Isolerte pubertetstegn Prematur adrenarche + ... - Helse Bergen
Isolerte pubertetstegn Prematur adrenarche + ... - Helse Bergen
Isolerte pubertetstegn Prematur adrenarche + ... - Helse Bergen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Isolerte</strong> <strong>pubertetstegn</strong><br />
<strong>Prematur</strong> <strong>adrenarche</strong> +<br />
Hyperandrogenismeme<br />
Dag Veimo<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Isolerte</strong> <strong>pubertetstegn</strong><br />
• <strong>Prematur</strong> telarche<br />
• <strong>Isolerte</strong> vaginal-blødninger<br />
• <strong>Prematur</strong> <strong>adrenarche</strong><br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Prematur</strong> telarche<br />
• Isolert brystvekst, ensidig eller bilat., størrelse og kjertelskiver<br />
• Ingen andre <strong>pubertetstegn</strong>, ikke vekstspurt, skjelettalder aldersadekvat + 1 år<br />
• Forekommer i tidlig skolealder og i første leveår<br />
• Prepubertale blodprøver (FSH, LH, østradiol)<br />
• Ingen terapi, utelukk inntak av p-piller<br />
• Klinisk kontroll e. 3-6 mnd.<br />
• Kan være første tegn på ekte, tidlig pubertet<br />
• Patologisk hos gutter med bare brystvekst uten andre tegn på pubertet.<br />
Gynekomasti er et pubertetsfenomen.<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Prematur</strong> telarche vs. Pubertas precox<br />
Veksthastighet N ↑<br />
Basal FSH/LH (↑)/N ↑<br />
Skj.alder akselerert Nei Ja<br />
LHRH-test; FSH (↑) ↑<br />
LH (↑) ↑<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Prematur</strong> <strong>adrenarche</strong> + telarche<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Isolerte</strong> vaginal-blødninger<br />
• <strong>Isolerte</strong> blødninger uten brystvekst er svært sjelden, hyppigst<br />
neonatalt<br />
• Perifer ovarial pubertas precox har som regel (noe) brystvekst<br />
• Vaginal el. uterin tumor bør utelukkes<br />
• Fremmedlegeme el. seksuelt overgrep? Masturbasjon?<br />
• Forekommer etter hodetraumer<br />
• Vanligste årsak e. nyfødtperioden er mors p-piller!<br />
• Inspeksjon hvis fersk blødning<br />
• Ved gjentatte blødninger (uten brystvekst) tas blodprøver og UL av<br />
indre genitalia<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Fysiol. blødning + UL indre genitalia<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Prematur</strong> <strong>adrenarche</strong><br />
1) Normalfenomen<br />
2) Patologi<br />
Normalfenomen:- Familiær tendens til tidlig/mye<br />
kroppshår<br />
- Tidlig svettelukt, som går over<br />
- Betyr lite for vekstspurt, slutthøyde el.<br />
menarche-tidspkt.<br />
- Skaper mye frustrasjon og angst<br />
Patologi:<br />
- Ulike årsaker til for tidlig el. økt<br />
produksjon av androgener i binyrer el.<br />
gonader (♀ > ♂)<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Kliniske tegn på prematur <strong>adrenarche</strong><br />
• <strong>Prematur</strong> pubesbehåring evt. i axiller før 8 - 8 ½ års alder.<br />
Pubesbehåringen starter som regel på labiae, ikke fortil<br />
• Lite brystutvikling, evt. pseudomammae<br />
• Tidlig vekstakselerasjon, evt. økt skjelettmodning<br />
• Fet hud, acne<br />
• Tidlig voksen svettelukt, ofte intens<br />
• Generell hirsutisme forekommer<br />
• Tidlig vektøkning, evt. adipositas<br />
• Maskulin hårgrense ovenfor symfysen hos ♀<br />
• Striae<br />
• Cushingoide trekk<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Prematur</strong> <strong>adrenarche</strong> + telarche<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Axillebehåring<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Acne<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Androgen score<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
<strong>Prematur</strong> <strong>adrenarche</strong> – patologiske årsaker<br />
(funksjonell Hyperandrogenisme)<br />
• Ikke-klassisk Adrenogenitalt syndrom (AGS/CAH)<br />
• Andre årsaker til feil funksjon/hyperplasi av binyrebarken, med høye androgener<br />
• Cushings syndrom<br />
• Tumor i binyrer el. Ovarier<br />
• Primær/funksjonell ovarial hyperandrogenisme<br />
• Tidlig fase av Metabolsk syndrom, dvs. Insulin-resistens + Hyperandrogenisme<br />
• Adipositas<br />
• Hyperprolaktinemi<br />
• Exogen tilførsel (doping)<br />
• Glukokortikoid resistens el. økt CS-clearance<br />
• Sjeldne intersex-tilstander<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Adrenale årsaker<br />
• Godartet prematur <strong>adrenarche</strong>:<br />
- Økt følsomhet for små sirkulerende kons. av androgener<br />
- Ingen kliniske konsekvenser av betydning<br />
• Økt androgen-produksjon:<br />
- Økt androgen produksjon tidlig, kraftig test-respons (ACTH-test 250 ųg)<br />
- Noe mer plaget med ulike sympt. på hyper-androgenisme<br />
- Sjelden menstruasjonsforstyrrelser<br />
• Enzym-blokkeringer:<br />
- Sent debuterende adrenogenitale syndromer<br />
- Symptomatologi avh. av type enzym-blokk<br />
- Diff.diagnosen ut fra ulike tester, ACTH-test o.a.<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Hovedveier i hormonsyntesen i binyrebarken<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Ovariale årsaker<br />
• Funksjonell ovarial hyper-adrogenisme:<br />
- Forsterket androgen prod., evt. på LHRH-test<br />
- Isolert el. som ledd i PCO<br />
• PCO (polycystisk ovariesyndrom):<br />
- Vanligste årsak, > 3-15 % av jenter, voksne mer<br />
- Mensforstyrrelser, anovuli, hyper-androgenisme, fedme<br />
- Polycystiske ovarier, økt LH-sekresjon, økt DHEA-S<br />
- Overgang mot insulin-resistens-syndrom (Metabolsk syndrom)<br />
- Familiær opphopning av primær I-resistens<br />
• Enzym-defekter i steroid-syntesen:<br />
- Sjeldne tilstander<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Ovarial<br />
hyperandrogenisme<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
UL ovarie PCO<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Adipositas<br />
• Assosiert m. økt perifer produksjon av androgener<br />
• Androgen konverteres mer til testosteron, SHBG lav, gir økt fri testosteron<br />
• Økt aromatisering av androgener til østrogener i fettvev<br />
• Adipositas senker I-følsomheten, økt I-nivå / I-resistens<br />
• Gir sekundært økt, acyklisk hemming av ovulasjon<br />
• Som gir økt ovarial androgen produksjon<br />
• Kan få sekundære menses-forstyrrelser<br />
• Vektreduksjon viktigste behandling, bryte ”sirkelen”<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Utredning hvis mistanke om patologi<br />
Anamnese:<br />
Lab.us:<br />
- Kronologi symptomer og tegn, vekst-/vektkurve<br />
- Familieanamnese mht. menses, diabetes, vekt o.a.<br />
- FSH, LH, østradiol, prolaktin, FT4, FT3, TSH,<br />
fastende C-peptid / insulin og blods., HbA1c<br />
faste-kortisol/ACTH, hCG, lipider<br />
- Androgen screening: testosteron, SHBG, DHEA-S<br />
androstendion, 17-OH-progesteron, progesteron,<br />
11-deoxycortisol, 17-OH-pregnenolon<br />
- Urin fritt kortisol / 24 t urin<br />
Billeddiagn.:<br />
Hormontester:<br />
- Rtg. skjelettalder, UL indre genit., MR binyrer,<br />
MR cerebrum spes. hypofyse / hypothalamus<br />
- LHRH-test, hCG-test, ACTH-test (250 µg)<br />
- Dexamethason suppresjonstester, CRH-test<br />
DNA/kromosom: - PW-syndrom, DNA mht. enzym-feil binyrer o.a.<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Behandling<br />
• Kausal behandling: - Operativ ved tumores (binyrer, hypof.)<br />
- Parlodel v. hyper-prolaktinemi<br />
- Slanking/fys. akt. v. fedme-indusert<br />
• Hormon-suppresjon: - Steroider v. adrenal hyper-androgenisme<br />
- Østrogen/gestagen (Diane)<br />
og/eller GnRH- analog (flere aktuelle)<br />
v. ovarial hyper-androgenisme<br />
- Androgen-hemmer (Androcur)<br />
• Hormon-substitusjon: - Steroider v. adrenogenitalt syndrom<br />
• Annen (hormon-)beh.: - ? Insulin sensitizer (Metformin)<br />
ved hyper-insulinisme<br />
- Octreotide<br />
• Kosmetisk beh.: - Hårfjerning, acne-beh. o.a.<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
PCO - komplikasjoner / prognose<br />
• Tidlig pubertet/<strong>adrenarche</strong><br />
• Økende overvekt<br />
• Hirsutisme, oligomenorrhe<br />
• Hypertoni, hyperlipidemi, CV-risk ↑<br />
• Anovuli, sterilitet<br />
• Slitasjeskader<br />
• Lav selvfølelse, depresjon, andre psyk. probl.<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Problem-pasienter<br />
• Jenter m. prematur pub-/<strong>adrenarche</strong><br />
• Kalori-inntak > N, evt. < N (?)<br />
• Adipositas +<br />
• Inaktivitet /manglende tilbud<br />
• Hyperandrogenisme<br />
• evt. Hirsutisme<br />
• Abdominale striae<br />
• Fastende C-peptid ↑ (?reell)<br />
• Depresjon / isolasjon<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Problempasienter - beh. tilbud<br />
• Har vi noe tilbud, evt. hvilke(t)?<br />
• Kalori-reduksjon → vekt-nedgang ?<br />
• Fysisk aktivitet → -----”----”----- ?<br />
• Organiserte tilbudspakker / innl. for vekt-reduksjon?<br />
• Slankepiller (Reductil, Xenical)?<br />
• Tradisjonelle medikamenter, symptomatisk beh.?<br />
• Insulin-sensitizers (Metformin)?<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
PCO - medikamenter<br />
• Metformin / Glitazoner<br />
• Østrogener + progestiner (p-piller<br />
• Østrogener + Antiandrogener (Diane)<br />
• GnRH-analog<br />
• Clomiphene + annen medik. → ovul./pregn.<br />
• Antiandrogener (CypAcetat, Flutamide) + Ø/P<br />
• Spironolakton + Ø/P<br />
• Cycliske progestiner<br />
• Corticosteroider<br />
<strong>Bergen</strong> 2012 DV
Change language