Entropion and dry eye in cicatricial trachoma Gross domestic ...

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A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e 

publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia 

NOVEMBRO/DEZEMBRO 2012 

75 06 

Entropion and dry eye in 

cicatricial trachoma 

Gross domestic product and 

distribution of ophthalmologists 

in Brazil 

Antimicrobial effect of UVA/riboflavin 

against Staphylococcus aureus 

Ultrasound and OCT for macular hole 

indexada nas bases de dados 

medline | embase | isi | ScielO

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Apresentação 

Referências Bibliográficas: 1) Bula do Produto: Lacrifilm ® . 2) Noecker R. Ophthalmic preservatives: considerations for long-term use in patients with dry eye or glaucoma. Rev Ophthalmol 2001; June: 1-10. 3) Chalmers RL. Hydrogen peroxide in anterior segment physiology: a literature review. Optom Vis 

Sci 1989;66:796-803.7. 

Lacrifilm ® . (carmelose sódica). Solução Oftálmica Estéril. FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução Oftálmica Estéril 5mg/mL: embalagem contendo frasco de 10 mL ou 15 mL. USO ADULTO. USO OFTÁLMICO. COMPOSIÇÃO: Cada 

mL contém: carmelose sódica-5 mg . Veículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio, ácido bórico, perborato de sódio, ácido clorídrico e água para injetáveis. INFORMAÇÕES AO PACIENTE. AÇÃO ESPERADA DO MEDICAMENTO: Lacrifilm ® é uma solução 

que apresenta composição muito semelhante à composição das lágrimas naturais. Este medicamento é indicado para melhorar a irritação, ardor e secura ocular, que podem ser causados pela exposição ao vento, sol, calor, ar seco, e para melhorar o 

desconforto que pode estar associado com a utilização de lentes de contato. REAÇÕES ADVERSAS: Informe seu médico o aparecimento de reações desagradáveis. TODO MEDICAMENTO DEVE SER MANTIDO FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. 

CONTRAINDICAÇÕES E PRECAUÇÕES: Lacrifilm ® é contraindicado nos casos de alergia a qualquer componente do medicamento. NÃO USE REMÉDIO SEM O CONHECIMENTO DO SEU MÉDICO, PODE SER PERIGOSO PARA A SAÚDE. 

INDICAÇÕES: Lacrifilm ® é indicado para melhorar a irritação, ardor e secura ocular, que podem ser causados pela exposição ao vento, sol, calor, ar seco, e também como protetor contra irritações oculares. É também indicado como lubrificante e reumidificante 

durante o uso de lentes de contato. CONTRAINDICAÇÕES: O produto está contraindicado nos casos de alergia a qualquer componente do medicamento. PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: Evite o contato do conta-gotas do frasco com 

qualquer superfície para evitar contaminação. Não permitir que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. Mantenha a tampa do frasco bem fechada após o seu uso. Manter o produto fora do alcance das crianças. Armazenar em temperatura 

ambiente. Em caso de aparecimento de dor, alterações da visão, ou se ocorrer piora ou persistência da vermelhidão, ou da irritação dos olhos, por mais de 72h após início de uso do produto, descontinuar o tratamento e procurar auxílio médico. Não utilizar 

o produto se ocorrer modificação da coloração da solução ou se a solução se tornar turva. Produto de uso exclusivo em adultos. O uso em crianças representa risco à saúde. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas interações com 

outros medicamentos. REAÇÕES ADVERSAS: Não foram detectadas reações adversas com o uso do Lacrifilm ® . POSOLOGIA: Aplicar 1 a 2 gotas no(s) olhos(s) afetado(s), tantas vezes quantas forem necessárias. SIGA CORRETAMENTE O MODO 

DE USAR, NÃO DESAPARECENDO OS SINTOMAS PROCURE ORIENTAÇÃO MÉDICA. Registro MS - 1.0497.1289. 

CONTRAINDICAÇÕES: o produto está contraindicado em pacientes com história de hipersensibilidade a qualquer 

componente da fórmula. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: não se conhecem interações medicamentosas. 

“LACRIFILM ® 

É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA.” 

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Referências Bibliográficas: 1) Bula do produto: Hyabak. Registro MS nº 80424140002. 2) Snibson GR, Greaves JL, Soper ND, Tiffany JM, Wilson CG, Bron AJ. Ocular surface residence times of artificial tear solutions. Cornea. 1992 Jul;11(4):288-93. 3) Nakamura M, Hikida M. Nakano T, Ito S, Hamano T, 

Kinoshita S. Characterization of water retentive properties of hyaluronan. Cornea. 1993 Sep;12(5):433-6. 4) Gomes JA, Amankwah R, Powell-Richards A, Dua HS. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes migration of human corneal epithelial cells in vitro. Br J Ophthalmol. 2004 Jun;88(6);821-5. 

SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. Informações adicionais disponíveis à classe farmacêutica mediante solicitação. 

Bula do produto: HYABAK®. Solução sem conservantes para hidratação e lubrificação dos olhos e lentes de contacto. Frasco ABAK®. COMPOSIÇÃO: Hialuronato de sódio 0,15g. Cloreto de sódio, trometamol, ácido clorídrico, água para preparações injetáveis q.b.p. 100 mL. NOME E 

MORADA DO FABRICANTE: Laboratoires Théa, 12 rue Louis Blériot, 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2 - França. QUANDO SE DEVE UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: HYABAK® contém uma solução destinada a ser administrada nos olhos ou nas lentes de contato. Foi concebido: • Para 

humedecimento e lubrificação dos olhos, em caso de sensações de secura ou de fadiga ocular induzidas por fatores exteriores, tais como, o vento, o fumo, a poluição, as poeiras, o calor seco, o ar condicionado, uma viagem de avião ou o trabalho prolongado à frente de uma tela de computador. • Nos 

utilizadores de lentes de contato, permite a lubrificação e a hidratação da lente, com vista a facilitar a colocação e a retirada, e proporcionando um conforto imediato na utilização ao longo de todo o dia. Graças ao dispositivo ABAK®, HYABAK® permite fornecer gotas de solução sem conservantes. Pode, 

assim, ser utilizado com qualquer tipo de lente de contato. A ausência de conservantes permite igualmente respeitar os tecidos oculares. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE UTILIZAÇÃO: • Evitar tocar nos olhos com a ponta do frasco. • Não injetar, não engolir. Não utilize o produto caso 

o invólucro de inviolabilidade esteja danificado. MANTER FORA DO ALCANCE DAS CRIANÇAS. INTERAÇÕES: É conveniente aguardar 10 minutos entre a administração de dois produtos oculares. COMO UTILIZAR ESTE DISPOSITIVO: POSOLOGIA: 1 gota em cada olho durante o dia, sempre que 

necessário. Nos utilizadores de lentes: uma gota em cada lente ao colocar e retirar as lentes e também sempre que necessário ao longo do dia. MODO E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: INSTILAÇÃO OCULAR. STERILE A - Para uma utilização correta do produto é necessário ter em conta determinadas 

precauções: • Lavar cuidadosamente as mãos antes de proceder à aplicação. • Evitar o contato da extremidade do frasco com os olhos ou as pálpebras. Instilar 1 gota de produto no canto do saco lacrimal inferior, puxando ligeiramente a pálpebra inferior para baixo e dirigindo o olhar para cima. O tempo 

de aparição de uma gota é mais longo do que com um frasco clássico. Tapar o frasco após a utilização. Ao colocar as lentes de contato: instilar uma gota de HYABAK® na concavidade da lente. FREQUÊNCIA E MOMENTO EM QUE O PRODUTO DEVE SER ADMINISTRADO: Distribuir as instilações 

ao longo do dia, conforme necessário. CONSERVAÇÃO DE DISPOSITIVO: NÃO EXCEDER O PRAZO LIMITE DE UTILIZAÇÃO, INDICADO NA EMBALAGEM EXTERIOR. PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO: Conservar a uma temperatura inferior a 25ºC. Depois de aberto, o frasco não 

deve ser conservado mais de 8 semanas. 

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© 2013 Novartis Abril/2013 Registro ANVISA nº 80153480063 *Marca da Novartis AG.

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

CODEN - AQBOAP 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

Publicação ininterrupta desde 1938 

ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

ISSN 1678-2925 

(Versão eletrônica) 

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 6, p. 377-464, nov./dez. 2012 

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Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá) 

Maria Amélia Ferreira (Portugal) 

Maria Estela Arroyo-Illanes (México) 

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá) 

Pilar Gomez de Liaño (Espanha) 

Richard L. Abbott (E.U.A.) 

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.) 

ABO – Arquivos Brasileiros de Oftalmologia • publicação bimestral do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) 

Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo 

Assinaturas - Brasil: 

Membros do CBO: Distribuição gratuita. 

não Membros: Assinatura anual: R$ 500,00 

Fascículos avulsos: R$ 80,00 

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00 

Single issue: US$ 40.00 

Editor: Wallace Chamon 

gerente Comercial: Mauro Nishi 

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral 

Claudia Moral 

revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura 

editoria Técnica: Edna Terezinha Rother 

Maria Elisa Rangel Braga 

Capa: Ipsis 

Publicação: 

Divulgação: 

Tiragem: 

Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

7.450 exemplares 

Capa: Fotografia em lâmpada de fenda de paciente com distrofia corneana epitelial de Lisch. Autor da Fotografia: Laércio da 

Silva Gonçalves (Fotógrafo do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP). 

Cover: Slit-lamp photograph of a patient presenting Lisch epithelial corneal distrophy. Photographer: Laércio da Silva Gonçalves 

(Department of Ophthalmology-UNIFESP).




PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

ISSN 0004-2749 


ISSN 1678-2925 


• ABO 

arquivos Brasileiros de Oftalmologia 

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• ISI Web of Knowledge (SM) 

• MEDLINE 

• LILACS 

Literatura Latino-americana 

em Ciências da Saúde 

Diretoria do CBO - 2011-2013 

Marco Antônio Rey de Faria (Presidente) 

Milton Ruiz Alves (Vice-Presidente) 

Carlos Heler Ribeiro Diniz (1º Secretário) 

Nilo Holzchuh (Secretário Geral) 

Mauro Nishi (Tesoureiro) 

Sociedades Filiadas ao Conselho Brasileiro de Oftalmologia 

e seus respectivos Presidentes 

Centro Brasileiro de Estrabismo 

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular 

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa 

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Glaucoma 

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia 

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria 

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica 

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia 

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César Lipener 

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Walter Yukihiko Takahashi 

Nilva Simeren Bueno Moraes 

Wilton Feitosa de Araújo 

Mayumi Sei 

Apoio:




PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749 


ISSN 1678-2925 


Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 75, n. 6, p. 377-464, nov./dez. 2012 

Sumário | Contents 

381 

383 

Editorial | Editorial 

Paixão, publicação, promoção e pagamento: quais “Ps” motivam os cientistas? 

Passion, publication, promotion and payment: which “Ps” drive scientists? 





385 

390 

394 

398 

402 

407 

Artigos Originais | Original Articles 

Crotoxin in humans: analysis of the effects on extraocular and facial muscles 

Crotoxina em humanos: estudo da ação em músculos extraoculares e faciais 

Geraldo de Barros Ribeiro, Henderson Celestino de Almeida, David Toledo Velarde 

Corneal stromal dystrophies: a clinical pathologic study 

Distrofia corneana estromal: um estudo clínicopatológico 

Elvira Barbosa Abreu, Gustavo Amorin Novaes, Bruno Franco Fernandes, Patricia Rusa Pereira Odashiro, Alexandre Nakao Odashiro, 

Isabella de Oliveira Lima Parizotto, Miguel Noel Burnier Jr. 

Condutas para reparação da cavidade anoftálmica no Brasil 

Trends on anophthalmic socket repair in Brazil 

Roberta Lilian Fernandes de Sousa, Silvana Artioli Schellini, Denise de Cássia Moreira Zornoff, Carlos Roberto Padovani 

Análise da qualidade das córneas doadas e do intervalo entre óbito, enucleação e preservação após a 

implantação de novas normas técnicas e sanitárias em Banco de Olhos Universitário 

Comparative analysis of the donor cornea quality and of the interval between death and preservation before and after new sanitary 

and technique rules in a University Eye Bank 

Fabio Zantut, Ricardo Holzchuh, Reginaldo Carlos Boni, Eva Cristina Mackus, Paulo Roberto Zantut, Claudio Nakano, Adamo Lui Netto, Richard Yudi Hida 

Blefaroplastia inferior: poderia a cirurgia proporcionar satisfação aos pacientes? 

Lower blepharoplasty: would the surgery provide satisfaction to the patient? 

Giovanni André Pires Viana, Midori Hentona Osaki, Mauro Nishi 

Gross Domestic Product (GDP) per capita and geographical distribution of ophthalmologists in Brazil 

Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a distribuição geográfica dos oftalmologistas no Brasil 

Regina de Souza Carvalho, Alice Selles Diniz, Fabrício Martins Lacerda, Paulo Augusto de Arruda Mello

412 

415 

420 

423 

Recanalização do ducto nasolacrimal com radiofrequência: estudo preliminar 

Recanalization of nasolacrimal duct with radio frequency: preliminary study 

Eduardo Alonso Garcia, Marco Antonio Campos Machado, João Amaro Ferrari da Silva, Walton Nosé 

Macular hole: 10 and 20-MHz ultrasound and spectral-domain optical coherence tomography 

Buraco macular: ultrassonografia de 10 e 20 MHz e tomografia óptica de domínio espectral 

Juliana Mantovani Bottós, Virginia Laura Lucas Torres, Liliane Andrade Almeida Kanecadan, Andrea Alejandra Gonzalez Martinez, 

Nilva Simeren Bueno Moraes, Mauricio Maia, Norma Allemann 

Upper eyelid entropion and dry eye in cicatricial trachoma without trichiasis 

Entrópio de pálpebra superior e olho seco no tracoma cicatricial sem triquíase 

Abrahão Lucena, Patricia Mitiko Santello Akaishi, Maria de Lourdes Veronesi Rodrigues, Antonio Augusto Velasco e Cruz 

Antimicrobial susceptibility of photodynamic therapy (UVA/riboflavin) against Staphylococcus aureus 

Suscetibilidade antimicrobiana da terapia fotodinâmica (UVA/riboflavina) contra Staphylococcus aureus 

Renata Tiemi Kashiwabuchi, Yasin Khan, Fabio Ramos de Souza Carvalho, Flavio Hirai, Mauro Silveira Campos, Peter John McDonnell 

427 

430 

433 

436 

Relatos de Casos | Case Reports 

Inadvertent implantation of a reversed-optic Tecnis ZM900 multifocal intraocular lens: case report 

Implante invertido da lente intraocular Tecnis ZM900 multifocal: relato de caso 

Wilson Takashi Hida, Antonio Francisco Motta, Celso Takashi Nakano, Patrick F. Tzelikis 

Ocular masquerade syndrome associated with extranodal nasal natural killer/T-cell lymphoma: case report 

Síndrome ocular mascarada associada ao linfoma extranodal nasal natural killer/células T: relato de caso 

Ricardo Yuji Abe, Roberto Damian Pacheco Pinto, João Felipe Leite Bonfitto, Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira, Carlos Eduardo Leite Arieta 

Late recurrent iris synechia following laser goniopuncture for deep sclerectomy enhancement: case report 

Sinéquia iriana tardia após goniopunctura a laser para esclerectomia profunda não penetrante: relato de caso 

Christiana Rebello Hilgert, Guilherme Luz Hilgert, Vinicius Andrighetto Hardoim, Carlos Akira Omi 

Hemorragia submembrana limitante interna em paciente após Valsalva: relato de caso 

Sub-internal limiting membrane hemorrhage in Valsalva retinopathy: case report 

Marcelo Mendes Lavezzo, Leandro Cabral Zacharias, Walter Yukihiko Takahashi 

439 

Artigos de Revisão | Review Articles 

Endothelial keratoplasty: evolution and horizons 

Transplante endotelial de córnea: evolução e horizontes 

Gustavo Teixeira Grottone, Nicolas Cesário Pereira, José Álvaro Pereira Gomes 

447 

Cartas ao Editor | Letters to the Editor 

Boston type I keratoprosthesis. Review 

Ceratoprótese de Boston tipo I. Revisão 

Sérgio Kwitko 

449 Instruções para os Autores | Instructions to Authors 

453 Índice v. 75 - 2012 | Index v. 75 - 2012





Os cientistas têm diferentes razões para submeter um trabalho para publicação. Idealmente, cada publicação 

deve ser a consequência final de curiosidade: a questão colocada depois de uma observação que 

não pode ser respondida de maneira satisfatória pelo pesquisador. Ensinar motivação científica é ensinar 

questionamento, uma vez que a pergunta correta é apresentada a uma mente cientificamente orientada, a 

consequência natural é um projeto de pesquisa que deve ser finalmente publicado. Então, a ciência pode 

tornar-se uma profissão e a publicação torna-se indispensável para a promoção e melhor financiamento que 

mantenha o pesquisador ativo. O pagamento também pode instigar cientistas a publicações em exemplos 

inquestionáveis de má conduta, mas deve-se considerar que outros fatores sociais podem ser equivalentemente 

importantes na má conduta científica. Pagamento pessoal direto pode não ser tão importante quanto 

à manutenção do emprego de um cientista patrocinado por verba pública. De fato, a maioria das fraudes 

científicas descritas estão mais relacionadas com interesses pessoais do que financeiros (1) . A frase “Publicar ou 

perecer” resume o ciclo: “Pesquisa, Publicação, Financiamento de pesquisas”, que é essencial para a sobrevivência 

da pesquisa acadêmica. 

Editores e revisores não sabem quais as razões que levam os pesquisadores a publicar seus trabalhos, por 

isso eles avaliam os manuscritos com base apenas n a importância e qualidade dos resultados. Em última análise, 

a qualidade de um trabalho pode ser medida pelo número de vezes que o documento tenha sido citados na 

literatura científica. Os futuros índices de citação de um manuscrito serão a medida da sua relevância e dirão 

se editores e revisores foram bem sucedidos em avaliá-lo. Algumas vezes, os cientistas médicos enfrentam 

um conflito entre serem os únicos a oferecerem determinado tratamento clínico ou cirúrgico e compartilhar 

abertamente suas descobertas, permitindo que o conhecimento seja disseminado. Não deve haver nenhum 

conflito: publicar é compartilhar. 

Retratação é um mecanismo que os autores e editores usam para comunicar que uma específica publicação 

não deve ser considerada confiável. Basicamente, uma obra pode ser retratada se for considerada baseada 

em erros graves, plágio ou fraude, sendo os dois últimos nomeados má conduta científica (2) . Um editor é 

obrigado a considerar uma retratação quando chega à sua atenção qualquer preocupação relacionada com 

o trabalho. Os próprios autores ou qualquer leitor pode provocá-lo. Quando um manuscrito é retratado, este 

não é removido das bases de dados científicos, mas será sempre marcada como não sendo confiável. Erros 

acontecem, má conduta não deveria. “Plágio é a apropriação de idéias, processos, resultados, ou palavras de 

outra pessoa sem dar o crédito adequado, incluindo os obtidos através da análise confidencial de propostas 

e manuscritos de pesquisa dos outros.” (Escritório de Política Científica e Tecnológica, 1999) (3) . Autoplágio é 

a utilização dos mesmos dados em diferentes publicações de um mesmo autor, a fim de aumentar o seu 

número de publicações. 

A demanda por eficiência científica pode estar relacionada com o crescimento recente dos papéis retratados, 

principalmente devido à má conduta (4-7) . Um esforço global para expor e controlar a má conduta tem mostrado 

que a preocupação está presente em todo o mundo (8-15) . Em meio a 2.576 publicações retratadas no PubMed até 

hoje, a oftalmologia conta com 14, sendo a primeira relatada em 1993 [Busca PubMed: (retracted publication) 

AND ophthalmology]. Isto levou alguns periódicos oftalmológicos a expressarem suas preocupações sobre fraude 

e plágio (1,14,16) . Recentemente, a comunidade científica foi exposta por um cientista que tentou o anonimato e 

enfrentou o medo de seus próprios colegas ao tentar divulgar a fraude científica na internet (17) . 

A ciência vai continuar a nortear o conhecimento da humanidade, portanto a sociedade precisa de cien - 

tistas que se comprometam em escolher o correto “P” e manter vivo a original, quase infantil, Paixão pela 

curiosidade. 

Recebido para publicação: 22 de abril de 2013 

Aceito para publicação: 22 de abril de 2013 

1 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina - EPM, Universidade Federal 

de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Financiamento: Não houve financiamento para este trabalho. 

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: W.Chamon, Nenhum. 

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):381-2 

381


Referências 

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unmasked. Science. 2013;339(6116):132. 

382 Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):381-2





Scientists have different reasons to submit a work for publication. Ideally every publication should be 

the final consequence of curiosity: a question posed after an observation that could not be satisfactorily 

answered by the researcher. To teach scientific drive is to teach questioning, once the correct question 

is presented to a scientifically driven mind, the natural consequence is a research project that should be 

eventually published. Then, science may become a profession and publication becomes indispensable 

for promotion and better funding that keeps the active researcher. Payment may also drive scientists 

for publication in unquestionable examples of misconduct, but one should consider that other social 

factors might be equivalently important in scientific misconduct. Direct personal payment may not be 

as important as keeping the job of a public-sponsored scientist. As a matter of fact, most of the reported 

scientific frauds are related to personal than financial interests (1) . The axiom “Publish or perish” abbreviates 

the cycle: “Research Work, Publication, Research Funding”, which is essential for the survival of the 

academic research. 

Editors and reviewers are not aware of the reasons that lead the researchers to publish their work; 

therefore they evaluate the manuscripts based only on the importance and quality of the results. Ultimately 

the quality of a paper can be measured by how many times this paper has been cited in the 

scientific literature. The future citation indexes of a manuscript will be its measure of relevance and 

will tell if editors and reviewers were successful in evaluating it. Sometimes, medical scientists face 

a conflict between being the only ones to provide certain clinical or surgical treatment and sharing 

openly his or her findings, allowing the knowledge to be disseminated. There should be no conflict: 

to publish is to share. 

Retraction is a mechanism that authors and editors use to communicate that a specific publication 

should not be considered reliable. Basically, a work can be retracted if it has been considered to based 

on serious errors, plagiarism or fraud, being the two last ones named scientific misconduct (2) . An editor 

is forced to consider a retraction whenever it comes to his or her attention any concern related to the 

work. The authors themselves or any reader can trigger it. When a manuscript is retracted it is not removed 

from the scientific databases, but it will always be flagged as being unreliable. Mistakes happen, 

misconduct should not. “Plagiarism is the appropriation of another person’s ideas, processes, results, or 

words without giving appropriate credit, including those obtained through confidential review of others’ 

research proposals and manuscripts.”, Office of Science and Technology Policy,1999) (3) . Self-plagiarism 

is to use same data in different publications of the same author in order to increase his or her number 

of publications. 

The demand for scientific efficiency may be related to the recently growing of retracted papers, mostly 

due to misconduct (4-7) . A global effort to expose and control misconduct has shown that the concern is 

present throughout the world (8-15) . Amid the 2,576 retracted publications on PubMed to date, ophthalmology 

counts for 14, being the first one reported in 1993 [PubMed Search: (retracted publication) AND 

ophthalmology]. This has led some ophthalmological publications to express their concerns about fraud 

and plagiarism (1,14,16) . Recently, the scientific community was exposed by a tentatively anonymous scientist 

that faced the fear of their own colleagues when trying to publicize scientific fraud on internet (17) . 

Science will continue to steer humankind knowledge, therefore society needs Scientists that vow to 

choose the correct “P” and keep alive the original, almost infantile, Passion for curiosity. 

Received for Publication: 22 April, 2013 

Accepted for Publication: 22 April, 2013 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina - EPM, Universidade Federal 

de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

Funding: No specific financial support was available for this study. 

Disclosure of potencial of interest: W.Chamon, None. 


383


ReferENCES 

1. Van Buskirk EM. Conflicted! J Glaucoma. 2001;10(4):253-5. 

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Health & Human Services; [cited 2013 22/March/2013]; Available from: http://ori.hhs. 

gov/sites/default/files/plagiarism.pdf. 

4. Findings of research misconduct. NIH Guide Grants Contracts. 2013:NOT-OD-13-049. 

5. Lüscher TF. The codex of science: honesty, precision, and truth--and its violations. Eur 

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7. Fang FC, Steen RG, Casadevall A. Misconduct accounts for the majority of retracted 

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8. Godecharle S, Nemery B, Dierickx K. Guidance on research integrity: no union in Eu - 

rope. Lancet. 2013;381(9872):1097-8. 

9. Hofmann B, Myhr AI, Holm S. Scientific dishonesty--a nationwide survey of doctoral 

students in Norway. BMC Med Ethics. 2013;14:3. 

10. Jargin S. On the scientific misconduct: a letter from Russia. Einstein (Sao Paulo). 2013; 

11(1):135. 

11. Kombe F, Anunobi EN, Tshifugula NP, Wassenaar D, Njadingwe D, Mwalukore S, et 

al. Promoting Research Integrity in Africa: An African Voice of Concern on Research 

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12. Kupferschmidt K, Vogel G. Germany. Plagiarism hunters take down research minister. 

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13. Couzin-Frankel J, Normile D. Scientific integrity. Questions about Japanese researcher 

go back years. Science. 2012;338(6106):452-4. 

14. Dyer C. British doctor fabricated results of a non-existent experiment, US body finds. 

BMJ. 2012;344:e2839. 

15. Promoting research integrity: a new global effort. Lancet. 2012;380(9852):1445. 

16. Hollyfield JG. Manuscript fabrication, image manipulation and plagiarism. Exp Eye Res. 

2012;94(1):1-2. 

17. Couzin-Frankel J. Image manipulation. Author of popular blog that charged fraud 

unmasked. Science. 2013;339(6116):132. 


Artigo Original | Original Article 


Crotoxina em humanos: estudo da ação em músculos extraoculares e faciais 

Geraldo de Barros Ribeiro 1 , Henderson Celestino de Almeida 2 , David Toledo Velarde 3 

ABSTRACT 

Purpose: Crotoxin is the main neurotoxin of South American rattlesnake Crotalus 

durissus terrificus. The neurotoxic action is characterized by a presynaptic blockade. 

The purpose of this research is to assess the ability of crotoxin to induce temporary 

paralysis of extraocular and facial muscles in humans. 

Methods: Doses of crotoxin used ranged from 2 to 5 units (U), each unit corresponding 

to one LD50. We first applied 2U of crotoxin in one of the extraocular 

muscles of 3 amaurotic individuals to be submitted to ocular evisceration. In the 

second stage, we applied crotoxin in 12 extraocular muscles of 9 patients with 

strabismic amblyopia. In the last stage, crotoxin was used in the treatment of 

blepharospasm in another 3 patients. 

Results: No patient showed any systemic side effect or change in vision or any 

eye structure problem after the procedure. The only local side effects observed 

we re slight conjunctival hyperemia, which recovered spontaneously. In 2 patients 

there was no change in ocular deviation after 2U crotoxin application. Limitation 

of the muscle action was observed in 8 of the 12 applications. The change in 

ocular deviation after application of 2U of crotoxin (9 injections) was in average 

15.7 prism diopters (PD). When the dose was 4U (2 applications) the change was 

in average 37.5 PD and a single application of 5U produced a change of 16 PD 

in ocular deviation. This effect lasted from 1 to 3 months. Two of the 3 patients 

with blepharospasm had the hemifacial spasm improved with crotoxin, which 

returned after 2 months. 

Conclusions: This study provides data suggesting that crotoxin may be a useful 

new therapeutic option for the treatment of strabismus and blepharospasm. 

We expect that with further studies crotoxin could be an option for many other 

medical areas. 

Keywords: Crotoxin/administration & dosage; Crotoxin/therapeutic use; Strabismus/therapy; 

Oculomotor muscles; Blepharospasm/therapy 

RESUMO 

Objetivo: A crotoxina é a principal neurotoxina da cascavel sul-americana Crotalus 

durissus terrificus e sua ação neurotóxica caracteriza-se por um bloqueio pré-sináptico. 

O objetivo da pesquisa é avaliar a capacidade da crotoxina em induzir paralisia transitória 

de músculos extraoculares e faciais em seres humanos. 

Métodos: As doses utilizadas de crotoxina foram de 2 a 5 unidades (U), sendo que cada 

unidade correspondia a uma DL-50. Na primeira etapa, aplicou-se 2U de crotoxina em 

músculos extraoculares de 3 indivíduos amauróticos, candidatos à evisceração. Na 

segunda etapa, realizaram-se 12 aplicações de crotoxina em músculos extraoculares de 

9 indivíduos estrábicos e amblíopes. Na terceira e última etapa, utilizou-se a crotoxina 

para o tratamento do blefaroespasmo essencial em 3 indivíduos. 

Resultados: Nenhum paciente demonstrou qualquer efeito sistêmico ou alteração 

da visão ou de qualquer estrutura ocular. O único efeito local adverso foi hiperemia 

conjuntival, que melhorou espontaneamente. Em 2 pacientes não houve alteração 

do desvio ocular após a aplicação de 2U de crotoxina. Observou-se em 8 das 12 

aplicações, limitação do movimento ocular no campo de ação do músculo aplicado. 

A diminuição do desvio ocular com 2U crotoxina (9 aplicações) foi em média de 

15,7 dioptrias prismáticas (DP); na dosagem de 4U (2 aplicações) foi em média de 

37,5 DP e na única aplicação de 5U, obteve-se redução de 16 DP no desvio ocular. A 

alteração do alinhamento ocular manteve-se por 1 a 3 meses. Dois dos 3 pacientes 

portadores de blefaroespasmo apresentaram melhora dos espasmos hemifacias, os 

quais voltaram após 2 meses. 

Conclusões: Através dos resultados observados neste estudo, acreditamos que a 

cro toxina possa ser útil no tratamento do estrabismo e do blefaroespasmo. Novos 

estudos precisam ser realizados para confirmar a eficácia e a segurança da crotoxina 

como opção terapêutica para diversas áreas da medicina que atualmente utilizam 

a toxina botulínica. 

Descritores: Crotoxina/administração & dosagem; Crotoxina/uso terapêutico; Estrabismo/terapia; 

Músculos oculomotores; Blefarospasmo/terapia 

INTRODUCTION 

The term strabismus appears initially on the manuscripts of Hi - 

pocrates (460 - 377 BC). The word has Greek origin, with strabós 

mea ning misaligned or squinted. The treatment of the various types 

of strabismus has been improved all over the years. The importance 

of preventing amblyopia and the better understanding of the 

active and passive forces that coordinate ocular movements are 

unquestionable. On the XIX century, more precisely on October, 

26 th , 1839, Johann Friedrich Dieffenbach, a general surgeon from 

Berlin, corrected one case of strabismus doing miotomy in a medial 

rectus muscle. From this day on, a new era of strabology has begun (1) . 

Graffe introduced the partial and controlled tenotomy, and also the 

ad vance of extraocular muscles on the treatment of strabismus (2) . 

Hummelsheim, in 1907, described a technique of transposition of 

the extraocular muscles to treat paralytic strabismus, experimentally 

caused in animals and, in 1908, used this technique on humans (3) . 

Several other techniques of extraocular muscle transpositions were 

subsequently described, such as O’Connor (1921) (4) , Jensen (1964) (5) , 

Knapp (1969) (6) , Almeida (1976) (7) , Carlson and Jampolsky (1979) (8) and 

Brooks et al., (2000) (9) . 

The first citation in literature about pharmacological treatment 

of strabismus was done in 1973 (10) . The authors studied the effects 

of intramuscular injection of diisopropyl fluorophosphate (DFP), 

A-bungarotoxin (snake toxin), botulinum toxin type A and alcohol. 

Submitted for publication: October 11, 2011 

Accepted for publication: October 8, 2012 

Study carried out at Strabismus Clinic of São Geraldo Hospital of Federal University of Minas 

Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG) - Brazil. 

1 

Physician, Preceptor of Strabismus Clinic, Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo 

Horizonte (MG) - Brazil. 

2 

Chief Professor of Ophthalmology, Federal University of Minas Gerais - UFMG, School of Medicine, 

Belo Horizonte (MG) - Brazil. 

3 

Biochemist, Hospital Foundation of Minas Gerais State - Fhemig, Belo Horizonte (MG) - Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: The authors Geraldo de Barros Ribeiro, Henderson 

Celestino de Almeida, and David Toledo Velarde have interests in the research Project. They are 

inventors of the UFMG (Universidade Federal de Minas Gerais) patent involving crotoxin use in 

humans. 

Correspondence address: Geraldo de Barros Ribeiro. Av. Silviano Brandão, 1600 - Floresta - Belo 

Horizonte (MG) - 30015-015 - Brazil - E-mail: gbarrosribeiro@gmail.com 


385


They observed that DFP and alcohol were very toxic and did not show 

the desired effect of muscle paralysis. The bungarotoxin, a neurotoxin 

of a snake from India, showed no toxicity in the concentrations that 

were injected, and it caused a temporary paralysis of extraocular 

muscles in monkeys. However, this effect was too short, and did not 

reach the proposed objectives. The botulinum toxin type A caused 

a temporary paralysis of extraocular muscles in monkeys, with no 

side effects. After this animal experimentation, they concluded that 

botulinum toxin type A was appropriate for injection in humans, to 

treat strabismus (12) . Other therapeutic applications of botulinum 

toxin, in ophthalmology, were studied right after. The use of this drug 

in essential blepharospasm treatment is, nowadays, the treatment of 

choice (12,13) . 

Botulinum toxin is a neurotoxin, with molecular weight of 900 KDa. 

This complex has eight serotypes, classified from A to G, with similar 

structures and functions. All types are synthesized with one single 

branch of polypeptides, of approximately 150 KDa. After the separation 

of the toxin, to obtain only type A, the 150 KDa polypeptides 

branch transforms into a molecule with two branches, one with 

100 KDa, and the other with 50 KDa. The heavy chain is responsible 

for the high affinity of the neurotoxin to the presynaptic termination, 

thus allowing its entrance into the cell. The light branch is responsible 

for the lesions of membrane proteins that do the binding of vesicles 

containing acetylcholine in the interior of the nerve terminal. These 

damaged proteins are called SNAP-25, and they have a molecular 

weight of 25 KDa. After the damage of these proteins, the acetylcholine 

release is impaired (14) . Other toxins that act in the neuromuscular 

joint could also be useful in the treatment for strabismus and other 

diseases in which botulinum toxin type A has been successfully used. 

The neurotoxin - crotoxin - due to its high toxicity could have a similar 

effect to botulinum toxin type A. Crotoxin is the main neurotoxin in 

the poison of South American rattlesnake, Crotalus durissus terrificus. 

This species is found in the Brazilian territory, and it is considered 

one of the most dangerous snakes of the occident, due to the high 

toxicity of its poison (15) . 

The poison of the South American rattlesnake, usually, does not 

cause any local reaction but produces three main systemic alterations: 

neurotoxic, myotoxic and blood clotting. The neurotoxic ac - 

tivity is characterized by the blockade of neurotransmitter release 

of the peripheral neuron at the motor end-plate, causing muscular 

paralysis. The clinical profile is composed of discrete local manifestation 

and systemic intoxication that can be severe. Muscle paralysis 

caused by the neurotoxin effect of rattlesnake poison can produce 

acute breathing insufficiency, which can lead to death. The specific 

treatment is done with anti-crotalic serum, or with the specific portion 

of anti-ophidic serum (16) . 

Crotoxin blocks the release of acetylcholine at the presynapsis. 

This blocking occurs in three stages. At the first stage acetylcholine 

release diminishes, possibly related to binding of the toxin to the receptor 

at the neural membrane. This stage lasts around five minutes. 

At the second stage, occurs an increase of neurotransmitter release, 

due to the increase of calcium concentration in peripheral motor 

neuron cytoplasm. This stage takes between ten to thirty minutes. At 

the third stage, occurs the progressive reduction until the complete 

blockade in acetylcholine release (17,18) . 

Based on the crotoxin effect as a neuromuscular blocker, we 

ini tially studied its effect on inducing temporary muscle paralysis in 

animals. With the good results obtained, we have decided to analyze 

its effect in humans. 

The objective of this study was to evaluate the efficacy of crotoxin 

to induce facial and extraocular muscle paralysis in human beings, 

analyzing also its duration and possible side effects. 

METHODS 

This study was carried out at the Strabismus Clinic of São Geraldo 

Hospital of Federal University of Minas Gerais (UFMG) - School of Medicine 

- Belo Horizonte (MG) - Brazil. It was approved by the Research 

Ethics Committee (COEP) of UFMG. 

Crotoxin used in this study was obtained from Immunobiological 

Division of Ezequiel Dias Foundation (FUNED) of Belo Horizonte 

(MG) - Brazil. 

Crotoxin preparation 

The extraction of rattlesnake poison, the purification of crotoxin 

and the LD50 research were all done at FUNED. 

Determination of LD50 

The toxicity of this solution was determined through LD50 in 

mice with 18 to 22 grams, through intraperitoneal injection. Female 

and male mice were used in groups of eight animals per dose, with 

reading after 48 hours. We defined that one LD50 of crotoxin would 

correspond to one unit (U). Estimated LD50 for a 70 kg person would 

be equivalent to 3,500 LD50 obtained with mice. 

The most frequently used botulinum toxin type A (BTX-A), is Botox®, 

and one unit of it corresponds to 1 LD50. In treating strabismus, 

we usually use 5 to 10 units in each extraocular muscle. In blepharospasm 

are used 25 to 50 units, and in bigger muscles (e.g., lower 

limbs), 100 U may be used. 

Definition of subjects for research 

Gender, social class, and skin color have not influenced the selection 

of individuals for this research. All individuals were 18 years old 

or up. They fulfilled prerequisites and were invited to participate in 

the project and, those that accepted, signed a free informed consent, 

approved by the Research Ethics Committee/Investigational Review 

Board of the Federal University of Minas Gerais. 

Individuals injected with crotoxin were followed-up with oph - 

thal mological and clinical exams, in order to observe possible local 

and systemic side effects. On the first stage of the study, three individuals 

with amaurosis (blindness) in one eye, to be submitted to evisceration 

for ocular prosthesis, were invited to participate in this study 

(Group 1). All individuals were admitted to São Geraldo Hospital for 

follow-up. Two units of crotoxin (2 LD50) were injected in the medial 

rectus muscle of the atrophic eye. As there were no significant side 

effects, cross-eyed individuals were selected, with no restriction of 

eye movements (group 2), with low vision in one eye (n=9). Crotoxin 

effects on extraocular muscles were evaluated through eye movements 

(version) and ocular alignment measured through corneal 

reflex (Krimsky’s method). The injection of crotoxin was done using a 

sound eletromyograph of Allergan brand, model 90016. The injection 

was done into the extraocular muscle, with a 37 mm x 27 G electrode 

needle, model 91079 (Allergan). Crotoxin concentration was of 2U in 

a 0.1 ml solution. 

On the third stage of this study, three individuals with essential 

blepharospasm were selected, (group 3). The effect of crotoxin was 

evaluated, observing the improvement of symptoms, and also the 

characteristic signs of the disease. 

RESULTS 

Group 1 - 2U of crotoxin were injected in the medial rectus mus - 

cle of the atrophic eye of three male individuals. It was observed 

that only one patient showed mild conjunctival hyperemia at the 

site of the injection, which improved spontaneously in two days. No 

systemic symptoms related to crotoxin application were observed. 

Group 2 - We did 12 applications in 9 cross-eyed patients (Table 1), 

six were females. No systemic effects were observed, and there was 

no alteration of sight or eye structure. We only observed mild conjunctival 

hyperemia in one patient and complaints of pain or muscle 

pulling sensation at the site of the injection in three patients. No local 

or systemic medication was used after the injection of crotoxin. The 


Ribeiro GB, et al. 

side effects improved spontaneously in all cases. In 8 of 12 patients, 

it was observed a limitation in ocular movement in the field of action 

of the treated muscle, varying from -1 to -4, in a scale from -1=25% 

and -4=100%. In all cases there was progressive and total recovery of 

ocular movements after varying periods of time. The improvement of 

ocular deviation with 2U of crotoxin (nine injections) was in average 

15.7 prism diopters (PD), but in two patients there was no change in 

deviation. With a dose of 4U (two injections) there was an average 

correction of 37.5 PD. In the single injection of 5U of crotoxin, we 

observed an improvement of only 16 PD in ocular deviation, probably 

due to extravasation of crotoxin during the injection. Ocular alignment 

alteration was maintained for up to three months. Examples: 

figures 1 to 4. 

Group 3 - Crotoxin was injected into 3 female patients with 

essential blepharospasm. All patients have already been submitted 

to botulinum toxin injections. Two patients had improved of the hemifacial 

spasms, which returned intermittently after 2 months. One 

patient had no significant improvement after crotoxin injection. Two 

patients complained of discrete local pain, which improved spontaneously 

after two days. 

DISCUSSION 

In the first study about strabismus treatment with botulinum 

to xin type A (BTX-A), Scott 12 did 67 injections into 19 patients. The 

initial doses of BTX-A, considered effective, were of 6.25x10 -5 and 

3.12x10 -4 micrograms (µg) in a 0.1 mL solution. This last dose was then 

repeated and increased according to the response obtained. LD50 of 

injected BTX-A was 4.3x10 -4 . All injections with doses up to 6.25x10 -5 

µg needed new injections or the treatment would be considered 

inadequate. When the dose was 3.12x10 -4 µg, there was a response 

considered adequate in four of the ten injections done. At doses of 

1.56x10 -3 µg (3.62 LD50), two of four injections were considered adequate. 

Maximum injected dose was 7.8x10 -3 µg, which corresponds to 

18 LD50. In no patient the results lasted more than 60 days. 

To ease the analysis and comparison, we describe our results in a 

similar way to the initial study of Scott about BTX-A (12) (Tables 2 and 3). 

Analyzing the results, we believe that the ideal dose of crotoxin 

to be injected into extraocular muscles is 5U diluted in 0.1 mL 

solution. In injections done with 4U in 0.2 mL and 5U in 0.25 mL, 

the greater volume of solution increased the extravasation of the 

Table 1. Study conducted with nine patients submitted to crotoxin injection (1U = 1 LD50) 

Patient Age Deviation (PD) 

Crotoxin 

dose applied 

Improvement in 

deviation (PD) 

Limitation of eye movement 

in the field of action of the 

injected muscle Duration Side effects 

1 52 LHypoT 35 2U 15 -2/-4 3 months None 

2 21 ET 50 2U 20 -1/-4 1 month None 

3 37 XT 20 2U Zero None – Discrete local pain 

for three days 

4 18 ET 65 2U 20 -1/-4 1 month Local pull slightly sensation 

on the site of the injection 

5 35 ET 45 2U 27 -1/-4 1 month None 

5 35 ET 45 2U 25 -1/-4 1 month None 

6 43 ET 95 2U 15 None 1 month None 

7 19 ET 10 2U 20 None 2 months None 

7 19 ET 10 4U 55 -4/-4 3 months None 

8 49 ET 35 2U Zero None – Local discrete conjunctival 

hyperemia 

8 49 ET 35 4U 20 -1/-4 2 months Local pull slightly sensation 

for two days 

9 44 ET 20 5U 16 -1/-4 3 months None 

Figure 1. Female patient, 19 years old with 10 PD of esotropia, before crotoxin injection 

(patient # 7). 

Figure 2. Same patient, with 10 PD of exotropia, after the application of 2U crotoxin in 

the right medial rectus muscle. 


387


Figure 3. Same patient, after injection of 4U crotoxin in the right medial rectus muscle 

(RMR) (2 nd injection). Large-angle exotropia. 

Figure 4. Same patient, with limitation of adduction RMR (-4/-4). 

drug, diminishing the desired effects, and increasing the possibility 

of complications. 

An analysis of the current knowledge about the effects of botulinum 

toxin in many types of strabismus is necessary, because crotoxin 

would be indicated in the same cases. 

Application of BTX-A into extraocular muscles is usually done 

through transconjunctival injection at the physician’s office. BTX-A 

is mainly indicated for treatment of horizontal strabismus (esotropia 

more than exotropia), but particularly in cases of sixth nerve paralysis. 

It can also be used for cases of third and fourth nerves paralysis, in 

vertical deviations and thyroid orbitopathy (19) . 

Final success in injection of BTX-A is, most of the times, preceded 

by a hypercorrection, associated with a movement limitation on the 

field of action of the injected muscle (20) . In our study 8 of 12 crotoxin applications 

caused reduction of rotation into field of muscle injected. 

The use of BTX-A for treatment of small and medium angle stra - 

bismus was effective in a study conducted with 97 patients, with 

in jection into one or both eyes. The indexes of therapeutic success, 

with deviation lower than 10 PD after three months of follow-up 

were: 57.1% (unilateral BTX-A injections) and 68.4% (bilateral BTX-A 

injections) and 72.4% (surgery). Differences were not statistically significant 

among the percentages of correction of ocular deviation and 

the index of therapeutic success among the three groups studied (14) . 

The injection of BTX-A without using an eletromyograph (EMG) 

done in 40 children with different types of convergent strabismus has 

shown to be effective, with an index of complications comparable 

to those procedures done with EMG orientation. The use of forceps, 

specially developed for botulinum application into extraocular 

muscles has also shown to be effective as an alternative to the use 

of EMG (21) . The use of BTX-A for treating convergent strabismus in 

patients with brain paralysis has shown to be effective with a sin gle 

injection for 47.1% of 17 patients studied. Side effects were: sub- 

Table 2. Study on the effects of BTX-A in extraocular muscles (Scott, 1980) (12) 

Patient 

Age 

(years) Condition 1x10 -7 µg 5x10 -7 µg 2.5x10 -6 µg 1.25x10 -6 µg 6.25x10 -5 µg 3.12x10 -4 µg 1.56x10 -3 µg 7.8x10 -3 µg 

01 26 20 LXT None None 

02 75 12 RET None None 

03 26 35 RET 

None None None None Mild Moderate Marked 

Sixth nerve paralysis 

04 30 20 LXT None None None Mild Moderate Marked 

05 43 30 LXT None None None Mild Moderate Marked Marked 

06 24 45 LXT None None Mild Moderate Marked 

07 24 16 RXT None None Mild Moderate 

08 41 40 LXT None 

09 70 Lid retraction Mild Moderate Moderate 

10 27 6 LHT None Mild 

11 38 20 LET None Mild Moderate 

Moderate 

Marked 

12 43 16 RET Mild 

Moderate 

13 48 ET RE 25 Marked 

14 33 40 LXT 

15 39 2 EP Mild Moderate 

Mild 

16 33 6 RXT Mild Moderate 

17 59 60 ET 

Moderate Moderate 

Bilateral total 

sixth nerve paralysis 

18 19 25 RXT Moderate 


Ribeiro GB, et al. 

Table 3. Results classification on the study about the effects of BTX-A in extraocular muscle (Scott, 1980) (12) 

Mild Moderate Marked Extended 

Alignment in primary position (change in prism diopters) to 10 PD to 20 PD to 30 PD Overcorrection beyond 60 days 

Rotational amplitude (reduction of basal amplitude) -1 (0 - 20%) -2, -3 (20 - 50%) -3, -4 (50 - 100%) Other muscles involved over 7 days 

Velocity (saccades into field of muscle) 

(% of reduction) 

Isometric force (from opposite gaze into field of muscle) 

(% of reduction) 

to 20% 20 - 50% 50% Decrease in ductions other than into full 

to 20% 20 - 50% 50 - 100% Reduction other muscles over 7 days 

Durations of effects to 7 days to 30 days to 60 days Not applicable 

conjunctival hemorrhage, transitory vertical deviation and transitory 

ble pharoptosis (22) . 

In cases of sixth nerve paralysis, it must be considered if it is a recent 

case (less than 6 months), or chronic case (more than 6 months) 

and whether the involvement is total (paralysis) or partial (paresis). 

Researchers found good results in treatment of acute sixth nerve pa - 

ralysis, believing that by stopping or avoiding medial rectus muscle 

contracture, there would be a better recovery (23) . However, some 

studies have shown that the results in spontaneous recovery of sixth 

nerve palsy and in patients treated with BTX-A were not statistically 

significant. With these results, BTX-A success for treating sixth nerve 

paralysis must be interpreted with caution (24) . However, we believe 

that botulinum toxin must be applied to medial rectus muscle of 

every patient with recent paralysis of abducens nerve, particularly if 

it is of traumatic nature, to avoid contracture of the antagonist muscle 

and ease the surgical procedure, if it becomes necessary in the future. 

The injection of BTX-A to treat strabismus is an adequate option 

to many patients that do not want to be submitted to additional 

surgery. The most common complication of BTX-A in treatment of 

strabismus is ptosis, probably due to spread of the toxin to orbital 

tissues. Asking the patient to stay seated right after the injection can 

diminish this side effect. A vertical deviation after the injection of 

BTX-A into horizontal muscles can also occur (25) . An inadvertent intraocular 

injection of BTX-A was reported and the patient had retinal 

detachment, treated with laser photocoagulation. Initially there was 

some loss of vision; however, after 2 days it returned to 6/6, remaining 

stable for 5 years. This occurrence supports studies with animals indicating 

that the injection of BTX-A into the vitreous does not damage 

intraocular tissues (26) . 

BTX-A has been used to treat many types of strabismus. Well conducted 

prospective studies are necessary to define in which types of 

strabismus BTX-A can be used to achieve better results than those of 

traditional surgery. 

New studies must be done in order to increase knowledge on the 

efficacy and safety of crotoxin in humans. 

CONCLUSIONS 

As our results were similar to Scott’s initial study, and as we did 

not observe any significant side effects, we believe crotoxin can be a 

new therapeutic option to many areas of medicine which currently 

are using botulinum toxin. 

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389



Distrofia corneana estromal: um estudo clínicopatológico 

Elvira Barbosa Abreu 1 , Gustavo Amorin Novaes 2 , Bruno Franco Fernandes 2 , Patricia Rusa Pereira Odashiro 2 , Alexandre Nakao Odashiro 2 , 

Isabella de Oliveira Lima Parizotto 3 , Miguel Noel Burnier Jr. 2 

ABSTRACT 

Introduction: Corneal dystrophy is defined as bilateral and symmetric prima ry 

corneal disease, without previous associated ocular inflammation. Corneal dystrophies 

are classified according to the involved corneal layer in superficial, stromal, 

and posterior dystrophy. Incidence of each dystrophy varies according to the 

geographic region studied. 

Purpose: To evaluate the prevalence of stromal corneal dystrophies among corneal 

buttons specimens obtained by penetrating keratoplasty (PK) in an ocular 

pathology laboratory and to correlate the diagnosis with patient age and gender. 

Methods: Corneal button cases of penetrating keratoplasty from January-1996 to 

May-2009 were retrieved from the archives of The Henry C. Witelson Ophthalmic 

Pathology Laboratory and Registry, Montreal, Canada. The cases with histopathological 

diagnosis of stromal corneal dystrophies were stained with special stains 

(Peroxid acid Schiff, Masson trichrome, Congo red analyzed under polarized light, 

and alcian blue) for classification and correlated with epidemiological informa tion 

(age at time of PK and gender) from patients’ file. 

Results: 1,300 corneal buttons cases with clinical diagnose of corneal dystrophy 

were retrieved. Stromal corneal dystrophy was found in 40 (3.1%) cases. Lattice 

corneal dystrophy was the most prevalent with 26 cases (65%). Nineteen were 

female (73.07%) and the PK was performed at average age of 59.3 years old. 

Combined corneal dystrophy was found in 8 (20%) cases, 5 (62.5%) of them were 

female and the average age of the penetrating keratoplasty was 54.8 years old. 

Granular corneal dystrophy was represented by 5 (12.5%) cases, and 2 (40%) of 

them were female. Penetrating ke ratoplasty was performed at average age of 

39.5 years old in granular corneal dystrophy cases. Macular corneal dystrophy 

was present in only 1 (2.5%) case, in a 36 years old female. 

Conclusion: Systematic histopathological approach and evaluation, including 

special stains in all stromal corneal dystrophies is critical to establish the correct 

diagnosis. 

Keywords: Corneal dystrophies, hereditary/pathology; Corneal dystrophies, here 

ditary/epidemiology; Keratoplasty, penetrating; Corneal stroma 

RESUMO 

Introdução: A distrofia corneana é definida como doença primária da córnea, 

bilate ral e simétrica, sem associação com inflamação ocular prévia. Distrofias corneanas 

são classificados de acordo com a camada corneana envolvida em distrofia 

superficial, estromal e posterior. A incidência de cada distrofia varia de acordo com a 

região geográfica estudada. 

Objetivo: Avaliar a prevalência de distrofias corneanas estromal em botões corneanos 

de espécimes obtidos por ceratoplastia penetrante (CP), oriundos do arquivo de um 

laboratório de patologia ocular e correlacionar o diagnóstico com a idade e o sexo 

dos pacientes. 

Métodos: Os botões corneanos oriundos de ceratoplastia penetrante recebidos entre 

janeiro de 1996 e maio de 2009 foram selecionados dos arquivos do Henry C. Witelson 

Ocular Pathology and Registry Laboratory, em Montreal, Canadá. Os casos com 

diagnóstico histopatológico de distrofias corneanas estromal foram corados com 

colorações especiais (“Peroxid acid Schiff”, tricrômico de Masson, vermelho Congo 

analisadas sob luz polarizada, e “alcian blue”) para a classificação e foram correlacionados 

com dados epidemiológicos (idade na época da ceratoplastia penetrante 

e sexo) dos pacientes. 

Resultados: 1.300 casos de botões corneanos com diagnóstico clínico de distrofia 

corneana foram recuperados. Distrofia corneana estromal foi encontrada em 40 

(3,1%) dos casos. Distrofia corneana lattice foi a mais prevalente com 26 casos (65%). 

Dezenove eram do sexo feminino (73,07%) e CP foi realizada em média com 59,3 anos 

de idade. Distrofia corneana combinada foi encontrada em 8 (20%) casos, 5 (62,5%) 

eram do sexo feminino e a idade média da CP foi de 54,8 anos. Distrofia corneana 

granular foi encontrada em 5 (12,5%) casos, e 2 (40%) deles eram do sexo feminino. A 

ceratoplastia penetrante foi realizada na média de idade de 39,5 anos, em casos de 

distrofia corneana granular. A distrofia corneana macular esteve presente em apenas 

um caso (2,5%), 36 anos de idade do sexo feminino. 

Conclusão: A abordagem histopatológica e avaliação sistemáticas, incluindo co lo ra - 

ções especiais em todas as distrofias corneanas é essencial para estabelecer o correto 

diagnóstico. 

Descritores: Distrofias hereditárias da córnea/patologia; Distrofias hereditárias da 

córnea/epidemiologia; Ceratoplastia penetrante; Substância própria 

INTRODUCTION 

Corneal dystrophy (CD) is defined as bilateral and symmetric pri - 

ma ry corneal disease, without previous associated ocular inflammation. 

Most cases of CD have an autosomal dominant inheritance pattern, 

starting at the first decades of life, with a stable or slowly progressive 

course (1,2) . 

Corneal dystrophies (CDs) are classified according to the involved 

corneal layer. Superficial CDs include Messman’s, gelatinous, Lisch’s 

epithelial, mucinous subepithelial, Reis-Bucklers, Thiel-Benke dystrophy 

and recurrent epithelial erosion. Stromal CDs include macular, 

gra nular, reticular (lattice), Schnyder’s, “fleck”, congenital stromal, 

and posterior amorphous dystrophy. Posterior CDs include Fuchs, 

Submitted for publication: March 14, 2012 

Accepted for publication: September 20, 2012 

Work should be assigned to: Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory - McGill University, 

Montreal-QC, Canada. 

1 

Physician, Instituto Penido Burnier, Campinas (SP) - Brasil. 

2 

Physician, Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory - McGill University, Montreal-QC, Canada. 

3 

Medical Student. Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory - McGill University, Montreal-QC, 

Canada. 


Disclosure of potential conflicts of interest: E.B. Abreu, None; G.A. Novaes, None; B.F. Fernandes, 

None; P.R.P. Odashiro, None; A.N. Odashiro, None; I.O.L.Parizotto, None; M.N.Burnier Jr, None. 

Correspondence address: Elvira Barbosa Abreu. 3775 - University Street Room 216 - H3A 2B4 

Montreal - QC, Canada - E-mail: barbosaabreu.oftalmo@terra.com.br 


Abreu EB, et al. 

posterior polymorphous, congenital endothelial, and endothelial X 

linked dystrophy (3,4) . 

Different genetic mutations have been related with CDs development. 

Most frequently involved genes are: TGFBI, CHST6, KRT3, 

KRT 12, PIP 5k3, SLC 4AIII, TATICSt2, and UBIADI (5,6) . 

Stromal CDs are related to mutated keratoepithelin formation, 

ex cept the macular type in witch mutation is located at carbohydrate 

sulfotransferase 6 gene (CHST6). This protein has the diffusing capacity 

through Bowman’s layer and stroma, where it aggregates to other 

substances, forming deposits (3,5) . 

Incidence of each dystrophy varies according to the geographic 

region studied (7-12) . According to the literature, CDs prevalence in 

corneal buttons from penetrating keratoplasty (PK) varies from 1.3% 

to 4.0% (13-16) . Others studies have shown a higher prevalence of CDs, 

such as 12.6% in Japan and 23.2% in France (10,17) . 

Diagnosis is usually suspected during biomicroscopy examination, 

and confirmed with histopathology exam, after PK. In special 

ca ses, genetic studies can be required for diagnoses. 

The diagnostic histopathological exam of stromal CDs include 

routine hematoxilin-eosin and special histochemical stains such as 

peroxid acid Schiff, Masson trichrome, Congo red and alcian blue (2) . 

This study was performed to evaluate the prevalence of stromal 

CDs among corneal buttons specimens obtained by PK in an ocular 

pathology laboratory and to correlate the diagnosis with patient age 

and gender. 

METHODS 

All corneal button cases of PK from January-1996 to May-2009 

were retrieved from the archives of The Henry C. Witelson Ophthalmic 

Pathology Laboratory and Registry, Montreal, Canada. 

The cases with histopathological diagnosis of stromal CDs were 

stained with special stains (Peroxid acid Schiff, Masson trichrome, 

Congo red analyzed under polarized light, and alcian blue) for classification 

according to a standard scheme (Table 1). The cases were 

correlated with epidemiological information available (age at time 

of PK and gender) from patients’ file. 

RESULTS 

A total of 1,300 corneal buttons cases with clinical diagnose of 

corneal dystrophy were retrieved. Stromal CD was found in 40 (3.1%) 

cases. Lattice CD was the most prevalent with 26 cases (65%). Nineteen 

were female (73.07%) and the PK was performed at average age 

of 59.3 years old. 

Combined CD was found in 8 (20%) cases, 5 (62.5%) of them were 

female and the average age of the PK was 54.8 years old. 

Granular CD was represented by 5 (12.5%) cases, and 2 (40%) of 

them were female. PK was performed at average age of 39.5 years old 

in Granular CD cases. 

Macular CD was present in only one (2.5%) case, in a 36 years old 

female. 

Results are summarized on table 2. 

DISCUSSION 

Corneal dystrophies are a group of heterogenic diseases, spontaneous, 

bilateral and progressive, without inflammatory signs, genetically 

transmitted and, usually without systemic associations. Most of 

them have an autosomal dominant pattern of inheritance, starting at 

the first decades of life, with a stable or slowly progressive course (2) . 

Clinically, they are classified according to the corneal layer involved, 

and can be divided in 3 groups: Anterior or superficial dystrophies, 

where the epithelium, the Bowman’s layer and the superficial 

stroma are primarily involved. Stromal corneal dystrophies, in which 

the stroma is affected (subject of this study). Posterior dystrophies 

involve the Descemet’s membrane and the endothelium (4) . 

Table 1. Stains used and patterns for histopathological diagnosis of 

the stromal corneal dystrophies 

Technique Granular Lattice Macular Avellino 

PAS (Periodic acid Schiff ) + + + 

Alcian blue + 

Trichrome Masson + + + 

Congo red (under polarization) + + 

Table 2. Incidence and distribution of corneal dystrophies according to 

gender and age at the time of the penetrating keratoplasty 

Corneal 

dystrophies 

Total of corneal 

buttons of 40(%) 

Female-Male 

Mean age to 

keratoplasty (years) 

Granular 05 (12.5%) 02-3 06-65 (39.5) 

Combined 08 (20.0%) 06-2 50-65 (54.8) 

Lattice 26 (65.0%) 19-7 32-79 (59.3) 

Macular 01 (02.5%) 01-0 00035 (35.0) 

We are going to a quick review the most clinical relevant stromal 

dystrophies. 

Granular dystrophy 

Granular dystrophy, also known as Groenouw type I, is an autosomal 

dominant disease related to the transforming growth factor 

beta (TGFB1) gene and 5q31 gene locus. Biomicroscopically, white, 

well-defined granules with a crushed bread crumbs appearance 

can be seen. The opacities do not extend all the way to the limbus 

and as the diseases progresses these granules may extend into the 

deeper stroma down to Descemet membrane. Corneal deposits can 

occur as early as 2 years of age, but rarely visual acuity is impaired 

before older age. Early symptoms include glare and photophobia. 

As the condition evolves and the granules become more confluent, 

decrease in vision and recurrent erosions with pain may occur. On histopathology, 

it appears as multiple stromal deposits that may extend 

from deep epithelium to Descemet membrane. The hyaline opacities 

stain positively with Masson trichrome. Transmission microscopy can 

show rod shaped bodies similar to the ones found at Reis- Bucklers 

dystrophy. That is why some authors speculate that the later might 

be a superficial variant of granular dystrophy (3,4) . 

Combined granular-lattice dystrophy 

Also know as Avellino’s corneal dystrophy, combined dystrophy 

exhibits features of both granular and lattice dystrophy. It is also 

inherited in an autosomal dominant fashion and related to the TGFB1 

gene, locus 5q31. It was primarily termed as Avellino dystrophy because 

histopathological analysis of families affected had ancestors in 

the region of Avellino, Italy (18,19) . Later reports revealed many other 

cases of patients from other nationalities, without history of Italian 

ancestors. Biomicroscopically, granular deposits are more superficial 

and as the disease progresses, a snowflake appearance deeper in the 

stroma can be noted. The linear refractile deposits tend to be deeper 

than the granular deposits, but with progression these lines coalesce 

with the round opacities. First signs of the disease can be seen as 

early as 3 years of age in homozygotic cases, but most commonly 

during puberty or early adulthood. Visual acuity deteriorates as the 

central visual axis becomes affected and corneal erosions can result 

in episodes of pain. Even though, it usually progresses slowly, homozygotes 

can have a more rapid course comparing with heterozygotes 

patients. On histopathological exam, corneal opacities extend from 

the basal epithelium to the deep stroma and individual opacities 

stain positive with either Masson trichrome or Congo red (3,4) . 


391


Lattice dystrophy 

Lattice dystrophy can be classified in 4 variants. Type I, the classic 

form also known as Biber-Haab-Dimmer, has autosomal dominant 

inheritance involving the gene TGFB1 in the locus 5q31. It manifests 

in childhood and does not present systemic associations. Type II, 

also known as Meretoja’s syndrome, is associated with systemic 

amiloidosis. This type has also autosomal dominant inheritance and 

mutation is located in the gelsolin gene, at 9q chromosome. In types 

III and IV inheritance patterns vary. In type III, for example, inheritance 

is recessive. They also vary in clinical manifestations, initiating earlier 

or later in life, presenting reticular thin or greater deposits. In classic 

form here studied, biomicroscopy reveals initially, discrete sub-epithelial 

opacities, ovoid or round, white points in anterior stroma and 

small refractive lines that appear, usually, at the first decade of life. 

As the condition progresses, lesions change their aspect, appearing 

as small nodules, dots or thick and branched lines progressing to 

the deeper stroma and to the epithelium. At this point, stroma 

between the lesions is clear, but with evolution, opacities tend to 

coalesce and anterior and medium stroma may be diffusely opaque. 

On histopathological examination, amyloid deposits stain positive 

with Congo red. Green birefringence is visible with a polarizing filter 

and red-green dichroism when a green filter is added with this stain. 

Metachromasia is noted with crystal violet and fluorescence is noted 

with use of thioflavin T staining (3,4) . 

Macular 

Macular dystrophy, also known as Groenouw corneal dystrophy 

type II, unlike most of the corneal dystrophies, is inherited in an 

autosomal recessive fashion, involving the gene CHST6 in the 16q22 

locus. Early in the disease, biomicroscopy shows a diffuse stromal 

haze extending to the limbus. As the disease progresses, superficial, 

central, elevated, and irregular whitish opacities (macules) develop. 

Posterior stroma can also be involved. There are no clear areas between 

the opacities and the cornea is usually thinner than normal. Later 

in the course, the endothelium can be involved and decrease in its 

functions can thicken the cornea. Corneal findings appear early in life 

and vision can be severely impaired between 10 and 30 years of age, 

even though it is a slowly progressive disease. Histopathology shows 

Glycosaminoglycans (GAGs) accumulation intra and extracellularly in 

corneal stroma, Descemet’s membrane and endothelium. Guttae are 

often present at the Descemet membrane. GAGs stain positively with 

Hale colloidal iron or alcian blue (3,4) . 

Studies published in different continents showed that the dystrophies 

incidence can vary according to the geographic area studied. 

In Saudi Arabia and India, the most common corneal stromal dystrophy 

is macular, with recessive inheritance, that might be explained 

by high taxes of consanguineous weddings in that population (7,8) . 

In 1995, found a discrete prevalence of lattice dystrophy in relation 

to granular (17) . In a paper published in 1987, Lang et al., compared 

penetrating keratoplasty indications in the United States and in Europe, 

observing that, in the United States, the most frequent stromal 

dystrophy among the studied specimens was granular dystrophy (9) . 

A very extensive study, made at Unifesp, in1990, found among 

1,000 corneas examined, 15 granular dystrophies, 11 macular dystrophies 

and 11 lattice dystrophies (20) . 

As personal communication, in 638 patients with corneal transplant 

and histopathological examination in Campinas, São Paulo, 

Brazil, we found 15 corneal stromal dystrophies (2.35%). Nine were 

gra nular dystrophy (60%), 4 were lattice dystrophy (26.7%) and 2 

were macular dystrophies (13.3%). Both cases of macular dystrophy 

were present in brothers of a numerous family, with consanguinity 

history, which explains the occurrence of this dystrophy in the region. 

However, the histopathological exam of all cases was performed 

by different pathologists from different institutions and without a 

standard method. Clinical characteristics, age of presentation and 

pro gression are usually similar among members of the same family, 

but genetic defect expression can vary, resulting in differences in 

disease’s natural history (21) . 

In this study, there are 2 children, a 6-year-old and a 10-year-old, 

submitted to penetrating keratoplasty very early. It is probable that 

these patients are homozygous for the tgfbi mutation, presenting 

more severe dystrophy forms or that genetic penetration in these 

cases was complete (22,23) . 

In granular dystrophy, the average age of patients submitted to 

penetrating keratoplasty is 48.4 years old (9) . In this present study, there 

was no clear predilection for any gender, with slightly more common 

incidence among males. This observation is in accordance with other 

authors (24) . Some authors described the coexistence of amyloid deposits 

in cases previously thought to be granular dystrophy (25) . This 

observation can lead us to think that probably some of previous cases 

of granular dystrophy reported were, in fact combined dystrophies 

not diagnosed yet. 

In lattice dystrophy, the average age at the time that penetrating 

keratoplasty is around 40 years old and some authors show prevalence 

in male patients (26-28) . However, in one study of 67 patients with 

lattice dystrophy, no difference in gender was found (26) . The rate of 

lattice dystrophy was higher in this study compared to the others 

described in the literature. This could be explained by the worldwide 

diversity of population settled in Montreal. 

At the present study, we found that the observation of amyloid 

deposits in corneal buttons studied was frequent, reaching 85% 

(65% lattice and 20% combined dystrophies). We also found that 

17.5% of clinical diagnostic hypothesis did not correspond to histopathological 

findings. All 7 examined corneas presented positive 

stain for amyloid, thus when stained by Congo red and studied under 

polarized light deposits presented dichroism, showing apple-green 

coloration. In 4 of them, clinical diagnosis was granular dystrophy 

and in 3, the hypothesis was lattice dystrophy. Probably in these 3 

last cases the hypothesis was formulated in late stages of the disease, 

when corneal haze is already very intense. So far, it has not been 

described cases in which lattice lesions appear alone or previously 

than the granular ones in combined dystrophy. In the other four cases 

previously diagnosed as granular dystrophy, probably happened 

exactly what other authors already have described: clinically, patients 

presenting only granular deposits, but histopathological exam revealing 

associated amyloid deposits (29) . 

Because we only had one case of macular dystrophy, any conclusion 

about epidemiological data could be misleading. In 1987, 

16 cases of macular dystrophy were reported and it showed to be 

related to younger age (mean of 43 yo) at the time of penetrating 

keratoplasty among the stromal dystrophies. Female gender was 

pre dominant (9) . 

In this study, we did not find any case of central crystalline dystrophy 

(Schnider), gelatinous drop, congenital stromal dystrophy, polymorphous 

stromal dystrophy, marginal crystalline dystrophy (Bietti) 

or posterior amorphous dystrophies. 

To our knowledge, this is the largest stromal dystrophy series 

studied in a single ocular pathology laboratory, with a standardized 

method of evaluation for the disease, previously diagnosed by anterior 

segment specialists of the same institution. 

CONCLUSION 

Despite rare among the different corneal diseases, dystrophies 

in volving amyloid deposition are the most frequent. Systematic 

histopathological approach and evaluation, including special stains 

in all stromal corneal dystrophies is critical to establish the correct 

diagnosis. All corneal buttons with clinical diagnosis of stromal 

dys trophy should be sent to histopathological analysis to confirm 

the diagnosis. 


Abreu EB, et al. 

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VI Congresso da 

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal 

21 e 22 de junho de 2013 

Centro de Convenções Rebouças 

São Paulo (SP) 

Informações: 

Site: www.visaosubnormal.org.br 


393



Trends on anophthalmic socket repair in Brazil 

Roberta Lilian Fernandes de Sousa 1 , Silvana Artioli Schellini 2 , Denise de Cássia Moreira Zornoff 3 , Carlos Roberto Padovani 4 

RESUMO 

Objetivos: Avaliar as condutas mais utilizadas no tratamento da cavidade anoftálmica 

no Brasil, comparando-as com a realidade mundial. 

Métodos: Estudo exploratório, usando questionário eletrônico enviado pela Internet 

para oftalmologistas membros da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica 

Ocular, Vias Lacrimais e Órbita - SBCPO. As respostas obtidas foram avaliadas por 

meio de análise de aderência, utilizando o teste do Qui-quadrado. 

Resultados: Foram recebidos 75 questionários respondidos. Cinquenta e três por 

cento dos entrevistados tratam cavidade anoftálmica frequentemente e o implan te 

de esfera de polimetilmatacrilato, de 18 mm de diâmetro, é o usado pelos entrevistados 

na maioria das cirurgias, sendo revestido principalmente com esclera (92%). 

Apenas sete entrevistados já utilizaram implante acoplado com prótese externa. 

Oitenta e dois por cento dos entrevistados usam a técnica do enxerto dermoadiposo. 

O acompanhamento destes pacientes é feito semestralmente pela maior 

parte dos entrevistados. 

Conclusão: O tratamento da cavidade anoftálmica no Brasil geralmente é feito 

usando a esfera de polimetilmetacrilato, de diâmetro 18 milímetros. Implantes 

acoplados dificilmente são usados. 

Descritores: Anoftalmia; Olho artificial; Órbita; Evisceração do olho; Brasil 

ABSTRACT 

Purpose: To determine the most common approach to repair the anophthalmic socket 

in Brazil, and to compare the data with the trends in other countries. 

Methods: Exploratory study using electronic questionnaire sent by Internet to ophthalmologists 

members of the Brazilian Orbit and Oculoplastic Society (SBCPO). The 

received answers were analyzed by adhesion analysis, using Chi-square test. 

Results: We received 75 answered questionnaires. Fifty-three per cent of the respondents 

frequently treat anophthalmic socket and use the 18 mm diameter polymethylmethacrylate 

sphere in the majority of the surgeries, mainly covered by sclera (92%). Only 

seven interviewees had used integrated implants with pegging procedure. Eighty-two 

per cent of the ophthalmologists use the dermolipid graft to reconstruct the anophthalmic 

socket. They also follow the patients bi-annually. 

Conclusions: The treatment of anophthalmic socket in Brazil generally involve po - 

lymethylmethacrylate sphere with 18 mm diameter. Pegging procedure is uncommon 

between us. 

Keywords: Anophthalmos; Eye artificial; Orbit; Eye evisceration; Brazil 

INTRODUÇÃO 

O tratamento e cuidado na reconstrução da cavidade anoftálmica 

são preocupações humanas desde tempos muito antigos. O uso 

de próteses oculares, por exemplo, é descrito desde os tempos egípcios 

(1) , quando uma prótese de metal com o desenho de um olho era 

usada para esconder o defeito facial. 

O emprego das cirurgias de evisceração e enucleação como tra - 

tamento final de algumas alterações oculares foi iniciado apenas na 

metade do século XIX (1) . E quase que concomitantemente ao desenvolvimento 

das técnicas para enucleação e evisceração, ocorreu a 

evo lução de materiais a serem utilizados para reparação da cavidade 

anoftálmica. Vários tipos de implantes já foram testados, entre eles: 

vidro, polietileno poroso, silicone, hidroxiapatita natural e sintética e 

polimetilmetacrilato (PMMA) (1) . 

No Brasil, ainda próximo dos anos 80 do século passado, apesar 

do grande desenvolvimento no tratamento da cavidade anoftálmica 

ocorrido em outros países, era muito comum que após as enu cleações 

e eviscerações o paciente evoluísse a sua própria sorte, sem 

a utilização de implantes orbitários, utilizando ou não as próteses 

ex ternas. 

Atualmente, o implante de PMMA parece ser o mais utilizado 

no Brasil. Entretanto, não há dados concretos para confirmar esta 

suposição. 

Este estudo procura avaliar quais as condutas mais utilizadas no 

tratamento da cavidade anoftálmica no Brasil, possibilitando o 

co nhecimento da realidade brasileira diante desta afecção, assim 

como compará-la à realidade mundial no tratamento da cavidade 

anoftálmica. 

MÉTODOS 

O presente estudo foi avaliado e aprovado para execução pelo 

Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu. 

Submetido para publicação: 4 de Novembro de 2011 

Aceito para publicação: 9 de Outubro de 2012 

Trabalho realizado na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu 

(SP), Brasil. 

1 

Médica, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, 

Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - 

UNESP - Botucatu (SP), Brasil. 

2 

Professora, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço 

da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - 

UNESP - Botucatu (SP), Brasil. 

3 

Núcleo de Ensino a Distância, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista 

(“Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil. 

4 

Professor, Departamento de Estatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista 

“Júlio de Mesquita Filho” - UNESP - Botucatu (SP), Brasil. 

Financiamento: Projeto financiado pela FAPESP. 

Divulgação de potenciais conflitos de interesse: R.L.F.de Sousa, Nenhum; S.A.Schellini, Nenhum; 

D.C.M.Zornoff, Nenhum; C.R.Padovani, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Roberta Lilian Fernandes de Sousa. Rua Marília, 427 - Apto. 3 - 

Botucatu (SP) - 18608-560 - Brasil - E-mail: rlfsousa@yahoo.com.br 

Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu. Protocolo n o 

3176-2009. 


Sousa RLF, et al. 

Anexo. Questionário: condutas em cavidade anoftálmica 

Informe sua conduta nos seguintes casos: 

1 - Com que frequência você trata casos de cavidade anoftálmica? 

⃝ raramente 

⃝ esporadicamente 

⃝ frequentemente 

⃝ diariamente 

2 - Na anoftalmia a sua conduta é: 

⃝ expansores externos 

⃝ expansores insufláveis 

⃝ nenhuma 

3 - Com que idade opera a criança com anoftalmia ou microftalmia? 

⃝ imediatamente quando detectada 

⃝ depois de 3 anos de idade 

⃝ na puberdade 

4 - Que tipo de implante você usa para repor volume na cavidade anoftálmica? 

⃝ esfera de polimetilmetacrilato 

⃝ esfera silicone 

⃝ esfera de hidroxiapatita 

⃝ esfera de polietieno 

5 - O tamanho da esfera que você mais utiliza: 

⃝ 16 mm 

⃝ 18 mm 

⃝ 20 mm 

⃝ 22 mm 

6 - O revestimento da esfera ou cavidade enucleada que você usa no seu cotidiano é: 

⃝ esclera 

⃝ tela sintética 

⃝ material autólogo 

⃝ pericárdio 

7 - Você usa a técnica do enxerto dermo-adiposo? 

⃝ Sim ⃝ Não 

8 - Você já usou implante acoplado com a prótese externa? 

⃝ Não 

⃝ Sim, com resultado positivo 

⃝ Sim, mas com resultado negativo 

9 - Você usa antibiótico de rotina em portador de cavidade anoftálmica? 

⃝ Sim ⃝ Não 

10 - Com que frequência você orienta a remoção da prótese externa? 

⃝ 1 vez por semana 

⃝ 1 vez por mês 

⃝ diariamente 

11 - Como você orienta a limpeza da prótese externa? 

⃝ com água corrente e sabonete 

⃝ com soro fisiológico e xampu 

⃝ com material para limpeza de lente de contato 

12 - Você acompanha o portador de cavidade anoftálmica? 

⃝ Não 

⃝ Sim, anualmente 

⃝ Sim, semestralmente 

⃝ Sim, sempre que o paciente acha necessário 

Foi realizada pesquisa prospectiva por meio de questionário eletrônico 

enviado pela Internet para oftalmologistas que são membros 

da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular, Vias Lacrimais e Órbita 

(SBCPO), que são as pessoas que mais trabalham com portadores 

de cavidade anoftálmica em nosso país. O questionário também foi 

postado no site da SBCPO, permitindo o seu preenchimento também 

por este meio. 

O questionário (anexo) era composto de 12 questões de múl tipla 

escolha e abordava quais eram as condutas dos médicos oftalmologistas 

diante das cirurgias realizadas para o tratamento da cavidade, 

a sua reconstrução e o tratamento empregado no pós-operatório dos 

pacientes portadores de cavidade anoftálmica. 

As respostas obtidas foram transferidas para tabela Excel e 

ava liadas por meio de análise de aderência, utilizando o teste do 

Qui-quadrado, considerando segundo a distribuição dos dados equi - 

prováveis e o nível de significância de 5%. 

RESULTADOS 

Foram enviados via on-line os questionários para os 249 oftalmologistas 

membros da SBCPO. Foram respondidos 75 questionários, o 

que corresponde a 30,12% do total de oftalmologistas que participaram 

da pesquisa. 

Aproximadamente 53% dos entrevistados tratam cavidade anoftálmica 

frequentemente, e sete entrevistados tratam diariamente. 

Oitenta e dois por cento dos entrevistados tratam a anoftalmia 

com o uso de expansores externos. Disseram, também, que submetem 

as crianças à cirurgia depois de 3 anos de idade, 48 entrevistados 

(64%). Dezessete oftalmologistas (22,7%) submetem as crianças à 

cirurgia imediatamente e apenas 8 (10,7%), na puberdade (Figura 1). 

O implante de cavidade mais utilizado pelos oftalmologistas da 

SBCPO é o de PMMA, correspondendo à preferência de 62,7% dos 

entrevistados. O implante de polietileno é a escolha de 20% dos só cios, 

seguido do implante de hidroxiapatita (8%) e de silicone (4%) (Figura 2). 

Em relação ao tamanho da esfera, o mais utilizado é o de 18 mm 

(60%), seguido da esfera de 16 mm (29,3%) e de 20 mm (8%). Nenhum 

dos entrevistados referiu o uso de esferas de 22 mm (Figura 3). 

Figura 1. Idade de tratamento da anoftalmia congênita referida pelos oftalmologistas 

da SBCPO - UNESP, 2011. 

Figura 2. Distribuição do tipo de esfera utilizada para tratamento da cavidade anoftálmica 

pelos oftalmologistas da SBCPO - UNESP, 2011. 


395


Quanto ao revestimento da esfera, 92% (69) dos entrevistados 

fazem uso de esclera e quatro entrevistados (5,3%) fazem uso de 

material autólogo para revestí-la. 

Quase 82% dos oftalmologistas usam a técnica do enxerto dermoadiposo 

para reconstrução da cavidade anoftálmica. 

O uso de implante acoplado à prótese externa foi relatado por 

sete entrevistados, sendo que quatro deles relataram ter tido um 

resultado positivo com a aplicação desta técnica. Os demais entrevistados 

(68 - 90,7%) relataram nunca terem utilizado o implante acoplado 

à prótese externa. 

Não houve diferença com significância estatística em relação ao 

uso de antibióticos de rotina pelo portador de cavidade anoftálmica: 

52% não prescrevem e 48% prescrevem rotineiramente antibióticos 

para seus pacientes. 

Quanto aos cuidados pós-operatórios, também não houve diferença 

estatística significativa entre os entrevistados que orientam a 

limpeza semanal ou diária da prótese externa (48% e 40% respectivamente). 

Apenas oito oftalmologistas orientam seus pacientes a 

realizarem limpeza mensal da prótese externa. Além disso, a limpeza 

é orientada a ser feita com água e sabonete por 71,6% dos entrevistados, 

seguido de soro fisiológico e xampu por 14,9% e material para 

limpeza de lente de contato por 12,2%. 

Dois entrevistados (2,66%) responderam que não acompanham 

os pacientes portadores de cavidade anoftálmica. Trinta e seis por 

cento fazem o acompanhamento anualmente, 42,7%, semestralmente; 

14,7%, sempre que o paciente achar necessário. Um dos oftalmologistas 

acompanha seus pacientes anualmente ou sempre que o 

Figura 3. Distribuição do tamanho da esfera utilizada no reparo da cavidade anoftálmica 

pelos oftalmologistas da SBCPO - UNESP, 2011. 

paciente achar necessário e outro, semestralmente ou sempre que o 

paciente achar necessário (Figura 4). 

DISCUSSÃO 

Estudos baseados em questionários podem ter fatores complicadores, 

como a taxa de adesão de respostas. Neste sentido, no 

presente estudo, a porcentagem de adesão ao questionário foi baixa 

(30,12%), quando comparado com estudos semelhantes feitos nos 

Estados Unidos, onde 60% retornaram as respostas (2) , e no Reino 

Uni do, onde foi possível obter 51% de respostas (3) . Outro estudo realizado 

nos Estados Unidos, porém, mostrou taxa de adesão de 31,4%, 

bem próxima da encontrada em nosso levantamento (4) . 

Outro importante fator a ser considerado nos estudos baseados 

em questionários é o grau de confiabilidade nas respostas. É importante 

lembrar, que a validade do estudo é totalmente dependente da 

veracidade das respostas recebidas. Com relação a este ponto, aplicar 

o questionário para grupos específicos de pessoas, como o que foi 

praticado, pode reduzir o viés. 

A frequência de tratamento da cavidade anoftálmica mostrou-se 

alta em nosso estudo. No Reino Unido, no ano de 2006, foram enviados 

os questionários para todos os oftalmologistas do país, revelando 

que 35% dos médicos não tratavam cavidade anoftálmica, apesar da 

maioria das cirurgias ter sido realizada por profissionais com subespecialização 

em órbita, plástica ocular e vias lacrimais daquele país. No 

caso do presente estudo, a alta porcentagem de oftalmologistas que 

trata frequentemente portadores de cavidade anoftálmica foi alta 

devido ao fato de termos considerado os membros da SBCPO como 

os participantes da pesquisa. Sem dúvida, oftalmologistas gerais não 

se ocupam com a mesma intensidade destes pacientes. 

Não foi questionado qual o tipo de cirurgia mais realizado pelos 

oftalmologistas, se evisceração ou enucleação. Entretanto, levantamento 

feito em nosso serviço mostrou que, na década entre 1980 e 1990, 

quando se compara com a década anterior (1970 até 1980), a evisceração 

passou a ser mais executada que a enucleação, que era a cirurgia 

preferida dos anos 70 (5) . Outro estudo, também realizado em nosso serviço 

no ano de 2000, confirmou esta mudança (6) . Esta é uma tendência 

mundial, talvez devido às melhores condições de movimentação da 

esfera no pós-operatório destes pacientes, melhorando a estética dos 

mesmos, ou talvez devido ao menor trauma cirúrgico ou até mesmo 

devido ao implante utilizado, já que os nor te-americanos enucleiam 

mais que evisceram, muito provavelmente devido ao tipo de reconstrução 

que eles empregam, centrada no uso de implantes integrados (4) . 

Desde a segunda Grande Guerra, os implantes confeccionados 

de silicone e de PMMA, implantes estes de superfície lisa, chamados 

de não integrados, dominavam o mercado do mundo todo para a 

reparação da cavidade anoftálmica (1) . 

Figura 4. Conduta dos oftalmologistas da SBCPO adotada para acompanhamento dos portadores de cavidade anoftálmica 

- UNESP, b2011. 


Sousa RLF, et al. 

A partir do ano de 1987, o panorama se alterou sobremaneira, pas - 

sando a terem importância os implantes integrados, confeccionados de 

hidroxiapatita natural, tendo sido o novo implante sugerido por Perry (7) . 

Surgiram também as hidroxiapatitas sintéticas, usadas inclusive 

aqui no Brasil (8,9) . Outro tipo de biomaterial, o polietileno poroso, 

pas sou a ser disponível para uso em cavidade anoftálmica desde 

meados de 1991 (10) . 

O presente estudo confirmou o que já era suspeição antes do início 

desta pesquisa, quando aponta que, atualmente, no Brasil, ainda 

o implante mais utilizado é o de PMMA, diferentemente de outros 

países, como os Estados Unidos, no qual o implante mais utilizado é o 

polietileno poroso (4) . As esferas de acrílico foram o segundo implante 

mais usado no Reino Unido, onde o polietileno poroso é, também, o 

implante mais usado (3) . 

A técnica do enxerto dermoadiposo é bastante difundida entre 

nós, sendo utilizada por cerca de 80% dos entrevistados. Sem dúvida, 

esta é uma boa opção, em especial quando não se pode contar com 

os implantes aloplásticos. 

O uso de esclera doadora como envoltório dos implantes de 

cavidade é também muito comum nos Estados Unidos. No Reino 

Unido, entretanto, o uso de malha sintética é preferido pela maioria 

dos cirurgiões (3) . 

Uma importante semelhança diz respeito ao uso de implantes 

aco plados à prótese externa. Os “pegs”, considerados inicialmente 

como uma das maiores vantagens do uso dos implantes integrados 

pela possibilidade de acoplagem dos implantes com as próteses 

ex ternas, levaram a muitas complicações (11) . Em outros países onde 

estudos semelhantes foram realizados, o uso deste tipo de implante 

também é pequeno, embora seja relatado sucesso do uso da acoplagem 

dos implantes com a prótese externa, em especial quando se 

utiliza pinos de titânio (12,13) . 

Os cuidados pós-operatórios dos pacientes portadores de cavidade 

anoftálmica também foram avaliados em estudo feito nos Estados 

Unidos, interessando a conduta que os oftalmologistas possuem 

diante do portador de cavidade anoftálmica. Praticamente todos os 

entrevistados, no estudo norte-americano, indicam a limpeza das 

próteses externas em água corrente e com algum sabão higienizador 

(14) . A antibioticoterapia pós-operatória era, também, realizada por 

todos os oftalmologistas entrevistados, variando, apenas, o número 

de dias de uso destes medicamentos (14) . Entretanto, o questionário 

utilizado no presente estudo não previa dados com os quais fosse 

possível comparar a rotina de acompanhamento destes pacientes. 

CONCLUSÃO 

O tratamento da cavidade anoftálmica é frequente entre os oftalmologistas 

membros da SBCPO. A esfera de PMMA é a mais utilizada 

pelos oftalmologistas brasileiros, principalmente no diâmetro de 18 

milímetros. O uso de implante acoplado com a prótese externa é raro 

entre nós. A grande maioria dos cirurgiões está familiarizada com 

a técnica do enxerto dermoadiposo. O acompanhamento dos pacientes 

em geral é semestral, com orientação da limpeza da prótese 

externa com água e sabonete, semanalmente. 

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397


Análise da qualidade das córneas doadas e do intervalo entre óbito, enucleação e 

preservação após a implantação de novas normas técnicas e sanitárias em 

Banco de Olhos Universitário 

Comparative analysis of the donor cornea quality and of the interval between death and 

preservation before and after new sanitary and technique rules in a University Eye Bank 

Fabio Zantut 1 , Ricardo Holzchuh 2 , Reginaldo Carlos Boni 3 , Eva Cristina Mackus 4 , Paulo Roberto Zantut 5 , Claudio Nakano 6 , 

Adamo Lui Netto 7 , Richard Yudi Hida 8 

RESUMO 

Objetivo: Comparar o intervalo entre o óbito e a enucleação (∆T-O-E), entre a 

enucleação e a preservação (∆T-E-P) e a qualidade da córnea antes e após a implantação 

de novas normas técnicas e sanitárias baseadas na Resolução RDC 347. 

Métodos: Estudo retrospectivo em que foram avaliados os prontuários dos doadores 

de córnea do Banco de Tecidos Oculares da Santa Casa de São Paulo, 2 anos 

antes e 2 anos depois da implementação de novas normas sanitárias. 

Resultados: Foi observado aumento do número absoluto de 205 para 374 doadores 

após as mudanças adotadas. Não foi observada diferença estatisticamente 

significante no Δt-O-E e ∆T-E-P antes e após as mudanças implantadas. Do total de 

1.105 córneas doadas, foi observado 388 córneas doadas antes das mudanças e 

717 córneas doadas após as mudanças implementadas. Foi observado aumento 

estatisticamente significante da graduação da qualidade da córnea doada de 1,76 

± 0,90 para 1,94 ± 0,88 após a implementação das novas normas da Resolução. 

Conclusão: Após as mudanças técnicas e sanitárias exigidas pela Resolução 347, 

houve grande aumento no número de córneas doadas, captadas e preservadas. O 

Banco de Tecidos Oculares não diminuiu os ∆T O-E e ∆T E-P. A qualidade da córnea 

apresentou-se inferior após as mudanças realizadas no setor. 

Descritores: Transplante de córnea; Banco de olhos; Preservação de órgãos/nor mas; 

Coleta de tecidos e órgãos; Controle de qualidade 

ABSTRACT 

Purpose: To compare the interval between death and enucleation (∆T-O-E), bet ween 

enucleation and preservation (∆T-E-P) and the quality of the cornea before and after 

the implantation of new technique and sanitary rules. 

Methods: A retrospective study that evaluated the records of cornea donors in Sao 

Paulo’s Santa Casa Eye Tissue Bank 2 years before and 2 years after the implementation 

new sanitary rules. 

Results: An increase was observed in the absolute number of 205 to 374 donors fol lo - 

wing the adopted changes. There was no statistically significant difference in Δt-O-E 

and ∆T-E-P before and after the implemented changes. Of the total of 1,105 donor 

corneas, 388 donor corneas were observed before the changes and 717 donor corneas 

after the implemented changes. We observed a statistically significant increase in grading 

of donor cornea quality from 1.76 ± 0.90 to 1.94 ± 0.88 after the implementa tion 

of new standards of resolution. 

Conclusion: After the changes required by Resolution 347, there was a large increase 

in the number of donated, taken and preserved corneas. The BTO has not diminished 

the ∆T O-E and ∆T E-P. Cornea quality presented itself lower after the new rules. 

Keywords: Corneal transplantation; Eye banks; Organ preservation/standards; Tissue 

and organ harvesting; Quality control 

INTRODUÇÃO 

Entre os transplantes de órgãos e tecidos, o transplante mais realizado 

no Brasil é o de córnea, com aumento anual gradativo (1) . Isto se 

deve a fatores como envelhecimento da população, melhor seleção 

do tecido doador, novas técnicas cirúrgicas, à conscientização da 

po pulação quanto à importância da doação de órgãos, atuação dos 

novos bancos de olhos (2) , do Sistema Nacional de Transplantes (SNT), 

das Centrais Estaduais de Notificação, Captação e Distribuição de Ór - 

gãos (CNCDO), pelo interesse e apoio político. 

O transplante de córnea tem indicações precisas com finalida des 

tectônicas, ópticas e terapêuticas. A avaliação do tecido é realizada 

pelo Banco de Tecidos Oculares (BTO), que encaminha a córnea 

con forme solicitada pelo cirurgião (3) . O BTO tem a função de captar, 

avaliar e preservar córneas e escleras. Compete a essa instituição a 

garantia da qualidade dos tecidos captados, transportados, processados 

e distribuídos (3,4) . 

Diversos fatores relacionados à qualidade da córnea como idade, 

sexo, causa mortis (5,6) , técnica de preservação, o intervalo entre o óbito 

Submetido para publicação: 26 de janeiro de 2012 

Aceito para publicação: 7 de outubro de 2012 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 

e Serviço de Captação de Órgãos e Tecidos - SCOT - da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo 

- São Paulo (SP), Brasil. 

1 

Médico, Setor de Catarata, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 

2 

Médico, Departamento de Córnea e Doenças Externas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 

São Paulo (SP), Brasil. 

3 

Médico, Serviço de Captação de Órgãos e Tecidos - SCOT - Santa Casa de Misericórdia de São 

Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 

4 

Administradora, Serviço de Captação de Órgãos e Tecidos - SCOT - Santa Casa de Misericórdia de 

São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 

5 

Médico, Setor de Retina, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São 

Pau lo - USP - São Paulo (SP), Brasil. 

6 

Médico, Setor de Retina, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 

7 

Médico, Setor de Lentes de Contato, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 

8 

Médico, Banco de Tecidos Oculares, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo (SP), Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: F.Zantut, Nenhum; R.Holzchuh, Nenhum; R.C.Boni, 

Nenhum; E.C.Mackus, Nenhum; P.R.Zantut, Nenhum; C.Nakano, Nenhum; A.Lui Netto, Nenhum; 

R.Y.Hida, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Fabio Zantut. Rua Joaquim Candido de A. Marques, 1.517 - São 

Paulo (SP) - 05688-021 - Brasil - E-mail: fabiozantut@uol.com.br 


Zantut F, et al. 

e a enucleação (Δt-O-E), o intervalo entre a enucleação e a preservação 

(Δt-E-P), meios de preservação, tempo da córnea preservada (7,8) , 

entre outras variáveis, vêm sendo estudadas para garantir a boa qua - 

lidade dos tecidos e são motivos de pesquisa nos diversos bancos 

de olhos. 

Intervalos prolongados entre Δt-O-E e entre Δt-E-P podem jus - 

tificar a não liberação do tecido para transplantes ópticos (9,10) . Segundo 

Farias et al., a qualidade dos tecidos está inalterada em até 

seis horas (11) . 

Em 1997, a Lei 9434 (4) regulamentou a remoção de órgãos, tecidos 

e partes do corpo humano para fins de transplante e suas normas, 

mas não regulamentava as instalações, normas técnicas e sanitárias 

dos BTOs. Isso aconteceu em dezembro de 2003 com a Resolução 

RDC 347 (RDC 347) (4) . 

Em outubro de 2005, o Banco de Tecidos Oculares da Santa Casa 

de São Paulo (BTO-SCSP) teve sua estrutura modificada, baseada na 

RDC 347. As principais mudanças realizadas no BTO foram: melhorias 

no espaço físico, na preservação, que passou a ser feita em câmara 

de fluxo laminar, no material usado para preservação, que passou a 

ser específico e de uso exclusivo do BTO. Os tecidos avaliados e não 

avaliados passaram a ser armazenados em geladeiras separadas, com 

temperatura controlada e monitorada em tempo integral. Foi realizada 

vasta organização documental, que incluiu novo modelo de 

prontuários de doadores, livros de registros atualizados e elaboração 

do Manual Técnico Operacional com novas rotinas, procedimentos e 

protocolos. Passou a ser feita cobrança monetária do Sistema Único 

de Saúde (SUS) pela preservação e avaliação dos tecidos oculares. 

Tornou-se obrigatório o envio do comprovante de entrega do tecido 

ocular pelo cirurgião além de informações cirúrgicas do receptor. O 

quadro 1 mostra um resumo das adequações às novas normas no setor. 

O objetivo deste trabalho foi comparar a qualidade da córnea 

doa da, Δt-O-E e Δt-E-P antes e depois da implantação das novas 

normas técnicas e sanitárias exigidas pela Resolução RDC N o 347 no 

BTO-SCSP. 

MÉTODOS 

Foram avaliados os prontuários dos doadores de córnea do BTO- 

SCSP do período entre outubro de 2003 e outubro de 2007. Este período 

corresponde a 2 anos antes e 2 anos depois da implementação 

das novas normas técnicas e sanitárias (Outubro de 2005). 

Dentre os dados disponíveis nos prontuários, foram considerados 

para este estudo: idade, sexo, qualidade da córnea doada, data e hora 

do óbito, enucleação e preservação. A graduação biomicroscópica da 

qualidade da córnea foi realizada à lâmpada de fenda, por um médico 

oftalmologista, e anotada no prontuário do doador, seguindo os 

critérios propostos pela Associação Panamericana de Banco de Olhos 

(APABO) (12,13) . O examinador graduou a integridade do epitélio corneal, 

a presença de halo senil, o edema estromal, as dobras de Descemet 

e as excrescências na Descemet (córnea guttata), seguindo a 

graduação: 0 (excelente), 1 (boa), 2 (razoável), 3 (ruim), 4 (péssimo). O 

examinador apresenta uma graduação final, que varia de 0 a 4, que 

define a finalidade terapêutica da córnea doadora. As córneas usadas 

para transplante óptico são as avaliadas entre 0 e 2. As com avaliação 

final 3 são usadas para transplante tectônico e as com avaliação 4 são 

descartadas. Em nosso estudo apenas a graduação final foi utilizada 

para comparação. Foram analisadas as variáveis: (1) número absoluto 

de córneas doadas, (2) Δt-O-E, (3) Δt-E-P e a (4) qualidade da córnea. 

Foram excluídos deste estudo: (1) prontuários rasurados ou de 

difícil entendimento, (2) olhos não enucleados por qualquer razão e 

(3) córneas enviadas para anatomia histopatológica. 

Os resultados obtidos no estudo foram expressos por médias, 

desvios padrões e porcentuais. Para comparar os períodos antes e 

depois da Resolução RDC N o 347, foi utilizado o teste estatístico de 

Mann-Whitney para amostras não pareadas e não paramétricas. 

Valores de p

Análise da qualidade das córneas doadas e do intervalo entre óbito, enucleação e preservação após a implantação de 

novas normas técnicas e sanitárias em Banco de Olhos Universitário 

das. Foram observadas média e desvio padrão da qualidade da córnea 

doada de 1,76 ± 0,90 antes e 1,94 ± 0,88 após a implementação das 

novas normas. Foi observada diferença estatisticamente significante 

(p=0,0019). 

DISCUSSÃO 

Após as mudanças instituídas no BTO, observamos grande au - 

mento do número absoluto de captação e na preservação de córneas 

no BTO-SCSP. Esse resultado pode ser atribuído, em parte, ao 

aumento do número de hospitais que passaram a fazer notificação 

e ao aumento de sua capacidade operacional. Com esse grande 

au mento dos transplantes de córnea nos últimos anos, a avaliação 

biomicroscópica criteriosa dos tecidos oculares tem papel de maior 

importância na prevenção das complicações relacionadas à má qualidade 

dos tecidos (6) . 

O Δt-O-E, que influi na qualidade da córnea segundo Van Meter 

et al., não foi estatisticamente diferente entre os dois grupos (14) . Saldanha 

et al. sugerem que o tempo menor entre essas variáveis poderia 

diminuir o número de córneas descartadas após preservação (15) . 

Em nosso estudo, o Δt-O-E não mostrou diferença antes e após as 

melhorias realizadas no setor, já que a rotina dos responsáveis pela 

captação se manteve após as mudanças. Novas alternativas devem 

ser elaborados para diminuir essa variável. A captação in situ poderia 

ser uma alternativa (16) . 

Teste estatístico de Mann-Whitney (p=0,163). 

Gráfico 2. Comparação da média e desvio padrão do intervalo entre a enucleação e a 

preservação de córneas doadoras antes e após a implantação das normas exigidas da 

Resolução 347. 

Fonte: Banco de Tecidos Oculares do Serviço de Captação de Órgãos e Tecidos (SCOT) 

da Santa Casa de São Paulo. 

O Δt-E-P que, segundo Böhringer et al. (7) , influi nos resultados dos 

transplantes de córnea, e Bourne (17) que recomenda tempo menor 

que dez dias de preservação para atenuar a perda endotelial, não 

apresentou diferença estatisticamente significante ao serem comparadas 

(p=0,163). Os residentes do Departamento incumbidos da 

fun ção de preservar as córneas continuavam com a mesma função, 

mas após as mudanças estabelecidas nesta resolução, como nova 

rotina dos funcionários, presença de novos prontuários dos doadores, 

livro de registros atualizados, espaço físico adequado, câmara de 

fluxo laminar e material exclusivo, são fatores que poderiam diminuir 

o tempo desta variável. 

Dentre as explicações para a influência do intervalo entre o óbito 

e a preservação e a qualidade da córnea, estão as possíveis alterações 

metabólicas ou até anatômicas da córnea durante esse período (5) . 

Al guns autores observaram que o intervalo entre o óbito e a preservação 

pode estar associado à maior chance de defeito epitelial na 

córnea. Isso pode aumentar a exposição do tecido a traumatismos e à 

toxicidade de substâncias e medicamentos durante o período de preservação, 

diminuindo sua qualidade para transplante (10) . Já Slettedal 

et al. demonstraram a enorme capacidade regenerativa do epitélio 

corneal com células viáveis após sete dias do óbito (18) . Alguns autores 

sugerem que idade elevada e a causa do óbito podem estar associadas 

à perda endotelial acentuada em pacientes transplantados (8) , o 

que mostra que diversos outros fatores podem deteriorar os tecidos. 

Em relação à qualidade da córnea, os resultados encontrados não 

foram os esperados, já que, estatisticamente, a qualidade da córnea 

piorou após as novas normas (p=0,0019). Uma das explicações para 

isso é uma possível superestimação na graduação dos parâmetros 

biomicroscópicos da córnea doada pelos médicos avaliadores após 

as mudanças implantadas. Os médicos passaram a ser mais rigorosos 

e o local próprio para tal procedimento permitiu melhor exame dos 

tecidos. 

Em nossa opinião, novos critérios de avaliação da córnea doada 

devem ser propostos para que a subjetividade do exame seja reduzida. 

Melhor padronização na avaliação da córnea entre os BTOs 

po deria ser estabelecida para melhor comparação entre eles, para 

que experiências sejam trocadas e melhorias sejam propostas. A 

padronização poderia começar com apenas um ou no máximo dois 

avaliadores examinando os tecidos, para que ocorra menor diferença 

entre as avaliações. 

Novos estudos devem ser realizados para estabelecer definitivamente 

a causa da piora na qualidade dos tecidos. A implantação de 

novas rotinas devem ser propostas para que se possam diminuir os 

tempos post mortem neste BTO e as próximas Resoluções devem ser 

criadas com esses objetivos, para que os BTOs sejam sempre aperfeiçoados, 

tendo excelência na qualidade dos tecidos transplantados. 

CONCLUSÕES 

Podemos concluir que após as mudanças técnicas e sanitárias 

exigidas pela Resolução 347 houve grande aumento no número de 

córneas doadas, captadas e preservadas. 

Não foi observada diferença no intervalo entre o óbito e a preservação 

após as mudanças exigidas, porém foi observada piora na 

qualidade da córnea doada após as mudanças implementadas. 

Teste estatístico de Mann-Whitney (p

Zantut F, et al. 

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para o Funcionamento de Bancos de Olhos [Internet]. [citado 2012 Nov 30]. Disponível 

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Catarata e Cirurgia Refrativa 

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29 de maio a 1 o de junho 2013 

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Site: www.catarataerefrativa2013.com.br 


401



Lower blepharoplasty: would the surgery provide satisfaction to the patient? 

Giovanni André Pires Viana 1 , Midori Hentona Osaki 2 , Mauro Nishi 3 

RESUMO 

Objetivo: Foi realizado um estudo prospectivo com objetivo de avaliar os resultados 

de cinquenta pacientes submetidos a blefaroplastia inferior transcutânea, 

visando a análise do resultado clínico e a satisfação dos pacientes na Universidade 

Federal de São Paulo, entre abril de 2005 e maio de 2007. 

Métodos: Os pacientes foram alocados aleatoriamente em dois grupos cirúgicos. 

O Grupo Cirúrgico 1 (Grupo Controle) foi composto por 25 pacientes submetidos a 

blefaroplastia inferior tradicional e cantopexia lateral de rotina. O Grupo Cirúrgico 

2 (Grupo Experimental) foi composto por 25 pacientes submetidos a blefaroplastia 

inferior com transposição das bolsas adiposas e cantopexia lateral de rotina. Para 

avaliar os resultados obtidos foi utilizado a avaliação da autoestima dos pacientes, 

por meio da Escala de Autoestima de Rosenberg UNIFESP/EPM. O outro método 

uti lizado foi solicitar a participação de três cirurgiões independentes que avaliaram 

as fotografias de pré e pós-operatório e com auxílio de uma escala topográfica, 

quantificaram os resultados. 

Resultados: A média de idade foi de 48,8 anos, com predomínio do sexo feminino 

(96%). A análise das fotografias mostrou que 96% dos pacientes apresentaram melhora 

significativa. A autoestima melhorou de um escore médio no pré-operatório 

de 5,1 (desvio padrão = 4,1) para um valor médio de 3,6 (desvio padrão = 3,5) 

após 6 meses da cirurgia (p=0,001). 

Conclusão: Os autores concluíram que ambos os procedimentos seriam seguros e 

eficazes, com baixo índice de complicação, apresentando melhora da autoestima, 

visível após seis meses da cirurgia. 

Descritores: Pálpebras/cirurgia; Blefaroplastia; Autoimagem; Estética; Autoestima; 

Satisfação do paciente; Questionários 

ABSTRACT 

Purpose: The purpose of this study was to analyze prospectively fifty patients submitted 

to lower eyelid blepharoplasty at the Federal University of São Paulo, between 

April 2005 and May 2007. 

Methods: Fifty patients were assigned to interventions into two surgical groups by using 

random allocation. The Surgical Group1 (control group) was composed of 25 patients 

who were submitted to conservatively standard fat-resection lower eyelid blepharo plasty, 

and routine lateral canthal support. The Surgical Group 2 (experimental group) was 

represented by 25 patients submitted to lower eyelid blepharoplasty with periorbital 

fat mobilization and arcus marginalis redrape, and routine lateral can thal support. 

The self-esteem of all patients was compared with those in 25 age-matched volunteers 

from the general population. The parameters of the Rosenberg Self-Esteem Scale were 

determined preoperatively and at 6-month interval postoperatively. Standardized photographs 

obtained before and after surgery were evaluated by three independent observers. 

Results: The median follow-up was 395 days (range 364 to 547 days). The mean age 

was 48.8 years, the population’s gender was predominantly female (96%). Analysis 

of preoperative and postoperative photographs showed that 96% patients achieved 

significant improvement. Self-esteem scores improved from baseline preoperative mean 

levels of 5.1 (Standard Deviation = 4.1) to a mean level of 3.6 (Standard Deviation = 3.5) 

at 6 months post-surgery (p=0.001). No patients had orbital hematoma, blepharitis, 

lagophthalmos or ectropion. 

Conclusions: The authors concluded that both procedures are safe and effective 

with low complication rates, and marked improvement in self-esteem was observed in 

patients at 6-month follow-up. 

Keywords: Eyelids/surgery; Blepharoplasty; Self concept; Esthetics; Patient satisfaction; 

Questionnaires 

INTRODUÇÃO 

O processo de envelhecimento na região periorbital pode cau sar 

inúmeras mudanças, entre as quais poder-se-ia citar as alterações 

na qualidade ou quantidade de pele, a herniação das bolsas adiposas 

ou o alongamento da margem palpebral inferior. As queixas 

comuns incluiriam as bolsas adiposas, linhas de expressão ou olhar 

cansado. Os avanços recentes sobre a compreensão da topografia 

dos compartimentos adiposos da face, a perda de volume dos tecidos 

da face durante o envelhecimento e a descrição detalhada dos 

ligamentos faciais tem propiciado o melhoramento das técnicas de 

rejuvenescimento facial e periorbital (1-4) . O tratamento cirúrgico da 

pálpebra inferior através da incisão transcutânea, tradicionalmente 

tem envolvido a escolha ou de um retalho cutâneo ou de um retalho 

músculo-cutâneo, havendo pouca diferença de resultados entre os 

dois procedimentos (5-10) . 

Atualmente, existem duas vertentes quando se aborda o tema 

sobre blefaroplastia inferior, uma que advoga o uso de técnica cirúrgica 

mais agressiva, maximizando o resultado enquanto que a outra, 

mais conservadora, teria como objetivo minimizar o risco de complicações. 

Loeb (11) foi um dos primeiros cirurgiões a preservar o tecido 

adiposo durante a blefaroplastia inferior, entretanto desde que de 

la Plaza e Arroyo (12) descreveram sobre o reparo das bolsas adiposas 

durante a blefaroplastia inferior, o interesse pela abordagem conservadora 

e a sua preservação tem gerado grande interesse. 

A avaliação dos resultados em cirurgia plástica é especialmente 

pertinente, pois a satisfação do paciente é o fator preponderante na 

determinação do sucesso. Normalmente, esta avaliação se baseia em 

comparações subjetivas de imagens fotográficas selecionadas, entretanto 

deveria ser considerada de baixa confiabilidade. A avaliação 

do aspecto psicológico do paciente e suas expectativas em relação 

Submetido para publicação: 28 de novembro de 2011 

Aceito para publicação: 9 de outubro de 2012 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo. 

1 

Médico, Instituto da Visão, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo, Brasil. 

2 

Médica, Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Departamento de Oftalmologia, Universidade 

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo, Brasil. 

3 

Médico, Instituto da Visão, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo, Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: G.A.P.Viana, Nenhum; M.H.Osaki, Nenhum; 

M.Nishi, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Giovanni André Pires Viana. Av. Lavandisca ,741 - Conj. 53 - São 

Paulo (SP) - 04515-011 - Brasil - E-mail: info@cliniplast.com 

Registrado no Australian New Zealand Clinical Trials Registry - ACTRN12609000732280 (http:// 

www.actr.org.au) 


Viana GAP, et al. 

à cirurgia também deveriam ser analisadas. Para tanto, uma avaliação 

mais objetiva dos resultados poderia fornecer orientação mais 

confiável sobre o padrão preferencial na prática clínica do dia-a-dia. 

Deste modo, diferentes escalas de mensuração estão sendo adotadas 

em diferentes situações, para comparar os resultados cirúrgicos (13-15) . 

O objetivo deste estudo foi avaliar o resultado cirúrgico e a 

satisfação de 50 pacientes submetidos a blefaroplastia inferior transcutânea, 

na Universidade Federal de São Paulo, no setor de Ci rurgia 

Plástica Ocular. 

MÉTODOS 

Realizou-se um estudo prospectivo, randomizado e controlado 

entre abril de 2005 e maio de 2007 na Universidade Federal de São 

Paulo, no setor de Cirurgia Plástica Ocular. 

Amostra da população 

Cinquenta pacientes consecutivos foram recrutados no ambulatório 

e todos que concordaram em participar da pesquisa assinaram 

o termo de consentimento, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa 

da UNIFESP. Os participantes tinham idade entre 30 e 65 anos. 

A avaliação pré-operatória incluiu exame oftalmológico e exames 

específicos referentes a qualquer condição médica relevante. 

Pacientes com história de lesão ou cirurgia prévia na pálpebra inferior 

foram excluídos do estudo. 

Cirurgia e seguimento 

Todos os 50 participantes foram submetidos a blefaroplastia inferior 

transcutânea, sendo operados pelo mesmo cirurgião (GAPV). 

Todos foram alocados em dois grupos cirúrgicos de modo aleatório 

(através de sorteio - “lottery draw”), sendo que cada grupo foi composto 

por 25 pacientes. 

A cirurgia foi realizada sob anestesia local, através do bloqueio do 

nervo infraorbital com lidocaína a 2% a 1:200.000. No Grupo Ci rúrgico 

1 (GC1) foi realizado a blefaroplastia inferior tradicional, com retirada 

cautelosa do excesso das bolsas adiposas. No Grupo Cirúrgico 2 

(GC2) realizou-se a blefaroplastia inferior, com tratamento das bolsas 

adiposas conservadoramente, com posterior transposição das bolsas 

medial e média, sendo suturadas ao periósteo com fio de poliglactina 

910, número 6-0. 

Todos os pacientes receberam alta hospitalar no mesmo dia. O 

primeiro retorno foi em torno do quinto dia, sendo realizado a verificação 

da ferida cirúrgica e qualquer complicação. O segundo e o 

terceiro retornos foram planejados para o 1 o e 3 o mês após a cirurgia. 

O quarto retorno foi planejado para o 6 o mês. O último acompanhamento 

foi agendado para quando completasse um ano da cirurgia. 

Avaliação da flacidez palpebral 

A flacidez foi avaliada em todos os pacientes através da avaliação 

do tônus da margem palpebral por meio do teste de distração anterior 

(16-20) . A medida foi realizada no trans-operatório com ajuda de 

um compasso de Castroviejo, anotando-se os valores obtidos antes 

e depois da cantopexia. Adotou-se o valor maior que 12 mm como 

indicativo de frouxidão da pálpebra inferior. 

Outro método de se avaliar a flacidez palpebral foi através do 

pin çamento da face lateral da pálpebra inferior e tracionando-a lateralmente 

no sentido horizontal, tendo-se o cuidado de se manter a 

posição da margem palpebral tangenciando o limbo inferior (teste 

de distração lateral). A flacidez foi definida como a distância lateral 

do deslocamento da comissura lateral sobre o ponto onde a margem 

palpebral sobrepor-se-ia a margem do rebordo lateral da órbita, sendo 

considerado neste estudo, o valor maior que 7 mm. 

Um fio de náilon número 5-0 foi usado para a realização da 

cantopexia. O exato local da colocação desta sutura foi variável, dependendo 

do resultado da exoftalmometria e da inclinação cantal 

preexistente (“Canthal tilt”). A exoftalmometria foi realizada no préope 

ratório, com auxílio do exoftalmomêtro de Luedde, pelo mesmo 

examinador em todos os casos e repetido duas vezes para cada 

paciente, adotando-se a média para cada resultado. 

Tratamento do excesso de pele 

A lamela anterior foi tracionada em um vetor supero-lateral, ao 

invés de um vetor vertical puro. A excisão do excesso de pele foi feita 

através da remoção de um triângulo de tecido lateralmente ao canto, 

minimizando assim a quantidade de tecido removido. Concomitantemente 

a cantopexia, realizou-se a suspensão do músculo orbicular, 

ou seja, foi realizada a sutura da porção pré-septal do músculo orbicular 

ao periósteo do rebordo lateral da órbita com um ponto simples 

(Poliglactina 910, número 6-0). A síntese da lesão foi realizada livre de 

tensão com náilon 6-0. 

Análise dos resultados 

Para conseguir algum nível de quantificação dos resultados, uma 

escala topográfica foi utilizada para avaliar os resultados pré e pósope 

ratório (0 - melhor resultado; 3 - pior resultado) (17) . Cada paciente 

foi submetido a avaliação fotográfica no pré e pós-operatório em 

cada retorno. As fotografias foram realizadas por máquina digital 

Olympus Stylus 710, as sequências (plano frontal olhos abertos e 

fechados, perfil direito e esquerdo) de cada paciente foram realizadas 

em um tempo único, portanto sob as mesmas condições de iluminação 

(natural e com flash). As fotografias de antes e depois foram 

analisadas por três cirurgiões que não estiveram envolvidos com os 

pacientes. Os dados fornecidos pelos cirurgiões foram agrupados e 

as médias foram utilizadas em todas as comparações. 

Questionário utilizado no estudo 

Para avaliar e quantificar o resultado da cirurgia, todos os pacientes 

foram submetidos à avaliação da autoestima através da Escala 

de Autoestima de Rosenberg. Esta escala foi traduzida e validada 

a língua portuguesa por Dini et al. (18) , sendo denominada Escala 

de Autoestima de Rosenberg UNIFESP/EPM (RSES-EPM). A escala é 

composta por 10 perguntas, cada qual com quatro alternativas. Cada 

pergunta poderá variar entre zero (concordo plenamente) e três (discordo 

plenamente). O escore total da escala variará entre zero e 30 

pontos, sendo que quanto menor o escore, melhor será a autoestima. 

Para melhor análise dos resultados, criou-se um grupo controle 

de autoestima (GCon), composto por 25 funcionários da instituição, 

que não desejava ser submetido a nenhum procedimento cirúrgico 

(cirurgia plástica) no período de pelo menos 6 meses. 

Os participantes do Grupo Cirúrgico responderam a RSES-EPM no 

pré-operatório e no 6º mês após a cirurgia, enquanto que os voluntários 

do Grupo Controle foram avaliados em dois momentos distintos, 

com intervalo de 6 meses entre as duas avaliações. 

Análise estatística 

Foi utilizado o teste de Wilcoxon para comparar os resultados do 

questionário de autoestima nos dois momentos distintos. O teste de 

Mann-Whitney foi utilizado para analisar a importância da avaliação 

subjetiva das fotografias. As diferenças seriam consideradas significativas 

se a probabilidade fosse inferior a 0,05. 

RESULTADOS 

Cirurgia e seguimento 

A tabela 1 demonstra as características sociodemográficas de 

am bos os grupos cirúrgicos. A idade média da população foi de 48,8 

anos (34 - 65); houve predominância do sexo feminino (96%). Não 

houve diferença no tempo cirúrgico entre os dois grupos; o período 

de acompanhamento foi de pelo menos 1 ano (364 - 547 dias). 


403


O resultado da exoftalmometria realizado em todos os pacientes 

pode ser observado na tabela 2. A frequência de esclera aparente 

no pré-operatório foi mais comum à medida que os valores obtidos 

na exoftalmometria aumentaram. Pacientes com exoftalmometria 

≥ 20 mm tiveram 28,5% de incidência de esclera aparente no préope 

ratório. 

Não houve diferença estatística entre os grupos em relação à 

flacidez palpebral, entretanto a cantopexia se mostrou eficaz em 

reduzir a flacidez antes e depois da cirurgia, conforme demonstrado 

pela tabela 3. 

Os resultados da análise pelos três observadores independentes 

atra vés de uma escala proporcional topográficas são vistos na tabela 4. 

Questionário utilizado no estudo 

A análise descritiva mostrou que a média da avaliação da autoestima 

no pré-operatório foi de 5,1 (DP=4,1), enquanto que no pósope 

ratório foi de 3,6 (DP=3,5). A mediana no primeiro momento foi 

de 4,5 e após 6 meses foi de 3,0. O intervalo de confiança (95%) para 

o questionário no pré-operatório foi de 3,99 ; 6,21, enquanto que no 

período pós-operatório foi de 2,64 ; 4,92. 

A análise da RSES-EPM mostrou que 31 (62%) indivíduos tiveram 

melhora da autoestima após a cirurgia, 12 (24%) pacientes tiveram 

sua pontuação inalterada e em 7 (14%) casos houve piora. Em média, 

houve uma redução de 1,5 na pontuação pós-operatória (Figura 1). 

Complicações 

Cinco pacientes apresentaram mau posicionamento da pálpebra 

inferior após um ano de seguimento, caracterizado pela esclera 

aparente (lateralmente), sendo que quatro destes pacientes tinham 

exoftalmometria com valor ≥ 18 mm. Seis pacientes apresentavam 

es clera aparente no pré-operatório, mas nenhum deles desejou alteração 

no posicionamento da pálpebra inferior. 

Dois pacientes apresentaram quemose, necessitando usar colirío 

de fluormetolona a 0,1% (1 gota em cada olho, 4 vezes ao dia, por 7 

dias), com resolução completa. Nenhum paciente apresentou hematoma 

orbital, blefarite, lagoftalmo ou ectrópio da pálpebra inferior. 

DISCUSSÃO 

A evolução da blefaroplastia inferior resultou em conceitos divergentes, 

onde alguns autores indicariam a preservação das bolsas 

adiposas da pálpebra inferior e ressecção mínima da pele, outros 

evi tariam lesar o músculo orbicular dos olhos, enquanto alguns re - 

comendariam o uso de retalho musculocutâneo com amplo descolamento 

abaixo do músculo orbicular dos olhos (9,10,16,17,19-21). 

A etiopatogenia do processo de envelhecimento periorbital é 

mul tifatorial. As mudanças nesta região relacionadas à idade incluiriam 

o aparecimento de ritides, esclera aparente, deflação da região 

infraorbital, protusão das bolsas adiposas, excesso de pele na pálpebra 

superior e inferior, festões, entre outros. Além disso, a atenuação 

Tabela 1. Aspectos sociodemográficos 

Variável 

Idade (anos) 

Grupo cirúrgico 

GC1 (N=25) 

GC2 (N=25) 

Média (DP) 49,5 (6,6) 48,1 (5,9) 

Mínimo - máximo 34 - 65 40 - 65 

Faixa etária - N(%) 

30 - 39 anos 2 (08,0%) 0 (00,0%) 

40 - 49 anos 10 (40,0%) 18 (72,0%) 

50 - 59 anos 11 (44,0%) 6 (24,0%) 

≥ 60 anos 2 (08,0%) 1 (04,0%) 

Sexo - N(%) 

Feminino 24 (96,0%) 24 (96,0%) 

Masculino 1 (04,0%) 1 (04,0%) 

Duração cirurgia (horas) 

Média (DP) 1,47 (0,51) 1,57 (0,41) 

Mediana 1,25 1,50 

Mínimo - máximo 1,0 - 3,0 1,1 - 3,0 

Valor de p 

0,433 

0,074 

1,000 

0,078 

DP: desvio padrão; GC1: cirurgia tradicional; GC2: cirurgia com transposição de bolsas. 

Tabela 2. Exoftalmometria 

Medida da 

exoftalmometria 

(milímetros) 

GC 1 GC 2 

OD OE OD OE 

Média (DP) 16,04 (2,74) 16,84 (2,49) 15,72 (2,59) 17,08 (2,03) 

Mediana 15 17 16 16 

Mínimo - máximo 12 - 23 14 - 22 10 - 21 13 - 22 

IC (95%) 14,97 ; 17,11 15,87 ; 17,81 14,71 ; 16,73 14,93 ; 16,51 

OD: olho direito; OE: olho esquerdo; DP: desvio padrão; GC1: cirurgia tradicional; GC2: 

cirurgia com transposição de bolsas; IC: intervalo de confiança. 

Tabela 3. Teste distração 

Teste 

(N=50) 

TDA OD 

Antes da 

cantopexia 

Avaliação 

Depois da 

cantopexia 

Variação 

Média (DP) 5,5 (1,5) 4,1 (1,0) 1,4 (0,8) 

Mediana 5 4 1 

Mínimo - máximo 3 - 11 2 - 7 0 - 4 

TDA OE 

Média (DP) 5,2 (1,7) 3,9 (1,3) 1,2 (1,0) 

Mediana 5 4 1 

Mínimo - máximo 2 - 12 1 - 7 -1 - 5 

TDL OD 

Média (DP) 3,4 (1,2) 2,4 (0,8) 1,0 (0,6) 

Mediana 3 2 1 

Mínimo - máximo 2 - 7 1 - 5 0 - 3 

TDL OE 

Média (DP) 3,2 (1,2) 2,2 (0,6) 1,0 (0,8) 

Mediana 3 2 1 

Mínimo - máximo 2 - 7 1 - 5 0 - 4 

Valor 

de p 

Viana GAP, et al. 

Figura 1. Box-plot demonstrando a autoestima em dois momentos distintos no grupo 

cirúrgico X grupo controle. 

do tendão cantal lateral resultaria em perda da arquitetura jovial dos 

olhos, secundária a uma diminuição da inclinação superior do canto 

lateral que seria esteticamente agradável (4,21-23) . A mudança na posição 

do canto lateral é funcionalmente importante, pois sua alteração 

contribuiria para a flacidez da pálpebra inferior, o que poderia resultar 

no arredondamento da comissura lateral e estreitamento da fenda 

palpebral (16,19,20) . 

Historicamente, a complicação mais comum após a blefaroplastia 

inferior é o mau posicionamento palpebral, com incidência variando 

entre 5% a 90% (16,24) . O fator etiológico mais prevalente no mau 

posicionamento da pálpebra inferior é a deficiência vertical da lamela 

anterior ou posterior, associada a frouxidão tarsoligamentar (16,24) . Para 

evitar a deformidade típica vista após este procedimento, a cantopexia 

ou a cantoplastia tem sido adotadas como método de suporte de 

rotina durante a blefaroplastia inferior (16,19,20,25) . 

A avaliação da posição ântero-posterior do globo ocular em relação 

à órbita (exoftalmometria) é importante porque torna possível a 

identificação de pacientes com olhos proeminentes e morfologia de 

vetor negativo. Estes pacientes estariam em maior risco de mau posicionamento 

da pálpebra inferior, necessitando de suporte adicional 

no canto lateral. Neste estudo, o resultado da exoftalmometria em 

pacientes submetidos a blefaroplastia inferior foi analisado e os autores 

documentaram os parâmetros pré-operatórios relativos a suas 

características periorbitais. A primeira constatação foi que 50% dos 

pacientes tiveram como resultado o valor entre 15-17 mm, e apenas 

4% destes pacientes tinham esclera aparente no pré-operatório, ao 

contrário do resultado demonstrado por alguns autores (23) . Um outro 

achado interessante foi que 15,8% dos pacientes com olhos proeminentes 

(≥ 18 mm) tinham um vetor neutro durante o exame clínico, 

mas sendo identificados durante a exoftalmometria. 

A cantopexia foi associada para evitar o mau posicionamento da 

pálpebra inferior que é a complicação mais comum após este tipo 

de cirurgia. Não houve diferença significativa na flacidez da pálpebra 

inferior entre o dois grupos estudados, no entanto, a cantopexia 

teve um grande impacto na flacidez da pálpebra inferior, como de - 

monstrado por vários autores (16,19,20,23) . Em geral, todos os métodos 

de cantopexia/cantoplastia corrigem a frouxidão tarsoligamentar, 

contrapondo-se às forças de cicatrização (16,19,20,23) . 

Embora houvesse casos com flacidez importante tanto no teste 

de distração anterior quanto no teste de distração lateral e sendo 

esta flacidez indicativa de se realizar a cantoplastia, os autores optaram 

por usar a cantopexia e analisar a evolução desses pacientes (5,23) . 

Durante a análise dos resultados pré e pós-operatório da cantopexia, 

viu-se que a frouxidão tarsoligamentar melhorou em todos os casos, 

com exceção de cinco pacientes que apresentaram esclera aparente. 

Os autores observaram que, apesar de muitos estudos que avaliaram 

a frouxidão tarsoligamentar da pálpebra inferior e seu tratamento 

através da cantopexia ou cantoplastia, não houve nenhum estudo 

quantificando estes dados no pré e pós-operatório, demonstrando 

nu mericamente a melhora após o tratamento cirúrgico. 

Os autores compararam os resultados cirúrgicos entre dois grupos 

de pacientes submetidos a blefaroplastia inferior tradicional e a 

blefaroplastia inferior com mobilização das bolsas adiposas e mobilização 

do arco marginal. Quando se opta por realizar a blefaroplastia 

com preservação e mobilização das bolsas adiposas, presume-se 

que o volume destas bolsas não estejam aumentados, sendo sua 

preservação importante para a manutenção da jovialidade da projeção 

do globo ocular em relação a face (8,9,16,19) . Quando os autores 

compararam o tempo de cirurgia entre os dois grupos, observou-se 

que não houve diferença estatisticamente significante entre eles (26) . 

Durante a análise das fotografias observou-se que a maioria dos 

pacientes tinha flacidez cutânea (74%), bolsas adiposas na pálpebra 

inferior (76%) e deformidade denominada de sulco nasojugal pronunciado 

(“tear trough”) (74%). Estas três condições foram as principais 

responsáveis pelo procura de tratamento cirúrgico. 

Os objetivos da cirurgia plástica seriam remodelar as estruturas 

normais e restaurar a aparência jovial, melhorando além da aparência 

a autoimagem do paciente. Um número crescente de estudos tem 

relatado que a motivação para a cirurgia plástica não poderia ser 

explicada exclusivamente por uma simples relação de causalidade 

entre a personalidade e a deformidade. Eles tem salientado a importância 

dos aspectos interpessoais e sociais (13-15,18,27) . Tradicionalmente, 

o método de avaliação de resultado mais utilizado em cirurgia 

plástica tem sido baseado na comparação de fotografias de pré e 

pós-operatório. Outra possibilidade utilizada pelos cirurgiões seria 

analisar a incidência de complicação em cada intervenção. Infelizmente, 

nenhum desses métodos tem se mostrado útil na avaliação 

de resultado, pois eles não seriam confiáveis e nem validados, ou seja, 

não seguiriam metodologia adequada e reprodutível. 

Os autores compararam os resultados cirúrgicos da blefaroplastia 

inferior transcutânea não com base na análise subjetiva das fotografias 

de pré e pós-operatório, mas através de dois modos, o primeiro 

com base na avaliação da autoestima dos pacientes e o segundo ba - 

seado na avaliação independente de três cirurgiões convidados, que 

não estiveram envolvidos com esses pacientes, para avaliar as fotografias 

(pré e pós-operatório) por meio de uma escala topográfica (17) . 

Observou-se que a maioria dos pacientes (96%) teve melhora da 

pálpebra inferior após a cirurgia na avaliação independente. A análise 

independente demonstrou um resultado final global de 0,84 em uma 

escala de 0 - 3 (sendo “0” o melhor resultado possível), que os autores 

consideraram ser um nível aceitável de melhora . 

O resultado global da RSES-EPM no período pré-operatório foi 

em média 5,1 enquanto que no pós-operatório foi de 3,6. Apesar 

de todos os participantes terem relatado mudanças positivas em 

suas vidas sociais e relações interpessoais, observou-se que 7 (14%) 

pacientes apresentaram piora da autoestima. Entre estes pacientes, 

os autores procuraram uma explicação para este evento (piora) e 

encontraram algumas situações especiais: três pacientes se divorciaram, 

três tiveram problemas com seus filhos e uma ficou viúva após 

a cirurgia. Figueroa mostrou que a dor e a perda seriam responsáveis 

pela rutura da imagem corporal com alteração significativa da autoestima, 

o que poderia durar até um ano após o evento (28) . 

Observou-se neste trabalho melhora na autoestima após a 

ci rurgia, demostrando que a desaprovação com o corpo estaria diretamente 

relacionada à baixa autoestima, como demonstrado por 

diversos autores (28,29) . Estes resultados tem apontado que atualmente, 


405


a sociedade e o mercado de trabalho tem exigido uma aparência 

cada vez mais jovial, mostrando que desde a primeira vez que Narciso 

viu o reflexo de seu rosto em um lago, a humanidade está obcecada 

com a sua aparência. 

No entanto, algumas limitações estão presentes neste estudo, 

pois mesmo sendo o instrumento de mensuração psicométrico, 

continua sendo difícil estabelecer relações causais entre as variáveis. 

Aspectos importantes de disfunção física e psicológica podem ter 

sido perdidos pelo questionário usado. A variável independente 

(in tervenção cirúrgica) não poderia ser manipulada por causa das 

restrições éticas e práticas. Portanto, um projeto prospectivo de pesquisa, 

onde os próprios participantes serviriam como controle, foi a 

opção mais viável e adequada para testar as hipóteses do estudo. No 

futuro, será necessário considerar como as medidas psicométricas 

adicionais da imagem corporal irão permitir o aperfeiçoamento da 

compreensão dos resultados da qualidade de vida e da autoestima 

rotineiramente vivenciados pelos pacientes de cirurgia plástica. 

CONCLUSÃO 

Esse estudo demonstrou que ambas as técnicas cirúrgicas apresentaram 

bons resultados, com baixa incidência de complicações. 

Os resultados desta pesquisa confirmaram a hipótese que a blefaroplastia 

inferior melhoraria a aparência física, produzindo um efeito 

psicológico positivo através da melhora da autoestima, estando esta 

melhora visível no 6 o mês após a cirurgia. 

AGRADECIMENTOS 

Os autores gostariam de agradecer aos três cirurgiões independentes: 

Angelino Júlio Cariello, Daniel Nunes e Silva e Renato Wendell 

Damasceno. 

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Gross Domestic Product (GDP) per capita and geographical distribution 

of ophthalmologists in Brazil 

Produto Interno Bruto (PIB) per capita e a distribuição geográfica dos oftalmologistas no Brasil 

Regina de Souza Carvalho 1 , Alice Selles Diniz 2 , Fabrício Martins Lacerda 3 , Paulo Augusto de Arruda Mello 4 

ABSTRACT 

Purpose: To assess the number of ophthalmologists in Brazil, their regional distribution, 

ophthalmologist/habitant ratio, and the relation between ophthalmologist 

and State Gross Domestic Product (GDP) per capita to aid public health policies. 

Methods: An ecologic study was conducted. Data were obtained from the “Census 

2011 Brazilian Ophthalmology Council”, from “Demographic Census of Brazilian 

Institute of Geography and Statistics (IBGE) 2010 and from “Brazilian Regional 

Ac counts, 2005-2009”- Ministry of Planning, Budget and Management - IBGE. 

Results: The number of ophthalmologists in Brazil is 15,719. Considering the per - 

formance in more than one municipality, the number of ophthalmologists in service 

is 17,992, that is, one ophthalmologist for 10,601; the ophthalmologist/site ratio 

vary among the States from a minimum of 1/51,437 (Amapá) to a maximum of 

1/4,279 (Distrito Federal). There is a correlation among State GDP per capita and 

the number of ophthalmologists/habitant: the higher the GDP per capita, the larger 

is the number of ophthalmologists acting in the State (p


The main factors highlighted in the literature of utmost importan - 

c e in the physician location choice are: place where the physician 

was graduated and/or completed the medical residence; States with 

higher Gross Domestic Product (GDP) per capita; continued medical 

education and work market opportunity available for the partner (9,11-14) . 

In Brazil, governmental interventions were performed to set the 

physicians in the midland in the 60’s, with “Projeto Rondon” (Rondon 

Project), “Programa de Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento 

(PIASS) (Program for Internalization of Health and Sanitation)”, “Programa 

de Interiorização do SUS” (PISUS) (Program for Internalization of Uni que 

Health System - SUS)” and “Programa de Interiorização do Trabalho em 

Saúde (PITS) (Program for Internalization of Health Work)” (15) . 

However, the poor physicians’ distribution remains and affects 

mainly the North and Northeast regions of the country (16) . 

There is no data available on the geographical distribution by 

medical specialty in each Brazilian regions and its relation with the 

number of inhabitants. 

The Brazilian Ophthalmology Council had already performed a 

census in 2000, 12 years ago. Its information was very valuable, but 

in 2011 it was necessary to outline a new overview to assess, plan 

and guide physicians, health managers, and parliament members 

in public policies formulation and decisions on private and public 

investments. 

The present paper assessed the number of ophthalmologists in 

Brazil, its regional distribution; Ophthalmologist per inhabitant and 

State GDP per capita ratio, to aid new priority projects in health area 

in order to achieve better access conditions for ophthalmologic 

services. 

METHODS 

The present study considered “ophthalmologists” the physicians 

who work in the ophthalmology specialty apart from holding a spe - 

cialist title provided by CBO/Brazilian Medical Association and/or 

conclusion of Medical Residency in Ophthalmology accredited by 

the National Committee of Medical Residency (Ministry of Education) 

with registers at Regional Councils of Medicine. 

An ecological study was conducted crossing the quantitative 

data obtained from registers published in the “Census 2011 of the Brazilian 

Ophthalmology Council” (17) , “Demographic Census 2010” of the 

Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) (18) and the publication 

on GDP per capita from “Brazilian Regional Accounts” (IBGE) (19) . 

According to the “Census 2011 of the Brazilian Ophthalmology 

Council”, the number of ophthalmologists in Brazil is 15,719, however, 

the number of ophthalmologists acting in more than one municipality 

(duly registered and paying annuity in each Regional Council of 

Medicine) was identified as 2,273 (17) . 

For the purpose of covering all the population assistance, oph - 

thalmologists acting in more than one municipality were considered 

according to the number of municipalities assisted, which rendered 

a total of 17,992 ophthalmogists (17) . 

The variables recorded by each Brazilian State from these publications 

were: 1) number of ophthalmologists; 2) number of inhabitants; 

3) Gross Domestic Product (GDP) per capita. 

The number of inhabitants per ophthalmologist was calculated 

in each Brazilian State. 

Pearson’s (r) coefficient of correlation was estimated between 

inhabitants/ophthalmologist and GDP per capita by the regression 

technique, using the Minitab ® statistical software version 16.1. 

The significance level was adopted as 5% (a=0,05). 

RESULTS 

Table 1 shows the ophthalmologist/inhabitant ratio by State and region 

according to the Ophthalmology Census 2011 and Demographic 

Census from Brazilian Institute of Geography and Statics (IBGE) 2010. 

In table 2 it is shown the Gross Domestic Product (GDP) per capita, 

according to Regions and the States in 2009. 

In figure 1 it is possible to notice the ophthalmologist/inhabitants 

ratio and the Gross Domestic Product per capita according to States. 

DISCUSSION 

Inadequate distribution of health professionals (doctors and nur - 

ses) is an old and permanent worldwide phenomenon; and each 

country has been trying to minimize the problem according to their 

reality and political and economic needs (3-8,20) . 

In Brazil, one of the challenges for the consolidation of the National 

Health System (SUS) is the geographic distribution of physicians. 

This distribution influences the social welfare, since doctors are considered 

the main providers of health services. 

According to Póvoa and Andrade (9) , the distribution of doctors 

resulting from the individual location choice does not always coincide 

with the distribution deemed appropriate, and even though the total 

supply of doctors in a country has an appropriate relationship physician/inhabitant, 

the distribution of these professionals tend to be concentrated 

in certain regions, generating a socially undesirable result. 

Geographic concentration of professional and services prevents 

the accomplishment of the principles governing the National Health 

System regarding the universalization, integrality and decentralization 

itself (8) . 

Inequality occurs not only between regions of Brazil (21,22) , but also 

between urban and rural areas, as well as between capital and other 

cities of the same State (23) . 

According to the report of the research “Brazil’s Medical Demo 

graphics - 2011”, conducted by the Federal Council of Medicine 

(CFM) and the Regional Medicine Council of the State of São Paulo 

(CREMESP) 24) , when comparing Brazilian with international data, there 

are different “Brazils”: country Brazil, less developed, approaching 

concentration rates of African doctors, and Brazil from the major 

centers, showing a proportion of physicians far above the European 

average (24) . 

According to this report, in absolute numbers, Brazil has the fifth 

largest population of physicians in the world with 371,788 physicians. 

Therefore, it is not correct to say that there is a general lack of physicians 

in Brazil, but inequality of distribution that leads to shortage of 

professionals in certain localities, and in certain medical specialties (24) . 

In Brazil, there are few studies on the distribution of medical specialties, 

although it is understandable that only societies who know 

themselves can design and build their future. 

In Ophthalmology, one of the first studies on the geographic 

distribution of ophthalmologists was held in São Paulo in 1984 (25) , it 

found the index of one ophthalmologist per 17,687 inhabitants, but 

in 439 municipalities there were no ophthalmologists, indicating an 

irregular distribution. 

The Ophthalmologic Census 2011 (17) also found an uneven distribution, 

considering the vast national territory: in Amapá, for example, 

it found one ophthalmogist per 51,437 inhabitants, and in the Federal 

District, one ophthalmologist per 4,279 inhabitants. 

Although there is an imbalance in the distribution of ophthalmologists 

in Brazilian states, according to the Census of Ophthalmology 

2011 there is no evidence of insufficiency of that professional in 

Brazil; the opposite result was described by Resnikoff et al. (26) who 

found an insufficient number of ophthalmologists in practice in the 

world, based on information obtained by the “International Council 

of Ophthalmology”. This discrepancy of information was generated 

by the difference of the methodology applied. Resnikoff et al. (26) data 

were based on information provided by the National Societies of 

Ophthalmology, that not always have in its records all the physicians 

who practice ophthalmology in their countries. 

For a population of approximately 190.7 million inhabitants, there 

are in Brazil 15,719 ophthalmologists, i.e., one ophthalmologist for 


Carvalho RS, et al. 

Table 1. Ophthalmogist/inhabitant ratio by state and region; Ophthalmology census 2011 and demographic census from Brazilian 

Institute of Geography and Statics (IBGE) 2010 

Region State Population Ophthalmologist Ophthalmologists/inhabitants 

North TO 1.383.453 065 1/21.284 

AM 3.480.937 147 1/23.680 

RO 1.560.501 065 1/24.008 

RR 451.227 016 1/28.201 

PA 7.588.078 243 1/31.226 

AC 732.793 019 1/38.568 

AP 668.689 013 1/51.437 

Total North region 015.865.678 568 1/27.932 

Northeast PE 8.796.032 0.651 1/13.512 

BA 14.021.432 1.036 1/13.534 

PB 3.766.834 0.225 1/16.741 

RN 3.168.133 0.203 1/15.606 

CE 8.448.055 0.537 1/15.732 

SE 2.068.031 0.116 1/17.828 

PI 3.119.015 0.163 1/19.135 

AL 3.120.922 0.164 1/19.030 

MA 6.569.683 0.145 1/45.308 

Total Northeast region 053.078.137 3240 1/16.382 

Southeast SP 41.252.160 5.727 1/7.203 

RJ 15.993.583 2.111 1/7.576 

ES 3.512.672 0.359 1/9.784 

MG 19.595.309 1.929 1/10.158 

Total Southeast region 080.353.724 10.126 1/7.935 

South PR 10.439.601 1.036 1/10.077 

SC 6.249.682 1.610 1/10.245 

RS 10.695.532 1. 992 1/10.782 

Total South region 027.384.815 2.638 1/10.381 

Midwest DF 2.562.963 1. 599 1/4.279 

GO 6.004.045 1. 474 1/12.667 

MS 2.449.341 1. 186 1/13.169 

MT 3.033.991 1. 161 1/18.845 

Total Midwest region 014.050.340 1.420 1/9.895 

Brazil 190.732.694 17.992* 1/10.601 

*= the census 2011 found 15,719 ophthalmogists in Brazil. This discrepancy between the total of ophthalmogists found and the total in the States is due to the fact that 

a part of the ophthalmologists works in more than one place. 

every 12,134 inhabitants. But 15% of Brazilian ophthalmologists that 

work in more than one municipality increase the quota for 17,992 

doctors, representing one ophthalmologist for every 10,601 inhabitants 

(Table 1). 

According to the WHO (World Health Organization) (27) , which 

considers satisfactory the ratio of one physician for 20,000 inhabitants, 

for North America and Occidental Europe, the number of 

ophthalmologist/inhabitants in Brazil (1/10,601) is above the recommended 

(Table 1). 

Despite potential criticism of the number required for the proper 

care ophthalmologist/ inhabitant ratio recommended by WHO (27) , in 

the present study this percentage was adopted because there is no 

better references in medical literature. 

Nineteen Brazilian States present ophthalmologist/inhabitants 

ratio below 1/20,000; eight States (all States from the North and Northeast 

region) present an ophthalmologist/inhabitants ratio beyond 

1/20,000; being in Amapá 1/51,437 inhabitants and in Maranhão 

1/45,308 inha bitants (Table 1). 

In this study, it is possible to notice that the concentration of 

ophthalmologists in certain regions is directly related to GDP per 

capita in the region, as shown in figure 1. 

The Gross Domestic Product is the main measure of economic 

growth in a region. Its measurement is made from the sum of the value 

of all goods and services produced in the region in a given period (28) . 

In 2009, according to IBGE (19) , eight units of the Federation had a 

GDP per capita above the national average, which was R$ 1,6917.66; 


409


Table 2. Gross Domestic Product per capita, according to Brazilian 

Regions and its States - 2009; Regional Accounts of Brazil (IBGE) 

Region 

State 

Gross Domestic Product 

per capita (R$) 

North TO 11.277,70 

AM 13.270,47 

RO 13.455,56 

RR 13.270,47 

PA 7.859,19 

AC 10.687,45 

AP 11.816,60 

Total North region 10.625,79 

Northeast PE 8.901,93 

BA 9.364,71 

PB 7.617,71 

RN 8.893,90 

CE 7.686,62 

SE 9.787,25 

PI 6.051,10 

AL 6.728,21 

MA 6.259,43 

Total Northeast region 8.167,75 

Southeast SP 26.202,22 

RJ 22.102,98 

ES 19.145,17 

MG 14.328,62 

Total Southeast region 22.147,22 

South PR 17.779,11 

SC 21.214,53 

RS 19.778,39 

Total South region 19.324,64 

Midwest DF 50.438,46 

GO 14.446,68 

MS 15.406,96 

MT 19.087,30 

Total Midwest region 22.364,63 

Brazil 16.917,66 

Source: IBGE, State Statistic Agencies, State Secretariats and Manaus Free-trade Zone 

Authority-SUFRAMA, and Population and Social Indicators Coordination. 

Federal District, São Paulo, Rio de Janeiro, Santa Catarina, Rio Grande 

do Sul, Espírito Santo, Mato Grosso and Paraná ie, all states from the 

South Region, three in the Southeast Region and two from the Midwest 

(Table 2). According to the Census 2011 of the Brazilian Council 

of Ophthalmology (17) , these same regions stand out from others in 

relation to the number of ophthalmologists/ inhabitants: Southeast 

1/7,935, South 1/10,381, and Midwest 1/9,895 (Table 1 and Figure 1). 

The Federal District, with the highest GDP per capita in Brazil, 

R$ 50,438,46 (Table 2), stood out over other states in physician per 

capita (1/4,279) (Table 1 and Figure 1). 

Among the states with GDP per capita below the national average, 

stands out Piauí with R$ 6,051.10 and one ophthalmologist per 19,135 

Pearson’s correlation coefficient, r=0.877 (p

Carvalho RS, et al. 

On the National scenario, according the Federal Council of Medicine, 

there is a rapid growth in the number of physicians in the 

country. In 1980, there was 1.13 for each physician group of 1,000 

inha bitants. This ratio rose to 1.48 in 1990 and to 1.71 in 2000, and 

reached 1.89 in 2009. In 2011, the rate reached 1.95 doctor per 1,000 

inhabitants; in the period, the increase was 72.5% (24) . 

According to a study forecasting population conducted by WHO, 

Brazil is in the same situation of the U.S., Canada and other European 

countries which will not have, in 2015, a scenario of lack or insufficient 

number of physicians (32) . 

Today we have a large growth in the number of ophthalmologists 

and a better distribution in Brazil. The data presented here will help 

young colleagues in their professional decisions, and analyzed in conjunction 

with the new data from IBGE, will also serve as subvention 

for the accreditation of new courses of specialization. 

ACKNOWLEDGEMENT 

We would like to acknowledge Raymundo de Azevedo Neto, PhD 

for his methodological guidance. 

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411


Recanalização do ducto nasolacrimal com radiofrequência: estudo preliminar 

Recanalization of nasolacrimal duct with radio frequency: preliminary study 

Eduardo Alonso Garcia 1,2 , Marco Antonio Campos Machado 2 , João Amaro Ferrari da Silva 2 , Walton Nosé 2 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a reconstituição do ducto nasolacrimal com o uso de radiofre - 

quência para restabelecimento do fluxo lacrimal nos casos de obstrução da via 

lacrimal excretora. 

Métodos: O procedimento foi realizado em 16 olhos de 16 pacientes (13 femininos 

e 3 masculinos) pelo mesmo cirurgião, utilizando aparelho de radiofrequência 

monopolar de 450 kHz e 150 W de potência, com anestesia local sob sedação. 

Os critérios de inclusão foram obstrução baixa da via lacrimal (confirmada por 

dacriocistografia) e idade superior a 18 anos. Os critérios de exclusão foram trauma 

prévio, dacriocistite aguda, fístula cutânea, mucocele, cirurgia prévia da via 

lacri mal e uso de marca-passo cardíaco. 

Resultados: O seguimento mínimo foi de 120 dias, os pacientes realizaram 

re tornos ambulatoriais para avaliação clínica (presença de epífora, secreção, refluxo 

à expressão do saco lacrimal, posicionamento do tubo de silicone) e teste 

de Milder. Aos 90 dias de pós-operatório, 13 pacientes apresentavam irrigação 

positiva (81,25%) com desobstrução do ducto nasolacrimal e 3 casos (18,75%) 

de insucesso com irrigação impossibilitada (sem passagem para cavidade nasal). 

Conclusão: A reconstituição do ducto nasolacrimal com radiofrequência mos - 

trou-se eficaz no tratamento da obstrução da via lacrimal excretora. 

Descritores: Dacriocistorinostomia; Obstrução dos ductos lacrimais; Ducto na - 

solacrimal/cirurgia; Ondas de rádio 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate the nasolacrimal duct reconstitution with radio frequency for 

restoration of lacrimal flow in cases of nasolacrimal duct obstruction. 

Methods: The procedure was carried out in 16 eyes of 16 patients (13 women and 3 

men) by the same surgeon, with monopolar high-frequency device at 450 kHz and 

150 W, with local anesthesia under sedation. Inclusion criteria were lower lacrimal 

system obstruction (confirmed by dacryocystogram) and age over 18 years old. Exclusion 

criteria were previous trauma, acute dacryocystitis, cutaneous fistula, mucocele, 

previous lacrimal surgery and cardiac pacemaker. 

Results: Patients were followed for at least 120 days, patients were clinically evaluated 

at outpatient clinics for the presence of secretion, epiphora, reflux at compression of the 

lacrimal sac, placement of silicone tube and Milder test. At the 90-day postoperative 

visit, 13 patients had positive irrigation (81.25%) with clearance of lacrimal duct and 

3 cases (18.75%) presented irrigation failure. 

Conclusion: Nasolacrimal duct reconstitution with radio frequency was effective in 

treating nasolacrimal duct obstruction. 

Keywords: Dacryocystorhinostomy; Lacrimal duct obstruction; Nasolacrimal duct/ 

surgery; High frequency 

INTRODUÇÃO 

O tratamento da obstrução da via lacrimal excretora consiste em 

realizar uma nova passagem da lágrima para cavidade nasal por meio 

de uma osteotomia, comunicando o saco lacrimal à mucosa nasal. A 

via cirúrgica endonasal foi descrita antes da via externa no final do 

século XVIII (1) . Algumas modificações foram realizadas nas técnicas 

cirúrgicas, e o avanço tecnológico introduziu novos instrumentos 

para realização destes procedimentos: fibroscópios, laser, brocas ci - 

rúrgicas, fibra óptica e o acesso transcanalicular pela miniaturização 

destes acessórios (1,2) . 

Em 1994 a técnica de recanalização do ducto nasolacrimal (RCDNL) 

com radiofrequência (RF) foi publicada pela primeira vez (3) , descrevendo 

o restabelecimento do fluxo original da lágrima evitando a 

realização de osteotomia para recomunicar o sistema lacrimal com a 

cavidade nasal, interferindo minimamente na bomba lacrimal, sem 

causar cicatriz na face e lesão de estruturas do canto medial. 

A RF é uma forma de corrente elétrica alternada cujo comprimento 

de onda varia de 3 kHz a 300 GHz, e difere-se do restante do espectro 

eletromagnético pela capacidade de induzir movimento de partículas 

ionizadas. Uma antena transmissora emite as ondas que provoca uma 

corrente de elétrons em direção a uma antena receptora. 

O efeito da energia eletromagnética no corpo humano depende 

da frequência utilizada: em baixa frequência a energia eletromagnética 

causa convulsão muscular (desfibrilador miocárdico); nas fre - 

quên cias mais elevadas a energia eletromagnética induz corrente 

que causa aquecimento nos tecidos que estão em contato com o 

ele trodo (bisturi elétrico). Em alta frequência o campo eletromagnético 

causa a polarização e oscilação das moléculas de água e a fricção 

entre essas moléculas transforma em calor. As configurações mais 

comuns na aplicação de RF na medicina são a monopolar e a bipolar. 

Na RF monopolar a corrente elétrica é emitida por meio de um 

eletrodo aplicado à área de tratamento e retorna ao gerador por 

meio de um eletrodo de dimensões maiores localizado à distância 

(geralmente no dorso ou abdômen). A energia elétrica concentra-se 

próxima à ponteira do eletrodo ativo e diminui rapidamente com a 

distância. 

Submetido para publicação: 1 de março de 2011 

Aceito para publicação: 5 de fevereiro de 2012 

Trabalho realizado na Santa Casa da Misericórdia de Santos - SCMS - Santos, SP, Brasill; e na 

UNIFESP - Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo, SP, Brasil. 

1 

Médico, Setor de Plástica Ocular e Vias Lacrimais da Santa Casa de Misericórdia de Santos - SCMS - 

Santos (SP), Brasil. 

2 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brasil. 


Divulgação de potenciais conflitos de interesse: E.A.Garcia, Nenhum; M.A.C.Machado, Nenhum; 

J.A.F.Silva, Nenhum; W.Nose, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Eduardo Alonso Garcia. Rua Firmino Barbosa, 155 - Santos 

(SP) - 11055-130 - Brasil - E-mail: clios.oft@uol.com.br 


Garcia EA, et al. 

O objetivo deste trabalho é avaliar a eficácia desta técnica, isto 

é, a desobstrução do ducto nasolacrimal (comprovada pela irrigação 

da via lacrimal). 

MÉTODOS 

Foram realizadas 16 cirurgias de RCDNL com RF, associado à 

en tubação com tubo de silicone médico (tubo lacrimal 0,9x0,6x 

500 mm, Medikone ® , Brasil) para correção da obstrução da via lacrimal 

excretora, em 16 pacientes. Este estudo foi aceito pelo Comitê 

de Ética e Pesquisa (CEP) nº 0463/10 da Universidade Federal de São 

Paulo (UNIFESP) - Escola Paulista de Medicina (EPM). Todos os pacientes 

leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. 

Os casos selecionados (13 femininos e 3 masculinos) eram provenientes 

do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal 

de São Paulo (UNIFESP) e da Santa Casa da Misericórdia de Santos 

(SCMS). Os critérios de inclusão foram: obstrução baixa da via lacrimal 

(confirmada por dacriocistografia) e idade superior a 18 anos. 

Os critérios de exclusão foram trauma prévio, dacriocistite aguda, 

fístula cutânea, mucocele, cirurgia prévia da via lacrimal e uso de 

mar ca-passo cardíaco. 

Os procedimentos foram realizados nas dependências da UNIFESP 

e da SCMS, pelo mesmo cirurgião, com aparelho de radiofre quência 

monopolar (WZC Lacrimal Recanalizer ® , Ghuangzhou, China) de 

450 kHz, e 150 W de potência. A sonda do aparelho tem 1,2 mm de 

diâmetro x 140 mm de comprimento e sua extremidade (2 mm) é 

desprovida de isolamento. 

Foi instituída sedação endovenosa e anestesia local (bloqueio 

anestésico) com xylocaína 2% associada a vasoconstrictor além de 

anestesia tópica, utilizando-se uma zaragatoa, embebida em xilocaína 

gel, sob o corneto nasal inferior. 

Realizou-se a dilatação dos pontos lacrimais e a passagem da 

sonda de RF pelo ponto lacrimal superior por meio do ducto nasolacrimal 

até a cavidade nasal, tocando as hastes com pontas de algodão 

colocadas no meato nasal inferior (Figura 1). Aplicou-se 150 W 

de potência no ducto, movimentando a sonda ínfero-superiormente, 

até a transição com o saco lacrimal, evitando aplicar a RF dentro do 

saco lacrimal. Irrigou-se então o ducto nasolacrimal com água destilada 

(5 ml), confirmando a passagem livre para cavidade nasal sem 

resistência. Realizou-se a entubação pela técnica descrita em 2006 (4) 

com catéter epidural 16 G (Portex Epidural Catheter, Smiths Medical, 

Reino Unido), bicanalicular e posteriormente a entubação com tubo 

de silicone médico utilizando o catéter como guia, suturado com 

fio de seda 6-0 (Ethicon®, Brasil). Irrigou-se novamente com 5 ml de 

solução de ciprofloxacino e dexametasona colírio diluído em água 

destilada no ducto nasolacrimal com Silastic® posicionado. As pontas 

do tubo de silicone foram cortadas no meato inferior e deixadas livres 

de sutura ou fixação. 

Foram utilizados colírios de antibiótico em associação com corticoide 

(ciprofloxacino com dexametasona) por uma semana (4x/dia) 

e uso de solução salina na cavidade nasal associada a vasoconstritor 

por duas semanas. Foi prescrito também antibiótico oral (ciprofloxacino 

500 mg de 12/12 h) por uma semana e anti-inflamatório (nimesulida 

100 mg) oral por 3 dias no pós-operatório. 

A irrigação do ducto nasolacrimal foi realizada inicialmente com 

7 dias de pós-operatório, e posteriormente a cada duas semanas até 

o final do 2 o mês. 

A evolução foi realizada nos retornos ambulatoriais pós-operatórios 

(7, 15, 30, 45, 60, 90 e 120 dias) pelo quadro clínico e pelo teste 

de Milder, realizado com a instilação de colírio de fluoresceína 2% em 

fundo de saco conjuntival (em ambos os olhos) e análise subjetiva 

das características de escoamento do sistema lacrimal com lâmpada 

de fenda com luz de cobalto por 5 minutos. O menisco lacrimal desaparece 

muito lentamente ou permanece inalterado na presença de 

um bloqueio da drenagem. A intensidade da retenção é quantificada 

de zero a 4 cruzes, sendo zero e 1 cruz considerados normais (5) . 

O tubo de silicone foi retirado após 60 dias da cirurgia, seguido 

de mais uma irrigação do ducto nasolacrimal. Considerou-se sucesso 

do procedimento quando a irrigação da via lacrimal era positiva 

(alcançava a cavidade nasal, sem resistência). 

Foi solicitado controle radiográfico (dacriocistografia) após a re - 

tirada do tubo de silicone. 

RESULTADOS 

Todos os pacientes incluídos neste estudo apresentavam mais de 

120 dias de pós-operatório. 

Dos 16 pacientes, 13 apresentavam irrigação positiva, totalizando 

81,25% de desobstrução do ducto nasolacrimal e 3 casos (18,75%) de 

insucesso com irrigação impossibilitada no 90 o dia pós-operatório 

(Tabela 1). 

Uma paciente que não havia seguido a terapêutica prescrita apre - 

sentou dacriocistite aguda no 4 o dia de pós-operatório. Os sintomas 

regrediram com antibiótico oral. A mesma paciente retirou acidentalmente 

o tubo de silicone após 1 mês de cirurgia. 

A dacriocistografia realizada após a retirada do tubo de silicone 

demonstrou passagem do contraste com discreto estreitamento na 

porção inicial do ducto nasolacrimal nos 13 pacientes com irrigação 

positiva (Figura 2). 

DISCUSSÃO 

Em 1994, publicou-se na China pela primeira vez o tratamento da 

obstrução do ducto nasolacrimal com a técnica de RCDNL com RF em 

16 pacientes. O estudo teve seguimento de 4 a 22 meses e apresentou 

taxa de sucesso de 93,8% (irrigação positiva do ducto na solacrimal) (3) . 

Desde essa época, a técnica de RCDNL com RF com frequência 

de 450 kHz vem sendo utilizada por diversos grupos de pesquisadores 

chineses. Alguns estudos avaliaram o efeito das variações na 

potência, do uso de mitomicina C, dos locais diferentes de obstrução 

(canalículos, canal comum, obstruções associadas), porém a técnica 

utilizada sempre se resumiu em: desobstrução do ducto, por meio 

da retirada do material impactado e da mucosa adjacente, irrigação 

e entubação da via lacrimal com tubos de silicone e controle pósoperatório 

com irrigações semanais (3,4,6-10) . 

Figura 1. Fonte: Adaptada de Boyd BF. Atlas mundial de cirurgia oftalmológica. Cirurgia 

oculoplástica estética e reparadora. Edição brasileira. Highlights Ophthalmol. 

1999;13(1):25. Figure 6-40. 

Tabela 1. Resultado funcional da recanalização do ducto nasolacrimal 

com radiofrequência no pós-operatório de 90 dias 

N Resultado % 

13 Irrigação positiva 81,25 

13 Irrigação impossibilitada 18,75 


413

Recanalização do ducto nasolacrimal com radio frequência: estudo preliminar 

A 

B 

Figura 2. Dacriocistografias pré-operatória (A) e pós-operatória (B). Note a obstrução pré-operatória ao nível da válvula de Krause (seta) e 

a passagem do contraste pelo ducto nasolacrimal no pós-operatório (seta). 

Em 1998 outros autores realizaram tratamento com RF em 79 

olhos de 62 pacientes com obstrução da via lacrimal em diferentes 

sítios anatômicos com seguimento de 6 a 28 meses. As taxas de 

sucesso foram divididas em grupos; sendo 68,4% (13/19) nos olhos 

com obstrução dos canalículos; 73,3% nos olhos com obstrução do 

canal comum (11/15); 86,1% nos olhos com obstrução do ducto nasolacrimal 

(31/36), 40% de sucesso em nos olhos obstruções altas e 

baixas (2/5 casos) e 100% de sucesso nas obstruções de anastomose 

pós-dacriocistorrinostomia externa (4/4) (6) . 

Em estudo que comparou os resultados do procedimento em 

420 olhos (338 pacientes) utilizando potências de RF com magnitudes 

de 120 W e 140 W, em diferentes grupo de obstrução (pontos 

lacrimais, obstrução alta, obstrução baixa, obstrução combinada, 

mais de 2 locais de obstrução) não foi detectada diferença estatisticamente 

significativa entre as potências utilizadas. A obstrução do 

ducto nasolacrimal (n=102) apresentou taxas de sucesso de 90,2% e 

98%, com as diferentes potências, respectivamente (7) . 

Esses estudos indicam a possibilidade de tratamento com a técnica 

de RF para obstruções altas, ou para os casos de obstrução baixa 

associados à obstrução dos canalículos. 

Em estudo mais recente, pesquisadores apresentaram resultados 

do tratamento de obstrução baixa da via lacrimal com RF em 88 olhos 

(78 pacientes), com seguimento pós-operatório de 3 anos. Aos 3 

meses de seguimento, a taxa de sucesso era de 72,1%, diminuindo 

para 61,3% aos 12 meses (8) . 

A comparação da técnica de RF com e sem mitomicina C (MMC) 

foi realizada em estudo aleatorizado de 86 pacientes com obstrução 

do ducto nasolacrimal. Neste estudo o grupo controle (sem MMC) 

apresentou taxa de sucesso de 71,11%, sendo estatisticamente inferior 

ao grupo com MMC, que apresentou 92,68% (9) . 

O estudo com maior número de casos, publicado em 2009, in - 

cluindo 641 olhos de 583 pacientes, com seguimento médio de 28,5 

meses (variação de 12 a 54 meses) comparou a RCDNL por RF (506 

olhos, 457 pacientes) com a dacriocistorrinostomia (DCR) por via 

ex terna (135 olhos, 126 pacientes). Não foram detectadas diferenças 

entre os resultados das duas técnicas. Foi considerado sucesso total 

quando o paciente não apresentava sintomas (86,96% para RCDNL 

e 87,41% para DCR), sucesso parcial quando existia epífora, mas com 

irrigação positiva (6,13% para RCDNL e 3,70% para DCR), e falência 

quando além da epífora, ocorria secreção, refluxo à expressão do 

saco lacrimal ou irrigação impossibilitada após a retirada do tubo 

de silicone (6,92% para RCDNL e 8,89% para DCR) (10) . Este estudo 

também avaliou a histopatologia em macacos após a aplicação da 

RF. Os resultados demonstraram a recuperação total do epitélio do 

ducto nasolacrimal em 1 mês e após 2 a 3 meses a ausência de células 

inflamatórias no tecido. 

Em nosso estudo realizamos o procedimento e o controle pósope 

ratório como descrito nos trabalhos citados (10) . O seguimento do 

trabalho, com uma amostragem maior e um acompanhamento mais 

longo, deve oferecer mais dados para análise. Numa segunda fase, 

realizaremos a RCDNL com RF e tubo de silicone, porém sem as irrigações 

no controle pós-operatório para analisar se este procedimento 

influi no resultado da cirurgia. Uma avaliação sobre as doenças nasais 

pré-existentes (rinite, sinusite) e as alterações do filme lacrimal (hipo e 

hipersecreção) pode também auxiliar no estudo da eficácia imediata e 

tardia da cirurgia. Após a análise das obstruções baixas, as obstruções altas 

e mistas da via lacrimal serão o objetivo dos trabalhos subsequentes. 

CONCLUSÃO 

A recanalização do ducto nasolacrimal com radiofrequência mos - 

trou-se eficaz em 81,25% dos casos (pacientes com irrigação da via 

lacrimal positiva pós-operatória). 

AGRADECIMENTO 

Ao Prof. Dr. Zhichong Wang, em nome da equipe do Ocular 

Surface Center, State Key Laboratory of Ophthalmology (Zhongshan 

Ophthalmic Center, Sun Yat-sen University - Guangzhou - China) pela 

instrução da técnica de recanalização do ducto nasolacrimal com 

ra diofrequência. 

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Macular hole: 10 and 20-MHz ultrasound and spectral-domain optical 

coherence tomography 

Buraco macular: ultrassonografia de 10 e 20 MHz e tomografia óptica de domínio espectral 

Juliana Mantovani Bottós 1 , Virginia Laura Lucas Torres 2 , Liliane Andrade Almeida Kanecadan 1 , Andrea Alejandra Gonzalez Martinez 1 , 

Nilva Simeren Bueno Moraes 1 , Mauricio Maia 1 , Norma Allemann 1 

ABSTRACT 

Purpose: Optical coherence tomography (OCT) is valuable for macula evaluation. 

However, as this technique relies on light energy it cannot be performed in the 

presence of opaque media. In such cases, the ultrasound (US) may predict some 

macular features. The aim of this study was to characterize images obtained by 

ul trasound with 10 and 20-MHz transducers comparing to OCT, as well as to analyze 

the relationship between the vitreous and retina in eyes with macular hole (MH). 

Methods: 29 eyes of 22 patients with biomicroscopic evidence of MH at different 

stages were included. All patients were evaluated using ultrasonography with 10 

and 20-MHz transducers and OCT. 

Results: OCT identified signs of MH in 25 of 29 eyes. The remaining 4 cases not 

identified by US were pseudoholes caused by epiretinal membranes. In MH stages 

I (2 eyes) and II (1 eye), both transducers were not useful to analyze the macular 

thickening, but suggestive findings as macular irregularity, operculum or partial 

posterior vitreous detachment (PVD) were highlighted. In stages III (14 eyes) and 

IV (5 eyes), both transducers identified the double hump irregularity and thickening. 

US could measure the macular thickness and other suggestive findings for 

MH: operculum, vitreomacular traction and partial or complete PVD. In cases of 

pseudoholes, US identified irregularities macular contour and a discrete depression. 

Conclusion: 10-MHz US was useful for an overall assessment of the vitreous body 

as well as its relationship to the retina. The 20-MHz transducer allowed valuable 

information on the vitreomacular interface and macular contour. OCT provides 

superior quality for fine morphological study of macular area, except in cases of 

opaque media. In these cases, and even if OCT is not available, the combined US 

study is able to provide a valid evaluation of the macular area improving the ra - 

peutic approach. 

Keywords: Retinal perforations/ultrasonography; Tomography, optical coherence/ 

instrumentation; Transducers; Vitreous detachment/diagnosis 

RESUMO 

Objetivo: A tomografia de coerência óptica (OCT) é um método diagnóstico valioso 

para estudo da mácula. Entretanto, por se basear na energia luminosa, não pode ser 

realizada quando existe opacidade de meios. Nesses casos, o ultrassom (US) pode 

predizer algumas características maculares. Este estudo teve como objetivos caracterizar 

imagens obtidas por US com transdutores de 10 e 20-MHz comparadas ao OCT, 

assim como analisar a relação vitreorretiniana em olhos com buraco macular (BM). 

Métodos: Vinte e nove olhos de 22 pacientes com evidência biomicroscópica de 

BM em diferen tes estágios foram incluídos. Todos os pacientes foram avaliados com 

ultrassonografia utilizando transdutores de 10 e 20-MHz e OCT de domínio espectral. 

Resultados: OCT diagnosticou BM em 25 dentre 29 olhos estudados. Os 4 casos não 

identificados por US eram pseudoburacos decorrentes de membrana epirretiniana. 

Nos BM estágios I (2 olhos) e II (1 olho), ambos transdutores não foram úteis para 

analisar o espessamento macular, mas foram identificados sinais sugestivos como 

irregularidade macular, opérculo ou descolamento parcial do vítreo posterior (DVP). 

Nos estágios III (14 olhos) e IV (5 olhos), ambos transdutores identificaram irregularidade, 

dupla corcova e espessamento macular. O US foi capaz de medir a espessura 

macular e identificar outros indícios de BM, como opérculo, tração vitreorretiniana 

e DVP. Em pseudoburacos, o US identificou irregularidades no contorno macular e 

discreta depressão. 

Conclusão: US de 10-MHz foi útil para uma avaliação global do corpo vítreo e sua 

relação à retina. O US de 20-MHz forneceu informações importantes sobre a junção 

vitreorretiniana e contorno macular. OCT fornece qualidade superior para estudo 

morfológico da região macular, exceto em casos de opacidade de meios. Nesses casos, 

ou quando o exame tomográfico não for disponível, o estudo ultrassonográfico de 

10 e 20-MHz é capaz de proporcionar análise válida da região macular e auxiliar na 

abordagem terapêutica. 

Descritores: Perfurações retinianas/ultrassonografia; Tomografia de coerência óptica/ 

instrumentação; Transdutores; Descolamento do vítreo/diagnóstico 

INTRODUCTION 

Almost since its inception as a diagnostic imaging technique for 

ophthalmology, B-mode ultrasound (US) has used center frequencies 

at or near 10-MHz, which provides good imaging of the eye, including 

examination in trauma, image of the vitreous, posterior coats, tumors 

and the orbit. However, because of the greater focal length needed 

to view the posterior pole, this frequency was not totally useful for 

macular imaging. Advances in B-mode ophthalmic US have resulted 

in the development of 20-MHz transducers, providing higher resolution 

images of the posterior segment (1) . 

The advent of spectral domain optical coherence tomography 

(SD-OCT) has provided new insight into the vitreoretinal interface 

and readily identifies the presence of macular holes (MH) and other 

vitreomacular diseases (2,3) . OCT can be viewed as an optical analog 

of ultrasound. However, as this technique relies on light energy 

it can be used only when media (cornea, lens, vitreous) are optically 

clear. It is also limited to the central fundus (i.e., images are 

acquired through the pupil), and provides limited depth of penetration 

(about 1 mm) (1) . In cases of media opacity (dense cataract, 

leukoma, vitreous hemorrhage), the US exam may predict some 

Submitted for publication: August 30, 2012 

Accepted for publication: November 4, 2012 

Study carried out at Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP - 

São Paulo (SP), Brazil. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São 

Paulo (SP), Brazil. 

2 

Physician, Departament of Ophthalmology, Universidade Federal da Paraíba - UFPB - João Pessoa 

(PB), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: J.M.Bottós, None; V.L.L.Torres, None; L.A.A.Kanecadan, 

None; A.A.G.Martinez, None; N.S.B.Moraes, None; M.Maia, None; N.Allemann, None. 

Correspondence address: Norma Allemann. Avenida Indianópolis, 1.797 - São Paulo (SP) - 04063- 

003 - Brazil - E-mail: norma.allemann@pobox.com 


415


macular features and provide further assistance for surgery as well 

as prognosis (1) . 

Knowledge and understanding of the structure, function and the 

relationship of the vitreous to some specific ocular diseases is more 

limited than that of any other ocular structure. This limitation is largely 

due to clinical difficulties in visualizing the vitreous and the lack of 

effective methods to study it (4) . High-resolution B-scan US is commonly 

available to ophthalmologists around the world. If used with 

the proper technique, this technology may improve understanding 

of the relationship between the posterior hyaloid membrane (PHM) 

and the retina in idiopathic MH mainly when associated with images 

provided by OCT (4) . Furthermore, the real etiology and the tractional 

forces related to the pathophysiology of the MH are not totally clear. 

The aim of this study was to evaluate and characterize the data 

provided by 10 and 20-MHz US and the spectral-domain OCT in MH exploration, 

as well as to analyze the relationship between the vitreous 

cortex and the retina in eyes with MH. 

METHODS 

This study was carried out under a protocol approved by the Ethics 

Committee of Federal University of São Paulo, Brazil under number 0709. 

Twenty-nine eyes of 22 patients with biomicroscopy evidence of 

MH at different stages were included in the study from May to October 

2009 (6 months). Patients were evaluated with slit lamp and 75 D 

fundus contact lens to a clinical diagnosis of evolving or full-thickness 

idiopathic MH. Gass classification of MH was used (5,6) . 

Ophthalmic ultrasound evaluation using 10-MHz and 20-MHz 

transducers (Ultrascan ® , Alcon) and A- and B-mode was performed 

with direct contact technique, after topical anesthetic instillation 

of 0.5% proxymetacaine hydrochloride (Anestalcon ® , Alcon, USA). 

Longitudinal, transverse, axial, and paraxial sections through the 

macula were studied by using both high and medium gain settings 

(70-80 dB) to detect vitreous abnormalities following by the 

attenuation of gain (65 dB) to evaluate the macular area. We compared 

the resultant images obtained from the 10-MHz and 20-MHz 

ultrasound probes, regarding the resolution (or the definition of the 

structures images allowing them to be properly distinguished) and 

the sensibility (or the capacity to detect the same structure with a 

lower gain). 

The same eyes submitted to US evaluation were also analyzed by 

SD-OCT (Spectralis ® , Heidelberg Engineering, Inc., Germany) after 

pu pil dilation using 1% tropicamide (Mydriacyl ® , Alcon, USA). Regarding 

the technical parameters of the SD-OCT, 40000 A-scans were 

acquired per second using an optical resolution of approximately 

7 mm in depth (axial resolution) and 14 mm transversally (lateral op tical 

resolution). For the A-scans the scan depth was 1.8 mm/512 pixels, 

providing a digital axial resolution of 3.5 µm/pixel, per volume scan 

of 20x15 degrees. B-scans covered a transversal range of 15, 20 and 

30º field of view. Vertical and horizontal OCT scans were placed in 

the area of interest with reference to the vitreoretinal interface. In 

addition, 3D volumetric OCT scans were acquired for comprehensive 

analysis of the entire retina and, therefore, for 3D mapping of pathologic 

changes within the retinal layers. 

Both OCT and US images were assessed by two independent 

observers who were unaware of the diagnosis (NA and VT). MH was 

classified by OCT evaluation in stages I to IV based on the Gass’ classification 

(6) . Any evidence of epiretinal membrane (ERM) was noted 

as well as the presence or absence of posterior vitreous detachment 

(PVD). 

Table 1. Data of patients with macular hole of different stages classified 

according to Gass 

Patient 

N o 

Gender 

Age 

(years) 

RESULTS 

The study included 22 patients with biomicroscopy evidence of 

MH, six men (27.28%), 16 women (72.72%), mean age of 64.89 years 

(range 12 to 76 years) as in table 1. The 12 year-old patient had a traumatic 

MH. Seven patients (31.81%) had impending or full-thickness 

MH in the fellow eye at presentation. Four eyes had previously been 

submitted to vitreoretinal surgery for MH repair. 

All patients presented with symptoms that included decreased 

vision, distortion, central spots and/or some degree of metamorphopsia 

in one eye (15 patients) or both eyes (7 patients). Macular 

area fundus biomicroscopy identified 29 eyes with MH. SD-OCT 

identified MH in 25 of 29 eyes. Four eyes had, in fact, pseudoholes 

caused by ERM. 

In MH stages I (2 eyes) and II (1 eyes), both 10 and 20-MHz US 

we re not a useful tool to analyze macular thickening. In certain cases, 

suggestive findings of maculopathy such as macular irregularity and 

image consistent with prefoveal operculum and perifoveal PVD were 

highlighted (Figure 1). In these cases, OCT was superior to US since it 

clearly defined the outline of the hole (Table 2). 

In MH stages III (14 cases) and IV (5 cases), both US probes identified 

the double hump irregularity and thickening of the ocular wall. 

Ultrasound could measure the macular thickness and identified other 

Eye 

Macular 

hole stage 

01 M 76 OD IV 

02 F 67 OS III 


04 F 63 OD III 


Observation 

05 F 64 OS _ PPV 

06 F 55 OD IV 

07 M 68 OD III 

07 M 68 OS - PPV 

08 F 63 OD - ERM 

08 F 63 OS IV 

09 M 66 OD II 

09 M 66 OS III 



12 M 71 OD III 

12 M 71 OS - PPV 



15 F 69 OD - ERM 


16 F 72 OD IV 

17 M 12 OS IV 

18 F 65 OD - ERM 

18 F 65 OS - ERM 

19 F 61 OD I 

20 F 68 OD I 

21 M 69 OS III 


PPV= pars plana vitrectomy; ERM= epiretinal membrane; OD= right eye; OS= left eye; 

M= male; F= female. 


Bottós JM, et al. 

A 

A 

B 

C 

Figure 1. A) Optical coherence tomography (SD-OCT) of a stage I macular hole. B) 

(10-MHz) and C) (20-MHz), B-scan ultrasound shows the vitreoretinal interface with 

adhesion to the macular area. 

B 

C 

Table 2. Ultrasound findings in relation to different stages of macular 

hole (Gass classification) 

Stage 

Stage I 

n= 2 

B-scan ultrasonography 

Retinal surface irregularity 

Perifoveal PVD 

Vitreomacular adhesion 

Image suggestive of pseudo-operculum 

Figure 2. A) Optical coherence tomography (SD-OCT) of an operculated stage III macular 

hole. B) (10-MHz) and C) (20-MHz), B-scan ultrasound shows macular thickening, 

double hump irregularity and a shallow vitreous detachment with vitreous adherence 

at the fovea and the operculum overlying the macular hole. 20-MHz B-scan ultrasound 

suggests the presence of macular hole with higher definition. 

Stage II 

n=1 

Stage III 

n=14 

Retinal surface irregularity 

Vitreomacular adhesion 

Image suggestive of pseudo-operculum 

PVD attached at optic nerve 

Double hump irregularity 

Variable macular thickening 

Echodense operculum 

Partial PVD attached at optic disc 

A 

Stage IV 

n=5 

Double hump irregularity 

Macular thickening 

Echodense operculum 

Complete PVD with Weiss ring 

Epiretinal membrane 

Macular irregularity 

n=4 

Discrete depression in some cases 

PVD= posterior vitreous detachment. 

B 

Figure 3. A) Optical coherence tomography (SD-OCT) of a stage IV macular hole. B) 

(10-MHz) and C) (20-MHz), B-scan ultrasound shows macular thickening and double 

hump irregularity. 

C 

suggestive ultrasonographic findings as operculum, vitreomacular 

traction (VMT) or partial perifoveal PVD: still attached to the papilla 

(stage III) (Figure 2) or completely detached from the posterior pole 

(stage IV) (Figure 3). 

Ultrasound detected partial PVD with perifoveal vitreous detachment 

in 20 of the 29 eyes analyzed (68.96%). In the remaining 9 

eyes, 5 had total PVD, 1 was unclear by either OCT and US, and 3 had 

previously been submitted to pars plana vitrectomy. However, the 

OCT performed in the same 29 eyes was able to identify the partial 

PVD in only 13 eyes. 

In all cases, OCT provided the advantage of a more precise measurement 

of the MH dimensions. In cases of pseudoholes (4 cases), 


417


US identified irregularity of the macular contour as well as a discrete 

depression. OCT identified an operculum in 13 eyes, while US highlighted 

only 9 of them (69.23%). 

DISCUSSION 

The advent of OCT provided unprecedented visualization of the 

vitreomacular interface, which has led to a better comprehension of 

MH formation (3) . This cross-sectional imaging technology has allowed 

investigators to study, in a non-invasive manner, the disease processes 

that were previously unrecognizable by biomicroscopy alone. 

Vitreomacular adhesion plays a larger role in retinal disease than was 

previously understood (7) . OCT is still the gold standard for the diag - 

nosis of macular diseases, unless in cases of opaque media when 

images cannot be acquired, or when OCT devices are not available. In 

these conditions, the combined ultrasonographic study using 10 and 

20-MHz can provide a valid evaluation of the vitreoretinal interface (8) . 

Macular hole can occur in either gender, at any age, with no ra - 

cial predilection (9) . The incidence in women is higher, that may be 

attributed to the earlier onset of PVD due to premature vitreous liquefaction, 

probably associated with declining estrogen levels in the 

postmenopausal period (10) . This profile is also seen in ERM, another 

condition considered to be a complication of PVD (11) . In this study, 

evidence of MH was present in 16 women (72.72% of the patients), 

in accordance with other studies (10,11) . 

Nowadays, vitreofoveal traction is believed to be important in the 

pathogenesis of idiopathic MH. Since Gass has described its early 

stages, the development of this pathology was attributed to tangential 

traction of the prefoveal vitreous cortex resulting in a foveal 

dehiscence that can progress from foveolar detachment to a mature 

full-thickness MH (5,6) . However, Gass’ theory has been modified after 

the advent of new technologies, as SD-OCT and US. 

Some susceptible patients have abnormal and strong vitreomacular 

adherence, causing persistent foveal traction with perifoveal 

detachment, which is universally associated with the earliest MH 

stages. The continuous anterior traction of the slightly detached vitreous 

cortex appears to be a major contributing factor to MH formation. 

Both types of traction: anteroposterior and tangential, might be 

combined in some cases. Tangential traction may also be the result 

of glial cell proliferation onto the perifoveal internal limiting membrane 

and may explain the persistence and enlargement of MH, in 

some specific cases, even when the posterior hyaloid spontaneously 

detaches (3) . Hikichi et al. reported that complete PVD can prevent MH 

formation or further deterioration of visual acuity in most eyes with 

full-thickness MH (12) . Further, recent studies about pharmacovitreolysis 

(Ocriplasmin ® , ThromboGenics) demonstrate that the induction 

of both liquefaction and separation of the vitreous from the retinal 

interface can result in increased rates of PVD and MH resolution, avoiding 

surgical procedures. Resolution of VMT and MH resulted in visual 

improvement in most patients (13) . These findings also contribute to 

the theory of anteroposterior traction as an important role to MH 

formation. Mechanisms other than VMT may additionally contribute 

to the development of MH, such as hydration of retinal edges after 

dehiscence formation, foveal degenerative changes (14-16) and the diameter 

of the vitreous attachment in eyes with PVD correlated with 

induced changes in foveal anatomy (17) . In the current study, US detected 

partial PVD with perifoveal vitreous detachment in 20 of the 29 

eyes analyzed (68.96%). All patients with stages I and II had evidence 

of VMT, corroborating to the theory that the anteroposterior traction 

is generally associated with earlier MH stages. 

The main value in understanding pathogenic theory is to identify 

possible therapeutic implications: a vitrectomy with the aim of resolving 

anteroposterior traction could be the main goal of a surgical 

procedure when the vitreous face is not totally separated from the 

edge of the MH. Otherwise, when no anteroposterior traction is 

shown by OCT or US, the surgeon would attempt to remove epireti- 

nal tissue and internal limiting membrane to release the tangential 

traction (3) . Moreover, the differentiation between VMT and PVD, by a 

noninvasive technique, is inevitable and decisive for further surgical 

or pharmacological treatment and the B-scan US served as the most 

reliable noninvasive technique, between biomicroscopic and OCT, to 

assess the status of posterior vitreous cortex prior to vitrectomy (18,19) 

(Figure 4). 

In the current study, MH was detectable by both 10 and 20-MHz 

ultrasound transducers, with different findings, concerning each 

spe cific stage (Table 2). The 10-MHz ultrasonography was useful for 

an overall assessment of the vitreous body, its mobility, and the relationship 

between the posterior hyaloid membrane and the retina, 

as well as the position of the posterior vitreous face. The 20-MHz 

examination was able to provide valuable information on the analysis 

of the vitreomacular interface and macular contour. 10-MHz systems 

may be advantageous compared with 20-MHz systems where deeper 

penetration is important (choroid analysis, i.e.). It has superior 

sensitivity than the 20-MHz probe and can be used to examine low 

intensity scatterers, such as weakly echoing vitreous structures that 

cannot be easily seen using higher frequency probe (20) . Meaning 

that, to give similar display strength of structures seen with the 

10-MHz probe, the 20-MHz required a higher gain setting than the 

10-MHz probe (20) . Otherwise, the comparatively superior resolution 

of 20-MHz systems relative to 10-MHz can provide an advantage in 

axial and lateral resolution for imaging of the posterior segment that 

can increa se diagnostic capability for subtle retinal pathologies. The 

10-MHz probe does not provide as good definition as the 20 MHz 

probe, and can suffer from saturation of the image (20) . These findings 

are in accordance with the results obtained by Hewick et al (20) . Nevertheless, 

it is important to consider that, for the complete assessment 

and analysis of the vitreoretinal interface and status of the posterior 

vitreous cortex, both US transducers of 10 and 20-MHz are complementary 

and provide additional information. 

The ultrasonographic exam for MH stages I and II demanded 

a very rigorous examination protocol. US images were suggestive 

when associated with pseudo-operculum or shallow localized separation 

of posterior hyaloid from the perifoveal retina, when it could 

be detected a thin membrane with fine anteroposterior vitreous 

fibers and vitreomacular adhesion, associated with a slightly irregular 

retinal surface. 

A 

C 

Figure 4. A) Optical coherence tomography (SD-OCT) of an operculated stage III macular 

hole. B) SD-OCT of the same eye, after pars plana vitrectomy with peeling of the internal 

limiting membrane. C) 20-MHz B-scan ultrasound shows macular thickening, double 

hump irregularity and a perifoveal vitreous detachment with vitreous adherence at the 

fovea. D) 20-MHz B-scan ultrasound of the macular area after vitrectomy surgery, with 

absence of the double hump and macular thickening. 

B 

D 


Bottós JM, et al. 

Considering MH stage III, the ultrasonographic findings were variable 

macular thickening, double hump irregularity, with or without 

images consistent with prefoveal pseudo-operculum (small echodense 

opacity suspended anterior to the foveolar area) and attached 

to a thinner echodense linear opacity that appeared to connect to 

the prepapillary glial tissue nasally, suggesting the diagnosis of a 

partial PVD. 

For MH stage IV, a mobile echodense linear opacity ring (suggestive 

of the Weiss ring) was detectable anterior to the retina, cha - 

racterizing a total PVD. This was more prominent during kinetic 

exa mination; macular thickening, with double hump irregularity was 

also detected. Ultrasound was more sensitive than OCT in detecting 

the relationship between the PHM and the MH, therefore the US 

may be a useful adjunct in the differentiation between MH stages 

III and IV. In cases of ERM, US identified irregularities of the macular 

area contour. A discrete depression could be detected in some cases, 

usually associated with complete PVD. All these findings related to 

the vitreous status and macular contour, in cases of different stages 

of MH, were in accordance with other studies (4,20,21) . 

OCT, however, enjoys significantly better resolution and sensitivity 

than US and remains a better tool for the morphological 

study of macular diseases, unless in cases of opaque media or to 

accurately demonstrate the position of the posterior vitreous face. 

Moreover, OCT is limited to the central fundus because images are 

acquired through the pupil, so the vitreous body cannot be evaluated 

completely. There are limitations on OCT that may lead to an 

underestimation of the true incidence of VMT, as missing sites of 

vitreoretinal adhesion, inadequate reflectivity of vitreous, vitreous 

ele vation outside the focal range or peripheral PVD, media opacity 

or poor patient cooperation (22) . 

The clinical role of US must be placed in the context of what is 

and is not achievable with OCT. Under certain circumstances, as in 

the presence of optical media opacity, when the stage of the complete 

vitreous body is imperative, as in cases of MH, or even when 

OCT devices are not available, the ultrasonographic study can be 

use ful and offers information complementary to that obtained by 

OCT, mainly related to the vitreous body (1) . Furthermore, it is expected 

that the evolution of ultrasound will move in several areas: 

scanning instrumentation will become cheaper and more widely 

available and transducer technology will evolve to allow greater 

depth of field and spatial orientation maintaing or even gaining 

resolution (23) . 

In conclusion, US of the macular area, when used with a proper 

technique, may be a complementary tool to OCT and can improve 

the understanding of the relationship between the posterior vitreous 

cortex and the retina. OCT remains better for the fine morphological 

study of macular details in eyes with MH. In cases of opaque media 

or when OCT cannot be performed, the combined US study not only 

affords a valid evaluation of the macular area, but also gives useful 

information related to the vitreomacular interface, thus improving 

therapeutic approach. 

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419



Entrópio de pálpebra superior e olho seco no tracoma cicatricial sem triquíase 

Abrahão Lucena 1 , Patricia Mitiko Santello Akaishi 1 , Maria de Lourdes Veronesi Rodrigues 2 , Antonio Augusto Velasco e Cruz 2 

ABSTRACT 

Purpose: to evaluate the position of the upper eyelid margin and eye surface 

sta tus in cicatricial trachoma without trichiasis (TS). 

Methods: Slit-lamp biomicroscopy was employed to evaluate the location of the 

upper lid mucocutaneous transition of 156 eyes of 78 patients with trichiasis and of 

130 eyes of 65 control subjects. For each eye the position of the upper lid mucocutaneous 

junction was graded with respect to the line of meibomian gland orifices into 

3 categories: a) anterior, b) at the line, and c) posterior to the line. Ocular surface dye 

staining with lissamine green was performed in all eyes. All participants answered 

a questionnaire with queries on the presence and intensity of dry eye symptoms. 

Results: In the eyes with trichiasis the location of the mucocutaneous transition 

was posterior to the meibomian gland line in 55 (35.3%), at the line in 77 (49.4%) 

and anterior to the line in only 24 (15.4%). In the control group these figures were: 

5 (3.8%); 42 (42%) and 83 (63.8%). Lissamine staining and dry eye symptoms were 

also associated with trichiasis. 

Conclusion: Different degrees of upper lid entropion are already present in ci - 

catricial trachoma even in the absence of trichiasis. Trichiasis is associated with 

lissamine green staining and dry eye symptoms. Conjunctivalization of the upper 

lid margin may play a role in the development of trachomatous dry eye. 

Keywords: Trachoma; Cicatrix; Dry eye syndromes; Entropion; Eyelids; Lissamine 

green dyes/diagnostic use; Questionnaires 

RESUMO 

Objetivos: Avaliar a posição da margem palpebral superior e a superfície ocular no 

tracoma cicatricial sem triquíase (TS). 

Métodos: A localização da transição mucocutânea da pálpebra superior foi avaliada 

com lâmpada de fenda em 156 olhos de 78 pacientes com triquíase e de 130 olhos 

de 65 controles. A posição da transição mucocutânea foi classificada em relação à 

linha das glândulas de Meibômio em três categorias: a) anterior, b) sobre a linha e 

c) posterior a linha. A superfície ocular de todos os olhos foi avaliada com verde de 

lissamina. Todos os participantes responderam ao questionário sobre a presença e 

intensidade dos sintomas relacionados ao olho seco. 

Resultados: Nos olhos com triquíase a localização da transição mucocutânea foi posterior 

à linha das glândulas de Meibômio em 55 (35,3%), sobre a linha em 77 (49,4%) 

e anterior à linha em somente 24 (15,4%). No grupo controle essa distribuição foi 5 

(3,8%); 42 (42%) e 83 (63,8%). A positividade ao corante de lissamina e sintomas de 

olho seco também foram associados à triquíase. 

Conclusão: Diferentes graus de entrópio de pálpebra superior estão presentes no 

tra coma cicatricial mesmo na ausência de triquíase. Triquíase está associada à positividade 

ao corante verde lissamine e sintomas de olho seco. A conjuntivalização da 

margem palpebral pode ser um fator no desenvolvimento do olho seco tracomatoso. 

Descritores: Tracoma; Cicatriz; Síndromes do olho seco; Entrópio; Pálpebras; Corantes 

verdes de lissamina/uso diagnóstico; Questionários 

INTRODUCTION 

The main sequence of the pathologic events that provoke vision 

loss in trachoma is well known. Repeated infection of the eye with 

Chlamydia trachomatis usually occurs in children and leads to the in - 

flammatory stage of the disease, which is characterized by lymphoid 

follicles or diffuse inflammation of the upper tarsal conjunctiva. The 

active forms of trachoma, if not controlled, are followed in adulthood 

by cicatricial changes on the tarsal plate of the upper eyelid. Loss of 

vision results from chronic corneal abrasion caused by upper eyelid 

entropion and trichiasis (1) . 

Since the eighties, when the World Health Organization (WHO) 

successfully establish a simple and reliable system of trachoma clas - 

si fica tion for population-based surveys, the cicatricial trachomatous 

effects on the upper eyelid have been divided into two categories: 

trachomatous scarring (TS) and trachomatous trichiasis (TT). TS is de - 

fined by the presence of white lines or bands of cicatrization on the 

upper tarsal conjunctiva. The designation TT is used when there is at 

least one eyelash rubbing the ocular surface (2) . 

In cases of TT it seems clear that the eyelid margin is rotated 

inwards; in other words, there is upper eyelid entropion. In TS, the 

position of the upper eyelid margin has not been defined. In this 

ar ticle we report the results of a biomicroscopic analysis of the lid 

margin position of a large series of patients with TS and analyzed 

the effect of lid position on their ocular surface status. 

METHODS 

Patients 

The sample derived from a trachoma survey conducted in the 

village of Simão, state of Ceará, Brazil. This village is located in one 

of the first regions in Brazil where trachoma was diagnosed as an 

endemic health problem. There were 78 (156 eyes) patients with TS 

Submitted for publication: June 13, 2012 


Study carried out at Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck 

Surgery, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão 

Preto (SP), Brazil. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck, Faculdade de 

Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil. 

2 

Professor, Department of Ophthalmology, Otorhinolaryngology and Head and Neck, Fa culdade de 

Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: A.Lucena, None; P.M.S.Akaishi, None; M.L.V.Rodrigues, 

None; A.A.V.Cruz, None. 

Correspondence address: Antonio Augusto Velasco Cruz. Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia 

e Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Hospital das Clínicas-Campus, Av. Bandeirantes, 

3.900 - Ri beirão Preto (SP) - 14049-900 - Brazil - E-mail: aavecruz@fmrp.usp.br 


Lucena A, et al. 

(46 females, 32 males ranging in age from 30 to 83, mean = 60.5 ± 

11.2 sd years). A group of 65 subjects (41 females, 24 males ranging 

in age from 39 to 82, mean = 53.4 ± 10.5 sd years) from the same 

area without any clinical evidence of trachomatous signs were also 

examined as controls. 

Procedures 

First, all participants answered a questionnaire with queries on 

the presence and intensity of dry eye symptoms. Seven symptoms 

(visual changes, burning, foreign body sensation, light sensitivity, visual 

changes, and eye irritation in the morning or towards the night) 

were graded according a 4-level ordinal scale (0 = never, 1 = mild, 2 = 

moderate, 3 = severe). Based on the sum of the scores, subjects were 

classified as having no (0-2), mild (3-7), moderate (8-14) and intense 

(15-21) symptoms of dry eye. 

Two experienced ophthalmologists with oculoplastic training 

per formed a comprehensive biomicroscopic analysis of the upper 

lid margin and ocular surface in all subjects. The lid mucocutaneous 

junction was identified and its position graded with respect to the 

line of meibomian gland orifices into 3 categories: a) anterior, b) at the 

line, and c) posterior to the line (Figure 1). Ocular surface dye staining 

with lissamine green (LG) was then performed. One drop of LG was 

instilled on the inferior fornix without any previous anesthetic drops. 

Any staining area on the nasal or temporal bulbar conjunctiva was 

recorded as positive. Conjunctival areas with any abnormalities such 

as pterygium or pingueculas were excluded. 

Statistical analysis 

The Z test for two proportions was used to compare the position 

of the mucocutaneous lid transition in both groups. Contingency 

ta bles and the Fisher exact test were employed to determine the 

association between the position of the mucocutaneous junction, 

the positivity of green or fluorescein staining and the intensity of dry 

eye symptoms. 

We certified that all applicable institutional and governmental 

re gulations concerning the ethical use of human volunteers were 

followed during this research. 

RESULTS 

The position of the mucocutaneous transition was significantly 

different between the groups (Table 1). Of the 156 eyes with TS, the 

transition was posterior to the meibomian gland line in 55 (35.3%), at 

the line in 77 (49.4%) and anterior to the line in only 24 (15.4%). In the 

130 eyes of the control group these figures were: 5 (3.8%); 42 (42%) 

and 83 (63.8%). The Fisher exact test revealed that a mucocutaneous 

line located at or posterior to the mucocuta neous meibomian gland 

line is strongly associated with TS (p


Table 3. Dry eye symptoms 

Dry eye symptoms 

Controls 

Groups n/(%), 95 CI 

None + Mild 50/(76.9%), 65.2 - 85.6 47/(60.3%), 49.1 - 70.4) 

Moderate + Severe 15/(23.1%), 14.4 - 34.7 31/(39.7%), 29.6 - 50.8) 

microscopy has revealed that there is a wide spectrum of subepithelial 

cicatricial changes ranging from fine strands of amorphous tissue 

to broad bands of connective tissue (6) . 

It seems natural to admit that lid margin rotation is correlated 

with the degree of tarsal plate subepithelial fibrosis. As noticed by 

Sarkies in 1965 (7) , upper lid entropion is not a sudden event and 

different degrees of margin inward rotation exist in trachoma. The 

position of the conjunctival edge relative to the meibomian gland 

line provides a useful clinical landmark to assess subtle degrees of 

entropion (7) . Our data show that there is a significant association 

between TS and conjunctival staining with the vital dye lissamine 

green. We think that upper lid margin rotation is a factor in the development 

of the so-called trachomatous dry eye (7) . In our sample, 

only 15.4% of the eyes with TS had the conjunctival edge posterior 

to the meibomian gland line. When mucosal tissue overlies the 

meibomian orifices, a process known as conjunctivalization of the 

lid margin (9) , meibomian gland secretion is impaired and the tear film 

lipid layer is expected to decrease, leading to evaporating dry eye (10) . 

The WHO system of trachoma grading does not assess the degree 

of lid margin rotation. 

TS 

CONCLUSION 

From an epidemiological point of view, it is natural to consider 

only the presence of trichiasis as an indication for surgery. However, 

even in the absence of any lashes touching the eye, the relationship 

between lid margin and the ocular surface is often abnormal in TS. 

Although severe dry eye was not common in our study, 22.4% of the 

eyes with TS were positive for lissamine staining. We think that, on an 

individual basis, lid surgery should not be denied to patients with TS 

who have complaints of irritation or dry eye. 

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XV Simpósio Internacional da 

Sociedade Brasileira de Glaucoma 

6 a 8 de junho de 2013 

Parque Anhembi 



JDE Eventos 

Tels.: (11) 5084-5284/5082-3030 

E-mail: sbglaucoma@sbgualcoma.com 

Site: www.sbglaucoma.com.br 



Antimicrobial susceptibility of photodynamic therapy (UVA/riboflavin) against 

Staphylococcus aureus 

Suscetibilidade antimicrobiana da terapia fotodinâmica (UVA/riboflavina) contra Staphylococcus aureus 

Renata Tiemi Kashiwabuchi 1 , Yasin Khan 2 , Fabio Ramos de Souza Carvalho 1 , Flavio Hirai 1 , Mauro Silveira Campos 1 , Peter John McDonnell 2 

ABSTRACT 

Purpose: To assess S. aureus in vitro viability after the exposure to ultraviolet light 

A (UVA) and riboflavin (B2). 

Methods: Samples of S. aureus in 96 well plates (in triplicate) were exposed to 

riboflavin (B2) and ultraviolet light A (365 nm wavelength) at a power density of 

3 mW/cm 2 , 8 mm spot diameter, for 30 minutes. Control groups were prepared 

as well in triplicate: blank control, ultraviolet light A only, riboflavin only and 

dead bacteria Control. The bacterial viability was measured using fluorescent 

microscopy. In order to investigate the occurrence of “viable but non-culturable” 

microorganisms after treatment, the cell viability was also investigated by plate 

culture procedure onto a broth medium. Statistical analysis was performed using 

the triplicate values from each experimental condition. 

Results: No difference was observed among the treatment group and the control 

samples (p=1). 

Conclusion: The combination of riboflavin 0.1% and ultraviolet light A at 365 

nm did not exhibit antimicrobial activity against oxacillin susceptible S. aureus. 

Keywords: Keratitis; Riboflavin; Corneal ulcer; Staphylococcus aureus; Ultraviolet 

rays; Cross-linking reagents 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar a viabilidade celular de S. aureus in vitro após a exposição de ri - 

boflavina (B2) e luz ultravioleta A (UVA). 

Métodos: Amostras de S. aureus colocadas em uma placa de 96 poços (em triplicata) 

foram expostas a riboflavina 0,1% (B2) e luz ultravioleta (comprimento de onda de 

365 nm) poder de 3 mW/cm 2 , 8 mm de diâmetro, por 30 minutos. Grupos controles 

foram também preparados em triplicata: controle branco, somente luz ultravioleta A, 

somente riboflavina e controle morto. A viabilidade bacteriana foi analisada usando 

microscópio de fluorescência. Para investigar a ocorrência de micro-organismos “viáveis 

porem não cultiváveis” a viabilidade celular foi avaliada utilizando-se placas de meio 

de cultivo bacteriano. Analise estatística foi realizada utilizando-se os valores obtidos 

em triplicata de cada grupo experimental. 

Resultados: Nenhuma diferença foi observada entre o grupo tratamento e os grupos 

controle (p=1). 

Conclusão: A combinação riboflavina 0,1% e luz ultravioleta 365 nm de comprimento 

de onda não demonstrou atividade antimicrobiana contra S. aureus oxacilina sensível. 

Descritores: Ceratite; Riboflavin; Úlcera da córnea; Staphylococcus aureus; Raios 

ultravioleta; Reagentes para ligações cruzadas 

INTRODUCTION 

Microbial keratitis is a sight-threatening disease due to injury or 

trauma of corneal surface, and predisposing factors include poor 

contact lens hygiene (1) . Successful treatment requires prompt characterization 

of the causative agent and application of specific chemotherapeutic 

therapy (2,3) . Since the introduction of sulfonamides 

and penicillin in the treatment of bacterial keratitis, an evolution in 

therapy has been observed (3,4) . However, virulence factors have de - 

creased effectiveness of antibiotic monotherapy. One possible reason 

to explain the occurrence of antibiotic-resistant bacteria could be 

the selection of clones related with the increasing resistance factors 

faced on the development of newest and broad range aggressive 

therapeutic profiles. In addition, delay in the selection of appropriate 

antibiotic patterns may represent limiting factors of therapy and/or 

could provide development of bacterial resistance mechanisms (5.6) . 

Bacterial keratitis due to Staphylococcus aureus is an increasingly 

common ocular infection (7) . Virulence factors of bacterium involve 

expression of exotoxins and subversion of neutrophil-mediated host 

defense system (8) , which can result in severe inflammation, pain, 

corneal perforation, scarring, and loss of visual acuity. In general, staphylococcal 

resistance apparatus against antimicrobial agents include 

both intrinsic physical and genetic factors, i.e. cell-wall thickness 

due to peptidoglycan synthesis and gene expression on a specific 

staphylococcal cassette chromosome, respectively (9,10) . 

The occurrence of antibiotic-resistant bacteria, with emphasis in 

staphylococcal infection, has prompted ophthalmologists to study 

the antimicrobial activity of additional biological, chemical and physical 

sources as adjunctive or alternative therapies for bacterial keratitis. 

Given that, UV-radiation can cause biosynthesis failures leading to cell 

death (11) , the application of long-wavelength ultraviolet light (UVA) 

associated with vitamin B2 (riboflavin), as a photosensitizer, can emerge 

as an alternative tool for inactivation of bacterial pathogens. Such therapy, 

has been proposed for inactivation or reduction of the amount of 

bacterial pathogens from blood components and corneal tissue (12,13) . 

Submitted for publication: September 19, 2012 

Accepted for publication: September 23, 2012 

Study carried out at The Wilmer Ophthalmological Institute, The Johns Hopkins University, School 

of Medicine, Baltimore, Maryland, USA 

1 

Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina - Universidade Federal de São Paulo 

- UNIFESP, São Paulo, Brazil. 

2 

The Wilmer Ophthalmological Institute, The Johns Hopkins University, School of Medicine, Baltimore, 

Maryland, USA. 

Funding: This study was supported by Research to Prevent Blindness Inc, NY, NY to the Wilmer 

Ophthalmological Institute to conduct this study (laboratory supplies). 

Disclosure of potential conflicts of interest: R.T.Kashiwabuchi, None; Y.A.Khan, None; F.R.S.Carva - 

lho, None; F.Hirai, None; M.S.Campos, None; P.J.McDonnell, None. 

Correspondence address: Renata Tiemi Kashiwabuchi. Rua Botucatu, 820 - São Paulo (SP) - 

04023-062 - Brazil - E-mail: renatatiemik@yahoo.com.br 

CEP UNIFESP: 1498/11 


423


In order to provide information concerning a potential therapeutic 

effect on Gram-positive bacterial keratitis, the antimicrobial 

effect of UVA light in association with B2 against S. aureus strain was 

evaluated. 

METHODS 

Staphylococcus aureus strain 

All standard reference strains assayed by antimicrobial susceptibility 

tests in vitro were derived from S. aureus (SA) ATCC 29213. The 

bacterium was grown for 24h at 37°C in Nutrient broth medium (Difco, 

Franklin Lakes, NJ, USA) and the turbidity of cell concentration was 

adjusted to match a no. 0.5 McFarland optical density standard. The 

bacterial solution used in all experiments in vitro was standardized at 

concentration of approximately 10 8 colony forming units (CFU)/ml. 

In vitro assays 

In order to provide comparative parameters of the antibacterial 

effect of UVA light and riboflavin in S. aureus, four control groups were 

performed as showed in table 1. Each control group was assayed in 

triplicate. 

In the experimental group, 40 µl of bacterial solution was homogenized 

with B2 solution 0.1% and placed into each well of a sterile 

96-well microplate lid (Corning Life Science, Lowell, MA, USA). Each 

well of the microplate lid has internal diameter of 7.85 mm, thus 

ensuring that the entire area can be exposed to UV light spot diameter 

of 8 mm, in a thin layer. Homogenized solution of S. aureus 

and riboflavin was exposed to UVA light radiation provided by a 

dedicated source (Opto Xlink, Opto, São Carlos, SP, Brazil) delivering 

wavelengths of 365 nm and irradiance of 3 mW/cm 2 , for 30 min. After 

the UVA light exposure the homogenized sample was recovered 

from each well and the bacterial viability was assayed by using the 

LIVE/DEAD BacLight bacterial viability staining kit (Molecular Probes 

Inc., Eugene, OR, USA). Briefly, 5 µl of bacteria/ riboflavin irradiated 

mixture was homogenized with two fluorescent nucleic acid stains 

(SYTO9 and propidium iodide). The solution was placed onto a glass 

slide, covered with a coverslip and sealed. Bacteria were visualized 

under an Olympus IX81 inverted microscope (Olympus America Inc. 

Center Valley, PA, USA) equipped with filter packs GFP3035B and Texas 

Red 4040B (Semrock, Inc. Rochester, NJ, USA). The fluorescent digital 

images were captured by a Hamamatsu Photonics C9100-02 EMCCD 

camera (Hamamatsu Photonics, Japan), at a magnification of 40x. The 

red and green fluorescence was measured using the Imaris software 

(Bitplane Inc, South Windsor, CT, USA). 

The leftover mixture of bacteria/riboflavin, was diluted in sterile 

saline solution (0.85%) to reach a final volume of 100 µl. After homogenization 

this suspension was inoculated onto a blood-sheep agar 

plate (BD Franklin Lakes, NJ, USA) by a spread plate technique. After 

incubation at 37°C for 24h in an ambient-air incubator, the bacterial 

growth was evaluated qualitatively; assuming that each viable 

bacterium in suspension should form an individual colony on the 

culture medium. Both microscopic and plate-culture procedures in 

the experimental group were done in triplicate. 

Statistical analyses 

For statistical analyses, the mean value of all three measurements 

was calculated and compared among groups with the Kruskall-Wallis 

test. Bonferroni method was used to correct for multiple comparisons. 

A p-value

Kashiwabuchi RT, et al. 

Figure 2. A) Fluorescence pictures of S. aureus stained by LIVE/DEAD® BacLight Bacterial 

Viability. Live cells stained by SYTO® 9 green-fluorescent and the dead cells stained by 

propidium iodide, magnification of 40x; B) Qualitative bacterial growth in blood agar, 

24 hours after UVA-B2 exposure. 1: alive control; 2: only UVA; 3: only riboflavin 4: dead 

control; 5: UVA-B2. All samples but B4 showing countless amount of colonies. B4 shows 

bactericidal effect for the most of the cells and bacteriostatic effect for those who 

formed individual colonies. 

DISCUSSION 

The rationale for use of UVA light associated with vitamin B2 for 

infectious keratitis treatment is based mainly on the riboflavin-based 

pathogen reduction technology (PRT) used in the microbial disinfections 

process of blood products (14,15) . However, the UVA-B2 procedure 

designed to therapeutic application on keratoconus, which was 

evaluated in this study, uses UVA light wavelength of 370 ± 5 nm and 

total irradiance dose of 3.4 J based on safety studies (16) . In comparison 

the riboflavin-based pathogen reduction technology (PRT) delivers 

higher total energy (6.2 J) as well as a shorter wavelength (265 to 

370 nm) (17) , which could causes more damage to the cells and DNA of 

pathogen, providing effective action in the bacterial death. Basically, 

the infectivity of pathogens is reduced by three complementary 

procedures: (1) the direct damage of nucleic acids of the pathogens 

by the UVA light, (2) the damage of proteins and membranes of microorganisms 

by reactive oxygen species generated when riboflavin 

absorbs light and interacts with dissolved oxygen in solution and (3) 

the damage of genetic machinery by the interaction of riboflavin with 

microbial nucleic acids (18,19) . 

The ‘gold-standard’ method, which is proposed to determine the 

microbial viability, is the growth of colonies on a nutrient agar surface 

after a period of incubation under a specific temperature and atmospheric 

conditions rates (20) . The plate count method is based on the 

premise that each viable bacterium can grow, divide and become a 

colony, via binary fission in a suitable growth medium. Thus, unlike 

bacterial counts by the method of direct microscopy in which all 

cells (dead and alive) are counted, the plate culture procedure allows 

qualitative and quantitative analysis of viable cells in a sample. However, 

in the experimental protocols involving nutrient deprivation, 

environmental stress or antimicrobial effect of biological, chemical 

and/ or physical agents the cultivation method can fail to assess the 

cell viability if the target pathogen enters into the metabolic dormant 

stage of “viable but non-culturable” (VBNC) (21,22) . In general, bacteria 

in the VBNC state are not able to grow on the artificial cuture media, 

but they are alive and capable of renewed metabolic activity (20) . 

One of the approaches to determine the VBNC state is establishing 

the presence of an intact cytoplasmic membrane. For this reason, 

a methodological approach based on additional testing of fluorescent 

dye to study the bacterial viability was proposed in this study. 

The SYTO® 9 green-fluorescent nucleic acid stain labels all bacteria 

those with intact membrane and those with damaged membrane, 

while the propidium iodide labels in red only bacterial with damaged 

membrane, causing a reduction in the green stain fluorescence when 

both dyes are present (23) . 

In a previous study, Martins et al. (24) , demonstrated no bacterial 

growth in a suitable media 24h after UVA-B2 exposure. However, a 

hypothesis that leads the cells to enter in a VBNC metabolic state 

could be the presence of free radicals (21) . Some authors (25) suggested 

that non-growing cells might produce free radicals on exposure to 

high nutrient-containing medium, which might prevent cell division 

and the origins of new colonies. The non bacterial growth after UVA-B2 

exposure observed in that experimental study could be justified by the 

presence of production of singlet oxygen, and generation of hydrogen 

peroxide. Thus, those bacterial cells assayed under the UVA-B2 exposure 

might not be in fact dead, but instead in a VBNC state. 

The main goal of the study was first observe the efficacy of the 

combination UVA-B2 as a bactericidal agent. We were able to demonstrate 

the bacterial viability only by using the fluorescent dyes as 

done in previous studies (11,21) . Thereafter, we did not consider to count 

the exact amount of colonies using the traditional dilution methods, 

instead, the objective of placing the leftover treated sample and the 

control groups onto a plate culture were merely illustrative, showing 

that the groups stained in green were able to grow in a plate culture, 

meanwhile the group stained mostly in red only a few cells were able 

to grow in the plate culture. Curve response was not performed because 

a safety protocol previous established for this technology was 

followed in order to avoid the occurrence of intra-ocular damages, 

mainly by the UVA light (16) . Instead, we have tried higher concentrations 

of riboflavin, but riboflavin 0.5% and 1% in the presence of 

the fluorescence dyes caused a fast bleaching which preclude high 

quality fluorescence microscopic data. 

In conclusion, we were able to demonstrate a qualitative agreement 

concerning the lack of efficacy of photodynamic therapy 


425


against S. aureus. However, the quantitative data concerning the 

agreement of antibacterial effect of components of photodynamic 

therapy was elusive due to staphylococcal resistance against both 

physical (UV light) and chemical (riboflavin) agents tested and, consequently, 

the occurrence of uncountable amount of bacteria into culture 

media. Finally, the current related that there was no bactericidal 

effect of UVA/B2 settings used in treatment of keratoconus, against 

oxacillin susceptible S. aureus. 

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VII Congresso Nacional da 

Sociedade Brasileira de Oftalmologia 

26 a 29 de junho de 2013 

Foz do Iguaçu (PR) 


Site: http://congressosbo.com.br/#home 


Relato de Caso | Case Report 

Inadvertent implantation of a reversed-optic Tecnis ZM900 multifocal intraocular lens: 

case report 

Implante invertido da lente intraocular Tecnis ZM900 multifocal: relato de caso 

Wilson Takashi Hida 1,2 , Antonio Francisco Motta 2 , Celso Takashi Nakano 2 , Patrick F. Tzelikis 1 

ABSTRACT 

A 51-year-old woman with age-related cataract had an uneventful phacoemulsification 

and a Tecnis ZM900 multifocal intraocular lens (IOL) implantation in 

both eyes. During IOL implantation in the left eye, the optic was unintentionally 

reversed in the bag and left that way. The refraction surprise was not significant 

and six months postoperatively the corrected distance visual acuity in both eyes 

was 20/20 and neither complained of visual discomfort. In conclusion, we found 

that a reversed-optic Tecnis multifocal IOL in the present case resulted in good 

final visual acuity without significant differences in aberrations compared to the 

other eye, and a conservative management can be taken as a safe option. 

Keywords: Lens implantation, intraocular/adverse effects; Visual acuity; Case report 

RESUMO 

Paciente de 51 anos, sexo feminino, apresentando catarata foi submetida a cirurgia 

de facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO) multifocal Tecnis ZM900 

em ambos os olhos (AO). Durante a implantação da LIO no olho esquerdo, a lente foi 

inadvertidamente implantada invertida e deixada dessa maneira. Seis meses pós-ope - 

ratório a surpresa refracional não se mostrou significativa e a acuidade visual corrigi da 

era de 20/20 em AO, sem nenhuma queixa de desconforto visual. Em conclusão, no 

presente caso, o implante de uma LIO Tecnis multifocal invertida resultou em boa 

acui dade visual final e sem diferenças significativas na aberrometria em comparação 

ao olho contralateral, tendo sido possível conduzir o caso de maneira conservadora. 

Descritores: Implante de lente intraocular/efeitos adversos; Acuidade visual; Relato 

de caso 

INTRODUCTION 

With emerging technology, wavefront-corrected intraocular lens 

(IOLs) will likely be introduced as a means of improving visual quality 

in pseudophakic eyes (1) . An obvious concern about these wavefrontcorrected 

lenses is the required accuracy of position and centration 

of the lens (2) . 

Although it has been known that decentration and tilt of the IOL 

can cause unwanted optical image or dysphotopsia (3) , the influence 

of an reversed-optic (upside down) aspherical multifocal IOL on the 

optical quality of the eye has never been reported. We describe and 

compare one patient that received inadvertently an implantation of 

a Tecnis ZM900 multifocal IOL in an opposite-side in 1 eye and the 

same IOL in the corrected position in the fellow eye. 

CASE REPORT 

A 51-year-old woman presented with blurred vision caused by 

a cataract in both eyes and requested cataract surgery. In February 

2007, uneventful phacoemulsification was performed initially in the 

OD with implantation of a +23.50 D Tecnis multifocal ZM900 IOL 

under topical anesthesia through a 2.7 mm superior clear corneal 

incision. The targeted postoperative refractive error was 0.0 D. One 

week later, cataract surgery was performed in the OS using a similar 

procedure with implantation of a +24.00 D Tecnis multifocal ZM900 

IOL under topical anesthesia. However, during IOL implantation in 

the OS, the IOL rapidly unfolded into the capsular bag and the optic 

was unintentionally reversed in the bag. It was left that way because 

the patient was no longer collaborative, started to feel pain and the 

pupil diameter was getting smaller. One month postoperatively, the 

uncorrected distance visual acuity (UCVA) was 20/20 in the right eye 

with a refraction of +0.50 -0.50 x 135 and 20/50 in the left eye with a 

refraction of -0.75 -0.50 x 110. The refraction in the OS gradually developed 

regression in the myopic shift and the OD was stable from 1 

month to 6 months. Six months postoperatively, the UCVA was 20/20 

in both eyes with a refraction of +0.25 -0.50 x 140 in the right eye and 

-0.25 -0.25 x 110 in the left eye. The uncorrected near visual acuity 

(UNVA) at 35 cm was 20/20 (J1) in both eyes, and the uncorrected 

intermediate visual acuity (UIVA) at 80 cm was 20/40 (J5) in the OD 

and 20/25 (J2) in the OS (Table 1). The corneas were clear and the 

anterior chamber quiet bilaterally. 

Wavefront analysis was performed 6 months postoperatively 

with OPD-scan (Nidek Co., Ltd., Gamagori, Japan). Total-eye wavefront 

analysis revealed moderate negative spherical aberration in 

both eyes with RMS values of 0.036 and 0.063 in the right and left 

eye, respectively. Postoperative wavefront maps with Zernike modes 

and aberrations values are shown in figures 1 and 2. Figure 3 shows 

modulation transfer function (MTF) measurements of both eyes with 

similar performance levels to each other. 



Study carried out at Hospital Oftalmológico de Brasília and the Department of Ophthalmology, 

Universidade de São Paulo - USP. 

1 

Physician, Hospital Oftalmológico de Brasília - HOB - Brasília (DF), Brazil. 

2 

Physician, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: W.T.Hida, None; A.F.Motta, None; C.T.Nakano, None; 

P.F.Tzelikis, None. 

Correspondence address: Patrick F. Tzelikis. SQN 203 - Bloco G - Apto. 405 - Brasília (DF) - 

70833-070 - Brazil - E-mail: tzelikis@terra.com.br 


427

Inadvertent implantation of a reversed-optic Tecnis ZM900 multifocal intraocular lens: case report 

Table 1. Preoperative and 6 months postoperative data of both eyes 

Right Eye 

Left Eye 

Preoperative Postoperative (6 Mo) Preoperative Postoperative (6 Mo) 

Manifest refraction 0.50 -0.75 x 90 0.50 -0.50 x 140 0.25 -0.50 x 90 -0.25 -0.25 x 110 

UDVA 20/60 20/20 20/40 20/20 

CDVA 20/60 20/20 20/40 20/20 

UIVA (80 cm) - 20/40 (J5) - 20/25 (J2) 

UNVA (35 cm) J10 J1 J8 J1 

Keratometry (D) 43.60 @ 0 

44.23 @ 85 

43.66 @ 174 

44.47 @ 84 

44.00 @ 05 

44.64 @ 95 

AL (mm) 22.80 - 22.59 - 

IOL Power (D) 23.50 - 24.00 - 

43.95 @ 11 

44.06 @ 101 

UDVA = uncorrected distance visual acuity; CDVA = corrected distance visual acuity; UIVA = uncorrected intermediate visual acuity; UNVA = uncorrected near visual acuity; J = Jaeger; 

D = diopters; AL = axial length. 

Figure 1. Combined placido topography, wavefront maps and aberrations values of the 

right eye after multifocal IOL implantation calculated for a 6.0 mm zone. 

Figure 2. Combined placido topography, wavefront maps and aberrations values of the 

left eye after multifocal IOL implantation calculated for a 6.0 mm zone. 

The patient did not report visual discomfort and was satisfied 

with the amount of improvement in her vision in both eyes. Despite a 

myopic shift was expected due to the anterior effective lens position 

this seemed not to worsen postoperative refraction and UCVA in 

this case. Three and a half years later, the UCVA dropped from 20/20 

to 20/40 in the left eye as a result of posterior capsule opacification 

and an Nd:YAG posterior capsulotomy was performed without complications. 

DISCUSSION 

Along with the corneal optics, the geometry and positioning 

of the IOL contribute to the eye’s optical quality (4,5) . The literature 

offers little information related to the inadvertent implantation of a 

reversed-optic posterior chamber IOL and no information related to 

a reversed-optic multifocal IOL. A survey of members of the American 

Society of Cataract and Refractive Surgeons (ASCRS) evaluating the 

complications requiring explantation of or secondary intervention 


Hida WT, et al. 

Figure 3. The internal MTF curves, Zernike graph with aberrations components, and PSF measured of the right and left eye after multifocal IOL implantation calculated 

for a 6.0 mm zone. 

with foldable IOLs over the past calendar year found that aberrations, 

glare and optical phenomena remained the most common reason 

for multifocal IOL explantation, followed by incorrect IOL power, and 

dislocation or decentration (2) . 

One possible complication related to reversed-optic IOL implantation 

is capsular block syndrome (CBS) (6) . Another complication is 

the refractive consequences of implanting a reversed-optic IOL. The 

refractive change with a reversed-optic IOL depends on the IOL design 

(7) . Haptic angulation seems to be an important determinant for 

refractive change. Reversing the optic also reverses the orientation 

of the haptics; instead of angling forward and displacing the optic 

toward the retina, the haptics angle backward, shifting the optic toward 

the cornea. Halpern and Gallagher (8) conducted a retrospective 

study in which they evaluated the refractive consequences of inadvertently 

implanting a reversed-optic AMO SI-40NB IOL and found no 

significant differences between the reversed and nonreversed IOLs. 

The SI-40NB is a three-piece posterior chamber IOL with a biconvex 

silicone optic and polymethyl methacrylate haptics extruded at a 10 0 

anterior angulation. 

In the present case, the IOL implanted was the Tecnis ZM900. 

The Tecnis ZM900 multifocal IOL is a second-generation silicone dif - 

fractive 3-piece lens, with a biconvex square-edged 6.0 mm optic and 

a 6 0 haptic angulation. The spherical equivalent refraction with the 

Tecnis reversed-optic IOL in our patient was -1.00 D at 1 month and the 

regression of the myopic shift was 0.50 D after 6 months of follow-up. 

Halpern and Gallagher (8) compared the mean refraction surprises for 

reversed and nonreversed SI-40NB IOL and they differed by less than 

1.0 D. The Tecnis ZM900 possess haptics with smaller degrees of angulation 

than the SI-40NB IOL, therefore, refractive error surprises are 

supposed to be even smaller than for the SI-40NB IOL. 

The wavefront measurement of a reversed-optic IOL has never 

been reported. Using a standardized 6.0 mm pupil diameter for 

aberrations and objective quality-vision measurements (MTF), our 

case report found that a reversed-optic IOL produce at most a minimal 

change compared to the nonreversed IOL; therefore, a surgical 

reposition was not required. 

The final position of a reversed IOL is not well understood since 

there are few reports of this. A reversed, anteriorly dislocated IOL 

optic will move backward and settle near the line of the lens equator 

as the anterior and posterior capsule coalesce. Despite further com - 

parative studies are required, in an accidental reversed-optic IOL 

implantation, a conservative management can be taken as a safe 

option depending on the IOL type. 

REFERENCES 

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429


Ocular masquerade syndrome associated with extranodal nasal natural 

killer/T-cell lymphoma: case report 

Síndrome ocular mascarada associada ao linfoma extranodal nasal natural killer/células T: relato de caso 

Ricardo Yuji Abe 1 , Roberto Damian Pacheco Pinto 1 , João Felipe Leite Bonfitto 2 , Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira 3 , Carlos Eduardo Leite Arieta 3 

ABSTRACT 

A 33-year-old woman complained of unilateral eyelid edema and blurred vision. 

Initial ophthalmic examination disclosed anterior chamber reaction with keratic 

precipitates on the cornea, without posterior abnormalities. Anterior uveitis was 

treated. Despite that, patient showed rapidly progressive unilateral vision loss with 

optic nerve swelling. Systemic workup was inconclusive, as well as cranial magnetic 

resonance imaging and cerebrospinal fluid examination. Based on the hypothesis 

of optic neuritis, intravenous methylprednisolone pulse was performed with no 

success. During the following days, the patient presented pericardial effusion and 

cardiac tamponade, progressing to death. Necropsy was performed and diagnosis 

of extranodal natural killers/T-cell lymphoma, nasal type with ocular involvement 

was confirmed by immunohistochemistry. 

Keywords: Eye neoplasms; Lymphoma T-Cell; Nose neoplasms/complications; 

Vi sion disorders/etiology; Uveitis; Optic neuritis; Killer cells, natural/pathology; Im - 

munohistochemistry; Humans; Male; Adult; Case report 

RESUMO 

Paciente feminina de 33 anos apresentando edema palpebral unilateral com baixa 

acuidade visual. Ao exame oftalmológico inicial apresentava reação de câmara anterior 

com precipitados ceráticos corneano, sem alterações no fundo de olho. Foi instituído 

tratamento para uveíte anterior e solicitado exames sistêmicos para investigação. Após 

alguns dias, paciente apresentou piora da acuidade visual, com edema de disco óptico 

unilateral. Sendo então solicitada ressonância nuclear magnética de crânio. Ambos 

exames de imagem e investigação sistêmica foram inconclusivos. Em vista da piora 

progressiva da acuidade visual e sob hipótese diagnóstica de neurite óptica, foi iniciado 

pulso intravenoso de metilprednisolona por 3 dias sem sucesso. A paciente apresentou 

dos dias seguintes, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco, evoluindo para óbito. 

A necrópsia confirmou o diagnóstico de linfoma extranodal de células T e natural killers 

do tipo nasal com envolvimento ocular, através de imunoistoquímica. 

Descritores: Neoplasias oculares; Linfoma de células T; Neoplasias nasais/complicações; 

Transtornos da visão/etiologia; Uveites; Neurite óptica; Células matadoras 

naturais/patologia; Imunoistoquímica; Humanos; Feminino; Adulto; Relato de caso 

INTRODUCTION 

Ocular masquerade syndrome (OMS) is a group of diseases that 

occurs with ocular inflammation and is often misdiagnosed as chronic 

uveitis (1,2) . Non-Hodgkin lymphoma (NHL) is a malignant neoplasm 

derived from a clonal proliferation of B or T/NK lymphocytes. 

It is a heterogeneous group of different subtypes that can arise both 

in lymph nodes and in extranodal tissues (3) . 

Ocular involvement by NHL is a rare condition, constituting less 

than 1% of all lymphomas (3,4) . Metastatic NHL lesions presenting as 

ocular inflammation have been reported as the initial presenting 

feature (5) . Under the World Health Organization (WHO) classification, 

extranodal nasal natural killer/T-cell lymphoma (NKTL) is a form of 

lymphoma derived from natural killer (NK) cells and/or cytotoxic 

T-lymphocytes that typically involves the nasal cavity and paranasal 

sinuses (6) . It is a common disease among Oriental, Native American, 

and Hispanic patients and is associated with the Epstein-Barr virus 

(EBV) (7) . Furthermore, lymphomas expressing NK-cell markers are 

known to have a highly aggressive behavior and a poorer prognosis 

than B-cell lymphoma or T-cell lymphoma (8) . 

We present the clinical, morphologic, immunohistochemical and 

molecular features of a NKTL case report with ocular involvement. 

CASE REPORT 

A 33-year-old white woman complained of blurred vision and 

dimness of vision in the right eye, over a period of two months. She 

also complained about bilateral eyelid swelling, pain and photofobia 

in the right eye (OD). She was referred from another service, where 

she was treated for viral conjunctivitis. Her past ocular and systemic 

histories were unremarkable. Physical examination of the face revealed 

bilateral symmetric palpebral edema and minimal erythema 

on the right upper eyelid with no exophthalmos. Snellen’s testing 

revealed best-corrected acuity of 20/100 in OD and 20/40 in the left 

eye (OS). Slit lamp biomicroscopy of OD showed mild ciliary injection 

with inferior mutton-fat keratic precipitates on the cornea, anterior 

chamber reaction (ACR) with 3+ cells and no flare. The anterior 

segment evaluation of OS was normal. Ocular motility was normal 

in both eyes. The intraocular pressure was 14 mmHg in OD and 

15 mmHg in OS. Dilated fundus examination was performed and no 

abnormalities were found. 

Systemic workup included: complete blood counting with 

differential classification, rheumatoid factor, antinuclear antibody, 

sedimentation rate, human immunodeficiency virus test, venereal 

disease research laboratory test, anticardiolipin antibody, chest and 



Study carried out at Universidade Estadual de Campinas - Unicamp. 

1 

Physician, Departamento de Oftalmologia, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas 

- UNICAMP - Campinas (SP), Brazil. 

2 

Physician, Departamento de Patologia Clínica, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de 

Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil. 

3 

Professor, Departamento de Oftalmologia, Hospital de Clínicas, Universidade Estadual de Campinas 

- UNICAMP - Campinas (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: R.Y.Abe, None; R.D.P.Pinto, None; J.F.L.Bonfitto, 

None; R.P.C.Lira, None; C.E.L.Arieta, None. 

Correspondence address: Ricardo Yuji Abe. Rua Castro Alves, 507/221 - São Paulo (SP) - 01532-001 

- Brazil - E-mail: ricardoabe85@yahoo.com.br 

Project Number: CAAE - 02935612.3.0000.5404 


Abe RY, et al. 

sacroiliac radiographies and Toxoplasma gondii and cytomegalovirus 

serologies. As anterior uveitis was diagnosed, the patient began 

treatment using 1% prednisolone eye drop 4 times a day and 1% 

atropine sulfate, b.i.d., while we waited for the exam results. One week 

later, laboratory investigation failed to find a systemic disease and the 

patient got worse, with visual acuity of counting fingers at 1 meter 

in OD. The ACR of OD revealed 1+ cell, and fundus examination revealed 

diffuse optic disc swelling with no hemorrhages or abnormal 

vasculature, with no macular abnormalities (Figures 1 and 2). Cranial 

magnetic resonance imaging was performed and a sample of the 

cerebrospinal fluid was obtained. Both exams revealed no abnormalities, 

except from thickening of the right sphenoid sinus. 

Figure 1. Indirect ophthalmoscopy revealing intense blurring of the disc margins with di - 

lation and retinal vein tortuosity associated with internal limiting membrane wrinkling. 

After two days, the patient returned with severe vision loss on 

OD (no light perception) and 20/40 in OS, with asymmetric palpebral 

edema, worse in the right upper eyelid. The ACR of OD was absent. 

Based on the hypothesis of optic neuritis, patient underwent intravenous 

pulse therapy of methylprednisolone (250 mg 6/6 hrs for 3 days) 

and, despite treatment, she remained with the same visual acuity. 

In the following two days, her systemic condition progressively deteriorated. 

She presented dyspnea and dry cough in the infirmary. 

Echocardiogram revealed moderate pericardial effusion and, during 

pericardiocentesis, the patient evolved to a cardiopulmonary arrest 

secondary to cardiac tamponade and died. The necropsy revealed 

a cardiac tamponade secondary to massive myocardial infiltration 

by an extranodal natural killer/T cell lymphoma, nasal type. Other 

organs infiltrated by the cancer were: skin, uterus, right optic nerve 

and adjacent soft tissues, small bowel and spleen. 

DISCUSSION 

NKTL is a predominantly extranodal lymphoma characterized 

by vascular damage and destruction, prominent necrosis, cytotoxic 

phenotype and association with Epstein-Barr virus (EBV) (6) . It occurs 

more often in male adults. The very strong association with EBV suggests 

a probable pathogenic role of the virus, and the disease can 

occur in the setting of immunosuppression. The upper aerodigestive 

tract is most commonly involved, with the nasal cavity being the 

prototypic site of involvement. In our case, the disease was seen inside 

the orbit, with the lymphomatous infiltrate permeating the right 

eye extraocular soft tissues and sclera and invading the optic nerve, 

causing large sheets of necrosis (Figure 3). Extranasal sites were also 

present and included the skin, lungs, gastrointestinal tract, uterus, 

spleen and the heart. The marked involvement of the latter was 

assumed as the immediate cause of the patient death. Microscopic 

evaluation revealed the atypical small and medium-sized neoplastic 

cells with an angiocentric and angiodestructive growth pattern. By 

immunohistochemistry, neoplastic cells showed expressions of CD 3 

(a T-cell marker), CD 56 (a neural cell-adhesion molecule) and cytotoxic 

molecules (gramzyme B), a typical immunophenotype for this 

entity. There was positivity for CD 30 (a member of the tumor necrosis 

factor superfamily), as it is described in occasional cases. Finally, the 

lack of expression of ALK 1 and B-cell markers, and the positive result 

by the in situ hybridization for EBV encoded RNA (EBER) allowed us to 

confirm the diagnosis of disseminated NKTL (Figure 4) (6) . 

Figure 2. Ophthalmoscopy in red-free light revealing total obscuration of a segment of 

the central retinal artery and vein by overlying swollen optic nerve. 

Figure 3. Lymphomatous infiltrate invading the optic nerve and causing large sheets 

of necrosis (Hematoxylin and eosin, 100x). Inset shows neoplastic cells permeating 

nerve fascicles. 


431

Ocular masquerade syndrome associated with extranodal nasal natural killer/T-cell lymphoma: case report 

complications were relatively high (25%) and required ophthalmic 

treatment. Our patient presented with ocular prior to systemic 

manifestations, with advanced systemic disease. Therefore, baseline 

and regular ophthalmic assessments are necessary for all nasal and 

paranasal sinus lymphomas, in particular, NKTL. 

Figure 4. Neoplastic cells showed positivity for CD 3 (cytoplasmic pattern), CD 56 

(membrane pattern), Gramzyme B (granular staining) and by the in situ hybridization 

for EBV-encoded RNA (EBER), with practically all atypical cells showing nuclear labe ling. 

(400x, 400x, 200x and 100x, respectively). 

Some authors (9,10) did report a case of histologically confirmed 

nasal NKTL with intraocular involvement, as well as Yoo et al., (11) . In a 

large series of 24 cases with primary nasal and paranasal sinus NKTL, 

six patients suffered from vision threatening complications of uveitis/ 

vitritis and orbital involvement, including one with rhegmatogenous 

retinal detachment and one with macular hole (12) . Therefore, ocular 

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Simpósio Internacional de Córnea 

do Hospital de Olhos de Sorocaba 

24 a 26 de outubro de 2013 

Sorocaba (SP) 

Organização: 

Hospital de Olhos de Sorocaba 


Tel.: (15) 3212-7077 

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Late recurrent iris synechia following laser goniopuncture for 

deep sclerectomy enhancement: case report 

Sinéquia iriana tardia após goniopunctura a laser para esclerectomia profunda 

não penetrante: relato de caso 

Christiana Rebello Hilgert 1 , Guilherme Luz Hilgert 2 , Vinicius Andrighetto Hardoim 3 , Carlos Akira Omi 4 

ABSTRACT 

We report a case of recurrent iris synechiae one year after Nd:YAG laser goniopuncture 

for deep sclerectomy enhancement in the only functional eye of a patient 

with end-stage glaucoma. The possible pathophysiology of this uncommon com - 

plication and laser treatment aspects are discussed. 

Keywords: Glaucoma; Laser therapy; Filtering, surgery; Iris diseases/etiology; Scle - 

rostomy; Intraocular pressure; Case report; Humans; Female; Middle aged 

RESUMO 

A ocorrência de sinéquias irianas após goniopunctura a laser com finalidade de aumentar 

a filtração após esclerectomia não penetrante é evento raro e que pode levar 

à crise glaucomatosa aguda e suas consequências. Relatamos a ocorrência deste 

evento em olho único de paciente portadora de glaucoma em estágio final, um ano 

após a realização de goniopunctura. Os possíveis mecanismos fisiopatológicos desta 

complicação incomum, assim como aspectos do tratamento a laser para reverter o 

quadro são discutidos. 

Descritores: Glaucoma; Terapia a laser; Cirurgia filtrante; Doenças da íris/etiologia; 

Esclerotomia; Pressão intraocular; Relatos de casos; Humanos; Feminino; Meia-idade 

INTRODUCTION 

Laser goniopuncture is a useful alternative to increase filtration 

and enhance the results of deep sclerectomy (DS) when the intraocular 

pressure rises due to increased resistance on the Trabecular- 

Descemet membrane (TDM) and it is considered an efficient and safe 

procedure (1) . However, besides considered a low risk procedure, there 

are some potential complications that can impact the visual function 

of glaucomatous eyes. We report an unusual and recurrent complication 

one year after this procedure. 

CASE REPORT 

A 60-year-old pseudophakic Asian female presented with endsta 

ge primary open-angle glaucoma in her right eye and low vision 

in her left eye as sequelae of an old retinal detachment. The best corrected 

visual acuity was 20/40 in the right eye and light perception 

in the left eye. Her visual field and optic disc aspects are shown on 

figure 1. She underwent deep sclerectomy (DS) with mitomycin C in 

the right eye due to a persistent elevation in intraocular pressure (IOP) 

with maximum tolerated medications. 

The procedure was uneventful. The external trabecular membrane 

was gently removed, the aqueous humor smoothly drained, and 

the conjunctiva was closed. On the first postoperative day, IOP was 

2 mmHg, a large and diffuse bleb was noted with no signs of inflammation 

or leakage. On the 30 th postoperative day, IOP increased to 

8 mmHg and remained so for the next four months. 

On the 5 th postoperative month, the filtering bleb was slightly 

lo wer and IOP rose to 19 mmHg. UBM findings showed a hyper-reflectivity 

and increased thickness of the TDM (Figure 2), due to pigment 

deposition at the filtration site. Nd:YAG goniopuncture using 

free-running Q-switched mode with energy of 2.2 mJ was performed 

at TDM, until filtration was noted. IOP went down to 7 mmHg immediately 

after the procedure and then decreased further to 2 mmHg 

with the formation of a large and diffuse bleb. By the second month, 

IOP rose again to 8 mmHg. The patient was followed every other 

month for IOP control, which ranged from 6 to 8 mmHg for about 

a year, with the presence of a diffuse and healthy filtering bleb. She 

also underwent argon laser retinal photocoagulation for a peripheral 

hole, and no signs of ocular hypotony or iris synechia on gonioscopy 

were noted during that period of time. 

One year after goniopuncture, she presented with an acute glaucomatous 

crisis with severe ocular pain, nausea and vomiting for 2 

days, after taking citalopram for treatment of depression. IOP was 

45 mmHg and gonioscopy revealed iris synechia and total obstruction 

of the filtration site. She was urgently prescribed intravenous 

mannitol, acetazolamide 500 mg, a fixed combination of timolol 

Submitted for publication: October 7, 2012 


Study carried out at Instituto da Visão de Mato Grosso do Sul. 

1 

Physician, Departamento de Glaucoma, Instituto da Visão de Mato Grosso do Sul, Campo Grande 

(MS) - Brazil 

2 

Medical Student - UNIFENAS - Belo Horizonte (MG) - Brazil. 

3 

Medical Student, Pontificia Universidade Católica de Sorocaba, Sorocaba (SP) - Brazil, 

4 

Physician, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, São Paulo (SP) - Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.Hilgert, None; G.L.Hilgert, None; V.A.Hardoim, 

None; C.A.Omi, None. 

Correspondence address: Christiana Rebello Hilgert. Av. Rubens Gil de Camillo, 83 - Campo 

Grande (MS) - 79040-090 - Brazil - E-mail: c.hilgert@terra.com.br 


433

Late recurrent iris synechia following laser goniopuncture for deep sclerectomy enhancement: case report 

A 

Figure 1. Severe visual field loss (A) and extensive optic nerve cupping (B) in the affected 

eye, prior to glaucomatous crisis. 

B 

A 

Figure 3. Argon laser iridoplasty and a small YAG laser iridotomy were initially performed 

(A). Additional synechiolysis and more extensive argon laser gonioplasty were performed 

to avoid recurrences (B). 

B 

A 

B 

Figure 2. Hyperreflectivity and increased thickness of the Trabeculo-Descemet Membrane. 

Figure 4. Final appearance of the anterior segment (A) and filtering bleb (B). 

and dorzolamide, 2% pilocarpine and latanoprost. IOP dropped to 

18 mmHg and Nd:YAG laser synechiolysis was performed to open 

the filtration site. A further drop in IOP to 6 mmHg occurred with 

the formation of a large filtering bleb. On the next day, there was an 

additional drop in IOP to 2 mmHg, and after 2 weeks the IOP returned 

to the prior level of 8 mmHg. 

In the following month, she went to a retina specialist and had 

her pupil dilated. After 2 days, she presented with another acute 

glau comatous crisis with IOP levels returning to 45 mmHg. There 

was a total obstruction of the filtration site by peripheral iris. She 

was prescribed the same treatment regimen used for the first crisis 

and laser synechiolysis was repeated. Argon laser gonioplasty and 

Nd:YAG laser iridotomy were also performed to prevent a recurrent 

glaucomatous crisis. She underwent careful gonioscopy in the 

fol lowing days and weeks for the early diagnosis and treatment 

of possible recurrences. By day 3, the iris started to bulge at the 

surgery site again. Once again, synechiolysis and a more extensive 

gonioplasty were successfully performed (Figure 3). The IOP in the 

affected eye ranged from 8 to 9 mmHg for the next 6 months. The 

final appearance of the anterior segment and filtering bleb is shown 

in figure 4. Although an excellent aqueous humor flow through the 

fistula was restored, maintaining a healthy filtering bleb, the patient 

lost 2 lines of visual acuity and had further restriction of the visual 

field, already seriously compromised. 

DISCUSSION 

Laser goniopuncture is a useful alternative to increase filtration 

when a high resistance to aqueous humor outflow on the TDM is 

found. It is considered an efficient and safe procedure (1) . Mermoud 

followed 41 patients for 2 years after laser goniopuncture and did not 

notice any case of iris synechia or iris prolapse (1) . Vuori first reported 

serious complications including synechia formation after goniopuncture 

in 10% of the patients who underwent the procedure (2) . More 

recently, others authors studied retrospectively 173 patients who had 

undergone laser goniopuncture and reported some complications 

after the procedure including 13.2% incidence of iris synechia in a 

total of 23 patients, but with a low incidence of late acute IOP rise (3 

patients - 1.7%) (3) . There have been very few reports of synechia formation 

after laser goniopuncture (4,5) . However, once a hole is created 

on the TDM, this non-penetrating surgery becomes a penetrating 

filtering surgery with, unlike the trabeculectomy, the absence of a 

desired iridectomy, a procedure that could avoid iris prolapse and 

synechia formation. In such situations, these eyes are prone to acute 

glaucomatous crisis and all its consequences. 

There is no formal advice in the literature examined to perform 

gonioplasty to flatten and lessen the thickness of the iris, and thereby 

avoid residual iris movements that could obstruct the surgery site. 

The Nd:YAG iridotomy necessary for that purpose should be more ex - 

tensive than regularly performed, and a surgical approach would be 

more invasive and should be avoided when the filtering bleb shows 

no signs of fibrosis or failure. 

We hypothesize that the smaller and more anterior goniopunctures 

could prevent severe hypotony. Hypotony itself fol lo - 

wing goniopuncture could also be a risk factor for that complication, 

since it can affect the humor aqueous dynamics, and in 

association with individual factors, such as iris lack of tonicity, or 

external factors, such as pupil dilation, it could favor unexpected 


Hilgert CR, et al. 

iris bulging, iris synechia or iris prolapse followed by acute IOP 

rise, as in our case. 

As far as we can tell, it is very appropriate to complement the go - 

niopuncture with an extensive argon laser gonioplasty, especially 

in high risk cases as ours (severe glaucoma, only functional eye), 

since iris prolapse and synechia following the procedure, although 

uncommon, are potentially sight threating conditions. After goniopuncture 

and even in wide angles, the pupil dilation should be 

followed by a careful gonioscopy to study how the iris behaves in 

such situations, and if necessary, complementary pilocarpine drops 

or laser procedures should be performed to avoid glaucomatous 

crisis. These additional procedures should be evaluated further in 

future studies. 

REFERENCES 

1. Mermoud A, Karlen ME, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hédiguer SE, et al. 

Nd:Yag goniopuncture after deep sclerectomy with collagen implant. Ophthalmic 

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2. Vuori ML. Complications of Neodymium:YAG laser goniopuncture after deep sclerectomy. 

Acta Ophthalmol Scand. 2003;81(6):573-6. Comment in: Acta Ophthalmol 

Scand. 2003;81(6):553-5. 

3. Anand N, Pilling R. Nd:YAG laser goniopuncture after deep sclerectomy: outcomes. 

Acta Ophthalmol. 2010;88(1):110-5. 

4. Kim CY, Hong YJ, Seong GJ, Koh HJ, Kim SS. Iris synechia after laser goniopuncture in 

a patient having deep sclerectomy with a collagen implant. J Cataract Refract Surg. 

2002;28(5):900-2. 

5. Qing G, Zhang S, Wang N. Recurrent iris prolapse after laser goniopuncture in an 

open-angle glaucoma patient treated with non-penetrating trabecular surgery. Eye 

(Lond). 2011;25(2):252-3. 

XXXVII Congresso Brasileiro 

de Oftalmologia 

XXX Congresso Pan-Americano 

de Oftalmologia 

7 a 10 de agosto de 2013 

RioCentro 

Rio de Janeiro (RJ) 


Site: www.cbo2013.com.br 


435



Sub-internal limiting membrane hemorrhage in Valsalva retinopathy: case report 

Marcelo Mendes Lavezzo 1 , Leandro Cabral Zacharias 1 , Walter Yukihiko Takahashi 2 

RESUMO 

Relatar o caso de uma paciente com retinopatia por Valsalva que evoluiu com 

he morragia submembrana limitante interna e foi submetida à vitrectomia via 

pars plana, tendo tido melhora da acuidade visual. Paciente hígida de 35 anos 

evoluiu com redução súbita e indolor da acuidade visual do olho direito, após 

crise de tosse. Ao exame oftalmológico, apresentava hemorragia pré-macular, 

sem outras altera ções. Inicialmente, optou-se pela conduta expectante, porém 

não houve regressão comple ta da hemorragia. Então, foi indicada a vitrectomia 

via pars plana associada à remoção da membrana limitante interna, havendo 

melhora considerável da acuidade visual, sem complicações peri-operatórias e 

sem alterações significativas à tomografia de coerência óptica, autofluorescência 

ou eletrorretinograma multifocal. Neste caso, o tratamento da hemorragia submem 

brana limitante interna com a cirurgia vitreorretiniana resultou em me lhora 

da acuidade visual e regressão da hemorragia. 

Descritores: Hemorragia retiniana; Manobra de Valsalva; Vitrectomia; Tomografia 

de coerência óptica; Acuidade visual; Humanos; Feminino; Adulto; Relatos de caso 

ABSTRACT 

To report a case of a patient with Valsalva retinopathy that developed sub-internal 

limiting membrane hemorrhage, underwent pars plana vitrectomy and had visual 

acuity improvement after that. A 35-year-old healthy patient presented with sudden 

and painless vision loss of her right eye, after coughing. During the ophthalmologic 

evaluation, she had a pre-macular hemorrhage and no other abnormalities. Initially, 

we chose for expectant management, but the hemorrhage did not clear totally. 

Thus, pars plana vitrectomy associated with internal limiting membrane peeling was 

indicated, with considerable improvement of her visual acuity, without perioperative 

complications or significant findings in the optical coherence tomography, autofluorescence 

and multifocal electroretinogram. In this case, sub-internal limiting membrane 

hemorrhage treatment with vitreoretinal surgery was relatively useful, with visual 

acuity improvement and resolution of sub-internal limiting membrane hemorrhage. 

Keywords: Retinal hemorrhage; Valsalva maneuver; Vitrectomy; Tomography, optical 

coherence; Visual acuity; Humans; Male; Adult; Case report 

INTRODUÇÃO 

As hemorragias pré-retinianas geralmente ocorrem na interface 

entre a hialoide posterior e a membrana limitante interna (MLI). Menos 

frequentemente, elas estão localizadas na retina superficial, entre 

a MLI e a camada de fibras nervosas. Sua localização preferencial é 

na região macular levando, por conseguinte, à redução acentuada 

da acuidade visual (1) . 

As hemorragias subMLI estão associadas a inúmeras causas, sen - 

do a síndrome de Terson (2) a mais comum. Outras possíveis causas 

são: discrasias sanguíneas (3) , trauma contuso da face (3) e ruptura de 

macroaneurismas (4) , além da retinopatia por Valsalva (4) . 

A retinopatia por Valsalva geralmente, apresenta-se como uma 

hemorragia pré-macular circunscrita, porém sua localização anatômica 

exata, subMLI ou subialoide, é ainda controversa e difícil de ser 

definida através da oftalmoscopia. 

O objetivo deste relato é descrever o caso de uma paciente com 

retinopatia por Valsalva que evoluiu com hemorragia subMLI e foi 

submetida à vitrectomia via pars plana, tendo tido melhora da acuidade 

visual e seguimento através da tomografia de coerência óptica 

(OCT) de domínio espectral, além de ter sido submetida à autofluorescência 

e eletrorretinograma multifocal (mfERG). 

RELATO DE CASO 

Paciente do sexo feminino, 35 anos, sem comorbidades, procura 

o Pronto-Socorro de Oftalmologia com redução súbita e indolor da 

acuidade visual do olho direito (OD), após ter tido crise de tosse de 

forte intensidade, há um dia. Ao exame oftalmológico, apresentava 

acuidade visual com correção de conta dedos a 20 cm (OD) e 1,0 

(olho esquerdo-OE). Apresentava motilidade ocular e reflexos preservados, 

pressão intraocular de 12 mmHg em ambos os olhos (AO), 

sem alterações à biomicroscopia de AO ou à fundoscopia do OE. No 

OD, apresentava nervo óptico corado, retina aplicada e hemorragia 

pré-macular (Figura 1). 

Realizou-se uma OCT Stratus®, que mostrou-se inconclusiva 

quanto à localização exata da hemorragia. 

Após explicações das possíveis condutas a serem tomadas, bem 

como seus riscos e benefícios, e por opção da paciente, optou-se 

por conduta expectante, havendo reabsorção parcial da hemorragia 

ao longo de dois meses (Figura 1), porém sem resolução total do 

quadro ou melhora da acuidade visual (conta dedos a 1,5 m). A fundoscopia 

do OD apresentava hemorragia de aspecto seroso. Diante 

disso, optou-se pela realização de vitrectomia via pars plana (material 

23 gauge), com descolamento da hialoide posterior e observação da 

Submetido para publicação: 14 de maio de 2012 

Aceito para publicação: 12 de novembro de 2012 

Trabalho realizado junto à Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina 

da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil. 

1 

Médico, Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São 

Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil. 

2 

Médico, Setor de Retina e Vítreo, Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de 

Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil. 


Divulgação de potenciais Conflitos de Interesse: M.M.Lavezzo, Nenhum; L.C.Zacharias, Nenhum; 

W.Y.Takahashi, Nenhum. 

Endereço para correspondência: Marcelo Mendes Lavezzo. Rua Capote Valente, 136 - Apto. 54, 

São Paulo - (SP) 05409-000 - Brasil - E-mail: mmlavezzo@gmail.com 


Lavezzo MM, et al. 

manutenção do líquido de aspecto seroso. Diante disso, optou- se pelo 

“peeling” de MLI, utilizando pinça apropriada (Eckardt), com auxílio do 

corante azul brilhante, injetado com uma cânula “soft tip”, permitindo a 

aspiração do líquido em questão através de uma pinça “backflush”. Assim, 

concluiu-se de que se tratava de hemorragia de localização subMLI. 

Não houve intercorrências peri-operatórias. A paciente foi informada, 

através de termo de consentimento livre e esclarecido, dos riscos do 

procedimento proposto e estava de acordo com a realização do mesmo. 

Na evolução, a paciente apresentou melhora da acuidade visual 

(0,1 - um mês de pós-operatório), sem alterações do segmento anterior 

ou pressão intraocular (PIO), com resolução do quadro fundoscópico, 

apresentando mácula sem edema ou outras alterações (Figura 1). 

Foi realizado, no segundo mês de pós-operatório, o OCT (Heidelberg 

Engineering®, Heidelberg, Germany) com tecnologia spectral 

domain, que demonstrou depressão foveal preservada (Figura 2). 

Também foi submetida à autofluorescência (VISUCAM 500®, Zeiss, 

Oberkochen, Germany), sendo visível a transição entre a região onde 

foi realizado o “peeling” de MLI e a região com MLI íntegra (Figura 

3). O mfERG (RETIscan ® multifocal ERG, ROLAND Instruments, Brandenburg, 

Germany) do OD não mostrou alterações significativas em 

relação ao OE (Figura 3). 

A 

Julho/2011 Agosto/2011 Setembro/2011 

2 o mês pós-operatório 

1 o mês pós-operatório 3 o mês pós-operatório 

Figura 1. Aspectos fundoscópicos do olho direito e sua evolução ao longo do tempo. 

Observa-se hemorragia pré-macular com reabsorção parcial em dois meses (aspecto 

seroso); pós-operatórios com resolução do quadro, com mácula dentro dos limites da 

normalidade. 

OD 

B 

A 

Figura 2. Tomografia de coerência óptica de alta resolução (OCT spectral domain) do 

olho direito revelando depressão foveal preservada e interface entre a região onde foi 

feito o “peeling” da MLI (setas brancas) (2 meses de pós-operatório (A) e 4 meses de pósoperatório 

(B). As espessuras centrais mínimas aferidas foram: 293 μm (A) e 295 μm (B). 

Observa-se que a camada de fotorreceptores apresenta-se íntegra. 

B 

OE 

Figura 3. A) Autofluorescência do olho direito revelando a transição entre a região onde 

foi realizado o “peeling” de MLI e a região de MLI íntegra (linha hiperautofluorescente), sem 

outras alterações da autofluorescência da retina, no segundo mês de pós-operatório. B e 

C) Eletrorretinograma multifocal (mfERG) dentro dos limites da normalidade em ambos 

os olhos, com traçados de amplitude e latência dentro da normalidade e de aspecto 

relativamente uniforme nos vários pontos analisados (quinto mês de pós-operatório). 

C 


437


Com seis meses de pós-operatório, a paciente encontra-se em 

seguimento ambulatorial, sem alterações substanciais do quadro, 

mantendo acuidade visual de 0,7, com melhor correção. 

DISCUSSÃO 

A retinopatia por Valsalva tipicamente se apresenta com uma 

redução súbita da acuidade visual em um indivíduo hígido, causada 

por uma hemorragia pré-macular secundária à manobra de Valsalva, 

cujas principais causas são: vômitos, tosse, esforço e atividades físicas 

(5,6) . Há uma ruptura espontânea dos capilares perifoveais, devido 

ao aumento súbito da pressão venosa intraocular, secundária à elevação 

abrupta da pressão intratorácica ou intra-abdominal (7,8) . 

As hemorragias subMLI aparecem fundoscopicamente como 

uma hemorragia bem demarcada. Entretanto, é frequentemente 

di fícil distingui-la de uma hemorragia subialoidea. A OCT auxiliaria 

nesta diferenciação, porém, apesar da sua alta resolução, a confusão 

diagnóstica do nível em que se encontra a hemorragia pode ocorrer 

devido à alta refletividade do sangue em hemorragias recentes. 

Assim, o único método para confirmar a localização subMLI da he - 

morragia é a coloração intraoperatória da membrana sobre a hemorragia 

e, em alguns casos, o exame histopatológico da MLI (3) . Este 

exame não foi realizado no presente caso, porém o aspecto cirúrgico 

da retirada da membrana limitante interna, bem como a interface da 

região do “peeling” evidenciada no OCT auxiliam na confirmação da 

retirada da MLI (Figura 2). 

O nível histológico da hemorragia reflete o prognóstico visual 

em casos de ruptura de macroaneurismas e hemorragias maculares. 

Existe maior recuperação da acuidade visual em olhos nos quais 

havia hemorragia vítrea ou subMLI, do que quando há hemorragia 

submacular (4) . 

Diante de um caso de retinopatia por Valsalva, geralmente, opta-se 

por uma conduta conservadora. Quase todos os pacientes apresentam 

uma recuperação visual favorável, à medida que a hemorragia 

é reabsorvida. No entanto, esta reabsorção pode ser muito lenta. O 

contato prolongado da retina com a hemoglobina e seus catabólitos 

pode causar dano retiniano tóxico irreversível. Outras complicações 

potenciais são: catarata, membrana epirretiniana, glaucoma, descolamento 

de retina, vitreorretinopatia proliferativa e ambliopia/miopia 

em crianças (3) . 

Vários estudos investigaram o uso do YAG laser para romper a MLI 

e drenar o sangue pré-retiniano em direção ao vítreo. Trata-se de um 

procedimento efetivo, levando à rápida recuperação visual, evitando, 

dessa forma, uma cirurgia vitreorretiniana. Todavia, casos de buraco 

macular, membrana epirretiniana e descolamento de retina tracional 

após YAG laser foram descritos na literatura (9,10) . Membranotomia com 

laser de argônio e de criptônio também já foram testados com algum 

sucesso. Outras modalidades incluem injeção intravítrea de gás (com 

ou sem t-PA), mobilizando a hemorragia da região foveal (3) . 

O tratamento com a vitrectomia posterior mostrou-se efetivo, 

com melhora da acuidade visual significativa e imediata, prevenindo, 

inclusive, complicações relacionadas à presença de hemorragias 

intraoculares prolongadas. Assim, diante do exposto, optou-se pela 

realização da cirurgia vítreorretiniana, devido à não-absorção completa 

da hemorragia ao longo de três meses, bem como devido à sua 

localização subMLI, evitando a recuperação visual. As complicações 

mais comuns da vitrectomia são: aumento da pressão intraocular, 

catarata e descolamento de retina, nenhuma das quais foi observada 

no presente caso. 

Há poucos casos na literatura de pacientes com retinopatia por 

Valsalva que se apresentavam com hemorragia subMLI, havendo 

evolução favorável na maioria deles. Em um caso de homem de 20 

anos de idade, houve melhora da acuidade visual para 20/20, após 

a vitrectomia posterior. Em outro caso de um construtor de 24 anos 

de idade, houve melhora da acuidade visual de movimento de mãos 

para 20/20, após o tratamento (3) . Além disso, não foram encontrados 

relatos na revisão bibliográfica realizada de casos de retinopatia por 

Valsalva submetidos à vitrectomia posterior e à avaliação funcional 

dos fotorreceptores através de ERG multifocal, que evidenciou de forma 

objetiva a integridade funcional dos fotorreceptores da paciente 

em questão, mesmo após 2 meses de evolução com a hemorragia 

pré-macular. Desse modo, pode-se afirmar que nem sempre ocorre a 

toxicidade da hemoglobina à camada de fotorreceptores já descrita 

em outras situações de hemorragia pré-macular (3) . 

Desse modo, conclui-se que, diante de casos com hemorragia 

subMLI pós-Valsalva por tempo prolongado, causando redução im - 

portante da acuidade visual, a vitrectomia posterior com remoção 

da MLI pode ser uma opção segura e eficaz. Vale ressaltar, entretanto, 

que se trata de relato limitado a um paciente e houve seguimento 

por um curto período. Mais estudos devem ser realizados, com 

maior número de pacientes e seguimento mais prolongado, para se 

determinar o real benefício e o momento mais correto de se realizar 

a vitrectomia posterior em casos de hemorragia subMLI pós-Valsalva. 

REFERÊNCIAS 

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11(10):801-8. 

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frequency and prognosis after subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psy - 

chiatry. 2004;75(3):491-3. 

3. De Maeyer K, Van Ginderdeuren R, Postelmans L, Stalmans P, Van Calster J. Sub- in ner 

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thalmol. 2007; 91(7): 869-72. Comment in: Br J Ophthalmol. 2007;91(7):850-2. 

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5. Georgiou T, Pearce IA,. Taylor RH. Valsalva retinopathy associated with blowing balloons. 

Eye (Lond). 1999;13( Pt 5):686-7. 

6. Ladjimi A, Zaouali S, Messaoud R, Ben Yahia S, Attia S, Jenzri S, et al. Valsalva retinopathy 

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Ophthalmol. 2003;13(1):113. 

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premacular hemorrhage. Arch Ophthalmol. 2006;124(10):1503. 


Artigo de Revisão | Review Article 


Transplante endotelial de córnea: evolução e horizontes 

Gustavo Teixeira Grottone 1 , Nicolas Cesário Pereira 1 , José Álvaro Pereira Gomes 1 

ABSTRACT 

Endothelial keratoplasty has been adopted by corneal surgeons worldwide as an 

alternative to penetrating keratoplasty (PK) in the treatment of corneal endothelial 

disorders. Since the first surgeries in 1998, different surgical techniques have been 

used to replace the diseased endothelium. Compared with penetrating keratoplasty, 

all these techniques may provide faster and better visual rehabilitation 

with minimal change in refractive power of the transplanted cornea, minimal in - 

duced astigmatism, elimination of suture-induced complications and late wound 

dehiscence, and a reduced demand for postoperative care. Translational research 

involving cell-based therapy is the next step in work on endothelial keratoplasty. 

The present review updates information on comparisons among different techniques 

and predicts the direction of future treatment. 

Keywords: Endothelium, corneal/pathology; Corneal transplantation; Descemet 

stripping endothelial keratoplasty/methods; Keratoplasty, penetrating/methods; 

Translational medical research; Cell transplantation 

RESUMO 

O transplante endotelial tem sido utilizado por cirurgiões de córnea em todo o mundo 

como uma alternativa ao transplante penetrante no tratamento das desordens do 

endotélio corneano. Desde as primeiras cirurgias em 1998, diferentes técnicas cirúrgicas 

tem sido utilizadas para substituir o endotélio doente. Comparadas ao transplante 

penetrante, estas técnicas oferecem uma reabilitação visual melhor e mais rápida com 

mínima alteração do poder refrativo da córnea transplantada, mínimo astigmatismo 

induzido, eliminação das complicações induzidas pela sutura e deiscência tardia da 

incisão, além de menor necessidade de cuidados pós-operatórios. Pesquisas translacionais 

envolvendo terapias celulares são o próximo passo em transplantes endoteliais. 

Este artigo contém uma fonte de dados atualizada comparando diferentes técnicas 

e futuros tratamentos. 

Descritores: Epitélio posterior/patologia; Transplante de córnea; Ceratoplastia endotelial 

com remoção da membrana de Descemet/métodos; Ceratoplastia penetranting/métodos; 

Pesquisa médica translacional; Transplante de células 

INTRODUCTION 

Corneal transplantation is a major concern of public healthcare 

management. In the year 2000, a total of 46,949 corneas were available 

for transplantation from USA eye banks. Although diagnostic data 

differ, 22.3% of corneal transplant patients required corneal grafts in 

2000 to treat bullous keratopathy (1) . During the past 10 years, diagnoses 

requiring transplantation have changed because of advances 

in cataract surgery and new indications for lamellar keratoplasty (2) . In 

2010, the major diagnosed cause for corneal endothelial transplantation 

in the USA was Fuchs dystrophy, which was responsible for more 

than 51% of endothelial keratoplasties. And following the same trend 

in 2011, 48% of endothelial keratoplasties were indicated because of 

Fuchs dystrophy (3) . As Li and Mannis has indicated (4) , contemporary 

corneal surgery made a major change in eye banking with the in - 

tro duction of endothelial keratoplasty (EK). In 2005, only 1,429 EK 

pro cedures were performed in the USA; this increased exponentially 

to 18,221 in 2009, representing 30.5% of all corneal grafts in the USA. 

A trend toward decreased use of penetrating keratoplasty (PK) is also 

discernible. In 2005, 45,821 corneal grafts were placed; this decreased 

to 23,269 in 2009 (5) . The trends on EK increasing ratios are still present. 

From 2009 to 2011, EBAA report showed a consolidated number of 

17.6% more EK procedures. Also a decline of almost 34% on PK procedures 

was reported from 2008 to 2011 (3) . This represents the increasing 

adoption of EK by corneal surgeons to treat endothelial diseases. 

The present review analyzes the main outcomes of EK using dif - 

ferent surgical techniques, and discusses trends that point toward EK 

developments in the near future. 

The past: penetrating deeply into the cornea 

Penetrating keratoplasty (PK) was the mainstay treatment of the 

20 th century for corneal endothelial disease. It involves the replacement 

of full-thickness corneal host tissue by a full-thickness donor, 

sutured to the host rim. The surgical technique is relatively simple 

compared to posterior lamellar procedures (Figures 1 and 2). However, 

good visual outcomes are often limited by high or irregular 

astigmatism that may require rigid contact lenses or other surgical 

procedures such as corneal rings, astigmatic keratotomy and excimer 

laser ablation to achieve good visual results. Corneal curvature and 

induced astigmatism are suture-dependent, so many months are 

re quired to achieve visual stability. PK can be associated with ocular 

surface and suture-related complications. In addition, globe instability 

can lead to devastating expulsive hemorrhage intraoperatively 

or postoperatively after ocular trauma and wound dehiscence. In the 

1960s, Dr. Jose Barraquer described a method to selectively replace 

the diseased endothelium. An anterior approach via a corneal flap 

could be used to trephine posterior stroma, with Descemet’s membrane 

and endothelium, and replace it with a donor graft sutured in 

place (6) . Vascular ingrowth at the host-donor interface and technique- 



Study carried out at Cornea Section, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São 

Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

1 

Physician, Cornea Section, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 


Disclosure of potential conflicts of interest: G.T.Grottone, None; N.C.Pereira, None; J.A.P.Gomes, 

None. 

Corresponding author: Gustavo Teixeira Grottone. Avenida Almirante Cochrane 29/202 - Santos - 

SP - 11040-001 - Brazil - E-mail: ggrottone@gmail.com 


439


Figure 1. Optical Coherence tomography of penetrating keratoplasty showing the interface (in red) between host cornea and donor cornea. 

Posterior lamellar keratoplasty (PLK): changing the concepts 

A major breakthrough occurred in 1998 when Gerrit Melles des - 

cribed a surgical technique of PLK to selectively replace diseased 

endothelium while leaving the recipient anterior cornea intact (7) . A 

recipient posterior lamella with posterior stroma, Descemet’s mem - 

brane and endothelium was dissected through a 9 mm sclerocorneal 

incision. A donor button with posterior stroma, Descemet’s membrane 

and endothelium was inserted and successfully held in place 

by an air bubble with the patient in supine position (8) . Mark Terry 

introduced the procedure in the USA as deep lamellar endothelial 

keratoplasty (DLEK) (9) . 

After the initial results with the 9 mm incision technique, Melles et 

al. published a case report of PLK using a 5 mm incision and folding 

the donor disc to enable insertion (10) . After that, Terry described smallin 

cision DLEK using a 5 mm incision in a prospective clinical study (11) . 

The best spectacle-corrected visual acuity (BSCVA) improved from an 

average of approximately 20/90 preop to approximately 20/44 at 6 

months postop, with 56% of the patients 20/40 or better (11) . Astigmatism 

by manifest refraction increased from an average of 0.86 diopters 

preop to an average of 1.31 diopters at 6 months, an increase of less 

than 0.5 diopters. 

It was the first successful implementation of EK, and had clear 

advantages over PK because there were no anterior corneal incisions 

or sutures. It was associated with a recovery time of less than 6 

months; most patients made a good visual recovery with a predictable 

cylindrical correction (11) . There were no ocular surface or suturerelated 

complications and the technique had better postoperative 

globe integrity. However, the need to manually dissect the donor and 

host stroma was time-intensive and technically challenging, making 

adoption by surgeons very slow. Haze induction and high-order aberrations 

also contributed to low vision after DLEK surgery (12) . 

Figure 2. Slit-lamp photography of 1-month follow-up penetrating keratoplasty. 

in duced irregular astigmatism were major problems and limited its 

adoption. After this initial attempt to replace PK as the treatment for 

corneal endothelial cell failure, almost 40 years passed until further 

changes were made. 

Selective Descemet’s transplantation 

Four years into the era of modern endothelial keratoplasty, Melles 

introduced the Descemet’s stripping technique (13) . In 2002, consistent 

results were obtained in 15 cadaveric eyes; Descemet’s membrane 

with its endothelial monolayer was stripped from the posterior 

stroma, obtaining a ”Descemet roll”. The complex was successfully 

implanted after ”Descemetorhexis” to remove the recipient endothelial 

layer and its Descemet’s membrane, and held in place with the aid 

of air bubbling (13) . The difficulties in preparing and handling a donor 

consisting only of Descemet’s membrane and endothelium preven - 

ted this technique from being used in patients at that time. After 2 

years, in 2004, Melles et al. published his previous Descemetorhexis 

technique (Figure 3) to prepare the recipient bed for implantation of 

a manually dissected donor lamellar button with posterior stroma. 

The recipient stripping procedure was successful in all 10 human eye 

bank corneas tested and 3 Fuchs dystrophy patients, and proved to 

be reproducible, quick and easy to perform (14) . 

Descemet’s stripping endothelial keratoplasty (DSEK): 

a new development 

After the early outstanding achievements with DLEK, this new 

technique involving the selective removal of the host Descemet’s 

membrane and endothelium became more rapidly adopted. Eliminating 

the need for manual lamellar dissection of the host tissue 

made the surgical technique easier and more reproducible. Preparation 

and introduction of the donor lamella via a 5 mm-long scleral 

pocket incision remained the same as in previous EK techniques. In 

2005, Price introduced DSEK and showed that, as early as 6 months 

after surgery, 31 of 50 eyes (62%) had best corrected visual acuity 

(BCVA) values better than 20/40 and 38 (76%) eyes had values 

better than 20/50 (15) . Importantly, refractive errors were eliminated. 

The mean manifest cylinder was 1.50 ± 0.94 diopters (D) 6 months 

after surgery, which was unchanged from the preoperative value of 

1.5 ± 1.0 D. 

Manual dissection of donor tissue with precision and consistency 

was challenging and time consuming. The use of a microkeratome, 

described in 2006 by Gorovoy (16) , greatly simplified this difficult step in 

DSEK surgery that became known as Descemet-stripping automated 

endothelial keratoplasty (DSAEK). Price et al. compared DSEK and 

DSAEK and found a reduced risk of donor tissue perforation and faster 


Grottone GT, et al. 

visual recovery with DSAEK (Figures 4 and 5), with the same visual results 

after 3 months (17) . Eye banks also started providing precut tissue 

for DSAEK, making it even easier for corneal surgeons. Terry et al. demonstrated 

that precut tissue from eye banks for use in DSAEK surgery 

provides cell loss and visual results comparable with reports involving 

tissue cut intraoperatively (18) . 

A recent meta-analysis (19) of reports on DSEK/DSAEK surgery found 

that the most common complications were posterior graft dislocation 

(mean, 14%; range, 0-82%), endothelial graft rejection (mean, 

10%; range, 0-45%), primary graft failure (mean, 5%; range, 0-29%), 

and iatrogenic glaucoma (mean, 3%; range, 0-15%). Average endothelial 

cell loss ranged from 25-54% with a mean cell loss of 37% 

at 6 months postoperative, whereas the average loss was 42% at 

12 months. BCVA varied between 20/34 and 20/66 (measured at a 

mean of 9 months postoperative; range, 3-21 months). The extent of 

induced hyperopia was 0.7-1.5 D (mean, 1.1 D). Induced astigmatism 

was minimal, ranging from -0.4 to 0.6 D; the mean refractive shift 

was 0.11 D. 

Figure 3. Scanning electron microscopy of nude stromal/Descemet’s membrane interface 

after Descemet’s stripping (500x magnification). 

Remarkably, Mark Terry was able to modify some of the major steps 

in DSEK/DSAEK surgery, achieving highly reproducible results (20) . Using 

peripheral recipient bed scraping to ensure donor edge adherence 

and a residual supportive air bubble, the graft dislocation rate was 

only 1.5% when 200 consecutive cases were reviewed. This technique 

allowed well-supervised novice fellows to obtain results very similar to 

those achieved by the more experienced (21) . 

The use of donor tissues 8.5 mm and 8.0 mm in diameter yielded 

identical endothelial cell density (ECD) results after 2 years in a prospective 

study (22,23) . The length of eye bank corneal storage (1 day vs. 

the standard storage time of 7 d) had no effect on postoperative ECD, 

demonstrating that it is unnecessary to request eye banks to freshly 

prepare tissue when DSEK/DSAEK surgery is planned (24) . Also, the widespread 

adoption of DSAEK revealed that the use of flawed anterior 

stromal donor corneas, that were unsuitable for use in PK, yielded 

results similar to those afforded by employment of standard tissue, 

when the eyes were evaluated 1 year postoperative (25) . 

Although the cornea enjoys relative immune privilege, allograft 

rejection remains the leading cause of endothelial failure in several 

reported series of PK patients (26,27) . It was expected that DSEK/DSAEK 

would lower the rates of graft rejection. In a large series of 598 DSEK 

cases, the cumulative probability of rejection was 12% at 2 years (28) . A 

group of PK patients treated with the same postoperative corticoid 

regimen had a probability of 18% (29) . The probability of a graft rejection 

episode tended to be lower after EK compared with PK, although 

the difference was not statistically significant (p=0.38). 

Concerned about long-term graft survival after DSAEK, Mark Go - 

rovoy collected data on corneal transparency and graft failure in 51 

patients over 5 years of follow-up; 47 corneas were clear at the conclusion 

of the study. Thus, only four eyes developed corneal opacity 

due to graft failure and all eyes were successfully regrafted (29) . 

Surgical correction of residual refractive errors after DSAEK was 

studied by Ratanasit and Gorovoy (30) , who treated three eyes with 

LASIK, and two with photorefractive keratoplasty (PRK) 11-17 months 

after DSAEK. Uncorrected visual acuity ranged from 20/80 to 20/200 

before refractive surgery to 20/20 to 20/40 thereafter, whereas BCVA 

remained unchanged, ranging from 20/20 to 20/30. 

Although the visual acuity outcomes were good, considerable 

cell loss in the early postoperative period remained evident, and 

the need to improve insertion techniques became important. A 

2009 study compared forceps insertion with the use of pull-through 

techniques (31) . Also, lenticule folding and unfolding during insertion 

were examined. The extent of cell loss after the use of pull-through 

and forceps insertion techniques was not significantly different when 

the incision was 5 mm long. The results suggested that the smaller 

the incision the greater the injury (31) . Another study showed that ECD 

6 months after use of a Busin-glide system were slightly better than 

Figure 4. Optical coherence tomography of DSEK surgery showing the interface between the host cornea and donor endothelial/Descemet’s membrane 

complex. 


441


were those seen when forceps insertion was employed (32) . A new device 

(the EndoGlide TM ) was compared with the Busin-glide; endothelial 

cell loss was much lower in patients treated using the EndoGlide 

(25.76%) than in those treated employing the Busin-glide (47.46%; 

P


Graft detachment and primary graft failure are the main concerns 

after DMEK. In the preliminary results of the first 10 DMEK 

cases, 3 eyes showed a complete detachment that was managed 

by removal of the transplant and a secondary DSEK (35) . In the review 

of the first 50 consecutive cases from the Melles group, ten patients 

(20%) required a secondary DSEK for failed DMEK (36) . A prospective 

study with 60 patients showed 8% failures that were treated with 

a secondary DSAEK or DMEK (37) . When evaluating the learning curve 

in the first 135 cases, Melles group found a primary graft failure rate 

of only 2.2% after the initial learning curve (42) . In 2010, Dapena et 

al. (from Melles group) explored how a secondary DSEK surgery 

(after failed DMEK) affected visual acuity (43) . Eighty-seven percent of 

patients had a BCVA of 20/40 or better, and one eye reached 20/25, 

6 months after surgery (43) . The ECD fell from 2,617±152 cells/mm² 

before surgery to 1,602 ± 892 cells/mm² at the 12-month followup 

(43) The work suggested that the surgeon and the patient should 

both be aware that a secondary DSEK may be required after a DMEK 

graft failure. Particularly during the learning curve, patient information 

may be provided not only after DMEK, but also after DSEK. 

After the back-up surgery, good visual acuity levels were achieved, 

similar to those after a primary DSEK, although these were slightly 

inferior to what would be expected after DMEK (43) . The evaluation of 

the learning curve in DMEK revealed a direct correlation between 

graft detachment and surgeon experience (44) . The detachment rate 

declined from 20% over the first 45 surgical procedures to less than 

4.4% thereafter (44) . Intraoperative vitreous pressure was identified as 

an important risk factor for graft detachment in different publications 

(35,36,43,44) . 

In 2011, Dirisamer et al. explored the importance of surpassing 

the learning curve with DMEK to achieve a low complication rate (44) . 

After a learning curve of 25 cases, 5% to 9% partial graft detachment 

was the most frequent complication in 200 cases. After the learning 

curve with DMEK, it is possible to achieve a low complication rate and 

ECD comparable to DSAEK with faster and better visual recovery (43,44) . 

Hybrid techniques: joining DMEK and DSAEK 

The literature indicates that ECD is similarly affected by DMEK and 

DSAEK. However, DMEK is associated with better BCVA outcomes and 

faster visual rehabilitation than those yielded by DSAEK. Transplanting 

posterior stroma results in worse visual outcomes compared to 

selective Descemet’s membrane and endothelium transplantation (45) . 

Trying to offer better visual results, the DSAEK enthusiast Massimo 

Busin created a variant of DSAEK termed Ultra-Thin DSAEK, which 

reduced the thickness of the donor stromal tissue by approximately 

half (46) . A microkeratome was used to make two cuts to controlled 

depths with the aid of a pachymeter in 40 donor tissues. This ad - 

ditional manipulation did not appear to cause extra endothelial 

damage (46) . Tissue preparation with a double-pass microkeratome 

can increase the risk of perforation and tissue loss (47) . Some reports 

show better visual results with thinner grafts (48) , but others show no 

difference from regular DSAEK grafts (17,18,49) . There is no consensus that 

thinner grafts provide better and faster visual rehabilitation. 

Trying to merge DMEK superior visual results with the easier ma - 

nipulation of the DSAEK grafts, in 2009 McCauley et al. described a 

hybrid DSAEK/DMEK technique, using big-bubble dissection at the 

central part of the donor cornea, to leave a bare central Descemet’s 

membrane with a peripheral rim of stroma (50) . The main challenge is 

the donor preparation, with higher risk for losing the graft than with 

DSAEK (50) . This report was followed by an article by Busin showing that 

insertion and manipulation of Descemet’s membrane with a stromal 

peripheral support was easier than a regular DMEK graft; the BCVA and 

hyperopic shift outcomes were very similar to those seen after DMEK (51) . 

Pure endothelial keratoplasty (PEK): the future 

In 2000, a new direction for endothelial keratoplasty emerged 

when Nancy Joyce discovered that human corneal endothelial cells 

(HCECs) could proliferate and replicate under special conditions. 

Using a combination of growth factors (EGF, FGF, and PDGF) and fetal 

bovine serum enabled corneas maintained in culture to express the 

Ki-67 protein, a cellular marker for proliferation. Donor age influenced 

the extent of replication, but even older donor tissue entered the cell 

cycle (52) . In the same year, it was shown that disruption of cell-cell 

contact was essential for endothelial cells to enter the active cell cycle. 

EDTA facilitates cell-cell disruption by sequestering calcium (which is 

essential for cell-cell binding). Treatment with EDTA (2.0 mg/ml) for 

1 hour stimulated 16-18% of corneal cells to proliferate. This was 

confirmed by expression of Ki-67 and ZO-1 markers by both the 

proliferating cells and daughter cells thereof. Also, the use of EDTA 

alone, rather than a trypsin/EDTA solution to digest cells, afforded a 

good cell survival rate (53) . In agreement with these data, Zhu showed 

more recently that a group of cadherins and catenins is responsible 

for cell cycle arrest in HCECs. This result supports the hypothesis 

that retention of cells in culture for a long time without disruption 

of cell-cell attachment eventually causes the cells to “hibernate” in 

terms of cell cycle activity (54) . Another report indicated that younger 

donors should preferably serve as cell sources if endothelial proliferation 

is desired (55) . Further, it was shown that removal of HCECs in 

the presence of an intact Descemet’s membrane avoided potential 

contamination with other cell types (56) . 

New and valuable information was afforded by several studies 

that took the work in previously unexplored directions. One great 

concern has been how to deploy endothelial cells in a manner in 

which the cells do not disperse in the anterior chamber. The first 

approach employed magnetic attraction. In two important reports, 

Mimura et al. showed that it was possible to have rabbit corneal 

en dothelial cells (RCECs) incorporate iron powder spheres. After 

titrating the toxicity of the iron particles, it was apparent that the 

use of 5-10 micromoles of iron powder solution was associated with 

good cell survival rate. After preparation as a single-cell suspension, 

RCECs were injected into the anterior chamber of the rabbit eye and 

a neodymium magnet was placed anterior to the eyelid. The treated 

animals recovered corneal transparency within 8 weeks. The control 

group showed clinical features of endothelial failure (57) . Although 

data obtained with RCECs are of limited use, since they can regenerate 

spontaneously, the study identified a new method by which 

endothelial cells can be manipulated and deployed at the posterior 

surface of the cornea. Two years later, the same group reported the 

12-month data; no noticeable toxicity was evident in any animals 

from the preliminary study according to ERG, ECD, and clinical ocular 

findings (58) . However, the effects of iron particles on human eyes 

remain unknown. 

In 2005, three reports furthered corneal endothelial cell thera pies. 

It was shown that HCECs isolated from donor corneas and incubated 

in a methylcellulose matrix aggregated in a manner resembling 

neurospheres (59) . The spheres had a high proliferative capacity and 

were capable of repopulating the posterior cornea of rabbits after 

injection, with the animals held in the prone position for 24 hours (60) . 

In a later report, the time required in the prone position (to ensure cell 

adherence) was reduced from 24 hours to 6 hours, rendering it easier 

to consider human applications of such treatment (61) . 

An important aspect of corneal endothelial therapies is the method 

used to harvest endothelial cells. At one point, EDTA treatment, 

trypsin, dispase, and various mechanical methods have all been 

employed. Problems with all these methods include yield variability, 

the need to coat culture dishes with extracellular matrix (ECM), and 

toxicity. A novel method for isolating such cells was suggested by Li et 

al. in 2007 (62) ; the usual methods were compared with collagenase A 

digestion. The latter method allowed collection of consistently round 

cell aggregates resulting from digestion of Descemet’s membrane 

and endothelial cells. The attraction of using collagenase A rather 

than dispase or EDTA is that most of the ECM required for cell adhesion 

to culture dishes is already associated with the cell aggregates. 


443


Additionally, the cell survival rate was far superior to that when the 

earlier methods were used, possibly because cell-cell interaction was 

sustained during Descemet’s membrane digestion (Figure 8). It was 

also shown that brief washing of cell aggregates with EDTA (0.02%, 

w/v) afforded consistent levels of cell proliferation and migration (62) . 

A 2009 report (63) revisited the earlier ideas of Mimura. The cited 

work tested superparamagnetic iron-oxide nanoparticles (SPIOs) of 

different sizes and with various coatings, using the same internalization 

concept, and titrated the dose, toxicity, and extent of magnetic 

attraction. The fact that such compounds are already available as MRI 

contrast agents, on which safety and efficacy studies have been conducted, 

suggested that cell delivery using such compounds would 

be safer than employing the iron powder used in older studies. The 

SPIOs showed good tolerability and low toxicity at the concentrations 

tested. Smaller SPIOs exhibited dose-dependent incorporation 

into the cytoplasm of human endothelial cells; such cells were readily 

attracted to a magnetic field and were capable of integration and 

migration to the posterior surfaces of corneas mounted in an artificial 

chamber. 

The effects of cyclin-dependent kinase inhibitors including 

p21Cip1, p16INK4a, and p27Kip1 on G1-phase arrest of HCECs have 

been explored. In 2006, Kikuchi showed that a dose-dependent 

decrease in the p27kip1 protein level was evident after transfection 

of HCECs with a p27kip1-silencing small interfering RNA (siRNA). The 

numbers of HCECs from young donors transfected with p27kip1 

siRNA increased up to 144 hours after incubation, No change in cells 

transfected with non-silencing siRNA was observed. On the other 

hand, no change in cell number was observed when HCECs from 

older donors were studied, suggesting that G1-phase inhibition is 

mediated in a different manner in older subjects (64) . 

Joyce et al. (65) explored the mechanism of G1-phase arrest in HCECs 

from older patients. The roles played by p21Cip1 and p16INK4a in 

negative regulation of the cell cycle in such cells were clarified. The 

number of cells from older donors entering the cell cycle after transient 

silencing using p21Cip1- and p16INK4a-siRNA was, on average, 

65% after Day 1 (19% in controls) (P=0.03). Also, the total cell number 

in the p21+p16 siRNA-treated group rose 2.6-fold; the control value 

was only 1.1-fold (65) . 

In addition, work dating from 2006 suggested that p21Cip1 and 

p27Kip1 expression levels could be altered via the action of a specific 

protein. The Rho GTPase protein (containing RhoA and RhoC) regulates 

numerous effector proteins; a vital signaling role is played by the 

ROCK I and ROCK II serine/threonine kinases. The use of the selective 

ROCK I inhibitor Y27632 downregulated the mitogen-activated protein 

kinase pathway, increased cyclin A levels via activation of LIM 

kinase 2, and reduced p27Kip1 protein levels (66) . In line with these findings, 

Okumura et al. (67) used a ROCK I-selective inhibitor to enhance 

the adhesion and proliferation of monkey corneal endothelial cells 

(MCECs). After 3 days, untreated MCECs were proliferating and were 

enlarged, but were not confluent or homogeneously hexagonal. 

Y-27632-treated MCECs exhibited a confluent monolayer of homogeneously 

hexagonal cells of smaller size. After 10 days, MCECs treated 

with Y-27632 yielded colony areas 1.6-fold more extensive (P=0.01) 

than those of control cells (67) . A similar effect was evident both in vitro 

and in vivo upon instillation of Y-27632-containing eye drops six times 

daily for a week (68-70) . Recently, the same group successfully injected 

a single-cell suspension into the anterior chamber of monkey eyes, 

to restore the corneal endothelial layer. Cells exposed to Y-27632 

exhibited good adhesion and survival after animals were restrained 

for 3 hours in the head-prone position. Cells not exposed to Y-27632 

did not attach to posterior stromal tissue (70) . 

Immortalization of corneal endothelial cells has been attempted 

in several ways, including via transfection of the SV40 oncogene (71) , 

retroviral transduction of genes encoding papilloma-virus E6/E7 or 

Cdk4R24C/CyclinD1, and spontaneous immortalization (72,73) . 

Some clinical practice reports have come to the same conclusion 

reached in the preclinical work. In 2009, two cases of spontaneous 

corneal clearance after subtotal DMEK graft detachment were re - 

ported. The patients attained a BCVA of 20/28 and 20/20 after 9 

months (74) . Similar results were noted in 28 of 36 eyes from patients 

after stromal gap or subtotal graft detachment. Re-establishment 

of the endothelium proceeded in an inverse manner in those with 

subtotal graft detachments, suggesting massive migration of corneal 

endothelial cells from the graft to the host cornea, and from 

the periphery to the center (75) . In 2012, the Melles group described 

what they termed “Descemet’s membrane endothelial transfer” in a 

patient in whom a graft was free-floating in the anterior chamber. 

Corneal clearance was achieved after some months, exhibiting re- 

-endothelialization of the recipient posterior stroma and suggesting 

the potential for a “no-keratoplasty” surgical concept in the management 

of corneal endothelial disorders (76) . 

CONCLUSIONS 

EK is an evolving treatment that represents a great improvement 

on PK. During the last 10 years, EK has been shown to be safe and 

effective when used to treat endothelial dysfunction. DSEK and DSAEK 

are the surgical techniques most employed today, and yield good 

results, although DMEK offers advantages in terms of postoperative 

visual results and graft rejection rates. The use of DMEK and hybrid 

techniques is increasing and may overcome DSAEK worldwide within 

a few years. The future of EK is dependent on advances in pure endothelial 

keratoplasty. A collaborative translational effort must be made 

to render endothelial cell therapy a viable treatment alternative. Preclinical 

studies have yielded sufficient data to make it clear that pure 

endothelial keratoplasty will become possible in time. 

ACKNOWLEDGEMENTS 

We gratefully acknowledge the assistance of Mr. André Aguillera, 

Ms. Márcia Tanakai and Ms. Patrícia Milanez for their expertise in electron 

microscopy and contributing their valuable images this paper. 

Figure 8. Photomicroscopy of primary culture of human corneal endothelial cells cultured 

for 4 weeks (magnification 20x - HE stain). 

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“keratoplasty”. Cornea. 2012;31(2):194-7. 

XX Simpósio Internacional 

de Atualização em Oftalmologia 

da Santa Casa de São Paulo 

14 e 15 de junho de 2013 

Instituto Sírio Libanês de Ensino e Pesquisa 



Site: www.oftalmosantacasa.com.br 


Cartas ao Editor | Letters to the Editor 

Boston type I keratoprosthesis. Review 

Ceratoprótese de Boston tipo I. Revisão 

Sérgio Kwitko 1 

Prezados Drs. Fernanda Magalhães, Luciene Barbosa de Sousa e 

Lauro de Oliveira, 

Tive a oportunidade de ler com atenção o interessante trabalho 

de revisão por vocês publicado sobre ceratoprótese de Boston tipo 

I: “Boston type I keratoprosthesis. Review” Arq Bras Oftalmol. 2012; 

75(3):218-22). 

Este trabalho de revisão de literatura demonstra a importante ar ma 

terapêutica que representa a ceratoprótese de Boston tipo I pa ra pacientes 

cegos em que outras alternativas terapêuticas não têm bom 

prognóstico. 

Em 2008 publicamos neste mesmo periódico nossa experiência 

inicial com este tipo de ceratoprótese (Kwitko S, Marinho D, Stolz 

A, Rymer S, Dal Pizzol M. Experiência inicial com a ceratoprótese de 

Dohlman-Doane: relato de casos. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(2):258-61.) 

com resultados também bastante promissores e semelhantes aos da 

literatura. 

Como o presente trabalho (Magalhães FP, Sousa LB, Oliveira LA. 

Boston type I keratoprosthesis. Review. Arq Bras Oftalmol. 2012;75(3): 

218-22) foi realizado por brasileiros em uma Instituição brasileira, e 

publicado em um periódico brasileiro, seria interessante ter citado 

também a nossa experiência publicada anteriormente neste mesmo 

periódico. 

Enviamos recentemente para publicação também um artigo de 

revisão, a convite da Revista Brasileira de Oftalmologia, onde relatamos 

nossa experiência com implante de ceratoprótese de Boston 

tipo I em 28 olhos, e resultados também semelhantes aos da literatura. 

Atenciosamente, 

Sérgio Kwitko 

Submetido para publicação em: 8 de agosto de 2012 

Aceito para publicação em: 14 de agosto de 2012 

1 

Setor de Córnea e Doenças Externas, Serviço de Oftalmologia, Hospital de Clínicas de Porto Alegre, 

Porto Alegre (RS), Brasil. 

Endereço para correspondência: Sérgio Kwitko. Av. Nilo Peçanha, 724/401 - Porto Alegre (RS) - 

90470-000 - Brasil - E-mail: sergio@oftalmocentro.com.br 

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):447 

447

2013 

10 

AGOSTO 

92013 

82013 

AGOSTO 

72013 

AGOSTO 

AGOSTO 

www. 

cbo2013 

.com.br

Instruções para Autores | Instructions to Authors 

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004- 

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação 

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, obje - 

tiva divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e 

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização 

dos profissionais relacionados à área. 

Metodologia 

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou 

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão 

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades: 

Estudos Clínicos 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em 

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos. 

Estudos Epidemiológicos 

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais. 

Estudos de Experimentação Laboratorial 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos ani - 

mais ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas. 

Estudos Teóricos 

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica 

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente 

na literatura. 

Tipos de Manuscritos 

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das 

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão 

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem 

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final 

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de 

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figu - 

ras incluindo legendas. 

Editoriais 

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a 

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a arti - 

gos publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000 

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências). 

Artigos Originais 

Artigos originais apresentam experimentos completos com 

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, tí - 

tulo, resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). 

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades 

abaixo: 

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com 

metodologia adequada. 

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não 

comprovada regionalmente baseada em estudo com metodologia 

adequada. 

3. Repetição de informação existente na literatura e já compro vada 

regionalmente, desde que baseada em estudo com me todologia 

adequada. 

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, não 

comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo com metodologia 

inadequada. 

Relatos de Casos ou Série de Casos 

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para 

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade 

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato 

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elu - 

cidação fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000 

pa lavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no 

total e 10 referências). 

Cartas ao Editor 

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem 

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente 

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos origi - 

nais com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo 

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpre - 

tação de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência 

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no 

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas 

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos 

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas cartas 

de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 figuras 

ou tabelas no total e 5 referências). 

Manuscritos de Revisão 

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aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para 

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os 

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limi- 

tes máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 figuras 

ou tabelas no total e 100 referências). 

Processo Editorial 

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental 

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria 

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após 

a notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para 

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o ma - 

nuscrito será excluído. 

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente 

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha edito - 

rial do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são 

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonima - 

to dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O 

anonimato dos autores não é implementado. 

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliado - 

res podem ser encaminhados aos autores como orientação para as 

mo dificações que devam ser realizadas no texto. Após a implemen 

ta ção das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito 

re visado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta 

(enviada como documento suplementar) indicando pon tual mente 

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos 

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos 

que não vierem acompanhados da carta indicando as 

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. 

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias 

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo 

ex cluído após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação 

final dos editores. 

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo 

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou 

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos 

editores. 


449

Autoria 

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médi - 

cos está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado 

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas 

seguintes três fases do manuscrito: 

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou 

análise e interpretação dos dados. 

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com 

relação ao seu conteúdo intelectual. 

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada. 

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores 

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha 

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia 

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO não 

aceita a participação de autores honorários. 

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o 

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como docu - 

mento suplementar. 

Preparação do Artigo 

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, 

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se 

seguem foram baseadas no formato proposto pelo Inter na tional 

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo: 

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio medical Journals. 

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o tra - 

balho seja considerado para análise. 

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos 

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado 

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em 

al garismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova pági na. 

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto, 

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas 

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda. 

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo 

de 135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou 

es panhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) tí tulo 

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os 

es paços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada 

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando 

houver, depar tamento, escola, Universidade); f ) nome, endereço, 

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio 

à pesquisa (se hou ver); h) número do projeto e instituição responsável 

pelo parecer do Co mitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos 

conflitos de in teresses de todos os autores; j) número do registro 

dos ensaios clí nicos em uma base de acesso público. 

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc. 

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos 

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, 

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, de vem 

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da Instituição 

que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pes quisa. 

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração de 

Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem 

seguir os princí pios propostos pela Association for Research in Vision 

and Oph thal mo logy (ARVO). 

É necessário que o autor correspondente envie, como documento 

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu 

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe 

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de 

Ética em Pesquisa. 

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve 

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores 

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre 

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr, 

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações 

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. 

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração 

de Conflitos de Interesse como documentos suplementares. 

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na pá gina 

de rosto, número de registro em uma base internacional de re gis - 

tro que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. Na tional 

Ins ti tutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials 

Registry, Inter national Standard Randomised Controlled Trial Num ber 

- ISRCTN, University Hos pital Medical Information Net work Clinical Trials 

Registry - UMIN CTR, Ne derlands Trial Register). 

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods, 

Re sults, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não 

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores 

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical 

Subject Headings). 

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Méto - 

dos, Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo 

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, 

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores 

em Ciências da Saúde). 

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no 

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábi - 

cos sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação 

no minal dos autores. 

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam 

re conhecimento, mas que não justificam suas inclusões como 

auto res, devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos 

po dem preencher os critérios de autoria e, neste caso, de vem 

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios 

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta 

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manus - 

crito, portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos 

nes ta seção. 

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve 

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas 

e identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresen tação 

deve estar baseada no formato proposto pelo International 

Com mittee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exem - 

plos que se seguem. 

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o 

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da 

National Library of Medicine. 

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos traba - 

lhos com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros, 

seguidos da expressão et al. 

Exemplos de referências: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina 

C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. 


Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración 

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de 

Ja neiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido. 

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, 

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. 

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um cera tô - 

metro cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por 

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado 

2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo. 

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000 

12&lng=pt&nrm=iso 

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos 

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas 

as tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas 

e se rem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais 

ou preen chimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar 

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente 

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte 

bi bliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas 

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após 

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento 

suplementar. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A nu - 

meração das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábi - 

cos, na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as 

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manus - 

critos com figuras coloridas apenas serão publicados após o 

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por 

manuscrito. 

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com 

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. 

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos 

por tabelas ou as informações serem descritas no texto. 

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI 

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels, 

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na 

avaliação do manuscrito. 

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do 

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, 

além de serem enviadas como documento suplementar. 

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua 

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo 

arábico. 

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: 

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem 

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo: 

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”. 

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas 

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando 

ci tadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras 

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto). 

Não devem ser usadas no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de 

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades. 

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma 

pu blicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e 

ati va. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente 

ne cessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes 

te ra pêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos 

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, 

es tado e país de origem. Todos os instrumentos ou apare - 

lhos de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome 

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária 

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou 

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais 

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, 

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th 

edition deverá ser consultado. 

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter 

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação 

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou 

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos 

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo 

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração 

de conflito de interesse de todos os autores, além dos re gistros 

dos dados colhidos para os resultados do trabalho. 

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a 

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de 

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer 

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito. 

Se al guma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade 

de um manuscrito enviado para publicação for levantada, 

é obri gação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas 

si tuações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências 

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão 

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação 

frau dulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela 

In ter na tional Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo 

Com mittee on Publication Ethics (COPE). 

Lista de Pendências 

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confir - 

mar que todos os itens abaixo estão disponíveis: 

□ Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores. 

□ Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados 

para o tipo de manuscrito. 

□ Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal 

do manuscrito. 

□ Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem 

enviadas separadamente como documentos suplementares. 

□ Formulário de Declaração da Participação dos Autores 

preen chido e salvo digitalmente, para ser enviado como 

do cumento suplementar. 

□ Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de 

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para 

serem enviados como documentos suplementares. 

□ Número do registro na base de dados que contem o proto - 

colo do ensaio clínico constando na folha de rosto. 

□ Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento 

suplementar. 


451

Lista de Sítios da Internet 

Interface de envio de artigos do ABO 

http://www.scielo.br/ABO 

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores 

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos Autores.pdf 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/ 

Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journals 

http://www.icmje.org/urm_full.pdf 

Declaração de Helsinque 

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html 

Princípios da Association for Research in 

Vision and Ophthal mo logy (ARVO) 

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2& 

webcode=AnimalsResearch 

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de 

interesse em apresentações e publicações científicas. 


http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf 

Princípios de Autoria segundo ICMJE 

http://www.icmje.org/ethical_1author.html 

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse 

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf 

U.S. National Institutes of Health 

http://www.clinicaltrials.gov 

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry 

http://www.anzctr.org.au 

International Standard Randomised Controlled 

Trial Number - ISRCTN 

http://isrctn.org/ 

University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR 

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm 

Nederlands Trial Register 

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp 

MeSH - Medical Subject Headings 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term= 

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde 

http://decs.bvs.br/ 

Formatação proposta pela International Committee 

of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html 

List of Journal Indexed in Index Medicus 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals 

ama Manual of Style 10th edition 

http://www.amamanualofstyle.com/ 

Protocolos da International Committee of 

Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html 

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE) 

http://publicationethics.org/flowcharts 

Editada por 


Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba 

CEP 09290-415 - Santo André - SP 

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; 

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; 

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.450 exemplares 

Publicidade 

conselho brasileiro de 

oftalmologia 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - 

São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Contato: Fabrício Lacerda 

Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 

E-mail: assessoria@cbo.com.br 


Índice por assunto (descritores) | Subject index (keywords) 

v. 75 - 2012 

A 

Aberrações de frente de onda da córnea, 116 

Acomodação ocular 

fisiologia, 116 

Acon selhamento genético, 352 

Acuidade visual, 16, 29, 59, 87, 126, 161, 170, 192, 

243, 259, 341, 363, 427, 436 

Adenocarcinoma 

cirurgia, 64 

Adesivo tecidual de fibrina, 251 

Administração de recursos humanos, 407 

Adolescente, 140 

Adulto, 59, 131, 213, 280, 361, 430, 436 

Ambliopia, 38, 87 

Análise de custo-efetividade, 11 

Anemia falciforme, 313 

Aneurisma 

diagnóstico, 140 

Angiofluoresceinografia, 140, 358 

métodos, 313 

Animais, 48 

Anoftalmia, 394 

cirurgia, 197 

Antibacterianos, 89 

Anticorpos monoclonais, 29 

administração & dosagem, 277 

uso terapêutico, 273 

Anticorpos monoclonais, humanizados, 273 

Antimicrobianos, 89 

Antimitóticos 


Aprendizagem, 188 

Arbovírus, 174 

Astigmatismo 

fisiopatologia, 126 

Aterosclerose, 48 

Ativação de macrófagos, 48 

Ativação do complemento, 71 

Atrofia geográfica, 273 

Atrofia girata, 59 

Atrofia óptica hereditária de Leber, 280 

Autoestima, 402 

Autoimagem, 402 

Azitromicina 


Bactericidas, 89 

Baixa visão, 166, 259 

reabilitação, 239 

Banco de olhos, 398 

B 

Biocompatibilidade, 197 

Biopolímeros, 267 

Bioprótese, 267 

Blefarite 

quimioterapia, 178 

Blefaroplastia, 402 

Blefarospasmo 

terapia, 385 

Brasil, 67, 161, 202, 394, 407 

Bupivacaína 



C 

Campos visuais, 53, 170, 316 

Catarata, 333 

complicações, 341 

congênita, 337 


etiologia, 348 

Cegueira 

epidemiologia, 341 

etiologia, 243, 341 

prevenção & controle, 333 

Células ganglionares da retina, 320 

Células matadoras naturais 

patologia, 430 

Censos, 407 

Ceratectomia fotorrefrativa, 33 

Ceratite, 247, 423 

Ceratocone, 101 

cirurgia, 20, 126 


Ceratoplastia en dotelial com remoção da 

membrana de Descemet 

métodos, 439 

Ceratoplastia penetrante, 390 

métodos, 439 

Chlamydia trachomatis, 264 

Cicatriz, 420 

Cirurgia da córnea a laser, 33, 101 

Cirurgia filtrante, 433 

economia, 11 

Cloroquina 

efeitos adversos, 170 

Coelhos, 48, 197, 267 

Colesterol, 48 

Coleta de tecidos e órgãos, 398 

Competência clínica, 188 

Comprimento axial do olho, 38 

Conjuntiva 

transplante, 251 

Contaminação de equipamentos, 174, 344 

Controle de qualidade, 398 

Corantes verdes de lissamina 

uso diagnóstico, 420 

Córnea, 20, 101, 218 



Coroide, 48 

Corpos estranhos no olho 

ultrassonografia, 122 

Corpo vítreo, 107 

Criança, 207, 337, 348, 356 

Cristalino 

cirurgia, 192 

Crotoxina 

administração e dosagem, 307, 385 


Custos de cuidados de saúde, 11 

D 

Dacriocistorinostomia, 412 

Degeneração macular, 48, 273 


Degeneração retiniana 

cirurgia, 59 

Descolamento do vítreo 


Descolamento retiniano 

cirurgia, 59 

Descompressão cirúrgica, 131 

Desenho de prótese, 192, 218 

Desenvolvimento infantil, 259 

Diagnóstico diferencial, 289 

Diplopia, 213 

Disco óptico, 53 


Displasia ectodérmica anidrótica tipo 1, 361 

Distribuição de médicos 

estatísticas & dados numéricos, 407 

Distrofias hereditárias da córnea 




Distrofias retinianas, 210, 283 

DNA mitocondrial, 280 

Doença crônica, 178 

Doenças autoimunes, 143 

Doenças da córnea 

cirurgia, 33, 218 

congênito, 215 

Doenças da túnica conjuntiva 

parasitologia, 67 

Doenças da íris, 352 



453

Índice - v. 75 - 2012 

Doenças do aparelho lacrimal, 97 

Doenças do nervo trigêmeo 

congênito, 215 

Doenças do nervo óptico 


Doenças retinianas, 352 

diagnóstico, 283, 313 



Doxiciclina, 363 

Ducto nasolacrimal 

cirurgia, 412 

efeitos de radiação, 97 

E 

Edema macular, 29, 183, 358 

Educação, 202 

Educação em saúde, 16, 166 

Educação médica continuada, 256 

Eficiência organizacional, 333 

ELISA, 43 

Endoftalmite, 89 


Ensino 

métodos, 188 

Entrópio, 420 

Enucleação ocular, 197, 267, 348 

Epitélio pigmentado da retina, 71, 273 

Epitélio posterior 

patologia, 20, 439 

Equipamentos de auto-ajuda, 166 

Erros de refração, 116 

Esclera, 48 

Esclerite 


Esclerotomia, 433 

Esotropia, 38 


Estadiamento de neoplasias, 289 

Estética, 402 

Estrabismo, 213 

cirurgia, 188 




terapia, 385 

Estudo comparativo, 87, 307 

Estudos de validação, 259 

Estudos epidemiológicos, 341 

Evisceração do olho, 267, 394 

Exames médicos, 16 

Exenteração orbitária, 61, 197 

Exoftalmia, 137, 324 


Extração de catarata, 316, 333 

F 

Facoemulsificação, 174, 316, 333 


Fár macos neuromusculares 


Fator A de crescimento do endotélio vascular, 29 

Fatores de risco, 87, 170, 243 

Feminino, 59, 213, 358, 430, 433, 436 

Fibras nervosas, 320 

patologia, 53 

Fibroblastos 

efeitos de dro gas, 235 


Filariose, 67 

Fixação ocular 

fi siologia, 87 

Fluoruracila 

administração & do sagem, 61 


G 

Gestão em saúde, 256 

Glândula lacrimal 

patologia, 64 

Glândulas tarsais, 178 

Glaucoma, 433 


economia, 11 

Glaucoma de ângulo aberto, 53 


terapia, 243 

Glucocorticoides 


Granuloma, 43 

Gravidez, 202 

H 

Hemorragia retiniana, 436 

Hidroftalmos, 361 

Hipermetropia 

cirurgia, facoemulsificação, 192 


Hospitais públicos, 333 

Humanos, 59, 61, 131, 140, 207, 213, 280, 348, 356, 

358, 361, 430, 433, 436 

Idoso, 161, 358 

Implantação de lente intraocular, 316, 348 

Implantação de lentes intraoculares, 192 


Im plante de prótese, 126 

Implantes orbitários, 267 

Imunoistoquímica, 430 

Índice da doença da superfície ocular, 24 

Infecções oculares, 107 

Infecções oculares fúngicas 


Infecções oculares parasitárias, 43 


Infecções por pseudomonas, 344 

Inflamação , 71, 143 

Inibidores da angiogênese 


Injeções, 29 

Injeções intramusculares, 111 

Injeções intraoculares, 277 

Internato e residência, 188 

Internet, 166 

In vitro, 235 

Itália, 202 

I 

J 

Junção neuromuscular, 307 

Lâmina limitante posterior da córnea, 20 

Lasers de excimer, 33 


Lentes intraoculares, 316 

Lepidópteros, 134 

Lesões por radiação, 348 

Linfoma de células T, 430 

Loa, 67 

Loíase, 67 

L 

M 

Mácula lútea 

anormalidades, 283 

Manifestações oculares, 363 

Manobra de Valsalva, 436 

Masculino, 61, 131, 140, 207, 280, 361 

454 

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):453-64

Índice - v. 75 - 2012 

Meia- idade, 61, 131, 433 

Melanoma 

pa tolo gia, 289 

Melanose 


Mercado de trabalho, 256 

Meta-análise, 324 

Metaloproteinase 13 da matriz, 64 



Metilprednisolona 


Micoses 


Microscopia 

métodos, 122 

Midriáticos 


Miopia 

cirurgia, 192 

Misoprostol 


Modelos animais, 143, 267 

Músculos oculomotores, 111 , 385 

Mutação, 280 

N 

Nariz 


Nefrite hereditária 


Neoplasias da glândula tireoide 

radioterapia, 97 

Neoplasias da retina 


Neoplasias da túnica conjuntiva, 61, 207 

cirurgia, 289 

secundária, 289 

mortalidade, 289 

Neoplasias de células escamosas, 61 

Neoplasias nasais 


Neoplasias oculares, 430 

Neoplasias orbitárias 


Neovascularização da córnea 


Neovascularização de coroide, 273 

Nervo trigêmeo 


Nervo óptico 


Neurite óptica, 280, 430 

Neuromielite óptica, 280 

Nevos e melanoma, 289 

O 

Obstrução dos ductos lacrimais, 412 

Oclusão da veia retiniana, 29, 358 

Oftalmologia, 407 

educação, 188 

recursos humanos, 256 

Oftalmopatia de Graves, 131, 324 

Oftalmopatias, 363 

Oftalmoplegia 

induzido quimicamente, 307 

Oftalmoscopia, 313 

Oftalmoscópios, 337 

Óleos de silicone 


análise, 89 

Olho artificial, 267, 394 

Ondas de rádio, 412 

Opacidade da córnea, 356 

Órbita, 394 


P 

Pacientes desistentes do tratamento, 333 

Pálpebras, 420 


cirurgia, 402 

Paraguai, 341 

Perfurações retinianas, 286 


Pesquisa médica translacional, 439 

Pessoas com deficiência visual 

educação, 166 

Pigmentação 


Planos e programas de saúde, 16 

Português, 24 

Preservação de órgãos 

nor mas, 398 

Pressão intraocular, 433 

Procedimentos cirúrgicos eletivos, 333 

Produto interno bruto, 407 

Proliferação de células 

efeitos de drogas, 235 

Proteínas neurotóxicas de elapídeos, 307 

Proteínas quimioatraentes de monócitos, 48 

Prática profissional, 256 

Pré-escolar, 259 

Próteses e implantes, 218 

Pseudomonas aeruginosa, 344 

Pterígio 

cirurgia, 251 


Pupila 


Q 

Qualidade de vida, 161, 239 

Questionários, 24, 402, 420 

R 

Rabdomiossarcoma 

cirurgia, 207 

Rabdomiossarcoma embrionário 

cirurgia, 207 

Radioisótopos de iodo , 97 

Radioterapia, 324 


Raios ultravioleta, 423 

Rastreamento, 170 

Reagentes para ligações cruzadas, 423 

Re cidiva, 235 

Re cidiva local de neoplasia, 61 

Recursos humanos em saúde 

estatísticas & dados numéricos, 407 

Reflexo pupilar, 337 

Refração ocular, 116, 126 

Relato de caso, 59, 64, 67, 131, 134, 137, 140, 207, 

210, 213, 215, 280, 286, 352, 356, 358, 361, 427, 430, 

433, 436 

Reprodutibilidade dos testes, 320 

Retina, 53, 71, 273 

efeito de drogas, 170 


Retinite 


Retinite pigmentosa, 210 

Retinoblastoma 

cirurgia, 348 


Retinopatia diabética, 183 

Reutilização de equipamento, 174 

Revisão, 324 

Arq Bras Oftalmol. 2012;75(6):453-64 455

Índice - v. 75 - 2012 

Riboflavin, 423 

Riboflavina, 101 

Rosácea 


qui mioterapia, 363 

S 

Saccha rum, 267 

Satisfação do paciente, 402 

Saúde da criança, 16 

Saúde escolar, 16, 264 

Saúde ocular, 166 

Sensibilidade de contraste, 29, 316 

Sensibilidade e especificidade, 87, 122 

Serpentes, 307 

Serviços de reabilitação, 239 

Silicone, 197 

Síndrome, 140 

Síndrome de Möbius, 202 

Síndrome de Waardenburg, 352 

Síndromes do olho seco, 361, 420 

Soluções oftálmicas, 178 

Staphylococcus aureus, 423 

Substância própria, 101, 390 

efeito de drogas, 277 

Surdez, 352 

Su turas, 251 

T 

Técnicas citológicas, 101 

Técnicas de cultura de células, 235 

Técnicas de diagnóstico oftalmológico, 116, 320 

Terapia a laser, 433 

Testes de campo visual 

métodos, 316 

Testes visuais, 87, 259 

Tomografia computadoriza da por raios x, 137 

Tomografia de coerência óptica, 29, 183, 273, 286, 436 

ins trumentação, 283, 415 

métodos, 53, 320, 356 

Tomografia por raios X, 131 

Topografia da córnea, 20, 126 

Toxicidade, 134 

Toxinas botulínicas tipo A 

administração & dosagem, 111, 307 



Toxocara, 43 

Toxocaríase 



ultras sonografia, 43 

Tracoma, 420 


prevenção & controle, 264 

Transdutores, 415 

Transplante autólogo, 251 

Transplante de células, 439 

Transplante de córnea, 20, 398, 439 

Transtornos da motilidade ocular, 202 

epide mio logia, 92 

Transtornos da visão, 259 


Traumatismos oculares, 210 

etiologia, 134, 286 

terapia, 286 

ul trassonografia, 122 

Triancinolona 

farmacologia, 235 

U 

Úlcera da córnea, 247, 423 

Ultrassonografia, 38, 111 

Ultrassonografia ocular, 43 

Uveíte, 43, 107, 140, 358, 430 


V 

Validação, 24 

Valor preditivo dos testes, 87 

Vasculite retiniana 


Venenos de crotalídeos, 307 

Vigilância epidemiológica, 264 

Visão ocular, 16 


Vitamina B 6 

metabolismo, 59 

Vitrectomia, 107, 344, 436 

métodos, 59 

456 


Subject index (keywords) | Índice por assunto (descritores) 

v. 75 - 2012 

Accommodation, ocular 

physiology, 116 

Adenocarcinoma 

surgery, 64 

A 

Adolescent, 140 

Adult, 59, 131, 213, 280, 361, 430, 436 

Aged, 161, 358 

Amblyopia, 38, 87 

Anemia, sickle cell, 313 

Aneurysm 

diagnosis, 140 

Angiogenesis inhibitors 

the rapeutic use, 29 

Animal models, 143 

Animals, 48 

Anophthalmos, 394 

surgery, 197 

Antibacterial agents, 89 

Antibodies, monoclonal, 29 

administration & dosage, 277 

therapeutic use, 273 

Anti bodies, monoclonal, humanized, 273 

Anti-infective agents, 89 

Antimitotic agents 


Arboviruses, 174 

Astigmatism 

physiopathology, 126 

Atherosclerosis, 48 

Autoimmune diseases, 143 

Axial length, eye, 38 

Azithromycin 


B 

Bactericides, 89 

Bio compatibility, 197 

Biopolymers, 267 

Bioprosthesis, 267 

Blepharitis 

drug therapy, 178 

Blepharoplasty, 402 

Blepharospasm 

therapy, 385 

Blindness 

epidemiology, 341 

etiology, 243, 341 

prevention & control, 333 

Botulinium toxins, type A 

administration & dosage, 111, 307 

adverse effects, 213 


Brazil, 67, 161, 202, 394, 407 

Bupivacaine 

adminis tration & dosage, 111 


C 

Case report, 59, 64, 67, 131, 134, 137, 140, 207, 210, 

213, 215, 280, 286, 352, 356, 358, 361, 427, 430, 

433, 436 

Cataract, 333 

complications, 341 

congenital, 337 


etiology, 348 

Cataract extraction, 316, 333 

Cell cul ture techniques, 235 

Cell proliferation 

drug effects, 235 

Cell transplantation, 439 

Census, 407 

Child, 337, 348, 356 

Child, preschool, 259 

Child health (Public Health), 16 

Childhood development, 259 

Children, 207 

Chlamydia trachomatis, 264 

Chloroquine 


Cholesterol, 48 

Choroid, 48 

Choroidal neovascularization, 273 

Chro nic disease, 178 

Cicatrix, 420 

Clinical competence, 188 

Cobra neurotoxin proteins, 307 

Comparative study, 87, 307 

Complement activation, 71 

Conjunctiva 

transplantation, 251 

Conjunctival diseases 

parasitology, 67 

Conjunctival neoplasms, 61, 207 

mortality, 289 

secondary, 289 

surgery, 289 

Contrast sensitivity, 29, 316 

Cornea, 20, 101, 218 

pathology, 126 


Corneal diseases 

surgery, 33, 218 


Corneal dystrophies, hereditary 




Corneal neovascularization 


Corneal opacity, 356 

Corneal stroma, 101, 390 


Corneal surgery, laser, 101 

methods, 33 

Corneal topography, 20, 126 

Corneal transplantation, 20, 218, 398, 439 

Corneal wavefront aberration, 116 

Cor neal ulcer, 247, 423 

Cost-effec tiveness evaluation, 11 

Cross-linking reagents, 423 

Crotalid venoms, 307 

Crotoxin 

administration & dosage, 307, 385 


Cytological techniques, 101 

D 

Dacryocystorhinostomy, 412 

Deafness, 352 

Decompression, surgical, 131 

Descemet membrane, 20 

Descemet stripping endothelial keratoplasty 

methods, 439 

Diabetic retinopathy, 183 

Diagnosis, differential, 289 

Diagnostic techniques, ophthalmological, 116, 320 

Diplopia, 213 

DNA, mitochondrial, 280 

Doxycycline, 363 

Dry eye syndromes, 361, 420 

Ectodermal dysplasia 1, anhidrotic, 361 

Education, 202 

Education, medical, continuing, 256 

Efficiency, organizational, 333 

Endophthalmitis, 89 

etiology, 344 

Endothelium, corneal 

pathology, 20, 439 

Entropion, 420 

Enzyme-linked immunosorbent assay, 43 

Epidemiological surveillance, 264 

E 


457

Índice - v. 75 - 2012 

Epidemiologic studies, 341 

Equipment conta mination, 174, 344 

Equipment reuse, 174 

Esotropia, 38 


Esthetics, 402 

Exophthalmos, 137, 324 

complica tions, 131 

Eye, artificial, 267, 394 

Eye banks, 398 

Eye diseases, 363 

Eye enucleation, 197, 267, 348 

Eye evisceration, 267, 394 

Eye foreign bodies 

ultrasonography, 122 

Eye health, 166 

Eye infection, fungal 


Eye infections, 107 

Eye infections, parasitic, 43 


Eye injuries, 210 

etiology, 134, 286 

therapy, 286 


Eye manifestations, 363 

Eye neoplasms, 430 

Eyelids, 420 

abnormalities, 352 

surgery, 402 

F 

Female, 59, 213, 358 , 433 

Fibrin tissue adhesive 251 

Fibroblasts 



Filariosis, 67 

Filtering surgery, 433 

economy, 11 

Fixation, ocular 

physio logy, 87 

Fluorescein angiography, 140, 358 

methods, 313 

Fluorouracil 


Fluorouracil therapeutic use, 61 

G 

Genetic counseling, 352 

Geographic atrophy, 273 

Glaucoma, 433 

diagnosis, 316, 320 

economy, 11 

Glaucoma, open-angle, 53 


therapy, 243 

Glucocorticoids 


Granuloma, 43 

Graves ophthalmopathy, 131, 324 

Gross domestic product, 407 

Gyrate atrophy, 59 

H 

Health care costs, 11 

Health education, 16, 166 

Health management, 256 

Health manpower 

statistics & numerical data, 407 

Health programs and plans, 16 

High frequency, 412 

Hospitals, public, 333 

Hu man resources administration, 407 

Humans, 59, 61, 131, 140, 207, 213, 280, 348, 356, 

358, 361, 430, 433, 436 

Hydrophthalmos, 361 

Hyperopia 


surgery, 192 

Im munohistochemistry, 430 

Inflammation, 71, 143 

Injections, 29 

Injections, intramuscular, 111 

Injections, intraocular, 277 

Internet, 166 

Internship and residency, 188 

Intraocular pressure, 433 

In vitro, 235 

Iodine radioisotopes, 97 

Iris diseases, 352 

etiology, 433 

Italy, 202 

Job market, 256 

I 

J 

K 

Keratitis, 247, 423 

Keratoconus, 101 


surgery, 20, 126 

Keratoplasty, penetrating, 390 

methods, 439 

Killer cells, natural 


Lacrimal apparatus diseases, 97 

Lacrimal duct obstruction, 412 

Lacrimal gland 

pathology, 64 

Laser therapy, 433 

Lasers, excimer, 33 


Learning, 188 

Lens, crystalline, 38 

surgery, 192 

Lens implantation, intraocular, 192, 316, 348 


Lenses, intraocular, 316 

Lepidoptera, 134 

Lissamine green dyes 

diagnostic use, 420 

Loa, 67 

Loiasis, 67 

Lymphoma T-Cell, 430 

L 

M 

Macrophage activation, 48 

Macula lutea 


Macular degeneration, 48, 273 


Macular edema, 29, 183, 358 

Male, 61, 131, 140, 207, 280, 361, 430, 436 

Matrix metallopro teinase 2, 64 

Matrix metalloproteinase 9, 64 

Matrix metalloproteinase 13, 64 

Medical examination, 16 

Meibomian glands, 178 

Melanoma 


Melanosis 


Meta-analysis, 324 

458 


Índice - v. 75 - 2012 

Methylprednisolone 


Microscopy 

methods, 122 

Middle aged, 61, 131, 433 

Misoprostol 


Möbius syndrome, 202 

Models, animal, 267 

Monocyte chemoattractant proteins, 48 

Mutation, 280 

Mycosis 


Mydriatics 


Myopia 

surgery, 192 

N 

Nasolacrimal duct 

radiation effects, 97 

surgery, 412 

Neoplasm recurrence, local, 61 

Neoplasm staging, 289 

Neoplasms, squamous cell, 61 

Nephritis, hereditary 


Nerve fibers, 320 

pathology, 53 

Neuro muscular agents 


Neuromuscular junction, 307 

Neuromyelitis optic, 280 

Nevi and melanomas, 289 

Nose 


Nose neoplasms 


O 

Ocular motility disorder, 202 


Ocular surface disease index, 24 

Oculomotor muscles, 111, 385 

Ophthalmic solutions, 178 

Ophthalmologists, 407 

Ophthalmology 

education, 188 

manpower, 256 

Ophthalmople gia 

chemically induced, 307 

Ophthalmoscopes, 337 

Ophthalmoscopy, 313 

Optical coherence tomography, 29 

ins trumentation, 283 

Optic atrophy, hereditary, Leber, 280 

Optic disc, 53 

phy siopathology, 243 

Optic nerve 


Optic nerve diseases 

diagnosis, 53 

Optic neuritis, 280, 430 

Orbit, 394 


Orbit evisceration, 197 

Orbit exenteration, 61 

Orbital implants, 267 

Orbital neoplasms 


Organ preservation 

standards, 398 

P 

Paraguay, 341 

Patient dropouts, 333 

Patient satisfaction, 402 

Phacoemulsification, 174, 192, 316, 333 


Photorefractive keratectomy, 33 

Physician distribution 

statistics & numerical data, 407 

Pig mentation 


Portuguese, 24 

Predictive value of tests, 87 

Professional practice, 256 

Prostheses and implants, 218 

Prosthesis design, 192, 218 

Prosthesis implantantion, 126 

Pseudomonas, infections, 344 

Pseu domonas aeruginosa, 344 

Pterygium 


surgery, 251 

Pupil 


Q 

Quality control, 398 

Quality of life, 161, 239 

Questionnaires, 24, 402, 420 

R 

Rabbits, 48, 197, 267 

Radiation injuries, 348 

Radiotherapy, 324 

adverse, 348 

Recurrence, 235 

Reflex, pupil lary, 337 

Refraction, ocular, 116, 126 

Refractive errors, 116 

Rehabilitation, 166 

Rehabilitation services, 239 

Reproducibility of results, 320 

Retina, 53, 71, 273 



Retinal degeneration 

surgery, 59 

Retinal detachment 

surgery, 59 

Retinal diseases, 352 



radiography, 43 


Retinal dystrophies, 210, 283 

Retinal ganglion cells, 320 

Retinal hemorrhage, 436 

Retinal neo plasms 

radiotherapy, 348 

Retinal perforations, 286 


Retinal pigment epithelium, 71, 273 

Retinal vasculitis 

diagno sis, 140 

Retinal vein occlusion, 29, 358 

Retinitis 


Retinitis pigmentosa, 210 

Retinoblastoma 


surgery, 348 

Review, 324 

Rhabdomyosarcoma 

surgery, 207 

Rhabdomyosarcoma, embryonal 

surgery, 207 


Índice - v. 75 - 2012 

Riboflavin, 101, 423 

Risk factors, 87, 170, 243 

Rosacea 



s 

Saccharum, 267 

School health, 16, 264 

Sclera, 48 

Scleritis 


Sclerostomy, 433 

Screening, 170 

Self concept, 402 

Self-help devices, 166 

Sensibility and specificity, 122 

Sensitivity and specificity, 87 

Silicone, 197 

Silicone oils 

administration & do sage, 59 

analysis, 89 

Snakes, 307 

Staphylococcus aureus, 423 

Strabismus, 213 




surgery, 188 

therapy, 385 

Surgical procedures, elective, 333 

Sutures, 251 

Syndrome, 140 

T 

Teaching 

methods, 188 

Thaumetopoea, 134 

Thyroid neo plasms 


Tissue and organ harvesting, 398 

Tomography, optical coherence, 183, 273, 286, 436 

instrumentation, 415 

methods, 53, 320, 356 

Tomography, X-ray, 131 

Tomography, X-ray compu ted, 137 

Tonometry, ocular, 192 

Toxicity, 134 

Toxocara, 43 

Toxocariasis 

diagnosis, 43 



Trachoma, 420 


prevention & control, 264 

Transducers, 415 

Translational medical research, 439 

Transplantation, autologous, 251 

Triamcinolone 

pharma co logy, 235 

Trigeminal nerve 


Trigeminal nerve diseases 


Ultrasonography, 38, 111 

U 

Ultraviolet rays, 423 

Uveitis, 43, 107, 140, 358, 430 

etiology, 143 

V 

Validation, 24 

Validation studies, 259 

Valsalva maneuver, 436 

Vascular endothelial growth factor A, 29 

Vision, low, 166, 259 

rehabilitation, 239 

Vision, ocular, 16 

phy siology, 259 

Vision disorders, 259 

etiology, 430 

Vision tests, 87, 259 

Visual acuity, 16, 29, 59, 87, 126, 161, 170, 192, 243, 

259, 286, 341, 363, 427, 436 

Visual fields, 53, 170, 316 

Visual field tests 

methods, 316 

Visually impaired persons 

education, 166 

Vitamin B 6 

metabolism, 59 

Vitrectomy, 107, 344, 436 

methods, 59 

Vitreous body, 107 

Vitreous detachment 


W 

Waardenburg’s syndrome, 352 

460 


Índice por autor | Author index 

A 

Abe RY......................................................................................... 430 

Abreu EB..................................................................................... 390 

Adams F.........................................................................................89 

Aguiar JLA................................................................................. 267 

Akaishi PMS.............................................................................. 420 

Albarrán-Diego C.................................................................. 192 

Allemann N..................................................43, 111, 122, 415 

Almeida HC....................................................................307, 385 

Almeida JS....................................................................................67 

Alves M........................................................................................ 361 

Alves MR........................................................................................38 

Amaral MVM............................................................................ 313 

Amaro MH................................................................................. 273 

Amorim RHC............................................................................ 259 

Araújo MEXS............................................................................ 215 

Arieta CEL........................................................85, 86, 256, 430 

Ávila MP............................................................................183, 320 

B 

Barbosa CP...................................................................................67 

Barbosa EP................................................................................ 126 

Barboza MNC.......................................................................... 210 

Barros JN..................................................................................... 101 

Bejjani R...................................................................................... 178 

Belda-Salmerón L.................................................................. 192 

Belfort Jr. R.......................................................................277, 348 

Belfort Neto R.......................................................................... 137 

Berbel RF.......................................................................................59 

Bernardino-Araújo S............................................................ 267 

Bicas HEA.........................................................................157, 159 

Blanco G..................................................................................... 207 

Boin AC....................................................................................... 324 

Bonfitto JFL............................................................................... 430 

Boni RC........................................................................................ 398 

Boteon JE......................................................................................20 

Bottós JM................................................................................... 415 

Brandt CT.........................................................................161, 202 

Bravo Filho VTF....................................................................... 161 

Britez-Colombi GF................................................................ 348 

Burnier Jr. MN................................................................137, 390 

v. 75 - 2012 

C 

Camargo LMA............................................................................67 

Campos M.......................................................................101, 126 

Campos MS.............................................................................. 423 

Candeias J................................................................................. 235 

Candelária PAA....................................................................... 134 

Caninéo PA............................................................................... 264 

Cardoso IH................................................................................. 356 

Cardoso MRA........................................................................... 264 

Carta A......................................................................................... 202 

Carter M...................................................................................... 341 

Carvalho CSC........................................................................... 235 

Carvalho FRS............................................................................ 423 

Carvalho KM...................................................................166, 188 

Carvalho KMM........................................................................ 256 

Carvalho RS...................................................................... 16, 407 

Casella AMB.........................................................................48, 59 

Castro RS.................................................................................... 247 

Castro VM................................................................................... 370 

Cestari AT................................................................................... 210 

Chalita MRC....................................................................213, 320 

Chamon W.......................... 5, 8, 157, 159, 231, 233, 305, 

....................................................................................306, 381, 383 

Chaoubah A................................................................................11 

Chaves FRP............................................................................... 256 

Chlela E....................................................................................... 178 

Chojniak MM........................................................................... 348 

Cipolotti R.................................................................................. 313 

Coelho RM................................................................................ 243 

Coelho RP.................................................................................. 174 

Coimbra CC.............................................................................. 126 

Cordeiro SS............................................................................... 259 

Cordeiro-Barbosa FA........................................................... 267 

Corrêa e Silva RS.................................................................... 183 

Coscarelli SA................................................................................20 

Crespi-Flores VG..................................................................... 188 

Cronemberger MF............................................................... 111 

D 

Damasceno RWF......................................................................64 

Damico FM....................................................................... 71, 143 

Danda D..................................................................................... 202 

Debert I..........................................................................................38 

De Conti ML............................................................................. 210 

De Fendi LI................................................................................ 324 

Di YL.............................................................................................. 116 

Diniz AS....................................................................................... 407 

Duarte AF.................................................................................. 134 

Dunia I......................................................................................... 178 

E 

Eing F........................................................................................... 131 

Espíndola RF..................................................................316, 333 

F 

Fadlallah A................................................................................. 178 

Fahd D......................................................................................... 178 

Fahed S........................................................................................ 178 

Fan R............................................................................................. 116 

Farah ME..................................................................................... 277 

Faria e Arantes TE................................................43, 107, 140 

Faro GBA..................................................................................... 313 

Fernandes BF.................................................................137, 390 

Ferraz DA.................................................................................... 283 

Ferrer-Blasco T......................................................................... 192 

Figueiredo LTM....................................................................... 174 

Figueiroa Junior ES.............................................................. 126 

Fonseca EC................................................................................ 324 

Fonseca FL...................................................................................97 

Fortes Filho JB......................................................................... 348 

Fragoso YD................................................................................ 148 

Freitas BP.................................................................................... 344 

Freitas D...................................................................................... 277 

Frota AC...................................................................................... 352 

Furtado JM......................................................................243, 341 

G 

Garcia CR.................................................................................... 107 

Garcia EA.................................................................................... 412 

Garcia TV.................................................................................... 174 

García-Alvarez C.................................................................... 207 

García-Lázaro S....................................................................... 192 

Gasparin F......................................................................... 71, 143 


461

Índice - v. 75 - 2012 

Gehlen ML....................................................................................24 

Gekeler F.................................................................................... 370 

Gomes A..................................................................................... 352 

Gomes JAP......................................................................277, 439 

Gomes MT................................................................................. 126 

Grottone GT............................................................................. 439 

Guedes RAP.................................................................................11 

Guedes VMP................................................................................11 

Guerra RLL................................................................................. 344 

H 

Hannouche RZ....................................................................... 183 

Hardoim VA............................................................................... 433 

Hayashi I..................................................................................... 122 

He T............................................................................................... 116 

Hida RY........................................................................................ 398 

Hida WT...................................................................................... 427 

Hilgert CR.................................................................................. 433 

Hilgert GL.................................................................................. 433 

Hirai F........................................................................................... 423 

Höfling-Lima AL...........................................................277, 363 

Holbach LM.................................................................................64 

Holzchuh R............................................................................... 398 

Hopker LM................................................................................ 111 

Huerva V..................................................................................... 251 

I 

Igami TZ...................................................................................... 283 

Isaac CR....................................................................................... 213 

Isaac DLC.................................................................................... 183 

J 

Jabbour E................................................................................... 178 

Jesus DL.........................................................................................38 

Jure D........................................................................................... 341 

K 

Kamei RRW............................................................................... 107 

Kamei RW.................................................................................. 358 

Kanamura MS.......................................................................... 197 

Kanecadan LAA..................................................................... 415 

Kara-José N....................................................................... 16, 247 

Kara-Júnior N.................................................................316, 333 

Karp CL........................................................................................ 289 

Kashiwabuchi RT................................................................... 423 

Khan Y.......................................................................................... 423 

Kitakawa D................................................................................ 235 

Kliemann L................................................................................ 356 

Koizumi IK.................................................................................. 264 

Kreuz AC........................................................................................53 

Kwitko S............................................................................356, 447 

L 

Lacerda FM............................................................................... 407 

Lana FP........................................................................................ 215 

Lansingh VC............................................................................. 341 

Lavezzo MM...................................................................283, 436 

Leal BC......................................................................................... 313 

Lima Filho AAS....................................................................... 111 

Lima VC....................................................................................... 140 

Lira MMM................................................................................... 267 

Lira RPC.............................................................85, 86, 256, 430 

Li YY............................................................................................... 116 

Lopes MCB................................................................................ 239 

Lucena A.................................................................................... 420 

Luchini A.......................................................................................48 

Lumikoski TI.................................................................................48 

Lunardelli P..................................................................................97 

M 

Machado CG...............................................................................29 

Machado MAC........................................................................ 412 

Maciel AL......................................................................................43 

Mackus EC................................................................................. 398 

Madalena BV............................................................................ 170 

Maduro VS................................................................................. 134 

Magalhães FP.......................................................................... 218 

Magalhães LC.......................................................................... 259 

Magalhães OA........................................................................ 356 

Magri MPF................................................................................. 333 

Magriço AA............................................................................... 134 

Maia M......................................................................................... 415 

Maia Júnior OO...................................................................... 344 

Malki LT....................................................................................... 361 

Malta RFS......................................................................................53 

Mamprim MJ........................................................................... 197 

Mannis MJ................................................................................. 363 

Manzano RPA.............................................................................89 

Marback RL............................................................................... 344 

March A...................................................................................... 251 

Marinho DR.............................................................................. 356 

Marques MEA.............................................................................61 

Martelli Júnior H.................................................................... 352 

Martinez AAG.......................................................................... 415 

Martinez-Alonso M.............................................................. 251 

Matayoshi S.................................................................................97 

Matos KTF.................................................................................. 140 

Matschinske R............................................................................24 

McDonnell PJ........................................................................... 423 

Medina NH................................................................................ 264 

Mello PAA.................................................................................. 407 

Mendez MDC.......................................................................... 207 

Mendonça CQ........................................................................ 313 

Mendonça TS.......................................................................... 111 

Mercadante EF....................................................................... 333 

Messa AA................................................................................... 239 

Messias A................................................................................... 370 

Messias K.................................................................................... 370 

Miguel L...................................................................................... 337 

Miller MT.................................................................................... 202 

Minguini N................................................................................ 188 

Monteiro GBM........................................................................ 166 

Monteiro MLR....................................................................29, 53 

Montés-Micó R....................................................................... 192 

Moraes NSB....................................................................286, 415 

Morais FB......................................................................................43 

Motono M................................................................................. 348 

Motta AAL....................................................................................29 

Motta AF.................................................................................... 427 

Moura MF.................................................................................. 122 

Muccioli C................................................................43, 107, 140 

Muiños Y..................................................................................... 207 

Muniesa MJ.............................................................................. 251 

Müller GG................................................................................... 247 

462 


Índice - v. 75 - 2012 

N 

Nakanami CR.................................................................111, 239 

Nakano C................................................................................... 398 

Nakano CT................................................................................ 427 

Nakashima Y............................................................................ 283 

Nascimento MA..................................................................... 256 

Nassaralla BRA............................................................................33 

Nassaralla Junior JJ.................................................................33 

Nasser LS.................................................................................... 352 

Netto AL..................................................................................... 398 

Neves RC.......................................................................................20 

Nicolela MT..................................................................................53 

Nishi M........................................................................................ 402 

Nishimura S.............................................................................. 264 

Noma R..........................................................................................16 

Noronha L....................................................................................48 

Nosé W........................................................................................ 412 

Novaes GA................................................................................ 390 

Novais GA.................................................................................. 289 

O 

Ocampos J................................................................................ 341 

Odashiro AN..................................................................137, 390 

Odashiro PRP........................................................................... 390 

Ogawa GM...................................................................................67 

Oliveira LA................................................................................. 218 

Oliveira RCS.............................................................................. 215 

Omi CA........................................................................................ 433 

Osaki MH.................................................................................... 402 

Oshima A................................................................................... 170 

P 

Padovani CR................................................92, 197, 235, 394 

Pallone RF.....................................................................................59 

Paranaíba LMR........................................................................ 352 

Parcero CMFM........................................................................ 344 

Parizotto IOL............................................................................ 390 

Passos RM.....................................................................................67 

Paula JS..................................................................174, 243, 324 

Pedral LS............................................................................. 71, 143 

Pereira EJ.................................................................................... 197 

Pereira NC.................................................................................. 439 

Pereira PR................................................................................... 137 

Pesci LT...........................................................................................92 

Pimentel SLG..............................................................................29 

Pinto LD...................................................................................... 213 

Pinto RDP................................................................................... 430 

Polati M..........................................................................................38 

Pontes Filho NT...................................................................... 267 

Prado RB..................................................................................... 337 

Précoma DB................................................................................48 

Précoma LB..................................................................................48 

Preti RC...........................................................................................29 

Prigol AM......................................................................................24 

Procianoy E..................................................................................87 

Procianoy L..................................................................................87 

Q 

Qiu Y.............................................................................................. 116 

R 

Rami HE...................................................................................... 178 

Ramirez LMV...............................................................................29 

Rassi AR....................................................................................... 183 

Rauen PI.........................................................................................59 

Reis ASC.........................................................................................53 

Renesto AC............................................................................... 101 

Ribeiro GB........................................................................307, 385 

Rocha DM.................................................................................. 122 

Rocha EM..............................................................174, 243, 361 

Rodrigues ACL........................................................................ 337 

Rodrigues KFP......................................................................... 140 

Rodrigues MLV..................................................174, 243, 420 

Roller AB..................................................................................... 273 

Romero IL.....................................................................................89 

Rossi LDF.................................................................................... 259 

Rymer S....................................................................................... 356 

S 

Saliba GR.................................................................................... 259 

Sallum JMF................................................................................ 210 

Samudio M............................................................................... 341 

Sanchez C.................................................................................. 251 

Santhiago MR................................................................316, 333 

Santos AM................................................................................. 313 

Santos AS................................................................................... 243 

Santos MS.................................................................................. 126 

Saornil MA................................................................................. 207 

Sarasa JL..................................................................................... 207 

Sarteschi C................................................................................ 161 

Sartori JF..................................................................................... 286 

Satto LH.........................................................................................61 

Schellini SA..........................................61, 92, 197, 235, 394 

Schor P.........................................................................................5, 8 

Scolari MR.......................................................................... 71, 143 

Serracarbassa PD................................................................... 170 

Shimauti AT.................................................................................92 

Silva CB...........................................................................................89 

Silva JAF...................................................................................... 412 

Simão LM................................................................................... 280 

Skare T.............................................................................................24 

Soares AMA.............................................................................. 259 

Sousa LB..................................................................................... 218 

Sousa RLF........................................................................... 92, 394 

Souza ECS.....................................................................................38 

Stefanini F.................................................................................. 286 

Stefano EJ.................................................................................. 324 

Sturzeneker MCS......................................................................48 

Sá MLVM..................................................................................... 307 

T 

Tabuse MKU............................................................................. 111 

Tagliari TI..................................................................................... 210 

Takahashi BS.................................................................... 71, 143 

Takahashi WY.........................................................29, 283, 436 

Tartarella MB............................................................................ 348 

Temporini ER.................................................................166, 188 

Tenório MB...................................................................................24 

Torres CLA....................................................................................48 

Torres RJA.....................................................................................48 

Torres VLL................................................................................... 415 

Toscano DA.............................................................................. 320 

Trincão FES................................................................................ 134 

Tzelikis PF................................................................................... 427 


Índice - v. 75 - 2012 

V 

Valbuena C................................................................................ 207 

Vasconcelos GC..................................................................... 259 

Velarde DT.......................................................................307, 385 

Velasco e Cruz AA............................................131, 174, 420 

Ventura BV................................................................................. 202 

Ventura LO................................................................................ 202 

Ventura MC............................................................................... 161 

Ventura RU................................................................................ 161 

Versiani G................................................................................... 352 

Viana GAP.................................................................................. 402 

Viani GA...................................................................................... 324 

Vidal KSM......................................................................................53 

Vieira ACC.............................................................215, 277, 363 

Viveiros MMH.......................................................................... 235 

W 

Waked N..................................................................................... 178 

X 

Xu SY............................................................................................. 116 

Y 

Yaacov-Peña F......................................................................... 341 

Z 

Zacharias LC............................................................................. 436 

Zantut F...................................................................................... 398 

Zantut PR................................................................................... 398 

Zaupa PF.................................................................................... 111 

Zornoff DCM............................................................................ 394 

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monovisão) afácica ou não afácica. LC Bifocais 10 : Presbiopia afácica ou não afácica associada ou não a miopia ou hipermetropia. LC Tóricas 2,7 : Astigmatismo afácico ou não afácico associado ou não a miopia ou hipermetropia. LC Terapêuticas 3 : 

As lentes de contato podem ser prescritas, em determinadas condições ou doenças oculares, como lentes de proteção para a córnea, a fim de aliviar o desconforto e servir como uma cobertura de proteção. O médico Oftalmologista informará 

se o usuário apresenta essa condição, podendo prescrever medicações adicionais ou programação de substituição para a condição específica. O usuário nunca deve tratar qualquer condição, usando lentes de contato ou medicação para os 

olhos, sem primeiro consultar o médico Oftalmologista. Contra-Indicações: Qualquer inflamação, infecção, doença ocular, lesão ou anormalidade que afete a córnea, conjuntiva ou pálpebras. Qualquer doença sistêmica que venha a afetar 

os olhos ou ser agravada pelo uso de LC; reações alérgicas das superfícies oculares ou anexas. Qualquer infecção ativa da córnea; olhos vermelhos ou irritados. Precauções e Advertências: Problemas oculares, incluindo úlceras de córnea, 

podem se desenvolver rapidamente e causar perda da visão. Em caso de desconforto visual, lacrimejamento excessivo, visão alterada, vermelhidão nos olhos ou outros problemas, retirar imediatamente as LC e contatar o Oftalmologista. 

Usuários de LC devem consultar seu Oftalmologista regularmente. Não usar o produto se a embalagem estéril de plástico estiver aberta ou danificada. Reações Adversas: Ardor, coceira ou sensação de pontada nos olhos. Desconforto 

quando a LC for colocada pela primeira vez. Sensação de que há algo no olho (corpo estranho, área raspada). Lacrimejamento excessivo, secreções oculares incomuns ou vermelhidão dos olhos. Acuidade visual deficiente, visão embaçada, 

arco-íris ou halos ao redor de objetos, fotofobia, ou olho seco, podem ocorrer caso as LC sejam usadas continuamente ou por tempo excessivamente longo. Se o usuário relatar algum problema, deve RETIRAR IMEDIATAMENTE AS LENTES 

Uso prolongado 1,2,3,5,8,10 1,2,3,4,5,8,9,10 e contatar o Oftalmologista. Posologia: 

– Um a 7 dias/6 noites de uso contínuo, inclusive durante o sono. Uso diário – Períodos inferiores a um dia de uso enquanto acordado. Descartáveis diárias 

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