cisto paradental nomenclatura, etiologia, aspectos clínicos e ...

IVENS FRISCHKNECHT
CISTO PARADENTAL NOMENCLATURA, ETIOLOGIA,
ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS,
HISTOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E
TRATAMENTO: UMA VISÃO ATUAL
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Radiologia.
CAMPINAS
2006

IVENS FRISCHKNECHT
CISTO PARADENTAL NOMENCLATURA, ETIOLOGIA,
ASPECTOS CLÍNICOS E RADIOGRÁFICOS,
HISTOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E
TRATAMENTO: UMA VISÃO ATUAL
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Radiologia.
Orientador: Prof. Dr. Orivaldo Tavano.
CAMPINAS
2006

C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS.
SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “Cisto paradental nomenclatura, etiologia, aspectos
clínicos e radiográficos, histopatologia, diagnóstico diferencial e tratamento:
uma visão atual” apresentada ao Centro de Pós-Graduação, para obtenção do
grau de Mestre em Odontologia, área de concentração: Radiologia em 25 de julho
de 2006, à comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após
liberação pelo orientador.
______________________________________________________________________
Prof. Dr Orivaldo Tavano.
Orientador
______________________________________________________________________
Prof. Dr Cláudio Costa.
1º Membro
______________________________________________________________________
Prof. Dr Leônidas de Freitas.
2º Membro

DEDICATÓRIA
A minha esposa Daisy Maria, meus filhos Rodrigo e Gabriela e meus Pais
pelo apoio, pela compreensão de minhas ausências e por viabilizarem meus estudos
sem nunca medir esforços.
A meus professores, colegas e amigos que sempre me deram força
apoiando-me em todos os desafios.
A Deus, que esta presente em todos os dias de minha vida.

AGRADECIMENTOS
Ao Prof.Dr. Orivaldo Tavano, pela sabedoria nos ensinamentos transmitidos, e
pela orientação deste trabalho.
Aos Docentes do curso de mestrado, meus agradecimentos pela transmissão
de seus conhecimentos.

SUMÁRIO
RESUMO 6
1. INTRODUÇÃO 7
2. REVISÃO DA LITERATURA 9
2.1 Histórico, nomenclatura e classificação 9
2.2 Etiologia 23
2.3 Características Clínicas e Radiográficas 34
2.4 Diagnóstico Diferencial 58
2.5 Características Histopatológicas 69
2.6 Tratamento, complicações, prognóstico e prevenção 78
3. PROPOSIÇÃO 87
4. DISCUSSÃO 88
5. CONCLUSÃO 106
ABSTRACT 108
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 109
ANEXOS

RESUMO
O propósito deste estudo é de analisar a literatura do cisto paradental,
apresentando uma revisão detalhada em relação a etiologia, clínica, característica
radiográfica, diagnóstico diferencial, histopatologia, tratamento e prognóstico. O
estudo define o cisto paradental como odontogênico de origem inflamatória
ocorrendo principalmente na região vestibular e ou distal, raramente na região
mesial de molares inferiores vitais. A lesão pode se estender para região periapical,
sendo que a maior freqüência é dos casos que se apresentam em terceiros molares
inferiores parcialmente erupcionados e impactados, com história de pericoronarite
recorrente e de ausência de doença periodontal generalizada. A lesão pode se
apresentar como uma infecção subclínica apenas confirmada histologicamente, mas
é comum a história de pericoronarite e ou presença de sinais e sintomas
inflamatórios. As características radiográficas apresentam pequenas variações
dependentes da localização da lesão no terceiro molar inferior e quando associada
ao primeiro molar inferior é comum o achado de periostite ossificante. O cisto
mandibular vestibular infectado pode ser considerado uma variante, mas não uma
entidade patológica separada do paradental. O estudo sugere que alguns cistos
paradentais têm sido caracterizados com outras denominações ou mesmo com
diagnóstico incorreto. A origem epitelial deste cisto ainda não esta totalmente
esclarecida, o que também fomenta outras discussões. Em relação ao tratamento
são verificadas várias abordagens sendo com a manutenção do dente envolvido e
outros com a exodontia do elemento dentário envolvido apresentando justificativas
variáveis relacionadas à localização e ao diagnóstico diferencial. O estudo conclui
que o conhecimento da fisiopatologia da lesão, independente de sua nomenclatura,
é fundamental, para obter-se através de características clínicas e radiográficas, um
diagnóstico correto e conseqüentemente o tratamento mais adequado e conservador
possível.
6

1. INTRODUÇÃO
Os cistos são lesões comumente assintomáticas crônicas, que podem
acometer indivíduos de todas as raças ou gênero ocorrendo em qualquer idade.
Apresentam crescimentos lentos e expansivos, mantendo a integridade da mucosa,
permitindo a crepitação através da palpação. Segundo REGEZI & SCIUBBA (2000)
um cisto pode ser definido simplesmente como um espaço patológico revestido por
epitélio. Os cistos da maxila, mandíbula e regiões periorais variam notadamente em
histogênese, freqüência, comportamento e tratamento.
De acordo com NEVILLE et al. (2002) cistos limitados por epitélio, no
osso, com raras exceções são observados somente nos maxilares. Entre os cistos
encontrados nos ossos maxilares temos os cistos odontogênicos e os cistos não
odontogênicos. Os cistos odontogênicos são aqueles cujo revestimento epitelial tem
origem no epitélio odontogênico.
Os cistos odontogênicos podem ser subclassificados em de
desenvolvimento e inflamatórios. Cistos de desenvolvimento são de origem
desconhecida, mas não parecem ser resultantes de uma reação inflamatória, mas os
cistos odontogênicos inflamatórios resultam de uma inflamação.
O diagnóstico clínico de lesões císticas ósseas maxilares de
desenvolvimento, pela escassez de achados clínicos, é obtido geralmente através
de radiografias intra e ou extra-bucais. O diagnóstico de lesões ósseas é
influenciado pela localização topográfica e por características específicas de
alterações radiográficas particularmente em ossos longos. Determinadas alterações
radiográficas são indicativas de processo patológico subjacente básico, como
7

adioluscência unilocular bem definida, geralmente se relacionam a um cisto ou uma
lesão neoplásica benigna.
Em relação aos cistos inflamatórios, o exame clínico, na observação de
sinais e sintomas, merece uma atenção especial no processo do diagnóstico, mas o
exame radiográfico continua sendo essencial para o estabelecimento do diagnóstico
clinico. O diagnóstico de muitas lesões é dificultado devido à semelhança com que
aparecem nas imagens, sendo necessário o conhecimento da resolução das
imagens em cada patologia específica.
Sendo assim, é da máxima importância o conhecimento das lesões, seu
comportamento e principalmente seus aspectos clínico e radiográfico, além do
conhecimento das imagens obtidas, das diversas formas e dos limites que a lesão
pode apresentar.
Radiograficamente um cisto é caracterizado por uma área radiolúcida, de
densidade homogênea, geralmente de forma arredondada ou ovalada, envolta por
uma linha radiopaca, representando uma esclerose óssea. No caso do cisto
paradental, esta linha geralmente não é visualizada em toda a periferia,
apresentando variações de acordo com a localização da lesão e o dente envolvido.
Este estudo, entre outras considerações, apresenta as diversas
características clínicas e radiográficas do cisto paradental. Considerando que a
análise radiográfica das diferentes lesões, em especial, as localizadas nas regiões
de molares inferiores, foliculares ou extrafoliculares, o conhecimento é de suma
importância para diagnóstico diferencial de outras patologias e conseqüentemente
para um tratamento adequado.
8

2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Histórico, nomenclatura e classificação
Foram os trabalhos de FAUCHARD (1746) e HUNTER (1780) que
descreveram pela primeira vez lesões que pareciam ser cistos, sendo que os
primeiros trabalhos reconhecidos sobre a natureza e tratamento dos cistos dos
maxilares apareceram na literatura inglesa nos artigos de SPENCE (1853-1854),
HARVEY (1855), MOON (1877-1878), HEATH (1880, 1887) e PEDLEY (1886).
RUFFER (1921), SALAMA & HILMY (1951), descreveram lesões nos
maxilares de espécimes mumificados a aproximadamente 2800 a 4500 a.C. que
pareciam ser cistos radiculares, também MELCHER et al. (1997) apresentaram
tomografias em reconstruções tridimensionais de múmias egípcias com 2800 anos
de idade verificando extensivas doenças ósseas associadas a elementos dentais.
LUFKIN (1938) relatou que abscessos alveolares e perialveolares eram
freqüentemente observados em estudos paleontológicos, em particular em múmias
egípcias.
As primeiras classificações de cistos epiteliais dos maxilares foram
introduzidas por ROBINSON em 1945 e modificadas por THOMA et al. (1950).
GILLETTE & WEINMANN (1958) publicaram casos de desenvolvimento
extrafolicular de cistos dentígeros.
MAIN (1970) realizou uma reavaliação clinica e histopatológica dos cistos
epiteliais dos maxilares e sugeriu uma classificação revisada. Neste estudo é
descrito pela primeira vez um cisto denominado de cisto inflamatório colateral
9

localizado na distal de terceiros molares inferiores vitais parcialmente erupcionados
envolvidos com pericoronarites.
A classificação de cistos epiteliais dos maxilares da Organização Mundial
da Saúde de 1971, proposta por PINDBORG et al. teve como base a etiologia,
sendo os cistos classificados como de desenvolvimento ou inflamatório. A
classificação não fez referência ao cisto paradental ou qualquer uma de suas
sinonímias.
RODRIGUEZ & MORALES (1972) denominou uma lesão periapical
radiolúcida extensa de cisto paradentário maxilar superior. Apresentou uma lesão
que envolvia o periápice de um incisivo lateral superior esquerdo necrosado se
estendendo também ao incisivo central e o canino superior que se apresentavam
vitais. Clinicamente verificou a palpação flutuante demonstrando um envolvimento
palatino. Sugeriu que a lesão foi originada por complicação periapical.
CONKLIN (1974) descreveu um caso com características similares ao
cisto paradental e o denominou de cisto oculto (ANEXO 1, FIG. 1).
HARNISCH (1974) descreveu um cisto periodontal lateral na raiz de um
terceiro molar inferior semi erupcionado, sendo que este caso assemelha-se clínica
e radiograficamente a um cisto paradental.
CRAIG (1976) apresentou 49 casos clínicos de cistos localizados na
região distal e ou vestibular de terceiros molares vitais parcialmente erupcionados
com histórico de pericoronarite, afirmando serem cistos odontogênicos inflamatórios
específicos. Relatou que a classificação de PINDBORG et al. (1971) não descreve o
cisto inflamatório colateral descrito por MAIN em 1970. CRAIG denomina esta lesão
pela primeira vez de cisto paradental, julgando este nome mais apropriado em
10

elação a denominação cisto inflamatório colateral (ANEXO 2, FIG. 4, 5, 6; ANEXO
10, FIG. 25, 26 e ANEXO 11, FIG. 29).
LICHTY et al. (1980) apresentaram um caso clínico em um paciente de 7
anos de idade, no primeiro molar inferior direito vital com erupção parcial
diagnosticado como Osteomielite de Garrè. O exame microscópico revelou achados
consistentes com episódios de pericoronarite e na lesão do tecido mole foi verificado
epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado.
STAFNE & GIBILISCO (1982) descreveu que o cisto dentígero pode
alterar sua posição ou localização em relação a coroa, tanto que em muitos casos,
somente permanece aderida a uma porção muito limitada da superfície do esmalte e
a maior porção da coroa esta situada fora da parede cística. Isto ocorre mais
freqüentemente naqueles cistos associados com terceiros molares inferiores. Estes
cistos aderidos e situados ao lado da coroa de um dente não irrompido foram
denominados de cistos dentígeros laterais (ANEXO 1, FIG. 2 e 3).
STONEMAN & WORTH (1983) descreveram uma nova entidade
radiográfica que acomete na maioria dos casos a vestibular dos primeiros molares
inferiores vitais, com erupção total ou parcial, em crianças de 4 a 8 anos e que foi
denominado de cisto mandibular vestibular infectado. A evidência de alteração
óssea por vestibular ao exame radiográfico oclusal merece atenção especial nesse
processo de diagnóstico. Na vista oclusal apresenta-se como uma radiolucidez fraca
ou densamente delimitada na face vestibular acompanhada de deslocamento das
raízes para lingual e uma contínua ou descontínua reação periostal (ANEXO 4, FIG
13, 14 e ANEXO 7, FIG. 19 e 20).
11

SHAFER et al. (1985) descrevendo as características radiográficas do
cisto dentígero, faz menção ao cisto paradentário descrito por CRAIG (1976),
acreditando estar relacionado ao cisto dentígero e ao epitélio reduzido do esmalte.
TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico envolvendo uma menina
de seis anos de idade (ANEXO 5, FIG. 15), diagnosticado como um cisto mandibular
infectado por vestibular de acordo com as características clínicas descritas por
STONEMAN & WORTH (1983) comentando que essa entidade clínica não foi
abertamente relatada na literatura médica ou odontológica
ACKERMANN et al. (1987) em um estudo clínico e histopatológico
envolvendo 50 casos, relataram que o cisto paradental é um cisto odontogênico de
origem inflamatória que ocorre nas faces vestibular, distal, ou raramente na mesial
dos terceiros molares parcialmente erupcionados ou impactados. (ANEXO 2, FIG. 7;
ANEXO 10, FIG. 27 e ANEXO 11, FIG. 28). Na maioria dos casos está associado
com histórias recorrentes de pericoronarite e ausência generalizada do periodonto.
Lembraram que essas lesões foram primeiramente descritas por MAIN (1970), que
usou o termo cisto inflamatório colateral e que os aspectos clínico-patológicos foram
detalhados por CRAIG (1976). Citaram que CRAIG preferiu o termo cisto paradental
e foi amparado nesta escolha por SHEAR (1983), que considerou o termo cisto
inflamatório colateral existente apropriado para aqueles raros cistos originários na
bolsa periodontal.
CAMARDA et al. (1989) reportaram dois casos clínicos em crianças com 9
anos com as características clínicas e radiográficas descritas por STONEMAN &
WORTH (1983), sendo apresentados como cisto mandibular vestibular infectado
(ANEXO 8, FIG. 22).
12

FOWLER & BRANNON (1989) apresentaram seis novos casos de cisto
paradental e uma revisão de literatura onde citam vários autores que descreveram
lesões semelhantes ao cisto paradental, porém com denominações e ou
diagnósticos diferentes. Discutiram apontando que CRAIG (1976) e MAIN (1970)
citaram lesões similares, mas não idênticas. Os autores discutiram uma contra
posição entre os achados de CRAIG (1976) e os achados de ACKERMANN et. al.
(1987). Colocaram que os 28 achados de CRAIG (1976) foram localizados com
predominância na superfície vestibular cobrindo a bifurcação das raízes enquanto
que os 50 casos de ACKERMANN et al. (1987) estavam na sua maioria localizados
distal ou vestíbulo-distalmente em relação a coroa dental. FOWLER & BRANNON
(1989) também colocaram que alguns casos são descritos como cistos dentígeros
laterais por outros investigadores. Citaram CONKLIN (1974) que relatou uma lesão
que parece ser um cisto paradental, mas se referia a lesão como cisto oculto e como
também HARNISCH (1974) que descreveu um cisto periodontal lateral na raiz de um
terceiro molar inferior semi erupcionado que assemelhava-se clínica e
radiograficamente a um cisto paradental. Sugeriram que STONEMAN & WORTH
(1983) se referiram a uma lesão possivelmente relacionada ao cisto paradental, mas
que foi denominada por estes autores de cisto mandibular vestibular infectado por ou
ainda de cisto da bifurcação vestibular, onde a alteração em relação ao cisto
paradental é a citação do periósteo neoformado observado na radiografia oclusal
(ANEXO 4, FIG 14; ANEXO 7, FIG. 19 e 20).
VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) sugeriram o termo cisto paradental
inflamatório, justificando que a inflamação é um importante fator para o
desenvolvimento da lesão e o cisto se localiza ao lado do dente. Relataram que o
termo cisto periodontal lateral inflamatório deve ser evitado para prevenir confusão
13

entre o cisto paradental inflamatório e o cisto periodontal lateral que é um cisto de
desenvolvimento. Também VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) foram de opiniões
de que os casos mostrados pelo STONEMAN & WORTH (1983) poderiam ser
considerados cistos paradentais
VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo retrospectivo
de cistos que ocorreram na região globulomaxilar, ou seja, entre as raízes do incisivo
lateral e canino superior. Os autores verificaram que em oito cistos as características
clínicas e histológicas são similares a aquelas anteriormente reportadas pelos cistos
paradentais inflamatórios na mandíbula. Os autores fazem menção a outros estudos
histológicos e clínicos que tem confirmado a maioria dos cistos relatados como
globulomaxilares após uma análise crítica, podem ser classificados como cistos
odontogênicos. Lembraram de MAIN (1970) sugerindo que o termo cisto
globulomaxilar deva ser excluído da classificação da OMS. Os autores concluíram
sugerindo que alguns dos cistos que foram denominados globulomaxilares possam
ser cistos paradentais inflamatórios (ANEXO 8, FIG. 21).
PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental
encontrados por vestibular em relação o primeiro molar mandibular permanente em
crianças com idade abaixo de 10 anos. Não realizam um diagnóstico diferencial
apenas discutem que o cisto mandibular infectado por vestibular é apenas uma
descrição clínica e não um diagnóstico específico, sendo considerado uma variante
do cisto paradental. Necessitaria de mais evidências para encorajar uma
classificação com entidade separada.
WOLF & HIETANEN (1990) realizaram um estudo radiográfico e
histopatológico de seis casos de cistos associados a superfície vestibular de primeiro
e segundo molares. Os casos foram selecionados de acordo com as características
14

clínicas descritas por STONEMAN & WORTH (1983) para o cisto mandibular
infectado pela face vestibular definido como uma nova entidade. Os achados
microscópicos dos seis casos foram consistentes com os descritos por CRAIG
(1976), FOWLER & BRANNON (1989) e VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989)
sugerindo que o cisto mandibular infectado pela face vestibular e o cisto paradental
são as mesmas entidades.
BOHAY et al. (1992) relataram um caso de um cisto paradental bilateral
em primeiro molar inferior permanente. As radiografias oclusais demostraram
expansão das corticais mandibulares vestibulares. Os autores citam CRAIG (1976)
descrevendo o cisto paradental em relação aos terceiros molares inferiores
parcialmente erupcionados com pericoronite associada. Colocaram que desde então
foi relatada a ocorrência de cisto paradental em relação a outros dentes,
especialmente o primeiro molar inferior, mas nenhum caso bilateral. Lesões
semelhantes foram descritas como cistos dentígeros por SWERDLOFF et al. (1980)
e cisto mandibular vestibular inferior infectado, por STONEMAN & WORTH (1983).
Os autores discutem a nomenclatura, as características radiográficas, interpretação
e diagnóstico diferencial da lesão em relação a localização. BOHAY et al. (1992)
afirmaram que a lesão descrita como cisto mandibular infectado por vestibular
parece ser uma variação do cisto paradental. Mas deixam o assunto em aberto. E
afirmam que somente com a recorrência mais crescente da lesão e delimitações
adicionais de suas características poderiam autorizar uma classificação separada
como sugerido por STONEMAN & WORTH em 1983. Os autores também citaram
trabalhos anteriores que descreveram lesões similares ao cisto paradental,
denominando-as de cistos foliculares inflamatórios.
15

SHEAR (1992) relatou que o cisto colateral inflamatório descrito por MAIN
(1970) e o cisto paradentário descrito por CRAIG (1976) como duas entidades
clínicas patológicas distintas. Sugere que o cisto colateral inflamatório seja
conseqüência de um processo inflamatório na bolsa periodontal, surgindo
provavelmente por proliferação dos restos epiteliais de Malassez. Coloca que o cisto
inflamatório colateral também tem sido denominado de cisto periodontal inflamatório,
mas que o termo colateral inflamatório dado por MAIN (1970) é mais apropriado,
sugerindo ainda que o cisto citado por MAIN (1970), mesmo que raro, seria
resultante de um processo inflamatório na bolsa periodontal.
A segunda edição da classificação de cistos epiteliais dos maxilares da
Organização Mundial da Saúde de 1992, proposta por KRAMER et al. contempla o
cisto paradental classificado como um cisto odontogênico inflamatório, e os termos
cisto inflamatório colateral e cisto mandibular vestibular infectado como sinônimos
(ANEXO 3, FIG. 8).
EL-MAGBOUL et al. (1993) reportaram um caso que apresenta as
características clínicas descritas por STONEMAN & WORTH (1983) e discutiram as
nomenclaturas de cisto mandibular vestibular infectado e cisto paradental. Relataram
que o cisto mandibular vestibular infectado não é aceito universalmente como uma
entidade distinta. Os autores discutiram os aspectos clínicos e histopatológicos do
caso clínico comparados a literatura e concluíram que o cisto mandibular vestibular
infectado deve ser considerado uma variante do cisto paradental encontrado em
jovens na região de molares inferiores.
BOSSONG et al. (1994) relataram um caso clínico de cisto mandibular
vestibular infectado e apresentaram uma revisão de literatura. Os autores discutiram
em relação aos cistos periodontal lateral, mandibular infectado por vestibular e
16

paradental. Relataram que são cistos odontogênicos incomuns que têm uma
predileção pela região posterior da mandíbula. O cisto mandibular vestibular
infectado, como descrito por STONEMAN & WORTH (1983) está associado
primeiramente com o primeiro molar vital permanente inferior em crianças sendo a
dor branda e o inchaço na área afetada está freqüentemente presente.
Radiograficamente estes cistos aparecem como lesões uniloculares no aspecto
vestibular de dentes molares. Evidências de periostite vestibular geralmente podem
ser vistas numa radiografia oclusal. Os autores colocaram diferenças entre o cisto
paradental e cisto vestibular mandibular infectado. Citaram que episódios de
pericoronarite são comuns somente ao cisto paradental e que este é mais associado
ao terceiro molar. Não existe periostite vestibular associada ao cisto paradental,
sendo achado comum ao cisto mandibular vestibular infectado. O cisto periodontal
lateral é visto muito freqüentemente na região de canino e pré-molar. Diferente das
superfícies do cisto vestibular mandibular infectado e dos cistos paradentais, a
maioria das pessoas afligidas com cisto periodontal não apresenta sinais ou
sintomas clínicos, sendo que o cisto periodontal lateral normalmente é apenas
diagnosticado por radiografias periapicais de rotina.
MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo clínico e
histopatológico de 26 casos de cisto paradental. Os autores citaram que entre as
novas entidades incluídas na nova edição da OMS (KRAMER et al., 1992) está o
paradental, com os sinônimos de cisto inflamatório colateral, cisto mandibular
vestibular infectado. A lesão é definida como “cisto próximo da margem cervical,
aspecto lateral, que se origina devido à um processo inflamatório na bolsa
periodontal”. Os autores reforçaram que este tipo de cisto foi primeiramente descrito
por MAIN (1970) que usou o termo cisto colateral inflamatório e CRAIG (1976)
17

descreveu as características clinico e histopatológicas detalhadas e propôs o nome
“cisto paradental”.
MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um cisto paradental bilateral
nos segundos molares inferiores parcialmente erupcionados em um menino de 11
anos. As principais características clínicas e histopatológicas são revistas. Os
autores discutiram que a existência do "cisto mandibular vestibular infectado" não é
aceita universalmente como uma entidade clínica e patológica distinta e que esta
lesão foi recentemente incluída dentro dos cistos inflamatórios paradentais na
classificação de cistos e tumores da OMS. Os autores concordaram que o termo
cisto paradental é mais aceito para descrever esta lesão.
MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram 83 registros do Instituto de
Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade do
Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no período de 1975
a 1997. (ANEXO 3, FIG. 9; ANEXO 4, FIG. 12; ANEXO 12, FIG. 32). Fizeram
menção a classificação da OMS (KRAMER et al., 1992) onde é incluído o cisto
mandibular vestibular infectado descrito por STONEMMAN & WORTH (1983) como
uma variante do cisto paradental. Afirmaram que os achados histológicos são iguais
em cistos de origem inflamatória como o cisto paradental, cisto mandibular vestibular
infectado, o cisto radicular, cisto folicular inflamado e o cisto dentígero inflamado. Os
autores chamaram atenção que durante alguns anos o cisto folicular inflamatório e
cisto dentígero inflamatório podem ter tido os diagnósticos incorretos. Também
discutiram que não acham adequada a classificação da OMS de 1992 em
apresentar o cisto mandibular vestibular infectado no mesmo grupo do cisto
paradental, devido estes apresentarem características diferentes, citando alguns
aspectos clínicos como a idade e localização. Os autores também discutiram a
18

possibilidade de um caso clínico que apresentava uma lesão e que infeccionou após
a extração do terceiro molar sugerindo um cisto paradental residual.
THOMPSON et al. (1997) apresentaram um caso clínico e discutiram se o
cisto mandibular infectado por vestibular e o cisto paradental são a mesma entidade
ou não. Realizaram uma revista de literatura, citando que o cisto mandibular bucal
infectado foi descrito inicialmente como uma entidade separada por STONEMMAN &
WORTH (1983). Os autores relataram que eles descreveram as características
clínicas e radiológicas, mas não suas características histológicas. Relataram que
posteriormente foi estudado e descrito por WOLF & HIETANEN (1990). Este cisto foi
classificado pela OMS como uma variante do cisto paradental (KRAMER et al.,
1992). Os autores lembraram MAIN (1970) que descreveu o cisto colateral e CRAIG
(1976) que foi o primeiro em documentar o cisto paradental como uma entidade
distinta. CRAIG (1976) considerou o cisto paradental e cisto colateral como a mesma
entidade clínico patológica. MAIN em 1985 sugestionou o termo cisto periodontal
lateral inflamatório. VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989) concordaram que eles eram
a mesma coisa, e sugestionou o termo cisto paradental inflamatório justificando que
a inflamação é importante para o desenvolvimento de cisto. Eles também foram de
opinião que o cisto mandibular vestibular infectado era idêntico ao cisto paradental
de CRAIG (1976). A OMS classificou os cistos odontogênicos de origem inflamatória
contemplando o cisto radicular e incluindo o cisto paradental (KRAMER et al., 1992).
O cisto colateral inflamatório (MAIN, 1970), o cisto paradental (CRAIG, 1976) e o
cisto mandibular vestibular infectado (STONEMAN & WORTH, 1983) foram
agrupados coletivamente como a mesma entidade patológica. Havia sido sugerido
por SHEAR em 1983 que o cisto mandibular vestibular infectado poderia garantir sua
própria designação e poderia ter consideração separada. O cisto mandibular
19

vestibular infectado é associado com os primeiros e segundos molares mandibulares
de crianças entre as idades de 6 e 14, enquanto cisto paradental é normalmente
diagnosticado durante a terceira década. A idade do paciente no momento do
diagnóstico estaria relacionada com a cronologia de erupção dos dentes (WOLF &
HIETANEN, 1990; VEDTOFTE & PRAETORIUS, 1989; MAIN, 1970; CRAIG, 1976;
CAMARDA et al., 1989). A etiologia, as características clínicas, radiográficas e
histológicas deste grupo de cistos são essencialmente semelhantes. Os autores
concluíram que este grupo de cistos representa variações da mesma entidade e
concordaram de que novas características seriam necessárias para uma
classificação separada (BOHAY et al., 1992). Os autores também colocaram que o
termo cisto paradental inflamatório é mais adequado porque reflete a origem do cisto
claramente.
POMPURA et al. (1997) realizaram um estudo prospectivo dos resultados
do tratamento de 44 casos de cisto, que foram denominados de cisto da bifurcação
vestibular. Os autores na conclusão relataram que o termo genérico de cisto
paradental falha em identificar a localização da lesão. Relataram que embora esta
lesão seja considerada uma variante do cisto paradental, ela apresenta várias
características como a idade e localização específica que justificam a utilização do
termo cisto da bifurcação vestibular.
DAVID et al. (1998) relataram que o cisto da bifurcação vestibular é uma
lesão incomum associada ao primeiro ou segundo molar em crianças. Relataram
que a lesão foi primeiramente descrita por STONEMAN & WORTH em 1983 sendo
denominada como cisto mandibular vestibular infectado. Citaram que lesões
similares tem sido descritas, incluído o cisto dentígero, o cisto paradental
inflamatório, e o cisto dental colateral inflamatório. Os autores fomentam a discussão
20

da nomenclatura em relação a esta lesão. Citaram a classificação da OMS (1992)
que incluiu esta lesão como o nome de cisto paradental. Citaram NEVILLE et al.
(1995) que relataram que a denominação de cisto paradental deve ser evitada, pois
não é específica. Citaram POMPURA et al. (1997) que argumentaram que a
denominação de cisto da bifurcação vestibular é mais adequada aos casos que
ocorrem em primeiros e segundo molares inferiores devido a localização e idade
específica (ANEXO 6, FIG. 18 e ANEXO 13, FIG. 35).
bifurcação vestibular.
NEVILLE et al. (1995, 2002) denominaram o cisto paradental de cisto da
SOUSA et al. (2001) relataram características clínicas e histopatológicas
de 54 casos de cisto paradental fazendo uma breve revisão da nomenclatura e
descrição do cisto. Citaram que cisto paradental é entidade odontogênica de origem
inflamatória sendo primeiramente descrita por MAIN (1970) sob o nome do cisto
inflamatório colateral. Depois CRAIG sugeriu o termo cisto paradental em 1976 e
também lembraram VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989) que sugeriram o uso do
termo descrito de cisto paradental inflamatório, por concluírem que a inflamação é
importante para seu desenvolvimento e por estar localizado do lado do dente. De
acordo com VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989), o uso de cisto periodontal lateral
inflamatório, um termo previamente sugerido por MAIN em 1985, deve ser evitado
para prevenir confusão com o cisto periodontal lateral de desenvolvimento.
Lembraram que STONEMAN & WORTH (1983) descreveram o cisto mandibular
vestibular infectado. Que houve discussões posteriores se o cisto mandibular
vestibular infectado seria ou não uma entidade separada. Os autores finalizaram a
discussão de nomenclatura relatando que esta entidade, o cisto paradental, foi
incluído na ultima classificação internacional da Organização Mundial da Saúde de
21

tumores odontogênicos (KRAMER et al., 1992). Nesta classificação foi caracterizado
que o cisto paradental é um cisto epitelial odontogênico inflamatório, sendo incluídos
sob o mesmo título o cisto inflamatório colateral e cisto mandibular vestibular
infectado.
FREIRE FILHO et al. (2001) relataram que a inclusão desta lesão como
um cisto odontogênico de origem inflamatória gera controvérsias, pois vai de
encontro à definição clássica de cisto, citada por SHEAR (1983), que diz ser o cisto
uma cavidade patológica com conteúdo fluido, semi-sólido ou gasoso, a qual não é
formada pelo acúmulo de pús. Colocam que existem autores como TRASK et al.
(1985), VEDTOFTE & PRAETORIUS (1989), WOLF & HIETANEN (1990),
THOMPSON et al. (1997) salientaram que este cisto não é uma cavidade patológica
fechada, apresentando uma abertura, uma comunicação do lúmem cístico com o
sulco gengival do próprio dente semi-incluso ou dente adjacente, podendo inclusive
ser sondada.
LIM & PECK (2002) lembraram que os cistos odontogênicos podem ser
inflamatórios ou de desenvolvimento. Relataram um caso clínico de uma menina de
13 anos que apresentava cisto mandibular bilateral nos segundos molares inferiores
(ANEXO 9, FIG. 23). O segundo molar inferior direito não respondia ao teste de
vitalidade pulpar, sendo seu diagnóstico inicial cisto radicular lateral, mas os
achados histológicos foram consistentes para o cisto paradental. Os autores
discutiram diagnóstico diferencial entre cisto radicular lateral, cisto paradental ou
cisto mandibular vestibular infectado. Também discutiram que o fato da lesão ser
bilateral poderia ter origem no desenvolvimento (ANEXO 3, FIG. 24).
BSOUL et al. (2002) definiram o cisto paradental como um cisto
odontogênico inflamatório ocorre próximo da margem cervical do lateral como
22

conseqüência de um processo inflamatório na bolsa periodontal. No título do artigo
os autores citam os termos cisto inflamatório colateral e cisto mandibular vestibular
infectado como sinônimos.
SILVA et al. (2003) consideram que as lesões descritas como cisto
mandibular vestibular infectado ou cisto da bifurcação vestibular não são
suficientemente específicos e não preenchem critérios clínico-patológicos para
justificar esta nomenclatura em vez de cisto paradental.
2.2 Etiologia
MAIN (1970) foi o primeiro a sugerir esta entidade patológica como um
cisto odontogênico de etiologia inflamatória. O autor sugeria que a proliferação dos
restos epiteliais de Malassez, é incentivada pela liberação e ação de fatores de
crescimento, como as citocinas inflamatórias, encontradas na extensão de tecidos
gengivais inflamados, relatando dentes vitais com envolvimento com pericoronarite.
CRAIG (1976) descreveu o cisto paradental com origem inflamatória,
sugerindo a patogenia estar relacionada a episódios de pericoronarites em dentes
parcialmente erupcionados vitais. Apresentou 49 casos clínicos, 26 dentes
apresentavam envolvimento vestibular, porém o autor é de opinião de que havia
algum envolvimento vestibular nos 19 cistos designados na distal e 4 designados na
mesial. Dos dentes que apresentavam envolvimento vestibular, 20 estavam
disponíveis para exame. Nos 20 dentes verificou a presença de projeção de esmalte
por vestibular. O autor sugeriu que esta projeção do esmalte é causada por
extensão do epitélio reduzido do órgão do esmalte, colocando que este epitélio
poderia ser origem do cisto. Associou a presença da projeção de esmalte dentro da
23

área de bifurcação da raiz na superfície vestibular do dente como um fator causal
importante para a formação do cisto paradental, assim como explicar sua maior
freqüência de localização por vestibular. No estudo, o autor reforça a sugestão da
origem estar relacionado ao epitélio reduzido do órgão do esmalte, argumentado que
os restos epiteliais de Malassez pareciam inativos e, se os restos epiteliais de
Malassez fossem responsáveis pela lesão, esta deveria estar igualmente distribuída
em volta da superfície radicular (ANEXO 2, FIG. 4, 5, 6; ANEXO 10, FIG. 25, 26 e
ANEXO 11, FIG. 29).
SHEAR (1983) relatou que a origem do cisto citado por MAIN (1970) é
relacionada a um processo inflamatório na bolsa periodontal. Relatou que é
surpreendente este cisto ser relativamente raro, em vista a alta freqüência da
periodontite crônica, sendo que a explicação seria a ocorrência muita mais rápida de
drenagem para o sulco gengival, do que o isolamento do cisto no periodonto lateral e
seu crescimento em direção apical. No caso do cisto citado por CRAIG (1976) o
autor cita uma hipótese que ele é simplesmente um cisto dentígero lateral que
persistiu às erupções dentais seguintes.
STONEMAN & WORTH (1983) postularam que a origem do epitélio é
especulativa. Sugeriram que pode ser derivado de inflamação abaixo do epitélio
juncional da gengiva. Sugeriram que as cúspides mesiovestibulares do primeiro e
segundo molares permanentes são as primeiras para penetrar o epitélio bucal no
curso de erupção, assim cisto afetaria principalmente o aspecto vestibular do dente.
O epitélio estimulado pode ser derivado dos restos de células de Serres e qualquer
remanescentes lâmina dental, os restos de células de Malassez ou da bainha
epitelial que migraria do cemento apical até a junção amelocementária. Também
24

colocaram como uma possibilidade um cisto dentígero que lateral que persistiu após
a erupção, sendo então a fonte o epitélio reduzido do órgão do esmalte.
TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico de um cisto mandibular
infectado por vestibular em uma menina de seis anos de idade com histórico médico
de infecção de garganta associada (ANEXO 5, FIG. 15). Afirmaram que a etiologia
do cisto é desconhecida, mas deve ser levado em conta um estímulo inflamatório e
uma fonte epitelial odontogênica, reforçando as sugestões de STONEMANN &
WORTH (1983).
ACKERMANN et al. (1987) relataram que a histogênese permanece
obscura, embora se tenha pouca dúvida que o cisto paradental surge em
conseqüência de um estímulo inflamatório crônico, surgindo de uma proliferação
epitelial crevicular e ou do epitélio odontogênico. Relataram existir ao menos três
explanações possíveis para a formação desta lesão. A origem do epitélio crevicular é
uma possibilidade, pois a continuidade entre o revestimento do cisto e o epitélio
crevicular foi observada. Sugeriram que uma destruição localizada do periodonto
poderia formar uma bolsa profunda ocorrendo a proliferação do epitélio crevicular
como um evento secundário, dilatação e conseqüente formação de um cisto. Uma
segunda possibilidade seria a proliferação das células de Malassez que seguem a
extensão gengival da inflamação em conseqüência de pericoronarites. Os autores
foram de opinião que este mecanismo parece improvável, mas não pode ser
inteiramente excluído, E a terceira possibilidade sugerida pelos autores seria a
origem do epitélio reduzido do esmalte. Citaram o mecanismo defendido por CRAIG
(1976), que sugeriu que os restos do epitélio reduzido do esmalte na superfície do
esmalte na bifurcação das raízes poderiam ser induzidos para proliferação e se
submeteriam à degeneração cística, em resposta a um estímulo inflamatório crônico
25

e intermitente. ACKERMANN et al. (1987) foram favoráveis pela origem no epitélio
reduzido do esmalte, mas sugeriram que a formação do cisto ocorre em
conseqüência da expansão unilateral do folículo dental, ocorrendo secundariamente
uma reação inflamatória, seguida de destruição do periodonto e do osso alveolar
(ANEXO 11, FIG. 28). Essa sugestão é suportada pela observação radiográfica
freqüente de um espaço folicular dilatado distal às coroas dos terceiros molares
mandibulares parcialmente erupcionados, a posição dos cistos, a adesão dos cistos
aos dentes no limite esmalte-cementário e a continuidade entre o revestimento do
cisto e o epitélio reduzido do esmalte. Os autores também comentaram, que apesar
dos cistos dentgero e paradental aparecem em conseqüência da dilatação do
folículo dental, a histogenia deles são claramente diferentes, justificando que devem
ser considerados entidades patológicas distintas.
CAMARDA et al. (1989) reportaram dois casos clínicos apresentados
como cisto mandibular vestibular infectado relatando ser uma lesão rara que afeta
principalmente crianças de 6 a 10 anos e sua etiologia ainda permanece um mistério
e a origem deste cisto ainda é muito especulativa. Esta associada com uma infecção
que freqüentemente se apresenta subclínica. Uma das hipóteses propõe que
quando os molares erupcionam a um grau de inflamação e um trauma envolvido na
perfuração da gengiva. Essa teoria, entretanto não explica porque não foi relatado
nenhum caso parecido na erupção da região incisiva. Uma segunda hipótese seria
que o cisto é derivado de um cisto dentígero lateral sendo o a fonte epitelial o
epitélio reduzido do órgão do esmalte que persistiu após a erupção. A terceira
hipótese propõe que esse cisto é uma variável de um cisto periodontal lateral.
Contudo os cistos periodontais laterais geralmente ocorrem na região de caninos e
pré-molares, e geralmente sintomático e raramente ocorre antes dos 20 anos de
26

idade. Os autores discutiram os aspectos histológicos dos casos clínicos
apresentados e colocaram que a origem dessa lesão também poderia ser tanto por
restos epiteliais de Serres ou restos epiteliais de Malassez.
FOWLER & BRANNON (1989) apresentaram seis casos de cisto
paradental. Em 3 casos os dentes foram extraídos e estavam disponíveis para
exame macroscópico. Dois dos três dentes apresentavam um pequeno
desenvolvimento na junção cemento esmalte. Os autores concluíram em seu artigo
que o cisto paradental é um cisto odontogênico inflamatório originado juntamente
com um dente vital parcialmente erupcionado associado com pericoronarite. Os
autores afirmaram que quando o dente extraído está disponível para exame, é
verificado que estes cistos estão geralmente associados com o desenvolvimento de
projeções de esmalte ou cumes estendidos dentro da bifurcação bucal. O
desenvolvimento desta anomalia pode ser a causa da patogenia dos cistos
paradentais.
VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo selecionando
criteriosamente oito cistos da região globulomaxilar onde as características clínicas e
histológicas deste estudo são similares a aquelas anteriormente reportadas pelos
cistos paradentais na mandíbula com origem inflamatória (ANEXO 8, FIG. 21). Os
autores relataram que o cisto globulomaxilar, localizado entre as raízes do incisivo
lateral e canino superior, havia sido descrito como um cisto fissural não
odontogênico e que se acreditava por muitos anos, ter origem do epitélio incluso no
local de fusão do aspecto globular do processo nasal medial e do processo maxilar.
Essa teoria da patogênese foi questionada pelo resultado de estudos embriológicos.
Os autores reforçam seu resultado citando o estudo crítico da literatura realizado por
CHRIST (1970), que depois de rever e analisar seus próprios casos, concluiu que
27

era mais provável que os cistos na região globulomaxilar serem de origem
odontogênica.
PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental
encontrados por vestibular em relação o primeiro molar mandibular permanente em
crianças com idade abaixo de 10 anos. Em todos os cinco casos reportados foram
confirmados a presença de inflamação no exame histopatologico. Alguns casos
apresentavam sintomas e sinais clínicos. Assim concluíram que a etiologia deva ser
inflamatória, porém relatam não há uma história definitiva de periocoronarite.
Nos seis casos estudados por WOLF & HIETANEN (1990), ocorridos em
primeiros e segundos molares inferiores em crianças e descritos como cisto
mandibular vestibular infectado, os achados microscópicos revelaram um infiltrado
inflamatório misto. Os autores sugerem que a inflamação presente nestes cistos
possa ter um papel importante na patogênese. Em todos os seis casos desta série
foram encontradas bolsas periodontais em comunicação com as cavidades císticas.
Uma biópsia expôs espécimes isolados que foram interpretados como uma colônia
de Actinomyces. Associando os outros estudos como CRAIG (1976), FOWLER &
BRANNON (1989) e VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989), os autores sugeriram
que a possibilidade de episódios de pericoronarite, possa induzir a formação de uma
bolsa periodontal, que por sua vez estimula a uma hiperplasia e a formação de um
cisto com o epitélio odontogênico adjacente. Relataram que este epitélio pode ser
tanto os remanescentes do epitélio reduzido do órgão do esmalte como pode ser
proveniente dos restos epiteliais de Malassez.
BOHAY et al. (1992) reportaram um caso bilateral em nos primeiros
molares inferiores. Os autores relataram que casos bilaterais envolvendo o primeiro
molar inferior ainda não haviam sido reportados. Colocaram que etiologia do cisto
28

paradental é desconhecida. Citaram as sugestões de etiologia propostas por CRAIG
(1976) e STONEMANN & WORTH (1983). Os autores afirmaram que nenhuma
dessas informações é válida a respeito da freqüência de sua presença nas lesões
que envolvem o primeiro molar permanente. Sugeriram que a lesão descrita para o
primeiro molar permanente é similar ao cisto paradental descrito por CRAIG (1976),
mas pelo fato de apresentar características clínicas e radiográficas únicas, poderia
ser descrito como uma variação do cisto paradental.
EL-MAGBOUL et al. (1993) relataram um caso clínico que apresenta as
características descritas por STONEMANN & WORTH e sugerem que o cisto
mandibular vestibular infectado seja uma variante do cisto paradental. Relataram
que apesar de ser um cisto de natureza inflamatória, sua etiologia não esta
esclarecida, como também a qual origem epitelial.
BOSSONG et al. (1994) relataram que o cisto mandibular vestibular
infectado é uma lesão incomum. Somente três casos haviam sido publicados desde
o relato original de STONEMANN & WORTH em 1983. Citaram que apesar da
histogênese exata da lesão é incerta, ele é considerado ser um cisto de origem
inflamatória. Lembram que a proliferação de restos de Malassez, remanescentes da
lâmina dental ou epitélio crevicular, induzidos por um estímulo inflamatório, poderia
possivelmente produzir o revestimento epitelial dos cistos; contudo, afirmaram que
isto é incerto.
MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo retrospectivo
descrevendo as características clínicas, radiográficas e histológicas de 26 cistos
paradentais. Os cistos paradentais foram diagnosticados imediatamente após a
erupção do dente e isto está em acordo com o postulado por CRAIG (1976) hipótese
esta que eles iniciavam com pericoronarite. Os achados consistentes de inflamação
29

na parede do tecido conjuntivo também estão de acordo com esta hipótese. Os
autores lembraram que a origem para o epitélio cístico mais considerado é o epitélio
reduzido do órgão do esmalte ou os restos epiteliais de Malassez.
MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um caso bilateral envolvendo
segundos molares, salientando que a etiologia do cisto paradental permanece
desconhecida, mas a inflamação parece ser um papel importante. Os autores
também discutiram que o aspecto freqüente de casos bilaterais poderia indicar uma
origem de desenvolvimento.
MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram 83 registros do Instituto de
Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade do
Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no período de 1975
a 1997. Realizaram uma breve introdução com revista na literatura citando a
descrição de CRAIG (1976) e sua relação com o histórico de pericoronarites.
Citaram o cisto mandibular vestibular infectado descrito por STONEMMAN &
WORTH (1983) também relacionando com história de inflamação. Os autores
discutiram a origem de cistos inflamatórios como o cisto radicular, o folículo
inflamado, o cisto mandibular vestibular infectado e o cisto paradental sejam
similares, resultantes da ação de um processo inflamatório que estimula a
proliferação epitelial e posterior transformação em cisto. Comentaram da origem de
muitos cistos nos restos epiteliais de Malassez, sugerindo que a origem do cisto
paradental deve estar relacionada ao epitélio reduzido do órgão do esmalte sendo
necessário a comprovação por outros estudos que poderiam ser experimentais.
THOMPSON et al. (1997) apresentaram um caso clínico e uma discussão
em relação ao cisto mandibular infectado por vestibular e o cisto paradental serem
ou não a mesma entidade patológica. Os autores concordaram com BOHAY et al.
30

(1992), relatando que estes cistos representam variações da mesma entidade. Em
relação à discussão sobre origem da epitelial, os autores lembraram a sugestão
KRAMER et al. (1992) que a lesão surge na parte superficial do ligamento
periodontal, de restos do epitélio odontogênico, estimulado por inflamação na bolsa
periodontal. Discutiram as hipóteses do epitélio reduzido do órgão do esmalte, dos
restos epiteliais de Malassez e restos celulares de Serres. Os autores relataram que
o exame histológico revelou inflamação aguda e crônica e que foram observadas
colônias de Actinomyces. Os autores também examinaram áreas menos inflamadas
das seções obtidas e observaram que havia sugestões da linhagem epitelial ser
originada no epitélio reduzido do órgão do esmalte.
WALLER & MALDEN (1999) relataram um caso clínico onde a radiografia
sugeria um cisto dentígero, mas existe quadro clínico inflamatório, e os achados
clínicos e histopatológicos apontaram o cisto paradental como diagnóstico. Os
autores relataram que a patogênese do cisto paradental é incerta, entretanto,
colocaram que uma origem do epitélio reduzido do órgão do esmalte é favorecida
por vários trabalhos citando CRAIG (1976) (ANEXO 10, FIG. 25) e ACKERMANN et
al. (1987) (ANEXO 10, FIG. 27).
SOUSA et al. (2001) estudaram 54 cistos paradentais inflamatórios e
compararam suas características clinicas e histopatológicas com aquelas relatadas
na literatura. Na maioria dos casos o dente envolvido teve uma história de
pericoronarite. Mesmo nos casos sem a história de pericoronarite, os autores
relataram que os aspectos histopatológicos suportam uma origem inflamatória.
Verificaram proliferações de epitélio, presença de um infiltrado inflamatório, e
alterações hialinas nas paredes dos vasos sanguíneos, todos aspectos
característicos de um longo processo inflamatório. Os autores colocaram que os
31

aspectos histopatológicos não são as únicas características inflamatórias do epitélio
e da infiltração, também observaram uma abertura dos cistos para a superfície.
Relataram que mesmo nos casos que os cistos aparentam exibir uma cavidade
fechada, as seções seriadas revelaram esta abertura. Os autores lembraram que a
histogênese do cisto paradental foi sabiamente discutida, sendo apontadas três
possíveis origens; epitélio crevicular, os restos epiteliais de Malassez, e o epitélio
reduzido do órgão do esmalte. Os autores demonstraram que a junção do epitélio do
cisto com a superfície do dente, ocorre no limite esmalte-cementário, sugerindo que
a origem epitelial mais provável seja o epitélio reduzido do esmalte.
LIM & PECK (2002), lembraram que os cistos odontogênicos podem ser
inflamatórios ou de desenvolvimento. Os autores reportaram um caso clínico de uma
menina de 13 anos que apresentava cisto mandibular bilateral nos segundos
molares inferiores (ANEXO 9, FIG. 23). Discutiram que a ocorrência bilateral sugere
uma etiologia de desenvolvimento, mas os autores não aceitaram essa possibilidade
devido a presença de inflamação. Os achados histológicos apontaram para cisto
paradental. Os autores revisaram a literatura e citaram que existem 7 casos de cisto
paradental com envolvimento bilateral, sendo três casos envolvendo do terceiro
molar, dois casos envolvendo o segundo molar e dois casos envolvendo o primeiro
molar. Os autores sugeriram que o cisto foi causado por pericoronarite ou
inflamação. Discutiram as hipóteses da origem epitelial citando as possibilidades do
epitélio crevicular, restos epiteliais de Malassez, epitélio reduzido do órgão do
esmalte ou folículo dental. Afirmaram que a hipótese de FOWLER & BRANNON
(1989) sobre a origem epitelial estar relacionada com epitélio reduzido do órgão do
esmalte, estimulado na região da furca, proliferando e sofrendo degeneração cística
é uma hipótese amplamente aceita.
32

BSOUL et al. (2002) relataram que o cisto paradental surge como
resultado de uma inflamação crônica causada pela proliferação do epitélio presente
na região. Afirmaram que pericoronarites são citadas como principal fator etiológico
em vários artigos sobre cisto paradental. Sugeriram ser possível que a apresentação
clinica da pericoronarite induza bolsas periodontais, a qual pode levar uma lesão
hiperplásica e a formação de um cisto adjacente odontogênico epitelial. Citaram a
possibilidade três origens epiteliais: epitélio crevicular, resíduos de células de
Malassez, e do epitélio reduzido do esmalte. Citaram que o epitélio de revestimento
está na maioria dos cistos paradentais junto de ambas as regiões da junção
amelocementária e nas superfícies do epitélio da mucosa oral. Nos casos
apresentados os autores sugeriram que provavelmente remanescentes do epitélio
reduzido do esmalte proliferam em conseqüência de um estímulo inflamatório
continuado no epitélio gengival. O cisto paradental corresponde por 3% e 5% dos
cistos odontogênicos, porém os autores sugeriram que o cisto paradental deva ser
muito mais comum, justificando que alguns não são reconhecidos e outros são
diagnosticados como cisto dentígero.
COLGAN et al. (2002) apresentaram quinze casos clínicos de cistos
paradentais apresentando características clínicas, radiográficas e histopatológicas
(ANEXO 12, FIG. 33). Os autores relataram uma relação entre o a localização do
cisto e o ângulo de inclusão sugerindo que a impactação de alimento tem um papel
importante na patogenia.
ARRIVABENE et al. (2004) apresentaram um caso clínico e realizaram
uma revisão de literatura com enfoques separados na etiopatogênese,
epidemiologia, características clínicas, características radiográficas, características
histopatológicas, diagnóstico diferencial, tratamento e prognóstico. Relataram que o
33

cisto paradentário é um cisto odontogênico que acomete dentes parcialmente
impactados, a patogênese desta lesão é incerta, mas resultados de vários trabalhos
científicos concordam que há um forte componente inflamatório associado com sua
etiopatogênese. Clinicamente o cisto pode provocar sintomatologia dolorosa e
inchaço na área afetada. O tratamento de escolha é a enucleação da lesão,
removendo-se ou preservando o dente afetado.
GIORGIS et al. (2005) relataram que até o presente momento a
patogênese do cisto paradental não esta bem definida.
2.3 Características Clínicas e Radiográficas
MAIN (1970) relatou oito casos que foram denominados de cisto
inflamatório colateral, sete destes apresentavam localização na distal de terceiros
molares inferiores parcialmente erupcionados e um caso apresentava localização em
um canino superior parcialmente erupcionado. Todos os oito casos apresentaram
vitalidade pulpar foram associados com pericoronarite.
CRAIG (1976) realizou um estudo retrospectivo de 21 anos no
Departamento de Patologia Oral da Universidade de Sheffied encontrando 1051
cistos odontogênicos. Encontrou 49 casos, uma prevalência de 5%, de cistos que
foram denominados de cistos paradentais. Relatou uma preferência pelo sexo
masculino e pela terceira década de vida. Todos os casos neste estudo envolveram
o terceiro molar inferior que se apresentava parcialmente erupcionado. Destes
cistos, o autor verificou que 26 haviam sido designados com envolvimento vestibular,
19 cistos com localização distal e 4 na mesial. O autor sugeriu de que em todos os
casos deveria haver algum envolvimento vestibular. Verificou que alguns casos
34

apresentavam envolvimento disto-vestibular, mesio-vestibular, disto-vestibular com
envolvimento da região periapical e vestibular com envolvimento da região da
bifurcação. Não houve preferência pelo lado direito ou esquerdo, sendo 22 dentes
envolvidos eram esquerdos e 27 dentes eram direitos. Em 28 casos, os dentes
estavam disponíveis para exame, destes, 20 foram designados de localização
vestibular, 7 na distal e 1 na mesial. Nos 20 dentes de localização vestibular e em 1
na distal, o autor observou que os dentes apresentavam o desenvolvimento de uma
projeção de esmalte por vestibular estendida do limite amelocementário para região
de bifurcação. Em todos os casos, os dentes envolvidos estavam associados com
histórico de periocoronarite. Todos os dentes envolvidos apresentavam sinais
clínicos de vitalidade pulpar e esta impressão foi confirmada nos dentes que foram
submetidos ao exame histopatológico em conjunto com a lesão. O autor realizou um
exame retrospectivo dos achados clínicos e relatou que não foi observada expansão
óssea. Relatou que a apresentação radiográfica foi variável. Em alguns casos a
lesão estava sobreposta na face vestibular da raiz e uma radiolucidez bem definida
ocupava predominantemente uma porção periapical sendo que uma análise
detalhada relevou que o espaço do ligamento periodontal não estava deslocado. Em
outros casos foi encontrada uma radiolucidez bem definida na distal de um dente 3º
molar inferior impactado, sendo que o autor verificou algum elemento definindo,
caracterizando ou sugerindo uma sobreposição vestibular. O autor sugeriu uma
limitação dos exames radiográficos colocando que em lesões menores essa
sobreposição vestibular poderia ser totalmente insuspeita. Desta maneira, o autor foi
de opinião que algumas ou todas as lesões que foram designadas clinicamente de
localização mesial ou distal possuíram algum envolvimento vestibular (ANEXO 2,
FIG. 4, 5, 6; ANEXO 10, FIG. 25, 26 e ANEXO 11, FIG. 29).
35

STONEMAN & WORTH (1983) apresentaram um estudo radiográfico
completo da lesão envolvendo os primeiros e segundos molares inferiores (ANEXO
4, FIG 13, 14 e ANEXO 11, FIG. 19, 20). A lesão foi denominada pelos autores de
cisto mandibular vestibular infectado. A lesão acometia na maioria dos casos a
vestibular dos primeiros molares inferiores vitais com erupção total ou parcial, em
crianças de 4 a 8 anos. Os pacientes apresentavam com queixa principal um
inchaço na região envolvida. Os autores relataram que a lesão produz pouco ou
nenhum sintoma e um mínimo de sinais. O exame radiográfico oclusal merece uma
atenção especial, revelando uma radiolucidez desde fraca a densamente delimitada
na face vestibular, acompanhada do deslocamento dos ápices radiculares para
lingual e uma contínua ou descontínua reação periostal.
TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico nomeado como cisto
mandibular vestibular infectado em uma menina de seis anos de idade. A mãe
relatou que sua filha apresentou dor na mandíbula esquerda, seguido de inchaço na
mesma região e posteriormente dor de garganta. Inicialmente a mãe e a paciente
procuraram um médico e a paciente foi tratada com penicilina para infecção de
garganta por streptococos, sendo orientada pelo médico que a dor e inchaço
mandibular regrediriam. Após duas semanas, procuram atendimento odontológico
apresentado assimetria acentuada na região do ângulo mandibular esquerdo com
inchaço firme e discreto localizado na porção disto-vestibular do primeiro molar
inferior permanente esquerdo, palpável tanto intra como extra-bucal e com leve de
resposta à dor na palpação do inchaço. O primeiro molar inferior permanente se
apresentou com morfologia normal, ausência de cárie, polpa viva e
hipersensibilidade à percussão. As condições gengivais da paciente se
apresentaram com aspectos normais. A sondagem periodontal do primeiro molar
36

permanente inferior esquerdo apresentou 6 mm na face lingual, 5 mm na vestíbulo-
mesial e mais de 12 mm na face vestíbulo-distal esquerda. A radiografia panorâmica
revelou aspectos normais, com a exceção da região do primeiro molar inferior
esquerdo, que apresentou uma radiolucidez envolvendo a região de furca radicular
que se estendia a partir da face distal da raiz mesial e envolvia a raiz distal por
inteiro, estendendo-se distalmente para cripta do segundo molar em
desenvolvimento (ANEXO 5, FIG. 15). A cortical da cripta estava atenuada. A
membrana periodontal estava ampliada na raiz mesial distalmente e na raiz distal
mesialmente e distalmente. A borda inferior da lesão era côncava irregular delineada
por uma fina camada de osso cortical. Na radiografia oclusal havia evidência da
neoformação óssea periostal separada por espaço radiolúcido da superfície da
mandíbula. A borda inferior da mandíbula estava sem evidências de anormalidade.
O primeiro molar apresentava um posicionamento lingual, isto resultava em seu
ápice com aproximação da cortical lingual da mandíbula. A face vestibular do dente
estava descoberta de osso.
ACKERMANN et al. (1987) analisaram clinica e histologicamente uma
série de 50 casos, que foram encontrados em uma série de 1852 cistos do
departamento de Patologia Oral da Universidade de Witwatersrand, correspondendo
assim uma prevalência de 3% dos casos. Destes, 70% dos casos ocorreram em
homens, 60% em brancos, com predomínio na terceira década de vida. Encontraram
igual proporção para lado direito e esquerdo da mandíbula e também 3 casos
bilaterais. A localização mais predominante do cisto em relação ao dente foi a distal
e disto-vestibular, raramente observado na mesial. Todos os casos estavam
associados ao terceiro molar parcialmente erupcionado com histórico de um ou mais
episódios de pericoronarites. Em 8 amostras de cisto os dentes associados que
37

estavam disponíveis para exame e todos os cistos se apresentaram unidos na
junção esmalte dentina, sendo que alguns se estenderam em variáveis distâncias ao
longo da superfície da raiz. Em apenas dois dos dentes foram observadas projeções
de esmalte da junção esmalte dentina na bifurcação da raiz por vestibular. O
tamanho dos cistos variou consideravelmente, com a maioria das lesões medindo de
1 a 2 cm. Radiograficamente, os cistos foram constantemente bem definidos, com
uma linha regular ao redor. Apesar da localização exata do cisto na radiografia ser
usualmente próximo ao terço coronal da raiz, (ANEXO 2, FIG. 7) foram encontrados
alguns exemplos de lesões somente próximas à coroa, e lesões envolvendo a coroa
e raiz. Os autores relatam que isto estava relacionado ao ângulo de impacção dos
dentes.
CAMARDA et al. (1989) reportaram dois casos clínicos apresentados
como cisto mandibular vestibular infectado. O primeiro caso em um menino de 9
anos de idade apresentou um inchaço do lado direito da mandíbula com evolução
lenta de mais de 6 meses. Os autores relatam que não havia dor, supuração ou
perda de vitalidade associada, verificaram uma expansão flutuante e firme do canino
decíduo até o segundo molar decíduo. A radiografia panorâmica revelou uma
imagem radiolúcida de 3 cm sobre as raízes do canino inferior decíduo até o
segundo molar decíduo, se estendendo abaixo das raízes, demarcada nos seus
limites inferiores por uma camada de osso mais denso com aparência granular. A
cortical mandibular inferior não foi envolvida. A radiografia oclusal revelou duas finas
camadas radiopacas vestibulares formando uma borda óssea na região da lesão. Na
região interdental anterior foi observado aéreas de calcificação presentes em
compartimentos radiolúcidos. No segundo caso apresentado, os autores relataram
outro menino de 9 anos com inchaço assintomático e com evolução de cinco
38

semanas. Reportaram que não haviam outros sintomas relacionados. A radiografia
panorâmica revelou uma imagem pequena localizada na região do primeiro molar
inferior esquerdo envolvendo a furca e aumento do espaço do ligamento periodontal
por mesial e distal. Inferiormente a lesão tinha uma aparência côncava radiolúcida-
radiopaca com uma borda irregular radiopaca que não se estendia ou envolvia a
cortical mandibular inferior. A radiografia oclusal revelou um leve aumento do
periósteo com uma área radiolúcida entre o periósteo e o dente envolvido. Houve um
óbvio deslocamento da raiz mesial para lingual do primeiro molar inferior
permanente.
Seis casos clínicos foram obtidos dos arquivos do Departamento de
Patologia Oral da Wiford Hall USAF Medical Center no Texas e estudados por
FOWLER & BRANNON (1989). Foram encontrados registros da presença de
pericoronarites em todos os casos. De 3 casos examinados macroscopicamente, 2
apresentaram projeções de esmalte bucal. A maioria em homens e na terceira
década de vida. Todos os cistos estavam localizados na mandíbula adjacente do
terceiro molar na mesma proporção em relação ao lado direito ou esquerdo.
Nenhuma expansão óssea foi detectada. Radiograficamente cada cisto aparece com
uma radiolucidez circunscrita oval bem delineada envolvendo uma ou ambas raízes
do terceiro molar mandibular com nenhuma relação com a coroa. Na maioria dos
casos, a radiolucidez se assemelha muito com as patologias periapicais. Entretanto,
numa inspeção mais detalhada fica evidente em cada caso que o espaço do
ligamento periodontal estava intacto e que a lesão radiolúcida estava sobreposta às
raízes dos dentes envolvidas.
VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo selecionando
oito cistos da região globulomaxilar que preencheram critérios predeterminados para
39

a inclusão no estudo. A média de idade para os pacientes, 7 homens e uma mulher,
foi de 18 anos e 8 meses. Em todos os casos o dente adjacente a lesão estava
completamente erupcionado. Os autores observaram que existia comunicação da
lesão em associação com bolsa periodontal em 3 casos. Este achado não foi
confirmado nos outros 5 casos. Em 5 pacientes as lesões foram assintomáticas e
diagnosticadas por uma radiografia; 3 pacientes apresentaram sintomas de infecção
grave. Radiograficamente os cistos apresentaram radiolucidez localizada bem
definida entre as raízes de canino e incisivo lateral. O tamanho do cisto variava de
14 x 10 milímetros a 23 x 14 milímetros. Os autores sugeriram o diagnóstico de cisto
paradental inflamatório, justificando que as características clínicas e histológicas
deste estudo são similares a aquelas anteriormente reportadas para os cistos
paradentais com origem inflamatória na mandíbula.
PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental
encontrados por vestibular em relação o primeiro molar mandibular permanente em
crianças com idade abaixo de 10 anos. Em quatro casos o dente estava
parcialmente erupcionado. Os autores apontaram que as lesões localizadas no
primeiro molar permanente mandibular são relatadas em crianças com idade abaixo
de 10 anos, as lesões no segundo molar inferior permanente com idades
aproximadas entre 11 a 15 anos e aqueles de terceiro molar mandibular ocorreram
em adultos com idade de 18 a 34 anos. Os autores colocaram que o cisto
paradental, anteriormente, sempre havia sido descrito em associação com dente que
apresentava história de pericoronarite. Nos cinco casos reportados foram verificados
os sinais clínicos, sintomas e ou histopatológicos consistentes com a presença de
inflamação, mas os autores relataram que não houve historias conclusivas de
pericoronarite. O inchaço bucal adjacente ao primeiro molar inferior parcialmente
40

erupcionado foi um achado clínico comum. Os autores analisaram radiografias
panorâmicas, periapicais e reportaram os achados radiográficos de uma imagem
radiolúcida nas raízes na região de furca. Em alguns casos, a radiolucidez se
estendia até os ápices, sendo a região inferior do cisto delimitada por uma margem
radiopaca de aparência variável. Os autores reportaram o desaparecimento ou
atenuação da lâmina dura. Reportaram casos de atenuação da cortical da cripta do
segundo molar e casos com deslocamento da cripta do segundo molar. As
radiografias oclusais revelaram presença de uma lesão radiolúcida adjacente ao
dente envolvido por vestibular com um deslocamento de suas raízes para lingual e
também revelavam uma reação periosteal.
WOLF & HIETANEN (1990) selecionaram para estudo seis casos clínicos
por apresentarem sinais inflamatórios e características clínicas descritas por
STONEMAN & WORTH (1983) para o cisto mandibular vestibular infectado. Cinco
dos seis pacientes foram do sexo feminino e todos de cor branca. Todos os cistos
apresentaram uma localização vestibular. Três casos se apresentaram em primeiros
molares parcialmente irrompidos e outros três casos em segundos molares
totalmente irrompidos. A vitalidade foi confirmada nos seis casos clínicos por pulpo-
testes elétricos. Em todos os casos as bolsas gengivais vestibulares foram
exploradas e encontradas as comunicações com as cavidades císticas. Os sinais
clínicos incluíram inchaços, presença de pús na bolsa gengival e em todos os casos
os nódulos linfáticos estavam aumentados de volume. Os achados radiográficos
revelaram uma área radiolúcida associada ao elemento dental. Os achados desta
série variaram em relação ao tamanho e localização da lesão. As radiografias
revelaram desde somente o envolvimento do terço cervical da raiz, como também do
envolvimento completo das raízes, e também de estender seus limites além das
41

aízes; para distal, para inferior ou para distal e inferior. Os limites inferiores destes
cistos são demarcados por uma camada de osso mais densa e côncava que
delimitaram a lesão por mesial e distal. Nenhum dos casos foi observado uma
margem superior.
BOHAY et al. (1992) relataram um caso de um cisto paradental bilateral
em primeiro molar inferior permanente onde o paciente de 7 anos de idade
apresentava inchaço bilateral de palpação macia a firme na região dos primeiros
molares inferiores permanentes, causando assimetria facial. Não houve queixa de
dor, parestesia ou de sinais e sintomas de inflamação. Os primeiros molares
estavam em erupção e não eram visíveis ao exame clínico. A radiografia panorâmica
revelou duas lesões radiolúcidas que estavam associadas a primeiros molares
permanentes direito e esquerdo. As lesões mediram 45mm X 30mm X 20mm, e
33mm X 25mm X 15mm, respectivamente. Ambas as lesões foram delimitadas por
uma periferia de osso esclerótico. As lesões causaram deslocamento dos segundos
molares inferiores em desenvolvimento. O segundo pré-molar direito também se
apresentava deslocado para mesial. Apesar do deslocamento, as corticais do folículo
permaneceram intactas. Em ambos os lados, a lâmina dura e o espaço para o
ligamento periodontal dos primeiros molares inferiores permanentes apresentaram-
se inalterados. As raízes não apresentaram reabsorção radicular. O aspecto das
corticais mandibulares inferiores apresentaram-se afinados, porém sem nenhuma
expansão inferior. As radiografias oclusais demonstraram que as raízes dos
primeiros molares inferiores foram deslocadas para lingual e revelaram uma
expansão óssea vestibular. Os autores relataram que estas características
radiográficas são valiosas para a interpretação radiográfica dos cistos paradentais.
Os autores colocaram que o exame radiográfico deve incluir incidências periapicais,
42

panorâmica e oclusais; que pelas radiografias oclusais verifica-se a posição
vestibular da lesão, a expansão da óssea vestibular e o deslocamento lingual das
raízes. Concluíram pela necessidade de uma especial atenção ao diagnóstico do
cisto paradental, em se observar o lado oposto da lesão, na possibilidade de haver
uma segunda lesão. Afirmaram que o tamanho das lesões varia significativamente
de paciente para paciente e como também pode variar no mesmo paciente no caso
de lesões bilaterais.
EL-MAGBOUL et al. (1993) relataram um caso clínico que apresentava as
características descritas por STONEMANN & WORTH (1983) sugerindo que o cisto
mandibular vestibular infectado seja uma variante do cisto paradental. Relataram um
caso clínico em uma menina de 7 anos de idade que apresentava queixas de
inchaço no lado esquerdo de sua mandíbula. Houve histórico de administração de
antibióticos e persistência da lesão. O exame clínico revelou uns 2 cm de inchaço no
fundo de sulco com forma arredondada e de consistência óssea a palpação. O
inchaço foi palpável tanto intra-oral como extra-oral. Os autores reportaram que foi
realizada uma pressão com os dedos encontrando presença de pus expelido através
do sulco gengival. O dente associado apresentava-se hígido e com resposta positiva
ao teste elétrico de vitalidade pulpar. A radiografia panorâmica revelou que 1º molar
permanente apresentava risogênese incompleta apresentando um círculo esclerótico
ao seu redor com extensão para distal, sobrepondo, mas não deslocando o 2º molar
permanente. A radiografia oclusal revelou uma área radiolúcida vestibular associada
ao 1º molar permanente, apresentando uma expansão óssea vestibular que
assemelhava-se a uma típica neoformação óssea periostal.
BOSSONG et al. (1994) realizaram uma revisão de literatura sobre o cisto
mandibular vestibular infectado reportando um caso clínico em um paciente
43

masculino de sete anos de idade. O paciente apresentou queixa de dor e um
inchaço no lado inferior esquerdo de 10 dias de duração. O paciente foi inicialmente
tratado com antibióticos. Quando os antibióticos foram suspensos apresentou
recorrência de sinais e sintomas. O revestimento da pele estava normal, mas
sensível a palpação. Foi observada linfoadenopatia submandibular esquerda. O
paciente estava com temperatura normal, pulso padrão e a taxa de pressão
sangüínea e respiração estavam normais. O exame intra-oral revelava um inchaço
firme a palpação no corpo da mandíbula esquerdo com simultâneo inchaço de tecido
mole por vestibular do dente. Não possuía nenhum dente cariado ou defeitos
periodontais ou qualquer outra etiologia dental para explicar o inchaço. O
revestimento do tecido mole parecia normal. A polpa dos dentes adjacentes estava
vital e não havia sensibilidade dos dentes à percussão. Uma radiolucidez localizada
no centro da raiz do primeiro molar inferior esquerdo foi claramente observada na
radiografia panorâmica. A radiografia periapical confirmou a presença da
radiolucidez. A lesão radiolúcida apresentava bordas escleróticas e envolvia a furca
e a porção superior das raízes. A radiografia oclusal revelou que o cisto se
apresentava na vestibular em relação ao primeiro molar. Apresentou expansão da
cortical óssea vestibular adjacente a lesão. Os autores discutiram a importância das
radiografias oclusais que freqüentemente revelam uma expansão vestibular
apresentando neoformação óssea periostal. Esta neoformação óssea periostal pode
aparecer como uma faixa estreita única ou em múltiplas camadas resultando numa
aparência laminada. A radiografia oclusal também demonstra que o molar envolvido
pode estar inclinado com os ápices deslocados para a cortical mandibular lingual.
MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo retrospectivo
descrevendo as características clínicas, radiográficas e histológicas de 26 cistos
44

paradentais. Os autores verificaram que os 26 casos clínicos de cistos paradentais
compreenderam 0.9 % de um total de 2700 casos de cistos da maxila
diagnosticados em 9 anos no Departamento de Patologia Oral da Universidade de
Göteborg. Sugeriram que possivelmente a incidência verdadeira é maior,
suspeitando que em muitos casos houve erro no diagnóstico. Os autores discutiram
que relatos sobre o cisto paradental são escassos na literatura e que o presente
artigo acrescenta mais 26 lesões. Uma distribuição igual de sexo foi encontrada.
Todas as lesões, exceto em um caso, foram unilaterais. Todos os casos foram
encontrados na mandíbula, sendo a localização mais comum no terceiro molar
inferior. Destes, 13 cistos ocorreram na região vestibular dos primeiros e segundos
molares. O principal sinal clinico foi o inchaço, especialmente nos casos localizados
nos primeiros e segundos molares. Os primeiros e segundos molares inferiores
associados ao cisto paradental se apresentaram plenamente erupcionados,
enquanto os terceiros molares estavam parcialmente erupcionados. Os autores
relataram que as características radiográficas encontradas nos cistos paradentais
foram variadas. As bordas dos cistos na região do primeiro e segundo molar foram
na maioria dos casos difusas, enquanto as bordas dos cistos na região do terceiro
molar eram nítidas. Os cistos na região do terceiro molar apresentavam usualmente
uma localização distal. Em contraste os cistos na região de primeiros e segundos
molares usualmente foram achados por vestibular. Discutiram que a aparência
radiográfica variável do cisto paradental é dependente de vários fatores, tais como o
tamanho da lesão, a região na qual aparece, e presença de infecção. Em um caso,
num terceiro molar, os autores verificaram que a radiolucidez que sobrepôs a região
radicular tinha bordas difusas e sem distinção da lâmina dura. Salientaram a
importância de se estar familiarizado com as características radiográficas normais
45

incluindo a morfologia da lâmina dura. Citaram que nestes casos, radiografias
periapicais ligeiramente sub-expostas poderiam ser utilizadas para uma melhor
interpretação. Adicionalmente verificaram que radiografias oclusais revelaram
destruição de osso vestibular e ou formação de novo osso periostal. Os autores
discutiram que seus resultados estão de encontro com a literatura em relação as
características clínicas e radiográficas para região de primeiro e segundo molar
inferior, como também as características clínicas e radiográficas na região de
terceiro molar inferior.
MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um caso clínico de cisto
paradental bilateral que ocorreu nos segundos molares inferiores parcialmente
erupcionados de um menino branco de 11 anos. O menino apresentou uma história
de 8 dias com tumefação bilateral branda do terço inferior da face. O exame intra-
bucal revelou expansões na região de osso alveolar relacionado aos segundos
molares inferiores que apresentavam erupção parcial. Em ambos os lados os
aumentos de volume foram de forma arredondada, com diâmetro de 2 cm do lado
esquerdo e 3 cm do lado direito. Uma radiografia panorâmica demonstrou uma
radiolucidez bem definida, de forma ovalada com esclerose na margem inferior. Foi
observada a perda de lamina dura e presença de radiolucidez ao redor do ápice
radicular e na região de furca dos segundos molares. Os autores discutiram que a
idade média dos pacientes com diagnóstico de cisto paradental é relacionada ao
dente associado com as lesões do cisto, colocando que no primeiro molar
permanente inferior ocorre nas crianças com idade de 6 a 9 anos, a escala da idade
dos pacientes com as lesões associadas com o segundo molar inferior permanente é
11 a 15 anos, e com o terceiro molar inferior é 18 a 35 anos. Os autores em sua
discussão afirmaram que a dor, o inchaço, a supuração proveniente da bolsa
46

periodontal são os sinais e sintomas mais comuns associados com este cisto.
Ocasionalmente o paciente pode relatar outros sintomas tais como a dor na oclusão,
dente dolorido, e erupção atrasada. Os autores relataram que a perda ou a
atenuação da lâmina dura dos periápices e da região de furca do dente envolvido é
uma das mais importantes características radiográficas desta lesão. Assim como,
chamaram a atenção, relatando que a imagem radiolúcida do cisto paradental, em
alguns casos, arredondada e contornada por margem esclerótica pode sobrepor-se
e afetar o dente envolvido.
MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram 83 registros do Instituto de
Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade do
Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no período de 1975
a 1997 (ANEXO 3, FIG. 9; ANEXO 4, FIG. 12; ANEXO 12, FIG. 32). Os autores
relataram que muitos casos foram derivados de exodontia por motivos ortodônticos.
Observaram que em 36,2% das lesões foram assintomáticas, associadas a peças
dentárias semi-inclusas descobertas somente por ocasião da exodontia. Em outros
27,6% casos havia histórico de achados cirúrgicos e radiográficos. Apenas nos
36,2% restantes dos casos foram relatadas uma história de sintomas e
pericoronarite. Todos os casos foram relacionados ao terceiro molar inferior, sendo
uma freqüência de 56% dos casos em homens, com uma média de idade de 26,5
anos. Em 98% dos casos o cisto estava aderido ao terceiro molar inferior, sendo em
72% na superfície distal. De 63 casos que apresentaram radiografias foi verificado
que apenas 15,9% apresentavam limites nítidos, 47,6% apresentavam evidente área
radiolúcida e 23,8% corresponderam a outros achados radiográficos. Foram
verificados alguns casos de limites difusos, outras de imagem mista e um caso
apresentou reabsorção radicular. Os autores também estudaram a freqüência de
47

outros cistos neste mesmo período e verificaram uma freqüência de 3,12% para o
cisto paradental.
THOMPSON et al. (1997) apresentaram um caso clínico de uma paciente
sexo feminino de 11 anos com diagnóstico cleido-craniano apresentando sinais e
sintomas de dor e inchaço gengival na região vestibular e distal do primeiro molar
inferior esquerdo. Os autores discutiram em seu artigo se as entidades patológicas
denominadas cisto mandibular vestibular infectado e cisto paradental deveriam ou
não ser consideradas entidades distintas. Em relação ao caso clínico a paciente
relatou que o inchaço desenvolveu-se gradualmente em um período acima de 3
meses. A lesão foi inicialmente assintomática, mas apresentou-se dolorosa. O
exame intra-bucal revelou um firme, mas flutuante inchaço na gengiva vestibular e
distal do primeiro molar inferior esquerdo. O dente também apresentava bolsas
periodontais medindo 7-8 mm de profundidade envolvendo bifurcação. Apresentava
drenagem de pus pelo sulco gengival. Testes térmicos e elétricos confirmaram a
vitalidade pulpar. A paciente apresentava retenção prolongada dos dentes decíduos
e erupção atrasada dos dentes permanentes. O exame de radiográfico revelou uma
radioluscência na distal e na área de bifurcação do primeiro molar inferior esquerdo,
sendo o contorno inferior delimitado por margem radiopaca. Também houve perda
da lâmina dura nos periápices do primeiro molar inferior. O segundo molar em
desenvolvimento mostrou atenuação da cortical de sua cripta e foi deslocado para
distal. A tomografia computadorizada (CT) axial mostrou uma lesão cística por
vestibular e por distal em relação ao primeiro molar inferior esquerdo, apresentado
as raízes deslocadas para lingual, com uma tênue cortical óssea por vestibular. A
imagem obtida por ressonância magnética (MRI) confirmou a presença da expansão
da lesão cística, com um conteúdo alto de proteínas, na região de molar inferior
48

esquerdo. A lesão cística foi curetada sendo realizado o exame histopatológico
compatível com o cisto paradental. O paciente apresentou recorrência da lesão
depois de 10 meses, apresentando um inchaço assintomático e supuração na região
anteriormente afetada. Os autores consideraram ser resultado de uma infecção
persistente. O exame radiográfico revelou uma radioluscência bem demarcada
envolvendo as regiões mesial, furca e distal do primeiro molar inferior esquerdo com
extensão parcial sobre a cripta do segundo molar inferior esquerdo em
desenvolvimento. Também foi descoberta uma segunda lesão, que estava
ocorrendo na região do primeiro molar inferior direito, e revelava uma área de
radioluscência bem demarcada, envolvendo a região de furca do primeiro molar
inferior direito com extensão para a cripta do segundo molar inferior mandibular. Na
lesão do lado direito também foi observada a perda de lâmina dura ao redor dos
ápices do primeiro molar. Os autores discutiram as características clínicas
apresentadas na literatura para o cisto colateral inflamatório, o cisto paradental e o
cisto mandibular vestibular infectado, relatando que são semelhantes, colocando que
devem ser consideradas como a mesma entidade patológica. Justificando entre
outros aspectos que as lesões apresentam usualmente dor, inchaço e drenagem de
pus da bolsa periodontal, existindo normalmente uma comunicação do cisto com
uma bolsa periodontal. As lesões são freqüentemente localizadas nas regiões distais
e ou vestibulares dos dentes. Relacionaram que a idade do paciente, no momento
do diagnóstico, esta associada à cronologia da erupção do dente envolvido. No caso
relatado, a paciente apresentava uma idade superior para a cronologia de erupção
do primeiro molar permanente, mas é explicada pela erupção atrasada da dentição
permanente dela, uma das características do diagnostico cleido-craniano.
49

POMPURA et al. (1997) realizaram um estudo prospectivo dos resultados
do tratamento de 44 casos de cisto. Os pacientes foram selecionados do Hospital
Sick Children Dental Clinic de Toronto, que apresentaram no período de 1991 a
1994 inchaços sintomáticos ou assintomáticos ou radioluscências, na região do
primeiro molar permanente, que não foram causados por trauma ou qualquer
característica que identificasse outro cisto ou tumor. A idade dos pacientes variou de
5,5 a 11 anos de idade, com uma média de idade em 7,5 anos O sexo feminino
apresentou uma prevalência de 56,3%. Todos os pacientes apresentaram sintomas
iniciais na região afetada, que variaram de sensibilidade suave à moderada. A
erupção padrão de todos os casos estava alterada e atrasada. A lesão presente na
vestibular provocava o aparecimento das cúspides linguais, antes das vestibulares
em 45, 5% dos casos. Todos os dentes parcialmente erupcionados estavam vitais. A
mucosa rodeando a lesão apresentava aparência normal. As lesões foram bilaterais
em 37,5% dos casos. A apresentação inicial e sintomas praticamente se referiam a
somente um lado e no exame radiográfico o segundo bilateral cisto foi detectado.
Embora as radiografias periapicais e panorâmicas confirmem varias características,
a radiografia oclusal provou ser a melhor para demonstrar as características e a
presença do cisto da bifurcação vestibular. O principal achado radiográfico foi uma
radiolucência na superfície vestibular do dente envolvido. O tamanho da imagem
radiolúcida variou de 0,6 a 2,5 cm apresentando um diâmetro médio de 1,2 cm. A
lesão apresentou vários graus de extensão dependendo do tamanho da lesão. Uma
fina linha radiopaca côncava delimitava os limites inferiores da lesão. A lesão
apresentava extensão da furca para os ápices em 81,8% dos casos. Os ápices do
primeiro molar se apresentavam com inclinação lingual com a presença da lesão por
vestibular, o que resultava na cúspide lingual com maior altura em 75% dos casos.
50

Relataram que o espaço para o ligamento periodontal e a lâmina dura estava intacta
e contínuo nas raízes de todos os casos. A reação periostal com simples ou
múltiplas camadas de deposição óssea foi observada em 68% dos casos. Todos os
dentes se apresentaram hígidos, com estrutura normal. Deslocamentos do segundo
molar inferior ou das criptas do segundo molar inferior ocorreram em 18,18 % dos
casos. Deslocamentos do canal mandibular ocorreram em 13,63 % dos casos. Em
nenhum caso a borda inferior da mandíbula foi perfurada ou expandida pelas lesões.
DAVID et al. (1998) descreveram as características clínicas e
radiográficas para o variante denominado cisto da bifurcação vestibular. Em relação
às características clínicas comuns ao cisto os autores relataram a idade num grupo
entre 6 a 11 anos, usualmente é associado ao primeiro molar inferior e
ocasionalmente ao segundo molar inferior, o dente envolvido possui alteração na
erupção com a coroa inclinada para vestibular, apresenta vitalidade pulpar, bolsas
periodontais profundas, a região apresenta inchaço, dor ou sensibilidade e infecção.
As características radiográficas comuns ao cisto são de radiolúcidez com
sobreposição sobre as raízes do elemento dental envolvido, sendo os limites
inferiores demarcados por fina linha radiopaca côncava, o espaço do ligamento
periodontal e lâmina dura estão intactos, as cúspides linguais são mais
proeminentes devido a inclinação do dente, os ápices radiculares apresentam uma
inclinação com direção para cortical lingual, a borda inferior da mandíbula esta
intacta, presença de reação periostal na superfície vestibular, a expansão de fina
camada óssea associada ao inchaço da cortical vestibular e o deslocamento dos
dentes adjacentes não irrompidos (ANEXO 6, FIG. 18 e ANEXO 13, FIG. 35).
WALLER & MALDEN (1999) relataram um caso clínico em um paciente
de 28 anos, sexo masculino, atendido no Departamento de Cirurgia Oral do
51

Edinburgh Hospital Dental com queixa de dor e inchaço no rosto em região inferior
direita. O paciente apresentava dor irradiada para ouvido direito e incapacidade para
fechar totalmente a boca. O terceiro molar inferior direito não estava visível e o
terceiro molar superior se apresentava com erupção completa. O paciente não
apresentava episódios anteriores de pericoronarite no lado direito. A radiografia
panorâmica revelou terceiro molar inferior direito impactado em direção disto-
angular, que apresentava uma lesão radiolúcida distal maior que 1 cm de diâmetro
associado à coroa do elemento dental. O terceiro molar inferior do lado oposto havia
sido extraído a dois e meio anos atrás. Apresentava um histórico prévio, anterior a
extração, de episódio de pericoronarite. Na época houve a realização de uma
radiografia panorâmica e esta revelava uma pequena imagem radiolúcida na distal
da coroa do terceiro molar inferior esquerdo com erupção parcial, mas não revelava
nenhuma evidência da lesão no lado direito. O relato documentado deste caso
demonstrou uma evolução relativamente rápida do cisto paradental, isto em relação
ao tamanho da lesão. O exame histopatológico foi consistente com cisto paradental
inflamatório.
SOUSA et al. (2001) examinaram 54 casos de cistos paradentais que
foram diagnosticados em 6 anos, entre 1994 à 1999 no serviço de patologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo e compararam suas
características clinicas e histopatologicas com aqueles relatadas na literatura. Os 54
cistos que satisfizeram o critério de classificação como cistos paradentais
representaram 4,3% de todos os cistos odontológicos diagnosticados no mesmo
período, enquanto cistos radiculares constituem 65,5% e cistos dentígeros
constituíram 4,2%. Todos os cistos paradentais foram localizados na mandíbula.
Destes 51 cistos foram associados do 3º molar, apenas 1 associado ao 1º molar e 2
52

com o segundo molar. Não houve predileção por lado direito ou esquerdo. Em
relação do sexo, 33 cistos ocorreram em mulheres. Os autores discutiram que
prevalência do sexo feminino do presente trabalho é oposta a outros trabalhos.
Relataram que outros trabalhos têm demonstrado não haver prevalência por sexo,
assim como não existe justificativa para resultados que apontam uma maior ou
menor prevalência em relação ao sexo. Na maioria dos casos, foram reportadas
historias de um ou mais episódios de pericoronarite. A maioria dos pacientes
apresentava entre 20 e 30 anos de idade dentro de uma faixa etária que variou de
13 a 47 anos. Os autores discutiram a faixa etária em que o cisto paradental é
apresentado na literatura por diferentes pesquisadores são similares, relacionando
com a época de erupção dos dentes. Colocaram que quando a erupção é demorada
ou atrasada os dentes ficam mais propensos a episódios de pericoronarite,
explicando desta maneira a maior freqüência no terceiro molar inferior. Nesta série
os casos reportados para o primeiro e segundos molares também foram relatados
episódios de pericoronarite. Na maioria dos cistos, o exame radiográfico revelava
imagem radiolúcida bem definida ocorrendo na porção distal do terceiro molar com
erupção parcial. Em alguns dos casos, o cisto apresentava extensão para inferior,
abaixo dos limites das raízes. Dois cistos foram associados com o segundo molar,
um deles envolveu completamente a raiz do dente completamente por vestibular e a
porção distal, e o outro foi localizado somente na porção distal do segundo molar.
Em ambos os casos os pacientes apresentaram erupção tardia do dente e repetidos
episódios de pericoronarite.
DAMANTE & FLEURY (2001) realizaram um estudo para verificar a
relação entre largura do espaço pericoronário medida radiograficamente e os
53

aspectos histopatológicos. Concluíram que espaços pericoronários menores que 5,6
mm não apresentam cavidade óssea e conteúdo cístico cirurgicamente.
SUMIDA et al. (2001) reportaram um caso clínico de um paciente sexo
masculino, 26 anos, que relatou história de abscesso dento-alveolar relacionado ao
terceiro molar inferior direito. O paciente relatou que fora tratado com Amoxicilina
500mg de 8 em 8 horas e antiinflamatórios durante duas semanas. Ao exame clínico
o paciente não apresentava edema ou expansão das corticais ósseas. As mucosas
estavam normais. O exame radiográfico revelou uma área radiolúcida ao redor das
raízes do terceiro molar inferior direito com erupção parcial e impactado. O paciente
relatou que apresentou o mesmo quadro a cinco anos mas que com o medo desistiu
do tratamento na época. Na radiografia panorâmica realizada na época foi
observada uma lesão radiolúcida menor localizada na porção por mesial e distal.
Comparando as radiografias os autores observaram a perda das margens
escleróticas da lesão e a sua invasão para apical, causando um deslocamento do
feixe vásculo-nervoso alveolar inferior.
LIM & PECK (2002) reportaram um caso clínico em uma menina de 13
anos de idade que apresentava um inchaço gengival por vestibular na região do
segundo molar inferior direito. A radiografia revelou lesão radiolúcida bilateral
envolvendo as raízes dos segundos molares inferiores com extensão para distal
(ANEXO 9, FIG. 23). O lado esquerdo não apresentava sinais e sintomas. O pulpo-
teste elétrico foi negativo para o segundo molar inferior direito e positivo para o
segundo molar inferior esquerdo. Os autores relataram que pelo fato do segundo
molar inferior direito não responder ao teste elétrico o diagnóstico clínico foi de cisto
radicular lateral, mas achados histológicos apontaram para cisto paradental em
ambos os segundos molares inferiores.
54

SLATER (2002) contestou o resultado do pulpo-teste elétrico negativo
para segundo molar inferior direito no artigo de LIM & PECK (2002). O autor
justificou seu comentário pelo próprio corte histopatológico apresentado por LIM &
PECK (2002), que revelou a vitalidade pulpar. O autor sugeriu que possa ter ocorrido
um resultado falso negativo em relação ao pulpo teste-elétrico.
BSOUL et al. (2002) relataram que o cisto paradental ocorre
freqüentemente na região de molares inferiores, normalmente impactados e
parcialmente erupcionados, sendo comum o envolvimento do terceiro molar. A lesão
é usualmente localizada por vestibular ou distal. Nos terceiros molares é comum
ocorrer episódio de uma ou duas pericoronarites. Pacientes com cistos envolvendo
primeiro e segundo molar na mandíbula tem indícios de dor, inchaço, e uma bolsa
periodontal profunda. Em poucos casos tem ocorrência em outra parte da mandíbula
ou maxila. Alguns autores têm relatado uma freqüência de cisto paradental bilateral,
na região do primeiro molar da mandíbula. Os cistos associados com o terceiro
molar são encontrados em pacientes com media de 24,4 anos, e os cistos
adjacentes do primeiro e segundo molar são encontrados em pacientes entre 8 e 13
anos, respectivamente. As radiografias demonstraram que as características dos
cistos paradentais são variáveis. Usualmente se apresenta com uma lesão
radiolúcida bem definida localizada na distal de um terceiro molar parcialmente
erupcionado. A radiolucência depende de uma série de fatores como o tamanho da
lesão, a região em que aparece e da presença de infecção. Nas imagens
radiográficas periapical ou panorâmica os cistos paradentais normalmente
apresentam uma radiolucência, 1 a 2 cm, de forma semilunar crescente, ou aspecto
de chama, sendo localizado na vestibular ou distal de um molar parcialmente
erupcionado. A margem inferior do cisto é freqüentemente presente com uma
55

corticalização difusa, mas não é observada margem superior ao longo da cortical
alveolar. Em raros casos, o cisto pode causar deslocamento do dente adjacente ou
raízes divergentes. Através das radiografias oclusais existe a possibilidade de se
observar uma reação periostal.
COLGAN et al. (2002) pesquisaram retrospectivamente os registros
computadorizados do Laboratório de Patologia de da Faculdade de Odontologia de
Belfast referente ao período de 1983 a 1998. Todas as lesões inflamatórias,
desenvolvimento, císticas e neoplásicas foram identificadas. Foram recuperadas
novecentas e cinqüenta amostras de biópsia relacionadas a dentes, dos quais
sessentas foram relacionados aos terceiros molares inferiores. Os cistos paradentais
corresponderam a 25% das lesões relacionadas aos terceiros molares inferiores e
1,6% do número total. Os autores analisaram as características clínicas,
radiográficas e histopatológicas de quinze cistos paradentais. Os autores relataram
uma relação impressionante entre o a localização dos cistos e o ângulo de inclusão
sugerindo que a impactação de comida tem um papel importante na patogenia.
SILVA et al. (2003) relataram um caso clínico de um cisto paradental que
simulava um cisto radicular num primeiro molar inferior direito erupcionado (ANEXO
12, FIG. 34). Relataram um adolescente de 14 anos de idade com uma lesão cística
localizada por vestibular do primeiro molar inferior direito. O paciente fora submetido
a tratamento ortodôntico. O teste de vitalidade pulpar foi inicialmente interpretado
como negativo. Sinais clínicos de inflamação estavam ausentes. Foi verificada a
presença de bolsa periodontal. A erupção do segundo molar inferior direito estava
atrasada e se apresentava com erupção parcial. Na radiografia panorâmica a lesão
vestibular se estendia apicalmente no primeiro molar inferior direito e distalmente
além dos limites inferiores das raízes do primeiro molar inferior permanente
56

demarcada por fina linha radiopaca. Foi observada extensa reabsorção das raízes
do primeiro molar inferior direito. O dente e a lesão foram removidos e o exame
histopatológico revelou vitalidade pulpar. Os autores sugeriram que o cisto
paradental estava relacionado ao desenvolvimento de uma bolsa pericoronal na
mesial do segundo molar inferior direito que se estendeu apicalmente em direção a
raiz do primeiro molar inferior permanente resultado na destruição do seu
periodonto, osso e reabsorção das raízes simulando um cisto radicular.
ARRIVABENE et al. (2004) apresentaram um caso clínico de um cisto
paradental em um paciente de 32 anos. A radiografia panorâmica revelava uma área
radiolúcida de bordas radiopacas bem definidas na região posterior direita da
mandíbula, associada a distal do terceiro molar inferior direito semi-erupcionado. A
paciente apresentava histórico de três anos atrás de pericoronarite, mas no
momento da consulta estava assintomática. O terceiro molar inferior direito semi-
erupcionado estava com vitalidade pulpar e apresentava um capuz gengival em sua
porção disto-lingual. As mucosas vizinhas estavam normais e as corticais ósseas
não apresentavam abaulamento. Baseados em características clínicas, radiográficas
e histopatológicas o diagnóstico estabelecido foi de Cisto Paradental.
GIORGIS et al. (2005) relataram um caso clínico de uma mulher de 24
anos que solicitava a remoção dos terceiros molares inferiores semi-erupcionados,
que segundo seu relato apresentavam periodicamente sintomatologia dolorosa e
supuração. A radiografia revelava uma pequena imagem radiolúcida por distal
relacionada ao terceiro molar inferior esquerdo. O dente foi removido conjuntamente
com a lesão. O diagnóstico histopatológico, associado aos dados clínicos e
radiográficos foi de cisto paradental.
57

2.4 Diagnóstico Diferencial
CRAIG (1976) relatou que com a exceção do cisto colateral inflamatório, a
lesão reportada em seu trabalho, aparentemente, não consta em qualquer outra
descrição na literatura. Colocou que outras lesões foram relatadas ocorrendo
lateralmente a dentes vitais, completamente erupcionados e associadas ao
ligamento periodontal, sendo denominados de cisto periodontal lateral. Explicou que
o cisto periodontal lateral ocorre com mais freqüência na região entre canino e pré-
molar inferior, sendo incomuns antes de 20 anos de idade e são igualmente
distribuídos entre homens e mulheres. O cisto periodontal lateral é geralmente
assintomático e descoberto por um exame radiográfico de rotina. O exame
microscópico revela que o cisto periodontal lateral é caracterizado pela ausência de
inflamação. O cisto paradental relatado por CRAIG, está relacionado a um dente vital
parcialmente erupcionado, geralmente um terceiro molar inferior, com histórico de
pericoronarite, sendo que o exame microscópico revelava um cisto com
características inflamatórias. Fica evidente a distinção entre o cisto periodontal
lateral por ser um cisto de desenvolvimento e o cisto paradental como um cisto
inflamatório. A identificação radiológica no passado, provavelmente diagnosticou o
cisto paradental como um folículo com inflamação hiperplásica. Entretanto ao exame
microscópico existe uma distinção entre o folículo inflamado e o cisto paradental. O
autor conclui que, embora MAIN (1970) não ter relatado associações odontogênicas,
como a histogênese ou a localização anatômica, o cisto colateral inflamatório e o
cisto paradental são a mesma entidade patológica, e sugeriu que o termo cisto
paradental é mais apropriado, evitando possibilidade de confusão com o cisto
periodontal lateral.
58

LICHTY et al. (1980) apresentaram um caso clínico em um paciente de 7
anos de idade envolvendo o primeiro molar inferior direito que se apresentava vital e
com erupção parcial. O histórico clínico e o exame microscópico foram consistentes
com episódios de pericoronarites crônicas. A radiografia oclusal revelou uma área
radiolúcida por vestibular entre o elemento dentário e o periósteo. O periósteo
apresentava uma proliferação por vestibular. A lesão pericoronária foi examinada
microscopicamente e o tecido mole examinado revelou, entre outros aspectos,
epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado. Os autores concluíram o
diagnostico da lesão apontando a osteomielite de Garrè. Realizaram uma revisão de
literatura sobre osteomielite de Garrè relatando as dificuldades no diagnóstico
devido a ausência de sinal clínico de infecção atenuada. Citaram que na maioria dos
casos a proliferação do periósteo esta relacionada a uma resposta de infecção
atenuada, geralmente associada a uma infecção periapical, uma extração recente ou
infecção ou traumatismo. Apontaram diagnósticos diferenciais como sarcoma
osteogênico, leucemia, doença de Caffey, osteopetrose, osteíte condensante,
displasia fibrosa, osteomielite, parotite, calo ósseo de fratura e hipervitaminose A.
STAFNE & GIBILISCO (1982) relataram que os cistos aderidos ao lado da
coroa de dentes não irrompidos foram denominados anteriormente de cistos laterais.
Colocaram que este termo estava relacionado somente sua localização e não
explicava a sua origem. Os autores apresentaram um cisto localizado na distal do
terceiro molar inferior com erupção parcial, e sugeriram a possibilidade de um cisto
dentígero extrafolicular, denominando de cisto dentígero lateral.
STONEMAN & WORTH (1983) relataram aspectos clínicos e radiográficos
para o diagnóstico do cisto por eles denominado de cisto mandibular vestibular
infectado (ANEXO 4, FIG. 13, 14 e ANEXO 7, FIG. 19, 20).
59

TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico de um cisto mandibular
vestibular infectado em uma menina de seis anos de idade, que apresentava
histórico de dor óssea e aumento de volume na região do primeiro molar inferior
esquerdo. Citaram que o diagnóstico diferencial com cisto periodontal lateral foi
excluído, pois as características mais comuns do cisto periodontal lateral são a
localização entre o canino e o pré-molar, a ocorrência após os vinte anos de idade e
ausência de sintomas clínicos.
ACKERMANN et al. (1987) relataram que não há nenhum método
radiográfico simples para distinguir os espaços foliculares dilatados de um cisto
paradental. Sugeriram que, radiograficamente, sejam aplicados os mesmos critérios
para o estabelecimento de diagnóstico de um cisto dentígero. As lesões com mais
de 4 milímetros de extensão devem ser consideradas cistos e as lesões menores
devem ser consideradas folículos dilatados.
ACKERMANN et al. (1988) realizaram um estudo clínico patológico
retrospectivo de 57 casos diagnosticados como ameloblastoma unicístico. Relataram
que a média de idade ocorreu aos 23,8 anos. A maioria das lesões ocorreu na
mandíbula e muitas lesões afetavam a região do terceiro molar inferior, com
extensão para o ramo mandibular. Onze lesões, ou seja, 19% estavam associadas a
dentes não irrompidos.
CAMARDA et al. (1989) relataram que existem inúmeras condições a
serem consideradas no diagnóstico diferencial do cisto mandibular vestibular
infectado. A lesão pode ser confundida com granuloma eosinófilo, granuloma central
de células gigantes, granuloma periapical, cisto periodontal lateral, cisto traumático e
periostite ossificante. Afirmaram que, uma cuidadosa avaliação da evolução dos
60

sinais e sintomas, particularmente a obtenção de uma radiografia oclusal,
usualmente conduziria a um diagnóstico correto.
VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) relataram que o cisto globulomaxilar
é uma entidade específica seriamente questionada desde 1962. Os autores
relataram que existem inúmeros estudos de cistos ocorrentes na região
globulomaxilar demonstrando, que na maior parte das vezes, o cisto representava
um cisto radicular ou um queratocisto odontogênico ou um cisto periodontal lateral.
Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 1971 a 1987 de casos clínicos do
Departamento de Cirurgia Bucomaxilofacial do Royal Dental College e do Hospital
Universitário de Copenhagen. Foram selecionados casos clínicos que apresentavam
cistos entre as raízes do incisivo lateral e canino, na região denominada
globulomaxilar. Cistos radiculares foram excluídos pelo pré-requisito de um teste de
vitalidade pulpar positivo e o ceratocisto odontogênico foi excluído pelo exame
histológico. Oito cistos foram encontrados preenchendo os critérios para inclusão. As
características clínicas e histológicas deste estudo são similares a aquelas
anteriormente reportadas pelos cistos paradentais de origem inflamatória na
mandíbula. Os autores sugeriram que alguns dos cistos globulomaxilares descritos
anteriormente possam ser de fato cistos paradentais (ANEXO 8, FIG. 21).
FOWLER & BRANNON (1989) realizaram uma revisão de literatura e
apresentaram seis novos casos de cisto paradental dos casos apresentados, a
maioria dos cistos ao exame radiográfico, se assemelhava muito com as patologias
periapicais. Numa análise mais criteriosa verificaram que o espaço do ligamento
periodontal estava intacto e que a lesão radiolúcida estava de fato sobreposta às
raízes dos dentes envolvidos. Na discussão citaram vários autores que descreveram
lesões semelhantes ao cisto paradental, porém que foram apresentados com
61

denominações e ou diagnósticos diferentes. Esses diagnósticos incluem entre
outros, o cisto dentígero e o cisto periodontal lateral.
WOLF & HIETANEN (1990) apresentaram seis casos clínicos de cisto
mandibular vestibular infectado com sinais de inflamação. Relatam que os sinais
inflamatórios são importantes na patogênese e o diagnóstico diferencial dos cistos
apresentados com os cistos periapicais foi excluído pelo teste de vitalidade pulpar
com resultado positivo. Os casos apresentaram epitélio escamoso não-queratinizado
com um infiltrado de células inflamatórias mistas no tecido conjuntivo, assim o
diagnóstico diferencial com o ceratocisto odontogênico, ou mesmo um ceratocisto
odontogênico com uma inflamação secundária foi descartada pelo exame
histopatológico. Em relação ao cisto periodontal lateral de desenvolvimento com
inflamação secundária, os autores relataram que os casos relatados não apresentam
suporte para este diagnóstico pela localização incomum e faixa etária ser mais
elevada no cisto periodontal lateral. Em relação ao folículo dental e cisto dentígero,
os autores relataram que usualmente estes exibem mucosas com alterações no
tecido conjuntivo e nas paredes do epitélio odontogênico, o que não foi encontrado
no exame histopatológico, como também não houve nos casos apresentados cistos
associados a coroas do elemento dental. Os autores ainda fizeram menção que o
exame clínico e radiográfico poderia sugerir similaridades com osteomielite,
descartada pelas demais características clínicas.
BOHAY et al. (1992) relataram que na interpretação radiográfica do cisto
paradental o diagnóstico diferencial deve incluir o granuloma eosinófilo que envolve
o osso alveolar, o cisto dentígero e o cisto radicular associado aos molares
decíduos. Relataram que o granuloma eosinófilo dentro do processo alveolar produz
uma perda óssea similar à perda óssea periodontal, exceto quando o epicentro da
62

lesão se localiza abaixo da crista alveolar. Produz a aparência de uma colherada,
deixando uma borda de crista óssea superior a lesão. Uma reação periosteal pode
ser observada e as raízes dos dentes podem ser reabsorvidas. Também uma
esclerose periférica pode ser vista, mas esta tende a ser mais difusa do que a
percebida no cisto paradental. Os cistos dentígeros são cistos de desenvolvimento
que ocorrem circundando as coroas dos dentes e estão aderidas na junção amelo-
cementária. Quando o espaço folicular e a cortical em torno da coroa do dente
estiverem perdidos, assim como, se o cisto paradental associado ao primeiro molar
permanente ocorrer sobreposto na junção amelo-cementária, a interpretação pode
ser dificultada. Entretanto, os autores afirmaram que o espaço e a cortical folicular,
no cisto dentígero, geralmente se apresentam em um relacionamento normal com a
coroa. Em relação aos cistos radiculares provenientes de molares decíduos, estes
podem apresentar uma aparência radiográfica similar ao cisto paradental associado
ao primeiro molar permanente. Nestes casos, usualmente, se observam cáries,
pulpotomias ou pulpectomias no molar decíduo envolvido.
EL-MAGBOUL et al. (1993) relataram um caso clínico que apresenta as
características descritas por STONEMANN & WORTH (1983) e sugeriram que o
cisto mandibular vestibular infectado seja uma variante do cisto paradental. Os
autores citaram como diagnóstico diferencial o cisto periodontal lateral, o granuloma
eosinófilo, o cisto ósseo traumático e a periostite ossificante. Os autores discutiram
que tanto os aspectos histológicos e clínicos do cisto mandibular vestibular infectado
e o cisto periodontal lateral apresentam distinções clínicas. O cisto periodontal lateral
é localizado tipicamente na região do canino e do pré-molar e é raro antes dos 20
anos de idade. Os autores salientaram que um cuidadoso exame clínico e
63

adiográfico incluindo a radiografia oclusal conduz ao um correto diagnóstico do cisto
paradental.
BOSSONG et al. (1994) discutiram as diferenças entre o cisto vestibular
mandibular infectado com cisto paradental, colocando que último está associado a
periodontite e o outro não. Assim como, explicaram que no cisto paradental não
ocorre a periostite. Em relação ao diagnóstico diferencial com o cisto periodontal
lateral, os autores relataram que este é mais freqüente na região de canino e pré-
molar, assim como, a maioria das pessoas afligidas pelo cisto periodontal lateral não
apresentam sinais ou sintomas clínicos relatados para os cistos paradental e
vestibular mandibular infectado, sendo que, os cistos periodontais laterais são
geralmente diagnosticados nas radiografias periapicais de rotina.
MARTINEZ-CONDE et al. (1995) discutiram o diagnóstico diferencial
histopatológico entre o cisto folicular inflamatório, o ceratocisto odontogênico e o
cisto periodontal lateral. Relataram que o cisto paradental apresenta um epitélio
escamoso estratificado hiperplásico não-queratinizado e a parede do tecido
conjuntivo mostram um denso infiltrado inflamatório crônico ou misto. No ceratocisto
odontogênico o epitélio é queratinizado. Os cistos periodontal lateral, folicular e
ceratocisto não apresentam infiltrado inflamatório. Colocaram que cisto folicular
inflamado poderia se apresentar inflamado se apresentar uma infecção.
MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram 83 casos do Instituto de
Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade do
Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no período de 1975
a 1997 (ANEXO 3, FIG. 9; ANEXO 4, FIG. 12 e ANEXO 12, FIG. 32). Chamou a
atenção para a importância do exame radiográfico como exame complementar, pois
nesta série apenas 36,2% dos casos apresentavam sintomas. O diagnóstico na
64

maioria dos casos foi obtido através exame radiográfico ou durante o procedimento
de exodontia dos dentes semi-inclusos. Os autores verificaram num dos casos a
presença de reabsorção radicular, o que poderia levar a uma série de diagnósticos
diferenciais como cisto radicular lateral, periodontite localizada severa, ceratocisto,
tumor odontogênico, histiocistoses e ameloblastoma
THOMPSON et al. (1997) relataram num caso clínico a utilização uma
tomografia computadorizada (CT) axial e uma ressonância magnética (MRI) como
auxiliares para o diagnóstico. A tomografia computadorizada (CT) que revelou uma
lesão cística por vestibular e por distal em relação ao primeiro molar inferior
esquerdo, apresentado as raízes deslocadas para lingual, com uma tênue cortical
óssea por vestibular. A imagem obtida por ressonância magnética (MRI) confirmou a
extensão de uma lesão cística com um alto conteúdo de proteínas na região de
molar inferior esquerdo. Os autores relataram que com o auxílio da imagem da
ressonância magnética (MRI) a natureza dos conteúdos numa área de tecido ósseo
destruído pode ser determinada. O alto conteúdo de proteínas indicava um cisto. Isto
possibilita a distinção entre um cisto e uma periodontite marginal. Os autores
finalizaram sugerindo que nos casos onde houver problemas para o estabelecimento
de diagnóstico, a natureza cística da lesão poderia ser verificada com a ajuda de
MRI (ressonância magnética), mas que devido ao custo de MRI e CT, estes exames
deveriam ser limitados a casos complexos.
WALLER & MALDEN (1999) relataram um caso clínico onde a radiografia
panorâmica revelava um terceiro molar inferior direito com impacção em direção
distoangular e uma lesão radiolúcida distal associada a coroa do elemento dental . A
lesão estava relacionada por distal ao limite amelocementário e recobre a raiz até as
cúspides mesiais que se apresentam rompendo da crista óssea. A radiografia
65

sugeria um cisto dentígero, mas o existia um quadro clínico inflamatório. Os autores
discutiram que o diagnostico radiográfico diferencial inclua cisto dentígero, cisto
radicular lateral, peridontite severa e localizada, ceratocisto odontogênico e
ameloblastoma unicístico. O exame histopatológico associado aos dados clínicos foi
consistente com cisto paradental inflamado.
NARY FILHO et al. (2000) relataram um ameloblastoma folicular
simulando clinica e radiograficamente um cisto paradental. O caso clínico
apresentava uma área radiolúcida de margens bem definidas contígua ao terceiro
molar inferior esquerdo que apresentava erupção parcial, provocando expansão da
cortical lingual e sendo que a paciente não referia qualquer sintomatologia. Os
autores relatam que a hipótese diagnóstica foi de cisto paradental e o diagnóstico
histopatológico revelou um ameloblastoma folicular.
SOUSA et al. (2001) afirmaram que apesar da historia de pericoronarite
não ser apurada em todos os 54 casos estudados, os aspectos clínicos e
histopatológicos excluem outras possibilidades císticas, como uma inflamação em
um cisto dentígero ou num cisto periodontal lateral. Sugeriram que no exame
histopatológico não deveriam ser somente consideradas as características de
infiltração e inflamação do epitélio, mas também, de se investigar uma abertura do
cisto para a superfície. Os autores relataram que nos 54 casos, as seções seriadas
revelaram esta abertura, mesmo nos cistos que aparentaram a exibir uma cavidade
fechada.
DAMANTE & FLEURY (2001) realizaram um estudo para verificar a
relação entre largura do espaço pericoronário medida radiograficamente e os
aspectos histopatológicos. O objetivo foi de contribuir com o diagnóstico de
pequenos cistos dentígeros e paradentários. Os autores concluíram que espaços
66

pericoronários menores que 5,6 mm não apresentam cavidade óssea e conteúdo
cístico cirurgicamente. Os autores sugeriram que para maioria dos casos clínicos de
rotina com o alargamento do espaço pericoronário o primeiro diagnóstico
radiográfico deve ser “folículo inflamado”, salientando que um diagnóstico diferencial
final entre o folículo inflamado e um pequeno cisto dentígero ou cisto paradental
dependerá do conjunto de achados clínicos e cirúrgicos.
LIM & PECK (2002) reportaram um caso clínico em uma menina de 13
anos de idade que apresentava um inchaço na gengiva por vestibular na região do
segundo molar inferior direito. A radiografia revelou lesão radiolúcida bilateral
envolvendo as raízes dos segundos molares inferiores com extensão para distal. O
pulpo-teste elétrico foi negativo para o molar inferior direito e positivo para o molar
inferior esquerdo. O exame histopatológico revelou epitélio escamoso estratificado
não queratinizado e um tecido conjuntivo com presença de um infiltrado inflamatório
misto ou crônico. Os autores relataram que pelo fato do segundo molar inferior
direito não responder ao teste elétrico o diagnóstico o inicial foi de cisto radicular
lateral. Os autores discutiram que é necessário mais estudos para que o pulpoteste
elétrico positivo possa ser considerado um critério para o diagnóstico do cisto
paradental.
SLATER (2002) faz um comentário a respeito do artigo de LIM & PECK
(2002), verificando que apesar do pulpoteste elétrico para o segundo molar ter sido
negativo, pelo exame histopatológico que foi apresentado nas imagens do artigo,
pode-se verificar o tecido pulpar estava vital. Colocou a possibilidade dos autores
terem obtido um resultado falso-negativo no pulpoteste elétrico.
BSOUL et al. (2002) afirmaram que os sinais clínicos e os sintomas da
pericoronarite, a apresentação radiográfica com reação do periósteo em alguns
67

casos e o exame histológico revelando o tecido, confirmarão o diagnóstico do cisto
paradental. Em relação ao diagnóstico diferencial os autores citaram o cisto
dentígero, o folículo dental, o cisto periodontal lateral, o ceratocisto odontogênico
infecção secundária e ameloblastoma unicistico. Explicaram que folículo dental e
cisto dentígero normalmente apresentam alterações na mucosa do tecido conjuntivo
bem demonstrados em suas paredes nos remanescentes do epitélio odontogênico.
O cisto periodontal lateral está normalmente situado na região do canino e pré-
molares inferiores além de ser encontrado em faixa etária mais elevada. O
ceratocisto odontogênico e ameloblastoma unicístico apresentam resultados
distintos no exame histopatológico.
SILVA et al. (2003) relataram que o diagnóstico diferencial de cisto
paradental inclui o cisto radicular, o ceratocisto odontogênico, o cisto periodontal
lateral, o cisto gengival, o folículo dental e o cisto dentígero. Apresentaram um caso
clínico de um cisto paradental com origem em um segundo molar inferior que
simulava um cisto radicular no primeiro molar inferior, causando uma severa
reabsorção radicular neste (ANEXO 12, FIG. 34). O teste clínico de vitalidade pulpar
foi falso negativo, sendo que o exame histopatológico demonstrava uma polpa vital,
exibindo um discreto infiltrado de células inflamatórias, numerosos vasos sanguíneos
e o tecido conjuntivo moderadamente colagenizado. Relataram que
hiposensibilidade ao teste de vitalidade pulpar pode ser atribuído a compressão das
fibras nervosas na região periapical. Os autores salientaram que em casos de
severa reabsorção radicular o ameloblastoma também deve ser incluído no
diagnóstico diferencial de lesões radiculares.
68

2.5 Características Histopatológicas
MAIN (1970) verificou características de oito cistos colaterais
inflamatórios, relatando que às características histológicas foram muito similares ao
cisto radicular, embora a intensidade da inflamação crônica não foi tão marcada.
CRAIG (1976) apresentou 49 casos clínicos de cistos associados a
terceiros molares parcialmente erupcionados onde o exame histopatológico revelou
epitélio odontogênico escamoso pavimentoso estratificado hiperplásico e não
queratinizado. Associado ao epitélio hiperplásico e a cápsula fibrosa subjacente
verificou a presença de um tecido de granulação, com intenso infiltrado de células
inflamatórias, contendo células gigantes multinucleadas, numerosos cristais de
colesterol, focos de hemosiderina, corpos hialinos e calcificações distróficas. O
epitélio do cisto foi situado de maneira semelhante ao epitélio reduzido do órgão do
esmalte. O ligamento periodontal normalmente não apresentava características de
inflamação e os restos epiteliais de Malassez aparentavam estarem inativos.
(ANEXO 10, FIG. 25, 26 e ANEXO 11, FIG. 29).
STONEMAN & WORTH (1983) descreveram as características de uma
lesão cística de etiologia desconhecida e de natureza inflamatória que acometiam
pacientes abaixo de 20 anos, freqüentemente na região de primeiro molares. Os
autores relataram que a infecção é o elemento mais proeminente, mas que em
alguns casos só é possível confirmar histologicamente. Os autores realizaram um
detalhamento clínico e radiográfico da lesão, discutiram a histopatogênese do cisto
não relatando suas características histopatológicas. Denominaram esta lesão de
cisto mandibular vestibular infectado
TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico onde o primeiro molar
inferior de uma menina de seis anos de idade foi extraído e a lesão cística curetada.
69

A amostra de 1,0 x 0,6 x 0,7 cm foi analisada histologicamente. Revelava um cisto
inflamatório circundado por epitélio escamoso pavimentoso estratificado, exibindo
hiperplasia inflamatória focalmente. Apresentava um infiltrado inflamatório misto e foi
observado uma degeneração epitelial localizada. Nenhuma forma bacteriana foi
encontrada. Achados histológicos foram consistentes para com cisto mandibular
vestibular infectado.
ACKERMANN et al. (1987) realizaram um estudo clinico e histopatológico
envolvendo cinqüenta casos de cisto paradental. Os autores concluíram que
histologicamente os cistos paradentais são indistinguíveis dos cistos radiculares. A
maioria dos cistos apresentou epitélio escamoso estratificado não queratinizado,
espongiótico, proliferado, de espessura variada, com freqüente exposição da loja
cística. Poucos cortes foram delineados com epitélio delgado, sem evidências de
proliferação. A parede dos cistos consistia de um tecido conjuntivo fibrovascular
maduro e denso com um intenso infiltrado de células inflamatórias crônicas ou
mistas. Em cinco casos foram encontrados cristais de colesterol, em dois casos
corpos hialinos no epitélio, e em três casos focos de calcificação distrófica na parede
dos cistos. A continuidade do revestimento epitelial do cisto com o epitélio gengival,
foi evidenciada em 2 casos. Nestes casos a luz do cisto comunicou-se com a
cavidade bucal. Em oito casos, os cortes dos cistos com os dentes associados
estavam disponíveis para avaliação. Destes, apenas em dois casos foram
observados o revestimento epitelial do cisto em continuidade com o epitélio reduzido
do esmalte no colo dental (ANEXO 10, FIG. 27). Em todos os casos a parede fibrosa
dos cistos foi claramente contínua com o folículo dental, sendo firmemente unida à
superfície do colo dental e a superfície radicular coronal do elemento dental.
70

CAMARDA et al. (1989) reportaram dois casos clínicos que foram
apresentados como cisto mandibular vestibular infectado. Afirmaram que no exame
microscópico há evidencia de epitélio e componentes císticos. Foram verificadas
regiões com células inflamatórias logo abaixo do epitélio juncional. Relataram que os
cistos foram delineados por epitélio odontogênico atrofiado com áreas escassas de
hiperplasia epitelial benigna. Houve evidências de um edematoso exudato
inflamatório celular crônico linfoplasmocitario. Os cistos se apresentaram com a
estrutura parcialmente intacta de epitélio sobre um tecido conjuntivo denso fibro-
hialino. Nos cortes histológicos apresentados no artigo não houve evidência de
acantose e o epitélio escamoso estratificado se apresentou com um misto com
células vacuolares. Os autores sugerem que este misto de células vacuolares
podem conter glicogênio..
FOWLER & BRANNON (1989) examinaram histologicamente 6 casos de
cisto paradental (ANEXO 11, FIG. 30, 31). Relataram que os cistos foram delineados
por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado. Quatro cistos foram
delineados primeiramente por um epitélio escamoso hiperplásico marcante,
revelando edema e migração de neutrófilos através do epitélio. Entretanto, em dois
cistos, o revestimento estava caracterizado por uma predominância do epitélio
cúbico atrófico ou epitélio colunar curto com somente algumas áreas de epitélio
escamoso hiperplásico. Relataram que esta fina linha é consistente com o epitélio
reduzido do órgão do esmalte que assume uma aparência de escamoso durante o
processo de erupção. A parede de cada cisto foi composta de tecido conjuntivo
fibroso contendo extensa infiltração aguda e crônica de células plasmáticas.
Também, em um caso, foram observadas calcificações distróficas. Restos epiteliais
odontogênicos, com aparência pequena, uniforme e inerte estavam presentes em
71

cada caso. Dois cistos exibiram um infiltrado de células gigantes hialinas
angioplásticas, uma característica histológica vista em outras lesões inflamatórias
orais, tais como o granuloma periapical. Os autores sugeriram que esta hialinização,
envolvendo as paredes dos vasos sanguíneos, seria indicativo de um longo
processo inflamatório crônico localizado, tal como uma pericoronarite recorrente.
VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo retrospectivo
de 1971-1987 em Copenhagen, selecionando criteriosamente oito cistos da região
globulomaxilar (ANEXO 8, FIG. 21). Todos os cistos foram delineados por um
epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado hiperplásico apresentando um
severo infiltrado inflamatório no tecido conjuntivo. Os autores concluíram que as
características clínicas e histológicas deste estudo foram similares a aquelas
anteriormente reportadas pelos cistos paradentais inflamatórios na mandíbula.
VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) estudaram vinte e nove casos de
cisto paradental inflamatório (ANEXO 3, FIG. 10, 11; ANEXO 5, FIG. 16, ANEXO 6,
FIG. 17 e ANEXO 9, FIG. 23) e concluíram que os achados foram consistentes com
epitélio escamoso estratificado hiperplásico não queratinizado apresentando intensa
inflamação na parede do tecido conjuntivo, estando de acordo com a hipótese que a
inflamação é o fator importante para o desenvolvimento destes cistos. Os autores
também relataram achados consistentes na parede do tecido conjuntivo para focos
de pigmentação de hemosiderina e cristais de colesterol.
PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental
encontrados por vestibular em relação o primeiro molar mandibular permanente em
crianças abaixo de 10 anos de idade. Em todos os cinco casos reportados houve
sinais e sintomas clínicos e ou histopatológicos que revelavam a presença de
inflamação. No exame histopatológico houve evidência de exudato inflamatório nas
72

paredes celulares e epitélio hiperplásico com exocitose. Os autores relataram que
não houve história definitiva de pericoronarite, mas sugeriram uma etiologia
inflamatória para o cisto.
WOLF & HIETANEN (1990) em um estudo histopatológico de 6 casos
clínicos de cisto mandibular vestibular infectado verificaram que o epitélio dos cistos
é formado por uma fina camada de células epiteliais escamosas não queratinizadas.
Em quatro casos verificaram que o epitélio se apresentava proliferando formando
lojas. A camada do epitélio basal estava acentuada em cinco dos seis casos. Houve
presença de infiltrado de neutrófilos invadindo o epitélio em cinco dos seis casos.
Em dois casos, na camada epitelial foram observados microabscessos e em outros
dois casos observado um estágio inicial na formação de abscesso intra-epitelial. O
tecido conjuntivo abaixo do epitélio apresentou um grande infiltrado inflamatório com
neutrófilos, eosinófilos, plasmócitos e linfócitos. Abundância de capilares e presença
de hemorragias logo abaixo do epitélio foram observados em todos os casos. No
tecido conjuntivo de dois casos foram observadas células gigantes multinucleadas.
Focos de hemosiderina, cristais de colesterol e calcificações intraepiteliais também
foram encontradas em um cisto. Em um caso colônias de bactérias foram
interpretadas como sendo Actinomyces. Em três casos observaram restos de epitélio
odontogênico inativo.
BOHAY et al. (1992) relataram um caso de um cisto paradental bilateral
em primeiro molar inferior permanente. No exame histopatológico ambas lesões se
apresentaram semelhantes e consistiram em uma lesão cística cercada por uma
parede fina de tecido conjuntivo fibrovascular. Os cistos apresentaram um epitélio
escamoso não queratinizado. Em áreas não inflamadas, o epitélio consistiu em três
a cinco camadas sobrepostas com capa basal semelhante às camadas mais
73

superficiais. Em áreas inflamadas, o epitélio estava hiperplásico e media até três
vezes mais. A camada basal se estendia para o tecido conjuntivo na forma de
projeções papilares. Foi observado um infiltrado inflamatório no tecido de conjuntivo
e sobrepondo o epitélio. Não foram encontrados conteúdos císticos nos espécimes
examinados.
SHEAR (1983, 1992) defendeu que o cisto inflamatório colateral descrito
por MAIN (1970), mesmo que seja raro, tenha origem dos restos epiteliais de
Malassez, sendo um cisto diferente do cisto paradentário descrito por CRAIG (1976).
Apresentou um corte histopatológico onde o cisto está localizado abaixo do epitélio
juncional, justificando a probabilidade de uma origem do cisto inflamatório colateral
nos restos epiteliais de Malassez.
EL-MAGBOUL et al. (1993) relataram um caso clínico com as
características descritas por STONEMANN & WORTH (1983) O exame
histopatológico revelou um cisto alinhado por lojas de epitélio com espongiose
contornado por um tecido conjuntivo fibroso inflamado. Os autores relataram que
seus achados são compatíveis com a literatura e sugeriram que o cisto mandibular
vestibular infectado seja uma variante do cisto paradental.
BOSSONG et al. (1994) sugeriram que o epitélio do cisto mandibular
vestibular infectado possa ser derivado do epitélio reduzido do esmalte, do epitélio
crevicular ou dos restos epiteliais de Malassez, que seriam induzidos a se proliferar
em resposta a uma inflamação crônica. Os autores relataram um caso clínico em
que fragmentos da parede do cisto foram submetidos ao exame histopatológico. A
análise histopatológica revelou um edematoso tecido conjuntivo fibrocartilaginoso
delineado por epitélio escamoso estratificado hiperplásico. O estroma subepitelial
74

estava bem vascularizado e continha aglomerados de linfócitos e células
plasmáticas.
MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo retrospectivo
descrevendo as características clínicas, radiográficas e histológicas de 26 cistos
paradentais. Histologicamente, todos os cistos foram contornados por epitélio
escamoso, estratificado, não queratinizado, edemaciado, com migração de
neutrófilos para o epitélio. Na maioria dos casos, o epitélio estava marcadamente
hiperplásico. O tecido conjuntivo se apresentava com um infiltrado de neutrófilos,
linfócitos e células plasmáticas.
MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um cisto paradental bilateral
nos segundos molares inferiores que se apresentavam parcialmente erupcionados
num menino branco de 11 anos. O exame histopatológico revelou que os cistos se
apresentaram compostos por uma parede de tecido conjuntivo fibroso com um
denso infiltrado inflamatório crônico, delineadas por uma camada epitelial escamosa
não queratinizada e hiperplásica, sendo que houve variações na espessura do
epitélio.
MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram oitenta e três registros do
Instituto de Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da
Universidade do Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no
período de 1975 a 1997. Em 58% dos casos foi verificado um epitélio hiperplásico
em relação com um infiltrado inflamatório na maioria dos casos severo. Restos de
epitélio odontogênico foram observados em 25% dos casos e cristais de colesterol
em 12% (ANEXO 12, FIG. 32). Em alguns casos a cavidade cística foi composta por
epitélio estratificado com poucas células relacionadas tanto a infiltrado inflamatório
leve como severo. Dois casos apresentaram aspecto histopatológico de típico de
75

granuloma com focos de células gigantes multinucleadas. Em 24% dos casos houve
relato que o epitélio havia se perdido, sendo verificado apenas a presença da
cápsula de tecido fibroso com abundante infiltrado inflamatório. Nestes casos foram
encontradas evidências do epitélio como focos de células espuma, ilhas de epitélio
odontogênico no tecido conjuntivo e presença de cristais de colesterol.
THOMPSON et al. (1997) apresentaram um caso clínico de uma de uma
menina de 11 anos com recidiva necessitando um segundo tratamento. O primeiro
exame histológico revelou uma inflamação aguda e crônica na parede do cisto que
estava forrado por epitélio pavimentoso escamoso não queratinizado hiperplásico.
Também foram observadas colônias semelhantes a actinomyces, mas não houve a
realização de culturas. Após dez meses, os autores verificaram além da recorrência,
uma segunda lesão no lado oposto, ou seja um cisto bilateral. Ambas as lesões
revelaram características consistentes como cistos odontogênicos inflamatórios. A
parede de cisto em ambos os casos estava forrada por epitélio pavimentoso
escamoso não queratinizado hiperplásico, com formação de lojas no tecido
conjuntivo. Também a parede conjuntiva do cisto apresentava um infiltrado
inflamatório misto. Ambas as lesões foram diagnosticadas como cisto mandibular
vestibular infectado. Colônias semelhantes a actinomyces foram novamente
observadas no tecido, sendo que a tentativa de cultivá-los foi mal sucedida.
SOUSA et al. (2001) examinaram 54 casos de cistos inflamatórios
paradentais diagnosticados em 6 anos (1994 à 1999) no serviço de patologia da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo e comparam suas
características clinicas e histopatológicas com a literatura. Em 11 casos, o dente não
foi removido com o cisto. No exame histopatológico várias secções histológicas dos
cistos foram examinados. Quando o cisto estava preso ao dente as seções seriais
76

foram feitas para mostrar o relacionamento entre o alinhamento epitelial do cisto e o
epitélio oral. Cinco dos cistos disponíveis ainda estava preso ao nível da junção
cemento esmalte foram submetidos ao exame histopatológico. Todos os cistos
apresentaram epitélio estratificado escamoso não queratinizado exibindo exocitose.
Corpos hialinos e mineralização intra epitelial foram freqüentemente observados. A
parede de cada cisto consistia em tecido conjuntivo com fibras densas e um intenso
infiltrado inflamatório, predominantemente de células mononucleares. Focos de
calcificação distrófica, cristais de colesterol, e vasos sanguíneos com paredes
hialinas foram ocasionalmente observados. O revestimento epitelial do cisto foi
algumas vezes continuo com o epitélio gengival.
LIM & PECK (2002) reportaram um caso clínico em uma menina de 13
anos de idade que apresentava um inchaço na gengiva por vestibular na região do
segundo molar inferior direito. A radiografia revelava uma lesão radiolúcida bilateral
envolvendo as raízes dos segundos molares inferiores com extensão para distal. O
exame histopatológico revelou epitélio escamoso estratificado não queratinizado e
um tecido conjuntivo com presença de um infiltrado inflamatório misto ou crônico. Os
autores discutiram que a ocorrência bilateral (ANEXO 9, FIG. 23) poderia sugerir
uma etiologia de desenvolvimento, mas devido a presença de inflamação isto não
pode ser aceito. Os autores relataram que segundo molar inferior direito não
respondia ao teste elétrico, mas que no exame histopatológico da polpa do segundo
molar inferior direito revelou a polpa coronária, sendo assim os autores sugeriram
que o cisto causou uma necrose da polpa radicular.
Porém SLATER (2002) revisou o artigo e imagens apresentadas por LIM
& PECK (2002) verificando que não havia evidência de necrose nas imagens
publicadas.
77

BSOUL et al. (2002) relataram que a maioria dos autores acredita que o
cisto paradental é um cisto odontogênico de origem inflamatória. O revestimento
consiste de epitélio escamoso estratificado não queratinizado e hiperplasico. A
parede do tecido conjuntivo é densa, madura, de tecido fibrovascular, com uma
intensa infiltrado de células crônicas. O cisto paradental é aderido na junção
amelocementária do dente e se estende por várias distâncias ao longo da superfície
da raiz.
SILVA et al. (2003) examinaram microscopicamente um cisto paradental
que simulava um cisto radicular no dente adjacente. O dente adjacente envolvido
apresentava reabsorção severa pela lesão e foi extraído junto com a lesão (ANEXO
12, FIG. 34). Apesar do mesmo não responder ao teste de vitalidade pulpar,
histologicamente ficou comprovado que a polpa estava vital. O cisto foi delineado
por epitélio escamoso não-ceratinizado hiperplásico. Apresentava um forte infiltrado
inflamatório de células mononucleares e polimorfonucleares no epitélio e na parede
do conjuntivo. A parede fibrosa mostrava um foco de células gigantes multinucleadas
associadas com o espessamento das paredes dos vasos sanguíneos. Células
espumosas e focos de hemosiderina também foram observados.
2.6 Tratamento, complicações, prognóstico e prevenção
TRASK et al. (1985) relataram um caso clínico em uma menina de seis
anos de idade, onde o tratamento escolhido foi a extração do primeiro molar inferior
esquerdo permanente envolvido com curetagem da lesão cística. Nove meses pós-
cirurgia, o local mostrava evidencia de cicatrização normal.
78

ACKERMANN et al. (1988) realizaram um estudo clínico patológico de 57
casos de ameloblastoma unicístico. Relataram que a média de idade ocorreu aos
23,8 anos. A maioria das lesões ocorreu na mandíbula e muitas lesões afetavam a
região do terceiro molar inferior, com extensão para o ramo mandibular. Onze
lesões, ou seja, 19% estavam associadas a dentes não irrompidos. Os autores
relataram que não encontraram nenhuma evidência de existir qualquer tipo de lesão
cística antecedendo o desenvolvimento do ameloblastoma.
CAMARDA et al. (1989) apresentaram dois casos clínicos descritos como
cisto mandibular vestibular infectado. Relataram que por vezes, em pacientes muito
jovens, o dente envolvido não está totalmente formado, existindo a papila dental.
Relataram que a primeira consideração a respeito do tratamento é verificar com
dados radiográficos apropriados, se a cortical da papila dental do dente ou dos
dentes envolvidos esta intacta. Os autores citaram que na maioria dos casos o
tecido papilar não é afetado pelo cisto e discutiram que quando a papila dental e a
lamina dura papilar estiverem patologicamente envolvidos, existe a possibilidade que
a polpa dental também estaria comprometida. Nestes casos, os autores sugeriram
que a terapia endodôntica ou extração deve ser recomendada, acompanhada por
uma curetagem aberta do cisto. Os autores complementaram que se o dente não for
envolvido, apenas uma curetagem aberta da lesão é indicada.
FOWLER & BRANNON (1989) apresentaram seis casos clínicos
realizando uma revisão de literatura e relataram que o tratamento do cisto paradental
é a extração do terceiro molar envolvido e a enucleação do cisto. Citaram que
recorrências não foram reportadas e também não são esperadas quando a lesão é
completamente removida.
79

VEDFTOFTE & HOLMSTRUP (1989) realizaram um estudo retrospectivo
onde selecionaram oito cistos na região globulomaxilar que apresentaram
características clínicas e histopatológicas similares ao cisto paradental. Relataram
que estes cistos foram tratados por enucleação. Os ápices dos dentes vizinhos não
eram expostos a cavidade do cisto. O tecido ósseo normalmente neoformava e os
dentes mantinham uma resposta positiva para o pulpoteste elétrico (ANEXO 8, FIG.
21).
PACKOTA et al. (1990) relataram cinco casos de cisto paradental
encontrados por vestibular em relação o primeiro molar inferior permanente em
crianças com idade abaixo de 10 anos onde o tratamento de escolha foi a
enucleação cística preservando o elemento dental envolvido. Os autores justificaram
que apesar do envolvimento da região de furca dos molares, usualmente estes têm
uma erupção normal, não apresentando um defeito periodontal significante.
WOLF & HIETANEN (1990) citaram um estudo de 6 casos clínicos onde
quatro casos foram tratados somente com enucleação cística e dois casos o
tratamento foi enucleação cística juntamente com a extração do molar.
BOHAY et al. (1992) relataram um caso de um cisto paradental bilateral
em um menino de sete anos envolvendo os primeiros molares inferiores
permanentes. O paciente foi submetido a anestesia geral. Retalhos mucoperiosteais
foram abertos expondo uma fina tábua óssea que recobria as lesões. O osso foi
facilmente penetrado e removido. Abaixo do osso vestibular removido foi encontrado
um tecido resistente e elástico cercando uma cavidade preenchida de sangue. As
lesões foram facilmente enucleadas. As cavidades resultantes eram lisas e cercadas
por osso, exceto na face lingual, onde pode ser visualizada uma parte da superfície
vestibular do primeiro molar permanente inferior. Os primeiros molares permanentes
80

estavam firmemente assentados dentro do osso. O nervo alveolar inferior pode ser
visualizado ao longo da superfície inferior das cavidades. As cavidades foram
preenchidas com gelfoam e a mucosa suturada. Os autores relataram que o
paciente recuperou-se sem problemas e que num período de oito meses, o paciente
não apresentou nenhuma reclamação. Uma radiografia panorâmica revelava um
bom preenchimento ósseo das lesões. As corticais mandibulares inferiores voltaram
a suas densidades normais. O segundo pré-molar inferior direito em
desenvolvimento que se apresentara inicialmente deslocado, voltou a sua posição
normal abaixo das raízes do segundo molar decíduo. Os primeiros molares inferiores
estavam erupcionando. Os segundos molares inferiores se apresentaram com
discreta inclinação mesial e os autores destacaram que devido a possibilidade de
impacção serão acompanhados.
EL-MAGBOUL et al. (1993) relataram um caso clínico com as
características descritas para cisto mandibular vestibular infectado, em que uma
menina de sete anos de idade apresentava queixas de inchaço no lado esquerdo de
sua mandíbula. A região foi explorada cirurgicamente com anestesia e sendo
verificado um cisto de 1,5 cm de diâmetro possuindo líquido purulento. A lesão foi
enucleada e a cavidade óssea foi curetada sem a extração do molar permanente.
Durante a cirurgia foi observado que o osso vestibular sobre o primeiro molar
permanente estava intacto sem nenhum envolvimento radicular pelo cisto infectado.
Os autores relataram que após a cirurgia o primeiro molar permanente continuava a
exibir resposta positiva ao teste de vitalidade pulpar.
BOSSONG et al. (1994) apresentaram um caso clínico onde uma criança
de sete anos com dor e inchaço no lado inferior esquerdo. A criança foi tratada com
penicilina oral durante dez dias. Inicialmente os sintomas diminuíram, mas
81

etornaram após a terapia com penicilina ser interrompida. Foi realizada uma
exploração cirúrgica e uma biópsia da região afetada que revelou um cisto,
reportado como cisto mandibular vestibular infectado. Os autores relataram que não
obtiveram uma anestesia adequada e devido a extensão da lesão cística não
estavam certos se a mesma fora completamente removida. Após a cirurgia, o
paciente foi novamente submetido ao mesmo medicamento por dez dias. Após uma
semana o paciente apresentava uma boa recuperação, sendo que os autores
explicaram que a mãe da criança foi orientada da possibilidade de recorrência da
lesão. Neste caso uma nova intervenção será realizada sob anestesia geral do
paciente, assegurando completa remoção da lesão.
MAGNUSSON & BORRMAN (1995) realizaram um estudo retrospectivo
descrevendo as características clínicas, radiográficas e histológicas de vinte e seis
cistos paradentais. Quando o dente envolvido foi o terceiro molar o tratamento
executado foi a exodontia em conjunto com a remoção da lesão cística. Nos casos
que envolveram o primeiro ou segundo molar inferior somente o cisto foi removido
cirurgicamente, sendo o dente preservado. Os autores relataram uma regeneração
óssea normal, assim como uma cicatrização periodontal em todos os casos.
MARTINEZ-CONDE et al. (1995) relataram um cisto paradental bilateral
nos segundos molares inferiores parcialmente erupcionados em um menino branco
de onze anos. Foram abertos retalhos de mucoperiosteo em ambos os lados da
mandíbula sob anestesia geral. A tabua óssea vestibular estava adelgaçada e
expandida. Uma cavidade delineada com uma membrana preenchida com um
líquido amarelado foi visível abaixo do osso vestibular. As lesões estavam
firmemente unidas a superfície vestibular das raízes dos segundos molares, que
apareceram com o tecido radicular desnudo na região da furca até o periápice. As
82

lesões foram excisionadas e submetidas ao estudo do microscópico. Devido ao
grande tamanho da lesão e a boa localização dos terceiros molares foi decidido pela
exodontia dos segundos molares afetados. Os autores discutiram que o tratamento
destes cistos usualmente envolve enucleação sem extração do dente envolvido, mas
quando a formação do dente está incompleta e a papila dental ou a lâmina dura
forem envolvidas, a polpa pode se tornar comprometida, sendo recomendado
nesses casos, o tratamento endodôntico ou a extração.
MURILLO & MARTINEZ (1997) revisaram oitenta e três registros do
Instituto de Referência em Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da
Universidade do Chile que obtiveram o diagnóstico histológico de cisto paradental no
período de 1975 a 1997. Os autores relatam que muitos casos foram derivados de
exodontia por motivos ortodônticos. Desta maneira os autores chamam atenção pelo
fato de 36,2% das lesões estavam associadas a peças dentárias semi-inclusas
descobertas por ocasião da exodontia. Relataram um caso de reabsorção dental,
onde os autores salientaram que este fato não observado em outras séries e artigos
publicados. E finalizaram colocando que na extração do terceiro molar incluso
deveriam ser tomadas medidas importantes. Salientaram a importância de exames
complementares como a radiografia e aconselharam quando fossem encontradas
membranas císticas associadas a peça dentária (ANEXO 2, FIG. 9), estas deveriam
serem enviadas para o exame histopatológico.
THOMPSON et al. (1997) relataram um caso de cisto uma menina de
onze anos onde tratamento consistiu na remoção da parede de cisto e curetagem da
lesão sem a extração do primeiro molar inferior esquerdo. A cirurgia consistiu na
remoção de três fragmentos de um tecido mole castanho-acinzentado. O paciente
retornou depois de 10 meses com inchaço e supuração na mesma região. O exame
83

clínico confirmava a recorrência da lesão. Os autores sugeriram um resultado de
uma infecção persistente. Também observaram um inchaço assintomático na
superfície vestibular e distal do primeiro molar inferior do lado oposto. O tratamento
destas lesões consistiu de enucleação e de curetagem. A perda de osso foi mais
notável nas superfícies vestibulares e distais dos dentes envolvidos. A perda de osso
foi mais extensa no lado esquerdo, onde houve a recorrência da lesão. O exame
histopatológico de ambas as lesões foram consistentes com cistos odontogênicos
inflamatórios. O paciente foi examinado um ano depois e houve nenhum sinal
inchaço e ou de inflamação nas regiões onde estavam localizadas as lesões. O
exame radiográfico demonstrou que a radioluscência não era mais visível,
verificando-se uma neoformação óssea ao redor das raízes dos dentes envolvidos.
O segundo molar inferior esquerdo que fora distalmente deslocado pela lesão,
permaneceu com esse deslocamento, apesar da recuperação óssea da região.
DAVID et al. (1998) relataram que o cisto da bifurcação vestibular é uma
lesão incomum associada ao primeiro ou segundo molar em crianças. Relataram
que cinco casos clínicos onde houve regressão espontânea do cisto sem qualquer
intervenção cirúrgica (ANEXO 13, FIG. 35).
WALLER & MALDEN (1999) relataram um caso clínico de um cisto
paradental envolvendo um terceiro molar semi-incluso impactado e disto-angulado.
O paciente apresentou dor e inchaço na região inferior direita da face. A dor foi
irradiada para ouvido direito e o paciente não conseguia fechar totalmente a boca. O
paciente foi tratado com o antibiótico intramuscular e oral. O dente foi extraído e o
cisto foi removido por enucleação. O paciente teve um bom pós-operatório, não
apresentou mais sintomas e uma radiografia panorâmica obtida aos um ano após
confirmou uma normalidade óssea. Os autores relataram que o terceiro molar inferior
84

do lado oposto havia sido extraído a dois e meio anos e uma radiografia panorâmica
obtida na época não demonstrava nenhuma evidência da lesão no lado direito. Os
autores concluíram que, devido a rápida evolução da lesão inflamatória apresentada,
existe uma importância na obtenção de um controle radiográfico atualizado do
paciente que possui dentes não irrompidos. Sugeriram que o período de um ano
seria o tempo adequado para este controle.
SOUSA et al. (2001) examinaram cinqüenta e quatro casos de cistos
inflamatórios paradentais. Os autores concluíram que o cisto paradental se
desenvolve como conseqüência de repetidos episódios de pericoronarite, sendo
importante que o clínico trate adequadamente a região afetada por pericoronarite,
prevenindo assim o desenvolvimento do cisto paradental.
GOMEZ et al. (2001) relataram um paciente de 10 anos de idade que
apresentava uma lesão radiolúcida na região de furca com extensão para distal em
um primeiro molar inferior esquerdo com erupção parcial. O elemento dental se
apresentava com vitalidade pulpar. Os autores relataram que o diagnóstico
provisório foi de cisto paradental e uma cirurgia de enucleação cística foi planejada.
Relataram que a paciente não retornou na época, se apresentando oito meses após
com o dente já erupcionado. Uma nova radiografia panorâmica foi realizada foi
verificada a regressão espontânea da lesão (ANEXO 13, FIG. 36). Os autores
sugeriram que o cisto paradental pode ter resolução com a erupção do dente, mas
que os tratamentos poderiam estar ocultando esta investigação.
LIM & PECK (2002) reportaram um caso clínico de cisto paradental
bilateral em uma menina de 13 anos de idade envolvendo os segundos molares
inferiores. O tratamento realizado foi a enucleação cística acompanhada da
exodontia dos elementos dentais. Os autores discutiram o tratamento abordado e o
85

ecomendado na literatura. Relataram que quando os primeiros e segundos molares
são envolvidos, a enucleação cística sem a remoção do elemento dental é o
tratamento recomendado. Citaram que foram reportados poucos casos de recidiva
na literatura. Os autores justificaram que a remoção dos elementos dentais neste
caso clínico, ocorreu devido ao envolvimento dos ápices radiculares e dificuldades
na remoção do cisto. Os autores também salientaram que existe a necessidade de
mais estudos clínicos a longo prazo de acompanhamento dos casos onde houve
enucleação cística sem extração do dente envolvido.
BSOUL et al. (2002) relataram que devido os cistos paradentais
aparentemente serem resultantes de repetidos episódios de pericoronarite, é
importante que o dentista trate adequadamente a área afetada por pericoronarite,
evitando o desenvolvimento deste cisto. A enucleação do cisto paradental infectado
com a extração do dente são propostas para os casos envolvendo o terceiro molar, e
nos casos com cistos envolvendo o primeiro e segundo molar inferior deve ser
sugerido a enucleação do cisto com preservação do dentes envolvido.
SILVA et al. (2003) relataram um caso clínico de um cisto paradental
originado no segundo molar inferior ter simulado um cisto radicular no primeiro molar
inferior que apresentava severa reabsorção radicular, sendo que o primeiro molar foi
extraído (ANEXO 12, FIG. 34). Os autores relataram que a biópsia incisional e
tratamento endodôntico poderiam ter sido executados antes da extração dentária.
Justificaram que a severa reabsorção das raízes, a localização do cisto, a relação da
lesão com o tecido folicular, a idade do paciente, o diagnóstico diferencial com
ameloblastoma provavelmente influenciaram o clínico a adotar uma abordagem de
tratamento mais agressiva.
86

3. PROPOSIÇÃO
Considerando a revisão sistemática do levantamento bibliográfico do cisto
paradental, o presente estudo tem como objetivo principal a identificação dos
padrões comuns desta lesão, assim como verificar as diferenças entre estes
estudos, além de analisar:
- a nomenclatura;
- a etiologia;
- as características clínicas;
- as características radiográficas;
- os aspectos histopatológicos;
- o diagnóstico diferencial;
- o tratamento.
87

4. DISCUSSÃO
Os cistos dos maxilares não são lesões exclusivas do homem moderno
(SHEAR, 1983). Podemos verificar isto em vários estudos paleontológicos realizados
em múmias (RUFFER, 1921; LUFKIN, 1938; SALAMA & HILMY, 1951; MELCHER et
al., 1997). O estudo de MELCHER et al. (1997) revelou a importância da tomografia
computadorizada como um excelente método não invasivo para o estudo
paleontológico, em especial, da extensão das doenças ósseas.
Esta revisão histórica inicial reforça o estudo de SHEAR (1983, 1992). O
autor colocou que as primeiras descrições de lesões que pareciam ser cistos, foram
relatadas por FAUCHARD (1746) e HUNTER (1780) e os primeiros trabalhos
reconhecidos sobre cistos apareceram na literatura inglesa por SPENCE (1853-
1854), HARVEY (1855), MOON (1877-1878), HEATH (1880, 1887) e PEDLEY
1886).
Em relação às primeiras classificações sobre cistos epiteliais, estas foram
introduzidas por ROBINSON (1945) que foram modificadas por THOMA et al. em
1950. Em 1970, MAIN realizou um estudo sugerindo uma classificação revisada para
os cistos, descrevendo pela primeira vez características clínicas e histopatológicas
de um cisto denominado pelo autor de cisto colateral inflamatório. Mas na primeira
classificação oficial da Organização Mundial da Saúde, publicada em 1971, por
PINDBORG et al. não foi contemplado o cisto inflamatório colateral descrito por
MAIN em 1970. Nesta classificação os cistos odontogênicos foram organizados
como de desenvolvimento ou inflamatório.
88

Estudos como GILLETTE & WEINMANN (1958), CONKLIN (1974)
(ANEXO 1, FIG. 1), HARNISCH (1974) relatavam um cisto inflamatório na lateral da
raiz de um terceiro molar inferior. Outros como STAFNE & GIBILISCO (1982)
(ANEXO 1, FIG. 2 e 3) apresentavam este cisto como sendo dentígero lateral, sendo
que as imagens macroscópicas e radiográficas sugerem um cisto paradentário.
CRAIG (1976) e STONEMAN & WORTH (1983) descreveram um cisto
inflamatório que não fora contemplado pela OMS em 1971. O cisto descrito por
CRAIG apresentava com freqüência um envolvimento dos terceiros molares
inferiores com episódios de pericoronarite, sendo denominado pela primeira vez de
cisto paradental. Já o cisto descrito por STONEMAN & WORTH estava usualmente
associado aos primeiros molares inferiores, apresentando com freqüência periostite
ossificante (ANEXO 4, FIG. 14, ANEXO 7, FIG. 19, 20), sendo denominado pelos
autores de cisto mandibular vestibular infectado.
Vários estudos, destacando, ACKERMANN et al. (1987), CAMARDA et al.
(1989), FOWLER & BRANNON (1989), VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989),
PACKOTA et al. (1990), SHEAR (1992) discutiram se estes cistos que foram
descritos por MAIN (1970), CRAIG (1976) e STONEMAN & WORTH (1983) eram ou
não a mesma entidade patológica e qual seria a nomenclatura mais adequada.
Em 1992, foi publicada a segunda edição da classificação de cistos
epiteliais da Organização Mundial da Saúde por KRAMER et al. O cisto paradental
foi classificado como odontogênico inflamatório, sendo que o cisto inflamatório
colateral e o cisto mandibular infectado foram considerados variantes do mesmo
cisto (ANEXO 3, FIG. 8).
Mas apesar da classificação proposta pela OMS em 1992, é notório que a
discussão sobre a nomenclatura continuou. Também, a discussão se os cistos
89

descritos por MAIN et al. (1970) seriam ou não a mesma entidade patológica
perduram em diversos estudos apresentados na literatura até a data atual.
NEVILLE et al. (1995, 2002) relataram que a denominação do cisto
paradental é inadequada e adotaram o termo de cisto da bifurcação vestibular.
STONEMAN reaparece em conjunto com POMPURA & SÁNDOR (1997) e depois
com DAVID & SADOR (1998) fomentando a discussão a respeito da nomenclatura.
Reforçaram que o termo genérico de cisto paradental, falha em identificar a
localização da lesão e justificarem que a utilização do termo cisto da bifurcação
vestibular proposto por NEVILLE et al. (1995), seria mais adequada para os casos
que ocorrem nos primeiros e segundo molares. Os autores salientaram nestes
artigos que esta lesão foi descrita pela primeira vez por STONEMAN & WORTH em
1983 com a denominação de cisto mandibular vestibular infectado.
Em 1989 VEDFTOFTE & PRAETORIUS sugeriram o termo cisto
paradental inflamatório seria mais adequado, pois apontaria a origem inflamatória
deste cisto.
Desta maneira, encontramos na literatura vários termos sugerindo três
entidades patológicas distintas: 1) o cisto colateral inflamado descrito por MAIN
(1970), sugerido por SHEAR (1983) de ser uma entidade patológica separada do
cisto paradental; 2) o cisto paradental descrito por CRAIG (1976), sendo sugerido
por VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989) de se utilizar a denominação de cisto
paradental inflamado por ser mais específica; e 3) o cisto mandibular vestibular
infectado com as características clínicas e radiográficas descritas por STONEMAN &
WORTH (1983) e denominado por NEVILLE (1995) de cisto da bifurcação vestibular.
Porém, neste estudo, não se observaram critérios clínico-patológicos,
para justificar estas três entidades patológicas como sendo distintas. Assim como,
90

este estudo sugere que não se deva utilizar outra nomenclatura no lugar de cisto
paradental. Outros trabalhos e relatos vão de encontro a estas afirmações
destacando-se; BOHAY et al. (1992), EL-MAGBOUL et al. (1993), MAGNUSSON &
BORRMAN (1995), MARTINEZ-CONDE et al. (1995), MURILLO & MARTINEZ
(1997), THOMPSON et al. (1997), BSOUL et al. (2002), SILVA et al. (2003). Nesses
estudos os autores apresentaram criteriosamente as características clínicas e
histopatológicas, colocando que não existem critérios clínico-patológicos para
justificar outra entidade patológica ou nomenclatura no lugar de cisto paradental.
Ainda que a inclusão e aceitação desta patologia como cisto
odontogênico de origem inflamatória possa gerar controvérsias, pois este cisto não
representa uma cavidade patológica fechada, sendo relatado por vários autores uma
abertura, uma comunicação do lúmem cístico com o sulco gengival do dente semi-
incluso (TRASK, 1985; VEDFTOFTE & PRAETORIUS, 1989; WOLF & HIETANEN,
1990; THOMPSON, 1997), assim como, de alguns autores relatarem casos bilaterais
(ACKERMMANN, 1987; VEDFTOFTE & PRAETORIUS, 1989; PACKOTA, 1990,
BOHAY, 1992; MARTINEZ-CONDE, 1995, MAGNUSSON & BORRMAN, 1995;
FREIRE-FILHO, 2001; LIM & PECK, 2002) ((ANEXO 9, FIG. 23, 24 e ANEXO 10,
FIG. 35). levantado a suspeita de uma etiologia de desenvolvimento e não
inflamatória, como citado por FREIRE-FILHO em 2001, este estudo concorda com
CRAIG (1976) que o denomina de cisto paradental e o descreve como um cisto
odontogênico de origem inflamatória.
Em relação ao primeiro autor a descrever esta entidade patológica, o
presente estudo verificou que foi MAIN em 1970, apesar do mérito em alguns
estudos (GIORGIS et al., 2005) ser oferecido a CRAIG (1976). Porém foi MAIN em
1970 que descreveu esta entidade patológica tanto clínica como
91

histopatologicamente. Descreveu oito cistos cujo desenvolvimento foi associado a
pericoronarites, onde sete dentes envolverem terceiros molares parcialmente
erupcionados e um dente envolveu um canino superior parcialmente erupcionado.
MAIN (1976) também relatou que as características histológicas deste cisto foram
similares ao cisto radicular, embora o processo inflamatório crônico na parede do
cistos e as lojas epiteliais não foram tão marcadas. CRAIG em 1976 reconheceu que
o cisto apresentado no seu artigo é similar a lesão descrita por MAIN, mas sugeriu
que o termo cisto paradental é mais apropriado que cisto inflamatório colateral,
evitando possíveis confusões com o cisto periodontal lateral de desenvolvimento.
STONEMAN & WORTH (1983) ao apresentarem o cisto vestibular infectado com
nova entidade patológica, não citaram os estudos anteriores de MAIN (1970) e
CRAIG (1976), apontado em seu estudo apenas duas referências bibliográficas,
entre eles SHEAR (1976). STONEMAN & WORTH (1983) realizaram uma excelente
descrição clínica e radiográfica no cisto quando localizado na região de primeiro ou
segundo molar (ANEXO 4, FIG. 13, 14 e ANEXO 7, FIG. 19, 20). Mas os autores não
apresentaram os resultados histopatológicos deste estudo. O aspecto
histopatológico foi resumido numa discussão, com uma pobre revisão bibliográfica,
sobre a etiopatogênese da lesão.
MAIN reaparece em cena em 1985, numa revisão de 10 anos sobre a
classificação da OMS de 1971, colocando que esta classificação não incluiu outras
variedades de cisto inflamatório. O autor propôs além do cisto radicular, a inclusão
de mais dois cistos inflamatórios, o cisto folicular relacionado a uma lesão periapical
de um dente decíduo com extensão ao folículo de um dente permanente e o outro
agora denominado por ele de cisto periodontal lateral inflamatório, descrito com as
características do cisto paradental. Neste mesmo artigo, o autor cita CRAIG como o
92

primeiro a descrever um cisto inflamatório específico, de certa maneira omitido o seu
próprio estudo de 1970. Também esta denominação de cisto periodontal lateral
inflamatório foi inadequada pela confusão que pode ocorrer com o cisto periodontal
lateral de desenvolvimento e cisto radicular lateral.
SHEAR (1983, 1992) sugeriu que o cisto descrito por MAIN (1970), ainda
que raro, seja de origem periodontal, sendo resultado de uma bolsa periodontal
estimulando uma proliferação dos restos epiteliais de Malassez, diferente do cisto
descrito por CRAIG (1976). Porém não existem na literatura, argumentos ou relatos
de casos, para apoiar SHEAR (1983, 1992). Da mesma maneira não se pode afirmar
que uma lesão é outra entidade patológica, apenas pela apresentar localização
diferente, assim como, por algumas características e clínicas radiográficas, como
desejam STONEMAN & WORTH (1983) terem o reconhecimento de entidade
patológica distinta.
Na presente revisão de literatura, os aspectos clínicos e histopatológicos
das lesões descritas por MAIN (1970), CRAIG (1976) e STONEMAN (1983)
permitem apontar que estas lesões representam a mesma entidade patológica.
Provavelmente pelo fato de MAIN em 1985, não fazer referência a
entidade e nomenclatura descrita por ele em 1970, de citar CRAIG (1976) como
sendo o primeiro a descrever o cisto paradental e ainda sugerir neste artigo em 1985
uma nomenclatura inadequada, o autor não é lembrado em alguns estudos ou sua
importância não devidamente reconhecida ao se relatar esta lesão.
Assim podemos apontar nesta revisão três estudos históricos que devam
ser lembrados em futuros artigos ou relatos de caso clínico. O estudo de MAIN em
1970, que descreveu pela primeira vez esta entidade patológica. O de CRAIG em
1976, que detalhou os aspectos clínicos e histopatológicos e nomeou esta lesão
93

pela primeira vez de cisto paradental (ANEXO 2, FIG. 4, 5, 6; ANEXO 10, FIG. 25,
26 e ANEXO 11, FIG. 29). E o estudo de STONEMAN & WORTH de 1983, onde os
autores detalharam os aspectos radiográficos da lesão quando existe o
envolvimento do primeiro e segundo molar inferior e também de fomentaram as
discussões na literatura existente.
Se a localização de um cisto inflamatório fosse um fator pertinente para
seu reconhecimento, ou seja, deste ser apresentado como uma nova entidade
patológica, então também deveriam ser lembrados VEDFTOFTE & HOLMSTRUP
em 1989. Estes autores foram os primeiros que enfatizaram a presença ou a
possibilidade de cistos paradentais inflamatórios na região globolumaxilar, ou seja,
entre as raízes do incisivo lateral e canino superior (ANEXO 8, FIG. 21). Esta
informação foi novamente demonstrada por outro estudo retrospectivo realizado por
GOMEZ & CARDOSO em 1993. Mas na verdade os estudos de VEDFTOFTE &
HOLMSTRUP (1989) e GOMEZ & CARDOSO (1993) ressaltam a importância do
trabalho de MAIN em 1970. Pois o autor, ao descrever o cisto colateral inflamatório,
já havia citado a ocorrência deste cisto entre as raízes do incisivo lateral e canino
superior. Este relato de MAIN não foi considerado, lembrado ou citado na literatura
existente na época, sendo que somente em 19 anos mais tarde foi sugerida a
presença do cisto paradental nesta localização, mas sem referência ao autor.
Finalizando esta discussão sobre a nomenclatura, pode se verificar que
esta entidade patológica foi descrita na literatura com as seguintes denominações:
cisto dentígero extrafolicular (GILLETTE & WEINMANN, 1958), cisto colateral
inflamatório (MAIN, 1970), cisto oculto (CONKLIN, 1974), cisto paradental (CRAIG,
1976), cisto dentígero lateral (STAFNE & GIBILISCO, 1982), cisto mandibular
vestibular infectado (STONEMAN & WORTH, 1983), cisto periodontal lateral
94

inflamatório (MAIN, 1985), cisto paradental inflamatório (VEDTOFTE &
PRAETORIUS, 1989), cisto da bifurcação vestibular (NEVILLE et al., 1995). A
revisão da literatura permite verificar que esta entidade patológica apresenta uma
maior freqüência do envolvimento da superfície vestibular e distal dos dentes,
raramente a mesial e pode se estender ao periápice dos dentes. Assim o termo
paradental é adequado para representar as lesões com processo inflamatório nestas
superfícies tanto na vestibular, como na distal e até na mesial. Já os termos
sugeridos por STONEMAN & WORTH (1983) e NEVILLE et al. (1995), sugere a
limitação da lesão à superfície vestibular. O termo cisto paradental inflamatório
(VEDTOFTE & PRAETORIUS, 1989) apesar de ser mais específico, implica numa
nova mudança na classificação da OMS e neste caso, o cisto radicular, também
deveria então ser denominado de cisto radicular inflamatório. Podemos verificar que
o termo cisto paradental já apresenta, apesar das discussões, um reconhecimento
na literatura, sendo a adoção do termo cisto paradental facilitara a comunicação
entre os profissionais.
A origem epitelial do cisto paradental ainda não esta bem esclarecida.
MAIN (1970) descrevendo esta lesão pela primeira vez, sugeriu a proliferação dos
restos epiteliais de Malassez. Esta proliferação seria incentivada pela liberação de e
ação de fatores de crescimento, as citocinas inflamatórias encontradas na extensão
dos tecidos gengivais inflamados. Mas CRAIG (1976), no seu estudo clínico e
histopatológico, verificou que os restos epiteliais de Malassez pareciam inativos. O
autor argumentou que se os restos epiteliais de Malassez fossem responsáveis pela
lesão, a lesão deveria estar igualmente distribuída em volta da superfície radicular,
em todas as faces. CRAIG (1976) sugeriu que a origem epitelial deveria estar
relacionada ao epitélio reduzido do órgão do esmalte (ANEXO 10, FIG. 25 e 26). Os
95

estudos que se sucederam sugeriram fortemente que as fontes mais prováveis de
tecido epitelial odontogênico são: o epitélio reduzido do órgão do esmalte, e ou
epitélio do folículo dentário, sendo que o epitélio sofre proliferação por estímulos
inflamatórios incentivando a formação inicial da lesão (ACKERMANN, 1987;
ARRIVABENE, 2004) (ANEXO 10, FIG. 27 e ANEXO 11, FIG. 28).
Este estudo considera que a hipótese citada por ACKERMANN (1987) e
LINDH & LARSSON (1990) relacionando a origem epitelial com epitélio crevicular é
promissora e deve merecer a atenção em novas pesquisas sobre a origem epitelial.
Pois se observa nos relatos e estudos uma continuidade entre o revestimento cístico
e o epitélio crevicular associada à destruição localizada do periodonto, sugerindo a
formação de uma bolsa profunda com dilatação tornando-se cística.
Em relação à origem do estímulo inflamatório, a impacção de alimentos
tem sido sugerida e demonstrada como fator causal do processo inflamatório
(COLGAN, 2002). Na mastigação, restos alimentares seriam forçados para dentro do
tecido gengival envolto da coroa do dente afetado, promovendo um estímulo
inflamatório que incentivaria a formação da lesão. ACKERMANN (1987) havia
sugerido uma relação da localização da lesão com o ângulo de impacção, sendo que
o estudo de COLGAN, 2002 demonstrou que existe uma íntima relação entre a
localização da lesão e o ângulo dos pontos de impacção alimentar.
A impacção de alimentos e microorganismos, em especial, na região de
terceiros molares inferiores com erupção parcial resulta em um quadro patológico de
pericoronarite. Pericoronarite é uma lesão de natureza inflamatória, cuja impacção
de alimentos e microorganismos ocorre numa cavidade patológica proporcionada
pela erupção incompleta de um dente vital mal posicionado na arcada dentária e
coberto parcialmente por um capuz gengival subjacente a coroa dentária. A revisão
96

da literatura permite sugerir que o quadro inflamatório induzido pela pericoronarite
possa induzir uma bolsa periodontal e esta levaria a uma hiperplasia epitelial e a
formação cística. Na maior parte dos casos que foram relatados do cisto paradental
localizado região de terceiros molares inferiores com erupção parcial é encontrado o
histórico de pericoronarite recorrente. Esta doença pode apresentar um curso clínico
agudo ou crônico, tendo, portanto sinais e sintomas que podem variar a discreto
edema e ou eritema localizado, como apresentar quadros clínicos de dor intensa.
Nos estudos são verificados quadros de edema assintomáticos mais freqüentes na
região de primeiro e segundo molares e quadros sintomáticos na região de terceiros
molares inferiores. Independente de o quadro ser sintomático ou não, o
histopatológico da lesão sempre tem revelado sinais de infecção e inflamação.
As cúspides mesio vestibulares do primeiro e segundo molares
permanentes são as primeiras a atravessar o epitélio bucal no curso de erupção,
sendo assim a face vestibular é mais propensa a ser afetada e consequentemente
desenvolver o cisto paradental. CRAIG em 1976 sugeriu que mesmo nos casos da
lesão ter sido classificada como de localização distal, a face vestibular demonstrava
ou sugeria algum envolvimento. STONEMAN & WORTH (1983) estudaram clinica e
radiograficamente lesões que afetavam o primeiro e segundo molares permanentes,
onde em todos os casos o maior envolvimento foi na vestibular, fato pela qual o
denominaram de cisto mandibular vestibular infectado. NEVILLE et al. (2002) o
denominaram de cisto da bifurcação vestibular. Independente da discussão da
nomenclatura já discutida acima, é de consenso entre diversos os autores do maior
envolvimento da face vestibular. O envolvimento da face distal é mais relatado na
região de terceiro molar, o que estimula aos autores a discutir a nomenclatura. Mas
isto se deve em parte a projeção bidimensional das radiografias periapical e
97

panorâmica, as mais utilizadas para o diagnóstico. A presente revisão conclui que
este cisto foi bem descrito por CRAIG em 1976, que relatou os achados
radiográficos e sugeriu que em todos os casos apresentavam envolvimento
vestibular.
A presença de uma projeção de esmalte dentro da área de bifurcação da
raiz na superfície vestibular do dente acometido foi defendida como um fator causal
importante para a formação do cisto paradentário (CRAIG, 1976; ACKERMANN,
1987; VEDFTOFTE & PRAETORIUS, 1989). Esta extensão do esmalte sobre a
superfície da raiz pode favorecer o desenvolvimento da lesão, por agir como um
acúmulo de placa bacteriana e, portanto estimular o processo inflamatório no local
afetado, como é sugerido por CONKLIN (1974) e FOWLER & BRANNON (1989).
Mas o presente estudo não esta apontando a projeção como uma causa da lesão e
sim como um dos fatores predisponentes ou facilitadores, que poderia ou não estar
presente, no desenvolvimento da lesão. É importante apontar que a projeção
cervical do esmalte apresenta uma alta prevalência na face vestibular dos dentes,
em torno de 80%, como também, a projeção cervical de esmalte tem sido sugerida
no papel de doença periodontal isolada e de lesões endoperiodontais (MELO &
CONSOLARO, 1998).
A incidência do cisto paradental é relativamente baixa. CRAIG (1976)
revisou 1050 casos de cistos odontogênicos, onde o cisto paradental representou
5% do total da amostra avaliada. ACKERMANN (1987) estudou 1852 casos de
cistos odontogênicos e verificou uma porcentagem de 3%. Um estudo retrospectivo
de KREIDLER et al. em 1993 analisando 367 lesões císticas dos maxilares revelou
que o cisto paradental contribui com apenas 1% das alterações. MAGNUSSON &
BORRMAN (1995) realizaram um estudo com 2700 casos de cistos encontrados nos
98

maxilares e os resultados revelaram uma incidência de 0,9%. SOUSA et al. (2001)
realizou um estudo retrospectivo de 5 anos e encontrou uma incidência de 4,3%
para o cisto paradental. Baseado nestes estudos pode-se afirmar que a incidência
do cisto paradental em relação a outras lesões císticas dos maxilares esta na faixa
de 1% e em relação somente aos cistos considerados odontogênicos, a incidência
esta na faixa entre 3 a 5%.
O cisto paradental parece não ter predileção por sexo, pois apesar de
alguns estudos (CRAIG, 1976 e ACKERMANN, 1987) relatarem uma maior
freqüência para o sexo masculino, existem estudos demonstrando uma maior
freqüência para o sexo feminino (SOUSA et al., 2001).
O dente mais envolvido é o terceiro molar permanente em pacientes na
segunda e terceira décadas de vida (CRAIG, 1976; VEDFTOFTE & PRAETORIUS,
1989; CAMARDA et al., 1989, FOWLER & BRANNON, 1989; LINDH & LARSSON,
1990; PACKOTA et al., 1990; SOUSA et al., 2001; LIM & PECK, 2002).
Quando o cisto paradental é associado ao primeiro molar a média de
idade é de 8 anos e quando associado ao segundo molar a média de idade é de
13,3 anos (VEDFTOFTE & PRAETORIUS, 1987).
A idade do paciente esta diretamente relacionada com a erupção do
molar envolvido, ou seja, quando a erupção é atrasada por impacção, os dentes
ficam mais propensos a episódios de pericoronarite, explicando desta maneira a
maior freqüência no terceiro molar inferior. Também reforçando o que já foi dito, a
idade e a localização da lesão associada a diferentes molares não justificam a
separação em diferentes entidades patológicas.
99

MAIN em 1970 relatou um caso de envolvimento com o canino superior.
VEDFTOFTE & HOLMSTRUP em 1989 revelaram a presença ou a possibilidade de
cistos paradentais inflamatórios na região globolumaxilar (ANEXO 8, FIG. 21), entre
o canino e incisivo lateral superior, o que também foi demonstrado por GOMEZ &
CARDOSO em 1993.
Em relação às características clínicas o cisto paradental pode se
manifestar assintomático ou relatar sintomatologia dolorosa, edema localizado,
dificuldade de abertura de boca e drenagem de exudato purulento pela bolsa
periodontal formada, principalmente naqueles casos onde a lesão se encontra
agudamente infectada. As lesões estão localizadas na vestibular e ou distal do dente
envolvido e usualmente verifica-se a comunicação entre a bolsa periodontal criada e
a lesão (TRASK et al., 1985; VEDFTFOTE & PRAETORIUS, 1989; WOLF &
HIETANEN, 1990; THOMPSON et al., 1997).
Assim, resumido, pode-se repetir o relato de BSOUL et al. (2002),
descrevendo que o cisto paradental ocorre freqüentemente na região molares
inferiores, normalmente impactados e parcialmente erupcionados, sendo comum o
envolvimento do terceiro molar. A lesão é usualmente localizada por vestibular ou
distal. Nos terceiros molares é comum obter histórico de uma ou mais ocorrências de
pericoronarites. Pacientes com cistos envolvendo primeiro e segundo molar na
mandíbula tem indícios de dor, inchaço, e uma bolsa periodontal profunda. Em
poucos casos tem ocorrência em outra parte da mandíbula ou maxila.
As características radiográficas deste cisto são variáveis. É comum ser
relatado como uma radiolucidez unilocular bem delimitada, relacionando-se com a
face distal do dente, isto quando envolve o terceiro molar inferior (ANEXO 2, FIG. 5;
ANEXO 3, FIG. 10 e ANEXO 4, FIG. 12) Apesar da radiografia nem sempre
100

demonstrar evidência do envolvimento vestibular, este deve ser considerado
(CRAIG, 1976) ou suspeitado pelos estudos já realizados.
O cisto também pode ser observado radiograficamente sobrepondo a raiz
do elemento dental envolvido, e ou atingindo a região de furca, e ou envolvendo
completamente esta raiz do dente, e ou apresentando extensão para inferior abaixo
dos limites das raízes (ANEXO 2, FIG. 4, ANEXO 3, FIG. 11; ANEXO 4, FIG. 12 e
ANEXO 9, FIG. 23, 24). É incomum ser relatado na face mesial e é considerado raro
na face lingual (FREIRE-FILHO, 2001). Quando o cisto envolve a raiz do molar
inferior e seus limites inferiores, geralmente é observada fina linha radiopaca
côncava delimitava estes limites (ANEXO 2, FIG. 4, ANEXO 3, FIG. 11; ANEXO 4,
FIG. 12, ANEXO 9, FIG. 23, 24). O espaço para o ligamento periodontal e a lâmina
dura geralmente estão intactos e contínuos, mas pode haver perda de
radiopacidade, sendo as corticais atenuadas e dificultado a interpretação .
O tamanho da imagem radiolúcida apresenta uma variação de 0,6 até 2,5
cm, apresentando um diâmetro médio de 1,2 cm (ANEXO 1, FIG. 2; ANEXO 2, FIG.
4, 5; ANEXO 3, FIG. 10, 11, ANEXO 4, FIG. 12, ANEXO 9, FIG. 23, 24; ANEXO 12
FIG. 34; ANEXO 13, FIG. 35 e 36). A lesão apresentou vários graus de extensão
dependendo do tamanho da lesão (POMPURA et al., 1997). Podem ocorrer
deslocamentos dos dentes adjacentes ou das criptas de molares em
desenvolvimento (ANEXO 5, FIG. 16 e ANEXO 13, FIG. 35). Também foram
relatados deslocamentos do canal mandibular. Mas em nenhum estudo é relatado o
rompimento ou perfuração da borda inferior da mandíbula.
Os dentes usualmente se apresentaram hígidos e com estrutura normal.
Em alguns casos foram observados a reabsorção radicular no dente adjacente
(MURILLO & MARTINEZ, 1997; SILVA et al., 2003) (ANEXO 12, FIG. 34).
101

Com freqüência nos casos que atingem o primeiro molar inferior e em
alguns que atingem o segundo molar inferior é observada na radiografia oclusal uma
reação periostal com simples ou múltiplas camadas de deposição óssea.
A periostite ossificante é uma reação comum na faixa etária média de 13
anos de idade, representando uma reação periostal a presença de uma inflamação.
A causa mais freqüente é uma doença periapical inflamatória, mas também tem sido
relatada em infecções periodontais (NEVILLE et al., 2002) A reação periostal, a
localização da lesão e a faixa etária do paciente foram argumentos para diversos
autores justificarem um reconhecimento de entidades patológicas distintas entre o
cisto que ocorre na região dos terceiros molares inferiores e na região de primeiro e
segundo molares inferiores. Este estudo considera que o achado da periostite
ossificante quando, em especial, do envolvimento do primeiro molar inferior,
associado com uma lesão infectada é um achado patológico previsto na literatura
existente.
Outros achados comuns na radiografia oclusal são: a presença da lesão,
ou seja de radiolucidez por vestibular, os ápices do molar envolvido deslocados e
inclinados para lingual. Este deslocamento do ápice para lingual, resultando na
inclinação do elemento dentário pode resultar na observação da cúspide lingual com
uma maior altura nas radiografias periapicais, ao contrário do que normalmente é
observado.
Em relação ao diagnóstico diferencial este estudo verificou que uma série
de lesões devem lembradas durante a obtenção do diagnóstico clínico, sendo que o
diagnóstico histopatológico pode revelar surpresas. Entre elas devem ser lembrados
o ceratocisto odontogênico, o cisto periodontal lateral, o cisto radicular, o cisto
dentígero, o folículo dental, ameloblastoma, granuloma eosionófilo, ostemielite de
102

Garrè, osteomielite aguda. Algumas lesões são descartadas através de um exame
clínico adequado e outras somente são obtidas através do exame histopatológico
O diagnóstico diferencial do cisto paradental com o ameloblastoma e o
também ceratocisto odontogênico, é sempre descartada pelo exame histopatológico.
O cisto periodontal lateral de desenvolvimento somente no caso de
apresentar uma inflamação secundária, poderia apresentar um diagnóstico
dificultado, mas geralmente os casos relatados não apresentam suporte para este
diagnóstico pela localização incomum e faixa etária ser mais elevada no cisto
periodontal lateral.
Em relação ao folículo dental e cisto dentígero, são alterações de
desenvolvimento que ocorrem circundando as coroas dos dentes e estão aderidas
na junção amelo-cementária. Quando o espaço folicular e a cortical em torno da
coroa do dente estiverem perdidos, assim como, se o cisto paradental associado ao
primeiro molar permanente ocorrer sobreposto na junção amelo-cementária, a
interpretação pode ser dificultada. Entretanto, os autores afirmaram que o espaço e
a cortical folicular, no cisto dentígero, geralmente se apresentam em um
relacionamento normal com a coroa. O trabalho de DAMANTE & FLEURY (2001)
demonstrou do cuidado especial que deve ser considerado quando se encontra ao
exame radiográfico a presença do espaço pericoronário aumentado. Na maior parte
dos casos em espaços pericoronários menores que 5,6 mm, segundo os autores o
que se encontra é o folículo pericoronário inflamado.
O granuloma eosinófilo dentro do processo alveolar produz uma perda
óssea similar à perda óssea periodontal, exceto quando o epicentro da lesão se
localiza abaixo da crista alveolar. Produz a aparência de uma colherada, deixando
uma borda de crista óssea superior a lesão. Uma reação periosteal pode ser
103

observada e as raízes dos dentes podem ser reabsorvidas. Também uma esclerose
periférica pode ser vista, mas esta tende a ser mais difusa do que a percebida no
cisto paradental (EL-MAGBOUL et al., 1993).
Em relação aos cistos radiculares, o teste de vitalidade quando positivo
descarta o cisto radicular, porém deve-se estar atento a possibilidade de obtenção
de um falso teste de vitalidade pulpar negativo, conforme relatado por SLATER
(2002) e SILVA et al. (2003).
Os trabalhos de classificação dos cistos e tumores odontogênicos
realizados pela Organização Mundial da Saúde enfatizaram que o cisto paradental
não apresenta achados histopatológicos específicos (KRAMER et al., 1998). As
características histopatológicas descritas para esta lesão são de forma similares
àquelas encontradas no cisto radicular inflamatório. Microscopicamente os cistos
paradentais apresentam uma cavidade patológica revestida por um epitélio
estratificado acantótico não ceratinizado. Podem ser notadas proliferações em arco
do epitélio cístico. A cápsula cística revela um tecido conjuntivo fibroso denso
desordenado entremeado por um exuberante infiltrado inflamatório, geralmente do
tipo mononuclear. Polimorfonucleares neutrófilos são mais freqüêntemente
encontrados nos processos inflamatórios agudos. Outras características
histopatológicas que podem ocorrer são focos de pigmentos de hemossiderina,
cristais de colesterol, presença de células espumosas e corpúsculos de Russel
(WOLF & HIETANEN, 1990; THOMPSON et al., 1997; SOUSA et al., 2001;
TEREZHALMEY & MOORE, 2001; ARRIVABENE et al., 2004) (ANEXO 10, FIG. 26;
ANEXO 11, FIG. 29, 30, 31 e ANEXO 12, FIG. 32 e 33).
O tratamento do cisto paradental está na dependência do dente ao qual o
molar está associado, seu grau de impacção e a presença de espaço na arcada
104

dentária. Pelas razões anteriormente citadas quando o envolvimento com o terceiro
molar, um dos tratamentos indicados é a enucleação cística juntamente com a
remoção do dente. (FOWLER & BRANNON, 1989). Isto se à ausência de
funcionalidade e o tipo de inclusão tornar irrelevante a sua permanência. Nos casos
em que estão envolvidos os primeiros e segundos molares, este estudo esta de
acordo com WOLF & HIETANEN (1990) e FREIRE-FILHO (2001) que o tratamento
deva ser conservador, devido a importância destes dentes para oclusão do paciente.
O tratamento consistiria em apenas enucleação e aguardar-se-ia a retomada do
processo eruptivo do dente, com posterior correção ortodôntica de alguma inclinação
ou tracionamento para a posição desejada.
É importante salientar que GOMEZ et al. (2001) relataram um caso de
cisto paradental que apresentou regressão espontânea durante o processo
fisiológico de erupção do dente envolvido, sugerindo dessa forma, que a realização
de qualquer tipo de tratamento mais invasivo poderia ser aguardada caso haja
possibilidade de erupção do dente (ANEXO 13, FIG. 36).
A lesão tem um bom prognóstico e raramente recidiva. Este estudo
ressalta a importância do tratamento adequado dos casos de pericoronarite, e da
atenção aos cuidados de higiene bucal em dentes com erupção parcial, pois o cisto
paradental pode ser prevenido.
105

5. CONCLUSÃO
Os nossos achados permitiram as seguintes conclusões:
O cisto paradental é uma entidade patológica distinta com sua
etiopatogênese, características clínicas, radiográficas e histopatológicas bem
estabelecidas. A falta de conhecimento da existência do cisto paradental tem levado
a erros de diagnóstico e de tratamento, causados pela semelhança de seus diversos
parâmetros com outras patologias. O termo cisto paradental adotado pela OMS
(1992) é o mais adequado para descrever a lesão e já é amplamente reconhecido.
Cisto colateral inflamatório, cisto paradental inflamatório, cisto mandibular
vestibular infectado, cisto da bifurcação vestibular são a mesma entidade patológica
e devem ser considerados sinônimos de cisto paradental. O cisto mandibular
infectado ou cisto da bifurcação vestibular pode ser considerado uma variante do
cisto paradental, mas não uma entidade patológica distinta.
A origem epitelial do cisto paradental ainda não esta bem esclarecida,
parecendo estar relacionada ao epitélio reduzido do órgão do esmalte ou epitélio
crevicular. Mas no atual momento ainda não pode ser descartada a hipótese de
origem nos restos epiteliais de Malassez.
A etiologia do cisto paradental é inflamatória. Esta relacionada a
impacção de alimentos e microorganismos, em especial, na região de terceiros
molares inferiores com erupção parcial resulta em um quadro patológico de
pericoronarite. A projeção cervical de esmalte na junção cemento esmalte não é o
fator causal da lesão e sim um fator que pode ser facilitador ou predispor a impacção
de alimentos e microorganismos.
106

A incidência do cisto em relação a outras lesões císticas ou semelhantes
a cistos nos maxilares é baixa na faixa de 1%. A faixa etária do paciente esta
relacionada com a época de erupção do dente envolvido. Pode se manifestar
assintomático ou com sintomatologia dolorosa. Em relação aos sinais é comum a
identificação de exudato purulento.
Em relação às características radiográficas, quando envolve o terceiro
molar inferior é comum encontrar uma radiolucidez unilocular bem delimitada na face
distal do dente. A radiolucidez também pode sobrepor à raiz e ou atingir a região de
furca e ou envolver a raiz do dente e ou apresentar extensão inferior, abaixo dos
limites das raízes. Quando a lesão é associada ao primeiro ou segundo molar
inferior o exame radiográfico oclusal merece uma atenção especial, sendo
observada uma radiolucidez vestibular em relação ao dente envolvido, que
apresenta seus ápices deslocados para lingual, é comum o achado radiográfico de
periostite ossificante.
Apesar das características clínicas e radiográficas próprias, muitas lesões
participam do diagnóstico diferencial, entre elas o folículo dental inflamado, cisto
radicular, cisto dentígero, cisto periodontal lateral, ceratocisto odontogênico,
ameloblastoma unicístico, osteomielite de Garrè e o granuloma eosinófilo.
As características histopatológicas são semelhantes ao cisto radicular.
O tratamento pode ser conservador e o prognóstico é bom, sendo que
muitas lesões podem ser prevenidas, se houver o tratamento adequado da
pericoronarite.
107

ABSTRACT
The purpose of this study is to analyze the literature of the paradental cyst,
presenting a detailed review in relation to the etiology, clinic, radiographic
characteristic, differential diagnostic, histopathological features, treatment and
prognostic. The study defines the paradental cyst as odontogenic inflammatory origin
mainly occurring in the vestibular region and or distal, rarely in the mesial region of
the lower vital molar. The lesion can be extended for periapical region, provided that
the bigger frequency is the cases that appear in the third lower molar partially
outbroken and impelled, with the history of recurrent pericoronaritis and absence of
generalized periodontal illness. The lesion can be presented as a subclinical infection
only confirmed histological, but the history of pericoronaritis and or presence of
signals and inflammatory symptoms are common. The radiographic characteristics
show small dependent variations of the localization of the lesion in the third lower
molar, and when associated with the first lower molar is common to find ossifying
periostitis. The mandibular infected buccal cyst can be considered a variant but not a
separate pathological entity of the paradental. The study suggests that some
paradental cysts have been characterized as other denominations or even with
incorrect diagnosis. The epithelial origin of this cyst isn’t completely clarified yet,
moreover it foments other quarrels. Several approaches are being verified regarding
to the treatment and the maintenance of the involved tooth and others with the
exodontics of the involved dental element presenting changeable justifications
related to the localization and the distinguishing diagnosis. The study concludes that
the acquirements of the physiopathology differential diagnosis of the lesion,
independent of its nomenclature, is primordial, through clinical and radiographic
characteristics to obtain a correct diagnosis and consequently the most adequate
and conservative treatment possible.
108

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114

Anexos

ANEXO 1
FIGURA 1 - Lesão denominada cisto oculto pelo autor.
FONTE: CONKLIN (1974)
FIGURA 2 - Lesão denominada de cisto
dentígero
autores
lateral pelos
FONTE: STAFNE & GIBILISCO (1982)
FIGURA 3 - Lesão denominada de cisto
dentígero lateral pelos autores
FONTE: STAFNE & GIBILISCO (1982)

FIGURA 4 - Aspecto Radiográfico Cisto
Paradental
FONTE: CRAIG (1976)
FIGURA 6 - Aspecto Macroscópico Cisto
Paradental
FONTE: CRAIG (1976)
ANEXO 2
FIGURA 5 - Aspecto Radiográfico Cisto
Paradental
FONTE: CRAIG (1976)
FIGURA 7 - Aspecto Macroscópico
FONTE: ACKERMANN (1987)

FIGURA 8 - Aspecto Macroscópico
(WHO,1992)
FONTE: KRAMER et al. (1992)
FIGURA 10 - 3º Molar - Aspecto
Radiográfico
FONTE: VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989)
ANEXO 3
FIGURA 9 - Aspecto Macroscópico
FONTE: MURILLO & MARTINEZ (1997)
FIGURA 11 - 3º Molar - Aspecto
Radiográfico
FONTE: VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989)

FIGURA 12 - 3º Molar - Aspecto
Radiográfico
FONTE: MURILLO & MARTINEZ (1997)
ANEXO 4
FIGURA13 - 2º Molar - Aspecto Radiográfico
FONTE: STONEMAN & WORTH (1983)
FIGURA 14 - 2º Molar - Vista oclusal
FONTE: STONEMAN & WORTH (1983)

FIGURA 15A - 1º Molar - Aspecto
Radiográfico
FONTE: TRASK et al. (1985)
ANEXO 5
FIGURA 15B - 1º Molar - Vista Oclusal
FONTE: TRASK et al. (1985)
FIGURA 16 - 2º Molar - Aspecto Radiográfico
Deslocamento do 3º molar em
desenvolvimento
FONTE: VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989)

FIGURA 17A - 1º Molar - Aspecto
Radiográfico
FONTE: VEDFTOFTE & PRAETORIUS
(1989)
ANEXO 6
FIGURA 17B - 1º Molar - Vista Oclusal
FONTE: VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989)
FIGURA 18 - 1º Molar - Vista Oclusal
FONTE: DAVID et al. (1998)

ANEXO 7
FIGURA 19 - 1º Molar Cisto mandibular vestibular infectado Caso Clínico
FONTE: STONEMAN & WORTH (1983)
FIGURA 20 - Vista oclusal
FONTE: STONEMAN & WORTH (1983)

FIGURA 21 - Região globulomaxilar
FONTE: VEDFTOFTE & HOLMSTRUMP (1989)
ANEXO 8
FIGURA 22A - Região de premolares
inferiores
FONTE: CAMARDA et al. (1989)
FIGURA 22B - Região de premolares inferiores
FONTE: CAMARDA et al. (1989)

ANEXO 9
FIGURA 23 - Cisto paradental bilateral
FONTE: VEDFTOFTE & PRAETORIUS (1989)
FIGURA 24 - Cisto paradental bilateral
FONTE LIM & PECK (2002)

FIGURA 26 - Histopatologia Origem
Epitelial
FONTE: CRAIG (1976)
ANEXO 10
FIGURA 25 - Histopatologia Origem Epitelial
FONTE: CRAIG (1976)
FIGURA 27 - Histopatologia Origem Epitelial
FONTE: ACKERMANN et al. (1987)

FIGURA 28 - Histopatológico Origem Epitelial
FONTE: ACKERMANN et al. (1987)
FIGURA 30 - Histopatologia
FONTE: FOWLER & BRANNON (1989)
ANEXO 11
FIGURA 29 - Histopatologia
FONTE: CRAIG (1976)
FIGURA 31 - Ampliação da FIG. 30
FONTE: FOWLER & BRANNON (1989)

FIGURA 32 - Histopatologia (c-cristais de
colesterol)
FONTE: MURILLO & MARTINEZ (1997)
ANEXO 12
FIGURA 34 - Diagnóstico diferencial com cisto radicular
FONTE: SILVA et al. (2003)
FIGURA 33 - Histopatologia, Proliferação de
epitélio escamoso estratificado
com intenso infiltrado
inflamatório misto
FONTE: COLGAN et al. (2002)

ANEXO 13
FIGURA 35 - Caso clínico bilateral com regressão do cisto em 15 meses sem
necessidade de intervenção ou tratamento
FONTE: DAVID et al. (1998)
FIGURA 36 - Regressão espontânea do cisto em 8 meses
FONTE: GOMEZ et al. (2001)