Guia de Orientação para Vigilância de Leishmanose Visceral Canina

ESTADO DE SANTA CATARINA
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
DIRETORIA DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA DE ZOONOSES E ENTOMOLOGIA
TERMO DE RECUSA DE COLETA DE AMOSTRA PARA SOROLOGIA DE
LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA (LVC)
Venho por meio desta, DECLARAR que NÃO PERMITO REALIZAR COLETA DE
AMOSTRA PARA EXAME SOROLÓGICO DE LVC NO ANIMAL DE MINHA PROPRIEDADE
Nome :___________________________________________________
Sexo :___________________ Idade:_______________________
Espécie : ___________________ Raça: _______________________
Pelagem :___________________________________________________
Estou ciente das conseqüências que esta decisão implica, em termos de Saúde
Pública, e assumo os riscos das sanções legais, conforme Legislação Sanitária do
Estado de Santa Catarina.
Anexo 04
Nome :___________________________________________________
Endereço :___________________________________________________
Telefones :___________________________________________________
R.G. :___________________ CPF:________________________
________________, _____ de ____________ de _____
______________________________________
(Assinatura do proprietário do animal)
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