tacrolimus 0,03% pomada no tratamento da blefarite posterior

TACROLIMUS 0,03% POMADA NO TRATAMENTO DA BLEFARITE POSTERIOR -
RELATO DE CASO
TACROLIMUS 0,03% OINTMENT IN THE TREATMENT OF POSTERIOR
BLEPHARITIS - CASE REPORT
Luis Fernando Shitakubo – Acadêmico do 6 o ano da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Bruno Tadao Uehara - Acadêmico do 6 o ano da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Fernando Eiji Sakassegawa Naves – Fellow do 2 o ano do Setor de Córnea e Doenças
Externas do Hospital das Clínicas de São Paulo
Daniela Akemi Miyamoto - Fellow do 2 o ano do Setor de Córnea e Doenças Externas
do Hospital das Clínicas de São Paulo
Tatiana Tarules Azzi – Residente do 2 o ano do Departamento de Oftalmologia da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
Ricardo Holzchuh – Preceptor do Ambulatório de Superfície Ocular do Hospital das
Clínicas de São Paulo
Richard Yudi Hida - Preceptor do Ambulatório de Superfície Ocular do Hospital das
Clínicas de São Paulo
Diego Ricardo Hoshino Ruiz – Fellow do 2 o ano do Setor de Córnea e Doenças
Externas da Santa Casa de São Paulo
Local onde foi realizado: Ambulatório de Superfície Ocular do Departamento de
Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo
Autor correspondente:
Luis Fernando Shitakubo
Endereço: Rua Padre Aristides Greve, 83 - São Paulo – SP
Telefone: (11) 3743-9121
Email: lfshitakubo@hotmail.com

Introdução
Blefarite (Gr. Blepharon, pálpebra + ite, inflamação) é a inflamação palpebral,
que resulta da associação de determinadas afecções (1, 2).
É classificada, anatomicamente, em anterior, quando acomete os cílios e a
margem anterior da pálpebra; e posterior, quando acomete as glândulas de Meibomius.
Etiologicamente, pode ser classificada como: estafilocócia, seborréica, mista
(seborréica e estafilocócica) e meibomiana (disfunção primária ou secundária da
glândula de Meibomius) (1,3).
A blefarite é decorrente da interação entre diversos fatores como a seborréia, a
colonização por microrganismos (com destaque para o Staphylococcus aureus,
Staphylococcus epidermidis e Propionibacterium acnes) (3) e a obstrução glandular.
Cronicamente, essas alterações influenciam a formação e a composição do filme
lacrimal, que se torna mais osmolar. Consequentemente, há um aumento da
concentração de citocinas inflamatórias.
O tratamento varia de acordo com a etiologia, mas envolve, de maneira geral, a
higiene local, o uso de antibioticoterapia tópica e/ou sistêmica, agentes
antiinflamatórios, como os corticosteróides tópicos, e as drogas imunomoduladoras,
como a ciclosporina A. Este tipo de tratamento é ainda considerada controverso. (6)
Uma nova proposta terapêutica é o uso do tacrolimus tópico, no tratamento da
blefarite posterior. O tacrolimus (FK506) é um antibiótico macrolídeo isolado da
fermentação do fungo Streptomyces tsukubaensis. Possui grande efeito
imunossupressor e atividade anti-linfocitária seletiva semelhante à ciclosporina. Seu
uso sistêmico teve grande êxito na diminuição das rejeições de transplantes e no
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controle de algumas doenças auto-imunes. Atualmente, sua utilização tópica tem obtido
ótimos resultados no campo dermatológico e oftalmológico, com a vantagem de
menores efeitos sistêmicos (4,5,6).
Este relato de caso tem por objetivo mostrar os resultados do tratamento com
tacrolimus tópico pomada (Ophthalmos®, São Paulo - Brasil) de um paciente portador
de blefarite posterior, por um período de 30 dias, em acompanhamento no ambulatório
de Superfície Ocular do Hospital das Clínicas de São Paulo.
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Relato de Caso
Paciente J.R.S., 55 anos, pardo, sexo masculino, casado, servente de obra,
natural e procedente de São Paulo. Deu entrada no ambulatório de Superfície Ocular
do Hospital das Clínicas de São Paulo com queixa de vermelhidão, fotofobia, sensação
de corpo estranho e sensação de olhos ressecados em ambos os olhos com duração
de 3 meses. Em relação aos antecedentes pessoais, referiu ser portador de artrite
reumatóide, estando em uso de cloroquina e prednisona. Negou antecedentes oculares
pessoais e familiares.
Foi realizada a avaliação da superfície ocular e das pálpebras, um dia antes e 30
dias após à introdução de tacrolimus pomada oftálmica à 0,03%, aplicada em ambos os
olhos com intervalo de 12 horas. A avaliação foi quantificada de acordo com critérios já
estabelecidos mundialmente e descritos em literatura médica pelos seguintes itens:
(1) avaliação quantitativa dos sintomas do paciente (vermelhidão ocular, fotofobia,
sensação de corpo estranho, sensação de olho seco) de 0 a 4+
(2) medida da altura do menisco lacrimal, em milímetros (mm)
(3) tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL) em 3 medidas em cada olho, em
segundos (s)
(4) quantificação da lesão da superfície ocular com fluoresceína (de 0 a 3, dividindo
a córnea em 3 regiões, sendo elas superior, media e inferior, totalizando 9
pontos) e rosa bengala (de 0 a 3, dividindo a superfície ocular em temporal,
média e nasal, totalizando 9 pontos)
(5) teste de Schirmer I, em mm
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(6) graduação da severidade da blefarite anterior e posterior à lâmpada de fenda,
de 0 a 4+/4
(7) medida da pressão intra-ocular (PIO), em milímetros de mercúrio (mmHg)
No exame de entrada, referia vermelhidão ocular 3+, fotofobia 3+, sensação de
corpo estranho 3+ e sensação de olho seco 3+ em ambos os olhos (AO). Apresentava,
à biomicroscopia, menisco lacrimal medindo 0,3 mm em AO; TRFL de 1s, 2s e 1s no
olho direito (OD) e 1s, 1s e 1s no olho esquerdo (OE); coloração com fluoresceína
equivalente a 2 pontos no OD e 2 pontos no OE; coloração com rosa bengala
equivalente a 1 ponto no OD e 1 no OE; hiperemia conjuntival 2+/4 em AO; hiperemia
palpebral 2+/4 em AO; crostas nos cílios 2+/4 em AO; telangiectasias 1+/4 em AO;
secreção das glândulas de Meibomius 2+/4 em AO; estase das glândulas de
Meibomius: 2+/4 em AO; oleosidade e muco presentes no filme lacrimal (FL) em AO;
Schirmer I igual a 10 mm em AO; e PIO igual 11 mmHg em AO.
Um dia após, iniciou uso de pomada oftálmica de tacrolimus a 0,03% de 12 em
12 horas e higiene palpebral com xampu neutro uma vez ao dia. Trinta dias após,
retornou para reavaliação referindo ausência de todos os sintomas descritos no exame
de entrada, exceto pela sensação de corpo estranho 1+ em AO (Tabela 1).
Apresentava, à biomicroscopia, menisco lacrimal medindo 0,5 mm; TRFL de 2s, 2s e 3s
no olho direito (OD) e 3s, 2s e 3s no olho esquerdo (OE); coloração com fluoresceína
equivalente a zero ponto no OD e zero ponto no OE; coloração com rosa bengala
equivalente a zero ponto no OD e zero ponto no OE; hiperemia conjuntival 1+/4 em AO;
hiperemia palpebral 1+/4 em AO; crostas nos cílios 1+/4 em AO; telangiectasias 1+/4
em AO; secreção das glândulas de Meibomius 1+/4 em AO; estase das glândulas de
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Meibomius: 1+/4 em AO; oleosidade do FL presente em AO; Schirmer I igual a 10 mm
no OD e 18 mm no OE; e PIO igual a 12 mmHg no OD e 11 mmHg no OE (tabela 2).
A Tabela 1 mostra os resultados da avaliação dos sintomas do paciente. O
Quadro 1 mostra os resultados da medida da altura do menisco lacrimal, tempo de
ruptura do filme lacrimal, quantificação da lesão da superfície ocular com fluoresceína e
rosa bengala, teste de Schirmer I. A Tabela 2 mostra os resultados da graduação da
severidade da blefarite anterior e posterior à lâmpada de fenda.
A imagem 1 mostra a avaliação biomicroscópica da margem palpebral 1 dia
antes da introdução da pomada oftálmica de tacrolimus 0,03%. A imagem 2 mostra a
avaliação biomicroscópica da margem palpebral 30 dias após a introdução da pomada
oftálmica de tacrolimus 0,03%.
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Discussão
A blefarite tem um grande impacto sobre a qualidade de vida das pessoas. Seus
sinais e sintomas são inespecíficos e incluem irritação e prurido ocular, olho vermelho,
queimação, fotofobia, hiperemia e crosta na margem palpebral. Se não tratada
adequadamente, pode evoluir com calázio, hordéolo, olho seco e queda de cílios.(2)
O maior benefício observado após 30 dias de tratamento com tacrolimus
pomada oftálmica foi a melhora nos sintomas do paciente, com persistência apenas de
discreta sensação de corpo estranho.
Houve um aumento no tempo de ruptura do filme lacrimal, após 30 dias do uso
do tacrolimus, o que sugere melhora na qualidade da camada lipídica do filme lacrimal.
Na avaliação da vitalidade da superfície ocular com fluoresceína e rosa bengala
podemos perceber melhora significativa em ambas, com o desaparecimento das
alterações observadas antes do início do tratamento.
No teste de Schirmer I, houve variação na medida do olho esquerdo apenas, o
que não nos permite concluir se o tratamento com tacrolimus tópico por 30 dias gerou
alterações na produção aquosa do filme lacrimal.
Houve melhora importante em todos os parâmetros avaliados na graduação da
severidade da blefarite anterior e posterior à lâmpada de fenda.
Para as blefarites refratárias, a utilização de corticosteróides isolados ou
combinados com antibióticos é uma opção terapêutica, desde que o tratamento seja
controlado com mínimas doses e por curtos períodos. Isso se deve a associação do
seu uso prolongado com o aumento da pressão intra-ocular e com as alterações da
córnea e do cristalino a nível local, e com alterações sistêmicas inerentes ao uso dos
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corticosteróides. No caso relatado não houve alteração significativa da pressão intra-
ocular com o uso do tacrolimus. Esse fato se justifica, em parte, por estudos
farmacocinéticos que sugerem que a sua utilização tópica tem pouca repercussão
sistêmica.(3)(7)(4)
Entre os agentes imunomodulatórios, existe a possibilidade do tratamento com a
Ciclosporina A e o Tacrolimus, ambos com o mesmo mecanismo de ação, porém o
Tacrolimus apresenta uma efetividade in vitro 10-100 maior que a ciclosporina A.
Ele atua inibindo a ativação de linfócitos B através de sua ação sobre os linfócitos T e
sobre o bloqueio da transcrição do gene do fator de necrose tumoral (TNF-alfa) por um
anticorpo anti-Ig. Além disso, ele atua em um estágio tardio da ativação dos linfócitos
B provocando inibição substancial de sua proliferação). (5)(7)
Do mesmo modo que na literatura, os resultados do tratamento com o tacrolimus
pomada 0,03% denotam a efetividade e a segurança do seu uso no tratamento da
blefarite posterior(4).
Conclusão
O caso relatado contribui para a consolidação do tacrolimus tópico pomada
como uma opção terapêutica para o tratamento da blefarite posterior.
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Referências
1. Adán, Consuelo, “Blefarites”, in Série Oftalmologia Brasileira – Doenças Externas
oculares e córnea. 2008; Rio de Janeiro – RJ, Brazil, 245-259.
2. Fouks, G.N.; Lemp, M.A. Blepharitis A review for clinicians. Refractive Eyecare.
2009;13 (3)
3. Jackson WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can J
Ophthalmol. 2008 Aug;43(4):485.
4. Fujita, E.; Teramura Y.; et. al. Pharmacokinetics and Tissue Distribution of Tacrolimus
(FK506) After a Single or Repeated Ocular Instillation in Rabbits, in Journal of ocular
pharmacology and therapeutics. 2008;24(3):309-319.
5. Frankel SJ, Kerdel FA. Topical Tacrolimus, in Skin Therapy Lett. 2001;6(4):1-2, 5.
6. Bertelmann E, Pleyer U. Immunomodulatory therapy in ophthalmology - is there a place
for topical application? Ophthalmologica. 2004; 218(6): 359-67.
7. Kheirkhah A, Zavareh MK, Farzbod F, Mahbod M, Behrouz MJ. Topical 0.005%
tacrolimus eye drop for refractory vernal keratoconjunctivitis. Eye (2011) 25, 872–880.
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Resumo: Relata-se um caso de um paciente de 55 anos, sexo masculino, com queixa
de vermelhidão, fotofobia, sensação de corpo estranho e sensação de olhos
ressecados em ambos os olhos há 3 meses. É portador de artrite reumatóide, em uso
de cloroquina e prednisona. Apresentava, à biomicroscopia, menisco lacrimal
diminuido, assim como o tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL). Apresentava
alterações da superfície ocular à coloração com fluoresceína e rosa bengala, assim
como grau moderado de severidade da blefarite posterior. Foi então submetido a
tratamento com pomada oftálmica de tacrolimus 0,03% por período de 30 dias,
apresentando melhora importante dos sintomas, assim como aumento na altura do
menisco lacrimal e no TRFL. Houve melhora de todos os parâmetros de severidade da
blefarite posterior. O caso descreve os resultados do tratamento tópico da blefarite
posterior com tacrolimus pomada a 0,03%.
Descritores: blefarite posterior; disfunção do filme lacrimal; tacrolimus; olho
seco.
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Abstract: A 55 years-old male patient with bilateral eye-redness, photophobia,
sensation of dry-eyes and foreign body for about 3 months. The patient has a previous
diagnosis of Rheumatoid Arthritis with use of prednisone and cloroquine. At the
biomicroscopy, he showed a reduced lacrimal meniscus so as the tear break up time
(BUT). Areas of damage were observed by the use of fluorescein and rose bengal on
the ocular surface with a slit lamp and a severe posterior blepharitis could be noticed.
The subject was submitted to a treatment with Tacrolimus 0,03% ointment for 30 days
with good improvements on the simptons so as the lacrimal meniscus height and BUT.
He also got improvements on the other tests for posterior blepharitis. This case
describes the results of the treatment of posterior blepharitis with Tacrolimus 0,03%
ointment.
Key words: posterior blepharitis; lacrimal film disfunction; tacrolimus; dry-eye.
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Quadro 1: Avaliações quantitativas do paciente.
OD: Olho Direito
OE: Olho Esquerdo
mm: milímetros
s: segundos
mmHg: milímetros de mercúrio
TRFL: tempo de ruptura do filme lacrimal
PIO: pressão intra-ocular
D0 D30
Olho vermelho Sim Não
Fotofobia Sim Não
Sensação de corpo
estranho Sim Sim
Sensação de olhos secos Sim Não
Tabela 1: Sintomas do paciente
D0: 1 dia antes da introdução de tacrolimus 0,03% pomada
D30: 30 dias após a introdução de tacrolimus 0,03% pomada
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D0 D30
Hiperemia conjuntival 2 1
Hiperemia palpebral 2 0
Crostas nos cílios 2 0
Teleangiectasias 1 1
Secreção das glândulas de meibomius 2 1
Estase das glândulas de meibomius 2 1
Tabela 2: Severidade da Blefarite
D0: 1 dia antes da introdução de tacrolimus 0,03% pomada
D30: 30 dias após a introdução de tacrolimus 0,03% pomada
Imagem 1: avaliação biomicroscópica da margem palpebral 1 dia antes da introdução da pomada oftálmica de tacrolimus
0,03%.
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Imagem 2: avaliação biomicroscópica da margem palpebral 30 dias após a introdução da pomada oftálmica de tacrolimus
0,03%.
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