asma pediatrica.p65 - Sociedade Brasileira de Pediatria

ASMA PEDIÁTRICA
Terapia inalatória –
Vantagens sobre o
tratamento oral
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Sociedade Brasileira de Pediatria
Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP
Maria de Fátima B. Pombo March (RJ)
Paulo Augusto M. Camargos (MG)
Helena Mocelin (RS)
Sérgio Luís Amantéa (RS)
Joaquim Carlos Rodrigues (SP)
José Rubim de Moura (MG)
Neiva Damasceno (SP)
Regina Terse Ramos (BA)
Clemax Couto Sant’Anna (RJ)
ASMA
PEDIÁTRICA
Terapia inalatória –
Vantagens sobre o
tratamento oral

Clemax Couto Sant’Anna
Professor Adjunto Doutor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Presidente do Departamento Científico de Pneumologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Membro do Núcleo Gerencial do Departamento Científico de Pneumologia da SBP
Sérgio Luís Amantéa
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas
Doutor em Medicina, Área de Concentração Pneumologia, pela UFRGS
Chefe do Serviço de Emergência Pediátrica do Hospital da Criança Santo Antônio – Porto Alegre, RS
Endereço para correspondência:
Av. Iguaçu, 463, cj. 503 – Bairro Petrópolis
90470-430 – Porto Alegre, RS
E-mail: samantea@santacasa.tche.br

ASMA PEDIÁTRICA
APRESENTAÇÃO
A asma na infância e a terapia inalatória
É inegável a importância da asma como causa de doença crônica na infância.
O termo asma é evitado em muitos locais por familiares, pacientes e profissionais
de saúde. Assim, ainda é corrente o uso de termos como bronquite ou bronquite
asmática. A palavra asma tinha um caráter estigmatizante advindo de séculos, pois
até há bem pouco tempo os recursos terapêuticos eram muito limitados, e o fato
de uma criança ser asmática significava muito sofrimento pelo resto da vida. Hoje
não é mais assim.
A terminologia imprecisa da comunidade médica e da população em geral, o
aumento de poluição do ar em vários locais do mundo e as possíveis mudanças do
padrão genético da asma levam a que estudos epidemiológicos sejam difíceis de se
realizar, acarretando no fato de que o conhecimento da magnitude do problema
no mundo encontre diversas barreiras.
A asma hoje é vista com muito mais otimismo quanto às suas possibilidades
terapêuticas. O efetivo controle da doença pode ser considerado uma vitória alcançada
nos últimos dez anos, e importantes avanços nesse sentido foram: o melhor
conhecimento dos mecanismos inflamatórios na asma, o papel dos corticóides
como agentes capazes de atuar nesse controle e a grande eficácia da terapia inalatória.
Este fascículo que inicia a série de documentos resultantes do trabalho conjunto
entre a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a Glaxo-Smith Kline (GSK) é
dirigido para o melhor conhecimento da terapia inalatória na asma de infância.
Divulga as bases técnicas desse tipo de terapêutica, suas indicações, limitações e
superioridade em relação à via oral, seja na crise de asma, seja no tratamento a
longo prazo ou intercrítico.
O Departamento Científico de Pneumologia da SBP orgulha-se de ter sido
convidado para elaborar esse material instrucional, sob o trabalho competente da
Lemos Editorial, que se destina ao pediatra ou a outros profissionais de saúde que
lidem com crianças.
Quanto mais efetiva for a divulgação do conhecimento científico, maiores os
benefícios para a população. Quanto mais se conhece a asma, melhor se enfrenta o
desafio de vencê-la.
Clemax Couto Sant’Anna

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ASMA PEDIÁTRICA
Terapia inalatória –
Vantagens sobre o
tratamento oral
A tentativa de oferecer tratamento
para moléstias pulmonares
antecede a Era Cristã. Já neste
período podemos observar tentativas
terapêuticas na China fazendo
uso de planta denominada Ephedra
vulgaris, posteriormente identificada
por sua atividade simpaticomimética,
às custas de um de seus componentes,
a efedrina. Na Índia, a fumaça
obtida de uma espécie de planta
denominada Datura (atualmente reconhecida
por sua atividade simpaticolítica)
também era utilizada para
fins terapêuticos. O empirismo destas
terapêuticas, muito antes do desenvolvimento
das primeiras sementes
do método científico, ilustra um dos
paradigmas do tratamento da asma
que se mantém até os tempos atuais:
a opção pela melhor via de se administrar
medicação para pacientes
com asma.
A evolução histórica do desenvolvimento
de medicações e dispositivos
utilizados no tratamento
destes pacientes demonstra progressos
mais recentes associados ao
desenvolvimento da via inalatória.
No início do século XX (1903), a
epinefrina passou a ser utilizada
para o tratamento das crises asmáticas,
tanto pela rota oral quanto
pela parenteral. As primeiras tentativas
de utilizá-la pela via inalatória
foram conduzidas vinte anos mais
tarde 25,27,47 .
Embora o processo de utilização
da rota inalatória possa ser
considerado mais complexo do
que a via oral, este agrega uma
característica muito importante:
a droga será depositada no órgão
especificamente envolvido pela
doença. Com isto, encontraremos
três razões para justificar a sua
preferência terapêutica 8,17,20,24,25 :
– mais rápido início de ação
da medicação (ex.: ação
dos β 2
-adrenérgicos);
O RESULTADO DA
TERAPÊUTICA GUARDA
ÍNTIMA RELAÇÃO COM
AS PROPRIEDADES
FARMACOLÓGICAS DAS
DROGAS ADMINISTRADAS,
PROPRIEDADES FÍSICAS
ENVOLVIDAS NA
GERAÇÃO DE AEROSSÓIS
E ASPECTOS CLÍNICOS
INDIVIDUAIS DO
PACIENTE EM QUESTÃO

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
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– melhor índice terapêutico
(potencialização do efeito
terapêutico, com minimização
dos efeitos sistêmicos);
– possibilidade de prescrever
drogas que não sejam
tão efetivas quando administradas
por via oral.
Vários estudos demonstram
tal comportamento. Lipworth e
cols., em um ensaio clínico delineado
em população de asmáticos
adultos, demonstraram de maneira
muito clara tais benefícios.
Avaliaram a resposta clínica de tais
pacientes à ação broncodilatadora
de salbutamol administrado por
três diferentes vias: oral (2 mg),
sublingual (2 mg) e inalatória (0,2 mg
por inalador pressurizado dosimetrado).
Observaram que todas
exibiram diferenças significativas
de resposta com melhora da avaliação
funcional pulmonar (VEF 1
)
quando comparadas ao placebo.
Tal melhora foi significativamente
maior no grupo que recebeu
a medicação por via inalatória,
quando comparada à oral
e à sublingual. Diferenças significativas
também foram encontradas
nos tempos coincidentes com o
pico de resposta. Foi de 30 minutos
nos de via inalatória, enquanto
foi de 2 horas nos outros
dois grupos. Tremores de extremidades
também foram mais
freqüentes nestes pacientes 35 .
Estudos realizados em populações
de faixa etária pediátrica
exibem comportamentos similares.
Scalabrin e cols. avaliaram a
resposta clínica de 35 episódios
agudos de asma em 21 pacientes
pediátricos submetidos a três formas
de administração de salbutamol
(oral, nebulização em sistema
aberto contínuo e nebulização
em sistema intermitente).
Um início mais rápido da ação
broncodilatadora foi observado
nos pacientes que utilizaram a via
inalatória, bem como uma maior
resposta broncodilatadora máxima
e uma maior duração do
efeito broncodilatador, indicando
maior efetividade da via inalatória
para tratamento destes pacientes
50 . Embora os achados acima
demonstrem diferenças inequívocas
quanto à farmacocinética e à
farmacodinâmica do salbutamol
administrado por via inalatória ante
outras rotas (via oral e/ou sublingual),
é muito importante reforçar
que a disponibilidade da droga
para o trato respiratório é dependente
de inúmeros fatores, que
podem comprometer a sua superioridade
perante os efeitos clínicos
demonstrados.
Portanto, a via inalatória, ainda
que preferencial para a administração
de medicação em qualquer abordagem
terapêutica direcionada para
pacientes com asma brônquica, pode
mostrar-se inefetiva para uma série
de drogas e em algumas situações
particulares. Não há como não
considerar que o resultado da terapêutica
guarda uma íntima relação
com aspectos relacionados a
propriedades farmacológicas das
drogas administradas, propriedades
físicas envolvidas na geração
de aerossóis e aspectos clínicos
individuais do paciente em questão
26,27,37,40,52 .
PROPRIEDADES FÍSICAS
ENVOLVIDAS NA GERAÇÃO
DE AEROSSÓIS
Denomina-se aerossol a suspensão
de partículas sólidas ou
líquidas em gás. São freqüentemente
utilizados para disponibilizar medicação
para os pulmões.
O tamanho da partícula gerada
é dependente de dois fatores básicos:
o sistema utilizado para geração
da partícula e as características da
substância a ser veiculada. A maioria
dos sistemas geradores de aerossóis
produz partículas com tamanho e
formas variáveis, denominadas “heterodispersos”.
Partículas homogêneas
(“homodispersos”) são mais
difíceis de serem geradas, não constituindo
propriedade física encontrada
nos geradores utilizados na
prática clínica. O diâmetro médio
da massa aerodinâmica é que determina
a principal característica das

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ASMA PEDIÁTRICA
partículas geradas a ser considerada
no processo de deposição pulmonar.
A oferta de aerossol para o
pulmão é dependente do diâmetro
médio da massa aerodinâmica, da
técnica inalatória utilizada e das
características da via aérea do paciente.
Mesmo considerando situações
ideais, menos de 20% do
aerossol produzido ficará depositado
no pulmão. Esta deposição
final das partículas inaladas é dependente
da combinação de vários
mecanismos: impactação inercial,
sedimentação gravitacional, difusão
browniana 19,20,27,39,41 .
• Impactação inercial é o resultado
da deposição de partículas
que ocorre secundariamente
à sua colisão com uma
superfície. Caracteriza o mecanismo
primário de deposição
para partículas maiores que
5 µm de diâmetro. Partículas
maiores que 10 µm tendem a
se depositar na boca e no nariz,
enquanto aquelas com diâmetro
entre 5 µm e 10 µm tendem
a se depositar na via aérea
proximal, antes de atingirem os
bronquíolos com diâmetro
inferior a 2 mm.
• Sedimentação gravitacional é
o mecanismo primário de deposição
para partículas entre
1 µm e 5 µm de diâmetro na
via aérea mais central. Distingue-se
por apresentar características
tempo-dependentes,
em que manobras de apnéia
aumentam o tempo de residência
da partícula e a sua deposição,
principalmente nas últimas
seis gerações brônquicas.
• Difusão browniana é o mecanismo
primário de deposição
para partículas menores que
3 µm de diâmetro. Neste tamanho,
a deposição parece ser
muito influenciada pelo fluxo
inspiratório (inferior a 60L/
min) e pelo volume corrente
(inferior a 1 litro). Quando
menores que 1 µm, permanecem
suspensas no ar, com baixa
deposição, sendo facilmente
Figura 1. Mecanismos de deposição pulmonar
exteriorizadas pelo fluxo expiratório
(Figura 1).
Além do diâmetro particular,
a técnica inalatória e algumas características
da via aérea podem influenciar
a deposição pulmonar do
aerossol.
• Fluxo inspiratório: fluxos mais
elevados tendem a aumentar a
deposição da droga na via
aérea superior por impactação.
No caso de dispositivos geradores
de aerossol na forma de
pó seco, fluxos inspiratórios
mais elevados são necessários
para garantir melhor distribuição
e deposição da droga,
mas quando muito elevados

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
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também tendem a se depositar
na via aérea de maior calibre.
• Freqüência respiratória: a taquipnéia
pode diminuir o tempo
de residência da partícula no
pulmão, diminuindo a sua deposição.
Contrariamente, manobras
de pausa inspiratória parecem
contribuir para o aumento
da deposição pulmonar.
• Padrão inspiratório: volumes
correntes mais elevados parecem
influenciar favoravelmente
a deposição do aerossol.
• Calibre da via aérea: sempre
considerada uma desvantagem
anatômica da criança quando
comparada a adultos para
administração de drogas por
via inalatória. Da mesma maneira,
o grau de comprometimento
do processo obstrutivo
brônquico também influencia
a deposição do aerossol
para a via aérea mais terminal.
• Padrão inalatório: o nariz é uma
estrutura com elevado poder
de filtração. Partículas maiores
que 10 µm são, na sua maioria,
retidas com o padrão de
respiração nasal. A respiração
oral é menos efetiva quanto a
esta característica, o que resulta
em uma maior deposição de
aerossol na via aérea.
• Umidade: influencia partículas
produzidas por todos os geradores
de aerossóis. Partículas
podem aumentar ou diminuir
o seu diâmetro na dependência
da quantidade de água e da
temperatura do gás, caracterizando
o grau higroscópico
da molécula. Como regra, as
partículas produzidas no exterior
da via aérea tendem a
diminuir o seu diâmetro em
função de uma perda do seu
conteúdo hídrico; entretanto,
ao entrarem na via aérea, podem
aumentar de diâmetro
em função de suas propriedades
hidrofílicas.
• Diferentes características dos
sistemas geradores de aerossóis
bem como características das
drogas a serem veiculadas serão
posteriormente abordadas.
PROPRIEDADES
FARMACOLÓGICAS DAS
DROGAS ADMINISTRADAS
Ao se indicar a prescrição de
drogas por meio de aerossóis como
via preferencial de tratamento,
mesmo considerando a ação direta
da droga sobre o sistema respiratório,
não se pode deixar de considerar
a superfície alveolar e o trato
gastrointestinal como acessos à circulação
sistêmica. O sistema gerador
de aerossol utilizado, a faixa etária
do paciente, a técnica inalatória
empregada são determinantes importantes
para esta distribuição, podendo
variar significativamente
com pequenas modificações.
Independentemente da característica
ou do sistema utilizado,
sempre há deposição de partículas
na orofaringe, que serão deglutidas
e absorvidas pelo trato gastrointestinal.
No trato gastrointestinal produz-se
a primeira metabolização e
inativação da droga. Após absorvida,
ela é conjugada no fígado e
retorna à circulação sistêmica (metabolismo
de primeira passagem) 1,18 .
A fração de aerossol gerado que
se deposita na via aérea, sem entrar
em contato com receptor específico,
é absorvida diretamente para a circulação
sistêmica sem sofrer metabolismo
de primeira passagem 1,18 .
Sob o ponto de vista farmacológico,
denomina-se como fração
de biodisponibilidade da droga a
quantidade que atinge a circulação
sistêmica, resultante das absorções
pelos tratos gastrointestinal e respiratório.
A meia-vida da droga determinará
o tempo que esta permanecerá
na circulação antes de ser depurada
pelos mecanismos de eliminação
renal e hepático 1,18,58 (Figura 2).
Sob o ponto de vista clínico,
assume importância o conhecimento
sobre as propriedades farmacológicas
dos diversos corticoesteróides
utilizados por via inalatória (Tabela
1), já que constituem as drogas
mais utilizadas e mais eficazes no tratamento
profilático da doença 1,6,12,18 .

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ASMA PEDIÁTRICA
Figura 2. Metabolismo dos
corticoesteróides inalatórios
Tabela 1
Propriedades farmacocinéticas dos corticoesteróides inalatórios
Droga Meia-vida (horas) % da droga após Afinidade de ligação Volume de Clearance
a 1 a passagem com o receptor distribuição
Beclometasona 0,1/6,5 DNP* 0,4/1,1 DNP* DNP*
Budesonida 2,3-2,9 6-13 1 2,7-4,3 0,9-1,4
Fluticasona 3,7-14,4 < 1 2,3 3,7-8,9 0,9-1,3
Flunisolida 1,6 21 0,2 1,8 1,0
Triancinolona 1,5 22 0,5 2,1 1,2
* Dados não publicados
FATORES QUE PODEM
INFLUENCIAR AS
PROPRIEDADES
FARMACOLÓGICAS
DAS DROGAS
A relação custo–benefício das
drogas administradas por aerossóis
(efeito farmacológico desejável x
efeito sistêmico indesejável) pode
ser denominada de índice terapêutico.
A droga ideal, considerando
suas propriedades farmacocinéticas,
deveria possuir um
elevado índice terapêutico, baixa
absorção pulmonar, baixa biodisponibilidade
oral e elevado clearance
sistêmico 58 .
A biodisponibilidade da droga
e o seu índice terapêutico podem
ser influenciados pelas características
do dispositivo gerador, pelas
propriedades da droga veiculada e
pela técnica inalatória.

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
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• Características do dispositivo
gerador: além das variabilidades
individuais dos diversos
sistemas, quanto ao percentual
de deposição pulmonar, neste
quesito merece destaque a utilização
de espaçadores quando
acoplados a inaladores dosimetrados.
A fração biodisponível
da droga, secundária à sua
absorção pelo trato gastrointestinal,
pode ser reduzida de
maneira significativa com a
utilização do dispositivo 20,23 .
• Características da droga: como
já observado na tabela 1, as
propriedades de biodisponibilidade
dos corticoesteróides
são variáveis, podendo ser menos
importantes em drogas
como a budesonida e a fluticasona
(que apresentam elevado
metabolismo de primeira
passagem). Os β-adrenérgicos
também são drogas conjugadas
pelo trato gastrointestinal,
ficando a sua biodisponibilidade
exclusivamente
dependente da fração depositada
na via aérea 1,6,18 .
• Técnica inalatória: considerar
manobra de higiene oral após
administração de corticoesteróides,
principalmente para os
de menor metabolismo de primeira
passagem. O impacto
deste procedimento pode ser
demonstrado na tabela 2, que
sumariza os resultados de um
estudo que avaliou o efeito do
procedimento sobre o cortisol
sérico 58 .
DISPOSITIVOS GERADORES
DE AEROSSÓIS
De importância clínica, existem
quatro técnicas utilizadas para
produzir aerossóis com finalidade
terapêutica:
– nebulizadores a jato;
– nebulizadores ultra-sônicos;
– inaladores pressurizados dosimetrados;
– inaladores de pó seco.
Nebulizadores como
geradores de aerossóis
Tipo a jato
Utilizam o princípio de Venturi:
um gás sob pressão elevada é direcionado
através de um orifício estreitado,
posicionado para realizar a
intersecção do topo de um tubo que
tem a sua base imersa na solução. O
efeito resultante produz uma área de
baixa pressão, que conduz a solução
por um tubo capilar até o orifício
estreitado, no qual encontra um anteparo
que é responsável pela produção
das partículas. As de maior
diâmetro são devolvidas ao reservatório,
enquanto as menores permanecem
em suspensão e são eliminadas
do nebulizador pelo próprio
fluxo na forma de uma fina
névoa 16,20,29,31,46,49 (Figura 3).
Vantagens associadas ao sistema:
– não requer coordenação do
paciente;
– pode ser utilizado em qualquer
faixa etária;
– possibilita a administração de
altas doses de medicação;
– possibilita a associação de medicações;
– não libera clorofluorcarbono
(CFC).
Tabela 2
Procedimento de higienização oral após a inalação de
budesonida e o seu efeito na aferição do cortisol sérico
Droga (dose) Higiene oral Cortisol sérico (nmol/l)
Budesonida (1,6 mg) Realizada 440 ± 63
Budesonida (1,6 mg) Não realizada 375 ± 56
Diferença 65 ± 58*
Média ± DP
*p = 0,007

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ASMA PEDIÁTRICA
Figura 3. Nebulizador a jato
Desvantagens associadas ao sistema:
– custo elevado;
– não portátil – requer fonte de
gás pressurizado;
– potencial de contaminação;
– necessidade de preparo da medicação
para utilização;
– nem todas as medicações são
disponibilizadas para administração;
– menos eficiente que outros dispositivos.
Tipo ultra-sônico
nados para o líquido acima do transdutor,
criando ondas. Se a freqüência
for elevada e a amplitude do sinal
Figura 4. Nebulizador ultra-sônico
Utiliza um cristal vibratório (piezoelétrico)
de alta freqüência (superior
a 1 MHz) para gerar aerossóis. O
cristal converte eletricidade em som,
que tem seus batimentos direcioadequada,
a oscilação das ondas mais
superiores desprenderão a superfície
do líquido, criando a névoa de partículas
20,29,31,46,49 (Figura 4).
Vantagens associadas ao sistema:
– não requer coordenação do paciente;
– pode ser utilizado em qualquer
faixa etária;
– possibilita a administração de
altas doses de medicação;
– possibilita a associação de medicações;
– não libera clorofluorcarbono
(CFC);
– apresenta pequeno volume residual;
– silencioso;
– apresenta menor tempo para a
liberação da medicação (comparado
com o tipo a jato);

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
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– apresenta menor perda de medicação
durante a fase expiratória.
Desvantagens associadas ao sistema:
– maior custo;
– potencial de contaminação;
– necessidade de preparo da medicação
para utilização;
– nem todas as medicações são
disponibilizadas para administração;
– propensão a situações de malfuncionamento.
Técnica recomendada para utilização
de nebulizadores como geradores
de aerossóis:
– lavar as mãos antes do preparo
da solução;
– checar o sistema antes da utilização
(vazio, seco e limpo);
– diluir o medicamento em 3 ml
a 5 ml de NaCl 0,9% (soro fisiológico);
– utilizar máscara de tamanho
adequado (adaptada ao rosto:
boca e nariz);
– utilizar fonte de ar comprimido
ou oxigênio, com fluxo de 6 a
8 litros/min (ou compressor
elétrico);
– respirar em volume corrente;
– não utilizar bicos ou chupetas;
– observar tempo do procedimento
(superiores a 15 minutos
podem sugerir falha no
sistema).
Inaladores como
geradores de aerossóis
Inalador pressurizado
dosimetrado
São dispositivos multidoses,
pressurizados (2-3 atmosferas), contendo
a droga na forma de partículas
micronizadas (cristais), que
ficam suspensas em um meio líquido
que possui uma mistura de
dois ou mais propelentes (freons)
de clorofluorcarbono (CFC). A liberação
do propelente carreia as
partículas da droga, transformando-se
em aerossol ao entrar em contato
com a atmosfera, por ocasião
de sua liberação da câmara dosificadora
do sistema. São os dispositivos
geradores de aerossóis mais
utilizados universalmente.
O diâmetro médio da massa
aerodinâmica da maioria dos inaladores
dosimetrados situa-se entre
3 µm e 6 µm, com uma deposição
pulmonar aproximada de 10%. A
maioria da dose liberada tem deposição
na orofaringe (cerca de
80%), atribuindo um risco maior de
absorção do fármaco pelo trato
gastrointestinal, dependendo da
droga veiculada 8,9,17,20,28,29 (Figura 5).
Vantagens associadas ao sistema:
– compactos, fáceis de transportar
e manusear;
– mais econômico que os nebulizadores;
– mais eficientes que os nebulizadores;
– não requer preparação de droga
para sua utilização;
– difícil contaminação;
– disponíveis para a maioria das
medicações;
– sistema com múltiplas doses.
Desvantagens associadas ao sistema:
– necessidade de coordenação do
paciente (técnica de uso difícil);
– grande deposição orofaríngea;
– dificuldade para se ofertar doses
maiores;
– potencialidade para abuso;
– muitos utilizam propelente de
clorofluorcarbono (CFC), gerando
risco ambiental.
Figura 5. Inalador pressurizado
dosimetrado

12
ASMA PEDIÁTRICA
Técnica recomendada para utilização
de inalador pressurizado dosimetrado
como gerador de aerossol:
– retirar a tampa e assegurar-se
de que não há objeto que possa
ser aspirado ou obstruir o fluxo;
– agitar o dispositivo;
– posicionar a saída do bocal em
posição vertical, a aproximadamente
4 cm da abertura da
boca (2 dedos)*;
– manter a boca aberta, alinhada
à saída do bocal do dispositivo;
– expirar normalmente;
– acionar o dispositivo coincidentemente
à inspiração lenta
e profunda;
– executar manobra de pausa inspiratória
(mínimo 10 segundos);
– esperar um minuto antes de
repetir o procedimento.
Utilização de câmaras espaçadoras
Espaçadores são dispositivos
extensores (uma interface) entre o
inalador pressurizado dosimetrado
e a via aérea do paciente. Parte do
princípio de que um anteparo entre
os dois sistemas possa manter as
partículas em suspensão dentro do
dispositivo, diminuindo a sua velocidade
para que possam ser inaladas
num padrão de fluxo inspiratório
mais laminar, aumentando a deposição
pulmonar. Neste processo, há
aumento da evaporação do propelente,
diminuição da massa aerodinâmica
média das partículas, deposição
por gravidade das partículas
de maior tamanho dentro do
sistema e redução do impacto e da
quantidade de partículas na orofaringe
25,28,29,39,41,53,59 .
Atualmente, os espaçadores
ocupam um papel de destaque
dentro da terapia inalatória da
asma na criança. Existem vários
tipos de espaçadores, com características
individualizadas, que,
obrigatoriamente, devem ser de
domínio do médico ao se considerar
a indicação desta modalidade
terapêutica 20,25,29,41,51,61 .
Vantagens associadas à utilização
deste sistema:
– facilita a coordenação entre o
acionamento do dispositivo
(disparo) e a inalação;
– possibilita a utilização de inaladores
dosimetrados pressurizados
em todas as idades;
– aumenta a deposição pulmonar
da droga utilizada;
– reduz a deposição oral da droga
(apresenta menor biodisponibilidade
para o trato gastrointestinal,
com diminuição
de efeitos irritativos locais e outros
paraefeitos);
– reduz a sensação de “gosto
ruim” associada ao emprego da
medicação (muitas vezes
importante para o aumento da
adesão na população infantil);
– diminui o “efeito freon” (suspensão
da manobra inspiratória
secundariamente ao contato
do gás frio com a orofaringe).
Desvantagens associadas à utilização
deste sistema:
– volume do dispositivo compromete
sua praticidade (portabilidade,
transporte, manuseio);
– grande variabilidade entre os
modelos disponíveis (necessidade
de ajustes em função de
características de desenvolvimento
do paciente);
– nem todas as medicações (inaladores
dosimetrados pressurizados)
se adaptam a todos os
dispositivos (não são universais);
– deposição pulmonar sofre efeito
de propriedades físicas (carga
eletrostática);
* O artifício de afastar o bocal tem por objetivo diminuir a impactação em orofaringe, já que a velocidade de saída diminui após o início
do jato.

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
13
– necessidade de manutenção
(limpeza periódica).
Ao se considerar sua utilização,
deve-se sempre avaliar algumas
características individuais do dispositivo
(propriedades) que podem
influenciar na deposição pulmonar
da medicação veiculada.
• Volume: costumam variar de
145 ml a 750 ml, nas mais variadas
formas. O ajuste do volume
ideal é determinado pelo volume
corrente do paciente, que
estabelecerá a quantidade de
droga a ser disponibilizada. Câmaras
com volume de 150 ml
parecem ser úteis para lactentes
com baixos volumes correntes
(inferiores a 50 ml). De uma
maneira geral, pode-se estabelecer
que volumes de 300 ml sejam
considerados ideais para a maioria
dos outros pacientes, com
pequenos ajustes individuais 21,22 .
• Adaptador (máscara x bocal):
máscaras devem ser indicadas
para pacientes menores de 3
anos de idade, enquanto o uso
de bocais deve ser estimulado
a partir desta idade, visando
diminuir a deposição nasal 4,37 .
• Válvulas: garantem o fluxo
unidirecional da droga. Devem
ser de baixa resistência, possibilitando
a abertura, mesmo
com baixas pressões inspiratórias.
A remoção do dispositivo
do sistema, em pacientes
muito pequenos que não conseguem
atingir a pressão de
abertura, pode aumentar a
quantidade de droga disponível
para inalação 4,28 .
• Carga eletrostática: pode diminuir
a quantidade de droga
disponível para inalação de
maneira significativa. Deve
ser amenizada com a higienização
do sistema por detergente
catiônico, antes da utilização
regular. Da mesma
maneira, deve-se evitar esfregar
as paredes do dispositivo
e higienizações muito freqüentes.
Como regra, deve-se
recomendar que o sistema não
seja higienizado em intervalos
inferiores a uma semana e que
seu processo de secagem transcorra
normalmente (sem intervenção
manual), por ação
da gravidade em ar ambiente.
A aplicação de disparos seqüenciais
da droga a ser utilizada
no dispositivo (antes da
sua primeira utilização) também
reduz a carga eletrostática
do sistema 17,20,21,55 .
• Material: também está atrelado
ao aumento da carga eletrostática.
Dispositivos de aço inoxidável
ou alumínio apresentam
menores problemas relacionados
a esta característica,
se comparados aos sistemas de
plástico. Alguns estudos não
constataram diferenças quando
a técnica é adequadamente executada,
mesmo considerando
dispositivos de diversos materiais.
Avaliando a eficácia clínica
do salbutamol em crianças
com asma, observou-se que
Nebuchamber ® (aço inoxidável),
Aerochamber ® (plástico)
e Volumatic ® (plástico) foram
igualmente eficazes 21,36,55 .
• Espaçadores caseiros: constituem-se
numa opção econômica
e efetiva, principalmente para
pacientes capazes de utilizar
bocal corretamente. São manufaturados
a partir de garrafas
plásticas, e volumes de 500 ml
a 750 ml parecem ser os mais
adequados 21,60 .
Técnica recomendada para utilização
de espaçador acoplado ao
inalador pressurizado dosimetrado:
– avaliar o dispositivo (assegurar-se
de que não há objeto que
possa ser aspirado ou obstruir
o fluxo);
– agitar o inalador pressurizado
dosimetrado;
– acoplar o inalador pressurizado
dosimetrado ao espaçador;
– posicionar a saída do bocal
em posição vertical à abertura
da boca;
– manter a boca aberta, alinhada
à saída do bocal do dispositivo;
– expirar normalmente;

14
ASMA PEDIÁTRICA
– colocar o bocal do espaçador
na boca (ou ajustar a máscara
sobre a boca e o nariz);
– acionar o dispositivo (iniciar
inspiração lenta e profunda);
– executar manobra de pausa
inspiratória (mínimo 10 segundos);
– para os que não são capazes
de coordenar o acionamento
do dispositivo com a inspiração
(crianças pequenas,
pacientes em crise), realizar
cinco respirações em volume
corrente;
– esperar 30 a 60 segundos antes
de repetir o procedimento
(somente um puff deve ser
acionado por vez para a realização
da técnica inalatória).
Uma vez que o pediatra domine
o ensino da técnica de inalação
em todas as faixas etárias, tipos
de espaçadores e montagem dos
dispositivos caseiros, a administração
de medicações inalatórias
pode se tornar mais simples e efetiva,
tanto para o paciente quanto
para os pais (Figura 6).
década após, o CFC foi banido
da maioria dos produtos industrializados
nos países desenvolvidos,
exceto para emprego nos
inaladores pressurizados dosimetrados.
Em função desta nova
necessidade, um consórcio internacional
da indústria farmacêutica
(International Pharmaceutical
Aerosol Consortium for Toxicology)
desenvolveu um novo produto
sem características agressivas à
camada de ozônio: HFA-134
(hidrofluoralcano). O novo propelente
tem-se mostrado seguro sob
o ponto de vista toxicológico, apresenta
algumas diferenças em suas
propriedades físicas se comparado
ao CFC (menor velocidade de impacto
do jato, maior temperatura
do spray), mas parece apresentar
uma massa maior de partículas
respiráveis e maior deposição pulmonar
(Tabela 3).
Inalador de pó seco
A inalação de drogas em
forma de pó tem-se tornado muito
popular no manejo terapêutico da
asma. Aerossóis em sistemas de pó
seco são gerados pela passagem
de ar através de uma alíquota de
pó. Fluxos inspiratórios elevados
são necessários para que se obtenha
uma performance adequada, que
venha a resultar em deposição si-
Protocolo de Montreal – Novas perspectivas
para o uso dos inaladores pressurizados
dosimetrados
Protocolo de intenção firmado
em 1987 por 144 nações,
com o objetivo de proteger o ambiente
de gases tóxicos para a
atmosfera, entre eles o CFC. Uma
Figura 6. Técnica de inalação com espaçador acoplado ao inalador dosimetrado

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
15
Tabela 3
Deposição de dipropionato de beclometasona (BDP) com CFC e HFA
Deposição* (% dose nominal)
Sujeitos (n) Pulmões Orofaringe Abdômen Exalado
CFC-BDP Voluntários (9) 4 ± 3 85 ± 20 9 ± 17 1 ± 1
HFA-BDP Voluntários (3) 51 ± 12 29 ± 15 1 ± 2 18 ± 3
HFA-BDP Asmáticos (16) 56 ± 9 31 ± 9 3 ± 4 9 ± 4
milar aos inaladores dosimetrados.
Esta necessidade faz com que o
sistema não possa ser utilizado em
crianças pequenas, ou mesmo
maiores mas com incapacidade de
gerar fluxos inspiratórios mínimos
de 0,5 a 1 litro por segundo, característica
que também tem limitado
sua utilização na terapêutica
de resgate dos pacientes pediátricos
asmáticos. Entretanto, para a
terapêutica de manutenção são
dispositivos freqüentemente utilizados.
Embora não necessitem de
uma sincronia para disparo (mãoinalação),
alguns cuidados na coordenação
da respiração são necessários.
Manobras respiratórias que
levem a uma exalação dentro do
sistema influenciam a quantidade
de droga disponibilizada para deposição
pulmonar. Da mesma maneira,
tais sistemas são muito suscetíveis
à umidade. Em função das
propriedades higroscópicas do pó,
exposição a taxas de umidade relativa
superiores a 50% poderá
diminuir a liberação do pó e gerar
partículas maiores, que não serão
inaladas. A droga veiculada possui
um diâmetro médio de massa aerodinâmica
entre 1 µm e 2 µm, enquanto
seu carreador (lactose ou glicose)
possui maior diâmetro (20 µm
a 25 µm).
Vários sistemas geradores de
aerossóis, na forma de pó seco,
estão disponíveis comercialmente
em nosso país. Os mais freqüentemente
utilizados são: Aerolizer,
Turbuhaler, Diskus, Pulvinal, entre
outros 20,28,29,40,41 (Figura 7).
Vantagens associadas ao sistema:
– requer menos coordenação do
paciente;
– segurança ambiental (não requer
propelente);
– ativado pela respiração;
– compacto, fácil de transportar
e manusear;
– dispositivos com múltiplas
doses;
– contador de doses em alguns
dispositivos.
Desvantagens associadas ao sistema:
– requer fluxos inspiratórios de
moderados a elevados;
– alguns dispositivos são monodoses
(dificulta o manuseio);
– pode resultar em elevada deposição
faríngea;
– nem todas as medicações são
disponibilizadas para administração;
– difícil para liberar doses elevadas;
– alguns dispositivos são influenciados
pela umidade.
– dificuldade na percepção da
inalação da medicação em alguns
dispositivos.
Técnica recomendada para utilização
de inalador de pó seco como
gerador de aerossol: a fase de preparação
da dose a ser administrada
varia conforme o sistema
gerador de pó seco a ser utilizado,
embora a técnica de administração
da medicação seja comum à
maioria dos sistemas.

16
ASMA PEDIÁTRICA
Indicador
de dose
Bocal
Alavanca reguladora
Figura 7. Diskus
Fase de preparação da dose entre os sistemas
utilizados
Aerolizer:
• retirar a tampa do dispositivo;
• posicionar a cápsula no receptáculo;
• comprimir os botões laterais
para perfurar a cápsula.
Turbuhaler:
• retirar a tampa do dispositivo;
• manter o inalador em posição
vertical;
• girar a base no sentido antihorário
e depois no sentido
horário até escutar um click.
Diskus:
• abrir o inalador (rodando o
disco no sentido anti-horário);
• puxar a alavanca para trás até
escutar um click.
Pulvinal:
• retirar a tampa;
• manter o inalador na posição
vertical;
• apertar o botão marrom com
uma mão;
• girar o inalador no sentido antihorário
com a outra mão (aparecerá
uma marca vermelha);
• soltar o botão marrom;
• girar o inalador no sentido
horário até escutar um click
(aparecerá uma marca verde).
Após o preparo da dose, à técnica
inalatória é comum:
• expirar normalmente;
• colocar o dispositivo na boca;
• inspirar o mais rápido e profundamente
possível;
• fazer pausa inspiratória de 10
segundos;
• se sistema com monodose,
executar nova inspiração (mais
profunda que a primeira), caso
seja observada a presença de
pó residual na cápsula.

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
17
SELEÇÃO DO SISTEMA
GERADOR DE AEROSSOL A
SER PRESCRITO
A indicação do dispositivo
inalador a ser utilizado é uma atribuição
médica que deve considerar
aspectos da eficácia da droga (efeitos,
paraefeitos), deposição pulmonar
do sistema perante as características
do dispositivo (volume, válvula, máscara)
e adaptabilidade do paciente à
proposta (técnica adequada, adesão
à proposta terapêutica) 32,37,41 .
Antes dos 6 anos, os inaladores
pressurizados dosimetrados
acoplados a espaçadores constituem
a técnica de escolha para a
maioria dos pacientes; a partir dos
6 anos, os inaladores de pó passam
a constituir-se em opção apropriada,
pois os aerossóis pressurizados
dosimetrados são utilizados
de forma correta, sem espaçadores,
só a partir dos 10 anos.
Portanto, a avaliação da qualidade
da técnica inalatória executada
pela criança deve ser rotina de verificação
obrigatória em toda consulta
médica naqueles que fazem
uso de tais dispositivos.
Revisões sistemáticas da literatura,
considerando a utilização de
diferentes dispositivos geradores de
aerossóis para prescrição de β 2
-agonistas
de curta ação e corticoesteróides,
concluem que os inaladores
pressurizados dosimetrados são
equivalentes aos demais dispositivos,
e ainda os consideram como os de
melhor custo–benefício 5,10,44 .
Considerando aspectos de comodidade,
o dispositivo inalador
deve ser portátil, sem necessidade
de energia elétrica, e de operação
tecnicamente simples, demandando
manutenção mínima. A simplicidade
de operação é especialmente importante
no tratamento de pré-escolares
e lactentes, que recebem atenção de
diferentes pessoas em diferentes
períodos do dia. A necessidade de
cooperação e coordenação para a
utilização do dispositivo deve ser
mínima. Cooperação passiva, como
a aceitação de máscara facial, pode
ser esperada da maioria dos préescolares
e mesmo dos lactentes.
Cooperação ativa, como a realização
de manobras específicas de inalação
e de ativação subseqüente do
inalador, deve ser esperada apenas
por parte de escolares e adolescentes.
Para lactentes e pré-escolares
deve ser usado um dispositivo de
aerossol pressurizado com espaçador
e máscara facial. Com a melhora
da cooperação para inalar do espaçador,
geralmente alcançada aos 4 a
6 anos, a criança deve ser encorajada
a utilizar a peça bucal em substituição
à máscara facial. A partir de 6
anos, o inalador de pó torna-se o dispositivo
de escolha 28,37,41 (Tabela 4).
Os nebulizadores não são dispositivos
adequados para tratamento
de manutenção devido a
aspectos de custo, comodidade
(portabilidade e manuseio), necessidade
de tempo prolongado de
inalação e de monitoração do procedimento,
além dos custos de
manutenção 1 . Têm sido indicados
para tratamento de episódios agudos
(resgate) nas mais variadas faixas
etárias 7,28,37,41 .
Tabela 4
Dispositivos para inalação indicados para cada faixa etária
Faixa etária Dispositivo gerador de aerossol recomendado
< 4 anos Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaçador com
máscara facial
4 a 6 anos Inalador pressurizado dosimetrado acoplado a espaçador
com bocal
> 6 anos Inalador de pó seco ou inalador pressurizado dosimetrado
acoplado a espaçador

18
ASMA PEDIÁTRICA
GERADORES DE AEROSSÓIS
NO MANEJO DA ASMA
AGUDA: NEBULIZADOR X
INALADOR PRESSURIZADO
DOSIMETRADO
Os β 2
-agonistas de curta duração
administrados por via inalatória
constituem a primeira linha de
tratamento para crianças com episódios
agudos de asma. Ainda que
tais drogas sejam mais freqüentemente
administradas por geradores
de aerossóis do tipo nebulizadores,
esses sistemas possuem
algumas desvantagens
ante os inaladores dosimetrados:
custo mais elevado, necessidade
de o equipamento estar
conectado à fonte de energia e
deposição pulmonar ineficiente.
Em contraste, quando se utiliza um
inalador pressurizado dosimetrado
acoplado a um espaçador, esse é
mais econômico, mais higiênico,
portátil e faz uso de um menor
tempo para administração da medicação,
quando comparado ao nebulizador
14 . Ao se acoplar o espaçador
a um inalador, aumenta-se
significativamente a deposição de
medicação na via aérea inferior,
com uma diminuição em cerca de
10 vezes do seu depósito orofaríngeo
13 . Esta modificação na deposição
de medicação na via aérea
tem o primeiro impacto prático, já
que aponta para a possibilidade de
poder administrar doses menores
de β 2
-agonista 3,30,57 .
O ajuste da dose a ser empregada
no dispositivo inalatório
permanece questão não totalmente
definida. Vários estudos conduzidos
em populações adultas têm procurado
determinar a dose de salbutamol
necessária, por ocasião da
utilização do inalador pressurizado
dosimetrado, para se conseguir efeitos
clínicos comparáveis às doses
disponibilizadas por nebulização.
Os resultados têm apontado para
conclusões variadas, com relações
que oscilaram entre 1:1 e 1:12 (na
comparação inalador x nebulizador).
Para estudos realizados em
populações pediátricas, pacientes
ambulatoriais e hospitalizados têm
requerido doses equivalentes em
proporções que variaram de 1:1 a
1:7 2,11,15,33,34,42,43,48 .
Revisões sistemáticas da literatura
apontam perspectivas favoráveis
ao uso dos inaladores dosimetrados.
Amirav e Newhouse, em
extensa revisão da literatura pediátrica,
selecionaram 10 estudos que
compararam tratamentos administrados
com os dois sistemas. Tais
protocolos incluíram 301 pacientes
que receberam tratamentos com
inaladores pressurizados dosimetrados
acoplados a espaçador e 274
pacientes que foram tratados com
nebulização. Destes estudos, oito
não apresentaram diferenças significativas
entre os dois métodos,
enquanto em dois foi observada
superioridade com o uso do inalador
dosimetrado. Nenhum estudo
apresentou resultados favoráveis
à geração de aerossóis por
nebulização, mesmo considerando
uma utilização de β 2
-agonista
significativamente maior
nestes pacientes. As conclusões
vieram a favorecer o uso dos inaladores
pressurizados dosimetrados
acoplados a espaçadores
em razão de sua conveniência, rapidez
de administração, preferência
do paciente e menor custo 3 .
Recentemente, Cates e cols.
(Grupo da Cochrane – Via Aérea)
selecionaram 21 estudos realizados
até o ano de 2001 (880 crianças e 444
adultos) que compararam as duas técnicas
inalatórias. Não encontraram
diferenças nas taxas de hospitalização
e provas de função pulmonar.
Observaram como significativa apenas
uma menor freqüência cardíaca
nos pacientes que utilizaram o sistema
com espaçadores. Além disso,
em um dos estudos pediátricos,
observaram também uma taxa de
permanência hospitalar significativamente
menor neste grupo de pacientes
(inalador pressurizado dosimetrado
com espaçador) 13,38,45,54 .
Entretanto, existem vários
questionamentos que ainda não
foram contemplados com respostas
consolidadas por parte da

Terapia inalatória – Vantagens sobre o tratamento oral
19
literatura científica na comparação
entre os dois sistemas em pacientes
com asma aguda: a possibilidade
de se utilizar esses inaladores
de forma controlada em casa, a
variabilidade do efeito secundário
ao tipo de espaçador utilizado, a
ergonomia mais adequada para
utilização em lactentes, a importância
dos espaçadores com válvulas,
a dose ótima, a freqüência
ideal de inalações, as respirações
necessárias para “esvaziar” o espaçador,
o tipo de broncodilatador
mais apropriado para ser utilizado,
entre outros.
Em resumo, ao considerarmos
seu benefício clínico, menor
custo, forma de administração
mais rápida, menor necessidade
de pessoal especializado envolvido
na assistência, facilidade de
administração, efeito clínico similar,
na maioria dos trabalhos
publicados, a literatura atual recomenda
a utilização dos inaladores
pressurizados dosimetrados
acoplados a espaçadores na
maioria dos casos de asma aguda
na população infantil, ficando
ainda algumas questões para
serem respondidas em futuros
trabalhos de investigação.

20
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ASMA PEDIÁTRICA
Expediente
Diretor-presidente: Paulo Lemos • Diretor-superintendente: José Vicente De Angelis • Diretora executiva: Silvana
De Angelis • Diretora comercial: Exalta de Camargo Dias • Gerente comercial: Paula Leonardi • Coordenação
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