eletroforese de proteínas e imunofixação - Hermes Pardini

1. INTRODUÇÃO
Provas de Função Tireoidiana
- 1 -
imunologia
Nos últimos 40 anos, ocorreu uma melhora substancial na sensibilidade e
especificidade dos testes tireoidianos principalmente com o desenvolvimentos dos métodos
imunométricos não isotópicos. Avaliaremos a utilidade clínica e os possíveis fatores de
interferência nas dosagens do TSH (hormônio tireotrópico), T4 (tiroxina) e T3
(triiodotironina).
2. FATORES PRÉ-ANALÍTICOS
2.1 . Variáveis Fisiológicas
A função tireoidiana pode ser determinada diretamente pela medida dos seus
hormônios (T4 e T3) ou indiretamente através da ação desses hormônios na secreção de
TSH. Se a unidade hipotálamo-hipofisária funciona normalmente, as concentrações de TSH
estarão inversamente relacionadas à função tireoidiana. A medida do TSH é mais sensível
para a detecção da disfunção tireoidiana. Isto ocorre por dois motivos: o primeiro é que a
sua concentração sérica e do T4 têm uma relação log-linear tal que pequenas
anormalidades no T4 irá produzir uma resposta amplificada do TSH (fig. 1); o segundo
motivo é que estudos conduzidos em gêmeos demonstram um setpoint determinado
geneticamente para o T4, dessa forma nos estágios precoces da disfunção tireoidiana a
anormalidade do TSH será anterior à do T4.
Figura 1 – Relação entre as concentrações séricas do TSH e do T4 livre.
Deve-se reconhecer que a dosagem isolada do TSH pode apresentar-se inadequada em
algumas situações: anormalidade da função hipotálamo-hipofisária; fase precoce da
correção do hipotireoidismo e do hipertireoidismo, tumores produtores de TSH e drogas
que influenciam a secreção do TSH.

- 2 -
imunologia
2.2 . Fatores Demográficos e Individuais
O período neonatal, infância e senilidade apresentam alterações na função tireoidiana
assim como os estados de desnutrição (baixos níveis de T3). Para outras variáveis como
gênero, raça, fase do ciclo menstrual, tabagismo, exercício, jejum e estação do ano não se
observaram diferenças clinicamente significativas. Deve-se lembrar que a gestação produz
um aumento na TBG (proteína transportadora de T4) falseando os níveis de T4 total.
2.3. Variação Biológica
As variações intra-individuais dos hormônios tireoidianos são muito estáveis num
período de 1 a 4 anos. O mesmo não ocorre com as variações inter-individuais. Veja a
tabela abaixo:
Tabela – 1 Marcadores de Função Tireoidiana
Hormônio Período entre as avaliações % CV* % CV**
T4T e T4L 1 semana
3,5
10.8
6 semanas
5,3
13,0
4 anos
7,3
14,8
T3T e T3L 1 semana
8,7
18,0
6 semanas
5,6
14,8
4 anos
15,1
19,2
TSH 1 semana
19,3
19,7
6 semanas
20,6
53,3
4 anos
21,2
45,0
*Intraindividual **Interindividual
CV = Coeficiente de variação
As flutuações diurnas do TSH ocorrem dentro da faixa de referência do exame.
2.4. Variáveis Patológicas
A- Medicamentos.
Os glicocorticóides em grandes quantidades podem reduzir o nível sérico do T3 e
inibir a secreção do TSH. A dopamina inibe a secreção do TSH e pode, também,
reduzir o seu nível aumentado no hipotireoidismo primário a valores normais em
pacientes hospitalizados. Fenitoína e carbamazepina causam uma redução nos
níveis de T4T e T4L (para o T4L quando se utiliza um método de detecção direto –
ultrafiltração por exemplo - esse efeito não é observado). O propranolol,
eventualmente, pode causar uma elevação do TSH devido à sua ação de inibir a
conversão periférica do T4 em T3. A amiodarona pode levar ao hipotireoidismo e ao
hipertireoidismo em indivíduos predispostos. O lítio causa hipotireoidismo em 5 a
10% dos usuários, principalmente naqueles com anticorpos positivos. Em alguns
casos pode causar hipertireoidismo. Furosemida e heparina podem inibir a ligação
do T4 às proteínas séricas in vitro.
B- Doença Não Tireoidiana.
Em pacientes hospitalizados as provas de função tireodiana podem não mostrar
utilidade. Confira a figura 2.

Figura 2
- 3 -
imunologia
C – Outras Interferências:
T4 em soro é estável por meses quando armazenado a 4 o C e por anos quando
congelado a –10 o C. O TSH é estável por vários anos no soro congelado. Hemólise,
lipemia e hiperbilirrubinemia não produzem interferência significativa nos
imunoensaios. Entretanto, os ácidos graxos livres podem deslocar o T4 das proteínas de
ligação o que, em parte, explicaria os baixos níveis de T4T freqüentemente vistos no
eutireoidiano doente. Os anticorpos heterofílicos são encontrados com moderada
freqüência no soro dos pacientes. Podem criar valores falsamente baixos ou altos
dependendo da metodologia utilizada pelo laboratório. O valor inadequado não precisa
ser necessariamente anormal, apenas inapropriadamente normal. É importante o
contato do médico assistente com o laboratório para a correta suspeição desses casos.
O armazenamento do soro a –20 o C é recomendado se o ensaio for demorar mais do que
24 horas para ser realizado.
3. DOSAGEM DE T3 E T4 TOTAIS
Tecnicamente é mais fácil mensurar as concentrações totais dos hormônios tireoidianos
do que as frações não ligadas às proteínas. Isso ocorre devido ao fato de que as
concentrações totais serem mensuradas em nanomoles, enquanto a fração livre é medida
em picomoles.
Existem grandes diferenças entre os métodos de dosagem para T4T e T3T. Essas
diferenças ocorrem devido à falta de ensaios padronizados de referência para T4T e T3T.
Além disso, existem diferenças quanto à sensibilidade do instrumento, quanto ao soro
humano e a matriz do calibrador. Concentrações anormais de T4T e T3T são comumente
encontradas como o resultado de anormalidades das proteínas de ligação e não à disfunção
tireodiana. Alguns pacientes contêm outras proteínas anormais como autoanticorpos
contra hormônios tireoidianos que alteram a dosagem dos hormônios tireoidianos totais.

- 4 -
imunologia
4. Dosagem de T3 e T4 livres
Os testes para a fração livre dos hormônios tireoidianos são realizados por métodos de
detecção indireta, que requerem dois testes separados, ou técnicas de imunoensaio direto.
4.1. Métodos indiretos
• Índice utilizando a medida da TBG: índices utilizando a medida da TBG (por exemplo,
T4T/TBG) são raramente utilizados por não mostrarem utilidade diagnóstica superior
aos índices indiretos utilizando a taxa de ligação do hormônio tireoidiano.
• Resina ligadora de hormônio tireoidiano/T3 Retenção: nesse ensaio uma quantidade
conhecida e marcada de T3 é adicionada ao soro do paciente. A amostra é então
incubada com um agente ligador não específico (uma resina, por exemplo). Após o
equilíbrio, a resina é separada do soro e a quantidade de T3 marcado capturado pela
resina é medida. A quantidade de radioatividade ligada à resina é inversamente
proporcional ao número de locais de ligação disponíveis no soro. Veja a tabela abaixo:
Dosagem de T4 T3 Retenção Condição
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo
Hiper-TBGnemia
Hipo-TBGnemia
Obs: estes testes podem produzir, ocasionalmente, índices de T4 livre
inapropriadamente anormal quando os pacientes têm alteração muito pronunciadas das
proteínas de ligação (extremos de concentração anormal de TBG, hipertiroxinemia
disalbuminêmica familiar, autoanticorpos contra hormônios tireoidianos e o
eutireoidiano doente).
4.2. Métodos diretos
A dosagem direta dos hormônios tireoidianos pode ser realizada por métodos absolutos
ou comparativos. Os métodos absolutos requerem um isolamento físico da fração livre da
fração ligada às proteínas antes de empregar um imunoensaio sensível. Esse isolamento é
conseguido através de uma câmara de diálise, uma técnica de ultrafiltração ou pelo uso de
uma coluna de adsorção. Como são métodos trabalhosos e caros, estão restritos a alguns
centros de pesquisa. Os métodos comparativos baseiam-se, usualmente, na captura do
hormônio livre por anticorpo anti-hormônio específico. São métodos mais simples e que
permitem a automação. A quantificação dessa captura pode ser feita por radioatividade,
fluorescência ou quimioluminescência. São realizados em uma ou duas etapas. A utilização
da determinação livre e não total do hormônio tireoidiano melhora a acurácia diagnóstica
na detecção do hipo ou hipertireoidismo. No entanto, para validação das faixas de
referência usualmente empregadas, deve-se levar em consideração a possibilidade de
interferências possíveis: a síndrome do eutireoidiano doente; a hipertiroxinemia
disalbuminêmica familiar; a possibilidade da presença de anticorpos anti-T4 e anti-T3 e os
anticorpos heterofílicos. Todas essas situações podem interferir no ensaio, trazendo
confusão para sua interpretação. Os resultados inusitados são encontrados devido à
presença de substâncias que são falsamente detectadas pelos anticorpos (reação cruzada);
auto-anticorpos endógenos; interferências por drogas e anticorpos heterofílicos.

5. DOSAGEM DE TSH
- 5 -
imunologia
Houve uma grande melhora na metodologia da dosagem do TSH, possibilitando a sua
utilização como teste de rastreio para as disfunções tireoidianas. Apesar dessa grande
melhora na sua sensibilidade e especificidade, os ensaios para TSH não estão isentos de
algumas interferências. Por exemplo, pacientes com hipotireoidismo central ocasionado por
disfunção pituitária ou hipotalâmica, secretam isoformas com glicosilação anormal e
reduzida atividade biológica que são medidas como concentrações paradoxalmente
normais de TSH pela maioria dos métodos. De outra forma, concentrações séricas normais
de TSH podem ser vistas quando pacientes têm hipertireoidismo por tumores produtores de
TSH, que parecem secretar isoformas de TSH com elevada atividade biológica. Outras
possibilidades de interferência são os anticorpos heterófilos e a contaminação da amostra
por heparina; o primeiro levando a valores falsamente elevados e o segundo a valores
falsamente baixos. Um conceito importante ao analisar a sensibilidade do teste de TSH é
sua sensibilidade funcional, calculada como o limite máximo de 20% para o coeficiente de
variação inter-ensaio. Essa sensibilidade funcional seria o menor valor clinicamente
relevante do teste.
Anormalidade transitórias do nível de TSH podem ser encontradas em pacientes
hospitalizados. Deve-se ter precaução na sua análise nessa condição. Os níveis de TSH são
caracteristicamente mais altos na idade neonatal e valores apropriados de referência devem
ser utilizados. De uma forma geral os ensaios de TSH são menos suscetíveis a interferência
do que os ensaios para T4L.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Stockigt JR. Serum Thyrotropin and
Thyroid Hormone Measurements and
Assessment of Thyroid Hormone
Transport. In Braverman LE, Utiger RD
eds. Werner & Ingbar’s The Thyroid – A
Fundamental Clinical Text 8 th ed.
Lippincott Williams & Wilkins/Wolters
Kluwer Company. Philadelphia. 2000:
376-92.
2. Moore WT, Eastman RC. Laboratory
Evaluation of Diseases of the Thyroid. In
Moore WT, Eastman RC eds. Diagnostic
Endocrinology 2 nd ed. Mosby St Louis.
1996:177-209.
3. Laboratory Medicine Practice Guidelines.
Laboratory Support for the Diagnosis
and Monitoring of Thyroid Disease.
Demers LM, Spencer CA eds. National
Academy of Clinical Biochemistry 2000.
4. Surks MI, De-Fesi CR. Normal Serum
Free Thyroid Hormone Concentrations in
Patients Treated with Phenytoin or
Carbamazepine. A Paradox Resolved.
JAMA 1996; 275: 1495-8.
5. Dayan CM. Interpretation of Thyroid
Function Tests. Lancet. 2001; 357: 619-
24.
6. Kricka LJ. Human Anti-Animal Antibody
Interferences in Immunological Assays.
Clin Chem. 1999; 45: 942-56.
7. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB et. al.
American Thyroid Association Guidelines
for Detection of Thyroid Dysfunction.
Arch Intern Med. 2000; 160: 1573-75.
Assessoria Científica 2003.