Når er slike forberedende samtaler og en slik plan aktuell?

Eldreomsorg - Palliativ Plan
Forberedende samtaler og planlegging av omsorg ved livets slutt
Stein Husebø, Leder Verdighetsenteret, Overlege
Bettina Husebø, Dr.med. UiB
Publisert i OMSORG: Nordisk Tidsskrift for palliativ medsin 2011, Nummer 2
I våre øyne eksisterer knapt større krenkelser av verdighet enn å transportere døende gamle til
legevakt, sykehus eller sykehjem. Ikke sjelden vil disse pasientene dø under transporten, eller få
timer eller dager etter ankomst i et for dem fremmed miljø. De og deres pårørende kan frarøves
uerstattelige verdier i pasientens siste levetid.
Disse utfordringer handler om etikk, autonomi, prioritering, samhandling, holdninger og kompetanse.
Løsningene er sammensatt. Den er fremfor alt kommunikasjon.
Sykehusene og sykehjemmene må bli langt tydeligere i forhold til sine oppgaver og prioriteringer:
Hva vi kan hjelpe med. Hva vi ikke kan hjelpe med. Hvilken hjelp som gir den optimale omsorg for
pasient og pårørende ved livets slutt.
Når gamle blir innlagt på vårt sykehjem etter sykehusopphold, mange av dem døende, kommer de
ofte med 10 - 15 – 20 ulike medikamenter. Delvis signaliserer dette mangelfull medisinsk
kompetanse. Det skal god helse til for å overleve et slikt batteri av medikamenter med omfattende
bivirkninger og interaksjoner.
Verre er mangelfull kommunikasjon med pasient og pårørende om det egentlige tema: Hva er den
sentrale målsettingen nå?
Mer enn ofte forstår pasienter og pårørende av vår kommunikasjon at det ennå er gode livsutsikter,
selv om dette ikke er tilfelle. Forsterket blir en slik forståelse av sentrale holdninger i vårt budskap.
Vi tilbyr det ene eller andre behandlingstilbud, selv når vi burde vite at det kun har marginal effekt. Vi
holder tilbake informasjon om prognose og livsutsikter. Vi er ikke tydelige nok. Vi gir ikke den
informasjonen de pårørende og pasienten trenger, som kan gi dem forberedelse til at pasienten
snart vil dø, og forståelse for at en verdig livsavslutning nå er det helt sentrale mål.
Den gode løsning på disse utfordringer ved livets slutt er gjentatte, åpne og forberedende samtaler,
som inkluderer pasient, pårørende, pleiepersonale og lege. Det må i god tid etableres en aktuell
forberedende plan for optimal omsorg ved livets slutt – en palliativ plan.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
1

Når er slike forberedende samtaler og en slik plan aktuell?
Den er aktuell når noen – pasient, pårørende, pleiepersonale eller lege forstår, at pasientens liv
nærmer seg slutten.
Nøkkelspørsmålet til alle parter for å etablere en slik plan er: Tror du at pasienten vil dø i løpet av de
neste uker eller måneder? Dersom svaret er ja, eller sannsynlig, må det etableres forberedende
samtaler og en palliativ plan.
Hvem har ansvaret for forberedende samtaler og palliativ plan? Hvem er
dirigenten?
Ansvaret har alle sentrale partnere, fremfor alt fagpersonalet. Hovedansvaret ligger hos pasientens
lege.
Legen har med sin faglige bakgrunn de sentrale forutsetninger for å forstå før andre forstår – at
pasientens liv nærmer seg slutten. Legen har nøkkelen. Hun er fagpersonen som skal ha oversikten
over den medisinske situasjonen, behandlingsmuligheter og prognose.
Mange leger tar dette ansvaret. Med god timing tar de initiativ til forberedende samtaler. De gir
pasient og pårørende den nødvendige støtte til å forstå at livet nærmer seg slutten og at en verdig
livsavslutning er det sentrale mål.
Mange leger gjør det ikke. De kan tvert i mot holde tilbake informasjon. Eller de formidler signaler
om meningsløse behandlingstilbud, eller urealistiske håp. I verste fall bidrar de til en forlengelse av
en døende pasients lidelse. Derigjennom forhindrer de at pasient og pårørende får anledning til
farvel.
Alle har rett til slike samtaler. Alle kan kreve at legen er til stede for å gi vesentlig informasjon og for
å svare på viktige spørsmål.
Spesielt innenfor eldreomsorg har pleiepersonalet er stort ansvar. På sykehus, er det legen som har
ansvaret for kommunikasjonsprosesser om medisinske spørsmål. På de fleste sykehjem er lege til
stede noen timer, en eller to dager i uken. Det er pleiepersonalet som i hovedsak kommuniserer med
pasient og pårørende. Legen vil ofte drive med brannslukking, og kun ha tid til å oppsøke de
pasienter hvor det er meldt problemer.
Pleiepersonalet er som oftest nærmest pasienten. Ikke sjelden vil de langt før legen forstå at
pasientens livsavslutning nærmer seg. Da må pleiepersonalet ta ansvar. De må innkalle til, og
muliggjøre et møte med legen til stede. De må være en meddirigent for god kommunikasjon til
pasient og pårørende.
Dette gjelder også alvorlig syke pasienter som får omsorg i hjemmet. Dersom fastlegene følger opp
disse pasientene med regelmessige hjemmebesøk, vil mange unødige sykehusinnleggelser av døende
pasienter kunne unngås, til uvurderlig glede for den enkelte familie. Når hjemmesykepleien forstår at
livet nærmer seg slutten, bør de ta initiativ til, og med rett kreve, at det etableres et møte i hjemmet
med fastlegen. På møtet drøftes og planlegges oppfølging av utfordringene. Det etableres en palliativ
plan.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
2

Men også pårørende forstår mer enn vi tilkjenner dem. De kjenner pasienten langt bedre enn vi gjør.
De er knyttet til dem. Mange ønsker og håper at det skal gå bra en gang til. Mange har problemer
med å forstå at det snart er slutt. Noen sliter med å slippe. Men mange av dem vet at mor eller far
ikke ville ha ønsket en livsforlengelse for enhver pris. De pårørende har behov for å drøfte disse
spørsmål med kompetent fagpersonale. De trenger vårt initiativ for å etablere åpenhet om
pasientens, sine og våre spørsmål. Helsepersonalets må signalisere til de pårørende, at de når som
helst kan be om forberedende informasjon og samtaler – og en palliativ plan. Også pårørende har
mandat til å være meddirigenten for forberedende samtaler.
Pasienten, den døende, er hovedpersonen. Det er fra pasienten vi har mandatet, oppdraget for alt vi
gjør som hjelpere. Det innebærer at pasienten må være midtpunktet. Hovedregelen er at det aldri
skal føres samtaler om pasienten, uten at pasienten er til stede. Dersom vi gjør det, vil vi fort
ødelegge balansen i et familiesystem. Enkelte familiemedlemmer vil holde tilbake informasjon
overfor andre familiemedlemmer. Vi har utallige ganger opplevd kommentarer som: ”Ikke si det til
min mann. Han ville ikke overleve en slik åpenhet. Det tar fra ham alt håp.” Ikke sjelden hører vi
pasienten noen dager senere si: ”Ikke si det til min kone, hun trenger fortsatt et håp.”
Hovedregelen er at pasienten alltid må være tilstede når det kommuniseres om pasientens tilstand.
Det er unntak: Bevisstløse eller psykotiske pasienter. Pasienter med alvorlig kognitiv svikt på grunn av
demens eller andre årsaker. Eller døende pasienter som er utmattet og svekket og gir signaler om at
de ikke lenger ønsker å delta i slike samtaler.
Utfordringen vår er å føre slike samtaler før pasienten ikke kan eller vil delta.
De fleste døende pasienter forstår selv, før eller senere, at døden nærmer seg. Mange bærer disse
tankene inne i seg. Av ulike grunner sliter de med å sette ord på det. Det kan være at de ikke ønsker å
skuffe eller belaste sine pårørende. Det kan være at de skyver problemene fremfor seg. Det de
fremfor alt trenger, er vår beredskap, vårt fokus, vår tilstedeværelse. At vi etablerer den trygghet og
åpning som gir dem anledning til å snakke om alt som opptar dem. Det som er vondt. Om avskjed og
om farvel. De vil verdsette vårt engasjement og initiativ til slike samtaler på det rette tidspunkt. Ikke
minst at vi støtter pasienten til å snakke åpent og forberedende med sine pårørende, spesielt med
barn eller ungdom, før det er for sent.
Det trengs en dirigent til slike samtaler og prosesser. En som tar initiativet. En som samler alle
sentrale aktører og kompetanse i et rom. En som styrer samtalene og prosessene på en god måte.
Det bør være legen. Men om legen svikter eller er fraværende, kan det være en fra pleiepersonalet.
Noen ganger kan det være en sterk og integrerende pårørende eller pasient.
Hva er håp?
Håp er en forventning som er større enn null.
Fra fengselet skrev den store tsjekkiske forfatter og senere president Vaclav Havel: ”Håp er ikke
optimisme. Håp er ikke forestillingen om at noe, eller alt vil ende godt. Håp er forventningen om at
noe har mening, uansett hvordan det ender.”
Dette bekreftes fra sengekanten til døende pasienter. Ofte sitter vi igjen med følelsen av at
pasientens små eller store håp forsterkes når livet nærmer seg slutten. Den sentrale forutsetning er
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
3

at pasient og pårørende ikke føres bak lyset med mangelfull tydelighet og åpenhet. Tilbud om
urealistiske terapieksperimenter kan frata pasientene de store håp. Det vi forstår, kan vi forholde oss
til. Det som holdes skjult for oss, gir oss fortvilet og utrygg.
Når Ibsen skriver i Villanden: ”Tar du livsløgnen fra et gjennomsnittsmenneske, tar du lykken fra ham
med det samme.” Hva vår praksis har lært oss, er det motsatte. Livsløgnen ofte fører mot et stup, en
avgrunn, som vokser jo lengre den varer. Derimot inneholder livsdrømmen uerstattelige muligheter.
Drømmen om å være elsket, om å være verdsatt, at noen bryr seg, at noen ser meg, at noe gir
mening, at jeg kan leve til jeg dør, at jeg ikke må lide unødig, at jeg kan få være her hvor jeg er trygg,
omgitt av mine nærmeste, at jeg beholder min verdighet til jeg og når jeg dør, at jeg blir savnet
etterpå. Ennå bedre er det når drømmen gjenspeiles i virkelighet,
Hva er målsettingen?
Målsettingen er forberedelse - for alle parter: pasient, pårørende, pleiepersonale, lege og andre.
Ved alvorlig sykdom og død er forutsetningen for det gode liv og den ”gode” sorg (): forberedende
sorg. Pasienten gis mulighet til å trøste de pårørende. De pårørende kan trøste pasienten. De kan
trøste hverandre. De gis mulighet til å føre avgjørende samtaler de aldri har ført før, gode samtaler
som for den enkelte kan være nøkkelopplevelse for resten av livet (Saunders).
Det vil også bidra til trygghet, og redusere angst og ensomhet. Fremfor alt kan det forhindre de
unødige, belastende transporter og behandlinger eller sykehusinnleggelser i den siste livsfasen.
Fagpersonalets forpliktelse
I økende grad finner døden sted på institusjon. I Norge dør 42 % på sykehjem og 40 % på sykehus. ()
For 100 år siden døde så godt som alle hjemme. Alle familier hadde erfaring med døden. Den var
privat. Nå er den som oftest bortgjemt på institusjon. Ofte oppfører vi, fagpersonalet, oss som om
den aldri skulle finne sted. Svært få barn eller voksne har opplevd at farmor dør fredelig i hjemmet.
På grunn av mangelfull erfaring, er familien ofte engstelig og utrygg. De har fantasier om dødens
nærhet og kvaler. I vår tid er det fagpersonalet som har kunnskap og erfaring. Vi har også makten og
regien. Vi kjenner sykdommer og diagnoser som medfører døden. Vi kjenner tidsperspektiv og
prognose.
Fremfor alt vet vi mye om hvordan åpenhet, forberedelse og lindrende behandlinger kan sikre at
pasientens siste levetid blir preget av verdighet, god symptomlindring og trygghet. Denne vår
kunnskap og erfaring må vi gjennom holdning og praksis gjøre tilgjengelig for pasient og pårørende,
uansett alder, diagnose og oppholdssted.
Kartlegging av pasientens nettverk
For å sikre en god, åpen og forberedende kommunikasjonsprosess i livets sluttfase, må vi etablere en
oversikt over pasientens nettverk. Spørsmål som: Hvem er de pårørende? Hvem står spesielt nær?
Hvor er kontakten utfordrende? Hvilke andre enn familien bør vi integrere? Hvilke fagpersoner har
nøkkelfunksjon? Ett sosiogram, en enkel skisse av pasientens pårørende, sosiale og faglige nettverk
gir en grunnleggende støtte når sykdommen og kommunikasjonsutfordringene blir mer krevende.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
4

Hva skal innholdet være i forberedende samtaler?
Forberedende samtaler bør inneholde drøfting av alle sentrale spørsmål som kan bidra til en verdig
tid før, ved og etter dødsfallet. Noen sentrale spørsmål er: Hvilken informasjon har pasient og
pårørende fått og fremfor alt forstått om situasjonen og sykdommen? Hvilken kommunikasjon
trenger de nå for å forstå mer? Hvilke spørsmål har de? Hva bør vi vite om pasienten og de
pårørendes liv for å gi optimal omsorg i livets sluttfase? Hvilke mål, tanker og forventninger har
pasient og pårørende? Er det ”unfinished business”? Hva gir hverdagen og livet mening for
pasienten?
Åpne spørsmål må alltid være innebygget i slike samtaler, for eksempel: Er det noe vi kan gjøre for
deg/ dere i dag? Og i tiden fremover?
Alle mennesker kommuniserer på ulike måter. Alle samtaler er ulike, avhengig av deltakere og hvor
de befinner seg. Noen familier og fagmiljøer liker åpenhet. De åpen for å forstå, reflektere og
gjennomføre nødvendige endringer (Satir). Andre familier og fagmiljøer bekjemper forandring og
åpenhet. De har ikke tradisjon for refleksjon og endring.
Tillit og trygghet er en grunnleggende forutsetning. Opplever vi at pasienten eller pårørende lukker
seg, er det et tegn til oss at vi bør utsette de ennå uavklarte spørsmål til neste samtale.
Noen ganger lykkes vi ikke. Samtalen ble ikke slik vi hadde ønsket. Den gode løsningen blir da å avtale
en neste samtale med konkret planlegging av tidspunkt og deltakere. Dersom det brenner eller
haster, når det fortsatt er omfattende uavklarte spørsmål, bør neste samtale konkret avtales til de
neste dager.
Fra alle slike viktige samtaler må det gjøres et legenotat: Deltakere, innhold, enighet, uenighet,
besvarte spørsmål, uavklarte spørsmål. Dette notatet må være tilgjengelig for behandlingspersonalet
døgnet rundt, slik at andre sentrale aktører er informert før det er behov for det. Spesielt viktig er
dette notatet om det i en akutt situasjon blir aktuelt å kontakte lege. Slike samtaler og notater gir
viktige grunnlag for en palliativ plan.
Palliativ Care
Som alle bør være kjent med er palliativ care et helhetlig konsept som skal sikre alvorlig syke og
døende et optimalt liv med verdighet til de dør. Det innebærer: god smerte- og symptomlindring,
åpen og forberedende kommunikasjon, kompetanse i forhold til etikk, informert eller formodet
samtykke, psykososial integrasjon og sjelesorg. Dette helhetlige konseptet må tilbys alle alvorlig syke
og døende pasienter, uansett alder, diagnose eller oppholdssted. Kompetanse i Palliativ Care er en
forutsetning for å etablere en palliativ plan i god tid før problemene oppstår.
Etikk – når døden nærmer seg - Pasienter med samtykkekompetanse
Den etiske plikt når pasienten har samtykkekompetanse er å etablere informert samtykke. Det
innebærer at vi åpent, reflektert og lyttende presenterer en beskrivelse av situasjonen, aktuelle
behandlingsmuligheter, konsekvenser og fremtidsutsikter, på en måte som pasienten forstår. Når
pasienten har forstått, velger hun/ han, og gir eller ikke gir sitt samtykke til ulike alternativ.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
5

Informert samtykke innebærer at pasienten presenterer aktuelle alternativ for omsorg eller
behandling.
Det innebærer ikke at pasient eller pårørende kan forlange behandling som ikke har dokumentert
effekt, spesielt ikke når denne behandlingen medfører omfattende bivirkninger.
Innenfor eldreomsorg møter vi mange pasienter, spesielt med demens, som bare delvis forstår. Da
blir oppgaven å forhandle med pasienten, sammen med de pårørende og pleiepersonalet som
kjenner pasienten godt, for å finne frem til de ønsker eller valg pasienten har. Slike forhandlinger
forutsetter stor kompetanse, sensibilitet og åpenhet fra lege og pleiepersonalet.
Verdighet – betyr fremfor alt å kunne velge. Det kan være små valg som: Når ønsker jeg å stå opp?
Når ønsker jeg å legge meg? Hvilken mat vil jeg gjerne ha? Når? Vil jeg gå på tur? Hvilke mål har jeg
for livet mitt, eller for i dag? Hva gir mening til mitt liv?
Men valgene kan også være store. Ønsker jeg livsforlengelse for enhver pris? Ønsker jeg
gjenoppliving eller sykehusinnleggelse ved livstruende komplikasjoner? Er min tid kommet?
Forutsetningene for at pasienten kan treffe sine viktige valg, er åpenhet. Når vi bare beskriver
brøkdeler av landkartet, situasjonen og fremtidsutsiktene, krenker vi pasientens verdighet. Vi
frarøver dem muligheten til å treffe kompetente valg.
Etikk – når døden nærmer seg. Pasienter uten samtykkekompetanse
Når gamle nærmer seg døden, mister de ofte kompetanse til samtykke. Dette gjelder spesielt
sykehjemspasienter, hvor 70-80 % lider av demens med kognitiv svikt. Men det gjelder også generelt
døende pasienter. Ca. 60 % av de døende mister bevisstheten i dagene og timene før de dør.
Når vi ikke lenger kan spørre pasienten om informert samtykke, er oppgaven å kartlegge formodet
samtykke.
Mange pårørende har en oppfatning om at det er de som bestemmer i slike situasjoner. Dette er ikke
tilfelle. Samtidig må vi integrere de pårørende i gode kommunikasjonsprosesser. De pårørende vet
mye om pasientens livsprosjekt og veivalg. Mer enn noen kan de ofte bidra til å besvare det sentrale
spørsmål:
Hva ville pasienten ha ønsket i den foreliggende situasjon? Hvilket valg hadde hun/ han truffet?
Også andre: pleiepersonale, fastlegen, nære venner kan bidra til avklaring om formodet samtykke.
Etablering av, og respekt for formodet samtykke er legens ansvar. Livsforlengende behandlingstiltak
overfor døende pasienter uten grundig kartlegging av informert eller formodet samtykke, eller på
tross av informert eller formodet samtykke, innebærer en grov krenkelse av etikk og verdighet.
Etikk når pasienten er døende – de siste dager og timer
Kompetente pasienter skal støttes til informert samtykke. Hos pasienter med fremskritt kognitiv svikt
er oppgaven å etablere konsensus om formodet samtykke.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
6

Når vi som fagpersonale samlet forstår at døden er nær forestående, de neste dager eller timer, og at
ingen heroiske behandlingstiltak lenger kan bidra til å gjenvinne helse og gode dager for pasienten,
har vi et spesielt etisk ansvar.
På den ene siden må vi forhindre at pasientens verdighet blir krenket gjennom meningsløse og
belastende behandlingstiltak. Tiltak som kan forlenge lidelse i dødsprosessen. Tiltak som medfører at
pasienten dør under eller kort etter transport til legevakt, sykehjem eller sykehus. På den andre siden
må vi sikre at pasienten får den optimale palliative behandling de trenger til de dør.
I noen situasjoner kan pårørende ved livstruende komplikasjoner hos døende pasienter forlange ”at
alt blir gjort” for å redde den døende fra døden. Det forteller oss at de pårørende ikke har forstått at
pasienten kommer til å dø de neste dager eller timer. Det forteller oss at det er akutt behov for
kommunikasjon. Forberedende samtaler vil forebygge at slike situasjoner oppstår. Men ikke sjelden
har slike samtaler ikke funnet sted. En palliativ plan foreligger ikke.
Mange leger vil da kjenne seg presset. På tross av egen faglig vurdering, gjennomfører de
meningsløse tiltak. De gir den døende pasienten likevel antibiotika, diuretika eller henger opp drypp.
De legger døende pasienten inn på sykehus, selv om dette innebærer kvalfull forlengelse av
dødsprosessen, og grove krenkelser av den døendes og de pårørendes verdighet.
Når pårørende i slike situasjoner forlanger livreddende tiltak for den døende, kan det være en ”billig”
utvei for legen å gjøre som de forlanger. Da blir legen kvitt problemet.
Vi fortrenger derigjennom en gammel legeerkjennelse: Vi kan ikke kurere alle pasienter. Vi kan ikke
forhindre at døende pasienter dør. Men vi kan for alle pasienter forhindre at vi påfører dem skade og
unødige lidelser.
Når døendes pårørende forlanger tiltak som ikke er forankret i god legekunst og vitenskap, er det
ikke legens oppgave å gjøre som de sier, men å kommunisere. Dette er en nødssituasjon for pasient
og pårørende. Vår innsats i slike situasjoner er helt avgjørende for pasienten før hun dør. Den er helt
avgjørende for de pårørendes bearbeidelse av sorg når et nært familiemedlem dør.
Legen må ikke ringe etter ambulanse. Hun må komme! Legen må lytte og forklare.
Under samtalen må legen akseptere at noen pårørende kan reagere med sinne og fortvilelse. De kan
kjempe for at mor, far eller ektefelle ikke skal dø. De kan forlange at alt skal gjøres for å gi pasienten
livet tilbake. De er ikke klar for å ”slippe” den døende.
Spørsmålene: Hva er et godt liv? Hva er en god behandling som bidrar til et godt liv og en god død?
Du/ dere er veldig glad i mor? – er legens gode muligheter i slike vanskelige samtaler. Et godt liv for
en døende er å få dø når tiden er kommet, omgitt av nære pårørende, som har fått hjelp til å forstå
at døden ikke lenger er en fiende, men en befrielse.
Et godt liv er at vi ikke forlenger dødsprosessen, at vi tar bort alle medikamenter som gjør det, og at
vi med kompetanse gir palliasjon og medikamenter som lindrer de plager pasienten har før de dør.
Vårt håp er at legen tar denne utfordringen om den, når den skulle oppstå. Men ennå mer at legene
gjennom forberedende samtaler bidrar til at den ikke oppstår.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
7

Dersom konflikten på tross av disse forutsetninger forblir uløst, er det en etisk forpliktelse for legen å
klargjøre for pasient og pårørende, at legen har ansvaret for beslutninger om aktuelle
behandlingstiltak. At dødsforlengende tiltak ikke er aktuelt. At transport til sykehus eller sykehjem
ikke er aktuelt. At den døende vil få optimal lindrende behandling til hun dør.
Det gjelder å være forberedt – palliativ (lindrende) plan
Det optimale er å kunne vise til oppklarende journalnotat, forberedende samtaler mellom pasient,
pårørende, pleiepersonale og lege.
Men det bør også foreligge et kort notat ved sengekanten til pasienten, tilgjengelig for alle parter: EN
PALLIATIV PLAN (Tabell 1). Denne planen beskriver tiltak for å løse de forventede og de mulige
utfordringer som kan oppstå.
Palliativ plan bør være kort. Samtidig skal den inneholde sentral informasjon for tiden frem til
pasienten dør. Planen bør inneholde konkret beskrivelse av etiske utfordringer. For eksempel at
ingen livreddende tiltak skal iverksettes. At den døende ikke skal transporteres til legevakt, sykehus
eller sykehjem.
Planen må også beskrive aktuelle palliative tiltak, med spesifisert angivelse av administrasjon av
lindrende medikamenter når behovet er der.
Planen må fornyes ved behov, om nye utfordringer eller plagsomme symptomer dukker opp. Planen
bør også inneholde kontaktinformasjon om pårørende, For omsorg ved livets slutt må det foreligge
en konkret, autorisert palliativ plan.
Grunnlaget for en slik plan er kompetent vurdering, forberedende samtaler og dokumentasjon, med
refleksjon om tidligere, nåværende og fremtidige utfordringer.
Målet for planen er å sikre den døende pasienten optimal verdighet og livskvalitet i de siste dager og
timer. Det innebærer: Å forhindre unødige gjenopplivinger, transporter, sykehus- eller
sykehjemsinnleggelser av døende pasienter. Å sikre optimal trygghet for alle parter. Å sikre optimal
smerte- og symptomlindring. Å sikre optimal kommunikasjon mellom pasient, pårørende og
personale. Å sikre gode løsninger for disse utfordringer døgnet rundt, uansett oppholdssted og hvem
som er på vakt.
Sentrale forventede utfordringer er: Smerter og andre plagsomme symptomer, som akutt åndenød
(dyspné). Uklarhet og utrygghet i forhold til gjenoppliving, transport, legevakt, sykehusinnleggelser.
Uklarhet i forhold til væsketilførsel, mat og dødsforlengende behandling (pneumoni, hjertesvikt, etc.)
Uklarhet i forhold til etikk (informert eller formodet samtykke). Angst og ensomhet. Uenighet mellom
ulike aktører. Kommunikasjon og etikk som svikter.
Når pasienten forventes å dø i løpet av de neste dager eller timer, bør samtlige medikamenter som
forlenger dødsprosessen seponeres! Dette med unntak av de medikamenter som bidrar til en god
palliasjon.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
8

De nødvendige viktige medikamenter – palliasjon til døende
Overalt hvor pasienter dør, må det foreligge en generell plan og beredskap for palliativ behandling.
Denne planen må være så enkel som mulig. Det må sikres at alle som er på vakt, på sykehus, i
sykehjem, i hjemmebasert omsorg, hele døgnet, hele året, har grunnleggende kompetanse til å bidra
til en optimal lindring av de kvalfulle symptomer som kan oppstå.
De aktuelle medikamenter og indikasjoner er opplistet i tabell 2.
Morfin er i sluttfasen det mest aktuelle opioid. Det har god effekt på smerter og dyspnè.
Scopolamin eller Robinul er anticholinergika, med effekt på sekretproduksjon, spasmer og reflekser.
Aktuelle indikasjoner er dødsralling og terminal ileus.
Haldol kan gi god effekt for å lindre kvalme, brekninger og delir.
Dormicum er et vannløselig benzodiazepin med god effekt ved panikk, angst eller uro.
Novalgin er et perifert virkende, ikke sederende analgetikum med tilsvarende effekt og bivirkninger
som paracetamol eller acetylsalicylsyre. Det er vannløselig og kan administreres oralt, subcutant eller
intravenøst. Novalgin er til nå ikke registrert i Norge, men kan bestilles på registreringsfritak. I livets
sluttfase gir medikamentet betydelige fordeler. Novalgin er et av de mest brukte medikamenter til
palliasjon på verdensbasis.
Alle disse medikamenter er vannløselige. Det innebærer at de har god effekt ved subkutan
administrasjon. De kan ved behov også blandes i en sprøytepumpe.
Hos alvorlig syke og døende pasienter som har mangelfull smerte- og symptomlindring, eller som i
økende grad har problemer med å ta til seg medikamenter peroralt, vil vi prioritere subkutan tilførsel
av alle medikamenter for palliasjon.
Legen har nøkkelen til helvete eller himmel
Det verste tenkelige scenario er: fravær av kompetanse, engasjement, forståelse, gode holdninger og
ansvar. Ingen erkjenner hva som skjer. Forberedende samtaler finner ikke sted.
Olga Pedersen, 94 år, dement, mett av dage, sengeliggende, ikke kontaktbar, får akutt hjertesvikt,
den tredje i løpet av de siste måneder. Pleiepersonalet kontakter vakthavende lege. Han forordner
per telefon, uten å kjenne eller vurdere pasienten: sykehusinnleggelse. Olga Pedersen dør 5 timer
etter transport og ankomst til sykehuset. De pårørende blir informert om at Olga Pedersen er død, og
at hun befinner seg i sykehusets likkjeller.
Eller Olga Pedersen, 79 år, lider av brystkreft, nå med massive metastaser til lunge og lever. Hun er
på sykehuset, hvor hun de siste uker har fått cellegift og strålebehandling. Nå er hun døende. Hun
blir med 14 medikamenter, også med antibiotika for pneumoni, overført til Bergen Røde Kors
Sykehjem. I epikrisen står det blant annet: ”Sykehjemmet må ta stilling til fortsettelse av
behandlingen.” Verken pasient eller pårørende er forberedt eller informert om den samlede
situasjonen. Hun dør neste dag.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
9

Det best tenkelige scenario er tilstedeværelse og forberedelse, kompetanse, engasjement, forståelse,
gode holdninger og ansvar. Det foreligger en kompetent og forberedt palliativ plan for Olga
Pedersens siste dager og timer. De pårørende er informert. Ektefelle, barn og barnebarn er forberedt
og tilstede. Olga Pedersen får optimal lindrende behandling der hun er.
Legen har nøkkelen. ”Don`t just stand there. Do something.” skriver NN på lederplass i BMJ (). Det er
jo det vi leger er oppdratt til gjennom vår utdanning. Dette har vi kompetanse til. Til vår store glede
er hovedkonklusjonen i lederartikkelen: ”Don`t just do anything. Sit down and listen.”
Vi må kjenne, og være informert om pasienten. Vi må kjenne diagnose, behandlingsmuligheter og
prognose. Vi må oppfange når nok er nok. Når er verdig livsavslutning er blitt det sentrale mål. Vi må
kommunisere om det. Vi tar ansvar og etablerer en god palliativ plan.
Vi bidrar til at alle er forberedt, til livets store mål: En verdig avslutning.
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
10

Tabell 2: Lindrende medikamenter de siste dager og timer.
Alle medikamenter kan og bør administreres subcutant.
Medikament
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
Indikasjon
Dosering
Morfin Dyspnè, smerte 5-10 mg (evt.mer) s.c. hver 4.
time. Ekstradose: 1/6 av
døgndosering
Scopolamin (evt. Robinul) Dødsralling, sekretproduksjon,
terminal ileus
0.3-0.6 mg s.c. inntil x 3-4
Haldol Kvalme, brekning, delir, 1-2 mg s.c. inntil x 2
Dormicum Panikk, angst, uro,
nødsituasjoner
2.5 – 5 mg s.c. inntil x 3-4
Novalgin Smerte, feber 0.5-1g x 3-4
11

Palliativ plan
Navn/ fødselsdata:
Marie Monsen, født 11.10.1844
Diagnoser:
Marie Monsen lider av langt fremskritt demens
med uttalt kognitiv svikt.
I tillegg har hun Parkinson, hjertesvikt, høyt
blodtrykk og hyppige urinveisinfeksjoner.
Allmennfunksjon:
Siden 3 måneder sengeliggende. Siden en
måned ikke kontaktbar.
Aktuelt:
Behandling for hjertesvikt 2 ganger de siste
måneder, 1 gang for pneumoni.
Etikk (informert eller formodet samtykke):
Samtaler er ført med ektefelle og deres 3 barn.
De understreker at Marie Monsen i hennes
nåværende situasjon, dersom det oppstår
livstruende komplikasjoner, ikke ville ha ønsket
sykehusinnleggelse eller livsforlengende tiltak.
Føringer: Ved livstruende komplikasjoner skal
Marie M. ikke innlegges på sykehus, men det
skal satses på optimal palliasjon.
Dokumentasjon:
Se journalnotat fra lege Jan Hansen 24.12.09
Kontakt:
Datter Frøydis Nyhammer tlf. 98881688
Lege: Jan Hansen tlf 12345678,
Evt. Lege Stein Husebø 41780007
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
Plan for palliative tiltak:
Ved smerte eller dyspné:
10 mg morfin sc. hver 4. time
Ekstradose 10 mg sc. inntil 4 ganger i døgnet
Ved panikk eller angst, uro:
5 mg Dormicum sc. inntil 3 ganger i døgnet
Ved kvalme eller delir:
1-2 mg Haldol sc. 2 ganger daglig
Ved dødsralling:
Scopolamin 0.3- 0.6 mg sc. inntil 3 ganger daglig
Evt. Robinul
Ved feber eller smerte:
1 g Novalgin sc. Inntil 4 ganger daglig
Andre tiltak:
Seponer alle medikamenter som er unødige eller
bidrar til forlengelse av pasientens dødsprosess.
Bruk sc. Tilførsel med butterfly av alle
medikamenter som bidrar til palliasjon.
Dato og underskrift (lege og sykepleier):
5.1.10
Jan Hansen Nina Hansen
Sykehjemslege Avdelingssykepleier
12

Navn/ fødselsdata:
Diagnoser:
Allmennfunksjon:
Aktuelt:
Etikk (informert eller formodet samtykke):
Føringer:
Dokumentasjon: - Se journalnotat fra
Kontakt:
Pårørende NN, telefon:
Lege Telefon
VERDIGHETSENTERET 24.4.12-sh
Plan for palliative tiltak:
Ved smerte eller dyspné: (Morfin)
Ved panikk eller angst, uro: (Dormicum)
Ved kvalme eller delir: (Haldol)
Ved dødsralling: (Scopolamin/ Robinul)
Ved feber eller smerte: (Novalgin)
Andre tiltak:
Seponer alle medikamenter som er unødige eller
bidrar til forlengelse av pasientens dødsprosess.
Bruk sc. Tilførsel med butterfly av alle
medikamenter som bidrar til palliasjon.
Dato og underskrift (lege og sykepleier):
5.1.10
Sykehjemslege Avdelingssykepleier
Denne siste palliative planen kan bearbeides og utfylles og trykkes ut individuelt etter behov.
13