7. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

More documents

Recommendations

Info

SIGNE SKRED 17 12 % of individuals 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Cholesterol 5 mmol/l and not already included below BP 140/90 and/or on antihypertensive treatment 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age fig 2. Risikodefinisjonenes implikasjoner slik beskrevet i Getz L. et al. Scand J Prim Health Care 2004; 22:202–8 % of individuals Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I. Individually based preventive medical recommendations – are they Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S, Sigurdson JA. Ethical dillemmas arising from implementation sustainable and responsible A call for ethical reflection. Scand J Prim Health 2005;23-65-7 of the European guidelines...Scand J Prim Health Care 2004;22:202-8 18 100 90 80 70 60 A theoretical 50 contradiction 40 30 20 10 Ethical dilemmas Cholesterol 5 mmol/l and not already included below 76% of adults 20-79 years “not healthy enough” Practical problems BP 140/90 and/or on antihypertensive treatment 0 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 Age fig 3. Risikodefinisjoner, etiske dilemma, praktiske problemer og teoretiske kortslutninger som godhet. Som når medisinen gir seg selv et mandat til å være hjelpere for storparten av befolkningen ved å selv definere tre fjerdedeler av friske voksne i Norge som pasienter i kraft av kun to risikofaktorer for en risikotilstand (fig. 2). Dette i et land der befolkningen er blant de som lever lengst med best helse. Det praktiske problemet med å følge opp alle disse friske for at de ikke skal bli syke av hjerte- og karsykdom er ikke det største, selv om det er ganske umulig. Men det jenker allmennlegene til på et vis, uten at det behøver å være en god løsning. Verre er de manglende etiske refleksjoner innenfor denne formen for kunnskapsproduksjon, som når man kikker nøye på den framstår som en teoretisk kortslutning der definisjonene gjør det uvanlig å være normal og vanlig å være unormal, en unormalitet helsetjenesten gir seg selv en jobb med å rette opp (fig 3). Norsk Selskap for allmennmedisins (NSAM) hypertensjonsgruppe har i flere ti-år protestert på denne utviklingen, ved å lage alternative anbefalinger og ved å fortelle helsepolitiske beslutningstakere om problemene med den eksisterende tilnærmingen. Det er likevel nærmest umulig å slå sprekker i dette fundamentet; berettigelsen av å gjøre alle friske til risikanter basert på epidemiologisk forskning på risikofaktorer. En tilnærming som gjør alle friske til risikanter hvis grensene settes lavt nok for alle de faktorer forskningen ser behovet for å måle. Og grensene settes lavt ut fra argumentet om at risiko øker fra de helt lave verdier og da vil ikke medisinen å la noen stå utenfor. Kollega Eivind Meland kaller det å bli innlemmet i helsetjenestens territorialkrav og David Sackett, en av fedrene til EBM, uttaler det slik: «It is difficult to challenge the benevolent mission of a preventive programme». I tillegg til at fastlegene blir anbefalt å passe på at denne store pasientgruppen med litt forhøyede risikofaktorer ikke får litt mer forhøyede verdier, så blir allmennlegene fortalt at de selvfølgelig skal prioritere personer med høy risiko. Høy risiko Internasjonale eksperters definisjoner av «høy risiko» er imidlertid heller ikke noe å stole på. De sier for eksempel at åtte av ti førtiårige menn i Nord-Trøndelag er i høy risiko for hjerte- og karsykdom og at ingen av disse unge kjekke nord-trønderan’ har lav risiko. Da må vi nesten bare håpe på at disse mannfolkan’ ikke går til lege og lar seg innlemme i territorialkravene. Og hvorfor skal da kvinnfolkan’ gjøre det, de som i utgangspunktet har lavere risiko for hjerte- og karsykdom Og kommer de likevel – unge og eldre menn og kvinner – så må antagelig allmennlegene igjen prøve å jenke det til, i hvert fall de som stusser på at denne alvorlige merkelappen skal tildeles nesten alle menn fra de er 40 år. Jeg synes at det er en form for fallitt for akademisk tenkning at man velger å hevde at det er den norske befolkningen som er feil og at definisjonene gjelder. Det er også et problem for helsetjenesten og befolkningen hvis man som fastlege må ha lang erfaring for å navigere så pass trygt i dette farvannet at man våger å velge bort ekspertanbefalinger. Da blir det ikke lett å være nyutdannet lege siden utdannelsen preges av eksperttilnærmingen. Forskerne får dessuten lov til å slippe sine små og store resultatbomber i det offentlige rommet uten å måtte bekymre seg over hvor de faller ned eller hvilke konsekvenser det får. Forskningsinstitusjonene oppfordrer også til dette. Jeg mener at det må være lov å spørre om dette er en ansvarlig måte å gjøre det på UTPOSTEN NR.7 • 2005
18 SIGNE SKRED Fragmentforskning Det argumenteres massivt for behov for mer forskning og derfor behov for mer penger. Men det forskes faktisk mye, for eksempel med å sofistikere hver enkelt risikotilstand, dvs. med å finne flere detaljer. Kolesterol og blodtrykk er for eksempel bare to av mer enn 300 markører som har vist statistisk sammenheng med hjerte- og karsykdom. Om vi summerer bare noen få; slik som hypertensjon, prehypertensjon, forhøyet kolesterol og BMI og legger til røyking, arv og etablert hjerte- og karsykdom, så er det bare et par prosent av den voksne befolkning som unnslipper. Det er faktisk et absolutt uendelig potensiale for å måle markører hos friske mennesker og beregne statistiske assosiasjoner mellom disse og framtiden og å etterspørre forskningsmidler til slike prosjekter. Men tilgangen på slike forskningsmidler kan likevel ikke være liten siden det er multiple internasjonale kongresser årlig der resultater fra tusenvis av forskningsprosjekter presenteres, bare innenfor hjerte- og karfeltet. Og tar vi denne fragmentforskningen på alvor blir det bare denne forsvinnende lille andelen av våre pasienter som kan gå ut fra sin fastlege med følgende informasjon: «Det er verken påvist hjerte- og karsykdom eller risikofaktorer for slik sykdom hos deg, gå videre i livet ditt som du pleier, du trenger ingen oppfølging i helsetjenesten for ditt hjerte og dine blodårer.» Primærhelsetjenesten trenger derimot mer forskningsmidler for å kunne bidra til annen kunnskap enn den fragmenterte. Det arbeides med saken, men enn så lenge har vi ikke pengene på bordet. 100000 kroners spørsmålet Men da kommer det uunngåelige spørsmålet: Er det ikke viktig og nødvendig at vi finner alle med risikofaktorer for å kunne forebygge Jeg vil svare nei, men spørsmålet er plausibelt fordi vår generasjon av helsearbeidere er opplært Er det ikke viktig og nødvendig at vi finner alle med risikofaktorer for å kunne forebygge fig 4. «100000 kroners spørsmålet» Nei i at forebygging er bedre enn behandling (fig. 4). Og ikke bare helsearbeidere, Trondheims ordfører argumenterte også slik i sin velkomsttale under åpningssesjonen, men hun snakket om sykkelstier og sunn skolemat. Den individuelle forebyggingen på legekontoret handler derimot om å dele ut risikomerkelapper og å applisere teknologi. Det kunne framstå som fornuftig før friske mennesker, ved hjelp av den medisinske forskningen, ble oppdelt i et økende antall fragmenter der hvert fragment har fått sitt ekspertvelde som både lager stadig snevrere definisjoner av normalitet og som også lager anbefalinger om hvordan denne form for unormalitet skal behandles. Som hos Signe Skred. Jeg skal utdype hvorfor jeg vil svare nei. Vi er alle risikanter slik som Signe Skred, dvs. vi vil kunne komme til å lide av både det ene og det andre som tidlige tester kan varsle om en statistisk risiko for. Slik som hjerte- og karsykdom, kreft, benskjørhet, depresjon og endret søvnmønster. Sjansen er større jo eldre vi blir, naturlig nok siden vi da er nærmere både sykdom og død. Medisinsk forskning har bygget et stort imperium med hensyn til å forske på hvordan noe som kan måles i dag, som overvekt, forhøyet blodtrykk, høyt blodsukker, redusert beintetthet eller uheldige gener, kan bidra til spådommer om hvilke sykdommer man vil kunne få i framtiden. At alder oftest ikke inngår som et kriterium når definisjonene lages, tillegger jeg den teoretiske kortslutningen. Kan medisinen forvente at en person skal ha en uendret kropp til døden Hvis vi som allmennleger forventer det og bidrar til å presse våre pasienter inn i en slik tvangstrøye, har vi da lov til å betrakte oss om «hjelpere» Uansett, siden det å påvise risiko, og dermed medvirke til at pasienten skifter kategori fra frisk til syk, bør fortone seg som ganske meningsløst for en helsearbeider hvis han ikke også bidrar til at risiko reduseres, skal vi se på hva Signe Skred har en mulighet for å oppnå med de regimene hun tilbys. Hypertensjon Hun fikk hypertensjonsdiagnosen som middelaldrende person. Hun kunne da være heldig å være en av de tre i en tenkt gruppe på 200 som unngikk slag eller koronarsykdom ved å bruke antihypertensiva i fem år. Sjansen for det motsatte, medikamentbruk uten nytte i fem år og kanskje bivirkninger, var 70 ganger større. Diabetes type 2 Da hun fikk diagnosen diabetes type 2 for ti år siden var det faktisk lite forskning som støttet at man skulle gjøre noe som helst med den tilstanden, selv om den hadde vært et anliggende for helsetjenesten i flere ti-år allerede. Det er fak- UTPOSTEN NR.7 • 2005
Page 1 and 2: UT utposten Blad for allmenn- og sa
Page 3 and 4: Utpostens dobbelttime Regin Hjertho
Page 5 and 6: 4 UTPOSTENS DOBBELTTIME Allikevel:
Page 7 and 8: 6 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Ut
Page 9 and 10: 8 ALLMENNMEDISINSKE UTFORDRINGER Et
Page 11 and 12: Her er våre felles ledere. Leve fe
Page 13 and 14: 12 NSAM/APÅFL LEDERE INTERVJUES Je
Page 15 and 16: 14 Priser utdelt på Nidaroskongres
Page 17: 16 SIGNE SKRED Familie og sosialt S
Page 21 and 22: 20 SIGNE SKRED Signe Skreds lidelse
Page 23 and 24: 22 SIGNE SKRED H fig 7. Biomedisine
Page 25 and 26: 24 SAMMEN ER VI STERKE - Friskvern
Page 27 and 28: 26 SAMMEN ER VI STERKE i Friskvernt
Page 29 and 30: 28 FORVENTNINGAR TIL FASTLEGEN OG S
Page 31 and 32: 30 31 Fastlegene tar kommandoen: De
Page 33 and 34: BARENTS RESCUE 35 avansert behandli
Page 35 and 36: 30 AV PERNILLE NYHLEHN Redaktør, h
Page 37 and 38: Historier fra En død mann i huset
Page 39 and 40: 44 SLIK GJØR {NÅ} JEG DET! SLIK G
Page 41 and 42: LÆRERIKE KASTUISTIKKER 47 Pasiente
Page 43: INTERVJU 49 Når synes du at du gj

7. utgave av Utposten 2005 (PDF-format)

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?