Rapport jan'03 - Polis

I N D E N R I G S - O G S U N D H E D S M I N I S T E R E N S R Å D G I V E N D E U D V A L G 

Sundhedsvæsenets 

organisering 

– sygehuse, incitamenter, amter og alter nativer 

J A N U A R 2 0 0 3

Sundhedsvæsenets organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer 

Rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg. 

Rapporten kan købes hos boghandleren eller bestilles hos: 

Statens Information 

Kigkurren 10 

Postboks 1300 

2300 København S. 

Telefon 33 37 92 28 

www.netboghandel.dk 

Pris 100 kr. inkl. moms 

Henvendelse om rapporten kan i øvrigt ske til: 

Indenrigs- og Sundhedsministeriet 

Slotsholmsgade 10-12 

1216 København K. 

Telefon 33 92 33 60 

Telefax 33 93 15 63 

E-post im@im.dk 

Publikationen kan læses på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside på Internettet: 

www.im.dk 

Omslag og grafisk produktion: Grafik / Design 

Printed in Denmark 2003 by Richard Larsen Grafisk A/S 

Oplag 2.000 

ISBN 87-7601-006-6 

Indenrigs- og sundhedsministerens forord 

Sundhedsområdet er et af regeringens højest prioriterede områder. Regeringen 

har afsat betydelige ressourcer til sundhedsområdet. Men penge gør det ikke 

alene. Det er nødvendigt, at vi udnytter alle muligheder for at få mest mulig 

sundhed for pengene. Derfor må det naturligvis løbende overvejes, hvordan 

ændringer i organiseringen af sundhedsvæsenet kan bidrage til at håndtere de 

udfordringer, som fremtidens sundhedsvæsen står overfor. 

Regeringen nedsatte derfor i starten af 2002 et rådgivende udvalg, som skulle 

”beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og 

(især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt 

samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning 

af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og 

forventninger.” 

Denne rapport indeholder en række spændende forslag fra det rådgivende udvalg 

til forbedringer af sundhedsvæsenet. 

Jeg er enig med udvalget i, at udfordringerne, som sundhedssektoren står overfor, 

kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en ny 

eller ændret politisk-administrativ struktur. 

Regeringen har nedsat en Strukturkommission, der skal vurdere fordele og 

ulemper ved alternative indretninger af den offentlige sektor. Det rådgivende 

udvalgs overvejelser om den administrative struktur på sundhedsområdet vil 

være et vigtigt bidrag til Strukturkommissionens overvejelser om sundhedssektorens 

og den samlede offentlige sektors indretning. 

Jeg vil samtidig fremhæve, at udvalget i denne rapport har belyst emner som 

øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, stigende krav til patientunderlag 

for en række specialer og styrkede centrale planlægningsbeføjelser. 

Udvalgets anbefalinger på disse områder har generel værdi. Jeg vil derfor gå 

videre med at omsætte en række af disse forslag til konkrete initiativer, som kan 

gennemføres uafhængigt af Strukturkommissionens arbejde. 

Lars Løkke Rasmussen 

3

Indhold 

Indenrigs- og sundhedsministerens forord 3 

Kapitel 1. Indledning og sammenfatning 9 

1.1. Baggrund for udvalgets arbejde 9 

1.2. Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling 10 

1.3. Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet 11 

1.4. Nye udfordringer i sundhedsvæsenet 11 

1.5. Rapportens afgrænsning 12 

1.6. Udvalgets hovedkonklusioner 13 

1.6.1. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 13 

1.6.2. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 14 

1.6.3. Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene 15 

1.6.4. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger modeller 16 

1.6.5. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen 17 

1.6.6. Speciale- og sygehusplanlægning 19 

1.6.7. Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet 19 

1.6.8. Regionsmodel 21 

1.6.9. Kommunalt forankret sundhedsvæsen 22 

1.6.10. Statsmodel 23 

1.6.11. Hovedkonklusion vedr. modeller 24 

Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 25 

2.1. Indledning og sammenfatning 25 

2.2. Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven 26 

2.3. National styring, koordinering og planlægning 28 

2.4. Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder 29 

2.5. Tilfredshed med sygehusene 31 

2.6. Ventetid 32 

2.7. Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet fra 1990 til 2002 35 

2.8. Produktivitet 39 

2.9. Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet 42 

2.10. Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke 47 

2.11. Sygehusområdet 50 

Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet 53 

3.1. Indledning 53 

3.2. Fri og lige adgang 53 

3.3. Frit sygehusvalg 54 

3.4. Høj kvalitet 54 

3.5. Sammenhængende patientforløb 55 

3.6. Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker 56 

3.7. Effektiv ressourceudnyttelse 56 

3.8. Effektiv udgiftsstyring 57 

3.9. Demokratisk kontrol og nærhed 57 

Kapitel 4. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 59 


4.2. Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet 59 

4 5

4.3. Konkurrencetyper 63 

4.4. Betingelser for konkurrence mellem leverandører 66 

4.4.1. Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence 67 

4.5. Uddybende om brugerbetaling 71 

Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene 72 


5.2. Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter 74 

5.2.1. Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande 74 

5.2.2. Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse 76 

5.2.3. Incitamenter og afregningssystemer 78 

5.2.4. Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering 79 

5.3. Modeller for øgede frihedsgrader 80 

5.3.1. Selvstyrende sygehuse 81 

5.3.2. Selvejende sygehuse 84 

5.3.3. Blandingsmodel, herunder private sygehuse 86 

5.4. Incitamenter og aktivitetsfinansiering 90 

5.4.1. Principper for aktivitetsbaseret afregning 92 

5.4.2. Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige sygehuse 93 

5.4.3. Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller 96 

Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger på sygehuse 98 

Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder ’køber-sælger-modeller’ 101 


6.2. Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller 102 

6.3. Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller 103 

6.4. Vurdering af køber-sælger-modellen 104 

6.5. Krav til bestillerrollen i en adskilt model 105 

6.6. Udvalgets overvejelser 106 

Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen? 107 


7.2. Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet 108 

7.3. Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen 110 

7.4. Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag 113 

7.4.1. Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed 113 

7.5. Frit sygehusvalg 117 

7.5.1. Fritvalgsordningens formål og forudsætninger 118 

7.5.2. Styringsmæssige konsekvenser 119 

7.6. Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse 120 

Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning 121 


8.2. Sygehus- og specialeplanlægning i dag 122 

8.3. Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser 124 

8.4. Regional sygehusplanlægning – organisering af regional myndighed 125 

8.5. Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder 126 

Kapitel 9. Modeller for organiseringen af sygehusvæsenet 130 

9.1. Praksissektoren og primærkommunale tilbud 134 

Kapitel 10. Regionsmodel 136 


10.2. Regionsmodel 137 

10.3. Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser 137 

10.4. Overordnet planlægning af sygehusvæsenet 138 

10.5. Sygehusenes ejerskab og driftsform 138 

10.6. Finansieringssystem 138 

10.7. Vurdering af modellen 138 

Kapitel 11. Kommunalt forankret sundhedsvæsen 141 


11.2. Den kommunalt forankrede model 142 

11.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 142 

11.2.2. Sygehusenes ejerskab og driftsform 143 

11.2.3. Sygehusregioner 143 

11.2.4. Afregningsformer 145 

11.2.5. Sygesikringen 146 

11.2.6. De centrale myndigheders rolle 146 

11.2.7. Afsluttende betragtninger 147 

11.3. Vurdering af modellen 147 

Kapitel 12. Statsmodel 150 


12.2. Statsmodel uden et regionalt niveau 151 

12.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 151 

12.2.2. Overordnet sygehusplanlægning 151 

12.2.3. Sygehusenes ejerskab og driftsform 152 

12.3. Statsmodel med et regionalt niveau 153 

12.3.1. Regioner og regionale sygehusdirektorater 153 

12.4. Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne 155 

12.5. Vurdering af statsmodellen 155 

Bilag. Udvalgets kommissorium og sammensætning 158 

6 7

Kapitel 1. Indledning og sammenfatning 

1.1. Baggrund for udvalgets arbejde 

Regeringen nedsatte i begyndelsen af 2002 et rådgivende udvalg for sundhedsområdet. 

Udvalget skal fremlægge forslag til forbedringer i sundhedsvæsenet, jf. 

boks 1 . 

Uddrag af kommissorium for det rådgivende udvalg 

Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og 

sundhedsministeren. 

Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og 

ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering 

og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget 

effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og 

lydhørhed over for patientønsker og forventninger. 

På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer 

af barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en 

bedre udnyttelse af ressourcerne og en intensiveret indsats over for 

ventelisterne i sygehusvæsenet…. 

Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport 

inden udgangen af 2002. 

Udvalget offentliggjorde i slutningen af februar 2002 en rapport om ”Barrierer 

for mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehusene” (100 dages rapporten). 

I 100-dages rapporten satte udvalget fokus på barrierer og muligheder for en 

effektiv arbejdstilrettelæggelse internt på sygehusene. 

Det rådgivende udvalg ønsker med denne rapport at fremlægge sine forslag til 

mulige reformer på sygehusområdet, herunder en række modeller for den politisk-administrative 

struktur og sygehusvæsenets indplacering deri. 

Udvalget har gennemført studieture til Norge og Frankrig, og udvalgets formand 

og sekretariat har endvidere besøgt Finland. 

I tilknytning til en række af kapitlerne foreligger der en ret omfattende litteratur, 

f.eks. vedrørende køber-sælger-modeller. For ikke at gøre fremstillingen unødigt 

tung har udvalget som hovedregel ikke medtaget disse referencer. 

I dette sammenfattende kapitel beskriver udvalget indledningsvis de centrale 

rammevilkår, som sundhedssektoren er underlagt. 

1 Det samlede kommissorium samt fortegnelse over udvalgets medlemmer findes i bilag. 

8 9

Dernæst gennemgås de væsentlige målsætninger for sundhedsvæsenet, og udvalget 

identificerer de væsentligste udfordringer, som sektoren står overfor. 

Endelig præsenterer udvalget rapportens hovedkonklusioner. 

1.2. Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling 

Sundhedssektoren er underlagt 2 væsentlige rammevilkår i form af begrænsede 

muligheder for skattefinansieret vækst af sundhedssektoren og en stadigt stigende 

efterspørgsel efter sundhedsydelser. 

For det første betyder den demografiske udvikling begrænset mulighed for at 

udvide arbejdsudbuddet og dermed for en skattefinansieret vækst af den offentlige 

sektor. Råderummet for realvækst i den samlede offentlige sektor er under 

1 pct. årligt frem til 2010, hvilket er markant mindre end de seneste 10 år, hvor 

der har været en realvækst på ca. 21⁄2 pct. i sundhedsudgifterne årligt. På sundhedsområdet 

forventer udvalget, at udviklingen i arbejdsudbuddet med bl.a. 

en stor aldersbetinget afgang vil medføre stigende problemer med at rekruttere 

kvalificeret arbejdskraft til visse personalegrupper. 

For det andet indebærer demografiske forskydninger efter 2010, at sundhedsvæsenet 

skal håndtere et stigende efterspørgselspres med flere pleje- og behandlingskrævende 

ældre borgere. Det vil især stille krav til håndtering af det medicinske 

område og sammenhængen til plejesektoren. 

Yderligere vurderer udvalget, at to forhold trækker i retning af en øget efterspørgsel 

efter sygehusvæsenets ydelser: 

• Den medicinsk-teknologiske udvikling, hvor ny medicin, nye behandlingsmetoder 

mv., gør det muligt at behandle stadig flere patienter 

• Mere vidende og aktive patienter, der stiller større og mere differentierede 

krav og ønsker til behandling og service og i stigende grad 

selv vil benytte det frie sygehusvalg 

Den konkrete politiske prioritering vil afgøre, hvor mange midler der tilføres 

sundhedssektoren. Men givet de beskrevne betingelser finder udvalget, at der 

inden for sundhedsområdet vil opstå et stigende behov for en politisk prioritering, 

og at forventninger i forhold til serviceniveau mv. bør afstemmes i forhold 

til de økonomiske rammer. 

Udvalget finder det samtidig nødvendigt at overveje supplerende finansieringsformer, 

bl.a. egenbetaling i sygehusvæsenet. 

1.3. Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet 

Udvalget finder, at ændringer i sundhedsvæsenets organisering alene bør gennemføres, 

såfremt det kan medvirke til at sikre en bedre opfyldelse af sundhedsvæsenets 

overordnede målsætninger og håndtering af fremtidens udfordringer. 

Den overordnede målsætning for sundhedsområdet er at fremme befolkningens 

sundhed. 

Udvalget vil desuden fremhæve følgende hovedmålsætninger for sundhedsvæsenet, 

der beskrives nærmere i kapitel 3 og bruges til at vurdere de tre hovedmodeller 

for organisering af sundhedsvæsenet, der præsenteres i kapitlerne 10-12. 

• Fri og lige adgang til patientbehandling 

• Frit sygehusvalg 

• Høj kvalitet i patientbehandlingen 

• Sammenhængende patientforløb 

• Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker 

• Effektiv ressourceudnyttelse 

• Effektiv samlet udgiftsstyring 

• Demokratisk kontrol og nærhed 

Fri og lige adgang indebærer, at alle borgere uanset indkomst og andre forhold 

sikres adgang til behandling. Udvalget skal påpege, at adgang til sygehusvæsenet 

fortsat skal ske via visitation fra alment praktiserende læger. 

Princippet om fri og lige adgang har ikke betydning for, om sygehusopgaver 

skal udføres af offentlige eller private udbydere, hvis disse udbydere er underlagt 

samme grundvilkår. Det er udvalgets opfattelse, at valget af, hvilke udbydere der 

skal udføre bestemte opgaver, bør afhænge af, hvor patienterne sikres den bedst 

mulige behandling, og hvor ressourcerne anvendes bedst muligt. 

1.4. Nye udfordringer i sundhedsvæsenet 

Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 år 

og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser samlet set har 

løst opgaven tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske 

sundhedsvæsen er velfungerende og tåler sammenligning med andre lande, vi 

normalt sammenligner os med, jf. kapitel 2. 

Den hastige udvikling og forandring på sundhedsområdet indebærer imidlertid, 

at udvalget ser nogle tendenser, der dels ændrer forudsætningerne for opgavevaretagelsen 

i sundhedsvæsenet, dels indebærer, at der stilles større krav til et bæredygtigt, 

fleksibelt og omstillingsparat sygehusvæsen. Samlet finder udvalget, at 

disse ændrede forudsætninger gør det relevant at se nærmere på organiseringen 

af området. 

10 11

Inden for de beskrevne rammevilkår og målsætninger fremhæver udvalget følgende 

udfordringer for sundhedsvæsenet i almindelighed og sygehusvæsenet i 

særdeleshed: 

• Differentierede patientønsker og behandlingsmuligheder øger kravene 

til sygehusenes fleksibilitet og omstillingsparathed 

• Nytænkning af incitamentsstrukturer mv. på sygehusene 

• Bedre sammenhæng i patientforløb, herunder på tværs af nuværende 

myndighedsgrænser, f.eks. på genoptræningsområdet 

• Sammentænkning af indsatsen i og arbejdsdelingen mellem praksissektoren, 

sygehusvæsenet og kommunerne 

• Den faglig specialisering stiller på en række områder krav om stadig 

større patientunderlag for at sikre faglig kvalitet 

• Stigende krav til centrale sundhedsmyndigheders rolle og beføjelser 

ved specialeplanlægning, registrering, dokumentation etc. for at centralt 

vedtagne retningslinjer gennemføres og overholdes 

• Begrænsede personaleressourcer som følge af rekrutteringsproblemer 

stiller krav om at anvende ressourcerne bedst muligt, herunder krav 

til en effektivisering af bl.a. lægernes videreuddannelsesforløb 

• Vigende accept af regionale forskelle på nogle områder, bl.a. mht. 

behandlingstilbud og ventetider. 

• Øgede krav om nyudvikling af behandlinger samt implementering af 

internationale forskningsresultater 

Udvalget mener grundlæggende, at udfordringerne, som sundhedssektoren står 

overfor, kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en 

ny eller ændret politisk-administrativ struktur. 

Udvalget lægger derfor i denne rapport betydelig vægt på at belyse emner som 

øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, der kan medvirke til at 

skabe holdbare løsninger, uafhængigt af den konkrete politisk-administrative 

struktur. 

1.5. Rapportens afgrænsning 

Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en politisk-administrativ model, 

hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer eller antallet 

af enhederne på hvert niveau. 

Udvalget har valgt at tage afsæt i en analyse af sygehusvæsenets organisation, 

men berører også samspillet med andre dele af sundhedsvæsenet. Udvalget finder 

netop, at et velfungerende samspil er en forudsætning for, at patienterne får 

sammenhængende og veltilrettelagte patientforløb. 

Spørgsmålet om primærsektorens rolle og sammenhæng med relaterede ydelser 

på bl.a. ældreområdet bliver inddraget i senere kapitler. Udvalget finder, at sam- 

menhængende patientforløb er et vægtigt kriterium for en vurdering af forudsætningerne 

for at kunne løfte den samlede sundhedsopgave. 

Udvalget giver ikke detaljerede anbefalinger om fremtidens sygehusstruktur. 

Udvalget fokuserer imidlertid i kapitel 8 på behovet for en styrkelse af de centrale 

planlægningsbeføjelser for at sikre en mere effektiv implementering af centralt 

vedtagne initiativer og målsætninger. 

Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne 

fra centralt hold for at undgå, at sygehusene indfører eller opretholder behandlinger 

uden tilstrækkelig patientgrundlag. Det er dog vigtigt med en balanceret 

rådgivning herom med repræsentanter fra såvel universitetssygehuse som hovedsygehuse. 

Endvidere vil det indgå i udvalgets overvejelser, hvordan der bl.a. i modeller 

med øgede frihedsgrader til sygehusene sikres mekanismer, der kan medvirke til 

at sikre de nødvendige løbende tilpasninger af strukturen til de faktiske krav til 

både økonomisk og faglig bæredygtighed. 

Udvalget vurderer, at en række af de problemer, der findes i det danske og andre 

landes sundhedsvæsener, i stor udstrækning er uafhængige af den konkrete politisk-administrative 

struktur. 

Udvalget er af den opfattelse, at ingen organisationsmodel kan sikre en maksimal 

opfyldelse af alle de opstillede målsætninger for sundhedsvæsenet. Valget af 

model vil derfor bero på en afvejning af de forskellige målsætninger, hvilket i 

sidste instans vil være et politisk valg. 

1.6. Udvalgets hovedkonklusioner 

Nedenfor gennemgås udvalgets hovedkonklusioner. Fremstillingen følger i betydelig 

grad rapportens kapitelopbygning. 

1.6.1. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 

(kapitel 2 og 3) 

Det er udvalgets opfattelse, at amterne (og fra 1995 H:S) har udført hvervet 

som sygehusmyndigheder tilfredsstillende med det udgangspunkt og de præmisser 

– navnlig økonomiske – der har været gældende. I sagens natur kan det 

vanskeligt afgøres, om det under de givne betingelser kunne have været gjort 

bedre, herunder om andre politisk-administrative rammer kunne have ført til 

et andet resultat. 

Et særkende for de danske sygehusmyndigheder har ifølge udvalget været budgetstyring 

og faglig udvikling i en snæver prioritering. Amterne har været rela- 

12 13

tivt gode til at styre udgifterne, men konsekvensen har bl.a. været ventetider, der 

i de seneste år også i stigende grad er blevet et politisk problem. 

• Udvalget anerkender dette, om end det er udvalgets opfattelse, at 

ventelistedebatten spiller en overproportional rolle i den politiske 

debat anskuet ud fra et sundhedsfagligt synspunkt 

Amternes kompetence og selvstændige ansvar på sundhedsområdet – og navnlig 

på sygehusområdet – er stor, sammenlignet med tilsvarende serviceområder i 

den kommunale verden. Det har betydet, at amterne (amtsrådene) i stor udstrækning 

har udviklet sig mod at løse opgaven for egne borgere. 

Udvalget finder, at bagsiden har været, at amternes samarbejde i visse situationer 

har kunnet kritiseres, og at mangelfuld koordinering har betydet mindre 

rationel drift på visse områder. Specielt amternes organisation af specialer og 

tværgående opgaver har berettiget påkaldt sig kritik. 

• Udvalget har ikke sat spørgsmål ved målsætningerne i sundhedsvæsenet, 

men har dog fundet anledning til at præcisere et mål om hensyntagen 

til differentierede patientkrav og -ønsker 

Det pres, sygehus- og sundhedsvæsenet vil blive udsat for i de kommende år, 

medfører ifølge udvalget, at det vil være nødvendigt, at sundhedsvæsenet får 

en mere end forholdsmæssig andel af den mulige realvækst for den offentlige 

sektor frem til 2010, med mindre man vil acceptere stigende ventetider og svære 

fravalg. 

• Uden at emnet har været analyseret dybtgående, finder udvalget det 

alligevel relevant at notere, at enten skal sundhedsvæsenet opprioriteres 

i forhold til de økonomiske rammer, eller man må overveje dele af 

finansieringsmodellen, herunder også brugerbetaling i sygehusvæsenet. 

1.6.2. Sundhedsområdet og markedsmekanismer (kapitel 4) 

Behovet for sundhedsydelser er uforudsigeligt og udgifterne til behandling kan 

være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv har mulighed for at afholde. 

Denne usikkerhed samt hensynet til at sikre borgerne fri og lige adgang 

gør, at sundhedsvæsenet i alt overvejende grad er solidarisk finansieret. Et skattefinansieret 

offentligt sygehusvæsen giver ikke de samme vilkår for konkurrence 

som i den private sektor. Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets 

opfattelse benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder 

anbefaler udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse. 

• Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence 

mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist 

patientunderlag 

Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element af aktivitetsbaseret 

finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes incitament til at 

konkurrere om at tiltrække patienter. Sygehusene vil inden for nogle behandlingsområder 

kunne konkurrere om at opnå kontrakter med myndighederne 

eller om at tiltrække patienter via det frie valg (leverandørkonkurrence) eller 

på afgrænsede områder deltage i konkurrence om at opnå en kontrakt om et 

tidsbegrænset monopol på en opgave, som er sat i udbud af myndighederne 

(udbudskonkurrence). Desuden kan myndighederne vælge at gennemføre regelmæssige 

”sammenligningskonkurrencer”, hvor sygehusenes effektivitet sammenlignes. 

1.6.3. Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene (kapitel 5) 

Udvalget har indgående drøftet forskellige modeller for (mere) selvstyrende 

sygehuse, selvejende sygehuse og private sygehuse. 

Udvalg finder samlet set, at: 

• Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag med respekt 

for den regionale sygehusplanlægning og det politisk fastlagte bevillingsniveau 

• Effekten heraf afhænger af en samtidig ændring af afregningssystemet 

i retning af en øget grad af aktivitetsbaseret finansiering 

• Øget dispositionsfrihed giver politikerne bedre mulighed for på 

borgernes vegne at varetage opgaven at specificere, hvad der ønskes 

fra sygehusene og følge op på, om det sker. Der er således tale om en 

større adskillelse mellem bestiller- og leverandørrollen end i dag. 

• Forskelligartede sygehusaktører: offentlige, foreningsejede og private 

sygehuse (en mangfoldighedsmodel) vil formentlig bedre kunne løse 

den mangesidede og komplicerede sygehusopgave og bedre kunne 

imødekomme differentierede patientønsker. En forudsætning er, at 

det kan ske på rimeligt lige vilkår 

• Der bør arbejdes med en mere pragmatisk tilgang til helt eller delvist 

privatorganiserede elementer i sygehusvæsenet, herunder også private 

wings på offentlige sygehuse 

Udvalget finder, at aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt 

for at øge de økonomiske incitamenter på sygehusniveau. Det sikrer efter udvalgets 

opfattelse bedre sammenhæng mellem sygehusets indtægt og den faktiske 

efterspørgsel, og det vil i visse udformninger kunne give sygehusene større incitamenter 

til en effektiv ressourceudnyttelse. 

Udvalget har taget til efterretning, at regeringens økonomiudvalg har ladet udarbejde 

en analyse af fordele og ulemper ved takstfinansiering af sygehusvæsenet. 

14 15

• Udvalget er enigt i takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct. 

takstfinansiering eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et 

finanspolitisk problem, idet budgetrammerne næppe kan holde. Udvalget 

finder det derfor nødvendigt at erkende, at styringsprincippet 

i sygehussektoren altid vil være en blanding af udbudsstyring, dvs. 

elementer af rammebudgetter, og efterspørgselsstyring, dvs. anvendelse 

af aktivitetsafregning. 

Udvalgets anbefalinger vedr. øgede frihedsgrader og klarere incitamenter til 

sygehusene gælder, uanset hvilken politisk-administrativ struktur sygehusene 

indgår i. 

1.6.4. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger 

modeller (kapitel 6) 

I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene 

og H:S har rollen som både leverandør og bestillermyndighed. 

Argumentet for en adskillelse af rollerne i en køber-sælger model er, at det vil 

medføre øget konkurrence og dermed en øget specialisering og professionalisering 

af både myndigheds- og leverandørrollen. 

Udvalget finder det imidlertid vigtigt at se på køber-sælger modellen ud fra to 

perspektiver. Dels fra en økonomisk vinkel, hvor øget konkurrence spiller en 

central rolle, dels et perspektiv, hvor man overvejende interesserer sig for en øget 

adskillelse af rollerne. 

• Der er efter udvalgets opfattelse ikke overbevisende argumenter til 

fordel for køber-sælger modellen sammenlignet med en model med 

større frihedsgrader til sygehusene, hvis ikke der er tilstrækkelige 

konkurrencemuligheder 

Dette skyldes, at der på de fleste områder som følge af lokale monopoler mv. 

er begrænsede muligheder for at skabe konkurrence eller konkurrencelignende 

vilkår. 

Udvalget finder, at der på konkrete områder kan være gode argumenter for at 

adskille køber- og sælgerrollen, men at modellen ikke er egnet som en generel 

styrings- og organisationsmodel for sygehusvæsenet. 

Erfaringer fra andre lande peger således ofte på en stigning i de administrative 

udgifter ved indførelse af økonomisk inspirerede køber-sælger modeller, og i 

nogle lande er man gået bort fra modellen igen, eller modellen har udviklet sig 

i retning af en forhandlingsmodel, der lægger mindre vægt på konkurrencen 

som det drivende. Endvidere finder udvalget, at en køber-sælger-model i sagens 

natur kan være vanskelig at forene med det frie sygehusvalg. 

1.6.5. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen 

(kapitel 7) 

Danmark har en lang tradition for decentralisering af ansvaret for service – via 

kommunalbestyrelser og amtsråd. Decentralisering har som logik, at man accepterer 

en betydelig grad af forskellighed ved opgaveløsning, behandlingstilbud 

og i serviceniveau, fordi det afspejler lokale forhold og ønsker. 

Dette decentraliseringsprincip er for sundhedsvæsenets vedkommende udtrykt 

ved, at amterne har folkevalgte råd, som har hovedansvaret for opgaveløsningen 

og de nødvendige prioriteringer. Samtidig finansierer amterne selv størstedelen 

af udgifterne via lokal skatteudskrivning. 

Spørgsmålet er, om der siden kommunalreformen i 1970 er sket afgørende ændringer 

i forudsætningerne for denne filosofi. 

Udvalget finder, at det ansvar amtsrådene har – og har haft – er blevet (politisk) 

indskrænket i de seneste år. 

For det første er interessen i regering og Folketing for sundhedsområdet steget 

betragteligt. Det fremgår bl.a. af økonomiaftaler, hvor amtsrådene og regeringen 

er blevet enige om til tider overordentlig detaljerede ændringer på serviceområdet. 

I den forbindelse er egentlige programmer f.eks. på hjerte- og kræftområdet 

forsøgt implementeret. 

For det andet har det frie sygehusvalg øget presset på amtsrådene til en højere 

grad af koordination og samordning af indførelse af nye behandlingstilbud. 

Dette forhold kombineret med ventelistegarantier har ført til mindre forskellighed 

mellem amterne. Samtidig har det også presset – specielt de mindre amter 

– økonomisk. 

Og for det tredje finder udvalget en aftagende accept af forskellighed på sundhedsområdet 

med hensyn til faglig kvalitet. 

• Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres 

en række initiativer – oftest frivilligt initieret i enkelte amter – der 

har resulteret i, at amternes autonomi og dermed potentielle forskellighed 

i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket 

noget 

Udvalget finder dog ikke, at denne udvikling afgørende har fjernet grundidéen 

bag decentralisering. 

• Udvalget konkluderer derfor, at der fortsat eksisterer et – om end 

mindre end tidligere – amtsligt råderum på sygehusområdet, når det 

lokale serviceniveau og den lokale sygehusstruktur skal fastlægges 

16 17

Det betyder ifølge udvalget, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet 

fortsat må antages at muliggøre en realisering af målet om, at man via et decentraliseret 

system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens 

ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder. 

Udvalget mener på denne baggrund, at det ved vurderingen af alternative modeller 

for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant at inddrage et princip om 

decentralisering/politisk nærhed, dvs. at det er ønskeligt, at myndigheder, der 

har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et 

politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt under hensyntagen 

til bæredygtighed. 

Ved kommunalreformen i 1970 var det opfattelsen, at der kunne skabes et bæredygtigt 

sygehusvæsen på udvidet basisniveau – svarende til at kunne behandle 

85-90 pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse – med et minimums 

befolkningsgrundlag på 200-250.000 indbyggere. Spørgsmålet er, om disse 

forudsætninger fortsat er til stede. 

• Udvalgets overvejelser peger på, at dette tal på grund af den lægelige 

specialisering nu ligger på 400-700.000 indbyggere med en tendens 

til fortsat stigning. Udvalget finder imidlertid, at det præcise indbyggertal 

ikke lader sig afgøre uden skelen til bl.a. geografi og urbaniseringsgrad. 

I hovedstadsområdet, hvor det især er vigtigt at sammentænke H:S og Købehavns 

Amt, finder udvalget at befolkningsgrundlaget af mange årsager kan 

være betydeligt større, når der tages hensyn til urbanisering og geografi. Således 

dækker H:S og Københavns Amt 624 km 2 , hvilket ikke er meget større end 

Bornholms Amt, men kun 10 pct. af Nordjyllands Amts areal. Befolkningstallet 

er imidlertid sammenlagt omkring 1,2 mill. indbyggere mod knap 1⁄2 mill. 

indbyggere i Nordjyllands Amt. 

Ovenstående betragtninger om bæredygtighed drejer sig om det somatiske 

sygehusvæsen. Udvalget har ikke eksplicit forholdt sig til spørgsmålet om 

bæredygtighed for det psykiatriske sygehusvæsen, men udvalget finder, at det 

nødvendige befolkningsgrundlag vil være mindre end for det somatiske. Hertil 

kommer, at samarbejdet med kommunerne og praksissektoren om sammenhængende 

patientforløb er særligt vigtigt på det psykiatriske område. 

Denne afgrænsning af bæredygtighed skal ses i sammenhæng med tanken om 

decentralisering og politisk nærhed. Med udgangspunkt i det udvidede basisniveau 

som kriterium for størrelsen af en region, er der fortsat mulighed for 

at have et decentraliseret sygehusvæsen i ovenstående betydning, om end med 

færre enheder i dag. 

Tager man i stedet udgangspunkt i f.eks. et ønske om, at regionsstørrelsen skal 

baseres på en højere grad af selvforsyning, dvs. også omfatte landsdelsfunktioner, 

som normalt er placeret på universitetssygehusene, kan man argumentere 

for ganske få regioner. Det finder udvalget imidlertid næppe kan forenes med 

tanken om direkte valgte politiske råd og egen skatteudskrivning. Udvalget finder, 

at der er stor sandsynlighed for, at man i givet fald de facto ender med et 

statsligt styret sygehusvæsen, dvs. at man forlader decentraliseringsprincippet. 

• Udvalget finder det derfor vigtigt med en politisk stillingtagen til 

ønskværdigheden af fortsat decentralisering og graden af decentralisering, 

fordi det er afgørende for vurderingen af forskellige politiskadministrative 

rammer for sygehusvæsenet, herunder hvordan finansieringen 

af sygehusvæsenet skal finde sted 

1.6.6. Speciale- og sygehusplanlægning (kapitel 8) 

Udvalget noterer et stigende politisk ønske om større national ensartethed mht. 

kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling af 

mere specialiserede funktioner mv. 

• Udvalget anbefaler i lyset heraf stærkere, herunder muligvis også 

øgede lovgivningsmæssige beføjelser til den landsdækkende planlægningsmyndighed, 

hvilket ifølge udvalget bør følges op af en øget og 

bredere kompetence hos den centrale myndighed til at kunne bestride 

disse udvidede beføjelser. 

1.6.7. Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet (kapitel 9) 

Udvalget introducerer 3 hovedmodeller for den politisk-administrative organisering 

af sundhedsvæsenet. 

Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold, som 

udvalget har gennemgået i kapitlerne 4-8, udgør en grundstamme, der går igen 

i de tre hovedmodeller. 

Sammenfattende lægger udvalget til grund, at alle tre modeller vil have følgende 

fælles forudsætninger: 

• Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige 

myndighed 

• Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel 

• Den praktiserende læge er fortsat ”gate-keeper” 

• Øget aktivitetsbaseret afregning 

• Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske 

sygehuse, som det er aftalt med 

18 19

• Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring 

specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed 

og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på 

”højstatusområder” 

Udvalget vurderer, at princippet om fri og lige adgang i alle modeller vil kunne 

opretholdes som hidtil. I alle modeller forudsætter udvalget også, at private og 

foreningsejede sygehuse på lige vilkår kan deltage i løsningen af sygehusopgaven. 

Udvalget forudsætter endvidere, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene 

i form af aktivitetsbaserede bevillinger – uden at sygehusenes bevillinger dog 

bliver tilnærmelsesvis 100 pct. takstfinansierede. De aktivitetsbaserede bevillinger 

skal kombineres med et basisbudget, der ikke direkte afhænger af aktiviteten. 

Praksissektoren, kommunerne og modellerne 

Udvalget finder det vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet 

sundhedsvæsen, som også omfatter praksissektoren og relevante primærkommunale 

tilbud. 

Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen, 

kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne, 

uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det 

danske sundhedsvæsen. 

Udvalget finder det imidlertid vigtigt at fremhæve, at: 

• Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at 

det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes. 

• Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet, 

dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen 

• Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som 

bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier, 

brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere 

grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne 

forhold ikke svækkes 

• Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet – især den ambulante del 

– skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig 

opgave for sygehus- og praksisplanlægningen 

• Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det 

vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder, 

herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet 

og den kommunale sektor 

• Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner 

m.m. skal styrkes 

På tilsvarende vis vil udvalget understrege, at modellerne heller ikke må svække 

samarbejdet med kommunerne. 

I en situation med øget takstfinansiering af sygehusaktiviteten kan der opstå 

øgede tendenser til ’sygehus-kassetænkning’. Dette må medtænkes ved udformningen 

af taksterne, således at takstfinansieringen ikke danner barrierer for samarbejdet 

med kommunerne. 

Nedenfor gennemgås kortfattet udvalgets opfattelse af de fordele og ulemper, 

der kan være ved 3 forskellige modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet, 

hvor ansvaret for sygehusvæsenet er henholdsvis regionalt, kommunalt eller 

statsligt forankret. Sammenligningsgrundlaget er den nuværende amtsstruktur. 

Modellerne er beskrevet mere udførligt i kapitel 10-12. 

1.6.8. Regionsmodel (kapitel 10) 

Regionsmodellen er en model med færre amter, øgede planbeføjelser til de centrale 

myndigheder og mere selvstyrende sygehuse. 

Udvalget tager ikke stilling til antallet af fremtidige regioner, men har en række 

overvejelser om det befolkningsmæssige grundlag i rapportens kapitel 7. 

Udvalget vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil være: 

• Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige 

sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige 

kvalitet 

• Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem 

politisk, økonomiske og driftsmæssigt ansvar 

• Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmu- 

ligheder 

• Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner 

• Øgede muligheder for at sikre gennemførelse af nationale initiativer, 

bl.a. på grund af øgede beføjelser til de centrale myndigheder 

• Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg 

• Lavere administrationsomkostninger 

Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være: 

• I nogle regioner større afstand mellem borgerne og det politiske niveau 

• Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region - kommune 

• Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, at 

sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede udgifter 

20 21

I overensstemmelse med diskussionen i kapitel 7 om decentralisering, lægger 

udvalget vægt på, at regionsmodellen er en decentraliseret model med de deraf 

følgende muligheder for at tilpasse sig lokale ønsker og forhold med en styreform, 

hvor der er direkte valgte politiske råd, der har det politiske, økonomiske 

og driftsmæssige ansvar for sygehusvæsenet. 

1.6.9. Kommunalt forankret sundhedsvæsen (kapitel 11). 

Udvalgets anden hovedmodel er en såkaldt kommunalt forankret model, hvor 

den enkelte kommune har ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusbehandlingen 

af kommunens borgere, jf. kapitel 11. 

Sygehusregioner varetager det overordnede ansvar for driften af de offentlige 

sygehuse og ansvaret for specialeplanlægning og kapacitetsstyring. Sygehusregionen 

har en bestyrelse bestående af politisk udpegede repræsentanter fra 

kommunerne. 

Amternes nuværende sygesikringsopgaver kan overføres til kommunerne. Det 

er imidlertid et spørgsmål, om mange kommuner har den fornødne størrelse. 

Derfor peger udvalget på, at sygesikringen alternativt kan placeres hos sygehusregionerne. 

Finansieringsansvaret for ydelser til borgerne ligger hos kommunen. I den forbindelse 

er det udvalgets opfattelse, at den nuværende kommunestørrelse enten 

fordrer en udligningsordning eller alternativt større kommuner. 

En af de største udfordringer i modellen er udformningen af en afregningsmodel 

mellem kommune – sygehusregion og sygehuse. Udvalget skitserer flere modeller. 

Modellen fordrer efter udvalgets opfattelse ubetinget en styrkelse af den centrale 

planlægning og koordinering. 

Fordelene ved en kommunalt forankret model baseret på decentralisering vil 

ifølge udvalget være: 

• På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig 

for borgernes sundhedstilbud 

• Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på 

tværs af nuværende myndighedsgrænser 

• Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder. 

Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og 

give en ”større samlet kasse” at prioritere fra 

Ulemperne vil ifølge udvalget være: 

• De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven 

• Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter 

og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner 

• Øgede administrationsomkostninger 

• Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed 

betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet, 

investeringer mv. 

• Indirekte politisk valg til sygehusregioner 

1.6.10. Statsmodel (kapitel 12) 

I en statsmodel overdrages det finansielle og det indholdsmæssige ansvar til 

staten. 

Planlægningen og organiseringen af sygehusene kan eventuelt varetages i et 

mindre antal regioner. I denne forbindelse rejser det spørgsmålet, om regionerne 

skal have tildelt et budget fra Folketinget, som bruges til driften af regionens 

sygehuse. 

Praksissektoren kan i modellen enten overføres til staten eller til primærkommunalt 

regi. 

I en statsmodel er det vigtigt at overveje den politiske styringslogik (ministeransvarlighed, 

samspillet mellem minister, Folketing og Folketingets sundhedsudvalg). 

Udvalget vurderer, at der let kan opstå en overbelastning af de politiske 

styringskanaler, hvorfor alternative modeller ifølge udvalget bør overvejes. 

Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellerne især er: 

• Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger 

og planer 

• Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle 

• Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner 

• Gode muligheder for tværgående prioriteringer 

• Administrativ bæredygtighed 

• Lavere administrationsudgifter 

Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved de beskrevne statsmodeller især er: 

• Manglende politisk nærhed 

• Manglende kendskab til lokale behov og ønsker 

• Risiko for dårligere koordinering af patientforløb 

22 23

• Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for 

hele landet 

• Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver 

• Risiko for langsommere beslutningsgange 

1.6.11. Hovedkonklusion vedr. modeller 

Det rådgivende udvalg finder, at der ud fra hensynet til et bæredygtigt grundlag 

for sygehusvæsenet bør være færre politisk-administrative enheder, der organiserer 

sygehusvæsenet, end i dag. 

Udvalget finder i overensstemmelse med betragtningerne i kapitel 7, at et decentraliseret 

sundhedsvæsen med øget central koordinering har mange fordele 

og har de bedste forudsætninger for at møde både nuværende og fremtidige 

udfordringer. 

Samlet set finder udvalget, at regionsmodellen, som beskrevet i kapitel 10, bør 

foretrækkes. 

Udvalget har taget nedsættelsen af Strukturkommissionen til efterretning. 

Hvis Folketinget skulle beslutte at afskaffe det regionale niveau, peger udvalget 

på en kommunalt forankret model forudsat, at der er den fornødne mulighed 

for central planlægning og koordinering på en række områder, ligesom de øgede 

administrative omkostninger bør medtænkes. 

Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om 

sundhedsområdet 

2.1. Indledning og sammenfatning 

Kapitlet beskriver dels den historiske udvikling i sundhedsvæsenet siden kommunalreformen, 

dels nogle økonomiske nøgletal for udviklingen i sygehusvæsenet. 

Endelig skitseres de overordnede økonomiske rammebetingelser for 

sundhedsvæsenet. 

En væsentlig begrundelse for kommunalreformen var, at der var for mange sygehuskommuner 

til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Ifølge 

datidens vurdering skulle der være et befolkningsunderlag på 200-250.000 

indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen. 

Forholdet mellem det centrale og decentrale niveau har ændret sig siden kommunalreformen, 

og op igennem 1990’erne udviklede økonomiaftalerne mellem regeringen 

og amterne sig i retning af mere forpligtende sundhedspolitiske aftaler. 

De samlede sygehusudgifter er steget betydeligt siden 1990. Sygehusudgifterne 

er således steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til ca. 2,5 pct. 

årligt, men størst i den sidste del af perioden. De afsatte rammer for sygehusvæsenet 

i 2002 ligger på knap 48 mia.kr. 

De kommende års udvikling i sundhedsvæsenet skal ske inden for et samlet 

økonomisk råderum for realvækst i de offentlige udgifter på mindre end 1 pct. 

frem til 2010. 

Samtidig vil den demografiske udvikling med flere ældre efter 2010 samt nye behandlingsmuligheder 

mv. medføre et pres på finansieringen af sygehusvæsenet. 

Der er sket en betydelig aktivitetsudvidelse i sygehusvæsenet i de senere år. Antallet 

af personer, der i løbet af et år er i kontakt med sygehusvæsenet er steget 

fra 1,7 mill. i 1995 til 1,85 mill. i 2000. Samtidig udføres en stadig større del af 

undersøgelser og behandlinger ambulant, dvs. uden indlæggelse. 

Den gennemsnitlige ventetid til planlagte operationer er steget fra 88 dage i 

1991 til 103 dage i 2001. 

Antallet af ansatte i sygehusvæsenet er vokset med 5 pct. siden 1990 og ligger nu 

på 86.000. I samme periode er antallet af læger og sygeplejersker forøget med 

ca. 15 pct. 

24 25

Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 

år og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser har løst opgaven 

tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske sundhedsvæsen 

er velfungerende og ligger på niveau med andre lande, vi normalt 

sammenligner os med. 

Udvalget vurderer, at amterne i løbet af en årrække har skabt en række forbedringer 

af sygehusvæsenet. Det gælder bl.a. mht. aktiviteten, produktiviteten, 

valgmuligheder mv. Befolkningsundersøgelser tyder desuden på en høj tilfredshed 

med sygehusvæsenet, selvom der bl.a. på ventetidsområdet også indikeres 

muligheder for forbedringer. Præmisserne for at varetage sygehusopgaverne 

har imidlertid ændret sig siden kommunalreformen, hvilket er baggrunden for 

udvalgets overvejelser vedr. en ændring af sygehusvæsenets overordnede organisation. 

2.2. Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven 

Ved kommunalreformen i 1970 blev de 14 nye amter og Frederiksberg og Københavns 

kommuner overdraget ansvaret for sygehusvæsenet. Før reformen var 

der 100 sygehuskommuner, svarende til de tidligere amter og købstadskommuner, 

og hvert sygehus havde sin egen bestyrelse bestående af politikere. 

Kommunalreformen var en inddelingsreform. I den parallelle byrde- og opgavereform, 

herunder socialreformen, var formålet at lægge den størst mulige del 

af ansvaret for de offentlige opgaver ud til de lokale myndigheder, der også selv 

skulle være ansvarlige for finansieringen og prioriteringen mellem opgaverne. 

Det førte til den nuværende opgavestruktur og dertil hørende finansiering på 

sundhedsområdet. Således var det Socialreformkommissionen, der ud fra koordineringshensyn 

med sygehusvæsenet foreslog, at sygekassernes funktion skulle 

overtages af amtskommunerne. 

I løbet af 1970’erne blev amternes sygehusopgaver udvidet ved, at stats- og statsfinansierede 

hospitaler blev overført til amterne. 

I 1976 overgik de statslige psykiatriske hospitaler ligeledes til amterne. I 1978 

var Rigshospitalet det eneste tilbageværende statshospital. Rigshospitalet beholdt 

denne status indtil 1995, hvor det blev en del af det nydannede Hovedstadens 

Sygehusfællesskab, H:S, der også overtog sygehusopgaverne fra Frederiksberg og 

Københavns Kommuner. 

Hertil kommer, at sygekasserne i 1973 blev nedlagt og erstattet af Sygesikringen 

i amterne. Sygesikringen finansierer bl.a. de alment praktiserende læger, praktiserende 

speciallæger, tilskud til voksentandpleje og fysioterapi samt tilskud til 

medicin. 

Ved udgangen af 1970’erne havde amterne samt Frederiksberg og Købehavns 

Kommuner i al væsentlighed fået overdraget ansvaret for sundhedsvæsenet. Der 

var sammenfald mellem det politiske, finansieringsmæssige og driftsmæssige 

ansvar. Primærkommunerne havde dog fortsat ansvaret for børnetandplejen, 

sundhedsplejen og hjemmesygeplejen. 

Endvidere blev de såkaldte H-plejehjem – psykiatriske plejehjem for fortrinsvis 

ældre demente – i 1987 overført til den sociale sektor. 

I dag er sundhedsvæsenet således decentralt, idet en betydelig del af ansvaret er 

lagt ud til amter og kommuner, jf. figur 2.1. 

Figur 2.1. Sundhedsvæsenets administrative og politiske organisering 

Sygehusene 

Frederiksberg og 

Kbh. komm. samt 

Rigshospital 

Praksissektoren 

(Sygesikringen) 

Børnetandplejen 

Sundhedsplejen 

Hjemmesygeplejen 

26 27 

Amtsrådsforeningen 

14 amter/ 

amtsråd 

Sundhedsudvalget 

Sygehus 

Praksissektoren 

(Sygesikringen) 

Indenrigs- og Sundhedsministeriet 

H:S/ 

bestyrelse 

Sundhedsstyrelsen 

Frederiksberg og 

Københavns komm. 

KL 

271 primærkommuner 

Det afgørende ved kommunalreformen var, at færre amter fik ansvaret for sygehusvæsenet. 

En væsentlig begrundelse var, at der forud for kommunalreformen 

var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af 

sygehusvæsenet. 

Hensynet til basissygehusopgaverne var ét af de væsentligste hensyn, da de nye 

amtsgrænser blev udstukket. Det var afgørende, at amtskommunerne blev tilpas 

store til at bære ansvaret for planlægning og drift af et sygehusvæsen.

Der skulle ifølge datidens vurdering være et befolkningsunderlag på 200- 

250.000 indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen med såkaldt 

udvidede normalfunktioner, dvs. også specialer som kun skulle være på ét sygehus 

i hvert amt. Dette blev da også minimumsstørrelsen for de nye amter med 

undtagelse af Bornholm 1 . 

Etableringen af de amtslige sygehusvæsener indebar bl.a., at der blev indført 

hovedsygehuse, hvor de specialer, der kun skulle være ét sted i hvert amt, blev 

samlet. Endvidere oprettede man flere steder fælles amtslige funktioner på tværs 

af sygehusene, f.eks. fælles indkøbsordninger, edb-systemer eller medico-tekniske 

afdelinger. 

2.3. National styring, koordinering og planlægning 

I et decentraliseret sundhedsvæsen er der behov for, at der også kan koordineres 

og styres på nationalt niveau. Den nationale styring og koordinering foregår 

bl.a. via økonomiaftaler ml. regeringen og de kommunale parter. 

Planlægning: Sygehus- og sundhedsplaner 

For sygehusvæsenet var der frem til 1985 krav om, at amterne udarbejdede sygehusplaner, 

der skulle godkendes af indenrigsministeren 2 . 

I dag kan der sondres mellem tre forskellige former for planlægning: 

• Amternes egen sygehus- og sundhedsplanlægning, der kommenteres 

af Sundhedsstyrelsen. 

• I hver valgperiode skal der i et samarbejde mellem amtet og kommunerne 

udarbejdes en sundhedsplan med særlig fokus på forebyggelse 

og de fælles berøringsflader mellem amterne og kommunerne. Disse 

planer indsendes til Sundhedsstyrelsen. 

• Planlægningen af højtspecialiserede funktioner og lands- og landsdelsfunktioner. 

Denne planlægning foretages af Sundhedsstyrelsen. 

Derudover har der været andre former for detaljeret planlægning på enkeltområder, 

jf. f.eks. hjerteplanen. 

Økonomiaftaler 

Amternes virksomhed, herunder sundhedsvæsenet finansieres helt overvejende 

via amtsskatterne (ca. 85 pct.), og ubundne bloktilskud fra staten. Det kommende 

års samlede økonomiske rammer for amterne aftales i årlige økonomiforhandlinger, 

der afsluttes i juni måned, hvor der bl.a. aftales den gennemsnitlige 

ændring i skatteudskrivningen. Disse rammer har været håndhævet med varierende 

stringens, jf. kapitel 7. 

1 Beslutningen om 14 amter var et kompromis efter der i 1968 blev fremsat fire forslag med forslag om henholdsvis 8, 12, 13 eller 16 amtskommu- 

ner. Det skal også bemærkes, at hovedstadens problemer blev ikke taget op til nogen særskilt løsning i 1970. 

2 Siden 1985 har Sundhedsstyrelsen alene planerne til udtalelse og skal ikke godkende sygehusplanerne. 

Den i perioder stramme styring af de samlede danske sundhedsudgifter kan 

i betydelig grad tilskrives disse aftaler, hvor man sammenholder de samfundsøkonomiske 

muligheder og prioriteringer med udviklingen i krav og ønsker i 


Op igennem 1990’erne udviklede økonomiaftalerne sig i retning af at blive 

egentlig sundhedspolitiske aftaler mellem regering og amterne. De første aftaler 

om ’ventetids-garantier’ var således en del af en økonomiaftale. Hjerte- og kræftplan 

er to andre eksempler på aftaler, der strækker sig over flere år. På denne 

måde er der gradvist sket en stigende national koordinering af den sundhedspolitiske 

udvikling. 

Diverse udvalgsarbejder og særaftaler 

Der indgås løbende særaftaler mellem de centrale myndigheder og amterne. 

Eksempelvis har Speciallægekommissionens betænkning ført til aftaler om betydelige 

ændringer i uddannelsen af speciallæger. Der er gradvist kommet flere og 

flere aftaler, hvor amterne forpligter sig til at følge nationalt aftalte initiativer. 

Udviklingen fra 1970 til i dag har været præget af to modsatrettede tendenser: 

På planlægningsområdet har amterne i realiteten fået friere hænder, mens styringen 

på det økonomiske område strammedes op igennem 1980’erne. Selvom den 

blev lettet igennem 1990’erne, var der hele tiden en klar tendens til, at staten 

havde dirigentstokken. 

Endelig koordinerer amterne og H:S nye behandlingstiltag mv. via møder mellem 

hhv. de østdanske og vestdanske amter og via møder på landsplan. Dette 

samarbejde er gradvist blevet mere formaliseret og forpligtende. 

2.4. Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder 

Frit sygehusvalg 

I 1970’erne og først i 1980’erne dimensionerede og udbyggede hvert enkelt amt 

deres sygehusvæsen efter at kunne betjene deres egne borgere. Det var underforstået, 

at amterne havde ansvaret for, at egne borgere blev behandlet på amtets 

egne sygehuse – bortset fra den mere specialiserede behandling på lands- og 

landsdelssygehusene. 

Til et godt stykke op i 1980’erne var det endda sådan i flere amter, at borgere 

i geografisk afgrænsede områder, normalt kun blev indlagt på det pågældende 

områdes sygehus. 

Dette var delvis et levn fra tiden med uafhængige sygehuse, der af amterne og/ 

eller købstadskommunerne var bygget netop til at betjene nærområdets borgere. 

Der var med andre ord ikke fri indlæggelsesret eller frit valg inden for amtet. 

Hensynet til borgernes valgfrihed og -mulighed veg til fordel for hensynet til en 

rationel udnyttelse af sygehusene. Derfor var der også mange steder betydelige 

problemer med indlæggelse på tværs af amtsgrænserne. 

28 29

Der var ikke de samme restriktioner på sygesikringsområdet. En borger i et 

amt kunne uden problemer have sin praktiserende læge i et andet amt. Men 

borgernes valgmulighed var dog begrænset af den såkaldte 10-kilometers regel, 

dvs. at den valgte praktiserende læge normalt ikke måtte være mere end 10 km 

fra borgerens bopæl. 

Sidst i 1980’erne kom der større fokus på frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne, 

samtidig med at borgernes valgmulighed og -frihed generelt fik større 

vægt end tidligere. Derfor indgik en række amter sidst i 1980’erne og først i 

1990’erne frivillige aftaler om frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne. 

I 1992 kom loven om det frie sygehusvalg, der fra den 1. januar 1993 sikrede 

borgerne mulighed for frit at kunne vælge sygehus i hele landet. Dog havde 

patienter henvist til behandling på basisniveau ikke uden kaution mulighed for 

at vælge behandling på et højtspecialiseret sygehus. 

Hjemamtet havde således fortsat det økonomiske ansvar for behandlingen, mens 

borgerne selv kunne vælge behandlingsstedet. Det økonomiske mellemværende 

mellem behandlingsamtet og hjemamtet var i de første år baseret på en relativt 

lav takst per sengedag, der ikke gav ret mange incitamenter for sygehusene til 

at forsøge at tiltrække fritvalgspatienter, bl.a. fordi amterne helst ville undgå for 

mange fritvalgspatienter af hensyn til budgetsikkerheden. Patienter på lands- og 

landsdelsniveau blev som hidtil afregnet efter omkostningsdækkende takster. 

I 2000 blev sengedagstaksterne afløst af de såkaldte DRG-takster, som giver 

langt højere betaling og dermed større incitamenter til at tiltrække patienter fra 

andre amter. 

Senest er der per 1. juli 2002 indført en ordning, hvorefter patienter, som har 

ventet mere end to måneder, kan blive behandlet på private eller udenlandske 

hospitaler og klinikker, som amterne har indgået aftale med. Patienten skal selv 

betale for befordring. 

Andelen af patienter, der blev behandlet uden for eget amt, udgjorde i 2001 11,5 pct 

af samtlige patienter (inkl. akutte patienter samt lands- og landsdelspatienter). 

Det frie sygehusvalg har ført til, at amterne indbyrdes forsøger at koordinere 

indførelsen af nye behandlinger. Konsekvensen er, at forskelle i behandlingstilbud 

udlignes mellem amterne. En anden konsekvens af det frie sygehusvalg er, 

at den interne budgetsikkerhed svækkes, jf. kapitel 7. 

Øget anvendelse af takststyring 

Det frie sygehusvalg har medført, at der nu i højere grad end tidligere bruges 

aktivitetsbaseret finansiering. 

Der har altid været aktivitetsbaseret finansiering på lands- og landsdelssygehusene. 

Den traditionelle rammestyring af sygehusene har primært været udtryk for 

ønsket om udbudsstyring og budgetsikkerhed. Udvalget vurderer imidlertid, at 

rammestyringen ikke i sig selv giver sygehusene tilstrækkelige incitamenter til 

optimal drift, jf. kapitel 5. 

Derfor har der været en stigende anvendelse af alternativer til rammestyringen. 

Der har været to tendenser: 

• Kontrakter mellem amtet og de enkelte sygehuse 

• Eksperimenter med forskellige varianter af aktivitetsbaseret 

finansiering 

Fyns Amt begyndte i 1992-1993 at arbejde med kontrakter frem for de almindelige 

rammebudgetter. Kontrakterne indeholdt dels klare produktions-, service- 

og kvalitetsmål, dels aftaler om økonomien, herunder også mulighed for 

aktivitetsfinansiering, hvis sygehusene nåede over de fastsatte produktionsmål. 

Endvidere fik sygehusene friere hænder i den daglige drift. I dag bruger flertallet 

af danske amter en form for for kontrakter. 

I finanslovaftalen for 1999 indgik, at der skulle arbejdes med en såkaldt 90-10model 

for sygehusene, dvs. at 10 pct. af indtægterne skulle komme fra aktivitetsbaseret 

DRG- finansiering og 90 pct. fra et ’ramme-basis-budget’. Det blev 

senere ændret til, at amterne selv skulle eksperimentere med forskellige former 

for aktivitetsbaseret finansiering. 

Den stigende grad af aktivitetsfinansiering påvirker amternes budgetsikkerhed, 

og i det omfang det er de samme takster, der anvendes på landsplan, fjerner det 

i et vist omfang amternes mulighed for selvstændig prioritering afstemt efter 

lokale forhold. 

2.5. Tilfredshed med sygehusene 

Der er i de senere år gennemført en række undersøgelser af både patienternes og 

befolkningens tilfredshed med sygehusvæsenet. 

Til sådanne undersøgelser knytter sig flere metodiske problemer og overvejelser, 

hvad angår sammenlignelighed mellem lande og perioder, og hvad angår selve 

undersøgelsernes holdbarhed. Tilfredshedsundersøgelser på sundhedsområdet 

vil ofte være underlagt respondenternes manglende information og kendskab til 

eksempelvis behandlingskvaliteten. Undersøgelser af en sådan karakter og deres 

resultater skal derfor tolkes med varsomhed. 

De gennemførte undersøgelser viser gennemgående, at tilfredsheden med sygehusvæsenet 

– både blandt patienter og i befolkningen – er forholdsvis stor. 

30 31

Den første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse i Danmark blev gennemført 

i 2000 blandt 34.000 indlagte patienter på landets sygehuse – hvoraf 

knap 60 pct. svarede 3 . 89 pct. af respondenterne svarede, at det samlede indtryk 

af indlæggelsen var virkelig godt eller godt. Og ca. 90 pct. havde tillid til personalets 

faglige dygtighed. 

Dog indikerede undersøgelsen også områder, hvor der var plads til forbedringer. 

Det drejede sig bl.a. om ventetiderne før indlæggelse, som ca. 40 pct. af patienterne 

mente var for lang, og ca. 30 pct. af patienterne oplevede, at sygehuset 

kommunikerede dårligt eller virkelig dårligt med egen læge. 

Endvidere kan det nævnes, at 81 pct. af patienterne svarede, at de kendte til 

reglen om frit sygehusvalg og 57 pct. af respondenterne oplyste, at de selv havde 

valgt det sygehus, de ville indlægges på. 

Desuden viste en undersøgelse gennemført for Finansministeriet af Jørgen Goul 

Andersen (2001) om befolkningens tilfredshed med sundhedsvæsenet, at 2/3 af 

befolkningen i dag er tilfredse med sundhedsvæsenet mod 1/3 i 1998 4 . 

2.6. Ventetid 

Det er udvalgets vurdering, at det er en kombination af to forhold, som har 

ført til ventetid på en række operationer. Dels indebærer rammestyringen, at 

aktiviteten ikke automatisk stiger med efterspørgslen. Dels har teknologiske 

fremskridt gjort, at en række operationer, der blot for 15-20 år siden var langt 

sjældnere, f.eks. hofteudskiftning og operation for grå stær i dag er almindelige, 

og kan tilbydes langt flere. En supplerende forklaring på ventetid kan også være 

at kapaciteten på sygehusene ikke udnyttes godt nok. 

Det skal bemærkes at ventetid og ventelister er to forskellige begreber. Det mest 

præcise er at anvende ventetid, jf. boks 2.1. 

Boks 2.1. Ventetid og ventelister 

I Danmark defineres ventetiden som den tid, der går fra patienterne 

henvises fra egen læge til den endelige behandling påbegyndes. Forundersøgelser 

på sygehus eller hos speciallæge forud for selve behandlingen 

indgår derfor i ventetidsdefinitionen. 

En venteliste er derimod blot en opgørelse over, hvor mange patienter, der 

befinder sig i tidsrummet fra henvisning til selve behandlingen går i gang, 

uanset hvor lang ventetiden måtte være. 

I mange andre lande, som vi normalt sammenligner os med, medregnes 

alene den tid der går fra forundersøgelsen har fundet sted på sygehuset til 

behandlingen påbegyndes. Ventetidsdefinitionen i Danmark er således 

mere omfattende end i lande med ellers sammenlignelige sundhedssystemer. 

3 Patienternes vurdering af landets sygehuse, Amtsrådsforeningen, H:S og Sundhedsministeriet (2001). 

4 Tre undersøgelser af patienttilfredsheden med sundhedsvæsenet i EU-landene placerede Danmark på hhv. en førsteplads (forår 1998), en ottende 

plads (efterår 1998) og en fjerdeplads (efterår 1998). Spørgsmålene er formuleret forskelligt i de tre undersøgelser. 

Ventetiden til sygehusbehandling har tiltrukket sig stigende opmærksomhed, 

og fra først i 1990’erne til i dag er der blevet taget forskellige initiativer til nedbringelse 

af ventetiden. 

For amterne betyder det, at der stilles mere præcise krav om at leve op til målsætningerne, 

senest med den tidligere omtalte ændring pr. 1. juli 2002, med 

mulighed for at vælge privat hospital eller søge behandling i udlandet ved mere 

end to måneders ventetid. 

Især de kirurgiske patienter oplever ventetider – i modsætning til de medicinske 

patienter, som typisk behandles akut. Nedenstående tabel 2.1 viser udviklingen 

i den gennemsnitlige ventetid for de elektive (dvs. ikke-akutte) patienter. 

Tabel 2.1. Gennemsnitlig ventetid for elektive kirurgiske heldøgnspatienter (dage) 

1991 1993 1995 1997 1998 1999 2000 2001 Gennemsnit 

1991-2001 

H:S 100 94 95 92 82 84 85 82 90 

Kbh 75 72 128 117 115 101 97 97 100 

Frederiksborg 84 110 108 95 114 97 86 89 98 

Roskilde 118 135 120 108 102 102 90 93 113 

Vestsjælland 98 102 99 79 90 88 94 80 94 

Storstrøm 72 105 138 117 100 102 98 106 108 

Bornholm 153 68 111 93 107 87 60 63 95 

Fyn 86 85 93 112 114 93 106 100 96 

Sønderjylland 97 102 122 144 126 128 125 123 118 

Ribe 71 87 88 96 80 126 150 160 102 

Vejle 84 90 97 112 94 78 72 72 90 

Ringkøbing 82 98 81 156 148 139 143 161 119 

Århus 99 87 105 111 134 135 98 106 107 

Viborg 76 97 99 86 101 92 97 118 93 

Nordjylland 74 85 112 108 115 97 96 102 97 

Hele landet 88 93 105 110 110 105 100 103 101 

Andel med over 

60 dages ventetid 

i pct. 

Kilde: Sundhedsnyt 1 . maj 2002 

37 42 46 47 49 47 46 46 44,45 

Ventetiden steg konstant fra 1991, hvor der i gennemsnit var 88 dages ventetid 

frem til 1998, hvor ventetiden var 110 dage, jf. tabel 2.1. Ventetiden er nu faldet 

til gennemsnitligt 103 dage i 2001. Set over perioden 1991 til 2001 er der tale 

om en stigning på 17 pct. i den gennemsnitlige ventetid. 

Tal fra 2002 indberettet fra amterne vedr. de aktuelle ventetider til elektive 

operationer tyder dog på, at ventetiderne til operationer er faldende 5 . Den gen- 

5 Der er tale om amternes tal for de forventede ventetider, I tabel 2.1. er vist de faktiske ventetider, som indberettet til Landspatientregisteret. 

32 33

nemsnitlige ventetid for 18 udvalgte operationer, som typisk er forbundet med 

lange ventetider, er reduceret fra 14 uger i juli til 10 uger i november 2002. 

Ventetiden til forundersøgelse for de samme 18 behandlinger er reduceret fra 

11 uger i juli til 8 uger i november 2002. De reducerede ventetider kan være et 

resultat af den pulje (”11⁄2 mill. kr. puljen”), som udbetales til amterne afhængigt 

af, hvilken aktivitet der præsteres. 

Der er stor forskel i såvel ventetiden som ventetidsudviklingen mellem de forskellige 

amter. Fra 2000 til 2001 er ventetiden faldet i 4 af de 15 amter, mens 

den er steget i 9 amter. 

Ventetid er ikke et isoleret dansk problem. Danmark har formentlig ikke større 

ventetidsproblemer end de øvrige nordiske lande. Ifølge en DSI-undersøgelse er 

ventetiderne i Danmark generelt kortere end f.eks. i Norge og Finland. 

Samme undersøgelse illustrerer, at der ikke altid en klar sammenhæng mellem 

aktivitet og ventetider. En gennemgang af 19 forskellige behandlingstyper fra 

1995 til 1999 viser, at selvom aktiviteten i perioden er steget med i alt 15 pct., 

så er ventetiden kun faldet med 3 pct. For 6 behandlinger steg ventetiderne 

samtidig med stigende aktivitet, og for 3 af behandlingerne faldt ventetiderne 

samtidig med faldende aktivitet, jf. figur 2.2. 

Figur 2.2. Udviklingen i aktivitet og ventetider for 19 udvalgte behandlinger 

-50 -40 -30 -20 -10 

Procentvis ændring i ventetid 

50 

40 

30 

20 

10 

-10 

-20 

-30 

-40 

-50 

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 

Procentvis ændring i aktivitet 

Anm.: I figuren er for overskuelighedens skyld udeladt én ekstrem observation ”Operation for nyre- og uretersten”, hvor aktiviteten er forøget med 249 pct. 

og ventetiden steget med 43 pct. Kilde: Kjellberg, Jacob; Schiøler, Thomas og Svenning, Anders Rud: ”Ventelister og elektiv aktivitet”, DSI, maj 2002 

For de øvrige 10 behandlinger var der derimod en omvendt proportionalitet 

mellem aktivitet og ventetider. 

Fraværet af en systematisk sammenhæng mellem aktivitet og ventetider afspejler, 

at ”ventelistedynamikken” ofte er ganske kompliceret. Der er således flere 

faktorer, der kan bidrage til at forklare, at der ikke kan spores en entydig sammenhæng 

mellem aktivitet og ventetider. 

F.eks. kan lang ventetid afholde patienter fra at søge behandling, herunder bl.a. 

som følge af en lægefaglige prioritering, således at der ikke sker henvisning af 

patienter med mere begrænsede behandlingsbehov af hensyn til at sikre adgang 

for patienter med større behandlingsbehov. 

Endelig vil nye behandlingsmetoder, der giver bedre behandlingsresultater og/ 

eller er mere skånsomme for patienterne, medføre flere henvisninger til behandling 

og dermed længere ventetider. Omvendt kan de nye teknologier f.eks. være 

mindre tidskrævende og dermed muliggøre en højere aktivitet på det enkelte 

behandlingsområde, hvilket vil trække i retning af lavere ventetider. 

2.7. Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet 

fra 1990 til 2002 

Sygehusudgifterne er steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til 

ca. 2,5 pct. årligt, men mest i den sidste del af perioden. Stigningen kan hovedsageligt 

henføres til udviklingen i driftsudgifterne 6 , jf. figur 2.3. 

Figur 2.3. Samlede sygehusudgifter, drift og anlæg (2002-p/l) 

34 35 

Mill.kr. 

50.000 

45.000 

40.000 

35.000 

30.000 

25.000 

20.000 

Venstre akse: 

Sygehuse 

Drift 

Højre akse: 

Anlæg 

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02 

Kilde: Finansministeriet mfl.: ”Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010.” 

6 Opgørelsen af anlægsudgifter er forbundet med usikkerhed. 

Mill.kr. 

3.000 

2.500 

2.000 

1.500 

1.000 

500 

0

Som det fremgår af tabel 2.2., dækker udgiftsudviklingen på landsplan over en 

varierende udgiftsudvikling mellem amterne. 

Tabel 2.2. Samlede sygehusudgifter fordelt på amter og H:S, 2002 pl 

Mill.kr. 1990 1996 

2002 

(budget inkl 

1,5 mia.kr.) 

1990-2002 

(pct.) 

H:S 6.946 7.280 7.308 5,2 

Københavns Amt 4.025 4.318 5.227 29,9 

Frederiksborg Amt 1.910 2.328 2.783 45,7 

Roskilde Amt 1.385 1.497 1.804 30,3 

Vestsjællands Amt 1.867 2.192 2.653 42,1 

Storstrøms Amt 1.620 1.874 2.287 41,2 

Bornholms Amt 317 356 380 19,9 

Fyns Amt 3.012 3.572 4.151 37,8 

Sønderjyllands Amt 1.492 1.725 2.018 35,3 

Ribe Amt 1.254 1.506 1.836 46,4 

Vejle Amt 1.933 2.209 2.741 41,8 

Ringkøbing Amt 1.401 1.661 2.003 43,0 

Århus Amt 3.700 4.131 5.069 37,0 

Viborg Amt 1.477 1.721 1.895 28,3 

Nordjyllands Amt 3.126 3.589 4.217 34,9 

Pulje på 1,5 mia.kr. 1.500 

I alt 35.466 39.959 47.873 35,0 

Kilde: Sundhedssektoren i tal 2001/2002 

Set over perioden 1990 til 2002 er de gennemsnitlige udgifter pr. indbygger 

steget fra 7.000 kr. til knap 9.000 kr., jf. tabel 2.3. I hovedstadsområdet er 

udgifterne pr. indbygger reduceret i samme periode, men udgifterne var dog 

væsentligt højere i udgangspunktet. 

Tabel 2.3. Samlede sygehusudgifter pr. indbygger fordelt på amter og H:S, 2002 pl 

1000 kr 1990 1996 2002 

36 37 

1990-2002 

i pct. 

København og Frederiksberg/H:S 12,58 12,87 12,35 -2 

Københavns Amt 6,70 7,11 8,47 26 

Frederiksborg Amt 5,60 6,58 7,51 34 

Roskilde Amt 6,38 6,64 7,68 20 

Vestsjællands Amt 6,58 7,56 8,88 35 

Storstrøms Amt 6,31 7,28 8,78 39 

Bornholms Amt 6,91 7,88 8,60 24 

Fyns Amt 6,56 7,59 8,79 34 

Sønderjyllands Amt 5,95 6,82 7,97 34 

Ribe Amt 5,74 6,75 8,18 43 

Vejle Amt 5,85 6,50 7,80 33 

Ringkøbing Amt 5,24 6,11 7,30 39 

Århus Amt 6,20 6,61 7,86 27 

Viborg Amt 6,43 7,41 8,09 26 

Nordjyllands Amt 6,45 7,31 8,51 32 

Hele landet 

Hele landet gnms. 6,91 7,61 8,64 25 

Absolut spredning 1,71 1,59 1,18 -31 

Spredning i pct. af gennemsnit for alle 24,69 20,91 13,70 -45 

Hele landet ekskl. H:S 

Hele landet uden H:S gnms. 5,55 6,22 7,28 24 

Absolut spredning (uden H:S) 0,47 0,51 0,51 8 

Spredning i pct. af gnms. for alle (uden H:S) 8,44 8,20 6,97 -17 

Kilde: Danmarks Statistik, Folketal pr.1.1. 2002 

Note: Befolkningen i H:S-området udgøres af befolkningen i Købehavn og Frederiksberg kommune 

Note: Udgifter pr. indbygger for hele landet er udregnet som de samlede udgifter i forhold til hele befolkningen 

Der er fortsat store forskelle i de amtslige udgifter pr. indbygger. Indsnævringen 

i udgiftsforskellene forklares primært af, at udgiftsniveauet i H:S-området har 

nærmet sig den øvrige del af landet. 

De samlede danske sundhedsudgifter udgjorde ifølge OECD 8,3 pct. af BNP i 

2000. I denne opgørelse indgår både udgifter til sygehuse, primærsektoren, en 

del af plejesektoren og privatpersoners udgifter til sundhed. 

Der er stor variation i landenes samlede sundhedsudgifter i forhold til BNP, jf. 

tabel 2.4. USA ligger således højest med en andel på 13 pct. og Finland lavest 

med en andel på 6,6 pct. Sundhedsudgifternes andel af BNP i Danmark er faldet 

fra 9,1 pct. i 1980 til 8,3 pct. i 2000.

Tabel 2.4. Sundhedsudgifter, andel af BNP 1980-2000 

1980 1990 1999 2000 

Danmark 9,1 8,5 8,5 8,3 

Norge 7,0 7,8 8,5 7,5 

Sverige 9,1 8,5 7,9* 

Holland 7,5 8,0 8,2 8,1 

Tyskland 8,8 8,7 10,7 10,6 

Frankrig 8,6 9,4 9,5 

USA 8,7 11,9 13,0 13,0 

Finland 6,4 7,9 6,9 6,6 

Storbritannien 5,6 6,0 7,1 7,3 

Canada 7,1 9,0 9,2 9,1 

Kilde. OECD Health Data 2002. * 1998-tal 

BNP har imidlertid været stigende i perioden. Det bevirker, at sundhedsudgifternes 

andel af BNP i de enkelte lande kan være faldende over perioden, selvom 

de faktiske udgifter har været stigende. Eksempelvis har der som tidligere nævnt 

været en markant vækst i de faktiske udgifter i Danmark i perioden 1990–2002, 

jf. tabel 2.2. 

Opgørelser over sundhedsudgifterne pr. indbygger bidrager med et mere nuanceret 

billede af, hvor mange ressourcer der anvendes på sundhedsområdet i de 

enkelte lande. 

I Danmark udgjorde sundhedsudgifterne pr. indbygger ifølge OECD’s standardiserede 

afgrænsning af sundhedssektoren 2.420 US$ i 2000, når der korrigeres 

for købekraftsforskelle mellem lande. Danmark ligger dermed på niveau med 

Frankrig og Canada, jf. tabel 2.5. 

Tabel 2.5. Sundhedsudgifter pr. indbygger, US$ (PPP) 1990-2000 

1990 1999 2000 

Danmark 1.453 2.358 2.420 

Norge 1.363 2.453 2.268 

Sverige 1.492 * * 

Holland 1.333 2.172 2.246 

Tyskland 1.600 2.616 2.748 

Frankrig 1.517 2.226 2.349 

USA 2.739 4.373 4.631 

Finland 1.295 1.605 1.664 

Storbritannien 972 1.666 1.763 

Canada 1.676 2.428 2.535 

Kilde. OECD Health Data 2002. Anm: OECD opgør ikke tal for Sverige de to år. 

USA ligger helt i top med gennemsnitlige udgifter pr. indbygger på 4.631 US$ i 

2000. Det skal anføres, at landesammenligninger skal foretages med varsomhed, 

bl.a. fordi der i OECD’s afgrænsning af sundhedsudgifter indgår områder, som 

normalt ikke kategoriseres under sundhedsområdet i Danmark. 

2.8. Produktivitet 

Det er behæftet med betydelig usikkerhed at opgøre produktiviteten i den offentlige 

sektor fordi ”produkterne” normalt ikke prissættes på et marked. Generelt 

set er der i sygehussektoren – sammenlignet med den øvrige offentlige 

sektor – bedre forudsætninger for at opgøre produktiviteten. 

Værdien af sygehusaktiviteten kan opgøres vha. såkaldte DRG-omkostningsvægte. 

Den samlede produktionsværdi udtrykkes som summen af de enkelte 

behandlingers produktionsværdi. Sættes denne produktionsværdi (output) over 

for de faktiske afholdte udgifter (input) fås enhedsomkostningerne. Enhedsomkostninger 

udtrykker således, hvor mange kroner det koster at producere 

sygehusydelser til en værdi af én DRG-krone. 

I 1996 kostede det således 1,077 kr. at producere sygehusydelser svarende til én 

DRG-krone. I 2000 var denne omkostning faldet til 1,027 kr. svarende til et 

årligt fald på 1,1 pct. Det svarer til, at produktiviteten er steget i perioden. Den 

årlige gennemsnitlige produktivitetsstigning fra 1996-2000 kan således opgøres 

til 1,1 pct., jf. tabel 2.6. 

Tabel 2.6. Enhedsomkostninger for somatisk aktivitet i Danmark. 

1996 1997 1998 1999 2000 

Gns. Prod. 

stigning i pct. 

1996-2000 

38 39 

Årlig gns. 

Prod. stigning 

i pct 

Samlet aktivitetsværdi 1,077 1,013 1,066 1,061 1,027 4,6 1,1 

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (foreløbige tal) 

Note: Faktiske udgifter divideret med værdien af udskrivningerne (beregnet DRG-produktionsværdi). 2002-priser. 

Som det fremgår af tabellen afhænger stigningen imidlertid i høj grad af hvilket 

år, der tages udgangspunkt i. Kigger man alene på perioden 1997-2000 er der 

tale om et samlet fald i produktiviteten på 1,4 pct. 

I aftalen mellem den tidligere regering og Amtsrådsforeningen om sundhedsvæsenet 

2000-2002 er der forudsat en årlig produktivitetsvækst svarende til 2 pct. 

af driftsudgifterne i sygehusvæsenet. 

Ændringer i aktiviteten på sygehusområdet 

I de sidste 20 år er der sket væsentlige forskydninger i sygehusvæsenets aktivitetsniveau 

og i selve organiseringen af sygehusvæsenet. 

En stadig større del af undersøgelser og behandlinger udføres ambulant, dvs. 

uden indlæggelse. Der var således 5,5 millioner ambulante besøg i det somatiske

sygehusvæsen i 2000 svarende til en stigning på 54 pct. i forhold til 1990, mens 

antallet af indlæggelser har været nogenlunde konstant i perioden, jf. figur 2.4. 

Figur 2.4. Aktivitetsudvikling i det somatiske sygehusvæsen 

8.000.000 

7.000.000 

6.000.000 

5.000.000 

4.000.000 

3.000.000 

2.000.000 

1.000.000 

0 

Sengedage Indlæggelser Ambulante besøg 

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 

Figur 2.5. Antal personer behandlet i det somatiske sygehusvæsen 

1.900.000 

1.850.000 

1.800.000 

1.750.000 

1.700.000 

1.650.000 

1.600.000 

CPR numre i kontakt med sygehusvæsenet 

‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 

Kilde: Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010, Finansministeriet m.fl. 

8.000.000 

7.000.000 

6.000.000 

5.000.000 

4.000.000 

3.000.000 

2.000.000 

1.000.000 

0 

1.900.000 

1.850.000 

1.800.000 

1.750.000 

1.700.000 

1.650.000 

1.600.000 

Udviklingen skyldes bl.a. mere effektive og skånsomme behandlingsmetoder og 

den teknologiske udvikling, der har reduceret behovet for indlæggelser. 

Den gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet fra 6,7 dage i 1990 til 5,3 dage i 

2000. 

Samtidig med omlægningen til flere ambulante behandlinger, er der sket en 

stigning i det samlede antal personer, der er i kontakt med sundhedsvæsenet. 

Stigningen har udgjort knap 2 pct. om året siden 1995, jf. figur 2.5. 

Den teknologiske udvikling samt omlægningen til ambulant behandling er med 

til at forklare, at antallet af sygehuse og sengedage samlet set er faldet siden 

1980, jf. figur 2.6. 

Figur 2.6. Antal sygehusenheder, senge og liggetid 1980-2000. 

40 41 

Antal 

140 

120 

100 

80 

60 

40 

20 

Kilde: Amtsrådsforeningen 

Venstre akse: 

Sygehuse 

Senge i 1000 

Højre akse: 

Liggetid 

1980 1990 1992 1999 2000 

Dage 

Hjerteområdet er et eksempel på, hvordan den teknologiske udvikling har medvirket 

til stigende aktivitet. F.eks er antallet af by-pass operationer og ballonudvidelser 

steget fra 2.455 i 1992 til 8.879 i 2001, jf. figur 2.7. 

10 

8 

6 

4 

2 

0

Figur 2.7. Aktivitet på hjerteområdet 1992-2001 

Antal 

18.000 

14.000 

10.000 

6.000 

2.000 

Kilde: Amtsrådsforeningen 

Koronarundersøgelser Behandling (Bypass og ballonudvidelser) 

‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 

2.9. Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet 

Antal 

18.000 

14.000 

10.000 

6.000 

2.000 

Knap 70 pct. af de samlede sygehusudgifter er lønudgifter. I 1999 var i alt ca. 

86.000 personer beskæftiget i sygehusvæsenet. Der er tale om en stigning på 

knap 5 pct. siden 1990. 

Samtidig er der sket en markant ændring i sammensætningen af personalet på 

sygehusene. Antallet af læger og sygeplejersker er forøget med ca. 15 pct. fra 

1990 til 1999, mens der i perioden er kommet færre sygehjælpere og færre social- 

og sundhedsassistenter, jf. figur 2.8. 

Det administrative personale, der har med sundhedsområdet at gøre i forvaltningerne, 

er ifølge oplysninger fra amterne og H:S steget fra 682 i 1990 til 754 

i 2001 svarende til en stigning på godt 10 pct., jf. figur 2.9. 

Figur 2.8. Udvikling i personaleforbrug på sygehusene 

42 43 

100.000 

80.000 

60.000 

40.000 

20.000 

0 

1990 

1999 

Kilde: Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010, Finansministeriet m.fl. 

Anm: De seneste personaletal for sygehusvæsenet er 1999-tal 

Øvrige personale 

Andet sundhedsfagligt 

personale 

Andet Plejepersonale 

Sygeplejersker 

Læger 

Figur 2.9. Amtskommunalt personale med forvaltningsopgaver på sundhedsområdet 

1990 og 2001* 

Personer 

800 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

1990 2001 

0 

Sygesikring Sygehus Psykiatri Forebyggelse I alt 

Kilde: Spørgeskema rundsendt til H:S, København og Frederiksberg Kommuner og Amtsrådsforeningen. 

* Mange af tallene bygger på skøn. 

Personer 

800 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0

Figur 2.10. Lønudgifter i sygehusvæsenet fordelt på hovedgrupper for 1992 og 1999. 

Pct. 

100 

80 

60 

40 

20 

0 

1992 

Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet 

1999 

Figur 2.11. Gennemsnitlige reale lønudgifter pr. årsværk, 1999. 

1.000 kr. 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0 

Overlæger 

Afdelingslæger 

Reservelæger 


1999-priser 

Oversygeplejersker 

Afdelingssygeplejersker 

Øvrigt personale og 

administration 

Andet plejepersonale 

Andet sundhedsfagligt 

uddannelsespersonale 

Sygeplejersker 

Læger 

Sygeplejeassistenter 

og 

1. assistenter 

Øvrige 

1.000 kr 

700 

600 

500 

400 

300 

200 

100 

0 

Lønudgifter til læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale som eksempelvis 

lægesekretærer og fysioterapeuter udgjorde knap 69 pct. af de samlede 

lønudgifter i sygehusvæsenet i 1999, jf. figur 2.10. I 1992 var den tilsvarende 

andel godt 62 pct. 

Der er sket en forskydning i retning af en dyrere personalesammensætning i 

sygehusvæsenet som følge af, at antallet af læger, sygeplejersker mv. er øget forholdsmæssigt 

mere end øvrige personalegrupper. 

Inden for lægegruppen er der ydermere sket en forskydning i retning af en større 

andel overlæger og afdelingslæger, hvorfor den gennemsnitlige lønudgift pr. læge 

er steget mere end lønnen for de enkelte grupper af læger, jf. tabel 2.7. 

Tabel 2.7. Den gennemsnitlige lønudgift pr. årsværk i sygehusvæsenet 1992-1999, 

1992 = indeks 100. 

1992 1993 1995 1997 1999 

Læger i alt 100 103 109 120 128 

- Overlæger 100 101 104 116 123 

- Afdelingslæger 100 105 113 115 123 

- 1. Reservelæger og reservelæger 100 103 105 113 116 

Sygeplejersker i alt 100 102 110 122 130 

- Oversygeplejersker 100 102 106 122 138 

- Afdelingssygeplejersker 100 101 106 121 134 

- Sygeplejeass. og 1.ass. 100 102 111 124 131 

- Øvrige 100 103 116 127 124 

Andet plejepersonale i alt 100 102 108 112 118 

- Sygehjælpere 100 102 108 116 120 

- Plejere 100 103 109 120 126 

- Radiografer 100 102 110 121 129 

Andet sundhedsfagl. udd. personale i alt 100 101 106 114 120 

- Fysioterapeuter og ergoterapeuter 100 101 105 113 120 

- Hospitalslaboranter 100 102 107 115 122 

- Lægesekretærer 100 101 106 112 118 

- Øvrige 100 99 103 114 118 

Administration i alt 100 102 108 116 127 

Øvrigt personale i alt 100 102 109 116 127 

I alt, sygehusvæsenet 100 103 109 119 127 


De seneste år har der været en vækst i antallet af læger på ca. 1,4 pct. årligt. 

Samtidig er andelen af afdelingslæger og overlæger steget markant, jf. figur 2.13, 

hvilket bl.a. skyldes faststillingsreformen, der havde til formål at øge antallet af 

speciallæger på sygehusene. 

44 45

Figur 2.12. Prognose for antallet af læger 

19.000 

18.500 

18.000 

17.500 

17.000 

16.500 

16.000 

‘99 

‘01 

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 

‘03 

Læger ifølge grundprognose 

‘05 ‘07 ‘09 ‘11 ‘13 ‘15 

Figur 2.13. Sammensætningen af lægegruppen i 1992 og 1999 

1.000 personer 

11 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

1992 


1. reservelæger og reservelæger 

Afdelingslæger 

Overlæger 

1999 

19.000 

18.500 

18.000 

17.500 

17.000 

16.500 

16.000 

11 

9 

8 

7 

6 

5 

4 

Af Indenrigs- og Sundhedsministeriets prognose fremgår det, at antallet af læger 

fortsat vil stige frem mod 2010, men kun med ca. 1 pct. om året. Efter 2010 vil 

det samlede antal læger stagnere, og der vil således ske en opbremsning i væksten 

af antallet af læger, jf. figur 2.12. 

Det Nationale Råd for Videreuddannelse anslår endvidere, at antallet af læger, 

der ikke er speciallæger, vil stige med 150 pct. i de kommende år til mere end 

10.000 i 2025. Der vil samtidig komme et fald i antallet af speciallæger, men 

med stor forskel fra speciale til speciale. 

Væksten i det samlede antal sygeplejersker kan ikke forventes at fortsætte i 

samme tempo som op igennem 1990’erne. Hvor den årlige vækst i 1990’erne lå 

på 1,8 pct. i sygehusvæsenet, vil den samlede årlige vækst af sygeplejersker frem 

mod 2010 ifølge prognosen være 1,4 pct., jf. figur 2.14. 

Fig. 2.14. Prognose for antallet af sygeplejersker 

46 47 

60.000 

58.000 

56.000 

54.000 

52.000 

50.000 

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet 

Sygeplejersker ifølge grundprognosen 

2000 2005 2010 2015 

2.10. Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke 

60.000 

58.000 

56.000 

54.000 

52.000 

50.000 

I årene frem mod 2010 forventes antallet af personer i de erhvervsaktive aldre, 

dvs. 15-64 år, at stige med ca. 30.000, jf. figur 2.15. 

Stigningen kan dog især henføres til persongrupper, der erfaringsmæssigt har en 

lavere erhvervsfrekvens end befolkningen som helhed, f.eks. indvandrere, ældre 

og studerende. I perioden 2000-2010 forventes udviklingen i befolkningen

isoleret set at medføre en reduktion af arbejdsstyrken på 66.000 personer. Til 

sammenligning bidrog udviklingen i befolkningen i perioden 1990-2000 med 

en vækst på næsten 100.000 personer jf. figur 2.15. 

Figur 2.15. Fremskrivning af befolkningen, 15-64 år og 65 år og derover. 


4000 

3900 

3800 

3700 

3600 

3500 

3400 

3300 

3200 

‘80 

Venstre akse: 

15 – 64 år 

Højre akse: 

over 64 år 

‘90 ‘00 ‘10 ‘20 ‘30 ‘40 



1300 

1200 

1100 

1000 

Samtidig med det demografisk betingede fald i arbejdsstyrken vil der fra og med 

2004 være en stort set ubrudt stigning i antallet af ældre, dvs. personer over 65 

år. Over perioden 2004-2010 vil antallet af ældre stige med 66.000 personer 

svarende til 8 pct. i perioden. Stigningen vil fortsætte frem til 2040, hvor antallet 

af ældre forventes at nå op på knap 1,2 mill. personer – et niveau der er 

omtrent 11⁄2 gange så højt som i dag. I årene efter 2010 forventes der samtidig 

at ske et fald i antallet af personer i de erhvervsaktive aldre fra 3,6 mill. i 2010 

til 3,4 mill. i 2040. 

Hvor der i 2010 vil være ca. 4 personer i de erhvervsaktive aldre for hver ældre, 

vil der i 2040 kun være ca. 3. Befolkningsaldringen vil således udgøre en endnu 

større udfordring i årene efter 2010. 

For at samfundet kan være forberedt på denne udvikling er det nødvendigt, at 

der i de nærmeste år sker en fortsat afvikling af den offentlige gæld. En af hovedmålsætningerne 

i regeringens økonomiske strategi er derfor, at der skal sikres 

løbende overskud på de offentlige finanser på i gennemsnit 11⁄2-21⁄2 pct. af BNP. 

900 

800 

700 

600 

500 

Det indebærer, at den offentlige gæld stort set vil blive halveret frem mod 2010 

målt i pct. af BNP. 

Figur 2.16. Det demografiske bidrag til arbejdsstyrken. 


48 49 

150 

120 

90 

60 

30 

0 

-30 

-60 

-90 

‘80 – ‘90 

‘90 – ‘00 ‘00 – ‘10 



Frem mod 2010 vil råderummet for realvæksten i de offentlige udgifter være 

mindre end 1 pct. årligt. 

Til sammenligning var realvæksten i årene 1995-2001 på ca. 2 pct. årligt 

Denne indskrænkning af det økonomiske råderum, vil selvsagt få stor betydning 

for den offentlige sektor, herunder specielt kommuner og amter der tegner sig 

for ca. 70 pct. af det offentlige forbrug, og beskæftiger ca. 80 pct. af alle offentlige 

ansatte. 

Som følge heraf er en af regeringens målsætninger at skabe en mere effektiv udnyttelse 

af ressourcerne i den kommunale sektor. Dette skal både ske inden for 

de enkelte sektorer, som f.eks. sygehusvæsenet, men også på et mere overordnet 

plan. Regeringens har således nedsat en strukturkommission, som skal vurdere 

organiseringen af den offentlige sektor. 

150 

120 

90 

60 

30 

0 

-30 

-60 

-90

2.11. Sygehusområdet 

En ældre befolkning er alt andet lige mere behandlingskrævende end en yngre. 

Men den demografiske udvikling har i perioden op til 2000 haft en begrænset 

betydning for udviklingen på sygehusområdet, jf. figur 2.17. 

Figur 2.17. Betydningen af den demografisk betingede udgiftsudvikling 

Mill.kr. 

45.000 

40.000 

35.000 

30.000 

Sygehusudgifter Demografisk betinget udgiftsudvikling 

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 

Mill.kr. 

45.000 

40.000 

35.000 

30.000 

Anm.: Væksten i antallet af ambulante besøg for medicinske patienter er beregnet fra 1996 til 2000, da tallene ikke tidligere er opgjort. 

Kilde: Danmarks Statistik og Landspatientregisteret. 

De medicinske afdelinger har øget antallet af behandlinger langt mere end 

den demografiske udvikling kan forklare. Den faktiske udvikling i antallet af 

udskrivninger fra 1991 til 2000 oversteg den demografisk forventede udvikling 

med en faktor på fem. Tilsvarende er væksten i antallet af ambulante besøg siden 

1996 steget med en faktor, der er 17 gange større, end den rent demografiske 

udvikling tilsiger, jf. figur 2.18. 

Antallet af patienter udskrevet fra de kirurgiske afdelinger er faldet med 4 pct. 

siden 1991, mens man ud fra en rent demografisk forklaring skulle have forventet 

en stigning på 3 pct. Tilsvarende er antallet af ambulante besøg steget 

med 11 pct. fra 1996 til 2000. Ud fra demografien skulle man have forventet 

en stigning på 1 pct. 

Udviklingen i efterspørgselen og den politiske prioritering både regionalt og 

centralt er helt afgørende for den fremtidige vækst i udgifterne til sygehusvæsenet. 

Demografien har hidtil spillet en væsentlig mindre rolle, idet fordelingen af 

billige vs. dyre aldersgrupper har været nogenlunde uændret i perioden, jf. figur 

2.15. Demografien i sig selv forventes kun at generere et udgiftspres på knap 0,2 

pct. årligt frem mod 2010, jf. figur 2.19. 

Figur 2.18. Demografiens betydning for antallet af behandlinger (1991-2000) 

50 51 

Pct. 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

-5 

Udskrivninger, 

medicinske 

Faktisk vækst Forventet vækst pba. demografi 

Ambulante, 

medicinske 

Udskrivninger, 

Kirurgiske 

Kilde: Finansministeriet m.fl. Udfordringer og muligheder. Den kommunale økonomi mod år 2010, 

Ambulante, 

kirurgiske 

Figur 2.19. Demografisk betinget udgiftspres frem mod 2010 (mill.kr.) 

48.000 

44.000 

40.000 

36.000 

32.000 

‘90 

Sygehusudgifter Demografisk betinget udgiftspres 

‘92 ‘94 ‘96 ‘98 ‘00 ‘02 ‘04 ‘06 ‘08 ‘10 

Anm.: Figuren tager udgangspunkt i budget 2002 og er ekskl. 1,5 mia.kr. fra finanslov 2002 

Pct. 

35 

30 

25 

20 

15 

10 

5 

0 

-5 

48.000 

44.000 

40.000 

36.000 

32.000

Således et det vanskeligt at skønne over den præcise sammenhæng mellem det 

kommende demografiske pres efter 2010 og udgiftsudviklingen, jf. bl.a. tendenser 

i retning af en mere rask ældre befolkning, jf. boks 2.2. 

En stigende ældreandel vil dog formentlig i et vist omfang slå igennem på efterspørgslen. 

En række andre forhold end demografi må yderligere antages at kunne trække 

i retning af en øget efterspørgsel efter sygehusvæsenets ydelser i de kommende 

år: 

• Den medicinsk-teknologiske udvikling (nye undersøgelses-, behandlings- 

og plejemetoder), som vil gøre det muligt at behandle stadig 

flere patienter 

• Mere kritiske patienter, der stiller større og mere differentierede krav 

og ønsker til behandling og service 

En øget efterspørgsel kan desuden bl.a. hænge sammen med, at en stigende andel 

af befolkningen – som følge af stigende forventninger mv. – oplever, at de er 

syge eller har et helbredsproblem, som kan behandles, jf. boks 2.2. 

Boks 2.2. Befolkningens opfattelse af egen sundhedstilstand 

Sammenlignelige undersøgelser fra 1987, 1991, 1994 og 2000 foretaget 

af Statens Institut for Folkesundhed viser, at en stigende andel af befolkningen 

oplever, at de er syge. I 2000 oplyste 41 pct. således, at de havde en 

langvarig sygdom mod 33 pct. i 1987. 

Undersøgelserne giver imidlertid ikke et entydigt billede af befolkningens 

egen oplevelse af sygelighed. De viser nemlig også, at vurderingen af 

egen helbredstilstand ikke har ændret sig af betydning fra 1987 til 2000. I 

2000 vurderede knap 80 pct. af befolkningen helbredet som godt eller virkelig 

godt, hvilket stort set svarer til 1987. 

Udviklingen i befolkningens opfattelse af egen sundhedstilstand 

kan have bidraget til at øge presset på sygehusvæsenet i perioden, men 

årsagssammenhængen kan også være modsatrettet – at stigende behandlingsmuligheder 

øger den oplevede sygelighed. 

Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet 

3.1. Indledning 

Hovedformålet med denne rapport er at belyse, hvordan sygehusvæsenets overordnede 

organisation mest hensigtsmæssigt kan struktureres i lyset af de målsætninger 

og hensyn, der kan opstilles for sygehusvæsenet. 

I det følgende beskrives de mål og hensyn, der efter udvalgets opfattelse har 

særlig relevans for sygehusvæsenets organisering, således at de kan danne udgangspunkt 

for en systematisk vurdering af forskellige former for organisering 

af sygehusvæsenet, jf. kapitel10-12. 

Det er udvalgets hensigt at fremhæve de mål, som har en bred politisk tilslutning. 

Derfor har udvalget ved udvælgelsen af målsætninger og styringsmæssige 

hensyn taget afsæt i overvejelserne i Opgavekommissionens betænkning fra december 

1998 og Sygehuskommissionens betænkning fra januar 1997. 

Udvalget mener, at følgende mål er særligt væsentlige for overvejelserne om en 

ændret organisering af sygehusvæsenet: 

• Fri og lige adgang 

• Frit sygehusvalg 

• Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker 

• Høj kvalitet 

• Sammenhængende patientforløb 

• Effektiv ressourceudnyttelse 

• Effektiv styring af de samlede udgifter 

• Demokratisk kontrol og nærhed 

Analyserne i kapitel 9-12 viser, at ingen organisatorisk model indebærer en maksimal 

realisering af samtlige målsætninger og hensyn. Det er i tilfælde af konflikt 

kriterierne imellem nødvendigt at træffe nogle valg, og vægtningen af de enkelte 

kriteriers betydning vil i sidste instans være et politisk valg. 

3.2. Fri og lige adgang 

Det offentlige sygehusvæsen hviler i lighed med det øvrige sundhedsvæsen på et 

grundlæggende politisk krav om, at syge medborgere, uanset deres økonomiske 

situation, skal tilbydes behandling. 

Det er således et overordnet mål for det offentlige sygehusvæsen, at der opretholdes 

en fri og lige adgang til behandling, hvor den enkelte borger modtager 

behandling efter behov. 

52 53

Den grundlæggende politiske målsætning om fri adgang til sundhedsydelser 

modificeres i praksis af brugerbetalingen på området. Der henvises til kapitel 4, 

hvor spørgsmålet om brugerbetalingens relevans på sygehusområdet behandles. 

Den frie adgang til sygehusvæsenet skal desuden forstås som en visiteret adgang, 

idet sygehusbehandling typisk kræver visitation via den praktiserende læge. 

Målsætningen om fri og lige adgang har også et geografisk aspekt, hvor hensigten 

er at sikre et nogenlunde ensartet kvalitets- og serviceniveau i landet som 

helhed. Den geografiske lighed tilgodeses bl.a. via de amtskommunale udligningsordninger, 

som tager sigte på at kompensere for forskelle i indkomster og 

udgiftsbehov, herunder de udgiftsmæssige konsekvenser af forskelle i geografiske 

forhold. 

Målsætningen om fri og lige adgang kan som i det nuværende system sikres ved, 

at sygehusvæsenet primært skattefinansieres. 

Det er ikke en forudsætning for fri og lige adgang, at produktionen af sygehusydelser 

sker på offentligt drevne og ejede sygehuse. Sygehusydelser kan være 

finansieret solidarisk, men samtidig produceret på grundlag af forskellige drifts- 

og ejerskabsformer, f.eks. på selvejende sygehuse, foreningsejede sygehuse eller 

privat ejede og drevne sygehuse, hvilket allerede i et vist omfang er tilfældet i 

dag. 

3.3. Frit sygehusvalg 

Udvalget mener, at det bør være en selvstændig målsætning, at den overordnede 

organisering af sygehusvæsenet understøtter det frie sygehusvalg. 

Det frie sygehusvalg blev lovfæstet i 1993, og er derefter gradvist blevet udvidet 

og styrket 1 . 

Fritvalgs-ordningen indebærer, at amterne er forpligtede til at finansiere patienters 

sygehusbehandling i andre amter. De enkelte amters incitamenter til henholdsvis 

at tiltrække patienter og støtte patienter i at søge udenamtslige sygehuse 

afhænger derfor af niveauet for fritvalgstaksterne. 

For så vidt angår alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet, kan 

det konstateres, at jo færre og større de politisk-administrative enheder er, desto 

færre patienter vil i sagens natur søge sygehusbehandling i andre enheder. 

3.4. Høj kvalitet 

Høj kvalitet i patientbehandlingen er den centrale målsætning i sygehusvæsenet. 

1 Se endvidere kapitel 7.4. 

Personalet skal have mulighed for at udvikle den nødvendige viden, rutine og 

erfaring i den daglige praksis. Det indebærer bl.a., at de enkelte sygehusfunktioner 

skal have det fornødne patientunderlag. Med andre ord skal de enkelte 

sygehusfunktioner have en befolkningsmæssig bæredygtig størrelse i forhold til 

opgaveløsningen 2 . 

Den faglige kvalitet er endvidere betinget af sygehusvæsenets overordnede organisation. 

Myndigheden, der varetager den overordnede planlægning af kapaciteten 

og arbejdsdelingen m.v. i sygehusvæsenet, skal således have en størrelse, 

der sikrer muligheden for planlægning af enheder, der understøtter de enkelte 

funktioners faglige bæredygtighed. Samtidig skal de centrale myndigheder have 

den fornødne kompetence og beføjelser til at planlægge de højt specialiserede 

funktioner. 

Udvalget peger desuden på, at der ved organisering af sygehusvæsenet skal tages 

højde for udviklingen i personaleressourcerne, som bl.a. indebærer, at der i de 

kommende år forventes en stigende mangel på speciallæger inden for en række 

specialer. Det stiller krav til optimalt tilrettelagte uddannelsesforløb, hvor tilstedeværelse 

af stærke faglige miljøer både skal sikre den faglige opkvalificering og 

den bedst mulige anvendelse af de personalemæssige ressourcer. 

Endvidere finder udvalget, at den demografiske udvikling med flere ældre øger 

behovet for velorganiserede medicinske afdelinger, der kræver et mindre patientunderlag, 

hvor nærhed og sammenhæng til bl.a. den kommunale plejesektor er 

væsentlige aspekter. 

Endelig mener udvalget, at patienters oplevelse af kvaliteten er væsentlig. Det 

indebærer bl.a., at patienterne skal have god og hurtig information om deres 

sygdom og behandling. Det indebærer desuden en god service i form af korte 

ventetider mv. 

3.5. Sammenhængende patientforløb 

Udvalget finder, at høj kvalitet også forudsætter sammenhæng i hele behandlingsforløbet 

fra undersøgelse i primærsektor, behandling på sygehuset, til pleje 

og genoptræning efter udskrivning. Organiseringen af sygehusvæsenet skal med 

andre ord fremme sammenhængen i patientforløb, således at behandling og plejetilbud 

er koordineret mellem sygehus-, praksis- og plejesektorerne. 

Det indebærer, at der skal være gode organisatoriske forudsætninger for, dels at 

samarbejde om hensigtsmæssige patientforløb, dels at opnå en hensigtsmæssig 

arbejdsdeling, således at patienten behandles det rigtige sted. Jo flere sammenhængende 

områder, en myndighed har ansvaret for, des bedre forudsætninger 

har myndigheden alt andet lige for at sikre en god koordinering og arbejdsdeling 

mellem sektorerne. Samtidig minimeres tilskyndelsen til kassetænkning. 

2 Se endvidere kapitel 7.3. 

54 55

Udvalget mener, at den praktiserende læge spiller en vigtig rolle for det samlede 

patientforløb, og at det er væsentligt, at organiseringen af sundhedsvæsenet 

medvirker til at styrke den faglige visitation. 

En stor del af patienterne i sygehusvæsenet er ældre medicinske patienter, der er 

karakteriseret ved ofte at have langvarige behandlingsforløb med sammensatte 

behandlings- og plejebehov. Særligt over for denne gruppe finder udvalget det 

vigtigt, at der sikres et godt samarbejde mellem sygehuse, de praktiserende læger 

og de kommunale plejetilbud. 

3.6. Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker 

Udvalget ser en tendens til, at patienter i stigende grad ønsker at blive inddraget 

i beslutningerne vedr. deres behandlingsforløb, jf. også loven om patientrettigheder 

fra 1998. Det kan f.eks. hænge sammen med stadigt flere behandlingsmuligheder, 

et højere informationsniveau hos patienterne og en mindre autoritetstro 

holdning til sundhedsvæsenet. Endelig er det i tråd med befolkningens generelle 

forventninger om offentlig service, der imødekommer individuelle ønsker. 

Hensyntagen til differentierede patientønsker stiller krav til sundhedsvæsenets 

evne til hurtig omstilling. Patienternes sygehusvalg må forventes i stigende grad 

at afspejle, i hvilket omfang de enkelte sygehuse er i stand til at imødekomme 

individuelle ønsker. Derfor bliver de enkelte sygehuses muligheder for selvstændigt 

at kunne foretage de nødvendige tilpasninger i stigende grad vigtigt. 

3.7. Effektiv ressourceudnyttelse 

Organiseringen af sygehusvæsenet skal fremme en effektiv ressourceudnyttelse. 

Udviklingen i den medicinske teknologi og den demografiske udvikling vil 

øge efterspørgslen efter sundhedsydelser. Personaleressourcerne er imidlertid 

begrænsede, hvilket yderligere sætter fokus på nødvendigheden af at anvende 

ressourcerne i sundhedsvæsenet så effektivt som muligt. 

En effektiv ressourceudnyttelse forudsætter høj produktivitet i patientbehandlingen 

samt i de administrative planlægnings- og driftsopgaver, der varetages i 


Produktivitet kan bl.a. fremmes vha. økonomiske incitamenter, der kan indbygges 

i afregningssystemet både mellem den bevilgende myndighed og sygehuset 

samt internt på sygehuset. Det er udvalgets vurdering, at der er behov for at 

styrke incitamentsstrukturen i sygehusvæsenet. De samme økonomiske incitamenter 

kan indbygges i forskellige former for organisering af sygehusvæsenet, 

jf. kapitel 5. 

3.8. Effektiv udgiftsstyring 

I et offentligt finansieret sundheds- og sygehusvæsen er det nødvendigt med 

en effektiv udgiftsstyring inden for det samlede økonomiske råderum. Organiseringen 

af sygehusvæsenet skal således i størst muligt omfang understøtte en 

effektiv udgiftsstyring på området. 

Mere konkret indebærer effektiv udgiftsstyring: 

• at der er mulighed for styring af de samlede udgifter inden for det 

økonomiske råderum (budgetsikkerhed) 

• at der er mulighed for at gennemføre en overordnet prioritering af 

ressourcerne dels på sygehusområdet, dels på tværs af sammenhængende 

serviceområder 

Desuden finder udvalget det vigtigt at sikre, at den overordnede udgiftsstyring 

ikke sker på bekostning af kvaliteten i sygehusvæsenet, jf. afsnit 3.4. og 3.7. 

Der kan opregnes en række grundlæggende organisatoriske forhold, der er af 

afgørende betydning for muligheden for at understøtte og fremme udgiftsstyringen 

på sygehusområdet. 

Det er for det første hensigtsmæssigt, at den myndighed, der har ansvaret for 

at træffe beslutninger om serviceniveauet også har ansvaret for finansieringen. 

Sammenhængende ansvar for finansieringen og fastsættelsen af serviceniveauet 

understøtter den økonomiske ansvarlighed og mindsker tilskyndelsen til kassetænkning. 

Det er for det andet hensigtsmæssigt, at myndigheden, der har ansvaret for at 

finansiere og tilbyde sygehusydelser til borgerne, også har ansvaret for beslægtede 

serviceområder, f.eks. praksissektoren og relaterede plejetilbud mv. Hermed 

fremmes forudsætningerne for at prioritere indsatsen på tværs af serviceområderne 

og for at skabe sammenhængende patientforløb, jf. afsnit 3.3. 

Endelig spiller udformningen af afregningssystemet en central rolle for budgetsikkerheden. 

Ved udformningen af afregningssystemet må man derfor balancere 

hensynet til den samlede udgiftsstyring med hensynet til at skabe incitamenter 

til effektiv ressourceudnyttelse, jf. kapitel 5. 

3.9. Demokratisk kontrol og nærhed 

Det er en grundlæggende målsætning i et demokratisk politisk system, at borgerne 

sikres størst mulig indflydelse på den politiske beslutningsproces. 

56 57

Det demokratiske princip forudsætter, at myndigheder, der træffer politiske 

beslutninger, skal være underlagt kontrol af de borgere, som de politiske beslutninger 

vedrører. 

Princippet indebærer mere specifikt, at myndigheder, der har ansvaret for at 

tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet samt ansvaret for at finansiere og 

fastlægge serviceniveauet, er valgt ved direkte valg, eller underlagt et politisk 

niveau, der er valgt ved direkte valg. 

Graden og formen af det repræsentative demokrati kan variere. F.eks. vil den 

demokratiske kontrol være mindre, jo flere led der er mellem vælgerne og de 

valgte repræsentanter. 

Omvendt vil den demokratiske kontrol være mere effektiv, jo større klarhed, der 

er i ansvarsfordelingen på området. 

Hensynet til demokratisk kontrol vedrører den type opgaver, der normalt betegnes 

myndighedsopgaver, dvs. opgaver, der består i at træffe beslutninger om 

karakteren, omfanget, kvaliteten, fordelingen og finansieringen af de offentlige 

serviceydelser. Driftsopgaver er derimod ikke omfattet af hensynet. Driftsopgaver 

vil f.eks. kunne løses i forskellige selskabsformer, uden at dette i sig selv 

strider mod ønsket om demokratisk kontrol. 

Det skal bemærkes, at det for en række sygehusopgaver vil gælde, at de indeholder 

elementer af både myndighedsopgaver og planlægnings– og driftsopgaver, 

og at disse elementer i praksis ikke altid fuldt ud kan adskilles. 

Udvalget mener, at det ved vurderingen af alternative modeller for organiseringen 

af sygehusvæsenet er vigtigt at inddrage et princip om politisk nærhed, dvs. 

at det er ønskeligt, at myndigheden, der har ansvaret for at finansiere og tilbyde 

borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et politisk niveau, der er så 

tæt på de berørte borgere som muligt 3 . 

Endelig finder udvalget det afgørende, at organiseringen af sygehusvæsenet tilgodeser 

en effektiv realisering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og 

planer. 

3 Der henvises til overvejelserne i kapitel 7.2. 

Kapitel 4. Sundhedsområdet og 

markedsmekanismer 


Det er udvalgets opfattelse, at konkurrence og markedsmekanismer også giver 

mening på sundhedsområdet, men området afviger samtidig så meget fra et 

traditionelt marked, at man kan risikere at drage forkerte konklusioner om muligheder 

og begrænsninger. 

I dette kapitel fokuserer udvalget på en række fælles forhold ved sundhedsvæsener 

i den vestlige verden og i særdeleshed i Danmark. Formålet er at indkredse 

områder, hvor markedslignende mekanismer med fordel kan tages i anvendelse. 

I næste afsnit belyses en række af de særlige forhold der gør at sundhedssektoren, 

hverken af effektivitets- eller lighedshensyn, kan organiseres efter rene markedsøkonomiske 

principper. 

Dernæst beskrives forskellige konkurrencebegreber, der har relevans for sundhedsområdet. 

Fokus for kapitlet er primært på leverandørsiden, hvor udvalget finder, at der 

kan være gevinster ved at anvende markedsinstrumenter ved eksempelvis at inddrage 

eksterne leverandører eller skabe andre former for konkurrence mellem 

leverandører. 

Udvalget beskriver endvidere, hvilke betingelser der skal være opfyldt for at 

opnå konkurrence. Konklusionen er, at forudsætningerne for konkurrence især 

er opfyldt på områder som planlagt kirurgi, men at det på en række områder 

(akut/medicinsk) formentlig vil være vanskeligt at opnå konkurrence mellem 

forskellige leverandører. 

Endelig har udvalget nogle overordnede overvejelser om, hvordan egenbetaling 

i sygehusvæsenet vil kunne medvirke til at aflaste den offentlige finansiering af 


4.2. Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet 

Behovet for sundhedsydelser er for den enkelte uforudsigeligt, og udgifterne til 

behandling kan potentielt være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv 

har mulighed for at afholde. Denne usikkerhed for de enkelte borgere, samt 

et generelt ønske om at omfordele den økonomiske byrde ved sygdom, er de 

58 59

to centrale årsager til, at alle sundhedsvæsener er karakteriseret ved kollektive 

ordninger, der dækker dele eller hele udgiftsrisikoen for de omfattede borgere. 

Det følger heraf, at: 

• Sundhedsvæsener generelt er karakteriseret ved, at der er tre parter: 

patienterne, leverandørerne/producenterne og den finansierende 

tredjepart, jf. 1.-3. i figur 4.1. 

• Der vil være tre grundlæggende økonomiske mekanismer, jf. A-C i 

figur 4.1 

A. Den enkelt patients egenbetaling 

B. Den finansierende tredjeparts betaling til producenterne 

C. Borgernes bidrag til den finansierende tredjepart i form af skatter, 

forsikringspræmier, afgifter mv. 

Figur 4.1.: De økonomiske mekanismer i sundhedsvæsenet 

Indkomstskatter 

A-giver/tager 

bidrag 

Præmier 

Ejendomsskatter 

C 

1. Patienter 

Befolkning 

Finansieringssystem 

3. Finansieringssystem 

Offentligt 

Non-profit 

sygekasser 

For-profit 

forsikring 

A 

Egenbetaling 

B 

Afregningssystem 

2. Leverandørerne 

Praktiserende 

læger 

Faglig visitation 

Sygehuse 

• offentlige 

• non-profit 

• privatejede 

• Rammebudget 

• Kontrakt 

• Aktivitetsbaseret afregning, 

f.eks. pr. sengedag, DRG. 

• Ydelsesbaseret afregning 

• Pr. capita afregning 

Den helt afgørende forskel i forhold til et traditionelt marked er den finansierende 

tredjepart, dvs. den part der helt eller delvist betaler for patienternes be- 

handling. Det direkte økonomiske mellemværende mellem bruger og producent 

er fjernet – i særdeleshed for sygehusbehandling. Det ændrer på muligheden for 

traditionel markedstænkning, men udelukker ikke brugen af markedslignende 

mekanismer. 

Grundlæggende kan der ikke være priskonkurrence, fordi prisen på sygehusbehandling 

ofte er nul af hensyn til den fri og lige adgang, ligesom efterspørgslen 

efter ydelser ofte er baseret på en forudgående faglig visitation. Den efterspørgselsmekanisme 

og dertil hørende pris, som er en væsentlig forudsætning for et 

traditionelt marked, er således fraværende. 

I hele den vestlige verden har man ordninger, hvorefter borgerne obligatorisk bidrager 

til denne tredjeparts-kasse (sygekasse, forsikringer eller skatteordninger, 

som i Danmark). Kun USA afviger herfra med ca. 40 millioner mennesker uden 

økonomisk dækning i tilfælde af sygdom. 

Formålet med tredjeparts-finansieringen er at sikre lige og fri adgang til behandling. 

Denne målsætning lægger også begrænsninger på, hvor meget man kan 

gøre brug af egen-/brugerbetaling. 

Normalt bidrages der til fællesskabskassen efter et ”evne-princip”, typisk en skat 

eller (sygekasse)præmie, der er proportional med borgerens indkomst. 

I denne rapport ses der ikke på alternative måder at finansiere det danske sundhedsvæsen 

på, om end spørgsmålet om brugerbetaling tages op i afsnit 4.5. 

Der fokuseres alene på konsekvensen af en finansierende tredjepart i henseende 

til valg af afregningssystem, dvs. den metode til betaling for udført eller forventet 

behandlingsaktivitet, og dermed forbundne incitamenter, og om tredjeparten 

forsøger at bruge forskellige konkurrenceformer i forhold til producenterne. 

I og med at der er en finansierende tredjepart, indgår der et politisk element, enten 

direkte folkevalgte politikere som i skattefinansierede systemer, eller indirekte 

i form af f.eks. sygekassebestyrelser. I sygekassesystemer som f.eks. det tyske, 

sker der en politisk regulering af sygekasserne, bl.a. i form af økonomisk udligning. 

I denne forstand er alle sundhedsvæsener politiske i deres grundstruktur, 

hvilket er en markant afvigelse i forhold til en traditionel markedsmodel. 

Producent- eller leverandør-systemet kan i princippet være organiseret på mange 

forskellige måder, som i større eller mindre grad gør brug af markedslignende 

mekanismer. 

Der kan være tale om praktiserende læger, som er private erhvervsdrivende, som 

vi kender det i Danmark (men ikke i Sverige). På sygehussiden kan det være 

ordninger, som stort set kun har offentligt ejede og drevne sygehuse eller ordninger, 

hvor der er tale om en blanding af offentlige sygehuse, andre non-profit 

60 61

sygehuse og privatejede sygehuse. Omfang og karakter af in- og outsourcing kan 

desuden variere meget. 

På sygehussiden er det karakteristisk, at det er offentlige eller non-profit-sygehuse, 

der dominerer; dvs. institutioner, der har overskudsmaksimering som mål, er 

i klart mindretal – også i USA, hvor de udgør omkring 15 pct. af sygehusene. 

Udvalget vurderer, at der ikke har udkrystalliseret sig nogen klart ’bedste’ måde 

at organisere leverandørsiden på. 

Normalt skelner man mellem to typer af sundhedsvæsener: Den integrerede 

model som bl.a. findes i Skandinavien og England og den kontinental-europæiske. 

I den integrerede model er det samme myndigheder, der er finansierende 

tredjepart og samtidig ejer og driver sygehusene. Dette er modellen i Danmark. 

I kontinental-europa er traditionen, at der er en klarere adskillelse mellem den 

finansierende tredjepart og sygehusene. 

Det er værd at bemærke, at der ikke er noget i princippet om fri og lige adgang, 

der tilsiger, at behandlingsstederne skal være ejet og drevet af den finansierende 

tredjepart. Fri og lige adgang vedrører finansieringen af sundhedsydelserne og 

adgang til behandling, som ikke afhænger af økonomisk formåen. 

Som nævnt er efterspørgselssiden af en helt anden karakter, end man kender fra 

dagligdagens andre forhold. Ganske vist er der i Danmark frit sygehusvalg, men 

man bestemmer ikke hverken hvad man vil have på sygehuset eller hvor meget. 

Det er inden for disse rammer, som genfindes i alle vestlige sundhedsvæsener, at 

man kan undersøge mulighederne for reformer. De reformer, som har været afprøvet 

i flere vestlige lande i det sidste 10-år, har alle haft det fællestræk, at man 

har forsøgt at indføre flere markedslignende mekanismer på produktionssiden, 

ofte under overskriften køber-sælger modeller, jf. kapitel 6. Ingen steder har 

man i realiteten forsøgt at reformere finansieringssiden, dvs. den finansierende 

tredjepart. 

Køber-sælger modeller, som er forsøgt introduceret i f.eks. England, New Zealand 

og Sverige, har som formål at indføre konkurrence mellem producenterne. 

Køberen (den finansierende tredjepart) koncentrerer sig om at købe sundhedsydelser 

til befolkningen ved at udbyde dem i en slags licitation, hvor man vælger 

de producenter, som har den ønskede kvalitet og er billigst. Man adskiller 

således rollen som finansierende og efterspørgende på befolkningens vegne fra 

producentrollen, hvor sygehusene tilsvarende får langt større selvstændighed. 

4.3. Konkurrencetyper 

Der kan som nævnt ikke være tale om traditionel priskonkurrence på sundhedsområdet. 

Det kan dog alligevel give mening at tale om konkurrence, selvom 

sygehuset ikke konkurrerer på prisen over for patienten. 

En bredere definition af konkurrence er bl.a. anvendt af de nordiske konkurrencemyndigheder, 

hvor der kan være konkurrence mellem forskellige leverandører, 

når disse konkurrerer om at tiltrække kunder, dvs. når der er en risiko for 

at kunden (her den finansierende tredjepart) går til en anden leverandør, og at et 

sådant fravalg får økonomiske konsekvenser for leverandøren, jf. boks 4.1. 

Boks 4.1. Definition af konkurrence 

”[..E]n bedrift er utsatt for konkurranse dersom den konkurrerer mot noen 

om noe. Bedriften konkurrerer mot andre bedrifter og de konkurrerer om å 

tilfredsstille en eller flere kunder. 

For at bedriftene skal ønske å konkurrere om kunderne må det være knyttet 

en belønning til det å konkurrere. Belønningen til én bedrift vil helt eller 

delvis gå på bekostning av belønningen til en annen bedrift. Belønningsyteren 

har mulighet til å velge bort bedrifter som ikke yter tilfredsstillende produkter 

(varer eller tjenester)”. 

Kilde: Nordiske konkurrencemyndigheder (1998): Konkurranseutsetting av kommunal virksomhet, Arbejdsgruppe fra de Nordiske konkur- 

rencemyndigheder, p. 8. 

Anvendes dette ”udvidede” konkurrencebegreb kan der sondres mellem følgende 

konkurrencetyper med relevans for sundhedsområdet: 

• Leverandørkonkurrence (løbende konkurrence i markedet), dvs. 

konkurrence mellem forskellige udbydere om enten 

– at opnå kontrakter med bevilgende myndigheder eller 

– om at tiltrække patienter via det frie sygehusvalg 

• Udbudskonkurrence (konkurrence om markedet) – Der er tale om 

periodisk konkurrence 

• Sammenligningskonkurrence (yardstick-competition) 

De to første former for konkurrence forudsætter, at der inden for et afgrænset og 

ikke for stort geografisk område findes flere leverandører, dvs. at der ikke er tale 

om et reelt lokalt monopol, sådan som det ofte er tilfældet på sygehusområdet. 

Den geografiske dimension er vigtig. Hvis afstanden er for lang kan det dels føre 

til, at patienter ikke vælger et sygehus, dels kan pris- og omkostningsforskelle 

føre til, at eventuelle økonomiske fordele mere end opvejes af øgede transportomkostninger. 

62 63

Leverandørkonkurrence 

I den mest ”potente” form kan sygehusene over for bestilleren (’køberen’) konkurrere 

på pris og kvalitet om at opnå kontrakter eller i en lidt blødere form om 

at opnå godkendelse som (et evt. begrænset antal) leverandører. 

I det første tilfælde vil der være tale om lokalt fastsatte prisaftaler. Anvendelsen 

af sådanne ”decentrale” forhandlinger beror på en tro på, at man decentralt kan 

forhandle en lavere takst, end man alternativt vil kunne fastsætte centralt, jf. 

kapitel 6. 

Det skal her bemærkes, at bestiller er hæmmet af en række faktorer så som frit 

sygehusvalg og lokale monopolsituationer, der svækker bestillers forhandlingssituation. 

Ofte vil patientens tilskyndelse til at fravælge sygehuset ikke være sammenfaldende 

med den bevilgende myndigheds prishensyn 1 – og givet det frie 

sygehusvalg vil det svække den bevilgende myndigheds mulighed for at anvende 

pris- og kvalitetsinstrumentet. 

I den lidt blødere form vil konkurrencen gå på anvendelsen af incitamenter, 

der øger tilskyndelsen for det enkelte sygehus til at tiltrække patienter gennem 

konkurrence på behandlingskvaliteten og serviceniveauet, herunder ventetiden 

til behandling og undersøgelse 2 . Der er imidlertid en risiko for, at fraværet af 

kvalitetsindikatorer p.t. svækker patienternes valgmulighed og dermed sygehusenes 

incitament til kvalitetsforbedringer. Ligeledes er sådanne former for konkurrence 

alene en samfundsøkonomisk fordel, såfremt det samtidig sikrer, at der 

ikke sker utilsigtede ændringer i visitationen, og at produktivitetsforbedringer i 

betydeligt omfang kommer køberen til gode. 

Med udvidelsen af frit sygehusvalg er der samtidig åbnet for en større inddragelse 

af private leverandører, som på nogle områder kan fremme konkurrencen, 

primært på det elektive område. Hvorvidt private leverandører kan bidrage til 

en bedre løsning af sygehusopgaven, og hvorvidt de offentlige sygehuse via 

større frihedsgrader er konkurrencedygtige, er spørgsmål, der bliver nærmere 

behandlet i næste kapitel. 

Udbudskonkurrence 

Udbud indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt 

i udbud. Sygehusene konkurrerer derefter om at vinde kontrakten. Man taler 

om konkurrence om markedet snarere end i markedet, idet vinderen af udbudet 

får et tidsbegrænset monopol på opgaven. 

Udbudskonkurrence kan f.eks. være relevant i forhold til varetagelsen af de 

akutte beredskaber, som det f.eks. kendes fra Stockholm. Problemet ved at anvende 

udbudsinstrumentet for komplicerede ydelser med relativt få potentielle 

1 Da patienterne ikke stilles over for en pris, vil valget af sygehus ikke være betinget af, hvilket sygehus der kan levere en given behandling til den 

laveste omkostning for samfundet. Dette illustrerer endnu engang, at konkurrence på sygehusområdet ikke svarer til den almindelige opfattelse af 

konkurrence. 

2 Konkurrence på behandlingskvaliteten forudsætter, at sygehusene kan offentliggøre egentlige indikatorer for behandlingskvaliteten, som patien- 

terne kan benytte under det frie sygehusvalg. 

leverandører kan være fastlåsning af markedet, herunder kan store investeringer 

i produktionsapparat mv. gøre det omkostningsfuldt for bestiller at skifte leverandør. 

Det vil bl.a. afhænge af transaktionsomkostningernes størrelse, hvorvidt 

der bør gennemføres udbud eller ej, jf. næste afsnit. 

Sammenligningskonkurrence 

”Sammenligningskonkurrence” indebærer, at man offentliggør nøgletal om 

sygehusene, f.eks. kvalitetsindikatorer, enhedsomkostninger og produktivitet. 

Synlighed omkring omkostningerne og kvaliteten er i sig selv ønskelig og kan 

anvendes til at presse de lavt-præsterende udførere til forbedringer. Sammenligningskonkurrence 

vil være relevant uanset hvilken organisatorisk model, herunder 

afregningsprincipper, der i øvrigt tages i anvendelse. Det anvendes i udstrakt grad 

i England, jf. boks 4.2. 

Boks 4.2. Eksempel på anvendelse af sammenligningskonkurrence i England 

Med introduktionen af »The NHS Plan« i sommeren 2000 har de engelske 

sundhedsmyndigheder lanceret en ny strategi, hvor ens standarder for alle 

sygehuse samt belønning på baggrund af relative præstationer udgør kernen. 

Et nyt evalueringsprincip, det såkaldte stjernesystem, sætter sygehusene i en 

form for konkurrencesituation. Sygehusene konkurrerer ikke direkte med 

hinanden, men derimod om at opfylde nogle centralt opstillede mål. Begrebsmæssigt 

er der altså tale om en sammenligningskonkurrence. 

Et sygehus belønnes eller straffes ved, at ledelsens frihed til at træffe beslutninger 

udvides eller indskrænkes. Konkret er der i forbindelse med gennemførslen 

af Stjernesystemet oprettet en fond (The Performance Fund), 

fra hvilken alle sygehuse modtager en sum penge. Beløbet er uafhængigt af, 

hvordan sygehuset klarer sig, men råderetten over midlerne er bundet op på 

antallet af stjerner som sygehuset tildeles. Eksempelvis kan et sygehus, 

der har fået tre stjerner, frit disponere over pengene. Sygehuse, der er tildelt 

færre stjerner, skal have godkendt, hvordan de bruger pengene. I yderste 

instans (nul stjerner) bliver sygehuset sat under administration, hvilket kan 

lede til at sygehusledelsen afskediges, hvis der i en aftalt periode ikke rettes 

op på de kritiserede forhold. 

Ifølge den første resultatanalyse er der som følge af systemet opnået markante 

forbedringer blandt andet med hensyn til dødsrater for kræft- og hjertesygdomme, 

bedre mad, grundigere rengøring samt reduktion af ventetiden 

med en tredjedel for hjerteoperationer. 

Instrumentet kan eventuelt kombineres med anvendelsen af kontante belønninger 

for at opnå gode præstationer. 

Ved vurdering af øget konkurrence på sundhedsområdet bør effekten ikke 

vurderes i forhold til den økonomiske teoris idealbillede om ”den fuldkomne 

konkurrence”, som selv de mest velfungerende markeder ikke lever op til. Vurderingen 

bør baseres på, om de opstillede målsætninger kan realiseres bedre end 

inden for rammerne af det nuværende system. 

64 65

I næste afsnit gennemgås de centrale forhold, der skal være til stede i sundhedsvæsenet 

for at øget konkurrence (om kvalitet og patienter) mellem leverandører 

er hensigtsmæssigt. 

4.4. Betingelser for konkurrence mellem leverandører 

Hvorvidt en ydelse skal produceres på mere konkurrencelignende vilkår bør 

bl.a. afhænge af følgende kriterier: 

• Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen 

• Antallet af leverandører og ”kvaliteten af leverandørmarkedet”, jf. 

kapitel 5. Følgende faktorer har særlig betydning herfor: 

o Kapitalomkostninger – er der store kapitalomkostninger forbundet 

med produktionen, vil nye udbydere have vanskeligt ved at 

etablere sig. Dermed vil konkurrencen mellem udbyderne generelt 

blive svækket 

o Ingen øvrige stordriftsfordele – enhedsomkostningerne må ikke 

være systematisk aftagende med stigende produktionsniveau, da 

der i så fald kun vil være grundlag for én eller få udbydere 

o Hyppigheden – Hvor ofte/sjældent finder behandlingen sted, herunder 

krav til patientunderlag 

• Forsyningssikkerhed – Hvor nødvendigt er det at have produktionen 

tæt på – og dermed om der er en reel lukningstrussel for sygehuset 

Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen 

Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse kontraktligt vil stille 

større krav til overvågning og regulering af indhold i form af detaljerede behandlingsplaner, 

centrale kvalitetssystemer mv., hvilket vil øge transaktionsomkostningerne. 

Dette kan tale for, at der indgås kontraktlige forpligtelser over en længere årrække. 

Gevinsten ved at udlicitere ansvaret for produktionen skal dog fortsat stå 

mål med omkostningerne. Samtidig kan kontraktlige forpligtelser over længere 

perioder medvirke til at fastlåse markedsstrukturen, og dermed begrænse den 

reelle konkurrence, især på markeder hvor antallet af potentielle leverandører 

er begrænset. 

Gevinsten ved konkurrence mellem forskellige sygehuse vil være størst på behandlingsområder 

med klart definerede ydelser og med lille risiko for indikationsskred. 

Antallet af leverandører 

Et andet aspekt ved konkurrencen er antallet af leverandører som ”markedet” 

giver basis for. Jo mere kompliceret en behandling er, jo større vil investeringen 

i uddannelse og behovet for produktionsspecifik viden være, og jo færre aktører 

vil der være basis for. 

Store dele af sygehusproduktionen er karakteriseret ved produktionsspecifik 

viden, som kan svække muligheden for effektiv konkurrence mellem forskellige 

udbydere. Relativt få udbydere vil være i stand til at rejse den fornødne kapital 

og viden til at opbygge sygehuse, der kan varetage alle kernefunktioner inden 

for en række områder. 

Særligt på det akutte område og for de højtspecialiserede behandlinger vil der 

være tale om betydelige initiale investeringer, hvilket gør det vigtigt at sikre en 

høj kapacitetsudnyttelse af et dyrt kapitalapparat. Størrelsen af kapitalinvesteringer 

skal desuden afvejes over for størrelsen af patientunderlag. Jo mindre et 

patientunderlag, jo færre udbydere vil der alt andet lige være plads til. Samtidig 

vil kravet til lægefaglig specialisering, kvalitet i behandlingen kunne indebære et 

eksplicit krav om patientunderlag, dvs. regulering af antallet af udbydere. 

Omvendt vil der på en række områder også kunne være tale om stordriftsulemper. 

Specialiseringen kan blive så stor, at den hindrer fleksibilitet og omstillingsevne 

i forhold til ændrede behandlingsforudsætninger som følge af ny teknologi mv. 

Desuden vil den administrative overskuelighed aftage i takt med større enheder, 

og der kan være faldende logistikfordele, stigende udgifter til kontrol mv. 

Forsyningssikkerhed 

Forsyningssikkerhed er især et krav på akutområdet, hvor der er behov for en vis 

geografisk dækning. 

”Lukningstruslen”, og dermed én af de væsentlige drivkræfter bag konkurrence, 

vil desuden ofte hæmmes af et geografisk hensyn til at sikre en vis geografisk 

dækning af de mest almindelige behandlinger. 

På sådanne områder vil lukning af sygehuse (med varige underskud) i praksis 

kunne vise sig vanskeligt som følge af dels økonomiske konsekvenser for det berørte 

lokalområde på grund af mistede arbejdspladser, dels af patienternes ønske 

om at blive behandlet på det nærmeste sygehus. 

Disse faktorer kan bidrage til, at sygehusene reelt får et geografisk monopol. 

4.4.1. Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence 

Udgifterne til sygehusvæsenet udgjorde godt 46 mia. kr. i 2001. Den DRGopgjorte 

produktionsværdi i sygehusvæsenet beløber sig til 33,2 mia. kr. i 2000, 

jf. tabel 4.1 3 . 

3 De såkaldte tilrettede driftsudgifter, der dækker DRG-systemets områder (ekskl. psykiatri og langtidsmedicin) og udgiftsarter (ekskl. kapitalinve- 

66 67 

steringer).

Tabel 4.1. Aktivitet i sygehusvæsenet (2001) 

Mia. kr. Kirurgisk Medicinsk I alt 

Akut 4,2 13,4 17,6 

Planlagt 5,9 (1,3) 9,7 (6,5) 15,6 

DRG-baserede udgifter, I alt 10,1 23,1 33,2 

Øvrigt 13,2 

Samlede driftsudgifter 46,4 

Pct. af samlede driftsudgifter Kirurgisk Medicinsk I alt 

Akut 9,1 28,9 38,0 

Planlagt 12,7(2,8) 20,9(14,0) 33,6 

DRG-baserede udgifter, I alt 21,8 49,8 71,6 

Øvrigt 28,4 

Samlede driftsudgifter 100,0 

Note: Skadestuebesøg, der udgør en værdi på 0,6 mia.kr. er fordelt med 1/3 til kirurgi og 2/3 til medicinsk behandling. Parentes vedrører 

ambulantdelen. 

Den akutte DRG-opgjorte aktivitet udgør 17,6 mia. kr. svarende til 38 pct. 

af de samlede udgifter til sygehusvæsenet, mens den planlagte DRG-opgjorte 

aktivitet udgør 33,6 pct. 

Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte, 

kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er 

et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre 

det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte 

være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i 

konkurrence mellem forskellige udbydere. 

På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i 

sammenhæng. Områderne kan godt organiseres adskilt, men hensynet til den 

samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og uddannelsesforpligtelser gør, at 

det ofte alligevel skal ses i sammenhæng. 

Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13 

pct. af den totale sygehusudgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre 

konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificere diskussionen samt give 

et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunne 

tænkes egnet til konkurrenceudsættelse. 

Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række 

”objektive” tendenser– f.eks. billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder, 

bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil reducere transaktionsomkostningerne 

og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse. 

Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den 

teknologiske udvikling mv. har givet grundlag for behandling af flere patienter 

og dermed for flere udbydere. 

Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå 

stær har over de seneste godt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget. 

Samtidig er kapitalomkostningerne reduceret til et niveau, som har 

skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således i dag i 

stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere 

indebærer samtidig en mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed 

er mindre vigtig på et område som dette, hvor behandlingerne generelt ikke 

foretages akut. 

Denne udvikling er illustreret i nedenstående figur, der sammenstiller de tre 

parametre, som blev opridset ovenfor. Pointen er, at jo større trekantarealet er, 

jo mere sandsynligt er det, at der vil kunne opnås en effektiv konkurrence. Der 

findes ikke noget entydigt svar på, hvor højt man skal score på de enkelte parametre, 

før en ydelse vil kunne karakteriseres som markedsegnet. Scorer en ydelse 

lavt på én eller flere af parametrene vil det derimod være sandsynligt, at der ikke 

kan opnås en effektiv konkurrence, jf. figur 4.2. 

Figur 4.2. Ændring i parametre for mulig konkurrence på grå stær operationer 

Mange udbydere 

• små kapitalomkostninger 

• stort patientunderlag 

• ingen øvrige stordriftsfordele 

Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbare 

Reel lukningstrussel 

68 69 

Før 

Efter

På hjerteområdet er der andre eksempler på indgreb, der har bevæget sig fra at 

være sjældne, komplicerede og dyre til at være enklere og hyppigere end førhen. 

I konsekvens heraf er antallet af behandlinger øget betydeligt, jf. kapitel 2 og 

samtidig er opgaverne blevet fordelt ud på flere udbydere 4 . 

Behandlingen af svære kræfttilfælde, som forudsætter en kombination af kirurgiske 

indgreb og længerevarende onkologisk behandling, er et eksempel på 

behandlinger af en kompleksitet, der indebærer, at der potentielt kun vil være få 

udbydere, der kan løse behandlingsopgaven på et forsvarligt niveau. Samtidig vil 

der næppe være en reel lukningstrussel for de få udbydere på området. Endvidere 

vil det på forhånd være svært at definere og ikke mindst sikre kvaliteten af de 

ydelser, der skal leveres. Samlet vil disse forhold afspejle sig i ringe muligheder 

for etablering af konkurrence illustreret ved et lille trekantareal, jf. figur 4.3. 

Figur 4.3. Illustration af begrænsede muligheder for konkurrence på behandlingen af 

svære kræfttilfælde. 

Mange udbydere 

• små kapitalomkostninger 

• stort patientunderlag 

• ingen øvrige stordrigtsfordele 

Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbare 

Reel lukningstrussel 

4 I forhold til medicinske patienter vil det generelt være forbundet med større problemet at definere mængde- og i særdeleshed kvaliteten af de 

ydelser, der skal leveres, ligesom akutandelen er meget høj. Indlæggelse af medicinske patienter sker samtidig i høj grad akut. 

4.5. Uddybende om brugerbetaling 

Med de forventede snævre økonomiske rammer for den offentlige sektor finder 

udvalget det nødvendigt at se på supplerende finansieringsmuligheder, herunder 

egenbetaling i sygehusvæsenet. 

Danmark afviger fra de øvrige nordiske lande for så vidt angår omfanget af brugerbetaling 

for sygehusydelser og lægebesøg, tabel 4.2. 

Tabel 4.2. Egenbetaling til sygehus og lægebesøg i de nordiske lande 

(d.kr. pr. besøg) Danmark Sverige Finland Norge 

Praktiserende læge Nej Ja (100-150 kr.) Ja (80-160 kr.) Ja (110 kr.) 

Speciallæge Nej Ja (150-250 kr.) Ja (80-160 kr.) Ja (185 kr.) 

Ambulant behandling Nej Ja (150-250 kr.) Ja (160-560 kr.) Ja (185 kr.) 

Sygehusindlæggelse Nej Ja (-80 kr. pr.dag) Ja (200-560 kr.) Nej 

Note: De angivne beløb er underlagt nationalt fastsatte maksimumgrænser, samt evt. refusionsordninger 

Egenbetaling på sygehusindlæggelse vil formentlig alene have en provenuvirkning, 

mens egenbetaling til f.eks. praktiserende læger formentlig også vil ændre 

adfærden/begrænse efterspørgselen. Således er antallet af lægekonsultationer pr. 

person væsentligt højere i Danmark end i de øvrige nordiske lande, hvorimod 

der ikke kan konstateres systematiske forskelle i indlæggelsesfrekvens på sygehusene. 

Egenbetalingsprovenuet vil være godt 1⁄2 mia. kr. ved en betaling på 100 kr. pr. 

sengedag. Egenbetalingen vil dermed kunne aflaste de offentlige finanser og 

finansieringen af sundhedsområdet. 

Udvalget har ikke gennemført en dybtgående analyse af de fremtidige udfordringer 

til finansieringen af sundhedsvæsenet, men ønsker alligevel at pege på, 

at de må forventes at blive betragtelige og, at man bør overveje brugerbetaling, 

som kan udformes på en sådan måde, at de sociale skrævridninger i betydelig 

grad kan modvirkes. 

70 71

Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede 

incitamenter til sygehusene 


Udvalget ønsker med dette kapitel at belyse, i hvilket omfang øgede frihedsgrader 

og styrkede incitamenter til sygehusene kan forventes at muliggøre en bedre 

patientbehandling og anvendelse af ressourcerne. 

Det er udvalgets opfattelse, at mere grundlæggende ændringer i organiseringen 

af sygehusene ideelt set bør vurderes ud fra virkningen på patientbehandlingen, 

og den forbedring af organisationsmetoder, herunder ressourceudnyttelsen, som 

øgede driftsmæssige frihedsgrader kan føre til. I praksis er det imidlertid vanskeligt 

at dokumentere den præcise sammenhæng mellem øgede frihedsgrader og 

effekten på kvaliteten i patientbehandlingen og ressourceudnyttelsen. 

I flere udenlandske reformer er øget autonomi til sygehusene et væsentligt element. 

I Norge har sygehusene således fået status, der minder om selvstændige 

juridiske enheder med egne professionelle bestyrelser, og i England udvider man 

i øjeblikket sygehusenes autonomi. Reformerne er iværksat ud fra en formodning 

om, at øgede frihedsgrader til sygehusene giver bedre resultater i form af 

bedre kvalitet, mere innovation og højere produktivitet. 

I dette kapitel undersøger udvalget spørgsmålet om øgede frihedsgrader til 

sygehusene i en dansk sammenhæng. Endvidere har flere af de mulige reformstrategier, 

som udvalget gennemgår i senere kapitler, øgede frihedsgrader til 

sygehusene som vigtigt element. 

I Det Rådgivende Udvalgs første rapport – 100-dages rapporten om arbejdstilrettelæggelse 

– var konklusionen, at regler og overenskomster ikke er væsentlige 

barrierer for en bedre arbejdstilrettelæggelse. Dette pegede frem mod forhold 

på ledelsessiden, overordnet organisering af sygehusene og brugen af differentierede 

incitamenter. I dette kapitel rettes opmærksomheden derfor mod disse 

mere generelle frihedsgrader, som sygehusene kan opnå. 

I nedenstående boks sammenfattes udvalgets anbefalinger om øgede frihedsgrader 

og styrkede incitamenter til sygehusene. 

Det Rådgivende Udvalgs anbefalinger 

• Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag inden for 

rammerne af den overordnede sygehusplanlægning og det politisk 

fastlagte bevillingsniveau 

• Øgede frihedsgrader til sygehusene stiller krav til den ledelsesmæssige 

kompetence på sygehusene 

• Øget dispositionsfrihed til sygehusene kan medvirke til en klarere rollefordeling 

mellem den bevilgende myndighed og sygehusene, hvor 

det politiske niveau kan fokusere på at stille krav til service, produktivitet 

mv., mens sygehusene får større driftsmæssig autonomi til mere 

langsigtet og målrettet planlægning 

• Mere målrettet anvendelse af økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter 

på sygehus- og afdelingsniveau 

• Øgede frihedsgrader bør ses i sammenhæng med aktivitetsafhængig 

afregning, således at sygehusene får større muligheder for at påvirke 

deres indtægter 

• Med den rette udformning kan øget anvendelse af aktivitetsafhængig 

afregning forstærke virkningerne af øgede frihedsgrader, uden at 

sætte udgiftsstyringen over styr 

• Iværksættelse af forsøg med øgede frihedsgrader til de offentlige 

sygehuse, der f.eks. indebærer større mulighed for sygehuset til at 

disponere over indtægter, overskud mv. 

• Fri og lige adgang vedrører finansieringen og har ikke betydning for, 

om sygehusopgaver udføres af offentlige eller private udbydere, hvis 

disse udbydere er underlagt samme vilkår, f.eks. pligt til at modtage 

patienter 

• Inddragelse af forskellige driftsformer (’mangfoldighedsmodel’) i sygehusvæsenet 

kan medvirke til at imødekomme differentierede patientønsker 

Udvalget finder, at øgede frihedsgrader, herunder øget anvendelse af takststyring, 

skal ske under hensyn til bevillingsstyring og specialeplanlægning. Udvalget 

ser det således som en klar politisk opgave at prioritere kapaciteten i et 

skattefinansieret sygehusvæsen. 

Strukturen for kapitlet er: 

I afsnit 5.2 undersøges sygehusenes nuværende frihedsgrader på baggrund af en 

spørgeskemaundersøgelse udsendt til amterne og H:S. Hensigten er at belyse sygehusenes 

nuværende dispositionsfrihed, dvs. i hvilket omfang sygehusene kan 

træffe dispositioner om investeringer mv. uden forudgående godkendelse hos amtets 

forvaltning eller sundhedsudvalget. Undersøgelsen medvirker til at afdække, i 

hvilken udstrækning det er amternes nuværende styringsform eller andre forhold 

(lovgivningen mv.), der begrænser sygehusledelsens dispositionsfrihed. 

72 73

I afsnit 5.3 beskriver udvalget 3 mulige ”modeller” for at øge sygehusenes frihedsgrader 

i forhold til den nuværende situation: 

• ’Selvstyrende sygehuse’ – i en amtslig eller anden myndighedsstruktur, 

men med udvidet dispositionsfrihed i forhold til den nuværende 

situation 

• Selvejende institutioner – dvs. selvstændige sygehuse, som dog er underlagt 

overordnet regulering af speciale-udbygning m.m. 

• En ”mangfoldighedsmodel”, hvor sygehusbetjeningen af befolkningen 

løses af en blanding af selvstyrende sygehuse, selvejende sygehuse 

og private sygehuse 

Udvalget finder det hensigtsmæssigt, at øget dispositionsfrihed til sygehusene 

understøttes af et bevillingssystem, hvor sygehuse får større mulighed for at 

påvirke deres indtægter. 

Kapitlet afsluttes derfor i afsnit 5.4 med en nærmere belysning af incitamentsstrukturer, 

herunder især afregningssystemer, der kan understøtte frihedsgraderne 

og samtidig sikre en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk 

prioriteres til området, som muligt. 

5.2. Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter 

5.2.1. Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande 

I hele den vestlige verden er sygehuse normalt offentligt ejede eller har status som 

selvejende eller non-profit institutioner, der f.eks. ejes af kirkelige institutioner 1 . 

I Danmark er sygehusene hovedsageligt offentligt ejede og drevne, men der findes 

tre andre sygehustyper, der deltager i løsningen af sygehusopgaven, jf. boks 5.1. 

Boks 5.1. Sygehustyper 

a. De offentligt ejede og drevne sygehuse (amter og H:S), som dækker omkring 

97-98 pct. af den samlede sengekapacitet. 

b. Sygehusene i Åbenrå og Hørsholm hører til gruppen af offentlige sygehuse 

med sær-status. Åbenrå Sygehus kaldes en ”selvejende” institution, idet den 

har egen bestyrelse. Bestyrelsen består af politikere, personer med 

særlig kendskab til sygehusdrift og personalerepræsentanter. Hørsholm 

Sygehus er ikke selvejende, men har status som frisygehus med egen bestyrelse 

svarende til Åbenrå Sygehus. Begge sygehuse indgår som en del af 

de respektive amtslige sygehusvæsener og er således ikke at betragte som 

juridisk udskilte enheder. 

1 Det er en udbredt opfattelse, at mange eller hovedparten af sygehusene i USA er privat-ejede. Faktisk drives kun omkring 15 pct. af samtlige 

sygehuse på privatøkonomiske betingelser – og disse sygehuse er i gennemsnit lidt mindre, mere niche-orienterede og ofte med stor andel af 

elektiv behandling, ligesom deres forpligtelser i forhold til bestemte patientgrupper er langt mindre end hvad gælder for non-profit-sygehuse, hvoraf 

ca. 25 pct. er offentligt ejede. 

Hørsholm udfører primært planlagt kirurgi, mens Åbenrå også fungerer som 

akut-sygehus. Begge sygehuse kan opsamle overskud/underskud og disponere 

over det efter bestyrelsens valg, ligesom der har været større 

frihedsgrader end for de øvrige amtslige sygehuse omkring forhandling af 

løn- og ansættelsesbetingelser for de ansatte m.m. 

b.1. Friklinikken på Brædstrup Sygehus indtager en mellemposition i forhold 

til ovenstående og er et eksempel på, hvordan man inden for rammerne af et 

offentligt sygehus forsøger at skabe driftsformer med større grader af 

dispositionsfrihed. Klinikken tilbyder kun sammedagsoperationer og fungerer 

på andre vilkår end, hvad der kendes fra andre sygehusafdelinger. Klinikken 

skal være i stand til hurtigt at tilpasse kapaciteten til det behov, der bl.a. 

opstår, når der er lang ventetid på andre afdelinger i amtet. Friklinikken har 

ikke nogen stor stab af fast personale, men benytter personale, der ansættes 

på aktivitetsafhængige vilkår. Klinikken tilbyder desuden behandling uden for 

almindelig dagarbejdstid. 

c. Foreningsejede specialsygehuse, f.eks. Gigtforeningens sygehus i Gråsten, 

Scleroseforeningens hospitaler i Haslev og Ry eller Epilepsihospitalet 

i Dianalund. Disse sygehuse har normalt egne bestyrelser. De er underlagt 

tilsyn af hjemamtet og følger hovedparten af de retningslinjer, som gælder for 

amtets egne sygehuse. Der er i princippet større frihedsgrader vedrørende 

f.eks. lånoptagelse til kapacitetsudvidelse og løn- og ansættelsesforhold for 

de ansatte. 

d. Endelig er der de privatejede sygehuse som Hamlet, Mølholm, Skørping 

eller Erichsens Klinik. Der er tale om sygehuse med få senge, sammenlagt 

omkring 150. Disse sygehuse har ingen akut-aktiviteter, men udfører elektive 

operationer – dog ikke inden for hele spektret af elektiv kirurgi. De drives på 

privatøkonomiske betingelser med egne bestyrelser. Deres dispositionsfrihed 

er kun begrænset af de økonomiske muligheder og helt overordnede retningslinjer 

fra Sundhedsstyrelsen. 

Spørgsmålet er, om de tre sidstnævnte sygehustyper er bedre drevne end de offentligt 

ejede, og om det i givet fald kan tilskrives den højere grad af dispositionsfrihed 

og autonomi. 

Der foreligger ikke overbevisende dansk eller udenlandsk materiale, der gør det 

muligt at drage holdbare konklusioner, om produktiviteten på privatsygehuse 

– der som nævnt udelukkende udfører udvalgte former for elektiv kirurgi – er 

højere end f.eks. på Hørsholm Sygehus eller Friklinikken på Brædstrup Sygehus. 

Selv hvis der forelå sammenlignende undersøgelser, ville det ikke besvare, hvad 

virkningerne ville være, hvis alle sygehusene fik den pågældende status eller frihedsgrader. 

I de lande, hvor man har givet sygehusene øget autonomi – Norge og England 

– har dette ikke været baseret på evidens om positive virkninger, men snarere 

på formodninger om, at det ville blive bedre med en underforstået parallel til 

private virksomheder. 

Udvalget finder således ikke at kunne basere sine konklusioner på undersøgelser, 

der definitivt afklarer spørgsmålet om fordele ved enten øget dispositionsfrihed 

74 75

for offentligt ejede sygehuse eller sammenligner mellem offentligt ejede vs. selvejende 

og privatejede sygehuse 2 . 

Udvalget mener dog, at der kan være er fordele forbundet med at give sygehusene 

øgede frihedsgrader, jf. nedenfor. 

5.2.2. Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse 

Med henblik på en vurdering af alternative modeller for organisering af sygehuse, 

hvori bl.a. kan indgå varierende grader af øget dispositionsfrihed til 

sygehusene, er det vigtigt at have et dækkende billede af, hvilken grad af dispositionsfrihed 

og incitamenter sygehusene har i dag. 

I det følgende beskrives sygehusenes frihedsgrader og incitamenter ud fra en 

spørgeskemaundersøgelse foretaget i amterne og H:S, jf. boks 5.2. 

Med dispositionsfrihed forstås karakter og omfang af dispositioner, som sygehusledelsen 

i princippet kan træffe uden at indhente forudgående godkendelse 

hos forvaltningen og/eller sundhedsudvalget. 

Boks 5.2. Undersøgelse af sygehusenes dispositionsfrihed 

Amterne/H:S er bl.a. blevet spurgt om sygehusenes dispositionsfrihed inden 

for følgende områder: 

Sygehusets budget 

• Adgang til at overføre mellem løn og øvrig drift og mellem drift og 

anlæg 

• Ansættelse af personale, herunder ændring i sammensætning af personalegrupper 

• Personaleforhold, løntillæg, overarbejde, arbejdstid osv. 

Bygninger, investeringer mv. 

• Rammer for investering i nybygning, større og mindre renoveringer 

• Rammer for anskaffelse af medicoteknisk udstyr eller IT-udstyr/ 

programmer 

Kapacitetstilpasning/specialeplanlægning 

Muligheden for uden godkendelse, at: 

• Lukke/åbne sengeafsnit 

• Overflytte personale mellem afdelinger 

• Udvide/indskrænke åbningstider 

• Lukke/åbne afdelinger eller afsnit 

• Introducere nye behandlinger, behandlingsmetoder 

Andre forhold 

• F.eks. aktiv forsøg på at hverve indtægtsgivende fritvalgspatienter 

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse af sygehusenes dispositionsfrihed gennemført i efteråret 2002 i amterne og H:S. 

2 I USA er der i de senere år forsket i forskelle i produktivitet og kvalitet mellem de private og non-profitsygehuse. Problemet med denne forskning 

er dels problemer med sammenlignelighed mellem sygehustyperne, dels at man har pillet enkel-områder ud, f.eks. ældre hjertepatienter under 

Medicare (offentlig finansieret ordning for alle over 65 årige). Sådanne resultater er fundet i et sundhedsvæsen, der på alle væsentlige dimensioner 

afviger så meget fra danske og europæiske forhold, at udvalget finder, at inddragelse af resultater fra sådanne undersøgelser vil være meget 

vanskelige på danske forhold. 

Overordnet konkluderer udvalget på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, at 

sygehusene har en udstrakt grad af dispositionsfrihed inden for de rammer, der 

udstikkes af amtsrådet/forvaltningen. 

Besvarelserne viser dog, at der er betydelige forskelle mellem amterne med hensyn 

til karakteren af dispositionsfrihed, hvorfor det er vanskeligt at drage meget 

generelle konklusioner. 

Sygehusene har en udstrakt grad af dispositionsfrihed inden for drifts- og lønmidlerne, 

men ikke for så vidt angår større anlægsudgifter. Endvidere er der en 

række steder brede rammer for, i hvilket omfang sygehusene egenhændigt kan 

lukke et sengeafsnit midlertidigt, mens en permanent nedlukning ofte kræver 

politisk godkendelse. 

Omkring sygehusets budget viser besvarelserne, at kontrakter bruges i vid udstrækning. 

Kontrakterne indeholder typisk beskrivelser af en række servicemål, 

der skal opfyldes. Inden for budgetterne har sygehusene ligeledes mulighed for 

at ændre på de valgte behandlingsmetoder, hvorimod nye behandlingstiltag typisk 

skal forelægges amtsrådene. 

Sygehusene kan typisk videreføre mindre overskud, mens videreførelse af større overskud 

til kommende budgetår skal godkendes centralt. Hvad angår de afdelinger, der 

ikke er i stand til at overholde budgettet, overvåges disse ekstra tæt i det efterfølgende 

budgetår. Egentlige sanktioner og bonusordninger anvendes stort set ikke. 

Inden for driftsrammerne har sygehusene fuld frihed til at gennemføre mindre 

renoveringer af bygninger mv. Større renoveringer og nybygninger skal dog typisk 

godkendes af amtsrådene. Det samme princip gælder for anskaffelse af IT 

og medicoteknisk-udstyr. 

Omkring fritvalgspatienter gælder der forskellig praksis på landets sygehuse. En 

række sygehuse får 100 pct. af indtægterne fra fritvalgspatienter, mens der på andre 

sygehuse gælder ordninger, hvor f.eks. 85 pct. eller 55 pct. af DRG-taksten 

videreføres til sygehuset. På samme måde er der en række sygehuse, hvor den 

enkelte afdeling straffes økonomisk for de patienter, der vælger behandling i et 

andet amt. I forlængelse heraf accepteres det i stort set alle amter, at afdelingerne 

aktivt forsøger at tiltrække fritvalgspatienter. 

Amterne anfører i spørgeskemabesvarelserne, at øget dispositionsfrihed til sygehusene 

forventes at føre til en situation, hvor sygehusene hurtigere tilpasser sig 

ændrede behov og vilkår, men at det kan gøre det mere vanskeligt at overholde 

budgetrammerne. Ligeledes påpeges det, at flere frihedsgrader kan give bedre 

incitamenter og en højere grad af kreativitet i patientbehandlingen. 

En række amter peger desuden på deponeringsreglerne i forbindelse med låneoptag, 

som begrænsende for friheden til at iværksætte nye tiltag. 

76 77

5.2.3. Incitamenter og afregningssystemer 

Valget af afregningssystem, dvs. den måde, hvorpå de bevilgede økonomiske 

midler overføres til sygehusene, handler om, hvilke og hvor direkte incitamenter, 

det er ønskeligt og muligt at etablere. Graden af dispositionsfrihed for sygehusene 

har samtidig betydning for, i hvilket omfang incitamenter slår igennem 

på organiseringen af sygehusvæsenet. 

Rammestyring har hidtil været den dominerende finansieringsmetode i sygehussektoren. 

Den umiddelbare styrke ved rammestyringsprincippet er, at det som 

udgangspunkt sikrer en høj grad af budgetsikkerhed. Rammestyringsprincippet 

er omvendt blevet kritiseret for ikke at rumme tilstrækkelige incitamenter for 

det enkelte sygehus til at øge aktiviteten inden for de tildelte ressourcer. Dette 

er blevet anvendt som argument for at indbygge mere direkte incitamenter i 

afregningen. 

Sådanne mere direkte incitamenter er integreret i takststyringsprincippet, der i 

modsætning til rammestyring indebærer en automatisk kobling mellem bevillingernes 

størrelse og den præsterede aktivitet. 

Takststyring kan gennemføres på mange måder, fra fuld takstdækning af alle 

udgifter til blandingsformer med f.eks. 50 pct. aktivitetsafhængige midler og 50 

pct. rammebaseret basisbudget eller f.eks. med 10 pct. aktivitetsfinansiering og 

90 pct. rammebaseret basisbudget, jf. den såkaldte 90/10-model, som var en del 

af aftalen om finansloven for 1999. Hovedprincippet i takststyring er således, at 

der i en eller anden grad sker en automatisk og umiddelbar tilpasning af bevillingernes 

størrelse ud fra den præsterede aktivitet. 

Udvalget finder, at den fordel, der generelt ligger i en synliggørelse af sygehusenes 

omkostningsstrukturer, kan forstærkes, når sygehusenes indtægter i højere 

grad end under rammestyringen afhænger af den præsterede aktivitet. 

Udvalget ser dog en væsentlig udfordring i at inddæmme de indbyggede udgiftsdrivende 

egenskaber ved den øgede automatik i afregningen. Udvalget 

finder således, at hensynet til det samlede udgiftsniveau lægger begrænsninger 

på, hvor stærke incitamenter til øget aktivitet, der samlet set kan indbygges i et 

afregningssystem for sygehusene, jf. også, at et skattefinansieret sygehusvæsen 

tilsiger, at den samlede udgiftsramme på området fastlægges gennem en politisk 

prioritering. 

Det er udvalgets vurdering, at de investeringstunge områder typisk kun vil blive 

varetaget af offentligt ejede sygehuse, hvor der er mulighed for en mere direkte 

styring via godkendelse af investeringsbeslutninger mv., hvorimod det i forhold 

til afregningen med private og selvejende sygehuse kan være nødvendigt med 

en mere direkte dækning for den anvendte kapital (forrentning og afskrivning) 

gennem takster. 

5.2.4. Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering 

Aktivitetsbestemt afregning af sygehusene sker primært i forbindelse med afregning 

af fritvalgspatienter og lands- landsdelspatienter, mens anvendelsen af 

aktivitetsbestemt finansiering kun i begrænset omfang anvendes ved afregning 

af amtets egne patienter 3 . 

En nylig undersøgelse viste, at amterne og H:S i 2001 afregnede 14,7 pct. af de 

samlede driftsudgifter (budget 2001) på takstbasis. De 14,7 pct. dækker over, at 

afregning for fritvalgspatienter og højt specialiserede patienter mellem amterne 

udgjorde 13,5 pct. af driftsudgifterne, mens anvendelsen af takststyring for 

afregning af indenamtspatienter alene udgjorde 1,3 pct. af de samlede budgetterede 

driftsudgifter i 2001, jf. tabel 5.1. 

Tabel 5.1. Andel af nettodriftsbudget anvendt til afregning på takstbasis i 2001 fordelt 

på amter og patientgrupper, pct. 

Egne borgere 

på amtets egne 

sygehuse 

78 79 

Fritvalgspatienter 

Højtspecialiserede 

patienter 

H:S 1,2 5,2 0,1 6,5 

Københavns Amt 0,5 10,0 6,6 17,1 

Frederiksborg Amt 1,9 4,1 14,9 20,9 

Roskilde Amt 0,3 5,9 20,4 26,6 

Vestsjællands Amt 0,3 10,2 17,5 28,1 

Storstrøms Amt 0,4 5,6 18,2 24,2 

Bornholms Amt 0,0 1,6 24,0 25,6 

Fyns Amt 0,5 2,0 2,7 5,3 

Sønderjyllands Amt 1,0 3,7 15,3 20,0 

Ribe Amt 0,2 6,0 13,2 19,4 

Vejle Amt 0,7 3,0 17,5 21,1 

Ringkjøbing Amt 2,1 3,5 17,8 23,5 

Århus Amt 1,7 2,4 0,4 4,5 

Viborg Amt 0,0 0,9 15,0 15,9 

Nordjyllands Amt 4,7 5,6 0,9 11,3 

Hele landet 1,3 5,0 8,5 14,7 

Kilde: Figur 1.2. i Indenrigs- og Sundhedsministeriet: ”Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark – foreløbige erfaringer, marts 2002. 

Note: Fritvalgspatient – vedrører alene patienter, der er behandlet i andet amt end hjemamtet, og udtrykker derfor ikke antallet af patienter, 

de selv har valgt sygehus. 

3 I Indenrigs- og Sundhedsministeriets rapport ”Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark – Foreløbige erfaringer” fra marts 2002 har man foretaget 

en undersøgelse af amternes (inkl. H:S) foreløbige erfaringer med anvendelse af forskellige modeller for aktivitetsbestemt afregning. Rapporten 

indeholder alene en beskrivelse af de forskellige modeller, som de enkelte amter har valgt at anvende, men ikke noget om ordningernes virkninger 

på aktivitet, produktivitet mv. 

I alt

Der er dog betydelige forskelle amterne imellem. For så vidt angår afregningen 

af indenamtspatienter havde Nordjyllands Amt med 5 pct. ifølge undersøgelsen 

den højeste andel, mens Viborg og Bornholms amter lå lavest med en andel på 

0 pct. 

Udvalget fortolker undersøgelsen således, at der generelt set er grundlag for at 

øge anvendelsen af aktivitetsbestemt finansiering i forhold til afregningen af 

amternes egne patienter. 

Det bemærkes, at undersøgelsen er lavet før implementeringen af 11⁄2 mia.kr. 

puljen til øget aktivitet i 2002. 

5.3. Modeller for øgede frihedsgrader 

Det er udvalgets vurdering, at effekten af større dispositionsfrihed til sygehusene 

på kvalitet, produktivitet og ventetid mv., i høj grad vil afhænge af karakteren 

af dispositionsfriheden samt af, hvilke ændringer af incitamentsstrukturen, der 

samtidig iværksættes. 

I det følgende beskriver udvalget 3 mulige modeller for øgede frihedsgrader i 

forhold til den nuværende situation. 

• Mere eller mindre ’selvstyrende sygehuse’, der er underlagt amterne 

eller anden myndighed, men med udvidet dispositionsfrihed i forhold 

til den nuværende situation 

• Selvejende institutioner – dvs. selvstændige sygehuse , der er underlagt 

én eller anden grad af overordnet regulering af speciale-udbygning 

m.m. 

• En ”mangfoldighedsmodel” med selvstyrende sygehuse, selvejende 

sygehuse og private sygehuse 

Modellerne beskrives på en række dimensioner, der baseres på de anvendte i 

spørgeskemaundersøgelsen, jf. boks 5.2. 

Uddybende bemærkninger om øget synliggørelse af omkostninger 

Den igangværende reform af det kommunale budget- og regnskabssystem, der 

også omfatter sygehusene, vil medføre et omkostningsbaseret regnskabssystem, 

hvor kapitalomkostninger, herunder til investeringer i apparatur mv. budgetteres 

over afskrivningsperioden. 

Udvalget vurderer, at en reel sammenlignelighed mellem omkostningstyper vil 

medvirke til at sikre et bedre grundlag for prioritering i forbindelse med varetagelsen 

af den løbende drift, herunder sikre løbende investeringer i arbejdskraftbesparende 

og behandlingsforbedrende teknologi. 

Reformen vil desuden medvirke til at synliggøre ressourceforbruget og øge sammenligneligheden 

i forhold til såvel andre offentlige sygehuse som private leverandører. 

Grundlaget for at prioritere på tværs af sygehuse og mellem sygehusenes afdelinger 

og behandlingsområder vil derved styrkes. Eksempelvis vil det synliggøre de 

tilfælde, hvor en prioritering af et område hidtil har medført et betydeligt ressourceforbrug, 

der ikke har været udtryk for en eksplicit politisk prioritering. 

Udvalget finder, at ændrede budget- og regnskabsprincipper – sammen med 

DRG-systemet – vil danne et godt teknisk afsæt for i højere grad at lave afregningssystemer, 

der er baseret på gennemført aktivitet, jf. afsnit 5.4. 

5.3.1. Selvstyrende sygehuse 

Ejerskab 

Ved et selvstyrende sygehus forstår udvalget et sygehus, der henhører under 

den (finansierende) offentlige myndighed, men som har en række beføjelser, jf. 

nedenfor, der overstiger de nuværende, til at disponere selvstændigt i forhold til 

myndigheden. 

Formålet med selvstyrende institutioner vil ifølge udvalget bl.a. være en klarere 

adskillelse af myndigheds- og producentrollen, som det bl.a. er sket med reformen 

på ældreområdet, jf. boks 5.3. 

Boks 5.3. Uddrag af Socialministeriets lovbemærkninger 

Da der ikke har været noget konkurrenceelement i ældreplejen, har der heller 

ikke været særlig stor opmærksomhed på fordelene ved at skabe klarhed 

over krav og forventninger til pris og kvalitet i ældreplejen. 

Økonomisk set har dette medvirket til at sløre billedet af, om skatteydernes 

penge er blevet brugt bedst muligt. Den manglende konkurrence på området 

har gjort det muligt for de kommunale leverandører at udføre opgaverne på 

ældreserviceområdet uden at føle noget væsentligt pres for, eller noget ønske 

om, at få defineret opgaverne, at få gjort målene klare, at følge op herpå 

eller at forbedre effektiviteten. 

Monopolsituationen har også medvirket til at sløre opmærksomheden om 

forskellen på de opgaver, der påhviler kommunalbestyrelsen som myndighed, 

og de opgaver, som kommunalbestyrelsen har besluttet at løse via sin kommunale 

leverandørvirksomhed. 

Sammenblanding af opgaverne og interesserne på tværs af myndigheds- og 

leverandørfunktionerne er hverken til gavn for borgerne, politikerne eller de 

ansatte i kommunen. Dette gælder ikke mindst, hvis leverandørvirksomheden 

får større opmærksomhed end myndighedsopgaven. 

Når de kommunale myndigheder, som foreslået, pålægges at åbne for private 

leverandører i hjemmeplejen, vil det forudsætte, at der skabes klarhed over 

og synlighed om, at myndighedsopgaven og drift af leverandørvirksomheden 

er væsensforskellige opgaver, der bør holdes helt adskilte. 

80 81

En adskillelse, der vil gøre det lettere at fastholde kommunalpolitikerne på 

det, der er og bør være deres fornemmeste pligt: At påtage sig myndighedsansvaret 

overfor borgerne og det politiske ansvar for serviceniveauet i kommunen. 

Kommunalbestyrelsens myndighedsansvar indebærer blandt andet 

en forpligtelse til at skabe åbenhed om borgernes rettigheder og om de politiske 

beslutninger i kommunen. 

Udvalget finder, at denne adskillelse vil medvirke til en klarere rollefordeling 

mellem den bevilgende myndighed og sygehusene, hvor det politiske niveau 

kan fokusere på at stille krav til service, produktivitet mv., mens sygehusene får 

større driftsmæssig autonomi til mere langsigtet og målrettet planlægning. 

På baggrund af bl.a. spørgeskemaundersøgelsen er det udvalgets vurdering, at 

sygehusene i dag ikke i fuldt omfang kan handle optimalt på grund af enten for 

snævre styringsmæssige rammer eller uklarhed omkring, hvad der er traditionel 

drift – noget som udvalget altovervejende finder, bør være en opgave for sygehusets 

ledelse – og hvad der er en politisk opgave. Samtidig er der relativt store 

forskelle i sygehusenes dispositionsfrihed på tværs af amterne, hvilket ifølge 

udvalget kan begrunde en form for centralt initiativ. 

En model for selvstyrende sygehuse kan ifølge udvalget være, at de øgede frihedsgrader 

f.eks. udmøntes i retningslinjer fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 

som skal følges af alle sundhedsmyndigheder, dog således at der lokalt 

kan gives mere vidtgående frihedsgrader. På den måde finder udvalget, at det 

politiske fokus bliver rettet mod at stille kvalitets-, service- og produktionskrav 

til sygehusene på vegne af borgerne. Politikerne frigøres derved fra involvering i 

sygehusdriften, men dog med fortsat politisk godkendelse af sygehusplaner. 

I boks 5.4. vises eksempler på øget dispositionsfrihed, som udvalget finder, 

kan iværksættes inden for en model for selvstyrende sygehuse. Det bemærkes, 

at en række af udvalgets forslag allerede er iværksat i nogle amter. 

Boks 5.4. Udvalgets forslag til større dispositionsfrihed til sygehusene 

• Mulighed for opsamling af overskud og underskud i op til f.eks 5 år 

inden for givne procent- eller beløbsgrænser. Ved underskud bør der 

f.eks. betales renter til bevillingsgiveren, ligesom kapacitetstilpasning kan 

komme på tale ved flerårige underskud 

• Overskud skal i princippet kunne disponeres frit for så vidt, at det holder 

sig inden for sygehusplanens retningslinjer og budgetforudsætningerne 

• Mulighed for lånoptagning på op til 10-20 millioner kr. til anskaffelse af 

f.eks. medico-teknisk udstyr og mindre renoveringer eller nybygninger. 

Dog ikke lån til dækning af likviditetsunderskud på den løbende drift 

• Frihed til at beslutte in- og outsourcing af aktiviteter 

• Kapacitetstilpasninger vedrørende antal senge, ambulatorier m.m. inden 

for rammerne af sygehusplanen 

• Større frihedsgrader for sygehusene til at forhandle løn- og ansættelsesvilkår 

for sygehusets ansatte, mens rammebetingelser for løn- og 

ansættelsesvilkår fortsat forhandles for alle landets sygehuse under ét 

• Inden for disse rammer foreslås indført virksomhedsoverenskomster, jf. 

100-dages rapporten, som det enkelte sygehus selv udfylder 

• Større pligt til at anvende aktivitetsafhængig afregning, således at sygehusene 

får større muligheder for at påvirke deres indtægter 

• En diskussion af muligheden for mere aktiv informationsformidling om 

det enkelte sygehus (’informationsorienteret markedsføring’) for at understøtte 

det frie sygehusvalg. 

Afregningsform 

I udvalgets model vil sygehuset fortsat modtage sine indtægter til dækning af 

driften fra den offentlige myndighed, der ejer sygehuset. Som minimum skal 

der være tale om en formel kontrakt, hvor bevillingsbetingelser i form af kvalitets- 

og produktionsmål klargøres. Udvalget forudsætter endvidere en øget 

anvendelse af aktivitetsbaseret afregning, hvor der som minimum vil være tale 

om aktivitetsbaseret finansiering/fradrag, hvis de aftalte aktivitetsmål overstiges/ 

ikke holder, jf. også afsnit 5.4. 

Såvel ved denne model som de efterfølgende vil en væsentlig begrænsning på 

indtægtssiden altid være det politisk fastlagte bevillingsniveau, hvilket kan ændre 

sig fra år til år og på denne måde skabe vanskeligere driftsforhold. Dette vil 

imidlertid altid være betingelserne i et sundhedsvæsen, hvor lige og fri adgang 

forudsætter én eller anden form for fællesskabsfinansiering og deraf følgende 

styring af det samlede udgiftsniveau. 

Planlægning, visitation mv. 

Den ansvarlige sundhedsmyndighed varetager sygehusplanlægning ved at træffe 

beslutning om sygehusenes arbejdsopgaver (specialer, arbejdsdeling mellem sygehusene 

i amtet eller regionen m.m.). Disse overordnede planer er bindende 

for sygehusene. 

Myndigheden stiller ligeledes betingelser vedrørende faglig kvalitet og serviceniveau 

i forbindelse med fastlæggelsen af de årlige samlede bevillingsrammer. 

Principper og økonomiske konsekvenser for viderevisitering af patienter mellem 

sygehuse med forskellig specialiseringsgrad, inkl. lands- og landsdelssygehuse, 

fastlægges ligeledes i sygehusplanen. 

De selvstyrende sygehuse samarbejder med praksissektoren og primærkommunerne 

som hidtil, dvs. f.eks. brugen af praksiskoordinatorer, analyse af laboratorieprøver, 

samarbejde omkring udskrivning af patienter med behov for 

primærkommunal bistand, ligesom der fortsat er tale om, at sygehusbenyttelse 

er baseret på en forudgående faglig visitation fra praksissektoren. 

82 83

Selvstyrende sygehuse vil stille øgede krav til ledelsesmæssig gennemslagskraft, 

evne til at opstille visioner og mål (og følge dem), styrkelse af kulturen omkring 

kvalitet og registrering mv. 

Ved at indføre selvstyrende sygehuse bliver sygehusledelsen og ledelseslagene på 

sygehusene i højere grad ansvarlige for sygehusets resultater, idet henvisning til 

begrænsninger på dispositionsfrihed eller andre forhold får mindre gyldighed 

end hidtil. 

I appendiks er der redegjort for nogle overvejelser vedr. ændrede ansættelsesvilkår 

for speciallæger. 

5.3.2. Selvejende sygehuse 

At gøre sygehusene til selvejende institutioner indebærer efter udvalgets opfattelse 

følgende ændringer sammenlignet med modellen for selvstyrende sygehuse 

4 : 

• Myndigheds- og leverandør-rollen adskilles yderligere 

• Sygehuset bliver selvstændigt retssubjekt 

• Rådighedsbeføjelserne tilkommer den selvstændige ledelse 

• Der udpeges en bestyrelse for hvert selvejende sygehus 

• Bestyrelsen udpeges politisk, men bør (skal) altid have et flertal af 

ikke-politikere og formanden kan ikke være politiker eller medarbejderrepræsentant 

• Øget dispositionsfrihed vedrørende kapacitet/kapitalforhold, herunder 

selvstændig likviditet og låneadgang hos egen bankforbindelse, 

selvstændigt årsregnskab inkl. afskrivninger 

En grundlæggende forskel mellem offentligt ejede og selvejende sygehuse, er, 

at man fra myndighedens side ikke løbende kan beslutte kapacitetstilpasninger 

mv., f.eks. sammenlægning af afdelinger eller sygehuse. Udvalget finder, at det 

især gør selvejende sygehuse velegnede på områder med mindre investeringsbehov. 

I praksis kan det endvidere tale for at give mindre frihedsgrader på områder, 

hvor sygehusene reelt har en forsyningspligt og hvor lukningstruslen derfor ikke 

vil være reel. 

Bestyrelsen for selvejende sygehuse 

Et centralt forhold ved selvejende sygehuse er, at de har uafhængige ledelser 

(bestyrelse og direktion), der foretager de væsentlige driftsmæssige dispositioner 

uafhængigt af det politiske niveau, men inden for politisk udstukne rammer 

(økonomisk ramme, overordnede planer m.m.). Dette stiller bl.a. store krav til 

kompetence og sammensætning af bestyrelsen for de selvejende sygehuse. 

4 De nævnte karakteristika for en selvejende institution kan fraviges/uddybes ved lov, således at der kan dannes institution med sine egne karakteristika, 

f.eks. i forbindelse med udpegning og sammensætning af bestyrelsen for institutionen og institutionens grad af uafhængighed af det politiske 

niveau, samt muligheden for at opløse institutionen, rådighed over formue mv. 

Det vil som udgangspunkt være den betalende/bevilgende myndighed, der 

udpeger bestyrelsesmedlemmerne, hvortil der kan være knyttet nogle typisk 

lovfastsatte kriterier vedr. habilitetskrav, repræsentation af særlige interesser etc. 

Forhold som instruktionsbeføjelser mv. skal endvidere overvejes. Ligeledes kan 

ønsket om en uafhængig bestyrelse udmøntes i form af lang udpegningsperiode, 

der gør det vanskeligt at afsætte medlemmer med kort varsel. 

Hvis der ønskes reel uafhængighed til sygehusene til at varetage driften og koncentrere 

ledelsen om driftsmæssige og øvrige sundhedsfaglige hensyn, kan det i 

bestemmelserne fastslås, at politikere ikke udpeges til sygehusbestyrelser i deres 

egenskab af politikere. 

Udvalget finder, at ideen om en mere ’professionel bestyrelse’ ideelt set betyder, 

at der som et væsentligt element skal indgå personer i bestyrelsen, som har 

kendskab til drift af store, komplekse, professionsdominerede videnintensive 

virksomheder, der ofte fungerer 24 timer i døgnet hele året rundt og/eller personer, 

som har kendskab til drift af andre store virksomheder med lighedstræk 

med sygehuse. Dette betyder umiddelbart, at kredsen af egnede kandidater er 

begrænset 5 . 

I en model for selvejende sygehuse, hvor der er høj grad af uafhængighed fra det 

politiske niveau, kan det overvejes, at der til gengæld stilles begrænsninger i retten 

til at disponere den selvejende institutions anlægskapital eller opløsning o.l. 

gennem et godkendelseskrav fra den relevante myndighed. 

Afregningsform 

Udgangspunktet vil være en form for takststyring samt et basis- eller grundtilskud, 

der kan variere størrelsesmæssigt, alt afhængig af den ønskede styringsmodel. 

Formålet med taxametersystemet er at understøtte institutionernes incitamenter 

til fornuftig økonomisk adfærd og øge fleksibiliteten, idet institutionens indtægt 

i højere grad vil afhænge af den præsterede aktivitet, jf. afsnit 5.4. 

Vedvarende underskud og konkursmuligheden 

En selvejende institution, som vedvarende har underskud, bør i princippet kunne 

gå fallit. Det er efter udvalgets opfattelse en forudsætning såfremt selvejende 

sygehuse opnår samme dispositionsfrihed som f.eks. private sygehuse. Dels fordi 

sygehusene derved ligestilles med de andre udbydere, dels fordi et sikkerhedsnet 

i form af garanti mod fallit vil udvande en lang række af de tilskyndelser, der 

ligger i modellen. 

Dog er der i forhold til selvejende sygehuse fortsat mulighed for ledelsesmæssige 

sanktioner, der formentlig vil være nemmere at iværksætte i en model, hvor 

sygehusene er adskilt fra den politiske myndighed. 

5 Erfaringer fra England synes at pege på, at forskellen i karakteren af produktionen, ’markeds-betingelser’ og det politiske element i form af bevil- 

linger og dertil knyttede betingelser gør, at erfaringer fra det almindelige erhvervsliv ikke altid kan overføres. 

84 85

På uddannelsesområdet, hvor selvejemodellen er udbredt varierer den konkrete 

udformning af styringen på tværs af institutionstyper i forhold til, om der påhviler 

et særligt ansvar for at sikre tilgængelighed i uddannelserne. På områder med 

forsyningspligt er der centralt særlige forpligtelser over for skoler, der kommer 

i økonomiske vanskeligheder. Pendanten på sygehusområdet kan f.eks. være 

de akutte sygehuse og andre områder, hvor der politisk ønskes en geografisk 

dækning af tilbud. Forudsætningerne herfor bør dog være meget klare. På det 

praktiske niveau bør spørgsmålet håndteres i afregningsmodellen via størrelsen 

af grundtilskuddet. 

Rammerne for selvejende sygehuse – sammenhængen med de nationale sundhedspolitiske 

interesser 

Selvejende sygehuse vil skulle være en del af en større sundhedspolitisk helhed. 

Udvalget finder det derfor relevant at rejse spørgsmålet om, hvordan helhedens 

interesser tilgodeses i et system med selvejende sygehuse, der må formodes i høj 

grad at ville forfølge ’sygehusegoistiske’ interesser. 

Som minimum skal den overordnede myndighed varetage sygehusplanlægning, 

hvori en række overordnede forhold fastlægges, især specialefordelingen og 

dækning med skadestuer, kvalitetssikring, fælles krav til IT-systemer, krav om 

samarbejde med almen praksis, krav om samarbejde med primærkommunerne 

osv. Denne planlægning bør forestås via den politisk ansvarlige myndighed for 

at sikre den overordnede politiske styring og legitimitet. 

Pligten til at modtage alle patienter visiteret fra de alment praktiserende 

læger skal gøres eksplicit for de selvejende sygehuse, idet praksissektoren i 

denne og andre modeller fortsat fungerer som portvogtere og indgangen til 

sundhedsvæsenet. På denne måde hindres, at sygehusene vil forsøge at skumme 

fløden, dvs. forsøge tage de lette patienter og videresende de tungere patienter. 

Et særskilt spørgsmål vedrører viderevisiteringen af patienter til lands- og landsdelssygehuse. 

Udvalget finder det centralt, at man kan gøre det henvisende 

sygehus økonomisk medansvarlig for at sikre på den ene side, at man ikke blot 

viderevisiterer komplicerede patienter og på den anden side også forsøger at 

efterleve LEON-princippet (lavest effektive omsorgs/behandlingsniveau). 

5.3.3. Blandingsmodel, herunder private sygehuse 

De to foregående modeller har været tænkt som grundmodel for de nuværende 

offentligt ejede og drevne sygehuse. Udvalget kan forestille sig et sygehusvæsen 

med en mangfoldighed af sygehuse, der varetager sygehusopgaven. 

Nogle sygehuse kan være selvstyrende, nogle selvejende eller private, enten foreningsejede 

eller drevet ud fra almindelige forretningsmæssige principper. Da 

de to andre former er gennemgået ovenfor, er hovedvægten i dette afsnit på de 

private sygehuse. 

Private sygehuse deltager allerede i dag i løsningen af sygehusopgaven. Der er 

dels en række foreningsejede eller selvejende sygehuse, hvortil der er frit valg 

efter sygehusloven inden for lovfæstede økonomiske rammer (non-profit sygehuse). 

Dels muliggør sygehusloven generelt anvendelsen af private leverandører 

i opgaveløsningen, og en række amter benytter denne mulighed. Senest er der 

indført 2 måneders reglen, hvor patienter efter 2 måneders ventetid kan søge 

behandling på private sygehuse i ind- og udland, som Amtsrådsforeningen har 

indgået kontrakt med. 

Ud over den inddragelse af private sygehuse, der sker som følge af den nye 2 

måneders regel, er der allerede en udstrakt grad af samarbejde med private sygehuse. 

Typisk omkring behandlingen af hofte- og knæpatienter, høreapparater, 

hjertebehandlinger og grå stær. Eksempelvis forventer amterne, at godt hver 

tredje grå stær operation i 2002 udføres i privat regi. 

Private profitsygehuse vil efter udvalgets opfattelse aldrig komme til udgøre en 

betydende del af det danske sygehusvæsen, hvis der vurderes ud fra erfaringer 

fra andre lande, inkl. Frankrig og USA. Det skyldes bl.a. en række sundhedspolitiske 

mål, der genfindes i de fleste landes sundhedsvæsener. Samlet fører de til, 

at der i givet fald ville blive en så gennemgribende regulering og styring, at nok 

ville der være tale om privatejede sygehuse, men ikke i en traditionel markedsramme 

og på markedsvilkår, og forskellen til f.eks. et system med selvstyrende 

eller selvejende sygehuse ville blive udvisket i betydelig grad. 

Det betyder imidlertid ikke, at privatejede sygehuse ikke kan tage del i løsningen 

af sygehusopgaven. Den frie og lige adgang til sygehusbehandling har ikke 

som forudsætning, at leverandøren af sygehusydelser er offentligt ejede og drevne 

sygehuse, og hvis man har en model med selvejende sygehuse, ville det være 

naturligt, at privatejede sygehuse deltager i opgaveløsningen, såfremt det i øvrigt 

sker på lige vilkår i henseende til betaling, kvalitet og forpligtelser i øvrigt. 

De private sygehuse vil i en sådan situation være forpligtede til at behandle 

patienter, som har valgt et privat sygehus (forudsat at behandlingen tilbydes). 

Herved forstås, at hvis de private sygehuse tilbyder sig på lige fod med offentlige 

sygehuse, skal der gælde de samme betingelser til at behandle alle henviste behandlinger. 

Der skal altså ikke være mulighed for at ”skumme fløden” ved alene 

at behandle de mindst krævende eller mest indbringende patienter. 

Både private og offentlige selvejende eller selvstyrende sygehuse skal opfylde de 

samme krav for at få lov til at behandle patienter. 

Det vil især på de mulige konkurrenceudsatte områder (planlagt kirurgi) være 

oplagt at inddrage de private aktører i den offentlige opgaveløsning, jf. kapitel 4. 

Inddragelse af forskellige leverandørtyper vil give grundlag for at sammenligne 

og udvikle kvalitet og produktivitet på tværs af sygehusopgaver. Forskellen mellem 

sygehustyperne vil eksempelvis spille ind på valg af afregningsform og i det 

86 87

hele taget, i hvor høj grad sygehusene kan agere på markedsmæssige vilkår eller 

om der er brug for overordnede planlægningstiltag. 

Det er ikke muligt ud fra den internationale empiri at konkludere, hvorvidt 

privat produktion af sygehusydelser er mere effektiv end offentlig produktion. 

Der er således ikke et sikkert grundlag for at vurdere betydningen af forskelle i 

dispositionsmæssige frihedsgrader. 

Udvalget finder dog ikke, at spørgsmålet er helt så relevant i en model, hvor 

private sygehuse og offentlige selvejende eller selvstyrende sygehuse konkurrerer 

på lignende betingelser. For begge typer sygehuse gælder således, at de skal leve 

op til en række krav mht. kvalitet mv., for at kunne behandle offentligt finansierede 

patienter. 

Offentligt-privat samarbejde 

På en række områder inden for sygehusvæsenet er der allerede offentligt- private 

samarbejder, f.eks. på vaskeriområdet. Spørgsmålet er, om der med fordel kan 

ændres på de nuværende bestemmelser. 

Det overordnede spørgsmål er, hvorvidt en større grad af frihed til at danne 

forskellige former for selskaber vil føre til øget offentligt-privat samarbejde på 

sigt, eller om selskaberne alene vil erstatte de udbud, der ellers ville foregå? Disse 

problemstillinger skal belyses, før man eventuelt åbner op for friere adgang til at 

danne offentlige-private selskaber på sundhedsområdet. 

I det hele taget finder udvalget, at der er der brug for en klar stillingtagen til, 

hvad man vil opnå med et offentligt-privat samarbejde, der ikke kan opnås 

gennem enten 100 pct. private løsninger eller gennem flere frihedsgrader til 

offentlige sygehuse mv. 

Samarbejdskonstruktioner vil være mest oplagte på de områder, hvor man gerne 

ser private løsninger, og hvor det forekommer forretningsmæssigt muligt, men 

hvor der i dag ikke findes et levarandørmarked. På denne måde kan man gennem 

et offentligt-privat samarbejde søge at skabe et privat marked på områder, 

hvor det ud fra fælles kriterier (kvalitet, produktivitet) skønnes at være fordelagtigt. 

”Markedsmodningen” kan evt. ske ved, at den offentlige deltagelse i et 

offentligt-privat selskab gøres tidsbegrænset. F.eks. gennem krav om, at minimum 

halvdelen af selskabet skal være på private hænder efter 5 år, ellers opløses 

selskabet. 

Lettere adgang til privat kapital: Eksempel fra England 

I England indførte man i 1992 det såkaldte ’private financing initiative’, PFI, 

med det formål at forsøge at tilføre privat kapital til sygehusvæsenet for at undgå 

enten offentlig låneoptagning eller at offentlig kapitalrationering medførte, at 

ønsket nybyggeri eller renovering ikke blev gennemført. Det er en politik, der 

er videreført og forstærket under Blair-regeringen. I dag regner man med, at 

omkring 12 mia. kr. er kommet til veje på denne måde, typisk ved at en privat 

investor opfører et ny sygehus eller en udvidelse mod til gengæld at få (typisk) 

en 30 års lejekontrakt. Det kan evt. også kombineres med en (oftere kortere 

varende) facility management aftale. 

NHS Trusten for London og Barts er for tiden ved at ombygge The Royal 

London Hospital at Whitechapel og St. Bartholomew’s Hospital med henblik 

på at skabe et moderne center for behandling af kræft og hjertelidelser med i 

alt 1.300 sengepladser. Ombygningen sker ved hjælp af private investeringer 

(PFI) og er det hidtil største offentligt private projekt på sundhedsområdet 

i Storbritannien. Ombygningen involverer en aftale om et 10 årigt løbende 

udviklingsforløb af centret, samt en facility management aftale, der betyder 

privat drift af stort set alle opgaver på nær de læge- og sygeplejefaglige. 

Desuden løses udviklingsopgaverne i fællesskab mellem den private investor 

og NHS trusten. 

Den grundlæggende model er kendt fra andre områder i Danmark. Det centrale 

spørgsmål er imidlertid, dels om der er kapitalknaphed i den offentlige sektor, 

dels om modellen fører til et samlet set bedre resultat. 

Fordelene ved offentligt-privat samarbejde på sundhedsområdet vil typisk kunne 

bestå i større fokus på kvalitetsudvikling og innovation, ligesom der kan være 

en lettere adgang til kapital til brug for investeringer i nyt udstyr, tilpasninger af 

bygninger mv. I Storbritannien har man gennem flere år brugt offentlige private 

partnerskaber i forbindelse med udbygningen af centrale velfærdsområder, f.eks. 

inden for ældreområdet. 

Bedre kapacitetsudnyttelse, private wings? 

En typisk indgang til offentligt-privat samarbejde omkring sygehusdrift er ønsket 

om at udnytte den eksisterende kapacitet bedre i de situationer, hvor budgetrestriktioner 

og andre forhold bevirker, at sygehusapparaturet ikke udnyttes 

optimalt. Eksempelvis ved at tillade privat brug uden for normal åbningstid eller 

ved at etablere egentlige private fløje på de offentlige sygehuse (private wings). 

Ideen bag private wings er at udnytte den ledige kapacitet til at behandle betalende 

patienter og forsikringspatienter ved at trække på sygehusets læger uden 

for normal åbningstid, ligesom man trækker på de øvrige fællesfunktioner 6 . Ideen 

bag private wings kan udformes på flere forskellige måder, jf. hvad man ser i 

England, hvorfra udtrykket stammer. 

Egentlige private wings findes ikke i dag i det danske sygehusvæsen, men som 

det fremgår af afsnit 5.2.2 eksisterer der forskellige former for offentlig-privat 

samarbejde, ligesom Hjertecenter Varde er et eksempel på, at man i privat regi 

anvender offentlig overskudskapacitet, jf. boks. 

88 89

Siden 1999 har Hjertecenter Varde kunne leje lokaler på Varde sygehus. 

Til lejemålet er der knyttet en aftale om, at hjertecentret mod betaling får 

leveret en række serviceydelser fra amtet. Blandt andet rengøring, adgang 

til en operationsstue, vask, forskellige laboratorieydelser mv. Indenrigs- og 

Sundhedsministeriernes accept af aftalen var baseret på en vurdering af, at 

der var tale om en aktivitet, der havde et mindre omfang i forhold til amtets 

primære sygehusopgaver. Ligesom man lagde vægt på, at der ikke fra amtets 

side blev leveret egentlige behandlingsydelser til hjertecentret 

Udvalget finder, at private wings skal være økonomisk adskilte – typisk som 

selvstændige resultatcentre – fra det øvrige sygehus for at undgå sammenblanding 

af økonomien og undgå konkurrenceforvridning. I en vis forstand kan 

principperne bag f.eks. Friklinikken på Brædstrup Sygehus let udvikles i denne 

retning. Med økonomisk adskilt forstås, at enheden anvender samme regnskabsprincipper 

som private virksomheder, herunder afskrivnings- og balanceregler, 

ligesom der bruges relevante markedsprincipper, hvor dette er væsentligt, f.eks. 

mht. beregning af husleje mv. 

Det centrale spørgsmål i forbindelse med diskussionen af private wings er 

konkurrencen med eksisterende private alternativer. Det skal i givet fald være 

konkurrence på lige vilkår. For de offentlige sygehuse vil udfordringen være at 

undgå mistanke om, at man mere eller mindre aktivt markedsfører egne private 

alternativer på bekostning af de øvrige private tilbud. For de private tilbud er 

udfordringen at acceptere, at man kan konkurrenceudsættes fra private wings. 

5.4. Incitamenter og aktivitetsfinansiering 

I Det Rådgivende Udvalgs rapport – 100-dages rapporten om arbejdstilrettelæggelse 

– blev det vist, at regler og overenskomster ikke er væsentlige hindringer 

for en bedre arbejdstilrettelæggelse. Dette pegede frem mod forhold på 

ledelsessiden og brugen af differentierede incitamenter. 

Et helt centralt spørgsmål er således, hvordan der bedst kan skabes incitamenter 

til at producere mest muligt til det ønskede kvalitetsniveau inden for de ressourcer, 

der politisk er prioriteret til sygehusvæsenet, samtidig med at der sikres den 

fornødne faglige kvalitet. 

Som beskrevet tidligere i kapitlet er valget af afregningssystem særligt væsentligt 

i den forbindelse, fordi det har betydning for, i hvilket omfang der i systemet 

kan indbygges økonomiske incitamenter. Stærke incitamenter er dog i sagens 

natur kun ønskelige, hvis incitamenterne trækker i den rigtige retning. Netop 

dette er en særlig udfordring på sundhedsområdet, især fordi udbyderne potentielt 

har mulighed for at påvirke efterspørgslen, jf. kapitel 4. 

6 Med den gældende danske sygehuslovgivning er sådanne ordninger ikke mulige – her som ved andre af de ovenfor nævnte modeller kan det 

kræve ændringer ikke blot i sygehusloven, men også i andre love. Udvalget har ikke set det som sin opgave at diskutere dette særskilt. 

Sygehusvæsenet er i dag overvejende rammestyret. Det betyder, at der ikke 

er en automatisk kobling mellem de enkelte sygehuses indtægter og præsterede 

aktiviteter. Tilpasninger af budgetternes størrelse kræver således politiske/ 

ledelsesmæssige beslutninger. 

Ud fra en statisk betragtning giver rammestyring ikke nogen umiddelbar tilskyndelse 

til aktivitet, fordi bevillingens størrelse inden for det enkelte budgetår 

er uafhængig af den præsterede aktivitet. Det udelukker imidlertid ikke, at der 

inden for budgetrammerne kan etableres incitamenter til at agere omkostningsbevidst 

på sygehusene, ligesom sygehusene i perioden med rammestyring har 

øget såvel aktiviteten som produktiviteten. 

Derfor finder udvalget, at man bør være forsigtig med forenklede konklusioner 

om fravær af incitamenter til hensigtsmæssig drift under rammestyring. Som 

eksempler på værktøjer, der kan bringes og/eller har været taget i anvendelse, 

kan nævnes, jf. også afsnit 2: 

• Decentralisering af budgetansvaret til de enkelte sygehusafdelinger 

med specifikation af de mål, der skal nås inden for afdelingens budget 

og dermed en synliggørelse af de økonomiske virkninger af konkrete 

beslutninger 

• Mulighed for at overføre underskud-/overskud fra budgetår til budgetår 

både på sygehus- og afdelingsniveau 

• Mulighed for at honorere personale for præsteret meraktivitet 

• Bonus til sygehuset, hvis en række mål (over)opfyldes 

• Forsknings- og uddannelsesbevillinger etc. 

Disse værktøjer kan bruges uafhængigt af, om sygehusene finansieres via 

ramme- eller aktivitetsafhængige bevillinger. Den væsentlige forskel er, at med 

aktivitetsbaseret finansiering vil sygehusene få en automatisk mulighed for at 

påvirke deres indtægter. Aktivitetsbaseret finansiering giver således alt andet lige 

mere direkte og synlige økonomiske incitamenter end rammefinansiering. Det 

kan skabe større opmærksomhed om mulighederne for en øget og mere fleksibel 

anvendelse af de ovennævnte instrumenter af hensyn til sygehusets samlede 

økonomi. 

Med aktivitetsbaseret afregning tilpasses aktiviteten i højere grad til efterspørgslen, 

men man skal være forsigtig med at konkludere, at øget aktivitet også betyder 

tilsvarende kortere ventetid, jf. kapitel 2. Det skal nævnes, at udvalget ikke 

finder overbevisende belæg for at konkludere, at aktivitetsbaseret afregning vil 

forbedre omkostningsproduktiviteten – dvs. reducere omkostningerne ved at 

producere ydelser af en given kvalitet – og dermed muliggøre større aktivitet 

indenfor givne bevillingsmæssige rammer. Hvorvidt det vil være tilfældet, vil 

især bero på den konkrete udformning af takststyringsmodellen. Derimod er 

der ikke tvivl om, at aktivitetsbaseret afregning kan øge aktiviteten. 

90 91

5.4.1. Principper for aktivitetsbaseret afregning 

Styringen af det samlede udgiftsniveau er den store udfordring ved (øget) aktivitetsbaseret 

afregning. Udgiftslofter kommer let under pres, og skaber dermed 

også pres på mere generelle økonomiske målsætninger for den offentlige sektor. 

Dels på grund af den øgede efterspørgselsorientering, dels på grund af de økonomiske 

incitamenter det skaber på sygehusene. 

Den konkrete udformning af en aktivitetsbaseret finansieringsmodel har derfor 

afgørende betydning for, om der netto kan opnås positive effekter af aktivitetsbaseret 

finansiering. 

Bevillingsgiver påtager sig usikkerheden for opadgående udsving i aktiviteten, 

der afviger fra budgetforudsætningen – omvendt får bevillingsgiver ”gevinsten” 

ved en vigende aktivitet og sikkerhed for at få noget for pengene. 

Aktivitetsfinansiering indebærer en bevægelse fra styring af de samlede udgifter 

til at styre på enhedsomkostningerne i den forstand, at taksternes niveau og 

struktur bliver afgørende for bl.a. aktivitetsvirkningerne. En sådan bevægelse fra 

udbuds- mod mere efterspørgselsstyring vil reducere bevillingsgivers mulighed 

for at styre de samlede udgifter på sygehusområdet. 

Der er dog en række instrumenter, der kan bidrage til at sikre kontrol over de 

samlede udgifter. 

• En kombination af grundbevillinger og takster 

• Et loft for den samlede afregning, der kan udbetales på baggrund af 

præsteret aktivitet 

• Variable takster, således at produktion ud over et givet niveau f.eks. 

udløser en lavere afregningstakst, hvorved tilskyndelsen til yderligere 

aktivitetsudvidelser kan begrænses (knæk-takster), men samtidig giver 

mulighed for en samlet større aktivitet inden for afregningsloftet 

Der er principielt intet til hinder for at indbygge flere af disse elementer i afregningen 

i forhold til sygehusene. Udfordringen er at finde en ordning, der i 

praksis er gennemskuelig og uden for store administrative omkostninger. 

Med anvendelsen af et afregningsloft indbygges den væsentligste egenskab fra 

rammestyringen, nemlig en direkte budgetsikkerhed. Holdbarheden af afregningslofter 

kan dog ikke ses helt uafhængigt af taksternes niveau. 

Ved takstfastlæggelsen og herunder især anvendelsen af knæk-takster skal man 

være opmærksom på, at behandlingsudgifterne mellem forskellige patientgrupper 

ikke følger samme omkostningsstruktur, og afpasse de respektive takster 

derefter for at undgå skævvridninger af produktionen. 

F.eks. udgør direkte afholdte medicinudgifter ved behandling af kræftpatienter 

størstedelen af de samlede udgifter, mens langtidsmedicinske (geriatriske) patienters 

behandlingsomkostninger overvejende er afhængig af plejeomfang og 

indlæggelsesvarighed. 

Der vil således være forskelle på, hvor lavt taksterne kan sættes for forskellige 

behandlinger, hvis taksten som minimum skal give dækning af de materialeomkostninger 

o.l., der er forbundet med at præstere en ekstra produktion. Tilsvarende 

kan der være forskelle på, hvor stort et personaleforbrug, der knytter sig 

til forskellige behandlinger, hvorfor lønandele i taksterne også vil skulle variere 

mellem forskellige behandlinger. 

5.4.2. Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige 

sygehuse 

Afregningen mellem de bevilgende myndigheder og sygehusene kan i teorien 

ske med udgangspunkt i alle tænkelige kombinationer af grundbevillinger og 

aktivitetsafhængige indtægter. Dette vil principielt være uafhængigt af, hvilken 

type af sygehuse der afregnes med, dvs. at det i teorien er uden betydning, om 

der er tale om offentlige, selvejende eller private sygehuse. 

I forhold til selvejende og private sygehuse har den bevilgende myndighed 

imidlertid pr. definition ikke en direkte råderet over sygehuset og derfor 

heller ikke mulighed for direkte at regulere den kapacitet, der anvendes via 

særskilte investeringsbeslutninger eller flytning af kapaciteten. Denne formelle 

frakobling af råderet og ejerskab til kapaciteten indskrænker principielt ikke 

mulighedsrummet i forhold til, hvorledes afregningen kan sammensættes af 

grundbevillinger henholdsvis aktivitetsafhængige midler, hvis alle omkostningselementer 

i udgangspunktet er dækket heraf. 

Fraværet af muligheder for direkte indgriben øger imidlertid kravene til specifikation 

af betingelserne for afregningen. I situationer, hvor den bevilgende 

myndighed f.eks. kun lejlighedsvist køber behandlinger af de selvejende eller 

private sygehuse kan omkostningerne ved specifikation af kontrakter betyde, at 

det vil være mest hensigtsmæssigt at anvende en ren stykprisafregning. 

Fastlæggelsen af afregningstakster kan principielt tage udgangspunkt i fire forskellige 

omkostningsbegreber, jf. tabel 5.1. 

92 93

Tabel 5.1. Oversigt over forskellige omkostningsbegreber 

”Marginale” 

marginalomkostninger 

Variable omkostninger 

ekskl. lønninger 

ved produktion af én 

ekstra enhed 

Marginalomkostninger 


ved produktion 

af én ekstra 

enhed. 

Gennemsnitlige 

variable omkostninger 


pr. produceret 

enhed 


totale omkostninger 

Alle variable og 

faste omkostninger 

pr. produceret 

enhed 

Valget mellem disse fire begreber afhænger af, hvilke effekter man ønsker at 

opnå med anvendelsen af takststyring og i praksis formentlig også af, hvilke 

typer af sygehuse den aktivitetsbaserede afregning skal foretages i forhold til, 

jf. tabel 5.2. De eksisterende DRG-takster placerer sig dermed et sted mellem 

gennemsnitlige variable og gennemsnitlige totale omkostninger. 

Hvis der er grundlag for at udnytte den eksisterende (personalemæssige) kapacitet 

bedre, kan de marginale meromkostninger anvendes til at skabe større 

fleksibilitet i budgetterne. Herved kan det sikres, at personalet ikke forhindres i 

at udføre ekstra behandlinger på grund af, at budgetterne ikke viser sig tilstrækkelige 

til at dække materialeomkostninger o.l. 

Anvendelse af afregningstakster på dette niveau vil primært kunne anvendes i 

forhold til sygehuse, hvor den bevilgende myndighed samtidig er ejer af sygehusene. 

Tabel 5.2. Udvalgets vurdering af mulig anvendelse og virkning af forskellige omkost- 

ningsbegreber 

Formål 

Kan 

benyttes i 

forhold til 

”Marginale” 

marginalomkostninger 

Kan 

benyttes, 

hvis der er 

ledig 

kapacitet 

Integrerede 

og selvstyrendesygehuse 

Marginalomkostninger 

Kan benyttes, hvis kapacitetsudnyttelsen 

er høj, 

og det politisk prioriteres 

at udvide aktiviteten. 

Giver mulighed for aflønning 

af personalet for 

præsteret merproduktion. 

Integrerede selvstyrende 

sygehuse og evt. selvejende 

sygehuse 


variable omkostninger 

Kan anvendes 

som led i fastlæggelse 

af 

budgetrammer 

ved uændret 

aktivitet. 

Integrerede, 

selvstyrende, og 

evt. selvejende 

og private 


totale 

omkostninger 

Kan bruges 

ved aflønning 

af private leverandører 

eller 

evt. selvejende 

sygehuse. 

Private og selvejendesygehuse. 

Hvis kapacitetsudnyttelsen er relativt høj og produktionen tilrettelagt effektivt, 

vil det være nødvendigt, at taksterne indeholder lønmidler for dermed at åbne 

mulighed for at øge den kortsigtede kapacitet. I så fald kan der tages udgangspunkt 

i marginalomkostningerne, som også inddrager lønomkostninger. 

Udvalget finder, at afregning med marginalomkostningerne principielt kan ske 

i forhold til alle typer af sygehuse, jf. dog nedenstående betragtninger vedr. 

selvejende og private sygehuse. 

Afregning med de gennemsnitlige variable omkostninger kan bruges til afregning 

for aktivitet op til det hidtidige aktivitetsniveau. Derved kan det for det 

gennemsnitlige sygehus sikres samme budget som hidtil ved en uændret aktivitet. 

De gennemsnitlige variable omkostninger kan derfor have en funktion i 

forhold til at fastlægge de enkelte sygehuses budgetrammer. 

De gennemsnitlige variable omkostninger giver imidlertid ikke et billede af omkostningerne 

ved marginale ændringer af produktionen og giver derfor en risiko 

for en over- eller underdækning af omkostningerne ved at præstere meraktiviteten. 

Er marginalomkostningerne højere end de gennemsnitlige variable omkostninger, 

vil der ikke umiddelbart være et incitament til at udvide aktiviteten. 

Ligger de marginale omkostninger omvendt under de gennemsnitlige variable 

omkostninger, vil det give incitament til forøgelse af aktiviteten og kan derfor 

alt andet lige vanskeliggøre udgiftsstyringen. De gennemsnitlige variable omkostninger 

vil derfor ikke være velegnede til afregning for marginal aktivitet. 

Taksterne bør som udgangspunkt fastsættes ud fra en konkret vurdering af, til 

hvilken omkostning en forøgelse af aktiviteten kan ske, hvilket vil hænge snævert 

sammen med kapacitetsudnyttelsen på sygehusene. Dette er imidlertid en 

principiel betragtning. Udfordringen består i at finde en praksis, hvor det ikke 

administrativt bliver uoverkommeligt at bruge takster. Udvalget finder derfor, 

at det i praksis kan være relevant at overveje at bruge gennemsnitlige variable 

omkostninger ud fra et ’gynge-karrusel-princip’. 

Udvalget finder, at gennemsnitlige variable omkostninger kan inddrages i de 

bevilgende myndigheders overvejelser om fastlæggelsen af budgetrammer mv. 

for samtlige typer af sygehuse. 

Faste kapitaludgifter indgår ikke i de tre ovennævnte omkostningsbegreber. 

De tre begreber vil derfor være relevante i forhold til sygehuse, der får dækket 

deres faste kapitaludgifter i forbindelse med særskilte investeringsbeslutninger. 

Anvendelsen af begreberne understøtter således, at der kan ske en samlet planlægning 

af kapaciteten på området, hvilket er hensigtsmæssigt/nødvendigt set i 

lyset af, at efterspørgslen ikke som på et almindeligt marked kan bruges til at 

regulere den samlede kapacitet. 

94 95

Omkostningsbegreberne kan imidlertid ikke i det lange løb anvendes til aflønning 

af private hhv. selvejende sygehuse, idet disse herved ikke vil få dækning af 

deres kapitaludgifter. Udvalget finder, at de gennemsnitlige totale omkostninger 

primært kan have relevans ved aflønning af aktivitet udført af private eller selvejende 

sygehuse. Af hensyn til sammenligneligheden mellem omkostningerne 

mellem offentlige og private sygehuse vil dette begreb forudsætte, at der skabes 

et mere systematisk overblik over kapitalomkostningerne på offentlige sygehuse 

end i dag. 

Det generelle problem ved at lade kapitalomkostninger indgå i afregningen til 

offentligt ejede sygehuse vil være, at beslutningerne om kapacitetsplanlægning 

herved fuldt ud lægges ud til de enkelte sygehuse. Dermed mistes muligheden 

for at koordinere større investeringsbeslutninger, hvilket vil påvirke mulighederne 

for at foretage en langsigtet politisk prioritering af området. 

Det skal bemærkes, at den politiske prioritering under et system med aktivitetsbaseret 

afregning ændrer karakter. Der vil fortsat for de offentligt ejede sygehuse 

være tale om særskilte investeringsbevillinger og dermed en styring af såvel kapacitet 

som visse behandlingstilbud, en vis styring via basisbevillinger i form af 

tilknyttede bevillingsbetingelser og via en bevidst anvendelse af taksttyper og 

takstniveauer. 

5.4.3. Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller 

Det er udvalgets opfattelse, at det vil være hensigtsmæssigt at øge anvendelsen af 

aktivitetsafhængig afregning, da det bl.a. kan forstærke virkningerne af at tildele 

sygehusene større frihedsgrader. Endvidere kan aktivitetsafhængig afregning 

sikre en større opmærksomhed om omkostningsniveauerne på de enkelte sygehuse 

og dermed lægge et pres på især de mindre gode sygehuse for at forbedre 

sig. Dermed kan anvendelsen af aktivitetsafhængig afregning bidrage til løbende 

strukturtilpasninger. 

Udvalget finder, at aktivitetsbaseret afregning potentielt kan have stærke 

incitamentsvirkninger og derfor stiller store krav til udformningen af afregningsmodellerne 

for at sikre, at incitamenterne får den rigtige retning og en 

hensigtsmæssig dosering. Dette kan efter udvalgets opfattelse tale for, at en øget 

anvendelse af aktivitetsbaseret afregning sker gradvist for at kunne fintune afregningsmodellen. 

Udvalget finder, at især overordnede styringsmæssige hensyn tilsiger, at 

• aktivitetsafhængig afregning bør bygge oven på et betydeligt element 

af grundbevillinger 

• afregningstaksterne afstemmes efter hvilke formål, der forfølges, jf. 

tabel 5.1 

• der dels bør anvendes lofter over den samlede afregning til sygehusene, 

dels kan ske aftrapning af afregningstaksterne ved aktivitet ud 

over visse niveauer, som det kendes fra speciallægeområdet 

Under disse betingelser er det udvalgets opfattelse, at en øget anvendelse af 

aktivitetsafhængig afregning kan medvirke til en større aktivitet inden for de 

ressourcer, der politisk prioriteres til området end det vil være muligt ved en 

fortsættelse af rammestyringen. Med den rette anvendelse kan der i visse situationer 

også forventes produktivitetsstigninger, men det forudsætter en meget 

bevidst anvendelse af takster afstemt efter formål og omstændigheder. 

Uden at det har været diskuteret ovenfor skal det nævnes, at udvalget ikke finder 

at en blanding af basisbudget og aktivitetsbaseret finansiering forventes at 

berøre kvaliteten i hverken opad- eller nedadgående retning. 

96 97

Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger 

på sygehuse 

Speciallæger på sygehuse er enten omfattet af lægechefaftalen (cheflæger, administrerende 

overlæger eller specialeansvarlige overlæger), aftalen for overenskomstansatte 

overlæger eller efter aftalen for yngre læger (afdelingslæger). 

Disse aftaler er gennem årene blevet stadigt mere fleksible, og efter indførelse af 

”Ny løn” kan aftaler inden for sygehusets rammer baseres på særlig kvalifikationer, 

præstationer og funktioner. 

Hvis en model med mere udnyttelse af private funktioner integreret i et offentligt 

system tænkes indført, kan det overvejes at supplere de ovenstående speciallægeansættelsesformer 

med en model, som er baseret på særlige kontraktvilkår. 

Hertil kommer, at fremtidens sygehus i langt højere grad vil være ambulant og 

dermed også have en mere flydende overgang mellem, hvad der er (traditionelle) 

sygehusopgaver, og hvilke opgaver der kan varetages i almen praksis eller 

speciallægepraksis. Derfor er en vurdering af de eksisterende ansættelsesformer 

for sygehusenes speciallæger en opgave, der bør tages op mere generelt. Speciallægeuddannelsen 

vil således komme til at involvere tid i speciallægepraksis og 

yderligere understrege en glidende overgang og udvikling af viden og ekspertise, 

som ikke alene er sygehusbaseret. 

Det følgende er ikke en beskrivelse, som umiddelbart kan implementeres, men 

skal ses som en opfordring til en fordomsfri gennemtænkning af de skitserede 

problemstillinger, hvor formålet overordnet skal være en fleksibel og samlet set 

bedre udnyttelse af den eksisterende speciallægekapacitet. 

I de angelsaksiske lande er speciallægefunktionen i de fleste tilfælde baseret på 

den såkaldte ”consultant” model, hvor speciallægen er tilknyttet sygehuset på 

en særlig kontrakt. Der er i den forbindelse ikke tale om ”en overlægefunktion” 

men nærmere en kontraktbaseret konsulent-funktion. 

For den kontraktansatte konsulent vil denne ansættelsesform give mulighed for 

at varetage helt konkret aftalte funktioner inden for nøje definerede tidsrum. 

Den kontraktansatte konsulent kan dels indgå aftale med et sygehus ad gangen 

og dels dele sin funktion mellem flere sygehuse og både offentlige og private. 

Den kontraktansatte konsulent kan indgå aftale for nedsat arbejdstid i forhold 

til en normal arbejdsuge. På denne måde kan ansættelsesformen anvendes til at 

fastholde ældre speciallæger i funktion samtidigt med at ønsket om reduceret 

arbejdstid imødekommes. 

Kontrakten kan målrettes til udelukkende at omfatte speciallægens funktion, 

og i den forbindelse stilles produktionslokaler, personale etc. til rådighed fra 

sygehuset. 

Kontrakten kan inkludere specificerede ydelser såsom undervisning, ledelse og 

administration, forskning og udvikling ud over rent klinisk arbejde. 

Kontrakten kan endvidere inddrage beredskabsfunktioner. 

Foreløbig forudsættes kontraktansættelse at målrettes mod særlige patientkategorier, 

eksempelvis: 

- Katarakter (grå stær) 

- Polypper og mandler 

- Høreapparater med ledsagende undersøgelser 

- Åreknudekirurgi 

- Mindre omfattende organkirurgiske indgreb 

- Anæstesiologiske ydelser, inkl. smertebehandling 

- Radiologiske ydelser, herunder MR og CT-undersøgelser 

- Medicinsk visitationsafsnit: primær patientvaretagelse 

- Kardiologiske undersøgelser, inkl. ekkokardiografi og dopplerundersøgelser 

Listen kan udvides efter behov. 

For sygehuset har tilknytning af kontraktansat konsulent den fordel, at kapaciteten 

kan justeres til det nødvendige og det tilstrækkelige i forhold til det specificerede 

behov, som sygehuset har defineret. Men samtidig skal sygehuset sikre, at 

funktioner tilrettelægges, så konsulentens kompetence udnyttes optimalt. Dette 

indgår i de betingelser, som defineres i kontraktforholdet. 

I en tid hvor sygehusvæsenet står over for et faldende antal speciallæger, stigende 

krav til undersøgelse og behandling og et meget stort antal uddannelsessøgende 

læger, kan den kontraktansatte konsulent være et fleksibelt tilskud til de kendte 

ansættelsesformer, som der i dag ligger aftale for. 

Udvalget har ikke forholdt sig til aflønning og arbejdstilrettelæggelse i dette appendiks. 

I UK er der netop blevet udarbejdet en ny kontraktskabelon for ”consultant 

specialists” og den specifikationsgrad, som kontraktudformningen lægger op til 

giver en nøje specifikation af kompetencekrav og ansvar. Det er således en indis- 

98 99

kutabel forudsætning, at den kontraktansatte konsulent har det lægelige ansvar 

for sine egne patienter. 

Den nye overenskomst mellem Sygesikringen og de praktiserende speciallæger 

åbner for nye muligheder, ligesom f.eks. anvendelsen af ’kvasi-ydernumre’ på 

Friklinikken på Brædstrup Sygehus også åbner for nye perspektiver. 

Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og 

myndighed, herunder ’køber-sælger-modeller’ 


I det følgende diskuteres muligheden for at adskille myndighedsrollen fra leverandørrollen. 

Dette kapitel ser udvalget således som endnu en brik til mulige 

reform-modeller. 

I et offentligt finansieret sundhedssystem kan man uanset den konkrete udformning 

sondre mellem to roller: Rollen som den myndighed, der er ansvarlig for, at 

befolkningen får den fornødne sygehusbehandling (bestiller-myndigheden), og 

for at finansiere dette, og rollen som producent af ydelserne (leverandør). 

I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene 

både er myndigheder og leverandører. Et kritikpunkt mod den integrerede model 

er, at sammensmeltningen af rollerne som hhv. myndighed og leverandør 

kan føre til en uklar rollefordeling. Spørgsmålet er, hvilket hensyn er det vigtigste: 

Hensynet til de sygehuse, som man har driftsansvar for, eller hensynet til at 

give borgerne de kvalitets- og omkostningsmæssigt bedste behandlinger. 

Køber-sælger-modeller er karakteriseret ved, dels at de to roller er adskilt, dels at 

de fungerer i et marked med konkurrence 1 . 

Man kan se køber-sælger modellen fra to perspektiver. Dels en økonomisk vinkel, 

hvor øget konkurrence spiller en central rolle, dels et perspektiv hvor man 

isoleret set interesserer sig for en øget adskillelse af rollerne. 

Køber-sælger-modeller har været en del af reformerne i flere integrerede sygehusvæsener. 

Det er bl.a. tilfældet i England og New Zealand, som i varierende 

grad har eksperimenteret med køber-sælger-modeller. 

1 ’Bestiller-udfører’ er en anden betegnelse eller BUM-modellen: Bestiller-udfører-modtager – et udtryk, der bruges meget i primærkommunerne. På 

engelsk anvendes typisk udtrykket ’provider-purchaser’. 

Det Økonomiske Råd gav i 2000 en balanceret gennemgang af modellen. Arbejderbevægelsens Erhvervsråd noterede for nylig, at bestiller-udførervejen 

er et muligt alternativ uden at beskrive indholdet i detaljer. 

100 101

Det Rådgivende Udvalgs konklusioner og anbefalinger 

• Marked og konkurrence har generelt en positiv effekt på produktivitet 

mv., men på sundhedsområdet er de nødvendige forudsætninger for 

at etablere et traditionelt marked med konkurrence ikke til stede i tilstrækkeligt 

omfang 

• Den manglende forudsætning for effektiv konkurrence skyldes bl.a. en 

(ofte geografisk betinget) manglende mulighed for at vælge en alternativ 

leverandør. I takt med indførelse af funktionsbærende enheder kan 

dette på en række områder blive endnu vanskeligere 

• Bestillermyndighedens forhandlingsmuligheder er desuden i nogen 

grad begrænset på grund af det frie sygehusvalg 

• En køber-sælger model kan være forbundet med øgede administrative 

omkostninger til kontraktforhandlinger, afregning mv. Omfanget vil 

bl.a. afhænge af, om der udformes meget specifikke kontrakter eller, 

om der anvendes en form for blokkontrakter 

• De udenlandske erfaringer med omfattende køber-sælger modeller 

tilsiger tilbageholdenhed mht. at indføre noget tilsvarende i Danmark. 

Derimod kan modellen evt. introduceres på afgrænsede områder som 

f.eks. visse planlagte operationer, jf. kapitel 4 og 5 

I de næste to afsnit beskrives kort de internationale erfaringer med køber-sælgermodeller 

med henblik på en vurdering af, om der er elementer, der kan indgå i 

en dansk sammenhæng. 

Spørgsmålet er herefter i 4. afsnit: Hvordan organiseres bestiller/myndighedssiden 

bedst i en model med øgede frihedsgrader til sygehusene, frit sygehusvalg og fravær 

af konkurrencebetingelser på store dele af sygehusaktiviteten. 

Afslutningsvis fremlægges udvalgets samlede overvejelser om køber-sælger-modellerne. 

6.2. Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller 

Det overordnede kritikpunkt af den traditionelle integrerede model er som 

nævnt modellens sammensmeltning af myndighed og leverandør, hvilket indebærer 

utilstrækkelige incitamenter til produktivitet og kvalitet. 

I reformer i England, New Zealand og Sverige er der derfor sket en opdeling i 

henholdsvis: 

• ’Køber-rollen’, hvor købermyndigheden på vegne af borgerne køber 

(indgår aftaler om) ydelser fra indbyrdes konkurrerende sygehuse. 

Køber-myndigheden kan være organiseret forskelligt. Det centrale 

er, at den er uafhængig af leverandør-rollen 

• ’Leverandør-rollen’, hvor sygehusene får langt større selvstændighed, 

f.eks. i retning af selvejende institutioner, med egne bestyrelser m.m. 

De forventede effekter af en køber-sælger model er ifølge modellens fortalere, 

idet sammenligningsgrundlaget hele tiden er et integreret sygehussystem: 

• Øget produktivitet 

• Muligvis lavere samlede udgifter 

• Bedre kvalitet 

• Mere lydhørhed over for køber-ønsker og 

• Større dynamik og vilje til fornyelse 

Forudsætningerne for at disse effekter indfinder sig i større eller mindre grad er, at: 

• Der er en vis grad af konkurrence mellem leverandører, som køberen 

kan udnytte til at presse prisen/øge kvalitetsniveauet via interne markeder 

• Større dispositionsfrihed til sygehusene, således at involvering i driften 

fra de politiske bevillingsgivere holdes på et minimum 

• Sygehusene drives bedre dels pga. konkurrence, dels pga. den professionalisering, 

der sker af bestyrelses- og ledelsesarbejdet og den øgede 

dispositionsfrihed 

• Sygehusene får de rigtige incitamenter til i indbyrdes konkurrence at 

efterkomme købernes krav til lavest mulige omkostninger 

Større dispositionsfrihed til sygehusene, professionalisering af sygehusledelsen 

og incitamenter er faktorer, som vedrører leverandørsiden, som er diskuteret i 

kapitel 5. I forhold til bestillersiden er konkurrence det afgørende element. Det 

er konkurrencen mellem leverandører, der fremtvinger forbedringer vha. pres 

fra bestillerne. 

6.3. Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller 

Det engelske sundhedsvæsen er statsligt. I 1991 indførtes i England en køber-sælger 

model. Sygehusene blev gjort til selvejende institutioner med egne 

bestyrelser, og 14 statslige regioner havde ansvaret for at købe sundhedsydelser 

til regionens borgere. Desuden var de praktiserende læger, som administrerede 

praksisbevillinger (såkaldte ”fund-holders”), købere af en mindre del af sygehusydelserne. 

Formålet var at skabe et ’internt marked’, hvor køberne udbød sygehusbehandlingen 

i licitation, og sygehusene så skulle byde på behandlingen, hvorefter bestilleren 

skulle indgå kontrakt med det eller de sygehuse, der tilbød den bedste 

kvalitet til den laveste pris. Ved på denne måde at anvende markedslignende 

instrumenter håbede man at få højere produktivitet, bedre kvalitet, lavere samlede 

omkostninger. 

Den engelske model er blevet stærkt modificeret under Blair-regeringen, 

men har fortsat et element af køber-sælger princippet dog uden betoning 

102 103

af konkurrenceelementet. I stedet tales der nu om samarbejde. En væsentlig 

ændring er, at køberne nu er større grupper af praktiserende læger, såkaldte 

primary care groups, med et befolkningsunderlag på 100-150.000 indbyggere, 

og at aftalerne er flerårige. På det seneste har nogle hospitaler fået mulighed for 

at blive endnu mere selvstændige – såkaldte Foundation Hospitals. Der er ikke 

frit sygehusvalg i England. 

Den engelske bestiller-udfører model har fungeret i mere end 10 år. Der er 

imidlertid kun begrænset information om effekten. Det skyldes bl.a., at der 

løbende er foretaget ændringer af modellen, at den blev indført landsdækkende 

på én gang, og at den daværende regering ikke ønskede en egentlig evaluering 

gennemført. 

Modellen blev også indført i New Zealand, men er blevet afskaffet af en ny regering, 

som mente, at reformen ikke gav de ønskede resultater mht. forbedring af 

produktivitet, sundhedsstatus, sammenhæng i patientforløb, imødekommelse 

af lokale og individuelle behov mv. 

Modellen er blevet indført i dele af Sverige, herunder i Stockholm og Skåne. 

6.4. Vurdering af køber-sælger-modellen 

De udenlandske erfaringer med køber-sælger adskillelse kan i grove træk sammenfattes 

således 2 : 

• Der har ikke kunnet konstateres overbevisende produktivitetsforbedringer 

– i bedste fald kun en svag stigning 

• Der er ikke overbevisende tegn på øget kvalitet 

• Det samlede udgiftsniveau er steget 

• Transaktionsomkostningerne (administrationsomkostninger) er 

steget, bl.a. som følge af opbygning af bestillerfunktionen og at sygehusene 

har skullet opbygge omkostningsregnskaber og ledelsesinformationssystemer 

• Der er muligvis enkelte positive effekter i England, hvor de praktiserende 

læger har fungeret som bestillere af en mindre del af sygehusydelserne 

(”fund-holders”). Dels har der tilsyneladende været en 

større lydhørhed hos hospitalslæger overfor ”fund-holders”, dels har 

”fund-holders” forsøgt at forbedre service for patienterne ved at tilbyde 

flere ydelser i egen praksis 3 

• Ifølge engelske erfaringer fører modellen ikke til ”cream-skimming”, 

dvs. fravalg af de tunge patienter 

• Det er vanskeligt at kombinere modellen med frit valg 

2 Jf. bl.a. DSI’s rapport ”Fordele og ulemper ved køber/sælger modellen – teori og faktiske erfaringer i England, Sverige og New Zealand”. 2000. 

3 Dette udgør dog kun en beskeden del af køber-sælger-modellen i NHS. 

New Zealand, England og Sverige har nu i større eller mindre grad bevæget 

sig væk fra de oprindelige intentioner og ambitioner med køber-sælger modellerne. 

Konkurrence er en forudsætning for køber-sælger-modellens succes. Udvalget 

vurderer, at det er tvivlsomt, om køber-sælger-modellen som en altomfattende 

model vil have større succes i Danmark end i andre lande, givet at frit valg er 

mere omfattende i Danmark, og givet at de geografiske forudsætninger for konkurrence 

generelt ikke er større i Danmark. 

Modellen kan introduceres på enkelte afgrænsede områder, hvor der er mulighed 

for potentiel konkurrence. Det gælder primært visse planlagte operationer, 

jf. kapitel 4 og 5. 

6.5. Krav til bestillerrollen i en adskilt model 

Hvordan bestillerfunktionen optimalt varetages i en adskilt model, hvor der 

ikke kan etableres egentlig konkurrence, vil afhænge af, hvilken myndighed der 

har ansvaret, samt størrelsen af denne myndighed. 

Hvor bestiller ikke varetager produktionen, vil bæredygtigheden i første omgang 

relatere sig til, om bestiller også finansierer ydelserne. En mulighed er en 

tredeling: a) finansierende myndighed, der tildeler b) en bestillermyndighed et 

budget, som så køber ydelser hos c) leverandørerne. Denne model kendes fra 

de svenske modeller, hvor bestillermyndigheden, (ofte på kommuneniveau), får 

tildelt et budget fra en overordnet myndighed (landstingskommunen). 

Hvor »aktiv« en bestillermyndighed i en adskilt model skal være – dvs. hvor 

detaljerede og sygehusspecifikke kontrakterne skal være – vil bl.a. afhænge af i 

hvilken udstrækning bestillermyndigheden selv kan fastlægge serviceniveauet og 

forhandle priser, samt om der kan skabes ”interne markeder” og konkurrence. 

Udvalget forudsætter, at det frie sygehusvalg fastholdes. Kombinationen af frit 

sygehusvalg og bestillerens muligheder for at forhandle kontrakter mv. giver 

nogle principielle og praktiske vanskeligheder og begrænsninger. I en vis forstand 

strider de to principper mod hinanden. At være køber betyder at træffe 

forbrugsvalg på borgernes vegne med den køberstyrke, det giver over for sælgeren. 

I princippet svækkes køberstyrken, hvis det er borgeren, der vælger behandlingssted. 

Patienterne har samtidig ikke nogen tilskyndelse til at vælge sygehus 

ud fra købermyndighedens omkostningshensyn. 

Et problem ved at indgå aftaler uden at kende mængderne præcist er, at priserne 

vil være højere end ved et på forhånd aftalt antal patienter. Udvalget mener 

imidlertid, at det primære problem vedrører de sygehuse, en køber af den ene 

eller anden grund vælger ikke at indgå aftale med. Disse sygehuse vil patienterne 

stadig have adgang til i kraft af det frie valg. Det er derfor vigtigt, hvilken takst 

104 105

der skal gælde for frit valg, og hvad principperne generelt skal være for takstfinansieringen 

under et nyt system, jf. kapitel 5. 

6.6. Udvalgets overvejelser 

Køber-sælger modeller kan omfatte mange varianter. Den mest konsekvente 

model er kendetegnet ved en skarp adskillelse mellem købere og sælgere, hvor 

sælgerne konkurrer på pris og kvalitet om de af køberne udbudte opgaver. 

I den anden ende af spektret indebærer modellen en vis organisatorisk adskillelse 

mellem de enheder, der står for hospitalsdriften og de myndigheder, der varetager 

patienternes interesser, og hvor der er en løbende tæt dialog og samarbejde 

mellem de to instanser. Denne variant er her beskrevet som en større adskillelse 

af bestiller- og leverandørfunktionen. Den afgørende forskel i forhold til købersælger 

modellen er fraværet af konkurrence mellem leverandørerne. 

Generelt er modellerne først og fremmest kendetegnet ved, at sygehusene får 

større selvstændighed og dispositionsfrihed, ofte egne professionelle bestyrelser 

eller som minimum frigøres fra direkte politisk styring, og at der findes en 

afregningsmekanisme med indbyggede incitamenter til hensigtsmæssig hospitalsdrift. 

Formuleret på denne måde, hvor konkurrence ikke indgår, bliver der ikke væsentlige 

forskelle i forhold til modellen for selvejende sygehuse, jf. kapitel 5, og 

kun mindre forskelle sammenlignet med modellen for selvstyrende sygehuse. 

Det er udvalgets vurdering, at der generelt ikke er overbevisende argumenter til 

fordel for køber-sælger-modellen sammenlignet med at give sygehusene større 

frihedsgrader, hvis der samtidig skabes mulighed for, at private leverandører kan 

deltage på lige vilkår med selvstyrende eller selvejende sygehuse. 

Udvalget finder, at en opdeling i køber-sælger ikke generelt set medfører den 

konkurrence, der skal være drivkraften bag de ønskede positive resultater, jf. 

tidligere. Det gælder uanset, hvem køberen måtte være: Amter, regioner, kommuner 

eller én eller flere statslige instanser. 

Det er således udvalgets konklusion, at begrænsede muligheder for at skabe 

konkurrence samt styringsmæssige vilkår i øvrigt begrænser bestillerens mulighed 

for reelt at agere køber på de fleste behandlingsområder. Derimod kan 

modellen være velegnet på særligt afgrænsede områder, hvor der er grundlag for 

en effektiv konkurrence på sælgersiden, dvs. for visse planlagte operationer, jf. 

kapitel 4. Det vil samtidig være de områder, hvor der er det bedste grundlag for 

at inddrage private og selvejende sygehuse. 

Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et 

decentralt sygehusvæsen? 


I de to foregående kapitler har der været fokuseret på den konkrete organisering 

af sygehusene. Nærværende kapitel fokuserer på den overordnede placering af 

sygehusvæsenet og beskriver fordele og ulemper ved varierende grader af en decentraliseret 

struktur. 

Det danske sundhedsvæsen er præget af en høj grad af decentralisering, idet 

det løbende politiske, økonomiske og driftsmæssige ansvar er placeret i amtsligt 

regi. Blandt sammenlignelige lande er det kun Finland, der har et endnu mere 

decentraliseret sundhedsvæsen end det danske. 

Den nuværende politiske og administrative struktur blev etableret i løbet af 

1970’erne. Spørgsmålet er, om der i de forløbne 30 år er sket ændringer, der 

betyder, at princippet om decentralisering ikke længere er relevant. 

Det Rådgivende udvalgs konklusioner og anbefalinger 

Sammenfattende vurderer udvalget: 

• Der er fortsat et lokalt råderum for at fastlægge det lokale serviceniveau 

og den lokale sygehusstruktur, om end det er blevet mindre i takt 

med et stigende antal koordinerede amtslige initiativer samt indførelsen 

af det frie sygehusvalg. 

• Princippet om politisk nærhed og decentralisering er fortsat relevant, 

og det bør derfor inddrages ved vurderingen af nye modeller for organisering 

af sygehusvæsenet. 

• Udviklingen på sygehusområdet betyder, at der er behov for et større 

befolkningsunderlag for at sikre den faglige bæredygtighed. 

• Som hovedregel bør der være minimum 400-700.000 indbyggere som 

grundlag for at varetage basisfunktionerne i sygehusvæsenet og tendensen 

fortsat vil være opadgående. Det præcise befolkningstal 

afhænger af geografiske forhold og urbaniseringsgrad og vil utvivlsomt 

være højere end 700.000 i hovedstadsområdet. 

I afsnit 7.2. beskriver udvalget, i hvilket omfang centrale initiativer har resulteret 

i, at amternes autonomi i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er reduceret. 

I afsnit 7.3. vurderer udvalget, hvorvidt udviklingen i amternes autonomi har 

svækket hensigtsmæssigheden og relevansen af decentral opgavevaretagelse på 

106 107

sygehusområdet. Det grundlæggende spørgsmål, udvalget rejser her, er, om der 

fortsat er accept af den forskellighed, som er decentraliseringens raison d’etre. 

I afsnit 7.4. beskriver udvalget, hvordan kravet til den faglige bæredygtighed har 

bevæget sig i opadgående retning siden 1970’erne, hvor man med inddelingsreformen 

fastslog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af et sygehusvæsen 

er ca. 200-250.000 indbyggere. 

I afsnit 7.5. belyses de styringsmæssige konsekvenser af, at der i 1993 blev indført 

frit sygehusvalg i Danmark. 

Endelig vurderes i afsnit 7.6. selvforsyningsgradens betydning som begrundelse 

for den hensigtsmæssige regionsstørrelse uden hensyntagen til decentralisering. 

7.2. Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet 

Det amtskommunale selvstyre på sygehusområdet virker inden for de rammer, 

der fastsættes af Folketinget, regeringen og de centrale sundhedsmyndigheder 

via regler, handlingsplaner og aftaler mv. 

Disse rammer kan være mere eller mindre snævre, alt afhængig af karakteren og omfanget 

af den statslige styring. Amternes autonomi kan dermed variere over tid. 

I perioden fra 1970 til først i 1980’erne blev mange sygehusopgaver lagt ud fra 

staten til amtskommunerne, udligningsordninger og bloktilskud blev justeret, 

og refusioner faldt bort, jf. kapitel 2. 

Frem til først i 1990’erne havde de enkelte amter betydeligt råderum vedrørende 

opgaveløsningens form og indhold. Efter udvalgets opfattelse er der i de senere 

år igangsat en række initiativer på sygehusområdet, der har mindsket amternes 

autonomi i opgavevaretagelsen noget 1 . 

I 1980 begyndte de årlige økonomiforhandlinger mellem staten og amterne (og 

primærkommunerne), og i 1984 kom det udvidede totalbalanceprincip, (DUT). 

DUT-princippet indebærer, at hvis regeringen eller Folketinget pålægger amterne 

nye opgaver, skal der følge finansiering med, dvs. at hvis staten ændrer amternes 

kompetencer og pligter via love, regler eller pålæg, må centralmyndigheden også 

sikre finansiering, f.eks. via bloktilskuddet, særlige puljer eller tilladelse til at hæve 

de kommunale skatter. På den måde opfyldes decentraliseringens grundlæggende 

princip om sammenfald mellem kompetence og økonomisk ansvar. 

1 Dette er også berørt i den seneste rapport fra Det Økonomiske Råds Formandskab (foråret 2002): 

”På sundhedsområdet, som er amtskommunernes vigtigste opgavefelt, synes Folketingets accept af variation mellem de ydelser, borgerne kan benytte, 

at være yderst begrænset. Ligeledes betyder borgernes mulighed for at vælge behandling på sygehuse, der ligger uden for, men finansieres 

af, bopælsamtet, at amtsrådene har begrænsede muligheder for at prioritere mellem de behandlinger, borgerne kan benytte. Hvis der fra centralt 

hold ikke er accept af forskelle i prioriteringer mellem behandlinger eller i serviceniveau, forsvinder et vægtigt argument for en amtskommunal 

organisering og finansiering af sundhedsområdet.”, p. 177 . 

Omdrejningspunktet for ændringer i amternes autonomi på sygehusområdet 

kan ses på indholdet og karakteren af økonomiforhandlingerne. Tendensen har 

været, at man gradvist har bevæget sig fra rene økonomiforhandlinger til også 

at medtage krav til serviceniveau og forholdsvis konkrete initiativer. Oprindelig 

var de årlige økonomiaftaler hovedsageligt udtryk for et ønske om at styre den 

samlede offentlige økonomi. Styringen har i perioder været særlig håndfast, 

hvilket er kommet til udtryk ved anvendelse af f.eks. bøde- og deponeringsordninger, 

hvis ikke rammerne blev overholdt. I takt med at sundhedsvæsenet fik 

øgede økonomiske rammer fra først i 1990’erne, blev det koblet sammen med 

forskellige udbygningsplaner eller koordinerede målrettede initiativer, som parterne 

aftalte finansieringen af ved de årlige forhandlinger. 

Udvalget finder, at det afgørende i forhold til spørgsmålet om amternes autonomi 

ikke er, hvem der har taget diverse initiativer, men derimod om tiltagene 

på nogle felter giver mindre plads til lokale forskelle i opgavevaretagelsen. 

En stor del af initiativerne har været rettet mod at reducere ventetider til behandling, 

jf. boks 7.1. 

Boks 7.1. Eksempler på sundhedsinitiativer i økonomiaftaler 

Der er igennem de senere år fastlagt mere snævre rammer for maksimale, 

acceptable ventetider til behandling i sygehusvæsenet, f.eks.: 

• I 1993 blev fastsat en målsætning om at nedbringe ventetiden til maksimalt 

3 måneder fra henvisning til behandling 

• I 1999 blev der indført maksimale grænser for ventetider for behandling 

af livstruende sygdomme 

• Fra 1. juli 2002 har patienter fået frit valg til vederlagsfri behandling på 

private og udenlandske sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke 

har kunnet tilbyde behandling inden for 2 måneder 

Også på kvalitetsområdet er der tale om fælles initiativer, der gradvist er 

blevet mere bindende. Først kom Sundhedsstyrelsens Nationale Strategi for 

Kvalitetsudvikling fra 1993, som lagde op til stor decentral autonomi i 

implementeringen. Med aftalen om amternes økonomi for 2003 blev det 

aftalt, at parterne på sundhedsområdet skal udvikle og etablere en landsdækkende 

dansk kvalitetsmodel med standarder for bl.a. fysiske rammer, 

udstyr, processer og resultater. 

Der er endvidere igangsat initiativer på mere specifikke områder. Den nationale 

kræftplan fra år 2000 er et eksempel på, at det centrale niveau har taget 

initiativ til en opprioritering af et specifikt behandlingsområde med forholdsvis 

detaljerede anbefalinger for, hvilke initiativer amterne kan gennemføre for at 

forbedre både kvalitet og service på området. Med de mange specifikke anvisninger 

på, hvilke behandlingsregimer som bør tilbydes de enkelte typer af 

kræftpatienter, er der samtidig lagt op til et forholdsvis ensartet serviceniveau 

i alle amter. 

108 109

På den ene side indsnævrer de beskrevne initiativer i en vis grad amternes handlefrihed, 

men på den anden side formaliserer aftalerne primært nogle klare tendenser, 

der allerede tegnede sig i (sommetider enkeltstående) decentrale initiativer. 

Den danske decentraliserings-model har altid været underlagt centralt fastlagte 

økonomiske rammer – der ganske vist blev forhandlet – men i sidste instans fastlagt 

af regeringens økonomiske politik under hensyn til det samlede økonomiske 

råderum. Det er udvalgets vurdering, at den stramme økonomi i 1980’erne har 

været med til at skabe bl.a. ventelister og utilsigtet, at visse behandlingsområder 

måske er faldet bagud, men at de seneste års markante tilførsel af ressourcer 

har bidraget til at rette op på dette. I de senere år er de økonomiske rammer 

udvidet bl.a. med henblik på målrettede initiativer som f.eks. gennemførelse 

af hjerteplanen og kræftplanen. Den betydelige indsats for bl.a. at sikre bedre 

bygningsmæssige rammer for psykiatri-patienter (ene-stuer) ser udvalget som et 

tredje eksempel på, at enighed om at forbedre forholdene for en patientgruppe 

er fulgt op med en udvidelse af de økonomiske rammer. 

Endelig vurderer udvalget, at reglerne om frit sygehusvalg, kan have haft en 

harmoniserende virkning på service- og udgiftsniveauet i landets amter og H:S, 

jf. afsnit 7.4. Dette kan have medført en tendens til, at forskelle i serviceniveauet 

udlignes mellem amterne. 

Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres en række initiativer 

(oftest taget af amterne), der har resulteret i, at de enkelte amters autonomi 

i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket noget, uden 

dog afgørende at fjerne grundlaget for decentralisering. Der er således fortsat 

mulighed for en rimelig grad af forskellighed, hvor der kan tages lokale hensyn 

– lige fra prioritering mellem forskellige behandlingsområder over serviceniveau 

til beslutning om sygehusstruktur. Det frie sygehusvalg har dog medført, at amterne 

i stigende grad koordinerer indførelsen af nye behandlingstilbud. 

7.3. Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen 

For mange serviceydelser er brugernes udnyttelse af tilbuddet ofte størst, når man 

bor tæt på produktionsstedet. Jo længere borte man bor fra f.eks. skadestuen, det 

lokale sygehus eller den praktiserende læge, jo mindre bruger man disse ydelser. 

Når det drejer sig om offentligt finansierede og/eller producerede ydelser, er 

det et overordnet planlægningsspørgsmål, hvor stort et geografisk område – og 

dertil hørende befolkningsunderlag – én eller flere institutioner skal dække. Det 

drejer sig med andre ord om forsynings- eller produktionssiden og bæredygtigheden 

af befolkningsgrundlaget, jf. afsnit 7.5. 

Der skal også være en overordnet styring af institutionerne i et geografisk område. 

Udvalget peger på to idealtyper af styringsmodeller: Den ene er en central 

model med tilhørende direktorater eller styrelser. Modellen kendes bl.a. fra 

politiet, retskredse, stiftsamter, arbejdstilsynskredse og embedslægekredse, hvor 

landet er opdelt i et antal kredse, som er ledet af en embedsmand. Den politiske 

styring sker centralt via minister og Folketinget. Denne styringsmodel har den 

fordel, at den i princippet kan sikre ensartet kvalitet, ydelser og tildelingskriterier 

overalt 2 . Det er imidlertid udvalgets vurdering, at modellen kan blive tung 

og bureaukratisk, og at den ikke er velegnet til at håndtere brugerreaktioner. 

En anden styringsmodel er at lade serviceydelserne administrere af lokale beslutningstagere, 

dvs. lokale politiske råd eller institutionsbestyrelser. Det er 

udvalgets opfattelse, at dette kan gøre ordningen mere fleksibel end den centrale 

model, idet den lettere kan indfange brugerønsker og tilpasses lokale forhold, 

men det kan samtidig blive vanskeligere at sikre ensartet kvalitet og de samme 

ydelsestilbud overalt. Styringsmodellens hovedbegrundelse kan dog netop være, 

at man ønsker at sikre muligheden for lokale forskelle bestemt af særlige forhold 

og lokalbefolkningens ønsker. 

Valget af styringsmodel afhænger bl.a. af ydelsernes karakter og grundholdningen 

til inddragelse af lokale ønsker og behov. Udvalget mener, at nogle ydelser 

som f.eks. folkeskolen, sundheds- og sociale ydelser kræver nærhed af politiske 

beslutningstagere, der på vegne af brugerne kan sikre tilpasning til lokale forhold, 

mens andre ydelser som f.eks. rets- politi- og tilsynsydelser lettere kan 

administreres uden lokal involvering. 

Det er desuden udvalgets opfattelse, at betydningen af politisk nærhed er størst, 

når der er tale om dagligt forbrug af en ydelse, som f.eks. på børnepasnings- og 

folkeskoleområdet. På den måde vil kravet om politisk nærhed til sygehusvæsenet 

typisk være mindre end kravet om nærhed til f.eks. den praktiserende læge. 

Desuden mener udvalget, at krav til den faglige kvalitet på sygehusområdet stiller 

større krav om befolkningsunderlag end de fleste andre velfærdsområder. 

Den traditionelle teoretiske og praktiske begrundelse for kommunalt selvstyre 

er, at et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem 

lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder, 

jf. boks 7.2 3 . 

2 Praktiske erfaringer fra det statslige område viser imidlertid at der kan være relativt store forskelle i f.eks. ventetider til sagsbehandling mellem 

statslige institutioner. 

3 Jf. bl.a. fremstillingen i Forvaltning og stat (Peter Bogason, 1997), Retfærdighed eller økonomi i den offentlige sektor (Jørgen Lotz, 1986), Kommunernes 

Finansiering (Jørgen Lotz, 1980) og Forholdet mellem stat og kommuner – teori og praksis (Jørgen Lotz, Nationaløkonomisk Tidsskrift 1998) 

110 111

Boks 7.2. Begrundelser for et decentraliseret system 

Når et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse 

mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige 

tilbyder, skyldes det en række mekanismer: 

For det første antages borgerne i højere grad at ”afsløre” deres sande præferencer 

i et decentraliseret system via valg til lokale politiske råd, hvor der i 

høj grad stemmes ud fra lokale temaer. 

For det andet antages udbuddet af offentlige ydelser i højere grad at tilpasse 

sig borgernes præferencer i et decentraliseret system. Dette skyldes, at der 

er forskelle i borgernes præferencer for det offentlige service- og udgiftsniveau, 

og at disse forskelle også antages at variere på tværs af større geografiske 

regioner. 

For det tredje antages borgeren at tilpasse sig udbudet, jf. den såkaldte Tiebout-effekt. 

Det vil sige, at borgerne antages at bosætte sig i de kommuner, 

hvor udbudet af offentlige ydelser svarer til deres ønsker og behov, 

om end borgernes valg af kommune i praksis også påvirkes af mange andre 

forhold end kommunernes service- og skatteniveau. 

Den ovenfor beskrevne argumentation for det kommunale selvstyre forudsætter, 

at virkningerne af en given offentlig aktivitet kan afgrænses til et bestemt 

geografisk område, nemlig primærkommunen eller amtskommunen. Med andre 

ord er det en forudsætning, at der trods forskelle i service ikke sker større 

vandringer mellem amterne givet, at borgerne ikke selv bærer omkostningerne 

ved at vælge tilbud i et naboamt. 

Decentralisering – økonomisk, kompetencemæssigt og politisk – indebærer i 

sin mest udstrakte form, at det lokale politiske råd har den fulde kompetence 

til at tilrettelægge en ydelse, og samtidig selv må klare finansieringen af enhver 

serviceforbedring i form af højere skatter eller ved at frigøre ressourcer gennem 

tilpasninger på andre serviceområder. 

I praksis vil bl.a. forskellige centrale krav vedrørende ydelser, deres administration 

og tildeling, f.eks. kravene i sygehus- og sygesikringsloven og anvisninger 

fra Sundhedsstyrelsen begrænse de lokale politiske råds muligheder for frit at 

definere ydelserne. 

Udvalget finder dog samlet set ikke grundlag for at anfægte den beskrevne begrundelse 

for hensigtsmæssigheden af et decentraliseret kommunalsystem på 

sygehusområdet. 

Organiseringen af sygehusvæsenet skal ses i sammenhæng med organiseringen 

af andre dele af sundhedsvæsenet, især praksissektoren og visse primærkommunale 

ydelser. Det er udvalgets opfattelse, at princippet om decentralisering også 

er relevant på disse områder. 

Udvalget mener imidlertid, at den reducerede autonomi på sygehusområdet har 

mindsket betydningen noget af at have et så decentraliseret sygehusvæsen, som 

vi ser i dag. Der er dog fortsat amtsligt råderum for lokale prioriteringer. F.eks. 

finder udvalget, at der stadig er vidtgående muligheder for lokalt at prioritere 

indsatsen på tværs af specialer og behandlingsområder samt til at foretage en tilpasning 

af sygehusstrukturen i overensstemmelse med lokale ønsker og behov. 

Udvalget vurderer sammenfattende, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet 

fortsat muliggør en realisering af målet om at skabe den bedst mulige 

overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, 

som det offentlige tilbyder. På den baggrund mener udvalget, at det ved vurderingen 

af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant 

at inddrage et princip om politisk nærhed. Det er således ønskeligt, at myndigheder, 

der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er 

placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt, 

under hensyntagen til bæredygtighed. 

Der henvises i øvrigt til kapitel 3, hvor der foretages en samlet beskrivelse af de 

målsætninger og styringsmæssige hensyn, der efter udvalgets opfattelse skal lægges 

til grund for vurderingen af de alternative modeller i kapitel 9-12. 

7.4. Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag 

I dette afsnit ser udvalget på spørgsmålet om det hensigtsmæssige befolkningsunderlag 

for varetagelsen af basisniveauet i sygehusvæsenet. Der skelnes mellem 

et basisniveau, hvor opgaverne varetages på lokal- og hovedsygehuse i modsætning 

til det specialiserede niveau med lands- og landsdelssygehuse, jf. kapitel 8. 

Det er en central politisk målsætning, at der er høj kvalitet i patientbehandlingen. 

Det stiller krav om faglig bæredygtighed. Dermed menes, at de enkelte 

sygehusfunktioner skal have det fornødne patientunderlag for, at personalet kan 

udvikle og fastholde den nødvendige viden, rutine og erfaring med henblik på 

at sikre kvalitet og produktivitet i patientbehandlingen, uddannelsen og forskningen. 

7.4.1. Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed 

Kravet til befolkningsunderlag har ændret sig siden inddelingsreformen i 

1970’erne, hvor man antog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af 

et sygehusvæsen, der skal varetage sygehusfunktioner på basisniveau svarende til 

omkring 90 pct. af de opståede behov, var ca. 200-250.000 indbyggere. 

Det er udvalgets vurdering, at den teknologiske udvikling og stigende krav til og 

ønske om specialisering indebærer, at det optimale befolkningsunderlag for en 

række specialer udvikler sig i opadgående retning. 

112 113

Det er også tilfældet på det akutte område, hvor både hensynet til den faglige 

kvalitet og ikke mindst ressourceudnyttelsen kræver samling af de akutte beredskaber. 

Der skal imidlertid skelnes mellem befolkningsunderlag og det antal 

selvstændige sygehuse, der skal varetage betjeningen af befolkningen i området. 

Ressourceudnyttelse vedrører især det sidste spørgsmål. 

Omvendt er der også nogle behandlingsfunktioner, som kan flyttes fra højtspecialiserede 

enheder til basisniveau. Det kan f.eks. ske under forudsætning 

af, at der etableres samarbejde med en højtspecialiseret afdeling, eller en større 

centralisering af de pågældende funktioner på basisniveau, jf. princippet om 

funktionsbærende enheder beskrevet nedenfor. 

Et eksempel på hvordan forbedret teknologi og ny faglig viden kan føre til overvejelser 

om ændret kapacitet og struktur, er den akutte behandling af patienter 

med akut blodprop i hjertet, jf. boks 7.3. 

Boks 7.3. DANAMI 2-undersøgelsen 

DANAMI-2 undersøgelsen er en landsdækkende dansk undersøgelse, hvor 

man har sammenlignet blodpropopløsende medicinsk behandling med ballonbehandling 

hos akutte patienter med en større blodprop i hjertet. 

Alle landets fem hjertecentre har deltaget i undersøgelsen sammen med 24 

lokale sygehuse. Patienterne er ved lodtrækning fordelt til blodpropopløsende 

behandling på eget sygehus eller transporteret til et af de fem hjertecentre, 

hvor der er foretaget akut ballonudvidelse. 

De foreløbige resultater af DANAMI-2 undersøgelsen viser: 

• At akut ballonbehandling af patienter med en stor blodprop i hjertet er 

mere effektiv end behandling med blodpropopløsende medicin (trombolyse) 

hvad angår risiko for død og risikoen for at få en ny blodprop i hjertet, 

selv ved transport af patienten over afstande op til 150 km. 

• At transport af patienter med en stor blodprop i hjertet var meget sikker 

under forudsætning af en optimal og trænet organisation – herunder optimalt 

ambulanceberedskab. 

• At akut ballonbehandling ikke kan anbefales foretaget andre steder end 

ved de højt specialiserede hjertecentre. 

Kilde: Materiale fra Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe, 2002. 

Det er især kravet om tilstedeværelse af kvalificeret personale, en mere kompliceret 

teknologi samt ressourcehensyn, der begrunder et stigende patientunderlag. 

Krav om større patientunderlag for en behandlingsfunktion vil i nogle tilfælde 

bedst kunne opfyldes ved at samle funktionen på en højt specialiseret enhed, 

hvis der f.eks. også er behov for øget involvering af andre højt specialiserede 

funktioner. 

I andre tilfælde kan den bedste løsning være at samle funktionen på basisniveau 

via en funktionsbærende enhed. Ideen om den funktionsbærende enhed blev 

introduceret i 1998/1999 af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Dansk Medicinsk 

Selskab, jf. boks 7.4. 

Boks 7.4. Den funktionsbærende enhed er: 

• ”en faglig organisatorisk enhed, som med høj professionel standard kan 

varetage hovedparten af et grundspecialets opgaver vedrørende diagnostik, 

behandling, pleje, lægelig videre- og efteruddannelse, samt den til 

disse opgaver hørende forskning, faglige udvikling, kvalitetsudvikling-og 

sikring…” -”en organisatorisk model, tilrettelagt ud fra lægefaglige hensyn 

med henblik på varetagelse af grundspecialets opgaver på et udvidet 

basisniveau (skønsmæssigt 90% af opgaverne) inden for et amt eller et 

befolkningsgrundlag på omkring 250.000 personer”. 

• ”…den funktionsbærende enhed (er) ikke en fysisk enhed, men alene en 

organisatorisk enhed … Det forudsættes, at den funktionsbærende enhed 

tilrettelægge(s) med udgangspunkt i det pågældende amts eksisterende 

fysiske bygningsmæssige rammer for sygehusdrift” 

Dansk Medicinsk Selskab, 1998 

Tallet 250.000 blev valgt på baggrund af de enkelte grund- og grenspecialers 

indmeldinger, ud fra overvejelser om rationel drift, herunder specielt grenspecialisering, 

akutfunktionernes organisation og de tværgående specialers døgnfunktion. 

Det er udvalgets opfattelse, at meldingerne har båret præg af, at man 

tænkte inden for rammerne af den eksisterende amtsstruktur. 

De højt specialiserede opgaver (f.eks. neurologi og thoraxkirurgi) samt en del 

af de mere komplicerede kirurgiske indgreb (bl.a. karkirurgi og plastikkirurgi) 

kræver efter Sundhedsstyrelsens opfattelse et befolkningsunderlag, der er betydeligt 

højere end de 250.000 personer og kræver som minimum samarbejde 

mellem flere amter. De mere specialiserede opgaver varetages i dag enten på 

lands- og landsdelsafdelingerne eller ved tværamtsligt samarbejde. 

Der har ofte været efterlyst faglig dokumentation for sammenhængen mellem 

volumen (patientunderlag/antal indgreb pr. læge) og kvalitet – herunder i hvilket 

omfang der er dokumentation for et befolkningsunderlag på omkring 250.000 

personer. Både Sundhedsstyrelsen og Dansk Medicinsk Selskab erkendte i 1998, 

at den videnskabelige dokumentation er mangelfuld, og at udgangspunktet for 

anbefalingerne primært er baseret på fagfolks kliniske erfaring, samt at det er i 

overensstemmelse med almindelig sund fornuft, at øvelse gør mester. 

Der produceres dog i stigende grad dokumentation for sammenhængen mellem 

volumen og kvalitet, ligesom debatten har bevæget sig fra kun at vedrøre sammenhængen 

mellem volumen og kvalitet til sammenhængen mellem volumen, 

organisation og kvalitet. Eksempelvis er det ikke alene den enkelte speciallæges 

114 115

erfaring, der er afgørende. Lægen indgår i et større team, der samtidig er afhængig 

af andre faciliteter på sygehuset. 

I en norsk rapport fra 2001 konkluderes det, at der efterhånden er solid dokumentation 

for en: 

»volum-kvalitetsammenheng for pasienter med kreft eller hjerte- og karsykdommer behandlet 

med kirurgi. Likedan er det dokumentert at kvaliteten ved organtransplantasjon og AIDSbehandling 

er bedre ved sykehus med høyt volum. Derimot er det ved skadebehandling (traumer) 

og ved ortopediske operasjoner ikke påvist noen konsistent sammenheng mellom volum 

og dødelighet eller komplikasjoner. Ved andre sykdommer eller operasjoner som er studert er 

det utilstrekkelig grunnlag for å trekke sikre konklusjoner«. 

Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe har i september 2002 redegjort for den 

eksisterende litteratur vedr. sammenhængen mellem volumen og kvalitet. Det 

konkluderes, at både sygehusstørrelsen (patientunderlaget) og lægernes rutine 

har afgørende betydning for risikoen for komplikationer og død i forbindelse 

med ballonudvidelse af hjertets kranspulsåre. Oplysningerne indsamles som led 

i overvejelser om den fremtidige organisation på hjerteområdet – herunder om 

det er fagligt forsvarligt at decentralisere ballonbehandlingerne, der i dag primært 

varetages på landets 5 hjertecentre. 

I Sundhedsstyrelsens Kræftstyregruppe er der ligeledes fokus på sammenhængen 

mellem volumen, organisation og kvalitet, bl.a. mht. kræftkirurgien og strålebehandling. 

F.eks. konkluderede Evalueringscenter for Sygehuse på baggrund af en undersøgelse 

foretaget i 2000, at den aktuelle spredning af opgaven med brystkræftbehandling 

i Danmark er for stor. Undersøgelsen viste, at en stor del af brystkræftindgrebene 

foregik på afdelinger, hvor patientunderlaget var for lille og 

operatørrutinen for ringe. En opfølgning har vist, at der efterfølgende er sket en 

betydelig samling af brystkræftbehandlingen. De fleste amter har valgt at samle 

behandlingen på ét eller to steder, mens andre – for at sikre den fornødne rutine 

– har oprettet tværgående behandlerteams. En del af denne debat vedrører således 

i lige så høj grad samling af aktiviteter på færre sygehuse som spørgsmålet 

om befolkningsunderlaget i det enkelte amt. 

Der sker i disse år – bl.a. som følge af nye behandlingsteknikker – en stadig 

større grad af specialisering inden for de lægelige specialer, som inden for en 

overskuelig fremtid kan føre til væsentlige forskydninger i de enkelte sygehusfunktioners 

nødvendige befolkningsunderlag. 

Afhængigt af hvilke hensyn der skal tages, og hvilke specialer der tages med 

i betragtning, er det udvalgets vurdering, at grundlaget for varetagelsen af 

basisfunktioner har ændret sig til 400-700.000 indbyggere, og udvalget vurderer, 

at det fortsat vil bevæge sig i opadgående retning. På enkelte områder er 

befolkningsunderlaget dog endnu større, afhængig af behandlingens karakter, 

mens det på en række – især medicinske områder – vil være væsentligt mindre. 

Hertil kommer, at der kan være geografiske og befolkningstæthedsforhold der 

gør, at man kan acceptere at være tættere på den nedre grænse – eller, for hovedstadsområdet 

med en høj urbaniseringsgrad, kan begrunde et højere tal end 

700.000. 

Det bemærkes dog, at det ikke for alle behandlingsområder er nødvendigt med 

et stort patientunderlag. På de områder, hvor hverken hensynet til ressourceudnyttelsen 

eller den faglige kvalitet begrunder store patientunderlag vil enhedernes 

størrelse alene kunne bestemmes af sædvanlige kvalitetskrav til relevant 

uddannelse, herunder at lægen foretager et vist antal operationer eller lignende. 

Spørgsmålet om, hvor mange sygehusenheder i regionen, der skal til for at sikre 

såvel en kvalitetsmæssig god behandling som geografisk dækkende tilbud, dvs. 

den regionale sygehusstruktur, er et særskilt spørgsmål. F.eks. kan der være akuttilbud 

færre steder, end der er særskilte sygehusmatrikler, jf. tanken bag de funktionsbærende 

enheder. Dette spørgsmål falder dog uden for denne redegørelses 

rammer. 

Sammenfattende vurderer udvalget, at der generelt er behov for at øge befolkningsunderlaget 

for at sikre den faglige bæredygtighed, og udvalget skønner, 

at varetagelse af basisfunktioner hovedregel kræver et befolkningsunderlag på 

minimum 400-700.000. 

7.5. Frit sygehusvalg 

I dette afsnit behandles spørgsmålet om styringsmæssige konsekvenser af det frie 

sygehusvalg. 

Princippet om kommunal decentralisering indebærer sammenfald mellem skattemæssig 

betalingsvillighed, serviceniveau og indhold og det geografiske rum. 

Enhedens politiske råd dimensionerer institutionerne med henblik på at kunne 

betjene områdets borgere. Det frie sygehusvalg bryder denne logik. Spørgsmålet 

er, hvilke konsekvenser det har. 

Det frie sygehusvalg blev lovfæstet i 1993, og er derefter gradvist blevet udvidet 

og styrket, jf. kapitel 2. 

Størstedelen af patienterne bliver behandlet på sygehuse i eget amt, men andelen 

af patienter, der behandles uden for eget amt, er svagt stigende og udgjorde 11,5 

pct. af samtlige patienter (inkl. akutte og lands- og landsdelspatienter) i 2001. 

Frit valg finder primært sted på basisniveau. Samlet set er andelen af ikke-akutte 

patienter på basisniveau, der behandles uden for eget amt, steget fra 6,8 pct. i 

116 117

1997 til 8,9 pct. i 2001, jf. tabel 7.1. Det svarer til en stigning på 2,1 procentpoint 

på 4 år, hvilket bl.a. skyldes ændringer i hovedstadsområdet. 

Tabel 7.1. Andelen af ikke-akutte basispatienter, der behandles uden for deres hjemamt 

(1997-2001) 

Amt/år 1997 1998 1999 2000 2001 

Vækst i 

pct.point 

fra 1997 til 

2001 

H:S 12,3 9,5 10,8 10,0 10,0 -2,3 

Københavns Amt 22,5 31,1 34,4 35,7 38,2 15,7 

Frederiksborg Amt 3,3 4,1 3,9 4,1 4,8 1,5 

Roskilde Amt 5,2 6,1 6,3 7,3 7,4 2,2 

Vestsjællands Amt 6,6 8,1 11,6 13,5 14,2 7,6 

Storstrøms Amt 10,7 10,2 11,6 12,0 11,2 0,5 

Bornholms Amt 1,9 2,9 2,4 3,7 4,9 4 

Fyns Amt 9,1 7,9 8,0 8,2 9,9 0,8 

Sønderjyllands Amt 3,0 3,3 3,4 3,7 4,6 1,6 

Ribe Amt 8,5 8,4 7,7 7,3 8,6 0,1 

Vejle Amt 2,3 1,9 2,2 2,4 3,9 1,6 

Ringkøbing Amt 3,9 4,5 4,6 5,5 6,8 2,9 

Århus Amt 6,3 9,6 10,4 10,3 5,8 -0,5 

Viborg Amt 3,2 3,2 2,9 2,6 4,3 1,1 

Nordjyllands Amt 6,2 5,3 5,3 5,4 7,3 1,1 

Total 6,8 7,4 7,8 8,2 8,9 2,1 

7.5.1. Fritvalgsordningens formål og forudsætninger 

Der kan identificeres en række formål med at indføre og udvide patienternes frie 

valg af behandlingssted i sygehusvæsenet. 

Det primære formål var at understøtte patienternes selvbestemmelse. 

Et andet (og ifølge udvalgets vurdering noget efterrationaliseret) formål er at 

understøtte en effektiv ressourceudnyttelse i sygehusvæsenet ved bl.a. at øge 

konkurrencen om patienterne og derved nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. 

Med ordningen er der således indført et element af reguleret konkurrence 

mht. kvalitet og kortere ventetider. 

Rationalet er endvidere, at hvis patienter via fritvalgs-ordningen vælger at blive 

behandlet på sygehusafdelinger med overskudskapacitet, så vil den samlede kapacitetsudnyttelse 

i sektoren blive forbedret. 

7.5.2. Styringsmæssige konsekvenser 

Udvalget finder, at fritvalgs-ordningen har svækket amternes muligheder for at 

fastsætte eget udgifts- og serviceniveau på sygehusområder noget, idet visiterede 

patienter har ret til behandling på sygehuse i andre amter, og bopælsamtet er 

forpligtet til at finansiere behandlingen. 

Fritvalgs-ordningen har derfor resulteret i, at de enkelte amter i stigende grad er 

begyndt at koordinere indførelsen af nye behandlingsmetoder mv. med henblik 

på at opnå øget indflydelse på amtets udgifts- og serviceniveau og for at undgå 

en ’medical arms race’, dvs. en konkurrencespiral på behandlingstilbud. 

Fritvalgs-ordningen har således været med til at reducere amternes mulighed 

for uafhængigt at træffe beslutninger om bl.a. undersøgelses- og behandlingsformer, 

ydelsernes kvalitet og ventetider i amtet. Det er udvalgets vurdering, 

at konsekvensen er en tendens til, at forskelle i behandlingstilbudene mellem 

amterne indsnævres. 

Fritvalgs-ordningen indebærer således, at amterne skal håndtere en større grad 

af usikkerhed mht. budgettet. De økonomiske konsekvenser afhænger af den 

afregningsform, der benyttes for fritvalgspatienter. Oprindeligt var der tale om 

en (lav) marginal sengedagstakst. Med overgangen til afregning efter DRG-takst 

er de økonomiske konsekvenser blevet markant større. 

Som det fremgår af tabel 7.1., er det især de mindre befolkningsrige amter, der 

har en stor andel af patienter, der behandles i andre amter. Udvalget vurderer, 

at dette muligvis kan indikere, at nogle af de mindre amter har vanskeligt ved 

på egne sygehuse at opretholde et sygehustilbud for amtets borgere og samtidig 

bære de økonomiske konsekvenser af, at borgerne vælger behandling uden for 

hjemamtet. 

Fritvalgs-ordningen indebærer også øget budgetusikkerhed på landets sygehuse. 

Udvalget finder, at budgetproblemerne i en vis forstand har rod i, at amterne 

finder det vanskeligt at budgettere realistisk med frit valg. 

Sammenfattende vurderer udvalget, at frit sygehusvalg har ændret vilkårene for 

styringen af det danske sygehusvæsen. På nuværende tidspunkt er de styringsmæssige 

konsekvenser af ordningen dog indtil videre kun slået igennem med 

begrænset styrke, hvilket bl.a. skyldes en harmonisering af behandlingstilbudene. 

Udvalget forventer dog, at flere patienter i fremtiden vil benytte sig af det 

frie valg. Konsekvensen for styringsmulighederne vil bl.a. afhænge af, hvilken 

organisering sygehusvæsenet har. 

118 119

7.6. Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse 

Udvalget finder som nævnt, at der er gode muligheder for en decentral organisering 

af basisniveauet med folkevalgte råd. 

Hvis man alternativt ser på et statsligt sygehushusvæsen, jf. kapitel 12, finder 

udvalget, at spørgsmålet om regionsstørrelse har et andet perspektiv. Det er 

udvalgets opfattelse, at hvis man f.eks. ønsker regioner, der er så godt som selvforsynende, 

bortset fra nogle få landsfunktioner, kan det være tilstrækkeligt med 

ganske få regioner. Det er dog udvalgets opfattelse, at nærhedsprincippet svækkes 

afgørende i en sådan model til fordel for en høj selvforsyningsgrad. 

Udfordringen i modellen vil desuden være at undgå, at regionens sygehusstruktur 

ikke alene bestemmes ud fra universitetssygehusenes perspektiv, dvs. fra det 

mest specialiserede niveau. Den meget specialiserede behandling udgør kun en 

beskeden andel af det samlede antal behandlede patienter, og udvalget mener, 

at hensynet til basisniveauet bør være udgangspunktet for organiseringen af 


Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning 


Efter udvalgets opfattelse er der et stigende behov for større national ensartethed 

mht. kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling 

af mere specialiserede funktioner mv. 

Udvalget finder det derfor væsentligt at forbedre de centrale myndigheders 

forudsætninger for at implementere den nationale sundhedspolitik. Der er bl.a. 

behov for at styrke de centrale planlægningsbeføjelser. 

I det omfang sygehusene får øgede frihedsgrader – som beskrevet i kapitel 5 – vil 

det yderligere stille krav til godkendelse og planlægning af specialefordelingen 

mellem sygehuse og til koordineringen af investeringsbeslutninger mv. 

I dette kapitel belyser udvalget disse problemstillinger. Endvidere præsenterer 

udvalget nogle generelle overvejelser omkring organiseringen af planlægningsfunktionerne 

mv. 

Det Rådgivende Udvalgs anbefalinger 

• Der er generelt et behov for at styrke de centrale myndigheders planlægningskompetencer 

og -beføjelser 

• Udvalget anbefaler endvidere, at sygehusene – uanset status – fremover 

skal underkastes en ekstern kvalitetsvurdering i form af en akkreditering 

eller lign. fra en landsdækkende institution 

• Større frihedsgrader til sygehusene stiller krav til de centrale sundhedsmyndigheder 

om mere bindende planlægningsanvisninger, fælles 

retningslinjer for EPJ, kvalitets- og akkrediteringsstandarder, krav til 

ensartet registrering mv. 

Kapitlet indledes med en overordnet gennemgang af den nuværende sygehus- 

og specialeplanlægning. 

Herefter belyser udvalget de krav, der stilles dels til specialeplanlægning og kapacitetsstyring 

i andre modeller end den eksisterende, dels til organisering af 

myndigheden, som har planlægningsansvaret. 

Endelig beskriver udvalget nogle generelle krav til de centrale sundhedsmyndigheder, 

bl.a. i lyset af udvalgets anbefaling om større frihedsgrader til sygehusene. 

120 121

8.2. Sygehus- og specialeplanlægning i dag 

I det følgende bruges udtrykket sygehusplanlægning om den konkrete planlægning, 

amterne varetager i dag vedrørende sygehusstruktur, fordelingen af specialer 

mellem sygehuse, serviceniveau m.m. Udtrykket specialeplanlægning bruges 

om den landsdækkende planlægning af fordelingen af specialfunktioner mellem 

lands- og landsdelssygehuse. Specialeplanlægningen varetages i et samspil mellem 

Sundhedsstyrelsen, amterne og de lægefaglige miljøer. 

Formålet med specialeplanlægningen er, at patienter får adgang til behandling 

af høj kvalitet under hensyn til den mest effektive ressourceudnyttelse. Der er 

således både et fagligt og et ressourcemæssigt hensyn, herunder et hensyn til 

personaleressourcerne. 

Det grundlæggende princip for organiseringen er, at produktionen bør finde 

sted på det mindst specialiserede, fagligt forsvarlige niveau. Patientens nærhed 

til det relevante sygehus og hensynet til lige adgang er også væsentlige forudsætninger 

for organiseringen, men hvor der er konflikt mellem hensynet til nærhed 

og kvalitet/ressourceudnyttelsen, vægter Sundhedsstyrelsen hensynet til kvalitet 

højest. 

Der sondres mellem sygehusfunktioner på to hovedniveauer: Basisniveauet og 

det højtspecialiserede niveau. 

På basisniveauet varetages de hyppige og almindeligt forekommende opgaver, 

mens det højt specialiserede niveau omfatter de mere komplicerede funktioner, 

der behandler mere sjældne lidelser. 

Inden for de fleste specialer findes begge niveauer. Det er især på det højt specialiserede 

område, der dækker ca. 10 pct. af det samlede sengedagsforbrug, at 

behandlingen af hensyn til kvalitet og kapacitetsudnyttelsen er samlet nogle få 

steder i landet på lands- og landsdelssygehuse eller sygehuse, der på et afgrænset 

område har landsdelsfunktioner. Enkelte behandlinger skal kun varetages ét sted 

i landet. Hovedparten af lands- landsdelsspecialerne varetages, jf. Sundhedsstyrelsens 

specialevejledning 5 steder i landet. 

Sundhedsstyrelsen fastlægger grænsen mellem basisniveau og højtspecialiseret 

niveau i sygehusvæsenet. Afgrænsningen afhænger af: 

• Kravene til patientunderlagets størrelse 

• Om der er tilstrækkeligt kvalificeret personale 

• Om teknologien er kompliceret 

• Om der er tale om et veldefineret behandlingsområde 

• Om en samling er ressourcemæssigt hensigtsmæssigt 

Der er ikke tale om en fast grænse, og der overføres løbende behandlingsformer 

til varetagelse på basisniveau, når det er muligt og hensigtsmæssigt, at kompetencerne 

udbredes på et større antal sygehuse. 

I den nuværende integrerede model har amterne ansvaret for sygehusplanlægning 

mv. under meget overordnede retningslinjer og vejledning fra Sundhedsstyrelsen. 

Amterne udarbejder sygehusplaner, som skal indgå i amternes sundhedsplaner 

efter planbestemmelserne i sygesikringsloven, men som i øvrigt kan revideres 

efter behov. Sygehusplanerne bruges til at fastlægge rammerne for den flerårige 

udvikling af et amts sygehusvæsen: De fysiske rammer, fordelingen af specialer, 

udviklingsprojekter osv. Balancen mellem nærhed (lokalsygehuse), specialiserede 

behandlingstilbud og kvalitet afvejes i sygehusplanen. 

De fleste sygehusplaner udformes uden præcise økonomiske rammer eller økonomiske 

konsekvensberegninger. Dette spørgsmål behandles i budgetterne, der 

med undtagelse af investeringsbudgetterne i realiteten er ét-årige, om end der 

også for driftsbudgetterne udarbejdes flerårige budgetoverslag. 

Varetagelse af funktioner på basisniveau indebærer følgende forpligtelser for 

sygehusene: 

• at tilbyde funktionen til egne borgere samt i relation til frit valg 

• at sikre behandlingskvaliteten 

• at fastholde nødvendig ekspertise 

• at viderevisitere relevante patienter 

• at samarbejde med andre sygehuse, herunder samarbejde med landsdelssygehuse 

om udbredelse af opgaver, der er blevet almindeligt 

udbredte 

• at samarbejde med praksissektoren og primærkommunerne 

• at varetage uddannelsesfunktioner og evt. forskningsopgaver på området 

Planlægningen af de højt specialiserede funktioner ledes af Sundhedsstyrelsen, 

der efter konsultation med amterne samt lægelig ekspertise anbefaler samling af 

funktioner ud fra en række kriterier – dvs. hvor sjælden, hvor kompliceret, eller 

hvor dyr behandlingen er. 

Som beskrevet i kapitel 2 er der aftaler om samarbejde mellem amterne om bl.a. 

koordinering af specialeplanlægning, der skal sikre en hensigtsmæssig fordeling 

efter de nævnte kriterier og sikre, at behandlinger ikke udbydes flere steder end 

nødvendigt. 

Koordineringen sker bl.a. gennem 3 regioner og et øst- og et vestdansk samarbejde. 

Amterne har gennem de senere år intensiveret samarbejdet om specialeplanlægning. 

122 123

8.3. Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser 

Hovedparten af de centrale planlægningsopgaver skal varetages, uanset om 

modellen for organisering af sygehuse er den eksisterende, eller om der er tale 

om modeller, hvor sygehusene får større frihedsgrader end nu, jf. kapitel 5, eller 

inden for andre politisk-administrative strukturer. 

Planlægningen for de højt specialiserede områder koordineres i dag af Sundhedsstyrelsen, 

og uanset valg af model vil opgaven skulle varetages af en central 

myndighed, idet højtspecialiserede opgaver kun varetages af ganske få enheder. 

Udvalget finder, at de centrale myndigheders planlægningsbeføjelser under alle 

omstændigheder bør styrkes. I denne forbindelse finder udvalget det vigtigt at 

understrege behovet for en bredt sammensat medarbejdergruppe til at varetage 

opgaven. 

Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne 

fra centralt hold for at undgå, at sygehusene varetager opgaver uden tilstrækkeligt 

patientunderlag. 

I det omfang sygehusene får øgede frihedsgrader, vil det yderligere stille krav 

til godkendelse og planlægning af specialefordelingen mellem sygehuse og til 

koordineringen af investeringsbeslutninger mv. 

Kapitel 7 rummer nogle overvejelser om den faglige bæredygtighed. For en 

række områder er der, ud over hensynet til personalets rutine, et organisatorisk 

hensyn, der skal sikre den nødvendige sammenhæng med andre relevante specialer 

og den lægelige videreuddannelse mv. 

For de mere sjældne sygdomme og behandlingsformer – f.eks. lands- og landsdelsfunktionerne 

– er det afgørende for at opbygge og bevare ekspertise og 

rutine, at opgaverne ikke spredes på for mange enheder. I en situation med få 

regioner finder udvalget en risiko for et mere uhensigtsmæssigt kapløb om at 

kunne tilbyde de mere specialiserede funktioner, end det kendes i dag. Udvalget 

lægger derfor vægt på, at sundhedsmyndighederne på centralt niveau skal kunne 

matche regionerne og sikre en hensigtsmæssig fordeling af de højtspecialiserede 

funktioner for at undgå unødig spredning af disse funktioner. 

Endvidere finder udvalget det oplagt, at den centrale planlægningsmyndighed i 

højere grad skal spille en rolle i planlægningen/samlingen af de akutte beredskaber, 

end det er tilfældet i dag, også i lyset af kommende års speciallægemangel, 

hvor kravet til hurtigere og mere effektiv uddannelse i dagarbejdstiden vil stige. 

Det er desuden ressourcekrævende at opretholde døgndækkende funktioner, og 

det er derfor vigtigt at sikre den rigtige balance mellem hensynet til behandlingskvaliteten 

og den bedste anvendelse af personaleressourcerne. 

8.4. Regional sygehusplanlægning – organisering af regional myndighed 

Udvalget finder, at selvom der centralt bør ske en styrkelse af planlægningsbeføjelserne, 

vil der fortsat være betydelige dele af sygehusplanlægningen, som 

hensigtsmæssigt kan varetages regionalt. 

I den integrerede model ligger ansvaret for sygehusplanlægning primært hos 

samme myndighed (amterne), som har ansvaret for borgernes sygehustilbud, og 

som finansierer virksomheden. I andre modeller kan planlægningen placeres hos 

en regional myndighed, der også har ansvaret for driften, men ikke nødvendigvis 

det overordnede ansvar for at tilbyde og finansiere sygehusydelser. 

Regionerne kan både være amtslige, statslige eller organiseres som kommunale 

fællesskaber, jf. modelbeskrivelserne i kapitel 10-12. 

Udvalgets udgangspunkt i det følgende er, at den regionale myndighed forventes 

at dække et betydeligt større område end kommunerne og også de nuværende 

amter. Udvalget finder ud fra et planlægningssynspunkt, at organiseringen af 

myndigheden skal have en faglig sammenhængskraft og ekspertise samt økonomiske 

styringsredskaber. 

Udvalget finder, at der i forbindelse med den regionale sygehusplanlægning skal 

tages stilling til: 

Placeringen af såvel det politiske som det administrative ansvar, jf. kapitel 9-12. 

Karakteren (detaljeringsgrad) af planlægningen, der især vil afhænge af: 

• hvilken grad af dispositionsfrihed, man giver de enkelte sygehuse til 

f.eks. større anskaffelser og indførelse af nye behandlingstilbud 

• muligheden for at implementere planlægning i de tilfælde, hvor sygehusene 

ikke er offentligt ejede 

• hvilken type speciale, der er tale om 

Karakteren af planlægningen 

Udvalget finder, at muligheden for at implementere sygehusplanlægning kan 

svækkes i de situationer, hvor der ikke er offentligt ejerskab til sygehusene. Omvendt 

finder udvalget, at der er afgrænsede områder, hvor planlægningsbehovet 

er mindre. 

De opgaver, som mest oplagt kan løses uden egentlig sygehusplanlægning, vil 

være de elektive funktioner med et vist volumen. Det vil samtidig være de områder, 

hvor det giver mest mening, at opgaven løses af aktører med store frihedsgrader, 

herunder private sygehuse 1 . 

1 Det kan til en vis udstrækning svare til ”reguleringen” af de private udbydere, der indgås kontrakter med i medfør af den gældende 2-månedersregel, 

hvor der ikke foretages en eksplicit godkendelse af sygehusenes udbud af specialer eller investeringer. Med udviklingen af en dansk kvalitetsmodel, 

vil der dog i højere grad blive stillet ensartede krav til offentlige og private sygehuse, jf. afsnit 5. 

124 125

Spørgsmålet om planlægning eller ej vil ligeledes gå på hensynet til kapacitetsudnyttelsen. 

Hensynet til kapacitetsudnyttelsen begrunder, at planlægningsmyndigheden 

involveres i investeringsbeslutninger mv. En sådan involvering vil 

især være nødvendig, hvor der potentielt er store risici ved at overlade kapacitetsudnyttelsen 

til andre på de ovenfor nævnte områder. 

Et helt afgørende spørgsmål er, hvad sådanne planlægningsorganers styringsredskaber 

skal være, dvs. om planlægningen skal ledsages af økonomiske styringsmidler 

og et økonomisk ansvar, eller om styringen alene skal have karakter af 

forbud og tilladelser. Dette spørgsmål vedrører således grundlæggende, hvordan 

en kommunalt forankret model hhv. statsmodellen udformes i praksis. 

I det nuværende system er der en principiel sammenhæng mellem beslutningskompetence 

og finansieringsansvar, idet amternes planbeslutninger følges op i 

deres budgetlægning og økonomiske styring. 

Hvis regionerne i den kommunalt og statsligt forankrede model, jf. kapitel 11- 

12, skal forestå planlægningen uden et økonomisk ansvar for gennemførelsen, 

vil deres planlægning få en ”negativ” karakter, hvor opgaven vil være at godkende 

eller afslå de selvstyrende sygehuses udbygningsønsker. 

Udvalget finder derfor, at evt. planlægnings-/sygehusregioner bør udstyres med 

økonomiske styringsmidler. 

Ligeledes skal der politisk tages stilling til, hvad der skal være regionernes politiske 

legitimering (lokale statsregioner, direkte valgte råd, råd af kommunale 

repræsentanter) m.m. 

Der er således en række vanskelige spørgsmål, der skal tages stilling til i forhold 

til organisering af planlægningsmyndigheden. Den konkrete sammensætning 

og organisering vil altovervejende afhænge af, hvilken model der er tale om, jf. 

kapitlerne 10-12. 

8.5. Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder 

Det er udvalgets opfattelse, at de nationale sundhedsmyndigheder skal understøtte 

bestillermyndighederne og evt. regionerne på en række områder ud over 

den traditionelle planlægningsfunktion, som den er beskrevet ovenfor. 

Udvalget finder desuden, at modeller, hvor sygehusene får større dispositionsfrihed, 

og hvor en større andel af sygehusenes budgetter takstfinansieres, bør 

suppleres med øget central overvågning af kvalitet, registreringspraksis, omkostningsstudier 

mv. 

Hvad angår den faglige kvalitet på sygehusene, er det udvalgets opfattelse, at det 

faglige indhold og den faglige kvalitet af behandlingen på et dansk sygehus ikke 

bør afhænge af, hvilken del af landet patienten bor i. Det må være et krav, at der 

på alle sygehuse tilstræbes samme høje faglige kvalitet, som det er tilfældet i dag, 

hvilket bl.a. søges sikret gennem personalets uddannelse og Sundhedsstyrelsens 

retningslinjer. Udvalget finder, at denne opgave bør styrkes i fremtiden, og at 

det kræver en højere grad af central koordinering og styring. 

Det vil således være væsentligt at sikre et højt og ensartet kvalitetsniveau på alle 

sygehuse vha. regler om akkreditering, landsdækkende kvalitetsindikatorer og 

retningslinier for behandlingsmetoder. Udvalget anbefaler således, at sygehusene 

– uanset status – fremover skal godkendes enten i form af en akkreditering 

eller anden for form for kvalitetsgodkendelse. Dette forudsættes at ske fra en 

landsdækkende institution. 

Ligeledes bliver det afgørende at sikre, at alle sygehuse følger nationalt fastsatte 

retningslinier for elektroniske patientjournaler, bookingsystemer mv., jf. nedenfor. 

Følgende opgaver skal varetages af de centrale sundhedsmyndigheder. 

• Retningsliner for behandlingsmetoder/referenceprogrammer 

• Landsdækkende kvalitetsindikatorer 

• Regler om akkreditering 

• Overordnet planlægning og styring af uddannelse og forskning 

• Forsikrings- og klagesystem 

• IT-strategi, EPJ-standard mv. 

• Omkostningsstatistik som basis for forhandlinger mellem bestiller og 

udfører samt beregning af fritvalgstakster 

Retningsliner for behandlingsmetoder/referenceprogrammer 

Udvalget finder, at det bør være en betydelig opgave for de centrale sundhedsmyndigheder 

at indsamle informationer om behandlingsresultater og sikre erfaringsudveksling 

af forskellige behandlingsmetoder samt udsende og opdatere 

referenceprogrammer og følge, om de efterleves i praksis. 

De overordnede retningslinjer for behandlinger, som de centrale myndigheder 

opstiller, vil stille krav til dokumentation, videnskabelige undersøgelser og medicinsk 

teknologivurdering af nyindførte behandlinger på tilsvarende måde som 

ved introduktion af nye lægemidler. Såvel gode som mindre gode erfaringer med 

nye behandlingstiltag skal evalueres og videreformidles. 

Kvalitetsindikatorer 

Øgede frihedsgrader til sygehusene vil forstærke behovet for sammenlignelige 

kvalitetsindikatorer med henblik på ekstern kvalitetsvurdering og patientinformation. 

Der er allerede et arbejde i gang med kliniske databaser og med at sikre 

landsdækkende indikatorer for behandling, jf. boks 8.2. 

126 127

Boks 8.2. Kvalitetsinitiativer 

I den Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling, der blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen 

i juni 2002, er kvalitetsdeklarationer et vigtigt indsatsområde. 

Kvalitetsdeklarationer er et værktøj, som giver sygehusafdelingerne mulighed 

for f.eks. via internettet at orientere offentlighed og brugere om afdelingernes 

behandlings- og plejetilbud, kvalitetsniveau mv. 

På otte af landets sygehuse gennemføres forsøg med offentliggørelse af 

kvalitetsdeklarationer. Formålet er at forbedre den enkeltes grundlag for at 

vælge behandlingssted. 

Deklarationerne er opbygget med en generel del, der giver oplysninger om 

afdelingen, og en specifik dokumentationsdel, der vedrører patientforløb. 

I den generelle del gives der oplysninger om de sygdomme, afdelingen behandler, 

om afdelingens patientfaciliteter, øvrige servicefunktioner, 

personalebemanding, afdelingens arbejde med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring 

mv. 

I den specifikke del skal deklarationen indeholde oplysninger om afdelingens 

målopfyldelse i forhold til sygdomme, behandling og pleje, og målopfyldelsen 

skal sammenholdes med landsgennemsnittet for forskellige 

relevante indikatorer. 

Målet er, at alle sygehusafdelinger/funktionsbærende enheder i løbet af 2003 

skal have etableret kvalitetsdeklarationer. På sigt skal der også udvikles en 

model for kvalitetsdeklarationer i almen praksis. 

I regi af det Nationale Indikatorprojekt udvikles der i øjeblikket indikatorer for 

den faglige kvalitet til brug for offentliggørelse. Der er på nuværende tidspunkt 

udarbejdet standarder og indikatorer for 6 sygdomsområder. Efter 

en testfase vil disse indikatorer i løbet af 2003 blive taget i brug på alle landets 

sygehuse. 

Regler for akkreditering – kvalitetsudvikling 

Som grundlag for måling og sammenligning af den kliniske kvalitet på sygehusene 

er der ved at blive udarbejdet en fælles dansk model for ekstern kvalitetsvurdering, 

dvs. en akkrediteringsmodel. På nuværende tidspunkt er der udarbejdet 

et sæt grundlæggende principper for en model. Det vil fortsat være en 

opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at sikre udarbejdelsen af en fælles 

kvalitetsmodel samt føre kontrol med at modellen implementeres. 

Derimod er det op til den enkelte sygehusplanlægningsmyndighed at få gennemført 

evalueringen af sygehusene. Ifølge de nævnte principper for en fælles 

model skal evalueringen foretages eksternt i samarbejde med en internationalt 

anerkendt akkrediteringsorganisation. 

Uddannelse og forskning 

I den nuværende struktur er forskningen primært finansieret af midler fra private 

fonde samt statslige og amtslige bevillinger. Den største forskel mellem den 

integrerede model og en model med flere selvstyrende, selvejende og private 

sygehuse vil være organiseringen – dvs. finansieringen og uddelingen – af de 

forskningsmidler, der i dag finansieres af amterne. Det vil være oplagt, at integrere 

dem i evt. regionale planlægningsmyndigheders budgetter for at sikre 

forskningsindsatsen forankret på konkret klinisk niveau. 

Forsikrings- og klagesystem 

Det vil fortsat være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at udvikle 

og drive et patientforsikrings- og patientklagesystem, der behandler klager over 

sundhedspersonalets faglige virksomhed. Klager over serviceniveau vil som udgangspunkt 

skulle rettes til bestillerorganisationen. 

IT-, EPJ-standard mv. 

Det vil ligeledes være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at fastsætte 

retningslinier for udviklingen inden for sundhedsvæsenets IT, elektronisk 

patientjournal mv., således at der sikres en løbende udvikling af kvalitet og patientservice 

i hele sundhedsvæsenet med udgangspunkt i en fælles platform. 

Omkostningsstatistik som basis for forhandlinger mellem bestillermyndighed og 

sygehusene 

Det er de centrale myndigheders opgave at sikre et solidt grundlag for omkostningsopgørelser 

mv., der bl.a. skal sikre, at priserne er sammenlignelige – dvs. 

opgøres på samme måde – og gennemsigtige for bestillermyndighederne. 

DRG-systemet er et velegnet instrument til at definere ressourcehomogene 

ydelser/diagnoser og vil danne afsæt for fastlæggelse af nationale fritvalgstakster 

og de decentrale kontraktforhandlinger. Systemet skal sikres en dynamisk 

videreudvikling såvel vedrørende opdatering af omkostningsberegninger som 

videreudvikling af ambulant-systemet. 

Selv på de ”tunge” områder vil synliggørelse af omkostningerne – såkaldt 

”sammenligningskonkurrence” – gøre det muligt for bestillermyndigheden at 

stille produktivitetskrav mv. til de sygehuse, der reelt er i en monopolsituation. 

128 129

Kapitel 9. Modeller for organiseringen af 

sygehusvæsenet 

I kapitel 3 blev en række af de centrale målsætninger for sygehusvæsenet beskrevet. 

Som nævnt vil enhver organisationsmodel for sygehusvæsenet være 

et kompromis, idet ingen model kan sikre en maksimal opfyldelse af alle de 

opstillede målsætninger. Valg af model vil bero på en afvejning af de forskellige 

målsætninger, hvilket i sidste instans vil være et politisk valg. 

Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en konkret politisk-administrativ 

model, hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer. 

I de foregående kapitler er tværgående organisatoriske tiltag beskrevet og vurderet: 

• Øgede frihedsgrader til sygehuse, jf. kapitel 5 

• Øget adskillelse af leverandør og myndighed, jf. kapitel 6 

• Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen med særlig 

vægt på spørgsmålet om befolkningsunderlag for en region, jf. kapitel 

7 

• Specialeplanlægning og kapacitetsstyring, jf. kapitel 8 

I dette kapitel skitseres grundmodellerne for organisering af sygehusene i sammenhæng 

med ovennævnte tværgående organisatoriske tiltag, jf. kapitlerne 

5–8. 

Der introduceres 3 overordnede modeller for organiseringen af sygehusvæsenet. 

De vil blive behandlet i de efterfølgende kapitler, hvor hver enkelt models 

styrker og svagheder vurderes i forhold til de målsætninger, som er beskrevet i 

kapitel 3. 

Den første model indebærer, at kommunerne overtager ansvaret for finansieringen 

og ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sygehustilbud. Den anden 

model er en regionsmodel. De to første modeller er således fortsat baseret på 

tanken om et decentraliseret sygehusvæsen, jf. kapitel 7. 

I den tredje model overtager staten ansvaret for finansieringen og ansvaret for at 

tilbyde borgerne et relevant sygehustilbud. Der beskrives en statsmodel med og 

uden et regionalt niveau. 

Gennemgangen i de følgende kapitler vil dels belyse og uddybe indhold og 

konsekvenser af de karakteristika, der adskiller modellerne, dvs. forsyningsansvarlighed, 

antal myndigheder, leverandører, frihedsgrader og ejerskab, dels de 

forskellige muligheder under hver model, f.eks. planlægning og planlægningsmyndighed, 

herunder de centrale sundhedsmyndigheders rolle, ledelsesforhold 

i de forskellige modeller, afregningsmodeller m.m. 

Målet er en samlet og afbalanceret belysning og vurdering af fordele og ulemper 

ved forskellige organisationsformer for det danske sygehusvæsen. 

Fælleselementer i modellerne 

Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold er 

gennemgået i kapitlerne 4-8 og udgør en grundstamme, der går igen i de tre 

hovedmodeller. 

Sammenfattende vil alle tre modeller have følgende fælles forudsætninger: 

• Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige 

myndighed 

• Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel 

• Den praktiserende læge er fortsat ”gate-keeper” 

• Øget aktivitetsbaseret afregning 

• Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske 

sygehuse, det er aftalt med 

• Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring 

specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed 

og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på 

”højstatusområder” 

I det følgende beskrives disse organisatoriske forhold, der kan betragtes som 

givne, uanset om ansvaret for at tilbyde sygehusydelser antages placeret i kommunalt, 

amtsligt eller statsligt regi. Disse forhold vil derfor ikke systematisk 

blive nævnt ved model-gennemgangen i kapitel 10-12. 

I alle modeller vil princippet om fri og lige adgang kunne opretholdes i samme 

grad som hidtil. 

Driftsform, ejerskab og afregning 

Det forudsættes, at de hidtil amtskommunale sygehuse er selvstyrende eller 

selvejende, jf. kapitel 5. Desuden vil der fortsat være mulighed for at private 

sygehuse kan deltage i løsningen af sygehusopgaver. Det forudsættes med andre 

ord, at driftsmodellen for sygehusvæsenet er en mangfoldighedsmodel. 

Sygehusene vil få flere frihedsgrader til bl.a. at 

• forhandle løn og ansættelsesvilkår for de ansatte 

• overføre overskud og underskud i en nærmere fastsat årrække 

130 131

• disponere over overskud og kapacitetstilpasse i tilfælde af vedvarende 

underskud 

• selv kunne kapacitetstilpasse, f.eks. mht. lukning eller åbning af afsnit 

• lånoptagning inden for visse grænser 

• beslutte in- og outsourcing 

• sygehusene vil fortsat være underlagt en regional sygehusplanlægning 

(eller statslig, jf. den ”rene” statsmodel i kapitel 10), der bl.a. fastlægger 

specialeplacering og akutberedskaber 

Med flere frihedsgrader til sygehusene vil der ske en større adskillelse mellem 

myndigheds- og leverandørrollerne. Politikerne, som har ansvaret for at finansiere 

og tilveje sygehusydelser, vil i højere grad kunne fokusere på bestilleransvaret, 

herunder krav om aktivitet, kvalitet og service i sygehusydelserne. Samtidig 

vil de øgede frihedsgrader kræve større professionalisering af sygehusledelserne. 

Det forudsættes desuden, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene i 

form af aktivitetsbaserede bevillinger. En væsentlig del af finansieringen vil dog 

fortsat blive tildelt som et basistilskud, der ikke direkte afhænger af aktiviteten. 

En større andel af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget sikre bedre 

sammenhæng mellem sygehusets indtægt og efterspørgselen og vil evt. give sygehusene 

større incitamenter til en effektiv ressourceudnyttelse. 

Udvalget forudsætter, at der fortsat vil være frit sygehusvalg til de offentlige 

sygehuse samt til private eller udenlandske sygehuse, hvis de offentlige sygehuse 

ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder, jf. de gældende regler om frit 

sygehusvalg. Det frie sygehusvalg gælder også for privatsygehuse. 

Overordnet sygehusplanlægning 

De regionale myndigheder (eller staten i den ”rene” statsmodel) skal ifølge udvalget 

varetage følgende opgaver: 

• Aftaler med sygehusene: De regionale myndigheder skal aftale finansiering, 

afregningsprincipper, aktivitet, kvalitet og serviceniveau med 

egne sygehuse 

• Godkendelse af sygehuse: De regionale myndigheder skal godkende 

sygehusenes kvalitetsniveau vha. akkrediteringsordninger baseret på 

fælles nationale standarder 

• Opfølgning på aftaler. Aftalerne med sygehusene skal kontrolleres 

mhp. evt. genforhandlinger eller sanktioner 

• Planlægning af lands- og landsdelsspeciale: lands- og landsdelsspecialerne 

skal fordeles på regionens sygehuse i overensstemmelse med de 

retningslinier, som udarbejdes af den centrale sundhedsfaglige myn- 

dighed mhp. at sikre tværfaglig ekspertise og rutine på de højtspecialiserede 

områder 

• Fastlæggelse af kapacitet på selvstyrende og selvejende sygehuse: De regionale 

myndigheder fortager den overordnede kapacitetsplanlægning 

på de selvstyrende sygehuse, for at sikre en fornuftig kapacitetsudnyttelse 

• Planlægning af akutte funktioner: Placeringen af de akutte funktioner 

fastlægges af de regionale myndigheder med udgangspunkt i anbefalinger 

fra de centrale sundhedsfaglige myndigheder 

• Afregning med sygehusene: De regionale myndigheder fastsætter takster 

i overensstemmelse med omkostningerne forbundet med de aftalte 

ydelser. Den konkrete takstfastsættelse vil afhænge af, om det er 

et offentligt selvstyrende, selvejende eller et privat sygehus. Desuden 

vil den afhænge af, hvilke incitamenter der ønskes på forskellige behandlingsområder, 

jf. kapitel 4 

• Planlægning af uddannelse og forskning: Uddannelsesstillinger skal fordeles 

på sygehusene i overensstemmelse med nationale retningslinier. 

Forskningen indgår typisk som et integreret element i behandlingen, 

og finansieres via behandlingstakster/basisbeløb og private midler, 

men skal i et vist omfang også planlægges af den regionale myndighed 

• Planlægning af særlige indsatsområder: Særlige indsatsområder vedtages 

regionalt, kommunalt eller nationalt afhængigt af model, men 

den regionale planlægningsmyndighed har i alle tilfælde ansvaret for 

at gennemføre de nødvendige tiltag for at opfylde målene 

• Planlægning og koordinering i forhold til øvrige sundhedssektorer: Afhængigt 

af model vil der være et større eller mindre behov for at koordinere 

indsatsen med de øvrige dele af sundhedssektoren 

En række sundhedsfaglige opgaver vil fortsat blive varetaget af centrale sundhedsmyndigheder, 

jf. kapitel 8: 

• Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner 

• Statistik vedr. aktivitet, ventetider, omkostninger mv. 

• Fastsættelse af fritvalgstakster 

• Retningslinier for behandlingsmetoder 

• Landsdækkende kvalitetsindikatorer 

• Regler om akkreditering 

• Planlægning af uddannelse 

132 133

• Rammer for forskning 

• Forsikrings- og klagesystem 

• IT-standarder, EPJ-standarder mv. 

Det forudsættes, at den nationale sundhedsfaglige myndighed styrkes mhp. 

vejledning af og tilsyn med sygehusene, jf. kapitel 8. 

9.1. Praksissektoren og primærkommunale tilbud 

I de foregående kapitler har der været fokus på sygehusvæsenet. Det er imidlertid 

vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet sundhedsvæsen 

inkl. praksissektoren og relevante primærkommunale tilbud, og at sygehusvæsenet 

ikke kan forstås uafhængigt af disse to samarbejdspartnere. 

Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen, 

kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne, 

uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det 

danske sundhedsvæsen. 

Udvalget finder det desuden vigtigt at fremhæve, at: 

• Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at 

det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes 

• Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet, 

dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen 

• Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som 

bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier, 

brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere 

grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne 

forhold ikke svækkes 

• Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet – især den ambulante del 

– skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig 

opgave for sygehus- og praksisplanlægningen 

• Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det 

vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder, 

herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet 

og den kommunale sektor 

• Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner 

m.m. skal styrkes 

Patientunderlag for sygehusplanlæggende myndighed 

Udvalget skønner, at i et decentraliseret sygehusvæsen vil grundlaget for varetagelsen 

af de udvidede normalsygehusfunktioner være ca. 400-700.000 indbyggere, 

og udvalget vurderer, at der vil være en tendens til, at det nødvendige befolkningsunderlag 

fortsat vil stige, jf. kapitel 7. På enkelte behandlingsområder 

bør befolkningsunderlaget allerede nu være endnu større. Der er dog også en 

række områder, især medicinske, hvor befolkningsunderlaget kan være mindre. 

Udvalget finder, at hensyn til geografiske og urbaniseringsmæssige forhold i 

konkrete situationer kan begrunde regionsstørrelser tættere på 400.000 og for 

hovedstadsområdets vedkommende større end 700.000. Udvalget finder det 

vigtigt at understrege, at en evt. ændret model for varetagelse af sygehusopgaven 

også omfatter hele hovedstadsområdet. 

Det er udvalgets vurdering, at psykiatrien kan indpasses i de ovenstående krav 

om faglig bæredygtighed, jf. kapitel 7. 

Ud over hensynet til faglig bæredygtighed vil den hensigtsmæssige størrelse for 

befolkningsunderlaget bl.a. også afhænge af, om der er direkte valg til den sygehusplanlæggende 

myndighed, og om myndigheden varetager andre opgaver 

end sygehusplanlægning. 

Hvis kriteriet om decentralisering tillægges mindre vægt, og der i stedet lægges 

vægt på et kriterium om en høj grad af selvforsyning, mener udvalget, at der kun 

vil være tale om ret få regioner. 

134 135

Kapitel 10. Regionsmodel 


I dette kapitel beskrives og vurderes en model, som adskiller sig fra den nuværende 

amtsstruktur ved dels at bestå af færre amter, dels at indebære større 

centrale beføjelser. 

Udvalget har valgt at kalde modellen for en regionsmodel for at understrege, at 

det har afgørende betydning at reducere antallet af amter – i det følgende kaldet 

regioner. Endvidere lægger udvalget i modellen vægt på de generelle anbefalinger 

om centrale planlægningsbeføjelser og øget dispositionsfrihed til sygehusene. 

Ansvarsfordelingen er uændret sammenlignet med den nuværende amtslige 

struktur, dvs. regionerne har folkevalgte råd, der har ansvaret for sygehusdriften 

og praksissektoren (sygesikringsområdet), ligesom regionerne ud fra princippet 

om sammenfald mellem politisk, drifts- og finansieringsansvar også har skatteudskrivning. 

Boks 10.1. Fordele og ulemper ved en regionsmodel. 

Det Rådgivende Udvalg vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil 

være: 

• Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige 

sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige 

kvalitet 

• Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem 

politisk, økonomisk og driftsmæssigt ansvar 

• Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmuligheder 

• Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner 

• Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg 


Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være: 

• I nogle regioner større afstand mellem borgere og det politiske niveau, 

samt større risiko for uoverskuelighed 

• Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region-kommune 

• Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, 

at sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede 

udgifter 

Som det fremgår af kapitel 7, er det udvalgets opfattelse, at udviklingen i de 

sidste 30 år peger på, at minimumsstørrelsen for en faglig bæredygtig enhed har 

ændret sig i opadgående retning. 

Kombineret med andre udviklingstendenser, herunder det frie sygehusvalg og 

den tilsyneladende manglende accept på nogle områder af væsentlige regionale 

forskelligheder, finder udvalget det naturligt at overveje en ændring af den nuværende 

amtsmodel i retning af færre regionale enheder. 

Udvalget har ikke set det som sin opgave at angive, hvor mange regioner der kan 

komme på tale i en revideret model. 

10.2. Regionsmodel 

De overordnede karakteristika ved modellen tager udgangspunkt i den nuværende 

amtslige model. Den afgørende forskel er, at der er færre enheder, øgede 

statslige planlægningsbeføjelser og øget dispositionsfrihed til sygehusene. 

Som beskrevet i kapitel 7, skønner udvalget, at i et decentraliseret sygehusvæsen 

kræver faglig bæredygtighed, at grundlaget for varetagelsen af basisfunktioner 

skal være ca. 400-700.000 indbyggere, med tendens til fortsat at stige. 

På enkelte behandlingsområder bør befolkningsunderlaget allerede nu være 

større end 700.000. Der er dog også en række områder, især medicinske og 

psykiatriske, hvor befolkningsunderlaget kan være mindre. 

Hensyn til geografiske og urbaniseringsmæssige forhold kan i konkrete situationer 

begrunde regionsstørrelser tættere på 400.000 og for hovedstadsområdets 

vedkommende større end 700.000. 

Udvalget forudsætter, at H:S bringes ind i en regionsmodel, og udvalget finder 

det vigtigt at sammentænke organiseringen af H:S og Københavns Amt. 

10.3. Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser 

Regionerne har ansvaret for at tilbyde og finansiere al sygehusbehandling og behandling 

i praksissektoren, ligesom udvalget forudsætter, at regionerne fortsat vil 

varetage forebyggelsesopgaver svarende til amternes nuværende ansvarsområder. 

Udvalget forudsætter endvidere, at regionerne også har andre opgaver end sygehusopgaver, 

svarende til amternes opgaver i dag. 

136 137

10.4. Overordnet planlægning af sygehusvæsenet 

Det er fortsat regionerne, som varetager sygehusplanlægningen. Planlægningen 

vil dog ændre karakter, dels pga. de større enheder, dels pga. sygehusenes øgede 

dispositionsfrihed og evt. øget inddragelse af private sygehuse. 

Det er afgørende, at de centrale myndigheder får større kompetence og beføjelser 

i forbindelse med bl.a. sygehusplanlægningen, jf. kapitel 8. Det skal sikre 

implementering af nationale politiske prioriteringer på tværs af regionerne. 

10.5. Sygehusenes ejerskab og driftsform 

Sygehusene får øget dispositionsfrihed, dvs. bliver selvstyrende eller selvejende 

og indgår i en mangfoldighedsmodel, hvor der også er private sygehuse, jf. kapitel 

5 og 9. 

Universitetssygehusene vil fortsat være offentlige og både styret og finansieret af 

regionerne. 

10.6. Finansieringssystem 

Finansieringen af sygehusene er kontraktbaseret og indeholder større elementer 

af aktivitetsbestemt afregning end i dag, men et stykke fra 100 pct. takstafregning 

bortset fra privathospitaler, jf. kapitel 5 og 9. 

10.7. Vurdering af modellen 

l det følgende vil regionsmodellen blive vurderet som model og ikke ud fra de nuværende 

amters aktiviteter. Amternes historiske indsats er beskrevet i kapitel 2. 

Fri og lige adgang 

Denne centrale målsætning er lige som i den eksisterende amtsmodel også opfyldt 

i den regionalt forankrede model, idet udvalget forudsætter, at sygehusvæsenet 

fortsat primært er offentligt finansieret. 


Som beskrevet i kapitel 9 er det frie valg en af de tværgående præmisser for alle 

modeller. 

Det frie valg kan skabe usikkerhed mht. det samlede udgiftsniveau. Ved færre 

og større regionale enheder vil det frie valg imidlertid alt andet lige sjældnere gå 

over amtsgrænsen, hvilket reducerer budgetsikkerheden for den enkelte region. 

Det frie sygehusvalg vil fortsat føre til, at regionerne koordinerer indførelsen af 

nye behandlinger og mindsker således forskelligheden mellem regionerne. 

Det er imidlertid udvalgets vurdering, at der på en række andre områder fortsat 

er plads til regionale forskelle i prioritering og tilrettelæggelse af sygehusvæsenets 

tilbud, jf. kapitel 7. 

Kvalitet og bæredygtighed 

Som beskrevet i kapitel 3 er faglig bæredygtighed en forudsætning for høj kvalitet 

i patientbehandlingen. Udvalget mener, at i en model med færre og større 

regionale enheder vil det blive lettere at sikre en faglig bæredygtighed. 

Desuden peger udvalget på, at færre regionale enheder vil gøre det enklere at 

blive enige om og gennemføre koordinerede, landsdækkende initiativer bakket 

op af øgede beføjelser til de statslige myndigheder. 

Ligeledes vurderer udvalget, at den administrative bæredygtighed vil blive højere 

som følge af de større regioner. 

Effektiv ressourceudnyttelse 

Der kan ikke siges noget entydigt om, hvorvidt regionsmodellen i sig selv vil 

bidrage til en forbedret produktivitetsudvikling. Den forventede produktivitetsudvikling 

på de selvstyrende, selvejende og private sygehuse er i princippet 

uafhængig af, hvilken model der vælges. 

Udvalget peger dog på, at der muligvis kan være en produktivitetsgevinst forbundet 

med større enheder, idet der er et bedre grundlag for planlægning af 

sygehusenes kapacitet, drift og opgavefordeling. 

Der findes en række snitflader mellem amter og kommuner, hvor kommunerne 

typisk har ansvaret for det forløb, der ligger før og efter sygehusbehandlingen, 

mens amterne har ansvaret for selve sygehusbehandlingen. Disse snitflader kan 

føre til større eller mindre grad af kassetænkning alt efter, hvilke opgaver der 

er tale om. Tilskyndelsen til kassetænkning kan vanskeliggøre en tværgående 

prioritering, f.eks. mht. genoptræning og visse plejeopgaver. Regionsmodellen 

fører ikke i sig selv til nogen ændring for så vidt angår mulighederne for kassetænkning 

mellem amter og kommuner. 

Udgiftsstyring 

Udvalget vurderer, at uanset valg af model vil flere selvstyrende, selvejende og 

private sygehuse kombineret med en højere grad af takstfinansiering betyde et 

øget pres på udgiftsrammerne. 

Den overordnede udgiftsstyring skal derfor ses i nøje sammenhæng med afregningssystemet, 

hvor der i kapitel 5 peges på loft- og knækmodeller i det omfang, 

der indføres øget aktivitetsbaseret finansiering. Det er udvalgets vurdering, at i 

det omfang denne fremgangsmåde benyttes, vil det være muligt at foretage en 

samlet udgiftsstyring. 

138 139

Mulighederne for prioritering på tværs af velfærdsområder er umiddelbart begrænset, 

idet udgifterne til sygehusvæsenet udgør en meget stor del af regionernes 

budget. Der sker dog en overordnet prioritering mellem velfærdsområder i 

forbindelse med regeringens økonomiaftaler med regionerne, der forventes at 

indeholde relativt detaljerede målsætninger, som det kendes fra aftalerne med 

amterne i dag. 

Demokratisk kontrol og nærhed 

En betydelig styrke ved regionsmodellen er, at modellen er baseret på et princip 

om demokratisk kontrol, idet der er tale om direkte politisk valg til regionsrådet, 

der har det samlede ansvar for at tilbyde befolkningen sygehusydelser samt 

ansvaret for finansieringen. 

Udvalget lægger vægt på, at regionsmodellen indebærer direkte valgte politiske 

råd, hvilket ifølge udvalget sikrer modellen demokratisk legitimitet. 

Den demokratiske nærhed kan dog i sagens natur svækkes noget i en model med 

færre og dermed større regionale enheder. 

En regionsmodel med færre enheder vil stadigvæk være decentral med folkevalgte 

råd, der ifølge udvalgets opfattelse kan disponere i forhold til en lang 

række forhold i overensstemmelse med lokale ønsker og behov. 

Kapitel 11. Kommunalt forankret 

sundhedsvæsen 


Kapitlet indeholder dels en kort beskrivelse af en mulig organisering af sygehusvæsenet, 

hvor kommunerne overtager ansvaret for at tilbyde borgerne et 

relevant sundhedstilbud, dels en vurdering af, hvilke fordele og ulemper der kan 

være ved at overdrage kommunerne ansvaret for sundhedsvæsenet. 

Det er udvalgets opfattelse, at fordelene og ulemperne ved en kommunalt forankret 

model især vil være: 

Boks 11.1. Fordele og ulemper ved en kommunalt forankret model 

Fordelene ved en kommunalt forankret model vil ifølge udvalget være: 

• På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig for 

borgernes sundhedstilbud 

• Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på tværs 

af nuværende myndighedsgrænser 

• Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder. 

Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og give en 

”større samlet kasse”, at prioritere fra. 

Ulemperne vil ifølge udvalget være: 

• De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven 

• Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter 

og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner 

• Øgede administrationsomkostninger i forhold til nuværende model 

• Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed 

betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet, 

investeringer mv. 

• Indirekte valg til sygehusregioner 

Udvalgets beskrivelse tager afsæt i den nuværende kommunestruktur. Udvalget 

vurderer dog, at en række af de beskrevne betragtninger også er relevante ved en 

evt. ændret kommunestruktur. 

140 141

I en kommunemodel skal der grundlæggende tages stilling til følgende forhold: 

• Kommunens finansiering af egne borgeres sygehusbehandling 

• Driften og planlægningen af sygehusene, herunder også universitetssygehusene 

• Afregningsmetode med sygehusene 

Der kan tænkes en række forskellige modeller for et kommunalt forankret sundhedsvæsen 

bl.a. afhængig af, hvordan finansiering og driften af sygehusene organiseres. 

Gennemgangen her er relativt generel og således ikke udtømmende. 

11.2. Den kommunalt forankrede model 

11.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 

Udgangspunktet er, at kommunerne overtager amternes nuværende opgaver på 

sundhedsområdet, herunder sygesikringsområdet. 

Kommunerne har således ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sundhedstilbud. 

Kommunen vil dermed være patientens indgang til sundhedsvæsenet. 

Som hovedmodel forestiller udvalget sig, at kommunerne finansierer sygehus- 

og sundhedsudgifterne. Det betyder isoleret, at skatteprocenten i kommunerne 

må øges mod et tilsvarende bortfald på amtsniveauet. Alternativt – med mindre 

økonomisk ansvar på kommuneniveauet – kan man øge statsskatten og tilføre 

kommunerne midler i form af højere bloktilskud. 

På denne måde fastholdes ideen om sammenfald mellem politisk og økonomisk 

ansvar og dermed et væsentligt element i decentraliseringstænkningen, om end 

udvalget finder, at det i praksis vil gælde i mindre grad i en model med øget 

statsskat. Udvalgets hovedmodel er derfor modellen med øget kommunal skatteudskrivning. 

I forhold til sygehusene vil kommunerne hovedsageligt være ’bestillere’ af sygehusydelserne 

og vil indgå kontrakter med sygehusene/sygehusregionerne. 

Indretningen af finansieringsmodeller bør imidlertid tage højde for at en række 

mindre kommuner vil kunne have vanskeligt ved at finansiere al sygehusbehandling, 

fordi der med mellemrum vil være meget dyre patienter, som kan 

presse de mindre kommuners økonomi. 

Udvalget ser to løsninger herpå: 

• At der opbygges en kommunal udligningsordning for at løse problemet, 

f.eks. som i Finland, men det er noget, der skaber vedvarende 

debat om ’retfærdighed’ i ordningen 

• At der dannes kommuner med et større befolkningsunderlag. Finske 

beregninger viser f.eks., at der skal være tale om en kommunestørrelse 

– ud fra sygehusøkonomiske hensyn – på minimum i størrelsesordenen 

15-20.000 indbyggere, for at sikre en bæredygtig finansiering. 

Men det er usikkert, om disse beregninger umiddelbart kan overføres 

til danske forhold pga. forskelle i sygehusenes struktur, udgiftsniveau, 

befolkningssammensætning osv. En nærmere angivelse på 

danske forhold vil forudsætte nærmere beregninger af de kommunaløkonomiske 

konsekvenser på den konkrete finansieringsmodel. 

11.2.2. Sygehusenes ejerskab og driftsform 

Kommunerne vil være for små til selv at drive sygehusene i en integreret model. 

Sygehusene vil generelt have øgede frihedsgrader, jf. kapitel 5. De offentligt 

ejede sygehuse, herunder universitetssygehusene, skal styres inden for rammerne 

af de sygehusregioner, der omtales i næste afsnit. 

Det er udvalgets vurdering, at en evt. statslig overtagelse af universitetssygehusene 

vil medføre uhensigtsmæssige snitflader og skabe problemer med kassetænkning 

i forhold til det øvrige sundhedsvæsen. 

11.2.3. Sygehusregioner 

Med kommunerne som ansvarlige for sygehustilbuddet er der behov for en 

myndighed, der er ansvarlig for den overordnede drift, planlægningen af regionens 

sygehuskapacitet, sikring af kvalitetsstandarder mv., men med respekt 

for den øgede dispositionsfrihed, som sygehusene også har i en kommunalt 

forankret model. 

Udvalget finder det afgørende, at de centrale myndigheder får større kompetence 

og beføjelser i forbindelse med bl.a. sygehusplanlægningen mv., jf. kapitel 

8. Det skal sikre implementering af nationale politiske prioriteringer på tværs 

af regionerne. 

Nedenfor er der nogle yderligere overvejelser omkring sygehusregionens opgaver, 

samt overvejelser omkring regionernes størrelse samt sammensætning. 

Sygehusregionens opgaver 

De planlægnings- og driftsopgaver der p.t. varetages af amterne, herunder det 

psykiatriske område, overdrages til sygehusregionerne, der ligeledes ejer de selvstyrende 

sygehuse. 

142 143

Sygehusregionens opgaver og ansvar vil bl.a. være: 

• Fordeling af grundbevilling til sygehusene, herunder prioritering af 

særlige indsatsområder og prioritering mellem behandlingsområder 

og disses placering på sygehusene 

• Det samlede kapacitetsansvar for regionen 

• Beslutninger om og godkendelse af større investeringer, samt helt 

overordnede retningslinjer for sygehusdriften mv. 

• Ansvar for regionens sygehusstruktur, herunder antal akutberedskaber 

og specialefordeling 

• Overordnede retningslinjer for indgåelse af kontrakter, herunder 

fastlæggelse af afregningsprincipper inden for centralt udmeldte rammer 

• Garant for kvalitet og serviceniveau, herunder sikring af patientunderlag 

og den faglige kvalitet 

• Ansvar for forskning og uddannelse i regionen 

• Planlægning og koordinerende opgaver vedr. forebyggelse, rehabilitering 

mv. 

Endvidere skal den overordnede finansieringsramme aftales politisk, herunder 

bidraget fra kommunerne (abonnement) til regionen og fastlæggelse af afregningsprincipper 

for regionens sygehuse, jf. nedenfor. 

Størrelsen af sygehusregioner 

Udvalget finder, at følgende hensyn bør indgå i vurderingen af den hensigtsmæssige 

størrelse for en sygehusregion: 

• Faglig bæredygtighed, herunder opbygning af den nødvendige ekspertise 

og specialiseringsfordele, jf. overvejelserne herom i kapitel 7 

• Økonomisk ansvarlighed og beslutnings-/incitamentsstrukturer 

• Decentralisering og politisk nærhed 

Det vigtigste kriterium for sygehusregionens størrelse bør ifølge udvalget være 

den faglige sammenhængskraft og bæredygtighed i forhold til specialefordelingen 

og investeringsbeslutningerne. 

Ud over det faglige hensyn bør det vurderes, hvordan der sikres de rette incitamentsstrukturer, 

således at forudsætningerne regionalt er til stede for at træffe 

ansvarlige beslutninger vedrørende kapacitetsstyring, specialeplanlægning mv. 

Det vil i høj grad bero på sammensætningen og finansieringen af regionerne, 

jf. nedenfor. 

Udvalget finder endvidere, at hensynet til lokalt kendskab, samt muligheden for 

at den enkelte kommune kan udøve indflydelse på – og dermed i højere grad 

vil være ansvarlig for – beslutninger omkring sygehusstruktur- og kapacitet mv. 

bør være et vægtigt hensyn. 

Udvalget finder, at sygehusregionens størrelse må bero på en afvejning af disse 

hensyn. Udvalget finder endvidere, at de ovenstående betragtninger er relevante 

for de tilsvarende om regionernes størrelse i kapitel 10. 

Bestyrelse for sygehusregionen 

Udvalget finder, at en sygehusregion, der oprettes som et primærkommunalt 

fællesskab, naturligt vil skulle ledes af en bestyrelse, der udpeges ved indirekte 

valg. 

Sygehusregionerne 1 kunne ledes af et repræsentantskab bestående af medlemskommunerne 

og en af medlemskommunerne udpeget bestyrelse. Kommunerne 

kan repræsenteres i bestyrelsen efter størrelse, men med en vis overgrænse for at 

undgå for stor dominans af de største kommuner. Bestyrelsen består i givet fald 

af politisk udpegede medlemmer, der udpeger en direktion. 

Efter udvalgets opfattelse kunne der også overvejes en bestyrelsesmodel, hvor 

man udpegede et mindre antal ikke-politikere, for at dels at sikre supplerende viden 

om drift og investering, dels at undgå, at de enkelte kommuner i forbindelse 

med ændringer af sygehusstrukturen i for høj grad forfølger lokale interesser. 

11.2.4. Afregningsformer 

Som skitseret ovenfor indgår der tre parter i kommunemodellen: Kommunerne, 

sygehusregionen og sygehusene. Det rejser derfor spørgsmålet om afregning 

med sygehusene for behandlede patienter. Spørgsmålet uddybes her uden på 

nogen måde at være udtømmende, men for at sikre opmærksomhed omkring 

en række komplicerede spørgsmål 2 . 

Tilstedeværelsen af tre parter – kommunerne, sygehusregionerne og sygehusene 

– indebærer, at der skal tages stilling til to spørgsmål. 

For det første skal der tages stilling til, hvorledes den enkelte kommunes bidrag 

til regionen skal udmåles. 

For det andet skal der tages stilling til, hvorledes sygehusregionerne afregner 

med sygehusene, herunder hvor stor en andel af kommunens betaling, der automatisk 

videreføres til sygehuset. 

Kommunernes bidrag til sygehusregionen kan f.eks. bygges op som en abonnementsordning, 

hvor kommuner bidrager til regionen baseret på et per-ca- 

1 Det tætteste vi i Danmark kommer kommunemodellen er H:S, hvori Frederiksberg og Københavns kommuner samt staten har et ’fællesskab’, der 

ledes af en bestyrelse bestående af kommunalt udpegede politikere, statslige embedsmænd og eksterne medlemmer. På grund af de særlige omstændigheder 

omkring oprettelsen af H:S, de betingelser, der er opstillet for H:S, og det forhold, at H:S alene vedrører de to hovedstadkommuner, 

kan den ikke bruges som prototype for en kommunemodel, ligesom man også bør udvise betydelig forsigtighed med at generalisere erfaringerne til 

en mere generel kommunemodel. 

2 På mange måder ville den enkleste model være ikke at have en sygehusregion og lade kommunerne indgå aftale direkte med sygehusene baseret 

på aktivitetsbaseret afregning, inkl. forrentning og afskrivning, således at sygehusene selv kan finansiere de nødvendige investeringer. Af årsager, 

der er redegjort ovenfor, er det imidlertid næppe praktisabelt. 

144 145

pita-princip (køns-alders-og sygelighedsjusteret) eller betalingen kan bestå af en 

større grad af aktivitetsafhængige betalinger, således at de enkelte kommuner i 

højere grad bærer et direkte finansieringsansvar for deres egne borgeres brug af 

sygehusydelser. 

Udvalget finder, at kapitaludgifter hensigtsmæssigt kan lægges over i taksten, 

når der afregnes mellem kommunen og sygehusregionen for at understrege den 

enkelte kommunes ansvar for at finansiere kapaciteten og for at sikre, at sygehusregionen 

har midler til at finansiere større investeringer. 

Ved valget af afregningsform mellem regionerne og sygehusene lægger udvalget 

til grund, at afregningen mellem region og sygehuse kun delvist sker via aktivitetsafhængige 

betalinger, excl. kapitalandel. 

I modellen forudsætter udvalget, at universitetssygehusene grundlæggende har 

samme styringsmodel som i dag, dvs. at den relevante sygehusregion overtager 

det ansvar, som i dag ligger i universitetssygehusets hjemamt. Indlagte patienter 

fra andre regioner afregnes til en aktivitetsbestemt takst. Der forudsættes et tæt 

samarbejde mellem ’hjemme-sygehusregionen’ og de øvrige sygehusregioner i 

det naturlige opland for universitetssygehuset. 

11.2.5. Sygesikringen 

De opgaver, amterne i dag har vedr. sygesikringen (afregning, planlægning 

m.m.) kan tænkes overdraget til kommunerne. 

Med den nuværende kommunestruktur/størrelse kan det imidlertid volde vanskeligheder, 

fordi kommunens geografiske og befolkningsmæssige størrelse ikke 

altid er stor nok. Antallet af alment praktiserende læger er ikke stort i en kommune 

med 5-10.000 indbyggere, svarende til godt 40 pct. af landets kommuner, 

ligesom de færreste mindre kommuner har praktiserende speciallæger osv. 

Udvalget finder derfor, at planlægningskompetencer vedr. sygesikringsområdet 

alternativt kan lægges ind under sygehusregionen. 

11.2.6. De centrale myndigheders rolle 

De centrale myndigheders rolle styrkes på planlægningsområdet samt for en 

række landsdækkende initiativer som IT-strategi, kvalitet mv., jf. kapitel 8. 

Desuden vil der skulle stilles større krav til registrering, herunder implementering 

af omkostningsregnskaber mv. 

11.2.7. Afsluttende betragtninger 

Som det er fremgået, kan en kommunemodel udformes på mange forskellige 

måder. Udvalget har rejst en række spørgsmål, som der ubetinget skal tages stilling 

til, og nogle løsningsmuligheder er blevet beskrevet relativt kort. 

I nogle udformninger finder udvalget, at sygehusregionen nærmer sig regionsmodellen, 

specielt hvis decentraliseringstanken forfølges, svarende til at antallet 

af sygehusregioner kommer tæt på antallet af regioner og sygesikringsopgaven 

også placeres i sygehusregionen. 

I en anden udformning med ganske få sygehusregioner kan sygehusregionen 

ifølge udvalget de facto nærme sig en statsmodel, hvis størrelsen af regionsmodellen 

baseres på graden af selvforsyning og ikke et nærhedsprincip. 

11.3. Vurdering af modellen 

Demokrati og nærhed 

Overdragelse af opgaven til kommunerne vil øge nærheden til den myndighed, 

der har ansvaret for borgernes sundhedstilbud – dvs. den relevante indgang for 

patienten. 

Omvendt ser udvalget det som en svækkelse, at kommunerne har begrænsede 

muligheder for at lave selvstændige prioriteringer for så vidt angår serviceniveauet 

på sygehusområdet, sygehusstruktur mv., herunder at den politiske 

nærhed og demokratiske kontrol svækkes ved det indirekte politiske valg til 

sygehusregionen. 


Den faglige bæredygtighed og kvalitet afhænger af størrelsen af sygehusregionerne, 

men med det antydede antal regioner skulle der ikke være problemer. 

Udvalget finder, at økonomisk bæredygtighed kræver en kommunal udligningsordning 

ved uændret kommunestruktur, eller større primærkommunale 

enheder, jf. ovenfor. 

Fordelene for patienterne ved en kommunemodel vil være en principiel bedre 

mulighed for koordinering af sygehusenes og de nuværende kommuners opgaver. 

Kommunerne vil have en klar interesse i at stille krav til sygehusene, 

der bedre end i dag sikrer samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning, 

genoptræning osv. Om fordelene kan indhøstes, afhænger meget af den valgte 

finansieringsmodel og sygehusregionernes rolle. 

Fordelen ved evt. at give kommunerne sygehusopgaven hænger således sammen 

med, at kommunerne har en række opgaver, der grænser op til sygehusvæsenet, 

og som for mange patienters vedkommende er en del af behandlingsforløbet. 

146 147

Kommunernes indsats i forebyggelsen, genoptræning og plejeområdet påvirker 

sygehusforbruget. Således har sygehusenes indsats betydning for kommunernes 

udgifter til pleje mv. 

Erfaringer fra et kommunalt forankret sundhedsvæsen kendes fra Finland, hvor 

ansvaret for sundhedsvæsenet er forankret i 450 kommuner, jf. boks 11.2. 

Boks 11.2. Organiseringen af sundhedsvæsenet i Finland 

Udvalget finder ikke, at den finske kommunemodel umiddelbart kan overføres 

til danske forhold, men den beskrives alligevel kort for at illustrere den eneste 

fungerende kommunemodel i verden. 

Kommunerne har det overordnede ansvar for at tilbyde borgerne både sygehusydelser 

og primære sundhedsydelser. 

Kommunerne finansierer sundhedsvæsenet over kommuneskatten kombineret 

med statslige tilskud, som har været aftagende i de senere år. 

Kommunerne er obligatoriske medlemmer af et af de 20 sygehusdistrikter, 

der står for den specialiserede sygehusdrift og betaler et aktivitetsuafhængigt 

bidrag hertil, men kan frit vælge, hvilke sygehuse de vil indgå aftale med 

om behandling af kommunens borgere. 

Kommunerne inden for hvert distrikt udpeger politikere – delvist i forhold til 

indbyggertal – som repræsentanter til det lokale sygehusdistrikts-råd, der 

typisk består af ca. 20 medlemmer. 

Distriktsrådet vedtager det samlede budget for distriktet og kan selv i et vist 

omfang optage lån til investeringer. Rådet beslutter beføjelser og 

dispositionsmuligheder for sygehusene, og der er ikke centrale retningslinjer 

herfor. I praksis er der stor forskel på, hvordan distrikterne styrer sygehusene. 

Kommunerne og de enkelte sygehuse indgår relativt generelle kontrakter/ 

budgetter for det kommende år. Afregningsformen mellem sygehus og kommune 

varierer, men en del bruger lokale DRG-takster. 

Kommunerne har endvidere ansvaret for det sociale område og en stor del af 

uddannelsesområdet mv. Der er kun to skatteudskrivende niveauer 

i Finland – staten og ca. 450 kommuner. Med en samlet befolkning på ca. 5 

mill. indbyggere er der således tale om små kommuner med at stort ansvarsområde. 

Et særligt kendetegn ved det finske sundhedsvæsen er de kommunalt organiserede 

sundhedscentre, der varetager de primære sundhedsopgaver (tandlæge, 

praktiserende læge mv.). Det er her vigtigt at fremhæve, at 

de praktiserende læger er kommunalt ansatte. Ud over normale primære 

sundhedsopgaver forestår sundhedscentrene behandling og pleje af en 

betydelig del af de medicinske og ”lettere” kirurgiske patienter, der ikke har 

behov for specialiseret sygehusbehandling. 

Sundhedscentrene, der ofte har 30-60 senge, er således en aflastning af de 

specialiserede sygehuse både ved at nogle indlæggelser kan undgås, og ved 

at nogle patienter hurtigere kan hjemtages eller overføres til mindre specialiseret 

behandling, pleje og genoptræning i regi af sundhedscentrene. 

De mindre kommuner har ikke selv sundhedscentre, men indgår i kommunale 

fællesskaber. 


Der er to spørgsmål. Dels den samlede nationale udgiftsstyring, dels udgiftsstyringen 

på kommunalt niveau. 

For så vidt angår den nationale udgiftsstyring antages det, at det foregår som 

nu, dvs. ved årlige forhandlinger med regeringen, hvor man dog i forhold til 

de nuværende primærkommunale forhandlinger må forvente en betydelig vægt 

på sundhedspolitiske forhold og relativt detaljerede aftaler, jf. hvad der i dag er 

praksis vis-a-vis amterne. 

En samling af det økonomiske ansvar vil give kommunerne incitamenter til 

en bedre og mere koordineret indsats, fordi kommunerne selv vil opnå en 

økonomisk gevinst, hvis indsatsen f.eks. resulterer i et mindre sygehusforbrug. 

Endvidere vil kommunerne kunne opnå besparelser på sygedagpenge og andre 

sociale ydelser, såfremt de sundhedsopgaver, kommunerne finansierer, er hensigtsmæssigt 

tilrettelagt. 

Udvalget konkluderer således, at det vil være en prioriteringsmæssig styrke at 

samle de store velfærdsmæssige ydelser på samme skatteudskrivende niveau. 

Endvidere finder udvalget, at sygehusregioner, der dækker et større geografisk 

område, formentlig vil kunne svække de lokale alliancemuligheder og medvirke 

til, at planlægning og investeringsbeslutninger træffes ud fra overordnede faglige 

og økonomiske hensyn til kvalitet og effektivitet. 

Under alle omstændigheder stiller det krav til sammensætningen af bestyrelsen 

for regionen, hvis der skal undgås uhensigtsmæssige ”alliancer”, som kan føre 

til en uhensigtsmæssig dimensionering og fordeling af kapaciteten i regionen, 

jf. ovenfor. 

Frit valg 

Det lægges til grund, at det nuværende frie valg til alle offentlige sygehuse (og 

til private og udenlandske ved mere end to måneders ventetid) som minimum 

opretholdes. Det frie valg svækker kommunernes forhandlingsposition over for 

sygehusene. At patienterne kan gå uden om kommunens ’foretrukne’ sygehuse 

svarer imidlertid til det nuværende frie valg ud af eget amt, og givet at kommunerne 

ikke enkeltvis kan differentiere serviceniveauet, vil det i praksis ikke indebære 

problemer, der adskiller sig markant fra, hvad man ser i regionsmodellen. 

148 149

Kapitel 12. Statsmodel 


Kapitlet indeholder en beskrivelse af hovedelementerne i en model, hvor staten 

har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet. Modellen beskrives 

både med og uden et regionalt niveau. 

Boks 12.1. Fordele og ulemper ved en statsmodel 

Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellen især 

er: 

• Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger 

og planer 

• Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle 

• Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner 

• Gode muligheder for tværgående prioriteringer 

• Administrativ bæredygtighed 


Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved en statsmodel især er: 

• Manglende politisk nærhed 

• Manglende kendskab til lokale behov og ønsker 

• Risiko for dårligere koordinering af patientforløb 

• Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for 

hele landet 

• Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver 

• Risiko for langsommere beslutningsgange 

Internationalt kendes statsmodellen fra bl.a. England og Norge. 

I en statsmodel skal der grundlæggende tages stilling til følgende forhold: 

• Om det er en model med eller uden regioner 

• Afregningsmetode med sygehusene (og evt. regioner) 

• Varetagelsen af sygesikringsopgaverne 

Der kan opstilles en række forskellige statsmodeller. I det følgende gennemgås 

en overordnet model, som i praksis kan udformes forskelligt f.eks. med hensyn 

til beføjelser til fordeling af sygehusfunktioner, kapacitetsplanlægning mv. 

12.2. Statsmodel uden et regionalt niveau 

Modellen er grundlæggende karakteriseret ved, at det er staten, der har ansvaret 

for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, og at der ikke er et regionalt, 

administrativt niveau, dvs. den overordnede styring af sygehusene foretages af 

én national instans, en styrelse. 

Praksissektoren kan enten overføres til staten eller til kommunerne. 

Det statslige niveau består, som tilfældet er i dag, af Folketinget, regeringen og 

af centrale sundhedsmyndigheder, der omfatter ministerium, styrelser, institutioner, 

råd og nævn. 

Den overordnede sygehusplanlægning forudsættes placeret i en statslig styrelse. 

12.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 

Folketinget fastlægger de lovgivningsmæssige rammer, herunder via finansloven 

det samlede, årlige budget for sygehusvæsenets virksomhed. Folketinget fastsætter 

desuden den overordnede fordeling af midlerne, som f.eks. fordelingen af 

midler til psykiatriske og somatiske sygehusydelser. 

Ministeren har ansvaret for, at borgerne tilbydes relevante ydelser på sygehusområdet. 

Ministeren bestemmer således ydelsernes omfang, karakter, kvalitet og 

servicemål, og ministeren prioriterer det af Folketinget fastlagte samlede budget 

på tværs af behandlingsområder. 

Det er derfor ministeren, borgerne skal henvende sig til, hvis de f.eks. er utilfredse 

med serviceniveauet i sygehusvæsenet. 

Udvalget forudsætter, at sygehusene finansieres ved en kombination af en fast 

bevilling og aktivitetsbaseret afregning. Af hensyn til den overordnede kapacitetsstyring 

finder udvalget, at taksten ikke bør indeholde bidrag til kapitaludgifter. 

12.2.2. Overordnet sygehusplanlægning 

Den statslige styrelse vil skulle varetage de opgaver, der i dag udføres i amterne. 

Styrelsen har således det konkrete budget- og driftsansvar for sygehusene, ansvaret 

for sygehusplanlægning, koordinering med de øvrige sundhedsområder mv. 

150 151

Sundhedsstyrelsens specialplanlægning for lands-og landsdelsfunktioner er 

uændret i modellen. 

Styringsrelationen mellem ministeren og styrelsen er et afgørende element i 

statsmodellen. En mulighed er at give ministeren det endelige ansvar og afgørelseskompetence 

med mulighed for at delegere en del af beslutningskompetencen 

til den statslige styrelse. 

Alternativt kan traditionelt ministerstyre i forhold til de mere politiske planlægningsopgaver 

kombineres med et begrænset ministerstyre i forhold til de 

mere tekniske planlægningsopgaver. Dvs. at styrelsen har den endelige beslutningskompetence 

i forhold til visse opgaver, eksempelvis speciale- og kapacitetsplanlægningen, 

overordnede spørgsmål vedr. personale- og lønpolitik mv., 

mens ministeren har kompetencen i forhold til f.eks. beslutninger vedrørende 

fordelingen af akutfunktioner, fastlæggelsen af afregningssystemet m.v. Denne 

skelnen mellem politiske og tekniske planlægningsopgaver er imidlertid vanskelig, 

idet der er et politisk element i en stor del af planlægningsopgaverne. 

Omvendt kan der være risiko for at politisere nogle af de rent sundhedsfaglige 

spørgsmål. For at minimere politisering af sundhedsfaglige problemer samt 

enkeltsagspolitik på statsligt niveau kan der evt. stilles særlige formkrav til, 

hvordan ministeren kan udøve sin kompetence i forhold til styrelsen. F.eks. kan 

beslutningskompetencen begrænses til at blive udøvet gennem ændring af vedtægter 

for sygehusvirksomhed, jf. boks 12.1 om Norge. 

Det skal sikres, at opgaven med at føre tilsyn med sundhedspersonalets virksomhed 

i sygehusvæsenet og øvrige tilsynsopgaver, som i dag varetages af 

Sundhedsstyrelsen, i en statsmodel varetages med den fornødne uafhængighed 

i forhold til den statslige varetagelse af den overordnede sygehusplanlægning og 

sygehusdrift 

12.2.3. Sygehusenes ejerskab og driftsform 

Udgangspunktet er, at sygehusene skal være selvejende, selvstyrende eller private, 

jf. anbefalinger i kapitel 5. 

De selvstyrende sygehuse ejes af staten. 

Aktivitet, kvalitet, service og afregningsform aftales via kontrakter mellem styrelsen 

og sygehusene. 

Ministeren udpeger medlemmer til bestyrelserne af de selvejende sygehuse. Det 

kan som i Norge besluttes, at der ikke kan udpeges politikere til hverken sygehusbestyrelser 

eller de regionale sundhedsregioner, jf. boks 12.1. 

Boks 12.2. Organiseringen af sygehusvæsenet i Norge 

Pr. 1. januar 2002 er helseforetaksloven trådt i kraft i Norge som det retlige 

grundlag for en reform af det norske sygehusvæsen (specialisthelsetjenesten). 

Reformens hovedelementer er dels, at staten har overtaget ansvaret 

for at tilbyde borgene sygehusydelser fra landets 19 amter (fylker), herunder 

overtaget ejerskabet til sygehusene. Dels er sygehusene blevet organiseret i 

en selskabslignende konstruktion i form af såkaldte helseforetak, dvs. som 

selvstændige retssubjekter, der ikke er integreret i den statslige forvaltning. 

På denne måde er der etableret ’arm-længde’ mellem sygehusene og det 

politiske niveau. 

Der er etableret 5 regionale helseforetak (moderselskaber), som i deres respektive 

helseregion skal planlægge og organisere sygehusenes virksomhed 

i helseforetak (selskaber). De regionale helseforetak har til opgave at etablere 

de enkelte helseforetak i regionen samt at fastlægge rammerne for de 

enkelte helseforetak, som producerer de egentlige sygehusydelser. 

Ledelsen af såvel de 5 regionale helseforetak som af de enkelte helseforetak 

består af en bestyrelse og en daglig ledelse. Ministeriet (Helsedepartementet) 

udøver ejermyndighed over de regionale helseforetak, som igen udøver 

ejermyndighed over de enkelte helseforetak. Ejeren har ubegrænset ansvar 

og kontrol, men organiseringen i foretak indebærer formkrav til, hvordan ejeren 

kan udøve styringen. Styringen af de regionale helseforetak og af de 

enkelte helseforetak kan kun ske gennem vedtægter og via beslutninger på 

såkaldt foretaksmøder (generalforsamlinger). Ministeriet fastsætter endvidere 

vilkår i forbindelse med tildelingen af bevillingerne til de regionale helseforetak. 

Det er formålet med foretaks-organiseringen, at det norske Helsedepartement, 

som ejer og overordnet ansvarlig, skal fastlægge de overordnede mål 

og rammer for sygehusvæsenet, og at de 5 regionale helseforetak tilrettelægger, 

hvordan de opstillede mål skal nås i landets 5 regioner. 

Den præcise model for udmåling af regionernes budget fra Stortingsbevillingen 

har været uafklaret i 2002, men afklares i en betænkning, der udkommer 

ultimo 2002 eller primo 2003. 

12.3. Statsmodel med et regionalt niveau 

Det er fortsat staten, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, 

men i denne model indgår et regionalt, administrativt niveau i form af 

et mindre antal regionale sygehusdirektorater. 

Modellen er overordnet identisk med den beskrevne statslige model uden et 

regionalt niveau, jf. afsnit 12.2. Den afgørende forskel er, at sygehusplanlægning 

og principper for sygehusdrift varetages af regionale sygehusdirektorater. 

12.3.1. Regioner og regionale sygehusdirektorater 

Det er udvalgets opfattelse, at en regions størrelse bør afhænge af: 

• at regionens patientunderlag – også på længere sigt – opfylder kravet 

om faglig bæredygtighed. 

152 153

• at de regionale sygehusdirektorater har en størrelse, der dels muliggør 

realisering af administrative stordriftsfordele/minimering af stordriftsulemper, 

dels muliggør at planlægningsopgaverne kan varetages 

med den nødvendige kompetence, og 

• at der gives de bedst mulige vilkår for planlægningen af uddannelse 

og forskning. 

• at regionerne er så selvbærende/selvforsynende som mulige, dvs. også 

omfatter landsdelsfunktioner. 

På den baggrund skønner udvalget, at det vil være hensigtsmæssigt med relativt 

få regioner og tilhørende regionale sygehusdirektorater, jf. kapitel 7. Det 

er udvalgets vurdering, at med udgangspunkt i statsmodellen vil få regioner 

balancere hensynet til administrativ bæredygtighed samt gode muligheder for 

planlægning af sygehusstruktur. 

Ministeren har også i denne statslige model ansvaret for at fastlægge rammerne 

for sygehusplanlægningen. Den statslige styrelse har beføjelser og kompetence 

til at varetage specialeplanlægningen. Ansvaret og beslutningskompetencen for 

størstedelen af sygehusplanlægningen er delegeret til de regionale sygehusdirektorater. 

Sygehusdirektoraterne ledes af statslige embedspersoner. 

Planlægningen i sygehusdirektoraternes regi foregår inden for de rammer, der er 

fastsat af Folketinget, ministeren og den statslige styrelse. Styrelsen kan desuden 

forlange, at alle planlægningsspørgsmål forelægges til afgørelse i styrelsen. 

Alternativt kan de regionale sygehusdirektorater tildeles den endelige beslutningskompetence 

i forhold til visse planlægningsopgaver. Det fratager i princippet 

styrelsen muligheden for at sikre en sammenhægende national planlægning 

på de pågældende områder. Udvalget mener dog, at problemet er minimalt, hvis 

regionerne er baseret på en høj grad af selvforsyning. Desuden har styrelsen som 

nævnt det overordnede ansvar for den højt specialiserede behandling. 

Fastlæggelsen af den nærmere arbejdsdeling mellem den statslige styrelse og de 

regionale sygehusdirektorater afhænger bl.a. af hensynet til mulighederne for 

at vurdere lokale behov og omvendt hensynet til at samle visse administrative 

opgaver et enkelt sted. 

Et særskilt spørgsmål vedrører finansieringen. Udvalget mener, at de regionale 

sygehusdirektorater bør tildeles et driftsbudget, således at det driftsmæssige ansvar 

kombineres med et økonomisk ansvar. Grundlaget herfor kan være en per 

capita fordeling justeret for demografi og sygelighed. 

12.4. Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne 

Sygesikringen kan placeres enten i kommunerne, jf. beskrivelsen i kapitel 11, 

eller i staten. I den statslige regionsmodel kan det være sygehusdirektoraterne, 

som i praksis varetager sygesikringsopgaverne, herunder koordinering af opgaverne 

i sygehussektoren og på sygesikringsområdet. 

I begge statsmodeller vil samarbejdet med kommunerne blive en udfordring 

– størst i modellen uden regioner, men i en regionsmodel med ganske få regioner 

kan samarbejdsrelationerne også blive sat på prøve. 

12.5. Vurdering af statsmodellen 

Med udgangspunkt i de målsætninger og hensyn, der er beskrevet i kapitel 3, 

foretages i det følgende en vurdering af de beskrevne statsmodeller. 

Fri og lige adgang 

Udvalget vurderer, at statsmodellerne er forenelige med målsætningen om fri og 

lige adgang til sygehusvæsenet. 


Udvalget mener, at de statslige modeller er forenelige med målsætningen om at 

understøtte og fremme patienternes mulighed for at anvende det frie sygehusvalg. 

Den svækkede budgetsikkerhed, der er en konsekvens af det frie sygehusvalg, 

jf. afsnit 7.5., vil også i en statsmodel eksistere på sygehusniveau, men ikke 

i forhold til staten, som har ansvaret for den overordnede finansiering. 


Det er udvalgets vurdering, at både statsmodellen med og uden et regionalt 

niveau giver et godt grundlag for at sikre faglig bæredygtighed i udførelsen af 

sygehusfunktionerne. 

Derimod vurderer udvalget, at den manglende forankring lokalt kan resultere i, 

at der ikke i tilstrækkelig grad tages højde for lokale behov og ønsker. Det kan 

af borgerne blive vurderet som ringere kvalitet og service. 

Statsmodellen vil ligeledes være finansielt og administrativt bæredygtig. 

Sammenhængende patientforløb 

Det er udvalgets opfattelse, at det er en svaghed ved statsmodellerne, at staten 

har ansvaret for sygehusvæsenet, men ikke ansvaret for det øvrige sundhedsvæsen. 

Dette stille store krav til planlægning og koordinering for at minimere 

økonomisk kassetænkning og ansvarsforflygtigelse. 

154 155

Hvis sygesikringsopgaverne placeres i staten, vil der i princippet være et bedre 

grundlag for sammenhængende patientforløb mht. behandlinger, som skal koordineres 

mellem sygehus og praksissektor. Det løser dog ikke spørgsmålet om 

koordineringen med den primærkommunale sektor. 

Omvendt vurderer udvalget, at placeringen af sygesikringsområdet i primærkommunerne 

kan forbedre den praktiserende læges mulighed for at medvirke til at 

koordinere patientforløb mht. f.eks. pleje og genoptræning, se dog kapitel 11. 

Effektiv ressourceudnyttelse 

Det er udvalgets vurdering, at i statsmodellerne vil såvel ministeriet, den statslige 

styrelse og de regionale sygehusdirektorater få en størrelse, der i højere grad giver 

mulighed for at opnå administrativ ekspertise i opgaver som f.eks. bestillerfunktionen, 

hvilket kan medvirke til at give en mere effektiv ressourceudnyttelse 

Udvalget vurderer desuden, at bedre muligheder for en overordnet planlægning 

af sygehusfunktionerne kan give bedre kapacitetsudnyttelse. 

Udvalget peger på, at der omvendt kan være tilskyndelser til en mindre effektiv 

udnyttelse af ressourcerne i det omfang, der opstår kassetænkning i forbindelse 

med opgaver, der ligger på grænsen af det statslige og det primærkommunale 

ansvar. 


Ud over valg af afregningsform vil udgiftsstyringens effektivitet afhænge af 

ministerens beføjelser (sanktionsmuligheder), hvis styrelsen og sygehusene ikke 

overholder budgettet. Udgiftsstyringens effektivitet i den regionale model afhænger 

desuden af, hvilke beføjelser den statslige styrelse har, hvis de regionale 

sygehusdirektorater og sygehusene ikke overholder budgettet. 

Hertil kommer, at udgiftsstyringen vil afhænge af, hvor effektivt det politiske 

niveau i praksis vil kunne afvise merbevillingsønsker i løbet af budgetåret. Enkeltsagspolitik 

på statsligt niveau kan indebære, at en problemstilling, som rejses 

på baggrund af ønsker og behov i en enkelt region medfører merbevillinger til 

landsdækkende initiativer. 

Udvalget peger desuden på, at den statslige udgiftsstyring kan svækkes, som 

følge af, at staten har større adgang til finansiering af øgede udgifter end de 

kommunale parter. 

Endelig peger udvalget på, at den statslige model giver større muligheder for prioriteringer 

på tværs af velfærdsområder sammenlignet med en regionsmodel. 

Demokratisk kontrol og nærhed 

Udvalget vurderer, at de beskrevne statsmodeller er forenelige med hensynet til 

den demokratiske kontrol. Folketinget har ansvaret for at finansiere ydelserne på 

sygehusområdet, og sundhedsministeren har det endelige ansvar og kompetence 

til at varetage sygehusplanlægningen. 

Derimod er der ikke politisk nærhed i statsmodellen. Det er således udvalgets 

opfattelse, at modellen kan give dårlige vilkår for at afstemme borgernes ønsker 

og behov på sygehusområdet. 

Udvalget mener desuden, at statsmodellerne også har den svaghed, at der er 

stor risiko for, at enkeltsager skal behandles på statsligt niveau trods manglende 

kendskab til lokale forhold, jf. ovenfor. 

Udvalget mener dog, at statsmodellerne rummer gode muligheder for en effektiv 

implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer på 

grund af ministerens og styrelsens vidtgående kompetence i forhold til sygehusplanlægningen. 

Dermed giver statsmodellerne også gode muligheder for at sikre 

ensartethed mht. f.eks. behandlingskvalitet, implementering af IT mv. 

156 157

Bilag. 

Udvalgets kommissorium og sammensætning 

Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg har følgende kommissorium: 

”Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og sundhedsministeren. 

Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer 

af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt 

privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder 

en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for 

patientønsker og forventninger. 

På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer af 

barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en bedre udnyttelse 

af ressourcerne og en intensiveret indsats over for ventelisterne i sygehusvæsenet. 

Udvalget skal afgive en delrapport senest 1. marts 2002. I delrapporten skal 

udvalget identificere konkrete barrierer i love, overenskomster m.m., som er til 

hinder for en mere effektiv og produktiv arbejdstilrettelæggelse i sygehusvæsenet. 

Udvalget skal beskrive, på hvilken måde konkrete bestemmelser hæmmer 

arbejdstilrettelæggelsen, og hvilke ændringer i tilrettelæggelsen, der vil være 

mulig under ændrede regler. 

Udvalget skal tillige i delrapporten identificere konkrete barrierer i gældende lovgivning 

m.m., som er til hinder for et mere hensigtsmæssigt samarbejde mellem 

private virksomheder og det offentlige sundhedsvæsen. 

Udvalget skal endvidere i delrapporten stille konkrete forslag til ændringer i overenskomster, 

lovgivning m.m. på de punkter, hvor der er identificeret barrierer. 

Udvalget kan efter behov nedsætte underudvalg, arbejdsgrupper m.m. 

Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport inden 

udgangen af 2002. 

Til belysning af udvalgets overvejelser om styringsmekanismer m.m. kan udvalget 

inddrages i implementeringen af den puljeordning på 1,5 mia. kr., som 

regeringen fremsætter forslag om. 

Udvalget sekretariatbetjenes af Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Finansministeriet.” 

Udvalget har haft følgende sammensætning: 

• Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet 

(formand) 

• Johannes Due, direktør, Sygeforsikringen ”danmark” (udtrådt af udvalget 

den 1. oktober 2002) 

• Lise Forsom, praktiserende læge, Sunds, Ringkøbing Amt 

• Erik Gregersen, direktør, Privathospitalet Mølholm 

• Erik Jylling, læge, Odense Universitetshospital, formand for Foreningen af 

Yngre Læger 

• Carsten Koch, direktør, Danske Invest 

• Ulla Kusk, sygeplejefaglig direktør, Frederiksborg Amt 

• Torben Mogensen, ledende overlæge, Hvidovre Hospital 

• Steen Friberg Nielsen, direktør, Amtsrådsforeningens Toplederakademi 

• Per Okkels, amtsdirektør, Nordjyllands Amt 

158 159

Rapport jan'03 - Polis

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?