Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde

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atory equipments, hemodialysis systems, sinks and cleaning workmanships. The hospitalized patients’ colonization, can exceed to 50%, mainly in patients hospitalized in intensive care units that are colonized due to the constant exhibition to invasive procedures. In patients with mechanical ventilation, 75% of the pneumonias are caused by Gram negative bacterias, and among them, P. aeruginosa is the first cause. Other hospital infections frequently caused by P. aeruginosa are those of urinary tract, peritonites in patients submitted to the dialysis peritoneal, bacteremias and surgery infections, in patients with neoplasias, renal chronic, diabetics and with Cardiopulmonary disorder resulting in high mortality that arrives to 61%. The relevancy of P. aeruginosa as hospital pathogens is also associated with its relative resistance to the antibiotics and the low susceptibility to the antiseptic and disinfecting. The prevention and the control of colonization and infection by P. aeruginosa demands the careful use of antimicrobial, compliance of health professionals with hand hygiene practices, discerning precautions with multirresistents samples and adhesion to the techniques of atmosphere and of the hospital medical equipments cleaning. P. aeruginosa as a microorganism cause of countless cases of hospital infections it opted for a work review, calling the attention of such a microorganism. Key words: Pseudomonas aeruginosa, hospital infections, review. Introdução Características gerais Pseudomonas aeruginosa é um importante patógeno humano que está frequentemente associado a infecções hospitalares, acometendo, principalmente, pacientes imunossuprimidos. Esta espécie bacteriana tem sido considerada um patógeno oportunista, uma vez que, raramente, está associada a infecções comunitárias em indivíduos imunocompetentes. (1) Pseudomonas aeruginosa pertence à família Pseudomonadaceae e apresenta-se na forma de bastonetes de 0,5 a 0,8 µm de largura por 1,5 a 3,0 µm de comprimento. É um bacilo Gram-negativo, aeróbio, não-esporulado, não-fermentador de glicose e móvel devido à presença de um flagelo polar. (2) As células de P. aeruginosa podem ser visualizadas ao microscópio como isoladas, aos pares ou em cadeias curtas. (3) O primeiro relato destes micro-organismos foi realizado por Luke, em 1862, com observação de pus de cor azul esverdeada presente em algumas infecções purulentas. (1) Essa mesma coloração havia sido relatada por outros pesquisadores e, devido a este fato, inicialmente foi chamada Bacillus pyocyaneus. Esta coloração pode realmente ser verificada em quadros Ferreira H, Peres Lala ER • Pseudomonas aeruginosa: Um alerta aos profissionais de saúde infecciosos quando P. aeruginosa é o agente etiológico, pois esta espécie produz com maior frequência os pigmentos piocianina, de cor azul, e pioverdina (fluorescente), que dá a cor verde brilhante característica desta espécie. Além desses pigmentos, algumas amostras produzem outros pigmentos hidrossolúveis, como a piorrubina de cor avermelhada e a piomelanina, de cor marrom e preto. (4,5) P. aeruginosa é uma bactéria relativamente fácil de ser reconhecida em cultura, levando-se em consideração as características de suas colônias, a formação de pigmento e seu odor típico. Suas colônias têm variação morfológica, podendo ser puntiforme, gelatinosa, rugosa ou mucosa. (6) A forma mucoide ocorre devido à produção de grandes quantidades de um polissacarídeo extracelular, o alginato, identificada em amostras clínicas de portadores de fibrose cística. (7) Cepas mucoides formam agregados de colônias mais firmes, que superam os mecanismos de defesa e que permitem maior aderência a superfícies celulares. A composição física e química (polianiônica) da membrana externa deste micro-organismo demonstra poder de barreira à passagem de substâncias, como antibióticos e antissépticos, que precisam saturar toda a sua superfície antes da penetração, conferindo maior resistência a essas cepas. (8) A bactéria P. aeruginosa é invasiva e toxigênica. Além de sua estrutura externa e componentes da superfície celular, produz metabólitos extracelulares (elastases, proteases), que estão envolvidos na patogênese das infecções. (3) P. aeruginosa pode colonizar vários tecidos, devido principalmente à presença de fímbria e à cápsula mucoide (alginato). A cápsula possibilita aderência à superfície da mucosa normal, é antifagocitária e permite também a formação de microcolônias, denominadas biofilme, que são fortemente aderidas e recobertas por um material espesso, constituído pelo próprio alginato, lipopolissacarídeo (LPS) e proteína. (9) Em sua maioria, os biofilmes estão presentes em próteses vasculares, articulares, cateteres, drenos e nos pulmões de indivíduos acometidos por fibrose cística. (10) Em relação à invasão tecidual por P. aeruginosa, fosfatase alcalina, exoenzima S, citotoxina, elastase, exotoxina A, lipase e fosfolipase são os principais produtos extracelulares que estão relacionados a esse processo. P. aeruginosa pode ser isolada de água, plantas, solo e tecidos animais e tem habilidade de utilizar vários substratos orgânicos como fontes de carboidrato. Esta capacidade de sobreviver em diferentes ambientes a torna uma bactéria ubíqua. (3) Sua presença na água do solo contribui para que chegue aos vegetais e até ao intestino humano. Por ter predileção por locais úmi- 45
Rev Panam Infectol 2010;12(2):44-50. dos, P. aeruginosa é encontrada com maior facilidade em áreas do corpo humano como orofaringe, axilas, períneo e mucosa nasal, sendo o trato gastrointestinal sua principal área de colonização. Infecções causadas por Pseudomonas aeruginosa Segundo Carmeli et al., (11) P. aeruginosa é a principal causa de infecções hospitalares entre os bacilos Gram-negativos não-fermentadores de glicose. No ambiente hospitalar, as fontes de maior contaminação são os aparelhos de respiração, sistemas de hemodiálise, pias e artefatos de limpeza. A taxa de colonização por P. aeruginosa na mucosa e pele de pacientes hospitalizados em uso de antibióticos de amplo espectro, tratamento quimioterápico ou que utilizam mecanismo artificial de respiração pode exceder 50%. (5) A relevância de P. aeruginosa como um patógeno hospitalar também está associada em sua relativa resistência aos antibióticos e a suscetibilidade diminuída aos antissépticos e desinfetantes. (6) Em um estudo multicêntrico, Andrade et al. (12) demonstraram que, em 21 hospitais brasileiros, cerca de 15 a 35% das amostras eram resistentes a todos os antimicrobianos disponíveis comercialmente em nosso país. As infecções causadas por P. aeruginosa variam desde lesões superficiais na pele até septicemias fulminantes. (2) Relatos de redução da suscetibilidade da P. aeruginosa aos antimicrobianos vêm sendo publicados no Brasil e em outros países, destacando-se a diminuição de sensibilidade aos antibióticos de maior espectro de ação, como os carbapenêmicos e as cefalosporinas antipseudomonas, que são as principais opções terapêuticas. (12,13) As infecções por P. aeruginosa adquiridas na comunidade são raras e normalmente tendem a ser localizadas e podem ser associadas com água contaminada, resultando em foliculites e otites. (2) No hospital, infecções por P. aeruginosa, estão associadas principalmente a pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Esses pacientes são facilmente colonizados devido à constante exposição a procedimentos invasivos, como uso de cateteres, sondas, instrumentos e aparelhos auxiliares para ventilação mecânica. Em processos de infecção crônica, como o caso daqueles ocorridos em pacientes hospitalizados ou da comunidade portadores de fibrose cística, esta bactéria apresenta-se normalmente na forma de fenótipo mucoide, o que favorece a sua aderência ao epitélio do trato respiratório. Em pacientes com ventilação mecânica, 75% das pneumonias são causadas por bactérias Gramnegativas, e entre elas, P. aeruginosa é a primeira causa. (6) Entre as infecções hospitalares, a pneumonia hospitalar é uma das mais importantes causas de 46 óbito. Dados de estudos multicêntricos mostram que a pneumonia é a infecção mais frequente nas UTIs da Europa, e a segunda infecção mais frequente nos hospitais americanos; as taxas de mortalidade chegam a 60%. (14-16) Outras infecções hospitalares frequentemente causadas por P. aeruginosa são as do trato urinário, peritonites em pacientes submetidos a diálise peritoneal, bacteremias e infecções de cirurgias. As bacteremias e as septicemias, principalmente em pacientes com neoplasias, renais crônicos, diabéticos e com distúrbios cardiopulmonares, resultam em alta taxa de mortalidade, que chega a 61%. (2,6) As infecções do trato urinário são capazes de provocar lesões necróticas e infartos. (6) A disseminação desta bactéria é facilitada pela sua natureza ubíqua. (2,17) A prevenção e o controle da colonização e da infecção por P. aeruginosa exigem o uso prudente de antimicrobianos, adesão definitiva dos profissionais de saúde às práticas da higiene das mãos, precauções criteriosas com amostras multirresistentes e adesão às técnicas de limpeza do ambiente e dos equipamentos médicos e hospitalares. (18) Resistência de P. aeruginosa aos antimicrobianos A resistência bacteriana aos agentes antimicrobianos pode ser intrínseca ou adquirida. A resistência intrínseca é uma propriedade natural da célula bacteriana e comumente se manifesta pela diminuição da captação dos agentes ou pela produção de enzimas que inativam o agente químico. A resistência adquirida pode ser obtida pela bactéria por meio de mutações ou por processos de recombinação gênica. (19,20) As infecções por P. aeruginosa adquiridas em hospitais são marcadas por uma forte característica: a multirresistência. (21) A maioria das amostras resistentes é isolada nas UTIs, o que reflete o maior uso de antimicrobianos nesse ambiente e possivelmente a transmissão de cepas multirresistentes entre os pacientes. (22) Esses dados podem ser confirmados através do relatório anual do sistema National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) de 2004, que relata a resistência a ciprofloxacina, imipenem, ceftazidima e piperacilina 1,5 a 3 vezes maior em amostras isoladas de pacientes internados em UTIs do que nas amostras de pacientes internados em enfermarias e ambulatórios. O Sentry Antimicrobial Surveillance Program (SENTRY), sistema de vigilância que monitora a resistência a antimicrobianos em várias regiões do mundo, revela que as maiores taxas de resistência, para todos os antimicrobianos, são encontradas na América Latina, seguida pela Ásia para os b-lactâmicos e pela Europa para as quinolonas. (23)
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