METTS pre
METTS pre
METTS pre
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Pre-/In-hospital triage<br />
Erfaringer med <strong>METTS</strong><br />
Steinar Einvik<br />
Overlege Akuttmedisinsk fagavdeling<br />
St. Olavs Hospital<br />
SE Stiklestad 211010
Innhold<br />
• Kasuistikk traumepasient<br />
• Triage i ambulanse og akuttmottak<br />
• Systemet <strong>METTS</strong><br />
• Erfaringer med triage i Sverige<br />
• En fersk kasuistikk til slutt<br />
SE Stiklestad 211010
Melding til AMK<br />
• Motorsykkel mot trailer<br />
• 2 skadd, begge våken.<br />
• Passasjer smerter rygg, pustevansker.<br />
SE Stiklestad 211010
Prehospitalt<br />
• M<br />
– Motorsykkelulykke kl 19.30<br />
– Passasjer virker mest skadet<br />
– Kjørte inn i siden på en trailer og ble kastet i<br />
grøfta<br />
• I<br />
– Smerter i nakke, arm, thorax og abdomen<br />
venstre side<br />
– Pustevansker<br />
SE Stiklestad 211010
Prehospitalt<br />
• S<br />
– Åpne luftveier<br />
– Respirasjons frekvens 50<br />
– SpO2 90% uten O2<br />
– BT 95-110 og puls 120-130<br />
– GCS 15<br />
– Nedsatt resp lyd venstre side<br />
– Øm øvre abdomen ved palpasjon<br />
– Fraktur venstre humerus?<br />
SE Stiklestad 211010
Prehospitalt<br />
• T<br />
- O2<br />
– Nakkekrage og backboard<br />
– 1000 ml Ringer<br />
– 27,5 mg morfin iv<br />
• Avlevert Kl 21.00 i mottagelsen<br />
SE Stiklestad 211010
Mottagelse<br />
• A<br />
– Åpne luftveier<br />
• B<br />
– Respirasjonsfrekvens 30<br />
– Metning 95% på 8 L O2<br />
– Nedsatt respirasjonslyd venstre side<br />
SE Stiklestad 211010
Mottagelse<br />
• C<br />
– Blodtrykk 120/70-103/75 puls 120<br />
– FAST positiv abdomen. Ingen pericard væske<br />
• D<br />
– GCS 15<br />
– Pupiller normale<br />
• E<br />
– T. 37<br />
– Log roll Ok<br />
SE Stiklestad 211010
Mottagelse<br />
• Lab prøver<br />
– Hb 8,2<br />
– Trombocytter 178<br />
– Ikke tatt blod til gruppe/screening<br />
SE Stiklestad 211010
Pasient NN<br />
SE Stiklestad 211010
Pasient NN<br />
SE Stiklestad 211010
Mottagelse<br />
• Hva nå?<br />
SE Stiklestad 211010
Operasjon<br />
• Thoraxdren venstre side først<br />
– Hvorfor?<br />
• Laparotomi<br />
– Litt blod<br />
– Skadet milt fjernes<br />
– Lever rift<br />
– Hematom retroperitonealt venstre side<br />
– Diafragmaruptur som sys<br />
SE Stiklestad 211010
Operasjon<br />
• Blodgass på operasjon<br />
21:50 22:20 23:19<br />
– pH 7,23 7,13 7,30<br />
– BE -3,1 -6.8 -5,5<br />
– Laktat 2,5 2,0 1,7<br />
– pCO2 7.40 8.60 6.50<br />
• Temperatur<br />
– 35,2 34,9<br />
• Peroperativt<br />
– 4 SAG<br />
– 6 L klare væsker<br />
SE Stiklestad 211010
Traume CT<br />
• Caput<br />
– Ok<br />
• Nakke<br />
– Ok<br />
• Columna<br />
– Ok<br />
SE Stiklestad 211010
Traume CT<br />
• Thorax<br />
– Lungekontusjon venstre side<br />
– Ingen pneumothorax<br />
– Multiple costafrakturer venstre side<br />
• Abdomen<br />
– 4 cm leverlaserasjon i høyre lapp. Blør ikke<br />
– Laserasjon venstre nyre. Lite hematom<br />
• Bekken<br />
– Ingen skade<br />
SE Stiklestad 211010
Tung overvåking Lunge<br />
Tung overvåking hjerte-lungekirurgi<br />
Angio hjerte<br />
Tung overvåking karkirurgi<br />
Tung overvåking hjertemedisin<br />
Intensiv<br />
Observasjonsenhet<br />
SE Stiklestad 211010
Møterom<br />
Møterom<br />
Møterom<br />
Arb.rom<br />
leger<br />
6 plasser<br />
HIST<br />
Møterom<br />
Pauserom<br />
Sterilsentral<br />
OBS-<br />
-enhet<br />
4 rom<br />
Arb.rom<br />
div.<br />
felles<br />
funksj.<br />
Kontor<br />
4 rom<br />
Ambulanseinngang<br />
Akuttmottak 5 rom<br />
Akuttmottak 5 rom<br />
Lysgård<br />
OBS-enhet<br />
4 rom<br />
kjøk<br />
Venterom<br />
OBSenhet<br />
OBS-<br />
Enhet<br />
Sal<br />
8pl.<br />
E<br />
K<br />
S<br />
P<br />
Ambulanseadkomst<br />
TRIAGE<br />
PRIORITERING<br />
FORDELING<br />
HC/WC<br />
Skyllerom<br />
W<br />
C<br />
AKUTT<br />
heiser<br />
Akuttrom<br />
1<br />
Akuttrom<br />
2<br />
Akuttrom<br />
3<br />
CT<br />
Rtg<br />
Trapp<br />
Lager W<br />
C<br />
OBS-enhet 4 rom<br />
Skyll<br />
rom<br />
UBrom<br />
Samtalerom<br />
Pårørende<br />
visningsrom<br />
Simulator<br />
sentr.<br />
SE Stiklestad 211010<br />
Skisse Akuttmottak og OBS-enhet 22.09.09
Triage - noe nytt?<br />
• Fransk, betyr å sortere<br />
• Dominique Jean Larry<br />
f.1766 - d.1842<br />
– Sjefskirurg i Napoleons<br />
hær fra 1797-1815<br />
– Triage basert på skadens<br />
alvorlighet, hast og<br />
overlevelses-sjanse i<br />
stedet for militær rang<br />
SE Stiklestad 211010
• Triage allerede i<br />
Romerriket<br />
• Cæsar og Augustus<br />
krigserfaring 3 -deling<br />
av de skadde<br />
– De som trenger ø.hj. for å<br />
reddes<br />
– De som kan reddes, men<br />
ikke trenger ø.hj.<br />
– De som ikke kan reddes i<br />
det hele tatt<br />
Augustus<br />
63 f. Kr – 14 e. Kr<br />
SE Stiklestad 211010
• Triage ble<br />
formalisert/satt i system<br />
av fransk-mennene<br />
under første verdenskrig<br />
SE Stiklestad 211010
Triage - noe nytt i<br />
ambulansetjenesten?<br />
• Triage i en eller annen form foregår i flere<br />
situasjoner, eks<br />
– Ulykker med 2 eller flere skadde<br />
– Brystsmertepasienter (STEMI? Trombolyse? PCI?)<br />
– Pasienter med mistenkt hjerneslag (FASTsymptomer?<br />
Trombolysekandidat?)<br />
– Men, systematisk triage av alle pasienter i<br />
ambulansetjenesten er relativt nytt<br />
SE Stiklestad 211010
Triage i akuttmottak<br />
• Triage i akuttmottak (fra 1960-70-årene)<br />
• Hensikten med triage<br />
Oppdage pasienter med alvorlig sykdom så tidlig som mulig<br />
slik at dødelighet og sykelighet kan minskes gjennom rask og<br />
adekvat medisinsk behandling<br />
Sikre at pasientene ikke må vente lenger på første<br />
legevurdering enn det som er akseptabelt ut fra et<br />
pasientsikkerhetsperspektiv<br />
SE Stiklestad 211010
• Initialt 3-nivå systemer<br />
• Senere 5-nivå systemer (noen eksempler)<br />
Slutten av 80-tallet - Ipswich Triage Scale<br />
Midten av 90-tallet - Manchester Triage Scale MTS<br />
2004 – Medical Emergency Triage and Treatment system<br />
<strong>METTS</strong><br />
2006 – Adaptiv processtriage ADAPT<br />
• ”Gamle” 5-nivå system (konvensjonell triage)<br />
vs ”nye” 5-nivå system (prosess-basert triage)<br />
SE Stiklestad 211010
Riktig behandling til riktig<br />
pasient til riktig tid og på<br />
riktig sted!<br />
SE Stiklestad 211010
Vårt valg - <strong>METTS</strong><br />
• <strong>METTS</strong> er et svensk triagesystem fra<br />
Sahlgrenska Universitetssjukhuset<br />
• Et av de ”nye” 5-nivå systemene (objektivt,<br />
prosessbasert triage)<br />
• Tilpasset skandinaviske forhold<br />
• Aktivt nettverk i Sverige – systemet revideres<br />
årlig.<br />
• Siste møte var i forrige uke.<br />
SE Stiklestad 211010
• Alt materiell (algoritmer, manualer, journaler<br />
osv) er lett tilgjengelig og ”deles fritt med alle”<br />
• Lastes ned fra www.sahlgrenska.no<br />
• Ingen regninger i posten etter en stund<br />
• Et av få triagesystem som har utviklet en<br />
<strong>pre</strong>hospital modul – <strong>METTS</strong>-<strong>pre</strong>, og nå også<br />
<strong>METTS</strong>-p, <strong>METTS</strong>-psy<br />
SE Stiklestad 211010
Vårt valg - <strong>METTS</strong><br />
• Skifte av triagesystem i akuttmottaket v/St.<br />
Olavs Hospital (tilsyn 2007, 2009)<br />
• Initialt Manchester Triage Scale<br />
• Samme system i mottak og <strong>pre</strong>hospitalt er en<br />
forutsetning!<br />
• Store forventninger til synergieffekter.<br />
• Gule og grønne pasienter rett på pasientrom<br />
uten retriage initialt.<br />
SE Stiklestad 211010
Litt generelt om <strong>METTS</strong><br />
• Triage i <strong>METTS</strong> bygger dels på fysiologiske,<br />
objektive vitalparametere, dels på algoritmer<br />
for ulike kontakt-årsaker (ESS: ”emergency<br />
symptoms and signs”) – vitalparametere og<br />
ESS er de samme i mottaksmodul og<br />
<strong>pre</strong>hospital modul<br />
• Utfallet av VP og ESS bestemmer hvilken<br />
prioritet pasienten skal få<br />
SE Stiklestad 211010
Vitalparametere VP i <strong>METTS</strong><br />
A<br />
Ufri luftvei<br />
Stridor<br />
Uten anmerkning<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
RF>30 el. 150 ur.<br />
BT95% u/O2<br />
HF50-110<br />
Alert<br />
Temp. 35-38,5<br />
-------------------------------<br />
ESS<br />
Rød prioritet<br />
Oransje prioritet<br />
Gul prioritet<br />
Grønn prioritet<br />
SE Stiklestad 211010
SE Stiklestad 211010
SE Stiklestad 211010
SE Stiklestad 211010
SE Stiklestad 211010
SE Stiklestad 211010
• Fem sorteringsnivå; fire av dem utgjør<br />
prioritetsnivå 1-4 (rød, oransje, gul og grønn),<br />
det femte er et sorteringsnivå (blå) for<br />
pasienter med enkle problemstillinger som<br />
ikke trenger triage<br />
• Kontaktårsak/ESS vil kunne gi pasienten en<br />
høyere prioritet i de tilfellene hvor VP er<br />
normale eller gir lav prioritet utgjør en<br />
ekstra sikkerhet for tilsynelatende upåvirkede<br />
pasienter med en potensielt<br />
alvorlig/livstruende tilstand<br />
SE Stiklestad 211010
• Kontaktårsak/ESS kan aldri gi lavere<br />
totalprioritet enn VP<br />
• Prioriteringsnivå utgjør beslutningsstøtte for<br />
– TTD (time to doctor, eks. 20 min ved oransje), og<br />
retriage gjøres om TTD ikke oppfylles –<br />
mottaksmodul<br />
– Monitorering/overvåkningsnivå – mottaksmodul<br />
og <strong>pre</strong>hospital modul<br />
SE Stiklestad 211010
Triagetiltak/Prosesstiltak<br />
• Triagetiltak: De tiltak som må gjøres for å få satt en<br />
triagegrad, følger ESS algoritmene. Eks: Hb, Bl. Gluc, EKG<br />
• Prosesstiltak: De tiltak som kan gjøres i påvente av lege.<br />
Vil variere fra foretak til foretak. Eks: Standardiserte<br />
blodprøvepakker(”Infarktstatus”, ”Kir. Status”,etc)<br />
SE Stiklestad 211010
SE Stiklestad 211010
Erfaringer fra Sverige<br />
Ny träffsäker triagemetod <strong>METTS</strong>-A ger underlag<br />
för prioritering till rätt vårdnivå;<br />
Bengt R Widgren, Majid Jourak, Ann Martinius<br />
Läkartidningen nr 4 2008 volym 105<br />
• Akut- och olycksfallsmottagningen vid Sahlgrenska<br />
Universitetssjukhuset/Sahlgrenska innførte <strong>METTS</strong>-A i<br />
jan 2005<br />
SE Stiklestad 211010
• Retrospektiv studie, omfatter 12 317 påfølgende<br />
pasienter som ankom Akut- och<br />
olycksfallsmottagningen på Sahlgrenska<br />
Universitetssjukhuset/ Sahlgrenska andre kvartal 2005<br />
• Hensikten med studien<br />
– Validere triage utført vha med <strong>METTS</strong>-A og<br />
systemets sensitivitet mht å fange opp de sykeste<br />
pasientene og <strong>pre</strong>dikere mortalitet<br />
– Identifisere kriterier for de pasientene som ble<br />
behandlet i mottagelsen og sendt hjem, og de som<br />
ble skrevet inn<br />
SE Stiklestad 211010
• Noen konklusjoner<br />
– Triagemetoden har høy sensitivitet mht å fange<br />
opp de sykeste pasientene og <strong>pre</strong>dikere mortalitet<br />
både i akuttmottaket og under etterfølgende<br />
sykehusopphold<br />
– Vitalparametrene (VP) respirasjonsfrekvens (RF) og<br />
våkenhetsgrad er de VP som har størst betydning<br />
for om pasienten prioriteres til et høyt<br />
prioriteringsnivå (rød), og som i størst grad<br />
<strong>pre</strong>dikerer alvorlig sykdom og dod.<br />
– Triage vha <strong>METTS</strong>-A er enkelt og logisk med lav<br />
interindividuell variabilitet.<br />
SE Stiklestad 211010
Erfaringer <strong>METTS</strong> AKM<br />
• Positivt:<br />
• Systemet er enkelt å lære.<br />
• Virker tryggere enn MTS iom VP.<br />
• Triage gir mer oversikt ved «overload»<br />
• Positivt med synergieffekter med amb., det at<br />
vi «snakker samme språk»<br />
• Tilpasset skandinaviske forhold, utprøvd med<br />
suksess siden 2005 i Sverige.<br />
SE Stiklestad 211010
Erfaringer med <strong>METTS</strong> AKM<br />
• Utfordring med dobbelttriagering:<br />
At gule/grønne pasienter ikke regnes som ferdig triagert ved<br />
ankomst AKM<br />
• Løsning: Kontinuerlig oppfølgning på morgen møter, være ute<br />
i daglig drift, fagdager, etc. På dag og kveld ha egne triagespl.<br />
• Prehospital triage gul/grønn ferskere enn 30 min er ferdig<br />
triagerte pasienter!<br />
• Forutsetter at ambulansetjenesten gjør jobben alltid!<br />
SE Stiklestad 211010
Erfaringer <strong>METTS</strong> AKM<br />
• Tidsforbruk: Bør ikke bruke lenger enn 5<br />
minutter rutinemessig til triagering av en<br />
pasient.<br />
• Forutsetter: Man har lett tilgjengelig EKG<br />
apparat, Hb måler, bl.gluc.apparat, etc.<br />
SE Stiklestad 211010
Erfaringer med <strong>METTS</strong> AKM<br />
• Prosesstiltak ok for blodprøvepakker, ellers<br />
vanskelig å få til strømlinjeformede forløp.<br />
• Dette skyldes at organisasjonen ikke tenker i<br />
prosesser, og det arealmessig ikke ligger til<br />
rette for det.<br />
• Jobb fremover i å forbedre dette, få til mer<br />
strømlinjeformede pasientforløp.<br />
SE Stiklestad 211010
Erfaringer <strong>METTS</strong> ambulanse<br />
• Generelt positivt mottatt, oppfattet som et<br />
faglig løft for tjenesten.<br />
• Opplever større anerkjennelse inhospitalt for<br />
den jobben som gjøres <strong>pre</strong>hospitalt.<br />
• Kombinert med ny ambulansejournal<br />
tilfredsstillende at <strong>pre</strong>hospitale data brukes<br />
inhospitalt.<br />
SE Stiklestad 211010
Hva ønskes av legene?<br />
• Kjenne til systemet<br />
• Kunne omprioritere(opp eller ned) pasienter<br />
ved behov<br />
• F. eks. En pasient som er oransje pga. INR<br />
verdi, men ellers stabil, kan nedprioriteres av<br />
lege, men ikke av spl.<br />
SE Stiklestad 211010
Veien videre<br />
• Nylig tatt i bruk ”salen” ved AKM som triageområde.<br />
Plass til 8 pasienter.<br />
• Kan også brukes til «trolley-out» pasienter!<br />
• Effektivisere triage:<br />
• Kontinuerlig oppfølgning av dokumentasjon i AKM,<br />
gjennomgang på morgenmøter, følge opp gul/grønn<br />
triage PHT er ferdig triagerte pasienter.<br />
• Samarbeidsmøter med amb. tjenesten.<br />
• Involvere legene i AKM i triage/retriage.<br />
SE Stiklestad 211010
Konklusjon<br />
<strong>METTS</strong> er et velprøvd, lovende system<br />
Store forventninger til synergieffekter<br />
Kontinuerlig oppfølgning på møter, daglig drift<br />
Involvering av leger i triage viktig<br />
SE Stiklestad 211010
Kasuistikk til slutt<br />
Mann 57 år gammel.<br />
Op. ACB 14 dager siden.<br />
På morgenen hører kona et dump inne fra badet.<br />
Kommer til og finner han på gulvet, kontaktbar men<br />
forvirret.<br />
Vansker med å reise seg.<br />
Ambulanse finner mann som er våken, omtåket, lett parese<br />
venstre arm.<br />
Dilatert og lysstiv venstre pupille.<br />
LA alarmert pga mulig FAST pasient, trombolyse?<br />
SE Stiklestad 211010
Kasuistikk fortsettes<br />
• Amb. Us:<br />
• BT: 105/60.<br />
• P. 70 rm.<br />
• RR 18.<br />
• Tørr hud, kald perifert.<br />
• SpO2 ikke målt pga teknisk.<br />
• Ingen smerter.<br />
• Ikke gitt noe medisin.<br />
SE Stiklestad 211010
Kasuistikk forts.<br />
• LA lege vurdering:<br />
• Rask omlasting prioriteres, på bakken i 4<br />
minutter før t-o.<br />
• Status som anført av amb.<br />
• 20 minutter til lokalsykehus med nevrologisk<br />
avdeling, 65 minutter til universitetssykehus.<br />
• Hvor går vi?<br />
SE Stiklestad 211010
Kasuistikk forts,<br />
• Til lokalsykehus.<br />
• Stabilt under transport.<br />
• Der avventer vi.<br />
• Diagnoseforslag?<br />
SE Stiklestad 211010
CT caput/thorax<br />
SE Stiklestad 211010
Aortadisseksjon<br />
• Vår pasient har disseksjon fra avgangen<br />
aortaklaffen, hele ascendens(A-disseksjon),<br />
buen og descendens(B-disseksjon) ned til<br />
avgangen av nyrearterier.<br />
• Hvilke av symptomene til vår pasient passer<br />
med diagnosen?<br />
• Hvilke symptomer mangler?<br />
SE Stiklestad 211010
Aortadisseksjon<br />
• Sikrer gode innganger og a-kanyle.<br />
• Rask transport til Sykehus med thorax<br />
kirurgisk kompetanse.<br />
• Rett på operasjon der.<br />
SE Stiklestad 211010
Takk for meg !<br />
SE Stiklestad 211010
Change language