Nasjonal kontroll på tannhelseområdet 2012 (pdf) - Helfo

Rapport Nasjonal kontroll på tannhelseområdet 2012 – Intern rapport
kvalitetssikrende region i hele prosessen, fra planlegging til rapport og
evaluering.
Dok.ref.:
Versjon: 1.0
Dato 19.06.2013
Side: 5 av 14
HELFO region øst var prosessansvarlig for kontroll 1, og HELFO region Midt-Norge
var prosessansvarlig for kontroll 2. Selve utførelsen av kontrollene ble gjort i
samtlige av HELFOs seks regioner.
HELFO mottar krav om stønad til tannbehandling på ulike måter. Vi skiller mellom
to hovedoppgjørsformer, nemlig krav fra tannleger med avtale om direkte
oppgjør og krav fra pasienter som er behandlet av tannleger uten en slik avtale
med HELFO.
Når tannlegen har direkteoppgjørsavtale, sender han/hun kravet direkte til
HELFO. Pasienten slipper da å legge ut for den delen av behandlingen som er
stønadsberettiget. Hovedregelen for denne type innsendinger er at de mottas
som elektroniske oppgjørskrav. Det er imidlertid fortsatt en del tannleger som,
med grunnlag i et sett unntaksregler, sender slike oppgjørskrav i papirform. Disse
kravene kalles gjerne manuelle oppgjørskrav.
Når tannlegen ikke har direkteoppgjørsavtale, må pasienten legge ut for all
behandling som mottas. Det gjelder også den delen som er stønadsberettiget.
Pasienten må selv sende inn kravet til HELFO. Denne oppgjørsformen blir kalt
individuell stønad tann, og tannlegene blir ofte kalt stønadstannleger.
Ved kontroll 1 ble det gjennomført forkontroll (det vil si kontroll før eventuell
stønad ble utbetalt) ved stønadskrav og manuelle oppgjørskrav og etterkontroll
ved elektroniske oppgjørskrav (det vil si at den ble gjennomført etter at stønad
allerede var utbetalt). Ved kontroll 2 ble hele kontrollen utført som en
etterkontroll.
3.1 Utvalgskriterier
I kontroll 1 var i utgangspunktet alle krav med feil fra 2011, fra alle
oppgjørsformene og de to innslagspunktene (9 og 10). Hver region skulle i 2012
plukke ut én ny enkeltregning fra hver tannlege som hadde feil i 2011. I
kontrollen i 2011 var det 121 av de kontrollerte tannlegene som hadde feil i sine
oppgjør.
Pga en regelendring og fordi kontrollen skulle gjennomføres innen en gitt
tidsramme viste det seg vanskelig å få inn nye sammenlignbare krav fra samtlige
tannleger. Det endelige datamaterialet vi satt igjen med til slutt ble 61 av 103
krav.
At andelen ble såpass lav gjør at vi må vise varsomhet når det gjelder å trekke
konklusjoner ut fra tallmaterialet.
I kontroll 2 det utført et tilfeldig utplukk av 25 stønadskrav per region – totalt ble
150 stønadskrav plukket ut til kontroll.
3.2 Gjennomføring
Alle regioner hadde ansvar for å gjennomføre kontrollen i egen region. Det ble
gjennomført lik kontroll i hver region.
5