Avaliação Pré-Anestésica em Paciente com Pneumopatia

pulmonar que permanecerá após a ressecção parenquimatosa. Em geral, são liberados para a cirurgia os pacientes com VEF1 p.
o. previsto acima de 800 ml.
Segall JJ e Butterworth BA, 1966, estudando 20 pacientes submetidos a ressecção pulmonar com VEF1 p. o. acima de 0,8 l,
demonstraram uma mortalidade em 30 dias de 15%, contrastando com uma mortalidade de 50% no mesmo período para aqueles
com VEF1 abaixo de 40% (0,8 l). 4
Os pacientes com hipertensão pulmonar são aqueles de maior risco anestésico-cirúrgico, inclusive de óbito transoperatório por
edema agudo de pulmão e/ou descompensação cardíaca, à custa sobretudo do ventrículo direito, manifestações estas decorrentes
das dificuldades de adaptação pressórica e de fluxo na circulação pulmonar, conseqüentes à retirada abrupta de tecido
funcionante. Geralmente são medidas as pressões de artéria pulmonar média em repouso e/ou no exercício, havendo contraindicação
ao procedimento nos registros mais elevados (acima de 30 mmHg em repouso e 40 mmHg sob exercício).
Os testes clínicos de exercício também são relevantes. Van Nostrand D e cols., já em 1968, demonstravam a importância da
limitação funcional clínica ao exercício como um parâmetro a ser observado na indicação cirúrgica. Acompanhando 91 pacientes
submetidos a pneumonectomia, que mostraram-se incapazes de subir dois andares de escada, registrou uma mortalidade de 50%
em 30 dias. 5
Outro teste muito útil em situações especiais é o do consumo máximo de oxigênio. Smith TP e cols., 1984, registraram a
ocorrência de 100% de complicações em pacientes operados cujo consumo de oxigênio pré-operatório encontrava-se abaixo de
15 ml/kg/min; no grupo com taxa de consumo de O2 entre 15 e 20 ml/kg/min, aconteceram complicações em 66% dos pacientes; e,
finalmente, nos doentes com consumo de O2 acima de 20 ml/kg/min, só houve um caso de complicação .6
Diante de tudo que foi exposto acima, pode-se ressaltar que a medida mais importante no estabelecimento e definição do risco
pulmonar de um procedimento cirúrgico qualquer consiste na obediência à regra-padrão a ser seguida em qualquer ato médico:
nihil non nocere (primeiro não prejudicar!).
Análise de risco
A escala de Torrington - 1988 7 permanece como um bom indicador do risco cirúrgico de um paciente pneumopata. Após
meticuloso estudo, ele definiu parâmetros clínico-laboratoriais úteis nesta avaliação, atribuindo-se-lhes escores de acordo com a
sua importância clínica:
• espirometria - 0 a 4
• idade - 0 a 1
• obesidade - 0 a 1
• sítio - 0 a 3
• estado pulmonar - 0 a 3
Na espirometria, a relação VEF1/CVF acima de 75% denota boa função (sem pontuação); entre 65 e 75% (1 ponto); entre 50 e
65% (2 pontos); e, abaixo de 50% (3 pontos). Além disso, VVM < 50% também vale 1 ponto.
Em relação à idade, considera-se fator de risco (1 ponto) nos casos acima de 65 anos.
Quanto ao sítio cirúrgico, as cirurgias torácicas e aórticas valem 2 pontos; as de emergência valem também 2 pontos; e as demais
1 ponto.
A caracterização do estado pulmonar assim se caracterizou: história prévia de pneumopatia (1 ponto), tosse persistente (1 ponto);
vício do fumo (1 ponto); sibilos presentes (1 ponto).
No total, segundo Torrington, de 0 a 3 pontos temos um risco baixo; de 4 a 6 pontos, um risco moderado; e de 7 a 12 pontos
possíveis, um risco cirúrgico elevado.
Ainda sobre a importância de testes de função pulmonar, merece destaque o trabalho pioneiro de Gaensler EA e cols., 1954, em
que acompanharam 460 pacientes portadores de tuberculose pulmonar submetidos a ressecções de parênquima (lobectomia e/ou
pneumonectomia). Houve 50% de mortalidade nos pacientes com VVM < 50%, combinada com CVF < 70% do previsto. 8
Modernamente, Epstein SK e cols., 1993, 9 associaram parâmetros laboratoriais e dados clínicos utilizados nas escalas de
Goldman e Caldera, 1977 - risco cirúrgico do cardiopata submetidos a cirurgias não-cardíacas 10 - e Torrington, 7 na criação de
índices capazes de avaliar o risco cardiopulmonar (IRCP) como um todo. Segundo estes critérios, qualquer fator de risco implicaria
na marcação de um ponto e uma pontuação final acima de quatro implicaria num alto risco para o paciente. Dentre os fatores de
risco utilizados estão:
• Sinais de ICC (turgência jugular, terceira bulha, ou fração de ejeção < 40% no ecocardiograma);
• IAM há menos de 6 meses;
• Contrações ventriculares prematuras > 5/min;
• Estenose aórtica;
• Condições gerais ruins;
• Obesidade;
• Fumo;
• Tosse produtiva;
• Sibilos;
• Espirometria ruim;
• VEF1/CVF < 70%;
Sociedade Brasileira de Anestesiologia – Curso de Ensino à Distância 2002 4