Aula de Reimplantes – Dr. João Recalde – 28/03/2012 Mecanismo ...

Aula de Reimplantes – Dr. João Recalde – 28/03/2012
Mecanismo de lesão
• secção cortante (suturas e rafias diretas).
• amputação dilacerante (pontagens e enxertos).
• avulsão (dedo do anel)
Análise das prioridades
• Nível
– Lesões distais tem maior chance de reimplante bem sucedido
do que lesões proximais.
• Complexidade das lesões
– Reimplantes da extremidade superior tem mais sucesso que
reimplantes da extremidade inferior.
• Tempo de isquemia
– Tempo de isquemia longo tem prognóstico pior do que tempo
de isquemia curto.
• Idade
– Crianças são geralmente, capazes de adaptar-se melhor ao
reimplante do que adultos.
Material Cirúrgico
• Os instrumentos de microcirurgia vascular e nervosa
• Os clamps simples, duplos descartáveis e o clamp duplo de Gilbert
• Agulhas e fios de sutura
- 8/0 - 9/0 - 10/0 - 11/0 - 12/0 (mononylon)
• Microscópio Cirúrgico
- aumento de 6 a 40 vezes.
- zoom e foco elétricos com controle no pé.
- câmeras de vídeo e fotografias.
- duas binoculares.
Técnica microcirúrgica
• Sutura término-terminal
A - colocação do clamp
B - adventicectomia
C - dilatação e lavagem
D - abertura do lumen
E - dilatação do lumen
F - lavagem do lumen
H - passagem dos ponto angulares (0-180º) .
I - sutura da parede anterior.
J - rotação do clamp e verificação da sutura.
K - sutura da parede posterior.
• Sutura Nervosa
A - epineural
B - interfascicular
C - perineural
D – epiperineural

Acondicionamento do Coto Amputado
• Limpeza com soro fisiológico
• Envolvimento em compressa úmida
• Colocação em saco plástico estanque
• Acondicionamento em ambiente com gelo e água
Preparo do Coto Amputado
1 - Colocação do material de síntese.
2 - Passagem do fio de sutura no tendão.
3 - Exposição das veias dorsais.
4 - Dissecção da artéria colateral.
5 - Preparo dos nervos
Etapas da Reconstrução
• Regularização óssea (encurtamento)
• Osteosíntese
• Reparação tendinosa
• Reparação nervosa
• Revascularização
• Sutura venosa
• Fechamento da pele
Situações difíceis
A - Revascularizações difíceis
- pontagem venosa
- enxertos arteriais
- rotação arterial da
vizinhança
B - Reimplante em zona articular (IFP, IFD, MF)
C - Reimplantes do polegar (posicionamento difícil)
D - Reimplantes distais
Reimplantes distais
• Zonas 1, 2, 3 e 4
– 1 é impossível
– 2 e 3 são possíveis sem veia dorsal
– 4 é possível com veia dorsal
• IFD artrodese
– mulher em extensão
– homem em 15° flexão
Avulsão de dedos
• Sinal do “elástico” (ribbon sign)
• Delaminação da parede
• Arrancamento músculo-tendinoso
• Artrodese x espaçador de tendão
• Impossibilidade de reparação nervos (retalho de Littler secundário)
Tipo de dedos avulsionados
Dedo do anel (ring finger)

A - Coto proximal
1 - nervo colateral protegido
2 - tendão F.S. inserido
3 - art. colateral avulsionada
4 - desarticulação IFD
B - Coto distal
1 - enxerto de veia
4 - acesso a artéria e nervo distal
6 - coto nervoso distal
Amputação associada à perda de substância
• Perda dorsal
– retalhos porta veias
• Perda volar
– “cerf-volant”
– retalhos heterodigitais
Reimplantes heterotópicos
• Polegar mutilado e indicador amputado em zona 2
• encurtamento e osteos- síntese
• anastomose arterial e neurorrafia
• tenorrafia do F.P. no F.P.L., do E.I.P. no E.P.L. e anastomose venosa
Amputações Multidigitais
Prioridades
• indicador
• médio
• anular
• mínimo
Amputação Transmetacárpica
Nível da Amputação
• punho melhor resultado
• transmetacárpica seqüela importante
• pela ausência de recuperação dos intrínsecos
Devascularização
Tempo de Isquemia
– menor que nas amputações total (condições de resfriamento mais
difíceis)
– Até 6 horas do acidente
Tipos de Devascularização
• Isquemia arterial
– palidez, frio, diminuição do enchimento capilar
• Lesão nervosa
– perda da sensibilidade
• Sofrimento venoso
– isoladamente é raro (tipo II de Urbaniak)

Etapas da revascularização
• Estabilização do esqueleto (fios de Kirschner)
• Revascularização imediata (direta, pontagem)
• Reparação dos elementos nervosos e tendinosos
Pós-op Imediato
• Curativo acolchoado
• calha com punho e MF em flexão e dedos em extensão (intrínseco
positivo)
• observação diária (coloração, enchimento, temperatura, tonicidade)
• lâmpada incandescente (vasodilatação)
• escarificação até o 7° dia
Medicação pós-op
• Vasodilatador (buflomedil)
• Heparina de baixo peso molecular (flaxiparina)
• AAS infantil (300 mg/dia)
Complicações
• Imediata
– hiperemia transitória (desproporção entre fluxo arterial e drenagem
venosa)
– espasmo arterial (isquemia prolongada)
• aquecimento do paciente e do dedo reimplantado
• ansiolíticos
• Pós-operatória
– isquemia (dedo pálido, enchimento lento)
– insuficiência venosa (cianose, enchimento rápido)
Indicações de Reimplante
• Polegar (capacidade opositora)
• Crianças (qualidade de reinervação)
• Amputações multidigitais (restabelecimento da pinça pollicis-digital)
• IFD ou mais distal (funcional e estético)
Contra-indicações
• Amputação proximal de um dedo longo (exceção para mulheres jovens
ou motivos funcionais extremos)
• Avulsão (exceção ao polegar e crianças)
Macroreimplantes
• Tempo de isquemia menor (massa muscular intrínseca).
• Catabolismo celular e acidose metabólica (mioglobinúria)
• Perda sanguínea importante
Conduta na isquemia prolongada sem resfriamento (>3 horas)
• Excisão da massa muscular
• Lavagem arterial com solução salina gelada
• Revascularização arterial e liberação do garrote

(coloração vinhosa do sangue venoso)
• Fasciotomia dos interósseos
• Abertura dos túneis do carpo e de Guyon, dos espaços
interósseos da mão (prevenir síndromes compartimentais)