VOLUME 19, NÚMERO 4 • OUTUBRO, NOVEMBRO ... - SBNPE

Publicação Oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexada no Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)
ISSN 0103-7196
VOLUME 19, NÚMERO 4 OUTUBRO, NOVEMBRO, DEZEMBRO DE 2004
ARTIGOS ORIGINAIS
A contribuição de líquido das frutas em 160-164
dietas com restrição hídrica
The contribution of liquid of fruits in
water-restricted diets
La contribución de líquidos de las frutas en
dietas con restricción de agua
Lis Proença Vieira, Miyoko Nakasato,
Eun Yee Hong, Mitsue Isosaki
Avaliação da ingestão energética e 165-169
protéica de pacientes oncológicos
Assessment of energy and protein intake
in oncological patients
Evaluación de la ingestión energética y
proteica en pacientes oncológicos
Simone Côrtes Coelho, Ana Clara Acar Novaes,
Maria de Fátima França, Alexandra Faria dos Santos,
Maríta Martins Lamas
Consumo e padrões alimentares de pacientes 170-177
com bulimia nervosa antes e depois de
tratamento multiprofissional
Food intake and eating pattern of bulimic patients before
and after multiprofessional treatment
Consumo alimenticio y estándares de alimentación de
pacientes con bulimia nerviosa antes y después del
tratamiento multiprofesional
Marle dos Santos Alvarenga, Fernanda Baeza Scagliusi,
Sonia Tucunduva Philippi
Deficiência antioxidante em pacientes HIV+: 178-183
deficiência global ou específica de nutrientes?
Antioxidant deficiency in HIV+ patients: a global or
specific deficiency of nutrients?
Deficiencia antioxidante en pacientes VIH+: ¿ deficiencia
global o específica de nutrientes?
Maria Dorotéia Borges dos Santos, Paulo Câmara Marques
Pereira, Roberto Carlos Burini
Efetividade da intervenção fonoaudiológica 184-188
em neonatos de unidade de terapia intensiva
Effectiveness of the speech therapy intervention in a
neonatal intensive care unit
Efectividad de la intervención del logopeda en unidad de
terapia intensiva para neonatos
Lorena Kozlowski, Edilici Ribeiro dos Santos,
Jair Mendes Marques
Microscopia eletrônica como técnica para 189-195
avaliação de misturas 3 em 1 na
nutrição parenteral
Electronic microscopy as technique to assess of all-in-one
mixtures in parenteral nutrition
Técnica para el microscopia electrónica en la evaluación
de las mezclas tres en uno para nutrición parenteral
Carla Souto, Denise Bueno
ARTIGOS DE REVISÃO
Fibra alimentar na redução da incidência do 196-202
câncer de cólon: existem evidências conclusivas?
Dietary fiber in the reduction of the incidence of colon
cancer: are there any conclusive evidences?
Fibra dietética en la reducción dela incidencia del cáncer
de colon: ¿Hay evidencias conclusivas?
Denise Machado Mourão, Josefina Bressan Resende
Monteiro, Cristina Maria Ganns Chaves Dias,
Neuza Maria Brunoro Costa
Influência da nutrição e atividade física 203-208
na prevenção da osteoporose
Influence of nutrition and physical activity in the
prevention of osteoporosis
Influencia de la nutrición y actividad física en la
prevención de la osteoporosis
Amanda de Morais Oliveira, Maria Anunciada Leal Porto
Obesidade e dislipidemia: uma preocupação 209-215
cada vez mais precoce
Obesity and dyslipidemia: a precocious concern
Obesidad y dislipidemia: una preocupación
cada vez más precoz
Edeli Simioni de Abreu, Mônica Glória Neumann Spinelli
O refluxo na terapia nutricional por 216-223
via enteral de pacientes graves
The high gastric residual volume in enteral
nutrition of critically ill patients
El reflujo en la terapia nutricional por vía
enteral de pacientes graves
Celina Andrade Buzzo, Ana Lúcia Neves Duarte da Silva,
Lúcia Caruso

Publicação oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación Latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (FELANPE)
Indexada no Index Medicus
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Corpo Editorial: Antônio Carlos L. Campos - Hospital Universitário do Paraná - Curitiba - PR
C. Daniel Magnoni - Hospital do Coração - São Paulo - SP
Celso Cukier - Hospital do Coração - São Paulo - SP
Dan L. Waitzberg - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Fabio Ancona Lopez - UNIFESP - São Paulo - SP
Fernando José de Nóbrega - UNIFESP - São Paulo - SP
Joel Faintuch - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Maria Isabel Ceribelli - PUCCAMP - Campinas - SP
Maria Isabel T. Davisson Correia - Fundação Mário Pena - Hospital das Clínicas - Belo Horizonte - MG
Mário Cícero Falcão - Faculdade de Medicina da USP - São Paulo - SP
Nicole O. Machado - Instituto da Criança - Hospital das Clínicas - São Paulo - SP
Paulo Roberto Leitão de Vasconcelos - Universidade Federal do Ceará - Fortaleza - CE
Roberto Carlos Burini - UNESP - Botucatu - SP
Rubens Feferbaum - Instituto da Criança - FMUSP - São Paulo - SP
Uenis Tannuri - FMUSP - São Paulo - SP
Jornalista Responsável: Renata Barco Leme (MTb 11177)

ARTIGO ORIGINAL
Resumo
A contribuição de líquido das frutas em dietas com restrição hídrica
The contribution of liquid of fruits in water-restricted diets
La contribución de líquidos de las frutas en dietas con restricción de agua
Lis Proença Vieira 1 , Miyoko Nakasato 2 , Eun Yee Hong 3 , Mitsue Isosaki 4
Introdução: A quantidade de líquido das frutas nem sempre é
computada em dietas com restrição hídrica (RH). O objetivo deste
trabalho é identificar a quantidade média de líquido por porção de
fruta, classificando-a em grupos de acordo com seu conteúdo
hídrico, para adequar a orientação de seu consumo nessas dietas.
Metodologia: Foram calculadas as médias do teor de líquido das
porções de frutas, utilizando-se três tabelas de composição
nutricional, e classificadas em quatro grupos de acordo com seu
conteúdo hídrico. Resultados: Foram estudadas 52 frutas, cuja
média de líquido por porção foi 110 mL. As médias dos grupos
foram 80 mL, 120 mL, 170 mL e 220 mL, para baixo, médio, alto
e muito alto teor de líquido, respectivamente. Conclusão: As frutas
podem ser classificadas de acordo com o teor de líquido por
porção e computadas nas dietas com RH conforme sua ingestão.
(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):161-164)
UNITERMOS: ingestão de líquidos, restrição de líquidos, fruta, dieta,
terapia nutricional.
Resumen
Abstract
Introduction: The amount of liquid of fruits is not always
computed in water-restricted diets. The objective of this study is to
identify the average amount of liquid by fruit portion, classifying
it in groups according to their water content, and to adjust the
recommendation counselling of its consumption in these diets.
Methods: The means of the liquid content of fruits portions were
calculated, by means of three nutritional composition tables, and
the fruits were classified in four groups according to their water
content. Results: Fifty-two fruits were studied, whose average of
liquid by portion was 110 mL. The groups average were 80 mL,
120 mL, 170 mL e 220 mL, to low, medium, high and very high
liquid contents, respectively. Conclusion: Fruits can be classified
according to their liquid content by portion and computed in waterrestricted
diets according to their ingestion. (Rev Bras Nutr Clin
2004; 19(4):161-164)
KEY WORDS: liquid ingestion, liquid restriction, fruit, diet, nutrition
therapy
Introducción: La cantidad de líquido en las frutas ni siempre se computa en dietas con restricción de agua. El objetivo de este estudio
es identificar el promedio de la cantidad de líquido por porción de fruta, mientras clasificándolas en grupos según su volumen de agua,
y ajustar las recomendaciones de consumo en estas dietas. Metodología: Los promedios del volumen de líquido de porciones de frutas fueron
calculados, por lo que se empleó tres tablas de composición nutricional. Las frutas fueron clasificadas en cuatro grupos según su contenido
de agua. Resultados: Se estudiaron 52 frutas cuyo promedio de líquido por porción era 110 mL y la mediana era 100 mL. Los promedios
de los grupos fueron 80 mL, 120 mL, 170 mL y 220 mL, para los volúmenes de líquido bajo, medio, alto y muy alto, respectivamente.
Conclusión: Las frutas pueden ser clasificadas según su volumen de líquido por porción y pueden computarse en las dietas con restricción
de agua según su ingestión. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):161-164)
UNITÉRMINOS: ingestión de líquidos, restricción de agua, fruta, dieta, tratamiento dietético.
1. Nutricionista do Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade São Paulo (HC
– FMUSP), com Especialização em Nutrição Hospitalar em Cardiologia; 2. Nutricionista chefe do Serviço de Nutrição e Dietética do InCor – HC - FMUSP, Mestre
em Ciências na área de Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 3. Nutricionista graduada pela Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo, Ex-estagiária curricular no Serviço de Nutrição e Dietética do InCor – HC - FMUSP; 4. Diretor técnico do Serviço de Nutrição
e Dietética do InCor – HC - FMUSP, Mestre em Saúde Pública pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Instituição: Instituição: Serviço de Nutrição e Dietética - InCor – HC - FMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 CEP: 05403-000 - São Paulo-SP
Endereço Endereço par para par a cor cor correspondência:
cor cor respondência: Lis Proença Vieira - Serviço de Nutrição e Dietética - InCor – HC - FMUSP - Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 05403-000 -
São Paulo-SP. Fone: 3069 5226
e-mail: lis.vieira@incor.usp.br
Submissão: 27 de janeiro de 2004
Aceito para publicação: 20 de dezembro de 2004
161

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):161-164
162
Introdução
Nos pacientes com quadro de insuficiência cardíaca crônica
(ICC), a retenção de água depende de vários fenômenos,
como o aumento dos níveis séricos de angiotensina, com liberação
de hormônio antidiurético e diminuição do fluxo
plasmático renal. Além disso, um sintoma freqüente nos pacientes
com ICC grave é a sede. Ao consumir líquidos em
excesso, os pacientes podem contribuir para elevar a água
corporal e, conseqüentemente, a volemia 1 .
A água é o principal componente do corpo humano,
constituindo cerca de 60% do peso corporal de um adulto, o
que representa cerca de 42 L num indivíduo de 70 kg. Aproximadamente
2/3 desse total formam os líquidos
intracelulares e 1/3, os extracelulares. O espaço extracelular
é constituído pelo plasma, cerca de 3 L, e pelo espaço
intersticial, cerca de 11 L, além de uma pequena fração distribuída
pelas cavidades pleural, peritoneal, sinoviais e secreções
digestivas. Há ainda o espaço intravascular, que equivale
ao volume sangüíneo, cerca de 5 L, formado pela soma do
volume plasmático (componente extracelular) e volume de
hemáceas (componente intracelular) 2 .
A alteração do volume intravascular pode causar graves
conseqüências ao organismo, como nos casos de edema pulmonar
agudo, devido ao aumento desse volume, ou choque
circulatório, por diminuição de volume 2 .
No adulto normal, a perda diária de água é de aproximadamente
2500 mL, contando 1500 mL pela urina, 700 mL
pela perspiração insensível, 200 mL pelas fezes e 100 mL pela
transpiração 3 . A carga de soluto, formado por compostos
nitrogenados excretados pelos rins, determina o volume mínimo
de água necessário para formação da urina 4 . Em indivíduos
que ingerem alimentos muito ricos em sal, requer-se
maior quantidade de água, para evitar a hiperosmolaridade
e facilitar a eliminação do excesso de sódio pelos rins 5 .
O balanço hídrico depende da água ingerida, da água
contida nos alimentos e da água derivada dos processos metabólicos.
A água ingerida compõe-se de todos os tipos de líquidos
consumidos, desde infusões de chá, café, sucos e a
própria água, e é aproximadamente igual à quantidade de
urina excretada 5 .
O conteúdo hídrico dos alimentos é variável. As carnes
contêm de 50% a 75% e os vegetais verdes até 95% de água
(Figura 1).
Alimentos Percentual de água (%)
Açúcar 1
Manteiga 20
Pão 36
Carne de boi 6 6
Batata 80
Laranja 86
Leite de vaca 8 8
Alface 95
Figura 1- Percentual de água nos alimentos. Fonte: Pedroso 6
A água derivada dos processos metabólicos é formada
pela oxidação dos carboidratos, proteínas e gorduras dentro
Nutriente Quantidade de água produzida
1g de proteína 0,41 mL de água
1g de gordura 1,07 mL de água
1g de carboidrato 0,55 mL de água
Figura 2 - Quantidade de água produzida pelo metabolismo dos nutrientes.
Fonte: Pedroso 6
do organismo (Figura 2).
A quantidade de água formada pelo metabolismo dos
nutrientes é pequena e utilizada pelo organismo 5 , com pouca
significação para a investigação do balanço hídrico.
A média de ingestão de água recomendada para um adulto
saudável é de 1 mL/Caloria 4 . Entretanto, o estado de edema
interfere no consumo de líquidos. Há aumento da retenção
de sal e de água, movimentando o líquido do sistema vascular
para o interstício, ou do componente arterial do espaço
vascular para as câmaras cardíacas ou para a própria circulação
venosa 7 .
O edema pode ser localizado, como nas insuficiências
venosas periféricas, ou generalizado, como na ICC, síndrome
nefrótica e cirrose hepática 8 . Nos casos de insuficiência cardíaca
grave, a capacidade de eliminação de água pode estar
prejudicada pelo aumento de hormônio antidiurético
circulante, acarretando hiponatremia dilucional, sendo
indicada a restrição hídrica para que a concentração de sódio
plasmático não se reduza a menos de 130 mEq/L 9 . Para a instituição
da restrição hídrica, o quadro clínico deve ser observado
junto com o balanço hidroeletrolítico e o uso de
diuréticos 10 .
Na literatura, as restrições de líquidos variam de 1 L a 1,5
L/dia, nos casos de insuficiência cardíaca avançada, com ou
sem hiponatremia 11 , 1,5 L a 2 L/dia, em pacientes com sintomas
severos, com altas doses de diuréticos ou com tendência
a consumir líquidos em excesso 12 , ou simplesmente até 1,5 L/
dia nos casos de ICC 13 .
Na prática clínica, normalmente, orienta-se o paciente
com restrição hídrica a controlar o volume de líquidos em
geral, como a água, leite, infusões, sucos de frutas e refrigerantes,
os quais devem ser medidos em recipiente graduado ou de
volume conhecido. É comum pedir que se evite o consumo de
frutas com muito líquido, mas não se conhece, ainda, o quanto
elas representam dentro da restrição hídrica estabelecida,
configurando caráter mais subjetivo do que quantitativo.
As frutas são classificadas em frescas, que apresentam
cerca de 60% a 90% de água, e secas com 2% a 10% de água 14 .
Para uma alimentação saudável, de acordo com a pirâmide
alimentar adaptada à população brasileira, recomenda-se o
consumo de 3 a 5 porções de fruta por dia 15 , o que implica
numa quantidade considerável de líquido nas dietas em que
este é restrito, pois o elevado teor de água na maioria das frutas
fornece água ao organismo 14 .
Assim, este trabalho vem ao encontro da necessidade de
uma orientação dietética mais específica e objetiva quanto
ao consumo de frutas, numa dieta com restrição hídrica, e se
impõe, na medida em que o controle de líquidos é um importante
fator precipitante de descompensação clínica, especialmente
em pacientes com ICC, caso não seja realizado corretamente
16 .

O objetivo foi identificar a quantidade média de líquido
fornecida por uma porção de fruta, classificar as frutas em
grupos de acordo com sua quantidade de líquido e adequar
a orientação do consumo de frutas nas dietas com restrição
hídrica.
Metodologia
Foram calculadas as médias, com base em três fontes de
dados, do conteúdo hídrico das porções das frutas mais
consumidas no Brasil e com dados de composição centesimal
disponíveis.
As tabelas utilizadas para comparação dos teores de
umidade das frutas por porção foram a Tabela Brasileira de
Composição de Alimentos da Universidade de São Paulo
(TBCA-USP) 17 , banco de dados do Programa de apoio à
decisão em nutrição da Escola Paulista de Medicina (EPM)
– versão 2,5 a 18 - e a Tabela de Composição de Alimentos do
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) 19 .
A padronização do tamanho das porções de frutas foi de
acordo com o software Virtual Nutri 20 da USP ou, na falta do
mesmo, a quantidade correspondente a 70 calorias, que equivale
a uma porção de fruta pela pirâmide alimentar brasileira 15 .
Calculou-se a média de uma porção de fruta e, em seguida,
as frutas foram classificadas quanto ao seu conteúdo
hídrico em grupos com intervalos de 50 mL por porção.
Aquelas com até 50 mL de água por porção foram consideradas
de teor muito baixo de líquido, sem necessidade de
descontá-las numa dieta de restrição hídrica. Os grupos com
51 a 100 mL, 101 a 150 mL, 151 a 200 mL e 201 a 250 mL por
porção foram considerados de teor baixo, médio, alto e muito
alto de líquido, respectivamente (Figura 3). A média de
água de cada um desses grupos foi utilizada para definir a
quantidade de líquido a ser descontada de determinadas frutas
na orientação de dietas com restrição hídrica.
Teor de líquido Conteúdo hídrico por
porção (mL)
Muito baixo 0 a 50
Baixo 51 a 100
Médio 101 a 150
Alto 151 a 200
Muito alto 201 a 250
Figura 3 - Critérios de classificação das frutas quanto ao teor de
líquido por porção.
Resultados
Foram estudadas 52 frutas, cuja média de líquido por
porção encontrada foi de 110 mL. Para que pudessem ser
computadas adequadamente dentro de um controle hídrico,
elas foram classificadas de acordo com o seu teor de líquidos
(Tabelas 1 a 5). Os valores encontrados na coluna do conteúdo
hídrico das tabelas referem-se às médias de líquido por
porção de fruta das três tabelas de composição nutricional, e
a última linha das tabelas constitui a média de líquido daquele
grupo, respectivamente.
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):161-164
Tabela 1 - Frutas com muito baixo teor de líquido (0 a 50 mL/porção)
Fruta Porção Conteúdo hídrico (mL)
Açaí 9 unidades (28 g) 13
Abacate 2 colheres de sopa (50 g) 3 9
Tamarindo 12 unidades (24 g) 6
Média 20
Tabela 2 - Frutas com baixo teor de líquido (51 a 100 mL/porção)
Fruta Porção Conteúdo hídrico (mL)
Araçá 100 g 83
Banana prata 1 unidade grande (80 g) 59
Banana nanica 1 unidade (86 g) 65
Banana maçã 1 unidade (86 g) 60
Caqui 1 unidade (113 g) 90
Cereja 25 unidades ( 100 g) 82
Ciriguela 100 g 76
Coco 1 colher de sopa (20 g) 7 6
Cupuaçu 100 g 81
Figo 2 unidades (120 g) 100
Fruta do conde Meia unidade (75 g) 5 7
Goiaba 1 unidade (95 g) 80
Graviola 100 g 85
Guabiroba 100 g 83
Ingá 100 g 83
Jaca 3 bagos (100 g) 77
Kiwi 1 unidade grande (116 g) 96
Manga haden Meia unidade (111 g) 92
Maracujá 77 g 58
Romã 1 unidade (100 g) 81
Uva niágara 22 bagos (100 g) 84
Uva itália 8 bagos (100 g) 81
Uva rubi 8 bagos (100 g) 81
Média 80
Tabela 3 - Frutas com médio teor de líquido (101 a 150 mL/porção)
Fruta Porção Conteúdo hídrico (mL)
Abacaxi 1 fatia (130 g) 113
Ameixa 4 unidades (140 g) 121
Amora 130 g 111
Cajá manga 150 g 130
Caju 2 unidades ( 120 g) 105
Damasco 4 unidades (140 g) 119
Jabuticaba 35 unidades (140 g) 123
Laranja 1 unidade (137 g) 121
Laranja lima 1 unidade grande (164 g) 149
Maçã 1 unidade (130 g) 109
Mamão papaia Meia unidade (142 g) 127
Mamão formosa 1 fatia grossa (240 g) 124
Mangaba 1 unidade grande (150 g) 132
Melão cantaloupe 1 fatia (160 g) 144
Mexerica murcote 1 unidade (150 g) 131
Mexerica cravo 2 unidades (130 g) 114
Pêra 1 unidade ( 133 g) 113
Média 120
Discussão
Com base nesses resultados, o nutricionista poderá ter mais
segurança ao orientar uma dieta com controle de líquidos, passando
as informações de forma mais adequada e objetiva.
163

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):161-164
Tabela 4 - Frutas com alto teor de líquido (151 a 200 mL/porção)
Fruta Porção Conteúdo hídrico (mL)
Acerola 67 unidades (200 g) 181
Carambola 200 g 183
Grape fruit 200 g 178
Nectarina 2 unidades (180 g) 151
Pêssego 2 unidades (200 g) 175
Pitanga 25 unidades (175 g) 158
Média 170
Tabela 5 - Frutas com muito alto teor de líquidos (201 a 250 mL/
porção)
Fruta Porção Conteúdo hídrico (mL)
Melancia 1 fatia grossa (250 g) 233
Melão 1 fatia grossa (230 g) 211
Morango 20 unidades (240 g) 218
Média 220
A quantidade média do teor de líquido por porção de
fruta aponta uma medida importante para se ter noção da
quantidade de líquidos que as frutas fornecem, porém não é
ideal para a orientação dietética nas restrições hídricas devido
a grande variabilidade na quantidade de líquido encontrada
nas diferentes frutas, observando-se o mínimo de 6 mL
(tamarindo) e o máximo de 233 mL (melancia) por porção.
A classificação das frutas em grupos, de acordo com a
quantidade de líquido, nos permite uma melhor divisão das
mesmas para orientar os pacientes que necessitam de dietas
com controle hídrico. Por questões de praticidade, para os
pacientes não internados ou para o planejamento de esquemas
alimentares de pacientes hospitalizados, sugere-se que
sejam consideradas as quantidades médias de líquido segundo
os grupos, ou seja, 80 mL, 120 mL, 170 mL e 220 mL para
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164
Referências bibliográficas
a ingestão de frutas com baixo, médio, alto e muito alto teor
de líquido, respectivamente.
Não raro, os pacientes entendem o controle de líquidos
apenas como medida de água, esquecendo-se das outras fontes
dietéticas, além de excederem no consumo de frutas. Uma
porção de fruta com teor muito alto de líquido pode representar
20% do total de líquido permitido, considerando, por
exemplo, uma dieta com restrição hídrica de 1000 mL. Nesse
sentido, é imperativo que o nutricionista reforce e oriente
corretamente como manter um controle adequado, por meio
de uma dieta equilibrada com consumo de 3 a 5 porções de
frutas diárias, computando-se seu teor de líquido. As frutas secas
e as com teor muito baixo de líquidos podem ser liberadas.
Vale ressaltar que, algumas frutas, dificilmente, são consumidas
nas quantidades que correspondem a uma porção, como por
exemplo, a acerola, cujo consumo mais comum é na forma de
suco, o qual pode ser mais facilmente medido, utilizando-se um
recipiente graduado ou de volume conhecido.
Dessa forma, este trabalho contribui para melhor
monitorização das dietas com restrição hídrica e melhor adesão
ao tratamento não medicamentoso de pacientes com ICC 1
ou daqueles que têm outra patologia, mas necessitem dessa
restrição.
Conclusão
As frutas podem ser classificadas de acordo com o teor de
líquido por porção, de modo que as secas ou com muito baixo
teor de líquido (até 50 mL por porção) podem ser liberadas
nas dietas com restrição hídrica e aquelas com teor baixo
(80 mL por porção), médio (120 mL por porção), alto (170
mL por porção) e muito alto (220 mL por porção) devem ser
computadas conforme sua ingestão, sem exceder as recomendações
de 3 a 5 porções de frutas diárias.
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20. Virtual Nutri [computer program] Versão 1,0 São Paulo: USP; 1996.

ARTIGO ORIGINAL
Resumo
O estudo teve como objetivo avaliar a ingestão calórica e protéica
dos pacientes oncológicos em tratamento contínuo. O padrão alimentar
dos pacientes estudados foi obtido através de diário alimentar
de três dias, complementado com um protocolo de dados para
avaliação nutricional. Observou-se que os hábitos alimentares dos
pacientes estavam em desacordo com as recomendações da FAO, ou
seja, 25 (63%) pacientes estavam abaixo de 70% da adequação
calórica e, em relação às proteínas, 28 (70%) pacientes estavam
deficientes. Dentre aos tipos de câncer, foi observada prevalência
de câncer de mama e próstata, caracterizando nove (23%) e 11
(28%) pacientes, respectivamente. No que se refere a hábitos alimentares,
a preferência maior foi encontrada nos alimentos
energéticos. Conclui-se que a assistência nutricional constante a
este grupo favorece o tratamento da doença. (Rev Bras Nutr Clin
2004; 19(4):165-169)
UNITERMOS: ingestão energética e protéica, câncer, hábitos alimentares.
Resumen
Avaliação da ingestão energética e protéica de pacientes oncológicos
Assessment of energy and protein intake in oncological patients
Evaluación de la ingestión energética y proteica en pacientes oncológicos
Simone Côrtes Coelho 1 , Ana Clara Acar Novaes 2 , Maria de Fátima França 3 , Alexandra Faria dos Santos 4 ,
Maríta Martins Lamas 4
Abstract
The study had the objective of evaluating the energy and protein
ingestion of cancer patients in continuous treatment. The
alimentary pattern of the studied patients was obtained by means
of a three-day food record, complemented with a data protocol for
nutritional evaluation. It was observed that the eating habits of the
patients were in disagreement with the FAO recommendations, that
is, 25 (63%) patients were below of 70% of caloric adequacy in
relation to proteins while 28 (70%) patients were deficient.
Amongst the types of cancer, prevalence of breast and prostate
cancers, characterizing nine (23%) and 11 (28%) patients
respectively was observed. In relation to the eating habits, the major
preference was found in energetic food. In conclusion, the steady
nutritional assistance to this group favors the treatment of the
illness. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):165-169)
KEY WORDS: protein and energy intake , cancer, eating habits.
El objetivo de la investigación fue evaluar la ingestión calórica y proteica de pacientes oncológicos en tratamiento continuo. El estándar
alimentario del grupo de pacientes investigados fue obtenido a través de registro alimentario de tres días, complementado con un protocolo
de datos para la evaluación nutricional. Se observó que los hábitos alimentarios de los pacientes no estaban de acuerdo con las
recomendaciones de la FAO, o sea, 25 (el 63%) pacientes eran deficitarios en el 70% en la adecuación calórica. Se observó que 28 (el
70%) pacientes eran deficientes en la ingestión de proteínas. Con relación a los tipos de cáncer, ha sido observada prevalencia de cáncer
de mama en nueve (el 23%) pacientes y de cáncer de próstata en 11 (el 28%) Con relación a los hábitos alimentarios, se encontró mayor
prevalencia en el consumo de alimentos energéticos. Se concluye que la asistencia nutricional constante a este grupo favorece el tratamiento
de la enfermedad. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):165-169)
UNITÉRMINOS: ingestión calórica y proteica, cáncer, hábitos alimentarios.
1. Nutricionista especialista em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, especialista em Nutrição Clínica
pelo Instituto de Nutrição da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, mestranda em Atenção à Saúde e as Doenças Ligadas ao Processo de Desenvolvimento
Humano pela Pós-graduação em Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, docente do curso de Pós Graduação em Nutrologia e Terapia Nutricional
da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro; 2. Nutricionista da PRONEP, monitora em Nutrição Clínica do Hospital Central do Exército; 3. Médica Docente do
Curso de Pós Graduação em Nutrologia e Terapia Nutricional da Santa Casa da Misericórdia do Rio de Janeiro, Professora Assistente do Curso de Graduação em Nutrição
da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. 4. Estagiárias de Nutrição Clínica da Sessão de Nutrição e Dietética do Hospital Central do Exército.
Sessão de Nutrição e Dietética do Hospital Central do Exército – Rua Francisco Manuel, 126 – Benfica – Rio de Janeiro – RJ – CEP 20911 270 – Tel: (21) 38917157
Endereço para correspondência: Nutr. Simone Côrtes Coelho – Rua Mariz e Barros, 121 apt 2003 A – Icaraí – Niterói – RJ – CEP 24220 120 – Tel: 21 27158806/
21 99632140 Fax: 21 27158290 – E-mail: sc_coelho@uol.com.br
Submissão: 9 de junho de 2004
Aceito para publicação: 23 de dezembro de 2004
165

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):165-169
166
Introdução
A desnutrição protéico-calórica é indício freqüente da
presença de tumor maligno 1 . Há registros indicadores sobre a
desnutrição em câncer que apresenta uma incidência entre
30% a 50% dos casos. Tal anomalia conhecida como
caquexia tem como manifestações clínicas a anorexia, perda
tecidual, atrofia da musculatura esquelética, miopatia, perda
de tecido gorduroso, atrofia de órgãos viscerais e anergia 2 .
A origem da desnutrição no câncer é multifatorial e
oriunda da anorexia decorrente de fatores produzidos pelo
tumor ou hospedeiro, dor e/ou obstrução do trato
gastrintestinal. Pacientes oncológicos, devido a desnutrição
freqüente, necessitam de cuidados especiais. O objetivo desta
pesquisa foi avaliar se as calorias e, principalmente, as proteínas
da dieta ingerida atendem às recomendações
nutricionais dos doentes 2 .
A má nutrição, geralmente, resulta de vários fatores isolados
ou combinados como diminuição da ingestão alimentar,
déficit de absorção, perdas acentuadas ou aumento de
requerimentos nutricionais, secundários ao hipercatabolismo
presente na doença.
Pesquisas constataram que a perda de peso nos pacientes
oncológicos é resultado de balanço energético negativo, que
pode ter a sua origem na diminuição da ingestão calórica ou
no aumento dos gastos energéticos. O paciente com câncer
tem taxa metabólica basal e gasto energético total elevados.
O principal objetivo da terapia nutricional é fornecer
calorias, proteínas e micronutrientes para manter, ou melhorar,
o estado nutricional antes, durante e após a terapia específica
para o câncer 3 . A terapia nutricional melhora o estado
geral dos pacientes cancerosos debilitados, tornando-os me-
Protocolo de Avaliação Nutricional
lhores candidatos para o tratamento oncológico adequado,
além da melhora da qualidade de vida com manutenção das
atividades diárias 1 .
Para o tratamento do câncer, a dieta deverá suprir todas
as necessidades nutricionais, de forma a satisfazer o aumento
da demanda energética de uma taxa metabólica alta, prevenindo
a perda de peso, reconstituindo os tecidos do corpo e
promovendo sensação de bem estar durante o tratamento em
geral 4 .
Destarte, a intervenção nutricional torna-se importante
fator adjunto do tratamento, pois constitui-se instrumento
poderoso para prevenir ou reverter os sintomas, favorecendo
o controle da caquexia.
Este trabalho tem como propósito analisar a ingestão das
calorias e proteínas das dietas dos pacientes assistidos no
ambulatório (Hospital Dia), de um hospital militar localizado
no Rio de Janeiro, e comparar com as recomendações
nutricionais da Food Agriculture Organization FAO, identificando
as falhas que induzam o aparecimento de carências
nutricionais em pacientes oncológicos.
Metodologia
O estudo foi realizado em um hospital localizado na zona
norte da cidade do Rio de Janeiro.
A amostra constituiu-se de 40 pacientes oncológicos
assistidos no Hospital Dia deste hospital, onde submetiam-se
a quimioterapia ou radioterapia.
Para avaliar a ingestão calórica e protéica, utilizou-se
formulário de registro alimentar e um questionário para tomada
de dados complementares de avaliação nutricional, como
mostra a figura 1.
Data:
Nome: Idade: Sexo: ( ) M ( ) F
Peso: Altura:
- Localização do câncer: ( ) mama ( ) gástrico ( ) cabeça e pescoço
( ) pâncreas ( ) intestino ( ) pulmão
( ) pele ( ) próstata ( ) outros ————-
- Tratamento: ( ) quimioterapia ( ) radioterapia ( ) cirúrgico
- Quanto tempo possui a doença: (
- Modalidade de atividade física:
( ) normal
) < 2 anos ( ) 2 a 5 anos ( ) > 5 anos
( ) capaz de realizar satisfatoriamente atividades fora da cama
( ) incapaz de realizar maioria das atividades fora da cama
( ) capaz de pouca atividade
( ) acamado
- História nutricional:
( ) ganho de peso ( ) aumento da ingestão alimentar
( ) dificuldade de mastigação ( ) vômitos
( ) perda de peso ( ) diarréia
( ) constipação ( ) perda olfativa
( ) diminuição da ingestão alimentar ( ) flatulência
( ) distensão ( ) edema
( ) náuseas ( ) perda de paladar ( ) disfagia
- Preferência da consistência da dieta:
- Preferência alimentar: (
- Intolerância alimentar:
) doce ( ) salgado
Figura 1 - Questionário para coleta de informações sobre os pacientes incluídos no estudo.

Os doentes foram orientados para o preenchimento do
registro alimentar de três dias, que podia ser feito pelo próprio
paciente ou por algum acompanhante da refeição. A avaliação
do registro alimentar foi feita de modo semi-qualitativo,
tendo sido considerados os alimentos em três grandes grupos,
sendo eles energéticos, construtores e reguladores. Para
tanto se estabeleceu que açúcares, gorduras, farinhas, cereais
seriam alimentos energéticos; carnes, leite e ovos seriam construtores
enquanto que frutas e hortaliças seriam alimentos
reguladores. Os alimentos como refrescos e infusos, nos quais
foram adicionados quantidades de açúcar, foram incluídos no
grupo dos energéticos. A escolha desta classificação foi para
melhor ilustrar os desvios alimentares dos pacientes, apontando
o papel de cada grupo no tratamento dietético orientado.
Resultados
A amostra foi composta por 40 pacientes, sendo 18
(45%) do sexo feminino e 22 (55%) do sexo masculino, que
faziam tratamento contínuo no Hospital Militar do Rio de
Janeiro (Tabela I).
Tabela I - Distribuição da amostra por sexo e faixa etária
Idade Masculino Feminino
N % n %
20 a 29 4 10 2 5
30 a 49 4 10 4 10
50 a 69 11 27,5 7 17,5
> 70 3 7,5 5 12,5
Entre os homens, o câncer de próstata foi mais freqüente,
presente em 11 (28%) pacientes, enquanto que nas mulheres
a prevalência maior foi de câncer de mama, acometendo
nove (23%) mulheres (Figura 2).
Figura 2 - Localização do câncer
Quanto ao componente calórico da dieta, 29 (72%)
pacientes ingeriram menos que 70% do recomendado e apenas
nove (23%) apresentaram percentual de adequação
satisfatório (Figura 3).
Em relação às proteínas, oito (20%) pacientes ultrapassaram
suas necessidades protéicas; apenas seis (15%) apresentavam
percentual de adequação satisfatório e 26 (65%) pacientes
faziam ingestão menor que 70% do recomendado em
proteína. Foi observado também que 13 (32%) pacientes não
comiam nenhum tipo de carne (Figura 4).
O estudo apresentou a média das porções dos alimentos
usados pelos doentes conforme os resultados dos diários alimentares
de três dias. A ingestão de alimentos construtores foi
insatisfatória em todas as refeições, apesar de apresentar fre-
Figura 3 - Adequação da ingestão calórica
Figura 4 - Adequação da ingestão protéica
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):165-169
qüência maior no desjejum. Os alimentos reguladores foram
ingeridos com maior freqüência no almoço, sendo que nas
outras refeições, o consumo não foi satisfatório. Os energéticos
foram ingeridos adequadamente na maioria das refeições. Foi
observada baixa freqüência no consumo dos grupos de alimentos
na colação e ceia, o que pode ser explicado através da
ausência dessas refeições para a maioria dos pacientes (Figura
5,6 e7).
Verificou-se também a preferência da consistência da
dieta e observou-se que 23 (57%) pacientes adotavam a
consistência normal, dez (25%) consistência branda, enquanto
que sete (18%) apresentavam dificuldade para mastigação
ou deglutição, preferindo a consistência pastosa (Figura 8).
Figura 5 - Ingestão de alimentos reguladores
167

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):165-169
Figura 6 - Ingestão de alimentos energéticos
Figura 7 - Ingestão de alimentos construtores
Figura 8 - Preferência da consistência da dieta
Com relação às preferências alimentares dos pacientes,
foi observado que 26 (65%) preferiam as dietas ricas em açúcares,
enquanto que 14 (35%), os alimentos salgados (Figura
9).
Figura 9 - Perfil de preferências e intolerâncias alimentares quanto à
doce e salgado
168
Quanto às intercorrências causadas pelo tratamento
oncológico, a perda de peso foi a mais expressiva, caracterizando
29 (73%) pacientes, seguida de náuseas em 23 (58%),
vômitos em 18 (45%) e diminuição da ingestão alimentar em
15 (38%), além dos outros problemas (Figura 10).
Figura 10 - Prevalência de complicações associadas ao tratamento
oncológico
Quanto a causas não nutricionais que pudessem alterar o
atendimento das necessidades calóricas e protéicas, investigou-se
o tempo de doença dos pacientes estudados, onde 19
(47%) pacientes tinham a doença à menos de dois anos, 17
(43%) variavam de dois a cinco anos e somente quatro (10%)
pacientes apresentavam a doença há mais de cinco anos (Figura
11).
Figura 11 - Tempo de doença
Discussão
O consumo calórico-protéico inadequado e os efeitos
adversos do tratamento servem de base para evidenciar clinicamente
a depleção nutricional contribuem para agravar o
quadro de desnutrição 5 .
A qualidade da dieta foi avaliada a partir da ingestão de
alimentos reguladores, energéticos e construtores. Foi observado
que a concentração mais elevada de alimentos
energéticos estava no desjejum, almoço, lanche e jantar e os
alimentos reguladores apresentaram-se mais no almoço e jantar.
Mas essas preferências não estão relacionadas aos sintomas
da doença, pois os pacientes sempre tiveram esses hábitos
alimentares. Em relação às fibras, os pacientes fazem pouca

ingestão e a principal causa para este consumo inadequado de
alimentos ricos em fibras está relacionada com o tratamento,
visto que os pacientes submetidos ao tratamento oncológico
apresentam freqüentemente episódios de diarréia 7 . Alguns
pacientes do estudo apresentaram relatos de diarréia.
Os alimentos reguladores atuam como intermediários de
todas as funções orgânicas do organismo. Os pacientes
oncológicos necessitam de aporte apropriado desses alimentos,
não só para que o organismo funcione adequadamente,
mas também para minimizar os efeitos causados pelo tratamento.
Os alimentos energéticos são responsáveis pelo fornecimento
de energia química, essencial na produção do trabalho
do corpo e os alimentos construtores destinam-se à síntese,
reparo e manutenção dos tecidos corporais 8 . Por isso, o
alimento construtor é imprescindível para o paciente com
câncer, junto da refeição mais calórica, o que não se conseguiu
no almoço da amostra. Sendo característica da doença,
verifica-se que as fontes de proteínas ingeridas pelos pacientes
estavam sendo convertidas em energia, diminuindo sua
capacidade de aproveitamento para realizar suas funções estruturais
10 .
Foi observado que há elevada incidência de câncer de
próstata nos homens, enquanto que nas mulheres, o câncer de
mama. Em ambos os sexos o tempo de doença esteve entre 2
a 5 anos de aparecimento e, em faixa etária superior a 60 anos,
o que contribui para outros agravantes como desgaste
hormonal do envelhecimento 11 .
Como já esperado, não foi verificada harmonia perfeita
na dieta ingerida pelos pacientes, pois a própria doença contribui
para esse desequilíbrio. Percebeu-se consumo pequeno
de carnes, frutas e vegetais e aumento da ingestão de doces,
resultando numa perda de qualidade nutricional da dieta,
podendo interferir com ingestão inadequada de energia, ferro,
vitaminas (principalmente vitamina C), folato e
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Referências bibliográficas
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):165-169
betacaroteno, o que poderá levar a uma deficiência de vitaminas,
minerais e até mesmo calórica e protéica 8 . Os alimentos
doces melhoram o gasto amargo causado por alguns medicamentos
e as frituras só aumentam o desconforto e enjôo
nos pacientes 7 .
O estudo mostrou prevalência na perda de peso, náuseas
e vômitos. Esses efeitos ocorrem devido à administração de
alguns medicamentos, tais como, midazolan, Haloperidol e
clorpromazina que visam agredir os agentes cancerígenos 9 .
O objetivo do cuidado nutricional em pacientes com
câncer é sempre manter o estado nutricional, a saúde funcional
e a composição corporal 5 .
Conclusão
Nas condições deste estudo, pode-se concluir que:
1- A perda de apetite ocorre como principal causa dos hábitos
alimentares inadequados com evolução para perda
de peso.
2- Náuseas e vômitos também foram importantes neste processo.
Desta forma, a prescrição dietoterápica deve respeitar
preferências e intolerâncias alimentares.
3- Os pacientes têm preferência por alimentos doces devido
à mudança do paladar, onde eles não toleram muito
os alimentos salgados.
4- Constatou-se nos hábitos alimentares, deficiência de
nutrientes no que se refere ao aspecto quantitativo de um
modo geral e qualitativo referente à parte dos alimentos
construtores.
5- Tal deficiência prejudica o tratamento desses doentes,
pois estes devem se manter fora do risco de desnutrição e
precisam adquirir quantidade suficiente de proteínas para
auxiliar o tratamento.
7. Silva R. Impacto da orientação nutricional e acompanhamento
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169

170
ARTIGO ORIGINAL
Consumo e padrões alimentares de pacientes com bulimia nervosa antes e
depois de tratamento multiprofissional
Food intake and eating pattern of bulimic patients before and after multiprofessional treatment
Consumo alimenticio y estándares de alimentación de pacientes con bulimia nerviosa antes y después del
tratamiento multiprofesional
Resumo
Marle dos Santos Alvarenga 1 , Fernanda Baeza Scagliusi 2 , Sonia Tucunduva Philippi 3
A bulimia nervosa é um transtorno alimentar caracterizado por
episódios compulsivos e comportamentos compensatórios para evitar
ganho de peso. O padrão alimentar é caótico, variando entre
fases restritivas e compulsivas. Objetivo: avaliar alterações no
padrão de refeições e ingestão nutricional de pacientes com bulimia
antes e depois de tratamento. Método: foram acompanhadas pacientes
do gênero feminino, em um ambulatório de transtornos
alimentares. Os dados foram obtidos a partir de diários alimentares
de sete dias; os valores de energia e nutrientes estimados por meio
de software de análise nutricional. Resultados: encontrou-se
aumento no número de refeições e ingestão energética média de ±
1500 kcal. Houve alteração significativa apenas do consumo
protéico (em porcentagem do valor energético total). Não foi observada
melhoria da adequação de ingestão de micronutrientes.
Conclusão: não houve mudança notável na ingestão de energia
e nutrientes. Provavelmente, é necessário maior tempo de tratamento
e seguimento para que ocorram haja alterações detectáveis. (Rev
Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177)
UNITERMOS: bulimia nervosa, padrões alimentares, consumo alimentar,
ingestão de energia, nutrientes.
Resumen
Abstract
Bulimia nervosa is an eating disorder characterized by binge eating
episodes and compensatory methods to prevent weight gain. The
eating pattern is chaotic and it varies according to the phase of the
disease (restrictive or compulsive). Objective: To evaluate changes
in meal patterns and nutritional intake in patients with bulimia
nervosa, before and after treatment. Methods: Female patients
were followed in an outpatient setting. Data were obtained from
7-day food records, and energy and nutrients intake were estimated
by nutrition software. Results: Higher number of meals was found
after treatment; the mean energy intake was within ± 1500 kcal.
There was a significant change in only percent of energy from
protein. It was not observed an improve of the micronutrients
adequacy. Conclusion: There was no significant improve in the
energy and nutrients intake. Probably, more time of treatment and
follow-up is needed to observe significant alterations. (Rev Bras
Nutr Clin 2004; 19(4):170-177)
KEY WORDS: bulimia, food pattern, eating, energy intake, nutrients.
La bulimia nerviosa es un trastorno de la conducta alimenticia caracterizado por episodios compulsivos y comportamientos compensatorios
para evitar aumento de peso. La conducta alimenticia es caótica, con variaciones de acuerdo con la fase restrictiva o compulsiva. Objetivo:
Evaluar alteraciones en la ingestión de energía y nutrientes en pacientes con bulimia, antes y después del tratamiento. Método: Seguimiento
de pacientes (femenino) en tratamiento en ambulatorio especializado. Los datos se obtuvieron de los registros diarios de los alimentos
consumidos durante siete días. Los valores de energía y nutrientes fueron estimados por software de análisis nutricional. Resultados: Se
encontró un aumento en el número de comidas y de la ingestión energética, en un promedio de ± 1500 Kcal. Se detectó variación significativa
en el porcentaje de energéticos de origen proteico. No se observó ninguna mejora cuanto a la adecuada ingestión de
micronutrientes. Conclusión: No hubo mejora significativa en cuanto a la ingestión de energía y nutrientes. Es probable que sea necesario
más tiempo de tratamiento y seguimiento para obtener modificaciones significativas. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177)
UNITÉRMINOS: bulimia, conducta alimentaria, ingestión de alimentos, ingestión de energia, nutrimentos.
1. Nutricionista, doutora em Nutrição Humana pela USP. Supervisora do grupo de nutrição do Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM HC-
FMUSP; 2. Nutricionista, doutoranda em Educação física pela Escola de Educação Física e Esporte da USP, coordenadora científica da equipe de nutrição AMBULIM;
3. Pesquisadora e Professora Livre Docente do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP.
Instituição onde o trabalho foi realizado: Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares – AMBULIM – Instituto de psiquiatria (IpQ) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo- HC-FMUSP. Rua Ovídeo de Campos, 785 – CEP 01060-970.
Endereço para correspondência: Marle Alvarenga. Rua Cotoxó, 303, sala 127, Pompéia, CEP 05021-000, São Paulo, SP. Fone: (011) 3672-3869 / 9196-1994 -
Fax: (011) 3672-3869 / E-mail: marlealv@uol.com.br
Submissão: 6 de agosto de 2004
Aceito para publicação: 22 de dezembro de 2004

Introdução
A bulimia nervosa (BN) é um transtorno alimentar caracterizado
por episódios compulsivos seguidos por comportamentos
inadequados para evitar ganho de peso, tais como os
vômitos provocados e abuso de laxantes e diuréticos 1 .
Os primeiros estudos sobre a nutrição na BN tiveram
início na década de 1980, essencialmente nos países desenvolvidos
2,3,4,5 . No Brasil, os transtornos alimentares (TA)
começaram a ser tratados efetivamente com a criação do
Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares -
AMBULIM, no Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP) em 1992, e desde então foram realizados
três estudos nutricionais com pacientes bulímicas 6,7, 8 .
Descreve-se na BN um padrão alimentar caótico, que
oscila entre uma alimentação altamente restritiva, e episódios
- ou dias - extremamente calóricos 9 . O ciclo restrição –
compulsão – purgação ilustra a patologia alimentar na BN. Os
pacientes insistem em iniciar dietas ou períodos de alimentação
restritiva, consumindo quantidades extremamente pequenas
de alimentos, com qualidade comprometida devido
à restrição, evitando alimentos que julgam mais calóricos ou
“engordativos” (os chamados “alimentos proibidos”). Esta
restrição acaba por desencadear um episódio bulímico, no
qual o valor energético ingerido é alto 10 .
Os alimentos mais presentes nas compulsões são aqueles
de alto valor energético que o paciente tende a excluir de sua
dieta habitual por medo de ganho de peso (doces, chocolate,
leite condensado, biscoito) 5, 8, 11 .
Acredita-se que o padrão alimentar patológico é uma
característica geral da BN e não apenas restrito aos episódios
bulímicos ou à restrição alimentar - o que explica a dificuldade
em normalizar a alimentação dos pacientes 12, 13 .
Sabe-se ainda que estes pacientes têm comportamentos
alimentares perturbados que necessitam ser abordados, como
dificuldade para selecionar o que comer, padrões de fome e
saciedade anormais, expressiva repugnância aos alimentos,
um “comer social” prejudicado, medos e preconceitos em
relação ao alimento e controle de peso 12,13,14 .
Estudos descritos na literatura, feitos em laboratório, com
refeições-teste ou com pacientes hospitalizadas, observaram
ingestões energéticas nos episódios compulsivos que variam
de um mínimo de 1.436 kcal a um máximo de 8.585 kcal,
apresentando vômitos seguidos na grande maioria dos casos.
Estes episódios duram em média 59 minutos, com distribuição
de macronutrientes de 49% de carboidratos, 43% de
gordura e 8% de proteínas. Sem compulsões, as pacientes têm
uma variação de consumo de 69 a 10.620 kcal 2,3,4,5,13,15 . A
natureza artificial e a pouca validade ecológica destas pesquisas,
no entanto, podem influenciar os resultados sobre os
padrões alimentares, as compulsões e purgações obtidos em
tais estudos, limitando a generalização dos resultados. De
qualquer forma, a diferença nos valores mínimos e máximos
mostram grande variabilidade nos dados de consumo alimentar
de pacientes com BN.
No Brasil, os transtornos alimentares são estudados e tratados
há pouco tempo, sendo que alguns grupos estudam TA
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
e há alguma assistência pública 8,16 , mas medidas de resultado
de tratamento não são conduzidas sistematicamente.
Mesmo internacionalmente, os estudos que descrevem padrão
alimentar na BN na literatura são todos transversais, e se desconhece
algum que tenha descrito a ingestão energética e de
nutrientes em um seguimento. Os estudos de seguimento na
BN limitam-se a seguir variáveis de comportamento bulímico
e preditores de recuperação 17,18 .
Métodos
O presente estudo foi realizado como parte do projeto
temático do AMBULIM –HC-FMUSP, que objetivava estudar
resultados de tratamento na BN. Do ponto de vista
nutricional, o objetivo foi investigar mudanças no padrão e
consumo alimentares depois de abordagem multiprofissional.
Os resultados de consumo alimentar compreendem a constituição
da dieta, seu aporte energético, distribuição de
macronutrientes e adequação de micronutrientes. O resultado
de padrão alimentar refere-se ao número e tipos de refeições
apresentadas por dia durante o seguimento.
Participaram do estudo 39 pacientes do sexo feminino,
diagnosticadas com BN de acordo com os critérios do DSM-
IV 1 . O tratamento consistia de um grupo de abordagem
cognitivo comportamental de duração de 12 semanas, com
seguimento em ambulatório aberto por mais três meses. Neste
programa, os pacientes passavam por tratamento com médico
psiquiatra, grupo de terapia e abordagem nutricional.
As pacientes foram instruídas a preencher um diário alimentar,
no qual deveriam registrar os alimentos consumidos,
as quantidades, os horários e a duração das refeições 19 . Além
disto, deveriam assinalar se a refeição era considerada um
episódio compulsivo e se havia alguma forma de purgação,
especificando-a.
Estes diários foram avaliados para se obter dados de
ingestão energética e de nutrientes em três diferentes momentos:
no ingresso da paciente no ambulatório (Fase 1), após a
abordagem de 12 semanas (Fase 2) e após três meses de seguimento
(Fase 3); obtendo-se a média destes aspectos nas três
diferentes fases.
Os diários alimentares das semanas 2, 12 e 24 foram analisados
para comparação dos padrões nutricionais. Optou-se
pelo diário da segunda semana (inicial) para o início da
avaliação, pois o diário da primeira semana serviu para verificar
adequação de preenchimento; no caso de a paciente não
ter feito o diário das semanas selecionadas para avaliação,
utilizou-se o diário da semana imediatamente anterior ou
posterior. Foram usados os dias com registros completos. Se a
paciente não descreveu adequadamente uma refeição ou
deixou um dia incompleto, este dia foi retirado da análise.
Todos os alimentos registrados no diário foram convertidos
em unidades de peso ou porções de acordo com a base
de dados de programa de cálculo nutricional que inclui alimentos
nacionais – Virtual Nutri 20 . Para preparações ou receitas
específicas não constantes da base de dados do Virtual
Nutri, foram listados os ingredientes e calculadas as receitas.
Quando a paciente registrava uma ingestão alimentar e
marcava na seqüência que aquela refeição foi compulsiva e
171

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
que ela havia provocado vômito depois, estes alimentos eram
separados dos demais ingeridos no dia e calculados à parte.
Assim, para os valores de energia e macronutrientes, os valores
serão apresentados em duas categorias:
valores diários totais, excluindo os episódios alimentares
seguidos de vômito (VET);
valores dos episódios alimentares seguidos de vômito, separadamente
(VOM).
As contribuições percentuais dos macronutrientes para o
valor energético total da ingestão VET foram comparada com
as contribuições da ingestão VOM.
Foram ainda analisados o total ingerido das vitaminas
retinol, B1, B6, D, C, E e dos minerais sódio, potássio,
magnésio, cálcio e ferro em cada uma das fases para a ingestão
sem os episódios seguidos de vômitos (VET).
Cada uma das três fases do programa gerou um arquivo
com as pacientes que entraram/permaneceram no programa
de tratamento. Através do software Statistical Package for Social
Sciences (SPSS) for Windows v. 6.0, os arquivos foram
linearizados com o pareamento de todas variáveis. Obtiveram-se
as seguintes estatísticas descritivas: freqüência, média,
mediana e desvio-padrão.
Para se verificar se existiu evolução entre as fases do programa,
foram aplicados os testes de Friedman e Bonferoni. Foi
utilizado também o teste de Wilcoxon Matched-Pairs Signed-
Ranks Test para verificar diferenças dentro de cada fase. O
nível de significância adotado foi p £ 0,05.
A adequação de energia e macronutrientes foi verificada
de acordo com as Recommended Dietary Allowances - RDA 21 ,
e a adequação de micronutrientes foi verificada de acordo
com as Dietary Reference Intakes - DRIs 22,23,24 .
As pacientes assinaram termo de consentimento e foram
informadas sobre o caráter de seguimento da pesquisa. O projeto
foi aprovado pela Comissão de Ética CAPPesp da Diretoria
Clínica do Hospital das Clínicas da FMUSP e pela
Comissão de Ética da Faculdade de Saúde Pública – FSP/USP.
172
Resultados
Iniciaram o estudo 39 pacientes (Fase 1), ao final de três
meses (Fase 2), 20 permaneciam em tratamento e, ao final de
seis meses, havia 15 pacientes (Fase 3); resultando numa taxa
de abandono de 61,54%.
Encontrou-se que 90% das pacientes eram do subtipo
bulímico da BN, 70% estavam sem companheiro, 65% tinham
grau de instrução superior (completo ou incompleto).
Outras características da população encontram-se na tabela
1.
Tabela 2 - Dados de padrão alimentar durante o seguimento (fases 1, 2 e 3)ª
Tabela 1- Dados descritivos das pacientes - com relação à idade, peso,
idade de início da dieta, compulsões e vômitos, no início do tratamento.
Característica Média ± Desvio-Padrão Mediana
Idade (anos) 27,7 ± 6,3 25
Índice de massa corporal (kg/m 2 ) 22,9 ± 3,9 22,4
Peso corporal (kg) 61,8 ± 10,8 62,8
Peso desejado (kg) 54,6 ± 6,4 54,5
Variação de peso ao longo 15,2 ± 7,9 14
da vida (kg)
Ao final dos seis meses de seguimento, a média da freqüência
de compulsões e vômitos demonstrou que este grupo
de pacientes não mais preenchia critério diagnóstico para
BN 1 (dados não demonstrados). Em relação ao padrão alimentar,
houve alteração significativa apenas do número de
almoços por semana, como mostra a tabela 2.
As tabelas 3 e 4 apresentam os valores de energia e
macronutrientes das diferentes fases, para as ingestões VET e
VOM, respectivamente.
Quando as porcentagens dos macronutrientes foram
comparadas para a ingestão sem os episódios compulsivos
seguidos de vômito (VET) e dos episódios compulsivos seguidos
de vômitos (VOM), não se detectou diferença estatisticamente
significativa para a porcentagem de carboidratos e
proteínas, em nenhuma das fases; encontrou-se apenas diferença
estatisticamente significativa (p = 0,03) para os lipídios na
FASE 1 - ingestão VOM maior que ingestão VET (Tabelas 3
e 4).
Os valores encontrados na análise da ingestão das vitaminas
e minerais, bem como a porcentagem de adequação da
ingestão em relação à recomendação em cada uma das fases
podem ser visualizados na Tabela 5.
Discussão
As pacientes apresentaram perfil semelhante ao descrito
para a população com BN na literatura internacional: mulheres
jovens, sem companheiro, com grau de instrução superior
e com maior prevalência do subtipo purgativo 15,25 .
Encontrou-se que a faixa etária mediana das pacientes é
jovem (25 anos) e um pouco mais alta do que a literatura
estabelece como padrão para a doença – 16 a 20 anos 26 . Este
fato pode ser explicado pelo tempo de doença, que variou de
1 a 20 anos, e pelo fato de que a demora das pacientes para
procura do tratamento médico é de cerca de cinco anos, por
sentimentos de culpa e vergonha, bem como da idéia de que
a bulimia não seja um problema médico 27 . Outros trabalhos
com pacientes bulímicas também encontraram uma média de
Número de refeições+ Desjejum+ Lanche da manhã+ Almoço+ Lanche da tarde+ Jantar+ Lanche da noite+
Fase 1 25,8 ± 10 4,1 ± 2 2,9 ± 2 4,3 ± 2 3,4 ± 2 4,5 ± 1 2,3 ± 2
(23; 5-50) (4; 0-6) (3; 0-6) (5; 0-7)* (4; 0-6) (4; 2-7) (3; 0-6)
Fase 2 25,4 ± 7 4,7 ± 2 2,3 ± 2 5,2 ± 1 4, 0 ± 2 3,7 ± 1 3,1 ± 2
(23; 18-40) (5; 0-7) (2; 0-7) (6; 3-7)* (4; 1-6) (4; 1-7) (3; 0-7)
Fase 3 31 ± 13 6,3 ± 2 2,3 ± 2 6,5 ± 2 4,7 ± 3 5,1 ± 2 3,0 ± 2
(27; 11-65) (3-8) (2; 0-7) (7; 1-8) (5; 0-9) (6; 0-9) (3; 0-6)
a: dados apresentados como média ± desvio-padrão (mediana; mínimo-máximo). + por semana. * p < 0,05, em relação à fase 3

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
Tabela 3 - Consumo de energia e de macronutrientes (em porcentagem do valor energético total) dos dias desconsiderando os episódios
compulsivos seguidos de vômitos – VET, nas três fases do programa.ª
Valor energético total Porcentagem de proteínas Porcentagem decarboidratos Porcentagem delipídios
Fase 1 1529,2 ± 945 14,6 ± 3 53,5 ± 8 32,1 ± 7
(1197; 337- 4094) (14; 10-21)* (51; 44-72) (32; 19-43)
Fase 2 1475,1 ± 771 15,8 ± 3 50,8 ± 6 32,6 ± 5
(1277; 577-3853) (15; 12-21) (49; 44-65) (32; 24-40)
Fase 3 1337,0 ± 519 17,6 ± 3 50,4 ± 6 31,6 ± 6
(1393; 641-2131) (18; 13-21) (50; 40-60) (31; 22-42)
a: dados apresentados como média + desvio-padrão (mediana; mínimo-máximo). * p < 0,05, em relação à fase 3
Tabela 4 - Consumo de energia e de macronutrientes (em porcentagem do valor energético total) dos episódios compulsivos seguidos de vômitos
– VOM, nas três fases do programa.ª
Valor energético total Porcentagem de proteínas Porcentagem decarboidratos Porcentagem delipídios
Fase 1 1310,0 ± 686 17,5 ± 7 47,4 ± 6 35,3 ± 4
(1274; 460-2689) (14; 7-32) (49; 37-55) (36; 26-41)
Fase 2 1401,9 ± 707 17,2 ± 7 45,9 ± 15 34,2 ± 7
(1320; 584-2664) (16; 10-33) (44; 21-69) (35; 21-43)
Fase 3 1210,7 ± 226 10,1 ± 5 60,7 ± 3 28,1 ± 3
(1238; 927-1440) (9; 6-17) (60;57-65) (28; 24-31)
a: dados apresentados como média + desvio-padrão (mediana; mínimo-máximo).
Tabela 5 - Consumo de micronutrientes e adequação destes, dos dias desconsiderando os episódios compulsivos seguidos de vômitos – VET, nas três
fases do programa.
Nutriente Fase Valoresa Ingestão recomendadab Adequaçãoc (%)
Retinol (mcg) 1 710 + 377 (680; 27 - 1632) 800 89
2 774 + 337 (765; 219 - 1612) 97
3 1117 + 460 (990; 656 - 2050) 140
Vitamina C (mg) 1 88 + 74 (69; 1 - 258) 7 5 118
2 84 + 44 (85; 16 - 186) 112
3 217 + 259 (124; 60 - 992) 289
Vitamina B1 (mg) 1 1 + 0,7 (0,7; 0,4 – 3,2) 1,1 9 5
2 1 + 0,6 (0,8; 0,3 – 2,7) 9 1
3 0,9 + 0,4 (0,7; 0,5 – 1,5) 8 1
Vitamina B6 (mg) 1 0,8 + 0,4 (0,7; 0,1 – 1,4) 1,3 5 8
2 0,9 + 0,4 (0,8; 0,4 – 2,0) 6 8
3 0,9 + 0,4 (0,8; 0,5 – 1,7) 7 2
Vitamina D (mcg) 1 18 + 29 (0,8; 0 – 95) 5 351
2 10 + 15 (1; 0 – 55) 199
3 8 + 20 (0,6; 0 – 68) 166
Vitamina E (mg) 1 7 + 5 (6; 0 – 22) 1 5 4 9
2 9 + 7 (7; 2 – 25) 5 7
3 7 + 5 (5; 3 – 16) 4 9
Sódio (mg) 1 1551 + 1156 (1236; 68 – 4406) 2400 65
2 1604 + 1125 (1123; 598 – 4917) 67
3 1397 + 669 (1427; 483 – 2652) 58
Cálcio (mg) 1 552 + 289 (481; 99 – 1081) 1000 55
2 855 + 960 (569; 196 – 4178) 86
3 632 + 288 (578; 344 – 1414) 63
Magnésio (mg) 1 113 + 54 (119; 19 – 241) 310 37
2 132 + 79 (116; 43 – 356) 43
3 132 + 39 (133; 73 – 199) 42
Potássio (mg) 1 1195 + 539 (1128; 211 – 2433) 3500 34
2 1265 + 513 (1061; 508 – 2625) 36
3 1493 + 382 (1390; 1015 – 2150) 43
Ferro (mg) 1 6 + 4 (5; 0,4 – 15) 1 8 3 4
2 7 + 3 (6; 2 – 15) 3 7
3 6 + 3 (5; 3 – 12) 3 5
a b média + desvio-padrão (mediana; mínimo - máximo). Valores de ingestão recomendados para mulheres jovens. Dietary Reference Intake – DRI - Institute
of Medicine. cPercentual obtido na ingestão média em relação à recomendação.
173

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
idade maior, em torno dos 25 anos e também um tempo longo
de doença 2,3,11,12,18,28 .
É preciso considerar também que, no Brasil, os TAs só
estão sendo efetivamente tratados muito recentemente. As
pessoas desconhecem os serviços existentes e a espera para
tratamento gratuito costuma ser longa. Não se tem no Brasil,
ainda, a tradição de trabalhos de prevenção de TAs e atendimento
destas doenças nos serviços de atenção primária à saúde
e, portanto, nem sempre é possível constatar os quadros no
seu início.
Em relação aos parâmetros antropométricos, observou-se
que o IMC inicial se encontrava dentro da normalidade,
como apontado por outros autores 11,25 . O peso desejado foi
8,3 kg abaixo do peso da mediana, evidenciando o desejo
persistente de perder peso característico desta doença. O histórico
de variação de peso mostra uma oscilação média muito
alta nos últimos anos (15,2 kg), ilustrando o histórico de
tentativas bem e mal sucedidas de perder peso, que caracterizam
o ciclo “dieta/compulsão/purgação” da BN 10 . Kell et
al. 29 encontraram oscilação média de 16 kg no histórico das
pacientes, e Sunday & Halmi 13 afirmaram que as bulímicas de
seu estudo haviam sido mais pesadas no passado.
Obteve-se ao final dos seis meses de seguimento, um total
de 61,5% de desistência. Sabe-se, que a taxa de abandono
de pacientes bulímicas é grande. Elmore & Castro 14 encontraram
26,9% de abandono, Agras et al. 17 encontraram 26%
de desistência depois de uma média de 4,6 semanas;
Bacaltchuk & Hay 30 encontraram em um estudo de revisão
que as taxas de abandono foram de mais de 30% em curto
prazo; estes dados são semelhantes às taxas de abandono encontradas
neste trabalho após 12 semanas (48,72%).
Na avaliação do número de refeições durante o seguimento,
observou-se que, após seis meses, a mediana para o
número de almoços alcançou o número 7, significando almoços
todos os dias da semana. Para todas as demais refeições,
não houve diferença significativa: para o café da manhã, a
mediana, após este mesmo período, também alcançou o número
7, significando a presença desta refeição todos os dias;
para o lanche da tarde, jantar e lanche da noite, observou-se
medianas um pouco maiores no final. Para o número de refeições
semanais observou-se que no início do tratamento e após
este, a média de refeições/dia foi mais próxima de três e que,
após seis meses de seguimento, a média de refeições/dia foi
mais próxima de quatro, o que é considerado mais adequado
de acordo com a recomendação de uma dieta equilibrada 31 .
Em relação à ingestão energética e de nutrientes, a separação
da análise dos episódios alimentares seguidos de vômitos
se fez porque para discutir adequação destes parâmetros,
os episódios seguidos de vômitos não poderiam ser totalmente
considerados. Segundo Gendall et al. 25 , até 50% do que foi
ingerido numa compulsão pode ser retido após vômito, mas
esta determinação exigiria um estudo fisiológico bastante
complexo. Optou-se, portanto, pela separação para observação
das diferenças e, considerou-se a ingestão nutricional sem
os episódios compulsivos seguidos de vômitos (VET), já que
não era possível estimar quanto do alimento ingerido previamente
ao vômito foi absorvido e quanto foi eliminado.
Os resultados indicaram que a ingestão média de energia
174
no VET ficou bem abaixo da recomendação de energia para
as mulheres jovens – ± 2.200 kcal – 21,32 . Este dado é consistente
com a observação de Wallin et al. 11 e de Gendall et al. 25 ,
que concluíram que a energia consumida durante as
compulsões indicava que as pacientes bulímicas usam as
compulsões para normalizar sua alimentação errônea. De
modo geral, as pacientes ingerem menos do que sua necessidade
fisiológica e acabam por ter uma compulsão para compensar
este déficit, assim a restrição gera a compulsão.
Os estudos de padrão alimentar na BN mostram resultados
diversos. Segundo Gendall et al. 25 , estudos empíricos têm
registrado a variação média do conteúdo de energia entre 605-
4.800 kcal, enquanto que o conteúdo de macronutrientes
parece ser igual ao da dieta americana típica. Estudo de Woell
et al. 28 encontrou ingestão energética média de 3.100 kcal por
dia (considerando-se as compulsões). Estudo de Wallin et al. 9
encontrou a variação de ingestão energética de 762 (± 560)
kcal/dia. O estudo de Sunday & Halmi 33 mostrou que
bulímicas consumiam menos energia do que anoréxicas em
fase de manutenção de peso.
Observando estes estudos encontra-se grande variabilidade
nos resultados. Esse dado era esperado, por se conhecer que
as pacientes bulímicas apresentam um padrão de ingestão
alimentar atípico, tendendo a ser caótico e variando entre e
intra pacientes, dependendo da fase, restritiva ou compensatória;
ou seja, entre as refeições compulsivas ou não
5,9,11,15,25,28,34 . Segundo Gayle 34 , as flutuações extremas de
ingestão energética interrompem a regulação do apetite e das
demais respostas fisiológicas. O autor postula que a baixa
ingestão de energia leva a uma perda de controle, apesar da
maior quantidade energética consumida subseqüentemente.
É por conta destes padrões caóticos que se recomenda que o
tratamento deva incluir a estabilização do padrão alimentar
para prevenir flutuações no comportamento bulímico.
Para o valor energético no VOM, encontrou-se a variação
de 460 - 2.690 kcal. Os resultados indicam, portanto, que a
ingestão energética média dos episódios compulsivos seguidos
de vômitos não foi tão grande (como apontado pelo critério do
DSM-IV), havendo episódios de até 460 kcal. Este dado é
consistente com o estudo de Woell et al. 28 que encontraram 1/
3 dos pacientes declarando como “compulsivo” o consumo de
menos de 500 kcal (a maioria registrou, em média, episódios de
2.000 kcal); os autores apontam que a declaração da ingestão
como um episódio compulsivo pode depender da quantidade,
do conteúdo energético do alimento consumido, e também da
disposição psicológica do paciente.
Também para os episódios compulsivos, os estudos registram
grande variabilidade; pesquisa de Mitchell et al. 35 encontrou
média de 3.415 kcal nas compulsões (com variação de
1.200 -11.500 kcal); Mitchell & Laine 4 observaram média de
4.394 kcal (1.436 - 8.585 kcal). Rosen et al. 36 notaram que
um terço das compulsões continha 600 kcal ou menos.
Elmore & Castro 14 afirmaram que as compulsões maiores são
mais prováveis de serem purgadas e que com o aumento da
duração da doença aumenta o tamanho das compulsões.
Segundo Gendall et al. 25 , parece que quanto mais freqüentes
são os episódios compulsivos, maiores são as ingestões de
energia ou maiores os episódios; e também que as refeições

não compulsivas têm menos energia que as compulsivas, mas
não diferem em macronutrientes.
Analisando, no presente trabalho, o perfil de
macronutrientes (em medianas) encontrado no VOM, observam-se
valores semelhantes aos da pesquisa de Woell et al. 28 ,
com 42% de carboidratos, 12% de proteínas e 43% de
lipídios; pode-se observar que a porcentagem de
macronutrientes durante os episódios não é realmente muito
diferente da ingestão não compulsiva (Tabela 3). Para checar
melhor este dado, as porcentagens de adequação dos
macronutrientes do VET foram comparadas com as porcentagens
da ingestão do VOM. Na verdade, encontrou-se diferença
estatisticamente significativa na fase 1 para os lipídios
(ingestão do VOM maior do que a ingestão do VET). Tal
diferença não permaneceu nas fases 2 e 3 e não foi encontrada
para carboidratos e proteínas.
A porcentagem de macronutrientes nas três fases (em
medianas) para o VET teve valores que se aproximaram da
recomendação do RDA; encontrou-se diferença apenas para
a porcentagem de proteínas em relação ao valor energético
total da dieta (diferença entre as fases 1 e 3). Na figura 1,
observa-se as porcentagens encontradas nas três fases e o valor
recomendado para mulheres jovens pelo NRC (National
Research Council) 21 nas RDAs, os valores encontrados em
estudos de outros pesquisadores 4,9,28 e um estudo da autora
deste trabalho realizado com um grupo de pacientes do
AMBULIM, em 1997 8 .
Para a ingestão de micronutrientes, os resultados indicaram
que a maior parte das vitaminas e minerais apresentou
valores abaixo das recomendações das DRIs 21,22,23 .
Na comparação com a recomendação, os nutrientes que
se apresentaram mais adequados foram o retinol e a vitamina
C. Os micronutrientes que se apresentaram mais inadequados
foram: sódio, cálcio, magnésio, potássio e ferro. Observa-se,
ainda, que praticamente não houve mudança neste padrão de
inadequação ao longo das fases.
Assim como para os macronutrientes, não é possível afirmar
que este padrão de inadequação seja uma característica
exclusiva de pacientes bulímicas; este trabalho não usou um
grupo controle e, portanto, não se sabe se a ingestão de
micronutrientes de mulheres saudáveis na mesma faixa etária
é tão inadequada quanto.
A inadequação da ingestão de sódio e potássio foi grande
em todas as fases e deve contribuir, juntamente com os
comportamentos compensatórios de vômitos, abuso de
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
diuréticos e/ou laxantes, para o freqüente achado clínico de
alterações hidroeletrolíticas nestas pacientes 37 .
O resultado não expressivo de mudança neste padrão de
inadequação ao longo das fases indica que o tratamento foi
ineficaz na melhora da adequação de micronutrientes. É
importante apontar que, para a vitamina B1 e o ferro, houve
aumento da inadequação, levando a pensar onde o tratamento
nutricional falhou, e de que forma esta inadequação pode
ser corrigida.
Em função desta densidade reduzida de micronutrientes
na ingestão de bulímicas, constatou-se que o tratamento deve
encorajar o consumo de refeições regulares, em particular de
alimentos ricos em vitaminas e minerais.
Pode-se também afirmar que o perfil nutricional das
pacientes bulímicas estudadas no AMBULIM é muito semelhante
ao descrito na literatura para outras populações em
países desenvolvidos. Como o AMBULIM é o serviço de
referência nacional pode-se imaginar que este perfil seja a
realidade da bulimia no Brasil, embora trabalhos regionais
sejam necessários para confirmar esta hipótese.
Algumas considerações devem ser feitas sobre este estudo;
primeiramente, ele foi realizado com um grupo pequeno
de pacientes, que se tornou ainda menor devido à alta taxa de
abandono. Acredita-se, no entanto, que o número de pacientes
acompanhadas até o final do processo foi suficiente, uma
vez que são poucos os estudos com TAs, particularmente de
seguimento de pacientes bulímicas, no Brasil, e ainda mais
sobre aspectos nutricionais.
As limitações do uso do diário alimentar também devem
ser consideradas. Há sempre a possibilidade de erros quando
se usa diários alimentares 38 ; mas segundo Gayle 34 , é a “única
forma viável de se obter dados de ingestão energética e identificação
de compulsões em um ambiente natural”, ou seja, fora do
laboratório.
Os indivíduos que preenchem diários alimentares podem
alterar sua ingestão alimentar quando sabem que seus registros
serão verificados, pois associam à alimentação um sentimento
de culpa e vergonha. Os possíveis vieses relacionados ao
uso de diários são que eles podem ser distorcidos: existe a
possibilidade de erros de codificação de dados; os programas
nutricionais não contêm todos os alimentos; o conteúdo
nutricional de alguns alimentos pode não ser calculado, entre
outros.
Poucos estudos avaliaram estratégias para minimizar esta
tendência de alteração da ingestão alimentar em função do
FASE Porcentagem de carboidratos Porcentagem de proteínas Porcentagem de lipídios
1 51,43 13,82 32,49
2 49,48 14,77 31,79
3 50,23 17,57 30,68
RDA 21 50-60 10-15 20-30
Mitchell & Laine4 * 49 8 43
Woell et al. 28 41 14 38
Wallin et al. 9 57 21 22
Alvarenga et al. 8 50,77 17,90 32,30
* pacientes hospitalizadas
Figura 1 - Quadro da porcentagem dos macronutrientes sem os episódios compulsivos seguidos de vômito (VET) encontrada nas três diferentes
fases, recomendação destes macronutrientes segundo RDA e os valores encontrados em estudos com pacientes bulímicas.
175

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):170-177
registro da mesma. Goris & Westerterp 39 observaram que
confrontar os sujeitos com os resultados de diários anteriores
diminui tal erro; no Brasil, Scagliusi et al. 38 verificaram que,
além de tal confrontação, treinar os sujeitos de forma mais
intensiva, atenua este erro, porém ele ainda permanece muito
alto.
No presente estudo algumas medidas foram tomadas para
minimizar o registro inadequado por parte das pacientes: elas
foram instruídas a preencher o diário imediatamente após as
refeições e orientadas em como medir, estimar porções e registrar
a ingestão dos alimentos. A revisão semanal dos diários foi
feita pela nutricionista responsável a fim de esclarecer dúvidas.
Assim, os erros associados ao método podem ser
minimizados pelas instruções e verificações sucessivas. Para
diminuir a variabilidade na interpretação (erros de
codificação e distorção de dados) todos os diários alimentares
desta pesquisa foram analisados por um pesquisador previamente
treinado.
Mesmo com estes vieses, segundo Woell et al. 28 , é possível
encontrar as características de padrão alimentar por meio
da análise de diários. Vários outros autores também utilizaram
diários em seus estudos e os descreveram como uma boa
medida de pesquisa com sujeitos saudáveis e com bulímicos;
eles justificam o uso do diário na BN e afirmam que este é um
método válido para medir ingestão alimentar 14,25,28 .
Desta forma, este estudo apresenta dados inéditos sobre
evolução da ingestão alimentar de pacientes com BN no
Brasil, sendo que se desconhecem estudos de seguimento que
tenham avaliado especificamente variáveis nutricionais.
De qualquer modo, o resultado e a eficácia de intervenções
nutricionais específicas usadas no tratamento não podem
ser testadas em estudos controlados, isoladamente, porque são
apenas um componente do programa de tratamento total 40 .
Utilizar apenas a intervenção nutricional, sem os devidos
acompanhamentos clínicos, psiquiátricos, psicológicos e
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mental disorders (DSM-IV). 4 th ed. Washington DC: American Psychiatry
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176
Referências bibliográficas
terapêuticos, seria uma imperdoável falha ética.
Acredita-se que o tratamento efetivo de todas as questões
alimentares na BN leva muito tempo e só será possível como
uma ampla compreensão do significado da alimentação na
vida do indivíduo e com uma abordagem multiprofissional
intensiva e diferenciada. Há de se considerar, ainda, a provável
impossibilidade de alteração de todos estes padrões.
Conclusão
1. Observou-se que a intervenção multiprofissional para
tratamento da bulimia nervosa teve impacto no quadro clínico
da mesma, reduzindo seus sintomas.
2. Esta melhora não foi acompanhada pela evolução
nutricional. Foram verificadas apenas algumas mudanças na
organização geral do padrão alimentar, como horários mais
estabelecidos, refeições mais adequadas e inclusão de alimentos
mais variados, e nenhuma ou pouca mudança detectável
quantitativamente na ingestão de energia, macro e
micronutrientes.
3. Abordagens de intervenção com maior ênfase nos
aspectos nutricionais, bem como maior tempo de tratamento,
podem ser necessárias para o estabelecimento de melhores
práticas alimentares.
4. Finalmente, estudos de seguimento com maior duração
podem ser necessários para se observar possíveis mudanças
e também para avaliar a estabilidade temporal de tais
mudanças.
Agradecimentos
Os autores gostariam de agradecer as nutricionistas
Roberta Coutinho Martini, Cimani Cristina dos Santos e
Karin Louise Lenz Dunker pela ajuda com a tabulação dos
dados e análise nutricional.
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177

Resumo
178
Abstract
ARTIGO ORIGINAL
Deficiência antioxidante em pacientes HIV+: uma deficiência global ou
específica de nutrientes?
Antioxidant deficiency in HIV+ patients: a global or specific deficiency of nutrients?
Deficiencia antioxidante en pacientes VIH+: una deficiencia global o específica de nutrientes?
Maria Dorotéia Borges dos Santos1, 2 , Paulo Câmara Marques Pereira3, 4 1, 5
, Roberto Carlos Burini
Com o objetivo de investigar as conseqüências do HIV sobre o estado
pró oxidante/antioxidante e possíveis associações com a imunidade
celular e estado nutricional protéico-energético, foram estudados
32 pacientes (20 homens e 12 mulheres) de 22 a 64 anos
atendidos em Hospital Universitário. Os pacientes foram comparados
com 20 controles sadios (10 homens e 10 mulheres), voluntários
de 27 a 65 anos de idade. Todos foram submetidos à avaliação
antropométrica (peso, estatura, adiposidade e circunferências)
e medidas derivadas: índice de massa corpórea (IMC em kg/m2 With the aim of investigating the HIV+ impacts on either proteinenergy
and antioxidant status and their relationships 32 patients
(20 males and 12 females), with ages ranging from 22 to 64 years
were studied. They attended the Universitary Hospital and were
matched for sex and age to 20 healthy volunteer controls (10 males
and 10 females), with ages ranging from 27 to 65 years. All
subjects were submitted to direct anthropometrical evaluation
(weight, height, adiposity and circumferences) and derivative
), measures: body mass index (BMI in kg/m
circunferência muscular do braço (CMB) e porcentagem de gordura
corporal (%G). Foi realizada coleta de sangue em jejum para a
quantificação dos níveis plasmáticos de albumina (método
colorimétrico), pró-oxidantes malonildialdeído(MDA) e glutationa
oxidada (GSSG), antioxidantes (α-tocoferol, β-caroteno, ácido
ascórbico e glutationa total (GSH)) e aminoácidos homocisteína
e cisteína (Hcy e Cys) por cromatografia líquida de alta eficiência.
+ +
Os pacientes tiveram os níveis de linfócitos T CD e CD8
4
quantificados por citometria de fluxo. As diferenças entre grupos
foram analisadas estatisticamente pelos testes de Student (t) ou
Mann-Whitney para p

Resumen
Introdução
Na infecção pelo HIV, tanto a doença como suas
intercorrências constituem elementos agravantes do estado
nutricional dos pacientes. Por sua vez, a deficiência
nutricional do hospedeiro pode ser determinante da carga
viral e/ou virulência do agressor e/ou de germes oportunistas.
A tríade da infecção pelo HIV, estado nutricional e função
imunitária está intimamente relacionada com cada componente,
exercendo efeito sobre os outros dois. Nesse sentido,
até recentemente, o efeito dominante desta tríade era a desnutrição
protéico-energética do paciente, com acentuado
desgaste de massa celular (muscular e linfocitária) acompanhada
de hipoalbuminemia e perda de peso, ambos de dimensões
prognósticas à sobrevida do paciente 1 .
Com o advento da terapia anti-retroviral potente
(HAART), houve melhora do estado nutricional e maior
sobrevida do paciente HIV+. Por outro lado, esses medicamentos,
particularmente o inibidor de protease, introduziram
novas anormalidades metabólicas como a síndrome metabólica
ou lipodistrofia 1, 2 .
Mesmo com a HAART e conseqüentes obesidade (com
lipodistrofia) e síndrome metabólica, alguns pacientes
infectados pelo HIV continuam a apresentar desgaste muscular
2 . Não há associação dessa perda com o tempo da doença,
mas sim com episódios agudos associados às infecções oportunistas,
como por P. carinii e pneumonia 3 . Assim, o desgaste
de massa magra constitui mau prognóstico de sobrevida e não
é, necessariamente, conseqüência inevitável da aids, podendo
ser detectado na ausência de perda de peso, mesmo em
pessoas nos estágios iniciais da infecção pelo HIV 4 .
O estresse oxidativo acompanha as infecções pelo HIV
5, 6 , beneficiando tanto a ativação quanto à transcrição do
mRNA do HIV e replicação do vírus 7, 8 como a apoptose das
células T CD4 + 3 . Adicionalmente, o estresse oxidativo induzido
pelo HIV (Tat e gp 120) aumenta a produção de
citocinas, principalmente o TNF-α, que participa dos proces-
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):178-183
Con el objetivo de investigar las consecuencias del VIH+ sobre el estado pro-oxidante/antioxidante y posibles asociaciones con la inmunidad
celular y estado nutricional proteico-energético, fueron estudiados 32 pacientes (20 hombres y 12 mujeres), con edades entre 22 a 64
años atendidos en Hospital Universitario. Los pacientes fueron pareados con 20 controles voluntarios saludables (10 hombres y 10 mujeres),
con edades entre 27 a 65 años. Todos fueron sometidos a evaluación antropométrica (peso, talla, adiposidad y circunferencias) y medidas
derivadas: índice de masa corporal (IMC en kg/m2 ), circunferencia muscular del brazo (CMB) y porcentaje de grasa corporal (%G).
Fue realizada colecta de sangre en ayuno para cuantificar los niveles plasmáticos de albúmina (método colorimétrico), pro-oxidantes
malonildialdehído (MDA) y glutatión oxidado, antioxidantes (α-tocoferol, β-caroteno, ácido ascórbico y glutatión total) y aminoácidos
+
homocisteína y cisteína (Hcy y Cys) por cromatografía líquida de alta eficiencia. Los pacientes tuvieron los niveles de linfocitos T CD4 + y CD cuantificados por citometría de flujo. Las diferencias entre grupos fueron analizadas estadísticamente por las pruebas t de Student
8
o de Mann-Whitney y se ha adoptado nivel de significación estadística p

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):178-183
glutationa total e oxidada 16 , homocisteína e cisteína total 17
e malonildialdeído 18 .
As comparações entre grupos foram feitas pelo teste t de
Student (amostras homogêneas) ou Mann-Whitney (amostras
heterogêneas) 19 . O nível de significância adotado foi de 5%.
180
Resultados
As características etária, antropométricas e de
albuminemia dos grupos controle sadio (G1) e de pacientes
HIV+ (G2) encontram-se na tabela 1. Houve semelhança
entre grupos para todas as variáveis, exceto para a adiposidade
corporal, mais elevada no G1.
Quanto às variáveis indicativas dos estados pró-oxidante/
antioxidante, os pacientes apresentaram maiores níveis de
malonildialdeído (MDA), glutationa oxidada (GSSG) e βcaroteno
(carot) associadamente, as concentrações plasmáticas
menores de α-tocoferol (Toc), glutationa reduzida (GSH),
cisteína (Cys) e relação Cys/Hcy, em comparação aos controles
sadios (Tabela 1, Figura 1). Houve semelhança entre grupos
para os níveis de glutationa total (GSHt), homocisteína
(Hcy) e ácido ascórbico (AA) (Tabela 1, Figura 1).
Tabela 1 - Caracterização quanto à idade, estado nutricional, pró-oxidante e defesa antioxidante de indivíduos controle (G1) e infectados pelo HIV
(G2).
Grupos Estatística (valor de p) Interpretação
G1 G2
Idade (anos) 35 (31-38) * 33 (29-41) 0,529 G1 = G2
IMC (kg/m 2 ) 24,5 ± 3,34 22,5 ± 4,41 0,084 G1 = G2
CMB (cm) 24,3 ± 3,97 23,4 ± 3,63 0,439 G1 = G2
%G 28,5 ± 6,9 22,0 ± 5,97 0,001 G1 > G2
Alb (g/dL) 4,3 ± 4,0 4,1 ± 3,3 0,268 G1 = G2
MDA (mmol/L) 0,04 (0,04-0,555) 2,63 (1,2-8,6)

O valor mediano de linfócitos T CD4+ do grupo de
pacientes foi de 192 (39-410), e a relação CD4/CD8 de 0,23.
Dentre eles, 64,3% apresentavam níveis de CD4+ menores de
350 cél/mm 3 , sendo 57% abaixo de 200 cél/mm 3 .
Houve associação significativa entre as freqüências de
pacientes infectados pelo HIV portadores de
hipoalbuminemia (3,5 g/dL 5 10 15
Total 1 2 1 0 2 2
p= 0,005 (Teste de Fisher), CMB = circunferência muscular do braço.
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):178-183
mostraram diferenciação estatística de acordo com os níveis
de albuminemia (Tabela 3) nem com os da massa muscular do
braço (Tabela 4). De modo análogo, não houve associação
significativa da massa muscular com a peroxidação lipídica
(níveis de MDA) (Tabela 5), ou com a linfopenia (Tabela 6).
Discussão
Gravidade da doença e estado nutricional dos pacientes
HIV+
+ Tendo os níveis de CD como indicadores de gravida-
4
de da doença, a amostra de pacientes foi classificada como
grave25 , pois 64% apresentaram CD4

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):178-183
Com o desenvolvimento e implementação da terapia
anti-retroviral incluindo inibidores da protease e drogas antiretrovirais
altamente ativas, houve aumento da sobrevida dos
pacientes, desaparecimento da DPE e surgimento das
síndromes de lipodistrofia com hiperlipidemia e
hipercolesterolemia 2 e síndrome metabólica com obesidade
abdominal e resistência à insulina 3, 22 . No presente trabalho,
longe da lipodistrofia verificada em outros pacientes locais,
em uso de inibidores de protease 23 , a adiposidade corporal do
grupo de pacientes foi menor do que a do grupo controle. Essa
diferença é de pouco significado biológico, pois ambos os
grupos apresentaram valores de adiposidade normais ou até
mesmo acima da normalidade 13 .
Assim, os pacientes foram caracterizados pelo bom estado
protéico-energético associadamente aos baixos níveis de
CD4+, ilustrativos da forma grave da doença. Paralelamente,
pode-se observar que os pacientes apresentaram níveis
maiores de variáveis pró-oxidantes (MDA e GSSG) e menores
de antioxidantes (Toc e GSH) do que os controles sadios,
conforme o já referido pela literatura 6, 24, 25 .
Defesa antioxidante diminuída e sua relação com a
gravidade da doença e estado nutricional do paciente.
O estresse oxidativo é essencial à ativação 9 e proliferação
8 do HIV. Nos processos infecciosos, o estresse oxidativo
pode ser decorrente da atuação de fagócitos em atividade
bactericida 6, 10 . A presença de estresse oxidativo é comum nas
infecções 26 e uma constante na presença do retrovírus 6 . No
presente trabalho, a elevação de indicadores pró-oxidantes
esteve acompanhada da redução de nutrientes antioxidantes,
exceto o ácido ascórbico e o β-caroteno. Este último pode
estar elevado devido às suplementações dietéticas e/ou efeito
da HAART 27 .
O α-tocoferol inibe a peroxidação lipídica neutralizando
os radicais peroxil e leva à produção de hidroperóxidos
lipídicos e radical tocoferil. Esse radical poderá ser reduzido
novamente a tocoferol, tanto pelo ácido ascórbico como pela
GSH. No presente caso, parece que os níveis consumidos de αtocoferol
não foram suficientes para impedir a peroxidação
lipídica (e formação de MDA). Assim, também, as ações restauradoras
de ácido ascórbico e da GSH não foram adequadas a
reconversão do tocoferil à sua forma reduzida (tocoferol). Desta
forma, os níveis de α-tocoferol apresentaram-se reduzidos.
O β-caroteno tem como principal função antioxidante a
remoção de oxigênio singlet 28 , atuando também na diminuição
da peroxidação lipídica causada pelos radicais livres em indivíduos
HIV+ 6, 24 . Entretanto, apesar dos seus níveis aumentados
nos pacientes deste estudo, não se observou a diminuição
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Referências bibliográficas
dos níveis de MDA. Outra possível causa para os níveis aumentados
de β-caroteno seria a diminuição da sua conversão a
retinol, como já demonstrado em indivíduos saudáveis 29 .
A glutationa peroxidase compartilha com a catalase a
metabolização dos hidroperóxidos gerados pela dismutação
do superóxido 28 .
A glutationa, o principal antioxidante intracelular, apresentou
seus níveis plasmáticos semelhantes ao grupo controle,
apesar da menor produção de cisteína demonstrada pela
redução da relação Cys/Hcy, com conseqüente redução da
Cys plasmática. Entretanto, como os níveis de glutationa
oxidada (GSSG) estavam significativamente aumentados, há
suspeita de deficiência na atividade da glutationa redutase
(conversora de GSSG a GSH), enzima dependente de vitamina
B 2 30 . Assim, houve evidência de menor capacidade
antioxidante hidrossolúvel (via GSH), acompanhada de
níveis diminuídos do aminoácido precursor (Cys) e da atividade
redutase, acumulando GSSG. As conseqüências dos
baixos níveis de GSH seriam o acúmulo de hidroperóxidos
(MDA) e maior consumo de α-tocoferol, com a redução dos
seus níveis plasmáticos.
Os pacientes do presente experimento mostraram a gravidade
do HIV associada à deficiência específica de
micronutrientes, sem comprometimento do estado protéicoenergético
global.
A associação existente entre hipoalbuminemia e deficiência
de massa muscular observada nos pacientes HIV+, apesar
da terapia anti-retroviral, é descrita pela literatura como
indicadores da mortalidade desses pacientes 31 . Na presente
casuística, as três citocinas pró-inflamatórias apresentaram-se
com valores acima da normalidade 32 . Dentre elas, o TNF-α,
com as maiores elevações, é o mais relacionado com o desgaste
muscular da síndrome da caquexia 10 . Essa síndrome é caracterizada
por anorexia, anemia, hipoalbuminemia, dificuldade
de cicatrização, imunossupressão e desgaste muscular, todos
presentes na Aids e tendo o TNF-α e o estresse oxidativo
como determinantes, em animais de experimentação 11 . Entretanto,
não houve, no presente trabalho, associação do estresse
oxidativo com a hipoalbuminemia ou com o déficit de massa
muscular dos pacientes. Assim, o estado pró-oxidante encontrado
parece independer do estado nutricional protéicoenergético
e do grau de linfopenia (CD4) e ser mais dependente
da menor defesa antioxidante.
Agradecimentos
FAPESP proc. 98/06196-1 e 99/01716-0 e ao
nutricionista Erasmo Benício Santos de Moraes Trindade
pelas avaliações nutricionais dos pacientes.
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da doença e da presença de medicação anti-retroviral sobre o estresse
oxidativo de pacientes HIV+. Submetido, 2004.
183

184
ARTIGO ORIGINAL
A efetividade da intervenção fonoaudiológica em neonatos de unidade de
terapia intensiva
The effectiveness of the speech therapy intervention at the new born intensive care unit
Efectividad de la intervención del logopeda en la unidad de terapia intensiva para recién nacido
Resumo
Resumen
Lorena Kozlowski 1 , Edilici Ribeiro dos Santos 2 , Jair Mendes Marques 3
Introdução: a intervenção fonoaudiológica em recém-nascidos
prematuros em unidade de terapia intensiva neonatal oferece assistência
à alimentação do neonato, contribuindo para diminuir os
efeitos da desnutrição. Objetivo: avaliar a efetividade da intervenção
fonoaudiológica em neonatos de unidade de terapia intensiva.
Método: realizou-se estimulação sensório motora-oral em neonatos
com mais de 32 semanas gestacionais e que utilizavam sonda
nasogástrica. Participaram da pesquisa dois grupos de neonatos,
sendo onze no grupo experimental e dez no grupo controle. Duas
variáveis controladas entre os grupos: variação de peso e tempo de
internação. Resultados e conclusão: na amostra pesquisada,
houve variação significante de peso a favor do grupo experimental
(p = 0,008) porém, quanto ao tempo de internação, não houve
diferença significante entre os grupos analisados. (Rev Bras Nutr
Clin 2004; 19(4):184-188)
UNITERMOS: neonatos, prematuro, sucção.
Abstract
Introduction: speech therapy intervention in premature newborns
in intensive care unit (ICU) offers feeding assistance to the
newborn nutrition, contributing to decrease the malnutrition
effects. Objective: to evaluate the effectiveness of speech therapy
intervention in a neonatal intensive care unit. Method: sensorial
motor-oral stimulation was carried out in newborn infants born at
more than 32 weeks of gestational age and fed by nasogastric tube.
The research included two groups of newborn infants: the experimental
group with eleven subjects and the control group with ten.
Two controlled variables were observed in the groups: weight
variation and length of hospital stay. Results and conclusion: the
experimental group (p = 0,008) displayed significant variation of
weight but no significant difference for the length of hospital stay
when compared to the control group. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
19(4):184-188)
KEY WORDS: newborn, premature infant, sucking behavior.
Introducción: la intervención logopedica en neonatos prematuros en unidad de terapia intensiva ofrece asistencia a la alimentación del
neonato, ayudando la disminución de los efectos de la desnutrición. Objetivo: evaluar la efectividad de intervención de la terapia
fonoaudiológica en neonatos en la unidad de cuidado intensivo. Método: estimulación motor-oral sensorial en neonatos nacidos con más
de 32 semanas de edad gestacional y alimentados por sonda nasogástrica. La investigación incluyó dos grupos de recién nacidos: el grupo
experimental con once neonatos y el grupo control con diez. Se observaron dos variables controladas en los grupos: la variación del peso
y período de hospitalización. Resultados y conclusión: el grupo experimental (P = 0,008) presentó variación significante de peso pero
ninguna diferencia significante para el período de hospitalización cuando comparado al grupo control. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
19(4):184-188)
UNITÉRMINOS: neonato, prematuro, succión
1. Pós doutora na Universidade de Montreal, Canadá; Professora do Mestrado em Distúrbios da Comunicação da Universidade Tuiuti do Paraná; 2. Graduada em
Fonoaudiologia, Universidade Tuiuti do Paraná; 3. Matemático e Engenheiro, Doutor em Ciências Geodésicas, Professor do Mestrado em Distúrbios da Comunicação
da Universidade Tuiuti do Paraná
Instituição: Universidade Tuiuti do Paraná – Mestrado em Distúrbios da Comunicação
Rua Marcelino Champagnat, 505 - CEP: 80.710-250 – Curitiba - PR - Fone (41) 331-7847
Endereço para correspondência:Profa. Dra. Lorena Kozlowski - Rua Tapajós, nº 582
CEP: 80510-330 – Bairro Mercês – Curitiba – Paraná -Telefone/FAX:(41) 338-0438 - e-mail: lorenaprive@terra.com.br
Submissão: 18 de agosto de 2004
Aceito para publicação: 8 de dezembro de 2004

Introdução
A fonoaudiologia é uma área relativamente nova e que
vem despertando juntamente com outras áreas da saúde, o interesse
pela pesquisa do funcionamento de recém-nascidos
normais e de risco, buscando detectar, minimizar e até mesmo
prevenir alterações de desenvolvimento destes neonatos.
Antes de se iniciar o trabalho com crianças de risco é importante
conhecer os aspectos do desenvolvimento normal,
permitindo assim que o profissional perceba a complexidade
da atuação hospitalar e possa dirigir seus objetivos 1 .
A equipe multidisciplinar (pediatras, fonoaudiólogos,
enfermeiros, fisioterapeutas, psicólogos, entre outros) tem
como objetivo conferir ao neonato, além da sobrevida uma
melhoria da qualidade de vida 2,3 .
A intervenção fonoaudiológica na UTI neonatal é recente,
sendo que o fonoaudiólogo pode atuar neste setor com
diferentes abordagens, incluindo a assistência à alimentação
e triagem auditiva neonatal 4,5 . A assistência à alimentação
ocorrerá quando o recém-nascido nasce prematuramente ou
apresenta alguma alteração no processo de alimentação,
como por exemplo ausência de reflexos orais, a sucção é fraca
ou inexistente, vedamento labial inadequado, entre outros
6,7,8 .
Segundo Basseto & Ramos 7 , os recém-nascidos pré-termo
apresentam ausência de alguns reflexos, dentre eles o reflexo
de procura, sucção e alerta que geralmente os recém-nascidos
a termo apresentam logo que se inicia a estimulação. Mesmo
sendo estimulados na hora em que sempre recebem o leite, os
neonatos pré-termo geralmente apresentam ausência de reflexo
até que atinjam a maturidade suficiente.
Os neonatos pré-termo apresentam, geralmente, maior
dificuldade de ganho de peso, o que aumenta o período de
internação hospitalar e os riscos de desnutrição.
Diferentes estudos na área da nutrição têm demonstrado
que a intervenção fonoaudiológica oferece benefícios para
os recém-nascidos (RN) de risco 9 .
Esta pesquisa teve como objetivo verificar a efetividade
da intervenção fonoaudiológica voltada para a assistência à
alimentação (ganho de peso e alta hospitalar precoce), propiciando
melhor qualidade de vida ao neonato de risco.
Material e método
Fizeram parte desta pesquisa 21 neonatos que foram divididos,
aleatoriamente, em dois grupos de estudos:
1. o grupo controle (GC), que não recebeu estimulação
oral.
2. o grupo experimental (GE), que grupo recebeu a
estimulação fonoaudiológica.
A idade para que se iniciasse a estimulação não precedeu
32 semanas de idade gestacional, já esta é a idade mínima para
que haja a maturação necessária para a sucção efetiva e coordenação
da sucção/deglutição/respiração. As condições clínicas
gerais do RN também foram consideradas para que o
mesmo pudesse fazer parte do estudo.
O trabalho de estimulação fonoaudiológica foi realiza-
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):184-188
da diariamente (de segunda a sexta-feira), duas vezes ao dia
no mínimo (manhã e tarde), com duração de dez minutos em
cada RN, até a alta hospitalar. Os RNs que fizeram parte do GE
receberam, em média, oito dias de estimulação (total médio
de 16–22 estimulações).
Foi utilizado um protocolo de acompanhamento, relatando
todas as intercorrências do dia, as estimulações realizadas
(intra e extra-orais), volume aceito x volume prescrito de
leite materno, ritmo da sucção não-nutritiva, sucção nutritiva
x coordenação da sucção, respiração e deglutição, aspectos
gerais sobre alimentação e tônus global e oral.
A estimulação fonoaudiológica consistiu nos seguintes
procedimentos:
1. sucção nutritiva: realizada através de mamadeira, gaze ou
cotonete (embebida em água destilada ou soro glicosado
a 5%), que possibilita o desenvolvimento da coordenação
da sucção/deglutição/respiração, favorecendo a prevenção
de engasgos, asfixia e aspiração. Este tipo de
estimulação ocorria quando o RN estava sendo alimentado
via sonda nasogástrica (SNG), possibilitando desta
forma com que o recém-nascido fizesse a relação entre o
ato de sugar e o saciamento, podendo acelerar a
maturação do reflexo de sucção e também a passagem
mais rápida à alimentação via oral.
2. sucção não nutritiva: realizada com o dedo da terapeuta
envolto por uma luva, sendo que consistiu em fazer
estimulações na região intra-oral, com movimentos na
língua, do centro para a região anterior, pressionando-a
levemente para baixo.
3. estimulação tátil: realizada com diferentes materiais na
bochecha, língua, lábios, gengivas, mucosa da boca e
região sub-hioídea.
4. estimulação extra-oral: se deu através das mãos da
terapeuta, realizando massagens na musculatura perioral
em movimentos circulares, na região orbicular, nas bochechas
e movimentos começando das orelhas em direção à
boca.
5. estimulação intra-oral: realizada com o dedo da terapeuta
envolto por uma luva, na região interna da boca.
Durante a estimulação e alimentação, o RN permanecia
com a cabeça semi-inclinada e apoiada, evitando que ficasse
caída para trás. Esta posição favorece a força da gravidade
que traz a língua para frente. Os membros permaneciam
fletidos na linha média e estabelecia-se também o contato
visual entre o RN e a pessoa que o estava manipulando. Além
do posicionamento adequado, eram respeitadas as horas de
sono, realizando-se o mínimo de manuseio.
Sendo o tempo de estimulação um fator importante a ser
considerado, a estimulação não era realizada por tempo prolongado
para que não comprometesse o estado geral do
neonato (em média 10 minutos), evitando assim o estresse do
RN. O neonato deveria apresentar estado clínico geral bom
para que a intervenção ocorresse.
Desde o primeiro contato com o RN, a terapeuta compartilhava
sempre informações junto à equipe multidisciplinar
da UTI neonatal, incluindo também os familiares do RN,
possibilitando assim um trabalho mais eficiente.
185

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):184-188
A mãe tinha acesso à UTI nos horários de alimentação,
o que permitia receber orientações quanto à estimulação,
postura e a alimentação do seu recém-nascido.
Acompanhou-se a variação de peso de cada RN durante
o programa de estimulação, verificando-se sua efetividade.
Esta variável foi controlada diariamente, comparando-se a
média do GE e a média do GC.
A segunda variável controlada foi a data da alta hospitalar,
verificando-se a necessidade de maior ou menor período
de internamento para ambos os grupos.
As hipóteses eram de que o grupo experimental (GE)
apresentasse um ganho de peso mais precoce que o grupo
controle (GC) , diminuindo o tempo de internação hospitalar.
A alta hospitalar precoce acarretaria uma melhora na
qualidade de vida desses RNs e de suas famílias.
Utilizou-se o teste t de Student, ao nível de significância
de 5%, para a comparação das médias dos dois grupos independentes
(GC e GE).
186
Resultados
Na tabela 1, observa-se a variação de peso individual dos
10 recém-nascidos do GC e dos 11 do GE. No GC houve 5
RNs com perda de peso e 5 RNs que obtiveram entre 0 e 175
gramas de aumento de peso. No GE, observa-se que nenhum
recém-nascido apresentou perda de peso (11 recém-nascidos
variando de 50 a 185 gramas de ganho de peso). Houve portanto
uma coerência de ganho de peso entre os 11 recémnascidos.
Tabela 1 - Variação de peso (em g) dos grupos controle (GC) e
experimental (GE)
Recém-nascidos GC GE
1 0 150
2 -175 95
3 45 130
4 50 105
5 -35 130
6 -70 50
7 -240 185
8 175 190
9 65 55
10 110 130
11 - 50
Os resultados obtidos em relação à variação de peso entre
o GC e o GE mostram que a variação de peso do GE em
relação ao GC é significante (p=0,008) demonstrando, portanto,
a efetividade da estimulação fonoaudiológica.
A Figura 1 compara o grupo controle e o grupo experimental
em relação à variação média de peso, onde observase
que o grupo controle teve em média uma perda de peso de
14 gramas e o grupo experimental teve ganho de peso de 106
gramas.
Na Figura 2 são apresentados os resultados do GC com
relação ao tempo de internamento, sendo que observou-se
variação de 3 a 12 dias de internação dos RNs.
A Figura 3 mostra o tempo de internação dos RNs do GE,
o qual apresentou variação de internação de 4 a 11 dias.
Figura 1 - Comparação da variação média de peso
Figura 2 - Grupo Controle – Tempo de Internação
Figura 3 - Grupo Experimental – Tempo de Internação.
A análise estatística dos resultados obtidos mostrou que,
em relação ao tempo de internação entre o GC e o GE, não
houve diferença estatisticamernte significativa (p= 0,4734)
A Figura 4 mostra gráfico comparativo o grupo controle
e o grupo experimental em relação ao tempo médio de
internação, no qual nota-se que o grupo controle ficou, em
média, sete dias internados e o grupo experimental ficou, em
média, oito dias internados.
Discussão
Este trabalho teve como objetivo analisar a efetividade
da intervenção fonoaudiológica voltada a assistência à alimentação
de RN de risco de UTI neonatal.

Figura 4 - Comparação do tempo médio de internação.
Os recém-nascidos que foram submetidos ao protocolo
experimental apresentavam no mínimo 32 semanas de idade
gestacional e peso superior a 1500 gramas, além de estado clínico
geral bom, sendo estes fatores fundamentais para se iniciar
a estimulação.
No decorrer das intervenções, observou-se que os RNs
apresentaram boa aceitação das estimulações. No que diz respeito
à sucção, todos os RNs estimulados apresentavam melhora
significante a cada estimulação (maior força de sucção
e ritmo). Notou-se que, durante as estimulações, os neonatos
que apresentavam tônus e postura oral hipotônicas passavam,
após as estimulações, a ter musculatura e postura mais adequadas.
Outros estudos 10,11 também demonstraram que a
estimulação sensório motor oral normaliza reflexos orais
diminuindo os sinais de sucção inadequada e aumentando o
volume de leite ingerido.
Em relação à variação de peso entre os grupos, observouse
que o GC teve, em média, perda de peso de 14 gramas e os
RNs submetidos ao protocolo experimental tiveram, em
média, 106 gramas de aumento de peso. Desta forma, podese
destacar que a estimulação fonoaudiológia é fundamental
na aquisição e manutenção do peso. Verificou-se, portanto,
nesta pesquisa, que existe diferença significante em relação
a variação de peso nos grupos analisados, demostrando a
efetividade da intervenção fonoaudiológica. Caetano et al. 12
demonstraram que programas de estimulação resultam em alta
precoce e aumento de peso em neonatos.
Com relação ao tempo de internação, observa-se que não
há diferença significante quanto aos resultados entre o GC e
o GE, destacando-se que foi considerado para ambos os grupos
tempo de internação de até 12 dias.
Uma pesquisa semelhante ao estudo foi realizada por
Bernbaum et al. 13 , que estudaram o efeito da sucção não nutritiva
em 30 neonatos com peso de nascimento inferior a
1.Xavier C. Assistência à alimentação de bebês hospitalizados. In: Bassetto
MCA., Brock R, Wajnsztenj R, eds. Neonatologia – Um convite à atuação
fonoaudiológica. São Paulo: Ed. Lovise, 1998; 255-75.
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de alto risco. Rev. Fonoaud. Belo Horizonte 1995, 2: 17-25.
3.Santos WA. O terapeuta ocupacional e o trabalho junto a neonatos
Referências bibliográficas
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):184-188
1.500g. Concluíram que a sonda nasogástrica e a estimulação
da sucção aceleram a maturação do reflexo de sucção, facilitam
a transição de alimentação por gavagem para via oral,
levam a um maior ganho de peso e diminuem o tempo de
estadia hospitalar.
Resultados divergentes aparecem na literatura 12,13,14
quanto a alta hospitalar de neonatos submetidos ou não a
estimulação oral sendo necessários estudos mais detalhados
quanto a este aspecto.
Os resultados desta pesquisa demonstram que a intervenção
fonoaudiológica é efetiva em relação à variação de peso,
mas não se pôde observar influência quanto à diminuição do
tempo de internação hospitalar. Acredita-se que este último
dado não tenha apresentado diferença significante devido a
outros fatores que podem interferir e que não foram analisados
nesta pesquisa.
Vale aqui mencionar que publicações nesta área são
bastante restritas sendo absolutamente necessário novos estudos
para realizar estudos comparativos.
Com a realização deste tipo de trabalho dentro da UTI
neonatal, existe a possibilidade de conscientizar os profissionais
atuantes no hospital da importância do encaminhamento
dos recém-nascidos de risco para o fonoaudiólogo e, desta
forma, difundir a intervenção fonoaudiológica em recémnascidos
prematuros, proporcionando uma melhor qualidade
de vida a estes neonatos e suas famílias. Os riscos de desnutrição
do neonato podem ser minimizados com a estimulação
fonoaudiológica garantindo o ganho de peso.
Visando que a saúde não é só ausência de doenças, mas
também o bem estar, justifica-se assim a detecção e prevenção
de desordens e a estimulação precoce. A fonoaudiologia atuante
dentro da UTI neonatal busca proporcionar ao neonato
melhor qualidade de vida. Além disso, a intervenção
fonoaudiológica esta ligada diretamente a nutrição que tem
papel vital e relevante na vida destas crianças.
Conclusão
Nas condições do presente trabalho pode-se concluir que
os neonatos que receberam estimulação fonoaudiológica
apresentaram melhora quanto a sucção, tônus e postura oral,
aquisição e manutenção de peso, diminuindo assim os riscos
da desnutrição e desta forma proporcionando uma melhora
na qualidade de vida.
Não foi encontrada diferença estatisticamente
significante quanto ao período de internação para os dois
grupos estudados, sendo necessários novos estudos que possam
analisar fatores que interferem neste processo.
de alto risco. In: Bassetto MCA., Brock R, Wajnsztenj R, eds. Neonatologia
– Um convite à atuação fonoaudiológica. São Paulo, Ed. Lovise 1998:
347-51.
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perdas auditivas em neonatos. Lug. Fonoaud. 1992, 7: 20-2.
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Neonatologia – Um convite à atuação fonoaudiológica. São Paulo, Ed.
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7.Bassetto MCA, Ramos CC. Estruturação de um serviço de
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ARTIGO ORIGINAL
Microscopia eletrônica como técnica para avaliação de misturas 3 em 1 na
nutrição parenteral
Electronic microscopy as technique to assess of all-in-one mixtures in parenteral nutrition
Técnica para el microscopia electrónica en la evaluación de las mezclas tres en uno para nutrición parenteral
Resumo
Mistura 3 em 1 é um termo utilizado para descrever a combinação
de carboidrato, proteína e lipídio em um frasco para administração
intravenosa. O objetivo do presente trabalho foi o de estabelecer
uma técnica adequada para visualização na microscopia eletrônica
das misturas 3 em 1. A uranila a 2% com gota adicional foi a
técnica mais adequada, quando comparada com o ácido
fosfotungístico e com uranila 2% sem gota adicional. Além da
escolha do contrastante, foram observadas 3 soluções de nutrição
parenteral em períodos de tempo de pós preparo de 24 e 48 horas
utilizando uma emulsão de lipídios a 20% para comparação. As
imagens foram comparadas quanto ao padrão de tamanho das
formações lipídicas, à tendência à homogeneidade e à dispersão das
formas lipídicas. Os períodos de tempo pós preparo de 24 e 48 horas
parecem contribuir na desestabilização da solução, com imagens que
sugerem a formação de grumos e tendência a heterogeneidade. (Rev
Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195)
UNITERMOS: microscopia eletrônica, nutrição parenteral, misturas
3 em 1.
Resumen
Carla Barcelos Souto 1 , Denise Bueno 2
Abstract
All-in-one formulation is one several terms used to describe the
combination of carbohydrate, protein, and fat into one container
for intravenous administration. The objective of the present study
was to assess a technique to electronic microscopy of all-in-one. The
uranyl 2% with additional gout was the technique more adequate
when compared to uranyl 2% without additional gout and with
acid phosphotungstate. In addition, the study observed three
solutions of parenteral nutrition in periods of time after 24 and 48hour
preparation, using 20% lipid emulsion for comparison.The
images were compared for standard size of lipid. formations, and
tendency to homogeneity and dispersion of lipid forms. It was
concluded that the 24 and 48-hour post-preparation period of time
seems to contribute for the solution destabilization, with the images
suggesting clot formation and tendency to heterogeneity. (Rev Bras
Nutr Clin 2004; 19(4):189-195)
KEY WORDS: electronic microscopy, parenteral nutrition, all-in-one
mixtures
Las mezclas tres en uno son preparaciones extemporáneas; estériles con glucosa, aminoácidos y lípidos en envase único para administración
intravenosa. El objetivo de esto estudio fue establecer técnica adecuada para lectura de las mezclas tres en uno en lo microscopio electrónico.
La uranila 2% con gota adicional fue la técnica más adecuada cuando se la compara con la técnica con ácido fosfotungistico y con la
técnica sin gota adicional. Además, el estudio observó tres soluciones de nutrición parenteral en los períodos de tiempo de 24 y 48 horas
luego la preparación, usando emulsión de lípidos a el 20% para la comparación. Las imágenes se compararon cuanto al estándar de tamaño
de formaciones de lípidos, tendencia a la homogeneidad y dispersión de las formas lipídicas. Se concluyó que los periodos de tiempo de 24y
48 horas luego la preparación parecen contribuir para la desestabilización de la solución, con imágenes que sugieren la formación de grumos.
(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195)
UNITÉRMINOS: microscopia electrónica, nutrición parenteral, tres en uno
1. Farmacêutica , formada pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS Email: carlasouto@pop.com.br
2. Doutora em ciências Biológicas - Bioquímica, Professora Adjunta do Departamento de Produção e Controle de Medicamentos da Faculdade de Farmácia da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS
Endereço para correspondência: Dra. Denise Bueno - Av Ipiranga 2752 sala 602 - Porto Alegre - CEP 90610-000 - RS. Tel: 51- 33165305/ 5199685262 - Email:
bdenise@farmacia.ufrgs.br
Submissão: 23 de julho de 2004
Aceito para publicação: 8 de dezembro de 2004
189

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195
190
Introdução
A nutrição parenteral consiste na administração total ou
parcial, por via intravenosa, dos nutrientes necessários à sobrevivência
do paciente, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar, quando inviabilizada total e/ou parcialmente
a via oral e/ou enteral 1 . Além disso, é uma terapia
farmacológica que fornece nutrientes, eletrólitos, traços de
minerais e vitaminas diretamente na corrente sangüínea 2 .
Vários avanços surgiram desde o início da elaboração da
nutrição parenteral até os dias atuais, como o uso de glicose
50%, as soluções de aminoácidos com tipos diferentes de
formulações para satisfazer às diversas exigências patológicas,
as emulsões de gordura e a inclusão de micronutrientes, como
as vitaminas, os eletrólitos e os oligoelementos 3 .
Na prática clínica, há dois tipos de nutrição parenteral
em uso. A nutrição glicídica, que possui em sua fórmula, os
macronutrientes aminoácidos e glicose e a solução conhecida
como mistura 3 em 1, que em sua formulação tem como
macronutrientes os aminoácidos, glicose e lipídios 4 .
Solassol & Joyeux, em 1972, utilizaram a mistura 3 em 1
pela primeira vez na França, sendo difundida, então, para
alguns centros da Europa e Canadá. Somente em 1982, a Food
and Drug Administration aprovou para uso clínico a solução.
No Brasil as misturas 3 em 1 começaram a ser utilizadas a partir
de 1985 5 .
A mistura 3 em 1 é a associação de aminoácidos, glicose
e lipídios na quantidade adequada para administração diária.
O uso desse sistema tem se estabelecido principalmente quando
o uso de glicose hipertônica não é desejado, como nos
casos de intolerância a glicose, anormalidades das provas das
funções hepáticas, deficiência de ácidos graxos e coma
hiperosmolar não cetótico.
O principal problema das misturas 3 em 1 é a manutenção
da estabilidade da emulsão de lipídios, que é uma
emulsão óleo em água, cujas partículas estão dispersas em
meio aquoso. A sua desestabilização ocorre, inicialmente,
com agregação e aumento das partículas de gordura 3 .
As emulsões lipídicas para administração intravenosa são
sistemas heterogêneos estabilizados. A fase interna oleosa
forma glóbulos de tamanho de partículas que oscilam entre
0,25-0,41mm, dispersos na fase aquosa. O excesso de energia
presente na superfície dos glóbulos lipídicos caracteriza um
sistema termodinamicamente instável, os glóbulos tendem a
se agrupar com tempo e com situações relacionadas à mudança
de pH, temperatura e outras situações extremas, podendo
ocasionar uma separação de fases 6 . A estabilidade das
emulsões lipídicas depende do agente emulsificante que
normalmente é a lecitina da gema do ovo que tem como
função minimizar a tendência de agrupamento 3 .
Alterações nas características físicas das emulsões
lipídicas iniciam com a agregação e aumento das gotículas de
gordura, com agregados maiores migrando à superfície, caracterizando
a cremalização 7 . A continuidade desse ocasiona a
coalescência que é irreversível e, se continuar evoluindo,
leva à separação de fases do sistema, com óleo sobrenadando
a camada aquosa 3 . Na fase de coalescência, pequenas
gotículas de lipídios se unem formando grandes gotas que
podem ter o tamanho variando de 5 a 50mm e que não são
detectáveis visualmente. O risco mais crítico de incompatibilidades
nas misturas para nutrição parenteral surge quando
se formam os macroprecipitados de mais de 5mm na mistura
e passam para a circulação sangüínea do paciente, sendo associadas
a embolismo pulmonar 8 . As gotículas submicrônicas
de lipídio devem manter-se dispersas na mistura 3 em 1 durante
todo o período de infusão, para assegurar a estabilidade 9 .
A grandeza numérica atribuída à microscopia eletrônica
a torna um método a ser utilizado para o estudo de estabilidade
de misturas 3 em 1, pois a alta resolução e as imagens obtidas
mostram uma riqueza de detalhes importante para a garantia
de qualidade de tais soluções 10 .
A mistura 3 em 1 quando formulada deve levar em consideração
a sua estabilidade para assegurar a combinação dos
aditivos antes do uso. O maior conteúdo de cátions divalentes
pode reduzir o potencial zeta das partículas (carga superficial
negativa) produzindo assim a coalescência. Além disso,
devemos observar as quantidades de cálcio e fosfato, pois
podem aumentar em algumas situações clínicas, elevando o
risco de precipitado, o qual pode ser mascarado, já que as
misturas contendo lipídios não são translúcidas 9 .
O objetivo do presente trabalho foi estabelecer uma técnica
adequada para visualização na microscopia eletrônica de
misturas 3 em 1. Foram escolhidos três soluções de nutrição
parenteral, utilizadas na prática clínica, em períodos de tempo
de vinte e quatro e quarenta e oito horas pós preparo para
visualização na microscopia eletrônica.
Métodos
Na realização do estudo foram preparadas nove telas,
para serem lidas no microscópio eletrônico; as telas eram de
cobre, cobertas com formvar e foram lidas no microscópio
eletrônico de transmissão JEOL - JEM 1200ExII no Centro de
Microscopia Eletrônica da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul. Depois de preparadas, para não danificar o
microscópio eletrônico, antes de serem lidas, as telas ficaram
em temperatura ambiente (25ºC) por vinte e quatro horas
para evaporação do contrastante.
Para montagem da técnica de observação de lipídios na
mistura 3 em 1 foram utilizadas três amostras de nutrição
parenteral, que foram preparadas em uma câmara de fluxo
laminar e um controle de emulsão lipídica 20% .
A composição de cada solução levou em consideração
as prescrições de neonatologia utilizadas na cidade onde se
realizou o estudo, transformando a escala numérica de litro
para mililitro conforme quadro (Figura1).
Componentes Controle Padrão 1 Padrão 2 Padrão 3
Emulsão Lipídica 20% 2ml 2ml 2ml 4ml
Aminoácidos 2ml 4ml 7ml
Pediátricos 10%
Glicose 2ml (10%) 13ml (18%) 8ml (50%)
NaCl 3,4mEq/ml 0,18ml 0,18ml
KCl 1,3mEq/ml 0,18ml 0,18ml
MgSO 4 4 mEq/ml 0,04ml 0,04ml
K 2 HPO 4 2mEq/ml 0,18ml 0,18ml
Figura 1 - Quadro da composição das soluções utilizadas.

O detalhamento dos componentes das soluções utilizadas
apresenta-se nas Figuras 2 e 3.
Para comparação das imagens, foi utilizado o padrão de
tamanho das formações lipídicas e a tendência à homogenei-
Solução de aminoácidos pediátricos
Concentração 10%
Nitrogênio (g/l) 14,43
Aminoáciods (g/l)
L-Isoleucina 6,4
L-Leucina 10,75
L-Lisina acetato 7,09
L-Metionina 4,62
L-Fenilalanina 4,57
L-Treonina 5,15
L-Triptofano 1,83
L-Valina 7,09
L-Histidina 4,14
L-Alanina 7,16
L-Arginina 6,4
L-Cisteína HCl 0,38
Glicina 4,14
L-Prolina 16,19
L-Serina 9,03
Ácido L-Glutâmico -
Ácido L-Aspártico -
L-Asparagina -
N-Acetil L-Tirosina 5,49
L-Ornitina.HCl -
Taurina -
Figura 2 - Quadro da composição da solução de aminoácidos 10%
pediátricos
Composição da emulsão lipídica
Concentração 20%
Óleo de soja(g/100 ml) 10,0
Triglicerídio de Cadeia Média (g/100 ml) 10,0
Fosfatídeo de ovo (g/100 ml) 1,2
Glicerol (g/100 ml) 2,5
Quilocalorias/100 ml 190,8
Osmolaridade(mOsm/l) 380
Figura 3 - Quadro da composição da emulsão lipídica 20%
Figura 4 - Imagens geradas a partir da solução controle, técnica da uranila c/ gota adicional
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195
dade e dispersão das formas lipídicas, sendo que a formação
de aglomerados identifica tendência a coalescência. O
National Advisory Group on Standards and Pratice
Guidelines for Parenteral Nutrition (1998) adverte que, na
fase de coalescência, pequenas gotas de lipídios se unem formando
grumos que podem ter tamanhos variados.
A tela nº1 (tela controle) foi confeccionada utilizandose
duas gotas da emulsão de lipídios a 20%, diluídas em dez
gotas de solução salina 0,85% e acrescida de seis gotas de
solução aquosa de uranila 2%. Uma gota dessa solução foi
aplicada na tela nº1 e o excesso de solução foi seco com
papel filtro. Aplicou-se então uma gota adicional de solução
aquosa de uranila 2% sobre a tela e foi deixada por um minuto,
protegida da luz; logo após, secou-se o excesso da uranila
com papel filtro. Para registro dos resultados, foi gerada a
Figura 4.
A segunda tela foi preparada usando-se a solução padrão
1, imediatamente, após o preparo desta solução. Para a montagem
da tela nº2, foi preparada uma solução contendo 2
gotas da solução de nutrição parenteral, seguindo a mesma
técnica anterior. Para o registro desta tela, foram geradas imagens,
no tempo de vinte e quatro horas (Figura 5) e imagem
no tempo quarenta e oito horas (Figura 6) após o preparo da
tela.
A tela n°3 foi preparada utilizando-se duas gotas da solução
de nutrição parenteral padrão 1, que estava sob refrigeração
(8°C) por vinte e quatro horas, utilizando a técnica de
uranila 2%, mas sem gota adicional da mesma. O registro da
tela foi feito através de imagem (Figura 7).
A tela nº4 foi montada adicionando-se duas gotas de
solução de nutrição parenteral padrão 1, que estava sob refrigeração
(8ºC) por vinte e quatro horas, em dez gotas de solução
salina 0,85%. Desta solução, foi retirada uma gota que foi
aplicada na tela; o excesso de solução foi retirado com papel
filtro. Logo em seguida, foi colocada sobre a tela uma gota de
solução de ácido fosfotungístico (PTA) a 2%, foi deixada por
um minuto, protegida da luz e o excesso de PTA foi novamente
retirado. Para registro da tela foi realizada imagem(Figura
8).
191

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195
Figura 5 - Imagens geradas a partir da solução 1, tempo de pós preparo 24 h técnica da uranila c/ gota adicional
Figura 6 - Imagem gerada a partir da solução 1, tempo de pós preparo
48 h, técnica da uranila c/ gota adicional.
Figura 7 - Imagem gerada a partir da solução 1, tempo de pós preparo
de 24 h, técnica da uralina sem gota adicional.
192
Figura 8 - Imagem gerada a partir da solução 1, tempo de pós preparo
de 24 h, técnica do PTA diluído.
A tela nº5 foi montada usando-se a solução padrão 1,
logo após o preparo. Duas gotas da solução padrão 1 foram
colocadas sobre a tela nº5, o excesso de solução foi seco com
papel filtro e logo após foi adicionado, sobre a tela, uma gota
de PTA, deixando-se agir por um minuto, protegido da luz, e
o excesso de PTA foi retirado com papel filtro. Devido ao
contraste excessivo, houve formação de uma massa preta e
não foi possível a realização de registros, não havendo imagem.
A tela nº6 foi confeccionada utilizando-se duas gotas da
solução de amostra de padrão 2, empregando a técnica da
uranila 2% com gota adicional de uranila. Para fins de registro
da tela, foram obtidas as imagens ( Figura 9).
A tela de nº7 foi preparada a partir de duas gotas da solução
de nutrição parenteral padrão 3, utilizando a técnica da
uranila 2% com gota adicional. Para fins de registro, foi realizada
imagem (Figura 10).
A tela nº8 foi preparada utilizando-se duas gotas da solução
de nutrição parenteral padrão 2 que havia sido mantida

sob refrigeração (8°C) por vinte e quatro horas, utilizando a
técnica da uranila 2% com gota adicional . Para fins de registro,
foi realizada imagem (Figura 11).
A tela nº9 foi preparada utilizando-se duas gotas da so-
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195
lução de nutrição parenteral padrão 3 que havia ficado sob
refrigeração (8°C) por vinte e quatro horas, utilizando a técnica
da uranila 2% com gota adicional. O registro da tela foi
realizado através de imagens (Figura 12) .
Figura 9 - Imagem gerada a partir da solução 2, tempo de pós preparo de 24 h, técnica da uranila c/ gota adicional.
Figura 10 - Imagem gerada a partir da solução 3, tempo de pós preparo
de 24 h, técnica da uranila com gota adicional.
Figura 11 - Imagem gerada a partir da solução 2, tempo de pós preparo
48 h, técnica da uranila c/ gota adicional.
Figura 12 - Imagem gerada a partir da solução 3, tempo de pós preparo 48 h, técnica da uranila c/ gota adicional.
193

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195
194
Discussão
O excesso de energia presente na superfície dos glóbulos
lipídicos das misturas 3 em 1, caracteriza um sistema instável
e, como conseqüência, as formações lipídicas tendem a se
agrupar.
A presença de qualquer forma de gotícula de óleo em
uma mistura para nutrição parenteral indica que ela não está
em condições para ser administrada ao paciente. Portanto, as
gotículas submicrônicas de lipídio devem manter-se dispersas
na mistura 3 em 1 durante todo o período de infusão, para
assegurar a estabilidade.
A adição de lipídios torna a mistura 3 em 1 leitosa, podendo
haver o mascaramento de possíveis instabilidades físico-químicas.
Desta forma, tornam-se cada vez mais relevantes
estudos relacionados à qualidade das formulações utilizadas
na prática clinica. A microscopia eletrônica parece ser um
método apropriado para análise da dispersão lipídica nas
misturas 3 em 1, objetivando a visualização de gotículas
submicrônicas.
A uranila e o ácido fosfotungístico são empregados para
fixação de lipídios celulares na microscopia eletrônica, justificando
a escolha destes dois contrastantes nos testes realizados
com misturas 3 em 1.
A emulsão lipídica a 20%, utilizada como controle, contrastou,
adequadamente, com a solução aquosa de uranila a 2%
com gota adicional de uranila, apresentando imagem homogênea,
sem coalescência e com formações lipídicas com tamanho
máximo de 0,17mm. Dada a clareza das imagens, não houve
necessidade de fixação com ácido fosfotungístico (PTA).
O PTA, quando utilizado como contraste na mistura 3 em
1, após diluído a 2%, não possibilitou visualização de formações
lipídicas de forma tão clara como a técnica uranila a 2%,
com gota adicional de uranila.
O contraste, quando feito com uranila a 2% sem gota
adicional, não apresentou resultados tão satisfatórios quanto
com a gota adicional de uranila.
As imagens feitas das soluções padrões 1, 2 e 3, após fixação
com uranila 2% com gota adicional de uranila, mostraram,
de forma clara, as formações lipídicas.
As soluções padrão 1, 2 e 3, contrastaram, adequadamente,
com a solução de uranila 2% com gota adicional de
uranila, gerando imagens adequadas, independentemente da
composição das mesmas.
Outro parâmetro testado nas misturas 3 em 1 ( padrão 1,
2 e 3 ), foi o tempo de pós preparo em períodos de 24 e 48
horas.
No período de 24 horas pós preparo, observando as imagens
comparativamente a solução controle: a solução 1
mostrou um diâmetro lipídico de 2,06mm e menor
heterogeneidade, a solução 2 mostrou uma distribuição
lipídica, tendendo a formação de aglomerados, impossibilitando,
a medida de diâmetro; a solução 3 mostrou uma imagem
heterogênea e com diâmetro lipídico de 3,01mm . Desta
forma, pode-se concluir que no período de pós preparo de
24 horas houve uma tendência a heterogeneidade e formação
de grumos sugerindo instabilidade relacionada aos componentes
das mesmas.
No período de 48 horas, pós preparo, observando as
imagens comparativamente a solução controle : a solução 1
apresentou um diâmetro lipídico de 2,31mm e maior
heterogeneidade; na solução 2 houve formação de aglomerados
lipídicos, não havendo possibilidade de medida de
diâmetro; a solução 3 apresentou formação de grumos, impossibilitando
a medida de diâmetro. Desta forma, pode-se concluir
que no período de pós preparo de 48 horas, houve tendência
a heterogeneidade e formação de grumos sugerindo
instabilidade relacionada aos componentes das mesmas.
Quando comparados os dois períodos de tempo, observa-se
que a solução padrão 1 aumentou seu grau de
heterogeneidade e diâmetro lipídico proporcionalmente ao
tempo , 24 horas (2,06mm) e 48 horas(2,31mm). A solução
padrão 2, no período de tempo de 24 horas após seu preparo,
já havia apresentado formação de aglomerados, impossibilitando
medidas, o que se repetiu nas 48 horas subseqüentes.
A solução padrão 3, no período de 24 horas pós preparo
mostrou heterogeneidade e diâmetro lipídico de 3,01mm e,
no período de 48 horas pós preparo, observou-se heterogeneidade
e formação de grumos. O preparo das soluções de
nutrição parenteral deve sempre levar em consideração que
a maior complexidade da mistura final aumenta a possibilidade
de alterações físicas e químicas. Portanto, a maior conveniência
para o paciente de ter todos os componentes que
ele necessita em um só frasco deve ser ponderada, com o risco
de ocorrer uma alteração ainda não relatada na bibliografia.
O tempo de conservação da nutrição parenteral com
lipídios, misturas 3 em 1, exerce um efeito desfavorável à
conservação da mesma, visto ser ele uma variável físico-química
de instabilidade para qualquer sistema termodinâmico,
observando-se redução de cargas negativas dos glóbulos
como conseqüência da hidrólise lenta dos fosfolipídios.
O período de tempo pós preparo das misturas 3 em 1
parecem interferir na estabilidade das formulações de nutrição
parenteral, agindo no potencial zeta. A nutrição
parenteral, por ser uma terapia efetiva na redução da
morbidade e mortalidade dos pacientes, deve considerar os
riscos potenciais a que as misturas 3 em 1 podem submeter os
mesmos. O farmacêutico deve participar, ativamente, na seleção
dos componentes, na formulação, na preparação e, também,
na elaboração do plano terapêutico, visando
monitorização total desses pacientes.
Em virtude das inúmeras prescrições diárias de nutrição
parenteral, com vários componentes prescritos que, ainda
acarretam dúvidas sobre seu potencial de instabilidade, novos
estudos devem ser delineados, garantindo, dessa forma,
maior segurança a esta terapêutica tão importante em nosso
meio.
Conclusão
A técnica da uranila a 2% com gota adicional de uranila,
na microscopia eletrônica, mostrou imagens mais nítidas para
estudo de misturas 3 em 1 de nutrição parenteral, quando
comparada à técnica do ácido fosfotungístico e à técnica da
uranila 2% sem gota adicional de uranila.

Quando comparadas as imagens dos dois períodos de
tempo pós preparo, 24 e 48 horas, com a solução controle,
observou-se que a solução 1, contendo glicose a 10 % e sem
eletrólitos, apresentou imagens mais heterogêneas e de maior
diâmetro lipídico de forma proporcional ao tempo de 2,06
m (24 horas) para 2,31 m (48 horas). A solução 2 , contendo
eletrólitos e glicose a 18%, no período de 24 horas de pós
preparo apresentou imagens com aglomerados lipídicos que
impossibilitaram leitura, repetindo os resultados nas 48 horas.
A solução 3 contendo glicose a 10% e eletrólitos no período
de 24 horas pós preparo apresentou imagens heterogêneas e
1.Gomes MJVM, Reis AMM. Ciências farmacêuticas. Uma abordagem em
farmácia hospitalar. São Paulo (SP) : Atheneu, 2001.
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Referências bibliográficas
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):189-195
com diâmetro lipídico de 3,01 m, sendo que nas 48 horas
houve aumento de heterogeneidade e formação de grumos
lipídicos. Desta foram o tempo de pós preparo contribuiu na
desestabilização das misturas 3 em 1, com imagens que comparadas
ao controle mostram a tendência a heterogeneidade
e formação de grumos.
Quando comparadas as imagens das três soluções com o
controle , observou-se a influência dos eletrólitos e da concentração
da glicose na desestabilização da solução, observando
heterogeneidade crescente das misturas e tendência a
formação de grumos.
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195

Resumo
Resumen
196
ARTIGO DE REVISÃO
Fibra alimentar na redução da incidência do câncer de cólon: existem
evidências conclusivas?
Dietary fiber in the reduction of the incidence of colon cancer: are there any conclusive evidences?
Fibra dietética en la reducción dela incidencia del cáncer de colon: ¿Hay evidencias conclusivas?
Denise Machado Mourão 1 , Josefina Bressan Resende Monteiro 2 , Cristina Maria Ganns Chaves Dias 3 ,
Neuza Maria Brunoro Costa 4
O câncer do cólon aflige cerca de um milhão de pessoas em todo
mundo, causando a morte de mais de meio milhão de indivíduos
anualmente. É o tipo de câncer mais afetado pela dieta, e, por isso,
sua prevenção pela dietética tem recebido grande atenção. O consumo
de fibras é um dos fatores mais importantes neste aspecto,
porém ainda muito controverso. Esta revisão enfoca os principais
aspectos do efeito das fibras relacionado à prevenção deste câncer,
analisando as evidências que suportam o papel positivo do consumo
das fibras na redução da incidência do câncer de cólon. (Rev
Bras Nutr Clin 2004; 19(4):196-202)
UNITERMOS: fibra alimentar, câncer de cólon, butirato
Abstract
Colon cancer afflicts near one million people around the world,
causing more than half a million of deaths annually. This is the type
of cancer most affected by diet and, because of that, its prevention
by dietary manipulation has received large attention. Though
controversial, the consumption of fibers is one of the most important
factors in this aspect. This paper emphasizes the main aspects related
to the effect of dietary fiber in the prevention of this cancer, by
analyzing the evidences that support the positive aspects of dietary
fiber consumption in the reduction of the incidence of colon cancer.
(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):196-202)
KEY WORDS: dietary fiber, colon cancer, butyrate
El cáncer de colon atinge prácticamente uno millón de personas alrededor del mundo, causando más de medio millón de muertes anualmente.
Ese es el tipo de cáncer más afectado por la alimentación, y por eso, su prevención por medio del manejo adecuado de la dieta ha
recibido una gran atención. Aunque polémico, el consumo de fibras es uno de los factores más importantes en este aspecto. Esta revisión
enfatiza los aspectos principales relacionados al efecto de las fibras dietéticas en la prevención de este cáncer, analizando las evidencias
que apoyan el papel positivo del consumo de fibras dietéticas en la reducción de la incidencia del cáncer de colon. (Rev Bras Nutr Clin
2004; 19(4):196-202)
UNITÉRMINOS: fibra, cáncer de colon, butirato
1. Nutricionista. Mestre em Ciência e Tecnologia de Alimentos. Doutoranda do Curso de Ciência e Tecnologia de Alimentos, Universidade Federal de Viçosa, MG; 2.
Nutricionista. MSc, PhD em Fisiologia e Nutrição. Professora Adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, MG; 3. Médica. MSc,
Doutorado em Patologia. Professora Adjunto do Departamento de Biologia Animal, Universidade Federal de Viçosa, MG; 4. Nutricionista. MSc, PhD em Nutrição Humana.
Professora Adjunto do Departamento de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, MG.
Endereço para correspondência: Denise Machado Mourão, Dep. de Nutrição e Saúde, Universidade Federal de Viçosa, Av. PH Rolfs s/ n., 36571-000, Viçosa – MG,
Brasil. (jbrm@ufv.br)
Submissão: 29 de outubro de 2003
Aceito para publicação: 12 de dezembro de 2004

Introdução
Com as grandes mudanças que têm ocorrido nos hábitos
alimentares e no estilo de vida cada vez mais estressante, mais
tem sido reconhecido que a saúde do sistema digestivo é essencial
para uma qualidade de vida adequada. Isso se reflete
também no fato de que o trato gastrintestinal (TGI) tem uma
grande superfície e capacidade metabólica. Este reconhecimento
tem levado pesquisadores a desenvolver alimentos e
produtos alimentícios que contribuam para a saúde deste sistema
e, indiretamente, para o bem estar geral da saúde, como
os produtos ricos em fibra alimentar 1 .
Um dos fatores que tem sido reconhecido como de grande
importância para manutenção da saúde do sistema digestivo
é a microbiota colônica, especialmente com relação aos
tipos de microrganismos predominantes e aos tipos de nutrientes
que são metabolizados por esses. Essa microbiota é importante
pela síntese de nutrientes, como vitaminas do complexo
B e vitamina K, e pela competição com bactérias nocivas.
Através do consumo de carboidratos fermentáveis, a
flora é capaz de criar um ambiente metabolicamente favorável,
o qual auxilia na eliminação de toxinas e de substâncias
carcinogênicas 1 .
O câncer do cólon é uma doença que aflige cerca de um
milhão de pessoas em todo mundo, causando a morte anual de
mais de meio milhão de pessoas. Entre os diferentes tipos de
câncer, este é o tipo mais afetado pela dieta e sua prevenção, através
da manipulação dietética, tem recebido grande atenção 2 .
O consumo de fibras é um dos fatores mais importantes,
porém ainda controverso, relacionado ao câncer coloretal
(CCR).
Esta revisão enfoca os principais aspectos do efeito das
fibras relacionado à prevenção deste câncer, analisando as
evidências que suportam o papel positivo do consumo das
fibras na redução da incidência do câncer de cólon.
Visão geral da carcinogênese e do câncer
do cólon
O câncer é considerado uma doença genética, resultante
de mutações cumulativas que alteram pontos específicos do
DNA. De acordo com a hipótese mais aceita para a
carcinogênese, as mutações afetam dois tipos de genes
cancerígenos, os chamados supressores de tumores, que normalmente
refreiam a habilidade das células em se dividir, ou regulam
o processo de morte programada (apoptose), como por
exemplo mutações nos genes RB, p53, e APC; e as mutações
em oncogenes, que estimulam a divisão celular, como por
exemplo mutações nos genes BRAF, c-fos ou c-erbb3. Assim,
o mecanismo que assegura que o número de células permaneça
balanceado, pela regulação da divisão celular e apoptose, é
subvertido no câncer, acarretando o aumento no número de
células transformadas 3 .
Novas teorias têm surgido para explicar o aparecimento
do câncer, postulando aumento e acúmulo de mutações
randômicas em genomas de células pré-cancerosas, ou pelo
papel da aneuploidia, com aberrações cromossômicas em larga
escala 3 .
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):196-202
Assim, o processo carcinogênico pode vir tanto pelo
aumento da habilidade das células em se proliferarem, como
no decréscimo da suscetibilidade da célula à apoptose. Os
tumores malignos, ou câncer, são de natureza clonal, composto
por agregados de células, todas derivadas de uma célula
aberrante original. Células cancerosas diferem das células
normais por fenótipos específicos, como alta taxa de divisão
celular, invasão de novos territórios celulares, altas taxas
metabólicas e forma celular anormal 4 .
O câncer do cólon é um das principais doenças do mundo
ocidental, sendo o segundo tipo de câncer em nível de
mortalidade nos EUA. A maioria dos casos de câncer do cólon
(80%-90%) não são herdados geneticamente, sendo caracterizados
como esporádicos, originados pela combinação da
dieta com o efeito do ambiente, resultando em mutações
somáticas 5 .
As células do cólon são especialmente sensíveis a perturbações
no controle da divisão celular e apoptose. As criptas
do intestino grosso são compostas por células que estão em
continuo processo de auto-renovação. Células colônicas
possuem atividade mitótica na parte inferior da cripta e adquirem
seu fenótipo diferenciado durante uma migração linear
para a região superior 6 .
À medida em que ocorre o envelhecimento das células
colônicas, estas sofrem apoptose e são liberadas no lúmen do
cólon. Esse epitélio colônico é renovado completamente a
cada quatro a oito dias. Cerca de 60% da proliferação normal
dos colonócitos ocorre na parte basal das criptas, e 40% na
parte superior. Entretanto, o processo de proliferação paralisa-se
normalmente, em determinados momentos, e os
colonócitos se tornam plenamente diferenciados, para serem
então liberados depois de aproximadamente sete dias de um
processo de migração ascendente. A expansão do compartimento
proliferativo da superfície da cripta (hiperproliferação,
envolvendo 40% acima do comprimento da cripta) é
considerada um indicativo pré-neoplásico.
A constância do número de células na cripta está sob
forte controle para garantir um balanço rigoroso entre a taxa
de produção de novas células e de morte celular, e ainda
muito pouco se conhece sobre a natureza desse mecanismo de
controle 6 .
Um vasto número de evidências indicam a desregulação
da apoptose como uma das principais causas ligadas ao desenvolvimento
dessa neoplasia. A apoptose é observada predominantemente
na região superior das criptas colônicas e a
interpretação prevalente é de que esta regulação, restringindo
espacialmente a apoptose, depende de um balanço complexo
entre fatores indutores da apoptose e fatores de sobrevivência
celular. A indução programada da morte celular
pode também representar um mecanismo pelo qual os
colonócitos, quando possuem danos no DNA, possam ser
eliminados 5 . Desta forma, quando as taxas de proliferação
colônica são aumentadas e a apoptose é reduzida ou
inativada, aumenta o risco de perpetuação de danos no DNA
e da incidência do câncer 7 .
Dentre os vários fatores que regulam positivamente a
apoptose está a família bcl-2, da qual faz parte o gene BAX,
o qual é expresso predominantemente nas zonas superiores da
197

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):196-202
cripta colônica. A citocina TGF- beta, a qual inibe a divisão
celular, apresenta um gradiente em seu nível de expressão
gênica, possuindo maior expressão na região superior e menor
expressão na base da cripta, exercendo importante controle
no balanço entre apoptose e divisão celular nas células
colônicas 5 .
198
Fibras e seu papel fisiológico
Fibras são componentes de origem vegetal que não constituem
fontes de energia consideráveis para os seres humanos.
Uma definição precisa e de consenso mundial de fibra ainda
não existe, principalmente devido à diversidade de métodos
de determinação utilizados. O Instituto de Medicina dos Estado
Unidos propõe a diferenciação entre fibra alimentar,
fibra funcional e fibra total. A fibra alimentar (FA) consiste
em carboidratos não digeríveis e lignina, que estão intrínsecos
e intactos na planta. Já a fibra funcional é considerada
como sendo um isolado de carboidratos não digeríveis, que
apresentam efeitos fisiológicos benéficos em humanos. A fibra
total seria a soma das duas 8 .
As fibras apresentam propriedades diferentes, resultando
conseqüentemente em efeitos fisiológicos distintos. A fibra
viscosa, por exemplo, retarda o esvaziamento gástrico, provocando
uma grande sensação de saciação. Elas podem também
interferir, de forma a reduzir, a absorção de lipídios, assim
como a recirculação dos ácidos biliares. Ainda, o consumo da
fibra alimentar e certas fibras funcionais, particularmente
aquelas que são pouco fermentadas, apresentam um grande
potencial em aumentar o volume fecal, e melhora da constipação.
A recomendação de uma ingestão adequada de fibras
totais é de 38 e 25 g/dia para homens e mulheres jovens, respectivamente
8 .
Efeitos dos carboidratos de baixa
digestibilidade (CBD) no trato
gastrintestinal
Carboidratos de baixa digestibilidade representam um
grupo de substâncias heterogêneas, com a principal característica
de não sofrerem degradação enzimática no intestino
delgado. Uma vez atingido o cólon, o destino dos CBD é
determinado pelos processos de fermentação bacteriana. Os
ácidos graxos de cadeia curta (AGCC), produzidos como
produtos finais da quebra anaeróbica dos CBD, principalmente
o acetato, propionato, e butirato, afetam o epitélio
colônico de várias formas. Outros constituintes das fibras
pouco degradáveis também agem especialmente no cólon
distal, através da sua alta capacidade de retenção de água 9 .
Alguns efeitos da fibra no intestino grosso, como aumento
da massa do bolo fecal, redução do tempo de trânsito, diluição
dos constituintes colônicos e estimulação da fermentação
bacteriana reduzem o contato entre os constituintes
intestinais e a mucosa e levam à produção dos AGCC, os quais
reduzem o pH e a conversão dos ácidos biliares primários em
secundários 9, 10 .
Tem sido relatado que um longo tempo de trânsito intestinal
pode levar a uma grande interferência no metabolismo
e fisiologia das bactérias. O tipo de dieta ingerida também
acarreta diferentes proporções de AGCC produzidos pela
microbiota colônica 11 .
Experimentos de fermentação in vitro com bactérias fecais
têm demonstrado que diferentes polissacarídeos podem ser
catabolizados com diferentes velocidades. O amido e a pectina,
por exemplo, são degradados mais rapidamente que xilanas ou
arabinogalactanas. O acetato é o principal produto da quebra
de pectina e xilanas, enquanto que o acetato e o propionato são
os principais produtos do catabolismo de arabinogalactanas. Já
o butirato é o único produto formado em quantidades substanciais
pela degradação do amido resistente 11 .
A proporção da produção de diferentes AGCC oriundos
da fermentação do amido resistente e dos polissacarídeos não
amiláceos (PSNA) é diferente. A fermentação do amido resistente
geralmente resulta em maior produção de butirato, em
torno de 20 a 28 mol%, comparado com a média de 10 a 15
mol% para a fermentação de PSNA 12 . Existem algumas evidências
de que os frutoligosacarideos possam também originar
butirato na fermentação intestinal 13 .
Em particular, o butirato é a fonte de energia preferencial
dos colonócitos, e tem sido implicado na proteção contra
colites e câncer colorretal, agindo como fator essencial para
o crescimento e saúde destas células. Há inúmeras evidências
de que o butirato seja o principal mediador dos efeitos
positivos das fibras na mucosa intestinal, o qual pode atingir
concentrações no cólon de até 30 mM 6 . Mas, como conciliar
o efeito positivo no crescimento das células da mucosa com
o efeito negativo do butirato no desenvolvimento da célula
tumorais? Aparentemente, o butirato tem efeitos opostos e
pode atuar diferentemente em células normais quando comparado
com células transformadas, podendo potencialmente
também ser diferentemente metabolizado 6 .
Estudos da microbiota intestinal têm apontado espécies
dos gêneros Clostridium, Eubacterium e Fusobacterium como os
principais organismos produtores de butirato, mas uma considerável
diversidade na microbiota colônica pode ocorrer
nos humanos 13 .
Várias rotas fermentativas podem coexistir no intestino,
e o balanço do ecossistema colônico pode afetar o nível de
produção do butirato, e este equilíbrio pode ser afetado pelo
potencial redox, pelas taxas de transporte da mucosa, e pelo
nível de digestão e mobilidade do alimento no trato
gastrintestinal. Certos substratos podem afetar essas variáveis,
direta ou indiretamente. Os efeitos dessas variáveis na incidência
do câncer de cólon permanecem ainda pouco esclarecido
13 .
Fisiologia das criptas colônicas e efeito
dos carboidratos de baixa digestibilidade
(CBD) no câncer colorretal (CCR)
Grande tem sido a discussão acerca dos efeitos das fibras
na prevenção do câncer de cólon. Uma das primeiras hipóteses
postuladas sobre esta questão foi a de Burkitt (1969), que
verificou uma baixa incidência de câncer colorretal (CCR)
na população rural africana que consumia dieta rica em fibra
14 .

Estudos epidemiológicos têm demonstrado que a população
que consome uma grande proporção de PSNA apresenta
uma menor incidência de doenças gastrintestinais, especialmente
CCR. A dieta parece contribuir para a redução do
risco deste câncer em cerca de 25% a 35% pelo aumento do
consumo de fibra alimentar 15 .
Vários estudos 10, 16 reportaram uma associação inversa
entre o risco de CCR e consumo da fibra alimentar. Entretanto,
outros estudos não encontraram esta associação 17, 18 .
Em uma revisão sobre os potenciais mecanismos do efeito
da fibra na redução do CCR, Hill 19 verificou que este
mecanismo depende da reduzida digestão da fibra no intestino
delgado, chegando então ao cólon onde sofre fermentação,
podendo resultar em efeitos positivos, pelo aumento do
bolo fecal e conseqüente aumento da defecção, ou seja, diminuído
o tempo de trânsito desse bolo no intestino, reduzindo
assim a ação de substâncias carcinogênicas, ou mesmo pela
diluição da concentração destas substâncias carcinogênicas
no intestino. Outros mecanismos que poderiam também estar
envolvidos incluem: (1) alteração do metabolismo
energético, (2) mudanças na microbiota intestinal, levando
à redução na síntese de ácidos biliares secundários, os quais
são possíveis agentes carcinogênicos, (3) conjugação dos
ácidos biliares com outras substâncias, reduzido seu potencial
carcinogênico, (4) produção de AGCC, os quais reduzem
o pH do lúmen intestinal, reduzindo a ionização de ácidos
graxos e biliares, e conseqüentemente, o potencial efeito
promotor do câncer dessas substancias, (5) efeito direto antiproliferativo
e estimulador da apoptose pelos AGCC.
Estudos têm revelado que, juntamente com os
polissacarídeos não amiláceos (PSNA), a maioria dos componentes
da fibra alimentar, amido resistente chega ao cólon
não digerido. Em uma dieta rica em amido, a quantidade
deste nutriente pode exceder a quantidade de PSNA que
chega ao cólon 20 . Devido à falta de dados oriundos de estudos
epidemiológicos, a relação entre amido resistente e risco
de câncer ainda é incerta 21 .
Em estudos com animais, verificou-se que os
frutoligossacarídeos (FOS) reduzem a ocorrência de tumores
de cólon 22, 23 . Entretanto, ainda é desconhecido se este efeito
é devido ao aumento do número de bifidobactérias, aumentando
a produção de butirato, ou se é devido a outros mecanismos
9 .
Algumas evidências experimentais têm indicado que os
AGCC, particularmente o n-butirato, possam ter um papel
protetor e fundamental no processo da carcinogênese, por
meio de seus distintos efeitos na proliferação, apoptose e
expressão gênica 9 .
O butirato diminui a hiperproliferação da mucosa em
colonócitos de pacientes com colites ulcerativas, e doenças
com potencial neoplásico reconhecidas. Em mucosas sem
inflamação, o butirato antagonizou a hiperproliferação
induzida por incubação com ácido deoxicólico
cocarcinogênico 24 .
Hague et al. verificaram aumento no nível de apoptose em
adenoma de cólon em células cancerosas quando incubadas
com butirato 25 . O efeito foi menos pronunciado com o decréscimo
do comprimento da cadeia dos AGCC, n-
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):196-202
butirato>propionato>acetato 26 . A ação dos AGCC pode estar
relacionada a ativação da expressão gênica de genes que favoreçam
a ocorrência da apoptose (como por exemplo, os genes
Bax e Bak), e, ou, concomitantemente, pode também estar
relacionado a redução de outros gens antagonistas da apoptose
(como por exemplo, dos genes genes Bcl-2, Bcl-X L ) 27 .
Alguns dados indicam que gorduras e fibras podem
interagir sinergisticamente na redução de tumores do cólon.
Dietas ricas em óleo de peixe têm efeito oposto ao das dietas
ricas em óleo de milho, onde o óleo de peixe possui um pronunciado
efeito estimulador da apoptose 28 . A dieta com óleo
de peixe demonstrou reduzir a expressão do gene da enzima
ciclooxigenase 2 (também chamada de sintase da prostaglandina
H ou Cox2), a qual é alvo de medicamentos antiinflamatórios,
e também inibidora da apoptose. O uso desses
medicamentos reduz a incidência do câncer de cólon, assim
como dietas ricas em óleo de peixe, o que pode favorecer o
efeito do butirato na promoção da apoptose e conseqüente
inibição desse tipo de carcinogênese 28 .
Vários trabalhos relataram a inibição induzida pelo
butirato no crescimento de linhagens de células cancerosas
no cólon. Nestas células isoladas de tumor, o butirato suprime
a proliferação, quando presente em uma concentração
entre 1 a 5 mmol/L, sem prejudicar as outras células. Existem
evidências de que o butirato não inibe o crescimento das
células cancerosas do cólon apenas pela ação citotóxica.
Alternativamente, a ação deste ácido graxo pode ocorrer pela
indução de sinais de diferenciação, ao mesmo tempo em que
inibe a proliferação. Na presença de butirato, as células do
tumor assumem um fenótipo mais parecido com o tecido
original não-neoplásico. Entre outros sinais de diferenciação
induzidos pelo butirato, estão incluídos o aumento da expressão
da fosfatase alcalina e outras hidrolases 29, 30 . Os efeitos do
butirato podem estar relacionados à indução da síntese de um
número limitado de outras proteínas, como glicoproteínas,
receptores de hormônios e de metalotiononas. Pouco ainda
é conhecido sobre o papel dessas proteínas especificamente
reguladas pelo butirato nos mecanismos supressores do câncer
em células tumorais. Contudo, sabe-se que um dos possíveis
efeitos do butirato na inibição da proliferação destas
células no cólon, provavelmente, ocorra já na inibição da fase
inicial G1 do ciclo de divisão celular. Isto poderia, pelo menos
em parte, resultar do efeito do butirato na expressão de genes
envolvidos no controle do ciclo da célula, incluindo os
oncogenes 31 .
O sódio-butirato (NaB) exerce efeito na atividade antiproliferativa
de vários tipos de células, como em linhagens
de carcinoma de cólon 32, 33 . Várias evidências têm sugerido
que a indução da via de programação da morte celular produz
uma significativa proteção contra a carcinogênese pela
remoção das células geneticamente danificadas antes que
estas possam causar/originar uma lesão pré-cancerosas.
Outros resultados sugerem que a ingestão de farelo de
trigo promove a acetilação de histonas, provavelmente pela
ação do butirato, processo este envolvido na indução in vivo
da apoptose de células epiteliais de ratos 34 .
Um trabalho experimental in vitro mostrou que ocorre
diminuição nos níveis de peróxido de hidrogênio quando
199

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células cancerosas do cólon humano foram incubadas com
butirato 35 . Um alto nível deste radical livre pode danificar o
DNA e estar relacionado ao processo de carcinogênese. Adicionalmente,
foi mostrado que o butirato melhorou a função
da barreira intestinal a células da linhagem Caco2, derivadas
de tumor de cólon, pela redução da permeabilidade
paracelular à estas células, após uma lesão epitelial 36 .
O butirato parece também estimular a imunogenicidade
de células cancerosas. O fenótipo de células malignas de
cólon de ratos (PROb), imunogeneticamente enfraquecidas,
foi modificado pelo sódio-butirato, e a regressão do crescimento
da massa tumoral foi atribuída aos efeitos induzidos do
butirato na apoptose e no aumento da imunogenecidade das
células 1 .
Essas evidências que suportam a hipótese de que a
ingestão de carboidratos de baixa digestibilidade como fonte
indireta de butirato para o intestino grosso tenha importantes
benefícios na redução dos fatores de risco do câncer
colorretal 1 .
Em estudos com animais, o farelo de trigo é a única fonte
de fibras apresentando efeitos protetores contra o câncer do
cólon, podendo reduzir em até 40% a incidência do câncer
em ratos 37 . Entretanto, resultados contraditórios foram obtidos,
e podem ser advindos do uso de extirpes diferentes de
ratos; efeitos artificiais associados ao uso de potentes agentes
carcinogênicos; diferenças nos efeitos entre os agentes
carcinogênicos estudados; diferenças na rota pela qual a substância
carcinogênica foi aplicada ou devido a efeitos associados
a dietas semi-purificadas ou comerciais, as quais são de
difícil controle 2 .
O efeito positivo do butirato não se limita à promoção
da apoptose protegendo contra o câncer do cólon. Ele também
abaixa o pH do cólon e, em conseqüência, pode inibir
a transformação bacteriana de ácidos biliares primários em
secundários (como o ácido deoxicólico, DCA), os quais
podem apresentar atividade carcinogênica em animais 38 .
Entretanto, são contraditórios os dados que, de um lado
mostram que o farelo de trigo seja mais protetor do que o de
aveia contra o câncer de cólon induzido experimentalmente,
com outros que, de outro lado, mostram que a fermentação
de dieta baseada em farinha de aveia produz maiores níveis
de butirato do que quando do uso de farelo de trigo 39 .
A maioria destes estudos com humanos basearam-se na
alimentação de indivíduos com dietas de diferentes níveis de
fibra (ou componentes específicos da fibra), sendo realizadas
determinações como massa e trânsito fetal; concentração fecal
de ácidos biliares; pH fecal; produção de AGCC; estudos de
proliferação e da apoptose em células do epitélio retal 2 .
Estudos clínicos de caso-controle mostram o efeito protetor
da fibra no câncer do cólon 10, 16, 40 . Mas, a validade desses
resultados também tem sido sujeita a críticas. Hill estimou
que a quantidade necessária de polissacarídeos que deve
chegar ao cólon para uma suficiente fermentação bacteriana
seja de 50 a 70g/dia 19 . Entretanto, na maioria desses estudos
tem-se estabelecido numa faixa entre 15 a 25 g/dia, o que pode
subestimar os verdadeiros efeitos da fibra nesse processo.
Várias outras críticas têm sido apresentadas por Schatzkin 2 ,
quanto à qualidade de dados dessa natureza: freqüência ina-
200
dequada dos questionários sobre à ingestão alimentar, o qual
é um importante instrumento nesse tipo de análise, e têm se
baseado em períodos de 24 h; falta de controle na variabilidade
e no teor de fibras nos próprios alimentos utilizados; falta
de marcadores específicos para a ingestão de fibras, e falta de
informação sobre os hábitos no passado de ingestão de fibras,
os quais podem ter sério efeito residual.
O estudo que tem sido mais relatado em discordar sobre
o efeito protetor das fibras contra o câncer do cólon foi publicado
por Fuchs et al. 18 . Este trabalho baseou-se em estudo
da análise de questionários e outros dados feitos sobre a saúde
de enfermeiras e reuniu dados de 80.000 enfermeiras, entre
34 a 59 anos, durante 16 anos. Aproximadamente 800 casos
de câncer de cólon foram detectados nessa população e o
maior consumo em fibras, nesse estudo, foi associado a um
ligeiro aumento na incidência do câncer de cólon. Outros
estudos prospectivos também não foram capazes de mostrar a
relação inversa entre consumo de fibras e grau de incidência
de carcinogênese no cólon 41-45 . Estes resultados sofreram forte
crítica, baseado em vários argumentos como: amostra não
representativa da população; estimativa do consumo de fibra
foi feito apenas durante um ano; erros na precisão das perguntas
feitas nos questionários, entre outros. Ainda, um outro
argumento pode ser atribuído à uma grande variedade de
aspectos dietéticos ou características de estilo de vida de
indivíduos com alto consumo de fibras em relação aos de
baixo consumo, as quais podem ter forte influência na incidência
deste tipo de câncer 2 .
Além disso, existem vários resultados desapontadores,
quanto ao efeito da suplementação da dieta com fibra, para
prevenir a recorrência de adenoma coloretal 46, 47 . Explicações
para esses resultados negativos, apresentados pela Associação
Americana de Nutricionistas, foram as de que o tempo de
intervenção não foi longo suficientemente (três anos); de que
o teor de fibra não tenha sido adequado para produzir os resultados
esperados; de que o fenótipo de recorrência do
adenoma não seja uma determinação adequada para validar
a eficiência da fibra em prevenir o cólon de câncer; que os
indivíduos controle utilizados (dieta pobre em fibra) já teriam
modificado sua dieta normal durante o estudo, visto que
sua ingestão em fibra é superior a media americana 48 . Outra
explicação plausível seria a de que existem diferenças genéticas
ainda não caracterizadas, as quais introduziriam grande
erro nas análises, tornando as diferenças relativas ao efeito da
fibra estatisticamente não significantes 49 .
Entretanto, resultados preliminares da Investigação
Prospectiva Européia sobre o Câncer e Nutrição (EPIC -
www.srl.cam.ac.uk/epic), apresentados no congresso internacional
intitulado “Food, Nutrition and the Prevention of
Cancer”, em 2002, na Inglaterra, utilizando 500 mil homens
e mulheres de dez países europeus, indicaram que pessoas
consumindo dieta rica em frutas e vegetais (456g/dia) apresentam
risco 45% menor de desenvolver câncer do trato digestivo
superior ou do cólon, quando comparadas com pessoas
com uma baixa ingestão desses alimentos (287g/dia) 50 .
Os resultados conflitantes de vários estudos podem ser
devido, em parte, aos vários tipos de fibra alimentar utilizados,
ou em falhas baseadas na desconsideração do efeito de

outros elementos presentes na dieta testada, tais como gorduras
e minerais 6 . Também, resultados contraditórios podem ter
sido originados em diferenças nos protocolos experimentais,
na quantidade e tipo de substância carcinogênica utilizada
para induzir o tumor 6 .
Hill 19 concluiu que muitos erros têm sido cometidos nos
estudos sobre o efeito das fibras no câncer do cólon, entre eles
especialmente a negligência sobre o efeito diferencial que
fibras de diferentes origens têm no processo cancerígeno.
A análise do efeito das fibras no câncer também não tem
abordado a complexidade e variabilidade do câncer do cólon,
o qual possui diferentes etiologias, dependendo se localizado
no cólon proximal, distal ou no cólon retal, de forma
que o aparecimento de adenomas não pode ser utilizado para
predizer a habilidade de um nutriente em proteger contra o
câncer de cólon 51 . Outra deficiência a ser sanada é a falta de
estudos do butirato in vivo 39 .
A mudança no foco dos estudos sobre o efeito da nutrição
no câncer tem sido proposto por Rock et al. 52 , os quais
argumentam que a recente e maior disponibilidade de dados
sobre a origem da suscetibilidade ao câncer baseada em fatores
genéticos, deve agora ser acompanhada da focalização dos
efeitos da intervenção da dieta em indivíduos mais prováveis
em serem beneficiários dessa dieta. Os mesmos autores apontam
que historicamente, as estratégias para prevenir doenças
como o câncer, objetivam e são desenvolvidas para a população
em geral, envolvendo muito debate e discussão de prioridades,
foco esse não adequado frente a limitação de recursos
e ao efeito negativo da diluição dos esforços. Contudo,
essa sugestão deve ser considerada de validade limitada para
o caso do câncer do cólon, onde o fator genético tem pequena
contribuição frente ao efeito da dieta.
A aplicação das metodologias de estudo funcional do
genoma pode também contribuir com importantes informações
39 . A definição mais completa dos genes e mecanismos
envolvidos poderá ser caracterizada mais detalhadamente por
análises do transcriptoma e do proteoma em diferentes fases
e tipos de câncer do cólon com o uso de diferentes níveis e
tipos de fibras. Uma grande força tarefa para o estudo do
genoma funcional do câncer já foi estabelecida em nível
mundial e, provavelmente, tornará este tipo de informação
disponível em breve, o que certamente fornecerá um quadro
mais complexo e holístico dos mecanismos envolvidos.
Desta forma, ainda não há um consenso satisfatório para
a hipótese do efeito protetor das fibras na carcinogênese do
cólon, visto a inconsistência dos dados que, de um lado,
baseados em estudos clínicos e experimentais, demonstram
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Referências bibliográficas
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um claro efeito benéfico das fibras no câncer de cólon, e, por
outro lado, alguns estudos epidemiológicos e de intervenção
dietética mostram dados da inexistência do efeito da mesma.
Sugestões para novas estratégias para esclarecer essas inconsistências
foram propostas por Schatzkin 2 , como, por
exemplo: estudos do efeito da fibra em modelos espontâneos
de câncer animal (utilizando o camundongo MIN, por
exemplo); investigações adicionais da complexidade ecológica
e da fisiologia do cólon proximal; desenvolvimento de
ensaios de carboidratos alcançando o cólon, com os dados das
modificações resultantes na composição dos nutrientes; novos
estudos da determinação da estrutura do erro nos instrumentos
de análise da ingestão da fibra alimentar; estudos
adicionais de prospecção envolvendo populações com
ingestão heterogênea de fibra, conduzidos em áreas geográficas
diversas, de forma a refletir a diversidade das fontes de
fibra; estudos de intervenção da fibra alimentar em pessoas
com predisposição hereditária para o câncer colorretal, de
forma a testar o paradigma da interação dieta/gene neste tipo
de câncer; repetição dos estudos feitos por Funchs et al. 18 , e
estudos de intervenção da fibra alimentar em diversas áreas
geográficas.
Considerações finais
Como conclusão, pode-se enfatizar que, apesar de não
existir ainda um nível de consenso satisfatório sobre o efeito
protetor das fibras na redução da carcinogênese do cólon, a
maioria dos estudos bem conduzidos apontam para a confirmação
desta hipótese e ademais que este efeito possa também
depender da interação de outros fatores de forma sinérgica,
ainda por serem desvendados.
Analisado sob uma perspectiva mais ampla, pode-se
considerar o consumo de fibras como eficiente na redução de
risco do câncer somente quando acompanhado de outras
estratégias ou estilos de vida, como aquelas definidas como
estratégias para a prevenção do câncer pelo Fundo Mundial
para a Pesquisa em câncer (World Cancer Research Fund,
WCRF - www.wcrf-uk.org): 1) dieta rica em uma variedade
de alimentos de origem vegetal; 2) alto consumo de vegetais
e frutas; 3) manter um peso corporal saudável e um estilo de
vida ativo; 3) não beber ou beber álcool com moderação; 4)
dietas com baixo teor de gordura e sal; 5) preparo e
armazenamento adequado dos alimentos. Neste contexto, há
um consenso global na comunidade cientifica sobre a eficiência
dessas estratégias na redução da incidência do câncer
em geral.
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ARTIGO DE REVISÃO
Resumo
Resumen
Influência da nutrição e atividade física na prevenção da osteoporose
Influence of nutrition and physical activity in the prevention of osteoporosis
Influencia de la nutrición y actividad física en la prevención de la osteoporosis
Amanda de Morais Oliveira 1 , Maria Anunciada Leal Porto 2
Osteoporose é uma doença sistêmica caracterizada pela redução da
massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo, levando
a sua conseqüente fragilidade e a maior susceptibilidade a
fraturas. O papel atribuído à nutrição e à atividade física está relacionado
ao desenvolvimento da maior e melhor massa óssea possível
durante o crescimento e à proteção do esqueleto contra a perda
de cálcio em longo prazo. Embora a deficiência de vitamina D
também tenha influência no desenvolvimento de menor massa óssea
em algumas populações, a atividade física também atua como um
dos principais coadjuvantes na terapêutica da osteoporose. (Rev
Bras Nutr Clin 2004; 19(4):203-208)
UNITERMOS: alimentação, exercício físico, tratamento e prevenção.
Abstract
Osteoporosis is a systemic disease characterised by reduction of bone
mass and deterioration of the microarchitecture of bone tissue
leading to its subsequent frailty and stronger susceptibility to
fractures. The role of nutrition and physical activity is related to the
development of a possible bigger and better bone mass during body
growth and to the protection of the skeleton against calcium loss in
the long run. Although in some populations deficiency of vitamin
D also leads to a low bone mass, physical activity is also one of the
most important aids in the therapeutics of osteoporosis. (Rev Bras
Nutr Clin 2004; 19(4):203-208)
KEY WORDS: nutrition, physical exercise, treatment and prevention.
La osteoporosis es una enfermedad sistemica caracterizada por la reducción de la masa ósea y deterioración de la microarquitectura del tejido
óseo las cuales llevan a su consecuente fragilidad y a una mayor susceptibilidad a fracturas. El papel atribuido a la nutrición y la actividad
física se relaciona con el desarrollo de la mayor y mejor masa ósea posible durante el crecimiento y a la protección del esqueleto contra la
pérdida de calcio a largo tiempo. Aunque la deficiencia de vitamina D tenga también su papel en el desarrollo de una baja masa ósea en
algunas poblaciones, la actividad física también actua como uno de los principales coadyuvantes en la terapéutica de la osteoporosis. (Rev
Bras Nutr Clin 2004; 19(4):203-208)
UNITÉRMINOS: alimentación, ejercício físico, tratamiento y prevención.
1. Nutricionista formada pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE); 2. Especialista em Atividade Física e suas Bases Nutricionais pela Universidade Veiga
de Almeida (UVA).
Instituição: PSH – Produtos e Serviços Hospitalares. Avenida Norte, 2577, CEP: 52041-080, Recife PE – Brasil.
Endereço para correspondência: Maria Anunciada Leal Porto – Rua Desembargador Antônio Silva Guimarães, n° 44, Apto 302, Casa Caiada, Olinda-PE. CEP: 53030-
010. Telefone: (81) 3431-1896 – E-mail: lili.leal@gmail.com.
Submissão: 27 de fevereiro de 2004
Aceito para publicação: 15 de dezembro de 2004
203

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):203-208
204
Introdução
A atrofia óssea é um problema não só de astronautas e
pacientes acamados, mas também para um número cada vez
maior de idosos e mulheres atletas. Correspondendo à doença
metabólica mais comum, a osteoporose é uma doença caracterizada
pela perda da massa óssea, que afeta especialmente
as mulheres idosas ou com mais de cinqüenta anos de idade,
podendo também afetar aos homens 1 .
A perda óssea normal, que ocorre com o envelhecimento
em ambos os sexos, está ligada à deterioração do colágeno
formador da matriz orgânica dos ossos, bem como ao gradual
desequilíbrio com o processo de remodelação. A aceleração
do processo, que ocorre em mulheres após a menopausa, está
diretamente relacionada com a diminuição de estrogênio. A
perda óssea em homens também acelera-se com o avançar da
idade, mas cerca de 10 anos mais tarde do que em mulheres,
e pode relacionar-se com a diminuição de androgênios 2 .
Para Pinheiro & Szejnfeld 3 , osteoporose é uma “doença
silenciosa”, pois o desgaste do osso pode ocorrer de forma
assintomática. De modo geral, a maioria dos pacientes com
osteoporose generalizada apresenta o primeiro sintoma quando
houve perda de 30% a 40% da massa óssea, o que ocorre
na sexta década de vida ou mais tarde.
Um grande número de fatores de risco pode ser identificado
para osteoporose, como inatividade física, baixa ingestão de
cálcio ou hiperparatireoidismo primário, tabagismo, consumo
de álcool, pouca exposição ao sol, menopausa precoce (antes
dos 40 anos de idade), amenorréia prolongada, entre outros 4 .
Assim, constata-se que a osteoporose não é uma doença de
início agudo, nem um efeito secundário do envelhecimento,
mas de uma vida inteira de hábitos que vão destruindo o sistema
esquelético. Bloomfield 5 relata que, há apenas vinte anos,
alguns profissionais da área de saúde, tais como, nutricionistas,
preparadores físicos e fisiologistas, começaram a se preocupar
com a saúde dos ossos. Nesta época, também, poucos eram os
profissionais que trabalhavam com idosos e poucos os grupos
populacionais que eram diagnosticados tendo osteoporose.
Fernandes et al. 6 dizem que a osteoporose ocupa lugar de
destaque na saúde pública e que o custo do tratamento de fraturas
decorrentes desta patologia é alto. A carência de medidas
preventivas reflete-se no atual quadro da osteoporose, onde o
diagnóstico é feito, normalmente, quando a patologia já está
em fase avançada. Tais fraturas, principalmente as da coluna ou
do quadril, levam a redução da qualidade de vida do paciente,
tendo como resultado a perda da independência de andar.
O isolamento social traz como conseqüências, alterações no
comportamento psicossocial podendo levar à depressão.
Várias são as formas de prevenção da osteoporose, podendo-se
incluir dieta e prática de atividade física. Bloomfield 5
recomenda que seja realizado um programa de exercícios para
reduzir a perda óssea em mulheres idosas, o qual seja baseado
em exercícios com movimentos rápidos alternados aos lentos;
movimentos estáticos; exercícios de natureza aeróbia ou de
resistência, que exceda a 70% da capacidade máxima; exercícios
de impacto como caminhadas, jogging ou salto; exercícios
que envolvam grandes grupos musculares e deslocamentos
em várias direções.
Para Powers 7 , as atividades físicas que envolvam certo
impacto e sustentação do próprio peso corpóreo, como caminhada
e jogging, são melhores do que aquelas em que o peso
corpóreo seja sustentado e que sejam de menor impacto, como
ciclismo e natação, embora estas sejam preferenciais para
aqueles que tenham nível baixo de condicionamento físico
e fraturas pré-existentes.
Quanto aos parâmetros nutricionais, os indivíduos idosos
apresentam alguns desafios, tais como: diminuição na
ingestão de alimentos, diminuição na capacidade de absorção
dos nutrientes e redução na necessidade energética. Estes
fatos explicam porque a dosagem diária de cálcio é maior em
indivíduos com mais de cinqüenta anos. A recomendação da
ingestão de cálcio é de 880 mg/dia, passando a ser recomendada
1000 mg/dia, podendo chegar a 1500 mg/dia, segundo
Paschoal & Raso 8 , para pacientes idosos, sendo necessário, em
alguns casos, suplementação deste mineral.
Com base nas diversas opiniões da literatura científica,
pode-se questionar se o tratamento da osteoporose está relacionado
a uma boa nutrição e prática de atividade física em
pacientes, uma vez que qualquer intervenção em pacientes
osteoporóticos deve propor o aumento da densidade óssea,
prevenção de fraturas e diminuição da dor.
Epidemiologia da osteoporose
Osteoporose é representada como um distúrbio
osteometabólico caracterizado pela diminuição da densidade
mineral óssea (DMO), com deterioração da
microarquitetura óssea, levando a aumento da fragilidade
esquelética e do risco de fraturas 9, 10 .
Estima-se que a incidência de osteoporose na população
brasileira abranja 2,5 milhões de pacientes osteoporóticos 6 .
Entretanto, acredita-se que, nos Estados Unidos, o número de
pessoas com osteoporose atinja níveis de 25 milhões, levando
a uma incidência anual média de 1,5 milhões de fraturas,
com o custo aproximado de 10 bilhões de dólares no cuidado
com à saúde 2 . Segundo Junqueira 36 , deste montante, 80%
das quais são mulheres, sendo que 10 milhões já apresentam
a doença, que mata 37.500 pessoas por ano, em decorrência
de complicações posteriores a fraturas. Projetam-se gastos de
62 bilhões de dólares com fraturas de quadril, nos Estados
Unidos, para o ano de 2020.
Sabe-se, portanto, que as principais manifestações clínicas
da osteoporose são as fraturas, sendo mais freqüentes as de
vértebras, fêmur e antebraço. Porém, as de coluna ou quadril
implicam em uma séria deterioração da qualidade de vida do
paciente. A perda de independência, decorrente da incapacidade
de deambular, é a principal conseqüência da fratura
de quadril, seja pela limitação funcional, seja pelo medo de
quedas. Estas têm grande importância na sociedade brasileira
considerando o seu envelhecimento progressivo com graves
conseqüências físicas, financeiras e psicossociais, afetando
o indivíduo, a família e a comunidade 3, 9 .
Estudos consideram que a prevalência de osteoporose e
incidência de fraturas variam de acordo com o sexo e a raça.
Em pesquisa realizada no sul do Brasil, Volkmann & Castro 11
evidenciaram que a incidência é encontrada especialmente

na população branca; porém, deve-se considerar a grande
miscigenação da população brasileira, tendo em vista a menor
incidência de fraturas nos indivíduos da raça negra.
Assim, Fernandes et al. 6 ressaltam, que mulheres, em geral
de raça branca, de baixa estatura e magras, com história
familiar, menopausa prematura ou cirúrgica e com ausência
da terapia de reposição estrogênica, são tradicionalmente
consideradas como fatores de risco para a osteoporose. Pinto
Neto et al. 9 também confirmam a possibilidade de que, a partir
dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão
sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.
Segundo Waitzberg 12 , fatores hormonais, nutricionais e
ambientais superpõem-se aos fatores genéticos favorecendo
ou impedindo o desenvolvimento de um pico de massa óssea
adequada e a posterior manifestação da doença.
Para Lanzillotti et al. 4 , o pico de massa óssea, geralmente,
não é alcançado antes dos 30 anos e o estilo de vida é um
importante determinante da probabilidade de desenvolver
osteoporose. Entretanto, Wiggins & Wiggins 13 , afirmam que
este pico ocorre geralmente entre 18 e 25 anos de idade, sendo,
no sexo feminino, por volta dos 20 anos e talvez 16 anos
nas mulheres com puberdade precoce. Em contrapartida,
Nattiv & Armsey 14 e West 15 afirmam que até os 18 anos 90%
da massa óssea já se formou, pois o ápice ocorre durante o
estirão da adolescência.
A maior causa de perda óssea e osteoporose na mulher é a
redução do nível dos estrógenos circulantes, geralmente associados
à menopausa; entretanto, qualquer causa de deficiência
estrogênica pode levar à osteoporose, uma vez que tais
hormônios mantêm o equilíbrio metabólico do tecido ósseo 12 .
Assim, acredita-se que, entre 40 anos e a menopausa, as
mulheres perdem em média 0,3% a 0,5% de massa óssea
cortical por ano, após a menopausa o risco acelera para 2% a
3% ao ano podendo acelerar novamente após os 70 anos 12 .
Segundo Bloomfield 5 , a aceleração das perdas ósseas dos três
a cinco primeiros anos após a detecção no declínio dos
estrógenos, causados pela ausência de menstruação, está muito
bem documentada e resulta em uma perda de massa óssea da
ordem de 3 a 5% por ano nesse período.
Mahan & Escott-Stump 2 explicam que, na meia idade, a
baixa ingestão de cálcio e a falta de atividade física levam à
diminuição progressiva de massa óssea. Na menopausa, o fator
crítico é a queda dos níveis de estrógeno, o que diminui a
absorção intestinal de cálcio e aumenta a sensibilidade dos
ossos à ação do paratormônio 22 .
No homem, entretanto, a perda óssea é mais lenta e uniforme
em todos os sítios esqueléticos, alcançando níveis anuais
médios de 0,2 a 0,5%, sendo a idade crítica para os homens
os 80 anos 12 e, como os homens costumam manter atividade
física de maneira mais consistente do que as mulheres e como
não há queda abrupta na produção de hormônios sexuais, os
problemas da osteoporose aparecem em idade mais avançada
no sexo masculino.
Osteoporose e nutrição
A massa óssea adequada a cada indivíduo está associada a
uma boa nutrição, que deve ser constituída de uma dieta ba-
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):203-208
lanceada, com quantidade de calorias adequada e
suplementação de cálcio e vitamina D, quando necessário. Em
relação ao esqueleto, o nutriente mais importante é o cálcio.
Sua ingestão está relacionada com a obtenção do pico de massa
óssea, assim como a prevenção e o tratamento da osteoporose 9 .
Muitos fatores nutricionais tem sido examinados em associação
com a osteoporose e a massa óssea. O cálcio, o fósforo,
os minerais traço e a proteína são componentes do tecido
ósseo. A vitamina D regula o balanço de cálcio e vários
outros nutrientes interagem com a absorção e excreção de
cálcio. Assim, a ingestão dietética desses nutrientes pode afetar
a massa óssea, contudo espera-se que a força de associação
possa variar de acordo com a fase em desenvolvimento, o
status da menopausa e a ingestão habitual dos indivíduos 8 .
A vitamina D, além de ser importante para a absorção de
cálcio, também age diretamente para estimular o aumento de
cálcio pelos ossos. Por essa razão, alta ingestão de vitamina D
mostra-se relacionada à melhora da saúde óssea. O hormônio
calcitonina, que é produzido pela glândula tireóide, está também
envolvido na regulação do cálcio sérico 16 .
Fatores endógenos e exógenos controlam a biodisponibilidade
de cálcio. Os fatores endógenos são: idade, sexo,
gravidez e lactação. Os exógenos incluem variáveis dietéticas
que podem influenciar a absorção de cálcio, como a vitamina
D, fibra dietética, fitato, oxalato, fosfopeptídeos, gordura,
lactose e inúmeras variáveis dietéticas que podem influenciar
a excreção urinária de cálcio, como sódio, fósforo, proteína,
clorido de amônia, álcool e cafeína 8 .
Alimentos que são naturalmente ricos em fitato e fibras
tendem a ter maiores conteúdos de mineral que alimentos
refinados, pois a quantidade total de cálcio disponível pode
ser maior nos alimentos não processados 17 . Os fitatos representam
compostos formados durante o processo de maturação de
sementes e grãos de cereais integrais e feijões, podendo se
complexar com minerais como cálcio, o ferro, o zinco e com
as proteínas. Em virtude de presença de fitato, o balanço de
cálcio tem sido alterado por dietas ricas em fibras 18 .
Avenell et al. 19 demonstraram que o uso de dietas ricas em
fibras na redução de peso em mulheres na pós-menopausa
aumenta significativamente a perda óssea, pois a ingestão
excessiva de fibras pode interferir na absorção de cálcio conduzindo
ao risco de desenvolvimento de osteoporose 2 .
Considerando a população que não consome produtos
lácteos, a média de ingestão de cálcio deve ser maior que
3000 mg/dia, pois em média, somente cerca de 20% do cálcio
dos legumes é absorvido, embora dos vegetais verdes,
cerca de 50% do cálcio seja absorvido 20 .
Estudos têm estimado que a ingestão excessiva de proteína
poderia responder por uma perda de 10% a 15% de massa
óssea por ano, que é tipicamente observado em mulheres
na pré-menopausa. O efeito hipercalciúrico da proteína é
geralmente atribuído aos aminoácidos sulfurosos metionina
e cisteína, os quais são metabolizados para sulfato e hidrogênio,
resultando em um ácido cinza. A suplementação de
metionina resulta em diminuição do pH urinário e em aumento
da excreção urinária de cálcio. A proteína também causa
aumento no índice de filtração glomerular, que aumenta a
excreção de cálcio 8 .
205

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):203-208
Proteínas animais são relativamente altas em
aminoácidos sulfurosos, enquanto que as proteínas de origem
vegetal como as dos legumes, são relativamente baixas. Conseqüentemente,
estas resultarão em menor excreção de cálcio.
Alta ingestão de sódio aumenta o risco de osteoporose,
pois aumenta a excreção de cálcio por inibir a reabsorção
renal tubular de cálcio: para cada grama ou mais de sódio
ingerido, a perda urinária de cálcio aumenta entre 20 mg a 40
mg. Nordim et al. 21 estimam que uma mulher jovem, que
consome uma dieta pobre em proteína e sódio, necessita somente
de 450 mg de cálcio para manter o balanço de cálcio,
enquanto que a mesma mulher, consumindo uma dieta rica
em proteína e sódio, necessitará de mais de 2000 mg de cálcio
por dia 8 .
O papel atribuído à nutrição relaciona-se ao desenvolvimento
da maior e melhor massa óssea possível, durante o
crescimento, e à proteção do esqueleto contra a perda de
cálcio a longo prazo, embora a deficiência de vitamina D
também influencie no desenvolvimento de uma baixa massa
óssea em algumas populações 9 .
206
Osteoporose e atividade física
A atividade física atua como um dos principais coadjuvantes
na terapêutica da osteoporose. Níveis adequados de
atividade física na adolescência também são importantes
para que as pessoas alcancem massa óssea máxima, que se
admite ser o parâmetro mais importante para se prever a futura
osteoporose 8, 22 .
A aquisição de massa óssea é gradual durante a infância
e acelerada durante a adolescência, até o indivíduo atingir a
maturidade sexual. Quase 50% da massa óssea é adquirida
nessa fase, pois o acúmulo de cálcio é triplicado 23 .
Wolinsky & Hickson Jr. 24 explicam que a atividade física
tem efeito benéfico sobre a manutenção de minerais ósseos
e que o conteúdo desses minerais é maior em indivíduos
ativos e atléticos do que entre os sedentários. Assim, constata-se
que o sedentarismo não é somente fator do risco para
doenças cardiovasculares, mais também para as doenças do
sistema esquelético, sendo um dos fatores que predispõem o
desenvolvimento da osteoporose 25 .
Muitos fatores são discutidos tais como se a atividade
física produz mudanças no nível do osso, aumentando a massa
óssea. Supõe-se que durante a atividade física, com a contração
da musculatura, ocorre deformação óssea e o osso interpreta
esta deformação como um estímulo à formação 9 .
Para Mahan & Escott-Stump 2 , o exercício com suporte de
peso acrescentados como na musculação, que envolve o
puxão do músculo contra o osso e ambos contra a gravidade,
protegem contra a perda de massa óssea, estimulando a atividade
do osteoblasto – célula associada à formação óssea.
Mussoline et al. 26 , em estudo realizado com a associação
da atividade física e a densidade mineral óssea (DMO) em
homens, constataram que 23,3% praticaram atividade física
no mês anterior ao estudo e a atividade física foi associada
com o aumento da DMO. A DMO média foi 5,5% maior
naqueles que praticaram atividade física comparados com
aqueles que não praticaram e 7,7% maior comparado com os
sedentários. Os que praticaram atividade física nove ou mais
vezes por mês apresentaram maiores níveis de DMO comparados
com aqueles que praticaram atividade física uma a oito
vezes por mês.
Mais recentemente, Pinto Neto et al. 9 verificaram a vantagem
da atividade física com carga sobre a atividade aeróbia
em indivíduos idosos. Para os autores, a atividade física deve
ser feita por pelo menos três vezes por semana, em dias alternados,
durante no mínimo 30 minutos. Exercícios mais leves
podem ser realizados diariamente (caminhadas), enquanto
que exercícios mais pesados (exercícios repetidos por até
quinze vezes, com dificuldade média), devem ser realizados
entre 24 horas e 48 horas de intervalo.
Bloomfield 5 ressalta a importância das atividades físicas,
pois, com a prática de exercícios variados de intensidade
moderada e alta ao invés de só um tipo de exercício, mulheres
na pós-menopausa obtiveram melhores resultados com
relação ao ganho de massa óssea. Para Santarém 22 , exercícios
com pesos não são apenas os mais eficientes para aumentar a
massa óssea, mas também para aumentar a massa e a força dos
músculos esqueléticos. Adicionalmente, melhoram a flexibilidade
e a coordenação, evitando quedas em pessoas idosas,
que poderiam produzir fraturas em ossos osteoporóticos.
Velásquez 25 confirma que o tipo de atividade física relacionada
ao aumento na densidade da massa óssea é o treinamento
da força, pois o treinamento aeróbio, embora produza
outros benefícios ao organismo, não está muito associado com
a melhoria e o aumento na massa óssea.
Michel et al. 27 advertem, porém, que enquanto o exercício
moderado de levantamento de peso aumenta a densidade
óssea, o exercício extremamente vigoroso pode realmente
ser danoso à densidade do osso. Deve-se tomar cuidado
especial com os indivíduos que apresentam osteoporose grave
e fragilidade óssea pois, nestes casos, podem ocorrer lesões
de coluna cervical, mesmo com exercícios sem impacto, e isto
também pode ocorrer com exercícios de flexão 5 .
Apesar de não haver dúvidas quanto aos benefícios do
exercício para a saúde, em geral, não existem evidências de
que o exercício isoladamente possa afastar os efeitos negativos
do hipoestrogenismo 9 .
Para Vilardi et al. 28 , as conseqüências, a longo prazo, de
um estado hipoestrogênico crônico em atletas jovens incluem
a perda de massa óssea, muitas vezes irreversível. Atletas
jovens amenorréicas podem apresentar massa óssea menor do
que as que sempre mantiveram ciclos menstruais normais,
menor até mesmo do que muitas mulheres na pós-menopausa
e, conseqüentemente, risco aumentado de osteoporose.
Peterson et al. 29 , estudando corredoras com idade entre 16 e
30 anos, concluíram que as atletas amenorréicas com
hipoestrogenismo possuíam menor quantidade de massa óssea
em relação a outras atletas.
Atualmente, observa-se grande adesão às atividades físicas
realizadas no meio líquido, como natação e hidroginástica,
especialmente pelas propriedades físicas da água, que
permitem a indivíduos, com as mais diversas limitações, realizarem
movimentos dentro das suas capacidades físicas, sem
o mesmo risco de sobrecarga que ocorreria se estivessem se
exercitando em terra 30 .

Uma pesquisa realizada em Israel, relata aumentos
significantes na DMO, em mulheres pós-menopausa, após
participarem de um programa de exercícios aquáticos por 15
meses, três vezes por semana, apresentando aumento maior do
que o grupo que realizou o exercício em terra e do que o grupo
controle 31 .
A natação é considerada uma atividade não traumática,
pois não envolve o levantamento de peso, mas que pode
contribuir para a densidade até certo ponto 2,24 .
Embora ainda não se saiba qual a melhor atividade física
para o combate da osteoporose, pode-se afirmar que o
exercício físico exerce influência forte e positiva na prevenção
e recuperação parcial da doença. Com a prática de atividades
físicas, pode-se inferir que o condicionamento e o treinamento
sistemático das capacidades e qualidades físicas -
força, flexibilidade, resistência, equilíbrio, coordenação
motora e capacidade cardiorrespiratória - poderão influir na
prevenção de quedas. Destarte, a hidroginástica pode ser classificada
como uma atividade importante no combate aos
efeitos deletérios da diminuição da massa óssea 32 .
Tratamento e prevenção
Predispõem à osteoporose fatores que induzem a um baixo
pico de massa óssea e aqueles que são responsáveis por
perda excessiva ou baixa produção.
Uma feição comum do paciente osteoporótico é o balanço
de cálcio negativo, devido à maior perda do que retorno
deste mineral no esqueleto. A ingestão de cálcio, a partir do
nascimento, principalmente na infância e juventude, aliada
ao exercício físico regular é um fator de prevenção de
desmineralização óssea posterior, pois se o exercício está vinculado
ao suplemento de cálcio, atingindo um consumo diário
de aproximadamente 1800 mg/dia, reduz-se
significantemente a perda óssea no sítio dos quadris 4 .
Segundo Pinto Neto et al. 9 , suplementos de cálcio e alimentos
fortificados são fontes importantes deste mineral. Tais
suplementos são disponíveis em vários tipos de sais. A absorção
do citrato de cálcio é menos dependente da presença de
ácido gástrico, e o carbonato de cálcio necessita da presença
do ácido gástrico para sua dissolução.
No idoso, o maior objetivo da prevenção é minimizar as
perdas de massa óssea e evitar as quedas. Dados estatísticos têm
sistematicamente demonstrado que 30% das pessoas com
mais de 65 anos, na maioria das comunidades, caem pelo
menos uma vez por ano, sendo que esta incidência pode chegar
a 50% quando idades mais avançadas são consideradas
(acima de 85 anos) ou com idosos residentes em instituições
33 .
Para Spirduso 34 , o exercício contribui para a prevenção
de quedas na população idosa, mediante diferentes mecanismos,
os quais incluem o fortalecimento dos músculos das
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motora das reações posturais; melhora da velocidade da
marcha; incremento na flexibilidade; manutenção do peso
corporal; melhora da mobilidade e diminuição do risco de
doença cardiovascular. Segundo Carvalhaes et al. 37 , projetos
de exercícios com duração de 10 semanas a 9 meses mostraram
que há um redução em 10% da probabilidade de queda
entres os que se exercitam em comparação com sedentários;
além de que o treinamento específico para equilíbrio motivou
uma redução de 25% de quedas; e aulas de Tai Chi Chuan
(um exercício de equilíbrio), reduzem o risco de cair em
37%.
Lanzillotti et al. 4 relatam que o sucesso na prevenção da
osteoporose está na adoção de novos hábitos de vida, buscando
a interação entre a terapia de reposição hormonal (nas
mulheres), dieta e exercício físico. O consumo de dieta que
atenda as recomendações de cálcio deve ser incentivado na
prevenção da osteoporose primária, tornando-se necessário
investir em educação nutricional para crianças, jovens e
adultos.
Segundo Waitzberg 12 , a terapia de reposição hormonal
ainda pode ser considerada a melhor forma terapêutica para
a osteoporose pós-menopausa, pois a fase acelerada de perda
óssea que acomete 40% das mulheres após a menopausa é
responsável por 30% a 50% de todo osso perdido ao longo de
suas vidas. Portanto, o tratamento deve ser iniciado precocemente
a fim de prevenir a queda inicial de massa óssea; desta
forma, consegue-se diminuir em 50% a incidência de fraturas.
A reposição hormonal deve ser mantida pelo menos cinco
a oito anos, correspondendo ao período do climatério em
que o remodelamento ósseo é mais acelerado.
Algumas pessoas, geralmente mulheres brancas, apresentam
geneticamente poucos receptores para vitamina D, o que
leva à diminuição da absorção intestinal de cálcio. Nessas
pessoas, a ingestão ideal de cálcio e vitamina D pode ser
importante para a manutenção de massa óssea, que posteriormente
tende a diminuir 22 . Assim, exposição solar adequada
é necessária para a produção de vitamina D na pele. Embora
considerada atualmente um hormônio, permanece chamada
de vitamina, pois acredita-se ser proveniente da dieta sua
maior fonte de origem externa 9 .
Feskanich et al. 35 , avaliando a relação entre risco de fratura
óssea e o consumo de vitamina D em mulheres pós-menopausa,
identificaram 603 incidentes de fraturas derivadas
de trauma leves e moderados. As mulheres que consumiram
12,5 mg ou mais de vitamina D por dia, derivada de alimentos
e suplementos dietéticos, apresentaram risco 37% menor
de fratura do que as mulheres que consumiram menos do que
3,5 mg por dia. Os autores concluíram que a ingestão de suplementos
e alimentos ricos em vitamina D pode beneficiar
as mulheres que não ingerem as necessidades recomendadas
desta vitamina 35 .
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ARTIGO DE REVISÃO
Resumo
Resumen
Obesidade e dislipidemia: uma preocupação cada vez mais precoce
Obesity and dyslipidemia: a precocious concern
Obesidad y dislipidemia: una preocupación cada vez más precoz
A obesidade impõe uma série de riscos para enfermidades crônicas
não transmissíveis, entre os quais as dislipidemias. A prevalência de
obesidade e sobrepeso está aumentando mundialmente, até mesmo
nos países emergentes e isso tem sido observado não só em adultos,
como em crianças de todas as idades. Há evidências que o consumo
dietético na primeira infância está relacionado à obesidade e aos
fatores de risco de doenças coronarianas e, nessa fase, altos níveis
de colesterol sérico são preditores para altos níveis na fase
adulta.Vários estudos apontam para aumento do consumo de
gordura total na dieta de crianças e adolescentes, fato que merece
atenção e intervenção, considerando que a consolidação dos hábitos
alimentares durante a infância será fundamental para a formação
do estilo de vida na idade adulta. O melhor conhecimento das
alterações metabólicas na obesidade e nas dislipidemias possibilita
a prevenção e tratamento nutricional mais adequado o que motivou
a elaboração da presente revisão. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
19(4):209-215)
UNITERMOS: obesidade, dislipidemia, colesterol, infância, hábito
alimentar, gordura dietética.
Edeli Simioni de Abreu 1 , Mônica Glória Neumann Spinelli 2
Abstract
Obesity imposes several risks to non-transmissible chronic diseases,
among them the dyslipidemias. The obesity and overweight
prevalence is increasing all around the world, even in developing
countries, affecting adults and children. There are evidences that
infant dietetic consume is related to obesity and cardiovascular
diseases, and high serum cholesterol levels in childhood can predict
high levels further on. A lot of studies point out a total fat consume
raise among children and adolescents, what deserves attention
and intervention, considering that dietetic habits consolidated in
childhood will develop life style in adulthood. Better knowledge of
obesity and dyslipidemic metabolic changes allows prevention and
more adequate nutritional treatment, what motivated this review.
(Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215)
KEY WORDS: obesity, dyslipidemia, cholesterol, childhood, dietetic
habits, dietetic fat.
La obesidad impone una serie de riesgos para enfermedades crónicas no transmisibles, entre ellos las dislipidemias. La prevalencia de obesidad
y sobrepeso está aumentando mundialmente, hasta mismo en países emergentes e esto está siendo observado no solamente en adultos, como
en niños de todas las edades. Hay evidencias que el consumen dietético en la primera infancia está relacionado con la obesidad y los factores
de riesgo de enfermedades coronarianas y, en esta fase altos niveles de colesterol sérico pronostican altos niveles en la edad adulta. Varios
estudios apuntan para un aumento de la ingestión de grasa total en la dieta de los niños y adolescentes, hecho que merece atención y
intervención, considerando que la consolidación de los hábitos alimentares durante la infancia es fundamental para la formación del estilo
de vida en la edad adulta. El mejor conocimiento de las alteraciones metabólicas en la obesidad y en las dislipidemias posibilita la prevención
y tratamiento nutricional más adecuado lo que motivó la elaboración de esta revisión. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215)
UNITÉRMINOS: obesidad, dislipidemia, colesterol, infancia, hábito alimentar, grasa dietética.
1. Professora Doutora em Nutrição em Saúde Pública, pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo. Professora Adjunta do Curso de
Nutrição da UniABC; 2. Professora Doutora em Nutrição em Saúde Pública, pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo. Professora
Assistente dos Cursos de Nutrição da UMC e da UMESP e Professora Adjunta do Curso de Nutrição da UNIP.
Endereço para correspondência: Mônica Glória Neumann Spinelli - Rua Itacolomi, 293 – apto. 81 - São Paulo – CEP 01239 020 - Telefone: 3129-3696 - E-mail:
spinelli@usp.br
Submissão: 22 de julho de 2003
Aceito para publicação: 15 de dezembro de 2004
209

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215
210
Introdução
O termo obesidade refere-se a uma doença crônica, recorrente,
que afeta milhões de pessoas no mundo e descreve o excesso
de gordura corpórea armazenada, enquanto que
sobrepeso é simplesmente o excesso de peso corpóreo em
relação à altura. Na prática, entretanto, estas duas condições
são mais freqüentemente tratadas como estágios dentro de
uma série contínua de relações entre peso e altura 1 .
A obesidade pode ser decorrente de causas endógenas
(provocadas por síndromes somáticas dismórficas, lesões do
sistema nervoso central, endocrinopatias) ou exógenas (resultantes
da ingestão excessiva, quando comparada ao consumo
energético do indivíduo). A distinção entre as duas é de grande
importância, visto que as provocadas por causas endógenas
devem ser tratadas no sentido de corrigir os distúrbios de base,
com a normalização dos índices ponderais. As causas exógenas
são as responsáveis pela maior parte dos casos de obesidade.
Estudos relacionados com gêmeos mono e dizigóticos têm
permitido uma separação entre os fatores genéticos (que exercem
um papel de primordial importância na etiologia) e os
ambientais (que são apenas agravantes) 2 .
O excesso de gordura corpórea ocorre quando o total de
consumo de energia, na forma de alimentos, excede o seu
dispêndio, na forma de metabolismo em repouso e atividades
físicas adicionais. Tanto a ingestão excessiva quanto o baixo
dispêndio energético podem ser o fator causador, porém, em
muitos casos, parece que ambos atuam conjuntamente 3 . É
quase certo, portanto, que haja um elemento genético na
variação de peso corpóreo 4,5 . Qualquer que seja a natureza de
qualquer predisposição genética à obesidade está claro que
os níveis relativos de ingestão e dispêndio de energia são
cruciais no desenvolvimento do excesso de peso. Da mesma
forma, não há evidência que a taxa de dispêndio de energia
durante exercícios de alto rendimento esteja relacionada com
a hereditariedade 6 .
Ao mesmo tempo é impossível que a genética sozinha seja
suficiente para explicar o aumento maciço da obesidade como
tem ocorrido mundialmente nos últimos 20 anos e, inquestionavelmente,
o meio ambiente desempenha um papel importante,
quando permite a expressão da predisposição genética 7 .
Neste contexto, a mudança ambiental mais importante
dos últimos tempos pode ser a bem documentada alteração
no padrão típico da dieta e atividades físicas que têm ocorrido
nos países industrializados. Tem havido um grande aumento
no consumo de gorduras acompanhado do sedentarismo
da vida da maioria das pessoas. Essas tendências foram
percebidas primeiramente nos Estados Unidos e se espalharam
desde então para outros países 8 .
Mesmo nos países com dietas tradicionalmente mais saudáveis,
como no sul da Europa, as pessoas estão comendo mais
gordura do que no passado 9 . Parte do problema pode ser
explicada por uma preferência inata por alimentação gordurosa,
sendo a gordura responsável pelo sabor e prazer de comer.
Acredita-se que a gordura envie apenas sinais fracos de
saciedade do trato gastrintestinal para os centros controladores
do apetite no cérebro. Essa situação se contrasta intensamente
com a de outros macronutrientes. Há um consenso
geral que a proteína tem um efeito poderoso de saciedade e
há evidências de que os carboidratos produzem uma eficaz
inibição do apetite a curto prazo 9 . Em outras palavras, uma
refeição rica em proteínas e carboidratos gera sinais que são
enviados para o cérebro e freiam o apetite, enquanto que a
gordura, o macronutriente que menos gera saciedade, faz com
que o indivíduo continue comendo por mais tempo e, conseqüentemente,
coma mais.
Em longo prazo, a obesidade impõe uma série de perigos
médicos, entre os quais a resistência à insulina e o desenvolvimento
do diabetes mellitus não insulino-dependente; diminuição
da tolerância à glicose; hiperinsulinemia; hiperlipidemias,
em geral, elevados níveis de triglicérides e de
colesterol, em especial a fração LDL e hirpertensão arterial 10 .
Epidemiologia nutricional
A prevalência de obesidade e sobrepeso não apenas está
aumentando mundialmente, como também está incidindo
em faixas etárias mais jovens. Tem-se observado maior
prevalência de obesidade em crianças de todas as idades. A
proporção de pré-escolares, escolares e adolescentes classificados
como sobrepeso tem sofrido grande aumento nos anos
90, após relativa estabilidade entre as décadas de 60 e 70 11 .
Esta obesidade é difícil de ser tratada e pode ter conseqüências
adversas tanto físicas quanto emocionais e sociais. Crianças
com sobrepeso têm maior chance de se tornarem adultos
obesos. Um escolar com um dos pais obeso tem 70% de chance
de se tornar um adulto obeso.
Estudos na Inglaterra mostraram sobrepeso e obesidade,
em pré-escolares, acima dos estimados 15% e 5% de uma
distribuição normal. Nos Estados Unidos, alguns estudos
mostram que a prevalência de obesidade aumentou 54% em
crianças de 6 a 11 anos e 39% em adolescentes de 12 a 17
anos, entre as décadas de 60 e 80 12 e outros, de 8% a 14% em
crianças de 6 a 12 anos e de 6% a 12% em adolescentes de 13
a 17 anos, entre 1976 e 1994 13 . Os dados disponíveis para
estimar prevalência estão longe de estarem completos e representam
apenas respostas a inquéritos limitados, apesar de
disponibilizarem informações importantes. A diferença de
métodos, de pontos de corte e material de referência utilizados,
limitam até o presente momento, o valor desses estudos,
pela falta da possibilidade de comparação internacional 14 .
Apesar disto, a França, os Países-Baixos, os Estados Unidos, o
Reino Unido têm apontado recentes aumentos na prevalência
de sobrepeso entre crianças e adolescentes.
Nos países em desenvolvimento, as causas deste aumento
ainda são pouco estudadas, porém, provavelmente, incluam
mudanças rápidas e extremas no estilo de vida, na atividade
física e no padrão da dieta que acompanham a urbanização
e o desenvolvimento econômico.
Na medida em que aumenta a disponibilidade de energia
nos países emergentes, o risco da obesidade também aumenta.
Hoje em dia são gastos centenas de milhões de dólares
para abordar a questão da perda de peso, refletindo a preocupação
existente com as conseqüências fisiológicas, sociais
e psicológicas acarretadas pelo excesso de peso 15 .
Estudos epidemiológicos mostram que o sobrepeso na

idade jovem está associado com o sobrepeso no adulto e a
obesidade na infância aumenta de 50% a 80% a taxa de
mortalidade do adulto. Por este motivo e pelo aumento dos
riscos de morbi-mortalidade, o estudo do sobrepeso em crianças
e adolescentes está se tornando uma preocupação da saúde
pública 16,17,18,19,20 e as intervenções para prevenir a obesidade
devem ser iniciadas mais precocemente, começando na
idade do pré-escolar ou mesmo no nascimento 21 .
Obesidade na infância e adolescência
Definir obesidade ou sobrepeso para crianças e adolescentes
é difícil e não há uma definição geral aceita. Uma variedade
de critérios têm sido utilizados para avaliar prevalências
e tendências entre crianças e adolescentes 2,17,22 . Em determinadas
situações, a condição de obesidade é tão óbvia, que é
possível identificá-la sem o uso de índices específicos. O
acúmulo excessivo e generalizado de gordura subcutânea e
em outros tecidos define a obesidade e pode ser quantificado
de várias formas, como o estudo da composição corporal, em
que se separa a massa magra (principalmente músculo) da
massa gorda (tecido adiposo). Isto pode ser feito por absorção
diferencial de dois feixes de raios X com energias diferentes,
método DEXA (dual emission X-Ray absorptionmetry), por
impedanciometria, ou pelo uso de índices ou pregas
cutâneas 2 . Mulligan & Voss 23 consideram a distribuição de
gordura visceral como melhor preditor de subseqüente
morbidade.
Em 1995, a Organização Mundial da Saúde recomendou
a utilização do índice de massa corporal (IMC) para crianças,
pois é um índice que oferece inúmeras vantagens por ser estabelecido
a partir de medidas simples (peso/estatura), colhidas
rotineiramente. Contrário às curvas peso/idade e peso/
altura, as curvas do IMC segundo idade compreendem simultaneamente
as três variáveis: peso, altura e idade. Entretanto,
como todos os métodos baseados em peso e altura apresenta
suas limitações. Particularmente, esse método não distingue
a parte de massa gorda e da massa magra como fariam os
métodos mais elaborados. A utilização do IMC não pode ser
considerada como um novo método de avaliação da composição
corporal, e sim, como uma melhoria dos métodos clássicos
existentes baseados no peso e altura. A evolução do IMC
reflete bem a evolução da massa gorda avaliada por outros
métodos, como, por exemplo, o das pregas cutâneas 24 . Há pelo
menos três fatores que potencialmente podem confundir o uso
do IMC em diferentes populações. Primeiro – é necessário um
número maior de estudos com grupos étnicos para que este
índice seja utilizado com maior segurança para populações.
Segundo – estudos comparativos do IMC com a porcentagem
de gordura corporal realizados, não excluem a possibilidade
de que IMC acima do percentil 95 possa fornecer uma medida
mais acurada para identificar crianças e adolescentes com
aumento de gordura corporal. Por último, uma desnutrição
pregressa pode comprometer a validade do IMC 25 .
O índice de massa corporal na infância muda substancialmente
com a idade. Cole et al. 26 propõem pontos de corte
relacionados com a idade utilizando como referência
percentis e baseados no ponto de corte para adultos,
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215
referenciado internacionalmente, de 25 e 30 kg/m 2 . Os Estados
Unidos e a Inglaterra recomendam os percentis 85 e 95 de
IMC para idade e sexo como pontos de corte para sobrepeso
e obesidade, respectivamente. Essa definição estabelece que
se espera encontrar 15% de crianças com sobrepeso e 5%
obesas. O corte utilizado para definir obesidade não é arbitrário:
crianças com índice de massa corporal acima do percentil
95 são excessivamente gordas e a obesidade definida nesses
termos tem uma grande possibilidade de persistir na idade
adulta e estar relacionada a vários efeitos adversos na saúde
12,26 .
A falta de evidência de aumento generalizado de consumo
energético, em jovens, apesar de aumento na prevalência
de obesidade, sugere que a inatividade física é o maior desafio
de saúde pública para esta faixa etária 11 . Deve ser enfatizado
o gasto energético, aumentando-se a atividade física,
uma vez que a excessiva restrição calórica ou a eliminação de
refeições podem ter efeito negativo no crescimento da criança
14 .
Tanto o sobrepeso, quanto a obesidade na infância, estão
relacionados com um aumento nos lipídios séricos, na pressão
arterial, com intolerância à glicose, com dificuldades
psicossociais e com aumento de risco da persistência da obesidade
no adulto 11 .
Dislipidemias
As dislipidemias são as causas fundamentais de enfermidades
coronarianas ateroscleróticas 27 .
Essas enfermidades destacam-se nos dias atuais como a
mais freqüente causa de óbito 28 , são a principal causa de
morbimortalidade na população adulta e parecem estar aumentando
em países que tradicionalmente tinham baixa
prevalência 29,30 . A doença isquêmica do coração é a principal
causa de óbito no Estado de São Paulo, dentre as doenças
crônico-degenerativas 31 .
As dislipidemias são definidas como distúrbios do transporte
dos lipídios que resultam de anormalidades metabólicas
na síntese ou degradação das lipoproteínas plasmáticas,
que alteram as concentrações dos seus diferentes componentes
na circulação 32,33 . Quando os níveis séricos das lipoproteínas
estão acima dos valores de referência (vide Tabelas 1,
2 e 3), a dislipidemia é chamada de hiperlipidemia, se estiver
acima de determinados valores, se abaixo, é denominada
hipolipidemia. A hipercolesterolemia ocorre pelo aumento
do colesterol total e/ou de LDL-colesterol e a hipertrigliceridemia
pela elevação dos triglicérides 33,34 .
Segundo Schimitz et al. 39 , a aterogênese é caracterizada
por uma sucessão de desordens nas camadas íntima e média
das paredes dos vasos, sendo que o metabolismo desordenado
das gorduras é apontado como um agente causador desse distúrbio.
Dentre as desordens nas paredes dos vasos, estão o
aumento da permeabilidade do endotélio, infiltração de
monócitos, proliferação de células musculares lisas adjacentes,
agregação plaquetária e acúmulo de lipídios. O colesterol
livre e ésteres de colesterol, triglicérides, ceróide, ferro e cálcio
são gradualmente depositados nas áreas envolvidas e elementos
fibrosos invadem a placa em crescimento.
211

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215
Tabela 1 - Valores de referência dos lipídios séricos.
Lipídios Valores> 20 anos a Categoria Valores< 20 anos Categoria
Colesterol total – CT (mg/dL) < 200 Ótimo > 170 e < 185 b Leve
200-239 Limítrofe > 185 e < 200 b Moderado
e 240 Alto > 200 b Grave
LDL-colesterol (mg/dL) < 100 Ótimo
100-129 Desejável < 110 c Aceitável
130-159 Limítrofe 110-129 c Limítrofe
160-189 Alto > 130 c Alto
e 190 Muito alto
HDL-colesterol (mg/dL) < 40 Baixo LDL/HDL = 2 a 3,5 d Razão adequada
> 60 Alto CT/HDL = 3,3 a 5 d Razão adequada
Triglicérides (mg/dL) < 150 Ótimo < 150 d Normal
150-200 Limítrofe
201-499 Alto
e 500 Muito alto
Fonte: a. NCEP 33 e SBC 34 ; b. Moura et al. 35 ; c. Baker et al. 30 ; d. NIH 36
Tabela 2 - Valores de referência dos lipídios séricos de 0 a 19 anos.
Sexo masculino Sexo feminino
Idade (anos) Colesterol (mg/dL) Triglicérides (mg/dL) Idadeanos Colesterol (mg/dL) Triglicérides(mg/dL)
P5 P50 P95 P5 P50 P95 P5 P50 P95 P5 P50 P95
0 a 4 114 155 203 29 56 99 0 a 4 112 156 200 34 64 112
5 a 9 121 160 203 30 56 101 5 a 9 126 164 205 32 60 105
10 a 14 119 158 202 32 66 125 10 a 14 124 160 201 37 75 131
15 a 19 113 150 197 37 78 148 15 a 19 120 158 203 39 75 132
Idade anos HDL(mg/dL) LDL(mg/dL) VLDL(mg/dL) Idade anos HDL(mg/dL) LDL(mg/dL) VLDL(mg/dL)
P5 P50 P95 P5 P50 P95 P5 P50 P95 P5 P50 P95 P5 P50 P95 P5 P50 P95
5 a 9 38 56 5 63 93 129 0 8 18 5 a 9 36 53 73 68 100 140 1 10 24
10 a 14 37 55 74 64 97 133 1 10 22 10 a 14 37 52 70 68 97 136 2 11 23
15 a 19 40 46 63 62 94 130 2 13 26 15 a 19 35 52 74 59 96 137 2 12 24
Fonte: AHA 37
Tabela 3 - Valores de referência dos lipídios séricos de 2 a 19 anos.
Lipídios Idade (anos) Valores (mg/dL)
Desejáveis Limítrofes Aumentados
CT ≥ 170 170 – 199 ≥ 200
LDL-C ≥ 110 110 - 129 ≥ 130
HDL-C < 10 ≥ 40
10 – 19 ≥ 35
TG < 10 ≥ 100 ≥ 100
10 - 19 ≥ 130 ≥ 130
[* O filtro não suporta esse formato de arquivo | incorporado.TIF *]
Fonte: Kwiterovich Jr 38
A aterosclerose se inicia na infância e é acelerada em
alguns indivíduos. A correlação do colesterol sangüíneo com
a incidência de doenças cardiovasculares demonstra que há
um risco aumentado quando o colesterol é maior que 200mg/
100ml de sangue 35 . O colesterol é um éster. A quantidade de
colesterol no plasma sangüíneo é determinada parcialmente
por herança genética e parcialmente pela gordura e colesterol
veiculados pela dieta 40 .
Os lipídios são insolúveis no meio aquoso. Sendo assim,
para que sejam transportados na circulação sistêmica, organizam-se
em estruturas macromoleculares denominadas
lipoproteínas. Estas se compõem de uma proteína específica
(apoproteína) ligada a um agregado lipídico, onde
triglicérides e colesterol esterificado estão envolvidos por
212
fosfolipídios e colesterol livre. As lipoproteínas transportam
os lipídios até os tecidos onde desempenharão suas funções
como reservatório de energia, componentes de membranas
celulares e como precursores de hormônios esteróides ou
ácidos biliares 41 .
Existem cinco classes principais de lipoproteínas: os
quilomícrons, as lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDL-c), as lipoproteínas de densidade intermediária (IDLc),
as lipoproteínas de baixa densidade (LDL-c) e as
lipoproteínas de alta densidade (HDL-c) 42 . As lipoproteínas
de baixa densidade estão mais relacionadas com a formação
do processo da aterogênese, enquanto as lipoproteínas de alta
densidade, com sua redução.
Assim como na obesidade, a dislipidemia na infância e
adolescência é fator gerador de hipertensão, intolerância à
glicose e complicações ateroscleróticas na idade adulta 43 .
Embora o desenvolvimento das doenças cardíacas ateroscleróticas
seja atribuído geralmente a fatores genéticos, a doença
cardíaca está comprovadamente relacionada também ao
ambiente, como foi observado entre os japoneses, que migraram
para o Hawai ou para os Estados Unidos, com aumento
da prevalência dessas doenças 44 .
Foi demonstrada uma clara relação entre a dieta e o risco
da doença cardiovascular como demonstram vários estudos
experimentais em humanos e animais 44,45,46,47 . Ornish et
al. 48 , tiveram resultados semelhantes aos das drogas

aterogênicas fazendo uma rígida modificação na dieta e administrando
o stress.
Variações na dieta de diferentes culturas têm correlação
com a prevalência de doenças coronárias e seus fatores de
risco, de acordo com estudos transversais internacionais. Em
contraste, estudos com populações mostram uma fraca associação
entre a dieta e os fatores de risco, subestimando uma
base genética para diferença interindividual, dentro de uma
população exposta, com padrões dietéticos similares. Embora
exista essa fraca associação, quando a relação entre dieta e
lesões das coronárias foi examinada em estudos com autópsias,
verificou-se que uma alta ingestão de amido e proteínas
vegetais estava associada com um índice menor de
aterosclerose do que quando a ingestão provinha de alimentos
ricos em proteína animal e/ou gordura. A aterosclerose
começa como um processo silencioso. Pacientes são geralmente
assintomáticos até estados avançados da doença. Anormalidades
no perfil lipídico como, níveis elevados de
colesterol sérico e de LDL-c, e baixos de HDL-c, são importantes
determinantes no desenvolvimento desta enfermidade.
O termo dislipidemia tem substituído hiperlipidemia para
definir estas desordens resultantes do baixo HDL-colesterol 30 .
Um seguimento das concentrações de colesterol
sangüíneo entre crianças e jovens tem sido documentado por
alguns autores como Porkka et al. 49 e Webber et al. 50 . A prevenção
precoce da aterosclerose é uma preocupação de saúde
pública e, nos Estados Unidos, o Programa Nacional de
Educação sobre o Colesterol tem recomendado uma dieta de
intervenção em crianças com níveis plasmáticos de colesterol
elevados 51 .
O estudo do consumo de lipídios por crianças é de interesse
porque se sabe que as experiências iniciais com os alimentos
podem definir os padrões definitivos de alimentação.
Há também evidências que o consumo dietético na primeira
infância esteja relacionado aos fatores de risco de doenças
coronarianas, embora esta relação seja mais fraca para crianças
mais velhas do que para as mais novas 11 . Apesar disto, são
poucos os estudos destinados a avaliá-los nesta faixa etária 28 .
Um estudo recente do Departamento de Agricultura dos
Estados Unidos, com crianças de um a quatro anos, mostrou
consumo de gordura total na dieta de 34% das calorias, sendo
13% destas calorias provenientes de gordura saturada. Estudos
com escolares mostraram consumo total de gordura entre 38%
a 41% das calorias. Guias alimentares para adultos recomendam
limitar o consumo de gordura a no máximo 30% das calorias
e gorduras saturadas a menos de 10% das calorias. Parece haver
um crescente consenso que recomendações similares são apropriadas
para crianças maiores de dois anos. Nos Estados Unidos,
87% das crianças de dez anos excedem ao consumo destas recomendações
para lipídios. Altos níveis de colesterol em crianças
são preditores de altos níveis na fase adulta e aumento do
risco de doença cardíaca coronária. Estudos mostram que cerca
de 20% das crianças em idade escolar têm valores de
colesterol sérico maior que 185 mg/dl (percentil 90). Prega
cutânea acima do percentil 70 em crianças está associada com
nível elevado de colesterol sérico 52 .
Dietas com baixo teor de gorduras, de gorduras saturadas
e de colesterol, podem diminuir o LDL-c em adultos, porém,
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215
poucos estudos têm demonstrado este efeito em crianças,
havendo preocupação sobre a segurança em diminuir o
colesterol da dieta destas, particularmente nos anos em que há
picos de crescimento. Esta preocupação está relacionada a
possíveis deficiências no crescimento e na adequação de
nutrientes, especificamente consumo de ferro. Em 1987, teve
início, nos Estados Unidos, um estudo clínico controlado, para
testar a eficácia e segurança de uma intervenção dietética de
longo prazo, para redução do LDL-c de crianças em crescimento.
Concluiu-se que a modificação da gordura pode ser realizada
em crianças com alto nível de LDL-c, sem que afete o
crescimento normal e melhorando estes níveis 53,54 .
A definição e a pesquisa de fatores novos e não investigados
até o momento, são de suma importância na formulação
de estratégias para neutralizar fatores conhecidos e para
a prevenção primária da aterosclerose. Medidas simples e
efetivas de prevenção incluem aumento da preocupação com
as doenças, manutenção do peso corporal ideal, exercícios
físicos regulares, consumo de dieta balanceada, evitar o fumo
e o controle da pressão e do estado metabólico desde cedo.
Estas medidas iniciando na infância devem ser aplicadas a
todos e em particular aos indivíduos predispostos e populações
43 .
Framingham indicou uma contínua elevação de risco
para doença cardíaca coronária à medida que o colesterol
ultrapassa o nível de 180 mg% 55 . A meta de epidemiologistas,
nos Estados Unidos, é que as crianças deste país atinjam uma
média de colesterol plasmático de 150 mg% 56 . No estudo de
Muscatini, 24% das crianças possuíam colesterol acima de
220 mg% 57 .
No Brasil, há os estudos de Moura et al. 35 , com escolares
de 8 e 9 anos, na cidade de Campinas, SP, apontando
prevalência de 13,5% de hipercolesterolemia, maior em
meninas do que em meninos, com valores médios de
colesterol-143 mg/dl, HDL-colesterol – 35mg/dl, LDLcolesterol
– 96mg/dl, VLDL-colesterol – 12mg/dl e
trglicerídeos – 61mg/dl. Em Bento Gonçalves (RS), Gerber
& Zielinsky 28 encontraram 27,98% de estudantes de 6 a 16
anos com colesterol > 180 mg%. Moura et al. 58 referem valores
médios de 160mg/dl de colesterol, 96 mg/dl de LDLcolesterol,
16 mg /dl de VLDL-colesterol, 79 mg/dl de
triglicerídeos, 3,5 para a razão colesterol/HDL-colesterol e 2,1
para a razão LDL-colesterol/HDL-colesterol, em escolares de
7 a 14 anos na cidade de Campinas (SP). Apresentam ainda
uma prevalência, nesta mesma população, de 35% de
hipercolesterolemia dividida em 15,7% leve, 9,8% moderada
e 9,5% grave, sendo que a prevalência no sexo feminino
foi maior que a do masculino.
Apesar da alta mortalidade por doenças cardiovasculares,
no Brasil não há dados sobre o nível de colesterol em crianças
e, por este motivo, os padrões utilizados para classificar o
teor de colesterol é o mesmo utilizado para adultos 35 .
O tratamento e a detecção da dislipidemia, em crianças,
é altamente controverso. Uns são favoráveis a que se avaliem
todas as crianças, outros que se faça uma avaliação seletiva
para as de risco e uns poucos são contrários a avaliação. O
consenso do NCEP (National Cholesterol Education Panel)
e da Academia Americana de Pediatria, é de que se faça a
213

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):209-215
avaliação seletiva para crianças a partir de dois anos, não se
recomendando antes desta idade, pois não se conhecem os
riscos da restrição de gorduras para crianças pequenas.
A avaliação seletiva é feita baseada na história familiar
e nos fatores de risco individuais É recomendada para crianças
com história familiar de doença coronariana prematura
(menos de 55 anos em pais ou avós), hiperlipidemia
(TC>240mg/dl em um dos pais), morte súbita ou xantomas,
ou ainda, história familiar incompleta ou impossível de ser
obtida 30,59 . Crianças e adolescentes com fatores de risco individual
tais como, obesidade, hipertensão, diabetes mellitus, ou
história de doença de Kawasaki, também devem ser investigados.
A proposta da avaliação seletiva se baseia nos altos
custos de uma avaliação generalizada e na falta de padronização
dos testes, que podem gerar interpretações errôneas 30 .
A avaliação generalizada de colesterol pode ter ainda
conseqüências adversas, tais como déficits nutricionais,
advindos de uma dieta restritiva. Há registros de evidências
de desenvolvimento inadequado devido a restrições alimentares,
impostas em razão de nível de colesterol elevado encontrado
em exames de rotina. O retardo do crescimento se deve
a uma aplicação não supervisionada de dieta baixa em gordura
e baixa em colesterol. Crianças que ingerem menos de
30% das calorias provindas de gorduras consomem dietas
inadequadas com aumento de ingestão de carboidratos e
sacarose e diminuição de vitaminas e sais minerais, tais como,
ácido fólico e ferro 59 .
Baker et al. 30 recomendam usar, inicialmente, o nível de
colesterol total para crianças que têm pelo menos um dos pais
com colesterol sangüíneo alto, apesar de que uma avaliação
inicial do colesterol e do HDL-c (como recomendado para
adultos), evita um novo exame de sangue caso o colesterol
alto seja devido a um HDL-c alto. Se o colesterol total da
criança for maior de 200 mg/dl deve ser exigido um exame
mais detalhado. Se a criança tiver uma história familiar de
doença aterosclerótica prematura, o teste inicial deverá ser
completo.
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214
Referências bibliográficas
Alguns estudos sugerem que a dieta do bebê pode levar
a uma alteração do metabolismo de lipídios de forma diferente
para os sexos e que, a associação entre esta dieta e a concentração
do nível de colesterol no sangue, parece independente
da colesterolemia dos pais e talvez, embora sem confirmação,
até da dieta atual da criança 60 .
Crianças com história familiar de síndromes hiperlipidêmicas,
colocadas em dietas altamente restritas em gorduras,
podem ter aumento na variação e no paladar dos alimentos
utilizando substitutos de gordura. Estudos em adultos
mostraram que a ingestão de olestra pode reduzir os
triglicérides séricos, o colesterol total, e as lipoproteínas de
baixa densidade 52 .
Washino et al. 61 , em estudos realizados no Japão, concluíram
que a combinação do índice aterogênico e de porcentagem
de gordura corporal são bons indicadores para avaliação
do risco de obesidade, hiperlipidemia e de doença
coronariana cardíaca no futuro.
Considerações finais
A importância da dieta na etiologia das enfermidades
crônicas não transmissíveis está bem reconhecida, mas, em
estudos epidemiológicos, esbarra na confiabilidade das medidas
de consumo nutricional 62 .
Medidas acuradas de consumo de alimentos são o prérequisito
mais importante para o estudo do metabolismo de
nutrientes no organismo e sua correlação com os efeitos na
saúde 63 .
Os pais têm influência na formação dos padrões de hábitos
de alimentação 64,65 e de atividade física na infância 66 . Seu
envolvimento é fundamental para o sucesso da prevenção da
obesidade e das dislipidemias na idade pré-escolar, pois, nesta
fase, estes ainda têm o controle sobre a disponibilidade dos
alimentos e sobre a atividade física 21 , sendo que a consolidação
desses hábitos durante a infância será fundamental para
a formação do estilo de vida na idade adulta.
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215

Resumo
Resumen
216
ARTIGO DE REVISÃO
O refluxo na terapia nutricional por via enteral de pacientes graves
The high gastric residual volume in enteral nutrition of critically ill patients
El reflujo en la terapia nutricional por vía enteral de pacientes graves
Celina Andrade Buzzo 1 , Ana Lúcia Neves Duarte da Silva 2 , Lúcia Caruso 3
A importância da terapia nutricional no paciente grave deve-se ao
quadro de intenso catabolismo promovido pelas citocinas. O suporte
nutricional não irá prevenir as alterações metabólicas no paciente
crítico, mas minimizará o desgaste protéico. O resíduo gástrico elevado
é uma complicação da terapia nutricional enteral muito freqüente
em pacientes críticos e sua ocorrência pode levar à aspiração
pulmonar e/ou ao alcance parcial da meta nutricional
estabelecida. Esta revisão inclui estudos recentes encontrados na
base de dados MEDLINE e livros-texto, com o intuito de elaborar
um protocolo para prevenir o refluxo, devido a grande incidência
desta complicação nos pacientes da unidade de terapia intensiva
(UTI) de adultos do Hospital Universitário da Universidade de São
Paulo. Em levantamento prospectivo realizado em 2002, sobre a
terapia nutricional dos pacientes exclusivamente com via enteral
através de método intermitente, o refluxo foi a principal causa da
interrupção da nutrição. No presente estudo, são levantados os
diversos volumes residuais considerados como sinal de intolerância
à dieta enteral administrada, bem como outros fatores
intervenientes. Entretanto, embora não exista consenso na literatura
nos assuntos citados e diante da necessidade da realização de
mais estudos que possam indicar um protocolo eficaz na presença
do refluxo na terapia nutricional enteral, foram reunidas algumas
recomendações a serem seguidas nestes casos. (Rev Bras Nutr Clin
2004; 19(4):216-223)
UNITERMOS: nutrição enteral, terapia intensiva, complicações
Abstract
The importance of the nutritional therapy for the critically ill patient
lies on the intense catabolism caused by cytokines. The nutritional
support does not prevent the metabolic changes in the critically ill
patient, but decreases the rate of protein erosion. The high gastric
residuals is a complication of enteral nutritional therapy often found
in critically ill patients, and it can cause pulmonary aspiration and/
or partial reach of the established nutritional goal. This review
includes recent studies found in MEDLINE and in textbooks with
the objective of establishing a protocol to prevent the high gastric
residual, because of the high incidence of this complication in
patients in the adult intensive care unit (ICU) of Hospital Universitário
of Universidade de São Paulo. In a prospective survey
accomplished in 2002 about the nutrition support of patients with
only enteral nutrition through the intermittent method, it was
observed that the high gastric residuals was the principal cause of the
discontinuance of nutrition. In this review, different residual volumes
considered as enteral diet intolerance are presented as well as
other interfering factors. However, though there is not a consensus
in the literature about this subject, and despite the necessity of more
studies to determine an efficient protocol in case of high gastric
residuals in enteral nutrition, this review gathers recommendations
to be followed in these cases. (Rev Bras Nutr Clin 2004;
19(4):216-223)
KEY WORDS: enteral nutrition, critical care, complication
La importancia de la terapia nutricional para los pacientes graves se fundamenta en el intenso catabolismo causado por las citosinas. El
soporte nutricional no previene las alteraciones metabólicas en el paciente grave, pero favorece disminuciones del catabolismo proteico.
Los residuos gástricos altos son una de las complicaciones del soporte nutricional enteral que se encuentra a menudo en los pacientes graves,
y puede llevar a la aspiración pulmonar y/o al alcance parcial de la meta nutricional establecida. Esta revisión comprende estudios recientes
encontrados en la base de datos MEDLINE y en los libros de texto con el objetivo de establecer un protocolo para evitar el reflujo, debido
a la incidencia alta de esta complicación en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) adulta de Hospital Universitário de
Universidade de São Paulo. En un estudio prospectivo realizado en 2002 sobre soporte nutricional enteral a través del método intermi-
1. Nutricionista graduada pela Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo e ex- estagiária (ano 2002) do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital
Universitário da Universidade de São Paulo. 2. Orientadora, Nutricionista do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo,
Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo. 3. Orientadora, Nutricionista do Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário da
Universidade de São Paulo, Especialista em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo, Mestre em Nutrição Humana Aplicada pela Universidade de São
Paulo, Especialista em Nutrição Enteral e Parenteral pela Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, Docente do Centro Universitário São Camilo e Coordenadora
do Curso de Especialização em Nutrição Clínica do Centro Universitário São Camilo.
Endereço para correspondência: Serviço de Nutrição e Dietética do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo – Avenida Professor Lineu Prestes, 2565
- Cidade Universitária - São Paulo - SP CEP: 05508-900
e-mail: snd_1@hu.usp.br, cebuzzo@hotmail.com , luciacaruso@yahoo.com.br
Submissão: 6 de fevereiro de 2003
Aceito para publicação: 21 de dezembro de 2004

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):216-223
tente en pacientes exclusivamente con nutrición enteral, fue observado que el reflujo era la causa principal de la interrupción de nutrición.
En la presente revisión, se mostró los volúmenes residuales diferentes considerados como señal de intolerancia a la dieta enteral administrada
así como otros factores interferentes. Sin embargo, aunque no hay un consenso en la literatura sobre este asunto, y es necesario realizar
más estudios que puedan originar un protocolo eficaz en caso de reflujo en la nutrición enteral, esta revisión recoge recomendaciones a
ser seguidas en estos casos. (Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):216-223)
UNITÉRMINOS: nutrición enteral, terapia intensiva, complicaciones
Introdução
A importância da terapia nutricional no paciente grave
deve-se ao quadro de intenso catabolismo promovido pelas
citocinas. O suporte nutricional não irá prevenir ou reverter
as alterações metabólicas no paciente crítico (como o
hipermetabolismo, lipólise aumentada e catabolismo
protéico, decorrentes das alterações do quadro de sepse, que
é presente em grande número de pacientes críticos), mas
minimizará o desgaste das reservas corporais protéicas 1 .
A nutrição enteral é a melhor opção para pacientes críticos
que necessitem de suporte nutricional especializado 1 ,
uma vez que a nutrição parenteral deve ser reservada para os
pacientes, para os quais a terapia nutricional enteral (TNE)
não é possível 1 .
A TNE é mais acessível economicamente e mais fisiológica,
quando comparada à nutrição parenteral 2,3,4 .
A nutrição por via nasoenteral ou por ostomias não é
isenta de complicações que, uma vez conhecidas, podem ser
tratadas ou prevenidas, monitorizando-se de forma adequada
os pacientes 5 . Essas complicações podem ser agrupadas em
quatro principais categorias: infecciosas, gastrointestinais,
mecânicas e metabólicas 6 (Tabela 1).
Tabela 1 - Complicações em terapia nutricional enteral
Categoria das complicações Problemas observados
Infecciosas aspiração
colonização gástrica
contaminação de fórmulas enterais
Gastrointestinais diarréia
náuseas
distensão abdominal
resíduos gástricos elevados/refluxo
vômitos
retardo do esvaziamento gástrico
obstipação
Mecânicas erosão nasal
abcesso septonasal
sinusite aguda, otite, rouquidão
obstrução da sonda
saída ou migração acidental da sonda
ruptura de varizes esofágicas
faringite
Metabólicas hipocalemia
hiponatremia
hiperglicemia
hipofosfatemia
interações medicamentosas
Fonte: adaptado de Coppini & Waitzberg 5 , Janu et al. 6
Um levantamento prospectivo realizado durante 44 dias,
em 2002, no Hospital Universitário (HU) da Universidade
de São Paulo (USP), com o objetivo de coletar dados sobre
o suporte nutricional enteral na Unidade de Terapia Intensiva
(UTI) de adultos e as dificuldades em alcançar as metas
nutricionais, analisou 22 pacientes com dieta enteral exclusiva,
sendo que a maior parte tinha como diagnóstico principal
as doenças neurológicas, principalmente representadas
pelo acidente vascular cerebral (AVC) (Tabela 2). A população
analisada era predominantemente idosa (59,1% dos
pacientes com idade ≥ 65 anos).
Tabela 2 - Diagnóstico dos pacientes analisados no levantamento na
UTI de adultos do HU-USP
Diagnósticos % Pacientes
Neurológico 23,0
Respiratório 18,0
Respiratório + Neurológico 18,0
Renal 14,0
Respiratório + ICC 9,0
Neoplasias 4,5
Hepatopatia 4,5
Coma Hiperosmolar 4,5
TEP 4,5
Total 100,0
ICC- Insuficiência Cardíaca Congestiva; TEP- Tromboembolismo Pulmonar
A administração da dieta enteral na UTI do HU foi feita
através do método de infusão intermitente, com sete horários
ao dia e com pausa noturna de cinco horas. Em relação ao
volume administrado da dieta enteral dos pacientes analisados,
27,3% recebeu volume menor que 70% do proposto. A
principal causa observada pelo não recebimento da dieta
enteral foram as complicações gastrointestinais devido a
nutrição enteral, representadas principalmente pelo refluxo.
A segunda causa do não recebimento da dieta enteral foi o
jejum para exames, que é fato constante no atendimento ao
paciente internado em uma UTI.
Os pacientes estudados permaneceram em média 10,17
dias recebendo dieta exclusivamente enteral, e a média de
permanência observada foi de 11,58 dias na UTI. A partir
disto, foi possível concluir que é de grande importância o
acompanhamento adequado das complicações observadas
nestes pacientes, devido à dieta enteral, visto que estes permanecem
o maior tempo da internação na UTI com nutrição
enteral.
Refluxo em nutrição enteral
Complicações na terapia nutricional enteral dos
pacientes graves
Pacientes graves que recebem dieta enteral necessitam de
acompanhamento clínico e metabólico da mesma forma
daqueles que recebem dieta via parenteral 11 .
217

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):216-223
A elevada freqüência de complicações gastrointestinais
é provavelmente o fator mais importante que limita o uso da
terapia nutricional enteral em pacientes críticos 7, 8 . Há, na
literatura, a falta de protocolos uniformes nas complicações
e as conseqüências da intolerância da dieta não estão claramente
estabelecidas 9 .
As complicações gastrointestinais em pacientes críticos
diminuem a ingestão de nutrientes, e, se persistirem, podem
contribuir para o processo de desnutrição. Intolerâncias
gastrointestinais devido à dieta enteral podem estar associadas
ao prolongamento da estada do paciente na UTI e aumentar
o índice de mortalidade 9 .
O atraso do esvaziamento gástrico, cujas manifestações
são episódios de vômitos e resíduos gástricos elevados 10 , é a
causa mais freqüente de interrupção da TNE ou redução do
volume administrado na dieta enteral de pacientes críticos 7 .
A monitorização diária dos resíduos gástricos, a verificação da
presença de regurgitação da dieta, diarréia e obstipação são
essenciais 11 .
218
Volume residual gástrico
Não há consenso na literatura sobre o volume residual
gástrico exato para interromper a administração da dieta por
via enteral 12 .
O volume residual (VR) é usado por médicos,
nutricionistas e enfermeiros como um indicador para avaliar
a tolerância ou intolerância na nutrição enteral total 13 . Volumes
residuais elevados sugerem a possibilidade de esvaziamento
gástrico inadequado, risco potencial de refluxo e aspiração
14, 15,16 . Antes de administrar a dieta por sonda localizada
no estômago, é necessário checar se há estase gástrica,
através da aspiração do conteúdo gástrico, registrando o volume
da fórmula administrada e o fluído obtido 13,17 . A seringa
de 60 mL é considerada uma boa alternativa para este
procedimento 13 .
Em nenhuma circunstância, a presença de um único episódio
de VR elevado sem a avaliação clínica 12 e de radiografia,
pode resultar em suspensão automática da terapia
nutricional enteral 13 .
The Society of Critical Care Medicine 46 considera os
seguintes dados clínicos para monitorização de pacientes
recebendo dieta enteral: examinar o abdome para verificar
distensão e ruídos hidroaéreos; registrar a freqüência, consistência,
cor, odor, peso e volume das fezes; anotar queixas dos
pacientes devido à dor abdominal e plenitude.
O escaneamento com radionucleotídeo é provavelmente
o padrão ouro para determinação do esvaziamento gástrico
lento, mas não é possível ser usado na prática clínica 13 .
Causas do volume residual
A retenção gástrica pode ser resultado de diminuição da
motilidade causada por narcóticos ou outros medicamentos,
gastroparesia, alimentação rica em gordura, taxas de infusão
altas, envenenamento, imobilização, sepse, trauma ou desnutrição
18,19 .
As drogas usuais em tratamento intensivo, como sedati-
vos e analgésicos, fundamentalmente opiáceos, têm reconhecido
poder de reduzir o esvaziamento gástrico e a motilidade
intestinal como um todo 20 .
Há situações clínicas e condições pré-mórbidas dos pacientes
que colaboram para menor esvaziamento gástrico, tais
como: cirurgias ocorridas durante a internação ou prévias;
íleo gástrico prolongado, como nas pancreatites, gastroparesia
do diabetes mellitus e outras situações clínicas menos freqüentes,
como miopatias, neuropatias, amiloidose, doenças do
colágeno, trauma cranioencefálico, alterações metabólicas e
eletrolíticas 20
Apesar de se evitar o uso de fórmulas hiperosmolares 16 ,
não há evidências de que a osmolalidade influencie o esvaziamento
gástrico em dietas administradas em infusão contínua
21 .
Volume residual na literatura, sua verificação,
uso de pró-cinéticos e posição da sonda na terapia
nutricional enteral
O valor do VR usado para indicar intolerância à dieta
enteral varia muito na literatura. Os autores sugerem diferentes
valores, mas não há nenhum dado conclusivo. A Figura 1
mostra uma relação de volumes residuais considerados como
refluxo na literatura.
1. Ao passar a sonda de alimentação, checar sua posição através de
radiografia.
2. Manter o paciente em decúbito elevado entre 30º e 45º para
evitar o refluxo e a aspiração.
3. Avaliar as condições clínicas (examinar o abdome para verificar
distensão e ruídos hidroaéreos; freqüência e volume das fezes,
etc.) do paciente antes de administrar a dieta.
4. Checar se há diminuição do esvaziamento gástrico, através da
aspiração do conteúdo do estômago com o uso de seringa, dentro
do intervalo de 3 a 4 horas.
5. Considerar como refluxo o valor de aproximadamente 150 mL.
6. Analisar se há necessidade do uso de pró-cinéticos ( cisaprida,
metoclopramida, etc.) antes, ou só após a ocorrência de volume
residual gástrico elevado.
7. Caso o método de infusão seja em bolo, na constatação de refluxo,
substituir pelo contínuo. Se a dieta já estiver sendo administrada
pelo método de infusão contínua e ocorrer gastroparesia, diminuir
a velocidade de administração.
8. Nos casos de persistência do refluxo, verificar se há possibilidade
de posicionamento da sonda pós-pilórica. Checar sua posição
através de radiografia.
9. Se houver volume residual gástrico elevado, mesmo com sonda
pós-pilórica, analisar mais detalhadamente o caso, e se há indicação
de pausa na administração da fórmula (levar em conta o
déficit nutricional), ostomia ou ainda nutrição parenteral.
Figura 2 - Quadro das recomendações para prevenção do refluxo na
nutrição enteral
Para Carvalho 22 , mais de 60% do volume da última infusão
é considerado como refluxo.
Hewmark et al. 14 consideram que valores de VR acima de
150 mL sugerem esvaziamento gástrico lento, intolerância à
fórmula enteral e aumento do risco de regurgitação e aspiração.
Segundo McClave et al. 13 , o valor apropriado de resíduo
gástrico que pode estar relacionado com um esvaziamento

gástrico inadequado é de 200 mL em pacientes com sonda
nasogástrica (SNG) e 100 mL em pacientes com gastrostomia
endoscópica ou cirúrgica em um período de 2 horas com o
início da dieta. Os pacientes com gastrostomia têm um VR
bem menor do que aqueles com SNG, e os que recebem um
volume maior a cada infusão apresentam VR maiores, isto
tanto nos pacientes com SNG, quanto nos gastrostomizados.
Muitos estudos usam os valores de 100 mL 8,10,15,23,24 ou
150 mL 14,25,26,27,28 como VR, mas outros sugerem a medida em
porcentagem de hora em hora (de 50% a 115%) 24,29 .
Para Bernard et al. 30 , os resíduos gástricos são checados
antes de cada horário da administração no método intermitente
e a dieta é suspensa, se os resíduos forem superiores a 150
mL. Duas horas depois, verifica-se novamente e se os valores
ainda forem maiores que 150 mL, o paciente deverá ser
reavaliado (à procura de esvaziamento gástrico tardio).
Para Coppini & Waitzberg 5 , há estase gástrica nos casos
em que o resíduo gástrico tem valor maior que 50% do volume
da dieta após 2 horas da infusão. Nestes casos é recomendado
reduzir a oferta em bolo (intermitente) e usar drogas
gastrocinéticas.
O uso de agentes pró-cinéticos é uma estratégia empregada
para melhorar a tolerância gastrointestinal e tem sido usada,
geralmente, após episódios de intolerância à dieta
enteral 31 .
A American Dietetics Association 32 também estimula o
uso de agentes pró cinéticos para estimular a motilidade gástrica,
nos casos de diminuição de seu esvaziamento.
MacLaren et al. 33 concluíram que a metoclopramida
(pró-cinético) tem uma capacidade de reduzir o VR gástrico
maior que a cisaprida em pacientes críticos com ventilação
mecânica e SNG de nutrição enteral.
Já Altmayer et al. 34 , indicam o uso da cisaprida para os
casos de gastroparesia e refluxo em pacientes com
traumatismo craniano.
Chapman et al. 35 em um estudo prospectivo, duplo cego
e randomizado observaram pacientes graves com ventilação
mecânica que recebiam dieta enteral por SNG e apresentavam
VR elevados (maior ou igual a 250 mL checados a cada
quatro horas), com o objetivo de avaliar o efeito da eritromicina
intravenosa (pró-cinético) no esvaziamento gástrico
e no sucesso da TNE. A conclusão do estudo australiano foi
que estes pacientes se beneficiaram com o fármaco e isto
permitiu a continuidade da TNE.
Um estudo prospectivo e randomizado, realizado por
Pinilla et al. 31 , analisou pacientes críticos, que recebiam dieta
enteral por SNG ou sonda orogástrica, com o objetivo de
comparar a tolerância gastrointestinal e o tempo para alcançar
a meta nutricional proposta, através de dois protocolos. O
protocolo utilizado na UTI do Royal University Hospital, no
Canadá, utilizava 150 mL como VR elevado e o uso de agentes
pró-cinéticos, apenas depois da ocorrência de um episódio de
intolerância gastrointestinal. Este protocolo atual foi comparado
com um novo protocolo que usava o VR de 250 mL e o
uso obrigatório de pró-cinéticos antes de a intolerância ocorrer.
O VR era checado a cada 4 horas e os pró-cinéticos administrados
no estudo foram: a metaclopramida, cisaprida e a
domperidona.
Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):216-223
Pinilla et al. 31 concluíram que a incidência de intolerância
a TNE foi menor nos pacientes que foram acompanhados
pelo novo protocolo, ou seja, o aumento do VR que indica
intolerância (de 150 mL para 250 mL) e o uso de agentes prócinéticos
diminuíram os casos de elevados VR. Em relação ao
alcance das metas nutricionais, o grupo acompanhado pelo
novo protocolo recebeu 76% das necessidades nutricionais
em 15 horas e o grupo do protocolo atual recebeu 70% em um
período de 22 horas.
Este estudo 31 realizado na UTI do Royal University Hospital
defende a adoção do protocolo atual para acompanhamento
dos pacientes graves. Mas é preciso mais pesquisas para
descobrir que mudanças devem ser feitas, nos casos de pacientes
graves com alto risco de intolerância gastrointestinal
(por exemplo: pacientes com traumatismo craniano).
Apesar de estudos recentes mostrarem a eficácia da
cisaprida 34,38,39,40 , metoclopramida 31,33,36 e eritromicina 35,37 no
aumento da motilidade gastrointestinal, entretanto, com
exceção da cisaprida 38 , há dados limitados que mostram a
validez desses medicamentos na melhora da tolerância à
TNE 41 .
Montejo et al. 9 realizaram um estudo prospectivo de
coorte, no qual analisaram durante 1 mês pacientes de UTI
recebendo dieta enteral com SNG através de sistema contínuo
com bomba de infusão, com o intuito de identificar a
freqüência de complicações gastrointestinais devido à terapia
nutricional enteral. A complicação mais encontrada foi
o alto resíduo gástrico. O VR foi checado a cada seis horas e
considerado alto quando estivesse igual ou acima de 200 mL.
Foi utilizado o seguinte protocolo para os casos de altos resíduos
gástricos: a infusão da dieta é interrompida por seis horas
depois de cada episódio. A retirada definitiva da dieta enteral
é feita se o protocolo seguido não for capaz de controlar os
sintomas gastrointestinais em um período de três dias.
Há controvérsias na literatura sobre a eficácia de se verificar
o resíduo gástrico. Pacientes estáveis, especialmente aqueles
em longos períodos com nutrição enteral, não necessitam
verificação dos resíduos do estômago e estes podem conter, mais
secreções e fluidos gástricos que alimentação. A aspiração do
resíduo gástrico é mais relevante em pacientes críticos e em
risco de gastroparesia 42 . Em pacientes graves, os resíduos devem
ser verificados a cada 4 horas ou quando necessário 43,44 .
Santhi 45 recomenda verificar o resíduo gástrico a cada 4
horas.
The Society of Critical Care Medicine 46 aconselha que
o esvaziamento gástrico deve ser checado, medindo o VR
gástrico em intervalos regulares. Em pacientes com VR altos,
a alimentação enteral deve ser reduzida ou interrompida até
o esvaziamento gástrico normalizar.
McClave et al. 13 acreditam que não é preciso a checagem
do VR nos pacientes que têm sonda em posição pós-pilórica
e que a freqüência pode ser reduzida nos pacientes que estão
tolerando bem a dieta, sem complicações, exames físicos e
radiografias abdominais normais.
Apesar de alguns estudiosos considerarem o uso do VR
na monitoração da nutrição enteral 15,25,47 , não há ensaios
controlados para validar este parâmetro 13 . Os profissionais da
saúde ainda usam o VR como um dogma e param a admi-
219

Rev Bras Nutr Clin 2004; 19(4):216-223
nistração da dieta enteral, se caso o VR ultrapassar os valores
designados como elevados, sem levar em consideração o estado
clínico do paciente 10,24,25 .
Há autores na literatura que recomendam a interrupção
da dieta enteral nos casos de volumes gástricos iguais ou acima
de 150 mL, pois até na administração da dieta no
duodeno, pode ocorrer aspiração pulmonar significativa, se
o estômago estiver distendido 48 .
Alguns estudiosos recomendam segurar reter o alimento
no estômago até 2 horas após obtido um VR alto 10,15,23,25 . Há
também aqueles que sugerem que o VR seja segurado até que
este caia a valores abaixo dos designados 10 . Outros estudos
sugerem diminuir a medida, concentração e volume da dieta
enteral 14,15,29 , posicionar a sonda em localização póspilórica
29,32 ou passar para nutrição parenteral total 10,24 ao
encontrarem VR elevados.
É esperado que a infusão da dieta enteral no duodeno gere
um VR desprezível, quando se compara com a administração
de uma mesma fórmula no estômago 13 . A TNE por bolo é
mais propensa à formação de altos VR, enquanto que a infusão
contínua diminui as chances da ocorrência de VR 14 .
A posição da sonda no fundo ou antro do estômago não
influencia no valor do VR 13 .
Napolitano et al. 49 observaram que sonda nasoentérica
pós-pilórica via esofagogastroduodenoscopia teve sucesso
em sua colocação (o oposto do obtido com a passagem não
endoscópica) e permitiu, que pacientes graves com íleo gástrico
alcançassem as metas nutricionais estabelecidas.
Davies et al. 41 realizaram estudo prospectivo e
randomizado, e analisaram pacientes críticos recebendo TNE
através de sistema contínuo com bomba de infusão com SNG
e outros com sonda nasojejunal (SNJ), colocada por
endoscopia, com o propósito de verificar a tolerância da dieta
através do VR. Os pacientes que possuíam SNJ, também contavam
com a presença de uma SNG para medir o VR. A verificação
do VR era feita a cada 6 horas e nenhum agente prócinético
foi utilizado.
Este estudo clínico australiano 41 adotou como protocolo
para cessação da dieta em ambos os grupos, a ocorrência de
qualquer uma das seguintes complicações: vômitos; VR maior
que 250 mL, desde a última verificação do conteúdo gástrico;
presença da dieta ou conteúdo gástrico no aspirado do
tubo endotraqueal ou da traqueostomia e presença de contraste
no conteúdo aspirado do estômago em qualquer paciente
com SNJ. O VR adotado para interromper a TNE é bem mais
alto do que os valores, geralmente utilizados na literatura.
Apesar desta discrepância, as complicações, como pneumonia
e episódios de SIRS, foram raras. A conclusão foi que a
TNE por SNJ é associada com a redução significante do VR,
aumentando sua tolerância e diminuindo a necessidade de
nutrição parenteral.
220
Aspiração pulmonar
O sucesso do suporte nutricional é um aspecto importante
no cuidado ao paciente grave 41 . A nutrição enteral é mais
barata 50 , preserva a função do trato gastrointestinal e reduz
complicações infecciosas. Por estas características, é preferí-
vel à nutrição parenteral 51,52 . Apesar destes benefícios, a aspiração
da dieta nos pulmões é considerada o maior risco da
terapia nutricional enteral 53 .
A pneumonia de aspiração é considerada a complicação
de maior gravidade em nutrição enteral e potencialmente
fatal 11,21 . Sua incidência pode variar de 21% a 95% 54 . A aspiração
pulmonar geralmente ocorre como conseqüência do
refluxo 21 . Entretanto, se a sonda for colocada incorretamente
na traquéia, a aspiração irá ocorrer como resultado da infusão
da dieta na árvore traqueobronquial 21 . As fórmulas
enterais podem ser regurgitadas até quando as sondas estão
posicionadas corretamente no estômago, geralmente quando
o esvaziamento gástrico está reduzido 21 .
Os pacientes em risco de aspiração são aqueles com história
de aspiração, estado mental alterado, refluxo
gastroesofágico, esvaziamento gástrico retardado,
gastroparesia, reflexo vagal diminuído, reflexo diminuído da
tosse e deglutição e com ventilação mecânica 21,55 .
Deve-se considerar alimentar pacientes com risco de aspiração
após o ângulo de Treitz 18,56 . A posição pós-pilórica
apresenta o problema da migração da sonda até o estômago 57 .
Pacientes críticos correm o risco de sofrer aspiração da
dieta enteral quando administrada em SNG; por isso, esta
localização não é recomendada 45 . A passagem de sonda póspilórica
é defendida por muitos autores para evitar resíduos
gástricos altos 5,18,20,45,58 e também por diminuir as chances de
ocorrer aspiração pulmonar 18,58 .
Nos casos de dieta enteral contínua, recomenda-se diminuir
a velocidade de gotejamento quando há gastroparesia,
caso contrário, poderá haver aspiração pulmonar 59 .
A posição do paciente evita o refluxo e a aspiração
pulmonar?
McClave et al. 13 mostraram que a posição do paciente
(decúbito dorsal x decúbito lateral direito) não afeta na
ocorrência de aspiração e VR.
Cabré et al. 60 defendem que levantar a cabeceira da cama
é obrigatório em todos os pacientes com sonda para prevenir
a aspiração pulmonar.
Ibáñez et al. 61 estudaram a incidência de refluxo em um
grupo de pacientes com intubação orotraqueal e com dieta
enteral administrada por sonda nasogástrica em decúbito
dorsal e em decúbito elevado entre 30° e 45°. A pesquisa
concluiu que o decúbito elevado não previne o refluxo, mas
há maior incidência de refluxo em decúbito dorsal.
Orozco-Levi et al. 62 também concluíram, que a posição
do paciente com TNE por SNG e intubação orotraqueal, não
o protege completamente da ocorrência de refluxo.
Van der Voort et al. 63 estudaram pacientes críticos com
ventilação mecânica, com o intuito de determinar a tolerância
da dieta enteral medindo o VR (maior ou igual a 150 mL)
nas posições de decúbito dorsal e decúbito elevado. O resultado
sugere que a posição do paciente não teve significância
na tolerância da dieta.
Já Ciosak et al. 9 concordam que manter o paciente em
decúbito elevado em Fowler 30° - 45° e/ou com tacos de 15
cm sob os pés da cabeceira da cama previne acidentes decor-

entes de regurgitação e vômitos, com conseqüente aspiração
pulmonar, principalmente em pacientes inconstantes, idosos
ou neurológicos.
Segundo Bastow 16 , se o paciente tiver uma sonda de alimentação
em posição nasogástrica, a cabeceira da cama deve
estar elevada para evitar a aspiração pulmonar e o refluxo.
The Society of Critical Care Medicine 46 defende que a
aspiração pulmonar pode ser evitada elevando a cabeceira da
cama em 30° a 45° em todos os pacientes que estiverem recebendo
dieta enteral em bolo (intermitente) ou em
gotejamento contínuo.
Recomendações para prevenção do refluxo na nutrição
enteral
Apesar de não haver consenso na literatura sobre o refluxo
na terapia nutricional enteral de pacientes graves para o
estabelecimento de um protocolo ideal, recomendamos checar
os seguintes fatores para prevenção da complicação (Figura
2).
Comentários finais
A intolerância da dieta enteral, com relação ao refluxo,
é muito difícil de definir. A verificação do VR, exame físico
e radiografia são parâmetros que não podem ser considerados
como padrão ouro para distinguir a tolerância e a intolerância
na terapia enteral 14 , mas são aqueles mais acessíveis, pois
métodos como o radionucleotideo scanning escaneamento
com radionucleotídeos, não são viáveis na prática clínica.
A presença de um único episódio de VR elevado sem a
avaliação clínica e de radiografia não pode resultar em suspensão
da terapia nutricional enteral.
Não há consenso na literatura sobre qual o valor mais
apropriado do VR que indica intolerância a TNE. Os valores
estão entre 100 mL e 250 mL. Nos estudos citados a
checagem do VR está entre 2 e 6 horas.
A SNG foi a posição em que foram encontrados maiores
valores de VR, e a posição pós-pilórica parece ser a mais
indicada. Nos casos de pacientes com risco de aspiração pulmonar,
a melhor posição da sonda é após o ângulo de Treitz.
Apesar de não haver concordância a respeito de qual é a
melhor posição para evitar o refluxo e a aspiração pulmonar,
recomenda-se o decúbito elevado entre 30° e 45°.
Apesar de estudos recentes mostrarem a eficácia dos prócinéticos
no aumento da motilidade gastrointestinal, com
exceção da cisaprida, não há dados suficientes que mostram
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considerado como refluxo
Coppini & Waitzberg5 , 2000 mais de 50% do volume da
última infusão
Carvalho22 , 1992 mais de 60% do volume da
última infusão
Heitkemper & Williams24 , 1985; 50% a 115% do volume da
última
Taylor29 , 1989 infusão
Cataldi-Betcher et al. 8 , 1983 100 mL
Norton et al. 10 , 1988 100 mL
Heitkemper & Williams24 , 1985 100 mL
Payne-James & Silk23 , 1988 100 mL
Metheny15 , 1985 100 mL
Mc Clave et al. 13 , 1992 100 mL (com gastrostomia)
Rombeau & Caldwell25 , 1984 150 mL
Breach & Saldanha27 , 1988 150 mL
Rombeau e Barot26 , 1981 150 mL
Irwin28 , 1986 150 mL
Bernard et al. 30 , 1988 150 mL
Pinilla et al. 31 , 2001 150 mL
Hewmark et al. 14 , 1987 150 mL
Van der Voort et al. 63 , 2001 150 mL
Montejo et al. 9 , 1999 200 mL
McClave et al. 13 , 1992 200 mL
Pinilla et al. 31 , 2001 250 mL ( uso obrigatório de
pró-cinéticos)
Davies et al. 41 , 2002 250 mL
Chapman et al. 35 , 2000 250 mL ( com uso de
eritromicina)
Figura 1 - Quadro indicativo de volumes residuais considerados como
refluxo na literatura
a validez desses medicamentos na melhora da tolerância.
A TNE por bolo é mais propensa a episódios de altos
volumes residuais; já a infusão contínua, diminui as chances
de a complicação ocorrer. Nos casos de gastroparesia, recomenda-se
diminuir a velocidade de gotejamento da bomba
de infusão, evitando futuros quadros de refluxo e aspiração
pulmonar.
Os esforços no sentido de garantir a tolerância do suporte
nutricional por via enteral são essenciais para que a meta
nutricional estabelecida seja alcançada, e a padronização de
condutas é parte integrante desse processo.
Agradecimentos
Agradecemos à nutricionista Soraia Covelo Goulart e às
estagiárias de nutrição Yuki Takahashi e Monica del Carmen
Montenegro Cedeño, que tiveram importante participação
para realização deste trabalho.
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inglês e espanhol, voltados ao interesse de profissionais e pesquisadores
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Citações bibliográficas no texto numeradas de modo seqüencial e sobrescritas, sem datas entre parênteses.
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PARENTERAL E ENTERAL
Fone: (0xx 11) 3889.9909/ 3889.8774
FICHA DE ATUALIZAÇÃO DE DADOS / PROPOSTA DE NOVOS SÓCIOS
Atualização de Dados Proposta de Sócio
Nome completo: ..............................................................................................................................
Sexo: ............................................................................................. Data de Nascimento: ...............
Endereço: .........................................................................................................................................
CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................
Telefone residencial: (...........) ................................................... Fax: (...........) ............................
Profissão: ....................................................................... E-mail: .....................................................
Especialidade: ..............................................................................Data de graduação: ..................
Endereço comercial: ........................................................................................................................
Telefone comercial: (...........) ..................................................... Fax: (...........) ............................
CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................
Enviar correspondência para endereço Residencial Comercial
Participa de Equipe Multidisciplinar de Suporte Nutricional? Sim Não
Membro da Indústria ? Não Sim Qual ? ..........................................................
Professor Universitário ? Não Sim Nome da Faculdade ....................................
..........................................................................................................................................................
Assinatura do Proponente
Publicação Oficial
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE)
Federación latinoamericana de Nutrición Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexada no Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)
Ficha de Assinatura
ISSN 0103-7196
Nome completo: ..............................................................................................................................
Sexo: ............................................................................................. Data de Nascimento: ...............
Endereço: .........................................................................................................................................
CEP: ......................................... Cidade/Estado: ............................................................................
Telefone residencial: (...........) ................................................... Fax: (...........) ............................
Telefone comercial: (...........) ..................................................... Fax: (...........) ............................
Profissão: ....................................................................... E-mail: .....................................................
É sócio da SBNPE? Sim Não
Estou enviando cheque nominal à Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
referente à assinatura anual da Revista Brasileira de Nutrição Clínica
Aquisição de exemplares
Desejo adquirir exemplar(es) avulso(s) para o que incluo cheque nominal à Sociedade
Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
Exemplares pedidos
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Recorte e envie para a SBNPE
por fax (0xx 11) 3889-9909 ou
para o seguinte endereço:
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Paraíso – São Paulo – SP
CEP 04005-000
Preços
Pessoa física*
Assinatura anual
Profissional R$ 120,00
Estudante R$ 60,00
Números avulsos R$ 30,00
Pessoa jurídica*
Assinatura anual R$ 170,00
Números avulsos R$ 50,00
* Sócios da SBNPE recebem a revista
gratuitamente
Recorte e envie para a SBNPE por
fax (0xx 11) 3889-9909 ou para:
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Paraíso – São Paulo – SP
CEP 04005-000
Assinatura
Aquisição de exemplares
Assinatura do proponente

BRAZILIAN SOCIETY OF PARENTAL
AND ENTERAL NUTRITION
Phone: (0xx 11) 3889.9909/ 3889.8774
PERSONAL DATA UPDATE / NEW MEMBERS PROPOSAL
f Data Update Proposta de Sócio
Name: ...............................................................................................................................................
Sex: ............................................................................................... Date of Birth: ...........................
Address: ............................................................................................................................................
Zip Code: ................................. City/State: ...................................................................................
Home Phone Number: ................................................................Fax: ...........................................
Profession: ..................................................................... E-mail: .....................................................
Specialty: .....................................................................................Graduated in: ...........................
Commercial address: .......................................................................................................................
Commercial phone: .....................................................................Fax: ...........................................
Zip Code: ................................. City/State: ...................................................................................
Send mail to Home Commercial Address
Are you a member of a nutritional support team? Yes No
Member of Industry ? No Yes Which ? ............................................................
University Professor ? No Yes College: ............................................................
..........................................................................................................................................................
Proposer’s signature
Official Publication of Brazilian Society of Parental and Enteral
Nutrition (SBNPE) and of Federación Latinoamericana de Nutrición
Parenteral y Enteral (Felanpe)
Indexed by the Index Medicus
Latino Americano (Lilacs)
Subscription form
ISSN 0103-7196
Name: ...............................................................................................................................................
Sex: ............................................................................................... Date of Birth: ...........................
Address: ............................................................................................................................................
Zip Code: ................................. City/State: ...................................................................................
Home Phone Number: ................................................................Fax: ...........................................
Commercial phone: .....................................................................Fax: ...........................................
Profession: ..................................................................... E-mail: .....................................................
Member of the Society? Yes No
I am enclosing a Brazilian bank account check payable to the Brazilian Society of Parenteral and
Enteral Nutrition for an annual subscription of the Brazilian Journal of Clinical Nutrition.
Single number acquisition
Please send me the following numbers of the Journal for what I want to be charged:
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____ Vol ____(No. ___) 19_____
Send this to the Society by fax:
(55 11 3889-9909) or to
the address below:
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Paraíso – São Paulo – SP
CEP 04005-000 – Brazil
Prices
Private
Annual
Professional R$ 120,00
Student R$ 60,00
Single issues R$ 30,00
Institutional
Annual R$ 170,00
Single issues R$ 50,00
Send this to the Society by fax
(55 11 3889.9909) or to
the following address:
Rua Abílio Soares, 233 – Cj 144
Paraíso – São Paulo – SP
CEP 04005-000 – Brazil
Signature
Single number acquisition
Proposer’s signature