TERMO DE ADESÃO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA ... - Cassi

TERMO DE ADESÃO
PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA CASSI (PAF)
Eu,________________________________________________________
____________________________, participante do Plano
_______________________ da Caixa de Assistência dos Funcionários do
Banco do Brasil (CASSI) sob a matrícula de N.º ____________________-
_______, residente e domiciliado no endereço
________________________________________________________________
________________________________________________________________
______________________________, n.º___________, Bairro
__________________________________, Cidade
_____________________________, Estado (UF)
________________________, CEP_______________-______, Telefone nº.
_________________, Telefone Celular n.º ___________________, E-mail
_____________________________________________,
formalizo minha adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI
(PAF) e declaro estar ciente e inteiramente de acordo, com os seguintes
requisitos e condições para ter direito ao abono da CASSI para aquisição de
materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos:
01. O Programa de Assistência Farmacêutica (PAF) visa garantir o acesso à
assistência farmacêutica aos participantes do Plano de Associados
acometidos por doenças crônicas. Excepcionalmente, o acesso é garantido
aos participantes dos Planos Funci CASSI e CASSI Família, exclusivamente
para os medicamentos antineoplásicos por via de administração oral de uso
domiciliar.
02. Em todos os casos, são fatores condicionantes ao abono:
a) Confirmação diagnóstica da doença crônica;
b) Presença do material descartável de uso domiciliar e/ou do medicamento
na Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI (LIMACA) e que
a sua indicação de uso seja compatível com a indicação abonável
constante na LIMACA;
c) Autorização da Unidade CASSI;
d) Assinatura deste Termo; e

e) Adimplência referente ao pagamento da co-participação, quando
existente.
03. A CASSI abona materiais descartáveis de uso domiciliar e medicamentos
para o participante, utilizando-se como valor base o Preço Máximo ao
Consumidor, regulamentado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA), conforme os percentuais abaixo especificados e suas respectivas
co-participações:
a)
Item da LIMACA
Medicamentos de alto custo, enquadrados
pela CASSI na categoria “Especial”.
Abono
CASSI
Co-participação
100% 0%
b) Medicamentos Genéricos. 90% 10%
c)
Medicamentos de Referência (Marca) e/ou
Similares que não possuem equivalente
genérico.
70% 30%
d) Materiais descartáveis de uso domiciliar. 70% 30%
04. Não cabe abono nos seguintes casos:
a) Medicamentos de Referência (Marca) que possuem equivalente
Genérico;
b) Materiais e medicamentos importados não nacionalizados;
c) Medicamentos manipulados, fitoterápicos, homeopáticos, vitaminas e
suplementos vitamínicos;
d) Fraldas descartáveis;
e) Fretes relacionados à aquisição de materiais descartáveis de uso
domiciliar e de medicamentos, e
f) Para participantes que se encontrem em situação de inadimplência junto
à CASSI.
05. O acesso do participante ao PAF deve ser precedido da autorização médica
presencial nas CliniCASSI, exceto nas localidades que não dispõem de
CliniCASSI, onde a autorização médica deverá ser realizado por via
documental.
06. A autorização médica será no contexto de uma consulta para diagnóstico de
doença crônica e pertinência do uso da medicação a ser autorizada.
07. Para os participantes que estão cadastrados na Estratégia Saúde da
Família, a autorização médica presencial visa ser mais um momento de
cuidado em saúde e deverá ser realizada, preferencialmente, pelo Médico de
Família.

08. Essa autorização médica deverá ser feita:
a) Quando do acesso do participante ao PAF;
b) Para renovação da autorização;
c) Sempre que houver alteração na prescrição já autorizada, para obtenção
de nova autorização; e
d) Sempre que houver necessidade de confirmação diagnóstica para nova
doença crônica relacionada ao acesso ao PAF.
09. As autorizações têm vigência de até 12 (doze) meses a partir da data de
sua liberação pela autorização médica.
10. O participante deve comparecer à Unidade CASSI com no mínimo 30
(trinta) dias de antecedência do término da autorização vigente para sua
renovação, ou para os casos explicitados no item 08, alíneas “c”e “d”.
11. Para a autorização médica, o participante deverá apresentar os documentos
abaixo especificados, devidamente preenchidos:
a) Declaração do Médico Assistente (DMA), disponível no sítio da CASSI
(www.cassi.com.br)
e/ou nas Unidades CASSI, quando a prescrição for
de médico da rede credenciada;
b) Prescrição (receita) original, para os medicamentos sujeitos a Controle
Especial; e
c) Resultados de exames clínico-laboratoriais e/ou relatórios médicos que
subsidiem a autorização, conforme orientações da CliniCASSI.
Nota: A apresentação da Declaração do Médico Assistente (DMA) na Unidade CASSI
é opcional, ficando a critério do participante e/ou do médico assistente o
preenchimento dessa declaração.
12. Para as localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os
medicamentos já estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, a
utilização do Sistema de Livre Escolha para aquisição dos referidos
materiais e medicamentos, apenas será permitido nas seguintes situações:
a) Primeira aquisição de determinado medicamento pela PAF, sendo
reembolsada apenas a aquisição para o tempo máximo de 30 (trinta) dias
de uso. As demais aquisições deverão ser feitas com a intermediação da
CASSI;
b) Indisponibilidade do material descartável de uso domiciliar e/ou do
medicamento na empresa que atua conjuntamente com a CASSI. Nesses
casos, a autorização para o reembolso será o equivalente ao período da
indisponibilidade; e

c) Medicamentos controlados quando, a critério da Unidade CASSI, seja
adotada a sistemática de reembolso para esse tipo de medicamento.
13. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os
medicamentos não estejam sendo providos com a intermediação da CASSI,
a aquisição pelo Sistema de Livre Escolha será autorizada conforme
orientações da Unidade CASSI.
14. Para os medicamentos disponibilizados por intermediação da CASSI, a
quantidade máxima de abastecimento por participante será conforme
especificado nos itens abaixo, exceto nos casos de aquisição pelo Sistema
de Livre Escolha que será conforme o estabelecido no item 12:
a) Para materiais e medicamentos não sujeitos a Controle Especial – Até
120 (cento e vinte) dias;
b) Para medicamentos sujeitos a Controle Especial, conforme a Portaria nº.
344/98, da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde
(SVS/MS):
I. Até 120 (cento e vinte) dias de tratamento, para medicamentos
Antiparkinsonianos e Anticonvulsivantes, exclusivamente
pertencentes à lista C1;
II. Até 30 (trinta) dias de tratamento, exclusivamente para
medicamentos pertencentes à lista das substâncias psicotrópicas
(Listas A1, A2 e A3);
III. Até 30 (trinta) dias de tratamento, para os medicamentos
pertencentes à lista de substancias retinóicas (Lista C2); e
IV. Até 60 (sessenta) dias de uso, para os demais medicamentos
sujeitos a Controle Especial.
15. A entrega em domicílio é prerrogativa da CASSI, podendo ser suspensa, se
necessário, mediante prévio comunicado aos participantes.
16. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou
medicamentos são entregues na própria CliniCASSI, o prazo para a sua
retirada pelo participante é de até 30 (trinta) dias, a contar da data da
solicitação.
17. A não retirada no prazo determinado no item 16 implica no débito de 100%
do valor dos materiais descartáveis e/ou dos medicamentos adquiridos, na
conta corrente indicada pelo participante neste Termo ou na folha de
pagamento.
18. A co-participação financeira sobre o valor da aquisição é debitada na folha
de pagamento/proventos ou conta-corrente do titular do plano do mês
subseqüente à compra.

19. O crédito de reembolso (Livre Escolha) é efetuado na conta corrente do
participante ou, em casos específicos, na conta de terceiros, obedecido o
disposto nos normativos da CASSI, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após
o protocolo da solicitação.
20. Para solicitação de reembolso, o participante deve encaminhar à Central de
Análises e Pagamentos de Contas Médicas - CEPAG ou Unidade CASSI,
por meio de malote e/ou correios, no prazo máximo de 90 (noventa) dias
corridos a partir da data da aquisição, os seguintes documentos:
a) Guia de Livre Escolha (GLE), disponível no sítio da CASSI
(www.cassi.com.br) e nas Unidades CASSI, devidamente preenchida; e
b) Documento fiscal referente à aquisição dos materiais descartáveis de uso
domiciliar e/ou dos medicamentos.
21. O participante é responsável por manter atualizados os seus dados
cadastrais e bancários junto à CASSI. O endereço deve estar completo,
inclusive com o Código de Endereçamento Postal (CEP) com 8 dígitos.
Assim, por aceitar todas as condições previstas neste Termo, formalizo minha
adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF) e
AUTORIZO o Banco do Brasil S.A. ou a CASSI a debitar na folha de
pagamento/proventos ou conta-corrente a importância referente ao pagamento
da co-participação correspondente à aquisição de materiais descartáveis de uso
domiciliar e/ou de medicamentos solicitados durante o período de vigência das
autorizações concedidas pela CASSI.
Para os casos de reembolso (Livre Escolha), autorizo a CASSI a creditar na
conta corrente e agência abaixo mencionadas a importância correspondente à
aquisição de materiais descartáveis e/ou medicamentos pelo Sistema de Livre
Escolha durante o período de vigência das autorizações concedidas pela
CASSI. A mesma conta deverá ser utilizada no caso da cobrança prevista no
item 20.
Nome do beneficiário:
Nome do titular da conta corrente:
Banco: Agência: Conta corrente:
CPF: RG / SSP (UF):

___________________________________________________
Local e data
_______________________________ ______________________________
Assinatura do Participante Assinatura do Associado
(ou de seu responsável legal) (Indispensável, quando o participante
não for o titular do plano)
De acordo:
_____________________________
Assinatura do representante da CASSI