AD.002- Skjema for registrering/avvikling av vannmåler - GIVAS
AD.002- Skjema for registrering/avvikling av vannmåler - GIVAS
AD.002- Skjema for registrering/avvikling av vannmåler - GIVAS
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
<strong>AD.002</strong>- <strong>Skjema</strong> <strong>for</strong> <strong>registrering</strong>/<strong><strong>av</strong>vikling</strong><br />
<strong>av</strong> <strong>vannmåler</strong><br />
Revisjon: 1.0<br />
Side 1 <strong>av</strong> 2<br />
Det søkes herved om tillatelse til å installere/demontere eller bytte <strong>vannmåler</strong> i henhold til gjeldende<br />
standard abonnementsvilkår <strong>for</strong> vann og <strong>av</strong>løp og Givas <strong>for</strong>skrifter.<br />
Til Glåmdal interkommunale vann- og <strong>av</strong>løpsselskap (Givas IKS)<br />
Kommune nr.<br />
Gnr.<br />
Byggeplass/eiendom, adresse<br />
Eier/fester <strong>av</strong> eiendom og sanitæranlegg:<br />
Adresse:<br />
Bnr.<br />
Tomt/hus nr.<br />
Postnr./sted: Telefon:<br />
Ansvarsh<strong>av</strong>ende rørlegger:<br />
Org. nr.:<br />
Adresse:<br />
Postnr./sted: Telefon:<br />
Tiltak<br />
Feste nr.<br />
Fødselsdato/Org. nr.:<br />
� Nyinstallasjon � Rutinemessig utskifting � Testing<br />
Leilighet nr.:<br />
Seksjons nr.<br />
� Demontering (riving) � Utskifting (skadd måler) � Annet: _________________<br />
Ny måler<br />
Årsak:_________________<br />
Monteringsdato: Målerstand:<br />
Fabrikat: Dimensjon i mm:<br />
Serienummer: Plassering:<br />
Parallellkoblet: � Ja � Nei<br />
Gammel måler<br />
Hvis `Ja´, legg til tegning/skisse.<br />
Demonteringsdato: Målerstand:<br />
Antall målere i koblingen:<br />
Fabrikat: Dimensjon i mm:<br />
Serienummer:<br />
Vannmåler er montert<br />
Ved hovedinntaket og før første <strong>av</strong>grening: � Ja � Nei Hvis `Nei´, legg til tegning/skisse.<br />
Plassering:<br />
Avløp<br />
Merknader<br />
� Offentlig <strong>av</strong>løp � Slam<strong>av</strong>skiller<br />
Besøks- og postadresse: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger ● Faktura adresse: Givas IKS, Postboks 67, 2261 Kirkenær<br />
Tlf.: 62 80 82 00 ● Faks: 62 80 82 20 ● e-post: post@givas.no ● www.givas.no ● Org. nr.: 989 016 245
<strong>AD.002</strong>- <strong>Skjema</strong> <strong>for</strong> <strong>registrering</strong>/<strong><strong>av</strong>vikling</strong><br />
<strong>av</strong> <strong>vannmåler</strong><br />
Kartskisse<br />
Erklæring og underskrift<br />
Erklæring om <strong>for</strong>pliktelser i henhold til gjeldende bestemmelser.<br />
Arbeidene vil bli utført i henhold til gjeldende lover, <strong>for</strong>skrifter og reglementer. Jeg er kjent<br />
med at jeg som eier må dekke alle utgiftene i <strong>for</strong>bindelse med installeringen. Som eier <strong>av</strong><br />
eiendommen <strong>for</strong>plikter jeg med til å overholde de til en hver tid gjeldende <strong>for</strong>skrifts- og<br />
<strong>av</strong>giftsbestemmelser.<br />
Revisjon: 1.0<br />
Side 2 <strong>av</strong> 2<br />
Hvis det er noen uklarheter i <strong>for</strong>bindelse med utfylling <strong>av</strong> skjemaet, kontakt Givas på telefon 62 80 82 00.<br />
<strong>Skjema</strong>et må skrives ut og sendes til: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger<br />
Eier Ansvarsh<strong>av</strong>ende<br />
Sted og Dato: Sted og Dato:<br />
Underskrift: Underskrift:<br />
For Givas behandling<br />
Måler kontrollert dato: Riktig serienummer: � Ja � Nei<br />
Dimensjon: Antall siffer i telleverket:<br />
Avlest målerstand: Målerplassering: � Horisontal � Vertikal<br />
Målerinstallasjon godkjent:<br />
Merknader:<br />
� Ja � Nei<br />
Sted og dato: Underskrift:<br />
Besøks- og postadresse: Givas IKS, Otervegen 9, 2211 Kongsvinger ● Faktura adresse: Givas IKS, Postboks 67, 2261 Kirkenær<br />
Tlf.: 62 80 82 00 ● Faks: 62 80 82 20 ● e-post: post@givas.no ● www.givas.no ● Org. nr.: 989 016 245
Change language