Guia de Orientação para Vigilância de Leishmanose Visceral Canina

ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E ENTOMOLOGIA
Ficha de Notificação e Investigação de Cão suspeito de LV
* todos os campos são de preenchimento obrigatório.
Data: _____/_____/_____
Nome do animal: ____________________________
Raça: _____________________________________
Anexo 02
Espécie: __________________________________________
Cor: ____________________________________________
Sexo: Macho ( ) Fêmea ( ) Idade: ____________________________________
Domiciliado ( ) Errante ( )
Nome do Proprietário: ___________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
Telefone para contato: ___________________________________________________________________________
Data do inicio dos primeiros sintomas: _______________________________________________________________
Sintomas atuais: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Domicilio: Área urbana ( ) Área Rural ( ) Região de Mata ( )
Município de origem do animal: ____________________________ Estado: ________________________________
Endereço Atual: ________________________________________________________________________________
Há quanto tempo reside no endereço atual: ___________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Endereços anteriores e tempo de permanência nesses endereços:
______________________________________________________________________________________________
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O animal foi vacinado para LVC? Sim ( ); Não ( ); Data _____/ ____/______
Qual a vacina aplicada: _______________________ 1ª dose ( ); 2ª dose ( ); 3ª dose ( );
Nome do veterinário e/ou clinica responsável pela aplicação:
______________________________________________________________________________________________
O animal convive com outros cães? Sim ( ); Não ( )
Há quanto tempo: _______________________________________________________________________________
Condições dos outros cães: sadio ( ) suspeito ( )
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Sintomas dos animais suspeitos:
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Exames realizados e resultados: ____________________________________________________________________
Observações:____________________________________________________________________________________
Nome do responsável pelas informações___________________________________________________________
Telefone para contato:____________________________________________________________________________
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