You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
0000 NOS 2/2005.book Page 1 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
<strong>Innhold</strong><br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
Nr. 2 2005 – Årgang 7<br />
ISSN 1501-8237<br />
Redaktionellt.<br />
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet . . . 5<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
ARTIKLER<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring<br />
enn fristilling? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge . . 37<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
Ekonomistyrning i sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket . . . . . . . . . . . . . 77<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse<br />
i sygehussektoren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95<br />
Sidsel Vinge<br />
Sygehuset – en omstridt institution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114<br />
Finn Borum<br />
1
0000 NOS 2/2005.book Page 2 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
AKTUELL FAGBOK<br />
Åge Johnsen og Erik Døving (red.)<br />
ORGANISASJONSTEORI<br />
PÅ NORSK<br />
Denne boka gir bredt utsyn over<br />
norsk organisasjonsvitenskap slik den<br />
fremstår etter vel 50 års utvikling, og<br />
trekker opp perspektiver for hvordan<br />
norsk organisasjonsvitenskap kan<br />
utvikle seg videre i det 21. århundre.<br />
Boka tar utgangspunkt i Børre<br />
Nylehns inndeling av norsk organisasjonsvitenskap<br />
i syv ulike fag, slik<br />
de har vokst frem siden 1950-tallet:<br />
praksisfaget, psykologifaget, høyskolefaget,<br />
sosiologifaget, aksjonsfaget,<br />
statsviterfaget, og økonomifaget.<br />
Hvert av fagene presenteres i et eget<br />
kapittel, skrevet av en aktiv representant<br />
for faget slik det fremstår i<br />
dag. Her beskrives sentrale temaer<br />
som ledelse, økonomistyring,<br />
arbeidstakerrelasjoner, bedrifts-<br />
kr 419,–<br />
demokrati, organisasjonsutforming,<br />
og offentlig styring. Hvert kapittel<br />
blir plassert i en faglig sammenheng og kommentert av andre aktive<br />
forskere i faget.<br />
Bidragsytere i boka er Kristijane Cook Bulukin (SNF), Tor Busch (TØH),<br />
Erik Døving (SNF), Tor Hernes (BI), Dag Ingvar Jacobsen (HiA), Erik W.<br />
Jakobsen, Hans C. G. Johnsen (HiA), Åge Johnsen (HiO), Morten Levin<br />
(NTNU), Berit Moltu (SINTEF), Kristine Nergaard (Fafo), Torstein Nesheim<br />
(SNF), Børre Nylehn (HiA), Inger Johanne Pettersen (HHB), Bente<br />
Rasmussen (NTNU), Paul G. Roness (UiB), Torodd Strand (UiB) og Knut<br />
H. Sørensen (NTNU).<br />
www.fagbokforlaget.no • Telefon: 55 38 88 38 • Telefaks: 55 38 88 39 • ordre@fagbokforlaget.no
0000 NOS 2/2005.book Page 3 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Redaktionellt<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
7 (2): 3–4<br />
Redaktionen för NOS har nu flyttats till Score. Den nya redaktionen vill tacka<br />
föregående redaktör och alla som hittills har varit med att göra NOS till ett<br />
en högkvalitativ tidskrift. Redaktionen vill också tacka gästredaktörerna för<br />
detta nummer för ett utmärkt arbete.<br />
NOS kopplas nu till en stark forskningsmiljö för organisationsstudier,<br />
och redaktionen och Score har stora förhoppningar om att detta skall bli ett<br />
nytt avstamp för tidskriftens vidareutveckling. Forskning om organisationer<br />
bedrivs numera inom flera akademiska ämnen, och tyngdpunkten ligger<br />
i olika ämnen i de nordiska länderna. Redaktionens målsättning är att<br />
NOS skall bli den naturliga knutpunkten där en levande diskussion förs<br />
från olika länder, teoretiska perspektiv och ämnen. Redaktionen och de övriga<br />
forskarna på Score har många konkreta ideer, vi kommer att förverkliga<br />
dem successivt och i nära samarbete med förlaget. Vi kommer att<br />
fortsätta uppmuntra tematiseringar av tidskriftsnummer med medverkande<br />
från olika ämnen, och vi har planer på att utöka recensionsdelen så<br />
att NOS även blir den naturliga förmedlaren av god nordisk och internationell<br />
organisationsforskning. Vi hoppas att organisationsforskare från<br />
Norden vill vara med på denna resa – tillströmningen av artiklar under senare<br />
tid är ett bra tecken.<br />
Redaktionen vill också ge begreppet «organisation» en vidare samhällsvetenskaplig<br />
definition och vill verka för att glappet mellan organisationsteorin<br />
och övrig samhällsvetenskap minskas ytterligare. Det har tagits många steg<br />
under ett par decennier, och det finns många nya intressanta öppningar i<br />
skärningspunkten mellan organisationsteorier och övrig teoretisering av<br />
samhällslivet. Nordisk forskning har här haft en framträdande roll, och<br />
redaktionens ambition är att fortsätta verka i denna riktning.<br />
Till sist, i en tid med tilltagande krav på forskningens internationalisering<br />
och de efterföljande kraven på att skriva för en internationell publik får man<br />
3
0000 NOS 2/2005.book Page 4 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
4<br />
2<br />
2005<br />
Redaktionellt<br />
inte glömma att forskning är en systematisk reflexion över det samhälle vi lever<br />
i. Att skriva i ett annat språk avskärmar forskaren ytterligare från sitt<br />
forskningsobjekt och samhällsvetenskapen från samhället. Det är det starkaste<br />
argumentet som redaktören har för NOS.<br />
Apostolis Papakostas<br />
Redaktör
0000 NOS 2/2005.book Page 5 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
7 (2): 5–18<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet;<br />
endring og kontinuitet<br />
HALDOR BYRKJEFLOT OG PETER KRAGH JESPERSEN1<br />
INNLEDNING<br />
Det er både empiriske og teoretiske grunner til at det kommer et temanummer<br />
av NOS om organisasjon og ledelse i helsevesenet med spesiell vekt på sykehus,<br />
i 2005. Sykehuset fremstår fortsatt som en av de sentrale institusjonene<br />
i velferdsstaten. En stor del av helsepolitikken handler om sykehusorganisasjon<br />
og ledelse, og det er vanskelig å forstå de nordiske velferdsstatenes aktuelle<br />
tilstand uten at man retter blikket mot helsesystemets fremvekst, utviklingsdynamikk<br />
og historisk betingede infrastruktur (Pedersen, 2005; Vallgårda,<br />
1992; Hansen, 2001).<br />
Flere nordiske land er midt oppi større omlegginger av helsevesenet. Pr.<br />
1. januar 2002 hadde Norge gjennomført en omfattende reform ved å overføre<br />
en del av sykehusenes oppgaver fra fylkeskommunene til helseregioner<br />
og helseforetak organisert etter en såkalt foretaksmodell. Danmark har vedtatt<br />
en generell strukturreform som trer i kraft 1. januar 2007, hvor alle sykehusoppgaver<br />
skal overføres fra amter til regioner med folkevalgte regionråd.<br />
I begge tilfeller ser det ut til at den statlige styringen av sykehusene styrkes. I<br />
Sverige utreder man muligheten for en regionalisering av sykehusene. Generelt<br />
har utviklingen i Sverige vært mer differensiert ved at de enkelte landsting<br />
og regioner har fått anledning til å forfølge ulike strategier. Disse strukturelle<br />
reformenes bakgrunn, implementering og konsekvenser på forskjellige nivåer<br />
utgjør et spennende forskningsområde som inspirerer mange forskere i<br />
de nordiske land (Byrkjeflot og Neby, 2005; Vrangbæk og Christensen, 2005).<br />
Utviklingen kan medføre at selve sykehuset som organisatorisk fenomen<br />
endrer karakter og transformeres i takt med utviklingen av nye teknologier og<br />
samarbeidsstrukturer på tvers av fysiske lokaliteter. Den tradisjonelle måten<br />
å klassifisere og beskrive helsetjenestene på blir også utfordret; det gjelder<br />
både de avgrensninger som tidligere har vært gjort i forholdet mellom behandling<br />
og omsorg, samt forholdet mellom ulike typer helsetjenester, for<br />
5
0000 NOS 2/2005.book Page 6 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
6<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
eksempel inndelingen i regionsykehus, sentralsykehus og lokalsykehus. Nye<br />
begreper og ord, som f.eks. helseforetak, «halvannenlinjetjenesten», sundhetscenter<br />
, närsjukvård, nærsykehus, skadestuer og distriktsmedisinske sentre,<br />
er blitt utviklet, og omkring disse begrepene oppstår det nye former for<br />
mobilisering og nye konfliktlinjer. Et sentralt spørsmål i det moderne helsevesenet<br />
er i hvilken grad tillitsforholdet mellom behandler og pasient, mellom<br />
omsorgsgiver og omsorgsmottaker, undergraves av nye talemåter og organisasjonsformer,<br />
og da tenker man spesielt på beskrivelser og organisasjonsforhold<br />
som er forbundet med begrepet «marked», og den tilhørende<br />
forståelsen av pasienten som «kunde» (Nordgren, 2003).<br />
En annen årsak til at vi har laget et temanummer, er at det skjer en utvikling<br />
i de teoretiske innfallsvinklene til studiet av sykehusorganisasjon og ledelse.<br />
Den hittil dominerende forståelsen av sykehusorganisasjoner som fagbyråkrati<br />
(Mintzberg, 1979 og 1983; Georgoupoulos, 1972) har siden begynnelsen<br />
av 1990-årene blitt utfordret av alternativ tenkning, som hovedsakelig<br />
hadde rot i den organisasjonssosiologiske nyinstitusjonalismen, hvor den tradisjonelle<br />
forskjellen mellom organisasjon og omverden delvis ble utvisket,<br />
og hvor det til gjengjeld ble satt fokus på institusjonelle påvirkninger av sykehusenes<br />
organisasjons- og ledelsesformer.<br />
Et fremtredende element i den institusjonelle påvirkningen av sykehussektoren<br />
har vært New Public Management-bevegelsen (NPM), som har påvirket<br />
tankegangen og utførelsen av de nordiske sykehusreformene i ganske<br />
mange år, og stadig inspirerer praktikere og organisasjonsforskere som interesserer<br />
seg for institusjonaliseringen og effektene av nye organisasjons- og ledelseskonsepter.<br />
Et annet tema som fanger interesse, er hvordan profesjonene<br />
og ekspertenes rolle har endret seg, enten fokuset er på det samfunnsmessige<br />
eller på de daglige rutinene på de enkelte avdelingene. De profesjonelle er til<br />
stede og spiller en rolle, men hvilken?<br />
UTVIKLINGEN FRA 1997 TIL 2005<br />
Både empiriske og teoretiske utviklingstendenser avspeiles i utviklingen av<br />
det nordiske forskermiljøet på organisasjons- og ledelsesområdet. I 1997 ble<br />
det for første gang arrangert et eget spor (track) om «Ledelse og forandring<br />
innenfor sykehus og helsesektoren» på den Nordiske Foretaksøkonomiske<br />
Foreningens (NFF) konferanse i Bodø. Der var mange deltakere fra de nordiske<br />
landene, og bidragene fra Bodø-konferansen dannet grunnlaget for utgivelsen<br />
av boken Når styringsambisjoner møter praksis i 1999 (Bentsen, Borum,<br />
Erlingsdottir og Sahlin-Andersson (red.), 1999). I denne boken ble det<br />
for det første gjennomført analyser av nye styringsideer av NPM-typen og de<br />
vanskeligheter som oppstår når disse ideene støter mot helsevesenets innarbeidede<br />
metoder og profesjonelle forståelser. For det andre ble det drøftet<br />
hvordan de ulike yrkene håndterte de nye styringsbetingelsene, og endelig
0000 NOS 2/2005.book Page 7 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet<br />
handlet de siste bidragene om hvordan nye ledelsesmodeller langsomt fikk<br />
plass i sykehusfeltet. I 2001 i Uppsala og i 2003 i Reykjavik ble det også arrangert<br />
egne spor omkring ledelse og organisasjon i helsevesenet på konferanser<br />
i regi av NFF, og tradisjonen ble videreført i Århus i 2005. Utvalgte papers fra<br />
Reykjavik-konferansen danner grunnlaget for dette temanummeret.<br />
Utviklingen fra Bodø i 1997 til Århus i 2005 viser for det første at det er<br />
vokst frem store og stabile forskningsmiljøer i Norge (bl.a. ved ATM-prosjektet<br />
ved Stein Rokkan-sentret), Sverige (ved Uppsala Universitet inklusive<br />
SOND-nettverket (Styrning, Organisering och Demokrati i sjukvårdens nätverk),<br />
Forvaltningshøyskolen i Göteborg og Väksjö Universitet), og i Danmark<br />
(Center for Health Management ved CBS og Aalborg Universitet). Alle<br />
disse miljøene har sykehuset og helsevesenet som empirisk nedslagsfelt, og<br />
organisasjonsteori/ledelsesteori som sentrale teoretiske utgangspunkter. Det<br />
er tydelig at emnene og de teoretiske mulighetene har utviklet seg over tid.<br />
For tiden pågår det flere studier av institusjonelle forhold på feltnivå, f.eks.<br />
institusjonelle studier av transparens og standardiseringens betydning og<br />
kobling til kvalitetsreformer, men også studier av de overordnede reformer og<br />
nye styrings- og reguleringsformer, samt studier av sammenhengen mellom<br />
organisasjonene i helsevesenet. Det skjer en videreutvikling og nyorientering<br />
av organisasjons- og ledelsesstudiene på organisasjonsnivå. I 1997 var det fokus<br />
på organisatorisk dekobling av institusjonelle påvirkninger i form av<br />
NPM-inspirerte reformer, noe som preget en del av artiklene i boken: Når styringsambisjoner<br />
møter praksis (Bentsen, Borum, Erlingsdottir og Sahlin-Andersson<br />
(red.), 1999).<br />
Fremstillingen var preget av den institusjonelle teoriens reformskepsis; reformidealer<br />
og reformprat ble stilt opp som motsetning til reformpraksis.<br />
Denne teoretiske innsikten er blitt kritisert og videreutviklet. Prat og praksis<br />
blir nå i mindre grad oppfattet som den sentrale motsetning. Det har skjedd<br />
en videreutvikling i form av aktør–nettverkteorier, narrative perspektiver,<br />
diskursanalyser og systemteori. Dermed lanseres nye motstillinger: synlig/<br />
usynlig, stabilisert/flytende. Nå ser man også en fornyet interesse for ledelse<br />
ved at det gjennomføres studier av sykehusledelse med fokus på i hvilken grad<br />
de aksepterer og viderefører intensjoner om økt konkurranse, effektivitet,<br />
kvalitetssikring og enhetlig ledelse på avdelingsnivå. Det fokuseres også på<br />
hvordan ledere forholder seg til spenningsfeltet mellom de profesjonelle på<br />
den ene siden og skjerpede krav om strategisk og generell ledelse på den<br />
andre.<br />
Det skjer en utvikling i retning av konkrete studier av arbeidsorganisering<br />
og arbeidsrutiner som er inspirert av tidligere mikrososiologiske studier fra<br />
Chicago-skolen i 1930-årene.<br />
Organisasjonsendringer, både i planlagte og ikke planlagte versjoner, er<br />
kommet på dagsordenen, og med denne utviklingen vender organisasjons-<br />
2<br />
2005<br />
7
0000 NOS 2/2005.book Page 8 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
8<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
forskningen tilbake til klassiske stier, om enn supplert med og inspirert av de<br />
spesielle forholdene i sykehus- og helsesektoren. Til slutt vil vi peke på at det<br />
vil komme flere effektstudier etter hvert, hvor man vil prøve å bevise hvilke<br />
effekter organisasjons- og ledelsesmodellene har på de ansatte og pasientene.<br />
Organisasjons- og ledelsesforskere har ofte blitt kritisert av de som har<br />
forsket på helsesektoren, fordi de vet for lite om sektoren, og fordi de ikke har<br />
innsett betydningen av de spesielle oppgavene i sektoren. Men i flere nye studier<br />
jobber organisasjonsforskerne tett på den kliniske praksisen, og det ser<br />
ut til at det utvikles spennende nye forståelser gjennom kobling av organisatorisk<br />
og helsefaglig kunnskap. Man kan lese mer om utviklingstendensene i<br />
de mange papers som ble presentert på Århus-konferansen i 2005, se<br />
(www.polis.no/conferences).<br />
ARTIKLENE I DETTE NUMMERET<br />
De utvalgte artiklene i dette nummeret avspeiler bredden i temaene og strekker<br />
seg helt fra bakgrunnen for og virkningene av de store strukturreformene,<br />
til betydningen av rutinene i det daglige arbeidet. Denne spennvidden tilsvarer<br />
utviklingen i de nordiske forskningsmiljøene.<br />
Den første artikkelen i dette temanummeret handler om top-down-reformer<br />
og konsekvensene av dem. Lægreid, Opedal og Stigen innleder med en<br />
analyse av den norske sykehusreformen, hvor målet er å analysere reformens<br />
ideer og den måten den faktisk utformes på. Reformen karakteriseres som<br />
NPM-inspirert, og en sentral idé har vært å fristille sykehusene mer enn tidligere.<br />
Det benyttes et transformativt perspektiv, hvor reformene ikke bare<br />
kan forstås ut fra deres eget idégrunnlag, men hvor betydningen av eksisterende<br />
strukturer og kulturer trekkes inn. Det påvises i artikkelen at den statlige<br />
politiske og administrative styringen av helseregionene og helseforetakene<br />
fortsatt er sterk og i uoverensstemmelse med prinsippene i NPM-tankegangen<br />
og intensjonene i sykehusreformen om fristilling av sykehusene, fordi<br />
NPM-prinsippene i praksis oppveies av en «helsestatsmodell» som innebærer<br />
en sterkere politisk styring (Byrkjeflot, 2005). Denne utviklingen kan på den<br />
ene siden ses som en videreføring av en norsk tradisjon for relativ sterk sentral<br />
styring av sykehusområdet, men det kan også henge sammen med at sykehusene<br />
alltid vil påkalle seg politisk interesse og inngrep fordi de er sentrale<br />
velferdsinstitusjoner. Det pekes på at man i analyser av offentlige reformer<br />
bør ta hensyn til sektorspesifikke trekk, noe som taler for en kobling av organisasjonsteori<br />
og policyteori, da policyteorien betoner politikkens innhold<br />
som vesentlig for organisering og styring.<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesens artikkel sammenligner danske<br />
og norske sykehuslederes oppfatning av forandringsimpulser og omverden,<br />
samt personalemotivasjon og verdiorientering. Artikkelen er basert på to surveyer.<br />
Den belyser ledelsesdiskurs og ledelsesbetingelser i de to landene, og
0000 NOS 2/2005.book Page 9 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet<br />
især i hvilken grad den norske sykehusreformen har påvirket ledernes oppfatning<br />
av ledelsesvilkårene. Resultatene viser at både norske og danske ledere<br />
står i et spenningsfelt mellom forskjellige krav og forventninger. På den ene<br />
siden finnes NPM-inspirerte forestillinger om sterkere ledelse, større autonomi<br />
og virksomhetsorientert drift av sykehus, og på den andre siden finnes<br />
videre orientering mot den politisk-administrative styringskjeden og ekspertgruppene.<br />
Denne styringsmessige kompleksiteten er felles for de to landene,<br />
som inntil ganske nylig har hatt tilnærmet lik politisk-administrativ<br />
struktur. Men det finnes også viktige forskjeller. Det ser ut som om norske ledere<br />
har større tiltro til hierarkiet og økonomiske incitamenter enn de danske,<br />
og omvendt er de danske lederne mer orientert mot brukerne og konkurransen<br />
mellom sykehusene. Om det avspeiler effekter av den norske sykehusreformen<br />
eller langvarige styringstradisjoner, er det for tidlig å avgjøre, men<br />
i begge landene ser det ut til at det regionale politisk-administrative styret er<br />
svekket, og at det sentrale nivået styrkes, noe som kan varsle et skift i retning<br />
av en ny type dynamikk hvor hierarkisk styring blandes med virksomhetsorienterte<br />
og profesjonelle styringssystemer. Dette vil igjen stille nye krav til lederne<br />
som skal kunne håndtere disse motsetningsfylte formene for press.<br />
Lars Göran Aidemark undersøker betydningen av en annen top-down-reform<br />
i form av «bolagisering» og bestiller-utfører modeller i den svenske helsesektoren.<br />
Også her har inspirasjonen blitt hentet fra NPM i form av nøkkelord<br />
som valgfrihet, omkostningseffektivitet og kvalitet, som alle har vært tilskrevet<br />
de nye administrative strukturene. Ideen var at bolagiserte sykehus<br />
med egne styrer ville fungere friere i forhold til regler og overenskomster, og<br />
utvise større omkostningseffektivitet sammenlignet med sykehus som fortsatt<br />
var underlagt forvaltningsstyrer. Aidemark undersøker om forskjellige<br />
virksomhetsformer og økonomistyringssystemer påvirker omkostningsbevissthet<br />
og engasjement hos lederne ved de forskjellige sykehusene. Resultatet<br />
viser at det ikke er noen sammenheng mellom virksomhetsform eller tilknytningsform<br />
og ledernes omkostningsbevissthet og engasjement. Det er heller<br />
ingen signifikante forskjeller mellom økonomistyringssystemene ved de to<br />
formene for sykehus.<br />
Utformingen av økonomistyringssystemet har derimot etter resultatene å<br />
dømme, en selvstendig betydning for omkostningsbevissthet og engasjement<br />
hos lederne. Resultatene kan verken tolkes som uttrykk for institusjonell dekobling<br />
eller «kolonisering». I stedet ser det ut til at lederne fungerer som et<br />
viktig bindeledd mellom de profesjonelle og økonomistyringen. Ledernes<br />
oversettelse av økonomistyringen er ikke passiv, men føyer tvert imot til nye<br />
betydninger og funksjoner.<br />
Disse tre artiklene analyserer på forskjellige måter effekter av NPM-inspirerte<br />
reformer. Både den norske sykehusreformen og omdanningen av svenske<br />
sykehus til aksjeselskap er basert på en forestilling om mer fristilte syke-<br />
2<br />
2005<br />
9
0000 NOS 2/2005.book Page 10 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
10<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
hus som følger en virksomhetslogikk og konkurrerer med hverandre om pasienter<br />
og personale.<br />
Artiklene viser for det første at selv vidtgående strukturelle reformer bygger<br />
videre på en historisk tradisjon. Den norske driften i retning av sentralstatlig<br />
styring av sykehusområdet forsterkes, selv om en viktig del av reformretorikken<br />
er «desentralisering av ansvar». Og selv om politikerne på det regionale<br />
nivået forsvinner, er det ingen garanti for at den politiske styringen<br />
av sektoren blir mindre. Tilsvarende ser det ikke ut til at en formell endring<br />
av eierformen til aksjeselskap medfører endringer i omkostningsbevissthet og<br />
engasjement hos lederne. Endelig viser den komparative analysen av norske<br />
og danske lederes oppfatninger at selv om det finnes store likheter i styringsmessige<br />
forhold, finnes det også forskjeller som må tilskrives en blanding av<br />
historisk institusjonaliserte kulturer og styringstradisjoner.<br />
Den fjerde artikkelen i temanummeret handler om ledelse og mulighetene<br />
for å styre de profesjonelle. Dag Torjesen og Hallgeir Gammelsæter tar utgangspunkt<br />
i den norske helseforetaksreformen og den nye loven om helsepersonell,<br />
og behandler spørsmålet om innføring av enhetlig ledelse på sykehus.<br />
De nye rammer ses som et brudd med tradisjonen for helsefaglig ledelse<br />
og representerer et forsøk på å innføre en generell ledelsestenkning som er<br />
preget av ansvar for resultater og lojalitet i forhold til overordnede myndigheter<br />
og offentligheten fremfor profesjonelle kolleger. Artikkelen bygger primært<br />
på et casestudium av klinikksjefer, avdelingsledere og sykehusdirektøren<br />
på et større norsk sykehus. Resultatene tyder på at de nye «enhetlige»<br />
lederne har påtatt seg resultatansvaret og adoptert den tilhørende ledelsestenkningen,<br />
men også at det fortsatt er betydelig avstand mellom det formelle<br />
resultatansvar og mulighetene for å påvirke resultatene. Ledere i offentlige sykehus<br />
kan ikke opptre som bedriftsledere og heller ikke realisere en organisasjonsform<br />
som er fremmed for sykehusverdenen. Den økonomiske logikken,<br />
som de gjerne tar ansvar for, krever at de faglige og etiske spørsmål underordnes<br />
den økonomiske rasjonaliteten. Dette er neppe realistisk eller akseptabelt<br />
i offentligheten, og konsekvensen kan være at man må oppgi tanken om å<br />
skille økonomi og fag, og i stedet operere med hybridledere, som integrerer<br />
de to ulike oppfatningene.<br />
De siste to artiklene i temanummeret representerer to andre sider ved studiet<br />
av forandringer, hvor utgangspunktet ikke er virkningene av top downreformene<br />
eller forsøk på å styre de profesjonelle ovenfra. Det handler mer<br />
om betingelser for endring i sykehusorganisasjoner og om endringer som<br />
ikke er planlagte. Vinge betoner i sin artikkel at den dominerende forståelsen<br />
av sykehus som fagbyråkratier ikke harmonerer med den faktiske arbeidsorganiseringen<br />
ved sykehusene. Hun konkluderer, på basis av et studium av infrastrukturen<br />
i medisinske avdelinger, at arbeidsorganiseringen også er preget<br />
av maskinbyråkratiske trekk som ikke er lokale, men som er forankret i
0000 NOS 2/2005.book Page 11 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet<br />
feltets institusjoner, som f.eks. spesiallegeutdannelsens organisering. Følgen<br />
er at reformstrategier som alene bygger på den delen av den fagbyråkratiske<br />
forståelsen som betoner profesjonell kultur og faglig autonomi, overser de<br />
byråkratiske sidene av fagbyråkratiet som krever andre reformstrategier. Finn<br />
Borums artikkel undersøker hvordan sykehuset som sentral institusjon i velferdssamfunnet<br />
tilskrives forskjellige oppfatninger av en rekke forskjellige sosiale<br />
verdener, som alle har del i sykehuset som institusjon. Opprinnelig var<br />
sykehuset et lokalsamfunnsprosjekt, siden ble det et prosjekt for amtene og et<br />
medisinsk prosjekt. Men det har i lang tid vært et nasjonalt prosjekt for myndighetene<br />
og politikerne, og sist er det også blitt et virksomhetsprosjekt knyttet<br />
til talsmenn for NPM. Der hvor sykehuset tidligere har fungert som et<br />
grenseobjekt som kunne formidle kommunikasjon og samarbeid mellom atskilte<br />
sosiale verdener, har det over tid mistet sin evne til å fungere som middel<br />
til konflikthåndtering mellom de atskilte sosiale verdenene. Det er derfor<br />
ikke lenger mulig å forene den eldste oppfatningen av sykehuset som et lokalsamfunnsprosjekt<br />
og det moderne virksomhetsprosjektet.<br />
TEMAER FOR VIDERE FORSKNING<br />
Hvilke temaer for videre forskning peker seg ut på grunnlag av denne gjennomgangen?<br />
Vi vil nevne følgende temaer: 1. Studier av reformprosesser over<br />
lang tid og på tvers av land. 2. Studier av nye betingelser for organisering som<br />
konsekvens av økt pasientfokus og forsterket krav om transparens.<br />
3. Profesjonenes ledelsesprosjekter: en mulig indre kilde til endring?<br />
REFORMPROSESSER<br />
Her dreier det seg om langsiktige endringsprosesser i helsevesenet, for eksempel<br />
de strukturelle reformers bakgrunn, iverksettelse og konsekvenser. Norge,<br />
Sverige og Danmark har alle stått som representanter for en nordisk desentralisert<br />
modell for styring av helsevesenet. Det spørsmålet som nå stilles, er<br />
om det i alle tre land skjer en dreining vekk fra den tradisjonelle nordiske modell<br />
i retning av sentralisering av helsevesenet (Byrkjeflot og Neby, 2005;<br />
Vrangbæk og Christiansen, 2005).<br />
Sentraliseringstendensen kommer til syne, ikke bare ved at det er vedtatt<br />
at de danske amtene skal avskaffes, men også ved at de norske fylkene har<br />
mistet sin mest sentrale oppgave, sykehusene, en utvikling som også er på vei<br />
i Sverige. I de tre landene har det siden 1980-tallet vært gjennomført mange<br />
reformer i helsesektoren, og på bakgrunn av argumentet om at samme type<br />
reformideer nå brer seg over hele verden, kunne man forvente et noenlunde<br />
likt reformforløp. Inntil år 2000 så dette ut til å stemme. Som på andre områder<br />
hadde Sverige vært pioneren, mens Danmark og Norge hadde vært etternølerne<br />
med hensyn til å gjennomføre New Public Management-reformer.<br />
2<br />
2005<br />
11
0000 NOS 2/2005.book Page 12 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
12<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
I 2002 gjennomførte så Norge en «big-bang-reform», mens Danmark fulgte<br />
etter med struktureformen. Sverige var med ett blitt etternøleren.<br />
I medias fremstilling av den danske strukturreformen og den norske helseforetaksreformen<br />
fremstilles reformene som politiske vedtak og planer som<br />
skal implementeres. Organisasjonskart og organisasjonsstrukturer oppstår<br />
på tegnebrettet, oppgaven består i å sette dem ut i livet, og fokus rettes mot de<br />
forviklinger som oppstår når dette skal gjøres.<br />
De variasjoner man nå ser i reformforløp, kan imidlertid forklares på<br />
andre måter enn som variasjoner over et implementeringstema, for eksempel<br />
«New Public Management». I et alternativt institusjonelt perspektiv kan i stedet<br />
reformene bli oppfattet som en autorisering av emergente prosesser, det<br />
vil si at reformene snarere stabiliserer og stadfester langsiktige utviklingstendenser<br />
(Borum, 2005; Byrkjeflot og Grønlie, 2005). Landstingene og amtene<br />
har inntil det siste vært tillagt større betydning i Sverige og Danmark enn fylkene<br />
i Norge. Mens det har vært kontinuerlig vekst i det norske helsevesenet,<br />
har det vært en mye svakere vekst og periodevis relativ nedgang i andelen av<br />
offentlige budsjetter som har gått til helsevesenet i Sverige og Danmark siden<br />
1980-tallet. Det kan hende det er slike forskjeller som forklarer hvorfor den<br />
norske staten nå tar over eierskapet i sykehussektoren, mens de andre to land<br />
fortsatt velger en mer forsiktig sentraliseringsstrategi. I første omgang er det<br />
Danmark som har valgt å overføre ansvaret til det regionale folkevalgte nivået,<br />
men en lignende løsning ser ut til å være på vei i Sverige.<br />
Det er imidlertid ikke sikkert at det mest interessante utgangspunktet for<br />
nordiske sammenligninger er å besvare slike «hvorfor reform»-spørsmål. Like<br />
interessant kan det være å undersøke hvordan selve reformforløpene arter<br />
seg, og å se på mulige konsekvenser av de respektive reformsporene med hensyn<br />
til befolkningens tillit til helsevesenet og vektleggingen av ulike aspekter<br />
ved helsetilbudet. Det kan altså være at det er de mindre variasjonene mellom<br />
de nordiske landene det er mest interessant å studere. Spiller det noen rolle i<br />
hvilken rekkefølge reformene kommer? Er sykehuset som begrep og sosialt<br />
fenomen konstituert på ulikt vis i de ulike land? Hvordan arter forholdet mellom<br />
primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten seg? Hvordan påvirkes<br />
de nordiske sykehus-systemene av europeisering og internasjonalisering?<br />
I sin artikkel tegner Borum et bilde av en utvikling der sykehusene går fra<br />
å være lokalt orienterte prosjekter til senere å bli inkludert i mer omfattende<br />
prosjekter på regionalt og nasjonalt nivå, for eksempel amtsprosjektet eller<br />
det medisinske prosjektet. Han antyder at sykehuset nå har tapt sin kraft som<br />
lokalt prosjekt i Danmark. Samtidig opplever man i Norge at den lokale mobiliseringen<br />
omkring sykehusene snarere har blitt oppildnet av sykehusreformen<br />
i 2002, og at politikerne i stadig økende grad, i alle fall på det retoriske<br />
plan, «innfrir» kravene fra de lokale bevegelsene. Ligger årsaken til denne forskjellen<br />
i at utviklingen er «forsinket» i Norge, eller er dette et eksempel på
0000 NOS 2/2005.book Page 13 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet<br />
mer varige og dyptgående forskjeller mellom de nordiske land? Hvilken rolle<br />
spiller det nye språket i denne sammenheng, for eksempel hvor vellykket er<br />
de nye reformene med hensyn til å lansere klassifikasjoner, ord og begrepet<br />
som løser opp gamle motsetninger og konfliktlinjer; for eksempel motsetningen<br />
mellom lokalsykehus og sentralsykehus? Har kundebegrepet fått en<br />
større betydning i noen typer helsetjenester og geografiske enheter enn<br />
andre? Vrangbæk og Torjesen finner interessante forskjeller mellom ledere i<br />
Norge og Danmark som kan tolkes dit hen at autoritetsforholdene er forskjellige<br />
i de respektive kontekster. Staten står sterkere i bevisstheten til ledere i<br />
Norge, og dette kommer til uttrykk ved at lojalitetsforholdet oppover er viktigere<br />
for norske sykehusledere, mens danske ledere er mer opptatt av å arbeide<br />
i nettverk innrettet mot brukerne og å ta profesjonelle hensyn. Disse<br />
forskjellene kan selvsagt ha sammenheng med den aktuelle reformkonteksten<br />
som forfatterne antyder. Verdien i slike komparative «snapshots» ligger i at de<br />
kan lede hen til nye spørsmålstillinger som igjen besvares gjennom nye studier.<br />
På dette området, tverrsektorielle og tverrnasjonale analyser av kognitive,<br />
kulturelle og sosiale strukturer, mener vi fortsatt at mye er ugjort innen<br />
organisasjonsforskningen.<br />
TRANSPARENS: NYE BETINGELSER FOR ORGANISERING I HELSESEKTOREN<br />
Det andre temaet dreier seg om den tendensen man ser i retning av et fokus<br />
på synliggjøring av aktiviteter i helsesektoren, et fokus som følger av kravet<br />
om at det utvikles stadig nye målesystemer og styringsteknikker (Levay og<br />
Waks 2005). Begrunnelsen for disse nye systemene er et ønske om å synliggjøre<br />
ressursbruk og variasjoner i kvalitet på tjenestene, for dermed å sette<br />
«pasienten i sentrum». Ideen er at pasientene nå i større grad skal styre systemet<br />
ved at de gjør rasjonelle valg basert på informasjon omkring tjenestekvalitet<br />
og risiko, samtidig som myndighetsorganene også settes i stand til å<br />
foreta prioriteringer basert på evidensbaserte vurderinger av kostnad og kvalitet.<br />
Konsekvensen er at ulike former for aktiviteter i helsevesenet i økende<br />
grad synliggjøres i form av målinger, evalueringer, nyheter og rapporter,<br />
mens andre aktiviteter blir tilsvarende «lukket» for innsyn gjennom de tiltak<br />
som settes i verk for å skape lojalitet blant de ansatte og å styre informasjonsspredningen<br />
fra helseinstitusjonene. Det skapes da en kommunikasjon omkring<br />
styringsdata og kvalitetsmål hvor mediene, revisjons- og tilsynsorganene,<br />
pasientombud og ledelsen tar en aktiv rolle, mens de ansatte og profesjonene<br />
får færre muligheter til å påvirke nyhetsbildet og sirkulasjonen av<br />
informasjon (Angell og Byrkjeflot, 2005). Sett fra lederne og profesjonenes<br />
synspunkt, får kommunikasjonen omkring disse målesystemene noe forskjellige<br />
konsekvenser. På den ene side kan de brukes til å underbygge ledernes<br />
autonomi i forhold til profesjonene. Men de samme lederne må være beredt<br />
til å gjøre rede for sine resultater, ikke kun når det passer dem selv, men<br />
2<br />
2005<br />
13
0000 NOS 2/2005.book Page 14 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
14<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
når de mange tilsynsorganene, myndighetsorganene og ikke minst mediene<br />
finner det for godt å ta opp saken.<br />
Dermed blir de lett drevet frem og tilbake i spenningsfeltet mellom autonomi<br />
og innsyn (Gammelsæter og Torjesen i dette temanummeret). Profesjonene<br />
må legitimere sin kompetanse på nye måter, for eksempel ved å utvikle<br />
egne målekriterier og indikatorer, gjerne også ved å delta i den såkalte «evidensdebatten»<br />
og tilpasse seg nye normer for forskningsbaserte praksisforståelser<br />
(Johannesen, 2004; Lundbäck, 2005). Denne utviklingen bidrar også til<br />
å svekke profesjonenes muligheter til å påvirke arbeidsorganiseringen og<br />
kunnskapsutviklingen gjennom kollegial kunnskapsutvikling og kollektiv<br />
handling.<br />
Det kan virke som om bruken av nye målesystemer kan slå ulikt ut, alt etter<br />
hvordan helsesystemene er bygd opp historisk sett. I Sverige, der landstingene<br />
har hatt en sterkere stilling i helsesektoren enn fylkene i Norge, rapporteres<br />
det at utviklingen i sykehussektoren går vekk fra direkte politisk styring<br />
i retning av «ledelse på avstand», gjennom såkalt kunnskapsstyring (Blomgren<br />
og Sahlin-Andersson, 2004). I Norge virker det som om statlig styring<br />
forsterkes på begge områder ved at det i større grad gjøres bruk av både direkte<br />
og indirekte virkemidler for styring i helsetjenestene. Det er opprettet et<br />
nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, samtidig som helseministeren<br />
og myndighetene griper stadig sterkere inn i beslutningene på lokalt nivå (Stigen<br />
og Opedal, 2005; Byrkjeflot, 2005). I Danmark er det også blitt utviklet<br />
nye former for klassifikasjoner og beslutningspremisser i spenningsfeltet mellom<br />
profesjon, stat og amter. Eksempler på dette er de såkalte «funksjonsbærende<br />
enhetene» (Borum, 2005). Det vokser frem nye former for kvalitetsmålinger<br />
og evalueringer, og internt i organisasjonene må man dermed utvikle<br />
nye former for organisert «selviakttakelse», for eksempel i form av staber som<br />
overvåker og lager analyser på grunnlag av data som er frembrakt ved hjelp<br />
av de mange nye måleinstrumentene, tilsynene og rapportproduserende institusjonene.<br />
I kombinasjon skaper beslutninger som er fattet i de enkelte fylker,<br />
amt og i legeprofesjonen og sentralstaten, det som på lokalt nivå benevnes<br />
som en «selvoppløsende organisasjon» (Knudsen, 2003) eller «gisselkommunen»<br />
(Vike, 2004), en tilstand som muligens gir sentralstatene og den<br />
politiske populismen et større manøvreringsrom.<br />
BETYDNINGEN AV INFRASTRUKTUREN OG PROFESJONENES SELVSTYRE<br />
Både de som fokuserer på reformaktiviteter, og nye trender innenfor ledelse<br />
og organisasjon står i fare for å overdrive omfanget av endringer i helsetjenestene.<br />
Et alternativ til en slik innfallsvinkel finner man også innenfor den skandinaviske<br />
nyinstitusjonalismen, og vi tenker her spesielt på forskningen<br />
innenfor FLOS i København, der det i mange forskningsbidrag har vært lagt<br />
vekt på kontinuiteten i utviklingen. Reformambisjoner må som oftest legges
0000 NOS 2/2005.book Page 15 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet<br />
vekk eller tilpasses i møtet med praksis (Bentsen et al., 1999). Et eksempel på<br />
et forskningsbidrag som understøtter en slik reformskepsis, samtidig som det<br />
bidrar med et nytt perspektiv på saken, er Sidsel Vinges bidrag i dette temanummeret<br />
og i boken Hverdagens arbeid og organisering i helsevesenet (Vikkelsø<br />
og Vinge, 2005). Vinge påpeker at det er infrastrukturen som styrer helsevesenet,<br />
og ikke ledelsen eller profesjonenes logikker. Skal man reformere<br />
helsevesenet, antyder hun, trenger man først å beskrive og fortolke hvordan<br />
sykehushverdagens arbeidsorganisering utfolder seg i praksis. Uten det kommer<br />
man ikke særlig langt med reformer.<br />
Et annet alternativ til studier med direkte fokus på virkningene av reformprosessene<br />
er å ta utgangspunkt i utviklingstendensene i det profesjonelle arbeidet<br />
og profesjonenes interne dynamikk. Selv om infrastrukturen er relativt<br />
stabil, er den også sosialt skapt og konstruert, og flere utviklingstendenser tyder<br />
på at det profesjonelle arbeidets organisering og innhold er på vei til å bli<br />
endret (Brock, Powell og Hinings, 1999). For det første pågår det en deregulering<br />
av sykehussektoren i flere land, som først og fremst viser seg som økt<br />
konkurranse mellom offentlige sykehus eller mellom offentlige og private sykehus,<br />
men også i form av endringer i regelstyrte profesjonelle jurisdiksjoner.<br />
For det andre skjer det en hurtig teknologisk utvikling som setter faggrenser<br />
under press og muliggjør flytting av arbeid mellom forskjellige deler av helsevesenet,<br />
og for det tredje pågår det en internasjonalisering av både styringen<br />
(især i EU) og den faktiske produksjon, hvilket betyr at den nasjonale styringen<br />
blir mindre fremtredende. Det er vanskelig å vurdere hvor fort og hvor<br />
sterkt disse tendensene vil gjøre seg gjeldende i de nordiske landene, men de<br />
innebærer en langsiktig tendens til sterkere styring og kontroll av det profesjonelle<br />
arbeidet ut fra bedriftsøkonomiske og organisatoriske hensyn, og en<br />
samtidig utfordring av faggrensene (Broadbent, Dietrich og Roberts, 1997).<br />
Følgen er at den profesjonelles autonomi og profesjonenes ledelsesprosjekter<br />
blir utfordret både på det samfunnsmessige plan og i de konkrete arbeidspraksisene.<br />
De profesjonelle har hittil hovedsaklig lyktes i å kontrollere og til<br />
og med utvide sin kontroll av ledelsen (Kragh Jespersen, 2005), men det finnes<br />
ingen garanti for at situasjonen kan opprettholdes. På den andre siden er<br />
det heller ikke mye som tyder på at profesjonelt selvstyre uten videre blir erstattet<br />
av et regime med NPM-inspirerte organisatoriske reformer. Det ser<br />
mer ut som om utviklingen går i retning av hybride organisasjons- og ledelsesformer<br />
som er preget av blandinger av profesjonsstyre og NPM-strategier<br />
(Kragh Jespersen, 2005a). Studiet av disse hybride organisasjons- og ledelsesformene<br />
vil være et viktig område for den nordiske organisasjons- og<br />
ledelsesforskningen i tiden fremover.<br />
NOTER<br />
1. Artikkelen er skrevet av forfatterne i fellesskap og deretter oversatt til norsk.<br />
2<br />
2005<br />
15
0000 NOS 2/2005.book Page 16 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
16<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
LITTERATUR<br />
Angell, Svein Ivar og Haldor Byrkjeflot (2005) Public Administration Dressed<br />
Up as Enterprises. The new communication strategies in the Norwegian hospital<br />
sector. Paper presented at Nordiska Färetagsekonomisk Förenings<br />
conference in Århus AUg. 18.–20.2005.<br />
Bentsen, Eva Zeuthen, Finn Borum, Gudbjörg Erlingsdottir og Kerstin Sahlin-Andersson<br />
(red.) (1999) Når Styringsambitioner møder praksis.<br />
København:<br />
Handelshøjskolens Forlag.<br />
Blomgren, M. og K. Sahlin-Andersson (2004) Ledning på distans: Att skapa<br />
kunnskap för politisk styrning av hälso- och sjukvård.<br />
Stockholm: Landstingsförbundet.<br />
Borum, Finn (2005) When Implementation meets Emergence – Interpreting<br />
Managerial Reactions to The Regionalization of Danish Hospital Services.<br />
Paper presented at Nordiska Färetagsekonomisk Förenings conference in<br />
Århus Aug. 18.–20.2005.<br />
Broadbent, Dietrich og Roberts (eds.) (1997) The end of the Professions? The<br />
restructuring of professional work.<br />
London: Routledge.<br />
Brock, David, Michael Powell og C.R. (Bob) Hinings (eds.) (1999) Restructuring<br />
the professional organization.<br />
London: Routledge.<br />
Byrkjeflot, Haldor og Simon Neby (2005) «Norge i Norden: Fra etternøler til<br />
pionér i reformering av sykehussektoren?», i Opedal, Ståle og Inger Stigen<br />
(red.) Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen.<br />
Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Byrkjeflot, Haldor og Tore Grønlie (2005) «Det regionale helseforetaket –<br />
mellom velferdslokalisme og sentralstatlig styring», i Opedal, Ståle og Inger<br />
Stigen (red.) Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen.<br />
Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Byrkjeflot, Haldor (2005) The rise of a healthcare state? Recent healthcare reforms<br />
in Norway.<br />
Rokkan Senter Working Paper 2005.<br />
Georgoupoulos, Basil (ed.) (1972) Organization research on Health Institutions.<br />
Ann Arbor. University of Michigan. Institute for Social Research.<br />
Hansen, Finn Henry (2001) Sykehusstruktur i endring: de lange linjer og utviklingen<br />
det siste tiår.<br />
Trondheim: Samdata Sykehus NIS-rapport; 3/01<br />
Johannessen, Birte Folgerø (2004) Ledelse og evidens i den psykiske helsevernet,<br />
konsekvenser for kunnskapsforståelse og organisering.<br />
Bergen: Rokkansenteret.<br />
Working paper 22-2004.<br />
Knudsen, Morten (2003) Beslutningens vaklen En systemteoretisk analyse af<br />
moderniseringen af et amtskommunalt sundhedsvæsen 1980-2000. Ph.D<br />
nr. 3. 2004 Handelshöjskolen i København.<br />
Kragh Jespersen, Peter (2005) Mellem profession og management.<br />
København:<br />
Handelshøjskolens Forlag.
0000 NOS 2/2005.book Page 17 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse og organisering i helsevesenet; endring og kontinuitet<br />
Kragh Jespersen, Peter (2005a) Den tredje vej? Generalister, fagprofessionelle<br />
eller hybridledere som fremtidens ledere i sygehuse? 28 s. Paper til 18’ende<br />
NNF konference. Århus 2005.<br />
Levay, C. og C. Waks (red.) (utgis 2005) Strävan efter transparens. Stockholm:<br />
SNS Förlag.<br />
Lundbäck, Erica. (2005) Vetenskap i paketerad form. Evidensbaserad medicin<br />
(EBM) som et ledd i strävan efter transparens.<br />
Paper presentert på Nordiska<br />
Färetagsekonomisk Förenings konferanse i Århus 2005.<br />
Mintzberg, Henry (1979) The Structuring of Organizations.<br />
Englewood Cliffs:<br />
Prentice-Hall.<br />
Mintzberg, Henry (1983) Structure in Fives.<br />
Designing Effective Organizations.<br />
Englewood Cliffs: Prentice Hall.<br />
Nordgren, L. (2003) Från patient till kund. Intåget av marknadstänkande i<br />
sjukvården och förskjutningen av patientens position.<br />
Avhandling. Lunds<br />
Universitet.<br />
Pedersen, Kjeld Møller (2005) Sundhedspolitik.<br />
Odense: Syddansk Universitetsforlag.<br />
Vallgårda, Signild (1992) Sygehuse og Sygehuspolitik i Danmark: Et bidrag til<br />
det specialiserede sygehusvæsenshistoie 1930–1987.<br />
København: Jurist og<br />
Økonomforbundets Forlag.<br />
Vike, Halvard (2004) Velferd uten Grenser; den norske velferdsstaten ved veiskillet.<br />
Oslo: Akribe.<br />
Vikkelsø, Signe og Sidsel Vinge (2004) Hverdagens arbejde og organisering i<br />
sundhedsvæsenet.<br />
København: Handelshøjskolens Forlag.<br />
Vrangbæk, K. og Christiansen, T. (2005) «Health Policy in Denmark, Leaving<br />
the Decentralized Welfare Path?» Journal of Health Politics, Policy and Law<br />
Vol. 30, no. 1–2, February–April 2005.<br />
Haldor Byrkjeflot er seniorforsker ved Rokkansenteret ved Universitetet i<br />
Bergen. Har arbeidet med ledelse og organisasjonsteori, politisk organisering,<br />
demokrati og ledelse, historisk-komparative studier med spesielt fokus<br />
på nordiske land, Tyskland og USA. Har også gjort studier av ledelsesutdanningen<br />
i Europa og USA, og av arbeidsorganisering og menneskelige ressurser<br />
i tjenesteyting. For tiden engasjert i studier omkring journalistikken og<br />
PR-bransjens betydning for organisering og ledelse, og sammenhengen mellom<br />
New Public Management og nye kommunikasjonsstrategier i offentlig<br />
sektor. Interessert i profesjoner, arbeidsorganisering, ledelse, langsiktige utviklingstendenser<br />
i offentlig organisering og organisering av offentligheten.<br />
Leder prosjekter omkring reformer i helsesektoren, med spesiell vekt på de<br />
nordiske land (www.polis.no). Prosjektleder for EGOS 2006 i Bergen,<br />
www.egosnet.org, og Nettverk for Organisasjonsforskning i Norge (NEON)<br />
www.neonnet.org.<br />
2<br />
2005<br />
17
0000 NOS 2/2005.book Page 18 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
18<br />
2<br />
2005<br />
Haldor Byrkjeflot og Peter Kragh Jespersen<br />
Peter Kragh Jespersen,<br />
lektor i organisasjonsteori ved Institut for Økonomi,<br />
Politik og Forvaltning, Aalborg Universitet. Det faglige interesseområdet er organisasjonssosiologien<br />
med særlig interesse for organisasjons- og ledelsesproblemer<br />
i offentlige organisasjoner. Hans særlige interesseområder er fagbyråkratier,<br />
New Public Management-strategier og tilhørende alternativer. I forbindelse<br />
med FLOS-programmet (www.flos.cbs.dk) har han arbeidet med<br />
sykehusenes organisasjons- og ledelsesproblemer, kvalitetsutvikling, nye ledelsesformer<br />
og kontraktstyring i danske sykehus. Et annet prosjekt er «fremtidens<br />
sykehus», som blir en fortsettelse av FLOS-prosjektet ved Aalborg Universitet,<br />
hvor målet er å avdekke utviklingstendenser i sykehusstrukturen og<br />
samarbeidsområder med det øvrige helsevesenet i en tid med større omstruktureringer.<br />
Har utgitt flere bøker, bl.a. om byråkratisk organisering og profesjoner<br />
og ledelse i helsesektoren. Studieleder for det nye MPA-studiet med spesiell<br />
vekt på organisasjon og ledelse i helsesektoren ved Aalborg universitet.
0000 NOS 2/2005.book Page 19 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
7 (2): 19–36<br />
Den norske sykehusreformen:<br />
Mer sentral politisk styring<br />
1<br />
enn fristilling?<br />
PER LÆGREID, STÅLE OPEDAL OG INGER STIGEN<br />
INNLEDNING<br />
Siden midten av 1990-tallet har omorganiseringene i den norske statsforvaltningen<br />
blitt flere og mer omfattende med fristilling og mål- og resultatstyring<br />
som fellesnevner. Sykehusreformen, som ble iverksatt 1.1.2002, er den største<br />
og mest omtalte av disse reformene.<br />
I denne artikkelen setter vi søkelys på Stortingets og Helsedepartements<br />
styring av sykehusene etter reformen. Vi er både opptatt av omfanget og karakteren<br />
av overordnet politisk-administrativ styring. Det legges særlig vekt<br />
på hvordan endring i formelt eierskap og organisasjonsform påvirker styringsrelasjonene.<br />
Etter reformen må den statlige styringen tilpasses den administrative<br />
desentraliseringen av ansvar som opprettelsen av helseforetak<br />
innebærer. Samtidig blir statens formelle styringsposisjon styrket ved at den<br />
overtar eierrollen i tillegg til statens øvrige roller som finansiør, myndighetsutøver<br />
og kontroll- og tilsynsmyndighet. Hvordan er balanseforholdet mellom<br />
ønsket om overordnet politisk-administrativ styring og den autonomi<br />
som helseforetakene er tilført gjennom foretaksorganiseringen, og hvilke mekanismer<br />
påvirker dette balanseforholdet?<br />
Sykehusreformen er inspirert av den internasjonale New Public Management-bølgen<br />
(NPM). Denne reformbevegelsen har et uavklart forhold til balansen<br />
mellom styring og autonomi. På den ene siden forutsetter den utstrakt<br />
delegasjon av myndighet og betydelig grad av tilbakeholdenhet fra politikernes<br />
side. På den andre siden forutsetter den sterkere sentral styring ved hjelp<br />
av kontrakter og resultatrapportering (Aucoin 1990, Hood 1991, Christensen<br />
og Lægreid 2001a). Hvilken veg dette balanseforholdet tipper, er et empirisk<br />
spørsmål. Konklusjonene fra flere studier kan tolkes som en generell bekreftelse<br />
på at reformene i praksis har ført til at det administrative handlingsrom-<br />
19
0000 NOS 2/2005.book Page 20 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
20<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
met er utvidet på bekostning av den politiske styringen. Den «fragmenterte<br />
stat» og «politikkens tilbaketrekking» er blitt stående som to av hovedkonklusjonene<br />
fra den norske Makt- og demokratiutredningen (Tranøy og Østerud<br />
2001, Østerud mfl. 2003). Disse er i tråd med andre studier som konkluderer<br />
med at fristillingen undergraver politiske lederroller, og at flertallsbaserte organers<br />
styrke som ledd i en parlamentarisk styringskjede utfordres. Begrepene<br />
avpolitisering og avdemokratisering brukes gjerne for å karakterisere<br />
utviklingen (Christensen og Lægreid 2002).<br />
I denne artikkelen spør vi om forholdet mellom reformer og politisk styring<br />
er så entydig innenfor helsesektoren som de refererte studiene argumenterer<br />
for. Vi ønsker i første rekke å kaste lys over betydningen av sektortilhørighet<br />
og sakstype i reformstudier. Vårt argument er at den politiske styringen<br />
utvikler seg i møtet mellom den nyere NPM-inspirerte reformlogikken,<br />
organisasjonssformen og den etablerte handlings- og styringstradisjonen i<br />
sykehussektoren. En mer tilbaketrukket politikerrolle og mer overordnet<br />
strategisk styring av sykehussektoren er urealistisk, sett i lys av de politisk-administrative<br />
rammebetingelsene og styringstradisjonen i sektoren.<br />
TEORETISK UTGANGSPUNKT – ET TRANSFORMATIVT PERSPEKTIV<br />
Det teoretiske utgangspunktet for studien er et «transformativt perspektiv»<br />
på reformer (Christensen og Lægreid 2001a, b, 2002). I denne tilnærmingen<br />
forenes elementer fra et strukturelt-instrumentelt, et institusjonelt og et<br />
omgivelsesorientert perspektiv. Styringen kan ikke bare forstås med utgangspunkt<br />
i reformtiltakenes idé og hovedinnretning. Den påvirkes av omgivelsesfaktorer<br />
og kulturelle normer. Noen forhold peker i retning av mer<br />
overordnet og strategisk styring og politikkens tilbaketrekking, mens andre<br />
forhold kan bidra til at styringen opprettholdes, blir mer aktiv eller endrer<br />
karakter.<br />
Sett i et strukturelt-instrumentelt perspektiv vil de formelle rammene være<br />
av stor betydning når omfanget og formen på den statlige styringen defineres<br />
(Egeberg 1989; Simon 1957). Organisasjonsform, rolleutforming og styringsvirkemidler<br />
må derfor kartlegges.<br />
Sykehusreformen består av to hovedelementer: statens overtakelse av sykehusene<br />
og en tilknytning mellom sykehus og stat basert på en foretaksmodell.<br />
Fra å være et delt politisk ansvar mellom 19 fylkesting og Stortinget er<br />
den folkevalgte styringen av sykehusene nå helt og holdent lagt til Stortinget.<br />
Denne politiske sentraliseringen er kombinert med en administrativ fristilling<br />
av sykehusene. Sykehusene er ikke lenger offentlige forvaltningsorganer,<br />
men statlige foretak. Fem regionale statlige helseforetak forvalter eieransvaret<br />
på vegne av staten, mens 33 lokale helseforetak står for tjenesteproduksjonen.<br />
Foretaksstyrer uten politisk representasjon har det overordnede ansvaret for<br />
å oppfylle de helsepolitiske målene som settes for helseforetakene.
0000 NOS 2/2005.book Page 21 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
Utskillingen av sykehusene fra offentlig forvaltning, større grad av management-orientert<br />
ledelse og institusjonell klargjøring av statens mange roller<br />
vitner om at sykehusreformen er inspirert av New Public Management. Det<br />
er derfor nærliggende å anta at helseforetaksmodellen har utvidet sykehusenes<br />
administrative handlingsrom. Som selvstendige rettssubjekter står sykehusledelsen<br />
friere i spørsmål om disponering av budsjett og organisering av<br />
virksomheten. Styrene for sykehusene har langt på vei overtatt myndigheten<br />
som fylkespolitikerne tidligere hadde. Mens staten før måtte avpasse sin styring<br />
til det lokale selvstyret, er utfordringen nå å unngå innblanding i sykehusenes<br />
administrative og faglige ledelse. Det er etablert formelle barrierer<br />
mellom politisk ledelse og sykehusene, som legger føringer på den politiske<br />
styringen (Lægreid, Opedal og Stigen 2005). Muligheten for å utøve tradisjonell<br />
hierarkisk styring er tilsynelatende blitt redusert.<br />
Hvorvidt muligheten faktisk er redusert, må avveies mot andre strukturelle<br />
trekk som kan peke i retning av mer aktiv politisk-administrativ styring.<br />
For det første kan overgangen til statlig eierskap ha økt mulighetene for at<br />
sentrale politikere taler med én tunge overfor helsesektoren. Sykehusreformen<br />
er en ansvarsreform som skal styrke den parlamentariske styringskjeden<br />
– ikke bare en fristillingsreform. For det andre er det velkjent at det er innebygde<br />
motsetninger mellom styring og autonomi i NPM-inspirerte modeller.<br />
For eksempel bærer mål- og resultatstyringsteknikker i seg en kime til økt<br />
sentralisering og mer overordnet styring (Christensen og Lægreid 2001b). En<br />
må dessuten ta hensyn til den strukturelle styringskapasiteten sentralt. Hvordan<br />
den sentrale helseforvaltningen er organisert med hensyn til departements-<br />
og direktoratsfunksjoner, vil kunne ha betydning for omfanget og<br />
formen på eierstyringen. En stor og koordinert sentral helseforvaltning kan<br />
bety økt styringskapasitet og styringstrykk overfor helseforetakene.<br />
Det er dessuten interessant om det finnes strukturelle elementer som kan<br />
bidra til økt politisk kontroll. Hvilken strukturell kapasitet har Stortinget for<br />
å kontrollere om helsestatsråden ivaretar sitt eieransvar, og om sykehusene lever<br />
opp til Stortingets forutsetninger? Det er i flere studier vist hvordan økt<br />
fristilling synes å gi opphav til flere politiske kontrollorganer. Stortingets kontrollvirksomhet<br />
er generelt blitt styrket de senere år gjennom etableringen av<br />
kontrollkomiteen i 1992 og gjennom større vektlegging av forvaltningsrevisjon<br />
fra Riksrevisjonens side (Christensen, Helgesen og Lægreid 2001). Dersom<br />
disse organene benyttes aktivt, kan de bidra til at den politiske styringen<br />
opprettholdes eller styrkes innenfor helseforetaksmodellen.<br />
Innenfor et institusjonelt-kulturelt perspektiv settes de mer uformelle<br />
trekkene ved sektoren i fokus. Historie, tradisjon og innarbeidede normer tillegges<br />
stor vekt (Selznick 1957, March og Olsen 1989). En grunnleggende idé<br />
er at forsøk på forandringer som ikke er i overensstemmelse med organisasjonens<br />
eller sektorens identitet, normer og verdier, vil møte motstand og mis-<br />
2<br />
2005<br />
21
0000 NOS 2/2005.book Page 22 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
22<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
lykkes (Brunsson og Olsen 1983). Jo mer en reform bryter med de grunnleggende<br />
verdier, normer og identiteter som preger sektoren, desto mer sannsynlig<br />
er det at forsøk på endringer vil møte motstand eller omgås.<br />
Muligheten for aktiv politisk styring kan med andre ord ikke studeres uten<br />
at en tar hensyn til sektorspesifikke trekk. Den medisinsk-teknologiske utviklingen<br />
er i så måte interessant. Med generalistsykehuset som organisatorisk<br />
ramme har det utviklet seg et stadig mer fragmentert og oppdelt fagmiljø. Sykehusene<br />
får stadig flere spesialiteter, drevet fram av ny teknologi og endret<br />
sykdomsbilde (Hansen 2002). Den medisinsk-faglige autonomien har ikke<br />
bare vokst fram på grunn av sterke profesjoner, spesialisert kunnskap og<br />
kompleks teknologi. Den kan også hevdes å ha vokst fram i ly av økt styringsmessig<br />
kompleksitet. Er ikke systemet politisk styrbart, åpner det opp for<br />
andre til å fylle det styringsmessige vakuumet. Med et komplekst og uoversiktlig<br />
sykehusvesen er det nærliggende å tenke seg en utvikling preget av politikkens<br />
tilbaketrekking. Den politiske oppgaven blir først og fremst å «strø<br />
sand» på det fagfolkene har bestemt.<br />
Et spørsmål er derfor hvordan den overordnede styringsmodellen er søkt<br />
tilpasset sektorens egenart. Studier av forvaltningsreformer har vist at NPMelementene<br />
gjerne tilpasses den nasjonale politisk-administrative styringskultur<br />
eller styringstradisjon. Det finnes med andre ord ingen universell tilpasning<br />
(Christensen og Lægreid 2001a,b; Sahlin-Andersson 2001). På<br />
samme måte er det grunn til å anta at reformideer må tilpasses enkeltsektorers<br />
egenart for å bli akseptert og fungere effektivt. Spørsmålet er om vi finner<br />
spor av slik tilpasning i helseforetaksmodellen.<br />
Helsepolitikken utgjør en av velferdsstatens grunnpilarer og har lenge<br />
vært sett på som «velferdsstatens dronning» (jf. Byrkjeflot og Grønlie 2005).<br />
Tradisjonelt har derfor den politiske oppmerksomheten om sektoren vært<br />
stor (Aardal 2003: 16, Eide og Hernes 1987; Bay og Saglie 2003). De politiske<br />
partiene har drevet valgkamp med slagord som «Eldre og helse først» og<br />
«Helse og eldre – jobb nummer en». Den politiske styringen har da også vært<br />
detaljert, både fra statens og fylkeskommunens side (Hagen 1998, Martinussen<br />
og Paulsen 2002, Opedal og Stigen (red.) 2002).<br />
Det er dessuten interessant at reformideene kan kobles til spesielle sakstyper.<br />
En av målsettingene med sykehusreformen har vært en mer effektiv arbeids-<br />
og funksjonsfordeling mellom sykehusene, blant annet innenfor<br />
akutt- og fødetilbudet. Ved å sentralisere tjenestetilbudet til færre sykehus vil<br />
en få til mer effektiv ressursbruk og et kvalitativt bedre tjenestetilbud. Dette<br />
er imidlertid omfordelingssaker som er kjennetegnet av at noen får eller beholder<br />
et gode, mens andre blir fratatt et gode. Av den grunn fører de gjerne<br />
til stor oppmerksomhet og høyt konfliktnivå (Lowi 1964, 72). Sentralisering<br />
av akutt- og fødetilbudet vil ut fra en slik saksdefinisjon med stor sannsynlighet<br />
mobilisere ulike interessegrupper og utløse krav om sterkere politisk en-
0000 NOS 2/2005.book Page 23 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
gasjement og styring. Disse sakene har dessuten stor politisk signalverdi og er<br />
egnet til å tiltrekke seg medienes oppmerksomhet og velgernes stemmer.<br />
Denne typen politisk engasjement faller sammen med en tradisjonell og<br />
velkjent politikerrolle. Mens sykehusreformen forutsetter en overordnet og<br />
strategisk politikerrolle, medfører den tradisjonelle rollen som ombud og<br />
sektorpolitiker større fokus på enkeltsaker. Mange studier har vist at politikerne<br />
ikke er særlig komfortable med en tilbaketrukket målformulerende og<br />
evaluerende rolle (Allern og Kleven 2002, Aarsæther og Vabo 2003). Den enkeltsaksorienterte<br />
ombuds- og sektorpolitikeren søker å vende tilbake selv<br />
om han eller hun blir forsøkt reformert bort. I forbindelse med NPM-reformer<br />
understrekes gjerne det langsiktige, strategiske og proaktive, mens politikernes<br />
hverdag mer preges av det kortsiktige, dagsaktuelle og reaktive<br />
(Christensen og Lægreid 2002).<br />
Med omgivelsesfaktorer mener vi i denne sammenhengen det nære politiske<br />
handlingsmiljøet som eieren (Helsedepartementet) og de tjenesteproduserende<br />
enhetene (helseforetakene) må forholde seg til. Det gjelder for det<br />
første hvordan styringen påvirkes av Stortingets atferdsmønster. Dette preges<br />
blant annet av den parlamentariske situasjonen regjeringen står overfor, og av<br />
det overordnede prinsippet om ministerstyre. Prinsippet om ministerstyre<br />
eller ministeransvarlighet betyr at helseministeren står ansvarlig overfor Stortinget<br />
og derfor må ta ansvar for kritikkverdige forhold i sektoren. Stortinget<br />
har dessuten en alminnelig instruksjonsrett forankret i konstitusjonell sedvane<br />
(Sejersted 2003). Dette innebærer at stortingsflertallet i gitte situasjoner<br />
kan pålegge helseministeren å gripe inn i enkeltsaker og i forhold som Stortinget<br />
finner kritikkverdige. I Norge har man dessuten hatt en langvarig periode<br />
med mindretallsregjeringer og økende stortingsaktivisme (Nordby 2000,<br />
Rommetvedt 2002, 2003). Også denne situasjonen peker i retning av et tettere<br />
forhold mellom Stortinget og departementets politiske ledelse, der stortingspolitikerne<br />
inntar en proaktiv rolle. Et aktivt og engasjert storting kan således<br />
tenkes å legge press på helseministeren om å benytte eierposisjonen til aktiv<br />
og løpende styring av helseforetakene. Dette kan innebære betydelige spenninger<br />
mellom Stortinget og regjeringsapparatet i hvordan styringen skal utøves.<br />
Helseministeren og Stortinget trenger ikke nødvendigvis framstå som<br />
samkjørte i sine styringssignaler overfor helseforetakene.<br />
For det andre vil deltakelse og interessehevding fra lokale grupperinger<br />
gjennom lobbyvirksomhet, aksjoner og opinionspåvirkning i mediene kunne<br />
påvirke balansen mellom sentral politisk styring og foretaksautonomi. Gjennom<br />
mobilisering og politisering av sakene kan de interessene som ikke når<br />
fram med sine argumenter overfor lokale og regionale helseforetak, bringe<br />
sakene opp på den offentlige nasjonale dagsorden. Her er det også et klart<br />
samspill med Stortinget hvor ulike politiske partier og grupperinger kan mobiliseres<br />
i rollen som ombud for pasient- og distriktsinteresser.<br />
2<br />
2005<br />
23
0000 NOS 2/2005.book Page 24 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
24<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
DATAMATERIALET<br />
Artikkelen bygger på dokumenter, intervjuer i Helsedepartementet og en<br />
spørreskjemaundersøkelse i de regionale og lokale helseforetakene. I tillegg<br />
inngår data om Stortingets sykehuspolitiske engasjement. Disse dataene gir et<br />
innblikk i hvordan statens styring har utviklet seg etter sykehusreformen.<br />
Dokumentene som benyttes, er protokoller fra foretaksmøter mellom departement<br />
og regionale helseforetak og Helsedepartementets styringsdokument<br />
for de regionale helseforetakene fra perioden 2002–2004. Intervjuene er<br />
gjennomført i Helsedepartementet i perioden 2002–2004. Disse har dreid seg<br />
om statens styringsvirkemidler og ulike forhold som virker inn på den statlige<br />
styringspraksisen. Gjennom spørreskjemadata søker vi å kaste lys over kontaktmønster<br />
og erfaringene med den statlige styringen. Spørreundersøkelsen<br />
ble gjennomført av Norsk institutt for by- og regionforskning, Rogalandsforskning,<br />
Nordlandsforskning og Rokkansenteret høsten 2003. Samtlige styremedlemmer<br />
og administrative toppledere i de fem regionale og i 30 lokale<br />
helseforetak ble tilsendt skjema. Totalt antall respondenter er 326 (svarprosent<br />
72).<br />
Stortingets engasjement i sykehussaker er analysert med utgangspunkt i<br />
en oversikt over spørsmål, private forslag og vedtak om sykehusspørsmål i perioden<br />
1996–2003. Hensikten er å få fram hvordan Stortingets sykehuspolitiske<br />
engasjement har utviklet seg før og etter sykehusreformen.<br />
TILKNYTNINGSFORM OG POLITISK-ADMINISTRATIV STYRINGSKAPASITET<br />
Etatsstyring i forhold til forvaltningsorgan er den mest hierarkiske og instrukspregede<br />
formen for styring og utøves gjennom regelmessige etatsstyringsmøter<br />
og ved hjelp av tildelingsbrev og bevilgninger. Den statlige styringen<br />
av statsforetak og statsselskaper er i utgangspunktet mer overordnet og<br />
rammepreget. Her skjer styringen gjennom utforming av grunnleggende formål<br />
og strategier formulert i vedtekter og gjennom valg av styre. Helseforetak<br />
som tilknytningsform plasserer seg mellom forvaltningsorgan på den ene siden<br />
og statsforetak/statsselskaper på den andre (Opedal 2004).<br />
Helseforetaksloven er utarbeidet med utgangspunkt i statsforetaksloven<br />
(jf. Ot.prp. nr. 32, 1990–1991). Denne ble laget med sikte på å være en tilknytningsform<br />
for statlig næringsvirksomhet som samtidig skal være et instrument<br />
for å fremme overordnede politiske målsettinger. Et statsforetak er<br />
heleid av staten, og styringen utøves gjennom det årlige foretaksmøtet. I tillegg<br />
skal saker av vesentlig betydning for foretakets formål eller karakter legges<br />
skriftlig fram for departementet som eier.<br />
Helseforetaksloven bygger på disse prinsippene, men skiller seg ut ved en<br />
større detaljeringsgrad når det gjelder spesifisering av hvilke saker som må<br />
forelegges statsråden i foretaksmøtet (Grønlie 2004a). Helseforetaksloven<br />
inneholder dessuten en del særbestemmelser som gir rom for sterkere statlig
0000 NOS 2/2005.book Page 25 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
Tabell 1 Ulike styringsvirkemidler staten har til rådighet ved valg av tilknytningsform<br />
Hierarkisk instruksjon Rammestyring<br />
<br />
Forvaltningsorgan Helseforetak Statsforetak/<br />
heleide statlige<br />
aksjeselskap<br />
Etatsstyring gjennom<br />
instruksjonsmyndighet<br />
Bevilgningsmyndighet/<br />
tildelingsbrev<br />
Offentlighetslov og<br />
forvaltningslov<br />
Avtaler og<br />
forhandlinger<br />
Generell rettslig og sektorpolitisk<br />
regulering<br />
Eierstyring<br />
Styreoppnevning<br />
Vedtekter og<br />
formål<br />
Foretaksmøte<br />
Avtaler ved kjøp<br />
av tjenester<br />
Bruk av stabsdialog/kontaktmøter<br />
Offentlighetslov<br />
og forvaltningslov<br />
Bevilgningsmyndighet/tildelingsbrev/styringsdokument<br />
Generell rettslig<br />
og sektorpolitisk<br />
regulering<br />
Eierstyring<br />
Styreoppnevning<br />
Vedtekter og<br />
formål<br />
Foretaksmøte/<br />
generalforsamling<br />
Kontrakter ved<br />
kjøp av tjenester<br />
Bruk av kontaktmøter<br />
Generell rettslig<br />
og sektorpolitisk<br />
regulering<br />
Selveiende virksomheter<br />
eller private<br />
selskaper<br />
Kontrakter ved kjøp av<br />
tjenester<br />
Generell rettslig og sektorpolitisk<br />
regulering<br />
styring enn det statsforetaksloven åpner for. Den viktigste forskjellen er at<br />
helseforetaksloven gir Helsedepartementet anledning til å sette vilkår for bevilgninger<br />
utenfor foretaksmøtet. Ifølge statsforetaksloven kan ikke eier utøve<br />
eierstyring utenom foretaksmøtet. Helseforetakene er også underlagt offentlighetsloven<br />
og forvaltningsloven.<br />
I tillegg kan eier instruere i enkeltsaker i foretaksmøte. Ifølge helseforetaksloven<br />
er det helseforetakene som har ansvar for en tilfredsstillende organisering<br />
av foretakets samlede virksomhet. Det er derfor i utgangspunktet<br />
opp til helseforetakene å treffe avgjørelser om foretaksstruktur og nedleggel-<br />
2<br />
2005<br />
25
0000 NOS 2/2005.book Page 26 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
26<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
ser av sykehus. Men loven slår også fast at foretaksmøtet treffer vedtak i saker<br />
som antas å være av vesentlig betydning for foretakets virksomhet eller løsningen<br />
av fastsatte målsettinger eller oppgaver. I foretaksmøtene er det helseministeren<br />
som har det avgjørende ordet.<br />
Helseforetaksformen gir dessuten staten anledning til å benytte de tradisjonelle<br />
eierstyringsvirkemidlene som benyttes overfor forvaltningsorgan.<br />
Styringsdokumentet og til en viss grad forvaltningsloven er imidlertid søkt<br />
tilpasset hensynet til helseforetakenes autonomi. Følgelig har staten et relativt<br />
bredt sett av virkemidler som kan brukes for å oppfylle de nasjonale helsemålene<br />
i sykehussektoren.<br />
Etter sykehusreformen ivaretar Helsedepartementet og den øvrige helseforvaltningen<br />
fire sentrale roller: bestiller/tilskuddsforvalter, eier, myndighetsutøver<br />
og kontrollør. Flere organisatoriske grep er tatt for å klargjøre og<br />
skape institusjonelle skiller og grenseoppganger mellom de ulike rollene. Et<br />
eget helsedepartement med ansvaret for eierstyringen av helseforetakene<br />
ble opprettet 1.1.2002. I den forbindelse ble det etablert en egen eieravdeling<br />
i departementet. For å klargjøre den statlige myndighetsrollen og skille<br />
denne fra den statlige eierrollen ble dessuten en rekke forvaltningsmessige<br />
og administrative oppgaver samlet i et omorganisert sosial- og helsedirektorat,<br />
og Helsetilsynets tilsynsansvar ble mer rendyrket.<br />
Stortinget er tillagt en overordnet rolle med hovedvekt på lovgivning og<br />
bevilgninger, men i pakt med mål- og resultatstyringskonseptet i staten er det<br />
utviklet et plan- og meldingssystem med forankring i helseforetaksloven. I<br />
budsjettproposisjonen skal «Forhold av prinsipiell og politisk karakter knyttet<br />
til spesialisthelsetjenesten og utviklingen av denne» omtales (St.prp. nr. 1,<br />
2003–2004: 235). Signaler og føringer gitt ved Stortingets behandling av statsbudsjettet<br />
skal så reflekteres i styringsdokumentet som helseministeren utformer<br />
for de regionale helseforetakene. Resultatrapportering i forhold til<br />
foregående års styringsdokument skal inngå i budsjettet sammen med en<br />
plan for kommende år.<br />
Det er ikke mange av de sakene som helseministeren tar opp i foretaksmøtet,<br />
som krever behandling i Stortinget. Kun salg av sykehus er eksplisitt nevnt<br />
i helseforetaksloven som et saksfelt der det kreves samtykke fra Stortingets<br />
side. Flertallet i sosialkomiteen hadde imidlertid følgende merknad til foretaksloven:<br />
«… på tross av at ansvar og beslutningsprosesser er delegert så<br />
langt ned i systemet som mulig, så kan ikke saker av vesentlig betydning både<br />
for foretaket selv eller av vesentlig betydning for å ivareta politiske målsetninger,<br />
avgjøres i helseforetaket. Dette innebærer at større saker i praksis går helt<br />
til storting og regjering» (Innst. O. nr. 118, 2000–2001).
0000 NOS 2/2005.book Page 27 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
HELSEDEPARTEMENTETS EIERSTYRING<br />
Statens eierstyringsstrategi går ut på å presentere et mest mulig samlet styringsbudskap<br />
for de regionale helseforetakene ved årets begynnelse. Det årlige<br />
styringsdokumentet for de regionale helseforetakene må forventes å ha en mer<br />
overordnet strategisk og rammepreget form enn det staten benytter i sin<br />
etatsstyring av forvaltningsorganer. En gjennomgang av styringsdokumentene<br />
for de regionale helseforetakene for årene 2002–2004 viser imidlertid at<br />
staten tyr til langt flere styringsformer enn de rent strategiske og overordnede<br />
(Opedal 2004).<br />
Styringsdokumentet har dessuten over tid gitt et mer konkret styringsbudskap<br />
til de regionale helseforetakene. Det er blitt mer tydelig på hva som<br />
er statens hovedprioriteringer det enkelte år. Styringskravene er også i økende<br />
grad blitt ordnet ut fra statens mange roller. Videre er de statlige bestiller- og<br />
eierkravene i større grad blitt formulert som instrukser. Også innslaget av<br />
kvantifiserte resultatkrav er økende, og et stadig mer konkret styringsbudskap<br />
har medført større krav til rapportering fra de regionale helseforetakene.<br />
I tillegg til styringsdokumentene er foretaksmøtene den viktigste arenaen<br />
for statens eierstyring. I årene 2002 og 2003 avholdt staten 23 foretaksmøter<br />
totalt med de fem regionale helseforetakene, 10 ordinære møter og 13 ekstraordinære<br />
(Opedal 2004). Både antallet møter og analysen av hvilke saker som<br />
ble behandlet i foretaksmøtene, viser at departementet har benyttet dette virkemidlet<br />
aktivt i forhold til de regionale helseforetakene.<br />
Fra 2002 til 2003 har det vært en økning fra 33 til 44 saker som er behandlet<br />
i foretaksmøtene. Økningen gjelder hovedsakelig saker etter helseforetaksloven<br />
§ 30; saker som oppfattes å være av vesentlig betydning. I 2002 var det<br />
kun to saker, mens det ble behandlet ti slike saker i 2003. Dette året ble spørsmålet<br />
om omorganisering av akutt- og fødetilbudet tatt opp på foretaksmøter<br />
med tre regionale helseforetak. I disse sakene traff foretaksmøtet vedtak som<br />
i større eller mindre grad endret på de opprinnelige vedtakene i de regionale<br />
styrene. Også i andre typer saker har foretaksmøtet grepet aktivt inn, for eksempel<br />
i den såkalte kodesaken i Helse Sør, hvor styret ble pålagt å rydde opp<br />
i det som ble oppfattet som kritikkverdig kodepraksis. Foretaksmøtet grep senere<br />
også inn og skiftet ut styremedlemmene i samme region (Opedal 2004).<br />
STORTINGETS SYKEHUSPOLITISKE ENGASJEMENT<br />
Gjennom spørsmål til regjeringsmedlemmer kan stortingsrepresentantene<br />
sette saker på den politiske dagsorden, skaffe seg oppmerksomhet i mediene<br />
og øve press på statsrådene. Opedal og Rommetvedts (2005) analyse av spørsmål<br />
om sykehus og helseforetak siden 1996 viser at det har vært en del svingninger<br />
i Stortingets engasjement, men hovedtendensen er oppadgående. Det<br />
har vært en relativt kraftigere stigning i antall sykehusspørsmål enn i det to-<br />
2<br />
2005<br />
27
0000 NOS 2/2005.book Page 28 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
28<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
tale antall spørsmål på Stortinget. I løpet av årene 1998–2003 ble det i alt stilt<br />
296 spørsmål om sykehus i Stortinget.<br />
Analysen av hvilke saksfelt som ble tatt opp i disse spørsmålene, viser at det<br />
særlig er den geografiske fordelingen av sykehustilbudene, tilbudet til ulike<br />
pasientgrupper og sykehusenes generelle økonomiske situasjon som representantene<br />
er opptatt av. Distriktshensyn og pasientenes ve og vel får stor<br />
oppmerksomhet, mens økt effektivitet i sykehusene får langt mindre oppmerksomhet.<br />
Representantene er opptatt av nedleggelse og sentralisering av<br />
tjenestetilbud, fordi slike tiltak kan få konsekvenser for lokalsamfunn og befolkningens<br />
tilgjengelighet til tjenestetilbudet. Over tid har særlig antall<br />
spørsmål om akutt- og fødetilbudene økt, gjerne knyttet til bestemte geografiske<br />
områder. Det samme gjelder det psykiatriske tjenestetilbudet, mens et<br />
annet viktig statlig satsningsområde, kreftomsorgen, har en motsatt utvikling.<br />
Representantene synes også å ha blitt mindre opptatt av ventelister og<br />
korridorpasienter.<br />
Representantene har blitt mer opptatt av å kontrollere at statsråden og<br />
helseforetakene lever opp til Stortingets forutsetninger og vedtak. Det har<br />
vært en markant økning i antall spørsmål med henvisning til Stortingets forutsetninger.<br />
Mange krever at statsråden må gripe inn i ulike saker, eller at de<br />
må bli lagt fram for Stortinget og behandlet der. Riksrevisjonen har også økt<br />
sitt engasjement i forhold til sykehusene. Riksrevisjonen stilte flere krav til<br />
selve utformingen av helseforetaksloven og fikk blant annet igjennom at de<br />
skulle kunne gjennomføre forvaltningsrevisjon av helseforetakene selv om de<br />
ikke lenger er forvaltningsorganer. Slik forvaltningsrevisjon er også gjenomført<br />
i flere tilfeller etter at sykehusreformen ble innført (Christensen, Lægreid<br />
og Stigen 2004).<br />
Et annet uttrykk for Stortingets engasjement er de vedtakene Stortinget<br />
har gjort i plenum om sykehussaker. I 2002 ble det fattet 21 slike vedtak, mens<br />
antallet i 2003 var åtte. Vedtakene dreier seg ikke bare om prinsipielle og overordnede<br />
retningslinjer, men også om detaljorienterte saker (Opedal og Rommetvedt<br />
2005).<br />
HELSEFORETAKENE OG DEN STATLIGE STYRINGEN<br />
I tillegg til foretaksmøtet er det laget en ordning med såkalt stabsdialog mellom<br />
representanter for eier og de regionale helseforetakene. Møtene skal bære<br />
preg av uformelt rådslag og informasjonsutveksling mellom stat og foretak.<br />
Stabsdialogen benyttes til å utdype og fortolke styringsbudskapet til de regionale<br />
helseforetakene. Helseministeren har møter med styrelederne for de regionale<br />
helseforetakene, mens direktørene for foretakene har sine faste møter<br />
hvor eieravdelingen i Helsedepartementet er representert. Det er også en mer<br />
uformell og løpende kontakt mellom staten og helseforetakene.
0000 NOS 2/2005.book Page 29 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
Spørreskjemaundersøkelsen viser at ledelsen i helseforetakene har mest<br />
kontakt med Stortinget og eieravdelingen i Helsedepartementet. 45 prosent<br />
har hatt kontakt med Stortinget i forbindelse med sitt arbeid, mens 37 prosent<br />
har hatt kontakt med eieravdelingen. Kontakten er mindre med Sosialog<br />
helsedirektoratet og Helsetilsynet, henholdsvis 27 og 30 prosent.<br />
Av dem som har kontakt med de nevnte instansene, er omfanget av uformell<br />
kontakt størst i forhold til Stortinget. Dette kan medvirke til å vanskeliggjøre<br />
den politiske styringen av helseforetakene fra departementets side. Her<br />
er den uformelle kontakten større enn den formelle. For de øvrige instansene<br />
er forholdet omvendt; kontakten er først og fremst formell, men også uformell<br />
kontakt forekommer.<br />
Hvilken vekt tillegger så ledelsen i helseforetakene synspunkter fra Stortinget<br />
og Helsedepartementet, og hvordan vurderes disse organenes innflytelse?<br />
Undersøkelsen viser at Helsedepartementet og Stortinget skiller seg ut<br />
som de instansene som har størst innflytelse på beslutningene i helseforetakene.<br />
Regjeringsapparatet og Stortinget blir dermed tillagt stor innflytelse<br />
uten at den nødvendigvis er lik i innhold og retning. Ni av ti ledere tillegger<br />
imidlertid også egen ledelse betydelig innflytelse på helseforetakenes beslutninger.<br />
Den overordnede styringen fra statens side er altså sterk slik foretaksledelsen<br />
ser det, men ikke så sterk at det ikke er armslag og handlingsrom for<br />
ledelsen i helseforetakene til å sette sitt preg på utviklingen i helseforetakene.<br />
Helsedepartementet og styrene i helseforetakene er dermed, sammen med<br />
Stortinget, de instanser som betyr mest for utfallet i de beslutninger som treffes<br />
i foretakene. Den sterke statlige sektorpolitiske styringen understrekes ved<br />
at lokale aktører, slik som kommunale og fylkeskommunale myndigheter, tillegges<br />
minimal innflytelse på de beslutninger som treffes.<br />
Et neste spørsmål er hvordan foretaksledelsen oppfatter styringsrelasjonen<br />
til Helsedepartementet og andre deler av den sentrale helseforvaltningen.<br />
Slik ledelsen i de regionale helseforetakene vurderer det, er relasjonen mellom<br />
eier og helseforetakene i hovedsak preget av tillit. Styringslinjen mellom<br />
staten og helseforetakene byr imidlertid også på utfordringer. Nær 80 prosent<br />
er enige i påstanden om at Helsedepartementets styringsdokument er for detaljert.<br />
Enda mer påtakelig er det anstrengte forholdet mellom Sosial- og helsedirektoratet<br />
og helseforetakene. Denne relasjonen er ifølge ledelsen i de regionale<br />
foretakene preget av detaljstyring fra direktoratets side. Hele 85 prosent<br />
av direktørene i de regionale helseforetakene er enige i at Sosial- og<br />
helsedirektoratet ivaretar sin myndighetsrolle på en måte som påfører regionalt<br />
helseforetak unødig mange detaljsaker. 38 prosent av lederne mener at<br />
den statlige styringen er lite forutsigbar, og nær halvparten er enige i påstanden<br />
om at styringssignalene fra Stortinget, Helsedepartementet, direktorater<br />
og tilsyn ofte er motstridende. Kun 38 prosent av lederne på regionalt nivå synes<br />
at staten opptrer ryddig overfor regionalt helseforetak.<br />
2<br />
2005<br />
29
0000 NOS 2/2005.book Page 30 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
30<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
DISKUSJON<br />
Som vi så i innledningen, trekker prinsippene i New Public Management og<br />
intensjonene med sykehusreformen i retning av en overordnet og tilbaketrukket<br />
politisk-administrativ styring. Fristillingen av sykehusene gjennom<br />
foretaksmodellen tilsier i utgangspunktet at en har fått samme utvikling på<br />
sykehusfeltet som i andre deler av statlig virksomhet; en utvikling preget av<br />
økende fragmentering og politikkens tilbaketrekking. Våre undersøkelser gir<br />
bare betinget støtte til denne antagelsen. Delvis i motsetning til den allmenne<br />
fristillingen i forvaltningen som vi har vært vitne til fra midt på 1990-tallet,<br />
representerer sykehusreformen i praksis en forsterket sentral styring. De folkevalgte<br />
politikernes innflytelse på fylkeskommunalt nivå er avløst av en sterkere<br />
kontroll fra Stortingets, Helsedepartementets og statsrådens side. Dette<br />
kan dels ses som en fortsettelse av en lang tradisjon innenfor sykehussektoren<br />
med sterk politisk styring (Byrkjeflot og Grønlie 2005, Martinussen og Poulsen<br />
2003). Like viktig er nok en generell opprustning av den statlige styringen<br />
slik den blant annet kommer til uttrykk gjennom mer aktiv og systematisk<br />
etatsstyring. Det statlige eierskapet til sykehusene har muliggjort mer aktiv<br />
styring fra statens side. I denne styringen inngår flere former for styring – fra<br />
styring i enkeltsaker til mer strategisk og rammeorientert styring. Både elementer<br />
fra etatsstyring og eierstyring inngår. Ifølge lederne for helseforetakene<br />
har både Stortinget og Helsedepartementet stor innflytelse på beslutningene<br />
som fattes i foretakene. Disse innflytelsesrelasjonene går delvis sammen,<br />
men står også i en del tilfeller i motsetning til hverandre og gjør den statlige<br />
styringen mer kompleks.<br />
Den styringsinnsats som staten i sum utøver på grunnlag av sine mange<br />
roller, ser altså ut til å sikre staten som eier betydelig innflytelse over helseforetakene.<br />
Det er nærliggende å trekke den konklusjon at den statlige styringsinnsatsen<br />
er i overkant av det man skulle forvente med utgangspunkt i<br />
den NPM-baserte antakelsen om en tilbaketrukket og overordnet eierstyring.<br />
Dette må imidlertid avveies mot det faktum at foretaksmodellen også gir betydelig<br />
autonomi til helseforetakenes styrer og administrative ledelse. De<br />
fleste beslutninger fattes på regionalt og lokalt nivå, og styringsorganene på<br />
disse nivåene tillegges betydelig innflytelse.<br />
Det kan vanskelig hevdes at staten gjennom sin styring bryter med formkravene<br />
som er lagt på styringen gjennom foretaksorganiseringen. Helseforetak<br />
som formell tilknytningsform mellom stat og foretak gir staten tilgang til<br />
et bredt register av styringsvirkemidler. Disse kan staten ta aktivt i bruk, eller<br />
den kan holde seg på armlengdes avstand gjennom en mer passiv eierstyring.<br />
Sammenlignet med statsforetaksloven inneholder helseforetaksloven en del<br />
særbestemmelser som gir åpning for sterkere statlig styring. De formelle føringene<br />
i modellen med statlig eierskap og foretaksmodell gir heller ikke noe<br />
entydig svar på hva som er en passende statlig styringspraksis. Regelverket gir
0000 NOS 2/2005.book Page 31 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
ikke noe uttømmende svar på hva som er en vesentlig og prinsipiell sak sett<br />
med statens øyne.<br />
Staten har i tillegg stor styringskapasitet, både politisk og administrativt.<br />
Den sentrale styringskapasiteten er styrket gjennom etablering av en egen avdeling<br />
for eierstyring i Helsedepartementet og gjennom en samling av de<br />
myndighets- og tilsynsutøvende funksjonene i direktorat og tilsynsorganer.<br />
Slik spesialisering gir økt styringsmessig kapasitet, kompetanse og oppmerksomhet<br />
overfor sykehusene. Som vi har sett, gir lederne i helseforetakene uttrykk<br />
for at de opplever et betydelig styringstrykk fra Sosial- og helsedirektoratet,<br />
selv om den formelle styringslinjen går gjennom Helsedepartementets<br />
eieravdeling. Dessuten har den sentrale styringskapasiteten økt ved at Stortinget<br />
over tid har fått økende formell kontrollkapasitet, gjennom kontrollkomiteen,<br />
spontanspørretimen og Riksrevisjonens forvaltningsrevisjon.<br />
HVORFOR SÅ AKTIV STATSSTYRING?<br />
Som et av velferdsstatens kjerneområder har sykehusfeltet historisk fått stor<br />
politisk oppmerksomhet. Sektorens egenart er preget av at det er et politisert<br />
felt, at den tradisjonelt har vært sterkt politisk styrt, og at alle inntektene<br />
kommer fra det offentlige.<br />
Hensynet til den politiske styringen har fått et visst gjennomslag ved den<br />
konkrete utformingen av helseforetaksmodellen. På den måten er det gitt<br />
rom for at en sektorspesifikk styringskultur kan leve videre innenfor den nye<br />
styringsstrukturen. Til sammen peker dette i retning av at helseforetakene utsettes<br />
for mer omfattende sentral politisk styring enn det som har vært vanlig<br />
for andre statlige foretak og selskaper (Grønlie 2004b). Den tidligere integrerte<br />
modellen med folkevalgte sykehusstyrer på fylkesnivå er blitt erstattet<br />
av en mer splittet modell hvor politikerne er fraværende på lavere nivå, men<br />
har fått sterkere innpass på sentralt nivå.<br />
Når den formelle styringsmodellen gir rom for skjønnsutøvelse og fortolkninger,<br />
er det nærliggende å anta at kulturelle og omgivelsesbaserte faktorer<br />
kan virke inn på den statlige styringspraksisen. Tradisjonelt har det vært<br />
et tett og integrert forhold mellom sykehusene og dets eiere. Den empiriske<br />
undersøkelsen viser at det i tillegg til den formelle kontakten mellom eier og<br />
foretak i foretaksmøtene er blitt utviklet en ordning med uformell stabsdialog.<br />
Det er dessuten verdt å merke seg omfanget av uformell kontakt med<br />
Stortinget. Relasjonene er med andre ord relativt tette og integrerte også<br />
innenfor den nye styringsstrukturen.<br />
Det kan hevdes at den tradisjonelle styringskulturen favoriserer aktiv politisk<br />
styring. I denne styringskulturen inngår også en mangfoldig politikerrolle<br />
som ikke bare representeres ved den politiske strategen, men også av<br />
ombudspolitikeren som engasjerer seg i enkeltsaker. Utviklingen etter sykehusreformen<br />
viser at Stortinget i økende grad engasjerer seg i sykehuspolitik-<br />
2<br />
2005<br />
31
0000 NOS 2/2005.book Page 32 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
32<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
ken i både store og små saker og gjerne på tvers av det som er statsrådens og<br />
departementets styringslinje. Stortinget har gjennom budsjettbehandling og<br />
enkeltvedtak satt sitt preg på den statlige eierstyringen av helseforetakene,<br />
selv om det ikke er snakk om et overveldende antall saker sett i lys av sykehussektorens<br />
størrelse. Stortinget følger en politisk logikk som ikke alltid er kompatibel<br />
med NPM-doktrinens ønske om mer strategisk styring.<br />
Kulturelle forhold, som trekk ved Stortingets styringspraksis og politikerrollen,<br />
samspiller både med sakstype og omgivelsesfaktorer. Sykehusreformen<br />
pålegger styrene for helseforetakene et stort ansvar for å foreta økonomiske<br />
innstramninger og gjennomføre en effektiv arbeids- og funksjonsfordeling.<br />
Når konsekvensene viser seg i form av nedskjæringer og tap av tilbud,<br />
har lokalsamfunn, lokalpolitikere og partier på Stortinget mobilisert til omkamp<br />
om foretakenes tiltak. Presset fra omgivelsene om sterkere politisk styring<br />
har vært stort, særlig i saker av mer omfordelende karakter slik som i<br />
akutt- og fødesakene. For helseministeren og eierdepartementet innebærer<br />
slike situasjoner en vanskelig balansegang mellom å gi etter for press eller å<br />
forsøke å skjerme helseforetakenes autonomi (Lægreid, Opedal og Stigen<br />
2005). Begge handlingsalternativene kan bli utsatt for kritikk; å overstyre helseforetakene<br />
kan pulverisere ansvarsforholdene, mens det å være buffer i forhold<br />
til foretakene kan innebære kritikk for å være for passiv. Samlet viser<br />
dette at styringsrelasjonene kan bli temmelig uklare og lite forutsigbare i<br />
mange kontroversielle saker.<br />
Mye tyder på at sykehusreformen har gjort rollen som helseminister mer<br />
kompleks, eksponert og utsatt for kryssende hensyn. Den parlamentariske situasjonen<br />
med mindretallsregjeringer og prinsippet om ministeransvarlighet<br />
bidrar til å forsterke denne tendensen ytterligere.<br />
STYRINGSMESSIGE OG TEORETISKE IMPLIKASJONER<br />
Vi vil avslutningsvis kommentere noen styringsmessige og teoretiske implikasjoner<br />
av våre funn.<br />
Oppsummert kan det hevdes at både den formelle styringsmodellen og<br />
kulturelle og omgivelsesbaserte faktorer trekker i retning av en mer aktiv statlig<br />
eierstyring enn det NPM-retorikken og NPM-doktrinene i utgangspunktet<br />
forutsetter. I praksis balanseres NPM-modellens fokus på managementorientering<br />
og bedriftsretting av sykehusene med en «helsestat»-modell som<br />
gjør det mulig for rikspolitikerne å spille nye roller i helsepolitikken (Byrkjeflot<br />
2005). Det synes å være betydelig rom for overordnet styring innenfor<br />
den nye modellen, og dette utnyttes aktivt, men ikke alltid like konsekvent. På<br />
bakgrunn av våre undersøkelser vil en rimelig konklusjon være at det samlede<br />
politisk-administrative styringstrykket fra sentralt hold i sykehussektoren er<br />
sterkt, og at det neppe er blitt vesentlig mindre enn tidligere. Et annet spørsmål<br />
er hvilken form denne styringen har, og hvor konsistent den er. De empi-
0000 NOS 2/2005.book Page 33 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
riske undersøkelsene viser at foretakslederne oppfatter staten som uryddig,<br />
lite samordnet og uforutsigbar. Påstanden om «den fragmenterte stat» synes<br />
således å få større støtte enn den om «politikkens tilbaketrekking». Staten står<br />
her overfor flere utfordringer.<br />
Den ene utfordringen for statens eierstyring er at Stortinget opptrer på en<br />
lite predikerbar måte i forhold til hvilke saker det velger å engasjere seg i. Uventet<br />
politisering av enkeltsaker kan bli brannfakler i den politiske tautrekkingen<br />
mellom helseministeren og vekslende partipolitiske flertall på Stortinget.<br />
En annen utfordring er de mange styringsrollene som skal koordineres.<br />
Statens forskjellige roller som eier, bestiller, myndighetsutøver og kontrollog<br />
tilsynsmyndighet representerer en betydelig samordnings- og styringsutfordring;<br />
eksemplifisert med relasjonen mellom departement, direktorat og<br />
tilsyn. Sykehusreformen forutsetter både atskilte og uavhengige roller og samordning<br />
mellom de samme rollene. De regionale helseforetakene vil gjerne<br />
forholde seg til én stat og én statsvilje. Et slikt ønske betinger høy grad av horisontal<br />
samordning fra statens side. På den andre siden forutsetter den nye<br />
styringsmodellen at staten klart skiller mellom sine ulike roller – for eksempel<br />
ved at den på en troverdig og forutsigbar måte greier å skape uavhengighet<br />
mellom eier- og myndighetsrollen. Statens dilemma er å finne en balanse som<br />
både ivaretar hensynet til uavhengighet mellom de statlige rollene, samtidig<br />
som det skjer en samordning der hvor det er nødvendig.<br />
Teoretisk viser studien nødvendigheten av å ta hensyn til sektorspesifikke<br />
trekk i analyser av forvaltningsreformer. Gitt helsesektorens egenart og de<br />
sakstypene som der er på dagsorden, er det ikke overraskende at den norske<br />
Maktutredningens generelle konklusjon om «politikkens tilbaketrekking» får<br />
begrenset støtte i vår studie.<br />
NOTER<br />
1. Et tidligere utkast til denne artikkelen ble presentert på den 1. nasjonale forskerkonferanse<br />
i Norge om ledelse og organisering i helsetjenesten, Hurdalsjøen 14.–15. oktober 2004. Vi<br />
vil takke deltakerne i arbeidsgruppen «Ledelse og styring», Tom Christensen og Peter<br />
Kragh Jespersen for nyttige kommentarer. Artikkelen er skrevet i forbindelse med en evaluering<br />
av sykehusreformen som Norsk institutt for by- og regionforskning, Rogalandsforskning<br />
og Nordlandsforskning gjør på oppdrag for Helsedepartementet, samt<br />
prosjektet «Autonomi, Transparens, Management, reformdynamikker i helsevesenet» ved<br />
Rokkan-senteret.<br />
REFERANSER<br />
Allern, E.H. og T. Kleven (2002) «Ånden som går? Om utbredelse og utforming<br />
av kommunal målstyring i Sverige, Danmark og Norge», i Norsk<br />
Statsvitenskaplig Tidsskrift 3/2000:195–224.<br />
Aucoin, P. (1990) «Administrative Reforms in Public Management: Paradigms,<br />
Principles, Paradoxes and Pendulums», i Governance, 3 (2):<br />
115–137.<br />
2<br />
2005<br />
33
0000 NOS 2/2005.book Page 34 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
34<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
Bay, Ann-Helèn og Jo Saglie (2003) I verdens rikeste land. Pressens dekning av<br />
velferdsstaten 1969–99. Rapport 25/03. Oslo: NOVA.<br />
Brunsson, N. og J.P. Olsen (1993) The Reforming Organization. London:<br />
Routledge.<br />
Byrkjeflot, H. (2005) «The making of a health care state? An Analysis of the recent<br />
hospital reform in Norway», i A. Andersen og T. Grønlie, red. Hospitals,<br />
patients and medicine in modern history. Bergen: Rokkan Centre, report.<br />
Byrkjeflot, H. og T. Grønlie (2005) «Det regionale helseforetaket – mellom<br />
velferdslokalisme og sentralstatlig styring», i S. Opedal og I. Stigen (red.)<br />
Helse-Norge i støpeskjeen – søkelys på sykehusreformen. Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Christensen, T. og P. Lægreid (2001a) New Public Management. The Transformation<br />
of Ideas and Practice. Aldershot: Ashgate.<br />
Christensen, T. og P. Lægreid (2001b) «New Public Management i norsk<br />
statsforvaltning», i B.S. Tranøy og Ø. Østerud (red.) Den fragmenterte staten.<br />
Reformer, makt og styring. Oslo. Gyldendal. Akademisk.<br />
Christensen, T. og P. Lægreid (2002) Reformer og lederskap. Omstillinger i den<br />
utøvende makt. Oslo: Scandinavian University Press.<br />
Christensen, T., P. Lægreid og I.M. Stigen (2004) Performance management<br />
and public sector reform. The Norwegian hospital reform. Paper presentert<br />
på EGPA-konferansen, Ljubljana, 1–4. september.<br />
Christensen, T., S.B. Helgesen og P. Lægreid (2001) «En revitalisert Riksrevisjon»,<br />
i B.S. Tranøy og Ø. Østerud (red.) Den fragmenterte staten. Reformer,<br />
makt og styring. Oslo: Gyldendal Akademisk.<br />
Egeberg, M. (1989) «Effekter av organisasjonsendring i forvaltningen», i<br />
M. Egeberg (red.) Institusjonspolitikk og forvaltningsutvikling. Bidrag til en<br />
anvendt statsvitenskap. Oslo: Universitetsforlaget.<br />
Eide, M. og G. Hernes (1987) Død og pine! Om massemedia og helsepolitikk.<br />
Oslo: FAFO.<br />
Grønlie, T. (2004a) «Norwegian general hospitals 1970–2002: County ownership<br />
– an interlude between welfare localism and state direction», i<br />
A. Andersen og T. Grønlie (red.) Hospitals, patients and medicine in modern<br />
history. Bergen: Rokkan Centre, report.<br />
Hagen, T.P. (1998) «Staten, fylkeskommunane og sjukehusa: Trekantdrama<br />
utan ende?», i H. Baldersheim (red.) Kan fylkeskommunen fornyast? Oslo:<br />
Det Norske Samlaget.<br />
Hansen, F.H. (2002) Sykehusstruktur i endring. De lange linjer og utviklingen<br />
siste tiår. SINTEF Unimed, rapport 3/01.<br />
Hood, C. (1991) «A Public Management for all Seasons?», i Public Administration,<br />
69 (Spring): 3–19.<br />
Innst. O. nr. 118 (2000–2001) Innstilling fra sosialkomiteen om lov om helseforetak<br />
m.m.
0000 NOS 2/2005.book Page 35 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Den norske sykehusreformen: Mer sentral politisk styring enn fristilling?<br />
Lægreid, P. P.S. Opedal og I. Stigen (2005) «The Norwegian Hospital Reform.<br />
Balancing political control and enterprise autonomy», Journal of Health<br />
Politics, Policy, and Law, 30 (6):1035–1072.<br />
March, J.P. and J.P. Olsen (1989) Rediscovering Institutions: The Organizational<br />
Basis of Politics. New York: The Free Press.<br />
Martinussen, P.E. og B. Paulsen (2003) Fra eier til ombud – ny rolle for fylkespolitikerne<br />
etter statlig overtakelse av sykehusene. Rapport STF78 A035010.<br />
Trondheim: SINTEF-Unimed Helsetjenesteforskning.<br />
Nordby, T. (2000) I politikkens sentrum. Variasjoner i Stortingets makt<br />
1914–2000. Oslo: Universitetsforlaget.<br />
Opedal, S. og H. Rommetvedt (2005) «Sykehus på Løvebakken Stortingets<br />
engasjement og innflytelse før og etter sykehusreformen». Tidsskrift for<br />
Samfunnsforskning 46:99–132.<br />
Opedal, S. (2004) Statens eierstyring av helseforetakene. Balansegang mellom<br />
stortingsaktivisme og selvstendiggjorte helseforetak. Upublisert arbeidsnotat,<br />
Rogalandsforskning.<br />
Opedal, S. og I. Stigen (red.) (2002) Evaluering av regionalt helsesamarbeid.<br />
Sluttrapport. NIBR-rapport 2002:22.<br />
Ot.prp. nr. 32 (1990–1991) Om lov om statsforetak.<br />
Ot.prp. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven).<br />
Rommetvedt H. (2002) Politikkens almenngjøring og den ny-pluralistiske parlamentarismen.<br />
Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Rommetvedt, H. (2003) The Rise of the Norwegian Parliament. London: Frank Cass.<br />
Sahlin-Andersson, K. (2001) «National, International and Transnational<br />
Constructions of New Public Management», i T. Christensen og<br />
P. Lægreid (red.) New Public Management. The Transformation of Ideas<br />
and Practice. Aldershot: Ashgate.<br />
Sejersted, F. (2003) «Om Stortingets kompetanse til å regjere over regjeringen»,<br />
i Nytt Norsk Tidsskrift, (3) 20: 281–296.<br />
Selznick, P. (1957) Leadership in Administration. A Sociological Interpretation.<br />
New York. Harper and Row.<br />
Simon, H.A. (1957) Administrative Behavior. New York: Free Press.<br />
St.prp. nr. 59 (2001–2002) Spesialisthelsetjenestens økonomi og budsjett 2002.<br />
St.prp. nr. 1 (2003–2004) Helsedepartementet for budsjetterminen 2004.<br />
Tranøy, B.S. og Ø. Østerud (red) (2001) Den fragmenterte staten. Reformer,<br />
makt og styring. Oslo: Gyldendal Akademisk.<br />
Aardal, Bernt (2003) «Det første valg i et nytt årtusen», i B. Aardal (red.): Velgere<br />
i villrede … Oslo: Damm.<br />
Østerud, Ø., F. Engelstad og P. Selle (2003) Makten og demokratiet. En sluttbok<br />
fra Makt- og demokratiutredningen. Oslo: Gyldendal Akademisk.<br />
Aarsæther, N. og S.I. Vabo (2002) Fristilt og velstyrt? Fokus på kommune-<br />
Norge. Oslo: Samlaget.<br />
2<br />
2005<br />
35
0000 NOS 2/2005.book Page 36 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
36<br />
2<br />
2005<br />
Per Lægreid, Ståle Opedal og Inger Stigen<br />
SUMMARY<br />
This paper focuses on the balance between superior governmental control<br />
and enterprise autonomy by examining the Norwegian Hospital Reform. We<br />
describe the enterprise model and give a description of the policy instruments<br />
that the government, as owner, has for exercising power and control<br />
vis-à-vis the health enterprises. How the trade-off between autonomy and<br />
control is experienced and practiced is analyzed by use of survey data collected<br />
among regional executive board members, interviews in the Ministry of<br />
health, and public documents. The theoretical approach is a transformative<br />
perspective combining structural-instrumental, institutional and environmental<br />
features. We reveal that the central government has a broad repertoire<br />
of steering devices and in practice the trade-off between political control and<br />
enterprise autonomy tend to tip in favor of political control due to a rather<br />
active political steering.<br />
Ståle Opedal, (f. 1964) cand.polit. i statsvitenskap fra Universitetet i Oslo og<br />
forsker ved Rogalandsforskning.<br />
Per Lægreid (f. 1949) dr.philos, professor ved Institutt for administrasjon og<br />
organisasjonsvitenskap, Universitetet i Bergen og prosjektleder ved Rokkansenteret,<br />
Universitetet i Bergen.<br />
Inger Marie Stigen (f. 1956) cand.polit. i statsvitenskap fra Universitetet i<br />
Oslo og forsker ved Norsk institutt for by- og regionforskning.<br />
Ståle Opedal og Inger Marie Stigen har i perioden 1999–2005 evaluert det<br />
regionale helsesamarbeidet og sykehusreformen på oppdrag fra Helsedepartementet.<br />
Per Lægreid er tilknyttet prosjektet «Autonomi, Transparens, Management,<br />
reformdynamikker i helsevesenet» ved Rokkan-senteret (2003–2007), finansiert<br />
av Norges Forskningsråd.
0000 NOS 2/2005.book Page 37 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
7 (2): 37–57<br />
Sygehuslederes opfattelse af<br />
ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
KARSTEN VRANGBÆK OG DAG OLAF TORJESEN<br />
INDLEDNING<br />
I denne artikel vil vi sammenligne danske og norske sygehuslederes opfattelse<br />
af vilkår for ledelse. Vi vil særligt fokusere på fire dimensioner: 1) Opfattelser af<br />
sygehusenes indplacering i forhold til omverdenen, 2) opfattelser af personalemotivation,<br />
3) opfattelser af forandringsimpulser og 4) værdiorientering.<br />
Sammenligningen mellem de to lande er særlig interessant fordi de set i et<br />
bredere internationalt perspektiv startede fra en nogenlunde ens struktur<br />
med formelt decentral demokratisk styre af sundhedsvæsenet. Vejene skiltes<br />
imidlertid i 2002, hvor Norge introducerede en større strukturreform, som<br />
flyttede ansvaret for sygehusvæsenet til dekoncentrerede statslige helseforetak<br />
med udpegede bestyrelser frem for demokratisk valgt ledelse. Samtidig<br />
indførtes større frihedsgrader for de enkelte sygehuse, som blev underlagt<br />
privatretsligt lovgrundlag med status som egne retsenheder.<br />
Dette leder til overvejelser om, hvorvidt eventuelle forskelle i lederes opfattelse<br />
af vilkår kan tilskrives strukturreformen i Norge. Har forsøgene på at<br />
styrke sygehusledelse gennem formel adskillelse af politik og drift i Norge ført<br />
til væsentligt andre opfattelser af vigtige ledelsesdimensioner end i Danmark?<br />
Kan der identificeres en anden vægt i forandringspres og omverdensforståelse<br />
i Norge end i Danmark?<br />
Hvis der ikke kan iagttages væsentlige forskelle i opfattelser blandt de to<br />
landes sygehusledere, tyder dette på grundlæggende ensartethed i institutionelle<br />
pres og et vist mål af institutionel træghed overfor formelle reformer<br />
(March og Olsen 1989).<br />
Hvis der derimod kan konstateres forskelle i ledernes opfattelse af omverden,<br />
personalemotivation, forandringsimpulser og værdier, kan dette give<br />
anledning til fortolkninger om forskelligartede institutionelle pres i de to<br />
lande, enten som følge af reformen, eller fordi de to landes styringsmæssige<br />
traditioner og ledelsesmæssige kulturer er mindre ensartede, end det kunne<br />
37
0000 NOS 2/2005.book Page 38 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
38<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
se ud til ved første øjekast. Dette ville svare til iagttagelser fra litteraturen om<br />
kulturspecifikke forskelle i ledelsesvilkår (Mouritzen og Svara 2002, Byrkeflot<br />
et al. 2001) og til den umiddelbare observation, at norsk sygehuspolitik trods<br />
den formelle decentralisering har haft mere centralistiske indslag end i Danmark,<br />
særligt i forhold til finansiering.<br />
Vi vil benytte begreberne om tvangsmæssige, normative og imitative isomorfiske<br />
forandringsimpulser i de to landes sygehusfelter til at diskutere disse<br />
spørgsmål (jf. DiMaggio og Powell 1993).<br />
Hovedsigtet med artiklen bliver dermed:<br />
1) At undersøge variation i opfattelsen af ledelsesvilkår på tværs af lande,<br />
som kulturelt set, og ud fra et bredt internationalt perspektiv er ensartede.<br />
2) At præsentere indledende betragtninger om hvorvidt den norske reform<br />
er slået igennem i ledernes opfattelse af ledelsesvilkår.<br />
3) At udlede generelle udsagn om sygehusledelse på baggrund af data fra de<br />
to forskellige lande.<br />
Dette er en ambitiøs dagsorden, som vanskeligt kan indløses indenfor rammerne<br />
af en enkelt artikel. Særligt, når den bygger på enkeltstående surveyundersøgelser<br />
frem for tidsseriedata. Artiklen må derfor ses som første skridt<br />
på vejen mod besvarelsen af disse spørgsmål, og dermed mod beskrivelse af<br />
institutionelle vilkår for sygehusledelse i de to lande og forandringer heri.<br />
METODE<br />
Opfattelser af ledelsesvilkår kan undersøges med forskellige metoder. I denne<br />
artikel tager vi udgangspunkt i spørgeskemabesvarelser fra danske og norske<br />
sygehusledere. Sygehusledere er interessante, fordi mange af de nye reformtiltag<br />
skal formidles gennem sygehusledelser, og i flere tilfælde sigter de eksplicit<br />
mod ændring af ledelsesmæssige vilkår gennem skabelse af mere autonomi<br />
og nye incitamentstrukturer (Gammelsæter og Torjesen 2004, Christensen<br />
og Lægreid 2004). Samtidig kan man hævde, at sygehusledere udgør<br />
et fokalpunkt hvor mange af de forskellige hensyn i sundhedssektoren mødes<br />
og brydes (Vrangbæk 2003, Borum 2003).<br />
Når vi sammenligner spørgeskemaresultater fra Danmark og Norge, kan<br />
vi få elementer til et billede af ledelsesdiskurs og ledelsesbetingelser i de to<br />
landes sundhedsvæsener. Vi kan ikke hævde, at der er tale om en sammenligning<br />
af «objektive» ledelsesbetingelser, men derimod af hvordan meningsdannelse<br />
og funktionsbetingelser bliver sammenkædet og præsenteret af ledere<br />
i de to lande (jf. Weick 2001). Vi konstruerer dermed fortolkninger af<br />
den sociale virkelighed, som sygehuslederne præsenterer gennem deres svar<br />
på spørgeskemaets spørgsmål.
0000 NOS 2/2005.book Page 39 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
Fordelen ved surveydata er, at de giver stemme til relativt mange ledere i<br />
sundhedsvæsenet. Dermed reduceres risikoen for, at ekstreme positioner forrykker<br />
billedet af sygehusledernes fortolkninger.<br />
En ulempe er, at vi med spørgeskemaet binder os til bestemte spørgsmål<br />
og svar. Dermed afgrænses feltet af mulige konstruktioner. En anden ulempe<br />
er, at vi ikke umiddelbart har mulighed for at gå i dybden og efterprøve vores<br />
fortolkninger, ligesom vi ikke med sikkerhed ved hvordan respondenterne<br />
har opfattet spørgsmålene.<br />
På trods af disse åbenlyse usikkerhedsmomenter ved surveydata vil vi i<br />
denne artikel opfatte de afgivne svar som nogenlunde retvisende udtryk for<br />
ledernes opfattelse af ledelsesvilkår. Vi vil endvidere antage, at der er en vis<br />
sammenhæng mellem deres opfattelse og deres praksis. Med henvisning til<br />
Weick (2001) vil vi hævde, at surveydataene giver et billede af sygehuslederes<br />
«sense making» i forhold til deres funktionsvilkår, og med henvisning til Røvik’s<br />
virusteori vil vi hævde, at retorik og praksis næppe kan forblive fuldt dekoblede<br />
(Røvik 1998:149).<br />
Den danske spørgeskemaundersøgelse rummer svar fra sygehusledere i<br />
hele landet. Der er i 2001/2002 udsendt skemaer til i alt 74 sygehuse, hvilket<br />
er den totale population. 1 Sygehusdirektionerne har selv kunnet vælge hvilken<br />
respondent fra topledelsen, som har svaret. Der er indkommet svar fra 50<br />
ledelser svarende til en samlet svarprocent på 68 %, men med mindre variation<br />
for de enkelte spørgsmål (jf. n-angivelser i de enkelte tabeller nedenfor).<br />
Den norske spørgeskemaundersøgelse er svar på tilsvarende variable fra<br />
25 sygehusledere i alle fem helseregioner. 17 af disse er udvalgt via deres deltagelse<br />
i et ledelseskursus, de resterende 7 stammer fra supplerende undersøgelser.<br />
Der er dermed ikke tale om en tilfældig stikprøve, men en vurdering af<br />
spredning på geografi og sygehusstørrelse tyder ikke på systematisk bias. Da<br />
den samlede population på indsamlingstidspunktet (foråret 2004) var 34 lokale<br />
helseforetak, udgør 25 en forholdsvis stor andel, hvilket afspejles i estimering<br />
af konfidensintervaller (jf. nedenfor).<br />
De anvendte spørgsmål er oversat, så de skulle betyde det samme i de to<br />
lande. Men dels er der sproglige nuancer og dels forskellig kontekst. Dette må<br />
overvejes ved sammenligning. Generelt kan man ifølge Hofstede forvente, at<br />
der er små kulturelle forskelle mellem Danmark og Norge (Hofstede:1980).<br />
Dog indikerer hans undersøgelse, at danskere er mere risikoorienterede end<br />
nordmænd og på den måde vil kunne tåle større grad af usikkerhed i organisationer.<br />
En bred tolkning af Hofstede ift. vores arbejde kunne indebære, at<br />
danske respondenter vil kunne tage større risiko og være mere ekstreme ved<br />
svargivning, mens nordmænd vil være lidt mere forsigtige. Det er måske det<br />
som ligger bag den observation, at der i alle tabeller er en tendens til, at danske<br />
ledere anvender de ekstreme svarkategorier mere end deres norske kolle-<br />
2<br />
2005<br />
39
0000 NOS 2/2005.book Page 40 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
40<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
ger. Under alle omstændigheder maner denne observation til forsigtighed i<br />
forhold til direkte sammenligning på tværs af landene.<br />
Hofstedes undersøgelse indikerer også, at dansk kultur er en kende mere<br />
egalitær end den norske. Dette kan give anledning til forventninger om, at<br />
danske ledere vil lægge mere vægt på horisontale relationer og mindre på formelle<br />
ledelsesdimensioner.<br />
For hver tabel er angivet et 95 % konfidensinterval udregnet på baggrund<br />
af samlet antal sygehuse (DK = 74 og NO = 34) på tidspunkt for indsamling<br />
af data. Konfidensintervallerne er udregnet som om der er tale om en tilfældig<br />
stikprøve uden udvalgsbias og med kendt population (jf. Kalton 1983:16).<br />
Konfidensintervallet angiver, at vi med 95 % sikkerhed kan hævde, at<br />
svarprocenten ligger indenfor intervallet.<br />
I tabelfortolkningen vil vi tage udgangspunkt i en rangordning af den<br />
vægt lederne i hvert land tillægger de forskellige udsagn. Der vil blive kommenteret<br />
iøjnefaldende forskelle og ligheder i rangordning. Tabellerne sorteres<br />
i forhold til den danske rangorden, men tilsvarende norske placeringer<br />
angives i en separat kolonne i hver tabel. I nogle tilfælde kommenteres også<br />
særligt markante forskelle i procentangivelser i de to lande.<br />
LEDERNES FORTOLKNING AF ÆNDRINGER I OMVERDENSRELATIONER<br />
Det første tema handler om ledernes fortolkning og præsentation af omverdensrelationer.<br />
På svartidspunktet var de danske sygehusledere del af en<br />
amtslig styringsstruktur med 15 amtslige styringsenheder (13 amter plus<br />
Bornholms region og Hovedstadens Sygehusfællesskab bestående af Københavns<br />
og Frederiksberg kommuner).<br />
Den amstlige styringsmodel i Danmark bygger på betydelig grad af formel<br />
autonomi til amterne, som siden 1970-erne har været ansvarlige for både<br />
drift og finansiering af sygehusvæsenet. Den amtslige styring foregår dog indenfor<br />
en overordnet ramme bestående af formelle lovregler og mere uformelle<br />
årlige aftaler om økonomiske og organisatoriske forhold, som indgås<br />
mellem Amtsrådsforeningen og regeringen. Amtsrådsforeningen forhandler<br />
på vegne af amterne, og der etableres en rammeaftale med loft for den gennemsnitlige<br />
stigning i skatteprocent. De rent økonomiske elementer i aftalen<br />
er i stigende grad blevet suppleret med aftaleelementer, som introducerer nye<br />
organisatoriske og styringsmæssige elementer. Det gælder eksempelvis<br />
«funktionsbærende enheder», brug af kvalitetsudviklingsværktøjer, hensigtserklæringer<br />
om IT-anvendelse, rammeaftaler om ventetidsindsats mv.<br />
De amtslige sundhedsvæsener finansieres hovedsageligt via amtsskatterne,<br />
men herudover tildeles hvert amt et bloktilskud fra staten baseret på<br />
«objektive» kriterier relateret til beskatningsgrundlag. Dette generelle bloktilskud<br />
er i de senere år i stigende grad blevet suppleret med øremærkede puljer
0000 NOS 2/2005.book Page 41 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
hvor betaling baseres på dokumenteret aktivitet og til DRG-takst. Aktivitetsbaseret<br />
finansiering har dog ikke nået samme niveau som i Norge.<br />
Amternes styring af sygehusene i Danmark er i de fleste tilfælde baseret på<br />
forhandlede kontrakter. Kontrakterne indeholder ofte mål for aktivitet, service<br />
og kvalitet. Kontrakterne er ikke juridisk bindende, men opfattes som<br />
meget forpligtende.<br />
Der er indført frit sygehusvalg i Danmark i 1993, og betaling for udenamtslige<br />
patienter har i en årrække været baseret på DRG-takster. Dette har<br />
ændret incitamentstrukturen for amterne, men ikke nødvendigvis for sygehusene,<br />
idet amterne har kunnet beslutte, om de ville lade betalingen for fritvalgspatienter<br />
tilgå sygehusene. Tendensen i de seneste år har været, at flere<br />
og flere amter arbejder med modeller, hvor sygehuse får delvis eller hel betaling<br />
for udenamtspatienter. Hertil kommer hel eller delvis betaling for særligt<br />
udpegede patientgrupper. Der har siden 2002 eksisteret et «udvidet frit sygehusvalg»,<br />
som giver patienter ret til behandling på visse private sygehuse, såfremt<br />
hjemamtet ikke kan tilbyde behandling indenfor en 2 måneders frist.<br />
Samlet set har DRG afregning for fritvalgspatienter kombineret med puljeordninger<br />
givet nye udfordringer og muligheder for danske sygehusledere,<br />
idet man dog samtidig har holdt fast i det meget dominerende styringsprincip<br />
om, at sygehusenes rammebudgetter skal overholdes.<br />
I sammenligning med Danmark har den norske «foretaksreform» indebåret<br />
at finansieringsansvar (via skatter) og ejeransvar er samlet i statsligt<br />
regi. Til den løbende drift er etableret 5 helseregioner med udpegede bestyrelser.<br />
Til hver region er knyttet et antal relativt autonome sygehusvirksomheder,<br />
som finansieres gennem grundtilskud fra helseregionerne (60 %) og<br />
aktivitetsbaseret indtjening (40 %). Sygehusene (lokale helseforetak) er privatretsligt<br />
organiseret. Reformen kan ses som et forsøg på etablering af en<br />
mere integreret og centralt styret sundhedspolitik på de overordnede linier.<br />
På det lokale niveau har der også været tendens til integration idet 250 helseinstitusjoner<br />
er lagt sammen til 34 lokale «helseforetak» (Opedal og Rommetveit<br />
2004). Den norske styringsmodel bygger på en udstrakt brug af aktivitetsbaseret<br />
finansiering baseret på DRG-point (op mod 60 % af sygehusenes<br />
budget), ligesom der i løbet af de seneste år er sket en styrkelse af<br />
patienternes valgmuligheder. 2<br />
I både Danmark og Norge har et af hovedtemaerne i debatten været behovet<br />
for at styrke ledelse på sygehusniveau ved at give større autonomi fra politisk<br />
og administrativt styre. (Se f.eks. den danske rapport fra Indenrigs- og<br />
sundhedsministerens rådgivende udvalg 2003.) Den implicitte antagelse har<br />
været, at ledere behøver bedre kompetencer og mere autonomi til at træffe ledelsesmæssige<br />
beslutninger. Der er brug for en professionalisering af ledelse<br />
og en større grad af frihed fra den politiske sfære.<br />
2<br />
2005<br />
41
0000 NOS 2/2005.book Page 42 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
42<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
Styrket ledelse og løsere kobling til de politisk/administrative myndigheder<br />
kan i teorien fremstå som et attraktivt svar på vanskelige problemstillinger<br />
i ledelsen af offentlige organisationer (Hughes 2003, Osborne og Gabler<br />
1989). Tidligere studier maner imidlertid til en vis skepsis omkring virkningen<br />
af ledelsesmæssige forandringer på sygehuse (Bentsen, Borum, Sahlin-<br />
Andersson og Erlingsdottir 1999, Ferlie et al. 1996). Både organisationsteori<br />
og forvaltningslitteratur peger på kompleksitet i omverdensvilkår, opgaver og<br />
målfunktioner som grundvilkår, der kan skabe forhindringer for nye ledelsesmodeller<br />
i sundhedsvæsenet. Der kan rejses tvivl om hvor reel ledelsesmæssig<br />
autonomi kan blive i en offentlig og politiseret kontekst med stærke interne<br />
og eksterne interesser.<br />
Følgende tabel illustrerer sygehusledernes opfattelse af ændringer i deres<br />
omverdenssituation i de to lande. Dermed giver den et billede af gennemslaget<br />
af en række af de omtalte reformtiltag og forandringstendenser.<br />
På hvilke af nedenstående punkter er der sket forandringer i deres organisations<br />
indplacering i forhold til omverdenen?<br />
Danmark Norge<br />
Pct. Pct. Rang*<br />
Øget deltagelse i forskellige netværk 62 25 4<br />
Øget kompetence i forhold til nærmeste overordnede<br />
myndighed/enhed<br />
58 42 2<br />
Sammenlægninger med andre organisationer 40 25 4<br />
Opsplitning af organisationen/enheden i flere organisationer/enheder<br />
Reduceret kompetence i forhold til nærmeste overordnede<br />
myndighed/enhed<br />
Formel organisationsstatus (f.eks. ved ændring fra<br />
offentligretlig status til privatretlig)<br />
38 29 3<br />
28 14 5<br />
20 73 1<br />
n = 43–47 22–24<br />
95 % konfidensinterval cirka: +/- 5pct<br />
point<br />
+/- 5 pct<br />
point<br />
Svarkategori: «Særdeles væsentlige forandringer» + «væsentlige forandringer». Andre<br />
svarmuligheder var: «knap så væsentlige», «mere perifere», «ingen forandringer» og<br />
«ved ikke».<br />
*Tabellerne i artiklen er sorteret efter danske data. Rangorden for norske data er i denne og<br />
efterfølgende tabeller angivet i separat kolonne.
0000 NOS 2/2005.book Page 43 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
I Danmark er den vigtigste forandringstype «øget deltagelse i forskellige<br />
netværk». En tolkning kan være, at svaret afspejler betoningen af amtslige sygehussystemer<br />
i Danmark, og de senere års fokusering på skabelse af «funktionsbærende»<br />
enheder på tværs af fysiske sygehusmatrikler. Danske sygehuse<br />
er dog ikke kun netværksorienterede. Konkurrence om patienter og ressourcer<br />
spiller også en rolle. og brugen af puljemidler og DRG-afregning for fritvalgspatienter<br />
har skabt nye betingelser herfor (Vrangbæk og Bech 2003, Regeringens<br />
takstrapport). Omfanget af incitamentstyring er ikke så stort som<br />
i Norge, og udformning varierer i nogen grad på tværs af amterne.<br />
Den næst vigtigste forandringstype i Danmark er øget kompetence. Når<br />
58 % af de danske sygehusledere oplever øget kompetence, skyldes dette formentlig<br />
anvendelsen af rammestyring kombineret med kontrakter, hvilket<br />
har medvirket til at give sygehusledere mere råderum i forhold til driftsmæssige<br />
beslutninger. Et typisk udsagn blandt danske sygehusledere er, at så længe<br />
der er orden i sagerne og man lever op til kravene i de forhandlede kontrakter,<br />
så har man mulighed for strategiske beslutninger (egen kommunikation).<br />
Den stigende brug af aktivitetsbaseret finansiering kan udvide dette spillerum,<br />
men effekten vil afhænge af det konkrete styringsregime i de enkelte<br />
amter. Det er formentlig forskelle i styringsregime som ligger bag, når hele<br />
28 % af de danske sygehusledere svarer modsat, nemlig, at deres kompetence<br />
i forhold til overordnede myndigheder er reduceret. Det ser ud til, at tendensen<br />
kan være forskellig i forskellige dele af landet og på forskellige typer sygehuse,<br />
afhængigt af den konkrete historiske og økonomiske kontekst. En anden<br />
faktor, som kan ligge bag de 28 %, er den stadige strøm af nye styringstiltag<br />
og politiske indgreb, som binder ressourcer og opmærksomhed på<br />
sygehusniveau. På den ene side har man fået større formelt råderum. På den<br />
anden side er kravene blevet mere mangfoldige og forandringshastigheden<br />
hurtigere (Vrangbæk 2004, FLOS 2004).<br />
Den vigtigste forandringstype i Norge er ændring i formel (juridisk) organisationsstatus,<br />
hvilket afspejler «foretaksreformen» og overgangen til privatretlig<br />
organiseringsform.<br />
Den næst vigtigste forandringstype er øget kompetence. Det er interessant,<br />
at øget kompetence rangerer som nr. 2 i både den danske og den norske<br />
undersøgelse. I norsk sammenhæng var dette forventeligt, idet foretaksreformen<br />
netop sigtede mod etablering af større frihedsgrader via ændring i formelt<br />
ejerskab og juridisk status. Det er imidlertid kun 42 % af de norske ledere,<br />
som reelt opfatter større frihedsgrader. Dette kan skyldes, at relationer<br />
til de regionale helseforetak fortsat er stærke, og at sygehusledere ydermere<br />
har relativt dårlige erfaringer med de regionale helseforetak, som opleves som<br />
forsinkende og «bureaukratiske» mellemled. 3<br />
Den begrænsede vægt på netværksdannelse i Norge kan afspejle, at der siden<br />
midten af 1990-erne har været fokus på de enkelte sygehusenheders in-<br />
2<br />
2005<br />
43
0000 NOS 2/2005.book Page 44 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
44<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
dividuelle produktion (via DRG-afregning) og dermed på organisationer<br />
som «lukkede» enheder frem for som medlemmer af et bredere produktionsnetværk.<br />
I begge lande er sammenlægninger med andre organisatoriske enheder en<br />
forholdsvis vigtig forandringstendens. Målet med overgangen til helseforetak<br />
i Norge var blandt andet at skabe mere rationel drift og styring gennem sygehussammenlægninger<br />
og bedre funktionsfordeling. De aktuelle sammenlægninger<br />
sigter især mod mulighederne for at skabe større specialisering af<br />
funktioner, mens der i dag tages mindre hensyn til lokale geografiske ønsker<br />
(Kjekshus og Hagen 2003; Kjekshus 2004).<br />
I Danmark er der tilsvarende igennem de seneste årtier gennemført en løbende<br />
proces med sammenlægning af behandlingsenheder og nedlæggelse af<br />
akutfunktioner (Borum 2003).<br />
Hovedkonklusioner på tabellen er dermed, at danske ledere opfatter<br />
netværksdannelse som en vigtig udviklingstendens, mens norske ledere især<br />
lægger vægt på ændring i formel organisatorisk status (statslig ejerskab og<br />
privatretlig organiseringsform). I begge lande opfattes øget autonomi (kompetence)<br />
som den næst vigtigste forandringstendens. 58 % af de danske ledere<br />
har denne opfattelse, mens det lidt overraskende «kun» er 42 % af de<br />
norske ledere. Som vi skal se senere, kan dette hænge sammen med norske lederes<br />
generelt stærkere orientering mod hierarkisk (tvangsmæssigt) styringspres.<br />
Billedet af større autonomi er dog ikke entydigt. I Danmark er der en del<br />
ledere (28 %) som føler at deres kompetencer er reduceret.<br />
PERSONALEFORHOLD OG LEDERES OPFATTELSE<br />
AF HVAD DER MOTIVERER PERSONALET PÅ SYGEHUSE<br />
Det næste tema handler om ledernes fortolkning og præsentation af de ansattes,<br />
og dermed primært de fag-professionelles, motivationsfaktorer. Svarene<br />
må fortolkes som en blanding af erfaring, almene forestillinger og måske et<br />
vist mål af ønsketænkning.<br />
Hovedbilledet er, at sygehusledere i begge lande opfatter deres personale<br />
som primært fagligt motiveret. Det er det professionelle faglige engagement,<br />
muligheder for udvikling på jobbet, det gode forhold til brugerne og sociale<br />
faktorer, som ifølge sygehuslederne står stærkest i billedet. Alle disse elementer<br />
kan tolkes som del af en faglig-professionel baseret rationalitet kombineret<br />
med brugerhensyn (Bentsen og Borum 2003:72). Man skulle derfor også<br />
forvente, at «kollegers anerkendelse» ville ligge højt i begge lande. Det er da<br />
også tilfældet for Danmark, mens norske ledere rangerer denne faktor lidt lavere.<br />
Dette kan hænge sammen med en anden forskel, nemlig at norske ledere<br />
i højere grad end deres danske kolleger opfatter personalet som værende motiveret<br />
af ledelsens anerkendelse, engagement i organisationens rolle/mission<br />
og overholdelse af økonomiske rammer. Det kan med andre ord se ud til, at
0000 NOS 2/2005.book Page 45 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
Hvad motiverer efter Deres mening i særlig grad det personale, der varetager<br />
organisationens kerneopgaver?<br />
Danmark Norge<br />
Pct. Pct.<br />
Professionelt/fagligt engagement 100 88 2<br />
Udvikling på jobbet 98 88 2<br />
Godt forhold til brugere 96 86 3<br />
Kollegaers anerkendelse 89 65 6<br />
Sociale faktorer som f.eks. et godt samarbejde 89 96 1<br />
Ledelsens anerkendelse 67 83 4<br />
Engagement i organisationens rolle/mission 65 78 5<br />
Karrieremuligheder 61 54 7<br />
En god løn 35 54 7<br />
Overholdelse af økonomiske rammer 24 54 7<br />
Et godt forhold til overordnede myndigheder 22 29 8<br />
n = 46–47 22–24<br />
95 % konfidensinterval cirka +/- 5pct point +/- 5 pct point<br />
Svarkategori: «overordentlig stor betydning» + «stor betydning». Andre svarmuligheder<br />
var: «nogen betydning», «mindre betydning», «ingen betydning», «ved ikke».<br />
norske ledere tror mere på generiske og hierarkiske ledelsesredskaber i tillæg<br />
til eller måske endda som erstatning for professionsbaserede.<br />
At 54 % af de norske ledere angiver økonomi som motivationsfaktor, afspejler<br />
sikkert, at økonomiske styringsindikatorer og forsøg på større budgetdisciplin<br />
er blevet en del af hverdagen i det norske sygehusfelt. Sygehuslederne<br />
opfatter (eller håber) at dette pres er slået igennem som motivationsfaktor<br />
for deres personale. De mange eksempler på manglende<br />
budgetdisciplin gør, at dette får større betydning, og at der generelt er meget<br />
stor opmærksomhed om dette tema i Norge.<br />
Danske sygehusledere er mere skeptiske i forhold til økonomiske motivationsfaktorer<br />
(24 %). Dette kan indikere, at kravene om overholdelse af økonomiske<br />
rammer nok især opleves som motiverende for de administrative og<br />
ledelsesmæssige niveauer på trods af, at budgetoverholdelse været en integre-<br />
2<br />
2005<br />
45
0000 NOS 2/2005.book Page 46 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
46<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
ret del af styringsregimet siden 80-erne, og amterne har haft relativt stor<br />
succes med at forhindre budgetunderskud.<br />
God løn tillægges relativt mindre betydning i Danmark end i Norge. Dette<br />
afspejler formentlig, at danske sygehusledere har haft relativt begrænsede<br />
muligheder for at variere på lønforhold indenfor de gældende nationale overenskomster.<br />
Norske sygehusledere har haft bedre muligheder for dette, og der<br />
har været et generelt stigende lønniveau i Norge. 4<br />
Godt forhold til brugere opfattes af sygehuslederne i begge lande som en<br />
vigtig motivationsfaktor for personalet. Det er nærliggende at tolke dette i lyset<br />
af en gennemgående brugerorientering som ledere ser ud til at have snappet<br />
op og identificerer sig med. I Norge er fokus på brugere blevet større de<br />
seneste år, blandt andet gennem patientrettighedslovgivning. Da loven om<br />
helseforetak kom (Ot.prp. 66 (2000–2001), var det blandt andet hensigten at<br />
styrke brugernes stilling og etablere markedslignende vilkår med henblik på<br />
bedre udnyttelse af ressourcer via frit valg (Østergren 2003, Vrangbæk og<br />
Østergren 2004). Senere er dette blevet institutionaliseret og lovfæstet i lov<br />
om patientrettigheder i Norge.<br />
Opsummerende ser vi, at sygehusledere i begge lande opfatter professionelt-faglige<br />
og brugerrelaterede motivationsfaktorer som vigtige. Samtidigt<br />
ser norske ledere ud til at have mere tiltro til generiske og hierarkiske ledelsesformer<br />
end deres danske kolleger. God løn tillægges en større betydning i<br />
Norge end i Danmark. Dette afspejler bedre muligheder for at differentiere<br />
lønmæssigt i Norge og for den generelt hastige lønudvikling i norsk<br />
sundhedsvæsen.<br />
FORANDRINGSIMPULSER<br />
Næste tema er forandringsimpulser. Med udgangspunkt i diskussionen om<br />
autonomisering af sygehusledelse kunne man forvente, at sygehuslederne<br />
især i Norge lægger relativt mindre vægt på krav fra administrative myndigheder<br />
og relativt mere vægt på ledelse og brugere som forandringsimpuls. Ud<br />
fra sociologisk nyinstitutionelle teorier kunne vi endvidere forvente, at lederne<br />
i begge lande på grund af høj opgavekompleksitet og usikre ledelsesvilkår<br />
i denne sektor vil orientere sig mod imitative og normative isomorfiske<br />
forandringspres. Dermed skulle vi forvente at professioner, «søsterorganisationer»<br />
og andre horisontale relationer vil spille en stor rolle som forandringsimpuls.<br />
Det første, som springer i øjnene er, at politiske signaler rangeres som meget<br />
betydningsfuld forandringsimpuls i de to lande. Krav fra administrative<br />
myndigheder står også ret stærkt. Dette illustrerer, at selvom der har været<br />
meget snak om autonomisering, så spiller både de generelle politiske forhold<br />
og de nære styringsmæssige relationer til administrative myndigheder fortsat
0000 NOS 2/2005.book Page 47 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
Forandringsimpulser: Hvilke af nedenstående faktorer har efter Deres mening været med<br />
til at udløse og forme forandringer i Deres enhed?<br />
Politiske signaler (f.eks. ændrede prioriteringer, ny<br />
lovgivning o.l.)<br />
Påvirkninger fra brugerne (f.eks. nye brugerkredse,<br />
mere krævende brugere, aktive brugerorganisationer<br />
Danmark Norge<br />
87 79 1<br />
87 17 6<br />
Krav fra overordnet administrativ myndighed 81 70 2<br />
Ledelse (f.eks. ny ledelse, nye ledelsemetoder o.l.) 80 79 1<br />
Teknologiske gennembrud 77 79 1<br />
Inspiration fra «søsterorganisationer» (der producerer<br />
lignende ydelser)<br />
Mediepres (f.eks. dårlig omtale eller blot fokus på<br />
organisationen/enheden og dens opgaver).<br />
Interne problemer (f.eks. kronisk dårlig økonomi,<br />
alderspukkel, dårligt image)<br />
60 29 5<br />
59 33 4<br />
44 46 3<br />
n = 46–47 23–24<br />
95 % konfidensinterval cirka +/- 5pct point +/- 6 pct point<br />
Svarkategori: «Særdeles vigtig rolle» + «vigtig rolle». Øvrige svarmuligheder var: «knap så<br />
vigtig rolle», «relativ uvigtig rolle», «betydningsløs» og «ved ikke».<br />
en stor rolle. Vi ser med andre ord, at tvangsmæssigt isomorfe kanaler opleves<br />
at spille en stor rolle i begge lande.<br />
I det norske tilfælde er det lidt ironisk, at helsereformen, som delvis havde<br />
til hensigt at afpolitisere sektoren lokalt, skabte en situation, som på det nationale<br />
niveau er mere politiseret end nogen sinde. Sundhedsministeren og<br />
departementet må til stadighed redegøre overfor lokalsamfund og Storting<br />
(mindretal) for hvad der foregår i tilknytning til reformen, og har ved flere<br />
anledninger de sidste par år ændret styringsbeslutninger i helseforetakene.<br />
Dette tyder på en vis uklarhed i styringsrelationer, som tvinger sygehuslederne<br />
til opmærksomhed på politisk-administrative forandringsimpulser.<br />
Det er bemærkelsesværdigt, at ledere i begge lande tillægger sig selv stor<br />
betydning. Man kan konstatere, at retorikken om aktiv ledelse i den offentlige<br />
sektor i de seneste årtier og satsningen på opkvalificering af ledelseskompetence<br />
er slået igennem, i hvert fald i ledernes selvforståelse.<br />
2<br />
2005<br />
47
0000 NOS 2/2005.book Page 48 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
48<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
Hvor lederne så får deres impulser fra, ved vi ikke med sikkerhed. Ud fra<br />
supplerende kvalitative data og personlig kommunikation ser det ud til, at ledere<br />
lægger vægt på rollen som oversætter og formidler af tvangsmæssigt isomorfe<br />
pres fra politikere og administration. Desuden peges på både imitativ og<br />
normativ spredning eksempelvis via konsulenter og ledelsesmæssige netværk.<br />
I lyset af den foregående tabel om personalemotivation er det bemærkelsesværdigt,<br />
at norske sygehusledere tillægger brugerne relativt ringe betydning<br />
som forandringsimpuls. Dette kan afspejle, at lokale brugere i Norge har<br />
mistet deres direkte indflydelsesmuligheder i forhold til det regionale niveau,<br />
mens de i Danmark opleves som mere nærværende. En supplerende forklaring<br />
er, at sygehuse i Danmark gennem længere tid har skullet forholde sig til<br />
frit valgs-problematikken, mens dette er relativt nyt i Norge, og grundet de<br />
geografiske forhold mindre betydningsfuldt. Man kan også se resultaterne<br />
som udtryk for, at norske ledere anerkender retorikken om brugerorientering,<br />
mens de i praksis ikke opfatter brugerne som en direkte og stærk forandringsimpuls.<br />
Det er bemærkelsesværdigt at inspiration fra søsterorganisationer tillægges<br />
relativt ringe vægt i Norge sammenlignet med Danmark. Dette underbygger<br />
ovenstående fortolkning om, at norske sygehusledere i højere grad end<br />
danske orienterer sig mod hierarkisk (tvangsmæssigt) eksternt pres frem for<br />
imitative isomorfiske pres. Denne fortolkning understøttes yderligere af<br />
ovenstående observationer om ringe brugerrelateret forandringspres og det<br />
forhold, at danske ledere i langt højere grad end norske oplever mediepres<br />
som en selvstændig forandringsfaktor.<br />
Opsummerende er de vigtigste pointer, at politiske og administrative signaler<br />
fortsat står centralt som styringsimpuls i begge lande, men at ledere<br />
samtidigt tillægger sig selv stor betydning. Dette kunne tyde på en vis indbygget<br />
skizofreni i ledelsesopfattelser. På den ene side står idéerne om autonomisering<br />
og styrket ledelse. På den anden side politisk-administrative styringsrelationer,<br />
der bestemmer den overordnede forandringskurs, eller ihvertfald<br />
fra tid til anden griber ind. Spørgeskemaet skelner ikke mellem nationale og<br />
regionale politiske niveauer. Vi ved derfor ikke om de danske ledere mener, at<br />
de politiske signaler primært kommer fra nationalt eller regionalt politisk niveau.<br />
I Norge kan man tolke resultatet som udtryk for det nationale politiske<br />
niveaus betydning.<br />
Tabellen giver dermed anledning til en fortolkning om, at danske ledere<br />
tillægger horisontale (imitative) isomorfe pres fra søsterorganisationer og<br />
brugere relativt større betydning end deres norske kolleger. Norske ledere har<br />
en anden profil, idet de især lægger vægt på hierarkiske (tvangsmæssige) isomorfe<br />
pres, samt ledelse og teknologi. Dette afspejler sikkert «foretaksreformen»,<br />
som jo er en omfattende politisk initieret forandringsproces i denne<br />
periode.
0000 NOS 2/2005.book Page 49 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
VÆRDIORIENTERING<br />
Den næste tabel angiver ledernes svar på spørgsmålet om forskellige værdiers<br />
vigtighed i forhold til udførelsen af det daglige arbejde i organisationen.<br />
Hvilken betydning har følgende værdier ved udførelsen af det daglige arbejde i Deres<br />
organisation/enhed?<br />
Danmark Norge<br />
Høj produktivitet 98 96 1<br />
Uafhængige professionelle standarder (dybtgående<br />
fagkyndig indsigt og evnen til at udøve et<br />
kvalificeret professionelt skøn)<br />
97 63 7<br />
Fornyelse og innovation 97 92 2<br />
Opfyldelse af individuelle brugerbehov her og<br />
nu med tilfredse brugere som resultat.<br />
Et generelt ansvar over for samfundet og det almene<br />
vel<br />
Offentlig indseende (således at borgerne og<br />
andre altid kan stille spørgsmål og kigge os i<br />
kortene).<br />
95 61 8<br />
91 83 3<br />
88 80 4<br />
Sikring af gode karrieremuligheder for personalet 83 71 5<br />
Ligestilling (ikke at diskriminere på grund af<br />
køn, etnisk tilhørsforhold og religion i kontakten<br />
med vore brugere, og når vi rekrutterer nye<br />
medarbejdere)<br />
Politisk styrbarhed (f.eks. loyalitet overfor de<br />
valgte politikere)<br />
Kontinuitet (fastholde nogle lange linier og traditioner)<br />
Hensyn til opinionen (sikre sammenhæng mellem<br />
den offentlige opinion og vore aktiviteter)<br />
Retssikkerhed (f.eks. upartisk og neutral regelefterlevelse)<br />
At gå på tværs og udvikle netværk for at overskride<br />
sektorgrænser og forældede jurisdiktioner<br />
Styrke brugerdemokratiet (f.eks. hjælpe brugere<br />
til at bruge eksisterende muligheder eller<br />
skabe nye)<br />
81 50 12<br />
72 96 1<br />
65 54 11<br />
59 42 13<br />
55 71 5<br />
53 58 9<br />
52 57 10<br />
2<br />
2005<br />
49
0000 NOS 2/2005.book Page 50 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
50<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
Afvejning af forskellige eksterne interesser<br />
(f.eks. tage hensyn til interesser, samtidig med<br />
at undgå at særinteresser dominerer)<br />
46 67 6<br />
n = 45–46 23–24<br />
95 % konfidensinterval cirka +/- 5 pct point +/- 6 pct point<br />
Svar kategori: «grundlæggende, dette skal vi kendes på» + «normalt af betydning». Andre<br />
svarmuligheder var: «lejlighedsvis ganske vigtig», «tilbagetrukken rolle», «irrelevant» og<br />
«ved ikke».<br />
Hovedindtrykket fra tabellen er, at sygehusledere i begge lande må forholde<br />
sig til mange forskellige og til dels konflikterende værdityper. De anvendte<br />
værdier kan groft opdeles i fem kategorier: 5<br />
Faglighed og<br />
brugerbehov<br />
Uafhængige<br />
professionelle<br />
standarder<br />
Individuelle<br />
brugerbehov<br />
Karrieremuligheder<br />
Drift og udvikling<br />
heraf<br />
Produktivitet<br />
Fornyelse, innovation<br />
Gå på tværs,<br />
udvikle<br />
netværk<br />
Generelt samfundsansvar<br />
og offentlig<br />
styringskæde<br />
Generelt samfundsansvar<br />
Politisk styrbarhed<br />
Offentlig indseende<br />
Hensyn til opinionen<br />
Retfærdighed<br />
og lighed<br />
Ligestilling<br />
Retssikkerhed<br />
Arena for forhandlingsspil<br />
og direkte demokrati<br />
Balancering af<br />
eksterne interesser<br />
Styrke brugerdemokrati<br />
Med denne opdeling ser vi, at de danske ledere lægger størst vægt på de første<br />
grupper af værdier: Faglighed og brugerorientering, drift og fornyelse, samt<br />
generelt samfundsansvar og værdier knyttet til offentlig styringskæde. Brugerdemokrati<br />
og afvejning af eksterne interesser spiller en begrænset rolle.<br />
Der er med andre ord tale om professionelle og produktionsorienterede organisationer,<br />
som i betydelig grad opfatter sig som del af en offentlig styringskæde<br />
med tilhørende værdisæt. Der lægges vægt på servicedimensionen i forhold<br />
til individuelle brugerbehov, frem for brugerdemokrati.<br />
De norske ledere placerer produktivitet, politisk styrbarhed og fornyelse<br />
højest. Dertil kommer en række andre værdier knyttet til den offentlige styringskæde.<br />
Professionelle og brugerrelaterede værdier kommer overraskende<br />
længere nede af listen. En tolkning som ligger i forlængelse af ovenstående tabeller,<br />
er at norske ledere i øjeblikket er relativt stærkt fokuseret på hierarkiske<br />
(tvangsmæssige) styringspres og de værdier som knytter sig hertil. Det
0000 NOS 2/2005.book Page 51 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
er dog ikke sådan at professionelle og brugerrelaterede værdier falder helt ud.<br />
Henholdsvis 63 % og 61 % af de norske ledere tillægger dem stor betydning.<br />
Der er blot andre værdier, som samlet set tillægges større betydning for tiden.<br />
Opsummerende ser vi altså, at både danske og norske ledere skal håndtere<br />
flere forskellige typer værdier i deres daglige arbejde. Produktionsmæssige,<br />
faglige og traditionelle offentlig sektor værdier har alle stor betydning, men<br />
med lidt forskellig rangorden i de to lande. Norske ledere lægger især vægt på<br />
produktion samt værdier knyttet til generelt samfundsansvar og offentlig styringskæde.<br />
Danske ledere peger i højere grad på faglige og brugerrelaterede<br />
værdier i tillæg til de to andre grupper. De forskelligartede værdier kan give<br />
anledning til konflikt og usikkerhed. Sygehusorganisationer skal på samme<br />
tid være innovative og politisk styrbare, de skal fremme individuelle brugerbehov<br />
og samtidigt lægge vægt på lighed, de skal fremme produktivitet og<br />
samtidigt sikre kontinuitet. Sådanne forskellige værdipræmisser aktualiserer<br />
behovet for på en gang at være strategisk, fleksibel og robust i sin ledelse, således<br />
at de forskellige eksterne og interne krav kan imødekommes. Sygehusledere<br />
kan dermed siges at have mange fællestræk med andre offentlige topledere,<br />
som ofte er underlagt en situation, hvor mål og kausalsammenhænge<br />
er uklare, magtgrundlaget omdiskuteret og ressourcegrundlaget begrænset<br />
(March og Olsen 1976, Christensen og Lægreid 2002, Beck Jørgensen og<br />
Vrangbæk 2004).<br />
AFSLUTTENDE BEMÆRKNINGER OG DISKUSSION<br />
Både danske og norske ledere står i et spændingsfelt mellem en række forskellige<br />
forestillinger og krav. På den ene side er der New Public Managementrelaterede<br />
forestillinger om større autonomi, stærkere ledelse og krav om forretningsgørelse,<br />
og på den anden side en fortsat stærk forankring i generelle<br />
offentlig sektorværdier og orientering mod den politisk-administrative styringskæde.<br />
En tredje dimension i spændingsfeltet er professionslogikken,<br />
især i forhold til personaleledelse og motivation. Sygehuse er fagligt baserede<br />
driftsorganisationer, som er indlejrede i et offentligt styringsunivers med<br />
både vertikale og horisontale styringsrelationer. Det er ledelsens rolle at<br />
håndtere dette og at balancere de forskellige eksterne og interne krav.<br />
I teoretiske termer kan man sige, at ledelse i de to landes sygehuse består<br />
af flere overlappende og delvist forbundne kredsløb, som skal tilgodese forskellige<br />
typer hensyn og opgaver (Beck Jørgensen og Melander 1992, Melander<br />
1999, Christensen og Lægreid 1997, samt Kvande og Rasmussen i Byrkjeflot<br />
(red.) 1997). Et ledelseskredsløb knytter sig til økonomiske styringsparametre<br />
med målsætninger om udgiftskontrol og effektivisering. Et andet kredsløb<br />
knytter sig til bruger/borgerkontakt, servicetilbud og samarbejde med de øvrige<br />
dele af behandlingsystemet. Et tredje kredsløb knytter sig til klinisk faglige<br />
styringsbeslutninger om organisering af praksis, introduktion af nye be-<br />
2<br />
2005<br />
51
0000 NOS 2/2005.book Page 52 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
52<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
handlingsformer, placering af specialiserede funktioner, udvikling af praksisrelateret<br />
viden mv. Endelig kan der identificeres et fjerde kredsløb som<br />
handler om demokratisk beslutning, offentlig indsigt og kontrol baseret på<br />
ansvarlighedsmekanismer i forhold til den parlamentariske styringskæde,<br />
samt mediedækning.<br />
To pointer er vigtige i forhold til dette billede. For det første, at kredsløbene<br />
ikke nødvendigvis er sammenfaldende og velkoordinerede. De griber<br />
ganske vist ind i hinanden f.eks. i form af økonomiske beslutninger, som<br />
træffes i demokratiske fora med konsekvenser for klinisk praksis, men der er<br />
ikke nødvendigvis overensstemmelse i styringslogik og funktionsmåde. Dette<br />
indebærer for det andet, at de samme forandringsimpulser kan have forskelligt<br />
gennemslag i forhold til de forskellige kredsløb.<br />
Sygehusledere er afhængige af disse forskellige styringskredsløb. Deres forskellige<br />
og til dels modsatrettede funktionsmåder mødes og brydes på sygehusledelsesniveau,<br />
og det er sygehusledernes opgave at afbalancere, samstemme, afskærme<br />
eller omforme de enkelte styringskredsløbs krav på bestemte tidspunkter.<br />
Nogle iagttagere vil hævde, at denne opgave er blevet vanskeligere eftersom<br />
nogle typer styringskrav (økonomisk/administrative) har fået relativt større<br />
vægt i relation til andre (demokratisk/politiske og klinisk/professionelle). Andre<br />
lægger vægt på, at mangfoldigheden af nye styringsimpulser repræsenterer en<br />
udfordring i sig selv. Vore data og fortolkninger giver en antydning af kompleksiteten<br />
og hvor de aktuelle spændingsfelter ser ud til at ligge i de to lande.<br />
Hovedindtrykket af styringsmæssig kompleksitet er fælles for de to lande.<br />
Ud fra denne betragtning er der således en vis ensartethed i opfattelsen af institutionelle<br />
betingelser.<br />
Hvis vi dykker dybere ned i materialet, kan vi imidlertid også spore vigtige<br />
nuancer i opfattelserne hos de to landes sygehusledere. Især i forhold til forandringspres<br />
og ændring i omverdensrelationer. En nyinstitutionel tolkning af<br />
disse forskelle kunne være, at sygehusfelterne i de to lande ikke er helt så ensartede,<br />
som man skulle tro ud fra umiddelbare sammenligninger. Dette kan<br />
forklares med nationalt specifikke kulturelementer og nationalt udviklede ledelsestraditioner,<br />
eksempelvis i samspillet mellem centrale og decentrale aktører.<br />
Disse forskelle har fået ekstra dimensioner med den norske reform. Vi kan<br />
se spor heraf i norske lederes større tiltro til hierarkiske og økonomiske motivationsfaktorer,<br />
og i deres vægt på drifts- og udviklingsprægede værdier i tillæg<br />
til generelle samfundsværdier. I Danmark er sygehusledere både orienterede<br />
mod hierarkiske og mod horisontale (imitative og normative) pres i form af<br />
netværksorientering, inspiration fra søsterorganisationer og opmærksomhed<br />
på pressedækning og brugerindflydelse. Brugere og marked står generelt stærkere<br />
i Danmark end i den norske offentlige sektor (se også Byrkjeflot et al.<br />
2001). Vi kan dermed ane konturerne af variation indenfor den skandinaviske<br />
model for organisering af velfærdsstat og sundhedspolitik.
0000 NOS 2/2005.book Page 53 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
Vi ved ikke, om forskellen i relativ vægt af de forskellige isomorfiske pres<br />
er vedvarede eller blot et midlertidigt udtryk for reformens betydning. Hvis<br />
den er vedvarende, kan den ses som udtryk for en ny type dynamik i det<br />
sundhedspolitiske felt, hvor staten og statsmagten kommer til at spille en<br />
større rolle for udviklingsprocesser i tillæg til decentrale, normative og imitative<br />
forandringspres. Aktuelle reforminitiativer i Danmark peger i samme<br />
retning. Det niveau, som tilsyneladende svækkes i begge lande, er det regionale<br />
politisk-administrative niveau. Vi kan dermed være på vej mod at forlade<br />
det decentrale demokratiske velfærdsspor, som hidtil har præget de<br />
Skandinaviske lande (Byrkjeflot og Neby 2004, Vrangbæk og Christiansen<br />
2005), og vi ser måske nu konturerne af en ny type dynamik i feltet, hvor<br />
tvangsmæssigt isomorfe pres fra centralt hold blandes med forretningsmæssige,<br />
brugerrelaterede og professionelle dynamikker. I forhold til ledelsesopgaven<br />
ville en sådan dynamik medføre en ny type kompleksitet i forhold til<br />
de ovenfor omtalte overlappende styringskredsløb. Der vil blive behov for<br />
mere strategisk tænkende ledere, som fleksibelt kan håndtere de forskellige<br />
typer pres. Hverken traditionelle bureaukrater, fag-professionelle eller virksomhedsledere<br />
vil være nok i sig selv. Der er brug for hybride ledelsesprofiler<br />
med godt kendskab til flere forskellige typer dynamik.<br />
Vi har hermed præsenteret en række komparative data om sygehuslederes<br />
opfattelser af ledelsesvilkår i Danmark og Norge. Vi har også antydet forskellige<br />
teoretiske tolkninger af disse data. Der er væsentlige usikkerhedsmomenter<br />
forbundet med tolkning af enkeltstående snapshots baseret på surveymetoden.<br />
Vi ser det derfor som en vigtig og interessant opgave af følge op<br />
på de fremlagte komparationer og fortolkninger ved at inddrage andre typer<br />
data og ved at gentage surveyspørgsmål, så der kan dannes tidsserier. Derved<br />
vil vi kunne se, om ovenstående tal udgør tilfældige observationer, eller om<br />
de kan bekræftes som del af et bredere fortolkningsbillede. Vi har med denne<br />
artikel taget de første spæde skridt til en sådan vurdering.<br />
NOTER<br />
1. Opgjort efter lægeforeningens vejviser.<br />
2. Princippet for indsatsstyret (aktivitetsbaseret) finansiering (ISF) er beskrevet i Stortingsmelding<br />
nr. 44 (1995–96) og blev taget i brug som nationalt finansieringssystem fra<br />
01.07.1997. Fra 2005 vil ISF øges til 60 %.<br />
3. Den norske avis Aftenposten gennemførte 10.03.2004 en telefonsurvey blandt lokale helseforetaks-direktører,<br />
her svarede 3 af 4, at det ville være hensigtsmæssigt at fjerne de regionale<br />
helseforetak. Deres tillid og legitimitet er gennemgående lav både blandt ledere og i<br />
den bredere offentlighed, og det er i ringe grad lykkedes for dem at etablere netværkssamarbejde<br />
mellem sygehusene (Aftenposten 10.03.04).<br />
4. Gennemsnitlig løn i topadministrationen på norske sygehuse steg med 35 % fra 2001 til<br />
2002. Kilde SSB; Aftenposten 13.11.04.<br />
5. «Kontinuitet» er udeladt, da denne værdi ikke kan placeres entydigt i typologien. Dette<br />
gælder til dels også «retssikkerhed», som også kan knyttes til «generelt samfundsansvar og<br />
offentlig styringskæde», samt «innovation», som også kunne vedrøre «faglighed og brugerbehov».<br />
2<br />
2005<br />
53
0000 NOS 2/2005.book Page 54 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
54<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
REFERENCER<br />
Beck Jørgensen, T. og P. Melander (eds.) (1992) Livet i offentlige organisationer,<br />
København: Jurist- og Økonomforbundets Forlag.<br />
Beck Jørgensen, T. og K. Vrangbæk (2004) Det offentlige styringsunivers. Fra<br />
government til governance? Magtudredningen, Århus: Universitets Forlag.<br />
Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdóttir, og K. Sahlin-Andersson (red.)<br />
(1999) Når styringsambitioner møder praksis – den svære omstilling af sygehus-<br />
og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, København: Handelshøjskolens<br />
Forlag.<br />
Bentsen, E.Z. og F. Borum (2003). «Legitimering i et konfliktfyldt felt – en topledelses<br />
håndtering af en radikal organisationsændring». I Borum, F. (red.)<br />
Ledelse i sygehusvæsenet. P. 67–94, København: Handelshøjskolens forlag.<br />
Berg, O. (1987) Medisinens logikk. Studier i medisinens sosiologi og politikk,<br />
Oslo: Universitetesforlaget.<br />
Borum, F. (2003) Means-end frames and the politics and myths of organizational<br />
fields, Fortcoming in Organization Studies.<br />
Brunsson, N. og J.P. Olsen (1990) Makten att reformera, Stockholm: Carlssons.<br />
Byrkeflot, H. og S. Neby (2004) «The Decentralized Path Challenged? Nordic<br />
Health Care Reforms in Comparison», Rokkansenteret. Working Paper<br />
2-2004.<br />
Byrkjeflot, H. (red.) (2001) The democratic challenge to capitalism: management<br />
and democracy in the Nordic countries, Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Christensen, T. og P. Lægreid (2002) Reformer og lederskap. Omstilling i den<br />
utøvende makt, Oslo: Universitetsforlaget.<br />
Christensen, T. og P. Lægreid (2004) Performance Management and Public<br />
Sector Reform: The Norwegian Hospital Reform. Paper presented at the<br />
EGPA conference «Four Months After: Administering the New Europe» –<br />
Study Group on Productivity and Quality in the Public Sector, Performance<br />
Measurement and Management in Public Sector, Ljubliana, September<br />
1st–4th, 2004.<br />
DiMaggio, P.J. og W.W. Powell (1991) «Introduction». I Powell, W.W. og P.J.<br />
DiMaggio (red.) The New Institutionalism in Organizational Analysis,<br />
p. 1–38, Chicago: Chicago University Press.<br />
Ferlie, E., L. Ashburner, L. Fitzgerald og A. Pettigrew (1996) The New Public<br />
Management in Action, Oxford: Oxford University Press.<br />
FLOS (2004) Forskning i sygehuse under forandring. Hovedpointer fra fem års<br />
studier af ledelse og organisering i det danske sygehusvæsen. Nyt fra samfundsvidenskaberne,<br />
København.<br />
Hansson, T. og Katerina Adam (2001) Confessing to New management ideals:<br />
Quality Awards And the Re-constructed Manager. Paper for The EGOS 17 th<br />
Colloquium, July, 5th–7th 2001 Lyon France.
0000 NOS 2/2005.book Page 55 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
Hofstede, G. (1980) Culture´s Consequences. International Differences in Work<br />
– Related Values, London: Sage Publications.<br />
Hughes, O.E. (2003) Public Management and Administration. An introduction,<br />
New York: Palgrave Macmillan. 3rd ed.<br />
Jespersen, P.K. (1999) «New Public Management reformers betydning for<br />
den administrative og lægefaglige profession i sygehusorganisationen». I<br />
Bentsen, Borum, Erlingsdottir og Sahlin-Andersson (red.) Når Styringsambitioner<br />
møder Praksis, København: Handelshøjskolens Forlag.<br />
Jespersen, P.K. (2001) «New Public Management reformer i det danske sygehusfelt»,<br />
Nordisk Administrativt Tidsskrift vol. 82 nr. 1 p. 22–41.<br />
Kalton, G. (1983) Introduction to Survey Sampling, London og New Delhi:<br />
Sage.<br />
Kjekshus, L.E. og T.P. Hagen (2003) «Ga sammenslåinger av sykehus høyere<br />
effektivitet? Erfaringer fra Norge i 1990-årene», Tidsskrift for velferdsforskning<br />
vol. 6, no. 1. s. 3–16.<br />
Kjekshus, L.E. (2004) «Når sykehus blir butikk – effekter på styring, profesjoner<br />
og brukere», Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift vol. 19 s. 444–459.<br />
Kvande, E. og B. Rasmussen (1997) «Omorganisering av helse- og omsorgsarbeid:<br />
Nye muligheter for kvinnelig ledelse?» I Byrkjeflot, H. (red.) Fra<br />
styring til ledelse, Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Llewellyn, S. (2001) «Two-way windows: Clinicans as Medical Managers»,<br />
Organization Studies, 22 (4), Berlin/New York: Wallter de Gruyter.<br />
Lægreid, P. og O.K. Pedersen (red.) (1999) Fra opbygning til ombrydning i staten.<br />
Organisationsforandringer i tre nordiske lande, København: Jurist og<br />
økonomforbundets forlag.<br />
Melander, P. (1999) «Økonomistyring og organisatorisk skizofreni – om fattige<br />
sprog, løse koblinger og onde cirkler». I Bentsen, E.Z., F. Borum, G.<br />
Erlingsdóttir og K. Sahlin-Andersson (red.) (1999) Når styringsambitioner<br />
møder praksis – den svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i<br />
Danmark og Sverige, p. 265–290, København: Handelshøjskolens Forlag.<br />
Mouritzen, P.E. og J.H. Svara (2002) Leadership at the apex. Politicians and<br />
administrators in western local governments, Pittsburgh: University of<br />
Pittsburgh Press.<br />
Møller Pedersen, K. (2002) «Reforming decentralized integrated health care<br />
systems: Theory and the case of the Norwegian reform», Hero Working paper<br />
2002:7.<br />
Opedal, S. og H. Rommetvedt (2004) Sykehus på Løvebakken – Stortingets engasjement<br />
og innflytelse før og etter sykehusreformen, Najonal fagkonferanse<br />
i statsvitenskap, Tromsø 7.–9. januar 2004.<br />
Osborne, D. og T. Gabler (1992) Reinventing Government. How the entrepreneurial<br />
spirit is transforming the public sector, Reading, Mass: Addisson-<br />
Wesley.<br />
2<br />
2005<br />
55
0000 NOS 2/2005.book Page 56 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
56<br />
2<br />
2005<br />
Karsten Vrangbæk og Dag Olaf Torjesen<br />
Røvik, K.A. (1992) «Institutionaliserte standarder og multistandardorganisasjoner»,<br />
Norsk Statsvitenskapelig Tidsskrift. 8 (4):261–284.<br />
Torjesen, D.O. og H. Gammelsæter (2004) «Management Between Autonomy<br />
and Transparency in the Enterprise Hospital», Rokkansenteret Working Paper<br />
1-2004.<br />
Vrangbæk, K. (1999) «New Public Management i syeghusfeltet – udformning<br />
og konsekvenser». I Bentsen, E.Z., F. Borum, G. Erlingsdóttir, og K. Sahlin-Andersson<br />
(red.) (1999) Når styringsambitioner møder praksis – den<br />
svære omstilling af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige,<br />
p. 33–56, København: Handelshøjskolens Forlag.<br />
Vrangbæk, K. og K. Østergren (2004) «The Introduction of Choice in Scandinavian<br />
Hospital Systems. Arguments and Policy Processes in the Danish<br />
and Norwegian Case», Rokkansenteret. Working Paper 5-2004.<br />
Vrangbæk, K. (2004) «Vilkår for sygehusledelse – Ekstern kontrol og handlerum».<br />
I Borum, F. (red.) Ledelse i sygehusvæsenet, p. 27–66, København:<br />
Handelshøjskolens forlag.<br />
Vrangbæk, K. og T. Christiansen (2005) «Health Policy in Denmark, Leaving<br />
the Decentralized Welfare Path?» Journal of Health Politics, Policy and Law,<br />
Vol. 30, no. 1–2, Feb.–April 2005.<br />
Weick, K.E. (2001) Making sense of the organization, Oxford: Blackwell.<br />
ABSTRACT<br />
This article compares hospital managers’ perceptions of their management<br />
context in Denmark and Norway. Survey data from recent Danish and Norwegian<br />
studies are used to compare and contrast the two countries particularly<br />
in regards to four themes: 1) perceptions of the hospitals’ relation to its<br />
environment, 2) perceptions of staff motivation, 3) perceptions of impulses<br />
for change, 4) value orientations.<br />
The main purpose of the article is thus 1) to investigate variation in perceptions<br />
of management conditions across two countries that may appear<br />
very alike in cultural terms, 2) based on this to investigate the impact of the<br />
Norwegian hospital management reform in 2002, and finally 3) to develop<br />
more general statements about hospital management based on data from the<br />
two countries.<br />
Dag Olaf Torjesen er 1. lektor ved Institutt for Statsvitenskap og ledelsesfag<br />
ved Høgskolen i Agder og tilknyttet Rokkansenteret ved Universitetet i Bergen.<br />
Torjesen forsker og underviser i velferdspolitikk, offentlig politikk, og<br />
helseadministrasjon.
0000 NOS 2/2005.book Page 57 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuslederes opfattelse af ledelsesvilkår i Danmark og Norge<br />
Karsten Vrangbæk er lektor ved Institut for Statskundskab ved Københavns<br />
Universitet. Forsker og underviser i sundhedspolitik og forvaltning. Har bidraget<br />
til nationale og internationale antologier om dette, og har publiceret i<br />
internationale tidsskrifter. Se videre på www.polsci.ku.dk<br />
2<br />
2005<br />
57
0000 NOS 2/2005.book Page 58 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
58<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
7 (2): 58–76<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
En jämförelse mellan sjukhusbolag och förvaltningssjukhus<br />
LARS-GÖRAN AIDEMARK<br />
INLEDNING<br />
Denna uppsats handlar om vilken betydelse som bolagisering och beställarutförarmodell<br />
har inom sjukvården för de chefer som både har ett administrativt,<br />
ekonomiskt och medicinskt ansvar. I en komparativ studie jämförs situationen<br />
i sex sjukhus och det organisatoriska engagemang och den kostnadsmedvetenhet<br />
som verksamhetschefer uppger sig ha. Frågan är också om<br />
sjukhus med olika organisations- och finansieringsformer uppvisar skillnader<br />
i ekonomistyrsystemen, och vad detta i så fall betyder för verksamhetschefernas<br />
organisatoriska engagemang och kostnadsmedvetenhet.<br />
Bolagisering av sjukhus framstår i Sverige som ett politiskt beslut fattat på<br />
ideologiska grunder, även om det motiveras med nyckelord som «valfrihet»,<br />
«mångfald», «vårdkvalitet» och «kostnadseffektivitet». Men det är även viktigt<br />
att studera effekten av ideologiskt baserade reformer och vad som händer<br />
när ett företag tar över vård och omsorg.<br />
Bolagisering innebär att sjukhusen inte längre styrs av politiskt sammansatta<br />
styrelser eller finansieras via anslag. Verksamheten regleras enligt aktiebolagslagen,<br />
och intäkterna är prestationsrelaterade och reglerade i kontrakt.<br />
De två sjukhusbolag som ingår i studien, övergick från förvaltningsregi den<br />
1. januari år 2000 inom ramen för ett beställareutförarsystem. I kontraktet<br />
mellan en beställarorganisation och respektive sjukhus regleras priser för<br />
olika prestationer och de villkor som sjukhuset måste leva upp till som utförare.<br />
Förväntningarna var att reformen skall leda till att förvaltningssjukhusets<br />
stelnade organisationsstruktur luckrades upp, och att en entreprenörsanda<br />
och utvecklingsoptimism skapas vid sjukhusen. Förhoppningen var<br />
också att verksamheten skulle visa sig mera kostnadseffektiv när den drivs i<br />
aktiebolag, än den var i förvaltningsform.<br />
Verksamhetscheferna (klinikcheferna) har en nyckelroll i sjukhuset (Östergren<br />
& Sahlin-Andersson, 1998) 1 . I denna studie är alla verksamhetscheferna
0000 NOS 2/2005.book Page 59 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
läkare och inte bara ansvariga för ekonomi och administration. De har även det<br />
medicinska ansvaret vid sin enhet. De formar således en betydelsefull länk mellan<br />
sjukhusets ledning och verksamheten. I studien ställer jag frågan om bolagsformen<br />
och beställarutförarmodellen leder till att kopplingen mellan administrativa<br />
strukturer och verksamhet blir starkare än vid ett traditionellt förvaltningssjukhus.<br />
2 I en komparativ studie jämförs situationen i fyra<br />
förvaltningssjukhus, varav två arbetar under en beställarutförarmodell och två<br />
under traditionell budgetstyrning, med den i två bolagiserade sjukhus. Frågan<br />
är om det finns skillnader mellan hur verksamhetschefer ser på sitt organisatoriska<br />
engagemang och sin kostnadsmedvetenhet i de sex sjukhusen, och vilken<br />
betydelse som ekonomistyrsystemet spelar i sammanhanget.<br />
Åtskilliga studier visar på ett gap mellan administrativa strukturer och<br />
verksamhet i offentliga organisationer. Den administrativa planeringen kan<br />
vara löst kopplad till handlingar (Weick, 1976; March & Olsen, 1976), och administrativa<br />
reformer kan genomföras särkopplade från verksamheten<br />
(Meyer & Rowan, 1977).<br />
Utvecklingen inom sjukvårdssektorn i Sverige under det senaste decenniet<br />
kan emellertid mycket väl ha genomsyrat sjukvårdsorganisationen och forma<br />
nya linser genom vilka sjukvårdsanställda ser på världen (Powell & DiMaggio,<br />
1991). Östergren & Sahlin-Andersson (1998) gör tolkningen att en sådan<br />
förändring har skett under senare år, och att verksamhetschefer numera influeras<br />
av administrativa regler, normer och föreställningar. Detta tycks få till<br />
följd att verksamhetschefer som anpassar sig till den administrativa logiken<br />
och använder ett administrativt/ekonomiskt språk, både får legitimitet och<br />
mer makt. Detta skulle kunna innebära att New Public Management (NPM,<br />
Hood, 1991) har koloniserat sjukvårdsområdet i Sverige och format en verksamhetschef<br />
som inte bara krävs på ett administrativt och ekonomiskt ansvar,<br />
utan som även tar detta ansvar (Power, 1997). Om en sådan utveckling skett<br />
inom sjukvårdsfältet, skulle förändringen av förvaltningssjukhus till sjukhusbolag<br />
på 2000-talet inte ha någon betydelse för verksamheten enligt nyinstitutionella<br />
tankegångar.<br />
En hypotes grundad i dessa nyinstitutionella utgångspunkter är följaktligen<br />
att bolagisering och beställarutförarmodell saknar avgörande betydelse<br />
för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriska engagemang,<br />
och att verksamhetschefernas vid förvaltningssjukhus och sjukhusbolag<br />
arbetar på liknade villkor ur ett ekonomistyrningsperspektiv. I studien<br />
testas denna nyinstitutionella förklaringsmodell med hjälp av en komparativ<br />
kvantitativ metod. Men jag undersöker även vilken betydelse ekonomistyrsystemet<br />
spelar vid de sex sjukhusen.<br />
Enligt analyserna av databasen kan inte den nyinstitutionella förklaringsmodellen<br />
falsifieras. Det finns inga signifikanta skillnader mellan kostnadsmedvetenhet<br />
eller organisatoriskt engagemang bland verksamhetschefer i<br />
2<br />
2005<br />
59
0000 NOS 2/2005.book Page 60 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
60<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
förvaltningssjukhus och sjukhusbolagen. Däremot visar studien att delegering<br />
av finansiella befogenheter har betydelse för det organisatoriska engagemang<br />
som verksamhetschefer uppger att de känner. Vidare pekar studien på<br />
att ett intensivare deltagande vid utformningen av sjukhusets budget och belåtenheten<br />
med ekonomiska rapporter bidrar till att verksamhetscheferna får<br />
större kostnadsmedvetenhet vid resursanskaffning. Slutsatsen blir att ekonomistyrningen<br />
vid de studerade sjukhusen har betydelse, men att denna betydelse<br />
inte hänger samman med den aktuella bolagiseringen utan torde vara<br />
effekten av en allmän förändring inom sjukvårdsområdet.<br />
TEORI<br />
Tidig organisationsforskning pekar på att läkare och sjuksköterskor ger sin<br />
medicinska professionalitet högsta prioritet (Katz & Kahn, 1966). I konflikter<br />
mellan ett organisationsintresse och detta medicinskt professionella intresse<br />
kommer alltid det senare att dominera. Ouchi (1979, 1980) myntade begreppet<br />
«clan-control» för att beskriva dessa interna förhållanden. Verksamheten<br />
i sjukvårdsorganisationen regleras inte med mätningar av resultat eller handlingar,<br />
som kännetecknar byråkratiska och marknadsmässiga styrprinciper,<br />
utan genom gemensamma värderingar inom professionen. Domänteorin ser<br />
t.o.m. administration och verksamhet som två oförenliga logiker (Kouzes &<br />
Mico, 1979). Men en särkoppling mellan administrativa strukturer och verksamhet<br />
behöver varken vara ologisk eller olämplig. Om de administrativa<br />
strukturerna utformas för att ge legitimitet i en resursstark omgivning,<br />
medan verksamhetens rutiner utformas för att skapa en effektiv praktik, kan<br />
en särkoppling vara en lösning på ett problem (Meyer & Rowan, 1977). Detta<br />
organisatoriska «hyckleri» (Brunsson, 1989) kan vara rationellt i en organisation<br />
som domineras av motstridiga krav.<br />
Den ekonomiska nedgången som många industrialiserade nationer upplevt<br />
under de senaste decennierna, har inneburit stora problem. Den har lett<br />
till att sjukvårdshuvudmännen poängterar sjukvårdskostnader på ett helt<br />
nytt sätt. Detta har också öppnat upp ett nytt fält för ekonomistyrning (Chua<br />
& Preston, 1994). Byråkratiska och marknadsinfluerade styrningsmekanismer,<br />
som betonar kopplingen mellan ekonomi och verksamhet, har utmanat<br />
den professionella dominansen över sjukvården.<br />
New Public Management (Hood, 1991, 1995) är samlingsnamnet för<br />
många av de administrativa reformer som genomförts inom offentlig sektor<br />
under det senaste decenniet. Begreppet rymmer inte bara introduktionen av<br />
nya företagsformer, konkurrens, den privata sektorns management, en tydligare<br />
hierarki och en ökad betoning av kostnadseffektivitet, utan också en<br />
accentuering av mätningar, både av utförande och resultat (Hood, 1991,<br />
s. 4–5). Denna reformagenda har med andra ord rationella förtecken.<br />
Brunsson & Sahlin-Andersson (1997) understryker också, när de samman-
0000 NOS 2/2005.book Page 61 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
fattar utvecklingen under 1990-talet inom den offentliga sektorn i Västeuropa,<br />
att reformerna har gemensamma kännetecken. De ser utvecklingen<br />
som en formering (konstruktion) av organisationer. Offentliga agenturer<br />
och samhällsreglerade, professionellt dominerade, arenor omformas till<br />
traditionella organisationer.<br />
Enligt Östergren & Sahlin-Anderssons (1998) analys av utvecklingen för<br />
verksamhetschefer i Sverige präglas sjukvårdsområdet idag av administrativt<br />
föreställningar, normer och regler långt mer än tidigare.<br />
«Det har i sin tur inneburit att administrativa regler, normer och föreställningar<br />
influerar och sammanblandas med de politiska och professionella systemen.<br />
Av detta tycks också följa att den verksamhetschef som anpassar sig till<br />
den administrativa logiken och använder ett administrativt/ekonomiskt<br />
språk, får mer legitimitet för sitt handlande och därmed mer makt» (Östergren<br />
& Sahlin-Andersson, 1998, s. 189).<br />
I en studie av utvecklingen i Finland använder Kurunmaki (2004) begreppet<br />
«hybridisation» för att karaktärisera konsekvenserna av NPM. Begreppet<br />
syftar på att den medicinska professionen har skaffat sig mycket av det<br />
kunnande som tidigare betraktades som en del av ekonomistyrares område.<br />
Det kan mycket väl vara så att denna utveckling inte är effekten av explicita<br />
reformer, utan en effekt av den allmänna utvecklingen inom sjukvårdsområdet.<br />
Den utvecklingen som Östergren & Sahlin-Andersson (1998) har indikerat,<br />
pekar på en ny institutionell ordning inom sjukvårdssektorn (Powell &<br />
DiMaggio 1991, Scott 1995, Scott et al., 2000). Den allmänna samhällsekonomiska<br />
utveckling skulle i så fall inte bara motiverat en ökat resursåtstramning<br />
inom den offentliga sektorn i allmänhet, utan också upprepade besparingsprogram<br />
och krav på ekonomisk planering och uppföljning inom sjukvården.<br />
Idag kanske inte bolagiseringen eller introduktionen av en beställarutförarmodell<br />
tillför något nytt inom ett område som redan är starkt påverkat<br />
av NPM.<br />
Andra forskningsrapporter pekar emellertid på effekter av explicita reformer.<br />
Ferlie et al. (1996) visar att introduktionen av marknadsmässiga principer<br />
har inneburit vissa förändringar för verksamhetschefer i National Health<br />
Service (NHS) och de strukturella villkor de arbetar under. Men det är inte så<br />
att en ny public management stil lett till ett entydigt och ofrånkomligt maktskifte<br />
från professionella till managers. I många fall har i stället professionella<br />
axlat nya inflytelserika roller på flera plan.<br />
«The implementation of a market framework in healthcare and the concomitant<br />
changes to structure and roles which this has entailed, has led to significant<br />
higher professional involvement in the management process at both<br />
strategic and operational levels within units. Thus for senior management the<br />
movement to market-based system may involve some sharing or loss of control<br />
to professionals» (Ferlie et al. 1996, s. 183).<br />
2<br />
2005<br />
61
0000 NOS 2/2005.book Page 62 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
62<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
Det behöver dock varken vara så att explicita reformer eller en pragmatisk<br />
anpassning till en ny institutionell ordning utgör ett hot mot den professionelles<br />
makt över verksamheten. Flera studier visar att den ekonomiska redovisningen<br />
kanske inte innehåller någon detaljerad information om patienter eller behandlingar,<br />
och således inte direkt kan utgöra underlag för styrning eller uppföljning<br />
i verksamheten (Lapsley, 1997, Modell & Lee, 2001) även om naturligtvis budgetrestriktioner<br />
syftar till att begränsa handlingsutrymmet. Verksamhetschefen<br />
skulle mycket väl kunna ta till sig en administrativ och ekonomisk logik, och den<br />
makt som kan följa av en dubbel kompetens. Detta utan att observatörer utanför<br />
kliniken kan bedöma hur eller i vilken utsträckning detta påverkar verksamheten.<br />
Power (1997, s. 106) kallar detta för en «inverse decoupling».<br />
Effekterna av en bolagisering och introduktionen av en beställarutförarmodell<br />
måste studeras empiriskt. Redan 1987 ser t.ex. Coombs vissa effekter<br />
av ekonomistyrningsreformer inom svensk sjukvård. Han studerade förändringarna<br />
av det patientadministrativa systemet, ekonomisystemet (med budgetramar)<br />
och det personaladministrativa systemet (på kliniknivå) vid två<br />
sjukhus i Sverige. Coombs såg en viss tendens till att gemensamma intressen<br />
utvecklats mellan administratörer och grupper av läkare. Närmanden skedde<br />
framför allt genom att läkarna tog åt sig av ekonomiska rationalitetsargument<br />
och försökte spegla sambanden mellan aktiviteter och resursförbrukning.<br />
Han ansåg att verksamhetschefer vid sjukhusen i Sverige visade attityder som<br />
innebar att de var villiga att delta i utvecklingen, också av nya redovisningslösningar.<br />
Denna utveckling kunde också stärka verksamhetschefens möjligheter<br />
att agera advokater för verksamheten. Tio år senare tycks dessa förväntningar<br />
vara infriade. Verksamhetscheferna har utvecklat och tagit till sig administrativa<br />
synsätt och verktyg, även om de kritiserar styrverktygen och<br />
uppföljningen som otillräcklig (Östergren & Sahlin-Andersson, 1998). Det är<br />
inte alls säkert att en överföring av verksamheten till ett offentligt ägt sjukhusbolag<br />
på en kvasimarknad leder till att verksamhetschefers situation blir signifikant<br />
annorlunda än i förvaltningssjukhuset.<br />
Det är emellertid lika svårt för oss att dra några generella slutsatser om<br />
denna utveckling som det var för Power för några år sedan (Power 1997, s. 108):<br />
«However, at the time of writing it is too early to say whether decoupling<br />
or colonizing tendencies or, most likely, a mix of the two, will harden<br />
into institutionally stable arrangements. What can be said with<br />
some confidence is that, as with financial and other forms of audit, medical<br />
audit remains a contested field.»<br />
Denna uppsats ställer frågan vilken roll bolagisering på en kvasimarknad<br />
spelar för «koloniseringsprocessen» genom att jämföra verksamhetschefernas<br />
situation i sex sjukhus. Fyra arbetar under en beställarutförarmodell, två
0000 NOS 2/2005.book Page 63 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
är bolag, och två är förvaltningssjukhus. I studien ingår också två förvaltningssjukhus<br />
med traditionell budgetstyrning.<br />
HYPOTESER<br />
Denna studie ställer frågan om olika företags- och finansieringsformer kommer<br />
att påverka verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och engagemanget<br />
för det sjukhus där de är verksamma. Jag ställer också frågan om bolagsbildningen<br />
och beställarutförarmodellen leder till en annorlunda utformning<br />
av ekonomistyrsystemet, och vilken betydelse detta i så fall har<br />
(Roberts & Scapens, 1985). Jag betraktar det som intressant både att studera<br />
huruvida bolagsbildning och beställarutförarmodellen direkt påverkar verksamhetschefernas<br />
situation, och om ett förändrat ekonomistyrsystem indirekt<br />
kan spela någon roll. Det är naturligtvis även intressant i sig att studera<br />
ekonomistyrsystemets kontextuella beroende.<br />
Verksamhetscheferna utgör den tydligaste länken mellan ekonomistyrsystemet<br />
och verksamheten. Frågan är i vilken utsträckning de påverkas av en<br />
administrativ och ekonomisk logik, och vad de reformer som studeras i detta<br />
projekt, har för betydelse. De teoretiska utgångspunkter som diskuterats<br />
ovan, och de empiriska studier som gjorts av verksamhetscheferna situation<br />
i dagens sjukvårds-Sverige, ger anledning till flera hypoteser.<br />
(1)Bolagisering och beställarutförarmodell saknar betydelse för verksamhetschefernas<br />
kostnadsmedvetenhet och organisatoriska engagemang.<br />
Metodmässigt sett är detta vår forskningshypotes, och den är baserad på<br />
nyinstitutionell teori. Den kommer att vara sann både om verksamhetscheferna<br />
arbetar utan att ta intryck av reformer av det aktuella slaget<br />
(särkoppling, Meyer och Rowan, 1977), och om verksamhetschefer vid<br />
aktuella sjukhus är påverkade av utvecklingen inom sjukvårdssektorn i allmänhet<br />
(kolonisering, Power, 1997).<br />
(2)Det saknas skillnader mellan ekonomistyrsystemet på kliniknivå i de studerade<br />
sjukhusen oavsett organisations- och finansieringsform. Med ekonomistyrsystem<br />
avser jag systemet i praktiskt bruk (Robert & Scapens,<br />
1985). Denna hypotes är ett komplement till den första. Följaktligen blir<br />
forskningshypotesen att reformen heller inte har lett till skillnader mellan<br />
ekonomistyrsystemen i de studerade sjukhusen. Men det kan vara så att<br />
jag finner signifikanta skillnader mellan verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet<br />
och organisatoriska engagemang. Dessa kan i så fall även<br />
bero på skillnader mellan ekonomistyrsystemen i de olika sjukhusen. Reformerna<br />
kan indirekt fått betydelse för de beroende variablerna via ett<br />
annorlunda ekonomistyrsystem. Detta är naturligtvis ingen omöjlighet<br />
med tanke på att bolagiseringen innebär en övergång från budgetkoppling<br />
till marknadskoppling (Niskanen, 1973).<br />
2<br />
2005<br />
63
0000 NOS 2/2005.book Page 64 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
64<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
(3)Ekonomistyrsystemet är betydelsefullt för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet<br />
och organisatoriska engagemang. Denna forskningshypotes<br />
är avslutningsvis kopplad till frågan om ekonomistyrning och<br />
verksamhet är särkopplade fenomen eller inte. Den är intressant även om<br />
det inte finns några skillnader mellan verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet<br />
och organisatoriska engagemang i de studerade sjukhusen.<br />
Den kvarstår även om det inte finns några skillnader mellan ekonomistyrsystemet<br />
på kliniknivå i de studerade sjukhusen. Ekonomistyrsystemet<br />
kan trots detta vara betydelsefullt för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet<br />
och organisatoriska engagemang. Flera studier noterar en<br />
strävan mot ökad transparans och med detta en ökade betydelsen av ekonomisk<br />
information inom sjukvården (Power, 1997, Östergren & Sahlin-<br />
Andersson, 1997, Scott et al., 2000). Dessa studier underbygger formuleringen<br />
av forskningshypotesen. Om denna hypotes är falsk, så pekar detta<br />
på att sjukhusen i fråga fortfarande präglas av en särkoppling mellan ekonomistyrsystem<br />
och verksamhet.<br />
Om däremot dessa tre hypoteser inte kan falsifieras, så är det istället så jag<br />
kommer att acceptera tolkningen att de förändringar som ägt rum inom<br />
sjukvårdsfältet under de senaste decennierna, har haft betydelse och lett till<br />
att verksamhetschefer både i bolags- och förvaltningsregi har tagit till sig en<br />
administrativ och ekonomisk logik. Det innebär dessutom att en bolagisering<br />
och beställarutförarmodell som införs på 2000-talet, inte adderar något till<br />
dessa förhållanden, i varje fall inte på några års sikt.<br />
METOD<br />
Strategin blir nu att försöka falsifiera dessa hypoteser (Popper, 1959). Ett misslyckande<br />
i dessa falsifieringsambitioner innebär att jag inte har kunnat avfärda<br />
hypoteserna med hjälp av det empiriska materialet och en kvantitativa<br />
metod, utan får acceptera dem som plausibla. Praktiskt innebär arbetssättet<br />
att jag formulerar en nollhypotes. Med hjälp av datamaterialet försöker jag<br />
visa att det föreligger statistiskt signifikanta skillnader mellan företags-/finansieringsformer<br />
när det gäller de beroende variablerna, direkt eller via ett<br />
annorlunda ekonomistyrsystem.<br />
Den andra forskningshypotesen innebär, i linje med den första forskningshypotesen,<br />
att det inte finns några skillnader mellan ekonomistyrsystemet<br />
och de olika sjukhusen. Arbetssättet blir även här att formulera en<br />
nollhypotesen som innebär att det finns statistiskt signifikanta skillnader<br />
och försöka visa att så är fallet. Samtliga variabler mäts med väl utprovade<br />
mätinstrument (Abernethy & Vagnoni, 2001). Mätinstrumenten har anpassats<br />
till den speciella situationen, men reliabilitetstest pekar på att de reviderade<br />
mätinstrumenten är användbara för sitt ändamål.
0000 NOS 2/2005.book Page 65 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
Ambitionen att studera skillnader i ekonomistyrsystem mellan sjukhusbolag<br />
och förvaltningssjukhus är berättigat. Studier visar att både ansvarstruktur,<br />
inflytande i budgetprocessen samt information om ekonomi<br />
och prestationer kan ha betydelse för prestationer. Govindarajan (1988) noterar<br />
att tidigare forskning stödjer antagandet att decentralisering (delegering<br />
av befogenheter) är en viktig strukturell mekanism för att genomföra en effektiv<br />
implementering av företagets strategi (med refrenser till Chandler,<br />
1962, Rumelt, 1974, Vancil, 1980) och ett lämpligt svar på ökad osäkerhet<br />
(med referenser bl.a. till Burns & Stalker, 1961, Lawrence & Lorsch, 1967,<br />
Galbraith, 1973). Hofstede (1967) drog slutsatsen från sina studier att deltagande<br />
i budgetprocessen var en variabel med stark effekt på motivation. På<br />
samma sätt konstaterar Milani (1975, s. 281) en signifikant relation mellan<br />
deltagandet vid budgetutformning och prestationer. Även Shields & Young<br />
(1994) konstaterar i sin studie ett positivt samband mellan kostnadsmedvetenhet<br />
och såväl budgetdeltagande som kunskaper om kostnader. Jag utgår<br />
emellertid inte från att mer av deltagande i budgetutformningen generellt är<br />
att föredra framför mindre (Swieringa & Moncur 1975). Jag blundar heller<br />
inte för att Llewellyn (1998) kan ha rätt när hon drar slutsatsen att: «Delegating<br />
budgets in the social services has failed to create individualized responsibilities.»<br />
Jag är i stället intresserade av huruvida det finns skillnader mellan<br />
sjukhusen i denna variabel, och om budgeten funnit en ny respekt bland<br />
verksamhetschefer i allmänhet (Östergren & Sahlin-Andersson, 1998, s. 59).<br />
Betydelsen av information om ekonomi och prestationer för den som<br />
skall bära ansvar inom dessa områden, är knappast ifrågasatt i organisatoriska<br />
sammanhang. Även om inte alla instämmer i Kaplan & Nortons påstående:<br />
«If you can't measure it, you can't manage it» (Kaplan & Norton, 1996b,<br />
s. 21), är betydelsen av mätningar central. «Organizations stay tied together<br />
by means of controls in form of incentives and measurement» (Weick, 1995<br />
p. 3). Mätningar kan synliggöra det som tidligare varit fördolt eller förbisett<br />
(Miller, 1994), och ge ett siffermaterial som utgör den mest övertygande retoriken<br />
i organisationen (Czarniawska-Joerges, 1992).<br />
Undersökningsgruppen<br />
En enkät har distribuerats till 77 läkare som tillika är verksamhetschefer (eller<br />
motsvarande) vid sex sjukhus. Två av dessa sjukhus (A och B) drivs i bolagsform<br />
under en beställarutförarmodell, två i förvaltningsform (C och D) under<br />
traditionell budgetstyrning, och de två sista (E och F) är förvaltningssjukhus<br />
under en beställarutförarmodell. Tre av dem (A, C och E) är länssjukhus<br />
med cirka 2400 anställda var, och de övriga tre (B, D och F) är länsdelssjukhus<br />
med omkring 1000 anställda var. Dessa sjukhus var synnerligen lämpade<br />
för studien, eftersom de är jämförbara tre och tre, både vad gäller storlek och<br />
verksamhet. De tillhör dessutom ett område i södra Sverige som sedan mer<br />
2<br />
2005<br />
65
0000 NOS 2/2005.book Page 66 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
66<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
än 10 år har en gemensam överenskommelse om fritt vårdsökande och en gemensam<br />
prislista för utomlänspatienter. A och B driver verksamheten som<br />
självständiga bolag under ledning av en styrelse med utsedda näringslivsrepresentanter.<br />
Dessa båda bolag arbetar under en beställarutförarmodell och<br />
fakturerar patientens hemdistrikt för utförda prestationer enligt en i förväg<br />
bestämd prislista. C och D har en styrelse med valda politiker och arbetar under<br />
en traditionell budgetdisciplin som innebär ett årligen fixerat anslag från<br />
landstinget. E och F leds av en verkställande direktör med stöd av en internt<br />
rekryterad ledningsstab som rådgivande organ. Totalt returnerades 62 användbara<br />
enkäter, vilket innebär en svarsfrekvens på 81 %.<br />
Tabell 1 Svarsfrekvens.<br />
Sjukhus A B C D E F<br />
Antal enkäter 23 14 12 7 11 10<br />
Antal svar 18 11 9 6 9 9<br />
Svarsfrekvens 78 % 79 % 75 % 86 % 82 % 90 %<br />
Variabler<br />
I första hand har 5 variabler följts upp med en enkät till samtliga verksamhetschefer<br />
vid de sex sjukhusen: delegering av befogenheter, delaktighet i budgetprocessen,<br />
tillgång till information om ekonomi och prestationer, kostnadsmedvetenhet<br />
och verksamhetschefens engagemang för sjukhuset. Abernethy<br />
& Vagnoni (2001) har väglett valet av variabler och mätinstrument.<br />
Frågorna om kostandsmedvetenhet bygger på ett mätinstrument utvecklat<br />
av Shields & Young (1994). I sin studie mäter dessa kostnadsmedvetenhet<br />
genom att summera svaren på sju frågor (Cronbach Alpha 0.85). Frågorna<br />
syftar till att uppskatta huruvida respondenterna hade kunskaper om<br />
kostnader, ansåg kostnader vara viktiga samt om de agerade med hänsyn till<br />
kostnader. Även i denna studie tycks mätinstrumentet vara användbart<br />
(Cronbach Alpha 0.74). Men efter en verifierande faktoranalys återstår<br />
emellertid endast fyra entydiga frågor, samtliga med en faktorladdning över<br />
0.6. Dessa formar och kommer till att börja med att behandlas i studien<br />
som två olika faktorer, kunskaper om kostnader (två frågor med Cronbach<br />
Alpha 0.92) respektive handling baserade på kostnader (två frågor med<br />
Cronbach Alpha 0.72). I den avslutande analysen med LISREL formar<br />
emellertid de fyra frågorna en variabel.<br />
För att mäta organisatoriskt engagemang användes två dimensioner i ett<br />
mätinstrument utvecklat av O'Reilly & Chatman (1986). I en verifierande<br />
faktoranalys formade de frågor, som i O'Reilly & Chatmans (1986) studie
0000 NOS 2/2005.book Page 67 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
mätte identifikation och internalisering, en dimension, organisatoriskt engagemang<br />
(samtliga frågor har en faktorladdning >0.6 och Cronbach Alpha<br />
0.88).<br />
Tre dimensioner (delegering av befogenheter, deltagande i budgetprocessen<br />
och information om ekonomi och prestationer) antogs i hypotesen dels<br />
kunna vara beroende av organisationsformen, dels kunna bidra till att förklara<br />
skillnader i kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt engagemang.<br />
Mätningen av delegering av befogenheter baseras på ett mätinstrument<br />
använt av Govindarajan (1988). Instrumentet innehåller fyra frågor och fokuserar<br />
på delegeringen av befogenheter i samband med anskaffningen av resurser<br />
för verksamheten (Cronbach Alpha 0.85). Govindarajan (1988) studerar<br />
den grad av auktoritet vid beslutsfattande som delegerats till ledningen<br />
för strategiska beslutsenheter (SBU) inom stora företag med hjälp av ett mätinstrument<br />
utvecklat av Vancil (1980), och en ansats liknande Hofstedes<br />
(1967). Tanken är att studera huruvida denna decentralisering får betydelse<br />
för ledningens prestationer. Även i föreliggande studie visar mätinstrumentet<br />
god realabilitet (Cronbach Alpha 0.87). I en verifierande faktoranalys formar<br />
tre av frågorna en faktor där ingen laddning understiger 0,6. Den fråga i mätinstrumentet<br />
som gällde prissättning av sjukhusets prestationer, bildade en<br />
egen faktor och utelämnades i den fortsatta analysen.<br />
Dimensionen «deltagande i budgetprocessen» mättes med hjälp av ett instrument<br />
som inspirerats av Milani (1975) samt Shields & Young (1994). Det<br />
här utvecklade instrumentet innehåller fyra frågor (Cronbach Alpha 0.88). I<br />
en verifierande faktoranalys formar dessa frågor en faktor där samtliga laddningar<br />
är över 0.6.<br />
Dimensionen «information om ekonomi och prestationer» mättes med<br />
ett instrument konstruerat på basis av Doll & Torkzadeh (1988) och slutanvändares<br />
belåtenhet med de rapporter som erhålls. Av de perspektiv som Doll<br />
& Torkzadeh anlägger på slutanvändarens syn på tillgänglig information<br />
(end-user satisfaction), testas här huruvida informationen fås i rätt tid och<br />
med innehåll enligt behov. Av de fyra frågor som ställdes, formade tre en faktor<br />
i den verifierande faktoranalysen (samtliga laddningar > 0.8 och Cronbach<br />
Alpha 0.91). Dessa tre frågor summeras till index för den fortsatta analysen.<br />
Statistisk bearbetning<br />
Den statistiska analysen har genomförts med SPSS. Faktoranalysen har<br />
framförallt använts för att testa att formulerade påståenden representerar<br />
de aktuella dimensionerna. Mätinstrumenten är visserligen utprovade och<br />
testade i upprepade studier, men inte speciellt på verksamhetschefer som<br />
både har ett ekonomiskt, administrativt och medicinskt professionellt ansvar.<br />
I ett första steg valdes faktorer med «eigenvalue» > = 1. Visserligen gav<br />
2<br />
2005<br />
67
0000 NOS 2/2005.book Page 68 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
68<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
analysen sex faktorerna redan i ett första steg, men indikerade att 6 frågor<br />
av 26 kunde utelämnas. Antingen vägde de för lätt (faktorvikt < 0,5) eller<br />
tungt på flera faktorer. De kvarvarande 20 frågorna formade sex faktorer.<br />
Samtliga frågor som används för att mäta de sex variabler som ingår i analysen,<br />
har faktorvikter över 0,6. Faktorerna (delegering av befogenheter,<br />
deltagande i budgetutformningen, belåtenhet med ekonomisk information,<br />
kostnadsmedvetenhet kunskaper, kostnadsmedvetenhet handling och<br />
organisatoriskt engagemang) förklarar tillsammans 79 % av variansen i det<br />
empiriska materialet. Varje mätinstrument visade god reliabilitet (Chronbach<br />
Alfa mellan 0,72 och 0,92). Med hjälp av faktorvikterna bildades de<br />
mätskalor som har använts i den fortsatta analysen. Skillnader mellan olika<br />
kategorier av respondenter (t.ex. förvaltningssjukhus och bolag) testas med<br />
av hjälp av Mann-Whitney. De samband som diskuterats i den tredje hypotesen,<br />
testas med hjälp av t.Ex. Spearmans rangkorrelation. Avslutningsvis<br />
har LISREL använts för att analysera sambanden mellan de beroende och<br />
de oberoende variablerna. Denna analys inkluderar en bekräftande faktoranalys<br />
och en regressionsanalys. I denna analys formar kostnadsmedvetenhet<br />
en variabel.<br />
RESULTAT<br />
Studien har inte kunnat visa att det finns samband mellan företags-/finansieringsform<br />
och verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt<br />
engagemang. Det saknas statistiskt signifikanta skillnader (på 95 %<br />
nivån) mellan verksamhetschefer i förvaltningssjukhus och sjukhusbolag.<br />
Detta gäller både kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt engagemang, och<br />
oavsett hur jag grupperar sjukhusen. Den enda tendens till skillnader som<br />
Mann-Whitney testet visade, var en skillnad mellan sjukhusbolagen och förvaltningssjukhusen<br />
som arbetar under en beställarutförarmodell utan styrelse.<br />
Verksamhetscheferna vid förvaltningssjukhusen uppgav sig ha bättre<br />
kunskaper om kostnader än verksamhetscheferna vid sjukhusbolagen<br />
(p = 0,09). Jag har med andra ord inte kunnat falsifiera den första hypotesen.<br />
Slutsatsen blir att jag får acceptera de institutionella utgångspunkterna och<br />
konstatera att bolagisering och beställarutförarmodell saknar avgörande betydelse<br />
för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriska<br />
engagemang.<br />
Jag kan dessutom konstatera att det heller inte finns några statistiskt signifikanta<br />
skillnader (på 95 % nivån) mellan sjukhusbolag och offentliga<br />
sjukhus när det gäller delegering av befogenheter, deltagande i budgetutformning,<br />
eller bedömningen av de ekonomiska rapporter som verksamhetscheferna<br />
erhåller. Det finns heller inga signifikanta skillnader mellan<br />
sjukhus som arbetar under en beställarutförarmodell, respektive traditio-
0000 NOS 2/2005.book Page 69 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
nell budgetstyrning. Det finns inte ens tendenser till skillnader på dessa<br />
punkter. Slutsatsen blir att det saknas signifikanta skillnader mellan ekonomistyrsystemet<br />
på kliniknivå i studerade sjukhus, oavsett organisationsoch<br />
finansieringsform.<br />
Tabell 2 Test av differensen mellan förvaltningssjukhus och sjukhusbolag.<br />
Beställarutförarmodell – Traditionell<br />
budgetstyrning<br />
Sjukhusbolag – Förvaltningssjukhus<br />
Asymp. Sig. (2-tailed) Asymp. Sig. (2-tailed)<br />
Information satisfaction ,644 ,594<br />
Participation in budget-setting ,206 ,728<br />
Delegation of accountability ,279 ,208<br />
Detta innebär att varken bolagsbildningen eller introduktionen av beställarutförarmodell<br />
adderar något till verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet<br />
eller organisatoriska engagemang indirekt via ett förändrat ekonomistyrsystem.<br />
Däremot har jag kunnat konstatera synnerligen intressanta samband ur<br />
ett ekonomistyrningsperspektiv. Det organisatoriska engagemanget mäter<br />
jag med sex frågor som både skall indikera verksamhetschefens identifikation<br />
med sitt sjukhus och kongruensen mellan individuella och organisatoriska<br />
värden (internalisering). Studien visar statistiskt signifikanta samband mellan<br />
denna variabel och delegeringen av befogenheter samt deltagandet i budgetutformningen<br />
(Spearman korrelationskoefficient = 0.461 resp 0,483 och<br />
p < .001 för båda).<br />
LISREL har därefter använts för att eliminera de indirekta sambanden<br />
mellan oberoende variabler och för att visa den betydelse som de oberoende<br />
variablerna har för kostnadsmedvetenhet och organisatoriskt engagemang.<br />
Resultatet av analysen presenteras i figur 1 nedan.<br />
Analysen visar att deltagandet i den ekonomiska planeringen och belåtenheten<br />
med ekonomiska rapporter är av avgörande betydelse för den kostnadsmedvetenhet<br />
som verksamhetschefer uppger att de har, och att detta i sin<br />
tur påverkar det engagemang verksamhetscheferna känner.<br />
Analysen visar också att delegering av finansiellt ansvar påverkar det organisatoriska<br />
engagemang som verksamhetscheferna uppger att de känner,<br />
även om detta inte påverkar kostnadsmedvetenheten. Analysen indikerar vidare<br />
att det finns andra faktorer som påverkar organisatoriskt engagemang,<br />
än de som ingår i studien.<br />
2<br />
2005<br />
69
0000 NOS 2/2005.book Page 70 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
70<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
0,3<br />
0,4<br />
1,00<br />
1,00<br />
1,00<br />
Authority<br />
Budget<br />
participation<br />
Information<br />
0,5<br />
0,7<br />
0,4<br />
Commitment<br />
Chi – Square = 207,78 df = 161 P – value = 0,00763 RMSEA = 0,070<br />
DISKUSSION OCH SLUTSATSER<br />
I denna studie frågar jag vilken betydelse bolagsformen och beställarutförarmodellen<br />
får för verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet och organisatoriska<br />
engagemang. Betyder dessa nya organisatoriska villkor något direkt<br />
eller indirekt, via ett annorlunda ekonomistyrsystem? Kommer kopplingen<br />
mellan administrativa strukturer och verksamhetschefernas kostnadsmedvetenhet<br />
och organisatoriska engagemang bli starkare vid ett sjukhusbolag än<br />
vid ett traditionellt förvaltningssjukhus?<br />
Slutsatsen i vår resultatpresentation är att ekonomistyrsystemet har signifikant<br />
betydelse för det organisatoriska engagemang som verksamhetscheferna<br />
uppvisar, samt för den kostnadsmedvetenhet de uppger att de känner.<br />
Däremot adderar, enligt studien, varken bolagiseringen eller beställarutförarmodellen<br />
något till detta organisatoriska engagemang eller till kostnadsmedvetenheten.<br />
Varken bolagiseringen eller beställarutförarmodellen verkar heller<br />
leda till ett annorlunda ekonomistyrsystem och därmed indirekt få betydelse<br />
för de beroende variablerna.<br />
Detta innebär att vår studie ger ökat stöd åt tolkningen att förändrade<br />
föreställningar inom sjukvårdsfältet lett till en ökad acceptans av ekonomistyrningens<br />
verktyg (Powell & DiMaggio, 1991; Östergren & Sahlin-Andersson,<br />
1998; Scott et al., 2000). Vår studie ger dock inte någon förklaring till den<br />
nyinstitutionella modellens förklaringskraft. Det kan vara så att alla reformer<br />
under 1990-talet i new public management-anda har inneburit att sjukvårdsområdets<br />
nyckelpersoner ser på världen med nya ögon och tar allt större intryck<br />
av en ekonomisk och administrativ logik. Det kan också vara så att den<br />
0,42<br />
Cost Conscious<br />
Figur 1 Sammanfattande modell (signifikanta samband enligt analys i LISREL)<br />
0,5<br />
0,0
0000 NOS 2/2005.book Page 71 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
samhällsekonomiska utvecklingen och de ökade kraven från stat och kommun<br />
på en effektivare resurshantering har bidragit till utvecklingen (jmf.<br />
Scott et al., 2000). Det kan också vara så att Blomgren (2004) har rätt när hon<br />
argumenterar för att flera trender samverkar inom sjukvårdsfältet mot kraven<br />
på ökad transparangs, även av finansiella förhållanden.<br />
«We have argued the quests for transparency is an evolving trend, and we<br />
have suggested that it might be a sign of a new institutional era in healthcare<br />
governance» (Blomgren, 2004, s. 22).<br />
Men jag kan bekräfta de observationer som Ferlie et al. (1996) gör att den<br />
nya ekonomiska och administrativa logiken har betydelse för verksamhetscheferna<br />
och framförallt för sjukhuset där de arbetar. Även om jag inte<br />
kan bekräfta att detta hänger samman med introduktionen av en marknadslogik<br />
(Ferlie et al., 1996, s. 183). Studien pekar på att ekonomisk planering<br />
och uppföljning är viktiga processer som har betydelse för verksamhetschefernas<br />
kostnadsmedvetenhet. Resultaten pekar med andra ord på att<br />
studier av budgetarbete inom företag också har relevans för de studerade<br />
sjukhusen. Dessutom pekar resultaten på att delegering av befogenheter kan<br />
befrämja verksamhetschefers organisatoriska engagemang.<br />
Emellertid indikerar studien ett intressant förhållande. Det finns inget samband<br />
mellan den kostnadsmedvetenhet som verksamhetschefer uppger sig ha,<br />
och delegeringen av befogenheter till verksamhetschefer när det gäller att anställa<br />
personal utöver budget eller att besluta om andra utgifter som befrämjar<br />
verksamhetens omfattning. Dessa slutsatser är kanske inte så överraskande.<br />
Govindarajan (1988 s. 831) studerar decentralisering och graden av auktoritet<br />
som delegeras till ledningen för en strategisk enhet inom organisationen. Han<br />
finner heller inte några signifikanta samband mellan denna variabel och de prestationer<br />
som chefer för strategiska affärsenheter uppvisar. Däremot visar han<br />
att decentralisering är en viktig komponent bland de mekanismer som tillsammans<br />
är positivt korrelerade till en effektiv implementering av strategi. Kostnadshänsyn<br />
i samband med anskaffning av resurser är i stället beroende av i vilken<br />
utsträckning verksamhetschefen deltagit i budgetarbetet, samt i vilken<br />
utsträckning de har kunskaper om ekonomiska förhållanden respektive är belåtna<br />
med den ekonomiska information som lämnas till enheten. Kostnadsmedvetna<br />
handlingar är med andra ord beroende av information och i vilken<br />
grad verksamhetschefer har inflytande över allokeringen av sjukhusets resurser.<br />
Det kan i sammanhanget vara viktigt att påpeka att även om inte bolagsbildningen<br />
och introduktionen av prestationsfinansiering haft betydelse för<br />
de här studerade variablerna, så är reformerna ingalunda utan konsekvenser.<br />
Jag har följt utvecklingen vid bolagen i över två år och gjort över 100 bandade<br />
intervjuer. Vid båda sjukhusbolagen kan jag bland annat iaktta en intäktsfokusering<br />
som lett till ökade produktionsvolymer och stigande kostnader (Aidemark<br />
& Lindkvist, 2004, Aidemark, 2004).<br />
2<br />
2005<br />
71
0000 NOS 2/2005.book Page 72 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
72<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
Avslutningsvis kan jag sammanfatta att ekonomistyrningen spelar en betydelsefull<br />
roll för verksamhetschefernas organisatoriska engagemang och<br />
kostnadsmedvetenhet. Jag kan dessutom konstatera att varken bolagisering<br />
eller introduktionen av beställarutförarmodell tycks addera något till denna<br />
betydelse, varken direkt eller indirekt via ett utvecklat ekonomistyrsystem.<br />
På en teoretisk nivå innebär detta att frågan inte längre handlar om huruvida<br />
«särkoppling» eller «kolonisering» karaktäriserar relationen mellan ekonomistyrning<br />
och verksamhet vid sjukhusen. I studien uppger verksamhetscheferna<br />
att ekonomistyrsystemet har betydelse både för det organisatoriska<br />
engagemang de känner, och den kostnadsmedvetenhet de anser sig ha.<br />
Ekonomistyrning och verksamhet kan således inte betraktas som särkopplade<br />
i sjukvårdsorganisationen. Verksamhetscheferna är i stället en betydelsefull<br />
länk mellan dessa. Frågan är i stället huruvida det är «inverterad särkoppling»<br />
eller «kolonisering» som karaktäriserar relationen mellan det administrativa<br />
och finansiella systemet på den ena sidan och verksamheten på den<br />
andra (Power, 1997, s. 106). Power skriver om inverterad särkoppling att:<br />
«Instead of defusing external evaluatory initiatives by ritualistic compliance,<br />
the mechanics of evaluation are co-opted into core practices and made invisible<br />
to external monitoring agencies, other than by assertions that audit has<br />
taken place.»<br />
Även om studien indikerar att särkoppling inte längre är ett begrepp som<br />
kännetecknar ekonomistyrsystem i sjukvården, går det inte att dra slutsatsen<br />
att utvecklingen i samhället och alla new public management-reformer under<br />
de senaste decennierna har lett till institutionella stabila arrangemang. I skrivande<br />
stund är det omöjligt att avgöra i vilken grad ekonomistyrningen har<br />
koloniserat sjukhusets verksamhet. Verksamhetscheferna kan mycket väl<br />
samtidigt delta i ekonomistyrsystemet och i viss mån undertrycka ekonomiska<br />
förhållande i den dagliga verksamheten. Denna «omkastade särkoppling»<br />
kommer i så fall att förbli osynligt för den utanförstående övervakaren<br />
så länge den ekonomiska uppföljningen av patienter och åtgärder saknas.<br />
Verksamhetscheferna agerade som översättare av ekonomistyrsystemet och<br />
kan ge det ett nytt innehåll och en funktion i verksamheten. Översättningsprocessen<br />
innebär att det som sprids, ändrar karaktär under processens gång.<br />
Genom omtolkningar av den ursprungliga modellen (Czarniawska & Sevon,<br />
1996; Røvik, 1998) sker en betydelseförskjutning, både av ekonomistyrningens<br />
rationalitet, konstruktion och funktion.<br />
Men bristen på tillförlitliga och allsidiga mätningar kan bli ett problem<br />
även för verksamhetsansvariga. I varje fall om mätningarna fortsätter att domineras<br />
av aggregerade ekonomiska uppföljningar. Det finns studier (Aidemark,<br />
2001) som visar att professionella driver på en utveckling mot mer utförliga<br />
och allsidiga utvärdering och mätning av sjukvårdens prestationer. På<br />
detta sätt kan de lyfta fram det omfattande och viktiga arbete som bedrivs
0000 NOS 2/2005.book Page 73 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
inom sjukvården, och argumentera för att verksamheten tillförs nödvändiga<br />
resurser. Men samtidigt kommer verksamheten att bli mer transparent.<br />
NOTER<br />
1. Chefsöverläkaren var enligt lag från 1991 medicinskt, ekonomiskt och administrativt<br />
ansvarig. 1997 förändrades dessa regler, och chefsöverläkaren ersattes med befattningen<br />
verksamhetschef. Även en person utan medicinskt kompetens kan idag vara verksamhetschef<br />
(klinikchef), men denne är då inte medicinskt ansvarig. Denna studie gäller<br />
emellertid bara klinikchefer som även är läkare och har ett medicinskt ansvar.<br />
2. Tidigare studier har visat att bolagiseringen lett till ökad produktion och kortare väntetider<br />
under det första bolagsåret (Aidemark & Lindkvist, 2004).<br />
LITTERATUR<br />
Abernethy, M. & Vagnoni, E. (2001) Creating a resource management culture<br />
in hospitals: a study of accounting information systems in Italy, Paper presented<br />
at the Workshop on Performance Measurement and Management<br />
Control, Nice 2001.<br />
Aidemark, L.-G. (2001) «The meaning of balanced scorecards in the health<br />
care organisation», Financial Accountability and Management,<br />
17(1):23–40.<br />
Aidemark, L.-G. (2004) Sjukvård i bolagsform, Växjö: Växjö University Press.<br />
Aidemark, L.-G. & Lindkvist, L. (2004) «The vision gives wings, A study of<br />
two hospitals run as limited companies», Management Accounting Research,<br />
15:305–318.<br />
Blomgren, M. (2004) Quests for Transparancy: Signs of a new institutional Era<br />
in Healthcare Field, Work in progress, presented at the 20 th EGOS Colloquium,<br />
Ljubljana, July 1st–3rd, 2004.<br />
Brunsson, N. (1989) The Organization of Hypocrisy – Talk, Decisions and Action<br />
in Organization, Chichester Wiley.<br />
Brunsson, N. & Sahlin-Andersson, K. (1997) Constructing Organisations,<br />
Stockholm: Stockholm Centre for Organisational Research (SCORE),<br />
1997:8.<br />
Burns, T. & Stalker, G.M. (1961) The Management of Innovation. London: Tavistock.<br />
Chandler, A.D. (1962) Strategy and Structure: Chapters in history of American<br />
Industrial Enterprise. Cambridge, Mass.: MIT Press.<br />
Chua, W.F. & Preston, A. (1994) «Worrying about accounting in health care»,<br />
Accounting Auditing and Accountability Journal, 7(3):4–17.<br />
Coombs, R.W. (1987) «Accounting for control of doctors: Management information<br />
systems in hospitals», Accounting, Organizations and Society<br />
12(4):389–404.<br />
Czarniawska, B. & Sevon, G. (1996) Translating Organizational Change, Berlin:<br />
de Gruyter.<br />
2<br />
2005<br />
73
0000 NOS 2/2005.book Page 74 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
74<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
Czarniawska-Joerges, B. (1992) Styrningens paradoxer, Scener ur den offentliga<br />
verksamheten. Stockholm: Norstedts.<br />
Doll, W.J. & Torkzadeh, G. (1988) «The measurement of end-user computing<br />
satisfaction», MIS Quarterly, 12(2):259–274.<br />
Ferlie, E., Ashburner, L., Fitzgerald, L. & Pettigrew, A. (1996) The New Public<br />
Management, Oxford: Oxford University Press.<br />
Galbraith, J.R. (1973) Designing Complex Organizations, Reading, Mass.: Addison-Wesley.<br />
Govindarajan, V. (1988) «A contingency approach to strategy implementation<br />
at business-unit level: Integrating administrative mechanisms with<br />
strategy», Academy of Management Journal, 31(4):828–853.<br />
Hofstede, G.H. (1967) The Game of Budget Control, Netherlands, Koninklijke<br />
Van Gorcum and Com.<br />
Hood, C. (1991) «A public management for all seasons», Public Administration,<br />
69, Spring 1991:3–19.<br />
Hood, C. (1995) «The new public management in the 1980s: Variations on a<br />
theme», Accounting, Organisation and Society, 20(2/3):93–109.<br />
Kaplan, R. & Norton D. (1996) The Balanced Scorecard – Translating Strategy<br />
into Action, Harvard, Business School Press.<br />
Katz, D. & Kahn, R. (1966) The Social Psychology of Organizations. John Wiley<br />
& Sons.<br />
Kouzes, J. & Mico, P. (1979) «Domain theory: an introduction to organizational<br />
behavior in human service organizations», Applied Behavioural<br />
Science, 15(4):449–469.<br />
Kurunmäki, L. (2004) «A hybrid profession – The acquisition of management<br />
accounting expertise by medical professionals», Accounting, Organisation<br />
and Society, 29:327–347.<br />
Lapsley, I. (1997) «The new public management diaspora: the health care experience»,<br />
International Association of Management Journal, 8(2):1–19.<br />
Lawrence, P.R. & Lorsch, J.W. (1967) Organization and Environment, Boston:<br />
Harvard University.<br />
Llewellyn, S. (1998) «Pushing budgets down the line: ascribing financial responsibility<br />
in the UK social services», Accounting, Auditing and Accountability<br />
Journal, 11(3):292–308.<br />
March, J.G. & Olsen, J.P. (1976) Ambiguity and Choice in Organization, Oslo:<br />
Universitetsförlaget.<br />
Meyer, J.W. & Rowan, B. (1977) «Institutionalized organizations: formal<br />
structure as myth and ceremony», American Journal of Sociology,<br />
83(2):340–363.<br />
Milani, K. (1975) «The relation of participation in budget-setting to industrial<br />
supervisor performance and attitudes: A field study», The Accounting<br />
Review, April 1975:274–284.
0000 NOS 2/2005.book Page 75 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ekonomistyrning i sjukvården<br />
Miller, P. (1994) «Accounting as social and institutional practice: An introduction»,<br />
in Hopwood, A. & Miller, P. (eds.) Accounting as Social and Institutional<br />
Practice. Cambridge: Cambridge University Press.<br />
Modell, S. & Lee, A. (2001) «Decentralisation and the reliance on the controllability<br />
principle in the public sector», Financial Accountability and Management,<br />
2001.<br />
Niskanen, W.A. (1973) Bureaucracy: Servant or Master? Lessons from America,<br />
Institute of Economic Affairs.<br />
Ouchi, W. (1979) «A conceptual framework for design of organizational control<br />
mechanisms», Management Science, 25(9):833–848.<br />
Ouchi, W. (1980) «Markets, bureaucracies and clans», Administrative Science<br />
Quarterly, 25:129–141.<br />
O'Reilly, C. & Chatman, J. (1986) «Organizational commitment and psychological<br />
attachment: The effects of compliance, identification, and internalization<br />
on pro-social behaviour», Journal of Applied Psychology,<br />
71(3):492–499.<br />
Popper, K.R. (1959) The Logic of Scientific Discovery, New York: Basic Books.<br />
Powell, W.W. & DiMaggio, P.J. (1991) «Introduction» in Powell, W.W. &<br />
DiMaggio, P.J. (eds.) The New Institutionalism in Organizational Analysis,<br />
Chicago: The University of Chicago Press.<br />
Power, M. (1997) The Audit Society, Rituals of Verification. Oxford: Oxford<br />
University Press.<br />
Robert, J. & Scapens, R. (1985) «Accounting system and system of accountability:<br />
understanding accounting practices in their organisational contexts»,<br />
Accounting, Organisation and Society, 10(4):443–456.<br />
Rumelt, R.P. (1974) Strategy, Structure and Economic Performance, Boston:<br />
Harvard University.<br />
Røvik, K.A. (1998) Moderne Organisasjoner. Trender i organisasjonstenkningen<br />
ved tusenårsskiftet, Bergen–Sandvika: Fagbokforlaget.<br />
Scott, R.W. (1995) Institutions and Organizations. C.A.: Sage.<br />
Scott, R.W., Ruef, M., Mendel, P.J. & Caronna, C.A. (2000) Institutional<br />
Change and Healthcare Organisations, from Professional Dominance to Managed<br />
Care, Chicago: The University of Chicago Press.<br />
Swieringa, R.J. & Moncur, R.H. (1975) Some Effects of Participative Budgeting<br />
on Managerial Behaviour, New York: National Association of Accountants.<br />
Shields, M.D. & Young, S.M. (1994) «Managing innovation costs: a study of<br />
cost conscious behaviour by R&D professionals», Journal of Management<br />
Accounting Research, 6:175–196.<br />
Vancil, R.F. (1980) Decentralization: Managerial Ambiguity by Design, New<br />
York: Financial Executives Research Foundation.<br />
Weick, K. (1976) «Educational Organizations as Loosely Coupled Systems»,<br />
Administrative Science Quarterly, 21(5):1–19.<br />
2<br />
2005<br />
75
0000 NOS 2/2005.book Page 76 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
76<br />
2<br />
2005<br />
Lars-Göran Aidemark<br />
Weick, K. (1995) Sensemaking in Organizations, London, Sage.<br />
Östergren, K. & Sahlin-Andersson, K. (1998) Att hantera skilda världar,.<br />
Läkares chefskap i mötet mellan profession, politik och administration,<br />
Stockholm: Landstingsförbundet.<br />
ABSTRACT<br />
This paper compares the management accounting systems in public hospitals<br />
and hospitals run as limited companies, and what the systems mean to clinic<br />
managers. The question is whether hospitals, run as limited companies on a<br />
quasi-market basis, have more cost conscious and organisational committed<br />
clinic managers compared with the public hospitals. The question is also if<br />
the management accounting system will differ in the hospitals studied and to<br />
what importance.<br />
An institutional-explanatory model, hypothesising that there are no differences<br />
between management styles on the operation level, is tested. The relationship<br />
between variables like decentralisation, participation in budget setting,<br />
end-user satisfaction with accounting information, cost consciousness<br />
and organisational commitment is investigated. The measurement instruments<br />
used have been tested in prior studies. However in some cases they<br />
have been modified.<br />
According to the analysis, there are no significant differences between clinic<br />
managers in public hospitals and hospital companies; neither in organisational<br />
commitment, nor in cost consciousness. However, the statistical tests<br />
show a significant correlation between organisational commitment and delegation<br />
of authority in financial decision-making. Furthermore, the study indicates<br />
that the participation in the hospital budget-setting process and the<br />
satisfaction with financial information influence the managers’ cost consciousness.<br />
To sum up, the question is not whether «decoupling» or «colonising»<br />
has hardened into institutionally stable arrangements. The question instead<br />
is whether «inverse-decoupling» or colonising is characterising the relation<br />
between the administrative and financial system and the operational<br />
activities at the hospitals studied.<br />
Lars-Göran Aidemark är docent i Företagsekonomi vid Växjö universitet<br />
och forskar om «New Public Management». Han har publicerat böcker och<br />
artiklar bl. a. om sjukvård i alternativa driftsformer och om hur det balanserade<br />
styrkortet översatts till och används inom sjukvårdsfältet, E-mail: Lars-<br />
Goran.Aidemark@ehv.vxu.se.
0000 NOS 2/2005.book Page 77 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
Ledelse mellom autonomi<br />
og innsyn i helseforetaket<br />
7 (2): 77–94<br />
HALLGEIR GAMMELSÆTER OG DAG OLAF TORJESEN<br />
INNLEDNING<br />
1. januar 2002 ble eierskapet for de offentlige sykehusene i Norge overført fra<br />
fylkeskommunene til staten. Det ble etablert fem regionale helseforetak<br />
(RHF) som hver ble ledet av egne styrer oppnevnt av Helsedepartementet.<br />
Helseministeren er generalforsamling for alle foretakene. De fem RHF organiserte<br />
til å begynne med 47 lokale helsesforetak (LHF) med 250 sykehus av<br />
forskjellig størrelse. I dag er antallet LHF redusert til 30.<br />
Statens overtakelse av sykehusene kom i kjølvannet av innføringen av fritt<br />
sykehusvalg (loven om pasientrettigheter, 2000), og beslutningen om at enhetlig<br />
ledelse skulle innføres i sykehusene (loven om spesialisthelsetjenesten,<br />
2001). Gjennom reformene skulle sykehusene få større ansvar og autonomi<br />
og en mer resultatansvarlig ledelse, og pasientene skulle få bedre informasjon<br />
som grunnlag for kunne å velge sykehus. Reformene var uttrykk for ambisiøse<br />
forsøk på å gjøre ansvar og myndighet mer desentralisert, skape bedre ledelse<br />
og skape større innsyn for pasientene.<br />
Med beslutningen om at alle sykehusavdelinger skulle ha enhetlig ledelse<br />
fra 2002, ble det formelt gjort slutt på tradisjonen med kollegial ledelse, dvs.<br />
likestillingen mellom faglige og administrative ledere (Vareide 2001). Beslutningene<br />
kan forstås som et nytt skritt i forsøket på å få realisert mål- og resultatstyring,<br />
hjørnesteinen i den rådende ideologien om hvordan offentlig sektor<br />
skal styres (Gammelsæter 2002). For å kunne styre etter mål må ledere ha<br />
fullt resultatansvar for sine enheter. Kollegiale ledelsesformer oppfattes ikke å<br />
fremme en slik ansvarlighet.<br />
I denne artikkelen studerer vi hvilke ledelsesroller som utvikles i forsøket<br />
på å realisere resultatstyring og resultatansvar i sykehusene. Erfarer lederne at<br />
de nye betingelsene hjelper dem til å realisere sine egne og andres forventninger<br />
til rollen? I hvilken grad kommer tiltak for å styrke pasientenes rettigheter<br />
77
0000 NOS 2/2005.book Page 78 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
78<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
og offentlighetens innsyn i sykehuset i konflikt med forventningene om mer<br />
resultatansvarlige ledere?<br />
LEDELSE MELLOM AUTONOMI OG INNSYN<br />
Hvordan kan vi forstå utviklingen av organisasjoner og ledelsesformer? Noe<br />
forenklet kan vi skille mellom en formativ og en transformativ forståelse (Stacey<br />
et al. 2000). 1<br />
Om vi tror at endring er formativ, tror vi at det finnes en måte å organisere<br />
på som er funksjonell for den aktiviteten vi organiserer. Konsistente prinsipper<br />
for organisering er allerede tilgjengelige. Det handler bare om å identifisere<br />
delene som former helheten – og få dem til å folde seg ut. Endring handler<br />
om å avdekke «hemmelighetene» og ta konsekvensene blant annet ved å få<br />
aktørene som skal virke innenfor formen, til å forstå sine «naturlige» roller.<br />
Gjennom forskning, undervisning og rådgiving kan prinsippene underlegges<br />
kontroll og rasjonell handling.<br />
Formativ endring tillater at ulike virksomheter organiseres ulikt, men likevel<br />
funksjonelt. Læring på tvers av ulike organisasjoner kan imidlertid oppleves<br />
som en måte å komme på sporet av den forutbestemte formen på. Gjennom<br />
imitasjon koples det formative og det universelle, og organisasjonsformer<br />
forstås dermed som anvendelige over et bredt spekter av organisasjoner.<br />
Reformene innenfor offentlig sektor blir gjerne forstått som formative av<br />
reformatorene selv. I kjølvannet av den enorme spredningen av den såkalte<br />
divisjonsformen i store foretak (Whittington og Mayer 2000) har lederne i offentlig<br />
sektor «oppdaget» at også offentlige organisasjoner primært bør styres<br />
etter mål og resultater. Dette har medført at en rekke nye prinsipper for organisering<br />
er «foldet ut» og tatt i bruk (Gammelsæter 2002):<br />
• Lederens autonomi. Hvis en organisasjonsenhet skal være ansvarlig i forhold<br />
til å nå noen predefinerte mål og ikke i forhold til hvordan mål oppnås,<br />
må ledelsen av enheten gis størst mulig autonomi for å finne måter å<br />
nå målene på.<br />
• Avstand og strategi. Det må skilles mellom strategisk og operativ virksomhet.<br />
Mål- og resultatstyring forutsetter at den resultatansvarlige ledelsen<br />
ikke går inn i reglene, detaljene og arbeidsutførelsen i organisasjonens<br />
produksjon. Den ville da undergrave den autonomien som ledere for lavere<br />
resultatenheter trenger for å kunne holdes resultatansvarlige, samt<br />
forsømme de strategiske oppgavene som knytter seg til å plassere organisasjonen<br />
i forhold til omgivelsene.<br />
• Klare enheter og mål. Organisasjonen må deles inn i separate enheter<br />
med sine egne avgrensede og målbare mål. Uten at enhetene er klart definert,<br />
er det vanskelig å utforme klare mål og ansvarsforhold og å opprettholde<br />
skillet mellom strategisk og operativ virksomhet.
0000 NOS 2/2005.book Page 79 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
• Personlig ledelsesansvar. De resultatansvarlige lederne må ta et personlig<br />
ansvar. De står og faller med resultatene. I motsetning til når ledelsen deles<br />
på flere, gjør «unity of command» (Gulick og Urwick 1937) det lettere å<br />
knytte resultatansvaret til enkeltpersoner. Men dette innebærer også at lederne<br />
får stor myndighet, og at de blant annet kan rekruttere og avskjedige<br />
medarbeidere.<br />
• Konkurranse. Å nå mål er nærmest meningsløst dersom man ikke kan<br />
sammenligne resultatene mellom organisasjoner. Gjennom sammenligningen<br />
skapes det konkurranse om å komme lengst, med størst gevinst.<br />
Når organisasjoner er inndelt i resultatenheter, dannes det grunnlag for<br />
slik konkurranse.<br />
Innenfor en formativ forståelse forutsetter disse ideene hverandre rent logisk;<br />
mål- og resultatstyring kan ikke realiseres fullt ut uten at alle implementeres<br />
samtidig. Mål- og resultatstyring er en substansiell logikk (Weber 1968/78)<br />
som handlinger blir akseptert og rasjonalisert i forhold til (Kalberg 1980).<br />
Denne handlingslogikken «tvinger» organisasjoner inn i en ny konsistent<br />
form som forutsettes å være funksjonell i den forstand at den øker organisasjones<br />
autonomi. Vurdert på samfunnsnivå, og fremdeles innenfor en formativ<br />
forståelse, kan man imidlertid hevde at det er behov for noe mer. Fordi<br />
konkurransemekanismene ikke vedlikeholder seg selv, men tvert imot tenderer<br />
til å skape monopolister, er det nødvendig å kontrollere konkurransen.<br />
Også rent empirisk er det derfor slik at reformene inkluderer reguleringsregimer<br />
som utformer og håndhever regler for innsyn i konkurransen. Konkurransen<br />
skal sikres gjennom at myndigheter og kunder/pasienter får innsyn.<br />
Paradokset er at mål- og resultatstyring dermed forutsetter regelstyring, noe<br />
som igjen innebærer at organisasjoners og lederes autonomi begrenses av<br />
regler pålagt dem utenfra. Motsetningen mellom mål- og resultatstyring og<br />
regelstyring følges altså av motsetningen mellom autonomi og innsyn. Selv<br />
om det ikke er slik at økt regelstyring alltid fører til bedre innsyn (kompliserte<br />
regler kan også komplisere innsynet), vil økte muligheter for innsyn nødvendigvis<br />
begrense organisasjonens eller lederens autonomi. Disse motsetningene<br />
må håndteres, noe som i praksis betyr at både autonomi og innsyn må<br />
begrenses bevisst. Innenfor den formative forståelsen forutsettes det at dette<br />
kan gjøres på en kontrollert måte, slik at effektene av innsynet på autonomien<br />
kan forutsies.<br />
Transformativ tenkning skiller seg fra formativ tenkning. Transformativ<br />
endring forutsetter ikke forutbestemte organisasjonsformer. Tvert imot, endringens<br />
form og utfall er grunnleggende uforutsigbar. Endringens form er resultat<br />
av endringens prosess. Veien blir til mens man går, men de som går, er<br />
mange, og de går sjelden i takt og mot samme mål. Endring er dermed ikke<br />
alene et resultat av at noen vil endre og vet hvordan de vil endre. Endring er<br />
2<br />
2005<br />
79
0000 NOS 2/2005.book Page 80 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
80<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
tvert imot kontekstuell og resultat av interaksjoner mellom aktører som er<br />
innvevd i ulike institusjonelle sammenhenger i organisasjoner, sektorer, nasjoner<br />
og internasjonalt. Den er ikke kun resultat av reformer og store endringsprosjekter,<br />
men også av stabile prosesser i organisasjoner og organisasjoners<br />
omgivelser (March 1981).<br />
Innenfor offentlig sektor blir organisasjonsendringer ofte beskrevet som<br />
NPM-inspirerte uten at det alltid er klart hva NPM (New Public Management)<br />
er (Ferlie et al. 1996, Gammelsæter 2002). Kanskje finnes kjernen i<br />
NPM i måten mål- og resultatstyring tvinger fram endringer i organisasjonsform<br />
og ledelse på, slik det er beskrevet ovenfor? Kanskje er det en formativ<br />
idé som får tilhengerne til å presse fram mer autonome organisasjoner og ledelsesroller,<br />
en idé som gir ledere større myndighet og resultatansvar, samtidig<br />
som de forutsettes å ha sin lojalitet til organisasjonens eier?<br />
Ifølge et transformativt perspektiv stopper ikke historien her. Der lederne<br />
tidligere kunne utøve sine lederroller i relativt lukkede organisasjoner, møter<br />
dagens offentlig ledere helt andre krav til offentlighet. Autonomien og ansvaret<br />
skal utøves i konturene av rettsliggjøringen av politikken (NOU 2003:19),<br />
et framvoksende revisjonssamfunn (Power 1997, Pentland 2001) og en nyhetsjournalistikk<br />
som i økende grad er maktkritisk (NOU 2003:19) og bevisst<br />
søker informasjon om resultatene i offentlige organisasjoner (Christensen et<br />
al. 2001). Ifølge Byrkjeflot (2002) bidrar mediene på denne måten til å undergrave<br />
lederes posisjoner i stedet for å styrke dem. Det er ikke lenger mulig «å<br />
skjule sine kort» i de lukkede styrerom. Resultatsystemene som bygges opp<br />
for å måle produksjon, lar seg ikke reservere til internt bruk. De kan best forsvares<br />
som grunnlag for diskurser om offentlige organisasjoners berettigelse<br />
(Townley et al. 2003). Og siden offentlige organisasjoners eiere i siste instans<br />
ikke bare er brukere og konsumenter, men også velgere, er de dypest sett politiske<br />
organisasjoner.<br />
I mål- og resultatstyringens møte med politikkens logikk kan det være<br />
vanskelig å indoktrinere ansatte om nye formers fortreffelighet, ikke minst<br />
ansatte som har tilkjempet seg kunnskaps- og profesjonsmakt. Samtidig vil<br />
offentligheten kontrollere og dermed kreve innsyn i offentlige organisasjoner,<br />
uavhengig av om de heter foretak eller forvaltning.<br />
Det opphøyde fokuset på styring og ledelse i moderne reformer henger<br />
sammen med den nøkkelrollen som gis til lederne når resultater skal skapes<br />
gjennom mål- og resultatstyring. Samtidig må vi tro at ledernes autonomi begrenses<br />
av det økende kravet om offentlig innsyn. Når kompliserte aktiviteter<br />
i økende grad uttrykkes i målinger og evalueringer, skapes det også mer konkrete<br />
data som kan brukes av mediene, revisjons- og tilsynsorganene, pasientombud<br />
og interesseorganisasjoner. Behovet for mål- og resultatstyring og<br />
de instrumentene slik styring fører med seg, legitimeres ofte gjennom behov<br />
for kostnadskutt og bedre kvalitet på tjenestene (i sykehusene blant annet
0000 NOS 2/2005.book Page 81 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Organisatorisk<br />
autonomi – sykehusforetakene<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
Innsyn og<br />
gjennomsiktighet<br />
Enhetlig ledelse – resultatansvar<br />
Figur 1 Kontekst for utformingen av nye ledelsesroller<br />
som kortere ventelister), men i en offentlig kontekst blir målesystemene et<br />
tveegget sverd. Lederne må være beredt til å svare for sine resultater ikke bare<br />
når det passer dem selv, men også når det passer omverdenen. Dermed kan<br />
de bli fanget i spenningen mellom autonomi og innsyn (jf. figur 1).<br />
Offenlig innsyn kan også forsterkes av at det er i interne aktørers interesse<br />
at intern informasjon gjøres offentlig. Resultatsystemene og den informasjonen<br />
som produseres, kan lett bli gjenstand for definisjoner, oversettelser, forhandlinger<br />
og kanskje konflikter som bringes ut i offentligheten. Enhetlig ledelse<br />
i institusjoner som tradisjonelt har bygget på kollegiale ledelsesstrukturer,<br />
kan for eksempel representere en trussel mot profesjonelle grupper som<br />
tidligere hadde stor innflytelse. Reformer kan oppleves som anti-profesjonalisme<br />
(Ackroyd 1995) og provosere interne aktører til å gjøre intern informasjon<br />
offentlig.<br />
Organisasjons- og ledelsesformer vinner ofte fram fordi de settes inn i en<br />
formativ fortelling. Planlagte endringer foregår imidlertid innenfor kontekster<br />
der mangt verken er oversiktlig eller kan styres. Forståelsen av hvordan<br />
endringer skjer, er derfor mer realistisk når endringene settes inn i en transformativ<br />
fortelling.<br />
DEN NORSKE FORETAKSREFORMEN OG ENHETLIG LEDELSE<br />
Fram til 2002 ble fylkeskommunale sykehus finansiert ved statlige tilskudd<br />
som ble fastsatt med bakgrunn i de nasjonale helseplanenes «objektive» kriterier<br />
for helsebehov i fylkene. Målet var lik rett til helsetjenester over hele<br />
landet. En viktig forutsetning for dette systemet var en nasjonal sertifiseringsog<br />
lønnspolitikk, spesielt for den medisinske profesjonen som deltok både i<br />
2<br />
2005<br />
81
0000 NOS 2/2005.book Page 82 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
82<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
planleggingen og i fordelingen av posisjoner og ressurser (Erichsen 1996).<br />
Dermed fulgte det også med et statlig ansvar for å finansiere avvikene mellom<br />
planlagte og faktiske driftskostnader. Som et forsøk på å hindre stadige budsjettoverskridelser<br />
og tilleggsbevilgninger ble det fra 1997 innført stykkprisfinansiering<br />
basert på såkalte diagnoserelaterte grupper (DRG). 2<br />
De nye foretakene er autonome resultatenheter. Styrene har ansvaret for<br />
ressursallokering, kostnadskontroll og økonomisk inntjening og skal ikke<br />
kunne vende seg til Stortinget for å dekke underskudd. Utover basisbevilgningen<br />
fra Stortinget må foretakene skaffe sine egne inntekter og kontrollere<br />
sine kostnader for å balansere budsjettene. Foretakenes ledere forventes å<br />
skape resultater i tråd med vedtatte mål. Det følger av modellen at disse målene<br />
primært er økonomiske, og at mål om kvalitet eller uenighet om hva som<br />
faktisk er gode helsetilbud etc., ikke er i konflikt med de økonomiske målene.<br />
Slike mål skal med andre ord ikke kunne utløse kostnader utover det foretakene<br />
kan dekke gjennom tildelte budsjettrammer og egen inntjening. Hvis<br />
det ikke var slik, måtte det nødvendigvis bety at de regionale foretakene nettopp<br />
kan gå til Stortinget og kreve dekning av underskudd.<br />
Ideer om en sterkere vektlegging av ledelse i norske sykehus kan spores tilbake<br />
til slutten av 1980-tallet. Næringslivsledere som hadde gått i skole hos<br />
den særnorske amerikanske «ledelsesguruen» George Kenning, gikk sterkt<br />
imot måten offentlige sektor ble ledet og organisert på. 3 Deres stemmer fikk<br />
også stor innflytelse i Andersland-utvalget, som foreslo å innføre «Kenningledelse»<br />
i sykehusene (Byrkjeflot 1997;443). Synspunktet var at mange av problemene<br />
i helsevesenet hadde sin årsak i for stor faglig autoritet og legenes<br />
monopol på lederstillinger. Forslaget møtte mye motstand fra faglig hold i sykehusene<br />
og måtte legges til side. Lignende tanker ble imidlertid reaktivert i<br />
ny forkledning i forbindelse med det såkalte «Pasienten først»-utvalget som<br />
slo fast at «Lederen er leder av en organisatorisk enhet – ikke for en enkelt yrkesgruppe.<br />
Ledelsen bør være enhetlig.» (NOU 1997:2, s. 14). Denne ledelsesforståelsen<br />
kom senere til uttrykk i lovfestingen av prinsippet om enhetlig ledelse<br />
(spesialhelsetjenesteloven 1999) og i stortingsproposisjonen som foranlediget<br />
dannelsen av helseforetak (Ot.prp. nr. 66 2000–2001).<br />
De nye lovene påla alle organisatoriske enheter å ha en leder som i siste instans<br />
bærer ansvaret for enheten. Myndighetene uttrykte på denne måten<br />
store forhåpninger til enhetlig ledelse som et middel til bedre styring (Vareide<br />
2002). Utformingen av lederrollene skjer imidlertid innenfor en kontekst der<br />
den nye foretaksmodellen på den ene siden forutsetter resultatenheter og ledere<br />
som har strategisk og operasjonell autonomi, mens organisasjonen på<br />
den andre siden også skal utvikle informasjonssystemer og -strategier som gir<br />
pasientene og offentligheten en mer komplett innsikt i behandlingskvalitet og<br />
resultater (jf. figur 1). Sykehusene skal altså samtidig bli både mer resultatorienterte<br />
og mer gjennomsiktige.
0000 NOS 2/2005.book Page 83 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
DATA OG METODE<br />
For å kunne forstå utviklingen av lederroller etter fortaksreformen har vi<br />
valgt å fokusere på ledere på det lokale foretaksnivået. En viktig begrunnelse<br />
for dette er antakelsen om at de spenningene som er knyttet til endringene i<br />
ledelse, vil manifestere seg tydeligere på det lokale enn på det regionale foretaksnivået.<br />
Avstanden fra lederne til fag- og behandlingsmiljøene er kortere<br />
her enn på det regionale nivået. Vårt helseforetak hadde før det ble fusjonert,<br />
ansvaret for ca. 80 000 innbyggere. Med sine vel 1 800 ansatte hadde det både<br />
spesialist-, akutt- og lokalsykehusfunksjoner.<br />
Empirisk bygger denne artikkelen på semistrukturerte gruppeintervjuer<br />
og individuelle intervjuer med klinikksjefer og direktører i vårt helseforetak.<br />
Vi har også hatt tilgang til intervjudata fra avdelingsledernivået, i tillegg til<br />
strategiplaner, omstillingsplaner, stillingsinstrukser og styredokumenter. Videre<br />
har vi benyttet avisartikler som har omhandlet organisasjonsprosesser i<br />
helseforetaket, og en metoderapport fra to journalister som redegjør for sitt<br />
arbeid med den såkalte «kodeskandalen». Vi har kombinert flere datakilder i<br />
den hensikt å styrke konklusjonene og gi oss en mer nyansert forståelse av de<br />
forholdene vi har valgt å undersøke (Ryen 2002).<br />
Gruppeintervjuet med alle lederne i direktørens sentrale ledergruppe<br />
(dvs. lederne for psykiatri, medisin, kirurgi, service og drift, økonomi og administrerende<br />
direktør) sto sentralt i datainnsamlingen. Lederne hadde ulik<br />
profesjonsfaglig bakgrunn (sykepleie, medisin, fysiokjemi). Intervjuet hadde<br />
karakter av en åpen dialog der lederne tok ordet mer eller mindre spontant i<br />
forhold til tema som ble reist av intervjuer. Ordvekslingen kan karakteriseres<br />
som erfaringsutveksling og rekonstruksjon av erfaringer lederne hadde gjort<br />
i helseforetakets korte historie. Sentralt sto spørsmål som hvordan lederne<br />
hadde tilpasset seg de nye rollene, hva de la vekt på i sin ledelsesutøvelse,<br />
hvilke dilemmaer og konflikter de opplevde, hva slags autonomi de erfarte, og<br />
hva slags samarbeidsrelasjoner de opplevde i ledergruppen. Gruppeintervjuet<br />
varte ca. tre timer.<br />
Gruppeintervjuet har den fordel at deltakerne kan følge opp hverandres<br />
svar og gi kommentarer underveis (Thagaard 1998). På denne måten kan<br />
dybden i argumentasjonen komme bedre fram enn ved individuelle intervjuer.<br />
Ulempen er at «gruppetenkning» kan overskygge nyanser og usikkerhet<br />
i enkeltindividers synspunkter fordi gruppemekanismer bidrar til homogenisering<br />
av deltakernes uttrykte synspunkter og forståelse (Janis 1972).<br />
Hvis slike sosiale mekanismer er sterke, kan imidlertid gruppeintervjuet gi<br />
bedre uttrykk for de tankemønstrene som styrer ledelsens handlinger enn det<br />
individuelle intervjuer kan.<br />
Gruppeintervjuet fant sted i mai 2003, 16 måneder etter at enhetlig ledelse<br />
ble innført. Denne tidlige iverksettingsfasen var også preget av fusjoner, nedbemanninger<br />
og flytting av funksjoner mellom og innenfor sykehus. Et halvt<br />
2<br />
2005<br />
83
0000 NOS 2/2005.book Page 84 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
84<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
år etter at intervjuene ble gjennomført, ble «vårt» helseforetak fusjonert med<br />
to andre helseforetak i regionen. Tre av deltakerne i gruppeintervjuet fikk<br />
plass i den nye toppledergruppen som ble etablert.<br />
Før gruppeintervjuet ble det gjort et semistrukturert kvalitativt telefonintervju<br />
med en representant for ledergruppen i det regionale helseforetaket<br />
(desember 2002). Etter gruppeintervjuet ble klinikksjefene for henholdsvis<br />
psykiatri og service intervjuet (april 2003). Sistnevnte var sekretær for en intern<br />
omstillingsgruppe og hadde dermed omfattende oversikt over organisasjonsendringene<br />
i helseforetaket.<br />
I analysen benyttes også et tilfang av individuelle intervjuer med to administrerende<br />
direktører – den ene fra et av de senere fusjonerte helseforetakene,<br />
den andre fra et helseforetak et annet sted i landet. Videre har vi hatt<br />
tilgang til transkriberte intervjudata fra åtte avdelingsledere og to lokalt foretakstillitsvalgte<br />
fra henholdsvis Den Norske Legeforening og Norsk Sykepleierforbund.<br />
4<br />
NY ORGANISERING – MER AUTONOME LEDERE?<br />
Gruppeintervjuet gir inntrykk av at foretaksreformen representerer et gjennombrudd<br />
for å kunne realisere en ny ledelsesforståelse. Klinikksjefene synes<br />
å merke forventninger om at de skal utvikle en annen rolle enn den fagbaserte<br />
ledelsesrollen de kjenner fra tidligere. Ledelsesansvaret hevdes å være tydeligere<br />
forankret i linjen. Klinikksjefene opplever likevel at de ikke har den myndigheten<br />
som retorikken om den nye ledelsen gir løfter om. Dels er det snakk<br />
om manglende handlingsrom som følge av knappe budsjetter, dels om manglende<br />
påvirkning innad i fagmiljøene. Til tross for dette snakker de svært positivt<br />
om den nye rollen. Dette kan tolkes som at de har bundet seg til masten<br />
og ser problemene knyttet til manglende myndighet som forbigående.<br />
Bevisstheten blant lederne om å rendyrke lederrollen understrekes for<br />
eksempel når en av lederne hevder at «Et ideal for å lede en klinikk er at du er<br />
interessert i å lede, det vil si at du har en kombinasjon av entusiasme, er interessert<br />
i å lede og har et ønske om å lede, og at du har en faglig ballast med<br />
deg.» Når faglig ballast fremdeles nevnes som en kvalifikasjon, er det ikke<br />
snakk om en spesiell profesjon som skal ha monopol på ledelse i sykehuset,<br />
men i større grad om å ha en helsefaglig bakgrunn. Ledelse blir satt opp mot<br />
fag, og ifølge ordvekslingen nedenfor bør valget for en leder være åpenbart:<br />
Klinikksjef 1: Jeg synes rollen som klinikksjef er mye tydeligere, og selv<br />
om det er i samme spenningsfeltet, så er det en rolle som klart har fokus<br />
på ledelse. Det jeg opplever personlig, er at lederansvaret og ledelseslinja<br />
er veldig mye tydeligere, og at vi utfordrer dem nedover i klinikken.<br />
Så jeg tror på en måte det er mye mer reindyrka linje i det systemet<br />
vi har nå enn det som var før. Vet ikke om dere er enig i det?
0000 NOS 2/2005.book Page 85 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
Klinikksjef 2: Jeg er veldig enig i det du sier – at vi på en måte må fokusere<br />
på ledelse og forsøke å få det nedover i et system som tidligere også<br />
var økonomistyrt, men hvor man ikke brydde seg så mye om økonomiforutsetningene.<br />
Klinikksjef 3: Enten så velger man ledelse, eller så er man en fagperson.<br />
Med sin tilleggsutdanning i ledelse og administrasjon har våre informanter<br />
tilsynelatende valgt ledelse, men de har ikke dermed kunnet fri seg fra behovet<br />
for å forstå og håndtere det faglige: «I klinikksjefstillingen kan du ikke velge<br />
bort ledelse. Det er det vi driver med i veldig reindyrka form; altså både ledelse<br />
og administrasjon, men i spenningsfeltet mellom fag og overordnede styringsprinsipper.»<br />
Det er i dette spenningsfeltet at helsefaglig innsikt og innsikt i<br />
fagprofesjonene til syvende og sist likevel blir en viktig del av den «rendyrkede»<br />
ledelsen.<br />
Har overgangen fra delt til enhetlig ledelse likevel ført til en ledelse som er<br />
mer opptatt av budsjettstyring, økonomisk årvåkenhet og resultatansvar? Lederne<br />
er nå alene om ansvaret for enhetenes overordnede mål og resultater:<br />
«Som gammel avdelingsoverlege opplevde jeg den tiden da man yndet<br />
å gå rundt og si: «Man blir schizofren av dette her – å være fagperson<br />
og samtidig være leder.» Man har nå fått definert ut klinikksjef til en<br />
ren lederposisjon, slik at avdelingssjefer lenger ned i systemet kan lene<br />
seg tilbake og konsentrere seg om faget.»<br />
At ansvaret og beslutningsmyndigheten ifølge lederne er tydeligere plassert i<br />
organisasjonen, betyr imidlertid ikke at lederne opplever samsvar mellom<br />
dette ansvaret og den påvirkningsmuligheten de har. Tvert imot uttrykker<br />
flere at deres manøvreringsrom som ledere fremdeles er begrenset av interne<br />
forhold. En av årsakene til dette er manglende desentralisering av beslutningsmyndighet<br />
og budsjetter, noe som gir lite rom for valg:<br />
«Det er fortsatt en lang veg å gå når det gjelder å legge beslutningsmyndighet<br />
ned på klinikksjefnivå. Vi er for sterkt økonomistyrt, og budsjettene<br />
er så finurlig lagt opp at hver eneste lille pinsett blir tatt med<br />
på budsjettet.»<br />
En annen årsak er avmakt i forhold til å påvirke relativt autonome underordnede:<br />
«Av og til smiler man bare av at man lever i en ganske vanskelig verden<br />
som direktør og klinikksjef og da skal ha et lederfokus. For en skal levere<br />
en tjeneste hvor andre definerer tjenestene og kvaliteteten på tje-<br />
2<br />
2005<br />
85
0000 NOS 2/2005.book Page 86 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
86<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
nestene, og du har ingen mulighet til å definere prisen på tjenestene.<br />
Du har ledere under deg som du sier skal holde budsjettene, men du<br />
har ikke lykkes med det ennå, og da er det umulig å holde budsjettene.<br />
De vil ikke holde seg til de aktivitetsmål som har vært satt. De sier ja,<br />
men i prinsippet så tar de det ikke inn i margen. De er ikke så overanstrengt<br />
på å holde budsjettene, for de har tradisjon med å bare be om<br />
mer penger neste år. I prinsippet skulle jeg ha sparka et par av avdelingslederne<br />
mine i fjor fordi de ikke har holdt budsjettene.»<br />
En annen legger til:<br />
«Når det gjelder ansvar, så er det ganske tydelig. Det har alltid vært tydelig<br />
på sykehus. Men det å ta ansvaret og gjøre noe med det er en stor<br />
utfordring. Vi lever i en absurd situasjon som klinikksjefer.»<br />
Denne «absurde situasjonen» synes å være et resultat av at lederne ikke bare<br />
aksepterer, men nærmest markedsfører seg selv som ansvarlige resultatledere.<br />
De har påtatt seg utfordringen med å utvikle en ny ledelsesrolle i sykehusene,<br />
men opplever at de ikke har myndigheten og virkemidlene til å påvirke tilstrekkelig<br />
det de har ansvaret for. På sikt er det ikke usannsynlig at denne kognitive<br />
dissonansen (Festinger 1957) vil bli oppfattet som et enda større problem<br />
og framtvinge krav om at mer myndighet må legges til resultatenheten.<br />
Slike erfaringer er også kjent fra industriforetak som innfører resultatenheter<br />
(Gammelsæter 1991). Som vi skal se, i denne «absurde situasjonen» ble det å<br />
påvirke inntektssiden en sentral strategi for «våre» ledere.<br />
ØKT AUTONOMI GJENNOM ØKT «VERDISKAPING»?<br />
Det er vanlig å anta at ekspert- og fagorganisasjoner, slik som sykehus, tradisjonelt<br />
ikke har tillatt noe særlig rom for aktiv ledelse utenom det å utøve fagkompetanse<br />
(Strand 1992). Når sykehus delvis må basere sin virksomhet på<br />
innsatsstyrt finansiering og konkurranse om pasientene, skjer det også noe<br />
med forventningene til ledelsesrollen. Ledere forventes å utnytte mulighetene<br />
i et (kvasi-)marked. De forventes å påvirke inntektssiden i organisasjonen på<br />
andre måter enn gjennom politisk lobbying for økte budsjetter. Om de ikke<br />
vinner den interne budsjettkampen, kan de utnytte enhetens kreativitet til å<br />
vinne i «markedet».<br />
En slik ledelsestenkning kan ha ulike innpakninger, gjerne avhengig av<br />
hvilke konsepter som får fotfeste til enhver tid (Røvik 1998). Da vi gjorde intervjuene<br />
i helseforetaket, var verdibasert ledelse et stikkord for ledelsesfilosofien.<br />
En av de toneangivende direktørene uttrykte det på følgende måte i et<br />
telefonintervju som ble gjort før det som skulle bli kjent som «kodeskandalen»,<br />
ble avslørt:
0000 NOS 2/2005.book Page 87 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
«Fra et hvilket som helst konsern i det private vil du kunne kjenne igjen<br />
prinsippene fra verdibasert ledelse. […] Det vil si at man sørger for ledelsesprinsipper<br />
som setter fokus på verdiskaping. Det er ikke etikk og<br />
moral, men det dreier seg om å tvinge frem styringsindikatorer og å<br />
sette et økt press på økt verdiskaping. Det som er interessant, er verdiskaping.<br />
Den skjer ute i hvert enkelt sykehus, den.»<br />
I gruppeintervjuet var en av klinikksjefene enda mer konkret:<br />
«Hvilke triks bruker man for å få til ting med reformene? Da kommer en<br />
tilbake til «what`s in it for me?» Det er jo ikke tvil om at man bruker dynamikken<br />
og omveltningene i helsesektoren til å få frem resultater på<br />
egen klinikk. Altså, plutselig blir det sånn at du må produsere mer. Hvis<br />
ikke, blir du radert ut. Det bruker man bevisst. Det er jo teknikken her.»<br />
Forut for dette, den 7. mars 2003, skrev Aftenposten at dette helseforetaket<br />
var registrert med påfallende mange mandelopererte barn som også var operert<br />
for snorking. 5 Avisen avdekket at foretaket hadde registrert barn som<br />
hadde fjernet mandlene i kombinasjon med søvnapnoe (snorking) i et omfang<br />
som langt overskred det andre sykehus hadde gjort. Avisen hadde sjekket<br />
opplysningene i Norsk pasientregister og funnet at en av klinikkene i foretaket<br />
hadde «operert» over halvparten som hadde denne diagnosen i hele landet<br />
i 2002. Avsløringen fikk store dimensjoner, ikke minst fordi det ble kjent<br />
at toppledelsen i det regionale helseforetaket hadde anbefalt avdelingene i<br />
foretaket å inngå avtaler med en assistentlege fra Rikshospitalet som hadde<br />
utviklet et system for å rekode diagnoser innenfor øre–nese–hals. Ledelsen<br />
forventet at rekodingen ville gi merinntekter på flere millioner kroner. Det ble<br />
også avslørt at legen fra Rikshospitalet skulle honoreres med 10 prosent av<br />
merinntektene.<br />
Saken førte senere til at direktøren for helseforetaket gikk av. Helsedepartementet<br />
satte et eksternt revisjonsfirma til å granske saken. Flere andre helseforetak<br />
ble også gransket fordi de var registrert i pasientregisteret med en<br />
markert økning i diagnoser som ga en bedre DRG-uttelling, og Helsedepartementet<br />
innførte strengere kontroll med sykehusenes kodepraksis.<br />
«Kodeskandalen» har flere sider av spesiell interesse for oss. Den ene gjelder<br />
relasjonen mellom organisering og utformingen av ledelsesrollen. Foretaksstrukturen<br />
skulle fremme et ledelsesideal om resultatansvarlige og økonomisk<br />
proaktive ledere. Etter kodeskandalen uttrykker en avdelingsleder<br />
dette svært så tydelig:<br />
«Det er et veldig press på økonomien, også på inntjeningsbiten. Det går<br />
på dette med innsatsstyrt finansiering hvor vi ved hjelp av å kode riktig<br />
2<br />
2005<br />
87
0000 NOS 2/2005.book Page 88 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
88<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
på pasienter som har vært innlagt, kan øke inntjeningen enormt. Du<br />
kjenner til denne kodeskandalen, eller triksing med koding som vi sier,<br />
hvordan det har vært et resultat av det evinnelige presset vi som ledere<br />
blir utsatt for. Det er ingen som har noe personlig vinning av å trikse<br />
med koder. Vi har heller ikke trikset, men vi er utrolig presset av sykehuseiere<br />
og sykehusledelse på å øke inntjeningen og bli bedre og bedre.<br />
Vi må gå på kurs og får all verdens råd – og da grenser det opp til hva<br />
som er etisk riktig. Det er feil at den enkelte avdelingsleder blir hengt<br />
ut. Det er systemet – hvor det nærmer seg triksing. Det er ikke gøy. Det<br />
er et press om økonomistyring og inntjening som noen ganger er veldig<br />
vanskelig.»<br />
Den andre interessante siden ved kodeskandalen gjelder måten den ble avslørt<br />
på, og bakgrunnen for avsløringen. Til det siste hører en undersøkende<br />
presse og offentlighetens tilgang til korrespondanse og registreringer. En av<br />
klinikksjefene kommenterte i ettertid hendelsene på følgende måte:<br />
«[Avisen] hadde ei greie med ledelsen i det regionale helseforetaket.<br />
«[Avisen] var ute etter skalpen på direktøren. Den fikk tak i korrespondansen<br />
mellom ledelsen og assistentlegen ved Rikshospitalet. De fleste<br />
postjournalene er offentlige.»<br />
Journalistenes versjon er at de fikk et tips fra en ukjent, men identifiserbar<br />
person om et systematisk rekodingsprosjekt innad i det regionale helseforetaket.<br />
Tipset kom i kjølvannet av at avisen hadde slått opp flere saker om<br />
lobbyister og dobbeltroller i foretaket (jf. Hafstad og Gedde-Dahl 2004).<br />
Journalistene beskriver helseforetakene som lukkede systemer der viljen til<br />
lekkasjer er liten, og deres første henvendelser til sentrale personer i vårt<br />
helseforetak ga ikke mer informasjon enn at «noe har foregått» (op.cit. s. 6).<br />
Først da de konfronterte lederne med detaljene i det tipset de hadde fått,<br />
fikk de tilgang til en e-post som var sendt ut til avdelingsoverlegene med anmodning<br />
om å utlevere datafiler som assistentlegen kunne rekode. Journalistene<br />
fikk også vite at Helsedepartementet var tipset og hadde satt i gang<br />
granskning. For å dokumentere feilkoding måtte journalistene sette seg inn<br />
i de faglige sidene ved DRG-koding, skaffe seg statistikk-kjøringer fra Norsk<br />
pasientregister og knytte den aktuelle assistentlegen til suspekte kodinger.<br />
Journalistene lyktes. De kunne ved hjelp av tilgangen til pasientregisteret<br />
dokumentere at kreativ koding hadde gitt et enkelt sykehus 4 millioner kroner<br />
ekstra over to år, noe Helsedepartementet senere korrigerte til 6,6 millioner.<br />
I perioden fra journalistene ble tipset i februar 2003 til de skrev sin<br />
rapport om saken et knapt år senere, publiserte de 33 avisartikler om saken<br />
og dens konsekvenser.
0000 NOS 2/2005.book Page 89 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
Selv om noen kan være uenig i journalisters motiver, arbeidsmetoder og<br />
framstillinger, viser den såkalte kodeskandalen på en dramatisk måte hvordan<br />
kritisk nyhetsjournalistikk bidrar til innsyn i offentlige virksomheter.<br />
Eksemplet viser dermed hvordan ledernes muligheter til å definere sitt handlingsrom<br />
også er begrenset av sektorens transparens, og at denne transparensen<br />
blant annet bygger på offentlig tilgjengelighet til registre som inneholder<br />
informasjon om virksomhetenes produksjon. Til tross for foretaksorganisering,<br />
resultatstyring og resultatansvarlig ledelse er sykehussektorens krav til<br />
offentlighet antakelig strengere enn de kravene foretakenes forbilder innenfor<br />
det private næringslivet møter.<br />
Kodeskandalen illustrerer sammenhengen mellom intern og ekstern<br />
transparens. Interne aktører har tilgang til informasjon som etterspørres av<br />
organisasjonens omgivelser. Når toppledelsen i helseforetaket måtte korrigere<br />
sin utøvelse av «verdibasert ledelse», så er det grunn til å tro at det også<br />
kom som følge av at interne aktører var interessert i å sette grenser for denne<br />
virksomheten. Det meste av våre egne intervjudata ble innhentet før skandalen<br />
ble avdekket, og omhandler derfor ikke spørsmålet om lekkasje, men<br />
journalistene som avdekket saken, hevder at «avdelingsoverlegene reagerte til<br />
dels kraftig» selv om de også «til en viss grad» samarbeidet med ledelsen<br />
(op.cit. s. 6). Journalistene hevder videre at samlige sykehusavdelinger som<br />
ble invitert til å være med på det store omkodingsprosjektet, satte foten ned<br />
«fordi de er kritiske til om det er faglig holdbart. Også de opplever at prosjektet<br />
lukter svidd» (op.cit. s. 6).<br />
Flere fagfolk i helseforetaket hadde etter hvert følt at de var på defensiven<br />
i forhold til den nye proaktive styringseliten. Enkelte var på faglig grunnlag<br />
overrasket og irritert over den høye inntjeningen ved øre-nese-hals-avdelingen.<br />
Den var vanskelig å forklare på faglig grunnlag. Sett i sammenheng med<br />
at det pågikk debatter om fusjoner og funksjonsfordelinger mellom ulike<br />
foretak innenfor det regionale foretaket, var det også mange som opplevde<br />
kodepraksisen som uredelig konkurranse. Spørsmålet fikk dermed også en<br />
lokalpolitisk dimensjon. Gjennom lekkasjen til mediene, og dermed avdekkingen<br />
av saken, kunne de som mislikte utviklingen i foretaket, utfordre ledelsen.<br />
Toppledelsens forståelse av «verdibasert ledelse» kom slik i konflikt<br />
med etablerte normer og verdier. Den nye ledelsesrasjonaliteten ble utfordret<br />
av både lokalpolitikkens logikk, av den fagetiske rasjonaliteten og av den kritiske<br />
journalistikken.<br />
AVSLUTTENDE DISKUSJON<br />
Vårt case er kanskje et ekstremtilfelle, men nettopp fordi det viser mekanismene<br />
så tydelig, illustrerer det også hvordan en spesiell organisasjons- og ledelsesmodell<br />
kan utvikle seg innenfor en tjenestesektor som både dominerer<br />
i det offentlige budsjettet og i så sterk grad berører den enkelte borger og skat-<br />
2<br />
2005<br />
89
0000 NOS 2/2005.book Page 90 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
90<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
tebetaler. At DRG-registreringene er blitt gransket i flere helseforetak (Helsetilsynet<br />
2004), 6 tyder på at problemstillingene er av generell karakter.<br />
Foretaksreformen, enhetlig ledelse, fritt sykehusvalg og den tidligere innføringen<br />
av innsatsstyrt finansiering (DRG) kan alle forstås som forsøk på å<br />
realisere en formativ filosofi om mål- og resultatstyring. Gjennom disse reformene<br />
har man prøvd å få sykehusene til å holde seg innenfor tildelte budsjettrammer,<br />
sette fokus på effektiv drift og hindre at fylkespolitikere kommer<br />
løpende til Stortinget med spørsmål om mer penger når budsjettene ikke holder.<br />
Tre år etter foretaksreformens iverksettelse vet vi at foretakenes underskudd<br />
har fortsatt å vokse, 7 og i stedet for fylkespolitikerne er det nå stortingspolitikerne<br />
som ber om at regjeringen dekker sykehusenes underskudd,<br />
noe som til dels er imøtekommet (Opedal og Rommetvedt 2004).<br />
Artikkelen har vist at spørsmålet om resultatansvar og autonomi i overskyggende<br />
grad handler om det økonomiske ansvaret i sykehus. Samtidig eliminerer<br />
ikke foretaksorganiseringen krav til faglige normer og offentlig innsyn.<br />
Dette betyr kanskje at ledelse i organisasjoner som produserer helsetjenester,<br />
om de aldri så mye er organisert som statlige foretak, ikke kan leve opp<br />
til den formative forestillingen om hvordan næringslivsledere fungerer?<br />
Et interessant funn i vårt case er at ledere som selv har helsefaglig bakgrunn,<br />
forsøker å skille fag fra økonomi eller fag fra ledelse. Dette skillet lar seg<br />
imidlertid ikke så lett gjennomføre fordi det ikke aksepteres på det operative<br />
nivået. Forklaringen kan være at legeprofesjonen har styrt helsebyråkratiet<br />
(Berg 1987). Profesjonen har hatt et langvarig monopol på å definere hva som<br />
er faglig forsvarlig. Mestringen av legevitenskapen har vært en ufravikelig forutsetning<br />
for å oppnå posisjoner. Sett fra et styringsperspektiv har det vært<br />
snakk om et system dominert av en normativ passenhetslogikk i stedet for en<br />
økonomisk konsekvenslogikk (March og Olsen 1989). Arbeidsplassen er blitt<br />
oppfattet som en arena for profesjonell arbeidsutøvelse snarere enn for produksjon<br />
(Brunsson og Sahlin-Andersson 2000). Siden profesjonelle ikke vil la<br />
seg underordne de nye hierarkiene og målesystemene, blir realiseringen av nye<br />
organisasjons- og ledelsesformer uklar (Sahlin-Andersson 2003).<br />
Denne forklaringen kan imidlertid vendes i lys av kodeskandalen. I sin jakt<br />
på økt inntjening neglisjerer de nye lederne både faglige og lokalpolitiske, ja,<br />
sågar også samfunnsøkonomiske konsekvenser. Det overordnede hensynet<br />
for resultatansvarlige ledere blir at de leverer tilfredsstillende økonomiske resultater.<br />
Det er på den måten de prøver å legitimere sine posisjoner.<br />
Spørsmålet om organisering og ledelse i sykehussektoren blir dermed et<br />
spørsmål om de faglige og økonomiske rasjonalitetene lar seg forene på en<br />
nøytral måte (Llewellyn 2001). I sine nye roller framstiller lederne i foretaket<br />
skillet mellom ledelse og fag som verdiskapende, som en konstruksjon som<br />
begunstiger økonomien uten at det går ut over den faglige kvaliteten. Ledelsen<br />
skal bare sørge for at den faglige ekspertisen innordnes et økonomisk sy-
0000 NOS 2/2005.book Page 91 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
stem. Den økonomiske konsekvenslogikken tilsier at fagekspertisen også bør<br />
utnytte sitt faglige skjønn til å registrere de diagnosene som er økonomisk<br />
mest gunstige. Sett fra faglig hold er imidlertid ikke denne konsekvenslogikken<br />
akseptabel. Den skaper en økonomisk konkurranse mellom fagmiljø som<br />
ikke bare utfordrer den faglige kollegialiteten, men som på en mer grunnleggende<br />
måte definerer medisin og behandling som økonomi.<br />
Det tvilsomme i kodeskandalen var nettopp at medisin ble gjort til økonomi,<br />
slik også journalistene illustrerer det etter at de har fått fatt i e-posten<br />
fra assistentlegen som tilbyr seg å foreta omkodingen (Hafstad og Gedde-<br />
Dahl 2004, s. 7):<br />
Vi tror det nesten ikke selv, sett i lys av at alle diagnoser skal settes av<br />
pasientenes behandlende lege. Her har vi en lege, som uten å kjenne<br />
pasientene eller har undersøkt dem, tilbyr seg å gi dem nye diagnoser<br />
som skal gi sykehusene bedre inntekter. Og legen skal ha 10 prosent av<br />
merinntektene. Dette er oppsiktsvekkende og kan ikke være medisinsk<br />
eller etisk forsvarlig.<br />
Det er underordningen av medisinske og behandlingsmessige forhold sett i<br />
forhold til økonomi det reageres på også hos journalistene.<br />
I forlengelsen av denne erkjennelsen ligger spørsmålet om hvordan sykehus<br />
skal organiseres og ledes, og om det faktisk er slik at de økonomiske og<br />
medisinske logikkene ikke lar seg kombinere uten en form for over- og underordning.<br />
I vårt case har de toneangivende lederne ikke fortsatt med klinisk<br />
arbeid, men tvert imot forsøkt å distansere seg fra det. Mange av de nye lederne<br />
i norske foretak har imidlertid fortsatt med klinisk praksis ved siden av<br />
å fungere som ledere. Om man skal oppnå et mindre konfliktfylt forhold mellom<br />
ulike forståelsesmåter, er det kanskje nødvendig at ansvaret for fag og<br />
økonomi integreres i en og samme person (Llewellyn 2001). Ideen om den<br />
autonome lederen som opererer bortenfor faget, må i så fall oppgis.<br />
NOTER<br />
1. Teleologisk kan endring også forstås som evolusjonær eller som et resultat av naturlige<br />
lover (Stacey et al. 2000).<br />
2. DRG ble innført fra 1997 (St.meld. nr. 44 (1995–1996) Ventelistegarantier – kriterier og<br />
finansiering).<br />
3. Fremst blant disse sto administrerende direktør i Næringslivets Hovedorganisasjon, Karl<br />
Glad.<br />
4. Intervjuene er foretatt av Anne Mia Myhre (2004): Omstilling til enhetlig ledelse i sykehus –<br />
påvirkning på avdelingslederrollen. Masteroppgave, Institutt for statsvitenskap og ledelsesfag,<br />
Høgskolen i Agder.<br />
5. I en metoderapport til Stiftelsen for kritisk og undersøkende presse (SKUP) er det redegjort<br />
for saken, kildene og journalistisk metode (Hafstad og Gedde Dahl 2004).<br />
6. Aftenposten 16. juni 2003: Sykehusene har krevd en halv milliard for mye.<br />
7. Sunnmørsposten 28. mai 2004, Sjukehusa tilbake på 90-tallsnivå.<br />
2<br />
2005<br />
91
0000 NOS 2/2005.book Page 92 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
92<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
REFERANSER<br />
Ackroyd, S. (1995) «From Public Administration to Public Sector Management:<br />
A Consideration of Public Policy in the United Kingdom», International<br />
Journal of Public Sector Management, Vol. 8 (2): 4–24.<br />
Berg, O. (1987) Medisinens logikk. Studier i medisinens sosiologi og politikk.<br />
Oslo: Universitetsforlaget.<br />
Brunsson, N. og Sahlin-Andersson, K. (2000) «Constructing Organizations:<br />
The Example of Public Sector Reform», Organization Studies, Vol. 21,<br />
No. 4: 721–746.<br />
Byrkjeflot, H. (1999) Modernisering og ledelse – om samfunnsmessige betingelser<br />
for demokratisk lederskap. Avhandling for dr.polit.-graden. Bergen:<br />
LOS-senter Rapport 9905.<br />
Byrkjeflot, H. (2002) «Ledelse på norsk: Motstridende tradisjoner og idealer?»<br />
I Skogstad, A. og S. Einarsen (red.) Ledelse på godt og vondt. Bergen:<br />
Fagbokforlaget.<br />
Christensen, T., Helgesen, S.B. og Lægreid, P. (2003) «En revitalisert riksrevisjon».<br />
I Tranøy, B.S. og Østerrud, Ø. (red.) Den fragmenterte staten. Oslo:<br />
Gyldendal.<br />
Erichsen,Vibeke (red.) (1996) Profesjonsmakt – På sporet av en norsk helsepolitisk<br />
tradisjon. Oslo: Tano Ascehoug.<br />
Ferlie, E., Ashburner, L., Fitzgerald, L. og Pettigrew, A. (1996) The new public<br />
management in action. Oxford University Press.<br />
Festinger, L. (1957) A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford University<br />
Press.<br />
Gammelsæter, H. (1991) Organisasjonsendring gjennom generasjoner av ledere:<br />
en studie av endringer i Hafslund Nycomed, Elkem og Norsk Hydro.<br />
Doktoravhandling. Møreforsking Molde.<br />
Gammelsæter, H. (2002) The Conceptualization of Management in the Public<br />
Sector. Coherence and Contradiction. Paper to 18 th EGOS Colloquium,<br />
Barcelona July 4–6, 2002.<br />
Gulick, L. og Urwick, L. (1937) Papers in the Science of Administration. New<br />
York: Institute of Public Administration.<br />
Hafstad, A. og Gedde-Dahl, S. (2004) Helse Sør-saken. Metoderapport til<br />
SKUP.<br />
Helsetilsynet (2004) Tilsyn med kodepraksis. Rapport 10/2004.<br />
Janis, I.L. (1972) Victims of Groupthink. Boston: Houghton Miffin.<br />
Kalberg, S. (1980) «Max Weber's types of rationality: Cornerstones for the<br />
analysis of rationalization processes in history». Americal Journal of Sociology,<br />
85/5:1145–1179.<br />
Llewellyn, S. (2001) «‘Two-way windows’: Clinicans as Medical Managers»,<br />
Organization Studies, 22 (4): 593–624.
0000 NOS 2/2005.book Page 93 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket<br />
March, J.G. (1981) «Footnotes to organizational change». Administrative<br />
Science Quarterly, 26: 563–577.<br />
March, J.G. og Olsen, J.P. (1989) Rediscovering Institutions – The Organizational<br />
Basis of Politics. The Free Press.<br />
NOU 1997:2: Pasienten først! – Ledelse og organisering i sykehus.<br />
NOU 2003:19: Makt og demokrati.<br />
Olsen, J.P. og Peters, B.G. (1996) Learning from Experience? Lessons from Experience.<br />
Experimental Learning in Administrative Reforms in Eight Democracies.<br />
Scandinavian University Press.<br />
Opedal, S, og Rommetvedt, H. (2004) Sykehus på Løvebakken. Stortingets engasjement<br />
og innflytelse før og etter sykehusreformen. Tromsø: paper til Nasjonal<br />
fagkonferanse i statsvitenskap.<br />
Ot.prop. nr. 66 (2000–2001) Om lov om helseforetak m.m. (helseforetaksloven).<br />
Pentland, B.T. (2000) «Will auditors take over the world? Program, technique<br />
and the verification of everything». Accounting, Organizations and Society,<br />
25: 307–312.<br />
Pollitt, C. og Bouckaert, G.(2000) Public Management Reform. A Comparative<br />
Analysis. Oxford University Press.<br />
Power, M. (1997) The audit society: rituals of verification. Oxford University<br />
Press.<br />
Ryen, A. (2002) Det kvalitative intervjuet. Fra vitenskapsteori til feltarbeid.<br />
Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Røvik, K.A. (1998) Moderne organisasjoner. Trender i organisasjonstenkningen<br />
ved tusensårsskiftet. Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Sahlin-Andersson, K. (2003) «I forandringers krydsfelt: Ledelse på distance»,<br />
i Borum, F. (red.): Ledelse i sygehusvæsenet. København: Handelshøgskolens<br />
forlag.<br />
Stacey, R.D., Griffin, D. og Show, P. (2000). Complexity and Management: Fad<br />
or radical challenge to systems thinking. London: Routledge.<br />
Strand, T. (1992) «Ledelse – noe vi tror på eller noe som virker?» I Strand, T.<br />
(red.): Kan ledelse læres? Artikler ved Administrativt forskningsfonds 40 årsjubileum.<br />
Bedriftesøkonomens forlag.<br />
Thagaard, T. (1998) Systematikk og innlevelse. En innføring i kvalitativ metode.<br />
Bergen: Fagbokforlaget.<br />
Townley, B., Cooper, D.J. og Oakes, L. (2003). «Performance Measures and<br />
the Rationalization of Organizations». Organization Studies, 24 (7):<br />
1045–1072.<br />
Vareide, P.K. (2001) Sykehusreformen: Et hamskifte i styring av helsetjenestene.<br />
SINTEF Unimed. Ledelse, organisasjon og samhandling, STF78 A013503.<br />
Vareide, P.K. (2002) Reformering av sykehus gjennom nye lederroller. Notat/<br />
upublisert.<br />
2<br />
2005<br />
93
0000 NOS 2/2005.book Page 94 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
94<br />
2<br />
2005<br />
Hallgeir Gammelsæter og Dag Olaf Torjesen<br />
Weber, M. (1968/1978) Economy and Society, University of California Press.<br />
Whittington, R. og Mayer, M. (2000) The European Corporation: Strategy,<br />
Structure and Social Science. Oxford University Press.<br />
ABSTRACT<br />
The recent Norwegian hospital reform can be seen as a vehicle to transform<br />
the mode of managing the hospital. The traditional collegiate form of management<br />
characterizing Norwegian hospitals has been challenged by deliberate<br />
efforts to implement general management, including the principle of unity of<br />
command. A simultaneous development, however, has been efforts at increasing<br />
transparency, giving the public better information about the costs and<br />
quality of the operations of the sector. This article sets out to show how an<br />
executive group of hospital managers dealt with these new organizational<br />
constraints. In accordance with the reform ideology, the managers unanimously<br />
accepted performance unit accountability, unity of command, and<br />
the distinction between profession and general management. However, they<br />
also expressed dissonance between their assumed accountability and their<br />
lack of power. To resolve this paradox, they cleverly set out to exploit the financial<br />
incentive system to increase revenues. This was revealed by investigative<br />
reporters taking advantage of publicly accessible databases about the operations<br />
of hospitals.<br />
Hallgeir Gammelsæter er dr.polit. og førsteamanuensis i organisasjon og ledelse<br />
ved Høgskolen i Molde og tilknyttet ATM-prosjektet ved Rokkansenteret<br />
ved Universitetet i Bergen. I tillegg til spørsmål om organisering og ledelse<br />
i helsesektoren er han for tiden opptatt med forskning omkring organiseringen<br />
av idretten, spesielt toppfotballklubber.<br />
Dag Olaf Torjesen er cand.polit og førstelektor ved Institutt for statsvitenskap<br />
og ledelsesfag ved Høgskolen i Agder og er tilknyttet Rokkansenteret ved<br />
Universitetet i Bergen. Torjesen arbeider med en avhandling om helsereformer<br />
og ledelse.
0000 NOS 2/2005.book Page 95 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
Arbejdsorganisering<br />
og organisationsforståelse<br />
i sygehussektoren<br />
SIDSEL VINGE, CAND.MERC. PH.D.<br />
7 (2): 95–113<br />
Denne artikel handler om forholdet mellem arbejdsorganisering og organisationsforståelse<br />
indenfor sygehuset. Budskabet er, at forståelsen af organisationen er central,<br />
idet den er med til at forme blikket, og dermed det handlerum, som reformatorer og<br />
ledere agerer i. En analyse af organiseringen af det lægelige arbejde viser, at den dominerende<br />
organisationsforståelse i sygehuset – fagbureaukratiet – ikke harmonerer med<br />
arbejdsorganiseringen i praksis. Der er derfor opstillet et forslag til en nuancering af<br />
organisationsforståelsen i retning af maskinbureaukratiet – og dermed også i retning<br />
af andre reformstrategier.<br />
ORGANISATIONSFORSTÅELSE OG ARBEJDE<br />
Begrebet organisationsforståelse henviser til de typer af organisationsformer,<br />
som forskere, reformatorer og administratorer i stigende grad anvender som<br />
forklarings- og forståelsesramme ved organisationsanalyser af sygehuset. Her<br />
fokuseres på to organisationsformer beskrevet af Mintzberg: fagbureaukratiet<br />
(også kaldet: det professionelle bureaukrati) og maskinbureaukratiet (Mintzberg<br />
1979 & 1983). 1<br />
Organisationsforståelse er nært beslægtet med arbejdsorganisering, og<br />
Mintzbergs definition af en organisations struktur er direkte baseret på studiet<br />
af arbejdets organisering.<br />
«The structure of an organization can be defined simply as the sum total<br />
of the ways in which its labor is divided into distinct tasks and then<br />
its coordination is achieved among these tasks» (Mintzberg, 1983:2).<br />
Mintzbergs organisationsformer, der er mere idealtypiske end reale, rummer<br />
hver især en løsning på det fundamentale organisatoriske dilemma mellem<br />
specialisering og koordination. Organisationsformerne er gode til at vise<br />
95
0000 NOS 2/2005.book Page 96 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
96<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
spændinger og pres i organisationer. De gør os opmærksomme på, hvordan<br />
bestemte måder at producere arbejdsdeling og koordination på skaber pres i<br />
forskellige retninger, sætter fokus på bestemte grupper i organisationen, producerer<br />
bestemte former for spændinger eller typiske konflikter, og tenderer<br />
mod forskellige typer af styrker og svagheder.<br />
Studier af selve arbejdet er en fundamental forudsætning for adækvate<br />
teorier om organisationer og forandring, en opfattelse der ligger i naturlig<br />
forlængelse af Mintzbergs strukturforståelse: Man må vide, hvordan arbejdet<br />
er organiseret i praksis, hvordan det deles, og hvordan koordination opnås i<br />
produktionsnetværket.<br />
I de senere år har debatten om koblingen mellem arbejde og organisationsforståelse<br />
fået nyt liv – blandt andet foranlediget af Barley & Kunda. 2<br />
«If organizational theorists wish to spin adequate theories, they may<br />
no longer be able to afford to separate the study of organizations from<br />
the study of work and occupations. Without a substantive knowledge<br />
of work, organizational theorists risk building theories of change<br />
around terms with shallow content» (Barley, 1996a:407).<br />
Organisationsteorien har bevæget sig i retning af feltanalyser, mens analyser<br />
af arbejdets konkrete organisering ofte er reduceret til optimeringsindgreb i<br />
enkeltprocesser. Denne tendens er ikke noget lokalt fænomen, se f.eks. Barley<br />
& Kunda, 2000:1, der beklager «knapheden på detaljerede studier af arbejde»<br />
i organisationsforskningen.<br />
«Since then [1950s] work has slipped increasingly into the background<br />
as organizational theory converged on the study of strategies, structures<br />
and environments as its central and defining interest» (Barley &<br />
Kunda, 2000:2).<br />
Konsekvensen af denne omprioritering er, at vi mangler nuanceret og detaljeret<br />
viden om arbejdet som udgangspunkt for forståelsen af organisationen.<br />
Derfor må arbejdet tilbage i fokus.<br />
Denne dagsorden har stor relevans for sygehusforskningen. Meget få analyser<br />
af organisationsforståelsen i sygehussektoren – en sektor der til stadighed<br />
søges forandret, forbedret og fornyet – beskæftiger sig med organiseringen af<br />
arbejdet i praksis. Der er derfor behov for at kvalificere og konkretisere forståelsen<br />
af arbejdet, når man søger at forbedre arbejdets organisering.<br />
FORSTÅELSEN AF SYGEHUSET SOM ORGANISATION<br />
Lægerne har ofte været fokus for professionsstudier (se f.eks. Becker 1992,<br />
Dingwall ed. 1983, Parsons 1951), og de gennemgår den længste universi-
0000 NOS 2/2005.book Page 97 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
tetsuddannelse her hjemme. Det er derfor umiddelbart fristende at betragte<br />
sygehusorganisationen som et godt eksempel på et professionelt bureaukrati.<br />
I en antologi om sygehusvæsenet i Norden anføres i det indledende<br />
kapitel, at:<br />
«Sygehuset er et professionelt bureaukrati, hvor magten traditionelt<br />
ligger hos de professionelle, lægerne og sygeplejerskerne, der udgør<br />
den operative kerne» (Borum i Bentsen et al: 1999:27).<br />
Når der ikke argumenteres yderligere for denne klassifikation af sygehusorganisationen,<br />
skyldes det formodentlig, at det efterhånden er blevet alment accepteret<br />
at sygehuse er professionelle bureaukratier. Imidlertid løber man en<br />
risiko for opbygning af teorier på et for tyndt empirisk grundlag, hvis man<br />
alene holder sig til de gængse klassifikationer uden direkte reference til egentlige<br />
empiriske analyser af arbejdet i praksis.<br />
Fagbureaukrati og rationaletænkning<br />
Betragtes sygehuset som et professionelt bureaukrati, kommer de professionelles<br />
forståelseshorisonter til at stå centralt. Fagbureaukratiet er karakteriseret<br />
ved, at den centrale koordinationsmekanisme er standardisering af input<br />
– i form af fælles arbejdsmetoder, normer og værdier erhvervet igennem uddannelse<br />
inden indtræden i organisationen.<br />
I 1990-erne har flere forskere søgt at forklare udviklingen i sygehussektoren<br />
(eller manglen på udvikling) i sygehusorganisationer ud fra en teoretisk<br />
ramme med professionsbårne logikker, rationaler og kulturer, samt varierende<br />
grader af brydning, kobling og afkobling mellem disse. Denne analytik<br />
er bl.a. inspireret af kulturteori og neoinstitutionalisme, og med sin vægt på<br />
aktørgruppers fælles rationaler går den i fin overensstemmelse med den generelle<br />
fagbureaukratiske ramme. Organisationsforståelsen af sygehuset er<br />
præget af en fokusering på rationaler og logikker, som mødes og brydes i institutionaliserede<br />
felter. Eksempler på denne type begrebsliggørelse kan<br />
blandt andet findes i en dansk-svensk antologi om, hvad der sker i sygehusvæsenet,<br />
når styringsambitioner møder praksis (Bentsen et al. 1999). Her beskriver<br />
Vrangbæk «styringsrationaler i sygehussektoren» som værende et<br />
«markedsbaseret styringsrationale», et «klinisk/professionelt styringsrationale»<br />
og et «politisk/offentligt styringsrationale». Hos Kragh Jespersen finder man<br />
«to slags rationalitet i sygehusverdenen», nemlig «den professionelle lægefaglige<br />
rationalitet» og «den nye administrative rationalitet». Melander taler om tre<br />
forskellige «styringslogikker»: «Lægernes faglige styringslogik» og «sygeplejerskernes<br />
faglige styringslogik» (som tilsammen udgør «fagfolkene») samt «administratorernes<br />
styringslogik». Melander påpeger, at:<br />
2<br />
2005<br />
97
0000 NOS 2/2005.book Page 98 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
98<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
«De grundlæggende værdier og rationaler i hhv. den faglige og den administrative<br />
verden er fundamentalt uforenelige. (…) Der er tale om<br />
modsætninger, der ikke lader sig forene i en harmonisk og integreret<br />
’styringsmodel’, hvor alle konflikter går op i en højere enhed» (ibid.).<br />
Eksemplerne viser, at rationaletænkningen har mange varianter, men grundlæggende<br />
betragter de dog alle sektoren som præget af uoverensstemmende<br />
og socialt konstruerede rationaler, der oftest er hinandens modsætninger.<br />
Den fagbureaukratiske model og rationaletænkningen har på afgørende<br />
måde bidraget til vores forståelse af sygehusfeltet. Den har bragt de institutionaliserede<br />
og fortolkningsmæssige aspekter af organisering i fokus. Den har<br />
skabt læsninger af sygehusfeltet, som peger på fundamentale forskelle i verdenssyn<br />
mellem professionerne i en tid, hvor et stort antal ikke-klinikere har<br />
holdt deres indtog i sygehusfeltet, og hvor bølger af reformer er skyllet ind<br />
over det.<br />
Den fagbureaukratiske ramme gør de professionelles rationaler centrale –<br />
en tendens der kun forstærkes af den teoretiske drejning i neoinstitutionel og<br />
kulturel retning. Derfor har fokus for den empiriske forskning ofte været<br />
forskellige former for ledelses- og politikarbejde omkring meningsskabelse<br />
(legitimering), når styringsambitioner skabes, oversættes, transformeres,<br />
mødes og brydes i praksis. Klassifikationen af sygehusorganisationen som<br />
fagbureaukrati har således ikke befordret en forskningsmæssig interesse i organiseringen<br />
af arbejdet. Men uden en kritisk og reflekterende viden om<br />
hverdagens arbejdsorganisering har man ikke et solidt og nuanceret fundament<br />
for at forstå, hvad der sker – og ikke sker – når reformbølgen ruller. Derfor<br />
præsenteres her et kort resumé af en større analyse af organiseringen af<br />
medicinske lægers arbejde på sygehuse – det medicinske arbejdes infrastruktur<br />
(Vinge 2003).<br />
ORGANISERING AF DET MEDICINSKE ARBEJDE<br />
Infrastruktur er et analytisk begreb baseret på arbejder af Leigh Star. 3 Infrastruktur<br />
betegner materialiseringer af mange og forskellige standarder og<br />
klassifikationssystemer. Arbejdets infrastruktur er karakteriseret ved ikke at<br />
være det vi ser på, men derimod de standarder og systemer vi ser med. Infrastrukturen<br />
i det medicinske arbejde omfatter de klassifikationssystemer<br />
og standarder, der producerer orden og regularitet i hverdagens arbejdsorganisering.<br />
Analysen er delt op i tre afsnit, som hver omhandler en dimension af arbejdets<br />
infrastruktur. Dimensionerne er karakteriseret ved, at de hver især<br />
producerer forskellige former for regularitet i forhold til organiseringen af arbejdet.<br />
Den første dimension tager udgangspunkt i speciallægeuddannelsen,<br />
dens integration i sygehusarbejdet og hermed også i lægernes stillingsstruk-
0000 NOS 2/2005.book Page 99 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
tur. Denne dimension omhandler den del af arbejdets infrastruktur, som producerer<br />
et hierarkisk klassifikationssystem, samt de uddannelsesforløb der<br />
producerer de enkelte lægers cirkulation mellem forskellige organisatoriske<br />
enheder. Den anden dimension tager udgangspunkt i arbejdsskemaet og dets<br />
effekter, og omhandler arbejdsdelingen i hverdagen i form af produktionen<br />
af konkrete arbejdspositioner og -funktioner. Den fokuserer på den organiseringsteknologi,<br />
der skaber den daglige intraorganisatoriske cirkulation. Den<br />
tredje dimension omhandler selve produktionsprocessen, den beskriver hvordan<br />
produktionsmaskinens flow er organiseret.<br />
Speciallægeuddannelsen<br />
Københavns Universitet skriver om medicinstudiet:<br />
«Efter afslutningen af medicinstudiet med titlen cand.med. er man til<br />
forskel fra kandidater fra andre studier ikke færdiguddannet. Man<br />
kunne fristes til at sige, at uddannelsen først er ved at tage form. (…)<br />
Specialiseringen tager fra 3–6 år afhængig af specialet. En egentlig slutstilling<br />
opnås således først sent i forløbet, og det hører til sjældenhederne,<br />
at en overlæge er under 40 år» (Københavns Universitets præsentation<br />
af medicinstudiet).<br />
Sundhedsstyrelsen Lægeprognose (Sundhedsstyrelsen 2003) viser, at det i gennemsnit<br />
tager 22 år fra en lægestuderende optages på universitetet, til den pågældende<br />
er færdiguddannet speciallæge. I Danmark er der lige så mange<br />
yngre læger under uddannelse (i midlertidige stillinger på ca. 6–12 måneder)<br />
som speciallæger (i permanente stillinger). 4 Den lange postgraduale uddannelsestid<br />
er præget af mange korte, midlertidige og skiftende ansættelser. I det<br />
følgende gives der et indblik i, hvilke praktiske organisatoriske konsekvenser<br />
dette har.<br />
Cirkulationen blandt halvdelen af lægerne betyder blandt andet, at en<br />
såkaldt «yngre læge» ikke sætter sig mange spor på et sygehus. De yngre nomadelægers<br />
territorium er oftest begrænset til en postbakke. De er sjældent<br />
at finde ved hjælp af søgninger på internettet. På alle afdelinger, hvor forfatteren<br />
har været, har man kun listet medarbejdere i kategorierne: centerledelse,<br />
klinikledelse og speciallæger. Nogle af de yngre læger er langt over<br />
10 år inde i deres karrierer. Alligevel figurerer de ikke som medarbejdere –<br />
et udtryk for at yngre læger kommer og går konstant. Måske netop fordi der<br />
er meget få tegn på de yngre lægers tilstedeværelse i organisationen, bider<br />
mange af dem mærke i beskedne markeringer af dem som enkeltindivider<br />
– og ikke blot som funktionelt ækvivalente brikker der i en kortere periode<br />
indgår i en produktionsmaskine. En dag roste en yngre læge f.eks. den afdeling,<br />
hun var på:<br />
2<br />
2005<br />
99
0000 NOS 2/2005.book Page 100 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
100<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
«Der er bare en generel holdning om, at forvagterne er en del af afdelingen.<br />
Man føler sig velkommen og bare sådan noget, som at de<br />
kan ens navn. Det er nogle små ting, men som betyder meget når<br />
man er ny!» 5<br />
En anden læge, en kursist, fortalte om det at være ny læge – igen og igen:<br />
«Da jeg kom her, bare sådan en lille ting, som at der var sat et navneskilt<br />
op, da jeg kom! Jamen det er jo helt uhørt i vores verden!»<br />
At nogen kender ens navn, og at man efter 6 års udannelse og ofte mindst lige<br />
så mange års erhvervserfaring har gjort sig fortjent til et navneskilt, er således<br />
vigtige markeringer for disse yngre læger.<br />
Men hvad betyder denne form for kobling mellem individer og organisation<br />
– eller rettere fraværet af kobling – for organisationens hverdag? Den betyder,<br />
at «organisationen», «systemerne», «måderne tingene gøres på» sjældent<br />
i praksis bliver et anliggende for de yngre læger. Det har flere forklaringer.<br />
For det første er organisationen et sted de yngre læger besøger på deres<br />
rejse gennem mange midlertidige stillinger med kurs mod en permanent ansættelse.<br />
Som en anden Odysseus rejser de – i oftest ganske bogstavelig forstand<br />
– land og rige rundt. De deltager i det lokale liv, hvor de mellemlander,<br />
men altid med den indgang at der er en udgang – snart. Det kan blandt andet<br />
have denne konsekvens:<br />
En turnuslæge jeg fulgte en dag, havde udtrykt utilfredshed omkring<br />
mangt og meget vedrørende hendes arbejde, men hun havde også fået<br />
færten af denne observatørs attitude. Så som afslutning på en skarp<br />
diagnose af en lang række af de problemer hun så i forhold til arbejdsorganiseringen<br />
på afdelingen, sagde hun:<br />
«… og nu ved jeg godt, hvad du vil sige. Du vil sige: ’Hvad kan du<br />
selv gøre ved det?’ Men ved du hvad: Det tager noget tid at komme ind<br />
i de her ting, og forstå det, og nu skal jeg videre om to måneder, og på<br />
den måde …»<br />
Hun gjorde aldrig sætningen færdig. Men konsekvensen af hendes attitude er,<br />
at den konstante bevægelse indbygget i speciallægeuddannelsens rotationspolitik<br />
er med til at skabe en høj grad af permanens i systemet. Den konstante<br />
medarbejderfornyelse skaber ikke nødvendigvis forandring. Personalerotationen<br />
er med til at skabe en situation, hvor forandring er meget vanskelig at<br />
forankre – specielt hvis man søger at gøre det via aktørorienterede forandringsstrategier<br />
– for mange af kernemedarbejderne er nomader, og dermed<br />
udgør de ikke stabile og styrende elementer i organisationerne.
0000 NOS 2/2005.book Page 101 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
Der er også andre grunde til, at det kan være svært at få de yngre læger til<br />
at engagere sig helhjertet i organisatorisk forandring og eksperimenter med<br />
arbejdsorganisering. De yngre læger foretager nemlig deres Odyssé med en<br />
indforstået viden om, at vejen til de faste stillinger ikke går gennem scener,<br />
der handler om f.eks. «tværfagligt gruppearbejde omkring arbejdsgange»,<br />
«værdigrundlag», «akkrediteringsstandarder», «strukturreformer» eller<br />
andre former for arbejde med organisationen, og ikke blot lægeligt arbejde i<br />
organisationen. Vejen til en permanent stilling går gennem forskning, publikation<br />
og den mængde medicinsk viden, det lykkes den enkelte at få tilegnet<br />
sig på rejsen gennem organisationer. Og jo mere standardiseret organiseringen<br />
af arbejdet er på tværs af de enkelte organisatoriske enheder, des mindre<br />
tid skal der bruges på at lære at navigere i nye systemer, og jo mere tid synes<br />
de yngre læger, de får til at suge den medicinske lægefaglige viden til sig, som<br />
de kom for at få. Det faglige uddannelsessystem er som følge af den indbyggede<br />
rotationspolitik med til at skabe et pres i retning af organisatorisk permanens.<br />
Arbejdsskemaet<br />
I dette afsnit zoomes længere ind i organisationen for at fokusere på, hvordan<br />
lægerne er indlejret i organisationen i hverdagen under de midlertidige eller<br />
permanente ansættelser.<br />
Den mest centrale teknologi til koordineret arbejdsdeling er lægernes arbejdsskema<br />
(også kaldet valgtskemaet eller rulleplanen). Skemaet er et allestedsnærværende<br />
artefakt i sygehusorganisationen: Det hænger på væggen i<br />
akutmodtagelsen, det ligger på bordet i konferencelokalet, det tages frem, og<br />
der læses op af det hver dag til morgenkonferencen. Skemaerne er forskellige<br />
fra afdeling til afdeling, men de er skåret over samme læst, som illustreret ved<br />
grundskabelonen i Figur 1.<br />
Dato For- Aften/<br />
vagt Nat<br />
Mellemvagt<br />
Aften/<br />
Nat<br />
Udd.<br />
vagt<br />
Bagvagt<br />
Afsnit 1 Afsnit 2 Afsnit 3 Amb Dag<br />
Hosp.<br />
Fx Skopi<br />
el. Ekko<br />
2<br />
2005<br />
Adm Fri<br />
1 EG GM TK JR SF NW LJ,TP KM,TG JN - HN IA RB etc. OK etc.<br />
2 SF TG MK JC EG LJ RB,TK KM,SV ME - HN IA JN etc. DH etc.<br />
3 IF SV IR TK NH DH RB,SF EG, IL ME OK LØ - IA etc. GM etc.<br />
. SF RJ JC EG JR RB DH,GM NW PL OK LØ - JgN etc. HN etc.<br />
. . IF JR TP DT LJ DH,GM EG WB OK - - Etc. EG etc.<br />
Figur 1 Illustration af et generaliseret arbejdsskema (egen tilvirkning på baggrund af<br />
skemaer fra afdelinger i fire medicinske centre)<br />
101
0000 NOS 2/2005.book Page 102 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
102<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
Langs den vandrette akse finder man de positioner, som arbejdet er opdelt i.<br />
Her finder man først lægerne i vagten: forvagt, mellemvagt, uddannelsesvagt<br />
og bagvagt. Derefter kommer læger med såkaldt almindeligt «dagarbejde» –<br />
her i tre stationære afsnit. Så kommer de ambulante funktioner med ambulatorium,<br />
daghospital og f.eks. undersøgelse så som skopi eller ekko. Endelig<br />
er der administrationsdage og fridage. Langs den lodrette akse er anført datoer<br />
– ofte for en måned. Initialerne tilhører afdelingens læger og vikarer.<br />
Lægen med initialerne EG er fremhævet, for at illustrere hvordan en arbejdsuge<br />
ser ud: Først har EG forvagt, så har hun en uddannelsesvagt, så går hun<br />
stuegang på afsnit 2, så har hun en aften-/nattevagt, og så har hun fri dagen<br />
efter.<br />
Skemaet illustrerer noget grundlæggende om organiseringen af lægeligt<br />
arbejde. Arbejdet er segmenteret i faste positioner, der tager sig af bestemte arbejdsfunktioner<br />
(f.eks. journaloptag, tilsyn, stuegang mv.), og som hver dag<br />
skal bemandes, men som ikke bemandes af de samme individer. Organisationen<br />
er altså hver dag den samme – og hver dag helt ny. Hver dag har sin<br />
unike version af den samme grundplan. Organisationens permanens er en<br />
positionernes og funktionernes permanens, der går forud for den enkelte<br />
læge, som udfylder pladsen for en dag. Det betyder, at cirkulationen ikke bare<br />
foregår mellem organisationer med speciallægeuddannelsens frekvens, men<br />
også foregår dagligt inden for organisationen. Det har blandt andet denne<br />
konsekvens:<br />
I begyndelsen af feltarbejdet fulgte jeg en vagtlæggende reservelæge, og<br />
fordi han var vagtlæggende, tænkte jeg, at jeg kunne udspørge ham om<br />
arbejdsskemaets logik. Jeg begyndte med at spørge til de forskellige positioner,<br />
hvad de lavede – og hvornår på dagen. Men han kendte kun til<br />
arbejdet i hverdagen for de positioner, som hans eget vagtrul dækkede.<br />
Da jeg så også ville vide ikke blot, hvad de forskellige lavede, men også<br />
hvorfor det var sådan, blev det alligevel for meget, og han svarede: «Prøv<br />
nu lige at høre her: Jeg har ikke lavet det her system! Jeg flytter bare brikker!»<br />
Ganske vist har de yngre læger en stor andel i produktionen af sygehusets direkte<br />
patientrelaterede arbejde, men de har ikke umiddelbart del i produktionen<br />
af hele organiseringsmaskinen. Formationen af de positioner arbejdet<br />
er opdelt i, måden det er gjort på, og positionernes kobling til specifikke arbejdsfunktioner<br />
er ikke den unge vagtlæggende læges sag. Han skal bare sørge<br />
for, at et bestemt antal tomme felter i bestemte kolonner i arbejdsskemaet er<br />
fyldt ud med initialer inden en bestemt dato – i de 4 måneder han har sjansen<br />
som vagtlæggende læge, inden han også skal videre.
0000 NOS 2/2005.book Page 103 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
Arbejdsskemaet giver et overblik over det samlede antal positioner, arbejdet<br />
er delt i, men det siger intet om de faktiske arbejdsprocesser. Disse belyses<br />
i det følgende afsnit.<br />
Arbejdsprocesser i praksis: Vertikalt arbejde – horisontale patientforløb<br />
I dette afsnit beskrives den produktionsmæssige sammenhængen mellem arbejdsskemaets<br />
positioner med udgangspunkt i følgende illustration:<br />
Patientforløb:<br />
Indlæggelsesdiagnose<br />
Indlæggende<br />
læge<br />
Modtagende Sygeplejerske: GA<br />
Akut Modtage Afdeling<br />
Forvagt: EG<br />
Observationstid<br />
Bagvagt: IA<br />
Figur 2 Arbejdsprocesser og patientforløb<br />
SYGEHUS<br />
Medicinske Klinikker<br />
Udredt Udskrevet<br />
Lad os følge et patientforløb. For at blive indlagt skal man have en indlæggelsesdiagnose<br />
fra en indlæggende læge – vagtlæge, egen læge eller en skadestuelæge.<br />
En sygeplejerske modtager patienten (klæder denne om, interviewer,<br />
måler vitale værdier, skriver kardex mv.). En yngre læge (ofte en turnuslæge<br />
eller læge i introduktionsstilling) i positionen forvagt laver et journaloptag<br />
(interviewer, undersøger, ordinerer og dikterer). Herefter kommer det man<br />
kalder «observationstid»: Der samles information: måles og observeres, tages<br />
prøver, og svarene analyseres. Derefter kommer en bagvagt til som den næste<br />
i rækken og laver en såkaldt gennemgang, dvs. en samlet (re)vurdering og<br />
plan på baggrund af den indsamlede information. Produktet af denne del af<br />
produktionsprocessen er en udredt patient, og denne kan nu overflyttes til et<br />
stationært medicinsk afsnit på en klinik. Her vil skiftende læger ifølge initialerne<br />
i arbejdsskemaet gå en oftest daglig stuegang hos patienten, som normalt<br />
til sidst vil blive udskrevet.<br />
Figur 2 illustrerer patientens horisontale gang gennem organisationen.<br />
Den viser, hvordan arbejdet – både på positionsniveau i form af modtagende<br />
sygeplejerske, forvagt og bagvagt, samt på afdelingsniveau i form af forholdet<br />
Stuegangsgående: KM<br />
Stuegangsgående: KM<br />
Stuegangsgående: EG<br />
Stuegangsgående: NW<br />
Stuegangsgående: RM<br />
2<br />
2005<br />
103
0000 NOS 2/2005.book Page 104 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
104<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
mellem modtagelse og de stationære afdelinger – er organiseret vinkelret på<br />
de horisontale patientforløb.<br />
Denne form for organisering, hvor arbejdet skærer produktionsprocessen<br />
vinkelret, har selvfølgelig konsekvenser for kontinuiteten i forholdet mellem<br />
patient og læge. Princippet i arbejdsdelingen er den horisontale specialisering,<br />
hvor hver position masseproducerer en bestemt type intervention<br />
(modtagelse, journaloptag eller gennemgange) for et givent tidsrum ad gangen.<br />
Strukturen satser i den forstand på specialiseringsfordele. Men forholdet<br />
mellem specialisering og koordination indebærer et trade-off, idet den vertikale<br />
specialisering foregår på bekostning af det horisontale overblik. Dette<br />
forhold gør sig ikke blot gældende omkring vagtarbejdet, men er også indbygget<br />
i arbejdsskemaet, som antager funktionel ækvivalens mellem lægerne<br />
indenfor vagtlagene, så positionerne kan bemandes af nye læger hver dag.<br />
Kombinationen af arbejdsskemaets og produktionsprocessens infrastruktur<br />
indebærer, at lægerne ikke i udgangspunktet bevæger sig langs patientforløbene.<br />
En yngre læge beskriver omfanget af den læge–patient-kontinuitet,<br />
han har oplevet, på følgende måde:<br />
«… en stuegang er altså meget hurtigere anden dag, når man kender<br />
patienterne, og så kommer også den her aha-oplevelse som læge, hvor<br />
man siger: ’Goddag, fru. Jensen, hvordan har du det så, og hjalp den<br />
pille så?’ Det er noget, jeg har prøvet i alt ti gange på 6 år, altså sådan et<br />
forløb med samme patient, hvor jeg kunne se, hvad patienten syntes<br />
om de ting, jeg gjorde.»<br />
Beskrivelsen giver en fornemmelse af, hvordan læge–patient-kontinuiteten<br />
former sig for en læge – i dette tilfælde en reservelæge. Der er derfor tale om<br />
et system, hvor yngre læger for læringens skyld sniger sig til at følge et forløb.<br />
En yngre læge fortæller:<br />
«Jeg har nogle gange gjort det, når man på morgenkonferencen hører<br />
om dem, der er kommet og ligger ovre i akutmodtagelsen, at så er jeg<br />
gået med bagvagtsfunktionen, og så har jeg så prøvet at hæfte mig på<br />
en patient og prøvet at følge med på en gennemgang, for det kunne lige<br />
så godt være mig, der havde indlagt den patient. Så prøver jeg at se på,<br />
hvad det er, der sker bagefter, og se hvor meget det, man som forvagt<br />
har sat i gang, egentlig kan bruges – og har man tænkt de rigtige ting<br />
og så videre. Det er ret lærerigt.»<br />
Denne reservelæge bruger formiddagens pause i det vertikalt delte arbejde til<br />
at bevæge sig horisontalt i organisationen. Den horisontale bevægelse for læger<br />
findes altså – men den findes alene som undtagelse, og på trods af den ar-
0000 NOS 2/2005.book Page 105 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
bejdsorganisering lægen befinder sig i. Hendes funktion er primært at masseproducere<br />
journaler og holde skansen, indtil hun bliver afløst.<br />
Det er et alvorligt problem i forhold til den rent fagbureaukratiske ramme<br />
og antagelsen af det lægelige rationales dominans i sygehusorganisationen, at<br />
denne forklaringsramme ikke stemmer overens med arbejdets organisering i<br />
praksis. Hvis vi går ud fra, at det er det lægefaglige rationale, der hersker inde<br />
i organisationen, så kan vi ikke forklare den arbejdsorganisering, som er kendetegnet<br />
ved den vertikale arbejdsdeling. Som tidligere antydet, så passer arbejdsorganiseringen<br />
ikke med medicinens lægefaglige arbejdslogik, der kan<br />
beskrives således:<br />
«… it is generally believed that, since familiarity with the dynamics of<br />
various physiological processes which take place in the patient’s body<br />
can be gained only through long periods of continuous contact between<br />
doctor and patient, long stretches of coverage are essential for the<br />
practice of medicine» (Zerubavel 1979).<br />
Det, at den vertikale arbejdsdeling og den medicinske arbejdslogik ikke understøtter<br />
hinanden, har blandt andet den konsekvens, at yngre læger under<br />
speciallægeuddannelsen finder måder at omgå systemets arbejdsdeling, så de<br />
kan følge patientforløb for at lære noget. Dette sker til trods for, at de er indlejret<br />
i en helt anden bevægelse gennem organisationen, som følge af arbejdsinfrastrukturen,<br />
der i langt højere grad er baseret på masseproduktion af enkeltinterventioner<br />
i faste tidsrum.<br />
Alt i alt betyder arbejdsskemaet og den vertikale specialisering, at organiseringsmaskineriet<br />
er præget af at medarbejderne cirkulerer dagligt mellem<br />
positioner, og at alt arbejde er fordelt på standardiserede individuelle skiftende<br />
positioner og funktioner.<br />
Denne analyse af arbejdets organisering har blandt andet peget på, at speciallægeuddannelsen<br />
segmenterer lægerne i grupper indenfor hvilke de – specielt<br />
som yngre – anses for funktionelt ækvivalente, og gennem organiseringen<br />
i vagtrul fungerer de som ens input i organisationsmaskinen: vagtrullet<br />
roterer i arbejdsskemaet, som tandhjul drejer i maskinen. Endvidere er arbejdet<br />
specialiseret på tværs af patientforløbet, hvor de forskellige positioner<br />
masseproducerer den samme form for intervention i et bestemt tidsinterval,<br />
som så overtages af en anden fra samme lag eller rul, der antages at være funktionelt<br />
ækvivalent. Systemets logik er således, at «ens» brikker på skift skal<br />
fylde positionerne. Der er således mange og forskelligartede symptomer på<br />
bureaukratisering, og derfor er det nu tid til at samle trådene og nuancere og<br />
præcisere det bureaukratiske element.<br />
2<br />
2005<br />
105
0000 NOS 2/2005.book Page 106 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
106<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
FRA ARBEJDSORGANISERING TIL ORGANISATIONSFORSTÅELSE<br />
Fokuseringen på uddannelse, og den massive socialisering der er indbygget i<br />
denne, er en vigtig indgang til at forstå sygehuset som fagbureaukrati, og dermed<br />
også til at forstå lægerne som en ens hvid masse – som kultur, som profession<br />
og som udtryk for et rationale. Men den praktiske indlejring af videreuddannelsen<br />
i sygehusorganisationen er også vigtig for at forstå arbejdets<br />
organisering. Problemet med den fagbureaukratiske forståelsesramme for sygehuset<br />
som organisation, er at den får os til at overse helt centrale karakteristika<br />
ved organiseringen af det medicinske arbejde.<br />
Analysen af arbejdets infrastruktur har vist, at der parallelt med standardiseringen<br />
af input – i form af skills 6 – eksisterer en høj grad af standardisering<br />
af arbejdsprocessen: dels i kraft af standardiseringen af positioner og<br />
funktioner, dels som følge af arbejdsdelingens standardisering af bestemte typer<br />
af arbejde. Arbejdsskemaet med dets funktions- og positionslogik, der er<br />
ganske uafhængig af den enkelte læge, som kan skifte position hver eneste<br />
dag, peger i retning af en organisationsform, som er ganske anderledes end<br />
fagbureaukratiets, nemlig maskinbureaukratiet. I fagbureaukratiet har de<br />
professionelle stor autonomi, blandt andet fordi det antages, at der er en høj<br />
vertikal decentralisering. Det betyder kort sagt, at beslutninger træffes decentralt<br />
i bunden af organisationen. I maskinbureaukratiet har den operative<br />
kerne meget lav autonomi, og koordination opnås i stedet primært via standardisering<br />
af arbejdsprocesser.<br />
Problemet er, at den rene fagbureaukratiske karakteristik gør os blinde for,<br />
hvor langt dette idealtypiske og generaliserede billede af en organisation er fra<br />
den sygehushverdag, hvor de vagtlæggende «flytter brikker», og hvor hver passer<br />
sine funktioner og positioner ud fra arbejdsskemaet. Alt sammen i en organisationsmaskine<br />
som de yngre læger ofte ikke har nogen aktie i.<br />
Koeksistens af to typer af autonomi<br />
En præcisering af det bureaukratiske element i organisationsforståelsen kræver<br />
en analyse af lægens organisatoriske autonomi – et bærende argument i<br />
klassifikationen af sygehuset som et fagbureaukrati.<br />
Ser vi isoleret på den enkelte læge og fokuserer udelukkende på interaktionen<br />
med patienterne, finder vi en professionel som på baggrund af færdigheder<br />
og kunnen erhvervet under en lang universitetsuddannelse træffer<br />
mange skønsmæssige beslutninger. Faktisk var autonomien i selve embedsudførelsen<br />
det, som denne læge bed mest mærke i ved overgangen fra studiet<br />
til virket som sygehuslæge:<br />
«Jeg tror, at det som overraskede mig mest, det var, hvor mange beslutninger<br />
man egentlig tager. Måske ikke altid særligt store beslutninger,<br />
men man tager alligevel et hav af beslutninger. (…) For hver patient du
0000 NOS 2/2005.book Page 107 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
ser, tager du beslutninger om, hvad du vil undersøge, om du vil tage et<br />
røntgenbillede, eller hvad du vil gøre. Du tager beslutninger, om patienten<br />
skal sendes hjem eller skal indlægges, om de skal følges hos egen læge<br />
eller hos os. Hver patient du går ind til, der tager du en beslutning om,<br />
hvad du vil undersøge. Du tager en beslutning om, hvilke blodprøver du<br />
vil tage, og hvad du ellers vil lave. Og mange af dem vil være nogle, som<br />
man hurtigt vænner sig til at tage, men hvis man sådan gør det op i løbet<br />
af en dag, hvor mange beslutninger man egentlig får taget!»<br />
Selv om vindene blæser i en anden retning – udarbejdelse af nationale standarder<br />
og indikatorer, udførlige instrukser, standardiserede patientforløb,<br />
akkrediteringsstandarder og andre forsøg på at ensrette behandlinger på lokalt,<br />
regionalt og nationalt plan – så har en læge stadig langt større autonomi<br />
i udførelsen af arbejdet end i mere traditionelle maskinbureaukratier i (service)industrien.<br />
Lægens høje grad af autonomi er knyttet til selve embedsudførelsen<br />
og peger i retning af et klassisk professionelt bureaukrati. Men samtidig<br />
med den individuelle autonomi i embedsudførelsen er lægerne indrulleret<br />
i den organiseringsmaskine, der er beskrevet ovenfor, og som har mange<br />
fælles træk med maskinbureaukratiet. Den enkelte har så godt som ingen autonomi<br />
i forhold til denne maskine, som de udgør en udskiftelig og funktionelt<br />
ækvivalent brik i.<br />
Her er der tilsyneladende et paradoks: Fokuserer vi på lægens forhold til<br />
patienten, ser vi autonomi og dømmer professionelt bureaukrati. Fokuserer<br />
vi derimod på lægens indlejring i organisationsmaskinen, ser vi specielt for<br />
de yngre lægers vedkommende unavngivne brikker, som flyttes rundt i et system,<br />
de ikke har noget at gøre med. Et system der masseproducerer enkeltinterventioner,<br />
altså nærmere et maskinbureaukrati. Men paradokset kan forklares,<br />
hvis vi som den medicinske sociolog Renée Fox skelner mellem «occupational/professional»<br />
og «administrative» autoritet: 7<br />
«The hospital differs from the Weberian paradigm in several basic respects.<br />
It is an organization with a certain division in its lines of administrative<br />
and occupational authority. Although the unusually large<br />
number of professionals in a hospital are subject to administrative jurisdiction,<br />
they define, evaluate, and control their own work primarily<br />
on the basis of technical and moral standards of competence. In this regard,<br />
they retain and exercise considerable autonomy. The hospital<br />
functions, then, on two bases of authority – administrative and professional<br />
– with a certain amount of built-in strain and potential conflict<br />
between them» (Fox, 1989:145ff).<br />
2<br />
2005<br />
107
0000 NOS 2/2005.book Page 108 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
108<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
Fox’s distinktion giver et mere præcist billede af, hvordan sygehuset på en og<br />
samme tid rummer både fagbureaukratisk såvel som maskinbureaukratisk<br />
træk. Den fagbureaukratiske karakter træder primært i forgrunden ved udøvelsen<br />
af det professionelle virke, altså i læge–patient-forholdet. Her har lægen<br />
stor autonomi. Men fokuseres der på de organisatoriske rammer, som<br />
udøvelsen af lægegerningen på sygehuse praktiseres indenfor, træder den<br />
maskinbureaukratiske organisationsforståelse i forgrunden.<br />
NYE ORGANISATIONSDIAGNOSER GIVER NYE BEHANDLINGSMULIGHEDER<br />
Formålet med analysen af det medicinske arbejdes infrastruktur, er ikke blot<br />
en nuancering af organisationsforståelsen i retning af maskinbureaukratiet,<br />
men også at øge vores viden om konsekvenserne af de maskinbureaukratiske<br />
træk – ikke mindst for de mange forsøg på ledelse og reform.<br />
Cirkulationens virkninger og bivirkninger<br />
Analysen af det medicinske arbejdes organisering pegede blandt andet på, at<br />
hver dag har sin egen version af den samme grundplan for arbejdsorganisering,<br />
og at organisationens permanens er en positionernes og funktionernes<br />
permanens, der går forud for den enkelte læge, som udfører arbejdet.<br />
En forklaring på dette kan findes i bureaukratiets opgør med den præmoderne<br />
organisation, dens partikularisme (Perrow 1993) samt personlige hensyn<br />
og luner, som bureaukratiet søger at udradere til fordel for generelle,<br />
upersonlige regler. Den præmoderne organisation kan ikke adskilles fra dens<br />
medlemmer, embedet kan ikke adskilles fra embedsudøveren. Netop her sætter<br />
det moderne bureaukrati ind og gør sygehusets organisatoriske maskine<br />
uafhængig af den enkelte – og dermed også langt mere robust. Zerubavel beskriver<br />
denne robusthed i forbindelse med upersonliggørelsen af embedet:<br />
«One of the major characteristics of bureaucracy is its attempt to impersonalize<br />
officials’ indispensability and to maximize their functional<br />
interchangeability through standardizing the official expectations<br />
from the various incumbents of any ’office’. It does not tolerate personal<br />
indispensability, which it regards as a structural weakness» (Zerubavel<br />
1979:43).<br />
Den upersonlighed, som de konstante inter- og intraorganisatoriske cirkulationer<br />
producerer, er således ikke en bivirkning af speciallægeuddannelsens<br />
specifikke struktur og arbejdsskemaets specifikke behov for at kunne<br />
dække visse funktioner kontinuert og konstant. Upersonligheden i sig selv<br />
producerer netop et system, der er uafhængigt af den enkelte udskiftelige<br />
embedsudøver. I få reale organisationer vil man kunne finde en så tydelig<br />
upersonliggørelse af embedet og en så høj en grad af funktionel ækvivalens,
0000 NOS 2/2005.book Page 109 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
som på sygehuset. Hermed understreges vigtigheden af at studere selve sygehusorganisationen<br />
som et fænomen, der i vidt omfang er uafhængigt af<br />
de læger, der på skift udfylder de permanente positioner og funktioner i systemet.<br />
Men individernes status i relation til organiseringsmaskinen har<br />
selvfølgelig konsekvenser for de forandringsstrategier, som iværksættes, og<br />
ikke mindst for mulighederne for at fastholde og forankre forandring.<br />
Specialiseringens virkninger og bivirkninger<br />
Maskinbureaukratiet er den organisationsform, der satser klarest på specialiseringsfordele,<br />
og de kan overordnet set opdeles i to typer: Den horisontale<br />
specialisering, der forbedrer færdigheder, er hovedsagelig et argument om repetitionens<br />
fordele, idet der ingen opgaveskift er. Det var den, Adam Smith<br />
blev så fascineret af på knappenålsfabrikken (Smith 1776). Den vertikale specialisering<br />
skaber ledelse som selvstændig disciplin og har som mål at skabe<br />
en bedre tilrettelæggelse og planlægning af arbejdet.<br />
Men specialiseringen har selvfølgelig en bagside. Den handler om et øget<br />
behov for koordination, om mindre fleksibilitet og overblik over helheder,<br />
specielt som konsekvens af den horisontale specialisering. Men den handler<br />
også om motivationsproblemer, da organisationen som konsekvens af den<br />
vertikale specialisering bliver presset i retning af one brain – many hands.<br />
Specialiseringen fremmer ikke den mere reflekterende og kritiske double<br />
loop-læring, der stiller spørgsmålet: Er det overhovedet det rigtige vi gør? I<br />
stedet lægger den op til single loop-læring, der udelukkende handler om at<br />
raffinere metoder og teknikker, så man kan blive bedre til at gøre det, man allerede<br />
gør. Sammenhængen mellem bureaukratisk specialisering og double<br />
loop-læring er beskrevet af Morgan, der forklarer, at mange organisationer aldrig<br />
lærer at mestre double loop-læring, og fortsætter:<br />
«This failure is especially true of bureaucratic organizations, since their<br />
fundamental organizing principles often operate in ways that actually<br />
obstruct the learning process. (…) [T]here is the general problem that<br />
bureaucratic approaches to organization impose fragmented structures<br />
of thought on their members and do not really encourage employees<br />
to think for themselves. Organizational goals, objectives, structures,<br />
and roles create clearly defined patterns of attention and responsibility,<br />
fragmenting interest in and knowledge of what the organization<br />
is doing» (Morgan, 1986:89).<br />
Den bureaukratiske specialiseringsform er således også med til at skabe permanens<br />
i systemet. Sygehusorganisationer betegnes ofte som svære at ændre<br />
og skabe udvikling i. Økonomistyringssystemer, DRG-systemer, IT-systemer<br />
og ledelsesstrukturer kan mere eller mindre besluttes og implementeres for-<br />
2<br />
2005<br />
109
0000 NOS 2/2005.book Page 110 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
110<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
melt – udefra og oppefra. Men det samme gør sig ikke gældende for egentlig<br />
organisatorisk læring og udvikling på gulvet. En reformator, som går ud fra<br />
en ren fagbureaukratisk forståelsesramme, vil være disponeret for at vende<br />
sin opmærksomhed mod de professionelles kultur, deres forestillingsverden,<br />
værdier og tænkemåder og professionens særkender som indgangen til forandring.<br />
En reformator, som derimod er opmærksom på de maskinbureaukratiske<br />
træk ved sygehuset, vil i højere grad fokusere på, at så længe arbejdet<br />
er organiseret efter maskinbureaukratiske principper, så er der mange kendte<br />
og gode grunde til at udvikling, refleksion, selvorganisering og organisatorisk<br />
læring har dårlige vilkår. Derfor er organisationsforståelsen afgørende – ikke<br />
bare for forskere, men i høj grad også for praktikere.<br />
MOD MERE SAMMENHÆNG MELLEM<br />
ARBEJDSORGANISERING OG ORGANISATIONSFORSTÅELSE<br />
Analysen af det medicinske arbejdes infrastruktur peger på, at sygehusorganisationen<br />
er en robust maskine. Den indeholder både klare professionsbureaukratiske<br />
elementer (den høje grad af professionel autonomi) og klare maskinbureaukratiske<br />
elementer (den meget begrænsede organisatoriske autonomi).<br />
Maskinen er robust blandt andet på grund af kombinationen af<br />
upersonlige embeder og positionernes og funktionernes permanens, der går<br />
forud for den enkelte midlertidige rolleindehaver. Robustheden skabes via<br />
den fragmentering af arbejdet, som organiseringen producerer: Speciallægeuddannelsens<br />
rotationspolitik skaber en fragmentering af forholdet mellem<br />
lægen og organisation. Arbejdsskemaets rubricering fragmenterer forholdet<br />
mellem lægerne og arbejdsopgaverne. Den vertikale arbejdsdeling<br />
fragmenterer forholdet mellem lægen og patientforløbet.<br />
Set i dette lys bliver det tydeligere, hvorfor fragmentering i form af manglende<br />
sammenhæng, manglende samordning og kontinuitet, er nogen af de<br />
mest sejlivede problemstillinger i sundhedsvæsenet i dag. Maskinbureaukratiets<br />
styrke ligger netop i upersonliggørelsen af embedet, og i standardiseringen<br />
af arbejdsprocesser der satser ensidigt på specialiseringsfordele. Den beskrevne<br />
arbejdsinfrastruktur står i modsætningsforhold til adskillige forsøg<br />
på at skabe sammenhængende patientforløb samt kontinuitet i forholdet<br />
mellem professionel og patient.<br />
Mange af de problemer, vi i dag står overfor i sygehussektoren, er helt<br />
forudsigelige og kendte konsekvenser af maskinbureaukratiske organiseringsformer.<br />
En erkendelse af de maskinbureaukratiske træk i det medicinske<br />
arbejdes infrastruktur rummer således ikke blot en gentolkning af mange af<br />
de problemstillinger ledere og praktikere står overfor i sundhedsvæsenet,<br />
men også nye steder at lede efter handlemuligheder. Litteraturen om maskinbureaukratiets<br />
bivirkninger og strategier til at modgå disse er ganske omfat-
0000 NOS 2/2005.book Page 111 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
tende og går tilbage til Mayo’s udlægning af Hawthornestudierne og Webers<br />
udlægning af jernburet.<br />
Trods skildringen af den robuste organiseringsmaskine er der ikke tale om<br />
nogen forandringspessimistisk analyse. Den er snarere forandringsrealistisk.<br />
Vi forstår ikke de skæbner, som mange forandringsprojekter lider, hvis vores<br />
organisationsforståelse er bygget «around concepts with shallow content», som<br />
Barley har formuleret det. Det er ikke nok med en eller anden forståelse af<br />
medarbejdernes mentale modeller i form af rationaler og kulturer, heller ikke<br />
med en forståelse af de interesse- og magtkonflikter, disse giver anledning til.<br />
Det er ikke nok at klassificere sygehuset som et fagbureaukrati og iværksætte<br />
behandlinger ud fra den organisationsdiagnose, for så overser vi de maskinbureaukratiske<br />
symptomer, og de kræver helt andre behandlingsformer.<br />
De maskinbureaukratiske elementer i organiseringen har vidtrækkende<br />
konsekvenser for mange af de temaer, som reformarbejdet søger at adressere,<br />
f.eks. forsøg med at skabe bedre læge–patient-kontinuitet (et vedvarende<br />
ønske fra patienterne), bedre uddannelse og læring for yngre læger (som konsekvens<br />
af den nye speciallægeuddannelse i Danmark), forsøg på at skabe<br />
teamarbejde og teamstrukturer, forsøg på at lave retningslinjer for kommunikation<br />
(som modsvar til krav om korrekt og fyldestgørende information til og<br />
kommunikation med patienter) og forsøg på at ændre lægekultur generelt i<br />
form af f.eks. værdigrundlag, personalepolitikker, men også Lægeforeningens<br />
egne kampagner. 8 Hvor den fagbureaukratiske forståelsesramme og rationaletænkningen<br />
stiller skarpt på kulturelle fænomener og gruppernes fælles rationaler,<br />
viser denne analyse, at nøglerne til forandring i høj grad ligger andre<br />
steder. Analysens fokus på hverdagens arbejdsorganisering i praksis er ikke en<br />
underkendelse af, at kulturelle forestillinger, vaner, rutiner og rationaler spiller<br />
en rolle. Den er snarere et spørgsmål om at få blik for, at rationaler og kulturer<br />
ikke blot former, men også formes af arbejdets infrastruktur.<br />
Eksemplerne på organisatoriske diagnoser og behandlingsformer tegner<br />
ikke noget entydigt og klart billede. Sygehuset er og bliver en både/og-organisation.<br />
Den her præsenterede nuancering og præcisering af organisationsforståelsen<br />
er ikke tænkt som et mål i sig selv, men som et værktøj til at dirigere<br />
(reform)blikket i andre retninger. Det kan få os til at se nye veje i det<br />
lange og kontinuerte arbejde med at skabe et bedre sundhedsvæsen – ikke<br />
blot for patienterne, men også for de mange tusinde medarbejdere i<br />
sundhedsvæsenet.<br />
NOTER<br />
1. Inspirationen til det generelle bureaukratiske element stammer fra det Weberianske bureaukrati<br />
(Weber 1922). Dette har også sammen med Taylors videnskabeligt ledede (produktions)virksomhed<br />
(Taylor 1916) været fundamentet for maskinbureaukratiet.<br />
2. Se bl.a. Barley & Kunda (2001), Barley (1996a), Barley (1996b).<br />
3. Bl.a. i (Star & Ruhleder, 1996), (Star, 1999), (Star, 2000) & (Bowker & Star, 2000).<br />
2<br />
2005<br />
111
0000 NOS 2/2005.book Page 112 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
112<br />
2<br />
2005<br />
Sidsel Vinge<br />
4. I 2002 var der i alt 5546 sygehuslæger i faste stillinger (overlæger, afdelingslæger og andre<br />
lægelige chefer) mens der var 5528 i tidsbegrænsede stillinger (1. reservelæger, reservelæger<br />
og andre læger) (Kilde: Løn- og beskæftigelsesregisteret, Sundhedsstyrelsen).<br />
5. Al empiri i det følgende stammer således fra feltarbejdet i forbindelse med Vinge (2003).<br />
6. Denne form for standardisering er fagbureaukratiets centrale koordinationsmekanisme.<br />
7. Denne distinktion stammer oprindeligt fra Parsons kritik af Weber, som han mener, sammenblander<br />
to analytisk forskellige former for ledelsesautoritet og -kompetence i beskrivelsen<br />
af bureaukratiet. Den ene er funderet på viden, den anden på formel (legal)<br />
autoritet. Parsons peger på, at de to autoritetsbaser giver anledning til forskellige typer af<br />
strukturer, som i høj grad ligner hhv. maskinbureaukratiet («a hierarchy of status and authority»)<br />
og fagbureaukratiet («a company of equals» så som «universities, hospitals or<br />
lawfirms»). Ligheden til trods baserer Mintzberg sig dog ikke på Parsons (Parsons<br />
1964:58–59).<br />
8. Se f.eks. «Lægekultur og Kollegialitet» af Den Almindelige Danske Lægeforening.<br />
LITTERATUR<br />
Barley, Stephen og Gideon Kunda (2001) «Bringing Work Back In», i Organization<br />
Science 12:76–95.<br />
Barley, Stephen (1996a) «Technicians in the Workplace: Ethnographic Evidence<br />
For Bringing Work Into Organization Studies», Administrative<br />
Science Quarterly, vol. 41, September.<br />
Barley, Stephen (1996b) «Foreword» i Julian E. Orr Talking about machines –<br />
An Ethnography of a Modern Job, Cornell University Press.<br />
Becker et al. (1992/1961) Boys in white – Student culture in medical school,<br />
Transaction Publishers.<br />
Bentsen et al. (1999) Når styringsambitioner møder praksis – den svære omstilling<br />
af sygehus- og sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, Handelshøjskolens<br />
Forlag.<br />
Borum, Finn (1976) Organisation, Magt og Forandring, Nyt nordisk forlag,<br />
Arnold Busck.<br />
Bowker, Geoffrey og Susan Leigh Star (2000) Sorting Things Out: Classification<br />
and it’s Consequences, MIT Press.<br />
Den Almindelige Danske Lægeforening (2002) Lægekultur og kollegialitet,<br />
Den Almindelige Danske Lægeforening.<br />
Dingwall, Robert ed. (1983) The Sociology of Professions: Lawyers, Doctors and<br />
Others, The McMillan Press Ldt.<br />
Fox, Renée C. (1989) The Sociology of Medicine – a participant observer’s view,<br />
Prentice Hall.<br />
Mintzberg, Henry (1979) The Structuring of Organizations, Prentice-Hall.<br />
Mintzberg, Henry (1983) Structure in Fives, Prentice-Hall.<br />
Morgan, Gareth (1986) Images of Organizations, Sage Publications.<br />
Parsons (1951) «Social structure and dynamic process: The case of modern<br />
medicine» i The Social System, The Free Press, Glencoe, Illinois.<br />
Parsons (1964) «Introduction», i Max Weber The theory of social and economic<br />
organization, The Free Press.<br />
Perrow, Charles (1993) Complex Organizations, 3 rd edition, McGraw Hill.
0000 NOS 2/2005.book Page 113 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Arbejdsorganisering og organisationsforståelse i sygehussektoren<br />
Smith, Adam (2003/1776) The Wealth of Nations, book 1, chapter 1, Bantam<br />
Dell (Random House).<br />
Star, Susan Leigh og Karen Ruhleder (1996) «Steps Toward an Ecology of Infrastructure:<br />
Design and Access for Large Information Spaces» i Information<br />
Systems Research, vol. 7, no. 1, March.<br />
Star, Susan Leigh (1999) «The Ethnography of Infrastructure», American Behavioral<br />
Scientist, vol. 43, no. 3., November/December, p. 377–391.<br />
Star, Susan Leigh (2000) «Invisible Mediators of Action: Classification», i<br />
Mind, Culture and Activity, vol. 7, Issue 1/2, p. 147.<br />
Sundhedsstyrelsen (2003) Lægeprognose: Udbuddet af læger 2000–2025, København.<br />
Taylor, Friedrich Winslow (1916) «The Principles of Scientific Management»,<br />
i Schafritz and Ott: Classics of Organization Theory (1996), Harcourt Brace<br />
& Company.<br />
Vinge 2003 Organisering og Reorganisering af Medicinsk Arbejde på Sygehuse,<br />
Ph.d.-afhandling, Handelhøjskolens Forlag, København<br />
Weber, Max (1922/2000) Makt og byråkrati, Gyldendal Norsk Forlag.<br />
Zerubavel, Eviatar (1979) Patterns of time in hospital life, University of Chicago<br />
Press.<br />
ABSTRACT<br />
The article analyzes the organization of medical work in hospitals. The aim is<br />
to get a better understanding of the hospital organization through a more precise<br />
classification of the organizational archetype. The dominating view of the<br />
hospital as a professional bureaucracy is challenged by the empirical findings,<br />
which point toward strong machine bureaucracy, characterized by the fragmentation<br />
of the relationship between doctor and patient, between doctor and<br />
specific work areas, and between doctor and organizational unit. These findings<br />
in turn point toward new reform strategies for the hospital sector.<br />
Sidsel Vinge er cand.merc. i strategi, organisation og ledelse og blev i 2003<br />
ph.d. på en afhandling om «Organisering og reorganisering af medicinsk arbejde<br />
på sygehuse» fra FLOS-centret ved Copenhagen Business School (tilgængelig<br />
på www.flos.cbs.dk). Sammen med Signe Vikkelsø har hun i 2004 redigeret<br />
og medforfattet bogen Hverdagens arbejde og organisering i sundhedsvæsenet,<br />
der søger at bringe studiet af arbejdet i fokus for organisationsanalyser af væsenet.<br />
For indeværende er hun projektleder i DSI – Institut for Sundhedsvæsen<br />
– og arbejder videre med temaerne arbejdsorganisering i hverdagen og organisation<br />
i hele sundhedsvæsenet, ikke blot i sekundærsektoren.<br />
2<br />
2005<br />
113
0000 NOS 2/2005.book Page 114 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
114<br />
Nordiske Organisasjonsstudier<br />
© 2005 Fagbokforlaget<br />
7 (2): 114–136<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
FINN BORUM<br />
INDLEDNING<br />
Sygehuset er en central institution i velfærdssamfundet. Men samtidig er det<br />
en omstridt institution, der gennem de seneste år har været genstand for betydelig<br />
offentlig debat og gennem de seneste årtier for en række af betænkninger<br />
og reformer. Samtidig med at sygehuset fortolkes og bearbejdes, benyttes<br />
det imidlertid også som et fælles objekt til kommunikation mellem forskellige<br />
sociale verdener. Derved bliver et ofte underspillet kendetegn ved institutioner<br />
synligt: at de ikke er éntydige og stabile, men flertydige og plastiske.<br />
En institution tages måske nok for givet af en bred vifte af aktører, men den<br />
tillægges ikke nødvendigvis samme mening af forskellige grupper, ligesom<br />
dens betydning kan variere over tid:<br />
«In conducting collective work, people coming together from different<br />
social worlds frequently have the experience of addressing an object<br />
that has a different meaning for each of them. Each social world has<br />
partial jurisdiction over the resources represented by that object, and<br />
mismatches caused by the overlap become problems for negotiation»<br />
(Star & Griesemer, 1989:412).<br />
At anskue sygehuset som et objekt, som bearbejdes af forskellige sociale verdener<br />
der tilskriver det varierende meninger og forsøger at trække det i forskellige<br />
retninger, kan give en ny forståelse af sygehuspolitikkens praksis og de<br />
senere årtiers reorganiseringer af sygehusvæsenet. Som en central samfundsinstitution<br />
markerer sygehuset grænsen mellem forskellige sociale verdeners<br />
projekter, samtidig med at det forbinder disse. Sygehuset er en omstridt institution,<br />
der over tid flyttes og forandres i dette krydsfelt.<br />
Strauss (1978) bruger begrebet «social verden» som en betegnelse for<br />
«worlds of at least one primary activity». I denne artikel vil det blive anvendt<br />
i en bredere betydning, som en betegnelse for projektrelaterede konstellationer<br />
af aktører, der kan være mere eller mindre stabile og inklusive. Sociale
0000 NOS 2/2005.book Page 115 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
verdener kan således antage vidt forskellige former: formelle organisationer,<br />
interorganisatoriske netværk, professioner, sociale bevægelser og praktikersamfund<br />
eller -netværk (Duguid, 2003). Sociale verdener kan overlappe, og<br />
én aktør kan således være medlem af flere sociale verdener. Analysen adskiller<br />
sig derved fra mere idealtypiske «rationale» analyser (f.eks. Vrangbæk, 1999;<br />
Bentsen & Borum, 2001), der er baseret på antagelsen om relativt homogene<br />
aktørgrupper med fælles, institutionaliserede verdensopfattelser eller logikker.<br />
Med anvendelsen af begrebet «projekt» understreges at det, i lighed med<br />
Larson’s (1977) anskuelse af professionen som et projekt, antages, at de sociale<br />
verdeners projekter kan skifte fokus over tid.<br />
Metoden til analyse af institutionel dynamik er induktiv. De sociale verdeners<br />
egne klassifikationer og kategorier og skift heri er – frem for teoretisk baserede<br />
dimensioner – udgangspunktet for at belyse institutionel dynamik.<br />
Specielt udgør diskussioner om små sygehuse, det hensigtsmæssige befolkningsunderlag<br />
for specialer og sygehuse, og styringen af sygehuses aktiviteter<br />
ved hjælp af ledelse, plan og markedsregime omdrejningspunkter for identifikation<br />
af forskellige projekter og sociale verdener. Nyere debatter om og<br />
skift i sammensætningen af den population af organisationer, der er sygehusinstitutionens<br />
konkrete fremtrædelsesform, bruges som udgangspunkt for at<br />
identificere sociale verdener, der har søgt at knytte deres projekter og aktiviteter<br />
til sygehusinstitutionen. Primærdata i form af observationer, samtaler<br />
og interview, sekundærdata i form af rapporter, betænkninger, avisartikler og<br />
andres studier af sygehusfeltet udgør grundlaget for at identificere fem projekter,<br />
der i de seneste fire årtier – fra før Kommunalreformen i 1970 og til i<br />
dag – er blevet knyttet til sygehuset:<br />
– lokalsamfundsprojektet, artikuleret af lokalpolitikere, lokalbefolkningen<br />
og ansatte på små sygehuse<br />
– det amtslige sygehusvæsen, hvis etablering har været de i 1970 oprettede<br />
amters hovedopgave<br />
– det medicinske projekt, formuleret af de medicinske og kirurgiske specialer<br />
– det nationale sundhedsvæsen, primært formuleret af Sundhedsstyrelsen<br />
som nationalt regulerende instans<br />
– virksomhedsprojektet, siden 1970 formuleret af nationale udvalg, ministerier<br />
og andre reformatorer af sygehuset og dets regime.<br />
Det vil fremgå, at de forskellige sociale verdeners tilknytning til sygehuset er<br />
forskelligartede. Fra den medicinske verdens eksistentielle tilknytning til sygehusets<br />
kerneopgaver, til lokalbefolkningens mobilisering omkring små sygehuse<br />
som et middel til opretholdelse af lokalsamfundets identitet og økonomi.<br />
Dette trækker sygehusinstitutionen i forskellige retninger og gør den<br />
både heterogen og kontroversiel.<br />
2<br />
2005<br />
115
0000 NOS 2/2005.book Page 116 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
116<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
LOKALSAMFUNDSPROJEKTET<br />
Det tidlige sygehus var en lokalt forankret institution, der ligesom kirker, rådhuse,<br />
skoler, politistationer, jernbanestationer etc. var med til at definere et<br />
fuldgyldigt bysamfund. Sygehusene blev drevet af over 100 sygehuskommuner<br />
(købstæder og de daværende amter), og hvert sygehus havde sin bestyrelse,<br />
hvori politikere indgik (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende<br />
udvalg, 2003:26). Enhver købstad havde et sygehus, der var kendetegnet ved<br />
at være modtagestedet for både akutte patienter og patienter henvist til behandling.<br />
Kom man til skade, vidste man hvor man havnede, eller hvor man<br />
døgnet rundt kunne tage hen: til skadestuen relativt tæt på bopælen, hvis<br />
man boede i byen.<br />
Der var variationer som følge af religiøse ordeners tidlige involvering i<br />
etableringen af sygehusdrift, bysamfundenes størrelse og placering, og specialiserede<br />
pleje- og behandlingshospitaler som f.eks. sanatorier, der traditionelt<br />
anbragtes ved kyst eller skov. Men generelt var sygehuset lokalt, mindre<br />
af størrelse, tæt på borgerne og et kendt forankringspunkt i tilfælde af sygdom<br />
eller ulykke, som ofte indebar længerevarende ophold med dertil knyttet pleje<br />
og omsorg. Denne udgave af sygehuset har rødder helt tilbage til institutionens<br />
tidlige etableringsfase, og indebar samtidig en almindelig – og respektabel<br />
– slutposition i det lægelige karrieresystem: overlægen som chefen for et<br />
provinshospital og en person, der var med til at konstituere købstadssamfundet.<br />
Resterne af denne tidlige sygehustype kan stadig genfindes i nyere kilder:<br />
«hospital: i Danmark et sygehus der ledes af en overlæge og har mulighed<br />
for indlæggelse af patienter» (i «Fakta», Gyldendals Etbinds Leksikon.<br />
København 1988, s. 515).<br />
Men sygehuset som et lokalt projekt kommer under et stigende pres med<br />
overflytningen af ejerskab og driftsansvar for sygehusvæsenet til 14 amter i<br />
1970. Dette kommer til udtryk i at halveringen af antallet af sygehuse fra 116<br />
i 1979 1 til 60 i 2001 er sammensat af et beskedent fald i antallet af lands- og<br />
landsdelssygehuse (fra 29 til 26), men en reduktion til næsten en tredjedel<br />
(fra 77 til 28) af lokalsygehusene – jf. Figur 1.<br />
DET AMTSLIGE SYGEHUSVÆSEN<br />
«En væsentlig begrundelse for kommunalreformen var, at der var for<br />
mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af<br />
sygehusvæsenet. Ifølge datidens vurdering skulle der være et befolkningsunderlag<br />
på 200 000–250 000 indbyggere for at have grundlag for<br />
et sygehusvæsen» (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg,<br />
2003:25).
0000 NOS 2/2005.book Page 117 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
Med kommunalreformen i 1970 skabes et nyt decentralt regime for driften af<br />
sygehusene: amterne med et befolkningsunderlag som på daværende tidspunkt<br />
ansås for tilstrækkeligt som basis for et overvejende selvbærende sygehusvæsen.<br />
Antallet af sygehusejere reduceres fra over 100 til de 14 amter, København og<br />
Frederiksberg kommuner, og staten for så vidt angår enkelte statshospitaler.<br />
Driften af sygehusvæsenet bliver amternes økonomiske hovedaktivitet og<br />
amtspolitikkens hovedsubstans. Amterne får med en høj grad af autonomi til<br />
opgave at sikre deres borgere et tilfredsstillende aktivitets- og serviceniveau<br />
inden for både det primære og det sekundære sundhedsvæsen, som finansieres<br />
af amtskommunale skatter suppleret med tilskud fra staten. Grundmodellen<br />
for det amtslige sygehusvæsen er, at amtets borgere overvejende skal behandles<br />
i amtet, og kun i tilfælde af sjældnere sygdomme videresendes til behandling<br />
på specialiserede sygehuse uden for amtet.<br />
Den population af sygehuse, som amterne overtog, afspejlede den tidligere<br />
driftsherrestruktur, transportforhold og befolkningens fordeling. Alle<br />
tre elementer undergår markante ændringer, hvilket etablerer betydelige pres<br />
mod strukturtilpasninger. Det bliver derfor i 70-erne almindeligt at koncentrere<br />
behandlingsaktiviteterne på moderniserede centralsygehuse, og samtidig<br />
nedlægge de mindste sygehuse. Efter kommunalreformen reduceres sygehuspopulationen<br />
således i en kraftigere takt: fra 131 i 1969 til 60 i 2001 – mere<br />
end en halvering under amtsregimets 30 år (se Appendiks figur 1). 2<br />
Amterne har således som udgangspunkt måttet arbejde med en institutionel<br />
arv – de små lokalsygehuse – der repræsenterer tidlige former af sygehuset, hvoraf<br />
der endnu i 1994 resterede en population på 41 med maks. 181 senge (Amtsrådsforeningen,<br />
1998:8).<br />
Amternes tilbøjelighed til at nedlægge de små sygehuse har dels deres hovedbegrundelser<br />
i problemerne med at rekruttere læger, som stiger med afstanden<br />
til universitets- eller landsdelssygehuse, dels i driftsøkonomiske forhold<br />
som følge af at de må opretholde fulde beredskaber til modtagelse af<br />
ganske få akutte patienter.<br />
BRYDNINGER MELLEM DET AMTSLIGE<br />
SYGEHUSVÆSEN OG LOKALSAMFUNDSPROJEKTET<br />
At små sygehuse er et påtrængende problem for amterne, afspejles i temaets<br />
opdukken i flere betænkninger og rapporter om sygehusvæsenet i 80-erne og<br />
90-erne. Det gøres også til genstand for en speciel publikation: «De små sygehuse<br />
– vilkår og fremtid» (Amtsrådsforeningen, 1998), der i indledningen<br />
opridser de modsatrettede krav og forventninger som indgår i amternes planlægning<br />
af sygehusvæsenet. Herunder nævnes som sidste punkt:<br />
«Befolkningsønsker/pres. Når sygehuse har været truet af lukning, har<br />
lokalbefolkningen kæmpet imod. Også lokale arbejdspladser er på spil.<br />
2<br />
2005<br />
117
0000 NOS 2/2005.book Page 118 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
118<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
Samtidig hævdes det, at befolkningen, når de bliver syge, foretrækker<br />
det store, specialiserede sygehus» (ibid.:4).<br />
De små sygehuse bliver således omstridte objekter mellem projektet at etablere<br />
et amtsligt sammenhængende sygehusvæsen, og lokalsamfundsprojektets<br />
forsøg på at opretholde sygehuset som en lokal institution. Dette kommer<br />
fx til udtryk i oprettelsen af støttegrupper for de lokale sygehuse – som<br />
det finder sted i flere yderligt beliggende amter, herunder Nordjyllands<br />
Amt, Ringkjøbing Amt, Sønderjyllands Amt og Storstrøms Amt. Støttegrupperne<br />
mobiliseres, når det amtslige projekt forsøger enten at nedlægge<br />
eller «amputere» små sygehuse ved at fjerne deres akutte vagtfunktioner.<br />
Gennem de allerseneste år, hvor specielt de mindre amter har haft stigende<br />
besvær med både sygehusvæsenets økonomi og bemanding af specialer, har<br />
der i de nævnte amter været flere eksempler på dette sammenstød mellem<br />
lokalsamfundsprojektet og det amtslige projekt. Eksempler er: underskriftsindsamling<br />
i en Vestjysk by sommeren 2002, der mobiliserede næsten<br />
alle stemmeberettigede, og sønderjyske kommunaldirektørers bestilling af<br />
en konsulentudredning som modspil til amtsforvaltningens, der i 2002<br />
foreslog lukning af to mindre sygehuse.<br />
Det amtslige modsvar er forsøg på at holde liv i aktiviteterne indenfor lokalsygehusets<br />
mure, men at tilpasse disses opgave- og aktivitetsindhold til de<br />
økonomiske og bemandingsmæssige restriktioner. Dette afspejles i lanceringen<br />
af en ny kategori som betegnelse for de mindste sygehuse. Et eksempel er<br />
Sønderjyllands amt, hvor amtsforvaltningen i debatten, der år 2002 fulgte<br />
forslaget om nedlæggelse af mindre sygehuse, præsenterede konceptet<br />
«sundhedscenter» som betegnelse for en mulig ny type af institution med et<br />
anderledes opgaverepertoire end det traditionelle sygehus – i forlængelse af<br />
Sygehuskommissionens (1997:154) synspunkter:<br />
«De små sygehuse kan derfor ikke generelt opretholdes i den form de<br />
kendes i dag. Forudsætningen for at opretholde nogle af de små sygehuse<br />
er, at de tillægges afgrænsede funktioner på det medicinske område<br />
og evt. varetager visse elektive operationer. Herved kan eksisterende<br />
fysiske rammer og personalemæssige ressourcer udnyttes.»<br />
DET MEDICINSKE PROJEKT<br />
Historisk set er de små «blandede sygehuse» sygehusets tidlige form. De indgår<br />
således i Vallgårda’s (1992) beskrivelse af perioden 1930–1945:<br />
«På de blandede sygehuse blev alle former for sygdomme behandlet af<br />
den samme læge. Der var kun en overlæge, og han var næsten altid kirurg»<br />
(ibid.:100–101).
0000 NOS 2/2005.book Page 119 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
Som følge af den lokale forankring var danske sygehuse mange og små. Populationen<br />
toppede i 1927 med 167, men faldt i den efterfølgende periode til 131<br />
i 1969. Denne reduktion af populationen af sygehuse på 22 % over en 30 års<br />
periode må ses i sammenhæng med den tiltagende lægelige specialisering og<br />
demografiske forandringer i Danmark med tiltagende koncentration af befolkningen<br />
i og omkring færre og større bysamfund.<br />
Den medicinske profession og sygehusinstitutionen er tæt forbundne. Sygehuset<br />
er ikke alene en organisation, der producerer sundhedsydelser og -<br />
service, men også en arena for lægeprofessionens reproduktion af aktører og<br />
professionen gennem uddannelse og forskning. Inden for sygehuset går produktion<br />
af sundhedsydelser og professionelle projekter hånd i hånd. Sygehuset<br />
har udgjort rammen for en fortsat medicinsk specialisering og et stadigt<br />
voksende udbud af behandlinger, drevet af den lægevidenskabelige forskning.<br />
Den fortsatte specialisering og dennes ressourcekrav gør det umuligt for alle<br />
sygehuse at dække hele behandlingsspektret, der må ske en koncentration,<br />
som det kan aflæses i det faldende antal små sygehuse og de store sygehuses<br />
trivsel. Derved distancerer det medicinske samfund sig fra lokalsamfundsprojektet,<br />
og der opstår stigende modsætning til det amtslige projekt som det<br />
kommer til udtryk i problemer med rekruttering af læger til yderamter.<br />
På basis af en historisk analyse af sygehusstatistikker og -debatter sammenfatter<br />
Vallgårda (1992:272–281) sygehusvæsenets udvikling i Danmark<br />
som:<br />
«… historien om en institutionsforms, et ideals eller paradigmes, etablering,<br />
konsolidering, storhedstid og begyndende nedgang. Denne institutionsform<br />
er det specialiserede, centraliserede, biologisk-teknisk<br />
behandlingsorienterede og bestandigt voksende sygehusvæsen … Man<br />
ville samle de specialiserede afdelinger på færre enheder, skabe centralisering<br />
og stordrift» (ibid.:272).<br />
Hun inddeler det analyserede tidsrum i følgende perioder:<br />
1930–45 Etableringen af det specialiserede sygehusvæsen i Danmark<br />
1945–60 Konsolidering<br />
1960–73 Storhedstid<br />
1974–87 Begyndende nedgang<br />
Argumentationen for en «begyndende nedgang» er dels baseret på faldende<br />
specialiseringsgrad, vækstrate og sygehusvolumen, men primært på en mere<br />
kritisk indstilling i samfundet til den medicinske argumentation for sygehusvæsenets<br />
fortsatte udvikling ad specialiserings- og centraliseringssporet.<br />
2<br />
2005<br />
119
0000 NOS 2/2005.book Page 120 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
120<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
I de seneste år synes det medicinske projekt dog at være blevet nyformuleret<br />
og dermed revitaliseret omkring konceptet «Den Funktionsbærende Enhed».<br />
Dette blev i 1998 formuleret af et arbejdsudvalg med repræsentanter for<br />
de 42 danske medicinske selskaber og Sundhedsstyrelsen. Arbejdsudvalget<br />
endte med ikke at kunne blive enige om en afsluttende rapport på grund af<br />
modsætningsforhold mellem det medicinske, professionelle projekt (repræsenteret<br />
af de medicinske selskaber) og det nationale, koordinerende projekt<br />
(repræsenteret af Sundhedsstyrelsen). De medicinske selskaber endte derfor<br />
med at udgive en separat rapport, hvori de definerer det nye organisatoriske<br />
koncept som følger:<br />
«Baseret på Sygehuskommissionens mål om at højne kvaliteten af patientbehandling,<br />
foreslår vi at indføre den funktionsbærende enhed som<br />
en grundlæggende professionel organisatorisk model. Den funktionsbærende<br />
enhed er defineret som ’en professionel organisatorisk enhed af<br />
høj professionel standard, som kan klare hovedparten af de ydelser, som<br />
relaterer til et grundspeciale så som diagnoser, behandling, pleje, løbende<br />
uddannelse af læger, forskning, professionel udvikling samt kvalificeret ledelse<br />
i forbindelse hermed, idet der tages højde for, at nogle opgaver kun<br />
kan udføres på nogle få sygehuse’. Det er således en organisatorisk enhed<br />
– og ikke en fysisk enhed – som efter planen skal danne rammen for et<br />
medicinsk grundspeciales samlede ydelser i et amt eller for et befolkningsunderlag<br />
på omkring 250 000 – heri inkluderet patientbehandling,<br />
forskning, udvikling og kvalitetsstyring. Denne størrelse er valgt<br />
på baggrund af rapporter fra individuelle grundspecialer og underspecialer<br />
baseret på rationelle operationer, herunder især dækningen af<br />
underspecialer, organisering af akutberedskab og ikke mindst de tværgående<br />
specialer, som fungerer i døgndrift» (Dansk Medicinsk Selskab,<br />
1998:10).<br />
Medens Sygehuskommissionen (1997) definerede målene for kvaliteten på sygehuse<br />
med udgangspunkt i WHO’s definition, tager den ovenstående definition<br />
de medicinske grundspecialer som udgangspunkt og tilføjer de interne<br />
medicinske aktiviteter forskning, udvikling og uddannelse som en hovedgruppe<br />
af indikatorer. De medicinske specialer oversætter således de oprindeligt<br />
formulerede patient- og ressourceorienterede mål, så de rettes ind efter det<br />
professionelle fællesskabs aktiviteter (Borum, 2004). Organiseringen af lægeprofessionen<br />
bliver nøglen til kvalitetssikring, og medicinsk ekspertise og<br />
forskningsbaseret planlægning geninstalleres som kernekompetencerne for ledelse<br />
af sygehusets kerneaktiviteter, idet det fremhæves at ledere af disse nye organisatoriske<br />
enheder skal være højt kompetente og videnskabeligt kvalificerede<br />
læger (Dansk Medicinsk Selskab, 1998:40). Amternes eksistens negligeres
0000 NOS 2/2005.book Page 121 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
i rapporten, ligesom sygehusledelsen, der indirekte – gennem sondringen mellem<br />
fysiske enheder (sygehuse) og organisatoriske enheder (funktionsbærende<br />
enheder) – tildeles en sekundær rolle som administratorer af fysiske ressourcer<br />
og hjælpemidler.<br />
I et samtidigt og separat diskussionspapir forsøger Sundhedsstyrelsen<br />
(1998) at bløde op mellem det nyformulerede medicinske – og det amtslige<br />
projekt ved at lægge mere vægt på hvordan det nye organisatoriske koncept<br />
rent praktisk kan relateres til det amtslige sygehusvæsen. Dels ved at fremhæve<br />
et befolkningsunderlag, der svarer til amternes minimumsstørrelse,<br />
dels ved at udpege samarbejde på tværs af eksisterende sygehuse som et alternativ<br />
til lukning af (små) sygehuse.<br />
Dansk Medicinsk Selskab og Sundhedsstyrelsen lancerer således tilsammen,<br />
men ikke uden indbyrdes brydninger, en moderniseret udgave af det medicinske<br />
projekt. Specialer – ikke sygehuse – bliver fremhævet som sygehusvæsenets<br />
basale organiseringsenhed, der må tilpasses den generelle teknologiske og medicinske<br />
udvikling ud fra en specialiserings – og stordrifts tankegang.<br />
DET NATIONALE SUNDHEDSVÆSEN<br />
Selv om amterne har en vidtgående autonomi med hensyn til planlægning og<br />
drift af sygehusvæsenet, er sygehuset også objekter for et nationalt projekt,<br />
der har rødder tilbage til perioden før amternes oprettelse, og som blev fastlagt<br />
ved Sygehusloven af 1946 (Vallgårda, 1992:133–139). Sundhedsstyrelsen<br />
under Indenrigsministeriet har som opgave at planlægge de højest specialiserede<br />
behandlinger så de kun finder sted få steder i landet.<br />
«Der er på denne baggrund en lang tradition i sygehusvæsenet for arbejdsdeling<br />
mellem sygehusene. Arbejdsdelingen fremgår bl.a. af<br />
Sundhedsstyrelsens Vejledning vedr. Specialeplanlægning og lands- og<br />
landsdelsfunktioner, der revideres hvert andet år. Vejledningen udarbejdes<br />
i samarbejde med amterne og de lægevidenskabelige selskaber.<br />
Kommissionen er bekendt med, at Sundhedsstyrelsen er i færd med<br />
nærmere at undersøge, i hvilket omfang vejledningen følges.<br />
Den seneste vejledning fra juni 1994 opdeler overordnet sygehusfunktionerne<br />
i 2 niveauer:<br />
1. basisniveau<br />
2. lands- og landsdelsniveau» (Sygehuskommissionen, 1997:134).<br />
Denne planlægning kan aflæses i Sundhedsstyrelsens nuværende klassifikation<br />
af somatiske sygehuse, der i omfatter seks kategorier, hvoraf tre er varianter<br />
af lokalsygehuse. Tallene anført i parantes angiver antal sygehuse i hver<br />
kategori i år 2000 (Sundhedsstyrelsen, 2001) – se også Appendiks:<br />
2<br />
2005<br />
121
0000 NOS 2/2005.book Page 122 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
122<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
Hovedsygehuse I 3 (8: 3 i hovedstadsområdet, 1 i Odense, 3 i Århus-området,<br />
1 i Ålborg)<br />
store, stærkt specialiserede sygehuse med betydelige lands- og landsdelsfunktioner<br />
Hovedsygehuse II 4 (19: 1–2 per amt (undtagen Bornholm) og H:S<br />
store, specialiserede sygehuse med betydelige amtsfunktioner – og i enkelte<br />
tilfælde også lands- og landsdelsfunktioner<br />
Lokalsygehuse med mindst 3 kliniske afdelinger (11)<br />
Mindre, specialiserede sygehuse med overvejende lokalfunktioner<br />
Lokalsygehuse – delte sygehuse (16)<br />
små sygehuse med en medicinsk og kirurgisk afdeling, anæstesi og røntgendiagnostik<br />
Lokalsygehuse – blandede sygehuse (3)<br />
små sygehuse med en fælles medicinsk-kirurgisk afdeling<br />
Andre somatiske sygehuse (7)<br />
efterbehandlingssygehuse, gigthospitaler, ortopædkirurgiske sygehuse, specialhospitaler<br />
for behandling af sukkersyge mv.<br />
De «små sygehuse» ligger i eller ved mindre bysamfund i en vis afstand af et<br />
større bysamfund; der er mindst ét «hovedsygehus II» per amt; medens<br />
«hovedsygehuse I» findes kun i større bysamfund; der er en kraftig koncentration<br />
af sygehuse omkring storbyområderne. Kombinationen af stort og<br />
voksende befolkningsunderlag inden for et begrænset geografisk område,<br />
gode transportforhold og tilstedeværelsen af universiteter går hånd i hånd<br />
med store sygehuse og landsdels- og landsspecialer.<br />
Som korrektiv til billedet af 14 relativt autonome amters sygehusprojekt<br />
kan derfor tegnes et konkurrerende af et nationalt samordnet sygehusvæsen<br />
med stærke sygehuskoncentrationer omkring hovedstadsområdet, Odense,<br />
Vejle-Fredericia-Kolding, Århus og Ålborg og koordinerede optageområder.<br />
Det nationale projekt synes i kombination med det medicinske projekt at<br />
have skabt et nationalt system og en «regionalisering», der også i et vist omfang<br />
understøttes af det amtslige sygehusprojekt. Dette kommer til udtryk i<br />
amternes – og specielt de tyndt befolkedes – frivillige samarbejde på tværs af<br />
amtsgrænser eller i regioner, og i betydelige udvekslinger af patienter på tværs<br />
af amtsgrænser, der specielt for de mindre amter kan være så omfattende, at<br />
det svarer til aktivitetsniveauet for et stort hospital.
0000 NOS 2/2005.book Page 123 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
Men i forhold til projektet «et nationalt sundhedsvæsen» er regionaliseringen<br />
ikke drevet vidt nok under den gældende amtsstruktur (Sygehuskommissionen,<br />
1997:133):<br />
«Den nuværende sygehusstruktur afspejler dels købstædernes tidligere<br />
status som sygehusejere, dels de nuværende amters bestræbelser på at<br />
tilrettelægge en hensigtsmæssig sygehusbetjening af amtets egne borgere.<br />
Denne optimering inden for eget amt kan set i et større geografisk<br />
perspektiv vise sig at føre til en mindre hensigtsmæssig struktur. Flere<br />
sygehuse er eksempelvis placeret tæt på hinanden ved amtsgrænserne.<br />
Der er dog i en række af disse tilfælde indgået aftale mellem amterne<br />
om en vis arbejdsdeling mellem de pågældende sygehuse.<br />
Der har på den baggrund været en stigende opmærksomhed om<br />
mulighederne for at etablere et samarbejde og herunder arbejdsdelinger<br />
mellem sygehusene på tværs af amtsgrænserne.»<br />
Sygehuskommissionen markerer starten på en styrkelse af det nationale projekt<br />
ved dels at diskutere planlægningsgrundlaget for det nationale sygehusvæsen,<br />
dels at rejse spørgsmålet om det decentrale amtslige sygehusvæsens<br />
hensigtsmæssighed. Regeringens oplæg til strategi for sygehuspolitikken<br />
2000–2001 (Regeringen, 1999) og tilhørende økonomiaftale med amterne<br />
kan betragtes som en våbenhvile mellem det nationale og det regionale projekt<br />
ved på den ene side at pålægge amterne inden udgangen af 2001 at have<br />
implementeret «funktionsbærende enheder», men på den anden side overlade<br />
den konkrete fortolkning til amterne selv (Borum, 2003).<br />
Efter skiftet fra en socialdemokratisk ledet regering til en liberal i efteråret<br />
2001 er konfliktniveauet mellem det nationale projekt og det amtslige sygehusvæsen<br />
atter eskaleret omkring finansieringsaftaler og udredninger.<br />
Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg (2003) fulgte op på<br />
Sygehuskommissionens diskussion af forskellige modeller for placering af<br />
ansvaret for sygehusvæsenet i henholdsvis amtsligt, kommunalt, statsligt eller<br />
regionalt niveau, og peget på en regionalisering (eller færre amter, om man<br />
vil) som den mest tilfredsstillende løsning. I denne sammenhæng blev givet<br />
følgende karakteristik af og kommentar til grundlaget for Kommunalreformen<br />
i 1970:<br />
«Ved Kommunalreformen i 1970 var det opfattelsen, at der kunne skabes<br />
et bæredygtigt sygehusvæsen på udvidet basisniveau – svarende til<br />
at kunne behandle 85–90 pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse<br />
– med et minimums befolkningsgrundlag på 200 000–250 000 indbyggere.<br />
Spørgsmålet er, om disse forudsætninger fortsat er til stede.<br />
2<br />
2005<br />
123
0000 NOS 2/2005.book Page 124 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
124<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
Udvalgets overvejelser peger på, at dette tal på grund af den lægelige<br />
specialisering nu ligger på 400 000–700 000 indbyggere med en tendens<br />
til fortsat stigning. Udvalget finder imidlertid, at det præcise indbyggertal<br />
ikke lader sig afgøre uden skelen til bl.a. geografi og urbaniseringsgrad»<br />
(ibid.: 18).<br />
Konflikten mellem de to projekter kulminerede omkring en Strukturkommission,<br />
der i januar 2004 afleverede en rapport om den nationale, administrative<br />
styringsstruktur – herunder det amtslige sygehusvæsen. Denne blev<br />
juni 2004 efterfulgt af regeringens «Aftale om strukturreform» (Indenrigs- og<br />
Sundhedsministeriet, 2004), der indebærer en styrkelse af det nationale projekt<br />
og en nedlæggelse af amterne per 31.12.2007, og oprettelsen af fem<br />
«sygehusregioner» regioner uden ret til skatteudskrivning.<br />
VIRKSOMHEDSPROJEKTET<br />
Allerede først i 70-erne blev virksomhedsprojektet af ledere fra den private<br />
sektor, organisationskonsulenter og -teoretikere uden det store held forsøgt<br />
tilknyttet sygehuset – datiden havde velfærd og arbejdspladsdemokrati som<br />
vigtigere punkter på dagsordenen.<br />
Ved starten af projektet «det amtslige sygehusvæsen» eksisterede der således<br />
ikke en egentlig sygehusledelse. Lægerne havde som overordnet kollegial<br />
«ledelse» overlægerådet, sygeplejerskerne den administrerende forstanderinde,<br />
det teknisk-admininistrative personale, portørerne og medhjælpergrupperne<br />
hospitalsinspektøren/direktøren. Disse tre faglige «hovedsøjler»<br />
havde i princippet direkte adgang til det politiske styringsniveau. Sygehusets<br />
andre faggrupper havde også hvert deres faglige hierarki som i givne tilfælde<br />
insisterede på ikke at være underlagt andre.<br />
Virksomhedsprojektets to hoveddimensioner – ledelse og konkurrence –<br />
formuleres for alvor af Produktivitetsudvalget (1984), der i rapporten sammenligner<br />
sygehusene med private produktions- og servicevirksomheder og<br />
påpeger forskelle med hensyn til konkurrenceforhold og ledelse:<br />
«Det er således stadig vanskeligt at opgøre sygehusenes samfundsmæssige<br />
effektivitet. For en umiddelbar betragtning er det væsentligt lettere<br />
at sige noget om deres produktivitet og i særdeleshed om udviklingen<br />
i produktiviteten. I den henseende er sygehusene ikke væsensforskellige<br />
fra nutidens private industri- og servicevirksomheder. Som disse<br />
er også sygehusene store og samtidig teknisk og organisatorisk komplekse<br />
enheder. Forskellen er i hovedsagen, at private virksomheder<br />
skal konkurrere med andre virksomheder på et marked. Deres ledelse<br />
er derfor løbende tvunget til at gøre sig overvejelser om udviklingen i<br />
virksomhedens produktivitet. Gør ledelsen ikke det, sakker virksom-
0000 NOS 2/2005.book Page 125 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
heden agterud i konkurrencen med andre virksomheder. På lidt længere<br />
sigt vil det kunne true dens overlevelse og dermed også ejernes investeringer<br />
og medarbejdernes beskæftigelse.<br />
Sygehusene oplever ikke i samme grad dette pres fra konkurrerende<br />
sygehuse. I et vist omfang kan der dog være konkurrence mellem beslægtede<br />
og nært placerede afdelinger. Men bortset herfra består produktivitetsproblemet<br />
tilsvarende i at sikre en tilfredsstillende udvikling<br />
i forholdet mellem de personelle og andre ressourcer og sygehusets<br />
ydelser over for patienterne. Inden for de politisk givne økonomiske<br />
rammer har sygehusenes ledelse en samfundsmæssig og faglig forpligtelse<br />
til at sikre den bedst mulige indsats for patienterne i det til enhver<br />
tid nødvendige omfang» (ibid.: 26).<br />
Det enkelte sygehus’ produktivitet (efficiens) udpeges således til at være det<br />
centrale problem, og den eksisterende komplicerede ledelses- og beslutningsstruktur<br />
som uegnet til at løse dette. Udvalget diskuterer på denne baggrund<br />
fire forskellige ledelsesmodeller:<br />
«Den foreslåede modernisering af sygehusenes økonomisystemer vil i<br />
sig selv fremme produktiviteten. Denne modernisering rejser imidlertid<br />
det mere generelle spørgsmål om, hvorledes ledelsesstrukturen<br />
mest hensigtsmæssigt kan indrettes. Også på dette område er det afgørende<br />
at finde en balance, som på den ene side tillader udnyttelsen af<br />
de fordele, der er forbundet med en vidtgående decentralisering, og på<br />
den anden side behovet for at styrke den overordnede ledelse, som har<br />
ansvaret for den tværgående prioritering og planlægning. En afbalanceret<br />
reform af ledelsesstrukturen på såvel sygehus- som afdelingsniveau<br />
er på denne baggrund forudsætningen for, at sygehusene kan<br />
gennemføre en dynamisk tilpasning til de ændringer, der på det korte<br />
og det lange sigt måtte ske i vilkårene for deres virksomhed.<br />
Ingen enkelt model honorerer dette krav. Der er derfor opstillet fire<br />
modeller, som alle i et eller andet omfang vil rumme forbedringer i forhold<br />
til den hidtidige ledelsesstruktur. De fire modeller er:<br />
1. en enhedsledelsesmodel<br />
2. en trojkaledelsesmodel<br />
3. en model med delt ledelse<br />
4. en hybridmodel» (ibid.:12).<br />
Udvalgets arbejde danner basis for at ledelsesmodel nr. 2 – den på Bispebjerg<br />
Hospital midt i 70-erne indførte «trojkaledelsesmodel» omfattende en administrativ<br />
chef, en lægechef og en sygeplejechef – i løbet af den efterfølgende<br />
2<br />
2005<br />
125
0000 NOS 2/2005.book Page 126 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
126<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
tiårs periode spredes til alle amters sygehuse, og i 1994 har opnået status af<br />
som en ledelsesmæssig standardmodel for danske sygehuse (se Bentsen, 2000,<br />
for en nærmere analyse af spredningsprocessen).<br />
«Ledelse» som et reformprojekt knyttes af ministerielle og andre aktører<br />
atter til sygehusinstitutionen i slutningen af 90-erne – under indtryk af «New<br />
Public Management» bevægelsen (se Kragh Jespersen, 2002; Vrangbæk,<br />
1999). Det kommer tydeligt til udtryk i Sygehuskommissionen (1997), der efterlyser<br />
mere «éntydig ledelse» mht. både ansvarsplacering og antallet af ledere<br />
på et givet niveau. Trojkaledelsesmodellen og den af læger og sygeplejersker<br />
delte ledelse på afdelingsniveau begynder under indtryk heraf, og af økonomiske<br />
grunde at blive opgivet sidst i 90-erne i forbindelse med den bølge<br />
af amtslige reorganiseringer, der udløses af konceptet «den funktionsbærende<br />
enhed», specielt i de mindre amter. Omkring 2000 er «trojkaledelsen» ved at<br />
miste sin status som en standard direktionsmodel for de danske sygehuse.<br />
Virksomhedsprojektets andet hovedelement – konkurrence – introduceres<br />
først i 90-erne i sygehusvæsenet via to politiske beslutninger.<br />
I 1990 vedtages politisk det første brud med det rendyrkede nationale<br />
planlægningsregime for sygehusvæsenet, idet etablering af privathospitaler<br />
bliver mulig efter en intens politisk debat. I 1992 indføres endvidere «det frie<br />
sygehusvalg» hvormed den tidligere binding af borgeren til det amtslige sygehusvæsen<br />
løsnes. Lige og fri adgang til sygehusvæsenets grundydelser opretholdes<br />
dog stadig som de bærende principper, medens det via privathospitaler<br />
her og i udlandet bliver muligt mod egenbetaling eller private forsikringsordninger<br />
at opnå hurtigere behandling eller behandling for lidelser som det<br />
offentlige sygehusvæsen ikke tilbyder.<br />
Selv om begge ordninger kun får begrænset effekt i løbet af 90-erne (se<br />
Vrangbæk, 1999), trækker de i kombination med styrkelsen af sygehusledelsen<br />
sygehusinstitutionen i retning af «virksomhedsprojektet», der får indflydelse<br />
på hvordan amterne og de enkelte sygehusledelser gennem 90-erne kom<br />
til at tænke relationerne mellem sygehuse. Den øgede betoning af sygehusene<br />
som selvstændige organisationer gav anledning til at deres indbyrdes relationer<br />
af nogle af amterne blev tænkt i termer af konkurrence snarere end samarbejde<br />
– en tendens der synes at gå hånd i hånd med lægechefers konkurrence<br />
om at opbygge specialeafdelinger og tiltrække specialister til eget centralsygehus.<br />
Dette skaber omkring år 2000 problemer for specielt de mindre amters<br />
forsøg på at realisere projektet «et amtsligt sygehusvæsen». Flere af amterne<br />
forsøger derfor at redefinere relationerne mellem sygehusene fra konkurrence<br />
til samarbejde med henblik på at sikre et sammenhængende amtsligt<br />
sygehusvæsen. Eksempler herpå er Ringkøbing Amt, Storstrøms Amt, Sønderjyllands<br />
Amt og Vestsjællands Amt, der alle omkring år 2000 med forskellige<br />
modeller forsøger at nedbryde tilbøjeligheden til suboptimering, loyali-
0000 NOS 2/2005.book Page 127 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
teten med sygehuset snarere end amtets sygehusvæsen, og konkurrencen om<br />
specialer og specialister mellem sygehusene.<br />
Virksomhedsprojektet er dog ikke hermed frakoblet sygehusinstitutionen,<br />
og konkurrence optræder fortsat som et vigtigt element i rapporten fra Indenrigs-<br />
og sundhedsministerens rådgivende udvalg (2003:14–15):<br />
«… Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets opfattelse<br />
benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder anbefaler<br />
udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse.<br />
Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence<br />
mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist patientunderlag.<br />
Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element<br />
af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes<br />
incitament til at konkurrere …»<br />
KONKLUSIONER<br />
Sygehuset som en omstridt institution i forhold til skiftende kombinationer af<br />
projekter<br />
Kommunalreformen i 1970 var en betydningsfuld rekonfiguration af det danske<br />
sygehusfelt, der skabte en ny social verden – amterne – og et dertil knyttet<br />
projekt «det amtslige sygehusvæsen» som supplement til de tre eksisterende<br />
projekter: «det lokale», «det medicinske» og «det nationale. Det nye projekt<br />
et «amtsligt sygehusvæsen» er reelt ensbetydende med en flytning af sygehusene<br />
fra én social verden til en anden. Dette giver i de efterfølgende tiår anledning<br />
til jævnlige brydninger mellem «lokalsamfundsprojektet» og «det<br />
amtslige sygehusvæsen», der specielt kommer til udtryk omkring sygehuskategorien<br />
«små sygehuse».<br />
Derimod synes sygehuset at kunne fungere som et medierende grænseobjekt<br />
(Star & Griesemer, 1989) mellem det amtslige projekt og to andre projekter,<br />
«det nationale sundhedsvæsen» og «det medicinske projekt». Det sidstnævnte<br />
bliver nu dekoblet fra «lokalsamfundsprojektet», der ikke længere<br />
tilbyder attraktive professionelle udfoldelses- og karrieremuligheder.<br />
Omkring år 2000 er billedet markant forandret. «Lokalsamfundsprojektet»<br />
er nu i en fase, hvor det er ved endeligt at blive koblet fra sygehusinstitutionen.<br />
Antallet af små sygehuse er kraftigt reduceret, de få tilbageværende er<br />
genstand for betydelige kontroverser, og en redefinition af dem til en anden<br />
institutionstype er påbegyndt, som det afspejles i diskussionen omkring behandlingscentre<br />
som afløsere for lokalsygehuse. Medvirkende hertil er foreningen<br />
af «det medicinske projekt» og «det nationale projekt» omkring konceptet<br />
«den funktionsbærende enhed», der gennem sin skærpelse af specia-<br />
2<br />
2005<br />
127
0000 NOS 2/2005.book Page 128 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
128<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
lers nødvendige befolkningsunderlag de facto umuliggør opretholdelsen af<br />
lokale (små) sygehuse med deres hidtidige funktioner.<br />
At «det nationale sygehusvæsen» overvejende går hånd i hånd med «det<br />
medicinske projekt» omkring «den funktionsbærende enhed», kan forklares<br />
ved at det nye organiseringskoncept ligger i forlængelse af og moderniserer<br />
den nationale specialeplanlægning, som er foregået parallelt med udviklingen<br />
af det amtslige sygehusvæsen. Større specialiserede sygehuse (kategori I<br />
og II) er forenelige med det grundlæggende ræsonnement omkring større befolkningsunderlag<br />
og større enheder som basis for kvalitetssikring, og kan<br />
fungere som grænseobjekter mellem de to projekter.<br />
Derimod har det «amtslige sygehusvæsen» nu stigende fortolknings- og<br />
tilknytningsproblemer i forhold til sygehuset. Specielt de mindre amters projekter<br />
sættes under pres af både «det medicinske projekts» og «det nationale<br />
sygehusvæsens» betoning af et større befolkningsunderlag som en nødvendig<br />
forudsætning for selvbærende enheder og kvalitetssikring. Dette giver anledning<br />
til mange bestræbelser på at reorganisere de amtslige sygehusvæsener<br />
med anvendelse af tværgående strukturer i form af centre eller funktionsbærende<br />
enheder. Hermed fortolkes relationerne mellem sygehuse i form af<br />
samarbejde, hvilket markerer at amternes projekt også har modsætningsfyldte<br />
relationer til det «virksomhedsprojekt» og den konkurrencetankegang,<br />
der af reformatorer knyttes til sygehuset fra midten af firserne.<br />
Amterne har under de andre projekters pres på sygehusinstitutionen, herunder<br />
«virksomhedsprojektets» og «det national sundhedsvæsens» svækkelse<br />
af patienternes binding til det amtslige sygehusvæsen, været presset til både<br />
at arbejde med fortolkningen af relationerne mellem deres sygehuse og til at<br />
etablere samarbejde på tværs af amtsgrænser. Dette har i et vist omfang været<br />
med til at styrke det nationale projekts tilknytning til sygehuset, samtidig<br />
med at amternes projekt har spillet hovedrollen i dekoblingen af lokalsamfundsprojektet<br />
fra sygehuset. Amternes projekt er således ved at kommet i<br />
klemme mellem de tre andre projekter.<br />
«Virksomhedsprojektet», der blev lanceret i 80-erne, er i overensstemmelse<br />
med markante skift i sygehusets funktion. Det nutidige sygehus er i stigende<br />
omfang en leverandør af veldefinerede produkter i form af specialiserede<br />
behandlinger. Et sygehus skal ikke længere levere den totale behandling,<br />
pleje og omsorg, den individuelle patient måtte have brug for – dertil er sengepladserne<br />
for dyre. Sygehuset leverer konkrete behandlinger, som kvalitetssikres<br />
via forskellige metoder, såsom referenceprogrammer, patientforløb og<br />
akkreditering. Denne produktliggørelse af sygehusenes ydelser understøttes<br />
af det seneste årtis fokusering på kvalitetsudvikling og -sikring af sygehusets<br />
behandlingsudbud. Produktliggørelsen er en forudsætning for at indgå kontrakter<br />
om køb og salg af ydelser mellem amter og mellem hospitaler – herunder<br />
privathospitaler. Sygehusets ændrede produktionsform er både i over-
0000 NOS 2/2005.book Page 129 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
ensstemmelse med «virksomhedsprojektet», «det nationale sundhedsvæsen»<br />
og «det medicinske projekt», men ikke med det decentrale «amtslige sygehusvæsen».<br />
2004 kulminerer konflikten mellem de fire projekter. Det amtslige sygehusprojekt<br />
afskaffes med en regeringsbeslutning om at nedlægge amterne per<br />
31.12.2006 og erstatte dem af fem «sygehusregioner», der med en betydelig<br />
lavere grad af autonomi skal forsøge at opbygge overvejende selvbærende sygehusvæsener.<br />
Sygehusregionerne vil skulle indgå i et kompliceret samspil<br />
med de tre resterende projekter omkring sygehuset.<br />
Således er samspillet mellem «virksomhedsprojektet» med «det nationale<br />
sundhedsvæsen» omkring sygehuset fra omkring år 2000 en ikke afklaret<br />
kombination af planlægnings- og markedsbaserede elementer. Endvidere er<br />
der kontroverser mellem «virksomhedsprojektet», «det medicinske projekt»<br />
og «det nationale projekt» om den ledelsesmæssige kontrol med de nye sygehusstrukturer,<br />
der kommer til udtryk omkring «den funktionsbærende enhed».<br />
Disse spændinger peger i retning af uafklarede relationer mellem projekterne,<br />
og at sygehusets også fremover vil være en omstridt institution.<br />
Sygehusets performance som et grænseobjekt<br />
Sygehuset kan anskues som et grænseobjekt, nærmere bestemt Star & Griesemer’s<br />
(1989:410) kategori «Ideal type … an object such as a diagram, atlas or<br />
other description which in fact does not accurately describe the details of any<br />
one locality or thing. It is abstracted from all domains, and may be fairly vague.<br />
However, it is adaptable to a local site precisely because it is fairly vague;<br />
it serves as a means of communicating and cooperating symbolically – a<br />
«good enough» road map for all parties». Löwy (1992: 374–375) bruger betegnelsen<br />
grænsebegreb: «Boundary concepts’ [which] are loosely defined<br />
concepts, which precisely because of their vagueness, are adaptable to local sites<br />
and may facilitate communication and cooperation.»<br />
Frem til omkring 1970 synes sygehuset som et begreb, der ikke er fast kategoriseret<br />
i forskellige typer både at facilitere kommunikation og samarbejde<br />
mellem forskellige sociale verdener ved at det kan bøjes og tilpasses deres<br />
forskellige projekter. Men skabelsen af amterne knytter et nyt projekt til sygehusinstitutionen,<br />
der resulterer i fortsatte kontroverser i forhold til lokalsamfundsprojektet,<br />
som sygehuset tidligere var forankret i. Parallelt hermed resulterer<br />
de nationale og medicinske projekter – som det kan aflæses i<br />
Sundhedsstyrelsens kategoriseringsarbejde – i udviklingen af en sygehustypologi<br />
og -topografi, der i stigende omfang adskiller og markerer forskelle<br />
mellem de forskellige sociale verdeners projekter. Specielt sker en markering<br />
af forskelle og synliggørelse af kontroverser omkring det lokale og det amtslige<br />
projekt. Hertil kommer at både den lokale og den amtslige sociale verden<br />
over tid får en svagere basis som følge af demografiske, økonomiske, tekno-<br />
2<br />
2005<br />
129
0000 NOS 2/2005.book Page 130 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
130<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
logiske og politiske udviklingstræk, der i stort omfang produceres uden for<br />
sygehusfeltet.<br />
Medens sygehuset indtil omkring 1970 synes at være tilstrækkelig plastisk<br />
til at kunne fungere som et grænsebegreb mellem fire ret forskelligartede projekter,<br />
synes dette omkring år 2000 ikke længere at være tilfældet. Over tid synes<br />
sygehuset således at miste sin evne til som grænsebegreb at fungere som<br />
et middel til konflikthåndtering – en «mindste fællesnævner» eller som et<br />
plastisk objekt (Star & Griesemer, 1989:404), der af forskellige sociale verdener<br />
kan formes i forhold til deres projekter.<br />
Grænsebegrebers performance er baseret på en vis konstans i de tilknyttede<br />
sociale verdener og disses projekter, og en tilnærmet enighed om hvilken basal<br />
geografiske enhed, grænseobjektet er tilknyttet. Til sygehusinstitutionen knyttes<br />
i den betragtede periode to nye sociale verdener. Den første, amterne, markerer<br />
et markant skift i sygehusinstitutionens geografiske tilknytning: en frakobling<br />
i forhold til lokalsamfundet og en tættere kobling først til amterne, og<br />
senere til regioner og nation. Den sidst tilkomne sociale verden, reformatorerne<br />
af den offentlige sektor, udfordrer med virksomhedsprojektet sygehuset<br />
som et begreb der dækker over specielle ledelses- og organisationsformer.<br />
NOTER<br />
1. 1979 bruges som udgangspunkt fordi Sundhedsstyrelsen dette år foretog en revision af<br />
klassifikation af sygehuse, der medførte at 23 sygehuse blev omklassificeret fra «Sygehus<br />
II» (landsdelssygehuse) til «Lokalsygehus».<br />
2. Det skal bemærkes, at sygehusstatistikken er baseret på af amterne indrapporterede administrative<br />
enheder, og ikke på fysiske enheder (matrikler). At statistikken viser et stærkt<br />
faldende antal sygehuse som følge af administrative eller ledelsesmæssige sygehussammenlægninger,<br />
er ikke ensbetydende med lukning af aktiviteter på de enkelte fysiske enheder<br />
(matrikler). På kort sigt kan en fusion af sygehuse måske have mere symbolske<br />
effekter internt i amtet og i forhold til amtets omverden end konkrete driftsøkonomiske<br />
effekter. Fx skabes den markante reduktion i antallet af sygehuse i årene 1999–2001 af<br />
nogle få bidragydere: Fyns Amt (fra 11 til 2 sygehuse), Vestsjællands Amt (fra 5 til 1 sygehus)<br />
og Frederiksborg Amt (fra 3 til 1 sygehus).<br />
3. Hovedsygehuse I etableredes som kategori i 1979.<br />
4. Hovedsygehuse II opstod i perioden 1954–66 under betegnelsen «centralsygehuse», som<br />
Sundhedsstyrelsen i 1968 argumenterede for skulle inddeles i normalsygehuse (befolkningsunderlag<br />
75 000) og udvidede normalsygehuse (befolkningsunderlag 250 000),<br />
medens landsdelssygehuse skulle have et befolkningsunderlag på 1 mio.<br />
REFERENCER<br />
DiMaggio, Paul W. og Walter W. Powell (1991) Introduction to Powell, W. og<br />
P.J. DiMaggio (eds.) The New Institutionalism in Organizational Analysis,<br />
Chicago: University of Chicago Press (p. 1–38).<br />
Duguid, Paul (2003) Incentivizing Practice. Report on «Communities of practice,<br />
knowledge work, innovation, economic and organizational theory»<br />
prepared for the Institute for Prosepctive Technological Studies of the European<br />
Commission, Worshop on «ICTs and Social Capital in the Know-
0000 NOS 2/2005.book Page 131 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
ledge Society», Seville, November 2–3, 2003. Copenhagen Business<br />
School.<br />
Kragh Jespersen, Peter (2002) Health Care Policy. Chapter 7 in Henning Jørgensen<br />
(ed.): Consensus, Cooperation and Conflict – The Policy Making<br />
Process in Denmark. London: Edward Elgar.<br />
Larson, M.S. (1977) The Rise of Professionalism: A Sociological Analysis, Berkeley:<br />
University of California Press.<br />
Löwy, Ilana (1992) The strength of loose concepts – boundary concepts, federative<br />
experimental strategies and disciplinary growth: The case of immunology.<br />
History of Science, Vol xxx: 371–396.<br />
Star, Susan Leigh og James R.Griesemer (1989) Institutional Ecology, Translations<br />
and Boundary Objects: Amateurs and Professionals in Berkeley’s<br />
Museum of Vertebrate Zoology, 1907–1939. Social Studies of Science,<br />
Vol. 19:387–420).<br />
Strauss, Anselm (1978) A Social World Perspective, p. 119–128, in N. Denzin<br />
(ed.): Studies in Symbolic Interaction, vol. 1. San Francisco: JAI Press.<br />
Vallgårda, Signild (1992) Sygehuse og sygehuspolitik i Danmark. Et bidrag til<br />
det specialiserede sygehusvæsens historie 1930–1987. København: Jurist- og<br />
Økonomforbundets Forlag.<br />
Vrangbæk, K. (1999) New Public Management i sygehusfeltet – udformning<br />
og konsekvenser, p. 33–56, i E.Z. Bentsen, F. Borum, G. Erlingsdóttir og<br />
K. Sahlin-Andersson (red.) Når styringsambitioner møder praksis. Copenhagen:<br />
The Copenhagen Business School Press.<br />
DATAKILDER<br />
Amtsrådsforeningen (1998) De små sygehuse – vilkår og fremtid. København:<br />
Amtsrådsforeningen.<br />
Dansk Medicinsk Selskab (1998) Lægefaglig basis for sygehusvæsenets struktur.<br />
Kvalitet, organisation, uddannelse og forskning i den funktionsbærende enhed.<br />
Århus: Lægeforeningens Forlag.<br />
Gyldendals Etbinds Leksikon «Fakta» (1988), København: Gyldendal.<br />
Indenrigs- og Sundhedsministerens Rådgivende Udvalg (2003) Sundhedsvæsenets<br />
organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer. København:<br />
Statens Information.<br />
Indenrigs- og Sundhedsministeriet (2004) Aftale om strukturreform. København:<br />
Indenrigs- og sundhedsministeriet 1. kontor.<br />
Produktivitetsudvalget (1984) Sygehusenes økonomi og organisation. København:<br />
Indenrigsministeriet.<br />
Regeringen (1999) Regeringens oplæg til Strategi for sygehuspolitikken 2000–2002.<br />
Sundhedsstyrelsen (2001) Virksomheden ved sygehuse. København: Sundhedsstyrelsen.<br />
2<br />
2005<br />
131
0000 NOS 2/2005.book Page 132 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
132<br />
2<br />
2005<br />
Finn Borum<br />
Sundhedsstyrelsen (1998) Kvalitet i sygehusvæsenet. Befolkningsgrundlagets<br />
betydning for kvalitet i patientbehandling, uddannelse og forskning. Debatoplæg,<br />
Sundhedsstyrelsen.<br />
Sygehuskommissionen (1997) «Udfordringer i Sygehusvæsenet.» Betænkning<br />
fra Sygehuskommissionen. København: Betænkning nr. 1329.<br />
APPENDIKS<br />
Sygehuspopulationens udvikling og fordeling på kategorier 1961–2001 baseret<br />
på følgende statistikker fra Sundhedsstyrelsen:<br />
Virksomheden ved sygehuse 1986–2001<br />
Aktiviteten i sygehusvæsenet 1979–1985<br />
Ydelsesstatistik for sygehusvæsenet 1975–1978<br />
Medicinalberetning 1973/74–1974/75<br />
Medicinalberetning for Kongeriget Danmark 1960/61–1972/73<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
Total<br />
Lokale<br />
Andre<br />
Sygehus I<br />
Sygehus II<br />
Andre<br />
0<br />
1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005<br />
Figur 1 Sygehuspopulationens udvikling og fordeling på kategorier 1961–2001<br />
ABSTRACT<br />
The paper explores institutional dynamics by focusing on how the hospital as<br />
a central societal institution is processed by social worlds which pursue different<br />
projects within the Danish welfare society. Five projects are identified in<br />
relation to the hospital institution during the analyzed forty years: «the local<br />
community hospital», «the county hospital system», «the medical project»,<br />
«the national health service system» and the «corporatization project».<br />
Shifts from projects’ co-existence to conflict around the hospital institution<br />
is identified in shifting mobilization and articulation of the five projects.<br />
In particular two instances of important change emerge: around 1970, when
0000 NOS 2/2005.book Page 133 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
Sygehuset – en omstridt institution<br />
a municipal reform transferred the responsibility for the hospitals from the<br />
municipalities to 14 counties, and the recent destabilization where the counties’<br />
project has been contested by both the medical project, the state’s interventions,<br />
and by new public management.<br />
The analysis highlights that central societal institutions are ambiguous<br />
and contested, and that they during some periods may be able to function as<br />
a boundary object, allowing for the co-existence of social worlds’ different<br />
projects, while at other moments they are stretched beyond its «plasticity».<br />
Finn Borum er professor i organisationsteori ved Institut for Organisation<br />
og Arbejdssociologi, Handelshøjskolen i København. Leder af FLOS Forskningscenter<br />
for Ledelse & Organisation i Sygehusvæsenet 1999–2004. Se<br />
www.flos.cbs.dk. Forfatter af flere bøger og artikler om organisatorisk og institutionel<br />
magt og forandring, hvoraf de seneste er antologien «Ledelse i sygehusvæsenet»,<br />
Handelshøjskolens Forlag 2003 og artiklen «Means-end<br />
Frames and the Politics and Myths of organizational Fields», Organization<br />
Studies 2004.<br />
2<br />
2005<br />
133
0000 NOS 2/2005.book Page 134 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
NEON – Nettverk for organisasjonsforskning i Norge<br />
NEON-dagene<br />
17.–18. november 2005<br />
www.neonnet.no<br />
NEON er et nettverk som ble opprettet for å styrke den norske<br />
organisasjonsforskningen. Bakgrunnen er det mangfold som<br />
karaktiserer feltet, samtidig som det i liten grad har vært utviklet<br />
dialog mellom ulike teoretiske retninger og fagmiljøer.<br />
Nettverkets formålsparagraf:<br />
• Å synliggjøre fellestrekk og mangfold i eksisterende forskning<br />
• Å styrke organisasjonsforskningen i Norge og bidra til sterkere<br />
norsk deltakelse og profi lering i det internasjonale forskningsfeltet.<br />
• Å bidra til at det skjer utveksling av forskningsresultater<br />
og perspektiver på tvers av fagmiljøer som driver med<br />
organisasjonsforskning.<br />
Som medlem i NEON og bruker av NEONs nettsider får man:<br />
– opplevelsen av en møteplass der man kan utveksle erfaringer og<br />
legge til rette for felles prosjekt<br />
– informasjon om organisasjonsforskning i Norge og internasjonalt<br />
– medlemstilbud på bøker og tidsskrifter<br />
Medlemskapet er gratis<br />
De som vil melde seg inn kan gå inn på følgende side:<br />
http://www.neonnet.no/innmelding.asp
0000 NOS 2/2005.book Page 135 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM<br />
EGOS – European Group of Organizational Studies<br />
Bergen 6.- 8. juli 2006<br />
Frist for å levere abstracts: 6. januar 2006<br />
EGOS står som arrangør av den årlige kongressen EGOS Colloquium.<br />
Denne skal arrangeres i Bergen fra 6. til 8. juli 2006 og forventes å<br />
samle om lag 1000 deltakere fra hele verden. Tema for årets konferanse<br />
er «organizing societies». Som vanlig er det temagruppene som<br />
utgjør kjernen i EGOS-arrangementet. I år er det 41 temagrupper<br />
med bred spennvidde; identitet, læring og teknologi i organisasjoner,<br />
media og offentlighetens betydning, markedsorganisering, kunnskapsorganisering,<br />
arbeiderorganisering, ekspertisens betydning som<br />
drivkraft for globalisering, aktør-nettverk-teori, nyinstitusjonalisme,<br />
organisasjonsteorier i historisk og metodisk belysning. James M.<br />
March er keynote speaker og det blir en plenumssesjon omkring<br />
organisasjonsdilemmaer som kommer til uttrykk i Henrik Ibsens<br />
«samfunnets støtter».<br />
Om EGOS<br />
EGOS er et europeisk nettverk som skal styrke og stimulere organisasjonsforskning<br />
og den generelle kunnskapen om organisasjoner. Som<br />
medlem av EGOS får man abonnement på det anerkjente tidsskriftet<br />
Organization Studies, som nå kommer med 12 utgaver i året.<br />
Nettverket har medlemmer fra et bredt internasjonalt felt som alle har<br />
en akademisk interesse av å forske på organisasjoner og organisering.<br />
Nettverket er europabasert og skal være en arena der ideer<br />
og erfaringer kan utveksles og diskuteres.<br />
EGOS skal være et forum for kunnskapsutvikling. Nyskaping innenfor<br />
organisasjonene må baseres på kunnskap og utvikles av ny kunnskap.<br />
Nettverket gjør denne kunnskapen kjent og stimulerer til nye måter å<br />
tenke på.<br />
EGOS skal være i forgrunnen av den pågående forskningen på<br />
organisasjoner. Det er viktig for EGOS å gå inn på nye forskningsfelter<br />
og å møte nye forskninsgresultater med kritisk refl eksjon.<br />
Gå inn på: www.egosnet.org eller<br />
www.neonnet.no/egos06
0000 NOS 2/2005.book Page 136 Thursday, October 20, 2005 12:21 PM