Download - Hospital Universitário Walter Cantídio

Módulo Medicina Intensiva
Insuficiência Respiratória Aguda
Diagnóstico e tratamento
Marcelo Alcantara Holanda
Prof Adjunto de Medicina Clínica, UFC
Hospital Universitário Walter Cantídio - HUWC
UTI respiratória do Hospital de Messejana, Fortaleza, CE

Insuficiência Respiratória Aguda
Diagnóstico e tratamento
Ao final da aula espera-se que o aluno(a):
- Defina IRA
- Classifique a IRA em bases fisiopatológicas
- Compreenda a abordagem de pacientes em IRA a
partir de dados clínicos, radiológicos e laboratoriais
- Reconheça as indicações e o modo de uso de
oxigenoterapia
- Reconheça princípios básicos de ventilação mecânica

O manejo da IRA
Uma era dramática na medicina...
Mas de grandes avanços...

O que é insuficiência respiratória ?
Incapacidade do sistema respiratório de
desempenhar suas duas principais funções:
- Captação de oxigênio para o sangue arterial
- Remoção de gás carbônico do sangue venoso

O que é o Sistema Respiratório ?
SNC
Centro respiratório

O 2
CO 2
Alvéolo
Capilar

Alvéolo
Troca gasosa:
O 2
CO 2
- Diferença de pressão
- Equilíbrio V/Q
- Difusão
Capilar

Alvéolo
O 2
CO 2
Problemas na difusão
Má oxigenação se o sangue passa rápido
Capilar

Alvéolo
O 2
CO 2
Desequilíbrio V/Q
Hipoxemia com D (A-a)
Capilar

Alvéolo
Se ofertarmos O2 em
situações de desequilíbrio
V/Q...
O 2
CO 2
Capilar

Alvéolo
Efeito SHUNT
Má resposta a O2
O 2
CO 2
Capilar

Exemplos de doenças que comprometem a
relação V/Q ou provocam shunt:
- Crise de asma
- Exacerbação de DPOC
- Pneumonias
- Edema pulmonar cardiogênico
- Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo - SDRA
S
h
u
n
t

Observe a diferença de comportamento de dois sistemas respiratórios que
têm pulmões normais, mas...
Renovação de ar OK
Remoção de CO2 eficiente
Oxigenação garantida
Renovação de ar comprometida
Remoção de CO2
indireta da Oxigenação
Problemas no bombeamento de ar
IRA tipo II - Hipoventilação alveolar

Alvéolo
Hipoventilação alveolar
Acúmulo de CO 2
Hipoxemia 2 a
Capilar

Principais exemplos de IRpA por hipoventilação
Centro respiratório – depressão por drogas
Medula espinhal – trauma raqui-medular
Sistema nervoso periférico – miastenia gravis
Músculos respiratórios – fadiga diafragmática
Restrição da parede torácica – cifoescoliose
Obstrução de vias aéreas – edema de glote

Mecanismos de hipoxemia
CO2
Hipoventilação
D(A-a) Resp O2
Normal Sim
Difusão Sim
Desequilíbrio V/Q Sim
Shunt Não

IRA com hipercapnia / hipoventilação
Ex.:
• Agudização de doenças neuro-musculares ou AOS
• Exacerbação da DPOC
PaO2
• Crise de asma grave PaCO2 pH
PaCO2 > 50mmHg
pH < 7,34

Avaliação da oxigenação:
PaO2 em ar ambiente = 109 – 0,45 x idade
IRpA < 60mmHg, ar ambiente
Se em uso de O2: usar PaO2 / FIO2 ( 400
200 a 300 : 10 a 15% shunt
< 200: + de 20% shunt

IRA com hipoxemia grave
Ex.:
• Pneumonias
• Edema pulmonar
• SDRA ou LPA
• Trauma
PaO2
PaCO2 nl ou
pH nl ou

Diagnóstico da IRpA
- Avaliação clínica
- Gasométrica
- Classificação do tipo de IRA
- Diagnóstico da etiologia

Avaliação clínica
Freqüência respiratória
Esforço respiratório aumentado
- utilização de mm. acessórios da respiração
- tiragem, batimento de asas do nariz
Respiração paradoxal
- fadiga diafragmática

Pacientes com DPOC
Pletora facial
Soprador róseo

Pacientes com hipoxemia grave
Oximetria noturna de 12h
Qual o fator etiológico provável?

Cianose é sinal tardio de hipoxemia
Qual o mecanismo mais provável ?

Importância da SaO2
Curva de dissociação da hemoglobina
SaO2
%
CaO 2
= Hb x 1,36 x SaO 2
+ PaO 2
x 0,003
CaO2
mL/dL
90
O2 dissolvido
60
100
PaO2
mmHg

60 anos, PO tardio de cirurgia para Aneurisma de Aorta
P I max: -30cmH 2 O
Cap Vital:500mL
Respiração paradoxal

Sinais clínicos na IRA:
Hipoxemia
- Palidez e sudorese
- Taquicardia, hipertensão
- Bradicardia e choque
- Agitação psicomotora
- Torpor - coma
Hipercapnia
- Narcose - coma
- Taquicardia
- Hipo ou hipertensão
- Cefaléia
- Abalos musculares
obs: cianose - tardia

Confirmação diagnóstica da IRpA
Gasometria arterial
PaO2

Exame físico
respiratório
cardiovascular
neurológico
músculo-esquelético
verificar sistemas quanto à infecção

52 anos, Esclerose Lateral Amiotrófica, dispnéia intensa
pH: 7,31
PaCO 2 : 64 mmHg
PaO 2 : 66 mmHg
HCO 3 -: 26 mEq/L
SaO 2 : 90 %
Sinais: Taquipnéia e uso de musculatura acessória

Radiografias de Tórax na IRA “hipoxêmica”
SDRA
Pneumonia grave
Distúrbio V/Q + shunt

Radiografias de Tórax na IRA “mista”
Cifoescoliose + infecção
Hipoventilação + Distúrbio V/Q
DPOC em crise

Tratamento da IRA
Objetivos:
- Manter trocas gasosas em níveis seguros até a
compensação da causa
- oxigenação – fundamental
- eliminação do CO2, normalização do pH
- Manter a segurança das vias aéreas
- Evitar o trabalho respiratório excessivo, que pode
contribuir para a descompensação cardiovascular e
fadiga muscular respiratória

Tratamento da IRA
tipo I – hipoxêmica
- Elevar a PaO2 e a SaO2
- Tentar reverter a causa da hipoxemia
tipo II - ventilatória
- Elevar a PaO2 e SaO2
- Reverter a acidose respiratória (pH normal)
- Tentar reverter a causa da hipoventilação

Cateter nasal de O2, tipo óculos, cada L, 3 a 4% FIO2

Máscaras de venturi são precisas se bem ajustadas...
Fluxo de O2 deve
seguir dados do
fabricante

Máscara de reservatório, FIO2 próxima de 100%

Ventilação mecânica na IRA se:
• PaO2 < 55 mmHg (SaO2 < 90%)
• PaCO2 > 50 mmHg (exceto crônicos)
com acidose respiratória (pH < 7,30)
• Sinais de grande trabalho respiratório ou fadiga
• Instabilidade de outros sistemas: cardiovascular
• Nível de consciência deprimido
Experiência clínica

Etiologia da Insuficiência Respiratória Aguda
Cérebro
Sistema
Neuromuscular
Pulmão
Vias
aéreas
Medula
Caixa
torácica
Sistema
Cardiovascular
Tecidos e
células

Objetivos Clínicos da Ventilação Mecânica
Diminuir o “desconforto respiratório”
Reverter a acidose respiratória aguda grave
Não necessariamente normalizar a PaCO 2
“Olhar” o pH
Corrigir a hipoxemia
Reverter a fadiga muscular
Reverter ou prevenir atelectasias
Possibilitar sedação e bloqueio neuromuscular
Diminuir o consumo de O 2 dos mm. resp e aumentar a oferta de
O 2 ao miocárdio e outros órgãos
Controlar a pressão intracraniana

500
Inspiração
VC, mL
Expiração
0
1
0
1
0
-5
Fluxo, L/min
Pva, cmH2O
Pes, cmH2O
Pressão positiva
-10
Contração
diafragmática
Retração
elástica
VM controlada
Válvula expiratória abre

Ventilator-induced lung injury
Dreyfuss, D. & Saumon- G Am J Respir Crit Care . Med, 157:1998
Normal 45cmH 2 O- 5min 45cmH 2 O- 20min

Efeito da pressão positiva sobre a troca gasosa
ZEEP CPAP 10 CPAP 25
PaO2: 52 84 82
PaCO2: 47 48 52

Visualização do efeito da PEEP por TC em paciente com LPA
PEEP 0
PEEP 5
PEEP 10
PEEP 20

Nem sempre é preciso intubar o paciente!
UTIrespiratória - Hospital de Messejana

Há várias maneiras de se fazer VNI

Paciente de 70 anos com seqüela de AVCi é
admitido no PS com piora do nível de consciência,
tosse cheia e febre, acianótico, com f:32irpm,
PA:110x60mmHg, P:105ppm
AP:Crepitações grossas bilaterais e roncos.
Qual deve ser a sua primeira conduta?
a) Administrar O2 por cateter 2 a 3L/min
b) Solicitar gasometria arterial
c) “Colher” gasometria arterial
d) Solicitar Raio-X de tórax
e) Monitorizar oximetria de pulso

Paciente de 70 anos com seqüela de AVCi é
admitido no PS com piora do nível de consciência,
tosse cheia e febre, acianótico, com f:32irpm,
PA:110x60mmHg, P:105ppm
AP:Crepitações grossas bilaterais e roncos.
Qual deve ser a sua primeira conduta?
a) Administrar O2 por cateter 2 a 3L/min
b) Solicitar gasometria arterial
c) “Colher” gasometria arterial
d) Solicitar Raio-X de tórax
e) Monitorizar oximetria de pulso

A oximetria de pulso mostrou SpO2:86% com pulso
regular. Foi colhida uma gasometria arterial. O
aparelho encontrava-se em fase de calibração.
Qual sua conduta?
a) Aguardar pela gasometria arterial
b) Intubar o paciente
c) Iniciar O2-terapia por cateter 3L/min
d) Iniciar O2-terapia por máscara de reservatório

A oximetria de pulso mostrou SpO2:86% com pulso
regular. Foi colhida uma gasometria arterial. O
aparelho encontrava-se em fase de calibração.
Qual sua conduta?
a) Aguardar pela gasometria arterial
b) Intubar o paciente
c) Iniciar O2-terapia por cateter 3L/min
d) Iniciar O2-terapia por máscara de reservatório

A SpO2 aumentou para 93%. A primeira gaso foi venosa.
Uma nova gaso arterial mostrou pH:7,31 PaCO2:58 PaO2:67
HCO 3 -:27 SaO2:93%. Tinha grande dificuldade p/ tossir.
Havia abundante secreção purulenta na orofaringe.
Persistia comatoso , não-responsivo aos estímulos verbais.
A f resp.: 35irpm em uso de m acessória e retração
supraesternal. FC:125ppm PA:95x60mmHg
Sua conduta agora é:
a) Manter e aguardar pelo Raio-X de tórax
b) Iniciar ventilação mecânica por máscara
c) Proceder intubação traqueal
d) Iniciar O2-terapia por máscara de reservatório
e) Iniciar O2-terapia por máscara de venturi 40%

A SpO2 aumentou para 93%. A primeira gaso foi venosa.
Uma nova gaso arterial mostrou pH:7,31 PaCO2:58 PaO2:67
HCO 3 -:27 SaO2:93%. Tinha grande dificuldade p/ tossir.
Havia abundante secreção purulenta na orofaringe.
Persistia comatoso , não-responsivo aos estímulos verbais.
A f resp.: 35irpm em uso de m acessória e retração
supraesternal. FC:125ppm PA:95x60mmHg
Sua conduta agora é:
a) Manter e aguardar pelo Raio-X de tórax
b) Iniciar ventilação mecânica por máscara
c) Proceder intubação traqueal
d) Iniciar O2-terapia por máscara de reservatório
e) Iniciar O2-terapia por máscara de venturi 40%

O paciente foi intubado com uma cânula traqueal n o 8,0mm.
Grande quantidade de secreção traquela purulenta foi
aspirada e enviada para bacterioscopia e cultura e ATBs
admnistrados.
Que parâmetros devem ser ajustados na VM no modo de
controle ciclado a volume?
a) Modo
b) VC
c) Fluxo
d) f respiratória mínima
e) Sensibilidade
f) FIO2
g) Acessórios e alarmes

O paciente foi intubado com uma cânula traqueal n o 8,0mm.
Grande quantidade de secreção traquela purulenta foi
aspirada e enviada para bacterioscopia e cultura e ATBs
admnistrados.
Que parâmetros devem ser ajustados na VM no modo de
controle ciclado a volume?
a) Modo: A/C
b) VC: 8 a 10mL/kg
c) Fluxo: 40 a 60L/min
d) f respiratória mínima, conforme PaCO2 e pH
e) Sensibilidade: 1 a 2 cmH2O
f) FIO2: conforme SpO2 e PaO2
g) Acessórios e alarmes de modo racional

Já em VM o RX de tórax mostrava opacidades alveolares
bilaterais e aumento da área cardíaca. A PVC: 25cmH2O.
Nova gaso em VM com VC de 600mL, f:15irpm,
Fluxo:60L/min, quadrado, FIO2:100% e PEEP:5cmH2O
apresentava pH:7,46 PaCO2:34 PaO2:85 SaO2:96%. O
principal distúrbio deste paciente neste momento é:
a) Hipoventilação alveolar
b) Shunt superior a 20%
c) Shunt inferior a 10%
d) Desequilíbrio V/Q + hipoventilação
e) Desequilíbrio V/Q

Já em VM o RX de tórax mostrava opacidades alveolares
bilaterais e aumento da área cardíaca. A PVC: 25cmH2O.
Nova gaso em VM com VC de 600mL, f:15irpm,
Fluxo:60L/min, quadrado, FIO2:100% e PEEP:5cmH2O
apresentava pH:7,46 PaCO2:34 PaO2:85 SaO2:96%. O
principal distúrbio deste paciente neste momento é:
a) Hipoventilação alveolar
b) Shunt superior a 20%
c) Shunt inferior a 10%
d) Desequilíbrio V/Q + hipoventilação
e) Desequilíbrio V/Q
PaO2/FIO2= 85/1,0=85

Já em VM o RX mostrava opacidades alveolares bilaterais e
AC. A PVC: 25cmH2O. Nova gaso em VM com VC de
600mL, f:15irpm, Fluxo:60L/min, quadrado, FIO2:100% e
PEEP:5cmH2O apresentava pH:7,46 PaCO2:34 PaO2:85
SaO2:96%. Qual a sua conduta quanto aos ajustes da VM?
PA:110x70mmHg FC:100ppm
a) Manter
b) Aumentar a PEEP
c) Aumentar o VC
d) Reduzir o fluxo
e) Reduzir a FIO2 apra 60%

Já em VM o RX de tórax mostrava opacidades alveolares
bilaterais e aumento da área cardíaca. A PVC: 25cmH2O.
Nova gaso em VM com VC de 600mL, f:15irpm,
Fluxo:60L/min, quadrado, FIO2:100% e PEEP:5cmH2O
apresentava pH:7,46 PaCO2:34 PaO2:85 SaO2:96%. Qual a
sua conduta quanto aos ajustes da VM?
PA:110x70mmHg FC:100ppm
a) Manter
b) Aumentar a PEEP
c) Aumentar o VC
d) Reduzir o fluxo
e) Reduzir a FIO2 apra 60%