en skoleleges utfordringer av Ottar Fjose - Utposten

historier fra virkelighetenEn skoleleges utfordringI min virksomhet som skolelegefor fem videregåendeskoler får jeg kontakt medungdommer som jeg ikke erfastlege til. Mange er eleverfra andre kommuner – rundt300 i året. De bor i vår kommunepå hybel eller i internat påskolen. De fleste har aldriselv bestilt seg time til legetidligere. Ofte er det helsesøstereller personale på skolensom tar initiativ til time hosskolelegen.Jeg er fastlege med fire dager kurativt arbeidog har valgt å fordele min skolelegepraksis,som utgjør fire timer i uken, utover heleuken. Jeg er da tilgjengelig for skoleelevenealle kurative dager. Elevtallet er ca. 1150, menmange av elevene bruker sin fastlege i stedetfor skolelegen.Følgende historie om en 19 år gammelgutt synliggjør noen av utfordringen med å gihjelp til denne gruppen av pasienter.12. mars 2009Inspektør fra skolen har bestilt time for pasienten.Lang samtale. Han har stort fravær,anslår det til fire uker.Kommer opprinnelig fra annen kommune.Følt seg dårlig etter han kom hit.Han har to søsken som er friske. Foreldrenebor i lag.Klarer ikke komme seg opp om morgenen.En periode i vinter stod han opp kl 15–16.Mye våken på natten. Spiller CS/WOW(online spill), ikke pengespill. Spiller ofte 10timer pr døgn. Har alltid vært interessert iPC. Spiller noen ganger i lag med en annenkamerat, sier det gir han sosial kontakt. Vetikke om han føler seg deprimert. Har ingenting annet å gjøre på fritiden.funn: blek, slank, «humørløs», smilerikke. «Trist» kroppsspråk. Kobalamin 163(175–700), Folat 6,3 ( > 8).Oppfordrer han til å føre liste over hvormye han spiller.«Frafall i videregående skole – et helseproblem?» illustrasjonsfoto: colourbox.com19. mars. Høy homocystein, 33.25. mars. Helsesøster ringer. Han kommerikke på skolen - har forsovet seg. Ligger tyntan mht til karakterer. Hybelvertinnen ønskerå kaste han ut. Hun har uttalt at hun er reddhan, siden han ser ut som han har psykiskeproblemer. Helsesøster har besøkt han på hybelenog synes han virker deprimert. Hunklarte ikke få noen givende samtale med han.Hun synes det virker som foreldrene i litengrad er engasjert. Har han en dyssosial personlighetsforstyrrelseeller annen alvorlig patologi?26. mars. Ikke møtt til time.27. mars. Ringer rektor på skolen. Informererom at han har lavt B 12 . Rektor skal ringemeg tilbake.16. april. Ikke møtt til time. Jeg ringer studieinspektør.Hun har snakket med foreldrene.17. april. Telefon fra studieinspektør; Elevenmøter ikke til avtaler og konsultasjoner.Ser ikke ut til å være interessert i hjelp. Virkerikke som han forstår alvoret i sin egen situa-▲utposten 2 •2011 33

historier fra virkelighetenLenket til PC’en – han gjør aldri noe annet enn PC-aktiviteter. illustrasjonsfoto: Alexandre Nunessjon. Har lite grenser når det gjelder dataspill.Lærerne blir oppgitte og rådløse.11. mai. Ny telefonsamtale med studieinspektør.Han er nå flyttet hjem. Jeg anbefalerat han følges opp av fastlege, og at man vurdererom det er annen psykisk lidelse eller omspilleavhengighet er det primære.4. november 2010.Konsultasjon. Tilbake, nå på en annen videregåendeskole på stedet. Vet ikke helt hvorforhan kommer til lege i dag. Sannsynligvishar helsesøster eller studieinspektør bestilttime for han. Til nå hatt sju dagers fravær ihøst. Ber han fortelle om seg selv: To setninger;Han har vært ganske stille og alene. Værttil OT/ PPT tidligere.Sier han ikke greier å bry seg, greier ikke åmøte opp. Har ikke gjort noen ting hjemmedet siste året. Tror det er på grunn av angst ogdepresjon han ikke klarer å bry seg. Brukernå Venlafaxin 150 mg en gang daglig. Følerhan har hatt nytte av den.funn; Virker trist og humørløs. Svarer stortsett med ett ord eller svært korte setninger.Smiler ikke i det hele tatt. Vi tar serum konsentrasjonVenlafaxin; 1653 (400-2000)Ber om at han tar med kopi av journalenfra fastlegen neste gang.18. novemberkonsultasjon. Han er opptatt av støtfølelse ihodet. Møter nesten hver dag på skolen, menikke i det siste. Spilt ca 10 timer det siste døgnet.Får ikke gjeld.Ble mobbet på skolen i åttende klasse. Følerproblemene begynte da. Snakker egentligikke så mye med foreldrene. Har normalt forholdtil begge. Ønsker å bli noe innen IKT.Klarer å stå opp mellom kl åtte og ti. Hva hangjør når han ikke er på skolen? Han gjør aldrinoe annet enn PC-aktiviteter eller ser påfjernsyn.24. november. Møte i ressursteam på skolen.Vi drøfter min pasient og en lang liste avelever med spesielle utfordringer. Blir enigom at det bør kalles inn til felles møte medNAV, OT/ PPT, lege, klassekontakt og elevinspektør.15. desember – får kopi av journalen hansfra fastlegen.Jeg får innblikk i hva som er skjedd på dethalvannet år som er gått siden sist jeg så han.Mor har tatt han med til fastlege. Hun trorhan blir økende deprimert fordi han flyttet påhybel. Han er henvist til DPS gruppebehandling.Han trakk seg fra gruppebehandling dahan syntes det ble for tøft. Han har fått innvilgetarbeidsavklaringspenger. Er startet medEfexor. Fastlegen har henvist han til vårt DPSsiden han nå er flyttet hit igjen16. desember. Telefon fra ny helsesøster.Han har ikke møtt på skolen i det siste. Hunhar fått tillatelse til å ringe foreldrene, menikke oppnådd kontakt med dem. Jeg kanringe kontaktlærer om det er noe jeg lurer på.17. desember. Ikke møtt til time.Frafallet i videregående skole er 10–30 prosent.En del av mine pasienter sliter år etter årmed å komme seg gjennom skolen. Motivasjonener lav, men de føler at de ikke harannet valg enn å gjennomføre. Alle har retttil fem år i videregående skole. Verdsettervi ungdommene sine ressurser ved å la degå det ene året etter det andre på dennemåten? Eller skaper vi ett økende antall ungeuføre.Ett lyspunkt i denne historien er kontaktenhan hadde med fastlegen, hvor han etterhvertfikk behandling med antidepressiva. Han harblitt relativt mye bedre etter det, men jeger likevel usikker på om han bør fortsette ivideregående skole.Ottar Fjose34 utposten 2 •2011

kommentar • historier fra virkelighetenOttar Fjose gir oss et kasus med en 19-årig gutt. En høyst aktuell historie.Han slutter historien med noen tankevekkende spørsmål: Verdsettervi ungdommene sine ressurser ved å la de gå det ene året etter detandre på denne måten? Eller skaper vi et økende antall unge uføre?Nøkkelen til løsning er pedagogisk og ligger iskolen, hevder mange. Det tror jeg er sant.Skolehelsetjenesten er også helt sentral. Samtidiger disse elevene storforbrukere av fastlegene.De kommer med fysiske plager.19-åringen er ikke helt typisk, siden inngangsbillettentil legen er skolefravær. Jeg erutfordret til å komme med tanker om denne19-åringen, og hvordan han kan komme tilbakepå normalsporet.Det er fem tema jeg synes er viktige:• et samfunnsproblem• komme i posisjon• søvnvansker• depresjon• plan ut av uføreSamfunnsproblemDessverre er historien om 19-åringen ikke enkeltstående.Medisinstudentene i første semesterfår i en av mine forelesninger oppfordringom å rekke opp hånden hvis de har enjevngammel venn eller venninne som sliteralvorlig psykisk og med skole. Praktisk taltalle studentene rekker opp hånden. Og flerestudenter poengterer i samtaler etter forelesningenat det er tilfeldig hvem som rammes.Det er mange holdepunkter for at omfangetav skoleelever som rammes som i OttarFjoses historie, gjør 19-åringen til representantfor et samfunnsproblem (1). Et samfunnsproblemsom til nå har fått passere medtaushet fra allmennlegekorpset. Det kan skyldesat 19-åringen tilhører en lavt prioritertpasientgruppe (2). Samtidig er det vanskelig åtenke seg et område hvor god faglig jobbingfra fastlegene kan gi en større helsegevinst.Komme i posisjonÅ komme i samtale med den unge er førstemål (3). Når unge kommer med kroppsligeproblemer, er det viktig å stille spørsmål som«hvordan går det ellers». Et annet godt hjelpespørsmåler dette: «Hvis du hadde en kamerat…hva synes du vi burde hjulpet med?».Respekter at den unge er ekspert på seg selv.Tålmodighet er en nyttig ferdighet.Ta disse raskt inn til en første time. Avtaloppfølgingstimer. Unge rapporterer at de følerseg tatt på alvor når legen følger dem opp.Unge skal være veldig trygge for å røpe hva desliter med. Den tryggheten kan noen gangerførst være på plass i tredje eller fjerde time.Hva skal til for å huske timene. Den ungeselv må få et hovedansvar i planleggingen, selvom dette kan ta tid for legen. I opplegget kanman inkludere påminning per sms, avtaler omallianser med en kamerat, kjæreste, foreldre,lærer – mulighetene er mange – og noen forslagvil være mer spiselige enn andre for den unge.I det første møtet må det også drøftes alternativerfor det tilfelle at timer likevel blirglemt. Ønsker den unge å bli ringt opp avfastlegen. Er det bestemte tidspunkter somegner seg for en slik telefonsamtale. Er dethensiktsmessig å sette opp flere konsultasjoner,slik at hvis én konsultasjon glipper, er detmulig å forholde seg til den neste.For det er ikke uten grunn at ungdommerglemmer timer. Hjernen er først moden for åholde orden på denne type informasjon tidligi tyveårene. Tristhet og depresjon svekker itillegg hukommelse og konsentrasjonsevne.Dessuten sliter mange av disse med døgnrytmeog søvn.Søvnproblem19-åringens søvnproblem synes å være enmedvirkende årsak til at han ikke kommerseg på skolen. Han snur døgnet. Depresjonkan være en årsak til søvnvanskene. Spill pådata ti timer på alle tidspunkt av døgnet kanogså være medvirkende.Søvnforskerne Fetveit og Bjorvatn hevderat det er viktig å kjenne de vanligste årsakertil unges søvnvansker for å kunne hjelpe (4).De foreslår å bruke søvndagbok for å kartleggeproblemene, og har et praktisk forslagtil en søvndagbok. Videre har de satt opp enoversikt over gode råd for å ta vare på oppbygdsøvnbehov, bevare god døgnrytme og åredusere aktivering om kvelden og natten.DepresjonVi begynner nå å få instrumenter for tidlig ogriktig diagnose av depresjon. Depresjon er ensignalsykdom hos unge. Det er derfor viktigfor en allmennlege å ha disse instrumentenefor hånden (3).Kognitive atferdsterapeutiske strategier ervist å være godt egnet i behandling av deprimerteunge. Denne gutten har trolig mange«negative automatiske tanker» om sin egenverdi og sin fremtid. Sannsynligvis gir han opppå forhånd fordi han tenker at han uansettikke vil lykkes. Det er et mål å få fram dissetankene og registrere hvilke følelser, kroppsreaksjonerog hvilken atferd tankene utløser. Detvidere opplegget vil være å få fram alternativetanker som kan fremme endring og mestring.Psykologene Berge og Repål har på en praktiskmåte beskrevet behandling etter disse prinsippenei boka Den indre samtalen (5).I tillegg er det godt dokumentert at det kanvære til stor hjelp for den deprimerte ungemed antidepressiv medisin. En 19-åring menerjeg ikke er eldre enn at førstevalget erfluoxetin (Fontex) 6.Å heve depresjonen kan være helt nødvendigfor å komme videre i arbeidet for å kommeut av uføre.Plan ut av uføreSkal denne 19-åringen komme rimelig rasktut av uføre, tror jeg det er helt nødvendig ålage en skriftlig plan (5). Utarbeidelsen måvære et samarbeid. Både framdrift og mål måvære realistiske. For hvert skritt i planen måhindringer som kan dukke opp og løsningerpå disse, drøftes med den unge.I arbeidet med planen kan det være nødvendigå trekke inn venner, nære pårørende, skole,eller andre personer som den unge kan støtte segtil. Terskelen bør være lav for å bidra på samarbeidsmøtermed skole, arbeidsplass og NAV,både for å støtte den unge og for å forklare denunges situasjon, søvnvansker, depresjon, oghindringer og muligheter for mestring.Hvordan få tid til et slikt opplegg, vil kanskjenoen fastleger innvende. Min erfaring er at medden ekstra frihet det gir å sette unge opp somdagens siste pasient noen få ganger, og deretterpå noen dobbelttimer, ofte kan være nok. Deretterkan støtten til den unge foregå i vanlige timer.På møter kan fastlegen be om at deltakelsenbegrenses til det som er relevant av hensyn tillegens tilgjengelighet på legekontoret.Ottar Fjoses kasus representerer toppen avet isfjell, og en pasientgruppe som verdsettesfor lavt. 19-åringens historie synes å være avmer enn ett års varighet. Desto tidligere disseunge blir oppdaget og får effektiv hjelp, tilbedre er prognosen. Fjose får fram fastlegenssentrale posisjon, og nødvendigheten av samarbeidmellom helsesøster, skolelege og fastlege,for å få et godt resultat.Ole Rikard HaavetFastlege/førsteamanuensis dr. med.referanser1. Ingul J. Skolevegring hos barn og ungdom. Barn iNorge: Voksne for Barn, 2005.2. Giercksky T. Prioritering i allmennpraksis – hverdagensutfordringer. Utposten 2010;8: 18–22.3. Garløv I, Haavet OR. Psykiske vansker hos barn ogunge En veileder for fastleger og andre i første linje.Stavanger: Hertervig Akademisk, 2011.4. Fetveit A, Bjorvatn B. Søvnforstyrrelser hos ungdom.Haavet OR (red.). Ungdomsmedisin. Oslo:Unerversitetsforlaget, 2005: 177–85.5. Berge T, Repål A. Den indre samtalen Kognitiv terapii praksis. Oslo: Gyldendal, 2010: 51–104.6. Thorseng Kvande K, Jacobseb S, Berge M. Depresjonhos barn og ungdom. Oslo: Statens legemiddelverk,2011.utposten 2 •201135