Urgências metabólicas no paciente oncológico - Revista Onco

classificar categoricamente o risco de síndrome de lise tumoral em
pacientes com tumores sólidos ou linfomas, e todas as classificações
de risco esbarram em um certo grau de subjetividade. A classificação
que será apresentada aqui é baseada em dados disponíveis e
opiniões, e deve ser interpretada criticamente.
Profilaxia
O objetivo das medidas profiláticas é aumentar o débito urinário
(>2 mL/kg.min), através de hiper-hidratação (2 – 3 L/m2 de superfície
corporal) e diurético de alça, e redução dos níveis de ácido úrico. Recomendamos
que a hiper-hidratação seja feita com soro hipotônico e
que se evite ofertar uma quantidade muito grande de NaCl. A hiperhidratação
é a única maneira de reduzir os níveis de fosfato. Vale lembrar
que, uma vez instalada, a síndrome de lise tumoral é um quadro
grave com consequências potencialmente fatais.
Há no mercado brasileiro dois agentes para redução de ácido
úrico. O alopurinol, na dose de 300-900 mg/dia por via oral, inibe a
xantina oxidase e reduz o risco de cristalização de ácido úrico. Pode
haver acúmulo de xantina, que, em menor grau, também pode precipitar
nos túbulos renais. O efeito máximo da medicação ocorre após
dois dias, que é o tempo que o ácido úrico já existente leva para ser
excretado do organismo. Já a rasburicase é uma enzima que converte
o ácido úrico em alantoína, muito mais solúvel. A redução dos níveis
de ácido úrico ocorre em quatro horas. A dose recomendada é
0,20 mg/kg.dia por cinco dias, por via venosa. Não deve ser utilizada
em pacientes com deficiência de G6PD.
A rasburicase é mais eficaz e reduz mais rapidamente os níveis de
ácido úrico. A única limitação é o custo – por isso é necessário um
uso mais racional, com indicação precisa. Um estudo fase III demons -
trou que o uso por três dias, ao invés de cinco, associado a alopurinol
(tratamento sequencial), tem resultados igualmente satisfatórios em
pacientes de alto risco. Há também evidências de que doses menores,
Tabela 4: Profilaxia recomendada
Alto risco
Risco intermediário
Baixo risco
Sem risco
que variam de 0,02 – 0,07 mg/kg, ou fixas entre 3,0 – 7,5 mg, são
igualmente eficazes.
Não há consenso sobre alcalinização da urina. Se, por um lado, ela
reduz a cristalização de ácido úrico, por outro aumenta a precipitação
de fosfato de cálcio. Portanto, não se deve alcalinizar a urina de pacientes
com hiperfosfatemia ou que desenvolvem hiperfosfatemia. Os
pacientes de alto risco e grande volume de doença podem, adicionalmente,
receber um pré-tratamento quimioterápico em dose baixa para
reduzir o risco de lise tumoral ou alterar o tratamento citotóxico de
modo a torná-lo menos intenso no início. Em alguns protocolos, esse
pré-tratamento já está incluso.
Alto risco
Os pacientes com doenças de alto índice proliferativo e alta sensibilidade
a quimioterapia, como linfoma de Burkitt, leucemia linfoblástica
aguda e leucemia mieloide aguda, são os de mais alto risco
para desenvolvimento de síndrome de lise tumoral. Nesses pacientes,
a carga tumoral, que pode ser estimada pelos níveis de
desidrogenase lática (LDH), contagem leucocitária, tamanho do
tumor e infiltração maciça de medula óssea, é o principal preditor
de desenvolvimento da síndrome.
Pacientes com linfoma de Burkitt, exceto estágio I ressecado, e
com leucemias agudas com contagem de leucócitos > 25.000/mm 3 ,
LDH > 2 vezes o normal ou infiltração maciça de medula óssea devem
ser considerados de alto risco.
Esses pacientes de alto risco devem receber profilaxia intensiva,
que inclui hiper-hidratação e rasburicase. Devem também ser monitorizados
com exames laboratoriais (incluindo LDH, ácido úrico,
sódio, potássio, fósforo, cálcio, ureia e creatinina) pelo menos duas
vezes por dia, pelos primeiros três dias. O débito urinário deve ser
monitorizado a cada quatro a seis horas.
Hiper-hidratação
Rasburicase
Monitorização laboratorial, hídrica e clínica
Hidratação
Alopurinol
Avaliar internação para monitorização
Alopurinol
Não é necessária profilaxia
Onco& outubro/novembro 2011 49