Migraine Contact - Neuro.be

Migraine Contact
3
Officiële tijdschrift van de
Belgian Headache Society
Zesmaandelijks tijdschrift
Nr. 3 - April 2005
Afgiftekantoor Brussel X
Headache Update – First announcement
De nieuwe internationale classificatie
van hoofdpijn
Medication-overuse headache
Vroegtijdige behandeling van de migraine-aanval:
een race tegen de centrale sensibilisatie?
Laattijdig whiplash syndroom
(The «late whiplash syndrome»)
Botuline toxine A in de behandeling van migraine

Beste lezers,
Als nieuwe voorzitter van de Belgian Headache Society, hoop ik dat de volgende twee jaar interessant
en boeiend zullen zijn. Ik verwelkom Dr. M. De Tourtchaninoff als mijn vice-voorzitter en
Dr. M. Vandenheede als secretaris/schatmeester. Prof. Dr. Paemeleire en Dr. Vandersmissen zijn de
twee nieuwe leden van de raad. We hebben een bijeenkomst gepland in Gent op 28 mei met uitstekende
internationale sprekers in het domein van hoofdpijn. Bovendien hebben we een gezamenlijke bijeenkomst
met de Belgian stroke council op 8-9 oktober 2005. We hebben ons ook geëngageerd om in
2005 twee nummers van Migraine Contact te publiceren onder leiding van Dr. A. Fumal, de hoofdredacteur.
In dit nummer bespreekt Prof. Dr. Paemeleire het probleem van hoofdpijn door overconsumptie van
medicatie, een onderschat maar behandelbaar probleem. Het aantal dagen per maand dat er analgetica
en/of triptanen en /of ergotalkaloïden worden gebruikt, is van cruciaal belang. De hulpverleners en
het grote publiek zouden meer gesensibiliseerd moeten worden voor dit probleem om onnodig lijden
te vermijden. In het artikel van Dr. G. Monseu wordt hoofdpijn door overconsumptie van medicatie ook
vermeld als complicatie van een whiplash trauma. De meeste van deze patiënten moeten de raad krijgen
om hun dagelijkse activiteiten zo snel mogelijk te hernemen. Het gebruik van halskragen moet tot
maximaal 1 week worden beperkt.
Onze ex-voorzitter – en ex-voorzitter van de International Headache Society – Prof. Dr. Schoenen
bespreekt het belang van de toediening van de triptanen binnen een bepaald tijdsinterval van een
migraineaanval: de toediening tijdens de aura is te vroeg, de toediening na de centrale sensibilisatie die
tot uiting komt als cutane allodynie, is te laat.
Dr. N. Deklippel geeft een literatuuroverzicht over het gebruik van botuline toxine A bij de profylaxe van
migraine. Een nieuwe profylactische behandeling zou welgekomen zijn, aangezien we vooral beperkt zijn
tot bètablokkers, anti-epileptica, serotonine-antagonisten en antidepressiva. Hoewel dit nog steeds
controversieel is, zou deze behandelingsstrategie nuttig kunnen zijn bij sommige patiënten met migraine.
Prof. M-G. Bousser situeert de nieuwe IHS criteria, een oefening die we allemaal zouden moeten
maken.
Dr L. Herroelen
Migraine Contact is het officiële tijdschrift van de Belgian Headache Society
CHR de la Citadelle, Boulevard du 12ème de Ligne, 1 B-4000 Luik
Hoofdredacteur: Dr Arnaud Fumal
Redactiecomité: Dr Luc Herroelen, Paul Louis, Jean Schoenen, Marianne de Toutchaninoff, Michel Vandenheede
Productiecoördinator: Marc Moreau
Publiciteitsverantwoordelijke: Arnaud Fumal, Marc Moreau
Verantwoordelijke uitgever: Jean Schoenen, Service de Neurologie, CHR de la Citadelle, Boulevard du 12e de Ligne, 1 B-4000 Liège
URL Belgian Headache Society: http://www.neuro.be
Het tijdschrift kan ook ingekeken worden op http://www.mediquality.net
Een productie van Moreau PCE
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
3

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
4
Headache Update
FIRST ANNOUNCEMENT
Saturday 28 May 2005 — 2.00 pm – 6.00 pm
Venue: ’Het Pand’, Ghent
Chair: Prof. Dr Koen PAEMELEIRE, Department of Neurology, Ghent University Hospital
13.30 – 14.00 Welcome reception
14.00 - 14.10 Opening address, Prof. Dr Paul BOON
Chairman of the Department of Neurology, Ghent University Hospital
Dr Luc HERROELEN
Chairman of the Belgian Headache Society
14.10 – 14.50 Pathophysiology of migraine, Dr Holger KAUBE
Headache Group, Institute of Neurology, Queen Square, London, UK
14.50 – 15.30 Preventative therapies in migraine, Prof. Dr Jean SCHOENEN
Headache Research Unit, University Department of Neurology, University of Liège
15.30 – 16.00 Differential diagnosis of headache with focal neurological abnormalities,
Dr Peter SANDÓR
Neurology Department, University Hospital of Zurich, Switzerland
16.00 – 16.30 Coffee break
16.30 – 17.10 Treatment of trigeminal autonomic cephalalgias, Prof. Dr Peter GOADSBY
Headache Group, Institute of Neurology, Queen Square, London, UK
17.10 – 17.55 3 case studies, selected by the Belgian Headache Society with panel discussion
17.55 – 18.00 Closing remarks, Prof. Dr Koen PAEMELEIRE
Headache Clinic, Department of Neurology, Ghent University Hospital
18.00 – On-site walking dinner
How to reach the symposium venue:
’HET PAND’, Onderbergen 1 – B-9000 Ghent – Tel +32 9 264 83 05
Accreditation has been requested from the Belgian Neurology Accreditation Board
Information:
Prof. Dr Koen Paemeleire
Headache Clinic, Department of Neurology
Ghent University Hospital
De Pintelaan 185
B-9000 Ghent
Belgium
Tel.: 32-9-240.45.39
Fax.: 32-9-240.49.71
Koen.Paemeleire@UGent.be
Main sponsors: Glaxo Smith Kline, JANSSEN-CILAG
Sponsors: Almirall, Sanofi-synthelabo, Pfizer, Allergan
Symposium organized as part of the postgraduate neurology course at the ghent university
under the patronage of the belgian headache society
Organizer: Koen Paemeleire

De nieuwe internationale
classificatie van hoofdpijn
Samenvatting
De tweede editie van de internationale classificatie
van hoofdpijn werd zopas gepubliceerd (2004)
onder de bescherming van de International
Headache Society. De eerste editie (1988) betekende
een grote vooruitgang in het domein van
hoofdpijn waardoor het voor iedereen mogelijk
werd om gemeenschappelijke diagnostische criteria
te hanteren, wat absoluut noodzakelijk is voor elk
wetenschappelijk onderzoek. Dit artikel resumeert
en becommentarieert de belangrijkste wijzigingen
die werden doorgevoerd in de tweede editie.
Sleutelwoorden
hoofdpijn, migraine, clusterhoofdpijn, aangezichtsneuralgie,
classificatie.
Inleiding
Hoofdpijn is één van de symptomen die het
meest frequent voorkomen; de prevalentie
bedraagt meer dan 90% ( 1 ) en ze is één van de
meest frequente motieven voor consultatie
zowel bij de huisarts als bij de neuroloog ( 2, 3 ). In
de VSA zijn er jaarlijks meer dan 10 miljoen consultaties
voor hoofdpijn ( 4 ). In een recente
Amerikaanse studie in de algemene populatie,
leed bijna 25% van de volwassenen aan recidiverende
episoden van ernstige hoofdpijn en 4%
had dagelijks of bijna dagelijks hoofdpijn ( 5-7 ).
Negen percent van de volwassen Amerikanen
neemt minstens eenmaal per week geneesmiddelen
tegen hoofdpijn ( 8 ). Hoofdpijn is zo verantwoordelijk
voor heel wat lijden, een slechtere
levenskwaliteit, een handicap en socio-economische
kosten die aanzienlijk zijn en die de term
«echt openbaar gezondheidsprobleem» verantwoorden
( 9, 10 ).
Meer dan 90% van de patiënten die consulteren
voor hoofdpijn, lijdt aan migraine of spanningshoofdpijn
maar in een klein percentage van de
gevallen, 2% op consultatie, 4% op spoed, gaat
het om secundaire hoofdpijn waarvoor er tal van
oorzaken (meer dan een honderdtal) bestaan. Bij
een dergelijke diversiteit en bij een symptoom
waarvan de diagnose meestal gebaseerd is op het
klinisch onderzoek alleen, is het absoluut noodzakelijk
om over gemeenschappelijke diagnostische
criteria te beschikken zowel voor een goede
aanpak van de patiënten als voor de uitvoering
van degelijke wetenschappelijke studies.
Tabel 1 – Internationale Classificatie van Hoofdpijn (International Headache Society 1988 ( 11 ))
1. Migraine.
2. Spanningshoofdpijn.
3. Vasculaire aangezichtspijn en chronische paroxismale hemicranie.
4. Diverse types hoofdpijn niet geassocieerd met een intracraniaal letsel.
5. Hoofdpijn geassocieerd met een craniaal trauma.
6. Hoofdpijn geassocieerd met vasculaire aandoeningen.
7. Hoofdpijn geassocieerd met een niet-vasculair intracraniaal letsel.
8. Hoofdpijn als gevolg van de inname of de stopzetting van stoffen.
9. Hoofdpijn geassocieerd met een extracraniale infectie.
10. Hoofdpijn als gevolg van een metabole stoornis.
11. Hoofdpijn geassocieerd met een cervicale, craniale, oftalmologische, oto-laryngologische of stomatologische aandoening.
12. Neuralgieën, wortelpijn en desafferentatiepijn.
13. Niet klasseerbare hoofdpijn
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
MIGRAINE
REVIEW
5

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
6
Tabel 2 – Diagnostische criteria van migraine zonder aura (1988) ( 11 )
A- Minstens 5 crisissen die voldoen aan criteria B-D
B- Crisissen van hoofdpijn die 4-72 uur duren (zonder behandeling of ondoeltreffende behandeling) en die onderbroken zijn door pijnvrije intervallen
C- De hoofdpijn bezit minstens 2 van de volgende kenmerken:
1- Unilateraal karakter
2- Pulsatiel karakter
3- Matige of ernstige intensiteit (belemmert of verhindert de dagelijkse activiteiten)
4- Verergerd door het op- of afgaan van de trappen
D- De hoofdpijn gaat gepaard met minstens één van de volgende symptomen:
1- Nausea en/of braken
2- Fotofobie en fonofobie
E- Minstens één van de 3 volgende voorwaarden:
1- De anamnese, het neurologisch onderzoek en het algemeen onderzoek wijzen niet op één van de aandoeningen vermeld in de rubrieken 4-10
2- De anamnese, het neurologisch onderzoek en het algemeen onderzoek wijzen op één van deze aandoeningen maar de aanvullende onderzoeken sluiten ze uit.
3- Een dergelijke aandoening is aanwezig maar de crisissen zijn niet de novo opgetreden in nauw tijdsverband met de aandoening.
Het is op deze taak dat de International Headache
Society (I.H.S) zich vanaf 1985 heeft toegelegd
onder impuls van Prof. Jes Olesen (Denemarken),
een taak die in 1998 leidde tot de publicatie van de
eerste internationale classificatie van hoofdpijn ( 11 ).
I - De eerste internationale classificatie van
hoofdpijn en aangezichtspijn:
De eerste classificatie werd gepubliceerd in 1988
na een aanzienlijk werk van 3 jaar waarin meer
dan 100 specialisten, verdeeld in 12 groepen, een
kritische literatuuranalyse uitvoerden en een hiërarchische
classificatie voorstelden van hoofdpijn
met operationele diagnostische criteria voor elk
type hoofdpijn en zeer precieze gebruiksregels.
De eerste classificatie omvatte 13 hoofdstukken
(tabel 1) en 60 subhoofdstukken. De 4 eerste
hoofdstukken stemden overeen met zogenaamde
«primaire» hoofdpijn, met name hoofdpijn
zonder aantoonbare oorzaak; hoofdstukken 5 tot
11 stemden overeen met zogenaamde «secundaire»
hoofdpijn, met name in associatie met een
andere intracraniale of extracraniale oorzaak.
Hoofdstuk 12 was gewijd aan craniale neuralgieën
en hoofdstuk 13 aan niet klasseerbare hoofdspijn.
Elk hoofdstuk kreeg ook een code van een één
cijfer (1 tot 13) toegekend en elk subhoofdstuk
een code van 2 cijfers. De latere indelingen lieten
toe om tot 4 cijfers te gaan al naargelang de
gewenste graad van verfijning.
In geval van associatie van verschillende soorten
hoofdpijn, was het aanbevolen om meerdere codes
te gebruiken, te beginnen met het type dat overheerst.
Zo werd een migrainepatiënt die leed aan
hoofdpijn in associatie met misbruik van ergotamine
en inspanningshoofdpijn, gecodeerd: 1.1 (migraine
zonder aura), 8.2.1 (hoofdpijn geïnduceerd door
ergotamine) en 4.5 (benigne inspanningshoofdpijn).
Deze classificatie was innoverend omdat ze diagnostische
criteria voorstelde die allen moesten
voldaan zijn opdat de code kon toegekend worden.
Als voorbeeld, de diagnostische criteria van
migraine zonder aura worden vermeld in tabel 2.
Deze eerste classificatie wou in eerste instantie een
werkinstrument zijn. Ze moest toelaten om een in
domein waarin ieder zijn eigen waarheid bezat en
waarin de laksheid een wetenschappelijke benadering
bemoeilijkte, dezelfde taal te gebruiken, epidemiologische
studies te lanceren en de basis te leggen
voor een grondigere kennis van hoofdpijn.
Zodra ze werd gepubliceerd, werd de classificatie
getest op het terrein met sommige studies die
haar betrouwbaarheid en volledigheid benadrukten
( 12 ) en andere die ze bekritiseerden ( 13-16 ). De
ontwerpers van de classificatie hadden deze kritiek
voorzien en zelfs gewenst in de hoop dat er
studies zouden opgezet worden om verbeteringen
aan te brengen in de tweede editie; deze editie
was initieel gepland 4 jaar later maar werd uiteindelijk
pas 16 jaar later gepubliceerd! ( 17 )
II - De tweede editie van de internationale
classificatie van hoofdpijn (2004) ( 17 )
De eerste classificatie was een belangrijke vooruitgang
in het domein van hoofdpijn; ze maakte het
effectief mogelijk om fysiopathologische en epidemiologische
studies, therapeutische studies en validatiestudies
uit te voeren; op basis hiervan werden
sommige criteria in twijfel getrokken en werden er
andere meer solide criteria opgesteld. Het is op
basis van deze gegevens dat de nieuwe classificatie
werd uitgewerkt, nog steeds onder leiding van
Prof. Jes Olesen die eraan hield om dezelfde basisstructuur
en dezelfde gebruiksregels te behouden ( 17 ):
codering met één of meerdere cijfers volgens de
gewenste graad van verfijning, codering in dalende
volgorde van belang als er bij eenzelfde patiënt
meerdere types hoofdpijn voorkomen, noodzaak
om te voldoen aan alle diagnostische criteria om
een code toe te kennen aan hoofdpijn enz…
II.1 - De wijzigingen tussen 1988 en 2004
A. Belangrijkste wijzigingen in de voorstelling
op het vlak van de algemene structuur:
dit zijn
• de verdeling in 3 delen: 1=Primaire hoofdpijn;
2=Secundaire hoofdpijn; 3=Craniale neuralgie,

Tabel 3 – Internationale Classificatie van Hoofdpijn 2de Editie ( 17 ) (International Headache Society 2004)
• Primaire hoofdpijn
1. Migraine.
2. Spanningshoofdpijn.
3. Vasculaire aangezichtspijn en andere vormen van trigemino-autonome hoofdpijn.
4. Andere vormen van primaire hoofdpijn.
• Secundaire hoofdpijn: hoofdpijn te wijten aan:
5. Een craniaal en/of cervicaal trauma.
6. Een craniale of cervicale vasculaire aandoening.
7. Een niet-vasculaire intracraniale aandoening.
8. Inname of stopzetting van een stof.
9. Infectie.
10. Homeostase stoornis.
11. Afwijking van de schedel, de hals, de ogen, de oren, de neus, de sinussen, de tanden van de mond of andere faciale of craniale structuren ( 1 ).
12. Een psychiatrische aandoening
13. Craniale neuralgieën en centrale oorzaken van aangezichtspijn.
14. Andere hoofdpijn, craniale neuralgieën, centrale of primaire aangezichtspijn.
( 1 ) De precieze classificatie «hoofdpijn of aangezichtspijn te wijten aan….».
centrale en primaire aangezichtspijn en andere
types hoofdpijn (hoofdstuk 3).
• De toevoeging van een hoofdstuk gewijd aan
«hoofdpijn te wijten aan een psychiatrische aandoening»,
wat het totaal aantal hoofdstukken op
14 in plaats van 13 brengt (tabel 4).
• De invoering bij elke code van de ICD-10NA
code van de WGO waardoor het mogelijk is om
de overeenkomsten tussen beide classificaties te
bepalen; deze van de WGO is op dit vlak minder
gedetailleerd dan deze van de IHS.
• De toevoeging van een bijlage die theoretisch
gezien alles omvat dat omstreden is of dat onvoldoende
gevalideerd is, zoals carotidynie, of hoofdpijn
te wijten aan paniekaanvallen; er staan echter
ook goed gevalideerde en gedefinieerde types
hoofdpijn in, zoals menstruele migraine, maar
deze werden (om trouwens duistere redenen)
niet weerhouden door de groep experts.
• De invoering van een categorie «waarschijnlijk»
in elk van de 3 grote groepen van primaire hoofdpijn:
migraine, spanningshoofdpijn en vasculaire
aangezichtspijn. Deze kwalificatie «waarschijnlijk»
impliceert dat alle diagnostische criteria verenigd
zijn behalve één, wat een serieuze inbreuk is op
één van de fundamentele regels van de classificatie,
met name de noodzaak dat alle criteria aanwezig
zijn.
• De vervanging van de term «geassocieerd met»
door «te wijten aan» voor secundaire hoofdpijn
om het causaal verband tussen de onderliggende
aandoening en hoofdpijn te versterken.
B. Belangrijkste wijzigingen die aangebracht
werden in de verschillende hoofdstukken:
1 - Migraine: De belangrijkste wijziging – waarover
er trouwens absoluut geen unanimiteit
bestaat – is de invoering van de term «chronische
migraine» als de patiënt meer dan 15 dagen per
maand gedurende meer dan 3 maanden lijdt aan
migraineuze hoofdpijn zonder geneesmiddelenmisbruik.
Hoewel we het bestaan van dergelijke
gevallen niet ontkennen, lijkt het risico volgens
ons groot dat men genoegen neemt met deze
term «chronische migraine» als het evolutiepatroon
van migraine verandert en dat men een
onderliggende – organische of psychologische –
aandoening die verantwoordelijk is voor de verergering
miskent.
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
Tabel 4 – Diagnostische criteria van hoofdpijn als gevolg van een niet-traumatische subarachnoïdale
bloeding in de 2 classificaties
1988: Hoofdpijn geassocieerd met een subarachnoïdale bloeding ( 11 )
A – Een huidige of vroegere subarachnoïdale bloeding wordt bewezen door de onderzoek van het cerebrospinaal vocht of met de scanner
B – Plots optredende hoofdpijn: minder dan 60 minuten als het gaat om een aneurysma, minder dan 12 uur als het gaat om een arterio-veneuze malformatie
C – Minstens één van de volgende kenmerken:
1 – Hoofdpijn met ernstige intensiteit
2 – Bilateraal gelokaliseerde hoofdpijn
3 – Nekstijfheid
4 – Stijging van de lichaamstemperatuur
2004: Hoofdpijn te wijten aan een subararchnoïdale bloeding ( 17 )
A – Ernstige plots optredende hoofdpijn die voldoet aan criteria C en D
B – Aangetoond met de neurologische beeldvorming (scanner of MRI T2 of Flair) of bij het onderzoek van het cerebrospinaal vocht
van een subarachnoïdale bloeding, ongeacht of er al dan niet andere klinische tekens zijn
C – De hoofdpijn treedt op op het moment van de bloeding
D – De hoofdpijn verdwijnt in een maand
7

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
8
Abdominale migraine werd toegevoegd aan de
periodieke syndromen op kinderleeftijd die vaak
precursoren van migraine zijn. Oftalmoplegische
migraine daarentegen, staat nu in rubriek 13. Een
categorie «typische aura met niet-migraineuze
hoofdpijn» werd toegevoegd; ze is te gebruiken
telkens als de hoofdpijn niet de typische kenmerken
van migraine zonder aura heeft die dezelfde
zijn als in 1988 (zie hoger). Deze toevoeging lijkt
ons ontoereikend te zijn want ze kan er enerzijds
toe te leiden dat sommige symptomatische aura’s
als migraineus worden bestempeld, en anderzijds
dat sommige types migraineuze hoofdpijn met
aura bij kinderen die meestal minder dan 4 uur
duren (migraineuze hoofdpijn moest 4 tot 72 uur
duren) als niet-migraineus worden geklasseerd.
2 - Spanningshoofdpijn: Er werden verfijningen
doorgevoerd tussen «weinig frequente» spanningshoofdpijn
(minder dan 10 episoden die minder dan
één dag per maand duren), frequente episoden
(meer dan 10 episoden maar minder dan 15 dagen
per maand gedurende meer dan 3 maanden) en
chronische episoden (meer dan 15 dagen per
maand meer dan 3 maanden per jaar). Men kan
alleen maar vaststellen dat deze details niet onderworpen
werden aan de wetenschappelijke validatie
die theoretisch vereist is bij de classificatie.
3 - Vasculaire aangezichtspijn en andere «trigemino-autonome»
hoofdpijn. Deze term
omvat vasculaire aangezichtspijn, chronische
paroxismale hemicranie en een nieuwkomer,
«SUNCT» (Short lasting Unilateral Neuralgiform
headache attacks with Conjonctival injection and
Tearing). Hemicrania continua, die niet vermeld
werd in de 1ste editie, verschijnt in de 2de maar
in rubriek 4 terwijl de diagnostische criteria overeenstemmen
met deze van trigemino-autonome
hoofdpijn: «unilaterale hoofdpijn geassocieerd
met minstens één homolateraal vegetatief teken:
conjunctivale injectie en/of tranen, neuscongestie
en/of rhinorroe, ptosis en/of miosis.
4 - Andere primaire hoofdpijn: Deze groep is
een restcategorie van een aantal types hoofdpijn
die vroeger geklasseerd werden als «benigne of
idiopathisch» en van nieuwe variëteiten van
hoofdpijn. Het is de meest omstreden groep aangezien
onder primaire hoofdpijn (dus waarvoor
het risico groot is dat de oorzaak niet achterhaald
wordt) wordt verstaan: hoofdpijn die het gevolg is
van een bijzondere omstandigheid van optreden
(hoest, inspanning, seksuele activiteit, slaap),
hoofdpijn die enkel geklasseerd wordt volgens
zijn manier van ontstaan en zijn ernst (plots optredende
hoofdpijn) en andere types die daarentegen
gedefinieerd worden volgens hun duur, zoals
de nieuwkomer NDPH «New Daily Persistent
Headache» of recente dagelijkse persisterende
hoofdpijn. Het wordt gelukkig duidelijk vermeld
dat alle secundaire oorzaken moeten uitgesloten
zijn vooraleer deze diagnosen worden weerhouden
maar zonder te preciseren hoever men moet
gaan in de onderzoeken. Deze moeten zeer ver-
der doorgedreven worden, soms tot de conventionele
angiografie bij sommige types hoofdpijn
zoals primaire plots optredende hoofdpijn die volgens
ons beter zou ondergebracht worden in de
bijlage als onvoldoende gevalideerd syndroom.
5 - Hoofdpijn te wijten aan een craniaal en/of
cervicaal trauma. Dit hoofdstuk is veel gedetailleerder
dan in de 1ste editie met een welgekomen
onderscheid volgens de ernst van het trauma (rekening
houdend met de definities die gebruikt worden
door specialisten van craniale traumata) en de
opneming van posttraumatische hematomen die
voordien ondergebracht waren onder de cerebrovasculaire
aandoeningen.
6 - Hoofdpijn te wijten aan craniale of cervicale
vasculaire aandoeningen. De belangrijkste
wijzigingen in dit hoofdstuk zijn de weglating van
carotidynie (overgegaan naar de bijlage) en van
hoofdpijn in verband met arteriële hypertensie
(nu in hoofdstuk 10) en de toevoeging van enkele
rubrieken die meestal trouwens nog maar weinig
gedocumenteerd zijn als oorzaken van hoofdpijn:
cavernomen, het syndroom van Sturge Weber,
CADASIL of carotisangioplastie.
7 - Hoofdpijn te wijten aan een niet-vasculaire
intracraniale aandoening. Dit hoofdstuk is veel
meer uitgewerkt dan in de 1ste editie met meer
uitgewerkte definities van intracraniale hyper- en
hypotensie, en hoofdpijn als gevolg van inflammatoire
aandoeningen en met de invoering van
hoofdpijn na een epilepsieaanval en het syndroom
van «hoofdpijn en een voorbijgaand neurologisch
deficit met lymfocytose van het cerebrospinaal
vocht», waarvan het bestaan onmiskenbaar is maar
het mechanisme en de oorzaak onbekend zijn.
8 - Hoofdpijn te wijten aan de inname van een
stof of zijn stopzetting. De lijst van verantwoordelijke
stoffen werd aanzienlijk verlengd: cocaïne,
cannabis, histamine, CGRP, triptanen enz.… en
het begrip van overconsumptie («over use») is in
de plaats gekomen van dit van consumptie
(«use»). Een interessante toevoeging betreft de
diagnose van «hoofdpijn met vermoedelijk
geneesmiddelenmisbruik»; dit is een provisoire
code die gebruikt wordt bij patiënten met primaire
hoofdpijn en overconsumptie van geneesmiddelen
die dagelijks last hebben van hoofdpijn en
waarbij het onmogelijk is om te bepalen wat het
aandeel is van het geneesmiddelenmisbruik. Het is
pas a posteriori, als de hoofdpijn niet meer dagelijks
chronisch is gedurende minstens 2 maanden
na de ontwenning, dat men definitief kan besluiten
tot hoofdpijn met geneesmiddelenmisbruik.
9 - Hoofdpijn te wijten aan een infectie. De
belangrijkste wijzigingen betreffen de invoering
van intracraniale infecties, de invoering van hoofdpijn
te wijten aan HIV en aan AIDS en de individualisering
van een syndroom van chronische postinfectieuze
of post-meningitis hoofdpijn die werd
geïdentificeerd op basis van ervaring maar die nog

niet wetenschappelijk gevalideerd is en dus in de
bijlage zou moeten staan.
10 - Hoofdpijn te wijten aan een stoornis in de
homeostase. Dit hoofdstuk omvat alle metabole
of endocriene afwijkingen, arteriële hypertensie
(meer uitgewerkt dat voordien) en nieuwkomers
zoals hypothyroïdie, vasten, duiken en myocardischemie.
11 - Hoofdpijn of aangezichtspijn te wijten aan
een afwijking van de schedel, de hals, de ogen,
de oren, de neus, de sinussen, de tanden, de
mond of andere faciale of craniale structuren.
Dit hoofdstuk erkent uiteindelijk het bestaan van
cervicogene hoofdpijn en het is veel gedetailleerder
voor wat betreft de oftalmologische oorzaken
met de inlassing van ontstekingen van de ogen en
ORL oorzaken met betere criteria voor rhinosinusitis.
12 - Hoofdpijn te wijten aan een psychiatrische
ziekte. De inlassing van psychiatrische aandoeningen
in de classificatie vult een grote lacune van de
1ste editie aan. Ze blijft echter te bescheiden aangezien
ze zich beperkt tot de somatisatie en tot
psychosen en aangezien de psychologische oorzaken,
die veruit het meest frequent voorkomen in
de praktijk: angst, depressie, paniekaanvallen,
hypochondrie, er niet in opgenomen zijn en verbannen
zijn naar de bijlage. Dit is misschien te wijten
aan een zekere terughoudendheid van sommige
neurologen tegenover de rol van psychologische
factoren in de genese, de verergering of de
bestendiging van sommige vormen van hoofdpijn!
13 - Craniale neuralgieën en centrale oorzaken
van aangezichtspijn. Dit hoofdstuk gebruikt
voor het eerst de term «aangezichtspijn», wat
verwonderlijk is aangezien in alle vorige hoofdstukken
aangezichtspijn impliciet werd opgenomen:
aangezichtspijn van sommige types migraine,
van carotisdissecties, van maxillaire sinusitis of
van tandziekten. Het gaat hier echter slechts om
een eigenaardigheid zonder verdere gevolgen.
Alle neuralgieën zijn er goed in beschreven tot de
meest zeldzame: neuralgieën van de n. laryngeus
superior, de n. supra-orbitalis of de n. nasociliaris
bijvoorbeeld. Er werden helaas sommige syndromen
behouden die men misschien beter had
ondergebracht in de bijlage zoals het syndroom
van Tolosa Hunt of oftalmoplegische migraine en,
merkwaardig genoeg, verscheen er een nieuwkomer
«idiopathische persisterende aangezichtspijn»
die overeenstemt met de oude «atypische aangezichtspijn»
en die ook beter zou opgenomen worden
in de bijlage. In dit hoofdstuk staan ook sommige
vormen van hoofdpijn die noch «neuralgieën»,
noch «centrale oorzaken van aangezichtspijn»
zijn zoals hoofdpijn als gevolg van koude en
hoofdpijn veroorzaakt door externe compressie.
14 - Andere hoofdpijn, craniale neuralgie, centrale
of primaire aangezichtspijn. In dit hoofdstuk
kunnen types hoofdpijn en aangezichtspijn
ondergebracht worden waarvoor men over geen
details beschikt en/of die men niet elders kan klasseren.
C. Wijzigingen die aangebracht werden in de
diagnostische criteria zelf: Deze zijn vrij talrijk,
maar het is vooral een kwestie van presentatie.
We geven slechts enkele voorbeelden. Zo was
een belangrijke vormverandering de standaardisatie
van de criteria voor secundaire hoofdpijn
zodat A overeenstemt met de kenmerken van de
hoofdpijn, B met de belangrijkste diagnostische
criteria van de desbetreffende hoofdpijn, C met
het tijdsverband tussen de hoofdpijn en de causale
aandoening of met elk ander element dat het
causaal verband aantoont, D met het interval tot
het verdwijnen van de hoofdpijn. Deze wens tot
homogenisering bleek echter te bindend te zijn,
met name voor wat betreft criterium D aangezien
de duur van secundaire hoofdpijn meestal veel te
variabel is om een betrouwbaar interval van het
wegblijven van de hoofdpijn aan te tonen. Het
voorbeeld van de subarachnoïdale hemorragie
(SAH) (tabel 4) illustreert duidelijk de wijzigingen
die zijn opgetreden tussen beide classificaties en
het vaak arbitrair karakter van criterium D aangezien
er geen studies bestaan die toelaten om te
bevestigen dat hoofdpijn van SAH nooit langer
dan één maand duurt.
Naast deze wijzigingen in voorstelling, zijn er ook
enkele fundamentele wijzigingen aangebracht in de
diagnostische criteria maar het zou te lang duren
om ze allemaal op te noemen. Ze waren vooral
grondig voor sommige vormen van secundaire
hoofdpijn waar ze absoluut onvoldoende waren
zoals voor posttraumatische hoofdpijn of hoofdpijn
van metabole aard. Zo bijvoorbeeld werd de
hoofdpijn van het slaapapnoesyndroom vermeld
maar zonder enig diagnostisch criterium terwijl in
de versie 2004 de criteria de volgende zijn:
A – Recidiverende hoofdpijn die minstens één van
de volgende kenmerken vertoont en die voldoet
aan criteria C en D
1 – komt meer dan 15 dagen per
maand voor
2 – bilateraal, drukkend, zonder nausea,
fono- of fotofobie
3 – is regressief in minder dan 30 minuten
B – Slaapapnoesyndroom (SAS) (index ≥ 5)
bewezen door nachtelijke polysomnografische
registratie
C – Hoofdpijn aanwezig bij ontwaken
D – De hoofdpijn verdwijnt in 72 uur en keert
niet terug na doeltreffende behandeling van
het SAS.
II. 2 - Algemene commentaar:
De nieuwe classificatie van hoofdpijn is resoluut
klinisch gebleven, de enige allusie op de fysiopathologie
is de invoering van het concept van trigemino-vasculaire
hoofdpijn. De superioriteit van de
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
9

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
10
kliniek blijft volkomen verantwoord zolang als de
kennis op het vlak van de fysiopathologie en de
genetica embryonaal blijven. Prof. Olesen wijst in
zijn inleiding op de vooruitgang van de genetica en
overweegt de mogelijkheid van een latere classificatie
gebaseerd op de genetica maar, voorzichtigheidshalve,
vraagt hij zich af of migraine niet te
complex is om ooit op die manier geklasseerd te
worden. Zelfs als het mogelijk zou worden om alle
types hoofdpijn te analyseren volgens de betrokken
genen – wat weinig waarschijnlijk lijkt – mag
de classificatie van hoofdpijn niet zo esoterisch
worden dat ze niet meer bruikbaar is in de kliniek
voor de aanpak van de patiënten.
Eén van de beperkingen van de classificatie is het feit
dat ze types hoofdpijn en niet patiënten klasseert; er
wordt vaak een extrapolatie van de ene naar de
andere uitgevoerd met reducerende en soms verkeerde
gevolgen. Zo maakt de classificatie voor
migraine een onderscheid tussen «migraine zonder
aura» (MZA) en «migraine met aura» (MA), wat perfect
is om de crisissen te definiëren, maar niet de
patiënten die te verdelen zijn in 3 groepen: deze die
alleen crisissen van MZA hebben, deze die alleen
crisissen van MA hebben en deze die ze allebei hebben.
Aangezien de classificatie op arbitraire wijze
stelt dat het volstaat om 2 crisissen van MA doorgemaakt
te hebben om geklasseerd te worden als
migrainepatiënt met aura, omvat deze groep patiënten
waarvan het percentage crisissen met aura kan
variëren van 5% tot 100%, met alle nefaste gevolgen
die deze slechte fenotypische typering kan hebben
op het resultaat van het onderzoek, vooral op
fysiopathologisch en genetisch vlak.
Een potentieel risico van de classificatie is dat de
associaties van hoofdpijn – die zo frequent voorkomen
in geval van primaire hoofdpijn – miskend
worden in het voordeel van de dominante hoofdpijn,
meestal migraine. Zo gebeurt het in de praktijk
vaak dat er alleen antimigrainemiddelen voorgeschreven
worden bij een migrainepatiënt met
overconsumptie van geneesmiddelen, hoofdpijn
van cervicale oorsprong, dit alles verergerd door
heteroforie of een slecht gecompenseerde refractiestoornis.
Dit is niet de fout van de classificatie
die in dit geval voorstelt om de 4 types hoofdpijn
te coderen, te beginnen met het belangrijkste
type, maar het risico bestaat dat men in de praktijk
stopt bij de 1ste code! Dit geldt ook voor een
patiënt die meerdere types hoofdpijn in verschillende
perioden van zijn leven doormaakt. Ook in
dit geval ligt het probleem niet aan de classificatie
zelf die voorziet om de overeenkomstige codes
achtereenvolgens toe te kennen, maar met het
risico dat men bij de eerste code blijft en dat men
een ander type hoofdpijn miskent.
Een ander potentieel risico van de classificatie is dat
ze ertoe aanzet om geen rekening te houden met
de beïnvloedbare – en soms zelfs sommige uitlokkende
factoren – van hoofdpijn terwijl deze een cruciale
rol kunnen spelen in het ontstaan van de
hoofdpijn en een specifieke therapeutische benade-
ring kunnen vereisen. Dit is bijvoorbeeld het geval
met menstruele migraine die niet is opgenomen in
de classificatie en die, als ze zuiver en regelmatig is,
misschien doeltreffend kan voorkomen worden
door percutane oestrogenen. Dit geldt ook voor
angst en depressie die migraine of episodische spanningshoofdpijn
kunnen omvormen tot dagelijkse
chronische hoofdpijn, waardoor een vicieuze cirkel
ontstaat die enkel kan doorbroken worden door de
angst of depressie doeltreffend te behandelen.
Conclusie
De eerste internationale classificatie was een fundamentele
vooruitgang in het domein van hoofdpijn.
De tweede zou niet dezelfde invloed hebben,
maar ondanks enkele onvolkomenheden,
betekent ze ook een vooruitgang. Ze blijft in eerste
instantie een werkinstrument – gebaseerd op
een gemeenschappelijke taal – dat absoluut noodzakelijk
is voor het onderzoek omdat ze toelaat
om homogene patiëntengroepen te definiëren, en
alle studies, ongeacht of ze epidemiologisch, fysiopathologisch,
klinisch of therapeutisch zijn, kunnen
er zich op baseren. Ze is bovendien een buitengewone
bron van informatie, vooral dankzij
een uitgebreide bibliografie en de commentaar
die vermeld wordt na de diagnostische criteria
van elk type hoofdpijn en die de rigide en soms
arbitraire kant ervan nuanceert.
Haar invloed in de dagelijkse praktijk is minder
evident – niet voor de specialisten van hoofdpijn
die ervan doordrongen zijn – maar voor de huisartsen,
de urgentiegeneesheren en de andere
specialisten: gynaecologen, oftalmologen, ORL
enz …die vaak in eerste instantie worden geconsulteerd
( 18, 19 ). De details van de classificatie hebben
weinig belang voor hen, het belangrijkste is
vooreerst een onderscheid te kunnen maken tussen
primaire en secundaire hoofdpijn en daarna,
in geval van primaire hoofdpijn, een doeltreffende
behandeling te vinden, een aspect van de problematiek
van hoofdpijn dat volledig buiten het
domein van de classificatie valt.
De classificatie van hoofdpijn is – zoals elke classificatie
van ziekten – geen doel op zich: ze is
slechts een middel bestemd om de kennis te vermeerderen
en dus om de zorgkwaliteit voor de
patiënt te helpen verbeteren.
Marie-Germaine BOUSSER - Hélène MASSIOU
Dienst Neurologie, Hôpital Lariboisière
2 Rue Ambroise Paré, 75571 Paris cédex 10,
FRANKRIJK
Corresponderende auteur:
Marie-Germaine BOUSSER
Hôpital Lariboisière Service de Neurologie
2, rue Ambroise Paré 75571 PARIS cédex 10
01 49 95 25 98
Fax 01 49 95 25 96
e-mail: mg.bousser@lrb.aphp.fr

Referenties
1- Rasmussen BK, Jensen R, Schrod M, Olesen J.
Epidemiology of headache in a general population: a prevalence
study. J Clin Epidemiol.1991; 44: 1147-1157.
2- Hopkins A, Menken M, De Friese GA. A record of patient
encounters in neurological practice in the United
Kingdom. J Neurol. Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 436-8.
3- Wiles CM, Lindsay M. General practice referrals to a
department of neurology. J R Coll Physicians Lond 1996;
30: 426-31
4- Lipton RB, Stewart WF, von Korf M. Burden of migraine:
societal costs and therapeutic opportunities. Neurology
1997; 48 (suppl 3): S4-S9
5- Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis
and treatment: results from the American Migraine Study
II. Headache 2001; 41: 638-645.
6- Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, et al. Prevalence and
burden of migraine in the United States: data from the
American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646-657.
7- Scher Al, Stewart WF, Liberman J, Lipton RB. Prevalence
of frequent headache in a population sample.
Headache1998; 38: 497-506.
8- Kaufman DW, Kelly JP, Rosenberg L, et al. Recent patterns
of medication use in the ambulatory adult population of the
United States: the Sloan Survey. JAMA.2002; 287: 337-344.
9- Osterhaus JT, Gutterman DL, Plachetka JR. Healthcare
resource and lost labour costs of migraine headache in
the US. Pharmacoeconomics 1992; 2: 67-76.
10- Kryst S, Sherl E. A population-based survey of the social
and personal impact of headache. Headache 1994; 34:
344-50.
11- Headache Classification Committee of the International
Headache Society. Classification and dianostic criteria
for headache disorders, cranial neuralgias and facial
pain. Cephalalgia. 1988; 8 (suppl 7): 1-96
12- Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. A population-based
analysis of the diagnostic criteria of the International
Headache Society. Cephalalgia 1991; 11: 129-34
13- Solomon S, Lipton RB, Newman LC. Evaluation of chronic
daily headache – comparison to criteria for chronic
tension-type headache. Cephalagia 1993; 12: 365-8
14- Rapoport AM. The diagnosis of migraine and
tension-type headache, then and now. Neurology 1992;
42 (suppl 2): 11-15
15- Silberstein SF. Tension-type and chronic daily headache.
Neurology 1993; 43: 1644-1649
16- Kaniecki RG. Migraine and tension-type headache. An
assessment of challenges in diagnosis. Neurology 2002;
58 (suppl 6): S15-S20
17- The International Classification of Headache Disorders
2 nd Edition. Cephalalgia 2004; 24: suppl 1:1-160.
18- Bigal ME, Bordini GA, Speciali JG. Etiology and distribution
of headaches in two Brazilian primary care units.
Headache 2000;40:241-247.
19- Steiner TJ, Fontebasso M. Headache. BMJ 2002; 325:
881-886.
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
11

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
12
MIGRAINE
REVIEW
Medication-overuse
headache
De International Headache Society (IHS) heeft
voor de 2 e editie (2004) van de classificatie van
hoofdpijnsyndromen geopteerd voor de term
medication-overuse headache (MOH), in plaats van
de vroeger gebruikte termen rebound headache,
drug-induced headache en medication-misuse
headache. Het is duidelijk geworden dat alle
medicatie die gebruikt wordt voor de acute
behandeling van hoofdpijn MOH kan veroorzaken,
inclusief analgetica (paracetamol; minder frequent
acetylsalicylzuur en niet-steroidale antiinflammatoire
drugs [NSAIDs]), caffeine, opioiden,
combinatie analgetica, ergotamine, triptanen
en barbituraten (voornamelijk populair in de
Verenigde Staten en Canada). Medication-overuse
wordt door de IHS gedefinieerd als inname van
analgetica op ten minste 15 dagen per maand, of
inname van ergotamine, triptanen, opioiden of
combinatie analgetica op ten minste 10 dagen per
maand. De IHS vereist ook dat deze medicatie
regelmatig werd ingenomen voor een periode van
meer dan 3 maand. Chronische hoofdpijn wordt
door de IHS gedefinieerd als een hoofdpijn met
een minimale duur van 4 uur die aanwezig is op
gemiddeld ten minste 15 dagen per maand gedurende
meer dan 3 maanden. Uit epidemiologische
studies blijkt dat de prevalentie van chronische
hoofdpijn tussen de 2 en 5 % van de volwassen
populatie ligt en de prevalentie van MOH ligt rond
de 1 tot zelfs 2 %. De meeste epidemiologische
gegevens over MOH zijn afkomstig uit crosssectionele
studies waarbij prevalenties kunnen
worden geschat en associaties kunnen worden
afgeleid. Factoren die de prognose van hoofdpijn
kunnen beïnvloeden moeten echter worden afgeleid
uit longitudinale prospectieve studies. In dat
opzicht werd een grote ongeselecteerde Noorse
populatie in de Head-HUNT studie opgevolgd ( 1 ).
Meer dan 30000 volwassenen werden ondervraagd
naar hun analgetica gebruik tussen 1984 en
1986 en bij follow-up 11 jaar later in de periode
1995-1997. Het doel van deze studie was de relatie
na te gaan tussen het gebruik van analgetica
gerapporteerd in de periode 1984 tot 1986 en het
risico op chronische hoofdpijn (migraine en nietmigraineuze
hoofdpijn) en chronische hoofdpijn
geassocieerd met overgebruik van analgetica bij
follow-up in de periode 1995-1997. Uit deze studie
bleek dat het risico op chronische hoofdpijn
geassocieerd met overgebruik van analgetica
(relatief risico 19.6) meer dan 6 maal groter was
dan het risico op chronische hoofdpijn zonder
analgetica overgebruik (relatief risico 3.1).
Beperkingen van deze studie zijn het feit dat
gebruik werd gemaakt van vragenlijsten en dat
tevens geen informatie werd verschaft over het
type van analgetica dat werd gebruikt. Het
belangrijkste resultaat van deze studie is dat ze
een bijzonder sterk argument is voor het bestaan
van een reële relatie tussen overgebruik van analgetica
en eropvolgende chronische hoofdpijn.
Het MOH syndroom heeft een piek prevalentie
bij vrouwelijke vijftigers, maar wordt zelfs ook
gezien bij kinderen. MOH is een belangrijk
gezondheidsprobleem over de gehele wereld en
het probleem is dus zeker niet beperkt tot Europa
en Noord-Amerika ( 2 ). Opnieuw volgens epidemiologische
studies is MOH geëvolueerd naar de
derde meest frequente vorm van hoofdpijn, na
spanningshoofdpijn en migraine, en is het de
belangrijkste vermijdbare oorzaak van hoofdpijn
met invaliditeit in onze contreien. Daarenboven
zijn er talrijke andere potentiële secondaire effecten,
zoals chronisch nierfalen, gastro-intestinale
ulcera en ergotisme. Patiënten met MOH consulteren
frequent de huisarts en neuroloog. Een
groot percentage van patiënten met chronische
hoofdpijn die zich aanbieden bij een tertiair
hoofdpijncentrum hebben (geassocieerde) MOH.
De patiënten met MOH presenteren met een
syndroom gekarakteriseerd door het regelmatig
en voorspelbaar ontwikkelen van hoofdpijn binnen
de uren na het afnemen van het therapeutisch
effect van de laatste dosis van een medicatie,
waardoor een afhankelijkheid van symptomatische
medicatie ontstaat. De hoofdpijn kan lijken
op chronische spanningshoofdpijn, chronische
migraine of een mengvorm van beide. Patiënten
die te vaak triptanen gebruiken hebben meer kans
op het ontwikkelen van een (bijna) dagelijkse
migraineuze hoofdpijn of een toename van de
migraine frequentie. De meeste patiënten met
MOH lijden aan een (bijna) dagelijkse hoofdpijn.
Sommige patiënten hebben voorspelbare ochtendlijke
hoofdpijnklachten. De patiënten zijn
daarenboven refractair aan profylactische medicatie,
wat nog bijdraagt aan de vicieuze cirkel van
MOH. Zelfondernomen pogingen tot het staken
van de inname van analgetica falen vaak binnen de
eerste 2-3 dagen door een bijna ondraaglijke toe-

name van de hoofdpijn en het verschijnen van
ontwenningsverschijnselen zoals nausea en autonome
symptomen. Deze verschijnselen verdwijnen
over het algemeen bij herhaald gebruik van
analgetica, wat de patient de valse indruk geeft
van de noodzaak ervan. Het mechanisme van het
ontwikkelen van MOH is op heden onbekend
maar MOH komt voornamelijk voor bij patiënten
met een onderliggend primair hoofdpijnsyndroom,
in het bijzonder (episodische) migraine.
Andere primaire hoofdpijnsyndromen die geassocieerd
zijn met MOH zijn chronische spanningshoofdpijn,
hemicrania continua en new daily
persistent headache. We hebben daarenboven
recentelijk beschreven dat ook cluster hoofdpijn
patiënten MOH kunnen ontwikkelen, in het bijzonder
diegenen met een persoonlijke of familiale
anamnese van migraine ( 3 ).
De primaire maatregel bij de aanpak van MOH is
het stopzetten van de oorzakelijke medicatie.
Klinische ervaring leert dat medische en gedragstherapie
faalt zolang de patient zijn of haar overgebruik
van medicatie niet staakt. Stopzetten van
deze medicatie zal gewoonlijk, zoals gezegd,
resulteren in het ontwikkelen van ontwenningssymptomen
en een periode van toegenomen
hoofdpijn, voorafgaand aan een verbetering van
de hoofdpijnklachten. Ontwenningsverschijnselen
worden klassiek ervaren in de eerste 4 dagen
maar kunnen soms weken aanhouden. Tot op
heden is er geen klasse I evidentie uit placebogecontrolleerde,
dubbelblinde, gerandomiseerde
klinische studies voorhanden als leiddraad bij de
behandeling van MOH. Diverse strategieën werden
in de loop der tijd ontwikkeld waarbij het
abrupt stopzetten van de oorzakelijke medicatie
vaak de eerste keuze behandeling is. Strategieën
varieren met programma's voor zowel gehospitaliseerde
als ambulante patiënten. Talrijke medicaties
kunnen daarbij aangewend worden, waaronder
NSAIDs, dihydroergotamine, neuroleptica,
corticosteroiden, natriumvalproaat en lidocaine.
We vullen dit artikel aan met enkele nieuwe gegevens
over de behandeling van MOH.
In een open studie werd eerder gesuggereerd dat
prednisone de ernst van de hoofdpijnklachten kan
reduceren na abrupt stopzetten van analgetica bij
MOH. Op het 15 th Migraine Trust International
Symposium te Londen werden deze bevindingen
bevestigd door een recente dubbelblinde, placebo-gecontrolleerde,
gerandomiseerde pilootstudie
over het gebruik van prednisone 100 mg per
dag gedurende 5 dagen om de de ernst van de
hoofdpijnexacerbatie na plotse stopzetting van
analgetica te reduceren. Een groep van 18 patiënten
werd geëvalueerd naar het primaire end-point
van aantal uren met ernstige of matige hoofdpijn
in de eerste 72 uur na stopzetting van de analgetica.
De meerderheid waren vrouwen (n=17) en
patiënten met een voorgeschiedenis van migraine
(n=17). Prednisone 100 mg per dag of placebo
werd peroraal toegediend voor een periode van
5 dagen, elk aan de helft van de patiënten (elke
groep n=9). Het totale aantal uren met ernstige
of matige hoofdpijn binnen de eerste 72 uur lag
significant lager in de prednisone groep dan in de
placebo groep (gemiddelde van 18.1 versus
36.7 uur). Voorlopig is deze pilootstudie enkel
gepubliceerd als abstract ( 4 ). Men wacht nu op een
studie van adequate omvang om deze gegevens te
bevestigen, alvorens men het gebruik van peroraal
prednisone als veilig alternatief bij het
management van MOH algemeen kan aanbevelen.
Een Italiaanse groep heeft het gebruik van topiramaat
onderzocht bij een beperkte groep van
patiënten met chronische migraine met overgebruik
van analgetica door middel van een dubbelblinde,
gerandomiseerde, placebo-gecontrolleerde
studie ( 5 ). 28 consecutieve patiënten met een voorgeschiedenis
van ten minste 10 jaar migraine zonder
aura vóór het ontwikkelen van chronische
migraine geassocieerd met analgetica overgebruik
werden geïncludeerd. Alle patiënten hadden zonder
succes op zijn minst 4 preventieve medicaties
voor migraine geprobeerd gedurende een adequate
periode. Profylactische medicatie voor
migraine was ten minste 3 maand vóór de studie
gestopt. De studie bestond uit 8 weken uitgangsfaze,
waarna 1 week titratiefaze (waarbij patiënten
werden gerandomiseerd om hetzij topiramaat
hetzij placebo te krijgen) en tenslotte een
8 weken durende onderhoudsfaze. Tijdens de
titratiefaze kregen patiënten in de verum groep
25 mg topiramaat per dag gedurende 1 week en
vervolgens 2 maal 25 mg topiramate per dag.
Gedurende de studie periode werd aan de patiënten
gevraagd het gebruik van analgetica te verminderen
en in elk geval niet meer dan éénmaal per
dag een analgeticum te gebruiken. Het end-point
voor efficaciteit was de reductie in het aantal
dagen met hoofdpijn binnen een periode van 28
dagen. Slechts één patient van de 14 in de topiramaat
arm beëindigde de studie niet wegens maagbezwaren
tijdens de titratiefaze. Andere patiënten
meldden enkele tijdelijke en milde bijwerkingen
die niet tot verdere uitval leidden. De vergelijking
tussen de placebo en de verum groep leerde dat
er een significante progressieve reductie in het
aantal dagen met hoofdpijn enkel optrad in de
topiramaat groep. Gedurende de laatste 4 weken
van de onderhoudsfaze was het aantal dagen met
hoofdpijn per 28 dagen in de topiramaat groep
gemiddeld 8.1 en in de placebo groep 20.6, terwijl
er geen significant verschil was aan de baseline
(topiramaat groep 20.9 versus placebo groep
20.8 dagen per 28 dagen). Op het einde van de
behandelingsperiode was de 50 % responder rate
in de topiramaat groep 71 % en 7 % (of 1 patient)
in de placebo groep. Deze resultaten suggereren
dat topiramaat een nieuwe therapeutische strategie
voor patiënten met chronische migraine en
geassocieerd overgebruik van analgetica kan worden.
De bijwerkingen van topiramaat waren
doorgaans mild. Hierbij moet worden opgemerkt
dat de dosis van 50 mg topiramaat per dag lager
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
13

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
14
ligt dan de dosis welke courant wordt aanbevolen
voor de preventieve behandeling van episodische
migraine (100 mg/dag in 2 giften) en dan de dosissen
die bij de behandeling van epilepsie worden
gebruikt. Alvorens men deze veelbelovende
resultaten kan extrapoleren, is een grotere studie
aangewezen. Men is ook benieuwd naar de resultaten
van een dosis van 100 mg topiramaat met
een langere follow-up. Desalniettemin is deze studie
in verschillende opzichten uniek. Enerzijds
ondergingen de patiënten geen acute medicatiestop
zoals normaal als eerste keus wordt aanbevolen.
Daarenboven nam men over het algemeen
aan dat preventieve migrainetherapie niet of
slechts weinig werkzaam is tijdens medicationoveruse,
waarbij deze studie suggereert dat op zijn
minst topiramaat op deze regel een uitzondering
vormt.
Als besluit kan men stellen dat MOH een belangrijk
maatschappelijk gezondheidsprobleem is, dat
zeker bijzondere aandacht van het medisch korps
verdient. Recente epidemiologische studies
bevestigen wel degelijk een reële associatie tussen
overgebruik van analgetica en het ontwikkelen
van MOH. Uiteraard moet men in de eerste
plaats het ontwikkelen van MOH voorkomen
door het adequaat behandelen van primaire
hoofdpijnsyndromen, in het bijzonder migraine.
Het management van MOH blijft gehinderd door
het ontbreken van placebo-gecontrolleerde, dubbelblinde,
gerandomiseerde klinische trials van
voldoende grote omvang. Op het ogenblik is er
gelukkig interesse voor het onderwerp wat blijkt
uit enkele nieuwe pilootstudies, die op termijn
kunnen leiden tot het uitbreiden van het armamentarium
ter bestrijding van MOH.
Prof. Dr. Koen Paemeleire
Correspondentie adres:
Prof. Dr. Koen Paemeleire
Hoofdpijnpolikliniek
Departement Neurologie
Universitair Ziekenhuis Gent
De Pintelaan 185
9000 Gent
Referenties
1. Zwart J.-A., Dyb G., Hagen K., Svebak S. and Holmen J.
(2003) Analgesic use: A predictor of chronic pain and
medication-overuse headache. The Head-HUNT Study.
Neurology 61:160-4.
2. Diener H.C. and Limmroth V. (2004) Medication-overuse
headache: a wordwide problem. Lancet Neurol. 3: 475-83.
3. Paemeleire K., Bahra A., Evers S., Matharu M.S. and
Goadsby P.J. (2004) Medication-overuse headache in cluster
headache patients. Cephalalgia 24: 1101.
4. Pageler L., Katsarava Z., Limmroth V. and Diener H.C.
(2004) Prednisone in the treatment of medication withdrawal
headache following medication-overuse headache:
a placebo-controlled, double blind and randomized pilot
study. Cephalalgia 24: 792.
5. Silvestrini M., Bartolini M., Coccia M., Baruffaldi R., Taffi
R. and Provinciali L. (2003) Topiramate in the treatment
of chronic migraine. Cephalalgia 23: 820-4.

Vroegtijdige behandeling van
de migraine-aanval: een race
tegen de centrale sensibilisatie?
Bronnen
Burstein R, Jakubowski M, Collins B. Defeating
migraine pain with triptanen: A race against the
development of cutaneous allodynia. Ann Neurol
2004; 19-26.
Burstein R, Jakubowski M. Analgesic triptan action
in an animal model of intracranial pain: A race
against the development of central sensitization.
Ann Neurol 2004; 55: 27-36.
Ferrari MD. Should we advise patients to treat
migraine attacks early? Cephalalgia 2004; 24, 915-
917.
Inleiding
Cutane allodynie (CA) is een courant fenomeen
tijdens een migraine-aanval. Vele migrainepatiënten
klagen inderdaad tijdens (en soms na) de aanval
van een onaangenaam gevoel bij eenvoudige
aanraking van de peri-orbitale en temporale huid
of de hoofdhuid aan de kant van de hoofdpijn. CA
kan ook tot uiting komen door banale activiteiten
zoals zich scheren, zich wassen of zich kammen.
Achtergrond
Burstein et al. bestudeerden het optreden en de
uitbreiding van het fenomeen van cutane allodynie
bij het dier na chemo-stimulatie van de dura mater
en bij migrainepatiënten tijdens de aanval. Hun studies
werden samengevat en becommentarieerd in
een vorig nummer van Migraine Contact ( 1 ). Ter
herinnering, deze auteurs toonden aan dat er bij
migraineuze hoofdpijn in eerste instantie een fenomeen
van «perifere sensibilisatie» van de meningeale
nociceptieve uiteinden van de neuronen van de
n. ophtalmicus (V1) wordt waargenomen; ze worden
gevoelig voor zelfs minieme mechanische stimuli
zoals dit het geval is bij dieren na applicatie op
de dura mater van een inflammatoire «cocktail»
(sensibilisatie van trigemino-vasculaire neuronen
van de 1ste orde) ( 2 ). Deze perifere sensibilisatie
zou verantwoordelijk zijn voor het pulsatiel karakter
van de migraineuze hoofdpijn, als gevolg van de
fysiologische pulsatie van de subarchnoïdale bloed-
vaten en de verergering van de pijn door Valsalvaachtige
manoeuvres. Bij sommige patiënten
noteerden ze bovendien een verlaging van de pijn
drempels en CA in het cutane innervatiegebied van
de oftalmische tak van de n. trigeminus ( 3, 4 ), wat te
wijten zou zijn aan een «centrale sensibilisatie» van
de trigeminale nociceptoren van de hersenstam
(neuronen van de 2de orde) die viscero-sensibele
afferenties van de meningen en somato-sensibele
afferenties van het gelaat ontvangen. Tenslotte kan
CA zich bij sommige patiënten uitbreiden tot andere
delen van het gelaat en het lichaam; dit interpreteerden
ze als een teken van sensibilisatie ter hoogte
van de thalamische nociceptoren van de 3de
orde. Burstein et al. vroegen zich meteen af of er
een verband kon bestaan tussen de aan- of afwezigheid
van CA (en dus van een sensibilisatie van de
trigeminale nociceptoren) en de efficiëntie van de
aanvalsbehandelingen van migraine. Met andere
woorden, wordt de therapeutische efficiëntie
bepaald door het vroegtijdig karakter van de
behandeling? (voor commentaar zie ( 1 ))
Nieuwe gegevens
In 2004 publiceerde het team van Burstein twee
studies waarin ze de noodzaak van een vroegtijdige
behandeling van de migraine-aanval met triptanen
probeerden te verantwoorden op basis van het feit
dat men moet ingrijpen voor de ontwikkeling van
allodynie – m.a.w. van de centrale sensibilisatie –
om een optimale efficiëntie te bekomen ( 5, 6 ).
In dit artikel becommentariëren en resumeren we
de nieuwe studies van Burstein in verband met de
centrale sensibilisatie, alsook de sterk omstreden
klinische studies in verband met het nut van een
vroegtijdige behandeling van de migraine-aanval,
vooral met triptanen.
Centrale sensibilisatie en aanvalsbehandeling
met triptanen
Hoewel het feit klinisch bewezen leek te zijn voor
de niet-specifieke antimigraine behandelingen, en
zelfs voor ergotamine, zonder dat het ooit wetenschappelijk
werd aangetoond, twisten de migrainologen
reeds vele jaren over het feit of de triptanen
zo vroeg mogelijk in het begin van een
migraine-aanval moeten toegediend worden om
een optimaal voordeel te bekomen.
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
MIGRAINE
REVIEW
15

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
16
1. De «race» tegen de ontwikkeling van cutane allodynie
Om de invloed van een centrale sensibilisatie –
gekenmerkt door CA – te evalueren op de efficiëntie
van de behandeling van de migraine-aanval,
bestudeerden Burstein et al. de pijndrempels
op druk en op warmte bij 31 patiënten in de interkritieke
periode, alsook vroegtijdig (1u) of laattijdig
(4u) in de loop van een migraine-aanval. Ze
brachten ze in verband met het therapeutisch
effect dat binnen de 2 uur werd verkregen met
sumatriptan 6 mg subcutaan. Ze stelden vast dat
de pijn bij patiënten die cutane allodynie vertoonden
tijdens de aanval minder goed verlicht was
door sumatriptan (15% verdwijning van de
hoofdpijn) dan bij de migrainepatiënten «zonder
allodynie» (93% verdwijning) ( 5 ).
2. De «race» tegen de ontwikkeling van centrale sensibilisatie
Op basis van hun waarnemingen bij de mens ( 5 ) en
op basis van de hypothese dat CA veroorzaakt
wordt door de sensibilisatie van neuronen van de
trigeminuskern in de hersenstam, evalueerden
Burstein et al. vervolgens het effect van sumatriptan
in hun diermodel van centrale sensibilisatie.
Ze toonden aan dat het mogelijk was om de centrale
sensibilisatie van de trigeminuskern te voorkomen
door sumatriptan vroegtijdig te injecteren,
met name tegelijkertijd met de applicatie van de
«sensibiliserende»«inflammatoire «cocktail», maar
niet 2 uur later ( 6 ).
De auteurs gebruikten de resultaten van deze
2 studies om te pleiten voor een zo vroeg mogelijk
gebruik van de triptanen bij de migraine-aanval. Hun
hypothese is dat de triptanen perifeer werken ter
hoogte van de viscerale trigeminale zenuwuiteinden
van de meninigen door de transmissie van het pijnsignaal
te onderbreken vanaf de dura mater tot aan
de neuronen van de spinale kern van de trigeminus
waardoor ze de centrale sensibilisatie verhinderen.
Deze theorie zou verklaren waarom ze efficiënter
zouden zijn als aanvalsbehandeling na vroegtijdige
toediening voor de ontwikkeling van CA.
Commentaar
Sinds het begin van het tijdperk van de triptanen,
was het de gewoonte om de behandeling met triptanen
voor te behouden voor matige tot ernstige
aanvallen, aangezien alle gecontroleerde studies
van deze geneesmiddelen toegespitst waren op dit
stadium van de aanval. Slechts enkele post-hoc
studies van subgroepen van patiënten die de protocollen
niet opvolgden en die crisissen in een licht
stadium bestudeerden, suggereerden dat de triptanen
efficiënter waren als ze in een vroegtijdig
stadium werden ingenomen ( 7 ). Onlangs bevestigden
twee gerandomiseerde prospectieve studies
voor sumatriptan 100 mg p.o. ( 8 ) en zolmitriptan
2,5 mg. ( 9 ) dat een vroegtijdige behandeling van de
migraine-aanval, in een stadium waarin de pijn nog
licht is, het percentage patiënten waarbij de pijn
verlicht is 2 uur na inname aanzienlijk verhoogt in
vergelijking met een latere behandeling.
Men kan zich echter afvragen of het verantwoord is
om een vroegtijdige behandeling met triptanen aan
te bevelen. In een recent editoriaal gaf Ferrari een
kritische analyse van het protocol en de conclusies
van de hoger vermelde studies ( 10 ). De kritiek die hij
formuleert, kan als volgt worden samengevat:
1. Het protocol van de studies is verschillend
zodanig dat de vergelijking met vroegere positieve
studies, die met name door Scholpp et al.
wordt aangehaald ( 8 ), betwistbaar is.
2. Door in eenzelfde studie personen die hun
hoofdpijn behandelen in een licht stadium te vergelijken
met personen die ernstige hoofdpijn behandelen,
vermengt men twee verschillende populaties:
patiënten die traag progressieve aanvallen
doormaken en patiënten die snel evoluerende aanvallen
vertonen. Om dit risico te minimaliseren, zou
er slechts één type aanval mogen beschouwd worden
in de studie, bijv. alleen de traag progressieve
aanvallen met de aanbeveling om deze aanvallen
ofwel vroegtijdig, ofwel laattijdig te behandelen.
3. In vroegere studies werd waargenomen dat
patiënten met lichte hoofdpijn geneigd zijn om
beter te reageren op placebo. Een verbetering na
placebo kan te wijten zijn aan verschillende factoren:
a) aan de «natuurlijke» evolutie van de aanval
(sommige aanvallen kunnen beperkt blijven tot
lichte pijn en kunnen kortstondig zijn); b) aan een
diagnostische fout (behandeling van een ander
type hoofdpijn dat spontaan gunstiger evolueert
dan migraine, bijv. spanningshoofdpijn); c) een
echt «placebo effect», gemedieerd door endorfines
en psychologische mechanismen.
Zo kunnen migrainepatiënten waaraan men
vraagt om hun aanvallen vroegtijdig te behandelen,
toevallig een «kortdurende» aanval, zelfs
spanningshoofdpijn, behandeld hebben, met als
gevolg een gunstig resultaat als gevolg van de
natuurlijke evolutie van de hoofdpijn, eerder dan
door om het even welk farmacologisch effect! In
toekomstige studies moet men bijgevolg rekening
houden met de therapeutische winst, m.a.w. de
verbetering geboden door het actief bestanddeel
in vergelijking met placebo.
4. De studies over de vroegtijdige behandeling
gebruiken als evaluatiecriterium de verbetering of
de volledige verdwijning van de pijn 2 uur na inname
van het geneesmiddel (zoals wordt aanbevolen
in de meest recente guidelines van de IHS ( 11 ).
Het behoud van het therapeutische voordeel in de
daaropvolgende uren wordt echter niet in acht
genomen in de studies die tot nu toe werden
gepubliceerd. Dit is nochtans een belangrijke parameter
als men de invloed van een vroegtijdige
behandeling bestudeert. Inderdaad, men kan niet
spreken van een therapeutisch succes als de pijn

alleen uitgesteld is en als de patiënt daarna beroep
moet doen op een tweede aanvalsbehandeling!
5. Tenslotte, voor wat de studie van Burstein over
het verband tussen de therapeutische respons op
triptanen en de aanwezigheid van cutane allodynie/centrale
sensibilisatie ( 5 ) betreft, mag men aannemen
dat de validiteit van deze studie verstoord
is doordat ze werd uitgevoerd zonder placebo
controle en zonder «dubbelblind» protocol.
Overigens toont een tweede studie ( 12 ) aan dat
zelfs de patiënten met allodynie reageren op een
behandeling met injecteerbaar sumatriptan.
Tenslotte is het probleem gecompliceerd omwille
van de waarneming dat subcutaan geïnjecteerd
sumatriptan zelf een voorbijgaande kortstondige
allodynie kan induceren ( 13 ).
Conclusies
Moet men de patiënten aanraden om hun
migraine-aanvallen vroegtijdig te behandelen?
Het antwoord is ja, als men de niet-steroïdale antiinflammatoire
middelen beschouwt. De lange klinische
ervaring met deze producten toont inderdaad
aan dat ze efficiënter zijn in het begin van de
crisis, ongetwijfeld omdat er in dit stadium nog
geen gastroplegie is en omdat ze zeer efficiënt
kunnen zijn voor lichte aanvallen op voorwaarde
dat ze in voldoende dosis worden toegediend.
Het antwoord is veel genuanceerder voor de triptanen.
Het is een feit dat er nog steeds geen overtuigend
wetenschappelijk argument bestaat dat aantoont dat
hun vroegtijdige inname hun efficiëntie verbetert,
hoewel het intuïtief niet onlogisch is om te denken
dat wat geldt voor de NSAID’s, ook geldt voor de
triptanen. Na de eerste gecontroleerde studies van
de triptanen, was één van de voordelen die werden
aangehaald in vergelijking met vroegere behandelingen
hun efficiëntie «op om het even welk moment
van de aanval». Dit wordt uitgebreid bevestigd in de
praktijk, maar zelfs de triptanen, vooral hun orale
vormen, kunnen mislukken als ze laattijdig worden
ingenomen op het hoogtepunt van een hevige aanval
die gepaard gaat met digestieve stoornissen.
In de praktijk is het bijgevolg aanbevolen om vertrouwen
te hebben in de ervaring die de patiënt
heeft met aanvalsbehandelingen. Als zijn aanvallen
gewoonlijk geleidelijk beginnen, is het aangewezen
om eerst beroep te doen op een NSAID, en in
tweede instantie op een triptan als de aanval niet
verbetert of verergert. Maar als hij vaststelt dat het
gaat om een ernstige en/of snel evolueerde aanval,
is het beter dat hij zich meteen met een triptan
behandelt. De strategie van stapsgewijze opbouw
van de aanvalsbehandeling voorkomt ook de chronische
evolutie van migraine door geneesmiddelenmisbruik
dat beduidend sneller optreedt met
de triptanen (vanaf 10 innamen per maand volgens
de IHS criteria ( 14 ) dan met de NSAID’s.
Bibliografie
Magis D., MD en Schoenen J., MD, PhD
Onderzoekseenheid over Hoofdpijn
Universitaire Diensten Neurologie
en Neuro-anatomie, CHR Citadelle, Luik.
1. Schoenen J: Association entre crise de migraine et
allodynie cutanée. Migraine Contact 2001, 1: 18-22.
2. Strassman AM, Raymond SA, Burstein R: Sensitization
of meningeal sensory neurons and the origin of
headaches. Nature 1996, 384(6609):560-564.
3. Burstein R, Yamamura H, Malick A, Strassman AM:
Chemical stimulation of the intracranial dura induces
enhanced responses to facial stimulation in
brain stem trigeminal neurons. J Neurophysiol 1998,
79(2):964-982.
4. Burstein R, Cutrer MF, Yarnitsky D: The development
of cutaneous allodynia during a migraine attack clinical
evidence for the sequential recruitment of
spinal and supraspinal nociceptive neurons in
migraine. Brain 2000, 123 (Pt 8):1703-1709.
5. Burstein R, Collins B, Jakubowski M: Defeating migraine
pain with triptans: a race against the development
of cutaneous allodynia. Ann Neurol 2004,
55(1):19-26.
6. Burstein R, Jakubowski M: Analgesic triptan action in
an animal model of intracranial pain: a race against
the development of central sensitization. Ann Neurol
2004, 55(1):27-36.
7. Schoenen J: When should triptans be taken during a
migraine attack? CNS Drugs 2001, 15:583-587.
8. Scholpp J, Schellenberg R, Moeckesch B, Banik N: Early
treatment of a migraine attack while pain is still
mild increases the efficacy of sumatriptan.
Cephalalgia 2004, 24(11):925-933.
9. Klapper J, Lucas C, Rosjo O, Charlesworth B: Benefits of
treating highly disabled migraine patients with zolmitriptan
while pain is mild. Cephalalgia 2004,
24(11):918-924.
10. Ferrari MD: Should we advise patients to treat
migraine attacks early? Cephalalgia 2004, 24(11):
915-917.
11. Tfelt-Hansen P, Block G, Dahlof C, Diener HC, Ferrari
MD, Goadsby PJ, Guidetti V, Jones B, Lipton RB, Massiou
H et al: Guidelines for controlled trials of drugs in
migraine: second edition. Cephalalgia 2000, 20(9):
765-786.
12. Diamond D, Freitag F: Sumatriptan 6 mg subcutaneous
as a successful treatment fro migraine associated
with allodynia. Neurology 2004, 62 (suppl 5):
A149.
13. Linde M, Elam M, Lundblad L, Olausson H, Dahlof CG:
Sumatriptan (5-HT1B/1D-agonist) causes a transient
allodynia. Cephalalgia 2004, 24(12): 1057-1066.
14. Headache Classification Subcommittee of the
International Headache Society: The International
Classification Of Headache Disorders 2 nd Edition.
Cephalalgia 2004, 24(Suppl 1).
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
17

Botuline toxine A
in de behandeling van migraine
Migraine komt voor bij 18% van de vrouwen en
6% van de mannen en wordt gekenmerkt door
frequente aanvallen van matig tot ernstige hoofdpijn
, in 15% van de gevallen al dan niet begeleid
met aurasymptomen. De hoofdpijn kan geassocieerd
zijn met nausea, braken, fotofobie of
fonofobie.
De theorie van uitsluitend vasodilatatie en vasoconstrictie
wordt niet meer langer ondersteund.
De aura is waarschijnlijk te wijten aan een fenomeen
van «spreading depression».
De bloedvaten van de piale en durale membranen
worden geïnnerveerd door neuronen afkomstig
van de nucleus van de nervus trigeminus thv de
hersenstam. Het vrijmaken van vaso-actieve
peptiden zoals substance P en CGRP (calcitonine
gene-related peptide) vanuit C-vezels van de
nucleus van de nervus trigeminus in de craniale
vasculatuur geeft aanleiding tot een vasodilatie,
een verhoogde vasculaire permeabiliteit, extravasatie
van plasmaproteïnen en inflammatie.
Sensibele uiteinden zullen hierdoor pijntransmissie
veroorzaken naar de nucleus van de nervus
trigeminus en de cortex.
Ondanks nieuwe preventie therapieën en een uitbreiding
van het aantal beschikbare triptanen is
nog steeds maar 1/3 van de patiënten tevreden
over zijn behandeling.
In de jaren ’90 waren er reeds verschillende meldingen
van patiënten die behandeld waren met
botuline toxine om cosmetische redenen of
omwille van blefarospasmen en die bemerkten
dat het aantal migraine aanvallen duidelijk minder
werd na het injecteren van het toxine. Dit gaf
aanleiding tot verder onderzoek naar de klinische
efficaciteit van botuline toxine in de behandeling
van migraine en spanningshoofdpijn.
Botuline toxine is een «single-chain» polypeptide
bestaande uit een lichte en een zware keten verbonden
via een disulfide brug (figuur 1). Het
C-uiteinde van de zware keten bindt met de presynaptische
receptor thv de cholinerge neuronen.
Via endocytose wordt het complex opgenomen.
De lichte keten komt dan vrij uit het endosoom in
het cytosol. Deze keten veroorzaakt het splitsen
van de presynaptische proteïnen (SNAP-25)
noodzakelijk voor de exocytose van het acetylcholine.
De vrijmaking van acetylcholine wordt
dus verder onmogelijk. Dit effect van chemische
denervatie door het toxine wordt omgekeerd
door sprouting van de neuronen met herstel van
de functie van het axonale uiteinde thv de synaps
na 4 à 6 maanden.
Botuline toxine remt dus via deze weg de vrijmaking
van het acetylcholine en zorgt hierdoor voor
spierrelaxatie. Het effect op de pijn kan echter
niet verklaard worden door de spierrelaxatie
alleen. Botuline toxine zou ook een modulerend
effect vertonen op de afferente banen van de
spierspoelen.
Na retrograad transport via het axon naar het
centraal zenuwstelsel zou het toxine ook een
centraal effect vertonen.
Botuline toxine remt bovendien de vrijstelling van
substance P vanuit de nervus trigeminus. Deze
laatste speelt een rol in de pijnperceptie door het
veroorzaken van vasodilatatie en neurogene
inflammatie zoals in migraine.
Vanuit de, met het toxine behandelde zone is er
een verminderde afferente pijntransmissie met
hierdoor een antinociceptief effect.
Sinds de eerste vaststellingen van het effect van
het toxine zijn er reeds verschillende retro- en
prospectieve studies verschenen rond het
gebruik van het toxine in de behandeling van
hoofdpijn.
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
MIGRAINE
REVIEW
19

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
20
Dr. Mauskop stelde recent een retrospectieve
studie voor waarin hij 300 patiënten evalueerde
die werden behandeld de afgelopen 3 jaar.
60 van deze 300 patiënten voldeden aan de IHS
criteria voor migraine. De gemiddelde aanvalsfrequentie
bedroeg 6 aanvallen per maand. Zij werden
behandeld met een BOTOX (BTX) dosis tussen
20-175 IU per behandeling. Het gemiddelde
aantal injectieplaatsen bedroeg 16 (tussen 6 en
30) met een gemiddelde dosis van 4 IU BTX per
injectie. De injectieplaatsen werden gekozen
afhankelijk van de locatie van de pijn en de aanwezigheid
van triggerpunten.
Bij 44 van de 60 patiënten (73%) werd een 50%
reductie van de pijn bekomen met een werkingsduur
van 2.7 maand. De meerderheid van de
patiënten werden ook slechts 1 maal behandeld in
de loop van de drie jaar. Het maximaal aantal
behandelingen bedroeg 8.
Dr. Mauskop beschouwt deze behandeling dan
ook als heel doeltreffend en stelt in zijn studie
zelfs voor om een vroegtijdiger gebruik van botuline
toxine als preventieve behandeling te overwegen.
Binder et al publiceerden in 2000 een prospectieve
studie waarbij 79 patiënten met de diagnose
van migraine (volgens de IHS criteria) werden
behandeld. Van deze groep werden 69 patiënten
preventief behandeld, twee kregen het toxine als
acute aanvalsbehandeling en 8 patiënten kregen
een combinatie van beiden. De injectie gebeurde
thv de glabella, frontale, temporale en suboccipitale
regio’. De dosis werd individueel aangepast.
Bij 51% van de patiënten werd een volledig verdwijnen
van alle aanvallen vastgesteld gedurende
een gemiddelde periode van 4.1 maand.
Bovendien hadden 38% van de patiënten een partiële
respons.
7 van de 10 patiënten die het toxine kregen als
aanvalsbehandeling werden volledig pijnvrij
binnen de 2 uur na injectie van het toxine met
tegelijk een verdwijnen van de begeleidende
symptomen zoals nausea en foto- of fonofobie.
Silberstein et al. publiceerden in 2000 een placebo
gecontroleerde dubbel blinde studie bij patiënten
met de diagnose van migraine zonder of met
aura volgens de IHS criteria. Patiënten onder de
leeftijd van 50 jaar met een gemiddelde van 2 à
8 matige tot ernstige aanvallen de laatste drie
maanden werden gerandomiseerd in drie groepen:
botuline toxine A 25 IU, BTX 75 IU ofwel
placebo (= oplosmiddel). De totale dosis werd
verdeeld over 4 frontale injectieplaatsen, twee
temporale en vijf injectieplaatsen thv de glabella.
Er werden 122 patiënten behandeld in de studie
(figuur 2).
Er was een significante reductie in het aantal matige
tot ernstige hoofdpijnen in de groep die 25 IU
BTX kreeg tov de placebo groep 2 maand na
injectie.
Figuur 2: injectieplaatsen voor BTX bij de behandeling van
migraine.
Bovendien was in deze groep ook een significante
daling vast te stellen van de migraine geassocieerde
klachten zoals nausea en braken.
In de groep behandeld met 75 IU BTX was geen
significant effect op de migrainefrequentie vast te
stellen. De auteurs vermoeden dat dit te wijten
kan zijn aan de reeds lage aanvalsfrequentie van
migraine in deze groep voor het starten van de
behandeling.
Brin et al. publiceerden in 2000 ook een dubbelblind
placebo gecontroleerde studie waarbij
56 migraine patiënten behandeld worden met
BTX in de frontale en temporale regio’s. Ook hier
werd een significante reductie vastgesteld in de
intensiteit van de pijn na 12 weken. Bovendien
was er een reductie in de frequentie van de aanvallen
met 1.8 aanvallen per maand vergeleken
met een reductie van 0.2 aanvallen per maand in
de placebo geïnjecteerde groep. Het ging hier
echter eerder om een kleine studiepopulatie.
Springfield et al (2004) bestudeerden 57 patiënten
met ernstige migraine (HIT-6) die gerandomiseerd
werden in 2 groepen: BTX 139 IU en placebo.
73,6% van de BTX patiënten konden gevolgd
worden gedurende 4 of 8 maanden. In de BTX
groep is er een significante reductie in de impact
scores van ernstige naar lichte impact. De MIDAS
score daalde met 49%.
Na 8 maanden was het aantal ernstige migraines
gezakt van 32% naar
13% (+40 % reductie). Er werden slechts minimale
neveneffecten gemeld in 12% van de patiënten.
Bovendien werd er een verdere progressieve
verbetering gemeld met herhaalde injectie na
4 maanden.
Een recente studie van Evers et al. bestudeerden
60 patiënten gedurende een periode van drie
maand. Éen derde van de patiënten werd behandeld
met placebo, 1/3 met 16 IE botulinetoxine in
de frontale spieren en 1/3 met 100 IE thv frontale
en de nekspieren. Na drie maand werd een bij

30% van de patiënten een aanvalsreductie van
50% vastgesteld in de botuline groep en slechts
bij 25 % van de placebo groep. In de groep met
100IE werden significant meer neveneffecten
vastgesteld in vergelijking met de placebo groep.
Deze studie kon dus geen significant preventief
effect aantonen in de behandeling van migraine.
Het nadeel bij de meeste van deze studies is dat
alle patiënten op een gestandaardiseerde wijze
thv dezelfde plaatsen werden geïnjecteerd, onafhankelijk
van de door hun aangegeven meest pijnlijke
regio’s. Heel wat patiënten geven geen frontale
localisatie aan van de pijn. Nieuwe therapeutische
schema’s met meer posterieure injectieplaatsen
worden dan ook verder bestudeerd. De
plaats van de injectie wordt in deze studies aangepast
aan de plaats van de pijn en de aanwezigheid
van gevoelige triggerpunten.
De veiligheid van het toxine is in elk van deze studies
bestudeerd en de meeste neveneffecten die
werden gemeld met het toxine kunnen als eerder
mild worden beschreven. Sommige patiënten
geven een lichte algemene zwakte aan , blefaroptosis,
diplopie en zwakte thv de injectieplaats. De
neveneffecten verdwenen na enkele weken tot
maanden. In geen enkele studie werden ernstige
of levensbedreigende neveneffecten vastgesteld.
BTX lijkt dus een veilige alternatieve behandeling
voor migraine preventie. Retrospectieve maar
ook prospectieve studies, samen met talrijke case
reports hebben de bruikbaarheid aangetoond.
Uitgebreide prospectieve studies zijn verder
noodzakelijk om de optimale dosis en injectieplaatsen
vast te leggen.
Het gebruik van BTX is echter ook uitgebreid naar
hoofdpijn tgv temporomandibulaire of oromandibulaire
dysfunctie, whiplash, myofaciale pijnen,
thalamische pijn en cervicogene hoofdpijn.
Bij deze pijnen lijkt het vooral belangrijk om de
pijnlijke triggerpunten op te sporen thv de spieren
om de optimale injectieplaats te bepalen (figuur 3).
Bij deze injecties kan soms initieel spierpijn ontstaan
waarvoor de eerste 10 dagen het gebruik
van een NSAID kan aangewezen zijn. De patiënten
worden best van deze mogelijke transiënte
klachten op de hoogte gebracht. Het gebruik van
kleine injectievolumes en het opstarten met lage
dosissen vermijdt dat de aangeprikte spieren of
eventueel de naburige spieren verlammingsverschijnselen
zouden vertonen. Bij grote spieren
kan beter meer dan 1 injectieplaats per spier worden
overwogen.
Verschillende cases reports werden beschreven
van patiënten met een langdurig gunstig effect
Figuur 3: injectieplaatsen voor patiënten met spanningshoofdpijn.
(drie tot zes maand) en sommige patiënten hebben
slechts 1 maal een behandeling nodig.
Grote prospectieve studies zullen echter nodig
zijn om een beter beeld te krijgen van de doeltreffendheid
van deze nieuwe behandeling.
Dr. Nina de Klippel
Virga Jesse, Hasselt
Referenties
SD. Silberstein, Review of botulinum toxin type A and its
clinical applications in migraine headache. Expert Opin.
Pharmacother. 2001, 2(10): 1649-1654.
Silberstein et al. (Botox Migraine Clinical Research Group),
Botulinum Toxin type A as a migraine preventive treatment.
Headache 2000, 40: 445-450.
R. Aoki. The development of BOTOX – its history and phamacology.
Pain Digest 1998 , 8:337-341.
Binder et al. Botulinum toxin type A (BOTOX) for the treatment
of migraine headaches: an open label study.
Otolaryngol Head Neck Surg. 2000, 123: 669-676.
J. Schoenen. The use of Botulinum toxin A in the treatment
of headache disorders. Wissenschaftverlag wellingsbuttel
Hamburg 2001.
Springfield et al: botulinium toxin type A treatment of disabeling
migraine: a randomised double-blind placebo-controlled
study: neurology 62, april 2004 (Buyl S)
S. Evers, J. Vollmer-Haase, S. Schwaag, A. Rahmann,
I-W. Husstedt & A. Frese: Botulinum toxin A in the prophylactic
treatment of migraine a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. Cephalalgia, vol 24, October
2004
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
21

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
22
MIGRAINE
REVIEW
Laattijdig whiplash syndroom
(The «late whiplash syndrome»)
Inleiding
Whiplash (zweepslag) wordt gedefinieerd als een
acceleratie/deceleratie mechanisme dat een energieoverdracht
in de hals teweegbrengt. Het trauma
is meestal het gevolg van een aanrijding van
achteren, soms van opzij en kan veroorzaakt
worden door andere types traumata zoals duiken.
Het is een halsverrekking met sequelen
waarvan de duur zeer sterk kan variëren in de
literatuur, van één maand tot meerdere jaren.
De validiteit van het laattijdig whiplash syndroom
is reeds vele tientallen jaren een bron van vele
debatten in de medische literatuur tussen de
voorstanders van een zuiver fysische oorsprong,
de verdedigers van een uitsluitend psychologische
oorsprong (met vaak nastreven van financiële
voordelen), de aanhangers van een somato-psychische
oorsprong, de verdedigers van een biopsychosociale
benadering.
Dit zeer controversiële onderwerp werd besproken
in een gedetailleerd overzicht uitgevoerd
door de «Quebec Task Force» gewijd aan de
stoornissen die gepaard gaan met halsverrekking
(whiplash associated disorders).
De laatste vijf jaar hebben verschillende prospectieve
studies onze gegevens en bijgevolg ook
onze concepten over het laattijdig whiplash syndroom
grondig veranderd.
De studies van de Quebec Task Force
(1995) (Ref. 1.-)
Op basis van een overzicht van meer dan
10.000 publicaties, besloten de auteurs van deze
monografie dat er geen interpreteerbare en aanvaardbare
epidemiologische gegevens bestaan,
dat er een overduidelijk tekort is aan studies op
diagnostisch, prognostisch en therapeutisch vlak.
Volgens hen is het natuurlijk verloop van whiplash
nog niet onderzocht. De auteurs van deze studie
gaven aanbevelingen gebaseerd op een consensus
van meningen en ze stelden vooral een klinische
classificatie voor die vandaag nog steeds algemeen
wordt aangenomen.
De «whiplash» graad I en II worden het meest
frequent waargenomen en worden vooral
besproken in dit overzicht.
De auteurs van de studie bevelen aan om de
dagelijkse activiteiten snel te hernemen en om
snel te beginnen met mobilisatieoefeningen; een
halskraag is niet verantwoord bij graden I, moet
beperkt worden tot vijf dagen bij graden II en tot
acht dagen bij graden III; het is aanbevolen om
hem niet constant te dragen.
Worden afgeraden: stretch oefeningen, lokale
injecties van corticoïden, de inname van niet-steroïdale
anti-inflammatoire middelen en analgetica
gedurende meer dan drie weken. Relaxatie en
verandering van de werkomstandigheden kunnen
nuttig zijn bij graden II en III die gedurende meer
dan drie weken aanwezig zijn.
De studies van de school van Bern
(Radanov, Sturzeneger) (Ref. 2.-)
De studies die in 1995 beschikbaar waren, bestudeerden
zeer geselecteerde patiëntenpopulaties
zonder controlegroep die vaak wilden profiteren
van een secundaire ziektewinst (werkonbekwaamheid,
financiële vergoeding). De beroemde
studies van de school van Bern (RADANOV
en zijn team), die herhaalde malen gepubliceerd
Tabel 1: De whiplash traumata worden geklasseerd in 4 graden volgens toenemende ernst
Graad I: Uitsluitend cervicale klachten (pijn, stijfheid), met normaal neurologisch klinisch onderzoek en normale cervicale mobiliteit.
Graad II: Cervicale klachten en afname van de cervicale mobiliteit.
Graad III: Cervicale klachten geassocieerd met cervico-brachialgieën en met de aanwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen.
Graad IV: Cervicale klachten geassocieerd met tekens van fractuur of luxatie aangetoond door cervicale beeldvorming.

werden (zie bijvoorbeeld ref. 2.-) ontsnappen niet
aan deze verwijten.
De patiënten (117 daarna 137) werden geselecteerd
via brieven gericht aan huisartsen in het
Kanton Bern, en aankondigingen in de Swiss
Medical Journal. De auteurs verzamelden zo een
cohort van patiënten (niet opeenvolgend; zonder
controlegroep) van gemiddeld 30 jaar oud die aanvankelijk
gemiddeld 7 dagen na het trauma werden
onderzocht. Het ging enkel om auto-ongevallen;
er waren 59% vrouwen, 78% van de patiënten
was niet in fout, ze waren allen verzekerd en
geen enkele patiënt was betrokken in een proces.
Volgens de auteurs beoogden ze geen vergoeding.
Het risico van dit type selectie is de rekrutering
van patiënten met ernstigere traumata of patiënten
die ongeruster zijn over de evolutie van hun
aandoening.
De auteurs van deze studie toonden aan dat de
cognitieve testen en de testen van het welzijn verstoord
bleven drie en zes maanden na het ongeval
en dat de resultaten van deze testen gelijktijdig
met het «somatisch» herstel evolueerden.
De auteurs besloten bijgevolg dat de psychologische
en cognitieve stoornissen vooral gecorreleerd
zijn met de somatische symptomen, en ze
bestempelden het whiplash syndroom als een
somato-psychische aandoening.
De vele studies van de school van Bern preciseerden
dat de risicofactoren voor de ontwikkeling
van een laattijdig whiplash syndroom waren dat
de inzittende niet «voorbereid» was op het ongeval,
dat zijn cervicale wervelkolom gedraaid of
gebogen was op het moment van de botsing, dat
het ging om een aanrijding van achteren (met of
zonder frontale botsing). De aanwezigheid van
meerdere symptomen na het ongeval en de aanwezigheid
van ernstige hoofdpijn in het begin
waren prognostisch ongunstige factoren.
Toen ze hun symptomatische patiënten na twee
jaren terug zagen (18% van de cohort), besloot de
school van Bern dat de belangrijkste risicofactor de
initiële ernst van het ongeval was. De kenmerken
van symptomatische patiënten na 2 jaar waren dat ze
ouder waren, dat ze meer pretraumatische hoofdpijn
hadden, dat ze meer nekpijn en hoofdpijn in het
begin hadden, dat ze een groter aantal en meer uiteenlopende
symptomen in het begin vertoonden.
Tabel 2: de volgende gegevens werden verzameld
De studies van de Litouwse school
(Obelieniene en Schrader)
Deze Litouwse en Noorse (school van Trondheim)
auteurs gebruikten een totaal andere selectiemethode;
ze bestudeerden alle patiënten die een cervicaal
trauma opliepen in een auto-ongeval en die
gerekruteerd werden uit de registers van de verkeerspolitie.
In Litouwen bestaat de notie van
chronische pijn of van invaliditeit als gevolg van een
whiplash trauma niet en er is geen enkele verzekering
of vergoeding voorzien.
Na afloop van een gecontroleerde retrospectieve
studie (Ref. 3.- ; 1996) publiceerde ditzelfde team een
gecontroleerde prospectieve studie (Ref. 4.- ; 1999).
Pijn in het begin werd beschreven door 47% van
de 210 slachtoffers van verkeersongevallen (botsing
achteraan): 10% had geïsoleerde nekpijn,
19% geïsoleerde hoofdpijn en 18% een combinatie
van nekpijn en hoofdpijn.
De nekpijn duurde gemiddeld 3 dagen en maximaal
17 dagen.
De hoofdpijn duurde gemiddeld 4,5 uur en maximaal
20 dagen.
Met andere woorden, geen enkele patiënt vermeldde
posttraumatische pijn na drie weken.
Na één jaar was er geen significant verschil tussen
de slachtoffers van het verkeersongeval en de
controlegroep voor wat betreft de frequentie en
de intensiteit van nekpijn en hoofdpijn.
Deze prospectieve studie over het natuurlijk verloop
van whiplash is methodologisch en statistisch
onberispelijk (Ref. 5. - ; Ref. 6. -) en had vooral voldoende
power.
De studies van OBELIENIENE benadrukken de
variabiliteit van de gegevens als gevolg van de
selectie van de patiënten. Herinneren we eraan
dat in de prospectieve (geselecteerde) studies van
de school van Bern die hogerop werden samengevat,
20% van de patiënten nog last had van nekpijn
en hoofdpijn na één jaar en 15% na twee jaar.
Deze discrepantie is nog meer uitgesproken als
men een populatie beschouwt van sterk geselecteerde
patiënten die vaak in het kader van medico-legale
expertises worden doorverwezen naar
neurologen.
Percentage
patiënten met
Nekpijn Hoofdpijn Totaal herstel
Eén week na het ongeval
(Basisgegevens)
92% 57%
Na 3 maanden 38% 35% 56%
Na 1 jaar 19% 21% 69%
Na 2 jaar 16% 15%
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
23

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
24
Een persoonlijk overzicht benadrukt dit punt:
In de loop van de laatste 24 maanden, hebben
46 «opeenvolgende» patiënten me geconsulteerd
met een symptomatologie van laattijdige whiplash
bestaande uit hoofdpijn en/of nekpijn. Alle patiënten
waren verwezen door medico-legale experts om
hun neurologische restverschijnselen te evalueren.
Er waren 42 gevallen van whiplash graad I of II
(25 en 17 respectievelijk), 1 van graad III, 3 van
graad IV. De gemiddelde leeftijd was 38 jaar (23 à 67),
met 52% vrouwen. Al deze patiënten die een klinisch
onderzoek en een grondig radiologisch onderzoek
ondergingen, klaagden zonder uitzondering van
hoofdpijn of nekpijn (en vaak van allebei samen),
gemiddeld 23 maanden na het ongeval (2 tot 84).
De Litouwse prospectieve studie zou moeten
herhaald worden in andere landen.
De Griekse prospectieve studie
(Partheni et al. 1999) (Ref. 7. - 1999)
Evalueerde 130 opeenvolgende slachtoffers van
autobotsingen. Het ging om whiplash traumata
graad I en II. Alle patiënten vertoonden pijnsymptomen
die optraden binnen de 48 uur na het ongeval
en ze werden onderzocht onmiddellijk na het
ongeval, alsook na 1 maand, 3 maanden en 6 maanden.
Er waren 45% vrouwen. Na vier weken was
91% van de patiënten asymptomatisch; de overige
9% had beperkte symptomen die geen behandeling
vereisten en die hun dagelijkse activiteiten niet verstoorden.
De patiënten konden gemiddeld twee
weken na het ongeval hun werk hernemen.
Deze resultaten werden bevestigd als de studie
werd uitgebreid tot 180 patiënten (Ref. 8. - ; 2000).
De Duitse studie
(Giebel, Bonk et al. 1997)
Deze auteurs voerden een gerandomiseerde prospectieve
studie uit bij 97 opeenvolgende patiënten
die het slachtoffer waren van een auto-ongeval
(botsing achteraan); graden III en IV werden uitgesloten.
Een controlegroep van 50 patiënten werd
onderzocht. De patiënten werden binnen de
3 dagen na het ongeval ingesloten in de studie en
werden onderzocht na 2, 3, 6 en 12 weken. De
studie vergeleek een actieve behandeling (mobilisatie
van de hals, oefeningen voor het behoud van
de normale positie van de hals) met een passieve
behandeling met het dragen van een halskraag.
De nekpijn bleef bestaan in 10% van de gevallen
na 6 weken in de groep met actieve behandeling
en in 60% van de gevallen in de groep met passieve
behandeling; na 12 weken bedroegen de cijfers
respectievelijk 2 en 15%.
Bovendien meenden de auteurs dat hun studie de
therapeutische aanbevelingen van de Quebec
Task Force (zie hoger) had bevestigd.
Bedenkingen over de variabele duur
van het post-whiplash syndroom
• De drie en enige gecontroleerde prospectieve
epidemiologische studies van niet-geselecteerde
patiënten die hierboven beschreven werden
(Litouwse, Griekse, Duitse studies) hebben als
eerste verdienste dat ze de onbetwistbare
realiteit hebben aangetoond van het acuut en
laattijdig (of chronisch) whiplash syndroom,
maar dit laatste leek veel korter te zijn dan velen
dachten. Het probleem is in te zien waarom een
acute halsverrekking een algemeen goede prognose
heeft in bepaalde landen en leidt tot langdurige
chronische pijn (met name langer dan 6
weken) bij een groot deel van de populatie van
andere landen (50% in Canada, 58% in
Noorwegen, cf. ref. 6 en 12.-).
• Deze studies, en in het bijzonder de Duitse studie
die twee behandelingsmethoden vergeleek,
laten toe om over het algemeen uit te sluiten
dat de symptomatologie van het laattijdig whiplash
syndroom het gevolg is van simulatie of
zuiver psychosomatisch kan verklaard worden.
Er bestaan uiteraard gevallen van bewuste overdrijving
(overdrijven van de symptomen, gebrek
aan medewerking tijdens vooral neuropsychologische
testen, niet aangeven van de vroegere
toestand – ref. 10 en 11.-).
• De studies van experimentele botsingen bij
vrijwilligers gaven aanleiding tot een acute maar
geen chronische symptomatologie die ook ontbreekt
bij bestuurders van «car crash contests» en
van «demolition derbys» ondanks honderden
botsingen (ref. 6.-). De kenmerken en de omstandigheden
van dit type accident riskeren echter
anders te zijn dan de whiplash die waargenomen
worden in de klinische praktijk.
• In de provincie Saskatchewan (Canada) leidde de
vervanging van het systeem van schadevergoeding
(«tort compensation system») door een medische
en sociale bijstand die niet gebonden was aan het
bewijs van fout («no fault system») in 1995 tot een
aanzienlijke daling van het aantal en de duur van de
aanvragen voor schadevergoeding bij de verzekering
in geval van whiplash (43% afname bij de man,
15% bij de vrouw) (ref. 12.-). De intensiteit van de
pijn en de depressieve symptomatologie was
gecorreleerd met het moment van afsluiting van
de financiële vergoeding in beide systemen.
Vergelijkbare resultaten werden geregistreerd bij
een verandering van de sociale wetgeving in de
staat Victoria in Australië in 1987 (afname van de
aanvragen voor vergoedingen met 68%) (ref. 13.).
Deze studies benadrukken dat de klinische
manifestaties niet alleen afhangen van een fysiologische
en psychologische stoornis maar ook

van sociale en economische factoren en stimulantia
die we moeten opsporen en waarvan we
het prognostisch belang moeten erkennen.
(«If you have to prove you are ill, you can’t get
well»).
• De anatomische en radiologische studies tonen
ook aan dat het acuut trauma in de meeste gevallen
bestaat uit een spier- of ligamentverrekking,
een blessure die klassiek in enkele weken
geneest, op andere plaatsen (ref. 10.-).
Het bio-psycho-sociaal model
(R. FERRARI) (Ref. 6. -)
• R. FERRARI herinnert eraan dat de meerderheid
van de normale populatie vaak een aantal symptomen
vertoont die spontaan worden waargenomen
en die meestal onverklaard blijven, en
die uitgelokt worden door verschillende fysische
en psychologische omstandigheden: episodische
of chronische spanningshoofdpijn, nekstijfheid
en nekpijn, lumbalgieën, diffuse paresthesieën,
duizelig gevoel, lichte pijn in de gewrichten, verstijving,
slechte concentratie, slaapstoornissen.
Al deze symptomen stemmen volgens FERRARI
overeen met een «gedrag van onaangepastheid».
De gecontroleerde studies van OBELIENIENE
en zijn team toonden aan dat de frequentie van
deze symptomatologie identiek was bij de controlepersonen
en bij de personen die een whiplash
hadden opgelopen, enkele weken na het
ongeval (ref. 3.- en 17.-).
• In Noord-Amerika en in verschillende Europese
landen circuleert er bij het grote publiek veel
informatie over de potentiële vaak lange en ernstige
sequelen van cervicale traumata (ref. 14.- en
15.-). Hoeveel keer worden we niet geconsulteerd
door patiënten die reeds enkele maanden
last hebben van hoofdpijn en die hun pijn spontaan
toeschrijven aan een whiplash die vele
jaren (soms meerdere tientallen jaren) geleden
is optreden; dit illustreert hoezeer dit type traumata
aanleiding tot alarmerende reacties.
• De bio-psycho-sociale theorie van FERRARI en
zijn team (ref. 6.-) beweert dat de mechanismen
die verantwoordelijk zijn voor de uiteenlopende
symptomatologie van het gedrag van onaangepastheid
in sommige populaties gebaseerd zijn
op de combinatie van VREES (te interpreteren in
de zin van de Engelse term «expectation»), VER-
STERKING EN TOEKENNING.
VREES: Als de patiënt volgens zijn culturele achtergrond
verwacht om een laattijdige symptomatologie
te ontwikkelen na een cervicaal truma,
zal hij bijzonder attent en zeer waakzaam zijn bij
elk symptoom dat optreedt. Deze waakzaamheid
is verhoogd ook door de houding die al te
vaak en langdurig wordt aangenomen na dit
soort accidenten: langdurig dragen van een halskraag,
advies van langdurige rust, vaak overdre-
ven preventieve onderzoeken. Uiteraard is voorzichtigheid
vereist in het acute stadium maar als
het initieel klinisch en radiologisch onderzoek
aantoonde dat het ging om een whiplash type I of
II, zou het gedrag van de therapeutische
gemeenschap moeten veranderen.
Het tweede mechanisme is de VERSTERKING
van de symptomatologie door gebruik te maken
van verschillende geneesmiddelen en van passieve
behandelingen (fysiotherapie) die de patiënt
terug op zijn symptomatologie focussen; het
langdurig dragen van een halskraag en het herhaaldelijk
verlengen van de invaliditeit dragen
ook bij tot deze versterking.
De symptomatologie wordt vervolgens TOEGE-
KEND aan het cervicaal trauma, zelfs laattijdig.
Elk nieuw symptoom wordt in verband gebracht
met sequelen van het cervicaal trauma wat het
bestaan van een «chronisch trauma», langdurige
ziekte versterkt.
Laattijdige whiplash, nocebo effect
van culturele en iatrogene oorsprong
S. SOLOMON (ref. 16.- 2001) herinnert eraan dat het
placebo effect optreedt als de persoon een gunstige
afloop verwacht (voorziet) en dat het nocebo
effect daarentegen optreedt als de persoon een
ongunstige evolutie, afloop vreest (voorziet). De
aanpak van patiënten met een licht of benigne craniaal
trauma en een cervicaal trauma die gekenmerkt
wordt door geraffineerde diagnosen, onrustwekkende
prognosen, dure en herhaalde onderzoeken,
het voorschrijven van vele geneesmiddelen,
heeft dit nocebo effect in de hand gewerkt.
Volgens S. SOLOMON onderhoudt onze maatschappij
het nocebo effect door chronische pijn te
legitimeren en door er vaak overdreven secundaire
voordelen aan toe te kennen. Zoals R. FERRA-
RI, benadrukt S. SOLOMON het moeilijk te ontwarren
verband van «interne» (biologische en psychologische)
en «externe» (culturele, sociale, economische,
wettelijke) factoren; het zijn deze laatste
die het nocebo effect creëren dat verantwoordelijk
is voor het chronisch karakter van de pijn.
Laattijdige Whiplash, iatrogeen effect
door misbruik van analgetica
Uit een nauwgezette anamnese blijkt soms dat
chronische posttraumatische hoofdpijn na een cervicaal
whiplash trauma na eerst in frequentie en
intensiteit te zijn afgenomen, opnieuw toeneemt
zonder dat er een nieuw trauma is opgetreden.
Deze heropflakkering komt vaak gelijktijdig voor
met de overdreven inname van geneesmiddelen
tegen hoofdpijn en de ontwenning van deze
geneesmiddelen leidt vaak tot een spectaculaire
afname van deze hoofdpijn.
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
25

Migraine Contact Nr. 3 april 2005
26
In mijn persoonlijke reeks van 46 patiënten met
laattijdig whiplash syndroom (zie hoger) die verwezen
werden in een medico-legale context,
vertoonde 28% (13/46) misbruik van analgetica
(volgens de geldende criteria bij de evaluatie van
dagelijkse chronische hoofdpijn door misbruik van
analgetica). De precieze incidentie van dit type
post-traumatische hoofdpijn moet nog bepaald
worden aan de hand van prospectieve studies met
langdurige follow-up.
Recente patho-fysiologische studies
(KASCH et al, 2001)
Dit team van Aarrhus (Denemarken) herinnert
eraan dat de fundamentele mechanismen voor de
ontwikkeling van het laattijdig whiplash syndroom
onbekend blijven, en in het bijzonder dat noch de
anatomopathologische studies, noch de beeldvorming
een verklarende afwijking aantoonden.
KASCH et al. (Ref. 18.-) onderzoeken de predictieve
waarde van de beperking van de cervicale bewegingen
(gemeten op wetenschappelijke en reproduceerbare
wijze) op het vlak van het hernemen van
het werk, in een prospectieve studie gedurende
één jaar waarin 141 opeenvolgende patiënten die
een whiplash vertoonden, werden vergeleken met
40 controles die een enkelverstuiking opliepen.
Noteer dat 90% van de patiënten hersteld was na
één maand.
Deze test van de beperking van de cervicale
bewegingen kon de handicap op lange termijn
(één jaar) voorspellen met een gevoeligheid van
73% en een specificiteit van 91%.
In een andere studie (ref. 19.-) toonden dezelfde
auteurs aan dat deze afname van de cervicale
mobiliteit gedurende 3 maanden na het trauma
bleef bestaan en gecorreleerd was met de intensiteit
van de nekpijn. Deze studies tonen echter
niet aan dat een cervicaal letsel daarom verantwoordelijk
is voor een slechte prognose; de
auteurs vermelden trouwens in hun discussie dat
andere psychologische (aandacht toegespitst op
de prognose) of wettelijke (het systeem van vergoeding)
factoren een belangrijke rol spelen.
In een andere prospectieve studie van dezelfde populatie
toonde hetzelfde team (ref. 20.-) aan dat de perceptiedrempel
van de pijn geïnduceerd door druk
op verschillende spieren van de hals en de behaarde
hoofdhuid verlaagd was gedurende drie maanden
maar dat deze matige daling van de drempel (met
klinisch twijfelachtige betekenis volgens de auteurs)
na zes maanden verdwenen was (meting met druk
algometrie). Deze afname van de drempel stemt
waarschijnlijk overeen met een «sensibilisering» van
de musculoskeletale structuren (reeds aangetoond
bij andere aandoeningen zoals chronische spanningshoofdpijn,
fibromyalgie, reumatoïde artritis).
De studies van KASCH et al. bevestigen het
bestaan van een kortdurend laattijdig whiplash
syndroom; ze hebben het voordeel dat ze middelen
voorstellen om de nekpijn en de afname van de
cervicale mobiliteit te meten; deze middelen zouden
nuttig kunnen zijn bij de evaluatie van de doeltreffendheid
van de verschillende behandelingen.
Therapeutische aanbevelingen
De prospectieve epidemiologische studies waarnaar
we verwezen hebben en de recente pathofysiologische
studies tonen aan dat whiplash traumata,
net zoals verrekkingen van andere gewrichten,
leiden tot een symptomatologie die in minder
dan een maand en zeker in minder dan drie maanden
herstelt.
Men moet de patiënt dus vooral geruststellen dat
zijn symptomatologie zal afnemen en snel zal verdwijnen.
Het is absoluut noodzakelijk om zich
krachtig te verzetten tegen het klimaat van pessimisme
en defaitisme dat verantwoordelijk is voor
een nocebo effect en voor een sneeuwbaleffect, via
het mechanisme van vrees, versterking en toekenning
van courante symptomen aan een chronisch
traumatisch syndroom. De recente studies bevestigen
volledig de aanbevelingen van de Quebec Task
Force (1995; ref. 1.-). Men moet de patiënt aanmoedigen
om snel zijn normaal leven te hernemen. Men
moet een snelle actieve mobilisatie aanmoedigen.
Gerandomiseerde studies bevestigden trouwens
dat een vroegtijdige mobilisatie beter is dan het
dragen van een halskraag, binnen de vier dagen
eerder dan na twee weken. (ref. 21.- en 22.-).
In de praktijk
Moet men dus vermijden dat de halskraag gedurende
meer dan een week wordt gedragen bij whiplash
graad I en II. Men moet de patiënten snel terug actief
laten zijn. Men moet analgetica in de juiste dosissen
voorschrijven, hun doeltreffendheid controleren en
zo vermijden dat er iatrogene hoofdpijn ontstaat
door misbruik van analgetica.
Dr Guy Monseu
Centre médical du Parc Brugmann
Bibliografie
Réf. 1.- SPITZER W.O., SKOVRON M.L., SALMI L.R. et al.
Scientific monograph of the Quebec Task Force on
Whiplash Associated Disorders: redefining «whiplash» and
its management. Spine. 1995; 20 (suppl 8): § 1 – 73.
Réf. 2.- RADANOV B.P., DI STEFANO G., SCHNIDRIGA et
al. Role of psychosocial stress in recovery from common
whiplash. Lancet. 1991; 338: 712 – 715.
Réf. 3.- SCHRADER H., OBELIENIENE D., BOVIM G. et al.
Natural evolution of late whiplash syndrome outside the
medicolegal context. Lancet. 1996; 347: 1207 – 1211.
Réf. 4.- SCHRADER H., OBELIENIENE D., BOVIM G. et al.
Pain after whiplash: a prospective controlled inception cohort
study. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999; 66: 279 – 283.

Réf. 5.- SMETS Philippe (2000): communication personnelle.
Réf. 6.- FERRARI R., SCHRADER H. The late whiplash syndrome:
a biopsychosocial approach. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry. 2001; 70: 722 – 726.
Réf. 7.- PARTHENI M., MILIARIS G., CONSTANTAYANNIS C.
et al. Whiplash injury (letters). J. Rhumatol. 1999; 26: 279 – 283.
Réf. 8.- PARTHENI M., CONSTANTAYANNIS C., FERRARI R.
et al. A prospective cohort study of the outcome of acute whiplash
injury in Greece. Clin. Exp. Rhumatol. 2000; 18: 67 – 70.
Réf. 9.- BONK A., FERRARI R., GIEBEL G.D. et al. A prospective
randomized outcome study of two trials of therapy for whiplash
injury. Journal of Musculoskeletal Pain. 2000; 8: 123 – 132.
Réf. 10.- PEARCE J.M.S. A critical appraisal of the chronic
whiplash syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1999;
66: 273 – 276.
Réf. 11.- SCHMAND B., LINDEBOOM J., SCHAGEN S. et
al. Cognitive complaints in patients with whiplash injury.
The impact of malingering. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry.
1998; 64: 339 – 343.
Réf. 12.- CASSIDY J.D., CARROLL L.J., COTE P. et al. Effect
of eliminating compensation for pain and suffering on the
outcome of insurance claims for whiplash injury. N. Engl.
J. Med. 2000; 1179 – 1186.
Réf. 13.- AWERBUCH M.S. Whiplash in Australia: Illness of
injury? Med. J. Aust. 1992; 157: 193 – 196.
Réf. 14.- AUBREY J.B., DOBBS A.R., RULE B.G. Lay persons’
knowledge about the sequelae of minor head injury and whiplash.
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1989; 52: 842 – 846.
Réf. 15.- MITTENBERG W., DI GIULIO D.V., PERRIN S et al.
Symptoms following mild head injury: expectation as aetrology.
J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1992; 55: 200 – 204.
Réf. 16.- SOLOMON S. Chronic posttraumatic head and
neck pain. The nocebo effect. Neurology 2001; 56, suppl 3,
A 140 – 141. Poster presented at the 53d Annual Meeting of
the American Academy of Neurology.
Réf. 17.- OBELIENIENE D., BOVIM G., SCHRADER H. et al.
Headache after whiplash: a historical cohort study outside
the medico-legal context. Cephalalgia. 1998; 18: 559 – 564.
Réf. 18.- KASCH H., BACH F.W. et JENSEN T.S. Handicap
after acute whiplash injury. A 1-year prospective study of
risk factors. Neurology. 2001; 56: 1637 – 1643.
Réf. 19.- KASCH H., ARENDT–NIELSEN L., STENGAARD-
PEDERSEN K. et al. Headache, neck pain and neck mobility
after acute whiplash injury. A prospective study. Spine 2001.
Réf. 20.- KASCH H., STENGAARD-PEDERSEN K.,
ARENDT-NIELSEN L., STAEHELIN JENSEN T. Pain tresholds
and tenderness in neck and head following acute whiplash
injury: a prospective study. Cephalalgia. 2001; 21: 189 – 197.
Réf. 21.- BORCHGREVINK G.E., KAASA A., McDONAGH
D. et al. Acute treatment of whiplash neck sprain injuries.
A randomized trial of treatment during the first 14 days
after car accident. Spine. 1998; 23: 25 – 31.
Réf. 22.- ROSENFELD M., GUNNARSSON R., BOREN-
STEIN P. Early intervention in whiplash-associated disorders.
A comparison of two treatment protocols. Spine.
2000; 25: 1021 – 1027.
Migraine Contact Nr. 3 april 2005
27