Skademeldingsskjema for personalforsikringer - NAF
Skademeldingsskjema for personalforsikringer - NAF
Skademeldingsskjema for personalforsikringer - NAF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
SKADEMELDING<br />
Personal<strong>for</strong>sikringer<br />
Yrkesskade, Gruppeliv, Annen sykdom, Kollektiv ulykke, Fritidsulykke<br />
FORSIKRINGSTAKER<br />
Firmanavn<br />
Gate/Vei/Postboks<br />
Kontaktperson<br />
SKADELIDTE<br />
Fornavn<br />
Gate/Vei<br />
E-post<br />
Antatt årslønn skadeåret<br />
OPPLYSNINGER OM ARBEIDSFORHOLD<br />
Erfaring i stillingen:<br />
Under ½ år<br />
½ til 1 år<br />
1—5 år<br />
Mer enn 5 år<br />
OPPLYSNINGER OM SKADENS OMFANG<br />
Sykefravær:<br />
0 dager<br />
Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig.<br />
Den som bevisst gir uriktig eller ufullstendige opplysninger i <strong>for</strong>bindelse med skadeoppgjør<br />
kan tape enhver rett til erstatning jfr. Forsikringsavtaleloven § 18-1.<br />
1—3 dager<br />
4—14 dager<br />
14 dager—3 mnd.<br />
3 mnd.—6 mnd.<br />
6 mnd.—1år<br />
Over 1 år<br />
Navn på behandlende lege, evt. sykehus<br />
Årslønn <strong>for</strong>rige år<br />
Ansettelses<strong>for</strong>hold:<br />
Fast<br />
Midlertidig<br />
Sesong<br />
Selvstendig<br />
Bransje<br />
Postnummer/-sted<br />
Telefon<br />
Etternavn<br />
Postnummer/-sted<br />
Stilling/Yrke<br />
Annet, oppgi detaljer:<br />
Konsekvens:<br />
Ikke ufør<br />
Ikke varig ufør<br />
Varig ufør<br />
Død<br />
ØVRIGE OPPLYSNINGER<br />
Er tilfellet meldt politiet?<br />
Ja Nei<br />
Ikke fastsatt:<br />
Meldt til Arbeidstilsynet (Bestillingsnr. 154B)<br />
Ja Nei<br />
Meldt til NAV (NAV-blankett 13-07.05)<br />
Ja Nei<br />
Adresse<br />
Hvis JA, når dato<br />
Hvis JA, når dato<br />
Hvis JA, når dato<br />
Lønn utbetalt i år inntil skadedagen<br />
Arbeidstid:<br />
Full stilling<br />
Under 10t./uke<br />
Øvrig deltid,<br />
angi prosent:<br />
Til hvilket politikammer / lensmanskontor<br />
Meldt av hvem?<br />
Meldt av hvem?<br />
Skadenummer<br />
Organisasjonsnummer<br />
E-post<br />
Fødselsnummer<br />
Telefon<br />
Skattekommune<br />
Bankkontonummer<br />
Arbeidstidsordning:<br />
Vil skaden medføre livsvarig invaliditet?<br />
Ja<br />
Nei<br />
Mulig<br />
Vanlig dagtid<br />
Vanlig skiftarbeid<br />
Overtidsarbeid<br />
Telefon<br />
UNISON FORSIKRING AS Postboks 307 Sentrum, 0103 Oslo skade@unison<strong>for</strong>sikring.no TELEFON 03130 FAKS 21028918<br />
Lønns<strong>for</strong>m:<br />
Fast lønn<br />
Akkord/<br />
prestasjonslønn<br />
Side 1 av 4
SKADEMELDING<br />
Personal<strong>for</strong>sikringer<br />
Yrkesskade, Gruppeliv, Annen sykdom, Kollektiv ulykke, Fritidsulykke<br />
SKADETIDSPUNKT<br />
Dato Klokkeslett<br />
Skjedde skaden ved biluhell?<br />
Ja Nei<br />
SKADESTED<br />
Skaden skjedde<br />
Hvis JA, oppgi kjennetegn Hvis JA, oppgi navn/adresse på eier<br />
På vanlig arbeidsplass / håndverker på oppdrag<br />
Annet område på arbeidsstedet<br />
På vei mellom arbeidssteder<br />
På vei til/fra arbeidsstedet<br />
Privat ærend i arbeidstiden<br />
Arbeid annet sted enn vanlig arbeidssted / tjenestereise<br />
BESKRIVELSE AV HENDELSESFORLØPET (Herunder hvordan ulykken faktisk skjedd og hva som var årsaken til at skaden oppsto)<br />
Oppgi gjøremål på ulykkestidspunktet<br />
SKADENS ART (Sett kryss <strong>for</strong> viktigste skade) HVILKEN KROPPSDEL ER SKADET?<br />
Fritid<br />
Annet, beskriv:<br />
Oppgi skadestedets adresse Postnummer Sted<br />
Ble personlig verneutstyr brukt?<br />
Ja Nei<br />
Var maskiner/utstyr sikret?<br />
Ja Nei<br />
Fungerte vernet/sikringen som <strong>for</strong>ventet?<br />
Ja Nei<br />
Var skadelidte påvirket av berusende eller bedøvende midler?<br />
Ja Nei<br />
Ved dødsfall vedlegges:<br />
DENNE SIDEN FYLLES KUN UT VED YRKESSKADE / ANNEN ULYKKE<br />
Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktig eller ufullstendige opplysninger<br />
i <strong>for</strong>bindelse med skadeoppgjør kan tape enhver rett til erstatning jfr. Forsikringsavtaleloven § 18-1.<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Hvis JA, angi hva slags:<br />
Bløtdelsskade uten sår Overbelastning av muskler Hode, hals<br />
Rygg<br />
Sår, rift, kutt Hjernerystelse Øye<br />
Hofte, bein, kne<br />
Tapt legemsdel Whiplash (nakkesleng) Tenner<br />
Ankel, fot<br />
Forstuing, <strong>for</strong>vriding Stråleskade Skulder, arm Omfattende legemskade<br />
Brudd Sjokk Hånd, håndledd Nervesystem<br />
Varmeskade Puls og åndedrettstans Fingre<br />
Puls og åndedrettstans<br />
Kuldeskade Andre uspesifi serte skader,<br />
Bryst, mage<br />
Etsing<br />
beskriv:<br />
Indre organer<br />
Akutt <strong>for</strong>giftning<br />
Dødsattest Nødvendig dokumentasjon som viser hvem som er berettiget til erstatning<br />
FULLMAKT FRA SKADELIDTE VED PERSONSKADE<br />
Husk å legge ved kopi<br />
av meldingen til NAV<br />
Annen skade, beskriv:<br />
Undertegnede samtykker i at Unison Forsikring, i den grad det er nødvendig, innhenter ytterligere opplysninger fra lege, NAV kontor, likningskontor,<br />
a rbeidsgiver,<br />
myndigheter<br />
eller<br />
andre<br />
<strong>for</strong><br />
å kunne<br />
ta<br />
stilling<br />
til<br />
erstatningskravet.<br />
Sted / dato Forsikringstakers underskrift<br />
UNISON FORSIKRING AS Postboks 307 Sentrum, 0103 Oslo skade@unison<strong>for</strong>sikring.no TELEFON 03130 FAKS 21028918<br />
Lagre skademeldingen på din datamaskin<br />
Side 2 av 4
SKADEMELDING<br />
Personal<strong>for</strong>sikringer<br />
Yrkesskade, Gruppeliv, Annen sykdom, Kollektiv ulykke, Fritidsulykke<br />
NÅR OG HVOR SKJEDDE DEN SKADELIGE PÅVIRKNINGEN<br />
Fra mnd./år Til mnd./år Bedriftens navn Adresse Type næring Type påvirkning<br />
HVA LIDER SKADELIDTE AV?<br />
Diagnose<br />
DENNE SIDEN FYLLES KUN UT VED YRKESSYKDOM/ANNEN SYKDOM/DØDSFALL<br />
Skademeldingen må fylles ut så nøyaktig som mulig. Den som bevisst gir uriktig eller ufullstendige opplysninger<br />
i <strong>for</strong>bindelse med skadeoppgjør kan tape enhver rett til erstatning jfr. Forsikringsavtaleloven § 18-1.<br />
KONSTATERING<br />
Når oppsøkte skadelidte første gang lege <strong>for</strong> lidelsen<br />
Legens adresse<br />
ANNEN SYKDOM ENN YRKESSYKDOM<br />
Årsaken til ervervsuførhet Inntraff dag/mnd./år<br />
ARBEIDSTAKEREN HAR VÆRT ARBEIDSUFØR I PERIODEN<br />
F.o.m. dag/mnd./år<br />
GENERELLE OPPLYSNINGER VED DØDSFALL<br />
Dødstidspunkt/-sted<br />
T.o.m. dag/mnd./år<br />
Behandlende leges navn og adresse (evt. navn på sykehus)<br />
Legens navn<br />
Legens postnummer/-sted Eventuelt sykehus<br />
OPPLYSNINGER OM NÆRMESTE PÅRØRENDE OG FORSØRGELSE<br />
Ektefelle<br />
Fornavn<br />
Gate/Vei<br />
Husk å legge ved kopi<br />
av meldingen til NAV<br />
I denne tiden har arbeidstakeren:<br />
Ikke arbeidet Utført annet arbeid Delvis utført sitt vanlige arbeid<br />
med arbeidstid (skriv inn prosent):<br />
Ikke arbeidet Utført annet arbeid Delvis utført sitt vanlige arbeid<br />
med arbeidstid (skriv inn prosent):<br />
Ikke arbeidet Utført annet arbeid Delvis utført sitt vanlige arbeid<br />
med arbeidstid (skriv inn prosent):<br />
Årsak Ved dødsfall vedlegges<br />
Dødsattest fra lege/sykehus<br />
Etternavn<br />
Navn på barn under 21 år Fødselsnummer (11 siffer) Navn på barn under 21 år<br />
Fødselsnummer (11 siffer)<br />
Vedlagt<br />
følger<br />
Samboer Andre<br />
Vigselsattest Skifteattest<br />
FULLMAKT FRA SKADELIDTE VED PERSONSKADE<br />
Sted / dato Forsikringstakers underskrift<br />
Fødselsnummer<br />
Postnummer/-sted Kontonummer<br />
Bekreftelse fra Folkeregisteret <strong>for</strong> samboer Aldersattest/adopsjonsbevis <strong>for</strong> barn u/21 år Annet<br />
Undertegnede samtykker i at Unison Forsikring, i den grad det er nødvendig, innhenter ytterligere opplysninger fra lege, NAV kontor, likningskontor,<br />
a rbeidsgiver,<br />
myndigheter<br />
eller<br />
andre<br />
<strong>for</strong><br />
å kunne<br />
ta<br />
stilling<br />
til<br />
erstatningskravet.<br />
UNISON FORSIKRING AS Postboks 307 Sentrum, 0103 Oslo skade@unison<strong>for</strong>sikring.no TELEFON 03130 FAKS 21028918<br />
Lagre skademeldingen på din datamaskin<br />
%<br />
%<br />
%<br />
Side 3 av 4
VEDLEGG TIL SKADEMELDING<br />
Personal<strong>for</strong>sikringer<br />
Yrkesskade, Gruppeliv, Annen sykdom, Kollektiv ulykke, Fritidsulykke<br />
LEGEERKLÆRING<br />
Vi har fått melding om at ovennevte person er tatt under behandling av deg. For å kunne vurdere vårt erstatningsansvar,<br />
ber vi om en kort orientering om skaden / sykdommen.<br />
Pasientens navn<br />
Boligadresse<br />
Postnummer og poststed<br />
Når overtok du behandlingen?<br />
Behandlet<br />
første gang<br />
Behandling<br />
avsluttet<br />
Er det inntruffet komplikasjoner? Eventuelt hvilke?<br />
Pasientens helsetilstand i dag?<br />
Prognose<br />
Eventuelle fi ngeramputasjoner<br />
inntegnet på skissen<br />
Foreligger det en skade på legemet<br />
ved plutselig ytre begivenhet<br />
u avhengig<br />
av<br />
den<br />
skadedes<br />
vilje?<br />
Ja Nei<br />
Vil skaden kunne føre til livsvarig invaliditet?<br />
Ja<br />
Hensiktsmessig behandlingsopplegg / medikasjon<br />
Har pasienten vært sykemeldt?<br />
Ja<br />
Nei<br />
Nei<br />
Har pasienten muligheter å komme tilbake i inntektsgivende arbeid?<br />
Honoraret<br />
bes sendt til<br />
Ved direkte<br />
utbetaling til<br />
lege<br />
Navn<br />
Adresse<br />
Skattekommune<br />
Dato og signatur<br />
Behandlet 1. gang <strong>for</strong> skaden. Når? Av hvem?<br />
Evt. tidligere sykdom, kronisk lidelse eller skade?<br />
Beskriv skaden<br />
Har sykdom, sykelig tilstand e.l.<br />
fremkalt skaden eller medvirket<br />
til at den inntraff?<br />
Sykemeldt fra dato Til dato<br />
Telefon<br />
Fødselsnummer (11 siffer)<br />
Skadedato<br />
Er skadedes tilstand <strong>for</strong>verret ved<br />
sykdom eller svakhet som <strong>for</strong>elå<br />
før skaden inntraff?<br />
Grad<br />
Antatt varighet<br />
Var skadede påvirket av alkohol<br />
eller narkotiske stoffer da skaden<br />
inntraff?<br />
Ja Nei Ja Nei Ja Nei<br />
Dersom ja, vennligst oppgi min. og maks.<br />
m edisinsk<br />
invaliditetsgrad.<br />
Næringsinntekt Lønnsinntekt med skattetrekk<br />
UNISON FORSIKRING AS Postboks 307 Sentrum, 0103 Oslo skade@unison<strong>for</strong>sikring.no TELEFON 03130 FAKS 21028918<br />
Post- / Bankgironummer<br />
Organisasjonsnummer (9 siffer)<br />
Fødselsnummer (11 siffer)<br />
Skatteprosent<br />
Side 4 av 4
Change language