Monovision and cataract surgery Visual field and OCT correlation ...

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versão impressa
Arquivos Brasileiros de Oftalmologia | set-out 2010 | v.73 n.5 p.393-482
A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e
publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia
SETEMBRO/OUTUBRO 2010
73 05
Monovision and cataract surgery
Visual field and OCT correlation
Gene transfer to corneal
epithelial cells
Lacrimal function and
botulinum toxin A
CD25 as a marker to
ocular toxoplasmosis
indexada nas bases de dados
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pacientes em
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Na substituição da terapia de latanoprosta, Lumigan ® demonstrou
redução superior da PIO quando comparado com travoprosta,
em pacientes com PIO basal < 20mmHg 1
2
20
1mmHg
de redução da PIO
pode significar até
20% menos
risco de
progressão do
Glaucoma. 2
Média diurna da PIO (mmHg)
19
18
17
16
13
*
travoprosta (n=75)
bimatoprosta (n=70)
*p=0.007 vs. travoprosta
†p0.001 vs. travoprosta
12
0 1 2 3
Linha basal com
Meses de tratamento
latanoprosta
Adaptado de Kammer JA, et al., 2010. (n = 145)
†
Redução
adicional
da PIO de
1,3mmHg 1
Contraindicações: Lumigan ® é contraindicado
em pacientes com alergia a bimatoprosta ou qualquer
outro componente da fórmula do produto.
Interações medicamentosas: Não são previstas
interações entre Lumigan ® e outros medicamentos.
Referencias Bibliográficas: 1. Kammer JA, et al. Efficacy and tolerability
of bimatoprost versus travoprost in patients previously on latanoprost: a
3-month, randomised, masked-evaluator, multicentre study. Br J Ophthalmol
2010;94:74–79. doi:10.1136 bjo.2009.158071 2. Chauhan BC et al. Canadian
Glaucoma Study. Arch Ophthalmol 2008;126(8):1030-1036.
Lumigan ® (bimatoprosta 0,03%) USO ADULTO – Indicações: Lumigan ® é indicado para a redução da pressão aumentada dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Contraindicações:
Lumigan ® é contra-indicado em pacientes com alergia a bimatoprosta ou qualquer outro componente da fórmula do produto. Advertências/Precauções: Foram relatados escurecimento e aumento gradativo do crescimento dos cílios em comprimento e espessura, escurecimento da pele ao redor dos olhos e
da cor dos olhos. Lumigan ® deve ser utilizado com cautela em pacientes com inflamação intra-ocular ativa. Lumigan ® é um medicamento de uso exclusivamente tópico ocular. Houve relatos de infecção bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico.
Esses recipientes foram contaminados inadvertidamente pelos pacientes. Por isso evite o contato do conta-gotas do frasco com qualquer superfície para evitar contaminação. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. As lentes de contato devem ser retiradas antes da instilação
de Lumigan ® porque o conservante presente neste colírio pode ser absorvido por lentes de contato gelatinosa. Tire as lentes antes de aplicar Lumigan ® e aguarde pelo menos 15 minutos para recolocá-las. Lumigan ® não foi estudado em pacientes com mau funcionamento dos rins ou do fígado e, portanto
deve ser utilizado com cautela nesses pacientes. Interferência na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas: A aplicação do colírio, em geral, não causa alterações da visão. Caso ocorra leve borramento de visão logo após a aplicação, recomenda-se aguardar até que a visão retorne ao normal antes
de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças de eficácia e segurança entre pacientes idosos e de outras faixas etárias, de modo que não há recomendações especiais quanto ao uso em idosos. Gravidez e lactação: Não foram realizados estudos sobre o uso de
Lumigan ® em pacientes grávidas ou que estejam amamentando. Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre Lumigan ® e outros medicamentos. Posologia e modo de usar: Aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é
de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão
intra-ocular elevada. Se o seu médico receitou mais de um colírio, lembre-se de aplicar os medicamentos separadamente, com intervalo de pelo menos 5 minutos entre cada aplicação. Reações adversas: Lumigan ® é bem tolerado, porém pode causar algumas reações desagradáveis, como vermelhidão
dos olhos, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos, escurecimento da cor dos olhos, coceira nos olhos, secura ocular, ardor ocular, sensação de corpo estranho no olho, dor ocular e distúrbios da visão, entre outras. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.:Dra.
Flávia Regina Pegorer - CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA., Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000
- Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada
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Redução da PIO quando comparado com a combinação
fixa de latanoprosta/timolol depois de 3 meses 1
mmHg
0
1
2
3
4
5
22,7 mmHg 22,1 mmHg
4,8
-21,4%
GANFORT ®
(n=47)
PIO basal
3,1
-13,7%
combinação fixa de
latanoprosta/timolol
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Redução adicional da PIO de 1,7 mmHg 1
Adaptado de Centofanti M. et al, 2009. (n = 82)
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Redução
adicional
da PIO
55% 1
Contraindicações: Ganfort ® não pode ser usado
nos casos de: alergia à bimatoprosta, ao timolol, ou
qualquer dos componentes da fórmula do produto.
Interações Medicamentosas: Existe um
potencial para efeitos aditivos quando administrados
concomitantemente com betabloqueadores dos
canais de cál-cio orais, guanetidina, ou agentes
betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos
digitálicos ou parassimpaticomiméticos.
Referencias Bibliográficas: 1. Centofanti M. et al.
Efficacy of the fixed combinations of bimatoprost or
latanoprost plus timolol in patients uncontrolled with
prostaglandin monotherapy: a multicenter, randomized,
investigator-masked, clinical study. Eur J Ophthalmol;
19(1):66-71, 2009 Jan-Feb.
Ganfort ® (bimatoprosta 0,03% / maleato de timolol 0,5%) USO ADULTO - Indicações: Ganfort ® é indicado para pacientes com glaucoma ou que apresentam pressão ocular aumentada. Contraindicações: Ganfort ® não pode ser usado nos casos de: alergia (hipersensibilidade) à bimatoprosta, ao timolol, ou qualquer dos componentes da fórmula
do produto. Asma brônquica ou história de asma brônquica, ou outras doenças do pulmão como a doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Doenças do coração tais como insuficiência cardíaca ou distúrbios dos batimentos cardíacos. Pacientes afácicos ou pseudo-afácicos. Advertências e Precauções: Antes de usar Ganfort ® converse com o seu
médico se você apresenta ou já teve, algum dos seguintes problemas: distúrbios cardíacos, alterações da pressão arterial, ou problemas respiratórios, alterações da função da tiróide, diabetes ou níveis baixos de açúcar no sangue (hipoglicemia), reações alérgicas graves, problemas nos rins ou fígado, retirada do cristalino. Não aplique a solução de
Ganfort ® estando com as lentes de contato nos olhos. Tire as lentes antes de aplicar o colírio e aguarde pelo menos 15 minutos para recolocá-las. Gravidez e lactação: Não se dispõe de dados adequados sobre o uso de Ganfort ® em pacientes grávidas ou que estejam amamentando. Pacientes idosos: Não há recomendações especiais em relação
ao uso em pacientes com idade >65 anos. Interferência na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas: Ganfort ® pode causar borramento da visão após a instilação em alguns pacientes. Assim como qualquer tratamento tópico ocular, se ocorrer borramento da visão, o paciente deve aguardar que a visão normalize antes de dirigir veículos
ou operar máquinas. Posologia e modo de usar: Você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia (geralmente pela manhã). Deixar a pálpebra voltar à sua posição normal e fechar o olho durante 30 segundos. Se você for
utilizar Ganfort ® concomitantemente com outros colírios, aguarde um intervalo de pelo menos 5 minutos entre a aplicação de cada medicamento. Se for usar pomada ou gel oftálmico, aplique estes medicamentos depois da aplicação da solução de Ganfort ® . Reações adversas: As reações adversas mais freqüentemente relatadas foram, em ordem
decrescente de incidência: Muito comuns: vermelhidão nos olhos, alongamento dos cílios. Comuns: ardor, coceira, sensação de pontadas nos olhos, aumento da sensibilidade à luz, dor ocular, olhos grudados, sensação de presença de corpo estranho nos olhos, pequenas rupturas na superfície ocular com ou sem inflamação, dificuldade para enxergar
nitidamente, vermelhidão e coceira na pálpebra, escurecimento da pálpebra. Incomuns: olhos lacrimejantes, pálpebras inchadas ou doloridas, olhos cansados, cílios crescendo encravados, cefaléia, coriza, aumento de pêlos na região dos olhos. As seguintes reações foram relatadas para a bimatoprosta ou para o timolol isoladamente e também podem
ocorrer com Ganfort ® : reações alérgicas no olho, catarata, escurecimento dos cílios, escurecimento da coloração da íris, tontura, aumento da pressão sangüínea, aumento dos resultados dos exames de sangue que mostram a função do fígado, resfriados, efeitos sobre os batimentos cardíacos, insuficiência cardíaca, aumento da freqüência cardíaca,
pressão arterial baixa, erupção na pele, tosse, boca seca, perda de cabelo, pesadelos, diminuição da libido, perda de memória, cansaço, zumbido nos ouvidos e piora dos sintomas de miastenia gravis (aumento da fraqueza muscular). Interações medicamentosas: Existe um potencial para efeitos aditivos resultando em hipotensão, e/ou bradicardia
acentuada quando soluções oftálmicas contendo timolol são administradas concomitantemente com bloqueadores dos canais de cálcio orais, guanetidina, ou agentes betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos digitálicos ou parassimpaticomiméticos. Os betabloqueadores podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes dos agentes antidiabéticos.
Os betabloqueadores podem mascarar os sinais e sintomas de hiploglicemia. A reação hipertensiva à interrupção súbita de clonidina pode ser potencializada quando se administram betabloqueadores. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0171- Farm. Resp.:Dra. Flávia Regina Pegorer - CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Para informações
completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA., Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada

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Indicado para os casos de inflamação da
superfície ocular associados à profilaxia ou
tratamento da infecção bacteriana.
INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias da
conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a
diminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco
de infecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis
(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,
Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente.
Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual
e nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos pode
ocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravar
a infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróides
após cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento,
fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as
primeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também
em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular).
Material destinado exclusivamente à classe médica
Agosto/2010

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DE OFTALMOLOGIA
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7.700 exemplares
Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com ceratocone,
submetido à injeção de gás (C3F8) em câmara anterior para tentativa de melhora de hidropsia. Fotografia realizada no primeiro
dia pós-operatório. Nota-se a presença de gás intracorneano e na câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves
(fotógrafo do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP).

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CONSELHO BRASILEIRO
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SUMÁRIO | CONTENTS
EDITORIAL | EDITORIAL
397 Is Misión Milagro an effective program to prevent blindness in Latin America?
Misión Milagro é um programa eficiente para a prevençâo da cegueira na América Latina?
João Marcello Furtado, Fabiano Cade, Van C. Lansingh, Andrea Zin, Carlos Eduardo Arieta, Jerónimo Fabiani, Cristián Luco, Serge Resnikoff
ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
399 Cirurgia de catarata: características e opiniões de pacientes com visão mono versus binocular
Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular versus binocular vision
Roberta Ferrari Marback, Edméa Rita Temporini, Newton Kara Júnior
405 Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes com distonias faciais
Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia
Fernanda Castro de Oliveira, Gustavo Castro de Oliveira, Angelino Julio Cariello, Sergio Felberg, Midori Hentona Osaki
409 Relationship between visual field sensitivity loss and quadrantic macular thickness measured with
Stratus-Optical coherence tomography in patients with chiasmal syndrome
Correlação entre defeito de campo visual e espessura macular quadrântica avaliada através da tomografia de coerência óptica
em pacientes com compressão quiasmática
Frederico Castelo Moura, Luciana Virginia Ferreira Costa-Cunha, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz Ribeiro Monteiro
414 Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética
Epidemiologic profile and level of knowledge among diabetic patients about diabetes and diabetic retinopathy
Alana Ferreira Gomes Dias, Márcio Fragoso Vieira, Marcussi Palata Rezende, Akioshi Oshima, Maria Emília Wendler Muller,
Maria Emília Xavier dos Santos, Pedro Duraes Serracarbassa
419 Facoemulsificação e ciclofotocoagulação endoscópica como tratamento primário para catarata e glaucoma coexistentes
Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and glaucoma
Francisco Eduardo Lopes Lima, Durval Moraes de Carvalho, Marcos Pereira de Ávila
423 Post-visit at ophthalmology emergency service: frequency and perception of the doctors on duty and users
Pós-consulta em serviço de emergência oftalmológica: frequência e percepção dos plantonistas e usuários
Regina de Souza Carvalho, Newton Kara-José, Newton Kara-Junior
428 Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes com síndrome de Stevens-Johnson
Scleral contact lens for ocular rehabilitation in patients with Stevens-Johnson syndrome
Ana Carolina Punzi de Siqueira, Myrna Serapião dos Santos, Charles Costa de Farias, Telma Regina Maria Pereira Barreiro, José Álvaro Pereira Gomes
433 Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru - Estado de São Paulo, Brasil
Prevalence of trachoma among school children in Bauru - São Paulo State, Brazil
Lucieni Cristina Barbarini Ferraz, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani, Norma Helen Medina, Ivete Dalben

438 Impacted foreign bodies in orbital region: review of nine cases
Corpo estranho impactado na região orbital: revisão de nove casos
Thiago de Santana Santos, Auremir Rocha Melo, Hécio Henrique Araújo de Moraes, Paulo Almeida Júnior, Edwaldo Dourado
443 Use of CD25 as an immunohistochemical marker for acquired ocular toxoplasmosis
Uso do CD25 como um marcador imuno-histoquímico de toxoplasmose ocular adquirida
Cristina Miyamoto, Rubens Belfort Mattos Neto, Sebastian Di Cesare, Rubens Belfort Junior, Miguel N. Burnier Jr.
447 Gene transfer to primary corneal epithelial cells with an integrating lentiviral vector
Transferência de genes heterólogos para células corneanas epiteliais primárias utilizando vetor lentivírus
Lauro Augusto de Oliveira, Charles Kim, Luciene Barbosa de Sousa, Ivan R. Schwab, Mark I. Rosenblatt
454 Anel corneano intraestromal assimétrico no tratamento do ceratocone
Asymmetric intrastromal corneal ring for the treatment of keratoconus
Marcelo Alves Vilar de Siqueira, Jhonny de Polo, Manuela Benites Gomes, Hamilton Moreira
RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS
459 Dupla fosseta unilateral de disco óptico: relato de caso
Unilateral double optic disc pit: case report
Nikias Alves da Silva, Maria Fernanda de Sousa Lima Bedran, Felício Aristóteles da Silva, Guilherme Mourão Soares da Rocha
462 Intraretinal worm documented by optical coherence tomography in a patient with
diffuse unilateral subacute neuroretinitis: case report
Larva intrarretiniana documentada pela tomografia de coerência óptica em um paciente com
neurorretinite subaguda difusa unilateral: relato de caso
Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia Ferreira Costa-Cunha, Eduardo Cunha de Souza, Mário Luiz R. Monteiro
464 Choroidal melanoma in a patient with congenital bilateral chorioretinal coloboma: a case report of an extremely rare
association of ocular comorbities
Melanoma de coróide em um paciente com coloboma congênito coriorretiniano bilateral: relato de caso de uma extremamente rara
associação de comorbidades oculares
João Borges Fortes Filho, Andrea Cunha Magnani, Ana Paula Tonietto, Fernanda Verçoza Lovato, Humberto Lubisco Filho
467 Choroidal metastasis of gastric adenocarcinoma as a first sign of systemic disease recurrence: case report
Metástase de adenocarcinoma gástrico para a coróide como um primeiro sinal de recorrência de doença sistêmica: relato de caso
Daniel Hardy Melo, Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho, Paulo Rogers Parente Gomes, Andréa Gifoni Siebra de Holanda, Larissa Pereira da Ponte Amadei
ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE
469 Blefaroespasmo essencial: revisão da literatura
Essential blepharospasm: literature review
André Gustavo Bombana Nicoletti, Lísia Aoki, Tatiana Rizkallah Nahas, Suzana Matayoshi
474 Possible mechanisms of retinal function recovery with the use of cell therapy with bone marrow-derived stem cells
Possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com uso de terapia celular com células tronco derivadas da medula óssea
Rubens Camargo Siqueira, Júlio Cesar Voltarelli, André Marcio Vieira Messias, Rodrigo Jorge
481 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

EDITORIAL | EDITORIAL
Is Misión Milagro an effective program to prevent blindness in Latin America?
Misión Milagro é um programa eficiente para a prevençâo da cegueira na América Latina?
João Marcello Furtado, Fabiano Cade, Van C. Lansingh, Andrea Zin, Carlos Eduardo Arieta, Jerónimo Fabiani,
Cristián Luco, Serge Resnikoff
João Marcello Furtado, MD, PhD
Vision 2020 International Fellowship
- World Health Organization -
WHO - and International Agency
for the Prevention of Blindness -
IAPB - Casey Eye Institute, Oregon
Health and Science University.
Portland, Oregon, USA.
Fabiano Cade, MD, MSc
Department of Ophthalmology,
Federal University of São Paulo -
UNIFESP - São Paulo, Brazil.
Van C. Lansingh, MD, PhD
Latin America Regional Director -
International Agency for the Prevention
of Blindness - IAPB - Buenos
Aires, Argentina.
Andrea Zin, MD, PhD
Fernandes Figueira Institute, Department
of Neonatology, Fiocruz.
Rio de Janeiro, Brazil.
Carlos Eduardo Arieta, MD, PhD
Associate Professor, Department
of Ophthalmology, Faculdade de
Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas -
UNICAMP - Campinas, Brazil.
Jerónimo Fabiani
IAPB Latin America, Buenos Aires,
Argentina.
Cristián Luco, MD
President - Pan-American Association
of Ophthalmology - PAAO -
and Fundación Oftalmológica Los
Andes. Santiago, Chile.
Serge Resnikoff, MD, PhD
Director for Advocacy - International
Council of Ophthalmology and Cochair
for Europe - International Agency
for the Prevention of Blindness -
IAPB - Geneva, Switzerland.
Misión Milagro (‘Miracle Mission’, in English) is the name given to the program established by
the governments of Cuba and Venezuela to provide free ophthalmological assistance for
poor people in Latin America and the Caribbean. The ‘mission’ was launched in 2004, when
the first fifty surgeries were performed, and claims to promote the integration of the Latin
American population (1) , saving the sight of 6 million people in 10 years (2) . But its practices have been
causing uncertainty in most ophthalmology societies in the region since its creation.
This program claims to provide free clinical and surgical ophthalmologic assistance covering 28
Latin American and Caribbean countries (3) . During the initial phase, the program was based in Cuba,
with Venezuelan patients flown in for surgery accompanied by a care taker. After surgery, patients
return to their home countries, and all of the expenses were paid initially by the Cuban and later the
Venezuelan government (4) .
More recently, Venezuela has become the primary site for most of the surgery, with 74 medical
centers around the country in which Cubans and Venezuelan doctors work together (5) . Apart from
those in Cuba and Venezuela, there are 29 ophthalmological centers (mainly staffed by Cuban doctors)
spread around at least 10 countries (4) in the region, and one in Angola (6) that provide free clinical and
surgical treatment for cataract, pterygium and other eye diseases to both local and foreign patients.
It is not clear how many patients have really been examined or treated by Misión Milagro since
2004. There are often contradictory reports in the literature, which are mostly from newspapers,
about the number of patients treated. Most of those reports tend to be non-scientific and strongly
focused on political propaganda.
As an example of conflicting data about the number of patients treated by the program, the
official newspaper from the Venezuelan government published in July 2010 mentions that more than
900,000 patients (most of them Venezuelans) had received eye surgery in that country (7) . Yet,
surprisingly, almost a year before, in October 2009, Venezuelan President Hugo Chávez had
celebrated what he said was 1,000,000 surgical procedures performed by Misión Milagro in his
nation (8) . From January to October 2010, approximately 157,000 patients received eye surgeries in the
same country (98% of the patients being Venezuelan citizens). Intriguingly, only 20% of that total were
said to have undergone cataract surgery (9) in spite of that being the leading cause of blindness in Latin
America (10) . The number of patients who had their sight restored must be even lower if we consider
that: 1) some of these patients were likely to have had both eyes operated on; 2) not all were blind as
defined by World Health Organization (WHO) (presenting Visual Acuity worse than 20/400 in the best
eye) (11) ; 3) some unknown and unreported number of them must presumably have had surgical
complications or undetected co-morbidities.
Additionally, considering that the program is focused on surgical procedures, important issues of
prevention of blindness may be not covered by Misión Milagro. It is not known if the screening and
treatment of retinopathy of prematurity, a top priority in Latin America (12) , and the management of
chronic diseases such as glaucoma and diabetic retinopathy are part of the program or not. Although
its declared goal is to “preserve and promote” vision in 6 million people in the whole of Latin America
and Caribbean (2) many surgeries done, for correction of strabismus or early stage pterygium in adults,
actually don’t have any impact on the prevention of blindness at all. So, it is unlikely that the 1 million
surgeries reportedly done by Misión Milagro would in any case correspond to 1 million sight-restored
patients.
Another factor to consider is that the presence of visiting ophthalmologists can destabilize local
eye care services, especially if the work done during the visits are not based on a careful analysis of
local needs and environment (13-14) . Of course, help from outside can be favorable for the community
if key principles are followed, such as the use of appropriate techniques and equipment, frequent
visits, devotion to transferring clinical and surgical skills to local practitioners, long-term and
sustainable commitment encouraging the exchange of experience and ideas, involvement with
local community, and always responding to local requests while strengthening local health systems
to ensure long term sustainability (13) . Indeed, these principles apply to all visiting specialists, not
only Misión Milagro. Unfortunately, Misión Milagro does not meet any of these criteria.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):397-8 397

IS MISIÓN MILAGRO AN EFFECTIVE PROGRAM TO PREVENT BLINDNESS IN LATIN AMERICA?
By not fulfilling the criteria mentioned above, visiting Cuban doctors are usually not well accepted by medical
societies (15-17) nor by local citizens. In Venezuela, where a general health program began under the name “Misión
Barrio Adentro”, with the declared purpose of providing primary health care to the poorest Venezuelans, doctors
report that the entry of Cuban doctors weakened their health system and created tension between foreign and local
physicians (18) . Since there is an agreement permitting these foreign doctors to work in the country without a
validated medical license, evaluation of the skills and quality of the visitors cannot be assessed, leaving the local
population at risk, but with no possibility of holding the visitors accountable, and perhaps fueling a perceived high
level of postoperative complications that must usually be handled by local ophthalmologists.
We should note that both the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) and the International
Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) declared their opposition to the program quite a few years
ago (19-20) , stating that Misión Milagro does not generally help develop local human resources and does not
therefore strengthen local health systems, meaning that no sustainability is achieved by the program.
As an example of a different approach to the problem of blindness, the IAPB and WHO launched VISION 2020:
The Right to Sight in 1999 for the purpose of eliminating avoidable blindness by the year 2020 (21) . To contribute
to the achievement of the United Nations Millennium Development Goals (22) , VISION 2020 advocates the
implementation of self-sustaining and equitable eye-care services at the district level, stimulating the improvement
of human resource and infrastructure (23-24) . This approach makes the development of ophthalmological
services for long-term management of chronic eye diseases an imperative, since as life expectancy increases their
burden on individuals and society increases as well. Ideally, the budget of a program should be planned and
specified for years to come, as should the actions to be performed (including patient follow-up and the treatment
of possible complications). Efficiency and quality must be monitored regularly to be sure that people are being
helped and to help future program planners learn from them (24) , and local ophthalmology societies must be
involved.
Implementing VISION 2020 principles depends on a strong partnership between PAHO (Pan-American Health
Organization), the IAPB, the PAAO (the three founding members of VISION 2020; The Right to Sight Latin America),
non-governmental organizations, national ophthalmology societies, international medical societies, as well as
national and local/state governments. Thus, a five-year action plan for eye health is designed with a cascading
process of adaptation from global to local (24) . Following such a road map could make Misión Milagro a true and
welcome partner in development that strengthens local health systems and invests in improving local resources by
operating on patients in their home countries, and that works in cooperation with the national prevention of
blindness committees in areas decided on with aid of the local and national ophthalmology societies.
The best way to combat blindness worldwide is through development of integrated and self-sustainable eyecare
services at the local and national levels, by improving the local ophthalmological services that will still be
there to serve the people when the visitors go home. None of these things are being done by Misión Milagro.
REFERENCES
1. Red Popular Humanitaria Misioneros del Milagro [home page on the Internet]. V
enezuela; 2005. [cited 2010 Nov 8]; Available from: http://www.redmisionmilagro.
org/objetivos.php
2. Garcia-Alcolea EE. [Origins of the Miracle Mission]. Arch Soc Esp Oftalmol. 2009;84(1):
51-2. Spanish.
3. Moreno Pérez LM, Peraza Martínez E, Figueiredo Valdéz R. La Misión Milagro: candil
de esperanzas para América Latina. Rev Mission Milagro [Internet]. 2009 [cited 2010
Nov 8];3(1): Available from: http://www.misionmilagro.sld.cu/vol3no1/rev3102.php
4. Gorry C. Sight for Sore Eyes: Cuba’s Vision Restoration Program. MEDICC Review
[Internet] 2008 [cited 2010 Nov 8];10(2):49-51. Available from: http://www.medicc.
org/mediccreview/articles/mr_37.pdf
5. Edwards E. Venezuela provides more than one million free eye operations to Latin
Americans. Correo del Orinoco International. 2010 Aug 2. [cited 2010 Nov 8].
Available from: http://venezuelanalysis.com/news/5543
6. Operación Milagro con resultados relevantes en Jamaica y Angola. La Habana:
Cuba debate; 2009 [cited 2010 Nov 9]; Available from: http://www.cubadebate.cu/
noticias/2009/12/24/operacion-milagro-resultados-relevantes-jamaica-angola/.
7. Ellis E. The miracle of sight. Correo del Orinoco International [Internet]. 2010 Jul 30
[cited 2010 Nov 8]:22 [about 1p.]. Available from: http://www.correodelorinoco.
gob.ve/wp-content/uploads/2010/07/Web-COI-22.pdf
8. Misión Milagro en Venezuela: un millón de intervenciones quirúrgicas gratuitas en
cinco años. Cubadebate. Contra el terrorismo mediático [Internet]; 2010 Dic 2 [cited
2010 Dic 2]. Available from: http://www.cubadebate.cu/noticias/2009/10/23/
mision-milagro-en-venezuela-un-millon-de-intervenciones-quirurgicas-gratuitas-en-cinco-anos/.
9. Hospital Pérez Carreño de Caracas rompió récord de atención en Misión Milagro.
Correo del Orinoco [Internet] 2010 Oct 2 [cited 2010 Nov 8]. Available from: http://
www.correodelorinoco.gob.ve/salud-publica/hospital-perez-carreno-caracasrompio-record-atencion-mision-milagro/
10. Limburg H, Silva JC, Foster A. Cataract in Latin America: findings from nine recent
surveys. Rev Panam Salud Publica. 2009;25(5):449-55.
11. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and
Related Health Problems 10th Revision 2007. version for 2007 [Internet]. Genebra:
WHO; 2007. [cited 2010 Dec 1]. Available from: http://apps.who.int/classifications/
apps/icd/icd10online/
12. Gilbert C, Foster A. Childhood blindness in the context of VISION 2020-the right to
sight. Bull World Health Organ. 2001;79(3):227-32.
13. Pyott A. Short-term visits by eye care professionals: ensuring greater benefit to the
host community. Community Eye Health. 2008;21(68):62-3.
14. Pahau D, Brian G. Free cataract surgery may undermine local services in developing
countries. Clin Experiment Ophthalmol. 2009;37(5):532-3.
15. Barría F. Misión Milagro: ¿Qué acciones debemos realizar? Rev Soc Chilena
Oftalmol. 2006;11(107):4-5.
16. Consejo Argentino de Oftalmología. Malestar en Santiago del estero por “Misión
milagro”. Médico Oftalmólogo [Internet]. 2008 [cited 2010 Nov 8];21(5):20-1.
Available from: http://www.oftalmologos.org.ar/cao_2010/publicaciones/mo/
archivos/mo21_5/mo21-5_santiago.pdf
17. AFP. Oftalmólogos uruguayos rechazan ejercicio de médicos cubanos en
Montevideo. 2007 Nov 30. [cited 2008 Mar4 8]. Available from:http://afp.
google.com/article/ALeqM5jkazyAPflE9odrYzoOX7PTklM-fw.
18. Cancel D. In Venezuela, two public-health systems grow apart. Lancet. 2007
11;370(9586):473-4.
19. International Agency for the Prevention of Blindness [database on the Internet].
Asuncion: IAPB; 2005 [cited 2010 Nov 28]. Available from: http://www.v2020la.org/
images/Posicionamiento%20_de%20RD_.pdf.
20. Pan-American Association of Ophthalmology [database on the Internet]. Arlington,
Texas: 2006. [cited 2010Nov 28]. Available from: http://www.v2020la.org/images/
2006_PAAOdeclarationENG.pdf.
21. Resnikoff S, Pascolini D, Etya’ale D, Kocur I, Pararajasegaram R, Pokharel GP, et al.
Global data on visual impairment in the year 2002. Bull World Health Organ.
2004;82(11):844-51.
22. United Nations Millenium Development Goals [home page on Internet]. New York;
2010. [cited 2010 Nov 8]. Available from: http://www.un.org/millenniumgoals/.
23. Foster A, Resnikoff S. The impact of Vision 2020 on global blindness. Eye (Lond)
2005;19(10):1133-5.
24. V2020: The Right to Sight. Action plan 2006-2011 [Internet]. Geneva; World Health
Organization; 2010. [cited 2010 Nov 8]. Available from: http://www.vision2020.org/
main.cfm?type=PUBLICATIONS
398
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):397-8

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Cirurgia de catarata: características e opiniões de pacientes
com visão mono versus binocular
Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular
versus binocular vision
ROBERTA FERRARI MARBACK 1 , EDMÉA RITA TEMPORINI 2 , NEWTON KARA JÚNIOR 3
RESUMO
Objetivo: Verificar em dois grupos de pacientes com visão monocular (grupo 1)
e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de catarata
num hospital universitário, opiniões em relação ao problema ocular, à qualidade
da visão e à cirurgia de catarata.
Métodos: Foi realizado estudo transversal e comparativo, de forma consecutiva,
por meio de questionário estruturado, aplicado por entrevista a pacientes,
elaborado a partir de estudo exploratório e medidas acuidade visual e
causa da perda visual.
Resultados: A amostra foi constituída por 96 indivíduos do grupo 1 (50,0%
homens; 50,0% mulheres, com idade entre 41 e 91 anos, média 69,3 anos ±
10,4 anos) e 110, do grupo 2 (40,9% homens; 59,1% mulheres, com idade entre
40 e 89 anos, média 68,2 anos ± 10,2 anos). A maioria dos indivíduos de ambos
os grupos apresentava baixa escolaridade. Não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos em relação ao sexo (p=0,191), à idade
(p=0,702) e à escolaridade (p=0,245). Não exerciam atividade laboral 95,8%
dos indivíduos do grupo 1 e 83,6%, do grupo 2 (p=0,005) e 30,4% do grupo 1
mencionaram não ter possibilidade de trabalhar por causa da deficiência
visual. Observou-se acuidade visual do olho a ser operado menor que 0,05 em
40,6% (grupo 1) e 33,6% (grupo 2), entre 0,25 e 0,05. Quase a totalidade dos
indivíduos de ambos os grupos afirmou ter dificuldade para realização das
atividades de vida diária e qualificou como insuficiente a respectiva acuidade
visual; 71,9% dos entrevistados do grupo 1 e 71,6%, do grupo 2 mencionaram
saber a causa da visão fraca; desses, 87,1% do grupo 1 e 83,3% do grupo 2
referiram a catarata como causa da baixa acuidade visual.
Conclusão: Os indivíduos de ambos os grupos tiveram acesso à cirurgia de
catarata com acuidade visual menor do que a idealmente indicada; os pacientes
com visão monocular apresentaram acuidade visual significativamente menor
em relação aos com visão binocular; a maioria dos entrevistados de ambos os
grupos referiu dificuldades para realizar atividades cotidianas como consequência
da baixa visão; muitos indivíduos de ambos os grupos desconheciam a causa
da dificuldade visual ou a atribuíram a outra causa que não a catarata.
Descritores: Extração de catarata; Visão monocular; Visão binocular; Acuidade
visual; Atividades cotidianas; Qualidade de vida; Questionários
ABSTRACT
Purpose: To verify in two groups of patients: monocular (group 1) and binocular
vision (group 2) to be submitted to cataract surgery at an University Hospital,
opinions, expectances and emotional reactions related to the ocular problem,
to the quality of vision and to cataract surgery.
Methods: A transversal comparative and consecutive study was performed
using a structured questionnaire applied by patients interview. The questionnaire
was elaborated from a previous exploratory study; visual acuity and cause of
the visual loss were evaluated.
Results: The sample was constituted by 96 persons of group 1 (50.0% male;
50.0% female, ages ranging from 41 to 91 years; average 69.3 years ± 10.4 years)
and 110 persons of group 2 (40.9% male; 59.1% female, ages ranging from 40 to
89 years; average 68.2 years ± 10.2 years). The majority of persons of both
groups presented low educational level. There was no statistically significant
difference between the groups in relation to gender (p=0.191), age (p=0.702)
and educational level (p=0.245). No work activity was mentioned in 95.8% of the
persons of group 1 and 83.6% of group 2 (p=0.005) and 30.4% of group 1
informed the impossibility to work due the visual impairment. Visual acuity of the
eye to be operated was less than 0.05 in 40.6% (group 1) and in 33,6% (group 2),
presented visual acuity ranging from 0.05 to 0.25. Almost the totality of the persons
of both groups informed difficulties to perform activities of daily life and qualified
as insufficient their visual acuities; 71.9% of the patients of group 1 and 71.6% of
group 2 informed to know the reason of low vision; among these, 87.1% of group
1 and 83.3% of group 2 mentioned cataract as the reason of low visual acuity.
Conclusion: It was concluded that the patients of both groups were submitted
to cataract surgery with visual acuities less than the visual acuity ideally indicated;
the patients with monocular vision showed visual acuities significantly less in
relation to the patients with binocular vision; the majority of the patients of
both groups mentioned difficulties to perform daily activities as a consequence
of low vision; patients with monocular vision mentioned doubts in relation to
the surgical results as compared with the patients with binocular vision; many
patients of both groups did not know the cause of the visual difficulty or
explained the visual difficulty by other cause than the cataract.
Keywords: Cataract extraction; Vision, monocular; Vision, binocular; Visual
acuity; Activities of daily living; Quality of life; Questionnaires
1
Psicóloga, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP
- São Paulo (SP), Brasil.
2
Sanitarista, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São
Paulo (SP), Brasil.
3
Médico, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo - USP -
São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Roberta Ferrari Marback. Rua Eduardo José dos Santos,
147 - Centro Integrado de Saúde Professor Fernando Filgueiras - Salas 807/808
Salvador (BA) - CEP 41940-455 - E-mail: robertamarback@uol.com.br
Recebido para publicação em 02.12.2009
Aprovado em 31.07.2010
Baseado na Tese de Doutorado Intitulada “Cirurgia de catarata: opiniões, expectativas e
reações emocionais de pacientes com visão mono versus binocular”, defendida no Departamento
de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em
Dezembro/2007. Projeto com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior (CAPES).
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
da Dra. Amélia Kamegasawa sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos
sua participação neste processo.
INTRODUÇÃO
Acegueira e a deficiência visual são consideradas um grave
problema de saúde pública. Para a Organização Mundial
de Saúde (OMS), uma pessoa é considerada cega
quando apresenta acuidade visual (AV) menor do que 0,05 no
melhor olho (pela tabela de Snellen), assim como a incapacidade
visual (baixa visão) é definida como acuidade visual menor
do que 0,10 no melhor olho, com a melhor correção óptica (1) .
Nos casos de haver perda visual grave somente em um dos
olhos, a pessoa não é considerada cega, mas com um olho cego.
A incidência anual de deficiência visual por catarata senil é
de 2 a 3 casos para cada 1.000 habitantes, segundo dados da
OMS (2) . A catarata é responsável por cerca de 50% dos casos de
cegueira no Brasil (3) .
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404 399

CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES
COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR
Ações para diminuição da cegueira por catarata, no Brasil,
têm sido realizadas desde 1986, quando tiveram início as atividades
do Projeto Catarata (3) . Sabe-se que, para um indivíduo
se submeter à cirurgia de catarata, além de preencher os prérequisitos
clínicos para a indicação cirúrgica e de ter condições
de acesso à assistência especializada, também é necessário
estar ciente do seu problema ocular, ter conhecimento da existência
de tratamento, obter confiança na possibilidade de
recuperação visual e aceitar o tratamento cirúrgico proposto (4-6) .
Acredita-se que, algumas das barreiras, para que os indivíduos
se submetam à cirurgia de catarata, têm sido geradas
por fatores psicológicos e culturais dos pacientes, relacionados
à importância da visão para a qualidade de vida (4-5) . Assim, é
possível que pessoas, que por algum motivo, não possuam
potencial visual em um dos olhos (visão monocular), e necessitem
ser submetidas à cirurgia de catarata no único olho funcional,
apresentem opiniões diferentes sobre o problema ocular
e seu tratamento, daquelas com potencial visual em
ambos os olhos (visão binocular), o que pode influenciar
na aceitação do tratamento cirúrgico.
O presente estudo teve como escopo comparar, em
dois grupos, de pacientes com visão monocular (grupo
1) e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos
à cirurgia de catarata num hospital universitário, características
visuais e opiniões em relação ao problema
ocular, à qualidade da visão e à cirurgia de catarata.
MÉTODOS
Foi realizado estudo transversal e comparativo. A
amostra foi composta por 206 indivíduos de ambos
os sexos, a serem submetidos à cirurgia de catarata,
com idade superior a 40 anos, atendidos de forma
consecutiva pela Clínica Oftalmológica de um hospital
universitário, que se dispuseram a ser entrevistados.
Foram formados dois grupos para efeitos de comparação,
por amostragem não-probabilística: o grupo
1, constituído por indivíduos com visão monocular, a
serem submetidos à cirurgia de catarata no único
olho funcional; e, o grupo 2, composto por indivíduos
com visão binocular, a serem submetidos à cirurgia
de catarata, pela primeira vez, no olho de pior visão.
Considerou-se que o indivíduo apresentava visão
monocular se diagnosticada cegueira legal irreversível
em um dos olhos – acuidade visual menor ou igual a
0,10 (20/200) pela tabela de Snellen ou campo visual
menor do que 20 graus (7) ; e visão binocular se, apesar da
opacidade do cristalino, ambos os olhos apresentavam
potencial visual, com possibilidade de melhora significativa
da acuidade visual, após a cirurgia de catarata.
Diante da diversidade das características socioculturais,
optou-se por realizar o estudo por meio de
questionário elaborado a partir de pesquisa exploratória,
entre pacientes com características semelhantes
às da amostra (5-6,8-9) . A coleta de dados foi realizada
no período de março de 2006 a março de 2007, no
Centro Cirúrgico Ambulatorial do hospital universitário,
no momento em que os entrevistados aguardavam
a cirurgia. Considerando a natureza de cada grupo,
o questionário, para o grupo 2, foi acrescido de
duas questões (6 e 7), tendo sido as outras comuns
para ambos os grupos (Anexo).
Antes de iniciar as entrevistas, foram explicitados
os objetivos e método da pesquisa, bem como assegurados
sigilo e anonimato das informações por eles
fornecidas, além da ausência de agravos ou prejuízos
em relação ao tratamento oferecido na clínica oftalmológica.
Os sujeitos assinaram termo de consentimento livre
e esclarecido. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética
da instituição.
RESULTADOS
O grupo 1 foi composto por 96 sujeitos, 50,0% do sexo
feminino e 50,0%, masculino. A idade variou de 41 a 91 anos,
com média de 69,3 anos ± 10,4 anos; 29,2% tinham entre 60 e
69 anos e 36,4%, entre 70 e 79 anos. Quanto à escolaridade,
22,9% não estudaram e 61,5% cursaram o ensino fundamental
incompleto. O grupo 2 foi constituído por 110 sujeitos, 59,1%
do sexo feminino e 40,9%, masculino. A idade variou de 40 a
89 anos, com média de 68,2 anos ± 10,2 anos; 29,1% tinham
entre 60 e 69 anos e 42,7%, entre 70 e 79 anos. No que tange
à escolaridade, 14,5% declararam não ter estudado e 67,3%,
ter cursado o ensino fundamental incompleto. Não houve dife-
Anexo
QUESTIONÁRIO
1. Sexo:
Masculino ...................................................................................................... ______ (1)
Feminino ........................................................................................................ ______ (2)
2. Idade .................................................................................................. (anos)
3. O(A) sr(a). estudou na escola, sim ou não? ECA:
Ensino fundamental:
Até _______ (série) ........................................................................ ______ (1)
Ensino médio:
Até _______ (série) ........................................................................ ______ (2)
Ensino superior:
Incompleto .............................................................................................. ______ (3)
Completo ................................................................................................. ______ (4)
Não estudou ................................................................................................ ______ (9)
4. Atualmente o(a) sr(a). trabalha e ganha pelo que faz, sim ou não? ECA:
No que o(a) sr(a). trabalha?
Não trabalha ............................................................................................... ______ (1)
Trabalha (passe para a questão 6) ............................................ ______ (2)
(Ocupação) __________________________________
5. O(A) sr(a). não está trabalhando porque:
Aposentou-se? .......................................................................................... ______ (1)
É pensionista? ............................................................................................ ______ (2)
Não consegue trabalho? ..................................................................... ______ (3)
Não tem possibilidade de trabalhar? ........................................ ______ (4)
Atividades do lar? .................................................................................... ______ (5)
6. Quanto tempo faz que o(a) sr(a). perdeu a visão do olho que não vai ser operado?
(Tempo) ____________________________________
7. Na sua opinião, o que causou a perda dessa vista? Foi por:
Doença na retina ...................................................................................... ______ (1)
Doença no nervo óptico ...................................................................... ______ (2)
Doença na córnea .................................................................................... ______ (3)
Catarata ......................................................................................................... ______ (4)
Trauma ........................................................................................................... ______ (5)
Glaucoma ...................................................................................................... ______ (6)
Problema de nascença ......................................................................... ______ (7)
Idade ................................................................................................................. ______ (8)
Não sabe ....................................................................................................... ______ (9)
Outro ................................................................................................................ _____ (10)
Qual? _____________________________________
8. Na sua opinião, a vista com a qual o(a) sr(a). enxerga está fraca?
Sim ou não?
Sim ..................................................................................................................... ______ (1)
Não ....................................................... (Passe para a questão 13) ______ (2)
9. O(A) sr(a). sabe a causa da visão fraca do olho que vai ser operado?
Sim ou não?
Sim ..................................................................................................................... ______ (1)
Qual? _______________________________________
Não .................................................................................................................... ______ (2)
400
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404

MARBACK RF, TEMPORINI ER, ET AL.
Tabela 1. Características pessoais e situação ocupacional de pacientes com visão monocular (grupo 1) e com visão binocular
(grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de catarata. HC-FMUSP – 2007
Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110
Características n % n % Valor de p
Sexo
Masculino 48 50,0 45 40,9
Feminino 48 50,0 65 59,1 0,191
n=39 n=25
Idade (anos)
40 60 17 17,7 18 16,4
60 70 28 29,2 32 29,1
70 80 35 36,4 47 42,7
80 91 16 16,7 13 11,8 0,702
x ± DP 69,3 ± 10,4 anos 68,2 ± 10,2 anos
Escolaridade
Não estudou 22 22,9 16 14,5
Ensino fundamental
Incompleto 59 61,5 74 67,3
Completo 02 02,1 08 07,3
Ensino médio
Incompleto 01 01,0 02 02,8
Completo 06 06,2 07 06,4
Ensino superior
Incompleto 02 02,1 - -
Completo 04 04,2 03 02,7 0,245
Situação ocupacional
Trabalha com remuneração 04 04,2 18 16,4
Não trabalha 92 95,8 92 83,6 0,005*
Razões n=92 n=92
Aposentou-se pela idade 47 51,1 62 67,4
Não tem possibilidade de trabalhar por
causa da deficiência visual 28 30,4 04 04,3
Atividades do lar 09 09,8 10 10,9
Recebe pensão 08 08,7 15 16,3
Não consegue trabalho - - 01 01,1 0,001*
*= t este qui-quadrado; x= média; DP= desvio padrão
Tabela 2. Acuidade visual do olho a ser operado e do olho
contralateral. Pacientes com visão monocular (grupo 1) e
visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia
de catarata. HC-FMUSP – 2007
Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110 Valor
Acuidade visual n % n % de p*
Olho a ser operado a
>0,50 - - 02 01,8
0,50 0,30 08 08,3 27 24,6
0,30 0,25 c 16 16,7 23 20,9
0,25 0,10 d 22 22,9 26 23,6
0,10 0,05 e 11 11,5 11 10,0
0,50 - - 24 21,8
0,50 0,30 - - 41 37,3
0,30 0,25 c - - 22 20,0
0,25 0,10 d - - 18 16,4
0,10 0,05 e 05 05,2 01 00,9

CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES
COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR
trauma ocular e 18,0%, glaucoma. Do total de pacientes, 18
sujeitos (18,7%) não dispunham de prontuários ou estes se
mostravam incompletos (Tabela 3).
A totalidade dos pacientes do grupo 1 referiu possuir a
percepção de que a visão no olho funcional era “fraca” e 71,9%
mencionaram saber a causa da “visão fraca”. Desses, 66,7% atribuíram
a causa apenas à catarata; 17,4%, à catarata associada à
outra doença e 15,9%, a outro fator. No grupo 2, 99,1% consideraram
“fraca” a visão do olho a ser operado; 71,6% afirmaram
saber a causa da “visão fraca”. Desses, 69,2% atribuíram a causa
apenas à catarata; 14,1%, à catarata associada à outra doença e
16,7%, a outro fator (Tabela 4).
DISCUSSÃO
Em relação às características pessoais, observou-se que não
houve diferença, estatisticamente significante, entre os grupos,
quanto ao sexo (p=0,191). O grupo 1 teve proporção igual
entre os sexos e o grupo 2 apresentou proporção maior de
mulheres (59,1%) (Tabela 1).
Quanto à faixa etária, observou-se que, uma proporção
significativa dos indivíduos de ambos os grupos apresentava
mais de 60 anos, não havendo, no entanto, diferença estatisticamente
significante entre os grupos (Tabela 1). Estudos realizados
previamente encontraram dados semelhantes (4,10) .
O nível de escolaridade foi baixo em ambos os grupos
(Tabela 1). Esses dados são característicos de população carente
atendida pelo serviço público em hospital universitário de
país em desenvolvimento, como o Brasil (10) . Estudos com populações
semelhantes, com catarata e da mesma faixa etária,
realizados em países desenvolvidos, como os Estados Unidos,
revelaram nível de escolaridade mais alto, 29% dos indivíduos
tinham concluído nível superior (11) . No presente estudo, a
proporção mínima dos entrevistados dos grupos 1 e 2 tinham
concluído o ensino superior. Acredita-se que, em populações
com baixos níveis educacionais, em geral, os conceitos, a respeito
da influência da catarata na acuidade visual e a possibilidade
de cura por meio de cirurgia, sejam equivocados, dificultando
ou retardando a procura pelo tratamento (6) .
Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos
quanto à situação ocupacional, enquanto apenas 4,2% dos
indivíduos do grupo 1 referiram trabalhar remuneradamente,
16,4%, do grupo 2 exerciam atividade remunerada (p=0,005).
Esses dados sugerem maiores dificuldades, de pessoas com
catarata e visão monocular, para realização de atividades labo-
Tabela 3 . Opinião referente ao tempo decorrido e à causa da perda visual do olho cego
e diagnóstico médico. Pacientes com visão monocular, a serem submetidos à cirurgia de
catarata (grupo 1). HC-FMUSP – 2007
Opinião referente à perda visual n %
Tempo decorrido (anos) n=96
0 5 34 35,4
5 20 25 26,1
20 e + 37 38,5
Causa referida
Diagnóstico médico* (n=78)
pelo paciente n=96 n %
Glaucoma 21 21,9 14 18,0
Trauma 20 20,8 15 19,2
Doença na retina 19 19,8 34 43,6
Catarata 06 06,2 04 05,1
Problema de nascença 04 04,2 01 01,3
Doença no nervo óptico 01 01,0 - -
Outra** 14 14,6 10 12,8
Não sabe 11 11,5 - -
*= 18 referem-se a prontuários não localizados ou incompletos; **= outras causas mencionadas: toxoplasmose, doença de
Behçet, acidente vascular cerebral, meningioma, “o vento que passou”, “o olho grudou e a visão baixou”, “ritimia”, “quisto
no dente” e “furou o pé com prego”
Tabela 4. Opinião sobre a qualidade da visão e sobre a causa da perda visual. Pacientes com
visão monocular (grupo 1) e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de
catarata. HC-FMUSP – 2007
Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110
Opinião n % n % valor de p
A visão está fraca 96 100,0 109 99,1
A visão não está fraca - - 001 00,9 1,000*
n=109
Não sabe a causa da visão fraca 27 028,1 031 28,4
Sabe a causa da visão fraca 69 071,9 078 71,6 0,960**
n=69 n=78
Atribui a causa apenas à catarata 46 066,7 054 69,2
Atribui a causa à catarata associada à outra doença 12 017,4 011 14,1
Atribui a causa a outro fator 11 015,9 013 16,7 0,861**
* = teste exato de Fisher; **= teste qui-quadrado
402
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404

MARBACK RF, TEMPORINI ER, ET AL.
rais. No grupo 1, praticamente um terço dos indivíduos que
não exerciam atividade remunerada, mencionaram não ter possibilidade
de trabalhar por causa da deficiência visual; enquanto
que no grupo 2, apenas 4,3% apontaram essa questão
(Tabela 1). Mais da metade da amostra, em ambos os grupos,
referiu ser aposentada pela idade, coerentemente à média de
idade dos indivíduos (12) .
O diagnóstico precoce da catarata, geralmente acompanhado
do tratamento efetivo por meio da correção cirúrgica,
atualmente realizado com eficácia e segurança, graças ao progresso
tecnológico e ao preparo e habilidade dos cirurgiões,
permite que o indivíduo não restrinja sua atividade laboral e
se mantenha integrado ao processo social (13-14) .
Estudos apontaram que, para maior benefício da sociedade,
deve-se assegurar que os esforços no combate à catarata se
concentrem, também, na prevenção da “cegueira econômica”,
isto é, quando a dificuldade visual passa a comprometer o
desempenho profissional do indivíduo. Considera-se “cegueira
econômica” quando a AV é menor que 0,30, o que limita a
visão do paciente, mas ainda assim, este não tem acesso ao
tratamento, ou não o procura, levando o indivíduo a abdicar
de sua atividade profissional, gerando prejuízo financeiro a ele
e ao país. O objetivo é evitar a exclusão do mercado de trabalho
enquanto a cirurgia é aguardada, uma vez que se torna mais
difícil a reintegração de uma pessoa ao mercado de trabalho
após a perda do emprego (13) .
Observou-se que 75,0% dos pacientes do grupo 1 apresentaram
AV no único olho funcional menor ou igual a 0,25,
justificando a maior exclusão desses indivíduos no mercado de
trabalho (Tabela 2). Estudo com pacientes com visão monocular,
verificou que 44,2% dos indivíduos com indicação cirúrgica
de catarata apresentavam AV menor que 0,20 e 37,7%, AV
entre 0,40 e 0,20 (15) . No grupo 2, observou-se que, apesar de
52,7% dos entrevistados apresentarem AV menor ou igual a
0,25 no olho a ser operado, 79,1% possuíam AV do olho
contralateral maior que 0,25 (Tabela 2).
Assim, pressupõe-se, principalmente com pessoas com visão
monocular, que os aspectos educativos relacionados à
deficiência visual pela catarata e as possibilidades de reabilitação
visual por meio da cirurgia, devam ser melhor trabalhados,
a fim estimular a aceitação do procedimento cirúrgico por
parte do paciente e de antecipar a cirurgia corretiva para evitar
a exclusão social e profissional destas pessoas devido à limitação
visual.
Sabe-se também da existência de barreiras socioeconômicas,
psicológicas e culturais em relação à busca de assistência
oftalmológica (4-6,16-17) . A aceitação do procedimento cirúrgico pelo
paciente com visão monocular pode se constituir em empecilho
desde que, por já apresentar um olho funcionalmente comprometido,
busca adiar a realização da cirurgia (17) .
Também é possível que para os indivíduos com catarata
no único olho funcional, exista a tendência dos oftalmologistas
adiarem a indicação da cirurgia, até que a visão esteja muito
baixa, provavelmente, devido ao fato de existir conotação de
maior responsabilidade do cirurgião nesses casos (18) . Estudo
retrospectivo realizado com pacientes com tais características
observou a ocorrência do dobro de complicações per-operatórias
em indivíduos com visão monocular (15) . Ademais, as complicações
pós-operatórias também são mais graves nesse grupo
de pacientes (19) .
Estudo apontou a importância da comunicação pré-operatória
com o indivíduo com visão monocular, para que as possibilidades
de riscos e benefícios sejam estabelecidas e claras.
Esses autores referiram tendência de indicar a cirurgia desses
pacientes de forma semelhante à dos indivíduos com visão
binocular, devido à importância de tratá-los em tempo hábil,
não postergando a cirurgia, de forma a evitar a incapacidade
de realizar atividades cotidianas (20) .
Assim, torna-se necessária, a rediscussão das indicações da
cirurgia, reconhecendo e tratando também os casos em estágios
iniciais, quando já apresentam algum grau de comprometimento
da qualidade de vida do indivíduo. Sabe-se que
há poucas décadas, indicava-se cirurgia de catarata quando a
AV era de, aproximadamente, 0,10, quando a incapacidade visual
já havia prejudicado muito o indivíduo. Nos últimos anos, devido
aos avanços e aos bons resultados obtidos com o tratamento,
a cirurgia tem sido indicada a pessoas com AV de 0,50
ou mais, a depender do comprometimento da sua qualidade
de vida (21-22) .
Estudo apontou como limite superior da AV, a partir da
qual se indicaria a cirurgia de catarata no Reino Unido, como
de 0,50, uma vez que o Sistema de Saúde do país poderia
absorver tal demanda (22) . Também nos Estados Unidos, vários
trabalhos postulam que a AV de 0,50 é um limite adequado
para a indicação da cirurgia de catarata, pois abaixo desse índice
a pessoa já apresenta algumas restrições, como não estar apta
a renovar a carteira de motorista (21) .
No Brasil, a literatura é escassa em relação ao limite da AV
para indicação da cirurgia de catarata. Observou-se somente
nos dados obtidos no grupo 2 desse estudo, coerência com os
dados citados previamente, tendendo-se a indicar a cirurgia
aos pacientes com AV em torno de 0,50.
No grupo 1, 64,6% dos pacientes haviam perdido a visão do
olho considerado cego há mais de 5 anos. Quanto à causa da
perda visual, 11,5% mencionaram não saber o motivo; 88,5% dos
entrevistados tinham explicação para a baixa AV, sendo que
48,9% referiram doenças específicas, como glaucoma, doença na
retina ou catarata, em proporção semelhante ao que foi diagnosticado
durante o exame pré-operatório, sugerindo que a maioria
da amostra estudada teve acesso aos oftalmologistas e compreenderam
as informações a respeito de sua condição visual,
sugerindo, assim, que a postergação da cirurgia de catarata no
olho funcional foi devido ou à decisão médica ou ao desejo do
paciente, e não à dificuldade de acesso ao tratamento (Tabela 3).
Os entrevistados de ambos os grupos consideram insuficiente
suas AVs, e, proporções significativas, afirmaram saber a
causa da baixa visão no olho a ser operado (Tabela 4). Contudo,
parcelas razoáveis de ambos os grupos relataram não saber a
causa da “visão fraca”, sugerindo carência de esclarecimentos
e/ou informações desses indivíduos. Considerando-se que no
hospital estudado, no momento da indicação da cirurgia, as
equipes médicas e de enfermagem esclarecem ao paciente e
acompanhante acerca do problema ocular e conduta a ser
tomada (18) , possivelmente, os pacientes não entenderam a explicação,
talvez devido à baixa escolaridade. Entre aqueles
que afirmaram saber a causa da baixa AV do olho a ser operado,
observou-se que 15,9% dos entrevistados do grupo 1 e 16,7%,
do grupo 2 não apontaram a catarata como causadora da perda
visual. Provavelmente esses indivíduos também não compreenderam
as informações oferecidas pela equipe de saúde no
momento da indicação cirúrgica.
CONCLUSÕES
Diante dessa realidade, percebe-se que crenças e conhecimentos
sobre a doença e suas consequências, bem como a
gravidade do problema oftalmológico são fatores que interferem
na busca da assistência. Ao se considerar que a catarata é
responsável pelo maior número de cegos no mundo e, ao
mesmo tempo, é uma doença passível de recuperação por
tratamento cirúrgico, percebe-se que é uma questão importante
de saúde pública. Entretanto, nota-se que a dimensão da
magnitude do problema vai além do que os oftalmologistas
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404 403

CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES
COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR
podem atingir, sendo necessário, portanto, um trabalho de
cunho interdisciplinar que atinja principalmente a educação
em saúde, especialmente em pessoas com visão monocular.
REFERÊNCIAS
1. Thylefors B, Négrel AD, Pararajasegaram R, Dadzie KY. Global data on blindness.
Bull World Health Organ. 1995;73(1):115-21.
2. Kara-Júnior N, Arieta CEL. Catarata senil. In: Kara José N, Almeida GV. Senilidade
ocular. São Paulo: Roca; 2001. p. 99-107.
3. Delgado AMN, Kara-José N. Projetos comunitários em Oftalmologia. In: Kara José
N, Delgado AMN, Arieta CEL, Rodrigues MLV, Alves MR. Prevenção da cegueira por
catarata. Campinas: Editora da Unicamp; 1996. p.55-70.
4. Kara-José N, Arieta CEL, Temporini ER, Kang KM, Ambrósio LE. Tratamento cirúrgico
da catarata senil: óbices para o paciente. Arq Bras Oftalmol. 1996;59(6):573-7.
5. Kara-Júnior N, Schellini SA, Silva MRBM, Bruni LF, Almeida AGC. Projeto catarata -
qual a sua importância para a comunidade? Arq Bras Oftalmol. 1996;59(5):490-6.
6. Temporini ER, Kara N Jr, Kara-José N, Holzchuh N. Popular beliefs regarding the
treatment of senile cataract. Rev Saúde Pública. 2002;36(3):343-8.
7. International Council of Ophthalmology. Visual Standards: aspects and ranges of
vision loss with emphasis on population surveys. [Internet]. In: 29 th International
Congress of Ophtalmology; 2002 Apr. Sydney, Austrália.[cited 2009 Jul 27]. Available
from: http://www.icoph.org/downloads/visualstandar dsreport.pdf
8. Piovesan A, Temporini ER. Pesquisa exploratória: procedimento metodológico
para o estudo de fatores humanos no campo da saúde pública. Rev Saúde Pública.
1995;29(4):318-25.
9. Temporini ER, Kara-José N. A perda da visão: estratégias de prevenção. Arq Bras
Oftalmol. 2004;67(4):597-601.
10. Temporini ER, Kara-José N, Kara-Júnior N. Catarata senil: características e percepções
de pacientes atendidos em projeto comunitário de reabilitação visual. Arq
Bras Oftalmol. 1997;60(1):79-83.
11. Steinberg EP, Tielsh JM, Schein OD, Javitt JC, Sharkey P, Cassard SD, et al. National
study of cataract surgery outcomes. Variation in 4-month postoperative outcomes
as reflected in multiple outcome measures. Ophthalmology. 1994;101(6):1131-41;
discussion 1140-1. Comment in: Ophthalmology. 1994; 101(6):977-8.
12. Campino ACC, Cyrillo DC. Situação de ocupação e renda. In: Lebrão ML. SABE – Saúde,
Bem-estar e envelhecimento - O Projeto Sabe no município de São Paulo: uma
abordagem inicial. Brasília: Organização Pan-Americana de Saúde; 2003. p.239-55.
13. West S, Sommer A. Prevention of blindness and priorities for the future. Bull
World Health Organ. 2001;79(3):244-8. Comment in: Bull World Health Organ. 2002;
80(5):419.
14. Marback RF, Temporini ER, Maia Jr OO, Schaefer T, Kara-José Jr N. Atividade
ocupacional e catarata senil - opinião de pacientes de hospital universitário. Medicina,
(Ribeirão Preto). 2005;38(3/4):301-9.
15. Centurion V, Carrari MJB, Caballero JC, Lavaca AC. Cirurgia da catarata em portadores
de olho único. Rev Bras Oftalmol. 2000;59(8):572-6.
16. Kara-José N, Temporini ER. Cirurgia de catarata: o porquê dos excluídos. Rev
Panam Salud Publica. 1999;6(4):242-8.
17. Marback RF. Cirurgia de catarata: opiniões, expectativas e reações emocionais de
pacientes com visão mono versus binocular [tese]. São Paulo: Faculdade de
Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.
18. Kara-Júnior N. Cirurgia de catarata: aspectos clínicos e socioeconômicos [tese]. São
Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2003.
19. Trotter WL, Miller KM. Outcomes of cataract extraction in functionally monocular
patients. Case-control study. J Cataract Refract Surg. 2002;28(8):1348-54.
20. Bergwerk KL, Miller KM. Outcomes of cataract surgery in monocular patients. J
Cataract Refract Surg. 2000;26(11):1631-7.
21. Klein BE, Klein R, Moss SE. Incident cataract surgery: the Beaver Dam Eye Study.
Ophthalmology. 1997;104(4):573-80.
22. Minassian DC, Reidy A, Desai P, Farrow S, Vadifis F, Minassian A. The deficit in cataract
surgery in England and Wales and the escalating problem of visual impairment:
epidemiological modeling of the population dynamics of cataract. Br J Ophthalmol.
2000;84(1):4-8. Comment in: Br J Ophthalmol. 2000;84(1):1-2.
36º Congresso Brasileiro
de Retina e Vítreo
20 a 22 de abril de 2011
Campo Grande - MS
Informações:
Tel.: (11) 3849-0379
E-mail: info@meetingeventos.com.br
Site: www.retina2011.com.br
404
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes
com distonias faciais
Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia
FERNANDA CASTRO DE OLIVEIRA 1 , GUSTAVO CASTRO DE OLIVEIRA 1 , ANGELINO JULIO CARIELLO 1 , SERGIO FELBERG 1 , MIDORI HENTONA OSAKI 1
RESUMO
Objetivo: Avaliar a influência da toxina botulínica na função lacrimal de
pacientes com distonias faciais.
Métodos: Pacientes com diagnóstico de espasmo hemifacial ou blefaroespasmo
essencial em atividade foram clinicamente avaliados e responderam questionário
de desconforto ocular (OSDI) e foram submetidos aos testes de Schirmer I e
basal, tempo de ruptura do filme lacrimal e clearance da lágrima para avaliação
da função lacrimal. No dia seguinte, os pacientes receberam tratamento padronizado
com toxina botulínica. O questionário e todos os exames iniciais foram
repetidos 30 dias após o tratamento pelo mesmo examinador.
Resultados: Foram incluídos 26 pacientes no estudo, sendo 15 (57,7%) com
espasmo hemifacial e 11(42,3%) com blefaroespasmo essencial. Nos pacientes
com espasmo hemifacial a média de idade foi 70,9 ± 13,3 anos e a relação
masculino/feminino foi de 1:1,5. Nos pacientes com blefaroespasmo essencial
a média de idade foi 68,9 ± 8,4 anos com predomínio do sexo feminino (90,9%).
Após o tratamento o escore do OSDI e os valores dos testes de Schirmer I e basal
diminuíram significantemente nos dois grupos. O valor médio da ruptura do
filme lacrimal aumentou significantemente nos dois grupos. No teste do clearance
da lágrima houve um aumento no número de olhos que apresentaram drenagem
completa da lágrima após o tratamento nos dois grupos.
Conclusão: O tratamento com toxina botulínica melhorou os sintomas de olho
seco em pacientes com distonias faciais. Apesar da porção aquosa da lágrima
ter diminuído, as alterações no piscar aumentaram a estabilidade e melhoraram
a drenagem da lágrima.
Descritores: Blefarospasmo; Espasmo hemifacial; Toxina botulínica tipo A;
Distúrbios distônicos; Síndromes do olho seco; Drenagem; Lágrimas; Agentes
neuromusculares/uso terapêutico; Questionários
ABSTRACT
Purpose: To analyze the influence of botulinum toxin on the lacrimal function of
patients with facial dystonias.
Methods: Patients with the diagnosis of hemifacial spasm or benign essential
blepharospasm were evaluated and invited to answer the Ocular Surface
Index Disease (OSID) questionnaire. All patients underwent Schirmer I and
basal tests; break-up time (BUT) test and lacrimal clearance evaluation. On the
following day, the patients were treated with botulinum toxin. The Ocular
Surface Index Disease questionnaire and all the initial tests were reapplied 30
days after the treatment by the same examiner.
Results: Twenty-six patients were enrolled in this study, 15 (57.7%) with hemifacial
spasm and 11 (42.3%) with benign essential blepharospasm. The
mean age of patients with hemifacial spasm was 70.9 ± 13.3 years and the
male:female ratio was 1:1.5. In the group of patients with benign essential
blepharospasm, the mean age was 68.9 ± 8.4 years with a female preponderance
(90.0%). After the treatment, the Ocular Surface Index Disease score,
Schirmer I and basal tests score decreased in both groups. The mean of Break-up
time test increased significantly in both groups. The lacrimal clearance evaluation
showed a greater number of eyes that achieved a complete drainage
of the tears after the treatment in both groups.
Conclusion: The treatment with botulinum toxin improved dry eye symptoms
in patients with facial dystonia. Despite of the aqueous portion of tear have
decreased, blink modifications improved the tear stability and drainage.
Keywords: Blepharospasm; Hemifacial spasm; Botulinum toxin type A; Dystonic
disorders; Dry eye syndromes; Drainage; Tears; Neuromuscular agents/therapeutic
use; Questionnaires
INTRODUÇÃO
Blefaroespasmo essencial (BE) é caracterizado por contrações
involuntárias, espasmódicas, bilaterais e simétricas
dos músculos perioculares e pode causar cegueira funcional
com limitação das atividades sociais (1-4) . Seu mecanismo
patogênico não está totalmente esclarecido, porém existem
evidências de que ocorre um aumento da descarga excitatória
nos gânglios da base (3) .
Departamento de Oftalmologia, Setor de Plástica Ocular, Universidade Federal de São Paulo -
UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
1
Médico, Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal
de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Angelino Julio Cariello, Rua Botucatu, 820 - São
Paulo (SP) - CEP 04023-062 - E-mail: angelino65@yahoo.com
Recebido para publicação em 24.11.2009
Última versão revisada recebida em 01.08.2010
Aprovação em 18.08.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
da Dra. Mônica de C. Alves Paula sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos
sua participação neste processo.
Espasmo hemifacial (EH) apresenta contrações tônico-clônicas
dos músculos inervados pelo nervo facial ipsilateral, respeitando
a linha média, podendo menos frequentemente ser
bilateral e, neste caso, com contrações assimétricas (2-6) . Sua
etiologia pode estar associada à compressão vascular do nervo
facial próximo a sua emergência no tronco cerebral. Deste
modo é mandatória a investigação neurológica minuciosa (5) .
Os pacientes com estas distonias apresentam frequentemente
queixas de olho seco e alteração dos testes objetivos
de avaliação do filme lacrimal (1,7-8) , além de sintomas como fotofobia,
dor ocular, queixas visuais e incapacitação social (2-5) .
A toxina botulínica tipo A, considerada tratamento de
eleição, age bloqueando a liberação de acetilcolina na junção
neuromuscular, causando paralisia muscular temporária (1,4-6) .
Seus efeitos no filme lacrimal ainda não foram estabelecidos.
Alguns autores encontraram melhora dos sintomas de olho
seco e modificações nos valores de testes objetivos (7-8) , porém
existem trabalhos na literatura que descrevem piora dos sintomas
de olho seco após este tratamento (1-4,9) .
O objetivo do presente estudo foi avaliar modificações no
filme lacrimal de pacientes com distonias faciais submetidos a
tratamento com toxina botulínica tipo A.
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INFLUÊNCIA DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA FUNÇÃO LACRIMAL DE PACIENTES COM DISTONIAS FACIAIS
MÉTODOS
Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa
da instituição e seguiu as diretrizes da Declaração de Helsinque
de 1964, suas versões posteriores e da resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde para pesquisa
em seres humanos.
Pacientes com diagnóstico clínico de BE ou EH, oriundos do
Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de
São Paulo, após assinarem termo de consentimento livre e
esclarecido, foram submetidos a exame clínico ectoscópico e
biomicroscópico. Foram considerados critérios de exclusão:
alergia conhecida à toxina botulínica ou componentes da medicação,
presença de qualquer outra doença sistêmica ou ocular
prévia que poderiam interferir com os resultados do estudo,
uso de medicações sistêmicas ou tópicas que poderiam modificar
o filme lacrimal e tratamento prévio com toxina botulínica
há menos de seis meses.
No primeiro dia do estudo foi aplicado um questionário
específico para olho seco. O Ocular Surface Disease Index
(OSDI) é um questionário que inclui três escalas para medir
desconforto, função visual e fatores desencadeantes. Sua pontuação
varia de 0 a 100, sendo que escores mais altos representam
maior desconforto. Este questionário apresentou boa especificidade
e sensibilidade na comparação entre pacientes
normais e com olho seco (10) . Após aplicação do questionário,
foram realizados testes para avaliação da função lacrimal, sempre
na mesma sala, com portas e janelas fechadas, ar condicionado
desligado e controle de temperatura e umidade relativa
do ar por meio de termo-higrômetro digital (Barigo ® , Villingen-
Schwenningen, Alemanha). Os exames foram realizados pelo
mesmo examinador em todas as etapas do estudo. Nos pacientes
com EH foram realizados testes apenas no olho com
espasmo. A avaliação obedeceu a seguinte sequência:
TEMPO DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL
(BREAK UP TIME - BUT)
Com o paciente posicionado na lâmpada de fenda, 5 μl de
fluoresceína foram instilados no fundo de saco inferior de
ambos os olhos. Foi solicitado ao paciente piscar algumas vezes
e interromper o piscar por 10 segundos. O tempo do aparecimento
do primeiro ponto de ruptura do filme lacrimal visualizado
com luz azul de cobalto foi cronometrado. Foram colhidas
três medidas para cada olho e considerada para análise a
média aritmética das três medidas.
TESTE DE SCHIRMER I
O teste foi realizado simultaneamente em ambos os olhos.
No terço lateral de cada uma das pálpebras inferiores, foi
posicionada uma tira estéril, padronizada e milimetrada de
papel de filtro Wathmann número 41 (tira de Schirmer, Ophthalmos,
São Paulo, Brasil). O paciente foi orientado a permanecer
com os olhos fechados durante cinco minutos e após este
período, o nível de lágrima que umidificou a tira de Schirmer
expressa em milímetros foi registrado.
TESTE DE SCHIRMER BASAL
Foram instilados 5 μl de cloridrato de proxicaína no fundo
de saco inferior de ambos os olhos dos pacientes. Após dez
minutos, foi posicionada uma tira de Schirmer no terço lateral
de cada uma das pálpebras inferiores e os pacientes orientados
a permanecerem com os olhos fechados durante cinco
minutos. A medida em milímetros da lágrima impressa na tira
de Schirmer foi registrada.
TESTE DO CLEARANCE LACRIMAL
Foram instilados 5 μl de cloridrato de proxicaína em ambos
os olhos e após a remoção do excedente, foi instilado 5 μl de
fluoresceína em ambos os olhos. Em seguida, os pacientes
foram orientados a piscarem normalmente por 5 minutos. Finalmente,
tiras de Schirmer foram posicionadas no terço lateral
das pálpebras inferiores e mantidas por 1 minuto com o
paciente piscando naturalmente. Esse procedimento foi realizado
no tempo zero (após 5 minutos da instilação do colírio) e
repetido por três vezes com intervalos de 10 minutos. As
medidas registradas em cada tira foram analisadas sob iluminação
azul de cobalto.
A sequência de realização foi estabelecida para minimizar
interferência entre os testes aplicados. Pacientes foram primeiro
submetidos ao BUT, pois este exame poderia ser influenciado
pelo trauma das tiras de Schirmer ou pela ação do
anestésico. Após 30 minutos foi realizado o teste de Schirmer I
(sem colírio anestésico) e com uma hora de diferença entre
cada exame, na sequência foi realizado o teste de Schirmer
basal (com colírio anestésico) e o clearance lacrimal.
No segundo dia do estudo todos os pacientes foram tratados
com toxina botulínica (Prosigne ® , Cristália Ltda, Itapira,
Brasil) pelo mesmo médico conforme protocolo de aplicação
clínica padronizada (2,5 unidades por ponto de aplicação) (11) . No
trigésimo dia após o tratamento, o questionário sintomatológico
foi reaplicado pelo mesmo entrevistador inicial e todos
os exames para avaliação do filme lacrimal foram repetidos.
Com auxilio do programa SPSS ® (Windows, versão 16) foi
empregado o teste T pareado para comparar as médias antes
e depois do tratamento.
RESULTADOS
Foram selecionados 31 pacientes, sendo 14 (45,2%) com BE e
17 (54,8%) com EH. Dos 14 pacientes com BE, foram excluídos 3
(21,4%), pois em um deles foi diagnosticado síndrome de
Sjögren, outro realizou blefaroplastia após o tratamento com
toxina botulínica e o terceiro abandonou o acompanhamento.
Dos 17 pacientes com EH, foram excluídos 2 (11,8%), pois em um
foi detectado carcinoma espinocelular conjuntival e outro sofreu
um infarto agudo do miocárdio 20 dias após o tratamento,
situação em que não foi estabelecido nexo causal com a aplicação.
No grupo de 15 pacientes com EH, a idade variou de 50 a
91 anos com média de 70,9 ± 13,3 anos. A relação masculino/
feminino foi de 1:1,5. O lado esquerdo foi acometido em 10
pacientes (66,6%). O tempo de doença foi em média 10,7 ±
4,7 anos. Todos os pacientes relatavam tratamento prévio com
toxina botulínica. A média do número de aplicações prévias
foi de 4,46 ± 3,4 aplicações. O intervalo desde a última aplicação
foi de 18,4 ± 9,6 meses, variando de 6 e 42 meses. Dois
pacientes (13,3%) apresentaram ptose palpebral após o tratamento
(Figura 1), sendo que um caso também apresentou
assimetria facial por desvio de rima bucal, que melhoraram
espontaneamente após aproximadamente 3 meses.
No grupo de 11 pacientes com BE, a idade variou de 59 a
72 anos com média de 68,9 ± 8,4 anos. Predominou o sexo
feminino (90,9%). O início dos sintomas foi em média há 11,4 ±
5,4 anos. A média de tratamentos prévios foi de 8,1 ± 5,4
aplicações, sendo que o intervalo desde a última aplicação foi
em média de 11,7 ± 4,6 meses, variando entre 6 a 20 meses.
Um paciente (9,1%) apresentou ptose palpebral.
Todos os pacientes relataram melhora nas queixas de olho
seco segundo o questionário de Ocular Surface Disease Index
(OSDI) e estavam satisfeitos com o tratamento. Nos pacientes
com EH o escore antes do tratamento foi de 37,5 e após o
tratamento diminuiu para 27,8. Nos pacientes com BE o escore
antes foi de 50,0 diminuindo para 37,5 após o tratamento.
O teste de Schirmer I apresentou média de 9,1 ± 8,4 mm
antes da toxina botulínica e 8,9 ± 7,9 mm após o tratamento nos
406
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):405-8

OLIVEIRA FC, OLIVEIRA GC, ET AL.
pacientes com BE, porém, esta variação não foi estatisticamente
significante (p=0,35). Nos pacientes com HE o Schirmer I foi
de 11,2 ± 9,4 antes e 7,2 ± 6,1 mm após a aplicação, sendo essa
diminuição estatisticamente significante (p=0,008). Quanto ao
teste de Schirmer basal, ambos os grupos mostraram uma
diminuição significante, com média antes e depois do tratamento
nos pacientes com BE de 9,3 ± 8,8 e 6,7 ± 7,3 mm
(p=0,007) e nos pacientes com HE de 10,8 ± 8,4 e 5,1 ± 2,1 mm
(p=0,026), respectivamente.
O tempo de ruptura do filme lacrimal apresentou aumento
estatisticamente significante nos dois grupos, sendo que
em pacientes com BE a média variou de 4,8 ± 2,8 para 7,3 ± 3,8
segundos (p=0,01) e, no grupo de HE de 5,9 ± 3,6 para 8,9 ±
4,6 segundos (p=0,002) - tabela 1.
Antes do tratamento, o teste do clearance da lágrima nos
pacientes com BE mostrou que 4 olhos (18,2%) apresentaram
drenagem completa da lágrima aos 10 minutos, 9 olhos
(40,9%) aos 20 minutos e 14 olhos (63,6%) aos 30 minutos.
Após o tratamento com a toxina botulínica os olhos que
apresentaram drenagem completa da fluoresceína foram 9
(40,9%), 15 (68,2%), 16 olhos (72,7%) em 10, 20 e 30 minutos,
respectivamente – figura 2. No grupo de pacientes com EH,
aos 10 minutos nenhum olho apresentou drenagem completa
da fluoresceína, aos 20 minutos 2 olhos (15,3%) drenaram
completamente e 8 olhos (53,3%) aos 30 minutos. Após
o tratamento a quantidade de olhos com drenagem completa
aumentou para 4 olhos (26,7%), 6 olhos (40,0%) e 11
olhos (73,3%), respectivamente aos 10, 20 e 30 minutos –
figura 3.
Figura 1. Ptose palpebral à esquerda após aplicação de toxina botulínica A para
tratamento de espasmo hemifacial.
DISCUSSÃO
As distonias faciais acometem pessoas entre a sexta e sétima
década, com predomínio de mulheres na razão de 1,8 (1,4,6) .
Encontramos dados epidemiológicos semelhantes aos da literatura,
considerando que nossos pacientes tinham mais de 10
anos de início dos sintomas.
Foi utilizada toxina botulínica tipo A da marca Prosigne ®
oferecida pelo sistema público de saúde brasileiro para este
tipo de tratamento. Um estudo comparando esta medicação
com Botox ® não encontrou diferenças significativas na melhora
global dos pacientes, respostas ao tratamento, duração
do efeito, incidência e gravidade dos efeitos colaterais, demonstrando
que estas drogas apresentam eficácia e segurança
similar (9) .
Neste estudo foi observada boa resposta ao tratamento,
porém, com incidência maior de ptose palpebral (11,5%),
quando comparado com dados da literatura (3,8%) (12) . Outras
possíveis complicações como diplopia, lagoftalmo, infecções
de pele, edema ou equimose persistente (13-14) não foram observados
na amostra estudada.
O questionário OSDI mostrou que todos os pacientes se
beneficiaram do tratamento, com redução das queixas e melhora
no desempenho das atividades diárias. O escore médio
do OSDI mostrou-se, tanto antes quanto após o tratamento,
mais elevado no BE que no EH. Este dado pode ser parcialmente
explicado pelos resultados dos testes de olho seco
serem piores nos pacientes com BE em comparação com EH.
Além disso, o BE, por ser bilateral é uma doença funcionalmente
mais debilitante.
A redução dos valores do teste de Schirmer basal, que
avalia o fluxo lacrimal sem influência do lacrimejamento reflexo
induzido, por exemplo, pela tira de Schirmer, sugere que
sob efeito da toxina, ocorreu redução na produção do componente
aquoso do filme lacrimal. Sabe-se que a toxina botulínica
tem efeito inibitório na secreção de glândulas exógenas,
sendo utilizada para o tratamento de lacrimejamento reflexo
por regeneração aberrante de paralisia de nervo facial (síndrome
das lágrimas de crocodilo) (15) e na hiperhidrose (16-17) . É possível
que a toxina aplicada na região pré-septal da pálpebra
possa difundir para as glândulas lacrimais acessórias e principal
causando diminuição da secreção aquosa e justificando a redução
nos valores de Schirmer basal.
O teste de Schirmer I também apresentou uma tendência
à redução, porém sem alcançar significância estatística no
grupo de pacientes com BE. A diferença encontrada entre o
Schirmer I e basal pode ser explicada pelo lacrimejamento
reflexo induzido pela fita, assim podendo compensar parcialmente
a redução dos valores de Schirmer basal observada.
Este fato sugere que mesmo sob efeito da toxina os pacientes
poderiam ainda usufruir o lacrimejamento reflexo como mecanismo
compensatório.
Maior estabilidade do filme lacrimal demonstrada pelo
aumento do BUT pode ser responsável pela melhora dos
sintomas de olho seco. A diminuição dos espasmos provavelmente
leva à regularização do reflexo do piscar, melhor distribuição do
filme lacrimal pela pálpebra e melhor ação da bomba lacrimal.
Tabela 1. Médias dos resultados do Schirmer I e basal e BUT dos pacientes com
blefaroespasmo e espasmo hemifacial antes e após 30 dias do tratamento com toxina
botulínica. Comparação realizada pelo teste T não pareado
BE (n=11)
EH (n=15)
Antes do Após Valor Antes do Após Valor
tratamento 30 dias p tratamento 30 dias p
Schirmer I (mm) 9,09 8,87

INFLUÊNCIA DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA FUNÇÃO LACRIMAL DE PACIENTES COM DISTONIAS FACIAIS
BE = blefaroespasmo essencial
Figura 2. Teste do clearence da lágrima nos pacientes com blefaroespasmo
essencial: quantidade dos olhos com drenagem completa da lágrima aos 10, 20
e 30 minutos antes e após 30 dias do tratamento com toxina botulínica tipo A.
EH = espasmo hemifacial
Figura 3. Teste do clearence da lágrima nos pacientes com espasmo hemifacial:
quantidade dos olhos com drenagem completa da lágrima aos 10, 20 e 30
minutos antes e após 30 dias do tratamento com toxina botulínica tipo A.
Costa et al. publicou dados semelhantes com tendência a
redução dos valores de Schirmer I de 13,3 mm para 11,5 mm e
tendência a aumento no BUT de 6,3 para 9,2 segundos após um
mês do tratamento de pacientes com distonias (18) . Essa tendência
à redução do Schirmer e o aumento do BUT também foi encontrada
por Horwath-Winter em um estudo com 16 pacientes com
blefaroespasmo (19) .
O clearance lacrimal mensura o tempo necessário para
drenar a lágrima. Foi constatado em estudos prévios que inflamações
oculares, olho seco, obstruções nas vias lacrimais, alterações
palpebrais e modificações do piscar causam um atraso
na drenagem lacrimal, superando o tempo de 20 minutos para
a completa drenagem (20-21) . No presente estudo, após a aplicação
da toxina botulínica, em pacientes com BE houve um aumento
de 66,7% na quantidade de olhos que aos 20 minutos
haviam drenado completamente a lágrima e um aumento mais
expressivo foi encontrado em pacientes com HE. Estes achados
sugerem que os espasmos atrasam a drenagem do filme
lacrimal provavelmente por interferirem com o mecanismo da
bomba lacrimal palpebral.
A duração média do efeito da toxina botulínica é de 4,5
meses em pacientes com EH e 2,7 meses em pacientes com BE (22) .
Após a aplicação da toxina botulínica sugerimos reavaliação do
paciente entre 7 e 14 dias para identificar e tratar possíveis
complicações, seguido de acompanhamento mensal. Uma nova
aplicação deve ser considerada quando os espasmos retornarem.
As distonias faciais são doenças pouco frequentes (1-4) e
outros trabalhos envolvendo estas doenças apresentam tamanho
amostral semelhante (8,13,19) . Mesmo com um número reduzido
de pacientes foi possível encontrar mudanças significantes
no filme lacrimal induzidas pelo tratamento com toxina
botulínica. Estes dados também poderão ser utilizados no
futuro em revisões sistemáticas no tema.
O tratamento com toxina botulínica tipo A melhorou os
sintomas de olho seco em pacientes com distonias faciais. A
despeito da redução no conteúdo aquoso do filme lacrimal
após o tratamento, fatores como melhora no piscar, com consequente
prolongamento do contato entre o filme lacrimal e
a superfície ocular e melhora do padrão de drenagem do filme
foram determinantes para alívio nos sintomas oculares.
REFERÊNCIAS
1. Carvalho RM, Gomi CF, Carvalho AL, Matayoshi S, Moura EM. Tratamento do
blefaroespasmo e distonias faciais correlatas com toxina botulínica- estudo de 16
casos. Arq Bras Oftalmol. 2003;67(1):13-6.
2. Hallett M. Blepharospasm: Recent advances. Neurology. 2002;59(9):1306-12.
3. Defazio G, Livrea P. Primary blepharospasm: diagnosis and management. Drugs.
2004;64(3):237-44.
4. Osaki MH, Belfort Junior R. Qualidade de vida e custos diretos em pacientes com
blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial, tratados com toxina botulínica-A.
Arq Bras Oftalmol. 2004;67(1):43-9.
5. Lucci LM. Blefaroespasmo essencial benigno. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(5):585-9.
6. Schellini AS, Matai O, Igami TZ, Padovani R, Pavodani CP. Blefaroespasmo essencial
e espasmo hemifacial; características dos pacientes, tratamento com toxina
botulínica A e revisão da lteratura. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(1):23-6.
7. Sahlin S, Chen E, Kaugesaar T, Almqvist H, Kjellberg K, Lennerstrand G. Effect of eyelid
botulinum toxin injection on lacrimal drainage. Am J Ophthalmol . 2000;129(4):481-6.
8. Costa PG, Cardoso IP, Saraiva FP, Raiza ACP, Tanaka LK, Matayoshi S. Avaliação do
filme lacrimal de pacientes com distonia facial durante tratamento com toxina
botulínica tipo A. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(3):319-22.
9. Rieder CR, Schestatsky P, Socal MP, Monte TL, Fricke D, Costa J, et al. A doubleblind,
randomized, crossover study of prosigne versus botox in patients with
blepharospasm and hemifacial spasm. Clin Neuropharmacol. 2007;30(1):39-42.
10. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and
validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol. 2000;118(5):615-21.
Comment in: Arch Ophthalmol. 2001;119(3):456.
11. Moon NJ, Lee HI, Kim JC. The changes in corneal astigmatism after botulinum toxina
injection in patients with blepharospasm. J Korean Med Sci. 2006;21(1):131-5.
12. McCann JD, Gauthier M, Morschbacher R, Goldberg RA, Anderson RL, Fine PG, et al.
A novel mechanism for benign essential blepharospasm. Ophthal Plast Reconstr
Surg. 1999;15(6):384-9.
13. Andrade LA, Borges V, Ferraz HB, Azevedo-Silva SM. Botulinum toxin A: experience
in the treatment of 115 patients. Arq Neuropsiquiatr. 1997;55(3B):553-7.
14. Wang J, Lin S, Zhang X. [Blepharospasm and hemifacial spasm treated with botulinum
A toxin injection]. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. 1998;33(5):291-3. Chinese.
15. Boroojerdi B, Ferbert A, Schwarz M, Herath H, Noth J. Botulinum toxin tratment
of synkinesia and hyperlacrimation after facial palsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry.
1998;65(1):111-4.
16. Campanelli A, Salomon D. [Focal hyperhidrosis: disease characteristics and treatments].
Rev Med Suisse. 2009;22;5(200):870-5. French.
17. Grunfeld A, Murray CA, Solish N. Botulinum toxin for hyperhidrosis: a review. Am
J Clin Dermatol. 2009;10(2):87-102. Comment in: Am J Clin Dermatol. 2009;10(5):347;
author reply 347-8.
18. Laing TA, Laing ME, O’Sullivan ST. Botulinum toxin for treatment of glandular
hypersecretory disorders. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(9):1024-8.
19. Horwath-Winter J, Bergloeff J, Floegel I, Haller-Schober EM, Schmut O. Botulinum
toxin A treatment in patients suffering from blepharospasm and dry eye. Br J
Ophthalmol. 2003:87(1):54-6.
20. Prabhasawat P, Tseng SC. Frequent association of delayed tear clearance in ocular
irritation. Br J Ophthalmol. 1998;82(6):666-75.
21. Liu DTS, Di Pascuale MA, Sawai J, Gao YY, Tseng SC. Tear film dynamics in floppy
eyelid syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46(4):1188-94.
22. Thussu A, Barman CR, Prabhakar S. Botulinum toxin treatment of hemifacial spasm
and blepharospasm: objective response evaluation. Neurol India. 1999;47(3):206-9.
408
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):405-8

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Relationship between visual field sensitivity loss and quadrantic macular
thickness measured with Stratus-Optical coherence tomography
in patients with chiasmal syndrome
Correlação entre defeito de campo visual e espessura macular quadrântica avaliada através da
tomografia de coerência óptica em pacientes com compressão quiasmática
FREDERICO CASTELO MOURA 1 , LUCIANA VIRGINIA FERREIRA COSTA-CUNHA 1 , ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 1
ABSTRACT
Purpose: To correlate visual field sensitivity (VFS) loss on standard automated
perimetry (SAP) and quadrantic macular thickness on optical coherence tomography
(OCT) in patients with permanent temporal hemianopia from chiasmal
compression.
Methods: Forty eyes from 40 patients with chiasmal compression and 40
healthy eyes were submitted to standard automated perimetry and Stratus-
OCT scanning. Raw data of the fast macular thickness scanning protocol were
exported and macular thickness measurements were recorded and averaged
for each quadrant and half of the central area. The correlation between visual
field sensitivity loss and optical coherence tomography measurements was
tested with Pearson’s correlation coefficients and with linear regression analysis.
Results: A significant association was found between each macular thickness
parameter and the corresponding central VF mean sensitivity. The strongest
association was observed between superonasal macular thickness and the
inferotemporal mean defect measured both in decibel (R=0.47; p=0.001) and
in 1/Lambert (R=0.59; p

RELATIONSHIP BETWEEN VISUAL FIELD SENSITIVITY LOSS AND QUADRANTIC MACULAR THICKNESS MEASURED WITH
STRATUS-OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CHIASMAL SYNDROME
Macular thickness may provide important structural parameters
to correlate with visual field sensitivity (VFS) loss in
patients with anterior optic pathway diseases. Since the ganglion
cell layer and its axons account for up to 35% of the
thickness in the macular area (14) , estimates of macular thickness
can be used to investigate possible RGC loss. In previous studies,
we showed good correlation between macular thickness in
the nasal retina and VFS loss estimated from the temporal mean
defect in patients with long-standing chiasmal loss, although
we measured the macula according to a circular map with
values presented in sectors that did not respect the vertical
meridian (11,15) . Therefore, the relationship between VFS loss
and macular thickness measurements could not be evaluated
in different quadrants as would be desirable for evaluating
structure-function relationship in patients with chiasmal syndrome.
Although the equipment output refers to a circular area,
it is possible to obtain quadrantic measurements by analyzing
the raw data from the individual scans of the fast OCT macular
thickness protocol. Thus, the purpose of this study was (1) to
evaluate the ability of quadrantic macular thickness measurements
based on raw Stratus-OCT data to detect neuronal damage
and (2) to assess the correlation between such measurements
and SAP-measured VFS in eyes with temporal field defect
and BA of the optic nerve.
METHODS
This was an observational, prospective cross-sectional
study that followed the principles of the Declaration of Helsinki.
Approval from the Institutional Review Board Ethics Committee
was obtained and all participants gave their informed
consent.
Forty eyes from 40 patients (20 male) with temporal hemianopia
and 40 eyes from 40 (20 male) normal age-matched
controls were studied. The mean ± standard deviation age
was 43.75 ± 12.4 years in BA group, and 43.97 ± 11.9 years in
control group (P=0.93, Student’s test). All patients with history
of chiasmal lesions had been submitted to previous treatment
of the suprasellar lesion and had stable VF defects and visual
acuity (VA) for at least 1 year prior to study entry. Subjects underwent
SAP using the full threshold 24-2 test of the Humphrey
Field Analyzer (Carl-Zeiss Meditec, Dublin, CA). VF and
OCT examinations were performed within a maximum period
of 1 week. The inclusion criteria for the study were best corrected
VA of 20/30 or better in the study eye; spherical refraction
within ± 5 D and cylinder refraction within ± 4 D;
intraocular pressure

MOURA FC, COSTA-CUNHA LVF, ET AL.
Average thickness was calculated for the inferonasal, superonasal,
inferotemporal and superotemporal quadrants by joining
two half scans and averaging values from each test point
within the respective quadrants. A total of 108 A-scan points
per quadrant were averaged. To calculate the average thickness
of the nasal and temporal hemiretinas, the horizontal scan
was weighted-averaged with measures from the corresponding
quadrants (inferonasal and superonsal quadrants for the
nasal hemiretina; the superotemporal and inferotemporal
quadrants for temporal hemiretina).
Macular thickness parameters measurements from patients
with BA and normal controls were compared using
Student’s t test. Pearson’s correlation coefficient (r) was used
to evaluate the strength of relationship between the macular
thickness parameters and corresponding VFS loss. Subsequently,
the relationship between OCT-measured macular thickness
and VF sensitivity loss was described with linear regression
analysis. VF data were treated as dependent variables and
FD-OCT measurements as independent variables in all regressions.
To evaluate the dependence between variables from a
same patient and to provide valid statistical inferences, intraclass
correlation coefficient (ICC) was performed (16) . Values of ICC lower
than 0.3 were considered as a weak association (17) . P values of less
than 0.05 were considered statistically significant.
RESULTS
A total of 40 eyes with temporal hemianopia and 40
control eyes were studied. Thirty-three patients had pituitary
adenoma, four had craniopharyngioma and three had parasellar
meningioma. Table 1 shows the deviation from normal
values in each quadrant and hemifield of the 16 central VF
points both in dB and 1/L scale in eyes with BA. The greatest
loss of sensitivity measured in dB was observed in the superotemporal
quadrant. When expressed in the 1/L scale, the
inferotemporal quadrant was the most severely depressed.
The mean (SD) macular thickness in the nasal hemiretina
was 231.23 (12.98) μm and 260.91 (19.34) μm in eyes with BA
Table 1. Central mean sensitivity in decibels (dB) and
1/Lambert (1/L) for visual field zones in the eyes with
band atrophy of the optic nerve
Visual field zone dB 1/L
Superotemporal central quadrant -20.81 ± 12.03 765.28 ± 993.24
Inferotemporal central quadrant -17.65 ± 13.87 786.68 ± 1137.45
Superonasal central quadrant -0.78 ±1.94 1.27 ± 0.66
Inferonasal central quadrant -1.01 ± 1.61 1.29 ± 0.54
Temporal central 8 points -19.22 ± 12.46 616.91 ± 946.45
Nasal central 8 points -0.89 ± 1.68 1.26 ± 0.58
and controls, respectively. Corresponding values for the temporal
hemiretina was 231.71 (11.25) μm and 257.18 (19.36) μm. In eyes
with BA, quadrantic values of macular thickness were 232.16
(13.69); 233.96 (13.43); 232.99 (11.92) and 231.68 (11.76) in the
inferonasal, superonasal, inferotemporal and superotemporal
quadrants respectively. Corresponding values for normal eyes
were: 260.41 (19.02); 262.62 (19.33); 258.86 (19.91) and 256.49
(17.81), respectively. All measurements were significantly lower
in eyes with BA compared to normal eyes (p

RELATIONSHIP BETWEEN VISUAL FIELD SENSITIVITY LOSS AND QUADRANTIC MACULAR THICKNESS MEASURED WITH
STRATUS-OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CHIASMAL SYNDROME
Figure 2. Scatterplots of the three strongest correlation between macular thickness values versus visual field sensitivity (VFS) loss measured in
decibel (dB, upper row) and 1/Lambert (1/L) units (lower row) in the 40 eyes with temporal hemianopia from chiasmal compression.
ments in image resolution have made segmentation and measurement
of individual retinal layers possible improving the
reliability of macular thickness measurements when compared
to RNFL thickness measurements for detecting axonal loss
in glaucoma (25,28) .
In the present study, macular thickness parameters were
confirmed to be significantly lower in eyes with BA of the optic
nerve than in healthy control eyes (11) (Table 1). However, more
than evaluating the ability of Stratus-OCT measurements to
identify eyes with BA, we assessed the correlation between
such measurements and SAP-measured VFS loss in eyes with
temporal field defect and BA of the optic nerve by analyzing
macular thickness measurements in quadrants. These findings
support the structure-function correlation in patients with
chiasmal compression, as opposed to structure-function relationship
using VFS loss and RNFL thickness estimates. The
rationale for expecting a better potential for structure-function
relationship with macular parameters and VF sensitivity
loss when compared to the RNFL thickness measurements is
because of the anatomical disposition of the RNFL on the disc.
With the exception of the nasal area of the disc, all other
sectors receive retinal nerve fibers from both nasal and temporal
hemiretina. The result is a lack of specificity between VF
loss and optic disc sectors in patients with lesions of the optic
chiasm. For example, when a VF defect affecting the superotemporal
quadrant is present, it results in RNFL loss in the
nasal, temporal and inferior regions of the optic disc. Since the
inferior region of the optic disc also receives nerve fibers from
the unaffected nasal VF, there is presumably a lack of specificity
in the structure-function relationship. On the other hand,
with macular thickness measurements, a superotemporal VF
defect may be related to reduced macular thickness below
and nasally to the fovea, with direct correspondence to the
quadrantic VF defect.
Although the macula remained unsegmented in our study,
macular thickness measurements were found to be as capable
of discriminating eyes with BA of the optic nerve as RNFL
thickness measurements were in previous studies. Considering
the fact that the radial scans used to obtain macular
thickness parameters were not ideally designed to evaluate
the macula in quadrants and that we did not use the SAP 10-2
test strategy (which would more closely match the area covered
by the 6-mm scans of the Stratus-OCT scanning protocol), our
results offer promising perspectives for macular thickness
measurements as a quantifier of neuronal loss in anterior visual
pathway diseases. More advanced scanners using Fourier-domain
OCT are likely to make OCT macular scans even more
useful by obtaining thickness data in different quadrants. Our
study indicated a significant structure-function correlation
when assessed using the linear model evaluated by Pearson’s
correlation coefficients, especially when VFS loss was expressed
in 1/L. These findings are similar to those of previous studies
on glaucoma (3,29) and other neuro-ophthalmic conditions (5-6) ,
412
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):409-13

MOURA FC, COSTA-CUNHA LVF, ET AL.
suggesting the existence of a possible linear correlation between
visual loss and axonal damage.
In our study, although all quadrantic measurements in BA
eyes differed significantly from normals, the best structurefunction
correlation was found between the superonasal macular
thickness and inferotemporal VFS, and not between
inferonasal thickness and the superotemporal VFS, the correlation
which was smaller than expected. One possible explanation
for this is that the VF defect was much more severe in the superior
temporal quadrant than in any other segment of the VF. Thus, in
the studied sample, the superior temporal VF quadrant was
significantly more affected than the inferior temporal VF quadrant
(p

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre
diabetes e retinopatia diabética
Epidemiologic profile and level of knowledge among diabetic patients about diabetes
and diabetic retinopathy
ALANA FERREIRA GOMES DIAS 1 , MÁRCIO FRAGOSO VIEIRA 2 , MARCUSSI PALATA REZENDE 1 , AKIOSHI OSHIMA 1 , MARIA EMÍLIA WENDLER MULLER 1 ,
MARIA EMÍLIA XAVIER DOS SANTOS 1 , PEDRO DURAES SERRACARBASSA 1
RESUMO
Objetivo: Conhecer o perfil epidemiológico e nível de conhecimento de
pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética (RD).
Métodos: Estudo transversal com pacientes atendidos no Ambulatório de
Retina e Vítreo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, os quais
foram divididos em dois grupos: pacientes diabéticos encaminhados para
primeira avaliação oftalmológica (G1) e pacientes já acompanhados no Ambulatório
(G2). Os pacientes responderam questionário e submeteram-se a
exame oftalmológico. Foram utilizados os testes x², exato de Fisher e não
paramétricos de Mann-Whitney, presumindo nível de significância de 5%.
Resultados: A amostra total foi composta por 357 pacientes (109 no G1 e 248
no G2). A maioria dos pacientes era do sexo feminino, casada, com ensino
fundamental incompleto, com média de idade de 63,3 anos e afirmou saber o
que é diabetes. Entretanto, 53,2% não sabiam qual o seu tipo de diabetes. As
complicações visuais do diabetes são as mais conhecidas. Menos de um terço
dos pacientes já tinha ouvido falar em RD e 77,3% não sabiam se eram
acometidos. A maioria dos pacientes nunca havia recebido alguma explicação
ou algum tipo de material escrito sobre diabetes ou RD. Somente 3,6% dos
pacientes participavam de algum programa de educação sobre diabetes. A
AV média na amostra, em logMAR, foi de 0,57 no OD e 0,51 no OE. Metade dos
pacientes não tinha RD.
Conclusão: A maioria dos pacientes, apesar de receber acompanhamento
multidisciplinar, apresentou pouco conhecimento sobre o diabetes e suas
complicações.
Descritores: Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Perfil de saúde; Conhecimentos,
atitudes e prática em saúde; Epidemiologia
ABSTRACT
Purpose: To assess the epidemiologic profile and level of knowledge of diabetic
patients about diabetes and diabetic retinopathy (DR).
Methods: Cross-sectional study with patients seen at Retina and Vitreous sector
of Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. The subjetcs were
assigned into two groups: diabetic patients sent for first ophthalmologic
evaluation (G1) and patient already followed in the sector (G2). The patients
answered a questionnaire and were submitted to ophthalmologic examination.
It had been used chi-square (x²), exact of Fisher and non-parametric of Mann-
Whitney tests, with level of significance of 5%.
Results: The total sample was composed for 357 patients (109 in G1 and 248
in G2). The majority of the patients were female, married, with incomplete
basic education, age average of 63.3 years and affirmed to know what it is
diabetes. However, 53.2% did not know their type of diabetes. The visual
complications of diabetes are most known. Less of one third of the patients had
heard of DR and 77.3% did not know if they had it. The majority of the patients
had never received any explanation or lecture about diabetes or DR. Only 3.6%
of the patients had participated of programs of education on diabetes. The
visual acuity, in logMAR scale, was of 0.57 in OD and 0.51 in the OS. Half of the
patients did not have DR.
Conclusion: The majority of the patients have low knowledge about diabetes
and its complications.
Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic retinopathy; Health profile; Health
knowledge, attitudes, practice; Epidemiology
INTRODUÇÃO
Odiabetes mellitus (DM) é uma doença crônica e multissistêmica
de importância crescente em saúde pública.
Sua incidência e prevalência vêm aumentando, alcançando
proporções epidêmicas (1) .
Acredita-se que o número de portadores de DM no mundo,
estimado em aproximadamente 180 milhões em 2000, mais
que dobrará até o ano de 2030 (2) . No Brasil, estima-se que 7,6%
Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”
HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil.
1
Médico, Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” HSPE-FMO -
São Paulo (SP), Brasil.
2
Médico, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Alana Ferreira Gomes Dias. Av. Gerardo Rangel,
801- Apto. 1.301 - Sobral (CE) - CEP 62041-380 - E-mail: alana-dias@bol.com.br
Recebido para publicação em 03.12.2008
Última versão recebida em 26.07.2010
Aprovação em 18.08.2010
da população urbana entre 30 e 69 anos apresentem DM,
sendo que 46% destes não sabem ser portadores (3) .
Vários órgãos podem ser acometidos pelo DM, sendo comum
a presença de nefropatia, neuropatia e retinopatia (4) . As
afecções oculares são frequentes e graves no paciente diabético,
sendo a retinopatia diabética (RD) a mais comum, presente
em 29 a 40% dos casos (5) . É considerada a principal causa de
cegueira legal em adultos em idade produtiva (6) . Estima-se que
o número de pessoas com risco de sofrer perda de visão decorrente
do diabetes dobre nos próximos 30 anos (7) .
A RD é uma das maiores causas de cegueira irreversível no
mundo, e a principal entre pessoas em idade produtiva (8) , sendo
considerada uma das complicações mais temidas pelos pacientes
diabéticos. Estima-se que, após 15 anos de doença, 80%
dos portadores de DM tipo 2 e 97% dos DM tipo 1 apresentem
algum grau de retinopatia (9-10) .
A eficácia do tratamento para DM com controle adequado
de complicações a curto e longo prazo não depende apenas
da intervenção médica. O conhecimento, assim como as crenças
do paciente sobre sua condição, influenciam o processo. A
414
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):414-8

DIAS AFG, VIEIRA MF, ET AL.
Tabela 1. Descrição das medidas sociodemográficas para cada grupo e resultado do teste de associação
Grupo
G1 G2 Total
Variável n % n % n % Valor de p
Sexo 0,819
Feminino 73 67,0 163 65,7 236 66,1
Masculino 36 33,0 85 34,3 121 33,9
Estado civil 0,117
Solteiro 4 3,7 29 11,7 33 9,2
Casado 73 67,0 150 60,5 223 62,5
Viúvo 24 22,0 53 21,4 77 21,6
Divorciado 8 7,3 16 6,5 24 6,7
Escolaridade 0,789
Fundamental incompleto 59 54,1 134 54,0 193 54,1
Fundamental completo 8 7,3 14 5,6 22 6,2
Médio incompleto 2 1,8 7 2,8 9 2,5
Médio completo 17 15,6 43 17,3 60 16,8
Superior incompleto 1 0,9 7 2,8 8 2,2
Superior completo 19 17,4 40 16,1 59 16,5
Analfabeto 3 2,8 3 1,2 6 1,7
Total 109 100,0 248 100,0 357 100,0
Teste x²
educação dos pacientes diabéticos e seus parentes constitui
ponto fundamental na assistência médica e encoraja rastreamentos
mais regulares para RD (11) .
Antes de se planejar alguma ação visando a melhoria do
atendimento aos pacientes é importante conhecer seu nível
de entendimento sobre o próprio estado de saúde. Portanto,
este trabalho tem por objetivo estudar o perfil epidemiológico
e nível de conhecimento sobre o diabetes e suas complicações,
com ênfase na retinopatia diabética, presente nos
pacientes diabéticos acompanhados no ambulatório de Retina
e Vítreo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
(HSPE).
MÉTODOS
Realizou-se estudo do tipo transversal descritivo com pacientes
atendidos no ambulatório de Retina e Vítreo do HSPE.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da
instituição. A amostra de conveniência foi composta por pacientes
atendidos durante um período de seis meses (agosto
de 2007 a janeiro de 2008).
Os pacientes incluídos no estudo foram divididos em dois
grupos: o primeiro (G1) composto por pacientes com diagnóstico
firmado de DM encaminhados para primeira avaliação
oftalmológica e o segundo (G2), por pacientes já acompanhados
no ambulatório, com ou sem diagnóstico de RD. Foram
excluídos pacientes com outras retinopatias que não a causada
pelo diabetes ou aqueles inaptos a responder o questionário.
Todos os pacientes foram convidados a participar voluntariamente
do estudo e, após esclarecidos sobre os objetivos e a
forma de realização do mesmo, os que aceitaram participar
assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Todos os pacientes foram submetidos a uma entrevista
por um único médico (Dias AFG), durante a qual responderam
a um questionário especialmente elaborado para este estudo.
O questionário contemplava idade, sexo e grau de escolaridade,
prosseguindo em perguntas com respostas fechadas que
buscavam avaliar o nível de conhecimento dos pacientes sobre
a doença.
Ao final, todos foram submetidos à medida da acuidade
visual (AV) para longe, expressa em logMAR, e tiveram suas
pupilas dilatadas com colírio de tropicamida a 1% e fenilefrina
A= dieta; B= hipoglicemiantes orais; C= insulina; D= dieta + hipoglicemiantes
orais; E= dieta + insulina; F= hipoglicemiantes orais + insulina; G= dieta +
hipoglicemiantes orais + insulina
Gráfico 1. Tipos de tratamento, distribuídos por grupos.
a 10% para realização do mapeamento de retina e biomicroscopia
de fundo. Após estes exames foi realizado o diagnóstico
oftalmológico do paciente.
Todas as informações foram armazenadas em banco de
dados no programa Excel 2007 ® (Microsoft ® ) e depois analisadas
no programa SPSS ® versão 11.5 para Windows ® . Para responder
os objetivos do estudo foram calculadas as frequências
absolutas (contagens) e relativas (porcentuais) para as
variáveis categorizadas segundo grupo e realizados testes
qui-quadrado (x²) ou teste exato de Fisher. Para as variáveis
numéricas foram calculadas as medidas resumo, expressas
em média ± desvio padrão, segundo grupo e comparadas
com uso de testes não paramétricos de Mann-Whitney.
Todos os testes foram realizados no nível de significância
de 5%.
RESULTADOS
A amostra total foi composta por 357 pacientes. O G1 foi
formado por 109 pacientes e o G2 por 248. A distribuição por
sexo, estado civil e grau de escolaridade dos grupos se apresenta
na tabela 1.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):414-8 415

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NÍVEL DE CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS SOBRE DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA
Tabela 2. Complicações do DM referidas pelos pacientes, distribuídas por grupo e resultado do teste de associação
Grupo
Quais problemas
G1
o diabetes pode
G2 Total
causar? n % n % n % Valor de p
Coração

DIAS AFG, VIEIRA MF, ET AL.
Gráfico 4. Diagnóstico oftalmológico final dos pacientes, distribuídos por grupos.
Perguntados se haviam ouvido falar sobre retinopatia diabética,
somente 32,5% dos pacientes afirmaram que sim. Destes,
22% eram do G1 e 37,1% do G2 (p=0,005). Em relação ao
conhecimento de serem portadores de retinopatia diabética,
77,3% referiram não saber; 89,0% do G1 e 72,2% do G2.
Em relação aos tipos de tratamento para complicações
visuais do diabetes, 42% não conheciam nenhum tipo de tratamento,
sendo 46 (42,2%) do G1 e 104 (41,9%) do G2. Os outros
tipos de tratamento são mostrados no gráfico 3.
Foi perguntado aos pacientes se já haviam recebido alguma
explicação ou assistido palestra sobre DM de algum profissional
de saúde. No total, 59,1% dos pacientes responderam
que não, 39,2% que sim e 1,7% não sabiam. Quando comparados
os grupos, os resultados foram de 67,0%, 32,1% e 0,9% no G1;
e 55,6%, 42,3% e 2,0% no G2 (p=0,122).
Quando perguntado se já haviam recebido algum tipo de
material escrito sobre DM, 66,1% disseram que não, 33,6% que
sim e 0,3% não sabiam. Analisando-se por grupos, 72,5% disseram
que não e 27,5% que sim no G1; e 63,3% afirmaram que
não, 36,3% que sim e 0,4% que não sabiam no G2 (p=0,209).
Após indagados se já haviam procurado por conta própria
se informar sobre DM, 43,5% dos pacientes afirmaram que
sim. Destes, 33,3% eram do G1 e 48,0% do G2 (p=0,010).
Foi perguntado aos pacientes se haviam participado ou
participavam de algum programa de educação sobre DM. Setenta
e cinco por cento dos pacientes afirmaram que não,
sendo 79,8% do G1 e 73,8% do G2. Três por cento dos pacientes
responderam que participavam, sendo 2,8% do G1 e 3,6%
do G2. Vinte e um por cento disseram que já haviam participado.
Destes, 17,4% eram do G1 e 22,6% do G2 (p=0,474).
A acuidade visual média na amostra, em logMAR, foi de
0,57 ± 0,82 no OD e 0,51 ± 0,71 no OE. No G1 foi de 0,33 ± 0,52
no OD e 0,33 ± 0,53 no OE. No G2 foi de 0,67 ± 0,91 no OD e
0,58 ± 0,76 no OE (p

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NÍVEL DE CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS SOBRE DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA
parte da nossa amostra também nunca havia participado de
programas de educação sobre DM.
CONCLUSÃO
Apesar de terem acompanhamento multidisciplinar, os
pacientes da amostra apresentam baixo nível de conhecimento
sobre o DM e suas complicações. Dentre estes, os pacientes
já acompanhados apresentaram melhor nível de conhecimento,
embora ainda distante do ideal.
REFERÊNCIAS
1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Consenso Brasileiro sobre Diabetes 2002: diagnóstico
e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2.
Rio de Janeiro: Diagraphic; 2003.
2. World Health Organization. Diabetes: diabeties facts. Fact sheet Nº 312. 2008. November
2009. Disponível em: http:// www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/
index.html
3. Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence of diabetes mellitus and
impaired glucose tolerance in the urban Brazilian population aged 30-69 yr. The
Brazilian Cooperative Group on the Study of Diabetes Prevalence. Diabetes Care.
1992;15(11):1509-16.
4. Nehemy MB. Retinopatia diabética. Arq Bras Oftalmol. 1998;61(3):366-70.
5. Klein BE, Klein R, Wang Q, Moss SE. Older-onset diabetes and lens opacities. The
Beaver Dam Eye Study. Ophthalmic Epidemiol. 1995;2(1):49-55.
6. Barber AJ. A new view of diabetic retinopathy: a neurodegenerative disease of the
eye. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2003;27(2):283-90. Review.
7. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes: estimates
for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care. 2004;27(5):1047-53.
8. Moreira Júnior CA, Ávila M. Retinopatia diabética. In: Moreira Júnior CA, Ávila M.
Retina e vítreo. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2000. p.61-76.
9. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study
of diabetic retinopathy. II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at
diagnosis is less than 30 years. Arch Ophthalmol. 1984;102(4):520-6.
10. Silva VB, Temporini ER, Moreira Filho DC, Kara-Jose N Tratamento da retinopatia
diabética: percepções de pacientes em Rio Claro (SP) - Brasil. Arq Bras Oftalmol.
2005;68(3):363-8.
11. Treatment techniques and clinical guidelines for photocoagulation of diabetic
macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report Number 2.
Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Ophthalmology.
1987;94(7):761-74.
12. Abujamra S. Retinopatia diabética não-proliferativa. In: Lavinsky J, organizador.
Doenças prevalentes da retina e vítreo. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2002.
p.471-87.
13. Aldington SJ, Kohner EM, Meuer S, Klein R, Sjolie AK. Methodology for retinal
photography and assessment of diabetic retinopathy: the EURODIAB IDDM complications
study. Diabetologia. 1995;38(4):437-44.
14. Caliskan D, Ozdemir O, Ocaktan E, Idil A. Evaluation of awareness of diabetes
mellitus and associated factors in four health center areas. Patient Educ Couns.
2006;62(1):142-7.
15. Blankenfeld H, Mielck A, Schumm-Draeger PM, Siegmund T. [How much do
inpatient treated diabetics know about their disease?]. Gesundheitswesen. 2006;
68(8-9):557-65. German.
16. Preti RC, Saraiva F, Junior JA, Takahashi WY, da Silva ME. How much information do
medical practitioners and endocrinologists have about diabetic retinopathy?
Clinics (Sao Paulo). 2007;62(3):273-8.
17. Adam Netto A, Trindade SP. Nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre
a retinopatia diabética. Rev Bras Oftalmol. 2004;63(2):130-9.
18. Axer-Siegel R, Herscovici Z, Gabbay M, Mimouni K, Weinberger D, Gabbay U. The
relationship between diabetic retinopathy, glycemic control, risk factor indicators
and patient education. Isr Med Assoc J. 2006;8(8):523-6. Comment in: Isr Med Assoc J.
2006;8(8):568-9.
19. Austin MM. Diabetes educators: partners in diabetes care and management. Endocr
Pract. 2006;12 Suppl 1:138-41.
20. Basch CE, Walker EA, Howard CJ, Shamoon H, Zybert P. The effect of health education
on the rate of ophthalmic examinations among African Americans with dia0betes
mellitus. Am J Public Health. 1999;89(12):1878-82.
21. Golay A, Lagger G, Chambouleyron M, Carrard I, Lasserre-Moutet A. Therapeutic
education of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24(3):
192-6. Review.
22. McCarty CA, Lloyd-Smith CW, Lee SE, Livingston PM, Stanislavsky YL, Taylor HR.
Use of eye care services by people with diabetes: the Melbourne Visual Impairment
Project. Br J Ophthalmol. 1998;82(4):410-4. Erratum in: Br J Ophthalmol
1998;82(5):591.
23. Trento M, Bajardi M, Borgo E, Passera P, Maurino M, Gibbins R, et al. Perceptions
of diabetic retinopathy and screening procedures among diabetic people. Diabet
Med. 2002;19(10):810-3.
Encontro da ARVO - Association
for Research in Vision and
Ophthalmology
01 a 05 de maio de 2011
Fort Lauderdale
Flórida - EUA
Informações:
Site http://www.arvo.org/eweb/startpage.aspx?site=arvo2
418
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):414-8

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Facoemulsificação e ciclofotocoagulação endoscópica como tratamento
primário para catarata e glaucoma coexistentes
Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical
procedure in coexisting cataract and glaucoma
FRANCISCO EDUARDO LOPES LIMA 1 , DURVAL MORAES DE CARVALHO 2 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 3
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança da facoemulsificação associada à ciclofotocoagulação
endoscópica (CFE) no tratamento cirúrgico primário para
catarata e glaucoma coexistentes.
Métodos: Trezentos e sessenta e oito olhos de 243 pacientes portadores de
glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e catarata foram incluídos no
estudo. Todos os pacientes submetidos à facoemulsificação e CFE, no mesmo
ato cirúrgico, no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos, entre outubro de 1998 e
dezembro de 2006 com, no mínimo, dois anos de seguimento, foram retrospectivamente
avaliados. As cirurgias foram realizadas por um único cirurgião (FEL).
Os pacientes eram excluídos se apresentassem história de qualquer cirurgia
ocular ou laserterapia para o glaucoma, prévia ao procedimento. Sucesso qualificado
foi definido como 5 mmHg < pressão intraocular (Pio) < 21 mmHg com
ou sem medicações antiglaucomatosas tópicas, e sucesso total como 5 mmHg
< Pio < 21 mmHg sem o uso de medicações antiglaucomatosas em todas as
visitas de acompanhamento. A necessidade de outras intervenções antiglaucomatosas
durante qualquer período do acompanhamento caracterizava falência.
Resultados: O período médio de seguimento foi de 35,15 + 8,14 meses. A Pio
prévia (23,07 + 5,52 mmHg) foi significativamente maior que no primeiro pósoperatório
(13,14 + 6,09 mmHg), e meses 1 (11,03 + 2,59 mmHg), 6 (12,33 +
3,01 mmHg), 12 (12,19 + 2,19 mmHg), 24 (12,14 + 2,89 mmHg) e na última
consulta (12,29 + 2,44 mmHg) (p

FACOEMULSIFICAÇÃO E CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA COMO TRATAMENTO PRIMÁRIO
PARA CATARATA E GLAUCOMA COEXISTENTES
Recentemente, foi disponibilizado um novo instrumento
para cirurgia ocular endoscópica que além do endoscópio, possibilita
o tratamento de estruturas oculares com laser (8) . Apresenta
a peculiar capacidade de tratar o corpo ciliar diretamente, não
danificando as estruturas adjacentes. O procedimento, ciclofotocoagulação
endoscópica (CFE), apresenta boa eficácia e
tolerabilidade no tratamento de glaucomas refratários (9-10) e em
procedimentos cirúrgicos combinados (facoemulsificação e CFE)
quando comparada à trabeculectomia (11-12) .
Esse estudo foi desenvolvido para avaliar a segurança e a
eficácia, a médio prazo, de CFE associada a facoemulsificação.
MÉTODOS
Todos os pacientes submetidos, no mesmo tempo cirúrgico,
à facoemulsificação e CFE, como tratamento cirúrgico primário
para glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e catarata
com, no mínimo, 2 anos de seguimento, entre outubro de 1998
e dezembro de 2006, no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos
(CBCO), foram retrospectivamente avaliados. Todos os pacientes
eram portadores de GPAA com alterações típicas do disco
óptico e repercussão correspondente na perimetria computadorizada
Humphrey estratégia 24-2 “full-threshold”, de acordo
com os critérios propostos por Hodapp-Parrish-Anderson (13) . Os
pacientes foram excluídos se apresentassem história de qualquer
cirurgia intraocular ou laserterapia para o glaucoma prévia ao
procedimento, ou complicações intraoperatórias inerentes à
cirurgia de catarata (como ruptura de cápsula posterior e perda
vítrea) e ainda aqueles sem seguimento pós-operatório mínimo
de dois anos. De acordo com o protocolo previamente
aprovado pelo comitê de ética do CBCO, todos os pacientes
assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido e foram
submetidos a exame oftalmológico geral pré-operatório que
constou da anotação de dados demográficos, da acuidade
visual em logMAR (14) , tonometria de aplanação com tonômetro
de Goldmann, biomicroscopia de segmento anterior, gonioscopia
dinâmica com lente de quatro espelhos de Susmann,
biomicroscopia de fundo com lente de 78 dioptrias e oftalmoscopia
indireta sob midríase medicamentosa. O número
de medicações (associações de drogas tópicas foram consideradas
como 2) pré-operatórios, no primeiro dia, e aos 1, 6,
12, 24, 36 meses e na última consulta foram anotados. Ainda foram
avaliados nas visitas de seguimento acuidade visual, biomicroscopia
de segmento anterior e posterior, tonometria de aplanação
com tonômetro de Goldmann, gonioscopia dinâmica,
bem como eventuais complicações. Sucesso qualificado foi definido
como Pio entre 5 mmHg e 21 mmHg com ou sem medicações
antiglaucomatosas tópicas, e sucesso total como Pio entre
5 mmHg e 21 mmHg, sem a utilização de medicamentos antiglaucomatosos
em qualquer uma das visitas durante o estudo.
Foi considerada hipotonia transitória Pio inferior a 6 mmHg por
tempo superior a 60 dias e inferior a 6 meses.
Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião
(FEL). A facoemulsificação foi realizada através de incisão em
córnea clara, na região temporal superior, de cerca de 2,8 milímetros
(mm) e paracentese na região nasal superior. Após a
facoemulsificação do núcleo e aspiração das massas, realizouse
uma segunda paracentese, de cerca de 1,5 mm, às 9 horas
no olho direito e às 3 horas no olho esquerdo. Injetou-se viscoelástico
(Celoftal, ALCON, USA) entre o saco capsular e a íris e no
interior do saco capsular. Introduziu-se o endoscópio (comercialmente
disponível; MicroProbe, ENDOOPTIKS, Little Silver,
NJ, USA) na câmara anterior por uma das paracenteses, e dirigiu-se
o endoscópio para o interior do saco capsular em direção
ao corpo ciliar. Após a identificação e focalização dos processos
ciliares, a ciclofotocoagulação endoscópica (CFE) foi realizada
em aproximadamente 210 o contínuos do corpo ciliar, incluindo
o terço anterior da pars plana. Durante a CFE, realizou-se
depressão escleral com pinça de ponto angulada, para facilitar
a exposição dos processos ciliares, o espaço entre eles e o
terço anterior da pars plana e, ainda, demarcar a área a ser
tratada. No olho direito, fotocoagulou-se das 3 às 10 horas e,
no olho esquerdo, das 2 às 9 horas. O laser de diodo foi aplicado
em modo contínuo, potência de 0,5 W, até produzir tanto encolhimento
como mudança da coloração dos processos ciliares
para branco. Em seguida, a lente intraocular dobrável de acrílico
era implantada. Rotineiramente, injetou-se 0,1 mililitros (ml)
de dexametasona na câmara anterior, e 1 ml de corticóide de
depósito em espaço subtenoniano. Colírios de tropicamida
1% e a associação de dexametasona e ciprofloxacino foram
instilados antes da oclusão com pomada oftálmica.
A análise estatística foi realizada através do software SPSS,
versão 10,1 (SPSS Inc, Chicago, IL). O teste de Komogorov-Smirnov
foi utilizado para verificar a normalidade na distribuição
das amostras. Para comparar dados contínuos foi realizado o
Teste T de Student Pareado, e o Teste de Wilcoxon quando as
amostras apresentaram distribuição não-Gaussiana. A curva de
Kaplan-Meier foi utilizada para se obter tempo de sucesso
total dos olhos submetidos ao procedimento cirúrgico. O erro
alfa foi corrigido de acordo com o método proposto por Cross
e Chaffin (15) , Porque todos os valores de p foram representativos,
p 40 mmHg no pósoperatório
imediato em 14,4% (53/368) dos olhos quando da
retirada do curativo oclusivo 3 horas após o término da cirugia.
Estes olhos foram submetidos à drenagem da câmara anterior
na lâmpada de fenda. Exsudato inflamatório organizado na
câmara anterior ocorreu em 7,06% (26/368), sendo que 4,34%
(16/368) evoluíram com edema macular cistóide (EMC) e baixa
da acuidade visual (BAV). Apesar do tratamento para EMC,
4 (1,08%) olhos ainda apresentavam BAV na última visita. Hipotonia
transitória foi observada em 2,17% (8/368) dos olhos.
Estes olhos foram mantidos sob instilação de colírio de dexametasona
1%, 4 vezes ao dia, até normalização da Pio, que ocorreu
em todos estes 8 olhos antes de 6 meses de pós-operatório.
Íris bombé, como consequência da formação de sinéquias posteriores
com a lente intraocular, foi observada em 1,08% (4/368)
dos olhos, sendo que todos foram submetidos à iridectomia
com Nd: YAG laser e evoluíram com normalização da configuração
iriana.
420
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):419-22

LIMA FEL, CARVALHO DM, ET AL.
Tabela 1. Comportamento da pressão intraocular e número de medicações antiglaucomatosas durante o estudo. Comparação com
valores pré-operatórios
Prévia 1 dia 1 mês 6 meses 1 ano 2 anos Última consulta
Pio (mmHg) 23,07 + 5,52 13,14 + 6,09 11,03 + 2,59 12,33 + 3,01 12,19 + 2,19 12,14 + 2,89 12,29 + 2,44
p* -

FACOEMULSIFICAÇÃO E CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA COMO TRATAMENTO PRIMÁRIO
PARA CATARATA E GLAUCOMA COEXISTENTES
4. Rockwood EJ, Larive B, Hahn J. Outcomes of combined cataract extraction, lens
implantation, and trabeculectomy surgeries. Am J Ophthalmol. 2000;130(6):704-11.
5. Tanihara H, Honjo M, Inatani M, Honda Y, Ogino N, Ueno S, et al. Trabeculotomy
combined with phacoemulsification and implantation of an intraocular lens for
the treatment of primary open-angle glaucoma and coexisting cataract. Ophthalmic
Surg Lasers. 1997;28(10):810-7.
6. Gandolfi S, Traverso CF, Bron A, Sellem E, Kaplan-Messas A, Belkin M. Short-term
results of a miniature draining implant for glaucoma in combined surgery with
phacoemulsification. Acta Ophthalmol Scand Suppl. 2002;236:66.
7. Hoffman KB, Feldman RM, Budenz DL, Gedde SJ, Chacra GA, Schiffman JC. Combined
cataract extraction and Baerveldt glaucoma drainage implant: indications
and outcomes. Ophthalmology. 2002;109(10):1916-20.
8. Uram M. Ophthalmic laser microendoscope ciliary process ablation in the management
of neovascular glaucoma. Ophthalmology. 1992;99(12):1823-8.
9. Lima FE, Carvalho DM, Beniz J, Avila M. Ciclofotocoagulação endoscópica em
glaucomas refratários. Rev Bras Oftalmol. 1997;56(6):387-93.
10. Chen J, Cohn RA, Lin SC, Cortes AE, Alvarado JA. Endoscopic photocoagulation of the
ciliary body for treatment of refractory glaucomas. Am J Ophthalmol. 1997; 124(6):787-96.
11. Gayton JL, Van Der Karr M, Sanders V. Combined cataract and glaucoma surgery:
trabeculectomy versus endoscopic laser cycloablation. J Cataract Refract Surg.
1999;25(9):1214-9.
12. Rebolleda G, Muñoz FJ, Murube J. Audible pops during cyclodiode procedures. J
Glaucoma. 1999;8(3):177-83.
13. Hodapp E, Parrish II RK, Anderson DR. Clinical decisions in glaucoma. St. Louis:
Mosby; 1993.
14. Holladay JT. Proper method for calculating average visual acuity. J Refract Surg.
1997;13(4):388-91.
15. Cross EM, Chaffin WW. Use of the binomial theorem in interpreting results of
multiple tests of significance. Educ Psychol Meas. 1982;42(1):25-34.
16. Costa VP, Smith M, Spaeth GL, Gandham S, Markovitz B. Loss of visual acuity after
trabeculectomy. Ophthalmology. 1993;100(5):599-612.
17. Bindlish R, Condon GP, Schlosser JD, D’Antonio J, Lauer KB, Lehrer R. Efficacy and
safety of mitomycin-C in primary trabeculectomy: five-year follow-up. Ophthalmology.
2002;109(7):1336-41; discussion 1341-2.
18. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between
control of intraocular pressure and visual field deterioration. The AGIS Investigators.
Am J Ophthalmol. 2000;130(4):429-40.
19. Shields MB. Cyclodestructive surgery for glaucoma: past, present, and future. Trans
Am Ophthalmol Soc. 1985;83:285-303.
20. Lima FE, Magacho L, Carvalho DM, Susanna R Jr, Avila MP. A prospective, comparative
study between endoscopic cyclophotocoagulation and the Ahmed drainage
implant in refractory glaucoma. J Glaucoma. 2004;13(3):233-7.
X Congresso Sul-Brasileiro
de Oftalmologia
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em Oftalmologia
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422
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):419-22

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Post-visit at ophthalmology emergency service: frequency and
perception of the doctors on duty and users
Pós-consulta em serviço de emergência oftalmológica: frequência e
percepção dos plantonistas e usuários
REGINA DE SOUZA CARVALHO 1 , NEWTON KARA-JOSÉ 2 , NEWTON KARA-JUNIOR 3
ABSTRACT
Purpose: To check the occurrence of post-visit, the patient’s understanding
and the assessments of the doctor on duty about the efficacy of the process, at
the ophthalmology emergency sector.
Methods: It was conducted a transversal, analytical research among doctors
on duty and patients being seen consecutively in the ophthalmology emergency
sector of Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Results: The sample was made of 28 doctors on duty and 561 patients, 51.3%
male and 48.7% female, with a mean age of 39.8 years old. From 34.1% of the
patients who were previously seen by other sectors, 8.4% looked for two
services and 5.7% three or more services. In the previous visits, 56.9% of the
patients mentioned that they did not receive any explanation about their
diagnostic. From the patients seen at Hospital das Clínicas, Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, 95.1% mentioned that the
ophthalmologists explained the diagnostic and from those 84.0% understood
what was explained. Among 40.4% of the patients who received medicine
prescriptions in the previous services, 85.5% mentioned that they received
explanation about its use and 82.9% followed the orientation. At Hospital das
Clínicas - FMUSP 95.0% of the patients understood how and why to use the
medicine. At the ophthalmologists point of view, more than 90.0% of the
patients understood the diagnostic and the prescribed treatment.
Conclusion: According to this research, for most of the patients, it was provided
post-visit orientation and patients’ understanding about the disease and the
treatments proposed.
Keywords: Emergency Service, Hospital; Eye Diseases; Referral and consultation;
Physician-patient relations; Emergency medical services
RESUMO
Objetivo: Verificar a ocorrência de pós-consulta, a compreensão pelo paciente
e a avaliação do plantonista sobre a eficácia do processo, em pronto-socorro
de oftalmologia.
Métodos: Foi realizada pesquisa transversal, analítica em plantonistas e pacientes
atendidos consecutivamente no pronto-socorro de oftalmologia do
Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.
Resultados: A amostra foi composta por 28 plantonistas e 561 pacientes,
51,3% do sexo masculino e 48,7% do sexo feminino, com média de idade de
39,8 anos. Dos 34,1% pacientes que passaram previamente por outros serviços,
8,4% procuraram dois serviços e 5,7% três ou mais serviços. No atendimento
dos serviços prévios, 56,9% dos pacientes mencionaram não ter recebido
explicação sobre o diagnóstico. Dos pacientes atendidos no Hospital das
Clínicas da FMUSP, 95,1% referiram que os oftalmologistas explicaram o
diagnóstico e desses 84,0% entenderam o que foi explicado. Dentre os 40,4%
pacientes que receberam prescrição de medicação nos serviços prévios,
85,5% mencionaram terem recebido explicação do seu uso e 82,9 % seguiram
a orientação. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo - FMUSP, 95,0% dos pacientes entenderam como e porque
usar a medicação. Na percepção dos oftalmologistas, mais de 90,0% dos
pacientes entenderam o diagnóstico e o tratamento prescrito.
Conclusão: Nas condições desta pesquisa, para grande maioria dos pacientes,
houve o fornecimento de orientação pós-consulta e a compreensão do paciente
sobre a doença e tratamento propostos.
Descritores: Serviço Hospitalar de Emergência; Oftalmopatias; Referência e
consulta; Relações médico-paciente; Serviços médicos de emergência
Work carried out at the Emergency Sector of Hospital das Clínicas, São Paulo University School
of Medicine - USP.
1
Pedagogue, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP),
Brazil.
2
Physician, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil.
3
Physician, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP),
Brazil.
Correspondence address: Regina de Souza Carvalho. Rua Barão do Triunfo, 1.220 - Apto.
122 - São Paulo SP - CEP 04602-005 - E-mail: regina-sc@uol.com.br
Recebido para publicação em 21.12.2009
Última versão recebida em 05.09.2010
Aprovação em 12.10.2010
The research was part of the Ph.D. Dissertation in Sciences presented to Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, 2006; subsidized by Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP - nº 55408-8.
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
do Dr. Joaquim Pereira Paes sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua
participação neste processo.
INTRODUCTION
T
he medical visit is a representative moment in the doctorpatient
relationship, consisting of history collection of the
patient (anamnesis), physical exam, diagnostic impression
formulation, prescription and therapeutic explanation to be
used (1) .
The word visit, with a wide significance, can be perceived as
“to have listening for your complaints”, to get advice, to meditate.
The two first designations mean the relationship of the patient
with the professional, integrating an action of externalizationtalk
about yourself, and other of internalization-listening what
the other person is saying (2) .
The doctor-patient relationship is considered a key aspect
in a medical visit. It has effects not only in the users’ satisfaction,
but also exerts direct influence over its health state (3) .
The interaction between patient and professional will
depend on, in one side, factors related to the patient: his/her
need, therapeutic in use, his/her expectations, believes, fears
and concerns, psychosocial and educational conditions, and
his/her previous experiences with other physicians and, on the
other side, factors related to the Health professional: the influence
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7 423

POST-VISIT AT OPHTHALMOLOGY EMERGENCY SERVICE: FREQUENCY AND PERCEPTION OF THE DOCTORS ON DUTY AND USERS
of other professionals, his/her personality, his/her psychological
factors (stress, anxiety, frustration, communication difficulty),
his/her technical training (professional experience and
skills) and his/her human side (4) .
The efficient interchange of information between the
patient and the Health professional is very important to the
comprehension, acceptance, adherence to the recommendations
and clinical results (5) .
The final moment of the visit, when the doctor explains to
the patient about the disease and the procedure to be used,
requires competence, patience, use of appropriate language
and time to listen and answer to the patient about the possible
doubts he/she may have.
In a research accomplished in 2001, the author states that
it is hard to understand the scarce number of publications,
either nationally or internationally, related to the ophthalmologic
patients’ emotional reactions and the peculiarities of the doctorpatient
relationship (6) .
This study notices the occurrence of post-visit orientation,
the patients’ understanding and the assessment of the doctor
on duty about the efficacy of the process, at ophthalmology
emergency sectors.
METHODS
An analytical transversal research was performed with
patients seen at the Ophthalmology Emergency Room (ER) of
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo - HC-FMUSP, for one week considered as
“typical”, (01 to 08/04/2006) and doctors on duty (5) .
It is considered that the better practical period for data
collection of activities production is the “typical week”, as it
presents a definite and representative time of activities production
they want to assess (7) . So, it is possible to get data
which enable to know the situation and which allow building
a baseline for the assessment process.
It was set a non-probabilistic sample, promptly accessible,
formed by subjects attended and doctors on duty of the
mentioned service.
The research instrument was made of two semi-structured
questionnaires. The first one, was applied by interviewers
(nurses), previously trained. The second one was directly completed
by the ophthalmologist on duty.
The application of the questionnaires was performed
within the week from April 1 st , 2006 to April 8 th , 2006, comprehending
24 hours a day.
The patients were interviewed in two time points: in the
first one, within the waiting period previous to the visit and in
the second one, out of the visit place, at the hospital exit. The
ophthalmologists did not know about the questionnaire
applied to the patients.
For the ophthalmologists’ answers, the questionnaire was
directly completed in the exam room, after the patient’s visit,
without his/her presence. There were included in the study,
all patients sawn within the period and who agreed to participate
and all ophthalmologists on duty.
Patients who presented communication problems or were
< 14 years old were assisted by the company and/or responsible.
Patients who had: lucidity loss; with multiple traumatisms
and those who refused to participate were excluded.
The diagnostics were classified and distributed into five
categories: trauma, inflammation and/or infection, degenerative
diseases, “other ophthalmologic diagnostics” (8) and with no
“ocular changes”. Return cases were mentioned, but did not
enter in the mentioned categories.
People interviewed and the ophthalmologists were asked
about the availability and acceptance in participating of the
research and informed, in writing, upon an Informed Consent
Form, that the participation was voluntary. For the patients it
was renewed that the participation would not affect the visit
waiting time and that the refusal would not provoke in any
damage to the medical visits. The information obtained was
typed in a database using the program EpiData (version 9.0).
For statistical analysis, it was allowed a significance level of
p≤0.05. The research was approved by the Research Ethics
Committee/Investigational Review Board of Hospital das Clínicas
da FMUSP nº 530/05.
RESULTS
The sample had 28 doctors on duty (2 doctors on duty for
each period of 12 hours) and 561 patients (95.2% from those
who were present at the service during the week of research),
being 51.3% male and 48.7% female. The age of the patients
ranged from 27 days to 91 years old (mean=39.8 years old;
standard deviation=20.9 years old). Sixty-three (11.3%) patients
did not attend school and 301 (53.9%) concluded the elementary
school. Diagnostic of 549 (97.9%) from the 561 cases was
obtained. Three hundred and three (55.2%) were in the diagnostic
group of inflammation/infection; 19.1% trauma. A group
of 3.6% did not present ocular changes and 1.1% of the patients
were considered as follow-up visits.
One hundred ninety-one patients referred that they looked
for other services before going at the Ophthalmology ER of
HC-FMUSP; 85.9% looked for only one service, 8.4% looked for
two services, 3.1% looked for three services, and 2.6% looked
for four services or more.
One hundred and eighty-eight (188) patients answered to
questions concerned other received treatments (Table 1). From
those patients, 79 (41.8%) mentioned that explanation about
the diagnostic was given in the only (or last) medical service
they looked for. Seventy-six (76) patients (40.4%) referred that
some medicine was prescribed in this service (Table 1).
Among the patients who mentioned that received a prescription
of some medicine, 65 (85.5%) declared that they
received explanations about how to use it and 63 (82.9%) mentioned
that they used it as recommended. One hundred and
sixty-four patients (87.2%) assessed the problem evolution after
they looked for another service. Approximately 50.0% referred
worsen of the symptoms or remained the same (Table 2).
Five hundred and nine (90.7%) patients answered the
questions that assessed the explanations given by the doctors
who examined him/her at the Ophthalmology ER of HC-FMUSP
during the typical week. From those, 484 (95.1%) reported
Table 1. Explanation about the diagnostic and medicine
prescription in the previous visit to the Ophthalmology ER
of HC-FMUSP - April 2006
(n=188)
Previous visit in other medical services N %
Receiving of diagnostic explanation
Yes 79 42.0
No 107 56.9
Not informed 2 01.1
Medicine prescription
Yes, he/she knows which medicine
it was prescribed 45 23.9
Yes, but he/she does not
know which medicine was prescribed 31 16.5
No prescription 112 59.6
424
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7

CARVALHO RS, KARA-JOSÉ N, ET AL.
that the doctor explained to them what they had in the eyes
(Table 3). The explanation was understood by 404 (84.0%)
patients who stated that received some explanation.
Five hundred (89.1%) patients answered whether they
had received or not prescription of some medicine. From
these, 382 (76.4%) received prescription of some medicine.
Among those who received prescription of some medicine,
361 (95.0%) understood how and why to use it (Table 3).
According to the ophthalmologists, more than 90% of the
patients understood their diagnostics and how to follow the
prescription (Table 4).
DISCUSSION
Medical exam is completed with the post-visit. Both determine
the adherence degree and patient satisfaction.
In a research with general practioners, surgeons and
patients in the United States of America, the authors referred
that the patients give much value to the interest, attention,
advices and information given by the doctor during the visit (9) .
Table 2. Explanation about the use of the medication at the
unique (or last) service searched before the Ophthalmology
ER of HC-FMUSP and auto-assessment about the problem
evolution - April 2006
Medicine prescribed in other services N %
Explanation given about the medicine (n=76)
Yes 65 85.5
No 10 13.2
Do not remember 01 01.3
Medication used according to the orientation (n=76)
Yes, used as the doctor recommended 63 82.9
Bought, but did not use 03 03.9
Did not buy the medicine 07 09.2
Do not remember 03 04.0
Ocular problem evolution (auto-assessment) (n=164)
Improved 14 08.5
Worsen 65 39.6
Stayed the same 80 48.9
Do not know 05 03.0
Table 3. Explanation about the diagnostic and medicine
prescribed and understanding of the information received
at the Ophthalmology ER of HC-FMUSP - April 2006
Assessment 1 N %
Explanation about the diagnostic (n=509)
Yes 484 95.1
No 025 4.9
Explanation understanding (n=481)
Yes 404 84.0
Not completely 036 7.5
No 041 8.5
Medicine prescribed (n=500)
Yes 382 76.4
No 118 23.6
Explanation about the use of the medicine (n=380)
Yes, and understood 361 95.0
Yes, but did not understand 005 01.3
Did not explain completely 003 0.8
Did not explain 011 2.9
1
n= ranged due to the provided answers
Doctor-patient relationship is extremely complex as it
depends on several variables, such as communication, availability,
tolerance, but two factors are crucial: understanding and
confidence (10) .
In an Emergency Room, the doctor-patient relationship
can suffer additional interferences from the great demand,
not much time to see the patient, stress related to the emergency
process, lack of suitable physical structure for the visit,
constant movement and internal organization problems from
this type of service.
It is also important to highlight that the available time for
the ER visit is not enough for the patient to express his/her
doubts and to get answers (11) .
The ER of HC-FMUSP received 28.585 patients in the year
previous to this research, representing 13.6% of the service of
the entire ER HC, counting on with only one ophthalmologist
on duty, one resident and one assistant at each shift (12) .
Even in this limited setting for a proper doctor-patient
relationship, 95.1% of the patients seen at the Ophthalmology
ER of HC-FMUSP mentioned that the doctors on duty explained
“what had in the visits”, and from those 84.0% understood
what was explained (Table 3).
From the 34.1% of the patients who visited other services
previous to the ER of HC-FMUSP, 56.9% mentioned that they
did not received explanations about the diagnostic (Table1).
In a study about the quality of assistance and satisfaction of
the patient in a university hospital, it was noticed that 45.3% of
the outpatient service stated that they did not received orientation
during the post-visit (13) .
Japanese researchers in 1999 (14) mentioned the lack of orientation
in the post-visit; the disability of some doctors in explaining
or of some patients in understanding; the uncertainty of
the diagnostic and the prescribed treatment, and a certain
degree of psychic changes diagnosed, lead the patient to look
for a second opinion. They also mentioned that, from the 40.0%
of the patients who looked for a second opinion, 21.9% went
to more than two places (14) .
In this research, from the 34.1% of the patients who visited
other services previously to HC, 85.9% looked for one service,
8.4% looked for two services, 3.1% looked for three services,
and 2.6% looked for four services or more. Patients who search
for opinions in different services are not satisfied with the
obtained results and/or need better explanations about the
disease and treatment proposed. It is important to notice that,
from the patients who searched other services, 48.9% mentioned
that “their visits were the same”; 39.6% referred worsening
of the status after the treatment and only 8.5% referred
improvement (Table 2). The lack of explanation about how to
act provokes few or none adherence to the medical prescription,
postponing the effective treatment and overloading the
reference centers.
A research conducted in the ER of UNICAMP, reported that
87.5% of the patients coming from other services were unnecessarily
referred to specialized reference centers and/or came
by their own initiative to check the treatment, which shows
little confidence in the first service (15) .
In Brazil, researchers (16) found that 32.0% of patients in the
ophthalmologic sector were searching for a second opinion,
being the main reasons of this management: confirmation of
the diagnostic (43.0%); lack of confidence in the first doctor
(33.0%) and perception of lack of interest from the professionals
(24.0%).
Information exchange between professional and patient
should be encouraged to make the patients participation in
the treatment process effectively collaborative.
A 2000 study noticed the importance of physicians as
prescribers, since the prescription is based on the interpreta-
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7 425

POST-VISIT AT OPHTHALMOLOGY EMERGENCY SERVICE: FREQUENCY AND PERCEPTION OF THE DOCTORS ON DUTY AND USERS
Table 4. Ophthalmologists opinion about the
understanding of diagnostic and treatment by the patients
of the Ophthalmology ER of HC-FMUSP - April 2006
Ophthalmologists’ opinion N %
The patient understoodwhat he/she presents (n=523) 1
Yes 479 91.6
No 023 04.4
Do not know/is not sure 021 04.0
The patient understood how to follow the treatment (n=523) 2
Yes 500 95.6
No 011 02.1
Do not know/is not sure 012 02.3
1
n = variation was due to the lack of answer in 38 questionnaires
2
n= variation was due to the lack of answer in 38 questionnaires
tion of what patients inform (17) . Patients importance lays on the
description of what he/she is feeling and if he/she will adhere
the medical indication or not.
The physician should use an appropriate language in order
to make the patient understand his/her problem and the
proposed treatment, keeping in mind that there is a difference
between what the physician explained and what the patient
understood. Frequently, patients do not understand what
physicians explain, and do not express themselves in a way
physicians understand his/her doubts and complaints.
It is noticed in this paper that even with the diagnostic
clarification, 4.9% of the patients said that they did not receive
any explanation and 16.0% understood a bit or did not understand
the provided explanation (Table 3), totalizing 20.9% of
patients who need better clarifications. However, in the ophthalmologists’
opinion, only 4.4% of the patients did not understand
the explanations about the diagnostic and the
physicians are not sure about the real understanding of 4.0% of
the patients (Table 4).
It is worth to emphasize that 95% of the patients understood
how and why to use the prescribed medicine, however,
2.1% did not understand or poorly understood what was
prescribed, and 2.9 % mentioned that did not receive explanations
about the medicine use (Table 3). Those patients will
have a lower adherence to the treatment, consequently, none
or low resolution capability; and probably will look for another
service.
It is important to evaluate the reason of this lack of communication
and to improve supplement in this process. The
lack of understanding of the problem and its treatment can
postpone its resolution, worsen the disease and lead to the
search of other opinion, with damages to the subject’s health
and higher expenses of the public service. On the other side,
the service and the hospital are subjected to lawsuit of the
Medical Ethics Code (18-19) , which states that the doctor on duty
needs to provide necessary information and to obtain the
patient and/or his/her family comprehension.
The emergency services can use strategies as provision of
written material, assessment of patients’ perception; continuous
improvement of the doctor on duty who, besides providing
a technical-diagnostic support, should increase in value
the doctor-patient relationship through communication and
pursuance of strategies together with the patient to easy the
understanding of the required care to promote adequate
ocular health. They can also use nurse assistants, nurses and
ophthalmology assistants duly trained and supervised by the
doctor on duty to perform the post-visit when the patients
flow is exacerbated (20) .
A 1991 survey (21) verified that users feel better assisted at
hospitals (private, medical insurance or not), followed by public
emergency services. The authors registered the importance
attributed to the “good relationship between doctor
and patient” in the service assessment. The establishment of
human relationships with patients contribute to develop the
feeling of medical responsibility, as well as to improve the
results and the treatment adherence, increasing patients satisfaction
degree (22) .
In this study, from the patients who received drugs prescription
in other services, 85.5% informed that received explanation
about how to use the medicine (Table 1 and 2). However,
17.1% of the patients did not adhere the treatment because
they did not follow correctly the doctor guidelines; did not buy
the medicine or did not remember to use the drug (Table 2).
Probably, some of the 39.6% of the patients who mentioned
worsening of the symptoms or that remained unchanged
(48.9%) after the previous service visit (Table 2) have not used
the medicine as explained.
Patients understanding about ocular disease concepts, their
believes and medicine used is deficient as well as in relationship
to the ability required to use the medicine and actions to a better
disease control, renewing the need of constant educational intervention
and well trained professionals for health care (23) .
In a study performed at a university hospital emergency (24) ,
it was found that 29.4% of the patients use homemade products
as the first management for the treatment of ocular
diseases. Information about what people know and do regarding
ocular problems is an important data for prevention and
educational health programs (25) . The post-visit should stimulate
the adoptions of correct managements before appeals.
Researchers (4) mentioned that the medical education is
mainly guided to aspects related to anatomy, physiology, clinics,
and pathology, not considering the history of the diseased
and the moral and psychological support. In order to have
a better doctor-patient relationship, there is a need to check
the physician’s attitude, his or her professional background
and graduation.
It is important to emphasize the greater responsibility of
HC-FMUSP ER as, besides the service rendered to the patients;
it is a standard for residents and fellows who will have their
future management influenced by the system where they have
learned to interact with others.
One of the differences between a college and a university is
the greater responsibility the latter has regarding education,
service rendering, researches, and communities problems (26) .
The university should examine the type of health assistance that
is being offered to the community on its influence area. Without
those data, it is not possible to provide health managers reproducible
templates to solve problems. The assessment which
can indicate the formation model to be taught to Medicine and
post-graduation students can also be impaired.
CONCLUSION
Most of the patients seen at the Emergency Room of Hospital
das Clínicas da Universidade de São Paulo considered that
they were well guided at the post-visit about the diagnostic
and the prescribed treatment. However, 20.9% considered that
they were not guided or did not understand what they had in
the eyes. According to the ophthalmologists, more than 90% of
the patients understood their diagnostics and how to comply
with the treatment.
A considerable number of patients came for a second opinion,
and most of them mentioned that they did not receive
orientation about the disease and its treatment.
426
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7

CARVALHO RS, KARA-JOSÉ N, ET AL.
Notes: This study, despite the representative number of
the assessed cases, collected information from patients who
visited the Ophthalmology ER of HC-FMUSP and thus cannot
be generalized to all Brazilian Ophthalmology ERs.
The cases of second opinion represent only those unsatisfied
and do not present evidenced relationship with the total
of patients previously seen at ER-HC FMUSP.
REFERENCES
1. Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia-CREM. Parecer Nº 23/02.
Remuneração de revisão de consulta médica. 6 de 6 de 2002. J CREMEB; 23 de
fevereiro de 2002. [citado 2009 Set 26]. Disponível em: http://www.portalmedico.
org.br/pareceres/crmba/pareceres/2002/23-2002.htm
2. Rezende TB. Idosos e a consulta médica. Um estudo de representações sociais. [tese]
Rio de Janeiro: Universidade Federal do Rio de Janeiro; 2003.
3. Caprara A, Rodrigues J. A relação assimétrica médico-paciente: repensando o
vínculo terapêutico. Ciênc Saúde Coletiva. 2004;9(1):139-46.
4. Caprara A, Franco LSA. A relação paciente-médico: para uma humanização da
prática médica. Cad Saúde Pública. 1999;15(3):647-54.
5. Carvalho RS. Conduta leiga e assistência médica em pacientes do Pronto-Socorro de
Oftalmologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. [tese] São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2007.
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5149/tde-25032009-145309/
6. Rodrigues CRC. Relação médico-paciente. In: Rodrigues MLV, Dantas AM. Oftalmologia
clínica. 2ª ed. Rio de Janeiro: Cultura Médica; 2001. p.1-8.
7. Tanaka OY, Melo CM. Avaliação de programas de saúde do adolescente. Um modo
de fazer. São Paulo: EDUSP; 2001. p.10-5.
8. Edwards RS. Ophthalmic emergencies in a district general hospital casualty
department. Brit J Ophthalmol. 1987;71(12):938-42.
9. Levinson W, Roter DL, Mullooly JP, Dull VT, Frankel RM. Physician-patient
communication. The relationship with malpractice claims among primary care
physicians and surgeons. JAMA. 1997;277(7):553-9. Comment in: JAMA. 1997;277(21):
1682. JAMA. 1997;277(21):1681; author reply 1682.
10. Luz PL. Nem só de ciência se faz a cura. O que os pacientes me ensinaram. São Paulo:
Atheneu; 2002. Capitulo 2, As dificuldades do prognóstico; p.23-32.
11. Sutherland LR, Verhoef MJ. Patients who seek a second opinion: are they different
from the typical referral? J Clin Gastroenterol. 1989;11(3):308-13.
12. Carvalho RS, José NK. Ophthalmology emergency room at the University of São
Paulo General Hospital: a tertiary hospital providing primary and secondary level
care. Clinics (São Paulo). 2007;62(3):301-8.
13. Oliveira DF, Arieta CE, Temporini ER, Kara-José N. Quality of health care: patient
satisfaction in a university hospital. Arq Bras Oftalmol. 2006;69(5):731-6.
14. Sato T, Takeichi M, Hara T, Koizumi S. Second opinion behavior among Japanese
primary care patients. Br J Gen Pract. 1999;49(444):546-50.
15. Kara-Junior N, Zanatto MC, Villaça VT, Nagamati LT, Kara-José N. Aspectos
médicos e sociais no atendimento oftalmológico de urgência. Arq Bras Oftalmol.
2001;64(1): 39-43.
16. Obeid WN, Vieira LA, Frangieh AY. Segunda opinião em Oftalmologia. Arq Bras
Oftalmol. 2005;68(3):311-6.
17. Pepe VL, Castro CG. A interação entre prescritores, dispensadores e pacientes:
informação compartilhada como possível benefício terapêutico. Cad Saúde Pública.
2000;16(3):815-22.
18. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 1.246/88 de 08/01/88. Aprovar o
código de ética médica. Diário Oficial da União; 26 de janeiro de 1988, art. 59 e 70.
[citado 2009 Set 28]. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/
cfm/1988/1246_1988.htm.
19. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Resolução publicada pelo
CFM em 17 de setembro estabelece o novo código de ética Médica. J Cremesp. 2009;
263:9 de set. [citado 2009 Jul 21]. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/
?siteAcao=Jornal&id=1204
20. Oliveira RC, Kara-José N. Sucesso em Oftalmologia. In: Oliveira RC, Kara-José N.
Auxiliar de oftalmologia. São Paulo: Roca; 2000. v.2, p.363-72 (Série Atualidades em
Oftalmologia).
21. Cohn A, Nunes E, Jacobi PR, Karsch US. A saúde como direito e serviço. São Paulo:
Cortez; 1991. v.7. (Série Pensamento Social e Saúde).
22. Kleinman A. Suffering and its professional transformation: toward an ethnography
of interpersonal experience. Cult Med Psychiatry. 1991;15(3):275-301.
23. Rocha JC, Gondim EL, Braga FT, Dantas FJ, Temporini ER, Kara-José N. Ocular health
myths among a hospital staff. Ophthalmic Epidemiol. 1997;4(2):107-13.
24. Carvalho RS, Kara-José N, Temporini ER, Kara-Junior N, Noma-Campos R. Selfmedication:
initial treatments used by patients seen in an ophthalmologic
emergency room. Clinics (São Paulo). 2009;64(8):735-41.
25. Oliveira RS, Temporini ER, Kara-José N, Carricondo PC, Kara José A. Perceptions of
patients about cataract. Clinics (São Paulo). 2005;60(6):455-60.
26. Kara-José N, Rangel FF, Barbosa NL. Perfurações do globo ocular e ferimentos da face.
Necessidade de diagnóstico precoce. Arq Bras Oftalmol. 1982;45(2):66-9.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7 427

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes
com síndrome de Stevens-Johnson
Scleral contact lens for ocular rehabilitation in patients with Stevens-Johnson syndrome
ANA CAROLINA PUNZI DE SIQUEIRA 1 , MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS 2 , CHARLES COSTA DE FARIAS 2 , TELMA REGINA MARIA PEREIRA BARREIRO 2 ,
JOSÉ Á LVARO PEREIRA G OMES 2
RESUMO
Objetivo: Avaliar a eficácia do uso das lentes de contato esclerais no manejo
das sequelas oculares de pacientes portadores de síndrome de Stevens-
Johnson.
Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, pacientes com sequelas oculares
da síndrome de Stevens-Johnson que iniciaram o uso de lente de contato
escleral. Os pacientes foram submetidos a avaliação subjetiva dos sintomas
através de um questionário; exame oftalmológico (medida da acuidade visual,
biomicroscopia, coloração da superfície ocular com colírio de fluoresceína,
teste de Schirmer).
Resultados: Dez olhos de 7 pacientes foram analisados. A acuidade visual dos
pacientes variou de movimentos de mão a 20/25. Todos os pacientes apresentavam
algum grau de opacidade corneal e simbléfaro leve. A lente de
contato escleral foi adaptada com sucesso em 90% dos olhos. Em todos estes
casos os pacientes referiram melhora dos sintomas e da visão. Com relação
aos achados biomicroscópicos observou-se melhora da hiperemia conjuntival
e da ceratite, e diminuição da secreção mucosa em 90% dos olhos.
Conclusões: Foi possível uma adaptação bem sucedida da lente de contato
escleral em grande parte dos pacientes, com melhora dos sintomas e da
acuidade visual provavelmente consequentes à melhora da regularização da
superfície ocular. As lentes de contato esclerais representam uma importante
e acessível alternativa para a redução da limitação ocasionada pelos danos
sequelares da síndrome de Stevens-Johnson.
Descritores: Lente de contato; Esclera; Olho seco; Síndrome de Stevens-
Johnson/terapia
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the efficacy of scleral contact lenses use on the management
of ocular sequelae from Stevens-Johnson syndrome patients.
Methods: In a retrospective study, patients who suffered sequelae of Stevens-
Johnson syndrome and started the use of scleral contact lenses were followed.
Patients were submitted to an evaluation of symptoms through a questionnaire;
ophthalmologic exam (visual acuity measurement, biomicroscopy, ocular surface
staining with fluorescein drops, Schirmer test).
Results: Ten eyes of seven patients were analyzed. Visual acuity varied from
hand movements to 20/25. All patients presented some degree of corneal
opacity and slight symblepharon. In patients whose adaptation to scleral
contact lenses was successful (90%), they all refered improvement of symptoms
and sight. As for the biomicroscopic findings it was observed an improvement
of conjunctival hyperemia and keratitis and a reduction of the mucous secretion
in 90% the cases.
Conclusions: A successful adaptation to scleral contact lenses was feasible on
most patients, with relief of symptoms and better visual acuity, probably due
to regularization of the surface. Scleral contact lenses represent an important
and accessible alternative to reduce the limitations inferred by the damages
from Stevens-Johnson syndrome.
Keywords: Contact lenses; Sclera; Dry eye; Stevens-Johnson syndrome/therapy
INTRODUÇÃO
Asíndrome de Stevens-Johnson, também chamada de
eritema multiforme maior, faz parte de um conjunto de
alterações de pele e mucosas (1) desencadeada por reação
de hipersensibilidade tipo 3 após uso de determinadas
drogas (por exemplo, as sulfonamidas, anti-inflamatórios, penicilina,
barbitúricos, alopurinol e vacinas) ou contato com
micro-organismo (Mycoplasma pneumoniae, vírus como Herpes
simplex, entre outros). O quadro clínico é acompanhado
Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo -
UNIFESP.
1
Médico, Setor de Cirurgia Refrativa e Setor de Córnea e Doenças Externas, Departamento de
Oftalmologia, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo
(SP), Brasil.
2
Médico, Setor de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia, Instituto da
Visão, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Ana Carolina Punzi de Siqueira. Rua Bartolomeu de
Gusmão, 302 - Apto. 61 - São Paulo (SP) - CEP 04111-020
E-mail: anacarolinapunzi@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 04.06.2009
Última versão recebida em 24.08.2010
Aprovação em 20.10.2010
por comprometimento sistêmico com febre, vômitos, cefaléia
e prostração e pode durar até seis semanas. Pode ainda se
apresentar sob a forma de necrólise epidérmica tóxica (NET)
ou síndrome de Lyell, entidade rara caracterizada por necrose
extensa da epiderme (2) . O comprometimento ocular inicia-se
com conjuntivite catarral ou mucopurulenta bilateral (3) . Após o
quadro agudo, surgem cicatrizes conjuntivais e olho seco. Nos
casos mais graves, podem ocorrer alteraçõs palpebrais (como
por exemplo, triquíase e entrópio), simbléfaro, deficiência
límbica, neovascularização e até queratinização corneal, comprometendo
a acuidade visual dos pacientes (4) .
Não há um tratamento específico na fase aguda. Recomenda-se
higiene palpebral, lubrificantes, corticosteróide e antibioticoterapia
profilática tópica. Corticosteróide e imunossupressão
sistêmicos são controversos. Para os quadros crônicos,
medidas adjuvantes, como lubrificação ocular e epilação de
cílios, podem ajudar (4) . Correção cirúrgica das alterações palpebrais
é importante, assim como tarsorrafia para diminuir a
evaporação lacrimal. O transplante de membrana amniótica
na fase aguda pode auxiliar na redução da inflamação e suas
sequelas (5) . Nos quadros com comprometimento corneal, outros
procedimentos, como transplante de células tronco do
428
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):428-32

SIQUEIRA ACP, SANTOS MS, ET AL.
limbo, transplante de córnea e transplante de membrana
amniótica, podem ser necessários (4) . No entanto, o prognóstico,
principalmente nos casos com olho seco severo, continua
reservado.
Uma opção terapêutica não invasiva para casos de síndrome
de Stevens-Johnson na fase crônica é o uso de lente de
contato escleral, a qual é composta por uma porção óptica que
recobre a córnea e uma porção escleral (6-7) . Além da função
óptica, protege do trauma palpebral e dos cílios e forma uma
câmara úmida, mantendo a córnea lubrificada por um tempo
maior. Sua centração independe da topografia corneal, o que
facilita a adaptação em córneas irregulares. Além de ser indicada
em casos de olho seco severo, também pode ser usada
em ectasias corneais (como ceratocone e degeneração marginal
pelúcida) e outras doenças que afetam as pálpebras e a
superfície ocular (6) .
MÉTODOS
PACIENTES
Foram avaliados retrospectivamente todos os pacientes
portadores de sequelas oculares de síndrome de Stevens-
Johnson no Ambulatório de Córnea e Doenças Externas Oculares
da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), que iniciaram
o uso da lente de contato escleral. Estes pacientes foram
acompanhados durante um ano.
Os critérios de inclusão foram um ou mais dos que seguem:
• História de síndrome de Stevens-Johnson diagnosticada
na UNIFESP ou em outro serviço de referência;
• Ausência de opacidade corneal total que comprometesse
toda a espessura da córnea;
• Presença de olho seco severo diagnosticado com teste
de Schirmer (

LENTE DE CONTATO ESCLERAL NA REABILITAÇÃO OCULAR DE PACIENTES COM SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
comprimento e 5 mm de largura, que foi colocado em
terço lateral da pálpebra inferior no fundo de saco conjuntival.
Os pacientes foram orientados a manter os olhos
fechados. Após 5 minutos, foram retiradas as tiras de papel
filtro e foi feita a medida da irrigação lacrimal usando
escala milimetrada.
• O teste de Schirmer I avalia a produção basal + reflexa
da lágrima e foi feito sem a instilação de colírio anestésico.
Para avaliação dos resultados foram considerados os
seguintes valores:
- Positivos para olho seco: para valores inferiores ou
iguais a 5 mm;
- Suspeitos para olho seco: para valores de 6 a 10 mm;
- Negativos para olho seco: para valores maiores que
10 mm.
RESULTADOS
Foram avaliados 10 olhos de 7 pacientes em uso de lente
de contato escleral. A acuidade visual dos pacientes variou de
movimentos de mão a 20/25. Destes pacientes, todos apresentavam
algum grau de opacidade corneal e simbléfaro leve.
Sete olhos (70%) apresentavam neovascularização corneal, 9
olhos apresentavam simbléfaro (90%) e 1 olho (10%) apresentava
triquíase (Tabela 1).
As principais queixas dos pacientes antes do uso das lentes
de contato esclerais foram: irritação ocular em 6 olhos (60%),
fotofobia em 6 olhos (60%), sensação de corpo estranho em 5
olhos (50%), secreção em 3 olhos (30%) e embaçamento visual
em 1 olho (10%) (Tabela 1).
Algumas medidas foram tomadas para melhorar a superfície
ocular e facilitar a adaptação das lentes de contato esclerais.
Destacam-se recobrimento da superfície ocular com
membrana amniótica em 2 olhos, transplante de limbo em 2
olhos, lise de simbléfaro em 4 olhos, oclusão dos pontos lacrimais
em 1 olho, e transplante de glândula salivar em ambos os
olhos de um mesmo paciente (Tabela 2).
Após a adaptação das lentes de contato esclerais, observou-se
as seguintes intercorrências: um paciente apresentou
intolerância à lente de contato escleral, mesmo após lise de
simbléfaro, e teve que interromper seu uso (10%); um olho de
um paciente apresentou dor e hiperemia ocular, sendo necessária
readaptação da lente de contato (10%); um paciente
apresentou dacriocistite, que foi tratada, havendo resolução
completa do quadro (Tabela 2).
Tabela 1. Avaliação dos pacientes portadores de sequelas oculares da síndrome de Stevens-Johnson antes do uso das lentes de
contato esclerais
Paciente Olho AV Achados biomicroscópicos Schirmer I Sintomas oculares
1 OE 20/300 Opacidade corneal difusa 30 mm Secreção
Neovasos corneais
Irritação
Simbléfaro
Sensação de corpo estranho
Fotofobia
2 OE 20/100 Opacidade corneal central 7 mm Embaçamento visual
Neovasos corneais
Irritação
Simbléfaro
Triquíase
3 OE Cd 1 m Opacidade corneal difusa 10 mm Fotofobia
Neovasos corneais
Simbléfaro
4 OD MM Pós-membrana amniótica e 1 mm Irritação
transplante de limbo
Opacidades corneais periféricas
Neovasos corneais
Simbléfaro
Hiperemia conjuntival
Secreção mucosa
4 OE Cd 2 m Hiperemia conjuntival 2 mm Irritação
Córnea conjuntivalizada
Simbléfaro
5 OD 20/160+1 Hiperemia conjuntival 35 mm Sensação de corpo estranho
Opacidade corneal difusa, discreta
Fotofobia
Simbléfaro
Triquíase
6 OD Cd 1,5 m Opacidade corneal 21 mm Fotofobia
Neovasos corneais
7 OD 20/63 Neovasos corneais 4 mm Dor
Simbléfaro
Secreção ocular
Sensação de corpo estranho/irritação
Fotofobia
7 OE 20/63 Neovasos corneais 3 mm Dor
Simbléfaro
Secreção ocular
Opacidade corneal
Sensação de corpo estranho/irritação
Fotofobia
AV= acuidade visual; OD= olho direito; OE= olh o esquerdo; Cd= conta dedos; m= metros; MM= movimentos de mão; mm= milímetros
430
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):428-32

SIQUEIRA ACP, SANTOS MS, ET AL.
Tabela 2. Avaliação dos pacientes portadores de sequelas oculares da síndrome de Stevens-Johnson após uso das lentes de
contato esclerais
Paciente Olho AV Procedimentos Evolução dos sintomas Readaptação da lente de
adjuntos oculares contato escleral
1 OE 20/150 Tratamento Melhora parcial dos Suspendeu uso da LCE
de dacriocistite sintomas por sensação de corpo estranho
Resolução completa
(após LCE ser traumatizada)
da dacriocistite
mas paciente não
procurou readaptação
2 OE 20/100 Oclusão de pontos Melhora parcial dos
lacrimais
sintomas
3 OE Cd 3 m Lise de simbléfaro Intolerância à LCE Não conseguiu
Recobrimento corneal com (sensação de corpo estranho) Readaptação por manter
membrana amniótica
intolerância à LCE
4 OD 20/200 Recobrimento corneal com Melhora total dos
membrana amniótica
sintomas
Transplante de limbo
4 OE 20/160 Melhora total
5 OD 20/200 Lise de simbléfaro Melhora total dos
sintomas
5 OE 20/30 Melhora total dos
sintomas
6 OD 20/200 3 transplantes de limbo Melhora parcial dos
sintomas
7 OD 20/25 Lise de simbléfaro Melhora parcial dos
Transplante de glândula salivar
sintomas
7 OE 20/25 Lise de simbléfaro Melhora parcial dos
Transplante de glândula salivar
sintomas
AV= acuidade visual; OD= olho direito; OE= olho esquerdo; Cd= conta dedos; m= metros; LCE= lente de contato escleral
Do total de 10 olhos, a adaptação das lentes de contato
esclerais foi possível em 9 deles (90%), sendo que todos referiram
melhora dos sintomas e da visão (Tabela 2). À biomicroscopia,
observou-se melhora da ceratite e da hiperemia conjuntival, e
diminuição da secreção mucosa em todos os pacientes.
DISCUSSÃO
Adolf Eugen Fick projetou as primeiras lentes de contato
com propósito óptico para correção de distorções corneais
em 1888 (7) . No entanto, sua adaptação só se tornou possível
com o advento do polimetilmetacrilato (PMMA) após a segunda
Guerra Mundial, em 1945. Em casos de ectasias periféricas
extremas, alterações palpebrais importantes e olho seco severo,
indica-se adaptação de lentes de contato maiores, adaptadas
na esclera. Essas lentes, além de melhorarem a acuidade
visual, promovem a retenção de uma reserva lacrimal pré-corneal
com total proteção contra o meio externo, margens palpebrais e
cílios, extremamente desejável nos casos das ceratoconjuntivites
cicatrizantes (8-9) . Num estudo realizado na “The Boston Foundation
for Sight”, os autores descreveram melhora da visão e
redução da dor e fotofobia em olhos com alterações severas da
superfície ocular, evitando realização de procedimentos cirúrgicos,
como transplante de córnea (9-10) .
Nessa série de casos de pacientes portadores de sequelas
oculares de síndrome de Stevens Johnson, destacamos a alta
porcentagem de adaptação bem-sucedida das lentes de contato
esclerais, com melhora dos sintomas de irritação ocular,
secreção e fotofobia em 85% dos casos. O Laboratório de Imunologia
Hilles do Departamento de Oftalmologia, em Massachusetts,
em pesquisa sobre uso de lentes de contato esclerais
em pacientes portadores de alterações severas da superfície
ocular, verificou que a indicação mais comum do seu uso foi na
síndrome de Stevens-Johnson (71%) (7) . Dos pacientes que eles
avaliaram, 92% reportaram melhora na qualidade de vida devido
à redução de fotofobia e desconforto (7) .
Além da melhora dos sintomas, a maioria dos nossos pacientes
referiu diminuição do embaçamento e melhora da visão, o
que pudemos constatar com a melhora da acuidade visual nos
casos. Esse aspecto correlaciona-se com a melhora da qualidade
da superfície ocular em função das lentes de contato esclerais
promoverem lubrificação, oxigenação, e consequentemente
regularização da superfície ocular.
Procedimentos cirúrgicos adjuvantes, como oclusão de
pontos lacrimais, lise de simbléfaro, recobrimento da superfície
ocular com membrana amniótica, transplantes de limbo e transplante
de glândulas salivares foram realizados em nossos pacientes
para melhorar as condições da superfície ocular e facilitar
a adaptação das lentes de contato esclerais, assim como
no estudo de Massachusetts (7) . Esses procedimentos também
devem ter contribuído para a melhora dos sintomas e da
acuidade visual. Analisando o estudo realizado pela “The Boston
Foundation for Sight” com lentes de contato esclerais em olhos
com alteração severa da superfície ocular, observou-se que
estas lentes promoveram restabelecimento de defeitos epiteliais
persistentes refratários a outros tratamentos e preveniram
a recorrência desses defeitos epiteliais em córneas com deficiência
límbica e em córneas neurotróficas (9) . Embora dois dos
nossos pacientes necessitasse de transplante de limbo durante
o seguimento, nos outros casos notamos melhora importante
da superfície ocular, que acompanhou a melhora dos sintomas
e da acuidade visual. Ambos os olhos de um mesmo
paciente foram submetidos a transplante de glândula salivar e
o paciente evoluiu com melhora dos sintomas. Neste paciente
a acuidade visual passou de 20/63 em cada olho para 20/25.
Esse resultado pode ter sido influenciado pelo incremento da
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LENTE DE CONTATO ESCLERAL NA REABILITAÇÃO OCULAR DE PACIENTES COM SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON
lubrificação pela glândula salivar transplantada. No entanto,
acreditamos que a lente de contato escleral teve participação
fundamental na melhora dos sintomas e da acuidade visual,
uma vez que também contribui para melhor lubrificação e
correção do astigmatismo irregular corneal.
As primeiras lentes esclerais de polimetilmetacrilato (PMMA)
eram vedadas, criando um ambiente anaeróbico quando o oxigênio
da lágrima se extinguia. Com o objetivo de criar um fluxo
lacrimal oxigenado sobre a córnea, surgiram com Ezekiel, em
1983, as lentes de contato esclerais fenestradas. Estas tinham o
inconveniente da formação de bolhas no espaço retrolental,
causando desconforto visual entre outras complicações. Schein
et al. (10) descreveu em 1990 o uso da lente escleral gás-permeável
não ventilada com material altamente permeável a oxigênio,
evitando os inconvenientes das fenestrações.
As lentes de contato esclerais por nós utilizadas foram
confeccionadas artesanalmente pelo protético. Para tal, o paciente
necessitava ir até o laboratório, onde era realizada a adaptação
personalizada. Notamos que, mesmo lentes de contato de
PMMA bem adaptadas e que permitiam troca do filme lacrimal
pré-corneal, possibilitavam melhora dos sintomas e da
acuidade visual, assim como as lentes de material gás-permeável.
As vantagens aparentes residem no menor custo, melhor
visão e, aparentemente, menor formação de secreção.
Diante das graves consequências das ceratoconjuntivites
cicatrizantes, em especial da síndrome de Stevens-Johnson,
também agravadas pelo afastamento do convívio social e do
mercado de trabalho pessoas em plena idade produtiva, tornam-se
importantes medidas de fácil acesso que possam melhorar
a visão e qualidade de vida desses pacientes. Lembramos
a dificuldade em se manter os resultados a longo prazo
de procedimentos cirúrgicos para reconstrução da superfície
ocular e das ceratopróteses nesses pacientes (11-12) . No sentido
de minimizar esse quadro, as lentes de contato esclerais representam
uma importante e acessível alternativa para redução
da limitação ocasionada pelos danos desta doença.
REFERÊNCIAS
1. Neves RA, Foster CS. Ceratoconjuntivites cicatriciais. In: Belfort Júnior R, Kara-José
N. Córnea: clínica-cirúrgica. São Paulo: Roca; 1996. p.304-6.
2. Cabral L, Diogo C, Riobom F, Teles L, Cruzeiro C. Necrólise epidérmica tóxica
(Síndrome de Lyell): uma patologia para as unidades de queimados. Acta Med Port.
2004;17(2):129-40.
3. Dantas PE. Conjuntivites cicatriciais. Doenças externas oculares e córnea. Rio de
Janeiro: Cultura Medica;1999. p.226-32.
4. Gould HL. Therapeutic effect of flush fitting scleral lenses and hydrogel bandage
lenses. Int Surg. 1973;58(7):469-72.
5. Ricardo JRS, Barros SL, Santos MS, Souza LB, Gomes JAP. Transplante de membrana
amniótica em casos agudos graves de queimadura ocular química e síndrome de
Stevens- Johnson. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):215-20.
6. Romero-Rangel T, Stavrou P, Cotter J, Rosenthal P, Baltatzis S, Foster CS. Gaspermeable
scleral contact lens therapy in ocular surface disease. Am J Ophthalmol.
2000;130(1):25-32.
7. Pullum K, Buckley R. Therapeutic and ocular surface indications for scleral contact
lenses. Ocul Surf. 2007;5(1):40-8. Review.
8. Cotter JM, Rosenthal P. Scleral contact lenses. J Am Optom Assoc. 1998;69(1):33-40.
9. Gomes JA, Santos MS, Ventura AS, Donato WB, Cunha MC, Höfling-Lima AL.
Amniotic membrane with living related corneal limbal/conjunctival allograft for
ocular surface reconstruction in Stevens-Johnson syndrome. Arch Ophthalmol.
2003;121(10):1369-74.
10. Schein OD, Rosenthal P, Ducharme C. A gas-permeable scleral contact lens for
visual rehabilitation. Am J Ophthalmol. 1990;109(3):318-22.
11. Santos MS, Gomes JA, Hofling-Lima AL, Rizzo LV, Romano AC, Belfort R Jr.
Survival analysis of conjunctival limbal grafts and amniotic membrane transplantation
in eyes with total limbal stem cell deficiency. Am J Ophthalmol. 2005;
140(2):223-30.
12. Sayegh RR, Ang LP, Foster CS, Dohlman CH. The Boston keratoprothesis in Stevens-
Johnson syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;145(3):438-44.
V Congresso Brasileiro de
Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica
9 a 11 de junho de 2011
Centro de Artes e Convenções da UFOP
Ouro Preto - MG
Informações:
tel.: (31) 3291-9899
E-mail: cbe@cbo.com.br
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ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru -
Estado de São Paulo, Brasil
Prevalence of trachoma among school children in Bauru - São Paulo State, Brazil
LUCIENI CRISTINA BARBARINI FERRAZ 1 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 1 , CARLOS ROBERTO PADOVANI 2 , NORMA HELEN MEDINA 3 , IVETE DALBEN 4
RESUMO
Objetivo: Foi realizado um estudo transversal, por amostragem de escolares,
frequentadores das escolas estaduais de Bauru, São Paulo, com o objetivo de
detectar possíveis portadores de tracoma.
Métodos: Foram examinadas 1.749 crianças do ensino fundamental, de 6 a 14
anos, durante o ano de 2005. As escolas foram escolhidas por sorteio, de
acordo com o número de estudantes e com a localização da escola dentro do
setor da cidade (centro, região intermediária e periferia). O diagnóstico dos
casos foi clínico, seguindo as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS),
confirmado laboratorialmente pelo método da imunofluorescência direta para
detecção de Chlamydia trachomatis.
Resultados: A prevalência de tracoma inflamatório foi de 3,8%, tendo sido
diagnosticado tracoma folicular em 3,7% e tracoma intenso em 0,06% das
crianças examinadas. As crianças com tracoma moravam principalmente na
região intermediária e periférica da cidade, áreas onde o fornecimento de água
pode ser descontínuo e o tratamento do esgoto pode estar ausente. Um programa
de controle foi desenvolvido e os comunicantes foram diagnosticados
e tratados.
Conclusão: A prevalência de tracoma inflamatório em Bauru - Estado de São
Paulo - é de 3,8%. Além da oportunidade de reconhecer e tratar os portadores
e contatantes, os autores realçam o fato positivo da mobilização da comunidade
bauruense no sentido de prevenir a cegueira pelo tracoma.
Descritores: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/diagnóstico; Cegueira/prevenção
& controle; Saúde ocular; Imunofluorescência; Azitromicina/uso terapêutico;
Tracoma/quimioterapia; Fatores socioeconômicos; Pré-escolar; Criança
ABSTRACT
Purpose: A survey was carried out with schoolchildren in Bauru, São Paulo State.
The purpose of this study was to determine the prevalence of trachoma.
Methods: One thousand, seven hundred and forty-nine children from 6 to 14
years old were examined during the year of 2005. The schools were randomly
chosen, according to the number of schoolchildren and the school region
according to the local of the city (downtown, middle and periphery). The diagnosis
was performed according to the World Health Organization (WHO) protocol
and patients with clinical trachoma detection were submitted to laboratory
confirmation by direct smear fluorescent antibodies cytology for Chlamydia
trachomatis.
Results: Trachoma prevalence was 3.8%. Follicular trachoma was diagnosed in
3.7% of children, and intense trachoma in one child (0.06%). Children with
trachoma were living mainly in the middle and peripheral region of the city,
places with discontinuous water supply and absence of sewerage system in
part of the residences.
Conclusion: Trachoma prevalence in Bauru - São Paulo State - is 3.8%. The
authors point out the survey results and also treated trachoma carriers. Other
positive aspect of the survey was the community mobilization to prevent
trachoma blindness.
Keywords: Trachoma/epidemiology; Trachoma/diagnosis; Blindness/prevention
& control; Eye health; Fluorescent antibody technique; Azithromycin/therapeutic
use; Trachoma/drug therapy; Socioeconomic factors; Child, preschool;
Child
INTRODUÇÃO
Otracoma é uma ceratoconjuntivite crônica, causada
pela bactéria Chlamydia trachomatis. A doença é contagiosa
e, potencialmente, causa cegueira (1-2) .
O tracoma foi considerado “erradicado” do Estado de São
Paulo desde a década de 70. Entretanto, a partir de 1982,
novos casos começaram a ser diagnosticados no município de
Bebedouro, região noroeste do estado (3) .
Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu (SP) - Brasil.
1
Médico, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP,
Bauru (SP), Brasil.
2
Médico, Departamento de Estatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista -
UNESP, Bauru (SP), Brasil.
3
Médico, Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,
São Paulo (SP), Brasil.
4
Médica, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade
Estadual Paulista - UNESP, Botucatu (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Silvana Artioli Schellini. DEP. OFT/ORL/CCP - Faculdade
de Medicina de Botucatu - UNESP - Distrito de Rubião Jr, s/n - Botucatu (SP)
CEP 18618-970 - E-mail: sartioli@fmb.unesp.br
Recebido para publicação em 05.02.2010
Última versão recebida em 18.10.2010
Aprovação em 20.10.2010
A cidade de Bauru está localizada na região centro-oeste
do Estado de São Paulo, sendo um importante polo de desenvolvimento
para a região. O primeiro dado oficial sobre tracoma
em Bauru data de 1936, quando houve um inquérito em
escolas primárias, entre crianças de 7 a 13 anos, em municípios
do norte e oeste do Estado. A prevalência em escolares de Bauru
era de 6,5%, enquanto outras cidades ao redor registravam:
10,0% em Botucatu, 43,5% em Jaú, 26,1% em Barra Bonita e 31,3%
em Ribeirão Preto; as taxas mais altas aconteceram justamente
onde a produção cafeeira foi mais proeminente (4-5) .
Entretanto, desde ano 2000 não houve nenhum caso notificado
na cidade de Bauru, havendo registros de casos esporádicos
na região, principalmente em cidades como Cafelândia e
Pirajuí, que fazem parte da Regional de Saúde de Bauru.
Desta forma, foi realizado este estudo que teve por objetivo
conhecer se a doença está presente e a prevalência de
tracoma em escolares na cidade de Bauru, São Paulo.
MÉTODOS
O presente estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Medicina de
Botucatu, tendo sido aprovado para execução, sendo também
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TRACOMA EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DE BAURU - ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL
autorizado pela Diretoria Regional de Ensino de Bauru. A participação
dos alunos foi feito mediante assinatura do Termo de
consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis
legais.
Este foi um estudo transversal, utilizando amostra estratificada
e aleatória de escolares que frequentavam as escolas
estaduais do Município de Bauru (São Paulo), pesquisando-se a
presença do tracoma.
O tamanho da amostra foi determinado pela estimativa da
população de alunos para o ano de 2005, fornecida pela Diretoria
Regional de Ensino, pela qual o total naquele ano seria de
14.057 alunos.
No município de Bauru existiam 51 escolas estaduais, das
quais, 30 possuiam ensino de primeira à quarta série. As escolas
investigadas foram escolhidas por sorteio, que levou em conta
o número de escolas, o número de classes e o número de
alunos da região de estudo, além de considerar os setores da
cidade (centro, intermediário e periferia), conforme apresentado
na figura 1. Assim, foram sorteadas 12 escolas, 3 no centro,
4 na região intermediária e 5 na periferia.
Nos meses de abril a maio, foram examinadas 1.749 crianças
com idade entre 6 a 14 anos, que frequentam o ensino
fundamental, de primeira à quarta séries.
Considerou-se caso de tracoma a criança portadora do
diagnóstico clínico da doença.
O exame clínico foi realizado com uma lupa de 2,5 vezes
de magnificação, sob iluminação com lanterna, avaliando-se
alterações das pálpebras, cílios, conjuntiva tarsal e bulbar e
córnea. As pálpebras superiores foram evertidas e a conjuntiva
tarsal superior cuidadosamente examinada. O tracoma foi
diagnosticado e classificado de acordo com os critérios da
OMS para detecção epidemiológica da doença, apresentados
no quadro 1.
O exame laboratorial para comprovação do agente etiológico
foi feito usando-se a imunofluorescência direta com
anticorpos monoclonais (IFD), tendo sido realizado em 13
amostras, escolhidas aleatoriamente, de crianças com diagnóstico
clínico de tracoma inflamatório.
Foi elaborado junto ao Geoprocessamento do Departamento
de Água e Esgoto (DAE) da cidade de Bauru um mapa
das escolas estudadas, com a intenção de avaliar distribuição
da moradia dos casos de escolares detectados como portadores
de tracoma.
Os comunicantes foram examinados, tratados e acompanhados,
seguindo normas da Organização Mundial da Saúde
(OMS).
Os dados foram armazenados em planilha Excel. O processamento
das análises estatísticas foi realizado utilizando o
pacote estatístico SAEG-4.0 (Sistema de Análise Estatística e
Genética) desenvolvido pela Universidade Federal de Viçosa,
Minas Gerais. O estudo da associação entre tracoma e variáveis
relativas foi realizado utilizando o teste de Goodman para
contrastes entre e dentro de populações multinominais (6-7) .
Todas as conclusões, no presente trabalho, foram discutidas
no nível de 5% de significância.
RESULTADOS
A amostra pretendida para a pesquisa foi calculada em
1.054 crianças. Entretanto, o total de crianças examinadas foi
de 1.749, pois para atingir o número desejado, muitas vezes
havia necessidade de examinar uma nova classe e desta sala
todas as crianças eram examinadas. A amostra aumentou para
não rejeitarmos nenhuma criança, não poderíamos causar frustração
em pais e alunos.
Figura 1. Mapa da cidade de Bauru, divisão dos três setores e representação das doze escolas estaduais que participaram da
amostragem.
434
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7

FERRAZ LCB, SCHELLINI SA, ET AL.
Quadro 1. Classificação clínica do tracoma para diagnóstico epidemiológico, segundo a Organização Mundial de Saúde
Forma clínica
TF
TI
TS
TT
CO
Descrição
Presença de 5 ou mais folículos > 0,5 mm na conjuntival tarsal superior
Espessamento inflamatório da conjuntiva tarsal superior que obscurece mais da metade dos vasos tarsais profundos
Presença de cicatriz na conjuntiva tarsal superior
Presença de pelo menos um cílio tocando bulbo ocular ou indícios de epilação recente de cílio invertido
Opacidade corneana que atinge a área pupilar
A prevalência de tracoma na população estudada foi de 3,8%,
ou seja, foram detectados 66 casos entre 1.749 crianças examinadas.
Um caso foi diagnosticado como tracoma folicular/
tracoma intenso (TF/TI) e os demais, como TF.
A probabilidade da população do estudo ter tracoma,
adotando-se intervalo de confiança de 95% esteve entre 2,9%
a 4,7%. A probabilidade de qualquer olho ter tracoma nesta
mesma população esteve entre 2,3% a 3,5%.
A positividade para tracoma no exame laboratorial foi de
23,1% das amostras colhidas, comprovando-se a existência do
agente etiológico na população estudada.
A chance de se encontrar uma criança com tracoma foi maior
nas regiões intermediária e periférica da cidade (Tabela 1).
A avaliação da distribuição espacial dos portadores de
tracoma mostrou que a maioria das crianças que estudam no
centro da cidade e que foram detectadas como portadoras de
tracoma, residiam em outros setores, principalmente na região
intermediária e periférica (Figura 2).
Todas as crianças receberam tratamento (Azitromicina
20 mg/kg de peso em dose única) e acompanhamento como
preconizado pela OMS. Os comunicantes foram examinados
entre abril de 2005 e abril de 2006 e também receberam
tratamento. O número de casos na cidade de Bauru para o
período estudado contabilizava 261 casos.
DISCUSSÃO
A escolha da cidade de Bauru para a pesquisa se deu pelo
fato dos registros de tracoma serem nulos para este município
desde 2000. A doença muitas vezes é assintomática. Classicamente,
o início da manifestação clínica é uma conjuntivite
folicular que pode evoluir para cicatrização conjuntival, entrópio,
triquíase, afinamento corneano e ulceração. Alguns pacientes
desenvolvem cicatrizes corneanas que podem levar à
baixa visão. O diagnóstico e o tratamento precoce na criança
podem evitar a cegueira.
O trabalho de campo foi realizado no período de dois
meses. Este fato é importante, tendo em vista que a população
pode migrar e não se conseguir ter todos os participantes
examinados caso o tempo entre o início e término da pesquisa
seja grande.
As pesquisas que envolvem o tracoma em sua forma inflamatória
podem ser realizadas em crianças, tanto em fase préescolar,
quanto em escolares, o que motivou a realização da
pesquisa nas escolas. Esta abordagem da população infantil é
facilitada pelo fato das crianças frequentarem estabelecimentos
de ensino, uma vez que o acesso a elas seria muito mais
difícil se fossem realizados inquéritos epidemiológicos na
comunidade. Desta forma, as escolas funcionam como aglomerados
e este é o sistema de investigação preferido para os
estudos de prevalência do tracoma inflamatório.
Os escolares em Bauru frequentavam estabelecimentos
estaduais, municipais e particulares. A escolha das escolas
estaduais foi feita, por se ter nestes estabelecimentos o maior
número de alunos, o que daria uma abrangência maior para a
Tabela 1. Distribuição dos portadores de tracoma segundo
setor de amostragem. Bauru, 2005
Tracoma
Setor Ausente Presente Total
Centro 542 (98,2%) bB 10 (1,8%) aA 552
Intermediário 512 (94,5%) aB 30 (5,5%) bA 542
Periferia 629 (96,0%) aB 26 (4,0%) bA 655
pesquisa. Outro fator que nos fez optar por estas escolas e por
não realizar a pesquisa nas escolas particulares foi que nestas
últimas as pesquisas são mais dificilmente realizadas, muitas
vezes por logística de abordagem que é mais difícil nesta
população.
A amostra, portanto, foi baseada na distribuição das escolas
estaduais, a que detém a maior parte dos alunos da cidade
e possui estabelecimentos nas três regiões do estudo, não
havendo prejuízo na intenção do planejamento.
A prevalência de tracoma foi de 3,8%, que segundo a OMS,
coloca Bauru entre as regiões com baixa prevalência da doença
(8) . Assim como Botucatu, cidade próxima, onde a prevalência
no ano de 2005 entre escolares foi de 2,9% (9) .
O diagnóstico clínico é o mais importante para a constatação
do tracoma, sendo considerado o melhor critério para o
diagnóstico de casos (10) . Entretanto, para confirmação da existência
de tracoma em locais onde não haviam casos anteriormente
relatados, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo
preconiza a realização de exames laboratoriais, o que foi feito
usando o método da imunofluorescência direta (IFD) (10) .
Assim, foram colhidas, durante a investigação epidemiológica,
lâminas de raspado conjuntival de indivíduos com diagnóstico
clínico de TF/TI realizando-se IFD, exame que é considerado
o mais adequado para a identificação do agente etiológico,
empregado para confirmação da circulação deste
agente em uma comunidade e para o estabelecimento da
existência de focos do tracoma (11) .
Portanto, os 23,07% de positividade no exame laboratorial
foram suficientes para comprovar a existência do agente na
população estudada. Outro estudo mostrou taxa muito menor
de positividade no exame laboratorial (8%) (12) , apesar de taxas
maiores também serem possíveis (70%) (12) .
É conhecido que o tracoma afeta mais pessoas de baixo
nível socioeconômico e que vivem em condições de pobreza
(13) . Desta forma, a maioria dos relatos da doença aponta para
“bolsões” de tracoma, localizados, em geral, nas regiões periféricas
da cidade ou da zona rural onde existem mais pessoas
carentes (14-15) . Este tipo de distribuição da doença que apresenta
particularidades do meio ambiente e da condição das
pessoas que nele habitam, fez com que tivéssemos a preocupação
de definir regiões da cidade para a realização da pesquisa.
Com relação a este ponto, foi muito interessante ter sido
realizado um estudo prévio também de prevalência, na cida-
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TRACOMA EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DE BAURU - ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL
Figura 2. Distribuição dos casos de tracoma (triângulo) e escolas sorteadas (círculos) segundo setores: periferia (cinza claro),
intermediária (preto) e centro (cinza escuro).
de de Bauru, e que definiu a existência de três setores distintos
no Município, diferindo entre si pela condição socioeconômica
e saneamento básico (16) . Os setores que foram utilizados
no presente estudo seguiram exatamente a definição feita
no estudo de Lombardi: região central, intermediária e periferia
(16) . Assim, a amostra do presente estudo foi estratificada
nos setores para avaliar a possibilidade de distribuição preferencial
da doença nas diferentes regiões da cidade, demonstrando-se
que o tracoma foi mais frequente nas regiões intermediária
e periférica da cidade de Bauru. Casos residuais e
fontes de infecção podem persistir nas camadas mais pobres
da população, que apresentam hábitos de higiene inadequados,
e entre familiares de migrantes de áreas endêmicas que
mantenham vínculo social com suas comunidades de origem
(17) .
Outro ponto importante foi o geoprocessamento que
apontou o local de moradia dos alunos detectados. Muitas
vezes a moradia não é próxima da escola, como pudemos
constatar.
A detecção dos contatantes, assim como o tratamento dos
mesmos faz parte da normativa da OMS para o tracoma. O
tratamento e seguimento dos casos positivos devem ser feitos
até a alta clínica, atitude que sempre deve ser tomada quando
se cuida desta afecção.
Para a realização de pesquisas semelhantes a esta que está
sendo apresentada é muito importante ter a colaboração da
comunidade e de ter os membros das escolas trabalhando em
conjunto com a equipe executora. Também é importante
sincronizar as ações com a Diretoria Regional de Saúde e
Secretaria de Estado de Saúde do Estado de São Paulo, que dá
suporte, orienta e fornece material (manual e folheto explicativo).
Este é o tipo de atitude necessária para que os projetos
investigativos possam ser realizados a contento e que a
população possa realmente receber os benefícios por ter
participado da investigação.
CONCLUSÃO
A prevalência de tracoma em escolares de primeira à
quarta série em escolas estaduais, na cidade de Bauru, São
Paulo, é de 3,8%. O estudo possibilitou que os profissionais de
saúde passassem por treinamento para detecção e tratamento
do tracoma, tendo sido elaborado um programa de controle
de tracoma em Bauru - São Paulo. Desta forma, a pesquisa estimulou
medidas de prevenção da cegueira em Saúde Ocular.
AGRADECIMENTOS
A Secretaria de Saúde do Município, ao Departamento de
Água e Esgoto, a Diretoria Regional de Ensino de Bauru pelo
apoio no planejamento e execução da pesquisa.
REFERÊNCIAS
1. Collier LH. Trachoma and chlamydial diseases. In: Cox FEG, editor The wellcome
trust illustraded history of tropical diseases. London: The Wellcome Trust; 1996.v.1,
p.83-95.
2. Jones BR. The prevention of blindness from trachoma. Trans Ophthal Soc UK. 1975;
95(1):16-32.
3. Luna EJA, Medina NH, Oliveira MB. Vigilância epidemiológica do tracoma no
Estado de Säo Paulo. Arq Bras Oftalmol. 1987;50(2):70-9.
4. Toledo AS. Estatística e distribuição do tracoma no Estado de São Paulo. Arq Bras
Oftalmol. 1939;2:53-64.
5. Luna EJA. Epidemiologia do tracoma no Estado de São Paulo [dissertação]. Campinas:
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas; 1993.
6. Goodman LA. Simultaneos confidence intervals for contrast among multinomial
populations. Ann Math Stat. 1964;35(2):716-25.
7. Goodman, LA. On simultaneous confidence intervals for multinomial proportions.
Technometrics. 1965;7(2):247-54.
436
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7

FERRAZ LCB, SCHELLINI SA, ET AL.
8. Solomon AW, Zondervan M, Kuper H, Buchan JC, Mabey DC, Foster A. Trachoma
control: a guide for programme managers. Geneva: World Health Organization;
2005.
9. Schellini SA, Lavezzo MM, Ferraz LB, Olrich Neto J, Medina NH, Padovani CR.
Prevalência e localização espacial dos casos de tracoma detectados em escolares de
Botucatu, São Paulo - Brasil. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2010 [citado 2010 Out
10];73(4):358-62. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n4/v73n4a12.pdf
10. Medina NH, Gentil RM, Caraça M, Suzuki CK, Melles HH. Análise de exames de
imunofluorescência direta para o diagnóstico de tracoma. Rev Saúde Pública.
1996; 30(2):135-40.
11. Barros OM, Luna EA, Medina NH, Gentil RM. Manual de controle do tracoma.
Brasília: Ministério da Saúde, Fundação Nacional da Saúde; 2001.
12. Thein J, Zhao P, Liu H, Xu J, Jha H, Miao Y, et al. Does clinical diagnosis indicate ocular
chlamydial infection in areas with a low prevalence of trachoma? Ophthalmic
Epidemiol. 2002;9(4):263-9.
13. Caligaris LS, Morimoto WT, Medina NH, Waldman EA. Trachoma prevalence and risk
factors among preschool children in a central area of the city of São Paulo, Brazil.
Ophthalmic Epidemiol. 2006;13(6):365-70.
14. Cruz AA, Medina NH, Ibrahim MM, Souza RM, Gomes UA, Goncalves GF. Prevalence
of trachoma in a population of the upper Rio Negro basin and risk factors for active
disease. Ophthalmic Epidemiol. 2008;15(4):272-8.
15. Alves AP, Medina NH, Cruz AA. Trachoma and ethnic diversity in the upper Rio
Negro Basin of Amazonas State, Brazil. Ophthalmic Epidemiol. 2002;9(1):29-34.
16. Lombardi HF. Oportunidades de diagnóstico precoce do HIV em gestantes do
município de Bauru [dissertação]. Botucatu: Faculdade de Medicina, Universidade
Estadual Paulista; 2002.
17. D’Amaral RKK, Cardoso MRA, Medina NH, Cunha ICKO, Waldman EA. Fatores
associados ao tracoma em área hipoendêmica da Região Sudeste, Brasil. Cad Saúde
Pública [Internet]. 2005 [citado 2008 Out 12];21(6):1701-8. Disponível em: http://
www.scielosp.org/pdf/csp/v21n6/07.pdf
XXXVI Congresso Brasileiro
de Oftalmologia
5 a 8 de setembro de 2011
Centro de Convenções da FIERGS
Porto Alegre - RS
Informações:
CCM Eventos
Tels.: (51) 3086-9115
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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7 437

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Impacted foreign bodies in orbital region: review of nine cases
Corpo estranho impactado na região orbital: revisão de nove casos
THIAGO DE SANTANA SANTOS 1 , AUREMIR ROCHA MELO 1 , HÉCIO HENRIQUE ARAÚJO DE MORAES 1 , PAULO ALMEIDA JÚNIOR 2 , EDWALDO DOURADO 1
ABSTRACT
Orbital injuries with a foreign body may result in severe structural and functional
damage to the eye or orbital contents. Management and prognosis depend on
the composition and location of the foreign body and whether there is secondary
infection. Metallic objects and glass are the most frequently encountered and
well-tolerated, whereas organic foreign bodies can elicit an inflammatory
reaction and lead to serious complications. Despite the modern imaging methods,
it is often difficult to identify and locate organic intraorbital foreign
bodies. This paper presents a review of nine cases of impacted foreign bodies
in the orbital region and discusses the diagnosis and treatment of this kind of
injury. The following data were collected: age, gender, etiology of injury, occurrence
of fracture, anatomical location of fracture, type of object, signs and symptoms,
type of imaging exam used, approach, transoperative complication and occurrence
of death. Foreign body injuries in the orbital region can be treated with
a combination of clinical suspicion, basic knowledge and diagnostic tests and
depend on the skill and experience of the surgeon, thereby decreasing the
surgical risk of iatrogenic injury in relation to the inherent risk of retaining an
organic intraorbital foreign body.
Keywords: Orbital fractures; Eye foreign bodies; Maxillofacial injuries/surgery;
Case reports; Human; Male; Adult
RESUMO
A apresentação clínica do corpo estranho orbitário é variável. Traumatismos
orbitários com um corpo estranho podem provocar danos estruturais e funcionais
graves para os olhos ou o conteúdo orbital. O tratamento e o prognóstico
dependem da composição, localização e presença ou não infecção secundária.
Objetos metálicos e de vidro são os mais frequentes e bem tolerados,
enquanto corpos estranhos orgânicos podem provocar reação inflamatória
que leva a sérias complicações. É frequentemente difícil identificar e localizar
corpos estranhos orgânicos intraorbitais, apesar de modernos métodos de
exames de imagens. Com vista a ilustrar e discutir o diagnóstico e tratamento
deste tipo de lesão, este estudo apresenta uma revisão de nove casos de corpos
estranhos impactados na região orbital. Os seguintes dados foram coletados:
idade, sexo, etiologia, ocorrência de fratura, localização anatômica da fratura,
tipo de objeto, sinais e sintomas, tipo de exame de imagem utilizado, abordagem,
complicação trans-operatória e a ocorrência de morte. Ferimentos provocados
por corpos estranhos na região orbital podem ser tratados pela combinação
da suspeita clínica, testes de conhecimentos básicos de diagnóstico, habilidade
e experiência do cirurgião. A soma de tais fatores leva à redução do risco
de iatrogenia em relação ao risco inerente de retenção intraorbitária de corpo
estranho orgânico.
Descritores: Fraturas orbitárias; Corpos estranhos no olho; Traumatismos maxilofaciais/cirurgia;
Relatos de casos; Humanos; Masculino; Adulto
INTRODUCTION
Orbital injuries with a foreign body may result in severe
structural and functional damage to the eye or orbital
contents. Amaurosis, fulminant orbital phlegmon leading
to enucleation and orbital fracture with possible brain
injury and meningitis have been reported following accidents
with wooden intraorbital particles (1-4) . A metallic foreign body
in the intraocular region may be associated to a rare condition
known as ocular siderosis, which is clinically characterized by
heterochromia, mydriasis, pigmentation of the structures of the
anterior chamber, an increase in intraocular pressure, etc (5-6) .
The clinical presentation of an orbital foreign body is
variable. Management and prognosis depend on the composition
and location of the object and whether there is secondary
infection. Metallic objects and glass are the most frequently
encountered and well-tolerated, whereas organic
foreign bodies can elicit an inflammatory reaction and lead to
serious complications. Despite modern imaging methods, it is
Work carried out at Hospital da Restauração em Recife.
1
Physician, Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP - Recife (PE), Brazil.
2
Physician, Universidade Tiradentes - UNIT - Aracajú (SE), Brazil.
Correspondence address: Edwaldo Dourado. Faculdade de Odontologia de Pernambuco/Universidade
de Pernambuco. Av. General Newton Cavalcanti, 1.650 - Camaragibe
(PE) - CEP 54753-220 - E-mail: thiago.ctbmf@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 13.03.2010
Última versão recebida em 12.07.2010
Aprovação em 15.10.2010
often difficult to identify and locate organic intraorbital foreign
bodies (7) .
A wooden intraorbital foreign body is usually difficult to
detect through conventional diagnostic methods (8-9) . When
such a body is not detected during an initial ophthalmological
exam, it may be retained for a long time until it is recognized
through some ocular symptom or through plain x-rays, computed
tomography (CT) or echography. Some authors reported
two cases of suspected intraorbital wooden foreign bodies
using CT scans, in both of which magnetic resonance imaging
(MRI) clearly showed a well-delineated, low-intensity,
intraorbital injury (8) .
Unlike small foreign bodies, which are generally located
completely within the orbit, large impacted objects in the orbital
region cause severe visual impact and require specialized
care within as short a period of time as possible (9) . The approach
to this kind of injury should be sequential and multidisciplinary,
beginning with the trauma unit, which provides maintenance
of the airways and hemodynamic stabilization, followed by
neurological, ophthalmologic and vascular evaluation (10-11) .
This paper presents a review of nine cases of impacted
foreign bodies in the orbital region and discusses the diagnosis
and treatment of this kind of injury.
METHODS
Nine patients consecutively treated at the Oral and Maxillofacial
Surgery Department of a public hospital in the city
438
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42

SANTOS TS, MELO AR, ET AL.
of Recife (Pernambuco, Brazil), presenting to the emergency
unit with impacted foreign bodies in the orbital region
between January, 2008 and January, 2010 were evaluated
retrospectively. These patients had been submitted to the
surgical removal of foreign bodies with different degrees of
severity. Following general anesthesia by orotracheal or nasotracheal
intubation, the foreign body was removed back
along its path of insertion, with care being taken with hemostasis.
The patients received tetanus prophylaxis and antibiotic
therapy. The following data were collected: age,
gender, etiology of injury, occurrence of fracture, anatomical
location of fracture, type of object, signs and symptoms, type
of imaging exam used, approach and transoperative complications.
RESULTS
Table 1 displays the collected data from the nine patients.
Mean age was 31.4 years. All patients were male. The main etiological
factor was physical aggression in three cases (33.3%).
Accidents involving firearms and falls accounted for two cases
(22.2%) each. There was one case of a motorcycle accident and
one case of a work-related accident involving a saw.
CT was used in all cases for the exact localization of the
foreign body, determination of possible deep tissue damage
and surgical planning. In three cases, x-rays of the head and
face were initially taken, but visualization using CT was needed
for a better assessment of the extension of the object and
its location, even with the foreign body exposed externally.
The foreign body caused fractures in the orbital and
adjacent regions in five patients. Pain was reported by all patients,
with the exception of one case in which there was
severe neurological impairment (Case 5). Amaurosis was detected
in four cases (44.4%) and ophthalmoplegia was detected
in two cases (22.2%). A wooden rod was the most common
foreign body (5 cases). The only transoperative complication
was associated with one case with brain injury and
death of the patient.
DISCUSSION
Most eye injuries involving the penetration of a foreign
body exhibit minimal surface damage, which may often be
undervalued by the physician during the initial evaluation.
Orbital fat tends to conceal the trajectory, making it difficult
to identify a point of entry. Thus, suspicion is crucial to defining
the diagnosis (12-13) .
The possibility of a foreign body should be considered
following a history of trauma with persistent signs of inflammation,
limited eye movement, difficulty healing or deterioration
of the clinical condition (14-16) . The cause of limited eye
movement should be assessed with care, as it may have been
caused by the presence of a foreign body, trauma to the
oculumotor, trochlear and abducent nerves or muscle imprisonment
on fractures in the orbital walls.
A prospective study carried out over a two-year period at
the Getúlio Vargas Hospital in Recife (PE, Brazil) involving 713
patients with ocular trauma due to foreign bodies revealed
that 96.21% were male, with a predominance of the third
decade of life; the majority of the cases occurred during work
activities (61.29%) and metal was the most common type of
foreign body type found (75.17%) (17) . In the present study, all cases
involved males and the mean age was 30.25 years, with four
cases in the third decade of life. Only one case (Case 9) involved
work-related activities. An organic foreign body (wood) was
the most common type of object, occurring in five cases.
The clinical examination of patients with an impacted object
in the face should be carried out in a systematic fashion (11) .
Active wound bleeding, increasing hematoma, a low level of
hemoglobin and signs of hypovolemic shock upon admission
are indications of an associated vascular injury (18) . Ocular acuity
and mobility should be investigated, as penetrating wounds
in the orbit are frequently associated with severe ocular trauma
(10,19) . In this review of cases, five patients had fractures.
However, the presence fracture proved not to be a premise
for establishing that the wound would induce amaurosis, as
three of the four cases with amaurosis had no fractures. Despite
not having a direct injury to the optic nerve, two victims of
Table 1. Characterization of patients
Signal and Image Approach Intra-operative
Case Age Gender Etiology Fracture Localization Object type symptoms exam complication Death
1 15 M Accident No Right orbit Fragment Pain, CT Same path No No
with rifle from rifle amaurosis as insertion
2 12 M Fall Yes Right orbital floor Wood rod Pain, CT Same path No No
ophtalmoplegia
as insertion
3 37 M Physical No Right orbit Wood rod Pain, CT Same path No No
aggression amaurosis as insertion
4 37 M Physical No Right orbit Wood rod Pain, CT Same path as No No
aggression ophtalmoplegia insertion
5 35 M Motorcycle Yes Left orbital apex Motorcycle Brain injury PA, lateral Same path as Bleeding Yes
accident and sphenoid handlebars x-ray skull, CT insertion + coronal
6 31 M Physical Yes Right orbital floor Wood rod Pain, amaurosis PA, lateral Same path No No
aggression x-ray skull, CT as insertion
7 51 M Fall Yes Right orbital floor Wood rod Pain CT Same path No No
as insertion
+ infraorbital
8 24 M Accident No Left orbit Fragment Pain, CT Same path No No
with rifle from rifle amaurosis as insertion
9 41 M Accident Yes Left orbital roof Tile saw Pain, brain PA, lateral x-ray Same path as No No
with tile saw Left ethmoid and injury skull, CT insertion
sphenoid
+ coronal
CT = computed tomography, PA = posterior-anterior
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42 439

IMPACTED FOREIGN BODIES IN ORBITAL REGION: REVIEW OF NINE CASES
A
B
C
Figure 1. A) Impacted foreign body in right orbit; B) Amaurosis evident by absence of myosis with
exposure to light in right eye; C) Computed tomography (axial view) showing integrity of optic nerve.
A
B
C
Figure 2. A) Wooden splinter in right orbit; B) Soft tissue window in computed tomography (axial view)
showing space similar to air in right orbit; C) Hard tissue window in computed tomography (axial view)
showing space similar to air in right orbit.
firearm accidents (Cases 1 and 8) exhibited amaurosis, likely
due to the penetration of a foreign body at a high temperature.
The other two patients were victims of aggression with a
wooden object (Cases 3 and 6) and exhibited amaurosis due
to direct trauma to the ocular globe (Figures 1A, 1B, 1C). In the
only case with deep penetration of the foreign body (Case 5),
the CT revealed the presence of the object in the region of the
apex of the orbit (optic nerve). This patient exhibited neurological
impairment as well as vascular injury and subsequently
died. It was therefore not possible to clinically assess the occurrence
of amaurosis.
Plain radiography is usually the first additional exam to be
requested due to its low cost and easy access. This imaging
exam may be useful in identifying and locating intraorbital
foreign bodies, with detection rates of 69 to 90% for metallic
foreign bodies and 71 to 77% for glass; however, the detection
rate for organic material, such as wood, is low (0 to 15%) (20-21) .
Two x-rays (frontal and lateral) should be taken to determine
the location of the foreign body and its relationship with the
cranial fossa (10,22-23) . In more complex cases, CT is essential and is
an important means of diagnosing neurological injuries. When
vascular injury or the anatomical proximity to large vessels is
suspected, angiography can be performed (18,22) . In cases of hemorrhage
in inaccessible sites, angiography can locate the
blood vessel involved and obstruct it through selective embolization.
(24) In the present case review, posterior-anterior and
lateral skull x-rays were obtained to confirm the descending
trajectory of the foreign body, however, it was not possible to
identify precisely the foreign body location (cases 5, 6 and 9).
So the CT was used in all cases.
440
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42

SANTOS TS, MELO AR, ET AL.
A
B
C
Figure 3. A) Impacted foreign body in left orbit; B) Computed tomography (axial view) showing
fracture in ethmoid cells; C) Lateral x-ray of skull with a radiopaque object.
A
B
C
Figure 4. A) Foreign body in left orbit; B) Computed tomography (coronal view) showing object in right
orbit; C) Lateral x-ray of skull showing object in sella turcica region.
CT is reported to be the best method for the detection of
a metallic foreign body (21) . However, dry wood may present a
similar CT density as that of air, making its identification difficult
(2) . Cases 3 (Figures 2A, 2B, 2C) and 9 (Figures 3A, 3B, 3C)
exemplify the differences between metallic and organic
structures in imaging exams. The authors of this paper suggest
the use of magnetic resonance imaging, but this method
should be avoided when there is the suspicion of metallic
foreign body, as the magnetic field may lead to the movement
of the metallic structure. Specht et al. report a case of a
boy with a history of trauma involving an organic foreign body
for which surgical exploration and the CT scan were negative.
CT showed a finding compatible with air, suggesting orbital
emphysema. The granulation tissue surrounding the wooden
foreign body could not be distinguished from the moist
foreign body by means of CT scanning (2) . The percentage of
water content may be different in each case (25) . In the present
review, five cases involved a wooden rod, but plain radiography
and CT were enough to plan the treatment, as the foreign
bodies were partially outside of the insertion path in all cases.
The orbit provides access to the cranial cavity, making it
vulnerable to penetrating trauma, which can involve the meninges
and central nervous system. Penetrating cranio-orbital
trauma has a much higher mortality rate than other types of
trauma (26) . In the present review, Case 5 involved a foreign
body penetrating the orbital region, with a subsequent brain
injury and bleeding complication, resulting in the death of
the patient (Figures 4A, 4B, 4C).
Foreign body injuries in the orbital region can be treated
with a combination of clinical suspicion, basic knowledge and
diagnostic tests and depend on the skill and experience of the
surgeon, thereby decreasing the surgical risk of iatrogenic
injury in relation to the inherent risk of retaining an organic
intraorbital foreign body.
REFERENCES
1. Agarwal PK, Kumar H, Srivastava PK. Unusual orbital foreign bodies. Indian J
Ophthalmol 1993;41(3):125-7.
2. Specht CS, Varga JH, Jalali MM, Edelstein JP. Orbitocranial wooden foreign body
diagnosed by magnetic resonance imaging. Dry wood can be isodense with air and
orbital fat by computed tomography. Surv Ophthalmol. 1992;36(5):341-4.
3. Herman M, Vaiková Z. Intraorbital wood foreign bodies. Radiology 1993;188(3):878.
Comment in: Radiology. 1994;190(2):583. Comment on: Radiology. 1992;185(2):507-8.
4. Valkova Z, Herman M. [An intraorbital foreign body with a fulminant phlegmon].
Cesk Oftalmol. 1992;48(6):406-11. Czech.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42 441

IMPACTED FOREIGN BODIES IN ORBITAL REGION: REVIEW OF NINE CASES
5. Shaikh S, Blumenkranz MS. Fluorescein angiographic findings in ocular siderosis.
Am J Ophthalmol. 2001;131(1):136-8.
6. Sangermani C, Mora P, Mancini C, Vecchi M, Gandolfi SA. Ultrasound biomicroscopy
in two cases of ocular siderosis with secondary glaucoma. Acta Ophthalmol.
2010;88(1):e1-2.
7. Casanova FHC, Mello Filho PAA, Nakanami DM, Manso PG. Corpo estranho orgânico
intraorbitário: avaliação tomográfica e conduta. Arq Bras Oftalmol. 2001; 64(4):297-301.
8. Green BF, Kraft SP, Carter KD, Buncic JR, Nerad JA, Armstrong D. Intraorbital wood.
Detection by magnetic resonance imaging. Ophthalmology. 1990;97(5):608-11.
Comment in: Ophthalmology. 1991;98(3):274-5. Ophthalmology. 1990;97(11):1400.
9. Yago K, Suzuki M, Sasaki S, Nakamura Y. Wooden foreign body in the orbit. Jpn J
Clin Ophthalmol. 1990;44:439-41.
10. Harris AMP, Wood RE, Nortjé CJ, Grotepass F. Deliberately inflicted, penetrating
injuries of the maxillofacial region (Jael’s syndrome). Report of 4 cases. J Craniomaxillofac
Surg. 1988;16(2):60-3.
11. Hudson DA. Impacted knife injuries of the face. Br J Plast Surg. 1992;45(3):222-4.
12. Bullock JD, Warwar RE, Bartley GB, Waller RR, Henderson JW. Unusual orbital
foreign bodies. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1999;15(1):44-51.
13. Brock L, Tanenbaum HL. Retention of wooden foreign bodies in the orbit. Can J
Ophthalmol. 1980;15(2):70-2.
14. Tuppurainen K, Mantyjarvi M, Puranen M. Wooden foreign particles in the orbit -
spontaneous recovery. Acta Ophthamol Scand. 1997;75(1):109-11.
15. Cartwright MJ, Kurumety UR, Frueh BR. Intraorbital wood foreign body. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 1995;11(1):44-8.
16. Macrae JA. Diagnosis and management of a wooden orbital foreign body: case
report. Br J Ophthamol. 1979;63(12):845-51.
17. Leal FAM, Silva e Filho AP, Neiva DM, Learth JCS, Silveira DB. Trauma ocular
ocupacional por corpo estranho superficial. Arq Bras Oftalmol. 2003;66(1):57-60.
18. Kreutz RW, Bear SH. Selective emergency arteriography in cases of penetrating
maxillofacial trauma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985;60(1):18-22.
19. Cohen MA, Boyes-Varley G. Penetrating injuries to the maxillofacial region. J Oral
Maxillofac Surg. 1986;44(3):197-202.
20. Bray LC, Griffiths PG. The value of plain radiography in suspected intraocular
foreign body. Eye (Lond). 1991;5(Pt 6):751-4.
21. Wilson WB, Dreisbach JN, Lattin DE, Stears JC. Magnetic resonance imaging of
nonmetallic orbital foreign bodies. Am J Ophthalmol. 1988;105(6):612-7.
22. Daya NP, Liversage HL. Penetrating stab wound injuries to the face. SADJ. 2004;
59(2):55-9.
23. Shinohara EH, Heringer L, de Carvalho JP. Impacted knife injuries in the maxillofacial
region: report of 2 cases. J Oral Maxillofac Surg. 2001;59(10):1221-3.
24. Subburaman N, Sivabalan K, Ramachandran M, Chandrasekhar D. Impacted knife
injury of the orbit, maxilla and oropharynx. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg
[Internet]. 2005 [cited 2009 Feb 12];57(4):347-50. Available from: http://medind.
nic.in/ibd/t05/i4/ibdt05i4p347.pdf
25. Yoshii M, Enoki T, Mizukawa A, Okisaka S. Intraorbital wooden foreign body. Acta
Ophthalmol Scand. 2004;82(4):492-3.
26. Nasr AM, Haik BG, Fleming JC, Al-Hussain HM, Karcioglu ZA. Penetrating orbital
injury with organic foreign bodies. Ophthalmology. 1999;106(3):523-32.
XVIII Curso Pan-americano da
Associação Pan-americana de Oftalmologia,
Sociedade Portuguesa de Oftalmologia
I Encontro de Dois Continentes
7 a 9 de abril de 2011
Centro de Congressos de Estoril
Estoril - Portugal
Informações:
Site: www.paaoeurope.org
442
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Use of CD25 as an immunohistochemical marker
for acquired ocular toxoplasmosis
Uso do CD25 como um marcador imuno-histoquímico de toxoplasmose ocular adquirida
CRISTINA MIYAMOTO 1,2 , RUBENS BELFORT MATTOS NETO 2 , SEBASTIAN DI CESARE 1 , RUBENS BELFORT JUNIOR 2 , MIGUEL N. BURNIER JR. 1,2
ABSTRACT
Purpose: Toxoplasmosis is the most common cause of posterior infectious
uveitis worldwide. It is often impossible to determine its congenital or acquired
nature. Interleukin-2 (IL-2) in peripheral blood has been described as a possible
marker for acquired toxoplasmosis. The purpose of this study is to evaluate the
histopathological characteristics of ocular toxoplasmosis cases using CD25 as
a marker for the expression of interleukin-2.
Methods: Ten formalin-fixed, paraffin-embedded enucleated globes from ten
immunocompetent patients with clinical diagnosis of toxoplasmosis were
evaluated. Four patients had the acquired form of ocular toxoplasmosis (positive
IgM) while six were IgM negative and IgG positive for toxoplasmosis. Histopathological
slides were reviewed for the extension of the retinal necrosis,
number of toxo cysts, the granulomatous inflammatory reaction, the presence
of T and B cells within the choroid and the IL-2 expression. Immunohistochemistry
using monoclonal antibodies was performed to observe the expression of
CD4, CD8, CD20, CD25, and CD68.
Results: The histopathological evaluation disclosed no differences between
acquired and the other ocular toxoplasmosis cases regarding the characteristics
studied. However, CD25 showed a higher expression of IL-2 on the 4 acquired
cases of ocular toxoplasmosis compared to the remainders.
Conclusions: To the best of our knowledge, this is the first report showing that
the use of CD25 as a marker for interleukin-2 could differentiate acquired ocular
toxoplasmosis.
Keywords: Toxoplasmosis, ocular/immunology; Immunohistochemistry, Toxoplasmosis,
ocular/congenital; Toxoplasmosis, ocular/diagnosis; Interleukon-2/
diagnostic use; Antigens, CD5; Diagnosis, differential; Antigens, differentiation
RESUMO
Objetivo: Toxoplasmose é a causa mais comum de uveíte posterior no mundo.
Em grande parte dos casos, não é possível determinar se a doença ocular é
devida a um quadro congênito ou adquirido. Interleucina-2 (IL-2) no sangue
periférico foi descrita como um possível marcador de toxoplasmose adquirida.
O objetivo deste estudo foi avaliar as características de casos de toxoplasmose
usando CD25 como um marcador da expressão de interleucina-2.
Métodos: Dez olhos enucleados fixados com formalina e embebidos em parafina
de dez pacientes imunocompetentes com diagnóstico clínico de toxoplasmose
ocular foram examinados. Quatro pacientes tinham a forma adquirida
(IgM positivo) enquanto 6 eram IgM negativo e IgG positivo para toxoplasmose.
Cortes histopatológicos foram avaliados quanto a extensão de
necrose retiniana, número de cistos de T. gondii, reação granulomatosa e
presença de células B e T na coróide, bem como a expressão de interleucina-
2. Estudo imuno-histoquímico utilizando anticorpos monoclonais foi realizado
para determinar a expressão de CD4, CD8, CD20, CD25 e CD68.
Resultados: A avaliação histopatológica não mostrou diferenças entre os
casos de toxoplasmose ocular com relação às características avaliadas mencionadas
anteriormente. Entretanto, CD25 revelou maior expressão de interleucina-2
nos 4 casos adquiridos comparado com os demais.
Conclusões: Expressão elevada de CD25 foi encontrada em todos os casos de
toxoplasmose ocular adquirida. Assim, o uso de CD25 como marcador da
interleucina-2 pode ser uma ferramenta útil para diferenciar toxoplasmose
ocular congênita de adquirida.
Descritores: Toxoplasmose ocular/imunologia; Imuno-histoquímica; Toxoplasmose
ocular/congênito; Toxoplasmose ocular/diagnóstico; Interleucina-2/uso
diagnóstico; Antígenos CD5; Diagnóstico diferencial; Antígenos de diferenciação
INTRODUCTION
T
oxoplasmosis is caused by the intracellular protozoan Toxoplasma
gondii (1) , that infects up to a third of the world’s
population (2) . Infections may be acquired congenitally or
through the ingestion or handling of undercooked or raw infected
meat, contaminated vegetables or water (1-3) . The disease is
asymptomatic in many immunocompetent hosts, however
ocular lesions may be present in up to 20% of infected individuals
(1) . In immunocompromised patients, the disease often
manifests as encephalitis and also ophthalmic lesions (4-6) .
Ocular involvement occurs in either congenital or acquired
infection. In the United States, infection occurs in 2/1000
Work carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo and
Mc Gill University, Canada.
1
Physician, The Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Canada.
2
Physician, Departament of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP,
São Paulo (SP), Brazil.
Correspondence address: Cristina Miyamoto, Departament of Ophthalmology Universidade
Federal de São Paulo. Rua Botucatu, 821 - 2º Andar - São Paulo (SP) - CEP 04023-062
E-mail: crismiyamoto@yahoo.com
Recebido para publicação em 28.04.2010
Última versão recebida em 09.08.2010
Aprovação em 23.10.2010
pregnancies, with a transplacental infection rate ≤ 50% (6-7) . In
France, the estimated yearly incidence of contamination in
women during pregnancy is 6-7/1000 and of congenital toxoplasmosis
is approximately 0.1% of births (8) . Seventy percent of
infants with congenital infection show chorioretinal scars (7) .
Although most of the cases in adults were thought to be a
consequence of the reactivation of congenital lesions (9) , several
studies indicate that ocular disease may be caused by T. gondii
infection after birth (1,6,10-12) . In fact, most cases in Brazil are a consequence
of post-natal infection (6) .
Ocular toxoplasmosis is characterized by a necrotizing
retinitis with oval or circular lesions (4) . It is often impossible to
determine the congenital or acquired nature of this particular
uveitic process (1-2,13-15) . Late onset acquired ocular toxoplasmosis
may manifest itself up until at least thirteen years after primary
infection (16 -17) .
Interleukin-2 (IL-2) plays an important role in the proliferation
and survival of recently activated effector T cells (18) . IL-2
in peripheral blood has been described as a possible marker for
acquired toxoplasmosis (7) . Yamamoto et al. evaluating blood
samples from 136 subjects with positive and negative titers of
antibody (IgM and IgG) to T. gondii, found that production of
IL-2 and interferon-g by peripheral blood mononuclear cells
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USE OF CD25 AS AN IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER FOR ACQUIRED OCULAR TOXOPLASMOSIS
from patients with probable congenital toxoplasmosis was decreased,
compared to patients with presumed acquired infection
(7) .
CD25 is a transmembrane protein which forms the alpha
chain of the IL-2 receptor (19-20) . It plays a crucial role in IL-2 homeostasis
(20) . The goal of this study was to examine the immunohistochemistry
expression of CD25 in enucleated eyes of patients
with toxoplasmosis, considering the possibility of evaluating
histopathologic specimens (Yamamoto et al. studied blood samples
by ELISA (7) . In addition we aimed to determine whether
CD25, as a marker for the expression of IL-2, could differentiate
acquired from congenital ocular toxoplasmosis.
METHODS
Ten formalin-fixed paraffin-embedded enucleated globes
from ten immunocompetent patients with clinical diagnosis
of toxoplasmosis were evaluated. The globes were obtained
from the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory. All
the subjects had the titers of antibody (IgM or IgG) to T. gondii
determined. Age, gender and number of recurrences was also
retrieved.
Histopathological slides were reviewed by one experienced
ocular pathologist (MNB) for the extension of the retinal
necrosis, number of toxo cysts, the granulomatous inflammatory
reaction and the presence of T and B cells within the choroid,
as well as the IL-2 expression.
Expression of CD4, CD8, CD20, CD25 and CD68 was also
evaluated by the avidin-biotin complex (ABC) immunohistochemistry
method, using monoclonal antibodies (CD4, CD8,
CD 20, CD 25 and CD68) from Dako Laboratory (SPA-830; Stressgen,
Victoria, BC, Canada).
The study protocol followed the precepts of the Declaration
of Helsinki and was approved by the Research Institute of
the McGill University Hospital Centre.
RESULTS
Clinical information for all ten patients included in the
study is summarized in table 1. Histopathological examination
of the enucleated eyes revealed extensive areas of retinal
necrosis with accompanying choroidal inflammation (Figure 1).
Toxo cysts could be identified within the necrotic retina.
Eosinophilic deposits between the retinal pigmented epithelium
and the Bruch’s membrane could be seen, representing
areas of necrosis. However, there were no differences between
acquired and IgM negative ocular toxoplasmosis regarding
the extension of retinal necrosis and the number of toxo cysts.
The granulomatous choroiditis and the presence of T and B
lymphocytes were also similar in all cases.
Table 1. Clinical data of the patients whose eye globes were
enucleated
Case Sex Age Laboratory Recurrence
1 M 37 IgM+ 3
2 F 61 IgM+ 4
3 F 58 IgM+ 3
4 M 63 IgM+ 2
5 M 72 IgM- 2
6 F 56 IgM- 4
7 F 43 IgM- 2
8 F 47 IgM- 3
9 M 56 IgM- 2
10 F 74 IgM- 2
Figure 1. Retinal necrosis containing viable and necrotic toxo cysts (between white
arrows). The asterisk shows the sub-RPE eosinophilic deposits corresponding to
areas of necrosis. The choroid is infiltrated with lymphocytes and macrophages
characterizing a chronic granulomatous inflammation (X 50 magnification).
Regarding immunohistochemical profiling (Graph 1), CD25
was positive (Figure 2) in all (4) IgM positive cases, but only in
two out of the six IgM negative patients. No differential expression
was seen for CD4 (Figure 3) and CD68.
DISCUSSION
Infection by T. gondii can be diagnosed indirectly with
serological methods or directly by histology, isolation of the
parasite or its material (polymerase chain reaction (PCR), hybridization)
(2,6,21) .
The diagnosis of ocular toxoplasmosis is mainly clinical (3,22) .
The presence of anti T. gondii IgG antibodies does not confirm
the toxoplasmic etiology, but a negative IgG generally discards
the possibility (3) . IgG antibodies are detectable for the
life of the individual and there is a high prevalence of such
antibodies in the general population. On the other hand, IgM
antibodies may be detectable for many years in certain patients
(22-25) .
Pathological diagnosis of ocular toxoplasmosis can be established
by chorioretinal biopsies or diagnostic enucleation
(3,26) . The toxoplasma cysts are identified with haematoxylin
and eosin, immunohistochemistry using polyclonal or monoclonal
antibodies (3,27) , or by PCR (17) . Histologically, ocular toxoplasmosis
often presents extensive granulomatous inflammatory
infiltration of the choroid and areas of necrosis under the
retinal pigment epithelium (3,26) . Furthermore, the parasite’s
DNA can be identified in vitreous and humour samples using
PCR (21,28) . Serum levels of chemokines (CXCL8) can also be used,
mainly during follow-up (29) .
In our study, there were no differences between the cases
of ocular toxoplasmosis regarding the extension of retinal
necrosis, the number of T. gondii cysts, the granulomatous choroiditis
and the presence of T and B lymphocytes. However,
CD25 showed a differential expression, depending on IgM
status. All known cases of acquired toxoplamosis (IgM positive)
were positive, while IgM negative cases were mostly negative.
It has been previously reported that patients with a diagnosis
of congenital ocular toxoplasmosis secrete significantly
less IL-2 in response to soluble toxoplasma tachyzoite antigen
(STAg) than do patients with a diagnosis of acquired toxoplasmosis
(7) . The detection of IL-2 in the serum has been used to
444
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):443-6

MIYAMOTO C, MATTOS NETO RB, ET AL.
Graph 1. Immunohistochemistry expression of CD4, CD68 and CD25.
Figure 3. Section of a ocular specimen in a case of toxoplasmosis showing the
inflammatory infiltrate and positive immunohistochemical expression of CD4 ( X
400 magnification).
better outcome. Considering that ocular toxoplasmosis is a
recurrent disease, especially the congenital form (30) , having a
method to distinguish both forms can be very useful, helping
in treatment and also in the management with different prophylactic
measures for recurrent lesions, for instance. Our findings
suggest a possible laboratory tool to distinguish them.
Figure 2. High magnification demonstrating the immunohistochemical expression
of CD25 (in green) ( X 400 magnification).
distinguish congenital from late acquired cases. Congenital
cases are consistently IL-2 negative while acquired toxoplasmosis
are positive.
Our study is unique because we had enucleated eyes, so
we chose to study the expression of CD25, which is the transmembrane
protein of the receptor of IL-2. As expected, all
confirmed acquired cases were positive for CD25. It is indeed
impossible to determine whether the cases of patients IgM
negative were congenital or late acquired ones. Interestingly,
we saw that four patients were negative, while two were positive.
Considering the previous findings of Yamamoto et al. (7) , it
is plausible that in this pilot study we were able to distinguish
acquired from congenital cases based on CD25 expression.
Consequently, further studies comparing confirmed cases of
congenital ocular toxoplasmosis to acquired ones are warranted
to substantiate our conclusions.
It has been suggested that the mechanisms involved in
the development of ocular lesions may be different in the two
forms of toxoplasmosis (congenital and acquired), despite the
similarity in the pathological characteristics (7) . One hypothesis
proposes that patients with congenital disease could have
been T. gondii-specific T cells deleted or anergized through
exposure to toxoplasma antigens during the prenatal period,
which could explain the diminished response of T cells from
patients with congenital disease (7) .
If the mechanisms of response to ocular toxoplasmosis
differs regarding it is congenital or acquired, it would be useful
to have specific treatments for each one, in order to obtain a
CONCLUSIONS
High expression of CD25 was found exclusively in acquired
cases of ocular toxoplasmosis.
To the best of our knowledge, this is the first report
showing that the use of CD25 as a marker for IL-2 is helpful to
differentiate acquired ocular toxoplasmosis. It further supports
the theory that the IL-2 signalling axis may differ between
congenital and acquired cases of ocular toxoplasmosis.
Our findings are important because they provide a laboratory
tool that could be used to differentiate between acquired
and congenital disease, and they may reinforce the hypothesis
that the mechanisms involved in the development of
ocular lesions may be different in the two forms of disease,
despite the similarity in the pathologic features.
REFERENCES
1. Silveira C, Belfort R Jr, Burnier M Jr, Nussenblatt R. Acquired toxoplasmic infection
as the cause of toxoplasmic retinochoroiditis in families. Am J Ophthalmol. 1988;
106(3):362-4.
2. Montoya JG, Liesenfeld O. Toxoplasmosis. Lancet 2004;363(9425):1965-76. Comment
in: Lancet. 2004;364(9434):579.
3. Commodaro AG, Belfort RN, Rizzo LV, Muccioli C, Silveira C, Burnier Jr MN, et al.
Ocular toxoplasmosis: an update and review of the literature. Mem Inst Oswaldo
Cruz. 2009;104(2):345-50.
4. Perkins ES. Ocular toxoplasmosis. Bull Ophthalmol Soc Egypt. 1967;60(64):523-7.
5. Luft BJ, Brooks RG, Conley FK, McCabe RE, Remington JS. Toxoplasmic encephalitis
in patients with acquired immune deficiency syndrome. JAMA. 1984;252(7):913-7.
6. Silveira C. Toxoplasmose: levantamento bibliográfico de 1997 a 2000. Arq Bras
Oftalmol [Internet]2001[citado 2010 Set 18];64(3):263-70. Disponivel em: http://
www.scielo.br/pdf/abo/v64n3/12517. pdf
7. Yamamoto JH, Vallochi AL, Silveira C, Filho JK, Nussenblatt RB, Cunha-Neto, E, et al.
Discrimination between patients with acquired toxoplasmosis and congenital
toxoplasmosis on the basis of the immune response to parasite antigens. J Infect Dis.
2000;181(6):2018-22.
8. Sterkers Y, Varlet-Marie E, Marty P, Bastien P. Diversity and evolution of methods and
practices for the molecular diagnosis of congenital toxoplasmosis in France: a four
years survey. Clin Microbiol Infect. Forthcoming 2009.
9. Perkins ES. Ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol. 1973;57(1):1-17.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):443-6 445

USE OF CD25 AS AN IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER FOR ACQUIRED OCULAR TOXOPLASMOSIS
10. Saari M, Vuorre I, Neiminen H, Raisanen S. Acquired toxoplasmic chorioretinitis.
Arch Ophthalmol. 1976;94(9):1485-8.
11. Glasner PD, Silveira C, Kruszon-Moran D, Martins MC, Burnier Junior M, Silveira S,
et al. An unusually high prevalence of ocular toxoplasmosis in southern Brazil. Am
J Ophthalmol. 1992;114(2):136-44.
12. Brézin AP, Egwuagu CE, Burnier M Jr, Silveira C, Mahdi RM, Gazzinelli RT, et al.
Identification of Toxoplasma gondii in paraffin-embedded sections by the polymerase
chain reaction. Am J Ophthalmol. 1990;110(6):599-604.
13. Montoya JG, Rosso F. Diagnosis and management of toxoplasmosis. Clin Perinatol.
2005;32(3):705-26.
14. Montoya JG, Remington JS. Toxoplasmic chorioretinitis in the setting of acute
acquired toxoplasmosis. Clin Infect Dis. 1996;23(2):277-82. Comment in: Clin Infect
Dis. 1997;24(4):745-6.
15. Liesenfeld O, Press C, Montoya JG, Gill R, Isaac-Renton JL, Hedman K, et al. Falsepositive
results in immunoglobulin M (IgM) toxoplasma antibody tests and
importance of confirmatory testing: the Platelia Toxo IgM test. J Clin Microbiol.
1997;35(1):174-8.
16. Silveira C, Belfort R Jr, Muccioli C, Abreu MT, Martins MC, Victgora C, et al. A follow-up
study of Toxoplasma gondii infection in southern Brazil. Am J Ophthalmol. 2001;
131(3):351-4.
17. Melamed J. Contributions to the history of ocular toxoplasmosis in Southern Brazil.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009;104(2):358-63.
18. Turka LA, Walsh PT. IL-2 signaling and CD4+ CD25+ Foxp3+ regulatory T cells. Front
Biosci. 2008;13:1440-6.
19. Sakaguchi S, Sakaguchi N, Asano M, Itoh M, Toda M. Immunologic self-tolerance
maintained by activated T cells expressing IL-2 receptor alpha-chains (CD25).
Breakdown of a single mechanism of self-tolerance causes various autoimmune
diseases. J Immunol. 1995;155(3):1151-64.
20. Létourneau S, van Leeuwen EM, Krieg C, Martin C, Pantaleo G, Sprent J, et al. IL-2/anti-
IL-2 antibody complexes show strong biological activity by avoiding interaction
with IL-2 receptor alpha subunit CD25. Proc Natl Acad Sci USA. 2010;107(5): 2171-6.
21. Matos K, Muccioli C, Belfort Junior R, Rizzo LV. Correlation between clinical diagnosis
and PCR analysis of serum, aqueous, and vitreous samples in patients with inflammatory
eye disease. Arq Bras Oftalmol. 2007;70(1):109-14.
22. Rothova A. Ocular involvement in toxoplasmosis. Br J Ophthalmol. 1993;77(6):371-7.
Erratum in: Br J Ophthalmol. 1993;77(10):683.
23. van der Veen J, Polak MF. Prevalence of toxoplasma antibodies according to age
with comments on the risk of prenatal infection. J Hyg (Lond). 1980;85(2):165-74.
24. Rothova A, van Knapen F, Baarsma GS, Kruit PJ, Loewer-Sieger DH, Kijlstra A.
Serology in ocular toxoplasmosis. Br J Ophthalmol. 1986;70(8):615-22.
25. Ongkosuwito JV, Bosch-Driessen EH, Kijlstra A, Rothova A. Serologic evaluation of
patients with primary and recurrent ocular toxoplasmosis for evidence of recent
infection. Am J Ophthalmol. 1999;128(4):407-12.
26. Belfort RN, Rasmussen S, Kherani A, Lodha N, Williams G, Fernandes BF, et al.
Bilateral progressive necrotizing retinochoroiditis in an immunocompromised
patient: histopathological diagnosis. Acta Ophthalmol. 2010;88(5):614-5. Comment
in: Acta Ophthalmol. 2010;88(3):e92; author reply e93.
27. Rao NA, Font RL. Toxoplasmic retinochoroiditis: electron-microscopic and immunofluorescence
studies of formalin-fixed tissue. Arch Ophthalmol. 1977;95(2):273-7.
28. Burg JL, Grover CM, Pouletty P, Boothroyd JC. Direct and sensitive detection of a
pathogenic protozoan, Toxoplasma gondii, by polymerase chain reaction. J Clin
Microbiol. 1989;27(8):1787-92.
29. Goncalves RM, Rodrigues DH, Camargos da Costa AM, Teixeira MM, Ribeiro
Campos W, Órefice C, et al. Increased serum levels of CXCL8 chemokine in acute
toxoplasmic retinochoroiditis. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85:(8)871-6.
30. Vasconcelos-Santos DV, Machado Azevedo DO, Campos WR, Oréfice F,
Queiroz-Andrade GM, Carellos EV, Castro Romanelli RM, Januário JN, Resende
LM, Martins-Filho OA, de Aguiar Vasconcelos Carneiro AC, Almeida Vitor
RW, Caiaffa WT; UFMG Congenital Toxoplasmosis Brazilian Group. Congenital
toxoplasmosis in southeastern Brazil: results of early ophthalmologic
examination of a large cohort of neonates. Ophthalmology. 2009;116(11):
2199-205 e1.
VI Congresso Brasileiro de Catarata
e Cirurgia Refrativa
IV Simpósio Brasileiro de
Administração em Oftalmologia
I Congresso Internacional de
Cirurgia Plástica Ocular
01 a 4 de junho de 2011
Porto de Galinhas - PE
Informações:
Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011
446
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):443-6

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Gene transfer to primary corneal epithelial cells with an
integrating lentiviral vector
Transferência de genes heterólogos para células corneanas epiteliais primárias
utilizando vetor lentivírus
LAURO AUGUSTO DE OLIVEIRA 1,2 , CHARLES KIM 2,3 , LUCIENE BARBOSA DE SOUSA 1 , IVAN R. SCHWAB 2 , MARK I. ROSENBLATT 3
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the transfer of heterologous genes carrying a Green
Fluorescent Protein (GFP) reporter cassette to primary corneal epithelial cells
ex vivo.
Methods: Freshly enucleated rabbit corneoscleral tissue was used to obtain
corneal epithelial cell suspension via enzymatic digestion. Cells were plated
at a density of 5×10 3 cells/cm 2 and allowed to grow for 5 days (to 70-80%
confluency) prior to transduction. Gene transfer was monitored using fluorescence
microscopy and fluorescence activated cell sorter (FACS). We evaluated
the transduction efficiency (TE) over time and the dose-response effect of
different lentiviral particles. One set of cells were dual sorted by fluorescence
activated cell sorter for green fluorescent protein expression as well as
Hoechst dye exclusion to evaluate the transduction of potentially corneal
epithelial stem cells (side-population phenotypic cells).
Results: Green fluorescent protein expressing lentiviral vectors were able to
effectively transduce rabbit primary epithelial cells cultured ex vivo. Live cell
imaging post-transduction demonstrated GFP-positive cells with normal
epithelial cell morphology and growth. The transduction efficiency over time
was higher at the 5 th post-transduction day (14.1%) and tended to stabilize
after the 8 th day. The number of transduced cells was dose-dependent, and at
the highest lentivirus concentrations approached 7%. When double sorted by
fluorescence activated cell sorter to isolate both green fluorescent protein
positive and side population cells, transduced side population cells were
identified.
Conclusions: Lentiviral vectors can effectively transfer heterologous genes
to primary corneal epithelial cells expanded ex vivo. Genes were stably expressed
over time, transferred in a dose-dependence fashion, and could be
transferred to mature corneal cells as well as presumable putative stem cells.
Keywords: Gene therapy; Corneal diseases; Lentivirus/genetics; Transgenes/
genetics; Stem cells; Epithelium corneal/physiology; Gene expression
RESUMO
Objetivo: Avaliar a transferência de genes heterólogos expressando a proteína
“Green Fluorescent Protein” (GFP) para células corneanas epiteliais primárias ex
vivo utilizando vetor lentivírus.
Métodos: Tecido corneoescleral de coelhos foi usado para obtenção de suspensão
de células corneanas epitelias. As células foram semeadas na densidade de
5×10 3 células/cm 2 e expandidas por 5 dias até uma confluência de 70-80% antes
de serem transduzidas. A transferência genética foi monitorada por microscopia
fluorescente e por um separador de células ativadas por fluorescência. Foram
avaliadas a eficiência de transdução ao longo do tempo e o efeito dose-resposta
de diferentes quantidades de partículas virais. Um grupo de células foi analisado
pelo separador de células ativadas por fluorescência para avaliar a transdução
de células com fenótipo de células tronco do epitélio corneano (baseado na
exclusão do corante “Hoechst dye”).
Resultados: Os vetores lentivírus foram efetivos na transdução de células corneanas
epiteliais primárias de coelhos ex vivo. Fotodocumentação das células
vivas demonstrou células epiteliais de morfologia normal e expressando o gene
fluorescente (GFP). A eficiência de transdução ao longo do tempo foi maior no
quinto dia após a transdução (14,1%) e demonstrou uma tendência à estabilidade
a partir do oitavo dia após a transdução. O número de células transduzidas foi
dose-dependente e atingiu 7% com as maiores concentrações de partículas
virais. Quando analisadas pelo separador de células ativadas por fluorescência
para detecção de células transduzidas e também de células que excluíram o
corante “Hoechst dye”, foi detectado que células com fenótipo de células tronco
do epitélio corneano (“side-population”) também foram transduzidas.
Conclusões: Os vetores lentivirais podem transferir genes heterolólogos para
células corneanas epiteliais primárias expandidas ex vivo de forma eficiente. Os
genes foram expressos de forma estável ao longo do tempo e puderam ser
transferidos tanto para células epiteliais maduras como para presumíveis células
tronco epiteliais. A eficiência de transdução foi obtida de forma dose-dependente.
Descritores: Terapia de genes; Doenças da córnea; Lentivírus/genética; Trangenes/genética;
Células tronco; Epitélio anterior; Expressão gênica
Work carried out at the University of California - Davis, California, USA.
1
Physician, Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina, Universidade
Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.
2
Physician, Department of Ophthalmology and Visual Science, University of California -
Davis (California), USA.
3
Physician, Department of Ophthalmology, Weill Cornell Medical College, New York - USA.
Correspondence address: Lauro Augusto de Oliveira, Avenida 11 de Junho, 685 - São
Paulo (SP) - CEP 04041-052 - E-mail: laopadilha@hotmail.com
Recebido para publicação em 23.06.2010
Última versão recebida em 07.09.2010
Aprovação em 07.09.2010
This work was sponsored in part by an unrestricted grant from Research to Prevent Blindness,
the National Eye Institute (NIH) grants K08EY015829 (to MIR) and P30EY12576
(Microscopy Module of Core Grant to U.C. Davis), and by CAPES Ministry of Education,
Brazil (PDEE - 0718/05-0).
INTRODUCTION
Great progress has been made in molecular cell biology
and genetics to understand the basic cellular mechanism
and the potential for genetic therapy. Technological
advances in that field, especially in recombinant DNA techniques,
have enabled scientists to develop gene therapy techniques for
the treatment of human diseases. It is an approach that offers
potential to cure diseases or abnormal medical conditions by
transferring new genetic material to target cells/tissue. Gene
therapy has the advantage of modulating pathophysiological diseases
at the molecular level, which offers the potential to cure
them, or at least to promote long term therapeutical benefits,
instead of transient benefits with conventional pharmacotherapy.
An efficient gene delivery system is essential to transfer
genes to live cells and tissues. Vectors can be distinguished by
their ability to integrate genetic material in the target cell geno-
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53 447

GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR
me. Gene transfer can be stable or transient according to the
vectors’ ability to integrate the genetic material into the host
genome or not (1-2) .
Basically, gene delivery systems can be broadly classified in
two categories: methods mediated by viral vectors and methods
using non-viral vectors. Viral methods are capable of
delivering genes at high efficiency for longer periods of time
compared to the non-viral methods. Nevertheless, these methods
may pose safety threats to patients and the environment.
Genes can also be delivered using non-viral methods. These
methods require plasmid vector for delivery of genes of interest
into cells. Several methods have been developed, including
mechanical, electrical, and chemical approaches. Synthetic DNA
delivery systems are versatile and safe, but substantially less
efficient in delivering genetic material than viral vectors. In general,
these methods are non-toxic and non-pathogenic and do not
trigger strong immune responses in the host. They still may be very
useful for situations where only transient gene expression is
required such as in corneal wound healing (1-2) .
The cornea is an excellent candidate for gene therapy
because of its accessibility and immune-privileged nature.
Furthermore, the cornea epithelium can be maintained in standard
culture conditions for extended periods of up to 1 month
prior to transplantation, which allows opportunities for genetic
modification prior to reintroduction into patients. The epithelial
layer, which is renewed by corneal epithelial stem cells,
plays a relevant role promoting protection and refractive properties
essential for vision (3-7) . As current techniques for reconstructing
the ocular surface damaged by stem cell deficiency
involve transplantation of expanded corneal epithelial
cells ex vivo (8-9) , the epithelial layer, including presumed limbal
stem cells, becomes an attractive target for gene therapy to
ocular surface diseases.
This study investigates the feasibility of transducing rabbit
primary corneal epithelial cells as well as side population phenotypic
corneal epithelial cells using a lentiviral vector carrying
a green fluorescent protein (GFP) reporter cassette ex vivo. We
sought to evaluate the expression of transduced genes over
time and the dose-response effect of lentiviral particles (cfu/mL)
used for transduction.
METHODS
PREPARATION OF RABBIT LIMBAL EPITHELIAL CELL SUSPENSION
All investigations were carried out in accordance with the
ARVO Statement for the Use of Animals in Ophthalmic and
Vision Research and with federal, state, and local regulations.
New Zealand white rabbits were euthanized with an overdose
of 50 mg/kg ketamine and 7.5 mg/kg xylasine intramuscularly
and an additional air injection in the ear vein (5cc).
Conjunctival peritomy was performed and the entire cornea
was excised including a 1.0 mm scleral rim. Rabbit keratolimbal
tissue was divided into quadrants and placed epithelium
side down in 50mg/mL Dispase II solution (37°C and 5% CO 2
)
for one hour. After chemical digestion, the limbal epithelial
sheets were released from the explants using a sterile spatula
with a blunt blade. The sheets were pelleted by centrifugation
at 1000g for five minutes and after removal of the supernatant,
they were incubated for 15 minutes at 37°C and 5%
CO 2
in a 0.25% trypsin and 0.1% EDTA 0.1% solution. Trypsin
was neutralized and the cells resuspended in EpiLife ® Medium
(Cascade Biologics, Portland, OR) supplemented with 1%
Human Keratinocyte Growth Supplement (Cascade Biologics,
Portland, OR; containing 0.2% bovine pituitary extract + 5 μg/mL
bovine insulin + 0.18 μg/mL hydrocortisone 0.18 + 5 μg/mL
bovine transferrin + 0.2 ng/mL human epidermal growth factor),
with 1% PSG + amphotericin B (penicillin G sodium 10000 μg/mL,
streptomycin sulfate 25 μg/mL, amphotericin B in 0.85%
saline - Gibco - Invitrogen Corporation), 5% fetal bovine
serum (FBS), 10 μg/mL mouse epidermal growth factor, and
10 -10 M cholera toxin A. The cells were plated at a density of
5 x 10 3 cells/cm 2 on 35 mm tissue culture dishes with cover
glass bottoms (World Precision Instruments, Inc.). Cells were
cultured up to 4 days and the medium changed every 48
hours. Transduction was performed when cells were 70% - 80%
confluent.
GENERATION OF LENTIVIRUS VECTOR
Using a TOPO ® Cloning Reaction (Invitrogen) we cloned
our insert DNA (pIRES-AcGFP) containing a green fluorescent
protein (GFP) reporter cassette into an entry clone pENTR
TOPO ® vector (following manufacturer’s instructions). The insert
DNA was transferred into the destination vector pLenti4/
TO/V5-DEST (Invitrogen) by performing the LR recombination
reaction (LR Clonase II enzyme mix, Invitrogen) using One
Shot ® Stbl3 Competent E. coli (Invitrogen), resulting in the
generation of our pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-AcGFP vector.
We used the ViraPower Packaging Mix (Invitrogen), which
contains an optimized mixture of three plasmids, pLP1, pLP2,
and pLP/VSVG, to produce the lentivirus. Replication-defective
VSV-G pseudotyped viral particles were produced by threeplasmid
transient cotransfection with the pLenti4/TO/V5-DEST
containing GFP-gene into the 293T cell line. Viral supernatants
were harvested 48 and 72 hours after transfection, centrifuged
at 3000 rpm for 15 minutes at 4°C, filtered trough 0.45 μm pore
size filters (Millipore Corporation) and stored at -80°C.
Viral vector titers were determined by transduction of
HT1080 cells with serially diluted virus supernatants. Transduced
cells were counted based on expression of the green fluorescent
protein.
CYTOFLUORIMETRIC ANALYSIS OF TRANSDUCED CELLS
Transduction efficiency of pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-
AcGFP on rabbit corneal epithelial cells was determined by
using a fluorescence-activated cell sorter (FACS) (DakyoCytomation
MoFlo Cell Sorter, Ft. Collins, CO) and a FACScan
Cytometer (BD Biosciences, San Jose, CA). For the sorting, we
used Summit software, the Enterprise laser with 200 mW of
488 nm, and a 530/30 band-pass filter to detect GFP. For the
FACScan, we used CellQuest software, a laser with 15 mW of
488 nm, and a 530/30 band-pass filter to detect GFP.
TRANSDUCTION EFFICIENCY (TE) OVER TIME
After 4-5 days post-transfection, cultured cells were
harvested and incubated with 2 μg/mL propidium iodide (PI)
(to exclude non-viable cells). They were then analyzed on the
FACScan for evaluation of the percentage of the GFP-expressing
cells. Infected cells were detected on the basis of GFP
fluorescence relative to uninfected control. The TE was analyzed
at days 0, 3, 5, 8, 11, and 15 post-transfection. We used
four cell culture dishes for each analyzed day (n=4).
DOSE-RESPONSE EFFECT ON LENTIVIRAL TRANSDUCTION EFFICIENCY
Transfection was performed using different lentiviral particles
(0 cfu/mL, 10 2 cfu/mL, 10 3 cfu/mL, 5 x 10 3 cfu/mL, 10 4 cfu/mL,
2 x 10 4 cfu/mL). The cells were harvested and incubated with
2 μg/ml PI prior to analysis by FACScan. They were then
analyzed on the FACScan (5 th post-transduction day) for evaluation
of the percentage of the GFP-expressing cells. Infected
cells were detected on the basis of GFP fluorescence relative
to uninfected control. We used three cell culture dishes for
each lentiviral dilution analyzed (n=3).
448
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53

OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL.
TRANSDUCTION OF SIDE POPULATION (SP) PHENOTYPIC CELLS
After 4 days post-transfection, cells were prepared for the
Hoechst 33342 assay. Hoechst 33342 exclusion assay and FACS
for SP were performed according to a previously described
method for isolating a SP for hematopoietic stem cells (8) using
Hoechst 33342. Transduced cells isolated from their primary
cultures were used for the Hoechst 33342 exclusion assay to
identify SP. The SP is characterized by low blue and low red
fluorescence intensity on a dot-plot displaying dual wavelength
of Hoechst blue versus red. This double sorting procedure
would allow isolation of presumed corneal epithelial
stem cells transduced with GFP-gene.
STATISTICAL ANALYSIS
The inferential analysis used in order to confirm or refute
the descriptive results was analysis of variance (ANOVA) to
compare the means of TE from different days analyzed in the
experiment “Transduction efficiency over time” and the
means of TE from different lentiviral particles analyzed in the
experiment “Dose-response effect on lentiviral transduction
efficiency”. α ≤ 0.05 was considered significant.
RESULTS
Viable cultures of rabbit corneal epithelial cells were obtained
before transduction. GFP expressing lentiviral vectors
pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-AcGFP were able to effectively transduce
primary rabbit corneal epithelial cell culture ex vivo. Live
cell imaging post-transduction demonstrated GFP-positive cells
with normal epithelial cell morphology and growth (Figure 1).
TRANSDUCTION EFFICIENCY OVER TIME
When measuring the TE over time we observed that it was
close to 7% at day 3 post-transduction and presented a peak of
efficiency at day 5 (14.1%). After that, the TE notably decreased
tending to stability around 4% to 5%. (Figure 2). The differences
in the median values among the different days analyzed
were statistically significant (p=0.002).
The inferential results from ANOVA revealed that the six
analyzed days in the experiment A do not present the same
logarithmic mean of the measurements (p

GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR
Figure 2. Representative histograms (propidium iodide X GFP) demonstrating the identification of GFP (+) cells by FACS for
each analyzed day. R3 corresponds to the gate used for isolation of cells expressing GFP. R4 corresponds to the gate used
for exclusion of dead cells. Box plot demonstrating the TE over time. The graphic demonstrates the percentage of viable GFP
(+) cells for each analyzed day (0, 3, 5, 8, 11, and 15).
ween days 3 and 5. A few studies described that TAC increase
in number after injury stimulation (4, 21) . We believe that the TAC
cells were initially stimulated by lentiviral contact and increased
their number. That would explain the TE’s peak between
days 3 and 5 post-transduction. After a few more days in
culture, and without other stimuli to differentiation, they
achieved maximum differentiation and started to become
nonviable cells. This might explain the TE’s decrease and its
tendency to stability after day 5. The inferential results between
the analyzed days did not show statistically significantly
differences in the TE between days 8 and 11 (p=0.6857),
neither between days 8 and 15 (p=0.1052) (Figure 2). Bradshaw
et al also observed an early peak of transduction potentially
related to TAC transduction. They reported a peak of TE
at day 7 post-transduction (using retrovirus) which decreased
from the first to the second week and then tended to stability
until 9 weeks (16) . The tendency to stability is associated to the
lentiviral ability to integrate DNA to the host cells genome
and consequently to their progeny.
Another hypothesis for the peak observed between days 3
and 5 is that it might require some time for the lentivirus to
get into the cells and integrate their DNA. Also, the cell
machinery requires some time to express the genetic material
inserted. We have not yet examined this hypothesis since our
first point of analysis was on day 3.
Once we studied and characterized our vector’s ability to
transduce primary corneal epithelial cells ex vivo, we analyzed
the dose-effect response. The results demonstrated that the
TE was dose dependent comparing different lentiviral particles
(p=0.008). The highest TE(s) were obtained with 5 x 10 3 cfu/mL
and 10 4 cfu/mL lentiviral particles. The paired comparisons
450
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53

OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL.
Figure 3. Representative histograms (propidium iodide X GFP) demonstrating the identification of GFP (+) cells by FACS for
each lentiviral particles dilution used. R3 corresponds to the gate used for isolation of cells expressing GFP. R4 corresponds to
the gate used for exclusion of dead cells. Box-plot demonstrating the dose-response effect in TE using different lentiviral
particles. It demonstrates the percentage of viable GFP (+) cells for each lentiviral dilution used in the Experiment B (0 cfu/mL, 10 2
cfu/mL, 10 3 cfu/mL, 5 x 10 3 cfu/mL, 10 4 cfu/mL, 2 x 10 4 cfu/mL).
between the two lentiviral particle dilutions with the other
dilutions showed statistically higher TE than the other lentiviral
particles dilutions. Wang et al demonstrated a positive
correlation between the amount of lentiviral particles used to
transduce corneal cells and the TE obtained (18) . It is relevant to
note in our study that higher virus concentration (2 x 10 4 cfu/mL)
did not result in higher TE. The TE obtained with this amount of
viral particles was lower than those obtained with 5 x 10 3 cfu/mL
and with 10 4 cfu/mL (p=0.0040 and p=0.0046, respectively).That
observation leads the suspicion of lentiviral toxicity to cultured
primary corneal epithelial cells. However, we did not observe
morphological cell changes and neither growth rate decrease
when we used higher lentivirus particles (data not shown). Also,
we did not consider the exclusion of nonviable cells by propidium
iodide assay as a parameter for toxicity. Two different
studies reported the possible GFP toxicity inducing cell apoptosis
when measuring the activity of CPP32, a relevant protease in
the apoptotic process (16,22) . The probability of lentiviral toxicity
associated with GFP toxicity might justify why the TE was not
higher when we used higher amounts of lentiviral particles.
Given the eventual desire to achieve long lasting gene
expression in the setting of gene therapy, we evaluated the
ability of our lentiviral vector to transduce a putative stem
cell population. The quest for unique markers of corneal epi-
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53 451

GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR
A
B
C
Figure 4. Representative histograms demonstrating the identification of transduced side population phenotypic
cells by FACS. A) Histogram (propidium iodide X forward scatter) isolating viable cells (gate R1: 43.80%). B)
Histogram (GFP X forward scatter) isolating GFP(+) cells (gate R4: 4.61%). C) Histogram (Hoechst blue X Hoechst red)
isolating side population phenotypic cells (gate R3: 1.67%). D) Histogram (Hoechst blue X Hoechst red) after
incubation with verapamil isolating the subpopulation “side population” (gate R3: 0.47%).
D
thelial stem cells continues, however, a number of investigators
have isolated putative stem cells functionally as side
population cells based on their ability to efflux the Hoechst
33342 dye when sorted by FACS (10,23) . Both human (24-25) and
rabbit limbal epithelial cells (26) have been sorted in order to
isolate the side population (SP) phenotypic cells. Additionally,
strong correlations with the expression of ABCG2 markers
for human side population limbal cells have been reported
reinforcing the characterization of phenotypic corneal
epithelial stem cells (24-25) . Our results are similar to others comparing
the size of the side-population phenotypic cells found.
We detected that 0.47% of the cells in our cell suspension,
which was obtained from the limbal and whole cornea epithelial
layer, demonstrated that phenotype. Some authors,
using a cell suspension from rabbit’s limbal area, reported
that 0.40% of the cells demonstrated the side-population
phenotype (27) . When double sorted by FACS using two different
channels simultaneously, one to isolate GFP positive cells
and the other to isolate side population phenotypic cells,
transduced side population cells were identified.
While gene delivery to differentiated corneal epithelial cells
will likely have utility for a number of ocular surface diseases,
genetic modification of presumed corneal epithelial stem cells
may be promising by enabling the production of gene products
in their progeny or by providing bioactive proteins to
the epithelium early in the repair process.
The use of transduced corneal epithelial cells may augment
our ability to treat severe ocular surface disease. Depletion of
stem cells leads to cornea vascularization, fibrous tissue growth,
and cornea opacification (28) . Current techniques for reconstructing
the ocular surface damaged by stem cell deficiency involve
transplantation of expanded corneal epithelial cells ex vivo, as
previously reported (8-9) . Cell therapy is a typical example of
regenerative medicine. Gene therapy makes regenerative medicine
more attractive, since it allows modification of cellular
properties by gene introduction before transplanting the
tissue to the host. This combination allows exploration of the
potential to genetically transform cells that would promote
biochemical signals influencing cell proliferation and differentiation,
relevant steps in functional tissue repair.
CONCLUSIONS
Lentiviral vectors can effectively transfer heterologous genes
to primary corneal epithelial cells expanded ex vivo. Genes
were stably expressed over time and could be transferred to
mature corneal cells as well as presumable putative stem cells.
Transduction efficiency was dose-dependent, however
concerns regarding toxicity need further investigation.
452
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53

OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL.
REFERENCES
1. Mohan RR, Sharma A, Netto MV, Sinha S, Wilson SE. Gene therapy in the cornea.
Prog Retin Eye Res. 2005;24(5):537-59.
2. Rosenblatt MI, Azar DT. Gene therapy of the cornea epithelium. Int Ophthalmol
Clin. 2004;44(3):81-90.
3. Schermer A, Galvin S, Sun TT. Differentiation-related expression of a major 64K
corneal keratin in vivo and in culture suggests limbal location of corneal epithelial
stem cells. J Cell Biol. 1986;103(1):49-62.
4. Cotsarelis G, Cheng SZ, Dong G, Sun TT, Lavker RM. Existence of slow-cycling limbal
epithelial basal cells that can be preferentially stimulated to proliferate: implications
on epithelial stem cells. Cell. 1989;57(2):201-9.
5. Dua HS, Azuara-Blanco A. Limbal stem cells of the corneal epithelium. Surv
Ophthalmol. 2000;44(5):415-25.
6. Tseng SC. Concept and application of limbal stem cells. Eye (Lond). 1989;3(Pt 2):141-57.
7. Buck RC. Measurement of centripetal migration of normal corneal epithelial cells
in the mouse. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1985;26(9):1296-9.
8. Pellegrini G, Traverso CE, Franzi AT, Zingirian M, Cancedda R, De Luca M. Longterm
restoration of damaged corneal surfaces with autologous cultivated corneal
epithelium. Lancet. 1997;349(9057):990-3. Comment in: Lancet. 1997;349(9064):1556.
9. Schwab IR, Reyes M, Isseroff RR. Successful transplantation of bioengineered tissue
replacements in patients with ocular surface disease. Cornea. 2000;19(4):421-6.
10. Goodell MA, Brose K, Paradis G, Conner AS, Mulligan RC. Isolation and functional
properties of murine hematopoietic stem cells that are replicating in vivo. J Exp
Med. 1996;183(4):1797-806.
11. Zagon IS, Sassani JW, Verderame MF, McLaughlin PJ. Particle-mediated gene
transfer of opioid growth factor receptor cDNA regulates cell proliferation of the
corneal epithelium. Cornea. 2005;24(5):614-9.
12. Oshima Y, Sakamoto T, Yamanaka I, Nishi T, Ishibashi T, Inomata H. Targeted gene
transfer to corneal endothelium in vivo by electric pulse. Gene Ther. 1998;5(10):1347-54.
13. Larkin DF, Oral HB, Ring CJ, Lemoine NR, George AJ. Adenovirus-mediated gene
delivery to the corneal endothelium. Transplantation. 1996;61(3):363-70.
14. Xiao J, Natarajan K, Rajala MS, Astley RA, Ramadan RT, Chodosh J. Vitronectin: a
possible determinant of adenovirus type 19 tropism for human corneal epithelium.
Am J Ophthalmol. 2005;140(3):363-9. Erratum in: Am J Ophthalmol. 2006;141(2):432.
Nataraja, Kanchana [corrected to Natarajan, Kanchana].
15. Chen Z, Mok H, Pflugfelder SC, Li DQ, Barry MA. Improved transduction of human
corneal epithelial progenitor cells with cell-targeting adenoviral vectors. Exp Eye
Res. 2006;83(4):798-806.
16. Bradshaw JJ, Obritsch WF, Cho BJ, Gregerson DS, Holland EJ. Ex vivo transduction
of corneal epithelial progenitor cells using a retroviral vector. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 1999;40(1):230-5.
17. Seitz B, Moreira L, Baktanian E, Sanchez D, Gray B, Gordon EM, et al. Retroviral
vector-mediated gene transfer into keratocytes in vitro and in vivo. Am J Ophthalmol.
1998;126(5):630-9.
18. Wang X, Appukuttan B, Ott S, Patel R, Irvine J, Song J, et al. Efficient and sustained
transgene expression in human corneal cells mediated by a lentiviral vector. Gene
Ther. 2000;7(3):196-200.
19. Igarashi T, Miyake K, Suzuki N, Kato N, Takahashi H, Ohara K, et al. New strategy for
in vivo transgene expression in corneal epithelial progenitor cells. Curr Eye Res.
2002;24(1):46-50.
20. Murthy RC, McFarland TJ, Yoken J, Chen S, Barone C, Burke D, et al. Corneal
transduction to inhibit angiogenesis and graft failure. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2003;44(5):1837-42.
21. Park KS, Lim CH, Min BM, et al. The side population cells in the rabbit limbus
sensitively increased in response to the central cornea wounding. Invest Ophthalmol
Vis Sci. 2006;47(3):892-900.
22. Detrait ER, Bowers WJ, Halterman MW, Giuliano RE, Bennice L, Federoff HJ, et al.
Reporter gene transfer induces apoptosis in primary cortical neurons. Mol Ther.
2002;5(6):723-30.
23. Chen Z, de Paiva CS, Luo L, Kretzer FL, Pflugfelder SC, Li DQ. Characterization of
putative stem cell phenotype in human limbal epithelia. Stem Cells. 2004;
22(3):355-66.
24. Watanabe K, Nishida K, Yamato M, Umemoto T, Sumide T, Yamamoto K, et al.
Human limbal epithelium contains side population cells expressing the ATPbinding
cassette transporter ABCG2. FEBS Lett. 2004;565(1-3):6-10.
25. de Paiva CS, Chen Z, Corrales RM, Pflugfelder SC, Li DQ. ABCG2 transporter
identifies a population of clonogenic human limbal epithelial cells. Stem Cells. 2005;
23(1):63-73.
26. Budak MT, Alpdogan OS, Zhou M, Lavker RM, Akinci MA, Wolosin JM. Ocular
surface epithelia contain ABCG2-dependent side population cells exhibiting features
associated with stem cells. J Cell Sci. 2005;118(Pt 8):1715-24.
27. Umemoto T, Yamato M, Nishida K, Yang J, Tano Y, Okano T. Limbal epithelial sidepopulation
cells have stem cell-like properties, including quiescent state. Stem
Cells. 2006;24(1):86-94.
28. Tseng SC. Regulation and clinical implications of corneal epithelial stem cells. Mol
Biol Rep. 1996;23(1):47-58.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53 453

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES
Anel corneano intraestromal assimétrico no tratamento do ceratocone
Asymmetric intrastromal corneal ring for the treatment of keratoconus
MARCELO ALVES VILAR DE SIQUEIRA¹, JHONNY DE POLO 1 , MANUELA BENITES GOMES 1 , HAMILTON MOREIRA 2
RESUMO
Objetivos: Analisar as alterações na curvatura corneana e acuidade visual
após o implante de anéis intraestromais assimétricos, modificando o nomograma
proposto pelo fabricante.
Métodos: Foram estudados sete olhos, de sete pacientes portadores de
ceratocone nos quais foram implantados segmentos de anéis assimétricos
(350 a 100 micra de espessura).
Resultados: Constatou-se através do estudo que em todos os pacientes
houve um aplanamento da ceratometria corneana média com aumento da
assimetria corneana no pós-operatório.
Conclusões: O implante de anel corneano intraestromal assimétrico leva à
melhora da acuidade visual pós-operatória tanto sem correção quanto com
correção. Resulta no aplanamento da curvatura corneana nos pontos estudados,
obtendo assim, diminuição das distorções centrais pelo aplanamento
topográfico da região central da córnea.
Descritores: Ceratocone; Substância própria; Acuidade visual; Transplante
de córnea
ABSTRACT
Purpose: To analyze corneal curvature and visual acuity after asymmetric intrastromal
corneal rings implantation, not following the nomogram proposed
by the manufacturer.
Methods: Seven eyes of seven keratoconus patients which had asymmetric
corneal rings implanted in their corneal stroma were studied.
Results: A flattening of the average corneal keratometry was noted in all
patients, as well as an increase of the postoperative corneal asymmetry.
Conclusions: Asymmetric intrastromal corneal ring implant improves the postoperative
visual acuity with and without correction. As a result we noticed
flattening of the corneal curvature at the thicker ring implantation spot and
increase of corneal asymmetry.
Keywords: Keratoconus; Corneal stroma; Visual acuity; Corneal transplantation
INTRODUÇÃO
Oceratocone é uma doença bilateral, assimétrica, progressiva
e não inflamatória da córnea. É caracterizada por afinamento
e ectasia do tecido corneano (1) . Apesar de inúmeras
pesquisas clínicas e laboratoriais, sua etiologia permanece
incerta ( ² ) . Estudos sugerem predisposição genética representada
por anomalias no cromossomo 21 (3) e possíveis
formas de transmissão familiar (4) .
Seus sintomas iniciam-se geralmente na adolescência com
baixa acuidade visual e tendem a estabilizar-se por volta da
terceira ou quarta década de vida.
O uso de óculos e lentes de contato rígidas constitui as
principais formas de tratamento nas fases iniciais da doença (5) ,
porém com o aumento do astigmatismo e a diminuição da
transparência corneana, a eficácia dessas modalidades terapêuticas
diminui e o transplante penetrante de córnea passa a ser
uma das alternativas para se restabelecer a visão do paciente (6) .
Na tentativa de prevenir ou adiar o transplante de córnea, o
implante de anel intraestromal tem sido descrito como uma
Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná - HOP - Curitiba (PR), Brasil.
1
Médico, Hospital de Olhos do Paraná - HOP - Curitiba (PR), Brasil.
2
Médico, Universidade Federal de Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil; Faculdade Evangélica
do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.
Endereço para correspondência: Manuela Benites Gomes. Rua Brigadeiro Franco,
1.652 - Apto. 172 - Curitiba (PR) - CEP 80420-250 - E-mail: mfbenites@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 28.04.2010
Última versão recebida em 22.07.2010
Aprovação em 20.10.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
da Dra. Luciane Bugman Moreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos
sua participação neste processo.
opção menos invasiva no tratamento do ceratocone em paciente
sem opacificações corneanas e intolerantes a lentes de contato (7) .
Os anéis intraestromais visam alterar a curvatura corneana,
sendo que pesquisas demonstram que quanto maior a espessura
dos segmentos, maior o aplanamento central obtido (8) e
consequentemente maior a correção da miopia e do astigmatismo
irregular (9-12) .
Técnicas com incisões únicas para o implante dos anéis intraestromais
simétricos foram desenvolvidas nos últimos anos,
havendo uma melhora da média da acuidade visual corrigida
no pós-operatório, aplanamento corneano e menores riscos
pós-cirúrgicos (13) .
Estudos recentes têm mostrado que implante de segmentos
assimétricos pode reduzir ainda mais a irregularidade corneana
e melhorar de forma satisfatória a acuidade visual em
pacientes com ceratocone (14) .
Estudos experimentais realizados em coelhos demonstraram
que o implante de um segmento de anel, produziu a
indução de astigmatismo assimétrico, devido ao encurvamento
maior no setor do implante. Com o implante do segundo
segmento de anel, observou-se aumento significativo da curvatura
no setor do corpo deste anel, gerando astigmatismo
simétrico e aplanamento corneano onde foram posicionadas
as extremidades dos segmentos de anel intraestromal (15) .
O objetivo do presente estudo foi analisar, as alterações
corneanas com o implante de anel intraestromais assimétricos,
invertendo o nomograma proposto pelo fabricante e avaliar
os efeitos sobre a curvatura corneana.
MÉTODOS
Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética do Hospital
Universitário Evangélico de Curitiba, e os procedimentos
454
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):454-8

SIQUEIRA MAV, POLO J, ET AL.
cirúrgicos realizados no Hospital de Olhos do Paraná, em outubro
de 2006.
Todos os pacientes assinaram termo de consentimento
específico, estando ciente da característica experimental da
técnica cirúrgica proposta, das alternativas de tratamento, complicações
possíveis e dispostos a fazer o acompanhamento por
um período de três meses.
Os critérios de inclusão utilizados foram: diagnóstico de
ceratocone, intolerância ao uso de lentes de contato, ausência
de qualquer outra doença ou cirurgia ocular prévia, ausência
de opacidade corneana, topografia com ápice de ceratocone
menor de 65 dioptrias, paquimetria superior a 400 micra no
local da incisão e idade superior a 18 anos.
Foi realizado no pré-operatório o exame oftalmológico
completo seguido de topografia corneana (Eye Sys Technologies,
Dallas, EUA) e ORBSCAN II (Bausch & Lomb Surgical, Salt
Lake City, Utah, EUA), para análise do ápice corneano e mapa
paquimétrico.
Foi estabelecida a equivalência das medidas da acuidade
visual com e sem correção entre as escalas de Snellen e logMAR,
para a comparação entre os resultados pré e pós-operatórios.
Todas as cirurgias foram realizadas no Hospital de Olhos
do Paraná, pelo mesmo cirurgião e seguindo a mesma técnica
cirúrgica, utilizando-se microscópico cirúrgico, campo cirúrgico
estéril, sob anestesia tópica. Nenhum dos pacientes foi
submetido à cirurgia bilateral.
Foi determinado o centro óptico corneano com o paciente
olhando para a luz e marcado a zona óptica de 3-5-7 mm,
entre as marcas 5-7 mm foi realizada uma única incisão radial,
com auxílio de bisturi de diamante, na posição de maior curvatura
da topografia corneana, atingindo 80% da espessura
encontrada no paquímetro. Pela incisão foi introduzida uma
espátula (Spreader) para iniciar o túnel. Após, um tunelizador
circular foi introduzido e rodado 180 graus, primeiro no sentido
horário e depois no sentido anti-horário. Em seguida, os segmentos
de anel foram introduzidos, um de cada lado da incisão.
O anel utilizado consistia de dois segmentos compostos
de PMMA (polimetilmetacrilato) (Mediphacos, Keraring Technologies,
Minas Gerais, Brasil) com espessura variando entre
100, 300 e 350 micra. Cada segmento possuía comprimento
de 150 graus de arco e diâmetro de ápice de 5 milímetros,
apresentando uma secção triangular, cuja base era constante
para todas as espessuras.
O posicionamento dos anéis seguiu um nomograma estabelecido
para este estudo (Quadro 1), que consistiu na divisão
da superfície corneana em 5 pontos, sendo X, Y, W, Z e C. O
ponto X sendo o local da incisão (superior), no eixo mais curvo;
o ponto Y a 180° de “X”, também no eixo mais curvo; o ponto
W perpendicular à linha “X” e “Y”, na hemicórnea compreendendo
a área mais curva do ceratocone e o ponto Z perpendicular
à linha “X” e “Y”, na hemicórnea compreendendo a
área mais plana do ceratocone. O ponto C equivalendo à
região central do mapa topográfico (Figura 1).
Os segmentos de anel intraestromal foram introduzidos,
um de cada lado da incisão, na hemicórnea mais curva de
todos os pacientes, ponto W, posicionou-se o anel mais delgado
(100 micra).
Na hemicórnea mais plana, ponto Z, foi posicionado o anel mais
espesso. Baseando-se na curvatura do ápice da córnea, até 59 D
anel de 300 micra e entre 60 e 65 D anel de 350 micra (Figura 1).
Ao término da cirurgia, foi utilizada uma lente de contato
terapêutica (Acuvue ® , Johnson & Johnson) dispensando a necessidade
de curativo oclusivo. No pós-operatório, foi prescrito
colírio de associação de dexametasona 0,1% e tobramicina
0,3% (Tobradex ® , Alcon Laboratórios do Brasil Ltda) de 4/4 horas
por uma semana, depois 6/6 horas por mais duas semanas, e
cetorolaco de trometamina 0,5% (Acular ® , Allergan produtos
Farmacêuticos Ltda) de 8/8 horas por dois dias. As avaliações
pós-operatórias foram feitas no 1º dia, 7º dia, 1º mês e 3º mês,
pós-operatórios respectivamente.
Foram coletados dados do pré-operatório, 1º mês pós-operatório
(chamado de pós-precoce) e 3º mês pós-operatório
(pós-tardio), referentes à análise topográfica da córnea nos
cinco pontos analisados e a acuidade visual com e sem correção.
Recorreu-se à análise descritiva dos dados de tabela e
gráficos. Para a comprovação do objetivo desse trabalho foi
utilizado a Análise de Variância para Medidas Repetidas (Repeated
Measures Anova) e os testes paramétrico “t de Student
para amostras independentes e pareadas” e os não-paramétricos
“Friedman-amostras relacionadas e “Wilcoxon-amostras
relacionadas“. O nível de significância (probabilidade de significância)
adotado foi menos que 5% ( p

ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL ASSIMÉTRICO NO TRATAMENTO DO CERATOCONE
Tabela 1. Acuidade visual (logMAR) sem correção e com correção pré e pós-operatória
N Av pré-op S/C AV pós-op S/C (1 mês) AV pós-op S/C (3 meses) AV pré-op C/C AV pós-op C/C (3 meses)
1 1,0 0,7 0,7 1,0 0,3
2 0,7 0,3 0,3 0,3 0,1
3 1,0 0,7 0,6 0,7 0,5
4 0,7 0,5 0,6 0,5 0,3
5 1,0 1,0 1,0 1,0 0,5
6 1,0 1,0 0,5 0,1 0,3
7 1,3 1,0 0,7 1,0 0,3
Tabela 2. Refração e acuidade visual (logMAR) com
correção pré e pós-operatória de 3 meses
N Refração pré-operatória Refração pós-operatória 3º mês
1 -3,25 -4,50 a 170 -2,75 -4,25 a 150
2 -4,50 -7,50 a 180 -0,75 -2,50 a 130
3 -4,25 -6,00 a 165 +0,25 -1,00 a 20
4 -2,50 -1,50 a 140 +0,75 -4,00 a 10
5 plano -4,50 a 110 -4,50 -6,75 a 70
6 -2,50 -2,00 a 105 -4,00 -2,00 a 10
7 -6,00 -5,75 a 175 -5,50 -4,50 a 105
Quando fazemos a comparação da AV sem correção, no
pré-operatório com o pós-operatório de 1 mês, houve melhora
em 5 olhos (71,4% ) e 2 olhos (28,6%) mantiveram a mesma
visão. Houve melhora da AV de um paciente entre o pósoperatório
de 1 mês e 3 meses, por isso quando fazemos a
comparação do pré-operatório com o pós-operatório de 3 meses
evidenciamos uma melhora em 6 olhos (85,7%) obtiveram
melhora visual.
Os resultados estatísticos valem tanto para avaliação sem
correção como para com correção. Com relação à AV não corrigida,
os valores do período pós-operatórios precoce (p

SIQUEIRA MAV, POLO J, ET AL.
Figura 2. Evolução média de cada ponto.
Figura 3. Análise dos pontos ceratométricos X, Y, W, Z e C , pelo boxplot, em cada
período.
Quadro 2. Dados estatísticos de todos os pontos
separadamente, comparando entre os períodos estudados
Pré Pré Pós-precoce
x x x
Ponto Pós-precoce Pós-tardio Pós-tardio
X 0,085 0,091 0,553
Y 0,953 0,939 0,982
Z 0,030 0,054 0,694
W 0,884 0,917 0,751
C 0,074 0,045 0,028
P- valores para cada comparação utilizando o teste F
* = suposição de esfericidade rejeitada. Valor corrigido de Greenhouse-Geisser
mente e o segmento mais fino inferiormente (14) . Em nosso
trabalho implantamos o anel mais espesso no ponto Z, o qual
se localiza na hemicórnea mais plana, estando geralmente
inferior e da mesma forma, obtivemos bons resultados.
No ponto X, local onde se confeccionou a incisão, nota-se
uma melhora das medidas ceratométricas do pré-operatório
para o pós-tardio, assim como no ponto Z, local que se implantou
o anel de maior espessura. Já nos pontos W, local do
implante do anel de menor espessura, não foi observado tal
mudança na curvatura corneana, assim como no ponto Y. Isso
leva a concluir que o maior aplanamento ocorreu próximo à
incisão ( ponto X ) e no local em que foi implantado o anel de
maior espessura ( ponto Z), obtendo assim, diminuição das
distorções pelo aplanamento topográfico da região central da
córnea proporcionando melhor qualidade visual ao paciente.
Apesar disso, nota-se um aumento da assimetria corneana
no local de implante dos anéis intraestromais que pode estar
relacionado a distribuições desiguais das forças produzidas
por estes segmentos de anéis assimétricos, onde o segmento
mais espesso produziria forças centrífugas (em direção à periferia)
de maior intensidade, aplanando o centro e a hemicórnea
deste segmento (ponto Z), sem proporcionar modificação
topográfica na região da hemicórnea mais curva (ponto W),
local da inserção do segmento mais delgado. Tal resultado
pode ser atribuído a uma incompetência do anel mais delgado
em aplanar o setor mais curvo ou ainda, a possíveis diferenças
de bioelasticidade preexistentes em pacientes com ceratocone.
Percebemos como limitações deste estudo uma amostragem
restrita de pacientes e tempo de acompanhamento pequeno
para se avaliar a estabilização da acuidade visual e aplanamento
corneano, quando comparado com outros estudos.
Entretanto, esse trabalho não encontrou diferença estatística
entre os resultados pós-operatórios precoce e tardio, ou seja,
entre 1 e 3 meses, assim acreditamos não haver diferenças
significativas em um período maior de evolução.
Mais pesquisas devem ser realizadas com o objetivo de
esclarecer controvérsias, ainda existentes, a respeito do posicionamento
dos anéis, das incisões e da bioelasticidade da
córnea em pacientes com ceratocone.
CONCLUSÃO
Baseado nos dados desse estudo pode-se concluir que o
implante de anel intraestromal assimétrico, proporciona melhora
da acuidade visual pós-operatória tanto sem correção
quanto com correção e uma redução ceratométrica em todos
os pontos, obtendo assim, diminuição das distorções pelo aplanamento
topográfico da região central da córnea.
pré-operatório com o pós-operatório de 3 meses evidenciamos
uma melhora em 85,7%.
Colin et al. demonstram que houve aplanamento médio
de 4,0 D, muito próximo ao encontrado no estudo de Moreira
et al., que foi de 4,4 D (7,12) . Nos resultados de nosso estudo,
demonstramos uma modificação global da ceratometria levemente
menor, com aplanamento médio de 2,43 D da curvatura
corneana, de todos os pontos, nos períodos estudados.
Outros autores descreveram uma modificação no implante
de INTACS (anéis corneanos intraestromais) no tratamento do
ceratocone com melhora da AV e reduzindo o astigmatismo
assimétrico. Fizeram implantes com segmentos assimétricos
sendo que o segmento mais espesso foi implantado superior-
REFERÊNCIAS
1. Krachmer JH, Feder RS, Belin MW. Keratoconus and related noninflammatory
corneal thinning disorders. Surv Ophthalmol.1984;28(4):293-322.
2. Zadnik K, Barr JT, Edrington TB, Everett DF, Jameson M, McMahon TT, et al. Baseline
findings in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) Study.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 1998;39(13):2537-46.
3. Klintworkth GK. Advances in the molecular genetics of corneal dystrophies. Am J
Ophthalmol. 1999;128(6):747-54.
4. Edwards M, McGhee CN, Dean S. The genetics of keratoconus. Clin Experiment
Ophthalmol. 2001;29(6):345-51. Comment in: Clin Experiment Ophthalmol. 2001; 29(6):339.
5. Maguire LJ. Ectatic corneal degenerations. In: Kaufman HE, Baron BA, McDonald MB,
editors. The cornea. 2nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann; 1998.
6. Bechara SJ, Kara-José N. Ceratocone. In: Belfort Júnior R, Kara-José N. Córnea:
clínica-cirurgica. São Paulo: Roca; 1996. p.359-66.
7. Moreira H, Oliveira CS, Godoy G, Wahab SA. Anel intracorneano de Ferrara em
ceratocone. Arq Bras Oftalmol. 2002;65(1):59-63.
8. Burris TE, Baker PC, Ayer CT, Loomas BE, Mathis ML, Silvestrini TA. Flattening of
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):454-8 457

ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL ASSIMÉTRICO NO TRATAMENTO DO CERATOCONE
central corneal curvature with intrastromal corneal rings of increasing thickness:
an eye-bank eye study. J Cataract Refract Surg. 1993;19 suppl:182-7.
9. Nosé W, Neves RA, Burris TE, Schanzlin DJ, Belfort Júnior R. Intrastromal corneal
ring: 12-month sighted myopic eyes. J Refract Surg. 1996;12(1):20-8.
10. Twa MD, Karpecki PM, King BJ, Linn SH, Durrie DS, Schanzlin DJ. One-year results
from the phase III investigation of the KeraVision Intacs. J Am Optom Assoc. 1999;
70(8):515-24.
11. Asbell PA, Uçakhan OO, Abbott RL, Assil KA, Burris TE, Durrie DS, et al. Intrastromal
corneal ring segments: reversibility of refractive effect. J Refract Surg. 2001;17(1):25-31.
12. Colin J, Cochener B, Savary G, Malet F, Holmes-Higgin D. INTACS inserts for treating
keratoconus: one-year results. Ophthalmology. 2001;108(8):1409-14.
13. Oliveira CS, Moreira H, Wahab SA, Godoy G. Análise de nova técnica para o implante
do anel de Ferrara no ceratocone. Arq Bras Oftalmol. 2004;67(3):509-17.
14. Boxer Wachler BS, Christie JP, Chandra NS, Chou B, Korn TS, Nepomuceno R. Intacs
for keratoconus. Ophthalmology. 2003;110(5):1031-40. Erratum in: Ophthalmology.
2003;110(8):1475.
15. Godoy CSO, Wahab SA, Moreira H, Moreira LB, Godoy G. Análise das alterações na
curvatura corneana com impante intraestromal: estudo experimental em coelhos.
Arq Bras Oftalmol. 2007;70(2):303-11.
16. Miranda D, Sartori M, Francesconi C, Allemann N, Ferrara P, Campos M. Ferrara
intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg. 2003;
19(6):645-53.
V Congresso da Sociedade
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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):454-8

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS
Dupla fosseta unilateral de disco óptico: relato de caso
Unilateral double optic disc pit: case report
NIKIAS ALVES DA SILVA¹, MARIA FERNANDA DE SOUSA LIMA BEDRAN 2 , FELÍCIO ARISTÓTELES DA SILVA 3 , GUILHERME MOURÃO SOARES DA ROCHA 3
RESUMO
O presente caso refere-se a um paciente do sexo masculino, 72 anos de idade
com quadro de baixa acuidade visual no olho esquerdo de longa data, e em
uso de maleato de timolol 0,5% em ambos os olhos devido a uma suspeita de
glaucoma. Observou-se à oftalmoscopia uma dupla fosseta de disco óptico no
olho esquerdo. O colírio hipotensor foi suspenso e a pressão intraocular continuou
normal em ambos os olhos. O paciente foi então submetido a uma tomografia de
coerência óptica, que se mostrou compatível com o quadro apresentado.
Descritores: Oftalmoscopia; Disco óptico/anormalidades; Glaucoma; Tomografia
de coerência óptica; Relatos de casos
ABSTRACT
The patient was a 72-year-old male with a 1 year history of low visual acuity in
the left eye. He was in use of 0.5% timolol maleate in both eyes due to
glaucoma suspicion. Ophthalmoscopic examination of the left eye revealed a
double optic disc pit. The hypotensive agent was discontinued and the intraocular
pressure remained in the normal range in both eyes. The patient was
submitted to an optical coherence tomography, which was correlated with the
presented case.
Keywords: Ophthalmoscopy; Optic disc/abnormalities; Glaucoma; Tomography,
optical coherence; Case reports
INTRODUÇÃO
Afosseta de disco óptico é uma anomalia congênita rara
descrita pela primeira vez em 1882 por Wiethe (1) . Tal
anomalia foi atribuída a um fechamento imperfeito da
fissura embrionária (2) . Embora congênita em sua grande maioria,
a mesma também pode ser adquirida (3-5) . Dentre as complicações
associadas à fosseta do disco óptico encontra-se o
descolamento seroso macular (6) , cuja patogênese ainda é desconhecida,
apesar de que alterações vítreas são postuladas
como as grandes responsáveis pelo mesmo (7) . Alterações de
campo visual também foram correlacionadas às fossetas do
disco óptico, inclusive escotomas arqueados e paracentrais (3-4) .
Observa-se ainda uma maior prevalência da fosseta do disco
óptico em portadores de neuropatia óptica glaucomatosa (3) .
O presente caso trata de uma fosseta dupla unilateral do
disco óptico, ocorrência esta muito rara na literatura mundial.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Trata-se de um paciente do sexo masculino, 72 anos de
idade, natural e residente em Belo Horizonte, com uma história
de baixa acuidade visual no olho esquerdo de longa data.
Negava comorbidades, e relatava ter uma irmã com glaucoma.
Encontrava-se em acompanhamento na unidade de catarata e
glaucoma da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte há
cerca de 1 ano, onde fora prescrito maleato de timolol 0,5%
Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - Belo
Horizonte (MG), Brasil.
1
Médico, Centro de Oftalmologia Avançada Hospital das Clínicas, Universidade Federal de
Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.
2
Médica, Unidade de Catarata e Glaucoma, Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia
de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Médico, Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - Belo Horizonte
(MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Nikias Alves da Silva, Rua Júlio Vidal, 11- Apto 1.201 -
Belo Horizonte (MG) - CEP 30310-440 - E-mail: nikiasa@hotmail.com
Recebido para publicação em 29.06.2009
Última versão recebida em 12.01.2010
Aprovação em 30.01.2010
em ambos os olhos, colírio este que o paciente vinha instilando
até a presente avaliação. Sua melhor acuidade visual era 20/30
no olho direito (OD) com +2,00~ -0,75x65°, e 20/50 no olho
esquerdo (OE) com +0,25~ -0,75x75°. À biomicroscopia, observava-se
leve opacificação cristaliniana e câmara anterior profunda
em ambos os olhos . A pressão intraocular (PIO) era 11 mmHg
no OD e 12 mmHg no OE às 14 horas com maleato de timolol 0,5%
nos dois olhos, e a espessura corneana central média ultrassônica
523 μ e 526 μ, respectivamente, no OD e OE. À oftalmoscopia,
os discos ópticos eram bem corados e a camada de
fibras nervosas da retina exibia estriação normal. As escavações
papilares eram ao redor de 0,5 V x 0,5 H no OD, com discreto
estreitamento da rima neural superior, e 0,6 V x 0,5 H no OE com
uma fosseta nasal e outra temporal, esta maior e mais profunda
que a primeira (Figura 1-A). No polo posterior do OE havia ainda
uma atrofia do epitélio pigmentar, inclusive na região macular,
achados estes confirmados na angiofluoresceinografia. Na campimetria
computadorizada, realizada com o Octopus 1-2-3 (estratégia
TOP/Normal, 30-2), observou-se no olho esquerdo alguns
escotomas relativos paracentrais temporais e outros absolutos
mais periféricos, inclusive conectados à mancha cega (Figura 1-B).
No olho direito, este exame encontrava-se dentro da normalidade.
O colírio hipotensor (maleato de timolol 0,5%) foi então
suspenso em ambos os olhos, e o paciente submetido a uma
tomografia de coerência óptica (Stratus OCT 3), que demonstrou
um leve aumento da espessura da camada de fibras nervosas
no setor de 3 h no olho esquerdo, e diâmetro horizontal aumentado
do disco óptico deste mesmo olho (2,01 mm) em relação
ao OD (1,5 mm) (Figura 2). A PIO era de 10 mmHg nos dois
olhos sem medicação.
DISCUSSÃO
A fosseta de disco óptico foi descrita como uma anomalia
congênita rara e de patogenia parcialmente conhecida, possivelmente
secundária a defeitos no fechamento da fissura fetal
(2) . Mais recentemente alguns estudos demonstraram que,
embora em sua grande maioria as fossetas de disco óptico
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):459-61 459

DUPLA FOSSETA UNILATERAL DE DISCO ÓPTICO: RELATO DE CASO
A
B
Figura 1. A) Fosseta dupla de disco óptico (setas); B) Campo visual computadorizado: escotomas relativos paracentrais temporais, e escotomas absolutos
temporais mais periféricos conectados à mancha cega.
Figura 2. Aumento do diâmetro horizontal do disco óptico do olho esquerdo (OS=2,01 mm) em relação ao olho direito
(OD=1,5 mm).
460
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):459-61

SILVA NA, BEDRAN MFSL, ET AL.
sejam congênitas, nem sempre isso ocorre. Fossetas adquiridas
foram descritas em indivíduos glaucomatosos (3-5) . Alguns
autores demonstraram uma maior prevalência da fosseta de
disco óptico em portadores de glaucoma (3) , mormente no
glaucoma de pressão normal (5) . Healey (3) avaliou a prevalência
da fosseta de disco óptico e sua correlação com o glaucoma
numa população de 3.654 indivíduos por um período de 48
anos, e observou uma prevalência maior que a esperada tanto
na população geral (0,19%), quanto nos portadores de glaucoma
primário de ângulo aberto (2,8%). Neste mesmo estudo, 9
olhos apresentaram fosseta de disco óptico: 4 centrais, 4 no
polo inferior e 1 temporal, de maneira que dos 4 olhos com
fosseta no polo inferior, 3 eram portadores de glaucoma primário
de ângulo aberto, enquanto naqueles com fosseta central
apenas 1 apresentava a doença. Diferenças estruturais na
arquitetura da lâmina crivosa nos polos superior e inferior do
disco óptico poderiam explicar uma maior susceptibilidade
de tais regiões aos efeitos da pressão intraocular, e consequentemente
a preferência por estas localizações pelas fossetas
adquiridas (8) .
Dentre as complicações associadas à fosseta de disco óptico,
a principal delas é o descolamento seroso macular da
retina, presente em aproximadamente 25% a 75% dos casos (6) .
A patogênese do descolamento seroso macular ainda é desconhecida.
Embora as alterações vítreas sejam consideradas
como as grandes responsáveis pelo mesmo, outras teorias
foram postuladas, como por exemplo alterações vasculares (6-7) . No
presente caso, a retina do polo posterior do OE mostrava uma
atrofia do epitélio pigmentar na região macular, possivelmente
sequela de um descolamento seroso. Alterações campimétricas
também podem estar correlacionadas às fossetas
de disco óptico, como escotomas arqueados e paracentrais,
que não tendem a progredir nos exames subsequentes (3-4) .
Exames de imagem, como a tomografia de coerência óptica,
têm sido utilizados, não só no diagnóstico, como também no
acompanhamento do descolamento seroso macular (9) . Além
de alterações retinianas, é possível observar na tomografia de
coerência óptica algumas alterações estruturais no nervo
óptico compatíveis com fosseta. Dentre estas alterações,
pode-se observar um aumento no tamanho do disco óptico,
seja no sentido horizontal ou vertical, o que depende da localização
da fosseta, e diminuição da espessura da camada de
fibras nervosas no local correspondente à fosseta (10) .
No presente caso o paciente foi inicialmente diagnosticado
como glaucomatoso, e prescrito maleato de timolol 0,5%
em ambos os olhos, colírio este que o paciente usou até a
presente consulta. Possivelmente o aspecto do nervo óptico à
oftalmoscopia associado às alterações observadas no campo
visual computadorizado, embora não caracterizando um defeito
tipicamente glaucomatoso, induziram o colega ao diagnóstico
de glaucoma. No segundo exame (consulta atual) após
o diagnóstico de dupla fosseta de disco óptico no OE, e realização
da tomografia de coerência óptica, chegou-se à conclusão
que não se tratava de glaucoma, e o colírio hipotensor foi,
então, suspenso. É importante salientar que a localização das
fossetas também foi um fator contribuinte para suspeitar que
as mesmas seriam congênitas e não adquiridas, já que estas
últimas ocorrem principalmente nos polos superior e inferior (3-4) .
Krivoy (9) descreveu caso semelhante em uma paciente de 63
anos com história de glaucoma em ambos os olhos há cerca de
20 anos tratado com pilocarpina. A PIO era 18 mmHg em
ambos os olhos. A mesma apresentava dupla fosseta bilateral
de disco óptico, sendo uma ínfero-nasal e outra temporal.
Observou-se ainda uma atrofia do epitélio pigmentar na região
macular, principalmente no OD, possivelmente sequela
de um descolamento seroso. A campimetria computadorizada
mostrou um defeito arqueado superior no OD, e um degrau
nasal no OE. A tomografia de coerência óptica (protótipo)
demonstrou uma escavação profunda e ampla correspondente
à dupla fosseta.
Este caso ilustra a dificuldade em se fazer o diagnóstico
diferencial entre fossetas adquiridas e congênitas. Deve-se lembrar
que as fossetas adquiridas têm preferência pelos polos do
disco óptico, enquanto as congênitas são geralmente temporais,
e frequentemente acompanhadas por um descolamento
seroso macular. O reconhecimento desta alteração é fundamental
para que a mesma não seja equivocadamente associada
a uma neuropatia óptica glaucomatosa, como ocorreu
neste caso.
REFERÊNCIAS
1. Wiethe T. [Ein fall von angeborener]. Difformitat der Sehnervenpapille. Arch Augenh.
1882;11:14-9. German.
2. Sugar HS. Congenital pits of the optic disc and their equivalents (congenital
colobomas and colobomalike excavations) associated with submacular fluid. Am J
Opththalmol. 1967;63(2):298-307.
3. Healey PR, Mitchell P. The prevalence of optic disc pits and their relationship to
glaucoma. J Glaucoma. 2008;17(1):11-4. Comment in: J Glaucoma. 2008;17(8):702.
4. Cashwell LF, Ford JG. Central visual field changes associated with acquired pits of
the optic nerve. Ophthalmology. 1995;102(9):1270-8.
5. Javitt JC, Spaeth GL, Katz LJ, Poryzees E, Addiego R. Acquired pits of the optic nerve.
Increased prevalence in patients with low-tension glaucoma. Ophthalmology.
1990;97(8):1038-43; discussion 1043-4.
6. Brown GC, Shields JA, Goldberg RE. Congenital pits of the optic nerve head. II.
Clinical studies in humans. Ophthalmology. 1980;87(1):51-65.
7. Sugar HS. An explanation for the acquired macular pathology associated with
congenital pits of the optic disc. Am J Ophthalmol. 1964;57:833-5.
8. Quigley HA, Addicks EM. Regional differences in the structure of the lamina
cribrosa and their relation to glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol.
1981; 99(1):137-43.
9. Krivoy D, Gentile R, Liebman JM, Stegman Z, Rosen R, Walsh JB, Ritch R. Imaging
congenital optic disc pits and associated maculopathy using optical coherence
tomography. Arch Ophthalmol. 1996;114(2):165-70. Erratum in: Arch Ophthalmol.
1996;114(7):840.
10. Meyer CH, Rodrigues EB, Schmidt JC. Congenital optic nerve head pit associated
with reduced retinal nerve fibre thickness at the papillomacular bundle. Br J
Ophthalmol. 2003;87(10):1300-1.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):459-61 461

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS
Intraretinal worm documented by optical coherence tomography in a patient with
diffuse unilateral subacute neuroretinitis: case report
Larva intrarretiniana documentada pela tomografia de coerência óptica em um paciente com
neurorretinite subaguda difusa unilateral: relato de caso
LEONARDO PROVETTI CUNHA 1 , LUCIANA VIRGÍNIA FERREIRA COSTA-CUNHA 1 , EDUARDO CUNHA DE SOUZA 2 , MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO 1
ABSTRACT
Our purpose is to report a case of diffuse unilateral subacute neuroretinitis
(DUSN) in which an ophthalmoscopically visible worm was found and optical
coherence tomography (OCT) scans allowed the precise localization of the
parasite in the intraretinal layers. Our findings suggest that the parasite moves
in the inner portions of the retina possibly explaining the severe degenerative
neural changes that it causes.
Keywords: Retinitis/parasitology; Optic neuritis/pathology; Eye infections, parasitic;
Tomography, optical coherence; Visual acuity; Nerve fibers/pathology; Human;
Male; Adult; Case reports
RESUMO
Nosso objetivo é relatar um caso de neurorretinite subaguda unilateral difusa
(DUSN), onde uma larva oftalmoscopicamente visível foi detectada e, através
do escaneamento pela tomografia de coerência óptica (OCT), foi possível estabelecer
a localização precisa do parasita entre as camadas da retina. Nossos
resultados sugerem que o movimento do parasita nas camadas mais internas
da retina possa explicar as graves alterações neuronais degenerativas encontradas.
Descritores: Retinite/parasitologia; Neurite óptica; Infecções oculares parasitárias;
Tomografia de coerência óptica; Acuidade visual; Fibras nervosas; Humanos;
Masculino; Adulto; Relatos de casos
INTRODUCTION
Diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN) is a
clinical syndrome characterized initially by visual loss,
vitreitis, papillitis, retinal vasculitis and recurrent crops
of evanescent grey-white outer retinal lesions and later, by
progressive visual loss, optic atrophy, retinal vessel narrowing
and diffuse retinal epithelium pigment degeneration occurring
in one eye of otherwise healthy patients (1-2) . DUSN is caused by a
single nematode that may wander in the retina but the exact
location of the worn has not been definitively proven. We
report a case of DUSN in which an ophthalmoscopically visible
worm was found and optical coherence tomography (OCT)
scans allowed the precise localization of the parasite in the intraretinal
layers.
CASE REPORT
A 24-year-old man presented with an 11-month history of
decreasing vision on his left eye (OS). On examination visual
acuity was 20/20 in right eye (OD) and hand motion (HM) in OS.
Pupils were equal in size and there was a severe relative afferent
Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo University - USP.
1
Physician, Division of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.
2
Physician, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São
Paulo (SP), Brazil.
Correspondence address: Leonardo Provetti Cunha. Av. Rio Branco, 4.051 - Juiz de Fora
(MG) - CEP 36021-630 - E-mail: leonardo_provetti@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 14.09.2009
Última versão recebida em 16.11.2009
Aprovação em 25.12.2009
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
dos Drs. André Romano e Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seus nomes como
revisores, agradecemos suas participações neste processo.
papillary defect in OS. Slit lamp examination and intraocular
pressure measurements were unremarkable. Fundus examination
was normal in OD and revealed marked optic atrophy,
diffuse retinal vessels narrowing and diffuse pigmentation in
the retina (Figure 1A). A non-mobile circle worn was observed
in the infra nasal peripapillary area (Figure 1B). Using external
fixation and with the line scan protocol of Stratus-OCT passing
through the worm location, we were able to document two
hyper reflective points in intraretinal space above the pigment
ephithelium-choriocapillary complex (Figure 2). The retinal nerve
fiber layer and macula thickness were severely reduced (Figure 2).
Laser photocoagulation of the worm was performed but visual
improvement was not achieved.
DISCUSSION
DUSN is a challenging ocular disease with many unanswered
questions regarding its etiopathogeny. Some authors (3) in a
histopathological analysis of a patient with DUSN demonstrated
an extensive retinal degeneration, gliosis, inflammatory cell infiltration
and pigment-laden macrophages affecting all retinal layers,
with partial loss of the ganglion cell layer and receptor elements.
These changes are in agreement with our findings. In our case,
OCT showed that both retinal nerve fiber layer (RNFL) and macular
thickness measurements were severely reduced, suggesting
that changes in later stages of disease were secondary to
diffuse inflammatory or toxic process involving both the inner and
outer retinal layers as well the optic nerve. The reduction of RNFL
thickness measurements in patients with DUSN was previously
demonstrated in others studies (4-5) .
Many authors have tried to establish the exact location of
the nematode in the ocular fundus using non invasive methods
but have been unsuccessful (6-7) . Other authors (8) surgically extracted
a nematode through a retinotomy after pars plana vi-
462
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):462-3

CUNHA LP, COSTA-CUNHA LVF, ET AL.
A
B
Figure 1. A) Fundus examination showing marked optic atrophy, diffuse retinal vessels narrowing and diffuse pigmentation in the retina. B) Note a
non-mobile circle worn in the infra nasal peripapillary area (white circle).
Figure 2. Above: The line scan protocol of Stratus-OCT passing through the worm location (horizontal white arrow), documenting two hyper
reflective points in intraretinal space above the pigment ephithelium-choriocapillary complex (vertical white arrows). Below: OCT showing that
retinal nerve fiber layers and macular thickness measurements was severely reduced.
trectomy in a case of DUSN and suggested that the worn was
presumably located in the sub-retinal space. However, questions
remain regarding on which layer of the retina mobile
larva was located and no previous addressed this issue.
Our case is interesting because we were able to demonstrate
for the first time the exact location in the retina of the
worm using Stratus-OCT. Our findings suggest that the parasite
moves in the inner portions of the retina possibly explaining
the severe degenerative neural changes that it causes. Whether
the parasite moves always in the inner retina or travels freely in
different areas of the posterior pole, however, remains unclear.
REFERENCES
1. Gass JD, Gilbert WR Jr, Guerry RK, Scelfo R. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis.
Ophthalmology. 1978;85(5):521-45.
2. Souza EC, Casella AM, Nakashima Y, Monteiro ML. Clinical features and outcomes
of patients with diffuse unilateral subacute neuroretinitis treated with oral albendazole.
Am J Ophthalmol. 2005;140(3):437-45. Erratum in: Am J Ophthalmol. 2006;
141(4):795-6.
3. Gass JD, Scelfo R. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. J R Soc Med. 1978;
71(2):95-111.
4. Garcia CA, de Oliveira AG, de Lima CE, Rocha GN, Garcia Filho CA. Retinal nerve fiber
layer analysis using GDx in 49 patients with chronic phase DUSN. Arq Bras Oftalmol.
2006;69(5):631-5.
5. Gomes AH, Garcia CA, Segundo Pde S, Garcia Filho CA, Garcia AC. Optic coherence
tomography in a patient with diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Arq Bras
Oftalmol. 2009;72(2):185-8.
6. Moraes LR, Cialdini AP, Avila MP, Elsner AE. Identifying live nematodes in diffuse
unilateral subacute neuroretinitis by using the scanning laser ophthalmoscope.
Arch Ophthalmol. 2002;120(2):135-8.
7. Vianna RN, Onofre G, Ecard V, Muralha A, de Garcia CA. Indocyanine green
angiography in diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Eye (Lond). 2006;20(9):
1113-6.
8. de Souza EC, Nakashima Y. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis. Report of
transvitreal surgical removal of a subretinal nematode. Ophthalmology. 1995;
102(8):1183-6.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):462-3 463

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS
Choroidal melanoma in a patient with congenital bilateral chorioretinal
coloboma: a case report of an extremely rare association of ocular comorbities
Melanoma de coróide em um paciente com coloboma congênito coriorretiniano bilateral:
relato de caso de uma extremamente rara associação de comorbidades oculares
JOÃO BORGES FORTES FILHO¹, ANDREA CUNHA MAGNANI 2 , ANA PAULA TONIETTO 2 , FERNANDA VERÇOZA LOVATO 2 , HUMBERTO LUBISCO FILHO 3
ABSTRACT
Clinicopathologic findings of a 44-year-old Caucasian male who presented
with a congenital bilateral chorioretinal coloboma and later developed a large
choroidal melanoma in his best seeing eye. The eye containing the malignant
tumor was enucleated and the histopathologic findings confirmed the clinical
diagnosis of choroidal melanoma, and in this case, an epithelioid cell type.
Keywords: Coloboma/diagnosis; Eye abnormalities; Melanoma/secondary;
Choroide neoplasms; Case reports
RESUMO
Achados clinicopatológicos de um paciente de 44 anos, branco, do sexo masculino,
que apresentava coloboma bilateral congênito de retina e coróide e
que, posteriormente, desenvolveu um grande melanoma da coróide no seu
olho de melhor visão. O olho contendo o tumor maligno foi enucleado e os
achados histopatológicos confirmaram o diagnóstico clínico de melanoma de
coróide, neste caso do tipo celular epitelióide.
Descritores: Coloboma/diagnóstico; Anormalidades do olho; Melanoma/secundário;
Neoplasias da coróide; Relatos de casos
INTRODUCTION
Colobomata are congenital malformations that result from
an anomaly of the embryonic fissure. This anomaly can occur
in the iris, lens, ciliary body, retina, choroid, and optic
nerve. Retinochoroidal colobomas are frequently associated to
numerous ocular and systemic anomalies, especially with
retinal detachment in the affected eyes (1-2) .
Choroidal melanomas are the most frequent primary malign
intraocular tumors occurring much more commonly in white
adults. The prevalence of this lesion reaches 5 or 7 cases per one
million inhabitants per year (3) .
This report describes the clinicopathologic findings of a patient
who presented a congenital bilateral retinochoroidal coloboma
and latter developed a large choroidal melanoma in his
best seeing eye. The eye containing the malignant tumor was
enucleated and the histopathologic findings disclosed a
melanocytic epithelioid cell-type choroidal melanoma.
CASE REPORT
Approximately 3 years ago, a 44-year-old man presented
with a complaint of blurred vision in his left eye (OS) for the
Work carried out at the Retina Service - Ophthalmology Course, Porto Alegre Eye Bank
Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil.
1
Physician, Medical School, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto
Alegre (RS), Brazil.
2
Physician, Porto Alegre Eye Bank Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil.
3
Physician, Porto Alegre Eye Bank Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil.
Correspondence address: João Borges Fortes Filho. Hospital Banco de Olhos de Porto
Alegre. Rua Eng. Walter Boehl, 285 - Porto Alegre (RS) - CEP 91360-090
E-mail: jbfortes@cursohbo.com.br
Recebido para publicação em 13.05.2008
Última versão recebida em 09.12.2009
Aprovação em 25.12.2009
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência
da Dra. Martha Maria Motono Chojniak sobre a divulgação de seu nome como revisora,
agradecemos sua participação neste processo.
past 30 days. The patient reported during his first visit that his
left eye was always his best seeing eye. During the ophthalmic
exam, both eyes presented low visual acuity, hand motion in
OD, and counting fingers in OS. Anterior segment biomicroscopy
was unremarkable in both eyes. Intraocular pressure
measured by Perkins applanation tonometer was 18 mmHg in
OD and 22 mmHg in OS. Fundus exam OD revealed a typical
chorioretinal coloboma located inferiorly and extending from
the periphery to the posterior pole also affecting the papillomacular
region. This finding explains the very low vision detected
in this eye (Figure 1, right). Indirect ophthalmoscopy OS
also disclosed a large chorioretinal coloboma inferiorly that
spared the papillo-macular region. Furthermore, a large pigmented
choroidal mass underlying the superotemporal vascular
arcade of the retina with an associated serous retinal
detachment was affecting the macular region of the OS. The
clinical appearance of the mass was consistent with the diagnosis
of choroidal melanoma. The lesion was located in the
superior retina and far from the colobomatous area (Figure 1,
left). Fluorescein angiography of the presumed tumor showed
many described features of choroidal melanoma such as an
independent vascular system or double-circulation; diffuse
hyperfluorescence with blurred margins with leakage of dye
from the vascular tumor network; many hyperfluorescent
small spots (pin-points); late increase of leakage of dye and
partial blocked fluorescence with irregular leakage into the
subretinal space. The B-scan ultrasound of the OS revealed a
large ocular mass consistent with choroidal melanoma measuring
approximately 8.5 mm in thickness, 17 mm in basal vertical
dimension, and 15.5 mm in basal horizontal dimension and with
a suspicious image suggestive of scleral invasion by the tumor.
Kappa-angle, suggestive for choroidal melanoma by echoes
attenuation, was identified in the A-scan. The patient was
referred to the Oncology Service where the hypothesis of metastatic
dissemination of the circumscribed intraocular choroidal
melanoma was ruled-out. After that, and due to the
464
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):464-6

FORTES FILHO JB, MAGNANI AC, ET AL.
large size of the lesion coupled with the absence of any visual
potential, enucleation was indicated. The eye containing the
malignant tumor was enucleated with a good surgical outcome.
After surgery, the macroscopic assessment of the enucleated
globe revealed a 10 mm thick melanocytic mass associated
with a serous retinal detachment. The basal size of the
lesion was 17 mm by 16 mm. Tumor dimension findings were
similar to the previous imaging study. Microscopic evaluation
showed a tumor composed of approximately 95% epithelioid
cells with scleral invasion as suggested by the ocular ultrasound
(Figure 2).
A few weeks after enucleation, the patient was adapted
with an external ocular prosthesis that presented a satisfactory
cosmetic result, and was able to perform most of his daily tasks
with the remaining subnormal vision of his right eye. Neither
tumor recurrence nor metastatic disease was detected until
July 2009.
DISCUSSION
Ocular coloboma is a congenital, common, and heterogeneous
malformation which includes a spectrum of anomalies
ranging from iris coloboma to clinical anophthalmos. As an
isolated defect, it is usually inherited as an autosomal dominant
disorder, although autosomal recessive inheritance also occurs.
Patients with multiple malformations and coloboma may have a
recognized malformation syndrome of unknown etiology, a
single gene disorder, or chromosomal abnormality (2) .
The typical coloboma occurs in the inferonasal quadrant,
caused by defective closure of the fetal fissure. Congenital
anomalies by defective embryogenesis can involve all layers of
the eye and have numerous causes, most commonly of developmental
genetic origin (4) . Some patients with many malformations
can have severely impaired vision, whereas others
have only a cosmetic manifestation, and still others may have
no symptoms and may go undiagnosed or may be detected
incidentally on routine eye examination. Although chorioretinal
colobomas may be totally asymptomatic, and may be
present early in life, in most cases a hereditary pattern could
not be established, as in the patient described herein.
Choroidal melanomas are known to be the most frequent
primary malignant intraocular tumor occurring mainly in
adults (3) . Melanomas exhibit metastatic dissemination in the
first five years after being diagnosed in approximately 50% of
patients. The factors that are known risk factors for metastatic
disease include the tumor size, ciliary body location, scleral
and/or extra-scleral extension, histological cell type, among
others. Large size choroidal melanomas not only have the po-
Left
Right
Figure 1. Left: Color fundus photography of the left eye showed a typical retinochoroidal coloboma affecting posterior pole
including optic disk and macula; Right: Left eye fundus examination disclosed a typical inferior retinochoroidal coloboma sparing
the papillo-macular region, and a large superior pigmented choroidal mass underlying the superotemporal arcade of retinal
vessels with an associated sectorial serous retinal detachment affecting the macular region.
Left
Right
Figure 2. Histology disclosed the tumor to be composed almost entirely of epithelioid cells (left) and an area of scleral invasion was also
present (right).
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):464-6 465

CHOROIDAL MELANOMA IN A PATIENT WITH CONGENITAL BILATERAL CHORIORETINAL COLOBOMA:
A CASE REPORT OF AN EXTREMELY RARE ASSOCIATION OF OCULAR COMORBITIES
tential to cause severe visual loss, but also high risk of metastasic
disease to the liver, the lung, and rarely other organs (5-6) .
Once metastasis occurs, the death rate is 80% in the first year
and 92% by two years (7) .
Enucleation has been the treatment of choice for many years
in eyes with large size choroidal melanomas. Eyes containing
large lesions and no potential of visual recovery such as the one
we described, do not have features that justify an attempt to
salvage the eye. Because it is known that treating large tumors
with radiation would require a high dose to the sclera and
tumor base, eyes with an ocular malformation such as a coloboma
would pose a higher risk of severe complications such as
scleral necrosis and extra-scleral/orbital tumor extention (8) .
We presented a rare association of bilateral congenital
chorioretinal coloboma that affected the fovea and optic nerve
in one eye, and that was associated with a large size choroidal
melanoma occurring in the best seeing eye. To the best of our
knowledge, this association has never been described before.
We used literature search in Medline, PubMed and LILACS databases
to search related clinical cases using keywords as
choroidal and chorioretinal coloboma, and melanoma or
choroidal melanoma, which leads us to assume that the association
of both ocular comorbities in this patient most likely
happened by chance. Furthermore, it seems very strange that
in spite of both clinical entities as colobomas and melanomas
being of frequent appearance in ophthalmic daily practice,
their association in the same patient seems to be extremely
rare.
REFERENCES
1. Pagon RA. Ocular coloboma. Surv Ophthalmol. 1981;25(4):223-36. Review.
2. Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv
Ophthalmol. 2000;45(3):175-94.
3. Singh AD, Topham A. Incidence of uveal melanoma in the United States: 1973-1997.
Ophthalmology. 2003;110(5):956-61.
4. Guercio JR, Martyn LJ. Congenital malformations of the eye and orbit. Otolaryngol
Clin North Am. 2007;40(1):113-40, vii. Review.
5. Shields JA, Shields CL, Donoso LA. Management of posterior uveal melanoma. Surv
Ophthalmol. 1991;36(3):161-95.
6. Cheng KP, Hiles DA, Biglan AW. The differential diagnosis of leukokoria. Pediatr
Ann. 1990;19(6):376-83, 386.
7. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Assessment of metastatic disease
status at death in 435 patients with large choroidal melanoma in the Collaborative
Ocular Melanoma Study (COMS): COMS report nº 15. Arch Ophthalmol. 2001;
119(5):670-6. Comment in: Arch Ophthalmol. 2002;120(5):676.
8. Bedikian AY, Legha SS, Mavligit G, Carrasco CH, Khorana S, Plager C, et al. Treatment
of uveal melanoma metastatic to the liver: a review of the M. D. Anderson Cancer
Center experience and prognostic factors. Cancer. 1995;76(9):1665-70.
XXXIV Simpósio Internacional
Moacyr Álvaro - SIMASP
17 a 19 de fevereiro de 2011
Maksoud Plaza Hotel
São Paulo - SP
Informações:
E-mail: ceo@oftalmo.epm.br
Site: www.oftalmologiaunifesp.com.br
466
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):464-6

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS
Choroidal metastasis of gastric adenocarcinoma as a first sign of systemic
disease recurrence: case report
Metástase de adenocarcinoma gástrico para a coróide como um primeiro sinal
de recorrência de doença sistêmica: relato de caso
DANIEL HARDY MELO 1 , PAULO DE TARSO PONTE PIERRE FILHO 2 , PAULO ROGERS PARENTE GOMES 2 , ANDRÉA GIFONI SIEBRA DE HOLANDA 2 ,
LARISSA PEREIRA DA PONTE AMADEI 3
ABSTRACT
To describe a patient with unilateral metastatic choroidal gastric adenocarcinoma
as a first sign of systemic dissemination. A 54-year-old woman presented
with a 7-month history of progressive pain and decrease in vision in her left eye.
She had undergone total gastrectomy due to gastric adenocarcinoma two years
previously. Examination of the left eye revealed an elevated creamy yellow
choroidal tumor infiltrating the macular area and extending around the optic
nerve head, suggesting metastasis. Treatment was enucleation of the affected
eye. There was orbital recurrence of the tumor, leading to exenteration. Orbital
and intraocular metastasis are generally associated with a bad prognosis. This
patient represents a rare occurrence of metastatic gastric adenocarcinoma to
the choroid, developing as a first sign of systemic recurrence.
Keywords: Stomach neoplasms; Adenocarcinoma; Choroid neoplasms/secondary;
Neoplasm metastasis; Neoplasm recurrence, local; Orbit evisceration;
Humans; Female; Middle aged; Case reports
RESUMO
Descrever um paciente com metástase coroidal de um adenocarcinoma gástrico
como primeira manifestação de disseminação sistêmica. Uma mulher de 54
anos apresentou história de dor e diminuição progressiva da visão no olho
esquerdo há sete meses. Ela havia sido submetida a uma gastrectomia total há
dois anos devido a um adenocarcinoma gástrico. Exame do olho esquerdo
revelou uma massa coroidal de coloração amarelada infiltrando a área macular
e estendendo-se ao redor do disco óptico, sugerindo metástase. Foi realizada
enucleação do olho afetado. Posteriormente, houve recorrência orbitária do
tumor, levando à exenteração. Metástases orbitárias e intraoculares estão
geralmente associadas a um grave prognóstico. Esta paciente representa
uma rara ocorrência de adenocarcinoma gástrico metastático para a coróide,
apresentando-se como um primeiro sinal de recorrência sistêmica.
Descritores: Neoplasias gástricas; Adenocarcinoma; Neoplasias da coróide/secundária;
Metástase neoplásica; Recidiva local de neoplasia; Exenteração
orbitária; Humanos; Feminino; Meia-idade; Relatos de casos
INTRODUCTION
Metastatic disease is the most frequent intraocular malignancy
in adults. Metastatic carcinomas originated from gastrointestinal
tract are rare, occurring in only 4% of cases (1) .
Intraocular metastasis of gastric adenocarcinoma have been
reported in only a few cases in the literature (2-6) . A patient with
unilateral metastatic choroidal gastric adenocarcinoma that also
showed optic nerve invasion is reported. This isolated ocular
metastasis was the first manifestation of systemic dissemination
of the disease.
Work carried out at the Instituto da Visão, Santa Casa de Sobral, Sobral (CE) - Brazil.
1
Physician, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery Department, Santa Casa of
Sobral, Sobral (CE), Brazil.
2
Physician, Ophthalmology Department, Santa Casa of Sobral, Sobral (CE), Brazil.
3
Physician, Oncology Department, Santa Casa of Sobral, Sobral (CE), Brazil.
Correspondence address: Paulo Pierre Filho. Av. Gerardo Rangel 801/1001 - Sobral (CE) -
CEP 62041-380 - E-mail: paulopierre@hotmail.com
The authors have no financial conflict of interest regarding this manuscript.
Recebido para publicação em 06.07.2008
Última versão recebida em 21.12.2009
Aprovação em 25.12.2009
CASE REPORT
A 54-year-old woman presented to the outpatient ophthalmology
department of our hospital in December 2005 with a
7-month history of progressive pain and decrease in vision in her
left eye. She had been diagnosed with gastric adenocarcinoma
2 years previously and had undergone total gastrectomy.
On presentation, her visual acuity was 20/25 in the right eye
and light perception in the left eye. The intraocular pressure
was within normal limits in both eyes. There was a relative
afferent pupillary defect in the left eye. Anterior segment
examination did not reveal any other abnormalities. Fundoscopic
examination of the left eye revealed an elevated creamy
yellow choroidal tumor infiltrating the macular area and extended
around the optic nerve head causing swelling. The
vitreous was clear. There was an exudative retinal detachment
involving the macula. Ecography disclosed a mass with strong
internal echoes in the same region, suggestive of a subretinal
tumor. Computed tomography of the orbits demonstrated a
large well-circumscribed subretinal mass (Figure 1A). The diagnostic
impression on clinical and radiological findings was of a
probable metastatic neoplasm. The right eye was unremarkable.
Since investigations did not reveal metastasis at any other
site, enucleation of the left eye was performed. The histopathological
findings of the choroidal metastasis resembled the
patient’s primary tumor and were consistent with a moderately
well-differentiated gastric adenocarcinoma. The patient
refused radiation therapy or adjuvant systemic chemotherapy.
Eight months after the enucleation, the patient was admitted
with intense pain and edema in the left orbit. Computed tomography
scan showed a diffuse irregular soft tissue mass involving
in the left orbit (Figure 1B). An exenteration of the left
orbit was performed without complications and the specimen
was submitted to histological evaluation. Histopathological
evaluation showed a highly cellular lesion (Figure 2). The cells
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):467-8 467

CHOROIDAL METASTASIS OF GASTRIC ADENOCARCINOMA AS A FIRST SIGN
OF SYSTEMIC DISEASE RECURRENCE: CASE REPORT
A
node metastasis and endoscopy showed an irregular narrowing
of the esophagojejunal anastomosis, and recurrence of
gastric cancer was diagnosed pathologically by biopsy. She was
referred to the oncologist for possible palliative therapy. However,
she elected not to pursue any form of treatment. The
patient subsequently lost follow-up.
B
Figure 1. A) Computed tomography of the orbits revealed a well-circumscribed
choroidal mass. B) Computed tomography of the orbits
showed a large mass filling the left orbit.
DISCUSSION
Malignant tumors from other parts of the body can spread
in and around the eye. Breast and lung carcinomas for women
and lung and gastrointestinal carcinomas for men most commonly
metastasize to the eye and orbit (1) . Metastatic disease is
usually intraocular, with choroid being the commonest site,
though extraocular or orbital cases have been reported (1,7) . In
others cases similar to our patient, choroidal metastasis were
the first sign of a disseminated disease (4-5) .
The most common presenting symptoms and signs of ocular
metastasis are ocular pain, exophthalmos, retinal detachment,
mass lesion, uveitis, secondary glaucoma, and decreased
vision (1) . The diagnosis can be suggested by prior medical history,
ocular evaluation, orbital imaging studies, and systemic evaluation
and confirmed with a biopsy and histopathology.
The recognition of metastatic disease and early treatment
are important in maximizing the quality of life in these patients.
Management of ocular metastasis should take into account the
patient’s systemic status. Chemotherapy, hormonal therapy, external
beam radiotherapy, or plaque radiotherapy may be therapeutic
options. Enucleation is reserved for large tumors and relief
of pain in blind eyes as a palliative therapy (1) .
Orbital and intraocular metastasis are generally associated
with a bad prognosis, and most patients succumb to widespread
systemic disease within months (2-5) . Metastatic involvement
of the optic nerve has been shown to have a poor visual
prognosis. It is also a rare presentation of systemic carcinoma and
in most cases there appears to be a tendency for a direct extension
and invasion from a neighbouring peripapillary metastatic
tumor (2) . The usual presentation in these cases was optic disc
swelling. This clinical sign was present in our case.
In conclusion, intraocular metastasis is a significant and under-recognized
clinical problem for the practicing ophthalmologist
and oncologist. The rare case described in this report
highlights the follow-up of a patient who underwent enucleation
for a choroidal metastasis with extension into the optic
nerve head from gastric adenocarcinoma. In addition, there was
orbital recurrence of the tumor, leading to exenteration.
ACKNOWLEDGEMENTS
The authors thank Dr. Rui Celso Mamede for his assistance
in the preparation of the manuscript and Dr. José Jackson A.
Soares for his comments on histological evaluation.
Figure 2. Microphotograph of the orbital tumor showing metastatic
carcinoma (hematoxylin and eosin; Original magnification, X 200).
were predominantly arranged in glands, follicles, and in small
clusters and infiltrating tissue planes and vascular structures. On
periodic-acid Schiff (PAS) staining, a PAS-positive mucinous
secretory material was seen within the gland-like structures.
These features were suggestive of a metastatic adenocarcinoma.
A systemic work-up revealed multiple retroperitoneal lymph
REFERENCES
1. Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Survey of 520 eyes with
choroidal metastases. Ophthalmology. 1997;104(8):1265-76.
2. Imamura Y, Suzuki M, Nakajima KI, Murata H. Gastric signet ring cell adenocarcinoma
metastatic to the iris. Am J Ophthalmol. 2001;131(3):379-81.
3. Sung JU, Lam BL, Curtin VT, Tse DT. Metastatic gastric carcinoma to the optic nerve.
Arch Ophthalmol. 1998;116(5):692-3.
4. Liszauer AD, Wiens JJ, Brownstein S, Deschenes J. Gastric linitis plastica metastatic
to the uvea. Can J Ophthalmol. 1991;26(6):325-7.
5. Sahin A, Kiratli H. Choroidal metastasis as a first sign of recurrence in a patient with
gastric adenocarcinoma. Can J Ophthalmol. 2007;42(2):331-2.
6. Saornil MA, Blanco G, Sarasa JL, Gonzalez-Sansegundo C, Rabano G. Isolated
metastasis of gastric adenocarcinoma to the retina: first presentation of systemic
disease. Acta Ophthalmol Scand. 2004;82(1):86-8.
7. Shields CL, Shields JA, Peggs M. Tumors metastatic to the orbit. Ophthalmol Plast
Reconstruct Surg. 1988;4(2):73-80.
468
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):467-8

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE
Blefaroespasmo essencial: revisão da literatura
Essential blepharospasm: literature review
ANDRÉ GUSTAVO BOMBANA NICOLETTI 1 , LÍSIA AOKI 1 , TATIANA RIZKALLAH NAHAS 2 , SUZANA MATAYOSHI 1
RESUMO
O blefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada por contrações
involuntárias, espasmódicas e bilaterais dos músculos orbicular da pálpebra,
corrugador, prócerus e depressor do supercílio. Trata-se de uma doença
rara, cujo diagnóstico é frequentemente tardio, o que permite a progressão
dos sintomas até quadros de cegueira funcional. Nesse estudo, por meio de
revisão da literatura, descreve-se as principais características da doença, incluindo
os seguintes aspectos: histórico, epidemiologia, etiologia, quadro clínico,
diagnóstico diferencial e tratamento.
Descritores: Blefarospasmo/etiologia; Blefarospasmo/diagnóstico; Blefarospasmo/epidemiologia;
Blefarospasmo/quimioterapia; Doenças palpebrais;
Diagnóstico diferencial
ABSTRACT
Essential blepharospasm is a focal distonia characterized by involuntary, spasmodic,
bilateral contractions of eyelid protractors. This is a rare disease, which
diagnosis is frequently late and symptoms may progress until functional blindness.
In this article, we perform a review and describe the most important
features of the disease, including historical aspects, epidemiology, etiology,
clinical findings, differential diagnosis and treatment.
Keywords: Blepharospasms/etiology; Blepharospasms/diagnosis; Blepharospasms/epidemiology;
Blepharospasms/drug therapy; Eyelid diseases; Diagnosis,
differential
INTRODUÇÃO
Oblefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada
por contrações involuntárias, espasmódicas e bilaterais
dos músculos orbicular da pálpebra (porção orbital
e palpebral pré-septal e pré-tarsal), corrugador, prócerus e
depressor do supercílio (1) . Inicialmente, os sintomas costumam
ser intermitentes, com períodos de remissão e exacerbação.
Porém, com a progressão da doença, há grave comprometimento
da qualidade de vida, evoluindo, em alguns casos, para
cegueira funcional (2) . Dessa forma, o impacto psicológico da
doença pode ser muito grande - sintomas de depressão, ansiedade,
obsessivo-compulsivos frequentemente estão associados
aos espasmos (2-3) .
No entanto, por ser uma doença rara, muitos médicos não a
conhecem e encaminham o paciente para avaliação psiquiátrica.
Em média, nos Estados Unidos da América, os doentes visitam 4
médicos até que o diagnóstico correto seja estabelecido (2) .
Com o intuito de alertar os colegas sobre essa doença e
portanto permitir uma abordagem adequada desses pacientes,
realizou-se extensa revisão da Literatura, enfocando os principais
aspectos relacionados ao histórico da doença, epidemiologia,
etiologia, quadro clínico, diagnóstico diferencial e
tratamento.
Trabalho realizado na Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
1
Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,
Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.
2
Médico, Departamento de Plástica Ocular, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São
Paulo (SP), Brasil.
A pesquisa foi desenvolvida sem fontes de auxílio.
Endereço para correspondência: André G. B. Nicoletti. Rua 1º de Maio, 184 - Apto. 60 -
Santo André (SP) - CEP 09015-030
E-mail: agbnicoletti@yahoo.com.br
Recebido para publicação em 20.04.2009
Aprovação em 07.06.2010
HISTÓRICO
Até a metade do século XX, poucos avanços tinham sido
feitos para a compreensão e o tratamento do blefaroespasmo
e das distonias associadas e a maioria dos pacientes ainda era
considerada mentalmente instável.
O primeiro registro do blefaroespasmo na Literatura Médica
foi em 1870, quando *Talkow, citado por Anderson (2) , descreveu
pacientes com espasmos faciais e palpebrais.
Henderson (1) , baseado nos registros da Clínica Mayo, descreve
o tratamento que vinha sendo oferecido aos pacientes
na primeira metade do século XX. Diversas medicações foram
utilizadas de forma empírica, tais como antiparkinsonianos,
hipnóticos e anfetaminas, com resultados pouco duradouros e
acompanhados por diversos efeitos colaterais. Alguns pacientes
também foram submetidos a sessões de psicoterapia, sem
resultados práticos. Os procedimentos cirúrgicos se limitavam
a injeções de álcool, eletrocoagulação e ressecções cirúrgicas
do nervo facial e músculo orbicular. Entretanto, os pacientes
sofriam com altas taxas de recorrência e importantes efeitos
colaterais decorrentes da disfunção desse nervo, como perda
da expressão e/ou movimentação facial, de tal forma que o tratamento
podia ser tão debilitante quanto à doença.
EPIDEMIOLOGIA
Poucos são os estudos epidemiológicos disponíveis sobre
blefaroespasmo essencial. Em uma revisão da literatura, Defazio
e Livrea (4) relacionaram cinco estudos populacionais que
estimaram que a prevalência de blefaroespasmo varia entre 16 e
133 casos por milhão. Em uma avaliação mais recente, Cossu et al. (5)
estimaram a prevalência do blefaroespasmo essencial na ilha
de Sardenha em 32,2 casos por milhão de habitantes.
* Talkow (1870) apud (2)
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73 469

BLEFAROESPASMO ESSENCIAL: REVISÃO DA LITERATURA
A incidência de blefaroespasmo essencial foi calculada em
apenas dois estudos do mesmo grupo. Entre os anos de 1950
a 1982, Nutt et al. (6) estimaram a incidência anual da doença em
Olmsted County, Minnesota (Estados Unidos da América) em 0,47
casos/100.000 habitantes. Posteriormente, Bradley et al. (7) detectaram
a ocorrência anual de 1,2 casos/100.000 habitantes na
mesma população, entre os anos de 1976 a 1995.
A idade média do início dos sintomas de blefaroespasmo
é de 56 anos, conforme o registro inicial de Henderson (1) . Anderson
et al. (2) avaliaram retrospectivamente através de questionários,
1.653 pacientes com blefaroespasmo, sendo o maior
grupo de doentes já estudado. Esses autores encontraram uma
idade média de 55,5 anos.
Há predominância do sexo feminino nessa doença, e a proporção
de casos femininos/masculinos varia entre 2 e 3/1 na
maioria dos estudos realizados (2,4,8) .
ETIOLOGIA
A etiologia do blefaroespasmo essencial permanece desconhecida.
Anderson et al. (2) afirmam que os inúmeros estudos,
relatos e a observação de pacientes indicam que essa doença
tem uma origem multifatorial. Esses autores acreditam na inexistência
de um centro específico causador da doença; essa
ocorreria por um circuito superativado, que não estaria sendo
modulado. Esse circuito se constitui em uma via aferente, um
centro de controle e uma via eferente. A via aferente recebe
estímulos diversos, como luz, irritação ocular, dor, estresse,
fatores emocionais, etc. Esses estímulos são transmitidos a um
centro de controle, ainda não identificado, mas provavelmente
dentro ou próximo dos gânglios da base. Mesencéfalo ou
tronco cerebral seriam outras localizações possíveis. A via eferente
é transmitida via núcleo facial, nervo facial e músculos
protratores, determinando a contração palpebral. Esse circuito
poderia entrar em um ciclo vicioso, no qual ocorrendo uma
maior aferência, haveria uma maior eferência. E, quanto mais
espasmos, mais estresse, irritação ocular, reiniciando-se o ciclo.
O centro de controle, seja por predisposição genética, seja por
lesão, seria incapaz de modular este circuito superativado.
McCann et al. (9) observaram que diversos estudos sobre pacientes
com blefaroespasmo referem que a maioria desses pacientes
apresentam sintomas sensitivos oculares (irritação, olho
seco e principalmente fotofobia) e que esses poderiam ser
mantidos pelo sistema nervoso simpático, implicado na manutenção
de algumas síndromes de dor crônica. Dezenove pacientes
foram submetidos a bloqueios simpáticos cervicais com
lidocaína e 13 deles (68,4%) apresentaram melhora dos sintomas
oculares e também 13 pacientes (68,4%) passaram a tolerar
estímulos luminosos por maiores períodos de tempo. Os autores
especularam que o sistema simpático faria parte de uma via
que produz fotofobia e causa hiperativação de interneurônios
do tronco cerebral que modulam o reflexo do piscar.
Elston et al. (10) avaliaram os registros de prontuários de 170
pacientes com blefaroespasmo e identificaram 69 pacientes
(40,6%) que apresentaram doenças oculares inicialmente e que
foram sucedidas pelos espasmos. Dezenove pacientes foram
atendidos com doença ocular unilateral, aguda e dolorosa, com
boa resposta ao tratamento. Esses indivíduos geralmente piscavam
excessivamente como parte do complexo de sintomas
que experimentavam e os espasmos palpebrais se iniciaram em
até seis meses após o tratamento em 16 deles. Os autores afirmam
que essa estreita relação temporal pode sugerir que quadros
oculares ou palpebrais dolorosos podem ter sido responsáveis
pelo início da distonia. Outros 50 pacientes foram atendidos
inicialmente por doença ocular bilateral, sendo que a
maior parte dos casos foi por blefarite ou síndrome do olho
seco. O desenvolvimento dos espasmos, nesses casos bilaterais, foi
mais tardio, ocorrendo após dois anos em 37 casos (média: 3,7 anos).
Alguns autores aplicaram métodos de imagem, como tomografia
por emissão de pósitrons (PET) (11) e ressonância nuclear
magnética funcional (fMRI) (12-13) para tentar elucidar os mecanismos
envolvidos na fisiopatologia do blefaroespasmo. Schmidt et
al. (12) realizaram exames de fMRI em 6 pacientes com a doença e
em todos eles puderam correlacionar ativação uni ou bilateral do
putâmen com os espasmos palpebrais. Os autores não detectaram
qualquer sinal de ativação de gânglios da base ou do tálamo de
indivíduos sadios durante contrações voluntárias das pálpebras.
Outra evidência da participação de núcleos da base na fisiopatologia
do blefaroespasmo é fornecida pelo relato de Grandas
et al. (14) , que descrevem o caso de uma paciente que apresentou
blefaroespasmo secundário bilateral reflexo após sofrer
acidente vascular cerebral, com infarto do corpo estriado
direito (envolvia putâmen e núcleo caudado).
Diversos estudos forneceram evidências de que o blefaroespasmo
pode se manifestar em famílias (15-17) , sendo que os
casos familiares variaram entre 12 a 29%. Defazio et al. (17) descreveram
duas famílias italianas com membros acometidos pela
doença e concluíram que o padrão de envolvimento sugeria
herança autossômica dominante, com baixa penetrância. Esses
mesmos autores, em um estudo posterior (16) , submeteram a
exame neurológico 233 parentes de primeiro grau de 56 pacientes
com blefaroespasmo essencial, ainda que fossem completamente
assintomáticos. Entre os 56 pacientes com a doença,
15 (27%) tinham pelo menos um parente de primeiro grau
afetado por alguma distonia de início no adulto, sendo que
apenas 5 deles tinham um parente com blefaroespasmo essencial.
Os outros 10 pacientes tinham parentes afetados por
outras distonias, tais como distonia oromandibular focal, distonia
craniocervical segmentar, distonia cervical focal e distonia
focal de mãos. Os autores afirmam que essa heterogeneidade
do fenótipo da distonia sugere que famílias de pacientes com
blefaroespasmo podem ser mais susceptíveis ao desenvolvimento
das distonias de início no adulto do que em relação ao
blefaroespasmo essencial. Além disso, como cerca de um
quarto dos pacientes com espasmos tem parentes de primeiro
grau com a doença, os autores concluem que se a história
familiar resulta de fatores genéticos, o padrão provável de transmissão
é autossômico dominante, com uma penetrância reduzida
de cerca de 20%.
Muitos pacientes relatam um estresse importante como
causa do blefaroespasmo (2) . Johnson et al. (18) estudaram pacientes
com blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial e os
compararam a um grupo controle, em relação à ocorrência de
grandes eventos estressantes da vida (“stressful life events”), tais
como: morte do cônjuge, infidelidade conjugal, divórcio, incêndio
residencial, sérias dificuldades no trabalho e falência. Esses
autores não encontraram diferenças estatisticamente significantes
entre os grupos em relação ao número de eventos estressantes
ocorridos durante a vida, mas observaram que os
espasmos faciais começaram dentro de um ano após um desses
eventos em 16 de 23 (70%) participantes do estudo. Além
disso, 18 (90%) em 20 indivíduos tinham tido 2 eventos estressantes
separados por um período de um ano ou menos.
Defazio et al. (8) , em um estudo multicêntrico de caso-controle,
avaliaram a influência do tabagismo e da ingestão de
café sobre o risco do desenvolvimento do blefaroespasmo essencial.
Empregando questionários, encontraram uma associação
inversa significante entre a ocorrência da doença e o
consumo de café. Uma xícara de café a mais por dia aumenta a
idade de início dos espasmos em 1,7 anos. Os autores também
encontraram uma associação inversa com tabagismo, porém
não significante quando ajustada pelas variáveis de confusão.
470
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73

NICOLETTI AGB, AOKI L, ET AL.
QUADRO CLÍNICO
O blefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada
por contrações involuntárias, espasmódicas e bilaterais dos
músculos orbicular da pálpebra (porção orbital e palpebral préseptal
e pré-tarsal), corrugador, prócerus e depressor do supercílio
(1) (Figura 1).
No início do quadro, os pacientes referem sintomas insidiosos,
com aumento da frequência ou duração do ato de piscar
ou mesmo dificuldade em manter os olhos abertos. No estudo
de Anderson et al. (2) , os sintomas iniciais incluíram um aumento
da frequência de piscar em 77% dos casos.
A maioria dos pacientes com blefaroespasmo também
apresenta uma produção de lágrimas deficiente (2,9-10) , o que tende
a causar irritação ocular e consequentemente agravar os espasmos.
Elston et al. (10) avaliaram 272 doentes e em 154 indivíduos
(57%) haviam queixas oftalmológicas no início do quadro, incluindo
irritação, fotofobia, sensação de olhos secos ou de corpo
estranho. McCann et al. (9) observaram que 52,6% dos pacientes
com blefaroespasmo essencial apresentavam ceratopatia ponteada
superficial em pelo menos um dos olhos e 95% dos casos
tinham doença da superfície ocular documentada por teste de
Schirmer, tempo de rompimento da lágrima e ceratopatia ponteada.
Costa et al. (19) avaliaram o filme lacrimal de pacientes com
blefaroespasmo e descreveram que todos os pacientes referiram
pelo menos algum sintoma de olho seco.
Alguns fatores podem agravar o blefaroespasmo, tais como:
claridade, estresse, fadiga, dirigir, ler e assistir televisão. Nas
maiores séries, a maioria dos pacientes apresentam queixas de
fotofobia ou irritação ocular que precede ou acompanha os
espasmos palpebrais (1-2,10) . Ao contrário, dormir, relaxar, falar,
andar e o uso de colírios lubrificantes costumam melhorar os
espasmos (1-3) . Alguns pacientes aprendem a evitar situações
que agravam a condição, enquanto outros desenvolvem maneirismos
que envolvem o uso de outros músculos inervados
pelo nervo facial ou atos de concentração mental para diminuir
a frequência e intensidade dos espasmos. Estes maneirismos
incluem cantar, bocejar, tossir, abrir a boca, apertar o
nariz, mascar chicletes, comer, falar continuamente, esfregar as
pálpebras, cobrir um dos olhos, pressionar outras áreas da face,
tocar piano ou resolver palavras-cruzadas (1,20) .
Os espasmos palpebrais vão ficando cada vez mais frequentes
e intensos e os pacientes podem se tornar funcionalmente
cegos, socialmente reclusos e incapazes de trabalhar
ou de cuidar de si próprios. Henderson (1) classificou 12% dos
pacientes de sua série como funcionalmente cegos. No estudo
de Anderson et al. (2) , a progressão dos sintomas para um envolvimento
debilitante ocorreu ao longo de semanas em 11%,
meses em 37% e anos em 52% dos pacientes.
Figura 1. Músculos importantes para a função palpebral, intactos e identificados
por letras. A) Frontal. B) Corrugador do supercílio. C) Orbicular, porção orbital. D)
Orbicular, porção pré-septal. E) Orbicular, porção pré-tarsal. (F) Prócerus. Adaptado
de Jordan et al. (3)
Um curso oscilante entre remissões e exacerbações é comum
e durante a progressão pode haver o comprometimento dos
músculos da região inferior da face ou de músculos cervicais (3) .
Os músculos protratores (corrugador, prócerus e orbicular)
são responsáveis pela oclusão palpebral; os músculos retratores
(levantador da pálpebra superior, músculo de Müller e frontal)
abrem as pálpebras superiores. A ação constante dessas forças
oponentes, concomitante a tentativas manuais de abertura palpebral,
causam diversas alterações palpebrais, tais como: dermatocálase,
ptose palpebral ou dos supercílios, ectrópio ou entrópio
das pálpebras inferiores. Essas deformidades palpebrais
secundárias à doença podem ser funcionalmente tão debilitantes
quanto os espasmos em si (3) .
O comprometimento das atividades de vida diária dos pacientes
pode ser importante. Cinquenta e oito por cento dos
1.653 pacientes que responderam ao questionário de Anderson
et al. (2) declararam estar incapazes de dirigir veículos, 46%
incapazes de ler, 41% de assistir televisão, 29% de trabalhar e
18% de sair de casa sozinhos. Apenas 14% dos pacientes com
blefaroespasmo essencial afirmaram não apresentar comprometimento
significante de suas atividades de vida diária.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Avaliação oftalmológica completa e exame neurológico são
importantes para se estabelecer o diagnóstico de blefaroespasmo
essencial (3) . Espasmos palpebrais reflexos podem ser secundários
a irritações corneanas presentes em pacientes com síndrome
do olho seco, entrópio espástico, triquíase, blefarite, entre
outras condições. Indivíduos com dor ocular ou fotofobia decorrente
de quadros de uveíte anterior ou catarata subcapsular posterior
também podem apresentar um blefaroespasmo reflexo.
Fasciculações do músculo orbicular, conhecidas como mioquimia,
são geralmente unilaterais e temporárias, ocorrendo especialmente
em períodos de estresse físico ou emocional, fadiga
ou consumo excessivo de café (21) .
No caso de fasciculações do músculo orbicular, que se iniciam
na região periocular e gradualmente envolvem músculos
inferiores da face, inervados pelo nervo facial, o diagnóstico é
espasmo hemifacial. Esses espasmos são involuntários, agravados
por estresse e podem persistir durante o sono (22) . Frequentemente
há fraqueza dos músculos da face, achado não presente
no blefaroespasmo, em que a força da musculatura facial
é normal ou mesmo aumentada (3) . Assim como a neuralgia do
trigêmio, o espasmo hemifacial é considerado uma síndrome de
“loop” vascular, por ser resultante da compressão da emergência
do nervo facial por um vaso sanguíneo com curso anormal (23) .
Embora muito menos comum, a compressão do nervo facial
também pode ocorrer dentro do osso temporal, devido a presença
de tumores (24) .
A apraxia de abertura palpebral é uma anormalidade motora
caracterizada pela dificuldade em iniciar o movimento de
elevação da pálpebra superior. Por ação do músculo frontal,
ocorre elevação dos supercílios, sem que ocorra a abertura palpebral.
Alguns autores acreditam que a apraxia seja o resultado
de contrações persistentes, de baixa intensidade do músculo
orbicular, que se opõe à ação do músculo levantador da pálpebra
superior (25-26) .
Tique facial constitui diagnóstico de exclusão. Em contraste
com o blefaroespasmo, está sob controle voluntário, não melhora
com repouso e é geralmente observado em pacientes jovens (3) .
TRATAMENTO
FARMACOTERAPIA
Várias drogas têm sido testadas no manejo de pacientes
com blefaroespasmo, com resultados limitados e temporários
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73 471

BLEFAROESPASMO ESSENCIAL: REVISÃO DA LITERATURA
na maioria dos casos (27) . A lista inclui antipsicóticos, antidepressivos,
ansiolíticos, estimulantes, sedativos, parassimpaticomiméticos,
antimuscarínicos, inibidores da síntese de catecolaminas,
anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,
entre outras (3) .
No estudo de Anderson et al. (2) , dos 1.653 pacientes com
blefaroespasmo, 1.162 (70%) tinham sido tratados com alguma
medicação oral e apenas 43% destes referiram ter experimentado
alguma melhora. Entre estes, 52% perceberam melhora
inferior a 50%, 22% notaram melhora entre 50% e 75%,
14% entre 75% e 90% e apenas 12% observaram melhora
superior a 90%.
DENERVAÇÃO QUÍMICA DO MÚSCULO ORBICULAR
Doxorrubicina é uma droga antimitótica e antimetabólica,
com propriedades miotóxicas (28) . Wirtschafter e McLoon (29) descreveram
os resultados obtidos após aplicação de doxorrubicina
no músculo orbicular de 18 pacientes com blefaroespasmo.
Apenas 10 pacientes completaram o tratamento, sendo que
9 (90%) desses foram considerados curados, permanecendo
entre 1 a 6 anos (média=3 anos) sem a necessidade de tratamento
adicional dos espasmos. As principais razões para a descontinuidade
do tratamento, ocorrida em 8 (45%) de 18 pacientes,
foram uma esperança (injustificável, segundo os autores)
de cura com apenas uma aplicação e pelas alterações cutâneas
importantes em relação à redução dos espasmos após a
primeira administração.
Trata-se de um método eficaz para o tratamento do blefaroespasmo,
embora tenha o seu uso bastante limitado pelas
reações cutâneas e seja empregado por poucos profissionais
atualmente.
TOXINA BOTULÍNICA
O uso da toxina botulínica foi introduzido por Scott (30) em
1980, como uma alternativa para o tratamento do estrabismo.
Atualmente, a toxina é a terapia de escolha para pacientes com
blefaroespasmo (31) .
Aplicações subcutâneas na pálpebra superior e inferior têm
alto grau de aceitação por parte dos pacientes (3) . A maioria dos
pacientes com blefaroespasmo essencial requer nova aplicação
após 12 a 16 semanas (3,32-33) . Em nosso meio, Costa et al. (34)
avaliaram a eficácia desse tratamento por meio de questionários
e 15 em 25 pacientes (60%) com blefaroespasmo essencial
ou síndrome de Meige referiram tempo de remissão entre 3 e
4 meses e 10 em 15 pacientes (40%) disseram apresentar efeito
por apenas 1 a 2 meses. Hsiung et al. (35) estudando diversos
tipos de distonias, observaram que os pacientes com blefaroespasmo
são aqueles que mantêm as melhores respostas à
toxina ao longo do tratamento, sendo que 33 em 36 (92%) e
18 em 20 (90%) pacientes apresentam boas respostas após 2 e
5 anos respectivamente.
Alguns autores referem que as primeiras aplicações trazem
melhores resultados (3,32-33) . Após algumas aplicações, os pacientes
requerem doses maiores, que têm menos efeito e duram
menos tempo. Ainsworth e Kraft (33) observaram que pacientes
com blefaroespasmo necessitaram de um aumento de 50% da
dose nas primeiras 12 aplicações. Entretanto, o intervalo livre de
sintomas não diminuiu significativamente ao longo do tratamento,
embora tenha havido tendência a declínio discreto na
duração do alívio. Essa alteração da dose pode ser necessária
devido à formação de anticorpos circulantes neutralizadores da
toxina botulínica, conforme postulado por diversos autores (36-38) .
A resistência à aplicação ao longo do tempo (resistência
secundária) pode ser devida às suas propriedades imunológicas,
que estimulam a produção de anticorpos, tornando os
tratamentos adicionais ineficazes (36) . Essa imunogenicidade depende
da dose por injeção, da aplicação de doses adicionais em
curtos espaços de tempo, da dose acumulada e da frequência
de injeções. Entretanto, a dose mínima exata e a frequência necessária
para induzir a formação de anticorpos ainda é desconhecida
(37) . Jankovic e Schwartz (38) descreveram uma diferença
significante na dose acumulada do tratamento, entre pacientes
com anticorpos e sem anticorpos contra a toxina botulínica. De
fato, Greene et al. (36) observaram que pacientes resistentes à
toxina receberam doses mais altas no início do tratamento ou
aplicações adicionais em curto espaço de tempo, quando comparados
com pacientes respondedores e os primeiros também
tinham alta prevalência de anticorpos neutralizadores. A
resposta ao tratamento foi perdida em 15,6 meses em média,
mas a soropositividade foi documentada somente após cerca
de 22,5 meses de tratamento. Aparentemente, injeções de pequenos
volumes, com altas doses, que localizam a toxina são
superiores aos tratamentos com grandes volumes e doses baixas,
em que ocorre difusão da toxina para os músculos adjacentes.
Esses achados foram confirmados por Jankovic et al. (38) , que
demonstraram a associação entre altas doses e injeções frequentes
com antigenicidade e aumento da produção de anticorpos
neutralizadores da toxina.
A resistência primária à toxina botulínica (pacientes que não
respondem ao tratamento, desde a primeira aplicação) é inferior
a 10% dos casos (35) .
Huang, Foster (39) demonstraram que diversas medicações
sistêmicas usadas cronicamente podem interferir no efeito terapêutico
da toxina.
No estudo de Anderson et al. (2) , 1.083 pacientes (66%) foram
submetidos ao tratamento com toxina botulínica. Oitenta e seis
por cento dos indivíduos referiram melhora dos espasmos.
Entre esses, 24% apresentaram melhora inferior a 50%, 32%
entre 50 e 75% e 44% descreveram entre 75 e 90% de melhora
dos sintomas. Curiosamente, nenhum paciente referiu melhora
funcional superior a 90% nesse estudo. Em relação à duração do
efeito terapêutico, esse foi inferior a 2 semanas em 8% dos pacientes,
entre 2 e 4 semanas em 5%, 1 a 2 meses em 22%, 3 a 4
meses em 44% e superior a 4 meses em 22% dos pacientes.
Os efeitos colaterais da toxina botulínica do tipo A são geralmente
bem tolerados pela maioria dos pacientes (3,32) . Ptose
transitória é a complicação mais frequente (31,35) .
Lagoftalmo e ceratite de exposição são comuns e geralmente
duram até duas semanas. Lacrimejamento pode ser secundário
a ceratite ou por falha da bomba lacrimal. Essas complicações
podem ser tratadas com lubrificantes oculares (3) . Diplopia
transitória, por envolvimento de músculos extraoculares,
também pode ser observada (3,32) .
Ainda não se descreveu nenhum efeito sistêmico em função
do uso da toxina botulínica, bem como não há relatos de
anafilaxia ou óbito por uso dessa medicação.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Pacientes com quadros debilitantes de blefaroespasmo e
que não toleram ou não responderam bem ao tratamento com
toxina botulínica são candidatos ao tratamento cirúrgico.
Os principais objetivos da cirurgia são: A) corrigir as alterações
funcionais e eventualmente cosméticas que podem estar
associadas (ptose de supercílios, ptose palpebral, dermatocalase,
ectrópio, distopia cantal, etc.); B) reduzir a intensidade
dos espasmos; C) diminuir a dosagem de toxina botulínica ou
intervalo entre as aplicações; e, D) melhorar apraxia de abertura
palpebral.
A miectomia originalmente descrita por Gillum e Anderson (40)
envolvia a completa remoção dos músculos protratores ao redor
das pálpebras. Os músculos orbicular da pálpebra superior
e inferior e sua extensão na região da rafe temporal, corrugador
do supercílio e prócerus eram ressecados através de uma
472
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73

NICOLETTI AGB, AOKI L, ET AL.
incisão sobre o supercílio. Entretanto, esse procedimento tinha
alta morbidade, com linfedema e posições imprevisíveis das
pálpebras no pós-operatório. Mais recentemente, preconiza-se
apenas a realização da miectomia superior em um primeiro
tempo, a fim de se prevenir o linfedema. A miectomia inferior tem
sido reservada para os pacientes que persistem com espasmos
importantes da pálpebra inferior e terço médio da face e deve
ser realizada pelo menos seis meses após a primeira cirurgia (26) .
No estudo de Anderson et al. (2) , 330 pacientes (20% da
amostra) foram submetidos a miectomia superior. Metade desses
pacientes foram também submetidos a miectomia inferior. Entre
os pacientes operados, 88% referiram melhora. Vinte e sete por
cento dos pacientes experimentaram menos de 50% de melhora,
21% referiram entre 50 e 75% de melhora, 29% entre 75 e 90%
de melhora e 23% referiram melhora dos sintomas superior a
90%. Dezoito por cento dos pacientes necessitaram de ressecções
adicionais ou de uma revisão após a cirurgia. Trinta e oito por
cento dos pacientes precisaram de aplicações de toxina botulínica
após a cirurgia (segundo o autor, provavelmente a maioria
destes pacientes eram provenientes do grupo não submetido a
miectomia inferior).
Anderson et al. (2) enumera as complicações ocorridas em
mais de 500 miectomias realizadas: infecção, hematoma ou hemorragia,
queda dos pelos da sobrancelha, perda de pele (necessitando
de enxerto), ptose, retração de pálpebra superior e
inferior, triquíase e deformidades de canto. O autor ainda pondera
que a maioria das complicações foram pequenas e passíveis
de correção, excetuando-se alguns casos de deformidade permanente.
Além disso, apesar do porte da cirurgia e da idade avançada
de muitos pacientes, ele não refere nenhum caso de óbito ou
de deficiência permanente após o procedimento.
Linfedema crônico é a complicação mais difícil de lidar, podendo
durar mais de um ano e é muito mais intenso quando se
realiza a miectomia superior e inferior no mesmo tempo cirúrgico
(2-3,27) .
Patel (27) descreveu uma técnica de miectomia que associa
endoscopia à técnica aberta convencional, evitando-se a incisão
sobre o supercílio, na tentativa de se minimizar os efeitos colaterais,
como a anestesia regional por dano do nervo supraorbital.
REFERÊNCIAS
1. Henderson JW. Essential blepharospasm. Trans Am Ophthalmol Soc. 1956;54:453-520.
2. Anderson RL, Patel BC, Mantém JB, Jordan DR. Blepharospasm: past, present, and
future. Ophthal Plast Reconstr Surg. 1998;14(5):305-17.
3. Jordan DR, Patrinely JR, Anderson RL, Thiese SM. Essential blepharospasm and
related dystonias. Surv Ophthalmol. 1989;34(2):123-32. Review.
4. Defazio G, Livrea P. Epidemiology of primary blepharospasm. Mov Disord. 2002;
17(1):7-12.
5. Cossu G, Mereu A, Deriu M, Melisa M, Molari A, Melis G, et al. Prevalence of primary
blepharospasm in Sardinia, Italy: a service-based survey. Mov Disord. 2006;21(11):
2005-8.
6. Nutt JG, Muenter MD, Aronson A, Kurland LT, Melton LJ 3 rd . Epidemiology of focal
and generalized dystonia in Rochester, Minnesota. Mov Disord. 1988;3(3):188-94.
7. Bradley EA, Hodge DO, Bartley GB. Benign essential blepharospasm among residents
of Olmsted County, Minnesota, 1976 to 1995: an epidemiologic study. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 2003;19(3):177-81.
8. Defazio G, Martino D, Abbruzzese G, Girlanda P, Tinazzi M, Fabbrini G, et al. Influence
of coffee drinking and cigarette smoking on the risk of primary late onset blepharospasm:
evidence from a multicentre case control study. J Neurol Neurosurg
Psychiatry. 2007;78(8): 877-9.
9. McCann JD, Gauther M, Morschbacher R, Goldberg RA, Anderson RL, Fine PG, et al.
A novel mechanism for benign essential blepharospasm. Ophthal Plast Reconstr
Surg. 1999;15(6):384-9.
10. Elston JS, Marsden CD, Grandas F, Quinn NP. The significance of ophthalmological
symptoms in idiopathic blepharospasm. Eye (Lond). 1988;2 ( Pt 4):435-9.
11. Esmaeli-Gutstein B, Nahmias C, Thompson M, Kazdan M, Harvey J. Positron
emission tomography in patients with benign essential blepharospasm. Ophthal
Plast Reconstr Surg. 1999;15(1):23-7.
12. Schmidt KE, Linden DE, Goebel R, Zanella FE, Lanfermann H, Zubcov AA. Striatal
activation during blepharospasm revealed by fMRI. Neurology. 2003;60(11):1738-43.
Comment in: Neurology. 2003;60(11):1732-3.
13. Baker RS, Andersen AH, Morecraft RJ, Smith CD. A functional magnetic resonance
imaging study in patients with benign essential blepharospasm. J Neuroophthalmol.
2003;23(1):11-5.
14. Grandas F, Lopez-Manzanares L, Traba A. Transient blepharospasm secondary to
unilateral striatal infarction. Mov Disord. 2004;19(9):1100-2.
15. Defazio G, Livrea P, Guanti G, Lepore V, Ferrari E. Genetic contribution to idiopathic
adult-onset blepharospasm and cranial-cervical dystonia. Eur Neurol. 1993;
33(5):345-50.
16. Defazio G, Martino D, Aniello MS, Masi G, Abbruzzese G, Lamberti S, et al. A family
study on primary blepharospasm. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(2):252-4.
17. Defazio G, Brancatti F, Valente EM, Caputo V, Pizzuti A, Martino D, et al. Familial
blepharospasm is inherited as an autosomal dominant trait and relates to a novel
unassigned gene. Mov Disord. 2003;18(2):207-12.
18. Johnson LN, Lapour RW, Johnson GM, Johnson PJ, Madsen RW, Hackley SA. Closely
spaced stressful life events precede the onset of benign essential blepharospasm
and hemifacial spasm. J Neuroophthalmol. 2007;27(4):275-80.
19. Costa PG, Cardoso IP, Saraiva FP, Raiza AC, Tanaka LK, Matayoshi S. [Lacrimal film
evaluation of patients with facial dystonia during botulinum toxin type A treatment].
Arq Bras Oftalmol. 2006;69(3):319-22. Portuguese.
20. Jankovic J, Ford J. Blepharospasm and orofacial-cervical dystonia: clinical and
pharmacological findings in 100 patients. Ann Neurol. 1983;13(4):402-11.
21. Boghen DR. Disorders of facial motor function. Curr Opin Ophthalmol. 1996;7(6): 48-52.
22. Wang A, Jankovic J. Hemifacial spasm: clinical findings and treatment. Muscle
Nerve. 1998;21(12):1740-7.
23. Port JD. Advanced magnetic resonance imaging techniques for patients with
hemifacial spasm. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2002;18(1):72-4.
24. Sprik C, Wirtschafter JD. Hemifacial spasm due to intracranial tumor. An international
survey of botulinum toxin investigators. Ophthalmology. 1988;95(8):1042-5.
25. Tozlovanu V, Forget R, Iancu A, Boghen D. Prolonged orbicularis oculi activity: a
major factor in apraxia of lid opening. Neurology. 2001;57(6):1013-8.
26. Georgescu D, Vagefi MR, McMullan TF, McCVann JD, Anderson RL. Upper eyelid
myectomy in blepharospasm with associated apraxia of lid opening. Am J Ophthalmol.
2008;145(3):541-7.
27. Patel BC. Surgical management of essential blepharospasm. Otolaryngol Clin
North Am. 2005;38(5):1075-98.
28. Baker L, Wirtschafter JD. Experimental doxorubicin myopathy. A permanent treatment
for eyelid spasms? Arch Ophthalmol. 1987;105(9):1265-8.
29. Wirtschafter JD, McLoon LK. Long-term efficacy of local doxorubicin chemomyectomy
in patients with blepharospasm and hemifacial spasm. Ophthalmology. 1998;
105(2):342-6.
30. Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to
strabismus surgery. Ophthalmology. 1980;87(10):1044-9.
31. Scott AB, Kennedy RA, Stubbs HA. Botulinum A toxin injection as a treatment for
blepharospasm. Arch Ophthalmol. 1985;103(3):347-50.
32. Snir M, Weinberger D, Bourla D, Kristal-Shalit O, Dotan G, Axer-Siegel R. Quantitative
changes in botulinum toxin a treatment over time in patients with essential blepharospasm
and idiopathic hemifacial spasm. Am J Ophthalmol. 2003;136(1):99-105.
33. Ainsworth JR, Kraft SP. Long-term changes in duration of relief with botulinum
toxin treatment of essential blepharospasm and hemifacial spasm. Ophthalmology.
1995;102(12):2036-40.
34. Costa PG, Aoki L, Saraiva FP, Matayoshi S. [Botulinum toxin in the treatment of facial
dystonia: evaluation of its efficacy and patients’ satisfaction along the treatment].
Arq Bras Oftalmol. 2005;68(4):471-4. Portuguese
35. Hsiung GY, Das SK, Ranawaya R, Lafontaine AL, Scuchowersky O. Long-term efficacy
of botulinum toxin A in treatment of various movement disorders over a 10-year
period. Mov Disord. 2002;17(6):1288-93. Comment in: Mov Disord. 2003;18(9):1080-1.
36. Greene P, Fahn S, Diamond B. Development of resistance to botulinum toxin type
A in patients with torticollis. Mov Disord. 1994;9(2):213-7.
37. Eleopra R, Tugnoli V, de Grandis D. The variability in the clinical effect induced by
botulinum toxin type A: the role of muscle activity in humans. Mov Disord. 1997;
12(1):89-94.
38. Jankovic J, Schwartz K. Response and immunoresistance to botulinum toxin
injections. Neurology. 1995;45(9):1743-6.
39. Huang W, Foster JA, Rogachefsky AS. Pharmacology of botulinum toxin. J Am Acad
Dermatol. 2000;43(2 Pt 1):249-59.
40. Gillum WN, Anderson RL. Blepharospasm surgery. An anatomical approach. Arch
Ophthalmol. 1981;99(6):1056-62.
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73 473

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE
Possible mechanisms of retinal function recovery with the use of
cell therapy with bone marrow-derived stem cells
Possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com uso de terapia celular
com células tronco derivadas da medula óssea
RUBENS CAMARGO SIQUEIRA 1,3 , JÚLIO CESAR VOLTARELLI 2 , ANDRÉ MARCIO VIEIRA MESSIAS 1 , RODRIGO JORGE 1
ABSTRACT
Bone marrow has been proposed as a potential source of stem cells for regenerative
medicine. In the eye, degeneration of neural cells in the retina is a hallmark
of such widespread ocular diseases as age-related macular degeneration
(AMD) and retinitis pigmentosa. Bone marrow is an ideal tissue for studying
stem cells mainly because of its accessibility. Furthermore, there are a number
of well-defined mouse models and cell surface markers that allow effective
study of hematopoiesis in healthy and injured mice. Because of these characteristics
and the experience of bone marrow transplantation in the treatment
of hematological disease such as leukemia, bone marrow-derived stem cells
have also become a major tool in regenerative medicine. Those cells may be
able to restore the retina function through different mechanisms: A) cellular
differentiation, B) paracrine effect, and C) retinal pigment epithelium repair. In
this review, we described these possible mechanisms of recovery of retinal
function with the use of cell therapy with bone marrow-derived stem cells.
Keywords: Retinitis pigmentosa; Retinal degeneration; Stem cell; Bone marrow
RESUMO
As células tronco derivadas da medula óssea têm sido propostas como uma
fonte em potencial de células para medicina regenerativa. No olho, a degeneração
de células neurais da retina são a marca de doenças difusas, como a
degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) e a retinose pigmentar.
A medula óssea é um tecido ideal para estudar as células tronco por causa da sua
acessibilidade. Devido a estas características e a experiência do transplante de
medula óssea no tratamento de doenças hematológicas, como as leucemias,
as célulastronco derivadas da medula óssea têm se tornado a maior ferramenta
na medicina regenerativa. Essas células podem ser capazes de restaurar a
função da retina através dos seguintes mecanismos: A) diferenciação celular; B)
efeito parácrino; C) reparo do epitélio pigmentado da retina. Nesta revisão nós
descrevemos os possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com
uso de terapia celular com células tronco derivadas da medula óssea.
Descritores: Retinose pigmentar; Degeneração retiniana; Células tronco; Medula
óssea
INTRODUCTION
Stem cell therapy is not a new concept. Aftermath of the
bombings in Hiroshima and Nagasaki in 1945, researchers
discovered that bone marrow transplanted into irradiated
mice produced haematopoiesis (1) . Haematopoietic stem
cells were first identified in 1961 and their ability to migrate
and differentiate into multiple cell types was documented (2) .
Bone marrow transplants are still used today as an adjunct
therapy, which enables physicians to increase chemotherapeutic
doses in cancer patients (3) .
Distinct stem cell types have been established from embryos
and identified in the fetal tissues and umbilical cord
blood (UCB) as well as in specific niches in many adult mammalian
tissues and organs such as bone marrow (BM), brain,
skin, eyes, heart, kidneys, lungs, gastrointestinal tract, pancreas,
liver, breast, ovaries, prostate and testis (2) . All stem cells
Work carried out at Centro de Pesquisa Rubens Siqueira, São José do Rio Preto (SP).
1
Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade
de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
2
Physician, Department of Clinical Medicine, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,
Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.
3
Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva
(SP), Brazil.
Correspondence address: Rubens Camargo Siqueira. Rua Saldanha Marinho, 2.815 -
Sala 42 - São José do Rio Preto (SP) - Zip Code 15010-100
E-mail: rubenssiqueira@terra.com.br.
Recebido para publicação em 07.02.2010
Última versão recebida em 23.08.2010
Aprovação em 23.08.2010
Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a
anuência do Dr. Leonardo Provetti Cunha sobre a divulgação de seu nome como revisor,
agradecemos sua participação neste processo.
are undifferentiated cells that exhibit unlimited self renewal and
can generate multiple cell lineages or more restricted progenitor
populations which can contribute to tissue homeostasis
by replenishing the cells or tissue regeneration after injuries (4) .
Several investigations (Mimeault M) (4) (Ortiz-Gonzalez XR) (5)
(Trounson A) (6) have been carried out with isolated embryonic,
fetal and adult stem cells in a well-defined culture microenvironment
to define the sequential steps and intracellular pathways
that are involved in their differentiation into the specific
cell lineages. More particularly, different methods for in vitro
culture of stem cells have been developed, including the use
of cell feeder layers, cell-free conditions, extracellular matrix
(ECM) molecules such as collagen, gelatin and laminin and
diverse growth factors and cytokines (4-7) .
Adult stem cells are present in most organs and tissues
such as brain, bone marrow, blood vessels, skin, teeth, and
heart. These stem cells are in the tissues that they are going to
become, an area called the “stem cell niche” (8-14) . The inherent
variety of stem cells has caused much debate on what constitutes
a stem cell. In an ongoing effort to better classify stem
cells and to understand their patterns of gene expression such
that they might later be manipulated for gene therapies,
scientists have begun genetically mapping stem cells. In general
terms, a stem cell may be defined as an undifferentiated
cell capable of self-renewal and of giving rise to one or more
differentiated cell types (4) .
BONE MARROW DERIVED STEM CELL
BM-derived SCs have been proposed as a potential source
of cells for regenerative (8-9) . This was based on the assumption
A
474
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9

SIQUEIRA RC, VOLTARELLI JC, ET AL.
that HSCs isolated from BM are plastic and are able to “transdifferentiate”
into tissue-committed stem cells (TCSCs) for
other organs (e.g., heart, liver, or brain). Unfortunately, the
concept of SC plasticity was not confirmed in recent studies
and previously encouraging data demonstrating this phenomenon
in vitro could be explained by a phenomenon of cell
fusion or, as postulated by our group, by the presence, of
heterogeneous populations of SCs in BM (11-12) . The identification
of VSELSCs (primitive, very small, embryonic-like) in BM
supports the notion that this tissue contains a population of
primitive stem cell, which, if transplanted together with
HSCs, was able to regenerate damaged tissues in certain
experimental settings. Cells from BM could be easily and safely
aspirated. After administering local anesthesia, about 10 ml of
the bone marrow is aspirated from the iliac crest using a
sterile bone marrow aspiration needle, and mononuclear bone
marrow stem cells is separated using the Ficoll density
separation method (14-17) (Figure 1). Stem cell–based therapy
has been tested in animal models for several diseases, including
neurodegenerative disorders, such as Parkinson disease,
spinal cord injury, and multiple sclerosis. The replacement of
lost neurons that are not physiologically replaced is pivotal for
therapeutic success. In the eye, degeneration of neural cells in
the retina is a hallmark of such widespread ocular diseases as
age-related macular degeneration (AMD) and retinitis pigmentosa
(RP). In these cases the loss of photoreceptors that occurs
as a primary event (RP) or secondary to loss of RPE (AMD) leads
to blindness (8-9) .
Bone marrow is an ideal tissue for studying stem cells
because of its accessibility and because proliferative doseresponses
of bone marrow-derived stem cells can be readily
investigated. Furthermore, there are a number of well-defined
mouse models and cell surface markers that allow effective
study of hematopoiesis in healthy and injured mice. Because
of these characteristics and the experience of bone
marrow transplantation in the treatment of hematological cancers,
bone marrow–derived stem cells have also become a
major tool in regenerative medicine. The bone marrow harbors
at least two distinct stem cell populations: hematopoietic stem
cells (HSC) and multipotent marrow stromal cells (MSC).
1) HEMATOPOIETIC STEM CELLS (HSCS)
Hematopoietic stem cells (HSCs) are multipotent stem
cells that give rise to all the blood cell types including myeloid
(monocytes and macrophages, neutrophils, basophils, eosinophils,
erythrocytes, megakaryocytes/platelets, dendritic
cells), and lymphoid lineages (T-cells, B-cells, NK-cells).
HSCs are found in the bone marrow of adults, which
includes femurs, hip, ribs, sternum, and other bones. Cells can
be obtained directly by removal from the hip using a needle
and syringe (Figure 1), or from the blood following pretreatment
with cytokines, such as G-CSF (granulocyte colonystimulating
factors), that induce cells to be released from the
bone marrow compartment. Other sources for clinical and
scientific use include umbilical cord blood and placenta (10-11) .
In reference to phenotype, hematopoeitic stem cells are
identified by their small size, lack of lineage (lin) markers, low
staining (side population) with vital dyes such as rhodamine
123 (rhodamine DULL , also called rho lo ) or Hoechst 33342, and
presence of various antigenic markers on their surface, many of
which belong to the cluster of differentiation series: CD34,
CD38, CD90, CD133, CD105, CD45 and also c-kit, the receptor
for stem cell factor (12-17) .
2) MULTIPOTENT MESENCHYMAL STROMAL CELLS
(MESENCHYMAL STEM CELLS)
Mesenchymal stem cells (MSCs) are progenitors of all
connective tissue cells. In adults of multiple vertebrate species,
MSCs have been isolated from bone marrow (BM) and
other tissues, expanded in culture, and differentiated into
several tissue-forming cells such as bone, cartilage, fat, muscle,
tendon, liver, kidney, heart, and even brain cells.
Accordingly to the International Society for Cellular Therapy
(18) there are three minimum requirements for a population
of cells be classified as MSC. The first is that MSCs are
isolated from a population of mononuclear cells on the basis of
their selective adherence to the surface of the plastic of culture
dishes, differing in this respect with bone marrow hematopoietic
cells, a disadvantage of this method is a possible
contamination by hematopoietic cells and cellular hetero-
A
B
C
D
Figure 1. Sequence of photos showing the collection of bone marrow (A) and initial separation of the
mononuclear cells using Ficoll’Hypaque gradient centrifugation (B)(C)(D).
C
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9 475

POSSIBLE MECHANISMS OF RETINAL FUNCTION RECOVERY WITH THE USE OF CELL THERAPY WITH BONE MARROW- DERIVED STEM CELLS
geneity with respect to the potential for differentiation. The
second criteria is that the expressions of CD105, CD73 and
CD90 are present, and that CD34, CD45, CD14 or CD11b,
CD79, or CD19 and HLA-DR are not expressed in more than
95% of the cells in culture. Finally, the cells can be differentiated
into bone, fat and cartilage (19) .
APPLICATION OF BONE MARROW (BM)-DERIVED STEM
CELLS IN RETINAL DISEASES
Bone marrow (BM)-derived stem cells may be able to
restore the functioning of the retina through different mechanisms:
A) cellular differentiation, B) paracrine effect, and C)
retinal pigment epithelium repair.
A) CELLULAR DIFFERENTIATION
The mechanisms for SC-mediated differentiation events,
including documented functional recovery, are still under
considerable scientific debate. For adult SCs, the controversy
between transdifferentiation and fusion has still to be solved
(11,14) . Recently, it was reported that BMSCs are able to “transdifferentiate”
or change commitment into cells that express early
heart, skeletal muscle, neural, or liver cell markers (8-9,11,14-15) . Similarly,
SCs from the BM contributed to the regeneration of infracted
myocardium. This was supported by the observations in humans
that transplantation of SCs from mobilized peripheral
blood expressing the early hematopoietic CD34 + antigen led
to the appearance of donor-derived hepatocytes, epithelial
cells, and neurons (8-10) . Therefore, it was initially presumed the
repair seen in damaged host tissues following SC transplantation
or homing was due to incorporation and transdifferentiation
of the BMSCs at the sites of damage. However, a number
of studies have challenged this concept, providing evidence
that BMSCs may instead incorporate into host tissues via fusion
with host cells. Intravitreally injected, lineage-negative (Lin - )
hematopoietic stem cells (HSCs) have been reported to rescue
retinal degeneration in rd1 and rd10 mice. In the study, exogenous
Lin - HSCs prevented retinal vascular degeneration and this
vascular rescue correlated with neuronal rescue (20) . Although
this approach showed a dramatic rescue effect, there was a
limitation in that intravitreally injected bone marrow (BM)-
derived stem cells were effectively incorporated into the retina
only during an early, postnatal developmental stage, but not in
adult mice. Directly injected exogenous Lin - HSCs only targeted
activated astrocytes that are observed in neonatal mice or in an
injury-induced model in the adult (20-22) .
A1) THE ROLE OF BM DERIVED MICROGLIA
Microglial activation in the retina provides an early response
against infection, injury, ischemia, and degeneration.
In retinal degeneration, activated microglia migrate into
the deeper retina with the expression of tumor necrosis
factor-α before the onset of photoreceptor cell death, suggesting
that microglial activation may trigger neuronal cell
death (22) . On the other hand, microglia secrete neurotrophic
factors and promote photoreceptor survival in a light-induced
retinal degeneration model, and promote vascular repair in
an oxygen-induced retinopathy model (22-23) .
The precise mechanisms of retinal protection by BM derived
microglia remain elusive. One hypothesis is that microglia
phagocytes cellular debris and clear the degenerative environment.
Another possible mechanism is that microglia secrete
neurotrophic factors to promote residual cell survivel (22-23) .
In the light-induced retinal degeneration model, microglia
secrete nerve growth factor or ciliary neurotrophic factor and
modulate secondary neurotrophic factor expression in Muller
glia, contributing to the protection of photoreceptor cells (22-24) .
B) PARACRINE EFFECT
Paracrine signaling is a form of cell signaling in which the
target cell is near (“para” = near) the signal-releasing cell.
A distinction is sometimes made between paracrine and
autocrine signaling. Both affect neighboring cells, but whereas
autocrine signaling occurs among the same types of cells,
paracrine signaling affects other types of (adjacent) cells.
Cells communicate with each other via direct contact (juxtacrine
signaling), over short distances (paracrine signaling), or
over large distances and/or scales (endocrine signaling).
Some cell-to-cell communication requires direct cell-cell
contact. Some cells can form gap junctions that connect their
cytoplasm to the cytoplasm of adjacent cells. In cardiac muscle,
gap junctions between adjacent cells allows for action
potential propagation from the cardiac pacemaker region of
the heart to spread and coordinately cause contraction of the
heart.
Below we will mention the possible paracrine effects of
stem cells (Figure 2) and their mechanisms in accordance with
the classification proposed by Crisostomo et al. (2008) (25) .
B1) INCREASED ANGIOGENESIS
First, stem cells produce local signaling molecules that
may improve perfusion and enhance angiogenesis to chronically
ischemic tissue. Although the particular growth factors
contributing to this neovascular effect remain to be defined,
the list includes vascular endothelial growth factor (VEGF),
hepatocyte growth factor (HGF), and basic fibroblast growth
factor (FGF2) (2-3) . VEGF is a strong promoter of angiogenesis.
Although originally associated with liver regeneration, HGF also
exerts beneficial effects on neovascularization and tissue remodeling.
FGF2, a specific member of the FGF signaling
family is involved intimately with endothelial cell proliferation
and may be a more potent angiogenic factor than VEGF (25) . When
exposed to either insult or stress, mesenchymal stem cells
(MSC) in cell culture and in vivo significantly increase release
of VEGF, HGF, and FGF2, which may improve regional blood
flow as well as promote autocrine self survival. Increased
perfusion due to the production of stem cell angiogenic
growth factor has also been associated with improved end
organ function. Further, VEGF overexpressing bone marrow
stem cells demonstrate greater protection of injured tissue
than controls. Thus, VEGF, HGF, and FGF2 may be important
paracrine signaling molecules in stem cell-mediated angiogenesis,
protection, and survival (26-30) .
Figure 2. Diagram showing the paths of the paracrine effect.
476
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9

SIQUEIRA RC, VOLTARELLI JC, ET AL.
B2) DECREASED INFLAMMATION
Stem cells appear to attenuate infarct size and injury by
modulating local inflammation When transplanted into injured
tissue, the stem cell faces a hostile, nutrient-deficient, inflammatory
environment and may release substances which limit
local inflammation in order to enhance its survival. Recent
studies implicate the release of the anti-inflammatory cytokine
IL-10 as playing an integral role in modulating the activity
of innate and adaptive immune cells, such as dendritic cells, T
cells, and B cells. Transforming growth factor beta (TGF-β)
appears to be involved in suppression of inflammation by
stem cells. TGF-β1 plays a role in T cell suppression, and its
anti-inflammatory effect may be further potentiated by concomitant
HGF.
Modulation of local tissue levels of pro-inflammatory cytokines
by anti-inflammatory paracrine factors released by stem
cells, thus, are important in conferring improved outcome
after stem cell therapy (25-31) .
B3) ANTI-APOPTOTIC AND CHEMOTACTIC SIGNALING
Stem cells in a third pathway promote salvage of tenuous
or malfunctioning cell types at the infarct border zone. Injection
of MSC into a cryo-induced infarct reduces myocardial
scar width 10 weeks later (29-30) . MSCs appear to activate an antiapoptosis
signaling system at the infarct border zone which
effectively protects ischemia-threatened cell types from
apoptosis.
Evidence also exists that both endogenous and exogenous
stem cells are able to “home” or migrate into the area of injury
from the site of injection or infusion (26,30,32-38) . MSC in the bone
marrow can be mobilized, target the areas of infarction, and
differentiate into target tissue type.
Furthermore, expression profiling of adult progenitor cells
reveals characteristic expression of genes associated with
enhanced DNA repair, upregulated anti-oxidant enzymes, and
increased detoxifier systems. HGF has been observed to improve
cell growth and to reduce cell apoptosis (33) .
Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) has been
studied widely and promotes the mobilization of bone marrowderived
stem cells in the setting of acute injury. This homing
mechanism may also depend on expression of stromal cellderived
factor 1 (SDF-1), monocyte chemoattractant protein-3
(MCP-3), stem cell factor (SCF), and / or IL-8 (25,32-33) .
B4) BENEFICIAL REMODELING OF THE EXTRACELLULAR MATRIX
Fourth, stem cell transplantation alters the extracellular
matrix, resulting in more favorable post-infarct remodeling,
strengthening of the infarct scar, and prevention of deterioration
in organ function (34-37) . Acute human and murine MSC
infusion prior to ischemia improve myocardial developed pressure,
contractility, and compliance after ischemia/reperfusion
(I/R) injury and decrease end diastolic pressure. Similarly,
direct injection of human MSC into ischemic hearts decreased
fibrosis, left ventricular dilation, apoptosis, and increased
myocardial thickness with preservation of systolic and diastolic
cardiac function without evidence of myocardial regeneration.
MSCs appear to achieve this improved function by increasing
acutely the cellularity and decreasing production of extracellular
Table 1. Table showing clinics and experimental studies using cell therapy for retinal diseases
Type of study Type of injury or illness Route used Type and source of cells
Atsushi Otani Experimental Mice with retinal Intravitreous Adult bonemarrow-derived
et al. (18) study in animals degenerative disease transplantation lineage-negative hematopoietic stem cells
Wang S et al. (39) Experimental Retinitis Tail vein Pluripotent bone marrow-derived
study in animals pigmentosa mesenchymal stem cells (MSCs)
Li Na & Li Xiao-rong Experimental Rat injured by Intravitreous Bone-marrow mesenchymal
& Yuan Jia-qin (27) study in animals ischemia/reperfusion transplantation stem cells
Uteza Y, Rouillot JS, Experimental study Photoreceptor cell degeneration Intravitreous Encapsulated
Kobetz A, et al. (41) in animals in Royal College of Surgeons rats transplantation fibroblasts
tZhang Y, Wang W (40) Experimental study Light-damaged Subretinal Bone marrow mesenchymal
in animals retinal structure space stem cells
Tomita M (42) Experimental study Retinas mechanically injured Intravitreous Bone marrow-derived
in animals using a hooked needle transplantation stem cells
Meyer JS et al. (43) Experimental study Retinal Intravitreous Embryonic stem
in animals degeneration transplantation (ES) cells
Siqueira RC et al (44-45) Experimental study Chorioretinal injuries caused by Intravitreous Bone marrow-derived
in animals laser red diode 670N-M transplantation stem cells
Wang HC et al. (46) Experimental study Mice with laser-induced Intravitreous Bone marrow-derived
in animals retinal injury transplantation stem cells
Johnson TV et al. (47) Experimental study Glaucoma Intravitreous Bone marrow-derived
in animals transplantation mesenchymal stem cell (MSC)
Castanheira P et al. (48) Experimental study Rat retinas submitted Intravitreous Bone marrow-derived
in animals to laser damage transplantation mesenchymal stem cell (MSC)
Jonas JB et al. (49) Case report Patient with atrophy of the Intravitreous Bone marrow-derived
retina and optic nerve transplantation mononuclear cell transplantation
Jonas JB et al. (50) Case report 3 patients with diabetic retinopathy, Intravitreous Bone marrow-derived
age related macular degeneration transplantation mononuclear cell transplantation
and optic nerve atrophy (glaucoma)
Siqueira RC et al. Clinical Trial 5 patients with retinitis Intravitreous Bone marrow-derived
Clinical trial.gov Phase I pigmentosa transplantation mononuclear cell transplantation
NCT01068561 (51-52)
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9 477

POSSIBLE MECHANISMS OF RETINAL FUNCTION RECOVERY WITH THE USE OF CELL THERAPY WITH BONE MARROW- DERIVED STEM CELLS
matrix proteins such as collagen type I, collagen type III, and
TIMP-1 which result in positive remodeling and function (25,35) .
B5) ACTIVATION OF NEIGHBORING RESIDENT STEM CELLS
Finally, exogenous stem cell transplantation may activate
neighboring resident tissue stem cells. Recent work demonstrated
the existence of endogenous, stem cell-like populations
in adult heart, liver, brain, and kidney (33-39) .
These resident stem cells may possess growth factor receptors
that can be activated to induce their migration and
proliferation and promote both the restoration of dead tissue
and the improved function in damaged tissue. Mesenchymal
stem cells have also released HGF and IGF-1 in response to injury
and when transplanted into ischemic myocardial tissue may
activate subsequently the resident cardiac stem cells.
Although the definitive mechanisms for protection via
stem cells remains unclear, stem cells mediate enhanced angiogenesis,
suppression of inflammation, and improved function
via paracrine actions on injured cells, neighboring resident
stem cells, the extracellular matrix, and the infarct zone.
Improved understanding of these paracrine mechanisms may
allow earlier and more effective clinical therapies (25,36-37) .
C) RETINAL PIGMENT EPITHELIUM (RPE) REPAIR WITH BM
DERIVED STEM CELL
RPE dysfunction has been linked to many devastating eye
disorders, including age-related macular degeneration, and to
hereditary disorders, such as Stargardt disease and retinitis
pigmentosa (38-40) . Attempts to repair the RPE include transplantation
of RPE cells into the subretinal space (39-44) . Animal studies,
RPE transplantation in humans, and macular relocation surgery
have all shown that replacing diseased RPE with healthier RPE
can rescue photoreceptors, prevent further visual loss, and even
promote visual (45) . Also, recent work on human RPE patch graft
transplantation demonstrates survival and rescue of photoreceptors
for a substantial time after grafting and holds some
promise (38) . Rescue of RPE and photoreceptors beyond the area
of donor cell distribution suggests that diffusible factors are also
involved in the rescue process. However, some problems exist,
including the ability to obtain an adequate source of autologous
RPE and that homologous cells have been associated with
rejection. Fetal or adult transplanted RPE cells attach to Bruch’s
membrane with poor efficiency and do not proliferate. These
transplantation procedures are complex, associated with high
complication rates, and often result in only short-term (45) .
Recently, it has been reported that the bone marrowderived
cells regenerated RPE in two different acute injury
models (39-44,46-48) .
Based on the above mentioned mechanisms, experimental
and human studies with intravitreal bone-marrow derived
stem cells have begun (Table 1).
Recently, some reports demonstrated the clinical feasibility
of intravitreal administration of autologous bone marrowderived
mononuclear cells (ABMC) in patients with advanced
degenerative retinopathies (49-52) . More recently, our group
conducted a prospective phase I trial to investigate the safety
of intravitreal ABMC in patients with RP or cone-rod dystrophy,
with promising results (53-55) . The history starts to be written
in this very promising therapeutic field. Welcome!
REFERENCES
1. Lorenz E, Congdon C, Uphoff ED, R. Modification of acute irradiation injury in mice
and guinea-pigs by bone marrow injections. Radiology. 1951;58:863-77.
2. Till JE, McCulloch EA. A direct measurement of the radiation sensitivity of normal
mouse bone marrow cells. Radiat Res. 1961;14:213-22.
3. Lanza R, Rosenthal N. The stem cell challenge. Sci Am. 2004;290:93-9.
4. Mimeault M, Batra SK. Concise review: recent advances on the significance of stem
cells in tissue regeneration and cancer therapies. Stem Cells. 2006;24(11):2319-45.
5. Ortiz-Gonzalez XR, Keene CD, Verfaillie C, Low WC. Neural induction of adult bone
marrow and umbilical cord stem cells. Curr Neurovasc Res. 2004;1(3):207-13.
6. Trounson A. The production and directed differentiation of human embryonic
stem cells. Endocr Rev. 2006;27(2):208-19. Review.
7. Schuldiner M, Yanuka O, Itskovitz-Eldor J, Melton DA, Benvenisty N. Effects of eight
growth factors on the differentiation of cells derived from human embryonic stem
cells. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;97(21):11307-12.
8. Machaliñska A, Baumert B, Kuprjanowicz L, Wiszniewska B, Karczewicz D, Machaliñski
A, Baumert B, Kuprjanowicz L, Wiszniewska B, Karczewicz D, Machaliñski B.
Potential application of adult stem cells in retinal repair-challenge for regenerative
medicine. Curr Eye Res. 2009;34(9):748-60.
9. Enzmann V, Yolcu E, Kaplan HJ, Ildstad ST. Stem cells as tools in regenerative
therapy for retinal degeneration. Arch Ophthalmol. 2009;127(4):563-71.
10. Ratajczak MZ, Kucia M, Reca R, Majka M, Janowska-Wieczorek A, Ratajczak J. Stem
cell plasticity revisited: CXCR4-positive cells expressing mRNA for early muscle, liver
and neural cells ‘hide out’ in the bone marrow. Leukemia. 2004;18(1):29-40.
11. Müller-Sieburg CE, Cho RH, Thoman M, Adkins B, Sieburg HB. Deterministic
regulation of hematopoietic stem cell self-renewal and differentiation. Blood. 2002;
100(4):1302-9.
12. Spangrude GJ, Heimfeld S, Weissman IL. Purification and characterization of mouse
hematopoietic stem cells. Science. 1988;241(4861):58-62. Erratum in: Science. 1989;
244(4908):1030.
13. Nielsen JS, McNagny KM. CD34 is a key regulator of hematopoietic stem cell
trafficking to bone marrow and mast cell progenitor trafficking in the periphery.
Microcirculation. 2009;16(6):487-96.
14. Kuçi S, Kuçi Z, Latifi-Pupovci H, Niethammer D, Handgretinger R, Schumm M, et al.
Adult stem cells as an alternative source of multipotential (pluripotential) cells in
regenerative medicine. Curr Stem Cell Res Ther. 2009;4(2):107-17.
15. Challen GA, Boles N, Lin KK, Goodell MA. Mouse hematopoietic stem cell identification
and analysis. Cytometry A. 2009;75(1):14-24. Review.
16. Voltarelli JC, Ouyang J. Hematopoietic stem cell transplantation for autoimmune
diseases in developing countries: current status and future prospectives. Bone
Marrow Transplant. 2003;32 Suppl 1:S69-71.
17. Voltarelli JC. Applications of flow cytometry to hematopoietic stem cell transplantation.
Mem Inst Oswaldo Cruz. 2000;95(3):403-14.
18. Horwitz EM, Le Blanc K, Dominici M, Mueller I, Slaper-Cortenbach I, Marini FC,
Deans RJ, Krause DS, Keating A; International Society for Cellular Therapy. Clarification
of the nomenclature for MSC: The International Society for Cellular Therapy
position statement. Cytotherapy. 2005;7(5):393-5.
19. Phinney DG, Prockop DJ. Concise review: mesenchymal stem/multipotent stromal
cells: the state of transdifferentiation and modes of tissue repair-current views. Stem
Cells. 2007;25(11):2896-902.
20. Otani A, Dorrell MI, Kinder K, Moreno SK, Nusinowitz S, Banin E, et al. Rescue of
retinal degeneration by intravitreally injected adult bone marrow-derived lineagenegative
hematopoietic stem cells. J Clin Invest. 2004;114(6):765-74. Comment in:
J Clin Invest. 2004;114(6):755-7.
21. Otani A, Kinder K, Ewalt K, Otero FJ, Schimmel P, Friedlander M. Bone marrow-derived
stem cells target retinal astrocytes and can promote or inhibit retinal angiogenesis.
Nat Med. 2002;8(9):1004-10. Comment in: Nat Med. 2002;8(9): 932-4.
22. Sasahara M, Otani A, Oishi A, Kojima H, Yodoi Y, Kameda T, et al. Activation of bone
marrow-derived microglia promotes photoreceptor survival in inherited retinal
degeneration. Am J Pathol. 2008;172(6):1693-703.
23. Langmann T. Microglia activation in retinal degeneration. J Leukoc Biol. 2007;81(6):
1345-51.
24. Schuetz E, Thanos S. Microglia-targeted pharmacotherapy in retinal neurodegenerative
diseases. Curr Drug Targets. 2004;5(7):619-27.
25. Crisostomo PR, Markel TA, Wang Y, Meldrum DR. Surgically relevant aspects of stem
cell paracrine effects. Surgery. 2008;143(5):577-81.
26. Vandervelde S, van Luyn MJ, Tio RA, Harmsen MC. Signaling factors in stem cellmediated
repair of infarcted myocardium. J Mol Cell Cardiol. 2005;39(2):363-76.
27. Oh JY, Kim MK, Shin MS, Lee HJ, Ko JH, Wee WR, Lee JH. The anti-inflammatory and
anti-angiogenic role of mesenchymal stem cells in corneal wound healing following
chemical injury. Stem Cells. 2008;26(4):1047-55.
28. Gomei Y, Nakamura Y, Yoshihara H, Hosokawa K, Iwasaki H, Suda T, Arai F. Functional
differences between two Tie2 ligands, angiopoietin-1 and -2, in the regulation of
adult bone marrow hematopoietic stem cells. Exp Hematol. 2010; 38(2):82-9.
29. Li N, Li XR, Yuan JQ. Effects of bone-marrow mesenchymal stem cells transplanted
into vitreous cavity of rat injured by ischemia/reperfusion. Graefes Arch Clin Exp
Ophthalmol. 2009;247(4):503-14.
30. Markel TA, Wang Y, Herrmann JL, Crisostomo PR, Wang M, Novotny NM, et al. VEGF
is critical for stem cell-mediated cardioprotection and a crucial paracrine factor for
defining the age threshold in adult and neonatal stem cell function. Am J Physiol
Heart Circ Physiol. 2008;295(6):H2308-14.
31. Markel TA, Crisostomo PR, Wang M, Herring CM, Meldrum DR. Activation of individual
tumor necrosis factor receptors differentially affects stem cell growth factor and
cytokine production. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2007;293(4): G657-62.
478
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9

SIQUEIRA RC, VOLTARELLI JC, ET AL.
32. Saini V, Shoemaker RH. Potential for therapeutic targeting of tumor stem cells.
Cancer Sci. 2010;101(1):16-21.
33. Zhang P, Li J, Liu Y, Chen X, Kang Q, Zhao J, Li W. Human neural stem cell
transplantation attenuates apoptosis and improves neurological functions after
cerebral ischemia in rats. Acta Anaesthesiol Scand. 2009;53(9):1184-91.
34. Wang M, Tsai BM, Crisostomo PR, Meldrum DR. Pretreatment with adult progenitor
cells improves recovery and decreases native myocardial proinflammatory
signaling after ischemia. Shock. 2006;25(5):454-9.
35. Koontongkaew S, Amornphimoltham P, Yapong B. Tumor-stroma interactions
influence cytokine expression and matrix metalloproteinase activities in paired
primary and metastatic head and neck cancer cells. Cell Biol Int. 2009;33(2):165-73.
36. Wu Y, Wang J, Scott PG, Tredget EE. Bone marrow-derived stem cells in wound
healing: a review. Wound Repair Regen. 2007;15 Suppl 1:S18-26. Erratum in: Wound
Repair Regen. 2008;16(4):582.
37. Cheng AS, Yau TM. Paracrine effects of cell transplantation: strategies to augment
the efficacy of cell therapies. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 2008;20(2):94-101.
38. Harris JR, Brown GA, Jorgensen M, Kaushal S, Ellis EA, Grant MB, Scott EW. Bone
marrow-derived cells home to and regenerate retinal pigment epithelium after
injury. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47(5):2108-13.
39. Binder S, Stanzel BV, Krebs I, Glittenberg C. Transplantation of the RPE in AMD.
Prog Retin Eye Res. 2007 Sep;26(5):516-54. Epub 2007 Mar 6. Review
40. Harris JR, Fisher R, Jorgensen M, Kaushal S, Scott EW. CD133 progenitor cells from
the bone marrow contribute to retinal pigment epithelium repair. Stem Cells.
2009;27(2):457-66.
41. Wang S, Lu B, Girman S, Duan J, McFarland T, Zhang QS, et al. Non-invasive stem
cell therapy in a rat model for retinal degeneration and vascular pathology. PLoS
One. 2010;5(2):e9200.
42. Zhang Y, Wang W. Effects of bone marrow mesenchymal stem cell transplantation
on light-damaged retina. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(7):3742-8.
43. Uteza Y, Rouillot JS, Kobetz A, Marchant D, Pecqueur S, Arnaud E, et al. Intravitreous
transplantation of encapsulated fibroblasts secreting the human fibroblast
growth factor 2 delays photoreceptor cell degeneration in Royal College of
Surgeons rats. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96(6):3126-31.
44. Tomita M, Adachi Y, Yamada H, Takahashi K, Kiuchi K, Oyaizu H, et al. Bone marrowderived
stem cells can differentiate into retinal cells in injured rat retina. Stem Cells.
2002;20(4):279-83.
45. Meyer JS, Katz ML, Maruniak JA, Kirk MD. Embryonic stem cell-derived neural
progenitors incorporate into degenerating retina and enhance survival of host
photoreceptors. Stem Cells. 2006;24(2):274-83.
46. Siqueira RC, Abad L, Benson G, Sami M. Behaviour of stem cells in eyes of rabbits
with chorioretinal injuries caused by laser red diode 670N-M. In: Annual Meeting
of the Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO), 2008, Fort
Lauderdale. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008;49:536.
47. Siqueira RC. Terapia celular nas doenças oftalmológicas. Rev Bras Hematol Hemoter.
2009;31(Supl 1):120-7.
48. Wang HC, Brown J, Alayon H, Stuck BE. Transplantation of quantum dot-labelled
bone marrow-derived stem cells into the vitreous of mice with laser-induced retinal
injury: survival, integration and differentiation. Vision Res. 2010;50(7):665-73.
49. Johnson TV, Bull ND, Hunt DP, Marina N, Tomarev SI, Martin KR. Neuroprotective
effects of intravitreal mesenchymal stem cell transplantation in experimental glaucoma.
Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010;51(4):2051-9.
50. Castanheira P, Torquetti L, Nehemy MB, Goes AM. Retinal incorporation and
differentiation of mesenchymal stem cells intravitreally injected in the injured
retina of rats. Arq Bras Oftalmol. 2008;71(5):644-50.
51. Jonas JB, Witzens-Harig M, Arseniev L, Ho AD. Intravitreal autologous bone marrowderived
mononuclear cell transplantation: a feasibility report. Acta Ophthalmol.
2008;86(2):225-6.
52. Jonas JB, Witzens-Harig M, Arseniev L, Ho AD. Intravitreal autologous bonemarrow-derived
mononuclear cell transplantation. Acta Ophthalmol. 2010;
88(4):e131-2.
53. Siqueira RC, Messias A, Voltarelli JC, Scott I, Jorge R. Autologous bone marrow
derived stem cells transplantation for retinitis pigmentosa. Cytotherapy. 2010;12
Suppl 1:58.
54. ClinicalTrials.gov.[Internet]. Autologous Bone Marrow-Derived Stem Cells
Transplantation for Retinitis Pigmentosa. NCT01068561.[cited 2010 July 30].
Available at:
55. Siqueira RC. Transplante autólogo do epitélio pigmentado da retina na degeneração
macular relacionada com a idade. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(1):123-30.
XIV Simpósio da Sociedade
Brasileira de Glaucoma
26 a 28 de maio de 2011
Minas Centro
Belo Horizonte - MG
Informações:
JDE Comunicação e Eventos
Tels.: (11) 5082-3030/5084-5284
Site: www.jdeeventos.com.br
Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9 479

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arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página, na sequência:
página de identificação, resumo e descritores, “abstract” e
“keywords”, texto (Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/
Comentários), Agradecimentos (eventuais), Referências, tabelas, figuras
e legendas.
2. Página de identificação: Deve conter: a) Título do artigo, em
português (ou espanhol) e Título em inglês, que deverá ser conciso,
porém informativo; b) nome completo de cada autor, sem abreviações,
com o mais elevado título acadêmico e afiliação institucional
(nome completo da instituição que está filiado) ou, na falta deste, o
título obtido na própria especialidade ou nível do curso universitário.
Recomenda-se que o número de autores seja limitado a 5 para Relato
de casos e a 8 para Artigos originais; c) indicação do departamento e
nome oficial da Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d)
nome, endereço, telefone e e-mail do autor a quem deve ser encaminhada
correspondência; e) fontes de auxilio à pesquisa (se houver).
3. Resumo e descritores: Resumo em português (ou espanhol)
e Abstract em inglês, de não mais que 3.000 caracteres. Para os artigos
originais, deve ser estruturado, destacando os objetivos do estudo,
métodos, principais resultados apresentando dados significativos e as
conclusões. Para as demais categorias de artigos, o resumo não necessita
ser estruturado, porém deve conter as informações importantes
para reconhecimento do valor do trabalho. Especificar cinco descritores,
em português e em inglês, que definam o assunto do trabalho. Os
descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da
Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos do MeSH (Medical Subject
Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço
eletrônico: http://decs.bvs.br. Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios
Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http:/
/clinicaltrials.gov)*.
4. Texto: a) Artigos originais: devem apresentar as seguintes partes:
Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/Comentários, Conclusões
e Referências. As citações no texto deverão ser numeradas
sequencialmente em números arábicos sobrescritos, evitando-se a
citação nominal dos autores. As citações no texto deverão ser numeradas
sequencialmente em números arábicos sobrescritos, devendo
evitar a citação nominal dos autores. O trabalho deverá ter no máximo
3.000 palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30 referências; b)
Relatos de casos: devem apresentar Introdução, com breve revisão da
literatura, relato do caso, mostrando os exames importantes para o
diagnóstico e o diferencial, se houver, Comentários e Referências. Ele
deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2 imagens, 2 tabelas e conter até
10 referências; c) Em artigos de Atualização (sobre um tema, um
método, etc.), nos de proposições teóricas, comunicações, análises
de temas específicos ou com outras finalidades, divisões diferentes
podem ser adotadas, devendo conter um breve histórico do tema,
seu estado atual de conhecimento e as razões do trabalho; métodos
de estudo (fontes de consulta, critérios), hipóteses, linhas de estudo,
etc., incluindo Referências. O manuscrito deverá ter até 4.000 palavras,
4 imagens, 4 tabelas e conter até 40 referências; d) Cartas ao Editor
devem ser limitadas a duas páginas.
5. Agradecimentos: Colaborações de pessoas que mereçam
reconhecimento mas que não justificam suas inclusões como autores
e, ou por apoio financeiro, auxílio técnico, etc.
6. Referências: Em todas as categorias a citação (referência) dos autores
no texto deve ser numérica e sequencial, na mesma ordem que
foram citadas e identificadas por algarismos arábicos entre parênteses
e sobrescrito. A apresentação deverá estar baseada no formato proposto
pelo International Committee of Medical Journal Editors "Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" atualizado
em outubro de 2008, conforme exemplos que se seguem. Os
títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo
apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National
Library of Medicine e disponibilizados no endereço: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez
Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos
com mais autores, cite apenas os seis primeiros, seguidos da expressão
et al.
EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS:
Artigos de Periódicos
Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina
C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999;62(5):577-80.
Livros
Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991.
Capítulos de livros
Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración del
niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de Janeiro:
Cultura Médica; 1997. p. 47-72.
Anais
Höfling-Lima AL, Belfort Jr R. Infecção herpética do recém-nascido. In: IV
Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, Belo
Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12.
481

Teses
Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro
cirúrgico quantitativo [doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de
São Paulo; 1997.
Documentos Eletrônicos
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por vigabatrin.
Arq Bras Oftalmol. [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31]; 63(5): [cerca
de 4 p.]. Disponível em: http://www.abonet. com.br/abo/abo63511.htm
Artigos de periódicos eletrônicos em pdf
Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por
vigabatrin. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31];
63(5):387-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/
9631.pdf
Artigos de periódicos eletrônicos com Digital Object Identifier (DOI)
Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M. Estrabismo sensorial: estudo de
191 casos. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado 2009 Fev 9]; 69(1):71-4.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S0004-27492006000100014&lng=en DOI 10.1590/S0004-2749200
6000100014
7. Tabelas: A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos
arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as
tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé
da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos
utilizados, e a fonte bibliográfica quando extraída de outro trabalho.
8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros): O arquivo deve
conter a identificação das figuras, como por exemplo: Gráfico 1, Tabela
1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas (Figura 1A, 1B) deverão
também ser identificadas uma em cada arquivo.
Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados em arquivo
separado do texto, apenas sendo indicada sua localização no corpo do
artigo. Apresentar gráficos simples e de fácil compreensão. Uniformizar o
tamanho e o conteúdo (corpo e formato das letras) dos gráficos e tabelas.
Fotografias e ilustrações deverão ter boa resolução e enquadramento
apenas dos elementos importantes. Preferencialmente em formato
JPG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/GIF, EPS. A resolução
precisa ser acima de 300 dpi. Observar a importância do enfoque porque
serão submetidas à redução para uma ou duas colunas na diagramação
do texto.
Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva legenda em espaço
duplo e numerada em algarismo arábico, correspondendo a cada
item e na ordem em que foram citados no trabalho.
Será cobrado do Autor do artigo, o excedente de imagens e tabelas
coloridas que ultrapassarem o número máximo estipulado pela revista.
9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também, precedidas do correspondente
nome completo ao qual se referem, quando citadas pela
primeira vez, ou quando nas legendas das tabelas e figuras. Não devem
ser usadas no título e no resumo.
10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos nos
padrões do Sistema Internacional de Unidades, disponível no endereço:
http://www.inmetro.gov.br/infotec/publicacoes/Si/si.htm
11. Linguagem: É essencial que o trabalho passe previamente por
revisão gramatical, evitando-se erros de concordância, pontuação, etc.
Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente necessário,
ela deve aparecer entre aspas (exceto a expressão et al, na referência).
Agentes terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos
evitando-se, tanto quanto possível, as citações de marcas comerciais;
cabe(m) ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas.
Quando forem citados instrumentos e/ou aparelhos de fabricação
industrial é necessário colocar o símbolo (sobrescrito) de marca registrada
® ou .
ENVIO DO TRABALHO
Os trabalhos deverão ser enviados pelo sistema de gerenciamento
eletrônico de artigos científicos disponível no endereço eletrônico
www.aboonline.com.br.
Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do
trabalho deverá ser encaminhada online (ícone "trabalho com as modificações")
acompanhada de carta indicando as modificações realizadas
ou o motivo pelos quais não estão sendo incorporadas. Artigos ressubmetidos
que não vierem acompanhados da carta aos revisores ficarão
retidos aguardando o recebimento da mesma.
*Nota importante: Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, em
apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização
Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas
para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos
clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação os artigos
de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação
em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios
estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://
clinicaltrials.gov, no site do Pubmed (www.pubmed.com) ou no registro
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O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
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Varilux Comfort New Edition
VISÃO MAIS CONFORTÁVEL EM TODAS AS ATIVIDADES.
Varilux Comfort New Edition e Varilux Comfort 360º New Edition são marcas registradas Essilor International. DMK.
Uma nova geração com benefícios ampliados.
Nosso estilo de vida mudou muito desde a década de 90: novas tecnologias simplificaram nossas vidas mas
desencadearam mudanças nas nossas necessidades visuais. Para adequar-se aos hábitos humanos em constante
mudança e proporcionar uma visão mais confortável em todas as atividades, Varilux Comfort foi aprimorada e
maximizada a fim de levar em conta as novas exigências visuais dos seus pacientes, resultando em uma nova
geração de lentes:
Varilux Comfort New Edition
• Focagem ainda mais fácil e rápida
• Visão ainda mais ampla
• Excelente conforto postural