Kunnskapshierarkiet- Hva betyr det for oss? - classic.vitaminw.no

Kunnskapshierarkiet-
Hva betyr det for oss?
Olav M. Linaker 2011
1

Hva er forskning og kunnskap
• Forskning er å finne ny kunnskap på en troverdig måte
• Vi ser stadig forskningsresultater som spriker.
– SSRI – metaanalyse viser lite effekt. Masse enkeltstudier viser god effekt.
Mange av disse er sponset av legemiddelindustrien….
• All forskning er ikke like troverdig eller overtolkes på lite troverdig måte
– Case-rapporter
• Alle tre av mine pasienter med denne tilstanden reagerte godt på behnadlingen
– Tverrsnittsstudier:
• Folk i institusjoner har mer atferdsproblemer. Bort med institusjonene!
• P-piller gir prostatakreft!
• Hva gjør at folk får psykofarmaka? Egen studie
• Men også nytteverdien av forskning skal vurderes
– Middlemist, Knowles & Matter (1976) undersøkte effekten på menns
vannlating av hvor nær sidemannen sto.
• Forskningssamfunnene har laget seg
oversikter over bevistyngden for
forskjellige metoder
2

Man har satt opp et hierarki
• Dette sier noe om de mest troverdige metodene for å avgjøre hva som
er sant
3

Problemer med disse I
• Ekspertoppfatninger
– En samling eksperter prøver å bli enige om hva som er sant/ best osv. og
gir sine råd
– Eksperter er bare mennesker. De ser hva de tror de ser, og på dette
bygger de sin tro
• Case-rapporter og kvalitative studier
– Et lite utvalg personer med en spesiell problemstilling beskrives i detalj
– Lite antall. Utvalgt på uklare kriterier. Ingen kontrollgruppe
• Case – Control studier og tverrsnittsstudier
– En gruppe pasienter studeres og sammenliknes med noen uten samme
problemstilling
– Retrospektive – hukommelsesbias og attribusjonsønsker. Utvalgskriterier.
Hvem er kontroller.
5

Problemer med disse II
• Cohort studier og kliniske studier med ikke randomiserte kontroller
• RCT
– En gruppe mennesker blir utsatt for noe eller ikke. Så ser man på utfallet.
– Kontroller uten eksponering? Eksponering er ikke årsak men lenket til årsak.
Andre hendelser er skjevfordelt mellom gruppene. Blinding kan være vanskelig.
Ingen randomisering. Lang tid/ store populasjoner kan være nødvendig.
– Som ovenfor, men gruppetilhørighet er tilfeldig
– Dyrt. Tidkrevende. Informert samtykke-bias. Frafallsbias. Etiske problemer kan
oppstå.
• Oppsummeringsstudier
– Ikke tallbasert vurdering av vitenskapelige rapporter
– Forfatterbias. Objektive kriterier på utvalg, kvalitet og effektstørrelse mangler.
• Meta-analyser
– Tallbasert oppsummering av en rekke studier på feltet
– Publikasjons og utvalgsbias. Lite homogene populasjoner. Varierende
intervensjoner og observasjonsmetoder. Varierende design og varierende
effektmål.
6

Visse forutsetninger
• Knyttet til kvaliteten på studiene:
– Utvalgsbias Systematisk skjevfordeling til gruppene
– Gjennomføringsbias Ulik behandling/ omsorg utenom
intervensjonen I fokus
– Oppdagelsesbias Biased bedømming av resultat
– Attrition (erosjon) bias Biased forekomst og
håndtering av avvik fra protokoll og frafall fra studien
– Rapporteringbias Systematiske skjevheter I hva som
rapporteres
7

Flere hierarkier
• RCT egner seg ikke for alle salgs
problemstillinger
• Hva med prevalens, insidens, diagnostiske
metoder, prognose, cost-effectiveness,
symptomkartlegging, livskvalitet, subjektive
opplevelser….
• Det finnes anbefalinger for dette også, selv om de
ikke er like klare som for behandlingsfeltet
8

Etter spørsmålsstillingen
9

En annen anbefaling:
10

• Adressa 15.11.2011
• Tove Eivindsen
Om
Ben Goldacre
og
keiserens nye klær
11

Så hva er konsekvensene?
• For alle
– Vit at tolkning av forskning kan være vanskelig. Vær skeptisk!
• For brukere av forskning – pasienter og behandlere
– Sjekk mer enn en studie eller søk kilder som har gjort det – gode
oppsummeringsstudier – og gjerne flere om det finnes.
• For de som finansierer forskning
– Erkjennelsen av at dårlig forskning har liten verdi øker
– Kvalitetsstudier blir prioritert
– Kvalitetsstudier blir belønnet – institusjonelt og individuelt
• For forskere
– Vil du bruke din tid på å finne usikre resultater? Vil du at forskningen din
ikke skal bli lagt merke til. Vil du helst ikke utgjøre en forskjell?
– Om du svarer ja: Er det etisk rett å gjøre det?
– Vil du ha penger til din forskning?
13

For de ekstra interesserte:
• Slik oppsummerer vi forskning Håndbok for Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten – 2009
• http://www.kunnskapssenteret.no/Verktøy/Slik+oppsummerer+vi+forsk
ning.2139.cms
• http://www.kunnskapssenteret.no/Verktøy/_attachment/13439?_ts=13
2c8ffc4c7&download=true (Sjekklister for en rekke typer forskning)
14