Affektdysregulering ved alvorlig personlighets forstyrrelse

Affektdysregulering ved alvorlig 

personlighetsforstyrrelse 

Seksjonsoverlege 

Merete Selsbakk Johansen 

Avdeling for personlighetspsykiatri 

Ullevål Universitetssykehus 

1

Affekter og personlighet 

Emosjonell dysregulering er en sentral komponent i de 

fleste personlighetsforstyrrelsene, noe som antyder en 

relasjon til grunnleggende affekter – ’Basic Emotions’. 

En tilnærming til forståelse av personlighetsforstyrrelser 

og emosjonell dysregulering er Psykoanalyse og 

moderne tilknytningsteori. 

2

Affekter og Personlighetsforstyrrelser 

Vårt perspektiv på vansker med følelsesmessig 

regulering ved personlighetforstyrrelser er hentet fra 

flere kilder og tenkningsmodeller 

Nevrovitenskap/nevrobiologi 

Psykoanalytisk tenkning, nyere tilknytningsteori (Fonagy 

et al, 2002). 

Integrative behandlings- og teorimodeller 

Mentaliseringsbasert psykoterapi 

Jon T. Monsens affektbevissthetsmodell 

Leigh McCullough’s (2003) affektfobi-modell 

3

Affektene dukket opp tidlig i evolusjonen 

4

Nevrovitenskap 

• På grunnlag av studier på dyr og mennesker er 

det nå en viss enighet mht hvilke medfødte 

affekter som er til stede hos alle overordende 

arter som har subkortikal nevral organisasjon 

• Omfattende arbeide er utført for å kartlegge det 

nevrologiske grunnlaget for de basale og 

medfødte emosjonene. 

5

Emosjonelle endofenotyper, Panksepp, 2004 

6

Primære og sosiale affekter – nevrologisk evidens 

Panksepp, 2005 

Primære affekter; 

• Nysgjerrighet SEEK 

• Lekenhet PLAY 

• Omsorg CARE 

• Frykt FEAR 

• Sinne ANGER 

• Tristhet SADNESS 

• Lyst LUST 

Sosiale affekter; 

• andre affektive systemer 

hos mennesket (og noen 

andre pattedyr), som; 

• forlegenhet, skam, skyld, 

grådighet, forakt, 

misunnelse/sjalusi og 

stolthet/hovmod. 

• Den eksisterende 

nevrologiske evidens 

bedømmes som 

utilstrekkelig. 

7

Emosjoner er universelle – på tvers av kulturer 

Inspirert av Silvan Tomkins, har Ekman (1992a; Ekman 

og Davidson 1994) fra 1970 videreført forskning som 

demonstrerer at emosjoner er universelle og kan 

kjennes igjen på tvers av kulturer via ansiktsuttrykk. 

11

Nevrobiologi og psykologi 

Forsøk på å se etter sammenhenger mellom 

menneskelig personlighet og atskilte 

hjerneorganiske affektive systemer befinner seg 

imidlertid fortsatt på et rudimentært nivå, 

empiriske forbindelser mellom nevrobiologien og 

psykologien enda er svake. 

Panksepp, 2005 

12

Moderne stressforskning 

Nevrologiske dysfunksjonelle mekanismer på molekylærnivå, 

spesielt utløst av eller knyttet til traumatisk erfaring i ung alder kan dysfunksjon i 

det serotonerge (5-HT) system og hypotalamus-hypofyse-binyrebark-aksen 

bidra til aggressiv dysregulering, rettet mot selvet eller andre, ved borderline 

personlighetsforstyrrelse (BPF). 

Kronisk dysregulering av disse biologiske systemene som skal 

regulere stress og emosjoner kan forsterke utviklingen av impulsiv 

aggresjon. 

Sentrale premisser i denne forskningen er at hjerneorganisk utvikling, 

stressregulering og tidligere traumatiske erfaringer interagerer med 

hverandre og virker i gjensidig forsterkning ved utvikling av impulsiv 

aggresjon 

Opprettholder disse nevrologiske dysfunksjoner en affektiv 

dysregulering hos pasienter med borderline personlighetsforstyrrelse 

I hvilken grad er dette reversibelt 

Gollan et al (2005). Developmental psychopathology and 

neurobiology of aggression. Development and Psychopathology 17, 1151–1171 

13

Affektteori i moderne psykoanalyse 

Forskningen på grunnleggende affekter (basic 

emotions) i tradisjonen fra Darwin (1872) har 

klarlagt at affekter er biologisk fundert og en 

selvstendig kilde til kunnskap - uavhengig av 

persepsjon, kognisjon og hukommelse 

Emosjonell prosessering foregår også utenfor 

bevisstheten, vi begynner å reagere på 

betydningen av et stimulus før vi oppfatter denne 

Gullestad og Killingmo, 2005 

14

Overrasket 

15

Sint 

16

Frykt 

17

Tristhet 

18

Moderne psykoanalyse 

Affekter har alltid hatt sentral plass i klinisk 

praktisk psykoanalyse, og en noe mer nedtonet 

plass i teorien på Freuds tid 

Affektbegrepet har fått en mer fremtredende 

plass i moderne psykoanalytisk teori 


19

Affektteori i moderne psykoanalyse 1 

Dynamisk sett representerer affekter en 

organismisk (somatisk og mental) reaksjon som 

uttrykker forholdet mellom motiv og 

måloppnåelse hos individet til enhver tid 


20


Affekter er ikke lenger bare en ren kvantitativ 

dimensjon (spenningstrykk) 

Affekter er meningsbærende og aldri uten 

innhold 


21


Affekter er kommunikasjon, enten de kommer til 

uttrykk som bevisste opplevde følelser, som 

tilbakeholdte eller forskjøvet, eller som 

somatiske sensasjoner. 

Alle affektuttrykk kan sees som tegn i en 

utveksling av budskap med ytre objekter eller 

indre objektrepresentasjoner 


22


Affekter ledsager alle former for behov og 

representasjoner – driftsbehov, relasjonsbehov, 

objektrelasjoner eller selvrepresentasjoner 

Menneskers motiver er alltid innrammet i en affektiv 

relasjon til et objekt eller en objektrepresentasjon 

Det mest nærliggende motiv vil alltid være en 

følelse eller en følelsestilstand – bevisst eller 

ubevisst 


23

Nyere utviklingspsykologi 

Forskningsmiljøer innen moderne utviklingsteori, 

tilknytningsteori og psykoanalyse i England (Fonagy et al, 

2002) og USA (Levy et al, 2006) fokuserer i økende grad på 

betydningen av affektregulering og affektintegrasjon for 

utvikling av personlighetsforstyrrelse (PF). 

Det foreligger forskningsmessig evidens (Shaver & 

Mikulincer, 2007) for tilknytningsrelaterte forskjeller i evne til 

affektregulering, der tilknytningsstrategier tydelig influerer 

f.eks på hvordan ulike individer bevisst opplever, vurderer 

og mestrer stressende situasjoner. 

24

Adult Attachment Interview 

AAI-klassifikasjoner (%) ved forskjellige 

diagnostiske grupper 

90 

80 

70 

60 

50 

40 

30 

20 

10 

0 

Balansert 

Overopptatt 

Distanserend 

e 

Unip Bip Angst Sp Misb Shiz BPF APF 

Dozier et al 25 1999

Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne 

til affektregulering I 

Ulike tilknytningsstrategier influerer klart på 

hvordan stressende situasjoner oppleves og 

mestres 

Shaver & Mikulincer, 2007 

26


til affektregulering II 

Stressende situasjoner er hovedtrigger av negative 

følelser og er ofte utgangspunktet for emosjonell 

dysregulering 

Overopptatte tilknytningsmønstre er assosiert med 

stressintensiverende vurderinger, der personen 

vurderer trusselen som ekstrem og 

mestringsevnen som sviktende 


27


til affektregulering III 

Overopptatt tilknytningsmønstre er assosiert med 

Negative forventninger til andres reaksjon på ens sinne 

Tendens til å reagere med sinne og fiendtlighet mot 

partner uten sikre holdepunkter for den andres fiendtlige 

intensjoner 

Tendens til sinnereaksjoner generelt 

Opplever egent sinne som ukontrollerbart 

Dveler overdrevent lenge ved eget sinne 


28

Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne til 

affektregulering IV 

Individer med distanserende tilknytningsmønstre 

viser mestring ved distansering, der undertrykkelse 

av affekt ser ut til å være en forsvarsstrategi. 

Deaktiverende strategier kan resultere i 

”dissosiativt” sinne. De kan vise økt fiendtlighet og 

fysiologisk ’arousal’ og samtidig benekte 

opplevelsen av aggresjon. 

Kan fremstå som fiendtlighet innstilt til partner uten 

å ha sikre holdepunkter for den andres fiendtlige 

intensjoner 


29


til affektregulering V 

Hos individer med distanserende tilknytningsstrategier 

finnes mindre entydige mønstre, det ser ut til at intenst og 

langvarig stress får det karakteristiske distanserende 

forsvaret til å bryte sammen 

Tendens til overveldende emosjonelle reaksjoner, stress 

og pessimistiske vurderinger av situasjonen kan vise seg, 

på samme måte som hos individer med overopptatte 

tilknytningsmønstre 


30

Tilknytningsrelaterte forskjeller i evne til 

affektregulering VI 

Deaktivering av tilknytningssystemet, er reaksjoner som 

sees i forhold til tilknytnings personer, ved 

distanserende tilknytningsmønstre 

Nedregulering av opplevde trusler (dvs forsøker å ikke 

vurdere situasjoner som truende), undertrykkelse eller 

benektning av sårbarhet og negative følelser. 

Kan fremstå som mestrende eller nedlatende i forhold til 

andre 


31

Personlighetsforstyrrelser og 

tilknytningsteori 

Affektregulering forståes som en balanse i og mellom 

positiv og negativ affekt, der affekt som ikke kan 

reflekteres over (mentaliseres) virker 

disorganiserende på selvet (Fonagy et al, 2002). 

Betydningen av affekter knytter seg til 

affektreguleringens viktige rolle i tidlig utvikling, fordi 

utvikling av evne til affektregulering fremmer 

opplevelsen av et sammenhengende selv 

Moderne tilknytningsteori vektlegger at evne til 

affektregulering utvikles via ko-regulering (barnets 

avhengighet av omsorgspersonen) til selvregulering. 

32

’Affektiv speilingsteori’ 

Tilknytningsrelasjonen mellom omsorgsgiver og barn, vil 

ved gunstige forutsetninger fremme trygg tilknytning 

gjennom en sammensatt og følelsesmessig bekreftende 

intersubjektiv prosess 

Der barnet tilegner seg evne til følelsesmessig regulering i 

møte med mors/fars følelsesmessige tilpassede og 

mentaliserende holdning til barnets indre liv 

Der omsorgsgiver evner å gi en markert og kongruent 

speiling av barnets tilstand, og evner speile tilbake en 

’bearbeidet’ versjon av barnets følelsesmessige tilstand vil 

dette fremme utvikling av en mer sammenhengende 

psykologisk selvtilstand hos barnet 

33

Speiling av tristhet 

Umarkert speiling 

Markert speiling 

34

Fra ko-regulering til selvregulering - 

Symbolisering av følelser 

Sekundær 

representasjon: 

Symbolsk/psykologisk 

selvtilstand 

Primær 

representasjon: 

Konkret/fysisk selv 

tilstand 

Omskriving av 

selvtilstanden hos barnet 

Det konstitusjonelle 

selvet hos barnet i 

følelsesaktivert 

tilstand 

Omsorgsgiverens 

følelsesmessige 

inntoning 

Fonagy, Gergely, Jurist & Target (2002) 

35

Tilknytning og affektregulering 

At en harmonisk 

relasjon mellom mor og 

barn, affektspeiling og 

affektregulering har 

betydning for dannelsen 

av indre strukturer og 

symboliseringsevne er 

ikke kontroversielt 

innenfor den 

psykodynamiske 

tenkingen 

Bion: containing function, 

beta-elementer, alfafunksjon, 

reverie, 

Kohut: speiling, 

Winnicot: holding 

environment, 

Kernberg: dannelse av selvog 

objektrepresentasjoner 

spesielt i situasjoner med 

intens affekt , 

Stern: affektinntoning 

36

Behandlingstilnærming – fra affektiv ”koregulering” 

til selvregulering 

Når det gjelder affektregulering vil flere forskere og teoretikere (Allan 

Schore 2004, Bradley, 2000; Siegel, 1999, 2003 og Fonagy et al, 2002) 

skille mellom ”ko-regulering” og selvregulering. 

Tenkningen vår baserer seg på at utvikling og transformering av 

regulatoriske mekanismer for affektiv selvregulering i terapi skjer 

gjennom relasjonen med andre (terapeuten, gruppen) (Sroufe, 2002). 

Men det er også en stor litteratur basert på klinisk erfaring om hvor 

vanskelig dette er å få til i psykoterapi med pasienter med alvorlig PF 

(Bateman et al., 2005). 

Litteraturen omhandler spesielt vanskene med å få etablert en god nok 

behandlingsallianse som tåler de sterke affektene som aktiveres i 

behandlingen. Svært ofte ser man behandlingsforsøk som ender i 

brudd (drop-outs) eller som går over i langvarige støtte-terapier der det 

skjer liten selvutvikling. 

37

Behandlingsteori I – 

mentaliseringsbasert terapi (MBT) 

Fonagy og medarbeidere (1998) definerer mentalisering 

som en mental aktivitet som viser til evnen til å legge merke 

til og fortolke menneskelig atferd på bakgrunn av 

intensjonale mentale tilstander (f. eks behov, ønsker, 

følelser, holdninger). 

Økt mentaliseringsevne antas å medføre bedre 

affektregulering. 

Indirekte holdepunkter for sammenhenger mellom 

sviktende mentalisering og emosjonell dysregulering er vist 

i undersøkelser om sammenheng mellom 

personlighetsforstyrrelse, voldsbruk (indikator på affektiv 

dysregulering) og lav mentaliseringsevne (Levinson og 

Fonagy, 2000). 

38

Personlighetsforstyrrelser og affekter 

Fonagy et al (2002) postulerer at affektregulering 

på et høyere nivå oppstår i vår relasjon til andre. 

Reguleringen via andre vil hjelpe oss til gripe 

affekter og kommunisere dem (i stedet for å 

handle på/overveldes av dem). 

Affektregulering er nært knyttet til selvregulering 

og har implikasjoner for selvopplevelsen siden 

det hjelper selvet frem. 

39

Behandlingsteori II 

I Tomkins’ affektteori fremheves at følelser har en 

primær motiverende egenskap, affektiv avflating 

impliserer reduksjon av motivasjon og mening, og virker 

dødgjørende for vitalitet (Monsen, 1999). 

Denne litteraturen og forskning antyder at det er en 

sammenheng mellom lav affektbevissthet og utvikling 

av psykiske forstyrrelser. 

Det er vist at psykoterapi med fokus på affektbevissthet 

har hatt god effekt ved behandling av pasienter med 

alvorlig PF (Monsen et al. 1995) (Naturalistisk studie) 

40

Behandlingsteori III 

McCullough (2003) – ”pasienter med unnvikende 

personlighetsforstyrrelse lider ikke bare av sosial fobi, 

men også fobi mot egne affekter (affektfobi)”. 

Hypotesen er at den trinnvise eksponeringen for følelser 

og forebygging/forhindring av defensive responser er 

fundamentalt virksom i prosessen for terapeutisk endring. 

Korttids dynamisk psykoterapi etter McCullough’s 

affektfobi modell (2003) og kognitiv terapi har vist gode 

resultater ved noe bedre fungerende unnvikende 

pasienter. 

41

Affektdysregulering ved alvorlig personlighets forstyrrelse

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?