Det viktige er å argumentere for pålitelige diagnoser

intervjuDet viktige er åargumenterefor påliteligediagnoserEn av våre kolleger kunnelukte borderline. Det erikke betryggende - selvikke genier har så godluktesansSvenn Torgersen intervjuetav Torgeir MobergetSvenn Torgersen er professor ved Psykologisk Institutt,Universitetet i Oslo. Hans hovedinteresser erpersonlighet og personlighetsavvik, og han har publisertmye om diagnostisering av personlighetsforstyrrelser,samt deres utbredelse, årsaksforhold ogutviklingsforløp. I 1995 gav han ut boka Personlighetog personlighetsforstyrrelser. Dette intervjuet bleforetatt per e-mail.Diagnostiske klassifikasjonssystemerFlere av bidragsyterne til dette nummeret av Impuls(som Maddux, Rognes og Ekeland) stiller seg sværtkritiske både til det vitenskapelige grunnlaget fordiagnostiske systemer og bruken av diagnoser iklinisk praksis. Hva tror du er årsaken til denutbredte skepsisen til psykiatriske diagnoser blantpsykologer?Diagnoser har historisk vært legene og psykiaternesdomene. Derfor er det helt naturlig ut fra profesjonskonkurranseat psykologer har vært kritisk til diagnoser.Waldemar Rognes (dette nummer av Impuls) er sværtkritisk til DSM-IV’s bruk av såkalte polytetiske definisjoner.Slike definisjoner innebærer at bare etvisst antall, men ikke alle, kriterier må være oppfyltfor at diagnosen skal stilles, og Rognes påpeker i denforbindelse at hele 256 ulike kombinasjoner avsymptomer kan gi diagnosen ustabil personlighetsforstyrrelse.Innebærer ikke slike definisjoner et noeupresist språk?Nei, det forstår jeg ikke. En IQ skåre innebærer blantannet riktig svar på en rekke spørsmål. Samme skårekan oppnås ut fra riktig svar på ulike spørsmål. Deter mange veier til Rom og vi betegner hele tidenfenomener med samme navn, selv om vi bygger påvarierende informasjon. Man må huske at kriterienekorrelerer, derfor er de utskiftbare. Det er ikke 256ulike personer det dreier seg om, men 256 analogepersoner. Dette er et argument som har vært populærti visse kretser tidligere, men det bygget på en forutsetningom at kriteriene er ukorrelerte, og det er tvertimot. Den gammeldagse måten å kreve alle kriterieroppfylt innebar lavere validitet så vel som reliabilitet.For hvis et kriterie av en eller annen grunn varirrelevant - eller ble missoppfattet eller oversett - såfikk ikke personen diagnosen selv om vedkommendeburde ha den. Dette slo ut i lavere inter-rater koeffisientogså.Rognes hevder videre at polytetiske definisjonerImpuls nr. 1- 2003

mennesker sier. En av informantene i en undersøkelseutført av Skiaker og Fosnæs uttrykker det pådenne måten: ”De blir så opptatt av å lese papirenesine, isteden for å snakke med vedkommende, følerjeg. ”Hun har den diagnosen, da går det ikke an åprate med henne, for da må vi stole på papirene””(Skiaker & Fosnæs, 2001) Har du en kommentar tildette?At en pasients diagnose har låst det senere syn på enperson har jeg ikke opplevd. Tvert imot har jeg ofteglemt hvilken diagnose jeg først stilte. Dette er noeav diagnosenes svakhet, at de ikke er så gode at demakter å holde fast på min oppmerksomhet, og at demå gi tapt når det gjelder å holde på min interesseettersom personen blir mer og mer fasettert.I motsetning til de såkalte symptomforstyrrelsene(eks. angst og depresjon), som gjerne oppleves somplagsomme for pasienten selv (eks. depresjon: vedkommendeføler seg nedtrykt), regnes personlighetsforstyrrelsersom såkalt egosyntone lidelser, dvs. atpasienten selv ikke nødvendigvis kjenner seg igjen idiagnosen eller å ha de problemene som diagnosentilsier. I stedet kan pasienten oppleve at det er personervedkommende er i kontakt med som har problemer,eller som forårsaker de lidelsenevedkommende har. Samtidig kan behandleren og/eller personer i pasientens omgivelser oppleve atdet er pasienten som har et problem (Sjøly, 2001)Ser du noen etiske betenkeligheter mot å behandleen person for en sykdom som vedkommende selvikke opplever å ha?Det er den trivielle hverdag til enhver som arbeiderpå en avdeling med alvorlig syke psykiatriskepasienter at de behandles for vansker de mener deikke har. Så jeg forstår ikke at dette plutselig skullevære uetisk. Riktignok er det enkelte i f. eks.galebevegelsen som mener man ikke bør gjøre noeslikt, og det synes jeg er et greit syn. Men det kan velikke være særlig mange innenfor behandlingsprofesjonenesom mener noe slikt? Beveger man seg frapsykosene til pesonlighetsforstyrrelsene kan flerebehandlere ha problemer med å ha en annen referanserammeenn pasienten. Det ekstreme er hvaman har funnet i enkelte psykodynamiske miljøerog hos selvutfoldelses- og personlig vekst-teoretikernehvor folk som er så "normale" at det støver avdem oppfattes som i aller høyeste grad i behov forbehandling for å bli frigjort fra sitt konvensjonellepanser. Ellers er det ikke slik, bortsett fra pasientenenevnt ovenfor, at folk behandles mot sin vilje. Selvpsykotiske pasienter får oftest ikke behandling hvisde ikke ønsker det selv. Problemet i dag er jo at folki nød ikke blir tatt hånd om, ikke at folk behandlesfor en sykdom de selv ikke opplever å ha. Dette erskrivebordsbetraktninger, byen er full av personermed alvorige psykiske problemer som ingen tar varepå, som går til grunne. Nei, i dag skal det mye til atnoen setter i gang behandling hvis ikke personenselv innstendig ber om det.Ekeland og Maddux uttrykker i dette nummer avImpuls en bekymring over veksten i psykiatriskediagnoser - fra 60 i DSM-I til 350 i DSM-IV - og atnye diagnoser som ’nikotinavhengighet’ og ’kaffeindusertsøvn-forstyrrelse’ innebærer en ’patologiseringav livet’. Deler du deres bekymring?Det at nikotin-, kaffe- og te-bruk blir diagnoserbidrar jo til at man får litt humor inn i debatten. Mendet er nok ikke det som var meningen. Det avspeilervel at moralismen er litt i ferd med å gå av skaftet fortiden. Men moralismen er så snedig at den klonerseg både med tilhengere og motstandere av diagnoser,så vi må alle passe oss, rett som det er sitterden fast i oss.Hvordan ville du begrunne bruk av diagnoser for åoverbevise en skeptiker?Ovenfor skeptikere trenger man kanskje ikke åargumentere for diagnoser. Mange skeptikere likerdiagnoser, men naturligvis ikke alle. Så hva er argumentene?Først og fremst har diagnoser med kommunikasjonå gjøre. Det er praktisk å anvende betegnelserpå likeartede fenomener. Det er det som er språk. Visnakker om en "bro" og vet stort sett hva det dreierseg om, vi vet også hva en humørfylt person er, stortsett.Dernest er det nødvendig å ha slike betegnelserfor å akkumulere kunnskap. Vi må ha knagger åhenge erfaringer på. Alle gjør det, også de som sierde ikke liker diagnoser. De anvender bare andre"diagnoser", prenevrotiske tilstander, konfliktpatologieller mangel-patologi, skjeve familier osv.osv. Ja, bare å si at en person har emosjonelle problemereller vansker, er på sett og vis å diagnostisere,men uhyre upresist.Så å argumentere for diagnoser er ikke nødvendig.Men det som er viktig er å argumentere forpålitelige diagnoser. Og det er det dette intervjuetdreier seg om. En av våre kolleger kunne lukte borderline.Det er ikke betryggende, selv genier harikke så god luktesans. Hva som har skjedd medDSM-III-IV og ICD-10 er at påliteligheten, kvalitetenhar økt. Diagnoser var der før også og er alltidtilstede der behandling finner sted eller forskning og77

formidling drives.Men gjør de moderne diagnosene behandlingenbedre, hjelper det pasientene? Det vet vi ingen tingom. Jeg kjenner ikke til noen undersøkelse hvor manhenholdsvis har brukt og ikke brukt moderne diagnoserog kunnet spore noen forskjell i behandlingseffekten.Men vet man egentlig om noen annen prosedyresom over lengre tid systematisk øker sjansen for etpositivt resultat av behandlingen?Er det ikke noe slikt en skeptiker vil kunne slutteseg til?Referanser:Asch, S. E. (1946) Forming impressions of personality.Journal of Abnormal and Social Psychology, 42, 258-290.Chapman, L. J., & Chapman, J .P. (1969) Illusory correlationas an obstacle to the use of valid psychodiagnosticsigns. Journal of Abnormal Psychology, 74, 271-280.Heider, F. (1958). The psychology of interpersonal relations.New York: JohnWiley.Rognes, W. (2001) Gruppebehandling av “personlighetsforstyrrelser”,Impuls, 3-2001, 24-32.Rosenthal, R., & Jacobson, L. (1966) Teachers’ epectancies:Determinants of pupils’ IQ gains. PsychologicalReports, 19, 115-118.Sjøly, M. (2001) Diagnose personlighetsforstyrrelse:Pasientens opplevelse. Hovedoppgave i psykologi, Universiteteti OsloSkiaker, M., & Fosnæs, L. C. (2002) Diagnose schizofreni:pasientens opplevelse. Hovedoppgave i psykologi –Universitetet i Oslo.Torgersen, S. (1995) Personlighet og personlighetsforstyrrelser.Oslo : Universitetsforlaget.Karterud, S., Urnes, Ø., & Pedersen, G.. Å leve med motsigelserog blant demoner. Impuls, 3-2001, 33-35.Svenn TorgersenPsykologisk instituttUniversitetet i Oslo78