Arbeidsrettet rehabilitering - Utposten

illustrasjon: roger bjerkek o l u m n e t i t t e l i n n h e rALLMENNMEDISINSKEutfordringerUtposten publiserer for tiden en artikkelserieunder denne fellesbetegnelsen.Vi ønsker å sette lys på felter av allmennmedisinensom kan virke vanskelige,uklare og diffuse, og som man kanskjeikke lærte så mye om på doktorskolen,men som vi stadig konfronteres medi vår arbeidshverdag. Redaksjonenønsker også innspill fra leserne.Arbeidsrettet rehabiliteringi Norge i dag – hvor står vi og hvor går vi?av liv haugliHovedpunkter i artikkelenl sykdomsdiagnose alene er uegnet somutgangspunkt for å bidra til tilbakeføringtil arbeidl funksjonsvurdering er et viktig virkemiddelfor å få oversikt over helse ogfraværsproblemet, individets ressurserog muligheterl læring om egen selvforståelse er enviktig del av rehabiliteringstilbudetl arbeidsplassen bør tilrettelegges oginvolveresLiv HaugliOverlege og fagsjef, Nasjonalt kompetansesenterfor arbeidsrettet rehabilitering,RaulandØvrige forfattere og medlemmer av Fagrådet ved Nasjonaltkompetansesenter for arbeidsrettet rehabilitering, Rauland:Eli Molde Hagen, overlege, spesialist i fysikalsk medisin ogrehabilitering, Sykehuset InnlandetHilde Teige, overlege, Hernes Institutt, ElverumØivind Andersen, prosjektleder, Nasjonalt kompetansesenter forarbeidsrettet rehabilitering, RaulandOle Jo Kristoffersen, avdelingsleder, Hernes Institutt, ElverumGerd Liv Valla, brukerrepresentantRandi Wågø Aas, seniorforsker, International Research Institute ofStavanger (IRIS)Det høye antallet langtidssykmeldte og uføretrygdedeviser et stort behov for arbeidsrettetrehabilitering (ARR). Det er manglendekonsensus om hva et ARR-tilbud skal innebære.Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettetrehabilitering har et fagråd som skal definere ogutvikle kjerneinnholdet i fagområdet og arbeidefor at fagfeltet skal være kunnskapsbasert.I denne artikkelen vil vi presentere noe av detteoretiske og metodiske grunnlaget for ARR ispesialisthelsetjenesten, anbefalinger til fagligkvalitet og utfordringer i fagfeltet.Tradisjonelt har det vært mer fokus på diagnostikk og behandlingav helseplager enn på hva som bidrar til at langtidssykmeldtekommer tilbake til arbeid. Sykefravær skalbegrunnes med en medisinsk diagnose. I fraværssaker somhar gått over lang tid kan det vurderes hvorvidt det erhelseplagen eller fraværet som er problemet. Diagnosensykmeldt er ofte mer hensiktsmessig som utgangspunkt foren rehabiliteringsprosess. Årsaksforholdene til langvarigsykefravær er individuelle og sammensatte og krever entverrfaglig tilnærming.Et arbeidsrettet rehabiliteringstilbud (ARR) vil som regelinnebære en kombinasjon av medisinske, treningsmessigeog arbeidsrelaterte tiltak. Funksjonsvurdering (ICF) er etsentralt verktøy. En bio-psyko-sosial og fenomenologiskforståelse av sykdom og funksjon legges til grunn.u t p o s t e n n r . 4 • 2 0 1 0

a l l m e n n m e d i s i n s k e u t f o r d r i n g e r3ARR skal legge til rette for lærings- og endringsprosessersom fremmer bevisstgjøring om egne ressurser og muligheterog bidrar til å gjenvinne eller beholde arbeidsevnen.Den rådende tilnærmingen er fysisk aktivitet i kombinasjonmed ulike pedagogiske tilnærminger som kognitiv atferdsterapi/veiledningsamt arbeidsplasstilrettelegging.Prosess- og erfaringslæring vektlegges. Samarbeid mellomarbeidstaker, arbeidsgiver, helsevesenet og NAV må sikresfor å få en god rehabiliteringsprosess.Deltakelse i arbeidslivetTilbakeføring til arbeid for personer med nedsatt arbeidsevnehar vært et politisk satsingsområde i flere år. Over700 000 av den yrkesaktive befolkningen i Norge er ikke iarbeid, og antall nye uføretrygdede er høyt (1). Behovet erderfor stort for å finne arbeidsrettede tiltak som kan hjelpelangtidssykmeldte og uføre tilbake til arbeidslivet.Arbeidsrettet rehabilitering (ARR) er rehabiliteringsprosessermed deltakelse i arbeidslivet som overordnet mål.Det er 38 rehabiliteringsinstitusjoner som i dag har avtalemed et regionalt helseforetak og/eller NAV om ARR somet døgnbasert tilbud. I tilegg er det ca 50 institusjoner somhar avtale med NAV om dagopphold. Det er manglendekonsensus om hva et slikt tilbud skal innebære. De to bestillerne,NAV og helseforetakene, har ulike definisjonerom hva ARR er og dermed ulike krav i sin bestilling tiltjenesteyterne.Årsaker til sykefraværDiagnose er utgangspunktet for sykefravær, og tradisjonelthar det vært mer fokus på diagnostikk og behandling avhelseplager enn på hva som kan bidra til at langtidssykmeldtekommer tilbake i arbeid. Psykososiale forhold påarbeidsplassen påvirker sykefraværet (2). Derfor er det viktigå dra arbeidslivsdimensjonen inn i totalvurderingen avårsak til sykefravær og i kartleggingen av eventuelle barrierersom kan hindre gjenopptagelse av jobben.Over 50 prosent av de sykmeldte har diagnoser som muskel-skjelett-plagerog lettere psykiske lidelser. Mange langtidssykmeldtehar diagnoser uten funn av noen objektivetegn på sykdom (3). Ved mange av disse diagnosene er detpåvist at personene har flere helseplager, f. eks. blir angstog depresjon ofte rapportert ved ulike somatiske plager.Denne komorbiditeten vanskeliggjør tilbakegang tilarbeidslivet (4), og øker risikoen for å bli uføretrygdet (5).Andre risikofaktorer er lav utdannelse, å være kvinne,jobbe i barnehage, helsevesen eller kjøkken (6). Det er ogsåvist at egne tanker og tro om at arbeidsevnen er nedsatt ogat jobben vil forverre plagene, øker sjansen for forlengetsykmelding (4). Mye tyder på at tidlig intervensjon medpåvirkning av egen forståelse av sykdommen, påvirkningav arbeidsmiljøfaktorer og oppfølging har betydning forresultatet.Et arbeidsrettet rehabiliteringstilbud tilbyr en kombinasjon avmedisinske, treningsmessige og arbeidsrelaterte tiltak. foto: l haugi/airu t p o s t e n n r . 4 • 2 0 1 0

4 a l l m e n n m e d i s i n s k e u t f o r d r i n g e rSammensatt bildeÅrsakene til sykefravær er komplekse og involverer medisinske,sosio-demografiske og psykiske forhold. I tillegghar type arbeid samt det fysiske, holdningsmessige og sosialemiljøet betydning som årsaker til sykefravær. I fraværssakerover lang tid kan det vurderes om det er helseplageneeller fraværet som er diagnosen. Ofte kan begge deler betraktessom et problem som skal løses. I noen tilfeller kanhelseproblemet tilsynelatende være løst, mens fraværsproblemetikke er løst. I andre tilfeller hvor helseproblemetikke er løst kan likevel fraværet være helt eller delvis løsbart(7). Diagnosen sykmeldt kan derfor ofte være mer hensiktsmessigsom utgangspunkt for en rehabiliteringsprosessmed arbeid som mål.Hvem kan ha nytte av ARR?En stor andel av de langtidssykmeldte er ferdigbehandlet ellerferdig utredet, men klarer likevel ikke å komme tilbake i arbeid.En økende andel av befolkningen kommer av ulike helsemessigeårsaker ikke inn i arbeidslivet. Det er disse gruppeneav pasienter som vi mener kan ha behov for et spesialisertARR-tilbud. I noen sammenhenger kan det være hensiktsmessigå starte rehabilitering før behandlingen er ferdig.ARR bør inngå i en helhetlig behandlingskjede hvor lavesteffektive omsorgsnivå (LEON-prinsippet) er sentralt. Tilbudenei Norge i dag kan beskrives på tre ulike nivåer:1. Primærhelsetjenesten, bedriftshelsetjenesten, NAV-tilbudene(oppfølging, avklaring og arbeidsrettet rehabilitering)2. Polikliniske tverrfaglige funksjonsvurderinger og dagrehabiliteringstiltak3. Døgnbasert arbeidsrettet rehabiliteringNAV er en viktig del av behandlingskjeden på alle nivåerog en sentral part for å legge økonomiske rammer for engod prosess tilbake til arbeidslivet.Kompetanse og innhold i ARRArbeidsrettet rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ertidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidlerder deltakelse i arbeidslivet er definert hovedmål.Dette krever parallelle og tverrfaglige intervensjoner mothelse og arbeid der flere aktører samarbeider om å gi nødvendigbistand til brukerens egen innsats for å oppnå bestmulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelsei arbeidslivet.Verdigrunnlaget i arbeidsrettet rehabilitering:l Arbeid er helsefremmendel Å delta i arbeidslivet er en rettighet alle voksne harl Det er mer som er friskt i oss enn syktl Vi har alle ressurser og noen av ressursene våre erubevisstel Fagpersonenes oppgave er å bidra til økt bevisstgjøring avressurser og muligheterDen sammensatte årsakssammenhengen til langvarig sykefraværog uførhet krever en tverrfaglig tilnærming. Fagrådetved Nasjonalt kompetansesenter for arbeidsrettet rehabiliteringanbefaler derfor et tverrfaglig tilbud som bygger påen bio-psyko-sosial og fenomenologisk forståelse av sykdomog plager, som vil kunne favne denne kompleksiteten.Med en bio-psyko-sosial forståelse menes anerkjennelse avbiologiske, psykiske og sosiale faktorer for utviklingen avhelseplager. Med en fenomenologisk forståelse menes atpasienten må ses i sammenheng med sine opplevelser ogerfaringer, dagligliv og arbeidssituasjon.Tverrfaglige tiltak har effektDet er god dokumentasjon på at tverrfaglige tiltak har effektpå sykefravær for personer med ryggplager(8–10). Entverrfaglig intervensjon inneholder som regel en kombinasjonav medisinske, treningsmessige og arbeidsrelaterte tiltak.Fagrådet anbefaler at det tverrfaglige teamet skal hakompetanse i medisinsk rehabilitering, kognitiv tilnærming(veiledning), friskliv/idrettspedagogikk, arbeidsliv/arbeidsmiljø og samhandlingskompetanse om velferdssystemetsregler og tiltaksordninger. Alle ansatte i et sliktteam må arbeide ut fra at brukeren trenger bistand fra flerefagfolk/fagmiljøer samtidig. Dette forutsetter at institusjonenhar ansatte med ulike særfaglige helseutdanninger ogyrkesbakgrunn. Fagfolkene må se sin rolle som en del av enstørre prosess, der brukerens måloppnåelse ligger utenforhver særfaglighets begrensede virkeområde.Et ARR-opphold innebærer gjerne ulike trenings og læringsaktiviteteri grupper og individuell kontakt med ulikeyrkesgrupper i det tverrfaglige teamet. Kontakten medNAV og arbeidsgiver og plan mot yrkesaktivitet bør vektleggesfør og under oppholdet. Flere institusjoner tilbyrulike former for læring i grupper, som skal bidra til øktbevisstgjøring av brukerens ressurser og hvordan han/hunkan nå egne mål (11). Brukeren skal gå fra rollen som passivmottaker til å være en aktiv deltaker. Verdigrunnlaget iARR er at arbeidslivsdeltakelse er en viktig bærebjelke imenneskers liv, selv om man blir rammet av langvarig sykdomog funksjonstap. Alle har ressurser, muligheter og ønsker.Det er viktig at rammene rundt oss gir oss muligheteru t p o s t e n n r . 4 • 2 0 1 0

a l l m e n n m e d i s i n s k e u t f o r d r i n g e r5til å utnytte dem slik at vi kan ta ansvar, møte utfordringer,gripe utviklingsmuligheter og selv gjøre en innsats for å nåde mål vi setter oss.Tiltak på en ARR-institusjon skal være rettet både mot individetog mot arbeidsplassen som samtidige prosesser.Blant de individrettede tiltakene er å vurdere funksjon, avklarediagnose og starte endringsprosesser.FunksjonsvurderingFunksjonsvurdering er et sentralt verktøy i rehabiliteringen.I henhold til WHOs internasjonale klassifikasjon avfunksjon og funksjonshemning (ICF) kan menneskeligfunksjon og funksjonsproblemer beskrives ut fra både etdeltakelsesperspektiv, et aktivitetsperspektiv og et kroppsperspektiv(figur 1 på neste side).Den enkeltes funksjonsevne innenfor hvert av disse perspektivenepåvirkes av helsetilstanden, av personlige faktorerog av faktorer i omgivelsene. Omgivelsesfaktorene inkludererbåde fysiske, sosiale og holdningsmessige faktoreri personens umiddelbare omgivelser og i samfunnet for øvrig.I kartleggingen av funksjon handler det om å identifisereproblemene som hindrer arbeidsdeltakelse og identifisereområder som bidrar til å styrke arbeidsdeltakelsen.Problemlisten kan være et utgangspunkt for hvor vi kanintervenere og endre fokus til å se på mulighetene og pasientensressurser i stedet for begrensningene. Det vi fokusererpå gjør vi større. Ved å bidra til økt bevisstgjøring avpasientens ressurser vil han allerede i en kartleggingsfasekjenne seg styrket på vei mot målet; tilbake til arbeidslivet.Kartlegging av begrensningene er ofte koblet opp motdiagnose. Meningen er at ICD-10 og ICF skal utfylle hverandreslik at en får en mer meningsfull beskrivelse av helsetilstandenved at funksjon knyttes til helsetilstand.Medisinsk undersøkelse og tilnærmingTilbudet skal inneholde grundig klinisk undersøkelse ogvurdering av brukerens helsetilstand i et bio-psyko-sosialtperspektiv og med en fenomenologisk grunnlagsforståelse.Både problemer og ressurser i alle ICF-dimensjonene skalvurderes. Dette innebærer at man benytter en strukturertklinisk metode, der diagnostiske verktøy, systematisk undersøkelseog diagnostisk avklaring inngår som innledningtil og en forutsetning for etterfølgende intervensjoner ogaktivitetstilbud.Læring i grupper bidrar til økt bevisstgjøring av brukerens ressurser og hvordan han/hun kan nå egne mål. foto: l haugi/airu t p o s t e n n r . 4 • 2 0 1 0

6 a l l m e n n m e d i s i n s k e u t f o r d r i n g e rDen kliniske undersøkelsen har fokus på å få frem brukerensforståelse av og erfaringer med sine symptomer/plager.Det man finner som er normalt må formidles for åtrygge og redusere engstelse og usikkerhet. Undersøkelsenskal bidra til økt forståelse av hva eventuelle funn betyr forbrukeren, spesielt konsekvenser for funksjon, aktiviteterog deltakelse. For å oppnå dette bør man sjekke ut brukerensforståelse av mulige årsaker til sykdomsutvikling ogmulige tiltak som kan bedre forholdene samt bidra til å endrebrukerens forståelse der det er hensiktsmessig. Tilbudetskal legge til rette for tilstrekkelig tid til denne typenundersøkelse og intervensjon. Man bør også i samarbeidmed resten av rehabiliteringsteamet gjenta eller videreføredette ved behov, da økt bevisstgjøring og forståelse innebærerprosess- og erfaringslæring.Endringsprosesser og læringARR legger til rette for læring og endringsprosesser hosbrukeren. Mange med langvarige muskel-skjelett-plagerendrer livsstil og atferd med selvpålagte restriksjoner avdaglige aktiviteter og sosial deltakelse. Dette kan bidra til åopprettholde symptomer og plager og må påvirkes og endresunder oppholdet. Mange pasienter kommer til etARR-opphold med forventninger om å få behandling ogbli frisk. De har ofte en forståelse av at deres plager ogsymptomer har en biologisk årsak som ligger utenfor dereskontroll til å påvirke, og de har forventninger til helsevesenetom å finne årsaken, slik at den kan fjernes eller reduseres.De henvender seg til helsepersonell som presumptivtI henhold til WHOs internasjonale klassifikasjon av funksjon og funksjonshemning(ICF) kan menneskelig funksjon og funksjonsproblemer beskrives ut frabåde et deltakelsesperspektiv, et aktivitetsperspektiv og et kroppsperspektiv.ICF – Internasjonal klassifikasjon avfunksjon, funksjonshemming og helseHelsetilstand– diagnosekan og vet, og den sykmeldte kan ofte ta rollen som passivmottaker – en «gjør meg frisk»-rolle. I møtet mellom brukerog helsepersonell ligger det uuttalte forventninger,holdninger, følelser og tradisjonelle handlingsmønstre,som kan være en hindring for pasientens mestringsstrategi.Den pedagogiske utfordringen er å flytte oppmerksomhetenfra behandlerrollen som friskgjører til pasientens selvforståelseog egen innsats.I tillegg til å være behandler med fokus på diagnose ogfunksjonshemninger, er utfordringen å være veileder medfokus på brukerens ressurser, muligheter og mestringsevne.Veiledningen tar sikte på å utvikle arbeids- og kommunikasjonsformersom bidrar til at brukeren blir bevisstgjortom sammenhenger mellom egne tanker, følelser og kroppensreaksjoner – og hvor brukerens erfaringer sammenmed medisinsk kunnskap gir gjensidige gevinster for brukerensendringsprosesser. Dette fordrer at brukeren bevegerseg fra å være en passiv mottaker til en aktiv deltakersom ser på seg selv som eksperten i eget liv.Det er i dette spenningsfeltet av forventninger at vi som fagpersonerbeveger oss for å oppnå «empowerment» (selvstyrking),helse og deltakelse i arbeidslivet hos brukeren. Forventningsavklaringtidlig i samhandlingen er derfor vesentlig.Læring er noe annet enn undervisning – eller å bli fortaltnoe. Å lære er å oppdage og det er bare personen selv somkan oppdage for seg (12). Det er en forskjell i å bli fortaltom egne ressurser og å oppdage dem selv. Oppmerksomhetstreningkan bidra til økt bevisstgjøringav sammenhenger mellom egne tanker,følelser og kroppslige reaksjoner (13).Gruppebaserte pedagogiske opplegg basertpå oppmerksomhetstrening og kognitivetilnærminger («mindfulness-basedcognitive therapy») har vist seg å bidra tilat pasienter med kroniske muskel-skjelett-smerterog psykiske lidelser kommertilbake i arbeid (14, 15).– Muskelstyrke– Bevegelsesutslag– Utholdenhet– Tretthet– Svimmelhet– SøvnproblemerLegemsfunksjonerog strukturerMiljøfaktorer– Økonomi– Omsorgsoppgaver– Reisevei til jobb– Konflikter f.eks.på jobbAktiviteter– sitte, gå, kommmuniserePersonlige faktorer– Identitet– Verdier– Indre ressurser– SelvfølelseDeltakelse– evne til å deltai samfunns- ogarbeidslivetFysisk aktivitet/ treningUt fra undersøkelser og samtaler tilretteleggesfysisk aktivitetsopplegg. Det er godtdokumentert at ulike treningsformer reduserersmerte og bedrer funksjonen hosvoksne med ryggplager (16), og hjelper demed langvarig ryggplager til å gjenopptaaktivitet og komme tilbake i arbeid. I enundersøkelse fra en ARR-institusjon rapportertebrukerne positiv erfaring ved atu t p o s t e n n r . 4 • 2 0 1 0

8 a l l m e n n m e d i s i n s k e u t f o r d r i n g e r5. Hagen KB, Tambs K, Bjerkedal T. A prospective cohort studyof risk factors for disability retirement because of back pain inthe general working population. Spine (Phila Pa 1976) 2002Aug 15;27(16):1790–6.6. Lund T, Labriola M, Villadsen E. Who is at risk for long-termsickness absence? A prospective cohort study of Danish employees.Work 2007;28(3):225–30.7. Aas RW. Raskt tilbake. Kunnskapsbasert rehabilitering avsykmeldte. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2009.8. Norlund A, Ropponen A, Alexanderson K. Multidisciplinaryinterventions: review of studies of return to work after rehabilitationfor low back pain. J Rehabil Med 2009 Feb;41(3):115–21.9. Kuoppala J, Lamminpaa A. Rehabilitation and work ability:a systematic literature review. J Rehabil Med 2008 Nov; 40(10):796–804.10. Waddell G, Burton AK. Concepts of rehabilitation for the managementof low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol2005 Aug;19(4):655–70.11. Haugli L, Steen E, Laerum E, Finset A, Nygaard R. Agencyorientation and chronic musculoskeletal pain: effects of agroup learning program based on the personal construct theory.Clin J Pain 2000 Dec;16(4):281–9.12. Grendstad NM. Å lære er å oppdage. 1986. Oslo, DidaktaNorsk Forlag.13. de Vibe M, Moum T. Oppmerksomhetstrening for pasientermed stress og kronisk sykdom. Tidsskr Nor Laegeforen 2006Aug 10;126(15):1898–902.14. Haugli L, Steen E, Lærum E, Nygård R, Finset A. Psychologicaldistress and employment status in patients with chronicmusculoskeletal pain. Results from a group learning programmeas an occupational rehabilitation approach. Psychology,Health & Medicine 2003;8(2):135–48.15. McCracken LM, Keogh E. Acceptance, mindfulness, and values-basedaction may counteract fear and avoidance of emotionsin chronic pain: an analysis of anxiety sensitivity. J Pain2009 Apr;10(4):408-15.16. Hayden JA, van Tulder MW, Malmivaara A, Koes BW. Exercisetherapy for treatment of non-specific low back pain.Cochrane Database Syst Rev 2005;(3):CD000335.17. Oyeflaten I, Hysing M, Eriksen HR. Prognostic factors associatedwith return to work following multidisciplinary vocationalrehabilitation. J Rehabil Med 2008 Jul;40(7):548–54.18. Martinsen EW. Physical activity in the prevention and treatmentof anxiety and depression. Nord J Psychiatry 2008;62Suppl 47:25–9.19. Pransky G, Gatchel R, Linton SJ, Loisel P. Improving returnto work research. J Occup Rehabil 2005 Dec;15(4):453–7.20. Loisel P, Durand MJ, Diallo B, Vachon B, Charpentier N,Labelle J. From evidence to community practice in work rehabilitation:the Quebec experience. Clin J Pain 2003 Mar;19(2):105–13.21. Tompa E, de Oliveira C, Dolinschi R, Irvin E. A systematicreview of disability management interventions with economicevaluations. J Occup Rehabil 2008 Mar;18(1):16–26.22. Haugli L, Andersen Ø, Teige H, Valla GL, Aas RW, KristoffersenOJ, et al. Kvalitetsmål for institusjonsbasert arbeidsrettetrehabilitering i spesialisthelsetjenesten. http://www.air.no/?ac_id=178 . 2009.Evt. spørsmål og kommentarer kan rettes til:liv.haugli@air.nou t p o s t e n n r . 4 • 2 0 1 0