Veien til samarbeid og samhandling i praksis, Tove Røsstad (pdf)
Veien til samarbeid og samhandling i praksis, Tove Røsstad (pdf)
Veien til samarbeid og samhandling i praksis, Tove Røsstad (pdf)
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
1<br />
Samarbeid <strong>og</strong><br />
<strong>samhandling</strong> i <strong>praksis</strong><br />
<strong>Tove</strong> <strong>Røsstad</strong><br />
Stipendiat, NTNU<br />
Overlege Trondheim kommune<br />
Regionale seminarer om økonomiske virkemidler i <strong>samhandling</strong>sreformen <strong>og</strong> styringsdata
2<br />
Nasjonal helse<strong>og</strong><br />
omsorgsplan<br />
Kommunene skal få en utvidet<br />
rolle i den samlede helse- <strong>og</strong><br />
omsorgstjenesten<br />
•Hvilke pasienter gjelder det?<br />
•Hvilke tjenester må utvikles?<br />
•Hvilken kompetanse blir det bruk for?
Bærekraftig utvikling?<br />
2009-tall<br />
Sykehus 103<br />
mrd<br />
Kommuner 104<br />
mrd<br />
Folketrygd >20<br />
mrd<br />
2004-tall<br />
Omsorg:<br />
46 mrd<br />
Spesialisthelsetjenester:<br />
62 mrd<br />
207 mrd<br />
Primærhelsetjenester:<br />
12 mrd<br />
120 mrd
Rammbetingelser i endring<br />
Kommunene:<br />
•Folk bor i økende grad i eget hjem<br />
selv med betydelig sykdomsbelastning<br />
<strong>og</strong> skrøpelighet.<br />
•Skal stase mer på helsefremmende<br />
<strong>og</strong> forebyggende <strong>til</strong>tak <strong>og</strong> tidlig<br />
intervensjon (hindre behov for<br />
innleggelser)<br />
•Skal «overta» oppgaver fra<br />
Sykehus:<br />
sykehusene<br />
•Redusert antall senger<br />
•Mer dagbehandling / poliklinisk behandling<br />
•Økende (sub)spesialisering<br />
•Kortere liggetid<br />
•Pasienter skrives ut tidligere <strong>og</strong> i mer sårbar fase
5<br />
5<br />
Pasientforløp<br />
Kommune:<br />
Paralelle<br />
behandlingssøyler<br />
Funksjonsevne +<br />
mestring<br />
Generalister<br />
Sykehus:<br />
Hierarkisk<br />
system<br />
Diagnose +<br />
behandling<br />
Spesialister
6<br />
Pasientforløpet<br />
Sykehus<br />
Sykehjem<br />
Fastlegebesøk<br />
Hjemmetjeneste<br />
Utfordringer<br />
Brudd i eierskap<br />
Brudd i styringssystem<br />
Brudd i regelverk<br />
Brudd i finansiering<br />
Brudd i behandling<br />
Brudd i faglige mål<br />
Brudd i informasjonsflyt
7<br />
Pasientforløp <strong>og</strong> pasientperspektiv i<br />
<strong>samhandling</strong>sreformen<br />
• «Alle som arbeider i helsetjenesten har en<br />
plikt <strong>til</strong> å legge pasientperspektivet <strong>til</strong> grunn<br />
for sine handlinger. Dette medfører <strong>og</strong>så en<br />
plikt <strong>til</strong> å se utover egne faglige rammer <strong>og</strong><br />
forsøke å se pasientens helhetlige situasjon»<br />
• «Forløpstenkningen har som formål å bidra <strong>til</strong><br />
at alle systemer <strong>og</strong> tjenester rettes inn mot<br />
hjelp slik at den enkelte selv kan mestre sitt liv<br />
eller gjenopprette funksjoner/ egenmestring i<br />
størst mulig grad.»
8<br />
Noen hovedpremisser for<br />
kommunene<br />
Oppgavene må gjelde problems<strong>til</strong>linger som er<br />
egnet for den generalistkompetansen som<br />
yrkesgruppene <strong>og</strong> organisasjonen i<br />
kommunehelsetjenesten har.<br />
Oppgavene må ha et <strong>til</strong>strekkelig volum som<br />
forsvarer de <strong>til</strong>pasningene <strong>og</strong> den<br />
ressursøkningen som må iverksettes<br />
Det må omhandle pasientforløp der kommunen<br />
eller kommunens helsepersonell reelt vil kunne<br />
styre valget av behandlingsalternativer<br />
(Anders Grimsmo)
9<br />
Hovedstrømmer ved innleggelser<br />
Primærlegen<br />
1,3 mill opphold per år<br />
(døgn + dagopphold)<br />
Fastlege<br />
2 millioner<br />
henvisninger<br />
75%<br />
Legevakt<br />
25%<br />
Øyeblikkelig hjelp<br />
Vanlig henvisning<br />
37%<br />
37%<br />
40%<br />
60%<br />
Poliklinikk<br />
Innleggelse<br />
3,7 millioner<br />
polikliniske konsultasjoner<br />
(Anders Grimsmo)
10<br />
Hvem legger inn i sykehuset?<br />
Primærlege Spesialist<br />
Innleggelser Antall % % Til sammen<br />
Døgn 810 000 69 31 100<br />
Døgn <strong>og</strong> dag 1 370 000 40 60 100<br />
Legevaktslegen<br />
Poliklinikk<br />
legen<br />
(Anders Grimsmo)
11<br />
Legevakten har endret seg<br />
• 80-tallet: Stor andel<br />
hjemmebesøk<br />
Kunnskaper <strong>og</strong><br />
informasjon om<br />
pasientene<br />
• 90-tallet: Konsultasjoner på<br />
legekontor<br />
• Etter 00: Sammenslåinger i store<br />
legevaktsdistrikt<br />
(Anders Grimsmo)
12<br />
<strong>Veien</strong> <strong>til</strong> <strong>samarbeid</strong> <strong>og</strong> <strong>samhandling</strong> i<br />
<strong>praksis</strong> –<br />
Start med det som allerede finnes:<br />
•Fastleger<br />
•Hjemmetjenester<br />
•Sykehjem<br />
•Andre helse / sosialtjenester
13<br />
Pasientforløp som metode for risiko <strong>og</strong><br />
sårbarhetsvurdering<br />
• Sett sammen et representativt utvalg- leder /<br />
utøvernivå (legetjeneste, hjemmetjeneste,<br />
sykehjem, andre helsetjenester,<br />
brukerrepresentanter, (bes<strong>til</strong>lerkontor))<br />
• Tenk pasientforløp fra en pasient blir dårlig –<br />
hvor er det risiko for at det svikter?<br />
• Hvilke <strong>til</strong>tak kan vi sette i sving?
14<br />
Samhandling - fastleger<br />
• Fastleger<br />
– Samhandlingsrutiner med sykehus (epikrise i tide,<br />
råd om oppfølging, ansvarsavklaring<br />
pasientforløp, medikamentoversikt,<br />
akuttpoliklinikk, bakvakt for rådspørring etc.etc)<br />
– Samhandlingsrutiner hjemmetjeneste<br />
(observasjoner, vurderinger, <strong>til</strong>bakemeldinger,<br />
kontroller, <strong>til</strong>tak ved forverring av kronisk sykdom,<br />
kommunikasjonsmåter etc.etc)
15<br />
Utvikling i hjemmesykepleien<br />
• Hjemmesykepleien – var i utgangspunktet en<br />
sosialtjeneste uten spesielle krav <strong>til</strong> observasjon,<br />
vurdering eller dokumentasjon.<br />
• Ansatte i hovedsak omsorgsarbeidere /<br />
hjelpepleiere samt ufaglærte.<br />
• Rivende utvikling siste 10 – 15 år:<br />
– Mange yngre - funksjonshemmede, psykiatri, rus<br />
– Mange med kompliserte medisinske <strong>til</strong>stander<br />
– Lavere funksjonsnivå enn tidligere<br />
– Kortere liggetid i sykehus<br />
– Betydelig økt daghandling / poliklinisk behandling
16<br />
Hjemmesykepleien – varme hender er<br />
ikke nok<br />
• Grunnleggende kompetanse<br />
– Observasjon<br />
– Vurdering<br />
– Dokumentasjon<br />
– Handling (tidlig intervensjon, rehab, fastlege, legevakt)<br />
– Jus (forsvarlighet, samtykkekompetanse)<br />
– Etikk
17<br />
Hjemmesykepleien - fagkompetanse<br />
• Medisinsk oppfølging av den enkelte pasient<br />
– Diagnosebaserte pasientforløp ( f.eks hjertesvikt?)<br />
– Spesialsykepleier?<br />
– Råd i epikriser?<br />
– Råd fra fastleger?<br />
– Systematisk informasjonsinnhenting internt?<br />
– Norsk elektronisk legehåndbok? Hvem?
18<br />
Sykehjem<br />
• Langtidsopphold<br />
• Korttidsopphold<br />
• Rehabiliteringsopphold<br />
• Palliasjon<br />
• Intermediærenheter /<br />
halvannenlinjetjeneste?
19<br />
Eksempler på oppgaver for<br />
intermediærenheter:<br />
• Akuttmedisinsk diagnostikk <strong>og</strong> behandling (Ørlandet med.<br />
Senter)<br />
• Stabilisering før transport <strong>til</strong> sykehus<br />
• Behandling av enklere (avklarte) <strong>til</strong>stander<br />
• Lavterskel<strong>til</strong>bud <strong>til</strong> kronisk residiverende syke<br />
• Utredning <strong>til</strong> et visst nivå<br />
• Spesialistpoliklinikk<br />
• Kreftbehandling <strong>og</strong> terminal omsorg (Øya helsehus)<br />
• Lokal rekonvalesens / rehabilitering: forkorter<br />
sykehusoppholdet (Søbstad helsehus)<br />
19
20<br />
Etterbehandlingsavdelingen på Søbstad<br />
• Pasienten er 60 år eller eldre <strong>og</strong> er fra Trondheim<br />
• Pasienten er ferdig utredet for den akutte sykdommen som<br />
førte <strong>til</strong> innleggelse<br />
• Pasienten kan høyst sannsynlig reise <strong>til</strong> eget hjem etter endt<br />
behandling for aktuell lidelse<br />
• Pasienten har ikke alvorlig grad av demens, forvirrings<strong>til</strong>stand<br />
eller psykiatri som medfører omfattende oppfølging av lege,<br />
sykepleier 24 timer i døgnet
21<br />
6 måneder<br />
70<br />
60<br />
50<br />
40<br />
30<br />
Søbstad<br />
St.Olavs<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Døde Reinnlagte Bistand hjemme Klarer seg selv<br />
(BMC Public Health 2007,7:68)
22<br />
Overlevelse 12 måneder<br />
L<strong>og</strong> Survival Function<br />
0,0<br />
Hospital<br />
General hospital group<br />
Intervention group<br />
-0,1<br />
L<strong>og</strong> Survival<br />
-0,2<br />
-0,3<br />
-0,4<br />
0<br />
100<br />
200<br />
days<br />
Overlevelse Søbstad-gruppen: 335,7 dager (95 % CI 312,0-359,4)<br />
Overlevelse St.Olavs-gruppen. 292,8 dager (95 % CI 264,1-321,5)<br />
p=0,03<br />
300<br />
400<br />
Scand J Pub Health 2008;36:197-204
23<br />
Potensielle fordeler<br />
• Nærmere hjemmet<br />
Intermediære løsninger<br />
• Bredere kartlegging av pasient?<br />
Funksjonskartlegging, mestringsperspektiv<br />
Potensielle ulemper<br />
• Lavere kompetanse<br />
• Sårbarhet i forhold <strong>til</strong> nøkkelpersonell<br />
• Mindre intensiv rehabilitering<br />
• Lavere beredskap for akutte forverrelser<br />
• Forskyvning<br />
23
24<br />
HPH - PASIENTFORLØP FOR BRUKERE AV HJEMMETJENESTEN<br />
Hjem:<br />
Bruker/pårørende<br />
DAGLIG OBSERVASJON OG TJENESTEYTING<br />
VURDERING AV<br />
SYKEPLEIER innen<br />
3 døgn<br />
OPPFØLGING MED<br />
PRIMÆRKONTAKT<br />
innen 4 uker<br />
Hjemmetjeneste<br />
FASTLEGE<br />
BESØK HOS<br />
FASTLEGE<br />
innen 14 dager<br />
HVK<br />
VURDERINGSBESØK/<br />
TELEFON<br />
Sykehus:<br />
PASIENTEN<br />
VURDERES<br />
UTREISEKLAR<br />
UTREDNING/BEHANDLING,<br />
SYKEHUS<br />
INNLEGGELSE I<br />
SYKEHUS
25<br />
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH)<br />
Ny episode<br />
Hjem:<br />
Bruker/pårørende<br />
Daglig observasjon <strong>og</strong> tjenesteyting<br />
Pasienten blir<br />
dårligere<br />
Daglig observasjon <strong>og</strong><br />
tjenesteyting<br />
Hjemmetjeneste<br />
Sykehjem<br />
Fysio-/ergoterapi<br />
Videomøte<br />
Kontaktperson<br />
Besøk av<br />
sykepleier<br />
innen 3 dager<br />
Innleggelse<br />
korttidsopphold<br />
rehabilitering<br />
Trening <strong>og</strong><br />
opplæring<br />
Ny samtale med<br />
primærkontakt<br />
ved 4 uker<br />
Primær-<br />
kontakt/-<br />
sykepleier<br />
Ø.hj: Forsterket<br />
hjemmetjeneste<br />
Ø.hj: Innleggelse<br />
korttidsopphold<br />
rehabilitering<br />
Fastlege<br />
Besøk hos<br />
fastleger etter<br />
2 uker<br />
Fastlege<br />
Oppfølging<br />
fastlege<br />
Legevakt<br />
Legevakt<br />
LVsentral<br />
Bes<strong>til</strong>lerkontor<br />
Møte sykehus<br />
kommune<br />
Poliklinikk<br />
Sykehus<br />
Start<br />
Pasienten<br />
vurderes<br />
utreiseklar<br />
Utredning/behandling,<br />
avdeling<br />
Observasjon<br />
Akutt poliklinikk<br />
Mottak i sykehus
26<br />
TRONDHEIM KOMMUNE
27 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) – Bruk av ELIN-meldinger<br />
Ny episode<br />
ELIN - meldinger<br />
Hjem:<br />
Bruker/pårørende<br />
Daglig observasjon <strong>og</strong> tjenesteyting<br />
Pasienten<br />
blir dårligere<br />
Daglig observasjon <strong>og</strong><br />
tjenesteyting<br />
1<br />
2<br />
Melding om innlagt pasient<br />
Helseopplysninger ved søknad<br />
Hjemmetjeneste<br />
Sykehjem<br />
Fysio-/ergoterapi<br />
Fastlege<br />
Legevak<br />
t<br />
Bes<strong>til</strong>lerkontor<br />
Nettverk<br />
s-møte<br />
Kontaktperson<br />
1<br />
1<br />
5<br />
4<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Besøk av<br />
sykepleier<br />
innen 3 dager<br />
6<br />
7<br />
8<br />
1<br />
1<br />
Besøk hos<br />
fastlege<br />
etter 2 uker<br />
4 ukers<br />
samtale med<br />
primærkontakt<br />
1<br />
1<br />
0<br />
9<br />
6<br />
8<br />
1<br />
1<br />
LVsentral<br />
Primær-<br />
kontakt/-<br />
sykepleier<br />
Fastlege<br />
Innleggelse<br />
kortidsopphold<br />
Lege<br />
vakt<br />
1<br />
1<br />
2 1<br />
3<br />
1<br />
3<br />
1<br />
3<br />
6<br />
Forsterket<br />
hjemmetjeneste<br />
Innleggelse<br />
kortidsopphold<br />
Oppfølging<br />
fastlege<br />
3<br />
4<br />
5<br />
6<br />
7<br />
8<br />
9<br />
10<br />
11<br />
Melding utskrivningsklar pasient<br />
Melding om utskrevet pasient<br />
Utskrivningsrapport<br />
Forespørsel om time<br />
Orientering om tjeneste<strong>til</strong>bud<br />
Helseopplysninger <strong>til</strong> lege<br />
Overføring legemiddeloppl<br />
Medisinske opplysninger<br />
Spørsmål <strong>og</strong> svar -- forespørsel<br />
Poliklinikk<br />
Sykehu<br />
s<br />
Start<br />
Pasienten<br />
vurderes<br />
utreiseklar<br />
Utredning/behandling,<br />
avdeling<br />
Mottak i<br />
sykehus<br />
1<br />
2<br />
1<br />
3<br />
Innleggelsesrapport<br />
Henvisning<br />
NTNU
28<br />
• Vær varsom med å begynne med noe nytt<br />
før man har utnyttet potensialet i de<br />
eksisterende tjenestene<br />
• Tenk pasientperspektiv<br />
• Tenk pasientforløp<br />
• Husk at vi er generalister – det er vår styrke<br />
• Husk at et av formålene i<br />
<strong>samhandling</strong>sreformen er at den samlede<br />
helsetjeneste skal bidra <strong>til</strong> at den enkelte<br />
selv kan mestre sitt liv eller gjenopprette<br />
funksjoner/ egenmestring i størst mulig grad
Change language