Skademeldingsskjema for personalforsikringer - NAF
Skademeldingsskjema for personalforsikringer - NAF
Skademeldingsskjema for personalforsikringer - NAF
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
SKADEMELDING<br />
Personal<strong>for</strong>sikringer<br />
Yrkesskade, Gruppeliv, Annen sykdom, Kollektiv ulykke, Fritidsulykke<br />
SKADETIDSPUNKT<br />
Dato Klokkeslett<br />
Skjedde skaden ved biluhell?<br />
Ja Nei<br />
SKADESTED<br />
Skaden skjedde<br />
Hvis JA, oppgi kjennetegn Hvis JA, oppgi navn/adresse på eier<br />
På vanlig arbeidsplass / håndverker på oppdrag<br />
Annet område på arbeidsstedet<br />
På vei mellom arbeidssteder<br />
På vei til/fra arbeidsstedet<br />
Privat ærend i arbeidstiden<br />
Arbeid annet sted enn vanlig arbeidssted / tjenestereise<br />
BESKRIVELSE AV HENDELSESFORLØPET (Herunder hvordan ulykken faktisk skjedd og hva som var årsaken til at skaden oppsto)<br />
Oppgi gjøremål på ulykkestidspunktet<br />
SKADENS ART (Sett kryss <strong>for</strong> viktigste skade) HVILKEN KROPPSDEL ER SKADET?<br />
Fritid<br />
Annet, beskriv:<br />
Oppgi skadestedets adresse Postnummer Sted<br />
Ble personlig verneutstyr brukt?<br />
Ja Nei<br />
Var maskiner/utstyr sikret?<br />
Ja Nei<br />
Fungerte vernet/sikringen som <strong>for</strong>ventet?<br />
Ja Nei<br />
Var skadelidte påvirket av berusende eller bedøvende midler?<br />
Ja Nei<br />
Ved dødsfall vedlegges:<br />
DENNE SIDEN FYLLES KUN UT VED YRKESSKADE / ANNEN ULYKKE<br />
Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktig eller ufullstendige opplysninger<br />
i <strong>for</strong>bindelse med skadeoppgjør kan tape enhver rett til erstatning jfr. Forsikringsavtaleloven § 18-1.<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Bløtdelsskade uten sår Overbelastning av muskler Hode, hals<br />
Rygg<br />
Sår, rift, kutt Hjernerystelse Øye<br />
Hofte, bein, kne<br />
Tapt legemsdel Whiplash (nakkesleng) Tenner<br />
Ankel, fot<br />
Forstuing, <strong>for</strong>vriding Stråleskade Skulder, arm Omfattende legemskade<br />
Brudd Sjokk Hånd, håndledd Nervesystem<br />
Varmeskade Puls og åndedrettstans Fingre<br />
Puls og åndedrettstans<br />
Kuldeskade Andre uspesifi serte skader,<br />
Bryst, mage<br />
Etsing<br />
beskriv:<br />
Indre organer<br />
Akutt <strong>for</strong>giftning<br />
Dødsattest Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget til erstatning<br />
FULLMAKT FRA SKADELIDTE VED PERSONSKADE<br />
Husk å legge ved kopi<br />
av meldingen til NAV<br />
Annen skade, beskriv:<br />
Undertegnede samtykker i at Unison Forsikring, i den grad det er nødvendig, innhenter ytterligere opplysninger fra lege, NAV kontor, likningskontor,<br />
a rbeidsgiver,<br />
myndigheter<br />
eller<br />
andre<br />
<strong>for</strong><br />
å kunne<br />
ta<br />
stilling<br />
til<br />
erstatningskravet.<br />
Sted / dato Forsikringstakers underskrift<br />
UNISON FORSIKRING AS Postboks 307 Sentrum, 0103 Oslo skade@unison<strong>for</strong>sikring.no TELEFON 03130 FAKS 21028918<br />
Lagre skademeldingen på din datamaskin<br />
Side 2 av 4
Change language