Publicação da Associação Mineira - AMP

Ano XIII / Nº 19 - Publicação da Associação Mineira de Psiquiatria - Edição especial para o XXIII Congresso Brasileiro ABP - Outubro / 2004
Diretrizes em Psiquiatria nova clínica novas instituições novas intervenções
12 a 15 de outubro de 2005 MinasCentro Belo Horizonte Minas Gerais

E d i t o r i a l
E viva a Arte!
Em recente mostra interna de
uma Faculdade de Arte de BH
-Escola Guignard- a jovem artista
Tatiana Cavinato, bem dentro
dos impasses contemporâneos,
brinca com as idéias. Seu trabalho
consiste numa linha reta, branca,
traçada no chão. Aí é instalado
um frango, que fascinado pela
linha, bico voltado para o chão,
contempla a linha sem que nada
o distraia. Por outro lado o expectador,
fascinado pela cena, no
mesmo espaço de tempo, também
observa e, dali, não desloca seu
olhar. Se pensarmos que um dos
sentidos da palavra diretriz no
nosso Aurélio é linha reguladora
do traçado de um caminho ou
de uma estrada, por certo não
deixaremos de dar umas boas
gargalhadas ao pensarmos que
os atuais manuais de diretrizes
diagnósticas nos lembram um
pouco essa linha que hipnotiza,
dispensa raciocínio e nos puxa
para o fascínio do puro olhar.
Mas, como o Aurélio também
traz o sentido matemático de tal palavra,
diretriz diz respeito a uma
linha ou superfície da qual se gera
outras linhas e superfícies, que
tornam possíveis traçados e caminhos
inusita-dos, fazendo até
com que se possa escrever certo
por linhas tortas.E sem precisar
ser Deus. Aliás, sendo-se só
humano, demasiado humano.
Melhor para nós.
O Risco - Publicação da Associação Mineira de Psiquiatria - Comissão editorial: Elizabeth Uchôa - Francisco Goyatá - Gilda Paoliello (Coordenadora) - Hélio Lauar
- Luciana Nogueira Carvalho - Luis Carlos Calil (Uberaba) - Maria Cristina de Oliveira Contigli - Paulo Roberto Vaz de Melo - Stélio Lage - Vanda Pignataro Pereira (Coordenadora) - Jornalista
Responsável: Cândida B Lemos - reg. prof. MG 02299 - Projeto gráfico e editoração: Visiva Editoração Ltda. - Associação Mineira de Psiquiatria - Av. João Pinheiro, 161 - Centro
- 30130-180 - Belo Horizonte - Tel.: (31) 3213-7457 - Site: www.psiquiatriamg.org • e-mail: amp@psiquiatria.org - Os artigos para o publicação devem ser enviados para gilda@br.inter.
net. - Os artigos recebidos serão analisados pela Comissão Editorial para possível publicação. - Os artigos assinados de "O Risco" são de inteira responsabilidade de seus autores. - As
ilustrações desta edição são de autoria de Hélio Lauar.
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Dirigir um tratamento é, em
primeiro lugar, fazer com que o
sujeito, cuja presença não se
pode anular, construa suas diretrizes.
Isso significa, se quisermos
nos afastar do fascínio, que
o sujeito que dirige o tratamento
ou aquele que se põe em tratamento,
além dos avanços da
ciência, também devem se colocar
em causa. Melhor dizendo,
devem se interrogar, um sobre
a ação que executa e o outro
sobre sua responsabilidade com
relação a sua participação no
próprio sofrimento.
Caso contrário, o risco é ficar
como o frango fascinado pela
linha, na ilusão de que a tecnologia
traria a resposta última para
nossas angústias. Sem duvida,
ela ajuda, desde que não fiquemos
na postura do amansador
de feras, que na segurança de
tê-las domado todas, se surpreende
porque recebeu no
próprio pescoço o efeito de seu
desconhecimento: as pessoas
são não-todas domesticáveis.
Que a reflexão gerada pelos
diversos artigos deste número
tão especial nos possibilite traçar
diretrizes para a construção de
um congresso conseqüente.
Agradecemos a Hélio Lauar
o cuidado pelo trabalho gráfico
e aos colegas que prontamente
atenderam a nosso pedido de
apontarem suas diretrizes.
Gilda Paoliello/
Vanda C.Pignataro Pereira
Coordenadoras de Publicação da AMP
Parâmetro para a variedade da clínica
Anunciemos: o próximo Congresso
Brasileiro de Psiquiatria será
realizado, em Belo Horizonte, Minas
Gerais, de 12 a 15 de outubro de
2005. Para nossa sorte já começa
abençoado por Nossa Senhora Aparecida,
nossa padroeira querida; no
dia das crianças, trazendo neste
cenário a troca de conhecimentos
e a síntese das novas formas de
atendimento. Em pleno feriado
nacional, o que permite e facilita
a todos organizar suas agendas
para viajar e conhecer lugares e
pessoas e para buscar novos conhecimentos.
Tudo se encaixa perfeitamente
no nosso tema:
Diretrizes em psiquiatria, nova
clínica, novas instituições novas
intervenções. Sabemos que a psiquiatria
tem ampliado seus conhecimentos
em um ritmo acelerado
nos últimos anos. Falamos hoje
uma linguagem que vai do sujeito
ás neurociências.Há especialistas
em infância e adolescência,
adultos, geriatria, dependências
químicas, forense, psicotera pias,
psicofarma cologistas, interconsultas,
etc...
Como ficamos diante de tantos
conhecimentos, com uma procura
cada vez maior pela especialidade
e com tantas interlocuções na
área médica e nas áreas afins, as
associações de classe, as instituições
de pesquisa, universitárias e
públicas freqüentemente são convocadas
a criar parâmetros para a
variedade da clinica, para as varias
modalidades de instituições de
saúde mental, para as intervenções
farmacológicas, psicoterá picas,
institucionais etc. Se, por um lado,
as universa-lizações de conduta
podem servir de pa râmetro para
o exercício da profissão e para a
comparação de dados de eficiência
e eficácia nos tratamentos por
outro lado precisamos garantir
um espaço para o estilo de cada
um, para uma ética que viabilize
a escolha do psiquiatra por esta
ou aquela corrente teórica e do
paciente como aquilo que ele busca
como forma de atendimento.
É essa a proposta da Associação
Brasileira de Psiquiatria, em conjunto
com a Associação Mineira de
Psiquiatria. Esse é o nosso convite
para todos os colegas do Brasil a
estar conosco no XXIII Congresso
Brasileiro de Psiquiatria e no X
Congresso Mineiro de Psiquiatria,
que erão realizados no MinasCentro,
em Belo Horizonte.
A ABP é o veículo intermediador
entre as várias fontes de
conhecimentos e os executores
dos programas, na construção de
um novo modelo assistencial, na
promoção da saúde e na reflexão
sobre a mente humana, com intuito
de humanizar e melhorar em
todos os níveis o atendimento e o
tratamento psiquiátrico.
Maria Cristina Oliveira Contigli
Presidente da Associação Mineira de Psiquiatria

A Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) e a Associação Mineira de Psiquiatria (AMP) têm o prazer de
convidar psiquiatras, psicólogos, assistentes sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, estudantes e demais
profissionais da saúde, para o maior evento científico da psiquiatria brasileira.
A Comissão organizadora do Congresso (COMOR) está composta por Marco Antonio Alves Brasil, Cristina
Contigli, Gilda Paolielo, Josimar França, Luiz Alberto Hetem, Maurício Leão.
A Comissão científica (COCIEN) está composta por Itiro Shirakawa, Hélio Lauar, Luciana Carvalho, Maria
Tavares Cavalcanti, Maurício Viotti Daker, Rogério Wolf de Aguiar.
O tema oficial do Congresso foi escolhido para atender a expectativa da especialidade e dos profissionais
da saúde mental de trabalhar a partir de diretrizes científicas e sociais pactuadas pela ABP, capazes de criar
parâmetros para a nova clínica, rotinas para o funcionamento das novas instituições, permitindo a troca de
experiência a partir das novas intervenções e dos seus resultados.
Belo Horizonte foi escolhida como sede para o evento e está apta a receber todos os interessados com conforto
e praticidade.
Presidente da Associação Mineira de Psiquiatria
Diretrizes em Psiquiatria nova clínica novas instituições novas intervenções
Sejam todos bem-vindos!
Marco Antônio Alves Brasil
Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria
Maria Cristina Contigli
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Diretrizes em Psiquiatria. Na construção de um estado de direitos,
o psiquiatra se vê confrontado com sua ciência e sua responsabilidade
social. Neste contexto as associações de classe, as instituições de pesquisa,
universitárias e públicas, freqüentemente são convocadas a criar
parâmetros para a multiplicidade da clínica, para as várias modalidades
de instituições em saúde mental e para as intervenções farmacológicas,
psicoterápicas, institucionais, etc. Se por um lado, as universalizações
da conduta podem servir de parâmetro para o exercício da profissão e
para a comparação de dados de eficiência e eficácia nos tratamentos,
por outro lado, precisamos garantir um espaço para o estilo de cada um,
para uma ética que viabilize a escolha do psiquiatra, por esta ou aquela
corrente teórica e do paciente por aquilo que ele busca como forma de
atendimento.
O programa científico do evento está sendo construído sob coordenação
da Comissão Científica (COCIEN) e aberto à participação de todos
associados quites, departamentos e federadas da ABP que poderão indicar
relatores, com os respectivos interesses temáticos, e também temas
para as atividades científicas. Cada relator poderá participar de apenas
uma mesa redonda, mas poderá estar incluído em outras atividades tais
como: simpósios dos departamentos, cursos, sessão de casos clínicos,
vídeos e ou pôsteres, onde a indicação é por convite ou por seleção a
partir de sugestão pessoal. As indicações deverão ser feitas através de
formulários específicos disponíveis em www.abpbrasil.org.br, e enviadas
on-line a partir de 01/02/2005.
Para o bom andamento dos nossos trabalhos, fique atento, às
datas limite:
10/04/05 para envio de sugestões on-line,
15/05/05 para envio de pôsteres, casos clínicos e vídeos.
O programa científico consta de: mesas redondas, cursos, conferências,
encontros com o especialista, simpósios de ensino, simpósios de
departamentos da ABP, sessões de casos clínicos e de vídeos, fóruns e
pôsteres.
Estão previstos prêmios para os melhores pôsteres da categoria Ensino
/ Prática Clínica e da categoria Pesquisas Originais (Ensaios Clínicos e
Revisão Sistemática), e para os melhores casos apresentados nas sessões
de casos clínicos e de vídeos.
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Itiro Shirakawa
Coordenador da Comissão Científica
I n f o r m a ç õ e s
A ABP promove concursos de trabalhos científicos e premia os
melhores trabalhos. Conheça os prêmios: Prêmio Prof. Álvaro Rubim
de Pinho para o melhor trabalho em Ética em Psiquiatria ou Psiquiatria
Legal; Prêmio Prof. Luiz Cerqueira para o melhor trabalho
em Saúde Mental; Prêmio Prof. Ulysses Vianna Filho para o melhor
trabalho em temas psiquiátricos; Prêmio Jovem Psiquiatra para o
melhor trabalho de pesquisa em psiquiatria, realizado por médico
residente em psiquiatria ou formado até 5 anos; Prêmio Dr. Oswald
Moraes Andrade para o melhor trabalho na área de dependência
química; Prêmio Dr. Zaldo Rocha para o melhor trabalho na área da
psiquiatria da Infância e Adolescência. Todos os prêmios possuem
regulamentos e comissões julgadoras próprias disponíveis
no site da ABP, www.abpbrasil.org.br.
O período de inscrições para Provas de Título de Especialista em Psiquiatria
e para as áreas de atuação em Psiquiatria Forense, Psiquiatria
da Infância e Adolescência será de 05 de janeiro a 31 de maio de
2005. Informamos que as referidas provas serão realizadas no
dia 12 de outubro de 2005, em Belo Horizonte.
A Assembléia de Delegados da ABP acontecerá no dia 11 de outubro
de 2005, em Belo Horizonte.
Realização:
Associação Brasileira de Psiquiatria
Associação Mineira de Psiquiatria
Secretaria Executiva do XXIII CBP
Associação Brasileira de Psiquiatria WWW.abpbrasil.org.br | Av. Presidente
Wilson 164 | nono andar | Rio de Janeiro | Brasil | 20030-
020 telefax 021 22214409 / 21997500 | congresso@abpbrasil.org.br

Cautela e caldo de galinha não fazem mal para ninguém
Em tempos de tantas novas intervenções,
e até por ser esse um
dos subtemas do próximo Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, a ser
realizado em Belo Horizonte, talvez
seja oportuno algumas palavras de
cautela.
A psicofarmacoterapia moderna
nasceu em meados do século passado,
com a descoberta do efeito benéfico
da clorpromazina em pacientes
com esquizofrenia e da imipramina
em casos de “depressão vital”. Suas
conseqüências ocasionaram revolução
científica, de acordo com
Thomas Kuhn 1 , visto que provocaram
mudança de paradigma. A abordagem
e mesmo o entendimento dos
transtornos mentais se modificaram
radicalmente depois do aparecimento
dos psicofármacos.
Seguindo essa linha de raciocínio,
o surgimento dos novos an tipsicóticos
e dos novos antide pressivos não
tiveram o mesmo impacto e não representaram
nova revolução, como
querem alguns, mas tão somente
um avanço, uma grande evolução.
Por que? Porque não houve mudança
de paradigma: utilizavam-se
medicamentos antes e continuou-se
a utilizá-los depois que os de nova
geração foram disponi bilizados. O
avanço se deu no sentido da maior
tolerabilidade com eficácia comparável,
que permitiram que o seu uso
fosse disseminado e passasse a ser
feito também para pacientes com
quadros mais leves.
Interessante notar que a difusão
da nova prática (psicofarmacoterapia)
foi acompanhada pela difusão
de novos conceitos. Já em 1961,
por exemplo, o laboratório Merck, que
havia recém lançado a amitriptilina,
adquiriu 50 mil exemplares de livro
sobre diagnóstico de depressão para
distribuição em nível mundial. Em
que medida isso continua sendo feito
atualmente? Naquela época, quando
os psico fármacos estavam sendo
Luiz Alberto B. Hetem 1 | Marco Antonio Brasil 2 | Josimar França 3
introduzidos, tratava-se de algo
necessário, visto que se anunciava
uma revolução científica, mas será
possível (e necessário) empregar a
mesma estratégia 40 anos depois?
Quem sabe um pouco da história
do desenvolvimento dos conceitos
de transtorno de pânico, distimia,
fobia social, trans torno de ansiedade
generalizada, transtorno obsessivocompulsivo
e acompanhou, mais
recentemente, o do transtorno de
estresse pós-traumático e transtorno
de déficit de atenção e hiperatividade
não tem dificuldade em perceber
nítido paralelismo entre a divulgação
destes diagnósticos e de seus tratamentos
farmaco-lógicos. Evidente
que houve avanços significativos e
que muito do que é dito é verdadeiro,
mas não se pode negar que há
interesses financeiros e estratégias de
marketing por trás desse trabalho. Por
isso tudo, cautela. Nada de começar
a prescrever um novo medicamento
antes que se tenham dados de literatura
de boa qualidade, com população
de pacientes representativa da
amostra que freqüenta seu local de
atendimento e de se conhecer bem
os riscos dessa prática. Afinal, os que
sempre levam a pior nos casos de
“furor terapêutico” são os pacientes.
E em que medida os novos medicamentos
(em sentido amplo – anti
­hipertensivos, anti­inflamatórios,
antibióticos, antidepressivos, antipsicóticos,
antiarrítmicos, ansiolíticos
e outros) representam verdadeiro
progresso? Presume-se, entre
os pesquisadores, que somente 5 a
10 por cento deles oferecem ganhos
terapêuticos genuínos e que apenas
1 por cento proporciona ganho
terapêutico realmente importante,
representando assim algo inovador 2 .
Por outro lado, ter no mercado tantos
medicamentos quanto possível
continuará sendo necessário até que
o conhecimento sobre a neurobiologia
dos transtornos mentais permita
abordagem farma cológica mais específica
e definitiva.
Se no campo da psiquiatria clínica
há que se estar sempre atento à influência
financeira e merca dológica, na
prática cotidiana – afinal os clientes da
indústria farmacêutica são os médicos
e não os pacientes, no da psiquiatria
social é preciso cuidado com as interferências
político-ideológicas. Hoje
em dia, muito se fala a respeito da
reforma da assistência psiquiátrica.
E com relação ao que tem sido feito
e ao modo como isso tem ocorrido é
difícil evitar analogia com uma antiga
anedota – Um policial encontra um
sujeito rodando em volta de um poste
de luz, procurando alguma coisa no
chão, e pergunta o que aconteceu.
Ele responde que perdeu as chaves
de casa. O policial então pergunta se
foi por ali que ele acha que as perdeu,
ao que o sujeito responde: “Não, foi
a uns três quarteirões daqui!”. Ao
escutar isso, o policial, espantado,
questiona o porquê dele estar procurando
as chaves ali, debaixo do poste
de luz, apenas para escutar que não
haveria o menor sentido procurar na
escuridão se nem na luz ele as está
encontrando.
São evidentes que os macrohospitais
psiquiátricos como também
os serviços psiquiátricos de má qualidade
têm que ser fechados e que
os CAPS representaram um avanço
no atendimento dos pacientes com
transtornos mentais. Mas acreditar
que os últimos substituirão os primeiros
com sucesso é, no mínimo,
ingenuidade e no máximo, incompetência.
Por isso, também se fazem
necessários cautela, bom senso e
visão desapaixonada da nossa realidade.
Os psiquiatras brasileiros
já têm maturidade suficiente para
tolerar o desconforto gerado pela
dúvida, pela ambigüidade e conseqüente
insegurança diante da tarefa
que têm pela frente: participar mais
ativamente dessa mudança da as-
sistência. Como fazer reforma da
assistência psiquiátrica sem a participação
dos psiquiatras? Quem além
deles possui capacitação para propor
serviços substitutivos como unidades
psiquiátricas em hospital geral, leitos
psiquiátricos em enfermarias comuns
de hospitais gerais ou especializados,
serviços de inter consulta, emergência
psiquiátrica e assistência psiquiátrica
de urgência em Pronto Socorro Geral,
Hospital-dia e retaguarda aos colegas
do Programa de Assistência à Família?
Por maior que seja a boa vontade
das equipes que constituem os vários
CAPS (I,II,II, i e ad), elas não dão e
nunca darão conta do atendimento
integral do paciente com transtorno
mental nas suas diferentes fases
(intervenção em crise aguda, intercorrências
clínicas, manutenção e
reabilitação). Já há inclusive relatos
de pacientes que estão cronificando
em alguns CAPS 3 .
No XXIII Congresso Brasileiro
de Psiquiatria, em Belo Horizonte,
muitas dessas questões serão discutidas.
Espera-se que tais discussões
cheguem a bom termo. Sem dúvida,
os maiores beneficiários serão os
pacientes.
1 Professor do Programa de Pós-graduação em
Saúde Mental da FMRP (USP); Tesoureiro­adjunto
da Associação Brasileira de Psiquiatria
2 Professor-adjunto do Departamento de Psiquiatria
e Medicina Legal (UFRJ); Presidente da
Associação Brasileira de Psiquiatria
3 Professor aposentado de Psiquiatria da UnB;
Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina
do Planalto Central e Vice Presidente da Associação
Brasileira de Psiquiatria
Referências bibliográficas
1. Kuhn TS. The structure of scientific revolutions,
3 rd edition. The University of Chicago Press, 1996.
2. Healey D. The antidepressant era. Harvard
University Press, 1997.
3. França JMF. Serviços substitutivos: o que já
temos e o que é preconizado. Apresentado na
Jornada de Psiquiatria da Região Norte, 2004.
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Em meados da década de 1950 uma
amiga, no final da sua adolescência,
teve uma crise psicótica. Soube, na
ocasião, que ela havia sido internada
no “Juqueri” (1) . O fato foi comentado
a boca pequena, logo não se falou
mais no assunto e nunca mais tive
notícias dela. Recentemente, ao
atender um jovem em seu primeiro
episódio psicótico, seu tio que o
acompanhava, identificou­se como
parente da família daquela amiga da
década de 50. A pergunta sobre ela
foi inevitável. Fiquei sabendo que ela
continua internada até hoje, após 50
anos. Foram feitas algumas tentativas
de levá­la para casa, mas, cronificada,
não sabia mais viver fora do hospital.
Com a descoberta da ação antipsicótica
da clorpromazina, em 1952, a
prática psiquiátrica, de que “não havia
nada a fazer”, a não ser a internação
em grandes asilos, começou a mudar.
À medida que pessoas com esquizofrenia
passaram a melhorar dos surtos
com os antipsicóti cos, novas hipóteses
sobre a causalidade da esquizofrenia
começaram a surgir. Hipóteses como
a “posição esquizo-paranóide”, de
Melanie Klein “da mãe esquizofrenogênica”,
de Frida Fromm-Reichman;
“do duplo-vínculo”, de Bateson; foram
substituídas pela hipótese da hiperfunção
dopaminérgica de Carlson e
Lundqvist.
Na década de 1960 surgem por
todo o Brasil, inúmeros hospitais
psiquiátricos privados, em grades
áreas da periferia, conveniados com
a previdência social, com a finalidade
de internar e tratar com os novos
psicofármacos, as mais diversas manifestações
da patologia psiquiátrica.
Já não são asilos tão grandes, mas
ainda dimensionados para 400 a 500
leitos. Os bons hospitais incorporam
os conhecimentos sobre “comunidades
terapêuticas”, de Maxwell Jones, e
contratam equipes multidisciplinares.
Boa parte dos hospitais passa a tratar
os pacientes, além dos psicofármacos,
com técnicas grupais, principalmente
a dos “grupos operativos”, divulgada
por Pichon-Rivière, da Argentina.
No início da década de 1970, estavam
internados no “Juqueri”, em
São Paulo, cerca de 16 mil pacientes!
Contra situações como essa surgiu o
movimento da “antipsiquiatria”, de
Laing, Cooper e Szasz. Esse movimento
negava a existência da doença
psiquiátrica, particularmente da esquizofrenia,
(1) Como era conhecido o
Hospital Psiquiátrico Franco da Rocha,
o maior hospital psiquiátrico do Estado
de São Paulo durante a maior parte
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Divergências em psiquiatria
do Século XX.
Afirmando que a sociedade é que
produzia e discriminava “os loucos”
e contra-indicava a internação e o
tratamento farmacológico. No todo,
o movimento mostrou-se equivocado,
mas teve o mérito de chamar a atenção
sobre a segregação e a discriminação
do portador de transtorno psiquiátrico,
bem como da necessidade de se incluir
a família no tratamento.
A década de 1980 caracterizou-se
pelas pesquisas em neuroimagem
estrutural da esquizofrenia por Johnstone,
Crow e Andreasen. Verificou­se
que, além de alterações neuroquímicas,
alterações biológicas e estruturais
também estavam presentes nos
quadros psicóticos.
Um fato particular, nessa década,
merece ser citado. Em 1983 Marcos P.
T. Ferraz assumiu a Coordenadoria de
Saúde Mental do Estado de São Paulo,
justamente quando a grande imprensa
noticiou com alarde a morte, por
queimadura de sol, de uma paciente
internada no “Juqueri”. Marcos Ferraz
criou uma comissão de sindicância na
qual eu, então Chefe do Departamento
de Psiquiatria da Escola Paulista de
Medicina, fui incluído. A comissão
verificou que a senhora que morrera
havia passado o dia todo deitada no
páteo, nua, sob o sol inclemente de
verão. Ela estava internada num
pavilhão chamado de “pavilhão das
nudistas”. Estavam internadas há 20,
30 anos, haviam cronificado, ficavam
nuas rasgando suas roupas, já não
sabiam e não tinham mais o hábito
de usar vestimentas. Foi a primeira
vez que voltei a me perguntar se a
minha amiga ainda estaria viva, lá
no “Juqueri”. Na ocasião, a comissão
verificou, ao abrir as portas dos quartos
fortes, a existência de pacientes,
agachados em posição catatônica,
alheios à sua própria existência. Marcos
Ferraz proibiu o uso dos quartos
fortes, mas a cultura da enfermagem
estava tão enraizada que em qualquer
nova agitação, os pacientes eram
reconduzidos para lá. Num gesto “a
Pinel”, Marcos Ferraz mandou retirar as
portas dos quartos fortes para que não
mais fossem utilizados. Penso, então,
que foi Marcos Ferraz quem começou
a primeira reforma psiquiátrica em
São Paulo, instalando em sua gestão,
mais de 100 equipes básicas de saúde
mental, compostas por psiquiatra, assistente
social, psicólogo e enfermeiro,
em postos e centros de saúde, ambulatorizando
o atendimento psiquiátrico
e integrando­o com profissionais de
outras especialidades médicas. Cito
Itiro Shirakawa
Marcos Ferraz, na parte pragmática,
sem esquecer de sua formação em
que levou em conta ensinamentos de
Franco da Rocha e de Luiz Cerqueira,
entre outros.
Em 1985, fiz um curto estágio em
Chicago. Conheci instituições dedicadas
à reabilitação de portadores de esquizofrenia.
Começavam com atividades
protegidas e após 2 a 3 anos no programa
eram alocados em moradias que
eles mesmos administravam. Existiam
várias moradias compartilhadas por vários
portadores de esquizofrenia. Muitos
moravam em prédios, em pequenos
apartamentos, individualmente. Assustado,
perguntei se eles não temiam que
aqueles que moravam individualmente
poderiam suicidar-se. Um dos técnicos
me respondeu que era um risco que valia
à pena correr. Voltando ao Brasil, narrei
em minhas palestras a experiência
vivida. Já na década de 1990 vi surgir
o primeiro CAPS, em São Paulo, criado
pr Ana Pitta. Um dia, numa palestra,
Ana Pitta disse que se inspirara no meu
relato feito em uma palestra. Não pude
deixar de sentir uma satisfação íntima.
A década de 1990 foi chamada
pela APA (associação estadunidense
de psiquiatria) como “a década do
cérebro”. A literatura foi inundada por
trabalhos de neuroimagem funcional
e sua correlação com a neuropsicologia
em esquizofrenia. Estudos com
genética, com crianças de risco, não
deixam mais dúvidas quanto à origem
biológica da esquizofrenia. Em 1989
a clozapina foi reabilitada por John
Kane como arma poderosa para o
tratamento da esquizofrenia.A reabilitação
da clozapina deu origem ao
surgimento de novos antipsicóticos,
chamados de antipsicóticos de segunda
geração, com a mesma eficácia dos
de primeira geração, mais seguros,
com menos efeitos colaterais, mais
toleráveis e confortáveis para o tratamento
da esquizofrenia. No Brasil,
os CAPS foram multiplicando-se, o
tratamento psiquiátrico passou a ser
mais ambulatorial, foram surgindo os
grupos de auto-ajuda, após o pioneiro
Projeto Fênix criado por Luiz Barros,
em São Paulo. E, graças aos grupos
de auto-ajuda, os antipsicóticos de
segunda geração passaram a ser
disponibilizados pela rede pública na
virada do século XX para o XXI.
Em 1993, por ocasião do congresso
Mundial de Psiquiatria, realizado no
Rio de Janeiro, havia no Brasil cerca
de 85 mil leitos psiquiátricos. Hoje
há cerca de 45 mil leitos psiquiátricos.
Nestes pouco mais de 10 anos,
equipamentos tipo CAPS vêm sendo
criados pelo Brasil todo. Hoje, privilegia-se
o tratamento ambulatorial, a
desinternação, o hospital dia, a criação
de moradias. Ao lado das conquistas
da psicofarmacologia, deve-se propiciar
um tratamento psicossocial ao
portador de transtorno psiquiátrico,
particularmente de psicose crônicas,
que permita sua inclusão social, dentro
de uma concepção verdadeiramente
biopsicossocial. Finalmente, a WPA
(Associação psiquiátrica Mundial)
lançou o programa antiestigma da
esquizofrenia, que está sendo conduzido
no Brasil por Cecília Villares,
mostrando que tais pessoas não devem
ser segre gadas ou discriminadas
e têm direito à inclusão no mercado
de trabalho.
Termino minhas considerações com
uma reflexão. Sem dúvida nenhuma,
os avanços da psicofarmacolo gia
permitiram a ambulatorização da
psiquiatria. Os grandes asilos estão
deixando de existir. Felizmente hoje,
no “Juqueri”, após 30 anos, o número
de internações caiu de 16 mil para menos
de 2 mil. É inconcebível pensar-se
em internações de 20, 30 anos ou para
a vida toda em grandes asilos. Mas
há necessidade de um equilíbrio nas
ações governamentais em Programas
de Saúde Mental. Espero que haja
um estudo para a manutenção de um
número mínimo de leitos psiquiátricos,
para internações de casos agudos, por
pouco tempo, nas diversas regiões
do país. Para tanto, deve-se levar
em conta os estudos epidemiológicos
sobre a incidência e prevalência dos
transtornos psiquiátricos, de que é
impossível evitar que ocorram casos
novos, agudos.
A minha experiência não é de
um epidemiologista. É de um clínico
que está exercendo a psiquiatria
há quase quatro décadas. E, neste
momento, constato. pesaroso, que
famílias voltam a trancar seu parente,
portador de transtorno psicótico em
reagudização, em pequenos quartos.
Tal fato vem ocorrendo por uma política
radical de desospitalização, da
volta da psicologização do transtorno
psiquiátrico ou até mesmo por razões
econômicas. Famílias despreparadas
recebem um salário mínimo para ficar
com seu parente em casa. Como
precisam sobreviver, trancam-no em
casa. Situação que vivenciei no início
de minha carreira, há 40 anos....
Coordenador da Comissão Científica do XXIII CBP

A proposta de discussão sobre
uma nova clínica, sobre novas
instituições e sobres novas intervenções,
tema escolhido para o
próximo Congresso Brasileiro de
Psiquiatria a realizar-se em Belo
Horizonte, em outubro de 2005 não
me parece tarefa fácil. Vivemos em
um mundo insanamente moderno,
com uma valorização absoluta dos
resultados imediatos, somando-se
a progressiva desvalorização dos
contatos humanos. Como então
articular o conceito das novas diretrizes
psiquiátricas se o novo se
renova a cada dia? A Psiquiatria não
se salvou, pelo contrário, arrastase
na degradação progressiva das
relações médico-paciente e assiste
ainda, com alguma distância, a luta
de sobrevivência de colegas médicos
de outras especialidades com os
gestores dos planos de saúde. Infelizmente,
muitas vezes pensa-se o
novo em detrimento do velho, como
se o renovar fosse algo totalmente
desvencilhado do antigo. De acordo
com o Dicionário Aurélio, o novo
poderia ser conceituado como “o
que tem pouco tempo de existência,
o de pouca idade, o que ainda não
foi posto em uso, o recente, o original”.
É neste ultimo que poderíamos
ancorar os objetivos em relação às
novas diretrizes determinadas pelo
tema. Nos interessa e muito discutir
com diferentes especialistas, aprender
com eles, trocar experiências
sem, entretanto, nos esquecermos
do engano das verdades absolutas,
válidas para todos, aquelas que desconsideram
o particular da clínica
do caso a caso, onde o original, o
peculiar de cada um está falseado ou
mesmo completamente encoberto.
O mundo globalizado tornou-se
pequeno, rápido, de fácil acesso, o
outro, o diferente, as outras culturas
nos chegam quase instantaneamente
via Internet. As conseqüências
desta rapidez on-line, maravilhosa
do ponto de vista científico e tecnológico,
já se apresenta com efeitos
desastrosos na clínica. Como exemplo,
cito a crueldade das conversas
via internet e a exposição posterior
destas mesmas falas em salas de
aula por adolescentes, tema já de
diversos trabalhos e reportagens ou
ainda e talvez mais desumano as
dicas de adolescentes em como se
tornar anorética ou como se suicidar,
As novas e as falsas diretrizes
Luciana Carvalho
encontradas em vários sites. Aqui,
o novo é o novo mesmo, entendido
como aprender a lidar com situações
antes inexistentes.
A nova clínica, lugar privilegiado
para o embate com a dura realidade
do exercício profissional, marcada
por situações inesperadas, situações
de risco, melhoras importantes na
qualidade de vida de nossos pacientes,
nos dá credibilidade, nos salva
da banalidade contemporânea,
nos aproxima do ideal hipo crático
(“onde existir amor pelo ho mem,
existirá amor pela arte mé dica”). Na
apresentação de casos clínicos, nas
conferências, nas discussões das
mesas redondas, na apresentação
de trabalhos realizados, nas sessões
de pôsteres, o Psiquiatra, jovem ou
velho, se renova, se atualiza, se
alimenta daqueles que valorizam a
cena do atendimento.
Nunca se pesquisou tanto o funcionamento
cerebral, as técnicas
de neuroimagem, a neurobiologia
molecular, os estudos poligênicos,
cujas descobertas devemos utilizar
sempre que possível, pois cumprem
o papel de uma ciência promissora
que aposta na melhoria da saúde
e desmistifica antigas culpas antes
outorgadas as famílias e ao próprio
paciente “não melhora porque
não quer”, é assim por causa da
maneira que foi criado “etc. Estes
novos conhecimentos são bastante
promissores, alguns ainda só ao
nível de pesquisas e outros tais
como os novos psicofármacos já
nos permitem melhoras altamente
significativas no controle dos
sintomas e minimização de efeitos
colaterais, aumentando a tolerabilidade
e a adesão dos pacientes
aos tratamentos. Várias áreas do
cérebro, antes pouco conhecidas
tornaram-se importantes com os
avanços decorrentes dos métodos
de imagem. Assim, pela primeira vez
foi possível estudar em um indivíduo
vivo a anatomia do seu sistema
nervoso central. Estas técnicas
vêm se desenvolvendo e a cada
dia se tornam mais sofisticadas.
A tomografia computadorizada, a
ressonância nuclear magnética e a
tomografia por emissão de pósitrons
revolucionaram a propedêutica
neurológica, uma importante área
de diagnóstico diferencial com a
Psiquiatria. As técnicas recentes
de ativação, onde a captação de
glicose pelo neurônio é proporcional
a sua atividade nos aponta como
uma das mais promissoras áreas
de compreensão da fisiopatologia
do sistema nervoso. Espera-se um
amplo debate tanto em nível de
métodos de investigação diagnóstica
como de recursos terapêuticos
com o rigor necessário ao exercício
de uma clínica ética, limitada pelos
altos custos dos procedimentos
técnicos em um país marcado pelo
descrédito e insensibilidade dos
governantes em relação à saúde
da população”.
Na era pós reforma psiquiátrica,
temos de garantir o local da assistência,
já amplamente problema tiza
do anteriormente. Sabemos que
a opção pelos tratamentos ambu latoriais
é sempre menos traumática e
onerosa, mas nem sempre possí vel.
As situações de emergência
variam caso a caso, demandam
intervenções diferentes. O idoso
sempre deverá ser avaliado clinicamente,
as crianças quase sempre
ficam mais calmas na presença dos
pais, os adolescentes pelo contrário,
agitam e agridem os familiares. As
situações são diversas e as soluções
nem sempre muito complicadas.
Uma boa equipe, um local seguro
e disponibilidade de medicamentos
é sinônimo de um bom manejo.
Entretanto, não é só o paciente
que está em crise, pois há uma
ruptura do equilíbrio doméstico.
Sabendo-se que o fracasso ou o
sucesso do tratamento depende
da adesão familiar, esta deverá ser
acolhida com a mesma prontidão
sempre que estiver presente. Mas
tratar a crise não basta, já que a
aceitação dos sintomas residuais e
da tolerância dos efeitos colaterais
medicamentosos constitui ainda
um grande desafio. Como reabilitar
para a produtividade, para a manutenção
dos antigos laços sociais e a
construção dos novos? Talvez aqui
o novo se imponha, no sentido da
invenção de estratégias criativas,
econômicas e lúdicas, que possam
garantir o exercício pleno da liberdade
de se viver dignamente, apesar
do transtorno mental.
Psiquiatra infantil, Prof. da Residência de Psiquiatria
Infantil da FHEMIG; Membro da Comissão
Científica da XXIII CDP.
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Alguns movimentos contemporâneos se
deram conta de que na Psiquiatria o consenso
não é fácil. Trouxeram a tona uma
crítica positivista ao discurso psiquiátrico,
propondo que o mesmo se reduzisse a
uma espécie de língua bem falada, taxonômica,
sob as bases de uma simplificação
a-teórica, desprovida da densidade teórica
baseada na filosofia. Acusada de imprecisão,
a Psiquiatria Clássica, viu aportar no
seu âmago o ideal cientificista, fez parceria
com a biologia e com a epidemiologia. Mas
será que assim poderíamos apostar numa
espécie de vale-tudo, onde o que conta é
a eficiência e a eficácia da prática?
A idéia de que a Psiquiatria do discurso
morreu ou morrerá faz com que vivamos
diante de um caos irredutível. Curioso.
Atualmente a nossa crise quer saber qual
o marco teórico que nos concerne e se a
neurociência nos salvará da imprecisão
conceitual, e colocará fim aos erros da
prática clínica e reduzirá toda disfunção
causal. Estaria decretado o fim de toda
crise? Impossível deixar de reconhecer que
apesar de tanta pretensão, a crise nunca
passa, mas, sustentamos que mesmo no
reino do caos há inércia ou oportunismo em
que diz que não é possível distinguir o certo
do errado, ou que não se pode distinguir a
Psiquiatria do que não é Psiquiatria. Devemos
acreditar que o pensamento reflexivo
e crítico pode nos dar direção, construirá
a Psiquiatria como práxis, permitindo uma
reflexão sobre o papel e a prática.
Pensar é ansioso e onde a ansiedade está
ausente não se pode fazer existir a Psiquiatria.
O pensar reflexivo e a ansiedade são
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Diretrizes instáveis
Hélio Lauar
produtos de um mal-estar provocado por
uma práxis em permanente crise, instável,
questionável e capaz de questionar Se ela
passa a ser aceita e a dispensar justificativas,
se tornando estabelecida e inquestionável,
ela deixa de ser um Psiquiatria de
qualidade. Na Psiquiatria importa menos
o seu último produto e mais o que a problemática
e as questões levantadas pelos
seus processos de criação legou ao estado
da arte. Psiquiatria é essencialmente um
processo, e é esse processo que lhe confere
seu significado e valor. Em Psiquiatria,
como na filosofia grega, pensar é agir. A
Psiquiatria deve ser tomada portando como
um modo reflexivo de ação, e este processo
é capaz de criar uma consciência histórica
e de orientar eticamente toda novidade. Ë
justamente esta instabilidade que permite
a ela ser rigorosa.
Não existe Psiquiatria estabelecida ou
inquestionável. Ou se é Psiquiatria ou se é
inquestionável. Não se pode pretender os
dois lugares. É constrangedor a mera repetição
de modelos consagrados no passado
como modelos de conformidade, rebeldia,
ou inovação, sem a devida critica a estas
formas e ao seu tempo. A Psiquiatria deve
estar sempre pronta a dar respostas aos
problemas do seu tempo, e para isso deve
saber romper com o pré estabelecido, e
aprender a observar o presente. O novo é
antes de tudo uma ampliação, que transforma
a Psiquiatria e o próprio Psiquiatra,
num ritmo de descontinuidade permanente,
onde o passado é apenas um referente.
De nada adianta repetir conformadamente
o mesmo que já foi feito ou dito para se
garantir pertencimento e aprovação corporativa.
É preciso escrever de um jeito
diferente, de um jeito ainda desconhecido,
e ainda assim contribuir para a escrita da
Psiquiatria como um universal compartilhado,
sem se desviar. Assim é preciso
contribuir para uma verdadeira guerra de
idéias, fazendo parte de um contexto social,
cultural e histórico determinado. Aquele
que se agarra ao estabelecido, como uma
bóia de salvação, numa tentativa de se
furtar à crise, ignora a história. A grandeza
de uma época está em não permitir que a
Psiquiatria confrontada com a ansiedade e
com a instabilidade que lhe caracterizam,
prefira dar meia volta e recorrer, ainda que
sem saber, à segurança degenerativa das
coisas estabelecidas.
Porque apostar em diretrizes para a
psiquiatria, se toda diretriz é instável e
portanto, transitória? Uma diretriz é sempre
uma Utopia, um ideal político e social de
difícil ou impossível realização. É preciso
confiar à Utopia, tal como Conte, a tarefa
de melhorar as instituições políticas e de
desenvolver a idéias científicas. Ela não
pode se constituir num modelo teórico que
se presta meramente a comparar intervenções
e seus resultados, medindo nelas o
bem e mal que elas contem. Ela deve se
construir como expressão instável de um
grupo social, pronto para transformá-la,
se opondo a ideologia que produz verdade
onde há não saber. Ao contrário da ideologia,
a Utopia deve guardar para si a sua
condição de irrealizável, e nesse sentido o
fundamento de uma constante renovação.
Utopia é correção, mas não deve ser redu-

zida a uma aspiração, a um sonho genérico,
uma apologia do ideal que se distancia da
realidade vivida. Ela deve se empenhar
em ser uma força transfor-madora da
própria realidade e dos seus mecanismos
de estagnação. Na antiguidade, cruzar o
Rio Rubicão era atravessar da Itália para
a Gália Cisalpina. Daí a idéia de que a
toda travessia é uma ultrapassagem, uma
descontinuação, um rompimento, um novo
caminho assumido. Ultrapassado o umbral
nada mais será o mesmo, nem a realidade
nem aquele que a transformou. Uma diretriz
deve enfrentar o obstáculo, o que impede
ou dificulta o movimento ou progresso da
práxis. Atravessar o rubicão. Ela deve ser
o ato que ultrapassa o umbral, o rubicão, e
que ganha corpo e consistência, no desejo
inovador e na ação que busca os meios
desta renovação. Ultrapassar é uma decisão
revolucionária, ato de insubordinação
com o enfrentamento das consequências
que podem daí advir.
Uma diretriz, assim pensada, é uma
construção político-social utópica que visa
transformar a instituição psiquiatria, e o
próprio psiquiatra, de modo a torna-los
capazes de responder às questões do seu
tempo. Toda resposta é o possível, o fruto
da escolha do momento na intercessão de
discursos, um calculo baseado no modelo
e não o modelo em si mesmo. Um modelo
é a potência para a ação e o acolhimento
ético do seu efeito.
Apontar uma diretriz é tentar responder
a pergunta: que ética para a Psiquiatria? Ao
trabalhamos esta questão, nos damos conta
que é preciso pensar a ética para além da
ética corporativa, queremos a Ética como
um norte, uma diretriz para a clínica, para
os trabalhos institucionais, e intervenções
em geral. Poderíamos retomar o debate
entre a virtude e a moral para nos aproximar
do tema, tal como ele é tratado pela
filosofia, como uma ciência da conduta.
Existem duas concepções fundamentais
para esta ciência: a primeira que a considera
ciência do fim que norteia a conduta
dos homens, e dos meios para atingir tal
fim; e a segunda, que a considera como
ciência do móvel da conduta humana e
procura determinar esse móvel com vistas
a determinar ou disciplinar a mesma
conduta. Estas duas concepções fazem
interagir o mundo antigo e o moderno, e
falam linguagens diferentes e diversas. A
primeira fala a linguagem do ideal a que
o homem está dirigido pela sua natureza,
e por conseguinte, fala da sua essência. A
segunda fala dos motivos, das causas, ou
forças que determinam o homem, e pretende
ater-se ao conhecimento dos fatos.
A confusão que lhes permeia se atém ao
tratamento que dão ao bem. Justamente
aí é que as concepções de Ética demarcam
suas maiores e significativas diferenças.
A análise da concepção do bem demonstra
pelo menos duas grandes concepções
distintas: a noção do bem como realidade
perfeita, ideal ou a noção do bem como
objeto do desejo.
Em 1992, Adauto Novaes organizou
uma coletânea sobre Ética, na qual se
perguntava como pensa-la a partir das
contradições de um mundo que produz
uma ciência e seus intelectuais dedicados
a pesquisar, no mesmo espaço e ao mesmo
tempo, princípios de vida e armas de morte;
progressos nas comunicações e mecanismos
sutis e aberrantes de censura? Eis as
questões: falso bem, falsa justiça, falsa
liberdade, falsa virtude que, ao criarem o
homem da concórdia, da submissão e da
boa-fé o tornam duas vezes escravo: da
superstição e das convenções. Ele propõe
pensar as razões pelas quais os homens se
comportam de determinada maneira e por
que das doutrinas morais conserva vestígios
de servidão, no momento mesmo em que
promete instaurar a liberdade.
Uma diretriz será Ética se ela não se fizer
entrincheirada em argumentos morais, se
o seu preceito universal não for impeditivo
de singularidades responsáveis, tanto
do psiquiatra quanto do sujeito que lhe
demanda atendimento. Badiou, 1995, no
debate sobre a Ética, recusa a noção de
homem universal, e ao em vez de estabelecer
padrões conservadores e ou narcísicos,
produz um inconformismo ativo, produtivo,
expresso em palavras e atos. Esta seria uma
nova concepcão de Ética, capaz de nomear
o vazio, esse núcleo em torno do qual de
organiza a situação, perfurando saberes
estabelecidos, nomeando o não-saber,
abrindo o campo para novos saberes, conferindo
a eles os poderes transformadores
do acontecimento. Uma Ética que incita à
reflexão e ao debate.
Psiquiatra, Mestre em Psicologia Social UFMG, Professor Assistente
III PUC MINAS, Preceptor Chefe da Residência de Psiquiatria do
Instituto Raul Soares FHEMIG, Membro da COCIEM XXIII Congresso
Brasileiro de Psiquiatria da ABP.
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Na perspectiva inaugurada pela
ciência do século XVI, as contribuições
de Bacon, assim como as de
Galileu e Descartes, foram cruciais
para que o discurso comandado
pela certeza cedesse seu lugar ao
agenciado pelo saber. Por conseguinte,
na fórmula utópica da “Nova
Atlântica” encontramos, na verdade,
um giro de discurso. A partir dele,
nas ciências, já não há mais lugar
para uma incontrolada genialidade,
a sorte, o arbitrário e as sínteses
precipitadas. As tradicionais formas
de transmissão do conhecimento,
seja por repetição ou pela revelação,
são consideradas inadequadas para
promover a verdade que a nova
estrutura de discurso pretende alcançar.
Desta maneira, o homem é
retirado do centro de correspondências
secretas, o universo deixa de ser
concebido num contexto de símbolos
que correspondem a arquétipos divinos,
o empreendimento científico
distancia-se de uma incomunicável
experiência mística.
A tradição clássica e medieval foi
assim progressivamente destituída
da sua inabalável valorização secular.
Não que ela fosse totalmente
errônea; apenas havia sido erigida
em função de certos fins, promovidos
pela soberania do discurso que
a instituíra. Com seu declínio, a
resignação da soberba intelectual é
substituída pela liberdade crítica, a
cultura retórica e literária pelo caráter
técnico e científico, a filosofia de
palavras pela filosofia de obras. Os
ideais da vida técnica, contrários à
virtude aristotélica, transformam-se
em valioso propulsor cultural.
O homem moderno herda os
efeitos destas mudanças e da crítica
à ingênua confiança em antigas
convicções. Destronada a tradição,
surge uma ciência democrática,
cooperativa e útil, que desaloja a
autoridade conferida a um mestre
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Liberação, despedaçamento e fissura
desinteressado. O conhecimento
técnico e prático passa a sobrepujar
o exclusivamente teórico e
idolatrado. Trata-se, sobretudo, do
surgimento de uma nova concepção
de ciência, indissociável dos valores
éticos. O dever do homem já não
consiste mais em celebrar sua infinita
liberdade, nem em manter sua
essencial contemplação com o Todo,
mas de assumir que a potência dos
seus limitados dons exige uma habilidade
tecnológica para fomentar
continuamente, numa obra coletiva,
a hegemonia prometida pela nova
posição do saber. Como nos afirmou
Foucault: no horizonte o que se visa
é o triunfo da razão, pelo adequado e
bom uso da ciência e sua aplicação.
Instala-se uma nova ordem, cuja
meta é o avanço simultâneo em
direção à abundância, à liberdade e
à felicidade.
Portanto, nesta direção, modernamente,
a nova modalidade da
ciência e da ética associa-se a uma
progressiva e crescente correspondência
do saber tecnológico com as
necessidades individuais ou coletivas
que ele deve regular. Inclui-se aí o
âmbito da Lei e, neste sentido, o
saber é animado numa articulação
que ambiciona liberar o homem de
toda opressão. A arbitrariedade e a
violência do poder deslocam-se pela
regulação democrática e liberal do
Estado de Direito e do mercado.
Demolidas antigas, inertes e
opressoras crenças, a ciência apóiase
numa nova concepção da relação
do homem com a natureza. Seu papel
é o de instituir um novo domínio lógico
da razão, objetiva ou instrumental.
O mundo declinado da mitologia
e da magia cede lugar ao fetichismo
da objetividade científica. Todavia,
quanto mais se desvanece a ilusão
mantida por remotas ideologias,
mais inexoravelmente o homem se
aprisiona num novo circuito da Lei
Stélio Lage Alves
naturalizada que poderia regular
uma eficácia de controle e domínio
prévios e, portanto, da conquista e
consolidação da suprema liberdade.
Paradoxalmente, a tentativa de
superação da natureza acaba resultando
numa impossibilidade ainda
mais profunda, pois a derrocada
das tradições, num mesmo golpe,
desencadeia a montagem de uma
nova era onde, a meio caminho,
sucumbe e cai prostrada, em estado
de abandono, a prometida força
criativa de libertação.
Neste sentido, o declínio de convicções
tradicionais, fundamental
para a instalação do domínio iluminista
do saber, acaba desembocando,
por inversão, numa modalidade de
discurso caracterizada pela relação
entre a carência humana e a produção
de múltiplos objetos para a satisfação.
O triunfo da instrumentalidade
torna-se ação estratégica, enquanto
a tecnologia encarrega-se de manter
a oferta de massa regida pela nova
concepção de Lei, das trocas e do
mercado. Nesta nova lógica, o elogio
ao consumo integra a devoração universal
pelo capital. Mais que nunca
é preciso que ele circule, sempre
volátil. Com a demolição de pontos
fixos que poderiam embargá­lo, a
cadeia dos investimentos torna-se
incessante e o valor do capital se
propaga, sem limites. Prisioneiro da
onda da nova espécie de fé capitalista,
fundamentada numa redefinição
concreta do Bem, o giro inicialmente
desencadeado nos Seiscentos acaba
desaguando numa dinâmica de
trocas dilaceradas pela fugacidade
e por intensas decomposições.
Um mundo construído de objetos
duráveis transforma-se gradativamen
te num mercado de produtos e
signos disponíveis projetados para
as (in)satisfações. A durabilidade
desloca-se para a obsolescência:
o que prometia satisfazer antes já
não vale mais. Nesta direção, tudo
é adotado instantaneamente, para
depois ser imediatamente descartado.
As “leis de mercado” substituem,
progressivamente, “as leis
da natureza” e as “leis da história”.
Em termos do contrato social, das
trocas cada vez mais velozes, o pacto
destitui-se do compromisso com
a via da responsabilidade formal.
Em vista disso, a desonestidade é
destacada, melhor dizendo, elevada
como eficaz qualidade social. O mecanismo
perverso da recusa passa
a manifestar-se como elemento
prevalente nas relações.
Nesta direção, o lugar da dominação,
esvaziado pela crítica às
sagradas concepções, é substituído
pela introdução de nova modalidade
de alienação. Contrariando a otimista
meta progressiva de liberação, uma
infinidade de imagens e informações,
multiplicadas e transmitidas pelo desenvolvimento
da tecnologia, regula
e ordena universalmente as relações.
Na fragmentação universalizada, os
veículos de comunicação sutilmente
vão instituindo um modelo pleno e
global de unificação. Num controle
revigorado, os ideais esfacelados penetram
os diversos grupos, a moda,
os esportes, atingindo de maneira
considerável as relações coletivas,
familiares e privadas.
Com o declínio dos valores tradicionais
e o sucedâneo deslocamento
que alimentou a hipérbole da insatisfação,
trata-se agora de experimentar
a efemeridade generalizada, com
seu desconforto e mal estar. Neste
quadro sombrio, se as redes de segurança
ainda não se desintegraram
completamente, pelo menos foram
consideravelmente enfraquecidas.
Convivemos com uma mescla da
pacata e brutal desregulamentação
que, acoplada à desigualdade, atinge
cada vez maiores proporções.
Emerge o desafio das habilidades:

a pós-modernidade parece reencontrar
o fracasso que a modernidade
prometia ter deixado, uma vez por
todas, para trás.
Asfixiados pela massificação,
torna-se inútil o movimento que
procura desprender-nos da multidão,
da poluição e da transmissão
globalizada, em todos os setores da
comunicação. Lutamos uma batalha
vencida e convivemos impotentemente
com inúmeros descalabros.
O panegírico da liberdade humana
ainda provoca apupos, quando transparece
o registro fúnebre depositado
no fosso da história da civilização:
a miséria, a fome, a violência, as
epidemias mortíferas, as catástrofes
ecológicas e as guerras.
O colapso da ordem agora parece
manifestar­se em todos os níveis –
global, nacional, institucional, teórico
e ambiental – configurando­se cada
vez mais a ausência do consenso e
a falência de uma ordenação conceitual.
Deste momento em diante, ser
livre significa não acreditar em nada,
numa atitude niilista em que prevalece
a expiração da responsabilidade
e a recusa diacrônica da história.
Nesta direção, o que atualmente
se mostra sempre permaneceu no
mesmo lugar. Por conseguinte, onde
Aristóteles situara o Bem Supremo,
Kant instalara a razão pura e Hegel,
o ápice da espiral dialética do saber,
à pós­modernidade só restava escavar,
em sua coleção de instantâneos,
a face terrível de um limite onde
qualquer forma do Absoluto se esvai.
Nesta degradação de todo princípio
unificador e no declínio paulatino
de toda espécie de proteção,
ao sucessor do homem “liberado”
da sociedade moderna cabe agora,
fundamentalmente, o desamparo
desta nova posição. No além do oco
escavado, o desespero - revigorado
pelo sepulcro vazio de Deus - revela
o que sempre se manifestou como a
eminente ameaça da morte no processo
de civilização. Quanto a isto,
vale lembrar que Freud, apropriandose
do pensamento de sua época e
da tradição de um longo passado,
teve a verdadeira audácia dos que
reconduzem o saber ao lugar da verdade.
Daí ele nunca ter se esquivado
em transmitir no circuito racional
da ciência que quanto ao desejo,
destacado e decantado das ordens
míticas e do sentido, no limite em
que a vida se conjuga com a morte,
nada há senão falta.
Seguramente adentramos numa
nova era. A tecno-ciência, sustentada
em infinitas interfaces e nos instantes
eternizados por minúsculos chips, é
capaz de nos seduzir com uma nova
arquitetura da informação. Em futuro
breve, estaremos num tempo ainda
mais acelerado, quando a fita binária
do micropro cessa dor de silício e o bit
forem substituídos pela seqüência
giratória de átomos e o qubit do
holograma quântico na computação.
Por conseguinte, os conceitos de
identidade, autonomia e liberdade
exigem desde já uma reformulação.
Certamente a vida moderna
preparou o terreno para qualquer
coisa, menos para o que permaneça
imóvel. Numa dimensão de verdadeira
heterogeneidade, tudo é rapidamente
engolfado, numa dinâmica
aparentemente dispersa e destituída
de direção. Progressivamente
desaparece o que outrora permitia
decidir qual o movimento, seja para
frente, seja o de retirada. Então, é
preciso também apontar uma outra
novidade desta nossa época: agora
já nem parece mais haver meios de
uma adequação para os momentos
de catarse. Entramos no domínio da
velocidade e da precipitação, numa
direção díspar da compreensão.
Enquanto isto, um jato contínuo
de morte e destruição, em cenas
mais multiplicadas, apresenta-se
nas ruas, noticiários, cinemas e
televisão. Como atores céticos,
naufragamos nesta onda de agressão
generalizada e, sobretudo,
atordoamo-nos com o sumo temor
da nossa eliminação. Nada mais favorável
para um retorno às sombras
e ilusões. Neste panorama de laços
rotos e desintegrados, da instalação
progressiva de um permanente estado
de pânico, estratégias remotas
de dominação emergem revitalizadas
como recursos de salvação.
Nesta perspectiva, mesmo que
desacreditadas, as religiões continuam
inabaláveis. Mais que isso, o
mundo parece mais religioso do que
costumava ser, mas de uma maneira
diferente da tradicional. Por um lado,
no ocidente, um verdadeiro véu de
opacidade opera, em nome de Deus,
a favor de uma pseudolegitimação
da ganância facilitada. A fraudulência,
disfarçada em promessas
impossíveis, torna-se encantamento
convincente. A relação com a verdade
recebe daí o desprezo, pois mais
vale cultivar a artimanha de sempre
enganar o outro, em prol da razão
nunca confessada que mantém assegurado
um Bem do tipo umbilical.
Desta maneira, em renovadas práticas
neopentecostais, a nostálgica
generosidade do “transcendental”
mais apurado converte-se numa
maniqueísta e proveitosa prática de
manipulação.
Por outro lado, no mundo islâmico,
a situação se tornou bastante
dramática. A modernidade, técnica
e competitiva, avassalou e aniquilou,
como um tufão, lealdades e
solidariedades. Ao mesmo tempo,
assolou identidades primordiais,
assentadas em valores consagrados
pela tradição. Nesta ruína dos anteparos
sociais, o fundamentalismo
lançou sua semeadura, florescendo
como um violento processo de
retribalização. Como decorrência,
a paz, a tolerância e a liberdade
tornaram-se as primeiras vítimas
num confronto inevitável, instalado
entre esta radical retomada de um
eixo da identidade islâmica e a Nova
Ordem Mundial, mantida por um
capitalismo imperialista, grosseiro
e neoconservador. Se os tratados e
organizações internacionais são ignorados
e sacrificados pela utilização
bilateral do terror, injustiça e força
brutal, pouco importa. O que parece
contar é o domínio de certos valores,
seja o apelo crítico que desintegra
os fundamentos de algumas crenças
e religiões, seja a distorção da
verdade em sua versão monolítica
e peremptória de revelação.
Enquanto isto, nos altares laboratórios
a ciência persegue desenfreada,
extremamente otimista, tudo o
que não vai bem e não funciona, o
que se opõe à vida e as agruras que
devemos enfrentar. Somos assim
pressionados, num afrontamento
inesgotável. Com o discurso da ciência,
o Real é tratado numa perspectiva
vertiginosa e interminável
que se propaga num funcionamento
infinitesimal e, ao mesmo tempo,
ilimitado. Desta maneira, nesta mesma
direção, a tecno-ciência parece
edificar seu sarcófago. O fascinante
e avançado desenvolvimento tecnológico
que envolve as descobertas e
invenções compassa também com
o horror: o êxito de uma conquista
acaba sendo também acompanhado
por desdobramentos incon troláveis,
formando uma verdadeira mortalha
com os desastres que acarretou.
Claro, podemos celebrar, pois não
morremos mais tão facilmente como
os antigos. Todavia, temos que nos
curvar agora às novas modalidades
que causam o término da nossa existência:
superbactérias, vírus imbatíveis,
déficits ecológicos irreversíveis
como o buraco da camada de ozônio.
Ou ainda, se a isto sobrevivermos,
caberá restar como um dos experimentos
médicos que efetivamente só
mantém a putrefação em vida tardia,
tal como uma versão tecnológica do
conto de Allan Poe, “O caso do Sr.
Valdemar”.
O Outro decomposto e estilhaçado:
eis a herança moderna! Nesta
direção, a fissura exposta pela pósmodernidade
articula-se ao ponto
limite da falta a Ser e do desamparo.
Mal-estar, desconforto!
Como já dizia Freud, é bem provável
que a condição humana não
tenha se tornado somente agora mais
frágil e errática, mas que o processo
de civilização tenha produzido, em
todas as épocas, o que hoje apenas
se revela de maneira bem mais
contundente.
Psiquiatra, Psicanalista, Diplomado em Estudos
Avançados de Filosofia do Direito, Moral e Política,
pela Universidade Complutense de Madrid
PÁGINA 11

Em outubro de 2004 haverá o
XXIII Congresso Brasileiro de Psiquiatria
em Belo Horizonte com o
tema – Diretrizes em Psiquiatria:
Nova Clínica, Novas Instituições,
Novas Intervenções. A proposição
desse tema levou em conta a necessidade
de discutirmos no campo
psiquiátrico brasileiro diretrizes para
a nossa ação e, mais do que isso,
discutirmos os pressupostos, as
bases, para essa ação. É curioso
que ao tema central Diretrizes,
segue-se imediatamente três vezes a
palavra Nova - Nova Clínica, Novas
Instituições, Novas Intervenções.
Vivemos em uma época em que,
diferentemente do que acontecia
no passado, o que é valorizado é o
Novo – se queremos positivar algo
dizemos que é novo, o que nos fascina
é sempre a juventude e não a
suposta experiência dos idosos, já
não somos nem mesmo modernos,
mas pós-modernos ... No entanto,
se formos buscar as diretrizes de
nossa prática psiquiátrica, serão elas
de fato Novas? E se o são, em que
sentido? Em que direção?
Para responder a esse questionamento
temos que nos perguntar
inicialmente que diretrizes segue
hoje a psiquiatria. A medicina caminha
a passos largos em busca
de suas evidências. Há evidências
em psiquiatria? As informações
internáuticas nos atualizam e nos
colocam frente a uma enormidade de
conhecimento a cada minuto, o que
muitas vezes nos dá a sensação de
soterramento diante de tantas e tantas
informações. Para lidar com esse
excesso de informações, elaboram-
PÁGINA 12
A clínica não é feita de evidências
se revisões sistemáticas que tentam
dar conta da junção das inúmeras
experiências feitas, na tentativa de
encontrarmos conclusões mais uniformes,
mais “conformes à verdade”.
Mas existiria de fato algum meio de
nos livrarmos da angústia que um
ato sempre gera em nós? Teríamos
como ter certeza de que agimos da
melhor maneira ao tomarmos uma
determinada decisão clínica?
Comentando um artigo publicado
no The Lancet por Rosalind Raine
e cols - An experimental study of
determinants of group judgments
in clinical guideline development –
(Raine R, Sanderson C, Hutchings
A, Carter S, Larkin K, Black N. Lancet
2004 Jul 31; 364(9432):429-37) –,
nos quais os autores ao examinar o
efeito do julgamento na interpretação
da evidência por dezesseis grupos
de desenvolvimento de guidelines,
apontam para o fato de que apenas
51% dos 192 itens estudados concordavam
com os resultados de uma
revisão sistemática da evidência,
Burgers e Everdingen concluem que
“outros fatores que não a evidência
disponível afetam as decisões do
grupo” e comentam que grupos
mistos de psiquiatras e médicos de
família apresentam em geral uma
concordância menor que grupos
compostos exclusivamente por médicos
de família. Para referendar essa
afirmação citam um estudo holandês
(Med Contact 59 (2004), pp. 493-496,
citado por Burgers, JS e Everdingen,
JE, Lancet 2004, Jul 31; 364(9432):
392-393) que demonstrou que um
grupo multidisci plinar, composto
para produzir um guideline sobre o
Maria Tavares Cavalcanti
tratamento de depressão maior, não
conseguiu chegar a um consenso
sobre o antidepressivo de primeira
escolha por causa das diferentes
interpretações dos dados em virtude
de diferentes perspectivas dos
profissionais – os psiquiatras eram
favoráveis aos ISRS em detrimento
dos tricíclicos, enquanto os médicos
de família não tinham preferência.
Ou seja, “medicina é uma ciência
probabilística e a prática clínica
envolve tentativa e erro. Por esse
motivo, a incerteza deve ser incorporada
e não excluída dos guidelines,
que se destinam à necessidade de
informação por parte dos pacientes”
(Edwards, A Communicating risks.
BMJ 327(2003), pp. 691-692, citado
por Burgers, JS e Everdingen, JE,
op. cit., p.393).
Em um outro artigo de opinião
(Commentary) publicado no Journal
of Clinical Psychiatry, por Alan
Gelenberg (Gelenberg, AJ, J Clin
Psychiatry; 65 (6): 750-751, Jun
2004) e intitulado “Honoring our
evidence base”, Gelenberg aponta
para o fato de que em medicina e também
na psiquiatria há um crescente
número de guidelines, algoritmos
e conferências de consenso que
buscam auxiliar os médicos em sua
prática. Segundo este autor, essas
ferramentas são úteis, sobretudo,
para as fases iniciais de pacientes
pouco complicados e exemplifica
com a escolha de um ISRS para
um paciente com Transtorno Depressivo
Maior e um antipsicótico de
segunda geração para um paciente
esquizofrênico. No entanto, diz ele,
o que fazer quando deixamos para
trás o terreno dos pacientes “fáceisde-tratar”,
não complicados, e adentramos
no mundo real dos pacientes
resistentes ao tratamento, comórbidos,
complexos. Freqüentemente,
a evidência tropeça nesse ponto.
“Deve haver poucos (se algum) estudos
prospectivos, randomizados,
duplo-cego, controlados, envolvendo
pacientes como o Sr. X, com seus
múltiplos transtornos psiquiátricos
e clínicos, abuso de substâncias e
falta de resposta aos tratamentos
padronizados. Mesmo em tais casos,
no entanto, o raciocínio do médico
deve permanecer o mais próximo
da evidência possível, mantendo-se
dentro do rigor científico. Diagnóstico
e tratamento devem sempre se
fundar em dados e não na “fé”. Muito
freqüentemente, mesmo médicos
bem treinados acreditam na magia
e feitiçaria de gurus”. (Gelenberg,
2004, op.cit., p.750).
Há situações clínicas, porém, em
que o conhecimento padronizado se
esgota e o paciente passa a caminhar
conosco em um terreno de incertezas.
Nesse caso, diz Gelenberg, o
médico tem a obrigação de partilhar
a sua incerteza com o paciente. Não
há nada de impróprio em utilizarmos
medicamentos que estão fora dos
guidelines, desde que o pensamento
que esteja conduzindo o profissional
seja lógico e razoável e o paciente
esteja suficientemente informado do
que está se passando e tenha dado
o seu consentimento.
“A medicina moderna vem se
tornando mais complexa e também
a psiquiatria. Nós temos um maior
número de tratamentos e, com isso,

um maior potencial para interações e
outros eventos adversos. As fronteiras
categoriais entre diagnósticos e
grupos farmacológicos se tornaram
menos rígidas e distintas. (...) A
despeito dos inúmeros avanços, a
medicina em grande parte ainda é
arte. “Ouvir com o terceiro ouvido”,
mantendo-se afinado às nuances da
comunicação humana, e usando a
empatia e a compaixão são ainda
[ferramentas] essenciais para a boa
prática. Mas estejamos nós tratando
de casos simples ou complexos,
empregando tratamentos de primeira
linha ou conduzindo regimes novos
e criativos, nós precisamos sempre
raciocinar de forma sistemática e rigorosa
e permanecer o mais próximo
da evidência científica o quanto for
humanamente possível. O aprendizado
ao longo da vida é muito mais
do que um clichê”. (Gerenberg, 2004,
op. cit., p. 751).
Podemos aferir, com base nesses
dois comentários, que a medicina em
geral e a psiquiatria em particular
são maiores que as evidências, embora
não possam prescindir delas.
Portanto, um congresso que quer
discutir a fundo as Diretrizes em
Psiquiatria terá de levar em conta
necessariamente o que temos de
evidência nesse campo, mas apontar
para que mesmo as evidências são
falhas, não se constituindo numa
garantia em si mesmas, pois fazem
parte de um contexto. A clínica não
é feita de evidências, pois a clínica
depende sempre de um julgamento
e de uma decisão, julgamento e
decisão esses necessariamente
atravessados pelo cenário e atores
que compõem aquele ato. Em seu
livro recém lançado – Por um fio –
Drausio Varela comenta a situação,
ocorrida no contexto da medicina
norte-americana, de uma senhora
portadora de um câncer grave que
pergunta ao médico se ela poderia
passar o Dia de Ação de Graças
com os filhos que moravam em
outro Estado. O médico nega por
ser o período em que ela deveria
se submeter à quimioterapia e ela
se submete à decisão do médico.
Varela aponta para o absurdo da
situação uma vez que dificilmente
aquela senhora estaria viva no ano
seguinte para passar essa mesma
data com seus filhos, o que de fato
aconteceu. (Varela, D. Por um fio.
São Paulo: Companhia das letras,
2004). Certamente as evidências
consultadas pelo médico apontavam
pela pertinência de se manter aquela
periodicidade para a quimioterapia,
no entanto, a periodicidade da vida
muitas vezes é outra...
Resta discutirmos a questão das
Novidades no campo psiquiátrico:
Nova Clínica, Novas Instituições,
Novas Intervenções.
“O que existiu, é o que existirá;
o que se fez é o que se fará; não há
nada de novo sob o sol. Há ao menos
uma única coisa da qual se diga: -
Finalmente, algo de novo! – Não,
isso já existia nos séculos passados.
Apenas não temos lembranças do
antigamente; da mesma forma, os
acontecimentos futuros não deixarão
lembranças atrás de si”. Eclesiastes
(1, 2-11)
A julgar pelo Eclesiastes não há
nada de novo sob o sol. O que se
fez, é o que se fará. Mas seremos
tão radicais assim? Não há nada de
novo mesmo sob o sol no que diz
respeito às sendas psiquiátricas?
O primeiro elemento que salta aos
olhos quando pensamos nas novidades
presentes em nosso campo são
os psicofármacos. De fato, eles parecem
introduzir algo novo em nossa
prática – a possibilidade de intervir
farmacologicamente nos humores,
nos pensamentos, na angústia, na
vontade, na dor, no prazer etc. No
entanto, mesmo eles não são a panacéia
tantas vezes apregoada. Além
dos efeitos colaterais, há a questão
da resistência aos medicamentos, a
necessidade de trocá-los, tudo aquilo
que escapa de sua ação e revela o
que do sujeito está presente em sua
sintomatologia. Uma das questões
que mais surpreende e perplexifica
o jovem psiquiatra é quando ele se
depara, depois de muito penar, que
talvez, apesar do discurso manifesto,
aquele sujeito não queira ou não possa
mesmo “se livrar” daquele sintoma
apesar de toda a dor e o sofrimento
que ele lhe causa. O que fazer nesses
casos? Não é incomum recebermos,
no ambulatório, pacientes que circularam
por diversos residentes, cada
vez com novos diagnósticos e novas
medicações. O trabalho necessário
é muitas vezes suspendermos o
afã diagnóstico, deixarmos a dúvida
e a incerteza aparecerem, e ter
paciência para esperar, escutando
aquilo que o paciente nos traz por
meses a fio, até que a criação e o
fortalecimento do vínculo possam vir
a favorecer um novo posicionamento
daquele sujeito.
Seria essa uma Nova Clínica?
Não creio. A clínica permanece sendo
a escuta e a observação atenta
dos sujeitos que nos procuram em
busca de regularidades sim, mas
sem perder de vista a especificidade
e a singularidade daquela situação e
daquele sujeito que temos diante de
nós. Há uma observação clássica de
Jean Oury, citada por Octavio Serpa
Jr, na qual Oury aponta que a clínica
é o ponto zero, o ponto no qual
todas as nossas certezas ficam em
suspenso - “diante de cada paciente
que vemos pela primeira vez tudo
é zerado” - a fim de que possamos
mergulhar na paisagem do outro.
(Serpa Jr, OD Clínica e evidência: em
que se baseiam as nossas decisões?
In Silva Filho JF e Serpa Jr. OD (org)
O ensino, a pesquisa, seus métodos
e a psiquiatria. Cadernos IPUB, Instituto
de psiquiatria da UFRJ, 1999,
pp.61-78).
Talvez pudéssemos fazer observações
semelhantes no que
diz respeito às Novas Instituições
e Novas Intervenções, mas nesse
caso necessitaríamos aprofundar
a discussão, pois, de fato, parece
que há ao menos a colocação de
pesos diferenciados no que seriam
as instituições e intervenções priorizadas
nesse momento e uma política
pública de saúde mental explícita
nesse sentido, política pública que
deixou o papel e partiu para uma
ação efetiva, com conseqüências
visíveis e fundamentais. Basta para
exemplificarmos esse fato o número
de Centros de Atenção Psicossocial
hoje existentes no país – mais de
540 -, enquanto há dez anos tínhamos
bem menos de uma centena.
Portanto, nesse cenário, há algo
de novo e importante acontecendo
e é fundamental que a psiquiatria
e os psiquiatras participem desse
processo, discutindo o papel e a
importância da clínica psiquiátrica
nessas novas instituições e intervenções.
Essa será também uma
das funções do XXIII Congresso
Brasileiro de Psiquiatria, que ocorrerá
em Belo Horizonte, em outubro
de 2004 e para o qual contamos
com a participação expressiva dos
psiquiatras brasileiros.
Psiquiatra, Prof. do IPUB UFRJ, Membro do COCIEN
do XXII e XXIII CBP.
PÁGINA 13

O tema que tratarei – a proposta
de introdução das chamadas
formulações ideográficas nos futuros
sistemas de diagnóstico em
psiquiatria – necessita ser situado
por uma reflexão sobre o contexto
histórico­científico do qual estas
emergem. Iniciarei, pois, por retomar,
ainda que resumidamente,
o estado de coisas no qual se
encontrava a psiquiatria após a
implantação em nível mundial dos
manuais diagnósticos baseados na
formulação de critérios explícitos e
padronizados de sintomas mentais.
A partir dos anos 80 com a implantação
mundial dos manuais de
diagnóstico baseados na formulação
explícita de critérios de inclusão
e de exclusão de determinadas
constelações clínicas sob uma determinada
denominação técnica,
foi a própria clínica psiquiátrica
que entrou em crise e passou a
estar sob ameaça pelo avanço de
tais instrumentos como substitutos
da arte do psiquiatra junto a seu
paciente. Ou seja, tais abordagens
pragmáticas, visando a confiabilidade
do diagnóstico, parecem ter
atingido seus objetivos de utilidade,
a um grande custo para própria
psiquiatria.
No plano da concepção psicopatológica
e da ética subjacente a tais
sistemas diagnósticos, as questões
pareciam ainda mais complicadas.
O caráter contingente, temporário
e convencional dos sistemas de
diagnósticos psiquiátricos contemporâneos
torna explícita a vocação
não-ontológica das categorias por
eles criadas, mas impõe - ato contínuo
– a constante vigilância ética,
psicopatológica e filosófica de seus
usos concretos na cultura. Dito em
outras palavras, a atitude pragmática
em relação à linguagem,
subjacente a qualquer elaboração
PÁGINA 14
de acordos quanto às definições
diagnósticas em psiquiatria, implica
em se fixar certos valores e recortes
arbitrários sobre a experiência
psicopatológica – em última instância,
sobre as paixões e sofrimentos
humanos – implantando­os como
pontos fixos a partir dos quais se
organiza uma área estável e nãoconflitiva
de entendimento mínimo,
compartilhada pelos participantes
desse jogo de linguagem. Ou
seja, longe de serem ateóricos,
tais procedimentos se fundam na
incorporação implícita de certas
visões de mundo – como tais, sempre
problemáticas - na construção
de suas categorias. É justamente
esse acordo sobre tais elementos
ideológico-valorativos que permite
a estabilidade – a confiabilidade –
do jogo de linguagem assim criado.
São os riscos éticos e culturais,
consciente ou inconscientemente
assumidos pela adesão a um
sistema diagnóstico que impõem
uma atitude permanente de recuo
e de crítica em relação à visão de
mundo e de homem implantadas
na pragmática de sua construção.
Isso parece longe de ser o caso nas
condições atuais. Aquilo que Cláudio
Banzato descreve como “a aposta
na biologia” – a convicção, sempre
postergada, de que um dia a genética
psiquiátrica e as neurociências
darão as explicações completa,
definitiva e exclusiva para todas as
condições psicopatológicas - fornece
a justificativa de se sustentar
um reducionismo explicativo, de
cunho (futurístico) biológico, que
transparece no imaginário social
evocado pela difusão midiática
das novas categorias diagnósticas,
com as quais opera a psiquiatria
contemporânea.
Esse reducionismo explicativo
fornece substrato a uma desimpli-
cação histórico-política e subjetiva
do paciente em relação a seu
sofrimento e a situar o discurso
das autoridades médico­científicas
como o único capaz de responder
ao padecimento mental implicado
em tais processos psicopatológicos.
Confrontada a tais tensões e aos
impasses advindos da aposta na
“confiabilidade” dos diagnósticos,
mas também ameaçada em sua
sobrevivência enquanto prática clínica,
a psiquiatria contemporânea,
no limiar de novas revisões de seus
dois principais Manuais de Diagnósticos
Psiquiátricos - DSM e CID
vêem-se interpelada a revalorizar
as questões propriamente clínicas,
culturais e subjetivas em sua práxis
diagnóstica e na organização dos
fatos relevantes para o estabelecimento
de sua nosografia.
É nesse contexto que surge, na
cena atual, a proposta de introdução
de formulações ideográficas na
elaboração do diagnóstico psiquiátrico,
proposta da qual o professor
Juan Mezzich, diretor da Seção de
Diagnóstico e Classificação da World
Psychiatric Association e futuro
presidente da WPA é um dos principais
articuladores e responsáveis.
Trata-se, como sugere o nome, de
uma reformulação na estratégia e
na ênfase do modelo diagnóstico,
através da sistematização de uma
abordagem individualizada do
paciente, que se propõe a levar
em conta o contexto subjetivo e
biopsicossocial do qual emerge
seu padecimento psicopatológico
e a restabelecer a importância da
entrevista psiquiátrica aberta nesse
processo.
Uma proposta inicial, ainda não
testada clinicamente, foi publicada
no número de maio de 2003 do The
British Journal of Psychiatry, sob o
título de “Essentials of the World
Formulações ideográ
Mário Eduardo
Psychiatric Associations’s International
Guidelines for Diagnostic Assessement
(IGDA) e traduzida para
o português pelo Departamento
de Diagnóstico e Classificação em
Psiquiatria da Associação Brasileira
de Psiquiatria (tradução disponível
no site daquela entidade). Trata­se,
portanto, de um guia com diretrizes
para o diagnóstico psiquiátrico
elaborado pela WPA/OMS, que se
propõe a articular a abordagem
nomotética, atualmente em uso nos
modernos Manuais de diagnóstico,
com uma perspectiva ideográfica,
ou seja, personalizada, da experiência
psico patológica.
O elemento do grego – idios, que
remete ao que é próprio, especial,
é aqui articulado a graphein – escrever.
Busca-se, pois, uma forma
de registro diagnóstico que possa
dar conta da dimensão singular de
cada paciente, tal como essa se dá
a conhecer na entrevista psiquiátrica
comum. O próprio IGDA, em
seu capítulo dedicado à entrevista
clínica, destaca a importância de
o médico adotar uma postura de
“escuta atenta e interessada, respeitar
os desejos e a dignidade do
paciente, assim como facilitar sua
participação na entrevista, procurando
engajá-lo em uma conversa
natural”.
Enquanto proposta trata-se
de uma profunda modificação
em relação aos procedimentos
diagnósticos até então em vigor,
que encontravam sua justificativa
precisamente na medida em que
podiam reduzir os fatos clínicos
a categorias nosográficas gerais,
previamente estabelecidas, não
deixando qualquer espaço para a
tomada em consideração daquilo
que pudesse singularizar um sujeito
em relação a seu transtorno. A
clínica, colocada em eclipse pelos

ficas do diagnóstico
Costa Pereira
sistemas diagnósticos vigentes,
reaparece aqui solicitada e valorizada.
Nesse sentido, o grande
investimento de uma instituição
psiquiátrica internacional do porte
da WPA na elaboração do IGDA
pode ser tomado como sintoma e
como tentativa de resposta oficial
aos impasses colocados pela ênfase
quase exclusiva nos manuais diagnósticos
e o conseqüente declínio
da relevância da clínica psiquiátrica
a que tal postura conduziu.
O projeto IGDA constitui o resultado
de uma década de trabalhos
de uma força-tarefa criada em
1994 pela Seção de Classificação
e Diagnóstico da WPA, composta
por especialistas de várias nacionalidades
“que representam várias
correntes teóricas e sub-áreas da
psiquiatria”. Seu objetivo era o de
estabelecer diretrizes gerais para
o diagnóstico psiquiátrico a serem
empregadas em âmbito mundial,
tendo como meta o estabelecimento
de uma abordagem sistemática,
que associasse os avanços obtidos
através dos métodos pragmáticos
de diagnóstico, com uma atenção
individualizada a cada paciente,
fundada na entrevista clínica aberta
que levasse em consideração as
dimensões pessoais, culturais, familiares
e contextuais implicadas no
processo psicopatológico (observase
que ao longo de todo o texto do
IGDA é continuamente sublinhada
a necessidade de se estabelecer
as nuances culturais relacionadas
ao processo do adoecer mental
e às expectativas em relação ao
tratamento).
O IGDA opera referindo­se à
seguinte definição de “Transtorno
Mental”: “... [este] é concebido
nestas diretrizes como um conjunto
reconhecível de sintomas clínicos
e comportamentos, associados na
maioria dos casos com sofrimento,
desarmonia psíquica e interferência
no funcionamento adaptativo e na
participação social”. Não é o caso de
realizarmos aqui o comentário de tal
definição, bastando­nos ressaltar
que ela repousa implicitamente sobre
uma certa concepção de sujeito,
de linguagem e de valores sociais
que estão longe de serem neutros
ou assepticamente operacionais.
Em particular, o fato de colocarem
na mesma ordem de significância
os elementos que dizem respeito
aos interesses do sujeito e aqueles
que se referem ao “funcionamento
adaptativo” no tecido social. Como,
pois, pretender que um sistema de
diagnósticos responda simultaneamente
a exigências tão díspares,
senão contraditórias? Nisso o IGDA
porta claramente as marcas de
seu tempo: destituído de utopias,
avesso aos radicalismos, ele tende
a assimilar em pé de igualdade
posições éticas e psicopatológicas
inconciliáveis e visões do sofrimento
humano irredutíveis, sem temer os
impasses ou as contradições. Talvez
pecando por um ecletismo acrítico
e por um aplacamento de fortes
tensões teóricas, o IGDA interpela
os insatisfeitos a precisarem suas
críticas e, sobretudo, a proporem
melhores soluções para os problemas
concretos a que ele tenta
responder.
O IGDA parte igualmente da
seguinte exigência fundamental: “a
avaliação do paciente psiquiátrico
como um todo e não somente como
um portador de doenças”. Dessa
forma justifica­se a necessidade
de uma abordagem diagnóstica
abrangente que associe a avaliação
padronizada multiaxial com uma
avaliação personalizada ideográfica,
tendo por pano de fundo a
recomendação do uso de critérios
diagnósticos culturalmente contextualizados.
Já em sua “Introdução” é citado
o filósofo e historiador da medicina
Pedro Lain-Entralgo que argumenta
que “o diagnóstico é mais do que
apenas identificar uma doença
(diagnóstico nosológico) e é mais
do que distinguir uma doença de
outra (diagnóstico diferencial); na
verdade, o diagnóstico consiste
no entendimento amplo do que
se passa na mente e no corpo da
pessoa que se apresenta aos cuidados
médicos. Esse entendimento
deve ser considerado no contexto
histórico e cultural de cada paciente
para ter sentido”.
Essa mesma introdução deixa
entender que a tarefa de se
estabelecer bases confiáveis do
diagnóstico estaria satisfatoriamente
resolvida no atual estado
de desenvolvimento da nosografia
psiquiátrica, colocando-se agora o
desafio de se aumentar a validade
dessas formulações, “levando-se
em consideração símbolos e significados
que sejam pertinentes à
identidade e às perspectivas dos
pacientes”. Ou seja, tal proposta
explicita uma sensibilidade à dimensão
significante e subjetiva do
adoecer mental, que examinaremos
mais adiante.
Em sua forma atual, o IGDA está
constituído, além da “Introdução”,
por dez capítulos nos quais são
apresentadas as diferentes diretrizes
propostas para o diagnóstico
psiquiátrico. Os aspectos contemplados
são:
1) Bases conceituais: perspectivas
históricas, culturais e clínicas
2) Entrevista clínica
3) Uso de fontes adicionais de
informação
4) Avaliação dos sintomas e do
estado mental
5) Procedimentos complementares
de avaliação relacionados a
aspectos psicopatoló gicos, neuropsicológicos
e físicos
6) Procedimentos complementares
de avaliação relacionados ao
funcionamento, contexto social,
cultura e qualidade de vida
7) Formulação diagnóstica multiaxial
padronizada
8) Formulação diagnóstica ideográfica
(personalizada)
9) Diagnóstico e plano de tratamento
e
10) Organização dos registros
clínicos.
São sugeridos ainda três modelos
de formulários relacionados ao
projeto de diagnóstico psiquiátrico
ali explicitado:
1) Formulário do diagnóstico
multiaxial padronizado
2) Formulário do diagnóstico
ideográfico e
3) Formulário do plano de tratamento.
O elemento mais inovador do
IGDA, em relação às tendências
atuais do diagnóstico psiquiátrico,
estão expressas no capítulo 8 sob
o título de “Formulações ideográficas”.
Estas se baseiam na entrevista
com o paciente e, no nível de seu
registro, devem ser expressas em
um estilo narrativo e coloquial. A
apresentação global dessa proposta
é bastante sintética e vários elementos
importantes encontram-se
antes subentendidos do que teoricamente
construídos. Reconhece-se,
contudo, explicitamente a importância
da perspectiva do paciente
e da dimensão não-dedutiva do
encontro clínico. Significantes como
“intuição clínica”, “arte” médica e
“contextualização” dos sintomas
encontram-se claramente inscritos
no texto.
A ênfase na dimensão ideográfica
PÁGINA 15

do diagnóstico, ou seja, a busca de
seu caráter personalizado, repousa
segundo o IGDA na identificação
dos problemas clínicos e na sua
contextualização. Recomenda-se,
igualmente, aquilo que se considera
como “aspectos positivos do
paciente”, ou seja, “pertinentes ao
tratamento da condição clínica e
promoção da saúde: maturidade
da personalidade, habilidades, talentos,
recursos sociais, apoios e
afirmações pessoais e espirituais”.
Também aqui parece transparecer
a ênfase na chamada “condição
clínica”, implicitamente considerada
como “doentia” uma vez que os aspectos
positivos do paciente assim
o são considerados em relação a
suas capacidades de promoverem
a “saúde”. Na mesma perspectiva
pode ser considerada a referência
aos “talentos” e “habilidades” do
paciente, termos que claramente
comportam elementos valorativos
imersos em ideais sociais.
O IGDA tem ainda assim a virtude
de relembrar a todos a natureza
clínica da prática psiquiátrica, com
todas suas vicissitudes, impasses e
desafios. A clínica psiquiátrica constitui
um campo complexo – assim
como o de toda a medicina - no
qual se entrecruzam abordagens
de naturezas técnico­científicas
muito diversas. Ela representa um
espaço culturalmente estruturado,
capaz de acolher as expressões de
um sujeito com seus conflitos, seus
desejos, suas angústias, em suas
relações com seu próprio corpo, com
sua sexualidade, com seus ideais
e com o outro. A ela é igualmente
delegado o cuidado com as chamadas
situações-limite e das crises
freqüentemente devastadoras por
elas engendradas – momentos de
verdadeiros abalos nas formas
habituais de instalação do sujeito
no mundo e no tempo, que colocam
em questão os fundamentos
de sua existência. Seu potencial
transformador ou a tendência à
re-acomadação nas velhas formas
de organização subjetiva serão
em muito decididos em função do
PÁGINA 16
tipo de escuta e de acolhida que
forem dadas ao paciente naquele
momento crucial. Dessa forma,
a re-instalação de um reconhecimento
à importância da clínica
psiquiátrica e a abertura à escuta
da palavra espontânea do paciente
nesse contexto corresponde a um
ato potencialmente revolucionário
de exposição de todas as partes
implicadas nessa situação médica
ao real do pathos humano. Nessa
situação, o dispositivo protetor
constituído pelo saber médicopsiquiátrico
mostra-se muitas vezes
impotente para abafar tal contato,
permitindo assim a instalação de
efeitos que podem ser benéficos
para o paciente, para o psiquiatra
e para a própria psiquiatria, em
termos da manutenção de sua vitalidade
clínica.
O acolhimento da dimensão propriamente
subjetiva da experiência
psicopatológica é, portanto, possibilitado
pela escuta da narrativa
livremente produzida pelo paciente,
atitude essa capaz de colocar em
marcha os efeitos potencialmente
disruptivos e/ou ela borativos desse
ato de palavra oriunda do sofrimento
vivo e dirigida a um outro. É bem
verdade que, por vezes no IGDA,
a ênfase da entrevista psiquiátrica
recai na sua dimensão de “coleta
de dados”, reconduzindo assim o
encontro clínico ao âmbito do contato
de um paciente supostamente
ignorante das determinações do
próprio padecimento, com uma
autoridade científica, garantida na
figura do médico. Em outros momentos,
porém, o processo escuta e
de entrevista é descrito nos termos
de uma douta ignorância, capaz de
acolher o singular e o inusitado,
sendo esta expressa por como significantes
“arte”, “empatia”, “busca
de contato”.
Evidentemente estamos longe
das grandes problematizações teóricas
sobre a estrutura do encontro
psiquiatra – paciente, tais como
emergiam nas obras de Freud,
Binswanger ou Minkowski. Contudo,
a abertura a tais questões permane-
ce e a própria criação do IGDA e sua
ênfase nos aspectos ideográficos
e na estrutura narrativa dessa dimensão
do diagnóstico psiquiátrico
são um reconhecimento do caráter
irredutível do sofrimento humano
exclusivamente a um jogo de linguagem
próprio às ciências naturais
e da necessidade de se garantir
um espaço à palavra daquele que
sofre, espaço esse capaz de deixar
emergir o que não seria dedutível,
nem previsível da singularidade de
tal pessoa.
Evidenciada tal clivagem entre
physis e linguagem, constitutiva do
campo psiquiátrico, cabe aos psicanalistas
e demais psicopató logos se
manifestarem sobre as potencialidades
e riscos dessa nova maneira
de conceber o campo psiquiátrico
que, em última instância, consiste
em reconhecer as capacidades revitalizadoras
da velha e incerta clínica
e da escuta dedicada ao paciente.
Percebe-se, assim, que no contexto
do IGDA algumas reflexões
fundamentais para a compreensão
teórica e psicopatológica da singularidade
do paciente e da natureza
do encontro clínico não são conduzidas
a seus extremos, parecendo
antes que se por um lado o valor da
escuta do paciente é reconhecido,
por outro aquilo que emerge desse
ato de palavra corre o risco de ser
utilizado apenas como álibi para
legitimar uma prática que separa o
sujeito e seu sintoma, que sustenta
ideais sociais de adaptação e de reabilitação
e que não compreende, de
fato, o impacto do encontro clínico
e da palavra sobre os destinos subjetivos
de seu padecimento mental.
Essa distância entre as aberturas
que tal proposta pode introduzir na
clínica psiquiátrica contemporânea
e sua efetivação concreta no plano
ético e prático permanece como
um desafio a ser elaborado tanto
teórico, quanto praticamente.
Pode-se dizer, para concluir, que
a recente chegada da proposta de
uma abordagem diagnóstica em
psiquiatria que leva explicitamente
em conta a palavra e a dimensão
simbólica singular de cada indivíduo
pode representar um grande
avanço em relação a uma clínica
fundada exclusivamente no diagnóstico
formal e generalizante, tal
como praticada nos últimos anos.
Contudo, a condição para que
esse objetivo não seja letra morta
ou mera propaganda vazia é a de
que a palavra do paciente e as circunstâncias
de escuta por parte do
médico possam efetivamente ser
teorizados e aplicados de forma a
permitir a expressão singular de um
sujeito, de seu sofrimento e de suas
formas de lidar com seus impasses
e conflitos, com conseqüências dialéticas
concretas sobre ele próprio
e sobre o cuidado médico que lhe
é dedicado.
Sem isso, a nova situação corre o
risco de ser ainda mais grave e perniciosa
do que a precedente, uma
vez que travestiria de humanismo
e de escuta do outro, aquilo que,
em última instância, não passaria
de uma justificativa aos olhos do
paciente e da sociedade para uma
prática arbitrária de reduzir o sofrimento
humano a um dispositivo
político de controle e de poder –
como bem adverte Foucault, que
paralisa o sujeito em uma posição
de objeto definido pelo Outro, seja
este Outro, um senhor prestigioso
autorizado pela ciência.
É assim, que em nossos dias, o
discurso psiquiátrico assume junto
à cultura o poder de organizador de
nossas formas de conceber nossas
próprias paixões e sofrimentos. A
discussão dos substratos éticos
e filosóficos das classificações da
Psiquiatria assume um caráter
fundamental e a Psicopatologia,
longe de ter-se tornado uma língua
morta, deve ser retomada nesses
debates com urgência e em toda
sua radicalidade.
Psicanalista, Psiquiatra. Professor do Departamento
de Psicologia Médica e Psiquiatria da
UNICAMP. Diretor do Laboratório de Psicopatologia
Fundamental da UNICAMP. Professor do
Departamento de Psicanálise do Instituto Sedes
Sapientiae de São Paulo.

Psiquiatrias: de onde viemos, quem somos
e para que uma associação?
Não tem como falar sobre a
história da Psiquiatria sem injustiça,
privilegiando um momento,
ou um autor e esquecendo outros
tantos. Somos filhos de nosso
tempo e de nossa perspectiva
para olhar o mundo.
Foi muito grande a evolução
da Psiquiatria nos séculos XIX e
XX. Com os recursos para diagnóstico
por imagem que existem
atualmente, se torna desejável
que também façamos um registro
do interior de nós mesmos e
de nossa prática.
No cenário atual, vemos médicos
que atendem pacientes
psiquiátricos com condutas que
nos remetem a uma viagem no
tempo: existem os repetidores
de mantras institucionais
paralisantes que permanecem
imersos em sombrias cavernas
anacrônicas, com conceitos e
terapêuticas sem qualquer respeitabilidade
científica, voltando
a um saber de posição marginal
em relação à medicina.
Em sua infância, a Psiquiatria
manifestou-se pelo cuidado em
humanizar o tratamento, com os
trabalhos e práticas de Philippe
Pinel (1745­1826). Os achados
de substratos orgânicos em
muitas doenças mentais, tendo
a Paralisia Geral Progressiva
como para digma, introduziram
a Psiquiatria no campo das disciplinas
médicas.
Na adolescência, como uma
colecionadora, iniciou a organização
nosológica com Kraepelin,
a fenomenologia de Jaspers e a
formulação do inconsciente com
Freud, em 1900. Rebelde, a corrente
Antipsiquiatria, na década
de 1960 valeu pela irreverência,
resultando na popularização do
tema com a vendagem de livros
verborrágicos: na Inglaterra,
Ronald D. Laing, com a obra “O
eu dividido” (1960), e David G.
Cooper, autor de “Psiquiatría
Luís Carlos Calil
e antipsiquiatria” (1967) e “A
morte da familia” (1971). Questionando
e culpando a família e
o Estado, que estariam, segundo
os autores, convertendo a enfermidade
mental em um mito,
sendo os psiquiatras, instrumentos
do poder opressor.
Nasce “O eu dividido” dentro
de alguns psiquiatras, que não
encontram uma identidade clara,
ora não são ninguém, ora querem
ser todos. Os psiquiatras
pré-genitais, que não atingiram
a fase, na qual meninos e meninas
percebem suas diferenças
e se assustam por não serem
totipotentes. Psiquiatras não
são neurologistas, não são psicólogos,
quando têm clara sua
identidade, são somente Psiquiatras.
Que bom ser diferente
e no encontro poder se completar.
A Antipsiquiatria, como todo
movimento da contracultura, foi
efêmera.
A derrubada literal de hospitais
psiquiátricos, por Basaglia,
além de gerar empregos na
área de construção civil, que os
reconstruiu, ajudou a relembrar
as lições de Pinel que quase dois
séculos antes, alertara na direção
de um tratamento humanístico
nos hospitais psiquiátricos.
Impulsionado pelo mapeamen
to genético, a identificação
de mais gens relacionados aos
transtornos mentais, em breve,
deve trazer avanços comparáveis
ao da Clorpromazina, na
década de 1950.
Saindo da caverna, olhando
para além das sombras, neste
início de século XXI, a Psiquiatria,
sabendo de sua identidade,
pode atingir a idade adulta e
maturidade. Fazendo revisão
crítica em sua história, rejeitando
concepções mágicas e
místicas, o discurso panfletário,
a pseudologia fantástica, pode
assimilar o que produziu de me-
lhor e concentrar-se na busca
da superação de suas deficiências.
Retomar um caminho que
nunca deveria ter abandonado,
um modelo claramente médico
para tratamento e pesquisas em
Psiquiatria.
Dado este panorama da
Psiquiatria, um dos papéis associativos
mais relevantes, no
momento, será o de manter a
identidade do médico psiquiatra,
estar próxima a residentes de
Psiquiatria, psiquiatras e pesquisadores
da área, para levar
aos seus associados o que há de
melhor em suas áreas de conhecimento.
É um papel educativo
que se refletirá em um corpo
profissional e de assistência
qualificada ao paciente.
Está em vias de se concretizar
a norma da Associação Médica
Brasileira, em que o Título de
Especialista deverá ser revalidado
a cada cinco anos. Uma
iniciativa que pode ser vista
com pouca simpatia por alguns,
que se verão obrigados a viajar
no tempo, saindo da bruxaria
medieval para os dias atuais,
se quiserem ter a denominação
de Especialistas em Psiquiatria.
Com os meios eletrônicos
disponíveis, a educação continuada
médico-psiquiátrica deve
ser permanente, ir além dos
Congressos, que são o encontro
maior dos especialistas.
Atualizar conhecimentos que
subsidiem habilidades. Sendo
representante de especialistas,
assegurar que estes mantenham
vivo o cuidado com a profissão.
Sabendo que somos, poderemos
saber para onde queremos
ir, neste percurso, nossa associação
pode ser de grande ajuda.
Psiquiatra pela AMB-ABP. Professor de Psiquiatria
da FMTM. Membro da Comissão de Revalidação de
TE e da Comissão de Residência Médica da ABP.
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O que escrever para O Risco, importante
informativo da Associação
Mineira de Psiquiatria, sobre o tema
do próximo Congresso Brasileiro de
Psiquiatria, em Belo Horizonte, no
próximo ano, congresso nacional,
a cada vez, consegue agregar mais
pessoas, sob a égide da Associação
Brasileira de Psiquiatria. Nada mais
oportuno que este tema, Diretrizes
em Psiquiatria.
Podemos aproveitá-lo para fazer
uma declaração de princípios.
Quando está tudo muito moderno,
pode parecer que estou
velho. Nem tanto! São apenas
duas décadas de prática cotidiana
de psiquiatria clínica, de ensino e
de psicanálise. Quero dizer, com
Zizek, em seus últimos artigos,
no Caderno “Mais” da Folha de
São Paulo, que não existem várias
éticas. Um comitê de ética para
cada profissão. Só uma para a
humanidade.
O que nos dirige deve ser a
opção radical pelo sujeito levado
às ultimas conseqüências de seu
Desejo, de sua Singularidade e de
sua Contingência na Cultura. Obra
aberta – em construção, surpreendente
esse tal sujeito. Não se
resume a classificação nem a regras
de conduta nem a burocracia
mortificante, esse tal sujeito.
Não existem psiquiatrias adjetiva
das. Uma só já basta para uma
práxis tão complexa quanto diversa,
apoiada nas ciências e na linguagem.
Hoje, mais que nunca, construções
inacabadas, sujeitas a reformas,
marchas e contramar chas, e nossa
constante vigilância ética.
Não podemos admitir o psiquiatra
independente de escola,
de comunicação com os colegas
pares e ímpares, com os colegas
de disciplinas afins e de outros
campos do Saber.
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Gente não é bem de consumo
Como não se estarrecer vendo
os colegas “correndo atrás do prejuízo”,
atendendo rapidamente as
pessoas? Não podemos suportar
ficar sem a antiga troca de idéias
sobre os casos, as situações limite
e os inclassificáveis. Não prescindamos
do coleguismo companheiro e
corajoso que não teme a conversa
franca e respeitosa, sem meias
palavras e conchavos.
Horrorizamos-nos com o que
fizeram do manual de classificação
internacional de doenças. Ele se diz
ateórico, apolítico e neutro. Nós e
nossos pacientes somos teóricos
políticos (forjamos conceitos há
séculos) mesmo quando abstêmios
da política partidária e fazemos
escolhas na clínica em todos os
nossos atos, desde o mais simples
gesto até o mais complexo exame.
A Medicina, da qual a Psiquiatria
é das últimas filhas, é profissão antiqüíssima
e, desde seus pri mór dios
até à época da virtualidade, exige
nossa presença viva, nosso corpo e
nossa palavra gasta até às letras.
Voltemos a perguntar ao paciente
se o remédio está bom. A
prescrever segundo preceitos ortodoxos,
respeitando prioridades,
al go ritmos, da clínica médica, da
psiquiatria e, dentro do possível,
obedecendo ao diálogo com as
outras especialidades médicas.
Saibamos indicar os colegas e sugerir
inter consultas. Busquemos
supervisões com os sábios.
Procuremos saber se o paciente
está à vontade conosco, se o ambiente
de tratamento está o mais
confortável possível. Não estou
aludindo a luxo.
Tenhamos compaixão pelo sofrimento
humano.
Não esqueçamos deste pobre ser
que mata, destrói e sente prazer nisso,
sem que nos impliquemos também.
Francisco José dos Reis Goyatá
Em que participamos dos terrorismos:
oficiais ou extra­oficiais?
De Estado ou de grupelhos? Devemos
arregaçar mangas e tornar
nossa profissão uma prática de
cultura, liberdade e participação.
Com nossos colegas de outras
profissões que são sérios como
nós, estudam como nós e sabem
como nós. Sem a tábula rasa que
indica o marco a partir do qual um
sabe mais do que outro. A nossa
ignorância ainda é bem maior...
então não faltará o que aprender.
Devemos apoiar a organização
de nossos pacientes, apoiar o laço
social que possam fazer, desatrelados
de qualquer saber prévio
ou manual de instrução, colaborando
e não induzindo. A eles os
direitos, os deveres compartilhados
e a amizade leal do trabalho.
Uma boa dose de não-saber
ativo não faz mal a ninguém neste
mundo que já se atolou nas
glórias do saber levado às últimas
conseqüências, principalmente na
medicina nazista.
Sigamos os princípios médicos
mais fundamentais.
Saúde não é negócio; segurosaúde
não é seguro de carro. Gente
não é bem de consumo.
Cuidemos para que nossos patrocinadores
nos auxiliem em nossas
jornadas e não o inverso: patrocinem
nossos corações e mentes.
Arejemos nossas relações; a
festa faz parte de nossa vida, congresso
é para rever velhos amigos
e amigas deste e de outros estados,
deste país continental e do
mundo. Nossos hermanos latinoamericanos,
africanos e tantos...
Digamos não à promessa do
kinder ovo: cada vazio, uma surpresinha.
Há momentos na nossa
clínica que são de vazio mesmo,
falta de solução em curto prazo e
sofrimento. Quando não a inominável
morte. Autorizemo-nos a
chorar junto aos familiares e amigos.
Sejamos amigos do colega que
passa por dificuldade. Voltemos à
Psiquiatria clássica, ao conceito,
ao pensamento psiquiátrico, como
no balé contemporâneo se aprende
o clássico, para ousar com novas
coreografias corporais.
Avancemos nas pesquisas e
queiramos tocar o desconhecido,
mas evitemos o vanguardismo
experi men talista, que não conta a
conta do incontável que é uma vida
humana, segundo Alain Badiou.
Lutemos por dispositivos de
tratamento abertos, onde bate o
sol e entra ar, que respeitem ao
máximo o corpo do outro com suas
marcas e histórias. Não podemos
nos render ao experimentalismo
fútil, empirista e pragmatista de
intervir diretamente em neurônios
e genes. Sobretudo evitemos o erro
eu genista, hitlerista e stalinista, a
massa igualitária e higiênica.
Leiamos os consensos científicos
aplicando-os no caso a caso.
Apoiemos as universidades públicas
de qualidade.
Valorizemos a praça e a nossa
velha roça onde repousamos da
civilização. Nossos direitos de lazer
e de repouso, de sonho e de paixão.
Amemos a poesia e tentemos a
tolerância religiosa.
Tentemos ir além da utopia, ao
impossível.
Apostemos que, além de nós e
do esforço que fizermos, a força da
vida e da palavra humana vencerá.
Mestrando em Psicologia pela UFME, Membro da
Diretoria da AMP

Diretriz é o conjunto de instruções
ou indicações para se traçar e
levar a termo um plano, uma ação,
é uma norma de procedimentos.
Psiquiatria é a parte da medicina
especializada no estudo e no tratamento
das doenças mentais;
estudam-se, investigam-se sintomas,
síndromes, doenças e seus
tratamentos em todas as áreas do
saber pertinentes.
A tarefa da psiquiatria tem sido
hercúlea, dada a complexidade de
seu campo de ação. A psiquiatria
vem seguindo seu rumo através de
águas revoltas e com ingerências
de toda sorte, como as ideológicas,
econômicas e políticas, internas e
externas. Mas os pacientes estão
aí, não há como negar o padecimento,
a doença. E não há como
lhes negar atenção da forma mais
apropriada, conforme as diretrizes
clínico­científicas vigentes. É a
tarefa da psiquiatria.
Buscamos cada vez mais insistentemente
conhecimentos que
nos iluminem em nossa tarefa. É
impressionante o número de trabalhos
científicos e a divulgação
de textos em geral em psiquiatria.
Já há especialistas em investigar
investigações! As repercussões na
mídia são até massacrantes. Os
avanços são notáveis em todas as
direções, mas, claro, ninguém mais
do que nós, psiquiatras, sabemos
da incompletude e infinitude de
nossa tarefa. Lidamos com a vida,
e com o que há de mais nobre e
vivo na vida.
Feliz infinitude! Imaginem a
cena: “Doutor, respondi todas
as questões do questionário e fiz
aqueles exames. Está aqui, deu
esquizofrenia D3SHT6XY.” “Ótimo”,
diz o médico, “agora basta
Uma tarefa hercúlea
empregar a técnica de McJacobsohn
associada a uma intervenção
combinada com raios neuroendoreguladores
anti D3SHT6XY. Tome,
faça isso que acordará amanhã
muito bem!” É claro que nesse
admirável mundo novo não haverá
mais psiquiatras, para quê haveria?
Mas não é só por interesses corporativistas
que a infinitude é boa.
Que mundo seria aquele? Ainda
acredito em Jaspers, quando diz:
“Mas o conceito de enfermidade
psíquica adquire no homem uma
dimensão completamente nova.
No ser humano a sua incompletude,
a sua abertura, a sua liberdade
e as suas ilimitadas possibilidades
são o fundamento mesmo do seu
estar adoentado.” Quando tudo se
limitar a um “D3SH das quantas”,
onde terão lugar a liberdade e as
ilimitadas possibilidades? Será a
extinção do humano? Um mundo
insosso.
É complicado mesmo. E não
acho que Freud explique. Não
tem explicação, foge ao nosso
alcance. Por que deveríamos ter
explicação para tudo? Só em nossa
imaginação fantasiosa, em nosso
narcisismo.
Certo, lidamos com o incomensurável.
Mas há muito que fazer no
âmbito de nossa tarefa. É o que,
de imediato, interessa, estamos
sintonizados nisso. Buscamos
mesmo uma evidência científica
arrasadora. Às vezes conseguimos
– vencemos! – ou chegamos
perto. É uma luta. Como dito, os
avanços têm sido notáveis nesse
sentido. Seria uma idéia em sentido
kantiano, como diria Jaspers,
um ponto futuro infinitamente
distante, mas que nos indica frutífero
e verdadeiro caminho de
Maurício Viotti Daker
investigação. Os resultados estão
aí. Às vezes fazemos verdadeiros
milagres em nossa clínica, mesmo
que, quase sempre, não saibamos
exatamente como aconteceram.
Vamos no rumo, quando possível
de forma mais precisa, com evidências,
mas muitas vezes “pegando
o boi pelo chifre”, cada caso, um
caso. Ciência, vivência, intuição,
empatia, simpatia... Entra tudo.
Diretrizes em psiquiatria: não
resolverá tudo, mas, quanto mais,
melhor. E claro, de qualidade, bem
estabelecidas! Implica reducionismo,
não é possível “abraçar o
mundo”. Atrevo-me a dizer que
nunca, nunca mesmo, por princípio,
tornaremos tudo em nossa
área verificável. Mas quanto mais
verificável e replicável, melhor, não
resta dúvida. Tudo isso suscita uma
questão: e o que não é verificável
e replicável? Que fazer com isto?
O que não é evidente não está
em evidência! Aquelas teorias
fenomenológico-antropológicas,
aqueles aprofundamentos sintomatológicos
psicopatológi cos,
mesmo muito das explicações
freudianas, não os vejo mais em
nossas produções especiali zadas
psiquiátricas. O mundo acelerado
de hoje não tem mais tempo para
essas “divagações”? Divagação
seria mesmo o contraposto de
diretriz. Precisamos estar assim
tão sintonizados no objetivável?
E o resultado terapêutico, que
interessa, no fim das contas será
melhor de um jeito, ou de outro?
O subjetivo não é tão essencial em
nossa prática?
É complicado mesmo. Lembranos
discussões seculares sobre a
clínica e a pesquisa, sobre o humanismo
e a ciência. Quem faz ciência
“emburrece” para a clínica, quem
clinica não vê sentido em tanta
pesquisa “inútil” e nessa “bobice”
de evidência pra tudo. É claro que,
guardadas as devidas proporções e
em que pese um fundo de verdade,
tudo isso é contornável. De nada
adianta uma coisa sem a outra.
O fato, certamente, é que ninguém
é capaz de tudo. Por isso
somos uma sociedade (e temos
uma associação). Tem soado mais
elegante ser acadêmico e cientista.
Seria uma forma de competente
dedicação, até de sacrifício, em
prol da maioria? Donde a boa receptividade?
Os estabelecedores
de diretrizes. Quando assim o
são e não estereótipo em função
de benefício próprio, nada mais
meritório.
Diretrizes, consensos... Não nos
esqueçamos também: há que os
adaptar a nossas realidades socioculturais
e econômicas ou criá-los
de acordo com elas, um belo papel
para a nação psiquiátrica.
Em conjunto, seguimos nosso
rumo. Minas é palco propício tanto
para diretrizes, para ciência e
eficiência, como para divagações
críticas numa boa conversa confidente.
Vamos galgar montanhas,
no topo de cada uma delas uma
vitória e a constatação de que no
caminho há outras tantas, até
de pedra, pedra no caminho. Na
verdade, são muitas as diretrizes
possíveis, amplas em psiquiatria.
Com os estimados colegas vamos
passá-las a limpo!
Prof. Adjunto Doutor do Departamento de Saúde
Mental da FM-UFMG
Presidente da Associação Acadêmica Psiquiátrica
de Minas Gerais – AAP­MG
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A psiquiatria no
sistema de saúde nacional
Márcio Pinheiro
Graças ao empenho dos nossos dirigentes,
iremos sediar no próximo ano o
Congresso da Associação Brasileira de
Psiquiatria. Que oportunidade rara de um
congraçamento não apenas entre nós psiquiatras
mineiros, mas também com todos
colegas do Brasil. O tema é provocativo e
certamente irá gerar muitos trabalhos que
irão tratar da evolução de nossa profissão na
medida que novos dados e evidências nos
levam a modificar para melhor o exercício
de nossa profissão. A pergunta maior será
essa: para onde estará indo a psiquiatria
no Brasil?
Podemos levar essa pergunta para várias
áreas de nossas atividades, começando
pelo aspecto mais amplo: o de como a
Psiquiatria irá se inserir no Sistema de
Saúde Brasileiro e chegando até as pesquisas
mais minuciosas relacionadas com
o funcionamento cerebral na saúde e na
doença. Como iremos nos amoldar a essas
mudanças que se acumulam e que irão
fatalmente influenciar as nossas práticas,
instituições e intervenções?
Estamos em plena era do movimento
anti-manicomial, em um esforço muito
grande de descentrar a psiquiatria dos
hospitais e colocá-la como parte integrante
de nossas comunidades. No setor público,
isso tem progredido até certo ponto, mas
no setor privado ainda falta muito a ser
feito. Não sabemos ainda até que ponto
os planos e seguros saúde irão se unir a
esse movimento, criando possibilidades
de atendimentos psiquiátricos comunitários
que irão impedir que pacientes sejam
internados gerando maiores custos para
eles. Essa mudança de foco do psiquiatra,
para um atendimento comunitário e para
uma cooperação com outras disciplinas,
tem muito a ver com o aparecimento de
novos programas comunitários.
Na nossa clínica, o que estamos percebendo
é um número cada vez maior de
pacientes segurados sejam eles da Unimed
ou dos Planos e Seguros Saúde. Isso é uma
mudança substancial que irá afetar as nossas
práticas na medida que, provavelmente,
irão diminuir substancialmente o número
de pacientes particulares que atendemos e
iremos trabalhar sob as limitações impostas
por essas empresas. Como poderemos nos
adaptar a essas mudanças? Como poderemos
sugerir a estas empresas os tipos de
atendimentos que devem oferecer aos seus
segurados para que sintamos à vontade de
trabalhar com elas? E, porque não dizer,
como iremos negociar com as empresas
as recompensas que nos parecem justas
pelos trabalhos prestados?
Na área de nossas intervenções esta mos
também no meio de muitos progressos,
especialmente na área das intervenções
medicamentosas. Como acompanhar isso
para estarmos sempre atuali zados e podermos
assim oferecer o melhor para os
nossos pacientes? Isso nos leva ao nosso
relacionamento com a indústria farmacêutica
e até que ponto nós poderemos manter
uma certa autonomia na hora de decidirmos
o que prescrever? Essas questões estarão
aí para serem trabalhadas.
Por fim, como iremos integrar os nossos
conhecimentos respeitando as tendências
de nossos colegas mais por um ou por
outro aspecto do nosso trabalho clínico.
Por exemplo, como iremos conviver com
colegas que não pensam como nós em
termos da etiologia e do tratamento das
doenças mentais? Aqui vai ser preciso uma
certa humildade para aceitar que no nosso
campo tão vasto e complexo ninguém
pode se arvorar em ser dono da verdade.
Devemos ser capazes de escutarmos uns
aos outros na medida que estudamos como
melhor servir aos nossos pacientes. Nossa
profissão deve abrigar a todos, desde os
psiquiatras mais biológicos aos mais psicanalistas,
numa colaboração que só pode nos
tornar mais eficientes no nosso trabalho.
No ano que vem em Belo Horizonte teremos
a oportunidade de receber colegas de
todo o Brasil, para trocarmos idéias sobre
essas questões e certamente muitas outras
que irão surgir dentro dos temas propostos.
Vamos trabalhar para que esse evento seja
um grande sucesso!
Psiquiatra e Psicanalista

A partir da crise da cosmologia
medieval destroem-se os
substratos pagãos que persistem
por trás do novo ideário cristão
e deses-truturam-se as formas
antigas de expressão da alteridade
imaginária. Acentua-se na
cena religiosa a distância entre o
bem e o mal e rejeitam-se agora
os dois mecanismos simbólicos
centrais na experiência antiga
do homem com o imaginário: o
sacrifício e o êxtase. As emoções
desviantes do homem não podem
mais encontrar, no abrigo religioso,
a legitimidade necessária para
serem nomeadas.
A questão da saúde mental
é maior que os interesses de
qualquer campo especializado do
conhecimento ou mesmo campo
profissional.
A loucura diz respeito à própria
cultura humana. É dela constitutiva
e dela cuidar é a grande
loucura da idade moderna.
Nós psiquiatras amamos muito
nossos pacientes, pois amar é prometer
o que nunca será cumprido.
Todos nós, profissionais da saúde
mental, cuidadores, familiares e
os próprios pacientes, amamos
além do nosso bom senso.
Ao fazermos o texto da Lei da
Saúde Mental (Paulo Delgado),
no Brasil, tínhamos certeza que
estávamos legislando em causa
própria. Afinal, um louco (doente
mental), de certa forma, é algo de
nós pego em flagrante.
Se pegarmos um giz e fizermos
um círculo nele poderíamos
ficar presos. E se o acariciarmos
poderíamos torná-lo vicioso. Dessa
forma, algo que construímos
nos aprisiona e nos afeiçoa. Para
O Semblante da Loucura
sair do círculo de giz e do círculo
vicioso é necessário romper o
círculo de crenças e valores que
tanto desenhamos e afagamos.
Fazer uma descolonização de nós
mesmos. Compreender a loucura
como produtora de valores, tanto
de serviços, como de bens materiais
e simbólicos.
Do que nos envergonhamos;
muito de nossas loucuras, vem
de sermos brasileiros. As nossas
máscaras constituem-se na insistência
de nossa incompetência coletiva,
nas oportunidades perdidas
que remontam às nossas origens
históricas, de povo mestiço e de
legitimidade duvidosa.
A identidade brasileira é configurada
pela adoção da imagem de
Macunaíma, de Mário de Andrade,
como legítimo representante do
modo de ser brasileiro, o herói sem
nenhum caráter, no qual a tipicidade
é a ausência de tipi-cidade.
As marchas e contra-marchas das
personalidades públicas justificam
essa imagem.
Para entender o Brasil, é preciso
colocá-lo em seu contexto, a
América Latina, com a qual não
se identifica integralmente, mas
participa daquela mesma comunidade
de origem ibérica, com
traços religiosos comuns, além de
estilos políticos e de insucessos
equivalentes no árduo caminho
da modernidade política, ética e
econômica.
Assumir a condição mestiça é
nosso imperativo de autenticidade
e a condição para a discussão de
nossos problemas coletivos.
Em tempos passados, viajantes
aportavam ao Brasil e, passado
um tempo, escreviam relatos
João Ferreira da Silva Filho
que muito alimentaram o imaginário
dos europeus com o nosso
exotismo. Muitas mentiras, com
sabor de aventuras, tornaramse
verdadeiras, como autênticas
premonições sobre a realidade
futura (agora presente).
O conhecido Hans Staden,
que não se passava por doutor, e
assim era apenas um aventureiro
sem saber a demonstrar, foi feito
prisioneiro pelos tupinambás, o
que lhe rendeu um livro chamado
de História Verídica. Foi um
best-seller de seu tempo e até
inspirou muitos dos autores do
movimento da antropofagia. O
tuxaua Cunhambebe o atiçava e
os bugres diziam: aí vai nossa
comida pulando!
Já o doutor Blumenau, ao começar
sua colonização no sul do país,
ficou surpreso com a “honestidade”
peculiar das autoridades. Ohne
Geld zu spenden, hier is garnichts
zu erlangen, und man muss die
Leute von oben bis unten kaufen.
Como não me agrada a bajulação
pelos que falam javanês, aí vai uma
possível tradução: sem dinheiro
para dar, nada se consegue aqui,
e a gente é obrigada a comprar
todo mundo, de cima abaixo. Uma
corrupção ativa, inclusive do austero
doutor.
Esse fenômeno, no campo da
saúde mental brasileiro, faz com
que muitas vezes percamos o
senso crítico e nos esqueçamos
de rir de nós mesmos, como se a
própria psiquiatria não nos tivesse
ensinado a rir de muitas verdades,
ou já não tivesse produzido muitas
ridículas verdades.
Há, nos dias que passam, uma
rebiologização de temas e discus-
sões anteriormente ligados à luta
política. Talvez tenha se esgotado
a concepção do humano anunciada
no século XVI: Comigo me desavim,/
No estremo som do perigo;/
Não posso aturar comigo/ Nem
posso fugir de mim. (Francisco
de Sá de Miranda. Cantiga VII).
É como o amarelo do Brasil:
brasileiro tem vergonha da glória.
Chora pelo dever cumprido,
nosso bronze “vale ouro”; prata”
vale ouro”; chegar lá “vale ouro”.
Só briga com quem não conhece,
porque se conhecer, vira amigo.
Ganhar, para brasileiro, é difícil,
porque os outros, muitas vezes,
são mesmo melhores, mas, também,
porque os outros, muitas
vezes, são o que queremos ser.
Assim, derrotá-los é derrotar o
nosso desejo, é derrotar aquilo
que nos permite nos diferenciar,
na fala, do nosso outro, o povo
comum e nos coloca, desse modo,
no poder. Afinal uma terra tão linda,
só teria a estragá-la aqueles
que a habitam. Vencer, muitas
vezes, os europeus, ou seus replicantes
australianos, canadenses,
americanos é colocar no podium
o Brasil dos brasileiros. Por isso
os nossos iatistas vencem pelos
seus sobrenomes (Scheidt, Grael
etc). Os outros amarelam, pelos
seus nomes. Têm o ouro como
objeto deslocado de desejo e não
como meio de afirmação de uma
pretensa superioridade nacional.
Nós, brasileiros, envergonhadamente,
já somos internacionais
e até parecemos loucos.
Decano do Centro de Ciências da Saúde – CCS/
UFRJ
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Como de hábito, leio o jornal de cabo a
rabo. Na primeira quinzena de fevereiro,
deparei-me com um necrológio peculiar:
noticiava-se a morte de um cidadão falecido
devido a cinco causa mortis. O latim não
estava no plural, mas o despautério era
evidente; se um cidadão deve sua morte a
cinco causas, pode se concluir que morreu
cinco vezes e não apenas uma ou, pensarse
nos gatos que têm sete ou nove vidas,
dependendo da cultura.
A morte é uma só, pode ser devida a
causas naturais ou pode ser provocada.
Neste segundo tópico inserir-se-iam as
acidentais (ou ocasionadas por acidentes
involuntários, como a queda de um aeroplano...),
as causadas por auto­aniquilação
(ou suicídio), a outros agentes não­naturais
ou não­acidentais (assassinatos, balas
perdidas e quejandos...) e, finalmente, por
razões indeterminadas ou indetermináveis.
Aparentemente, numa primeira leitura, o
penitente mencionado no necrológio somou
todas estas causas para se chegar às cinco
que eram mencionadas.
Parênteses devido: balas perdidas não
são acidentes; são situações previsíveis e
paradigmáticas da omissão do estado em
proteger devidamente os cidadãos, quer
paguem ou não impostos.
É evidente que o autor do anúncio
necrológico estava reproduzindo, quiçá
espantado, o que constava no atestado
de óbito, oriundo de uma classificação da
Organização Mundial da Saúde – OMS ­ que
lista, de forma internacional, as doenças
e as causas de morte. Se a morte pode
ser responsabilidade de cinco causas e é
tão definitiva, como se classificariam as
doenças que a ela conduzem? Existiria uma
só doença, caracterizada pela ausência de
saúde ou seriam inumeráveis as causas que
dela nos priva? Afinal, por quê se afirmar
de quantas causas se parte desta para o
desconhecido? A quem pode isto interessar?
Ao partinte ou aos insignes ficantes?
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Das necessidades desnecessárias
J. Romildo Bueno
A necessidade de classificar, de tentar
dar nomes aos bois que parecem, mas
não são iguais é mais antiga que a Sé de
Braga, A classificação mais perfeita talvez
seja a de Orwell, em Animal Farm, quando
deduz que todos os porcos são iguais, só
que alguns são mais iguais que outros...
Quando Linnaeus, ou Lineu (para os
íntimos...) inaugurou sua taxonomia do
reino vegetal, criou a necessidade de se
estendê-la ao reino animal, copiando as
taboas classificatórias dos minerais e dos
elementos naturais. Até aí, tudo bem. Este
esforço nos conduziu ao homo quasisapiens
e ajudou a entender a teoria da evolução.
De repente, além das doenças que nos
afligem criamos a necessidade de nomeálas,
de saber suas origens, sua evolução
para se determinar como e onde atuar
para impedir seu objetivo final. Deu-se
origem ao diag nóstico que traz em seu
bojo o prognóstico que irá determinar a
forma da intervenção terapêutica. A importância
deste fato, a definição deste olhar
especializado, a criação da clínica é uma
destas necessidades que nunca se tornam
desnecessárias: uns cidadãos, através de
estudo e dedicação, se tornam mais iguais
que outros e a eles se delega um poder: o
de diagnosticar e de tratar condições que
interferem com a qualidade de vida de
outrem. Esta outorga, esta renuncia social
pode ser questionada, cassada ou extinta.
Quando, durante a revolução cultural
maoísta, extinguiu-se esta delegação de
poder o resultado foi bem conhecido: sem
o conhecimento é impossível que todos os
cidadãos possam olhar clinicamente, ouvir
pacientemente e interpretar corretamente,
isto é alguns podem diagnosticar, classificar,
tratar, outros não.
Entretanto, os que podem, além de rabiscarem
mal e porcamente suas observações
e prescrições, escondem-se em um jargão
hermético, impenetrável, por vezes injustificável,
e que tem sua origem em corpo-
rativismo pseudocientífico, semelhante a
sectarismos medievais de conseqüências
danosas, como a Idéia que a terra era o
centro do mundo e todo o universo, tal
qual ala de baianas de escola de samba,
evolvia ao seu redor.
A grafia dos médicos que têm a obrigação
de informar corretamente os padecentes
que buscam seus conselhos e serviços, de
orientá-los sobre todos os passos e conseqüências
de sua ação, deveria ser uma
caligrafia e não uma cacografia insondável
até mesmo para ausentes farmacêuticos
ou despachados balconistas especializados
em “empurroterapia”.
As causas acima mencionadas contribuem
para que os códigos classificatórios se tornem
necessários para possibilitar o correto
trabalho de amanuenses e estatísticos que
trabalham para a saúde pública e precisam
elaborar mapas, cartas, previsões et caterva.
Suponhamos que eu entre em consultório
psiquiátrico e seja atendido por especialista,
titulado, professor universitário,
funcionário público da secretaria municipal
de saúde e ardoroso defensor dos atuais
sistemas classificatórios que incluem uma
doença principal e inúmeras “comorbidades”.
Com certeza mais certa que a morte,
sairei da consulta com, PELO MENOS, uns
três diagnósticos; entrei doente, saí moribundo,
com três possíveis causae mortis!
Posso até não ser corretamente tratado,
mas morrerei tranqüilo com esta tríplice
causalidade, meu atestado de óbito será
uma perfeição!!!
O atual sistema adotado, catalogado na
CID –10, engloba transtornos mentais que
se dividem em categorias e sub-categorias
e que são numerados de F­ 00 a F – 99.
Cada “F” pode comportar de 1 até 10 subitens,
totalizando cerca de 399 entradas.
Se combinarmos 399 elementos seja 2 a 2,
3 a 3 ou 4 a 4, vai sobrar “comorbidade”
e faltar gente...

Existe uma piada antiga, corrente nas décadas
de 60-70 e que se baseava no sucesso
dos ansiolíticos entre todos os especialistas
médicos, para-médicos, militares, boticários
e papagaios-de-vizinhas: quando não
se sabe o que ou que fazer, encaminha-se
o queixoso para o psiquiatra. O psiquiatra
sempre arranja um diagnóstico e estipula
um tratamento, seja orgânico, medicamentoso
ou ainda uma análise interminável que
deixava pacientes, familiares, pedagogos
e profissionais felicíssimos. O importante
não era deixar de fazer pipi na cama, mas
sim se saber por quê o lençol amanhece
molhado e, na falta do mordomo, a mãe
é sempre culpada... É a época de uma
proliferação diagnóstica altamente criativa:
pitís, distúrbios neuro-vegetativos,
distonia vago-simpática, coração irritável e
colón idem, agressividade infanto-juvenil,
síndromes de desadaptação, ansiedade
diurna, ansiedade produtiva, ansiedade
neurótica, atenção flutuante e tantas outras
coisas como gastura, úlcera de estresse,
espinhela caída, encostos e possessões.
Dizem as más línguas, destas que se
o dono morder inadvertidamente morre
envenenado, que no rastro de sucesso do
meprobamato e dos benzodiazepínicos,
diversos compostos foram sintetizados e
outros de síntese anterior passaram a ser
re-avaliados: causavam uma sensação vaga
de bem-estar e nada mais. A indústria farmacêutica
teria chegado à conclusão que
se indicação não existisse, não fazia mal,
A PSIQUIATRIA INVENTARIA UMA DOENÇA
onde o novo milagre pudesse ser utilizado.
A racional subjacente era que a psiquiatria
de nada sabia, os pacientes eram todos
sugestionáveis e um remédio, principalmente
se é amargo, dá “dor no fígado”
ou causa náusea é sempre eficaz e ainda
ajuda a aumentar a venda de “hépatoprotetores”.
A situação era tão cômica que
substâncias capazes de causar dependência
eram vendidas livremente sob o rótulo de
antidistônicos: o Brasil inteiro sofria de
“distonia vago-simpatica”, misturava-se
ao ansiolítico ou ataráxico um bloqueador
muscarínico, derivado de atropina e um
estimulante alfa-adrenérgico e tudo estava
resolvido. Houve mesmo um colunista
social que chegou a propor se colocasse
benzodiazepínico na água tratada que
chegava às residências que recebiam o
precioso líquido...
Exageros perdoados, fica o fato: quanto
maior a confusão diagnóstica, menor a
qualidade do tratamento e as possibilida-
des de recuperação: curar-se de uma só
doença já é tão difícil, o que se dirá para
se safar de três...
Parece que estamos revivendo esta
situação pirandelliana: para cada novo
medicamento, procura-se uma patologia
estalando de nova; se o efeito antidepressor
é fraco por quê não empregar a
substância nas distonias, digo distimias...
Se se emprega o recurso das comorbidades,
coincidentemente multiplicam-se as
possibilidades de indicações terapêuticas.
Resta saber-se a quem serve esta pulverização
diagnóstica. Ao especialista, com
certeza não representa auxílio; antes o
contrário; ao paciente também não – uma
doença já é calvário suficiente, talvez sirva
para contentar hipocondríacos de plantão.
Ao lado disto, cria-se uma dificuldade
de comunicação com outros especialistas,
médicos ou não: hoje em dia o que mais
se vê é a banalização dos diagnósticos
de depressão, pânico ou fobias; todos os
colunáveis, os pretendentes a um passeio
na ilha de Caras ou de Coroas, têm uma
ou mais destas condições.
A “babelização” taxonômica prejudica
o ensino da psiquiatria: ao invés de se
estudar psicopatologia, semiologia psiquiátrica
ou combinações terapêuticas, o
pobre residente se vê lendo as instruções
de emprego, o modo de usar do DSM-IV-R
ou da CID-10 e, a partir deste mergulho
na sapiência, passa a juntar coincidências
com mor bidades, “psicopatologiza”
o cotidiano e nos transforma a todos em
transtornados.
Resta a pergunta pertinente e que não
quer se calar: a quem serve esta complicação?
Aos psico-planejadores que nunca viram
um paciente e vivem nos ditando regras
sobre como diagnosticá-lo e a melhor maneira
de tratá-lo?
Aos senhores-professores-doutores que
só assim conseguem fazer diagnósticos
geniais?
Aos especialistas de ponta, que estão
na linha de frente e mal e porcamente têm
tempo para colher dados anamnésticos e
se sentem seguros rabiscando uma sigla
alfa-numérica?
Aos sintetizadores de medicamentos
que necessitam prová-los no uso diário?
Aos fazedores de estatísticas oficiais
que precisam mostrar serviço aos órgãos
competentes?
A este respeito e “a nível de” especulação
só me sobra perplexa ignorância.
Psiquiatra
PÁGINA 23

No momento atual, no Brasil, novos referenciais
para a Saúde Mental estão sendo
propostos na rede pública de assistência,
a alta prevalência de morbidade psiquiátrica
configura­a como um dos principais
problemas de saúde da população, exigindo
estratégias específicas nos Programas
de Saúde da Família. Ao mesmo tempo,
a grande disseminação que a questão da
atenção psiquiátrica alcançou na mídia produz
desde o questionamento do modelo de
assistência anteriormente vigente, centrado
na internação psiquiátrica, até a inclusão
dos transtornos mentais na cobertura dos
planos e seguros privados de saúde.
Paralelamente há uma propedêutica e
uma terapêutica de ponta, que permitem
o tratamento de casos severos antes assolados
por efeitos colaterais muitas vezes
incapacitantes, convive, paradoxalmente,
em nosso meio, o modelo manicomial mais
arcaico, sob a forma de convênios públicos
e privados com hospitais psiquiátricos, cuja
eficácia em termos da reabilitação psicossocial
dos pacientes é nula. Por outro lado,
esse mesmo avanço tecno ló gico produz,
de forma inquietante, um certo deslumbramento
generalizado com as promessas de
adaptação social embutidas nos ideais contemporâneos
de imagem, de desempenho e
de juventude, que faz proliferar diagnósticos
psiquiátricos - nem sempre fornecidos por
psiquiatras, é bom lembrar - que recobrem
dificuldades da existência no que é próprio
do nosso tempo massificante, consumista
e pobre em rituais simbólicos.
O saber psiquiátrico está em seu auge. A
opção por esta especialidade, antes mal vista
pelos médicos, tem crescido e alcançado
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Um retrato da psiquiatria quando jovem
Flashes em busca de diretrizes
Musso Garcia Greco
um novo status. O discurso científico abarca
agora temas da subjetividade, antes relegados
pela Medicina às chamadas Ciências
Humanas, à Literatura e àquela que pode
ser considerada a área “sem-teto”, entre
as Ciências, a Psicanálise. As revistas de
entretenimento, os jornais e os programas
de TV dedicam espaço de honra a temas
como depressão, transtornos alimentares,
síndrome do pânico, ou distúrbios de
atenção (a última “moda” em diagnóstico,
depois do boom do transtorno bipolar do
humor, que quase todo mundo achava que
tinha na virada do século XX), criando uma
nova cultura na população, independente
da camada social.
A excitação que cerca o florescimento
dessa nova fase da história da Psiquiatria,
entretanto, leva também a um incremento
da arrogância nos meios profissionais, muito
próxima da que observamos entre os adolescentes,
ou entre os novos-ricos. Tanto para
uns, quanto para outros, um narcisismo revigorado
(pela energia do corpo, pelo poder
da fortuna, ou pela aceitação social de um
novo saber) pode obscurecer a sabedoria.
No caso da Psiquiatria, a sabedoria de não
tomar como explicação absoluta todo novo
conhecimento do DSM, banalizando-o, e de
não ceder ao apelo fácil de recobrir toda a
complexidade de um comportamento humano
pela psicopatologia.
Percebemos na prática cotidiana dos
consultórios e ambulatórios que a própria
consulta psiquiátrica corre o risco de
perder seu caráter investigativo, para se
tornar um “debate” sobre as vantagens
de um psicofármaco sobre outro. Debate
este promovido pelo próprio paciente, que
muitas vezes já se apresenta ao médico
com um diagnóstico (o “seu” diagnóstico)
e uma proposta terapêutica (o “seu” remédio,
geralmente o que foi divulgado num
programa dominical de televisão, na capa
de uma revista semanal de informação, ou
em uma revista feminina), e não com uma
pergunta sobre seu possível sofrimento. Ou
tornar-se uma “aula” reducionista sobre
uma possível causa neuroquímica/sindrômica
de um mal de amor, de uma dor de
existir, ou de um desconhecimento sobre
o desejo. Ou ainda - o que talvez seja seu
pior destino - tornar-se um simples e rápido
procedimento de “encaixe” de qualquer
queixa a uma prescrição no receituário.
Não só essas facetas da descaracterização
da clínica psiquiátrica merecem
preocupação. A biologização da prática
psiquiátrica caminha a passos largos para a
tornar uma espécie de “sub-especialidade”
da Neurologia, ou uma mera Taxionomia,
que descarta os avanços das pesquisas
acerca dos mecanismos inconscientes e
sócio-psicológicos que sempre auxiliaram
na expansão do conhecimento do universo
mental humano. Afora a Genética, a Farmacologia,
a Epidemiologia, a Sociobiologia, a
Enfermagem e as especialidades médicas
(principalmente aquelas que cuidam dos
diagnósticos por imagem e por dosagem,
bem como das pesquisas em eletrofisiologia
e neuroanatomia), parecem ter sido
reduzidas as parcerias da Psiquiatria - por
exemplo: com a Sociologia, a Antropologia,
a Psicologia, a Psicanálise, a Pedagogia, o
Direito, a Filosofia, as Ciências Políticas, a
Terapia Ocupacional, o Movimento da Luta
Antimanicomial etc. -, que constituíam uma

forma de operar a partir da “douta ignorância”.
Esta posição ética consiste em “saber
não saber” no momento de uma avaliação,
para que se construa, realmente, para
cada caso clínico, e para cada fenômeno
psicossocial, a interpretação mais próxima
da verdade subjetiva, e apenas a oferta
terapêutica necessária.
Portanto, no caminho para o amadurecimento
dessa jovem especialidade, aqui
“fotografada” muito brevemente, algumas
linhas reguladoras precisam ser traçadas.
As sete sugestões que se seguem pretendem
agregar pontos para uma discussão
maior que possa revelar com mais nitidez
a direção que devemos tomar, não pretendendo,
evidentemente, encampar todos os
matizes da questão:
1) na assistência aos portadores de
transtornos mentais em momento emergencial
ou de crise, as propostas de tratamento e
acompanhamento devem evitar qualquer
forma de anulação subjetiva, promovendo
ou criando recursos que propiciem, tão
logo seja possível, sua reinserção na esfera
social, e assegurando a singularização dos
projetos terapêuticos, e o protagonismo dos
pacientes na rotina de qualquer instituição
porventura necessária a esses projetos;
2) o psiquiatra deve buscar a multidisciplinariedade
- ou mesmo a inter e a
transdisciplinariedade, quando necessárias
- na montagem dos projetos terapêuticos de
seus pacientes, articulando diversos saberes
em torno de uma política democrática de
tratamento;
3) as famílias dos portadores de patologias
mais severas devem estar no
foco da atenção psiquiátrica, por meio
de orientações acerca do cotidiano com o
paciente, como: reconhecimento de sua
estrutura psíquica peculiar, manejo da medicação,
detecção dos sinais e aumento das
opções no enfrentamento das crises, informação
sobre avanços psicofarmacológicos e
eventuais efeitos colaterais, monito ramento
de programas de habilitação em tarefas
domésticas, orientação quanto ao cuidado
com a saúde como um todo (odontologia,
clínica geral, especialidades, exames laboratoriais,
etc.), informação sobre os meios
necessários para obtenção de benefícios
assegurados por lei, convite à participação
em atividades que favoreçam a inserção
comunitária, informação sobre Associações
de Usuários e Familiares, para a aumentar
a capacidade de fazer opções, conhecendo
melhor os processos de adoe cimento
psíquico e as formas de enfren tamento,
além de aprender a discernir os meandros
da Política Pública de Saúde Mental e os
avanços científicos na área;
4) no tratamento, deve-se lançar mão
de todos os recursos terapêuticos disponíveis,
sem desconsiderar a condição
pessoal dos pacientes, no sentido de que
têm uma história e devem encontrar saídas
individuais e sociais próprias, para além
da mera supressão das crises e do impedimento
de comportamentos indesejáveis
do ponto de vista da Ordem Pública, que
sempre atribuiu à Psiquiatria as funções de
controle social, coação e segregação;
5) formalizar um modelo clínico que
esteja inserido no contexto de uma construção
teórico-prática despojada de
idealizações como: coerência e abolição
de contradições no mundo; um conceito
universal de cidadania que apagasse todas
as diferenças, inclusive aquelas decorrentes
das peculiaridades de uma estrutura clínica
como a psicose; uma definição padronizada
de estrutura familiar; regras de comportamento
para equilibrar nossos neurotransmissores
e nossa vida, para acabar de vez
com as indesejadas (e tão humanas...)
“paixões d´alma”; enfim, uma vida “feliz,
equilibrada, harmoniosa e proveitosa” a
que todos devessem aceder, a qualquer
preço, ainda que por meio do consumo de
artifícios químicos, eletrônicos, cirúrgicos ou
discursivos que atendessem ao imperativo
impossível de uma “saúde” plena, própria
do superego moderno, que intima ao gozo
(“goze de todas as maneiras!”), embora,
paradoxalmente, ordene também seu regramento
(gordura light, café sem cafeína,
sexo seguro, mulher sem t.p.m., homem
metrossexual etc.);
6) evitar a banalização do saber
psiquiátrico, resistindo aos apelos de
simplificação formulados pelos meios de
comunicação, com a conseqüente vulgarização
de critérios diagnósticos e terapêuticos,
que, moldados pelo resultado habitualmente
cartesiano da tentativa jornalística de tornar
um assunto compreensível para o grande
público, perdem a dimensão dialética e
complexa que está presente na entrevista
psiquiátrica e na pesquisa acadêmica
referente a temas psiquiátricos: tanto na
consulta, quanto na investigação científica,
é preciso não apenas levantar o sintoma,
mas querer saber sobre o enigma do sintoma;
7) por fim, em uma época de reprodutibilidade
técnica, e que preconiza o “faça
você mesmo”, em tudo favorável a procedimentos
como a automedicação desenfreada,
cabe ao psiquiatra retomar a condução
de uma clínica da escuta, em oposição
a uma prática de uso fetichista do psicofármaco,
servindo-se deste regulador
de gozo no corpo para convocar o sujeito
a um encontro com a palavra, em vez de
sustentar a posição de sentir-se obrigado
a prescrevê-lo, de acordo com a demanda
cada dia mais especializada de um paciente
“que sabe o que quer”, ansioso que está por
consumir todos os produtos que a Ciência
moderna coloca à sua disposição, para se
tornar, ele próprio, um objeto de consumo
mais desejável.
Psiquiatra, psicanalista membro-aderente da Escola Brasileira de
Psicanálise, especialista em Saúde Mental pela ESMIG, mestre em
Psicologia pela UFMG, diretor clínico da Casa Freud
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Vivendo em um mundo
confundido pelo fenômeno da
globalização, onde os ideais,
os conceitos e os paradigmas
foram quebrados, sem que se
tenham ainda novas referências
construídas, a cada dia
nos defrontamos, no exercício
da clínica, com estas mudanças,
que se refletem em novos
sintomas, que nos indagam
sobre qual a melhor conduta,
nos exigindo modificações em
nossas táticas e estratégias.
A proposta do XXIII Congresso
Brasileiro de Psiquiatria,
“Diretrizes em Psiquiatria”, a
acontecer em Belo Horizonte,
em 2005, não poderia ser mais
oportuna: vai ao encontro da
proposta da Associação Mundial
de Psiquiatria de introduzir
“formulações ideográficas” na
revisão dos sistemas de diagnósticos
atuais, O próximo congresso
anuncia, assim, já em
seu tema uma missão fundamental:
trazer conseqüências.
Nova clínica, novas instituições,
novas intervenções são
as coordenadas apresentadas
para trabalharmos estas diretrizes.
Vejamos então.
Qual o cenário atual da Psiquiatria?
Existe efetivamente
uma nova clínica? No momento
em que preparo este material,
realizamos em Belo Horizonte
o Pré-congresso Brasileiro de
Psiquiatria, promovido pela Associação
Mineira de psiquiatria
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Menos fascínio, mais responsabilidade
e participo de uma mesa exatamente
sobre novas formas
de intervenção, abordando os
CAPS, as Residências Terapêuticas,
os Acompanhantes
Terapêuticos e as novas formas
de internação.
Os dados absolutos são
promissores. Tomando como
exemplo Barbacena, cidade
mineira de 150 mil habitantes,
ex-paradigma do modelo manicomial,
metáfora da loucura,
pode ser considerada, atualmente,
paradigma do modelo
substitutivo ao manicômio:
com 4 mil leitos psiquiátricos
em 1978, conta, atualmente,
com 600 leitos, 20 Residências
Terapêuticas, ocupadas
por 164 pacientes desospitalizados,
1 CAPS, um hospitaldia
para álcool e drogas, um
ambulatório atendendo 1200
pacientes-mês e centro de
convivência, que atende 600
pacientes-mês. Apresentava,
até o ano 2000, 130 internações
agudas mensais e hoje,
4 anos após a implantação
dos serviços citados, interna
mensalmente 13 pacientes.
Estes dados iniciais e atuais
são comparados por escalas de
avaliação da eficácia do novo
modelo, seguindo diretrizes
rigorosamente científicas.
O trabalho de desospitalização
e inclusão social está sendo
feito de acordo com referências
clínicas e sociais claras, con-
Gilda Paoliello
siderando as particularidades
e possibilidades de cada um
dos pacientes, dentro de diretrizes
éticas que respeitam a
subjetividade. A medicação é
garantida pelo SUS e a assistência
psiquiátrica é feita por
sistema de rede ambulatório-
CAPS-centro de convivência.
Uma marca interessante dessa
abordagem é a participação e
responsabilização dos familiares
e dos próprios pacientes
no processo terapêutico. Se
esta é uma clínica de exceção,
dentro da realidade brasileira,
ela delineia um modelo exeqüível
e de bons resultados,
podendo ser referência para a
nova clínica.
Outro recurso promissor
é o farmacológico, principalmente
os antipsicóticos, que,
sem dúvida, está sendo aliado
importante da reforma psiquiátrica,
permitindo uma desospitalização
responsável, tanto
pela maior eficácia como pela
melhor adesão ao tratamento
por parte dos pacientes, pela
diminuição dos efeitos colaterais.
Por outro lado, encontramos
mundialmente um outro tipo
de movimento na Psiquiatria:
na última década, decididamente,
esta deixou de ser uma
margem na Medicina, tendo
conquistado neste campo lugar
definido e reconhecido.
Entretanto, a teima obstinada
na busca de se nor matizar em
um modelo médico­científico
acaba por limitá-la, provocando
conseqüências desastrosas.
Concordamos que o
modelo cien tifico seja uma das
diretrizes importantes para a
Psiquiatria. Mas não a única.
Este mo delo não tem métodos
para decidir sobre questões
éticas e, em sua objetividade,
exclui o sujeito. Ciência, ética
e subjetividade articuladas
seriam boas diretrizes para a
Psiquiatria.
Há, efetivamente, uma crise
conceitual da Psiquiatria. Já
não temos grandes mestres
que nos tragam garantias de
conhecimento e uma linguagem
psicopatológica comum
que nos permita uma prática
referendada. Muito pelo
contrário. Como comenta o
Professor João Romildo Bueno
(Psiquiatria Hoje, ano XIII,
no.1), “a epidemia nosográfica
que impera atualmente e tem
no DSM sua referência mais
acabada, impede quem dela
é contagiado de construir um
diagnóstico adequado, uma
vez que este foi substituído
por um conjunto de critérios
de inclusão e exclusão sintomaticamente
orientado”, que
se apresenta como a-histórico,
a-teórico e a-doutrinário. Além
disso, o banimento de tudo que
faz menção à origem psíquica e
somática, como explicitado na

apresentação da última versão
da Classificação de Transtornos
Mentais e de Comportamento
da CID-10, torna este conjunto
classifi­catório também asexuado
(lembrando que a pulsão
sexual se situa como conceito
exatamente entre o psíquico
e o somático), sem qualquer
relação com as diferenças ou
com a linguagem, com todas
as conseqüências que isso
acarreta na clínica.
A teima em persistir neste
objetivismo e “rigor científico”
purista acaba provocando um
rigor mortis, com a extinção da
clínica, do paciente enquanto
sujeito e do psiquiatra enquanto
clínico, desconhecendo que
a queixa do paciente é feita de
inibição, sintoma e angústia.
Filha de Psique e do biológico,
a Psiquiatria é mesmo mestiça,
sonho e pó, multifacetada,
dividida, tão demasiadamente
humana quanto nós. Lembrando
Charcot, “a teoria é boa,
mas não impede que as coisas
aconteçam”: a prática sempre
deve anteceder às elaborações
teóricas; se esta ordem se
inverte, a clínica se transforma
em um leito de Procusto,
onde dados sobre o paciente
são selecionados para caberem
dentro desta ou daquela
concepção. A inversão destes
valores deixa em seu rastro
inúmeras mutilações. Também
a consideração do sintoma
deve ir além da objetivação da
ciência, considerando este fenômeno
sempre presente, mas
nem sempre bem conduzido,
que é a transferência. Nunca
é demais lembrar que a clínica,
o psiquiatra, o paciente e
seu sintoma caminham juntos,
às vezes tropeçando em um
impossível de suportar, que
nem sempre a objetividade da
ciência pode apreender.
Para a discussão e a resposta
a estes impasses propomos
estas questões: como fica a singularidade
da clínica do sujeito
no trabalho coletivo dos novos
dispositivos de assistência?
Qual o papel do psiquiatra no
novo modelo or ga nizacional de
equipe multi disciplinar para a
condução do processo clínico?
A adesão ao tratamento
é maior nesse modelo que no
tradicional?
Como traçar propostas claras
para a avaliação sistemática
de políticas e de programas de
saúde mental? O novo modelo
assistencial oferece respostas
consistentes às demandas, levando
em conta os usuários, os
seus familiares, as instituições
e os trabalhadores de saúde
mental?
O que têm a nos dizer hoje
as neurociências, a psicanálise
e a psiquiatria social sobre as
psicoses e nossas velhas neuroses?
O cotidiano atual nos
traz novas formas de adoecer.
Como a psiquiatria responde a
essas novas realidades psíquicas
desveladas?
Esperamos que o congresso
nos possibilite uma discussão
proveitosa dessas questões tão
fundamentais para nossa prática.
Que possamos extrair da
nossa experiência e da teoria
que nos norteia novas contribuições.
A ciência, a ética e
a subjetividade são diretrizes
fundamentais para o advir de
uma boa clínica, com um bom
uso dos recursos terapêuticos –
os psicofármacos, a Psicanálise
e os dispositivos organizacionais,
desde a internação até as
oficinas profissionalizantes, e
um bom destino para os achados
neurobiológicos, trazendo
a possibilidade de fazer surgir
no paciente o sujeito e o cidadão
responsável.
Assim, nosso congresso
terá conseqüências e estará
justificado.
Psiquiatra/Psicanalista
Coordenadora da Comissão de Publicações da AMP
Membro da Comissão Organizadora do XXIIICBP
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Identificação
Nome: Edifício Niemeyer
Data de nascimento: Projeto aprovado em 20 de Outubro de 1954
Idade: 50 anos
Endereço: Praça da Liberdade, Belo Horizonte.
História Clínica
Por desgaste de tempo e condições adversas atribuídas ao uso, poluição e sujidades
em geral sofreu reforma em toda a parte externa na década de 1990. Não apresenta
queixas à não ser quanto às garagens abertas. Sistema circulatório de água renovado
em algumas unidades devido a entupimentos e desgaste natural.
História Pessoal
Foi projetado pelo arquiteto Oscar de Niemeyer Soares Filho e foi aprovado pela
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte em 20 de Outubro de 1954.
Seu terreno situa-se na Praça da Liberdade, projetada, já na planta original da
cidade, para abrigar o Palácio do Governo e as Secretarias de Estado em localização
nobre.
No referido terreno foi construída uma residência, assemelhada a um castelinho,
cujo projeto aprovado na Prefeitura Municipal em 10 de Agosto de 1906, foi de responsabilidade
técnica foi do arquiteto João Morandi.
A região apresentava outras construções parecidas, mas de maior imponência (algumas
ainda estão preservadas).
Demolido o “Castelinho”, manteve-se o uso residencial da área, mas desta feita
com a inovação de um novo modelo de habitação: apartamentos.
Tem irmãos espalhados por várias cidades brasileiras como São Paulo, São José
dos Campos, Rio de Janeiro, Niterói, Petrópolis, Mendes, Belo Horizonte, Ouro Preto,
Diamantina, Recife, Brasília, Belém etc.
Outros irmãos encontram-se construídos em paises como Argélia, Congo, Cuba, Emirados
Árabes, Estados Unidos, França, Grã-Bretanha, Israel, Itália, Líbia e Venezuela.
Apesar de ser conhecido pelo nome do pai, sente-se renegado por ele, já que não
consta da lista de seus projetos nas publicações que reúnem a história da família.
Tem plena consciência de sua importância para o desenvolvimento da arquitetura
brasileira por seu partido inovador para a época em que foi projetado.
Tem plena consciência dos espaços generosos que oferece em seu interior.
Sabe da importância do espaço que ocupa em meio a construções de uso público.
Promoveu a democratização do “sucesso” de morar na Praça da Liberdade. Foi fundamental
na restrição da altura máxima de construções na Praça da Liberdade.
IMPRESSO
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LAUDO ADMISSIONAL
Motivo: Investigação da capacidade para FAZER PARTE DA HISTÓRIA DE BELO
HORIZONTE, e de inspirar a MARCA do XXIII Congresso Brasileiro da ABP
Arquiteta perita: Abigail Pinto de Carvalho, CREA MG 15 620/D
História Familiar
Seu pai ainda é vivo, lúcido e com plena capacidade de trabalho aos 97 anos de idade.
Sua semelhança com seus irmãos extrapola o físico, são todos importantes para a
arquitetura brasileira. Tem a mesma idade do Colégio Estadual Central e da Biblioteca
Pública, sua vizinha de Praça.
Ele, e alguns de seus irmãos são protegidos pelas leis de tombamento e proteção
do Patrimônio Histórico e Artístico Municipal, Estadual e Federal.
Adaptabilidade (às mudanças e tarefas)
Permanece com o mesmo uso para o qual foi projetado mantendo também o “status”
de morar-bem. Sofreu um pouco com o excesso de trânsito a sua volta, com a poluição
sonora e ambiental, mas se valorizou com o bom estado de conservação da Praça da
Liberdade e do seu entorno. Ele se relaciona bem com os imóveis de outras décadas
situados na vizinhança. Expectativa de permanecer com caráter importante por toda a
vida da cidade de Belo Horizonte.
Avaliação do estado mental
Aparência cuidada. Higienizado. Pensamento claro, lógico e formal. Memória preservada
e com boa compreensão de seu papel na cidade.
Diagnósticos
Inovador edifício de apartamentos
Personalidade
Conclusão
O edifício tem condições de:
1 - representar Belo Horizonte, na sua capacidade de receber confortavelmente
seus convidados, de modo moderno e prático em espaços generosos e com intimidade
2 - representar os mineiros na sua vocação insurgente, estabelecendo seu estilo
inovador, mas sempre com a capacidade de conviver bem com seus visinhos
3 - representar os interesses da Associação Brasileira de Psiquiatria e da Associação
Mineira de Psiquiatria de criar para o Congresso Brasileiro de Psiquiatria uma marca
forte que diga do tema do Congresso marcado pela palavra diretriz e pela repetição
da palavra novo. Diretrizes em psiquiatria: nova clínica, novas instituições, novas
intervenções. Apostar na idéia de que todo conhecimento de constrói laminarmente e
freqüentado por amplos espaços vazios que apontam para a existência de interrupções
que permitem a novidade num edifício que permanece como história de um trabalho.
Publicação da Associação Mineira de Psiquiatria
Filiada da Associação Brasileira de Psiquiatria
Av. João Pinheiro 161 Centro 30130-180
Belo Horizonte Minas Gerais Tel.: (31) 3213-7457