Ocorrência de Anemia Ferropriva em Pacientes com ... - Unimep

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GENY APARECIDA CANTOS*
Departamento de Análises Clínicas –
Centro de Ciências de Saúde (UFSC/SC)
ROSILENE LINHARES DUTRA
Departamento de Análises Clínicas –
Centro de Ciências de Saúde (UFSC/SC)
JOÃO P. K . KOERICH
Farmacêutico graduado pela UFCS/SC
*Correspondências: Departamento
de Análises Clínicas, Centro de Ciências
de Saúde da Universidade Federal
de Santa Catarina, 88040-800,
Florianópolis/SC
E-mail: geny@ccs.ufsc.br
Ocorrência de Anemia
Ferropriva em Pacientes
com Enteroparasitoses
Occurrence of Iron Deficiency Anemia
in Patients with Enteroparasitosis
RESUMO – A anemia é a manifestação mais comum de doenças observadas
em países em desenvolvimento, estimando-se que essa patologia acometa
metade das crianças e adolescentes nesses locais. Entre os fatores que contribuem
para essa causa estão as enteroparasitoses e/ou baixa ingesta de ferro.
É nesse contexto que este trabalho objetivou descrever a ocorrência de
anemia associada a enteroparasitoses, considerando os valores de hemoglobina,
hematócrito e a identificação dos parasitas nos pacientes de um laboratório
particular da Grande Florianópolis, no período de janeiro de 2000
a agosto de 2001. Dos 545 pacientes pesquisados com parasitoses intestinais,
60 apresentavam-se anêmicos, o que corresponde a 11,0% do total. A
associação de anemia e enteroparasitoses foi maior nos pacientes menores
de três anos. Concluiu-se que, na população estudada, essa associação é relevante,
indicando a necessidade de medidas efetivas no combate e na prevenção
dessas doenças.
Palavras-chave: ANEMIA FERROPRIVA – ENTEROPARASITOSES – FLORIANÓ-
POLIS/SC.
ABCTRACT – Anemia is the most usual manifestation of the diseases
observed in developing countries. It is estimated that half the children and
teenagers in such countries are affected by this pathology. Among the
factors that contribute to such condition are the intestinal parasites and/or
low intake of iron. In such context, this work describes the occurrence of
anemia associated to enteroparasitosis, as well as the values of hemoglobin,
hematocrit and the identification of parasites in patients of a private
laboratory in the city of Florianópolis, sc, Brazil, between January 2000
and August 2001. From all the 545 patients with intestinal parasites, 60
were anemic, which corresponds to 11.0%. The association between
anemia and enteroparasitosis was higher in patients below 3 years old
(34.6%). In the studied population, the association between these diseases
is relevant, showing the need of effective measures to fight and prevent
such condition.
Keywords: IRON DEFICIENCY ANEMIA – ENTEROPARASITOSIS –
FLORIANÓPOLIS/SC.
Saúde em Revista 43
OCORRÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM PACIENTES COM ENTEROPARASITOSES

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INTRODUÇÃO
anemia pode ser considerada como processo
patológico, tendo maior prevalência
em crianças jovens e mulheres gestantes. 7,
A13
Em crianças e adolescentes, a anemia está associada
ao aumento da mortalidade, retardo do desenvolvimento
mental, do desenvolvimento motor
e de habilidades cognitivas e redução da performance
escolar. Também prejudica a homeostase
do sistema imune.
28, 24
A anemia por deficiência de ferro, também
conhecida como anemia ferropriva, eleva o esforço
cardíaco, para manutenção dos níveis normais
de oxigenação, e reduz a capacidade física para o
trabalho, resultando em sintomas como dismenorréia,
anorexia, cefaléia, vertigem, sonolência,
fraqueza muscular, formigamento e, a maior seqüela,
o aborto espontâneo. 4
Mais de 65% do ferro corporal encontram-se
na hemoglobina (Hb), sendo que cada grama de
Hb contém cerca de 3,3 mg de ferro. Durante o
primeiro ano de vida, o latente necessita de cerca
de 160 mg de ferro para eritropoiese. Aproximadamente
50 mg de ferro são provenientes da destruição
do eritrócito. A perda diária de ferro
situa-se em torno de 1 mg, sendo que o restante
deve vir da dieta. Cabe notar que o leite é o alimento
básico nos primeiros meses de vida e que
os produtos de leite são fontes pobres de ferro.
Embora o leite materno mostre-se com mais alta
absorção desse elemento, em virtude dos teores
de sais de cálcio e fósforo, a amamentação prolongada
ou mamadeiras de lactentes levam quase
sempre à anemia por deficiência de ferro.
11, 17
Na anemia ferropriva, vários aspectos devem
ser considerados, como idade, sexo e carência de
um ou mais nutrientes essenciais necessários à
formação da Hb. 15, 21 Entre os determinantes
desse tipo de anemia estão certos parasitas intestinais,
que podem reduzir em até 20% o ferro ingerido
na dieta, sendo que a causa orgânica
imediata é a deficiência de ferro circulante. 7
Na ancilostomose, a anemia é causada pelo
intenso hematofagismo exercido pelos vermes
adultos de Necator americanuse Ancylostoma duodenale,
sendo que o primeiro suga de 0,1 ml a
0,4 ml sangue/dia, enquanto o segundo, de 0,03
a 0,05 ml sangue/dia. Essa espoliação, associada à
deficiência nutricional, irá levar às manifestações
que caracterizam a anemia ferropriva. O Trichuris
trichiura pode danificar a mucosa do intestino
delgado, se alimentando do sangue presente. Em
infecções maciças, pode provocar anemia, com
grande perda de Hb. 14 Na ascaridíase e na estrongiloidíase,
a anemia geralmente é de ordem secundária,
ocasionada pelas hemorragias, que
podem ser produzidas pelas larvas de Strongyloides
stercoralis e Ascaris lumbricoides em trânsito
dos capilares para os alvéolos. Na estrongiloidíase,
esse quadro pode ser reforçado pelos pontos
hemorrágicos que têm possibilidade de surgir no
intestino devido à penetração do S. stercoralis na
submucosa do intestino delgado. 19
No Brasil, não existem dados disponíveis que
possam indicar a exata dimensão do problema no
País. 21 A triagem de anemia ferropriva associada
a parasitoses tem sido a determinação da hemoglobina
sangüínea. 3
Assim, o objetivo do presente trabalho foi realizar
um estudo retrospectivo, fazendo uma triagem
de pacientes parasitados que apresentaram
alterações nos valores de hemoglobina e hematócrito
e associar esses dados à anemia ferropriva.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi constituído a partir de um levantamento
de 545 prontuários de pacientes atendidos
em um laboratório particular localizado na
região central do município de Florianópolis,
cujos resultados de amostras fecais in natura ou
preservada em MIF (mercúrio/iodo/formalina) foram
positivas para um ou mais enteroparasitas. O
período de realização foi de janeiro de 2000 a
agosto de 2001. Nesta pesquisa, não foi avaliada
a condição socioeconômica, embora 98,3% dos
pacientes tenham realizado os exames conveniados
pelo SUS (Sistema Único de Saúde).
Os métodos parasitológicos utilizados foram
o de sedimentação espontânea, ou de Lutz, para
diagnosticar ovos de helmintos e evidenciar larvas
de helmintos e cistos de protozoários, o de
centrífugo-flutuação, ou Faust, usado para pesquisa
de cistos de protozoários e ovos leves, e o
de Baerman-Moraes, para detecção de larvas de
helmintos. 6
Paralelo aos exames parasitológicos, os pacientes
em questão fizeram hemogramas, cujas
amostras foram colhidas a vácuo em tubos com
EDTA-K (Vacutainer, Becton-Dickinson). Os exames
foram todos realizados em um mesmo aparelho
automatizado, Cobas Micros Otlad 013A de
18 parâmetros, seguindo-se o procedimento do
fabricante.
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Foram estratificados os 60 casos de indivíduos
que apresentaram associação entre anemia e enteroparasitoses,
em quatro grupos etários: menores
de três anos (21 pacientes), de três a dez anos (18
pacientes), de 11 a 18 anos (três pacientes) e maiores
de 18 anos (18 pacientes).
Os valores de referência da hemoglobina e do
hematócrito foram considerados de acordo com
Wintrobe (1998), ou seja, < 3, Hb = 10,4 – 14
(g/dL) e HT = 32 – 43, de quatro a dez anos; Hb
= 11,5 – 14,5g/dL e HT = 33 – 43% de 11 a 16
anos; Hb = 12,5 – 16,1e HT = 36 – 47%; e > 17
anos, < Hb = 13,5 – 18,0g/dL e HT = 42 –
52%. 10
RESULTADOS E DISCUSSÃO
As infecções parasitárias ainda representam
no Brasil, e mais especificamente no Estado de
Santa Catarina, um problema de saúde pública,
mostrando a necessidade de medidas de controle
e prevenção adequadas. 10 A questão torna-se
mais grave em crianças, quando se considera a
alta associação de enteroparasitoses com anemia,
pois poderá ocorrer o comprometimento da função
cognitiva, da habilidade para o aprendizado e
até atraso e crescimento. 11
A carência de ferro chega a ser responsável
por 95% das anemias, sendo que as parasitoses
intestinais estão entre os elementos determinantes
da anemia. 21, 5 Paralelamente, a avaliação do estado
nutricional de ferro em indivíduos e em populações
tem sido alvo de muitas pesquisa
científicas, pois a carência desse elemento se manifesta
de forma gradual e progressiva no organismo
até o desenvolvimento da anemia ferropriva. 15 A
forma de intervenção que o setor da saúde utiliza
rotineiramente como medida de prevenção específica
no combate às anemias nutricionais tem
sido o tratamento das parasitoses intestinais e a
suplementação medicamentosa de ferro a grupos
considerados de risco biológico, como gestantes e
crianças menores de três anos. 13, 11, 15 Estudos
realizados em crianças pré-escolares demonstram
que a suplementação de ferro é efetiva no aumento
dos níveis de Hb, sendo esta suplementação
preconizada por agências de saúde internacio-
25, 16
nais.
Considera-se ainda que, para determinar a
prevalência de anemia em uma população, devese
levar em conta outros fatores, como a idade, a
renda familiar e a escolaridade. 11 No estudo feito
por al-Agha et al., 16 ficou demonstrado que a fal-
ta de saneamento básico e a precariedade geral
das condições de habitação de pessoas que vivem
na periferia das cidades e na zona rural concorre
com a produção, a circulação e a infestação das
parasitoses intestinais, que, por sua vez, vão competir,
em nível de absorção orgânica, com o já deficitário
ferro disponível na dieta para a produção
da Hb.
No Brasil, são poucos os dados disponíveis
que indicam a dimensão do problema. Contudo,
sabe-se que nas regiões onde há alta freqüência de
helmintíases intestinais e onde a população vive
com uma dieta pobre de ferro, a anemia ferropriva
está quase sempre presente. 17, 25
Na anemia por deficiência de ferro, é comum
a microcitose (diminuição do volume corpuscular
médio – VCM), bem como a hipocromia (redução
da hemoglobina corpuscular média – HCM).
Como a avaliação do tamanho das hemácias é
uma chave para o diagnóstico de anemia, o VCM
é o mais importante dos índices hematimétricos. 3
A morfologia das hemácias pode sugerir doenças
específicas, orientando a investigação etiológica,
sendo que o diagnóstico diferencial deve ser feito
com as talassemias e anemias sideroblásticas. 16
O hematócrito permite o cálculo do VCM e do
CHCM e reflete uma condição de anemia ou policitemia,
devendo sempre ser analisado em conjunto
com a hemoglobina, de maneira que esses
dois exames têm sido os testes laboratoriais mais
úteis na triagem de anemia ferropriva. 4, 25
Assim, neste trabalho, a anemia ferropriva foi
definida como uma diminuição na concentração
de hemoglobina decorrente da redução da reserva
de ferro no organismo e a redução de hematócrito.
Dos 545 indivíduos que realizaram exames
parasitológicos e tiveram Hb e hematócrito analisados,
60 (11%) apresentaram um quadro de
anemia. Esses dados confirmam a associação da
anemia/parasitose observada em trabalhos semelhantes.
18, 27
Como a idade é um fator importante em relação
às parasitoses e anemias, em nosso estudo
foram realizadas as médias dos achados laboratoriais
em faixas etárias pré-estabelecidas, conforme
mostram as tabelas 1 e 2.
Pode-se notar que o grupo com faixa etária <
3 anos foi o que apresentou maior associação entre
anemia e enteroparasitoses (34,6%), sendo
que o Ascaris lumbricoides e a Giardia lamblia foram
os que mais se manifestaram nessas idades.
De acordo com Viteri, 12, 1 um dos motivos que
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OCORRÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM PACIENTES COM ENTEROPARASITOSES

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influenciam para o acometimento da anemia em
crianças é o fato de elas estarem em fase de crescimento,
necessitando, assim, de uma grande demanda
fisiológica de ferro – e a sua carência
aumenta o risco de anemia por deficiência de ferro.
18 Por outro lado, o alto parasitismo nesta faixa
etária está associado à má nutrição, à baixa
condição socioeconômica e à falta de hábitos hi-
giênicos nessa idade.
27, 12
A anemia ferropriva causada por perda de
sangue no local de fixação do verme adulto é o
sintoma mais comum de uma infecção por ancilostomídeos.
Robertson et al. 26 relataram que crianças
com infecção por ancilostomídeos e por T.
trichiura apresentaram níveis de Hb menores do
que crianças com nenhum ou somente um desses
parasitas. Por outro lado, freqüentemente as crianças
são infectadas por Ancilostomídeos, T. trichiura
e A. lumbricoidesna faixa etária dos seis meses
aos três anos, 23, 20 sendo que a infecção por Ancilostomídeos
e A. lumbricoidesaumenta com a
idade. 8 Nossos dados confirmam essa afirmação,
sendo o A. lumbricoideso parasita mais encontrado
na faixa etária dos < de 3 anos (44,4%). Já os
Ancilostomídeos estiveram presentes apenas nas
faixas etárias dos < de 3 anos (3,7%) e nos > de
17 anos (9,1%). Apesar da baixa porcentagem
desses helmintos nos pacientes em estudo, podese
notar correlação desses parasitas com a anemia.
Na estrongiloidíase, os sintomas como anemia,
emagrecimento e astenia são comumente citados
na literatura, mas é difícil decidir se eles
resultam do parasitismo ou se são causas de seu
agravamento, pois essas formas acometem, freqüentemente,
pacientes que vivem em condições
socioeconômicas precárias, em que a desnutrição
existe independentemente da infecção por estrongilóides.
9 Neste trabalho, a associação entre
S. stercoralise anemia foi de 6,4%.
A Entamoeba histolyticaé o agente etiológico da
amebíase, sendo que 10% das pessoas infectadas
pelo protozoário apresentam a forma invasiva, em
que a disenteria aparece mais freqüentemente de
modo agudo, podendo haver perfuração do intestino,
com hemorragia. Assim, nessa fase, essa
parasitose tem sido associada com a redução dos
níveis de Hb e de hematócrito e com a anemia
por deficiência de ferro. 2 Nesta pesquisa, pode-se
observar que 1,3% dos pacientes parasitados com
esse protozoário apresentaram anemia. Esses dados
mostram a relevância de tomar medidas de
prevenção no controle dessa e de outras parasitoses,
de forma a se obter êxito na prevenção e no
controle das anemias.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a associação entre anemia e
parasitoses deve ser alvo de investigação ou terapêutica,
sendo que as variáveis socioeconômicas e
as práticas alimentares devem ser investigadas
para se obter uma melhor compreensão dos fatores
envolvidos na co-morbidade da anemia ferropriva
e parasitas intestinais.
Tabela 1. Valor médio da hemoglobina e do hematócrito, de acordo com a faixa etária dos pacientes anêmicos parasitados
(n = 60).
FAIXA ETÁRIA (ANOS) HEMOGLOBINA (G/DL) HEMATÓCRITO (%)
17 (n = 18) 9,95 +_ 0,19 31,55 +_ 0,45
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Tabela 2. Ocorrência de parasitas intestinais em pacientes anêmicos.
FAIXA ETÁRIA
< 3 ANOS 4 – 10 ANOS 11 – 16ANOS > 17 ANOS TOTAL
ENTEROPARASITAS N (%) N (%) N (%) N (%) N (%)
Ascaris lumbricoides 12 (44,4) 5 (22,7) 2 (40) 6 (25) 25 (32)
Strongyloides stercoralis 1(3,7) -- 1 (20) 3 (12,5) 5 (6,4)
Taenia spp. -- -- -- 1 (4,2) 1 (1,3)
Trichuris trichiura 2 (7,4) 3 (13,7) -- 1 (4,2) 6 (7,7)
Ancilostomídeos 1 (3,7) -- -- 2 (9.1) 3 (3,8)
Endolimax nana 3 (11,1) 10 (45,4) 1 (20) 5 (20) 19 (24,4)
Giardia lamblia 7 (25,9) 3 (13,7) -- 1 (4,2) 11 (14,1)
Entamoeba coli 1 (3,7) 1 (4,5) 1 (20) 4 (16,6) 7 (8,9)
Entamoeba histolytica -- -- -- 1 (4,2) 1 (1,3)
Onde n e % representam o número e percentual de pacientes por faixa etária, respectivamente.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ai-Agha R, Teodorescu I. Intestinal parasites infestation and anemia in primary school children in Gaza Governatores Palestine. Roum Arch Microb
Immun 2000;59:131-43.
2. Anderson RM. The population dynamics and epidemiology of nematode infections. Trans Roy Soc Trop Medic Hygien 1986;80:686-96.
3. Bain BJ. Células sangüíneas: um guia prático. 2.ª ed. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
4. Bashiri A, Burstein E. Sheiner E, and Mazor M. Anemia during pregnancy and treatment with intravenous iron: review of the literature. European J
Obstrect Gynecol Reproductivel Biol 2003;110 (1):2-7.
5. Cantos GA, Dutra RL, Hilsendeger T. Ocorrência de amostras intestinais em um laboratório de Criciúma/SC. Rev NewsLab 2003; 56:78-87.
6. De Carli GA. Parasitologia clínica: seleção de métodos e técnicas de laboratório para o diagnóstico das parasitoses intestinais., São Paulo, Rio de
Janeiro, Belo Horizonte: Atheneu; 2001.
7. Guyatt HL, Brooker S, Kihamia CM. Evaluation of efficacy of school – based anthelmintic treatments against anemia in children in the United Republic
of Tanzania. Bulletin WHO 2001;79:695-703.
8. Harrison LM, Nerlinger A, Bungiro RD. Molecular characterization of Ancylostoma inhibitors of coagulation factor Xa – Hookworm anticoagulant
activity in vitro predicts parasite bloodfeeding in vivo. J Biol Chem 2002;277:6223-9.
9. Kightlinger LK, Seed JR, Kightlinger MB. The epidemiology of Ascaris lumbricoides, Trichuris trichiura and hookworm in children in the Ranomafana
rainforest. Madagascar J Parasit 1995;8:159-69.
10. Lee GR, Bithell TC. Foester in: Wintrobe J – Hematologia Clínica. v. 1, 1.ª ed., São Paulo: Manole Ltda, 1998.
11. Monteiro CC, Szarfarc SC, Mondini L. Tendência secular de anemia na infância na cidade de São Paulo (1984-1996). Rev Saúde Pública 2000;34
(6):62-72.
12. Moura EC, Smeke ELM, Werning MRSC. Concentração de hemoglobina e hematócrito em escolares da primeira série de uma escola pública de
Campinas, São Paulo. J Pediatr 1997;73 (6):401-5.
13. Msolla M, Kinabo JL. Prevalence of anemai in pregnant women during the last trimester. InterJ Food Science Nutrit 1997;48 (4):65-270.
14. Neves DP. Parasitologia humana. 8.ª ed: São Paulo: Atheneu, 2001.
15. Paiva AA, Rondo PHC, Guerra SSM. Parameters for the assement of iron status. Rev Saúde Pública 2000;34 (4):421-6.
16. Palupi L, Schultink W, Achadi E. Effective community intervention to improve haemoglobin status in pre-schoolers receiving once-weekly iron supplementation.
Am J Clin Nutr 1997;65:1057-61.
17. Queiroz SS, Torres MAA. Anemia ferropriva na infância. J Pediat 2000;76 (3):S298-304.
18. Raper AB. Differentiation of iron-deficiency anæmia from thalassæmia. ; 301 (7806):788.
19. Rey L. Parasitologia. 3.ª ed: Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001.
20. Robertson LJ, Crompton DW, Sanjur D. Hemoglobin concentrations and concomitant infections of hookworm and Trichuris trichiura in Panamanian
primary school children. Trans Roy Soc Trop Med Hyg 1992;86: 654-656.
21. Silva LM, Giugliani ERJ, Aertes DRGC. Prevalência e determinantes de anemia em crianças de Porto Alegre, RS, Brasil. Rev Saúde Pública 2001;35
(1):21-6.
22. Sinfontes LTN. Estrongiloidiosis: aspectos clínicos, hematológicos e imunológicos. Med Intern 2002;16 (2):2-9.
23. Stephenson LS, Latham MC, Ottesen EA. Malnutrition and parasitic helminth infections. Parasitol 2000;121:S23-38.
24. Stoltzfus RJ. Rethinking anemia surveillance. Lancet 1997;349:1764-6.
Saúde em Revista 47
OCORRÊNCIA DE ANEMIA FERROPRIVA EM PACIENTES COM ENTEROPARASITOSES

Saude_10.book Page 48 Tuesday, March 16, 2004 6:34 PM
25. Torres MA, Satao K, Queiroz SS. Anemia em crianças menores de dois anos atendidas nas Unidades Básicas de Saúde no Estado de São Paulo.
Rev Saúde Pública 1994;28:290-4.
26. Tsuyuoka R, Bailey JW, Guimarães AMN. Anemia and intestinal parasitic infections in primary school studentes in Aracajú, Sergipe, Brazil. Cad
Saúde Pública 1999;15:23-8.
27. Viteri FE. Iron supplementation for the control of iron deficiency in populations at risk. Nutr Rev 1997;55:195-209.
28. Watkins WE, Pollitt E. Nutrition, health, child develop. Pan-American Health Organization/World Health Organization/World Bank/Tropical Metabolism
Research Unit, University of the West Indies, Washington, 1998.
Submetido: 23/jun./2003
Aprovado: 10/out./2003
48 SAÚDE REV., Piracicaba, 5(10): 43-48, 2003