a rquivos b rasileiros - Conselho Brasileiro de Oftalmologia

ISSN 0004-2749
versão impressa
A RQUIVOS BRASILEIROS DE
PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA
MARÇO/ABRIL 2011
74 02
Ocular perfusion during
hemodialysis
HLA haplotypes and
glaucoma progression
Cytokeratin expression in
corneal dystrophies
Infectious keratitis in
keratoprosthesis
Antiangiogenic drugs and
diabetic retinopathy
INDEXADA NAS BASES DE DADOS
MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

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Contraindicações: Este produto é contraindicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia)
a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula.
Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamentos.
Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month,
Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671.
LUMIGAN ® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com
glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas
alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios.
Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos
controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e
modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s),
uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que
administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ®
RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo
transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente
outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a
bula completa do produto. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA: Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 – Guarulhos/SP - CNPJ nº 43.426.626/0009-24
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superfície ocular associados à profilaxia
ou tratamento da infecção bacteriana.
INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatóriassensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicadoequandoexista infecçãoocular bacteriana superficial ourisco de infecçãoocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados emcondições inflamatórias da
conjuntiva bulbar e palpebral, córnea esegmento anteriordoglobo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite porherpes zoster, irite, ciclite e quando orisco inerente do uso de esteróides emdeterminadas conjuntivites infecciosas éaceito para se obtera
diminuição doedema e da inflamação. Também é indicadoemuveíte anteriorcrônica e ferimentos da córneaporqueimadurastérmicas, por radiaçãoou químicas, oupenetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado comumcomponente antibiótico é indicado quandoorisco
de infecçãoocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosasestará presente noolho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindoS.aureuseS. epidermidis
(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas ealguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,
Enterobacteraerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, amaioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzaeeH. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetiusealgumasespécies deNeisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente.
Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma comdano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual
e nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, podesuprimir a respostaimunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem serusados comcautela na presença deglaucoma. Sensibilidade à aplicaçãotópica de aminoglicosídeos pode
ocorrer emalguns pacientes. Se ocorreremreações desensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córneapodem ocorrerperfurações com o uso deesteróides tópicos. Emcondições purulentas agudas doolho, os esteróides podemmascarar o quadroouagravar
a infecção pré-existente. O uso deesteróides oculares pode prolongar o cursoeexacerbar a severidade de diversas infecções virais doolho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides notratamento de pacientes comhistória de herpes simples requermuitacautela. O uso deesteróides
após cirurgia da cataratapode retardar a cicatrizaçãoeaumentar a incidência de formação de pústulas.REAÇÕES ADVERSAS: Incluemceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimaçãoeardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento,
fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra eoutros distúrbios inespecíficos do olho. Oevento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as
primeiras24a48 horas, adosagemdeveseraumentada para cada 1 ou 2 horas.Afreqüência deveser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS -1.1961.0016 -VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
CONTRA-INDICAÇÕES:Namaioria das doenças virais da córnea econjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas edoenças fúngicas das estruturas oculares e também
em indivíduos com hipersensibilidadeconhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ouaoutros corticosteróides.INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS:Nãosãoconhecidas no uso indicado (tópico ocular).
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REALIZAÇÃO
GERENCIAMENTO AGÊNCIA OFICIAL

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO
CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
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Imagem da capa: Retinografia do disco óptico de paciente com escavação fisiológica e aspecto peculiar de
entrelaçamento de veias e artérias. Autor da Fotografia: Ricardo Fernandes (Tecnólogo Oftálmico da “Retina
Clinic” e do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP).

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CONSELHO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
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E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES
Centro Brasileiro de Estrabismo
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SUMÁRIO | CONTENTS
EDITORIAL | EDITORIAL
83 Managing glaucoma in developing countries
Lidando com o glaucoma em países em desenvolvimento
Mauro Toledo Leite, Lisandro Massanori Sakata, Felipe Andrade Medeiros
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
85 Espessura corneana central e suas correlações com outros dados biométricos oculares em pacientes
portadores de glaucoma congênito
Central corneal thickness and its correlations with other ocular biometric data in patients with congenital glaucoma
Marcio Henrique Mendes, Lisandro Sakata, Alberto Jorge Betinjane
88 HLA class I haplotypes and progression of primary open-angle glaucoma
Haplotipos HLA de classe I e progressão do glaucoma primário de ângulo aberto
Fábio Zenha, Rosistele Maria Oliveira Bezerra Castaldelli, Neifi Hassam Saloum Deghaide, Eduardo Antonio Donadi,
Maria de Lourdes Veronese Rodrigues
91 Medida da visão em candelas: descrição de uma técnica psicofísica para quantificar intensidade luminosa
Vision measurement in candelas: description of a psychophysical technique to quantify luminous intensity
Airton Leite Kronbauer, Paulo Schor, Wallace Chamon, Luis Alberto Vieira de Carvalho
97 Superfície ocular e hepatite C
Ocular surface and hepatitis C
Rachel Lopes Rodrigues Gomes, Júnia Cabral Marques, Marcos Bottene Vila Albers, Roberto Mitiaki Endo, Paulo Elias Correa Dantas, Sérgio Felberg
102 Aplicação de fórmula corretiva nas alterações da pressão intraocular dos pacientes submetidos a LASIK
Application of corrective formula for intraocular pressure changes in patients that underwent LASIK
Thiago George Cabral Silva, Júlia Gomes Fernandes Polido, Maurício Vieira Pinheiro, André Luís de Freitas Silva, Laerte Goldbach,
Vera Lúcia Degaspare Monte Mascaro, Pedro Durães Serracarbassa, Maria Emília Xavier dos Santos Araújo
106 Intraocular pressure and ocular perfusion during hemodialysis
Pressão intraocular e perfusão ocular durante hemodiálise
Carolina Pelegrini Barbosa, Francisco Rosa Stefanini, Fernando Penha, Miguel Ângelo Góes, Sérgio Antonio Draibe,
Maria Eugênia Canziani, Augusto Paranhos Junior
110 Comparative analysis of the nuclear lens opalescence by the Lens Opacities Classification System III with nuclear
density values provided by Oculus Pentacam: a cross-section study using Pentacam Nucleus Staging software
Análise comparativa da opalencência nuclear cristaliniana pelo Lens Opacities Classification System III com valores de densidade nuclear
fornecidos pelo Oculus Pentacam: estudo transversal utilizando o Pentacam Nucleus Staging software
Fernanda Pedreira Magalhães, Elaine Fiod Costa, Angelino Júlio Cariello, Eduardo Buchele Rodrigues, Ana Luisa Hofling-Lima

114 Comparação entre membrana amniótica com e sem epitélio como substrato para cultura de
células epiteliais do limbo ex vivo
Comparison between amniotic membrane with and without epithelium as a support for human limbal epithelial cells cultured ex vivo
Joyce Luciana Covre, Renata Ruoco Loureiro, Priscila Cardoso Cristovam, José Reinaldo da Silva Ricardo,
Edna Freymuller Haapalainen, José Álvaro Pereira Gomes
118 Cytokeratin expression in corneal dystrophies
Expressão de citoqueratinas em distrofias corneanas
Anamaria Baptista Coutinho, Denise de Freitas, João Pessoa de Souza Filho, Zélia Maria S. Corrêa, Alexandre Nakao Odashiro, Miguel N. Burnier Jr.
123 Eficácia do adesivo tecidual de fibrina na fixação de enxerto conjuntival autógeno em cirurgias de pterígio primário
Efficacy of fibrin tissue adhesive in the attachment of autogenous conjuntival graft on primary pterygium surgery
Michel Risnic Rubin, Paulo Elias C. Dantas, M. Cristina Nishiwaki-Dantas, Sergio Felberg
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS
127 Infectious keratitis in patients undergoing Boston Type 1 keratoprosthesis (Boston KPro) procedure: case series
Ceratite infecciosa em pacientes submetidos ao implante de ceratoprótese Boston Tipo I: série de casos
Heloisa Moraes do Nascimento, Lauro Augusto de Oliveira, Ana Luisa Höfling-Lima
130 Linfoma não-Hodgkin bilateral do seio cavernoso como manifestação inicial da síndrome de
imunodeficiência adquirida: relato de caso
Bilateral cavernous sinus non-Hodgkin’s lymphoma as the presenting sign of acquired immunodeficiency syndrome: case report
Alan Kardec Barreira Junior, Frederico Castelo Moura, Mario Luiz Ribeiro Monteiro
132 Uveíte anterior na ausência de esclerite em paciente com artrite reumatóide: relato de caso
Anterior uveitis in the absence of scleritis in a pacient with rheumathoid arthritis: case report
Carolina Rottili Daguano, Claudia Regina Bochnia, Marcelo Gehlen
134 Lesão escleral durante o agulhamento com mitomicina C: relato de caso
Scleral injure caused by needling revision with adjunctive mytomicin-C: case report
Heloisa Andrade Maestrini, Thatiana Almeida Pereira Fernandes, Hérika Danielle de Miranda Santos Matoso,
Willer Otávio Guimarães Amaral, Ângela Andrade Maestrini
ARTIGOS DE REVISÃO | REVIEW ARTICLES
136 The genetic and molecular basis of congenital cataract
Base genética e molecular da catarata congênita
Alessandro Santana, Mauro Waiswol
143 Antiangiogenic drugs and advanced proliferative diabetic retinopathy
Drogas antiangiogênicas em retinopatia diabética proliferativa avançada
Jefferson Augusto Santana Ribeiro, André Messias, Rodrigo Jorge
CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR
147 Optic neuropathy and cat scratch disease
Neuropatia óptica e doença da arranhadura do gato
Viroj Wiwanitkit
149 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

EDITORIAL | EDITORIAL
Managing glaucoma in developing countries
Lidando com o glaucoma em países em desenvolvimento
MAURO TOLEDO LEITE 1 , LISANDRO MASSANORI SAKATA 2 , FELIPE ANDRADE MEDEIROS 1,3
HOW BIG IS THE PROBLEM?
A recent estimate of the number of people affected by glaucoma worldwide suggested that by 2020 there
will be approximately 80 million people with the disease, of which 11 million will be bilaterally blind (1) . Due to
the paucity of information on disease prevalence in Latin America, estimates of prevalence for this region have
been derived mostly from studies conducted in Hispanic populations living in the United States (1) . These
extrapolated prevalence rates are likely to be inaccurate, particularly in Brazil, due to its heterogeneous and
highly racially-mixed population.
Very few data are available on the prevalence of glaucoma in the Brazilian population. A recent population
based-study conducted in the south of Brazil found an overall glaucoma prevalence of 3.4% (95% CI: 2.5% to
4.3%) in a sample of 1,636 subjects over 40 years of age. Open-angle glaucoma (OAG) was the most common
form of the disease with an estimated prevalence of 2.4%, which increased sharply with aging, achieving 4%
in those 60 years of age or older (2) . Interestingly, almost 90% of the glaucoma patients were not aware of their
diagnoses, a number that is much higher than estimates of disease awareness previously reported for
developed countries, which have been close to 50% (3-5) . As the population in developing countries ages, the
number of individuals with glaucoma will increase, likely worsening the socio-economic burden of the
disease. According to the United Nations estimation, the number of Brazilians over 60 years old is estimated
to grow from approximately 20 million people in 2010 to 64 million in 2050 (6) . That would represent an
increase from 800,000 people with OAG in 2010 to approximately 2.6 million in 2050.
It is important to emphasize that a study of glaucoma prevalence conducted in the south of Brazil may not
be able to fully characterize the burden of the disease in the whole country, due to the highly heterogeneous
ethnic composition of the Brazilian population according to the regions of the country. For example, in the
study of Sakata et al., 71% of the examined sample was self-declared as White. Non-Whites tended to show
a higher prevalence of OAG and also a higher rate of blindness from the disease compared to Whites, although
estimates of prevalence and blindness in non-Whites were largely imprecise due to the small sample size (2) .
It is likely that the overall numbers on prevalence and burden of the disease would be different had the study
been conducted in the northern parts of the country. Population-based epidemiologic studies are essential
in order to provide information on the magnitude of the problem so that adequate strategies can be planned
to deal with it. Such studies can be very costly and, therefore, support from government agencies or other
forms of federal or private support are essential to ensure adequate funding.
DETECTION OF THE DISEASE
As a chronic, progressive and irreversible disease, early detection and treatment of glaucoma are
essential for a good visual prognosis. One of the greatest challenges in diagnosing the disease comes from its
asymptomatic nature until the glaucomatous process reaches an advanced stage. Thus, glaucoma diagnosis is
often performed as case finding in regular ophthalmic consultations. In developing countries, detecting
glaucoma becomes even a more complicated issue due to the limited access to Ophthalmic eye care facilities
by large part of the population. However, it is clear that if we want to reduce the burden of blindness due to
glaucoma, we must improve the detection of the disease.
There are two approaches to detect patients that are unaware of their glaucoma: either make the existing
system work better by improving opportunistic case finding, or change the system by initiating a systematic
population screening program (7) . In addition, the health care system needs to ensure enough capacity to
handle the newly detected cases. Recent studies have shown that up to the current time and with currently
available diagnostic techniques, there is not enough evidence to support the cost-effectiveness of a
systematic population screening program, even in developed countries (8) .
In Brazil, there is a reasonable public health program to detect and treat systemic arterial hypertension
and diabetes, which includes free distribution of some medications. Unfortunately glaucoma detection may
not be as straightforward as diagnosing systemic hypertension or diabetes. These diseases are relatively
Submitted for publication: May 11, 2011
Accepted for publication: May 11, 2011
1
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
2
Physician, Deparment of Ophthalmology, Universidade Federal do Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brazil.
3
Physician, Hamilton Glaucoma Center, Department of Ophthalmology, University of California San
Diego, La Jolla, CA.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: M.T.Leite, None; L.M.Sakata, None; F.A.Medeiros,
Consultant (Alcon Laboratories, Allergan, Pfizer), Financial Support (Alcon Laboratories, Carl Zeiss
Meditec, Pfizer, Merck, Sensimed), Recipient (Alcon Laboratories, Allergan, Carl Zeiss Meditec,
Pfizer, Reichert, Merck, Sensimed).
Correspondence address: Mauro Toledo Leite. Rua Borges Lagoa, 783/32 - São Paulo - SP -
04038-031 - Brazil - E-mail: mauro66@uol.com.br
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MANAGING GLAUCOMA IN DEVELOPING COUNTRIES
easier to diagnose, as their main biological variable measurements (arterial blood pressure and glycemia,
respectively) can be evaluated in an objective manner by non-expensive and easy to interpret tests. On the
other hand, glaucoma diagnosis can be quite challenging. It is often necessary to perform multiple exams
that require highly trained professionals to interpret their results, and many parts of the diagnostic criteria
can be considered subjective. Thus, since the availability of resources is limited, it is likely that the best option
at the current time would be to try to improve the awareness of the disease among the general population,
including education about risk factors such as positive family history. Additionally, a better medical education
could also optimize opportunistic case finding.
GLAUCOMA TREATMENT
The ultimate goal of glaucoma treatment is to slow down disease progression to a rate in which the patient
will not experience a vision-related decrease in quality of life. Glaucoma treatment in developing countries should
consider clinical, laser, and surgical approaches.
Glaucoma medications do not improve vision, may have important side effects and are relatively expensive.
Thus, compliance can be a major issue, which is related to level of education and socio-economic status of the
patient (9) . In a recent study conducted in Brazil, 21.5% of the patients revealed non-adherence to treatment (10) .
Currently, some centers are receiving government support in Brazil to provide medications for glaucoma patients
at no cost. We eagerly hope this support to be extended to as many other centers as possible. However, as the
resources are limited, it is important to ensure that treatment is directed towards those patients at risk for
developing functional disability from the disease. It is important to emphasize that there is not only under
diagnosis but also over diagnosis of glaucoma, as up to 50% of the patients treated for glaucoma actually do not
have the disease (11) . Good quality diagnostic assessment and proper allocation of resources are therefore essential.
Another requirement for successful medical treatment is adequate longitudinal follow-up through
periodic visits with the attending ophthalmologist. In developing countries, ophthalmology centers are
usually concentrated in urban areas; therefore, people in rural areas may have to travel several hours in order
to obtain medical assistance and this may impair proper care. In fact, a study conducted in Ghana showed that
the chance of developing blindness from glaucoma was much higher in rural areas compared to urban
areas (12) . Therefore, investments in proper Ophthalmic care need to tackle this issue, not only for glaucoma but
also all other ophthalmic diseases.
It has been advocated by some that primary surgery would be a good option for glaucoma treatment in the
developing world, because it is a “one shot” solution if well-performed. In India, for example, surgery is often used
as first line treatment (13) . However, the procedure is not curative as opposed to cataract surgery, requires long-term
post-operative care, and may be prone to severe complications. The problematic access to medical care in
developing countries makes the management of surgical complications a challenge and it may represent another
potential source of blindness. Laser trabeculoplasty might be an interesting option as primary treatment; however,
its efficacy is limited in the level of intraocular pressure reduction and in the duration of the effect (14-15) .
CONCLUSION
There is a strong need to increase the quantity and quality of population-based epidemiologic studies of
the prevalence of glaucoma and burden of the disease in Brazil and other developing countries. Such studies
are essential in order to enable the development of adequate strategies to deal with the problem. Current
strategies to improve detection of disease should aim at increasing awareness of the disease among the
general population and knowledge of risk factors, such as positive family history. Additionally, educational
programs should be designed to improve recognition of the signs of the disease by ophthalmologists and
other medical professionals. Treatment resources should be allocated to those patients at highest risk of
developing functional impairment from the disease and the therapy of choice should take into account
efficacy, adherence to treatment and potential side effects.
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ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Espessura corneana central e suas correlações com outros dados biométricos oculares
em pacientes portadores de glaucoma congênito
Central corneal thickness and its correlations with other ocular biometric data in patients with
congenital glaucoma
MARCIO HENRIQUE MENDES 1 , LISANDRO SAKATA 2 , ALBERTO JORGE BETINJANE 1
RESUMO
Objetivo: Estudar a distribuição da espessura corneana central e suas correlações
com outros dados biométricos em pacientes com glaucoma congênito.
Métodos: Pacientes foram divididos em dois grupos, o A composto por portadores
de glaucoma congênito, sendo este subdividido em subgrupos: com estrias de Haab
(A1) e sem estrias de Haab (A2). O B representou o grupo controle.
Resultados: O grupo A apresentou diâmetro corneano entre 11 e 15,5 mm, com média
de 14,13 mm e desvio padrão de 1,28, enquanto o grupo B apresentou valores entre
11,5 e 12,5 mm, com média de 12,01 mm com desvio padrão de 0,09 (t=-8,9723 e
p=1,5083 em nível 0,05). Os glaucomatosos apresentaram maiores valores médios de
diâmetro axial (t=-6,46315, p=9,2498 em nível de significância de 0,05), e menores
valores médios ceratométricos em relação aos controles. O subgrupo A1 apresentou
espessura corneana central de 539 ± 46 μm, o subgrupo A2 apresentou média de
571 ± 56 μm e o grupo B de 559 ± 28 μm (t=0,43746 e p=0,66291). As correlações
entre diâmetro corneano e axial foram positivas nos dois grupos. Já entre diâmetro
corneano e ceratometria média foram negativas nos dois grupos.
Conclusão: Os glaucomatosos apresentaram maior média de diâmetro axial e menor
média ceratométrica em relação aos controles. Não houve diferença estatisticamente
significativa da espessura corneana central. O diâmetro corneano se correlacionou
positivamente como diâmetro axial e negativamente com a ceratometria média.
Não se pode estabelecer correlações entre espessura corneana central e os demais
dados biométricos.
Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Catarata/congênito;
Biometria
ABSTRACT
Purpose: To study the distribution of the central corneal thickness and its correlations with
other biometric data in patients with congenital glaucoma.
Methods: Patients had been divided into two groups: group “A”, composed of patients
with congenital glaucoma, being subdivided in two sub-groups: with Haab striae (A1)
and without Haab striae (A2), and group”B” that represented the controls.
Results: The group A presented corneal diameter between 11 and 15.5 mm, with mean
of 14.13 mm and standard deviation (SD) of 1.28, while group B presented values
between 11.5 and 12.5 mm, with average of 12.01 mm SD of 0.09 (t=-8.9723 and
p=1.5083 in level 0.05). Glaucomatous patients presented greater mean values of axial
diameter (t=-6.46315, p=9.2498 with level of significance of 0.05), and smaller mean
keratometry in relation to the controls. The A1 sub-group presented mean central corneal
thickness of 539 ± 46 μm, the A2 presented 571 ± 56 μm, and Group B 559 ± 28 μm
(t=0.43746 and p=0.66291). The correlation between corneal and axial diameters was
positive in both groups. The correlation between corneal diameter and mean keratometric
values was negative in both groups.
Conclusions: Patients with congenital glaucoma presented greater mean of axial diameter
and smaller mean keratometric values compared to the controls. No statistical
significant difference of the central corneal thickness was demonstrated. Corneal and
axial diameters were correlated positively. Corneal diameter was correlated negatively
with the mean keratometry. It was not possible to establish correlations between the
central corneal thickness and other biometric data.
Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal topography; Cataract/congenital;
Biometry
INTRODUÇÃO
A perda visual em pacientes com glaucoma congênito (GC)
ocorre na maioria dos pacientes de maneira precoce, não somente
pelo dano do nervo óptico, mas também pelas alterações do bulbo
ocular, particularmente as corneanas, como o edema ou então as
roturas na membrana de Descemet (estrias de Haab) (1-2) .
O diagnóstico do GC é realizado através de uma semiologia bem
conduzida, e quando realizado de maneira precoce muitas vezes
impede a progressão da doença (3) .
A tonometria é artifício semiológico de extrema importância
para o diagnóstico, porém pode revelar valores errôneos devido às
condições corneanas nestas crianças (4-6) , ou então pela variação relacionada
à idade no mesmo paciente, como demonstrado na literatura (7) .
Dentre os fatores que levam à interpretação errônea da pressão
intraocular (PIO), figura a espessura corneana central como um dos
principais. Estudos realizados em adultos, demonstraram correlação
positiva entre o aumento da espessura corneana central (ECC) e
os valores obtidos com cada tonômetro (8-10) .
Já no que diz respeito à curvatura corneana, sabemos que há
associação positiva com a PIO (11) , em que o autor chegou à conclusão
que a cada 3 dioptrias há aumento de 1 mmHg na PIO.
Dessa maneira, os valores da PIO nestas crianças, podem estar
erroneamente aferidos com maior frequência do que em adultos,
devido à possibilidade dos valores de espessura central e curvatura
corneanas nestes pacientes estarem demasiadamente alterados.
O objetivo principal foi identificar a distribuição da espessura
corneal central em pacientes portadores de glaucoma congênito
Submitted for publication: July 27, 2010
Accepted for publication: February 2, 2011
Study carried out at the Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo -
HC-FMUSP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Physician, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São
Paulo (SP), Brasil.
2
Physician, Hospital de Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Paraná - UFPR -
Curitiba (PR), Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: M.H.Mendes, None; L.Sakata, None; A.J.
Betinjane, None.
Correspondence address: Marcio Henrique Mendes, Rua Barata Ribeiro, 380 - Conj. 36 - São
Paulo - SP - 01308-000 - Brazil - E-mail: marciohmendes@yahoo.com.br
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ESPESSURA CORNEANA CENTRAL E SUAS CORRELAÇÕES COM OUTROS DADOS BIOMÉTRICOS OCULARES
EM PACIENTES PORTADORES DE GLAUCOMA CONGÊNITO
acima de 5 anos de idade, estabelecendo suas correlações com outros
parâmetros biométricos avaliados (diâmetro e curvatura corneanas,
e diâmetro axial do globo ocular).
MÉTODOS
Para este estudo foram selecionados pacientes acima de cinco
anos de idade, regularmente matriculados e acompanhados no ambulatório
de glaucoma congênito do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP (HC-FMUSP). Todos os pacientes (quando
adultos), ou seus pais, ou responsáveis legais, assinaram termo
de consentimento para participar do estudo.
Os pacientes, examinados no ano de 2004, foram submetidos a
uma consulta de rotina do ambulatório de glaucoma congênito, a
qual incluiu anamnese direcionada e exame oftalmológico que
constou de: determinação da acuidade visual, exame externo, biomicroscopia
do segmento anterior, tonometria, gonioscopia, exame
de fundo de olho e determinação de dados biométricos oculares
ou seja, curvatura corneana (ceratometria), diâmetro axial (ecobiometria),
espessura corneana (paquimetria) e diâmetro corneano.
A ceratometria foi realizada em aparelho autorrefrator modelo
KR-8900 TM , da marca Topcon Corporation, Tóquio, Japão.
A ecobiometria foi realizada após a instilação de uma gota de
colírio anestésico, sendo obtidos cinco valores do diâmetro axial de
cada olho. O dispositivo utilizado foi o aparelho UltraScan TM , Alcon
Inc., Hunenberg, Suíça.
A paquimetria ultrassônica foi realizada através do aparelho
CompuScan P Ultrasonic Pachymeter System model UPC 1000 TM , Karl
Storz, Tübinger, Alemanha. Foram realizadas cinco aferições consecutivas
em cada olho (e determinada a média) após a instilação de
uma gota de colírio anestésico.
A medida do diâmetro corneano foi realizada com o auxílio de
compasso oftalmológico. Os pacientes foram acomodados confortavelmente
um uma cadeira, encostando a parte posterior da cabeça
na parede e foi determinado o diâmetro corneano horizontal.
Foram convidados a participar do grupo controle, os pacientes
portadores de estrabismo, que não apresentavam qualquer outra
anormalidade ocular, pacientes estes também regularmente matriculados
no HC-FMUSP. Foram seguidos os mesmos parâmetros
éticos e técnicos neste grupo.
Todos os pacientes portadores de glaucoma congênito que apresentavam
qualquer grau de edema corneano ou pressão intraocular
acima de 25 mmHg foram excluídos do estudo, com intuito de preservar
as características de cada grupo. Essa exclusão diminui a chance de
criar viés na comparação, uma vez que o grau de hidratação estromal
interfere de maneira extremamente significativa na resistência e espessura
corneanas, modificando de sobremaneira a PIO.
Os pacientes foram divididos em 2 grupos: A e B. O grupo A foi
composto por pacientes portadores de glaucoma congênito. Este
grupo foi subdividido em pacientes com estrias de Haab (subgrupo
A1) e sem estrias de Haab (subgrupo A2) com o objetivo de
realizar algumas comparações separadamente. O grupo B representou
o grupo controle.
A avaliação estatística foi realizada através do programa Windows
Excel ® , Microsoft, Redmond, Washington, EUA.
1,28, enquanto o grupo B apresentou valores entre 11,5 e 12,5 mm,
com média de 12,01 mm com desvio padrão de 0,09. Teste t de
Student revelou t=-8,9723 e p=1,5083 em nível 0,05.
Quanto à distribuição da espessura corneana central (Gráfico 1), o
subgrupo A1, representado por 32 pacientes glaucomatosos com estrias
de Haab, apresentou média de 539 ± 46 micrômetros (micra), o subgrupo
A2, composto por 27 pacientes, apresentou média de 571 ± 56 micra
e o grupo B de 559 ± 28 micra. Aplicando-se o t de Student, não se
observou diferença estatisticamente significante entre essas médias.
Também não foi observada diferença estatisticamente significante
entre a espessura corneana central dos dois grupos; t=0,43746
e p=0,66291. Analisando-se o diâmetro axial entre os dois grupos
(A e B), obteve-se diferença estatisticamente significante t=-6,46315,
p=9,2498 em nível de significância de 0,05, sendo a média dos
valores maior no grupo com glaucoma congênito.
Houve diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos quanto à ceratometria média, sendo esta menor no grupo
com glaucoma congênito, sendo de 41,95, desvio de padrão de 2,37,
neste grupo. Em relação ao grupo normal, os valores observados
foram média de 43,88 e desvio padrão de 1,75 e no grupo controle.
t=3,53077, p=0,00069.
A regressão linear de Pearson foi utilizada para comparação entre
diversos parâmetros dos dois grupos, tais como espessura corneana
central, diâmetro corneal e diâmetro axial. As correlações entre diâmetro
corneano e diâmetro axial foram positivas em ambos os grupos
(Gráfico 2). Já entre diâmetro corneano e ceratometria média foram
negativas em ambos os grupos.
Distribuição da ECC no grupo com glaucoma congênito
Distribuição da ECC no grupo controle
Gráfico 1 . Distribuição da espessura corneana central (ECC) em pacientes com glaucoma
congênito e grupo controle.
RESULTADOS
O grupo de pacientes com glaucoma congênito foi composto
por 61 pacientes (grupo A). A idade neste grupo A variou de 5 a 34
anos, com média de 14,5 anos e desvio padrão de 7,93. Já o grupo
controle (grupo B) foi representado por 24 pacientes, com idade
variando de 5 a 22 anos, com média de idade de 12,08 anos e desvio
padrão de 6,6. O teste t de Student não revelou diferença estatisticamente
significante entre as médias etárias dos dois grupos.
Houve diferença estatisticamente significativa no diâmetro corneano
entre os dois grupos, tendo o grupo A apresentado valores
entre 11 e 15,5 mm, com média de 14,13 mm com desvio padrão de
Gráfico 2. Diâmetro corneano x diâmetro axial no grupo controle.
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MENDES MH, ET AL.
Tabela 1. Correlações lineares de Pearson quanto aos parâmetros estudados
Correlação Grupo de glaucoma congênito primário Grupo controle
Diâmetro corneal X diâmetro axial Positiva R=0,358 P=0,009 Positiva R=0,687 P=0
Diâmetro corneal X ceratometria média Negativa R=-0,411 P=0,024 Negativa R=-0,445 P=0,032
Diâmetro corneal X espessura corneal central Negativa R=-0,209 P=0,128 Negativa R=-0,183 P=0,391
Diâmetro axial X espessura corneal central Não há correlação R=0 P=0,995 Negativa R=-0,213 P=0,353
Ceratometria média X espessura corneal central Positiva R=0,135 P=0,304 Negativa R=-0,262 P=0,226
Diâmetro axial X ceratometria média Não há correlação R=0 P=0,966 Negativa R=-0,449 P=0,040
Fonte: Hospital das Clínicas da FMUSP, 2005, São Paulo, Brasil
As demais correlações estudadas foram fracas ou não foram evidenciadas.
Houve correlação entre diâmetro axial e ceratometria média
no grupo controle, a qual foi nitidamente negativa.
A tabela 1 demonstra todas as correlações estudadas, e os
valores das mesmas.
DISCUSSÃO
No glaucoma congênito, uma propedêutica completa se faz
necessário para o diagnóstico e o seguimento da doença. Assim,
entre os parâmetros importantes está a PIO. Entretanto, muitas vezes
a determinação do valor real da PIO em crianças e jovens portadores
de glaucoma congênito é de dificil obtenção levando em conta os
métodos de exames comumente usados na tonometria.
A maioria dos autores concorda que os valores tonométricos sofrem
influência da ECC, havendo associação positiva entre a ECC e a
PIO (12-14) , demonstrada por Wolfs et al. em 1997. Embora haja bem
definida esta mudança da PIO em relação a ECC, Feltgen et al.
concluíram não haver erro sistemático na medição da PIO na dependência
da mudança da ECC (15) , não havendo, assim, necessidade de
correção da mesma para as diferentes classes de ECC. As exceções à
regra são os casos em que há edema corneano, observando-se significativo
aumento da ECC e subestimação da PIO devido à diminuição da
resistência tecidual corneana relacionada ao acúmulo de líquido no
estroma corneano. Daí a importância do estudo dos dados biométricos
destes olhos glaucomatosos em relação aos dos olhos normais, constituindo,
assim, importantes artifícios no seguimento destes pacientes.
A comparação da espessura corneana média em olhos portadores
de glaucoma congênito e olhos normais não revelou diferenças
estatisticamente significativas. Nossos resultados são semelhantes aos
obtidos por Borges que estudou crianças até 2 anos de idade (16) .
Já no que diz respeito ao diâmetro axial e ao diâmetro corneano
encontrou-se diferença estatisticamente significatica entre os dois
grupos de olhos normais e com glaucoma, sendo maiores os valores
médios no grupo de pacientes com glaucoma congênito em comparação
com o grupo controle, concordando com os dados obtidos
em outros estudos (17-18) . No presente estudo, não foi observada correlação
entre o diâmetro axial e a espessura corneana central, tendo os
mesmos resultados sido observados por outros autores (14,19,20) que
também concluíram ser a ECC uma variável independente, não significantemente
associada às outras variáveis biométricas oculares.
Como exceção houve correlação entre diâmetro corneano e
ECC, sendo demonstrada correlação negativa discreta entre esses
dois dados biométricos, havendo concordância com a literatura. Tais
dados sugerem possibilidade de que o crescimento corneano, independente
do crescimento do bulbo ocular, se correlacione com os
menores valores da ECC (16) .
CONCLUSÃO
Neste estudo observou-se que os olhos com glaucoma congênito
primário não tiveram espessura corneana média maior que a
do grupo controle na amostra estudada. Os olhos glaucomatosos
apresentaram maior média de diâmetro axial e menor ceratometria
média.
Pode-se afirmar que o presente estudo reforça a necessidade
de se levar em conta a biometria ocular no controle evolutivo da
doença, uma vez que a determinação da tonometria nem sempre
revela valores fidedignos ao estado evolutivo do caso. Apesar da
média da espessura corneana central não diferir entre os dois grupos
e a mesma não se correlacionar com os demais dados biométricos,
ressalta-se a necessidade da sua mensuração, na tentativa de estimarmos
de maneira mais aproximada a PIO nestes olhos.
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):85-7
87

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
HLA class I haplotypes and progression of primary open-angle glaucoma
Haplotipos HLA de classe I e progressão do glaucoma primário de ângulo aberto
FÁBIO ZENHA 1 , ROSISTELE MARIA OLIVEIRA BEZERRA CASTALDELLI 2 , NEIFI HASSAM SALOUM DEGHAIDE 2 , EDUARDO ANTONIO DONADI 3 ,
MARIA DE LOURDES VERONESE RODRIGUES 1
ABSTRACT
Purpose: To verify if patients with primary open-angle glaucoma with HLA class I
haplotypes (A9-B12, A2-B40, A1-B8) associated with this disease may have a greater
rate of progression than patients who do not present these haplotypes.
Methods: Anatomical and functional glaucoma evaluation (cup-to-disc ratio and
visual field) of 25 patients (six of them with one of the haplotypes associated with
glaucoma) followed at the Glaucoma Outpatient Clinic of the University Hospital,
Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University (HCFMRP-USP) for ten years
after typing of their HLA antigens in order to compare with their previous condition.
Results: A greater increase of the cup-to-disc ratio was observed in patients with HLA
haplotypes associated with primary open-angle glaucoma predisposition. However,
no significant differences in functional damage progression or in retinal nerve fibers
loss were detected between them and other patients with glaucoma.
Conclusion: The present results indicate an association of class I HLA haplotypes with
progression of anatomic alterations of the optic nerve head in glaucomatous patients.
Keywords: Glaucoma, open-angle; HLA antigens; Visual fields; Haplotypes
RESUMO
Objetivo: Verificar se pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto portadores
de haplotipos HLA de classe I (HLA - A9-B12; -A2-B40; e -A1-B8) associados a essa
doença poderiam ter progressão maior do que pacientes que não apresentassem esses
haplotipos.
Método: Avaliação anatômica e funcional de 25 pacientes (6 dos quais com um dos
haplotipos associados a glaucoma), seguidos no Ambulatório de Glaucoma do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de
São Paulo (HCFMRP-USP), por dez anos depois da tipificação de seus antígenos HLA,
para comparação com as condições anteriores.
Resultados: Houve aumento maior da relação escavação/disco em pacientes com
haplotipos HLA associados com predisposição para glaucoma primário de ângulo
aberto, no entanto não foram encontradas diferenças significantes entre esses e
outros pacientes com glaucoma na progressão do dano fisiológico e nem na perda
de fibras nervosas da retina.
Conclusão: Os resultados indicam a associação de haplotipos HLA de classe I com
maior taxa de progressão das alterações anatômicas da cabeça nervo óptico em
pacientes com glaucoma.
Descritores: Glaucoma de ângulo aberto; Antígenos HLA; Campos visuais; Haplotipos
INTRODUCTION
Considering the hypothesis that may exist a relation between the
loci of the HLA specificities and the loci of substances related to the
genesis of glaucoma (1-2) , several investigators have tried to correlate
HLA complex antigens with primary open-angle glaucoma (POAG).
Nevertheless, no fully concordant data have been obtained thus far,
since different antigens have been associated with glaucoma.
Association of POAG with HLA B12 and HLA B7 (3) or only with
HLA B12 (4) has been detected, as well as an association of HLA B35 as
a risk factor for susceptibility to POAG (5) . Other studies have identified
class II HLA antigens such as HLA-DR3 in a mexican family (6) and
HLA DQ I and HLA DR II in Italians (7) .
The results of a study conducted in Brazil (8) has suggested a
possible association of POAG with the HLA system. Despite the fact
that this study showed that there was no association of simple chronic
glaucoma with any A or B HLA antigen alone, the results suggested
an association with the HLA A9-B12, A2-B40 and A1-B8 haplotypes
and this disease.
The objectives of the present study were: a) to determine if a
greater anatomical progression in cup-to-disc ratio damage occurred
over a period of ten years in patients with class I HLA haplotypes
associated with predisposition to POAG than in patients without
these haplotypes; and b) if these eventual differences were associated
with differences in the progression of functional damage.
METHODS
The reference population consisted of 50 patients from the Glaucoma
Outpatient Clinic of Medical School of Ribeirão Preto University
Hospital, evaluated ten years ago. The inclusion criteria were presence
of POAG under treatment and no history of systemic arterial hypertension,
diabetes mellitus or Chagas’ disease and neurological diseases.
The study population consisted of 25 (15 males) of the original
patients who could be evaluated. The remaining 25 were not included
for different reasons, such as severe diseases, death, drop-out
of glaucoma treatment, and migrations.
Submitted for publication: August 4, 2010
Accepted for publication: February 2, 2011
Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck
Surgery, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Brazil.
1
Physician, Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery -
Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
2
Graduated Student, Program of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery,
Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
3
Physician, Department of Internal Medicine/Immunology, Ribeirão Preto School of Medicine, São
Paulo University - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Funding: This study was supported by CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e
Tecnológico, Brasília, DF, Brazil).
Disclosure of potential conflicts of interest: F.Zenha, None; R.M.O.B.Castaldelli, None; N.H.S.
Deghaide, None; E.A.Donadi, None; M.L.V.Rodrigues, None.
Correspondence address: Profª. Dra. Maria de Lourdes Veronese Rodrigues. Hospital das Clínicas,
Oftalmologia - Campus USP - Ribeirão Preto - SP - 14048-900 - Brazil
E-mail: mdlvrodr@fmrp.usp.br
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
his agreement, the name Dr. Maurício Della Paolera as a reviewer. We thank his effort and expertise
in participating in this process.
88 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):88-90

ZENHA F, ET AL.
Ages ranged from 35 to 90 years (median: 65 years). According
to skin color, 18 patients were characterized as Caucasians, 6 as afrodescendents
and 1 as Oriental.
HLA class I antigens were typed using a microlymphocytotoxity
assay (8) .
Regarding the HLA profile, determined in the time of inclusion
in the study, 6 patients were found to have one of the haplotypes
described by Torres et al. (9) , a fact that led to the formation of two
groups. Group A consisted of 6 patients presenting one of the A2-
B40 and A1-B8 HLA haplotypes and Group B consisted of the remaining
19 patients who did not present either haplotype.
The control population consisted of a group of 257 normal individuals
who had donated kidneys at the São Paulo Interior Transplant
(SPIT) Center.
At initial examination the visual acuity in the Group A subjects
ranged from absence of light perception (ALP, 0 for statistical purposes)
to 1 (median: 0.7). In the current exam, visual acuity ranged from
ALP (0 for statistical purposes) to 0.8 (median: 0.3). For Group B, visual
acuity ranged from ALP to 1 (median: 0.85) at initial examination and
from ALP to 1 (median: 0.5) at current examination.
Patients were classified as having POAG according gonioscopy
findings, intraocular pressure of 21 mmHg or more, accompanied
by changes suggestive of glaucoma in the head of the optic nerve
and, or in the visual field.
Visual fields were classified according to the criteria of the Ocular
Hypertension Treatment Study (OHTS) (10) . In addition, perimetric
losses were classified according to the following criteria:
1- Stable (no change in the visual field);
2- Mild (changes present also in another quadrant and/or increased
lesions in the same quadrant);
3- Moderate (changes present in two more quadrants and/or
marked increase of lesions in the same quadrant(s);
4- Severe (changes progressing to all quadrants or worsening
of tubular loss).
Data from the patients’ medical records were used to fill out cards
which contained, in addition to data regarding the ophthalmologic
exam, patient identification data and records of campimetric changes.
All the patients who returned for re-evaluation were submitted
to anamnesis, measurement of visual acuity, tonometry, campimetry
(at least two examinations), fundoscopy with retinography, and
optical coherence tomography (OCT - Topcon, São Paulo, Brazil).
A classification was elaborated to assess the loss of nerve fibers
by OCT using as reference the percentiles of normal distribution of
the apparatus itself:
1 = p < 1% - High involvement of nerve fibers
2 = 1% < p < 5% - Borderline involvement
3 = p > 5% - Low involvement or normal condition
Data were analyzed statistically by the Fisher two-tailed exact
test, with the level of significance set at p < 0.05 (95% confidence
interval). When significant differences in frequency were detected
between groups, the odds ratio (OR) was calculated, using statistical
program EpiInfo 6.0.
RESULTS
HLA class I haplotypes associated with POAG in Group A patients
were HLA A1-B8 (4 patients) and HLA A2-B40 (2 patients).
On the basis of the HLA typing, it should be pointed out that
other participants presented at least one of the class I specificities
composing these haplotypes (HLA-A1-B8, -A2-B40 and -A9-B12), as
shown in table 1.
At initial examination, the cup-to-disc ratio ranged from 0.2 to
0.9, with a median of 0.4, for Group A and from 0.4 to 1.0, with a
median of 0.85, for Group B. At the current examination, the values
ranged from 0.5 to 0.7, with a median of 0.8, for Group A and from
0.7 to 1.0, with a median of 0.85, for Group B.
No significant differences in cup-to-disc ratio were detected
between the two groups at either time of evaluation (Group A x Group
B in the first examination: p=0.8500; Group A x Group B last examination:
p=0.2994). However, when the variation in the cup-to-disc
ratio of group A patients was compared to that of Group B patients,
significant differences were detected both when Group A was compared
to Group B patients as a whole (p=0.012) and when comparisons
were made between different age ranges, as shown in table 2.
When visual fields were compared between groups and between
times, the variation was 1 to 3 (median: 2) for Group A and also
for Group B (median: 1), with the difference being nonsignificant
(p=0.61879). In other words, there was a significant anatomical loss,
but not a significant physiological loss.
Regarding optical coherence tomography, the cup ranged from
0.6 to 0.98 (median: 0.85) in Group A and from 0.48 to 1.0 (median:
0.85) in Group B, with the difference being nonsignificant (p=0.55825).
Nerve fiber layer losses ranged from 1 to 3 (median:1) in Group
A and also ranged from 1 to 3 (median: 2) in Group B, with the difference
being nonsignificant (p=0.26948).
DISCUSSION
The present study is the continuation of previous investigations
which corroborated the involvement of the major histocompatibility
complex in the development of different types of glaucoma,
important cause of unavoidable blindness in Brazil (11-14) .
Torres et al., only studied Caucasian patients, whereas in the
present study, were included patients with different ethnicities (9) .
Table 1. Absolute numbers of the HLA-A and HLA-B specificities that are part of the haplotypes associated with POAG in
patients with glaucoma and associated class I haplotypes (Group A: n= 6 individuals, 12 specificities), with glaucoma without
the presence of the haplotypes associated with the condition (Group B: n= 19 individuals, 38 specificities), and in control
individuals (Group C: n= 257 individuals, with only the subtypes presented by the subjects of the current study being listed)
Groups
p value and OR
Alleles A B C A x B A x C B x C
HLA-A1 4 1 050 0.00925 0.0263 0.239
OR= 18.50 OR= 4.84
HLA-A2 3 9 128 1.000 1.0000 0.978
HLA- A9 1 7 017 0.660 0.3444 0.0006
OR= 6.60
HLA-B8 4 0 029 0.0014 0.0044 0.249
OR indefined OR= 8.36
HLA-B12 0 4 062 0.560 0.3760 1.000
HLA-B40 2 1 024 0.139 0.1140 1.000
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):88-90
89

HLA CLASS I HAPLOTYPES AND PROGRESSION OF PRIMARY OPEN-ANGLE GLAUCOMA
Table 2. Comparison of the variations in the cup/disc
ratio between Group A patients of different age
ranges and group B patients as a whole
A X B comparison
p value
Older than 70 years 0.0047
Older than 60 years 0.0409
Older than 50 years 0.0105
Older than 40 years 0.0170
All patients 0.0124
One decade proved to be a long period for follow-up. During
this period, many abandoned treatment or were lost to follow-up.
Many were already elderly patients at the time of the first study, with
some of them dying during the ten-year period. The aging of the
population proved to be a difficulty since some patients presented
reduced visual acuity, as well as hearing and locomotion difficulties
(being always assisted by an accompanying person) and, at times,
difficulties in understanding the examiner. Thus, the main limitation
of the present study was sample size.
Another point to consider is that, as can be observed, the results
regarding the cup-to-disc ratio differ from the results obtained by
OCT, an exam that was not available at the time of first evaluation.
In the present study, the frequencies of the HLA-B12 antigen
were similar in the three groups studied (p=1.00), in contrast to the
data reported by some authors (3-4) .
When the differences in the frequency of HLA subtypes were
considered in the patients with the haplotypes pointed out by Torres
et al. and in the patients with POAG without these haplotypes, as
expected, the frequencies of the HLA-A1 and HLA-B8 subtypes
were significantly higher (p=0.0092 and 0.0021, respectively). In
the comparison of Group A with the population controls, these two
subtypes were also significantly different (p=0.0263 and 0.0077,
resspectively). The HLA-A9 antigen was more frequent among patients
with glaucoma without the haplotypes associated with POAG
than in the general population (p=0.0003) (9) .
Although no significant differences in cup-to-disc ratio were detected
between the two groups studied at the two times of
assessment, the progression of anatomical damage (increased cup)
was significantly greater (p=0.0125) in Group A (patients with class
I haplotypes associated with glaucoma) when compared to the total
number of Group B patients. This difference was even greater
(p=0.0047) when Group B patients of the same age range as Group
A patients (more than 70 years) were considered. This is the most
important finding of the present study, which confirms literature
data indicating an association between Major Histocompatibility
Complex and POAG.
Despite the difference in anatomical damage to the head of the
optic nerve, there was no significant difference between groups in
the loss of retinal nerve fibers (evaluated by OCT, available only in
the second phase of the study) or in the loss of visual field (evaluated
by functional damage). However, the difference in the progression
of the increase in optic nerve cup permits us to assume that the
follow-up of the patients under study until they reach more advanced
ages and the increase in sample size may point out haplotypes
that may become genetic markers for POAG.
Once these haplotypes are defined, first-degree relatives of
patients with glaucoma should have their HLA profile determined
since the presence of one of the haplotypes represents an additional
risk factor to be considered for the decision about the time when
the clinical treatment of eventual ocular hypertension or of changes
in the head of the optic nerve could be started.
CONCLUSION
There was greater progression of the anatomical changes of the
optic nerve head attributable to glaucoma in patients with HLA
haplotypes associated with predisposition to primary open-angle
glaucoma, but no differences were detected between groups in
the progression of physiological damage or in the loss of retinal
nerve fibers. These results indicate that class I HLA haplotypes is
associated with a faster progression of the changes in the optic nerve
head in patients with glaucoma.
ACNOWLEDGMENTS
To Profª. Dra. Elza Araujo Torres and Maria Rosa Bet de Moraes
Silva for the suggestions.
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90 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):88-90

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Medida da visão em candelas: descrição de uma técnica psicofísica para
quantificar intensidade luminosa
Vision measurement in candelas: description of a psychophysical technique to
quantify luminous intensity
AIRTON LEITE KRONBAUER 1 , PAULO SCHOR 1 , WALLACE CHAMON 1 , LUIS ALBERTO VIEIRA DE CARVALHO 2
RESUMO
Objetivo: Desenvolver um método e um dispositivo para quantificar a visão em candela
(cd). Os estudos de medida da visão são importantes para todas as ciências visuais.
Métodos: É um estudo teórico e experimental. Foram descritos os detalhes do
método psicofísico e da calibração do dispositivo. Foram realizados testes preliminares
em voluntários.
Resultados: É um teste psicofísico simples e com resultado expresso em unidades
do sistema internacional de medidas. Com a descrição técnica será possível reproduzir
o experimento em outros centros de pesquisa.
Conclusão: Os resultados aferidos em intensidade luminosa (cd) são uma opção para
estudo visual. Esses resultados possibilitarão extrapolar medidas para modelos matemáticos
e para simular efeitos individuais com dados aberrométricos.
Descritores: Testes visuais; Acuidade visual; Percepção visual; Percepção de forma;
Reconhecimento visual de modelos; Sistema internacional de unidades; Modelos
teóricos; Psicofísica; Estimulação luminosa
ABSTRACT
Purpose: To develop a method and a device for vision measurement in candela (cd).
Vision measurement studies are important to all visual sciences.
Methods: It is a theoretical and experimental study. The details of psychophysical method
and device calibration were described. Preliminary tests were performed on volunteers.
Results: It is a simple psychophysical test and results are expressed in International System
of Units. With this technical description it will be possible to reproduce the experiment in
others research centers.
Conclusion: The results measured in luminous intensity (cd) are an option for visual
studies. These results allow to extrapolate measurements for mathematical models
and to simulate data for individual aberrometry effects.
Keywords: Vision tests; Visual acuity; Visual perception; Form perception; Pattern recognition,
visual; International system of units; Models, theoretical; Psychophysics; Photic
stimulation
INTRODUÇÃO
A medida da visão é a base para o estudo e a padronização das
ciências visuais. A medida da acuidade visual tem grande importância
tanto para a pesquisa como para a prática clínica (1) . Os principais
métodos para examinar, qualificar e quantificar o sentido da
visão são baseados atualmente em testes psicofísicos. Esses testes
são compostos de um estímulo físico padrão e de uma resposta
psíquica padrão (1-2) .
Neste estudo é descrito um método padronizado de medida da
visão quantificando a intensidade luminosa em candela (cd) do estímulo.
Candela é uma das sete grandezas de base do Sistema Internacional
de Unidades (SI) (3) . Essa unidade cd é a intensidade luminosa,
numa dada direção, de uma fonte que emite uma radiação
monocromática de frequência 540x10 12 hertz e cuja intensidade energética
nessa direção é 1/683 watt por esterorradiano.
Um dos tipos de medida da acuidade visual por detecção de
alvo é conhecido por mínimo visível (1) . O teste mínimo visível é
pouco utilizado e neste estudo apresentamos modificações para
facilitar e ampliar sua utilização. O teste mínimo visível consiste na
detecção do mínimo tamanho visível de um estímulo puntiforme.
Esse teste foi modificado, quantificando a intensidade luminosa do
estímulo ao invés do tamanho.
MÉTODOS
É um projeto híbrido sendo composto por estudos teóricos, experimentais
e clínicos. Realizado em colaboração nos laboratórios da
UNIFESP, USP-SC e Hospital Banco de Olhos de Porto Alegre (HBO).
O projeto foi aprovado nos comitês de ética da UNIFESP e HBO.
DESCRIÇÃO DO MÉTODO
A utilidade do método é de medida da função visual. O método
é baseado no princípio de medida visual do Mínimo Visível. O
método é um teste de resposta psicofísica, com examinador e examinado
participando ativamente.
DETALHAMENTO DO MÉTODO
Estímulo padrão
É apresentado ao examinado um estímulo visual com variabilidade
padrão. O estímulo visual corresponde a um ponto luminoso
circular (Figura 1). A variabilidade do estímulo é controlada pelo
examinador. A variação inicia com um estímulo subliminar (não
identificável pelo examinado), alternado com estímulo supralimiar,
até encontrar o estímulo limiar Mínimo Visível (ponto de corte visual
identificável pelo examinado) (Gráfico 1). O examinador pode aumentar
ou diminuir o estímulo próximo ao ponto limiar, para verificação
exata do estímulo Mínimo Visível.
Submitted for publication: August 2, 2010
Accepted for publication: January 24, 2011
Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Pós-Graduação em Oftalmologia da
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - and at the Laboratório de Física Óptica Oftálmica,
Instituto de Física de São Carlos - IFSC, Universidade de São Paulo - USP.
1
Physician, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal do Estado de São Paulo -
UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
2
Physicist, Laboratório de Física Óptica Oftálmica, Instituto de Física de São Carlos, Universidade de
São Paulo - USP - São Carlos (SP), Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: A.L.Kronbauer, None; P.Schor, None; W.Chamon,
None; L.A.V.Carvalho, None.
Correspondence address: Airton Leite Kronbauer. Rua Coronel Bordini, 414 - Porto Alegre - RS -
90440-002 - Brazil - E-mail: oftalmologia@msn.com
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):91-6
91

MEDIDA DA VISÃO EM CANDELAS: DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA PSICOFÍSICA PARA QUANTIFICAR INTENSIDADE LUMINOSA
Resposta padrão
A resposta padrão do examinado é a verbalização da observação
do estímulo padrão puntiforme circular Mínimo Visível (resposta:
sim ou não). O examinador pode avaliar de imediato a resposta por
resultados reprodutíveis, falso-positivos e falso-negativos. Foi utilizada
a técnica de psicofísica adaptativa de estimação de parâmetro
por ensaio sequencial (PEST) (2,4) .
Resultado do método: unidade e escala de medida
O resultado do método é uma variável quantitativa numérica
aferida pela quantificação do estímulo. A escala de medida é intervalar/proporcional
com ponto zero verdadeiro (ausência do estímulo)
e intervalos iguais proporcionalmente menores.
DESCRIÇÃO DO DISPOSITIVO PARA APRESENTAÇÃO DO ESTÍMULO
A utilidade do aparelho é de padronizar o estímulo visual. O
dispositivo é baseado na projeção e controle do estímulo por computação
gráfica. O dispositivo e o estímulo são controlados pelo
examinador com um botão início (clique simples) e um botão de
variabilidade (botão de rolagem). O botão de variabilidade aumenta
e reduz o estímulo. O botão de início começa o método de exame.
O estímulo afere inicialmente o mínimo ângulo visual e após quantifica
a intensidade mínima de luz.
Detalhamento do dispositivo
Hardware: É composto por um monitor gráfico, uma unidade
central de processamento e um mouse com rolamento. O monitor
é fixado a seis metros do examinado.
Software: É composto por um algoritmo de matemática computacional
gráfica. É usada a linguagem voltada para objeto de
VisualBasic ® em uma plataforma operacional Windows ® . O programa
controla a área e luminosidade do estímulo visual puntiforme
circular conforme a interface com o examinador.
Análise e funcionamento do software
Criou-se um software com algoritmo de matemática computacional
gráfica com controle de “pixels”, área e luminosidade. O programa
controla a área e luminosidade do estímulo visual puntiforme
circular conforme a interface com o examinador (Figura 2). O estímulo
foi testado de forma monocromática (preto ou branco) podendo
alternar o plano de fundo conforme (Figura 1) gravuras A ou B.
O algoritmo criado para o novo método baseia-se em correlações
matemáticas entre diferentes tipos de unidades do SI, no
intuito de medir a visão.
Análise e funcionamento do hardware
Foram usados diferentes tipos de monitores de exposição para
computador, ou simplesmente monitores. Os tipos de monitores
usados foram o tubo de raio de cátodo (“Cathode ray tube” ou CRT)
e o transistor de cristal líquido de película fina (“Thin Film Transistor
Liquid Crystal Display” ou TFT-LCD).
CALIBRAÇÃO DO DISPOSITIVO E DESENVOLVIMENTO TEÓRICO DO
INSTRUMENTO DE MEDIDA
Os princípios da radiometria e da fotometria (equação I) foram
usados para aferir os níveis de radiação luminosa. O dispositivo
usado para calibração foi um detector de luz (comumente chamado
de luxímetro ou fotômetro). Os tipos de detectores de luz
mais utilizados são os diodos de PIN (“P-I-N Photodiodes” compostos
de camadas de semicondutores com base de silício-Si14
Figura 1. Um monitor projeta um estímulo (A) ou (B) de parâmetros controlados (pelo
examinador) que é observado (pelo examinado) gerando um Disco de Airy na retina
representado por uma PSF (“Point Spread Function”).
Intensidade luminosa
Sequência apresentada
Gráfico 1. Representação da variação do estímulo (intensidade luminosa) em função do
tempo de duração do exame (sequência apresentada). Observar as respostas SIM ou
NÃO como orientação para o examinador variar o estímulo.
Figura 2. Representação esquemática do funcionamento do método. Uma vez sob o
comando inicial do examinador (1,2,3,4,5) é observada a interface gráfica segundo as
equações computacionais (6,7). A interface gráfica inicial (8,9) para o examinado é
composta de um círculo de raio proporcional a 1/8 do monitor. Com a interface de
controle (2) o examinador pode fazer as variações no estímulo padrão (9,3,4,5). O
examinado (10) responderá (11,12) SIM ou NÃO (13,14) em função da detecção de
estímulo luminoso (13,14). O examinador (1) repete o teste até a confirmação do
mínimo ponto visível (15,16).
92 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):91-6

KRONBAUER AL, ET AL.
com propriedades de fotodetecção, onde a região N [Cátodo] e
a região P [Ânodo]) e os tubos fotomultiplicadores. Os diodos de
PIN (Figura 3) são medidores sensíveis, leves, com baixo custo; e
são muito usados em sistemas de iluminação. O princípio, para
detectar a luz de incidente, é baseado no efeito da excitação
foto-elétron, que causa o aumento da corrente elétrica através
do diodo. Entretanto, os diodos de PIN devem ser usados conjuntamente
com os filtros ópticos, que adaptam a sensibilidade
espectral do diodo a sensibilidade espectral da luz visível pelo
olho humano.
Equação I
O fotômetro usado possui a medição de 1,5 medidas por
segundo da marca Instrutherm ® modelo digital LD-240 calibrado
conforme Rede Brasileira de Calibração/INMETRO. As dimensões
da fotocélula são de 115x60x27 mm com 80 g. A interface de
exposição da fotocélula é uma superfície circular com 200 mm de
raio. As especificações da fotocélula, após calibração à temperatura
de cor de 2856K, possui precisão de ± 5% da leitura e reprodutibilidade
de ± 2% da leitura. O elemento fotossensor é um fotodiodo
de silício com filtro. A sensibilidade espectral aproxima-se da
curva V(λ) do CIE (Comissão Internacional de Iluminação) e da
sensibilidade espectral do olho humano entre 380 e 760 nm.
No cálculo da amostragem de medidas usou-se a equação II. O
erro tipo I (α) aceitável foi no máximo de 0,05, o erro tipo II (β) foi
no máximo de 0,05 e o poder de decisão (rejeição H0) foi maior
que 95% em teste bicaudal. Baseando-se na precisão do fotômetro
usado (dp 2,5) e considerando 1,0 lux (lx) diferença a ser detectada,
encontrou-se a amostragem usada de 96 medidas (equação II) (em
outras fórmulas avaliadas o resultado obtido foi de aproximadamente
162 medidas).
Equação II
do estímulo (Ø estímulo
) em pixel (unidades de pixel) e distância do
observador(d) em metros. A dedução de α e δf xy
deriva do Teorema
das Razões e Proporções dos Triângulos Retângulos.
Equação IV
O hardware apresenta como constantes calibradas: o raio do
pixel (com equivalência em metros, [r 2 ] equação III) e a intensidade
luminosa do pixel (com equivalência em lux, equação de
calibração). O examinador controla a variável distância do examinado
(d). O software controla as variáveis do diâmetro do estímulo
(Ø estímulo
) e a intensidade de luz (entre 0 e 255). O ângulo
visual (α visual
) em radianos e picoesferorradianos foi calculado pelas
equações V e VI, sendo a opção adaptada, para correção das
fórmulas usadas que desconsideram que imagens planas são projetadas
em curva na retina. São unidades com propriedades correlacionáveis
conforme equações VII.
Equação V
Equação VI
Foram realizadas medidas com o fotômetro em monitores CRT
e TFT-LCD. Os dados coletados foram (tipo monitor), área da imagem
(A) (equação III), intensidade de luz controlada pelo software
(entre 0 a 255) e quantidade de Luz (em lux ou cd.sr/m2–SI [lx]).
Foram analisados apenas dados gráficos acromáticos (preto e branco)
do controle software-hardware do monitor.
Equação III
Equação VII
Foi usado o fator angular do raio do estímulo oposto ao observador(δf
xy
) (em radianos) representado pela equação IV e composto
pelas variáveis diâmetro de um pixel (Ø pixel
) (em metros), diâmetro
Figura 3. Diodo PIN - Os detectores de luz PIN são compostos de
camadas de semicondutores com base de silício com propriedades
de fotodetecção, onde a região N [Cátodo] e a região P [Ânodo].
É possível correlacionar as medidas propostas com as medidas
arbitrariamente convencionadas e utilizadas atualmente seguindo
as Equações VIII.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):91-6
93

MEDIDA DA VISÃO EM CANDELAS: DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA PSICOFÍSICA PARA QUANTIFICAR INTENSIDADE LUMINOSA
Equação VIII
Temos SI
O ângulo αSnellen deve ser multiplicado pela distância do examinado
em pés (1 pé=304,8 mm); por exemplo, para a conotação 20/20
o primeiro termo é a distância em pés e o segundo termo o ângulo
multiplicado pela distância. É importante salientar que a acuidade
visual de Snellen é medida de forma negativa; ou melhor, fundo
branco e letras pretas. Pode-se também correlacionar com ângulo
visual padronizado pelo ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy)
αlogMAR conforme equação IX.
Equação IX
A fonte de estímulo padrão ou superfície emitente possui
conhecidas: a área (A M
em m 2 ) e a excitação ou emissão luminosa
“emittance” (M V
em lx). Na retina ou superfície iluminada podemos
estimar a iluminação “illuminance” (E V
em lx), entretanto, desconhecemos
a área iluminada (A E
em m 2 , c’_b’ na Figura 4).
Após a calibração adequada do dispositivo conforme mostrado
na equação X. O monitor é controlado pelo software com uma
excitação luminosa (x) de 0 a 255 que corresponde a uma função
f(x) = ax² + bx + c (f(x) em lx), onde a, b e c são constantes conhecidas
do aparelho e calibradas pelo fotômetro. Possuindo o resultado do
ponto de corte visual do examinado, teremos o fluxo luminoso
(F em lúmen) e intensidade luminosa visível (I em picocandela)
conforme a Equação XI.
Equação XI
Para calibração da excitação luminosa do estímulo produzido
pelo dispositivo, usou-se a regressão polinomial de segunda ordem
calculada pelo Método dos Mínimos Quadrados. Para se obter
tal função, nós supomos que a função f é de uma forma particular,
contendo alguns parâmetros que necessitam ser determinados.
Por exemplo, supor que ela é quadrática, significa que f(x) = ax² +
bx + c, onde a, b e c não são conhecidos. Portanto, os valores procurados
de a, b e c que minimizam a soma dos quadrados dos resíduos
(equação X).
Equação X
Ao conhecer os valores a, b e c da função polinomial do monitor
f(x) = ax² + bx + c obteremos a equação de calibração para quantificar
em candelas a quantidade de luz emitida pelo estímulo mínimo
visível encontrado.
ANÁLISE DA CORRELAÇÃO MATEMÁTICA TEÓRICA DO
MÉTODO PROPOSTO E DA FUNÇÃO VISUAL
Ao estudar o funcionamento da visão humana é esperado, que
depois de determinada exposição do olho a luz, ocorram reações
fotoelétricas retínicas associadas ao fenômeno sensorial visual. Com
a possibilidade de quantificação precisa do estímulo luminoso da
fonte emitente (neste caso o dispositivo de hardware) associada à
despolarização inicial ou do mínimo visível podemos quantificar
em candela (cd) a intensidade luminosa retínica.
Lux (lx) é uma unidade secundária do SI, derivada da unidade
de base candela (cd). Foi usado um fotômetro para calibração em lx.
A candela é a intensidade luminosa, em determinada direção, de
uma fonte que emite radiação monocromática na frequência de
540 x 10 12 hertz e que tem intensidade radiante na direção de 1/683
watt por esferorradiano (sr). Esferorradiano é um ângulo sólido
(m 2 .m -2 = 1). Radiano e esferorradiano podem ser usados em expressões
de unidades derivadas. Entretanto, na prática, esses símbolos
rad e sr são usados, mas suas derivadas que possuem unidade “1”
geralmente são omitidas.
Apenas para exemplificação, um estímulo circular de raio de
200 pixel em um determinado monitor produz a 10 cm a intensidade
luminosa de duas velas ou 2 cd. O olho humano excepcional
teoricamente é capaz de detectar aproximadamente 0,000005ncd
ou 0,005pcd.
RESULTADOS
Foram realizadas 35 versões de software durante o período de
2 anos. Foram realizados testes piloto a cada nova plataforma. O
objetivo era alcançar a plataforma mais simples, mais rápida e precisa.
Tentativas para eliminar a presença do examinador, diminuir o
controle do examinador, aleatorização dos procedimentos, controles
por tempo (não manuais), não foram aprovadas nos testes piloto.
O objetivo de simplicidade foi alcançado verificando o pequeno
número de variáveis de controle, o pequeno número de equações
de processamento e a facilidade de controle do estímulo
padrão. O objetivo de rapidez do teste psicofísico foi alcançado e
verificado pela diminuição do tempo de teste em relação às plataformas
de software anteriores, ficando entre 1 e 5 minutos dependendo
do examinador e examinado. O objetivo de precisão foi
verificado por resultados da observação experimental nos testes
piloto. Entre algumas medidas, a reprodutibilidade observada era
de menos de 2 pontos gráficos no raio do círculo do estímulo na
medida do Mínimo Visível, mesmo quando realizada por diferentes
examinadores no mesmo examinado.
O resultado prático foi a obtenção de um número (em cd) representativo
da quantidade de luz do estímulo no final do teste psico-
94 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):91-6

KRONBAUER AL, ET AL.
Figura 4 . Figura esquemática da área iluminada.
físico (Gráfico 1). A medidas em voluntários variaram entre 0,7 e 11
picocandelas. Como o objetivo de criação era apenas teórico, inicialmente,
os testes piloto foram observacionais e não controlados.
Os monitores CRT e LCD mostraram ser confiáveis, constantes e
eficazes na produção mensurável de um estímulo luminoso; portanto,
podem ser usados para produção de um estímulo luminoso
para a finalidade de medida da visão. Entretanto, cada dispositivo
deve ser previamente calibrado.
As medidas de calibração foram realizadas em diferentes monitores
para achar a, b e c da função de calibração f(x) = ax² + bx + c,
regressão polinomial específica de cada monitor. Na avaliação dos
monitores o nível de correlação de Pearson encontrado (R2=0,999;
p

MEDIDA DA VISÃO EM CANDELAS: DESCRIÇÃO DE UMA TÉCNICA PSICOFÍSICA PARA QUANTIFICAR INTENSIDADE LUMINOSA
Uma das consequências da técnica é simplicidade, facilitando a
compreensão da importância do processamento neural na qualidade
visual e quantificando a função de transferência óptica subjetiva
do olho humano. Respostas importantes no entendimento da
acuidade visual humana serão advindas da quantificação mínima
necessária dos objetos observados.
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22. Thibos LN, Hong X, Bradley A, Applegate RA. Accuracy and precision of objective
refraction from wavefront aberrations. J Vis. 2004;4(4):329-51.
XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO
DE OFTALMOLOGIA
5 a 8 de setembro de 2011
Centro de Convenções da FIERGS
Porto Alegre - RS
• Informações:
CCM Eventos
Tel.: (51) 3086-9115
E-mail: contato@ccmeventos.com.br
Site: www.cbo2011.com.br
96 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):91-6

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Superfície ocular e hepatite C
Ocular surface and hepatitis C
RACHEL LOPES RODRIGUES GOMES 1 , JÚNIA CABRAL MARQUES 2 , MARCOS BOTTENE VILA ALBERS 2 , ROBERTO MITIAKI ENDO 3 , PAULO ELIAS CORREA DANTAS 2 , SÉRGIO FELBERG 2
RESUMO
Objetivos: Avaliar os resultados dos testes utilizados para o diagnóstico de olho
seco em portadores do vírus da hepatite C, e verificar se há relação entre a duração
conhecida da doença e a intensidade das alterações da superfície ocular.
Métodos: Foram avaliados 25 pacientes portadores do vírus da hepatite C não
tratados e 29 indivíduos com testes sorológicos negativos para hepatite C. Nos dois
grupos, foi realizada a mesma sequência de exames: biomicroscopia, teste de
cristalização da lágrima, tempo de ruptura do filme lacrimal, avaliação da córnea
com fluoresceína, teste de Schirmer I, avaliação da córnea e conjuntiva com corante
rosa bengala e estesiometria da córnea. Os pacientes também foram questionados
com relação ao tempo conhecido de infecção pelo vírus da hepatite C.
Resultados: O grupo com hepatite C apresentou valor menor que o encontrado nos
indivíduos sem hepatite C, no teste de Schirmer I tanto para o olho direito (p=0,0162)
como esquerdo (p=0,0265). Para o tempo de ruptura do filme lacrimal verificou-se
média inferior no grupo com hepatite C nos dois olhos; porém, a diferença apresentou
significância estatística apenas no olho esquerdo (p=0,0007), não sendo detectada
diferença no olho direito (p=0,0793). Com relação ao dano presente na superfície
ocular, verificado pela pontuação no teste de coloração com rosa bengala, observou-se
média superior no grupo com hepatite, tanto no olho direito (p=0,0008) como
esquerdo (p=0,0034). Os valores obtidos na medida da sensibilidade corneal dos
pacientes infectados evidenciaram que a sensibilidade da córnea encontra-se alterada
em comparação com a do grupo controle. O teste de cristalização do filme
lacrimal não demonstrou diferenças entre ambos os grupos. Não houve correlação
entre tempo de infecção pelo vírus e intensidade das alterações.
Conclusões: Os resultados indicam que a hepatite C é causa de olho seco. Os mecanismos
fisiopatológicos não são conhecidos, mas isso deve servir de alerta para cuidados
terapêuticos oculares e futuras pesquisas para elucidar a síndrome sicca na
hepatite C e suas relações com síndrome de Sjögren.
Descritores: Hepatite C; Síndromes de olho seco; Córnea; Ceratite
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the outcomes of the tests used for dry eye diagnosis in patients
with hepatitis C virus, and to verify if there is any relationship between the duration
of illness and intensity of ocular surface changes.
Methods: 25 patients with hepatitis C virus without treatment, and 29 patients with
negative serologic tests for hepatitis C virus were selected. Biomicroscopy, tear film
crystallization test, tear film break-up time, evaluation of the corneal staining with 1%
fluorescein sodium, Schirmer I test, ocular surface staining with 1% rose bengal and
esthesiometry were performed in both groups.
Results: In the Schirmer I test, the group of patients with hepatitis C displayed lower
values in both eyes (OR p=0.0162; OS p=0.0265). For the tear film break-up time,
there was a lower score in the group with hepatitis C, but it was statistically significant
only in the left eye (p=0.0007). Regarding the ocular surface damage, the rose bengal
staining test showed a higher average in the hepatitis group in both eyes (right
p=0.0008; left p=0.0034). There was a difference in the average esthesiometry between
the groups, being the average lower in infected patients (OR p=0.0006; OS
p=0.0015). There was no linear association between time of hepatitis C infection and
intensity observed in dry eye tests.
Conclusions: Hepatitis C virus infection causes dry eye. Further researches are necessary
to establish the physiopathology and the relationship with Sjögren syndrome.
Keywords: Hepatitis C; Dry eye syndromes; Cornea; Keratitis
INTRODUÇÃO
O filme lacrimal desempenha diversas funções essenciais à
homeostase da superfície ocular ao fornecer oxigênio para a
córnea e a conjuntiva, promover a renovação celular e remover
debris, produtos do metabolismo celular e micro-organismos,
além de outras partículas da superfície dos olhos. Também regulariza
o epitélio da córnea, sendo portanto, importante interface
refrativa (1) .
Dentre as diversas doenças que afetam o segmento anterior do
olho, uma das mais prevalentes na prática clínica é o olho seco (2-3) .
Esta condição pode comprometer significativamente a qualidade
de vida dos seus portadores e também oferecer risco potencial à
integridade anatômica ocular nos casos mais graves.
O diagnóstico do olho seco é estabelecido pela combinação da
presença de sintomas de ressecamento ocular associados aos valores
anormais encontrados nos testes clínicos, tais como: avaliação do
tempo de ruptura do filme lacrimal (TRFL), teste de Schirmer tipo I
e coloração da superfície com corantes vitais (rosa bengala e fluoresceína).
Embora existam outros testes utilizados para o diagnóstico
(osmolaridade do filme lacrimal, medida da concentração de
Submitted for publication: May 12, 2010
Accepted for publication: December 19, 2010
Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Physician, Setor de Catarata, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP),
Brasil.
2
Physician, Setor Córnea e Doenças Externas, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São
Paulo (SP), Brasil.
3
Physician, Setor Estrabismo, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo - SCMSP - São Paulo (SP),
Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: R.L.R.Gomes, None; J.C.Marques, None; M.B.V.Albers,
None; R.M.Endo, None; P.E.C.Dantas, None; S.Felberg, None.
Correspondence address: Rachel Lopes Rodrigues Gomes. Av. República do Líbano, 611 - São
Paulo - SP - 04501-000 - Brazil - E-mail: rachelgnery@hotmail.com
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
their agreement, the names Drs. André Okanobo and Paulo Pierre Filho as reviewers. We thank
their efforts and expertise in participating in this process.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):97-101
97

SUPERFÍCIE OCULAR E HEPATITE C
proteínas no filme, interferometria, evaporimetria, dentre outros), são
pouco úteis na prática diária, em função do alto custo e da falta de
praticidade (4-6) .
Alguns vírus apresentam especial tropismo para as glândulas
exócrinas, como o Epstein-Barr, o citomegalovírus e o vírus da imunodeficiência
adquirida. Recentemente, foram relatados na literatura
científica casos de pacientes portadores de hepatites virais, principalmente
as causadas pelo vírus tipo C, associadas ao quadro de olho
seco (7-9) . A incidência da associação entre olho seco e infecção pelo vírus
C da hepatite, encontrada na literatura, varia entre 10 e 25% (7-9) .
Não há consenso, até o momento, sobre o mecanismo patológico
do quadro de olho seco nos pacientes portadores de hepatite C.
Alguns autores defendem a hipótese de tratar-se de reação imunológica,
ocasionada por partículas virais distantes da glândula lacrimal,
provocando capilarite linfocitária e lesão do tecido glandular
pelo depósito de autoanticorpos (8-9) . Por outro lado, outros pesquisadores
demonstraram a capacidade do vírus da hepatite C de infectar e
replicar-se nas glândulas exócrinas, causando lesão direta (10) .
Este trabalho teve como objetivos avaliar os resultados dos
testes utilizados para o diagnóstico de olho seco em portadores do
vírus da hepatite C não tratados, e verificar se há relação entre a
duração conhecida da doença e a intensidade das alterações da
superfície ocular.
MÉTODOS
Este estudo foi realizado entre os meses de janeiro e agosto de
2008. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Santa Casa de São Paulo sob o número 492/07.
O GRUPO DE ESTUDO
Critérios de inclusão: testes sorológicos positivos para o vírus da
hepatite C; maioridade legal; no caso dos usuários de lentes de
contato, não tê-las utilizado no período mínimo de sete dias antes
das avaliações; assinatura do termo de consentimento livre após
esclarecimento feito pelos pesquisadores.
Critérios de exclusão: testes sorológicos negativos para o vírus
da imunodeficiência adquirida (HIV); doenças oculares prévias que
acometem a produção ou drenagem lacrimal; uso de medicação
ocular há menos de sete dias da avaliação; períodos de gestação ou
amamentação.
O GRUPO CONTROLE
Critérios de inclusão: testes sorológicos negativos para o vírus da
hepatite C; ausência de queixas relacionadas às doenças da superfície
ocular; maioridade legal; no caso dos usuários de lentes de
contato, não tê-las utilizado no período mínimo de sete dias antes
da avaliação; assinatura do termo de consentimento livre após esclarecimento
feito pelos pesquisadores.
Critérios de exclusão: testes sorológicos positivos para o vírus
HIV; uso de medicação ocular há menos de sete dias da avaliação;
períodos de gestação ou amamentação.
Foram selecionados, de acordo com os critérios mencionados, 25
pacientes portadores de hepatite C e 29 sem a doença. No grupo de
estudo, 8 pacientes eram do sexo masculino, e 17 do sexo feminino,
e a média de idade 49,7 anos (desvio padrão= ±11,6). No grupo
controle, 7 pacientes eram do sexo masculino e 22 do sexo feminino
e a média de idade foi 36,8 anos (desvio padrão= ±9,5). Houve
diferença estatisticamente significativa entre os grupos com relação
à idade (p

GOMES RLR, ET AL.
A tabela 1 apresenta a distribuição dos resultados encontrados
no teste da coloração corneal com fluoresceína.
Na tabela 2 estão demonstradas as médias obtidas no teste de
Schirmer I em ambos os grupos.
Com relação ao dano presente na superfície ocular, verificado
pela pontuação obtida no teste de coloração com Rosa Bengala
(Tabela 3), observou-se média superior no grupo com hepatite, tanto
no olho direito (p=0,0008) como no esquerdo (p=0,0034).
De acordo com a tabela 4, verificou-se diferença nas médias da
estesiometria entre os grupos com e sem hepatite C, sendo a média
inferior nos pacientes infectados, tanto no olho direito (p=0,0006)
como no esquerdo (p=0,0015).
O tempo conhecido de infecção pelo VHC foi de 59,8 meses em
média (desvio padrão= ± 49,2). Não foi verificada associação linear
entre tempo conhecido da doença e intensidade das variáveis
observadas nos testes de olho seco.
DISCUSSÃO
Os resultados encontrados neste estudo, principalmente os valores
anormais obtidos no teste de Schirmer I, evidenciam que os
portadores do VHC apresentam redução da produção de lágrima
em comparação com a da população normal, caracterizando-se
desta forma o quadro de olho seco “aquoso-deficiente”. Diversos
VHC= vírus da hepatite C
Gráfico 1. Porcentagens de pacientes com padrão I ou II e III ou IV no teste de
cristalização nos grupos com e sem hepatite C.
TRFL= tempo de ruptura do filme lacrimal; OD= olho direito; OE= olho esquerdo;
VHC= vírus da hepatite C; *= p=0,0793; **= p=0,0007
Gráfico 2. Médias obtidas no tempo de ruptura do filme lacrimal em ambos os grupos
de estudo.
autores já haviam reportado em casos isolados ou em séries de
casos, a presença de alterações da superfície ocular nesses indivíduos.
Verbaan et al. (13) , examinando 21 indivíduos infectados pelo VHC,
encontraram redução da produção lacrimal em 57%. Já Siagris et al. (14)
observaram valores obtidos no teste de Schirmer I diminuído em 34,4%
de um total de 93 indivíduos infectados e Jacobi et al. (15) verificaram
diminuição da produção lacrimal, medida pelo teste de Jones
(que avalia a produção lacrimal de maneira semelhante ao teste de
Schirmer), em 50% dos pacientes com hepatite C estudados.
Os mecanismos patogênicos envolvidos na diminuição da produção
de lágrima nestes pacientes ainda não são completamente
conhecidos. Diversas teorias foram sugeridas, dentre elas a destruição
direta dos ácinos glandulares causada pelo processo inflamatório
originado tanto pela presença do vírus na glândula lacrimal
como, também, pelo depósito de imunocomplexos oriundos da
disfunção do sistema imune desencadeada por partículas virais
extraglandulares (7,10,13,16) . No entanto, outro mecanismo possivelmente
relacionado à redução da produção lacrimal nos pacientes
com sorologia positiva para o VHC e que ainda não havia sido
observado é a redução da sensibilidade da córnea. Os valores obtidos
na estesiometria dos pacientes infectados neste trabalho evidenciaram
de forma clara que a sensibilidade da córnea encontrase
alterada em comparação com a do grupo controle, prejudicando
desta forma o arco sensitivo mediado pelo nervo trigêmeo, responsável
principalmente pelo lacrimejamento reflexo (17) . Essa redução
da sensibilidade corneal pode ser explicada pelas alterações crônicas
da superfície ocular.
Pudemos observar que os pacientes positivos para o VHC
apresentaram alterações da superfície evidenciadas pelo corante
Rosa Bengala, diferentemente do grupo controle. Esta tintura
tem a capacidade de corar regiões formadas por células epiteliais
vivas, porém em sofrimento, sem a proteção oferecida pelo
filme lacrimal, diferentemente do corante fluoresceína que cora
apenas espaços celulares formados por células mortas. Talvez
seja esta a explicação para o fato de não termos verificado diferença
entre os grupos controle e de portadores do VHC quando
avaliados pelo corante de fluoresceína. O conjunto de pacientes
infectados selecionados neste estudo encontrava-se possivelmente
em determinado estádio da doença, de modo a apresentarem
sofrimento tecidual, verificado pelo corante Rosa Bengala,
mas não morte celular.
O teste de cristalização do filme lacrimal não demonstrou diferenças
entre ambos os grupos, classificados predominantemente
como graus I e II. Embora seja ainda controversa a natureza dos
cristais responsáveis pela formação dos mosaicos com aspecto de
samambaia, grande parte dos autores acredita que o componente
mucínico do filme lacrimal seja o principal envolvido (5,18) . Apesar
da classificação proposta por Rolando para avaliação dos padrões
encontrados no teste de cristalização do filme lacrimal apresentar
certo grau de subjetividade, estudo realizado por Felberg
et al. mostrou boa reprodutibilidade entre examinadores independentes
(19) .
A observação da evolução dos quadros de olho seco ocasionados
primariamente pela redução do componente aquoso, como na
síndrome de Sjögren, demonstrou que a disfunção da camada de
mucina ocorre invariavelmente após anos de evolução da doença,
quando os pacientes passam a apresentar também instabilidade e
evaporação precoce do filme, com valores anormais observados no
teste do tempo de ruptura do filme lacrimal. Os pacientes positivos
para o VHC deste estudo apresentaram valores médios do TRFL,
tanto para o olho direito quanto para o esquerdo, inferiores aos
verificados no grupo controle, evidenciando a rápida evaporação
do filme lacrimal, embora apenas neste último tenha sido verificado
significância estatística. Esses achados, associados aos encontrados
nos testes de Schirmer I e de cristalização, podem indicar uma
fase de transição, em que embora ainda predomine a deficiência
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):97-101
99

SUPERFÍCIE OCULAR E HEPATITE C
Tabela 1. Distribuição dos resultados no teste de fluoresceína nos grupos com e sem
hepatite C
Grupo
Hepatite C Sem hepatite C Total
Variáveis N % N % N %
Fluoresceína - OD 25 100,0 29 100,0 54 100,0
Ceratite punctata 02 008,0 02 006,9 04 007,4
Sem ceratite 23 092,0 27 093,1 50 092,6
Teste Exato de Fisher (p=1,0000)
Fluoresceína - OE 25 100,0 29 100,0 54 100,0
Ceratite punctata 04 016,0 03 010,3 07 013,0
Sem ceratite 21 084,0 26 089,7 47 087,0
Teste Exato de Fisher (p=0,6915)
OD= olho direito; OE= olho esquerdo
Tabela 2. Medidas obtidas pelo teste de Schirmer I, nos grupos com e sem hepatite C
Percentis
Grupo Média Desvio padrão Mínimo Máximo 25 50 75 N
Schirmer I OD (mm)
Com hepatite C 15,6 11,5 1,0 36,0 05,5 13,0 23,5 25
Sem hepatite C 23,6 11,8 4,0 35,0 11,0 27,0 35,0 29
t=-2,49 (p=0,0162)
Schirmer I OE (mm)
Com hepatite C 13,2 10,9 1,0 35,0 04,5 09,0 19,5 25
Sem hepatite C 20,1 11,2 1,0 35,0 11,0 21,0 30,5 29
t=-2,28 (p=0,0265)
OD= olho direito; OE= olho esquerdo; mm= milímetros
Tabela 3. Medidas-resumo da pontuação no teste rosa bengala nos grupos com e sem
hepatite C
Percentis
Grupo Média Desvio padrão Mínimo Máximo 25 50 75 N
Rosa bengala OD
Com hepatite C 1,3 1,4 0,0 5,0 0,0 1,0 2,0 25
Sem hepatite C 0,2 0,5 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 29
t=3,72 (p=0,0008)
Rosa bengala OE
Com hepatite C 1,1 1,3 0,0 4,0 0,0 1,0 1,5 25
Sem hepatite C 0,2 0,8 0,0 4,0 0,0 0,0 0,0 29
t=3,07 (p=0,0034)
OD= olho direito; OE= olho esquerdo
Tabela 4. Medidas-resumo da estesiometria nos dois grupos
Percentis
Grupo Média Desvio padrão Mínimo Máximo 25 50 75 N
Estesiometria OD
Hepatite C 5,1 0,9 3,0 6,0 4,5 5,5 6,0 25
Sem hepatite C 5,9 0,4 4,5 6,0 6,0 6,0 6,0 29
t=-3,81 (p=0,0006)
Estesiometria OE
Hepatite C 4,9 1,4 1,0 6,0 4,5 5,5 6,0 25
Sem hepatite C 5,9 0,3 4,5 6,0 6,0 6,0 6,0 29
t=-3,53 (p=0,0015)
OD= olho direito; OE= olho esquerdo
100 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):97-101

GOMES RLR, ET AL.
aquosa do filme lacrimal, possivelmente este grupo de pacientes
passará, assim como ocorre com os portadores da síndrome de
Sjögren, a apresentar mecanismo misto, com olho seco evaporativo
associado ao aquoso-deficiente.
A relação linear entre o tempo decorrido da infecção e a intensidade
do dano ocular, embora pareça evidente, não foi verificada
neste estudo. Porém, diversos motivos podem ter colaborado
para que esta relação não fosse estabelecida neste trabalho, dentre
eles a diferença entre o tempo real de infecção e o momento
em que o paciente descobriu ser portador do VHC, além do tamanho
reduzido da amostra.
O grupo controle apresentou mesma distribuição em relação ao
grupo de estudo com relação ao sexo, com predominância do sexo
feminino, mas houve diferença entre as médias das idades
(p

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Aplicação de fórmula corretiva nas alterações da pressão intraocular dos
pacientes submetidos a LASIK
Application of corrective formula for intraocular pressure changes in
patients that underwent LASIK
THIAGO GEORGE CABRAL SILVA 1 , JÚLIA GOMES FERNANDES POLIDO 2 , MAURÍCIO VIEIRA PINHEIRO 3 , ANDRÉ LUÍS DE FREITAS SILVA 3 , LAERTE GOLDBACH 3 ,
VERA LÚCIA DEGASPARE MONTE MASCARO 4 , PEDRO DURÃES SERRACARBASSA 5 , MARIA EMÍLIA XAVIER DOS SANTOS ARAÚJO 4
RESUMO
Objetivo: Comparar a pressão intraocular (PIO) pré e pós-LASIK, correlacionando-as
com as mudanças da espessura corneana central (ECC) e ceratometria simulada média (K),
assim como verificar o resultado de fórmula corretiva proposta anteriormente.
Métodos: Estudo longitudinal, prospectivo, realizado em pacientes submetidos a
LASIK. Os pacientes foram submetidos ao exame oftalmológico completo, no préoperatório
e após 2 meses da cirurgia. A pressão intraocular foi avaliada com tonômetro
de aplanação de Goldmann entre 9 h e 11 h da manhã, a ceratometria
simulada média foi avaliada por meio de topografia corneana e a espessura corneana
central foi aferida por paquímetro ultrassônico, sendo considerada a média de três
aferições. Foram excluídos dois pacientes com cirurgias ou doenças oculares prévias,
e uso prévio de corticosteróide tópico nos últimos três meses. As cirurgias foram
realizadas de acordo com os procedimentos-padrão. Foi utilizada a fórmula [PIO real =
PIO aferida + (540 - ECC)/71 + (43 - K)/2,7 + 0,75 mmHg] proposta para correção da
pressão intraocular pós-operatória.
Resultados: Quinze olhos de oito pacientes foram avaliados, a idade variou de 24 a 46
anos (média: 31,37 ± 7,27). Foi observada diferença estatisticamente significante
entre as medidas da pressão intraocular, de ceratometria simulada média e da espessura
corneana central pré e pós-LASIK. (p=0,0001). Foi observado que para cada 1D
corrigida, há uma subestimação, em média, de 1,06 ± 0,59 mmHg (0,11 a 1,89 mmHg).
A aplicação da fórmula corretiva levou a 80% dos olhos com a tonometria estimada
entre ± 2,50 mmHg da pré-operatória, no entanto, quando comparada com a
tonometria pré-operatória, estas são estatisticamente diferentes (p=0,0266).
Conclusões: Os olhos submetidos a LASIK apresentaram PIO pós-operatória menor
do que a pré-operatória. A pressão intraocular pôde ser moderadamente correlacionada
com a espessura corneana central e fracamente com a ceratometria simulada
média. Não houve correlação entre a profundidade de ablação e a variação da
pressão intraocular, no pós-operatório. Usando a fórmula proposta, pudemos averiguar
que 80% dos pacientes apresentaram pressão intraocular entre ± 2,50 mmHg
da pré-operatória.
Descritores: Pressão intraocular/fisiologia; Ceratomileuse assistida por excimer laser
in situ; Lasers de excimer; Tonometria ocular; Topografia da córnea; Procedimentos
cirúrgicos refrativos
ABSTRACT
Purpose: To compare the intraocular pressure (IOP) pre and post LASIK, correlating it to
changes in central corneal thickness (CCT) and average simulated keratometry (K), as
well as verifying the results of a corrective formula previously proposed.
Methods: Longitudinal prospective study conducted in outpatients that underwent to
LASIK. Patients underwent complete ophthalmic examination, previously and 2 months
after the surgery. Intraocular pressure was evaluated with Goldmann applanation
tonometer between 9 am and 11 am, average simulated keratometry was evaluated
using corneal topography and central corneal thickness was measured with ultrasound
pachymetry, been considered the average of three measurements. Two patients were
excluded due to surgery or eye disease, and previous use of topical steroids over the past
three months. The surgeries were performed according to standard procedures. The
formula [real IOP = IOP measured + (540 - ECC)/71 + (43 - K)/2.7 + 0.75 mmHg] proposed
for correcting intraocular pressure was used.
Results: Fifteen eyes of eight patients were evaluated, age ranged from 24 to 46 years
(mean: 31.37 ± 7.27). There was a statistically significant difference between the
measurements of intraocular pressure, central corneal thickness and average simulated
keratometry pre and post-LASIK. (p=0.0001). It was observed that each 1D corrected
underestimated the IOP 1.06 ± 0.59 mmHg (0.11 a 1.89 mmHg). The use of the corrective
formula lead to 80% of eyes within 2.50 mmHg of preoperative intraocular pressure.
Although, the two sets of data are statistically different (p=0.0266).
Conclusions: Post LASIK eyes presented lower intraocular pressure than preoperatively.
Intraocular pressure was moderately correlated to central corneal thickness and weakly
correlated to average simulated keratometry. With the use of the corrective formula, we
were able to determine that 80% were within 2.50 mmHg of the preoperative intraocular
pressure.
Keywords: Intraocular pressure/physiology; Keratomileusis, laser in situ; Lasers, excimer;
Photorefractive keratectomy; Tonometry, ocular; Corneal topography; Refractive surgical
procedures
INTRODUÇÃO
Desde 1993, LASIK (laser in situ keratomileusis) é a técnica
cirúrgica mais executada pelos cirurgiões refrativos (1) , não só pela
rápida recuperação visual, como também pela possibilidade de
correção das ametropias mais altas (2) . A correção é obtida pela
alteração da curvatura anterior da córnea, havendo diminuição da
sua espessura secundária à ação do laser. Entretanto, essas mudanças
estruturais estão correlacionadas com leituras subestimadas da
pressão intraocular (PIO) no pós-operatório pelo tonômetro de
aplanação de Goldmann (TAG) (3) .
Submitted for publication: August 12, 2010
Accepted for publication: March 14, 2011
Study carried out at the Departamento de Oftalmologia - Hospital do Servidor Público Estadual de
São Paulo - HSPE-SP/IAMSPE.
1
Postgraduate student, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP)- Brasil.
2
Medical Resident, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP) - Brasil.
3
Physician, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo - HSPE - São Paulo (SP) - Brasil.
4
Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP) - Brasil.
5
Physician, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP) - Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: T.G.C.Silva, None; J.G.F.Polido, None; M.V.Pinheiro,
None; A.L.F.Silva, None; L.Goldbach, None; V.L.D.M.Mascaro, None; P.D.Serracarbassa, None;
M.E.X.S.Araújo, None.
Correspondence address: Thiago George Cabral Silva. Departamento de Oftalmologia HSPE/SP -
Av. Ibirapuera, 981 - São Paulo - SP - 04029-000 - Brazil
E-mail: thiagogeorge@hotmail.com
102 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):102-5

SILVA TGC, ET AL.
Há uma correlação entre miopia e glaucoma, e nos altos míopes,
alterações do nervo óptico e campo visual são mais difíceis de
serem avaliadas, tendo então a PIO um papel importantíssimo na
avaliação e acompanhamento do glaucoma em pacientes com esse
tipo de ametropia (4) .
A TAG ainda é considerada o padrão-ouro na medida da PIO.
Autores já demonstraram a variação da estimação da PIO com a
variação da espessura central corneana (ECC) aferidas pelo TAG (5) .
Recentemente, uma nova variável foi apontada como mais um
fator de influência na variação da medida da PIO em pacientes pós-
LASIK, a instabilidade do flap (3) . Levando em consideração a ECC,
ceratometria media (K) e um fator de correção para a instabilidade
do flap corneano, em 2006 foi proposta uma fórmula corretiva para
a estimativa da PIO em pacientes submetidos a LASIK (3) .
O objetivo desse trabalho é comparar a PIO pré e pós-LASIK,
correlacionando-as com as mudanças da ECC e K, assim como verificar
se a fórmula proposta anteriormente (3) é aplicável aos nossos pacientes.
MÉTODOS
Estudo longitudinal, prospectivo, realizado em pacientes do
ambulatório de Doenças Externas e Córnea do Hospital do Servidor
Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP) submetidos ao LASIK com o
Excimer Nidek ® . Aprovado pelo comitê de ética em pesquisa do
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE/IAMSPE-SP).
Todos os pacientes assinaram um termo de consentimento informado
individual.
Foram incluídos 15 olhos de 8 pacientes com miopia ou astigmatismo
miópico, com equivalente esférico (EE) menor que -10,00 D, K
pós-operatória mínima estimada de 36,00 D além de ECC maior ou
igual a 500 μm, no pré-operatório e pós-operatória mínima estimada
de 350 μm. Foram excluídos dois pacientes com cirurgias ou
doenças oculares prévias, e uso prévio de corticosteróide tópico nos
últimos três meses. Doenças sistêmicas e gravidez não foram admitidas.
Os pacientes foram submetidos, no pré-operatório, ao exame
oftalmológico que incluiu: acuidade visual medida com a tabela de
Snellen, refratometria dinâmica e cicloplegiada, PIO, obtida por meio
de TAG, entre 9 h e 11 h da manhã, biomicroscopia anterior e posterior
(mácula, nervo óptico) e oftalmoscopia binocular indireta (retina
periférica). O exame oftalmológico foi normal em todos os casos.
A topografia corneana e a ceratometria simulada foram obtidas
pelo aparelho EyeSys ® 2000. A ECC foi aferida com paquímetro
ultrassônico Allergan-Humphrey ® modelo 850, sendo considerada
a média de três aferições consecutivas.
As cirurgias foram realizadas de acordo com os procedimentos
padrão, em resumo: marcação corneana, colocação do anel de
sucção, confirmação da PIO com tonômetro de Barraquer, confecção
do flap corneano de 160 μm de espessura e 9,5 mm de diâmetro
com microcerátomo Nidek MK 2000 ® e rebatido do lado nasal, fotoablação
com excimer laser Nidek EC 5000 ® com zona de ablação
de 6,0 mm. Colírio de dexametasona 0,1% + moxifloxacino 0,5%
(Vigadexa ® , Alcon, Brasil) foi usado 4 vezes ao dia, nos 10 primeiros
dias, concomitante ao uso de lubrificante tópico 5x/dia por 90 dias
(Fresh Tears ® , Allergan, Brasil). A PIO foi aferida após dois meses da
cirurgia entre 9 e 11h da manhã.
A fórmula utilizada foi: PIO real = PIO aferida + (540 - ECC)/71 +
(43 - K)/2,7 + 0,75 mmHg (3) .
Teste t pareado (Student), análise de regressão e correlação de
Pearson foram analisados pelo programa estatístico SPSS (14.0,
Chicago IL). Valor de p≤0,05 foi considerado estatisticamente significante.
Os resultados são apresentados como Média ± Desvio
Padrão (Valor Mínimo a Valor Máximo).
RESULTADOS
Quinze olhos de oito pacientes foram submetidos a LASIK. A
idade média foi 31,3 ± 7,3 anos (24 a 46 anos). Apresentavam
miopia ou astigmatismo miópico, com equivalente esférico de -5,18
± 2,47 D (-2,5 a -9,5 D). Cinco pacientes eram do sexo feminino
(62,5%). A acuidade visual pós-operatória foi ≥20/20 AO em todos
os pacientes. A K no pré-operatório foi de 42,80 ± 1,09 D (41,61 a
45,12 D) e no pós-operatório foi de 39,20 ± 1,78 D (36,80 a 42,93 D).
A variação foi de -3,60 ± 1,41 D (1,63 a 6,52 D). A média de ECC no
pré-operatório foi de 549,80 ± 25,28 μm (507 a 596 μm) e no pósoperatório
de 480,13 ± 33,66 μm (430 a 490 μm). A redução da ECC
foi de 69,67 ± 31,31 μm (20 a 129 μm). A PIO foi 17,13 ± 2,41 mmHg
(14 a 22 mmHg) e 12,67 ± 2,50 mmHg (9 a 18 mmHg), no pré e
pós-operatório, respectivamente. A variação da PIO foi de -4,47 ±
2,07 mmHg (Tabela 1). Foi observada diferença estatisticamente
Tabela 1. Base de dados
Olho Sexo Idade ECC Pré ECC Pós Δ ECC Ablação PIO Pré Pio Pós Δ PIO K Pré K Pós Δ K EE
(μm) (μm) (μm) (μm) (mmHg) (mmHg) (mmHg) (D) (D) (D) (D)
OD F 28 534 450 84 64,8 15 10 5 41,93 38,48 3,45 -3,50
OE F 28 525 460 65 61,5 16 10 6 41,83 38,35 3,48 -3,50
OD F 27 507 450 57 87,0 14 9 5 45,12 41,25 3,87 -6,00
OD M 36 560 505 55 81,3 21 14 7 42,45 39,33 3,12 -5,00
OE M 36 560 500 60 77,6 22 13 9 42,90 39,75 3,15 -4,75
OD F 33 550 490 60 73,4 17 12 5 42,08 38,88 3,20 -4,50
OE F 33 543 490 53 73,5 14 10 4 42,45 38,48 3,97 -4,50
OD F 24 525 505 20 41,1 17 13 4 41,61 39,98 1,63 -2,25
OE F 24 525 504 21 41,3 17 13 4 42,34 40,37 1,97 -2,25
OD M 46 560 450 110 124,0 19 17 2 42,02 37,70 4,32 -8,00
OE M 46 569 440 129 124,0 18 12 6 42,02 37,04 4,98 -8,00
OD F 24 596 534 62 60,0 15 12 3 44,00 41,46 2,54 -3,00
OE F 24 596 534 62 62,0 15 13 2 44,80 42,93 1,87 -3,50
OD M 30 552 460 92 95,1 19 18 1 43,32 36,80 6,52 -9,50
OE M 30 545 430 115 96,6 18 14 4 43,10 37,16 5,94 -9,50
Média 31,27 549,80 480,13 69,67 77,55 17,13 12,67 4,47 42,80 39,20 3,60 -5,18
Desvio padrão 07,27 025,28 033,66 31,31 24,98 02,42 2,50 2,07 01,09 01,78 1,41 02,47
Mínimo 24,00 507,00 430,00 20,00 41,10 14,00 9,00 1,00 41,61 36,80 1,63 -9,50
Máximo 46,00 596,00 534,00 129,00 124,00 22,00 18,00 9,00 45,12 42,93 6,52 -2,25
ECC= espessura central corneana; Δ ECC= ECC pré - ECC pós; Ablação= profundidade de ablação estimada pelo laser; PIO= pressão intraocular; Δ PIO= PIO pré - PIO pós; K= ceratometria
simulada média; Δ K= K pré - K pós; EE= equivalente esférico tratado por laser; D= dioptrias
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):102-5
103

APLICAÇÃO DE FÓRMULA CORRETIVA NAS ALTERAÇÕES DA PRESSÃO INTRAOCULAR DOS PACIENTES SUBMETIDOS A LASIK
significante entre as medidas da PIO, de K e da ECC pré e pós-
LASIK. (P=0,0001).
Considerando os dados pré e pós-operatórios, o coeficiente de
correlação de Pearson demonstrou uma moderada correlação entre
ECC e PIO (R=0,56 e p=0,001) (Gráfico 1) e uma fraca correlação
entre K e PIO (R=0,39 e p=0,033) (Gráfico 2). Além de não apresentar
significância estatística, a profundidade de ablação teve uma
fraca correlação com a PIO (R=0,36 e p=0,162) e com a variação da
PIO (R=0,04 e p=0,887), no pós-operatório. Foi observado que
para cada 1D corrigida, há uma subestimação, em média, de 1,06 ±
0,59 mmHg (0,11 a 1,89 mmHg) (Tabela 2).
Quando aplicamos a fórmula descrita anteriormente, 80% dos
olhos apresentaram a tonometria pós-operatória entre ± 2,50 mmHg
da pré-operatória. A tonometria corrigida pela fórmula foi 15,67
± 2,92 mmHg (11,67 a 22,17 mmHg), no entanto, quando comparada
com a tonometria pré-operatória, estas são estatisticamente
diferentes (p=0,0266) (Tabela 2).
Gráfico 1. Correlação entre espessura central corneana e pressão intraocular, dados pré
e pós-operatórios. (R=0,56 e p=0,001).
Gráfico 2. Associação da ceratometria simulada média e pressão intraocular, dados pré
e pós-operatórios. (R=0,39 e p=0,001).
DISCUSSÃO
O exame oftalmológico de rotina deve incluir a medida da PIO,
sendo essencial para triagem, tratamento precoce e manejo de
várias doenças oculares. A forma mais comum de se aferir a PIO é
com o tonômetro de aplanação de Goldmann (TAG), que se difundiu
e teve rápida aceitação logo após sua introdução no mercado
na década de 50, mantendo-se como padrão ouro até os dias de
hoje. O próprio Goldmann reconheceu as limitações de seu invento,
com pressuposição para ECC em torno de 500 μm, cujo desvio
seria provocador de vieses de aferição (6) .
Vários estudos demonstraram que a ECC exerce influência na tonometria
de aplanação subestimando e superestimando o valor pressórico
real em córneas finas e espessas, respectivamente (3-5) . A ECC em
população saudável tem distribuição Gaussiana com média de
520 μm (7) , embora, essa possa variar muito de acordo com a população
estudada. A partir de equação de regressão linear, uma PIO real de
20 mmHg produziria subestimação de 5,2 mmHg em olhos com ECC
de 470 μm e superestimação de 4,7 mmHg se a ECC fosse de 590 μm
com média de erro de 5 mmHg para cada 70 μm de variação na ECC (8) .
Outro estudo encontrou uma média menor (3,5 mmHg) para cada
70 μm de diminuição na ECC (5) . Não está elucidado se córneas iatrogenicamente
finas pós-LASIK têm a mesma influência na leitura da
pressão intraocular que as córneas naturalmente finas (2) .
Procedimentos ceratorrefrativos (PRK e LASIK) diminuem a ECC,
produzindo uma falsa medida da PIO. A redução na medida da PIO
após cirurgia refrativa varia em torno de 2,5 mmHg (0,5 mmHg/1D
de miopia) (9-10) .
Já está claro e difundido que alterações na ECC e no K induzem
a leituras errôneas ou falseadas por TAG. Entretanto, a diminuição
na estabilidade corneana provocada pela confecção do flap e suas
consequências na PIO ainda não está definida (3) .
Com todos esses fatores explanados, torna-se imprescindível
exame pré-operatório minucioso e técnica cirúrgica refrativa precisa,
mesmo porque há muitos jovens sendo submetidos a esse procedimento
com um futuro oftalmológico ainda incerto. Os dados préoperatórios
se tornarão fundamentais na conduta e acompanhamento
desses pacientes e na ausência desses exames, poder-se-á
fazer uso de fórmulas para a estimativa da PIO real. Embora até hoje
não tenha sido demonstrado uma validade precisa de nenhuma
fórmula já desenvolvida.
No presente estudo, a média de diminuição da PIO pós-LASIK foi
de 4,47 ± 2,07 mmHg, sendo uma diferença estatisticamente significante
(p=0,0001). Assim como as médias de K e de ECC pré e
pós-LASIK (p=0,0001). Mostrando que a cirurgia realmente provoca
alterações nessas variáveis, que podem influenciar a aferição da PIO
pós-operatória.
Na análise univariada, não houve correlação entre a profundidade
de ablação de a variação da PIO (R=0,04 e p=0,887), houve fraca
correlação entre K e PIO (R=0,39 e p=0,033), e houve moderada
correlação entre ECC a PIO (R=0,56 e p=0,001). O estudo original
demonstrou moderada correlação da PIO com ECC e com K (3) .
A cada 1 D corrigida, houve subestimação de 1,06 ± 0,59 mmHg.
Nota-se que, apesar de haver diminuição da PIO em todos os olhos,
existe grande variação na influência de cada dioptria tratada na PIO
(variação de 0,11 a 1,89 mmHg por dioptria tratada).
Utilizando a fórmula proposta, 80% dos olhos estudados apresentaram
PIO entre ± 2,5 mmHg da pré-operatória, no estudo
original esta taxa foi de 70,3% (3) . No entanto, estas amostras continuam
sendo diferentes (p=0,0266). Nota-se que a aplicação desta
fórmula levou a hipoestimação da PIO de 4,40 e 6,48 mmHg nos
dois olhos de um mesmo paciente que apresentava 21 e 22 mmHg
no pré-operatório. Em outro olho, a aplicação da fórmula, levou a
hiperestimação de 3,17 mmHg.
O pequeno tamanho da amostra, além da utilização de dois
olhos de um mesmo paciente em 14 dos 15 olhos estudados e a
medida da TAG apenas um vez nos períodos pré e pós-operatórios,
podem ter influenciado nos resultados observados neste estudo.
CONCLUSÕES
Nessa amostra estudada, os olhos submetidos a LASIK apresentaram
PIO pós-operatória menor do que a pré-operatória. A PIO
pôde ser moderadamente correlacionada com a ECC e fracamente
104 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):102-5

SILVA TGC, ET AL.
Tabela 2. Estimativa da pressão intraocular
Olho Sexo Idade PIO Pré PIO Pós Diminuição por Δ PIO Estimada Δ PIO Estimada vs Δ PIO Pós vs
(mmHg) (mmHg) Dioptria (mmHg) (mmHg) PIO Pré (mmHg) PIO Pré (mmHg)
OD F 28 15 10 1,43 13,69 1,31 -5,00
OE F 28 16 10 1,71 13,60 2,40 -6,00
OD F 27 14 09 0,83 11,67 2,33 -5,00
OD M 36 21 14 1,40 16,60 4,40 -7,00
OE M 36 22 13 1,89 15,52 6,48 -9,00
OD F 33 17 12 1,11 14,98 2,02 -5,00
OE F 33 14 10 0,89 13,13 0,87 -4,00
OD F 24 17 13 1,78 15,36 1,64 -4,00
OE F 24 17 13 1,78 15,23 1,77 -4,00
OD M 46 19 17 0,25 20,98 -1,98 -2,00
OE M 46 18 12 0,75 16,37 1,63 -6,00
OD F 24 15 12 1,00 13,40 1,60 -3,00
OE F 24 15 13 0,57 13,86 1,14 -2,00
OD M 30 19 18 0,11 22,17 -3,17 -1,00
OE M 30 18 14 0,42 18,46 -0,46 -4,00
Média 17,13 12,67 1,06 15,67 1,47 -4,47
Desvio padrão 02,42 02,50 0,59 02,92 2,29 2,07
Mínimo 14,00 09,00 0,11 11,67 -3,17 -9,00
Máximo 22,00 18,00 1,89 22,17 6,48 -1,00
PIO= pressão intraocular; Diminuição por Dioptria= diminuição da PIO por dioptria tratada em relação ao pré-operatório; PIO Estimada= PIO estimada pela aplicação da fórmula: [PIO
real = PIO aferida + (540 - ECC)/71 + (43 - K)/2,7 + 0,75 mmHg] (3) . Δ PIO Estimada vs PIO Pré = Diferença entre a PIO estimada e a PIO pré-operatória; Δ PIO Pós vs PIO Pré= diferença entre
a PIO pós-operatória e a PIO pré-operatória. Dados com valores absolutos maiores que 2,50 mmHg estão em negrito
com a K. Não houve correlação entre a profundidade de ablação e a
variação da PIO, no pós-operatório. Usando a fórmula proposta,
pudemos averiguar que 80% dos pacientes apresentaram PIO entre
± 2,50 mmHg da pré-operatória.
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105

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Intraocular pressure and ocular perfusion during hemodialysis
Pressão intraocular e perfusão ocular durante hemodiálise
CAROLINA PELEGRINI BARBOSA 1 , FRANCISCO ROSA STEFANINI 1 , FERNANDO PENHA 1 , MIGUEL ÂNGELO GÓES 2 , SÉRGIO ANTONIO DRAIBE 2 , MARIA EUGÊNIA CANZIANI 2 ,
AUGUSTO PARANHOS JUNIOR 1
ABSTRACT
Aim: To evaluate the intraocular pressure and ocular perfusion pressure during a
hemodialysis.
Methods: Sixty-seven eyes from thirty-five patients were evaluated at the beggining
of hemodialysis, 2 hours and 4 hours after initiation. Intraocular pressure was evaluated
using a Tonopen. Systolic and diastolic arterial pressures were measured with a
manual sphygmomanometer. The ocular perfusion pressure was estimated by measuring
the difference between 2/3 of the mean arterial pressure and the intraocular
pressure values. Generalized estimating equations were used to evaluate the
difference between the repeated measurements using the appropriate correction
for inter-eye dependency.
Results: There was no statistically significant difference in ocular perfusion pressure,
in intraocular pressure (p=0.93) and in systolic arterial pressure (p=0.92) at the three
time points (p=0.69). But, when analyzing the extreme values, some patients exhibited
lower diastolic perfusion pressures at all time points.
Conclusion: Our results did not support the view that significant changes in ocular
perfusion pressure and intraocular pressure occur during hemodialysis session.
However, we observed that some patients exhibited lower diastolic perfusion pressures,
which could be a poor prognostic factor for glaucoma patients.
Keywords: Renal dialysis; Renal insufficiency, chronic; Intraocular pressure; Glaucoma
RESUMO
Objetivo: Avaliar a pressão intraocular e a pressão de perfusão ocular durante uma
sessão de hemodiálise.
Métodos: Sessenta e sete olhos de trinta e cinco pacientes foram avaliados no início, após
2 horas e após 4 horas do início de uma sessão de hemodiálise. A pressão intraocular foi
avaliada usando o aparelho Tonopen. Pressões arteriais sistólica e diastólica foram aferidas
usando esfigmomanômetro manual. A pressão de perfusão ocular foi estimada por meio
do cálculo da diferença entre 2/3 da pressão arterial média e valores da pressão intraocular.
Equações de estimação generalizada foram usadas para avaliar a diferença entre medidas
repetidas usando correção apropriada para dependência entres olhos.
Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa na pressão de perfusão
ocular, PIO (p=0,93) e na pressão arterial sistólica (p=0,92) nos três períodos medidos da
hemodiálise (p=0,69). Mas, quando analisados valores extremos, alguns pacientes exibiram
pressões diastólicas menores em todos os períodos aferidos.
Conclusão: Nossos resultados não apontaram mudanças significativas na pressão de
perfusão ocular e pressão intraocular durante a hemodiálise. No entanto, foi observado
que alguns pacientes exibiram pressões diastólicas menores, o que pode ser um fator de
prognóstico ruim para pacientes com glaucoma.
Descritores: Diálise renal; Insuficiência renal crônica; Pressão intraocular; Glaucoma
INTRODUCTION
Hemodialysis (HD) is an effective treatment for end-stage renal
disease (ESRD). Although HD is a relatively safe procedure, several
complications could still arise, and acute complications commonly
occur during routine HD treatments (1-2) . These include hypotension
(25-55% of cases), cramps (5-20%), nausea and vomiting (5-15%),
headache (5%), back pain (2-5%), chest pain (2-5%), itchiness (

BARBOSA CP, ET AL.
In this study, we evaluate the intraocular pressure, ocular
perfusion pressure, systolic and diastolic arterial pressures in
patients with end-stage renal disease during hemodialysis.
METHODS
STUDY DESIGN
We performed an observational case series study on 67 eyes from
35 patients with end-stage renal disease (ESRD) during a maintenance
HD session in “Rim e Hipertensão” Hospital at the Federal University
of São Paulo, Brazil. HD patients received dialysis therapy for at
least three months and were dialyzed three times a week for 3-5 hours
per session. All patients had arteriovenous fistulae and used a polysulfone
hollow fiber dialyzer (F8- Fresenius ® ).
Exclusion criteria included: iridotomy; diagnosis of glaucoma or
other ophthalmological disorder that might affect the evaluated parameters
and patients with positive serological tests for human immunodeficiency
virus, hepatitis B virus, or hepatitis C virus. Complete
ophthalmologic exam was performed. All patients underwent visual
acuity measurements with Snellen chart, biomicroscopic examination
using slit lamp, fundoscopy and intraocular pressure measurement
(IOP).
IOP was measured using a Tonopen (Medtronic Solan TONO -
PEN XL Applanation tonometer, Joacksonville - Florida, USA), which
is a portable electronic applanation device. The IOP was measured
at three different times during the HD session: at the beginning, 2
hours after initiation, and 4 hours later at the end of the session.
Systolic arterial pressure, diastolic arterial pressure, and body
weight were also measured before and after HD. OPP was estimated
by measuring the difference between 2/3 of the mean arterial
pressure and the IOP values. Mean arterial pressure measurements,
which provide indication of overall circulatory pressure load, were
estimated by the formula: diastolic arterial pressure + 1/3 (systolic
pressure - diastolic pressure).
We considered the guidelines of the Joint National Committee
on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High arterial
Pressure for this research, which describe normal arterial pressure
as systolic arterial pressure < 120 mmHg and diastolic arterial pressure
< 80 mmHg (16) . We considered for this research low diastolic
arterial pressure as ≤ 60 mmHg as another study (17) .
All participants signed an informed consent form, which was
approved by the local human research ethics committee.
STATISTICAL ANALYSIS
Continuous variables were expressed as mean ± standard deviation
or as a percentage. Comparisons between the systolic arterial
pressure (SAP) at the three time points during the HD session were
evaluated using repeated measures analysis of variance (ANOVA).
IOP and OPP at the three time points were analyzed using generalized
estimating equations (GEE) models to account for the dependence
between eyes from the same patient. SPSS 17.0 for Windows
(SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA) was used for statistical analysis.
All probabilities (p-values) were considered to be statistically significant
if they were less than 0.05.
RESULTS
This study included 67 eyes from 35 patients (65.7% male and
34.3% female). The study group was of an average age of 49 ± 17 years
(Table 1). The predominant etiologies of ESRD were glomerulonephritis,
diabetes mellitus and hypertension (Table 2). The average
duration of HD treatment was 63 ± 62 months (range; 1 to 288 months).
The body weight significantly decreased during the HD session
(p

INTRAOCULAR PRESSURE AND OCULAR PERFUSION DURING HEMODIALYSIS
Figure 1. Variation in IOP during the hemodialysis (HD).
Figure 2. Variation in OPP during the hemodialysis (HD).
IOP are the three main risk factors for disease progression (23) . Other
authors reported that lower diastolic arterial pressure is a significant
risk factor for glaucoma (24) . Both the Barbados Eye Study and
the Franmingham Eye Study (14,25) suggested that people with field
defects have significantly decreased arterial pressure/IOP ratios.
These epidemiological studies have revealed a strong correlation
between anatomicofunctional glaucoma damage and the presence
of low diastolic arterial pressure, which collectively contribute
to inadequate OPP (14, 17) .
Nowadays, the concept of OPP and its identification of this as an
important risk factor for the development and progression of glaucoma
have brought together the vascular and mechanical components
of glaucoma. Costa et al., believe that it is the balance between
IOP and arterial pressure, influenced by the autoregulatory capacity
of the eye that determine whether an individual will develop optic
disc damage or not (26) .
Some authors suggested that glaucoma patients with an exaggerated
nocturnal reduction in systemic arterial pressure have an
altered OPP outside the period of arterial pressure reduction, which
is possibly related to a general vascular dysregulation (27) .
In addition to a circadian rhythm for arterial pressure where we
observe a nocturnal fall, we also have some situations during the HD
session in which we see a reduction in the average arterial pressure
value (4-5) . Therefore, there is hypotension during the HD session. Many
studies were developed to evaluate whether HD induces considerable
changes in the IOP (28) . Doshiro et al., evaluated the change in
IOP during HD and determined that the IOP significantly decreased
during HD (29) . Some studies have reported that the hypotension following
dialysis could cause ischemic optic neuropathy (AION) both in
children and adults. AION is an ischemic injury of the optic nerve head
caused by hypoperfusion of the posterior ciliary arteries (30) .
The present study demonstrates that there is no significant change
in IOP or arterial pressure variation during the HD session. Therefore,
the OPP did not change either. However, some patients showed
a change in intraocular hypertension during the second hour of HD.
Some studies have speculated that the IOP in glaucoma patients
during HD would increase because of impaired outflow facility (29) ;
or because glaucoma patients show abnormal autoregulation (31) .
The reasons for abnormal autoregulation in this disease are largely
unknown, but there is evidence that reducing IOP improves autoregulation
in glaucoma patients (31) . However, we did not observe this
result in our study because we did not have any patients with glaucomatous
disease.
Perfusion pressure and vascular resistance determine arterial
pressure. Hemodialysis vascular resistance can change because of
the rheological properties of the arterial, so this can change arterial
pressure. But in this research the results have considered these
properties as many other researches (29,32) . Ultimately, in this research,
8% of the patients had hypertension and they were using medications
for this disease. It is true that some drugs could interpose
with the results but as many other researches we do not know if
these drugs can interfere in the results and we assumed that not
only hypertensive patients were using drugs but also those with
diabetes and other pathologies.
Another limitation in this research is that all the methodology
was made measuring the OPP based on systemic arterial pressure
and intraocular pressure (considering braquial artery as intraocular
pressure) but studies in human models offer some disadvantages,
because it is hard to manipulate perfusion pressure (31) . Firstly, because
several methods available to measure ocular arterial flow cannot be
applied in humans due to their invasive nature; secondly, because
humans have autoregulation mechanism (31) . This is the ability of a
vascular bed to adapt its vascular resistance to with this background,
calculated OPP cannot be the same as real OPP. When an individual is
sitting or standing, the ocular arterial pressure is lower than the
brachial arterial pressure because of the effect of gravity (the hydrostatic
column effect) (33) . But, in this research, all patients assumed the
same position, they did not change during the exam in an effort to
minimize those effects.
CONCLUSION
Our results did not support the view that significant changes in
ocular perfusion pressure or intraocular pressure occur during
hemodialysis. However, we observed that some patients exhibited
lower diastolic perfusion pressures, which could be a poor prognostic
factor for glaucoma patients.
ACKNOWLEDGEMENT
We are grateful to Lady Aurea Garibaldi who helped us with the
grammatical review.
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VI Congresso Nacional da
Sociedade Brasileira de Oftalmologia
14 a 16 de julho de 2011
Hotel InterContinental
Rio de Janeiro - RJ
Informações:
Secretaria Executiva Interevent
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):106-9
109

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Comparative analysis of the nuclear lens opalescence by the Lens Opacities
Classification System III with nuclear density values provided by Oculus Pentacam:
a cross-section study using Pentacam Nucleus Staging software
Análise comparativa da opalencência nuclear cristaliniana pelo Lens Opacities Classification System III
com valores de densidade nuclear fornecidos pelo Oculus Pentacam: estudo transversal utilizando o
Pentacam Nucleus Staging software
FERNANDA PEDREIRA MAGALHÃES 1 , ELAINE FIOD COSTA 1 , ANGELINO JÚLIO CARIELLO 1 , EDUARDO BUCHELE RODRIGUES 1 , ANA LUISA HOFLING-LIMA 1
ABSTRACT
Purpose: To compare the clinical classification of cataract using the Lens Opacities
Classification System (LOCS) III with the mean values of lens density provided by the
Pentacam Scheimpflug System in nuclear cataracts.
Methods: One hundred and one eyes from 101 patients with age-related nuclear
cataract were submitted to clinical examination for lens grading score using LOCS III.
According to LOCS III, nuclear opalescence was divided in six groups. Patients were
evaluated by the Pentacam Scheimpflug System for the mean lens density using the
Pentacam lens densitometry program (PLDP), the Pentacam Nucleus Staging (PNS)
mean value and the PNS cataract grading score.
Results: A positive correlation between the mean values of lens density and LOCS
III classification, considering groups 1 to 5, could be noticed with PLDP and PNS mean
value. The mean values between the groups were similar using the PLDP and the PNS
mean value. However, when the PNS cataract grading score was evaluated, there
was low correspondence with LOCS III classification.
Conclusion: Pentacam Scheimpflug device offers an objective measure of the lens
nuclear density on nuclear cataracts. PLDP and the PNS mean value were both useful
to evaluate age-related nuclear cataract up to LOCS III group 5.
Keywords: Cataract/classification; Densitometry/methods; Lens nucleus, crystalline;
Cross-sectional studies
RESUMO
Objetivo: Comparar a classificação clínica de catarata nuclear, utilizando o Lens Opacities
Classification System (LOCS) III, e o valores médios de densidade nuclear fornecido pelo
sistema Pentacam Sheimpflug.
Métodos: Cento e um pacientes (101 olhos) com diagnóstico de catarata nuclear senil
foram submetidos a exame clínico para graduação da opalescência nuclear de acordo
com o LOCS III e divididos em seis grupos de acordo com a mesma. Os pacientes foram
posteriormente avaliados pelo sistema Pentacam Scheimpflug para obtenção do valor
médio de densidade fornecido pelo programa de densitometria cristaliniana do aparelho
(PLDP), valor médio de densidade calculado pelo Pentacam Nucleus Staging software
(PNS) e o escore de graduação de catarata nuclear fornecido pelo PNS.
Resultados: Observou-se uma correlação positiva entre os valores médios de densidade
cristaliniana fornecidos pelo PLDP e PNS e a classificação clínica LOCS III, considerando os
grupos 1 ao 5. Os valores médios de densidade nuclear de cada grupo foram similares
utilizando dados do PLDP e PNS. Entretanto, quando foi analisado o escore de graduação
da catarata fornecido pelo PNS foi observada uma baixa correspondência com a
classificação LOCS III.
Conclusão: O Pentacam Scheimpflug oferece uma medida objetiva da densidade nuclear
cristaliniana em cataratas nucleares. Os valores médios de densidade nuclear fornecidos
pelo PLDP e PNS foram úteis na avaliação de catarata nuclear senil até o grupo 5
da classificação LOCS III.
Descritores: Catarata/classificação; Densitometria/métodos; Núcleo do cristalino; Estudos
transversais
INTRODUCTION
Age-related cataract is a highly prevalent disease and the leading
cause of reversible blindness in the world (1-2) . In the past four
decades, age-related cataract has been widely studied both in terms
of natural history and treatment. Nevertheless, there has been a
continued interest in developing reliable methods of measuring
lens transparency and cataract growth. Classification systems have
been created in order to characterize the different stages of cataract,
to guide surgical planning and to standardize cataract related
studies (3) .
Currently, the most commonly used clinical method to classify
cataract is The Lens Opacities Classification System III (LOCS III). The
method was validated in 1993 based on slit-lamp and retroillumination
images (4-5) . The LOCS III comes with detailed instructions
about its correct use showing photographic images of the cataract
grade scale that can be applied to grade cataracts on a real-time
slitlamp (5) . Aside from being important to grade the type and severity
of cataract in many cross-section and population studies (3) , the
LOCS III is also important in clinical practice specially considering
public healthy care systems, where a low cost classification method
Submitted for publication: December 22, 2010
Accepted for publication: January 31, 2011
Study carried out at the Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo -
UNIFESP.
1
Physician, Department of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: F.P.Magalhães, None; E.F.Costa, None; A.J.Cariello,
None; E.B.Rodrigues, None; A.L.Höfling-Lima, None.
Correspondence address: Fernanda Pedreira Magalhães. Department of Ophthalmology, Federal
University of São Paulo. Rua Botucatu, 820 - São Paulo - SP - 04023-062 - Brazil
E-mail: fernandapedreiramagalhaes@yahoo.com.br
110 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):110-3

MAGALHÃES FP, ET AL.
is required (5) . However, the LOCS III method is susceptible to a variety
of interpretations, according to different observers, which might compromise
its reproducibility (5) .
Nowadays, new optical technologies such as the Pentacam imaging
device (Oculus Inc., Wetzlar, Germany) have been developed
to offer objective images of the anterior chamber structures including
lens density evaluation (6) . Pentacam imaging is a noncontact
device, which uses a rotating Scheimpflug camera to capture the
images (7) . The measuring process takes 2 seconds to perform 12 to
50 single captures, the pictures are detected and processed to a 3-
dimensional model of the anterior eye segment (8) . It provides anterior
and posterior corneal topography (9) , complete corneal pachymetry
(7) , 3-dimension chamber analysis (depth, angle and volume) (8)
and the lens density (10) .
The lens density can be measured with the traditional software
that comes with the Pentacam device (10) and using the new software
Pentacam Nucleus Staging (PNS). The PNS gives information about
the mean density value, the standard deviation and the maximum of
nuclear density. The software likewise measures a three-dimensional
template volume and optical density that generate a nuclear
cataract grade in five stages (PNS cataract grading score). Nevertheless,
this nuclear cataract classification is not based only on the
densitometry values, but also on formulas not revealed by the manufacturer.
The purpose of this study was to compare the results of nuclear
opalescence clinical classification using LOCS III to the mean values
of lens density provided by the Pentacam and its new software PNS,
in nuclear cataracts, in order to establish a direct correlation between
a subjective and objective method.
METHODS
One hundred and one eyes of 101 patients were enrolled into
this cross-sectional study performed in the Cataract Service at the
Federal University of São Paulo, Brazil. The study was approved by
the Human Research Ethics Committee/Investigational Review Board
of the Federal University of São Paulo (Ethical committee protocol
number 1634/06) and adhered to the guidelines of the Declaration
of Helsinki. Written informed consent was obtained from all participants.
Cataract grading was performed using the LOCS III scale during
a Cataract Campaign. A single, properly trained ophthalmologist
was asked to grade the patient’s nuclear cataract and examined
all the patients under pupil dilatation (two drops of 1% tropicamide).
The patients were then separated into six groups according
to their nuclear opalescence. Patients included had mainly
nuclear cataract, patients with cortical or subcapsular opacities were
excluded. Exclusion criteria were the history of corneal injury, corneal
opacities, abnormalities of the eye anterior segment, physical
disabilities, previous ocular surgery and no age-related cataracts.
Group 1 included nuclear opalescence graduated between 1.0
to 1.9; group 2 included nuclear opalescence graduated between
2.0 to 2.9; group 3 included nuclear opalescence graduated between
3.0 to 3.9; group 4 included nuclear opalescence graduated
between 4.0 to 4.9; group 5 included nuclear opalescence graduated
between 5.0 to 5.9, and group 6 included nuclear opalescence
graduated between 6.0 to 6.9.
Oculus Pentacam (Oculus Inc., Germany) images were scheduled
for a week later after the clinical examination. The Oculus Pentacam
images were obtained under pupil dilatation with 1% tropicamide.
All images were obtained at the same room for all patients with a
consistent environment in each screening using the same device, after
the equipments calibration. The patient was seated with his or her
chin on a chinrest and forehead against the forehead strap and asked to
fixate ahead on a target. The operator visualized a real-time image of
the patient’s eye on a computer screen, with the machine marking the
pupil edge and center manually focus and aligns the image. To reduce
operator-dependent variables, Pentacam’s automatic release mode
was used. In this mode, the instrument automatically determines
when correct focus and alignment with the corneal apex have been
achieved and then performs a scan. In less than 2 seconds, the rotating
camera captures up to 50 slit images of the anterior segment.
The Pentacam Scheimpflug densitometric method, with the
blue light-scattering intensity of the lens layers numerically graded,
was used to measure the nuclear density. On the three-dimensional
plot of the anterior segment with each section running through
the corneal vertex, the required lens density was taken as the mean
value on the image at 45 degrees in both eyes, using the traditional
lens density assessment function available in the Pentacam software
(Pentacam lens density program - PLDP) and the PNS. In cases which
the image at 45 degrees could not be obtained, the image with
better lens visualization was selected. The mean area analyzed by the
PNS, measuring 1.60 mm 2 , was placed in the nucleus and the threshold
value considered was 20%. The average nuclear density and the
nuclear cataract classification were recorded. The results between
the data obtained with PLDP, PNS mean value and PNS cataract
grading score were compared with LOCS III classification (Figure 1).
Data were collected and compared among the six groups. The
mean difference and standard deviation (SD) were calculated.
KruskalWallis test was used to compare the PLDP mean nuclear
density according to each group, and, posteriorly, Mann-Whitney
test was performed to compare groups two by two. The p-values of
Mann-Whitney test were corrected for multiple comparisons using
Bonferroni adjustment.
The ANOVA model was used to compare groups 1 to 6 with
respect to the average nuclear density measured by PNS. The p-values
for comparison of groups two by two were also corrected for multiple
comparisons using the Bonferroni adjustment.
Spearman correlations coefficients were calculated between
PLDP and PNS mean values for all the groups. A p value

COMPARATIVE ANALYSIS OF THE NUCLEAR LENS OPALESCENCE BY THE LENS OPACITIES CLASSIFICATION SYSTEM III WITH NUCLEAR DENSITY VALUES
PROVIDED BY OCULUS PENTACAM: A CROSS-SECTION STUDY USING PENTACAM NUCLEUS STAGING SOFTWARE
RESULTS
This study comprised 101 eyes from 101 patients (47 males and
54 females) diagnosed as having age-related nuclear cataract. The
age ranged from 39 to 88 years, with mean age of 68. The average
number of eyes included in each group was 16.83.
Considering the PLDP, a positive correlation could be noticed
between the mean values of lens density and LOCS III classification
considering groups 1 to 5. Further, the mean value of lens density in
the group 6 was lower than in the group 5, despite the higher
median value found. The standard deviation of the lens density
mean value increased among groups 5 and 6, and the maximum
value of density was found in the group 5 (Table 1). Evaluating the
statistical analysis about the difference in the mean lens density
measurement between the groups, this difference occured between
group 1 to 3, 4, 5 and 6, group 2 to 4, 5 and 6, and group 3 to
4, 5 and 6 (Table 2).
The PNS mean value software also demonstrated a correlation
between the average of nuclear lens density and LOCS III grading
considering groups 1 to 5. The group 6, thought, presented a value
of lens density lower than the value of group 3 (Table 3). The PNS
was not able to evaluate the lens density in 8 eyes of group 6, even
when different scans other than 45 degrees were examined. Using
this software, the only group that the mean value was statistically
different from all the rest was group 5, statistical difference was
also found between groups 1 and 4 (Table 4).
Considering the nuclear cataract grade in five stages informed
by the PNS, there was a great variability of these values among the six
groups (Table 5). Most of the patients included in the LOCS III groups
1, 2, 3 and 4 were classified by the PNS software as stage 1. Additionally,
the majority of the patients in group 5 (70.6%) were disposed
in stage 2 or 3. Furthermore, 47.1% of the patients located in
group 6 could not be graded by the software.
Comparing PLDP and PNS mean values, positive Spearman
correlation coefficients were found for all six groups, considering p
value

MAGALHÃES FP, ET AL.
Table 5. PNS cataract grading score: groups descriptive analysis
PNS cataract grading score values n (%)
Group 1
0 03 (18.8%)
1 08 (50.0%)
2 04 (25.0%)
3 01 (06.3%)
Group 2
1 11 (64.7%)
2 05 (29.4%)
NA 01 (05.9%)
Group 3
1 07 (41.2%)
2 07 (41.2%)
3 02 (11.8%)
4 01 (05.9%)
Group 4
1 07 (41.2%)
2 04 (23.5%)
3 05 (29.4%)
4 01 (05.9%)
Group 5
2 06 (35.3%)
3 06 (35.3%)
4 02 (11.8%)
5 03 (17.6%)
Group 6
1 05 (29.4%)
2 02 (11.8%)
3 02 (11.8%)
NA 08 (47.1%)
NA= not applicable (device was not able to analyze data)
five eyes with pure nuclear cataract were evaluated with LOCS II and
the Scheimpflug method; the second one proved to be more sensitive
in detecting lens changes than the clinical method, since lens density
could present nuclear change earlier than LOCS II. These results
suggest that the Scheimpflug system may be an important device in
evaluating cataract development, especially in clinical studies.
Although Pentacam evaluation of the lens densitometry is a
good objective method, it has some disadvantages as it gives the
absolute density values and may be affected by external factors,
such as corneal opacities, insufficient pupil dilatation, changes in photographic
illumination, film processing, and different image analysts,
even with standardization of the gray scale. Color Scheimpflug photographs
have been used by Sasaki et al. (14) to analyze aging changes
in the human lens and in the study of lens color in vivo; densitometry
was performed using three color filters-red, green, and blue.
They showed that changes in the anterior half of the lens nucleus is
better imaged in the blue wavelength, whereas the posterior half is
better imaged in the red wavelength. The Pentacam Scheimpflug
camera uses mainly the blue light scan which may interfere in the
density measurement and may not be as accurate as the clinical
method in analyzing nuclear cataracts.
In summary, the Pentacam Scheimpflug device offers an objective
measure of nuclear lens density on nuclear cataracts. A comparative
analysis between both Pentacam methods of lens density
measurements (PLDP and PNS mean value) and LOCS III showed a
positive correlation in groups 1 to 5. Nevertheless, slight nuclear opalescence
changes in the nuclear cataracts might not reflect in densitometric
differences since statistical difference was not found in all
groups. The Pentacam new software, PNS, gives us additional information
about lens densitometry, especially considering its mean
values, and might be useful to evaluate cataract progression in clinical
practice. The PNS cataract grading score demonstrated, though,
greater interpretation variability among the LOCS III groups.
Table 6. Spearman correlation coefficient between each group
considering PLDP and PNS mean value
Comparisons Correlation coefficient (p-value)
PLDP group 1 X PNS group 1 0.891 (

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Comparação entre membrana amniótica com e sem epitélio como substrato
para cultura de células epiteliais do limbo ex vivo
Comparison between amniotic membrane with and without epithelium as a support
for human limbal epithelial cells cultured ex vivo
JOYCE LUCIANA COVRE 1 , RENATA RUOCO LOUREIRO 1 , PRISCILA CARDOSO CRISTOVAM 1 , JOSÉ REINALDO DA SILVA RICARDO 2 ,
EDNA FREYMULLER HAAPALAINEN 3 , JOSÉ ÁLVARO PEREIRA GOMES 4
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e aspecto estrutural de células límbicas epiteliais humanas
cultivadas sobre membrana amniótica (MA) com e sem epitélio.
Métodos: As culturas límbicas foram obtidas a partir de rima corneoescleral remanescentes
de transplantes de córnea de 6 diferentes doadores. Cada explante foi
cultivado em três diferentes grupos: MA desepitelizada por tripsina (Grupo 1), MA
com epitélio íntegro (Grupo 2) e controle (Grupo 3). A migração epitelial foi avaliada
por microscopia de contraste de fase. Após 15 dias, as células cultivadas sobre MA
foram submetidas à microscopia eletrônica para avaliar migração e adesão epitelial.
Resultados: Todas as células do grupo controle cresceram até atingir confluência.
Somente uma das culturas em membrana amniótica desepitelizada não apresentou
crescimento epitelial. O crescimento de células epiteliais sobre membrana amniótica
epitelizada foi observada em apenas uma cultura.
Conclusão: Baseando-se nestes achados, o uso de membrana amniótica desepitelizada
aparenta ser o melhor substrato para migração e adesão epitelial comparando com
membrana amniótica epitelizada. Remover o epitélio da membrana amniótica demonstra
ser um importante passo para estabelecer culturas de células sobre membrana
amniótica.
Descritores: Células epiteliais; Técnicas de cultura de células; Membrana amniótica;
Células-tronco; Limbo da córnea; Córnea/citologia; Adesão celular; Estudo
comparativo
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the efficacy and ultrastructural aspects of human limbal epithelial
cells cultured on amniotic membrane (AM) with and without epithelium.
Methods: Limbal epithelial cell cultures were established from cadaveric corneo-scleral
rim explants derived from 6 different donors. The explants from each
donor were placed under 3 different groups: on human preserved AM with epithelium
(Group 1), AM deepithelialized with trypsin (Group 2) and control (Group 3). The
epithelial cell migration was evaluated under phase contrast microscopy. After 15
days, the amniotic membrane with cells cultures were removed and submitted to
scanning and transmission electron microscopy to check for epithelial migration and
adhesion.
Results: All epithelial cell cultures from the controls grew over the botton of the
culture plate wells until reaching confluence. Epithelial cultures grew over all but one
denuded amniotic membrane. In the group amniotic membrane with epithelium,
epithelial cell growing was observed only in 1 well.
Conclusions: Using this model, denuded amniotic membrane appeared to be the
best substrate for epithelial cell migration and adhesion comparing to amniotic
membrane with epithelium. Removal of amniotic membrane epithelial seems to be
an important step for establishing limbal epithelial cell culture on amniotic membrane.
Keywords: Epithelial cells; Cell culture techniques; Amniotic membrane; Stem cells;
Limbus corneae; Cornea/cytology; Cell adhesion; Comparative study
INTRODUÇÃO
O epitélio corneano tem uma rápida capacidade de regeneração
que depende da presença das células-tronco (CTs) localizadas na
camada basal do limbo. Esse epitélio consiste de CTs, células amplificadoras
transitórias (CAT), células pós-mitóticas e células diferenciadas.
Tanto as CAT quanto as CTs têm a capacidade de se multiplicarem.
No entanto, enquanto as CTs têm alto potencial proliferativo,
as CAT têm capacidade limitada de divisão celular (1-2) .
Muitas condições patológicas podem levar à deficiência de células-tronco
do limbo (DCTL), como queimadura ocular química ou
térmica, síndrome de Stevens-Johnson, ceratopatia induzida por
lente de contato, aniridia, entre outras. Esse processo é caracterizado
pela invasão da superfície corneana pelo epitélio conjuntival, inflamação
crônica, defeitos epiteliais persistentes, cicatrização estromal
e neovascularização, produzindo diminuição da acuidade visual e
fotofobia (3-4) .
O tratamento atual da DCTL unilateral é o transplante autólogo
de limbo. Nos casos bilaterais é necessária uma fonte externa de
CTs. Na eventualidade de não haver doador vivo compatível, a
alternativa é o transplante de limbo de doador vivo não compatível
ou de cadáver sob imunossupressão (5-10) . Nos casos de deficiência
límbica parcial, o transplante de membrana amniótica (TMA) é uma
boa opção para prover a proliferação das CTs límbicas remanescentes
(11-13) . Recentemente, uma nova opção para o tratamento de pa-
Submitted for publication: September 16, 2010
Accepted for publication: February 28, 2011
Study carried out at the Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Bachelor of biomedicine, Centro Avançado de Superfície Ocular - CASO, Instituto da Visão, Departamento
de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
2
Physician, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil.
3
Professor, Centro de Microscopia Eletrônica, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil.
4
Professor, Departamento de Oftalmologia, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil.
Funding: This study was supported by FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São
Paulo, SP, Brazil).
Disclosure of potential conflicts of interest: J.L.Covre, None; R.R.Loureiro, None; P.C.Cristovam,
None; J.R.S.Ricardo, None, E.F Haapalainen, None; J.A.P.Gomes, Consultant (Alcon, Allergan,
Bausch & Lomb), Speaker (Alcon, Allergan, Bausch & Lomb).
Correspondence address: José Álvaro Pereira Gomes. Rua Sabará, 566 - Cj. 43 - São Paulo - SP -
01239-010 - Brazil - E-mail: japgomes@uol.com.br
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
his agreement, the name Dr. Marcelo Vieira Neto as a reviewer. We thank his effort and expertise
in participating in this process.
114 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):114-7

COVRE JL, ET AL.
cientes com DCTL é o transplante de células-tronco límbicas cultivadas
ex vivo (14-18) . O objetivo do transplante dessas células é restaurar
um epitélio corneano transparente. No entanto, o exato mecanismo
de ação de como isso ocorre ainda não foi determinado.
O substrato mais usado no cultivo dessas células é a membrana
amniótica (MA), que preserva o potencial das CTs límbicas e mantém
suas propriedades in vivo (15-21) . Existem variações na forma de
cultivo de CTs límbicas na MA que podem influenciar as características
das células cultivadas. Entre elas, a presença ou ausência de
epitélio é uma das principais diferenças.
Para determinar qual o método ideal para cultivar células epiteliais
límbicas expandidas ex vivo, objetivou-se comparar o efeito
da presença do epitélio amniótico na proliferação e morfologia das
células cultivadas.
MÉTODOS
OBTENÇÃO E PREPARO DA MEMBRANA AMNIÓTICA
A obtenção e o processamento da MA foram realizados de acordo
com as normas do protocolo aprovado pela Comissão de Ética da
UNIFESP/EPM. Essas normas baseiam-se no protocolo proposto por
Kim e Tseng (1995) (22) , seguindo as premissas impostas pela Food
and Drug Administration (FDA) e The American Association of the
Tissue Banking (AATB).
A MA foi obtida a partir das placentas provenientes de cesáreas
eletivas realizadas no Hospital Maternidade Amparo Maternal após
consentimento assinado pelas gestantes. Todas essas pacientes
tiveram exames sorológicos negativos para HIV-1, Hepatite B, Hepatite
C e sífilis (VDRL), que foram reconfirmados pela realização de
sorologia do sangue do cordão umbilical após o parto.
Após a obtenção da placenta no centro cirúrgico obstétrico, procedeu-se
à sua lavagem com o uso de solução fisiológica 0,9% em
ambiente estéril. Posteriormente, o âmnio foi separado do córion
com a utilização de tesoura e pinça estéreis e estendido sobre um
filtro de nitrocelulose estéril (Millipore, Bedfort, MA, EUA) com a face
epitelial para cima. A membrana e o filtro foram lavados com solução
tampão fosfato contendo 1000 U/ml de penicilina, 20 mcg/ml de
estreptomicina e 2,5 mcg/ml de Anfotericina B (Ophthalmos, São
Paulo), cortados em fragmentos de aproximadamente 3x3 cm, colocados
em um recipiente estéril com o meio TC-199: glicerol 1:1 (Ophthalmos,
São Paulo) e congelados a -8°C. Amostras de cada membrana
obtida foram enviadas para estudo histopatológico e microbiológico
(bacterioscopia e cultura). O tempo máximo de utilização da
membrana foi de 3 meses após o congelamento.
CULTURA DE CÉLULAS EPITELIAIS DO LIMBO SOBRE A
MEMBRANA AMNIÓTICA
Biópsias de limbo (n=6) de aproximadamente 2 mm x 4 mm
foram colocadas sobre MA com e sem epitélio e na placa controle
(placa de cultura com 6 poços de 35 mm - TTP, Switzerland). Foi
adicionado meio de cultura contendo DMEM e Ham’s F12 (na proporção
de 1:1; Invitrogen) suplementado com 10% de soro bovino
fetal, 2 ng/mL de EGF (epidermal growth factor) (Sigma-Aldrich,
St. Louis, MO), 0,1 μg/mL de toxina colérica (Sigma-Aldrich, St. Louis,
MO), 1 μg/mL de insulina recombinante humana (Sigma-Aldrich,
St. Louis, MO), 5 μg/mL de hidrocortisona, penicilina, estreptomicina
e anfotericina B (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO). O meio de cultura
foi trocado a cada dois dias e as culturas foram mantidas por duas
semanas. Todos os parâmetros acima descritos foram utilizados de
forma similar nos grupos analisados.
Foram coletados 6 fragmentos de MA medindo cerca de 3x3 cm.
Estes foram divididos em 3 grupos:
• Grupo 1: MA desepitelizada por tripsina (2 mg/ml de tripsina
a 1:250 a 37°C por 2 horas, seguida por fricção mecânica para
remover as células epiteliais amnióticas) + explante límbico.
• Grupo 2: MA com epitélio íntegro + explante límbico.
• Grupo 3 (Grupo controle): placa de cultura + explante límbico.
MICROSCÓPIO DE CONTRASTE DE FASE E AVALIAÇÃO DE MIGRAÇÃO
Todas as culturas foram avaliadas por microscopia de contraste
de fase diariamente e a avaliação da migração celular e características
morfológicas foi feita a cada dois dias por duas semanas. A área
de migração epitelial sobre a membrana amniótica foi determinada
durante a mudança dos meios. A margem do epitélio foi marcada
externamente com uma caneta de ponta porosa, delimitando a área
de crescimento celular. Posteriormente, foi colocada uma folha de
papel milimetrado transparente sob a placa para contagem em mm 2
da área previamente delimitada (Figura 1/Figura 2).
MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE TRANSMISSÃO (MET)
Duas amostras de cada grupo (total de 4) foram submetidas à
análise por microscopia eletrônica de transmissão para avaliar as
características ultraestruturais. A MA foi lavado em tampão cacodilato,
(0,2 M, pH 7,2) para retirar o meio de preservação e foi colocado
formaldeído 2%, glutaraldeído 2,5%, CaCl 25 mg/ml (Sigma Chemical,
St. Louis, MO, EUA) por 2 horas em temperatura ambiente.
Após retirado o fixador, o tecido foi deixado em tampão cacodilato
(EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 24h a 4°C. Iniciou-se a in-
Figura 1. Cultura de limbo sobre membrana epitelizada (microscopia
invertida 40x).
Figura 2. Cultura de limbo sobre membrana desepitelizada (microscopia
invertida 40x).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):114-7
115

COMPARAÇÃO ENTRE MEMBRANA AMNIÓTICA COM E SEM EPITÉLIO COMO SUBSTRATO
PARA CULTURA DE CÉLULAS EPITELIAIS DO LIMBO EX VIVO
clusão colocando o tecido em solução de ósmio a 2% (EM Sciences,
Philadelphia, PA, EUA) por 1 hora em temperatura ambiente. O
tecido foi lavado 2 vezes por 1 minuto, em água bidestilada e foi
colocado em solução de acetato de uranila (uranila 0,5% e sacarose
13,3%) (EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 30 minutos. Após
duas lavagens em água bidestilada, o tecido foi desidratado em
etanol 70% por 30 minutos, etanol 90% por 30 minutos e etanol
100% por 40 minutos. Colocou-se o tecido em óxido de propileno
(EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 40 minutos, e, depois, em
uma mistura de 2 partes de óxido de propileno para 1 parte de
resina Araldite (EM Sciences, Philadelphia, PA, EUA) por 4 horas em
agitador orbital. A resina foi desprezada e colocada no tecido na
mistura de 1 parte de óxido de propileno para 1 parte de Araldite,
que foi deixado sem tampa, por 16 a 18 horas, em agitador orbital.
O tubo contendo tecido foi transferido em resina para câmara de
vácuo por 4 a 5 horas e, depois, cada peça do tecido foi colocada em
blocos próprios para MET. Cada peça de tecido foi polimerizada a
60°C por 48 horas e seccionada em cortes semifinos (0,3 a 0,5 μm) e
ultrafinos (70 a 90 nm) para observação microscópica. (Jeol JEM -
1200 EXII)
Tabela 1. Comparação do crescimento de células epiteliais do
limbo sobre membrana amniótica epitelizada e desepitelizada
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
(MA sem epitélio) (MA com epitélio) (Placa controle)
N (%) N (%) N (%)
Crescimento 5 (083,33%) 1 (016,67%) 6 (100%)
Sem crescimento 1 (016,67%) 5 (083,33%) 0 (000%)
Total 6 (100,00%) 6 (100,00%) 6 (100%)
Odds ratio (membrana amniótica sem epitélio x com epitélio) = 25,0000
CI 95%= 1,2002 a 520,7629
Teste de Fisher (membrana amniótica sem epitélio x com epitélio) p=0,080087
Qui-quadrado; P=0,0052
MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA (MEV)
Seis amostras de cada grupo (total de 12) foram analisadas pela
microscopia eletrônica de varredura. O tecido foi lavado em tampão
cacodilato (0,2 M, pH 7,2) para retirar o meio de preservação e
foi colocado em fixador formaldeído 2%, glutaraldeído 2,5%, CaCl
25 mg/ml por 2 horas em temperatura ambiente. Após retirar o
fixador e o tecido foi deixado em tampão cacodilato por 24 horas a
4°C. Iniciou-se a inclusão colocando o tecido em solução de ósmio
a 1% por 1 hora em temperatura ambiente. O tecido foi lavado por
30 minutos (3 trocas de 10 minutos cada) em tampão cacodilato 0,1 M
e colocado em solução de ácido tânico a 1% por 30 minutos. Após
2 lavagens com água bidestilada, colocou-se o tecido em solução
de ósmio a 1% por 30 minutos. O tecido foi lavado em água bidestilada
por 15 minutos e desidratado em concentrações crescentes
de etanol (50, 70, 90 e 100%, 20 minutos cada). Com o material
em etanol a 100%, foi colocado em aparelho de ponto crítico
(Balzers, modelo CPD-030). O material foi transferido para o “stub”
metálico e submetido ao processo de metalização com ouro no
aparelho de “sputtering” (Balzers, modelo SCD-050). Posteriormente,
foi feita a análise por microscopia eletrônica de varredura. (Jeol -
JSM - 5300).
Figura 3. MET evidenciando epitélio do limbo monoestratificado irregular e
com sinais de alterações estruturais intracelulares sobre MA epitelizada.
ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os testes estatísticos que foram utilizados para comparar as variáveis
entre os três grupos de estudo são: qui-quadrado χ 2 com
correção de Yates para proporções (Teste de Fisher), teste t de Student
e análise de variância (SPSS ver.12, SPSS Inc. Chicago, IL EUA).
Probabilidades de menos de 5% foram consideradas estatisticamente
significativas. Para os testes repetidos, utilizou-se a correção
de Bonferroni para corrigir erros do tipo I acumulativo.
RESULTADOS
MORFOLOGIA E AVALIAÇÃO DA MIGRAÇÃO
A expansão epitelial no Grupo 1 (MA desepitelizada) ocorreu em
5/6 (83,33%) dos explantes cultivados. O epitélio formado apresentou
uma camada de células bem-estratificada. Por outro lado, no
Grupo 2 (MA intacta), apenas 1/6 (16,67%) dos explantes apresentou
expansão celular, com a formação de um epitélio com uma ou duas
camadas de células. No Grupo 3 (placa controle), houve expansão em
6/6 (100%) dos casos. Houve diferença estatisticamente significativa
em relação ao crescimento celular em membranas amnióticas com
epitélio e sem epitélio (P=0,0052) (Tabela 1).
Figura 4. MET de células do limbo demonstrando epitélio integro estratificado
diferenciado com 4 a 5 camadas sobre MA desepitelizada.
116 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):114-7

COVRE JL, ET AL.
MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE TRANSMISSÃO
As células do Grupo 1 (MA desepitelizada) as células apresentaram-se
bem-estratificadas e diferenciadas com 4 a 5 camadas. Foi
observado que as células basais encontravam-se bem aderidas a MA
com a formação de hemidesmossomos e a produção de material
de membrana basal (Figura 3/Figura 4). Por outro lado, no Grupo 2
(MA intacta), o epitélio monoestratificado apresentava grandes
espaços adjacentes entre as células. Estas células não estavam bem
aderidas à membrana basal e apresentavam pouca evidência de
material de membrana basal. Os espaços entre as células eram largos
e com poucos desmossomos.
MICROSCOPIA ELETRÔNICA DE VARREDURA
As células epiteliais do limbo no Grupo 2 (cultivadas na MA
desepitelizada) apresentou-se densamente compactado com bordas
nítidas. Foram observados microvilos apicais pequenos e regulares
em aparência muito semelhante ao epitélio corneano normal. Por
outro lado, o epitélio do Grupo 1 (cultivado na MA intacta) apresentaram
bordas pouco nítidas. A superfície celular estava coberta
por microvilos anormalmente longos. Em algumas áreas, as células
epiteliais cresceram sobre o epitélio amniótico com pobre formação
de estruturas de adesão. As células epiteliais adjacentes não estavam
bem aderidas umas às outras e existiam espaços intercelulares proeminentes.
DISCUSSÃO
Este estudo avaliou a diferença de morfologia e proliferação do
epitélio límbico cultivado ex vivo na MA com e sem epitélio. A
remoção completa do epitélio da MA resultou na formação de um
epitélio confluente em 83,3% dos casos, enquanto o cultivo destas
mesmas células na MA com epitélio resultou na expansão celular e
confluência em apenas 16% dos explantes. Isto sugere que a remoção
do epitélio da MA no cultivo celular facilita a expansão e a
formação de um epitélio bem formado.
Estes achados são consistentes com os relatados por Koizumi et
al. (23) que compararam o cultivo de células do limbo na MA intacta
e desepitelizada e encontraram epitélio bem-estratificado e diferenciado
nas culturas em MA desepitelizadas, enquanto a MA intacta
resultou na formação de epitélio monocelular apenas em
algumas áreas. Os autores concluíram que a remoção do epitélio
resultaria em epitélio mais bem formado e com características melhores
para serem transplantados.
Por outro lado, Grueterich et al. (18) , mostraram que em culturas
sobre a MA intacta as células epiteliais límbicas expandidas apresentavam
características de CTs como conexina 43 - e CK3 -. Porém,
tais resultados diferem de outro estudo feito por Du et al. (24) , no qual
as células cultivadas sobre a MA epitelizadas não apresentaram as
mesmas características descritas por Grueterich et al. (18) .
Existe uma discussão entre transplantar clinicamente epitélio
cultivado com um maior ou menor estado de diferenciação. O
epitélio mais diferenciado tem a vantagem de formar estruturas de
adesão mais bem formadas, o que aumenta a segurança do procedimento,
embora com menor expressão de marcadores de CTs, o
que pode comprometer sua viabilidade a longo prazo. O epitélio
menos diferenciado expressa maior quantidade de marcadores de
CTs, mas tem a desvantagem de formar um tecido com poucas estruturas
de adesão, o que pode levar a deslocamento e perda do
tecido. Contudo, de acordo com Sangwan et al., um tecido com
epitélio monoestratificado continua a proliferar in vivo e produz
epitélio estratificado após o transplante (20) .
Como o objetivo final do cultivo das células epiteliais do limbo
é o transplante em pacientes com DTCTL e diante da dificuldade
de cultivar o tecido em MA epitelizada, nós sugerimos que o cultivo
das células epiteliais límbicas seja feito na MA desepitelizada, o
qual possibilita o crescimento de um epitélio mais semelhante ao
epitélio corneano saudável e aumenta a segurança do transplante
ex vivo.
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):114-7
117

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Cytokeratin expression in corneal dystrophies
Expressão de citoqueratinas em distrofias corneanas
ANAMARIA BAPTISTA COUTINHO 1, 2 , DENISE DE FREITAS 1 , JOÃO PESSOA DE SOUZA FILHO 1, 2 , ZÉLIA MARIA S. CORRÊA 2 , ALEXANDRE NAKAO ODASHIRO 1, 2 ,
MIGUEL N. BURNIER JR. 2
ABSTRACT
Purpose: To identify an immunohistochemical pattern of epithelial markers in granular,
lattice and Avellino corneal dystrophies.
Methods: Twenty-two corneal buttons, diagnosed as lattice (17), Avellino (4) and
granular (1) underwent immunohistochemical studies of cytokeratins (CKs) on paraffin-embedded
sections (group I). Monoclonal antibodies for pan-CK (AE1/AE3)
and CKs 3/12, 5/6, 8, 18 and 19 were used. Twenty-two normal corneas were used as
the control (group II).
Results: Six lattice and 2 Avellino cases of group I stained positively with anti-CK
3/12 in corneal epithelium and areas of corneal stroma deposits. One of these cases
of lattice was positive for anti-pan-CK (AE1/AE3) also in the epithelium and areas of
corneal stroma deposits with a similar pattern. None of the controls (group II)
revealed any staining in corneal stroma. All disease and control cases (groups I and II)
revealed positive staining in corneal epithelium.
Conclusion: AE1/AE3 and CK 3/12 anti-CK positive markers in the stromal deposits
of lattice and Avellino dystrophies may suggest an epithelial genesis of the disease.
Keywords: Corneal dystrophies, hereditary; Keratins/physiology; Immunohistochemistry;
Cornea/pathology
RESUMO
Objetivo: Investigar a expressão de citoqueratinas (CKs) em córneas com distrofias
corneanas tipo granular, lattice e Avellino.
Métodos: Vinte e dois botões corneanos com diagnóstico anatomopatológico de distrofia
estromal tipo lattice (17), Avellino (4) e granular (1) foram submetidos à avaliação imunohistoquímica
nos tecidos inclusos em parafina (grupo I). Anticorpos monoclonais para
pan-CK (AE1/AE3) e CKs de números 3/12, 5/6, 8, 18 e 19 foram utilizados. Vinte e dois
botões corneanos normais foram usados como controle (grupo II).
Resultados: Oito casos do grupo I (seis lattice e dois Avellino) apresentaram reações
imuno-histoquímicas positivas com anti-CK 3/12, tanto no epitélio como nos depósitos
estromais e um destes casos (lattice) também se mostrou positivo para antipan-CK
(AE1/AE3) com o mesmo padrão de reação. Nenhum caso do grupo II
mostrou reação imuno-histoquímica positiva no estroma corneano. Na avaliação
imuno-histoquímica dos grupos I e II, o epitélio apresentou uma reação positiva com
o anticorpo anti-pan-CK (AE1/AE3) e com o anti-CK 3/12.
Conclusão: O fato da pan-CK e CK 3/12 apresentarem uma reação positiva nos
depósitos das distrofias tipo lattice e Avellino sugere uma origem epitelial desses
depósitos corneanos.
Descritores: Distrofias hereditárias da córnea; Queratinas/fisiologia; Imuno-histoquímica;
Córnea/patologia
INTRODUCTION
The classification of primary corneal dystrophies is currently
based on clinical and pathological features. The main groups have
been divided, according to the location of dystrophic deposits, in
epithelial and subepithelial, affecting primarily the Bowman layer,
stromal, and endothelial dystrophies (1-2) .
Granular, lattice and Avellino corneal dystrophies are considered
stromal diseases leading an initial assumption that the stromal keratocytes
were the source of these dystrophies (1,3) . However, some investigators
have suggested an epithelial rather than a stromal origin
of these deposits, as their presence in the early stages and recurrences
of the disease has been established in the upper microlayers of
the cornea as well as the intraepithelial layers (3-5) . It has also been
demonstrated that epithelial granules are similar to stromal granules
in their histological staining and ultra structural features, as observed
by light and electron microscopy respectively (5-6) .
The transforming growth factor beta induced gene (TGFBI) on
chromosome 5, responsible for the quality and quantity of keratoepithelin,
has been related to several corneal dystrophies. The
immunoreactivity of the keratoepithelin protein has been demonstrated
in the dystrophic deposits of corneas with granular, Avellino,
Reis-Buckler, lattice and Thiel-Behnke dystrophies, all related to
the TGFBI gene suggesting that keratoepithelin is a major component
of these deposits (1,7) .
It has also been shown that the deposits contain keratoepithelin,
together with nonkeratoepithelin proteins. The inference is
that mutated keratoepithelins, diffusing predominantly from the
epithelium, coaggregate with an assortment of other proteins over
a long period of time to form the deposits characteristic of the
disorder (8) . Several substances reported to date include vimentin,
immunoglobulin κ and λ light chains, microfibrillar protein lectinpositive
carbohydrate, amyloid P protein, phospholipids, and epithelial
proteins, such as the cytokeratins (3,7-9) (Figure 1).
Cytokeratins (CKs) are water-soluble proteins found in most celltypes
having characteristics of epithelial cells (10) . Among the cytokeratins,
CK 3 and 12 are cornea-specific (11) . The presence of immunohistochemical
markers of corneal epithelium CK in deposits of
stromal dystrophies may supply an important corroboration for the
hypothesis that these diseases are of epithelial origin (3) .
Submitted for publication: April 16, 2010
Accepted for publication: February 28, 2011
Study carried out at the Department of Ophthalmology - Federal University of São Paulo - UNIFESP.
1
Physician, São Paulo Federal University - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
2
Physician, Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Montreal, Canada.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: A.B.Coutinho, None; D.Freitas, None; J.P.Souza Filho,
None; Z.M.S.Corrêa, None; A.N.Odashiro, None; M.N.Burnier Jr, None.
Correspondence address: Anamaria Baptista Coutinho, MD, PhD. Lyman Duff Building. 3.775 -
University Street - Room 216 - H3A 2B4 Montreal - QC Canada
E-mail: anamariacoutinho@hotmail.com
118 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):118-22

COUTINHO AB, ET AL.
The goal of this investigation was to identify the immunohistochemical
pattern of epithelial markers in corneal deposits of granular,
lattice and Avellino dystrophies.
METHODS
Twenty-two corneal buttons were diagnosed as stromal dystrophies
using H&E, periodic acid-Schiff, Masson’s trichrome, Congo
red, Alcian blue and colloidal iron stains.
Immunohistochemical studies were performed on all specimens
with antibodies reactive in paraffin-embedded tissue, as
modified from a previously published method (12) . Peroxidase/antiperoxidase
and avitin-biotin complex techniques using microwave
heating were performed with monoclonal mouse antibodies for
various CKs such as pan-CK (AE1/AE3), CKs 3/12, 5/6, 8, 18 and 19 (13) .
Twenty-two, paraffin-embedded eyes enucleated due to an intraocular
malignant tumor that presented normal corneas were
submitted to the same process and used as controls. All primary
antibodies were used in optimal dilutions, as determined by titration
on positive controls, as shown in table 1.
RESULTS
CORNEAS WITH STROMAL DYSTROPHIES
The findings observed in the stromal dystrophic corneas are
summarized in table 2. The results were analyzed separately for
different areas: epithelium, stroma, endothelium, and deposits.
In all cases (n=22), the corneal epithelium with dystrophies showed
a positive immunostaining with anti-pan-CK (AE1/AE3) and
CK 3/12. Anti-CK 18 revealed a positive reaction in almost all cases
(21/22). Anti-CK 5/6 was positive in only one case and anti-CK 8 in
another case. Anti-CK19 was negative in all cases (n=22).
The corneal stroma of 3 cases immunoassayed positively for anti-
CK 3/12 (3/22) and 3 other cases were positive for anti-CK 5/6 (3/22).
The endothelium stained positively for anti-CK 3/12 in all cases
(n=22), anti-CK 18 in 15 cases (15/22), anti-CK 8 in 3 cases (3/22) and
anti-pan-CK in one case. The endothelium was negative for anti-CK
5/6 and 19 in all cases.
Eight (36,3%) corneal dystrophy cases (6 lattice and 2 Avellino)
stained positively with anti-CK 3/12 in corneal epithelium and
areas of stroma deposits (Figures 2 A, B, C, D). One case of lattice
Figure 1. Schematic figure that illustrate the possible relationship between TGFBI, cytokeratin and deposits in corneal
dystrophies.
Table 1. Cytokeratin primary antibodies
Antibody Source Dilution
Anti-pan CK DakoCytomation 1:50
Anti-CK 3/12 Chemicon International 1:50
Anti-CK 5/6 DakoCytomation 1:50
Anti-CK 8 DakoCytomation 1:30
Anti-CK 18 Sigma - Aldrich 1:800
Anti-CK 19 DakoCytomation 1:75
CK= cytokeratin
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):118-22
119

CYTOKERATIN EXPRESSION IN CORNEAL DYSTROPHIES
Table 2. Cytokeratin expression in corneas with dystrophies
Case CK AE1 - AE3 CK 3/12 CK 5/6 CK 8 CK 18 CK 19
Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep Epi Str End Dep
01 + - - - + - + + - - - - - - - - + - + - - - - -
02 + - - - + + + - - - - - - - - - + - + - - - - -
03 + - - - + - + + - + - - - - - - + - - - - - - -
04 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -
05 + - - + + + + + - - - - - - - - + - + - - - - -
06 + - - - + - + - - - - - - - + - + - + - - - - -
07 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -
08 + - - - + - + + - - - - + - - - + - + - - - - -
09 + - - - + + + + - - - - - - - - + - + - - - - -
10 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -
11 + - - - + - + - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -
13 + - - - + - + - - - - - - - + - + - - - - - - -
14 + - + - + - + - - - - - - - + - + - + - - - - -
15 + - - - + - + - - + - - - - - - + - + - - - - -
16 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -
17 + - - - + - + - - - - - - - - - + - + - - - - -
18 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -
19 + - - - + - + + + - - - - - - - + - + - - - - -
20 + - - - + - + + - - - - - - - - + - + - - - - -
21 + - - - + - + + - + - - - - - - + - + - - - - -
22 + - - - + - + - - - - - - - - - + - - - - - - -
CK= cytokeratin; Epi= epithelium; Str= stroma; End= endothelium; Dep= deposits
was positive for anti-pan-CK (AE1/AE3) also in the epithelium and
areas of stroma deposits with a similar pattern (Figures 3 A, B, C).
NORMAL CORNEAS
The findings observed in normal corneas are summarized in
table 3.
Anti-pan CK (AE1/AE3) and anti-CK 3/12 were found to be positive
in the corneal epithelium of all normal cornea specimens (n=22).
Anti-CK 18 showed a positive staining in the majority of the cases
(17/22). Anti-CK 5/6 (3/22) and anti-CK 8 (2/22) were positive in only
few cases with both immune markers. Anti-CK 19 was negative in the
studied cases.
The corneal stroma only showed a positive reaction for anti-CK
3/12 in few cases (3/22). None of the other immune markers revealed
any staining in corneal stroma.
The endothelium stained positively for anti-CK 3/12 in all cases
(n=22), anti-CK 8 (8/22), anti-CK 18 (1/22) and anti-CK 19 (2/22). The
endothelium revealed a negative reaction for anti-pan CK and anti-
CK 5/6 in all cases.
DISCUSSION
Recent advances in the understanding of the molecular genetics
and pathophysiology behind certain corneal dystrophies
and the origin of the deposits has been a subject of controversial
debate (1) . Earlier investigations have felt that stromal keratocytes
were the source of these deposits (4) . However, several lines of
evidence now implicate an epithelial genesis. For example, the
early stages of granular dystrophy can show fine epithelial and
subepithelial deposits. As well, a superficial variant of granular
dystrophy has been described; with onset in childhood, subepithelial
and superficial stromal deposits and a more severe clinical
course (5-6) . In addition, it has been demonstrated that while
graft recurrences following penetrating keratoplasty (PK) for granular
and lattice dystrophies are common and occur initially in
the subepithelial region, it is only later that the stroma becomes
affected (9,14) .
The study herein has shown that the corneal deposits of lattice and
Avellino dystrophies possess an immunohistochemical pattern most
similar to that of the corneal epithelium, less similar to the corneal
endothelium and least similar to the stroma. This assumption is due to
the fact that the same proteins were found in the epithelium of all
cases and in the deposits of some cases, while in the stroma they were
found only in few cases, staining weakly. These findings lead us to
believe that the positive anti-CK 3/12 and anti-pan CK reaction in the
deposits are a strong argument against a stromal origin of these
deposits. The results also speak in favour of the epithelial pathogenesis-hypothesis.
A similar study with granular dystrophies has demonstrated
a CK 18 expression in the corneal stroma (3) .
Based on our findings, one cannot exclude the endothelial
origin on these deposits although this outcome has never been
reported either clinically or histologically (3-4,6,15-17) . On the other
hand, the previously-suggested stromal hypothesis was based on
the clinical and microscopic findings in advanced stages of the
disease, when most of the deposits are found in the stroma. Another
fact that supported this idea was the presence of granular
material in membrane-bound vesicles of the keratocytes (17-18) .
The stromal theory is not necessarily incompatible with the
epithelial origin of the deposits, since the deposits might have
been taken up secondarily by the cells or might not be really
identical to the granular deposits. However, it is also theoretically
possible that both the epithelial and the stromal cells form the
deposits. Perhaps the composition of these corneal deposits is
complex and consists of a mixture of metabolic products from
different cells, although our immunohistochemical results do not
support this concept.
Another possibility is the simple mechanic adhesion effect of
the antibodies in the deposits. This suggestion is improbable however,
since the reactions were not homogeneously positive in all
cases and were completely negative for several antibodies other
than anti-CK 3/12 and anti-pan CK.
In conclusion, the fact that AE1/AE3 and CK 3/12 anti-CK markers
were positive in the stromal deposits of lattice and Avellino dystrophies
may suggest an epithelial origin of those corneal deposits.
120 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):118-22

COUTINHO AB, ET AL.
This piece of evidence may have clinical consequences and strong
therapeutic implications on these diseases. Although refinements in
the techniques used for transplantation and prospective, controlled
studies are still necessary, limbal stem cell transplantation from a
healthy donor and/or gene therapy represent possible and promising
therapies for these diseases in the future.
A
B
C
D
Figure 2. A) H&E staining in a case of lattice dystrophy. (200X); B) Positive anti-CK 3/12 staining both the corneal epithelium and the deposits in the same case of lattice
dystrophy. (200X); C) A case of Avellino dystrophy showing a positive anti-CK 3/12 staining of both the corneal epithelium and the deposits. (100X); D) Same case of
Avellino dystrophy showing a positive anti-CK 3/12 staining of both the corneal epithelium and the deposits. (200X).
A B C
Figure 3. A ) H&E staining in a case of lattice dystrophy. (100X); B) Positive anti-pan-CK (AE1/AE3) staining both the corneal epithelium and the deposits in the same case of lattice
dystrophy. (200X); C) Positive control (Kidney tubule) for anti-pan CK (AE1/AE3). (100X).
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):118-22
121

CYTOKERATIN EXPRESSION IN CORNEAL DYSTROPHIES
Table 3. Cytokeratin expression in normal corneas
Case CK AE1 - AE3 CK 3/12 CK 5/6 CK 8 CK 18 CK 19
Epi Str End Epi Str End Epi Str End Epi Str End Epi Str End Epi Str End
01 + - - + - + - - - + - - + - - - - -
02 + - - + - + - - - - - - + - - - - +
03 + - - + - + - - - - - + + - - - - -
04 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
05 + - - + - + - - - + - + + - - - - -
06 + - - + + + + - - - - - + - - - - -
07 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
08 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
09 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
10 + - - + - + - - - - - - - - - - - -
11 + - - + - + - - - - - + - - - - - -
12 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
13 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
14 + - - + - + - - - - - + + - + - - +
15 + - - + - + - - - - - + - - - - - -
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20 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
21 + - - + - + - - - - - - + - - - - -
22 + - - + - + - - - - - - - - - - - -
CK= cytokeratin; Epi= epithelium; Str= stroma; End= endothelium
REFERENCES
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122 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):118-22

ARTIGO ORIGINAL | ORIGINAL ARTICLE
Eficácia do adesivo tecidual de fibrina na fixação de enxerto conjuntival autógeno
em cirurgias de pterígio primário
Efficacy of fibrin tissue adhesive in the attachment of autogenous conjuntival graft
on primary pterygium surgery
MICHEL RISNIC RUBIN 1 , PAULO ELIAS C. DANTAS 1 , M. CRISTINA NISHIWAKI-DANTAS 2 , SERGIO FELBERG 3
RESUMO
Objetivo: Comparar a eficácia da fixação do enxerto autógeno de conjuntiva ao leito
escleral após exérese de pterígio primário, utilizando-se adesivo tecidual de fibrina
ou sutura de monofilamento de nylon 10-0.
Métodos: Estudo comparativo, prospectivo e aleatório foi realizado em 47 olhos de 47
pacientes com pterígio primário de localização medial. O grupo 1 (adesivo) foi constituído
de 21 pacientes submetidos à fixação do enxerto conjuntival com adesivo
tecidual de fibrina (Quixil TM ); enquanto que o grupo 2 (sutura), foi constituído de 26
pacientes, cuja fixação do enxerto foi feita com sutura em pontos separados de
monofilamento de nylon 10-0 (Ethicon ® ) após a excisão do pterígio feita pelo mesmo
cirurgião. Os pacientes foram avaliados antes da cirurgia, no 1º, 14º e 21º dia após a
cirurgia. Utilizou-se uma escala visual de desconforto ocular e verificou-se o tempo
cirúrgico, hiperemia ocular e presença de complicações, além de sinais de recidiva,
sendo sua presença também avaliada no 6º mês após a cirurgia. As variáveis foram
submetidas à análise estatística. Valores de p

EFICÁCIA DO ADESIVO TECIDUAL DE FIBRINA NA FIXAÇÃO DE ENXERTO CONJUNTIVAL AUTÓGENO EM CIRURGIAS DE PTERÍGIO PRIMÁRIO
tempo cirúrgico relativamente longo, promover maior reação inflamatória,
causar incômoda sensação de corpo estranho no período
pós-operatório e desconforto provocado pela retirada dos pontos (5) .
Recentemente, foi desenvolvida uma técnica de fixação do enxerto
conjuntival utilizando-se adesivo tecidual de fibrina, com diminuição
do tempo cirúrgico e do desconforto após a cirurgia, além
de não produzir a sensação de corpo estranho causada pelos fios de
sutura e não ser necessária sua retirada (12-13) .
O adesivo tecidual de fibrina Quixil TM (Johnson e Johnson´s, Rehovot,
Israel) é formada por dois componentes derivados do plasma
humano proveniente de doadores, sendo uma solução de concentrado
de proteínas plasmáticas (40-60 mg/ml) que contém fibrinogênio,
fibronectina, fator XIII e fator de von Wilebrand e uma solução
de trombina (900-1100 IU/mL) contendo cálcio. Ao serem aplicadas
à superfície tecidual, as duas soluções misturam-se e após aproximadamente
30 segundos, reproduzem os estádios finais da cascata
de coagulação, formando fina camada de fibrina, sendo esta absorvida
em poucos dias e, então, substituída por colágeno cicatricial (1,12-14) .
O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia da fixação do enxerto
de conjuntiva ao leito escleral utilizando-se adesivo tecidual de
fibrina com a sutura de Mononylon ® após exérese de pterígio primário.
MÉTODOS
Estudo prospectivo, controlado e aleatório foi desenvolvido
com dois grupos, constituídos por 47 pacientes que procuraram
espontaneamente nosso hospital. O presente estudo foi aprovado
pelo comitê de ética em pesquisa da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo.
Seguiram-se os critérios de inclusão e exclusão descritos abaixo:
Critérios de Inclusão
• Diagnóstico de pterígio medial primário, com queixas a ele
relacionadas, cujo portador desejasse realizar o procedimento
cirúrgico.
• Idade entre 18 a 70 anos.
• Concordar com o termo de ciência e consentimento.
Critérios de exclusão
• Diagnóstico suspeito ou confirmado de glaucoma.
• Doença corneal ou da superfície ocular associada.
• Mal estado geral, ASA 3 e 4.
Os pterígios foram graduados de acordo com sua extensão em
relação ao limbo em
• Grau I: até 2 mm.
• Grau II: estendendo-se de 2 a 4 mm.
• Grau III: estendendo-se acima de 4 mm.
Um mesmo cirurgião treinado e habilitado realizou todos os
procedimentos cirúrgicos. Um observador independente e experiente
realizou as avaliações pré e pós-operatórias (PO).
Após anestesia tópica com colírio anestésico de tetracaína a 1%
e infiltração do corpo do pterígio com lidocaína a 2%, a aderência
da cabeça do pterígio à córnea foi desfeita com lâmina fria. Realizada
dissecção e exérese após o limbo com tesoura de conjuntiva,
seguida pela excisão da cápsula de Tenon. Foi evitada cauterização
do sangramento. Enxerto de conjuntiva superior ipsilateral foi marcado
horizontalmente e verticalmente, com 2 mm a mais que as
medidas da conjuntiva excisada; este foi movido para área medial
do limbo esclerocorneal e fixado à esclera, pelos modos descritos a
seguir:
• Grupo 1 (Adesivo tecidual de fibrina): Foram operados 21 olhos.
Aplicada 1 gota da cola de fibrina Quixil TM na base da esclera,
seguida da acomodação do enxerto em até 30 segundos,
após este ter sido cuidadosamente deslocado ao local desejado.
Eventual excesso de cola era removido.
• Grupo 2 (Sutura): Foram operados 26 olhos. Realizados oito
pontos simples de sutura de mononylon 10-0 (Ethicon ® ), separados
e equidistantes.
A escolha da forma de fixação foi aleatória. A orientação apropriada
foi mantida deixando-se sempre o epitélio exposto e a superfície
límbica do enxerto ficando em contato com o limbo corneal.
Após a cirurgia, iniciou-se o uso de cloridrato de ciprofloxacina
3,5 mg/ml associado a dexametasona 1 mg/ml (Biamotil D, Allergan ® ),
1 gota de 6/6 horas, até o 21º dia PO.
Nos dias 1, 7 e 21 após a cirurgia, os pacientes foram avaliados,
com aferição da acuidade visual, biomicroscopia à lâmpada de fenda,
graduação da hiperemia conjuntival, medida da pressão intraocular
e marcação da Escala Análoga Visual (EAV). No 21º dia PO, todas
as suturas deste grupo foram removidas. Ainda no 6º mês PO os
pacientes foram reavaliados quanto a recidivas.
EAV consistia na marcação pelo paciente de escore variável
entre 0 e 10, no qual 0 representava ausência de desconforto ocular
e 10 o pior desconforto ocular possível.
A hiperemia conjuntival foi graduada por um mesmo observador
independente em: grau 0, ausente (vasos normais); I, leve (discreta
injeção vascular); II, moderada (hiperemia ocular difusa); III, intenso
(hiperemia ocular difusa com intensa dilatação dos vasos conjuntivais).
Foram verificados eventuais sinais de complicações ou recidivas,
definidas como invasão tecidual ultrapassando o limbo corneal.
As variáveis receberam análise estatística, utilizando-se o método t
de Student e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney para avaliação
das análises quantitativas. Para a comparação dos momentos de
avaliação dentro de um mesmo grupo, foi considerado o teste nãoparamétrico
de Friedman. Em relação às variáveis dicotômicas, os
grupos foram comparados usando-se o teste Exato de Fisher. Valores
de p

RUBIN MR, ET AL.
granuloma de conjuntiva no grupo 2, que se resolveu com a instilação
de colírio de corticóide tópico até o 21º dia PO, e uma retração
do enxerto no grupo 1, com posterior conjuntivalização até o 21º
dia PO, não sendo encontradas diferenças entre o número de complicações
entre os grupos estudados (p=1).
No 6º mês após a cirurgia, perdeu-se seguimento de 16 pacientes
(34%), sendo sete do grupo 1 e nove do grupo 2. Encontrou-se
uma recidiva no grupo 1 e duas recidivas no grupo 2, sendo detectadas:
uma em ambos os grupos no 21º dia após a cirurgia e uma no
grupo 2 no 6º mês após a mesma. Portanto quando comparada a
toda amostra inicial, houve 4,76% de recidiva no grupo 1 e 7,69%
Tabela 2 . Análise do escore relacionado ao desconforto ocular,
Escala Análoga Visual (EAV), nos diferentes períodos estudados
Período Grupo Média Mediana Desvio padrão Valor de p
Pré-op 1 5,10 5,0 1,26 0,367
2 4,77 4,5 1,21
1º PO 1 3,86 4,0 1,15 0,005
2 4,85 5,0 1,08
7º PO 1 2,43 2,0 1,08

EFICÁCIA DO ADESIVO TECIDUAL DE FIBRINA NA FIXAÇÃO DE ENXERTO CONJUNTIVAL AUTÓGENO EM CIRURGIAS DE PTERÍGIO PRIMÁRIO
Acreditamos que, conjuntamente à EAV, a hiperemia ocular
menos intensa apresentada em todas as fases avaliadas neste estudo
com a utilização da cola, deveu-se a uma série de fatores: menor
manipulação operatória decorrente do menor tempo cirúrgico, propriedades
hemostáticas inerentes ao adesivo tecidual de fibrina, que
levaram a menor sangramento durante a cirurgia e a não exposição
a corpo estranho, que é o fio cirúrgico.
Observamos ainda que, no grupo 1, a EAV e a hiperemia ocular
logo após a cirurgia foram semelhantes ao 7º, 14º e 21º dia PO, em
comparação ao grupo 2. Além dos possíveis motivos já mencionados,
acreditamos ainda que a retirada do fio cirúrgico no 21º dia PO
tenha aumentado tanto o desconforto quanto a hiperemia ocular
nesta data deste grupo.
Enfatize-se que, menor reação inflamatória e desconforto ocular,
permitem retorno ao trabalho mais precoce, com restauração
do estilo de vida e produtividade.
O índice geral de complicações foi semelhante. Em relação à
gravidade das complicações, todas mostraram baixa morbidade,
com melhora via tratamento clínico.
Como o presente estudo, estudos anteriores demonstraram
taxas de recidivas semelhantes (1,17) e outros menores (4,20-22) com a
utilização de adesivo tecidual de fibrina quando comparados com
a fixação mediante sutura. Acreditamos que a ausência do fio cirúrgico
proporcione menor migração de células inflamatórias, diminuindo
o potencial para a ocorrência de recidivas. Porém, ainda são
necessários estudos posteriores com grandes amostras e maior
tempo de seguimento para chegarmos a um consenso.
CONCLUSÃO
Adesivo tecidual de fibrina reduziu o tempo cirúrgico, desencadeou
menor hiperemia conjuntival e desconforto no período pósoperatório,
com índice de recidiva semelhante, em comparação ao
uso de sutura com monofilamento de nylon 10.0, demonstrando ser
excelente opção para a fixação do enxerto conjuntival para o tratamento
cirúrgico de pterígio primário.
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126 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):123-6

RELATO DE CASOS | CASE REPORTS
Infectious keratitis in patients undergoing Boston Type 1 keratoprosthesis (Boston KPro)
procedure: case series
Ceratite infecciosa em pacientes submetidos ao implante de ceratoprótese
Boston Tipo I: série de casos
HELOISA MORAES DO NASCIMENTO 1 , LAURO AUGUSTO DE OLIVEIRA 2 , ANA LUISA HÖFLING-LIMA 1
ABSTRACT
Description of two cases of infectious keratitis in patients after Boston Type 1
keratoprosthesis (Boston KPro) implantation. The first case refers to a patient that
had the device indicated due to limbal deficiency secondary to severe dry eye who
presented a fungal infection by Aerobasidium pullulans that was successfully treated
with amphotericin B eye drops. The second case reports a patient with Boston KPro
implantation due to previous corneal transplant rejection showing bacterial keratitis
in the fourth postoperative month. The etiologic agent was identified as Streptococcus
sp and topical treatment with vancomycin was effective. The importance of postoperative
surveillance in Boston KPro eyes is discussed.
Keywords: Cornea/surgery; Corneal diseases/surgery; Keratitis; Prosthesis implantation;
Visual acuity; Preoperative care; Human; Female; Aged, 80 and over; Case
reports
RESUMO
Descrição de dois casos de ceratite infecciosa em pacientes submetidos a implante de
ceratoprótese Boston Tipo 1 (Boston KPro). O primeiro caso refere-se a uma paciente na
qual o dispositivo foi indicado por deficiência límbica secundária a olho seco grave, no
qual foi identificado infecção fúngica por aerobasidium pullulans, tratada com
sucesso com colírio de anfotericina B. O segundo caso reporta uma paciente com
implante de Boston KPro por falências de transplantes de córnea prévios, que apresentou
ceratite bacteriana no quarto mês pós-operatório. O agente etiológico identificado
foi Streptococcus sp e o tratamento tópico com vancomicina foi eficaz.
Discute-se a importância da vigilância pós-operatória em olhos submetidos ao implante
de ceratoprótese.
Descritores: Córnea/cirurgia; Doenças da córnea/cirurgia; Ceratite; Implante de prótese;
Acuidade visual; Cuidados pré operatórios; Humanos; Feminino; Idoso de 80 anos ou
mais; Relatos de casos
INTRODUCTION
Keratoprosthesis (KPro) surgery is usually indicated for patients
with multiple corneal transplant rejection and also for patients
with cicatricial ocular surface disease (autoimmune diseases, chemical
and thermal eye burns, etc) (1) . Considering the severity of
ocular surface involvement in these patients, as well as the numerous
surgical procedures that they have undergone, the high risk of
postoperative complications in these patients is understood. These
complications include: glaucoma (1) , tissue melting leaking aqueous
humor (2) , device extrusion, chronic inflammation and retroprothetic
membrane formation (3) , retinal detachment (4) , macular edema, infectious
keratitis and bacterial endophthalmitis (5-6) .
Boston type 1 KPro is used in patients with relatively normal
eyelid function and ability to maintain the ocular surface “wet”. After
Boston KPro implantation, the corneal surface becomes vulnerable
to evaporative forces. Epithelial defects, stromal thinning, dellen
formation and melting, especially in eyes with underlying inflammatory
disease may occur (7) .
Since the beginning of Boston KPro use, one of the problems
related to the device was dehydration of ocular surface. This issue
was successfully solved with the use of therapeutic contact lenses in
the eyes implanted with Boston Type 1 KPro. However, the use of
contact lens increases the risk of corneal infection and colonization
and, therefore, it requires additional care of physician and patient.
The use of therapeutic contact lens improved quality of the ocular
surface in Boston KPro users and was also responsible for increased
indications of this procedure worldwide.
The increased risk of ocular infection in patients with tear film
dysfunction and in patients receiving chronic topical corticosteroids
justified the need to establish a prophylactic antibiotic regimen for
patients with Boston Type 1 KPro implant. Previously, the prophylactic
regimen consisted of polymyxin-trimethoprim, gentamicin
or ofloxacin. However, the large number of infections even using
this prophylactic regimen caused its modification to the use of
broad-spectrum antibiotics. Currently, vancomycin is used in the
United States as a prophylactic antibiotic regimen of choice for
Boston KPro patients (8) .
The prophylactic use of broad-spectrum antibiotics associated
with contact lens predisposes to fungal colonization and infection in
Boston KPro eyes (9) . Warm and humid environments are other predisposing
factors for fungal infection and colonization (9) . This weather
pattern is very common in Brazil.
Submitted for publication: July 24, 2010
Accepted for publication: March 13, 2011
Study conducted in the Department of Cornea and External Eye Disease - Discipline of Ophthalmology
- Federal University of São Paulo - UNIFESP.
1
Physician, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
2
Physician, Departament of Ophthalmology, Section of Cornea and External Disease, Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: H.M.Nascimento, None; L.A.Oliveira, None;
A.L.Höfling-Lima, None.
Correspondence address: Heloisa Moraes do Nascimento, Rua Dr. José Estéfano, 125 - São
Paulo - SP - 04116-060 - Brazil - E-mail: helomn@gmail.com
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
her agreement, the name Dr. Núbia Cristina Freitas Maia as a reviewer. We thank her effort and
expertise in participating in this process.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):127-9
127

INFECTIOUS KERATITIS IN PATIENTS UNDERGOING BOSTON TYPE 1 KERATOPROSTHESIS (BOSTON KPRO) PROCEDURE: CASE SERIES
Although recommended by the manufacturer, prophylaxis with
vancomycin eyedrops has some limitations in our country, such as
cost of handling and storage difficulties. The Cornea and External Eye
Disease Sector, Department of Ophthalmology of UNIFESP uses 0.5%
moxifloxacin as prophylaxis associated with programmed replacement
of in patients with Boston Type 1 keratoprosthesis implantation.
CASE REPORT
CASE 1
TAC, a 94-year old female diagnosed with limbic failure secondary
to severe dry eye, underwent Boston Type 1 keratoprosthesis
implantation in the right eye.
According to postoperative routine of the service, the patient
was assessed on the first postoperative follow-up, after two weeks
and then monthly. The postoperative regimen included 0.5% moxifloxacin
as prophylaxis, topical steroids, lubricating eye drops and
contact lenses (Kontur Contact Lens, Richmond, CA). This hydrophilic
contact lens was suggested by the Boston KPro manufacturer
and its replacement programmed to every three months. The steroids
were reduced gradually according to ocular inflammation, but
maintained one drop daily. The authors cannot assure about patients
compliance regarding the use of antibiotic and the prophylactic
regimen, but they were exhaustively informed about it.
Cultures of the conjunctiva and of the discarded therapeutic contact
lenses were collected for routine monitoring.
Two months after surgery, the patient had a positive culture for
fungus Aerobasidium pullulans in the analysis of contact lenses.
However, this analysis did not show any visible fungal colonization
in the contact lens and the biomicroscopy showed no evidence
suggesting infection.
As there were no obvious signs of eye infection and nor Boston
Kpro or contact lens colonization, an expectant management was
used. Two weeks after the positive culture found in the therapeutic
contact lens, the patient developed a slight opacity extending from
3 to 5 hours at the interface between the anterior plate of keratoprosthesis
and the donor corneal button (Figure 1).
At that time, due to the presence of visible corneal infiltration,
antifungal eyedrops were initiated. Patient was treated with 0.15%
amphotericin B eyedrops q.i.d.
The patient was subsequently monitored and showed regression
of corneal opacity.
CASE 2
TMF, an 83-year old female diagnosed with two previous episodes
of corneal transplant failure, underwent Boston Type 1 keratoprosthesis
implantation in the right eye.
The same postoperative care previously described for the patient
mentioned above was conducted in this patient.
Four months after surgery, the patient developed corneal opacity
on the entire interface between the anterior plate of Boston KPro
and donor corneal button. There was denuded epithelium in the
Figure 1. Opacity at the interface between anterior plate of the KPro and donor corneal button. Note the epithelial denuding area evidenced
by fluorescein staining under cobalt blue light.
Figure 2. Corneal infiltrate in the full extension of the interface between anterior plate of KPro and donor corneal button.
128 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):127-9

NASCIMENTO HM, ET AL.
opaque area, as shown in figure 2. The culture of corneal scrapings
from the affected area was positive for Streptococcus sp.
At that point, considering the continued use of 0.5% moxifloxacin
concomitant with the corneal infiltrate onset and the fact that
the microorganism was resistant to moxifloxacin, treatment with
5% vancomycin eye drops was initiated. There was gradual improvement
after seven days of treatment, with disappearance of the
corneal infiltrate and epithelial healing.
DISCUSSION
As far as we know, this is the first report of fungal isolation in the
ocular surface of patients after Boston Type 1 keratoprosthesis implantation
in Brazil. According to Barnes et al., the rate of fungal colonization
in Boston KPro eyes is about 10% (9) . This incidence was similar
even before the use of broad-spectrum antibiotics and contact
lenses (5) , and was also similar to those found in normal conjunctival
flora, with a fungal colonization ranging from 5 to 25% (9) . Fungal
infections cannot be predicted by routine periodic cultures of the
ocular surface of Boston KPro eyes as reported by Barnes et al that
fungal colonization fluctuates spontaneously over the time (9) .
In the first case, fungal growth was found two months after Boston
Type 1 keratoprosthesis implantation. This might have been favored
by the tropical climate in Brazil, the prophylactic regimen (broad
spectrum antibiotic and steroids) and the use of contact lenses.
Antifungal prophylactic regimen should not be recommended
for all Boston keratoprosthesis users due to the low incidence
of fungal infections and the lack of correlation between the routine
surveillance cultures and the emergence of infections (9) . However,
initiation of aggressive antifungal regimen is recommended
in three circumstances: visible corneal colonization; visible colonization
in the therapeutic contact lens and presence of active
infection.
As the patient developed a visible corneal infiltration, the antifungal
treatment was initiated, resulting in clinical improvement.
In the second case, a bacterial infection was diagnosed in the
routine postoperative assessment. The rapid identification of the causative
agent and the initiation of appropriate treatment were crucial
to good clinical response and maintenance of keratoprosthesis.
The use of contact lens, trauma, ocular surface disease and corneal
surgery are the major risk factors for infectious keratitis (10) .
Among the four main risk factors for the development of
infectious keratitis, the second patient of the case series showed
three of them. Importantly, the site most prone to developing
infectious keratitis in patients after Boston Type 1 keratoprosthesis
implantation is between anterior plate of prosthesis and the donor
button, where there is a virtual space in which the tear film distribution
is irregular, favoring the accumulation of tear and, consequently,
the proliferation of microorganisms.
Keratoprosthesis is a promising device in modern corneal
surgery. However, the high rate of risk factors for infections requires
a thorough postoperative care, with surveillance cultures and
routine monitoring visits. This case series is an example of the importance
to keep Boston KPro patients on an exhaustive and close
postoperative regimen in order to recognize the onset of infections.
Any sign of infection should be promptly investigated and
tailored treated to promote greater durability of the device.
REFERENCES
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1998;105(4):751-7.
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):127-9
129

RELATO DE CASO | CASE REPORT
Linfoma não-Hodgkin bilateral do seio cavernoso como manifestação inicial da
síndrome de imunodeficiência adquirida: relato de caso
Bilateral cavernous sinus non-Hodgkin’s lymphoma as the presenting sign of
acquired immunodeficiency syndrome: case report
ALAN KARDEC BARREIRA JUNIOR 1 , FREDERICO CASTELO MOURA 2 , MARIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 2
RESUMO
Relato de caso com acometimento bilateral do seio cavernoso causado por linfoma
não-Hodgkin em um paciente com síndrome da imunodeficiência adquirida. Paciente
de 51 anos infectado pelo vírus da imunodeficiência adquirida há dois anos, sem
terapia antirretroviral, apresentou-se com acometimento dos V e VI nervos cranianos
bilateralmente. Exame de tomografia computadorizada de órbitas mostrou-se dentro
da normalidade. Como a hipótese diagnóstica principal era afecção do ápice
orbitário ou do seio cavernoso, foi realizado exame de imagem por ressonância magnética
que evidenciou lesão compatível com linfoma acometendo os seios cavernosos.
Apesar da raridade dos linfomas primários do sistema nervoso central, essa
condição deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais nos pacientes imunodeprimidos
que apresentem oftalmoplegia e sinais radiológicos sugestivos de
lesão infiltrativa do seio cavernoso.
Descritores: Seio cavernoso; Linfoma; Sistema nervoso central; Diplopia; Síndrome
de imunodeficiência adquirida; Relatos de casos
ABSTRACT
Case report of bilateral cavernous sinus syndrome due to primary non-Hodgkin lymphoma
of the central nervous system in a patient infected by the human immunodeficiency
virus. A 51-year-old male patient infected by the human immunodeficiency virus but
without antiretroviral treatment developed paralysis of the V and VI cranial nerves.
Imaging studies were obtained to investigate an orbital apex and a cavernous sinus
syndrome. A computerized tomography scan of the orbit was normal but a highresolution
magnetic resonance imaging demonstrated bilateral enlargement of the
cavernous sinus. Although primary lymphoma of the central nervous system is a rare
condition, it should be considered in the differential diagnosis in immunocompromised
patients who develop ocular motility abnormalities and imaging signs suggestive of
infiltrative cavernous sinus lesions.
Keywords: Cavernous sinus; Lymphoma; Central nervous system; Diplopia; Acquired
immunodeficiency syndrome; Case reports
INTRODUÇÃO
Linfoma maligno primário no sistema nervoso central (SNC) é
raro, mas a incidência vem aumentando nas últimas décadas devido
ao crescente número de pessoas imunodeprimidas (p.ex: síndrome
da imunodeficiência adquirida (SIDA) e transplantes de órgãos) (1) .
As manifestações clínicas da doença neurológica secundária ao
linfoma maligno dependem das estruturas acometidas que incluem
parênquima cerebral, leptomeninges, vasculatura cerebral e os nervos
cranianos e periféricos (2-3) .
A síndrome de seio cavernoso (SSC) é definida pelo acometimento
de dois ou mais nervos constituintes que são: III, IV, V (ramo
frontal e maxilar), VI e fibras simpáticas (4) . Existem poucos relatos de
linfomas malignos primários do SNC se apresentando inicialmente
com SSC, geralmente relacionado à invasão do tumor localizado
nos seios paranasais ou na base do crânio (4-5) .
Neste trabalho revisamos a literatura e relatamos um caso de
linfoma primário do sistema nervoso central nos seios cavernosos
como manifestação inicial da SIDA.
RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 51 anos, com diagnóstico de infecção
pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV) há dois anos, sem tratamento
antirretroviral, foi admitido em janeiro de 2007 no Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo com queixa de dor periorbitária
esquerda e parestesia na hemiface ipsilateral seguidos de
diplopia homônima ao olhar para esquerda após quatro dias. Após
uma semana, os mesmos sintomas se estenderam para o lado direito.
Negava em ambos os olhos (AO) perda da acuidade visual, blefaroptose,
dor ocular, cefaléia ou obscurecimento visual transitório.
Associada ao quadro neuroftalmológico, apresentou tumoração na
axila direita um mês após o início da dor periorbitária, sem sinais
inflamatórios. Nessa ocasião, a tomografia computadorizada de
órbitas e crânio encontrava-se dentro dos limites da normalidade.
Ao exame oftalmológico inicial apresentava acuidade visual 1,0
(na escala decimal) em AO. Ao exame da motilidade ocular extrínseca
havia paresia do músculo reto lateral bilateralmente, mais
acentuada à direita (Figura 1) e os demais músculos apresentavam
função normal. A sensibilidade corneana e da fronte estavam reduzidas
à direita ao exame com monofilamento. A biomicroscopia do
segmento anterior, a exoftalmometria com exoftalmômetro de Hertel,
os reflexos pupilares e a fundoscopia foram normais em AO.
Aos exames laboratoriais, verificou-se leucopenia (2.500 leucócitos,com
46% de neutrófilos e 42% de linfócitos), acometimento renal
(creatinina: 4,0 mg/dl e uréia: 69 mg/dl) e hepático (TGP: 130 U/L,
fosfatase alcalina: 376 UI e gama GT: 452 UI) e hipoproteinemia
Submitted for publication: July 14, 2009
Accepted for publication: June 24, 2010
Study carried out at the Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Physician, Departamento de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, Faculdade de Medicina, Universidade
de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
2
Physician, Serviço de Neuroftalmologia e Órbita, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: A.K.Barreira Junior, None; F.C.Moura, None;
M.L.R.Monteiro, None.
Correspondence address: Frederico Castelo Moura. Rua Pedroso Alvarenga, 1.077 - São Paulo -
SP - 04531-012 - Brazil - E-mail: fredcastelo@terra.com.br
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
his agreement, the name Dr. Luis Eduardo Morato Rebouças de Carvalho as a reviewer. We thank
his effort and expertise in participating in this process.
130 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):130-1

BARREIRA JUNIOR AK, ET AL.
Figura 1. Motilidade ocular extrínseca apresentava paresia reto lateral bilateral.
Figura 2. Imagem por ressonância magnética enfatizando T1 com contraste mostrando lesão isointensa com
discreto realce no seio cavernoso bilateralmente.
(proteínas totais: 4,8 g/dl, albumina: 2,1 g/dl e globulinas 2,7 g/dl). A
imagem por ressonância magnética (IRM) enfatizando T1 evidenciou
lesão isointensa, com discreto realce após administração de
gadolínio localizada em ambos os seios cavernosos, mais evidente
à esquerda (Figura 2). Devido à suspeita de lesão neoplásica, foi
realizado estudo histopatológico da lesão axilar que evidenciou hiperplasia
linfóide atípica e a biópsia da medula óssea evidenciou infiltração
de células linfóides fortemente sugestiva de linfoma não-Hodgkin.
Algumas semanas após o diagnóstico, o paciente desenvolveu falência
renal e hepática.
DISCUSSÃO
A SSC caracteriza-se pelo acometimento de pelo menos dois dos
pares cranianos que o atravessam: III, IV, V (ramos frontal e maxilar),
VI e fibras oculossimpáticas. Segundo Keane (6) , as principais causas
de SSC, excluindo a etiologia traumática pós cirúrgica, são: tumores,
afecções vasculares, infecções e inflamações, com repercussão
unilateral na maioria dos casos (6) . A afecção bilateral dos seios cavernosos
é rara e nestes casos predominam as causas vasculares, entre
elas tromboflebite e malfomações arteriovenosas, principalmente
fístula corotídeo-cavernosa (4) . A SSC secundária a linfoma do sistema
nervoso central é extremamente rara e poucos casos semelhantes
foram descritos na literatura (4,7) . Assim, o caso relatado neste trabalho
apresentou etiologia e lateralidade incomuns para a SSC.
Em pacientes com infecção por HIV, as doenças que cursam
com manifestação clínica neurológica mais frequentemente são:
toxoplasmose, tuberculose do sistema nervoso central, leucoencefalopatia
multifocal progressiva, doenças cerebrovasculares e aspergilose
(8) . Javaloyas de Morlius et al. (4) descreveram um caso similar
ao nosso que evoluiu para óbito devido à disseminação sistêmica
do linfoma não-Hodgkin (4) . O autor ressalta a importância
da busca de manifestações extraneurológicas
que permitam o diagnóstico por meio de procedimentos
minimamente invasivos com baixa morbidade,
como em nosso paciente a partir da biópsia
da tumoração axilar. Arimoto et al. (1) relataram
caso sem antecedentes pessoais de morbidades com
SSC. Sorologias para HIV, vírus Epstein Barr, hepatites
B e C eram negativas. IRM evidenciava lesão
tumoral invadindo seio cavernoso direito. Antes da
ressecção cirúrgica, as principais hipóteses diagnósticas
eram meningioma e neurinoma do trigêmeo
devido à raridade de linfoma primário no SNC. O
exame histopatológico revelou linfoma não-Hodgkin.
Após 15 meses da ressecção cirúrgica, a paciente
mantinha-se sem sinais de recorrências ou disseminação
sistêmica do tumor (1) . Huisman et al. (9) descreveram
um caso de linfoma primário de seio cavernoso
na infância que evoluiu para óbito após três
meses do diagnóstico (9) .
Nosso paciente se apresentou de forma rara com acometimento
bilateral dos constituintes do seio cavernoso como manifestação
inicial de SIDA, apesar da tomografia computadorizada sem alterações,
o que ressalta a importância do exame neuro-oftalmológico
adequado e o exame de ressonância magnética para confirmação
do diagnóstico. Desta forma, linfoma não-Hodgkin deve ser considerado
entre os diagnósticos diferenciais nos pacientes com HIV-AIDS
e alteração de motilidade ocular extrínseca associada a sinais radiológicos
sugestivos de acometimento no seio cavernoso.
REFERÊNCIAS
1. Arimoto H, Shirotani T, Nakau H, Hashizume K, Sakai Y, Matsukuma S. Primary malignant
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Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):130-1
131

RELATO DE CASO | CASE REPORT
Uveíte anterior na ausência de esclerite em paciente com artrite reumatóide: relato de caso
Anterior uveitis in the absence of scleritis in a pacient with rheumathoid arthritis: case report
CAROLINA ROTTILI DAGUANO 1 , CLAUDIA REGINA BOCHNIA 1 , MARCELO GEHLEN 2
RESUMO
A artrite reumatóide é a colagenose mais comum, afetando cerca de 0,6% da
população brasileira e é uma grande causadora de deformidades articulares em
mais variadas formas. A principal manifestação ocular da artrite reumatóide é a ceratoconjuntivite
sicca (Sjögren secundária), seguida pela esclerite, úlcera periférica da
córnea e uveíte. O objetivo deste trabalho é apresentar um caso de uveíte anterior
em paciente com artrite reumatóide, uma apresentação rara em pacientes com esta
patologia. Paciente feminina, 55 anos, portadora de artrite reumatóide, apresentando
quadro de dor e piora súbita da acuidade visual no olho direito. O exame mostrava
reação de câmara anterior com hipópio, úlcera corneana periférica e pressão intraocular
de 32 mmHg. Foi realizado o diagnóstico de uveíte anterior hipertensiva e
úlcera corneana periférica e realizado tratamento com corticóide oral e tópico, antibiótico
tópico, colírio cicloplégico e hipotensores oculares tópicos e sistêmicos. Os
casos de uveíte anterior são comuns em doenças reumatológicas, principalmente
em artropatias soronegativas relacionadas ao HLA-B27, conferindo grande causa de
morbidade a esses pacientes. Neste trabalho relatamos um caso de uveíte anterior
em paciente com artrite reumatóide, uma apresentação rara encontrada na literatura
médica atual.
Descritores: Artrite reumatóide/complicações; Ceratoconjuntivite seca/etiologia; Esclerite;
Úlcera da córnea; Uveíte anterior/quimioterapia; Corticosteróides/uso terapêutico;
Antígeno HLA-DR4; Antígeno HLA-B27; Humanos; Meia-idade; Feminino; Relatos de casos
ABSTRACT
Rheumathoid arthritis is the most common collagenosis and affects almost 0.6% of
brazilian population. It is an important cause of articular deformities. The main ocular
manifestation of rheumathoid arthritis is dry eyes (secondary Sjögren’s syndrome),
followed by scleritis, peripheral ulcerative keratitis and uveitis. The aim of this paper
is to present a case of anterior uveitis in the absence of scleritis in a patient with rheumathoid
arthritis, a very rare presentation in this type of patient. Female patient, 55
years old, with rheumathoid arthritis, presenting suddenly ocular pain and low vision
in the right eye. Her exam showed anterior chamber reaction with hypopion, peripheral
corneal keratitis and intraocular pressure of 32 mmHg. She was diagnosed
with hypertensive anterior uveitis and peripheral corneal keratitis and treated with
systemic and topical corticosteroids, topical antibiotic, topic and systemic ocular
hypotensive and mydriatic drops. Anterior uveitis is common in rheumatological
diseases, especially in those soronegative arthropathies related to HLA B27. In this
paper we present a patient with rheumathoid arthritis and anterior uveitis in the
absence of scleritis, a rare presentation in actual medical literature.
Keywords: Arthritis, rheumatoid/complications; Keratoconjunctivitis sicca/etiology;
Scleritis; Corneal ulcer; Uveitis, anterior/drug therapy; Adrenal cortex hormones/therapeutic
use; HLA-DR4 antigen; HLA-B27 antigen; Humans; Middle aged; Female; Case
reports
INTRODUÇÃO
A artrite reumatóide (AR) é a colagenose mais comum, afetando
cerca de 0,6% da população brasileira e é uma grande causadora de
deformidades articulares em mais variadas formas (1) .
Antigamente considerada uma doença crônica e benigna, atualmente
se sabe que a AR tem um potencial destrutivo, levando à
incapacidade 10% dos pacientes após 10 anos de doença e 90%
deles após 30 anos. O portador de AR tem sua sobrevida comprovadamente
diminuída e a principal causa de mortalidade nesses pacientes
é a doença cardiovascular (2) . Segundo alguns estudos, uma
pessoa com AR, com envolvimento de 30 ou mais articulações, tem
um prognóstico equivalente ao de uma doença coronoriana de três
vasos ou linfoma Hodgkin em estágio avançado (1,3) .
A artrite reumatóide afeta predominantemente mulheres (3:1) na
meia-idade e está associada à presença de HLA-DR4 e -DR1 positivos.
A apresentação clássica é a de uma poliartrite crônica aditiva que
afeta todas as articulações sinoviais, predominantemente as pequenas.
Algumas são poupadas como as interfalangianas distais e as da
coluna torácica e lombar (1) .
Existem várias manifestações extra-articulares, a mais comum é
a presença de nódulos reumatóides que aparecem em pontos de
atrito como a superfície flexora dos cotovelos, do tendão de Aquiles,
etc. Também ocorrem manifestações pulmonares (síndrome de
Caplan), cardíacas (pericardites, miocardites), neurológicas (polineuropatias,
mononeurite multiplex), musculares (miosites, atrofia por
desuso), cutâneas (vasculites, úlceras, fenômeno de Raynaud), hematológicas
(anemia, leucopenia: síndrome de Felty) e oculares (episclerite,
esclerite, escleromalácia perfurante, Sjögren secundário e
uveíte) (1) .
As principais manifestações oculares da AR são a ceratoconjuntivite
sicca (Sjögren secundário), seguida pela esclerite, úlcera periférica
da córnea e episclerite. A uveíte é uma manifestação ocular
incomum nesses pacientes (4-5) .
A uveíte anterior é a apresentação mais comum das seguintes
doenças reumáticas: artrite idiopática juvenil, espondilite anquilosante,
síndrome de Reiter e artrite psoriática (4-5) .
Neste relato de caso, apresenta-se uma paciente com artrite
reumatóide com quadro de uveíte anterior na ausência de escleri-
Submitted for publication: February 17, 2009
Accepted for publication: June 24, 2010
Study carried out at the Centro da Visão do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná,
Curitiba (PR) - Brasil.
1
Physician, Departamento de Oftalmologia, Hospital de Clínicas, Universidade Federal do Paraná
- UFPR - Curitiba (PR), Brasil.
2
Physician, Departamento de Oftalmologia, Faculdade Evangélica do Paraná, Curitiba (PR), Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: C.R.Daguano, None; C.R.Bochinia, None; M.Gehlen,
None.
Correspondence address: Carolina Rottili Daguano. Rua Deputado Joaquim José Pedrosa, 281 -
Apto. 121 - Curitiba - PR - 80035-120 - Brazil - E-mail: cadaguano@hotmail.com
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
his agreement, the name Dr. Carlos Roberto Neufeld as a reviewer. We thank his effort and
expertise in participating in this process.
132 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):132-3

SHIRATORI CA, ET AL.
te. De acordo com a literatura, esta é uma manifestação ocular não
usual e rara, sendo por isso, relatada neste trabalho.
RELATO DO CASO
Paciente feminina, 55 anos, sexo feminino, branca, brasileira,
residente em Curitiba, com história de turvação no olho direito (OD)
há três meses, procura a emergência de oftalmologia por hiperemia
e dor no olho direito há cinco dias, além de piora súbita da acuidade
visual. Negava secreção, prurido ou sensação de corpo estranho. A
paciente relatava ser portadora de artrite reumatóide há 25 anos e
estava em acompanhamento no serviço de Reumatologia do Hospital
de Clínicas - UFPR.
Ao exame oftalmológico, apresentava acuidade visual de 20/100
no OD e 20/25 no olho esquerdo (OE). A biomicroscopia do OD
apresentava hiperemia perilimbar intensa, ausência de sinais de
esclerite, câmara anterior rasa com íris bombé, reação de câmara
anterior com flare ++/4+ e células +++/4+, hipópio de 2 mm, seclusão
pupilar, corectopia e ceratite marginal de 2 mm às 10 horas com
afinamento corneano. A medida da pressão intraocular (PIO) com
tonômetro de Goldmann era 32 mmHg e o fundo de olho era impraticável
nesse olho. A biomicroscopia do OE mostrava uma câmara
anterior profunda e sem alterações e a medida da PIO no OE era
12 mmHg. Ao exame clínico, a paciente apresentava deformidades
das articulações interfalangianas proximais e médias, com leve edema
e hiperemia.
Foi realizado tratamento de emergência para o aumento da PIO
com manitol 250 ml EV e acetazolamida 250 mg 2 comprimidos
via oral, o qual apresentou bom resultado, reduzindo a PIO para
16 mmHg. Após o tratamento inicial, foram iniciados ciprofloxacino
+ dexametasona colírio 6 vezes ao dia, maleato de timolol 0,5%
colírio 2 vezes ao dia, cicloplégico colírio 2 vezes ao dia e lubrificante
ocular várias vezes ao dia. Sistemicamente, foram prescritos
prednisona 1 mg/kg peso corporal via oral ao dia e acetazolamida
250 mg via oral 2 vezes ao dia.
Após duas semanas de tratamento, a paciente apresentava
piora da acuidade visual no OD, apenas contando dedos a 2 metros.
Mantinha a reação na câmara anterior com hipópio menor do que
na primeira consulta (1 mm) e a ceratite marginal de 2 mm às 10 h,
apresentando também depósitos de fibrina na câmara anterior e
no endotélio corneano os quais justificaram a piora da acuidade
visual (Figura 1). Após 2 dias, apresentou acuidade visual de 20/100,
diminuição dos depósitos corneanos e na câmara anterior e PIO
de 10 mmHg no OD, sem demais alterações na biomicroscopia,
sendo então realizada uma injeção subconjuntival de 0,7 ml de
dexametasona.
Durante o acompanhamento ambulatorial, foi realizada a pesquisa
do FAN, fator reumatóide e HLA-B27, os quais foram todos
não reagentes. Analisando seu acompanhamento reumatológico, a
paciente já possuía um diagnóstico de artrite reumatóide com
fator reumatóide negativo confirmado pela Reumatologia.
Nas avaliações subsequentes, houve uma melhora importante
da acuidade visual, chegando a 20/30 com a melhor correção e a PIO
manteve-se controlada. Ao exame final, a paciente apresentava o
olho calmo com corectopia, seclusão pupilar, catarata subcapsular
posterior e nuclear, leucoma corneano marginal e ausência de reação
na câmara anterior.
DISCUSSÃO
A uveíte anterior é a mais comum das uveítes, sendo frequentemente
associada a processos sistêmicos inflamatórios e infecciosos.
É uma doença aguda, recorrente e que leva à perda visual grave ou
cegueira em 20% dos casos (4) .
Dentre as doenças inflamatórias, é mais comumente relacionada
com o espectro de doenças HLA-B27 positivas, sendo a espondiloartropatia
detectada em 65% dos pacientes com doença reumatológica (4-5) .
Figura 1. Biomiscroscopia mostrando fibrina inferior na câmara anterior,
precipitados ceráticos e corectopia.
A etiologia da artrite reumatóide (AR) permanece desconhecida,
mas muito já se sabe sobre sua imunopatologia. A doença é o
resultado da interação entre genética, ambiente (gatilho infeccioso?) e
desequilíbrio do sistema imunológico (6) .
Apesar de as maiores manifestações se relacionarem ao sistema
musculoesquelético, a AR pode afetar qualquer órgão ou tecido. A
manifestação ocular mais comum na artrite reumatóide é o olho
seco decorrente da síndrome de Sjogren secundária, o qual causa
muitos sintomas desconfortáveis, mas raramente leva à perda visual
e geralmente responde bem ao tratamento clínico com lubrificantes
oculares (5) .
A esclerite anterior está relacionada a doenças reumatológicas em
cerca de 30 a 40% dos casos, sendo a artrite reumatóide a associação
mais comum (7) . Geralmente se apresenta em pacientes com
doença avançada e outras manifestações extra-articulares. Caracteriza-se
por uma vasculite granulomatosa e sua resposta ao tratamento
tópico é pobre (5) .
A ceratite geralmente ocorre no curso de uma esclerite, porém
pode ocorrer isoladamente como uma úlcera periférica inflamatória
ou afinamento corneano central ou periférico em olhos não inflamados.
No caso presente, foi observada úlcera periférica não associada
à esclerite anterior, a qual não demonstrou comportamento agressivo
e teve boa resposta ao uso de corticoesteróides tópicos e
lubrificantes oculares.
A uveíte anterior não é uma manifestação extraocular comum
da artrite reumatóide. Este caso clínico é um relato raro na literatura,
mostrando uma paciente com diagnóstico de artrite reumatóide
avançada e uveíte anterior na ausência de esclerite.
Estudos mostram que cerca de 60% dos pacientes com uveíte
anterior possuem doença reumatológica, enquanto cerca de 40%
permanecem sem diagnóstico de doença sistêmica. Entretanto,
mesmo aqueles pacientes sem doença de base associada respondem
bem à terapia com as drogas antirreumáticas modificadoras da
doença (DMARDs) (4) .
REFERÊNCIAS
1. Gehlen M, Skare TL. Reumato-oftalmologia. São Paulo: Editora Tecmed; 2007.
2. Pereira IA, Borba EF. Multiple factors determine the increased prevalence of atherosclerosis
in rheumatoid arthritis. Acta Reumatol Port. 2008;33(1):47-55.
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Rheumatol. 2008;26(5 Suppl 51):S35-61.
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disease? Joint Bone Spine. 2007;74(3):215-21.
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systemic disease. Ophthalmology. 2004;111(3):501-6. Comment in: Ophthalmology. 2007;
114(6):1232.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):132-3
133

RELATO DE CASO | CASE REPORT
Lesão escleral durante o agulhamento com mitomicina C: relato de caso
Scleral injure caused by needling revision with adjunctive mytomicin-C: case report
HELOISA ANDRADE MAESTRINI 1 , THATIANA ALMEIDA PEREIRA FERNANDES 1 , HÉRIKA DANIELLE DE MIRANDA SANTOS MATOSO 1 ,
WILLER OTÁVIO GUIMARÃES AMARAL 1 , ÂNGELA ANDRADE MAESTRINI 1
RESUMO
Paciente de 70 anos foi submetida à cirurgia de catarata e glaucoma no olho esquerdo
em 1996. Onze anos depois, com a pressão intraocular descontrolada (32 mmHg),
foram realizados dois agulhamentos episclerais com mitomicina-C, na tentativa de
recuperar a função da trabeculectomia. Após o segundo agulhamento, a paciente
evoluiu com importante hiperfiltração, atalamia grau III e iminente descompensação
da córnea. Foi tentado o tratamento clínico com corticóide, cicloplégico, inibidores da
produção do aquoso e lente de contato terapêutica, sem sucesso. A câmara anterior
foi sucessivamente preenchida com ar, metilcelulose 4% e hialuronato de sódio 1%,
com melhora apenas temporária. Foram feitas suturas compressivas sobre a bolsa
filtrante, sem sucesso. Realizou-se, então, a revisão cirúrgica da fístula, que evidenciou
grande área de exposição do corpo ciliar e da coróide, correspondente ao local
do agulhamento. O quadro estabilizou-se após recobrimento com enxerto de esclera
de cadáver e reintrodução de terapia hipotensora tópica. A gravidade da complicação
descrita por um procedimento relativamente fácil e seguro, ressalta a importância
deste relato de caso.
Descritores: Agulhas/efeitos adversos; Mitomicina/efeitos adversos; Esclera/lesões;
Relatos de casos
ABSTRACT
A 70-year-old female patient underwent cataract and glaucoma surgery on her left eye
in 1996. Eleven years later, we performed two bleb needling revisions with adjunctive mytomicin-
C, in order to decrease an uncontrolled intraocular pressure of 32 mmHg. After the second
needling, she developed severe overfiltration, with flat anterior chamber, choroidal
effusion, and impending corneal decompensation. Conservative treatment with cycloplegic
and corticosteroid eye drops, acetazolamide and therapeutic contact lenses was
unsuccessfully tried. Anterior chamber reformation was successively tried with air, 4%
ophthalmic viscosurgical device and 1% sodium hyaluronate, with only temporary
results. Compressive sutures above the overfiltering bleb were applied, unsuccessfully. In
order to avoid additional corneal endothelium damage, a surgical bleb revision was
performed and revealed a large area of ciliary body and choroidal exposure under the
conjunctiva. It was covered by a donor scleral patch graft providing successful resolution.
Nevertheless, we had to reintroduce hypotensive eyedrops. While bleb needling is a
relatively safe and effective procedure, ophthalmologists should be aware of the possibility
of potentially serious complications, such as in this case report.
Keywords: Needles/adverse effects; Mitomycin/adverse effects; Sclera/injuries; Case reports
INTRODUÇÃO
A principal causa de falência da trabeculectomia (TREC) é a fibrose
da conjuntiva, Tenon e episclera sobre a fístula (1-2) . Para recuperar
sua função, o agulhamento episcleral com antimetabólitos é
bastante utilizado, sendo uma opção fácil, simples, barata e bem
aceita pelo paciente (2-5) .
As complicações mais frequentes do agulhamento são hemorragia
subconjuntival, hifema, câmara anterior rasa, descolamento
seroso da coróide e vazamento de humor aquoso pelo orifício de
entrada da agulha (5-6) . Todas geralmente são transitórias e têm resolução
espontânea, raramente exigindo novas intervenções. No entanto,
algumas complicações graves já foram descritas na literatura,
tais como penetração acidental de mitomicina na câmara anterior
com descompensação corneana (6) , atalamia, descolamento hemorrágico
da coróide (5) , glaucoma maligno (7) e endoftalmite. No presente
caso, relatamos uma complicação rara e grave após o agulhamento
com mitomicina-C (MMC).
RELATO DO CASO
Paciente feminina, de 70 anos, submetida à cirurgia de catarata
e glaucoma no olho esquerdo há 11 anos. Ao procurar nosso serviço,
apresentava, neste olho, acuidade visual de 20/40, bolsa filtrante
ausente, com linhas cicatriciais na conjuntiva, curva diária da pressão
intraocular (PIO) com valores entre 28 e 32 mmHg (em uso de
maleato de timolol 0,5%), seio camerular amplo, com óstio interno
da TREC parcialmente obstruído por íris e vítreo, além de disco
óptico pálido, com escavação total. Como tratamento, optou-se
pela desobstrução do óstio interno da fístula com YAG-laser e pelo
agulhamento episcleral, no bloco cirúrgico, com injeção subconjuntival
de MMC (0,1 ml de MMC a 0,25 mg/ml diluído em 0,1 ml de
xilocaína 2% com epinefrina). Após um mês, a bolsa filtrante estava
elevada e a PIO era de 10 mmHg sem medicação, demonstrando a
recuperação funcional da TREC.
Dez meses depois, a bolsa aplanou-se e a PIO subiu para 29 mmHg.
O agulhamento foi repetido na lâmpada de fenda, usando-se a
mesma dose de MMC. Já no 1º DPO (dia de pós-operatório), podiam-se
observar sinais de hiperfiltração: Po zero, bolsa muito grande e elevada,
além de atalamia grau II (toque de toda a íris com a córnea).
Foram prescritos colírios de dexametasona 2/2 h, moxifloxacina
4x/dia e atropina 1% 4x/dia. A atalamia agravou-se após cinco dias,
evoluindo para grau III (completa) e a ecografia mostrou descolamento
periférico da coróide. A câmara foi refeita com ar à lâmpada
de fenda, foram prescritas prednisona 40 mg/dia e acetazolamida
125 mg 3x/dia e colocada lente de contato terapêutica. No 11º DPO
foram realizadas cinco suturas compressivas com nylon 9-0 sobre a
Submitted for publication: May 14, 2009
Accepted for publication: April 26, 2010
Study carried out at the Clínica Oculare, Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
Physician, Clínica Oculare, Belo Horizonte (MG), Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: H.A.Maestrini, None; T.A.P.Fernandes, None;
H.D.M.S. Matoso, None; W.O.G.Amaral, None; A.A.Maestrini, None.
Correspondence address: Heloisa Andrade Maestrini. Rua Maranhão, 655 - Belo Horizonte - MG -
30150-330 - Brazil - E-mail: wlod@terra.com.br
134 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):134-5

MARCULINO LGC, ET AL.
bolsa e a câmara foi refeita com metilcelulose 4%, permanecendo
formada por apenas dois dias (tempo da absorção do viscoelástico).
Nova tentativa foi feita com hialuronato de sódio 1%, que durou
menos de um dia. Diante da descompensação iminente da córnea,
foi feita a revisão cirúrgica da fístula, que evidenciou, logo abaixo da
conjuntiva muito fibrosada, grande área de exposição do corpo
ciliar e da coróide na região superior e temporal superior, sítio onde
havia sido realizado o agulhamento. Concluímos que o agulhamento
foi realizado em um plano intraescleral e não episcleral, que
seria o correto. Foi feito grande enxerto de esclera medindo 18 x 8 mm
sobre a área de exposição uveal, suturado com nylon 10-0, e a conjuntiva
foi ancorada à córnea, cobrindo o enxerto. A câmara anterior foi
refeita com ar. No 1º DPO, a câmara estava profunda e a PIO era de
24 mmHg. A córnea recuperou a transparência em poucos dias. A
paciente foi tratada com corticóide tópico e oral e foi reintroduzida
a terapêutica hipotensora (timolol, brimonidina, travoprosta e acetazolamida,
esta última suspensa após 30 dias). Dois meses após o
enxerto, a PIO estava em 18 mmHg, o olho calmo, a córnea transparente
e a câmara profunda. Após 18 meses, a PIO era de 12 mmHg e a
acuidade visual de 20/50.
COMENTÁRIOS
O sucesso do agulhamento depende do estado da conjuntiva
sobre a fístula (1,4) . A presença de cicatrizes e de grande quantidade
de Tenon, além de dificultar o procedimento, indica um pior prognóstico
para a formação da bolsa fistulante. Quase sempre é mais
fácil realizar o agulhamento de bolsas de base fórnice do que de
base límbica, pois estas geralmente deixam linhas cicatriciais na
conjuntiva.
No presente caso, a conjuntiva da paciente apresentava várias
cicatrizes e estava fortemente aderida à Tenon e à esclera. Acreditamos
que este tenha sido o principal fator para que o agulhamento
tenha sido realizado em um plano incorreto, intraescleral e não
episcleral. Outra possibilidade aventada para o quadro seria a
possível necrose da esclera pela ação da MMC. Vários casos de
necrose escleral relacionados ao uso de MMC foram relatados após
a cirurgia de pterígio (8-9) , mas estes geralmente ocorrem após
meses ou anos da cirurgia, e não em poucos dias como no presente
caso. Nos últimos anos, a injeção subconjuntival de MMC vem sendo
utilizada com frequência tanto no per, quanto no pós-operatório
da cirurgia de glaucoma e nos agulhamentos, não havendo, até o
momento, nenhum relato de necrose escleral decorrente deste
uso, mesmo em trabalhos que utilizaram alta concentração de
MMC (10) . Portanto, no presente caso, a lesão escleral nos parece ter
sido causada mais por um fator mecânico provocado pela agulha do
que químico ou biológico causado pela MMC.
Conclui-se que, a despeito de o agulhamento ser um procedimento
relativamente fácil e seguro, em olhos com importante fibrose
conjuntival, pode ser realizado em um plano incorreto, com
lesão da esclera e consequente hiperfuncionamento da fístula.
REFERÊNCIAS
1. Swan K. Reopening of nonfunctioning filters-simplified surgical techniques. Trans Sect
Ophthalmol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1975;79(2):OP342-8.
2. Passos AF, Cardozo AS, Mendes AG, Batista DMP. Recuperação tardia de fístulas antiglaucomatosas
pelo agulhamento episcleral associado à injeção subconjuntival de mitomicina. Rev
Bras Oftalmol. 2002;61(9):622-38.
3. Nascimento GN, Passos AF, Cardozo AS, Zandonade E. Resultados de longo prazo do
agulhamento episcleral com injeção subconjuntival de Mitomicina C. Rev Bras Oftalmol.
2007;66(3):181-90.
4. Iwach AG, Delgado MF, Novack GD, Nguyen N, Wong PC. Transconjunctival mitomycin-
C in needle revisions of failing filtering blebs. Ophthalmology. 2003;110(4):734-42.
5. Mardelli PG, Lederer CM Jr, Murray PL, Pastor SA, Hassanein KM. Slit-lamp needle revision
of failed filtering blebs using mitomycin C. Ophthalmology. 1996;103(11):1946-55.
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injeção de mitomicina-C associada à bupivacaína com adrenalina - considerações sobre
a toxicidade da droga. Rev Bras Oftalmol. 2005;64(4):272-9.
7. Mathur R, Gazzard G, Oen F. Malignant glaucoma following needling of a trabeculectomy
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Ophthalmology. 2004;111(8):1522-7.
10. Yamanouchi U. Scleral changes induced by instillation of mitomycin C. Acta Med
Nagasaki. 1983;28:99-110.
SIMBOS
Simpósio Internacional de Córnea
17 a 10 de novembro de 2011
Banco de Olhos de Sorocaba
Sorocaba - SP
Informações:
Tel.: (15) 3212-7838
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):134-5
135

ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE
The genetic and molecular basis of congenital cataract
Base genética e molecular da catarata congênita
ALESSANDRO SANTANA 1 , MAURO WAISWOL 1
ABSTRACT
Congenital cataracts are one of the most treatable causes of visual impairment and
blindness during infancy, with an estimated prevalence of 1 to 6 cases per 10,000 live
births. Approximately fifty percent of all congenital cataract cases may have a
genetic cause. All three types of Mendelian inheritance have been reported for
cataract; however, autosomal dominant transmission seems to be the most frequent.
The transparency and high refractive index of the lens are achieved by the precise
architecture of the fiber cells and the homeostasis of the lens proteins in terms of
their concentration, stability, and supramolecular organization. Research on hereditary
congenital cataract led to the identification of several classes of candidate genes
that encode proteins such crystallins, lens specific connexins, aquaporine, cytoskeletal
structural proteins, and developmental regulators. The purpose of this study was to
review the literature on the recent advances made in understanding the molecular
genetic basis of congenital cataracts.
Keywords: Cataract/congenital; Blindness/etiology; Crystallins/genetics; Gammacrystallins/genetics;
Molecular biology; Genes; Mutation
RESUMO
A catarata congênita é uma das principais causas tratáveis de cegueira na infância, com
prevalência estimada em 1 a 6 casos por 10.000 nascidos vivos, sendo a causa hereditária
responsável por até metade dos casos. Dentre os padrões de herança já descritos para a
catarata, a transmissão autossômica dominante é a mais frequente. A transparência e o
alto índice refrativo do cristalino são resultados da disposição regular das fibras lenticulares
e do equilíbrio homeostático; além da estabilidade e da organização supramolecular das
proteínas do cristalino. Pesquisas sobre catarata congênita hereditária têm levado à
identificação de várias classes de genes responsáveis pela codificação das proteínas do
cristalino, tais como: cristalinas, conexinas, aquaporinas, proteínas do citoesqueleto e
reguladores do desenvolvimento. O objetivo deste estudo foi a revisão da literatura sobre
os recentes avanços na compreensão da base genética e molecular da catarata congênita.
Descritores: Catarata/congênito; Cegueira/etiologia; Cristalinas/genética; Gama-cristalinas/genética;
Biologia molecular; Genes; Mutação
INTRODUCTION
The identification of the mutations causing childhood cataract
should lead to a greater understanding of the mechanisms implicated
in cataractogenesis and provide further insights into normal
lens development and physiology. Moreover, gene mapping is an
important step in understanding the molecular defects of age-related
cataract, which also has a strong genetic component to its etiology,
and in longer term may lead to the development for a medical
therapy to slow lens opacification.
CHILDHOOD BLINDNESS
There are approximately 1.5 million blind children in the world;
90% of them live in developing countries (1-2) . The control of blindness
in children is considered a high priority within the World Health
Organization’s (WHO’s) VISION 2020 - The Right to Sight program
(3) . There are several reasons for this: the greatly emotional,
social, and economic costs to the child, the family, and society; in
addition, many of the causes of blindness in children are either
preventable or treatable (4) . Although the total number of blind children
is lower than of adults, the number of “blind years” due to
childhood blindness is estimated to be similar to the number of
“cataract blind years” in adults.
Congenital cataract is the leading cause of reversible blindness
in childhood. Its occurrence, depending on the regional socioeco-
nomic development, is of 1 to 6 cases per 10,000 live births in industrialized
countries (3-5) , and of 5 to 15 per 10,000 in the poorest areas
of the world (2) . Congenital cataract is visible at birth or during the
first decade of life. About 20,000 to 40,000 new cases of bilateral
congenital cataract are diagnosed each year (2) . In Brazil, congenital
cataract accounts for 12.8% of the cases of blindness in childhood (6-8) .
Due to different causes, including metabolic disorders (galactosemia),
infections during embryogenesis (5) , gene defects and chromosomal
abnormalities (9) . Cataract may be an isolated anomaly, seen in
association with another ocular developmental abnormality, or
part of a multisystem syndrome, such as Down’s syndrome, Wilson’s
disease, and myotonic dystrophy (10) .
Inherited cataracts correspond to 8 to 25% of congenital cataracts
(11) , particularly for bilateral cataract, Rahi and Dezateux (12) found
that 27% of children with bilateral isolated congenital cataract had
a genetic basis compared with 2% of unilateral cases. In Brazil, some
authors (13) reported hereditary etiology in 22%, intrauterine infections
(rubella, toxoplasmosis, cytomegalovirus, herpes simplex,
varicella, and syphilis) in 38%, and idiopathic in 40% of the bilateral
cases. Although X-linked and autosomal recessive transmission has
been observed, the most frequent mode of inheritance is autosomal
dominant with a high degree of penetrance (14) . Inherited cataracts
are clinically highly heterogeneous and show considerable
inter and intrafamilial variability (15) .
Submitted for publication: September 5, 2010
Accepted for publication: February 28, 2011
Study carried out at the Department of Ophthalmology of Irmandade da Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo.
1
Physician, Seção de Catarata Congênita, Departamento de Oftalmologia, Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo - São Paulo (SP) - Brasil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: A.Santana, None; M.Waiswol, None.
Correspondence address: Alessandro Santana. Rua Dona Veridiana, 107/74 - São Paulo - SP -
01238-010 - Brazil - E-mail: alessandro-santana@uol.com.br
Editorial Note: After completing the confidential analysis of the manuscript, ABO discloses, with
his agreement, the name Dr. Paulo Pierre Filho as a reviewer. We thank his effort and expertise in
participating in this process.
136 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):136-42

SANTANA A, WAISWOL M
EMBRIOLOGY
Lens formation is the result of a series of inductive processes.
Studies of the embryology and morphogenesis of the ocular lens in
animal models and humans provide an insight into the temporal
and spatial disturbances that may result in the different ocular phenotypes
found in inherited congenital cataract (16) . The lens forms
from surface ectodermal cells overlying the optic vesicle. The lens
placode appears on the optic vesicle which protrudes from the
forebrain, around the 25 th day of gestation, it is a thickening of the
surface ectoderm, a single layer of cuboidal cells, which invaginate
into the neural ectoderm of the optic vesicle as the lens pit,
becoming free from the surface by the 33 rd day. The anterior cells
remain as a single layer of cuboidal epithelial cells whereas the
posterior cells elongate to form primary lens fiber cells and obliterate
the lumen of the vesicle. These cells are called primary lens
fibers. The epithelial cells on the anterior surface of the lens vesicle
then migrate laterally to the equatorial region and form the lens
bow. During the third gestational month the cells in the bow
region form secondary lens fibers which elongate until they encapsulate
the primary lens fibers (14) .
Lens sutures appear in the second month at the anterior and
posterior poles of the spherical embryonal nucleus and occur as a
result of the terminal ends of the secondary lens fibers abutting
each other. The anterior lens suture has an upright Y-configuration
while the posterior suture has an inverted Y-configuration. The
secondary lens fibers are laid down in a strictly ordered manner,
such that a diffraction grating is set up with destructive interference
to minimize scattering of light (17) . The secondary lens fibers
are continually produced after birth and these post-natal fibers
form the lens cortex. The adult lens is aneural, avascular and alymphatic.
The lens contains large concentrations of proteins, known as
crystallins. Up to 90% of the total soluble protein in the ocular lens
is contributed by crystallins, which account for about 38% of the
wet weight of the lens. High concentrations of protein in the fiber
cells lead to higher refractive indices, giving the lens its functional
phenotype, namely transparency. The center of the lens is usually
somewhat dehydrated and compacted and, therefore, contains
higher protein concentration (18) .
GENES IMPLICATED IN CATARACTOGENESIS
Congenital cataracts are also genetically heterogeneous. It is
known that different mutations in the same gene can cause similar
cataract patterns, while the highly variable morphologies of
cataracts within some families suggest that the same mutation in
a single gene can lead to different phenotypes (15) . To date, more
than 25 loci and genes on different chromosomes have been
associated with congenital cataract (19) . Mutations in distinct genes,
which encode the main cytoplasmic proteins of human lens, have
been associated with cataracts of various morphologies (20) , including
genes encoding crystallins (CRYA, CRYB, and CRYG) (21) , lens
specific connexins (Cx43, Cx46, and Cx50) (22) , major intrinsic protein
(MIP) or aquaporine (23) , cytoskeletal structural proteins (24) , paired-like
homeodomain transcription factor 3 (PITX3) (25) , avian musculoaponeurotic
fibrosarcoma (MAF) (26) , and heat shock transcription
factor 4 (HSF4) (27) .
1. Crystallin proteins
Crystallin proteins represent more than 90% of lens soluble
proteins in humans, encompassing almost 35% of its mass, and
accounting for its optical transparency and high refractive index (14) .
Crystallins are subdivided into α, β-, and ϒ-crystallins according to
the order of their elution on gel exclusion chromatography. They
are thus presumed to be inherently stable and are synthesized in
the fiber cells, which lack nuclei; therefore, there is no chance of their
renewal (21) .
The α-crystallins make up 40% of human lens crystallin and comprise
of two related proteins, αA and αB-crystallin, with molecular
weights around 20 kDa. These proteins are encoded by separate
genes; respectively, CRYAA and CRYAB genes (22) . Both genes consist
of three exons (coding regions) separated by two introns (non-coding
regions). The αA is 173 amino acids long and αB is 175 amino acids
long. The αA is slightly more acid than αB. These two proteins exist
in a ratio of three (αA) to one (αB) in the lens (21) . A number of reports
have suggested that αA and αB are independent proteins and not
subunits of the same protein. However, others observations have
indicated structural and functional similarities, between these proteins,
in the lens (28) . The occurrence of mutations in the CRYAA gene,
for example, would have a similar effect to the αB-crystallin function.
Experimental studies have supported these findings and
showed accumulation of insoluble residues and inclusion bodies of
αB-crystallin protein associated with the presence of mutations in
CRYAA (29) .
The α-crystallins are related to the small heat-shock protein
family, and are found in high levels in the brain, muscle, and lung.
However, they are essentially a lens-specific protein. The importance
of α-crystallins in the maintenance of lens transparency is in
its ability to inhibit the precipitation of denatured protein, including
the β- and ϒ-crystallins (28) . It acts as a molecular chaperone and
is thereby stabilizing, and maintains the integrity of lens fiber cells
and their homeostasis from various insults. Molecular chaperons
facilitate the correct folding of proteins in vivo and are of extreme
importance in keeping these proteins properly folded and in a
functional state. Ultimately, α-crystallins contribute to cellular architecture
by interacting with and regulating the cytoskeleton (16) .
Currently, eight mutations in CRYAA gene were described (22)
(Table 1). First mutation (R116C) have been associated with congenital
nuclear cataract, microcornea, and microphthalmia, arginine is
replaced by cysteine at position 116. This substitution resulted in
abnormal oligomerization of α- and β-crystallins resulting in opacification
of the lens (29-30) . Second mutation is characterized for
substitution of a threonine by a premature stop codon (W9X), with
recessive inheritance, resulting in a truncated protein, the three
affected members in this family were found to be homozygous for
this substitution (31) . Others three mutations, associated with autosomal
dominant inheritance were described, R21L, R49C, and G98R,
this associated with a total cataract phenotype in an Indian family (32) .
Recently, new mutations were related (R12C, R21W, and R116H),
respectively associated with posterior polar, lamellar, and nuclear
cataract (22) . Autosomal dominant isolated posterior polar cataract has
been mapped to the CRYAB gene locus on 11q22 and a deletion
mutation (450delA) identified in all affected family members (33) .
The β- and ϒ-crystallins polypeptides are recognized as members
of a related β/ϒ-crystallin superfamily. The ϒ-crystallins are found as
monomers, consisting of 173-174 residues, with a molecular mass
of about 20 kDa (21) . The β-crystallins are polymeric structures comprised
of a family of seven subunits of 22-33 kDa. The β-crystallin
family consists of four acidic and three basic forms depending on
the isoelectric point and the terminal extensions. The basic (βB)
members of this group contain C-terminal extensions, while the
acidic members (βA) do not have this extension (34) .
The β/ϒ-crystallins proteins are proteins that share a “Greek Key”
(GK) motif unit base. They contain two domains, an N-terminal domain
and a C-terminal domain as the core. Each domain contains two GK
motifs; each GK motif is composed of four antiparallel β-strands. The
two domains are connected by a distinct connecting peptide (21) .
The β-crystallins are divided into seven subgroups, three basic
(βB1, βB2, and βB3-crystallins) located on chromosome 22q11 and
four acidic forms; βA1/A3-crystallin located on chromosome 17q11;
βA2-crystallin located on chromosome2q33, and βA4-crystallin
located on chromosome 22q11 (10) . Two mutations in CRYBA1 gene, that
encode the βA1-crystallin protein, were identified (IVS3 + 1G → A,
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):136-42
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THE GENETIC AND MOLECULAR BASIS OF CONGENITAL CATARACT
and c.271-273delGGA). The IVS3 + 1G → A mutation has been described
in two unrelated families and cause different cataract phenotypes;
lamellar, and sutural cataract in an Indian family, and nuclear
cataract in an Australian family (34) . To the CRYBB2 gene three mutations
were identified (Table 1), Q155X, D128V, and W151C, the first
mutation is predicted to remove the final 51 amino acids, resulting in
an unstable molecule (35) .
Biochemically, the ϒ-crystallins are characterized as monomers
with a molecular mass of 21 kDa, and 173-174 amino acid residues
long. Mutations associated with a clinical phenotype have been
found up to now only in CRYGC and CRYGD genes (located on chromosome
2q), which encode respectively, the ϒC and ϒD-crystallin
proteins (21) . Although the resulting phenotypes can vary significantly,
mutations in ϒ-crystallins tend to produce nuclear or lamellar cataracts,
consistent with their high level of expression in the lens nucleus.
The ϒ-crystallins encoding genes (CRYG genes) in all mammals consist
of three exons: the first one codes only three amino acids, and the
subsequent two are responsible for two Greek Key motifs each.
An increasing number of mutations in the CRYG genes have been
described in association with human congenital cataract (32) . To
date, five mutations in the CRYGC gene (T5P, 225-226insGCGGC,
C109X, W157X, and R168W) were reported (36) . Of the missense
mutations, T5P is associated with nuclear cataract and R168W have
been reported to cause lamellar and nuclear cataract in Mexican and
Indian families (37) . Others ten mutations in the CRYGD gene have
been described (11) (Table 2). Hansen et al. (22) related that the mechanisms
through which protein abnormalities cause loss of lens
transparency are still speculative. Functional studies on the mutant
CRYGD gene have shown that the R36S and R58H not alter the
protein fold, but rather to alter the surface characteristics of the
protein, turned out them less soluble and more prone to crystallization.
In the R14C mutation the protein also maintains a normal
protein fold, but is susceptible to aggregation. Consequently, the
crystallins do not need to undergo denaturation or other major
changes in their protein folds to cause cataracts (20) .
2. Connexin proteins
Connexin proteins are constituents of gap-junctions, especially
important for nutrition and intercellular communication in the
avascular lens. They mediate the intercellular transportation of small
biomolecules, including ions, nutrients, and metabolites. These
functions of connexins play an important role in lens metabolic
homeostasis and maintenance of transparency of fibers within the
ocular lens. Because of its unique function and anatomy, the
mammalian lens is critically dependent on the proper functioning
Table 1. Mutations identified in CRYAA, CRYAB, CRYBA1, and CRYBB2 genes in association with congenital cataract
Gene Locus Mutation Protein Phenotype Inheritance
CRYAA 21q22.3 R116C αA-crystallin Nuclear ± microcornea ± microphthalmia AD
CRYAA 21q22.3 W9X αA-crystallin - AR
CRYAA 21q22.3 R49C αA-crystallin Lamellar AD
CRYAA 21q22.3 G98R αA-crystallin Total AD
CRYAA 21q22.3 R21L αA-crystallin Nuclear AD
CRYAA 21q22.3 R12C αA-crystallin Posterior polar + nuclear AD
CRYAA 21q22.3 R21W αA-crystallin Lamellar AD
CRYAA 21q22.3 R116H αA-crystallin Nuclear AD
CRYAB 11q22.3-q23.1 450delA αB-crystallin Posterior polar AD
CRYBA1 17q11.2-q12 IVS3+1G→A βA3/A1-crystallin Nuclear + sutural + lamellar AD
CRYBA1 17q11.2-q12 c.271-273delGGA βA3/A1-crystallin - AD
CRYBB2 22q11.23 Q155X βB2-crystallin Cerulean + nuclear + sutural AD
CRYBB2 22q11.23 D128V βB2-crystallin - AD
CRYBB2 22q11.23 W151C βB2-crystallin Nuclear AD
R= arginine; C= cysteine; W= tryptophan; X= stop codon; G= glycine; L= leucine; H= histidine; Q= glutamine; D= aspartic acid; V= valine; del= deletion; AD= autosomal dominant; AR=
autosomal recessive
Table 2. Mutations identified in CRYGC and CRYGD genes in association with congenital cataract
Gene Locus Mutation Protein Phenotype Inheritance
CRYGC 2q33-q35 T5P ϒC-crystallin Lamellar pulverulent AD
CRYGC 2q33-q35 225-226insGCGGC ϒC-crystallin Nuclear pulverulent AD
CRYGC 2q33-q35 R168W ϒC-crystallin Lamellar AD
CRYGC 2q33-q35 C109X ϒC-crystallin Nuclear AD
CRYGC 2q33-q35 W157X ϒC-crystallin Nuclear + microcornea AD
CRYGD 2q33-q35 R58H ϒD-crystallin Lamellar AD
CRYGD 2q33-q35 R14C ϒD-crystallin Punctate juvenile progressive AD
CRYGD 2q33-q35 Y134X ϒD-crystallin Total AD
CRYGD 2q33-q35 E107A ϒD-crystallin Nuclear AD
CRYGD 2q33-q35 W156X ϒD-crystallin Nuclear AD
CRYGD 2q33-q35 P23T ϒD-crystallin Lamellar AD
CRYGD 2q33-q35 R36S ϒD-crystallin Coraliform AD
CRYGD 2q33-q35 Y56X ϒD-crystallin Nuclear AD
CRYGD 2q33-q35 G61C ϒD-crystallin Coralliform AD
CRYGD 2q33-q35 R140X ϒD-crystallin Nuclear AD
T= threonine; P= proline; ins= insertion; R= arginine; W= tryptophan; H= histidine; C= cysteine; Y= tyrosine; X= stop codon; E= glutamic acid; A= alanine; S= serine; G= glycine; AD=
autosomal dominant
138 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):136-42

SANTANA A, WAISWOL M
of gap-junction proteins (16) . Each gap-junction channel is composed
of two hemi-channels, or connexons, which dock in the extracellular
space between adjacent cells, and each connexon is comprised of
six integral transmembrane protein subunits known as connexins (38) .
Connexins are a multigene family consisting of >20 members, three of
which are expressed in the lens (Cx43, Cx46, and Cx50). The lens
epithelial cells show a predominant expression of connexin 43 (Cx43).
During differentiation into fibers, Cx43 expression is down regulated
and replaced by connexin 46 (Cx46) and connexin 50 (Cx50) (14) .
Mutations of specific connexin genes have been associated with
several disease including genetic deafness, skin disease, peripheral
neuropathies, heart defects and cataracts. Mutations in both Cx46
and Cx50 genes have produced phenotypically similar autosomal
dominant lamellar pulverulent cataracts. Cx50 on chromosome 1q22
is constituted of two exons, which resulted in a protein with 433
residues. Shiels et al. (39) reported a missense mutation in codon 88
of the Cx50 gene, leading to the substitution of proline by serine
(P88S), associated with autosomal dominant lamellar pulverulent
cataract in an English family. To date, there are other thirteen
mutations on Cx50 found in different hereditary cataract pedigrees;
they are V44E, V64G, V79L, P88Q, Q48K, P189S, R198Q, R23T, W45S,
D47N, D47Y, S276F, and I274M. This last mutation, located in the
cytoplasmic COOH-terminus, was found in a Russian family in 2001,
and it was related to a lamellar pulverulent cataract (40) . Cx46 consists
of a single exon encoding a 435 amino acid protein in humans and
is localized on chromosome 13 (13q11-q13). Fourteen mutations in
Cx46 gene involving the different domains so far been reported to
be associated with autosomal dominant congenital cataract in
humans (Table 3).
3. Major intrinsic protein (MIP) or Aquaporine-0 (AQP0)
MIP is an integral membrane protein member of the aquaporine
family of water transporters and small selected molecular of plasmatic
membrane. It is the most highly expressed membrane protein
in the lens, almost 80% of transport protein. Lamellar, cortical and
polymorphic cataracts have been associated with missense mutations
in the AQP0 gene. Recently, two mutations have been related;
the first mutation, T138R, is associated with a progressive congenital
lamellar and polar cataract, and the second E134G is associated with
lamellar cataract (23) . Both of these mutations appear to act by interfering
with normal trafficking of AQP0 to the plasma membrane and
thus with water channel activity (Table 3).
4. Cytoskeletal proteins
The architecture of lens cells is resulted of the interaction of the
cytoskeleton, crystallin proteins, and cytoplasm. The cytoskeletal is
a network of varied cytoplasmatic proteins which are involved in
providing structural support, cell motility, and determination and
maintenance of cell volume and shape. Lens cells present three
different filaments, which are differentiated by diameter, types of
subunits, and molecular organization: microfilaments, microtubes,
and intermediate filaments (16) . Microfilaments and microtubes facilitate
changes of ions, while intermediate filaments aid lens cells
in overcomping physical stresses including lens accommodation
and changes of temperature (41) .
Beaded Filament Structural Proteins (BFSP) are a type of intermediate
filament unique eye-lens-specific cytoskeletal structure,
which contains two core components of BFSP1(also called filensin)
Table 3. Mutations identified in Cx46, Cx50, and MIP genes in association with congenital cataract
Gene Locus Mutation Protein Phenotype Inheritance
Cx46 13q11-q13 N63S Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 1136-1137insC Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 P187L Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 D3Y Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 L11S Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 F32L Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 P59L Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 R76G Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 R76H Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx46 13q11-q13 M1I Connexin 46 - AD
Cx46 13q11-q13 V28M Connexin 46 Variable AD
Cx46 13q11-q13 R33L Connexin 46 Granular AD
Cx46 13q11-q13 T87M Connexin 46 - AD
Cx46 13q11-q13 N188T Connexin 46 Nuclear pulverulent AD
Cx50 1q21.1 P88S Connexin 50 Lamellar pulverulent AD
Cx50 1q21.1 P88Q Connexin 50 Nuclear pulverulent AD
Cx50 1q21.1 Q48K Connexin 50 Nuclear pulverulent AD
Cx50 1q21.1 V44E Connexin 50 Total AD
Cx50 1q21.1 V64G Connexin 50 Nuclear AD
Cx50 1q21.1 V79L Connexin 50 Sutural AD
Cx50 1q21.1 P189S Connexin 50 Cortical AD
Cx50 1q21.1 R198Q Connexin 50 Subcapsular AD
Cx50 1q21.1 I247M Connexin 50 Lamellar pulverulent AD
Cx50 1q21.1 R23T Connexin 50 Progressive nuclear AD
Cx50 1q21.1 W45S Connexin 50 Jellyfish-like + microcornea AD
Cx50 1q21.1 D47N Connexin 50 Nuclear pulverulent AD
Cx50 1q21.1 D47Y Connexin 50 Nuclear AD
Cx50 1q21.1 S276F Connexin 50 Nuclear pulverulent AD
MIP 12q12 T138R MP26 Progressive lamellar + posterior polar AD
MIP 12q12 E134G MP26 Lamellar AD
N= asparagine; S= serine; ins= insertion; P= proline; L= leucine; D= aspartic acid; Y= tyrosine; F= phenylalanine; P= proline; R= arginine; M= methionine; I= isoleucine; V= valine; G= glycine;
H= histidine; T= threonine; Q= glutamine; K= lysine; E= glutamic acid; W= tryptophan; AD= autosomal dominant
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THE GENETIC AND MOLECULAR BASIS OF CONGENITAL CATARACT
and BFSP2 (also called CP49), highly divergent intermediate filament
proteins that combine in the presence of α-crystallin to form
the appropriate beaded structure. The gene encoding BFSP2 are
located on human chromosome 3q21. Actually, two mutations in
BFSP2 gene have been demonstrated with the occurrence of congenital
cataracts. The first mutation (R278W) had associated with
juvenile-onset cataract (41) , while the second mutation (delE233), had
identified in a large family, which affected members had congenital
nuclear, sutural, and cortical cataracts that varied in severity among
different individuals (Table 4).
5. Developmental regulators
Embryonic lens development is predicted by spatial and temporal
interactions of several genes and their products. The genes
involved in this complex process encoding growth factors and
transcription factors. These proteins regulate transcription of a
number of tissue-specific genes during differentiation, and play a
crucial role in lens plan specification. Depending on the nature of
the genetic defect involved, mutations in genes that define development
can result in multiple abnormalities of the eye, particularly
congenital cataract. Mutations in transcription factors genes
have been implicated in anterior segment dysgenesis, but only
three: PITX3, MAF, and HSF4, have been associated with isolated
cataract (Table 4).
Mutations PITX3 gene result predominantly in autosomal dominant
congenital cataract associated with dysgenesis of the anterior
segment, including corneal opacity, iris adhesions, microcornea, and
microphthalmia. Two mutations had been described, a 17-bp insertion
of the coding sequence (656-657ins17bp), resulting in a frame
shift, and a G→A transition in exon 2 of PITX3 gene, resulting in a serine
to asparagine substitution at codon 13 (S13N) (25) . Jamieson et al. (42)
related a R288P substitution within the MAF gene on chromosome
16q22-q23 in a family with autosomal dominant juvenile pulverulent
cataract, iris coloboma, and microcornea. In addition to MAF
gene, another missense mutation (K297R) was found in twelve affected
members in an Indian family, associated with autosomal dominant
cerulean cataract and microcornea (26) . HSF4 gene regulates the
expression of heat-shock proteins (HSPs), which may be important
components of lens development. Currently, six mutations of this
gene had been associated with congenital cataracts, which resulted
in lamellar progressive and nuclear phenotype (27) .
CRYSTALLIN GENE MUTATIONS ASSOCIATED WITH
CONGENITAL CATARACT IN BRAZILIAN FAMILIES
A recent study in Brazil, Santana et al. (43) have demonstrated a
novel nonsense mutation (Y56X) in the CRYGD gene and a pre-
viously reported missense mutation (R12C) in the CRYAA gene associated
with nuclear congenital cataract in Brazilian families. Additionally,
they also observed a new polymorphism (S119S) in the
CRYGC gene. In this study, eleven families with autosomal dominant
childhood cataracts were identified, seven families presenting
with nuclear phenotype and remaining families with lamellar
phenotype. A total of thirty-four affected members and forty-four
unaffected members were evaluated. DNA sequencing analysis of
CRYGD gene showed a novel heterozygous nonsense mutation
(TAC→TAG) within the second exon (Figure 1). Cataract was most
likely caused by this point mutation that led to the replacement of
a tyrosine by a premature stop codon at position 56 (Y56X). The
congenital bilateral nuclear cataract in another family was associated
with a mutation in CRYAA, a point mutation in exon 1 (CGC→
TGC), which led to the replacement of an arginine at position 12 for
a cysteine (R12C) (Figure 2). A variety of sequence variations referred
as single nucleotide polymorphisms was observed in the
probands for the CRYAA, CRYGC and CRYGD genes. None of these
sequences changed in the coding regions led to amino acids alterations.
Three known polymorphisms were observed in the sequencing
analysis: D2D (rs872331) polymorphism (GAC→GAT) in the
CRYAA gene (exon 1), observed in ten probands, Y17Y (rs2242074)
polymorphism (TAT→TAC) observed in the CRYGD gene (exon 2), in
seven probands, and R95R (rs2305430) polymorphism (AGA→AGG)
in the CRYGD gene (exon 3), in nine probands. A new polymorphism
in the third exon of the CRYGC gene (S119S) was observed in
a family (Figure 3).
CONCLUSION
The study of genes related to congenital cataract and knowledge
about the molecular mechanisms of their origin could in the
near future, be extended also to the age-related cataracts, which
remains the leading cause of blindness worldwide. The accumulation
of information about the physiology of the lens and the factors
associated with the formation of senile cataracts acquired through
genetic studies of congenital hereditary form, allow the emergence
of new treatments and techniques to prevent this type of
cataract. The age-related cataract has been considered multi-factorial
with multiple genes and environmental factors influencing the
phenotype. Increasing age is the most important risk factor for agerelated
cataract, as the opacities result from the cumulative damage
of environmental insult to proteins and cells of the lens.
Photochemical insult, producing hydrogen peroxide, superoxide
and hydroxyl radical induces damage to the lens epithelial cell
DNA thus triggering a sequence of events leading to cataract. A
Table 4. Mutations identified in BFSP2, PITX3, MAF, and HSF4 genes in association with congenital cataract
Gene Locus Mutation Protein Phenotype Inheritance
BFSP2 3q21.2-q22.3 R287W BFSP2 Nuclear + juvenile sutural AD
BFSP2 3q21.2-q22.3 delE233 BFSP2 Cortical + nuclear + sutural AD
PITX3 10q24-q25 S13N PITX3 Total AD
PITX3 10q24-q25 656-657ins17pb PITX3 Cataract + anterior dysgenesis AD
MAF 16q22-q23 R288P MAF Pulverulent + microcornea + iris coloboma AD
MAF 16q22-q23 K297R MAF Cerulean + microcornea AD
HSF4 16q22 A19D HSF4 Lamellar AD
HSF4 16q22 R73H HSF4 Total AD
HSF4 16q22 I86V HSF4 Lamellar AD
HSF4 16q22 L114P HSF4 Lamellar AD
HSF4 16q22 R119C HSF4 Lamellar AD
HSF4 16q22 R175P HSF4 Lamellar AR
R= arginine; W= tryptophan; del= deletion; S= serine; N= asparagine; ins= insertion; P= proline; K= lysine; A= alanine; D= aspartic acid; H= histidine; I= isoleucine; V= valine; L= leucine;
C= cysteine; AD= autosomal dominant; AR= autosomal recessive
140 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):136-42

SANTANA A, WAISWOL M
markedly inhibition of the DNA synthesis and repair has also been
observed in experimental studies. Oxidative stress has been associated
expression changes (increase or decrease) of genes in the
lens epithelium. Known genetic and environmental factors might
direct the application of preventive measures, such as identification
of risk groups, change of lifestyle, control of serum glucose,
decreased alcohol consumption, smoking and exposure to ultraviolet
rays. In addition, the prophylactic use of therapeutic agents
(antioxidant, vitamin supplement, carotenoids), diet therapy and
gene therapy will prevent or delay opacification.
A
B
S= serine; G= glycine; L= leucine; Q= glutamine; Y= tyrosine; F= phenylalanine; R= arginine
Figure 1 . A) The DNA sequencing chromatograms of the PCR product encompasses exon 2 of CRYGD gene (5’→3’) of an unaffected individual; B) The DNA sequencing
chromatograms of the PCR product encompassing exon 2 of CRYGD gene shows a heterozygous TAC→TAG transition that replaced a tyrosine (Y) by a premature stop
codon (X) at amino acid 56 (Y56X) in affected individual. Modified from: Santana A. Avaliação estrutural dos genes CRYAA, CRYGC e CRYGD em pacientes portadores de
catarata congênita autossômica dominante [doutorado]. São Paulo: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.
A
B
P= proline; W= tryptophan; F= phenylalanine; K= lysine; T= threonine; L= leucine; G= glycine
Figure 2 . A) Direct sequencing of the PCR product encompasses exon 1 of CRYAA gene (5’→3’) of an unaffected individual; B) Direct sequencing of the PCR product
encompassing exon 1 of CRYAA gene of an affected individual shows a heterozygous CGC→TGC transition that replaced arginine (R) by cysteine (C) at amino acid 12
(R12C). Modified from: Santana A. Avaliação estrutural dos genes CRYAA, CRYGC e CRYGD em pacientes portadores de catarata congênita autossômica dominante
[doutorado]. São Paulo: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.
A
B
R= arginine; F= phenylalanine; H= histidine; L= leucine; S= serine; E= glutamic acid; I= isoleucine
Figure 3. A) The DNA sequencing chromatograms of the PCR product encompasses exon 3 of CRYGC gene (5’→3’) shows homozygous for allele C; B) The DNA
sequencing chromatograms of the PCR product encompassing exon 3 of CRYGC gene shows a heterozygous polymorphism AGC→AGT transition, which does not result
in the substitution of serine (S) at amino acid 119 (S119S). Modified from: Santana A. Avaliação estrutural dos genes CRYAA, CRYGC e CRYGD em pacientes portadores
de catarata congênita autossômica dominante [doutorado]. São Paulo: Santa Casa de Misericórdia de São Paulo; 2009.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):136-42
141

THE GENETIC AND MOLECULAR BASIS OF CONGENITAL CATARACT
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142 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):136-42

ARTIGO DE REVISÃO | REVIEW ARTICLE
Antiangiogenic drugs and advanced proliferative diabetic retinopathy
Drogas antiangiogênicas em retinopatia diabética proliferativa avançada
JEFFERSON AUGUSTO SANTANA RIBEIRO 1 , ANDRÉ MESSIAS 1 , RODRIGO JORGE 1
ABSTRACT
Advanced diabetic retinopathy with tractional retinal detachment or persistent vitreous
hemorrhage often requires surgical treatment with pars plana vitrectomy.
Despite advances in vitrectomy, surgery for complications of diabetic retinopathy
can be a challenge and may be impaired by intense fibrovascular proliferation. Antiangiogenic
drugs have been used for the treatment of diabetic retinopathy because of
their inhibitory action on vascular endothelial growth factor. In this review, we discuss
aspects related to the adjuvant use of these drugs in vitrectomy for complications of
diabetic retinopathy. Bevacizumab shows beneficial effects regarding the surgical
technique facilitation, but its long-term benefit still needs to be studied.
Keywords: Anti-angiogenic drugs; Vitrectomy; Diabetic retinopathy; Retinal detachment;
Vitreous hemorrhage
RESUMO
As formas avançadas da retinopatia diabética com descolamento tracional de retina
ou hemorragia vítrea persistente muitas vezes necessitam de tratamento cirúrgico
com vitrectomia posterior. Apesar dos avanços em vitrectomia, a cirurgia em complicações
da retinopatia diabética pode ser desafiadora e dificultada pela proliferação
fibrovascular intensa. Os antiangiogênicos têm sido usados no tratamento da retinopatia
diabética pela sua ação de inibição do fator de crescimento vascular endotelial.
Nesta revisão, são discutidos os aspectos relacionados ao uso adjuvante de antiangiogênicos
em vitrectomia para complicações da retinopatia diabética. O bevacizumabe
mostra efeitos benéficos em facilitar a técnica cirúrgica, entretanto seu beneficio
em longo prazo ainda precisa ser estudado.
Descritores: Inibidores da angiogênese; Vitrectomia; Retinopatia diabética; Descolamento
retiniano; Hemorragia vítrea
INTRODUCTION
Advanced diabetic retinopathy with vitreous hemorrhage or
tractional retinal detachment (TDR) is an important cause of severe
visual loss in patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR) (1) ,
frequently representing an indication for pars plana vitrectomy in
diabetic patients (2) . In these cases, surgery is not free from complications
such as intraoperative vitreous hemorrhage and retinal
rupture (3-4) . Also, during the postoperative period, these patients
may suffer untoward events such as intraocular rebleeding and neovascular
glaucoma (5) .
Antiangiogenic drugs have been extensively used for the treatment
of chorioretinal vascular disorders. The intravitreal use of bevacizumab,
ranibizumab and pegaptanib has shown positive effects
on diabetic retinopathy. The inhibition of vascular endothelial growth
factor (VEGF) by these drugs can induce regression of diabetic neovascular
retinopathy and combat exudative phenomena, thus being useful
for the preoperative management of these patients (6-7) .
In the present article we review the use of antiangiogenic drugs
as adjuvants in pars plana vitrectomy for the treatment of complications
of diabetic retinopathy.
VEGF AND DIABETIC RETINOPATHY
Angiogenesis involves complex mechanisms with the participation
of pro- and antiangiogenic molecules, being associated with
both physiological processes and pathological conditions. VEGF is
one of the angiogenic agents most extensively studied, playing an
essential role in vascular development, angiogenesis and lymphogenesis
(8) .
The family of endothelial growth factors includes placental
growth factor (PlGF), VEGF-A, VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D and the viral
VEGF homologue VEGF-E (8) . Four VEGF-A isoforms have been identified
in humans, with variation in the number of amino acids.
VEGF-A and -B participate more in angiogenesis, while VEGF-C
and -D participate in lymphangiogenesis (9) . VEGF-A also acts by increasing
vascular permeability. In addition to its action as a key factor in
angiogenesis, VEGF also has a neurotrophic and neuroprotective
activity on both the central and peripheral nervous systems (9) .
Three tyrosine kinase receptors, KDR (VEGFR-2), Flt-1 (VEGFR-1)
and Flt-4 (VEGFR-3), mediate the action of VEGF, while two other
receptors without tyrosine kinase activity, the neuropilins (NP), seem
to be important VEGF co-receptors (8) .
In pathological processes, the production of VEGF and its receptors
is related to tissue hypoxia, possibly sharing a common
factor, hypoxia-induced factor (HIF), which accumulates in the presence
of low oxygen levels and triggers the activation of a large
number of genes, including the gene responsible for VEGF (8) . Hypoxia
stimulates the expression of VEGF-A mRNA and reduces the
expression of VEGF-C and VEGF-D mRNA (8) . The increase in VEGF
results in a stimulus to vasodilation, an increase of vascular permeability,
endothelial cell proliferation and activation of metalloproteinases
that lyse the extracellular matrix, leaving space for the growth of
a new vessel.
In diabetes, VEGF plays an important role in microvascular complications
of the retina. The increase in VEGF-A acts as a vascular
permeability factor in diabetic retinopathy and is accompanied by
increased levels of VEGF receptors and, among them, the location
Submitted for publication: June 22, 2010
Accepted for publication: November 9, 2010
Study carried out at the Institution Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University -
Ribeirão Preto (SP), Brazil.
1
Physician, Department of Ophthalmology, Ribeirão Preto School of Medicine, São Paulo University -
Ribeirão Preto (SP), Brazil.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: J.A.S.Ribeiro, None; A.Messias, None; R.Jorge,
None.
Correspondence address: Rodrigo Jorge. Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Universidade
de São Paulo. Av. Bandeirantes, 3.900, 12º andar do Hospital das Clínicas, Campus USP -
Ribeirão Preto - SP - 14049-900 - Brazil - E-mail: rjorge@fmrp.usp.br
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):143-6
143

ANTIANGIOGENIC DRUGS AND ADVANCED PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY
of VEGFR-1 in the pericytes causes this factor to be responsible for
the initial effects of increased VEGF-A levels. The increase of VEGFR-
2 is related to areas of vascular leakage, and its vascular expression
has been suggested to occur only in areas with established diabetic
retinopathy. VEGFR-3 has also been found to be increased in
areas of vascular extravasation, indicating that other members of
the VEGF family such as VEGF-C and -D may also participate in this
process. Thus, the increased expression of VEGF-A observed during
the preclinical period of diabetic retinopathy may act as mechanism
of protection of the retinal vascular bed, whereas in advanced
phases the alterations of retinopathy are associated with increased
VEGF-A and VEGFR-2 in ischemic areas, leading to neovascularization
and increased vascular permeability (8) . VEGF may also act by
stimulating a narrowing of the capillary lumen due to hypertrophy
of endothelial cells, thus contributing to capillary closure. In PDR,
VEGF acts synergistically with other growth factors but is a necessary
and sufficient factor for the induction of retinal and iris neovascularization
in experimental models (8) .
ANTI-VEGF DRUGS AND PROLIFERATIVE DIABETIC RETINOPATHY
The effect of antiangiogenic drugs on PDR has been studied by
several investigators. The ability of intravitreal pegaptanib to induce
regression of retinal neovessels in PDR was first demonstrated.
González et al. (10) , using injections of 0.3 mg pegaptanib every 6
weeks for 30 weeks, showed that intravitreal pegaptanib was able
to induce regression of retinal neovessels within three weeks in 90%
of treated patients.
Intravitreal bevacizumab has a similar effect, inducing regression
of retinal neovessels (6-7) . Spaide and Fisher (11) detected regression of
retinal neovascularization and of vitreal hemorrhage in two patients
treated with 1.25 mg bevacizumab one month after administration
of the drug. Regression of neovessels of the anterior segment was
also observed (12-13) . Oshima et al. (12) reported that intravitreal bevacizumab
induced regression of iris neovessels in 100% of seven eyes
with PDR within one week after administration of the drug, also
facilitating the control of intraocular pressure.
Avery et al. (6) , in a retrospective case series, observed rapid regression
of retinal and iris neovessels in patients with PDR treated
with intravitreal bevacizumab at doses of 6.2 μg to 1.25 mg. Absence
of leakage was observed by fluorescein angiogram in 100% of eyes
with PDR and persistent retinal neovessels 6 weeks after intravitreal
administration of 1.5 mg bevacizumab, although a significant reduction
of leakage was already observed one week after the use of the
antiangiogenic drug (7) . In a study by Tonello et al. (14) , the adjuvant use
of 1.5 mg intravitreal bevacizumab in panretinal photocoagulation
for patients with high-risk PDR had a positive effect on the reduction
of dye leakage observed by fluorescein angiography within a short
period of time, with no significant changes in visual acuity compared
to the group submitted to conventional treatment (laser photocoagulation).
Mason et al. (15) observed that an injection of 1.25 mg bevacizumab
before panretinal photocoagulation in eyes with PDR reduced
foveal thickness and improved visual acuity within 24 weeks after
laser therapy, thus being of help to avoid the complications associated
with photocoagulation. In another study, Cho et al. (16) , when assessing
the adjuvant use of 1.25 mg bevacizumab in panretinal photocoagulation
for PDR, observed a significantly lower occurrence of vitreous
hemorrhage in the group receiving the antiangiogenic drug than in
the group submitted only to laser. Although the bevacizumab dose
commonly administered is usually 1.25 mg, lower doses can also
induce regression of disc and retinal neovessels in PDR (17) .
PREOPERATIVE ADMINISTRATION OF ANTI-VEGF DRUGS BEFORE PARS
PLANA VITRECTOMY FOR DIABETIC RETINOPATHY COMPLICATIONS
Bevacizumab has been used preoperatively as an adjuvant in
vitrectomy in patients with TRD, vitreal hemorrhage, mixed TRD,
active fibrovascular proliferation (FVP) (3,18-30) , and neovascular glaucoma
(31) (Table 1). Also, a pilot study of bevacizumab injected immediately
after vitrectomy for vitreous hemorrhage was conducted (32) .
In these studies, the bevacizumab dose ranged from 1 to 2.5 mg
and the time of drug administration before surgery ranged from 1 to
30 days, with the patients usually being operated about 7 days after
the intravitreal injection (18-20,22,26-29) . This time is considered to be safe
in order to avoid complications of increased fibrosis and vitreoretinal
traction, with regression of active neovessels and reduction of high
VEGF levels characteristic of PDR having been observed (33) .
The preoperative use of bevacizumab proved to be favorable
regarding technical aspects of the execution of pars plana vitrectomy,
reducing surgical time and material exchange and facilitating
the removal of fibrovascular membranes, in addition to reducing
intraoperative hemorrhage and the need to use endodiathermy
(3,20,22-23,25,27,29-30) . The improvement of the surgical technique for
vitrectomy was probably due to the induction of neovascular regression
and the reduction of vascular caliber (3,6-7,22,25,30) , with the
consequent facilitation of the intraoperative manipulation of fibrovascular
proliferations. However, other variables also influence the
surgical technique in addition to the activity of neovessels in FVP,
such as FVP extension and adhesion to the retina, factors that are
little modified by the use of anti-VEGF drugs within a short period
of time before surgery.
One of the main premises of the adjuvant use of an anti-VEGF drug
in vitrectomy is to reduce the occurrence of postoperative hemorrhage,
thus promoting a more rapid visual recovery. However,
the postoperative results of these studies do not prove unequivocally
the benefits of preoperative bevacizumab, with no randomized
studies with long-term evaluation being available. While some
studies have reported a statistically significant postoperative
gain of visual acuity in patients previously treated with bevacizumab
(18-19,22-23,29) , others did not observe this benefit (20-21,24,28) . The occurrence
of postoperative vitreous hemorrhage tends to be less frequent
with the adjuvant use of bevacizumab (18-19,22-23) , although this
result was not observed in other studies (21,24,28) . Postoperative vitreous
hemorrhage can also be combated with gas buffering, which proved
to be as effective as preoperative bevacizumab in a study by Yeung
et al. (23) , although in that study the best results were obtained with
the preoperative use of bevacizumab in combination with gas at
the end of vitrectomy. Yang et al. (28) suggested that, although the
frequency of postoperative vitreous hemorrhage did not differ
between groups treated or not with adjuvant bevacizumab in their
study, the use of the antiangiogenic drug allowed a more rapid
vitreous clearing during the postoperative period.
The reduction of vascular caliber after bevacizumab administration
may result in lower intraoperative hemorrhage due to less
damage to the vascular structures, with a consequent reduction of
postoperative hemorrhage (22-23) . Although preoperative bevacizumab
is eliminated from the vitreous with vitrectomy, its action may
be prolonged by tissue penetration, since the presence of the drug
in the choroid and inner retina one day after intravitreal administration
has been demonstrated, continuing to be detectable 14 days
after its use (34) .
The intraoperative use of bevacizumab in vitrectomy has also
been reported (32) . In the study by Romano et al. (32) , a prospective case
series in which 2.5 mg bevacizumab was administered at the end
of pars plana vitrectomy, the incidence of postoperative vitreous
hemorrhage did not seem to be lower than the values reported in the
literature. A possible explanation for this fact is that inhibition of VEGF
during the immediate postoperative period may compromise
vascular regeneration and favor re-bleeding (28) .
COMPLICATIONS OF THE ADJUVANT USE OF ANTI-VEGF DRUGS
IN VITRECTOMY FOR DIABETIC RETINOPATHY
The adjuvant use of antiangiogenic drugs in vitrectomy, however,
may cause complications, as described in some case reports
144 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):143-6

RIBEIRO JAS, ET AL.
Table 1. Demographic and clinical characteristics of studies involving pars plana vitrectomy and adjuvant intravitreal bevacizumab for
proliferative diabetic retinopathy
Nº of Bevacizumab Time between
Study Diagnosis Study design patients (mg) IVB and PPV (days)
Modarres et al. 2009 PDR Prospective, randomized, masked 40 2.50 3 - 5
Ahmadieh et al. 2009 PDR - complications Prospective, randomized, double-masked 68 1.25 7
El-Batarny 2008 DR (TRD, VH) Prospective, non-randomized 30 1.25 5 - 7
Lo et al. 2009 PDR (TRD, VH, TRRD) Retrospective, comparative 137 1.25 1 - 27 (mean= 9.6)
Romano et al. 2009a PDR (VH) Prospective, pilot 28 (30 eyes) 2.50 Intra-operative
Yeh et al. 2009 PDR (TRD, VH) Prospective, case-control 39 (41 eyes) 1.25 7 - 9
Yeung et al. 2009 PDR (TRD) Retrospective, case series 64 (69 eyes) 1.25 1 - 23 (mean= 9.6)
Oshima et al. 2009 PDR (TRD) Retrospective, comparative 59 (71 eyes) 1.00 2 - 30 (mean= 7.6)
Romano et al. 2009b PDR (VH) Prospective, pilot 31 (32 eyes) 2.50 4 - 7
Yeh et al. 2008 PDR (TRD, VH) Prospective, case series 16 (18 eyes) 1.25 6 - 14 (mean= 9)
Yang et al. 2008 PDR (active FVP) Prospective, non-randomized 39 (40 eyes) 1.25 7 - 9
Rizzo et al. 2008 PDR (TRD, VH, TRRD) Prospective, randomized 22 1.25 5 - 7
Ishikawa et al. 2009 PDR Prospective, case series 6 (8 eyes) 1.25 3 - 30
Chen e Park 2006 PDR (TRD) Prospective, case report 01 1.25 14
Lucena et al. 2009 PDR (TRD) Prospective, randomized, masked 20 1.50 14
PDR= proliferative diabetic retinopathy; TRD= traction retinal detachment; VH= vitreous hemorrhage; TRRD= combined traction and rhegmatogenous retinal detachment;
IVB= intravitreal bevacizumab; PPV= pars plana vitrectomy; FVP= fibrovascular proliferation
and comparative studies in the literature. Lee and Koh (35) reported
an increase in the avascular foveal zone after posterior vitrectomy
for diabetic vitreous hemorrhage with the intraoperative use of 2.5 mg
bevacizumab. Despite the concern about the increased retinal
ischemia in diabetic retinopathy, it should be considered that the
bevacizumab dose administered in this study was higher than that
usually reported in the literature. No comparative studies evaluating
the intraoperative use of an antiangiogenic drug in vitrectomy
are available. A recent study on patients with diabetic macular edema
and severe macular ischemia treated with intravitreal bevacizumab
demonstrated improvement of visual acuity and of macular edema
without worsening of retinal ischemia (36) . The occurrence of a hole
was observed by Gandhi et al. (37) after the administration of 1.25 mg
bevacizumab before pars plana vitrectomy due to fibrovascular proliferation
in diabetic retinopathy and was attributed to the tangential
traction exerted by the fibrovascular tissue. Another complication
related to the intraoperative use of bevacizumab was the occurrence
of multiple retinal hemorrhages (38) . Postoperative subretinal
hemorrhages were also observed by Yeh et al. (22) in a prospective
study of patients with PDR complications treated with 1.25 mg bevacizumab
7 to 9 days before pars plana vitrectomy and were tentatively
attributed to increased traction and to the formation of microruptures,
although they did not have a significant effect on the
surgical result.
The onset or progression of TRD and the occurrence of mixed
retinal detachment are the most feared and most frequently reported
complications. Considering only comparative studies, two of
10 articles reported TRD progression after the preoperative administration
of the anti-VEGF drug (22,24) . Yeh et al. (22) reported a case of
TRD progression to mixed RD after the intravitreal injection of 1.25 mg
bevacizumab. In a retrospective study, Oshima et al. (24) identified
progression of retinal detachment in 7 eyes, i.e., 18% of their
patient sample treated with bevacizumab 2 to 30 days before
vitrectomy (mean: 7.6 days). The dose of bevacizumab administered
in this study was 1 mg, and the authors did not observe a relation
of the time interval between injection of the antiangiogenic drug
and vitrectomy with progression of the retinal detachment, with
previous panretinal photocoagulation and ring retinal fibrosis
surrounding the posterior pole being implicated as risk factors for
progression. The management of PDR involves the treatment of
retinal ischemia that leads to a pro-angiogenesis stimulus, which
can be obtained by the use of antiangiogenic drugs such as bevacizumab,
with a consequent reduction of the vasoproliferative stimulus
in favor of fibrosis of existing fibrovascular structures and a consequent
increase in retinal traction (39-40) . The administration of bevacizumab
before vitrectomy to patients with intense fibrovascular
proliferation and with a high ischemic stimulus may favor rapid
fibrosis and cause a worsening of retinal detachment (22) . Thus, the
contribution made by Oshima et al. (24) should serve as an alert about
which patients may benefit from a preoperative anti-VEGF drug and
which patients should be followed-up at higher frequency after
administration of the angiogenic drug.
CONCLUSIONS
Anti-VEGF drugs play a well-established role in PDR by inducing
regression and caliber reduction of neovessels, an aspect exploited by
the use of antiangiogenic adjuvants in vitrectomy for PDR complications.
The use of bevacizumab before vitrectomy for complications of
diabetic retinopathy is associated with simplification of the
surgical technique, with a reduction of the intraoperative complications
commonly occurring among these patients. However, despite
the observed tendency to less recurrent postoperative hemorrhage,
there are no randomized prospective studies unequivocally
demonstrating the long-term benefit of preoperative administration
of anti-VEGF drugs. Other methods could also be used in
order to improve recovery after surgery, such as cryotherapy in sclerotomy
and gas buffering, and could be employed in combination
with an antiangiogenic agent, resulting in the sum of benefits.
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2008;3(7):e2675.
146 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):143-6

CARTAS AO EDITOR | LETTERS TO THE EDITOR
Optic neuropathy and cat scratch disease
Neuropatia óptica e doença da arranhadura do gato
Editor, a recent report on optic neuropathy and cat scratch disease
is very interesting (1) . Indeed, the ocular involvement in cat
scratch disease is not uncommon but usually overlook. Gann et
al quoted that “Cat scratch disease should be considered in the
differential diagnosis for patients presenting with blurred vision
and headache, even in the absence of fever, lymphadenopathy, or
both (2) .” This disease can usually be self-limited in healthy subjects
but can be serious in some cases. The important point is the concern
of the first physician who gets the case on this disease. This condition
can be overlooked and if the serious presentation occurs, the
late diagnosis can deteriorate the clinical outcome.
Viroj Wiwanitkit 1
REFERENCES
1. Aragão RE, Ramos RM, Bezerra AF, Cavalcanti Júnior RB, Albuquerque TL. Optic neuropathy
secondary to cat scratch disease: case report. Arq Bras Oftalmol. 2010; 73(6):537-8.
2. Gan JJ, Mandell AM, Otis JA, Holmuhamedova M, Perloff MD. Suspecting optic neuritis,
diagnosing Bartonella cat scratch disease. Arch Neurol. 2011;68(1):122-6.
Submitted for publication: May 3, 2011
Accepted for publication: May 23, 2011
1
Physician, Wiwanitkit house.
Funding: No specific financial support was available for this study.
Disclosure of potential conflicts of interest: V.Wiwanitkit, None.
Correspondence address: Viroj Wiwanitkit. Wiwanitkit House, Bangkhae, Bangkok, Thailand
10160 - Email: somsriwiwan@hotmail.com
XXXII CONGRESSO DO HOSPITAL SÃO GERALDO
03 a 05 de novembro de 2011
Belo Horizonte - MG
• Informações:
Rhodes Eventos
Tel.: (31) 3227-8544
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):147
147

INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO A UTHORS
O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004-
2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação
bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva
divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e
Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização
dos profissionais relacionados à área.
METODOLOGIA
São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou
espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão
ser caracterizados em uma das seguintes modalidades:
ESTUDOS CLÍNICOS
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em
seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos.
ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS
Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais.
ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL
Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais
ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas.
ESTUDOS TEÓRICOS
Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica
de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente
na literatura.
TIPOS DE MANUSCRITOS
A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das
categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão
entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem
de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final
da discussão, portanto, não participam da contagem a página de
rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras
incluindo legendas.
EDITORIAIS
Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a
assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos
publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000
palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências).
ARTIGOS ORIGINAIS
Artigos originais apresentam experimentos completos com
resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título,
resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências).
A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades
abaixo:
1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com
metodologia adequada.
2. Repetição de informação existente na literatura ainda não
comprovada regionalmente baseada em estudo com
metodologia adequada.
3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada
regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia
adequada.
* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas,
não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo
com metodologia inadequada.
RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS
Relatos de casos ou série de casos serão considerados para
publicação se descreverem achados com raridade e originalidade
ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato
apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação
fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000
palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no
total e 10 referências).
CARTAS AO EDITOR
As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem
comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente
no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais
com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo
Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpretação
de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência
a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no
primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas
estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos
autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas
cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2
figuras ou tabelas no total e 5 referências).
MANUSCRITOS DE REVISÃO
Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são
aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para
artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os
manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites
máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8
figuras ou tabelas no total e 100 referências).
PROCESSO EDITORIAL
Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental
que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria
editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após a
notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para
adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito
será excluído.
Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente
pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha editorial
do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são
encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato
dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O
anonimato dos autores não é implementado.
Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores
podem ser encaminhados aos autores como orientação para as
modificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação
das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito
revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta
(enviada como documento suplementar) indicando pontualmente
todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos
pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos
que não vierem acompanhados da carta indicando as
modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma.
O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias
após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído
após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação
final dos editores.
Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos
Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo
a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou
tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos
editores.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):149-52
149

AUTORIA
Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos
está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado
em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas
seguintes três fases do manuscrito:
I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou
análise e interpretação dos dados.
II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com
relação ao seu conteúdo intelectual.
III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada.
O ABO requer que os autores garantam que todos os autores
preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha
esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia
de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO
não aceita a participação de autores honorários.
É necessário que o autor correspondente preencha e envie o
formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento
suplementar.
PREPARAÇÃO DO ARTIGO
Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica,
pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se
seguem foram baseadas no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo:
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho
seja considerado para análise.
O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos
apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado
em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em
algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página.
As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto,
Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos,
Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas
(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda.
1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de
135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou
espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título
resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os
espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada
autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando
houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço,
telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio
à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável
pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos
conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro
dos ensaios clínicos em uma base de acesso público.
*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc.
Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos
que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos,
sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem
indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da
Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa.
As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração
de Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem
seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision
and Ophthalmology (ARVO).
É necessário que o autor correspondente envie, como documento
suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu
parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe
ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de
Ética em Pesquisa.
Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve
conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores
(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre
os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr,
Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações
e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração
de Conflitos de Interesse como documentos suplementares.
Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página
de rosto, número de registro em uma base internacional de registro
que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National
Institutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials
Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number
- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network
Clinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register).
2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods,
Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não
estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores
em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical
Subject Headings).
3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos,
Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo
não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores,
em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores
em Ciências da Saúde).
4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no
texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos
sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação
nominal dos autores.
5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento,
mas que não justificam suas inclusões como autores,
devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos
podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem
ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios
de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta
seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito,
portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos
nesta seção.
6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve
ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e
identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação
deve estar baseada no formato proposto pelo International
Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos
que se seguem.
Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o
estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da
National Library of Medicine.
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos
com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros,
seguidos da expressão et al.
Exemplos de referências:
Artigos de Periódicos
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da
mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;
62(5):577-80.
Livros
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.
150 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):149-52

Capítulos de livros
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración
del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72.
Anais
Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido.
In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30,
Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
Teses
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro
cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal
de São Paulo; 1997.
Documentos Eletrônicos
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por
vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado
2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo.
br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000
12&lng=pt&nrm=iso
7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos
arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e
serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais ou
preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar
legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente
no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte
bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas
devem estar contidas no documento principal do manuscrito após
as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento
suplementar.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração
das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos,
na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as
figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos
com figuras coloridas apenas serão publicados após o
pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por
manuscrito.
Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com
fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade.
Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos
por tabelas ou as informações serem descritas no texto.
Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI
para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels,
para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na
avaliação do manuscrito.
Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do
manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas,
além de serem enviadas como documento suplementar.
No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua
respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo
arábico.
Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões:
JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem
ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo:
“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”.
9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas
do nome correspondente completo ao qual se referem, quando
citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras
(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto).
Não devem ser usadas no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de
acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades.
11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma
publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e
ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente
necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes
terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos
seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade,
estado e país de origem. Todos os instrumentos ou aparelhos
de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome
comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária
a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou
em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais
de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia,
medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th
edition deverá ser consultado.
12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter
sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação
do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou
animais; o termo de consentimento informado assinado por todos
os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo
completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração
de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros
dos dados colhidos para os resultados do trabalho.
13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a
publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de
uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer
leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito.
Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade
de um manuscrito enviado para publicação for levantada,
é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas
situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências
financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão
final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação
fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo
Committee on Publication Ethics (COPE).
LISTA DE PENDÊNCIAS
Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar
que todos os itens abaixo estão disponíveis:
Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores.
Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados
para o tipo de manuscrito.
Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal
do manuscrito.
Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem
enviadas separadamente como documentos suplementares.
Formulário de Declaração da Participação dos Autores
preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como
documento suplementar.
Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de
todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para
serem enviados como documentos suplementares.
Número do registro na base de dados que contem o protocolo
do ensaio clínico constando na folha de rosto.
Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento
suplementar.
Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):149-52
151

LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET
Interface de envio de artigos do ABO
http://www.scielo.br/ABO
Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores
http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos
Autores.pdf
International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/
Uniform requirements for manuscripts submitted
to biomedical journals
http://www.icmje.org/urm_full.pdf
Declaração de Helsinque
http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html
Princípios da Association for Research in
Vision and Ophthalmology (ARVO)
http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2&
webcode=AnimalsResearch
Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de
interesse em apresentações e publicações científicas.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9.
http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf
Princípios de Autoria segundo ICMJE
http://www.icmje.org/ethical_1author.html
Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse
http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf
U.S. National Institutes of Health
http://www.clinicaltrials.gov
Australian and New Zealand Clinical Trials Registry
http://www.anzctr.org.au
International Standard Randomised Controlled
Trial Number - ISRCTN
http://isrctn.org/
University Hospital Medical Information Network
Clinical Trials Registry - UMIN CTR
http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm
Nederlands Trial Register
http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp
MeSH - Medical Subject Headings
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term=
DeCS - Descritores em Ciências da Saúde
http://decs.bvs.br/
Formatação proposta pela International Committee
of Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
List of Journal Indexed in Index Medicus
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals
AMA Manual of Style 10th edition
http://www.amamanualofstyle.com/
Protocolos da International Committee of
Medical Journal Editors (ICMJE)
http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html
Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE)
http://publicationethics.org/flowcharts
Editada por
IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A.
Rua Vereador José Nanci, 151 - Parque Jaçatuba
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152 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(2):149-52