Documento - Proteção Radiologica

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Mestrado em Radiações Aplicadas às tecnologias da Saúde
Protecção Contra Radiações
EPIDEMILOGIA APLICADA
A Justificação do risco
Actualidade e desenvolvimentos da exposição
radiológica em medicina
Rui Esteves
2011

A Justificação do risco radiológico
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A Justificação do risco radiológico
Índice
I. Introdução ........................................................................................................................... 4
Proteção Radiologica ................................................................................................................. 4
II. Desenvolvimento ................................................................................................................ 6
Risco radiologico ....................................................................................................................... 7
III. Conclusão .......................................................................................................................... 10
IV. Referências ........................................................................................................................ 13
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A Justificação do risco radiológico
I. Introdução
Proteção Radiológica
Com o abandono da hipótese do limiar de dose-resposta para os efeitos
mutagenicos e carcinogénicos provocados pela radiação, o objetivo de
minimizar estes efeitos tornou-se mais evidente com a proteção radiológica.
Foram recomendadas e seguidas varias guidelines na prossecução desse
objetivo sempre que qualquer atividade utilizasse radiações ionizantes. Destas
recomendações surgem os 3 princípios teóricos da proteção radiológica, que se
traduzem por:
Justificação – Toda a atividade que utilize radiações ionizante não
deve ser justificada, a menos que desta utilização advenha um
benefício para a pessoa exposta para a sociedade em geral
Otimização – Principio (ALARA) diz que a dose ou o risco de
exposição deve ser mantido tão baixo quanto razoavelmente possível,
acautelando sempre todos os fatores económicos e sociais.
Limitação da Dose – O risco de exposição e o resultado das dose
individuais estão sujeitas a um controlo dos limites de operação.
A limitação das doses são impostas com o objetivo de se reduzir os efeitos
determinísticos da radiação, e em consequência os efeitos estocásticos. No
entanto não se espera um proteção completa contra os efeitos mutagénicos e
carcinogenicos da radiação, uma vez que pode não existir limiar para estes
efeitos. Os limites impostos são considerados suficientemente baixos para evitar
os efeitos mutagénicos e carcinogénicos.
As instalações de imagiologias estão sujeitas a certas regras para poderem
funcionar, que estão implícitas nas guidelines recomendadas :
Desenho apropriado para o desempenho em radiologia
Planeamento cuidadoso e operacionalização de procedimentos,
incluindo a calibração de equipamentos radiológicos
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Programa de proteção contra radiações bem delineado
Assegurar se os trabalhadores se encontram todos credenciados para
manipular os equipamentos de produção da radiação, bem como se
estão treinados e supervisionados
Plano de proteção pronto para responder com eficiência a uma
emergência radiológica em caso de incidente com radiações
As doses de radiação com origem nos atos médicos em adição ás doses
provenientes do Radão ambiental instalado nos materiais utilizados na
construção das habitações, são as fontes de radiação mais importantes e que
contribuem com maior exposição ás radiações ionizantes para os membros do
público em geral. Existem ainda outras fontes de exposição que requerem
proteção contra radiações, como a deposição de milhões de metros cúbicos de
material radioativo proveniente das muitas centrais nucleares a nível mundial, do
desmantelamento das fontes de radiação médica, produtos reagentes
farmacêuticos, metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos entre muitas outras
contaminações.
Os efeitos da radiação na saúde são muito diversos, e podem variar desde
efeitos carcinogénios, malformações neonatais, e desordens herditários ,
podendo manifestar-se, meses ou até mesmo décadas após a irradiação.
A natureza, a frequência e a severidade dos efeitos, dependem da qualidade da
radiação em questão, tal como com a dose e as condições em que ocorre a
exposição. Para muitos efeitos, as radiossensibilidades variam com a taxa de
proliferação celular e com o inverso do grau de diferenciação da celular, para as
células expostas, respetivamente. Este é o resultado dos efeitos da radiação na
fase embrionária e em crianças em desenvolvimento. No entanto, muitos efeito
necessitam de altas taxas de dose para ocorrerem. De modo a minimizar os
efeitos da dose de radiação ionizante, torna-se necessário a imposição de limites
de dose.
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II. Desenvolvimento
A Tomografia Computorizada (TC), foi uma das maiores descobertas de sempre
na área da medicina, e desde a sua
descoberta dos raios x por Roentgen em
1884 até Hunsfield inventar a TC, não
houve nenhuma técnica que superasse o
seu desenvolvimento exponêncial.
Os analistas industriais fazem uma previsão
de que até ao ano de 2015, serão fabricados
e instalados perto de 60000 unidades de TC
em todo o mundo.
O êxito nestes equipamentos deve-se ao facto de serem aparelhos com uma
grande sensibilidade e também com uma especificidade bastante alta.
Consegue-se uma grande resolução espacial e em consequência um melhor
diagnóstico.
O grande objetivo desde a sua invenção sempre foi o da redução dos tempos de
aquisição, no entanto desde muito cedo se percebeu que a dose de radiação
teria que aumentar para se obter uma resolução espacial que os médicos
queriam (e muitos ainda hoje querem) sempre melhor, mesmo que para isso
tenham que ultrapassar os limites.
Inicialmente a dose coletiva era considerada um bom indicador de exposição á
radiação, em que a TC com uma frequência de 5% iria contribuir com 34% da
dose coletiva para todas as modalidades radiológicas, acreditamos que em
alguns países industrializados essa contribuição atingia valores da ordem dos
60-70%. 1,2
Dentro da TC, houve muitos desenvolvimentos, sendo a TC Cardiaca talvez o
mais visível, isto tendo em referência o aumento da incidência de doenças
cardiovasculares nos países desenvolvidos.
Fig.2 - Crescimento do número de exames
de TC realizados entre 1980-2005
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Os desenvolvimentos tecnológicos têm vindo a permitir ao longo do tempo uma
redução da dose por exame, sendo que inicialmente se realizavam exames de
TC crânio, tórax, abdómen com doses que podiam ir de 5mSv-20mSv por
exame, hoje em dia para esses mesmos exames na maioria dos casos não se
ultrapassa os 5mSv.
O problema surge com o aumento descontrolado do número de pedidos de
exames, sem qualquer critério. É este aumento que contribui para o aumento do
risco radiológico deste excelente método de imagem. Alguns estudos
evidenciaram um aumento dos pedidos, nomeadamente TC-angiográficos, que
contribuem bastante para a dose. 4
Existe um controlo de qualidade apertado na maioria das instalações e
equipamentos de TC, onde são testadas as
suas capacidade e perfomances, varias
vezes em períodos curtos. Estes
profissionais devem assegurar a redução de
ocorrências em que qualquer parâmetro saia
dos limiares de segurança recomendados.
Também os profissionais envolvidos na
manipulação e na obtenção da imagem
nestes equipamentos, são pessoas
altamente qualificadas e com uma formação de grande nível. Assim, podemos
afirmar que estes equipamentos são os equipamentos mais estáveis em
imagiologia.
Risco radiológico
Nos países mais desenvolvidos há indicação de altas taxas de frequência na
realização de exames de TC, sendo este um fenómeno em crescimento.
Assim, para além do problemas determinísticos da radiação, temos vindo a
assistir a um aumento do risco carcinogénico, devido ao aumento do número de
repetições de exames de TC, que chega a ser da ordem das 5 repetições num
curto intervalo de tempo, resultando em doses individuais que podem rondar os
100mSv.
Fig. 1 - Risco de contrair Cancro do
pulmão e do cólon ao longo da vida
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Na área da pediatria, as frequências dos pedidos de exames nos países
africanos, asiáticos e europeus que participaram num estudo da IAEA, eram da
ordem dos 20, 16 e 5%, respetivamente, de todos os outros exames de TC. Nas
14 das 16 instalações participantes no estudo mais de 10% tiveram um
crescimento no número de TC pedidos entre 2007-2009. Neste estudo verificou-
se, que em certos países desenvolvidos a existência de situações em que os
Niveis de Referência e Diagnóstico (NRD) eram claramente ultrapassados.
Sendo a radiação um fenómeno de dose cumulativa, estamos a assistir ao
aumento dos efeitos estocásticos.
Desde a descoberta dos Rx por Roentgen, é muito provável que as doses
efetivas individuais nunca foram tão altas como agora que chegam a ser da
ordem dos 100mSv. Estas exposições com estes níveis, são muito difíceis de
justificar médicamente. Alguns relatórios mostram que 20-70%, tem falta de
critérios de adequação. Á um grande numero de razões para a ocorrência deste
fenómeno, que traduzem por a prática de medicina defensiva, vontade dos
pacientes, interesses financeiros, alguns fatores dos sistemas de saúde,
interesses industriais, falta de consciência na utilização dos meios existentes e
uma grande falta de compreensão e responsabilidade. Embora sejam os
radiologistas os responsáveis por verificar a adequação dos pedidos ás
necessidades dos pacientes, estudos demonstram que dispendem menos de
5% do seu tempo a faze-lo. Também existem falhas graves na comunicação ao
paciente de eventos de exposição acidental.
Alguns relatórios foram publicados sobre a exposição de pacientes que sofreram
mais de 10 exposições em poucos anos, o que se vai traduzir no
desenvolvimento de vários estudos epidemiológicos para aferir a correlação do
aumento do risco cancerígeno com as doses recebidas pelos pacientes.
A monitorização das doses recebidas pelos pacientes, ao longo da vida, será
concerteza uma das soluções para a resolução deste problema de saúde
pública.
Novas situações exigem novas ferramentas e aplicação de medidas mais
eficazes. O historial de irradiação dos pacientes é um indicador importante da
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exposição radiológica. Neste sentido são dois aspetos muito importantes, como
informações sobre exames radiológicos anteriores, e a dose de radiação
implicada. Estes são fatores decisivos para que exista uma boa justificação, ou
não, para a realização de determinado exame que use a radiação ionizante.
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III. Conclusão
O uso generalizado de TC representa, provavelmente, o avanço mais importante
em radiologia diagnóstica.
No entanto, em comparação com as simples radiografias a tomografia
computadorizada envolve doses muito mais altas de radiação, (com aumentos
na ordem das centenas de vezes) resultando em um aumento significativo da
exposição à radiação na população, sendo um problema de saúde pública que
nos últimos anos tem tido um grande desenvolvimento, sendo necessários mais
estudos epidemiológicos.
O aumento do uso de TC e as doses de radiação que derivam desse mesmo
aumento na população veio melhorar o nosso conhecimento do potencial
carcinogénio das baixas dose de radiações especialmente nas crianças.
Esse conhecimento sobre os riscos cancerígenos ao longo da vida a partir de
baixas doses de radiação ionizante está em grande parte relacionado com o
seguimento dos sobreviventes da bomba atómica - agora com mais de 50 anos
– e com os de outros estudos epidemiológicos de grande escala.
Essas considerações sugerem que os riscos estimados e associados com o TC
não são hipotéticas – isto é, não são baseados em modelos ou extrapolações
Ao contrário, eles baseiam-se diretamente nas taxas de aumento das neoplasias
em consequência das doses radiação - relacionadas entre adultos e crianças
que no passado foram expostos às mesmas doses de radiação ionizante
À luz destas considerações, e apesar do facto de que a maioria dos diagnósticos
TC estão associados a taxas de êxito muito favorável, em que a relação risco-
benefício é bastante aceitável, há contudo, fortes argumentos de que estão a ser
efetuados exames sem serem devidamente aplicados os princípios ALARA
nomeadamente a justificação, sendo esta uma prática iminente com origem
numa medicina defensiva por parte de alguns clínicos.
Existem publicações que questionam o uso da TC bem como a repetição de
múltiplos TC’s, alguns contextos:
Casos de trauma (por vezes o doente tem pedidos de TC de todas as
regiões do corpo, quando uma simples radiografia resolveria a situação)
Apreensões judiciais
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Cefaleias crónicas,
Utilização como ferramenta de diagnóstico de apendicite aguda em
crianças
Alguns radiologistas pediátricos sugeriram que talvez um terço do TC poderia
ser substituído por métodos alternativos ou não realizada em tudo.
Parte do problema é que os médicos muitas vezes veem na TC os mesmos
efeitos de outros procedimentos radiológicos, apesar de as doses de radiação
serem tipicamente muito maiores.
Numa pesquisa recente efetuada nos EUA, por radiologistas e médicos das
urgências, cerca de 75% de todo o grupo subestimou significativamente a dose
de radiação de uma tomografia computadorizada, destes cerca de 53% eram
radiologistas. Cerca de 91% dos médicos das urgências, não acredita que a TC
aumenta o risco de vir a sofrer de cancro o que é bastante grave para ocorrer
em profissionais tão qualificados.
Existem vários métodos para reduzir a dose global de radiação na população
proveniente dos exames de TC:
Redução da dose individual (aplicando protocolos dedicados)
Utilização do AEC (controle de exposição automático)
Substituir o uso do TC, por outras opções, tais como ultrassonografia e
ressonância magnética (MRI), alguns estudos colocam a questão do TC
versus ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite. Ou no caso de
estudos hepáticos a substituição do TC por RMI.
Otimização das prescrições e redução dos pedidos de exames
Do ponto de vista individual, quando a tomografia computorizada é justificada
pela necessidade médica, como qualquer exame que utilize radiação ionizante,
o risco diminui em relação às informações diagnósticas. No entanto, é verdade
que cerca de um terço de todos os exames de TC não são justificados pela
necessidade médica, e parece ser provável, cerca de 20 milhões de adultos e,
sobretudo, mais de 1 milhão de crianças por ano nos países desenvolvidos são
irradiados desnecessariamente.
Torna-se imperativo a realização de mais estudos de correlação epidemiológica
sobre estes assuntos para que esta discussão seja divulgada e difundida, com a
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máxima lucidez e profissionalismo, por parte das entidades envolvidas, nunca
esquecendo as questões éticas e deontológicas que se impõem.
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IV. Referencias
1. B. W. Robert MM. Public Health and Preventive Medecine. 14th ed.
Stanford, Coneticut: Appleton and Lange; 2004.
2. Ronald M. Summers M PhD. Guest Editorial Dose Reduction in CT: The
Time Is Now . 2010 ;1201–1202.
3. A. Patersona(a) DPF, North Carolina U. REVIEW Dose reduction in
paediatric MDCT: general principles. Clinical Radiology . 62507 e 517.
4. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography — An Increasing Source of
Radiation Exposure. New England Journal of Medicine. 2007 ;2277-2284.
Texto respeitando o Novo Acordo Ortográfico
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