Faça Download da ficha de inscrição - Espaço Cultural Escola SESC

Colônia de Férias Cutural 2013.1
Cole
aqui a sua
Dados do Participante da Colônia de Férias Cultural (Preencher com letra de forma):
Para uso da Assessoria de Cultura Faixa etária:
Nº de inscrição Nº do grupo Monitor responsável
Nome do Participante:
foto!!
Data de nascimento: Idade: Tamanho da camisa (ex.: P – 10 anos)
Escola: Série/ano escolar (2013):
Endereço Residencial: Bairro: CEP:
Filiação:
Mãe:
Pai:
Estado Civil dos pais: Mora com:
Nome do responsável (pessoa (s) autorizada a buscar a criança):
Telefone do responsável (favor
colocar todos possíveis):
Parentesco:
Profissão/setor (no caso de trabalhar no SESC – DN e ESEM ou SENAC):
Email para contato: A criança já participou da Colônia de Férias Cultural? ( )SIM ( ) Não
Qual seu meio de transporte prioritário para chegar à Escola SESC de Ensino Médio:
Informações úteis
Em caso de emergência informar à: Telefone: Parentesco:
Medicação Regular: Alergias: Doença Crônica:
Restrições alimentares: Convênio Médico: Tipo Sanguíneo:

Médico: Telefone do consultório: Telefone celular:
Outras informações relevantes:
Autorização de utilização de imagens:
DECLARO ESTAR DE ACORDO COM A LIBERAÇÃO DA UTILIZAÇÃO DA IMAGEM E DO SOM DA VOZ DO INSCRITO NA
COLÔNIA DE FÉRIAS CULTURAL EM TODAS AS MIDIAS DE COMUNICAÇÃO DA ASSESSORIA DE CULTURA DA ESCOLA
SESC DE ENSINO MÉDIO.
Autorização de participação em atividades externas:
DECLARO ESTAR DE ACORDO COM A PARTICIPAÇÃO DO MENOR INSCRITO, EM ATIVIVDADES REALIZADAS EM
ESPAÇOS EXTERNOS AO CAMPUS DA ESCOLA SESC DE ENSINO MÉDIO DURANTE A COLÔNIA DE FÉRIAS CULTURAL,
CONFORME PROGRAMAÇÃO APRESENTADA.
Declaração de participação:
COMPROMETO-ME GARANTIR A PARTICIPAÇÃO DO MENOR INSCRITO EM TODA A PROGRAMAÇÃO DA COLÔNIA DE
FÉRIAS CULTURAL REALIZADA PELA ASSESSORIA DE CULTURA DA ESCOLA SESC DE ENSINO MÉDIO, TENDO
CONHECIMENTO QUE O DESCUMPRIMENTO DO ACORDO ACARRETARÁ NA IMPOSSIBILIDADE DE INSCRIÇÃO EM
ATIVIDADES POSTERIORES DURANTE UM ANO.
Assinatura do Responsável
Rio de Janeiro,___ de ___________ de _____. _____________________________________________________
Nome legível: __________________________________________
CPF:________________________________________