Angita Waal - Uitvaartwensen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
UITVAARTWENSEN<br />
Vertrouwelijke gegevens voor mijn nabestaanden<br />
<strong>Angita</strong> <strong>Waal</strong>-Pijper<br />
Uitvaartverzorging<br />
06 - 50 606 710<br />
www.angitawaaluitvaart.nl<br />
info@angitawaaluitvaart.nl<br />
uit respect - met zorg<br />
Dit formulier bewaren bij uw polissen en/of familiepapieren<br />
en eventueel een kopie afgeven aan uw familie of vertrouwenspersoon
Ondergetekende<br />
Naam: ......................................................................................................................................................................<br />
Adres: ......................................................................................................................................................................<br />
Woonplaats: ........................................................................................................................................................<br />
Geboortedatum en -plaats: ........................................................................................................................<br />
BSN nummer: .....................................................................................................................................................<br />
Naam echtgenoot/partner: ......................................................................................................................<br />
Namen ouders: ..................................................................................................................................................<br />
Legt hierbij het volgende vast<br />
Van mijn overlijden moeten onmiddellijk de volgende personen of instellingen<br />
op de hoogte worden gebracht per telefoon/e-mail<br />
Naam: ......................................................................................................................................................................<br />
Adres: ......................................................................................................................................................................<br />
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................<br />
Naam: ......................................................................................................................................................................<br />
Adres: ......................................................................................................................................................................<br />
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................<br />
Naam: ......................................................................................................................................................................<br />
Adres: ......................................................................................................................................................................<br />
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................<br />
Naam: ......................................................................................................................................................................<br />
Adres: ......................................................................................................................................................................<br />
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................
Verzekeringen/polissen<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
Nummers ..........................................................................................................................................................<br />
Naast dit wensenformulier zijn wel of niet aanwezig<br />
Codicil Ja / Nee (handgeschreven wilsbeschikking)<br />
Testament<br />
Ja / Nee<br />
Donor Codicil Ja / Nee (transplantatie)<br />
Wensen betreffende de uitvaart<br />
Als kennisgeving dient een rouwbrief verstuurd te worden:<br />
(Een lijst om namen en adressen in te vullen is los bijgeleverd)<br />
Ja / Nee<br />
¨<br />
¨<br />
Uitvaart voor genodigden en belangstellenden<br />
Uitvaart met alleen naaste familie<br />
¨ Anders, nl. ..................................................................................................................................................<br />
Als kennisgeving dient een rouwadvertentie geplaatst te worden in:<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
¨<br />
Geen rouwadvertentie<br />
Ik wens opgebaard te worden<br />
Afscheid/Bezoek<br />
¨ In één van de rouwcentra ¨ Wel gelegenheid<br />
Bij voorkeur in: .......................................................................... ¨ Geen gelegenheid<br />
¨ Thuis<br />
¨ Elders, nl. .......................................................................................<br />
.
Vervoer<br />
¨ Rouwauto ¨ Zwart ¨ Grijs ¨ Wit<br />
¨ Koets<br />
¨ Anders, nl. ..................................................................................................................................................<br />
¨ Volgauto's aantal: .................................................................................................................................<br />
Plechtigheden voor de begrafenis of crematie<br />
Kerkdienst:<br />
Dienst in aula:<br />
Ja / Nee<br />
Ja / Nee<br />
Geloofsovertuiging: .................................................................................................................................<br />
Naam geestelijke: .................................................................................................................................<br />
Naam/adres kerk: .................................................................................................................................<br />
........................................................................... Tel. nr: .................................<br />
Ik wil begraven worden op begraafplaats te<br />
in een: ¨ Algemeen graf<br />
¨ Familie- / eigen graf vak: ........................ nr: .......................<br />
¨ Aan te kopen graf voor ............................... (aantal personen)<br />
¨ Kist model .............................................................. ¨ Kist dragen Ja /Nee<br />
Ik wil gecremeerd worden (bij voorkeur) in het crematorium te<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
Asbestemming<br />
Verstrooiing: ¨ Met familie ¨ Zonder familie<br />
¨ Op crematorium terrein ¨ Boven zee<br />
¨ Anders, nl. ......................................................................................................
Bericht van verstrooiing aan familie ¨ Ja ¨ Nee<br />
Indien de as niet verstrooid wordt wat dient er dan met de as te gebeuren:<br />
¨ Urn in bewaring in urnengalerij<br />
¨ Urn bijzetten in algemene nis<br />
¨ Urn thuis bewaren tot een beslissing genomen is<br />
¨ Urn bijzetten in eigen graf op begraafplaats<br />
Tijdens de uitvaartplechtigheid<br />
¨ Gebruik aula ¨ Geen aula<br />
¨ Met muziek ¨ Met live muziek ¨ Geen muziek<br />
¨ Bloemen ¨ Geen bloemen<br />
¨ Sprekers wel wenselijk / niet wenselijk<br />
Bij een begrafenis<br />
¨ Kist dalen in graf<br />
¨ Kist niet dalen<br />
¨ Kist dalen tot maaiveld<br />
Bij een crematie<br />
¨ Kist dalen in graf Ja / Nee<br />
¨ Anders, nl. ........................................................................................................................<br />
Muziekvoorkeur:<br />
1. ...............................................................................................................................................................................<br />
2. ...............................................................................................................................................................................<br />
3. ...............................................................................................................................................................................<br />
4. ...............................................................................................................................................................................<br />
5. ...............................................................................................................................................................................
Foto’s laten zien tijdens de plechtigheid: ¨ Ja ¨ Nee<br />
Speciale wensen:<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
Wensen na de uitvaartplechtigheid:<br />
¨ Koffietafel ¨ Geen koffietafel<br />
¨ Met koffie<br />
¨ Met niet-alcoholische drankjes<br />
¨ Met alcoholische drankjes<br />
¨ Cake ¨ Gebak ¨ Broodjes<br />
¨ Anders, nl. . ...........................................................................................................................................<br />
Overige persoonlijke aanwijzingen/wensen:<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................
Datum<br />
Handtekening<br />
...................................................... ......................................................<br />
Voor informatie of als u graag hulp wilt bij het invullen van het formulier<br />
kunt u uiteraard altijd contact opnemen met mij<br />
06 50 606 710
<strong>Angita</strong> <strong>Waal</strong>-Pijper<br />
Uitvaartverzorging
Change language