Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular SBCCV Boletim ...

Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular
SBCCV
Boletim Científico
Número 6 - 2011
Editores: Walter J. Gomes – wjgomes.dcir@epm.br
Domingo M. Braile – domingo@braile.com.br
Editores Associados: Luciano Albuquerque – alb.23@terra.com.br
Orlando Petrucci -
petrucci@unicamp.br
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1.Um coração com 67 stents
Rami N. Khouzam, MD, Rajvir Dahiya, MD, Richard Schwartz, MD
Mineola, New York
Journal of the American College of Cardiology Vol. 56, No. 19, 2010
Paciente do sexo masculino com 56 anos de idade com angina, sem alterações
eletrocardiográficas ou elevação de troponina. A coronariografia mostrou oclusão total
da artéria circunflexa onde foi liberado um novo stent, sendo o stent de número 67. O
paciente tem 28 cateterismos cardíacos prévios em 10 anos de evolução com stents
colocados em suas artérias coronárias nativas e também em três pontes de safena.
Todos os stents foram colocados para aliviar a sua angina que é refratária utilizando
medicação máxima e laser transmiocárdico. Os stents podem ser uma boa ferramenta
para aliviar a dor e ajudar na revascularização, mas eles são propensos a trombose e
reestenose. Se eles falham, assim como o tratamento médico otimizado não temos
outras ferramentas alternativas. Este caso é mostrado apenas para pensarmos em
algumas questões: “Quanto devemos investir neste tipo de tratamento?”, “temos
diretrizes para estes casos?” e “O que pode ser oferecido a mais para a melhora dos
sintomas?” necessitamos de mais estudos para avaliar a qualidade de vida versus o
risco de tantos stents.
2.Complicações Neurológicas depois de cirurgia de revascularização sem CEC com e
sem a manipulação da aorta ascendente: Meta análise de 11.398 pacientes de 8
estudos observacionais.
Martin Misfeld, R. John L. Brereton, Elizabeth A. Sweetman and Gordon S. Doig.
The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 142, Issue 2, August
2011, Pages e11-e17

OBJETIVO: Complicações neurológicas após a cirurgia de revascularização do
miocárdio ainda é um assunto que preocupa. A cirurgia sem CEC é uma estratégia
cirúrgica proposta para diminuir esta preocupação. O uso de cirurgia sem CEC com a
técnica de não tocar a aorta ascendente pode ainda trazer maiores benefícios. Esta é
uma revisão sistemática da literatura de todas as evidências publicadas comparando
complicações neurológicas em pacientes submetidos a cirurgia com CEC não tocando a
aorta versus pacientes que tiveram manipulação da aorta ascendente.
MÉTODOS: Foram pesquisados o PubMed e Embase de Agosto de 2008 até os dias
atuais. Especialistas foram contatados e uma lista de referências também foi feita
manualmente. O processo de procura não foi limitado a língua inglesa. Os estudos
observacionais comparando técnicas padrão sem CEC com técnicas sem CEC sem
tocar a aorta ascendente foram incluídos no estudo se nestes havia descrição de danos
neurológicos (acidente vascular cerebral ou acidente isquêmico transitório). A meta
análise foi feita analisando as diferenças entre os grupos considerando as diferenças
neurológicas.
RESULTADOS: A procura eletrônica identificou 1428 resumos que resultaram em 331
artigos completos. Oito estudos observacionais descreveram um total de 5619 casos de
complicações neurológicas em pacientes com a cirurgia sem CEC sem manipular a
aorta e 5779 casos com manipulação da aorta. As complicações pós operatórias foram
menores no grupo sem manipulação da aorta ascendente (Odds ratio 0,46; intervalo de
confiança 95% 0.29 – 0,72); P

RESULTADOS: o índice de achados de coronariopatia obstrutiva em cateterismos
cardíacos eletivos variou de 23 a 100% entre os hospitais (mediana 45%, interquartil 39
a 52%) e foram semelhantes de ano para ano e mesmo quando diferentes definições de
coronariopatia foram empregadas. Os locais com menor incidência de achados de
doença coronária tinham pacientes mais jovem submetidos ao cateterismo, baixo risco
segundo a classificação de Framinghan (33% vs. 21% , P

de mortalidade durante o seguimento tardio. Identificar os mecanismos que ocasionam
estes achados é de grande importância para melhora da sobrevida tardia nos pacientes
com baixa albumina e que são submetidos a revascularização do miocárdio.
5.Reversão de Insuficiência Cardíaca Grave com Mecanismo de Assistência
Circulatória com Fluxo Contínuo e Terapia Farmacológica. Um estudo prospectivo.
Emma J. Birks, FRCP, PhD; Robert S. George, BSc, BM, MRCS; Mike Hedger, RN;
Toufan Bahrami, FRCS; Penny Wilton, FRACS; Christopher T. Bowles, PhD; Carole
Webb, BSc; Robert Bougard, BSc; Mohammed Amrani, FRCS; Magdi H. Yacoub,
FRS;
Gilles Dreyfus, FRCS; Asghar Khaghani, FRCS
Circulation. 2011;123:381-390
INTRODUÇÃO: O uso combinado de terapia medicamentosa e mecanismos de
assistência ventricular que descomprimam o ventrículo esquerdo proporcionam melhora
significativa do mesmo, permitindo a remoção da bomba em 2/3 dos pacientes com
miocardiopatia dilatada que receberam o Heartmate I que é um mecanismo pulsátil.
Entretanto, este protocolo não foi testado em pacientes que receberam o Heartmate II
que é um mecanismo de assistência não pulsátil.
MÉTODOS: Estudo prospectivo com 20 pacientes que receberam a combinação de
inibidores de enzima conversora, beta bloqueadores, inibidor de angiotensina II e
antagonistas de aldosterona e foram regularmente avaliados com ecocardiograma, teste
de esforço e cateterismos e utilizaram a bomba de fluxo contínuo em baixa rotação.
Antes do equipamento de assistência ventricular ter sido introduzido a idade média dos
pacientes era 35±12 anos (16 sexo masculino), os pacientes estavam com 2±0,9
inotrópicos, 7 tinham balão intra aórtico, 2 foram hemofiltrados, 2 em ventilação
mecânica e 3 tinham usado antes outro mecanismo de assistência (Levitronix) e 1
estava em ECMO. O índice cardíaco era de 1,4±0,4 L.min -1 .m -2 , a pressão de capilar era
31±6 mmHg, a história de insuficiência cardíaca era de 3±3 anos de evolução. Um
paciente perdeu o seguimento e morreu depois de 240 dias do suporte circulatório. Dos
19 pacientes que restaram, 12 foram explantados do suporte circulatório 268±5 dias
após o implante. Oito estavam sintomáticos quanto a insuficiência cardíaca por menos
de 6 meses e 4 por mais de 6 meses. Antes do explante, com o fluxo baixo por 15
minutos, a fração de ejeção era de 70±7%, o diâmetro diastólico de 48±5 mm, o
diâmetro sistólico era de 32±5 mm, o consumo de oxigênio era de 21 mL.kg -1 .min. -1 , a
pressão de capilar era de 5±4 mmHg, e o índice cardíaco de 3,6±0,6 L.min -1 .m -2 . A
sobrevida estimada sem recorrência de insuficiência cardíaca foi de 83% com 1 e 3 anos
de seguimento. Depois de 430±337 dias de seguimento, os pacientes que apresentavam
fração de ejeção de 58±13%, diâmetro diastólico de 59±9 mm, diâmetro sistólico de
42±10 e o consumo de oxigênio de 22±5 mL.kg -1 .min. -1 .
CONCLUSÕES: A reversão de insuficiência cardíaca terminal secundária a
miocardiopatia não isquêmica pode ser atingida em uma substancial proporção de
pacientes com fluxo não pulsátil e em combinação com a terapia farmacológica.

6. O treinamento de anastomoses em modelos de simulação qualifica a
performance de residentes em cirurgia cardiovascular.
A randomized evaluation of simulation training on performance of vascular
anastomosis on a high-fidelity in vivo model: The role of deliberate practice. Price
J, Naik V, Boodhwani M et al. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011 Sep;142(3):496-503.
Epub 2011 Jul 13.
Apesar dos indícios de benefício da prática de habilidades cirúrgicas em um ambiente
simulado, o uso de simulação no treinamento em cirurgia cardíaca tem sido limitado.
Neste estudo, 39 residentes em cirurgia cardiovascular foram randomizados para
receberem, durante 2 semanas, (1) orientação supervisionada por um tutor
especialistaum tutorial especialista ou (2) a mesma supervisão do tutor acrescida de um
treinamento individual utilizando um simulador. A prática individual consistiu de 10
anastomoses realizadas no modelo de banco comercialmente disponível, com enxertos
de 4 mm de politetrafluoretileno, simulando vasos sanguíneos . Ao término, os
indivíduos realizaram uma anastomose término-lateral, em um modelo suíno vivo, em
condições realistas de sala de operação. Os desfechos incluíram qualidade na
anastomose e tempo de execução. Análise estatística foi realizada utilizando não
paramétricos, técnicas de análise univariada.
Residentes que praticaram o treinamento individual em simuladores apresentaram
pontuação maior na avaliação da anastomose (p = 0,02) e realizaram a anastomose
significativamente mais rápido (777 seg vs 977 seg p= 0,04). A confiabilidade
interobservador foi alta entre os observadores especialistas (coeficiente de correlação =
0,8).Em conclusão, os autores sugerem que o treinamento em simulador deve ser
incorporado aos currículos de residência em cirurgia cardiovascular, para melhorar o
desempenho sala de cirurgia.
7. A recomendação de não revascularizar coronárias ocluídas, após 24 horas de
evolução do infarto, não vem sendo seguida nos Estados Unidos.
Impact of National Clinical Guideline Recommendations for Revascularization of
Persistently Occluded Infarct-Related Arteries on Clinical Practice in the United
States. Deyell MW, Buller CE, Miller LH et al. Arch Intern Med. 2011 Jul 11. [Epub
ahead of print]
O ensaio clínico OAT (Occluded Artery Trial), publicado em 2006., não demonstrou
benefício da intervenção percutânea, em coronárias ocluídas por mais de 24 horas, após
infarto do miocárdio . O objetivo deste estudo foi determinar o impacto dos resultados do
OAT na prática clínica.Foram identificados todos os pacientes inscritos no Registro
CathPCI, de 2005 a 2008, submetidos a cateterismo no mínimo 24 horas após IAM. Um
total de 28 780 registro de pacientes , em 896 hospitais foram incluídos. Em geral, não
houve redução significativa na taxa mensal de angioplastias, realizadas para oclusões
com mais de 24 horas, após a publicação do OAT trial (OR 0,997) ou mesmo após a
publicação de Diretriz, incorporando esta recomendação (OR 1,007). Estes achados
sugerem que os resultados do estudo OAT, que não demonstrou benefício com a
revascularização percutânea tardia pós-IAM, não tem sido incorporados à prática
clínica dos hospitais nos Estados Unidos.

8. Terapia antitrombótica combinada acrescenta riscos de sangramento em
pacientes com fibrilação atrial, revela subanálise do estudo AMADEUS.
Bleeding Risk in Patients With Atrial Fibrillation: The AMADEUS Study. Lane DA,
Kamphuisen PW, Minini P et al. Chest. 2011 Jul;140(1):146-55. Epub 2011 Mar 17.
Para avaliar o impacto da terapia antitrombótica combinada, na prevenção de acidente
vascular cerebral, e no risco de hemorragia grave, em pacientes com fibrilação atrial
(FA), realizamos uma análise post-hoc de 4.576 pacientes inscritos no ensaio
AMADEUS . Pacientes com fibrilação atrial crônica foram randomizados para receber
idraparinux (2,5 mg por semana) (n = 2.283) ou dose ajustada antagonistas da vitamina
K ((n = 2.293). Desses pacientes, 848 (18,5%) receberam terapia antiplaquetária
(aspirina, ticlopidina, clopidogrel, etc), associada ao tratamento de anticoagulação
(terapia antitrombótica combinada). Da amostra total, 572 pacientes (15% ao ano)
apresentaram sangramento, e 103 (2,6% ao ano) apresentaram graves eventos
hemorrágicos. Pacientes que receberam terapia antitrombótica combinada tiveram 2,5
vezes maior risco de eventos hemorrágicos graves, em comparação com aqueles que
receberam apenas a terapia anticoagulante. Análise multivariada revelou que idade
maior que 65 a 74 anos (1,44, 1,14-1,82) e ≥ 75 anos (1,59, 1,24-2,04, P = 0,001) e por
terapia de combinação antitrombótica (2,47, 2,07-2,96, P

experiência, os autores afirmam não haver evidência de um excesso de risco
perioperatório, em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, nas condições de
transmissão ao vivo.
10. Indivíduos casados procuram atendimento mais rápido, em casos de infarto
agudo do miocárdio.
Atzema CL, Austin PC , Huynh T et al. Effect of marriage on duration of chest pain
associated with acute myocardial infarction before seeking care. CMAJ
10.1503/cmaj.110170 2011 [Epub ahead of print]
Para determinar se o estado civil associa-se com a duração da dor no peito, sofrida
pelos pacientes com infarto agudo do miocárdio, antes de procurarem atendimento,
analisou-se uma coorte de base populacional de pacientes com infarto agudo do
miocárdio, internados em 96 hospitais do Canadá. Usando análise multivariada, foram
avaliados o estado civil em relação à apresentação da dor torácica, e a possível
influência do gênero. Entre 4403 pacientes elegíveis com IAM, a idade média foi 67
anos, e 1.486 (34%) eram mulheres. Quase a metade (46%) procuraram um hospital
dentro de duas horas, e 73% dentro de seis horas. Na análise geral, 75% dos pacientes
casados, 68% dos solteiros, 69% dos divorciados e 71% dos viúvos apresentara-se
dentro de seis horas do aparecimento da dor torácica. Ser casado reduziu em 55% a
chance de apresentação tardia (superior a 6 horas), em relação a ser sozinho (OR 0,46 -
p