Documento - Proteção Radiologica
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Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa<br />
Mestrado em Radiações Aplicadas às tecnologias da Saúde<br />
Protecção Contra Radiações<br />
EPIDEMILOGIA APLICADA<br />
A Justificação do risco<br />
Actualidade e desenvolvimentos da exposição<br />
radiológica em medicina<br />
Rui Esteves<br />
2011
A Justificação do risco radiológico<br />
Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa 2
A Justificação do risco radiológico<br />
Índice<br />
I. Introdução ........................................................................................................................... 4<br />
<strong>Proteção</strong> <strong>Radiologica</strong> ................................................................................................................. 4<br />
II. Desenvolvimento ................................................................................................................ 6<br />
Risco radiologico ....................................................................................................................... 7<br />
III. Conclusão .......................................................................................................................... 10<br />
IV. Referências ........................................................................................................................ 13<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
I. Introdução<br />
<strong>Proteção</strong> Radiológica<br />
Com o abandono da hipótese do limiar de dose-resposta para os efeitos<br />
mutagenicos e carcinogénicos provocados pela radiação, o objetivo de<br />
minimizar estes efeitos tornou-se mais evidente com a proteção radiológica.<br />
Foram recomendadas e seguidas varias guidelines na prossecução desse<br />
objetivo sempre que qualquer atividade utilizasse radiações ionizantes. Destas<br />
recomendações surgem os 3 princípios teóricos da proteção radiológica, que se<br />
traduzem por:<br />
Justificação – Toda a atividade que utilize radiações ionizante não<br />
deve ser justificada, a menos que desta utilização advenha um<br />
benefício para a pessoa exposta para a sociedade em geral<br />
Otimização – Principio (ALARA) diz que a dose ou o risco de<br />
exposição deve ser mantido tão baixo quanto razoavelmente possível,<br />
acautelando sempre todos os fatores económicos e sociais.<br />
Limitação da Dose – O risco de exposição e o resultado das dose<br />
individuais estão sujeitas a um controlo dos limites de operação.<br />
A limitação das doses são impostas com o objetivo de se reduzir os efeitos<br />
determinísticos da radiação, e em consequência os efeitos estocásticos. No<br />
entanto não se espera um proteção completa contra os efeitos mutagénicos e<br />
carcinogenicos da radiação, uma vez que pode não existir limiar para estes<br />
efeitos. Os limites impostos são considerados suficientemente baixos para evitar<br />
os efeitos mutagénicos e carcinogénicos.<br />
As instalações de imagiologias estão sujeitas a certas regras para poderem<br />
funcionar, que estão implícitas nas guidelines recomendadas :<br />
Desenho apropriado para o desempenho em radiologia<br />
Planeamento cuidadoso e operacionalização de procedimentos,<br />
incluindo a calibração de equipamentos radiológicos<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
Programa de proteção contra radiações bem delineado<br />
Assegurar se os trabalhadores se encontram todos credenciados para<br />
manipular os equipamentos de produção da radiação, bem como se<br />
estão treinados e supervisionados<br />
Plano de proteção pronto para responder com eficiência a uma<br />
emergência radiológica em caso de incidente com radiações<br />
As doses de radiação com origem nos atos médicos em adição ás doses<br />
provenientes do Radão ambiental instalado nos materiais utilizados na<br />
construção das habitações, são as fontes de radiação mais importantes e que<br />
contribuem com maior exposição ás radiações ionizantes para os membros do<br />
público em geral. Existem ainda outras fontes de exposição que requerem<br />
proteção contra radiações, como a deposição de milhões de metros cúbicos de<br />
material radioativo proveniente das muitas centrais nucleares a nível mundial, do<br />
desmantelamento das fontes de radiação médica, produtos reagentes<br />
farmacêuticos, metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos entre muitas outras<br />
contaminações.<br />
Os efeitos da radiação na saúde são muito diversos, e podem variar desde<br />
efeitos carcinogénios, malformações neonatais, e desordens herditários ,<br />
podendo manifestar-se, meses ou até mesmo décadas após a irradiação.<br />
A natureza, a frequência e a severidade dos efeitos, dependem da qualidade da<br />
radiação em questão, tal como com a dose e as condições em que ocorre a<br />
exposição. Para muitos efeitos, as radiossensibilidades variam com a taxa de<br />
proliferação celular e com o inverso do grau de diferenciação da celular, para as<br />
células expostas, respetivamente. Este é o resultado dos efeitos da radiação na<br />
fase embrionária e em crianças em desenvolvimento. No entanto, muitos efeito<br />
necessitam de altas taxas de dose para ocorrerem. De modo a minimizar os<br />
efeitos da dose de radiação ionizante, torna-se necessário a imposição de limites<br />
de dose.<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
II. Desenvolvimento<br />
A Tomografia Computorizada (TC), foi uma das maiores descobertas de sempre<br />
na área da medicina, e desde a sua<br />
descoberta dos raios x por Roentgen em<br />
1884 até Hunsfield inventar a TC, não<br />
houve nenhuma técnica que superasse o<br />
seu desenvolvimento exponêncial.<br />
Os analistas industriais fazem uma previsão<br />
de que até ao ano de 2015, serão fabricados<br />
e instalados perto de 60000 unidades de TC<br />
em todo o mundo.<br />
O êxito nestes equipamentos deve-se ao facto de serem aparelhos com uma<br />
grande sensibilidade e também com uma especificidade bastante alta.<br />
Consegue-se uma grande resolução espacial e em consequência um melhor<br />
diagnóstico.<br />
O grande objetivo desde a sua invenção sempre foi o da redução dos tempos de<br />
aquisição, no entanto desde muito cedo se percebeu que a dose de radiação<br />
teria que aumentar para se obter uma resolução espacial que os médicos<br />
queriam (e muitos ainda hoje querem) sempre melhor, mesmo que para isso<br />
tenham que ultrapassar os limites.<br />
Inicialmente a dose coletiva era considerada um bom indicador de exposição á<br />
radiação, em que a TC com uma frequência de 5% iria contribuir com 34% da<br />
dose coletiva para todas as modalidades radiológicas, acreditamos que em<br />
alguns países industrializados essa contribuição atingia valores da ordem dos<br />
60-70%. 1,2<br />
Dentro da TC, houve muitos desenvolvimentos, sendo a TC Cardiaca talvez o<br />
mais visível, isto tendo em referência o aumento da incidência de doenças<br />
cardiovasculares nos países desenvolvidos.<br />
Fig.2 - Crescimento do número de exames<br />
de TC realizados entre 1980-2005<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
Os desenvolvimentos tecnológicos têm vindo a permitir ao longo do tempo uma<br />
redução da dose por exame, sendo que inicialmente se realizavam exames de<br />
TC crânio, tórax, abdómen com doses que podiam ir de 5mSv-20mSv por<br />
exame, hoje em dia para esses mesmos exames na maioria dos casos não se<br />
ultrapassa os 5mSv.<br />
O problema surge com o aumento descontrolado do número de pedidos de<br />
exames, sem qualquer critério. É este aumento que contribui para o aumento do<br />
risco radiológico deste excelente método de imagem. Alguns estudos<br />
evidenciaram um aumento dos pedidos, nomeadamente TC-angiográficos, que<br />
contribuem bastante para a dose. 4<br />
Existe um controlo de qualidade apertado na maioria das instalações e<br />
equipamentos de TC, onde são testadas as<br />
suas capacidade e perfomances, varias<br />
vezes em períodos curtos. Estes<br />
profissionais devem assegurar a redução de<br />
ocorrências em que qualquer parâmetro saia<br />
dos limiares de segurança recomendados.<br />
Também os profissionais envolvidos na<br />
manipulação e na obtenção da imagem<br />
nestes equipamentos, são pessoas<br />
altamente qualificadas e com uma formação de grande nível. Assim, podemos<br />
afirmar que estes equipamentos são os equipamentos mais estáveis em<br />
imagiologia.<br />
Risco radiológico<br />
Nos países mais desenvolvidos há indicação de altas taxas de frequência na<br />
realização de exames de TC, sendo este um fenómeno em crescimento.<br />
Assim, para além do problemas determinísticos da radiação, temos vindo a<br />
assistir a um aumento do risco carcinogénico, devido ao aumento do número de<br />
repetições de exames de TC, que chega a ser da ordem das 5 repetições num<br />
curto intervalo de tempo, resultando em doses individuais que podem rondar os<br />
100mSv.<br />
Fig. 1 - Risco de contrair Cancro do<br />
pulmão e do cólon ao longo da vida<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
Na área da pediatria, as frequências dos pedidos de exames nos países<br />
africanos, asiáticos e europeus que participaram num estudo da IAEA, eram da<br />
ordem dos 20, 16 e 5%, respetivamente, de todos os outros exames de TC. Nas<br />
14 das 16 instalações participantes no estudo mais de 10% tiveram um<br />
crescimento no número de TC pedidos entre 2007-2009. Neste estudo verificou-<br />
se, que em certos países desenvolvidos a existência de situações em que os<br />
Niveis de Referência e Diagnóstico (NRD) eram claramente ultrapassados.<br />
Sendo a radiação um fenómeno de dose cumulativa, estamos a assistir ao<br />
aumento dos efeitos estocásticos.<br />
Desde a descoberta dos Rx por Roentgen, é muito provável que as doses<br />
efetivas individuais nunca foram tão altas como agora que chegam a ser da<br />
ordem dos 100mSv. Estas exposições com estes níveis, são muito difíceis de<br />
justificar médicamente. Alguns relatórios mostram que 20-70%, tem falta de<br />
critérios de adequação. Á um grande numero de razões para a ocorrência deste<br />
fenómeno, que traduzem por a prática de medicina defensiva, vontade dos<br />
pacientes, interesses financeiros, alguns fatores dos sistemas de saúde,<br />
interesses industriais, falta de consciência na utilização dos meios existentes e<br />
uma grande falta de compreensão e responsabilidade. Embora sejam os<br />
radiologistas os responsáveis por verificar a adequação dos pedidos ás<br />
necessidades dos pacientes, estudos demonstram que dispendem menos de<br />
5% do seu tempo a faze-lo. Também existem falhas graves na comunicação ao<br />
paciente de eventos de exposição acidental.<br />
Alguns relatórios foram publicados sobre a exposição de pacientes que sofreram<br />
mais de 10 exposições em poucos anos, o que se vai traduzir no<br />
desenvolvimento de vários estudos epidemiológicos para aferir a correlação do<br />
aumento do risco cancerígeno com as doses recebidas pelos pacientes.<br />
A monitorização das doses recebidas pelos pacientes, ao longo da vida, será<br />
concerteza uma das soluções para a resolução deste problema de saúde<br />
pública.<br />
Novas situações exigem novas ferramentas e aplicação de medidas mais<br />
eficazes. O historial de irradiação dos pacientes é um indicador importante da<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
exposição radiológica. Neste sentido são dois aspetos muito importantes, como<br />
informações sobre exames radiológicos anteriores, e a dose de radiação<br />
implicada. Estes são fatores decisivos para que exista uma boa justificação, ou<br />
não, para a realização de determinado exame que use a radiação ionizante.<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
III. Conclusão<br />
O uso generalizado de TC representa, provavelmente, o avanço mais importante<br />
em radiologia diagnóstica.<br />
No entanto, em comparação com as simples radiografias a tomografia<br />
computadorizada envolve doses muito mais altas de radiação, (com aumentos<br />
na ordem das centenas de vezes) resultando em um aumento significativo da<br />
exposição à radiação na população, sendo um problema de saúde pública que<br />
nos últimos anos tem tido um grande desenvolvimento, sendo necessários mais<br />
estudos epidemiológicos.<br />
O aumento do uso de TC e as doses de radiação que derivam desse mesmo<br />
aumento na população veio melhorar o nosso conhecimento do potencial<br />
carcinogénio das baixas dose de radiações especialmente nas crianças.<br />
Esse conhecimento sobre os riscos cancerígenos ao longo da vida a partir de<br />
baixas doses de radiação ionizante está em grande parte relacionado com o<br />
seguimento dos sobreviventes da bomba atómica - agora com mais de 50 anos<br />
– e com os de outros estudos epidemiológicos de grande escala.<br />
Essas considerações sugerem que os riscos estimados e associados com o TC<br />
não são hipotéticas – isto é, não são baseados em modelos ou extrapolações<br />
Ao contrário, eles baseiam-se diretamente nas taxas de aumento das neoplasias<br />
em consequência das doses radiação - relacionadas entre adultos e crianças<br />
que no passado foram expostos às mesmas doses de radiação ionizante<br />
À luz destas considerações, e apesar do facto de que a maioria dos diagnósticos<br />
TC estão associados a taxas de êxito muito favorável, em que a relação risco-<br />
benefício é bastante aceitável, há contudo, fortes argumentos de que estão a ser<br />
efetuados exames sem serem devidamente aplicados os princípios ALARA<br />
nomeadamente a justificação, sendo esta uma prática iminente com origem<br />
numa medicina defensiva por parte de alguns clínicos.<br />
Existem publicações que questionam o uso da TC bem como a repetição de<br />
múltiplos TC’s, alguns contextos:<br />
Casos de trauma (por vezes o doente tem pedidos de TC de todas as<br />
regiões do corpo, quando uma simples radiografia resolveria a situação)<br />
Apreensões judiciais<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
Cefaleias crónicas,<br />
Utilização como ferramenta de diagnóstico de apendicite aguda em<br />
crianças<br />
Alguns radiologistas pediátricos sugeriram que talvez um terço do TC poderia<br />
ser substituído por métodos alternativos ou não realizada em tudo.<br />
Parte do problema é que os médicos muitas vezes veem na TC os mesmos<br />
efeitos de outros procedimentos radiológicos, apesar de as doses de radiação<br />
serem tipicamente muito maiores.<br />
Numa pesquisa recente efetuada nos EUA, por radiologistas e médicos das<br />
urgências, cerca de 75% de todo o grupo subestimou significativamente a dose<br />
de radiação de uma tomografia computadorizada, destes cerca de 53% eram<br />
radiologistas. Cerca de 91% dos médicos das urgências, não acredita que a TC<br />
aumenta o risco de vir a sofrer de cancro o que é bastante grave para ocorrer<br />
em profissionais tão qualificados.<br />
Existem vários métodos para reduzir a dose global de radiação na população<br />
proveniente dos exames de TC:<br />
Redução da dose individual (aplicando protocolos dedicados)<br />
Utilização do AEC (controle de exposição automático)<br />
Substituir o uso do TC, por outras opções, tais como ultrassonografia e<br />
ressonância magnética (MRI), alguns estudos colocam a questão do TC<br />
versus ultrassonografia para o diagnóstico de apendicite. Ou no caso de<br />
estudos hepáticos a substituição do TC por RMI.<br />
Otimização das prescrições e redução dos pedidos de exames<br />
Do ponto de vista individual, quando a tomografia computorizada é justificada<br />
pela necessidade médica, como qualquer exame que utilize radiação ionizante,<br />
o risco diminui em relação às informações diagnósticas. No entanto, é verdade<br />
que cerca de um terço de todos os exames de TC não são justificados pela<br />
necessidade médica, e parece ser provável, cerca de 20 milhões de adultos e,<br />
sobretudo, mais de 1 milhão de crianças por ano nos países desenvolvidos são<br />
irradiados desnecessariamente.<br />
Torna-se imperativo a realização de mais estudos de correlação epidemiológica<br />
sobre estes assuntos para que esta discussão seja divulgada e difundida, com a<br />
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A Justificação do risco radiológico<br />
máxima lucidez e profissionalismo, por parte das entidades envolvidas, nunca<br />
esquecendo as questões éticas e deontológicas que se impõem.<br />
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IV. Referencias<br />
1. B. W. Robert MM. Public Health and Preventive Medecine. 14th ed.<br />
Stanford, Coneticut: Appleton and Lange; 2004.<br />
2. Ronald M. Summers M PhD. Guest Editorial Dose Reduction in CT: The<br />
Time Is Now . 2010 ;1201–1202.<br />
3. A. Patersona(a) DPF, North Carolina U. REVIEW Dose reduction in<br />
paediatric MDCT: general principles. Clinical Radiology . 62507 e 517.<br />
4. Brenner DJ, Hall EJ. Computed Tomography — An Increasing Source of<br />
Radiation Exposure. New England Journal of Medicine. 2007 ;2277-2284.<br />
Texto respeitando o Novo Acordo Ortográfico<br />
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