D-vitaminmangel

Vitamin D-mangel og behandling -
fra en allmennpraktikers standpunkt
Fredagsmøtet Ahus 21. januar 2011
V/Kirsten Valebjørg Knutsen
Fastlege Romsås legesenter og stipendiat på Avdeling for allmennmedisin, UiO

Vitamin D-mangel
• Bakgrunn
• Risikogrupper
• Behandling og oppfølging
Vitamin D: 10mcg =400IE= 5ml tran
Dagsbehov: 7,5 -10 mcg for voksne og barn.
Kilde:Helsedirektoratet
Vitamin D-mangel = Vitamin D [25-OH-vit D ] verdi< 50 nmol/L

Vitamin D-kilder
• Sollyset er vår største vitamin D-kilde (80-90%)
– En lyshudet person vil i løpet av 20 minutters
soleksponering av ansikt og underarmer danne omtrent
50mcg (2000IE) vitamin D.
– Hudens vitamin D-produksjon er autoregulert. Vi kan ikke få
vitamin D-intox via soleksponering.
– Eldre har redusert evne til å danne vitamin D i huden.
– Vinterhalvåret i Norge; ingen vitamin D-produksjon i hud
ved soleksponering fordi mer UVB absorberes i ozonstratosfæren
når solen står lavt.
– Solfaktor >15 hemmer 99 % av vitamin D-produksjonen
• Unngå alltid å bli solbrent – det skader huden

Andre vitamin D-kilder
• Fet fisk: Ørret, laks, makrell, sild, sardiner
• Tran, olje fra fiskelever.
• Eggeplomme (0,5 mcg/20IE) pr plomme
• Sopp, minimale mengder
• Vitamin D-berikede matvarer i Norge: ekstra lett
melk, margarin og smør
– 2 liter vitamin D-beriket ekstra lett melk gir 10 mcg/400IE vitamin D
– 100g margarin/smør tilsatt 8-10 mcg vitamin D
• Vitamin-tabletter/kosttilskudd

Immigranter øket risiko for
vitamin D-mangel
• I Norge har befolkningen i flere generasjoner
hatt tradisjon for soleksponering i
sommerhalvåret og inntak av fet fisk og
Tran/Sanasol i vinterhalvåret
• Immigranter som kommer til Norge har
sjelden disse tradisjonene. De er derfor
spesielt utsatt for vitamin D-mangel.
– Dette forsterkes ytterligere ved at mange også
dekker store deler av huden med tøy og gjerne
unngår å være i direkte sol.
– Inntar sjelden vitamin D-beriket mat

Andre grupper med øket risiko for
vitamin D-mangel pga:
• Manglende soleksponering
– Barn/ungdom som er lite ute
– Personer på institusjon
– Pasienter med ulike psykiske problemer som isolerer seg
innendørs/hjemme.
– Yrkesgrupper som arbeider mye inne og sjelden er ute midt
på dagen.

• Vitamin D-fattig kosthold
– Ungdom og eldre
– Pasienter med psykiske problemer og mangelfull
ernæring.
• Andre årsaker
– Malabsorpsjon (vitamin D er et fettløslig vitamin)
– Bruk av medisiner som påvirker vitamin D-
metabolismen ( bl.a. via CYP-P450). Eks
antiepileptika, steroider mm.

Vitamin D-mangel – er det hyppig?
– Innvandrerundersøkelsen i Oslo 2001(vår)
hypovitaminose D hos 90% med bakgrunn fra
Pakistan, Sri Lanka, Tyrkia og Iran. ¹
– 57% av mødre fra Pakistan, Tyrkia og Somalia
hadde vitamin D < 25 nmol/l ved 6 ukers ktr.
Fullammede barn uten vitamin D-tilskudd hadde
alvorlig vitamin D-mangel. ²
– Hva finner vi i allmennpraksis?
1: Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo,
Norway. The Oslo Immigrant Health Study. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 57-63
2: Madar AA, Stene LC, Meyer HE. Vitamin D status among immigrant mothers from Pakistan, Turkey and Somalia and their infants
attending child health clinics in Norway. Br J Nutr 2009 Apr;101(7):1052-8

Romsås 2005-2007
Hypovitaminosis D (25-hydroxyvitamin D< 50 nmol/L) was
examined in a multi-ethnic patient population with
musculoskeletal pain, headache, fatigue, and other clinical
indications for referral ¹. (n=572)
• Hypovitaminosis D was found in over half of the patients.
• 83% of patients from the Middle East, Africa, and South Asia
had hypovitaminosis D, and immigrant women had lower mean
levels compared with men.
• 35% of the Norwegian patients had hypovitaminosis D.
• Patients with headaches had the lowest mean vitamin D
levels.
¹Knutsen KV, Brekke M, Gjelstad S, Lagerløv P. Vitamin D status in patients with
musculoskeletal pain, fatigue and headache: A cross-sectional descriptive study in a multi-
ethnic general practice in Norway. Scand J prime Health Care. 2010 Sep;28(3):166-71.

%
Percents of patients with and without
hypovitaminosis D according to region of origin
and gender.
Knutsen 2010

Årstidsvariasjon av vitamin D-nivå
hos pasienter med muskel-skjelettplager, fatigue og hodepine.
2005-2007 (Romsås legesenter)
Knutsen KV, Brekke M, Gjelstad s & Lagerløv P:Vitamin D status in patients with musculoskeletal pain, fatigue and
headache: A cross-sectional descriptive study in a multi-ethnic general practice in Norway. Scandinavian Journal of
Primary Health Care. September 2010, Vol. 28, No. 3 , Pages 166-171

Litt historikk
• Fra 1600-tallet. Barn i byer i Nord-Europa utviklet uttalte bendeformiteter.
• 1822. Oppdaget at soleksponering forebygget og behandlet rakitt.
• 1918. Olje fra torskelever forbygget rakitt hos hundevalper.
• 1919. Bestråling foran kvikksølvlampe effektiv behandling for rakitt.
• 1924. UV-bestråling av ulike matvarer og olje hadde en antirakitt-effekt.
Førte til UV-bestråling av gjær i kufôr.
• Store helsekampanjer med vitamin D2-beriket mat på 1930 tallet. Billig .
Også øl ble vitamin D-beriket!
• 1938. Tran mer effektivt enn bestrålt gjær mot rakitt! Ulike typer vitamin D?
• 1950-årene. Mangelfull kontroll med vitamin D-berikelse av melk i
England. Flere tilfeller av alvorlig vitamin D-intox.
Avsluttet vitamin D-berikelse av melk i nesten hele Europa.
• Etter dette - vitamin D-mangel en skjult epidemi?
• 2002. Vitamin D-beriket melk gjeninnført i Finland
• 2010. Årlig peroral megadose på 500 000 IE vitamin D til eldre i tre til fem
år viste signifikant økt risiko for både fall og frakturer i de påfølgende 12
måneder etter inntaket av vitamin D i intervensjonsgruppen. Risikoen var
størst de tre første månedene.

Tidligere kunnskap om vitamin D

Ny kunnskap:
• Siste 10-årene påvist vitamin D-reseptorer (VDR) på
en rekke celler.
– Vitamin D kan aktiveres lokalt også – ikke bare i nyrene
• Mange sykdommer og tilstander assosiert med lavt
vitamin D-nivå
• Cancer (Vitamin D inhiberer tumorproliferasjon, fremmer
celledifferensiering og apoptose)
• Metabolske sykdommer (eks. diabetes)
• Infeksjoner og autoimmune sykdommer
• Smerte og muskelskjelettplager? Hodepine?
• For få randomiserte kontrollerte studier til kunne
bekrefte effekt på annet enn ben og muskel helse.
Desember 2010: >1200 vitamin D-studier i ClinicalTrials.gov
• Vitamin D-mangel er utbredt, også globalt !

Vitamin D og muskulatur
• Det er reseptorer for vitamin D i muskulatur, spesielt
i type II-fibre som er viktig for rask korreksjon av
kroppsstillingen (proksimal muskulatur i under
ekstremitetene).
• Daglig vitamin D-tilskudd 700-1000IE reduserte fall
hos eldre med 19% (vit D >60 nmol/l)¹.
• 1:Bischoff-Ferrari,H.A. BMJ 2009 Fall prevention with supplemental and active forms of
vitamin D: a meta-analysis of randomised controlled trials

Vi har 2 typer vitamin D
• D3 (cholekalsiferol)
– Lages i huden ved soleksponering
– Finnes i fet fisk /fiskeolje
– Mer biologisk aktiv enn D2
– Kan kjøpes som kosttilskudd i Norge
• D2 (ergokalsiferol)
– Lages av gjæret sopp
– Kortere T½ enn D3
– Biologisk aktivitet mindre enn D3
• ANBEFALER D3!

Hvilke prøver skal vi ta ved mistanke
om vitamin D-mangel?
• S-vitamin D (25-OH-vit D)
– Beste prøve for å diagnostisere vitamin D-mangel
– Pasienten trenger ikke være fastende
S-1,25(OH)2D, det aktive vitamin D, reflekterer ikke vitamin D-status.
Skal bare måles hvis mistanke om abnormal vitamin D-metabolisme.

Hvordan dannes vitamin D?

Hva er ”normalverdi” for vitamin D?
• 25 (OH) D : 50-150 nmol/L
75-150 nmol/L optimalt?
Pga ulike målemetoder kan forskjellige laboratorier ha ulike grenseverdier.
(Enkelte land måler i ng/mL. For å konvertere nmol/L til ng/ml del med 2.5)

Høye vitamin D-verdier?
• Sjelden i allmennpraksis
• Høye verdier:
– Hyperparathyroidisme
– Svært høyt inntak av vitamin D, sees oftere etter
inntak av vitamin D2.
– Sarcoidose, granulomatose
• Toksiske verdier >350 nmol/l

Andre prøver som påvirkes ved
hypovitaminose D
• S-Kalsium kan være lavt, oftest normalt
• S-Fosfataser, alkalisk og S-Fosfat, uorganisk
kan være forhøyet
• P-PTH er ofte forhøyet. Tar tid før det
normaliseres ved vitamin D-tilskudd.
• Vi ser av og til at pasienter med anemi ikke
får opp Hb og ferritin før vitamin D-nivået er
normalisert (klinisk erfaring)
• Mg-mangel kan være årsak til manglende
respons på vitamin D-tilskudd.

Hvilken vitamin D-dose skal vi gi?
Vedlikeholdsdose vs behandlingsdose
Daglig/ukentlig/hver måned/årlig?
• Hvilken økning i vitamin D-nivå gir inntak av
10 mcg vitamin D3 hver dag i 1 mnd?
• En økning på 35 nmol/l i gjennomsnitt !
• Forskjell på tabletter eller fiskeolje?
• Nei
• COMPLIENCE!!
• Br J Nutr. 2007 Sep;98(3):620-5. A randomised comparison of increase in serum 25-hydroxyvitamin D
concentration after 4 weeks of daily oral intake of 10 microg cholecalciferol from multivitamin tablets or fish
oil capsules in healthy young adults. Holvik K, Madar AA, Meyer HE, Lofthus CM, Stene LC.

Øvre tolerabelt inntaksnivå av vitamin D
• Øvre tolerabelt inntaksnivå representerer et
daglig inntak folk flest kan ha hele livet uten
at det oppstår risiko for helseskade
(EUs Scientific Committee on Food).
For vitamin D satt til :
– 25 mcg/dag for barn
– 50 mcg/dag for voksne.

Behandling av vitamin D-mangel
• D3 (cholekalsiferol) som daglig dose
– 25-50 nmol/L: 20-30 mcg(800-1200IE) pr. dag
• 2-3 tab. D3 a 10mcg(400IE) (Nycoplus D-vitamin
10mcg tabletter, reseptfrie)
• Evt. tyggetabletter med kalsium. Nycomed og Weifa
–

Hvilke pasientgrupper må spesielt
følges opp?
• Barn som er i vekst.
– Obs! Fastlege, helsestasjonslege og skolelege.
– Barn som ikke orker så mye i gymtimene og ute på tur.
Kanskje de har vitamin D-mangel?
• Gravide
• Pasienter med nyresvikt og nyresten
– Følg med på Kreatinin/GFR og Kalsium.
– Samarbeid med spesialist.
• Pasienter med granulomatøs sykdom og tbc.
– Samarbeid med spesialist.

Senere oppfølging
• Mål vitamin D-nivået ved senere kontroller –
følger pasienten opp behandling?
• Ikke stress med tran hvis pasienten ikke liker
det ! Han vil ikke komme til å ta det.
• Hva fungerer best for din pasient?
– Sol? Vitamin D-rikt kosthold? Tran?
Svelgetabletter? Tyggetabletter?

Litteratur for deg som vil lese mer!
• Pearce SH, Cheetham TD. Diagnosis and management of vitamin D deficiency.
BMJ 2010;340:142 – 7.
• Norman AW. From vitamin D to hormone D: Fundamentals of the vitamin D
endocrine system essential for good health.Am J Clin Nutr 2008;88:491S – 9S.
• Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest
2006;116:2062 – 72.
• Nasjonalt råd for ernæring: Meyer H, Brunvand L, Brustad M, Holvik K, Johansson L,
Paulsen JE. Tiltak for å sikre en god vitamin D-status i befolkningen. Rapport IS-
1408. 2006
• Bischoff-Ferrari HA, Giovannucci E, Willett WC, Dietrich T, Dawson-Hughes B.
Estimation of optimal serum concentrations of 25-hydroxyvitamin D for
multiple health outcomes. Am J Clin Nutr 2006;84:18 – 28.
• D-vitamin. Opdatering af videnskabelig evidens for sygdomsforebyggelse og
anbefalinger. DTU Fødevareinstituttet Juni 2010. www.food.dtu.dk

Lykke til!!