Anatomopatologista, o médico “invisível” - Hospital da Luz
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anatomia patológica<br />
pedro oliveira<br />
InfelIzmente, uma parte importante<br />
<strong>da</strong> população portuguesa terá<br />
um diagnóstico de cancro feito durante<br />
a sua vi<strong>da</strong>.<br />
Essa informação é transmiti<strong>da</strong>, na<br />
maior parte <strong>da</strong>s vezes, pelo <strong>médico</strong><br />
assistente, seja cirurgião, <strong>médico</strong> de<br />
medicina familiar, internista ou mesmo<br />
um oncologista <strong>médico</strong>. O que a<br />
maior parte <strong>da</strong>s pessoas não sabe é que<br />
esse diagnóstico foi, de facto, feito,<br />
não pelo <strong>médico</strong> assistente, mas por<br />
outro, que não trabalha em qualquer<br />
consultório e que nunca viram – o<br />
<strong>médico</strong> anatomopatologista.<br />
O anatomopatologista (não confundir<br />
com “patologista clínico” – ver<br />
caixa) não está diante dos doentes,<br />
não está “patente ao público”, é antes<br />
um “<strong>médico</strong> de <strong>médico</strong>s”, e, como<br />
tal, muitos desconhecem o valor real<br />
e a importância <strong>da</strong> anatomia patológica<br />
no diagnóstico em oncologia,<br />
mas também em numerosas outras<br />
doenças.<br />
Pode dizer-se, grosso modo, que<br />
70% dos diagnósticos <strong>médico</strong>s feitos<br />
20 iesspro Primavera | Verão 2011<br />
<strong>Anatomopatologista</strong>,<br />
o <strong>médico</strong> <strong>“invisível”</strong><br />
Não está diante dos doentes, não está “patente ao público”,<br />
é antes um “<strong>médico</strong> de <strong>médico</strong>s”, e, como tal, muitos<br />
desconhecem o valor real e a importância <strong>da</strong> anatomia<br />
patológica no diagnóstico de numerosas doenças<br />
Texto Pedro Oliveira Fotografias Estúdios João Cupertino<br />
para um leque muito variado de doenças,<br />
que vão desde glomerulonefrites<br />
até doenças oncológicas, passando<br />
por processos degenerativos, como<br />
a doença de Alzheimer, ou rejeição<br />
de transplantes, entre outros, necessitam<br />
<strong>da</strong> intervenção do anatomopatologista<br />
para confirmação ou<br />
exclusão diagnóstica. Este <strong>médico</strong> é<br />
o responsável pela análise de material<br />
humano colhido no doente e que pode<br />
apresentar-se sob a forma de uma peça<br />
operatória resultante de um procedimento<br />
cirúrgico major, como, por<br />
exemplo, um estômago (gastrectomia),<br />
um pequeno fragmento, uma biopsia<br />
colhi<strong>da</strong> pelo gastrenterologista duran-<br />
O <strong>médico</strong><br />
anatomopatologista<br />
não está “patente ao<br />
público”, é antes um<br />
“<strong>médico</strong> de <strong>médico</strong>s”<br />
Médico anatomopatologista do departamento de anatomia patológica do <strong>Hospital</strong> <strong>da</strong> <strong>Luz</strong>.<br />
te uma endoscopia, uma observação<br />
de células obti<strong>da</strong>s por uma punção<br />
aspirativa por agulha fina de um nódulo<br />
<strong>da</strong> tiróide – a designa<strong>da</strong> citologia<br />
aspirativa, ou mesmo o corpo na sua<br />
totali<strong>da</strong>de, no caso de uma autópsia!<br />
O que é comum a estes procedimentos<br />
é que todos implicam a colheita<br />
e observação ao microscópico<br />
de células ou tecidos humanos para<br />
se chegar a um diagnóstico preciso,<br />
fun<strong>da</strong>mental para o esclarecimento<br />
de uma situação em que os sintomas<br />
clínicos e os exames radiológicos não<br />
permitem chegar a uma conclusão<br />
definitiva.<br />
relatório<br />
pormenorizado<br />
A observação ao microscópio pelo<br />
anatomopatologista pressupõe um<br />
conjunto de procedimentos técnicos<br />
complexos prévios e que as amostras<br />
de células e tecidos colhidos têm<br />
de ser submeti<strong>da</strong>s e que são realizados<br />
pelos técnicos de anatomia<br />
patológica, profissionais de saúde
colheitA<br />
de fragmentos<br />
e sua colocação<br />
em cassettes de<br />
plástico<br />
imprescindíveis ao sucesso de um<br />
serviço de anatomia patológica.<br />
De uma maneira simplifica<strong>da</strong>, os<br />
procedimentos que, no seu conjunto,<br />
se designam de técnica histológica<br />
consistem em retirar a água às<br />
amostras colhi<strong>da</strong>s (“cerca de 80% do<br />
nosso corpo é água”, dizia o anúncio<br />
de uma conheci<strong>da</strong> água mineral) e<br />
substituir as moléculas de água por<br />
parafina, de modo que os tecidos assumam<br />
uma rigidez tal que permita<br />
o seu seccionamento em cortes muito<br />
finos (décimas de milímetro), de<br />
maneira que a luz os atravesse e que,<br />
uma vez corados (por corantes de<br />
utilização histórica “emprestados”<br />
AutópsiAs clínicAs:<br />
melhor que no csi<br />
Uma <strong>da</strong>s funções do anatomopatologista<br />
é a realização de autópsias com o objectivo<br />
de eluci<strong>da</strong>r a doença que causou a morte<br />
e esclarecer dúvi<strong>da</strong>s clínicas ou mesmo<br />
avaliar terapêuticas em estudo. As autópsias<br />
clínicas são distintas <strong>da</strong>s <strong>médico</strong>-legais<br />
(as que se vêem na série CSI). Com efeito,<br />
trata-se de exames mais laboriosos, muitas<br />
vezes de difícil aceitação por parte dos<br />
familiares, mas que aju<strong>da</strong>m a compreender<br />
o processo que motivou a morte e muitas<br />
vezes eliminar dúvi<strong>da</strong>s sobre se os actos<br />
<strong>médico</strong>s realizados em vi<strong>da</strong> foram, de facto,<br />
os correctos. Trata-se, na ver<strong>da</strong>de, de um<br />
instrumento muito importante para auditar<br />
a quali<strong>da</strong>de <strong>da</strong> prestação de cui<strong>da</strong>dos<br />
<strong>médico</strong>s numa estrutura hospitalar.<br />
anatomia patológica<br />
Primavera | Verão 2011 iesspro 21
anatomia patológica<br />
indução <strong>da</strong>s amostras após processamento<br />
histológico e obtenção dos “blocos” de parafina<br />
<strong>da</strong>s tinturarias de tecidos), se possam<br />
diferenciar os diversos constituintes<br />
em observação ao microscópio.<br />
Prontas as lâminas, são entregues<br />
ao anatomopatologista, que as observa<br />
ao microscópio. Avaliam-se alterações,<br />
podendo, por vezes, solicitar-<br />
-se exames adicionais, como outras<br />
colorações ou imunocitoquímica ou<br />
ain<strong>da</strong> testes de biologia molecular,<br />
após o que o <strong>médico</strong> emite um parecer<br />
sob a forma de um relatório<br />
escrito.<br />
O relatório anatomopatológico<br />
muitas vezes incorpora, além de<br />
um diagnóstico, um conjunto de<br />
<strong>da</strong>dos adicionais, que vão ser mui-<br />
22 iesspro Primavera | Verão 2011<br />
to importantes para o tratamento e<br />
prognóstico. Por exemplo, num caso<br />
de cancro <strong>da</strong> mama, o relatório<br />
não dirá apenas: cancro <strong>da</strong> mama!<br />
O <strong>médico</strong> anatomopatologista vai<br />
indicar o tipo histológico de cancro<br />
(pode ser ductal, lobular, mucinoso,<br />
secretório, tubular, etc.), se tem<br />
critérios morfológicos de menor ou<br />
A anatomia patológica<br />
é fun<strong>da</strong>mental<br />
em oncologia<br />
maior agressivi<strong>da</strong>de (o designado<br />
“grau de diferenciação”), a dimensão<br />
do tumor (necessária para o correcto<br />
estadiamento do mesmo), a presença<br />
de invasão vascular (indicador<br />
de possibili<strong>da</strong>de de metástases), a<br />
presença ou não de focos tumorais<br />
metastáticos no gânglio ou gânglios<br />
incluídos durante a cirurgia<br />
(os gânglios sentinela ou axilares),<br />
a presença e quantificação de receptores<br />
hormonais de estrogénio e<br />
progesterona, bem como o status do<br />
c-erb B2 (fun<strong>da</strong>mentais para eventual<br />
resposta a determinados fármacos e<br />
indicadores do prognóstico <strong>da</strong> doença),<br />
entre outros.
Quando há erros de diagnóstico…<br />
Costuma dizer-se que errar é humano e, de facto, só não erra quem<br />
não faz! Todos nós, <strong>médico</strong>s, temos, como humanos, a possibili<strong>da</strong>de<br />
de errar. Só que ao anatomopatologista essa possibili<strong>da</strong>de não é,<br />
teoricamente, permiti<strong>da</strong>: não é suposto errar. E porquê? Porque é a<br />
última linha num conjunto de <strong>médico</strong>s que intervêm num processo<br />
diagnóstico e, sendo o seu relatório a decisão final, é baseado nele<br />
que as propostas terapêuticas e os prognósticos futuros vão ser<br />
elaborados. Tome-se o caso de um doente em que se diagnostica<br />
um tumor numa biopsia actualmente, mas em que, ao rever-se uma<br />
biopsia idêntica efectua<strong>da</strong> um ano antes, se constata que o mesmo<br />
tumor já esteve presente. Qual não será o desespero ao descobrir<br />
que o diagnóstico já estava presente na primeira amostra e que afinal<br />
tinha escapado ao primeiro anatomopatologista…<br />
Em suspenso fica a pergunta: será que o tempo decorrido entre a<br />
primeira e a segun<strong>da</strong> observação faria alguma diferença em relação ao<br />
tratamento ou ao prognóstico <strong>da</strong> doença?<br />
Há, contudo, erros que não têm consequências: por exemplo,<br />
num apêndice excisado por uma suspeita de apendicite, o<br />
anatomopatologista pode confirmar o diagnóstico ou achar que as<br />
raras células inflamatórias que observa não preenchem os critérios<br />
morfológicos para tal diagnóstico.<br />
Assim, o que escrever no seu relatório não terá grandes<br />
consequências, pois a avaliação acontece após a excisão do órgão<br />
cuja decisão cirúrgica foi realiza<strong>da</strong> com base em parâmetros clínicos e<br />
laboratoriais prévios, sem a sua intervenção.<br />
Contudo, há casos em que o diagnóstico tem consequências<br />
catastróficas, como um diagnóstico em biopsia de um tumor ósseo<br />
maligno numa criança e que posteriormente, na observação <strong>da</strong> peça<br />
de amputação, o diagnóstico seja apenas um processo reactivo ou<br />
inflamatório! Estas situações podem ocorrer e raramente os doentes<br />
pensam nelas quando recebem um relatório anatomopatológico.<br />
Como o anatomopatologista não está diante do doente –<br />
a anatomia patológica não é, de facto, uma especiali<strong>da</strong>de “mediática”<br />
–, muitos doentes não têm a noção <strong>da</strong> importância que o relatório<br />
anatomopatológico traduz na reali<strong>da</strong>de. Ficam, pois, sem saber<br />
que o seu futuro pode depender de um simples papel.<br />
Se o seu <strong>médico</strong> assistente não fizer uma criteriosa avaliação<br />
do resultado anatomopatológico no enquadramento clínico,<br />
pode-se decidir por um tratamento desajustado, com consequências<br />
desastrosas para o doente. O erro em medicina é algo semelhante<br />
a um acidente aéreo, ou seja, o resultar de um acumular de pequenos<br />
erros que origina depois uma tragédia. Há que ser criterioso e<br />
cauteloso em face de diagnósticos que comprometam decisivamente<br />
o futuro do doente, sobretudo quando o diagnóstico proposto pela<br />
anatomia patológica não se enquadra no contexto clínico. Quando<br />
alguma coisa não bate certo, é preferível fazer STOP: parar, escutar<br />
e olhar, isto é, rever o material anatomopatológico (vulgo “revisão de<br />
lâminas”), rever todo o processo clínico e conferenciar com o <strong>médico</strong><br />
anatomopatologista, no sentido de se atingir um esclarecimento<br />
definitivo. Por isso a maior parte dos hospitais, em particular os<br />
de índole oncológica, têm normas de conduta que obrigam a revisão de<br />
lâminas de diagnósticos realizados fora <strong>da</strong> instituição antes<br />
de se proceder a qualquer terapêutica.<br />
corte dos “blocos” e colheita<br />
<strong>da</strong>s secções em lâminas de vidro<br />
anatomia patológica<br />
Primavera | Verão 2011 iesspro 23
anatomia patológica<br />
coloração <strong>da</strong>s lâminas<br />
Boas práticas e manual de procedimentos<br />
diminuem erro<br />
Porque se erra em medicina? É curioso que os doentes pensam muitas vezes<br />
que os erros são todos realizados por negligência ou por desconhecimento por<br />
parte dos <strong>médico</strong>s. Pode ocorrer que um diagnóstico esteja correctíssimo mas<br />
se, por um erro informático ou de transcrição, for atribuído a outro doente terá<br />
resultados idênticos aos de um diagnóstico errado.<br />
Os hospitais e serviços de anatomia patológica têm de ter manuais de<br />
procedimentos e de boas práticas para minimizarem estas situações que<br />
são passíveis de acontecer. Além deste tipo de erro, há outros que derivam<br />
<strong>da</strong> dificul<strong>da</strong>de intrínseca de determinados processos patológicos. Há áreas<br />
cinzentas, sobretudo em oncologia, especiali<strong>da</strong>de onde a anatomia patológica<br />
tem a maior relevância.<br />
Acontece mesmo em alguns casos que um anatomopatologista estabeleça um<br />
diagnóstico e que outro, observando a mesma lâmina, possa ter outra opinião –<br />
sendo ambos experts na matéria.<br />
Há, no entanto, algo que deve estar sempre presente: o doente. Quando há uma<br />
dúvi<strong>da</strong>, uma incerteza, ela deve ser esclareci<strong>da</strong> e deve ser explicado ao doente<br />
o porquê, bem como a metodologia para a resolver.<br />
24 iesspro Primavera | Verão 2011<br />
Quando a doente volta ao <strong>médico</strong><br />
depois de o cancro ter sido<br />
diagnosticado, este vai estabelecer<br />
uma orientação terapêutica traça<strong>da</strong><br />
pelo relatório do anatomopatologista.<br />
Veja-se, pois, a enorme<br />
responsabili<strong>da</strong>de que recai sobre o<br />
<strong>médico</strong> anatomopatologista, esse<br />
desconhecido dos doentes, mas que,<br />
nos bastidores, manobra a sua terapêutica!<br />
Ele não pode, ou melhor,<br />
não deve errar (ver caixa).<br />
perguntar não ofende…<br />
É também responsabili<strong>da</strong>de do anatomopatologista<br />
o exame citopatológico,<br />
isto é, o exame comummente
designado de Papanicolaou para prevenção<br />
do cancro do colo do útero<br />
e o exame <strong>da</strong>s células retira<strong>da</strong>s por<br />
punção aspirativa por agulha fina<br />
<strong>da</strong> tiróide ou de outros órgãos, por<br />
vezes realizado sob controlo de imagem<br />
pelos radiologistas, bem como<br />
<strong>da</strong>s células de derrames cavitários<br />
(peritoneu, pleura, pericárdio) ou<br />
de líquidos fisiológicos, como urina,<br />
entre outros.<br />
No caso <strong>da</strong> citologia, a metodologia<br />
é distinta e menos complica<strong>da</strong><br />
que nas peças cirúrgicas ou nas<br />
biopsias. Aqui, as células têm de ser<br />
apenas fixa<strong>da</strong>s, espalha<strong>da</strong>s numa<br />
lâmina e cora<strong>da</strong>s para observação.<br />
As citologias cervico-vaginais, o<br />
vulgar Papanicolaou, têm evoluído<br />
muito em termos tecnológicos e neste<br />
momento já não se deve proceder<br />
como antigamente, mas sim por um<br />
escovado disperso num frasco com<br />
líquido, que permite a obtenção de<br />
uma lâmina em que as células se<br />
dispõem em monocama<strong>da</strong>.<br />
Apesar de mais dispendiosa,<br />
esta técnica oferece uma quali<strong>da</strong>de<br />
incomparável e dá uma melhor<br />
garantia de tratamento eficaz e de<br />
diagnóstico precoce, além de possibilitar<br />
envio de amostra para genotipagem<br />
viral quando há suspeita<br />
de infecção por vírus do papiloma<br />
humano.<br />
Por tudo isto, o trabalho do <strong>médico</strong><br />
anatomopatologista é tão importante<br />
ou mais que o do <strong>médico</strong><br />
assistente, que depende do primeiro<br />
(o anatomopatologista) para indicar<br />
o melhor tratamento.<br />
Assim sendo, não hesite em falar<br />
com o ‘seu’ anatomopatologista<br />
quando tiver dúvi<strong>da</strong>s ou questões,<br />
porque muitas vezes ele é o profissional<br />
de saúde mais habilitado para<br />
proceder ao seu esclarecimento.<br />
AnAtomiA PAtológicA e PAtologiA clínicA:<br />
quAl A diferençA?<br />
anatomia patológica<br />
reAliZAçÃo de citologias ginecológicas em meio líquido e screening <strong>da</strong>s mesmas pelas<br />
citotécnicas (em cima) e observação <strong>da</strong>s lâminas ao microcópio (em baixo)<br />
Muitos doentes confundem as análises de anatomia patológica com as análises de<br />
patologia clínica. Na<strong>da</strong> mais errado! As análises clínicas, vulgo patologia clínica, têm<br />
uma metodologia completamente distinta <strong>da</strong> realiza<strong>da</strong> nas peças operatórias e nas<br />
biopsias pelo <strong>médico</strong> anatomopatologista. O mais curioso é que esse papel impresso<br />
por computador e entregue passado pouco tempo ao doente vai ser avaliado pelo<br />
<strong>médico</strong> assistente do mesmo, e não propriamente pelo patologista clínico, ao invés do<br />
que se passa na anatomia patológica. As análises de anatomia patológica são análises<br />
bioquímicas, não identificam microrganismos, e de modo algum há a possibili<strong>da</strong>de de as<br />
executar e responder com a mesma rapidez que a patologia clínica.<br />
Por outro lado, entrega-se um documento escrito, como se se tratasse de uma consulta,<br />
que diz respeito a tudo o que possa importar ao doente e que vem <strong>da</strong> observação <strong>da</strong>s<br />
lâminas referentes a determina<strong>da</strong> peça operatória ou biopsia. Apesar de também a<br />
anatomia patológica ter beneficiado dos avanços <strong>da</strong> robótica em medicina, o tipo de<br />
amostras que processa obriga a uma metodologia técnica demora<strong>da</strong> e mais complexa.<br />
Não se pode retirar um estômago, colocá-lo numa máquina e esperar um resultado, ou<br />
mesmo lâminas prontas a serem observa<strong>da</strong>s em 30 minutos, como em grande parte <strong>da</strong>s<br />
análises clínicas.<br />
Uma vez obti<strong>da</strong>s as lâminas para observar ao microscópio, há to<strong>da</strong> uma parte de análise<br />
feita pelo anatomopatologista ao microscópio que tanto pode demorar segundos como<br />
dias ou mesmo semanas, quando, em casos muito difíceis, há necessi<strong>da</strong>de de consultar<br />
outros colegas.<br />
Primavera | Verão 2011 iesspro 25