Real-time PCR in infectious uveitis Donor eyes - Conselho ...
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ISSN 0004-2749<br />
versão impressa<br />
A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
JULHO/AGOSTO 2011<br />
74 04<br />
<strong>Real</strong>-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>fectious<br />
<strong>uveitis</strong><br />
<strong>Donor</strong> <strong>eyes</strong> cytology for limbal<br />
stem cell transplantation<br />
Lower eyelid crease approach<br />
for dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy<br />
Surgical correction of<br />
exotropia <strong>in</strong> amblyopic and<br />
non-amblyopic patients<br />
INDEXADA NAS BASES DE DADOS<br />
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são marcas registradas da Novartis AG.<br />
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© 2011 Novartis Agosto/2011 Reg. ANVISA nº 80147540148. Bibliografia: 1. Dados mantidos em arquivo. Alcon Laboratories, Inc. 2. Schachet J, Zigler<br />
L, Wakabayashi D, Cohen S. Cl<strong>in</strong>ical assessment of a new multi-purpose dis<strong>in</strong>fect<strong>in</strong>g solution <strong>in</strong> asymptomatic and symptomatic patients. Pôster apresentado<br />
na AAO em dezembro de 2006; Denver, Colorado. 3. Meadows D, Ketelson H, Napier L, Christensen M, Mathis J. Cl<strong>in</strong>ical ex vivo wettability of traditional and<br />
silicone hydrogel soft contact lenses. Pôster apresentado na BCLA em maio de 2006. Birm<strong>in</strong>gham, Re<strong>in</strong>o Unido.
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CONTRAINDICAÇÕES: o produto está contra<strong>in</strong>dicado em pacientes com história de hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: não se conhecem <strong>in</strong>terações medicamentosas.<br />
“LACRIFILM ® É UM MEDICAMENTO. SEU USO PODE TRAZER RISCOS. PROCURE O MÉDICO E O FARMACÊUTICO. LEIA A BULA.”<br />
Referências Blibiográficas: 1) Bula de Lacrifilm. 2) Noecker R. Ophthalmic preservatives: considerations for long-term use <strong>in</strong> patients with dry eye or glaucoma. Rev Ophthalmol 2001; June: 1-10. 3)Chalmers RL. Hydrogen peroxide <strong>in</strong> anterior segment physiology: a literature review. Optom Vis Sci 1989;66:796-803.7.<br />
LACRIFILM ® (carmelose sódica). FORMA FARMACÊUTICA E APRESENTAÇÃO: Solução oftálmica estéril - frasco contendo 15 ml. COMPOSIÇÃO: Cada ml da solução oftálmica contém carmelose sódica 5 mg. Veículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio monobásico, perborato de sódio,<br />
ácido bórico, água purificada estéril. INDICAÇÕES: Para uso como lágrima artificial e como lubrificante nos casos de “olho seco”. Para reumidificar e lubrificar as lentes de contato gelat<strong>in</strong>osas durante o uso. CONTRAINDICAÇÕES: O produto está contra<strong>in</strong>dicado em pacientes com história de<br />
hipersensibilidade a qualquer componente da fórmula. POSOLOGIA: Instilar 1 ou 2 gotas no(s) olhos(s) afetado(s) sempre que necessário, ou de acordo com orientação médica. Reg. MS 1.0497.1289. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.<br />
UNIÃO QUÍMICA FARMACÊUTICA NACIONAL S/A<br />
Divisão GENOM<br />
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Contra<strong>in</strong>dicações: Este produto é contra<strong>in</strong>dicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia)<br />
a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula.<br />
Interações medicamentosas: Não são previstas <strong>in</strong>terações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamentos.<br />
Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidel<strong>in</strong>es, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month,<br />
Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% <strong>in</strong> Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.<br />
LUMIGAN ® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é <strong>in</strong>dicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com<br />
glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas<br />
alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios.<br />
Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos<br />
controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e<br />
modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s),<br />
uma vez ao dia, (de preferência à noite), com <strong>in</strong>tervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que<br />
adm<strong>in</strong>istração mais freqüente pode dim<strong>in</strong>uir o efeito do medicamento sobre a pressão <strong>in</strong>tra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ®<br />
RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo<br />
transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente<br />
outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Reg<strong>in</strong>a Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores <strong>in</strong>formações, consultar a<br />
bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24<br />
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BR/0032/2011 - 14/MAR/2011
LANÇAMENTO<br />
Referências bibliográficas: 1. Proksch J and Ward K. Ocular Pharmacok<strong>in</strong>etics/Pharmacodynamics of Besifloxac<strong>in</strong>,Moxifloxac<strong>in</strong>, and Gatifloxac<strong>in</strong> Follow<strong>in</strong>g Topical Adm<strong>in</strong>istration to Pigmented Rabbits. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. Volume 26,<br />
Topical Adm<strong>in</strong>istration to Rabbits, Monkeys, and Humans. Journal of Ocular Pharmacology and Therapeutics. Volume 25, Number 4, 2009; pages 1-9. 4. Torkildsen, G; Proksch, J. et al. Concentrations of besifloxac<strong>in</strong>, gatifloxac<strong>in</strong> and moxifloxac<strong>in</strong> <strong>in</strong> human conjunctiva<br />
Besivance ® (cloridrato de besifloxac<strong>in</strong>o - suspensão oftálmica estéril 0,6%: um frasco conta-gotas com 5 mL): Reg. MS – 1.1961.0017.001-1. Indicações: Besivance ® é <strong>in</strong>dicado para o tratamento de conjuntivite<br />
tratamento com Besivance ® . Gravidez e amamentação: Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Deve-se ter cautela quando Besivance ®<br />
ao dia, por 5 dias, podendo ser estendido para 7 dias conforme critério médico. Usar Besivance ® exclusivamente nos olhos. Reações Adversas (1-2%): vermelhidão na conjuntiva, visão embaçada, dor ocular,<br />
contra<strong>in</strong>dicado a pacientes com alergia ao besifloxac<strong>in</strong>o ou a antibióticos semelhantes ao besifloxac<strong>in</strong>o ou a qualquer um dos<br />
subconjuntival, nem deve ser <strong>in</strong>troduzido diretamente na câmara anterior do olho. Interações medicamentosas: não foram observadas<br />
Atenção: este é um medicamento novo e, embora as pesquisas tenham <strong>in</strong>dicado eficácia e segurança aceitáveis para comercialização, efeitos <strong>in</strong>desejáveis e não conhecidos podem ocorrer. Neste caso,<br />
Responsável Técnico: Ana Paula Ganzer, CRF/RS – 9663. Material de distribuição exclusiva a profissionais habilitados a prescrever ou dispensar medicamentos. Out/2011
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Number 5, 2010; pages 1-10. 2. Friedlander MH, Protzko E. Cl<strong>in</strong>ical development of 1% azithromyc<strong>in</strong> <strong>in</strong> Durasite, a topical azalide anti-<strong>in</strong>fective for ocular surface therapy. Cl<strong>in</strong> Ophthalmol 2007;1:3-10. 3. Proksch et col. Ocular Pharmacok<strong>in</strong>etics of Besifloxac<strong>in</strong> Follow<strong>in</strong>g<br />
after topical ocular adm<strong>in</strong>istration. Cl<strong>in</strong>ical Ophthalmology 2010: 4; pages 331-341. 5. Friedlander MH, Protzko E. Cl<strong>in</strong>ical development of 1% azithromyc<strong>in</strong> <strong>in</strong> Durasite, a topical azalide anti-<strong>in</strong>fective for ocular surface therapy. Cl<strong>in</strong> Ophthalmol 2007;1:3-10.<br />
bacteriana causada por bactérias sensíveis ao besifloxac<strong>in</strong>o. Lentes de contato: os pacientes não devem usar lentes de contato se apresentarem s<strong>in</strong>ais ou s<strong>in</strong>tomas de conjuntivite bacteriana ou durante o<br />
for adm<strong>in</strong>istrado a mulheres que estejam amamentando. Uso em crianças: Besivance ® é <strong>in</strong>dicado a crianças a partir de 1 ano de idade. Posologia: <strong>in</strong>stilar uma gota de Besivance ® no(s) olho(s) afetado(s) 3 vezes<br />
irritação ocular, prurido ocular e dor de cabeça. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA – SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DE RECEITA.” Contra<strong>in</strong>dicações: Besivance ® é<br />
componentes da fórmula. Precauções e advertências: Besivance ® é somente para uso tópico oftálmico e não deve ser <strong>in</strong>jetado por via<br />
<strong>in</strong>terações medicamentosas nos estudos clínicos realizados com Besivance ® .<br />
<strong>in</strong>forme ao seu médico. Informações adicionais disponíveis à classe médica mediante solicitação à BL Indústria Ótica Ltda., localizada à Rua Dona Alzira, 139, CEP 91110-010, Porto Alegre/RS.
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PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
CODEN - AQBOAP<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
Publicação <strong>in</strong><strong>in</strong>terrupta desde 1938<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 4, p. 237-314, jul./ago. 2011<br />
CONSELHO ADMINISTRATIVO<br />
Paulo Augusto de Arruda Mello<br />
Harley E. A. Bicas<br />
Roberto Lorens Marback<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Wallace Chamon<br />
EDITOR-CHEFE<br />
Wallace Chamon<br />
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Rubens Belfort Mattos<br />
Rubens Belfort Jr.<br />
Harley E. A. Bicas<br />
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EDITORES ASSOCIADOS<br />
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CONSELHO EDITORIAL<br />
NACIONAL<br />
Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)<br />
Ana Luísa Höfl<strong>in</strong>g-Lima (São Paulo-SP)<br />
André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)<br />
André Messias (Ribeirão Preto-SP)<br />
Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)<br />
Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)<br />
Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)<br />
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Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)<br />
Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)<br />
Crist<strong>in</strong>a Muccioli (São Paulo-SP)<br />
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Fausto Uno (São Paulo-SP)<br />
Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)<br />
Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)<br />
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Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)<br />
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João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)<br />
João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)<br />
João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)<br />
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Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)<br />
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Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)<br />
Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)<br />
Maria Crist<strong>in</strong>a Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)<br />
Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)<br />
Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)<br />
Mar<strong>in</strong>ho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)<br />
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Maurício Maia (Assis-SP)<br />
Mauro Campos (São Paulo-SP)<br />
Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)<br />
Mauro Waiswol (São Paulo-SP)<br />
Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)<br />
Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)<br />
Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)<br />
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Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)<br />
Norma Helen Med<strong>in</strong>a (São Paulo-SP)<br />
Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)<br />
Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)<br />
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Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)<br />
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Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)<br />
Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i (Botucatu-SP)<br />
Suel Abujamra (São Paulo-SP)<br />
Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)<br />
Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)<br />
Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)<br />
INTERNACIONAL<br />
Alan B. Scott (E.U.A.)<br />
Andrew Lee (E.U.A.)<br />
Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)<br />
Bradley Straatsma (E.U.A.)<br />
Careen Lowder (E.U.A.)<br />
Cristian Luco (Chile)<br />
Emílio Dodds (Argent<strong>in</strong>a)<br />
Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)<br />
Fernando Prieto Díaz (Argent<strong>in</strong>a)<br />
James Augsburger (E.U.A.)<br />
José Carlos Cunha Vaz (Portugal)<br />
José C. Pastor Jimeno (Espanha)<br />
Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)<br />
Maria Amélia Ferreira (Portugal)<br />
Maria Estela Arroyo-Illanes (México)<br />
Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)<br />
Pilar Gomez de Liaño (Espanha)<br />
Richard L. Abbott (E.U.A.)<br />
Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)<br />
ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)<br />
Redação: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004<br />
Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.scielo.br/abo<br />
ASSINATURAS - BRASIL:<br />
Membros do CBO: Distribuição gratuita.<br />
Editor: Wallace Chamon<br />
Revisão F<strong>in</strong>al: Paulo Mitsuru Imamura<br />
Não Membros: Ass<strong>in</strong>atura anual: R$ 500,00<br />
Fascículos avulsos: R$ 80,00<br />
Foreign: Annual subscription: US$ 200.00<br />
S<strong>in</strong>gle issue: US$ 40.00<br />
Gerente Comercial: Mauro Nishi<br />
Secretaria Executiva: Claudete N. Moral<br />
Claudia Moral<br />
Editoria Técnica: Edna Terez<strong>in</strong>ha Rother<br />
Maria Elisa Rangel Braga<br />
Capa: Ipsis<br />
Publicação:<br />
Divulgação:<br />
Tiragem:<br />
Ipsis Gráfica e Editora S.A.<br />
<strong>Conselho</strong> Brasileiro de Oftalmologia<br />
7.800 exemplares<br />
Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em retroilum<strong>in</strong>ação, de segmento anterior de paciente<br />
com subluxação de cristal<strong>in</strong>o. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves (fotógrafo do Departamento de<br />
Oftalmologia da UNIFESP).
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
• ABO<br />
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia<br />
www.abonet.com.br<br />
www.freemedicaljournals.com<br />
www.scielo.org<br />
• Copernicus<br />
www.copernicusmarket<strong>in</strong>g.com<br />
www.periodicos.capes.gov.br<br />
www.scirus.com<br />
• ISI Web of Knowledge (SM)<br />
• MEDLINE<br />
• LILACS<br />
Literatura Lat<strong>in</strong>o-americana<br />
em Ciências da Saúde<br />
DIRETORIA DO CBO - 2009-2011<br />
Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)<br />
Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)<br />
Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário)<br />
Nilo Holzchuh (Secretário Geral)<br />
Mauro Nishi (Tesoureiro)<br />
SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA<br />
E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES<br />
Centro Brasileiro de Estrabismo<br />
Sociedade Brasileira de Adm<strong>in</strong>istração em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares<br />
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular<br />
Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa<br />
Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Glaucoma<br />
Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria<br />
Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica<br />
Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia<br />
Sociedade Brasileira de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo<br />
Sociedade Brasileira de Trauma Ocular<br />
Sociedade Brasileira de Uveítes<br />
Sociedade Brasileira de Visão Subnormal<br />
Galton Carvalho Vasconcelos<br />
Mário Ursul<strong>in</strong>o M. Carvalho<br />
Leonardo Akaishi<br />
Suzana Matayoshi<br />
Newton Leitão de Andrade<br />
Norma Allemann<br />
João Antônio Prata Junior<br />
Maria Reg<strong>in</strong>a Catai Chalita<br />
Tania Mara Cunha Schaefer<br />
Célia Reg<strong>in</strong>a Nakanami<br />
Renato Luiz Gonzaga<br />
Mario Mart<strong>in</strong>s dos Santos Motta<br />
Nilva Simeren Bueno Moraes<br />
Moyses Eduardo Zajdenweber<br />
Alexandre Costa Lima Azevedo<br />
Apoio:
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO<br />
CONSELHO BRASILEIRO<br />
DE OFTALMOLOGIA<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA ISSN 0004-2749<br />
(Versão impressa)<br />
ISSN 1678-2925<br />
(Versão eletrônica)<br />
Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 4, p. 237-314, jul./ago. 2011<br />
SUMÁRIO | CONTENTS<br />
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
241 Fator de impacto e <strong>in</strong>serção do ABO na literatura científica mundial<br />
Impact factor and <strong>in</strong>sertion of the ABO <strong>in</strong> the world scientific literature<br />
Wallace Chamon, Luiz Alberto Soares Melo Jr.<br />
243 Impact factor and <strong>in</strong>sertion of the ABO <strong>in</strong> the world scientific literature<br />
Fator de impacto e <strong>in</strong>serção do ABO na literatura científica mundial<br />
Wallace Chamon, Luiz Alberto Soares Melo Jr.<br />
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES<br />
245 Frequência de ocorrência de carc<strong>in</strong>oma basocelular palpebral na região Centro-Oeste paulista e<br />
características dos portadores<br />
Frequency of occurrence of eyelid basal cell carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> the centralwest region of São Paulo State and carriers characteristics<br />
Silvia Narikawa, Carlos Roberto Padovani, Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i<br />
248 Cytological features of live limbal tissue donor <strong>eyes</strong> for autograft or allograft limbal stem cell transplantation<br />
Características citológicas do tecido límbico de doador vivo para transplante autólogo ou alógeno de células-tronco epiteliais corneais<br />
Jeison de Nadai Barros, Myrna Serapião dos Santos, Telma Reg<strong>in</strong>a Maria Pereira Barreiro, Rubens Belfort Jr, José Álvaro Pereira Gomes<br />
251 Postconceptional age at the treatment of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity <strong>in</strong> <strong>in</strong>born and referred preterm <strong>in</strong>fants<br />
from the same <strong>in</strong>stitution<br />
Idade pós-concepção no tratamento da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade em pré-termos nascidos<br />
e em transferidos para o tratamento em uma mesma <strong>in</strong>stituição<br />
João Borges Fortes Filho, Gabriela Unchalo Eckert, Fabiana Borba Valiatti, Paula Gabriela Batista dos Santos,<br />
Marlene Coelho da Costa, Renato Soibelmann Procianoy<br />
255 Achados oculares em crianças com toxoplasmose congênita<br />
Ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> children with congenital toxoplasmosis<br />
Janer Aparecida Silveira Soares, Luciano Sólia Násser, Sílvio Fernando Guimarães Carvalho, Antônio Prates Caldeira<br />
258 <strong>Real</strong>-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong> as an alternative diagnosis<br />
<strong>PCR</strong> em tempo real em uveites <strong>in</strong>fecciosas como um diagnóstico alternativo<br />
Fabio Felipe dos Santos, Alessandra Gonçalves Commodaro, Andrea Vieira de Souza, João Renato Rebello P<strong>in</strong>ho, Roberta Sitnik,<br />
Claudio Garcia, Ana Lúcia Pereira Ribeiro, Crist<strong>in</strong>a Muccioli, Cláudio Luiz Lottenberg, Luiz Vicente Rizzo, Rubens Belfort Junior<br />
262 Avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de dois a seis anos de idade - estudo comparativo<br />
Functional vision assessment <strong>in</strong> children with low vision from two to six years of age - a comparative study<br />
Luciana Drummond de Figueiredo Rossi, Galton Carvalho Vasconcelos, Grace Rego Saliba, Lívia de Castro Magalhães,<br />
Angela Maria Anselmo Soares, Silvia Santiago Cordeiro, Reg<strong>in</strong>a Helena Caldas de Amorim<br />
267 Resultados da correção cirúrgica da exotropia permanente em pacientes amblíopes e não-amblíopes<br />
Surgical correction of permanent exotropia outcomes <strong>in</strong> amblyopic and non-amblyopic patients<br />
Adriana Valim Portes, Andrea Marcia B. V. Franco, Marcela F. Tavares, Carlos Ramos Souza-Dias, Mauro Goldchmit
271 Health seek<strong>in</strong>g behavior of the families of children with cataract attend<strong>in</strong>g an eye cl<strong>in</strong>ic <strong>in</strong> Rio de Janeiro, Brazil<br />
Perfil de procura dos serviços de saúde pelas famílias de crianças com catarata assistidas em uma clínica oftalmológica no Rio de Janeiro, Brasil<br />
Claudia Leite, Andrea Z<strong>in</strong><br />
279 Estudo da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade em um hospital universitário<br />
Study of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity <strong>in</strong> a university hospital<br />
Virgínia Amélia Vaz Tomé, Janaína Fernandes Vieira, Leonardo Bruno de Oliveira, Rogério de Melo Costa P<strong>in</strong>to, Vânia Olivetti Steffen Abdallah<br />
283 Functional and cosmetic results of a lower eyelid crease approach for external dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy<br />
Resultados cosméticos e funcionais na dacriocistorr<strong>in</strong>ostomia com <strong>in</strong>cisão transpalpebral<br />
Patricia Mitiko Santello Akaishi, Juliano Borges Mano, Ivana Cardoso Pereira, Antonio Augusto Velasco e Cruz<br />
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS<br />
286 Danish type gelsol<strong>in</strong>-related amyloidosis <strong>in</strong> a Brazilian family: case reports<br />
Amiloidose familiar relacionada ao gene gelsol<strong>in</strong> em uma família brasileira: relato de casos<br />
Helena Parente Solari, Marcelo Palis Ventura, Emilia Antecka, Rubens Belfort Junior, Miguel Noel Burnier Jr.<br />
289 Intravitreal <strong>in</strong>jection of ranibizumab for foveal-macular pattern dystrophy: case report<br />
Injeção <strong>in</strong>travítrea de ranibizumabe para distrofia foveal-macular em padrão: relato de caso<br />
Alexandre Augusto Cabral de Mello Ventura, Lorna W<strong>in</strong>ifred Grant, Hajir Dadgostar, Hilel Lewis<br />
292 Vitreorret<strong>in</strong>opatia exsudativa familiar simulando doença de Coats: relato de caso<br />
Familial exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy simulat<strong>in</strong>g Coats disease: case report<br />
Marcelo Mendes Lavezzo, Alan Kardec Barreira Jr., Leandro Cabral Zacharias, Walter Yukihiko Takahashi<br />
296 Perfluoroctano em cavidade orbitária após vitrectomia posterior e sutura de perfurante ocular: relato de caso<br />
Perfluoro-n-octane <strong>in</strong> orbital cavity after posterior vitrectomy and suture of eye perforat<strong>in</strong>g <strong>in</strong>jury: case report<br />
Marcelo Mendes Lavezzo, Kenzo Hokazono, Leandro Cabral Zacharias, Walter Yukihiko Takahashi<br />
ARTIGOS DE REVISÃO | REVIEW ARTICLES<br />
300 Meta-analysis of beta radiation augmentation for trabeculectomy - Results <strong>in</strong> dist<strong>in</strong>ct ethnic groups<br />
Meta-análise da trabeculectomia potencializada pela radiação beta - Resultados em grupos étnicos dist<strong>in</strong>tos<br />
Lígia Issa de Fendi, Gustavo Viani Arruda, Vital Paul<strong>in</strong>o Costa, Jayter Silva Paula<br />
306 Literature systematic review on the ophthalmological side effects of <strong>in</strong>terferons<br />
Revisão sistemática da literatura sobre os efeitos adversos oftalmológicos dos <strong>in</strong>terferons<br />
Yara Dadalti Fragoso, Mar<strong>in</strong>a Sanchez Sahm Paggiaro, Roberta Mastromauro, Gabriela da Silva Jacond<strong>in</strong>o, Heather Marion Wilson<br />
311 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
Fator de impacto e <strong>in</strong>serção do ABO na literatura científica mundial<br />
Impact factor and <strong>in</strong>sertion of the ABO <strong>in</strong> the world scientific literature<br />
WALLACE CHAMON 1 , LUIZ ALBERTO SOARES MELO JR. 1<br />
O ABO (Arquivos Brasileiros de Oftalmologia) é publicado há 73 anos. Inicialmente fundado para divulgação<br />
da pesquisa científica e para atualização cont<strong>in</strong>uada no Brasil, foi mantido às custas de trabalho árduo de seus<br />
editores (Rubens Belfort Mattos, Rubens Belfort Mattos Jr. e Harley Bicas) com o apoio do seu corpo editorial.<br />
O ABO começou divulgando a produção científica de colegas que muitas vezes sentavam-se à mesma mesa<br />
e moravam na mesma região. Os leitores do ABO também não estavam muito distantes, devido aos limites da<br />
sua distribuição.<br />
Em julho de 2002, o ABO foi admitido na base de dados SciELO ® , com <strong>in</strong>dexação retroativa desde os dois<br />
últimos fascículos de 1999. Como o acesso livre à <strong>in</strong>formação científica é uma condição “s<strong>in</strong>e qua non” para<br />
<strong>in</strong>dexação na SciELO, toda a produção do ABO a partir do f<strong>in</strong>al de 1999 tornou-se disponível gratuitamente<br />
para leitura no maior portal de produções científicas da América Lat<strong>in</strong>a. Os leitores agora não estavam mais<br />
limitados ao alcance geográfico da sua distribuição. Nos últimos 10 anos, mais de 450 mil artigos dos ABO<br />
foram baixados por meio do sistema SciELO. A partir de janeiro de 2005 os limites se ampliaram a<strong>in</strong>da mais<br />
com o retorno da <strong>in</strong>dexação do ABO à base de dados do PubMed ® /MEDLINE ® . Hoje, o ABO é o único<br />
periódico em oftalmologia da América Lat<strong>in</strong>a a ter sua produção divulgada no PubMed ®<br />
Com a ampliação dos limites de divulgação, o cam<strong>in</strong>ho natural foi a mensuração da nossa <strong>in</strong>serção. A<br />
maneira mais utilizada para mensuração da <strong>in</strong>serção de um periódico é a análise de quantas vezes os artigos<br />
publicados nesse periódico foram citados (<strong>in</strong>seridos nas listas de referências) em outros artigos do mesmo e<br />
de outros periódicos <strong>in</strong>dexados em uma determ<strong>in</strong>ada base de dados, em um dado <strong>in</strong>tervalo de tempo.<br />
Apesar de imperfeito, esse método é usado como <strong>in</strong>dicador da <strong>in</strong>serção de um periódico globalmente. Os<br />
bancos de dados <strong>in</strong>ternacionais mais empregados para análise de citação de periódicos são: Scopus ® -<br />
SCImago Journal Rank (Elsevier ® ) e ISI Web of Knowledge ® - Journal Citation Reports ® (Thomson Reuters ® ). A<br />
diferença básica desses bancos de dados está no universo de periódicos catalogados. O Scopus ® tem em seu<br />
banco de dados em torno de 18 mil periódicos, enquanto o ISI Web of Knowledge ® avalia cerca de 10 mil<br />
periódicos.<br />
O ABO está <strong>in</strong>dexado no Scopus ® desde 2000, sendo, atualmente o periódico com maior SJR (SCImago<br />
Journal Rank ® ) em oftalmologia da América Lat<strong>in</strong>a. Em janeiro de 2008 o ABO passou a fazer parte do ISI Web<br />
of Knowledge ® , considerado o mais importante banco de dados em citações científicas. O resultado da<br />
mensuração das citações feita pelo ISI Web of Knowledge ® é divulgado no Journal Citation Reports ® (JCR)<br />
que contém vários <strong>in</strong>dicadores, sendo o mais conhecido o Fator de Impacto (Impact Factor ® ). O fator de<br />
impacto de um periódico num determ<strong>in</strong>ado ano é calculado baseando-se no número de vezes que artigos<br />
publicados no periódico nos dois anos anteriores foram citados no ano em questão por todos os periódicos<br />
daquela base de dados. O JCR é divulgado uma vez por ano e o Fator de Impacto do ABO, referente ao ano<br />
de 2010, foi apresentado pela primeira vez em junho de 2011. O ABO publicou 297 artigos citáveis em 2008<br />
e 2009, recebendo 118 citações a esses artigos em 2010. Dessa forma, o fator de impacto do ABO foi de 0,397<br />
(118/297) no ano de 2010. Olhando mais atentamente aos números do relatório do JCR notamos que 23%<br />
dessas citações vieram de artigos publicados no ABO em 2010 (autocitações). Ao analisarmos a citação dos<br />
artigos segundo a língua em que foram publicados, notamos que o número de citações dos artigos escritos<br />
em <strong>in</strong>glês foi maior, de tal maneira que o fator de impacto dos artigos em português e <strong>in</strong>glês seriam 0,17 e<br />
0,52, respectivamente.<br />
Pesquisadores no mundo <strong>in</strong>teiro e pr<strong>in</strong>cipalmente no Brasil classificam suas opções de periódicos para<br />
publicação de acordo com os fatores de impacto. A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível<br />
Superior (CAPES) que é o órgão governamental ligado ao M<strong>in</strong>istério da Educação responsável pela coordenação<br />
dos programas de pós-graduação no Brasil, estratifica a qualidade dos periódicos pelo fator de impacto<br />
proveniente exclusivamente da base ISI Web of Knowledge ® . Com a publicação do seu fator de impacto, o<br />
ABO passou da categoria B3 para B2 na Área de Medic<strong>in</strong>a III, onde está <strong>in</strong>serida a oftalmologia. Para a CAPES,<br />
atualmente, um artigo publicado no ABO tem um peso equivalente a 40% do peso de um artigo publicado<br />
Submitted for publication: September 21, 2011<br />
Accepted for publication: September 21, 2011<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo<br />
(SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: W.Chamon, None; Jr.L.A.S.Melo, None.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):241-2<br />
241
FATOR DE IMPACTO E INSERÇÃO DO ABO NA LITERATURA CIENTÍFICA MUNDIAL<br />
em um periódico de alto impacto. Apesar da posição da CAPES ter sido alvo de muitas críticas, este é um fato<br />
consumado e, se almejamos competir com as publicações <strong>in</strong>ternacionais na preferência dos autores para<br />
publicação, teremos que alcançar um fator de impacto acima de 1,34 para elevarmos para outra categoria<br />
com maior peso na CAPES.<br />
O ABO cont<strong>in</strong>uará atuando nos dois polos dessa determ<strong>in</strong>ação: lutando por um maior espaço para os<br />
periódicos nacionais, em especial aqueles de acesso livre, e trabalhando para a melhora dos nossos <strong>in</strong>dicadores.<br />
Para melhorar a nossa <strong>in</strong>serção precisamos agir na melhoria do conteúdo das publicações do ABO. Este<br />
trabalho tem sido feito <strong>in</strong>cansavelmente pelos editores associados, membros do conselho editorial e<br />
revisores que têm como tarefa selecionar para publicação manuscritos de boa qualidade com possibilidade<br />
de serem citados <strong>in</strong>ternacionalmente. A consequência dessa ação é o aumento do número de rejeições e a<br />
busca por um maior número de artigos enviados para publicação. Notamos um crescente aumento na procura<br />
pelo ABO v<strong>in</strong>da de autores estrangeiros, e que deve aumentar a<strong>in</strong>da mais com a <strong>in</strong>dexação do ABO na base<br />
do JCR, sendo o único periódico em oftalmologia da América Lat<strong>in</strong>a nessa base. Também devemos <strong>in</strong>vestir<br />
cada vez mais na divulgação do ABO nas comunidades científicas <strong>in</strong>ternacionais. Temos recebido também um<br />
grande número de artigos de excelente qualidade escritos por autores brasileiros que, com certeza, teriam<br />
a possibilidade de serem publicados em revistas <strong>in</strong>ternacionais de maior impacto. Agradecemos e ficamos<br />
honrados pela opção desses autores em publicar no ABO, assim como daqueles que lembram de citar artigos<br />
do ABO nas suas publicações <strong>in</strong>ternacionais.<br />
Acreditamos que o conhecimento científico deve ser irrestrito, portanto cont<strong>in</strong>uaremos provendo acesso<br />
livre ao nosso conteúdo, o que contribui para a melhora da nossa <strong>in</strong>serção global. A nossa comunidade cresceu,<br />
os limites geográficos globais desapareceram para a divulgação científica, e nossa viz<strong>in</strong>hança agora é o mundo.<br />
XIX SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE ATUALIZAÇÃO EM<br />
OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO<br />
15 e 16 de junho de 2012<br />
IEP - Instituto de Ens<strong>in</strong>o e Pesquisa do<br />
Hospital Sírio Libanês<br />
São Paulo - SP<br />
• Informações:<br />
JDE Organização de Eventos<br />
Tels: (11) 5084-9174/5082-3030 - Fax: 5574-8261<br />
Site: http://www.jdeeventos.com.br<br />
242 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):241-2
EDITORIAL | EDITORIAL<br />
Impact factor and <strong>in</strong>sertion of the ABO <strong>in</strong> the world scientific literature<br />
Fator de impacto e <strong>in</strong>serção do ABO na literatura científica mundial<br />
WALLACE CHAMON 1 , LUIZ ALBERTO SOARES MELO JR. 1<br />
The ABO (Arquivos Brasileiros de Oftalmologia) is published s<strong>in</strong>ce 73 years ago. Orig<strong>in</strong>ally founded for the<br />
dissem<strong>in</strong>ation of scientific research and cont<strong>in</strong>uous updat<strong>in</strong>g <strong>in</strong> Brazil, was ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong>ed at the expense of the<br />
hard work of its editors (Rubens Belfort Mattos, Rubens Belfort Mattos Jr. and Harley Bicas) with the support<br />
of the editorial staff. The ABO began dissem<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g the scientific work of colleagues who often sat at the table<br />
and lived <strong>in</strong> the same region. Readers of ABO were also not very far, due to the limits of its distribution.<br />
In July 2002, the ABO was accepted at the SciELO ® database, with backward <strong>in</strong>dexation <strong>in</strong> the last two<br />
issues of 1999. As free access to scientific <strong>in</strong>formation is a condition “s<strong>in</strong>e qua non” for <strong>in</strong>dex<strong>in</strong>g at the SciELO,<br />
the entire production of the ABO from the end of 1999 became available for free read<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the largest<br />
source of scientific production <strong>in</strong> Lat<strong>in</strong> America. Readers were then not limited by the geographic scope of<br />
its distribution. Over the past 10 years, more than 450,000 articles had been downloaded from ABO through<br />
SciELO. In January 2005 the limits were extended further with the return of the ABO <strong>in</strong>dexation to the<br />
PubMed ® /MEDLINE ® database. Today, the ABO is the only journal <strong>in</strong> ophthalmology <strong>in</strong> Lat<strong>in</strong> America to have<br />
its production released <strong>in</strong> PubMed ®<br />
After the expansion of the boundaries, measur<strong>in</strong>g its <strong>in</strong>sertion was the natural way to go. The most used<br />
tool for measur<strong>in</strong>g the <strong>in</strong>sertion of a journal is an analysis of how often articles published <strong>in</strong> that journal were<br />
cited (<strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> reference lists) <strong>in</strong> other articles of the same or other journal, <strong>in</strong>dexed <strong>in</strong> a particular<br />
database, <strong>in</strong> a given <strong>time</strong>. Although imperfect, this method is used as an <strong>in</strong>dicator of the global <strong>in</strong>clusion of<br />
a journal. The <strong>in</strong>ternational databases most often employed to citation analysis of journals are: Scopus ® -<br />
SCImago Journal Rank (Elsevier ® ) and ISI Web of Knowledge ® - Journal Citation Reports ® (Thomson Reuters ® ). The<br />
basic difference of these databases is the universe of <strong>in</strong>dexed journals. Scopus ® has <strong>in</strong> its database of around<br />
18,000 journals, while the ISI Web of Knowledge ® assesses about 10,000 journals.<br />
ABO is <strong>in</strong>dexed <strong>in</strong> Scopus ® s<strong>in</strong>ce 2000 and is currently the paper with the greatest SJR (Rank SCImago<br />
Journal ® ) <strong>in</strong> ophthalmology <strong>in</strong> Lat<strong>in</strong> America. In January 2008, ABO has become part of the ISI Web of<br />
Knowledge ® , considered the most important database of scientific citations. The result of measurement of<br />
the citations made by ISI Web of Knowledge ® is published <strong>in</strong> the Journal Citation Reports ® (JCR) which<br />
conta<strong>in</strong>s several <strong>in</strong>dicators, the best known be<strong>in</strong>g the Impact Factor (Impact Factor ® ). The impact factor of a<br />
journal <strong>in</strong> a given year is calculated based on the number of <strong>time</strong>s articles published <strong>in</strong> the journal <strong>in</strong> the two<br />
previous years were cited <strong>in</strong> that year by all journals <strong>in</strong> that database. The JCR is published once a year and the<br />
impact factor of the ABO for the year 2010, was first presented <strong>in</strong> June 2011. The ABO has published 297<br />
citable items <strong>in</strong> 2008 and 2009, receiv<strong>in</strong>g 118 citations to these articles <strong>in</strong> 2010. Thus, the impact factor of the<br />
ABO was 0.397 (118/297) <strong>in</strong> 2010. Look<strong>in</strong>g more closely at the figures <strong>in</strong> the report of the JCR, we notice that<br />
23% of these citations come from articles published <strong>in</strong> the ABO <strong>in</strong> 2010 (self-citations). By analyz<strong>in</strong>g the<br />
citation of articles accord<strong>in</strong>g to the language <strong>in</strong> which they were published, we notice that the number of<br />
citations of papers written <strong>in</strong> English was higher, so that the impact factor of articles <strong>in</strong> Portuguese and<br />
English would be 0.17 and 0.52, respectively.<br />
Researchers around the world and especially <strong>in</strong> Brazil rank their choices of journals for publication<br />
accord<strong>in</strong>g to impact factor. The Coord<strong>in</strong>ation of Improvement of Higher Education Personnel (CAPES), which<br />
is the government agency <strong>in</strong> the M<strong>in</strong>istry of Education responsible for coord<strong>in</strong>at<strong>in</strong>g the post-graduation<br />
programs <strong>in</strong> Brazil, stratified the quality of the journals based exclusively from the ISI Web of Knowledge ®<br />
Impact Factor. With the publication of its impact factor, the ABO has moved from category B3 to B2 <strong>in</strong> the<br />
area of Medic<strong>in</strong>e III, where ophthalmology is classified. Accord<strong>in</strong>g to CAPES, currently an article published <strong>in</strong><br />
the ABO has a weight equivalent to 40% by weight of an article published <strong>in</strong> a journal with high impact. Despite<br />
that the position of CAPES have been the target of much criticism, this is a fait accompli, and if we expect to<br />
compete with the <strong>in</strong>ternational journals <strong>in</strong> the authors’ preference for publication, we have to achieve an<br />
impact factor above 1.34 to elevate to another category <strong>in</strong> CAPES.<br />
The ABO will cont<strong>in</strong>ue to act <strong>in</strong> the two poles of this determ<strong>in</strong>ation, fight<strong>in</strong>g for a greater space for<br />
national publications, especially those with free access, and work<strong>in</strong>g to improve our <strong>in</strong>dicators.<br />
Submitted for publication: September 21, 2011<br />
Accepted for publication: September 21, 2011<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo<br />
(SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: W.Chamon, None; Jr.L.A.S.Melo, None.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):243-4<br />
243
IMPACT FACTOR AND INSERTION OF THE ABO IN THE WORLD SCIENTIFIC LITERATURE<br />
To improve our <strong>in</strong>sertion we must act to improve the content of the publications of the ABO. This work<br />
has been done tirelessly by our associated editors, editorial board members and reviewers who have the task<br />
of select<strong>in</strong>g manuscripts for publication that present good quality and the possibility of be<strong>in</strong>g cited<br />
<strong>in</strong>ternationally. The consequence of this action is to <strong>in</strong>crease the number of rejections and the search for a<br />
greater number of articles to be submitted for publication. We noticed an <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g demand by foreign<br />
authors ABO com<strong>in</strong>g, and that should <strong>in</strong>crease even more with the ABO <strong>in</strong>dex <strong>in</strong> JCR, be<strong>in</strong>g the only journal<br />
<strong>in</strong> ophthalmology <strong>in</strong> Lat<strong>in</strong> America <strong>in</strong> this database. We must also <strong>in</strong>vest more <strong>in</strong> spread<strong>in</strong>g the ABO <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>ternational scientific communities. We have been receiv<strong>in</strong>g a large number of excellent articles written by<br />
Brazilian authors that, for sure, would be able to be published <strong>in</strong> <strong>in</strong>ternational journals with greater impact. We<br />
thank and feel honored by the choice of authors to publish <strong>in</strong> the ABO, as well as those who remember cit<strong>in</strong>g<br />
the ABO articles <strong>in</strong> <strong>in</strong>ternational publications.<br />
We believe that scientific knowledge should be unrestricted, so we will cont<strong>in</strong>ue provid<strong>in</strong>g free access<br />
to our content, which contributes to the improvement of our global <strong>in</strong>sertion. Our community has grown, the<br />
geographical boundaries have disappeared for the global scientific communication, and our neighborhood<br />
is now the world.<br />
244 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):243-4
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Frequência de ocorrência de carc<strong>in</strong>oma basocelular palpebral na região<br />
Centro-Oeste paulista e características dos portadores<br />
Frequency of occurrence of eyelid basal cell carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> the centralwest region of<br />
São Paulo State and carriers characteristics<br />
SILVIA NARIKAWA¹, CARLOS ROBERTO PADOVANI², SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Observar a frequência de ocorrência do carc<strong>in</strong>oma basocelular palpebral na<br />
região Centro-Oeste paulista e descrever o perfil demográfico dos portadores.<br />
Métodos: Estudo transversal, de amostragem aleatória, realizado em doze cidades<br />
da região Centro-Oeste do Estado de São Paulo. Foram exam<strong>in</strong>ados 11.167 <strong>in</strong>divíduos. Os<br />
pacientes foram avaliados em uma Unidade Móvel, com atendimento oftalmológico<br />
completo. O diagnóstico de carc<strong>in</strong>oma basocelular palpebral foi feito através do<br />
exame clínico e biomicroscópico da lesão. Os pacientes diagnosticados foram encam<strong>in</strong>hados<br />
ao Ambulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu<br />
para tratamento. Os dados foram submetidos à análise de frequência de ocorrência.<br />
Resultados: C<strong>in</strong>co casos de carc<strong>in</strong>oma basocelular palpebral foram identificados<br />
na amostra, correspondendo a uma frequência de ocorrência de 0,045%. Quatro<br />
pacientes eram do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, a maioria com idade maior ou igual a 70 anos e<br />
todos os casos t<strong>in</strong>ham a cor da pele branca. Apenas três <strong>in</strong>divíduos encam<strong>in</strong>hados<br />
compareceram ao serviço para exérese da lesão e confirmação diagnóstica.<br />
Conclusão: O carc<strong>in</strong>oma basocelular palpebral acomete 0,045% dos habitantes da<br />
região Centro-Oeste paulista, afetando pr<strong>in</strong>cipalmente o sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, na faixa etária<br />
próxima dos 70 anos.<br />
Descritores: Carc<strong>in</strong>oma basocelular/diagnóstico; Carc<strong>in</strong>oma basocelular/epidemiologia;<br />
Neoplasias palpebrais/epidemiologia; Estudos transversais<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To observe the frequency of occurrence of eyelid basal cell carc<strong>in</strong>oma <strong>in</strong> the<br />
centralwest region of São Paulo State and to describe the demographic profile of the<br />
basal cell carc<strong>in</strong>oma carriers.<br />
Methods: Transversal study, us<strong>in</strong>g a random sampl<strong>in</strong>g, carried out <strong>in</strong> 12 cities <strong>in</strong> the<br />
centralwest region of São Paulo State evolv<strong>in</strong>g 11,167 <strong>in</strong>dividuals. Patients were evaluated<br />
<strong>in</strong> a Mobile Unit, with complete ophthalmologic evaluation. The diagnosis of eyelid<br />
basal cell carc<strong>in</strong>oma was done through cl<strong>in</strong>ical exam<strong>in</strong>ation and biomicroscopy of the<br />
lesion if desirable. The basal cell carc<strong>in</strong>oma carriers diagnosed were referred to Oculoplastic<br />
Cl<strong>in</strong>ic of Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu for treatment. Data were submitted to<br />
analysis of frequency of occurrence.<br />
Results: Five cases of eyelid basal cell carc<strong>in</strong>oma were identified <strong>in</strong> the sample, correspond<strong>in</strong>g<br />
to a frequency of occurrence of 0.045%. Four patients were female, most with age<br />
equal or greater than 70 year-old and all the cases had white sk<strong>in</strong> color. Only three <strong>in</strong>dividuals<br />
conveyed attended the service for excision of the lesion and diagnostic confirmation.<br />
Conclusion: The eyelid basal cell carc<strong>in</strong>oma affects 0.045% of the <strong>in</strong>habitants of the<br />
centralwest region of São Paulo State, affect<strong>in</strong>g ma<strong>in</strong>ly the 70 year-old female range.<br />
Keywords: Carc<strong>in</strong>oma, basal cell/diagnosis; Carc<strong>in</strong>oma, basal cell/epidemiology; Eyelid<br />
neoplasms/epidemiology; Cross-sectional studies<br />
INTRODUÇÃO<br />
Os tumores palpebrais podem ser malignos ou benignos e são<br />
frequentemente observados na prática oftalmológica diária, sendo<br />
os tumores benignos os predom<strong>in</strong>antes. Dentre os tumores malignos,<br />
o carc<strong>in</strong>oma basocelular (CBC) é responsável por 75 (1) a 92% (2)<br />
dos tumores palpebrais malignos, com localização mais frequente<br />
na pálpebra <strong>in</strong>ferior, seguida do canto medial (3-5) .<br />
Ocorre geralmente em idosos, estando o maior número de portadores<br />
na faixa de 50 a 70 anos, sendo rara a possibilidade de ocorrência<br />
antes dos 40 e depois dos 80 anos (6,7) .<br />
Cl<strong>in</strong>icamente o CBC pode ser classificado como nodular, nódulo<br />
ulcerativo, pigmentado e planocicatricial (ou <strong>in</strong>filtrativo), sendo o tipo<br />
nodular, o mais comum (4) .<br />
Caracteristicamente o CBC é um tumor de crescimento lento,<br />
raramente produz metástases, podendo a morbidade estar relacionada<br />
à <strong>in</strong>vasão local (5,8,9) , com maior risco de extensão orbitária e<br />
<strong>in</strong>tracraniana, em especial quando localizado no canto <strong>in</strong>terno (4) .<br />
Indivíduos que desenvolvem um CBC possuem maior chance<br />
de ter outros tipos de câncer de pele, como o melanoma e o carc<strong>in</strong>oma<br />
esp<strong>in</strong>ocelular (10) , assim como outros tipos de tumores não cutâneos,<br />
em diversos sítios (11) .<br />
A taxa de mortalidade devido ao CBC localizado na região ocular<br />
é aproximadamente de 3% e, em geral, decorre de extensão <strong>in</strong>tracraniana<br />
dos tumores que não foram tratados adequadamente ou<br />
foram negligenciados (4) .<br />
O diagnóstico precoce destas lesões reduz a morbidade, a <strong>in</strong>vasão<br />
orbitária secundária, assim como as recorrências. Entre os fatores<br />
que pioram o prognóstico estão a recorrência prévia, os subtipos<br />
histológicos mais agressivos (esclerosante), as lesões mais extensas<br />
e a <strong>in</strong>vasão per<strong>in</strong>eural (5) .<br />
O Brasil é um país de clima tropical, com sol forte na grande maioria<br />
do território e durante a maior parte do ano. A radiação ultravioleta é<br />
sabidamente um fator de risco para o desenvolvimento deste tumor.<br />
Acresce-se a estes fatores, o fato de aqui viverem muitos descen-<br />
Submitted for publication: January 26, 2011<br />
Accepted for publication: June 10, 2011<br />
Study carried out at the Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP.<br />
1<br />
Physician, Departamento de Oftalmologia/Otorr<strong>in</strong>olar<strong>in</strong>gologia/Cirurgia de Cabeça e Pescoço,<br />
Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de Botucatu - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
2<br />
Professor, Departamento de Bioestatística, Instituto de Biociências - UNESP - Botucatu (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: This study was supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: S.Narikawa, None; C.R.Padovani, None; S.A.Schell<strong>in</strong>i,<br />
None.<br />
Correspondence address: Silvana Artioli Schell<strong>in</strong>i. DEP. OFT/ORL/CCP - Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
de Botucatu - UNESP - Distrito de Rubião Jr, s/n - Botucatu (SP) - 18618-970 - Brazil -<br />
E-mail: sartioli@fmb.unesp.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):245-7<br />
245
FREQUÊNCIA DE OCORRÊNCIA DE CARCINOMA BASOCELULAR PALPEBRAL NA REGIÃO CENTRO-OESTE PAULISTA E CARACTERÍSTICAS DOS PORTADORES<br />
dentes de europeus que trabalham na lavoura, <strong>in</strong>divíduos mais predispostos<br />
ao desenvolvimento dos tumores. Outros fatores associados<br />
à gênese da lesão são história familiar positiva, <strong>in</strong>gestão deficiente<br />
de vitam<strong>in</strong>as, dieta rica em gordura, entre outros (10) .<br />
Apesar da existência de todos estes fatores relacionados ao CBC,<br />
não há estudos populacionais brasileiros que nos apontem qual é a<br />
frequência de ocorrência do CBC no nosso meio.<br />
OBJETIVO<br />
Observar a frequência de ocorrência do CBC palpebral na<br />
região Centro-Oeste paulista e descrever o perfil demográfico dos<br />
portadores.<br />
MÉTODOS<br />
Este é um estudo do tipo transversal, de caráter observacional e<br />
de amostragem aleatória, realizado em doze cidades da região Centro-Oeste<br />
do Estado de São Paulo, para as quais o centro de referência<br />
em Saúde é a cidade de Botucatu.<br />
Os participantes foram determ<strong>in</strong>ados por sorteio, baseado nos<br />
setores censitários do Censo do IBGE, que levou em conta o local de<br />
moradia. Foi sorteada a primeira casa do setor censitário e, a partir<br />
dela, e em sequências de c<strong>in</strong>co, foram escolhidas as demais moradias<br />
das quais seriam exam<strong>in</strong>ados os habitantes, ou seja, todos os<br />
<strong>in</strong>divíduos que moravam na residência eram considerados elegíveis<br />
para o estudo. A amostra a ser exam<strong>in</strong>ada foi estabelecida em<br />
11.167 sujeitos. Todos os exames foram realizados utilizando uma<br />
Unidade Móvel Oftalmológica, segu<strong>in</strong>do o protocolo da pesquisa<br />
que consistia de dados demográficos e exame oftalmológico completo<br />
(anamnese, antecedentes oculares e sistêmicos, antecedentes<br />
familiares, avaliação da acuidade visual com e sem correção,<br />
tonometria, biomicroscopia, fundoscopia e exame refracional).<br />
O diagnóstico de CBC da pálpebra foi feito com base no exame<br />
clínico da lesão e na biomicroscopia, quando se julgou necessário.<br />
Todos os pacientes com diagnóstico da lesão foram encam<strong>in</strong>hados<br />
ao ambulatório de Plástica Ocular da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a de<br />
Botucatu para tratamento.<br />
Os dados obtidos foram cadastrados em tabela Excel e submetidos<br />
à análise de frequência de ocorrência.<br />
RESULTADOS<br />
A distribuição dos <strong>in</strong>divíduos exam<strong>in</strong>ados segundo sexo demonstra<br />
que 6.791 <strong>in</strong>divíduos (61%) eram do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o.<br />
Foram detectados 5 casos de CBC palpebral na amostra estudada.<br />
Portanto, a frequência de ocorrência do CBC palpebral em habitantes<br />
da região Centro-Oeste do Estado de São Paulo foi de 0,045%.<br />
As características dos casos detectados encontram-se no quadro 1.<br />
Quatro pacientes eram do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o e apenas um, do sexo<br />
mascul<strong>in</strong>o. A idade, em geral, foi maior ou igual a 70 anos e todos<br />
t<strong>in</strong>ham a cor da pele branca.<br />
A figura 1 mostra um dos casos diagnosticados (paciente 5).<br />
Todos os c<strong>in</strong>co pacientes com diagnóstico de CBC foram encam<strong>in</strong>hados<br />
ao serviço de Plástica Ocular da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
de Botucatu para a cirurgia. Porém, apenas três compareceram à<br />
consulta agendada, tendo sido submetidos à exérese da lesão, com<br />
confirmação do diagnóstico, como mostra o quadro 1.<br />
DISCUSSÃO<br />
O CBC é uma afecção muito frequente e pode ser subdiagnosticada<br />
por ter um curso <strong>in</strong>dolente. O diagnóstico precoce favorece<br />
o prognóstico.<br />
Foram diagnosticados na pesquisa realizada c<strong>in</strong>co casos de CBC<br />
nas pálpebras dos habitantes da região Centro-Oeste do Estado de<br />
São Paulo. Ressalte-se que este tipo de pesquisa, feito com base<br />
populacional, é <strong>in</strong>édito no território nacional.<br />
Esses pacientes, sem tratamento, poderiam evoluir para casos<br />
graves com comprome<strong>time</strong>nto da visão ou até da vida.<br />
A maioria dos casos detectados eram do sexo fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, diferente<br />
dos dados encontrados na literatura (5,9) . Talvez esta diferença<br />
tenha sido observada devido ao maior número de mulheres exam<strong>in</strong>adas<br />
na amostra total deste estudo, apesar de a tendência mais<br />
recente apontar as mulheres como tendo risco semelhante de desenvolvimento<br />
da lesão, já que desenvolvem tarefas expostas aos<br />
mesmos riscos que os homens.<br />
Os dados como cor da pele branca e paciente com idade mais<br />
avançada são semelhantes aos da literatura (5,9) . Um único paciente<br />
era mais jovem e apresentava a lesão na pálpebra superior, tida como<br />
localização menos comum. Infelizmente este paciente não compareceu<br />
para realização do tratamento e confirmação histológica<br />
da lesão.<br />
Esses pacientes foram detectados na comunidade, sem diagnóstico<br />
e sem tratamento, o que reforça a importância dos projetos<br />
de prevenção na comunidade.<br />
CONCLUSÃO<br />
O CBC palpebral acomete 0,045% dos habitantes da região<br />
Centro-Oeste paulista, afetando pr<strong>in</strong>cipalmente <strong>in</strong>divíduos do sexo<br />
fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o, na faixa etária próxima dos 70 anos.<br />
Figura 1. Portador de carc<strong>in</strong>oma basocelular do tipo nodular, localizado na pálpebra <strong>in</strong>ferior.<br />
Quadro 1. Apresentação dos portadores de carc<strong>in</strong>oma basocelular da pálpebra detectados na população da região<br />
Centro-Oeste do Estado de São Paulo - UNESP, 2010<br />
Paciente Idade Sexo Cor da pele Localização da lesão Tipo do tumor<br />
1 43 F Branca Pálpebra superior Sem <strong>in</strong>formação<br />
2 73 F Branca Sem <strong>in</strong>formação Sem <strong>in</strong>formação<br />
3 78 M Branca Canto externo Carc<strong>in</strong>oma basocelular nodular ulcerado<br />
4 77 F Branca Sem <strong>in</strong>formação Carc<strong>in</strong>oma basocelular sólido <strong>in</strong>filtrativo<br />
5 82 F Branca Pálpebra <strong>in</strong>ferior Carc<strong>in</strong>oma basocelular sólido ulcerado<br />
246 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):245-7
NARIKAWA S, ET AL.<br />
REFERÊNCIAS<br />
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basal cell carc<strong>in</strong>oma: a population - based, epidemiologic study. Ann Intern Med. 1996;<br />
125(10):815 -21. Comment <strong>in</strong>: Ann Intern Med. 1997;127(1):87; author reply 87-8. Ann Intern<br />
Med. 1996;125(10):852-4. Ann Intern Med. 1997;127(1):87; author reply 87-8.<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):245-7<br />
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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Cytological features of live limbal tissue donor <strong>eyes</strong> for autograft or allograft<br />
limbal stem cell transplantation<br />
Características citológicas do tecido límbico de doador vivo para transplante autólogo ou alógeno<br />
de células-tronco epiteliais corneais<br />
JEISON DE NADAI BARROS 1 , MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS 2 , TELMA REGINA MARIA PEREIRA BARREIRO 2 , RUBENS BELFORT JR 3 , JOSÉ ÁLVARO PEREIRA GOMES 4<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate by impression cytology (IC) the corneal surface of live limbal<br />
tissue donor <strong>eyes</strong> for autograft or allograft limbal stem cell transplantation (LSCT).<br />
Methods: Twenty limbal donors were enrolled (17 for autograft LSCT and 3 for<br />
allograft). Impression cytology was performed before transplantation of superior<br />
and <strong>in</strong>ferior limbal grafts and after the third postoperative month.<br />
Results: Impression cytology analysis showed sheets of corneal epithelial cells and<br />
goblet cell absence beyond the edge of the keratectomy sites <strong>in</strong> all patients, suggest<strong>in</strong>g<br />
that conjunctival <strong>in</strong>vasion towards the center did not occur <strong>in</strong> any eye. Partial<br />
conjunctivalization with<strong>in</strong> 2 to 3 clock hours, confirmed by the presence of goblet<br />
cells, was limited to the keratectomy site <strong>in</strong> 10% of the cases.<br />
Conclusion: A clear central corneal surface was demonstrated <strong>in</strong> all <strong>eyes</strong> follow<strong>in</strong>g<br />
surgery lead<strong>in</strong>g to the conclusion that limbal donation was a safe procedure <strong>in</strong> this<br />
group of patients. A small percentage of <strong>eyes</strong> can have donor sites re-epithelized<br />
with conjunctival cells at the periphery of the cornea.<br />
Keywords: Stem cells; Cytological techniques; Limbus corneae; Goblet cells; Epithelial<br />
cells; Liv<strong>in</strong>g donors; Transplantation, autologous<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar pela citologia de impressão a superfície da córnea de doador vivo para<br />
transplante autólogo ou alógeno de células-tronco epiteliais.<br />
Métodos: V<strong>in</strong>te pacientes doadores de tecido límbico foram avaliados (17 para transplante<br />
autólogo e 3 para alógeno). Os exames citológicos foram realizados em dois<br />
momentos: antes da ceratectomia, que removeu tecido límbico dos quadrantes superior<br />
e <strong>in</strong>ferior, e após o terceiro mês pós-operatório.<br />
Resultados: Invasão de células da conjuntiva em direção ao centro além da margem da<br />
ceratectomia não ocorreu em nenhum olho estudado. Uma pequena área de conjuntivalização<br />
parcial, confirmada pela presença de células caliciformes, foi detectada<br />
dentro do limite da ceratectomia em 10% dos casos.<br />
Conclusão: A superfície central da córnea manteve-se transparente demonstrando que<br />
a manipulação de tecido límbico em doador vivo foi um procedimento seguro neste<br />
grupo de pacientes. Uma pequena porcentagem dos olhos pode ter o local do sítio da<br />
ceratectomia re-epitelizado com células da conjuntiva sobre a periferia da córnea.<br />
Descritores: Células-tronco; Técnicas citológicas; Limbo da córnea; Células caliciformes;<br />
Células epiteliais; Doadores vivos; Transplante autólogo<br />
INTRODUCTION<br />
Corneal epithelial cells, as <strong>in</strong> other epithelia, are cont<strong>in</strong>uously<br />
produced to compensate for cell loss. This condition is ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong>ed<br />
by the corneal epithelial stem cells located <strong>in</strong> the limbus. The position<br />
of the stem cell population at the periphery of the cornea implies<br />
a centripetal movement of cells from the periphery toward the<br />
central corneal zone (1) .<br />
The limbal area also functions as a barrier to the encroachment<br />
of corneal epithelium by the conjunctival epithelium. The loss of<br />
limbal stem cells leads to conjunctivalization of the cornea which is<br />
cl<strong>in</strong>ically characterized by superficial neovascularization and chronic<br />
<strong>in</strong>flammation with opacity (2) . Primary diseases (aniridia, iris coloboma<br />
and neurotrophic keratopathy) or secondary conditions (chemical<br />
and thermal <strong>in</strong>juries, Stevens-Johnson syndrome, ocular cicatricial<br />
pemphigoid, contact lens-related epitheliopathy, severe<br />
microbial keratitis and multiple surgical procedures at the limbal<br />
region) can lead to partial or total limbal stem cell deficiency (LSCD) (3) .<br />
In addition to the cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs, the demonstration by impression<br />
cytology (IC) of goblet cells <strong>in</strong> the corneal epithelium has been<br />
considered as an important diagnostic hallmark of LSCD (3-7) .<br />
The classical treatment for total LSCD is limbal stem cell transplantation.<br />
Whenever the contralateral eye is unaffected, limbal conjunctival<br />
autograft (CLAU) is considered the best option for ocular<br />
surface reconstruction (8) . Patients with severe bilateral ocular surface<br />
disease can be treated either with limbal allograft from a cadaveric<br />
donor (KLAL) or with healthy limbal conjunctival allograft from<br />
a liv<strong>in</strong>g related donor (lr-CLAL). In the last case, there is the possibility<br />
to f<strong>in</strong>d a human leukocyte antigen (HLA) matched donor and<br />
avoid the use of systemic immunosuppression (9) .<br />
Two experimental studies have demonstrated that extensive<br />
removal of basal limbal epithelium <strong>in</strong>duced corneal vascularization<br />
and conjunctivalization <strong>in</strong> rabbits (10,11) . Nevertheless, there is a general<br />
impression by corneal surgeons that limbal donation is a safe<br />
procedure with few side effects on the donor eye. As the conditions<br />
that cause LSCD are rare and obta<strong>in</strong><strong>in</strong>g sufficient numbers of<br />
Submitted for publication: May 26, 2011<br />
Accepted for publication: June 27, 2011<br />
Study carried out at the Department of Ophthalmology - Federal University of São Paulo - UNIFESP.<br />
1<br />
Certified Ophthalmic Medical Technologist of Visual Science, Responsible for the Impression Cytology,<br />
Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Collaborator of External Diseases and Cornea Service, Department of Ophthalmology,<br />
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
3<br />
Professor, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil.<br />
4<br />
Physician, Chief of External Diseases and Cornea Service, Department of Ophthalmology, Universidade<br />
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: This study was supported by Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo -<br />
FAPESP - Projeto Temático 01/07036-3.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: J.N.Barros, None; M.S.dos Santos, None; T.R.M.P.Barreiro,<br />
None; Jr.R.Belfort , None; J.A.P.Gomes, None.<br />
Correspondence address: Jeison de Nadai Barros. Al. Gabriel Monteiro da Silva, 1.000 - São Paulo (SP) -<br />
01442-000 - Brazil - E-mail: jeisonbarros@hotmail.com<br />
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BARROS JN, ET AL.<br />
patients to generate mean<strong>in</strong>gful results rema<strong>in</strong>s challeng<strong>in</strong>g, very<br />
little <strong>in</strong>formation is currently available <strong>in</strong> the literature on the longterm<br />
safety of donor <strong>eyes</strong> follow<strong>in</strong>g limbal stem cell donation (12) .<br />
The purpose of this study is to evaluate by IC the corneal surface of<br />
live limbal tissue donor <strong>eyes</strong> for autograft or allograft limbal stem<br />
cell transplantation.<br />
METHODS<br />
A prospective study was conducted between January, 2002 and<br />
March, 2008 at the Department of Ophthalmology of the Federal<br />
University of São Paulo, Brazil. The protocol was approved by the<br />
Investigational Review Board of the <strong>in</strong>stitution.<br />
The study <strong>in</strong>cluded 20 <strong>eyes</strong> of 20 subjects selected as limbal<br />
donors (17 for autograft when diagnosed with unilateral chemical<br />
burns and 3 for allograft when diagnosed with bilateral chemical<br />
burns). These donor <strong>eyes</strong> should have not presented previous<br />
history of any ocular surgery or ocular surface disease. A detailed<br />
ophthalmic exam<strong>in</strong>ation <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g biomicroscopy was performed<br />
on each donor eye to ensure no preexist<strong>in</strong>g pathology. The medical<br />
staff expla<strong>in</strong>ed to the donors the procedure and its risks and a<br />
complete <strong>in</strong>formed consent form was obta<strong>in</strong>ed from all patients<br />
prior to surgery.<br />
IC samples were obta<strong>in</strong>ed from the corneal surface of each<br />
patient on three different locations: central region and on the two<br />
donor sites (superior and <strong>in</strong>ferior quadrants). In brief, after adm<strong>in</strong>istration<br />
of topical anesthesia with 0.5% proximetaca<strong>in</strong>e hydrochloride<br />
(Anestalcon ® 0.5%, Alcon, São Paulo, Brazil), a strip of acetate<br />
cellulose filter paper (5 x 7 mm) with a pore size of 0.45 micron<br />
(Millipore HAWP304, Bedford, EUA) was placed onto the ocular<br />
surface, gently pressed for 5 seconds, and then peeled off. This procedure<br />
was repeated for each one of the three locations. All filters<br />
were immediately fixed for approximately ten m<strong>in</strong>utes <strong>in</strong> a solution<br />
conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g glacial acetic acid, formaldehyde 37%, and ethyl<br />
alcohol <strong>in</strong> a 1:1:20 volume ratio. All strips were processed for the<br />
periodic acid-Schiff (PAS) and Gill’s haematoxyl<strong>in</strong> sta<strong>in</strong> (13) . From the<br />
slide sets, only IC specimens with at least one third of the filter<br />
surface filled with epithelial cells were evaluated by optical microscopy.<br />
Partial conjunctivalization suggestive of focal LSCD was<br />
def<strong>in</strong>ed by IC when one or more <strong>in</strong>tact PAS-positive conjunctival<br />
goblet cells were found on the corneal surface at the site of the<br />
keratectomy (3-6,12) .<br />
The surgeries were performed <strong>in</strong> the 20 donor <strong>eyes</strong> by 3 experienced<br />
corneal surgeons. <strong>Donor</strong> limbal-conjunctival tissue was harvested<br />
from the superior and <strong>in</strong>ferior limbus of the donor’s eye.<br />
Each graft was 2 to 3 clock hours <strong>in</strong> length and extended 2 mm on<br />
the conjunctival surface and 0.5-1 mm on the corneal epithelium.<br />
Limbal tissue was dissected to a depth of approximately 100 μm.<br />
After donat<strong>in</strong>g limbal tissue, all patients were regularly evaluated<br />
<strong>in</strong> our service for cl<strong>in</strong>ical follow-up. IC was repeated <strong>in</strong> all donor<br />
<strong>eyes</strong> follow<strong>in</strong>g the third month of donation.<br />
RESULTS<br />
From the 20 patients enrolled, ages ranged between 18 and<br />
61yo with a median of 37yo. Fifteen patients were male and five<br />
were female. The mean follow-up period was 19.4 months rang<strong>in</strong>g<br />
from 4 to 36 months. 75% of the patients were followed for at least<br />
one year. Table 1 shows the <strong>in</strong>terpretation of IC f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs. IC analysis<br />
showed sheets of corneal epithelial cells and goblet cell absence<br />
beyond the edge of the keratectomy sites <strong>in</strong> all patients suggest<strong>in</strong>g<br />
that conjunctival <strong>in</strong>vasion towards the center did not occur <strong>in</strong><br />
any eye. Partial conjunctivalization with<strong>in</strong> 2 to 3 clock hours, confirmed<br />
by goblet cell presence, was limited to the keratectomy site<br />
<strong>in</strong> two <strong>eyes</strong> (10%). None of the donor <strong>eyes</strong> <strong>in</strong> this study had any<br />
complication.<br />
DISCUSSION<br />
Limbal stem cells <strong>in</strong>tegrity ensures normal corneal epithelial<br />
resurfac<strong>in</strong>g, prevent<strong>in</strong>g conjunctival epithelial <strong>in</strong>growth and its<br />
consequences (5) . This evidence is essential to understand an important<br />
pathophysiologic mechanism present<strong>in</strong>g <strong>in</strong> different ocular<br />
surface diseases and helps to determ<strong>in</strong>e the best strategy for their<br />
treatment.<br />
S<strong>in</strong>ce the presence of LSCD calls for specific treatment, it is<br />
critical to have it diagnosed. LSCD can be confirmed by detection<br />
of goblet cells on the surface of the cornea by impression cytology (7) .<br />
Goblet cells can be easily highlighted by perform<strong>in</strong>g rout<strong>in</strong>e PAS<br />
sta<strong>in</strong><strong>in</strong>g on the specimens (3-4,6) . The identification of cytokerat<strong>in</strong>s<br />
Table 1. Cytological feabtures on 20 <strong>eyes</strong> follow<strong>in</strong>g limbal donation<br />
Case Sex/age Follow-up months Limbal graft puprpose IC results cornealcenter IC results limbal keratectomy sites<br />
01 M/43 06 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
02 M/36 04 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
03 F/44 05 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
04 M/37 06 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
05 F/40 12 Allograft Clear No conjunctivalization<br />
06 M/18 10 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
07 M/36 15 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
08 M/61 12 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
09 F/20 19 Autograft Clear Partial conjunctivalization<br />
10 F/49 17 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
11 M/26 18 Autograft Clear Partial conjunctivalization<br />
12 M/41 15 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
13 M/32 36 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
14 M/33 25 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
15 M/43 34 Allograft Clear No conjunctivalization<br />
16 F/35 24 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
17 F/38 36 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
18 M/22 31 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
19 M/46 27 Autograft Clear No conjunctivalization<br />
20 M/41 36 Allograft Clear No conjunctivalization<br />
Legend: M= male; F= female; IC= impression cytology<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):248-50<br />
249
CYTOLOGICAL FEATURES OF LIVE LIMBAL TISSUE DONOR EYES FOR AUTOGRAFT OR ALLOGRAFT LIMBAL STEM CELL TRANSPLANTATION<br />
specific for corneal and conjunctival epithelium has been also proposed<br />
for the diagnosis of LSCD, especially if the disease <strong>in</strong>duces an<br />
advanced squamous metaplasia with total loss of goblet cells on<br />
conjunctiva (5,7) .<br />
Limbal tissue has been generally dissected respect<strong>in</strong>g the epithelial<br />
depth and the dissection can <strong>in</strong>clude tissue from the peripheral<br />
cornea and adjacent conjunctiva (8) . Some authors had used<br />
only perilimbic conjunctival graft for their ocular surface reconstruction<br />
surgery <strong>in</strong> order to preserve donor limbus and described good<br />
results at their period of follow-up (11) . Besides, recent reports of a<br />
possible stem cell rich area adjacent to the cornea can <strong>in</strong>fluence the<br />
selection of the donor site for limbal grafts <strong>in</strong> the future (14,15) .<br />
Several variations of limbal autografts and allografts have been<br />
described with good reconstruction of the corneal epithelial surface.<br />
Although studies demonstrated the survival of donor epithelial<br />
stem cells up to 3.5 years after limbal transplantation, the long-term<br />
success of limbal allograft transplantation is dependent on the<br />
survival of the donor stem cells (16) . Thus, a consensus is that autologous<br />
limbal grafts (CLAU) have a better prognosis than allogenic<br />
grafts (KLAL) (9,17) . The most significant advantage of CLAU is the<br />
absence of immunologic rejection. However, persistent <strong>in</strong>flammation<br />
of the ocular surface result<strong>in</strong>g from the orig<strong>in</strong>al disease, <strong>in</strong>fection,<br />
or abnormal eyelids also can cause loss of donor limbal tissue.<br />
Although there are no known cases of limbal dysfunction after<br />
removal of donor tissue from a healthy human eye, caution is required<br />
<strong>in</strong> cases with chemical burns because the apparently healthy<br />
eye may have been <strong>in</strong>volved dur<strong>in</strong>g the <strong>in</strong>itial trauma. Removal of<br />
limbal tissue from a partially stem cell deficient eye may cause<br />
irreversible damage (18) .<br />
Although studies have demonstrated satisfactory results us<strong>in</strong>g<br />
limbal tissue from cadaveric donor <strong>eyes</strong>, systemic immunosuppression<br />
of the recipient is necessary to avoid graft rejection after such<br />
procedure (19) . Several researches prefer us<strong>in</strong>g limbal tissue from a<br />
liv<strong>in</strong>g related donor rather than from a cadaver eye. This preference<br />
can be expla<strong>in</strong>ed, because liv<strong>in</strong>g related tissue provides not only<br />
corneal limbal stem cells but also conjunctival epithelial cells,<br />
which might be important <strong>in</strong> cases of severe dry eye. Moreover, it<br />
makes it possible to perform HLA match<strong>in</strong>g, which may make systemic<br />
immunosuppression unnecessary <strong>in</strong> cases with totally compatible<br />
donors. At the least, it can decrease limbal graft rejection<br />
when systemic immunosuppression is decreased <strong>in</strong> cases with<br />
<strong>in</strong>complete HLA match<strong>in</strong>g (20) .<br />
This study demonstrated by IC an <strong>in</strong>tact central corneal surface<br />
after limbal donation and partial conjunctivalization with<strong>in</strong> 2 to 3<br />
clock hours limited to the keratectomy site <strong>in</strong> only 10% of the cases.<br />
Possible explanations for the LSCD located <strong>in</strong> these two cases can<br />
be: surgical manipulation of the limbus <strong>in</strong>duc<strong>in</strong>g a localized loss of<br />
stem cells; the mechanical forces elicited by the lids contribut<strong>in</strong>g<br />
to the damage and a possible focal <strong>in</strong>flammation caus<strong>in</strong>g vary<strong>in</strong>g<br />
degrees of damage to limbal stem cells (4) .<br />
Similar to the present study, Han and colleagues have reported<br />
a clear central corneal surface after limbal donation. Nevertheless,<br />
partial conjunctivalization with<strong>in</strong> 2 clock hours limited to the keratectomy<br />
site was found <strong>in</strong> 75% of their patients (three <strong>eyes</strong> from a<br />
total of four, with a mean follow-up period of 20.8 months rang<strong>in</strong>g<br />
from 19 to 24 months) (12) .<br />
There are promis<strong>in</strong>g new <strong>in</strong>terventions for LSCD such as ex vivo<br />
expansion of limbal stem cells both autologous and allogenic and<br />
the use of oral mucosa as a source of epithelial cells. In the first case,<br />
a small biopsy of 2 x 2 mm is enough to provide the epithelial stem<br />
cells necessary to be expanded ex vivo and then transplanted to<br />
the diseased eye. In the second case, autologous oral mucosa epithelial<br />
cells transplantation can provide a stable corneal surface,<br />
but not as transparent as the corneal epithelium . The general feel<strong>in</strong>g<br />
is that current literature is still not sufficient to provide evidencebased<br />
recommendations on which surgical <strong>in</strong>tervention is most<br />
efficacious for each category of LSCD (17,18) .<br />
In summary, this study allowed us to observe a low grade of<br />
donor limbal damage follow<strong>in</strong>g limbal donation. An <strong>in</strong>tact clear<br />
central corneal surface was observed follow<strong>in</strong>g surgery <strong>in</strong> all patients<br />
lead<strong>in</strong>g to the conclusion that tissue donation with grafts<br />
measur<strong>in</strong>g 2 to 3 clock hours <strong>in</strong> length from both the superior and<br />
the <strong>in</strong>ferior limbus is a safe procedure <strong>in</strong> humans.<br />
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250 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):248-50
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Postconceptional age at the treatment of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity <strong>in</strong><br />
<strong>in</strong>born and referred preterm <strong>in</strong>fants from the same <strong>in</strong>stitution<br />
Idade pós-concepção no tratamento da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade em pré-termos nascidos<br />
e em transferidos para o tratamento em uma mesma <strong>in</strong>stituição<br />
JOÃO BORGES FORTES FILHO 1 , GABRIELA UNCHALO ECKERT 1 , FABIANA BORBA VALIATTI 1 , PAULA GABRIELA BATISTA DOS SANTOS 1 , MARLENE COELHO DA COSTA 2 ,<br />
RENATO SOIBELMANN PROCIANOY 3<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: The outcomes of the treatment of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity (ROP) seem<br />
to be better <strong>in</strong> <strong>in</strong>born patients than <strong>in</strong> those patients who were referred for ROP<br />
treatment. This study aims to <strong>in</strong>vestigate the tim<strong>in</strong>g of treatment and the outcomes<br />
<strong>in</strong> <strong>in</strong>born patients and <strong>in</strong> patients referred for treatment to the Hospital de Clínicas<br />
de Porto Alegre, Brazil.<br />
Methods: An <strong>in</strong>stitutional prospective cohort study was conducted from 2002 to<br />
2010 and <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> group 1 all <strong>in</strong>born preterm neonates treated for ret<strong>in</strong>opathy of<br />
prematurity and <strong>in</strong> group 2 all babies referred for treatment to the same <strong>in</strong>stitution.<br />
All of the <strong>in</strong>cluded patients presented birth weight (BW) ≤1,500 g and/or gestational<br />
age (GA) ≤32 weeks. Ma<strong>in</strong> outcomes were postconceptional age at the treatment<br />
and one year follow-up outcomes <strong>in</strong> both groups. The considered variables were:<br />
BW, GA, stage and location of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity at treatment.<br />
Results: Group 1 comprised 24 <strong>in</strong>born patients. Mean BW and GA at birth were 918<br />
± 232 g and 28.2 ± 2.1 weeks, respectively, and median post-conceptional postconceptional<br />
age at treatment was 37 weeks. Group 2 comprised 14 <strong>in</strong>fants transferred<br />
for treatment. Mean BW and GA at birth were 885 ± 188 g and 28.2 ± 2.4 weeks,<br />
respectively, and median postconceptional age at treatment was 39 weeks. Mean<br />
BW and GA were similar <strong>in</strong> both groups (P=0.654 and P=0.949, respectively), but the<br />
difference among the postconceptional age was significant (P=0.029).<br />
Conclusions: Inborn patients were treated for ret<strong>in</strong>opathy of prematurity dur<strong>in</strong>g<br />
the 37 th week of postconceptional age while transferred patients were treated,<br />
usually, after the 39 th week postconceptional age. The worst outcomes observed<br />
among referred patients could be partially expla<strong>in</strong>ed by the delayed <strong>time</strong> for treatment.<br />
Keywords: Infant, very low birth weight; Ret<strong>in</strong>opathy of prematurity/therapy; Gestational<br />
age; Hospitals, public; Risk factors; Survival rates<br />
RESUMO<br />
Objetivos: Os resultados do tratamento da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP) parecem<br />
ser melhores em pacientes nascidos na mesma <strong>in</strong>stituição onde o tratamento foi<br />
praticado do que naqueles pacientes transferidos para o tratamento em centros de<br />
referência. Este estudo tem como objetivos <strong>in</strong>vestigar o momento do tratamento e seus<br />
resultados em pacientes nascidos e em pacientes transferidos para o tratamento em uma<br />
mesma <strong>in</strong>stituição.<br />
Métodos: Estudo de coorte <strong>in</strong>stitucional e prospectivo conduzido de 2002 a 2010 e<br />
<strong>in</strong>cluiu no grupo 1 todos os prematuros tratados para a ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade<br />
nascidos na <strong>in</strong>stituição e no grupo 2 todos os prematuros tratados para a ret<strong>in</strong>opatia da<br />
prematuridade transferidos para o tratamento. Todos os pacientes <strong>in</strong>cluídos t<strong>in</strong>ham peso<br />
de nascimento (PN) ≤1.500 gramas e/ou idade gestacional (IG) ≤32 semanas. As pr<strong>in</strong>cipais<br />
consideradas foram a idade pós-concepção (IPC) por ocasião do tratamento e os<br />
resultados do tratamento ao f<strong>in</strong>al do 1º ano de vida dos pacientes nos 2 grupos. As<br />
variáveis consideradas foram: peso de nascimento, idade gestacional, estadiamento e<br />
localização da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade por ocasião do tratamento.<br />
Resultados: O grupo 1 <strong>in</strong>cluiu 24 prematuros nascidos na <strong>in</strong>stituição. As médias do PN<br />
e da IG foram 918 ± 232 gramas e 28,2 ± 2,1 semanas, respectivamente. A mediana da<br />
idade pós-concepção ao tratamento foi de 37 semanas. O grupo 2 <strong>in</strong>cluiu 14 pacientes<br />
transferidos para o tratamento. As médias do PN e da IG foram 885 ± 188 gramas e<br />
28,2 ± 2,4 semanas, respectivamente. A mediana da idade pós-concepção ao tratamento<br />
foi de 39 semanas. As médias dp PN e da IG eram similares nos dois grupos (P=0,654<br />
e P=0,949, respectivamente), mas a diferença entre a idade pós-concepção ao tratamento<br />
foi significativa entre os 2 grupos (P=0,029).<br />
Conclusões: Os pacientes nascidos na <strong>in</strong>stituição foram tratados para a ret<strong>in</strong>opatia da<br />
prematuridade durante a 37ª semana de idade pós-concepção enquanto os pacientes<br />
transferidos foram tratados após a 39ª semanas de idade pós-concepção em média. Os<br />
piores resultados do tratamento assim como do seguimento de um ano observados entre<br />
os pacientes do grupo 2 podem ser explicados, em parte, pelo tempo maior decorrido<br />
para o tratamento da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade.<br />
Descritores: Recém-nascido de muito baixo peso; Ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade/terapia;<br />
Idade gestacional; Hospitais públicos; Fatores de risco; Taxa de sobrevida<br />
INTRODUCTION<br />
Ret<strong>in</strong>opathy of prematurity (ROP) rema<strong>in</strong>s one of the lead<strong>in</strong>g<br />
causes of preventable childhood bl<strong>in</strong>dness especially <strong>in</strong> middle-<strong>in</strong>come<br />
countries, where improvements <strong>in</strong> the per<strong>in</strong>atal care <strong>in</strong>creased<br />
survival rates among very low birth weight (VLBW) preterm neonates (1) .<br />
Despite the availability of ROP treatment by cryotherapy (2) , laser<br />
photocoagulation (3) or surgical procedures as pars plicata vitrectomy<br />
(4) and, recently, by the use of <strong>in</strong>travitreous anti-VEGF therapy (5) ,<br />
Submitted for publication: May 15, 2010<br />
Accepted for publication: June 27, 2011<br />
Study carried out at the Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRS.<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Medical School, Universidade Federal do Rio Grande do<br />
Sul - UFRS - Porto Alegre (RS), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Porto Alegre (RS), Brazil.<br />
3<br />
Physician, Departament of Pediatrics, Newborn Section, Medical School, Universidade Federal do<br />
Rio Grande do Sul - UFRS - Porto Alegre (RS), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: J.B.Fortes Filho, None; G.U.Eckert, None; F.B.Valiatti,<br />
None; P.G.B.dos Santos, None; M.C.da Costa, None; R.S.Procianoy, None.<br />
Correspondence address: João Borges Fortes Filho. Department of Ophthalmology. Medical School,<br />
Universidade Federal do Rio Grande do Sul - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Rua Ramiro<br />
Barcelos, 2350 - Porto Alegre (RS) - 90035-003 - Brazil - E-mail: jbfortes@prorop.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):251-4<br />
251
POSTCONCEPTIONAL AGE AT THE TREATMENT OF RETINOPATHY OF PREMATURITY IN INBORN AND REFERRED PRETERM INFANTS<br />
FROM THE SAME INSTITUTION<br />
the outcomes for those treated patients rema<strong>in</strong>s not as good as<br />
desirable (6,7) .<br />
In more recent years, the <strong>in</strong>dications for ROP treatment <strong>in</strong> most<br />
of the developed countries are high risk type 1 ROP, def<strong>in</strong>ed accord<strong>in</strong>g<br />
to the Early Treatment for ROP Study (ET-ROP), from 2001 (8) ,<br />
but <strong>in</strong> many of the middle-<strong>in</strong>come countries, and especially those<br />
<strong>in</strong> South America, the treatments cont<strong>in</strong>ue to be performed at<br />
threshold ROP, as def<strong>in</strong>ed accord<strong>in</strong>g to the Multicenter Cryotherapy<br />
for ROP Study (Cryo ROP), from 1988 (2) .<br />
We hypothesized that <strong>in</strong>born patients were treated sooner than<br />
the transferred patients and this factor could have some negative<br />
<strong>in</strong>fluence at the outcomes for the transferred patients. Our study aims<br />
to <strong>in</strong>vestigate on this very practical subject for ophthalmologists <strong>in</strong><br />
charge of perform<strong>in</strong>g screen<strong>in</strong>g and treatment for ROP.<br />
METHODS<br />
STUDY DESIGN<br />
An <strong>in</strong>stitutional and prospective cohort study was conducted<br />
compar<strong>in</strong>g preterm <strong>in</strong>fants with birth weight (BW) ≤1,500 g and/or<br />
gestational age (GA) ≤32 weeks <strong>in</strong>born at Hospital de Clínicas de<br />
Porto Alegre (HCPA) that needed treatment for ROP with patients<br />
transferred to the same <strong>in</strong>stitution for treatment of ROP. The study<br />
was carried out between October, 2002 and May, 2010.<br />
SETTING<br />
The study was conducted at the neonatal <strong>in</strong>tensive care unit<br />
(NICU) of the HCPA <strong>in</strong> Porto Alegre, Brazil. This is a public level 3-<br />
university hospital <strong>in</strong> an urban area with around 3 millions of <strong>in</strong>habitants.<br />
The NICU has 20 fully equipped <strong>in</strong>tensive care beds and<br />
performs around 130 admissions per year consider<strong>in</strong>g only VLBW<br />
preterm neonates. Rout<strong>in</strong>ely screen<strong>in</strong>g sessions to detect and treat<br />
ROP are performed <strong>in</strong> more than 95% of the admitted VLBW. The<br />
<strong>in</strong>stitutional survival rates for <strong>in</strong>born babies under BW≤1,500 g and BW<br />
≤1,000 g were previously related as 71% and 41%, respectively (9) .<br />
POPULATION AND METHODS<br />
The patients were <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> one of these groups: group 1<br />
comprised all <strong>in</strong>born preterm neonates with BW ≤1,500 g and/or<br />
gestational age GA ≤32 weeks treated for ROP and group 2 comprised<br />
babies with the same BW’s and GA’s characteristics but referred<br />
for treatment to the <strong>in</strong>stitution (this BW and GA characteristics<br />
are accord<strong>in</strong>g to the statements of the Brazilian screen<strong>in</strong>g criteria<br />
to detect and treat ROP, as above mentioned) (10) .<br />
All <strong>in</strong>cluded patients were treated for ROP accord<strong>in</strong>g to the Cryo<br />
ROP (2) , and to the Brazilian guidel<strong>in</strong>es to detect and treat ROP (10) .<br />
Despite the <strong>in</strong>dications for the treatment of ROP have been<br />
changed from threshold ROP (as def<strong>in</strong>ed by the Cryo-ROP) to a high<br />
risk type 1 ROP (as def<strong>in</strong>ed by the ET-ROP) (8) , all patients of our study<br />
were treated at threshold ROP. The assessments were repeated periodically,<br />
accord<strong>in</strong>g to the Brazilian guidel<strong>in</strong>es for exam<strong>in</strong><strong>in</strong>g and<br />
treat<strong>in</strong>g ROP (10) which recommend screen<strong>in</strong>g for all babies with BW<br />
≤1,500 g and/or GAd≤32 weeks and for those babies with risk factors<br />
as respiratory distress syndrome, sepsis, <strong>in</strong>traventricular hemorrhage,<br />
babies who needed blood transfusions, and for those be<strong>in</strong>g<br />
born from multiple gestations. The <strong>in</strong>itial ophthalmological exam<strong>in</strong>ation<br />
was performed between the 4 th and 6 th weeks of life and were<br />
repeated weekly or more frequently accord<strong>in</strong>g to the f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs until<br />
full vascularization of the peripheral ret<strong>in</strong>a was observed or until 45<br />
weeks of postconceptional age (PCA). The Brazilian guidel<strong>in</strong>es state<br />
treatable ROP <strong>in</strong> ROP zone I, any stage with plus disease, ROP <strong>in</strong><br />
zone I, stage 3 with no-plus or ROP <strong>in</strong> zone II, stages 2 or 3 with plus<br />
disease or, at least, at threshold ROP (10,11) .<br />
ROP was classified accord<strong>in</strong>g to the International Classification<br />
of Ret<strong>in</strong>opathy of Prematurity (stages 1 to 5) (12,13) . All of the <strong>in</strong>cluded<br />
patients received outpatient follow-up appo<strong>in</strong>tments until completed<br />
the first year of life.<br />
All of the patients <strong>in</strong> both groups were treated by the same<br />
ophthalmologist and vitreous-ret<strong>in</strong>al specialist (JBFF). The one year<br />
follow-up exam<strong>in</strong>ations were performed by the pediatric ophthalmologists<br />
(GUE, FBV, PGBS).<br />
The study was conducted from 2002 to 2010 and there were no<br />
exclusion criteria.<br />
OUTCOMES AND VARIABLES<br />
Ma<strong>in</strong> outcomes were PCA <strong>in</strong> weeks at treatment (def<strong>in</strong>ed as GA +<br />
weeks of life) and the treatment outcomes. The ophthalmological<br />
exam<strong>in</strong>ation at the first year of life <strong>in</strong>cluded search for abnormal<br />
visual behavior, strabismus and significant ametropia. We attempted<br />
to evaluate b<strong>in</strong>ocular visual acuity (VA) <strong>in</strong> most of the children us<strong>in</strong>g<br />
Teller’s test or Kay’s pictures. Refraction was calculated by light<br />
ret<strong>in</strong>oscopy under cycloplegia after 30 m<strong>in</strong>utes of two drops of 1%<br />
cyclopentolate <strong>in</strong> both groups of patients with prescription of<br />
corrected lenses if there were myopia, hyperopia or astigmatism of<br />
more than 3 dioptries. The considered variables were: BW, GA,<br />
stage and location of ROP at treatment, and the one-year refractive<br />
status <strong>in</strong> both groups of patients.<br />
STATISTICAL METHODS AND ETHICS<br />
All statistical analyses were conducted us<strong>in</strong>g the SSPS software<br />
(SPSS ® 16.0 for W<strong>in</strong>dows ® ; SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Independent<br />
sample Student’s-t test was used to compare both groups of treated<br />
patients. Effect size and 95% confidence <strong>in</strong>terval were calculated<br />
for PCA.<br />
The study protocol was approved by the Research Ethics Committee<br />
of HCPA (document 04-207) and it is conforms to the provisions<br />
of the Declaration of Hels<strong>in</strong>ki <strong>in</strong> 1995 (as revised <strong>in</strong> Ed<strong>in</strong>burgh, 2000).<br />
RESULTS<br />
Group 1 comprised 24 <strong>in</strong>born patients. Mean BW and GA were<br />
918 ± 232 g and 28 ± 2.0 weeks, respectively. Median PCA at<br />
treatment was 37 weeks. Group 2 comprised 14 <strong>in</strong>fants referred for<br />
ROP treatment. Mean BW and GA were 885 ± 188 g and 28 ± 2.4<br />
weeks, respectively. Median PCA at treatment was 39 weeks. Mean<br />
BW and GA were similar <strong>in</strong> both groups (P=0.654 and P=0.949,<br />
respectively), but the difference among PCA at treatment <strong>in</strong> the<br />
both groups was significant (P=0.029). The complete data regard<strong>in</strong>g<br />
both groups are shown <strong>in</strong> tables 1 and 2.<br />
At the one-year follow-up exam<strong>in</strong>ation, a higher occurrence of<br />
strabismus was observed <strong>in</strong> the group 2 <strong>in</strong> a total of 4 patients with<br />
esotropia (ET) and one patient with exotropia (XT), while <strong>in</strong> the<br />
group 1 only one patient developed XT. Myopia ≥3.00 dioptries<br />
was observed <strong>in</strong> 7 patients <strong>in</strong> the group 1 and <strong>in</strong> 6 patients <strong>in</strong> the<br />
group 2. The most complete refractive and anatomical one-year<br />
outcomes for the two groups are shown <strong>in</strong> tables 1 and 2.<br />
DISCUSSION<br />
The <strong>in</strong>cidences of any stage of ROP and severe ROP that required<br />
treatment <strong>in</strong> <strong>in</strong>born patients <strong>in</strong> our <strong>in</strong>stitution were previously<br />
related as 29.9% and 7.4%, respectively, which is a very low percentage,<br />
even for countries with established standards of excellence <strong>in</strong><br />
per<strong>in</strong>atal care (14) .<br />
Mean BW and GA for the <strong>in</strong>born at HCPA treated for ROP <strong>in</strong> our<br />
study were 918 ± 232 g and 28 ± 2.0 weeks, respectively. These<br />
data show a lower BW and GA cohort of treated patients when<br />
compared to a similar data (1,369 ± 184 g and 30 ± 1.8 weeks) from<br />
a recent published article from Hanoi, Vietnam, a country <strong>in</strong> transitional<br />
economy, like Brazil (15) . Lower GA and BW have been implicated<br />
<strong>in</strong> the occurrence of ROP <strong>in</strong> most studies and both are considered<br />
the most important risk factors for severe ROP that require<br />
treatment <strong>in</strong> different populations and <strong>in</strong> different countries (16,17) .<br />
252 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):251-4
FORTES FILHO JB, ET AL.<br />
Our study did not show statistical differences regard<strong>in</strong>g BW and GA<br />
<strong>in</strong> both groups (group 1: 918 g and 28 weeks versus group 2: 885 g and<br />
28 weeks, P=0.654 and P=0.949, respectively) but it disclosed that<br />
<strong>in</strong>born patients were treated for ROP dur<strong>in</strong>g the 37 th week of PCA<br />
while referred patients were treated, usually, after the 39 th week of<br />
PCA, be<strong>in</strong>g this difference significant (P=0.029).<br />
Table 1. HCPA <strong>in</strong>born patients treated for ROP<br />
Case GA BW Stage of ROP ROP GA at Treatment Anatomical Refractive<br />
at treatment zone treatment results outcomes<br />
01 25 0620 3 + II 36 Laser 1 x OU Regression -6.00/-6.00<br />
02 25 0755 3 + II 36 Laser 1 x OU Regression -6.00/-5.00<br />
03 26 0625 3 + II 36 Laser 2 x OU Regression -5.00/-2.00<br />
04 26 0700 3 + II 36 Laser 1 x OU Regression +2.00/+2.00<br />
05 26 0710 3 + II 36 Laser 1 x OU Regression +2.00/+1.00<br />
06 26 0890 3 + II 37 Laser 1 x OU Regression -0.50 -1.50 (180) OU<br />
07 26 1,080 3 + II 37 Laser 1 x OU Regression +3.00/+3.00<br />
08 27 0635 3 + II 36 Laser 1 x OU Regression -3.00/-4.00<br />
09 27 0920 3 + II 34 Laser 1 x OU Regression Deceased<br />
10 27 1,055 3 + II 39 Laser 1 x OU Regression +2.00/+2.00<br />
11 28 0730 3 + II 41 Laser 1 x OU Regression +2.00/+1.00<br />
12 28 0750 3 + II 38 Laser 1 x OU Regression +3.50 -1.50 (180) OU<br />
13 28 0850 3 + II 37 Laser 1 x OU Regression -1.00 -3.50 (180) -1.00 -4.00 (180)<br />
14 28 1,260 3 + II 37 Laser 1 x OU Regression -2.50/3.00<br />
15 29 0990 3 + II 39 Laser 1 x OU Regression -1.50 -3.50 (180) -2.00 -3.50 (180)<br />
16 29 1,020 3 + II 41 Laser 1 x OU Regression +3.00 -2.00 (180) OU<br />
17 30 0870 3 + II 40 Laser 1 x OU Regression -3.00 -1.00 (180) OU<br />
18 30 0920 3 + II 38 Laser 2 x OU Progression to ROP 4A -6.00 OU<br />
19 30 0935 3 + II 37 Laser 1 x OU Regression -6.00 OU<br />
20 30 1,500 3 + II 40 Laser 1 x OU Regression -8.00 fix<strong>in</strong>g 1 eye<br />
21 31 0780 3 + II 40 Laser 2 x OU Regression +0.50 OU<br />
22 31 0900 3 + II 40 Laser 1 x OU Regression +2.00 OU<br />
23 31 1,230 3 + II 40 Laser 1 x OU Regression -2.00 -3.50 (180) OU<br />
24 32 1,315 3 + II 41 Laser 1 x OU Regression -1.00/-1.00<br />
Mean 28.2 918.3 38.0<br />
Median 28.0 895.0 37.0<br />
SD 2.1 231.7 02.0 3 patients needed 2x laser treatment<br />
M<strong>in</strong> 25.0 620 34<br />
Max 32 1,500 41<br />
HCPA= Hospital de Clínicas de Porto Alegre; ROP= ret<strong>in</strong>opathy of prematurity; BW= birth weight; GA= gestational age; += plus disease; SD= standard deviation; OU= both <strong>eyes</strong><br />
Table 2. Patients referred for ROP treatment<br />
Case GA BW Stage of ROP ROP GA at Treatment Anatomical Refractive<br />
at treatment zone treatment results outcomes<br />
01 25 0830 3 + II 42 Laser 2 x SB OU Progression to ROP 4B OU NDA<br />
02 26 0640 3 + II 38 Laser 1 x OU Regression -3.50 -2.00 (180) OU<br />
03 26 0705 3 + II 38 Laser 1 x OU Regression -2.00 (90) OU<br />
04 26 0840 3 + II 38 Laser 1 x OU Regression -3.50 -2.00 (180) OU<br />
05 26 0865 3 + II 40 Laser 1 x OU Progression to ROP 4A OS -2.50 OS fix<strong>in</strong>g 1 eye<br />
06 26 0905 3 + I- APROP 37 Laser 1x OU + Avast<strong>in</strong> 1x OS Regression -5.00/-5.00 fix<strong>in</strong>g 1 eye<br />
07 28 0660 3 + II 40 Laser 1 x OU Regression -4.00/-3.00<br />
08 29 0990 3 + II 39 laser 1 x OU Regression -2.00 (180) OU fix<strong>in</strong>g 1 eye<br />
09 29 1,150 3 + II 39 Laser 2x + SB OU Progression to ROP 4A OU -4.50 -3.00 (180) OS fix<strong>in</strong>g 1 eye<br />
10 30 0725 4A II 39 Laser 1 x OU Progression toROP 4B OS -1.50/-2.50 fix<strong>in</strong>g 1 eye<br />
11 30 0865 3 + II 39 Laser 1 x OU Regression +1.50 -1.00 (180) OU<br />
12 30 0890 3 + II 39 Laser 1 x OU Regression -3.00/-4.00<br />
13 32 1,015 3 + II 42 Laser 1 x OU Regression NDA<br />
14 32 1,315 3 + II 40 Laser 1 x OU Regression -5.00/-5.00<br />
Mean 28.2 885.4 39.3<br />
Median 28.0 865.0 39.0<br />
SD 02.4 187.7 01.4 2 patients needed 2x laser treatment + SB<br />
M<strong>in</strong> 25 640 37 1 patient needed 1x laser + Avast<strong>in</strong> OS<br />
Max 32 1,315 42<br />
ROP= ret<strong>in</strong>opathy of prematurity; BW= birth weight; GA= gestational age; += plus disease; SD= standard deviation; APROP= aggressive posterior ROP; SB= scleral buckle; OU= both <strong>eyes</strong>;<br />
OS= left eye; NDA= no data available<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):251-4<br />
253
POSTCONCEPTIONAL AGE AT THE TREATMENT OF RETINOPATHY OF PREMATURITY IN INBORN AND REFERRED PRETERM INFANTS<br />
FROM THE SAME INSTITUTION<br />
Once both groups had similar BW and GA, the apparent worst<br />
outcomes observed among referred patients (Group 2) could be<br />
partially expla<strong>in</strong>ed by the delayed <strong>time</strong> for treatment. The calculated<br />
effect size of the difference <strong>in</strong> the PCA at treatment among<br />
both groups was 0.71 (95%CI: 0.02-1.38) which is a moderate effect,<br />
but consider<strong>in</strong>g the 95% confidence <strong>in</strong>terval, it can reach to a large<br />
effect size.<br />
Among the 24 treated patients at group 1, it was observed that<br />
3 patients needed laser treatment twice to stop ROP progression. At<br />
group 2, two patients needed laser twice and also a scleral buckle<br />
procedure and one patient needed an antiVEGF <strong>in</strong>travitreous<br />
<strong>in</strong>jection of bevacizumab (Avast<strong>in</strong> ® ) <strong>in</strong> order to stop ROP progression.<br />
Compar<strong>in</strong>g our data regard<strong>in</strong>g the PCA at treatment for threshold<br />
ROP with the recent article published from Vietnam, as previous<br />
referenced, we observed that the PCA at treatment for<br />
<strong>in</strong>born and for referred patients <strong>in</strong> that study were similar at 36.2 ±<br />
2.3 weeks and 36.3 ± 2.2 weeks, respectively, while <strong>in</strong> our study the<br />
PCA for <strong>in</strong>born was 37 weeks and the PCA for referred patients was<br />
39 weeks, two weeks later, despite the lower BW and GA found <strong>in</strong><br />
our patients (15) . It is well known, from the results of the Cryo-ROP,<br />
that ROP, prethreshold and threshold disease, usually occurs at<br />
completed 36 and 37 weeks of PCA, respectively. In this way, the<br />
<strong>in</strong>born patients <strong>in</strong> our study were treated for threshold ROP <strong>in</strong> a<br />
median of 37 weeks of PCA, as postulated by the Cryo-ROP. The<br />
patients referred for treatment were treated <strong>in</strong> a median of 39<br />
weeks of PCA, This is at least 2 weeks later that postulated by the<br />
Cryo-ROP Study (18,19) .<br />
Once both groups of patients <strong>in</strong> our study did not show differences<br />
regard<strong>in</strong>g BW and GA, the only difference found <strong>in</strong> our study<br />
was the PCA at treatment. The delayed <strong>time</strong> for treatment could<br />
expla<strong>in</strong>, <strong>in</strong> part, the worst outcomes observed among the patients<br />
referred for treatment.<br />
A very <strong>in</strong>terest<strong>in</strong>g study from Ziakas et al., an audit of ROP<br />
screen<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the Northern Region of England (20) , related that 36% of<br />
the babies who were referred to different <strong>in</strong>stitutions developed<br />
threshold stage 3 disease. All those babies were under 27 gestational<br />
weeks and fewer than 859 g at birth, smaller babies when<br />
compared with the cohort of treated patients related <strong>in</strong> our study.<br />
There were several patients whose functional outcomes could<br />
not be ascerta<strong>in</strong>ed, especially <strong>in</strong> group 2 because parents had often<br />
moved to a different region or city.<br />
The goal of screen<strong>in</strong>g programs is to prevent unfavorable<br />
anatomical and functional outcomes from ROP by detect<strong>in</strong>g the<br />
more severe stages early enough to allow appropriate laser <strong>in</strong>tervention<br />
even if babies need to be transferred to a different <strong>in</strong>stitution<br />
for ROP treatment.<br />
It is very important to remark the short <strong>in</strong>terval <strong>time</strong> between<br />
the identification of ROP and the appropriate <strong>time</strong> for successful<br />
treatment. Tim<strong>in</strong>g is critical because once the vitreous has become<br />
<strong>in</strong>volved, or cicatrisation has commenced, ret<strong>in</strong>al ablation by either<br />
cryotherapy or laser is <strong>in</strong>effective. Treatment should therefore be<br />
undertaken as soon as possible, at least with<strong>in</strong> 2-3 days of the identification<br />
of threshold disease (2) .<br />
Recently, telemedic<strong>in</strong>e for early detection of ROP seems to be<br />
a better option than transferr<strong>in</strong>g sick premature babies only for<br />
expert exam<strong>in</strong>ation and for treatment <strong>in</strong> order to save <strong>time</strong>. Telemedic<strong>in</strong>e<br />
<strong>in</strong> ROP also alleviates the high rate of complications<br />
associated with the transfer of very sick preterm patients (21) .<br />
CONCLUSIONS<br />
In this study, <strong>in</strong>born patients were treated for ROP dur<strong>in</strong>g the<br />
37 th week of PCA while referred patients were treated, usually,<br />
after the 39 th week PCA. The worst outcomes observed among<br />
referred patients could be partially expla<strong>in</strong>ed by the delayed <strong>time</strong><br />
for treatment.<br />
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254 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):251-4
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Achados oculares em crianças com toxoplasmose congênita<br />
Ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> children with congenital toxoplasmosis<br />
JANER APARECIDA SILVEIRA SOARES 1 , LUCIANO SÓLIA NÁSSER 2 , SÍLVIO FERNANDO GUIMARÃES CARVALHO 1 , ANTÔNIO PRATES CALDEIRA 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Conhecer as lesões oculares mais frequentes encontradas em crianças<br />
expostas à toxoplasmose congênita.<br />
Métodos: Trata-se de um estudo retrospectivo, a partir de uma coorte histórica, de<br />
abordagem quantitativa. Foram avaliadas crianças encam<strong>in</strong>hadas de um serviço de<br />
<strong>in</strong>fectologia pediátrica e <strong>in</strong>seridas apenas aquelas com diagnóstico confirmado de<br />
toxoplasmose congênita. A avaliação oftalmológica <strong>in</strong>cluiu o mapeamento de ret<strong>in</strong>a<br />
sequencial, sob dilatação pupilar.<br />
Resultados: Das 58 crianças presumivelmente expostas ao risco de doença durante<br />
a gestação, 20 apresentaram lesões oftalmológicas ao longo do primeiro ano de vida<br />
(34 olhos). Destas, 12 estavam ass<strong>in</strong>tomáticas ao nascimento. Estrabismo foi registrado<br />
em 14 crianças (70%). Em uma criança observou-se ptose palpebral e em outra<br />
dim<strong>in</strong>uição da fenda palpebral (microftalmia). Ret<strong>in</strong>ocoroidite foi a complicação<br />
mais frequente, presente em todas as 20 crianças. Sete crianças apresentaram alterações<br />
unilaterais (35%) e 13 crianças apresentaram alterações bilaterais (65%), prevalecendo<br />
a localização no polo posterior e mácula.<br />
Conclusão: Ret<strong>in</strong>ocoroidite e estrabismo destacaram-se como importantes sequelas<br />
da toxoplasmose congênita.<br />
Descritores: Toxoplasmose congênita; Coriorret<strong>in</strong>ite; Criança; Infecções oculares parasitárias;<br />
S<strong>in</strong>ais e s<strong>in</strong>tomas<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: This study aimed to know the most common ocular f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong> children with<br />
congenital toxoplasmosis.<br />
Methods: This is a retrospective study carried out from a historical cohort, with a quantitative<br />
approach. We evaluated children referred to a pediatric <strong>in</strong>fectious disease service and<br />
<strong>in</strong>cluded only those with confirmed diagnosis of congenital toxoplasmosis. The ophthalmologic<br />
evaluation <strong>in</strong>cluded regular fundus exam<strong>in</strong>ation under pupil dilation.<br />
Results: Of 58 children presumably exposed to risk of the disease dur<strong>in</strong>g the pregnancy, 20<br />
had ocular lesions dur<strong>in</strong>g the first year of life (34 <strong>eyes</strong>). Of these, 12 were asymptomatic<br />
at birth. Strabismus was noted <strong>in</strong> 14 children (70%). In one child there was ptosis, and<br />
another had decrease <strong>in</strong> the palpebral fissure (microphthalmia). Ret<strong>in</strong>ochoroiditis was<br />
the most common complication, present <strong>in</strong> all 20 children. Seven children (35%) showed<br />
unilateral changes and 13 children showed bilateral changes (65%), with emphasis on<br />
the location <strong>in</strong> the posterior pole and macula.<br />
Conclusion: Ret<strong>in</strong>ochoroiditis and strabismus were outstand<strong>in</strong>g as important sequelae<br />
of congenital toxoplasmosis.<br />
Keywords: Toxoplasmosis, congenital; Ret<strong>in</strong>ochoroiditis; Child; Eye <strong>in</strong>fections, parasitic;<br />
Signs and symptoms<br />
INTRODUÇÃO<br />
A toxoplasmose congênita é uma doença de múltiplas faces e<br />
na maioria das vezes apresenta-se ass<strong>in</strong>tomática ao nascimento (1) . Um<br />
dos aspectos mais graves da doença está nas lesões e sequelas<br />
oculares resultantes da ret<strong>in</strong>ocoroidite que pode se desenvolver<br />
em até 80% das crianças <strong>in</strong>fectadas e não tratadas (2) . Estima-se que<br />
cerca de 50% de todos os casos de uveíte posterior em todo o<br />
mundo sejam decorrentes da <strong>in</strong>fecção pelo T. gondii, o que torna<br />
esta a etiologia mais comum para a patologia (3) . O parasita pode<br />
ficar latente por anos e ocasionar lesões oculares em qualquer<br />
época da vida dos <strong>in</strong>divíduos contam<strong>in</strong>ados (1,4,5) .<br />
Os mecanismos que determ<strong>in</strong>am o tropismo do parasita a<strong>in</strong>da<br />
não são claros (1,3) . É descrito na literatura uma predileção do parasita<br />
pela mácula, atribuída por alguns autores à chegada do mesmo<br />
pelo nervo óptico ou artérias ciliares posteriores (6,7) . A fisiopatologia<br />
da doença está na dependência da ação direta do parasita no local<br />
da <strong>in</strong>fecção devido a uma reação <strong>in</strong>flamatória e de questionável<br />
reação de hipersensibilidade do hospedeiro (1,3,6) , relacionando-se<br />
diretamente com a carga parasitária e o tipo de cepa. No Brasil a<br />
cepa Tipo I parece estar mais envolvida com os quadros de lesões<br />
oculares, enquanto na França e EUA a cepa Tipo II parece ser responsável<br />
pela maior parte dos acome<strong>time</strong>ntos (3) . Trabalhos comparando<br />
lesões oculares por toxoplasmose demonstram que no Brasil as<br />
mesmas são mais graves e maiores que as encontradas na Europa e<br />
EUA (8) , talvez por um polimorfismo clonal. No Brasil a<strong>in</strong>da existem<br />
poucos estudos sobre a patologia ocular causada pelo T. gondii,<br />
especialmente quando se leva em conta a gravidade das manifestações<br />
nos recém-nascidos acometidos. É importante que os diversos<br />
centros de referência para a doença divulguem <strong>in</strong>formações que<br />
permitam maior conhecimento das características desse grave e<br />
obscuro problema de saúde pública no país. Neste estudo objetivou-se<br />
descrever a frequência e as pr<strong>in</strong>cipais alterações oftalmológicas<br />
em crianças <strong>in</strong>fectadas pela toxoplasmose congênita acompanhadas<br />
em um centro de referência para doenças <strong>in</strong>fecciosas no<br />
norte de M<strong>in</strong>as Gerais.<br />
MÉTODOS<br />
Trata-se de um estudo retrospectivo, de coorte histórica, de exploratória<br />
de abordagem quantitativa, desenvolvido no Serviço de<br />
Submitted for publication: March 22, 2011<br />
Accepted for publication: July 17, 2011<br />
Study carried out at the Departamento de Saúde da Mulher e da Criança. Universidade Estadual de<br />
Montes Claros - UNIMONTES - Montes Claros (MG), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Department of Pediatrics, Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES -<br />
Montes Claros (MG), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Estadual de Montes Claros - UNIMONTES -<br />
Montes Claros (MG), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: J.A.S.Soares, None; L.S.Nasser, None; S.F.G.Carvalho,<br />
None; A.P.Caldeira, None.<br />
Correspondence address: Antônio Prates Caldeira. Av. Dr. Rui Braga, Prédio 6 - Campus Universitário<br />
Prof. Darcy Ribeiro - Montes Claros (MG) - 39401-089 - Brazil<br />
E-mail: antonio.caldeira@unimontes.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):255-7<br />
255
ACHADOS OCULARES EM CRIANÇAS COM TOXOPLASMOSE CONGÊNITA<br />
Oftalmologia da Universidade de Montes Claros/Secretaria Municipal<br />
de Saúde de Montes Claros (MG). Foram analisadas 58 crianças<br />
(116 olhos), todas procedentes do Centro de Referência em Doenças<br />
Infecciosas de Montes Claros - MG (CERDI), no período de janeiro<br />
de 2002 a dezembro de 2010. O diagnóstico de toxoplasmose congênita<br />
foi confirmado em 21 crianças (36,2%), que foram expostas ao<br />
T. gondii durante a gestação, sendo que 20 crianças (34 olhos)<br />
apresentaram sequelas oculares ao f<strong>in</strong>al do primeiro ano de vida.<br />
A avaliação oftalmológica foi realizada por um ret<strong>in</strong>ólogo através<br />
do exame de mapeamento de ret<strong>in</strong>a e dilatação pupilar com colírio<br />
de tropicamida a 1% associado ao ciclopentolato a 0,5% com o oftalmoscópico<br />
b<strong>in</strong>ocular <strong>in</strong>direto (He<strong>in</strong>e EM 30, ômega 180 - Germany e<br />
lente 20D Ocular - USA).<br />
Foram def<strong>in</strong>idos como critérios de <strong>in</strong>clusão no estudo crianças<br />
com histórico de exposição ao T. gondii durante a gestação (triagem<br />
materna), com exames sorológicos positivos para a doença, com<br />
achados de ret<strong>in</strong>ocoroidite ativa ou não ao longo do primeiro ano de<br />
vida. Foram excluídas as crianças que não apresentavam IgG específica<br />
para toxoplasmose após 12 meses de idade.<br />
A pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética da<br />
Universidade Estadual de Montes Claros (UNIMONTES), através do<br />
parecer Nº 1495/09.<br />
RESULTADOS<br />
Das 58 crianças (116 olhos) expostas ao T. gondii (116 olhos), 21<br />
tiveram o diagnóstico confirmado cl<strong>in</strong>ica e laboratorialmente, sendo<br />
que 20 (34 olhos) apresentaram sequelas oculares ao f<strong>in</strong>al do<br />
primeiro ano de vida. Destas 20 crianças, 55% eram do sexo mascul<strong>in</strong>o,<br />
todas nasceram a termo (idade gestacional entre 37 e 42<br />
semanas), mas c<strong>in</strong>co delas apresentaram baixo peso ao nascer<br />
(
SOARES JAS, ET AL.<br />
toxoplasmose congênita, neste estudo. Resultados similares foram<br />
observados em estudo prévio em M<strong>in</strong>as Gerais (14) . Estes resultados<br />
equiparam-se também aos encontrados por Sáfadi et al., que observaram<br />
ret<strong>in</strong>ocoroidite em 95% das 43 crianças portadoras de toxoplasmose<br />
congênita em um serviço de referência na Santa Casa<br />
de São Paulo, bem como estrabismo, presente em 49% das crianças<br />
e o nistagmo em 47% das mesmas (12) . Outros pesquisadores têm<br />
encontrado a ret<strong>in</strong>ocoroidite como o achado ocular mais frequente<br />
nas crianças acometidas pelo toxoplasma com achados variando<br />
entre 76-95% (13-15) .<br />
Assim como apontado por outros autores a maioria das crianças<br />
(n=18; 90%) apresentava lesões de ret<strong>in</strong>ocoroidite cicatrizadas já<br />
no primeiro exame e apenas duas delas apresentavam doença ativa<br />
e descolamento da ret<strong>in</strong>a (9) . Esta é uma complicação grave que já<br />
foi registrada com maior prevalência em outros estudos (16,17) .<br />
Para crianças com toxoplasmose congênita as alterações neurológicas<br />
podem implicar em déficits cognitivos e atraso do desenvolvimento<br />
psicomotor. Todavia, tais danos podem ser resultantes<br />
também da limitação da acuidade visual, conforme trabalho realizado<br />
por Roizen, no qual testes psicológicos não revelaram o mesmo<br />
grau dos déficits operacionais (18) . No presente estudo não foram<br />
aplicados testes para avaliação de <strong>in</strong>teligência ou testes psicológicos<br />
de maturidade cognitiva, mas observou-se atraso do desenvolvimento<br />
ou distúrbios de comportamento em 8 (40%) das crianças<br />
portadoras de ret<strong>in</strong>ocoroidite. Os autores consideram que esses<br />
achados podem ser resultantes do déficit visual, mas outros estudos<br />
serão necessários para corroborar essa hipótese.<br />
CONCLUSÕES<br />
A realidade das crianças acometidas neste estudo é similar a de<br />
outros estudos brasileiros, onde as lesões oculares se devem pr<strong>in</strong>cipalmente<br />
às ret<strong>in</strong>ocoroidites, com predileção pela região macular<br />
e onde se observa com maior frequência o acome<strong>time</strong>nto bilateral<br />
com graus diversos de prejuízo da visão. Os resultados refletiram uma<br />
possível realidade local do acompanhamento pré-natal: demora na<br />
identificação das crianças expostas e atraso no diagnóstico e tratamento<br />
dos b<strong>in</strong>ômios. A gravidade das lesões também alerta para que<br />
os dados não sejam desconsiderados, pois demonstram um importante<br />
cont<strong>in</strong>gente de crianças com danos permanentes à saúde.<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):255-7<br />
257
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE<br />
<strong>Real</strong>-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> <strong>in</strong> <strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong> as an alternative diagnosis<br />
<strong>PCR</strong> em tempo real em uveites <strong>in</strong>fecciosas como um diagnóstico alternativo<br />
FABIO FELIPE DOS SANTOS 1,2 , ALESSANDRA GONÇALVES COMMODARO 1 , ANDREA VIEIRA DE SOUZA 2 , JOÃO RENATO REBELLO PINHO 2 , ROBERTA SITNIK 2 ,<br />
CLAUDIO GARCIA 1 , ANA LÚCIA PEREIRA RIBEIRO 1 , CRISTINA MUCCIOLI 1 , CLÁUDIO LUIZ LOTTENBERG 1,2 , LUIZ VICENTE RIZZO 2 , RUBENS BELFORT JUNIOR 1<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: Uveitis is a major visual impairment disease affect<strong>in</strong>g parts or the entire<br />
uveal tract and occasionally the sclera, the cornea or the optic nerve. The disease is<br />
a major cause of ocular morbidity and bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> immunocompetent and immunocompromised<br />
patients. In this work we analyzed the sensitivity and specificity of real<strong>time</strong><br />
<strong>PCR</strong> to detect the etiological agent from blood, plasma, vitreous and aqueous<br />
humor and compared with the diagnostic hypothesis.<br />
Methods: Twenty-seven patients (13 male) were studied and <strong>Real</strong>-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> method<br />
was used for the detection of herpes simplex virus 1 (HSV-1), herpes simplex virus 2<br />
(HSV-2), varicella zoster virus (VZV), cytomegalovirus (CMV), Mycobacterium tuberculosis<br />
(TB) and Toxoplasma gondii (Toxo) <strong>in</strong> the aqueous humor as well as <strong>in</strong> the vitreous,<br />
blood and plasma.<br />
Results: Our results showed the presence of Toxo, CMV, VZV or HSV-2 <strong>in</strong> 19.2% of<br />
aqueous humor samples, and <strong>in</strong> 30% of vitreous humor samples. In plasma and blood<br />
samples, only CMV was detected (11.1% and 3.7%, respectively).<br />
Conclusion: <strong>Real</strong>-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> was able to detect and to confirm diagnostic hypothesis<br />
<strong>in</strong> <strong>uveitis</strong>. Our data also confirms that vitreous humor is the best source for molecular<br />
diagnosis of <strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong> but <strong>in</strong>dicates aqueous humor samples that are easier<br />
to obta<strong>in</strong> may also be appropriate to be tested by <strong>Real</strong>-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong>.<br />
Keywords: Polymerase cha<strong>in</strong> reaction/methods; Uveitis/diagnosis; Uveitis/microbiology;<br />
Uveitis/virology; Eye <strong>in</strong>fections, viral/microbiology; Aqueous humor; Vitreous body<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Uveíte é a maior causa de doença ocular que afeta o trato uveal, e ocasionalmente<br />
a esclera, cornea e o nervo óptico. Esta doença é a maior causa de morbidade ocular e<br />
cegueira em pacientes imunocompetentes e imunossuprimidos. Neste trabalho nós<br />
analisamos a sensiblidade e especificidade do <strong>PCR</strong> em tempo real para detectar agentes<br />
etiológicos no sangue, plasma, humor vítreo e aquoso, e comparamos com a hipótese<br />
diagnóstica.<br />
Métodos: V<strong>in</strong>te e sete pacientes (13 homens) foram estudados e o método de <strong>PCR</strong> em<br />
tempo real foi usado para detectar o vírus da herpes simples 1 (HSV-1), vírus da herpes<br />
simples 2 (HSV-2), vírus varicella zoster (VZV), citomegalovírus (CMV), Mycobacterium<br />
tuberculosis (TB) e Toxoplama gondii (Toxo) no humor aquoso e vítreo, além do sangue<br />
e plasma.<br />
Resultados: Nossos resultados mostraram a presença de Toxo, CMV, VZV ou HSV-2 em<br />
19,2% das amostras de humor aquoso, e em 30% das amostras de humor vítreo. Nas<br />
amostras de plasma e sangue somente CMV foi detectado (11,1% e 3,7%, respectivamente).<br />
Conclusão: <strong>PCR</strong> em tempo real foi capaz de detectar e confirmar a hipótese diagnóstica<br />
em uveíte. Nossos dados confirmam que o humor vítreo é a melhor fonte para diagnóstico<br />
molecular de uveíte <strong>in</strong>fecciosa, porém o humor aquoso também foi uma fonte<br />
importante de detecção, além de ser mais fácil de se obter.<br />
Descritores: Reação em cadeia da polimerase/métodos, Uveíte/diagnóstico; Uveíte/<br />
microbiologia; Uveíte/virologia; Infecções oculares virais/microbiologia; Humor aquoso;<br />
Corpo vítreo<br />
INTRODUCTION<br />
Uveitis is a major visual impairment disease affect<strong>in</strong>g parts or<br />
the entire uveal tract (iris, ciliary body, and choroid) (1) and occasionally<br />
the sclera, the cornea or the optic nerve. Uveitis is an important<br />
cause of ocular morbidity and bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> several countries (2)<br />
and approximately 20% to 45% of <strong>uveitis</strong> cases are <strong>in</strong>fectious (3) , potentially<br />
lead<strong>in</strong>g to bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> both immunocompetent and immunocompromised<br />
patients (4) .<br />
Despite remarkable progress <strong>in</strong> treatment, cl<strong>in</strong>ical diagnosis of<br />
<strong>uveitis</strong> is not always precise. Thus, we <strong>in</strong>vestigated the role of real<strong>time</strong><br />
<strong>PCR</strong> samples obta<strong>in</strong>ed from the blood/plasma, the aqueous as<br />
well as the vitreous <strong>in</strong> its diagnosis. Indeed, real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> has<br />
successfully been used to diagnose ocular toxoplasmosis (5,6) , herpes<br />
simplex virus (7) , cytomegalovirus ret<strong>in</strong>itis (8,9) , and varicella-zoster virus<br />
ret<strong>in</strong>itis (10) . The method has also been described as a fast technique<br />
for quantitative evaluation of ocular samples for the presence of<br />
<strong>in</strong>fectious pathogens (3,11,12) .<br />
We analyzed the sensitivity and specificity of real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> to<br />
detect the etiological agent from blood, plasma, vitreous and<br />
aqueous humors and compared with the diagnostic hypothesis.<br />
METHODS<br />
PATIENTS<br />
A total of 27 patients (13 male, rang<strong>in</strong>g from 20 to 60 years old)<br />
were recruited at the Department of Ophthalmology of the Federal<br />
University of São Paulo from May 2009 to October 2010. The<br />
diagnosis of <strong>uveitis</strong> was based on cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs accord<strong>in</strong>g to the<br />
criteria established by the International Uveitis Study Group and<br />
the Research Committee of the American Uveitis Society (13) . Total<br />
Submitted for publication: August 14, 2011<br />
Accepted for publication: August 24, 2011<br />
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo -<br />
UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil, and at Hospital Israelita Albert E<strong>in</strong>ste<strong>in</strong> - HIAE - São Paulo (SP),<br />
Brazil.<br />
1<br />
Physician,Instituto da Visão, Hospital São Paulo, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP -<br />
São Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Hospital Israelita Albert E<strong>in</strong>ste<strong>in</strong> - HIAE - São Paulo (SP), Brazil.Curitiba (PR), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: F.F.dos Santos, None; A.G.Commodaro, None; A.V.de<br />
Souza, None; J.R.R.P<strong>in</strong>ho, None; R.Sitnik, None; C.Garcia, None; A.L.P.Ribeiro, None; C.Muccioli,<br />
None; C.L.Lottemberg, None; L.V.Rizzo, None; R.Belfort Jr., None.<br />
Correspondence address: Rubens Belfort Jr. Vision Institute, Department of Ophthalmology, Federal<br />
University of São Paulo, Rua Botucatu, 820 - São Paulo (SP) - 04023-062 - Brazil.<br />
Telephone number: 55-11-5085-2010; FAX number: 55-11-5573-4002 -<br />
E-mail: cl<strong>in</strong>belf@uol.com.br<br />
Institutional Review Board - IRB (Hospital Albert E<strong>in</strong>ste<strong>in</strong> - Ref 09/1041 - UNIFESP - Ref 0094/09)<br />
258 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):258-61
SANTOS FF, ET AL.<br />
number of patients and the diagnostic hypothesis as well as the<br />
presence of HIV <strong>in</strong>fection are listed <strong>in</strong> table 1. The study was approved<br />
by the Institutional Review Board (IRB) (Hospital Albert E<strong>in</strong>ste<strong>in</strong> -<br />
CEP 09/1041; UNIFESP - CEP 0094/09) and written <strong>in</strong>formed consent<br />
was obta<strong>in</strong>ed from all studied subjects.<br />
DNA EXTRACTION<br />
Peripheral blood (5 ml) samples were collected (BD Vacuta<strong>in</strong>er)<br />
from all patients with <strong>uveitis</strong>. Subjects with <strong>in</strong>dication for vitrectomy<br />
had 0.5 ml of vitreous (20 patients) and 0.2 ml of the aqueous<br />
humor (26 patients) collected prior to the procedure. Samples were<br />
stored at 3 º C until extraction. DNA was extracted from the peripheral<br />
blood and the vitreous humor us<strong>in</strong>g QIAamp DNA Blood Midi Kit<br />
(Qiagen, Valencia, CA), and aqueous humor and plasma by QIAamp<br />
DNA Blood Micro Kit (Qiagen, Valencia, CA). Positive control T. gondii<br />
DNA was extracted from RH culture with 9 x 10 6 parasites/ml us<strong>in</strong>g<br />
QIAamp DNA Blood Midi Kit (Qiagen, Valencia, CA) follow<strong>in</strong>g the<br />
manufacturer´s <strong>in</strong>structions.<br />
REAL-TIME <strong>PCR</strong> ANALYSIS<br />
For T. gondii analysis, real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> was performed at the Albert<br />
E<strong>in</strong>ste<strong>in</strong> Hospital us<strong>in</strong>g primers and probe designed for the B1<br />
gene as described by Fekkar et al. (14) . Assays were performed us<strong>in</strong>g<br />
Taqman Universal Master Mix 2 x (Applied Biosystems ® , USA) to a 25 μl<br />
f<strong>in</strong>al reaction volume conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g 0.3 μM forward primer, 0.5 μM<br />
reverse primer, 0.15 μM fluorescent probe, and 5 μl of DNA. For<br />
cytomegalovirus, tuberculosis, herpes simplex 1 and 2, and varicella<br />
zoster analysis the real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> was performed accord<strong>in</strong>g to<br />
the manufacturer’s <strong>in</strong>structions (Nanogen Advanced Diagnostics, Italy).<br />
<strong>PCR</strong> was performed on an Applied Biosystems 7500 Fast <strong>Real</strong>-Time<br />
<strong>PCR</strong> System ® . As a negative control we replaced DNA with deionised<br />
water, and as positive control we used 4 μl DNA extracted from a<br />
T. gondii RH stra<strong>in</strong> culture as described above. Positive controls for<br />
the reactions <strong>in</strong>volv<strong>in</strong>g the other pathogens were prepared us<strong>in</strong>g<br />
materials provided from the kit manufacturer (Nanogen Advanced<br />
Diagnostics, Italy).<br />
RESULTS<br />
In table 2 was observed that the number of positive samples<br />
was higher <strong>in</strong> vitreous when compared with aqueous humor. In<br />
vitreous humor samples, it was possible to detect and identify the<br />
<strong>in</strong>fectious agents <strong>in</strong> 30% of the samples (6/20) while <strong>in</strong> the aqueous<br />
it was possible to detected and identify <strong>in</strong>fectious agents <strong>in</strong> 19.2%<br />
(5/26). In plasma and blood samples only CMV was detected, 11.1%<br />
(3/27) and 3.7% (1/27).<br />
As shown <strong>in</strong> table 3, T. gondii was the most frequently detected<br />
pathogen and most commonly detected <strong>in</strong> the vitreous and<br />
aqueous <strong>in</strong> HIV patients. The patient HIV + also was positive to T. gondii<br />
<strong>in</strong> the vitreous humor. The CMV, HSV2 and VZV were found only<br />
once <strong>in</strong> the aqueous humor. Moreover, HSV1, HSV2 and VZV were<br />
found only once <strong>in</strong> the vitreous humor. None of the samples<br />
revealed TB and therefore it was unlikely that any of the patients<br />
had <strong>uveitis</strong> caused by this pathogen. Twenty two patients had<br />
one diagnostic hypothesis, while other five patients presented a<br />
comb<strong>in</strong>ation of two diagnosis. Among these five patients, two of<br />
them (patients 6 and 18) had one of the diagnostic hypothesis<br />
confirmed, and the other three (patients 7, 23 and 26) had negative<br />
results of the two diagnostic hypothesis. Moreover, five patients<br />
had a positive <strong>PCR</strong> result for toxoplasmosis, confirm<strong>in</strong>g the<br />
cl<strong>in</strong>ical diagnosis. On the other hand, <strong>in</strong> three patients (patients 3,<br />
5 and 25) <strong>PCR</strong> result showed <strong>in</strong>fection by a different agent that<br />
was supposed by cl<strong>in</strong>ical diagnostic. One of them had a cl<strong>in</strong>ical<br />
diagnosis of non-<strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong> but was <strong>in</strong>fected by CMV. The<br />
other two patients with cl<strong>in</strong>ical diagnosis of non-<strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong><br />
presented <strong>PCR</strong> negative to all pathogens analyzed <strong>in</strong> this study<br />
(Table 3).<br />
DISCUSSION<br />
Accurate and <strong>time</strong>ly etiological diagnosis is of major importance<br />
for the management of patients with <strong>uveitis</strong>, dictat<strong>in</strong>g the therapeutic<br />
decision and ultimately the visual prognosis. However, patients<br />
with <strong>uveitis</strong> of <strong>in</strong>fectious and non-<strong>in</strong>fectious etiologies frequently<br />
share cl<strong>in</strong>ical signs and symptoms at presentation, represent<strong>in</strong>g<br />
diagnostic challenges, especially when serology is unable<br />
to establish the diagnosis.<br />
In this work, we <strong>in</strong>vestigated if real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> could detect the<br />
specific <strong>in</strong>fectious agent <strong>in</strong> various types of samples collected from<br />
patients to help to identify the cause of <strong>uveitis</strong>. The analysis of all<br />
the samples helped us to conclude whether a given patient was<br />
likely to be affected by an <strong>in</strong>fectious or non-<strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong> and<br />
compare the results obta<strong>in</strong>ed with this sensitive method with the<br />
cl<strong>in</strong>ical hypothesis.<br />
This study confirmed that real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> was successful <strong>in</strong><br />
detect<strong>in</strong>g T. gondii, CMV, VZV, HSV-1 and HSV-2 <strong>in</strong> vitreous humor.<br />
Previous studies have shown that <strong>PCR</strong> is a useful tool for detection<br />
of cytomegalovirus, M. tuberculosis (15) , herpes simplex virus (15,16) and T.<br />
gondii (6,17) DNA <strong>in</strong> vitreous humor. Thus, because the posterior uveal<br />
tract is the most common location of <strong>in</strong>fectious <strong>uveitis</strong>, vitreous<br />
humor was accord<strong>in</strong>gly the best sample to detect the specific<br />
<strong>in</strong>fectious agent of posteiror <strong>uveitis</strong> us<strong>in</strong>g real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong>. Moreover,<br />
T. gondii was the most frequently detected pathogen. In 2007,<br />
Westeneng and collaborators also showed T. gondii <strong>in</strong>fection as the<br />
most frequently detected (18) .<br />
CMV <strong>in</strong>fections were mostly detected <strong>in</strong> plasma samples and <strong>in</strong><br />
one case it was detected <strong>in</strong> plasma and blood. The <strong>uveitis</strong> of the<br />
other two patients with plasma positive to CMV and negative <strong>in</strong><br />
the other samples, was probably caused by other reasons than this<br />
agent. One of the three patients was treated with corticosteroids<br />
and become prone cytomegalovirus <strong>in</strong>fection and CMV ret<strong>in</strong>itis<br />
usually caused <strong>in</strong> HIV + patients (19) . We had a case of cl<strong>in</strong>ical diagnosis<br />
of CMV and the result of real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> was positive for VZV. Cl<strong>in</strong>ical<br />
exam<strong>in</strong>ation leaned CMV because the patient is HIV + and these<br />
patients are suffer<strong>in</strong>g from recurrence of cytomegalovirus due to<br />
antiretroviral treatment, and cl<strong>in</strong>ical characteristics are <strong>in</strong>dist<strong>in</strong>guishable<br />
from previously (19,20) .<br />
Table 1. Cl<strong>in</strong>ical diagnosis<br />
Diagnosis Number (%)<br />
T. gondii 17 63.0<br />
M. tuberculosis 04 14.8<br />
CMV 03 11.1<br />
Non-<strong>in</strong>fectious 03 11.1<br />
HIV 02 7.4<br />
HSV 02 7.4<br />
Candida 01 3.7<br />
Syphilis 01 3.7<br />
VZV 01 3.7<br />
Table 2. Positives samples to real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong><br />
Sample N (%) Total (%)<br />
Blood 1 (03.7) 27 (100)<br />
Plasma 3 (11.1) 27 (100)<br />
Aqueous humor 5 (19.2) 26 (100)<br />
Vitreous humor 6 (30.0) 20 (100)<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):258-61<br />
259
REAL-TIME <strong>PCR</strong> IN INFECTIOUS UVEITIS AS AN ALTERNATIVE DIAGNOSIS<br />
Table 3. Correlation between diagnostic hypotesis and positive real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> <strong>in</strong> samples of blood, plasma, aqueous, and vitreous humor<br />
HIV + HIV -<br />
Patient # Diagnostic hypothesis PL BL AH VH PL BL AH VH<br />
01 Toxoplasmosis N N N N N N N Toxo<br />
02 Non-<strong>in</strong>fectious N N N N N N N N<br />
03 CMV N N VZV VZV N N N N<br />
04 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
05 Toxoplasmosis N N N N CMV CMV N N<br />
06 Toxoplasmosis/HSV N N N N N N HSV2 HSV2<br />
07 Toxoplasmosis/TB N N N N N N N N<br />
08 VZV N N N N N N N N<br />
09 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
10 Toxoplasmosis N N N N N N Toxo N<br />
11 HSV N N N N N N N N<br />
12 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
13 Toxoplasmosis N N N Toxo/HSV1 N N N N<br />
14 Toxoplasmosis N N N N N N Toxo Toxo<br />
15 TB N N N N N N N N<br />
16 TB N N N N N N N N<br />
17 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
18 Candida/CMV N N N N CMV N CMV N<br />
19 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
20 Non-<strong>in</strong>fectious N N N N N N N N<br />
21 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
22 Toxoplasmosis N N N N N N N N<br />
23 Toxoplasmosis/CMV N N N N N N N N<br />
24 Syphilis N N N N N N N N<br />
25 Non-<strong>in</strong>fectious N N N N CMV N N N<br />
26 Toxoplasmosis/TB N N N N N N N N<br />
27 Toxoplasmosis N N N N N N N Toxo<br />
PL= plasma; BL= blood; AH= aqueous humor; VH= vitreous humor; N= negative<br />
Arora and collaborators (1999) evaluated the role of real-<strong>time</strong><br />
<strong>PCR</strong> for detection of Mycobacterium tuberculosis <strong>in</strong> the aqueous<br />
humor samples obta<strong>in</strong>ed from <strong>eyes</strong> with active <strong>uveitis</strong> and showed<br />
that it can be effectively used for the diagnosis of <strong>in</strong>traocular tuberculosis<br />
(21) . Our patients with presumed ocular tuberculosis presented<br />
negative <strong>PCR</strong> results suggest<strong>in</strong>g that these patients developed<br />
<strong>uveitis</strong> for other reasons or that they had very low number of organisms<br />
<strong>in</strong> ocular fluids as well <strong>in</strong> plasma and total blood. In 2007, a study<br />
<strong>in</strong> our Institution presented one patient with presumed ocular<br />
tuberculosis that had a positive <strong>PCR</strong> reaction both <strong>in</strong> the serum and<br />
<strong>in</strong> the vitreous samples (22) .<br />
In addition, one patient, who is also HIV + , has tested positive for<br />
HSV1 <strong>in</strong>fection and also by T. gondii and could have had a diagnosis of<br />
CMV due to immunocompromise because though the features of<br />
the lesion caused by the tendency for severe <strong>uveitis</strong> cl<strong>in</strong>ical hypothesis<br />
that toxoplasmosis is also a feature of <strong>in</strong>fection <strong>in</strong> immunocompromised<br />
patients (23) .<br />
This study <strong>in</strong>dicates that cl<strong>in</strong>ical analysis alone may be imprecise<br />
and need further assistance such as the employment of real-<strong>time</strong><br />
<strong>PCR</strong> <strong>in</strong> samples such as vitreous and aqueous humor to properly<br />
detect whether the <strong>uveitis</strong> is <strong>in</strong>fectious or non-<strong>in</strong>fectious.<br />
Despite the difficulties of obta<strong>in</strong><strong>in</strong>g the vitreous and aqueous<br />
humor, these samples are needed to provide an accurate diagnosis<br />
which was achieved by the precise and relatively quick real-<strong>time</strong><br />
<strong>PCR</strong> technique. The use of this technique us<strong>in</strong>g these samples may<br />
have contributed with accuracy of <strong>uveitis</strong> diagnosis and therefore<br />
improved outcomes for these patients.<br />
CONCLUSIONS<br />
In conclusion, this study showed that real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> test<strong>in</strong>g is a<br />
useful adjunct test for the diagnosis of <strong>in</strong>fectious causes of <strong>uveitis</strong>.<br />
Our f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs disclosed that the use of real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong> for detect<strong>in</strong>g<br />
herpes simplex virus, varicella zoster virus, T. gondii, cytomegalovirus<br />
DNA <strong>in</strong> vitreous and aqueous humors of uveitic subjects may<br />
be a valuable tool for early diagnosis. We conclude that to achieve<br />
a full diagnosis coverage regard<strong>in</strong>g the etiological agent <strong>in</strong>volved<br />
<strong>in</strong> <strong>uveitis</strong>, physicians should exam<strong>in</strong>e both aqueous and vitreous<br />
humor samples with real-<strong>time</strong> <strong>PCR</strong>.<br />
ACKNOWLEDGMENTS<br />
This work was supported by Fundação de Amparo a Pesquisa<br />
do Estado de São Paulo (FAPESP), <strong>Conselho</strong> Nacional de Desenvolvimento<br />
Científico e Tecnológico (CNPq) and CAPES.<br />
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37° Congresso da Sociedade Brasileira de<br />
Ret<strong>in</strong>a e Vítreo<br />
12 a 14 de abril de 2012<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):258-61<br />
261
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL A RTICLE<br />
Avaliação da visão funcional para crianças com baixa visão de dois a seis anos<br />
de idade - estudo comparativo<br />
Functional vision assessment <strong>in</strong> children with low vision from two to six years<br />
of age - a comparative study<br />
LUCIANA DRUMMOND DE FIGUEIREDO ROSSI 1 , GALTON CARVALHO VASCONCELOS 2 , GRACE REGO SALIBA 3 , LÍVIA DE CASTRO MAGALHÃES 4 , ANGELA MARIA ANSELMO SOARES 5 ,<br />
SILVIA SANTIAGO CORDEIRO 6 , REGINA HELENA CALDAS DE AMORIM 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi apresentar a capacidade da AVIF-2 a 6 anos<br />
para discrim<strong>in</strong>ar os diferentes níveis de resposta visual de crianças com baixa visão.<br />
A AVIF-2 a 6 anos foi criada no Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo,<br />
Brasil.<br />
Métodos: Após a discussão da adequação dos itens do teste, com especialistas de<br />
diversas áreas, a AVIF-2 a 6 anos foi aplicada em 40 crianças de dois a seis anos de<br />
idade, 20 das quais com baixa visão (Grupo 1) e 20, sem baixa visão (Grupo 2). O<br />
grupo 1 foi recrutado do Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital São Geraldo. As<br />
crianças do grupo 2 foram selecionadas em duas creches públicas. Sete domínios<br />
foram estudados: fixação visual, seguimento visual, campo visual de confrontação,<br />
coordenação olho-mão, visão de contraste, deslocamento no ambiente e visão de<br />
cores. As crianças do grupo 1 foram submetidas a exame oftalmológico completo e<br />
as do grupo 2 a triagem oftalmológica. Crianças com baixa visão e alterações neurológicas<br />
foram excluidas. Os dois grupos foram emparelhados por idade, sexo e<br />
nível socioeconômico, e os dados comparados entre as crianças do grupo geral e dos<br />
subgrupos de idade (24 a 35 meses, 36 a 59 meses e 60 a 78 meses) e de acuidade<br />
visual (< que 1,0 logMAR e ≥1,0 logMAR).<br />
Resultados: No total da AVIF-2 a 6 anos e dos domínios fixação visual, seguimento<br />
visual, campo visual de confrontação, coordenação olho-mão e deslocamento no<br />
ambiente foram constatadas diferenças com significância estatística (p
ROSSI LDF, ET AL.<br />
lham com habilitação de crianças com deficiência visual têm poucos<br />
testes padronizados para avaliar a visão funcional, especialmente<br />
em idade pré-escolar.<br />
Assim, foi criado um <strong>in</strong>strumento de Avaliação da Visão Funcional<br />
para crianças de dois a seis anos com baixa visão (AVIF-2 a 6 anos).<br />
Os itens do teste foram elaborados a partir da experiência dos<br />
autores (LDFR e GRS), com base na literatura disponível (9-11) . Durante<br />
a pesquisa, foram verificados sete domínios da visão funcional (fixação<br />
visual, seguimento visual, campo visual de confrontação, coordenação<br />
olho-mão, visão de contraste no plano, deslocamento no<br />
ambiente e visão de cores). Para a aplicação do teste, foram padronizados<br />
diversos parâmetros, a fim de que o perfil obtido da visão<br />
funcional da criança possa ser correlacionado com outras situações<br />
de observação, testes de desenvolvimento <strong>in</strong>fantil e dados <strong>in</strong>formados<br />
pelos pais sobre o desempenho da criança nos seus ambientes<br />
rot<strong>in</strong>eiros.<br />
MÉTODOS<br />
A primeira etapa da pesquisa constou de um pa<strong>in</strong>el do qual<br />
participaram especialistas em baixa visão, ou em testes de desenvolvimento.<br />
O objetivo foi discutir a adequação dos itens do teste<br />
ao seu propósito de discrim<strong>in</strong>ar as respostas visuais de crianças com<br />
baixa visão.<br />
A segunda fase, feita em 15 meses, constou de estudo transversal,<br />
controlado, de 40 crianças, 20 com baixa visão e 20 sem baixa<br />
visão, com poder de 93% e alfa de 0,05. As crianças com baixa visão<br />
foram acompanhadas no Setor de Baixa Visão Infantil do Hospital<br />
São Geraldo e as sem baixa visão foram selecionadas de duas<br />
creches públicas em Belo Horizonte.<br />
Foram <strong>in</strong>cluídas no estudo as crianças com baixa visão que<br />
correspondiam aos segu<strong>in</strong>tes critérios: idade de dois até seis anos e<br />
seis meses; diagnóstico oftalmológico confirmado; em uso da melhor<br />
correção óptica, quando <strong>in</strong>dicada; acuidade visual em ambos<br />
os olhos até 20/1000; exame neurológico normal. As crianças sem<br />
baixa visão atenderam aos segu<strong>in</strong>tes critérios: idade, sexo e nível<br />
socioeconômico equivalentes aos das crianças do grupo de estudo;<br />
visão e desenvolvimento considerados normais pelos pais e pelos<br />
professores; resultado normal no teste de Denver II (11) .<br />
Para as crianças com baixa visão, foram estabelecidos os segu<strong>in</strong>tes<br />
critérios de não-<strong>in</strong>clusão: lesão de vias ópticas pré ou pós-quiasmáticas,<br />
microcefalia; paralisia cerebral; atraso no desenvolvimento;<br />
alguma má-formação que dificultasse a motricidade; alteração<br />
de comportamento; déficit auditivo.<br />
Os critérios de não-<strong>in</strong>clusão para as crianças do grupo controle<br />
foram déficit auditivo ou cognitivo suspeito ou diagnosticado; falta<br />
de desenvolvimento típico relatado pelos pais ou professores.<br />
As crianças com baixa visão, que já frequentavam o Setor de<br />
Baixa Visão Infantil, foram submetidas, previamente à aplicação da<br />
AVIF-2 a 6 anos, a novo exame oftalmológico que <strong>in</strong>cluiu medida da<br />
acuidade visual, campo visual de confrontação, avaliação dos reflexos<br />
pupilares, ret<strong>in</strong>oscopia sob ciclopegia (colírio cloridrato de ciclopentolato<br />
a 1%), biomicroscopia do segmento anterior, tensão bidigital<br />
ocular e fundoscopia <strong>in</strong>direta. Nas creches, o mesmo exam<strong>in</strong>ador<br />
fez a triagem visual e a ret<strong>in</strong>oscopia sob ciclopegia. Para as<br />
crianças que necessitaram usar ou alterar óculos, foi feita a prescrição,<br />
antes da aplicação da AVIF-2 a 6 anos.<br />
A acuidade visual foi medida com o Teste do Olhar Preferencial<br />
(Teller) (12) ou o Teste Lea Symbols (LH) (13) com retroilum<strong>in</strong>ação. Nas<br />
creches, utilizou-se somente o LH. Para as crianças com baixa visão a<br />
escolha do teste foi em função da idade e da capacidade de<br />
<strong>in</strong>formação. Quatro crianças com menos de 36 meses foram avaliadas<br />
pelo Teller, e uma, com 35 meses, com bom nível de <strong>in</strong>formação<br />
verbal, foi avaliada pelo LH. Das 15 crianças com mais de 36<br />
meses, 14 responderam ao LH, e uma, com 48 meses foi submetida<br />
ao Teller, por não cooperar.<br />
Todas as crianças foram submetidas à Avaliação da Visão Funcional<br />
(AVIF-2 a 6 anos) em salas com ilum<strong>in</strong>ação compatível com as<br />
normas da Associação Brasileira de Normas Técnicas (14) . O prazo<br />
máximo entre o exame oftalmológico e a aplicação da Avaliação da<br />
Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) foi de seis meses.<br />
A Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) é composta por<br />
47 itens agrupados em sete domínios:<br />
1 - fixação visual em objetos padronizados;<br />
2 - seguimento visual de objetos;<br />
3 - campo visual de confrontação;<br />
4 - coordenação olho-mão;<br />
5 - visão de contraste no plano;<br />
6 - deslocamento no ambiente;<br />
7 - visão de cores.<br />
O material utilizado na AVIF-2 a 6 anos é apresentado no<br />
quadro 1.<br />
Ao f<strong>in</strong>al da aplicação do teste foi efetuada a somatória da<br />
pontuação em todos os itens. A pontuação máxima a ser obtida na<br />
Avaliação da Visão Funcional (AVIF-2 a 6 anos) foi de 129 pontos. O<br />
tempo de duração da aplicação do teste variou, no estudo, de 30<br />
m<strong>in</strong>utos a 40 m<strong>in</strong>utos.<br />
Alguns dados para caracterização das crianças são apresentados<br />
na tabela 1.<br />
Essas crianças constituíram dois grupos, um com baixa visão e<br />
outro sem baixa visão; seis subgrupos por idade (24 a 35 meses, 36<br />
a 59 meses e 60 a 78 meses, sendo que nesses subgrupos havia um<br />
com e um sem baixa visão) e quatro subgrupos por medida de<br />
acuidade visual (dois subgrupos de crianças com baixa visão: um<br />
com acuidade visual igual ou maior 1,0 logMAR; outro com acuidade<br />
visual menor que 1,0 logMAR, e dois de crianças sem baixa visão<br />
emparelhadas por idade às precedentes).<br />
Em relação ao nível socioeconômico, foi utilizado o Critério de<br />
Classificação Econômica Brasil (CCEB) - 2008 (15) para divisão dos grupos.<br />
Nas análises estatísticas, as variáveis categóricas gênero, renda<br />
familiar mensal e classificação socioeconômica foram avaliadas pelo<br />
qui-quadrado. O teste Mann-Whitnney foi utilizado para as comparações<br />
das medianas de dois grupos <strong>in</strong>dependentes: 1) idade entre<br />
os grupos com e sem baixa visão; 2) acuidade visual (logMAR) entre<br />
os grupos de crianças com baixa visão e os sem baixa visão; 3)<br />
acuidade visual no grupo de baixa visão dividido por subgrupos<br />
(AV ≥1,0 logMAR e AV
AVALIAÇÃO DA VISÃO FUNCIONAL PARA CRIANÇAS COM BAIXA VISÃO DE DOIS A SEIS ANOS DE IDADE: ESTUDO COMPARATIVO<br />
Tabela 1. Caracterização das crianças por diagnóstico, acuidade visual, teste utilizado para medir a acuidade visual, idade de aplicação<br />
da AVIF-2 a 6 anos e pontuação total do teste<br />
Código Diagnóstico oftalmológico Acuidade visual (logMAR) Teste Idade AVIF (meses) AVIF total<br />
01 Ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade 1,1 Teller 26 110<br />
02 Ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade 1,5 Teller 34 094<br />
03 Hemorragia vítrea 0,3 LH 35 117<br />
04 Catarata congênita 1,0 LH 39 108<br />
05 Catarata congênita 0,6 LH 44 118<br />
06 Ret<strong>in</strong>ocoroidite toxoplásmica 0,5 LH 54 119<br />
07 Nistagmo congênito 0,4 LH 66 117<br />
08 Microftalmia e coloboma de nervo óptico 1,1 LH 77 108<br />
09 Ret<strong>in</strong>ocoroidite toxoplásmica 0,6 Teller 31 101<br />
10 Catarata congênita 1,0 Teller 34 102<br />
11 Coloboma de disco óptico 0,9 Teller 36 121<br />
12 Microftalmia 1,4 Teller 48 113<br />
13 Ret<strong>in</strong>ocoroidite toxoplásmica 0,4 LH 55 126<br />
14 Distrofia ret<strong>in</strong>iana 0,7 LH 59 125<br />
15 Glaucoma congênito 1,3 LH 67 114<br />
16 Alta miopia 0,4 LH 71 121<br />
17 Nistagmo congênito 0,6 LH 74 123<br />
18 Catarata congênita 0,8 LH 75 118<br />
19 Alb<strong>in</strong>ismo 0,6 LH 75 128<br />
20 Aniridia OD e atrofia iriana OE 0,9 LH 77 122<br />
21 Sem baixa visão 0,4 LH 28 120<br />
22 Sem baixa visão 0,2 LH 31 117<br />
23 Sem baixa visão 0,3 LH 35 116<br />
24 Sem baixa visão 0,3 LH 41 120<br />
25 Sem baixa visão 0,1 LH 45 124<br />
26 Sem baixa visão 0,2 LH 57 122<br />
27 Sem baixa visão 0,0 LH 66 129<br />
28 Sem baixa visão 0,1 LH 71 126<br />
29 Sem baixa visão 0,1 LH 33 117<br />
30 Sem baixa visão 0,3 LH 31 114<br />
31 Sem baixa visão 0,4 LH 36 125<br />
32 Sem baixa visão 0,2 LH 49 125<br />
33 Sem baixa visão 0,0 LH 52 128<br />
34 Sem baixa visão 0,0 LH 53 127<br />
35 Sem baixa visão 0.2 LH 70 122<br />
36 Sem baixa visão 0,2 LH 70 125<br />
37 Sem baixa visão 0,0 LH 71 127<br />
38 Sem baixa visão 0,0 LH 73 128<br />
39 Sem baixa visão 0,0 LH 71 125<br />
40 Sem baixa visão 0,0 LH 72 129<br />
LH= Lea Hyvär<strong>in</strong>en (ou Lea Symbols)<br />
O Kruskall-Wallis foi aplicado a três grupos <strong>in</strong>dependentes: 1 -<br />
grupos de escolaridade materna, conforme o local da amostra: crianças<br />
com baixa visão e crianças sem baixa visão, da creche 1 ou creche<br />
2; 2 - comparação das medianas de acuidade visual das crianças com<br />
baixa visão divididas por faixa etária. Foram realizadas também<br />
análises da consistência <strong>in</strong>terna dos itens e da confiabilidade <strong>in</strong>terexam<strong>in</strong>adores<br />
e teste-reteste.<br />
A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa, da<br />
UFMG. Os pais de todas as crianças participantes ass<strong>in</strong>aram o Termo<br />
de Consen<strong>time</strong>nto Livre e Esclarecido.<br />
RESULTADOS<br />
Em relação aos grupos com e sem baixa visão, na análise de<br />
distribuição de frequência do gênero, o valor de qui-quadrado foi 0,10<br />
e p=0,7506. Quanto à renda familiar, o qui-quadrado foi 1,60,<br />
p=0,2053. Para as categorias do CCEB - 2008, o qui-quadrado foi<br />
igual a 0,10, p=0,7469.<br />
A comparação das medianas, de acordo com os anos de escolaridade<br />
materna, conforme os três locais de avaliação apresentou<br />
Kruskall-Wallis=2,88, p=0,2363. Não houve diferença significativa<br />
para as medianas de acuidade visual nos três subgrupos por faixa<br />
etária de crianças com baixa visão (Kruskall-Wallis=0,36, p=0,8348).<br />
A comparação das medianas de idade, em meses, pelo Mann-<br />
Whitney, foi 183,00, p=0,645. Na comparação das medianas de acuidade<br />
visual (logMAR) entre os grupos de crianças com baixa visão e<br />
os sem baixa visão, o valor de Mann-Whitney foi de 6,500, p
ROSSI LDF, ET AL.<br />
Tabela 2. Comparação das medianas do total da AVIF-2 a 6 anos entre os grupos com e sem baixa visão, de acordo com três faixas etárias<br />
Faixa etária (meses) Grupo n Média ± dp Mediana Mann-Whitney Valor de p<br />
24 a 35 Com baixa visão 5 105 ± 9 102 3,000 0,045<br />
Sem baixa visão 5 117 ± 2 117<br />
36 a 59 Com baixa visão 7 119 ± 6 119 10,000 0,063<br />
Sem baixa visão 7 124 ± 3 125<br />
60 a 78 Com baixa visão 8 119 ± 6 120 7,000 0,008<br />
Sem baixa visão 8 126 ± 2 127<br />
n= número de casos; dp= desvio padrão; p= nível de significância<br />
Tabela 3. Comparação das medianas da AVIF-2 a 6 anos nos subgrupos com baixa visão em relação a seus pares<br />
Grupos n Média ± dp Mediana Mann-Whitney Valor de p<br />
1. I 07 107 ± 7 108 0,500 0,002<br />
2. I 07 121 ± 4 120<br />
1. II 13 120 ± 7 121 41,000 0,025<br />
2. II 13 125 ± 4 125<br />
1. I= crianças com baixa visão, com acuidade visual AV ≥1,0 logMAR; 2. I= pares das crianças com baixa visão, com nível de acuidade visual AV ≥1,0 logMAR; 1. II= crianças com baixa visão,<br />
acuidade visual AV
AVALIAÇÃO DA VISÃO FUNCIONAL PARA CRIANÇAS COM BAIXA VISÃO DE DOIS A SEIS ANOS DE IDADE: ESTUDO COMPARATIVO<br />
crianças com baixa visão. O desenvolvimento global das crianças<br />
com baixa visão foi verificado por uma neuropediatra, porém a<br />
pr<strong>in</strong>cipal f<strong>in</strong>alidade do exame neurológico foi excluir déficits que<br />
pudessem <strong>in</strong>terferir na realização das atividades propostas na AVIF-<br />
2 a 6 anos. 2) o número de crianças com baixa visão grave e<br />
profunda foi menor, o que está de acordo com outros trabalhos (3,8) .<br />
Para aumentar essa amostra seria necessário prolongar o tempo da<br />
pesquisa, o que não foi possível, em razão do prazo do Mestrado. O<br />
pequeno número de crianças com visão mais baixa pode estar<br />
relacionado ao fato de as crianças com atraso no desenvolvimento<br />
não terem participado deste estudo. A baixa visão é associada,<br />
frequentemente, a atraso no desenvolvimento que é tanto maior,<br />
quanto menor for o nível visual (20,21) ; 3) o fato de as avaliações terem<br />
ocorrido em locais diferentes pode ser motivo de viés, porém,<br />
vários parâmetros foram controlados para m<strong>in</strong>imizar as discrepâncias<br />
como, por exemplo, as creches selecionadas apresentavam<br />
salas com pouco material, baixo nível de ruído e boa ilum<strong>in</strong>ação. O<br />
ilum<strong>in</strong>amento das salas foi medido, por tratar-se de fator <strong>in</strong>dispensável<br />
à realização dos itens do teste. Entretanto, não foi objetivo<br />
deste estudo a padronização <strong>in</strong>dividualizada da lum<strong>in</strong>osidade, conforme<br />
a necessidade da criança.<br />
Apesar das relativas limitações, este estudo difere dos precedentes<br />
porque nele foram <strong>in</strong>cluídas somente crianças sem problemas<br />
neurológicos e em uma faixa etária bem delimitada, de dois<br />
anos a seis anos seis meses (2-7) .<br />
CONCLUSÕES<br />
A AVIF-2 a 6 anos é um dos poucos testes nacionais, desenvolvido<br />
para observação do comportamento visual de crianças na faixa<br />
etária de 2 a 6 anos, que foi submetido a estudos de confiabilidade<br />
e de validade. Além disso, por ser um <strong>in</strong>strumento de baixo custo,<br />
torna-se de mais fácil uso no país.<br />
A <strong>in</strong>terpretação dos resultados da AVIF-2 a 6 anos deve focalizar<br />
as respostas das crianças por domínios, o que permite visualizar<br />
aqueles em que a criança apresenta maior ou menor dificuldade.<br />
Assim, podem ser estabelecidos os objetivos do tratamento, a fim<br />
de melhorar o uso do potencial visual de cada criança.<br />
A AVIF-2 a 6 anos pode ser aplicada tanto em crianças com<br />
baixa visão leve e moderada, quanto naquelas com baixa visão<br />
grave e profunda, com acuidade visual até 1,7 logMAR (20/600), o<br />
menor valor encontrado nas crianças avaliadas. Os dados prelim<strong>in</strong>ares<br />
do processo de validação apontam a adequação deste teste ao<br />
grupo do presente estudo, mas generalizações para crianças com<br />
outras características a<strong>in</strong>da não podem ser feitas.<br />
Novas pesquisas serão realizadas para possibilitar maior abrangência<br />
da AVIF-2 a 6 anos e verificar sua aplicabilidade abaixo de<br />
dois anos e também em crianças com problemas neurológicos.<br />
Outra proposta é verificar se o teste é útil para avaliar resultados de<br />
<strong>in</strong>tervenção, para o que, ele será reformulado e reaplicado em crianças<br />
com baixa visão, com maior amostra por subgrupos de idade e de<br />
diagnóstico.<br />
AGRADECIMENTOS<br />
Pela valiosa colaboração, agradecemos à Terapeuta Ocupacional<br />
Gabriela Qu<strong>in</strong>tão e à Fonoaudióloga Silmara Melgaço.<br />
REFERÊNCIAS<br />
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Ventura. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(4):571-4.<br />
266 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):262-6
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Resultados da correção cirúrgica da exotropia permanente em pacientes<br />
amblíopes e não-amblíopes<br />
Surgical correction of permanent exotropia outcomes <strong>in</strong> amblyopic and non-amblyopic patients<br />
ADRIANA VALIM PORTES 1 , ANDREA MARCIA B. V. FRANCO 1 , MARCELA F. TAVARES 1 , CARLOS RAMOS SOUZA-DIAS 1 , MAURO GOLDCHMIT 2<br />
RESUMO<br />
A exotropia permanente (XT) acomete cerca de 1 a 2% da população. Seu tratamento<br />
é clínico: antiambliogênico e correção dos erros refrativos, e cirúrgico. O objetivo<br />
do tratamento cirúrgico é al<strong>in</strong>har os olhos na posição primária do olhar, proporcionando<br />
melhor resultado estético. Há muito tempo diversos autores estudam os<br />
fatores pré, per e pós-operatórios relacionados ao resultado cirúrgico, uma vez que<br />
a taxa de sucesso varia de 60 a 80%. A<strong>in</strong>da são poucos os estudos que comparam a<br />
presença de ambliopia como fator de <strong>in</strong>fluência no resultado f<strong>in</strong>al.<br />
Objetivo: Comparar o resultado cirúrgico dos pacientes amblíopes e não-amblíopes<br />
submetidos à cirurgia de correção de XT.<br />
Métodos: Análise retrospectiva de 37 prontuários de pacientes amblíopes (Grupo A)<br />
e não-amblíopes (Grupo B) submetidos à correção cirúrgica de XT por retrocessoressecção<br />
monocular, sendo avaliados os registros pós-operatórios imediatos e tardios.<br />
Idade: grupo A 24,7 ± 14,2 anos, grupo B 22,6 ±18,6 anos; Desvio pré-operatório:<br />
grupo A 29,1± 7,2 Δ , grupo B 28,4 ± 6,8 Δ .<br />
Resultados: A taxa de sucesso foi de 60% e 100% (p
RESULTADOS DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DA EXOTROPIA PERMANENTE EM PACIENTES AMBLÍOPES E NÃO-AMBLÍOPES<br />
Dos pacientes que apresentaram supercorreção <strong>in</strong>icial de 15 Δ ou<br />
mais, 70% permaneceram com desvios de até 9 Δ ao f<strong>in</strong>al de 2 anos.<br />
Dos supercorrigidos em 4 a 14 Δ , 81% permaneceram com desvios<br />
de até 9 Δ neste mesmo período. Dos pacientes que estavam em<br />
ortotropia no período pós-operatório imediato e dos que ficaram<br />
subcorrigidos (4 a 14 Δ ), apenas 69% e 50%, respectivamente, mantiveram<br />
o desvio de até 9 Δ nos próximos 2 anos. Portanto, nesse<br />
estudo, supercorreção entre 4 e 14 Δ na avaliação pós-cirúrgica <strong>in</strong>icial<br />
foi o fator relacionado ao melhor al<strong>in</strong>hamento ocular entre 1 e 2<br />
anos após o procedimento (8) .<br />
A<strong>in</strong>da são poucos os estudos que comparam a presença ou não<br />
de ambliopia como fator de <strong>in</strong>fluência no resultado f<strong>in</strong>al. Este estudo<br />
teve como objetivo comparar o resultado cirúrgico dos pacientes<br />
amblíopes e não-amblíopes submetidos à cirurgia corretora de exotropia<br />
permanente.<br />
MÉTODOS<br />
Foram exam<strong>in</strong>ados retrospectivamente 37 prontuários de pacientes<br />
portadores de XT oriundos da seção de Motilidade Ocular<br />
Extrínseca do Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de Misericórdia<br />
de São Paulo, do setor de Estrabismo do Instituto CEMA<br />
e das clínicas particulares do Dr. Carlos Ramos Souza-Dias e Dr. Mauro<br />
Goldchmit. Esses pacientes foram submetidos à correção cirúrgica<br />
com retrocesso-ressecção monocular no período compreendido<br />
entre 2001 e 2008. Os pacientes foram separados em dois grupos,<br />
a saber: grupo A - pacientes amblíopes e grupo B - pacientes nãoamblíopes.<br />
Foram <strong>in</strong>cluídos pacientes cujo desvio pré-operatório<br />
variou entre 20 e 40 Δ , sem visão b<strong>in</strong>ocular, sem acome<strong>time</strong>nto dos<br />
músculos retos verticais ou oblíquos e que mantiveram acompanhamento<br />
pós-cirúrgico por no mínimo seis meses. Foram excluídos<br />
os prontuários de pacientes com diagnóstico de exotropia <strong>in</strong>termitente,<br />
exotropia consecutiva ou que já haviam sido submetidos a<br />
cirurgias para correção de estrabismo.<br />
Todos os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico,<br />
que <strong>in</strong>cluiu medida da acuidade visual (tabela de Snellen ou<br />
cartões de Teller), refratometria sob cicloplegia, biomicroscopia e<br />
fundoscopia. Foi considerada ambliopia a diferença maior ou igual<br />
a duas l<strong>in</strong>has de visão na tabela de Snellen entre os olhos. Os valores<br />
das acuidades visuais foram convertidos para logMAR. A medida do<br />
desvio foi feita com os testes de cobertura alternado com prisma<br />
ou Krimsky, quando a acuidade visual ou a colaboração do paciente<br />
não permitiu a realização do primeiro teste. Para o registro dos<br />
dados, foram adotados valores positivos para os desvios divergentes<br />
e valores negativos para os convergentes.<br />
O grupo A apresentou acuidade visual de movimento de mãos<br />
a 0,1 logMAR no olho com pior visão e no olho de melhor visão a<br />
acuidade variou entre 0,1 a 0 logMAR. O grupo B apresentou acuidade<br />
visual de no mínimo 0,5 logMAR, em ambos os olhos.<br />
As <strong>in</strong>formações relativas ao sexo, idade e desvio pré-operatório<br />
encontram-se na tabela 1.<br />
Nos pacientes do grupo A, a cirurgia foi realizada no olho amblíope<br />
e no grupo B no olho não dom<strong>in</strong>ante. Os planos cirúrgicos<br />
foram calculados de acordo com a magnitude do desvio ocular.<br />
Considerou-se como desvio pós-operatório imediato a medida<br />
do desvio ocular registrado entre o primeiro dia e o primeiro mês<br />
pós-operatório, desvio pós-operatório f<strong>in</strong>al aquele medido com<br />
seis meses após a cirurgia e a variação do desvio a diferença observada<br />
entre as duas medidas.<br />
Os resultados foram classificados em bom (ortotropia ± 10 Δ )<br />
e mau (exotropia ou esotropia >10 Δ ), no período pós-operatório<br />
imediato.<br />
A análise dos resultados obtidos foi realizada adotando-se nível<br />
de significância de 5% (p≤0,05). Todos os dados obtidos foram expressos<br />
pelo valor médio, desvio e erro padrão e foram analisados usando<br />
o programa estatístico SigmaStat for W<strong>in</strong>dows (versão 1.0; Jandel<br />
Tabela 1. Distribuição segundo o sexo, a idade e o desvio<br />
pré-operatório dos pacientes com exotropia permanente e<br />
ambliopia (Grupo A) e exotropia permanente e sem ambliopia<br />
(Grupo B) submetidos à correção cirúrgica monocular<br />
Grupo A<br />
Grupo B<br />
Amostra Amblíopes (n=20) Não-amblíopes (n=17)<br />
Sexo (F/M) (%) 45/55 29/71<br />
Idade (anos) 24,7 ± 14,2 (6 a 48) 22,6 ± 18,6 (1 a 79)<br />
Desvio pré-operatório (Δ) 29,1 ± 7,2 (20 a 40) 28,4 ± 6,8 (20 a 40)<br />
Scientific Software, San Jose, California, EUA). Os testes utilizados foram:<br />
testes t pareado e de Student; teste de Mann-Whitnney; teste exato<br />
de Fisher e análise de variância (Kruskal-Wallis One Way Analysis of<br />
Variance on Ranks).<br />
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da<br />
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (número: 230/09).<br />
RESULTADOS<br />
Os resultados encontram-se nas tabelas 2 a 4 e no gráfico 1.<br />
COMENTÁRIOS<br />
Teoricamente, o desvio pré-cirúrgico é o mesmo antes e após<br />
anestesia com relaxante muscular (pancurônio). Assim, retrocessoressecção<br />
de um defeito mecânico aparente unilateral tem grande<br />
chance de resultar em al<strong>in</strong>hamento ocular estável. Portanto, a correção<br />
cirúrgica pode ser realizada apenas no olho desviado. Entretanto,<br />
em alguns casos, observa-se desvio do outro olho sob anestesia<br />
geral e, assim, esse deve ser considerado no plano cirúrgico a ser<br />
realizado (9) . Como este trabalho foi um estudo retrospectivo os<br />
planos aqui relatados já foram os considerados de acordo com a<br />
posição dos olhos sob anestesia geral.<br />
A tabela 2 evidencia diferença estatisticamente significante<br />
entre os desvios pré-operatórios e pós-operatórios nos dois grupos<br />
de estudo (p
PORTES AV, ET AL.<br />
Tabela 2. Comparação entre desvios pré-operatórios, pós-operatórios imediatos e f<strong>in</strong>ais, nos pacientes com exotropia permanente e<br />
ambliopia (Grupo A) e nos pacientes com exotropia permanente e sem ambliopia (Grupo B)<br />
Grupo A<br />
Grupo B<br />
Desvios ( Δ ) Desvios ( Δ )<br />
Pré-operatório Pós-operatório imediato Pós-operatório f<strong>in</strong>al Pré-operatório Pós-operatório imediato Pós-operatório f<strong>in</strong>al<br />
29,10 ± 7,25 6,50 ± 8,13 9,15 ± 10,15 28,41 ± 6,77 2,18 ± 3,07 4,88 ± 6,80<br />
IC 18,5 – 26,7 IC 14,4 – 25,5 IC 21,9 – 30,6 IC 17,8 – 29,3<br />
p 1
RESULTADOS DA CORREÇÃO CIRÚRGICA DA EXOTROPIA PERMANENTE EM PACIENTES AMBLÍOPES E NÃO-AMBLÍOPES<br />
para resultados mais confiáveis (4) . Gezer et al., também estudaram os<br />
fatores que <strong>in</strong>terferem no resultado cirúrgico e, assim como os outros<br />
autores, não identificaram ambliopia como fator determ<strong>in</strong>ante do<br />
resultado cirúrgico (14) . Neste estudo não houve diferença entre os<br />
dois grupos avaliados quanto ao desvio pós-operatório f<strong>in</strong>al e à<br />
variação do desvio pós-operatório, apesar de sucesso <strong>in</strong>icial superior<br />
do grupo dos pacientes não-amblíopes. A supressão nos portadores<br />
de XT é muito <strong>in</strong>tensa, não importando se os pacientes são<br />
amblíopes ou não para o resultado f<strong>in</strong>al.<br />
Muitos outros fatores pré, per e pós-operatórios podem estar<br />
implicados no resultado f<strong>in</strong>al da cirurgia, mas a<strong>in</strong>da faltam estudos<br />
com casuística adequada para determ<strong>in</strong>á-los em pacientes portadores<br />
de exotropia permanente.<br />
CONCLUSÃO<br />
Pode-se concluir com o presente estudo que no período pósoperatório<br />
imediato o grupo dos pacientes não-amblíopes apresentou<br />
melhor resultado que o dos pacientes amblíopes. Entretanto,<br />
não houve diferença no resultado das cirurgias de correção de<br />
exotropia permanente entre os dois grupos estudados no f<strong>in</strong>al dos<br />
seis meses do estudo.<br />
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da UNICAMP<br />
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270 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):267-70
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Health seek<strong>in</strong>g behavior of the families of children with cataract attend<strong>in</strong>g an<br />
eye cl<strong>in</strong>ic <strong>in</strong> Rio de Janeiro, Brazil<br />
Perfil de procura dos serviços de saúde pelas famílias de crianças com catarata assistidas<br />
em uma clínica oftalmológica no Rio de Janeiro, Brasil<br />
CLAUDIA LEITE 1 , ANDREA ZIN 2<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To determ<strong>in</strong>e the health-seek<strong>in</strong>g behavior of the families of children<br />
present<strong>in</strong>g with congenital and developmental cataract attend<strong>in</strong>g “Instituto Brasileiro<br />
de Oftalmologia” (IBOL), Rio de Janeiro, Brazil.<br />
Methods: Caregivers of consecutive eligible children were <strong>in</strong>terviewed us<strong>in</strong>g a pretested<br />
questionnaire and medical records were reviewed to collect <strong>in</strong>formation<br />
about their health-seek<strong>in</strong>g behavior and socioeconomic status <strong>in</strong> June and July of 2008.<br />
Results: Data from 70 children were gathered, from which 42 (60.0%) had bilateral<br />
disease. Fifty-eight (82.9%) cases were considered congenital and 12 (17.1%) developmental.<br />
Presentation delay was observed <strong>in</strong> 33 (47.1%) children. Hav<strong>in</strong>g <strong>in</strong>surance<br />
(adjusted OR 0.17; 95% CI 0.04 - 0.82) and be<strong>in</strong>g the only child (adjusted OR 0.16; 95%<br />
CI 0.04 - 0.69) decreased likelihood of late presentation.<br />
Conclusions: Delayed detection and presentation for treatment of non-traumatic<br />
pediatric cataract are still significant problems <strong>in</strong> the state of Rio de Janeiro. Early<br />
recognition as well as prompt referral and appropriate treatment have to be improved,<br />
especially at the public sector.<br />
Keywords: Cataract/congenital; Cataract/therapy; Child; Health services<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Determ<strong>in</strong>ar o padrão da procura dos serviços de saúde pelas famílias de<br />
crianças com catarata congênita e de desenvolvimento, assistidas no Instituto Brasileiro<br />
de Oftalmologia (IBOL), Rio de Janeiro, Brasil.<br />
Métodos: Os responsáveis das crianças foram entrevistados utilizando um questionário<br />
pré-testado e seus prontuários foram revisados para obter <strong>in</strong>formações sobre a procura<br />
dos serviços de saúde pelas famílias, assim como suas condições socioeconômicas, nos<br />
meses de junho e julho de 2008.<br />
Resultados: Dados de 70 crianças foram obtidos, das quais 42 (60%) t<strong>in</strong>ham doença<br />
bilateral. C<strong>in</strong>quenta e oito (82,9%) casos foram considerados congênitos e 12 (17,1%) de<br />
desenvolvimento. Atraso na apresentação foi observado em 33 (47,1%) crianças. O fato<br />
de a criança possuir seguro-saúde (OR ajustado 0,17; 95% IC 0,04 - 0,82) e ser filho único<br />
( OR ajustado 0,16; 95% IC 0,04 - 0,69) reduziu a probabilidade de apresentação tardia.<br />
Conclusões: A detecção e apresentação tardia para tratamento da catarata pediátrica<br />
não-traumática são problemas a<strong>in</strong>da significantes no estado do Rio de Janeiro. O<br />
reconhecimento precoce assim como o encam<strong>in</strong>hamento imediato e tratamento apropriado<br />
tem que ser melhorados, pr<strong>in</strong>cipalmente no serviço público de saúde.<br />
Descritores: Catarata/congênito; Catarata/terapia; Criança; Serviços de saúde<br />
INTRODUCTION<br />
The control of bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> children is a priority of the International<br />
Agency for the Prevention of Bl<strong>in</strong>dness/World Health Organizations’<br />
(WHO) global <strong>in</strong>itiative, VISION 2020 - the Right to Sight (1) .<br />
However, control strategies need to vary, as the magnitude and<br />
causes of visual loss <strong>in</strong> children vary significantly from country to<br />
country with a far higher proportion of causes be<strong>in</strong>g potentially<br />
avoidable <strong>in</strong> poor countries compared with affluent countries.<br />
Indeed, under-five mortality rates and <strong>in</strong>fant mortality rates, which<br />
reflect levels of socioeconomic development and access to health<br />
care, can be used as proxy <strong>in</strong>dicators for the prevalence and causes<br />
of bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> children (1,2) . It is estimated that bilateral cataract is<br />
responsible for 15% of all childhood bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> the world, with<br />
an <strong>in</strong>cidence of at least 10 new cases per million people per year (3) .<br />
In Lat<strong>in</strong> American countries, ret<strong>in</strong>al diseases are the major causes<br />
of visual impairment and bl<strong>in</strong>dness <strong>in</strong> children (4-8) . Nevertheless, cataract<br />
still accounts for 6.4% to 12.7% of visual loss among children<br />
attend<strong>in</strong>g low vision services <strong>in</strong> Brazil and Chile (4,6-8) .<br />
Surgical <strong>in</strong>tervention is <strong>in</strong>dicated <strong>in</strong> the majority of total cataract<br />
<strong>in</strong> children. Prompt surgery is even more important <strong>in</strong> dense<br />
congenital cataracts and early developmental cataracts (9,10) . For total<br />
unilateral congenital cataract, surgery is <strong>in</strong>dicated by 6 to 8 weeks<br />
of life to m<strong>in</strong>imize amblyopia (11-13) . Regard<strong>in</strong>g bilateral cases, optimal<br />
tim<strong>in</strong>g of surgery has to be established s<strong>in</strong>ce early surgery is<br />
associated with higher <strong>in</strong>cidence of aphakic glaucoma but surgery<br />
before three months of life is desirable (9,11,14) .<br />
Early identification of cataract and prompt referral for specialized<br />
treatment are needed for good visual results. Despite existence<br />
of the simple and non-<strong>in</strong>vasive red reflex test for cataract detection<br />
(11,15-18) , screen<strong>in</strong>g is not a common practice <strong>in</strong> the majority of<br />
countries and most of the <strong>time</strong> delay detection is made by parents<br />
when they notice leukocoria, nystagmus or/and strabismus (9,10,19,20) .<br />
In Brazil, surgery for cataract <strong>in</strong> children is performed <strong>in</strong> both<br />
private and public tertiary centers, although ophthalmic services<br />
differ <strong>in</strong> terms of availability and quality <strong>in</strong> these two sectors. Also,<br />
socioeconomic development and many health aspects vary from<br />
one region to the others of the country (21) .<br />
Submitted for publication: July 4, 2010<br />
Accepted for publication: August 4, 2011<br />
Study was carried out at the Pediatric Ophthalmology Sector, Instituto Brasileiro de Oftalmolologia -<br />
IBOL - Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Pediatric Ophthalmology Sector, Instituto Brasileiro de Oftalmolologia - IBOL - Rio de<br />
Janeiro (RJ), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Neonatology Department, Unidade de Pesquisa Clínica, Instituto Fernandes Figueira -<br />
Rio de Janeiro (RJ), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: C.Leite, None; A.Z<strong>in</strong>, None.<br />
Correspondence address: Claudia Leite. Instituto Brasileiro de Oftalmologia - Praia de Botafogo, 206 - Rio<br />
de Janeiro - RJ - 22250-040 - Brazil - E-mail: claudoctor@hotmail.com<br />
Editorial Note: After complet<strong>in</strong>g the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with<br />
their agreement, the names of Dr. Mônica Fialho Cronemberger and José Augusto Alves Ottaiano<br />
as revieweres. We thank your effort and expertise <strong>in</strong> participat<strong>in</strong>g <strong>in</strong> this process.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):271-8<br />
271
HEALTH SEEKING BEHAVIOR OF THE FAMILIES OF CHILDREN WITH CATARACT ATTENDING AN EYE CLINIC IN RIO DE JANEIRO, BRAZIL<br />
“Instituto Brasileiro de Oftalmologia “(IBOL) is a private cl<strong>in</strong>ic <strong>in</strong> Rio<br />
de Janeiro and a referral center for eye diseases <strong>in</strong> Rio de Janeiro<br />
state. A local non-governmental organization (NGO), named “Instituto<br />
Catarata Infantil” (ICI) was established <strong>in</strong> 2004 to support children<br />
from low <strong>in</strong>come families who do not have <strong>in</strong>surance but need<br />
cataract surgery. The NGO supports cataract surgery at IBOL at a<br />
reduced cost and all exam<strong>in</strong>ations and surgery are done by the<br />
same professionals, us<strong>in</strong>g the same <strong>in</strong>frastructure and equipment,<br />
as private patients.<br />
It was sought to describe the health-seek<strong>in</strong>g behavior of families<br />
of children present<strong>in</strong>g with congenital or developmental cataract<br />
attend<strong>in</strong>g IBOL <strong>in</strong> Rio de Janeiro, by direct appo<strong>in</strong>tment or by<br />
ICI, and <strong>in</strong>vestigate factors associated with delay <strong>in</strong> diagnosis and/<br />
or presentation for treatment.<br />
METHODS<br />
This cross-sectional study was conducted <strong>in</strong> June and July 2008,<br />
<strong>in</strong> the pediatric ophthalmic sector of “Instituto Brasileiro de Oftalmologia”<br />
(IBOL) with its private patients and those assisted by<br />
“Instituto Catarata Infantil” (ICI).<br />
The study population consisted of children aged less than 16<br />
years with unilateral or bilateral cataract who had attended the ICI<br />
and IBOL s<strong>in</strong>ce 1999. New cases and follow-up cases of congenital<br />
and developmental cataract were enrolled on the study. Traumatic<br />
cases were excluded. The study was expla<strong>in</strong>ed and an <strong>in</strong>formation<br />
sheet was read and <strong>in</strong>formed consent obta<strong>in</strong>ed from caregivers.<br />
An <strong>in</strong>terview with children’s guardians was conducted, us<strong>in</strong>g a<br />
pre-tested questionnaire. Interviews were conducted either faceto-face<br />
or by telephone. Parents were contacted by telephone if<br />
their children did not have an appo<strong>in</strong>tment scheduled and/or<br />
lived far from the hospital. The follow<strong>in</strong>g data were collected:<br />
demographic details, health-seek<strong>in</strong>g behavior, and socio-economic<br />
status. The health-seek<strong>in</strong>g behavior sector of the questionnaire<br />
<strong>in</strong>cluded a series of questions related to the steps from the <strong>time</strong> a<br />
problem was first noticed to the first visit to hospital where treatment<br />
was started. Additionally, participants’ medical records were<br />
reviewed to assess <strong>in</strong>formation about etiological, per<strong>in</strong>atal and<br />
prenatal factors as well as details of the disease and other associated<br />
anomalies.<br />
Economic status of children’s families was classified <strong>in</strong> five major<br />
categories (A, B, C, D and E) us<strong>in</strong>g the new Brazilian Economic Classification<br />
of the Brazilian Association of Research Companies (22) . Additionally,<br />
household <strong>in</strong>come grouped accord<strong>in</strong>g to the national<br />
m<strong>in</strong>imal salary (MS) and parent’s educational level was assessed.<br />
The value of Brazilian MS was 415 reais or 259.4 dollars dur<strong>in</strong>g the<br />
study. Concern<strong>in</strong>g their level of education, parents were grouped<br />
<strong>in</strong> 3 categories: 1. Low education, when they did not have any formal<br />
education or studied up to the last year of primary education; 2.<br />
Medium, if they had completed part or total of secondary school; 3.<br />
High, if they had studied further than secondary school.<br />
Those children whose cataracts were noticed when the child was<br />
below one year of age were classified as hav<strong>in</strong>g congenital cataract<br />
and those who developed cataract after one year of age were<br />
classified as hav<strong>in</strong>g developmental cataract.<br />
Detection of the cataract was the moment a problem on the child<br />
was first noticed by someone. Presentation <strong>time</strong> to a health worker<br />
was def<strong>in</strong>ed as the period of <strong>time</strong> between cataract detection and<br />
the first visit to a health worker, and presentation <strong>time</strong> to treatment<br />
as the period between the latter and be<strong>in</strong>g seen by specialized<br />
ophthalmologist who started treatment. Delayed presentation <strong>time</strong><br />
to a health worker was considered if caregivers took more than one<br />
month to seek for first help. Moreover, delay <strong>in</strong> present<strong>in</strong>g to treatment<br />
was considered if this period was more than two months.<br />
F<strong>in</strong>ally, total presentation <strong>time</strong>, the <strong>time</strong> taken from detection to<br />
presentation for treatment, was considered delayed when the<br />
treatment started four or more months after detection.<br />
All questionnaires were checked at the end of each <strong>in</strong>terview.<br />
Epidata was used for data entry. Excel, SPSS and Stata software were<br />
used for analysis. Non-parametric tests (Mann- Whitney) were used<br />
to analyze skewed data. Chi-squared test measured the association<br />
between categorical variables. In addition, risks factors for delay <strong>in</strong><br />
presentation were analyzed us<strong>in</strong>g univariate and multivariable<br />
analysis.<br />
Ethical approval from the LSHTM Ethics Committee was obta<strong>in</strong>ed.<br />
Permission from IBOL and ICI to review medical records and<br />
<strong>in</strong>terview children’s guardians was also taken <strong>in</strong> advance.<br />
RESULTS<br />
Data from 70 children were gathered, 38 (54.3%) of whom were<br />
boys. The median child’s age at the <strong>time</strong> of <strong>in</strong>terview was 46.5 months<br />
(range 1- 124 months; lower quartile (LQ) - 28; upper quartile (UQ) -<br />
81). Thirty-three (47.1%) <strong>in</strong>terviews were conducted by telephone<br />
and the other 37 (52.9%) were conducted face-to-face.<br />
The mean age of mothers at the birth of their affected child was<br />
27.8 years (range 14 to 40 years; SD 6.7). Sixty-four (91.4%) children<br />
were follow-up cases and only six (8.6%) were new cases; 28 (40%)<br />
children had unilateral cataract and 42 (60%) had bilateral cataract.<br />
Fifty-eight (82.9%) cases were considered congenital and 12<br />
(17.1%) developmental (Table 1). Surgery was <strong>in</strong>dicated for 65 patients<br />
(92.9%).<br />
Mothers (44, 62.9%) or another relative (9, 12.9%) were usually<br />
the first person to recognize that the child had an eye condition. In<br />
44 children (62.9%), a “white pupil” (i.e. leukocoria) was the first<br />
abnormality detected followed by difficulty <strong>in</strong> see<strong>in</strong>g <strong>in</strong> 11 (15.7%),<br />
strabismus <strong>in</strong> 5 (7.1%), nystagmus <strong>in</strong> 4 (5.7%), and 6 (8.6%) children<br />
had other signs. Health workers detected the abnormality <strong>in</strong> 17<br />
children (24.3%): 10 (14.2%) pediatricians, 6 (8.6%) ophthalmologists<br />
and one nurse (1.4%). The median age at detection was 2 months<br />
(range 1-73, LQ - 1; UQ - 8) (Table 1). There was no significant<br />
difference between unilateral and bilateral cases.<br />
In those 58 congenital cases, 42 (72.4%) had the problem noticed<br />
by the age of 3 months, mostly by parents or relatives (Table 2).<br />
In fifty percent of cases an ophthalmologist was the first health<br />
professional parents visited for help. Additionally, the other half<br />
(35) of parents relied on pediatricians to make the diagnosis. Presentation<br />
<strong>time</strong> to a health worker varied from less than one week to<br />
69 weeks, median <strong>time</strong> 2 weeks (LQ - 1; UQ - 4). In only 13 (18.6%) cases<br />
caregivers took more than month, the ma<strong>in</strong> causes reported were:<br />
6 (8.6%) parents did not know who to look for/where to go, <strong>in</strong> 3<br />
(4.3%) they thought that was normal of age or not serious, <strong>in</strong> 2 (2. 9%)<br />
cases child had more important problems to treat first and 2 (2. 9%)<br />
people related other causes.<br />
Presentation <strong>time</strong> to treatment varied from zero to 169 weeks,<br />
median <strong>time</strong> 8 weeks (LQ - 2; UQ - 35). In thirty-one (44.3%) children<br />
presentation <strong>time</strong> to treatment was longer than 2 months. There<br />
was a significant difference between the first professional sought<br />
for help and delay <strong>in</strong> presentation to treatment (Table 3). The ma<strong>in</strong><br />
causes were: 10 (14.3%) parents did not know who to look for/where<br />
to go, 7 (10%) waited for treatment <strong>in</strong> a public hospital, 6 (8.6%)<br />
had difficulties <strong>in</strong> mak<strong>in</strong>g an appo<strong>in</strong>tment, <strong>in</strong> 5 (7.1%) pediatricians<br />
neither diagnosed the cataract nor referred them and 3 (4.3%)<br />
people reported other causes.<br />
The median child’s age when treatment was started was 8 (range<br />
1 - 74) months, (LQ - 3; UQ - 24). In the group of children with congenital<br />
cataract, the median child’s age was 6.5 (range 1 - 48) months, (LQ -<br />
2; UQ - 30). In the other group with developmental cataract it<br />
varied from 26 to 74 months, median age 47.5 (LQ - 32; UQ - 57).<br />
Total presentation <strong>time</strong> varied from less than 1 month to 40<br />
months, median <strong>time</strong> 3 (LQ - 1; UQ - 10). Thirty-three (47.1%)<br />
patients had total presentation delay: 3 (4.3%) at the presentation<br />
to health worker, 24 (34.3%) <strong>in</strong> presentation to treatment and 6<br />
272 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):271-8
LEITE C, ZIN A<br />
Questionnarie. Cataract <strong>in</strong> children: health seek<strong>in</strong>g behaviour and cost of treatment<br />
Institution: ________________________________________________________<br />
Study number<br />
Who <strong>in</strong>terviewed 1 Mother<br />
2 Father<br />
3 Other relative<br />
Demographic details: 4 Other, not a relative<br />
Mother’s <strong>in</strong>itials: Mother’s age when had this child: years<br />
Child’s <strong>in</strong>itials:<br />
Hospital record number __________________________<br />
Sex: 1 Male Ethnic group 1 White<br />
2 Female 2 Black<br />
3 Mixed black-white<br />
Gestational age Weeks (99 if not known) Weight at birth: kgs (9999 if not known)<br />
Total number of sibl<strong>in</strong>gs<br />
No of other children with cataract:<br />
Case: 1 New Type of cataract 1 Unilateral<br />
2 Follow up 2 Bilateral<br />
Child’s age when first noticed :<br />
months<br />
Age of surgery: months Right eye (999 if not been operated) Date:___/___/_____<br />
months Left eye (999 if not been operated) Date:___/___/____<br />
Aetiology of cataract 1 Known If known: 1 Familial<br />
2 Unknown 2 Toxoplasmosis<br />
Other disabilities 1 Yes 3 Congenital rubella<br />
2 No 4 Metabolic disease<br />
5 Syndrome<br />
6 Other<br />
Health seek<strong>in</strong>g behaviour<br />
Who first noticed the problem: 01 Mother What was first noticed: 1 White pupil<br />
(tick one only) 02 Father (tick one only) 2 Squ<strong>in</strong>t<br />
03 Grandmother 3 Difference <strong>in</strong> size of <strong>eyes</strong><br />
04 Other relative 4 Visual difficulty<br />
05 Paediatrician 5 Delayed development<br />
06 Nurse 6 Nystagmus<br />
07 Family doctor 7 Other<br />
08 General cl<strong>in</strong>ician<br />
09 Ophthalmologist Who did you first go to for help? 1 Paediatrician<br />
10 Friend (tick one only) 2 Nurse<br />
11 Neighbour 3 Family doctor<br />
12 Carer 4 General cl<strong>in</strong>ician<br />
13 Other 5 Ophthalmologist<br />
6 Others<br />
How long did you take to look for help? weeks<br />
If more than 1 month, what was the ma<strong>in</strong> reason of delay?<br />
1 Difficult to make an appo<strong>in</strong>tment<br />
2 Fear of diagnosis<br />
3 Doctor not available <strong>in</strong> my town<br />
4 Fear of treatment<br />
5 The child had others problems more serious to be treated<br />
6 I did not know who to seek/where to go<br />
7 Others _______________________<br />
How many ophthalmologists/services did you visit before com<strong>in</strong>g to this service?<br />
After been referred, how long did it take to be seen by the specialized ophthalmologist <strong>in</strong> this service?<br />
If more than 2 months, what was the ma<strong>in</strong> reason of delay?<br />
1 Difficult to make an appo<strong>in</strong>tment<br />
2 Fear of diagnosis<br />
3 Ophthalmologist not available <strong>in</strong> my towns<br />
4 Fear of treatment<br />
5 The child had others problems more serious to be treated<br />
6 I did not know who to seek/where to go<br />
7 Others _______________________<br />
weeks<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):271-8<br />
273
HEALTH SEEKING BEHAVIOR OF THE FAMILIES OF CHILDREN WITH CATARACT ATTENDING AN EYE CLINIC IN RIO DE JANEIRO, BRAZIL<br />
(Cont<strong>in</strong>uation questionnaire) Cataract <strong>in</strong> children: health seek<strong>in</strong>g behaviour and cost of treatment<br />
How old was the child when treatment recommended by ophthalmologist started?<br />
months<br />
Socioeconomic Status<br />
Marital status of mother 1 Married and liv<strong>in</strong>g with husband<br />
2 Married but not liv<strong>in</strong>g with husband<br />
3 Divorced<br />
4 S<strong>in</strong>gle<br />
5 Widow<br />
Education Mother Father<br />
0 No formal education 0 No formal education<br />
1 Primary only 1 Primary only<br />
2 Incomplete secondary 2 Incomplete secondary<br />
3 Secondary 3 Secondary<br />
4 Incomplete tertiary 4 Incomplete tertiary<br />
5 Complete tertiary 5 Complete tertiary<br />
6 Post graduate 6 Post graduate<br />
Occupation<br />
Mother ________________________________________________________________<br />
Father _________________________________________________________________<br />
To be used by researcher Mother Number ____________<br />
Father Number ____________<br />
Mother<br />
Father<br />
Transport owned by household 0 None 0 None<br />
1 Pedal bike 1 Pedal bike<br />
2 Motorbike 2 Motorbike<br />
3 Car 3 Car<br />
4 Lorry 4 Lorry<br />
Hous<strong>in</strong>g<br />
1 Up to 415 reais 1 Rented house/flat<br />
Household <strong>in</strong>come per month 2 415 - 1,245 reais 2 Own house/flat<br />
3 1,246 - 2,490 reais 3 Public dormitory<br />
4 2,491 - 4,150 reais 4 Other<br />
5 4,151 - 8,300 reais<br />
6 more than 8,300 reais<br />
No of bedrooms :<br />
No of bathrooms<br />
People liv<strong>in</strong>g <strong>in</strong> the household: Adults Children<br />
No of color TV<br />
No of radios<br />
Do you have VCR or DVD? Yes Wash<strong>in</strong>g Mach<strong>in</strong>e Yes<br />
No No<br />
Do you have refrigerator?<br />
Yes<br />
No<br />
No of employees (salaries)<br />
Actual out of pocket costs of treatment for the family<br />
Travel costs:<br />
No of adults usually accompany<strong>in</strong>g child<br />
Number of visits (outpatient + surgery):<br />
Usual method of transport to eye cl<strong>in</strong>ic: 1 Walked<br />
2 Ambulance<br />
3 Bus<br />
4 Tra<strong>in</strong><br />
5 Motorbike<br />
6 Taxi<br />
7 Own car<br />
8 Friend/relative’s car<br />
9 Plane<br />
Travel costs for one visit: Child Adult 1 Adult 2 Total<br />
Bus Rs Rs Rs<br />
Tra<strong>in</strong> Rs Rs Rs<br />
Taxi<br />
Plane Rs Rs Rs<br />
Rs<br />
274 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):271-8
LEITE C, ZIN A<br />
(Cont<strong>in</strong>uation questionnaire) Cataract <strong>in</strong> children: health seek<strong>in</strong>g behaviour and cost of treatment<br />
Friend/relative’s car<br />
Motorbike<br />
Own car<br />
Costs with food (each visit) Rs<br />
Total cost Rs<br />
Grand total for all visits:<br />
Rs<br />
Accommodation costs for visits:<br />
Number of nights had overnight stay<br />
Cost of overnight stay Rs<br />
Total cost of overnight stays: Rs<br />
Consultation and surgery:<br />
Insurance for consultation: 1 Yes Insurance for surgery: 1 Yes<br />
2 No 2 No<br />
Consultation fee paid by family: Per visit Number of consultations<br />
Rs<br />
Total consultation fee(s) paid: Rs<br />
Exam<strong>in</strong>ation under sedation<br />
Hospital charges paid by family: Rs<br />
Physicians’ payment: Rs<br />
Total per exam<strong>in</strong>ation Rs No of exam<strong>in</strong>ations<br />
Surgical fee paid by family: First operation 2 nd operation 3 rd operation<br />
Ophthalmologists’ payment Rs Rs Rs<br />
Total paid for ophthalmologists: Rs Rs Rs<br />
Rs<br />
Rs<br />
Rs<br />
Hospital charges paid by family: Rs Rs Rs<br />
Total hospital charges paid: Rs Rs Rs<br />
Anesthesiologist’s payment: Rs Rs Rs<br />
Total paid for anesthesiologists: Rs Rs Rs<br />
Intraocular lenses Rs<br />
Opportunity costs<br />
Lost of <strong>in</strong>come for adults: Rs<br />
Other costs: Rs Specify ______________________________<br />
Other costs<br />
Glasses: Rs Total spent on glasses (000 = none)<br />
Contact Lenses Rs Total spent on contact lenses (000 = none)<br />
Eye patches Rs Total spent on eye patches (000 = none)<br />
Low vision devices Rs Total spent on low vision devices (000 = none)<br />
Medication Rs Total spent on medication (000 = none)<br />
Other costs Rs Specify: ________________________<br />
(8.6%) <strong>in</strong> both periods. Initially, total delay of treatment was associated<br />
with mother’s educational level (p=0.008), father’s educational<br />
level (p=0.018), household <strong>in</strong>come (p=0.002), be<strong>in</strong>g the only<br />
child (p=0.001) and hav<strong>in</strong>g <strong>in</strong>surance (p
HEALTH SEEKING BEHAVIOR OF THE FAMILIES OF CHILDREN WITH CATARACT ATTENDING AN EYE CLINIC IN RIO DE JANEIRO, BRAZIL<br />
In Brazil, although primary health care is well established and easily<br />
accessible, primary eye care is not normally <strong>in</strong>corporated to it.<br />
Total delay <strong>in</strong> presentation <strong>in</strong> our study occurred mostly <strong>in</strong> seek<strong>in</strong>g<br />
the specialized ophthalmologist who started treatment after the<br />
child had been seen by another health worker. Consider<strong>in</strong>g that half<br />
of caregivers sought directly an ophthalmologist as first health worker,<br />
a much lower proportion of delay on the second phase should be<br />
expected. Instead 11 (31.4%) out of these 35 children had delay at<br />
treatment presentation, mostly due to problems <strong>in</strong> referral or treatment<br />
<strong>in</strong> the public health system. Additionally, other 20 children<br />
firstly seen by pediatricians had delay at treatment presentation,<br />
half of them (10) by referral problems due to lack of knowledge of<br />
specialized centers or difficulty <strong>in</strong> mak<strong>in</strong>g appo<strong>in</strong>tment ma<strong>in</strong>ly <strong>in</strong><br />
the public health system and also, although much less frequently, <strong>in</strong><br />
the private sector. Moreover, <strong>in</strong> other 5 of these 20 cases lack of<br />
pediatricians’ skills <strong>in</strong> diagnos<strong>in</strong>g the problem was responsible for<br />
the delay.<br />
Apply<strong>in</strong>g the same criteria used <strong>in</strong> this study for educational<br />
level to the population of the state of Rio de Janeiro about 17.0%<br />
were classified as hav<strong>in</strong>g low education, 50.0% medium education<br />
and 33% high education (21) . In the present study, similar figures<br />
were found for the parents’ educational level, respectively: 16.4%,<br />
57.1% and 26.4%. This may suggest our sample is representative of<br />
the population of the state of Rio de Janeiro. However, the mother’s<br />
educational level <strong>in</strong> this sett<strong>in</strong>g was not a determ<strong>in</strong>ant <strong>in</strong> late presentation<br />
<strong>in</strong> this study. This f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g contrasts with that of a similar study<br />
<strong>in</strong> Tanzania (23) . Furthermore, the gender of the child was not determ<strong>in</strong>ant<br />
<strong>in</strong> seek<strong>in</strong>g for treatment as it is <strong>in</strong> some African and Asian<br />
sett<strong>in</strong>gs (23-25) .<br />
In fact, the only two factors which showed significant negative<br />
relation to total late presentation were: hav<strong>in</strong>g <strong>in</strong>surance and be<strong>in</strong>g<br />
the only child. The former was expected by some of the reasons<br />
mentioned above as a great number of children whose treatment<br />
was supported by NGO had already been seen or even treated <strong>in</strong><br />
the public system before seek<strong>in</strong>g or been referred to ICI. Comparison<br />
of this result is not possible due to lack of similar studies.<br />
Furthermore, be<strong>in</strong>g the only child as a protective factor aga<strong>in</strong>st<br />
delay <strong>in</strong> presentation could suggest higher level of parents’ attention<br />
on their only child. In contrast, Mwende et al. (23) found that<br />
children with congenital cataract who had sibl<strong>in</strong>gs were 4.40 (95%<br />
CI 1.38 to 14. 39) less likely to have a late presentation to hospital (after<br />
12 months <strong>in</strong> their study) compared to only children <strong>in</strong> Tanzania.<br />
The fact that the study was performed <strong>in</strong> a specialized hospital<br />
could <strong>in</strong>troduce some bias s<strong>in</strong>ce parents who attend these hospitals<br />
tend to be more health concerned or conscious, more likely<br />
to have higher socioeconomic status. Moreover, even with the NGO<br />
cover<strong>in</strong>g most of the costs, expenditure with transportation could<br />
deter some families from look<strong>in</strong>g for help. Also, some level of <strong>in</strong>accuracy<br />
<strong>in</strong> recall<strong>in</strong>g details of their health-seek<strong>in</strong>g behavior could occur<br />
particularly <strong>in</strong> cases of longer follow-up.<br />
We considered the number of sibl<strong>in</strong>gs at the day of <strong>in</strong>terview<br />
which could not be same of that at the birth of the child. Therefore,<br />
association between this variable and total delay <strong>in</strong> presentation<br />
could be underestimated or overestimated.<br />
Table 1. Median age of child at detection by type of cataract and laterality<br />
Age of the child at detection (months)<br />
Median Range Lower quartile Upper quartile Frequency<br />
Type of cataract *<br />
Congenital 01 1 - 36 01.0 04.0 58<br />
Developmental 30 18 - 73 21.5 51.0 12<br />
Laterality**<br />
Bilateral 02 1 - 55 01.0 09.0 42<br />
Unilateral 01 1 - 73 01.0 04.5 12<br />
Total 02 1 - 73 01.0 08.0 70<br />
*Mann- Whitney test= 7.5; p 3 months (%) Total<br />
Parents/relatives 31 ( 73.8) 13 ( 81.3) 44 ( 75.9)<br />
Pediatrician 07 ( 16.7) 02 ( 12.5) 09 ( 15.5)<br />
Other health worker 4 ( 9.5) 1 ( 6.2) 05 ( 8.6)<br />
Total 42 (100.0) 16 (100.0) 58 (100.0)<br />
Pearson χ 2 =0.3582; p=0.836<br />
Table 3. Delay <strong>in</strong> presentation to treatment by first professional sought for help<br />
Professional<br />
Delay Ophthalmologist (%) Pediatrician (%) Total (%)<br />
Yes 11 ( 31.4) 20 ( 57.1) 31 ( 44.3)<br />
No 24 ( 68.6) 15 ( 42.9) 39 ( 55.7)<br />
Total 35 (100.0) 35 (100.0) 70 (100.0)<br />
Pearson χ 2 = 4.6898; p=0.03<br />
276 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):271-8
LEITE C, ZIN A<br />
Table 4. Characteristics associated with total delay<br />
Total presentation <strong>time</strong><br />
≤ 3 months > 3 months OR (95% CI) Adjusted OR (95% CI)<br />
n = 37 (%) n = 33 (%) p value p value<br />
Gender of child<br />
Male 24 (63.2) 14 (36.8) 2.50 (0.95 - 6.58)<br />
Female 13 (40.6) 19 (59.4) p=0.06<br />
Mother’s age at child’s birth<br />
< 30 years 20 (51.3) 19 (48.7) 0.87 (0.34 - 2.23)<br />
≥ 30 years 17 (54.8) 14 (45.2) p=0.77<br />
Laterality of cataract<br />
Bilateral 21 (50.0) 21 (50.0) 0.75 (0.29 - 1.96)<br />
Unilateral 16 (57,1) 12 (42.9) p=0.56<br />
Family history<br />
Negative 30 (51.7) 28 (48.3) 0.77 (0.22 - 2.69)<br />
Positive 07 (58.3) 05 (41.7) p=0.68<br />
Number of sibl<strong>in</strong>gs<br />
One or more sibl<strong>in</strong>gs 18 (39.1) 28 (60.9) 0.17 (0.05 - 0.53) 0.16 (0.04 - 0.69)<br />
Only child 19 (79.2) 05 (20.8) p=0.001 p=0.014<br />
Marital status of parents (at recognition)<br />
Married 33 (56.9) 25 (43.1) 2.64 (0.71 - 9.76)<br />
Other 04 (33.3) 08 (66.7) p=0.15<br />
Who first noticed the problem<br />
Relatives 26 (49.1) 27 (50.9) 0.53 (0.17 - 1.63)<br />
Health workers 11 (64.7) 06 (35.3) p=0.26<br />
Mother’s educational level<br />
Low (primary/none) 03 (27.3) 08 (72.7) 1.00 p=0.008 χ 2 trend=6.95 1.00<br />
Medium (secondary) 19 (48.7) 20 (51.3) 0.39 (0.91 - 1.71) 0.74 (0.14 - 3.99) p=0.725<br />
High (tertiary) 15 (75.0) 05 (25.0) 0.12 (0.02 - 0.66) 2.35 (0.17 - 33.17) p=0.53<br />
Father’s educational level<br />
Low (primary/none) 04 (33.3) 08 (66.7) 1.00 p=0.018 χ 2 trend=5.58 1.00<br />
Medium (secondary) 20 (48.8) 21 (51.2) 0.52 (0.14 - 2.02) 1.17 (0.24 - 5.73) p=0.85<br />
High (tertiary) 13 (76.5) 04 (23.5) 0.15 (0.03 - 0.79) 1.32 (0.15 - 12.06) p=0.80<br />
Economic category<br />
Class A+B 18 (66.7) 09 (33.3) 2.53 (0.89 - 7.10)<br />
Class C+D 19 (44.2) 24 (55.8) p=0.68<br />
Household <strong>in</strong>come<br />
≤ 3 m<strong>in</strong>imal salaries (MS) 16 (38.1) 26 (61.9) 1.00 p=0.002 χ 2 trend=9.82 1.00<br />
4 - 6 MS 10 (66.7) 05 (33.3) 0.31 (0.09 - 1.06) 0.74 (0.14 - 3.83) p=0.72<br />
> 6 MS 11 (84.6) 02 (15.4) 0.11 (0.02 - 0.57) 0.17 (0.01 - 2.79) p=0.21<br />
Insurance<br />
No 13 (33.3) 26 (66.7) 0.15 (0.04 - 0.43) 0.17 (0.04 - 0.82)<br />
Yes 24 (77.4) 07 (22.6) p
HEALTH SEEKING BEHAVIOR OF THE FAMILIES OF CHILDREN WITH CATARACT ATTENDING AN EYE CLINIC IN RIO DE JANEIRO, BRAZIL<br />
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XII Congresso Internacional de<br />
Catarata e Cirurgia Refrativa<br />
30 de maio a 2 de junho de 2012<br />
Parque Anhembi - SP<br />
Informações:<br />
CENACON - Centro Nacional de Congressos<br />
Tel: (17) 3214-5900 - Fax: (17) 3214-5905<br />
Site: http://www.cataratarefrativa2012.com.br<br />
278 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):271-8
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Estudo da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade em um hospital universitário<br />
Study of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity <strong>in</strong> a university hospital<br />
VIRGÍNIA AMÉLIA VAZ TOMÉ 1 , JANAÍNA FERNANDES VIEIRA 1 , LEONARDO BRUNO DE OLIVEIRA 2 , ROGÉRIO DE MELO COSTA PINTO 3 , VÂNIA OLIVETTI STEFFEN ABDALLAH 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a prevalência, sua classificação, descrição dos fatores de risco e tratamento<br />
da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP) nos recém-nascidos.<br />
Métodos: Estudo observacional transversal retrospectivo <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do os recém-nascidos<br />
com idade gestacional ≤32 semanas e/ou peso ≤1.500 g <strong>in</strong>ternados na UTI<br />
neonatal do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU)<br />
durante o período de julho de 2005 a junho de 2007.<br />
Resultados: Foram analisados 148 pacientes. Em 66 (44,6%) detectou-se a ROP; 82<br />
(55,4%) não apresentaram a doença. Os fatores de risco estatisticamente significantes<br />
foram: peso ao nascimento (p=0,0001), idade gestacional (p=0,0001), ventilação<br />
mecânica (p=0,0001), transfusão sanguínea (p=0,0001), persistência do canal arterial<br />
(PCA) (p=0,0001). Dos 66 prematuros com ROP, 77% foram tratados cl<strong>in</strong>icamente<br />
(acompanhamento com oftalmoscopia <strong>in</strong>direta) e 23% necessitaram de tratamento<br />
cirúrgico ou fotocoagulação a laser.<br />
Conclusão: Com base nos dados acima, a prevalência encontrada nesse estudo foi<br />
elevada. O desenvolvimento da ROP foi <strong>in</strong>versamente proporcional ao peso e à idade<br />
gestacional ao nascimento.<br />
Descritores: Ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade; Recém-nascido; Cegueira; Oxigenoterapia;<br />
Fotocoagulação<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the prevalence of ret<strong>in</strong>opathy of prematurity (ROP) <strong>in</strong> newborns,<br />
classify the cases, describe the risk factors for disease and treatment.<br />
Methods: A retrospective observational cross-sectional study <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g newborns with<br />
gestational age ≤ 32 weeks and/or weight ≤ 1,500 g admitted to the neonatal <strong>in</strong>tensive<br />
care unit of the Hospital de Clínicas, Universidade Federal de Uberlândia (HC-UFU) dur<strong>in</strong>g<br />
the period of July 2005 to June 2007.<br />
Results: We analyzed 148 patients. In 66 (44.6%) ROP was detected; 82 (55.4%) showed<br />
no disease. The statistically significant risk factors were: birth weight (p=0.0001), gestational<br />
age (p=0.0001), mechanical ventilation (p=0.0001), blood transfusion (p=0.0001), and<br />
postconceptional age (PCA) (p=0.0001). Of the 66 premature <strong>in</strong>fants with ROP, 77%<br />
were treated medically (follow-up with <strong>in</strong>direct ophthalmoscopy) and 23% required<br />
surgical treatment or photocoagulation.<br />
Conclusion: Based on the data above, the prevalence observed <strong>in</strong> this study was high. The<br />
development of ROP was <strong>in</strong>versely proportional to the weight and gestational age at<br />
birth.<br />
Keywords: Ret<strong>in</strong>opathy of prematurity; Infant, newborn; Bl<strong>in</strong>dness; Oxygen <strong>in</strong>halation<br />
therapy; Photocoagulation<br />
INTRODUÇÃO<br />
A ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP) é hoje a maior responsável<br />
pela cegueira <strong>in</strong>fantil devido a uma maior sobrevivência de prematuros<br />
de muito baixo peso nos últimos anos (1) .<br />
Inicialmente foi denom<strong>in</strong>ada por Terry, em 1942, fibroplasia<br />
retrolental. Nesse período, acreditava-se na proliferação do sistema<br />
hialóide embrionário como decisivo no desenvolvimento da doença<br />
(2,3) . Em 1949, Owens e Owens constataram que o mal se desenvolvia<br />
no período pós-natal e, em 1951, Campbell sugeriu o envolvimento<br />
da oxigenioterapia como causa (4,5) .<br />
Em 1984, foi estabelecida a classificação <strong>in</strong>ternacional da ROP<br />
que se baseia no estadiamento da doença (6) .<br />
Trata-se de uma vasculopatia proliferativa ret<strong>in</strong>iana em recémnascidos<br />
pré-termo de baixo peso, que cursa com alteração na arquitetura<br />
ret<strong>in</strong>iana e consequente acome<strong>time</strong>nto parcial ou total da<br />
visão. A etiologia é multifatorial, mas o fornecimento de oxigênio<br />
suplementar é decisivo no estabelecimento da doença (6-8) .<br />
São considerados fatores de risco: fatores maternos diversos, flutuação<br />
dos níveis de oxigênio nas primeiras semanas, ventilação<br />
mecânica, hemorragia <strong>in</strong>tracraniana, transfusões de sangue, septicemia,<br />
<strong>in</strong>fecções congênitas, persistência de canal arterial, índice de<br />
Apgar menor que 7 no 5º m<strong>in</strong>uto, baixa estatura para idade gestacional<br />
e pr<strong>in</strong>cipalmente a prematuridade e o baixo peso ao nascer (8) .<br />
Quando o prematuro é submetido à hiperóxia nas primeiras<br />
horas ou dias de vida, o fator de crescimento do endotélio vascular<br />
(VEGF) é <strong>in</strong>ibido e, assim, dim<strong>in</strong>ui-se a formação de novos vasos e<br />
obliteram-se os existentes. A exposição do recém-nascido ao ambiente<br />
natural, sem suplementação de oxigênio, comb<strong>in</strong>ada ao<br />
aumento das necessidades metabólicas do olho em crescimento,<br />
determ<strong>in</strong>am hipóxia na periferia ret<strong>in</strong>iana e consequente estímulo<br />
à superprodução de VEGF, que promove neovascularização patológica,<br />
caracterizada por vasos dilatados e tortuosos (7,8) .<br />
A classificação <strong>in</strong>ternacional da ROP, de 1984 (9,10) , def<strong>in</strong>e a doença<br />
de acordo com a gravidade em c<strong>in</strong>co estágios (1-5), a localização<br />
em três zonas (I-III) e a extensão em horas (1-12 h). A doença plus<br />
Submitted for publication: September 17, 2010<br />
Accepted for publication: August 11, 2011<br />
Study carried out at the Serviço de Neonatologia do Hospital de Clínicas da Universidade Federal<br />
de Uberlândia - UFU.<br />
1<br />
Student, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a, Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia (MG),<br />
Brazil.<br />
2<br />
Physician, Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia (MG),<br />
Brazil.<br />
3<br />
Statistician, Faculdade de Matemática, Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia<br />
(MG), Brazil.<br />
4<br />
Physician, Departamento de Pediatria Faculdade de Medic<strong>in</strong>a, Universidade Federal de Uberlândia -<br />
UFU - Uberlândia (MG), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: This study was supported by PIBIC/CNPq/UFU - PROJETO Nº D-020/2008.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: V.A.V.Tomé, None; J.F.Vieira, None; L.B.de Oliveira,<br />
None; R.M.C.P<strong>in</strong>to, None; V.O.S.Abdallah, None.<br />
Correspondence address: Vânia Olivetti Steffen Abdallah. Rua Acre, 855 - Uberlândia (MG) -<br />
38405-319 - Brazil - E-mail: vosabdallah@hotmail.com<br />
Editorial Note: After complet<strong>in</strong>g the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with his<br />
agreement, the name Dr. Marcelo Francisco Gaal Vadas as a reviewer. We thank his effort and<br />
expertise <strong>in</strong> participat<strong>in</strong>g <strong>in</strong> this process.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):279-82<br />
279
ESTUDO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO<br />
caracteriza-se pela dilatação arteriolar e tortuosidade venosa, o que<br />
seria um <strong>in</strong>dicador de atividade da doença. A descrição desses achados<br />
é a segu<strong>in</strong>te:<br />
• Estágio 1: isquemia periférica da ret<strong>in</strong>a e presença de l<strong>in</strong>ha<br />
de demarcação entre a ret<strong>in</strong>a vascularizada e a ret<strong>in</strong>a isquêmica;<br />
• Estágio 2: presença de uma crista elevada sobre a região periférica<br />
da ret<strong>in</strong>a;<br />
• Estágio 3: presença de proliferação fibrovascular ret<strong>in</strong>iana ou<br />
extraret<strong>in</strong>iana sobre as áreas das cristas elevadas;<br />
• Estágio 4: <strong>in</strong>ício do descolamento tracional parcial periférico<br />
ou central da ret<strong>in</strong>a (estágios 4A ou 4B);<br />
• Estágio 5: deslocamento total da ret<strong>in</strong>a.<br />
Também foi def<strong>in</strong>ido como doença limiar a presença de ROP<br />
estágio 3, em zona 1 ou 2, com pelo menos c<strong>in</strong>co horas contínuas ou<br />
oito horas <strong>in</strong>tercaladas, na presença de doença plus. A importância<br />
clínica desse achado é que, as crianças com essa apresentação, se<br />
não forem tratadas nesse momento, têm 50% de chance de desenvolverem<br />
resultados anatômicos ru<strong>in</strong>s. Posteriormente foi sugerido<br />
que o tratamento poderia ser <strong>in</strong>dicado já em momento de<br />
doença pré-limiar. A doença pré-limiar tipo 1 é def<strong>in</strong>ida como<br />
qualquer ROP em zona 1 com plus; estágio 3, zona I, sem plus; estágio<br />
2 ou 3 em zona II, sem plus. A doença pré-limiar tipo 2 é def<strong>in</strong>ida<br />
como qualquer ROP estágio 1 ou 2, zona I, sem plus; estágio 3, zona<br />
2, sem plus.<br />
No Brasil, estima-se que 16.000 recém-nascidos por ano desenvolvam<br />
ROP, sendo que destes 562 evoluem para cegueira (11,12) . No<br />
entanto, a ROP <strong>in</strong>clui-se entre as causas evitáveis de cegueira e por<br />
isso, o diagnóstico na fase <strong>in</strong>icial da doença é fundamental (8,11,13) .<br />
Visando um diagnóstico precoce da doença, o <strong>Conselho</strong> Brasileiro<br />
de Oftalmologia, a Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica<br />
e a Sociedade Brasileira de Pediatria preconizam que o<br />
exame oftalmológico seja <strong>in</strong>dicado para os recém-nascidos prematuros<br />
com peso igual ou menor que 1.500 g e idade gestacional<br />
igual ou menor que 32 semanas. Além disso, o primeiro exame para<br />
realização do fundo de olho deve ser realizado na sexta semana de<br />
vida pós-natal (6) .<br />
Há carência de publicações sobre o contexto nacional da ROP (14) .<br />
O M<strong>in</strong>istério da Saúde desconhece o número exato de crianças afetadas<br />
(11,12) .<br />
O objetivo deste estudo foi conhecer a prevalência da ROP, sua<br />
classificação, presença de fatores de risco e a terapêutica, entre os<br />
recém-nascidos <strong>in</strong>ternados na UTI neonatal do HC-UFU.<br />
MÉTODOS<br />
O protocolo deste estudo retrospectivo, foi aprovado pelo Comitê<br />
de Ética em Pesquisa, <strong>in</strong>cluiu todos os recém-nascidos com<br />
idade gestacional menor ou igual a 32 semanas e/ou peso de<br />
nascimento menor ou igual a 1.500 g, <strong>in</strong>ternados na UTI neonatal<br />
do HC-UFU durante o período de julho de 2005 a junho de 2007.<br />
Foram excluídos os recém-nascidos que evoluíram para óbito antes<br />
de serem submetidos ao exame de fundo de olho para o diagnóstico<br />
da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP).<br />
Todos os recém-nascidos foram submetidos a exame oftalmológico<br />
entre 4 e 6 semanas de vida. A avaliação oftalmológica consistiu<br />
no exame de oftalmoscopia <strong>in</strong>direta com lente de 25 dioptrias,<br />
sob dilatação pupilar (associação de tropicamida 0,5% e fenilefr<strong>in</strong>a<br />
2,5%), e sem sedação. O exame foi realizado pelo mesmo oftalmologista,<br />
com vasta experiência em ROP, no centro de neonatologia,<br />
sem o conhecimento prévio da história clínica médica do paciente.<br />
O estadiamento da ROP foi feito de acordo com a classificação<br />
<strong>in</strong>ternacional de 1984 (9) e, corresponderam sempre ao pior grau de<br />
ret<strong>in</strong>opatia encontrado em qualquer um dos olhos durante o seguimento<br />
dos pacientes.<br />
Os dados relativos ao recém-nascido: peso de nascimento (PN)<br />
e idade gestacional, bem como aos fatores de risco relacionados à<br />
ROP: índice de Apgar de 1º e 5º m<strong>in</strong>uto, hiperóxia, transfusão sanguínea,<br />
septicemia, <strong>in</strong>fecção congênita, hemorragia <strong>in</strong>tracraniana, hipertensão<br />
<strong>in</strong>tracraniana, PCA e oxigenoterapia, foram anotados em<br />
ficha criada para esse fim.<br />
Foi considerado como oxigenoterapia a adm<strong>in</strong>istração de oxigênio<br />
sob qualquer uma das segu<strong>in</strong>tes vias: oferecimento de oxigênio<br />
suplementar na <strong>in</strong>cubadora, cateter paranasal, capacete, “cont<strong>in</strong>uous<br />
positive airway pressure” (CPAP) e entubação endotraqueal.<br />
Os dados foram descritos em números absolutos e porcentagem,<br />
a análise estatística realizada utilizou os testes: qui-quadrado<br />
via simulação de Monte Carlo, considerando-se p
TOMÉ VAV, ET AL.<br />
segunda epidemia, sendo esta restrita ao grupo de muito baixo<br />
peso ao nascer. Nestes países, as mudanças na assistência neonatal<br />
com o uso mais conservador de oxigênio suplementar, o monitoramento<br />
mais rigoroso dos níveis sanguíneos de oxigênio e manuseio<br />
agressivo de <strong>in</strong>tercorrências, sobretudo de alterações na pressão<br />
sanguínea, concorrem para dim<strong>in</strong>uir o risco de cegueira em bebês<br />
mais maduros. A terceira epidemia surge como resultado do fenômeno<br />
na América Lat<strong>in</strong>a e de alguns países do leste Europeu, no qual<br />
a ROP é a maior causa de cegueira, afetando bebês mais maduros.<br />
Acredita-se que 2/3 das 50.000 crianças cegas por ROP estão na<br />
América Lat<strong>in</strong>a (15) .<br />
No Brasil, estima-se que por volta de 1.500 crianças nascidas prétermo<br />
de muito baixo peso estejam em risco de desenvolver ROP<br />
em forma grave e que possa ocorrer mais de 500 novos casos de<br />
cegueira pela ROP a cada ano (8) .<br />
A alta prevalência da ROP não advém da falta de conhecimento<br />
acerca da sua fisiopatologia, evolução e tratamento. Há dados disponíveis<br />
em estudos multicêntricos abrangentes que apontam um<br />
maior risco de desenvolvimento dessa doença em recém-nascidos<br />
em tratamento hospitalar (7) .<br />
Trabalhos mostram a quase <strong>in</strong>existência, neste momento, de programas<br />
de triagem neonatal na maioria das cidades brasileiras, salvo<br />
Tabela 1. Peso ao nascimento (em gramas) dos recém-nascidos<br />
com e sem ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP)<br />
Prematuros<br />
Peso ao nascimento (g) n Sem ROP (%) Com ROP (%)<br />
500-749 04 0 (00,0) 4 (100,0)<br />
750-999 23 03 (13,0) 20 ( 87,0)<br />
1.000-1.249 48 23 (47,9) 25 ( 52,1)<br />
1.250-1.500 67 53 (79,1) 14 ( 20,9)<br />
>1500 06 03 (50,0) 03 ( 50,0)<br />
Tabela 2. Idade gestacional (em semanas) dos recém-nascidos<br />
com e sem ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP)<br />
Prematuros<br />
Idade gestacional (sem.) n Sem ROP (%) Com ROP (%)<br />
36 03 03 (100,0) 00 (0000 )<br />
nas pr<strong>in</strong>cipais capitais e restritos aos hospitais universitários. Assim,<br />
programas nacionais de triagem neonatal assumem importância<br />
primordial (1) .<br />
O presente estudo foi realizado no Hospital de Clínicas da Universidade<br />
Federal de Uberlândia, um hospital universitário de nível<br />
terciário, situado em uma região metropolitana, abrangendo uma<br />
população em torno de 2 milhões de habitantes. Os resultados<br />
mostraram uma prevalência de ROP de 44,6%. Na literatura a ocorrência<br />
de ROP é variável; em estudos realizados no Brasil a prevalência<br />
encontrada foi relativamente menor. No entanto, há estudos<br />
<strong>in</strong>ternacionais cuja prevalência de ROP é semelhante a encontrada<br />
neste estudo (16-18) . A alta prevalência de ROP no HC-UFU pode estar<br />
relacionada com alguns fatores, como por exemplo, a não padronização<br />
do uso de oxigenioterapia. O estadiamento da ret<strong>in</strong>opatia<br />
pode sofrer <strong>in</strong>fluencia dependente ou relacionada ao exam<strong>in</strong>ador;<br />
ou mesmo devido ao fato de que, o HC-UFU é um hospital de referência<br />
regional que atende pacientes de alto risco, e por esse<br />
motivo teria uma prevalência aumentada de ROP.<br />
Em estudo realizado por Fortes Filho et al., foi verificada uma<br />
prevalência de 48,9% de ROP em qualquer estadiamento, quando<br />
analisados apenas os pré-termos com PN 1.000 gramas essa prevalência ficou reduzida a 18,2%<br />
de ROP em qualquer estadiamento. Os mesmos autores, em estudo<br />
publicado em 2009, encontraram uma prevalência de ROP de<br />
24,2% ao analisarem 450 recém-nascidos com peso de nascimento<br />
menor ou igual a 1.500 g e/ou idade gestacional menor ou igual a<br />
32 semanas, nascidos em um hospital de nível terciário na região<br />
sul do Brasil (16) .<br />
Outro estudo brasileiro realizado por Bonotto et al. na cidade<br />
de Jo<strong>in</strong>vilhe, Santa Catar<strong>in</strong>a, revelou uma prevalência de 20% (19) .<br />
Em Porto Alegre, estudo realizado entre 2004 e 2006 no Hospital<br />
de Clínicas, a prevalência de ROP foi de 27,2% nos recém-nascidos<br />
com peso menor ou igual a 1.500 g e/ou idade gestacional menor<br />
ou igual a 32 semanas. Entre as crianças com peso de nascimento<br />
menor que 1.000 g a prevalência de ROP foi de 50,0% e entre as<br />
com idade gestacional menor que 28 semanas foi de 71,5% (6) .<br />
Na Itália, Giannantonio et al., após analisar 607 pré-termos, encontraram<br />
uma prevalência de ROP igual a 44,6%, Rob<strong>in</strong>son e O’Keefe<br />
relataram uma prevalência de 47% para recém-nascidos entre<br />
1.000 e 1.500 g e 49% para idade gestacional entre 28 e 32 semanas,<br />
dados estes semelhantes ao presente estudo (17,18) .<br />
Larsson e Holmström, estudaram 392 recém-nascidos em Estocolmo,<br />
Suécia, encontraram a prevalência de 25,5% de ROP (20) .<br />
Estudos sugerem que a <strong>in</strong>cidência e gravidade de ROP mostram<br />
uma relação <strong>in</strong>versa com o peso de nascimento e com a IG e poucos<br />
casos de ROP grave são diagnosticados em pré-termos com peso<br />
de nascimento >1.500 g ou com IG >32 semanas (16) .<br />
Tabela 3. Fatores de risco para o desenvolvimento de ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP)<br />
Prematuros<br />
Fatores de risco Sem ROP (%) Com ROP (%) Odds ratio Valor de p<br />
Oxigenoterapia 78 (95,1) 65 (98,4) 5,83 0,1436<br />
*Ventilação mecânica 34 (41,4) 54 (81,8) 6,35 0,0001<br />
Hiperóxia 24 (29,2) 18 (27,2) 0,91 0,9328<br />
*Transfusão sanguínea 32 (39,0) 51 (77,2) 5,31 0,0001<br />
Septicemia 18 (21,9) 22 (33,3) 1,78 0,1727<br />
Hemorragia <strong>in</strong>tracraniana 24 (29,2) 32 (48,4) 2,27 0,0260<br />
*Hipertensão <strong>in</strong>tracraniana 24 (29,2) 35 (53,0) 2,73 0,0057<br />
*PCA 50 (60,9) 60 (90,9) 6,40 0,0001<br />
Apgar no 1º m<strong>in</strong>uto ≤3 6 ( 7,3) 14 (21,2) 3,41 0,0267<br />
Apgar no 5º m<strong>in</strong>uto ≤7 12 (14,6) 15 (22,7) 1,71 0,2923<br />
*p
ESTUDO DA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO<br />
Tabela 4. Distribuição da ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade (ROP) nos diferentes estágios e zonas, entre os recém-nascidos portadores da doença<br />
Zona<br />
Estágio I II III<br />
Plus + Plus - Plus + Plus - Plus + Plus -<br />
I - 1 (1,5%) - 1 (1,5%) - 24 (36,6%)<br />
II - 1 (1,5%) - 6 (9,0%) - 16 (24,4%)<br />
III 6 (9,0%) - 7 (10,5%) - 2 (3,0%) 2 ( 3,0%)<br />
IV A - - - - - -<br />
IV B - - - - - -<br />
V - - - - - -<br />
Os recém-nascidos analisados no presente estudo tiveram peso<br />
de nascimento entre 500 g e 1.945 g e idade gestacional entre 26<br />
e 39 semanas (Tabelas 1 e 2), sendo a ROP mais frequente naqueles<br />
com menor peso e menor idade gestacional. Além disso, foi observado<br />
que outros fatores de risco como transfusão sanguínea, PCA e<br />
ventilação mecânica foram significativos no aparecimento da ROP<br />
(Tabela 3).<br />
No estudo de Lermann et al. os fatores de risco com significância<br />
estatística foram: peso ao nascimento, idade gestacional, uso de ventilação<br />
mecânica e transfusões sanguíneas, em concordância com o<br />
nosso estudo (6) .<br />
No estudo brasileiro, realizado entre 2002 e 2008, que avaliou<br />
450 RN pré-termo, os fatores de risco para o desenvolvimento de<br />
ROP significativos foram: oxigenoterapia em ventilação mecânica, o<br />
uso de <strong>in</strong>dometac<strong>in</strong>a, sepse, hemorragia <strong>in</strong>traventricular e a necessidade<br />
de transfusões sanguíneas (16) .<br />
O tratamento da ROP é feito de acordo com o estágio da doença.<br />
Em 2003, os resultados do estudo “Early Treatment for Ret<strong>in</strong>opathy<br />
of Prematurity” (ETROP) demonstraram que o tratamento precoce<br />
está associado a uma redução no risco de baixa visão e de dano<br />
estrutural à ret<strong>in</strong>a. Existem duas formas terapêuticas, a fotocoagulação<br />
a laser e a crioterapia, a primeira tem se tornado a opção de<br />
tratamento mais aceita por apresentar menos complicações operatórias,<br />
assim como sequelas oculares a longo prazo (7,8) .<br />
No presente estudo 23% das crianças com ROP necessitaram de<br />
tratamento fotocoagulativo transpupilar a laser associado à oftalmoscopia<br />
<strong>in</strong>direta, diferentemente do que foi relatado no estudo<br />
realizado por Bonotto et al. onde apenas 10% das crianças acometidas<br />
pela ROP foram tratadas com fotocoagulação a laser (19) .<br />
Este estudo permitiu o conhecimento da prevalência, fatores<br />
de risco associados e a necessidade de tratamento da ROP nas<br />
crianças <strong>in</strong>ternadas na UTI neonatal do HC UFU. Os resultados encontrados<br />
foram semelhantes a alguns dados da literatura, porém evidenciaram<br />
elevada taxa de prevalência e de necessidade de tratamento.<br />
Portanto, mediante estes resultados, pode-se sugerir que<br />
esforços devem ser feitos no sentido da utilização criteriosa da oxigenoterapia<br />
e controle de outros fatores de risco na população de<br />
recém-nascidos com peso de nascimento menor ou igual a 1.500 g e<br />
idade gestacional menor ou igual a 32 semanas, para que haja<br />
redução da ROP bem como da necessidade de tratamento.<br />
CONCLUSÃO<br />
A prevalência de ROP encontrada em nosso estudo foi elevada<br />
no grupo analisado, sendo que o desenvolvimento da doença foi<br />
<strong>in</strong>versamente proporcional ao peso e a idade gestacional ao nascimento<br />
e esteve diretamente relacionado ao tempo médio de oxigenoterapia.<br />
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282 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):279-82
ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE<br />
Functional and cosmetic results of a lower eyelid crease approach for<br />
external dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy<br />
Resultados cosméticos e funcionais na dacriocistorr<strong>in</strong>ostomia com <strong>in</strong>cisão transpalpebral<br />
PATRICIA MITIKO SANTELLO AKAISHI 1 , JULIANO BORGES MANO 1 , IVANA CARDOSO PEREIRA 1 , ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ 1<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: External dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy is rout<strong>in</strong>ely performed through a cutaneous<br />
vertical <strong>in</strong>cision placed on the lateral aspect of the nose. The lower eyelid<br />
crease approach has been seldom reported. The purpose of this study is to report<br />
the cosmetic and functional results of the lid crease approach for external dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy<br />
<strong>in</strong> a series of patients.<br />
Methods: Prospective, <strong>in</strong>terventional case series. Twenty-five consecutive patients<br />
(17 women) rang<strong>in</strong>g <strong>in</strong> age from 3 to 85 years (mean ± SD= 44.84 ± 23.67) were<br />
<strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the study. All patients but one underwent unilateral external dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy<br />
with a 10 to 15 mm horizontal <strong>in</strong>cision placed on a subciliary relaxed<br />
eyelid tension l<strong>in</strong>e. The <strong>in</strong>ner canthus was photographed with a Nikon D70S digital<br />
camera with a macrolens and resolution of 3008 x 2000 pixels at 1, 3 and 6 months<br />
after surgery. The result<strong>in</strong>g scar was judged from the photographs by 3 observers<br />
(ophthalmologist, plastic and head and neck surgeons) accord<strong>in</strong>g to a four level scale<br />
(1= unapparent, 2= m<strong>in</strong>imally visible, 3= moderately visible, 4= very visible).<br />
Results: The surgery was easily performed <strong>in</strong> all patients with a 90.48% success.<br />
Three of the elderly patients (ages 61, 79 and 85 yr) developed mild lacrimal punctum<br />
ectropion, which resolved with conservative treatment. One patient had a hypometric<br />
bl<strong>in</strong>k which spontaneously recovered with<strong>in</strong> one month. The mean score for scar<br />
visibility was 2.19 (1 st mo), 1.65 (3 th mo) and 1.44 (6 th mo).<br />
Conclusions: The eyelid crease approach is an excellent option for external dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy.<br />
It leaves an unapparent scar s<strong>in</strong>ce the first month after surgery, even<br />
<strong>in</strong> younger patients. The functional results are excellent and comparable to other<br />
techniques. Care should be taken <strong>in</strong> elderly patients with lower eyelid laxity <strong>in</strong> order<br />
to prevent lacrimal punctum ectropion.<br />
Keywords: Dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy/methods; Eyelids/surgery; Cicatrix/prevention &<br />
control; Lacrimal apparatus/surgery; Humans<br />
RESUMO<br />
Objetivos: A dacriocistorr<strong>in</strong>ostomia externa é classicamente realizada por meio de<br />
<strong>in</strong>cisão cutânea nasal. Há poucos relatos sobre a <strong>in</strong>cisão transpalpebral, posicionada no<br />
sulco <strong>in</strong>fraciliar da pálpebra <strong>in</strong>ferior. O presente estudo tem por objetivo relatar os<br />
aspectos cosméticos e funcionais utilizando a técnica transpalpebral.<br />
Métodos: Série de casos, <strong>in</strong>tervencional e prospectivo. Foram <strong>in</strong>cluídos 25 pacientes consecutivos<br />
(17 mulheres) com idades variando de 3 a 85 anos (média ± dp= 44,84 ± 23,67),<br />
que apresentavam dacriocistite crônica. A dacriocistorr<strong>in</strong>ostomia foi unilateral em 24<br />
casos e bilateral em 1 caso. A <strong>in</strong>cisão transpalpebral foi posicionada no sulco <strong>in</strong>fraciliar<br />
medial, com extensão de 10 a 15 mm. Foram realizadas fotografias digitais do canto <strong>in</strong>terno<br />
(Nikon D70S, lente macro, resolução de 3008 x 2000 pixels) nos tempos pós-operatórios<br />
1, 3 e 6 meses. A visibilidade da cicatriz foi avaliada por 3 observadores (oftalmologista,<br />
cirurgião plástico e cirurgião de cabeça e pescoço) utilizando a segu<strong>in</strong>te escala: 1= imperceptível,<br />
2= m<strong>in</strong>imamente visível, 3= moderadamente visível, 4= muito visível.<br />
Resultados: A DCR foi realizada sem dificuldades e com sucesso funcional em 90,48% dos<br />
casos. A pontuação média para visibilidade da cicatriz foi de 2,19 (1º mês), 1,65 (3º mês)<br />
e 1,44 (6º mês). Houve 3 casos de ectrópio leve do ponto lacrimal que foram tratados<br />
conservadoramente. Um paciente apresentou piscar espontâneo <strong>in</strong>completo, com resolução<br />
no primeiro mês de pós-operatório.<br />
Conclusão: A <strong>in</strong>cisão transpalpebral é uma excelente via de acesso para realização da<br />
dacriocistorr<strong>in</strong>ostomia. A cicatriz é pouco visível desde o primeiro mês após a cirurgia,<br />
mesmo em pacientes mais jovens. Os resultados funcionais são semelhantes ao das outras<br />
técnicas. Em pacientes mais idosos é necessário avaliação cuidadosa da frouxidão<br />
palpebral a fim de evitar a <strong>in</strong>dução de ectrópio lacrimal.<br />
Descritores: Dacriocistorr<strong>in</strong>ostomia/métodos; Pálpebras/cirurgia; Cicatriz/prevenção &<br />
controle; Aparelho lacrimal/cirurgia; Humanos<br />
INTRODUCTION<br />
S<strong>in</strong>ce the twenties when Dupuy-Dutemps and Bourguet published<br />
their external dacryocystorh<strong>in</strong>ostomy (DCR) technique the<br />
surgery has been performed, with slight variations, with the same<br />
type of vertical <strong>in</strong>cision on the lateral aspect of the nose (1) . Harris, <strong>in</strong><br />
1989, was the first to demonstrate that external DCR can also be<br />
done with a horizontal <strong>in</strong>cision placed on a lower lid crease (2) . In<br />
this study, we evaluated the cosmetic functional results of lower lid<br />
<strong>in</strong>cision for external DCR.<br />
METHODS<br />
This prospective <strong>in</strong>terventional case series <strong>in</strong>cluded 25 consecutive<br />
patients (26 surgeries) with nasolacrimal duct obstruction.<br />
The sample consisted of 17 female and 8 male rang<strong>in</strong>g <strong>in</strong> age from<br />
3 to 85 years (mean ± SD= 44.84 ± 23.67). We did not <strong>in</strong>clude any<br />
patient with scars <strong>in</strong> the medial cantal area. One patient with a failed<br />
endonasal DCR and dilated lacrimal sac was <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the study. All<br />
patients underwent external DCR (1 bilateral) through the lower<br />
eyelid.<br />
Dur<strong>in</strong>g the postoperative period the medial cantus of all patients<br />
was photographed at a 30-degree angle at 1, 3 and 6 months<br />
after surgery. A medical photographer us<strong>in</strong>g a digital Nikon D70S<br />
camera equipped with a macrolens and a built-<strong>in</strong> flash took all pictures.<br />
The resolution of the images was kept constant at 3008 x 2000<br />
pixels. The images of each patient were shown to 3 observers (an<br />
ophthalmologist, a general plastic surgeon and a head and neck<br />
specialist) on a 22-<strong>in</strong>ch computer monitor with a screen resolution<br />
Submitted for publication: March 4, 2011<br />
Accepted for publication: June 15, 2011<br />
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorh<strong>in</strong>olaryngology and Head and Neck<br />
Surgery, University of São Paulo - Ribeirão Preto.<br />
1<br />
Physician, Department of Ophthalmology, Otorh<strong>in</strong>olaryngology and Head and Neck Surgery, School<br />
of Medic<strong>in</strong>e of Ribeirão Preto, University of São Paulo - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: P.M.S.Akaishi, None; J.B.Mano, None; I.C.Pereira,<br />
None; A.A.V.Cruz, None.<br />
Correspondence address: Patricia M. S. Akaishi. Department of Ophthalmology, Otorh<strong>in</strong>olaryngology<br />
and Head and Neck Surgery; School of Medic<strong>in</strong>e of Ribeirão Preto, University of São Paulo,<br />
Hospital das Clínicas-Campus - Av. Bandeirantes 3900 - Ribeirão Preto (SP) - 14049-900 -<br />
Brazil - Email: patriciamitiko@gmail.com<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):283-5<br />
283
FUNCTIONAL AND COSMETIC RESULTS OF A LOWER EYELID CREASE APPROACH FOR EXTERNAL DACRYOCYSTORHINOSTOMY<br />
of 1680 x 1050 pixels. The location of the <strong>in</strong>cision was shown to the<br />
observers who were then <strong>in</strong>structed to grade the appearance of the<br />
scar us<strong>in</strong>g the follow<strong>in</strong>g 4-level scale: 1- <strong>in</strong>visible, 2- m<strong>in</strong>imally<br />
visible, 3- moderately visible, and 4- very visible.<br />
The scores were averaged and one-way analysis of variance (ANOVA)<br />
was employed to compare the scores at the different <strong>time</strong>s dur<strong>in</strong>g<br />
the postoperative period.<br />
Figure 1. Subciliary <strong>in</strong>cision placed on a medial lower lid crease.<br />
SURGICAL TECHNIQUE<br />
The <strong>in</strong>cision was fashioned <strong>in</strong> a medial relaxed sk<strong>in</strong> lower lid<br />
tension l<strong>in</strong>e. The total length of <strong>in</strong>cision ranged from 10 to 15 mm<br />
(Figure 1). Local anesthesia with 2% lidoca<strong>in</strong>e plus 1:100.000 ep<strong>in</strong>ephr<strong>in</strong>e<br />
provided good homeostasis, which is important <strong>in</strong> order to<br />
avoid excessive cauterization. A myocutaneous dissection (Figure 2)<br />
was carried out <strong>in</strong>feromedially until complete exposure of the anterior<br />
lacrimal crest (Figure 3). The lacrimal sac and proximal nasolacrimal<br />
duct were exposed. The surgery then proceeded as usual.<br />
The sk<strong>in</strong> was closed with 3 to 4 <strong>in</strong>terrupted 6-0 nylon sutures. The<br />
muscle plane was not sutured.<br />
Figure 2. Myocutaneous dissection.<br />
RESULTS<br />
Functional success, expressed by positive irrigation after 6 months<br />
of follow-up, occurred <strong>in</strong> 90.48% of cases. Three elderly patients (61<br />
to 85 yr) developed mild lacrimal ectropion after surgery, which<br />
improved <strong>in</strong> all patients with<strong>in</strong> a few weeks after conservative treatment<br />
with corticosteroid cream massage. One patient developed a<br />
hypometric bl<strong>in</strong>k without lagophthalmos or keratopathy, which<br />
spontaneously resolved with<strong>in</strong> the first postoperative month.<br />
The mean scores for scar appearance were: 2.19 at one month, 1.65<br />
at 3 months and 1.44 at 6 months after surgery (Figure 4). ANOVA<br />
revealed significant differences <strong>in</strong> scar appearance between <strong>time</strong><br />
po<strong>in</strong>ts. (F=10.11, p=0.0001). Post-hoc Tukey tests revealed that the<br />
scores did not differ between 3 and 6 months but both differed<br />
from the one month score.<br />
Figure 3. Exposure of the anterior lacrimal crest and proximal nasolacrimal<br />
duct. The lacrimal sac was opened to facilitate the exposure.<br />
DISCUSSION<br />
Our f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs concur well with previous studies concern<strong>in</strong>g the<br />
cosmetic aspect of the scar with lower eyelid <strong>in</strong>cision for DCR (2,3) .<br />
Lower lid relaxed sk<strong>in</strong> tension l<strong>in</strong>es are horizontal and <strong>in</strong>cisions<br />
placed on these l<strong>in</strong>es are hardly noticeable shortly after surgery.<br />
Although the classical nasal <strong>in</strong>cision may also provide excellent<br />
cosmetic results (4,5) , we believe that the lower eyelid approach has<br />
some advantages over the classical nasal <strong>in</strong>cision. The dissection is<br />
<strong>in</strong> the lower eyelid m<strong>in</strong>imiz<strong>in</strong>g the bleed<strong>in</strong>g, there is no concern<br />
about angular vessels lesions, the lacrimal sac is approached from<br />
below at the nasolacrimal duct entrance and the osteotomy site is<br />
thus quite low prevent<strong>in</strong>g any degree of stump syndrome. There is<br />
A B C<br />
Figure 4. Postoperative appearance of the surgical scar (arrows) at 1 month (A), 3 months (B), and 6 months (C).<br />
284 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):283-5
AKAISHI PMS, ET AL.<br />
no need to detach the medial canthal tendon, which is left undisturbed.<br />
F<strong>in</strong>ally, as the nose is not manipulated the patients are able<br />
to wear glasses immediately after surgery.<br />
We did not experience any technical problems dur<strong>in</strong>g the surgery.<br />
As is the case for the classical approach, all surgeries were<br />
performed with just one surgical assistant. Contrary to Putterman’s<br />
po<strong>in</strong>t of view, we do not th<strong>in</strong>k that there is any need for special<br />
equipment to safely perform the operation (6) .<br />
The few complications we have encountered were related to<br />
lower lid laxity. In elderly patients care should be taken dur<strong>in</strong>g closure<br />
<strong>in</strong> order to avoid lacrimal ectropion. In our patients this complication<br />
was temporary and did not require any surgical correction.<br />
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5. Sharma V, Mart<strong>in</strong> PA, Benger R, Kourt G, Danks JJ, Deckel Y, et al. Evaluation of the cosmetic<br />
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mechanical retraction system. Am J Ophthalmol. 1994;118(5):672-4.<br />
14º Congresso de Oftalmologia USP e<br />
13º Congresso de Auxiliar de Oftalmologia<br />
25 e 26 de novembro de 2011<br />
Centro de Convenções Rebouças<br />
São Paulo - SP<br />
Informações:<br />
JDE Organização de Eventos<br />
Tels.: (11) 5084-9174 e 5082-3030<br />
Site: http://www.oftalmologiausp.com.br<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):283-5<br />
285
RELATO DE CASO | CASE R EPORT<br />
Danish type gelsol<strong>in</strong>-related amyloidosis <strong>in</strong> a Brazilian family: case reports<br />
Amiloidose familiar relacionada ao gene gelsol<strong>in</strong> em uma família brasileira: relato de casos<br />
HELENA PARENTE SOLARI 1 , MARCELO PALIS VENTURA 1 , EMILIA ANTECKA 2 , RUBENS BELFORT JUNIOR 3 , MIGUEL NOEL BURNIER JR. 4<br />
ABSTRACT<br />
Familial amyloidosis of the F<strong>in</strong>nish type (FAF) is an autosomal dom<strong>in</strong>ant form of<br />
systemic amyloidosis show<strong>in</strong>g marked geographic cluster<strong>in</strong>g <strong>in</strong> F<strong>in</strong>land. The disease<br />
is caused by a po<strong>in</strong>t mutation, 654G-A, <strong>in</strong> the gelsol<strong>in</strong> gene. The Danish-subtype of<br />
FAF has been previously described <strong>in</strong> three families, the patients present cl<strong>in</strong>ical<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs similar to FAF, and the mutation 654G-T <strong>in</strong> the gelsol<strong>in</strong> gene. Three members<br />
from two generations of the same family, with familial amyloidosis, were screened for<br />
mutations <strong>in</strong> the GSN gene. Genomic DNA was extracted from peripheral blood<br />
lymphocytes and the polymerase cha<strong>in</strong> reaction (<strong>PCR</strong>) was carried out under standard<br />
conditions, us<strong>in</strong>g appropriate primers. Sequence analysis showed the presence of a<br />
G to T transition at nucleotide 654 of the gelsol<strong>in</strong> gene. This is the first report of<br />
gelsol<strong>in</strong>-related familial amyloidosis <strong>in</strong> a Brazilian family, and the result is particularly<br />
significant as this pedigree presents an unusual mutation, described previously <strong>in</strong><br />
three families, with no known F<strong>in</strong>nish ancestors (Danish type).<br />
Keywords: Amyloidosis; Gelsol<strong>in</strong>; Corneal dystrophies, hereditary; Cornea/pathology;<br />
Humans; Female; Male; Adult; Case reports<br />
RESUMO<br />
Amiloidose familiar do tipo f<strong>in</strong>landes (FAF) é uma forma de amiloidose sistêmica autossômica<br />
dom<strong>in</strong>ante com grande concentração geográfica na F<strong>in</strong>lândia. É causada por<br />
uma mutação, 654G-A, no gene gelsol<strong>in</strong>. O subtipo d<strong>in</strong>amarquês da FAF foi previamente<br />
descrito em três famílias, com achados clínicos similares mas com a mutação 654G-T no gene<br />
gelsol<strong>in</strong>. Três membros de duas gerações da mesma família, com diagnóstico de amiloidose<br />
familiar, foram submetidos a screen<strong>in</strong>g de mutações no gene gelsol<strong>in</strong>. O DNA genômico<br />
foi extraído de l<strong>in</strong>fócitos do sangue periférico, sendo realizada reação em cadeia de<br />
polimerase (<strong>PCR</strong>) em condições padronizadas. A análise do sequenciamento revelou uma<br />
transição de G para T no nucleotidio 654 do gene gelsol<strong>in</strong>. Este é o primeiro relato de uma<br />
amiloidose familiar relacionada ao gene gelsol<strong>in</strong> em uma família brasileira, que apresenta<br />
uma forma rara de mutação, descrita previamente em três famílias, sem ancestrais<br />
f<strong>in</strong>landeses (tipo d<strong>in</strong>amarquês).<br />
Descritores: Amiloidose; Gelsol<strong>in</strong>a; Distrofia hereditária da córnea; Córnea/patologia;<br />
Humano; Fem<strong>in</strong><strong>in</strong>o; Mascul<strong>in</strong>o; Adulto; Relato de casos<br />
INTRODUCTION<br />
Gelsol<strong>in</strong>-related familial amyloidosis, also known as familial<br />
amyloidosis of the F<strong>in</strong>nish type (FAF) or Meretoja syndrome, is an<br />
autosomal dom<strong>in</strong>ant form of systemic amyloidosis characterized by<br />
corneal lattice dystrophy, progressive cranial and peripheral neuropathy,<br />
sk<strong>in</strong> changes (cutis laxa), renal and cardiac manifestations (1-3) .<br />
Corneal lattice dystrophy is usually the earliest cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g and<br />
is characterized by amyloid deposit with<strong>in</strong> the stroma. The heterozygous<br />
patients often present with ophthalmological disturbances<br />
<strong>in</strong> the third or fourth decade of life, while the homozygotes present<br />
with earlier onset, and greater severity of cl<strong>in</strong>ical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs (1,4) . These<br />
cl<strong>in</strong>ical manifestations are the result of accumulation of amyloid<br />
fibrils derived from the act<strong>in</strong>-regulat<strong>in</strong>g prote<strong>in</strong> gelsol<strong>in</strong>, which exists<br />
<strong>in</strong> two different forms, cytoplasmic or plasma, derived from the<br />
same gene by alternative splic<strong>in</strong>g. The pathogenesis of the FAF<br />
disease phenotype arises from the accumulation of extracellular<br />
amyloid <strong>in</strong> tissues rather than the loss of gelsol<strong>in</strong> function.<br />
Gelsol<strong>in</strong>-related familial amyloidosis is caused by a s<strong>in</strong>gle nucleotide<br />
substitution <strong>in</strong> the genomic DNA sequence of the gelsol<strong>in</strong> gene<br />
(GSN), located on chromosome 9. Two gelsol<strong>in</strong> mutations have<br />
been described: the first and most common mutation, a 654G-A<br />
transition, leads to an Asp to Asn substitution at residue 187 of the<br />
prote<strong>in</strong>. This mutation has been reported <strong>in</strong> all F<strong>in</strong>nish patients as<br />
well as <strong>in</strong> other countries. The second mutation is a 654G-T transversion<br />
result<strong>in</strong>g <strong>in</strong> a Asp187Tyr substitution and was found <strong>in</strong> only three<br />
families, of Danish, Czech and French orig<strong>in</strong>s, with similar cl<strong>in</strong>ical<br />
manifestations (1,2,4-8) . We report the first case <strong>in</strong> a Brazilian family,<br />
carry<strong>in</strong>g the Asp187Tyr mutation, with no known F<strong>in</strong>nish ancestors.<br />
CASE REPORTS<br />
The family is from Brazil and had no known ancestor from F<strong>in</strong>land.<br />
The grandfather of the proband was born <strong>in</strong> Armenia. Four<br />
members of this family from two generations were exam<strong>in</strong>ed.<br />
CASE 1<br />
The proband was a s<strong>in</strong>gle 58 year-old woman without kids who<br />
presented with gradual reduction <strong>in</strong> visual acuity of both <strong>eyes</strong> (OU).<br />
She had a characteristic facial appearance and a history of <strong>in</strong>voluntary<br />
facial twitch<strong>in</strong>g, weakness of the chew<strong>in</strong>g muscles, and a slowly<br />
progressive bilateral facial weakness, associated with loose sk<strong>in</strong> on<br />
the face and head, a droop<strong>in</strong>g forehead and lower lip. Exam<strong>in</strong>ation<br />
revealed best corrected visual acuity of 20/40 (OU) and she had<br />
Submitted for publication: October 29, 2009<br />
Accepted for publication: November 21, 2010<br />
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP -<br />
Genetics Department, Federal University of São Paulo - UNIFESP and The Henry C. Witelson<br />
Ocular Pathology Laboratory, McGill University.<br />
1<br />
Professor, Universidade Federal Flum<strong>in</strong>ense - UFF - Niterói (RJ), Brazil. Post-Doctorate <strong>in</strong> Ophthalmology<br />
at McGill University, Montreal - Canada.<br />
2<br />
Physician, The Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Canada.<br />
3<br />
Full Professor, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São<br />
Paulo (SP), Brazil.<br />
4<br />
Physician, The Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Canada.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: H.P.Solari, None; M.P.Ventura, None; E.Antecka,<br />
None; R.Belfort Jr., None; M.N.Burnier Jr., None.<br />
Correspondence address: Helena Parente Solari. Av. Florestan Fernandes, 790 - Casa 49 - Niteroi<br />
(RJ) - 24358-580 - Brazil - E-mail: hpsolari@yahoo.com.br<br />
286 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):286-8
SOLARI HP, ET AL.<br />
corneal dystrophy with lattice l<strong>in</strong>es primarily <strong>in</strong> the periphery without<br />
<strong>in</strong>terven<strong>in</strong>g stromal haze, and bilateral corneal hypoesthesia (Figure<br />
1). The proband had only one brother (Case 2).<br />
CASE 2<br />
The 41 year-old brother of the proband had no systemic or visual<br />
compla<strong>in</strong>ts. On exam<strong>in</strong>ation both corneas showed evidence of lattice<br />
l<strong>in</strong>es with bilateral corneal hypoesthesia. This patient has a 9 year old<br />
son and a 3 year old daughter with no abnormalities observed<br />
dur<strong>in</strong>g their cl<strong>in</strong>ical and ophthalmological exam<strong>in</strong>ation.<br />
The molecular genetic study was done <strong>in</strong> cases 1, 2 and <strong>in</strong> the son<br />
of case 2. The genomic DNA was extracted from peripheral blood<br />
lymphocytes us<strong>in</strong>g standard techniques. The polymerase cha<strong>in</strong> reaction<br />
(<strong>PCR</strong>) was carried out under standard conditions <strong>in</strong> 50 μl reaction<br />
volumes, 1 μg of genomic DNA, 0,5 pmol each of forward and reverse<br />
primers, 10 mM of dNTP mix, 10X <strong>PCR</strong> buffer, 50 mM MgCl 2<br />
, and 0.2<br />
units of Taq plat<strong>in</strong>um polymerase. After an <strong>in</strong>itial denaturation step at<br />
94°C for 5 m<strong>in</strong>utes, the samples were processed through 25 cycles of<br />
amplification consist<strong>in</strong>g of 94°C for 1 m<strong>in</strong>ute, primer anneal<strong>in</strong>g temperature<br />
of 56°C for 1 m<strong>in</strong>ute, and extension at 72°C for 1 m<strong>in</strong>ute. The<br />
follow<strong>in</strong>g forward (F) and reverse (R) primers were used: 5‘ - TGGTGG<br />
TGCAGAGACTCTTCC - 3‘ and 5‘- CTTTCATACCGATTGCTGTT- 3‘. Direct<br />
sequenc<strong>in</strong>g of purified <strong>PCR</strong> products was performed us<strong>in</strong>g a dye<br />
term<strong>in</strong>ator cycle sequenc<strong>in</strong>g kit (Perk<strong>in</strong> Elmer, Applied Biosystems LTD)<br />
us<strong>in</strong>g a fluorescent sequencer (ABI 373), accord<strong>in</strong>g to the manufacturer‘s<br />
<strong>in</strong>structions.<br />
Screen<strong>in</strong>g of the genomic DNA showed the G654T mutation <strong>in</strong><br />
the gelsol<strong>in</strong> gene (GSN) <strong>in</strong> cases 1 and 2. The G substitution by a T<br />
predicts the am<strong>in</strong>o acid substitution of tyros<strong>in</strong>e for the aspartate at<br />
residue 187 (Figures 2 and 3).<br />
DISCUSSION<br />
Two mutations <strong>in</strong> the gelsol<strong>in</strong> gene have been shown to cause<br />
FAF. The most common, a G to A transition at nucleotide 654, has<br />
been detected <strong>in</strong> all F<strong>in</strong>nish patients as well as <strong>in</strong> families of other<br />
nationalities (2,7,9) . The second mutation, a G to T transversion at nucleotide<br />
654, has been detected <strong>in</strong> 3 different families, and is related to<br />
the Danish type of familial amyloidosis, first described <strong>in</strong> 1979 by<br />
Boysen et al. (2,7-9) In this study we describe for the first <strong>time</strong> a G654T<br />
mutation <strong>in</strong> the gelsol<strong>in</strong> gene <strong>in</strong> a Brazilian family. The cl<strong>in</strong>ical features<br />
of this subtype are very similar to those described by Meretoja (FAF),<br />
present<strong>in</strong>g sk<strong>in</strong> and neurological changes associated with lattice<br />
corneal dystrophy (2,9-11) . The ma<strong>in</strong> cl<strong>in</strong>ical features of the studied<br />
patients were caused by ophthalmic (cases 1 and 2) and dermatological<br />
manifestations (case 1), similar to what is found <strong>in</strong> FAF.<br />
This result shows that the G654T mutation causes similar cl<strong>in</strong>ical<br />
f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs to those related to the G654A mutation. Previous<br />
studies demonstrated that the substitution of aspartic acid at position<br />
187 <strong>in</strong> gelsol<strong>in</strong> with either asparag<strong>in</strong>e or tyros<strong>in</strong>e is associated<br />
with abnormal degradation (2,11) Maury et al., evaluated the Danish<br />
subtype of FAF and report that the immunohistochemical and<br />
biochemical f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs <strong>in</strong>dicate that the G654T mutation <strong>in</strong> the<br />
gelsol<strong>in</strong> gene gives rise to an amyloid disease cl<strong>in</strong>ically and pathogenetically<br />
similar to that caused by the G654A mutation, as observed<br />
<strong>in</strong> case 1 (2) .<br />
The disease is an <strong>in</strong>herited, lifelong chronic condition with systemic<br />
symptoms and is probably under-reported. Because the ocular<br />
symptoms are the first to arise, as observed <strong>in</strong> our cases, the<br />
ophthalmologists should be vigilant. Treatment is symptomatic,<br />
with eye lubricants comb<strong>in</strong>ed with monitor<strong>in</strong>g of <strong>in</strong>traocular pressure,<br />
and regular ophthalmic exam<strong>in</strong>ations are recommended for<br />
all patients with the disease. When systemic symptoms occur, other<br />
specialists should be consulted (12) . In our study the DNA analysis<br />
identified the affected patients, which were submitted to frequent<br />
ophthalmic evaluations.<br />
It is important to recognize that this condition can occur <strong>in</strong><br />
populations other than <strong>in</strong> F<strong>in</strong>nish patients and should be considered<br />
<strong>in</strong> the differential diagnosis of lattice corneal dystrophy. This is<br />
not a true corneal dystrophy and can be confused with true lattice<br />
dystrophies, which <strong>in</strong> turn may delay diagnosis of the underly<strong>in</strong>g<br />
systemic amyloidosis for many years, especially <strong>in</strong> populations <strong>in</strong><br />
Figure 2. Pedigree of family. Affected members are shown <strong>in</strong> black and those contribut<strong>in</strong>g<br />
DNA marked with + symbol.<br />
Figure 1. Biomicroscopy show<strong>in</strong>g lattice corneal dystrophy <strong>in</strong> proband.<br />
Figure 3. DNA sequenc<strong>in</strong>g show<strong>in</strong>g the G substitution by a T at residue 187.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):286-8<br />
287
DANISH TYPE GELSOLIN-RELATED AMYLOIDOSIS IN A BRAZILIAN FAMILY: CASE REPORTS<br />
which this type of familial amyloidosis is rare (13) . To the best of our<br />
knowledge this is the first report of a pedigree of patients with<br />
gelsol<strong>in</strong>-related familial amyloidosis <strong>in</strong> Brazil.<br />
REFERENCES<br />
1. Kivelä T, Tarkkanen A, Frangione B, Ghiso J, Haltia M. Ocular amyloid deposition <strong>in</strong> familial<br />
amyloidosis, F<strong>in</strong>nish: an analysis of native and variant gelsol<strong>in</strong> <strong>in</strong> Meretoja‘s syndrome.<br />
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994;35(10):3759-69.<br />
2. Maury CP, Liljeström M, Boysen G, Tornroth T, de la Chapelle A, Nurmiaho-Lassila EL.<br />
Danish type gelsol<strong>in</strong> related amyloidosis: 654G-T mutation is associated with a disease<br />
pathogenetically and cl<strong>in</strong>ically similar to that caused by the 654G-A mutation (familial<br />
amyloidosis of the F<strong>in</strong>nish type). J Cl<strong>in</strong> Pathol. 2000;53(2):95-9.<br />
3. Levy E, Haltia M, Fernandez-Madrid I, Koivunen O, Ghiso J, Prelli F, et al. Mutation <strong>in</strong> gelsol<strong>in</strong><br />
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4. Conceição I, Sales-Luis ML, Carvalho M, Evangelista T, Fernandes R, Paunio T, et al.<br />
Gelsol<strong>in</strong>-related familial amyloidosis, F<strong>in</strong>nish type, <strong>in</strong> a Portuguese family: cl<strong>in</strong>ical and<br />
neurophysiological studies. Musc Nerve. 2003;28(6):715-21.<br />
5. Isaacson RL, Weeds AG, Fersht AR. Equilibria and k<strong>in</strong>etics of fold<strong>in</strong>g of gelsol<strong>in</strong> doma<strong>in</strong> 2<br />
and mutants <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> familial amyloidosis - F<strong>in</strong>nish type. Proc Natl Acad Sci. 1999;96(20):<br />
11247-52.<br />
6. Rothste<strong>in</strong> A, Auran JD, Wittpenn JR, Koester CJ, Florakis GJ. Confocal microscopy <strong>in</strong><br />
Meretoja syndrome. Cornea. 2002;21(4):364-7.<br />
7. Chastan N, Baert-Desurmont S, Saugier-Veber P, Dérumeaux G, Cabot A, Frébourg T, et<br />
al. Cardiac conductions alterations <strong>in</strong> a French family with amyloidosis of the F<strong>in</strong>nish type<br />
with the p. Asp187 Tyr mutation <strong>in</strong> the GSN gene. Muscle Nerve. 2006;33(1):113-9.<br />
8. Stewart HS, Parveen R, Ridgway AE, Bonshek R, Black CG. Late onset lattice corneal<br />
dystrophy with systemic familial amyloidosis, amyloidosis V, <strong>in</strong> an English family. Br J<br />
Ophthalmol. 2000;84(4):390-4. Comment <strong>in</strong>: Br J Ophthalmol. 2000;84(8):938.<br />
9. Boysen G, Galassi G, Kamieniecka Z, Schlaeger J, Trojaborg W. Familial amyloidosis with<br />
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10. Kwiatkowski DJ, Stossel TP, Ork<strong>in</strong> SH, Mole JE, Colten HR, Y<strong>in</strong> HL. Plasma and cytoplasmic<br />
gelsol<strong>in</strong>s are encoded by a s<strong>in</strong>gle gene and conta<strong>in</strong> a duplicated act<strong>in</strong>-b<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g doma<strong>in</strong>.<br />
Nature. 1986;323(6087):455-8.<br />
11. Haltia M, Levy E, Meretoja J, Fernandez-Madrid I, Koivunen O, Frangione B. Gelsol<strong>in</strong> gene<br />
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Genet. 1992;42(3):357-9.<br />
12. Carrwik C, Stenevi U. Lattice corneal dystrophy, gelsol<strong>in</strong>-type (Meretoja‘s syndrome). Acta<br />
Ophthalmol. 2009;87(8):813-9.<br />
13. Weiss JS, Moller HU, Lisch W, K<strong>in</strong>oshita S, Aldave AJ, Bel<strong>in</strong> MW, et al. The IC3D classification<br />
of the corneal dystrophies. Cornea. 2008;27 Suppl 2: S1-83. Comment <strong>in</strong>: Cornea. 2010;<br />
29(12):1469.<br />
XXXIII WORLD OPHTHALMOLOGY CONGRESS<br />
12 TH INTERNATIONAL CONGRESS OF THE MIDDLE<br />
EAST AFRICA COUNCIL OF OPHTHALMOLOGY<br />
16 a 20 de fevereiro de 2012<br />
Abu Dabi - Emirados Árabes Unidos<br />
• Informações:<br />
E-mail: <strong>in</strong>fo@woc2012.org<br />
Site: http://www.woc2012.org/<br />
288 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):286-8
RELATO DE CASO | CASE REPORT<br />
Intravitreal <strong>in</strong>jection of ranibizumab for foveal-macular pattern dystrophy: case report<br />
Injeção <strong>in</strong>travítrea de ranibizumabe para distrofia foveal-macular em padrão: relato de caso<br />
ALEXANDRE AUGUSTO CABRAL DE MELLO VENTURA 1 , LORNA WINIFRED GRANT 2 , HAJIR DADGOSTAR 2 , HILEL LEWIS 2<br />
ABSTRACT<br />
In the recent years, anti-angiogenic medications have successfully treated other<br />
diseases associated with choroidal neovascularization. The anti-angiogenic therapy<br />
alone or comb<strong>in</strong>ed with LASER and/or steroids has been effective <strong>in</strong> controll<strong>in</strong>g<br />
ocular neovascularization, not only restricted to the treatment of typical membranes<br />
due to macular degeneration <strong>in</strong> the wet form. The discovery and subsequent use of<br />
these drugs has revolutionized medic<strong>in</strong>e and ophthalmology. This report illustrates<br />
an example of successful treatment <strong>in</strong> a challeng<strong>in</strong>g pathology where it was found<br />
important visual and anatomical response after the use of ranibizumab.<br />
Keywords: Fovea centralis; Lute<strong>in</strong>; Ret<strong>in</strong>al pigments; Tomography, optical coherence;<br />
Macula lutea; Macular degeneration; Fluoresce<strong>in</strong> angiography; Choroidal neovascularization;<br />
Antibodies, monoclonal/therapeutic use; Intravitreal <strong>in</strong>jections<br />
RESUMO<br />
Nos últimos anos, os medicamentos antiangiogênicos têm tratado com sucesso outras<br />
doenças relacionadas com a neovascularização da coroide. A terapia antiangiogênica<br />
isoladamente ou comb<strong>in</strong>ada com LASER e/ou esteroides têm se mostrado eficaz no<br />
controle da neovascularização ocular, não se restr<strong>in</strong>g<strong>in</strong>do apenas ao tratamento das<br />
membranas típicas da degeneração macular na forma úmida. A descoberta e o posterior<br />
uso destas drogas vêm revolucionando a medic<strong>in</strong>a e a oftalmologia. Este relato ilustra um<br />
exemplo de tratamento de sucesso numa patologia desafiadora onde se obteve importante<br />
resposta visual e anatômica após uso do ranibizumabe.<br />
Descritores: Fóvea central; Luteína; Pigmentos da ret<strong>in</strong>a; Tomografia de coerência óptica;<br />
Macula lútea; Degeneração macular; Angiofluoresce<strong>in</strong>ografia; Neovascularização de<br />
coroide; Anticorpos monoclonais; Injeções <strong>in</strong>travítreas<br />
INTRODUCTION<br />
Foveal-macular pattern dystrophies (FMPD) are a group of autosomal<br />
dom<strong>in</strong>ant disorders that <strong>in</strong>volve degeneration of the<br />
ret<strong>in</strong>al pigment epithelium (RPE). In the presence of choroidal neovascularization<br />
(CNV) these macular patterns are often confused<br />
with age-related macular degeneration (AMD) (1) . In 2007 a case was<br />
reported <strong>in</strong> us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>travitreal bevacizumab which yielded only<br />
visual acuity stabilization (2) . We report the first case of FMPD <strong>in</strong> which<br />
visual acuity and morphologic disease improved after treatment<br />
with <strong>in</strong>travitreal ranibizumab.<br />
CASE REPORT<br />
A 59-year-old Caucasian woman with fundus changes <strong>in</strong> her right<br />
eye was referred to our cl<strong>in</strong>ic for evaluation of AMD. Ocular history<br />
<strong>in</strong>cluded macular photocoagulation for presumed AMD <strong>in</strong> her left<br />
eye. Family history was positive for adult-onset foveal-macular pattern<br />
dystrophy <strong>in</strong>herited <strong>in</strong> an autosomal dom<strong>in</strong>ant pattern (Figure<br />
1 A). Best-corrected visual acuity (BCVA) was 20/30 <strong>in</strong> her right eye<br />
and 20/400 <strong>in</strong> the left. Fundoscopy revealed foveal-macular pattern<br />
dystrophy <strong>in</strong> the right eye and a fibrovascular membrane secondary<br />
to macular photocoagulation <strong>in</strong> the left eye. Fluoresce<strong>in</strong><br />
angiography (FA) and optical coherence tomography (OCT) of the<br />
right eye showed subret<strong>in</strong>al hemorrhage and early hyperfluorescence<br />
with progressive leakage likely represent<strong>in</strong>g para-foveal<br />
CNV (Figure 2). This eye was then treated with <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jections<br />
of bevacizumab for three consecutive months. When her<br />
visual acuity cont<strong>in</strong>ued to decl<strong>in</strong>e to 20/50, laser photocoagulation<br />
was performed. Two months later her vision stabilized to 20/40. At<br />
that <strong>time</strong> her first <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection of ranibizumab was adm<strong>in</strong>istered.<br />
One month after ranibizumab <strong>in</strong>jection BCVA <strong>in</strong> the right eye<br />
improved to 20/30. Exams showed no subsensory fluid and an area<br />
of leakage represent<strong>in</strong>g either atrophy of the choriocapillaris or<br />
persistent neovascularization. Eight months after <strong>in</strong>jection BCVA<br />
was 20/20 <strong>in</strong> the right eye and subsensory fluid rema<strong>in</strong>ed absent.<br />
Over the next six months BCVA decl<strong>in</strong>ed aga<strong>in</strong> to 20/40. Two more<br />
<strong>in</strong>jections of ranibizumab were adm<strong>in</strong>istered and vision returned<br />
to 20/25 (Figure 1B).<br />
DISCUSSION<br />
Foveal-macular pattern dystrophy represents a type of heredodystrophic<br />
disorder affect<strong>in</strong>g the pigment epithelium and ret<strong>in</strong>a (1) .<br />
Treatment of these diseases has always been challeng<strong>in</strong>g. Previous<br />
therapies for FMPD have <strong>in</strong>cluded laser photocoagulation, photodynamic<br />
therapy, and steroids with only visual acuity stabilization (3-5) .<br />
In the recent years, the anti-angiogenic medications have successfully<br />
treated other CNV-related diseases (6) .<br />
This is the first report of us<strong>in</strong>g ranibizumab to treat FMPD and<br />
visual improvement <strong>in</strong> FMPD after an antiangiogenic medication.<br />
Interest<strong>in</strong>gly this patient’s visual acuity decl<strong>in</strong>ed after treatment<br />
with bevacizumab, but improved substantially after ranibizumab<br />
<strong>in</strong>jection. Of note, laser photocoagulation was performed two<br />
months prior to the first ranibizumab <strong>in</strong>jection. Thus, possibly laser<br />
and ranibizumab work additively or synergistically to improve vision.<br />
It is unlikely that the improvement from months 6-16 was due solely<br />
to the laser s<strong>in</strong>ce vision also improved after the second dose of<br />
Submitted for publication: July 15, 2010<br />
Accepted for publication: November 16, 2010<br />
Study carried out at the Cole Eye Institute, Cleveland Cl<strong>in</strong>ic - Cleveland (OH), USA.<br />
1<br />
Physician, Ret<strong>in</strong>a Departament , Hospital de Olhos Santa Luzia - Recife (PE), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Cole Eye Institute, Cleveland Cl<strong>in</strong>ic - Cleveland (OH), USA.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: A.A.C.M.Ventura, None; L.W.Grant , None; H.Dadgostar,<br />
None; H.Lewis, None.<br />
Correspondence address: Alexandre A.C.M. Ventura. Estrada do Encanamento, 909 - Recife (PE) -<br />
52070-000 - Brazil - E-mail: alexandreventura@hotmail.com<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):289-91<br />
289
INTRAVITREAL INJECTION OF RANIBIZUMAB FOR FOVEAL-MACULAR PATTERN DYSTROPHY: CASE REPORT<br />
A<br />
B<br />
B= Bevacizumab <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection<br />
L= Laser photocoagulation<br />
R= Ranibizumab <strong>in</strong>travitreal <strong>in</strong>jection<br />
Figure 1. A) Autosomal dom<strong>in</strong>ant <strong>in</strong>heritance foveal-macular pattern dystrophy. The arrow <strong>in</strong>dicates the patient described <strong>in</strong> this case. Relatives<br />
affected by this disease are shown with solid fill; B) Visual improvement after ranibizumab <strong>in</strong>jection. Best-corrected visual acuity (BCVA) test<strong>in</strong>g shows<br />
a 3 l<strong>in</strong>e <strong>in</strong>crease 1 month after the first <strong>in</strong>jection of ranibizumab. After the second <strong>in</strong>jection of ranibizumab VA improves 2 l<strong>in</strong>es.<br />
A<br />
E<br />
B<br />
F<br />
C<br />
G<br />
D<br />
H<br />
Figure 2. Morphologic improvement post ranibizumab <strong>in</strong>jection. A-C) Red-free ret<strong>in</strong>ography (RFR)<br />
and fluoresce<strong>in</strong> angiography (FA) before <strong>in</strong>jection show subret<strong>in</strong>al hemorrhage and fovealmacular<br />
lesions with progressive hyperfluorescence. D) Optical coherence tomography (OCT) prior to<br />
<strong>in</strong>jection reveals subret<strong>in</strong>al fluid (SRF). E-G) RFR and FA show disappearance of lesions and leakage,<br />
and a disciform scar 1 month after <strong>in</strong>jection. H) OCT 1 month after <strong>in</strong>jection with absence of SRF.<br />
290 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):289-91
VENTURA AACM, ET AL.<br />
ranibizumab given alone (Figure 1B). In conclusion, <strong>in</strong> this patient with<br />
FMPD, <strong>in</strong>travitreal ranibizumab had a therapeutic effect <strong>in</strong>dicated<br />
by improved VA and anatomic disease either <strong>in</strong>dependent of, or<br />
augmented by, prior laser photocoagulation. Further case series are<br />
needed to confirm this effect.<br />
REFERENCES<br />
1. Gass JDM. Pattern dystrophies of the RPE: adult-onset foveomacular vitelliform dystrophy.<br />
In: Donald J, Gass M. Stereoscopic atlas of macular diseases: diagnosis and treatment.<br />
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controlled, multidose study. Ophthalmology. 2006;113(4):633-42.<br />
35º Simpósio Internacional<br />
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Tels.: (11) 3849-8263/3849-0379<br />
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):289-91<br />
291
RELATO DE CASO | CASE R EPORT<br />
Vitreorret<strong>in</strong>opatia exsudativa familiar simulando doença de Coats: relato de caso<br />
Familial exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy simulat<strong>in</strong>g Coats disease: case report<br />
MARCELO MENDES LAVEZZO¹, ALAN KARDEC BARREIRA JR.¹, LEANDRO CABRAL ZACHARIAS², WALTER YUKIHIKO TAKAHASHI 2<br />
RESUMO<br />
O objetivo é relatar o caso de um paciente de sete anos, nascido a termo, sem <strong>in</strong>tercorrências<br />
per<strong>in</strong>atais, encam<strong>in</strong>hado ao Setor de Ret<strong>in</strong>a/Vítreo para elucidação diagnóstica.<br />
Apresentava história de redução da acuidade visual à esquerda, de caráter<br />
<strong>in</strong>sidioso/progressivo, há quatro anos. Ao exame, apresentava dim<strong>in</strong>uição do diâmetro<br />
corneano e corectopia do olho direito (OD), sem alterações à biomicroscopia<br />
do olho esquerdo (OE). A fundoscopia do OD revelava descolamento de ret<strong>in</strong>a (DR)<br />
total e, do OE, <strong>in</strong>icialmente, mostrava alterações vasculares ret<strong>in</strong>ianas periféricas e<br />
exsudação ret<strong>in</strong>iana, associado à tração vitreorret<strong>in</strong>iana no setor temporal. As tomografias<br />
e ressonâncias de crânio/órbitas não apresentavam anormalidades, com<br />
exceção de achados sugestivos de DR antigo no OD, confirmado pela ultrassonografia<br />
do globo ocular, que também demonstrou microftalmia. Diante disso, aventou-se a<br />
hipótese diagnóstica de vitreorret<strong>in</strong>opatia exsudativa familiar, doença rara de caráter<br />
autossômico dom<strong>in</strong>ante e relacionada com casamentos consanguíneos, <strong>in</strong>icialmente<br />
simulando doença de Coats. O paciente foi tratado com fotocoagulação a laser<br />
diodo na periferia temporal do OE, com melhora das áreas de tração vitreorret<strong>in</strong>iana.<br />
Descritores: Vitreorret<strong>in</strong>opatia proliferativa; Oftalmopatias hereditárias; Descolamento<br />
ret<strong>in</strong>iano; Criança; Relato de caso<br />
ABSTRACT<br />
We report the case of a seven year-old male patient, born at term without any per<strong>in</strong>atal<br />
complications, referred to the Ret<strong>in</strong>a/Vitreous Service for diagnostic elucidation. He had<br />
a history of progressive visual acuity loss on his left eye that started four years ago. On<br />
exam<strong>in</strong>ation, he had decreased corneal diameter and corectopia of the right eye (OD),<br />
without any noteworthy f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs on the biomicroscopy of the left eye (OS). The fundus of<br />
the OD revealed total ret<strong>in</strong>al detachment, and the OS <strong>in</strong>itially showed peripheral ret<strong>in</strong>al<br />
vascular abnormalities and ret<strong>in</strong>al exudation, associated with ret<strong>in</strong>al vitreous traction on<br />
the temporal sector. The CT and MRI of the bra<strong>in</strong>/orbits showed no abnormalities, except<br />
for f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs suggestive of an old ret<strong>in</strong>al detachment on the OD, confirmed by ultrasonography,<br />
which also showed microphthalmia of the OD. The diagnosis of familial exudative<br />
vitreoret<strong>in</strong>opathy, a rare disease of autosomal dom<strong>in</strong>ant <strong>in</strong>heritance and related to<br />
consangu<strong>in</strong>eous marriages, that can <strong>in</strong>itially simulate Coats disease, was proposed. The<br />
patient was treated with diode laser photocoagulation <strong>in</strong> the temporal periphery of the OS,<br />
with improvement <strong>in</strong> the areas of vitreoret<strong>in</strong>al traction.<br />
Keywords: Vitreoret<strong>in</strong>opathy, proliferative; Eye diseases, hereditary; Ret<strong>in</strong>al detachment;<br />
Child; Case report<br />
INTRODUÇÃO<br />
A vitreorret<strong>in</strong>opatia exsudativa familiar (FEVR) é uma doença caracterizada<br />
pelo desenvolvimento anormal da ret<strong>in</strong>a em crianças<br />
nascidas a termo, fazendo parte do amplo espectro das ret<strong>in</strong>opatias<br />
exsudativas e das desordens vasculares ret<strong>in</strong>ianas.<br />
Os pr<strong>in</strong>cipais diagnósticos diferenciais são: doença de Coats, ret<strong>in</strong>opatia<br />
da prematuridade, fibroplasia retrolental, dobras ret<strong>in</strong>ianas,<br />
entre outros (1) .<br />
O objetivo é relatar um caso de FEVR em um men<strong>in</strong>o de sete anos<br />
de idade simulando doença de Coats, além de descrever a evolução<br />
diagnóstica para esta condição rara.<br />
RELATO DE CASO<br />
Paciente de sete anos, mascul<strong>in</strong>o, pardo, encam<strong>in</strong>hado ao Setor<br />
de Ret<strong>in</strong>a/Vítreo do HC-FMUSP para elucidação diagnóstica. A mãe<br />
da criança referia que, desde o nascimento, a mesma apresentava<br />
nistagmo, com aparecimento de exotropia com desvio do olho<br />
direito (OD) aos 2 anos. Relatava redução da acuidade visual (AV) do<br />
olho esquerdo (OE), de caráter progressivo/<strong>in</strong>sidioso, desde os três<br />
anos de idade. Nascido a termo, 2.700 g, sem <strong>in</strong>tercorrências per<strong>in</strong>atais,<br />
não necessitando de oxigenioterapia. Seus pais são consanguíneos<br />
(primos de primeiro grau).<br />
Ao exame, apresentava AV de sem percepção lum<strong>in</strong>osa (SPL) no<br />
OD e de 20/125 (refração: -1,75DE // -2,00DCx170°) no OE; exotropia<br />
prefer<strong>in</strong>do OE; microftalmia do OD, além de nistagmo com<br />
aumento de frequência/amplitude às dextro/levoversões. À biomicroscopia<br />
do OD apresentava: ceratopatia em faixa, câmara anterior<br />
sem reação, corectopia, sem rubeosis iridis. Apresentava pressão<br />
<strong>in</strong>traocular de 4 mmHg (OD) e de 16 mmHg no OE. A fundoscopia do<br />
OD revelava descolamento de ret<strong>in</strong>a (DR) total seroso e o OE mostrava<br />
disco óptico elevado com bordas pouco nítidas, ret<strong>in</strong>a aplicada,<br />
vasos com aspecto de tração para região temporal, alteração vascular<br />
na periferia temporal com traves vítreas neste setor (Figura 1).<br />
A ultrassonografia do OD revelou diâmetro axial dim<strong>in</strong>uído e<br />
DR total em funil aberto, com áreas sugestivas de calcificação, sem<br />
evidência de tumores <strong>in</strong>traoculares. A angiofluoresce<strong>in</strong>ografia do<br />
OE revelava distorção dos vasos ret<strong>in</strong>ianos e oclusão vascular periférica,<br />
com extravasamento difuso periférico, próximo ao nervo óptico<br />
e por alguns vasos paramaculares (Figura 2).<br />
As tomografias computadorizadas e ressonância nuclear magnética<br />
de crânio/órbitas, sorologias (rubéola, sífilis, toxoplasmose<br />
Submitted for publication: December 21, 2009<br />
Accepted for publication: May 15, 2010<br />
Study carried out at the Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a,<br />
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a, Universidade<br />
de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Setor de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo, Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas, Faculdade de<br />
Medic<strong>in</strong>a, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: M.M.Lavezzo, None; A.K.Barreira Jr., None; L.C.<br />
Zacharias, None; W.Y.Takahashi, None.<br />
Correspondence address: Marcelo Mendes Lavezzo. Rua Capote Valente, 640 - Ap. 23 - São<br />
Paulo (SP) - 05409-002 - Brazil - E-mail: mmlavezzo@yahoo.com.br<br />
Editorial Note: After complet<strong>in</strong>g the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with his<br />
agreement, the name Dr. João Borges Fortes Filho as a reviewer. We thank his effort and expertise<br />
<strong>in</strong> participat<strong>in</strong>g <strong>in</strong> this process.<br />
292 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):292-5
LAVEZZO MM, ET AL.<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Figura 1. Exame externo revela corectopia e ceratopatia em faixa no olho direito (A) e olho esquerdo calmo, sob<br />
midríase medicamentosa (B). Fundoscopia <strong>in</strong>icial do olho direito (C) revelando descolamento de ret<strong>in</strong>a total seroso e<br />
do olho esquerdo (D), revelando disco óptico elevado com bordas pouco nítidas, ret<strong>in</strong>a aplicada, vasos com aspecto de<br />
tração para região temporal, alteração vascular na periferia temporal com traves vítreas neste setor. Fundoscopia atual<br />
do olho esquerdo (E e F) com achados semelhantes aos anteriormente descritos.<br />
e hepatites B/C), prova de falcização e análise do líquor estavam<br />
normais.<br />
O exame oftalmológico dos pais/irmãos do paciente era normal<br />
(exceção: esotropia no irmão mais velho).<br />
Com relação ao OD, optou-se por observação, devido ao tempo<br />
de história/aspecto isquêmico da ret<strong>in</strong>a, além da AV de SPL e da<br />
hipotonia. Quanto ao OE, optou-se por aplicação de fotocoagulação<br />
com laser diodo com objetivo de ablação da ret<strong>in</strong>a isquêmica da<br />
periferia temporal, havendo melhora das traves vítreas neste setor.<br />
O paciente mantém seguimento ambulatorial até o presente momento,<br />
apresentando AV estável e melhora da exsudação lipídica e<br />
da tração temporal.<br />
DISCUSSÃO<br />
A FEVR é uma doença autossômica dom<strong>in</strong>ante (cromossomo:<br />
11q), de traço recessivo ligado ao X ou esporádica (2) . Apresenta<br />
acome<strong>time</strong>nto bilateral e assimétrico, variando de uma forma ass<strong>in</strong>tomática<br />
e não-progressiva até uma forma proliferativa ativa (mais<br />
comum). Acomete ambos os sexos, sendo diagnosticada, usualmente,<br />
na <strong>in</strong>fância (1) .<br />
Representa uma causa significativa de DR em pacientes com<br />
menos de 30 anos (3,4) , sendo um dos diagnósticos diferenciais de DR<br />
na <strong>in</strong>fância.<br />
As alterações vasculares ret<strong>in</strong>ianas são semelhantes às da ret<strong>in</strong>opatia<br />
da prematuridade, todavia os <strong>in</strong>divíduos acometidos apresentam<br />
história de nascimento a termo, com peso ao nascimento<br />
adequado, sem história de <strong>in</strong>tercorrências per<strong>in</strong>atais (<strong>in</strong>clusive sem<br />
necessidade de oxigenioterapia) (1) .<br />
A fundoscopia geralmente apresenta: tração ret<strong>in</strong>iana temporal<br />
(dragg<strong>in</strong>g), zona avascular na ret<strong>in</strong>a periférica e vasos ret<strong>in</strong>ianos<br />
periféricos retificados formando anastomoses ao longo da <strong>in</strong>terface<br />
avascular. Pode haver evolução destas lesões com proliferação e<br />
exsudatos/hemorragias sub-ret<strong>in</strong>ianos, além de DR e glaucoma neovascular<br />
(1) .<br />
A angiofluoresce<strong>in</strong>ografia caracteriza-se por: extravasamento<br />
do contraste dos vasos anormais com term<strong>in</strong>ações aneurismáticas<br />
na <strong>in</strong>terface vascular-avascular da ret<strong>in</strong>a periférica. A zona avascular<br />
pode estar presente nos 360° periféricos, entretanto a zona de<br />
isquemia caracteristicamente é mais ampla no setor temporal (1) .<br />
Gow e Oliver (5) propuseram uma classificação da FEVR em três<br />
estadiamentos clínicos. Há também outras classificações propostas,<br />
de acordo com a gravidade da doença, tipo/extensão do DR e seu<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):292-5<br />
293
VITREORRETINOPATIA EXSUDATIVA FAMILIAR SIMULANDO DOENÇA DE COATS: RELATO DE CASO<br />
A<br />
B<br />
C D E<br />
F G H<br />
I<br />
J<br />
Figura 2. Ultrassonografia do OD (A) revelando diâmetro axial dim<strong>in</strong>uído e descolamento de ret<strong>in</strong>a total em funil aberto, com áreas de calcificação,<br />
sem evidência de tumores <strong>in</strong>traoculares. O ultrassom do OE (B) revelou diâmetro ântero-posterior preservado, sem outras alterações. A<br />
angiofluoresce<strong>in</strong>ografia do OE (C a J) mostrou distorção dos vasos ret<strong>in</strong>ianos e fechamento vascular periférico, evidenciado pela zona avascular<br />
periférica, com extravasamento difuso periférico, próximo ao nervo óptico e por alguns vasos paramaculares.<br />
componente (predom<strong>in</strong>antemente exsudativo/tracional) (4,6) . Apesar<br />
disso, sabe-se que há uma grande variabilidade na sua expressão<br />
fenotípica, visto que uma parte considerável de pacientes apresenta<br />
uma forma moderada da doença, que só pode ser detectada com o<br />
auxílio da angiofluoresce<strong>in</strong>ografia. Em uma série de 12 casos de<br />
FEVR, embora alguns fossem ass<strong>in</strong>tomáticos (7 pacientes: 14 olhos),<br />
a angiofluoresce<strong>in</strong>ografia demonstrou que praticamente todos<br />
apresentavam alteração na perfusão da ret<strong>in</strong>a periférica (13 olhos),<br />
sem outros achados, ratificando mais uma vez sua importância no<br />
arsenal diagnóstico (3) .<br />
Há poucos casos de FEVR descritos na literatura nacional (7,8) ,<br />
embora esta doença possa ser mais comum do que o relatado, devido<br />
à sua dificuldade diagnóstica e considerável número de diagnósticos<br />
diferenciais.<br />
Diante dos exames, as pr<strong>in</strong>cipais hipóteses diagnósticas aventadas<br />
foram: FEVR, doença de Coats e ret<strong>in</strong>opatia da prematuridade.<br />
Entretanto, esta é menos provável, pela ausência de <strong>in</strong>tercorrências<br />
per<strong>in</strong>atais.<br />
Por sua vez, a doença de Coats é caracterizada por telangectasias<br />
ret<strong>in</strong>ianas idiopáticas com exsudação <strong>in</strong>tra/sub-ret<strong>in</strong>iana, sem<br />
294 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):292-5
LAVEZZO MM, ET AL.<br />
tração ret<strong>in</strong>iana/vítrea aparentes. É uma condição esporádica, nãohereditária,<br />
que não está associada a anormalidades sistêmicas. Em<br />
uma revisão de 150 casos, verificou-se que a média de idade do<br />
diagnóstico foi de 11 anos, em <strong>in</strong>divíduos brancos (82%), do sexo<br />
mascul<strong>in</strong>o (76%), de acome<strong>time</strong>nto unilateral (95%) e predom<strong>in</strong>antemente<br />
do quadrante temporal (42%) (9) .<br />
Embora haja algumas semelhanças, na FEVR, não há preferência<br />
por sexo e o acome<strong>time</strong>nto é bilateral. Assim, a constatação de tração<br />
vitreorret<strong>in</strong>iana no setor temporal e os achados sugestivos da angiofluoresce<strong>in</strong>ografia<br />
corroboraram sobremaneira para o diagnóstico<br />
de FEVR.<br />
Pelo fato da apresentação clínica desta doença ser tão assimétrica,<br />
esta acabou simulando doença de Coats <strong>in</strong>icialmente. Além<br />
disso, estudos recentes teorizam que mutações no gene NDP estariam<br />
associadas com um espectro de alterações ret<strong>in</strong>ianas, englobando<br />
desde a FEVR até a doença de Coats. Desse modo, cogita-se<br />
que estas doenças seriam expressões fenotípicas diferentes de<br />
alterações no mesmo gene. O NDP seria responsável pela codificação<br />
da proteína norr<strong>in</strong>a, relacionada à angiogênese/desenvolvimento<br />
vascular da ret<strong>in</strong>a e estímulo direto na proliferação das células<br />
ganglionares. Os testes genéticos moleculares do gene NDP, embora<br />
cl<strong>in</strong>icamente disponíveis (10) , a<strong>in</strong>da não são factíveis em nosso<br />
meio. Assim, métodos diagnósticos auxiliares adicionais são essenciais,<br />
bem como um exame pormenorizado, para melhor caracterização/diferenciação<br />
entre estas duas patologias.<br />
Os tratamentos propostos para a FEVR consistem em observação,<br />
fotocoagulação periférica a laser (estágios <strong>in</strong>iciais) e/ou cirurgia<br />
vitreorret<strong>in</strong>iana (casos avançados bem selecionados) (5) . Como os<br />
resultados anatômicos/funcionais são menos promissores em olhos<br />
com estágios mais avançados de FEVR, uma <strong>in</strong>tervenção precoce<br />
parece ser benéfica.<br />
Glaucoma neovascular e DR são complicações associadas à FEVR (1) .<br />
Além disso, existe a possibilidade de rápida progressão da doença<br />
no olho menos acometido. Por consegu<strong>in</strong>te, é essencial o conhecimento<br />
desta doença e de seus diferenciais para que seja feito um<br />
diagnóstico precoce e o tratamento seja prontamente <strong>in</strong>stituído antes<br />
do desenvolvimento do DR extenso. Desse modo, recomenda-se<br />
que os pacientes afetados sejam exam<strong>in</strong>ados regularmente, bem<br />
como seja realizado o exame preventivo de seus familiares para se<br />
detectar casos de FEVR em estágios precoces.<br />
REFERÊNCIAS<br />
1. Tasman W, Augsburger JJ, Shields JA, Caputo A, Annesley WH Jr. Familial exudative<br />
vitreoret<strong>in</strong>opathy. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:211-26.<br />
2. Plager DA, Orgel IK, Ellis FD, Hartzer M, Trese MT, Shastry BS. X-l<strong>in</strong>ked recessive familial<br />
exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy. Am J Ophthalmol. 1992;114(2):145-8.<br />
3. Ober RR, Bird AC, Hamilton AM, Sehmi K. Autosomal dom<strong>in</strong>ant exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy.<br />
Br J Ophthalmol. 1980;64(2):112-20.<br />
4. Miyakubo H, Hashimoto K, Miyakubo S. Ret<strong>in</strong>al vascular pattern <strong>in</strong> familial exudative<br />
vitreoret<strong>in</strong>opathy. Ophthalmology. 1984;91(12):1524-30.<br />
5. Gow J, Oliver GL. Familial exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy. An expanded view. Arch Ophthalmol.1971;86(2):150-5.<br />
6. Pendergast SD, Trese MT. Familial exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy. Results of surgical management.<br />
Ophthalmology. 1998;105(6):1015-23.<br />
7. Portella E, Ramos ARB, Moreira JCA, Moreira ATR. Manejo da vitreoret<strong>in</strong>opatia exsudativa<br />
familial. Rev Bras Oftalmol. 1995;54(8):565-8.<br />
8. Biccas Neto L, Mesquita AS, Louro ID. Familial exudative vitreoret<strong>in</strong>opathy (FEVR) associated<br />
with <strong>in</strong>fantile osteoporosis: case report. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):257-60.<br />
9. Shields JA, Shields CL, Honavar SG, Demirci H. Cl<strong>in</strong>ical variations and complications of<br />
Coats disease <strong>in</strong> 150 cases: the 2000 Sanford Gifford Memorial Lecture. Am J Ophthalmol.<br />
2001;131(5):561-71.<br />
10. Sims KB. NDP-Related Ret<strong>in</strong>opathies. In: Pagon RA, Bird TD, Dolan CR, Stephens K, editors.<br />
GeneReviews [Internet]. Seattle (WA): University of Wash<strong>in</strong>gton, Seattle; 1993-1999 Jul 30<br />
[updated 2009 Jul 23].<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):292-5<br />
295
RELATO DE CASO | CASE R EPORT<br />
Perfluoroctano em cavidade orbitária após vitrectomia posterior e sutura de<br />
perfurante ocular: relato de caso<br />
Perfluoro-n-octane <strong>in</strong> orbital cavity after posterior vitrectomy and suture of eye<br />
perforat<strong>in</strong>g <strong>in</strong>jury: case report<br />
MARCELO MENDES LAVEZZO¹, KENZO HOKAZONO², LEANDRO CABRAL ZACHARIAS 2 , WALTER YUKIHIKO TAKAHASHI 2<br />
RESUMO<br />
O objetivo é relatar, pela primeira vez, o caso de um paciente submetido à vitrectomia<br />
posterior e sutura de perfurante ocular que evoluiu com extravasamento de perfluoroctano<br />
para cavidade orbitária. Paciente do sexo mascul<strong>in</strong>o, 39 anos, hígido, encam<strong>in</strong>hado<br />
para avaliação oftalmológica após ter sofrido trauma no olho direito com<br />
pedaço de metal há um dia. Ao exame, apresentava redução súbita da acuidade<br />
visual à direita com ferimento perfurante ocular córneo-escleral, corpo estranho<br />
<strong>in</strong>traocular e descolamento de ret<strong>in</strong>a. O paciente foi submetido à sutura de perfurante,<br />
<strong>in</strong>troflexão escleral e vitrectomia posterior com utilização de perfluoroctano, quando<br />
foi constatada transfixação do globo ocular. No pós-operatório, evoluiu com proptose<br />
e presença de imagens hiperdensas à tomografia computadorizada de órbitas,<br />
suger<strong>in</strong>do tratar-se de extravasamento de perfluoroctano para a cavidade orbitária.<br />
Dessa forma, diante de ferimento perfurante ocular, deve--se sempre atentar para<br />
a possibilidade de existência de corpo estranho <strong>in</strong>traocular, bem como para possível<br />
ocorrência de transfixação do globo ocular, no momento de se realizar a programação<br />
cirúrgica destes casos.<br />
Descritores: Ferimentos oculares penetrantes; Corpos estranhos no olho; Vitrectomia;<br />
Fluorcarbonetos; Humanos; Mascul<strong>in</strong>o; Adulto; Relato de caso<br />
ABSTRACT<br />
A case of a perfluoro-n-octane leakage <strong>in</strong>to the orbital cavity after corneoscleral suture,<br />
scleral buckl<strong>in</strong>g and pars plana vitrectomy <strong>in</strong> an eye with perforat<strong>in</strong>g <strong>in</strong>jury after trauma<br />
is reported for the first <strong>time</strong>. A previously healthy 39-year-old man was sent for ophthalmic<br />
evaluation one day after suffer<strong>in</strong>g a penetrat<strong>in</strong>g ocular trauma <strong>in</strong> his right eye while<br />
hammer<strong>in</strong>g a nail. On the <strong>in</strong>itial evaluation, the patient presented sudden reduction of<br />
visual acuity on his right eye with a perforat<strong>in</strong>g corneoscleral <strong>in</strong>jury, <strong>in</strong>traocular foreign<br />
body and ret<strong>in</strong>al detachment. The patient was submitted to corneoscleral suture, pars<br />
plana vitrectomy with perfluoro-n-octane adm<strong>in</strong>istration to flatten the ret<strong>in</strong>a and<br />
scleral buckl<strong>in</strong>g, when it was found transfixation of the globe by the <strong>in</strong>traocular foreign<br />
body. Postoperatively, computed tomography scans of the orbit were ordered due to<br />
proptosis, which showed the presence of hyperdense images, suggest<strong>in</strong>g leakage of<br />
perfluoro-n-octane <strong>in</strong>to the orbital cavity. Thus, <strong>in</strong> cases of perforat<strong>in</strong>g eye <strong>in</strong>jury, one<br />
should be suspicious about the possibility of <strong>in</strong>traocular foreign body, as well as possible<br />
occurrence of transfixation of the globe when schedul<strong>in</strong>g the surgery.<br />
Keywords: Eye <strong>in</strong>juries, penetrat<strong>in</strong>g; Eye foreign bodies; Vitrectomy; Fluorocarbons;<br />
Humans; Male; Adult; Case report<br />
INTRODUÇÃO<br />
O perfluoroctano (PFO) é um perfluorocarbono líquido usado<br />
como auxílio para o reparo cirúrgico da vitreorret<strong>in</strong>opatia proliferativa<br />
e de roturas ret<strong>in</strong>ianas gigantes (1) . Sua alta densidade, baixa<br />
viscosidade e clareza óptica permitem uma força de tamponamento<br />
que estabiliza a ret<strong>in</strong>a e permite sua manipulação com maior<br />
facilidade (2) .<br />
O PFO é removido no <strong>in</strong>traoperatório por seu alto risco de<br />
toxicidade ret<strong>in</strong>iana (3) . Entretanto, uma pequena quantidade de PFO<br />
é eventualmente deixada <strong>in</strong>advertidamente na cavidade vítrea ao<br />
f<strong>in</strong>al da cirurgia, ocorrendo em 7,8 - 38,3% dos casos, dependendo<br />
do tipo utilizado (4,5) .<br />
Devido à sua alta densidade, o PFO pode aparecer radiopaco e,<br />
por consegu<strong>in</strong>te, mimetizar um corpo estranho <strong>in</strong>traocular (CEIO)<br />
ou coleção hemorrágica. À medida que o uso do PFO tem se tornado<br />
cada vez mais comum na cirurgia ret<strong>in</strong>iana, o seu reconhecimento<br />
em exames de imagem tornou-se importante (6) .<br />
Neste relato, é descrito um paciente apresentando ferimento<br />
perfurante ocular córneo-escleral, CEIO e descolamento de ret<strong>in</strong>a,<br />
que durante o tratamento cirúrgico evoluiu com extravasamento de<br />
PFO para cavidade orbitária, através de lesão posterior que caracterizou<br />
transfixação do bulbo ocular. Não foi encontrado nenhum<br />
outro relato semelhante na literatura.<br />
RELATO DE CASO<br />
Paciente, 39 anos, mascul<strong>in</strong>o, branco, hígido, encam<strong>in</strong>hado ao<br />
Pronto Socorro de Oftalmologia por história de um dia de trauma<br />
ocular à direita com pedaço de metal, enquanto martelava um<br />
prego, evolu<strong>in</strong>do com redução súbita da acuidade visual (AV) do<br />
olho direito (OD). Negava alterações no olho esquerdo (OE).<br />
Ao exame, apresentava AV de movimento de mãos (MM) no OD<br />
e de 20/20 no OE. À biomicroscopia do OD apresentava: ferimento<br />
perfurante córneo-escleral, câmara anterior formada, hifema (1,0 mm),<br />
ausência de Seidel e cristal<strong>in</strong>o transparente. Biomicroscopia e fundoscopia<br />
do OE foram normais e a pressão <strong>in</strong>traocular (PIO) era de<br />
16 mmHg. À fundoscopia do OD, foi observada hemorragia vítrea.<br />
Procedeu-se à realização de radiografia de crânio, sendo constatada<br />
imagem sugestiva de CEIO (Figuras 1A e 1B). A ultrassono-<br />
Submitted for publication: December 19, 2009<br />
Accepted for publication: November 29, 2010<br />
Study carried out at the Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medic<strong>in</strong>a<br />
da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medic<strong>in</strong>a, Universidade de<br />
São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
2<br />
Physician, Setor de Ret<strong>in</strong>a e Vítreo, Clínica Oftalmológica, Hospital das Clínicas, Faculdade de<br />
Medic<strong>in</strong>a, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: M.M.Lavezzo, None; K.Hokazono, None; L.C.Zacharias,<br />
None; W.T.Takahashi; None.<br />
Correspondence address: Marcelo Mendes Lavezzo. Rua Capote Valente, 640 - Ap. 23 - São<br />
Paulo (SP) - 05409-002 - Brazil - E-mail: mmlavezzo@yahoo.com.br<br />
296 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):296-9
LAVEZZO MM, ET AL.<br />
grafia do OD evidenciou presença de opacidades vítreas difusas e<br />
membranáceas no vítreo, descolamento de ret<strong>in</strong>a no setor superior<br />
e suspeita de CEIO (Figuras 1C e 1D).<br />
O paciente foi submetido à sutura de perfurante ocular, <strong>in</strong>troflexão<br />
escleral (implante superior 180° e faixa 360°) e VVPP 20-gauge,<br />
com manutenção da pressão de <strong>in</strong>fusão constante entre 35-40 cm<br />
de altura da garrafa acima da altura do paciente, <strong>in</strong>jeção de PFO<br />
(durante a qual foi fechada a <strong>in</strong>fusão) e aplicação de endolaser ao<br />
redor de rotura gigante próxima à arcada temporal superior. Neste<br />
local, foi visualizado o CEIO e procedeu-se à sua retirada. Pôde-se<br />
observar esclera nesta localização, demonstrando que houvera<br />
transfixação do globo ocular. Após isso, aplicou-se endolaser e realizou-se<br />
<strong>in</strong>speção da base vítrea, sendo visualizada pequena rotura<br />
em periferia nasal superior, que foi prontamente bloqueada com o<br />
endolaser. Procedeu-se à retirada do PFO, troca fluido-gasosa e<br />
<strong>in</strong>jeção de óleo de silicone.<br />
No quarto dia de pós-operatório, apresentava AV de MM a um<br />
metro, evolu<strong>in</strong>do com edema palpebral e proptose. Não apresentou<br />
hipertermia ou outros s<strong>in</strong>ais flogísticos sugestivos de processo<br />
<strong>in</strong>feccioso, como celulite orbitária. Diante disto, optou-se pela reali-<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Figura 1. Radiografias de crânio (A e B) revelando imagem sugestiva de corpo estranho <strong>in</strong>traocular à direita. Ultrassonografia do olho<br />
direito apresentando: (C) Descolamento de ret<strong>in</strong>a no setor superior; (D) Suspeita de CEIO no vítreo. Tomografia computadorizada de<br />
órbitas (E e F) evidenciando <strong>in</strong>úmeras imagens hiperdensas em região periocular e da cavidade orbitária, sugestivas de perfluoroctano.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):296-9<br />
297
PERFLUOROCTANO EM CAVIDADE ORBITÁRIA APÓS VITRECTOMIA POSTERIOR E SUTURA DE PERFURANTE OCULAR: RELATO DE CASO<br />
zação da tomografia computadorizada (TC) de órbitas, que evidenciou<br />
<strong>in</strong>úmeras imagens hiperdensas na região periocular e na cavidade<br />
orbitária (Figuras 1E e 1F), cujo aspecto era sugestivo de PFO,<br />
considerando o histórico do paciente e o procedimento cirúrgico<br />
ao qual fora submetido.<br />
No sétimo dia de pós-operatório, apresentava AV de conta dedos<br />
a um metro, hemorragia pré-ret<strong>in</strong>iana, ret<strong>in</strong>a aplicada e marcas<br />
de laser próximo à arcada temporal superior (Figuras 2A-E).<br />
O paciente mantém seguimento ambulatorial apresentando<br />
ret<strong>in</strong>a aplicada até o momento. Quanto à proptose, durante um ano<br />
de seguimento, o paciente não apresentou dor ou outras queixas,<br />
sendo que houve estabilização do quadro, optando-se pelo<br />
acompanhamento clínico (Figura 2F). Não existem medidas exoftalmométricas<br />
prévias à cirurgia, porém a medida atual do paciente,<br />
utilizando-se o exoftalmômetro de Hertel, é de 18 mm no OD e<br />
14 mm no OE, sendo 124 mm a base. Tal medida se manteve<br />
durante um ano de seguimento, ficando difícil a estimação do<br />
volume orbitário de PFO.<br />
DISCUSSÃO<br />
O PFO (C 8<br />
F 18<br />
) é um composto s<strong>in</strong>tético do carbono totalmente<br />
fluorado, de uso muito difundido em procedimentos cirúrgicos<br />
ret<strong>in</strong>ianos. Apresenta alta densidade e baixa viscosidade (7) , promovendo<br />
uma força de tamponamento que auxilia a estabilizar a<br />
ret<strong>in</strong>a no <strong>in</strong>traoperatório e permit<strong>in</strong>do outras manobras como extrusão<br />
de fluido subret<strong>in</strong>iano, manipulação das bordas ret<strong>in</strong>ianas e<br />
aplicação de laser (6) . Também possui <strong>in</strong>terface mais visível, o que<br />
auxilia na sua completa remoção no <strong>in</strong>traoperatório, apresenta menor<br />
viscosidade oferecendo menos resistência para <strong>in</strong>jeção/aspiração<br />
através dos <strong>in</strong>strumentos microcirúrgicos e possui pressão de<br />
vapor mais alta, permit<strong>in</strong>do evaporação mais completa após a troca<br />
fluido-gasosa (8) .<br />
Alguns autores estudaram o efeito clínico-patológico do PFO<br />
retido no <strong>in</strong>terior de olhos de coelhos. O exame histopatológico<br />
demonstrou macrófagos e células gigantes mult<strong>in</strong>ucleadas (2) . O PFO<br />
retido por até 48 horas não causou evidência de toxicidade. Toda-<br />
A<br />
B<br />
C<br />
D<br />
E<br />
F<br />
Figura 2. Quarto dia pós-operatório: (A) Corectopia e granulomas nas regiões das esclerotomias; (B) Hemorragias pré-ret<strong>in</strong>ianas<br />
no polo posterior; (C) Marcas de laser. Vigésimo dia pós-operatório: (D) e (E) Aspecto do polo posterior apresentando ret<strong>in</strong>a<br />
aplicada e marcas de laser próximo à arcada temporal superior; (F) Proptose à direita.<br />
298 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):296-9
LAVEZZO MM, ET AL.<br />
via, pequenas quantidades de PFO (0,1 ml) retidas por mais tempo<br />
levaram à deposição de precipitados brancos, com acúmulo de<br />
células na <strong>in</strong>terface do PFO e vítreo cortical comprimido. A evidência<br />
de formação progressiva de membrana epirret<strong>in</strong>iana também<br />
foi notada (2) .<br />
Os precipitados observados nos olhos eram mais aderentes na<br />
cápsula posterior e ret<strong>in</strong>a periférica. Essa resposta parece ser mais<br />
exacerbada em <strong>in</strong>divíduos jovens, olhos com considerável vítreo<br />
residual e retenção de PFO superior a 0,25 ml (2) . Caso haja retenção<br />
de PFO, recomenda-se que olhos que desenvolvam <strong>in</strong>flamação persistente,<br />
formação de membrana secundária ou descolamento de<br />
ret<strong>in</strong>a recorrente devem ser submetidos à reoperação para remoção<br />
deste material (2) .<br />
No caso de PFO subfoveal retido, haveria danos aos fotorreceptores<br />
e alterações ret<strong>in</strong>ianas irreversíveis (<strong>in</strong>flamação e atrofia ret<strong>in</strong>ianas<br />
(3) , degeneração ret<strong>in</strong>iana e toxicidade ao epitélio pigmentar<br />
da ret<strong>in</strong>a (9) ).<br />
Não há dados na literatura que descrevem o que poderia acontecer<br />
na órbita do paciente em questão e, devido à raridade deste<br />
acontecimento, é difícil prever o resultado a longo prazo. Mas, até<br />
o presente momento, não há <strong>in</strong>dícios de <strong>in</strong>flamação orbitária e a<br />
proptose se mantém estável, sem prejuízos secundários à córnea<br />
ou compressão perceptível de estruturas orbitárias.<br />
Alguns autores fizeram um experimento com olho porc<strong>in</strong>o enucleado,<br />
<strong>in</strong>jetando PFO em seu <strong>in</strong>terior. O seu aspecto, à tomografia<br />
computadorizada (TC), mostrou o PFO como uma coleção fluida<br />
globular suavemente marg<strong>in</strong>ada, redonda e atenuada na porção<br />
posterior da cavidade vítrea (6) . Imagens semelhantes puderam ser<br />
observadas no caso relatado.<br />
As imagens hiperdensas na região periocular e cavidade orbitária<br />
observadas na TC foram sugestivas de PFO, considerando-se a<br />
literatura já apresentada e o histórico do paciente, fator fundamental<br />
ao se def<strong>in</strong>ir um diagnóstico diferencial.<br />
O presente trabalho apresenta limitações, pr<strong>in</strong>cipalmente devido<br />
ao seguimento por período curto de tempo e à limitação a<br />
apenas um paciente. Assim, fica difícil realizar quaisquer recomendações<br />
de como proceder diante destes casos. Entretanto, no paciente<br />
em questão, nota-se que os resíduos de PFO foram bem<br />
tolerados pelos tecidos adjacentes, não havendo <strong>in</strong>dícios de <strong>in</strong>flamação<br />
orbitária ou proptose progressiva. Estudos em cobaias poderiam<br />
ser realizados com o <strong>in</strong>tuito de verificar possível ação <strong>in</strong>flamatória<br />
do PFO em tecidos orbitários, e mais relatos ou séries de<br />
casos semelhantes ajudariam a compreender melhor tal complicação.<br />
Ademais, diante de ferimento perfurante ocular, deve-se sempre<br />
atentar para a possibilidade de existência de CEIO, bem como<br />
para possível ocorrência de transfixação do globo ocular, no momento<br />
de se realizar a programação cirúrgica destes casos.<br />
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complications associated with perfluoro-n-octane and perfluoroperhydrophenanthrene<br />
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6. Christoforidis JB, Caruso PA, Curt<strong>in</strong> HD, Fiore T, D’Amico DJ. CT characteristics of <strong>in</strong>traocular<br />
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Cl<strong>in</strong> Exp Ophthalmol. 2007;245(7):1063-4.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):296-9<br />
299
ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE<br />
Meta-analysis of beta radiation augmentation for trabeculectomy - Results<br />
<strong>in</strong> dist<strong>in</strong>ct ethnic groups<br />
Meta-análise da trabeculectomia potencializada pela radiação beta - Resultados<br />
em grupos étnicos dist<strong>in</strong>tos<br />
LÍGIA ISSA DE FENDI 1 , GUSTAVO VIANI ARRUDA 1,2 , VITAL PAULINO COSTA 3 , JAYTER SILVA PAULA 4<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To conduct a systematic review with meta-analysis on the efficacy of<br />
trabeculectomy (TREC) followed by beta irradiation (BRT/TREC) compared to TREC<br />
alone for glaucoma <strong>in</strong> terms of <strong>in</strong>traocular pressure (IOP) control and adverse effects<br />
of treatment <strong>in</strong> different ethnic groups.<br />
Methods: A meta-analysis of randomized controlled trials (RCT) was performed<br />
compar<strong>in</strong>g adjunct BRT treatment for glaucoma with standard TREC after 12 months.<br />
The MEDLINE, EMBASE, LILACS, and Cochrane Library databases, Trial registers,<br />
bibliographic databases and recent studies of relevant journals were searched. Two<br />
reviewers <strong>in</strong>dependently reviewed relevant reports and the references from these<br />
reports were searched for additional trials, us<strong>in</strong>g guidel<strong>in</strong>es set by QUOROM statement<br />
criteria.<br />
Results: Of a total of 1,350 citations, eight studies (five cohorts, three randomized)<br />
were identified and only 3 RCT were <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> this meta-analysis. Higher IOP<br />
reductions were verified <strong>in</strong> the BRT arm compared to the control arm (mean difference=1.68<br />
mmHg, 95% CI= 0.61-2.68, P=0.002). Uncontrolled postoperative IOP<br />
(>21 mmHg) was less frequent when BRT was used (BRT/ TREC arm) compared to the<br />
control arm (38/218=17.4% versus 9/239=3.8%; OR=6.7; 95% CI 3.2-14.3, P21 mmHg) foi menor quando utilizada a BRT<br />
(BRT/TREC) em relação ao grupo controle (38/218 =17,4% versus 9/239 =3,8%; OR=<br />
6,7 IC 95% 3,2 14,3, P
FENDI LI, ET AL.<br />
rate (7-13) , however they have been associated with postoperative<br />
complications, such as corneal epithelial defects, wound leak,<br />
ischemic bleb, hypotony, blebitis, and endophthalmitis (4,5) .<br />
Beta radiation (BRT) is a particulate radiation consist<strong>in</strong>g of highspeed<br />
electrons, which are rapidly attenuated by biological tissues.<br />
This makes it very useful for superficial radiation treatments where<br />
deep tissue penetration is undesirable. Strontium-90 (90Sr), an<br />
unstable fission product of uranium-235 (235U), has been found to<br />
be a cl<strong>in</strong>ically useful source of beta radiation with a long half-life<br />
(28.7 years), and emits only high-energy beta particles as it decays.<br />
Among the emitters employed <strong>in</strong> ophthalmology, the 90Sr source<br />
has the most marked attenuation <strong>in</strong> biological tissues, mak<strong>in</strong>g it<br />
particularly suitable for treatment of the ocular surface.<br />
It has also been used as an auxiliary measure <strong>in</strong> some ocular<br />
procedures, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g <strong>in</strong> pterygium and <strong>in</strong> age-related macular degeneration<br />
(6-11) . BRT <strong>in</strong>hibits the proliferation of fibroblasts from the<br />
Tenon’s capsule and the conjunctiva, both <strong>in</strong> vitro and <strong>in</strong> animal models<br />
(5) . The effectiveness and safety of adjunct BRT <strong>in</strong> glaucoma surgery<br />
has not been adequately <strong>in</strong>vestigated because of small sample size,<br />
variable radiation doses and mixed patient groups (6,14-20) . Recently a<br />
meta-analysis on this issue was published (21) , however <strong>in</strong> this study<br />
the authors did not evaluate the differences on IOP reduction among<br />
races, adverse effects as hypotony, hyphema, bleb leak and choroidal<br />
effusion. So, we decided to perform a systematic review and metaanalysis<br />
<strong>in</strong> order to analyze the efficacy and safety of TREC followed<br />
by beta irradiation (BRT/TREC) compared to TREC alone, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g<br />
potential differences between dist<strong>in</strong>ct ethnic groups.<br />
METHODS<br />
Criteria for consider<strong>in</strong>g studies for this systematic review were:<br />
1. TYPES OF STUDIES<br />
All randomized and quasi-randomized controlled trials were<br />
eligible for <strong>in</strong>clusion.<br />
2. TYPES OF PARTICIPANTS<br />
Eligibility criteria were: adults with age of 40 years or more,<br />
characteristic glaucomatous changes <strong>in</strong> the optic disc, IOP ≥21 mmHg<br />
and open angle on gonioscopy. Trials with participants under 18<br />
years old were not <strong>in</strong>cluded. There were no restrictions regard<strong>in</strong>g<br />
gender or ethnicity.<br />
3. TYPES OF INTERVENTION<br />
All trials were <strong>in</strong>cluded when TREC (without adjuvants) was<br />
compared to BRT/TREC. All beta radiation emitters conta<strong>in</strong>ed<br />
strontium-90/yttrium-90b (strontium-90 decays to yttrium-90 on<br />
release of the beta particle) <strong>in</strong> 8 mm disc applicator.<br />
4. TYPES OF OUTCOME MEASURES<br />
Ma<strong>in</strong> outcomes<br />
The primary outcome measurement was surgical failure with<strong>in</strong><br />
12 months, def<strong>in</strong>ed as IOP >21 mmHg with antiglaucoma medications.<br />
Secondary outcomes were visual acuity, mean IOP reduction,<br />
surgical re<strong>in</strong>tervention for cataract, and <strong>in</strong>traoperative and postoperative<br />
complications.<br />
SEARCH STRATEGY FOR STUDIES IDENTIFICATION<br />
The databases on MEDLINE (Ovid) (1996 to May 2007), BIOSIS<br />
(1985 to July 2007) and CINAHL (1982 to August 2007), SIGLE,<br />
ZETOC, NRR and http://www.controlled-trials.com were all searched<br />
<strong>in</strong> February 2008 and revised <strong>in</strong> January 2011, us<strong>in</strong>g the terms:<br />
“glaucoma” (Medical Subject Head<strong>in</strong>g [MeSH]), “trabeculectomy”<br />
(text word), “postoperative beta irradiation” (text words), “surgery<br />
dra<strong>in</strong>age” (text words) and “adjuvant radiotherapy” (MeSH and text<br />
words). These terms were then comb<strong>in</strong>ed with the search terms for<br />
the follow<strong>in</strong>g study designs: practice guidel<strong>in</strong>es, systematic reviews<br />
or meta-analyses, reviews, randomized controlled trials and controlled<br />
cl<strong>in</strong>ical trials. References of all retrieved studies and reviews<br />
were searched for additional trials. Manual searches <strong>in</strong> ophthalmology,<br />
journals or conference proceed<strong>in</strong>gs were not undertaken.<br />
We did not contact pharmaceutical companies or manufacturers of<br />
ophthalmic lasers and surgical equipment.<br />
Two authors <strong>in</strong>dependently viewed the titles and abstracts of<br />
all the studies identified <strong>in</strong> the electronic searches. All methodological<br />
steps followed the guidel<strong>in</strong>es set by QUOROM statement<br />
criteria (22) . The full copies of all possibly or def<strong>in</strong>itely relevant studies<br />
were obta<strong>in</strong>ed and <strong>in</strong>dependently <strong>in</strong>spected by two authors to<br />
determ<strong>in</strong>e whether they met the <strong>in</strong>clusion criteria. When a difference<br />
<strong>in</strong> op<strong>in</strong>ion occurred, a third reviewer was consulted, as an<br />
arbiter. The authors of the selected studies could be contacted to<br />
elucidate any doubts, when necessary.<br />
DATA ANALYSIS<br />
Studies were exam<strong>in</strong>ed as to whether the unit of randomization<br />
was <strong>eyes</strong> or people. In all three <strong>in</strong>cluded studies, the unit of randomization<br />
was one eye per patient. Whenever possible, data were<br />
extracted on the basis of an <strong>in</strong>tention to treat analysis. Outcomes<br />
were analyzed, when possible, <strong>in</strong> a stratified manner accord<strong>in</strong>g to<br />
short, medium and long-term outcome assessment. One author<br />
entered the data <strong>in</strong>to comprehensive meta-analysis and a second<br />
author re-entered the data us<strong>in</strong>g the double-entry facility to check<br />
errors and <strong>in</strong>consistencies. IOP was analyzed as a cont<strong>in</strong>uous variable.<br />
For each study, the mean IOP change from basel<strong>in</strong>e, <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g the<br />
standard deviation (SD) of change for each <strong>in</strong>tervention group, was<br />
calculated when possible. If the SD of change was not reported, it<br />
was calculated assum<strong>in</strong>g a correlation of 0.5 between the basel<strong>in</strong>e<br />
and end-po<strong>in</strong>t IOPs (23) . When visual field and visual acuity outcomes<br />
were reported as mean scores, data were analyzed as mean score<br />
change from basel<strong>in</strong>e and the SD of change. Visual field progression<br />
and visual acuity were analyzed when possible as categorical<br />
variables. If reported as a score, the data were analyzed as cont<strong>in</strong>uous<br />
variables. If summary effect measures were reported, the logarithm<br />
of the odds ratio (Ln OR) and the standard error (SE) were<br />
entered <strong>in</strong>to comprehensive meta-analysis as generic <strong>in</strong>verse<br />
variance measures. When other studies presented similar outcomes<br />
us<strong>in</strong>g proportions, the OR and the 95% confidence <strong>in</strong>terval (95% CI)<br />
were calculated. All meta-analyses were assessed for heterogeneity<br />
as a prelim<strong>in</strong>ary test. A random-effects model was used if the<br />
test of heterogeneity was significant (P
META-ANALYSIS OF BETA RADIATION AUGMENTATION FOR TRABECULECTOMY - RESULTS IN DISTINCT ETHNIC GROUPS<br />
SETTING AND PARTICIPANTS<br />
The three selected studies (15-17) <strong>in</strong>cluded trials with a total of 457<br />
randomized participants. All participants had newly diagnosed<br />
open-angle glaucoma with no prior surgical treatment.<br />
MAIN OUTCOMES<br />
The primary outcome measure <strong>in</strong> all the trials was the rate of failure<br />
to ma<strong>in</strong>ta<strong>in</strong> the IOP
FENDI LI, ET AL.<br />
Table 2. Postoperative complications <strong>in</strong> the trials <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> this meta-analysis<br />
England (15) New Zealand (16) South Africa (17)<br />
Control BRT (750 cGy) Control BRT (750 cGy) Control BRT (1000 cGy)<br />
Hyphema 4 (18%) 9 (23.0%.) 15 (44.1%) 16 (51.6%) - -<br />
Hypotony 2 (09%) 2 (25.0%) - - 2 (1.2%) 06 (0,3.6%)<br />
Shallow anterior chamber - - 06 (17.6%) 09 (29.0%) 3 (1.9%) 02 (0,1.2%)<br />
Bleb leak 1 (05%) 2 (25.0%) 02 (05.8%) - - -<br />
Choroidal effusion 1 (05%) 1 (22.5%) 02 (05.8%) 05 (16.1%) - -<br />
Endophthalmitis - 1 (22.5%) - - - -<br />
Uveitis - - - - 4 (2.5%) 7 (04.2%)<br />
Suprachoroidal hemorrage - - - - 1 (0.6%) -<br />
Cataract NA NA 04 (12.1%) 07 (24.1%) 5 (3.4%) 18 (11.9%)<br />
BRT= trabeculectomy plus beta irradiation group; Control= trabeculectomy group; NA= not available; (15) = Rehman et al., 2002; (16) = Barnes et al., 2000; (17) = Kirwan et al., 2006.<br />
Figure 2. Comparison of surgical failure rate at the of 12 months follow-up, between TREC and BRT/TREC arms.<br />
(15)<br />
= Rehman et al., 2002; (16) = Barnes et al., 2000; (17) = Kirwan et al., 2006.<br />
complication was observed between BRT/TREC arm and control arm:<br />
hyphema (p=0.835), hypotony (P=0.541), shallow anterior chamber<br />
(P=0.726), bleb leak (P=0.485) and choroidal effusion (P=0.473).<br />
There was no significant difference <strong>in</strong> visual acuity reduction<br />
(OR=0.84, 95% CI: 0.5 - 1.3, P=0.43) between the two arms. Moreover,<br />
no decrease <strong>in</strong> visual acuity was observed <strong>in</strong> either group dur<strong>in</strong>g<br />
the study period.<br />
The BRT/TREC group experienced a higher <strong>in</strong>cidence of cataract<br />
consider<strong>in</strong>g the need for extraction than did the TREC group<br />
(25/195 - 12.8% versus 9/190 - 4.7% participants), however this difference<br />
was not statistically significant (OR=1.85, 95% CI: 0.82 - 4.16,<br />
P=0.13).<br />
DISCUSSION<br />
The use of BRT <strong>in</strong> glaucoma surgery has been <strong>in</strong>vestigated by<br />
several authors (6,14-20) but all reports <strong>in</strong>cluded small numbers of<br />
patients, and the irradiation tended to be used <strong>in</strong> mixed groups of<br />
patients with poor prognosis. There are no conv<strong>in</strong>c<strong>in</strong>g data from<br />
these studies <strong>in</strong>dicat<strong>in</strong>g that BRT improves the IOP control posttrabeculectomy,<br />
which expla<strong>in</strong>s why this technique has not ga<strong>in</strong>ed<br />
popularity.<br />
In our study, comb<strong>in</strong><strong>in</strong>g the results of three randomized trials<br />
(457 patients), we were able to demonstrate a significant positive<br />
adjunctive effect of BRT <strong>in</strong> <strong>eyes</strong> undergo<strong>in</strong>g TREC. The mean<br />
difference between the IOP reduction from basel<strong>in</strong>e obta<strong>in</strong>ed <strong>in</strong><br />
BRT-treated <strong>eyes</strong> and the control group at one year follow-up was<br />
1.64 mmHg (P=0.002).<br />
We did not f<strong>in</strong>d any significant difference <strong>in</strong> the analysis of each<br />
complication regard<strong>in</strong>g radiotherapy adjunctive treatment. However,<br />
the radiation group experienced a higher <strong>in</strong>cidence of cataract<br />
requir<strong>in</strong>g extraction than did the control group (12.8% versus 4.7%<br />
respectively; P=0.13). We are not aware if this difference would be<br />
significant with an <strong>in</strong>crement of sample size.<br />
The calculated amount of radiation reach<strong>in</strong>g the germ<strong>in</strong>al epithelium<br />
of lenses <strong>in</strong> all trials was probably less than the m<strong>in</strong>imum<br />
dosage reported to cause cataract (200 cGy) (27,28) . Radiation-<strong>in</strong>duced<br />
cataract has a characteristic pattern of cortical opacity, start<strong>in</strong>g at<br />
the site of application (29) , which was not observed <strong>in</strong> the patients of<br />
those studies.<br />
A possible limitation of the present study could be related to<br />
differences <strong>in</strong> the cl<strong>in</strong>ical characteristics of patients <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the<br />
groups. Although Rehman et al. (15) and Barnes et al. (16) have compared<br />
basically patients on maximal tolerated medical therapy, Kirwan<br />
et al. (17) performed surgeries <strong>in</strong> both patients on maximal therapy<br />
and those without previous treatment (Table 1). These details could<br />
expla<strong>in</strong> differences <strong>in</strong> the surgical results and represent a potential<br />
heterogeneity, however a division <strong>in</strong> subgroups for statistical<br />
purposes could be also a source of bias. Moreover, this analysis was<br />
not possible due to the lack of detailed data (17) (Table 3).<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):300-5<br />
303
META-ANALYSIS OF BETA RADIATION AUGMENTATION FOR TRABECULECTOMY - RESULTS IN DISTINCT ETHNIC GROUPS<br />
Figure 3. Comparison of surgical failure rate at the end of 12 months follow-up, between TREC and BRT/TREC arms, consider<strong>in</strong>g to ethnic groups.<br />
(15)<br />
= Rehman et al., 2002; (16) = Barnes et al., 2000; (17) = Kirwan et al., 2006.<br />
Figure 4. Comparison of the differences of mean IOP reductions between TREC and BRT/TREC arms, at the end of follow-up period.<br />
(15)<br />
= Rehman et al., 2002; (16) = Barnes et al., 2000; (17) = Kirwan et al., 2006.<br />
Figure 5. Comparison of the differences of mean IOP reductions between TREC and BRT/TREC arms, at the end of follow-up period, accord<strong>in</strong>g to ethnic group.<br />
(15)<br />
= Rehman et al., 2002; (16) = Barnes et al., 2000; (17) = Kirwan et al., 2006.<br />
304 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):300-5
FENDI LI, ET AL.<br />
Table 3. Quality of the randomized cl<strong>in</strong>ical trials <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> this meta-analysis<br />
England (15) New Zealand (16) South Africa (17)<br />
Concealment of randomization Yes No Yes<br />
RCT stopped early No No No<br />
Patients bl<strong>in</strong>ded Yes No Yes<br />
Health care providers bl<strong>in</strong>ded Yes Yes Yes<br />
Data collectors bl<strong>in</strong>ded No Yes Yes<br />
Outcome assessors bl<strong>in</strong>ded No Yes Yes<br />
(15)<br />
= Rehman et al., 2002; (16) = Barnes et al., 2000; (17) = Kirwan et al., 2006.<br />
The application of beta radiation is rapid and focal, both dose<br />
and the area treated can be controlled with accuracy, which<br />
reduces the risk of accidental over dosage. A customized applicator<br />
is applied only to the desired area. Despite of these advantages of<br />
beta radiation, most of glaucoma surgeons choose not to use this<br />
procedure probably because the severe adverse events observed<br />
<strong>in</strong> the postoperative period of adjuvant BRT <strong>in</strong> pterygium surgery.<br />
However, we believe that the benefits and complications of the<br />
ocular use of beta radiation are open to debate and further studies<br />
are necessary.<br />
A previous systematic review has shown similar results (21) , however<br />
it was based on an extra study, which is not a RCT and has not<br />
been completely published yet (30) .<br />
In our analysis, a significant IOP reduction was observed <strong>in</strong> Black<br />
patients (P=0.005), however there is only a trend towards a significant<br />
difference for the IOP control <strong>in</strong> the Caucasian patients treated<br />
by BRT (P=0.05). Although Black patients have shown an aggressive<br />
heal<strong>in</strong>g response (31) , this difference could be expla<strong>in</strong>ed by sample<br />
size of these trials, <strong>in</strong>stead of a real difference due to ethnic subgroups.<br />
The necessary statistic power for these two studies (15,16) able<br />
to detect a 10% (postulated) difference <strong>in</strong> the primary outcome,<br />
consider<strong>in</strong>g the confidence <strong>in</strong>tervals of 95%, was around 20-25%. In<br />
this way, the small number of participants <strong>in</strong> these studies may<br />
compromise the presented statistical analysis. For example, <strong>in</strong><br />
order to detect a 10% reduction <strong>in</strong> TREC failure, more than 250<br />
surgeries would be required. Thus, further RCT with an enough<br />
sample size should be performed to evaluate the benefits of the<br />
BRT <strong>in</strong> Caucasian patients.<br />
CONCLUSIONS<br />
Our data suggest a significant impact on the outcomes of TREC<br />
followed by BRT, ma<strong>in</strong>ly <strong>in</strong> Black patients. Perioperative application<br />
of a s<strong>in</strong>gle dose of BRT <strong>in</strong> the surgical site showed to be safe, with<br />
no significant differences <strong>in</strong> the frequency of complication, at 12<br />
months follow-up. Further studies are required to assess the impact<br />
of BRT <strong>in</strong> TREC and to determ<strong>in</strong>e whether <strong>in</strong>creas<strong>in</strong>g dosage<br />
and/or fractionat<strong>in</strong>g treatment could enhance the success of rout<strong>in</strong>e<br />
TREC. Thus, these presented data might be used to guide further<br />
randomized cl<strong>in</strong>ical trial compar<strong>in</strong>g MMC or 5-FU with adjuvant BRT<br />
<strong>in</strong> glaucoma patients.<br />
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2004;111(4):651-64.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):300-5<br />
305
ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE<br />
Literature systematic review on the ophthalmological side effects of <strong>in</strong>terferons<br />
Revisão sistemática da literatura sobre os efeitos adversos oftalmológicos dos <strong>in</strong>terferons<br />
YARA DADALTI FRAGOSO 1 , MARINA SANCHEZ SAHM PAGGIARO 2 , ROBERTA MASTROMAURO 2 , GABRIELA DA SILVA JACONDINO 2 , HEATHER MARION WILSON 3<br />
ABSTRACT<br />
Interferons alpha and beta have been used worldwide for a few decades, alter<strong>in</strong>g the<br />
natural history of several severe diseases <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g hepatitis C, cancer and immunemediated<br />
conditions such as multiple sclerosis. The adverse events profile of <strong>in</strong>terferons<br />
is well established, but only isolated reports of ophthalmological complications<br />
of <strong>in</strong>terferon therapy have been published. The objective of this study was to carry<br />
out a literature systematic review on the subject, br<strong>in</strong>g<strong>in</strong>g to light the need for careful<br />
ophthalmological monitor<strong>in</strong>g of patients undergo<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferon treatment. Nearly<br />
500 cases of ophthalmological complications related to <strong>in</strong>terferon have been<br />
reported. The most frequent f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs were soft exudates, hemorrhages and ret<strong>in</strong>a<br />
ischemia.<br />
Keywords: Eye; Ret<strong>in</strong>a; Interferon alpha/adverse effects; Interferon beta/adverse effects<br />
RESUMO<br />
Os <strong>in</strong>terferons alfa e beta têm sido usado em todo o mundo por algumas décadas,<br />
mudando a história natural de diversas doenças graves, como hepatite C, câncer e<br />
condições imunomediadas como a esclerose múltipla. O perfil de eventos adversos dos<br />
<strong>in</strong>terferons está bem def<strong>in</strong>ido, porém apenas relatos isolados das complicações<br />
oftalmológicas do tratamento com <strong>in</strong>terferon foram publicados. O objetivo do presente<br />
trabalho foi a realização de uma revisão sistemática da literatura sobre o tema, trazendo<br />
à luz a necessidade de cuidadosa monitorização oftalmológica dos pacientes em tratamento<br />
com <strong>in</strong>terferon. Quase 500 casos de complicações oftalmológicas relacionadas<br />
ao uso de <strong>in</strong>terferon foram relatados. Os achados mais frequentes foram exsudatos,<br />
hemorragias e isquemia de ret<strong>in</strong>a.<br />
Descritores: Olho; Ret<strong>in</strong>a; Interferon alfa/efeitos adversos; Interferon beta/efeitos adversos<br />
BACKGROUND<br />
Interferons are natural glycoprote<strong>in</strong>s that have antiviral, antiproliferative<br />
and immune regulatory functions. There are several<br />
classes <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferon alpha, beta and gamma. Interferons<br />
alpha and beta are used worldwide <strong>in</strong> the treatment of several<br />
diseases <strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g hepatitis C, cancer and immune-mediated conditions<br />
such as multiple sclerosis. Due to the long-term use of <strong>in</strong>terferons<br />
for most patients, the safety profile of these compounds is<br />
well known. Cutaneous (1) , hematological (2) , psychiatric (3,4) , endocr<strong>in</strong>e<br />
(5) and hepatic (6) side effects of <strong>in</strong>terferons have been reported.<br />
However, some side effects are specifically related to the eye, and<br />
a variety of ophthalmological diseases may arise from the use of<br />
<strong>in</strong>terferons. Although recognised as relatively rare, ophthalmological<br />
complications due to <strong>in</strong>terferons should be considered even if<br />
the patient is visually asymptomatic.<br />
The literature on the subject is restricted to case reports or a<br />
small series of cases. In order to better understand the most frequent<br />
ophthalmological side effects of <strong>in</strong>terferons and the outcome of these<br />
conditions, a literature systematic review was carried out.<br />
METHODS<br />
The present study was registered at the Investigational Review<br />
Board/Ethics Committee of Universidade Metropolitana de Santos,<br />
which waived the requirement for consent from participants,<br />
consider<strong>in</strong>g only previously published data were used. The PRISMA<br />
protocol 7 was employed <strong>in</strong> order to guarantee the quality of the<br />
search and report<strong>in</strong>g.<br />
Us<strong>in</strong>g the PICO framework 8 , the authors <strong>in</strong>dependently<br />
searched for the terms “<strong>in</strong>terferon” OR “<strong>in</strong>terferon alpha” OR “<strong>in</strong>terferon<br />
beta” AND “ophthalmology” OR “eye” AND “side effects” OR<br />
“adverse events” OR “adverse effects” <strong>in</strong> the follow<strong>in</strong>g databases:<br />
Medl<strong>in</strong>e, Pubmed, Scopus, Index Medicus, Biomed Central, Ebsco<br />
Fulltext, LILACS, Scielo and the Cochrane Database of Systematic<br />
Reviews, up to December 2010. Abstracts of articles <strong>in</strong> any language<br />
conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g these words <strong>in</strong> English (<strong>in</strong> the title, key words or<br />
abstract) were <strong>in</strong>dependently reviewed by the authors. Any differences<br />
<strong>in</strong> views were discussed and settled <strong>in</strong> a meet<strong>in</strong>g between<br />
the authors.<br />
Only published case reports (or case series) regard<strong>in</strong>g human<br />
be<strong>in</strong>gs were <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the present review. Editorials, abstracts<br />
from scientific meet<strong>in</strong>gs, animal studies, expert op<strong>in</strong>ions and duplicate<br />
reports were discarded.<br />
Every effort was made to obta<strong>in</strong> the full text of all relevant papers,<br />
<strong>in</strong>clud<strong>in</strong>g contact with authors, editors of journals, and <strong>in</strong>terlibrary<br />
loan. These articles were <strong>in</strong>dividually read by all of the authors, who<br />
summarized the results <strong>in</strong> an Excel TM file.<br />
The qualitative characteristics of the present study did not foresee<br />
publication biases or treatment effects. Likewise, the exclusive<br />
data from case reports <strong>in</strong> the present study did not provide any<br />
Submitted for publication: March 24, 2011<br />
Accepted for publication: August 11, 2011<br />
Study carried out at the Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES - Santos (SP), Brazil.<br />
1<br />
Physician, Department of Neurology, Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES - Santos<br />
(SP), Brazil.<br />
2<br />
Students, Medical Faculty, Universidade Metropolitana de Santos - UNIMES - Santos (SP), Brazil.<br />
3<br />
Dentistry, University of Aberdeen, Institute of Medical Sciences, Foresterhill, Aberdeen (UK).<br />
Fund<strong>in</strong>g: No specific f<strong>in</strong>ancial support was available for this study.<br />
Disclosure of potential conflicts of <strong>in</strong>terest: Y.D.Fragoso, Consultant (Bayer-Scher<strong>in</strong>g, Biogen-<br />
Idec, Boehr<strong>in</strong>ger-Ingelheim, Merck-Serono, Novartis, Roche, Sanofi-Aventis and TEVA), Recipient<br />
(Bayer-Scher<strong>in</strong>g, Biogen-Idec, Boehr<strong>in</strong>ger-Ingelheim, Merck-Serono, Novartis, Roche, Sanofi-<br />
Aventis and TEVA), M.S.S.Paggiaro, None; R.Mastromauro, None; G.S.Jacond<strong>in</strong>o, None; H.M.Wilson,<br />
F<strong>in</strong>ancial Support (Research work from N.H.S Endowment fund<strong>in</strong>g, Medical Research Council and<br />
Cunn<strong>in</strong>gham Trust).<br />
Correspondence address: Yara Dadalti Fragoso. Department of Neurology, Medical School, UNIMES.<br />
Rua da Constituição 374, Santos (SP) - 11015-470 - Brazil - E-mail: yara@bsnet.com.br<br />
306 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10
FRAGOSO YD, ET AL.<br />
evidence for meta-analysis or statistical evaluation. The results<br />
were collected ma<strong>in</strong>ly for presentation of a summary table with<br />
the most frequently reported f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs.<br />
RESULTS<br />
A search of published literature conta<strong>in</strong><strong>in</strong>g the terms outl<strong>in</strong>ed <strong>in</strong><br />
“Methods” resulted <strong>in</strong> retrieval of 551 articles.<br />
From these <strong>in</strong>itial 551 papers, 457 were discarded due to a<br />
failure to meet the established <strong>in</strong>clusion criteria. Four papers could<br />
not be retrieved despite all efforts from the authors of the present<br />
study (9-12) . These journals had ceased publication or changed name<br />
and/or publisher, while attempts to contact the authors directly<br />
were not successful. From the abstract contents, it appeared that<br />
only two of these papers reported on cases (9-10) , while two others<br />
reviewed the subject without add<strong>in</strong>g further cases (11,12) .<br />
The present study analyzed data from 88 papers on the subject,<br />
describ<strong>in</strong>g ophthalmological complications of <strong>in</strong>terferon alpha and<br />
beta, published between 1993 and 2010 (13-101) .<br />
The ma<strong>in</strong> f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs from all 88 papers are summarized <strong>in</strong> table 1.<br />
INTERFERON ALPHA<br />
There were 471 reported cases of ophthalmological complications<br />
related to the use of <strong>in</strong>terferon alpha (13-91) . Some series also<br />
<strong>in</strong>cluded control subjects (n=829) for normalization of the period of<br />
use and the dose of <strong>in</strong>terferon alpha for similar populations. Only one<br />
paper presented three cases of children with ophthalmological<br />
complications due to <strong>in</strong>terferon alpha treatment (84) , all other papers<br />
reported on adults.<br />
From the 471 reported cases, 66.7% were <strong>in</strong> males and 33.3%<br />
were <strong>in</strong> females (although not all papers specified the patient gender).<br />
The average age was 46.3 ± 10.0 years (9 to 71 years). Twenty<br />
patients had been prescribed <strong>in</strong>terferon alpha due to malignancies,<br />
while all the others (n=449) were undergo<strong>in</strong>g treatment for hepatitis<br />
B and/or hepatitis C.<br />
Soft ret<strong>in</strong>al exudates were the ma<strong>in</strong> f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>g <strong>in</strong> 67.0% of these<br />
patients, followed by ret<strong>in</strong>al hemorrhage and/or severe ischemia <strong>in</strong><br />
56.0% of them. The common denom<strong>in</strong>ator <strong>in</strong> all cases was decreased<br />
visual acuity as the patient’s ma<strong>in</strong> compla<strong>in</strong>t, although there were<br />
reports of virtually asymptomatic patients.<br />
Associated ret<strong>in</strong>al microaneurisms, diplopia, visual field defects,<br />
papillary edema, <strong>uveitis</strong>, th<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of nerve fiber layer, ocular myasthenia<br />
and/or occulomotor nerve paralysis, panophthalmitis, periphlebitis<br />
and unspecific ret<strong>in</strong>al alterations were also reported <strong>in</strong><br />
more than half of all cases.<br />
A few cases of Vogt-Koyanagi-Harada disease have been described<br />
<strong>in</strong> association with hepatitis C and <strong>in</strong>terferon alpha plus ribavir<strong>in</strong>.<br />
Only cases with very clear relation between the drug and the side<br />
effect were <strong>in</strong>cluded <strong>in</strong> the review.<br />
The average <strong>time</strong> for the patient to develop visual symptoms<br />
was 21.9 ± 18.1 weeks from onset of <strong>in</strong>terferon-alpha use. Only two<br />
case reports presented f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs of patients with ophthalmological<br />
complications after one year of treatment.<br />
INTERFERON BETA<br />
There were 14 reported cases <strong>in</strong> ten papers relat<strong>in</strong>g ophthalmic<br />
complications due to the <strong>in</strong>terferon beta use (92-101) . These patients<br />
consisted of three men and eleven women, with an average age of<br />
37.0 ± 13.1 years (20 to 58 years). Eleven of these patients were<br />
prescribed <strong>in</strong>terferon beta due to multiple sclerosis, one patient<br />
used <strong>in</strong>terferon beta due to hepatitis C, and there was no clear<br />
diagnosis for the two rema<strong>in</strong><strong>in</strong>g patients.<br />
The average <strong>time</strong> for present<strong>in</strong>g decreased visual acuity and/or<br />
blurred vision was 21 weeks. However, two cases were not <strong>in</strong>cluded<br />
<strong>in</strong> this calculation, s<strong>in</strong>ce symptoms and ret<strong>in</strong>opathy developed after<br />
several years of <strong>in</strong>terferon beta treatment. These cases were <strong>in</strong> complete<br />
contrast to all the other cases of ret<strong>in</strong>opathy due to <strong>in</strong>terferon<br />
treatment.<br />
All patients us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferon beta who have been reported as<br />
hav<strong>in</strong>g ophthalmological complications of the treatment (n=14)<br />
presented soft ret<strong>in</strong>al exudates. In addition, two patients also pre-<br />
Table 1. Summarized data on the ma<strong>in</strong> f<strong>in</strong>d<strong>in</strong>gs reported <strong>in</strong> the literature, regard<strong>in</strong>g the association of <strong>in</strong>terferon treatment and<br />
ophthalmological complications<br />
Soft exudates Hemorrhage Ischemia Others<br />
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70, 71, 73, 74, 76, 78, 79, 64, 65, 66, 67, 68, 76, 78, 79, 80, 84, 43, 44, 50, 51, 56, 61, 77, 84, 86<br />
83, 87, 89, 91, 92, 93, 69, 70, 74, 77, 78, 86, 88, 89, 90, 91, Th<strong>in</strong>n<strong>in</strong>g of fiber layer 25<br />
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100, 101, 102, 103. 92, 93, 94, 98, 103. Visual field defects 34<br />
Thrombosis 35, 72<br />
Photosensitivity 40<br />
Nerve paralysis 43<br />
Macular edema 45, 40,<br />
65, 68, 90, 94, 103<br />
Toxic ret<strong>in</strong>opathy 49<br />
Uveitis 51, 87<br />
Bilateral papilledema 55<br />
Exophthamia 56<br />
Choroid neovascularization 64<br />
Hyperemia of optic disc 70<br />
Vogt-Koyanagi-Harada 48, 71, 91, 92<br />
Ret<strong>in</strong>a hypertension 74<br />
Unspecified ret<strong>in</strong>al/optical<br />
alterations 73, 75, 81, 82<br />
Ocular myasthenia 85<br />
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307
LITERATURE SYSTEMATIC REVIEW ON THE OPHTHALMOLOGICAL SIDE EFFECTS OF INTERFERONS<br />
sented ret<strong>in</strong>al bleed<strong>in</strong>g, one patient presented ret<strong>in</strong>al <strong>in</strong>farction and<br />
one patient presented several vascular micro-occlusions.<br />
DISCUSSION<br />
The present study showed that the ma<strong>in</strong> ophthalmological complication<br />
from <strong>in</strong>terferon treatment is essentially a vascular ret<strong>in</strong>opathy<br />
(exudates, ischemia, and hemorrhages). This condition is not<br />
difficult to diagnosis <strong>in</strong> daily practice and should be rout<strong>in</strong>ely <strong>in</strong>vestigated<br />
<strong>in</strong> patients undergo<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferon alpha or beta treatment.<br />
The present systematic review did not identify reports on other<br />
ophthalmological complications (affect<strong>in</strong>g ocular surface, ocular<br />
adnexa, lens or other tissue), and all <strong>in</strong>terferon-related adverse<br />
events seem to be related to the ret<strong>in</strong>a and the optic nerve.<br />
It has been highlighted by some authors that particular risk<br />
factors may be <strong>in</strong>volved <strong>in</strong> the development of ophthalmological<br />
complications dur<strong>in</strong>g the use of <strong>in</strong>terferon. Hayasaka et al. reviewed<br />
the subject <strong>in</strong> 1998 (28) and concluded that systemic hypertension<br />
and diabetes mellitus were clear risk factors for eye disease<br />
dur<strong>in</strong>g therapy with <strong>in</strong>terferons. Chisholm et al. (102) have reviewed<br />
the subject of asymptomatic ophthalmological disease <strong>in</strong> patients<br />
us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferon alpha. Although this was not the subject of the<br />
present review (which concentrated <strong>in</strong> symptomatic patients), the<br />
subject deserves attention. It is also important to consider that the<br />
association of <strong>in</strong>terferons to other drugs, such as ribavir<strong>in</strong>, may favor<br />
the development of ophthalmological complications. Although<br />
most papers reviewed <strong>in</strong> the present work consider this possibility,<br />
it seems that only high blood pressure and diabetes are categorically<br />
considered severe risk factors of eye disease dur<strong>in</strong>g the use<br />
of <strong>in</strong>terferons.<br />
Over the last two decades, treatment with <strong>in</strong>terferons has<br />
became a common worldwide option for a variety of diseases. Most<br />
often, this treatment is used for long periods of <strong>time</strong> and monitor<strong>in</strong>g<br />
of side effects is recommended. Cutaneous, hematological,<br />
psychiatric, endocr<strong>in</strong>e and hepatic monitor<strong>in</strong>g is well established<br />
by guidel<strong>in</strong>es and clearly expla<strong>in</strong>ed <strong>in</strong> leaflets accompany<strong>in</strong>g the<br />
medication. On the other hand, ophthalmological side effects of<br />
<strong>in</strong>terferons are not well known and there are no guidel<strong>in</strong>es or<br />
recommendations for monitor<strong>in</strong>g patients through regular ophthalmological<br />
consultations. Popular drug <strong>in</strong>formation websites both<br />
<strong>in</strong> English (www.medic<strong>in</strong>enet.com) and <strong>in</strong> Portuguese (www.bulas.med.br)<br />
do not have specific recommendations for ophthalmological<br />
assessments of patients us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferons. The website www.drugs.com<br />
recommends consultations <strong>in</strong> cases of blurred or double vision, but<br />
does not suggest regular consultations to detect possible alterations<br />
prior to symptoms.<br />
The mechanism of damage to the eye caused by <strong>in</strong>terferon is<br />
not completely understood. It is possible that the frequent exposure<br />
to <strong>in</strong>terferon <strong>in</strong>duces the production of autoantibodies lead<strong>in</strong>g<br />
to the deposition of immune complexes <strong>in</strong> the ret<strong>in</strong>a (31) . It is<br />
also plausible that the deposition of <strong>in</strong>flammatory cytok<strong>in</strong>es <strong>in</strong> the<br />
arterial walls of the ret<strong>in</strong>a might be related to the development of<br />
ophthalmological adverse events (103) .<br />
When a patient presents ophthalmological complications of<br />
the <strong>in</strong>terferon treatment, the recommendation is to stop the therapy<br />
with <strong>in</strong>terferon. Although many cases reported <strong>in</strong> the literature<br />
showed good outcomes when the <strong>in</strong>terferon treatment was<br />
withdrawn, this was not observed <strong>in</strong> all patients. Especially for<br />
cases with vascular damage, the general outcome was <strong>in</strong>complete<br />
recovery.<br />
There are very few papers report<strong>in</strong>g on the prevalence of visual<br />
adverse events <strong>in</strong> a population of patients us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferons. One of<br />
these papers (43) reports that, of all the <strong>in</strong>terferon-related adverse<br />
events, 8.4% affected the eye. In contrast, Cuthbertson et al. (104)<br />
analyz<strong>in</strong>g their series of cases did not see any reason to recommend<br />
rout<strong>in</strong>e ophthalmological evaluation of patients us<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferons.<br />
The real extent of ophthalmological adverse events caused by<br />
<strong>in</strong>terferons may be unknown, s<strong>in</strong>ce ophthalmological <strong>in</strong>vestigation<br />
of these patients appears to be performed only when the patients<br />
compla<strong>in</strong>ed of visual symptoms. In addition to the problem, the<br />
underly<strong>in</strong>g diseases themselves may also cause visual symptoms.<br />
For example, blurred vision could be due to optical neuritis and<br />
diplopia may be related to bra<strong>in</strong>stem lesions <strong>in</strong> multiple sclerosis<br />
(105,106) . Uveitis and ret<strong>in</strong>al phlebitis have been reported as ret<strong>in</strong>al<br />
manifestations of multiple sclerosis (107) , and may add to the difficult<br />
differential diagnosis of visual disturbances <strong>in</strong> a patient with multiple<br />
sclerosis who takes <strong>in</strong>terferon. Thus, the physician may consider<br />
that the underly<strong>in</strong>g disease is worsen<strong>in</strong>g when, <strong>in</strong> fact, the symptoms<br />
could be an adverse effect of treatment. At least for patients<br />
at higher risk of develop<strong>in</strong>g other concomitant diseases or therapy<br />
complications, the association of <strong>in</strong>terferon beta and antiviral therapy<br />
should be carefully monitored (108) .<br />
CONCLUSION<br />
Although not particularly frequent, ophthalmological adverse<br />
effects related to the use of <strong>in</strong>terferons have been reported <strong>in</strong><br />
nearly five hundred <strong>in</strong>dividuals over less than three decades. These<br />
are patients who already suffer from chronic and debilitat<strong>in</strong>g conditions,<br />
and poor outcomes of visual affections may play a substantial<br />
role <strong>in</strong> worsen<strong>in</strong>g their quality of life. Ret<strong>in</strong>al exudates, ischemia<br />
and hemorrhage should be actively <strong>in</strong>vestigated <strong>in</strong> patients undergo<strong>in</strong>g<br />
treatment with <strong>in</strong>terferons as part of the extensive monitor<strong>in</strong>g<br />
of side effects of these compounds. Therefore, for the first six<br />
months of <strong>in</strong>terferon treatment, when most complications have<br />
been described, rout<strong>in</strong>e ophthalmological assessments could improve<br />
the overall quality of care for these patients. If complications<br />
are present <strong>in</strong> a patient tak<strong>in</strong>g <strong>in</strong>terferons, the general recommendation<br />
is to stop the treatment with this drug.<br />
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XVIII CONGRESSO NORTE-NORDESTE DE OFTALMOLOGIA<br />
27 a 29 de abril de 2012<br />
Bahia Othon Palace Hotel<br />
Salvador - BA<br />
• Informações:<br />
Interl<strong>in</strong>k Eventos<br />
Tel.: (71) 3011-9797<br />
E-mail: itl@<strong>in</strong>terl<strong>in</strong>keventos.com.br<br />
310 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(4):306-10
INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS<br />
O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-<br />
2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação<br />
bimestral oficial do <strong>Conselho</strong> Brasileiro de Oftalmologia, objetiva<br />
divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e<br />
Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização<br />
dos profissionais relacionados à área.<br />
METODOLOGIA<br />
São aceitos manuscritos orig<strong>in</strong>ais, em português, <strong>in</strong>glês ou<br />
espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão<br />
ser caracterizados em uma das segu<strong>in</strong>tes modalidades:<br />
ESTUDOS CLÍNICOS<br />
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em<br />
seres humanos ou avaliem a literatura pert<strong>in</strong>ente a seres humanos.<br />
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS<br />
Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.<br />
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL<br />
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais<br />
ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.<br />
ESTUDOS TEÓRICOS<br />
Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica<br />
de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente<br />
na literatura.<br />
TIPOS DE MANUSCRITOS<br />
A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das<br />
categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão<br />
entre parênteses ao f<strong>in</strong>al das descrições das categorias. A contagem<br />
de palavras do manuscrito refere-se do <strong>in</strong>ício da <strong>in</strong>trodução ao f<strong>in</strong>al<br />
da discussão, portanto, não participam da contagem a pág<strong>in</strong>a de<br />
rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras<br />
<strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do legendas.<br />
EDITORIAIS<br />
Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a<br />
assuntos de <strong>in</strong>teresse atual, preferencialmente relacionados a artigos<br />
publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000<br />
palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).<br />
ARTIGOS ORIGINAIS<br />
Artigos orig<strong>in</strong>ais apresentam experimentos completos com<br />
resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título,<br />
resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências).<br />
A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades<br />
abaixo:<br />
1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com<br />
metodologia adequada.<br />
2. Repetição de <strong>in</strong>formação existente na literatura a<strong>in</strong>da não<br />
comprovada regionalmente baseada em estudo com<br />
metodologia adequada.<br />
3. Repetição de <strong>in</strong>formação existente na literatura e já comprovada<br />
regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia<br />
adequada.<br />
* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas,<br />
não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo<br />
com metodologia <strong>in</strong>adequada.<br />
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS<br />
Relatos de casos ou série de casos serão considerados para<br />
publicação se descreverem achados com raridade e orig<strong>in</strong>alidade<br />
a<strong>in</strong>da não comprovadas <strong>in</strong>ternacionalmente, ou quando o relato<br />
apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação<br />
fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000<br />
palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no<br />
total e 10 referências).<br />
CARTAS AO EDITOR<br />
As cartas ao editor serão consideradas para publicação se <strong>in</strong>cluírem<br />
comentários pert<strong>in</strong>entes a manuscritos publicados anteriormente<br />
no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos orig<strong>in</strong>ais<br />
com conteúdo <strong>in</strong>suficiente para serem enviados como Artigo<br />
Orig<strong>in</strong>al. Elas devem <strong>in</strong>troduzir nova <strong>in</strong>formação ou nova <strong>in</strong>terpretação<br />
de <strong>in</strong>formação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência<br />
a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no<br />
primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas<br />
estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos<br />
autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas<br />
cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2<br />
figuras ou tabelas no total e 5 referências).<br />
MANUSCRITOS DE REVISÃO<br />
Manuscritos de revisão seguem a l<strong>in</strong>ha editorial da revista e são<br />
aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para<br />
artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os<br />
manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites<br />
máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8<br />
figuras ou tabelas no total e 100 referências).<br />
PROCESSO EDITORIAL<br />
Para que o manuscrito <strong>in</strong>gresse no processo editorial, é fundamental<br />
que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria<br />
editorial comunicará <strong>in</strong>adequações no envio do manuscrito. Após a<br />
notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para<br />
adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito<br />
será excluído.<br />
Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados <strong>in</strong>icialmente<br />
pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à l<strong>in</strong>ha editorial<br />
do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são<br />
encam<strong>in</strong>hados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato<br />
dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O<br />
anonimato dos autores não é implementado.<br />
Após a avaliação editorial <strong>in</strong>icial, os comentários dos avaliadores<br />
podem ser encam<strong>in</strong>hados aos autores como orientação para as<br />
modificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação<br />
das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito<br />
revisado deverá ser encam<strong>in</strong>hado, acompanhado de carta<br />
(enviada como documento suplementar) <strong>in</strong>dicando pontualmente<br />
todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos<br />
pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos<br />
que não vierem acompanhados da carta <strong>in</strong>dicando as<br />
modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma.<br />
O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias<br />
após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído<br />
após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação<br />
f<strong>in</strong>al dos editores.<br />
Os trabalhos devem dest<strong>in</strong>ar-se exclusivamente ao Arquivos<br />
Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo<br />
a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou<br />
tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos<br />
editores.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(3):311-4<br />
311
AUTORIA<br />
Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos<br />
está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado<br />
em <strong>in</strong>divíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas<br />
segu<strong>in</strong>tes três fases do manuscrito:<br />
I. Concepção e del<strong>in</strong>eamento do estudo, coleta dos dados ou<br />
análise e <strong>in</strong>terpretação dos dados.<br />
II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com<br />
relação ao seu conteúdo <strong>in</strong>telectual.<br />
III. Aprovação f<strong>in</strong>al da versão do manuscrito a ser publicada.<br />
O ABO requer que os autores garantam que todos os autores<br />
preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha<br />
esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia<br />
de qualquer <strong>in</strong>divíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO<br />
não aceita a participação de autores honorários.<br />
É necessário que o autor correspondente preencha e envie o<br />
formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento<br />
suplementar.<br />
PREPARAÇÃO DO ARTIGO<br />
Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica,<br />
pela Internet, na <strong>in</strong>terface apropriada do ABO. As normas que se<br />
seguem foram baseadas no formato proposto pelo International<br />
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:<br />
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.<br />
O respeito às <strong>in</strong>struções é condição obrigatória para que o trabalho<br />
seja considerado para análise.<br />
O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos<br />
apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado<br />
em espaço duplo, fonte tamanho 12, com pág<strong>in</strong>as numeradas em<br />
algarismos arábicos, <strong>in</strong>iciando-se cada seção em uma nova pág<strong>in</strong>a.<br />
As seções devem se apresentar na sequência: Pág<strong>in</strong>a de Rosto,<br />
Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,<br />
Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas<br />
(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.<br />
1. Pág<strong>in</strong>a de Rosto. Deve conter: a) título em <strong>in</strong>glês (máximo de<br />
135 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do espaços); b) título em português ou<br />
espanhol (máximo de 135 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do espaços); c) título<br />
resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, <strong>in</strong>clu<strong>in</strong>do os<br />
espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada<br />
autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando<br />
houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço,<br />
telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio<br />
à pesquisa (se houver); h) número do projeto e <strong>in</strong>stituição responsável<br />
pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos<br />
conflitos de <strong>in</strong>teresses de todos os autores; j) número do registro<br />
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.<br />
*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.<br />
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos<br />
que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos,<br />
sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem<br />
<strong>in</strong>dicar, na pág<strong>in</strong>a de rosto, o número do projeto e nome da<br />
Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.<br />
As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração<br />
de Hels<strong>in</strong>que, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem<br />
seguir os pr<strong>in</strong>cípios propostos pela Association for Research <strong>in</strong> Vision<br />
and Ophthalmology (ARVO).<br />
É necessário que o autor correspondente envie, como documento<br />
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu<br />
parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe<br />
ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de<br />
Ética em Pesquisa.<br />
Declaração de Conflito de Interesses. A pág<strong>in</strong>a de rosto deve<br />
conter a declaração de conflitos de <strong>in</strong>teresse de todos os autores<br />
(mesmo que esta seja <strong>in</strong>existente). Para maiores <strong>in</strong>formações sobre<br />
os potenciais conflitos de <strong>in</strong>teresse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,<br />
Paranhos A Jr. Declaração de conflito de <strong>in</strong>teresse em apresentações<br />
e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.<br />
É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração<br />
de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.<br />
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem <strong>in</strong>dicar, na pág<strong>in</strong>a<br />
de rosto, número de registro em uma base <strong>in</strong>ternacional de registro<br />
que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National<br />
Institutes of Health, Australian and New Zealand Cl<strong>in</strong>ical Trials<br />
Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number<br />
- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network<br />
Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).<br />
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,<br />
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não<br />
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar c<strong>in</strong>co descritores<br />
em <strong>in</strong>glês, listados pela National Library of Medic<strong>in</strong>e (MeSH - Medical<br />
Subject Head<strong>in</strong>gs).<br />
3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos,<br />
Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo<br />
não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar c<strong>in</strong>co descritores,<br />
em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores<br />
em Ciências da Saúde).<br />
4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no<br />
texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos<br />
sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação<br />
nom<strong>in</strong>al dos autores.<br />
5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento,<br />
mas que não justificam suas <strong>in</strong>clusões como autores,<br />
devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos<br />
podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem<br />
ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios<br />
de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta<br />
seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito,<br />
portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos<br />
nesta seção.<br />
6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve<br />
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e<br />
identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação<br />
deve estar baseada no formato proposto pelo International<br />
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos<br />
que se seguem.<br />
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o<br />
estilo apresentado pela List of Journal Indexed <strong>in</strong> Index Medicus, da<br />
National Library of Medic<strong>in</strong>e.<br />
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos<br />
com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,<br />
seguidos da expressão et al.<br />
Exemplos de referências:<br />
Artigos de Periódicos<br />
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da<br />
mitomic<strong>in</strong>a C em cirurgia comb<strong>in</strong>ada. Arq Bras Oftalmol. 1999;<br />
62(5):577-80.<br />
Livros<br />
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.<br />
312 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(3):311-4
Capítulos de livros<br />
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración<br />
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de<br />
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.<br />
Anais<br />
Höfl<strong>in</strong>g-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.<br />
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,<br />
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.<br />
Teses<br />
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro<br />
cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal<br />
de São Paulo; 1997.<br />
Documentos Eletrônicos<br />
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por<br />
vigabatr<strong>in</strong>. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado<br />
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.<br />
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000<br />
12&lng=pt&nrm=iso<br />
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos<br />
arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as<br />
tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e<br />
serem apresentadas em formatação simples, sem l<strong>in</strong>has verticais ou<br />
preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar<br />
legenda para todas as abreviaturas (mesmo que def<strong>in</strong>idas previamente<br />
no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte<br />
bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas<br />
devem estar contidas no documento pr<strong>in</strong>cipal do manuscrito após<br />
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento<br />
suplementar.<br />
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração<br />
das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos,<br />
na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as<br />
figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos<br />
com figuras coloridas apenas serão publicados após o<br />
pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por<br />
manuscrito.<br />
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de c<strong>in</strong>za, com<br />
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade.<br />
Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos<br />
por tabelas ou as <strong>in</strong>formações serem descritas no texto.<br />
Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI<br />
para o tamanho f<strong>in</strong>al da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,<br />
para pág<strong>in</strong>a <strong>in</strong>teira). A qualidade das imagens é considerada na<br />
avaliação do manuscrito.<br />
Todas as figuras devem estar contidas no documento pr<strong>in</strong>cipal do<br />
manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas,<br />
além de serem enviadas como documento suplementar.<br />
No documento pr<strong>in</strong>cipal, cada figura deve vir acompanhada de sua<br />
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo<br />
arábico.<br />
Os arquivos suplementares enviados podem ter as segu<strong>in</strong>tes extensões:<br />
JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem<br />
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:<br />
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.<br />
9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas<br />
do nome correspondente completo ao qual se referem, quando<br />
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras<br />
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).<br />
Não devem ser usadas no título e no resumo.<br />
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de<br />
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.<br />
11. L<strong>in</strong>guagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma<br />
publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e<br />
ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente<br />
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes<br />
terapêuticos devem ser <strong>in</strong>dicados pelos seus nomes genéricos<br />
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade,<br />
estado e país de origem. Todos os <strong>in</strong>strumentos ou aparelhos<br />
de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome<br />
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária<br />
a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou <br />
em todos os nomes de <strong>in</strong>strumentos ou apresentações comerciais<br />
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, term<strong>in</strong>ologia,<br />
medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th<br />
edition deverá ser consultado.<br />
12. Documentos Orig<strong>in</strong>ais. Os autores correspondentes devem ter<br />
sob sua guarda os documentos orig<strong>in</strong>ais como a carta de aprovação<br />
do comitê de ética <strong>in</strong>stitucional para estudos com humanos ou<br />
animais; o termo de consen<strong>time</strong>nto <strong>in</strong>formado ass<strong>in</strong>ado por todos<br />
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo<br />
completo do trabalho ass<strong>in</strong>ada por todos os autores e declaração<br />
de conflito de <strong>in</strong>teresse de todos os autores, além dos registros<br />
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.<br />
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a<br />
publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de<br />
uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer<br />
leitor, podem <strong>in</strong>validar os resultados ou a autoria do manuscrito.<br />
Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade<br />
de um manuscrito enviado para publicação for levantada,<br />
é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas<br />
situações o editor comunicará as <strong>in</strong>stituições envolvidas e as agências<br />
f<strong>in</strong>anciadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão<br />
f<strong>in</strong>al desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação<br />
fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela<br />
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo<br />
Committee on Publication Ethics (COPE).<br />
LISTA DE PENDÊNCIAS<br />
Antes de <strong>in</strong>iciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar<br />
que todos os itens abaixo estão disponíveis:<br />
Manuscrito formatado de acordo com as <strong>in</strong>struções aos autores.<br />
Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados<br />
para o tipo de manuscrito.<br />
Todas as figuras e tabelas <strong>in</strong>seridas no documento pr<strong>in</strong>cipal<br />
do manuscrito.<br />
Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem<br />
enviadas separadamente como documentos suplementares.<br />
Formulário de Declaração da Participação dos Autores<br />
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como<br />
documento suplementar.<br />
Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de<br />
todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para<br />
serem enviados como documentos suplementares.<br />
Número do registro na base de dados que contem o protocolo<br />
do ensaio clínico constando na folha de rosto.<br />
Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa<br />
com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento<br />
suplementar.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(3):311-4<br />
313
LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET<br />
Interface de envio de artigos do ABO<br />
http://www.scielo.br/ABO<br />
Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores<br />
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos<br />
Autores.pdf<br />
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)<br />
http://www.icmje.org/<br />
Uniform requirements for manuscripts submitted<br />
to biomedical journals<br />
http://www.icmje.org/urm_full.pdf<br />
Declaração de Hels<strong>in</strong>que<br />
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/<strong>in</strong>dex.html<br />
Pr<strong>in</strong>cípios da Association for Research <strong>in</strong><br />
Vision and Ophthalmology (ARVO)<br />
http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&<br />
webcode=AnimalsResearch<br />
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de<br />
<strong>in</strong>teresse em apresentações e publicações científicas.<br />
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.<br />
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf<br />
Pr<strong>in</strong>cípios de Autoria segundo ICMJE<br />
http://www.icmje.org/ethical_1author.html<br />
Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse<br />
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf<br />
U.S. National Institutes of Health<br />
http://www.cl<strong>in</strong>icaltrials.gov<br />
Australian and New Zealand Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry<br />
http://www.anzctr.org.au<br />
International Standard Randomised Controlled<br />
Trial Number - ISRCTN<br />
http://isrctn.org/<br />
University Hospital Medical Information Network<br />
Cl<strong>in</strong>ical Trials Registry - UMIN CTR<br />
http://www.um<strong>in</strong>.ac.jp/ctr/<strong>in</strong>dex/htm<br />
Nederlands Trial Register<br />
http://www.trialregister.nl/trialreg/<strong>in</strong>dex.asp<br />
MeSH - Medical Subject Head<strong>in</strong>gs<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=<br />
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde<br />
http://decs.bvs.br/<br />
Formatação proposta pela International Committee<br />
of Medical Journal Editors (ICMJE)<br />
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html<br />
List of Journal Indexed <strong>in</strong> Index Medicus<br />
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals<br />
AMA Manual of Style 10th edition<br />
http://www.amamanualofstyle.com/<br />
Protocolos da International Committee of<br />
Medical Journal Editors (ICMJE)<br />
http://www.icmje.org/publish<strong>in</strong>g_2corrections.html<br />
Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)<br />
http://publicationethics.org/flowcharts<br />
Editada por<br />
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.<br />
Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba<br />
CEP 09290-415 - Santo André - SP<br />
Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557<br />
Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann;<br />
Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;<br />
Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.<br />
Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.800 exemplares<br />
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OFTALMOLOGIA<br />
R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia -<br />
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Contato: Fabrício Lacerda<br />
Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953<br />
E-mail: assessoria@cbo.com.br<br />
314 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(3):311-4