Inschrijfformulier De Reigers - Stichting Humanitas

Inschrijfformulier De ReigersRotterdam-IJsselmondeGegevens aanvrager:Naam : _______________________________________________________ M/V*AdresPostcodeGeboortedatum: _______________________________________________________: _____________ Woonplaats: _______________________________: _____________Telefoonnummer 1 : ______________________ Telefoonnummer 2 : ______________________E-mail adresBruto jaarinkomen: _______________________________________: _________________ (IB-60 of kopie definitieve belasting aanslag meesturen)Gegevens partner (indien van toepassing)Naam : _______________________________________________________ M/V*Geboortedatum : _____________ Telefoonnummer : ______________________Bruto jaarinkomen: _________________ (IB-60 of kopie definitieve belasting aanslag meesturen)Ik woon in mijn huidige huurwoning / koopwoning* sinds: ______ (jaar)Indien u niet woonachtig bent in Rotterdam een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie met woonverleden(niet ouder dan drie maanden) meesturen. Dit kunt u opvragen bij de gemeente waar u woont.Heeft u een zorg indicatie? ja / nee*Indien ja, vermelden welke: _______________________________ (kopie indicatiebesluit meesturen)Geef hieronder uw voorkeur voor een huisnummer aan, waarbij keuze 1 de meeste voorkeur heeft.Voorkeur 1 huisnr. : ________ Voorkeur 2 huisnr. : __________ Voorkeur 3 huisnr. : __________Indien bovenstaande voorkeuren niet mogelijk zijn wil ik wel / niet* in aanmerking komen voor één van deoverige huisnummers.Ik wens in aanmerking te komen voor een vaste parkeerplek ad € 35,- per maand ja / nee** DOORHALEN WAT NIET VAN TOEPASSING ISZIE OMMEZIJDE

Stuur met dit formulier mee:• Kopie legitimatiebewijs van aanvrager én alle meeverhuizende personen (verplicht)• Kopie IB-60 of (laatste) definitieve belasting aanslag van aanvrager alle meeverhuizende personen indienvan toepassing (verplicht)• Uittreksel GBA (indien niet woonachtig in Rotterdam)• Indicatiebesluit zorg (indien van toepassing)Zonder de verplichte en mogelijk van toepassingen zijnde bijlagen kunenn wij uw inschrijving niet inbehandeling nemen! Vergeet niet onderstaande éénmalige machtiging in te vullen en te ondertekenenDit formulier opsturen naar:Team HumanitasBouwvereniging Onze WoningPostbus 350303005 DA RotterdamEENMALIGE MACHTIGING_______________________________(naam), wonende te __________________________________(plaats)geeft hierbij aan Stichting Humanitas een eenmalige machtiging om het inschrijfgeld van€ 75,- af te schrijven van bankrekeningnummer ________________________Datum__________________Handtekening_______________________________________