I N D E N R I G S - O G S U N D H E D S M I N I S T E R E N S R Å D G I V E N D E U D V A L G

Sundhedsvæsenets

organisering

– sygehuse, incitamenter, amter og alter nativer

J A N U A R 2 0 0 3

---

Sundhedsvæsenets organisering – sygehuse, incitamenter, amter og alternativer

Rapport fra Indenrigs- og Sundhedsministerens rådgivende udvalg.

Rapporten kan købes hos boghandleren eller bestilles hos:

Statens Information

Kigkurren 10

Postboks 1300

2300 København S.

Telefon 33 37 92 28

www.netboghandel.dk

Pris 100 kr. inkl. moms

Henvendelse om rapporten kan i øvrigt ske til:

Indenrigs- og Sundhedsministeriet

Slotsholmsgade 10-12

1216 København K.

Telefon 33 92 33 60

Telefax 33 93 15 63

E-post im@im.dk

Publikationen kan læses på Indenrigs- og Sundhedsministeriets hjemmeside på Internettet:

www.im.dk

Omslag og grafisk produktion: Grafik / Design

Printed in Denmark 2003 by Richard Larsen Grafisk A/S

Oplag 2.000

ISBN 87-7601-006-6

Indenrigs- og sundhedsministerens forord

Sundhedsområdet er et af regeringens højest prioriterede områder. Regeringen

har afsat betydelige ressourcer til sundhedsområdet. Men penge gør det ikke

alene. Det er nødvendigt, at vi udnytter alle muligheder for at få mest mulig

sundhed for pengene. Derfor må det naturligvis løbende overvejes, hvordan

ændringer i organiseringen af sundhedsvæsenet kan bidrage til at håndtere de

udfordringer, som fremtidens sundhedsvæsen står overfor.

Regeringen nedsatte derfor i starten af 2002 et rådgivende udvalg, som skulle

”beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer af sundheds- og

(især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt privat-offentligt

samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder en varig afkortning

af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for patientønsker og

forventninger.”

Denne rapport indeholder en række spændende forslag fra det rådgivende udvalg

til forbedringer af sundhedsvæsenet.

Jeg er enig med udvalget i, at udfordringerne, som sundhedssektoren står overfor,

kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en ny

eller ændret politisk-administrativ struktur.

Regeringen har nedsat en Strukturkommission, der skal vurdere fordele og

ulemper ved alternative indretninger af den offentlige sektor. Det rådgivende

udvalgs overvejelser om den administrative struktur på sundhedsområdet vil

være et vigtigt bidrag til Strukturkommissionens overvejelser om sundhedssektorens

og den samlede offentlige sektors indretning.

Jeg vil samtidig fremhæve, at udvalget i denne rapport har belyst emner som

øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, stigende krav til patientunderlag

for en række specialer og styrkede centrale planlægningsbeføjelser.

Udvalgets anbefalinger på disse områder har generel værdi. Jeg vil derfor gå

videre med at omsætte en række af disse forslag til konkrete initiativer, som kan

gennemføres uafhængigt af Strukturkommissionens arbejde.

Lars Løkke Rasmussen

3

---

Indhold

Indenrigs- og sundhedsministerens forord 3

Kapitel 1. Indledning og sammenfatning 9

1.1. Baggrund for udvalgets arbejde 9

1.2. Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling 10

1.3. Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet 11

1.4. Nye udfordringer i sundhedsvæsenet 11

1.5. Rapportens afgrænsning 12

1.6. Udvalgets hovedkonklusioner 13

1.6.1. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 13

1.6.2. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 14

1.6.3. Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene 15

1.6.4. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger modeller 16

1.6.5. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen 17

1.6.6. Speciale- og sygehusplanlægning 19

1.6.7. Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet 19

1.6.8. Regionsmodel 21

1.6.9. Kommunalt forankret sundhedsvæsen 22

1.6.10. Statsmodel 23

1.6.11. Hovedkonklusion vedr. modeller 24

Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet 25

2.1. Indledning og sammenfatning 25

2.2. Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven 26

2.3. National styring, koordinering og planlægning 28

2.4. Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder 29

2.5. Tilfredshed med sygehusene 31

2.6. Ventetid 32

2.7. Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet fra 1990 til 2002 35

2.8. Produktivitet 39

2.9. Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet 42

2.10. Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke 47

2.11. Sygehusområdet 50

Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet 53

3.1. Indledning 53

3.2. Fri og lige adgang 53

3.3. Frit sygehusvalg 54

3.4. Høj kvalitet 54

3.5. Sammenhængende patientforløb 55

3.6. Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker 56

3.7. Effektiv ressourceudnyttelse 56

3.8. Effektiv udgiftsstyring 57

3.9. Demokratisk kontrol og nærhed 57

Kapitel 4. Sundhedsområdet og markedsmekanismer 59

4.1. Indledning 59

4.2. Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet 59

4 5

---

4.3. Konkurrencetyper 63

4.4. Betingelser for konkurrence mellem leverandører 66

4.4.1. Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence 67

4.5. Uddybende om brugerbetaling 71

Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede incitamenter til sygehusene 72

5.1. Indledning og sammenfatning 72

5.2. Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter 74

5.2.1. Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande 74

5.2.2. Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse 76

5.2.3. Incitamenter og afregningssystemer 78

5.2.4. Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering 79

5.3. Modeller for øgede frihedsgrader 80

5.3.1. Selvstyrende sygehuse 81

5.3.2. Selvejende sygehuse 84

5.3.3. Blandingsmodel, herunder private sygehuse 86

5.4. Incitamenter og aktivitetsfinansiering 90

5.4.1. Principper for aktivitetsbaseret afregning 92

5.4.2. Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige sygehuse 93

5.4.3. Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller 96

Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger på sygehuse 98

Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder ’køber-sælger-modeller’ 101

6.1. Indledning 101

6.2. Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller 102

6.3. Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller 103

6.4. Vurdering af køber-sælger-modellen 104

6.5. Krav til bestillerrollen i en adskilt model 105

6.6. Udvalgets overvejelser 106

Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen? 107

7.1. Indledning 107

7.2. Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet 108

7.3. Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen 110

7.4. Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag 113

7.4.1. Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed 113

7.5. Frit sygehusvalg 117

7.5.1. Fritvalgsordningens formål og forudsætninger 118

7.5.2. Styringsmæssige konsekvenser 119

7.6. Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse 120

Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning 121

8.1. Indledning 121

8.2. Sygehus- og specialeplanlægning i dag 122

8.3. Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser 124

8.4. Regional sygehusplanlægning – organisering af regional myndighed 125

8.5. Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder 126

Kapitel 9. Modeller for organiseringen af sygehusvæsenet 130

9.1. Praksissektoren og primærkommunale tilbud 134

Kapitel 10. Regionsmodel 136

10.1. Indledning 136

10.2. Regionsmodel 137

10.3. Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser 137

10.4. Overordnet planlægning af sygehusvæsenet 138

10.5. Sygehusenes ejerskab og driftsform 138

10.6. Finansieringssystem 138

10.7. Vurdering af modellen 138

Kapitel 11. Kommunalt forankret sundhedsvæsen 141

11.1. Indledning 141

11.2. Den kommunalt forankrede model 142

11.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 142

11.2.2. Sygehusenes ejerskab og driftsform 143

11.2.3. Sygehusregioner 143

11.2.4. Afregningsformer 145

11.2.5. Sygesikringen 146

11.2.6. De centrale myndigheders rolle 146

11.2.7. Afsluttende betragtninger 147

11.3. Vurdering af modellen 147

Kapitel 12. Statsmodel 150

12.1. Indledning og sammenfatning 150

12.2. Statsmodel uden et regionalt niveau 151

12.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser 151

12.2.2. Overordnet sygehusplanlægning 151

12.2.3. Sygehusenes ejerskab og driftsform 152

12.3. Statsmodel med et regionalt niveau 153

12.3.1. Regioner og regionale sygehusdirektorater 153

12.4. Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne 155

12.5. Vurdering af statsmodellen 155

Bilag. Udvalgets kommissorium og sammensætning 158

6 7

---

Kapitel 1. Indledning og sammenfatning

1.1. Baggrund for udvalgets arbejde

Regeringen nedsatte i begyndelsen af 2002 et rådgivende udvalg for sundhedsområdet.

Udvalget skal fremlægge forslag til forbedringer i sundhedsvæsenet, jf.

boks 1 .

Uddrag af kommissorium for det rådgivende udvalg

Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og

sundhedsministeren.

Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og

ændringer af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering

og styring samt privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget

effektivitet, herunder en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og

lydhørhed over for patientønsker og forventninger.

På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer

af barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en

bedre udnyttelse af ressourcerne og en intensiveret indsats over for

ventelisterne i sygehusvæsenet….

Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport

inden udgangen af 2002.

Udvalget offentliggjorde i slutningen af februar 2002 en rapport om ”Barrierer

for mere effektiv arbejdstilrettelæggelse på sygehusene” (100 dages rapporten).

I 100-dages rapporten satte udvalget fokus på barrierer og muligheder for en

effektiv arbejdstilrettelæggelse internt på sygehusene.

Det rådgivende udvalg ønsker med denne rapport at fremlægge sine forslag til

mulige reformer på sygehusområdet, herunder en række modeller for den politisk-administrative

struktur og sygehusvæsenets indplacering deri.

Udvalget har gennemført studieture til Norge og Frankrig, og udvalgets formand

og sekretariat har endvidere besøgt Finland.

I tilknytning til en række af kapitlerne foreligger der en ret omfattende litteratur,

f.eks. vedrørende køber-sælger-modeller. For ikke at gøre fremstillingen unødigt

tung har udvalget som hovedregel ikke medtaget disse referencer.

I dette sammenfattende kapitel beskriver udvalget indledningsvis de centrale

rammevilkår, som sundhedssektoren er underlagt.

1 Det samlede kommissorium samt fortegnelse over udvalgets medlemmer findes i bilag.

8 9

---

Dernæst gennemgås de væsentlige målsætninger for sundhedsvæsenet, og udvalget

identificerer de væsentligste udfordringer, som sektoren står overfor.

Endelig præsenterer udvalget rapportens hovedkonklusioner.

1.2. Rammevilkårene for sundhedsvæsenets udvikling

Sundhedssektoren er underlagt 2 væsentlige rammevilkår i form af begrænsede

muligheder for skattefinansieret vækst af sundhedssektoren og en stadigt stigende

efterspørgsel efter sundhedsydelser.

For det første betyder den demografiske udvikling begrænset mulighed for at

udvide arbejdsudbuddet og dermed for en skattefinansieret vækst af den offentlige

sektor. Råderummet for realvækst i den samlede offentlige sektor er under

1 pct. årligt frem til 2010, hvilket er markant mindre end de seneste 10 år, hvor

der har været en realvækst på ca. 21⁄2 pct. i sundhedsudgifterne årligt. På sundhedsområdet

forventer udvalget, at udviklingen i arbejdsudbuddet med bl.a.

en stor aldersbetinget afgang vil medføre stigende problemer med at rekruttere

kvalificeret arbejdskraft til visse personalegrupper.

For det andet indebærer demografiske forskydninger efter 2010, at sundhedsvæsenet

skal håndtere et stigende efterspørgselspres med flere pleje- og behandlingskrævende

ældre borgere. Det vil især stille krav til håndtering af det medicinske

område og sammenhængen til plejesektoren.

Yderligere vurderer udvalget, at to forhold trækker i retning af en øget efterspørgsel

efter sygehusvæsenets ydelser:

• Den medicinsk-teknologiske udvikling, hvor ny medicin, nye behandlingsmetoder

mv., gør det muligt at behandle stadig flere patienter

• Mere vidende og aktive patienter, der stiller større og mere differentierede

krav og ønsker til behandling og service og i stigende grad

selv vil benytte det frie sygehusvalg

Den konkrete politiske prioritering vil afgøre, hvor mange midler der tilføres

sundhedssektoren. Men givet de beskrevne betingelser finder udvalget, at der

inden for sundhedsområdet vil opstå et stigende behov for en politisk prioritering,

og at forventninger i forhold til serviceniveau mv. bør afstemmes i forhold

til de økonomiske rammer.

Udvalget finder det samtidig nødvendigt at overveje supplerende finansieringsformer,

bl.a. egenbetaling i sygehusvæsenet.

1.3. Målsætninger for organiseringen af sundhedsvæsenet

Udvalget finder, at ændringer i sundhedsvæsenets organisering alene bør gennemføres,

såfremt det kan medvirke til at sikre en bedre opfyldelse af sundhedsvæsenets

overordnede målsætninger og håndtering af fremtidens udfordringer.

Den overordnede målsætning for sundhedsområdet er at fremme befolkningens

sundhed.

Udvalget vil desuden fremhæve følgende hovedmålsætninger for sundhedsvæsenet,

der beskrives nærmere i kapitel 3 og bruges til at vurdere de tre hovedmodeller

for organisering af sundhedsvæsenet, der præsenteres i kapitlerne 10-12.

• Fri og lige adgang til patientbehandling

• Frit sygehusvalg

• Høj kvalitet i patientbehandlingen

• Sammenhængende patientforløb

• Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker

• Effektiv ressourceudnyttelse

• Effektiv samlet udgiftsstyring

• Demokratisk kontrol og nærhed

Fri og lige adgang indebærer, at alle borgere uanset indkomst og andre forhold

sikres adgang til behandling. Udvalget skal påpege, at adgang til sygehusvæsenet

fortsat skal ske via visitation fra alment praktiserende læger.

Princippet om fri og lige adgang har ikke betydning for, om sygehusopgaver

skal udføres af offentlige eller private udbydere, hvis disse udbydere er underlagt

samme grundvilkår. Det er udvalgets opfattelse, at valget af, hvilke udbydere der

skal udføre bestemte opgaver, bør afhænge af, hvor patienterne sikres den bedst

mulige behandling, og hvor ressourcerne anvendes bedst muligt.

1.4. Nye udfordringer i sundhedsvæsenet

Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30 år

og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser samlet set har

løst opgaven tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske

sundhedsvæsen er velfungerende og tåler sammenligning med andre lande, vi

normalt sammenligner os med, jf. kapitel 2.

Den hastige udvikling og forandring på sundhedsområdet indebærer imidlertid,

at udvalget ser nogle tendenser, der dels ændrer forudsætningerne for opgavevaretagelsen

i sundhedsvæsenet, dels indebærer, at der stilles større krav til et bæredygtigt,

fleksibelt og omstillingsparat sygehusvæsen. Samlet finder udvalget, at

disse ændrede forudsætninger gør det relevant at se nærmere på organiseringen

af området.

10 11

---

Inden for de beskrevne rammevilkår og målsætninger fremhæver udvalget følgende

udfordringer for sundhedsvæsenet i almindelighed og sygehusvæsenet i

særdeleshed:

• Differentierede patientønsker og behandlingsmuligheder øger kravene

til sygehusenes fleksibilitet og omstillingsparathed

• Nytænkning af incitamentsstrukturer mv. på sygehusene

• Bedre sammenhæng i patientforløb, herunder på tværs af nuværende

myndighedsgrænser, f.eks. på genoptræningsområdet

• Sammentænkning af indsatsen i og arbejdsdelingen mellem praksissektoren,

sygehusvæsenet og kommunerne

• Den faglig specialisering stiller på en række områder krav om stadig

større patientunderlag for at sikre faglig kvalitet

• Stigende krav til centrale sundhedsmyndigheders rolle og beføjelser

ved specialeplanlægning, registrering, dokumentation etc. for at centralt

vedtagne retningslinjer gennemføres og overholdes

• Begrænsede personaleressourcer som følge af rekrutteringsproblemer

stiller krav om at anvende ressourcerne bedst muligt, herunder krav

til en effektivisering af bl.a. lægernes videreuddannelsesforløb

• Vigende accept af regionale forskelle på nogle områder, bl.a. mht.

behandlingstilbud og ventetider.

• Øgede krav om nyudvikling af behandlinger samt implementering af

internationale forskningsresultater

Udvalget mener grundlæggende, at udfordringerne, som sundhedssektoren står

overfor, kræver en mangesidet indsats, og at løsningen ikke alene findes med en

ny eller ændret politisk-administrativ struktur.

Udvalget lægger derfor i denne rapport betydelig vægt på at belyse emner som

øgede incitamenter og frihedsgrader til sygehusene, der kan medvirke til at

skabe holdbare løsninger, uafhængigt af den konkrete politisk-administrative

struktur.

1.5. Rapportens afgrænsning

Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en politisk-administrativ model,

hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer eller antallet

af enhederne på hvert niveau.

Udvalget har valgt at tage afsæt i en analyse af sygehusvæsenets organisation,

men berører også samspillet med andre dele af sundhedsvæsenet. Udvalget finder

netop, at et velfungerende samspil er en forudsætning for, at patienterne får

sammenhængende og veltilrettelagte patientforløb.

Spørgsmålet om primærsektorens rolle og sammenhæng med relaterede ydelser

på bl.a. ældreområdet bliver inddraget i senere kapitler. Udvalget finder, at sam-

menhængende patientforløb er et vægtigt kriterium for en vurdering af forudsætningerne

for at kunne løfte den samlede sundhedsopgave.

Udvalget giver ikke detaljerede anbefalinger om fremtidens sygehusstruktur.

Udvalget fokuserer imidlertid i kapitel 8 på behovet for en styrkelse af de centrale

planlægningsbeføjelser for at sikre en mere effektiv implementering af centralt

vedtagne initiativer og målsætninger.

Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne

fra centralt hold for at undgå, at sygehusene indfører eller opretholder behandlinger

uden tilstrækkelig patientgrundlag. Det er dog vigtigt med en balanceret

rådgivning herom med repræsentanter fra såvel universitetssygehuse som hovedsygehuse.

Endvidere vil det indgå i udvalgets overvejelser, hvordan der bl.a. i modeller

med øgede frihedsgrader til sygehusene sikres mekanismer, der kan medvirke til

at sikre de nødvendige løbende tilpasninger af strukturen til de faktiske krav til

både økonomisk og faglig bæredygtighed.

Udvalget vurderer, at en række af de problemer, der findes i det danske og andre

landes sundhedsvæsener, i stor udstrækning er uafhængige af den konkrete politisk-administrative

struktur.

Udvalget er af den opfattelse, at ingen organisationsmodel kan sikre en maksimal

opfyldelse af alle de opstillede målsætninger for sundhedsvæsenet. Valget af

model vil derfor bero på en afvejning af de forskellige målsætninger, hvilket i

sidste instans vil være et politisk valg.

1.6. Udvalgets hovedkonklusioner

Nedenfor gennemgås udvalgets hovedkonklusioner. Fremstillingen følger i betydelig

grad rapportens kapitelopbygning.

1.6.1. Historisk baggrund og fakta om sundhedsområdet

(kapitel 2 og 3)

Det er udvalgets opfattelse, at amterne (og fra 1995 H:S) har udført hvervet

som sygehusmyndigheder tilfredsstillende med det udgangspunkt og de præmisser

– navnlig økonomiske – der har været gældende. I sagens natur kan det

vanskeligt afgøres, om det under de givne betingelser kunne have været gjort

bedre, herunder om andre politisk-administrative rammer kunne have ført til

et andet resultat.

Et særkende for de danske sygehusmyndigheder har ifølge udvalget været budgetstyring

og faglig udvikling i en snæver prioritering. Amterne har været rela-

12 13

---

tivt gode til at styre udgifterne, men konsekvensen har bl.a. været ventetider, der

i de seneste år også i stigende grad er blevet et politisk problem.

• Udvalget anerkender dette, om end det er udvalgets opfattelse, at

ventelistedebatten spiller en overproportional rolle i den politiske

debat anskuet ud fra et sundhedsfagligt synspunkt

Amternes kompetence og selvstændige ansvar på sundhedsområdet – og navnlig

på sygehusområdet – er stor, sammenlignet med tilsvarende serviceområder i

den kommunale verden. Det har betydet, at amterne (amtsrådene) i stor udstrækning

har udviklet sig mod at løse opgaven for egne borgere.

Udvalget finder, at bagsiden har været, at amternes samarbejde i visse situationer

har kunnet kritiseres, og at mangelfuld koordinering har betydet mindre

rationel drift på visse områder. Specielt amternes organisation af specialer og

tværgående opgaver har berettiget påkaldt sig kritik.

• Udvalget har ikke sat spørgsmål ved målsætningerne i sundhedsvæsenet,

men har dog fundet anledning til at præcisere et mål om hensyntagen

til differentierede patientkrav og -ønsker

Det pres, sygehus- og sundhedsvæsenet vil blive udsat for i de kommende år,

medfører ifølge udvalget, at det vil være nødvendigt, at sundhedsvæsenet får

en mere end forholdsmæssig andel af den mulige realvækst for den offentlige

sektor frem til 2010, med mindre man vil acceptere stigende ventetider og svære

fravalg.

• Uden at emnet har været analyseret dybtgående, finder udvalget det

alligevel relevant at notere, at enten skal sundhedsvæsenet opprioriteres

i forhold til de økonomiske rammer, eller man må overveje dele af

finansieringsmodellen, herunder også brugerbetaling i sygehusvæsenet.

1.6.2. Sundhedsområdet og markedsmekanismer (kapitel 4)

Behovet for sundhedsydelser er uforudsigeligt og udgifterne til behandling kan

være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv har mulighed for at afholde.

Denne usikkerhed samt hensynet til at sikre borgerne fri og lige adgang

gør, at sundhedsvæsenet i alt overvejende grad er solidarisk finansieret. Et skattefinansieret

offentligt sygehusvæsen giver ikke de samme vilkår for konkurrence

som i den private sektor. Men markedslignende mekanismer bør efter udvalgets

opfattelse benyttes i højere grad, end det er tilfældet i dag. På nogle områder

anbefaler udvalget således en højere grad af konkurrenceudsættelse.

• Udvalget vurderer, at der især vil være mulighed for konkurrence

mellem sygehusene på planlagte kirurgiske operationer med et vist

patientunderlag

Øgede frihedsgrader til sygehusene kombineret med et større element af aktivitetsbaseret

finansiering vil ifølge udvalget styrke sygehusenes incitament til at

konkurrere om at tiltrække patienter. Sygehusene vil inden for nogle behandlingsområder

kunne konkurrere om at opnå kontrakter med myndighederne

eller om at tiltrække patienter via det frie valg (leverandørkonkurrence) eller

på afgrænsede områder deltage i konkurrence om at opnå en kontrakt om et

tidsbegrænset monopol på en opgave, som er sat i udbud af myndighederne

(udbudskonkurrence). Desuden kan myndighederne vælge at gennemføre regelmæssige

”sammenligningskonkurrencer”, hvor sygehusenes effektivitet sammenlignes.

1.6.3. Øgede frihedsgrader og incitamenter til sygehusene (kapitel 5)

Udvalget har indgående drøftet forskellige modeller for (mere) selvstyrende

sygehuse, selvejende sygehuse og private sygehuse.

Udvalg finder samlet set, at:

• Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag med respekt

for den regionale sygehusplanlægning og det politisk fastlagte bevillingsniveau

• Effekten heraf afhænger af en samtidig ændring af afregningssystemet

i retning af en øget grad af aktivitetsbaseret finansiering

• Øget dispositionsfrihed giver politikerne bedre mulighed for på

borgernes vegne at varetage opgaven at specificere, hvad der ønskes

fra sygehusene og følge op på, om det sker. Der er således tale om en

større adskillelse mellem bestiller- og leverandørrollen end i dag.

• Forskelligartede sygehusaktører: offentlige, foreningsejede og private

sygehuse (en mangfoldighedsmodel) vil formentlig bedre kunne løse

den mangesidede og komplicerede sygehusopgave og bedre kunne

imødekomme differentierede patientønsker. En forudsætning er, at

det kan ske på rimeligt lige vilkår

• Der bør arbejdes med en mere pragmatisk tilgang til helt eller delvist

privatorganiserede elementer i sygehusvæsenet, herunder også private

wings på offentlige sygehuse

Udvalget finder, at aktivitetsbaseret finansiering i større omfang er nødvendigt

for at øge de økonomiske incitamenter på sygehusniveau. Det sikrer efter udvalgets

opfattelse bedre sammenhæng mellem sygehusets indtægt og den faktiske

efterspørgsel, og det vil i visse udformninger kunne give sygehusene større incitamenter

til en effektiv ressourceudnyttelse.

Udvalget har taget til efterretning, at regeringens økonomiudvalg har ladet udarbejde

en analyse af fordele og ulemper ved takstfinansiering af sygehusvæsenet.

14 15

---

• Udvalget er enigt i takstfinansieringens begrænsninger, idet 100 pct.

takstfinansiering eller en høj grad af aktivitetsafregning vil være et

finanspolitisk problem, idet budgetrammerne næppe kan holde. Udvalget

finder det derfor nødvendigt at erkende, at styringsprincippet

i sygehussektoren altid vil være en blanding af udbudsstyring, dvs.

elementer af rammebudgetter, og efterspørgselsstyring, dvs. anvendelse

af aktivitetsafregning.

Udvalgets anbefalinger vedr. øgede frihedsgrader og klarere incitamenter til

sygehusene gælder, uanset hvilken politisk-administrativ struktur sygehusene

indgår i.

1.6.4. Adskillelse af leverandør og myndighed, herunder køber-sælger

modeller (kapitel 6)

I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene

og H:S har rollen som både leverandør og bestillermyndighed.

Argumentet for en adskillelse af rollerne i en køber-sælger model er, at det vil

medføre øget konkurrence og dermed en øget specialisering og professionalisering

af både myndigheds- og leverandørrollen.

Udvalget finder det imidlertid vigtigt at se på køber-sælger modellen ud fra to

perspektiver. Dels fra en økonomisk vinkel, hvor øget konkurrence spiller en

central rolle, dels et perspektiv, hvor man overvejende interesserer sig for en øget

adskillelse af rollerne.

• Der er efter udvalgets opfattelse ikke overbevisende argumenter til

fordel for køber-sælger modellen sammenlignet med en model med

større frihedsgrader til sygehusene, hvis ikke der er tilstrækkelige

konkurrencemuligheder

Dette skyldes, at der på de fleste områder som følge af lokale monopoler mv.

er begrænsede muligheder for at skabe konkurrence eller konkurrencelignende

vilkår.

Udvalget finder, at der på konkrete områder kan være gode argumenter for at

adskille køber- og sælgerrollen, men at modellen ikke er egnet som en generel

styrings- og organisationsmodel for sygehusvæsenet.

Erfaringer fra andre lande peger således ofte på en stigning i de administrative

udgifter ved indførelse af økonomisk inspirerede køber-sælger modeller, og i

nogle lande er man gået bort fra modellen igen, eller modellen har udviklet sig

i retning af en forhandlingsmodel, der lægger mindre vægt på konkurrencen

som det drivende. Endvidere finder udvalget, at en køber-sælger-model i sagens

natur kan være vanskelig at forene med det frie sygehusvalg.

1.6.5. Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen

(kapitel 7)

Danmark har en lang tradition for decentralisering af ansvaret for service – via

kommunalbestyrelser og amtsråd. Decentralisering har som logik, at man accepterer

en betydelig grad af forskellighed ved opgaveløsning, behandlingstilbud

og i serviceniveau, fordi det afspejler lokale forhold og ønsker.

Dette decentraliseringsprincip er for sundhedsvæsenets vedkommende udtrykt

ved, at amterne har folkevalgte råd, som har hovedansvaret for opgaveløsningen

og de nødvendige prioriteringer. Samtidig finansierer amterne selv størstedelen

af udgifterne via lokal skatteudskrivning.

Spørgsmålet er, om der siden kommunalreformen i 1970 er sket afgørende ændringer

i forudsætningerne for denne filosofi.

Udvalget finder, at det ansvar amtsrådene har – og har haft – er blevet (politisk)

indskrænket i de seneste år.

For det første er interessen i regering og Folketing for sundhedsområdet steget

betragteligt. Det fremgår bl.a. af økonomiaftaler, hvor amtsrådene og regeringen

er blevet enige om til tider overordentlig detaljerede ændringer på serviceområdet.

I den forbindelse er egentlige programmer f.eks. på hjerte- og kræftområdet

forsøgt implementeret.

For det andet har det frie sygehusvalg øget presset på amtsrådene til en højere

grad af koordination og samordning af indførelse af nye behandlingstilbud.

Dette forhold kombineret med ventelistegarantier har ført til mindre forskellighed

mellem amterne. Samtidig har det også presset – specielt de mindre amter

– økonomisk.

Og for det tredje finder udvalget en aftagende accept af forskellighed på sundhedsområdet

med hensyn til faglig kvalitet.

• Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres

en række initiativer – oftest frivilligt initieret i enkelte amter – der

har resulteret i, at amternes autonomi og dermed potentielle forskellighed

i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket

noget

Udvalget finder dog ikke, at denne udvikling afgørende har fjernet grundidéen

bag decentralisering.

• Udvalget konkluderer derfor, at der fortsat eksisterer et – om end

mindre end tidligere – amtsligt råderum på sygehusområdet, når det

lokale serviceniveau og den lokale sygehusstruktur skal fastlægges

16 17

---

Det betyder ifølge udvalget, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet

fortsat må antages at muliggøre en realisering af målet om, at man via et decentraliseret

system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem lokalbefolkningens

ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder.

Udvalget mener på denne baggrund, at det ved vurderingen af alternative modeller

for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant at inddrage et princip om

decentralisering/politisk nærhed, dvs. at det er ønskeligt, at myndigheder, der

har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et

politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt under hensyntagen

til bæredygtighed.

Ved kommunalreformen i 1970 var det opfattelsen, at der kunne skabes et bæredygtigt

sygehusvæsen på udvidet basisniveau – svarende til at kunne behandle

85-90 pct. af alle sygdomstilfælde på amtets sygehuse – med et minimums

befolkningsgrundlag på 200-250.000 indbyggere. Spørgsmålet er, om disse

forudsætninger fortsat er til stede.

• Udvalgets overvejelser peger på, at dette tal på grund af den lægelige

specialisering nu ligger på 400-700.000 indbyggere med en tendens

til fortsat stigning. Udvalget finder imidlertid, at det præcise indbyggertal

ikke lader sig afgøre uden skelen til bl.a. geografi og urbaniseringsgrad.

I hovedstadsområdet, hvor det især er vigtigt at sammentænke H:S og Købehavns

Amt, finder udvalget at befolkningsgrundlaget af mange årsager kan

være betydeligt større, når der tages hensyn til urbanisering og geografi. Således

dækker H:S og Københavns Amt 624 km 2 , hvilket ikke er meget større end

Bornholms Amt, men kun 10 pct. af Nordjyllands Amts areal. Befolkningstallet

er imidlertid sammenlagt omkring 1,2 mill. indbyggere mod knap 1⁄2 mill.

indbyggere i Nordjyllands Amt.

Ovenstående betragtninger om bæredygtighed drejer sig om det somatiske

sygehusvæsen. Udvalget har ikke eksplicit forholdt sig til spørgsmålet om

bæredygtighed for det psykiatriske sygehusvæsen, men udvalget finder, at det

nødvendige befolkningsgrundlag vil være mindre end for det somatiske. Hertil

kommer, at samarbejdet med kommunerne og praksissektoren om sammenhængende

patientforløb er særligt vigtigt på det psykiatriske område.

Denne afgrænsning af bæredygtighed skal ses i sammenhæng med tanken om

decentralisering og politisk nærhed. Med udgangspunkt i det udvidede basisniveau

som kriterium for størrelsen af en region, er der fortsat mulighed for

at have et decentraliseret sygehusvæsen i ovenstående betydning, om end med

færre enheder i dag.

Tager man i stedet udgangspunkt i f.eks. et ønske om, at regionsstørrelsen skal

baseres på en højere grad af selvforsyning, dvs. også omfatte landsdelsfunktioner,

som normalt er placeret på universitetssygehusene, kan man argumentere

for ganske få regioner. Det finder udvalget imidlertid næppe kan forenes med

tanken om direkte valgte politiske råd og egen skatteudskrivning. Udvalget finder,

at der er stor sandsynlighed for, at man i givet fald de facto ender med et

statsligt styret sygehusvæsen, dvs. at man forlader decentraliseringsprincippet.

• Udvalget finder det derfor vigtigt med en politisk stillingtagen til

ønskværdigheden af fortsat decentralisering og graden af decentralisering,

fordi det er afgørende for vurderingen af forskellige politiskadministrative

rammer for sygehusvæsenet, herunder hvordan finansieringen

af sygehusvæsenet skal finde sted

1.6.6. Speciale- og sygehusplanlægning (kapitel 8)

Udvalget noterer et stigende politisk ønske om større national ensartethed mht.

kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling af

mere specialiserede funktioner mv.

• Udvalget anbefaler i lyset heraf stærkere, herunder muligvis også

øgede lovgivningsmæssige beføjelser til den landsdækkende planlægningsmyndighed,

hvilket ifølge udvalget bør følges op af en øget og

bredere kompetence hos den centrale myndighed til at kunne bestride

disse udvidede beføjelser.

1.6.7. Modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet (kapitel 9)

Udvalget introducerer 3 hovedmodeller for den politisk-administrative organisering

af sundhedsvæsenet.

Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold, som

udvalget har gennemgået i kapitlerne 4-8, udgør en grundstamme, der går igen

i de tre hovedmodeller.

Sammenfattende lægger udvalget til grund, at alle tre modeller vil have følgende

fælles forudsætninger:

• Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige

myndighed

• Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel

• Den praktiserende læge er fortsat ”gate-keeper”

• Øget aktivitetsbaseret afregning

• Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske

sygehuse, som det er aftalt med

18 19

---

• Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring

specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed

og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på

”højstatusområder”

Udvalget vurderer, at princippet om fri og lige adgang i alle modeller vil kunne

opretholdes som hidtil. I alle modeller forudsætter udvalget også, at private og

foreningsejede sygehuse på lige vilkår kan deltage i løsningen af sygehusopgaven.

Udvalget forudsætter endvidere, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene

i form af aktivitetsbaserede bevillinger – uden at sygehusenes bevillinger dog

bliver tilnærmelsesvis 100 pct. takstfinansierede. De aktivitetsbaserede bevillinger

skal kombineres med et basisbudget, der ikke direkte afhænger af aktiviteten.

Praksissektoren, kommunerne og modellerne

Udvalget finder det vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet

sundhedsvæsen, som også omfatter praksissektoren og relevante primærkommunale

tilbud.

Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen,

kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne,

uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det

danske sundhedsvæsen.

Udvalget finder det imidlertid vigtigt at fremhæve, at:

• Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at

det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes.

• Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet,

dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen

• Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som

bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier,

brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere

grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne

forhold ikke svækkes

• Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet – især den ambulante del

– skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig

opgave for sygehus- og praksisplanlægningen

• Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det

vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder,

herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet

og den kommunale sektor

• Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner

m.m. skal styrkes

På tilsvarende vis vil udvalget understrege, at modellerne heller ikke må svække

samarbejdet med kommunerne.

I en situation med øget takstfinansiering af sygehusaktiviteten kan der opstå

øgede tendenser til ’sygehus-kassetænkning’. Dette må medtænkes ved udformningen

af taksterne, således at takstfinansieringen ikke danner barrierer for samarbejdet

med kommunerne.

Nedenfor gennemgås kortfattet udvalgets opfattelse af de fordele og ulemper,

der kan være ved 3 forskellige modeller for organiseringen af sundhedsvæsenet,

hvor ansvaret for sygehusvæsenet er henholdsvis regionalt, kommunalt eller

statsligt forankret. Sammenligningsgrundlaget er den nuværende amtsstruktur.

Modellerne er beskrevet mere udførligt i kapitel 10-12.

1.6.8. Regionsmodel (kapitel 10)

Regionsmodellen er en model med færre amter, øgede planbeføjelser til de centrale

myndigheder og mere selvstyrende sygehuse.

Udvalget tager ikke stilling til antallet af fremtidige regioner, men har en række

overvejelser om det befolkningsmæssige grundlag i rapportens kapitel 7.

Udvalget vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil være:

• Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige

sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige

kvalitet

• Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem

politisk, økonomiske og driftsmæssigt ansvar

• Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmu-

ligheder

• Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner

• Øgede muligheder for at sikre gennemførelse af nationale initiativer,

bl.a. på grund af øgede beføjelser til de centrale myndigheder

• Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg

• Lavere administrationsomkostninger

Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være:

• I nogle regioner større afstand mellem borgerne og det politiske niveau

• Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region - kommune

• Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af, at

sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede udgifter

20 21

---

I overensstemmelse med diskussionen i kapitel 7 om decentralisering, lægger

udvalget vægt på, at regionsmodellen er en decentraliseret model med de deraf

følgende muligheder for at tilpasse sig lokale ønsker og forhold med en styreform,

hvor der er direkte valgte politiske råd, der har det politiske, økonomiske

og driftsmæssige ansvar for sygehusvæsenet.

1.6.9. Kommunalt forankret sundhedsvæsen (kapitel 11).

Udvalgets anden hovedmodel er en såkaldt kommunalt forankret model, hvor

den enkelte kommune har ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusbehandlingen

af kommunens borgere, jf. kapitel 11.

Sygehusregioner varetager det overordnede ansvar for driften af de offentlige

sygehuse og ansvaret for specialeplanlægning og kapacitetsstyring. Sygehusregionen

har en bestyrelse bestående af politisk udpegede repræsentanter fra

kommunerne.

Amternes nuværende sygesikringsopgaver kan overføres til kommunerne. Det

er imidlertid et spørgsmål, om mange kommuner har den fornødne størrelse.

Derfor peger udvalget på, at sygesikringen alternativt kan placeres hos sygehusregionerne.

Finansieringsansvaret for ydelser til borgerne ligger hos kommunen. I den forbindelse

er det udvalgets opfattelse, at den nuværende kommunestørrelse enten

fordrer en udligningsordning eller alternativt større kommuner.

En af de største udfordringer i modellen er udformningen af en afregningsmodel

mellem kommune – sygehusregion og sygehuse. Udvalget skitserer flere modeller.

Modellen fordrer efter udvalgets opfattelse ubetinget en styrkelse af den centrale

planlægning og koordinering.

Fordelene ved en kommunalt forankret model baseret på decentralisering vil

ifølge udvalget være:

• På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig

for borgernes sundhedstilbud

• Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på

tværs af nuværende myndighedsgrænser

• Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder.

Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og

give en ”større samlet kasse” at prioritere fra

Ulemperne vil ifølge udvalget være:

• De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven

• Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter

og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner

• Øgede administrationsomkostninger

• Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed

betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet,

investeringer mv.

• Indirekte politisk valg til sygehusregioner

1.6.10. Statsmodel (kapitel 12)

I en statsmodel overdrages det finansielle og det indholdsmæssige ansvar til

staten.

Planlægningen og organiseringen af sygehusene kan eventuelt varetages i et

mindre antal regioner. I denne forbindelse rejser det spørgsmålet, om regionerne

skal have tildelt et budget fra Folketinget, som bruges til driften af regionens

sygehuse.

Praksissektoren kan i modellen enten overføres til staten eller til primærkommunalt

regi.

I en statsmodel er det vigtigt at overveje den politiske styringslogik (ministeransvarlighed,

samspillet mellem minister, Folketing og Folketingets sundhedsudvalg).

Udvalget vurderer, at der let kan opstå en overbelastning af de politiske

styringskanaler, hvorfor alternative modeller ifølge udvalget bør overvejes.

Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellerne især er:

• Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger

og planer

• Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle

• Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner

• Gode muligheder for tværgående prioriteringer

• Administrativ bæredygtighed

• Lavere administrationsudgifter

Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved de beskrevne statsmodeller især er:

• Manglende politisk nærhed

• Manglende kendskab til lokale behov og ønsker

• Risiko for dårligere koordinering af patientforløb

22 23

---

• Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for

hele landet

• Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver

• Risiko for langsommere beslutningsgange

1.6.11. Hovedkonklusion vedr. modeller

Det rådgivende udvalg finder, at der ud fra hensynet til et bæredygtigt grundlag

for sygehusvæsenet bør være færre politisk-administrative enheder, der organiserer

sygehusvæsenet, end i dag.

Udvalget finder i overensstemmelse med betragtningerne i kapitel 7, at et decentraliseret

sundhedsvæsen med øget central koordinering har mange fordele

og har de bedste forudsætninger for at møde både nuværende og fremtidige

udfordringer.

Samlet set finder udvalget, at regionsmodellen, som beskrevet i kapitel 10, bør

foretrækkes.

Udvalget har taget nedsættelsen af Strukturkommissionen til efterretning.

Hvis Folketinget skulle beslutte at afskaffe det regionale niveau, peger udvalget

på en kommunalt forankret model forudsat, at der er den fornødne mulighed

for central planlægning og koordinering på en række områder, ligesom de øgede

administrative omkostninger bør medtænkes.

Kapitel 2. Historisk baggrund og fakta om

sundhedsområdet

2.1. Indledning og sammenfatning

Kapitlet beskriver dels den historiske udvikling i sundhedsvæsenet siden kommunalreformen,

dels nogle økonomiske nøgletal for udviklingen i sygehusvæsenet.

Endelig skitseres de overordnede økonomiske rammebetingelser for

sundhedsvæsenet.

En væsentlig begrundelse for kommunalreformen var, at der var for mange sygehuskommuner

til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af sygehusvæsenet. Ifølge

datidens vurdering skulle der være et befolkningsunderlag på 200-250.000

indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen.

Forholdet mellem det centrale og decentrale niveau har ændret sig siden kommunalreformen,

og op igennem 1990’erne udviklede økonomiaftalerne mellem regeringen

og amterne sig i retning af mere forpligtende sundhedspolitiske aftaler.

De samlede sygehusudgifter er steget betydeligt siden 1990. Sygehusudgifterne

er således steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til ca. 2,5 pct.

årligt, men størst i den sidste del af perioden. De afsatte rammer for sygehusvæsenet

i 2002 ligger på knap 48 mia.kr.

De kommende års udvikling i sundhedsvæsenet skal ske inden for et samlet

økonomisk råderum for realvækst i de offentlige udgifter på mindre end 1 pct.

frem til 2010.

Samtidig vil den demografiske udvikling med flere ældre efter 2010 samt nye behandlingsmuligheder

mv. medføre et pres på finansieringen af sygehusvæsenet.

Der er sket en betydelig aktivitetsudvidelse i sygehusvæsenet i de senere år. Antallet

af personer, der i løbet af et år er i kontakt med sygehusvæsenet er steget

fra 1,7 mill. i 1995 til 1,85 mill. i 2000. Samtidig udføres en stadig større del af

undersøgelser og behandlinger ambulant, dvs. uden indlæggelse.

Den gennemsnitlige ventetid til planlagte operationer er steget fra 88 dage i

1991 til 103 dage i 2001.

Antallet af ansatte i sygehusvæsenet er vokset med 5 pct. siden 1990 og ligger nu

på 86.000. I samme periode er antallet af læger og sygeplejersker forøget med

ca. 15 pct.

24 25

---

Amterne har haft ansvaret for sygehusvæsenet og sygesikringsområdet i ca. 30

år og udvalget finder, at amterne under de givne rammebetingelser har løst opgaven

tilfredsstillende. Det er udvalgets samlede vurdering, at det danske sundhedsvæsen

er velfungerende og ligger på niveau med andre lande, vi normalt

sammenligner os med.

Udvalget vurderer, at amterne i løbet af en årrække har skabt en række forbedringer

af sygehusvæsenet. Det gælder bl.a. mht. aktiviteten, produktiviteten,

valgmuligheder mv. Befolkningsundersøgelser tyder desuden på en høj tilfredshed

med sygehusvæsenet, selvom der bl.a. på ventetidsområdet også indikeres

muligheder for forbedringer. Præmisserne for at varetage sygehusopgaverne

har imidlertid ændret sig siden kommunalreformen, hvilket er baggrunden for

udvalgets overvejelser vedr. en ændring af sygehusvæsenets overordnede organisation.

2.2. Begrundelserne for amternes varetagelse af sundhedsopgaven

Ved kommunalreformen i 1970 blev de 14 nye amter og Frederiksberg og Københavns

kommuner overdraget ansvaret for sygehusvæsenet. Før reformen var

der 100 sygehuskommuner, svarende til de tidligere amter og købstadskommuner,

og hvert sygehus havde sin egen bestyrelse bestående af politikere.

Kommunalreformen var en inddelingsreform. I den parallelle byrde- og opgavereform,

herunder socialreformen, var formålet at lægge den størst mulige del

af ansvaret for de offentlige opgaver ud til de lokale myndigheder, der også selv

skulle være ansvarlige for finansieringen og prioriteringen mellem opgaverne.

Det førte til den nuværende opgavestruktur og dertil hørende finansiering på

sundhedsområdet. Således var det Socialreformkommissionen, der ud fra koordineringshensyn

med sygehusvæsenet foreslog, at sygekassernes funktion skulle

overtages af amtskommunerne.

I løbet af 1970’erne blev amternes sygehusopgaver udvidet ved, at stats- og statsfinansierede

hospitaler blev overført til amterne.

I 1976 overgik de statslige psykiatriske hospitaler ligeledes til amterne. I 1978

var Rigshospitalet det eneste tilbageværende statshospital. Rigshospitalet beholdt

denne status indtil 1995, hvor det blev en del af det nydannede Hovedstadens

Sygehusfællesskab, H:S, der også overtog sygehusopgaverne fra Frederiksberg og

Københavns Kommuner.

Hertil kommer, at sygekasserne i 1973 blev nedlagt og erstattet af Sygesikringen

i amterne. Sygesikringen finansierer bl.a. de alment praktiserende læger, praktiserende

speciallæger, tilskud til voksentandpleje og fysioterapi samt tilskud til

medicin.

Ved udgangen af 1970’erne havde amterne samt Frederiksberg og Købehavns

Kommuner i al væsentlighed fået overdraget ansvaret for sundhedsvæsenet. Der

var sammenfald mellem det politiske, finansieringsmæssige og driftsmæssige

ansvar. Primærkommunerne havde dog fortsat ansvaret for børnetandplejen,

sundhedsplejen og hjemmesygeplejen.

Endvidere blev de såkaldte H-plejehjem – psykiatriske plejehjem for fortrinsvis

ældre demente – i 1987 overført til den sociale sektor.

I dag er sundhedsvæsenet således decentralt, idet en betydelig del af ansvaret er

lagt ud til amter og kommuner, jf. figur 2.1.

Figur 2.1. Sundhedsvæsenets administrative og politiske organisering

Sygehusene

Frederiksberg og

Kbh. komm. samt

Rigshospital

Praksissektoren

(Sygesikringen)

Børnetandplejen

Sundhedsplejen

Hjemmesygeplejen

26 27

Amtsrådsforeningen

14 amter/

amtsråd

Sundhedsudvalget

Sygehus

Praksissektoren

(Sygesikringen)

Indenrigs- og Sundhedsministeriet

H:S/

bestyrelse

Sundhedsstyrelsen

Frederiksberg og

Københavns komm.

KL

271 primærkommuner

Det afgørende ved kommunalreformen var, at færre amter fik ansvaret for sygehusvæsenet.

En væsentlig begrundelse var, at der forud for kommunalreformen

var for mange sygehuskommuner til at sikre en hensigtsmæssig udbygning af

sygehusvæsenet.

Hensynet til basissygehusopgaverne var ét af de væsentligste hensyn, da de nye

amtsgrænser blev udstukket. Det var afgørende, at amtskommunerne blev tilpas

store til at bære ansvaret for planlægning og drift af et sygehusvæsen.

---

Der skulle ifølge datidens vurdering være et befolkningsunderlag på 200-

250.000 indbyggere for at have grundlag for et sygehusvæsen med såkaldt

udvidede normalfunktioner, dvs. også specialer som kun skulle være på ét sygehus

i hvert amt. Dette blev da også minimumsstørrelsen for de nye amter med

undtagelse af Bornholm 1 .

Etableringen af de amtslige sygehusvæsener indebar bl.a., at der blev indført

hovedsygehuse, hvor de specialer, der kun skulle være ét sted i hvert amt, blev

samlet. Endvidere oprettede man flere steder fælles amtslige funktioner på tværs

af sygehusene, f.eks. fælles indkøbsordninger, edb-systemer eller medico-tekniske

afdelinger.

2.3. National styring, koordinering og planlægning

I et decentraliseret sundhedsvæsen er der behov for, at der også kan koordineres

og styres på nationalt niveau. Den nationale styring og koordinering foregår

bl.a. via økonomiaftaler ml. regeringen og de kommunale parter.

Planlægning: Sygehus- og sundhedsplaner

For sygehusvæsenet var der frem til 1985 krav om, at amterne udarbejdede sygehusplaner,

der skulle godkendes af indenrigsministeren 2 .

I dag kan der sondres mellem tre forskellige former for planlægning:

• Amternes egen sygehus- og sundhedsplanlægning, der kommenteres

af Sundhedsstyrelsen.

• I hver valgperiode skal der i et samarbejde mellem amtet og kommunerne

udarbejdes en sundhedsplan med særlig fokus på forebyggelse

og de fælles berøringsflader mellem amterne og kommunerne. Disse

planer indsendes til Sundhedsstyrelsen.

• Planlægningen af højtspecialiserede funktioner og lands- og landsdelsfunktioner.

Denne planlægning foretages af Sundhedsstyrelsen.

Derudover har der været andre former for detaljeret planlægning på enkeltområder,

jf. f.eks. hjerteplanen.

Økonomiaftaler

Amternes virksomhed, herunder sundhedsvæsenet finansieres helt overvejende

via amtsskatterne (ca. 85 pct.), og ubundne bloktilskud fra staten. Det kommende

års samlede økonomiske rammer for amterne aftales i årlige økonomiforhandlinger,

der afsluttes i juni måned, hvor der bl.a. aftales den gennemsnitlige

ændring i skatteudskrivningen. Disse rammer har været håndhævet med varierende

stringens, jf. kapitel 7.

1 Beslutningen om 14 amter var et kompromis efter der i 1968 blev fremsat fire forslag med forslag om henholdsvis 8, 12, 13 eller 16 amtskommu-

ner. Det skal også bemærkes, at hovedstadens problemer blev ikke taget op til nogen særskilt løsning i 1970.

2 Siden 1985 har Sundhedsstyrelsen alene planerne til udtalelse og skal ikke godkende sygehusplanerne.

Den i perioder stramme styring af de samlede danske sundhedsudgifter kan

i betydelig grad tilskrives disse aftaler, hvor man sammenholder de samfundsøkonomiske

muligheder og prioriteringer med udviklingen i krav og ønsker i

sundhedsvæsenet.

Op igennem 1990’erne udviklede økonomiaftalerne sig i retning af at blive

egentlig sundhedspolitiske aftaler mellem regering og amterne. De første aftaler

om ’ventetids-garantier’ var således en del af en økonomiaftale. Hjerte- og kræftplan

er to andre eksempler på aftaler, der strækker sig over flere år. På denne

måde er der gradvist sket en stigende national koordinering af den sundhedspolitiske

udvikling.

Diverse udvalgsarbejder og særaftaler

Der indgås løbende særaftaler mellem de centrale myndigheder og amterne.

Eksempelvis har Speciallægekommissionens betænkning ført til aftaler om betydelige

ændringer i uddannelsen af speciallæger. Der er gradvist kommet flere og

flere aftaler, hvor amterne forpligter sig til at følge nationalt aftalte initiativer.

Udviklingen fra 1970 til i dag har været præget af to modsatrettede tendenser:

På planlægningsområdet har amterne i realiteten fået friere hænder, mens styringen

på det økonomiske område strammedes op igennem 1980’erne. Selvom den

blev lettet igennem 1990’erne, var der hele tiden en klar tendens til, at staten

havde dirigentstokken.

Endelig koordinerer amterne og H:S nye behandlingstiltag mv. via møder mellem

hhv. de østdanske og vestdanske amter og via møder på landsplan. Dette

samarbejde er gradvist blevet mere formaliseret og forpligtende.

2.4. Vigtige ændringer i forhold til amternes dispositionsmuligheder

Frit sygehusvalg

I 1970’erne og først i 1980’erne dimensionerede og udbyggede hvert enkelt amt

deres sygehusvæsen efter at kunne betjene deres egne borgere. Det var underforstået,

at amterne havde ansvaret for, at egne borgere blev behandlet på amtets

egne sygehuse – bortset fra den mere specialiserede behandling på lands- og

landsdelssygehusene.

Til et godt stykke op i 1980’erne var det endda sådan i flere amter, at borgere

i geografisk afgrænsede områder, normalt kun blev indlagt på det pågældende

områdes sygehus.

Dette var delvis et levn fra tiden med uafhængige sygehuse, der af amterne og/

eller købstadskommunerne var bygget netop til at betjene nærområdets borgere.

Der var med andre ord ikke fri indlæggelsesret eller frit valg inden for amtet.

Hensynet til borgernes valgfrihed og -mulighed veg til fordel for hensynet til en

rationel udnyttelse af sygehusene. Derfor var der også mange steder betydelige

problemer med indlæggelse på tværs af amtsgrænserne.

28 29

---

Der var ikke de samme restriktioner på sygesikringsområdet. En borger i et

amt kunne uden problemer have sin praktiserende læge i et andet amt. Men

borgernes valgmulighed var dog begrænset af den såkaldte 10-kilometers regel,

dvs. at den valgte praktiserende læge normalt ikke måtte være mere end 10 km

fra borgerens bopæl.

Sidst i 1980’erne kom der større fokus på frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne,

samtidig med at borgernes valgmulighed og -frihed generelt fik større

vægt end tidligere. Derfor indgik en række amter sidst i 1980’erne og først i

1990’erne frivillige aftaler om frit sygehusvalg på tværs af amtsgrænserne.

I 1992 kom loven om det frie sygehusvalg, der fra den 1. januar 1993 sikrede

borgerne mulighed for frit at kunne vælge sygehus i hele landet. Dog havde

patienter henvist til behandling på basisniveau ikke uden kaution mulighed for

at vælge behandling på et højtspecialiseret sygehus.

Hjemamtet havde således fortsat det økonomiske ansvar for behandlingen, mens

borgerne selv kunne vælge behandlingsstedet. Det økonomiske mellemværende

mellem behandlingsamtet og hjemamtet var i de første år baseret på en relativt

lav takst per sengedag, der ikke gav ret mange incitamenter for sygehusene til

at forsøge at tiltrække fritvalgspatienter, bl.a. fordi amterne helst ville undgå for

mange fritvalgspatienter af hensyn til budgetsikkerheden. Patienter på lands- og

landsdelsniveau blev som hidtil afregnet efter omkostningsdækkende takster.

I 2000 blev sengedagstaksterne afløst af de såkaldte DRG-takster, som giver

langt højere betaling og dermed større incitamenter til at tiltrække patienter fra

andre amter.

Senest er der per 1. juli 2002 indført en ordning, hvorefter patienter, som har

ventet mere end to måneder, kan blive behandlet på private eller udenlandske

hospitaler og klinikker, som amterne har indgået aftale med. Patienten skal selv

betale for befordring.

Andelen af patienter, der blev behandlet uden for eget amt, udgjorde i 2001 11,5 pct

af samtlige patienter (inkl. akutte patienter samt lands- og landsdelspatienter).

Det frie sygehusvalg har ført til, at amterne indbyrdes forsøger at koordinere

indførelsen af nye behandlinger. Konsekvensen er, at forskelle i behandlingstilbud

udlignes mellem amterne. En anden konsekvens af det frie sygehusvalg er,

at den interne budgetsikkerhed svækkes, jf. kapitel 7.

Øget anvendelse af takststyring

Det frie sygehusvalg har medført, at der nu i højere grad end tidligere bruges

aktivitetsbaseret finansiering.

Der har altid været aktivitetsbaseret finansiering på lands- og landsdelssygehusene.

Den traditionelle rammestyring af sygehusene har primært været udtryk for

ønsket om udbudsstyring og budgetsikkerhed. Udvalget vurderer imidlertid, at

rammestyringen ikke i sig selv giver sygehusene tilstrækkelige incitamenter til

optimal drift, jf. kapitel 5.

Derfor har der været en stigende anvendelse af alternativer til rammestyringen.

Der har været to tendenser:

• Kontrakter mellem amtet og de enkelte sygehuse

• Eksperimenter med forskellige varianter af aktivitetsbaseret

finansiering

Fyns Amt begyndte i 1992-1993 at arbejde med kontrakter frem for de almindelige

rammebudgetter. Kontrakterne indeholdt dels klare produktions-, service-

og kvalitetsmål, dels aftaler om økonomien, herunder også mulighed for

aktivitetsfinansiering, hvis sygehusene nåede over de fastsatte produktionsmål.

Endvidere fik sygehusene friere hænder i den daglige drift. I dag bruger flertallet

af danske amter en form for for kontrakter.

I finanslovaftalen for 1999 indgik, at der skulle arbejdes med en såkaldt 90-10model

for sygehusene, dvs. at 10 pct. af indtægterne skulle komme fra aktivitetsbaseret

DRG- finansiering og 90 pct. fra et ’ramme-basis-budget’. Det blev

senere ændret til, at amterne selv skulle eksperimentere med forskellige former

for aktivitetsbaseret finansiering.

Den stigende grad af aktivitetsfinansiering påvirker amternes budgetsikkerhed,

og i det omfang det er de samme takster, der anvendes på landsplan, fjerner det

i et vist omfang amternes mulighed for selvstændig prioritering afstemt efter

lokale forhold.

2.5. Tilfredshed med sygehusene

Der er i de senere år gennemført en række undersøgelser af både patienternes og

befolkningens tilfredshed med sygehusvæsenet.

Til sådanne undersøgelser knytter sig flere metodiske problemer og overvejelser,

hvad angår sammenlignelighed mellem lande og perioder, og hvad angår selve

undersøgelsernes holdbarhed. Tilfredshedsundersøgelser på sundhedsområdet

vil ofte være underlagt respondenternes manglende information og kendskab til

eksempelvis behandlingskvaliteten. Undersøgelser af en sådan karakter og deres

resultater skal derfor tolkes med varsomhed.

De gennemførte undersøgelser viser gennemgående, at tilfredsheden med sygehusvæsenet

– både blandt patienter og i befolkningen – er forholdsvis stor.

30 31

---

Den første landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelse i Danmark blev gennemført

i 2000 blandt 34.000 indlagte patienter på landets sygehuse – hvoraf

knap 60 pct. svarede 3 . 89 pct. af respondenterne svarede, at det samlede indtryk

af indlæggelsen var virkelig godt eller godt. Og ca. 90 pct. havde tillid til personalets

faglige dygtighed.

Dog indikerede undersøgelsen også områder, hvor der var plads til forbedringer.

Det drejede sig bl.a. om ventetiderne før indlæggelse, som ca. 40 pct. af patienterne

mente var for lang, og ca. 30 pct. af patienterne oplevede, at sygehuset

kommunikerede dårligt eller virkelig dårligt med egen læge.

Endvidere kan det nævnes, at 81 pct. af patienterne svarede, at de kendte til

reglen om frit sygehusvalg og 57 pct. af respondenterne oplyste, at de selv havde

valgt det sygehus, de ville indlægges på.

Desuden viste en undersøgelse gennemført for Finansministeriet af Jørgen Goul

Andersen (2001) om befolkningens tilfredshed med sundhedsvæsenet, at 2/3 af

befolkningen i dag er tilfredse med sundhedsvæsenet mod 1/3 i 1998 4 .

2.6. Ventetid

Det er udvalgets vurdering, at det er en kombination af to forhold, som har

ført til ventetid på en række operationer. Dels indebærer rammestyringen, at

aktiviteten ikke automatisk stiger med efterspørgslen. Dels har teknologiske

fremskridt gjort, at en række operationer, der blot for 15-20 år siden var langt

sjældnere, f.eks. hofteudskiftning og operation for grå stær i dag er almindelige,

og kan tilbydes langt flere. En supplerende forklaring på ventetid kan også være

at kapaciteten på sygehusene ikke udnyttes godt nok.

Det skal bemærkes at ventetid og ventelister er to forskellige begreber. Det mest

præcise er at anvende ventetid, jf. boks 2.1.

Boks 2.1. Ventetid og ventelister

I Danmark defineres ventetiden som den tid, der går fra patienterne

henvises fra egen læge til den endelige behandling påbegyndes. Forundersøgelser

på sygehus eller hos speciallæge forud for selve behandlingen

indgår derfor i ventetidsdefinitionen.

En venteliste er derimod blot en opgørelse over, hvor mange patienter, der

befinder sig i tidsrummet fra henvisning til selve behandlingen går i gang,

uanset hvor lang ventetiden måtte være.

I mange andre lande, som vi normalt sammenligner os med, medregnes

alene den tid der går fra forundersøgelsen har fundet sted på sygehuset til

behandlingen påbegyndes. Ventetidsdefinitionen i Danmark er således

mere omfattende end i lande med ellers sammenlignelige sundhedssystemer.

3 Patienternes vurdering af landets sygehuse, Amtsrådsforeningen, H:S og Sundhedsministeriet (2001).

4 Tre undersøgelser af patienttilfredsheden med sundhedsvæsenet i EU-landene placerede Danmark på hhv. en førsteplads (forår 1998), en ottende

plads (efterår 1998) og en fjerdeplads (efterår 1998). Spørgsmålene er formuleret forskelligt i de tre undersøgelser.

Ventetiden til sygehusbehandling har tiltrukket sig stigende opmærksomhed,

og fra først i 1990’erne til i dag er der blevet taget forskellige initiativer til nedbringelse

af ventetiden.

For amterne betyder det, at der stilles mere præcise krav om at leve op til målsætningerne,

senest med den tidligere omtalte ændring pr. 1. juli 2002, med

mulighed for at vælge privat hospital eller søge behandling i udlandet ved mere

end to måneders ventetid.

Især de kirurgiske patienter oplever ventetider – i modsætning til de medicinske

patienter, som typisk behandles akut. Nedenstående tabel 2.1 viser udviklingen

i den gennemsnitlige ventetid for de elektive (dvs. ikke-akutte) patienter.

Tabel 2.1. Gennemsnitlig ventetid for elektive kirurgiske heldøgnspatienter (dage)

1991 1993 1995 1997 1998 1999 2000 2001 Gennemsnit

1991-2001

H:S 100 94 95 92 82 84 85 82 90

Kbh 75 72 128 117 115 101 97 97 100

Frederiksborg 84 110 108 95 114 97 86 89 98

Roskilde 118 135 120 108 102 102 90 93 113

Vestsjælland 98 102 99 79 90 88 94 80 94

Storstrøm 72 105 138 117 100 102 98 106 108

Bornholm 153 68 111 93 107 87 60 63 95

Fyn 86 85 93 112 114 93 106 100 96

Sønderjylland 97 102 122 144 126 128 125 123 118

Ribe 71 87 88 96 80 126 150 160 102

Vejle 84 90 97 112 94 78 72 72 90

Ringkøbing 82 98 81 156 148 139 143 161 119

Århus 99 87 105 111 134 135 98 106 107

Viborg 76 97 99 86 101 92 97 118 93

Nordjylland 74 85 112 108 115 97 96 102 97

Hele landet 88 93 105 110 110 105 100 103 101

Andel med over

60 dages ventetid

i pct.

Kilde: Sundhedsnyt 1 . maj 2002

37 42 46 47 49 47 46 46 44,45

Ventetiden steg konstant fra 1991, hvor der i gennemsnit var 88 dages ventetid

frem til 1998, hvor ventetiden var 110 dage, jf. tabel 2.1. Ventetiden er nu faldet

til gennemsnitligt 103 dage i 2001. Set over perioden 1991 til 2001 er der tale

om en stigning på 17 pct. i den gennemsnitlige ventetid.

Tal fra 2002 indberettet fra amterne vedr. de aktuelle ventetider til elektive

operationer tyder dog på, at ventetiderne til operationer er faldende 5 . Den gen-

5 Der er tale om amternes tal for de forventede ventetider, I tabel 2.1. er vist de faktiske ventetider, som indberettet til Landspatientregisteret.

32 33

---

nemsnitlige ventetid for 18 udvalgte operationer, som typisk er forbundet med

lange ventetider, er reduceret fra 14 uger i juli til 10 uger i november 2002.

Ventetiden til forundersøgelse for de samme 18 behandlinger er reduceret fra

11 uger i juli til 8 uger i november 2002. De reducerede ventetider kan være et

resultat af den pulje (”11⁄2 mill. kr. puljen”), som udbetales til amterne afhængigt

af, hvilken aktivitet der præsteres.

Der er stor forskel i såvel ventetiden som ventetidsudviklingen mellem de forskellige

amter. Fra 2000 til 2001 er ventetiden faldet i 4 af de 15 amter, mens

den er steget i 9 amter.

Ventetid er ikke et isoleret dansk problem. Danmark har formentlig ikke større

ventetidsproblemer end de øvrige nordiske lande. Ifølge en DSI-undersøgelse er

ventetiderne i Danmark generelt kortere end f.eks. i Norge og Finland.

Samme undersøgelse illustrerer, at der ikke altid en klar sammenhæng mellem

aktivitet og ventetider. En gennemgang af 19 forskellige behandlingstyper fra

1995 til 1999 viser, at selvom aktiviteten i perioden er steget med i alt 15 pct.,

så er ventetiden kun faldet med 3 pct. For 6 behandlinger steg ventetiderne

samtidig med stigende aktivitet, og for 3 af behandlingerne faldt ventetiderne

samtidig med faldende aktivitet, jf. figur 2.2.

Figur 2.2. Udviklingen i aktivitet og ventetider for 19 udvalgte behandlinger

-50 -40 -30 -20 -10

Procentvis ændring i ventetid

50

40

30

20

10

-10

-20

-30

-40

-50

10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Procentvis ændring i aktivitet

Anm.: I figuren er for overskuelighedens skyld udeladt én ekstrem observation ”Operation for nyre- og uretersten”, hvor aktiviteten er forøget med 249 pct.

og ventetiden steget med 43 pct. Kilde: Kjellberg, Jacob; Schiøler, Thomas og Svenning, Anders Rud: ”Ventelister og elektiv aktivitet”, DSI, maj 2002

For de øvrige 10 behandlinger var der derimod en omvendt proportionalitet

mellem aktivitet og ventetider.

Fraværet af en systematisk sammenhæng mellem aktivitet og ventetider afspejler,

at ”ventelistedynamikken” ofte er ganske kompliceret. Der er således flere

faktorer, der kan bidrage til at forklare, at der ikke kan spores en entydig sammenhæng

mellem aktivitet og ventetider.

F.eks. kan lang ventetid afholde patienter fra at søge behandling, herunder bl.a.

som følge af en lægefaglige prioritering, således at der ikke sker henvisning af

patienter med mere begrænsede behandlingsbehov af hensyn til at sikre adgang

for patienter med større behandlingsbehov.

Endelig vil nye behandlingsmetoder, der giver bedre behandlingsresultater og/

eller er mere skånsomme for patienterne, medføre flere henvisninger til behandling

og dermed længere ventetider. Omvendt kan de nye teknologier f.eks. være

mindre tidskrævende og dermed muliggøre en højere aktivitet på det enkelte

behandlingsområde, hvilket vil trække i retning af lavere ventetider.

2.7. Aktivitets- og udgiftsudviklingen i sygehusvæsenet

fra 1990 til 2002

Sygehusudgifterne er steget med ca. 35 pct. realt fra 1990 til 2002, svarende til

ca. 2,5 pct. årligt, men mest i den sidste del af perioden. Stigningen kan hovedsageligt

henføres til udviklingen i driftsudgifterne 6 , jf. figur 2.3.

Figur 2.3. Samlede sygehusudgifter, drift og anlæg (2002-p/l)

34 35

Mill.kr.

50.000

45.000

40.000

35.000

30.000

25.000

20.000

Venstre akse:

Sygehuse

Drift

Højre akse:

Anlæg

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01 ‘02

Kilde: Finansministeriet mfl.: ”Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010.”

6 Opgørelsen af anlægsudgifter er forbundet med usikkerhed.

Mill.kr.

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

---

Som det fremgår af tabel 2.2., dækker udgiftsudviklingen på landsplan over en

varierende udgiftsudvikling mellem amterne.

Tabel 2.2. Samlede sygehusudgifter fordelt på amter og H:S, 2002 pl

Mill.kr. 1990 1996

2002

(budget inkl

1,5 mia.kr.)

1990-2002

(pct.)

H:S 6.946 7.280 7.308 5,2

Københavns Amt 4.025 4.318 5.227 29,9

Frederiksborg Amt 1.910 2.328 2.783 45,7

Roskilde Amt 1.385 1.497 1.804 30,3

Vestsjællands Amt 1.867 2.192 2.653 42,1

Storstrøms Amt 1.620 1.874 2.287 41,2

Bornholms Amt 317 356 380 19,9

Fyns Amt 3.012 3.572 4.151 37,8

Sønderjyllands Amt 1.492 1.725 2.018 35,3

Ribe Amt 1.254 1.506 1.836 46,4

Vejle Amt 1.933 2.209 2.741 41,8

Ringkøbing Amt 1.401 1.661 2.003 43,0

Århus Amt 3.700 4.131 5.069 37,0

Viborg Amt 1.477 1.721 1.895 28,3

Nordjyllands Amt 3.126 3.589 4.217 34,9

Pulje på 1,5 mia.kr. 1.500

I alt 35.466 39.959 47.873 35,0

Kilde: Sundhedssektoren i tal 2001/2002

Set over perioden 1990 til 2002 er de gennemsnitlige udgifter pr. indbygger

steget fra 7.000 kr. til knap 9.000 kr., jf. tabel 2.3. I hovedstadsområdet er

udgifterne pr. indbygger reduceret i samme periode, men udgifterne var dog

væsentligt højere i udgangspunktet.

Tabel 2.3. Samlede sygehusudgifter pr. indbygger fordelt på amter og H:S, 2002 pl

1000 kr 1990 1996 2002

36 37

1990-2002

i pct.

København og Frederiksberg/H:S 12,58 12,87 12,35 -2

Københavns Amt 6,70 7,11 8,47 26

Frederiksborg Amt 5,60 6,58 7,51 34

Roskilde Amt 6,38 6,64 7,68 20

Vestsjællands Amt 6,58 7,56 8,88 35

Storstrøms Amt 6,31 7,28 8,78 39

Bornholms Amt 6,91 7,88 8,60 24

Fyns Amt 6,56 7,59 8,79 34

Sønderjyllands Amt 5,95 6,82 7,97 34

Ribe Amt 5,74 6,75 8,18 43

Vejle Amt 5,85 6,50 7,80 33

Ringkøbing Amt 5,24 6,11 7,30 39

Århus Amt 6,20 6,61 7,86 27

Viborg Amt 6,43 7,41 8,09 26

Nordjyllands Amt 6,45 7,31 8,51 32

Hele landet

Hele landet gnms. 6,91 7,61 8,64 25

Absolut spredning 1,71 1,59 1,18 -31

Spredning i pct. af gennemsnit for alle 24,69 20,91 13,70 -45

Hele landet ekskl. H:S

Hele landet uden H:S gnms. 5,55 6,22 7,28 24

Absolut spredning (uden H:S) 0,47 0,51 0,51 8

Spredning i pct. af gnms. for alle (uden H:S) 8,44 8,20 6,97 -17

Kilde: Danmarks Statistik, Folketal pr.1.1. 2002

Note: Befolkningen i H:S-området udgøres af befolkningen i Købehavn og Frederiksberg kommune

Note: Udgifter pr. indbygger for hele landet er udregnet som de samlede udgifter i forhold til hele befolkningen

Der er fortsat store forskelle i de amtslige udgifter pr. indbygger. Indsnævringen

i udgiftsforskellene forklares primært af, at udgiftsniveauet i H:S-området har

nærmet sig den øvrige del af landet.

De samlede danske sundhedsudgifter udgjorde ifølge OECD 8,3 pct. af BNP i

2000. I denne opgørelse indgår både udgifter til sygehuse, primærsektoren, en

del af plejesektoren og privatpersoners udgifter til sundhed.

Der er stor variation i landenes samlede sundhedsudgifter i forhold til BNP, jf.

tabel 2.4. USA ligger således højest med en andel på 13 pct. og Finland lavest

med en andel på 6,6 pct. Sundhedsudgifternes andel af BNP i Danmark er faldet

fra 9,1 pct. i 1980 til 8,3 pct. i 2000.

---

Tabel 2.4. Sundhedsudgifter, andel af BNP 1980-2000

1980 1990 1999 2000

Danmark 9,1 8,5 8,5 8,3

Norge 7,0 7,8 8,5 7,5

Sverige 9,1 8,5 7,9*

Holland 7,5 8,0 8,2 8,1

Tyskland 8,8 8,7 10,7 10,6

Frankrig 8,6 9,4 9,5

USA 8,7 11,9 13,0 13,0

Finland 6,4 7,9 6,9 6,6

Storbritannien 5,6 6,0 7,1 7,3

Canada 7,1 9,0 9,2 9,1

Kilde. OECD Health Data 2002. * 1998-tal

BNP har imidlertid været stigende i perioden. Det bevirker, at sundhedsudgifternes

andel af BNP i de enkelte lande kan være faldende over perioden, selvom

de faktiske udgifter har været stigende. Eksempelvis har der som tidligere nævnt

været en markant vækst i de faktiske udgifter i Danmark i perioden 1990–2002,

jf. tabel 2.2.

Opgørelser over sundhedsudgifterne pr. indbygger bidrager med et mere nuanceret

billede af, hvor mange ressourcer der anvendes på sundhedsområdet i de

enkelte lande.

I Danmark udgjorde sundhedsudgifterne pr. indbygger ifølge OECD’s standardiserede

afgrænsning af sundhedssektoren 2.420 US$ i 2000, når der korrigeres

for købekraftsforskelle mellem lande. Danmark ligger dermed på niveau med

Frankrig og Canada, jf. tabel 2.5.

Tabel 2.5. Sundhedsudgifter pr. indbygger, US$ (PPP) 1990-2000

1990 1999 2000

Danmark 1.453 2.358 2.420

Norge 1.363 2.453 2.268

Sverige 1.492 * *

Holland 1.333 2.172 2.246

Tyskland 1.600 2.616 2.748

Frankrig 1.517 2.226 2.349

USA 2.739 4.373 4.631

Finland 1.295 1.605 1.664

Storbritannien 972 1.666 1.763

Canada 1.676 2.428 2.535

Kilde. OECD Health Data 2002. Anm: OECD opgør ikke tal for Sverige de to år.

USA ligger helt i top med gennemsnitlige udgifter pr. indbygger på 4.631 US$ i

2000. Det skal anføres, at landesammenligninger skal foretages med varsomhed,

bl.a. fordi der i OECD’s afgrænsning af sundhedsudgifter indgår områder, som

normalt ikke kategoriseres under sundhedsområdet i Danmark.

2.8. Produktivitet

Det er behæftet med betydelig usikkerhed at opgøre produktiviteten i den offentlige

sektor fordi ”produkterne” normalt ikke prissættes på et marked. Generelt

set er der i sygehussektoren – sammenlignet med den øvrige offentlige

sektor – bedre forudsætninger for at opgøre produktiviteten.

Værdien af sygehusaktiviteten kan opgøres vha. såkaldte DRG-omkostningsvægte.

Den samlede produktionsværdi udtrykkes som summen af de enkelte

behandlingers produktionsværdi. Sættes denne produktionsværdi (output) over

for de faktiske afholdte udgifter (input) fås enhedsomkostningerne. Enhedsomkostninger

udtrykker således, hvor mange kroner det koster at producere

sygehusydelser til en værdi af én DRG-krone.

I 1996 kostede det således 1,077 kr. at producere sygehusydelser svarende til én

DRG-krone. I 2000 var denne omkostning faldet til 1,027 kr. svarende til et

årligt fald på 1,1 pct. Det svarer til, at produktiviteten er steget i perioden. Den

årlige gennemsnitlige produktivitetsstigning fra 1996-2000 kan således opgøres

til 1,1 pct., jf. tabel 2.6.

Tabel 2.6. Enhedsomkostninger for somatisk aktivitet i Danmark.

1996 1997 1998 1999 2000

Gns. Prod.

stigning i pct.

1996-2000

38 39

Årlig gns.

Prod. stigning

i pct

Samlet aktivitetsværdi 1,077 1,013 1,066 1,061 1,027 4,6 1,1

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet (foreløbige tal)

Note: Faktiske udgifter divideret med værdien af udskrivningerne (beregnet DRG-produktionsværdi). 2002-priser.

Som det fremgår af tabellen afhænger stigningen imidlertid i høj grad af hvilket

år, der tages udgangspunkt i. Kigger man alene på perioden 1997-2000 er der

tale om et samlet fald i produktiviteten på 1,4 pct.

I aftalen mellem den tidligere regering og Amtsrådsforeningen om sundhedsvæsenet

2000-2002 er der forudsat en årlig produktivitetsvækst svarende til 2 pct.

af driftsudgifterne i sygehusvæsenet.

Ændringer i aktiviteten på sygehusområdet

I de sidste 20 år er der sket væsentlige forskydninger i sygehusvæsenets aktivitetsniveau

og i selve organiseringen af sygehusvæsenet.

En stadig større del af undersøgelser og behandlinger udføres ambulant, dvs.

uden indlæggelse. Der var således 5,5 millioner ambulante besøg i det somatiske

---

sygehusvæsen i 2000 svarende til en stigning på 54 pct. i forhold til 1990, mens

antallet af indlæggelser har været nogenlunde konstant i perioden, jf. figur 2.4.

Figur 2.4. Aktivitetsudvikling i det somatiske sygehusvæsen

8.000.000

7.000.000

6.000.000

5.000.000

4.000.000

3.000.000

2.000.000

1.000.000

0

Sengedage Indlæggelser Ambulante besøg

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00

Figur 2.5. Antal personer behandlet i det somatiske sygehusvæsen

1.900.000

1.850.000

1.800.000

1.750.000

1.700.000

1.650.000

1.600.000

CPR numre i kontakt med sygehusvæsenet

‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00

Kilde: Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010, Finansministeriet m.fl.

8.000.000

7.000.000

6.000.000

5.000.000

4.000.000

3.000.000

2.000.000

1.000.000

0

1.900.000

1.850.000

1.800.000

1.750.000

1.700.000

1.650.000

1.600.000

Udviklingen skyldes bl.a. mere effektive og skånsomme behandlingsmetoder og

den teknologiske udvikling, der har reduceret behovet for indlæggelser.

Den gennemsnitlige indlæggelsestid er faldet fra 6,7 dage i 1990 til 5,3 dage i

2000.

Samtidig med omlægningen til flere ambulante behandlinger, er der sket en

stigning i det samlede antal personer, der er i kontakt med sundhedsvæsenet.

Stigningen har udgjort knap 2 pct. om året siden 1995, jf. figur 2.5.

Den teknologiske udvikling samt omlægningen til ambulant behandling er med

til at forklare, at antallet af sygehuse og sengedage samlet set er faldet siden

1980, jf. figur 2.6.

Figur 2.6. Antal sygehusenheder, senge og liggetid 1980-2000.

40 41

Antal

140

120

100

80

60

40

20

Kilde: Amtsrådsforeningen

Venstre akse:

Sygehuse

Senge i 1000

Højre akse:

Liggetid

1980 1990 1992 1999 2000

Dage

Hjerteområdet er et eksempel på, hvordan den teknologiske udvikling har medvirket

til stigende aktivitet. F.eks er antallet af by-pass operationer og ballonudvidelser

steget fra 2.455 i 1992 til 8.879 i 2001, jf. figur 2.7.

10

8

6

4

2

0

---

Figur 2.7. Aktivitet på hjerteområdet 1992-2001

Antal

18.000

14.000

10.000

6.000

2.000

Kilde: Amtsrådsforeningen

Koronarundersøgelser Behandling (Bypass og ballonudvidelser)

‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01

2.9. Udviklingen i personaleforbruget i sygehusvæsenet

Antal

18.000

14.000

10.000

6.000

2.000

Knap 70 pct. af de samlede sygehusudgifter er lønudgifter. I 1999 var i alt ca.

86.000 personer beskæftiget i sygehusvæsenet. Der er tale om en stigning på

knap 5 pct. siden 1990.

Samtidig er der sket en markant ændring i sammensætningen af personalet på

sygehusene. Antallet af læger og sygeplejersker er forøget med ca. 15 pct. fra

1990 til 1999, mens der i perioden er kommet færre sygehjælpere og færre social-

og sundhedsassistenter, jf. figur 2.8.

Det administrative personale, der har med sundhedsområdet at gøre i forvaltningerne,

er ifølge oplysninger fra amterne og H:S steget fra 682 i 1990 til 754

i 2001 svarende til en stigning på godt 10 pct., jf. figur 2.9.

Figur 2.8. Udvikling i personaleforbrug på sygehusene

42 43

100.000

80.000

60.000

40.000

20.000

0

1990

1999

Kilde: Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010, Finansministeriet m.fl.

Anm: De seneste personaletal for sygehusvæsenet er 1999-tal

Øvrige personale

Andet sundhedsfagligt

personale

Andet Plejepersonale

Sygeplejersker

Læger

Figur 2.9. Amtskommunalt personale med forvaltningsopgaver på sundhedsområdet

1990 og 2001*

Personer

800

700

600

500

400

300

200

100

1990 2001

0

Sygesikring Sygehus Psykiatri Forebyggelse I alt

Kilde: Spørgeskema rundsendt til H:S, København og Frederiksberg Kommuner og Amtsrådsforeningen.

* Mange af tallene bygger på skøn.

Personer

800

700

600

500

400

300

200

100

0

---

Figur 2.10. Lønudgifter i sygehusvæsenet fordelt på hovedgrupper for 1992 og 1999.

Pct.

100

80

60

40

20

0

1992

Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet

1999

Figur 2.11. Gennemsnitlige reale lønudgifter pr. årsværk, 1999.

1.000 kr.

700

600

500

400

300

200

100

0

Overlæger

Afdelingslæger

Reservelæger

Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet

1999-priser

Oversygeplejersker

Afdelingssygeplejersker

Øvrigt personale og

administration

Andet plejepersonale

Andet sundhedsfagligt

uddannelsespersonale

Sygeplejersker

Læger

Sygeplejeassistenter

og

1. assistenter

Øvrige

1.000 kr

700

600

500

400

300

200

100

0

Lønudgifter til læger, sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale som eksempelvis

lægesekretærer og fysioterapeuter udgjorde knap 69 pct. af de samlede

lønudgifter i sygehusvæsenet i 1999, jf. figur 2.10. I 1992 var den tilsvarende

andel godt 62 pct.

Der er sket en forskydning i retning af en dyrere personalesammensætning i

sygehusvæsenet som følge af, at antallet af læger, sygeplejersker mv. er øget forholdsmæssigt

mere end øvrige personalegrupper.

Inden for lægegruppen er der ydermere sket en forskydning i retning af en større

andel overlæger og afdelingslæger, hvorfor den gennemsnitlige lønudgift pr. læge

er steget mere end lønnen for de enkelte grupper af læger, jf. tabel 2.7.

Tabel 2.7. Den gennemsnitlige lønudgift pr. årsværk i sygehusvæsenet 1992-1999,

1992 = indeks 100.

1992 1993 1995 1997 1999

Læger i alt 100 103 109 120 128

- Overlæger 100 101 104 116 123

- Afdelingslæger 100 105 113 115 123

- 1. Reservelæger og reservelæger 100 103 105 113 116

Sygeplejersker i alt 100 102 110 122 130

- Oversygeplejersker 100 102 106 122 138

- Afdelingssygeplejersker 100 101 106 121 134

- Sygeplejeass. og 1.ass. 100 102 111 124 131

- Øvrige 100 103 116 127 124

Andet plejepersonale i alt 100 102 108 112 118

- Sygehjælpere 100 102 108 116 120

- Plejere 100 103 109 120 126

- Radiografer 100 102 110 121 129

Andet sundhedsfagl. udd. personale i alt 100 101 106 114 120

- Fysioterapeuter og ergoterapeuter 100 101 105 113 120

- Hospitalslaboranter 100 102 107 115 122

- Lægesekretærer 100 101 106 112 118

- Øvrige 100 99 103 114 118

Administration i alt 100 102 108 116 127

Øvrigt personale i alt 100 102 109 116 127

I alt, sygehusvæsenet 100 103 109 119 127

Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet

De seneste år har der været en vækst i antallet af læger på ca. 1,4 pct. årligt.

Samtidig er andelen af afdelingslæger og overlæger steget markant, jf. figur 2.13,

hvilket bl.a. skyldes faststillingsreformen, der havde til formål at øge antallet af

speciallæger på sygehusene.

44 45

---

Figur 2.12. Prognose for antallet af læger

19.000

18.500

18.000

17.500

17.000

16.500

16.000

‘99

‘01

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet

‘03

Læger ifølge grundprognose

‘05 ‘07 ‘09 ‘11 ‘13 ‘15

Figur 2.13. Sammensætningen af lægegruppen i 1992 og 1999

1.000 personer

11

9

8

7

6

5

4

1992

Kilde: Budgetredegørelse 2000/2001, Finansministeriet

1. reservelæger og reservelæger

Afdelingslæger

Overlæger

1999

19.000

18.500

18.000

17.500

17.000

16.500

16.000

11

9

8

7

6

5

4

Af Indenrigs- og Sundhedsministeriets prognose fremgår det, at antallet af læger

fortsat vil stige frem mod 2010, men kun med ca. 1 pct. om året. Efter 2010 vil

det samlede antal læger stagnere, og der vil således ske en opbremsning i væksten

af antallet af læger, jf. figur 2.12.

Det Nationale Råd for Videreuddannelse anslår endvidere, at antallet af læger,

der ikke er speciallæger, vil stige med 150 pct. i de kommende år til mere end

10.000 i 2025. Der vil samtidig komme et fald i antallet af speciallæger, men

med stor forskel fra speciale til speciale.

Væksten i det samlede antal sygeplejersker kan ikke forventes at fortsætte i

samme tempo som op igennem 1990’erne. Hvor den årlige vækst i 1990’erne lå

på 1,8 pct. i sygehusvæsenet, vil den samlede årlige vækst af sygeplejersker frem

mod 2010 ifølge prognosen være 1,4 pct., jf. figur 2.14.

Fig. 2.14. Prognose for antallet af sygeplejersker

46 47

60.000

58.000

56.000

54.000

52.000

50.000

Kilde: Indenrigs- og Sundhedsministeriet

Sygeplejersker ifølge grundprognosen

2000 2005 2010 2015

2.10. Udviklingen i befolkning og arbejdsstyrke

60.000

58.000

56.000

54.000

52.000

50.000

I årene frem mod 2010 forventes antallet af personer i de erhvervsaktive aldre,

dvs. 15-64 år, at stige med ca. 30.000, jf. figur 2.15.

Stigningen kan dog især henføres til persongrupper, der erfaringsmæssigt har en

lavere erhvervsfrekvens end befolkningen som helhed, f.eks. indvandrere, ældre

og studerende. I perioden 2000-2010 forventes udviklingen i befolkningen

---

isoleret set at medføre en reduktion af arbejdsstyrken på 66.000 personer. Til

sammenligning bidrog udviklingen i befolkningen i perioden 1990-2000 med

en vækst på næsten 100.000 personer jf. figur 2.15.

Figur 2.15. Fremskrivning af befolkningen, 15-64 år og 65 år og derover.

1.000 personer

4000

3900

3800

3700

3600

3500

3400

3300

3200

‘80

Venstre akse:

15 – 64 år

Højre akse:

over 64 år

‘90 ‘00 ‘10 ‘20 ‘30 ‘40

Kilde: Finansministeriet mfl.: ”Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010.”

1.000 personer

1300

1200

1100

1000

Samtidig med det demografisk betingede fald i arbejdsstyrken vil der fra og med

2004 være en stort set ubrudt stigning i antallet af ældre, dvs. personer over 65

år. Over perioden 2004-2010 vil antallet af ældre stige med 66.000 personer

svarende til 8 pct. i perioden. Stigningen vil fortsætte frem til 2040, hvor antallet

af ældre forventes at nå op på knap 1,2 mill. personer – et niveau der er

omtrent 11⁄2 gange så højt som i dag. I årene efter 2010 forventes der samtidig

at ske et fald i antallet af personer i de erhvervsaktive aldre fra 3,6 mill. i 2010

til 3,4 mill. i 2040.

Hvor der i 2010 vil være ca. 4 personer i de erhvervsaktive aldre for hver ældre,

vil der i 2040 kun være ca. 3. Befolkningsaldringen vil således udgøre en endnu

større udfordring i årene efter 2010.

For at samfundet kan være forberedt på denne udvikling er det nødvendigt, at

der i de nærmeste år sker en fortsat afvikling af den offentlige gæld. En af hovedmålsætningerne

i regeringens økonomiske strategi er derfor, at der skal sikres

løbende overskud på de offentlige finanser på i gennemsnit 11⁄2-21⁄2 pct. af BNP.

900

800

700

600

500

Det indebærer, at den offentlige gæld stort set vil blive halveret frem mod 2010

målt i pct. af BNP.

Figur 2.16. Det demografiske bidrag til arbejdsstyrken.

1.000 personer

48 49

150

120

90

60

30

0

-30

-60

-90

‘80 – ‘90

‘90 – ‘00 ‘00 – ‘10

Kilde: Finansministeriet mfl.: ”Udfordringer og muligheder – den kommunale økonomi frem mod 2010.”

1.000 personer

Frem mod 2010 vil råderummet for realvæksten i de offentlige udgifter være

mindre end 1 pct. årligt.

Til sammenligning var realvæksten i årene 1995-2001 på ca. 2 pct. årligt

Denne indskrænkning af det økonomiske råderum, vil selvsagt få stor betydning

for den offentlige sektor, herunder specielt kommuner og amter der tegner sig

for ca. 70 pct. af det offentlige forbrug, og beskæftiger ca. 80 pct. af alle offentlige

ansatte.

Som følge heraf er en af regeringens målsætninger at skabe en mere effektiv udnyttelse

af ressourcerne i den kommunale sektor. Dette skal både ske inden for

de enkelte sektorer, som f.eks. sygehusvæsenet, men også på et mere overordnet

plan. Regeringens har således nedsat en strukturkommission, som skal vurdere

organiseringen af den offentlige sektor.

150

120

90

60

30

0

-30

-60

-90

---

2.11. Sygehusområdet

En ældre befolkning er alt andet lige mere behandlingskrævende end en yngre.

Men den demografiske udvikling har i perioden op til 2000 haft en begrænset

betydning for udviklingen på sygehusområdet, jf. figur 2.17.

Figur 2.17. Betydningen af den demografisk betingede udgiftsudvikling

Mill.kr.

45.000

40.000

35.000

30.000

Sygehusudgifter Demografisk betinget udgiftsudvikling

‘90 ‘91 ‘92 ‘93 ‘94 ‘95 ‘96 ‘97 ‘98 ‘99 ‘00 ‘01

Mill.kr.

45.000

40.000

35.000

30.000

Anm.: Væksten i antallet af ambulante besøg for medicinske patienter er beregnet fra 1996 til 2000, da tallene ikke tidligere er opgjort.

Kilde: Danmarks Statistik og Landspatientregisteret.

De medicinske afdelinger har øget antallet af behandlinger langt mere end

den demografiske udvikling kan forklare. Den faktiske udvikling i antallet af

udskrivninger fra 1991 til 2000 oversteg den demografisk forventede udvikling

med en faktor på fem. Tilsvarende er væksten i antallet af ambulante besøg siden

1996 steget med en faktor, der er 17 gange større, end den rent demografiske

udvikling tilsiger, jf. figur 2.18.

Antallet af patienter udskrevet fra de kirurgiske afdelinger er faldet med 4 pct.

siden 1991, mens man ud fra en rent demografisk forklaring skulle have forventet

en stigning på 3 pct. Tilsvarende er antallet af ambulante besøg steget

med 11 pct. fra 1996 til 2000. Ud fra demografien skulle man have forventet

en stigning på 1 pct.

Udviklingen i efterspørgselen og den politiske prioritering både regionalt og

centralt er helt afgørende for den fremtidige vækst i udgifterne til sygehusvæsenet.

Demografien har hidtil spillet en væsentlig mindre rolle, idet fordelingen af

billige vs. dyre aldersgrupper har været nogenlunde uændret i perioden, jf. figur

2.15. Demografien i sig selv forventes kun at generere et udgiftspres på knap 0,2

pct. årligt frem mod 2010, jf. figur 2.19.

Figur 2.18. Demografiens betydning for antallet af behandlinger (1991-2000)

50 51

Pct.

35

30

25

20

15

10

5

0

-5

Udskrivninger,

medicinske

Faktisk vækst Forventet vækst pba. demografi

Ambulante,

medicinske

Udskrivninger,

Kirurgiske

Kilde: Finansministeriet m.fl. Udfordringer og muligheder. Den kommunale økonomi mod år 2010,

Ambulante,

kirurgiske

Figur 2.19. Demografisk betinget udgiftspres frem mod 2010 (mill.kr.)

48.000

44.000

40.000

36.000

32.000

‘90

Sygehusudgifter Demografisk betinget udgiftspres

‘92 ‘94 ‘96 ‘98 ‘00 ‘02 ‘04 ‘06 ‘08 ‘10

Anm.: Figuren tager udgangspunkt i budget 2002 og er ekskl. 1,5 mia.kr. fra finanslov 2002

Pct.

35

30

25

20

15

10

5

0

-5

48.000

44.000

40.000

36.000

32.000

---

Således et det vanskeligt at skønne over den præcise sammenhæng mellem det

kommende demografiske pres efter 2010 og udgiftsudviklingen, jf. bl.a. tendenser

i retning af en mere rask ældre befolkning, jf. boks 2.2.

En stigende ældreandel vil dog formentlig i et vist omfang slå igennem på efterspørgslen.

En række andre forhold end demografi må yderligere antages at kunne trække

i retning af en øget efterspørgsel efter sygehusvæsenets ydelser i de kommende

år:

• Den medicinsk-teknologiske udvikling (nye undersøgelses-, behandlings-

og plejemetoder), som vil gøre det muligt at behandle stadig

flere patienter

• Mere kritiske patienter, der stiller større og mere differentierede krav

og ønsker til behandling og service

En øget efterspørgsel kan desuden bl.a. hænge sammen med, at en stigende andel

af befolkningen – som følge af stigende forventninger mv. – oplever, at de er

syge eller har et helbredsproblem, som kan behandles, jf. boks 2.2.

Boks 2.2. Befolkningens opfattelse af egen sundhedstilstand

Sammenlignelige undersøgelser fra 1987, 1991, 1994 og 2000 foretaget

af Statens Institut for Folkesundhed viser, at en stigende andel af befolkningen

oplever, at de er syge. I 2000 oplyste 41 pct. således, at de havde en

langvarig sygdom mod 33 pct. i 1987.

Undersøgelserne giver imidlertid ikke et entydigt billede af befolkningens

egen oplevelse af sygelighed. De viser nemlig også, at vurderingen af

egen helbredstilstand ikke har ændret sig af betydning fra 1987 til 2000. I

2000 vurderede knap 80 pct. af befolkningen helbredet som godt eller virkelig

godt, hvilket stort set svarer til 1987.

Udviklingen i befolkningens opfattelse af egen sundhedstilstand

kan have bidraget til at øge presset på sygehusvæsenet i perioden, men

årsagssammenhængen kan også være modsatrettet – at stigende behandlingsmuligheder

øger den oplevede sygelighed.

Kapitel 3. Målsætninger for sundhedsvæsenet

3.1. Indledning

Hovedformålet med denne rapport er at belyse, hvordan sygehusvæsenets overordnede

organisation mest hensigtsmæssigt kan struktureres i lyset af de målsætninger

og hensyn, der kan opstilles for sygehusvæsenet.

I det følgende beskrives de mål og hensyn, der efter udvalgets opfattelse har

særlig relevans for sygehusvæsenets organisering, således at de kan danne udgangspunkt

for en systematisk vurdering af forskellige former for organisering

af sygehusvæsenet, jf. kapitel10-12.

Det er udvalgets hensigt at fremhæve de mål, som har en bred politisk tilslutning.

Derfor har udvalget ved udvælgelsen af målsætninger og styringsmæssige

hensyn taget afsæt i overvejelserne i Opgavekommissionens betænkning fra december

1998 og Sygehuskommissionens betænkning fra januar 1997.

Udvalget mener, at følgende mål er særligt væsentlige for overvejelserne om en

ændret organisering af sygehusvæsenet:

• Fri og lige adgang

• Frit sygehusvalg

• Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker

• Høj kvalitet

• Sammenhængende patientforløb

• Effektiv ressourceudnyttelse

• Effektiv styring af de samlede udgifter

• Demokratisk kontrol og nærhed

Analyserne i kapitel 9-12 viser, at ingen organisatorisk model indebærer en maksimal

realisering af samtlige målsætninger og hensyn. Det er i tilfælde af konflikt

kriterierne imellem nødvendigt at træffe nogle valg, og vægtningen af de enkelte

kriteriers betydning vil i sidste instans være et politisk valg.

3.2. Fri og lige adgang

Det offentlige sygehusvæsen hviler i lighed med det øvrige sundhedsvæsen på et

grundlæggende politisk krav om, at syge medborgere, uanset deres økonomiske

situation, skal tilbydes behandling.

Det er således et overordnet mål for det offentlige sygehusvæsen, at der opretholdes

en fri og lige adgang til behandling, hvor den enkelte borger modtager

behandling efter behov.

52 53

---

Den grundlæggende politiske målsætning om fri adgang til sundhedsydelser

modificeres i praksis af brugerbetalingen på området. Der henvises til kapitel 4,

hvor spørgsmålet om brugerbetalingens relevans på sygehusområdet behandles.

Den frie adgang til sygehusvæsenet skal desuden forstås som en visiteret adgang,

idet sygehusbehandling typisk kræver visitation via den praktiserende læge.

Målsætningen om fri og lige adgang har også et geografisk aspekt, hvor hensigten

er at sikre et nogenlunde ensartet kvalitets- og serviceniveau i landet som

helhed. Den geografiske lighed tilgodeses bl.a. via de amtskommunale udligningsordninger,

som tager sigte på at kompensere for forskelle i indkomster og

udgiftsbehov, herunder de udgiftsmæssige konsekvenser af forskelle i geografiske

forhold.

Målsætningen om fri og lige adgang kan som i det nuværende system sikres ved,

at sygehusvæsenet primært skattefinansieres.

Det er ikke en forudsætning for fri og lige adgang, at produktionen af sygehusydelser

sker på offentligt drevne og ejede sygehuse. Sygehusydelser kan være

finansieret solidarisk, men samtidig produceret på grundlag af forskellige drifts-

og ejerskabsformer, f.eks. på selvejende sygehuse, foreningsejede sygehuse eller

privat ejede og drevne sygehuse, hvilket allerede i et vist omfang er tilfældet i

dag.

3.3. Frit sygehusvalg

Udvalget mener, at det bør være en selvstændig målsætning, at den overordnede

organisering af sygehusvæsenet understøtter det frie sygehusvalg.

Det frie sygehusvalg blev lovfæstet i 1993, og er derefter gradvist blevet udvidet

og styrket 1 .

Fritvalgs-ordningen indebærer, at amterne er forpligtede til at finansiere patienters

sygehusbehandling i andre amter. De enkelte amters incitamenter til henholdsvis

at tiltrække patienter og støtte patienter i at søge udenamtslige sygehuse

afhænger derfor af niveauet for fritvalgstaksterne.

For så vidt angår alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet, kan

det konstateres, at jo færre og større de politisk-administrative enheder er, desto

færre patienter vil i sagens natur søge sygehusbehandling i andre enheder.

3.4. Høj kvalitet

Høj kvalitet i patientbehandlingen er den centrale målsætning i sygehusvæsenet.

1 Se endvidere kapitel 7.4.

Personalet skal have mulighed for at udvikle den nødvendige viden, rutine og

erfaring i den daglige praksis. Det indebærer bl.a., at de enkelte sygehusfunktioner

skal have det fornødne patientunderlag. Med andre ord skal de enkelte

sygehusfunktioner have en befolkningsmæssig bæredygtig størrelse i forhold til

opgaveløsningen 2 .

Den faglige kvalitet er endvidere betinget af sygehusvæsenets overordnede organisation.

Myndigheden, der varetager den overordnede planlægning af kapaciteten

og arbejdsdelingen m.v. i sygehusvæsenet, skal således have en størrelse,

der sikrer muligheden for planlægning af enheder, der understøtter de enkelte

funktioners faglige bæredygtighed. Samtidig skal de centrale myndigheder have

den fornødne kompetence og beføjelser til at planlægge de højt specialiserede

funktioner.

Udvalget peger desuden på, at der ved organisering af sygehusvæsenet skal tages

højde for udviklingen i personaleressourcerne, som bl.a. indebærer, at der i de

kommende år forventes en stigende mangel på speciallæger inden for en række

specialer. Det stiller krav til optimalt tilrettelagte uddannelsesforløb, hvor tilstedeværelse

af stærke faglige miljøer både skal sikre den faglige opkvalificering og

den bedst mulige anvendelse af de personalemæssige ressourcer.

Endvidere finder udvalget, at den demografiske udvikling med flere ældre øger

behovet for velorganiserede medicinske afdelinger, der kræver et mindre patientunderlag,

hvor nærhed og sammenhæng til bl.a. den kommunale plejesektor er

væsentlige aspekter.

Endelig mener udvalget, at patienters oplevelse af kvaliteten er væsentlig. Det

indebærer bl.a., at patienterne skal have god og hurtig information om deres

sygdom og behandling. Det indebærer desuden en god service i form af korte

ventetider mv.

3.5. Sammenhængende patientforløb

Udvalget finder, at høj kvalitet også forudsætter sammenhæng i hele behandlingsforløbet

fra undersøgelse i primærsektor, behandling på sygehuset, til pleje

og genoptræning efter udskrivning. Organiseringen af sygehusvæsenet skal med

andre ord fremme sammenhængen i patientforløb, således at behandling og plejetilbud

er koordineret mellem sygehus-, praksis- og plejesektorerne.

Det indebærer, at der skal være gode organisatoriske forudsætninger for, dels at

samarbejde om hensigtsmæssige patientforløb, dels at opnå en hensigtsmæssig

arbejdsdeling, således at patienten behandles det rigtige sted. Jo flere sammenhængende

områder, en myndighed har ansvaret for, des bedre forudsætninger

har myndigheden alt andet lige for at sikre en god koordinering og arbejdsdeling

mellem sektorerne. Samtidig minimeres tilskyndelsen til kassetænkning.

2 Se endvidere kapitel 7.3.

54 55

---

Udvalget mener, at den praktiserende læge spiller en vigtig rolle for det samlede

patientforløb, og at det er væsentligt, at organiseringen af sundhedsvæsenet

medvirker til at styrke den faglige visitation.

En stor del af patienterne i sygehusvæsenet er ældre medicinske patienter, der er

karakteriseret ved ofte at have langvarige behandlingsforløb med sammensatte

behandlings- og plejebehov. Særligt over for denne gruppe finder udvalget det

vigtigt, at der sikres et godt samarbejde mellem sygehuse, de praktiserende læger

og de kommunale plejetilbud.

3.6. Hensyntagen til differentierede patientkrav og -ønsker

Udvalget ser en tendens til, at patienter i stigende grad ønsker at blive inddraget

i beslutningerne vedr. deres behandlingsforløb, jf. også loven om patientrettigheder

fra 1998. Det kan f.eks. hænge sammen med stadigt flere behandlingsmuligheder,

et højere informationsniveau hos patienterne og en mindre autoritetstro

holdning til sundhedsvæsenet. Endelig er det i tråd med befolkningens generelle

forventninger om offentlig service, der imødekommer individuelle ønsker.

Hensyntagen til differentierede patientønsker stiller krav til sundhedsvæsenets

evne til hurtig omstilling. Patienternes sygehusvalg må forventes i stigende grad

at afspejle, i hvilket omfang de enkelte sygehuse er i stand til at imødekomme

individuelle ønsker. Derfor bliver de enkelte sygehuses muligheder for selvstændigt

at kunne foretage de nødvendige tilpasninger i stigende grad vigtigt.

3.7. Effektiv ressourceudnyttelse

Organiseringen af sygehusvæsenet skal fremme en effektiv ressourceudnyttelse.

Udviklingen i den medicinske teknologi og den demografiske udvikling vil

øge efterspørgslen efter sundhedsydelser. Personaleressourcerne er imidlertid

begrænsede, hvilket yderligere sætter fokus på nødvendigheden af at anvende

ressourcerne i sundhedsvæsenet så effektivt som muligt.

En effektiv ressourceudnyttelse forudsætter høj produktivitet i patientbehandlingen

samt i de administrative planlægnings- og driftsopgaver, der varetages i

sygehusvæsenet.

Produktivitet kan bl.a. fremmes vha. økonomiske incitamenter, der kan indbygges

i afregningssystemet både mellem den bevilgende myndighed og sygehuset

samt internt på sygehuset. Det er udvalgets vurdering, at der er behov for at

styrke incitamentsstrukturen i sygehusvæsenet. De samme økonomiske incitamenter

kan indbygges i forskellige former for organisering af sygehusvæsenet,

jf. kapitel 5.

3.8. Effektiv udgiftsstyring

I et offentligt finansieret sundheds- og sygehusvæsen er det nødvendigt med

en effektiv udgiftsstyring inden for det samlede økonomiske råderum. Organiseringen

af sygehusvæsenet skal således i størst muligt omfang understøtte en

effektiv udgiftsstyring på området.

Mere konkret indebærer effektiv udgiftsstyring:

• at der er mulighed for styring af de samlede udgifter inden for det

økonomiske råderum (budgetsikkerhed)

• at der er mulighed for at gennemføre en overordnet prioritering af

ressourcerne dels på sygehusområdet, dels på tværs af sammenhængende

serviceområder

Desuden finder udvalget det vigtigt at sikre, at den overordnede udgiftsstyring

ikke sker på bekostning af kvaliteten i sygehusvæsenet, jf. afsnit 3.4. og 3.7.

Der kan opregnes en række grundlæggende organisatoriske forhold, der er af

afgørende betydning for muligheden for at understøtte og fremme udgiftsstyringen

på sygehusområdet.

Det er for det første hensigtsmæssigt, at den myndighed, der har ansvaret for

at træffe beslutninger om serviceniveauet også har ansvaret for finansieringen.

Sammenhængende ansvar for finansieringen og fastsættelsen af serviceniveauet

understøtter den økonomiske ansvarlighed og mindsker tilskyndelsen til kassetænkning.

Det er for det andet hensigtsmæssigt, at myndigheden, der har ansvaret for at

finansiere og tilbyde sygehusydelser til borgerne, også har ansvaret for beslægtede

serviceområder, f.eks. praksissektoren og relaterede plejetilbud mv. Hermed

fremmes forudsætningerne for at prioritere indsatsen på tværs af serviceområderne

og for at skabe sammenhængende patientforløb, jf. afsnit 3.3.

Endelig spiller udformningen af afregningssystemet en central rolle for budgetsikkerheden.

Ved udformningen af afregningssystemet må man derfor balancere

hensynet til den samlede udgiftsstyring med hensynet til at skabe incitamenter

til effektiv ressourceudnyttelse, jf. kapitel 5.

3.9. Demokratisk kontrol og nærhed

Det er en grundlæggende målsætning i et demokratisk politisk system, at borgerne

sikres størst mulig indflydelse på den politiske beslutningsproces.

56 57

---

Det demokratiske princip forudsætter, at myndigheder, der træffer politiske

beslutninger, skal være underlagt kontrol af de borgere, som de politiske beslutninger

vedrører.

Princippet indebærer mere specifikt, at myndigheder, der har ansvaret for at

tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet samt ansvaret for at finansiere og

fastlægge serviceniveauet, er valgt ved direkte valg, eller underlagt et politisk

niveau, der er valgt ved direkte valg.

Graden og formen af det repræsentative demokrati kan variere. F.eks. vil den

demokratiske kontrol være mindre, jo flere led der er mellem vælgerne og de

valgte repræsentanter.

Omvendt vil den demokratiske kontrol være mere effektiv, jo større klarhed, der

er i ansvarsfordelingen på området.

Hensynet til demokratisk kontrol vedrører den type opgaver, der normalt betegnes

myndighedsopgaver, dvs. opgaver, der består i at træffe beslutninger om

karakteren, omfanget, kvaliteten, fordelingen og finansieringen af de offentlige

serviceydelser. Driftsopgaver er derimod ikke omfattet af hensynet. Driftsopgaver

vil f.eks. kunne løses i forskellige selskabsformer, uden at dette i sig selv

strider mod ønsket om demokratisk kontrol.

Det skal bemærkes, at det for en række sygehusopgaver vil gælde, at de indeholder

elementer af både myndighedsopgaver og planlægnings– og driftsopgaver,

og at disse elementer i praksis ikke altid fuldt ud kan adskilles.

Udvalget mener, at det ved vurderingen af alternative modeller for organiseringen

af sygehusvæsenet er vigtigt at inddrage et princip om politisk nærhed, dvs.

at det er ønskeligt, at myndigheden, der har ansvaret for at finansiere og tilbyde

borgerne ydelser på sygehusområdet, er placeret på et politisk niveau, der er så

tæt på de berørte borgere som muligt 3 .

Endelig finder udvalget det afgørende, at organiseringen af sygehusvæsenet tilgodeser

en effektiv realisering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og

planer.

3 Der henvises til overvejelserne i kapitel 7.2.

Kapitel 4. Sundhedsområdet og

markedsmekanismer

4.1. Indledning

Det er udvalgets opfattelse, at konkurrence og markedsmekanismer også giver

mening på sundhedsområdet, men området afviger samtidig så meget fra et

traditionelt marked, at man kan risikere at drage forkerte konklusioner om muligheder

og begrænsninger.

I dette kapitel fokuserer udvalget på en række fælles forhold ved sundhedsvæsener

i den vestlige verden og i særdeleshed i Danmark. Formålet er at indkredse

områder, hvor markedslignende mekanismer med fordel kan tages i anvendelse.

I næste afsnit belyses en række af de særlige forhold der gør at sundhedssektoren,

hverken af effektivitets- eller lighedshensyn, kan organiseres efter rene markedsøkonomiske

principper.

Dernæst beskrives forskellige konkurrencebegreber, der har relevans for sundhedsområdet.

Fokus for kapitlet er primært på leverandørsiden, hvor udvalget finder, at der

kan være gevinster ved at anvende markedsinstrumenter ved eksempelvis at inddrage

eksterne leverandører eller skabe andre former for konkurrence mellem

leverandører.

Udvalget beskriver endvidere, hvilke betingelser der skal være opfyldt for at

opnå konkurrence. Konklusionen er, at forudsætningerne for konkurrence især

er opfyldt på områder som planlagt kirurgi, men at det på en række områder

(akut/medicinsk) formentlig vil være vanskeligt at opnå konkurrence mellem

forskellige leverandører.

Endelig har udvalget nogle overordnede overvejelser om, hvordan egenbetaling

i sygehusvæsenet vil kunne medvirke til at aflaste den offentlige finansiering af

sundhedsvæsenet.

4.2. Hovedtrækkene ved indretningen af sundhedsvæsenet

Behovet for sundhedsydelser er for den enkelte uforudsigeligt, og udgifterne til

behandling kan potentielt være af en størrelsesorden, som den enkelte ikke selv

har mulighed for at afholde. Denne usikkerhed for de enkelte borgere, samt

et generelt ønske om at omfordele den økonomiske byrde ved sygdom, er de

58 59

---

to centrale årsager til, at alle sundhedsvæsener er karakteriseret ved kollektive

ordninger, der dækker dele eller hele udgiftsrisikoen for de omfattede borgere.

Det følger heraf, at:

• Sundhedsvæsener generelt er karakteriseret ved, at der er tre parter:

patienterne, leverandørerne/producenterne og den finansierende

tredjepart, jf. 1.-3. i figur 4.1.

• Der vil være tre grundlæggende økonomiske mekanismer, jf. A-C i

figur 4.1

A. Den enkelt patients egenbetaling

B. Den finansierende tredjeparts betaling til producenterne

C. Borgernes bidrag til den finansierende tredjepart i form af skatter,

forsikringspræmier, afgifter mv.

Figur 4.1.: De økonomiske mekanismer i sundhedsvæsenet

Indkomstskatter

A-giver/tager

bidrag

Præmier

Ejendomsskatter

C

1. Patienter

Befolkning

Finansieringssystem

3. Finansieringssystem

Offentligt

Non-profit

sygekasser

For-profit

forsikring

A

Egenbetaling

B

Afregningssystem

2. Leverandørerne

Praktiserende

læger

Faglig visitation

Sygehuse

• offentlige

• non-profit

• privatejede

• Rammebudget

• Kontrakt

• Aktivitetsbaseret afregning,

f.eks. pr. sengedag, DRG.

• Ydelsesbaseret afregning

• Pr. capita afregning

Den helt afgørende forskel i forhold til et traditionelt marked er den finansierende

tredjepart, dvs. den part der helt eller delvist betaler for patienternes be-

handling. Det direkte økonomiske mellemværende mellem bruger og producent

er fjernet – i særdeleshed for sygehusbehandling. Det ændrer på muligheden for

traditionel markedstænkning, men udelukker ikke brugen af markedslignende

mekanismer.

Grundlæggende kan der ikke være priskonkurrence, fordi prisen på sygehusbehandling

ofte er nul af hensyn til den fri og lige adgang, ligesom efterspørgslen

efter ydelser ofte er baseret på en forudgående faglig visitation. Den efterspørgselsmekanisme

og dertil hørende pris, som er en væsentlig forudsætning for et

traditionelt marked, er således fraværende.

I hele den vestlige verden har man ordninger, hvorefter borgerne obligatorisk bidrager

til denne tredjeparts-kasse (sygekasse, forsikringer eller skatteordninger,

som i Danmark). Kun USA afviger herfra med ca. 40 millioner mennesker uden

økonomisk dækning i tilfælde af sygdom.

Formålet med tredjeparts-finansieringen er at sikre lige og fri adgang til behandling.

Denne målsætning lægger også begrænsninger på, hvor meget man kan

gøre brug af egen-/brugerbetaling.

Normalt bidrages der til fællesskabskassen efter et ”evne-princip”, typisk en skat

eller (sygekasse)præmie, der er proportional med borgerens indkomst.

I denne rapport ses der ikke på alternative måder at finansiere det danske sundhedsvæsen

på, om end spørgsmålet om brugerbetaling tages op i afsnit 4.5.

Der fokuseres alene på konsekvensen af en finansierende tredjepart i henseende

til valg af afregningssystem, dvs. den metode til betaling for udført eller forventet

behandlingsaktivitet, og dermed forbundne incitamenter, og om tredjeparten

forsøger at bruge forskellige konkurrenceformer i forhold til producenterne.

I og med at der er en finansierende tredjepart, indgår der et politisk element, enten

direkte folkevalgte politikere som i skattefinansierede systemer, eller indirekte

i form af f.eks. sygekassebestyrelser. I sygekassesystemer som f.eks. det tyske,

sker der en politisk regulering af sygekasserne, bl.a. i form af økonomisk udligning.

I denne forstand er alle sundhedsvæsener politiske i deres grundstruktur,

hvilket er en markant afvigelse i forhold til en traditionel markedsmodel.

Producent- eller leverandør-systemet kan i princippet være organiseret på mange

forskellige måder, som i større eller mindre grad gør brug af markedslignende

mekanismer.

Der kan være tale om praktiserende læger, som er private erhvervsdrivende, som

vi kender det i Danmark (men ikke i Sverige). På sygehussiden kan det være

ordninger, som stort set kun har offentligt ejede og drevne sygehuse eller ordninger,

hvor der er tale om en blanding af offentlige sygehuse, andre non-profit

60 61

---

sygehuse og privatejede sygehuse. Omfang og karakter af in- og outsourcing kan

desuden variere meget.

På sygehussiden er det karakteristisk, at det er offentlige eller non-profit-sygehuse,

der dominerer; dvs. institutioner, der har overskudsmaksimering som mål, er

i klart mindretal – også i USA, hvor de udgør omkring 15 pct. af sygehusene.

Udvalget vurderer, at der ikke har udkrystalliseret sig nogen klart ’bedste’ måde

at organisere leverandørsiden på.

Normalt skelner man mellem to typer af sundhedsvæsener: Den integrerede

model som bl.a. findes i Skandinavien og England og den kontinental-europæiske.

I den integrerede model er det samme myndigheder, der er finansierende

tredjepart og samtidig ejer og driver sygehusene. Dette er modellen i Danmark.

I kontinental-europa er traditionen, at der er en klarere adskillelse mellem den

finansierende tredjepart og sygehusene.

Det er værd at bemærke, at der ikke er noget i princippet om fri og lige adgang,

der tilsiger, at behandlingsstederne skal være ejet og drevet af den finansierende

tredjepart. Fri og lige adgang vedrører finansieringen af sundhedsydelserne og

adgang til behandling, som ikke afhænger af økonomisk formåen.

Som nævnt er efterspørgselssiden af en helt anden karakter, end man kender fra

dagligdagens andre forhold. Ganske vist er der i Danmark frit sygehusvalg, men

man bestemmer ikke hverken hvad man vil have på sygehuset eller hvor meget.

Det er inden for disse rammer, som genfindes i alle vestlige sundhedsvæsener, at

man kan undersøge mulighederne for reformer. De reformer, som har været afprøvet

i flere vestlige lande i det sidste 10-år, har alle haft det fællestræk, at man

har forsøgt at indføre flere markedslignende mekanismer på produktionssiden,

ofte under overskriften køber-sælger modeller, jf. kapitel 6. Ingen steder har

man i realiteten forsøgt at reformere finansieringssiden, dvs. den finansierende

tredjepart.

Køber-sælger modeller, som er forsøgt introduceret i f.eks. England, New Zealand

og Sverige, har som formål at indføre konkurrence mellem producenterne.

Køberen (den finansierende tredjepart) koncentrerer sig om at købe sundhedsydelser

til befolkningen ved at udbyde dem i en slags licitation, hvor man vælger

de producenter, som har den ønskede kvalitet og er billigst. Man adskiller

således rollen som finansierende og efterspørgende på befolkningens vegne fra

producentrollen, hvor sygehusene tilsvarende får langt større selvstændighed.

4.3. Konkurrencetyper

Der kan som nævnt ikke være tale om traditionel priskonkurrence på sundhedsområdet.

Det kan dog alligevel give mening at tale om konkurrence, selvom

sygehuset ikke konkurrerer på prisen over for patienten.

En bredere definition af konkurrence er bl.a. anvendt af de nordiske konkurrencemyndigheder,

hvor der kan være konkurrence mellem forskellige leverandører,

når disse konkurrerer om at tiltrække kunder, dvs. når der er en risiko for

at kunden (her den finansierende tredjepart) går til en anden leverandør, og at et

sådant fravalg får økonomiske konsekvenser for leverandøren, jf. boks 4.1.

Boks 4.1. Definition af konkurrence

”[..E]n bedrift er utsatt for konkurranse dersom den konkurrerer mot noen

om noe. Bedriften konkurrerer mot andre bedrifter og de konkurrerer om å

tilfredsstille en eller flere kunder.

For at bedriftene skal ønske å konkurrere om kunderne må det være knyttet

en belønning til det å konkurrere. Belønningen til én bedrift vil helt eller

delvis gå på bekostning av belønningen til en annen bedrift. Belønningsyteren

har mulighet til å velge bort bedrifter som ikke yter tilfredsstillende produkter

(varer eller tjenester)”.

Kilde: Nordiske konkurrencemyndigheder (1998): Konkurranseutsetting av kommunal virksomhet, Arbejdsgruppe fra de Nordiske konkur-

rencemyndigheder, p. 8.

Anvendes dette ”udvidede” konkurrencebegreb kan der sondres mellem følgende

konkurrencetyper med relevans for sundhedsområdet:

• Leverandørkonkurrence (løbende konkurrence i markedet), dvs.

konkurrence mellem forskellige udbydere om enten

– at opnå kontrakter med bevilgende myndigheder eller

– om at tiltrække patienter via det frie sygehusvalg

• Udbudskonkurrence (konkurrence om markedet) – Der er tale om

periodisk konkurrence

• Sammenligningskonkurrence (yardstick-competition)

De to første former for konkurrence forudsætter, at der inden for et afgrænset og

ikke for stort geografisk område findes flere leverandører, dvs. at der ikke er tale

om et reelt lokalt monopol, sådan som det ofte er tilfældet på sygehusområdet.

Den geografiske dimension er vigtig. Hvis afstanden er for lang kan det dels føre

til, at patienter ikke vælger et sygehus, dels kan pris- og omkostningsforskelle

føre til, at eventuelle økonomiske fordele mere end opvejes af øgede transportomkostninger.

62 63

---

Leverandørkonkurrence

I den mest ”potente” form kan sygehusene over for bestilleren (’køberen’) konkurrere

på pris og kvalitet om at opnå kontrakter eller i en lidt blødere form om

at opnå godkendelse som (et evt. begrænset antal) leverandører.

I det første tilfælde vil der være tale om lokalt fastsatte prisaftaler. Anvendelsen

af sådanne ”decentrale” forhandlinger beror på en tro på, at man decentralt kan

forhandle en lavere takst, end man alternativt vil kunne fastsætte centralt, jf.

kapitel 6.

Det skal her bemærkes, at bestiller er hæmmet af en række faktorer så som frit

sygehusvalg og lokale monopolsituationer, der svækker bestillers forhandlingssituation.

Ofte vil patientens tilskyndelse til at fravælge sygehuset ikke være sammenfaldende

med den bevilgende myndigheds prishensyn 1 – og givet det frie

sygehusvalg vil det svække den bevilgende myndigheds mulighed for at anvende

pris- og kvalitetsinstrumentet.

I den lidt blødere form vil konkurrencen gå på anvendelsen af incitamenter,

der øger tilskyndelsen for det enkelte sygehus til at tiltrække patienter gennem

konkurrence på behandlingskvaliteten og serviceniveauet, herunder ventetiden

til behandling og undersøgelse 2 . Der er imidlertid en risiko for, at fraværet af

kvalitetsindikatorer p.t. svækker patienternes valgmulighed og dermed sygehusenes

incitament til kvalitetsforbedringer. Ligeledes er sådanne former for konkurrence

alene en samfundsøkonomisk fordel, såfremt det samtidig sikrer, at der

ikke sker utilsigtede ændringer i visitationen, og at produktivitetsforbedringer i

betydeligt omfang kommer køberen til gode.

Med udvidelsen af frit sygehusvalg er der samtidig åbnet for en større inddragelse

af private leverandører, som på nogle områder kan fremme konkurrencen,

primært på det elektive område. Hvorvidt private leverandører kan bidrage til

en bedre løsning af sygehusopgaven, og hvorvidt de offentlige sygehuse via

større frihedsgrader er konkurrencedygtige, er spørgsmål, der bliver nærmere

behandlet i næste kapitel.

Udbudskonkurrence

Udbud indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt

i udbud. Sygehusene konkurrerer derefter om at vinde kontrakten. Man taler

om konkurrence om markedet snarere end i markedet, idet vinderen af udbudet

får et tidsbegrænset monopol på opgaven.

Udbudskonkurrence kan f.eks. være relevant i forhold til varetagelsen af de

akutte beredskaber, som det f.eks. kendes fra Stockholm. Problemet ved at anvende

udbudsinstrumentet for komplicerede ydelser med relativt få potentielle

1 Da patienterne ikke stilles over for en pris, vil valget af sygehus ikke være betinget af, hvilket sygehus der kan levere en given behandling til den

laveste omkostning for samfundet. Dette illustrerer endnu engang, at konkurrence på sygehusområdet ikke svarer til den almindelige opfattelse af

konkurrence.

2 Konkurrence på behandlingskvaliteten forudsætter, at sygehusene kan offentliggøre egentlige indikatorer for behandlingskvaliteten, som patien-

terne kan benytte under det frie sygehusvalg.

leverandører kan være fastlåsning af markedet, herunder kan store investeringer

i produktionsapparat mv. gøre det omkostningsfuldt for bestiller at skifte leverandør.

Det vil bl.a. afhænge af transaktionsomkostningernes størrelse, hvorvidt

der bør gennemføres udbud eller ej, jf. næste afsnit.

Sammenligningskonkurrence

”Sammenligningskonkurrence” indebærer, at man offentliggør nøgletal om

sygehusene, f.eks. kvalitetsindikatorer, enhedsomkostninger og produktivitet.

Synlighed omkring omkostningerne og kvaliteten er i sig selv ønskelig og kan

anvendes til at presse de lavt-præsterende udførere til forbedringer. Sammenligningskonkurrence

vil være relevant uanset hvilken organisatorisk model, herunder

afregningsprincipper, der i øvrigt tages i anvendelse. Det anvendes i udstrakt grad

i England, jf. boks 4.2.

Boks 4.2. Eksempel på anvendelse af sammenligningskonkurrence i England

Med introduktionen af »The NHS Plan« i sommeren 2000 har de engelske

sundhedsmyndigheder lanceret en ny strategi, hvor ens standarder for alle

sygehuse samt belønning på baggrund af relative præstationer udgør kernen.

Et nyt evalueringsprincip, det såkaldte stjernesystem, sætter sygehusene i en

form for konkurrencesituation. Sygehusene konkurrerer ikke direkte med

hinanden, men derimod om at opfylde nogle centralt opstillede mål. Begrebsmæssigt

er der altså tale om en sammenligningskonkurrence.

Et sygehus belønnes eller straffes ved, at ledelsens frihed til at træffe beslutninger

udvides eller indskrænkes. Konkret er der i forbindelse med gennemførslen

af Stjernesystemet oprettet en fond (The Performance Fund),

fra hvilken alle sygehuse modtager en sum penge. Beløbet er uafhængigt af,

hvordan sygehuset klarer sig, men råderetten over midlerne er bundet op på

antallet af stjerner som sygehuset tildeles. Eksempelvis kan et sygehus,

der har fået tre stjerner, frit disponere over pengene. Sygehuse, der er tildelt

færre stjerner, skal have godkendt, hvordan de bruger pengene. I yderste

instans (nul stjerner) bliver sygehuset sat under administration, hvilket kan

lede til at sygehusledelsen afskediges, hvis der i en aftalt periode ikke rettes

op på de kritiserede forhold.

Ifølge den første resultatanalyse er der som følge af systemet opnået markante

forbedringer blandt andet med hensyn til dødsrater for kræft- og hjertesygdomme,

bedre mad, grundigere rengøring samt reduktion af ventetiden

med en tredjedel for hjerteoperationer.

Instrumentet kan eventuelt kombineres med anvendelsen af kontante belønninger

for at opnå gode præstationer.

Ved vurdering af øget konkurrence på sundhedsområdet bør effekten ikke

vurderes i forhold til den økonomiske teoris idealbillede om ”den fuldkomne

konkurrence”, som selv de mest velfungerende markeder ikke lever op til. Vurderingen

bør baseres på, om de opstillede målsætninger kan realiseres bedre end

inden for rammerne af det nuværende system.

64 65

---

I næste afsnit gennemgås de centrale forhold, der skal være til stede i sundhedsvæsenet

for at øget konkurrence (om kvalitet og patienter) mellem leverandører

er hensigtsmæssigt.

4.4. Betingelser for konkurrence mellem leverandører

Hvorvidt en ydelse skal produceres på mere konkurrencelignende vilkår bør

bl.a. afhænge af følgende kriterier:

• Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen

• Antallet af leverandører og ”kvaliteten af leverandørmarkedet”, jf.

kapitel 5. Følgende faktorer har særlig betydning herfor:

o Kapitalomkostninger – er der store kapitalomkostninger forbundet

med produktionen, vil nye udbydere have vanskeligt ved at

etablere sig. Dermed vil konkurrencen mellem udbyderne generelt

blive svækket

o Ingen øvrige stordriftsfordele – enhedsomkostningerne må ikke

være systematisk aftagende med stigende produktionsniveau, da

der i så fald kun vil være grundlag for én eller få udbydere

o Hyppigheden – Hvor ofte/sjældent finder behandlingen sted, herunder

krav til patientunderlag

• Forsyningssikkerhed – Hvor nødvendigt er det at have produktionen

tæt på – og dermed om der er en reel lukningstrussel for sygehuset

Muligheden for (kontraktligt) at specificere ydelsen

Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse kontraktligt vil stille

større krav til overvågning og regulering af indhold i form af detaljerede behandlingsplaner,

centrale kvalitetssystemer mv., hvilket vil øge transaktionsomkostningerne.

Dette kan tale for, at der indgås kontraktlige forpligtelser over en længere årrække.

Gevinsten ved at udlicitere ansvaret for produktionen skal dog fortsat stå

mål med omkostningerne. Samtidig kan kontraktlige forpligtelser over længere

perioder medvirke til at fastlåse markedsstrukturen, og dermed begrænse den

reelle konkurrence, især på markeder hvor antallet af potentielle leverandører

er begrænset.

Gevinsten ved konkurrence mellem forskellige sygehuse vil være størst på behandlingsområder

med klart definerede ydelser og med lille risiko for indikationsskred.

Antallet af leverandører

Et andet aspekt ved konkurrencen er antallet af leverandører som ”markedet”

giver basis for. Jo mere kompliceret en behandling er, jo større vil investeringen

i uddannelse og behovet for produktionsspecifik viden være, og jo færre aktører

vil der være basis for.

Store dele af sygehusproduktionen er karakteriseret ved produktionsspecifik

viden, som kan svække muligheden for effektiv konkurrence mellem forskellige

udbydere. Relativt få udbydere vil være i stand til at rejse den fornødne kapital

og viden til at opbygge sygehuse, der kan varetage alle kernefunktioner inden

for en række områder.

Særligt på det akutte område og for de højtspecialiserede behandlinger vil der

være tale om betydelige initiale investeringer, hvilket gør det vigtigt at sikre en

høj kapacitetsudnyttelse af et dyrt kapitalapparat. Størrelsen af kapitalinvesteringer

skal desuden afvejes over for størrelsen af patientunderlag. Jo mindre et

patientunderlag, jo færre udbydere vil der alt andet lige være plads til. Samtidig

vil kravet til lægefaglig specialisering, kvalitet i behandlingen kunne indebære et

eksplicit krav om patientunderlag, dvs. regulering af antallet af udbydere.

Omvendt vil der på en række områder også kunne være tale om stordriftsulemper.

Specialiseringen kan blive så stor, at den hindrer fleksibilitet og omstillingsevne

i forhold til ændrede behandlingsforudsætninger som følge af ny teknologi mv.

Desuden vil den administrative overskuelighed aftage i takt med større enheder,

og der kan være faldende logistikfordele, stigende udgifter til kontrol mv.

Forsyningssikkerhed

Forsyningssikkerhed er især et krav på akutområdet, hvor der er behov for en vis

geografisk dækning.

”Lukningstruslen”, og dermed én af de væsentlige drivkræfter bag konkurrence,

vil desuden ofte hæmmes af et geografisk hensyn til at sikre en vis geografisk

dækning af de mest almindelige behandlinger.

På sådanne områder vil lukning af sygehuse (med varige underskud) i praksis

kunne vise sig vanskeligt som følge af dels økonomiske konsekvenser for det berørte

lokalområde på grund af mistede arbejdspladser, dels af patienternes ønske

om at blive behandlet på det nærmeste sygehus.

Disse faktorer kan bidrage til, at sygehusene reelt får et geografisk monopol.

4.4.1. Områder hvor der er mulighed for leverandørkonkurrence

Udgifterne til sygehusvæsenet udgjorde godt 46 mia. kr. i 2001. Den DRGopgjorte

produktionsværdi i sygehusvæsenet beløber sig til 33,2 mia. kr. i 2000,

jf. tabel 4.1 3 .

3 De såkaldte tilrettede driftsudgifter, der dækker DRG-systemets områder (ekskl. psykiatri og langtidsmedicin) og udgiftsarter (ekskl. kapitalinve-

66 67

steringer).

---

Tabel 4.1. Aktivitet i sygehusvæsenet (2001)

Mia. kr. Kirurgisk Medicinsk I alt

Akut 4,2 13,4 17,6

Planlagt 5,9 (1,3) 9,7 (6,5) 15,6

DRG-baserede udgifter, I alt 10,1 23,1 33,2

Øvrigt 13,2

Samlede driftsudgifter 46,4

Pct. af samlede driftsudgifter Kirurgisk Medicinsk I alt

Akut 9,1 28,9 38,0

Planlagt 12,7(2,8) 20,9(14,0) 33,6

DRG-baserede udgifter, I alt 21,8 49,8 71,6

Øvrigt 28,4

Samlede driftsudgifter 100,0

Note: Skadestuebesøg, der udgør en værdi på 0,6 mia.kr. er fordelt med 1/3 til kirurgi og 2/3 til medicinsk behandling. Parentes vedrører

ambulantdelen.

Den akutte DRG-opgjorte aktivitet udgør 17,6 mia. kr. svarende til 38 pct.

af de samlede udgifter til sygehusvæsenet, mens den planlagte DRG-opgjorte

aktivitet udgør 33,6 pct.

Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte,

kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er

et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre

det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte

være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede at lægge ud i

konkurrence mellem forskellige udbydere.

På hovedparten af de offentlige sygehuse skal akut og elektiv kirurgi dog ses i

sammenhæng. Områderne kan godt organiseres adskilt, men hensynet til den

samlede udnyttelse af (især) speciallægerne og uddannelsesforpligtelser gør, at

det ofte alligevel skal ses i sammenhæng.

Af den planlagte aktivitet udgør den kirurgiske del 38 pct. svarende til ca. 13

pct. af den totale sygehusudgift. Denne opdeling er ikke et facit for at opgøre

konkurrencepotentialet og alene ment til at kvalificere diskussionen samt give

et realistisk billede af, hvor stor en del af aktiviteten på sygehusene, der kunne

tænkes egnet til konkurrenceudsættelse.

Der er imidlertid ikke tale om en fast opdeling, og der er formentlig en række

”objektive” tendenser– f.eks. billigere teknologi, udvikling af leverandørmarkeder,

bedre overvågningssystemer (DRG) mv. – der vil reducere transaktionsomkostningerne

og øge mulighederne for konkurrence mellem sygehuse.

Operationer på hjerteområdet og for grå stær er eksempler på områder, hvor den

teknologiske udvikling mv. har givet grundlag for behandling af flere patienter

og dermed for flere udbydere.

Udviklingen af nye, billigere og mere skånsomme behandlingsmetoder for grå

stær har over de seneste godt ti år medført en betydelig stigning i behandlingsomfanget.

Samtidig er kapitalomkostningerne reduceret til et niveau, som har

skabt rum til mange små udbydere. Grå stær operationer udføres således i dag i

stort omfang hos privatpraktiserende privatlæger. Mangfoldigheden af udbydere

indebærer samtidig en mere reel lukningstrussel, idet lokal forsyningssikkerhed

er mindre vigtig på et område som dette, hvor behandlingerne generelt ikke

foretages akut.

Denne udvikling er illustreret i nedenstående figur, der sammenstiller de tre

parametre, som blev opridset ovenfor. Pointen er, at jo større trekantarealet er,

jo mere sandsynligt er det, at der vil kunne opnås en effektiv konkurrence. Der

findes ikke noget entydigt svar på, hvor højt man skal score på de enkelte parametre,

før en ydelse vil kunne karakteriseres som markedsegnet. Scorer en ydelse

lavt på én eller flere af parametrene vil det derimod være sandsynligt, at der ikke

kan opnås en effektiv konkurrence, jf. figur 4.2.

Figur 4.2. Ændring i parametre for mulig konkurrence på grå stær operationer

Mange udbydere

• små kapitalomkostninger

• stort patientunderlag

• ingen øvrige stordriftsfordele

Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbare

Reel lukningstrussel

68 69

Før

Efter

---

På hjerteområdet er der andre eksempler på indgreb, der har bevæget sig fra at

være sjældne, komplicerede og dyre til at være enklere og hyppigere end førhen.

I konsekvens heraf er antallet af behandlinger øget betydeligt, jf. kapitel 2 og

samtidig er opgaverne blevet fordelt ud på flere udbydere 4 .

Behandlingen af svære kræfttilfælde, som forudsætter en kombination af kirurgiske

indgreb og længerevarende onkologisk behandling, er et eksempel på

behandlinger af en kompleksitet, der indebærer, at der potentielt kun vil være få

udbydere, der kan løse behandlingsopgaven på et forsvarligt niveau. Samtidig vil

der næppe være en reel lukningstrussel for de få udbydere på området. Endvidere

vil det på forhånd være svært at definere og ikke mindst sikre kvaliteten af de

ydelser, der skal leveres. Samlet vil disse forhold afspejle sig i ringe muligheder

for etablering af konkurrence illustreret ved et lille trekantareal, jf. figur 4.3.

Figur 4.3. Illustration af begrænsede muligheder for konkurrence på behandlingen af

svære kræfttilfælde.

Mange udbydere

• små kapitalomkostninger

• stort patientunderlag

• ingen øvrige stordrigtsfordele

Mængde og kvalitet er definér- og kontrollérbare

Reel lukningstrussel

4 I forhold til medicinske patienter vil det generelt være forbundet med større problemet at definere mængde- og i særdeleshed kvaliteten af de

ydelser, der skal leveres, ligesom akutandelen er meget høj. Indlæggelse af medicinske patienter sker samtidig i høj grad akut.

4.5. Uddybende om brugerbetaling

Med de forventede snævre økonomiske rammer for den offentlige sektor finder

udvalget det nødvendigt at se på supplerende finansieringsmuligheder, herunder

egenbetaling i sygehusvæsenet.

Danmark afviger fra de øvrige nordiske lande for så vidt angår omfanget af brugerbetaling

for sygehusydelser og lægebesøg, tabel 4.2.

Tabel 4.2. Egenbetaling til sygehus og lægebesøg i de nordiske lande

(d.kr. pr. besøg) Danmark Sverige Finland Norge

Praktiserende læge Nej Ja (100-150 kr.) Ja (80-160 kr.) Ja (110 kr.)

Speciallæge Nej Ja (150-250 kr.) Ja (80-160 kr.) Ja (185 kr.)

Ambulant behandling Nej Ja (150-250 kr.) Ja (160-560 kr.) Ja (185 kr.)

Sygehusindlæggelse Nej Ja (-80 kr. pr.dag) Ja (200-560 kr.) Nej

Note: De angivne beløb er underlagt nationalt fastsatte maksimumgrænser, samt evt. refusionsordninger

Egenbetaling på sygehusindlæggelse vil formentlig alene have en provenuvirkning,

mens egenbetaling til f.eks. praktiserende læger formentlig også vil ændre

adfærden/begrænse efterspørgselen. Således er antallet af lægekonsultationer pr.

person væsentligt højere i Danmark end i de øvrige nordiske lande, hvorimod

der ikke kan konstateres systematiske forskelle i indlæggelsesfrekvens på sygehusene.

Egenbetalingsprovenuet vil være godt 1⁄2 mia. kr. ved en betaling på 100 kr. pr.

sengedag. Egenbetalingen vil dermed kunne aflaste de offentlige finanser og

finansieringen af sundhedsområdet.

Udvalget har ikke gennemført en dybtgående analyse af de fremtidige udfordringer

til finansieringen af sundhedsvæsenet, men ønsker alligevel at pege på,

at de må forventes at blive betragtelige og, at man bør overveje brugerbetaling,

som kan udformes på en sådan måde, at de sociale skrævridninger i betydelig

grad kan modvirkes.

70 71

---

Kapitel 5. Øgede frihedsgrader og styrkede

incitamenter til sygehusene

5.1. Indledning og sammenfatning

Udvalget ønsker med dette kapitel at belyse, i hvilket omfang øgede frihedsgrader

og styrkede incitamenter til sygehusene kan forventes at muliggøre en bedre

patientbehandling og anvendelse af ressourcerne.

Det er udvalgets opfattelse, at mere grundlæggende ændringer i organiseringen

af sygehusene ideelt set bør vurderes ud fra virkningen på patientbehandlingen,

og den forbedring af organisationsmetoder, herunder ressourceudnyttelsen, som

øgede driftsmæssige frihedsgrader kan føre til. I praksis er det imidlertid vanskeligt

at dokumentere den præcise sammenhæng mellem øgede frihedsgrader og

effekten på kvaliteten i patientbehandlingen og ressourceudnyttelsen.

I flere udenlandske reformer er øget autonomi til sygehusene et væsentligt element.

I Norge har sygehusene således fået status, der minder om selvstændige

juridiske enheder med egne professionelle bestyrelser, og i England udvider man

i øjeblikket sygehusenes autonomi. Reformerne er iværksat ud fra en formodning

om, at øgede frihedsgrader til sygehusene giver bedre resultater i form af

bedre kvalitet, mere innovation og højere produktivitet.

I dette kapitel undersøger udvalget spørgsmålet om øgede frihedsgrader til

sygehusene i en dansk sammenhæng. Endvidere har flere af de mulige reformstrategier,

som udvalget gennemgår i senere kapitler, øgede frihedsgrader til

sygehusene som vigtigt element.

I Det Rådgivende Udvalgs første rapport – 100-dages rapporten om arbejdstilrettelæggelse

– var konklusionen, at regler og overenskomster ikke er væsentlige

barrierer for en bedre arbejdstilrettelæggelse. Dette pegede frem mod forhold

på ledelsessiden, overordnet organisering af sygehusene og brugen af differentierede

incitamenter. I dette kapitel rettes opmærksomheden derfor mod disse

mere generelle frihedsgrader, som sygehusene kan opnå.

I nedenstående boks sammenfattes udvalgets anbefalinger om øgede frihedsgrader

og styrkede incitamenter til sygehusene.

Det Rådgivende Udvalgs anbefalinger

• Sygehusene bør have større dispositionsfrihed end i dag inden for

rammerne af den overordnede sygehusplanlægning og det politisk

fastlagte bevillingsniveau

• Øgede frihedsgrader til sygehusene stiller krav til den ledelsesmæssige

kompetence på sygehusene

• Øget dispositionsfrihed til sygehusene kan medvirke til en klarere rollefordeling

mellem den bevilgende myndighed og sygehusene, hvor

det politiske niveau kan fokusere på at stille krav til service, produktivitet

mv., mens sygehusene får større driftsmæssig autonomi til mere

langsigtet og målrettet planlægning

• Mere målrettet anvendelse af økonomiske og ikke-økonomiske incitamenter

på sygehus- og afdelingsniveau

• Øgede frihedsgrader bør ses i sammenhæng med aktivitetsafhængig

afregning, således at sygehusene får større muligheder for at påvirke

deres indtægter

• Med den rette udformning kan øget anvendelse af aktivitetsafhængig

afregning forstærke virkningerne af øgede frihedsgrader, uden at

sætte udgiftsstyringen over styr

• Iværksættelse af forsøg med øgede frihedsgrader til de offentlige

sygehuse, der f.eks. indebærer større mulighed for sygehuset til at

disponere over indtægter, overskud mv.

• Fri og lige adgang vedrører finansieringen og har ikke betydning for,

om sygehusopgaver udføres af offentlige eller private udbydere, hvis

disse udbydere er underlagt samme vilkår, f.eks. pligt til at modtage

patienter

• Inddragelse af forskellige driftsformer (’mangfoldighedsmodel’) i sygehusvæsenet

kan medvirke til at imødekomme differentierede patientønsker

Udvalget finder, at øgede frihedsgrader, herunder øget anvendelse af takststyring,

skal ske under hensyn til bevillingsstyring og specialeplanlægning. Udvalget

ser det således som en klar politisk opgave at prioritere kapaciteten i et

skattefinansieret sygehusvæsen.

Strukturen for kapitlet er:

I afsnit 5.2 undersøges sygehusenes nuværende frihedsgrader på baggrund af en

spørgeskemaundersøgelse udsendt til amterne og H:S. Hensigten er at belyse sygehusenes

nuværende dispositionsfrihed, dvs. i hvilket omfang sygehusene kan

træffe dispositioner om investeringer mv. uden forudgående godkendelse hos amtets

forvaltning eller sundhedsudvalget. Undersøgelsen medvirker til at afdække, i

hvilken udstrækning det er amternes nuværende styringsform eller andre forhold

(lovgivningen mv.), der begrænser sygehusledelsens dispositionsfrihed.

72 73

---

I afsnit 5.3 beskriver udvalget 3 mulige ”modeller” for at øge sygehusenes frihedsgrader

i forhold til den nuværende situation:

• ’Selvstyrende sygehuse’ – i en amtslig eller anden myndighedsstruktur,

men med udvidet dispositionsfrihed i forhold til den nuværende

situation

• Selvejende institutioner – dvs. selvstændige sygehuse, som dog er underlagt

overordnet regulering af speciale-udbygning m.m.

• En ”mangfoldighedsmodel”, hvor sygehusbetjeningen af befolkningen

løses af en blanding af selvstyrende sygehuse, selvejende sygehuse

og private sygehuse

Udvalget finder det hensigtsmæssigt, at øget dispositionsfrihed til sygehusene

understøttes af et bevillingssystem, hvor sygehuse får større mulighed for at

påvirke deres indtægter.

Kapitlet afsluttes derfor i afsnit 5.4 med en nærmere belysning af incitamentsstrukturer,

herunder især afregningssystemer, der kan understøtte frihedsgraderne

og samtidig sikre en så effektiv anvendelse af de ressourcer, der politisk

prioriteres til området, som muligt.

5.2. Sygehusenes nuværende grader af dispositionsfrihed og incitamenter

5.2.1. Sygehustyper i Danmark og i udvalgte lande

I hele den vestlige verden er sygehuse normalt offentligt ejede eller har status som

selvejende eller non-profit institutioner, der f.eks. ejes af kirkelige institutioner 1 .

I Danmark er sygehusene hovedsageligt offentligt ejede og drevne, men der findes

tre andre sygehustyper, der deltager i løsningen af sygehusopgaven, jf. boks 5.1.

Boks 5.1. Sygehustyper

a. De offentligt ejede og drevne sygehuse (amter og H:S), som dækker omkring

97-98 pct. af den samlede sengekapacitet.

b. Sygehusene i Åbenrå og Hørsholm hører til gruppen af offentlige sygehuse

med sær-status. Åbenrå Sygehus kaldes en ”selvejende” institution, idet den

har egen bestyrelse. Bestyrelsen består af politikere, personer med

særlig kendskab til sygehusdrift og personalerepræsentanter. Hørsholm

Sygehus er ikke selvejende, men har status som frisygehus med egen bestyrelse

svarende til Åbenrå Sygehus. Begge sygehuse indgår som en del af

de respektive amtslige sygehusvæsener og er således ikke at betragte som

juridisk udskilte enheder.

1 Det er en udbredt opfattelse, at mange eller hovedparten af sygehusene i USA er privat-ejede. Faktisk drives kun omkring 15 pct. af samtlige

sygehuse på privatøkonomiske betingelser – og disse sygehuse er i gennemsnit lidt mindre, mere niche-orienterede og ofte med stor andel af

elektiv behandling, ligesom deres forpligtelser i forhold til bestemte patientgrupper er langt mindre end hvad gælder for non-profit-sygehuse, hvoraf

ca. 25 pct. er offentligt ejede.

Hørsholm udfører primært planlagt kirurgi, mens Åbenrå også fungerer som

akut-sygehus. Begge sygehuse kan opsamle overskud/underskud og disponere

over det efter bestyrelsens valg, ligesom der har været større

frihedsgrader end for de øvrige amtslige sygehuse omkring forhandling af

løn- og ansættelsesbetingelser for de ansatte m.m.

b.1. Friklinikken på Brædstrup Sygehus indtager en mellemposition i forhold

til ovenstående og er et eksempel på, hvordan man inden for rammerne af et

offentligt sygehus forsøger at skabe driftsformer med større grader af

dispositionsfrihed. Klinikken tilbyder kun sammedagsoperationer og fungerer

på andre vilkår end, hvad der kendes fra andre sygehusafdelinger. Klinikken

skal være i stand til hurtigt at tilpasse kapaciteten til det behov, der bl.a.

opstår, når der er lang ventetid på andre afdelinger i amtet. Friklinikken har

ikke nogen stor stab af fast personale, men benytter personale, der ansættes

på aktivitetsafhængige vilkår. Klinikken tilbyder desuden behandling uden for

almindelig dagarbejdstid.

c. Foreningsejede specialsygehuse, f.eks. Gigtforeningens sygehus i Gråsten,

Scleroseforeningens hospitaler i Haslev og Ry eller Epilepsihospitalet

i Dianalund. Disse sygehuse har normalt egne bestyrelser. De er underlagt

tilsyn af hjemamtet og følger hovedparten af de retningslinjer, som gælder for

amtets egne sygehuse. Der er i princippet større frihedsgrader vedrørende

f.eks. lånoptagelse til kapacitetsudvidelse og løn- og ansættelsesforhold for

de ansatte.

d. Endelig er der de privatejede sygehuse som Hamlet, Mølholm, Skørping

eller Erichsens Klinik. Der er tale om sygehuse med få senge, sammenlagt

omkring 150. Disse sygehuse har ingen akut-aktiviteter, men udfører elektive

operationer – dog ikke inden for hele spektret af elektiv kirurgi. De drives på

privatøkonomiske betingelser med egne bestyrelser. Deres dispositionsfrihed

er kun begrænset af de økonomiske muligheder og helt overordnede retningslinjer

fra Sundhedsstyrelsen.

Spørgsmålet er, om de tre sidstnævnte sygehustyper er bedre drevne end de offentligt

ejede, og om det i givet fald kan tilskrives den højere grad af dispositionsfrihed

og autonomi.

Der foreligger ikke overbevisende dansk eller udenlandsk materiale, der gør det

muligt at drage holdbare konklusioner, om produktiviteten på privatsygehuse

– der som nævnt udelukkende udfører udvalgte former for elektiv kirurgi – er

højere end f.eks. på Hørsholm Sygehus eller Friklinikken på Brædstrup Sygehus.

Selv hvis der forelå sammenlignende undersøgelser, ville det ikke besvare, hvad

virkningerne ville være, hvis alle sygehusene fik den pågældende status eller frihedsgrader.

I de lande, hvor man har givet sygehusene øget autonomi – Norge og England

– har dette ikke været baseret på evidens om positive virkninger, men snarere

på formodninger om, at det ville blive bedre med en underforstået parallel til

private virksomheder.

Udvalget finder således ikke at kunne basere sine konklusioner på undersøgelser,

der definitivt afklarer spørgsmålet om fordele ved enten øget dispositionsfrihed

74 75

---

for offentligt ejede sygehuse eller sammenligner mellem offentligt ejede vs. selvejende

og privatejede sygehuse 2 .

Udvalget mener dog, at der kan være er fordele forbundet med at give sygehusene

øgede frihedsgrader, jf. nedenfor.

5.2.2. Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse

Med henblik på en vurdering af alternative modeller for organisering af sygehuse,

hvori bl.a. kan indgå varierende grader af øget dispositionsfrihed til

sygehusene, er det vigtigt at have et dækkende billede af, hvilken grad af dispositionsfrihed

og incitamenter sygehusene har i dag.

I det følgende beskrives sygehusenes frihedsgrader og incitamenter ud fra en

spørgeskemaundersøgelse foretaget i amterne og H:S, jf. boks 5.2.

Med dispositionsfrihed forstås karakter og omfang af dispositioner, som sygehusledelsen

i princippet kan træffe uden at indhente forudgående godkendelse

hos forvaltningen og/eller sundhedsudvalget.

Boks 5.2. Undersøgelse af sygehusenes dispositionsfrihed

Amterne/H:S er bl.a. blevet spurgt om sygehusenes dispositionsfrihed inden

for følgende områder:

Sygehusets budget

• Adgang til at overføre mellem løn og øvrig drift og mellem drift og

anlæg

• Ansættelse af personale, herunder ændring i sammensætning af personalegrupper

• Personaleforhold, løntillæg, overarbejde, arbejdstid osv.

Bygninger, investeringer mv.

• Rammer for investering i nybygning, større og mindre renoveringer

• Rammer for anskaffelse af medicoteknisk udstyr eller IT-udstyr/

programmer

Kapacitetstilpasning/specialeplanlægning

Muligheden for uden godkendelse, at:

• Lukke/åbne sengeafsnit

• Overflytte personale mellem afdelinger

• Udvide/indskrænke åbningstider

• Lukke/åbne afdelinger eller afsnit

• Introducere nye behandlinger, behandlingsmetoder

Andre forhold

• F.eks. aktiv forsøg på at hverve indtægtsgivende fritvalgspatienter

Kilde: Spørgeskemaundersøgelse af sygehusenes dispositionsfrihed gennemført i efteråret 2002 i amterne og H:S.

2 I USA er der i de senere år forsket i forskelle i produktivitet og kvalitet mellem de private og non-profitsygehuse. Problemet med denne forskning

er dels problemer med sammenlignelighed mellem sygehustyperne, dels at man har pillet enkel-områder ud, f.eks. ældre hjertepatienter under

Medicare (offentlig finansieret ordning for alle over 65 årige). Sådanne resultater er fundet i et sundhedsvæsen, der på alle væsentlige dimensioner

afviger så meget fra danske og europæiske forhold, at udvalget finder, at inddragelse af resultater fra sådanne undersøgelser vil være meget

vanskelige på danske forhold.

Overordnet konkluderer udvalget på baggrund af spørgeskemaundersøgelsen, at

sygehusene har en udstrakt grad af dispositionsfrihed inden for de rammer, der

udstikkes af amtsrådet/forvaltningen.

Besvarelserne viser dog, at der er betydelige forskelle mellem amterne med hensyn

til karakteren af dispositionsfrihed, hvorfor det er vanskeligt at drage meget

generelle konklusioner.

Sygehusene har en udstrakt grad af dispositionsfrihed inden for drifts- og lønmidlerne,

men ikke for så vidt angår større anlægsudgifter. Endvidere er der en

række steder brede rammer for, i hvilket omfang sygehusene egenhændigt kan

lukke et sengeafsnit midlertidigt, mens en permanent nedlukning ofte kræver

politisk godkendelse.

Omkring sygehusets budget viser besvarelserne, at kontrakter bruges i vid udstrækning.

Kontrakterne indeholder typisk beskrivelser af en række servicemål,

der skal opfyldes. Inden for budgetterne har sygehusene ligeledes mulighed for

at ændre på de valgte behandlingsmetoder, hvorimod nye behandlingstiltag typisk

skal forelægges amtsrådene.

Sygehusene kan typisk videreføre mindre overskud, mens videreførelse af større overskud

til kommende budgetår skal godkendes centralt. Hvad angår de afdelinger, der

ikke er i stand til at overholde budgettet, overvåges disse ekstra tæt i det efterfølgende

budgetår. Egentlige sanktioner og bonusordninger anvendes stort set ikke.

Inden for driftsrammerne har sygehusene fuld frihed til at gennemføre mindre

renoveringer af bygninger mv. Større renoveringer og nybygninger skal dog typisk

godkendes af amtsrådene. Det samme princip gælder for anskaffelse af IT

og medicoteknisk-udstyr.

Omkring fritvalgspatienter gælder der forskellig praksis på landets sygehuse. En

række sygehuse får 100 pct. af indtægterne fra fritvalgspatienter, mens der på andre

sygehuse gælder ordninger, hvor f.eks. 85 pct. eller 55 pct. af DRG-taksten

videreføres til sygehuset. På samme måde er der en række sygehuse, hvor den

enkelte afdeling straffes økonomisk for de patienter, der vælger behandling i et

andet amt. I forlængelse heraf accepteres det i stort set alle amter, at afdelingerne

aktivt forsøger at tiltrække fritvalgspatienter.

Amterne anfører i spørgeskemabesvarelserne, at øget dispositionsfrihed til sygehusene

forventes at føre til en situation, hvor sygehusene hurtigere tilpasser sig

ændrede behov og vilkår, men at det kan gøre det mere vanskeligt at overholde

budgetrammerne. Ligeledes påpeges det, at flere frihedsgrader kan give bedre

incitamenter og en højere grad af kreativitet i patientbehandlingen.

En række amter peger desuden på deponeringsreglerne i forbindelse med låneoptag,

som begrænsende for friheden til at iværksætte nye tiltag.

76 77

---

5.2.3. Incitamenter og afregningssystemer

Valget af afregningssystem, dvs. den måde, hvorpå de bevilgede økonomiske

midler overføres til sygehusene, handler om, hvilke og hvor direkte incitamenter,

det er ønskeligt og muligt at etablere. Graden af dispositionsfrihed for sygehusene

har samtidig betydning for, i hvilket omfang incitamenter slår igennem

på organiseringen af sygehusvæsenet.

Rammestyring har hidtil været den dominerende finansieringsmetode i sygehussektoren.

Den umiddelbare styrke ved rammestyringsprincippet er, at det som

udgangspunkt sikrer en høj grad af budgetsikkerhed. Rammestyringsprincippet

er omvendt blevet kritiseret for ikke at rumme tilstrækkelige incitamenter for

det enkelte sygehus til at øge aktiviteten inden for de tildelte ressourcer. Dette

er blevet anvendt som argument for at indbygge mere direkte incitamenter i

afregningen.

Sådanne mere direkte incitamenter er integreret i takststyringsprincippet, der i

modsætning til rammestyring indebærer en automatisk kobling mellem bevillingernes

størrelse og den præsterede aktivitet.

Takststyring kan gennemføres på mange måder, fra fuld takstdækning af alle

udgifter til blandingsformer med f.eks. 50 pct. aktivitetsafhængige midler og 50

pct. rammebaseret basisbudget eller f.eks. med 10 pct. aktivitetsfinansiering og

90 pct. rammebaseret basisbudget, jf. den såkaldte 90/10-model, som var en del

af aftalen om finansloven for 1999. Hovedprincippet i takststyring er således, at

der i en eller anden grad sker en automatisk og umiddelbar tilpasning af bevillingernes

størrelse ud fra den præsterede aktivitet.

Udvalget finder, at den fordel, der generelt ligger i en synliggørelse af sygehusenes

omkostningsstrukturer, kan forstærkes, når sygehusenes indtægter i højere

grad end under rammestyringen afhænger af den præsterede aktivitet.

Udvalget ser dog en væsentlig udfordring i at inddæmme de indbyggede udgiftsdrivende

egenskaber ved den øgede automatik i afregningen. Udvalget

finder således, at hensynet til det samlede udgiftsniveau lægger begrænsninger

på, hvor stærke incitamenter til øget aktivitet, der samlet set kan indbygges i et

afregningssystem for sygehusene, jf. også, at et skattefinansieret sygehusvæsen

tilsiger, at den samlede udgiftsramme på området fastlægges gennem en politisk

prioritering.

Det er udvalgets vurdering, at de investeringstunge områder typisk kun vil blive

varetaget af offentligt ejede sygehuse, hvor der er mulighed for en mere direkte

styring via godkendelse af investeringsbeslutninger mv., hvorimod det i forhold

til afregningen med private og selvejende sygehuse kan være nødvendigt med

en mere direkte dækning for den anvendte kapital (forrentning og afskrivning)

gennem takster.

5.2.4. Amternes nuværende anvendelse af aktivitetsbestemt finansiering

Aktivitetsbestemt afregning af sygehusene sker primært i forbindelse med afregning

af fritvalgspatienter og lands- landsdelspatienter, mens anvendelsen af

aktivitetsbestemt finansiering kun i begrænset omfang anvendes ved afregning

af amtets egne patienter 3 .

En nylig undersøgelse viste, at amterne og H:S i 2001 afregnede 14,7 pct. af de

samlede driftsudgifter (budget 2001) på takstbasis. De 14,7 pct. dækker over, at

afregning for fritvalgspatienter og højt specialiserede patienter mellem amterne

udgjorde 13,5 pct. af driftsudgifterne, mens anvendelsen af takststyring for

afregning af indenamtspatienter alene udgjorde 1,3 pct. af de samlede budgetterede

driftsudgifter i 2001, jf. tabel 5.1.

Tabel 5.1. Andel af nettodriftsbudget anvendt til afregning på takstbasis i 2001 fordelt

på amter og patientgrupper, pct.

Egne borgere

på amtets egne

sygehuse

78 79

Fritvalgspatienter

Højtspecialiserede

patienter

H:S 1,2 5,2 0,1 6,5

Københavns Amt 0,5 10,0 6,6 17,1

Frederiksborg Amt 1,9 4,1 14,9 20,9

Roskilde Amt 0,3 5,9 20,4 26,6

Vestsjællands Amt 0,3 10,2 17,5 28,1

Storstrøms Amt 0,4 5,6 18,2 24,2

Bornholms Amt 0,0 1,6 24,0 25,6

Fyns Amt 0,5 2,0 2,7 5,3

Sønderjyllands Amt 1,0 3,7 15,3 20,0

Ribe Amt 0,2 6,0 13,2 19,4

Vejle Amt 0,7 3,0 17,5 21,1

Ringkjøbing Amt 2,1 3,5 17,8 23,5

Århus Amt 1,7 2,4 0,4 4,5

Viborg Amt 0,0 0,9 15,0 15,9

Nordjyllands Amt 4,7 5,6 0,9 11,3

Hele landet 1,3 5,0 8,5 14,7

Kilde: Figur 1.2. i Indenrigs- og Sundhedsministeriet: ”Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark – foreløbige erfaringer, marts 2002.

Note: Fritvalgspatient – vedrører alene patienter, der er behandlet i andet amt end hjemamtet, og udtrykker derfor ikke antallet af patienter,

de selv har valgt sygehus.

3 I Indenrigs- og Sundhedsministeriets rapport ”Aktivitetsbestemt finansiering i Danmark – Foreløbige erfaringer” fra marts 2002 har man foretaget

en undersøgelse af amternes (inkl. H:S) foreløbige erfaringer med anvendelse af forskellige modeller for aktivitetsbestemt afregning. Rapporten

indeholder alene en beskrivelse af de forskellige modeller, som de enkelte amter har valgt at anvende, men ikke noget om ordningernes virkninger

på aktivitet, produktivitet mv.

I alt

---

Der er dog betydelige forskelle amterne imellem. For så vidt angår afregningen

af indenamtspatienter havde Nordjyllands Amt med 5 pct. ifølge undersøgelsen

den højeste andel, mens Viborg og Bornholms amter lå lavest med en andel på

0 pct.

Udvalget fortolker undersøgelsen således, at der generelt set er grundlag for at

øge anvendelsen af aktivitetsbestemt finansiering i forhold til afregningen af

amternes egne patienter.

Det bemærkes, at undersøgelsen er lavet før implementeringen af 11⁄2 mia.kr.

puljen til øget aktivitet i 2002.

5.3. Modeller for øgede frihedsgrader

Det er udvalgets vurdering, at effekten af større dispositionsfrihed til sygehusene

på kvalitet, produktivitet og ventetid mv., i høj grad vil afhænge af karakteren

af dispositionsfriheden samt af, hvilke ændringer af incitamentsstrukturen, der

samtidig iværksættes.

I det følgende beskriver udvalget 3 mulige modeller for øgede frihedsgrader i

forhold til den nuværende situation.

• Mere eller mindre ’selvstyrende sygehuse’, der er underlagt amterne

eller anden myndighed, men med udvidet dispositionsfrihed i forhold

til den nuværende situation

• Selvejende institutioner – dvs. selvstændige sygehuse , der er underlagt

én eller anden grad af overordnet regulering af speciale-udbygning

m.m.

• En ”mangfoldighedsmodel” med selvstyrende sygehuse, selvejende

sygehuse og private sygehuse

Modellerne beskrives på en række dimensioner, der baseres på de anvendte i

spørgeskemaundersøgelsen, jf. boks 5.2.

Uddybende bemærkninger om øget synliggørelse af omkostninger

Den igangværende reform af det kommunale budget- og regnskabssystem, der

også omfatter sygehusene, vil medføre et omkostningsbaseret regnskabssystem,

hvor kapitalomkostninger, herunder til investeringer i apparatur mv. budgetteres

over afskrivningsperioden.

Udvalget vurderer, at en reel sammenlignelighed mellem omkostningstyper vil

medvirke til at sikre et bedre grundlag for prioritering i forbindelse med varetagelsen

af den løbende drift, herunder sikre løbende investeringer i arbejdskraftbesparende

og behandlingsforbedrende teknologi.

Reformen vil desuden medvirke til at synliggøre ressourceforbruget og øge sammenligneligheden

i forhold til såvel andre offentlige sygehuse som private leverandører.

Grundlaget for at prioritere på tværs af sygehuse og mellem sygehusenes afdelinger

og behandlingsområder vil derved styrkes. Eksempelvis vil det synliggøre de

tilfælde, hvor en prioritering af et område hidtil har medført et betydeligt ressourceforbrug,

der ikke har været udtryk for en eksplicit politisk prioritering.

Udvalget finder, at ændrede budget- og regnskabsprincipper – sammen med

DRG-systemet – vil danne et godt teknisk afsæt for i højere grad at lave afregningssystemer,

der er baseret på gennemført aktivitet, jf. afsnit 5.4.

5.3.1. Selvstyrende sygehuse

Ejerskab

Ved et selvstyrende sygehus forstår udvalget et sygehus, der henhører under

den (finansierende) offentlige myndighed, men som har en række beføjelser, jf.

nedenfor, der overstiger de nuværende, til at disponere selvstændigt i forhold til

myndigheden.

Formålet med selvstyrende institutioner vil ifølge udvalget bl.a. være en klarere

adskillelse af myndigheds- og producentrollen, som det bl.a. er sket med reformen

på ældreområdet, jf. boks 5.3.

Boks 5.3. Uddrag af Socialministeriets lovbemærkninger

Da der ikke har været noget konkurrenceelement i ældreplejen, har der heller

ikke været særlig stor opmærksomhed på fordelene ved at skabe klarhed

over krav og forventninger til pris og kvalitet i ældreplejen.

Økonomisk set har dette medvirket til at sløre billedet af, om skatteydernes

penge er blevet brugt bedst muligt. Den manglende konkurrence på området

har gjort det muligt for de kommunale leverandører at udføre opgaverne på

ældreserviceområdet uden at føle noget væsentligt pres for, eller noget ønske

om, at få defineret opgaverne, at få gjort målene klare, at følge op herpå

eller at forbedre effektiviteten.

Monopolsituationen har også medvirket til at sløre opmærksomheden om

forskellen på de opgaver, der påhviler kommunalbestyrelsen som myndighed,

og de opgaver, som kommunalbestyrelsen har besluttet at løse via sin kommunale

leverandørvirksomhed.

Sammenblanding af opgaverne og interesserne på tværs af myndigheds- og

leverandørfunktionerne er hverken til gavn for borgerne, politikerne eller de

ansatte i kommunen. Dette gælder ikke mindst, hvis leverandørvirksomheden

får større opmærksomhed end myndighedsopgaven.

Når de kommunale myndigheder, som foreslået, pålægges at åbne for private

leverandører i hjemmeplejen, vil det forudsætte, at der skabes klarhed over

og synlighed om, at myndighedsopgaven og drift af leverandørvirksomheden

er væsensforskellige opgaver, der bør holdes helt adskilte.

80 81

---

En adskillelse, der vil gøre det lettere at fastholde kommunalpolitikerne på

det, der er og bør være deres fornemmeste pligt: At påtage sig myndighedsansvaret

overfor borgerne og det politiske ansvar for serviceniveauet i kommunen.

Kommunalbestyrelsens myndighedsansvar indebærer blandt andet

en forpligtelse til at skabe åbenhed om borgernes rettigheder og om de politiske

beslutninger i kommunen.

Udvalget finder, at denne adskillelse vil medvirke til en klarere rollefordeling

mellem den bevilgende myndighed og sygehusene, hvor det politiske niveau

kan fokusere på at stille krav til service, produktivitet mv., mens sygehusene får

større driftsmæssig autonomi til mere langsigtet og målrettet planlægning.

På baggrund af bl.a. spørgeskemaundersøgelsen er det udvalgets vurdering, at

sygehusene i dag ikke i fuldt omfang kan handle optimalt på grund af enten for

snævre styringsmæssige rammer eller uklarhed omkring, hvad der er traditionel

drift – noget som udvalget altovervejende finder, bør være en opgave for sygehusets

ledelse – og hvad der er en politisk opgave. Samtidig er der relativt store

forskelle i sygehusenes dispositionsfrihed på tværs af amterne, hvilket ifølge

udvalget kan begrunde en form for centralt initiativ.

En model for selvstyrende sygehuse kan ifølge udvalget være, at de øgede frihedsgrader

f.eks. udmøntes i retningslinjer fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet,

som skal følges af alle sundhedsmyndigheder, dog således at der lokalt

kan gives mere vidtgående frihedsgrader. På den måde finder udvalget, at det

politiske fokus bliver rettet mod at stille kvalitets-, service- og produktionskrav

til sygehusene på vegne af borgerne. Politikerne frigøres derved fra involvering i

sygehusdriften, men dog med fortsat politisk godkendelse af sygehusplaner.

I boks 5.4. vises eksempler på øget dispositionsfrihed, som udvalget finder,

kan iværksættes inden for en model for selvstyrende sygehuse. Det bemærkes,

at en række af udvalgets forslag allerede er iværksat i nogle amter.

Boks 5.4. Udvalgets forslag til større dispositionsfrihed til sygehusene

• Mulighed for opsamling af overskud og underskud i op til f.eks 5 år

inden for givne procent- eller beløbsgrænser. Ved underskud bør der

f.eks. betales renter til bevillingsgiveren, ligesom kapacitetstilpasning kan

komme på tale ved flerårige underskud

• Overskud skal i princippet kunne disponeres frit for så vidt, at det holder

sig inden for sygehusplanens retningslinjer og budgetforudsætningerne

• Mulighed for lånoptagning på op til 10-20 millioner kr. til anskaffelse af

f.eks. medico-teknisk udstyr og mindre renoveringer eller nybygninger.

Dog ikke lån til dækning af likviditetsunderskud på den løbende drift

• Frihed til at beslutte in- og outsourcing af aktiviteter

• Kapacitetstilpasninger vedrørende antal senge, ambulatorier m.m. inden

for rammerne af sygehusplanen

• Større frihedsgrader for sygehusene til at forhandle løn- og ansættelsesvilkår

for sygehusets ansatte, mens rammebetingelser for løn- og

ansættelsesvilkår fortsat forhandles for alle landets sygehuse under ét

• Inden for disse rammer foreslås indført virksomhedsoverenskomster, jf.

100-dages rapporten, som det enkelte sygehus selv udfylder

• Større pligt til at anvende aktivitetsafhængig afregning, således at sygehusene

får større muligheder for at påvirke deres indtægter

• En diskussion af muligheden for mere aktiv informationsformidling om

det enkelte sygehus (’informationsorienteret markedsføring’) for at understøtte

det frie sygehusvalg.

Afregningsform

I udvalgets model vil sygehuset fortsat modtage sine indtægter til dækning af

driften fra den offentlige myndighed, der ejer sygehuset. Som minimum skal

der være tale om en formel kontrakt, hvor bevillingsbetingelser i form af kvalitets-

og produktionsmål klargøres. Udvalget forudsætter endvidere en øget

anvendelse af aktivitetsbaseret afregning, hvor der som minimum vil være tale

om aktivitetsbaseret finansiering/fradrag, hvis de aftalte aktivitetsmål overstiges/

ikke holder, jf. også afsnit 5.4.

Såvel ved denne model som de efterfølgende vil en væsentlig begrænsning på

indtægtssiden altid være det politisk fastlagte bevillingsniveau, hvilket kan ændre

sig fra år til år og på denne måde skabe vanskeligere driftsforhold. Dette vil

imidlertid altid være betingelserne i et sundhedsvæsen, hvor lige og fri adgang

forudsætter én eller anden form for fællesskabsfinansiering og deraf følgende

styring af det samlede udgiftsniveau.

Planlægning, visitation mv.

Den ansvarlige sundhedsmyndighed varetager sygehusplanlægning ved at træffe

beslutning om sygehusenes arbejdsopgaver (specialer, arbejdsdeling mellem sygehusene

i amtet eller regionen m.m.). Disse overordnede planer er bindende

for sygehusene.

Myndigheden stiller ligeledes betingelser vedrørende faglig kvalitet og serviceniveau

i forbindelse med fastlæggelsen af de årlige samlede bevillingsrammer.

Principper og økonomiske konsekvenser for viderevisitering af patienter mellem

sygehuse med forskellig specialiseringsgrad, inkl. lands- og landsdelssygehuse,

fastlægges ligeledes i sygehusplanen.

De selvstyrende sygehuse samarbejder med praksissektoren og primærkommunerne

som hidtil, dvs. f.eks. brugen af praksiskoordinatorer, analyse af laboratorieprøver,

samarbejde omkring udskrivning af patienter med behov for

primærkommunal bistand, ligesom der fortsat er tale om, at sygehusbenyttelse

er baseret på en forudgående faglig visitation fra praksissektoren.

82 83

---

Selvstyrende sygehuse vil stille øgede krav til ledelsesmæssig gennemslagskraft,

evne til at opstille visioner og mål (og følge dem), styrkelse af kulturen omkring

kvalitet og registrering mv.

Ved at indføre selvstyrende sygehuse bliver sygehusledelsen og ledelseslagene på

sygehusene i højere grad ansvarlige for sygehusets resultater, idet henvisning til

begrænsninger på dispositionsfrihed eller andre forhold får mindre gyldighed

end hidtil.

I appendiks er der redegjort for nogle overvejelser vedr. ændrede ansættelsesvilkår

for speciallæger.

5.3.2. Selvejende sygehuse

At gøre sygehusene til selvejende institutioner indebærer efter udvalgets opfattelse

følgende ændringer sammenlignet med modellen for selvstyrende sygehuse

4 :

• Myndigheds- og leverandør-rollen adskilles yderligere

• Sygehuset bliver selvstændigt retssubjekt

• Rådighedsbeføjelserne tilkommer den selvstændige ledelse

• Der udpeges en bestyrelse for hvert selvejende sygehus

• Bestyrelsen udpeges politisk, men bør (skal) altid have et flertal af

ikke-politikere og formanden kan ikke være politiker eller medarbejderrepræsentant

• Øget dispositionsfrihed vedrørende kapacitet/kapitalforhold, herunder

selvstændig likviditet og låneadgang hos egen bankforbindelse,

selvstændigt årsregnskab inkl. afskrivninger

En grundlæggende forskel mellem offentligt ejede og selvejende sygehuse, er,

at man fra myndighedens side ikke løbende kan beslutte kapacitetstilpasninger

mv., f.eks. sammenlægning af afdelinger eller sygehuse. Udvalget finder, at det

især gør selvejende sygehuse velegnede på områder med mindre investeringsbehov.

I praksis kan det endvidere tale for at give mindre frihedsgrader på områder,

hvor sygehusene reelt har en forsyningspligt og hvor lukningstruslen derfor ikke

vil være reel.

Bestyrelsen for selvejende sygehuse

Et centralt forhold ved selvejende sygehuse er, at de har uafhængige ledelser

(bestyrelse og direktion), der foretager de væsentlige driftsmæssige dispositioner

uafhængigt af det politiske niveau, men inden for politisk udstukne rammer

(økonomisk ramme, overordnede planer m.m.). Dette stiller bl.a. store krav til

kompetence og sammensætning af bestyrelsen for de selvejende sygehuse.

4 De nævnte karakteristika for en selvejende institution kan fraviges/uddybes ved lov, således at der kan dannes institution med sine egne karakteristika,

f.eks. i forbindelse med udpegning og sammensætning af bestyrelsen for institutionen og institutionens grad af uafhængighed af det politiske

niveau, samt muligheden for at opløse institutionen, rådighed over formue mv.

Det vil som udgangspunkt være den betalende/bevilgende myndighed, der

udpeger bestyrelsesmedlemmerne, hvortil der kan være knyttet nogle typisk

lovfastsatte kriterier vedr. habilitetskrav, repræsentation af særlige interesser etc.

Forhold som instruktionsbeføjelser mv. skal endvidere overvejes. Ligeledes kan

ønsket om en uafhængig bestyrelse udmøntes i form af lang udpegningsperiode,

der gør det vanskeligt at afsætte medlemmer med kort varsel.

Hvis der ønskes reel uafhængighed til sygehusene til at varetage driften og koncentrere

ledelsen om driftsmæssige og øvrige sundhedsfaglige hensyn, kan det i

bestemmelserne fastslås, at politikere ikke udpeges til sygehusbestyrelser i deres

egenskab af politikere.

Udvalget finder, at ideen om en mere ’professionel bestyrelse’ ideelt set betyder,

at der som et væsentligt element skal indgå personer i bestyrelsen, som har

kendskab til drift af store, komplekse, professionsdominerede videnintensive

virksomheder, der ofte fungerer 24 timer i døgnet hele året rundt og/eller personer,

som har kendskab til drift af andre store virksomheder med lighedstræk

med sygehuse. Dette betyder umiddelbart, at kredsen af egnede kandidater er

begrænset 5 .

I en model for selvejende sygehuse, hvor der er høj grad af uafhængighed fra det

politiske niveau, kan det overvejes, at der til gengæld stilles begrænsninger i retten

til at disponere den selvejende institutions anlægskapital eller opløsning o.l.

gennem et godkendelseskrav fra den relevante myndighed.

Afregningsform

Udgangspunktet vil være en form for takststyring samt et basis- eller grundtilskud,

der kan variere størrelsesmæssigt, alt afhængig af den ønskede styringsmodel.

Formålet med taxametersystemet er at understøtte institutionernes incitamenter

til fornuftig økonomisk adfærd og øge fleksibiliteten, idet institutionens indtægt

i højere grad vil afhænge af den præsterede aktivitet, jf. afsnit 5.4.

Vedvarende underskud og konkursmuligheden

En selvejende institution, som vedvarende har underskud, bør i princippet kunne

gå fallit. Det er efter udvalgets opfattelse en forudsætning såfremt selvejende

sygehuse opnår samme dispositionsfrihed som f.eks. private sygehuse. Dels fordi

sygehusene derved ligestilles med de andre udbydere, dels fordi et sikkerhedsnet

i form af garanti mod fallit vil udvande en lang række af de tilskyndelser, der

ligger i modellen.

Dog er der i forhold til selvejende sygehuse fortsat mulighed for ledelsesmæssige

sanktioner, der formentlig vil være nemmere at iværksætte i en model, hvor

sygehusene er adskilt fra den politiske myndighed.

5 Erfaringer fra England synes at pege på, at forskellen i karakteren af produktionen, ’markeds-betingelser’ og det politiske element i form af bevil-

linger og dertil knyttede betingelser gør, at erfaringer fra det almindelige erhvervsliv ikke altid kan overføres.

84 85

---

På uddannelsesområdet, hvor selvejemodellen er udbredt varierer den konkrete

udformning af styringen på tværs af institutionstyper i forhold til, om der påhviler

et særligt ansvar for at sikre tilgængelighed i uddannelserne. På områder med

forsyningspligt er der centralt særlige forpligtelser over for skoler, der kommer

i økonomiske vanskeligheder. Pendanten på sygehusområdet kan f.eks. være

de akutte sygehuse og andre områder, hvor der politisk ønskes en geografisk

dækning af tilbud. Forudsætningerne herfor bør dog være meget klare. På det

praktiske niveau bør spørgsmålet håndteres i afregningsmodellen via størrelsen

af grundtilskuddet.

Rammerne for selvejende sygehuse – sammenhængen med de nationale sundhedspolitiske

interesser

Selvejende sygehuse vil skulle være en del af en større sundhedspolitisk helhed.

Udvalget finder det derfor relevant at rejse spørgsmålet om, hvordan helhedens

interesser tilgodeses i et system med selvejende sygehuse, der må formodes i høj

grad at ville forfølge ’sygehusegoistiske’ interesser.

Som minimum skal den overordnede myndighed varetage sygehusplanlægning,

hvori en række overordnede forhold fastlægges, især specialefordelingen og

dækning med skadestuer, kvalitetssikring, fælles krav til IT-systemer, krav om

samarbejde med almen praksis, krav om samarbejde med primærkommunerne

osv. Denne planlægning bør forestås via den politisk ansvarlige myndighed for

at sikre den overordnede politiske styring og legitimitet.

Pligten til at modtage alle patienter visiteret fra de alment praktiserende

læger skal gøres eksplicit for de selvejende sygehuse, idet praksissektoren i

denne og andre modeller fortsat fungerer som portvogtere og indgangen til

sundhedsvæsenet. På denne måde hindres, at sygehusene vil forsøge at skumme

fløden, dvs. forsøge tage de lette patienter og videresende de tungere patienter.

Et særskilt spørgsmål vedrører viderevisiteringen af patienter til lands- og landsdelssygehuse.

Udvalget finder det centralt, at man kan gøre det henvisende

sygehus økonomisk medansvarlig for at sikre på den ene side, at man ikke blot

viderevisiterer komplicerede patienter og på den anden side også forsøger at

efterleve LEON-princippet (lavest effektive omsorgs/behandlingsniveau).

5.3.3. Blandingsmodel, herunder private sygehuse

De to foregående modeller har været tænkt som grundmodel for de nuværende

offentligt ejede og drevne sygehuse. Udvalget kan forestille sig et sygehusvæsen

med en mangfoldighed af sygehuse, der varetager sygehusopgaven.

Nogle sygehuse kan være selvstyrende, nogle selvejende eller private, enten foreningsejede

eller drevet ud fra almindelige forretningsmæssige principper. Da

de to andre former er gennemgået ovenfor, er hovedvægten i dette afsnit på de

private sygehuse.

Private sygehuse deltager allerede i dag i løsningen af sygehusopgaven. Der er

dels en række foreningsejede eller selvejende sygehuse, hvortil der er frit valg

efter sygehusloven inden for lovfæstede økonomiske rammer (non-profit sygehuse).

Dels muliggør sygehusloven generelt anvendelsen af private leverandører

i opgaveløsningen, og en række amter benytter denne mulighed. Senest er der

indført 2 måneders reglen, hvor patienter efter 2 måneders ventetid kan søge

behandling på private sygehuse i ind- og udland, som Amtsrådsforeningen har

indgået kontrakt med.

Ud over den inddragelse af private sygehuse, der sker som følge af den nye 2

måneders regel, er der allerede en udstrakt grad af samarbejde med private sygehuse.

Typisk omkring behandlingen af hofte- og knæpatienter, høreapparater,

hjertebehandlinger og grå stær. Eksempelvis forventer amterne, at godt hver

tredje grå stær operation i 2002 udføres i privat regi.

Private profitsygehuse vil efter udvalgets opfattelse aldrig komme til udgøre en

betydende del af det danske sygehusvæsen, hvis der vurderes ud fra erfaringer

fra andre lande, inkl. Frankrig og USA. Det skyldes bl.a. en række sundhedspolitiske

mål, der genfindes i de fleste landes sundhedsvæsener. Samlet fører de til,

at der i givet fald ville blive en så gennemgribende regulering og styring, at nok

ville der være tale om privatejede sygehuse, men ikke i en traditionel markedsramme

og på markedsvilkår, og forskellen til f.eks. et system med selvstyrende

eller selvejende sygehuse ville blive udvisket i betydelig grad.

Det betyder imidlertid ikke, at privatejede sygehuse ikke kan tage del i løsningen

af sygehusopgaven. Den frie og lige adgang til sygehusbehandling har ikke

som forudsætning, at leverandøren af sygehusydelser er offentligt ejede og drevne

sygehuse, og hvis man har en model med selvejende sygehuse, ville det være

naturligt, at privatejede sygehuse deltager i opgaveløsningen, såfremt det i øvrigt

sker på lige vilkår i henseende til betaling, kvalitet og forpligtelser i øvrigt.

De private sygehuse vil i en sådan situation være forpligtede til at behandle

patienter, som har valgt et privat sygehus (forudsat at behandlingen tilbydes).

Herved forstås, at hvis de private sygehuse tilbyder sig på lige fod med offentlige

sygehuse, skal der gælde de samme betingelser til at behandle alle henviste behandlinger.

Der skal altså ikke være mulighed for at ”skumme fløden” ved alene

at behandle de mindst krævende eller mest indbringende patienter.

Både private og offentlige selvejende eller selvstyrende sygehuse skal opfylde de

samme krav for at få lov til at behandle patienter.

Det vil især på de mulige konkurrenceudsatte områder (planlagt kirurgi) være

oplagt at inddrage de private aktører i den offentlige opgaveløsning, jf. kapitel 4.

Inddragelse af forskellige leverandørtyper vil give grundlag for at sammenligne

og udvikle kvalitet og produktivitet på tværs af sygehusopgaver. Forskellen mellem

sygehustyperne vil eksempelvis spille ind på valg af afregningsform og i det

86 87

---

hele taget, i hvor høj grad sygehusene kan agere på markedsmæssige vilkår eller

om der er brug for overordnede planlægningstiltag.

Det er ikke muligt ud fra den internationale empiri at konkludere, hvorvidt

privat produktion af sygehusydelser er mere effektiv end offentlig produktion.

Der er således ikke et sikkert grundlag for at vurdere betydningen af forskelle i

dispositionsmæssige frihedsgrader.

Udvalget finder dog ikke, at spørgsmålet er helt så relevant i en model, hvor

private sygehuse og offentlige selvejende eller selvstyrende sygehuse konkurrerer

på lignende betingelser. For begge typer sygehuse gælder således, at de skal leve

op til en række krav mht. kvalitet mv., for at kunne behandle offentligt finansierede

patienter.

Offentligt-privat samarbejde

På en række områder inden for sygehusvæsenet er der allerede offentligt- private

samarbejder, f.eks. på vaskeriområdet. Spørgsmålet er, om der med fordel kan

ændres på de nuværende bestemmelser.

Det overordnede spørgsmål er, hvorvidt en større grad af frihed til at danne

forskellige former for selskaber vil føre til øget offentligt-privat samarbejde på

sigt, eller om selskaberne alene vil erstatte de udbud, der ellers ville foregå? Disse

problemstillinger skal belyses, før man eventuelt åbner op for friere adgang til at

danne offentlige-private selskaber på sundhedsområdet.

I det hele taget finder udvalget, at der er der brug for en klar stillingtagen til,

hvad man vil opnå med et offentligt-privat samarbejde, der ikke kan opnås

gennem enten 100 pct. private løsninger eller gennem flere frihedsgrader til

offentlige sygehuse mv.

Samarbejdskonstruktioner vil være mest oplagte på de områder, hvor man gerne

ser private løsninger, og hvor det forekommer forretningsmæssigt muligt, men

hvor der i dag ikke findes et levarandørmarked. På denne måde kan man gennem

et offentligt-privat samarbejde søge at skabe et privat marked på områder,

hvor det ud fra fælles kriterier (kvalitet, produktivitet) skønnes at være fordelagtigt.

”Markedsmodningen” kan evt. ske ved, at den offentlige deltagelse i et

offentligt-privat selskab gøres tidsbegrænset. F.eks. gennem krav om, at minimum

halvdelen af selskabet skal være på private hænder efter 5 år, ellers opløses

selskabet.

Lettere adgang til privat kapital: Eksempel fra England

I England indførte man i 1992 det såkaldte ’private financing initiative’, PFI,

med det formål at forsøge at tilføre privat kapital til sygehusvæsenet for at undgå

enten offentlig låneoptagning eller at offentlig kapitalrationering medførte, at

ønsket nybyggeri eller renovering ikke blev gennemført. Det er en politik, der

er videreført og forstærket under Blair-regeringen. I dag regner man med, at

omkring 12 mia. kr. er kommet til veje på denne måde, typisk ved at en privat

investor opfører et ny sygehus eller en udvidelse mod til gengæld at få (typisk)

en 30 års lejekontrakt. Det kan evt. også kombineres med en (oftere kortere

varende) facility management aftale.

NHS Trusten for London og Barts er for tiden ved at ombygge The Royal

London Hospital at Whitechapel og St. Bartholomew’s Hospital med henblik

på at skabe et moderne center for behandling af kræft og hjertelidelser med i

alt 1.300 sengepladser. Ombygningen sker ved hjælp af private investeringer

(PFI) og er det hidtil største offentligt private projekt på sundhedsområdet

i Storbritannien. Ombygningen involverer en aftale om et 10 årigt løbende

udviklingsforløb af centret, samt en facility management aftale, der betyder

privat drift af stort set alle opgaver på nær de læge- og sygeplejefaglige.

Desuden løses udviklingsopgaverne i fællesskab mellem den private investor

og NHS trusten.

Den grundlæggende model er kendt fra andre områder i Danmark. Det centrale

spørgsmål er imidlertid, dels om der er kapitalknaphed i den offentlige sektor,

dels om modellen fører til et samlet set bedre resultat.

Fordelene ved offentligt-privat samarbejde på sundhedsområdet vil typisk kunne

bestå i større fokus på kvalitetsudvikling og innovation, ligesom der kan være

en lettere adgang til kapital til brug for investeringer i nyt udstyr, tilpasninger af

bygninger mv. I Storbritannien har man gennem flere år brugt offentlige private

partnerskaber i forbindelse med udbygningen af centrale velfærdsområder, f.eks.

inden for ældreområdet.

Bedre kapacitetsudnyttelse, private wings?

En typisk indgang til offentligt-privat samarbejde omkring sygehusdrift er ønsket

om at udnytte den eksisterende kapacitet bedre i de situationer, hvor budgetrestriktioner

og andre forhold bevirker, at sygehusapparaturet ikke udnyttes

optimalt. Eksempelvis ved at tillade privat brug uden for normal åbningstid eller

ved at etablere egentlige private fløje på de offentlige sygehuse (private wings).

Ideen bag private wings er at udnytte den ledige kapacitet til at behandle betalende

patienter og forsikringspatienter ved at trække på sygehusets læger uden

for normal åbningstid, ligesom man trækker på de øvrige fællesfunktioner 6 . Ideen

bag private wings kan udformes på flere forskellige måder, jf. hvad man ser i

England, hvorfra udtrykket stammer.

Egentlige private wings findes ikke i dag i det danske sygehusvæsen, men som

det fremgår af afsnit 5.2.2 eksisterer der forskellige former for offentlig-privat

samarbejde, ligesom Hjertecenter Varde er et eksempel på, at man i privat regi

anvender offentlig overskudskapacitet, jf. boks.

88 89

---

Siden 1999 har Hjertecenter Varde kunne leje lokaler på Varde sygehus.

Til lejemålet er der knyttet en aftale om, at hjertecentret mod betaling får

leveret en række serviceydelser fra amtet. Blandt andet rengøring, adgang

til en operationsstue, vask, forskellige laboratorieydelser mv. Indenrigs- og

Sundhedsministeriernes accept af aftalen var baseret på en vurdering af, at

der var tale om en aktivitet, der havde et mindre omfang i forhold til amtets

primære sygehusopgaver. Ligesom man lagde vægt på, at der ikke fra amtets

side blev leveret egentlige behandlingsydelser til hjertecentret

Udvalget finder, at private wings skal være økonomisk adskilte – typisk som

selvstændige resultatcentre – fra det øvrige sygehus for at undgå sammenblanding

af økonomien og undgå konkurrenceforvridning. I en vis forstand kan

principperne bag f.eks. Friklinikken på Brædstrup Sygehus let udvikles i denne

retning. Med økonomisk adskilt forstås, at enheden anvender samme regnskabsprincipper

som private virksomheder, herunder afskrivnings- og balanceregler,

ligesom der bruges relevante markedsprincipper, hvor dette er væsentligt, f.eks.

mht. beregning af husleje mv.

Det centrale spørgsmål i forbindelse med diskussionen af private wings er

konkurrencen med eksisterende private alternativer. Det skal i givet fald være

konkurrence på lige vilkår. For de offentlige sygehuse vil udfordringen være at

undgå mistanke om, at man mere eller mindre aktivt markedsfører egne private

alternativer på bekostning af de øvrige private tilbud. For de private tilbud er

udfordringen at acceptere, at man kan konkurrenceudsættes fra private wings.

5.4. Incitamenter og aktivitetsfinansiering

I Det Rådgivende Udvalgs rapport – 100-dages rapporten om arbejdstilrettelæggelse

– blev det vist, at regler og overenskomster ikke er væsentlige hindringer

for en bedre arbejdstilrettelæggelse. Dette pegede frem mod forhold på

ledelsessiden og brugen af differentierede incitamenter.

Et helt centralt spørgsmål er således, hvordan der bedst kan skabes incitamenter

til at producere mest muligt til det ønskede kvalitetsniveau inden for de ressourcer,

der politisk er prioriteret til sygehusvæsenet, samtidig med at der sikres den

fornødne faglige kvalitet.

Som beskrevet tidligere i kapitlet er valget af afregningssystem særligt væsentligt

i den forbindelse, fordi det har betydning for, i hvilket omfang der i systemet

kan indbygges økonomiske incitamenter. Stærke incitamenter er dog i sagens

natur kun ønskelige, hvis incitamenterne trækker i den rigtige retning. Netop

dette er en særlig udfordring på sundhedsområdet, især fordi udbyderne potentielt

har mulighed for at påvirke efterspørgslen, jf. kapitel 4.

6 Med den gældende danske sygehuslovgivning er sådanne ordninger ikke mulige – her som ved andre af de ovenfor nævnte modeller kan det

kræve ændringer ikke blot i sygehusloven, men også i andre love. Udvalget har ikke set det som sin opgave at diskutere dette særskilt.

Sygehusvæsenet er i dag overvejende rammestyret. Det betyder, at der ikke

er en automatisk kobling mellem de enkelte sygehuses indtægter og præsterede

aktiviteter. Tilpasninger af budgetternes størrelse kræver således politiske/

ledelsesmæssige beslutninger.

Ud fra en statisk betragtning giver rammestyring ikke nogen umiddelbar tilskyndelse

til aktivitet, fordi bevillingens størrelse inden for det enkelte budgetår

er uafhængig af den præsterede aktivitet. Det udelukker imidlertid ikke, at der

inden for budgetrammerne kan etableres incitamenter til at agere omkostningsbevidst

på sygehusene, ligesom sygehusene i perioden med rammestyring har

øget såvel aktiviteten som produktiviteten.

Derfor finder udvalget, at man bør være forsigtig med forenklede konklusioner

om fravær af incitamenter til hensigtsmæssig drift under rammestyring. Som

eksempler på værktøjer, der kan bringes og/eller har været taget i anvendelse,

kan nævnes, jf. også afsnit 2:

• Decentralisering af budgetansvaret til de enkelte sygehusafdelinger

med specifikation af de mål, der skal nås inden for afdelingens budget

og dermed en synliggørelse af de økonomiske virkninger af konkrete

beslutninger

• Mulighed for at overføre underskud-/overskud fra budgetår til budgetår

både på sygehus- og afdelingsniveau

• Mulighed for at honorere personale for præsteret meraktivitet

• Bonus til sygehuset, hvis en række mål (over)opfyldes

• Forsknings- og uddannelsesbevillinger etc.

Disse værktøjer kan bruges uafhængigt af, om sygehusene finansieres via

ramme- eller aktivitetsafhængige bevillinger. Den væsentlige forskel er, at med

aktivitetsbaseret finansiering vil sygehusene få en automatisk mulighed for at

påvirke deres indtægter. Aktivitetsbaseret finansiering giver således alt andet lige

mere direkte og synlige økonomiske incitamenter end rammefinansiering. Det

kan skabe større opmærksomhed om mulighederne for en øget og mere fleksibel

anvendelse af de ovennævnte instrumenter af hensyn til sygehusets samlede

økonomi.

Med aktivitetsbaseret afregning tilpasses aktiviteten i højere grad til efterspørgslen,

men man skal være forsigtig med at konkludere, at øget aktivitet også betyder

tilsvarende kortere ventetid, jf. kapitel 2. Det skal nævnes, at udvalget ikke

finder overbevisende belæg for at konkludere, at aktivitetsbaseret afregning vil

forbedre omkostningsproduktiviteten – dvs. reducere omkostningerne ved at

producere ydelser af en given kvalitet – og dermed muliggøre større aktivitet

indenfor givne bevillingsmæssige rammer. Hvorvidt det vil være tilfældet, vil

især bero på den konkrete udformning af takststyringsmodellen. Derimod er

der ikke tvivl om, at aktivitetsbaseret afregning kan øge aktiviteten.

90 91

---

5.4.1. Principper for aktivitetsbaseret afregning

Styringen af det samlede udgiftsniveau er den store udfordring ved (øget) aktivitetsbaseret

afregning. Udgiftslofter kommer let under pres, og skaber dermed

også pres på mere generelle økonomiske målsætninger for den offentlige sektor.

Dels på grund af den øgede efterspørgselsorientering, dels på grund af de økonomiske

incitamenter det skaber på sygehusene.

Den konkrete udformning af en aktivitetsbaseret finansieringsmodel har derfor

afgørende betydning for, om der netto kan opnås positive effekter af aktivitetsbaseret

finansiering.

Bevillingsgiver påtager sig usikkerheden for opadgående udsving i aktiviteten,

der afviger fra budgetforudsætningen – omvendt får bevillingsgiver ”gevinsten”

ved en vigende aktivitet og sikkerhed for at få noget for pengene.

Aktivitetsfinansiering indebærer en bevægelse fra styring af de samlede udgifter

til at styre på enhedsomkostningerne i den forstand, at taksternes niveau og

struktur bliver afgørende for bl.a. aktivitetsvirkningerne. En sådan bevægelse fra

udbuds- mod mere efterspørgselsstyring vil reducere bevillingsgivers mulighed

for at styre de samlede udgifter på sygehusområdet.

Der er dog en række instrumenter, der kan bidrage til at sikre kontrol over de

samlede udgifter.

• En kombination af grundbevillinger og takster

• Et loft for den samlede afregning, der kan udbetales på baggrund af

præsteret aktivitet

• Variable takster, således at produktion ud over et givet niveau f.eks.

udløser en lavere afregningstakst, hvorved tilskyndelsen til yderligere

aktivitetsudvidelser kan begrænses (knæk-takster), men samtidig giver

mulighed for en samlet større aktivitet inden for afregningsloftet

Der er principielt intet til hinder for at indbygge flere af disse elementer i afregningen

i forhold til sygehusene. Udfordringen er at finde en ordning, der i

praksis er gennemskuelig og uden for store administrative omkostninger.

Med anvendelsen af et afregningsloft indbygges den væsentligste egenskab fra

rammestyringen, nemlig en direkte budgetsikkerhed. Holdbarheden af afregningslofter

kan dog ikke ses helt uafhængigt af taksternes niveau.

Ved takstfastlæggelsen og herunder især anvendelsen af knæk-takster skal man

være opmærksom på, at behandlingsudgifterne mellem forskellige patientgrupper

ikke følger samme omkostningsstruktur, og afpasse de respektive takster

derefter for at undgå skævvridninger af produktionen.

F.eks. udgør direkte afholdte medicinudgifter ved behandling af kræftpatienter

størstedelen af de samlede udgifter, mens langtidsmedicinske (geriatriske) patienters

behandlingsomkostninger overvejende er afhængig af plejeomfang og

indlæggelsesvarighed.

Der vil således være forskelle på, hvor lavt taksterne kan sættes for forskellige

behandlinger, hvis taksten som minimum skal give dækning af de materialeomkostninger

o.l., der er forbundet med at præstere en ekstra produktion. Tilsvarende

kan der være forskelle på, hvor stort et personaleforbrug, der knytter sig

til forskellige behandlinger, hvorfor lønandele i taksterne også vil skulle variere

mellem forskellige behandlinger.

5.4.2. Afregningsmodeller og de forskellige modeller for mere selvstændige

sygehuse

Afregningen mellem de bevilgende myndigheder og sygehusene kan i teorien

ske med udgangspunkt i alle tænkelige kombinationer af grundbevillinger og

aktivitetsafhængige indtægter. Dette vil principielt være uafhængigt af, hvilken

type af sygehuse der afregnes med, dvs. at det i teorien er uden betydning, om

der er tale om offentlige, selvejende eller private sygehuse.

I forhold til selvejende og private sygehuse har den bevilgende myndighed

imidlertid pr. definition ikke en direkte råderet over sygehuset og derfor

heller ikke mulighed for direkte at regulere den kapacitet, der anvendes via

særskilte investeringsbeslutninger eller flytning af kapaciteten. Denne formelle

frakobling af råderet og ejerskab til kapaciteten indskrænker principielt ikke

mulighedsrummet i forhold til, hvorledes afregningen kan sammensættes af

grundbevillinger henholdsvis aktivitetsafhængige midler, hvis alle omkostningselementer

i udgangspunktet er dækket heraf.

Fraværet af muligheder for direkte indgriben øger imidlertid kravene til specifikation

af betingelserne for afregningen. I situationer, hvor den bevilgende

myndighed f.eks. kun lejlighedsvist køber behandlinger af de selvejende eller

private sygehuse kan omkostningerne ved specifikation af kontrakter betyde, at

det vil være mest hensigtsmæssigt at anvende en ren stykprisafregning.

Fastlæggelsen af afregningstakster kan principielt tage udgangspunkt i fire forskellige

omkostningsbegreber, jf. tabel 5.1.

92 93

---

Tabel 5.1. Oversigt over forskellige omkostningsbegreber

”Marginale”

marginalomkostninger

Variable omkostninger

ekskl. lønninger

ved produktion af én

ekstra enhed

Marginalomkostninger

Variable omkostninger

ved produktion

af én ekstra

enhed.

Gennemsnitlige

variable omkostninger

Variable omkostninger

pr. produceret

enhed

Gennemsnitlige

totale omkostninger

Alle variable og

faste omkostninger

pr. produceret

enhed

Valget mellem disse fire begreber afhænger af, hvilke effekter man ønsker at

opnå med anvendelsen af takststyring og i praksis formentlig også af, hvilke

typer af sygehuse den aktivitetsbaserede afregning skal foretages i forhold til,

jf. tabel 5.2. De eksisterende DRG-takster placerer sig dermed et sted mellem

gennemsnitlige variable og gennemsnitlige totale omkostninger.

Hvis der er grundlag for at udnytte den eksisterende (personalemæssige) kapacitet

bedre, kan de marginale meromkostninger anvendes til at skabe større

fleksibilitet i budgetterne. Herved kan det sikres, at personalet ikke forhindres i

at udføre ekstra behandlinger på grund af, at budgetterne ikke viser sig tilstrækkelige

til at dække materialeomkostninger o.l.

Anvendelse af afregningstakster på dette niveau vil primært kunne anvendes i

forhold til sygehuse, hvor den bevilgende myndighed samtidig er ejer af sygehusene.

Tabel 5.2. Udvalgets vurdering af mulig anvendelse og virkning af forskellige omkost-

ningsbegreber

Formål

Kan

benyttes i

forhold til

”Marginale”

marginalomkostninger

Kan

benyttes,

hvis der er

ledig

kapacitet

Integrerede

og selvstyrendesygehuse

Marginalomkostninger

Kan benyttes, hvis kapacitetsudnyttelsen

er høj,

og det politisk prioriteres

at udvide aktiviteten.

Giver mulighed for aflønning

af personalet for

præsteret merproduktion.

Integrerede selvstyrende

sygehuse og evt. selvejende

sygehuse

Gennemsnitlige

variable omkostninger

Kan anvendes

som led i fastlæggelse

af

budgetrammer

ved uændret

aktivitet.

Integrerede,

selvstyrende, og

evt. selvejende

og private

Gennemsnitlige

totale

omkostninger

Kan bruges

ved aflønning

af private leverandører

eller

evt. selvejende

sygehuse.

Private og selvejendesygehuse.

Hvis kapacitetsudnyttelsen er relativt høj og produktionen tilrettelagt effektivt,

vil det være nødvendigt, at taksterne indeholder lønmidler for dermed at åbne

mulighed for at øge den kortsigtede kapacitet. I så fald kan der tages udgangspunkt

i marginalomkostningerne, som også inddrager lønomkostninger.

Udvalget finder, at afregning med marginalomkostningerne principielt kan ske

i forhold til alle typer af sygehuse, jf. dog nedenstående betragtninger vedr.

selvejende og private sygehuse.

Afregning med de gennemsnitlige variable omkostninger kan bruges til afregning

for aktivitet op til det hidtidige aktivitetsniveau. Derved kan det for det

gennemsnitlige sygehus sikres samme budget som hidtil ved en uændret aktivitet.

De gennemsnitlige variable omkostninger kan derfor have en funktion i

forhold til at fastlægge de enkelte sygehuses budgetrammer.

De gennemsnitlige variable omkostninger giver imidlertid ikke et billede af omkostningerne

ved marginale ændringer af produktionen og giver derfor en risiko

for en over- eller underdækning af omkostningerne ved at præstere meraktiviteten.

Er marginalomkostningerne højere end de gennemsnitlige variable omkostninger,

vil der ikke umiddelbart være et incitament til at udvide aktiviteten.

Ligger de marginale omkostninger omvendt under de gennemsnitlige variable

omkostninger, vil det give incitament til forøgelse af aktiviteten og kan derfor

alt andet lige vanskeliggøre udgiftsstyringen. De gennemsnitlige variable omkostninger

vil derfor ikke være velegnede til afregning for marginal aktivitet.

Taksterne bør som udgangspunkt fastsættes ud fra en konkret vurdering af, til

hvilken omkostning en forøgelse af aktiviteten kan ske, hvilket vil hænge snævert

sammen med kapacitetsudnyttelsen på sygehusene. Dette er imidlertid en

principiel betragtning. Udfordringen består i at finde en praksis, hvor det ikke

administrativt bliver uoverkommeligt at bruge takster. Udvalget finder derfor,

at det i praksis kan være relevant at overveje at bruge gennemsnitlige variable

omkostninger ud fra et ’gynge-karrusel-princip’.

Udvalget finder, at gennemsnitlige variable omkostninger kan inddrages i de

bevilgende myndigheders overvejelser om fastlæggelsen af budgetrammer mv.

for samtlige typer af sygehuse.

Faste kapitaludgifter indgår ikke i de tre ovennævnte omkostningsbegreber.

De tre begreber vil derfor være relevante i forhold til sygehuse, der får dækket

deres faste kapitaludgifter i forbindelse med særskilte investeringsbeslutninger.

Anvendelsen af begreberne understøtter således, at der kan ske en samlet planlægning

af kapaciteten på området, hvilket er hensigtsmæssigt/nødvendigt set i

lyset af, at efterspørgslen ikke som på et almindeligt marked kan bruges til at

regulere den samlede kapacitet.

94 95

---

Omkostningsbegreberne kan imidlertid ikke i det lange løb anvendes til aflønning

af private hhv. selvejende sygehuse, idet disse herved ikke vil få dækning af

deres kapitaludgifter. Udvalget finder, at de gennemsnitlige totale omkostninger

primært kan have relevans ved aflønning af aktivitet udført af private eller selvejende

sygehuse. Af hensyn til sammenligneligheden mellem omkostningerne

mellem offentlige og private sygehuse vil dette begreb forudsætte, at der skabes

et mere systematisk overblik over kapitalomkostningerne på offentlige sygehuse

end i dag.

Det generelle problem ved at lade kapitalomkostninger indgå i afregningen til

offentligt ejede sygehuse vil være, at beslutningerne om kapacitetsplanlægning

herved fuldt ud lægges ud til de enkelte sygehuse. Dermed mistes muligheden

for at koordinere større investeringsbeslutninger, hvilket vil påvirke mulighederne

for at foretage en langsigtet politisk prioritering af området.

Det skal bemærkes, at den politiske prioritering under et system med aktivitetsbaseret

afregning ændrer karakter. Der vil fortsat for de offentligt ejede sygehuse

være tale om særskilte investeringsbevillinger og dermed en styring af såvel kapacitet

som visse behandlingstilbud, en vis styring via basisbevillinger i form af

tilknyttede bevillingsbetingelser og via en bevidst anvendelse af taksttyper og

takstniveauer.

5.4.3. Samlet vurdering af incitamenter og afregningsmodeller

Det er udvalgets opfattelse, at det vil være hensigtsmæssigt at øge anvendelsen af

aktivitetsafhængig afregning, da det bl.a. kan forstærke virkningerne af at tildele

sygehusene større frihedsgrader. Endvidere kan aktivitetsafhængig afregning

sikre en større opmærksomhed om omkostningsniveauerne på de enkelte sygehuse

og dermed lægge et pres på især de mindre gode sygehuse for at forbedre

sig. Dermed kan anvendelsen af aktivitetsafhængig afregning bidrage til løbende

strukturtilpasninger.

Udvalget finder, at aktivitetsbaseret afregning potentielt kan have stærke

incitamentsvirkninger og derfor stiller store krav til udformningen af afregningsmodellerne

for at sikre, at incitamenterne får den rigtige retning og en

hensigtsmæssig dosering. Dette kan efter udvalgets opfattelse tale for, at en øget

anvendelse af aktivitetsbaseret afregning sker gradvist for at kunne fintune afregningsmodellen.

Udvalget finder, at især overordnede styringsmæssige hensyn tilsiger, at

• aktivitetsafhængig afregning bør bygge oven på et betydeligt element

af grundbevillinger

• afregningstaksterne afstemmes efter hvilke formål, der forfølges, jf.

tabel 5.1

• der dels bør anvendes lofter over den samlede afregning til sygehusene,

dels kan ske aftrapning af afregningstaksterne ved aktivitet ud

over visse niveauer, som det kendes fra speciallægeområdet

Under disse betingelser er det udvalgets opfattelse, at en øget anvendelse af

aktivitetsafhængig afregning kan medvirke til en større aktivitet inden for de

ressourcer, der politisk prioriteres til området end det vil være muligt ved en

fortsættelse af rammestyringen. Med den rette anvendelse kan der i visse situationer

også forventes produktivitetsstigninger, men det forudsætter en meget

bevidst anvendelse af takster afstemt efter formål og omstændigheder.

Uden at det har været diskuteret ovenfor skal det nævnes, at udvalget ikke finder

at en blanding af basisbudget og aktivitetsbaseret finansiering forventes at

berøre kvaliteten i hverken opad- eller nedadgående retning.

96 97

---

Appendiks. Ansættelsesforhold for speciallæger

på sygehuse

Speciallæger på sygehuse er enten omfattet af lægechefaftalen (cheflæger, administrerende

overlæger eller specialeansvarlige overlæger), aftalen for overenskomstansatte

overlæger eller efter aftalen for yngre læger (afdelingslæger).

Disse aftaler er gennem årene blevet stadigt mere fleksible, og efter indførelse af

”Ny løn” kan aftaler inden for sygehusets rammer baseres på særlig kvalifikationer,

præstationer og funktioner.

Hvis en model med mere udnyttelse af private funktioner integreret i et offentligt

system tænkes indført, kan det overvejes at supplere de ovenstående speciallægeansættelsesformer

med en model, som er baseret på særlige kontraktvilkår.

Hertil kommer, at fremtidens sygehus i langt højere grad vil være ambulant og

dermed også have en mere flydende overgang mellem, hvad der er (traditionelle)

sygehusopgaver, og hvilke opgaver der kan varetages i almen praksis eller

speciallægepraksis. Derfor er en vurdering af de eksisterende ansættelsesformer

for sygehusenes speciallæger en opgave, der bør tages op mere generelt. Speciallægeuddannelsen

vil således komme til at involvere tid i speciallægepraksis og

yderligere understrege en glidende overgang og udvikling af viden og ekspertise,

som ikke alene er sygehusbaseret.

Det følgende er ikke en beskrivelse, som umiddelbart kan implementeres, men

skal ses som en opfordring til en fordomsfri gennemtænkning af de skitserede

problemstillinger, hvor formålet overordnet skal være en fleksibel og samlet set

bedre udnyttelse af den eksisterende speciallægekapacitet.

I de angelsaksiske lande er speciallægefunktionen i de fleste tilfælde baseret på

den såkaldte ”consultant” model, hvor speciallægen er tilknyttet sygehuset på

en særlig kontrakt. Der er i den forbindelse ikke tale om ”en overlægefunktion”

men nærmere en kontraktbaseret konsulent-funktion.

For den kontraktansatte konsulent vil denne ansættelsesform give mulighed for

at varetage helt konkret aftalte funktioner inden for nøje definerede tidsrum.

Den kontraktansatte konsulent kan dels indgå aftale med et sygehus ad gangen

og dels dele sin funktion mellem flere sygehuse og både offentlige og private.

Den kontraktansatte konsulent kan indgå aftale for nedsat arbejdstid i forhold

til en normal arbejdsuge. På denne måde kan ansættelsesformen anvendes til at

fastholde ældre speciallæger i funktion samtidigt med at ønsket om reduceret

arbejdstid imødekommes.

Kontrakten kan målrettes til udelukkende at omfatte speciallægens funktion,

og i den forbindelse stilles produktionslokaler, personale etc. til rådighed fra

sygehuset.

Kontrakten kan inkludere specificerede ydelser såsom undervisning, ledelse og

administration, forskning og udvikling ud over rent klinisk arbejde.

Kontrakten kan endvidere inddrage beredskabsfunktioner.

Foreløbig forudsættes kontraktansættelse at målrettes mod særlige patientkategorier,

eksempelvis:

- Katarakter (grå stær)

- Polypper og mandler

- Høreapparater med ledsagende undersøgelser

- Åreknudekirurgi

- Mindre omfattende organkirurgiske indgreb

- Anæstesiologiske ydelser, inkl. smertebehandling

- Radiologiske ydelser, herunder MR og CT-undersøgelser

- Medicinsk visitationsafsnit: primær patientvaretagelse

- Kardiologiske undersøgelser, inkl. ekkokardiografi og dopplerundersøgelser

Listen kan udvides efter behov.

For sygehuset har tilknytning af kontraktansat konsulent den fordel, at kapaciteten

kan justeres til det nødvendige og det tilstrækkelige i forhold til det specificerede

behov, som sygehuset har defineret. Men samtidig skal sygehuset sikre, at

funktioner tilrettelægges, så konsulentens kompetence udnyttes optimalt. Dette

indgår i de betingelser, som defineres i kontraktforholdet.

I en tid hvor sygehusvæsenet står over for et faldende antal speciallæger, stigende

krav til undersøgelse og behandling og et meget stort antal uddannelsessøgende

læger, kan den kontraktansatte konsulent være et fleksibelt tilskud til de kendte

ansættelsesformer, som der i dag ligger aftale for.

Udvalget har ikke forholdt sig til aflønning og arbejdstilrettelæggelse i dette appendiks.

I UK er der netop blevet udarbejdet en ny kontraktskabelon for ”consultant

specialists” og den specifikationsgrad, som kontraktudformningen lægger op til

giver en nøje specifikation af kompetencekrav og ansvar. Det er således en indis-

98 99

---

kutabel forudsætning, at den kontraktansatte konsulent har det lægelige ansvar

for sine egne patienter.

Den nye overenskomst mellem Sygesikringen og de praktiserende speciallæger

åbner for nye muligheder, ligesom f.eks. anvendelsen af ’kvasi-ydernumre’ på

Friklinikken på Brædstrup Sygehus også åbner for nye perspektiver.

Kapitel 6. Adskillelse af leverandør og

myndighed, herunder ’køber-sælger-modeller’

6.1. Indledning

I det følgende diskuteres muligheden for at adskille myndighedsrollen fra leverandørrollen.

Dette kapitel ser udvalget således som endnu en brik til mulige

reform-modeller.

I et offentligt finansieret sundhedssystem kan man uanset den konkrete udformning

sondre mellem to roller: Rollen som den myndighed, der er ansvarlig for, at

befolkningen får den fornødne sygehusbehandling (bestiller-myndigheden), og

for at finansiere dette, og rollen som producent af ydelserne (leverandør).

I dag er sygehusvæsenet organiseret som en integreret model, hvor amtsrådene

både er myndigheder og leverandører. Et kritikpunkt mod den integrerede model

er, at sammensmeltningen af rollerne som hhv. myndighed og leverandør

kan føre til en uklar rollefordeling. Spørgsmålet er, hvilket hensyn er det vigtigste:

Hensynet til de sygehuse, som man har driftsansvar for, eller hensynet til at

give borgerne de kvalitets- og omkostningsmæssigt bedste behandlinger.

Køber-sælger-modeller er karakteriseret ved, dels at de to roller er adskilt, dels at

de fungerer i et marked med konkurrence 1 .

Man kan se køber-sælger modellen fra to perspektiver. Dels en økonomisk vinkel,

hvor øget konkurrence spiller en central rolle, dels et perspektiv hvor man

isoleret set interesserer sig for en øget adskillelse af rollerne.

Køber-sælger-modeller har været en del af reformerne i flere integrerede sygehusvæsener.

Det er bl.a. tilfældet i England og New Zealand, som i varierende

grad har eksperimenteret med køber-sælger-modeller.

1 ’Bestiller-udfører’ er en anden betegnelse eller BUM-modellen: Bestiller-udfører-modtager – et udtryk, der bruges meget i primærkommunerne. På

engelsk anvendes typisk udtrykket ’provider-purchaser’.

Det Økonomiske Råd gav i 2000 en balanceret gennemgang af modellen. Arbejderbevægelsens Erhvervsråd noterede for nylig, at bestiller-udførervejen

er et muligt alternativ uden at beskrive indholdet i detaljer.

100 101

---

Det Rådgivende Udvalgs konklusioner og anbefalinger

• Marked og konkurrence har generelt en positiv effekt på produktivitet

mv., men på sundhedsområdet er de nødvendige forudsætninger for

at etablere et traditionelt marked med konkurrence ikke til stede i tilstrækkeligt

omfang

• Den manglende forudsætning for effektiv konkurrence skyldes bl.a. en

(ofte geografisk betinget) manglende mulighed for at vælge en alternativ

leverandør. I takt med indførelse af funktionsbærende enheder kan

dette på en række områder blive endnu vanskeligere

• Bestillermyndighedens forhandlingsmuligheder er desuden i nogen

grad begrænset på grund af det frie sygehusvalg

• En køber-sælger model kan være forbundet med øgede administrative

omkostninger til kontraktforhandlinger, afregning mv. Omfanget vil

bl.a. afhænge af, om der udformes meget specifikke kontrakter eller,

om der anvendes en form for blokkontrakter

• De udenlandske erfaringer med omfattende køber-sælger modeller

tilsiger tilbageholdenhed mht. at indføre noget tilsvarende i Danmark.

Derimod kan modellen evt. introduceres på afgrænsede områder som

f.eks. visse planlagte operationer, jf. kapitel 4 og 5

I de næste to afsnit beskrives kort de internationale erfaringer med køber-sælgermodeller

med henblik på en vurdering af, om der er elementer, der kan indgå i

en dansk sammenhæng.

Spørgsmålet er herefter i 4. afsnit: Hvordan organiseres bestiller/myndighedssiden

bedst i en model med øgede frihedsgrader til sygehusene, frit sygehusvalg og fravær

af konkurrencebetingelser på store dele af sygehusaktiviteten.

Afslutningsvis fremlægges udvalgets samlede overvejelser om køber-sælger-modellerne.

6.2. Forventede effekter og forudsætninger for køber-sælger-modeller

Det overordnede kritikpunkt af den traditionelle integrerede model er som

nævnt modellens sammensmeltning af myndighed og leverandør, hvilket indebærer

utilstrækkelige incitamenter til produktivitet og kvalitet.

I reformer i England, New Zealand og Sverige er der derfor sket en opdeling i

henholdsvis:

• ’Køber-rollen’, hvor købermyndigheden på vegne af borgerne køber

(indgår aftaler om) ydelser fra indbyrdes konkurrerende sygehuse.

Køber-myndigheden kan være organiseret forskelligt. Det centrale

er, at den er uafhængig af leverandør-rollen

• ’Leverandør-rollen’, hvor sygehusene får langt større selvstændighed,

f.eks. i retning af selvejende institutioner, med egne bestyrelser m.m.

De forventede effekter af en køber-sælger model er ifølge modellens fortalere,

idet sammenligningsgrundlaget hele tiden er et integreret sygehussystem:

• Øget produktivitet

• Muligvis lavere samlede udgifter

• Bedre kvalitet

• Mere lydhørhed over for køber-ønsker og

• Større dynamik og vilje til fornyelse

Forudsætningerne for at disse effekter indfinder sig i større eller mindre grad er, at:

• Der er en vis grad af konkurrence mellem leverandører, som køberen

kan udnytte til at presse prisen/øge kvalitetsniveauet via interne markeder

• Større dispositionsfrihed til sygehusene, således at involvering i driften

fra de politiske bevillingsgivere holdes på et minimum

• Sygehusene drives bedre dels pga. konkurrence, dels pga. den professionalisering,

der sker af bestyrelses- og ledelsesarbejdet og den øgede

dispositionsfrihed

• Sygehusene får de rigtige incitamenter til i indbyrdes konkurrence at

efterkomme købernes krav til lavest mulige omkostninger

Større dispositionsfrihed til sygehusene, professionalisering af sygehusledelsen

og incitamenter er faktorer, som vedrører leverandørsiden, som er diskuteret i

kapitel 5. I forhold til bestillersiden er konkurrence det afgørende element. Det

er konkurrencen mellem leverandører, der fremtvinger forbedringer vha. pres

fra bestillerne.

6.3. Udenlandske erfaringer med bestiller-udfører modeller

Det engelske sundhedsvæsen er statsligt. I 1991 indførtes i England en køber-sælger

model. Sygehusene blev gjort til selvejende institutioner med egne

bestyrelser, og 14 statslige regioner havde ansvaret for at købe sundhedsydelser

til regionens borgere. Desuden var de praktiserende læger, som administrerede

praksisbevillinger (såkaldte ”fund-holders”), købere af en mindre del af sygehusydelserne.

Formålet var at skabe et ’internt marked’, hvor køberne udbød sygehusbehandlingen

i licitation, og sygehusene så skulle byde på behandlingen, hvorefter bestilleren

skulle indgå kontrakt med det eller de sygehuse, der tilbød den bedste

kvalitet til den laveste pris. Ved på denne måde at anvende markedslignende

instrumenter håbede man at få højere produktivitet, bedre kvalitet, lavere samlede

omkostninger.

Den engelske model er blevet stærkt modificeret under Blair-regeringen,

men har fortsat et element af køber-sælger princippet dog uden betoning

102 103

---

af konkurrenceelementet. I stedet tales der nu om samarbejde. En væsentlig

ændring er, at køberne nu er større grupper af praktiserende læger, såkaldte

primary care groups, med et befolkningsunderlag på 100-150.000 indbyggere,

og at aftalerne er flerårige. På det seneste har nogle hospitaler fået mulighed for

at blive endnu mere selvstændige – såkaldte Foundation Hospitals. Der er ikke

frit sygehusvalg i England.

Den engelske bestiller-udfører model har fungeret i mere end 10 år. Der er

imidlertid kun begrænset information om effekten. Det skyldes bl.a., at der

løbende er foretaget ændringer af modellen, at den blev indført landsdækkende

på én gang, og at den daværende regering ikke ønskede en egentlig evaluering

gennemført.

Modellen blev også indført i New Zealand, men er blevet afskaffet af en ny regering,

som mente, at reformen ikke gav de ønskede resultater mht. forbedring af

produktivitet, sundhedsstatus, sammenhæng i patientforløb, imødekommelse

af lokale og individuelle behov mv.

Modellen er blevet indført i dele af Sverige, herunder i Stockholm og Skåne.

6.4. Vurdering af køber-sælger-modellen

De udenlandske erfaringer med køber-sælger adskillelse kan i grove træk sammenfattes

således 2 :

• Der har ikke kunnet konstateres overbevisende produktivitetsforbedringer

– i bedste fald kun en svag stigning

• Der er ikke overbevisende tegn på øget kvalitet

• Det samlede udgiftsniveau er steget

• Transaktionsomkostningerne (administrationsomkostninger) er

steget, bl.a. som følge af opbygning af bestillerfunktionen og at sygehusene

har skullet opbygge omkostningsregnskaber og ledelsesinformationssystemer

• Der er muligvis enkelte positive effekter i England, hvor de praktiserende

læger har fungeret som bestillere af en mindre del af sygehusydelserne

(”fund-holders”). Dels har der tilsyneladende været en

større lydhørhed hos hospitalslæger overfor ”fund-holders”, dels har

”fund-holders” forsøgt at forbedre service for patienterne ved at tilbyde

flere ydelser i egen praksis 3

• Ifølge engelske erfaringer fører modellen ikke til ”cream-skimming”,

dvs. fravalg af de tunge patienter

• Det er vanskeligt at kombinere modellen med frit valg

2 Jf. bl.a. DSI’s rapport ”Fordele og ulemper ved køber/sælger modellen – teori og faktiske erfaringer i England, Sverige og New Zealand”. 2000.

3 Dette udgør dog kun en beskeden del af køber-sælger-modellen i NHS.

New Zealand, England og Sverige har nu i større eller mindre grad bevæget

sig væk fra de oprindelige intentioner og ambitioner med køber-sælger modellerne.

Konkurrence er en forudsætning for køber-sælger-modellens succes. Udvalget

vurderer, at det er tvivlsomt, om køber-sælger-modellen som en altomfattende

model vil have større succes i Danmark end i andre lande, givet at frit valg er

mere omfattende i Danmark, og givet at de geografiske forudsætninger for konkurrence

generelt ikke er større i Danmark.

Modellen kan introduceres på enkelte afgrænsede områder, hvor der er mulighed

for potentiel konkurrence. Det gælder primært visse planlagte operationer,

jf. kapitel 4 og 5.

6.5. Krav til bestillerrollen i en adskilt model

Hvordan bestillerfunktionen optimalt varetages i en adskilt model, hvor der

ikke kan etableres egentlig konkurrence, vil afhænge af, hvilken myndighed der

har ansvaret, samt størrelsen af denne myndighed.

Hvor bestiller ikke varetager produktionen, vil bæredygtigheden i første omgang

relatere sig til, om bestiller også finansierer ydelserne. En mulighed er en

tredeling: a) finansierende myndighed, der tildeler b) en bestillermyndighed et

budget, som så køber ydelser hos c) leverandørerne. Denne model kendes fra

de svenske modeller, hvor bestillermyndigheden, (ofte på kommuneniveau), får

tildelt et budget fra en overordnet myndighed (landstingskommunen).

Hvor »aktiv« en bestillermyndighed i en adskilt model skal være – dvs. hvor

detaljerede og sygehusspecifikke kontrakterne skal være – vil bl.a. afhænge af i

hvilken udstrækning bestillermyndigheden selv kan fastlægge serviceniveauet og

forhandle priser, samt om der kan skabes ”interne markeder” og konkurrence.

Udvalget forudsætter, at det frie sygehusvalg fastholdes. Kombinationen af frit

sygehusvalg og bestillerens muligheder for at forhandle kontrakter mv. giver

nogle principielle og praktiske vanskeligheder og begrænsninger. I en vis forstand

strider de to principper mod hinanden. At være køber betyder at træffe

forbrugsvalg på borgernes vegne med den køberstyrke, det giver over for sælgeren.

I princippet svækkes køberstyrken, hvis det er borgeren, der vælger behandlingssted.

Patienterne har samtidig ikke nogen tilskyndelse til at vælge sygehus

ud fra købermyndighedens omkostningshensyn.

Et problem ved at indgå aftaler uden at kende mængderne præcist er, at priserne

vil være højere end ved et på forhånd aftalt antal patienter. Udvalget mener

imidlertid, at det primære problem vedrører de sygehuse, en køber af den ene

eller anden grund vælger ikke at indgå aftale med. Disse sygehuse vil patienterne

stadig have adgang til i kraft af det frie valg. Det er derfor vigtigt, hvilken takst

104 105

---

der skal gælde for frit valg, og hvad principperne generelt skal være for takstfinansieringen

under et nyt system, jf. kapitel 5.

6.6. Udvalgets overvejelser

Køber-sælger modeller kan omfatte mange varianter. Den mest konsekvente

model er kendetegnet ved en skarp adskillelse mellem købere og sælgere, hvor

sælgerne konkurrer på pris og kvalitet om de af køberne udbudte opgaver.

I den anden ende af spektret indebærer modellen en vis organisatorisk adskillelse

mellem de enheder, der står for hospitalsdriften og de myndigheder, der varetager

patienternes interesser, og hvor der er en løbende tæt dialog og samarbejde

mellem de to instanser. Denne variant er her beskrevet som en større adskillelse

af bestiller- og leverandørfunktionen. Den afgørende forskel i forhold til købersælger

modellen er fraværet af konkurrence mellem leverandørerne.

Generelt er modellerne først og fremmest kendetegnet ved, at sygehusene får

større selvstændighed og dispositionsfrihed, ofte egne professionelle bestyrelser

eller som minimum frigøres fra direkte politisk styring, og at der findes en

afregningsmekanisme med indbyggede incitamenter til hensigtsmæssig hospitalsdrift.

Formuleret på denne måde, hvor konkurrence ikke indgår, bliver der ikke væsentlige

forskelle i forhold til modellen for selvejende sygehuse, jf. kapitel 5, og

kun mindre forskelle sammenlignet med modellen for selvstyrende sygehuse.

Det er udvalgets vurdering, at der generelt ikke er overbevisende argumenter til

fordel for køber-sælger-modellen sammenlignet med at give sygehusene større

frihedsgrader, hvis der samtidig skabes mulighed for, at private leverandører kan

deltage på lige vilkår med selvstyrende eller selvejende sygehuse.

Udvalget finder, at en opdeling i køber-sælger ikke generelt set medfører den

konkurrence, der skal være drivkraften bag de ønskede positive resultater, jf.

tidligere. Det gælder uanset, hvem køberen måtte være: Amter, regioner, kommuner

eller én eller flere statslige instanser.

Det er således udvalgets konklusion, at begrænsede muligheder for at skabe

konkurrence samt styringsmæssige vilkår i øvrigt begrænser bestillerens mulighed

for reelt at agere køber på de fleste behandlingsområder. Derimod kan

modellen være velegnet på særligt afgrænsede områder, hvor der er grundlag for

en effektiv konkurrence på sælgersiden, dvs. for visse planlagte operationer, jf.

kapitel 4. Det vil samtidig være de områder, hvor der er det bedste grundlag for

at inddrage private og selvejende sygehuse.

Kapitel 7. Ændrede forudsætninger for et

decentralt sygehusvæsen?

7.1. Indledning

I de to foregående kapitler har der været fokuseret på den konkrete organisering

af sygehusene. Nærværende kapitel fokuserer på den overordnede placering af

sygehusvæsenet og beskriver fordele og ulemper ved varierende grader af en decentraliseret

struktur.

Det danske sundhedsvæsen er præget af en høj grad af decentralisering, idet

det løbende politiske, økonomiske og driftsmæssige ansvar er placeret i amtsligt

regi. Blandt sammenlignelige lande er det kun Finland, der har et endnu mere

decentraliseret sundhedsvæsen end det danske.

Den nuværende politiske og administrative struktur blev etableret i løbet af

1970’erne. Spørgsmålet er, om der i de forløbne 30 år er sket ændringer, der

betyder, at princippet om decentralisering ikke længere er relevant.

Det Rådgivende udvalgs konklusioner og anbefalinger

Sammenfattende vurderer udvalget:

• Der er fortsat et lokalt råderum for at fastlægge det lokale serviceniveau

og den lokale sygehusstruktur, om end det er blevet mindre i takt

med et stigende antal koordinerede amtslige initiativer samt indførelsen

af det frie sygehusvalg.

• Princippet om politisk nærhed og decentralisering er fortsat relevant,

og det bør derfor inddrages ved vurderingen af nye modeller for organisering

af sygehusvæsenet.

• Udviklingen på sygehusområdet betyder, at der er behov for et større

befolkningsunderlag for at sikre den faglige bæredygtighed.

• Som hovedregel bør der være minimum 400-700.000 indbyggere som

grundlag for at varetage basisfunktionerne i sygehusvæsenet og tendensen

fortsat vil være opadgående. Det præcise befolkningstal

afhænger af geografiske forhold og urbaniseringsgrad og vil utvivlsomt

være højere end 700.000 i hovedstadsområdet.

I afsnit 7.2. beskriver udvalget, i hvilket omfang centrale initiativer har resulteret

i, at amternes autonomi i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er reduceret.

I afsnit 7.3. vurderer udvalget, hvorvidt udviklingen i amternes autonomi har

svækket hensigtsmæssigheden og relevansen af decentral opgavevaretagelse på

106 107

---

sygehusområdet. Det grundlæggende spørgsmål, udvalget rejser her, er, om der

fortsat er accept af den forskellighed, som er decentraliseringens raison d’etre.

I afsnit 7.4. beskriver udvalget, hvordan kravet til den faglige bæredygtighed har

bevæget sig i opadgående retning siden 1970’erne, hvor man med inddelingsreformen

fastslog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af et sygehusvæsen

er ca. 200-250.000 indbyggere.

I afsnit 7.5. belyses de styringsmæssige konsekvenser af, at der i 1993 blev indført

frit sygehusvalg i Danmark.

Endelig vurderes i afsnit 7.6. selvforsyningsgradens betydning som begrundelse

for den hensigtsmæssige regionsstørrelse uden hensyntagen til decentralisering.

7.2. Udviklingen i det kommunale selvstyre på sygehusområdet

Det amtskommunale selvstyre på sygehusområdet virker inden for de rammer,

der fastsættes af Folketinget, regeringen og de centrale sundhedsmyndigheder

via regler, handlingsplaner og aftaler mv.

Disse rammer kan være mere eller mindre snævre, alt afhængig af karakteren og omfanget

af den statslige styring. Amternes autonomi kan dermed variere over tid.

I perioden fra 1970 til først i 1980’erne blev mange sygehusopgaver lagt ud fra

staten til amtskommunerne, udligningsordninger og bloktilskud blev justeret,

og refusioner faldt bort, jf. kapitel 2.

Frem til først i 1990’erne havde de enkelte amter betydeligt råderum vedrørende

opgaveløsningens form og indhold. Efter udvalgets opfattelse er der i de senere

år igangsat en række initiativer på sygehusområdet, der har mindsket amternes

autonomi i opgavevaretagelsen noget 1 .

I 1980 begyndte de årlige økonomiforhandlinger mellem staten og amterne (og

primærkommunerne), og i 1984 kom det udvidede totalbalanceprincip, (DUT).

DUT-princippet indebærer, at hvis regeringen eller Folketinget pålægger amterne

nye opgaver, skal der følge finansiering med, dvs. at hvis staten ændrer amternes

kompetencer og pligter via love, regler eller pålæg, må centralmyndigheden også

sikre finansiering, f.eks. via bloktilskuddet, særlige puljer eller tilladelse til at hæve

de kommunale skatter. På den måde opfyldes decentraliseringens grundlæggende

princip om sammenfald mellem kompetence og økonomisk ansvar.

1 Dette er også berørt i den seneste rapport fra Det Økonomiske Råds Formandskab (foråret 2002):

”På sundhedsområdet, som er amtskommunernes vigtigste opgavefelt, synes Folketingets accept af variation mellem de ydelser, borgerne kan benytte,

at være yderst begrænset. Ligeledes betyder borgernes mulighed for at vælge behandling på sygehuse, der ligger uden for, men finansieres

af, bopælsamtet, at amtsrådene har begrænsede muligheder for at prioritere mellem de behandlinger, borgerne kan benytte. Hvis der fra centralt

hold ikke er accept af forskelle i prioriteringer mellem behandlinger eller i serviceniveau, forsvinder et vægtigt argument for en amtskommunal

organisering og finansiering af sundhedsområdet.”, p. 177 .

Omdrejningspunktet for ændringer i amternes autonomi på sygehusområdet

kan ses på indholdet og karakteren af økonomiforhandlingerne. Tendensen har

været, at man gradvist har bevæget sig fra rene økonomiforhandlinger til også

at medtage krav til serviceniveau og forholdsvis konkrete initiativer. Oprindelig

var de årlige økonomiaftaler hovedsageligt udtryk for et ønske om at styre den

samlede offentlige økonomi. Styringen har i perioder været særlig håndfast,

hvilket er kommet til udtryk ved anvendelse af f.eks. bøde- og deponeringsordninger,

hvis ikke rammerne blev overholdt. I takt med at sundhedsvæsenet fik

øgede økonomiske rammer fra først i 1990’erne, blev det koblet sammen med

forskellige udbygningsplaner eller koordinerede målrettede initiativer, som parterne

aftalte finansieringen af ved de årlige forhandlinger.

Udvalget finder, at det afgørende i forhold til spørgsmålet om amternes autonomi

ikke er, hvem der har taget diverse initiativer, men derimod om tiltagene

på nogle felter giver mindre plads til lokale forskelle i opgavevaretagelsen.

En stor del af initiativerne har været rettet mod at reducere ventetider til behandling,

jf. boks 7.1.

Boks 7.1. Eksempler på sundhedsinitiativer i økonomiaftaler

Der er igennem de senere år fastlagt mere snævre rammer for maksimale,

acceptable ventetider til behandling i sygehusvæsenet, f.eks.:

• I 1993 blev fastsat en målsætning om at nedbringe ventetiden til maksimalt

3 måneder fra henvisning til behandling

• I 1999 blev der indført maksimale grænser for ventetider for behandling

af livstruende sygdomme

• Fra 1. juli 2002 har patienter fået frit valg til vederlagsfri behandling på

private og udenlandske sygehuse, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke

har kunnet tilbyde behandling inden for 2 måneder

Også på kvalitetsområdet er der tale om fælles initiativer, der gradvist er

blevet mere bindende. Først kom Sundhedsstyrelsens Nationale Strategi for

Kvalitetsudvikling fra 1993, som lagde op til stor decentral autonomi i

implementeringen. Med aftalen om amternes økonomi for 2003 blev det

aftalt, at parterne på sundhedsområdet skal udvikle og etablere en landsdækkende

dansk kvalitetsmodel med standarder for bl.a. fysiske rammer,

udstyr, processer og resultater.

Der er endvidere igangsat initiativer på mere specifikke områder. Den nationale

kræftplan fra år 2000 er et eksempel på, at det centrale niveau har taget

initiativ til en opprioritering af et specifikt behandlingsområde med forholdsvis

detaljerede anbefalinger for, hvilke initiativer amterne kan gennemføre for at

forbedre både kvalitet og service på området. Med de mange specifikke anvisninger

på, hvilke behandlingsregimer som bør tilbydes de enkelte typer af

kræftpatienter, er der samtidig lagt op til et forholdsvis ensartet serviceniveau

i alle amter.

108 109

---

På den ene side indsnævrer de beskrevne initiativer i en vis grad amternes handlefrihed,

men på den anden side formaliserer aftalerne primært nogle klare tendenser,

der allerede tegnede sig i (sommetider enkeltstående) decentrale initiativer.

Den danske decentraliserings-model har altid været underlagt centralt fastlagte

økonomiske rammer – der ganske vist blev forhandlet – men i sidste instans fastlagt

af regeringens økonomiske politik under hensyn til det samlede økonomiske

råderum. Det er udvalgets vurdering, at den stramme økonomi i 1980’erne har

været med til at skabe bl.a. ventelister og utilsigtet, at visse behandlingsområder

måske er faldet bagud, men at de seneste års markante tilførsel af ressourcer

har bidraget til at rette op på dette. I de senere år er de økonomiske rammer

udvidet bl.a. med henblik på målrettede initiativer som f.eks. gennemførelse

af hjerteplanen og kræftplanen. Den betydelige indsats for bl.a. at sikre bedre

bygningsmæssige rammer for psykiatri-patienter (ene-stuer) ser udvalget som et

tredje eksempel på, at enighed om at forbedre forholdene for en patientgruppe

er fulgt op med en udvidelse af de økonomiske rammer.

Endelig vurderer udvalget, at reglerne om frit sygehusvalg, kan have haft en

harmoniserende virkning på service- og udgiftsniveauet i landets amter og H:S,

jf. afsnit 7.4. Dette kan have medført en tendens til, at forskelle i serviceniveauet

udlignes mellem amterne.

Udvalget kan sammenfattende konstatere, at der kan identificeres en række initiativer

(oftest taget af amterne), der har resulteret i, at de enkelte amters autonomi

i opgavevaretagelsen på sygehusområdet er blevet mindsket noget, uden

dog afgørende at fjerne grundlaget for decentralisering. Der er således fortsat

mulighed for en rimelig grad af forskellighed, hvor der kan tages lokale hensyn

– lige fra prioritering mellem forskellige behandlingsområder over serviceniveau

til beslutning om sygehusstruktur. Det frie sygehusvalg har dog medført, at amterne

i stigende grad koordinerer indførelsen af nye behandlingstilbud.

7.3. Nogle begrundelser for et decentralt sundhedsvæsen

For mange serviceydelser er brugernes udnyttelse af tilbuddet ofte størst, når man

bor tæt på produktionsstedet. Jo længere borte man bor fra f.eks. skadestuen, det

lokale sygehus eller den praktiserende læge, jo mindre bruger man disse ydelser.

Når det drejer sig om offentligt finansierede og/eller producerede ydelser, er

det et overordnet planlægningsspørgsmål, hvor stort et geografisk område – og

dertil hørende befolkningsunderlag – én eller flere institutioner skal dække. Det

drejer sig med andre ord om forsynings- eller produktionssiden og bæredygtigheden

af befolkningsgrundlaget, jf. afsnit 7.5.

Der skal også være en overordnet styring af institutionerne i et geografisk område.

Udvalget peger på to idealtyper af styringsmodeller: Den ene er en central

model med tilhørende direktorater eller styrelser. Modellen kendes bl.a. fra

politiet, retskredse, stiftsamter, arbejdstilsynskredse og embedslægekredse, hvor

landet er opdelt i et antal kredse, som er ledet af en embedsmand. Den politiske

styring sker centralt via minister og Folketinget. Denne styringsmodel har den

fordel, at den i princippet kan sikre ensartet kvalitet, ydelser og tildelingskriterier

overalt 2 . Det er imidlertid udvalgets vurdering, at modellen kan blive tung

og bureaukratisk, og at den ikke er velegnet til at håndtere brugerreaktioner.

En anden styringsmodel er at lade serviceydelserne administrere af lokale beslutningstagere,

dvs. lokale politiske råd eller institutionsbestyrelser. Det er

udvalgets opfattelse, at dette kan gøre ordningen mere fleksibel end den centrale

model, idet den lettere kan indfange brugerønsker og tilpasses lokale forhold,

men det kan samtidig blive vanskeligere at sikre ensartet kvalitet og de samme

ydelsestilbud overalt. Styringsmodellens hovedbegrundelse kan dog netop være,

at man ønsker at sikre muligheden for lokale forskelle bestemt af særlige forhold

og lokalbefolkningens ønsker.

Valget af styringsmodel afhænger bl.a. af ydelsernes karakter og grundholdningen

til inddragelse af lokale ønsker og behov. Udvalget mener, at nogle ydelser

som f.eks. folkeskolen, sundheds- og sociale ydelser kræver nærhed af politiske

beslutningstagere, der på vegne af brugerne kan sikre tilpasning til lokale forhold,

mens andre ydelser som f.eks. rets- politi- og tilsynsydelser lettere kan

administreres uden lokal involvering.

Det er desuden udvalgets opfattelse, at betydningen af politisk nærhed er størst,

når der er tale om dagligt forbrug af en ydelse, som f.eks. på børnepasnings- og

folkeskoleområdet. På den måde vil kravet om politisk nærhed til sygehusvæsenet

typisk være mindre end kravet om nærhed til f.eks. den praktiserende læge.

Desuden mener udvalget, at krav til den faglige kvalitet på sygehusområdet stiller

større krav om befolkningsunderlag end de fleste andre velfærdsområder.

Den traditionelle teoretiske og praktiske begrundelse for kommunalt selvstyre

er, at et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse mellem

lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige tilbyder,

jf. boks 7.2 3 .

2 Praktiske erfaringer fra det statslige område viser imidlertid at der kan være relativt store forskelle i f.eks. ventetider til sagsbehandling mellem

statslige institutioner.

3 Jf. bl.a. fremstillingen i Forvaltning og stat (Peter Bogason, 1997), Retfærdighed eller økonomi i den offentlige sektor (Jørgen Lotz, 1986), Kommunernes

Finansiering (Jørgen Lotz, 1980) og Forholdet mellem stat og kommuner – teori og praksis (Jørgen Lotz, Nationaløkonomisk Tidsskrift 1998)

110 111

---

Boks 7.2. Begrundelser for et decentraliseret system

Når et decentraliseret system skaber den bedst mulige overensstemmelse

mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser, som det offentlige

tilbyder, skyldes det en række mekanismer:

For det første antages borgerne i højere grad at ”afsløre” deres sande præferencer

i et decentraliseret system via valg til lokale politiske råd, hvor der i

høj grad stemmes ud fra lokale temaer.

For det andet antages udbuddet af offentlige ydelser i højere grad at tilpasse

sig borgernes præferencer i et decentraliseret system. Dette skyldes, at der

er forskelle i borgernes præferencer for det offentlige service- og udgiftsniveau,

og at disse forskelle også antages at variere på tværs af større geografiske

regioner.

For det tredje antages borgeren at tilpasse sig udbudet, jf. den såkaldte Tiebout-effekt.

Det vil sige, at borgerne antages at bosætte sig i de kommuner,

hvor udbudet af offentlige ydelser svarer til deres ønsker og behov,

om end borgernes valg af kommune i praksis også påvirkes af mange andre

forhold end kommunernes service- og skatteniveau.

Den ovenfor beskrevne argumentation for det kommunale selvstyre forudsætter,

at virkningerne af en given offentlig aktivitet kan afgrænses til et bestemt

geografisk område, nemlig primærkommunen eller amtskommunen. Med andre

ord er det en forudsætning, at der trods forskelle i service ikke sker større

vandringer mellem amterne givet, at borgerne ikke selv bærer omkostningerne

ved at vælge tilbud i et naboamt.

Decentralisering – økonomisk, kompetencemæssigt og politisk – indebærer i

sin mest udstrakte form, at det lokale politiske råd har den fulde kompetence

til at tilrettelægge en ydelse, og samtidig selv må klare finansieringen af enhver

serviceforbedring i form af højere skatter eller ved at frigøre ressourcer gennem

tilpasninger på andre serviceområder.

I praksis vil bl.a. forskellige centrale krav vedrørende ydelser, deres administration

og tildeling, f.eks. kravene i sygehus- og sygesikringsloven og anvisninger

fra Sundhedsstyrelsen begrænse de lokale politiske råds muligheder for frit at

definere ydelserne.

Udvalget finder dog samlet set ikke grundlag for at anfægte den beskrevne begrundelse

for hensigtsmæssigheden af et decentraliseret kommunalsystem på

sygehusområdet.

Organiseringen af sygehusvæsenet skal ses i sammenhæng med organiseringen

af andre dele af sundhedsvæsenet, især praksissektoren og visse primærkommunale

ydelser. Det er udvalgets opfattelse, at princippet om decentralisering også

er relevant på disse områder.

Udvalget mener imidlertid, at den reducerede autonomi på sygehusområdet har

mindsket betydningen noget af at have et så decentraliseret sygehusvæsen, som

vi ser i dag. Der er dog fortsat amtsligt råderum for lokale prioriteringer. F.eks.

finder udvalget, at der stadig er vidtgående muligheder for lokalt at prioritere

indsatsen på tværs af specialer og behandlingsområder samt til at foretage en tilpasning

af sygehusstrukturen i overensstemmelse med lokale ønsker og behov.

Udvalget vurderer sammenfattende, at en decentral opgaveløsning på sygehusområdet

fortsat muliggør en realisering af målet om at skabe den bedst mulige

overensstemmelse mellem lokalbefolkningens ønsker og behov og de ydelser,

som det offentlige tilbyder. På den baggrund mener udvalget, at det ved vurderingen

af alternative modeller for organiseringen af sygehusvæsenet er relevant

at inddrage et princip om politisk nærhed. Det er således ønskeligt, at myndigheder,

der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, er

placeret på et politisk niveau, der er så tæt på de berørte borgere som muligt,

under hensyntagen til bæredygtighed.

Der henvises i øvrigt til kapitel 3, hvor der foretages en samlet beskrivelse af de

målsætninger og styringsmæssige hensyn, der efter udvalgets opfattelse skal lægges

til grund for vurderingen af de alternative modeller i kapitel 9-12.

7.4. Bæredygtighed: Det nødvendige befolkningsunderlag

I dette afsnit ser udvalget på spørgsmålet om det hensigtsmæssige befolkningsunderlag

for varetagelsen af basisniveauet i sygehusvæsenet. Der skelnes mellem

et basisniveau, hvor opgaverne varetages på lokal- og hovedsygehuse i modsætning

til det specialiserede niveau med lands- og landsdelssygehuse, jf. kapitel 8.

Det er en central politisk målsætning, at der er høj kvalitet i patientbehandlingen.

Det stiller krav om faglig bæredygtighed. Dermed menes, at de enkelte

sygehusfunktioner skal have det fornødne patientunderlag for, at personalet kan

udvikle og fastholde den nødvendige viden, rutine og erfaring med henblik på

at sikre kvalitet og produktivitet i patientbehandlingen, uddannelsen og forskningen.

7.4.1. Udviklingen i kravet om faglig bæredygtighed

Kravet til befolkningsunderlag har ændret sig siden inddelingsreformen i

1970’erne, hvor man antog, at det nødvendige befolkningsgrundlag for drift af

et sygehusvæsen, der skal varetage sygehusfunktioner på basisniveau svarende til

omkring 90 pct. af de opståede behov, var ca. 200-250.000 indbyggere.

Det er udvalgets vurdering, at den teknologiske udvikling og stigende krav til og

ønske om specialisering indebærer, at det optimale befolkningsunderlag for en

række specialer udvikler sig i opadgående retning.

112 113

---

Det er også tilfældet på det akutte område, hvor både hensynet til den faglige

kvalitet og ikke mindst ressourceudnyttelsen kræver samling af de akutte beredskaber.

Der skal imidlertid skelnes mellem befolkningsunderlag og det antal

selvstændige sygehuse, der skal varetage betjeningen af befolkningen i området.

Ressourceudnyttelse vedrører især det sidste spørgsmål.

Omvendt er der også nogle behandlingsfunktioner, som kan flyttes fra højtspecialiserede

enheder til basisniveau. Det kan f.eks. ske under forudsætning

af, at der etableres samarbejde med en højtspecialiseret afdeling, eller en større

centralisering af de pågældende funktioner på basisniveau, jf. princippet om

funktionsbærende enheder beskrevet nedenfor.

Et eksempel på hvordan forbedret teknologi og ny faglig viden kan føre til overvejelser

om ændret kapacitet og struktur, er den akutte behandling af patienter

med akut blodprop i hjertet, jf. boks 7.3.

Boks 7.3. DANAMI 2-undersøgelsen

DANAMI-2 undersøgelsen er en landsdækkende dansk undersøgelse, hvor

man har sammenlignet blodpropopløsende medicinsk behandling med ballonbehandling

hos akutte patienter med en større blodprop i hjertet.

Alle landets fem hjertecentre har deltaget i undersøgelsen sammen med 24

lokale sygehuse. Patienterne er ved lodtrækning fordelt til blodpropopløsende

behandling på eget sygehus eller transporteret til et af de fem hjertecentre,

hvor der er foretaget akut ballonudvidelse.

De foreløbige resultater af DANAMI-2 undersøgelsen viser:

• At akut ballonbehandling af patienter med en stor blodprop i hjertet er

mere effektiv end behandling med blodpropopløsende medicin (trombolyse)

hvad angår risiko for død og risikoen for at få en ny blodprop i hjertet,

selv ved transport af patienten over afstande op til 150 km.

• At transport af patienter med en stor blodprop i hjertet var meget sikker

under forudsætning af en optimal og trænet organisation – herunder optimalt

ambulanceberedskab.

• At akut ballonbehandling ikke kan anbefales foretaget andre steder end

ved de højt specialiserede hjertecentre.

Kilde: Materiale fra Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe, 2002.

Det er især kravet om tilstedeværelse af kvalificeret personale, en mere kompliceret

teknologi samt ressourcehensyn, der begrunder et stigende patientunderlag.

Krav om større patientunderlag for en behandlingsfunktion vil i nogle tilfælde

bedst kunne opfyldes ved at samle funktionen på en højt specialiseret enhed,

hvis der f.eks. også er behov for øget involvering af andre højt specialiserede

funktioner.

I andre tilfælde kan den bedste løsning være at samle funktionen på basisniveau

via en funktionsbærende enhed. Ideen om den funktionsbærende enhed blev

introduceret i 1998/1999 af Sundhedsstyrelsen i samarbejde med Dansk Medicinsk

Selskab, jf. boks 7.4.

Boks 7.4. Den funktionsbærende enhed er:

• ”en faglig organisatorisk enhed, som med høj professionel standard kan

varetage hovedparten af et grundspecialets opgaver vedrørende diagnostik,

behandling, pleje, lægelig videre- og efteruddannelse, samt den til

disse opgaver hørende forskning, faglige udvikling, kvalitetsudvikling-og

sikring…” -”en organisatorisk model, tilrettelagt ud fra lægefaglige hensyn

med henblik på varetagelse af grundspecialets opgaver på et udvidet

basisniveau (skønsmæssigt 90% af opgaverne) inden for et amt eller et

befolkningsgrundlag på omkring 250.000 personer”.

• ”…den funktionsbærende enhed (er) ikke en fysisk enhed, men alene en

organisatorisk enhed … Det forudsættes, at den funktionsbærende enhed

tilrettelægge(s) med udgangspunkt i det pågældende amts eksisterende

fysiske bygningsmæssige rammer for sygehusdrift”

Dansk Medicinsk Selskab, 1998

Tallet 250.000 blev valgt på baggrund af de enkelte grund- og grenspecialers

indmeldinger, ud fra overvejelser om rationel drift, herunder specielt grenspecialisering,

akutfunktionernes organisation og de tværgående specialers døgnfunktion.

Det er udvalgets opfattelse, at meldingerne har båret præg af, at man

tænkte inden for rammerne af den eksisterende amtsstruktur.

De højt specialiserede opgaver (f.eks. neurologi og thoraxkirurgi) samt en del

af de mere komplicerede kirurgiske indgreb (bl.a. karkirurgi og plastikkirurgi)

kræver efter Sundhedsstyrelsens opfattelse et befolkningsunderlag, der er betydeligt

højere end de 250.000 personer og kræver som minimum samarbejde

mellem flere amter. De mere specialiserede opgaver varetages i dag enten på

lands- og landsdelsafdelingerne eller ved tværamtsligt samarbejde.

Der har ofte været efterlyst faglig dokumentation for sammenhængen mellem

volumen (patientunderlag/antal indgreb pr. læge) og kvalitet – herunder i hvilket

omfang der er dokumentation for et befolkningsunderlag på omkring 250.000

personer. Både Sundhedsstyrelsen og Dansk Medicinsk Selskab erkendte i 1998,

at den videnskabelige dokumentation er mangelfuld, og at udgangspunktet for

anbefalingerne primært er baseret på fagfolks kliniske erfaring, samt at det er i

overensstemmelse med almindelig sund fornuft, at øvelse gør mester.

Der produceres dog i stigende grad dokumentation for sammenhængen mellem

volumen og kvalitet, ligesom debatten har bevæget sig fra kun at vedrøre sammenhængen

mellem volumen og kvalitet til sammenhængen mellem volumen,

organisation og kvalitet. Eksempelvis er det ikke alene den enkelte speciallæges

114 115

---

erfaring, der er afgørende. Lægen indgår i et større team, der samtidig er afhængig

af andre faciliteter på sygehuset.

I en norsk rapport fra 2001 konkluderes det, at der efterhånden er solid dokumentation

for en:

»volum-kvalitetsammenheng for pasienter med kreft eller hjerte- og karsykdommer behandlet

med kirurgi. Likedan er det dokumentert at kvaliteten ved organtransplantasjon og AIDSbehandling

er bedre ved sykehus med høyt volum. Derimot er det ved skadebehandling (traumer)

og ved ortopediske operasjoner ikke påvist noen konsistent sammenheng mellom volum

og dødelighet eller komplikasjoner. Ved andre sykdommer eller operasjoner som er studert er

det utilstrekkelig grunnlag for å trekke sikre konklusjoner«.

Sundhedsstyrelsens Hjertefølgegruppe har i september 2002 redegjort for den

eksisterende litteratur vedr. sammenhængen mellem volumen og kvalitet. Det

konkluderes, at både sygehusstørrelsen (patientunderlaget) og lægernes rutine

har afgørende betydning for risikoen for komplikationer og død i forbindelse

med ballonudvidelse af hjertets kranspulsåre. Oplysningerne indsamles som led

i overvejelser om den fremtidige organisation på hjerteområdet – herunder om

det er fagligt forsvarligt at decentralisere ballonbehandlingerne, der i dag primært

varetages på landets 5 hjertecentre.

I Sundhedsstyrelsens Kræftstyregruppe er der ligeledes fokus på sammenhængen

mellem volumen, organisation og kvalitet, bl.a. mht. kræftkirurgien og strålebehandling.

F.eks. konkluderede Evalueringscenter for Sygehuse på baggrund af en undersøgelse

foretaget i 2000, at den aktuelle spredning af opgaven med brystkræftbehandling

i Danmark er for stor. Undersøgelsen viste, at en stor del af brystkræftindgrebene

foregik på afdelinger, hvor patientunderlaget var for lille og

operatørrutinen for ringe. En opfølgning har vist, at der efterfølgende er sket en

betydelig samling af brystkræftbehandlingen. De fleste amter har valgt at samle

behandlingen på ét eller to steder, mens andre – for at sikre den fornødne rutine

– har oprettet tværgående behandlerteams. En del af denne debat vedrører således

i lige så høj grad samling af aktiviteter på færre sygehuse som spørgsmålet

om befolkningsunderlaget i det enkelte amt.

Der sker i disse år – bl.a. som følge af nye behandlingsteknikker – en stadig

større grad af specialisering inden for de lægelige specialer, som inden for en

overskuelig fremtid kan føre til væsentlige forskydninger i de enkelte sygehusfunktioners

nødvendige befolkningsunderlag.

Afhængigt af hvilke hensyn der skal tages, og hvilke specialer der tages med

i betragtning, er det udvalgets vurdering, at grundlaget for varetagelsen af

basisfunktioner har ændret sig til 400-700.000 indbyggere, og udvalget vurderer,

at det fortsat vil bevæge sig i opadgående retning. På enkelte områder er

befolkningsunderlaget dog endnu større, afhængig af behandlingens karakter,

mens det på en række – især medicinske områder – vil være væsentligt mindre.

Hertil kommer, at der kan være geografiske og befolkningstæthedsforhold der

gør, at man kan acceptere at være tættere på den nedre grænse – eller, for hovedstadsområdet

med en høj urbaniseringsgrad, kan begrunde et højere tal end

700.000.

Det bemærkes dog, at det ikke for alle behandlingsområder er nødvendigt med

et stort patientunderlag. På de områder, hvor hverken hensynet til ressourceudnyttelsen

eller den faglige kvalitet begrunder store patientunderlag vil enhedernes

størrelse alene kunne bestemmes af sædvanlige kvalitetskrav til relevant

uddannelse, herunder at lægen foretager et vist antal operationer eller lignende.

Spørgsmålet om, hvor mange sygehusenheder i regionen, der skal til for at sikre

såvel en kvalitetsmæssig god behandling som geografisk dækkende tilbud, dvs.

den regionale sygehusstruktur, er et særskilt spørgsmål. F.eks. kan der være akuttilbud

færre steder, end der er særskilte sygehusmatrikler, jf. tanken bag de funktionsbærende

enheder. Dette spørgsmål falder dog uden for denne redegørelses

rammer.

Sammenfattende vurderer udvalget, at der generelt er behov for at øge befolkningsunderlaget

for at sikre den faglige bæredygtighed, og udvalget skønner,

at varetagelse af basisfunktioner hovedregel kræver et befolkningsunderlag på

minimum 400-700.000.

7.5. Frit sygehusvalg

I dette afsnit behandles spørgsmålet om styringsmæssige konsekvenser af det frie

sygehusvalg.

Princippet om kommunal decentralisering indebærer sammenfald mellem skattemæssig

betalingsvillighed, serviceniveau og indhold og det geografiske rum.

Enhedens politiske råd dimensionerer institutionerne med henblik på at kunne

betjene områdets borgere. Det frie sygehusvalg bryder denne logik. Spørgsmålet

er, hvilke konsekvenser det har.

Det frie sygehusvalg blev lovfæstet i 1993, og er derefter gradvist blevet udvidet

og styrket, jf. kapitel 2.

Størstedelen af patienterne bliver behandlet på sygehuse i eget amt, men andelen

af patienter, der behandles uden for eget amt, er svagt stigende og udgjorde 11,5

pct. af samtlige patienter (inkl. akutte og lands- og landsdelspatienter) i 2001.

Frit valg finder primært sted på basisniveau. Samlet set er andelen af ikke-akutte

patienter på basisniveau, der behandles uden for eget amt, steget fra 6,8 pct. i

116 117

---

1997 til 8,9 pct. i 2001, jf. tabel 7.1. Det svarer til en stigning på 2,1 procentpoint

på 4 år, hvilket bl.a. skyldes ændringer i hovedstadsområdet.

Tabel 7.1. Andelen af ikke-akutte basispatienter, der behandles uden for deres hjemamt

(1997-2001)

Amt/år 1997 1998 1999 2000 2001

Vækst i

pct.point

fra 1997 til

2001

H:S 12,3 9,5 10,8 10,0 10,0 -2,3

Københavns Amt 22,5 31,1 34,4 35,7 38,2 15,7

Frederiksborg Amt 3,3 4,1 3,9 4,1 4,8 1,5

Roskilde Amt 5,2 6,1 6,3 7,3 7,4 2,2

Vestsjællands Amt 6,6 8,1 11,6 13,5 14,2 7,6

Storstrøms Amt 10,7 10,2 11,6 12,0 11,2 0,5

Bornholms Amt 1,9 2,9 2,4 3,7 4,9 4

Fyns Amt 9,1 7,9 8,0 8,2 9,9 0,8

Sønderjyllands Amt 3,0 3,3 3,4 3,7 4,6 1,6

Ribe Amt 8,5 8,4 7,7 7,3 8,6 0,1

Vejle Amt 2,3 1,9 2,2 2,4 3,9 1,6

Ringkøbing Amt 3,9 4,5 4,6 5,5 6,8 2,9

Århus Amt 6,3 9,6 10,4 10,3 5,8 -0,5

Viborg Amt 3,2 3,2 2,9 2,6 4,3 1,1

Nordjyllands Amt 6,2 5,3 5,3 5,4 7,3 1,1

Total 6,8 7,4 7,8 8,2 8,9 2,1

7.5.1. Fritvalgsordningens formål og forudsætninger

Der kan identificeres en række formål med at indføre og udvide patienternes frie

valg af behandlingssted i sygehusvæsenet.

Det primære formål var at understøtte patienternes selvbestemmelse.

Et andet (og ifølge udvalgets vurdering noget efterrationaliseret) formål er at

understøtte en effektiv ressourceudnyttelse i sygehusvæsenet ved bl.a. at øge

konkurrencen om patienterne og derved nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling.

Med ordningen er der således indført et element af reguleret konkurrence

mht. kvalitet og kortere ventetider.

Rationalet er endvidere, at hvis patienter via fritvalgs-ordningen vælger at blive

behandlet på sygehusafdelinger med overskudskapacitet, så vil den samlede kapacitetsudnyttelse

i sektoren blive forbedret.

7.5.2. Styringsmæssige konsekvenser

Udvalget finder, at fritvalgs-ordningen har svækket amternes muligheder for at

fastsætte eget udgifts- og serviceniveau på sygehusområder noget, idet visiterede

patienter har ret til behandling på sygehuse i andre amter, og bopælsamtet er

forpligtet til at finansiere behandlingen.

Fritvalgs-ordningen har derfor resulteret i, at de enkelte amter i stigende grad er

begyndt at koordinere indførelsen af nye behandlingsmetoder mv. med henblik

på at opnå øget indflydelse på amtets udgifts- og serviceniveau og for at undgå

en ’medical arms race’, dvs. en konkurrencespiral på behandlingstilbud.

Fritvalgs-ordningen har således været med til at reducere amternes mulighed

for uafhængigt at træffe beslutninger om bl.a. undersøgelses- og behandlingsformer,

ydelsernes kvalitet og ventetider i amtet. Det er udvalgets vurdering,

at konsekvensen er en tendens til, at forskelle i behandlingstilbudene mellem

amterne indsnævres.

Fritvalgs-ordningen indebærer således, at amterne skal håndtere en større grad

af usikkerhed mht. budgettet. De økonomiske konsekvenser afhænger af den

afregningsform, der benyttes for fritvalgspatienter. Oprindeligt var der tale om

en (lav) marginal sengedagstakst. Med overgangen til afregning efter DRG-takst

er de økonomiske konsekvenser blevet markant større.

Som det fremgår af tabel 7.1., er det især de mindre befolkningsrige amter, der

har en stor andel af patienter, der behandles i andre amter. Udvalget vurderer,

at dette muligvis kan indikere, at nogle af de mindre amter har vanskeligt ved

på egne sygehuse at opretholde et sygehustilbud for amtets borgere og samtidig

bære de økonomiske konsekvenser af, at borgerne vælger behandling uden for

hjemamtet.

Fritvalgs-ordningen indebærer også øget budgetusikkerhed på landets sygehuse.

Udvalget finder, at budgetproblemerne i en vis forstand har rod i, at amterne

finder det vanskeligt at budgettere realistisk med frit valg.

Sammenfattende vurderer udvalget, at frit sygehusvalg har ændret vilkårene for

styringen af det danske sygehusvæsen. På nuværende tidspunkt er de styringsmæssige

konsekvenser af ordningen dog indtil videre kun slået igennem med

begrænset styrke, hvilket bl.a. skyldes en harmonisering af behandlingstilbudene.

Udvalget forventer dog, at flere patienter i fremtiden vil benytte sig af det

frie valg. Konsekvensen for styringsmulighederne vil bl.a. afhænge af, hvilken

organisering sygehusvæsenet har.

118 119

---

7.6. Selvforsyningsgrad som begrundelse for regionsstørrelse

Udvalget finder som nævnt, at der er gode muligheder for en decentral organisering

af basisniveauet med folkevalgte råd.

Hvis man alternativt ser på et statsligt sygehushusvæsen, jf. kapitel 12, finder

udvalget, at spørgsmålet om regionsstørrelse har et andet perspektiv. Det er

udvalgets opfattelse, at hvis man f.eks. ønsker regioner, der er så godt som selvforsynende,

bortset fra nogle få landsfunktioner, kan det være tilstrækkeligt med

ganske få regioner. Det er dog udvalgets opfattelse, at nærhedsprincippet svækkes

afgørende i en sådan model til fordel for en høj selvforsyningsgrad.

Udfordringen i modellen vil desuden være at undgå, at regionens sygehusstruktur

ikke alene bestemmes ud fra universitetssygehusenes perspektiv, dvs. fra det

mest specialiserede niveau. Den meget specialiserede behandling udgør kun en

beskeden andel af det samlede antal behandlede patienter, og udvalget mener,

at hensynet til basisniveauet bør være udgangspunktet for organiseringen af

sygehusvæsenet.

Kapitel 8. Speciale- og sygehusplanlægning

8.1. Indledning

Efter udvalgets opfattelse er der et stigende behov for større national ensartethed

mht. kvalitet, fælles IT-strategi, afstemt indførelse af nye behandlinger, fordeling

af mere specialiserede funktioner mv.

Udvalget finder det derfor væsentligt at forbedre de centrale myndigheders

forudsætninger for at implementere den nationale sundhedspolitik. Der er bl.a.

behov for at styrke de centrale planlægningsbeføjelser.

I det omfang sygehusene får øgede frihedsgrader – som beskrevet i kapitel 5 – vil

det yderligere stille krav til godkendelse og planlægning af specialefordelingen

mellem sygehuse og til koordineringen af investeringsbeslutninger mv.

I dette kapitel belyser udvalget disse problemstillinger. Endvidere præsenterer

udvalget nogle generelle overvejelser omkring organiseringen af planlægningsfunktionerne

mv.

Det Rådgivende Udvalgs anbefalinger

• Der er generelt et behov for at styrke de centrale myndigheders planlægningskompetencer

og -beføjelser

• Udvalget anbefaler endvidere, at sygehusene – uanset status – fremover

skal underkastes en ekstern kvalitetsvurdering i form af en akkreditering

eller lign. fra en landsdækkende institution

• Større frihedsgrader til sygehusene stiller krav til de centrale sundhedsmyndigheder

om mere bindende planlægningsanvisninger, fælles

retningslinjer for EPJ, kvalitets- og akkrediteringsstandarder, krav til

ensartet registrering mv.

Kapitlet indledes med en overordnet gennemgang af den nuværende sygehus-

og specialeplanlægning.

Herefter belyser udvalget de krav, der stilles dels til specialeplanlægning og kapacitetsstyring

i andre modeller end den eksisterende, dels til organisering af

myndigheden, som har planlægningsansvaret.

Endelig beskriver udvalget nogle generelle krav til de centrale sundhedsmyndigheder,

bl.a. i lyset af udvalgets anbefaling om større frihedsgrader til sygehusene.

120 121

---

8.2. Sygehus- og specialeplanlægning i dag

I det følgende bruges udtrykket sygehusplanlægning om den konkrete planlægning,

amterne varetager i dag vedrørende sygehusstruktur, fordelingen af specialer

mellem sygehuse, serviceniveau m.m. Udtrykket specialeplanlægning bruges

om den landsdækkende planlægning af fordelingen af specialfunktioner mellem

lands- og landsdelssygehuse. Specialeplanlægningen varetages i et samspil mellem

Sundhedsstyrelsen, amterne og de lægefaglige miljøer.

Formålet med specialeplanlægningen er, at patienter får adgang til behandling

af høj kvalitet under hensyn til den mest effektive ressourceudnyttelse. Der er

således både et fagligt og et ressourcemæssigt hensyn, herunder et hensyn til

personaleressourcerne.

Det grundlæggende princip for organiseringen er, at produktionen bør finde

sted på det mindst specialiserede, fagligt forsvarlige niveau. Patientens nærhed

til det relevante sygehus og hensynet til lige adgang er også væsentlige forudsætninger

for organiseringen, men hvor der er konflikt mellem hensynet til nærhed

og kvalitet/ressourceudnyttelsen, vægter Sundhedsstyrelsen hensynet til kvalitet

højest.

Der sondres mellem sygehusfunktioner på to hovedniveauer: Basisniveauet og

det højtspecialiserede niveau.

På basisniveauet varetages de hyppige og almindeligt forekommende opgaver,

mens det højt specialiserede niveau omfatter de mere komplicerede funktioner,

der behandler mere sjældne lidelser.

Inden for de fleste specialer findes begge niveauer. Det er især på det højt specialiserede

område, der dækker ca. 10 pct. af det samlede sengedagsforbrug, at

behandlingen af hensyn til kvalitet og kapacitetsudnyttelsen er samlet nogle få

steder i landet på lands- og landsdelssygehuse eller sygehuse, der på et afgrænset

område har landsdelsfunktioner. Enkelte behandlinger skal kun varetages ét sted

i landet. Hovedparten af lands- landsdelsspecialerne varetages, jf. Sundhedsstyrelsens

specialevejledning 5 steder i landet.

Sundhedsstyrelsen fastlægger grænsen mellem basisniveau og højtspecialiseret

niveau i sygehusvæsenet. Afgrænsningen afhænger af:

• Kravene til patientunderlagets størrelse

• Om der er tilstrækkeligt kvalificeret personale

• Om teknologien er kompliceret

• Om der er tale om et veldefineret behandlingsområde

• Om en samling er ressourcemæssigt hensigtsmæssigt

Der er ikke tale om en fast grænse, og der overføres løbende behandlingsformer

til varetagelse på basisniveau, når det er muligt og hensigtsmæssigt, at kompetencerne

udbredes på et større antal sygehuse.

I den nuværende integrerede model har amterne ansvaret for sygehusplanlægning

mv. under meget overordnede retningslinjer og vejledning fra Sundhedsstyrelsen.

Amterne udarbejder sygehusplaner, som skal indgå i amternes sundhedsplaner

efter planbestemmelserne i sygesikringsloven, men som i øvrigt kan revideres

efter behov. Sygehusplanerne bruges til at fastlægge rammerne for den flerårige

udvikling af et amts sygehusvæsen: De fysiske rammer, fordelingen af specialer,

udviklingsprojekter osv. Balancen mellem nærhed (lokalsygehuse), specialiserede

behandlingstilbud og kvalitet afvejes i sygehusplanen.

De fleste sygehusplaner udformes uden præcise økonomiske rammer eller økonomiske

konsekvensberegninger. Dette spørgsmål behandles i budgetterne, der

med undtagelse af investeringsbudgetterne i realiteten er ét-årige, om end der

også for driftsbudgetterne udarbejdes flerårige budgetoverslag.

Varetagelse af funktioner på basisniveau indebærer følgende forpligtelser for

sygehusene:

• at tilbyde funktionen til egne borgere samt i relation til frit valg

• at sikre behandlingskvaliteten

• at fastholde nødvendig ekspertise

• at viderevisitere relevante patienter

• at samarbejde med andre sygehuse, herunder samarbejde med landsdelssygehuse

om udbredelse af opgaver, der er blevet almindeligt

udbredte

• at samarbejde med praksissektoren og primærkommunerne

• at varetage uddannelsesfunktioner og evt. forskningsopgaver på området

Planlægningen af de højt specialiserede funktioner ledes af Sundhedsstyrelsen,

der efter konsultation med amterne samt lægelig ekspertise anbefaler samling af

funktioner ud fra en række kriterier – dvs. hvor sjælden, hvor kompliceret, eller

hvor dyr behandlingen er.

Som beskrevet i kapitel 2 er der aftaler om samarbejde mellem amterne om bl.a.

koordinering af specialeplanlægning, der skal sikre en hensigtsmæssig fordeling

efter de nævnte kriterier og sikre, at behandlinger ikke udbydes flere steder end

nødvendigt.

Koordineringen sker bl.a. gennem 3 regioner og et øst- og et vestdansk samarbejde.

Amterne har gennem de senere år intensiveret samarbejdet om specialeplanlægning.

122 123

---

8.3. Ændringer i de centrale sundhedsmyndigheders planlægningsbeføjelser

Hovedparten af de centrale planlægningsopgaver skal varetages, uanset om

modellen for organisering af sygehuse er den eksisterende, eller om der er tale

om modeller, hvor sygehusene får større frihedsgrader end nu, jf. kapitel 5, eller

inden for andre politisk-administrative strukturer.

Planlægningen for de højt specialiserede områder koordineres i dag af Sundhedsstyrelsen,

og uanset valg af model vil opgaven skulle varetages af en central

myndighed, idet højtspecialiserede opgaver kun varetages af ganske få enheder.

Udvalget finder, at de centrale myndigheders planlægningsbeføjelser under alle

omstændigheder bør styrkes. I denne forbindelse finder udvalget det vigtigt at

understrege behovet for en bredt sammensat medarbejdergruppe til at varetage

opgaven.

Udvalget finder, at der er behov for en større sundhedsfaglig styring af ydelserne

fra centralt hold for at undgå, at sygehusene varetager opgaver uden tilstrækkeligt

patientunderlag.

I det omfang sygehusene får øgede frihedsgrader, vil det yderligere stille krav

til godkendelse og planlægning af specialefordelingen mellem sygehuse og til

koordineringen af investeringsbeslutninger mv.

Kapitel 7 rummer nogle overvejelser om den faglige bæredygtighed. For en

række områder er der, ud over hensynet til personalets rutine, et organisatorisk

hensyn, der skal sikre den nødvendige sammenhæng med andre relevante specialer

og den lægelige videreuddannelse mv.

For de mere sjældne sygdomme og behandlingsformer – f.eks. lands- og landsdelsfunktionerne

– er det afgørende for at opbygge og bevare ekspertise og

rutine, at opgaverne ikke spredes på for mange enheder. I en situation med få

regioner finder udvalget en risiko for et mere uhensigtsmæssigt kapløb om at

kunne tilbyde de mere specialiserede funktioner, end det kendes i dag. Udvalget

lægger derfor vægt på, at sundhedsmyndighederne på centralt niveau skal kunne

matche regionerne og sikre en hensigtsmæssig fordeling af de højtspecialiserede

funktioner for at undgå unødig spredning af disse funktioner.

Endvidere finder udvalget det oplagt, at den centrale planlægningsmyndighed i

højere grad skal spille en rolle i planlægningen/samlingen af de akutte beredskaber,

end det er tilfældet i dag, også i lyset af kommende års speciallægemangel,

hvor kravet til hurtigere og mere effektiv uddannelse i dagarbejdstiden vil stige.

Det er desuden ressourcekrævende at opretholde døgndækkende funktioner, og

det er derfor vigtigt at sikre den rigtige balance mellem hensynet til behandlingskvaliteten

og den bedste anvendelse af personaleressourcerne.

8.4. Regional sygehusplanlægning – organisering af regional myndighed

Udvalget finder, at selvom der centralt bør ske en styrkelse af planlægningsbeføjelserne,

vil der fortsat være betydelige dele af sygehusplanlægningen, som

hensigtsmæssigt kan varetages regionalt.

I den integrerede model ligger ansvaret for sygehusplanlægning primært hos

samme myndighed (amterne), som har ansvaret for borgernes sygehustilbud, og

som finansierer virksomheden. I andre modeller kan planlægningen placeres hos

en regional myndighed, der også har ansvaret for driften, men ikke nødvendigvis

det overordnede ansvar for at tilbyde og finansiere sygehusydelser.

Regionerne kan både være amtslige, statslige eller organiseres som kommunale

fællesskaber, jf. modelbeskrivelserne i kapitel 10-12.

Udvalgets udgangspunkt i det følgende er, at den regionale myndighed forventes

at dække et betydeligt større område end kommunerne og også de nuværende

amter. Udvalget finder ud fra et planlægningssynspunkt, at organiseringen af

myndigheden skal have en faglig sammenhængskraft og ekspertise samt økonomiske

styringsredskaber.

Udvalget finder, at der i forbindelse med den regionale sygehusplanlægning skal

tages stilling til:

Placeringen af såvel det politiske som det administrative ansvar, jf. kapitel 9-12.

Karakteren (detaljeringsgrad) af planlægningen, der især vil afhænge af:

• hvilken grad af dispositionsfrihed, man giver de enkelte sygehuse til

f.eks. større anskaffelser og indførelse af nye behandlingstilbud

• muligheden for at implementere planlægning i de tilfælde, hvor sygehusene

ikke er offentligt ejede

• hvilken type speciale, der er tale om

Karakteren af planlægningen

Udvalget finder, at muligheden for at implementere sygehusplanlægning kan

svækkes i de situationer, hvor der ikke er offentligt ejerskab til sygehusene. Omvendt

finder udvalget, at der er afgrænsede områder, hvor planlægningsbehovet

er mindre.

De opgaver, som mest oplagt kan løses uden egentlig sygehusplanlægning, vil

være de elektive funktioner med et vist volumen. Det vil samtidig være de områder,

hvor det giver mest mening, at opgaven løses af aktører med store frihedsgrader,

herunder private sygehuse 1 .

1 Det kan til en vis udstrækning svare til ”reguleringen” af de private udbydere, der indgås kontrakter med i medfør af den gældende 2-månedersregel,

hvor der ikke foretages en eksplicit godkendelse af sygehusenes udbud af specialer eller investeringer. Med udviklingen af en dansk kvalitetsmodel,

vil der dog i højere grad blive stillet ensartede krav til offentlige og private sygehuse, jf. afsnit 5.

124 125

---

Spørgsmålet om planlægning eller ej vil ligeledes gå på hensynet til kapacitetsudnyttelsen.

Hensynet til kapacitetsudnyttelsen begrunder, at planlægningsmyndigheden

involveres i investeringsbeslutninger mv. En sådan involvering vil

især være nødvendig, hvor der potentielt er store risici ved at overlade kapacitetsudnyttelsen

til andre på de ovenfor nævnte områder.

Et helt afgørende spørgsmål er, hvad sådanne planlægningsorganers styringsredskaber

skal være, dvs. om planlægningen skal ledsages af økonomiske styringsmidler

og et økonomisk ansvar, eller om styringen alene skal have karakter af

forbud og tilladelser. Dette spørgsmål vedrører således grundlæggende, hvordan

en kommunalt forankret model hhv. statsmodellen udformes i praksis.

I det nuværende system er der en principiel sammenhæng mellem beslutningskompetence

og finansieringsansvar, idet amternes planbeslutninger følges op i

deres budgetlægning og økonomiske styring.

Hvis regionerne i den kommunalt og statsligt forankrede model, jf. kapitel 11-

12, skal forestå planlægningen uden et økonomisk ansvar for gennemførelsen,

vil deres planlægning få en ”negativ” karakter, hvor opgaven vil være at godkende

eller afslå de selvstyrende sygehuses udbygningsønsker.

Udvalget finder derfor, at evt. planlægnings-/sygehusregioner bør udstyres med

økonomiske styringsmidler.

Ligeledes skal der politisk tages stilling til, hvad der skal være regionernes politiske

legitimering (lokale statsregioner, direkte valgte råd, råd af kommunale

repræsentanter) m.m.

Der er således en række vanskelige spørgsmål, der skal tages stilling til i forhold

til organisering af planlægningsmyndigheden. Den konkrete sammensætning

og organisering vil altovervejende afhænge af, hvilken model der er tale om, jf.

kapitlerne 10-12.

8.5. Øvrige opgaver for de centrale sundhedsmyndigheder

Det er udvalgets opfattelse, at de nationale sundhedsmyndigheder skal understøtte

bestillermyndighederne og evt. regionerne på en række områder ud over

den traditionelle planlægningsfunktion, som den er beskrevet ovenfor.

Udvalget finder desuden, at modeller, hvor sygehusene får større dispositionsfrihed,

og hvor en større andel af sygehusenes budgetter takstfinansieres, bør

suppleres med øget central overvågning af kvalitet, registreringspraksis, omkostningsstudier

mv.

Hvad angår den faglige kvalitet på sygehusene, er det udvalgets opfattelse, at det

faglige indhold og den faglige kvalitet af behandlingen på et dansk sygehus ikke

bør afhænge af, hvilken del af landet patienten bor i. Det må være et krav, at der

på alle sygehuse tilstræbes samme høje faglige kvalitet, som det er tilfældet i dag,

hvilket bl.a. søges sikret gennem personalets uddannelse og Sundhedsstyrelsens

retningslinjer. Udvalget finder, at denne opgave bør styrkes i fremtiden, og at

det kræver en højere grad af central koordinering og styring.

Det vil således være væsentligt at sikre et højt og ensartet kvalitetsniveau på alle

sygehuse vha. regler om akkreditering, landsdækkende kvalitetsindikatorer og

retningslinier for behandlingsmetoder. Udvalget anbefaler således, at sygehusene

– uanset status – fremover skal godkendes enten i form af en akkreditering

eller anden for form for kvalitetsgodkendelse. Dette forudsættes at ske fra en

landsdækkende institution.

Ligeledes bliver det afgørende at sikre, at alle sygehuse følger nationalt fastsatte

retningslinier for elektroniske patientjournaler, bookingsystemer mv., jf. nedenfor.

Følgende opgaver skal varetages af de centrale sundhedsmyndigheder.

• Retningsliner for behandlingsmetoder/referenceprogrammer

• Landsdækkende kvalitetsindikatorer

• Regler om akkreditering

• Overordnet planlægning og styring af uddannelse og forskning

• Forsikrings- og klagesystem

• IT-strategi, EPJ-standard mv.

• Omkostningsstatistik som basis for forhandlinger mellem bestiller og

udfører samt beregning af fritvalgstakster

Retningsliner for behandlingsmetoder/referenceprogrammer

Udvalget finder, at det bør være en betydelig opgave for de centrale sundhedsmyndigheder

at indsamle informationer om behandlingsresultater og sikre erfaringsudveksling

af forskellige behandlingsmetoder samt udsende og opdatere

referenceprogrammer og følge, om de efterleves i praksis.

De overordnede retningslinjer for behandlinger, som de centrale myndigheder

opstiller, vil stille krav til dokumentation, videnskabelige undersøgelser og medicinsk

teknologivurdering af nyindførte behandlinger på tilsvarende måde som

ved introduktion af nye lægemidler. Såvel gode som mindre gode erfaringer med

nye behandlingstiltag skal evalueres og videreformidles.

Kvalitetsindikatorer

Øgede frihedsgrader til sygehusene vil forstærke behovet for sammenlignelige

kvalitetsindikatorer med henblik på ekstern kvalitetsvurdering og patientinformation.

Der er allerede et arbejde i gang med kliniske databaser og med at sikre

landsdækkende indikatorer for behandling, jf. boks 8.2.

126 127

---

Boks 8.2. Kvalitetsinitiativer

I den Nationale Strategi for Kvalitetsudvikling, der blev offentliggjort af Sundhedsstyrelsen

i juni 2002, er kvalitetsdeklarationer et vigtigt indsatsområde.

Kvalitetsdeklarationer er et værktøj, som giver sygehusafdelingerne mulighed

for f.eks. via internettet at orientere offentlighed og brugere om afdelingernes

behandlings- og plejetilbud, kvalitetsniveau mv.

På otte af landets sygehuse gennemføres forsøg med offentliggørelse af

kvalitetsdeklarationer. Formålet er at forbedre den enkeltes grundlag for at

vælge behandlingssted.

Deklarationerne er opbygget med en generel del, der giver oplysninger om

afdelingen, og en specifik dokumentationsdel, der vedrører patientforløb.

I den generelle del gives der oplysninger om de sygdomme, afdelingen behandler,

om afdelingens patientfaciliteter, øvrige servicefunktioner,

personalebemanding, afdelingens arbejde med kvalitetsudvikling og kvalitetssikring

mv.

I den specifikke del skal deklarationen indeholde oplysninger om afdelingens

målopfyldelse i forhold til sygdomme, behandling og pleje, og målopfyldelsen

skal sammenholdes med landsgennemsnittet for forskellige

relevante indikatorer.

Målet er, at alle sygehusafdelinger/funktionsbærende enheder i løbet af 2003

skal have etableret kvalitetsdeklarationer. På sigt skal der også udvikles en

model for kvalitetsdeklarationer i almen praksis.

I regi af det Nationale Indikatorprojekt udvikles der i øjeblikket indikatorer for

den faglige kvalitet til brug for offentliggørelse. Der er på nuværende tidspunkt

udarbejdet standarder og indikatorer for 6 sygdomsområder. Efter

en testfase vil disse indikatorer i løbet af 2003 blive taget i brug på alle landets

sygehuse.

Regler for akkreditering – kvalitetsudvikling

Som grundlag for måling og sammenligning af den kliniske kvalitet på sygehusene

er der ved at blive udarbejdet en fælles dansk model for ekstern kvalitetsvurdering,

dvs. en akkrediteringsmodel. På nuværende tidspunkt er der udarbejdet

et sæt grundlæggende principper for en model. Det vil fortsat være en

opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at sikre udarbejdelsen af en fælles

kvalitetsmodel samt føre kontrol med at modellen implementeres.

Derimod er det op til den enkelte sygehusplanlægningsmyndighed at få gennemført

evalueringen af sygehusene. Ifølge de nævnte principper for en fælles

model skal evalueringen foretages eksternt i samarbejde med en internationalt

anerkendt akkrediteringsorganisation.

Uddannelse og forskning

I den nuværende struktur er forskningen primært finansieret af midler fra private

fonde samt statslige og amtslige bevillinger. Den største forskel mellem den

integrerede model og en model med flere selvstyrende, selvejende og private

sygehuse vil være organiseringen – dvs. finansieringen og uddelingen – af de

forskningsmidler, der i dag finansieres af amterne. Det vil være oplagt, at integrere

dem i evt. regionale planlægningsmyndigheders budgetter for at sikre

forskningsindsatsen forankret på konkret klinisk niveau.

Forsikrings- og klagesystem

Det vil fortsat være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at udvikle

og drive et patientforsikrings- og patientklagesystem, der behandler klager over

sundhedspersonalets faglige virksomhed. Klager over serviceniveau vil som udgangspunkt

skulle rettes til bestillerorganisationen.

IT-, EPJ-standard mv.

Det vil ligeledes være en opgave for de centrale sundhedsmyndigheder at fastsætte

retningslinier for udviklingen inden for sundhedsvæsenets IT, elektronisk

patientjournal mv., således at der sikres en løbende udvikling af kvalitet og patientservice

i hele sundhedsvæsenet med udgangspunkt i en fælles platform.

Omkostningsstatistik som basis for forhandlinger mellem bestillermyndighed og

sygehusene

Det er de centrale myndigheders opgave at sikre et solidt grundlag for omkostningsopgørelser

mv., der bl.a. skal sikre, at priserne er sammenlignelige – dvs.

opgøres på samme måde – og gennemsigtige for bestillermyndighederne.

DRG-systemet er et velegnet instrument til at definere ressourcehomogene

ydelser/diagnoser og vil danne afsæt for fastlæggelse af nationale fritvalgstakster

og de decentrale kontraktforhandlinger. Systemet skal sikres en dynamisk

videreudvikling såvel vedrørende opdatering af omkostningsberegninger som

videreudvikling af ambulant-systemet.

Selv på de ”tunge” områder vil synliggørelse af omkostningerne – såkaldt

”sammenligningskonkurrence” – gøre det muligt for bestillermyndigheden at

stille produktivitetskrav mv. til de sygehuse, der reelt er i en monopolsituation.

128 129

---

Kapitel 9. Modeller for organiseringen af

sygehusvæsenet

I kapitel 3 blev en række af de centrale målsætninger for sygehusvæsenet beskrevet.

Som nævnt vil enhver organisationsmodel for sygehusvæsenet være

et kompromis, idet ingen model kan sikre en maksimal opfyldelse af alle de

opstillede målsætninger. Valg af model vil bero på en afvejning af de forskellige

målsætninger, hvilket i sidste instans vil være et politisk valg.

Det er uden for denne rapports ramme at anbefale en konkret politisk-administrativ

model, hvor der tages stilling til antallet af skatteudskrivende niveauer.

I de foregående kapitler er tværgående organisatoriske tiltag beskrevet og vurderet:

• Øgede frihedsgrader til sygehuse, jf. kapitel 5

• Øget adskillelse af leverandør og myndighed, jf. kapitel 6

• Ændrede forudsætninger for et decentralt sygehusvæsen med særlig

vægt på spørgsmålet om befolkningsunderlag for en region, jf. kapitel

7

• Specialeplanlægning og kapacitetsstyring, jf. kapitel 8

I dette kapitel skitseres grundmodellerne for organisering af sygehusene i sammenhæng

med ovennævnte tværgående organisatoriske tiltag, jf. kapitlerne

5–8.

Der introduceres 3 overordnede modeller for organiseringen af sygehusvæsenet.

De vil blive behandlet i de efterfølgende kapitler, hvor hver enkelt models

styrker og svagheder vurderes i forhold til de målsætninger, som er beskrevet i

kapitel 3.

Den første model indebærer, at kommunerne overtager ansvaret for finansieringen

og ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sygehustilbud. Den anden

model er en regionsmodel. De to første modeller er således fortsat baseret på

tanken om et decentraliseret sygehusvæsen, jf. kapitel 7.

I den tredje model overtager staten ansvaret for finansieringen og ansvaret for at

tilbyde borgerne et relevant sygehustilbud. Der beskrives en statsmodel med og

uden et regionalt niveau.

Gennemgangen i de følgende kapitler vil dels belyse og uddybe indhold og

konsekvenser af de karakteristika, der adskiller modellerne, dvs. forsyningsansvarlighed,

antal myndigheder, leverandører, frihedsgrader og ejerskab, dels de

forskellige muligheder under hver model, f.eks. planlægning og planlægningsmyndighed,

herunder de centrale sundhedsmyndigheders rolle, ledelsesforhold

i de forskellige modeller, afregningsmodeller m.m.

Målet er en samlet og afbalanceret belysning og vurdering af fordele og ulemper

ved forskellige organisationsformer for det danske sygehusvæsen.

Fælleselementer i modellerne

Der er en række forhold, som er fælles for de tre modeller. Disse forhold er

gennemgået i kapitlerne 4-8 og udgør en grundstamme, der går igen i de tre

hovedmodeller.

Sammenfattende vil alle tre modeller have følgende fælles forudsætninger:

• Større adskillelse mellem producentenhed og den politisk ansvarlige

myndighed

• Selvstyrende og/eller selvejende og private sygehuse, dvs. en mangfoldighedsmodel

• Den praktiserende læge er fortsat ”gate-keeper”

• Øget aktivitetsbaseret afregning

• Frit sygehusvalg til offentlige sygehuse samt til private eller udenlandske

sygehuse, det er aftalt med

• Generel styrkelse af de centrale beføjelser på sundhedsområdet omkring

specialeplanlægning mv. for at sikre en højere grad af ensartethed

og høj kvalitet på tværs af amter samt undgå overkapacitet på

”højstatusområder”

I det følgende beskrives disse organisatoriske forhold, der kan betragtes som

givne, uanset om ansvaret for at tilbyde sygehusydelser antages placeret i kommunalt,

amtsligt eller statsligt regi. Disse forhold vil derfor ikke systematisk

blive nævnt ved model-gennemgangen i kapitel 10-12.

I alle modeller vil princippet om fri og lige adgang kunne opretholdes i samme

grad som hidtil.

Driftsform, ejerskab og afregning

Det forudsættes, at de hidtil amtskommunale sygehuse er selvstyrende eller

selvejende, jf. kapitel 5. Desuden vil der fortsat være mulighed for at private

sygehuse kan deltage i løsningen af sygehusopgaver. Det forudsættes med andre

ord, at driftsmodellen for sygehusvæsenet er en mangfoldighedsmodel.

Sygehusene vil få flere frihedsgrader til bl.a. at

• forhandle løn og ansættelsesvilkår for de ansatte

• overføre overskud og underskud i en nærmere fastsat årrække

130 131

---

• disponere over overskud og kapacitetstilpasse i tilfælde af vedvarende

underskud

• selv kunne kapacitetstilpasse, f.eks. mht. lukning eller åbning af afsnit

• lånoptagning inden for visse grænser

• beslutte in- og outsourcing

• sygehusene vil fortsat være underlagt en regional sygehusplanlægning

(eller statslig, jf. den ”rene” statsmodel i kapitel 10), der bl.a. fastlægger

specialeplacering og akutberedskaber

Med flere frihedsgrader til sygehusene vil der ske en større adskillelse mellem

myndigheds- og leverandørrollerne. Politikerne, som har ansvaret for at finansiere

og tilveje sygehusydelser, vil i højere grad kunne fokusere på bestilleransvaret,

herunder krav om aktivitet, kvalitet og service i sygehusydelserne. Samtidig

vil de øgede frihedsgrader kræve større professionalisering af sygehusledelserne.

Det forudsættes desuden, at en større del af finansieringen tilføres sygehusene i

form af aktivitetsbaserede bevillinger. En væsentlig del af finansieringen vil dog

fortsat blive tildelt som et basistilskud, der ikke direkte afhænger af aktiviteten.

En større andel af aktivitetsbaseret finansiering vil ifølge udvalget sikre bedre

sammenhæng mellem sygehusets indtægt og efterspørgselen og vil evt. give sygehusene

større incitamenter til en effektiv ressourceudnyttelse.

Udvalget forudsætter, at der fortsat vil være frit sygehusvalg til de offentlige

sygehuse samt til private eller udenlandske sygehuse, hvis de offentlige sygehuse

ikke kan tilbyde behandling inden for 2 måneder, jf. de gældende regler om frit

sygehusvalg. Det frie sygehusvalg gælder også for privatsygehuse.

Overordnet sygehusplanlægning

De regionale myndigheder (eller staten i den ”rene” statsmodel) skal ifølge udvalget

varetage følgende opgaver:

• Aftaler med sygehusene: De regionale myndigheder skal aftale finansiering,

afregningsprincipper, aktivitet, kvalitet og serviceniveau med

egne sygehuse

• Godkendelse af sygehuse: De regionale myndigheder skal godkende

sygehusenes kvalitetsniveau vha. akkrediteringsordninger baseret på

fælles nationale standarder

• Opfølgning på aftaler. Aftalerne med sygehusene skal kontrolleres

mhp. evt. genforhandlinger eller sanktioner

• Planlægning af lands- og landsdelsspeciale: lands- og landsdelsspecialerne

skal fordeles på regionens sygehuse i overensstemmelse med de

retningslinier, som udarbejdes af den centrale sundhedsfaglige myn-

dighed mhp. at sikre tværfaglig ekspertise og rutine på de højtspecialiserede

områder

• Fastlæggelse af kapacitet på selvstyrende og selvejende sygehuse: De regionale

myndigheder fortager den overordnede kapacitetsplanlægning

på de selvstyrende sygehuse, for at sikre en fornuftig kapacitetsudnyttelse

• Planlægning af akutte funktioner: Placeringen af de akutte funktioner

fastlægges af de regionale myndigheder med udgangspunkt i anbefalinger

fra de centrale sundhedsfaglige myndigheder

• Afregning med sygehusene: De regionale myndigheder fastsætter takster

i overensstemmelse med omkostningerne forbundet med de aftalte

ydelser. Den konkrete takstfastsættelse vil afhænge af, om det er

et offentligt selvstyrende, selvejende eller et privat sygehus. Desuden

vil den afhænge af, hvilke incitamenter der ønskes på forskellige behandlingsområder,

jf. kapitel 4

• Planlægning af uddannelse og forskning: Uddannelsesstillinger skal fordeles

på sygehusene i overensstemmelse med nationale retningslinier.

Forskningen indgår typisk som et integreret element i behandlingen,

og finansieres via behandlingstakster/basisbeløb og private midler,

men skal i et vist omfang også planlægges af den regionale myndighed

• Planlægning af særlige indsatsområder: Særlige indsatsområder vedtages

regionalt, kommunalt eller nationalt afhængigt af model, men

den regionale planlægningsmyndighed har i alle tilfælde ansvaret for

at gennemføre de nødvendige tiltag for at opfylde målene

• Planlægning og koordinering i forhold til øvrige sundhedssektorer: Afhængigt

af model vil der være et større eller mindre behov for at koordinere

indsatsen med de øvrige dele af sundhedssektoren

En række sundhedsfaglige opgaver vil fortsat blive varetaget af centrale sundhedsmyndigheder,

jf. kapitel 8:

• Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner

• Statistik vedr. aktivitet, ventetider, omkostninger mv.

• Fastsættelse af fritvalgstakster

• Retningslinier for behandlingsmetoder

• Landsdækkende kvalitetsindikatorer

• Regler om akkreditering

• Planlægning af uddannelse

132 133

---

• Rammer for forskning

• Forsikrings- og klagesystem

• IT-standarder, EPJ-standarder mv.

Det forudsættes, at den nationale sundhedsfaglige myndighed styrkes mhp.

vejledning af og tilsyn med sygehusene, jf. kapitel 8.

9.1. Praksissektoren og primærkommunale tilbud

I de foregående kapitler har der været fokus på sygehusvæsenet. Det er imidlertid

vigtigt at understrege, at sygehusvæsenet er en del af et samlet sundhedsvæsen

inkl. praksissektoren og relevante primærkommunale tilbud, og at sygehusvæsenet

ikke kan forstås uafhængigt af disse to samarbejdspartnere.

Da praksissektoren ikke kræver samme befolkningsgrundlag som et sygehusvæsen,

kan den organisatoriske placering i højere grad tilpasses sygehusmodellerne,

uden at det samtidig formindsker praksissektorens centrale placering i det

danske sundhedsvæsen.

Udvalget finder det desuden vigtigt at fremhæve, at:

• Praksissektorens rolle ikke må mindskes i nogen af modellerne, og at

det taler til fordel for en model, hvis praksissektoren styrkes

• Den alment praktiserende læge fortsat er indgangen til sygehusvæsenet,

dvs. der er fortsat tale om et visiteret sygehusvæsen

• Samarbejde mellem almen praksis og sygehusvæsenet fortsat har som

bærende elementer forhold som udnyttelse af sygehusene laboratorier,

brugen af praksiskoordinatorer osv. I en situation med højere

grad af dispositionsfrihed til sygehusene må det sikres, at sådanne

forhold ikke svækkes

• Den samlede kapacitet i sygehusvæsenet – især den ambulante del

– skal sammentænkes med praksissektoren, og at dette er en vigtig

opgave for sygehus- og praksisplanlægningen

• Udvalget har ikke særskilt analyseret praksissektoren, men finder det

vigtigt med en fremtidsrettet analyse af sektorens forhold og muligheder,

herunder arbejdsdelingen mellem praksissektoren, sygehusvæsenet

og den kommunale sektor

• Samarbejdet om udskrivning af patienter og om genoptræningsplaner

m.m. skal styrkes

Patientunderlag for sygehusplanlæggende myndighed

Udvalget skønner, at i et decentraliseret sygehusvæsen vil grundlaget for varetagelsen

af de udvidede normalsygehusfunktioner være ca. 400-700.000 indbyggere,

og udvalget vurderer, at der vil være en tendens til, at det nødvendige befolkningsunderlag

fortsat vil stige, jf. kapitel 7. På enkelte behandlingsområder

bør befolkningsunderlaget allerede nu være endnu større. Der er dog også en

række områder, især medicinske, hvor befolkningsunderlaget kan være mindre.

Udvalget finder, at hensyn til geografiske og urbaniseringsmæssige forhold i

konkrete situationer kan begrunde regionsstørrelser tættere på 400.000 og for

hovedstadsområdets vedkommende større end 700.000. Udvalget finder det

vigtigt at understrege, at en evt. ændret model for varetagelse af sygehusopgaven

også omfatter hele hovedstadsområdet.

Det er udvalgets vurdering, at psykiatrien kan indpasses i de ovenstående krav

om faglig bæredygtighed, jf. kapitel 7.

Ud over hensynet til faglig bæredygtighed vil den hensigtsmæssige størrelse for

befolkningsunderlaget bl.a. også afhænge af, om der er direkte valg til den sygehusplanlæggende

myndighed, og om myndigheden varetager andre opgaver

end sygehusplanlægning.

Hvis kriteriet om decentralisering tillægges mindre vægt, og der i stedet lægges

vægt på et kriterium om en høj grad af selvforsyning, mener udvalget, at der kun

vil være tale om ret få regioner.

134 135

---

Kapitel 10. Regionsmodel

10.1. Indledning

I dette kapitel beskrives og vurderes en model, som adskiller sig fra den nuværende

amtsstruktur ved dels at bestå af færre amter, dels at indebære større

centrale beføjelser.

Udvalget har valgt at kalde modellen for en regionsmodel for at understrege, at

det har afgørende betydning at reducere antallet af amter – i det følgende kaldet

regioner. Endvidere lægger udvalget i modellen vægt på de generelle anbefalinger

om centrale planlægningsbeføjelser og øget dispositionsfrihed til sygehusene.

Ansvarsfordelingen er uændret sammenlignet med den nuværende amtslige

struktur, dvs. regionerne har folkevalgte råd, der har ansvaret for sygehusdriften

og praksissektoren (sygesikringsområdet), ligesom regionerne ud fra princippet

om sammenfald mellem politisk, drifts- og finansieringsansvar også har skatteudskrivning.

Boks 10.1. Fordele og ulemper ved en regionsmodel.

Det Rådgivende Udvalg vurderer, at fordelene ved en regionsmodel vil

være:

• Et bedre grundlag for at koordinere og planlægge fagligt bæredygtige

sygehusfunktioner og specialefordeling og dermed sikre den faglige

kvalitet

• Et fortsat decentraliseret sundhedsvæsen med sammenfald mellem

politisk, økonomisk og driftsmæssigt ansvar

• Muligvis produktivitetsforbedring pga. forbedrede planlægningsmuligheder

• Bedre mulighed for samarbejde mellem mere ligeværdige regioner

• Mindre budgetusikkerhed for regionen i forbindelse med frit valg

• Lavere administrationsudgifter

Udvalget vurderer, at ulemperne ved en regionsmodel vil være:

• I nogle regioner større afstand mellem borgere og det politiske niveau,

samt større risiko for uoverskuelighed

• Fortsat mulighed for kassetænkning i forholdet region-kommune

• Muligheden for at prioritere mellem udgiftsområder begrænses af,

at sundhedsvæsenet udgør den største andel af regionens samlede

udgifter

Som det fremgår af kapitel 7, er det udvalgets opfattelse, at udviklingen i de

sidste 30 år peger på, at minimumsstørrelsen for en faglig bæredygtig enhed har

ændret sig i opadgående retning.

Kombineret med andre udviklingstendenser, herunder det frie sygehusvalg og

den tilsyneladende manglende accept på nogle områder af væsentlige regionale

forskelligheder, finder udvalget det naturligt at overveje en ændring af den nuværende

amtsmodel i retning af færre regionale enheder.

Udvalget har ikke set det som sin opgave at angive, hvor mange regioner der kan

komme på tale i en revideret model.

10.2. Regionsmodel

De overordnede karakteristika ved modellen tager udgangspunkt i den nuværende

amtslige model. Den afgørende forskel er, at der er færre enheder, øgede

statslige planlægningsbeføjelser og øget dispositionsfrihed til sygehusene.

Som beskrevet i kapitel 7, skønner udvalget, at i et decentraliseret sygehusvæsen

kræver faglig bæredygtighed, at grundlaget for varetagelsen af basisfunktioner

skal være ca. 400-700.000 indbyggere, med tendens til fortsat at stige.

På enkelte behandlingsområder bør befolkningsunderlaget allerede nu være

større end 700.000. Der er dog også en række områder, især medicinske og

psykiatriske, hvor befolkningsunderlaget kan være mindre.

Hensyn til geografiske og urbaniseringsmæssige forhold kan i konkrete situationer

begrunde regionsstørrelser tættere på 400.000 og for hovedstadsområdets

vedkommende større end 700.000.

Udvalget forudsætter, at H:S bringes ind i en regionsmodel, og udvalget finder

det vigtigt at sammentænke organiseringen af H:S og Københavns Amt.

10.3. Ansvaret for at tilbyde og finansiere sygehusydelser

Regionerne har ansvaret for at tilbyde og finansiere al sygehusbehandling og behandling

i praksissektoren, ligesom udvalget forudsætter, at regionerne fortsat vil

varetage forebyggelsesopgaver svarende til amternes nuværende ansvarsområder.

Udvalget forudsætter endvidere, at regionerne også har andre opgaver end sygehusopgaver,

svarende til amternes opgaver i dag.

136 137

---

10.4. Overordnet planlægning af sygehusvæsenet

Det er fortsat regionerne, som varetager sygehusplanlægningen. Planlægningen

vil dog ændre karakter, dels pga. de større enheder, dels pga. sygehusenes øgede

dispositionsfrihed og evt. øget inddragelse af private sygehuse.

Det er afgørende, at de centrale myndigheder får større kompetence og beføjelser

i forbindelse med bl.a. sygehusplanlægningen, jf. kapitel 8. Det skal sikre

implementering af nationale politiske prioriteringer på tværs af regionerne.

10.5. Sygehusenes ejerskab og driftsform

Sygehusene får øget dispositionsfrihed, dvs. bliver selvstyrende eller selvejende

og indgår i en mangfoldighedsmodel, hvor der også er private sygehuse, jf. kapitel

5 og 9.

Universitetssygehusene vil fortsat være offentlige og både styret og finansieret af

regionerne.

10.6. Finansieringssystem

Finansieringen af sygehusene er kontraktbaseret og indeholder større elementer

af aktivitetsbestemt afregning end i dag, men et stykke fra 100 pct. takstafregning

bortset fra privathospitaler, jf. kapitel 5 og 9.

10.7. Vurdering af modellen

l det følgende vil regionsmodellen blive vurderet som model og ikke ud fra de nuværende

amters aktiviteter. Amternes historiske indsats er beskrevet i kapitel 2.

Fri og lige adgang

Denne centrale målsætning er lige som i den eksisterende amtsmodel også opfyldt

i den regionalt forankrede model, idet udvalget forudsætter, at sygehusvæsenet

fortsat primært er offentligt finansieret.

Frit sygehusvalg

Som beskrevet i kapitel 9 er det frie valg en af de tværgående præmisser for alle

modeller.

Det frie valg kan skabe usikkerhed mht. det samlede udgiftsniveau. Ved færre

og større regionale enheder vil det frie valg imidlertid alt andet lige sjældnere gå

over amtsgrænsen, hvilket reducerer budgetsikkerheden for den enkelte region.

Det frie sygehusvalg vil fortsat føre til, at regionerne koordinerer indførelsen af

nye behandlinger og mindsker således forskelligheden mellem regionerne.

Det er imidlertid udvalgets vurdering, at der på en række andre områder fortsat

er plads til regionale forskelle i prioritering og tilrettelæggelse af sygehusvæsenets

tilbud, jf. kapitel 7.

Kvalitet og bæredygtighed

Som beskrevet i kapitel 3 er faglig bæredygtighed en forudsætning for høj kvalitet

i patientbehandlingen. Udvalget mener, at i en model med færre og større

regionale enheder vil det blive lettere at sikre en faglig bæredygtighed.

Desuden peger udvalget på, at færre regionale enheder vil gøre det enklere at

blive enige om og gennemføre koordinerede, landsdækkende initiativer bakket

op af øgede beføjelser til de statslige myndigheder.

Ligeledes vurderer udvalget, at den administrative bæredygtighed vil blive højere

som følge af de større regioner.

Effektiv ressourceudnyttelse

Der kan ikke siges noget entydigt om, hvorvidt regionsmodellen i sig selv vil

bidrage til en forbedret produktivitetsudvikling. Den forventede produktivitetsudvikling

på de selvstyrende, selvejende og private sygehuse er i princippet

uafhængig af, hvilken model der vælges.

Udvalget peger dog på, at der muligvis kan være en produktivitetsgevinst forbundet

med større enheder, idet der er et bedre grundlag for planlægning af

sygehusenes kapacitet, drift og opgavefordeling.

Der findes en række snitflader mellem amter og kommuner, hvor kommunerne

typisk har ansvaret for det forløb, der ligger før og efter sygehusbehandlingen,

mens amterne har ansvaret for selve sygehusbehandlingen. Disse snitflader kan

føre til større eller mindre grad af kassetænkning alt efter, hvilke opgaver der

er tale om. Tilskyndelsen til kassetænkning kan vanskeliggøre en tværgående

prioritering, f.eks. mht. genoptræning og visse plejeopgaver. Regionsmodellen

fører ikke i sig selv til nogen ændring for så vidt angår mulighederne for kassetænkning

mellem amter og kommuner.

Udgiftsstyring

Udvalget vurderer, at uanset valg af model vil flere selvstyrende, selvejende og

private sygehuse kombineret med en højere grad af takstfinansiering betyde et

øget pres på udgiftsrammerne.

Den overordnede udgiftsstyring skal derfor ses i nøje sammenhæng med afregningssystemet,

hvor der i kapitel 5 peges på loft- og knækmodeller i det omfang,

der indføres øget aktivitetsbaseret finansiering. Det er udvalgets vurdering, at i

det omfang denne fremgangsmåde benyttes, vil det være muligt at foretage en

samlet udgiftsstyring.

138 139

---

Mulighederne for prioritering på tværs af velfærdsområder er umiddelbart begrænset,

idet udgifterne til sygehusvæsenet udgør en meget stor del af regionernes

budget. Der sker dog en overordnet prioritering mellem velfærdsområder i

forbindelse med regeringens økonomiaftaler med regionerne, der forventes at

indeholde relativt detaljerede målsætninger, som det kendes fra aftalerne med

amterne i dag.

Demokratisk kontrol og nærhed

En betydelig styrke ved regionsmodellen er, at modellen er baseret på et princip

om demokratisk kontrol, idet der er tale om direkte politisk valg til regionsrådet,

der har det samlede ansvar for at tilbyde befolkningen sygehusydelser samt

ansvaret for finansieringen.

Udvalget lægger vægt på, at regionsmodellen indebærer direkte valgte politiske

råd, hvilket ifølge udvalget sikrer modellen demokratisk legitimitet.

Den demokratiske nærhed kan dog i sagens natur svækkes noget i en model med

færre og dermed større regionale enheder.

En regionsmodel med færre enheder vil stadigvæk være decentral med folkevalgte

råd, der ifølge udvalgets opfattelse kan disponere i forhold til en lang

række forhold i overensstemmelse med lokale ønsker og behov.

Kapitel 11. Kommunalt forankret

sundhedsvæsen

11.1. Indledning

Kapitlet indeholder dels en kort beskrivelse af en mulig organisering af sygehusvæsenet,

hvor kommunerne overtager ansvaret for at tilbyde borgerne et

relevant sundhedstilbud, dels en vurdering af, hvilke fordele og ulemper der kan

være ved at overdrage kommunerne ansvaret for sundhedsvæsenet.

Det er udvalgets opfattelse, at fordelene og ulemperne ved en kommunalt forankret

model især vil være:

Boks 11.1. Fordele og ulemper ved en kommunalt forankret model

Fordelene ved en kommunalt forankret model vil ifølge udvalget være:

• På nogle områder større nærhed til den myndighed, der er ansvarlig for

borgernes sundhedstilbud

• Bedre forudsætninger for sammenhæng i patientforløb, der går på tværs

af nuværende myndighedsgrænser

• Samling af det økonomiske ansvar for sundheds- og relaterede velfærdsområder.

Det vil reducere tilskyndelsen til kassetænkning og give en

”større samlet kasse”, at prioritere fra.

Ulemperne vil ifølge udvalget være:

• De fleste kommuner vil være for små til at løfte sundhedsopgaven

• Det kan være vanskeligt at finde den rette balance mellem incitamenter

og finansieringsbyrde for de enkelte kommuner

• Øgede administrationsomkostninger i forhold til nuværende model

• Manglende sammenfald mellem at den enkelte kommune som myndighed

betaler, men ikke (alene) træffer udgiftsbeslutning om sygehuskapacitet,

investeringer mv.

• Indirekte valg til sygehusregioner

Udvalgets beskrivelse tager afsæt i den nuværende kommunestruktur. Udvalget

vurderer dog, at en række af de beskrevne betragtninger også er relevante ved en

evt. ændret kommunestruktur.

140 141

---

I en kommunemodel skal der grundlæggende tages stilling til følgende forhold:

• Kommunens finansiering af egne borgeres sygehusbehandling

• Driften og planlægningen af sygehusene, herunder også universitetssygehusene

• Afregningsmetode med sygehusene

Der kan tænkes en række forskellige modeller for et kommunalt forankret sundhedsvæsen

bl.a. afhængig af, hvordan finansiering og driften af sygehusene organiseres.

Gennemgangen her er relativt generel og således ikke udtømmende.

11.2. Den kommunalt forankrede model

11.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser

Udgangspunktet er, at kommunerne overtager amternes nuværende opgaver på

sundhedsområdet, herunder sygesikringsområdet.

Kommunerne har således ansvaret for at tilbyde borgerne et relevant sundhedstilbud.

Kommunen vil dermed være patientens indgang til sundhedsvæsenet.

Som hovedmodel forestiller udvalget sig, at kommunerne finansierer sygehus-

og sundhedsudgifterne. Det betyder isoleret, at skatteprocenten i kommunerne

må øges mod et tilsvarende bortfald på amtsniveauet. Alternativt – med mindre

økonomisk ansvar på kommuneniveauet – kan man øge statsskatten og tilføre

kommunerne midler i form af højere bloktilskud.

På denne måde fastholdes ideen om sammenfald mellem politisk og økonomisk

ansvar og dermed et væsentligt element i decentraliseringstænkningen, om end

udvalget finder, at det i praksis vil gælde i mindre grad i en model med øget

statsskat. Udvalgets hovedmodel er derfor modellen med øget kommunal skatteudskrivning.

I forhold til sygehusene vil kommunerne hovedsageligt være ’bestillere’ af sygehusydelserne

og vil indgå kontrakter med sygehusene/sygehusregionerne.

Indretningen af finansieringsmodeller bør imidlertid tage højde for at en række

mindre kommuner vil kunne have vanskeligt ved at finansiere al sygehusbehandling,

fordi der med mellemrum vil være meget dyre patienter, som kan

presse de mindre kommuners økonomi.

Udvalget ser to løsninger herpå:

• At der opbygges en kommunal udligningsordning for at løse problemet,

f.eks. som i Finland, men det er noget, der skaber vedvarende

debat om ’retfærdighed’ i ordningen

• At der dannes kommuner med et større befolkningsunderlag. Finske

beregninger viser f.eks., at der skal være tale om en kommunestørrelse

– ud fra sygehusøkonomiske hensyn – på minimum i størrelsesordenen

15-20.000 indbyggere, for at sikre en bæredygtig finansiering.

Men det er usikkert, om disse beregninger umiddelbart kan overføres

til danske forhold pga. forskelle i sygehusenes struktur, udgiftsniveau,

befolkningssammensætning osv. En nærmere angivelse på

danske forhold vil forudsætte nærmere beregninger af de kommunaløkonomiske

konsekvenser på den konkrete finansieringsmodel.

11.2.2. Sygehusenes ejerskab og driftsform

Kommunerne vil være for små til selv at drive sygehusene i en integreret model.

Sygehusene vil generelt have øgede frihedsgrader, jf. kapitel 5. De offentligt

ejede sygehuse, herunder universitetssygehusene, skal styres inden for rammerne

af de sygehusregioner, der omtales i næste afsnit.

Det er udvalgets vurdering, at en evt. statslig overtagelse af universitetssygehusene

vil medføre uhensigtsmæssige snitflader og skabe problemer med kassetænkning

i forhold til det øvrige sundhedsvæsen.

11.2.3. Sygehusregioner

Med kommunerne som ansvarlige for sygehustilbuddet er der behov for en

myndighed, der er ansvarlig for den overordnede drift, planlægningen af regionens

sygehuskapacitet, sikring af kvalitetsstandarder mv., men med respekt

for den øgede dispositionsfrihed, som sygehusene også har i en kommunalt

forankret model.

Udvalget finder det afgørende, at de centrale myndigheder får større kompetence

og beføjelser i forbindelse med bl.a. sygehusplanlægningen mv., jf. kapitel

8. Det skal sikre implementering af nationale politiske prioriteringer på tværs

af regionerne.

Nedenfor er der nogle yderligere overvejelser omkring sygehusregionens opgaver,

samt overvejelser omkring regionernes størrelse samt sammensætning.

Sygehusregionens opgaver

De planlægnings- og driftsopgaver der p.t. varetages af amterne, herunder det

psykiatriske område, overdrages til sygehusregionerne, der ligeledes ejer de selvstyrende

sygehuse.

142 143

---

Sygehusregionens opgaver og ansvar vil bl.a. være:

• Fordeling af grundbevilling til sygehusene, herunder prioritering af

særlige indsatsområder og prioritering mellem behandlingsområder

og disses placering på sygehusene

• Det samlede kapacitetsansvar for regionen

• Beslutninger om og godkendelse af større investeringer, samt helt

overordnede retningslinjer for sygehusdriften mv.

• Ansvar for regionens sygehusstruktur, herunder antal akutberedskaber

og specialefordeling

• Overordnede retningslinjer for indgåelse af kontrakter, herunder

fastlæggelse af afregningsprincipper inden for centralt udmeldte rammer

• Garant for kvalitet og serviceniveau, herunder sikring af patientunderlag

og den faglige kvalitet

• Ansvar for forskning og uddannelse i regionen

• Planlægning og koordinerende opgaver vedr. forebyggelse, rehabilitering

mv.

Endvidere skal den overordnede finansieringsramme aftales politisk, herunder

bidraget fra kommunerne (abonnement) til regionen og fastlæggelse af afregningsprincipper

for regionens sygehuse, jf. nedenfor.

Størrelsen af sygehusregioner

Udvalget finder, at følgende hensyn bør indgå i vurderingen af den hensigtsmæssige

størrelse for en sygehusregion:

• Faglig bæredygtighed, herunder opbygning af den nødvendige ekspertise

og specialiseringsfordele, jf. overvejelserne herom i kapitel 7

• Økonomisk ansvarlighed og beslutnings-/incitamentsstrukturer

• Decentralisering og politisk nærhed

Det vigtigste kriterium for sygehusregionens størrelse bør ifølge udvalget være

den faglige sammenhængskraft og bæredygtighed i forhold til specialefordelingen

og investeringsbeslutningerne.

Ud over det faglige hensyn bør det vurderes, hvordan der sikres de rette incitamentsstrukturer,

således at forudsætningerne regionalt er til stede for at træffe

ansvarlige beslutninger vedrørende kapacitetsstyring, specialeplanlægning mv.

Det vil i høj grad bero på sammensætningen og finansieringen af regionerne,

jf. nedenfor.

Udvalget finder endvidere, at hensynet til lokalt kendskab, samt muligheden for

at den enkelte kommune kan udøve indflydelse på – og dermed i højere grad

vil være ansvarlig for – beslutninger omkring sygehusstruktur- og kapacitet mv.

bør være et vægtigt hensyn.

Udvalget finder, at sygehusregionens størrelse må bero på en afvejning af disse

hensyn. Udvalget finder endvidere, at de ovenstående betragtninger er relevante

for de tilsvarende om regionernes størrelse i kapitel 10.

Bestyrelse for sygehusregionen

Udvalget finder, at en sygehusregion, der oprettes som et primærkommunalt

fællesskab, naturligt vil skulle ledes af en bestyrelse, der udpeges ved indirekte

valg.

Sygehusregionerne 1 kunne ledes af et repræsentantskab bestående af medlemskommunerne

og en af medlemskommunerne udpeget bestyrelse. Kommunerne

kan repræsenteres i bestyrelsen efter størrelse, men med en vis overgrænse for at

undgå for stor dominans af de største kommuner. Bestyrelsen består i givet fald

af politisk udpegede medlemmer, der udpeger en direktion.

Efter udvalgets opfattelse kunne der også overvejes en bestyrelsesmodel, hvor

man udpegede et mindre antal ikke-politikere, for at dels at sikre supplerende viden

om drift og investering, dels at undgå, at de enkelte kommuner i forbindelse

med ændringer af sygehusstrukturen i for høj grad forfølger lokale interesser.

11.2.4. Afregningsformer

Som skitseret ovenfor indgår der tre parter i kommunemodellen: Kommunerne,

sygehusregionen og sygehusene. Det rejser derfor spørgsmålet om afregning

med sygehusene for behandlede patienter. Spørgsmålet uddybes her uden på

nogen måde at være udtømmende, men for at sikre opmærksomhed omkring

en række komplicerede spørgsmål 2 .

Tilstedeværelsen af tre parter – kommunerne, sygehusregionerne og sygehusene

– indebærer, at der skal tages stilling til to spørgsmål.

For det første skal der tages stilling til, hvorledes den enkelte kommunes bidrag

til regionen skal udmåles.

For det andet skal der tages stilling til, hvorledes sygehusregionerne afregner

med sygehusene, herunder hvor stor en andel af kommunens betaling, der automatisk

videreføres til sygehuset.

Kommunernes bidrag til sygehusregionen kan f.eks. bygges op som en abonnementsordning,

hvor kommuner bidrager til regionen baseret på et per-ca-

1 Det tætteste vi i Danmark kommer kommunemodellen er H:S, hvori Frederiksberg og Københavns kommuner samt staten har et ’fællesskab’, der

ledes af en bestyrelse bestående af kommunalt udpegede politikere, statslige embedsmænd og eksterne medlemmer. På grund af de særlige omstændigheder

omkring oprettelsen af H:S, de betingelser, der er opstillet for H:S, og det forhold, at H:S alene vedrører de to hovedstadkommuner,

kan den ikke bruges som prototype for en kommunemodel, ligesom man også bør udvise betydelig forsigtighed med at generalisere erfaringerne til

en mere generel kommunemodel.

2 På mange måder ville den enkleste model være ikke at have en sygehusregion og lade kommunerne indgå aftale direkte med sygehusene baseret

på aktivitetsbaseret afregning, inkl. forrentning og afskrivning, således at sygehusene selv kan finansiere de nødvendige investeringer. Af årsager,

der er redegjort ovenfor, er det imidlertid næppe praktisabelt.

144 145

---

pita-princip (køns-alders-og sygelighedsjusteret) eller betalingen kan bestå af en

større grad af aktivitetsafhængige betalinger, således at de enkelte kommuner i

højere grad bærer et direkte finansieringsansvar for deres egne borgeres brug af

sygehusydelser.

Udvalget finder, at kapitaludgifter hensigtsmæssigt kan lægges over i taksten,

når der afregnes mellem kommunen og sygehusregionen for at understrege den

enkelte kommunes ansvar for at finansiere kapaciteten og for at sikre, at sygehusregionen

har midler til at finansiere større investeringer.

Ved valget af afregningsform mellem regionerne og sygehusene lægger udvalget

til grund, at afregningen mellem region og sygehuse kun delvist sker via aktivitetsafhængige

betalinger, excl. kapitalandel.

I modellen forudsætter udvalget, at universitetssygehusene grundlæggende har

samme styringsmodel som i dag, dvs. at den relevante sygehusregion overtager

det ansvar, som i dag ligger i universitetssygehusets hjemamt. Indlagte patienter

fra andre regioner afregnes til en aktivitetsbestemt takst. Der forudsættes et tæt

samarbejde mellem ’hjemme-sygehusregionen’ og de øvrige sygehusregioner i

det naturlige opland for universitetssygehuset.

11.2.5. Sygesikringen

De opgaver, amterne i dag har vedr. sygesikringen (afregning, planlægning

m.m.) kan tænkes overdraget til kommunerne.

Med den nuværende kommunestruktur/størrelse kan det imidlertid volde vanskeligheder,

fordi kommunens geografiske og befolkningsmæssige størrelse ikke

altid er stor nok. Antallet af alment praktiserende læger er ikke stort i en kommune

med 5-10.000 indbyggere, svarende til godt 40 pct. af landets kommuner,

ligesom de færreste mindre kommuner har praktiserende speciallæger osv.

Udvalget finder derfor, at planlægningskompetencer vedr. sygesikringsområdet

alternativt kan lægges ind under sygehusregionen.

11.2.6. De centrale myndigheders rolle

De centrale myndigheders rolle styrkes på planlægningsområdet samt for en

række landsdækkende initiativer som IT-strategi, kvalitet mv., jf. kapitel 8.

Desuden vil der skulle stilles større krav til registrering, herunder implementering

af omkostningsregnskaber mv.

11.2.7. Afsluttende betragtninger

Som det er fremgået, kan en kommunemodel udformes på mange forskellige

måder. Udvalget har rejst en række spørgsmål, som der ubetinget skal tages stilling

til, og nogle løsningsmuligheder er blevet beskrevet relativt kort.

I nogle udformninger finder udvalget, at sygehusregionen nærmer sig regionsmodellen,

specielt hvis decentraliseringstanken forfølges, svarende til at antallet

af sygehusregioner kommer tæt på antallet af regioner og sygesikringsopgaven

også placeres i sygehusregionen.

I en anden udformning med ganske få sygehusregioner kan sygehusregionen

ifølge udvalget de facto nærme sig en statsmodel, hvis størrelsen af regionsmodellen

baseres på graden af selvforsyning og ikke et nærhedsprincip.

11.3. Vurdering af modellen

Demokrati og nærhed

Overdragelse af opgaven til kommunerne vil øge nærheden til den myndighed,

der har ansvaret for borgernes sundhedstilbud – dvs. den relevante indgang for

patienten.

Omvendt ser udvalget det som en svækkelse, at kommunerne har begrænsede

muligheder for at lave selvstændige prioriteringer for så vidt angår serviceniveauet

på sygehusområdet, sygehusstruktur mv., herunder at den politiske

nærhed og demokratiske kontrol svækkes ved det indirekte politiske valg til

sygehusregionen.

Kvalitet og bæredygtighed

Den faglige bæredygtighed og kvalitet afhænger af størrelsen af sygehusregionerne,

men med det antydede antal regioner skulle der ikke være problemer.

Udvalget finder, at økonomisk bæredygtighed kræver en kommunal udligningsordning

ved uændret kommunestruktur, eller større primærkommunale

enheder, jf. ovenfor.

Fordelene for patienterne ved en kommunemodel vil være en principiel bedre

mulighed for koordinering af sygehusenes og de nuværende kommuners opgaver.

Kommunerne vil have en klar interesse i at stille krav til sygehusene,

der bedre end i dag sikrer samarbejde omkring indlæggelse og udskrivning,

genoptræning osv. Om fordelene kan indhøstes, afhænger meget af den valgte

finansieringsmodel og sygehusregionernes rolle.

Fordelen ved evt. at give kommunerne sygehusopgaven hænger således sammen

med, at kommunerne har en række opgaver, der grænser op til sygehusvæsenet,

og som for mange patienters vedkommende er en del af behandlingsforløbet.

146 147

---

Kommunernes indsats i forebyggelsen, genoptræning og plejeområdet påvirker

sygehusforbruget. Således har sygehusenes indsats betydning for kommunernes

udgifter til pleje mv.

Erfaringer fra et kommunalt forankret sundhedsvæsen kendes fra Finland, hvor

ansvaret for sundhedsvæsenet er forankret i 450 kommuner, jf. boks 11.2.

Boks 11.2. Organiseringen af sundhedsvæsenet i Finland

Udvalget finder ikke, at den finske kommunemodel umiddelbart kan overføres

til danske forhold, men den beskrives alligevel kort for at illustrere den eneste

fungerende kommunemodel i verden.

Kommunerne har det overordnede ansvar for at tilbyde borgerne både sygehusydelser

og primære sundhedsydelser.

Kommunerne finansierer sundhedsvæsenet over kommuneskatten kombineret

med statslige tilskud, som har været aftagende i de senere år.

Kommunerne er obligatoriske medlemmer af et af de 20 sygehusdistrikter,

der står for den specialiserede sygehusdrift og betaler et aktivitetsuafhængigt

bidrag hertil, men kan frit vælge, hvilke sygehuse de vil indgå aftale med

om behandling af kommunens borgere.

Kommunerne inden for hvert distrikt udpeger politikere – delvist i forhold til

indbyggertal – som repræsentanter til det lokale sygehusdistrikts-råd, der

typisk består af ca. 20 medlemmer.

Distriktsrådet vedtager det samlede budget for distriktet og kan selv i et vist

omfang optage lån til investeringer. Rådet beslutter beføjelser og

dispositionsmuligheder for sygehusene, og der er ikke centrale retningslinjer

herfor. I praksis er der stor forskel på, hvordan distrikterne styrer sygehusene.

Kommunerne og de enkelte sygehuse indgår relativt generelle kontrakter/

budgetter for det kommende år. Afregningsformen mellem sygehus og kommune

varierer, men en del bruger lokale DRG-takster.

Kommunerne har endvidere ansvaret for det sociale område og en stor del af

uddannelsesområdet mv. Der er kun to skatteudskrivende niveauer

i Finland – staten og ca. 450 kommuner. Med en samlet befolkning på ca. 5

mill. indbyggere er der således tale om små kommuner med at stort ansvarsområde.

Et særligt kendetegn ved det finske sundhedsvæsen er de kommunalt organiserede

sundhedscentre, der varetager de primære sundhedsopgaver (tandlæge,

praktiserende læge mv.). Det er her vigtigt at fremhæve, at

de praktiserende læger er kommunalt ansatte. Ud over normale primære

sundhedsopgaver forestår sundhedscentrene behandling og pleje af en

betydelig del af de medicinske og ”lettere” kirurgiske patienter, der ikke har

behov for specialiseret sygehusbehandling.

Sundhedscentrene, der ofte har 30-60 senge, er således en aflastning af de

specialiserede sygehuse både ved at nogle indlæggelser kan undgås, og ved

at nogle patienter hurtigere kan hjemtages eller overføres til mindre specialiseret

behandling, pleje og genoptræning i regi af sundhedscentrene.

De mindre kommuner har ikke selv sundhedscentre, men indgår i kommunale

fællesskaber.

Udgiftsstyring

Der er to spørgsmål. Dels den samlede nationale udgiftsstyring, dels udgiftsstyringen

på kommunalt niveau.

For så vidt angår den nationale udgiftsstyring antages det, at det foregår som

nu, dvs. ved årlige forhandlinger med regeringen, hvor man dog i forhold til

de nuværende primærkommunale forhandlinger må forvente en betydelig vægt

på sundhedspolitiske forhold og relativt detaljerede aftaler, jf. hvad der i dag er

praksis vis-a-vis amterne.

En samling af det økonomiske ansvar vil give kommunerne incitamenter til

en bedre og mere koordineret indsats, fordi kommunerne selv vil opnå en

økonomisk gevinst, hvis indsatsen f.eks. resulterer i et mindre sygehusforbrug.

Endvidere vil kommunerne kunne opnå besparelser på sygedagpenge og andre

sociale ydelser, såfremt de sundhedsopgaver, kommunerne finansierer, er hensigtsmæssigt

tilrettelagt.

Udvalget konkluderer således, at det vil være en prioriteringsmæssig styrke at

samle de store velfærdsmæssige ydelser på samme skatteudskrivende niveau.

Endvidere finder udvalget, at sygehusregioner, der dækker et større geografisk

område, formentlig vil kunne svække de lokale alliancemuligheder og medvirke

til, at planlægning og investeringsbeslutninger træffes ud fra overordnede faglige

og økonomiske hensyn til kvalitet og effektivitet.

Under alle omstændigheder stiller det krav til sammensætningen af bestyrelsen

for regionen, hvis der skal undgås uhensigtsmæssige ”alliancer”, som kan føre

til en uhensigtsmæssig dimensionering og fordeling af kapaciteten i regionen,

jf. ovenfor.

Frit valg

Det lægges til grund, at det nuværende frie valg til alle offentlige sygehuse (og

til private og udenlandske ved mere end to måneders ventetid) som minimum

opretholdes. Det frie valg svækker kommunernes forhandlingsposition over for

sygehusene. At patienterne kan gå uden om kommunens ’foretrukne’ sygehuse

svarer imidlertid til det nuværende frie valg ud af eget amt, og givet at kommunerne

ikke enkeltvis kan differentiere serviceniveauet, vil det i praksis ikke indebære

problemer, der adskiller sig markant fra, hvad man ser i regionsmodellen.

148 149

---

Kapitel 12. Statsmodel

12.1. Indledning og sammenfatning

Kapitlet indeholder en beskrivelse af hovedelementerne i en model, hvor staten

har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet. Modellen beskrives

både med og uden et regionalt niveau.

Boks 12.1. Fordele og ulemper ved en statsmodel

Udvalget finder sammenfattende, at fordelene ved statsmodellen især

er:

• Effektiv implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger

og planer

• Bedre muligheder for at mindske uønskede regionale forskelle

• Et godt grundlag for at planlægge fagligt bæredygtige sygehusfunktioner

• Gode muligheder for tværgående prioriteringer

• Administrativ bæredygtighed

• Lavere administrationsudgifter

Det er udvalgets opfattelse, at ulemperne ved en statsmodel især er:

• Manglende politisk nærhed

• Manglende kendskab til lokale behov og ønsker

• Risiko for dårligere koordinering af patientforløb

• Risiko for enkeltsagspolitik på statsligt niveau med konsekvenser for

hele landet

• Risiko for kassetænkning i forhold til kommunale opgaver

• Risiko for langsommere beslutningsgange

Internationalt kendes statsmodellen fra bl.a. England og Norge.

I en statsmodel skal der grundlæggende tages stilling til følgende forhold:

• Om det er en model med eller uden regioner

• Afregningsmetode med sygehusene (og evt. regioner)

• Varetagelsen af sygesikringsopgaverne

Der kan opstilles en række forskellige statsmodeller. I det følgende gennemgås

en overordnet model, som i praksis kan udformes forskelligt f.eks. med hensyn

til beføjelser til fordeling af sygehusfunktioner, kapacitetsplanlægning mv.

12.2. Statsmodel uden et regionalt niveau

Modellen er grundlæggende karakteriseret ved, at det er staten, der har ansvaret

for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet, og at der ikke er et regionalt,

administrativt niveau, dvs. den overordnede styring af sygehusene foretages af

én national instans, en styrelse.

Praksissektoren kan enten overføres til staten eller til kommunerne.

Det statslige niveau består, som tilfældet er i dag, af Folketinget, regeringen og

af centrale sundhedsmyndigheder, der omfatter ministerium, styrelser, institutioner,

råd og nævn.

Den overordnede sygehusplanlægning forudsættes placeret i en statslig styrelse.

12.2.1. Ansvaret for at finansiere og tilbyde sygehusydelser

Folketinget fastlægger de lovgivningsmæssige rammer, herunder via finansloven

det samlede, årlige budget for sygehusvæsenets virksomhed. Folketinget fastsætter

desuden den overordnede fordeling af midlerne, som f.eks. fordelingen af

midler til psykiatriske og somatiske sygehusydelser.

Ministeren har ansvaret for, at borgerne tilbydes relevante ydelser på sygehusområdet.

Ministeren bestemmer således ydelsernes omfang, karakter, kvalitet og

servicemål, og ministeren prioriterer det af Folketinget fastlagte samlede budget

på tværs af behandlingsområder.

Det er derfor ministeren, borgerne skal henvende sig til, hvis de f.eks. er utilfredse

med serviceniveauet i sygehusvæsenet.

Udvalget forudsætter, at sygehusene finansieres ved en kombination af en fast

bevilling og aktivitetsbaseret afregning. Af hensyn til den overordnede kapacitetsstyring

finder udvalget, at taksten ikke bør indeholde bidrag til kapitaludgifter.

12.2.2. Overordnet sygehusplanlægning

Den statslige styrelse vil skulle varetage de opgaver, der i dag udføres i amterne.

Styrelsen har således det konkrete budget- og driftsansvar for sygehusene, ansvaret

for sygehusplanlægning, koordinering med de øvrige sundhedsområder mv.

150 151

---

Sundhedsstyrelsens specialplanlægning for lands-og landsdelsfunktioner er

uændret i modellen.

Styringsrelationen mellem ministeren og styrelsen er et afgørende element i

statsmodellen. En mulighed er at give ministeren det endelige ansvar og afgørelseskompetence

med mulighed for at delegere en del af beslutningskompetencen

til den statslige styrelse.

Alternativt kan traditionelt ministerstyre i forhold til de mere politiske planlægningsopgaver

kombineres med et begrænset ministerstyre i forhold til de

mere tekniske planlægningsopgaver. Dvs. at styrelsen har den endelige beslutningskompetence

i forhold til visse opgaver, eksempelvis speciale- og kapacitetsplanlægningen,

overordnede spørgsmål vedr. personale- og lønpolitik mv.,

mens ministeren har kompetencen i forhold til f.eks. beslutninger vedrørende

fordelingen af akutfunktioner, fastlæggelsen af afregningssystemet m.v. Denne

skelnen mellem politiske og tekniske planlægningsopgaver er imidlertid vanskelig,

idet der er et politisk element i en stor del af planlægningsopgaverne.

Omvendt kan der være risiko for at politisere nogle af de rent sundhedsfaglige

spørgsmål. For at minimere politisering af sundhedsfaglige problemer samt

enkeltsagspolitik på statsligt niveau kan der evt. stilles særlige formkrav til,

hvordan ministeren kan udøve sin kompetence i forhold til styrelsen. F.eks. kan

beslutningskompetencen begrænses til at blive udøvet gennem ændring af vedtægter

for sygehusvirksomhed, jf. boks 12.1 om Norge.

Det skal sikres, at opgaven med at føre tilsyn med sundhedspersonalets virksomhed

i sygehusvæsenet og øvrige tilsynsopgaver, som i dag varetages af

Sundhedsstyrelsen, i en statsmodel varetages med den fornødne uafhængighed

i forhold til den statslige varetagelse af den overordnede sygehusplanlægning og

sygehusdrift

12.2.3. Sygehusenes ejerskab og driftsform

Udgangspunktet er, at sygehusene skal være selvejende, selvstyrende eller private,

jf. anbefalinger i kapitel 5.

De selvstyrende sygehuse ejes af staten.

Aktivitet, kvalitet, service og afregningsform aftales via kontrakter mellem styrelsen

og sygehusene.

Ministeren udpeger medlemmer til bestyrelserne af de selvejende sygehuse. Det

kan som i Norge besluttes, at der ikke kan udpeges politikere til hverken sygehusbestyrelser

eller de regionale sundhedsregioner, jf. boks 12.1.

Boks 12.2. Organiseringen af sygehusvæsenet i Norge

Pr. 1. januar 2002 er helseforetaksloven trådt i kraft i Norge som det retlige

grundlag for en reform af det norske sygehusvæsen (specialisthelsetjenesten).

Reformens hovedelementer er dels, at staten har overtaget ansvaret

for at tilbyde borgene sygehusydelser fra landets 19 amter (fylker), herunder

overtaget ejerskabet til sygehusene. Dels er sygehusene blevet organiseret i

en selskabslignende konstruktion i form af såkaldte helseforetak, dvs. som

selvstændige retssubjekter, der ikke er integreret i den statslige forvaltning.

På denne måde er der etableret ’arm-længde’ mellem sygehusene og det

politiske niveau.

Der er etableret 5 regionale helseforetak (moderselskaber), som i deres respektive

helseregion skal planlægge og organisere sygehusenes virksomhed

i helseforetak (selskaber). De regionale helseforetak har til opgave at etablere

de enkelte helseforetak i regionen samt at fastlægge rammerne for de

enkelte helseforetak, som producerer de egentlige sygehusydelser.

Ledelsen af såvel de 5 regionale helseforetak som af de enkelte helseforetak

består af en bestyrelse og en daglig ledelse. Ministeriet (Helsedepartementet)

udøver ejermyndighed over de regionale helseforetak, som igen udøver

ejermyndighed over de enkelte helseforetak. Ejeren har ubegrænset ansvar

og kontrol, men organiseringen i foretak indebærer formkrav til, hvordan ejeren

kan udøve styringen. Styringen af de regionale helseforetak og af de

enkelte helseforetak kan kun ske gennem vedtægter og via beslutninger på

såkaldt foretaksmøder (generalforsamlinger). Ministeriet fastsætter endvidere

vilkår i forbindelse med tildelingen af bevillingerne til de regionale helseforetak.

Det er formålet med foretaks-organiseringen, at det norske Helsedepartement,

som ejer og overordnet ansvarlig, skal fastlægge de overordnede mål

og rammer for sygehusvæsenet, og at de 5 regionale helseforetak tilrettelægger,

hvordan de opstillede mål skal nås i landets 5 regioner.

Den præcise model for udmåling af regionernes budget fra Stortingsbevillingen

har været uafklaret i 2002, men afklares i en betænkning, der udkommer

ultimo 2002 eller primo 2003.

12.3. Statsmodel med et regionalt niveau

Det er fortsat staten, der har ansvaret for at tilbyde borgerne ydelser på sygehusområdet,

men i denne model indgår et regionalt, administrativt niveau i form af

et mindre antal regionale sygehusdirektorater.

Modellen er overordnet identisk med den beskrevne statslige model uden et

regionalt niveau, jf. afsnit 12.2. Den afgørende forskel er, at sygehusplanlægning

og principper for sygehusdrift varetages af regionale sygehusdirektorater.

12.3.1. Regioner og regionale sygehusdirektorater

Det er udvalgets opfattelse, at en regions størrelse bør afhænge af:

• at regionens patientunderlag – også på længere sigt – opfylder kravet

om faglig bæredygtighed.

152 153

---

• at de regionale sygehusdirektorater har en størrelse, der dels muliggør

realisering af administrative stordriftsfordele/minimering af stordriftsulemper,

dels muliggør at planlægningsopgaverne kan varetages

med den nødvendige kompetence, og

• at der gives de bedst mulige vilkår for planlægningen af uddannelse

og forskning.

• at regionerne er så selvbærende/selvforsynende som mulige, dvs. også

omfatter landsdelsfunktioner.

På den baggrund skønner udvalget, at det vil være hensigtsmæssigt med relativt

få regioner og tilhørende regionale sygehusdirektorater, jf. kapitel 7. Det

er udvalgets vurdering, at med udgangspunkt i statsmodellen vil få regioner

balancere hensynet til administrativ bæredygtighed samt gode muligheder for

planlægning af sygehusstruktur.

Ministeren har også i denne statslige model ansvaret for at fastlægge rammerne

for sygehusplanlægningen. Den statslige styrelse har beføjelser og kompetence

til at varetage specialeplanlægningen. Ansvaret og beslutningskompetencen for

størstedelen af sygehusplanlægningen er delegeret til de regionale sygehusdirektorater.

Sygehusdirektoraterne ledes af statslige embedspersoner.

Planlægningen i sygehusdirektoraternes regi foregår inden for de rammer, der er

fastsat af Folketinget, ministeren og den statslige styrelse. Styrelsen kan desuden

forlange, at alle planlægningsspørgsmål forelægges til afgørelse i styrelsen.

Alternativt kan de regionale sygehusdirektorater tildeles den endelige beslutningskompetence

i forhold til visse planlægningsopgaver. Det fratager i princippet

styrelsen muligheden for at sikre en sammenhægende national planlægning

på de pågældende områder. Udvalget mener dog, at problemet er minimalt, hvis

regionerne er baseret på en høj grad af selvforsyning. Desuden har styrelsen som

nævnt det overordnede ansvar for den højt specialiserede behandling.

Fastlæggelsen af den nærmere arbejdsdeling mellem den statslige styrelse og de

regionale sygehusdirektorater afhænger bl.a. af hensynet til mulighederne for

at vurdere lokale behov og omvendt hensynet til at samle visse administrative

opgaver et enkelt sted.

Et særskilt spørgsmål vedrører finansieringen. Udvalget mener, at de regionale

sygehusdirektorater bør tildeles et driftsbudget, således at det driftsmæssige ansvar

kombineres med et økonomisk ansvar. Grundlaget herfor kan være en per

capita fordeling justeret for demografi og sygelighed.

12.4. Sygesikringsområdet og samarbejdet med primærkommunerne

Sygesikringen kan placeres enten i kommunerne, jf. beskrivelsen i kapitel 11,

eller i staten. I den statslige regionsmodel kan det være sygehusdirektoraterne,

som i praksis varetager sygesikringsopgaverne, herunder koordinering af opgaverne

i sygehussektoren og på sygesikringsområdet.

I begge statsmodeller vil samarbejdet med kommunerne blive en udfordring

– størst i modellen uden regioner, men i en regionsmodel med ganske få regioner

kan samarbejdsrelationerne også blive sat på prøve.

12.5. Vurdering af statsmodellen

Med udgangspunkt i de målsætninger og hensyn, der er beskrevet i kapitel 3,

foretages i det følgende en vurdering af de beskrevne statsmodeller.

Fri og lige adgang

Udvalget vurderer, at statsmodellerne er forenelige med målsætningen om fri og

lige adgang til sygehusvæsenet.

Frit sygehusvalg

Udvalget mener, at de statslige modeller er forenelige med målsætningen om at

understøtte og fremme patienternes mulighed for at anvende det frie sygehusvalg.

Den svækkede budgetsikkerhed, der er en konsekvens af det frie sygehusvalg,

jf. afsnit 7.5., vil også i en statsmodel eksistere på sygehusniveau, men ikke

i forhold til staten, som har ansvaret for den overordnede finansiering.

Kvalitet og bæredygtighed

Det er udvalgets vurdering, at både statsmodellen med og uden et regionalt

niveau giver et godt grundlag for at sikre faglig bæredygtighed i udførelsen af

sygehusfunktionerne.

Derimod vurderer udvalget, at den manglende forankring lokalt kan resultere i,

at der ikke i tilstrækkelig grad tages højde for lokale behov og ønsker. Det kan

af borgerne blive vurderet som ringere kvalitet og service.

Statsmodellen vil ligeledes være finansielt og administrativt bæredygtig.

Sammenhængende patientforløb

Det er udvalgets opfattelse, at det er en svaghed ved statsmodellerne, at staten

har ansvaret for sygehusvæsenet, men ikke ansvaret for det øvrige sundhedsvæsen.

Dette stille store krav til planlægning og koordinering for at minimere

økonomisk kassetænkning og ansvarsforflygtigelse.

154 155

---

Hvis sygesikringsopgaverne placeres i staten, vil der i princippet være et bedre

grundlag for sammenhængende patientforløb mht. behandlinger, som skal koordineres

mellem sygehus og praksissektor. Det løser dog ikke spørgsmålet om

koordineringen med den primærkommunale sektor.

Omvendt vurderer udvalget, at placeringen af sygesikringsområdet i primærkommunerne

kan forbedre den praktiserende læges mulighed for at medvirke til at

koordinere patientforløb mht. f.eks. pleje og genoptræning, se dog kapitel 11.

Effektiv ressourceudnyttelse

Det er udvalgets vurdering, at i statsmodellerne vil såvel ministeriet, den statslige

styrelse og de regionale sygehusdirektorater få en størrelse, der i højere grad giver

mulighed for at opnå administrativ ekspertise i opgaver som f.eks. bestillerfunktionen,

hvilket kan medvirke til at give en mere effektiv ressourceudnyttelse

Udvalget vurderer desuden, at bedre muligheder for en overordnet planlægning

af sygehusfunktionerne kan give bedre kapacitetsudnyttelse.

Udvalget peger på, at der omvendt kan være tilskyndelser til en mindre effektiv

udnyttelse af ressourcerne i det omfang, der opstår kassetænkning i forbindelse

med opgaver, der ligger på grænsen af det statslige og det primærkommunale

ansvar.

Udgiftsstyring

Ud over valg af afregningsform vil udgiftsstyringens effektivitet afhænge af

ministerens beføjelser (sanktionsmuligheder), hvis styrelsen og sygehusene ikke

overholder budgettet. Udgiftsstyringens effektivitet i den regionale model afhænger

desuden af, hvilke beføjelser den statslige styrelse har, hvis de regionale

sygehusdirektorater og sygehusene ikke overholder budgettet.

Hertil kommer, at udgiftsstyringen vil afhænge af, hvor effektivt det politiske

niveau i praksis vil kunne afvise merbevillingsønsker i løbet af budgetåret. Enkeltsagspolitik

på statsligt niveau kan indebære, at en problemstilling, som rejses

på baggrund af ønsker og behov i en enkelt region medfører merbevillinger til

landsdækkende initiativer.

Udvalget peger desuden på, at den statslige udgiftsstyring kan svækkes, som

følge af, at staten har større adgang til finansiering af øgede udgifter end de

kommunale parter.

Endelig peger udvalget på, at den statslige model giver større muligheder for prioriteringer

på tværs af velfærdsområder sammenlignet med en regionsmodel.

Demokratisk kontrol og nærhed

Udvalget vurderer, at de beskrevne statsmodeller er forenelige med hensynet til

den demokratiske kontrol. Folketinget har ansvaret for at finansiere ydelserne på

sygehusområdet, og sundhedsministeren har det endelige ansvar og kompetence

til at varetage sygehusplanlægningen.

Derimod er der ikke politisk nærhed i statsmodellen. Det er således udvalgets

opfattelse, at modellen kan give dårlige vilkår for at afstemme borgernes ønsker

og behov på sygehusområdet.

Udvalget mener desuden, at statsmodellerne også har den svaghed, at der er

stor risiko for, at enkeltsager skal behandles på statsligt niveau trods manglende

kendskab til lokale forhold, jf. ovenfor.

Udvalget mener dog, at statsmodellerne rummer gode muligheder for en effektiv

implementering af nationale sundhedspolitiske målsætninger og planer på

grund af ministerens og styrelsens vidtgående kompetence i forhold til sygehusplanlægningen.

Dermed giver statsmodellerne også gode muligheder for at sikre

ensartethed mht. f.eks. behandlingskvalitet, implementering af IT mv.

156 157

---

Bilag.

Udvalgets kommissorium og sammensætning

Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg har følgende kommissorium:

”Der nedsættes et rådgivende udvalg, som refererer til indenrigs- og sundhedsministeren.

Udvalget skal generelt beskrive, vurdere og stille forslag om reformer og ændringer

af sundheds- og (især) sygehusvæsenets struktur, finansiering og styring samt

privat-offentligt samarbejde med henblik på at opnå øget effektivitet, herunder

en varig afkortning af ventelister, kvalitet, innovation og lydhørhed over for

patientønsker og forventninger.

På kort sigt, jf. nedenfor, skal udvalget fremsætte forslag til mulige ændringer af

barrierer, overenskomster, uddannelser m.v. med henblik på en bedre udnyttelse

af ressourcerne og en intensiveret indsats over for ventelisterne i sygehusvæsenet.

Udvalget skal afgive en delrapport senest 1. marts 2002. I delrapporten skal

udvalget identificere konkrete barrierer i love, overenskomster m.m., som er til

hinder for en mere effektiv og produktiv arbejdstilrettelæggelse i sygehusvæsenet.

Udvalget skal beskrive, på hvilken måde konkrete bestemmelser hæmmer

arbejdstilrettelæggelsen, og hvilke ændringer i tilrettelæggelsen, der vil være

mulig under ændrede regler.

Udvalget skal tillige i delrapporten identificere konkrete barrierer i gældende lovgivning

m.m., som er til hinder for et mere hensigtsmæssigt samarbejde mellem

private virksomheder og det offentlige sundhedsvæsen.

Udvalget skal endvidere i delrapporten stille konkrete forslag til ændringer i overenskomster,

lovgivning m.m. på de punkter, hvor der er identificeret barrierer.

Udvalget kan efter behov nedsætte underudvalg, arbejdsgrupper m.m.

Det rådgivende udvalg afrapporterer løbende og afgiver en samlet rapport inden

udgangen af 2002.

Til belysning af udvalgets overvejelser om styringsmekanismer m.m. kan udvalget

inddrages i implementeringen af den puljeordning på 1,5 mia. kr., som

regeringen fremsætter forslag om.

Udvalget sekretariatbetjenes af Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Finansministeriet.”

Udvalget har haft følgende sammensætning:

• Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet

(formand)

• Johannes Due, direktør, Sygeforsikringen ”danmark” (udtrådt af udvalget

den 1. oktober 2002)

• Lise Forsom, praktiserende læge, Sunds, Ringkøbing Amt

• Erik Gregersen, direktør, Privathospitalet Mølholm

• Erik Jylling, læge, Odense Universitetshospital, formand for Foreningen af

Yngre Læger

• Carsten Koch, direktør, Danske Invest

• Ulla Kusk, sygeplejefaglig direktør, Frederiksborg Amt

• Torben Mogensen, ledende overlæge, Hvidovre Hospital

• Steen Friberg Nielsen, direktør, Amtsrådsforeningens Toplederakademi

• Per Okkels, amtsdirektør, Nordjyllands Amt

158 159