A vertigem e as alterações do equilíbrio - Hospital da Luz
A vertigem e as alterações do equilíbrio - Hospital da Luz
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PEDRO ARAÚJO<br />
AS ALTERAÇÕES <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
podem manifestar-se de diferentes<br />
form<strong>as</strong> e são experienciad<strong>as</strong> por<br />
ca<strong>da</strong> <strong>do</strong>ente de forma individual, o<br />
que origina <strong>as</strong> descrições mais variad<strong>as</strong>,<br />
conferin<strong>do</strong> uma subjectivi<strong>da</strong>de<br />
e idiossincr<strong>as</strong>ia própri<strong>as</strong> às queix<strong>as</strong><br />
de ca<strong>da</strong> <strong>do</strong>ente e transforman<strong>do</strong> a<br />
abor<strong>da</strong>gem diagnóstica numa avaliação<br />
complexa e laboriosa.<br />
O <strong>do</strong>ente pode descrever a perturbação<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> como uma<br />
<strong>vertigem</strong>, tontura, instabili<strong>da</strong>de,<br />
des<strong>equilíbrio</strong>, <strong>alterações</strong> <strong>da</strong> marcha,<br />
cabeça vazia, sensação de estar<br />
num barco, de desmaio iminente<br />
ou simplesmente de mal-estar, por<br />
vezes <strong>as</strong>socia<strong>do</strong> a náuse<strong>as</strong> e vómitos.<br />
Trata-se de uma diversi<strong>da</strong>de de<br />
designações utilizad<strong>as</strong> para definir<br />
o mesmo espectro de queix<strong>as</strong>, m<strong>as</strong><br />
que constituem diferentes tipos de<br />
<strong>alterações</strong> <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> e que importa<br />
definir.<br />
A <strong>vertigem</strong>, ou o síndrome vertiginoso,<br />
não é uma <strong>do</strong>ença, m<strong>as</strong> sim<br />
um sintoma defini<strong>do</strong> como a sensação<br />
ilusória de movimento. Pode tratar-se<br />
de um movimento rotatório ou simplesmente<br />
de uma deslocação linear,<br />
<strong>do</strong> próprio ou <strong>da</strong> b<strong>as</strong>e de sustentação.<br />
Embora, em senti<strong>do</strong> lato, a definição<br />
de <strong>vertigem</strong> englobe <strong>as</strong> diferentes<br />
perturbações <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong>, podemos<br />
tentar diferenciar <strong>as</strong> tontur<strong>as</strong> como a<br />
sensação de movimento <strong>do</strong> próprio<br />
relativamente ao meio envolvente,<br />
que se encontra imóvel.<br />
A tontura é uma perturbação <strong>do</strong><br />
<strong>equilíbrio</strong> que engloba diferentes<br />
queix<strong>as</strong>, como a sensação de instabili<strong>da</strong>de,<br />
de balancear <strong>do</strong> corpo, de<br />
mal-estar ou até mesmo de cabeça<br />
vazia, que nem sempre se relacionam<br />
com o sistema vestibular.<br />
IMPORTÂNCIA<br />
DAS ALTERAÇÕES<br />
DO EQUILÍBRIO<br />
A <strong>vertigem</strong> é uma d<strong>as</strong> queix<strong>as</strong> mais<br />
frequentes na consulta de otorrinolaringologia.<br />
Estima-se que cerca de<br />
20% <strong>do</strong>s indivíduos entre os 18 e os<br />
65 anos de i<strong>da</strong>de já sentiram um epi-<br />
VERTIGEM E ALTERAÇÕES DO EQUILÍBRIO<br />
otorrinolaringologia<br />
A <strong>vertigem</strong><br />
e <strong>as</strong> <strong>alterações</strong> <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
O síndrome vertiginoso é um sintoma defini<strong>do</strong><br />
como a sensação ilusória de movimento. O tratamento<br />
b<strong>as</strong>eia-se num programa de reeducação vestibular<br />
Texto Pedro Araújo Infografi<strong>as</strong> Anyforms Design<br />
Médico <strong>do</strong> centro de otorrinolaringologia/Departamento de Vertigem e Equilíbrio – <strong>Hospital</strong> <strong>da</strong> <strong>Luz</strong>.<br />
sódio de perturbação <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
e que cerca de 30% destes mantêm<br />
queix<strong>as</strong> ao fim de 12 meses.<br />
Estes números aumentam exponencialmente<br />
na população acima<br />
<strong>do</strong>s 65 anos, tornan<strong>do</strong>-se num <strong>do</strong>s<br />
principais problem<strong>as</strong> de saúde neste<br />
grupo etário, particularmente com<br />
o aumento <strong>da</strong> esperança média de<br />
vi<strong>da</strong>. É estima<strong>do</strong> que <strong>as</strong> <strong>alterações</strong> <strong>do</strong><br />
<strong>equilíbrio</strong> constituam o terceiro motivo<br />
de consulta neste grupo, sen<strong>do</strong> a<br />
queixa mais frequente na população<br />
acima <strong>do</strong>s 70 anos de i<strong>da</strong>de, estan<strong>do</strong><br />
presente em 47% <strong>do</strong>s homens e 66%<br />
d<strong>as</strong> mulheres.<br />
As perturbações <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
constituem um ver<strong>da</strong>deiro sinal de<br />
alarme quan<strong>do</strong> verificamos <strong>as</strong> elevad<strong>as</strong><br />
tax<strong>as</strong> de mortali<strong>da</strong>de e de morbili<strong>da</strong>de<br />
<strong>as</strong>sociad<strong>as</strong> a qued<strong>as</strong> em indivíduos<br />
acima <strong>do</strong>s 65 anos. Com efeito,<br />
os acidentes constituem a sexta causa<br />
de morte neste escalão etário, sen<strong>do</strong><br />
que <strong>as</strong> qued<strong>as</strong> são responsáveis por<br />
metade destes episódios. Aos 80 anos,<br />
um em ca<strong>da</strong> três indivíduos refere um<br />
Outono 2007 iesspro 3
BSIP \ AEI<br />
otorrinolaringologia<br />
episódio de perturbação <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
com que<strong>da</strong> e com a mortali<strong>da</strong>de por<br />
fractura <strong>da</strong> anca, nos 12 meses seguintes,<br />
a atingir 67%.<br />
Assim, além <strong>da</strong> prevalência na<br />
população em geral, <strong>as</strong> perturbações<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> <strong>as</strong>sumem particular<br />
relevância pela repercussão na quali<strong>da</strong>de<br />
de vi<strong>da</strong>. Pela violência d<strong>as</strong><br />
crises e pela incapaci<strong>da</strong>de que a caracteriza,<br />
a <strong>vertigem</strong> é um sintoma<br />
causa<strong>do</strong>r de grande ansie<strong>da</strong>de.<br />
A natureza imprevisível d<strong>as</strong><br />
crises, alia<strong>da</strong> à incerteza de uma<br />
nova crise que pode surgir a qualquer<br />
momento, conduz a <strong>alterações</strong><br />
de comportamento, ao isolamento<br />
social, com repercussão n<strong>as</strong> activi<strong>da</strong>des<br />
diári<strong>as</strong> e também n<strong>as</strong> relações<br />
familiares e laborais.<br />
Entre os <strong>do</strong>entes com perturbações<br />
de <strong>equilíbrio</strong> é frequente encontrar<br />
níveis altos de ansie<strong>da</strong>de e<br />
4 iesspro Outono 2007<br />
de depressão, verifican<strong>do</strong>-se uma<br />
maior incidência de ataques de pânico<br />
e uma maior tendência para<br />
agorafobia.<br />
COMO MANTEMOS<br />
O EQUILÍBRIO<br />
A maioria d<strong>as</strong> <strong>alterações</strong> <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
é de origem vestibular. M<strong>as</strong> o<br />
que torna o ouvi<strong>do</strong> tão importante<br />
para o <strong>equilíbrio</strong>?<br />
Na sua condição de bípede, o ser<br />
humano é capaz de um adequa<strong>do</strong><br />
<strong>equilíbrio</strong> estático e dinâmico graç<strong>as</strong><br />
à acção simultânea e congruente de<br />
um triângulo forma<strong>do</strong> pel<strong>as</strong> informações<br />
provenientes d<strong>as</strong> aferênci<strong>as</strong><br />
visuais, <strong>da</strong> informação proprioceptiva<br />
(sensibili<strong>da</strong>de muscular profun<strong>da</strong>,<br />
óssea e articular) e <strong>do</strong> sistema vestibular<br />
(labirinto e centros neurológicos),<br />
que é o órgão <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> por<br />
excelência.<br />
Os diferentes estímulos são integra<strong>do</strong>s<br />
e compara<strong>do</strong>s com padrões<br />
de <strong>equilíbrio</strong> adquiri<strong>do</strong>s ao longo <strong>da</strong><br />
vi<strong>da</strong>, de forma a realizar os ajustes<br />
posturais necessários a que a pessoa<br />
mantenha o centro de gravi<strong>da</strong>de dentro<br />
<strong>do</strong> triângulo de sustentação.<br />
O ouvi<strong>do</strong> possui sensores de<br />
movimento. São receptores de deslocamento<br />
linear que nos informam<br />
<strong>da</strong> posição <strong>do</strong> corpo relativamente<br />
à gravi<strong>da</strong>de quan<strong>do</strong>, por exemplo,<br />
an<strong>da</strong>mos em frente ou de eleva<strong>do</strong>r<br />
ou, muito simplesmente, quan<strong>do</strong><br />
estamos para<strong>do</strong>s.<br />
O ouvi<strong>do</strong> possui também receptores<br />
de deslocamento angular dispostos<br />
nos três planos <strong>do</strong> espaço, de tal<br />
forma que, quan<strong>do</strong> ro<strong>da</strong>mos a cabeça<br />
ou o corpo num determina<strong>do</strong> plano,<br />
estimulamos o respectivo receptor,<br />
que <strong>as</strong>sim nos mantém orienta<strong>do</strong>s<br />
relativamente ao meio envolvente.<br />
Assim se percebe que uma lesão<br />
<strong>do</strong> ouvi<strong>do</strong> facilmente pode provocar<br />
vertigens pela falta de informação<br />
ou informação erra<strong>da</strong> <strong>da</strong> posição<br />
<strong>do</strong> corpo relativamente ao meio<br />
ambiente. O ouvi<strong>do</strong> é responsável<br />
pela estabili<strong>da</strong>de ocular e postural<br />
através <strong>do</strong>s denomina<strong>do</strong>s reflexos<br />
vestibulo-ocular e vestibulo-espinhal,<br />
respectivamente.<br />
QUAIS SÃO AS CAUSAS<br />
DAS ALTERAÇÕES<br />
DO EQUILÍBRIO?<br />
As <strong>alterações</strong> <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> podem<br />
ser de origem vestibular ou não<br />
vestibular. Esta última compreende<br />
patologia <strong>do</strong> sistema nervoso central,<br />
<strong>do</strong>enç<strong>as</strong> cardiov<strong>as</strong>culares, metabólic<strong>as</strong>,<br />
infeccios<strong>as</strong>, psicogénic<strong>as</strong> ou<br />
provocad<strong>as</strong> por tóxicos, pelo que se<br />
torna muito importante caracterizar<br />
correctamente <strong>as</strong> queix<strong>as</strong> de forma a<br />
colocar o diagnóstico acerta<strong>do</strong>.
Neste contexto, quais são, então,<br />
<strong>as</strong> principais etiologi<strong>as</strong> d<strong>as</strong> <strong>alterações</strong><br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong>?<br />
1) Vertigem posicional paroxística<br />
benigna (VPPB).<br />
A <strong>vertigem</strong> posicional paroxística<br />
benigna (VPPB) é a forma mais frequente<br />
de <strong>vertigem</strong>. Trata-se de um<br />
tipo de <strong>vertigem</strong> posicional, que é<br />
caracteriza<strong>da</strong> por breves perío<strong>do</strong>s<br />
de <strong>vertigem</strong> rotatória desencadea<strong>da</strong><br />
por mu<strong>da</strong>nç<strong>as</strong> rápid<strong>as</strong> <strong>da</strong> posição <strong>da</strong><br />
cabeça relativamente à gravi<strong>da</strong>de.<br />
Trata-se de uma alteração mecânica<br />
<strong>do</strong> ouvi<strong>do</strong> interno, em que um determina<strong>do</strong><br />
movimento estimula o<br />
receptor sensorial angular no plano<br />
<strong>do</strong> movimento. A rotação <strong>da</strong> cabeça,<br />
a hiperextensão cervical ou simplesmente<br />
quan<strong>do</strong> ro<strong>da</strong>mos na cama<br />
desencadeia uma <strong>vertigem</strong> rotatória<br />
súbita, intensa e extremamente ansiogénica,<br />
que cede ao fim de alguns<br />
segun<strong>do</strong>s. Durante a crise não existem<br />
sintom<strong>as</strong> cocleares (hipoacúsia,<br />
acufenos).<br />
otorrinolaringologia<br />
Fisiologia <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
A estabili<strong>da</strong>de postural é manti<strong>da</strong> através <strong>do</strong> triplo conjunto de informações sensoriais recebid<strong>as</strong>, com posterior integração central e resposta motora adequa<strong>da</strong> à situação.<br />
Ouvi<strong>do</strong> interno<br />
Aparelho vestibular<br />
Aparelho vestibular por ordem:<br />
Canal semicircular<br />
superior<br />
C. semicircular<br />
posterior<br />
Utriculo<br />
Saculo<br />
C. semicircular<br />
horizontal<br />
Vestibular (angular)<br />
Canais semicirculares: receptores<br />
de aceleração angular<br />
Vestibular (linear)<br />
Orgão otoliticos: receptores<br />
de aceleração linear<br />
O ouvi<strong>do</strong><br />
é responsável<br />
pela estabili<strong>da</strong>de<br />
ocular e postural<br />
Como funciona o <strong>equilíbrio</strong><br />
Os diferentes receptores recolhem informação que integra<strong>da</strong> nos<br />
centros superiores com posterior resposta adequa<strong>da</strong> à situação<br />
O diagnóstico é feito pela manobra<br />
de Dix-Hallpike. Trata-se de uma<br />
manobra de posicionamento em que<br />
o <strong>do</strong>ente, com uma extensão cervical<br />
de 30 o , p<strong>as</strong>sa <strong>da</strong> posição de senta<strong>do</strong><br />
à posição de deita<strong>do</strong> com a cabeça<br />
vira<strong>da</strong> a 45 o para o la<strong>do</strong> <strong>do</strong>ente, fican<strong>do</strong><br />
com a cabeça pendente.<br />
Esta manobra inicia uma resposta<br />
nistágmica, com alguns segun<strong>do</strong>s<br />
de duração, caracteriza<strong>da</strong> por latência,<br />
fadiga (a resposta desaparece<br />
ao fim de alguns segun<strong>do</strong>s) e<br />
habituação (a resposta desaparece<br />
com estimulações repetid<strong>as</strong>). É a direcção<br />
<strong>do</strong> nistagmos que identifica<br />
o canal lesa<strong>do</strong>.<br />
Propriocepetivo<br />
Visual<br />
O tratamento é realiza<strong>do</strong> através<br />
de manobr<strong>as</strong> específic<strong>as</strong> de reeducação<br />
vestibular, com um sucesso<br />
terapêutico na ordem <strong>do</strong>s 90%.<br />
A reeducação vestibular é um<br />
tipo de treino que visa recalibrar o<br />
ouvi<strong>do</strong> na forma como recebe e interpreta<br />
<strong>as</strong> informações, permitin<strong>do</strong><br />
manter o <strong>equilíbrio</strong>. Salienta-se que<br />
ca<strong>da</strong> programa deve ser personaliza<strong>do</strong><br />
de acor<strong>do</strong> com o <strong>do</strong>ente e a<br />
localização <strong>da</strong> patologia.<br />
2) Doença de Ménière.<br />
A <strong>do</strong>ença de Ménière é, muito provavelmente,<br />
a <strong>do</strong>ença vertiginosa mais<br />
sobrediagnostica<strong>da</strong>. O diagnóstico<br />
definitivo é complexo e só o seguimento<br />
<strong>da</strong> evolução clínica e a avaliação<br />
funcional permitem estabelecer<br />
o diagnóstico. A <strong>do</strong>ença é defini<strong>da</strong><br />
pela tríade <strong>vertigem</strong>, hipoacúsia e<br />
acufeno.<br />
É caracteriza<strong>da</strong> por crises vertiginos<strong>as</strong><br />
recorrentes de grande intensi<strong>da</strong>de,<br />
<strong>as</strong>sociad<strong>as</strong> a náuse<strong>as</strong> e<br />
Outono 2007 iesspro 5
otorrinolaringologia<br />
vómitos, com duração superior a 20<br />
minutos. Ao diagnóstico é indispensável<br />
a presença de sinais auditivos<br />
<strong>as</strong>socia<strong>do</strong>s.<br />
As queix<strong>as</strong> auditiv<strong>as</strong> caracterizam-se<br />
por uma hipoacúsia sensorioneural<br />
flutuante, com atingimento<br />
d<strong>as</strong> baix<strong>as</strong> frequênci<strong>as</strong> numa f<strong>as</strong>e<br />
inicial com progressão <strong>da</strong> surdez<br />
com a evolução clínica. Associa<strong>do</strong>,<br />
o <strong>do</strong>ente refere plenitude auricular e<br />
acufeno. Est<strong>as</strong> queix<strong>as</strong> desaparecem<br />
após a crise vertiginosa. Por vezes <strong>as</strong><br />
queix<strong>as</strong> cocleares precedem a crise<br />
vertiginosa como uma aura.<br />
O tratamento durante a f<strong>as</strong>e de<br />
crise consiste na administração de<br />
depressores vestibulares, que podem<br />
ser <strong>as</strong>socia<strong>do</strong>s a um diurético.<br />
O tratamento intercrise deve ser<br />
<strong>as</strong>socia<strong>do</strong> a uma dieta hipossalina e à<br />
evicção <strong>do</strong> café, <strong>do</strong> tabaco e também<br />
<strong>do</strong> stress.<br />
Estes <strong>do</strong>entes devem ser referencia<strong>do</strong>s<br />
a uma consulta <strong>da</strong> especiali<strong>da</strong>de<br />
para avaliação laboratorial e<br />
orientação terapêutica.<br />
3) Vertigem postural fóbica.<br />
É considera<strong>da</strong> por alguns autores<br />
como a segun<strong>da</strong> causa de <strong>vertigem</strong>.<br />
Como já foi referi<strong>do</strong>, a natureza imprevisível<br />
d<strong>as</strong> crises e a incapaci<strong>da</strong>de<br />
que est<strong>as</strong> provocam no <strong>do</strong>ente conduzem<br />
a um esta<strong>do</strong> de ansie<strong>da</strong>de com<br />
PEDRO ARAÚJO<br />
6 iesspro Outono 2007<br />
uma maior tendência para depressão<br />
e agorafobia, com repercussão<br />
n<strong>as</strong> su<strong>as</strong> relações sociais e laborais.<br />
O isolamento social é provoca<strong>do</strong> pelo<br />
desencadeamento d<strong>as</strong> queix<strong>as</strong> em situações<br />
de contacto com outros ou em<br />
grandes espaços abertos com excesso<br />
de estimulações sensoriais, como, por<br />
exemplo, em supermerca<strong>do</strong>s, provocan<strong>do</strong><br />
des<strong>equilíbrio</strong> e instabili<strong>da</strong>de<br />
por vezes <strong>as</strong>socia<strong>do</strong>s a hiperventilação<br />
e a sintom<strong>as</strong> vegetativos.<br />
4) Nevrite vestibular.<br />
É uma síndrome clínica caracteriza<strong>da</strong><br />
pela instalação súbita de uma crise<br />
vertiginosa violenta, com duração<br />
de minutos a hor<strong>as</strong>, geralmente na<br />
sequência de uma infecção respiratória<br />
alta (viral), sem sinais cocleares<br />
<strong>as</strong>socia<strong>do</strong>s. Tipicamente, a primeira<br />
crise é a mais intensa, com desaparecimento<br />
d<strong>as</strong> queix<strong>as</strong> n<strong>as</strong> seman<strong>as</strong><br />
seguintes.<br />
O tratamento na f<strong>as</strong>e agu<strong>da</strong> <strong>da</strong><br />
<strong>do</strong>ença pode incluir depressores<br />
vestibulares e repouso durante <strong>as</strong><br />
primeir<strong>as</strong> 48-72 hor<strong>as</strong>. To<strong>da</strong> a medicação<br />
vestibuloplégica deve ser<br />
suspensa o mais precocemente possível<br />
e o <strong>do</strong>ente deve iniciar levante<br />
e uma activi<strong>da</strong>de física normal.<br />
O tratamento deve ser complementa<strong>do</strong><br />
com um treino de reeducação<br />
vestibular personaliza<strong>do</strong> e devi-<br />
LICENCIADO em Medicina pela Facul<strong>da</strong>de de Medicina de Lisboa<br />
PÓS-GRADUAÇÃO em Hidrologia e Climatologia<br />
FORMAÇÃO em Otoneurologia no <strong>Hospital</strong> Lariboisiére, em Paris<br />
FORMAÇÃO em Otoneurologia Pediátrica no <strong>Hospital</strong> Robert Debré, em Paris<br />
ESPECIALISTA em Otorrinolaringologia<br />
MEMBRO <strong>da</strong> Socie<strong>da</strong>de Portuguesa de Otorrinolaringologia<br />
MEMBRO <strong>da</strong> Associação Portuguesa de Otoneurologia Internacional<br />
MEMBRO <strong>da</strong> Academia Americana de Otorrinolaringologia<br />
Departamento<br />
de avaliação diagnóstica<br />
e tratamento <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
Situa<strong>do</strong> no centro de Otorrinolaringologia (entra<strong>da</strong> A)<br />
é composto por três sal<strong>as</strong> de avaliação funcional<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong>, onde se realizam os seguintes exames:<br />
• Videonistagmografia (com capaci<strong>da</strong>de para prov<strong>as</strong> cinétic<strong>as</strong>)<br />
• Vertical subjectiva<br />
• Potenciais miogénicos vestibulares evoca<strong>do</strong>s<br />
• Posturografia dinâmica computoriza<strong>da</strong><br />
<strong>Hospital</strong> <strong>da</strong> <strong>Luz</strong><br />
3<br />
2<br />
1<br />
0<br />
-1<br />
Otorrinolaringologia<br />
<strong>da</strong>mente supervisiona<strong>do</strong>, de forma a<br />
possibilitar uma recuperação rápi<strong>da</strong><br />
e eficaz.<br />
5) Neurolabirintite vestibular.<br />
A diferença desta enti<strong>da</strong>de para a anterior<br />
é que a crise vertiginosa surge<br />
<strong>as</strong>socia<strong>da</strong> a uma surdez sensorioneural.<br />
Pode surgir no contexto de<br />
uma infecção viral, m<strong>as</strong> também na<br />
sequência de uma otite média agu<strong>da</strong><br />
ou otite média crónica.<br />
É uma urgência médica devi<strong>do</strong><br />
à surdez <strong>as</strong>socia<strong>da</strong>.<br />
6) Vertigem pós-traumática.<br />
O traumatismo craniano pode ser<br />
uma causa de <strong>vertigem</strong> por fractura<br />
<strong>do</strong> osso temporal ou por concussão labiríntica.<br />
A fractura <strong>do</strong> osso temporal<br />
poderá originar uma crise vertiginosa<br />
<strong>as</strong>socia<strong>da</strong> a surdez sensorioneural.<br />
A concussão labiríntica também <strong>as</strong>so-
Monitor LCD<br />
Videonistagmografia<br />
Computa<strong>do</strong>r<br />
Vertical subjectiva<br />
Sala de diagnóstico<br />
de perturbações<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
cia a <strong>vertigem</strong> a uma surdez sensorioneural.<br />
A diferença é a ausência de<br />
sinais radiológicos.Trata-se de uma<br />
etiologia de particular relevância em<br />
situações de acidentes de trabalho,<br />
especialmente em <strong>do</strong>entes que trabalhem<br />
em altur<strong>as</strong>, poden<strong>do</strong> obrigar<br />
à inibição de activi<strong>da</strong>de profissional<br />
por parte destes <strong>do</strong>entes.<br />
7) A <strong>vertigem</strong> na criança.<br />
Na avaliação <strong>da</strong> criança, o diagnóstico<br />
diferencial deve incluir:<br />
• A nevrite por infecção viral.<br />
• Intoxicação medicamentosa: antidepressivos,<br />
ansiolíticos.<br />
• Tumores <strong>da</strong> fossa posterior, que<br />
podem manifestar-se por uma crise<br />
vertiginosa inaugural.<br />
• Form<strong>as</strong> traumátic<strong>as</strong> com fractura<br />
<strong>do</strong> osso temporal ou por fístula perilinfática.<br />
• Equivalentes migranosos, frequen-<br />
O traumatismo craniano<br />
pode ser uma causa<br />
de <strong>vertigem</strong><br />
por fractura <strong>do</strong> osso<br />
temporal ou por<br />
concussão labiríntica<br />
tes na criança e que se traduzem por<br />
um torticolis paroxístico em crianç<strong>as</strong><br />
até aos <strong>do</strong>is anos de i<strong>da</strong>de e por<br />
uma <strong>vertigem</strong> paroxística benigna<br />
<strong>da</strong> criança em crianç<strong>as</strong> até à a<strong>do</strong>lescência.<br />
• Vertigens epiléptic<strong>as</strong>, em que a <strong>vertigem</strong><br />
constitui a aura de uma crise<br />
de epilepsia.<br />
• As malformações congénit<strong>as</strong> <strong>do</strong><br />
ouvi<strong>do</strong> interno.<br />
Sala de tratamento de<br />
perturbações <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
otorrinolaringologia<br />
Posturografia dinâmica computoriza<strong>da</strong><br />
Computa<strong>do</strong>r<br />
Estimula<strong>do</strong>r optocinético<br />
Nota:<br />
O departamento possui ain<strong>da</strong> uma quarta<br />
sala para tratamento, composta por:<br />
• Análise dinâmica <strong>do</strong> movimento<br />
• Um estimula<strong>do</strong>r optocinético<br />
• Uma cadeira rotatória<br />
Naturalmente, qualquer criança<br />
com <strong>alterações</strong> <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> deve<br />
ser referencia<strong>da</strong> a uma consulta <strong>da</strong><br />
especiali<strong>da</strong>de.<br />
8) Défice multissensorial <strong>do</strong> i<strong>do</strong>so.<br />
Com a i<strong>da</strong>de, surge uma degeneração<br />
<strong>do</strong> aparelho muscular, <strong>da</strong> visão<br />
e <strong>do</strong> próprio sistema nervoso, o que<br />
pode causar <strong>alterações</strong> <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong>.<br />
Uma abor<strong>da</strong>gem completa <strong>da</strong> situação<br />
clínica e um treino de <strong>equilíbrio</strong><br />
dirigi<strong>do</strong> à prevenção de qued<strong>as</strong> é<br />
aconselhável, de forma a evitar <strong>as</strong><br />
consequênci<strong>as</strong> que <strong>da</strong>í advêm.<br />
MEIOS COMPLEMENTARES<br />
DE DIAGNÓSTICO<br />
A avaliação <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> é complexa<br />
e laboriosa, b<strong>as</strong>ean<strong>do</strong>-se numa série<br />
de exames que visam, ca<strong>da</strong> um deles,<br />
<strong>da</strong>r uma imagem <strong>do</strong>s diferentes elementos<br />
sensoriais <strong>do</strong> ouvi<strong>do</strong> interno<br />
Outono 2007 iesspro 7
otorrinolaringologia<br />
que concorrem para a manutenção<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong>. A avaliação consiste<br />
no estu<strong>do</strong> <strong>do</strong>s receptores de aceleração<br />
angular e linear, e o conjunto<br />
de tod<strong>as</strong> <strong>as</strong> fotografi<strong>as</strong> faz o filme <strong>da</strong><br />
avaliação vestibular. Esta inicia-se<br />
com o estu<strong>do</strong> <strong>da</strong> função auditiva.<br />
O exame cardinal <strong>da</strong> avaliação vestibular<br />
é a videonistagmografia, que<br />
procura, através de uma série de procedimentos,<br />
identificar e quantificar<br />
a eventual existência de uma lesão ao<br />
nível <strong>do</strong>s receptores angulares.<br />
O exame é realiza<strong>do</strong> através de<br />
câmar<strong>as</strong> de alta definição, que permitem<br />
detectar a posição e a veloci<strong>da</strong>de<br />
<strong>do</strong> olho em resposta a um determina<strong>do</strong><br />
estímulo. Cl<strong>as</strong>sicamente, é realiza<strong>da</strong><br />
uma estimulação térmica de<br />
ca<strong>da</strong> ouvi<strong>do</strong>, de mo<strong>do</strong> a identificar<br />
uma <strong>as</strong>simetria vestibular.<br />
Um <strong>do</strong>s protocolos que pode ser<br />
realiza<strong>do</strong> neste estu<strong>do</strong> são <strong>as</strong> prov<strong>as</strong><br />
cinétic<strong>as</strong>. A possibili<strong>da</strong>de de avaliar<br />
o ouvi<strong>do</strong> através de prov<strong>as</strong> impulsionais<br />
ou de acelerações sinusoi<strong>da</strong>is<br />
a diferentes frequênci<strong>as</strong> possibilita<br />
uma avaliação mais fisiológica e<br />
complementar à abor<strong>da</strong>gem clássica,<br />
sen<strong>do</strong> de inestimável valor em c<strong>as</strong>os<br />
de arreflexia vestibular, como, por<br />
exemplo, em situações de ototoxici<strong>da</strong>de<br />
medicamentosa. Outra vantagem<br />
é a possibili<strong>da</strong>de de se realizar<br />
a avaliação vestibular em crianç<strong>as</strong><br />
que, sentad<strong>as</strong> ao colo <strong>do</strong>s pais, com a<br />
cabeça bem apoia<strong>da</strong>, colaboram com<br />
a realização desta prova, ao contrário<br />
<strong>da</strong> estimulação térmica clássica.<br />
A avaliação otolítica (receptores<br />
sensoriais de aceleração linear),<br />
quan<strong>do</strong> não realiza<strong>da</strong>, geralmente<br />
por incapaci<strong>da</strong>de técnica, impossibilita<br />
a avaliação global <strong>do</strong> órgão<br />
vestibular. No entanto, este estu<strong>do</strong><br />
pode ser facilmente realiza<strong>do</strong> através<br />
de <strong>do</strong>is exames: os potenciais<br />
8 iesspro Outono 2007<br />
Departamento de avaliação diagnóstica<br />
e tratamento <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
O tratamento <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong>, designa<strong>do</strong> por reeducação vestibular<br />
é realiza<strong>do</strong> através de técnic<strong>as</strong> de substituição, a<strong>da</strong>ptação ou habituação,<br />
recorren<strong>do</strong>-se para tal à utilização, por exemplo, <strong>da</strong> posturografia<br />
dinâmica, <strong>da</strong> cadeira rotatória ou <strong>do</strong> estimula<strong>do</strong>r optocinético.<br />
Videonistagmografia<br />
Vertical subjectiva<br />
miogénicos vestibulares e a vertical<br />
subjectiva. São exames recentes, que<br />
podem ser aplica<strong>do</strong>s tanto em crianç<strong>as</strong><br />
como em adultos.<br />
POSTUROGRAFIA<br />
AJUDA A IDENTIFICAR<br />
A posturografia dinâmica computoriza<strong>da</strong><br />
é uma técnica que permite<br />
avaliar o <strong>equilíbrio</strong> de uma forma<br />
global, identifican<strong>do</strong> o elemento<br />
desestabiliza<strong>do</strong>r. Trata-se de uma<br />
técnica que foi desenvolvi<strong>da</strong> em<br />
colaboração com a NASA no estu<strong>do</strong><br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong> <strong>do</strong>s <strong>as</strong>tronaut<strong>as</strong> antes<br />
e após <strong>as</strong> viagens espaciais.<br />
A posturografia procura, pois,<br />
avaliar a forma como o <strong>do</strong>ente utiliza<br />
Exame de avaliação<br />
<strong>do</strong> canal semicircular<br />
horizontal com cadeira<br />
rotatória, o que permite<br />
realizar prov<strong>as</strong> cinétic<strong>as</strong><br />
de forma a uma<br />
investigação global<br />
Feixe de luz que<br />
o <strong>do</strong>ente coloca<br />
no que é para ele<br />
a vertical de forma<br />
a avaliar o utriculo<br />
(orgão otolitico)<br />
Sala de diagnóstico<br />
de perturbações<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
<strong>as</strong> diferentes informações (visuais,<br />
vestibulares, somatossensitiv<strong>as</strong>) para<br />
manter o <strong>equilíbrio</strong>, poden<strong>do</strong> <strong>as</strong>sim<br />
identificar-se uma má utilização d<strong>as</strong><br />
informações sensoriais e uma estratégia<br />
de movimento inadequa<strong>da</strong> às<br />
situações colocad<strong>as</strong>, que contribuem<br />
para <strong>as</strong> queix<strong>as</strong> de des<strong>equilíbrio</strong> e<br />
eventuais qued<strong>as</strong>.<br />
Recentemente, têm-se introduzi<strong>do</strong><br />
diversos avanços nesta técnica,<br />
sen<strong>do</strong> possível <strong>as</strong>sociar também o<br />
estu<strong>do</strong> <strong>da</strong> marcha.<br />
Est<strong>as</strong> informações valios<strong>as</strong> podem<br />
ser utilizad<strong>as</strong> com fins diagnósticos<br />
m<strong>as</strong> também terapêuticos,<br />
orientan<strong>do</strong> program<strong>as</strong> de reeducação<br />
vestibular.
TRATAMENTO DA VERTIGEM<br />
O TRATAMENTO varia com a<br />
<strong>do</strong>ença, b<strong>as</strong>ean<strong>do</strong>-se num programa<br />
personaliza<strong>do</strong> de reeducação vestibular.<br />
Não é de mais enfatizar<br />
que a activi<strong>da</strong>de física precoce<br />
é essencial para uma recuperação<br />
acelera<strong>da</strong>, deven<strong>do</strong> o <strong>do</strong>ente evitar<br />
o repouso em excesso, inician<strong>do</strong><br />
levante o mais rapi<strong>da</strong>mente possível.<br />
O tratamento tem como objectivo<br />
restabelecer uma estabili<strong>da</strong>de ocular<br />
e postural recorren<strong>do</strong> a estratégi<strong>as</strong> de<br />
habituação ou de substituição sensorial.<br />
De salientar que diferentes estratégi<strong>as</strong><br />
terapêutic<strong>as</strong> estão disponíveis<br />
no tratamento destes <strong>do</strong>entes<br />
Sala de tratamento<br />
de perturbações<br />
<strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
e que podem ser estabeleci<strong>do</strong>s<br />
protocolos personaliza<strong>do</strong>s<br />
de exercícios de estabilização<br />
ocular com movimentos<br />
de coordenação olho-alvo que<br />
o <strong>do</strong>ente pode praticar em ambulatório,<br />
de forma complementar ao tratamento<br />
hospitalar. Em ambiente hospitalar<br />
podemos recorrer a divers<strong>as</strong><br />
técnic<strong>as</strong> terapêutic<strong>as</strong>.<br />
Pode utilizar-se como técnica<br />
terapêutica a cadeira rotatória,<br />
em que, através de uma substituição<br />
sensorial, o <strong>do</strong>ente é submeti<strong>do</strong><br />
a uma aceleração angular a alt<strong>as</strong><br />
veloci<strong>da</strong>des com o objectivo<br />
otorrinolaringologia<br />
Posturografia dinâmica computoriza<strong>da</strong><br />
Estimula<strong>do</strong>r optocinético<br />
Reeducação vestibular<br />
Permite avaliar a forma<br />
como o <strong>do</strong>ente utiliza<br />
<strong>as</strong> informações para<br />
manter o <strong>equilíbrio</strong>; permite<br />
igualmente realizar<br />
tratamentos com<br />
optimização d<strong>as</strong> respost<strong>as</strong><br />
para manutenção <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
Estimulos luminosos<br />
em diferentes<br />
direcções e a diferentes<br />
veloci<strong>da</strong>des para<br />
tratamento <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
Sessões de reeducação vestibular com treino<br />
<strong>da</strong> marcha e <strong>do</strong> <strong>equilíbrio</strong><br />
de se obter uma simetria vestibular.<br />
Outros mecanismos são os estímulos<br />
optocinéticos, em que o <strong>do</strong>ente,<br />
num ambiente sem referênci<strong>as</strong> visuais,<br />
é submeti<strong>do</strong> a um estímulo visual<br />
que desfila na sua frente, com<br />
estimulação de to<strong>do</strong> o campo visual.<br />
Outra técnica é a utilização<br />
<strong>da</strong> plataforma de posturografia<br />
como treino de estratégia de<br />
movimentos e de estimulação sensorial.<br />
O treino em plataforma permite<br />
submeter o <strong>do</strong>ente<br />
a diferentes estímulos sensoriais,<br />
treinar estratégi<strong>as</strong> de movimentos<br />
e limites de estabili<strong>da</strong>de.<br />
Outono 2007 iesspro 9