ZIO_Jaarverslag 2016

De eerste helft van 2017 zal met name in het teken
staan van het implementeren en monitoren van de
wijzigingen binnen de keten Astma en COPD.
Ketenzorg COPD en ketenzorg Astma
In 2016 werd de evaluatie van de ketenzorg Astma afgerond.
Uit deze evaluatie kwam naar voren dat het organiseren
van de zorg aan astmapatiënten in ketenverband leidt tot
positieve veranderingen in de gezondheidstoestand van de
patiënt en de kwaliteit van het zorgproces volgens de zorgverleners.
Naar aanleiding van de evaluatie werd een gedifferentieerd
zorgaanbod binnen de astmaketen opgezet, door
het indelen van de keten in zorgmodules afhankelijk van de
ziektelast van de patiënt. Met de werkgroep COPD-Astma zijn
voorbereidingen getroffen om deze nieuwe module-indeling
per 1 januari 2017 te implementeren. Bovendien zijn inclusiecriteria
verduidelijkt voor de ketenzorg Astma. Binnen de
ketenzorg COPD is, op basis van de aanbevelingen in de NHG
Standaard COPD uit 2016, door de werkgroep gewerkt aan
een herindeling van de zorgmodules. Dit zal ook per 1 januari
2017 worden geïmplementeerd.
“Het organiseren van de
zorg aan astmapatiënten
in ketenverband leidt tot
positieve veranderingen in
de gezondheidstoestand
van de patiënt.”
Sinds 2015 doet de regio als één van de acht landelijke pilotregio’s
mee aan het landelijk transmuraal zorgpad COPD ‘Longaanval
met ziekenhuisopname’ van de Long Alliantie Nederland
(LAN). Door het regionale projectteam, bestaande uit
verschillende disciplines uit de eerste en tweede lijn, werd
het huidige en het ideale zorgproces rondom patiënten met
een longaanval uitgewerkt. In 2016 is de pilot van het landelijk
transmuraal zorgpad COPD ‘longaanval met ziekenhuisopname’
van start gegaan. In totaal zijn 6 huisartsenpraktijken
gestart met deze pilot en werd dit continue geëvalueerd en
geoptimaliseerd. Dit zal in 2017 worden gecontinueerd.
In 2016 vond een oriëntatie plaats op de mogelijkheden tot
het ondersteunen van huisartsenpraktijken in het leveren van
geïndividualiseerde zorg en het stimuleren van zelfmanagement
bij patiënten. Hiervoor vonden gesprekken plaats met
Zuyd Hogeschool, de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de
Universiteit Maastricht en ZO!. Deze oriëntatie zal in 2017 verder
worden uitgevoerd met als doel een project in de regio
op te zetten.
De eerste helft van 2017 zal met name in het teken staan van
het implementeren en monitoren van de wijzigingen binnen
de keten Astma en COPD. Voor de samenstelling van de werkgroep
Astma en COPD zie bijlage IIb.
Ketenzorg Hart- en vaatziekten
In 2016 is binnen de ketenzorg HVZ aandacht geweest voor
verdere implementatie van de zorgmodule ‘Hartfalen en
Atriumfibrilleren’ (HF/AF). Onder andere door het aanbieden
van coaching on the job door hartfalenverpleegkundigen van
het MUMC+. In 2017 zal een evaluatie van deze zorgmodule
plaatsvinden. In de tweede helft van 2016 zijn door de inhoudelijke
werkgroep, de eerste voorbereidingen getroffen
tot het herindelen van de modules binnen de zorgpaden VVR
en HVZ. Er heeft een verkenning plaatsgevonden in hoeverre,
afhankelijk van de aanwezigheid van bepaalde risicofactoren
en stabiliteit van de patiënt, een indeling gemaakt kan worden
in een light – medium en intensieve module. In 2017
zal deze ontwikkeling worden doorgezet. In 2016 werden de
in- en exclusiecriteria voor de zorgpaden VVR en HVZ door de
werkgroep herzien en vonden de voorbereidingen voor de
implementatie op 1 januari 2017 plaats. Voor de samenstelling
van de werkgroep HVZ zie bijlage IIc.
Keten Complexe Zorg voor Ouderen
2016 was een overgangsjaar voor deze keten. Er hebben uitvoerige
evaluaties plaatsgevonden op basis waarvan de systematiek
en inhoud van de keten is herzien. Er is gestart met
het formuleren van kernwaarden voor huisartsenzorg aan
kwetsbare ouderen en het opstellen van een visiedocument
in samenwerking met de werkgroep Keten Kwetsbare Ouderen
(KKO). Ook is op regionaal niveau (ZIO, MUMC+, Envida
22
23