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Monovision and cataract surgery Visual field and OCT correlation ...

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issn 0004-2749

versão impressa

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia | set-out 2010 | v.73 n.5 p.393-482

A r q u i v o s b r a s i l e i r o s d e

publicação oficial do conselho brasileiro de oftalmologia

SETEMBRO/OUTUBRO 2010

73 05

Monovision and cataract surgery

Visual field and OCT correlation

Gene transfer to corneal

epithelial cells

Lacrimal function and

botulinum toxin A

CD25 as a marker to

ocular toxoplasmosis

indexada nas bases de dados

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Na substituição da terapia de latanoprosta, Lumigan ® demonstrou

redução superior da PIO quando comparado com travoprosta,

em pacientes com PIO basal < 20mmHg 1

2

20

1mmHg

de redução da PIO

pode significar até

20% menos

risco de

progressão do

Glaucoma. 2

Média diurna da PIO (mmHg)

19

18

17

16

13

*

travoprosta (n=75)

bimatoprosta (n=70)

*p=0.007 vs. travoprosta

†p0.001 vs. travoprosta

12

0 1 2 3

Linha basal com

Meses de tratamento

latanoprosta

Adaptado de Kammer JA, et al., 2010. (n = 145)


Redução

adicional

da PIO de

1,3mmHg 1

Contraindicações: Lumigan ® é contraindicado

em pacientes com alergia a bimatoprosta ou qualquer

outro componente da fórmula do produto.

Interações medicamentosas: Não são previstas

interações entre Lumigan ® e outros medicamentos.

Referencias Bibliográficas: 1. Kammer JA, et al. Efficacy and tolerability

of bimatoprost versus travoprost in patients previously on latanoprost: a

3-month, randomised, masked-evaluator, multicentre study. Br J Ophthalmol

2010;94:74–79. doi:10.1136 bjo.2009.158071 2. Chauhan BC et al. Canadian

Glaucoma Study. Arch Ophthalmol 2008;126(8):1030-1036.

Lumigan ® (bimatoprosta 0,03%) USO ADULTO – Indicações: Lumigan ® é indicado para a redução da pressão aumentada dentro dos olhos em pacientes com glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Contraindicações:

Lumigan ® é contra-indicado em pacientes com alergia a bimatoprosta ou qualquer outro componente da fórmula do produto. Advertências/Precauções: Foram relatados escurecimento e aumento gradativo do crescimento dos cílios em comprimento e espessura, escurecimento da pele ao redor dos olhos e

da cor dos olhos. Lumigan ® deve ser utilizado com cautela em pacientes com inflamação intra-ocular ativa. Lumigan ® é um medicamento de uso exclusivamente tópico ocular. Houve relatos de infecção bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico.

Esses recipientes foram contaminados inadvertidamente pelos pacientes. Por isso evite o contato do conta-gotas do frasco com qualquer superfície para evitar contaminação. Não permita que a ponta do frasco entre em contato direto com os olhos. As lentes de contato devem ser retiradas antes da instilação

de Lumigan ® porque o conservante presente neste colírio pode ser absorvido por lentes de contato gelatinosa. Tire as lentes antes de aplicar Lumigan ® e aguarde pelo menos 15 minutos para recolocá-las. Lumigan ® não foi estudado em pacientes com mau funcionamento dos rins ou do fígado e, portanto

deve ser utilizado com cautela nesses pacientes. Interferência na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas: A aplicação do colírio, em geral, não causa alterações da visão. Caso ocorra leve borramento de visão logo após a aplicação, recomenda-se aguardar até que a visão retorne ao normal antes

de dirigir veículos ou operar máquinas. Pacientes idosos: Não foram observadas diferenças de eficácia e segurança entre pacientes idosos e de outras faixas etárias, de modo que não há recomendações especiais quanto ao uso em idosos. Gravidez e lactação: Não foram realizados estudos sobre o uso de

Lumigan ® em pacientes grávidas ou que estejam amamentando. Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre Lumigan ® e outros medicamentos. Posologia e modo de usar: Aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é

de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão

intra-ocular elevada. Se o seu médico receitou mais de um colírio, lembre-se de aplicar os medicamentos separadamente, com intervalo de pelo menos 5 minutos entre cada aplicação. Reações adversas: Lumigan ® é bem tolerado, porém pode causar algumas reações desagradáveis, como vermelhidão

dos olhos, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos, escurecimento da cor dos olhos, coceira nos olhos, secura ocular, ardor ocular, sensação de corpo estranho no olho, dor ocular e distúrbios da visão, entre outras. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.:Dra.

Flávia Regina Pegorer - CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Para informações completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA., Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000

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que necessitam de

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Redução da PIO quando comparado com a combinação

fixa de latanoprosta/timolol depois de 3 meses 1

mmHg

0

1

2

3

4

5

22,7 mmHg 22,1 mmHg

4,8

-21,4%

GANFORT ®

(n=47)

PIO basal

3,1

-13,7%

combinação fixa de

latanoprosta/timolol

(n=35)

Redução adicional da PIO de 1,7 mmHg 1

Adaptado de Centofanti M. et al, 2009. (n = 82)

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Redução

adicional

da PIO

55% 1

Contraindicações: Ganfort ® não pode ser usado

nos casos de: alergia à bimatoprosta, ao timolol, ou

qualquer dos componentes da fórmula do produto.

Interações Medicamentosas: Existe um

potencial para efeitos aditivos quando administrados

concomitantemente com betabloqueadores dos

canais de cál-cio orais, guanetidina, ou agentes

betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos

digitálicos ou parassimpaticomiméticos.

Referencias Bibliográficas: 1. Centofanti M. et al.

Efficacy of the fixed combinations of bimatoprost or

latanoprost plus timolol in patients uncontrolled with

prostaglandin monotherapy: a multicenter, randomized,

investigator-masked, clinical study. Eur J Ophthalmol;

19(1):66-71, 2009 Jan-Feb.

Ganfort ® (bimatoprosta 0,03% / maleato de timolol 0,5%) USO ADULTO - Indicações: Ganfort ® é indicado para pacientes com glaucoma ou que apresentam pressão ocular aumentada. Contraindicações: Ganfort ® não pode ser usado nos casos de: alergia (hipersensibilidade) à bimatoprosta, ao timolol, ou qualquer dos componentes da fórmula

do produto. Asma brônquica ou história de asma brônquica, ou outras doenças do pulmão como a doença pulmonar obstrutiva crônica grave. Doenças do coração tais como insuficiência cardíaca ou distúrbios dos batimentos cardíacos. Pacientes afácicos ou pseudo-afácicos. Advertências e Precauções: Antes de usar Ganfort ® converse com o seu

médico se você apresenta ou já teve, algum dos seguintes problemas: distúrbios cardíacos, alterações da pressão arterial, ou problemas respiratórios, alterações da função da tiróide, diabetes ou níveis baixos de açúcar no sangue (hipoglicemia), reações alérgicas graves, problemas nos rins ou fígado, retirada do cristalino. Não aplique a solução de

Ganfort ® estando com as lentes de contato nos olhos. Tire as lentes antes de aplicar o colírio e aguarde pelo menos 15 minutos para recolocá-las. Gravidez e lactação: Não se dispõe de dados adequados sobre o uso de Ganfort ® em pacientes grávidas ou que estejam amamentando. Pacientes idosos: Não há recomendações especiais em relação

ao uso em pacientes com idade >65 anos. Interferência na habilidade de dirigir veículos e operar máquinas: Ganfort ® pode causar borramento da visão após a instilação em alguns pacientes. Assim como qualquer tratamento tópico ocular, se ocorrer borramento da visão, o paciente deve aguardar que a visão normalize antes de dirigir veículos

ou operar máquinas. Posologia e modo de usar: Você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), uma vez ao dia (geralmente pela manhã). Deixar a pálpebra voltar à sua posição normal e fechar o olho durante 30 segundos. Se você for

utilizar Ganfort ® concomitantemente com outros colírios, aguarde um intervalo de pelo menos 5 minutos entre a aplicação de cada medicamento. Se for usar pomada ou gel oftálmico, aplique estes medicamentos depois da aplicação da solução de Ganfort ® . Reações adversas: As reações adversas mais freqüentemente relatadas foram, em ordem

decrescente de incidência: Muito comuns: vermelhidão nos olhos, alongamento dos cílios. Comuns: ardor, coceira, sensação de pontadas nos olhos, aumento da sensibilidade à luz, dor ocular, olhos grudados, sensação de presença de corpo estranho nos olhos, pequenas rupturas na superfície ocular com ou sem inflamação, dificuldade para enxergar

nitidamente, vermelhidão e coceira na pálpebra, escurecimento da pálpebra. Incomuns: olhos lacrimejantes, pálpebras inchadas ou doloridas, olhos cansados, cílios crescendo encravados, cefaléia, coriza, aumento de pêlos na região dos olhos. As seguintes reações foram relatadas para a bimatoprosta ou para o timolol isoladamente e também podem

ocorrer com Ganfort ® : reações alérgicas no olho, catarata, escurecimento dos cílios, escurecimento da coloração da íris, tontura, aumento da pressão sangüínea, aumento dos resultados dos exames de sangue que mostram a função do fígado, resfriados, efeitos sobre os batimentos cardíacos, insuficiência cardíaca, aumento da freqüência cardíaca,

pressão arterial baixa, erupção na pele, tosse, boca seca, perda de cabelo, pesadelos, diminuição da libido, perda de memória, cansaço, zumbido nos ouvidos e piora dos sintomas de miastenia gravis (aumento da fraqueza muscular). Interações medicamentosas: Existe um potencial para efeitos aditivos resultando em hipotensão, e/ou bradicardia

acentuada quando soluções oftálmicas contendo timolol são administradas concomitantemente com bloqueadores dos canais de cálcio orais, guanetidina, ou agentes betabloqueadores, antiarrítmicos, glicosídeos digitálicos ou parassimpaticomiméticos. Os betabloqueadores podem aumentar os efeitos hipoglicemiantes dos agentes antidiabéticos.

Os betabloqueadores podem mascarar os sinais e sintomas de hiploglicemia. A reação hipertensiva à interrupção súbita de clonidina pode ser potencializada quando se administram betabloqueadores. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0171- Farm. Resp.:Dra. Flávia Regina Pegorer - CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA Para informações

completas para prescrição, consultar a bula do produto ou a Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. Fabricado por ALLERGAN PRODUTOS FARMACÊUTICOS LTDA., Av. Guarulhos, 3272 - CEP 07030-000 Guarulhos - SP - CNPJ no 43.426.626/0009-24 - Indústria Brasileira - ® Marca Registrada


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Indicado para os casos de inflamação da

superfície ocular associados à profilaxia ou

tratamento da infecção bacteriana.

INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias da

conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a

diminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco

de infecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis

(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae,

Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente.

Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual

e nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos pode

ocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravar

a infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróides

após cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento,

fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as

primeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.

CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também

em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular).

Material destinado exclusivamente à classe médica

Agosto/2010


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Brasileiro de

Oftalmologia

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51 3028 3878 fone

51 3028 3879 fax


PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

CODEN - AQBOAP

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

Publicação ininterrupta desde 1938

ISSN 0004-2749

(Versão impressa)

ISSN 1678-2925

(Versão eletrônica)

Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 5, p. 393-482, set./out. 2010

CONSELHO ADMINISTRATIVO

Paulo Augusto de Arruda Mello

Harley E. A. Bicas

Roberto Lorens Marback

Rubens Belfort Jr.

Wallace Chamon

EDITOR-CHEFE

Wallace Chamon

EDITORES ANTERIORES

Waldemar Belfort Mattos

Rubens Belfort Mattos

Rubens Belfort Jr.

Harley E. A. Bicas

EDITORES ASSOCIADOS

Augusto Paranhos Jr.

Mário Luiz Ribeiro Monteiro

Carlos Ramos de Souza Dias Michel Eid Farah

Eduardo Melani Rocha

Paulo Schor

Eduardo Sone Soriano

Sérgio Felberg

Haroldo Vieira de Moraes Jr. Suzana Matayoshi

José Álvaro Pereira Gomes

NACIONAL

Áisa Haidar Lani (Campo Grande-MS)

Ana Luísa Höfling-Lima (São Paulo-SP)

André Augusto Homsi Jorge (Ribeirão Preto-SP)

André Messias (Ribeirão Preto-SP)

Antonio Augusto Velasco e Cruz (Ribeirão Preto-SP)

Arnaldo Furman Bordon (São Paulo-SP)

Ayrton Roberto B. Ramos (Florianópolis-SC)

Breno Barth (Natal-RN)

Carlos Roberto Neufeld (São Paulo-SP)

Carlos Teixeira Brandt (Recife-PE)

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Eduardo Cunha de Souza (São Paulo-SP)

Eduardo Ferrari Marback (Salvador-BA)

Enyr Saran Arcieri (Uberlândia-MG)

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Fábio Ejzenbaum (São Paulo-SP)

Fábio Henrique C. Casanova (São Paulo-SP)

Fausto Uno (São Paulo-SP)

Flávio Jaime da Rocha (Uberlândia-MG)

Galton Carvalho Vasconcelos (Belo Horizonte-MG)

Ivan Maynart Tavares (São Paulo-SP)

Jair Giampani Jr. (Cuiabá-MT)

Jayter Silva de Paula (Ribeirão Preto-SP)

João Borges Fortes Filho (Porto Alegre-RS)

João Carlos de Miranda Gonçalves (São Paulo-SP)

João J. Nassaralla Jr. (Goiânia-GO)

João Luiz Lobo Ferreira (Florianópolis-SC)

José Américo Bonatti (São Paulo-SP)

José Augusto Alves Ottaiano (Marília-SP)

CONSELHO EDITORIAL

José Beniz Neto (Goiânia-GO)

José Paulo Cabral Vasconcellos (Campinas-SP)

Keila Miriam Monteiro de Carvalho (Campinas-SP)

Luís Paves (São Paulo-SP)

Luiz V. Rizzo (São Paulo-SP)

Marcelo Francisco Gaal Vadas (São Paulo-SP)

Marcelo Jordão Lopes da Silva (Ribeirão Preto-SP)

Marcelo Vieira Netto (São Paulo-SP)

Maria Cristina Nishiwaki Dantas (São Paulo-SP)

Maria de Lourdes V. Rodrigues (Ribeirão Preto-SP)

Maria Rosa Bet de Moraes e Silva (Botucatu-SP)

Marinho Jorge Scarpi (São Paulo-SP)

Marlon Moraes Ibrahim (Franca-SP)

Martha Maria Motono Chojniak (São Paulo-SP)

Maurício Maia (Assis-SP)

Mauro Campos (São Paulo-SP)

Mauro Goldchmit (São Paulo-SP)

Mauro Waiswol (São Paulo-SP)

Midori Hentona Osaki (São Paulo-SP)

Milton Ruiz Alves (São Paulo-SP)

Mônica Fialho Cronemberger (São Paulo-SP)

Moysés Eduardo Zajdenweber (Rio de Janeiro-RJ)

Newton Kara-José Júnior (São Paulo-SP)

Norma Allemann (São Paulo-SP)

Norma Helen Medina (São Paulo-SP)

Paulo E. Correa Dantas (São Paulo-SP)

Paulo Ricardo de Oliveira (Goiânia-GO)

Procópio Miguel dos Santos (Brasília-DF)

Renato Curi (Rio de Janeiro-RJ)

Roberto L. Marback (Salvador-BA)

Roberto Pedrosa Galvão Fº (Recife-PE)

Roberto Pinto Coelho (Ribeirão Preto-SP)

Rodrigo Pessoa Cavalcanti Lira (Recife-PE)

Rosane da Cruz Ferreira (Porto Alegre-RS)

Rubens Belfort Jr. (São Paulo-SP)

Sérgio Kwitko (Porto Alegre-RS)

Sidney Júlio de Faria e Souza (Ribeirão Preto-SP)

Silvana Artioli Schellini (Botucatu-SP)

Suel Abujamra (São Paulo-SP)

Tomás Fernando S. Mendonça (São Paulo-SP)

Vera Lúcia D. Monte Mascaro (São Paulo-SP)

Walter Yukihiko Takahashi (São Paulo-SP)

INTERNACIONAL

Alan B. Scott (E.U.A.)

Andrew Lee (E.U.A.)

Baruch D. Kuppermann (E.U.A.)

Bradley Straatsma (E.U.A.)

Careen Lowder (E.U.A.)

Cristian Luco (Chile)

Emílio Dodds (Argentina)

Fernando M. M. Falcão-Reis (Portugal)

Fernando Prieto Díaz (Argentina)

James Augsburger (E.U.A.)

José Carlos Cunha Vaz (Portugal)

José C. Pastor Jimeno (Espanha)

Marcelo Teixeira Nicolela (Canadá)

Maria Amélia Ferreira (Portugal)

Maria Estela Arroyo-Illanes (México)

Miguel N. Burnier Jr. (Canadá)

Pilar Gomez de Liaño (Espanha)

Richard L. Abbott (E.U.A.)

Zélia Maria da Silva Corrêa (E.U.A.)

ABO – ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA • PUBLICAÇÃO BIMESTRAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA (CBO)

Redação: Novo endereço: R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - São Paulo - SP - CEP 04546-004

Fone: (55 11) 3266-4000 - Fax: (55 11) 3171-0953 - E-mail: abo@cbo.com.br - Home-page: www.abonet.com.br

ASSINATURAS - BRASIL:

Membros do CBO: Distribuição gratuita.

Editor: Wallace Chamon

Revisão Final: Paulo Mitsuru Imamura

Não Membros: Assinatura anual: R$ 440,00

Fascículos avulsos: R$ 80,00

Foreign: Annual subscription: US$ 200.00

Single issue: US$ 40.00

Gerente Comercial: Mauro Nishi

Secretaria Executiva: Claudete N. Moral

Claudia Moral

Editoria Técnica: Edna Terezinha Rother

Maria Elisa Rangel Braga

Capa: Ipsis

Publicação:

Divulgação:

Tiragem:

Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Conselho Brasileiro de Oftalmologia

7.700 exemplares

Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com ceratocone,

submetido à injeção de gás (C3F8) em câmara anterior para tentativa de melhora de hidropsia. Fotografia realizada no primeiro

dia pós-operatório. Nota-se a presença de gás intracorneano e na câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves

(fotógrafo do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP).


PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

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• ISI Web of Knowledge (SM)

• MEDLINE

• LILACS

Literatura Latino-americana

em Ciências da Saúde

DIRETORIA DO CBO - 2009-2011

Paulo Augusto de Arruda Mello (Presidente)

Marco Antônio Rey de Faria (Vice-Presidente)

Fabíola Mansur de Carvalho (1º Secretário)

Nilo Holzchuh (Secretário Geral)

Mauro Nishi (Tesoureiro)

SOCIEDADES FILIADAS AO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA

E SEUS RESPECTIVOS PRESIDENTES

Centro Brasileiro de Estrabismo

Sociedade Brasileira de Administração em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Catarata e Implantes Intra-Oculares

Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica Ocular

Sociedade Brasileira de Cirurgia Refrativa

Sociedade Brasileira de Ecografia em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Glaucoma

Sociedade Brasileira de Laser e Cirurgia em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Lentes de Contato, Córnea e Refratometria

Sociedade Brasileira de Oftalmologia Pediátrica

Sociedade Brasileira de Oncologia em Oftalmologia

Sociedade Brasileira de Retina e Vítreo

Sociedade Brasileira de Trauma Ocular

Sociedade Brasileira de Uveítes

Sociedade Brasileira de Visão Subnormal

Galton Carvalho Vasconcelos

Mário Ursulino M. Carvalho

Leonardo Akaishi

Suzana Matayoshi

Newton Leitão de Andrade

Norma Allemann

João Antônio Prata Junior

Maria Regina Catai Chalita

Tania Mara Cunha Schaefer

Célia Regina Nakanami

Renato Luiz Gonzaga

Mario Martins dos Santos Motta

Nilva Simeren Bueno Moraes

Moyses Eduardo Zajdenweber

Alexandre Costa Lima Azevedo

Apoio:


PUBLICAÇÃO OFICIAL DO

CONSELHO BRASILEIRO

DE OFTALMOLOGIA

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ISSN 1678-2925

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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 73, n. 5, p. 393-482, set./out. 2010

SUMÁRIO | CONTENTS

EDITORIAL | EDITORIAL

397 Is Misión Milagro an effective program to prevent blindness in Latin America?

Misión Milagro é um programa eficiente para a prevençâo da cegueira na América Latina?

João Marcello Furtado, Fabiano Cade, Van C. Lansingh, Andrea Zin, Carlos Eduardo Arieta, Jerónimo Fabiani, Cristián Luco, Serge Resnikoff

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

399 Cirurgia de catarata: características e opiniões de pacientes com visão mono versus binocular

Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular versus binocular vision

Roberta Ferrari Marback, Edméa Rita Temporini, Newton Kara Júnior

405 Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes com distonias faciais

Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia

Fernanda Castro de Oliveira, Gustavo Castro de Oliveira, Angelino Julio Cariello, Sergio Felberg, Midori Hentona Osaki

409 Relationship between visual field sensitivity loss and quadrantic macular thickness measured with

Stratus-Optical coherence tomography in patients with chiasmal syndrome

Correlação entre defeito de campo visual e espessura macular quadrântica avaliada através da tomografia de coerência óptica

em pacientes com compressão quiasmática

Frederico Castelo Moura, Luciana Virginia Ferreira Costa-Cunha, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz Ribeiro Monteiro

414 Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética

Epidemiologic profile and level of knowledge among diabetic patients about diabetes and diabetic retinopathy

Alana Ferreira Gomes Dias, Márcio Fragoso Vieira, Marcussi Palata Rezende, Akioshi Oshima, Maria Emília Wendler Muller,

Maria Emília Xavier dos Santos, Pedro Duraes Serracarbassa

419 Facoemulsificação e ciclofotocoagulação endoscópica como tratamento primário para catarata e glaucoma coexistentes

Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical procedure in coexisting cataract and glaucoma

Francisco Eduardo Lopes Lima, Durval Moraes de Carvalho, Marcos Pereira de Ávila

423 Post-visit at ophthalmology emergency service: frequency and perception of the doctors on duty and users

Pós-consulta em serviço de emergência oftalmológica: frequência e percepção dos plantonistas e usuários

Regina de Souza Carvalho, Newton Kara-José, Newton Kara-Junior

428 Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes com síndrome de Stevens-Johnson

Scleral contact lens for ocular rehabilitation in patients with Stevens-Johnson syndrome

Ana Carolina Punzi de Siqueira, Myrna Serapião dos Santos, Charles Costa de Farias, Telma Regina Maria Pereira Barreiro, José Álvaro Pereira Gomes

433 Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru - Estado de São Paulo, Brasil

Prevalence of trachoma among school children in Bauru - São Paulo State, Brazil

Lucieni Cristina Barbarini Ferraz, Silvana Artioli Schellini, Carlos Roberto Padovani, Norma Helen Medina, Ivete Dalben


438 Impacted foreign bodies in orbital region: review of nine cases

Corpo estranho impactado na região orbital: revisão de nove casos

Thiago de Santana Santos, Auremir Rocha Melo, Hécio Henrique Araújo de Moraes, Paulo Almeida Júnior, Edwaldo Dourado

443 Use of CD25 as an immunohistochemical marker for acquired ocular toxoplasmosis

Uso do CD25 como um marcador imuno-histoquímico de toxoplasmose ocular adquirida

Cristina Miyamoto, Rubens Belfort Mattos Neto, Sebastian Di Cesare, Rubens Belfort Junior, Miguel N. Burnier Jr.

447 Gene transfer to primary corneal epithelial cells with an integrating lentiviral vector

Transferência de genes heterólogos para células corneanas epiteliais primárias utilizando vetor lentivírus

Lauro Augusto de Oliveira, Charles Kim, Luciene Barbosa de Sousa, Ivan R. Schwab, Mark I. Rosenblatt

454 Anel corneano intraestromal assimétrico no tratamento do ceratocone

Asymmetric intrastromal corneal ring for the treatment of keratoconus

Marcelo Alves Vilar de Siqueira, Jhonny de Polo, Manuela Benites Gomes, Hamilton Moreira

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

459 Dupla fosseta unilateral de disco óptico: relato de caso

Unilateral double optic disc pit: case report

Nikias Alves da Silva, Maria Fernanda de Sousa Lima Bedran, Felício Aristóteles da Silva, Guilherme Mourão Soares da Rocha

462 Intraretinal worm documented by optical coherence tomography in a patient with

diffuse unilateral subacute neuroretinitis: case report

Larva intrarretiniana documentada pela tomografia de coerência óptica em um paciente com

neurorretinite subaguda difusa unilateral: relato de caso

Leonardo Provetti Cunha, Luciana Virgínia Ferreira Costa-Cunha, Eduardo Cunha de Souza, Mário Luiz R. Monteiro

464 Choroidal melanoma in a patient with congenital bilateral chorioretinal coloboma: a case report of an extremely rare

association of ocular comorbities

Melanoma de coróide em um paciente com coloboma congênito coriorretiniano bilateral: relato de caso de uma extremamente rara

associação de comorbidades oculares

João Borges Fortes Filho, Andrea Cunha Magnani, Ana Paula Tonietto, Fernanda Verçoza Lovato, Humberto Lubisco Filho

467 Choroidal metastasis of gastric adenocarcinoma as a first sign of systemic disease recurrence: case report

Metástase de adenocarcinoma gástrico para a coróide como um primeiro sinal de recorrência de doença sistêmica: relato de caso

Daniel Hardy Melo, Paulo de Tarso Ponte Pierre Filho, Paulo Rogers Parente Gomes, Andréa Gifoni Siebra de Holanda, Larissa Pereira da Ponte Amadei

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE

469 Blefaroespasmo essencial: revisão da literatura

Essential blepharospasm: literature review

André Gustavo Bombana Nicoletti, Lísia Aoki, Tatiana Rizkallah Nahas, Suzana Matayoshi

474 Possible mechanisms of retinal function recovery with the use of cell therapy with bone marrow-derived stem cells

Possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com uso de terapia celular com células tronco derivadas da medula óssea

Rubens Camargo Siqueira, Júlio Cesar Voltarelli, André Marcio Vieira Messias, Rodrigo Jorge

481 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS


EDITORIAL | EDITORIAL

Is Misión Milagro an effective program to prevent blindness in Latin America?

Misión Milagro é um programa eficiente para a prevençâo da cegueira na América Latina?

João Marcello Furtado, Fabiano Cade, Van C. Lansingh, Andrea Zin, Carlos Eduardo Arieta, Jerónimo Fabiani,

Cristián Luco, Serge Resnikoff

João Marcello Furtado, MD, PhD

Vision 2020 International Fellowship

- World Health Organization -

WHO - and International Agency

for the Prevention of Blindness -

IAPB - Casey Eye Institute, Oregon

Health and Science University.

Portland, Oregon, USA.

Fabiano Cade, MD, MSc

Department of Ophthalmology,

Federal University of São Paulo -

UNIFESP - São Paulo, Brazil.

Van C. Lansingh, MD, PhD

Latin America Regional Director -

International Agency for the Prevention

of Blindness - IAPB - Buenos

Aires, Argentina.

Andrea Zin, MD, PhD

Fernandes Figueira Institute, Department

of Neonatology, Fiocruz.

Rio de Janeiro, Brazil.

Carlos Eduardo Arieta, MD, PhD

Associate Professor, Department

of Ophthalmology, Faculdade de

Ciências Médicas da Universidade

Estadual de Campinas -

UNICAMP - Campinas, Brazil.

Jerónimo Fabiani

IAPB Latin America, Buenos Aires,

Argentina.

Cristián Luco, MD

President - Pan-American Association

of Ophthalmology - PAAO -

and Fundación Oftalmológica Los

Andes. Santiago, Chile.

Serge Resnikoff, MD, PhD

Director for Advocacy - International

Council of Ophthalmology and Cochair

for Europe - International Agency

for the Prevention of Blindness -

IAPB - Geneva, Switzerland.

Misión Milagro (‘Miracle Mission’, in English) is the name given to the program established by

the governments of Cuba and Venezuela to provide free ophthalmological assistance for

poor people in Latin America and the Caribbean. The ‘mission’ was launched in 2004, when

the first fifty surgeries were performed, and claims to promote the integration of the Latin

American population (1) , saving the sight of 6 million people in 10 years (2) . But its practices have been

causing uncertainty in most ophthalmology societies in the region since its creation.

This program claims to provide free clinical and surgical ophthalmologic assistance covering 28

Latin American and Caribbean countries (3) . During the initial phase, the program was based in Cuba,

with Venezuelan patients flown in for surgery accompanied by a care taker. After surgery, patients

return to their home countries, and all of the expenses were paid initially by the Cuban and later the

Venezuelan government (4) .

More recently, Venezuela has become the primary site for most of the surgery, with 74 medical

centers around the country in which Cubans and Venezuelan doctors work together (5) . Apart from

those in Cuba and Venezuela, there are 29 ophthalmological centers (mainly staffed by Cuban doctors)

spread around at least 10 countries (4) in the region, and one in Angola (6) that provide free clinical and

surgical treatment for cataract, pterygium and other eye diseases to both local and foreign patients.

It is not clear how many patients have really been examined or treated by Misión Milagro since

2004. There are often contradictory reports in the literature, which are mostly from newspapers,

about the number of patients treated. Most of those reports tend to be non-scientific and strongly

focused on political propaganda.

As an example of conflicting data about the number of patients treated by the program, the

official newspaper from the Venezuelan government published in July 2010 mentions that more than

900,000 patients (most of them Venezuelans) had received eye surgery in that country (7) . Yet,

surprisingly, almost a year before, in October 2009, Venezuelan President Hugo Chávez had

celebrated what he said was 1,000,000 surgical procedures performed by Misión Milagro in his

nation (8) . From January to October 2010, approximately 157,000 patients received eye surgeries in the

same country (98% of the patients being Venezuelan citizens). Intriguingly, only 20% of that total were

said to have undergone cataract surgery (9) in spite of that being the leading cause of blindness in Latin

America (10) . The number of patients who had their sight restored must be even lower if we consider

that: 1) some of these patients were likely to have had both eyes operated on; 2) not all were blind as

defined by World Health Organization (WHO) (presenting Visual Acuity worse than 20/400 in the best

eye) (11) ; 3) some unknown and unreported number of them must presumably have had surgical

complications or undetected co-morbidities.

Additionally, considering that the program is focused on surgical procedures, important issues of

prevention of blindness may be not covered by Misión Milagro. It is not known if the screening and

treatment of retinopathy of prematurity, a top priority in Latin America (12) , and the management of

chronic diseases such as glaucoma and diabetic retinopathy are part of the program or not. Although

its declared goal is to “preserve and promote” vision in 6 million people in the whole of Latin America

and Caribbean (2) many surgeries done, for correction of strabismus or early stage pterygium in adults,

actually don’t have any impact on the prevention of blindness at all. So, it is unlikely that the 1 million

surgeries reportedly done by Misión Milagro would in any case correspond to 1 million sight-restored

patients.

Another factor to consider is that the presence of visiting ophthalmologists can destabilize local

eye care services, especially if the work done during the visits are not based on a careful analysis of

local needs and environment (13-14) . Of course, help from outside can be favorable for the community

if key principles are followed, such as the use of appropriate techniques and equipment, frequent

visits, devotion to transferring clinical and surgical skills to local practitioners, long-term and

sustainable commitment encouraging the exchange of experience and ideas, involvement with

local community, and always responding to local requests while strengthening local health systems

to ensure long term sustainability (13) . Indeed, these principles apply to all visiting specialists, not

only Misión Milagro. Unfortunately, Misión Milagro does not meet any of these criteria.

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):397-8 397


IS MISIÓN MILAGRO AN EFFECTIVE PROGRAM TO PREVENT BLINDNESS IN LATIN AMERICA?

By not fulfilling the criteria mentioned above, visiting Cuban doctors are usually not well accepted by medical

societies (15-17) nor by local citizens. In Venezuela, where a general health program began under the name “Misión

Barrio Adentro”, with the declared purpose of providing primary health care to the poorest Venezuelans, doctors

report that the entry of Cuban doctors weakened their health system and created tension between foreign and local

physicians (18) . Since there is an agreement permitting these foreign doctors to work in the country without a

validated medical license, evaluation of the skills and quality of the visitors cannot be assessed, leaving the local

population at risk, but with no possibility of holding the visitors accountable, and perhaps fueling a perceived high

level of postoperative complications that must usually be handled by local ophthalmologists.

We should note that both the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) and the International

Agency for the Prevention of Blindness (IAPB) declared their opposition to the program quite a few years

ago (19-20) , stating that Misión Milagro does not generally help develop local human resources and does not

therefore strengthen local health systems, meaning that no sustainability is achieved by the program.

As an example of a different approach to the problem of blindness, the IAPB and WHO launched VISION 2020:

The Right to Sight in 1999 for the purpose of eliminating avoidable blindness by the year 2020 (21) . To contribute

to the achievement of the United Nations Millennium Development Goals (22) , VISION 2020 advocates the

implementation of self-sustaining and equitable eye-care services at the district level, stimulating the improvement

of human resource and infrastructure (23-24) . This approach makes the development of ophthalmological

services for long-term management of chronic eye diseases an imperative, since as life expectancy increases their

burden on individuals and society increases as well. Ideally, the budget of a program should be planned and

specified for years to come, as should the actions to be performed (including patient follow-up and the treatment

of possible complications). Efficiency and quality must be monitored regularly to be sure that people are being

helped and to help future program planners learn from them (24) , and local ophthalmology societies must be

involved.

Implementing VISION 2020 principles depends on a strong partnership between PAHO (Pan-American Health

Organization), the IAPB, the PAAO (the three founding members of VISION 2020; The Right to Sight Latin America),

non-governmental organizations, national ophthalmology societies, international medical societies, as well as

national and local/state governments. Thus, a five-year action plan for eye health is designed with a cascading

process of adaptation from global to local (24) . Following such a road map could make Misión Milagro a true and

welcome partner in development that strengthens local health systems and invests in improving local resources by

operating on patients in their home countries, and that works in cooperation with the national prevention of

blindness committees in areas decided on with aid of the local and national ophthalmology societies.

The best way to combat blindness worldwide is through development of integrated and self-sustainable eyecare

services at the local and national levels, by improving the local ophthalmological services that will still be

there to serve the people when the visitors go home. None of these things are being done by Misión Milagro.

REFERENCES

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Cuba debate; 2009 [cited 2010 Nov 9]; Available from: http://www.cubadebate.cu/

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2010 Dic 2]. Available from: http://www.cubadebate.cu/noticias/2009/10/23/

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main.cfm?type=PUBLICATIONS

398

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):397-8


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Cirurgia de catarata: características e opiniões de pacientes

com visão mono versus binocular

Cataract surgery: characteristics and opinions of patients with monocular

versus binocular vision

ROBERTA FERRARI MARBACK 1 , EDMÉA RITA TEMPORINI 2 , NEWTON KARA JÚNIOR 3

RESUMO

Objetivo: Verificar em dois grupos de pacientes com visão monocular (grupo 1)

e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de catarata

num hospital universitário, opiniões em relação ao problema ocular, à qualidade

da visão e à cirurgia de catarata.

Métodos: Foi realizado estudo transversal e comparativo, de forma consecutiva,

por meio de questionário estruturado, aplicado por entrevista a pacientes,

elaborado a partir de estudo exploratório e medidas acuidade visual e

causa da perda visual.

Resultados: A amostra foi constituída por 96 indivíduos do grupo 1 (50,0%

homens; 50,0% mulheres, com idade entre 41 e 91 anos, média 69,3 anos ±

10,4 anos) e 110, do grupo 2 (40,9% homens; 59,1% mulheres, com idade entre

40 e 89 anos, média 68,2 anos ± 10,2 anos). A maioria dos indivíduos de ambos

os grupos apresentava baixa escolaridade. Não houve diferença estatisticamente

significante entre os grupos em relação ao sexo (p=0,191), à idade

(p=0,702) e à escolaridade (p=0,245). Não exerciam atividade laboral 95,8%

dos indivíduos do grupo 1 e 83,6%, do grupo 2 (p=0,005) e 30,4% do grupo 1

mencionaram não ter possibilidade de trabalhar por causa da deficiência

visual. Observou-se acuidade visual do olho a ser operado menor que 0,05 em

40,6% (grupo 1) e 33,6% (grupo 2), entre 0,25 e 0,05. Quase a totalidade dos

indivíduos de ambos os grupos afirmou ter dificuldade para realização das

atividades de vida diária e qualificou como insuficiente a respectiva acuidade

visual; 71,9% dos entrevistados do grupo 1 e 71,6%, do grupo 2 mencionaram

saber a causa da visão fraca; desses, 87,1% do grupo 1 e 83,3% do grupo 2

referiram a catarata como causa da baixa acuidade visual.

Conclusão: Os indivíduos de ambos os grupos tiveram acesso à cirurgia de

catarata com acuidade visual menor do que a idealmente indicada; os pacientes

com visão monocular apresentaram acuidade visual significativamente menor

em relação aos com visão binocular; a maioria dos entrevistados de ambos os

grupos referiu dificuldades para realizar atividades cotidianas como consequência

da baixa visão; muitos indivíduos de ambos os grupos desconheciam a causa

da dificuldade visual ou a atribuíram a outra causa que não a catarata.

Descritores: Extração de catarata; Visão monocular; Visão binocular; Acuidade

visual; Atividades cotidianas; Qualidade de vida; Questionários

ABSTRACT

Purpose: To verify in two groups of patients: monocular (group 1) and binocular

vision (group 2) to be submitted to cataract surgery at an University Hospital,

opinions, expectances and emotional reactions related to the ocular problem,

to the quality of vision and to cataract surgery.

Methods: A transversal comparative and consecutive study was performed

using a structured questionnaire applied by patients interview. The questionnaire

was elaborated from a previous exploratory study; visual acuity and cause of

the visual loss were evaluated.

Results: The sample was constituted by 96 persons of group 1 (50.0% male;

50.0% female, ages ranging from 41 to 91 years; average 69.3 years ± 10.4 years)

and 110 persons of group 2 (40.9% male; 59.1% female, ages ranging from 40 to

89 years; average 68.2 years ± 10.2 years). The majority of persons of both

groups presented low educational level. There was no statistically significant

difference between the groups in relation to gender (p=0.191), age (p=0.702)

and educational level (p=0.245). No work activity was mentioned in 95.8% of the

persons of group 1 and 83.6% of group 2 (p=0.005) and 30.4% of group 1

informed the impossibility to work due the visual impairment. Visual acuity of the

eye to be operated was less than 0.05 in 40.6% (group 1) and in 33,6% (group 2),

presented visual acuity ranging from 0.05 to 0.25. Almost the totality of the persons

of both groups informed difficulties to perform activities of daily life and qualified

as insufficient their visual acuities; 71.9% of the patients of group 1 and 71.6% of

group 2 informed to know the reason of low vision; among these, 87.1% of group

1 and 83.3% of group 2 mentioned cataract as the reason of low visual acuity.

Conclusion: It was concluded that the patients of both groups were submitted

to cataract surgery with visual acuities less than the visual acuity ideally indicated;

the patients with monocular vision showed visual acuities significantly less in

relation to the patients with binocular vision; the majority of the patients of

both groups mentioned difficulties to perform daily activities as a consequence

of low vision; patients with monocular vision mentioned doubts in relation to

the surgical results as compared with the patients with binocular vision; many

patients of both groups did not know the cause of the visual difficulty or

explained the visual difficulty by other cause than the cataract.

Keywords: Cataract extraction; Vision, monocular; Vision, binocular; Visual

acuity; Activities of daily living; Quality of life; Questionnaires

1

Psicóloga, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP

- São Paulo (SP), Brasil.

2

Sanitarista, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - São

Paulo (SP), Brasil.

3

Médico, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina. Universidade de São Paulo - USP -

São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Roberta Ferrari Marback. Rua Eduardo José dos Santos,

147 - Centro Integrado de Saúde Professor Fernando Filgueiras - Salas 807/808

Salvador (BA) - CEP 41940-455 - E-mail: robertamarback@uol.com.br

Recebido para publicação em 02.12.2009

Aprovado em 31.07.2010

Baseado na Tese de Doutorado Intitulada “Cirurgia de catarata: opiniões, expectativas e

reações emocionais de pacientes com visão mono versus binocular”, defendida no Departamento

de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em

Dezembro/2007. Projeto com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de

Nível Superior (CAPES).

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência

da Dra. Amélia Kamegasawa sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos

sua participação neste processo.

INTRODUÇÃO

Acegueira e a deficiência visual são consideradas um grave

problema de saúde pública. Para a Organização Mundial

de Saúde (OMS), uma pessoa é considerada cega

quando apresenta acuidade visual (AV) menor do que 0,05 no

melhor olho (pela tabela de Snellen), assim como a incapacidade

visual (baixa visão) é definida como acuidade visual menor

do que 0,10 no melhor olho, com a melhor correção óptica (1) .

Nos casos de haver perda visual grave somente em um dos

olhos, a pessoa não é considerada cega, mas com um olho cego.

A incidência anual de deficiência visual por catarata senil é

de 2 a 3 casos para cada 1.000 habitantes, segundo dados da

OMS (2) . A catarata é responsável por cerca de 50% dos casos de

cegueira no Brasil (3) .

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404 399


CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES

COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR

Ações para diminuição da cegueira por catarata, no Brasil,

têm sido realizadas desde 1986, quando tiveram início as atividades

do Projeto Catarata (3) . Sabe-se que, para um indivíduo

se submeter à cirurgia de catarata, além de preencher os prérequisitos

clínicos para a indicação cirúrgica e de ter condições

de acesso à assistência especializada, também é necessário

estar ciente do seu problema ocular, ter conhecimento da existência

de tratamento, obter confiança na possibilidade de

recuperação visual e aceitar o tratamento cirúrgico proposto (4-6) .

Acredita-se que, algumas das barreiras, para que os indivíduos

se submetam à cirurgia de catarata, têm sido geradas

por fatores psicológicos e culturais dos pacientes, relacionados

à importância da visão para a qualidade de vida (4-5) . Assim, é

possível que pessoas, que por algum motivo, não possuam

potencial visual em um dos olhos (visão monocular), e necessitem

ser submetidas à cirurgia de catarata no único olho funcional,

apresentem opiniões diferentes sobre o problema ocular

e seu tratamento, daquelas com potencial visual em

ambos os olhos (visão binocular), o que pode influenciar

na aceitação do tratamento cirúrgico.

O presente estudo teve como escopo comparar, em

dois grupos, de pacientes com visão monocular (grupo

1) e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos

à cirurgia de catarata num hospital universitário, características

visuais e opiniões em relação ao problema

ocular, à qualidade da visão e à cirurgia de catarata.

MÉTODOS

Foi realizado estudo transversal e comparativo. A

amostra foi composta por 206 indivíduos de ambos

os sexos, a serem submetidos à cirurgia de catarata,

com idade superior a 40 anos, atendidos de forma

consecutiva pela Clínica Oftalmológica de um hospital

universitário, que se dispuseram a ser entrevistados.

Foram formados dois grupos para efeitos de comparação,

por amostragem não-probabilística: o grupo

1, constituído por indivíduos com visão monocular, a

serem submetidos à cirurgia de catarata no único

olho funcional; e, o grupo 2, composto por indivíduos

com visão binocular, a serem submetidos à cirurgia

de catarata, pela primeira vez, no olho de pior visão.

Considerou-se que o indivíduo apresentava visão

monocular se diagnosticada cegueira legal irreversível

em um dos olhos – acuidade visual menor ou igual a

0,10 (20/200) pela tabela de Snellen ou campo visual

menor do que 20 graus (7) ; e visão binocular se, apesar da

opacidade do cristalino, ambos os olhos apresentavam

potencial visual, com possibilidade de melhora significativa

da acuidade visual, após a cirurgia de catarata.

Diante da diversidade das características socioculturais,

optou-se por realizar o estudo por meio de

questionário elaborado a partir de pesquisa exploratória,

entre pacientes com características semelhantes

às da amostra (5-6,8-9) . A coleta de dados foi realizada

no período de março de 2006 a março de 2007, no

Centro Cirúrgico Ambulatorial do hospital universitário,

no momento em que os entrevistados aguardavam

a cirurgia. Considerando a natureza de cada grupo,

o questionário, para o grupo 2, foi acrescido de

duas questões (6 e 7), tendo sido as outras comuns

para ambos os grupos (Anexo).

Antes de iniciar as entrevistas, foram explicitados

os objetivos e método da pesquisa, bem como assegurados

sigilo e anonimato das informações por eles

fornecidas, além da ausência de agravos ou prejuízos

em relação ao tratamento oferecido na clínica oftalmológica.

Os sujeitos assinaram termo de consentimento livre

e esclarecido. Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética

da instituição.

RESULTADOS

O grupo 1 foi composto por 96 sujeitos, 50,0% do sexo

feminino e 50,0%, masculino. A idade variou de 41 a 91 anos,

com média de 69,3 anos ± 10,4 anos; 29,2% tinham entre 60 e

69 anos e 36,4%, entre 70 e 79 anos. Quanto à escolaridade,

22,9% não estudaram e 61,5% cursaram o ensino fundamental

incompleto. O grupo 2 foi constituído por 110 sujeitos, 59,1%

do sexo feminino e 40,9%, masculino. A idade variou de 40 a

89 anos, com média de 68,2 anos ± 10,2 anos; 29,1% tinham

entre 60 e 69 anos e 42,7%, entre 70 e 79 anos. No que tange

à escolaridade, 14,5% declararam não ter estudado e 67,3%,

ter cursado o ensino fundamental incompleto. Não houve dife-

Anexo

QUESTIONÁRIO

1. Sexo:

Masculino ...................................................................................................... ______ (1)

Feminino ........................................................................................................ ______ (2)

2. Idade .................................................................................................. (anos)

3. O(A) sr(a). estudou na escola, sim ou não? ECA:

Ensino fundamental:

Até _______ (série) ........................................................................ ______ (1)

Ensino médio:

Até _______ (série) ........................................................................ ______ (2)

Ensino superior:

Incompleto .............................................................................................. ______ (3)

Completo ................................................................................................. ______ (4)

Não estudou ................................................................................................ ______ (9)

4. Atualmente o(a) sr(a). trabalha e ganha pelo que faz, sim ou não? ECA:

No que o(a) sr(a). trabalha?

Não trabalha ............................................................................................... ______ (1)

Trabalha (passe para a questão 6) ............................................ ______ (2)

(Ocupação) __________________________________

5. O(A) sr(a). não está trabalhando porque:

Aposentou-se? .......................................................................................... ______ (1)

É pensionista? ............................................................................................ ______ (2)

Não consegue trabalho? ..................................................................... ______ (3)

Não tem possibilidade de trabalhar? ........................................ ______ (4)

Atividades do lar? .................................................................................... ______ (5)

6. Quanto tempo faz que o(a) sr(a). perdeu a visão do olho que não vai ser operado?

(Tempo) ____________________________________

7. Na sua opinião, o que causou a perda dessa vista? Foi por:

Doença na retina ...................................................................................... ______ (1)

Doença no nervo óptico ...................................................................... ______ (2)

Doença na córnea .................................................................................... ______ (3)

Catarata ......................................................................................................... ______ (4)

Trauma ........................................................................................................... ______ (5)

Glaucoma ...................................................................................................... ______ (6)

Problema de nascença ......................................................................... ______ (7)

Idade ................................................................................................................. ______ (8)

Não sabe ....................................................................................................... ______ (9)

Outro ................................................................................................................ _____ (10)

Qual? _____________________________________

8. Na sua opinião, a vista com a qual o(a) sr(a). enxerga está fraca?

Sim ou não?

Sim ..................................................................................................................... ______ (1)

Não ....................................................... (Passe para a questão 13) ______ (2)

9. O(A) sr(a). sabe a causa da visão fraca do olho que vai ser operado?

Sim ou não?

Sim ..................................................................................................................... ______ (1)

Qual? _______________________________________

Não .................................................................................................................... ______ (2)

400

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404


MARBACK RF, TEMPORINI ER, ET AL.

Tabela 1. Características pessoais e situação ocupacional de pacientes com visão monocular (grupo 1) e com visão binocular

(grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de catarata. HC-FMUSP – 2007

Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110

Características n % n % Valor de p

Sexo

Masculino 48 50,0 45 40,9

Feminino 48 50,0 65 59,1 0,191

n=39 n=25

Idade (anos)

40 60 17 17,7 18 16,4

60 70 28 29,2 32 29,1

70 80 35 36,4 47 42,7

80 91 16 16,7 13 11,8 0,702

x ± DP 69,3 ± 10,4 anos 68,2 ± 10,2 anos

Escolaridade

Não estudou 22 22,9 16 14,5

Ensino fundamental

Incompleto 59 61,5 74 67,3

Completo 02 02,1 08 07,3

Ensino médio

Incompleto 01 01,0 02 02,8

Completo 06 06,2 07 06,4

Ensino superior

Incompleto 02 02,1 - -

Completo 04 04,2 03 02,7 0,245

Situação ocupacional

Trabalha com remuneração 04 04,2 18 16,4

Não trabalha 92 95,8 92 83,6 0,005*

Razões n=92 n=92

Aposentou-se pela idade 47 51,1 62 67,4

Não tem possibilidade de trabalhar por

causa da deficiência visual 28 30,4 04 04,3

Atividades do lar 09 09,8 10 10,9

Recebe pensão 08 08,7 15 16,3

Não consegue trabalho - - 01 01,1 0,001*

*= t este qui-quadrado; x= média; DP= desvio padrão

Tabela 2. Acuidade visual do olho a ser operado e do olho

contralateral. Pacientes com visão monocular (grupo 1) e

visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia

de catarata. HC-FMUSP – 2007

Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110 Valor

Acuidade visual n % n % de p*

Olho a ser operado a

>0,50 - - 02 01,8

0,50 0,30 08 08,3 27 24,6

0,30 0,25 c 16 16,7 23 20,9

0,25 0,10 d 22 22,9 26 23,6

0,10 0,05 e 11 11,5 11 10,0

0,50 - - 24 21,8

0,50 0,30 - - 41 37,3

0,30 0,25 c - - 22 20,0

0,25 0,10 d - - 18 16,4

0,10 0,05 e 05 05,2 01 00,9


CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES

COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR

trauma ocular e 18,0%, glaucoma. Do total de pacientes, 18

sujeitos (18,7%) não dispunham de prontuários ou estes se

mostravam incompletos (Tabela 3).

A totalidade dos pacientes do grupo 1 referiu possuir a

percepção de que a visão no olho funcional era “fraca” e 71,9%

mencionaram saber a causa da “visão fraca”. Desses, 66,7% atribuíram

a causa apenas à catarata; 17,4%, à catarata associada à

outra doença e 15,9%, a outro fator. No grupo 2, 99,1% consideraram

“fraca” a visão do olho a ser operado; 71,6% afirmaram

saber a causa da “visão fraca”. Desses, 69,2% atribuíram a causa

apenas à catarata; 14,1%, à catarata associada à outra doença e

16,7%, a outro fator (Tabela 4).

DISCUSSÃO

Em relação às características pessoais, observou-se que não

houve diferença, estatisticamente significante, entre os grupos,

quanto ao sexo (p=0,191). O grupo 1 teve proporção igual

entre os sexos e o grupo 2 apresentou proporção maior de

mulheres (59,1%) (Tabela 1).

Quanto à faixa etária, observou-se que, uma proporção

significativa dos indivíduos de ambos os grupos apresentava

mais de 60 anos, não havendo, no entanto, diferença estatisticamente

significante entre os grupos (Tabela 1). Estudos realizados

previamente encontraram dados semelhantes (4,10) .

O nível de escolaridade foi baixo em ambos os grupos

(Tabela 1). Esses dados são característicos de população carente

atendida pelo serviço público em hospital universitário de

país em desenvolvimento, como o Brasil (10) . Estudos com populações

semelhantes, com catarata e da mesma faixa etária,

realizados em países desenvolvidos, como os Estados Unidos,

revelaram nível de escolaridade mais alto, 29% dos indivíduos

tinham concluído nível superior (11) . No presente estudo, a

proporção mínima dos entrevistados dos grupos 1 e 2 tinham

concluído o ensino superior. Acredita-se que, em populações

com baixos níveis educacionais, em geral, os conceitos, a respeito

da influência da catarata na acuidade visual e a possibilidade

de cura por meio de cirurgia, sejam equivocados, dificultando

ou retardando a procura pelo tratamento (6) .

Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos

quanto à situação ocupacional, enquanto apenas 4,2% dos

indivíduos do grupo 1 referiram trabalhar remuneradamente,

16,4%, do grupo 2 exerciam atividade remunerada (p=0,005).

Esses dados sugerem maiores dificuldades, de pessoas com

catarata e visão monocular, para realização de atividades labo-

Tabela 3 . Opinião referente ao tempo decorrido e à causa da perda visual do olho cego

e diagnóstico médico. Pacientes com visão monocular, a serem submetidos à cirurgia de

catarata (grupo 1). HC-FMUSP – 2007

Opinião referente à perda visual n %

Tempo decorrido (anos) n=96

0 5 34 35,4

5 20 25 26,1

20 e + 37 38,5

Causa referida

Diagnóstico médico* (n=78)

pelo paciente n=96 n %

Glaucoma 21 21,9 14 18,0

Trauma 20 20,8 15 19,2

Doença na retina 19 19,8 34 43,6

Catarata 06 06,2 04 05,1

Problema de nascença 04 04,2 01 01,3

Doença no nervo óptico 01 01,0 - -

Outra** 14 14,6 10 12,8

Não sabe 11 11,5 - -

*= 18 referem-se a prontuários não localizados ou incompletos; **= outras causas mencionadas: toxoplasmose, doença de

Behçet, acidente vascular cerebral, meningioma, “o vento que passou”, “o olho grudou e a visão baixou”, “ritimia”, “quisto

no dente” e “furou o pé com prego”

Tabela 4. Opinião sobre a qualidade da visão e sobre a causa da perda visual. Pacientes com

visão monocular (grupo 1) e com visão binocular (grupo 2), a serem submetidos à cirurgia de

catarata. HC-FMUSP – 2007

Grupo 1 n=96 Grupo 2 n=110

Opinião n % n % valor de p

A visão está fraca 96 100,0 109 99,1

A visão não está fraca - - 001 00,9 1,000*

n=109

Não sabe a causa da visão fraca 27 028,1 031 28,4

Sabe a causa da visão fraca 69 071,9 078 71,6 0,960**

n=69 n=78

Atribui a causa apenas à catarata 46 066,7 054 69,2

Atribui a causa à catarata associada à outra doença 12 017,4 011 14,1

Atribui a causa a outro fator 11 015,9 013 16,7 0,861**

* = teste exato de Fisher; **= teste qui-quadrado

402

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404


MARBACK RF, TEMPORINI ER, ET AL.

rais. No grupo 1, praticamente um terço dos indivíduos que

não exerciam atividade remunerada, mencionaram não ter possibilidade

de trabalhar por causa da deficiência visual; enquanto

que no grupo 2, apenas 4,3% apontaram essa questão

(Tabela 1). Mais da metade da amostra, em ambos os grupos,

referiu ser aposentada pela idade, coerentemente à média de

idade dos indivíduos (12) .

O diagnóstico precoce da catarata, geralmente acompanhado

do tratamento efetivo por meio da correção cirúrgica,

atualmente realizado com eficácia e segurança, graças ao progresso

tecnológico e ao preparo e habilidade dos cirurgiões,

permite que o indivíduo não restrinja sua atividade laboral e

se mantenha integrado ao processo social (13-14) .

Estudos apontaram que, para maior benefício da sociedade,

deve-se assegurar que os esforços no combate à catarata se

concentrem, também, na prevenção da “cegueira econômica”,

isto é, quando a dificuldade visual passa a comprometer o

desempenho profissional do indivíduo. Considera-se “cegueira

econômica” quando a AV é menor que 0,30, o que limita a

visão do paciente, mas ainda assim, este não tem acesso ao

tratamento, ou não o procura, levando o indivíduo a abdicar

de sua atividade profissional, gerando prejuízo financeiro a ele

e ao país. O objetivo é evitar a exclusão do mercado de trabalho

enquanto a cirurgia é aguardada, uma vez que se torna mais

difícil a reintegração de uma pessoa ao mercado de trabalho

após a perda do emprego (13) .

Observou-se que 75,0% dos pacientes do grupo 1 apresentaram

AV no único olho funcional menor ou igual a 0,25,

justificando a maior exclusão desses indivíduos no mercado de

trabalho (Tabela 2). Estudo com pacientes com visão monocular,

verificou que 44,2% dos indivíduos com indicação cirúrgica

de catarata apresentavam AV menor que 0,20 e 37,7%, AV

entre 0,40 e 0,20 (15) . No grupo 2, observou-se que, apesar de

52,7% dos entrevistados apresentarem AV menor ou igual a

0,25 no olho a ser operado, 79,1% possuíam AV do olho

contralateral maior que 0,25 (Tabela 2).

Assim, pressupõe-se, principalmente com pessoas com visão

monocular, que os aspectos educativos relacionados à

deficiência visual pela catarata e as possibilidades de reabilitação

visual por meio da cirurgia, devam ser melhor trabalhados,

a fim estimular a aceitação do procedimento cirúrgico por

parte do paciente e de antecipar a cirurgia corretiva para evitar

a exclusão social e profissional destas pessoas devido à limitação

visual.

Sabe-se também da existência de barreiras socioeconômicas,

psicológicas e culturais em relação à busca de assistência

oftalmológica (4-6,16-17) . A aceitação do procedimento cirúrgico pelo

paciente com visão monocular pode se constituir em empecilho

desde que, por já apresentar um olho funcionalmente comprometido,

busca adiar a realização da cirurgia (17) .

Também é possível que para os indivíduos com catarata

no único olho funcional, exista a tendência dos oftalmologistas

adiarem a indicação da cirurgia, até que a visão esteja muito

baixa, provavelmente, devido ao fato de existir conotação de

maior responsabilidade do cirurgião nesses casos (18) . Estudo

retrospectivo realizado com pacientes com tais características

observou a ocorrência do dobro de complicações per-operatórias

em indivíduos com visão monocular (15) . Ademais, as complicações

pós-operatórias também são mais graves nesse grupo

de pacientes (19) .

Estudo apontou a importância da comunicação pré-operatória

com o indivíduo com visão monocular, para que as possibilidades

de riscos e benefícios sejam estabelecidas e claras.

Esses autores referiram tendência de indicar a cirurgia desses

pacientes de forma semelhante à dos indivíduos com visão

binocular, devido à importância de tratá-los em tempo hábil,

não postergando a cirurgia, de forma a evitar a incapacidade

de realizar atividades cotidianas (20) .

Assim, torna-se necessária, a rediscussão das indicações da

cirurgia, reconhecendo e tratando também os casos em estágios

iniciais, quando já apresentam algum grau de comprometimento

da qualidade de vida do indivíduo. Sabe-se que

há poucas décadas, indicava-se cirurgia de catarata quando a

AV era de, aproximadamente, 0,10, quando a incapacidade visual

já havia prejudicado muito o indivíduo. Nos últimos anos, devido

aos avanços e aos bons resultados obtidos com o tratamento,

a cirurgia tem sido indicada a pessoas com AV de 0,50

ou mais, a depender do comprometimento da sua qualidade

de vida (21-22) .

Estudo apontou como limite superior da AV, a partir da

qual se indicaria a cirurgia de catarata no Reino Unido, como

de 0,50, uma vez que o Sistema de Saúde do país poderia

absorver tal demanda (22) . Também nos Estados Unidos, vários

trabalhos postulam que a AV de 0,50 é um limite adequado

para a indicação da cirurgia de catarata, pois abaixo desse índice

a pessoa já apresenta algumas restrições, como não estar apta

a renovar a carteira de motorista (21) .

No Brasil, a literatura é escassa em relação ao limite da AV

para indicação da cirurgia de catarata. Observou-se somente

nos dados obtidos no grupo 2 desse estudo, coerência com os

dados citados previamente, tendendo-se a indicar a cirurgia

aos pacientes com AV em torno de 0,50.

No grupo 1, 64,6% dos pacientes haviam perdido a visão do

olho considerado cego há mais de 5 anos. Quanto à causa da

perda visual, 11,5% mencionaram não saber o motivo; 88,5% dos

entrevistados tinham explicação para a baixa AV, sendo que

48,9% referiram doenças específicas, como glaucoma, doença na

retina ou catarata, em proporção semelhante ao que foi diagnosticado

durante o exame pré-operatório, sugerindo que a maioria

da amostra estudada teve acesso aos oftalmologistas e compreenderam

as informações a respeito de sua condição visual,

sugerindo, assim, que a postergação da cirurgia de catarata no

olho funcional foi devido ou à decisão médica ou ao desejo do

paciente, e não à dificuldade de acesso ao tratamento (Tabela 3).

Os entrevistados de ambos os grupos consideram insuficiente

suas AVs, e, proporções significativas, afirmaram saber a

causa da baixa visão no olho a ser operado (Tabela 4). Contudo,

parcelas razoáveis de ambos os grupos relataram não saber a

causa da “visão fraca”, sugerindo carência de esclarecimentos

e/ou informações desses indivíduos. Considerando-se que no

hospital estudado, no momento da indicação da cirurgia, as

equipes médicas e de enfermagem esclarecem ao paciente e

acompanhante acerca do problema ocular e conduta a ser

tomada (18) , possivelmente, os pacientes não entenderam a explicação,

talvez devido à baixa escolaridade. Entre aqueles

que afirmaram saber a causa da baixa AV do olho a ser operado,

observou-se que 15,9% dos entrevistados do grupo 1 e 16,7%,

do grupo 2 não apontaram a catarata como causadora da perda

visual. Provavelmente esses indivíduos também não compreenderam

as informações oferecidas pela equipe de saúde no

momento da indicação cirúrgica.

CONCLUSÕES

Diante dessa realidade, percebe-se que crenças e conhecimentos

sobre a doença e suas consequências, bem como a

gravidade do problema oftalmológico são fatores que interferem

na busca da assistência. Ao se considerar que a catarata é

responsável pelo maior número de cegos no mundo e, ao

mesmo tempo, é uma doença passível de recuperação por

tratamento cirúrgico, percebe-se que é uma questão importante

de saúde pública. Entretanto, nota-se que a dimensão da

magnitude do problema vai além do que os oftalmologistas

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404 403


CIRURGIA DE CATARATA: CARACTERÍSTICAS E OPINIÕES DE PACIENTES

COM VISÃO MONO VERSUS BINOCULAR

podem atingir, sendo necessário, portanto, um trabalho de

cunho interdisciplinar que atinja principalmente a educação

em saúde, especialmente em pessoas com visão monocular.

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36º Congresso Brasileiro

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404

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):399-404


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Influência da toxina botulínica tipo A na função lacrimal de pacientes

com distonias faciais

Botulinum toxin type A influence on the lacrimal function of patients with facial dystonia

FERNANDA CASTRO DE OLIVEIRA 1 , GUSTAVO CASTRO DE OLIVEIRA 1 , ANGELINO JULIO CARIELLO 1 , SERGIO FELBERG 1 , MIDORI HENTONA OSAKI 1

RESUMO

Objetivo: Avaliar a influência da toxina botulínica na função lacrimal de

pacientes com distonias faciais.

Métodos: Pacientes com diagnóstico de espasmo hemifacial ou blefaroespasmo

essencial em atividade foram clinicamente avaliados e responderam questionário

de desconforto ocular (OSDI) e foram submetidos aos testes de Schirmer I e

basal, tempo de ruptura do filme lacrimal e clearance da lágrima para avaliação

da função lacrimal. No dia seguinte, os pacientes receberam tratamento padronizado

com toxina botulínica. O questionário e todos os exames iniciais foram

repetidos 30 dias após o tratamento pelo mesmo examinador.

Resultados: Foram incluídos 26 pacientes no estudo, sendo 15 (57,7%) com

espasmo hemifacial e 11(42,3%) com blefaroespasmo essencial. Nos pacientes

com espasmo hemifacial a média de idade foi 70,9 ± 13,3 anos e a relação

masculino/feminino foi de 1:1,5. Nos pacientes com blefaroespasmo essencial

a média de idade foi 68,9 ± 8,4 anos com predomínio do sexo feminino (90,9%).

Após o tratamento o escore do OSDI e os valores dos testes de Schirmer I e basal

diminuíram significantemente nos dois grupos. O valor médio da ruptura do

filme lacrimal aumentou significantemente nos dois grupos. No teste do clearance

da lágrima houve um aumento no número de olhos que apresentaram drenagem

completa da lágrima após o tratamento nos dois grupos.

Conclusão: O tratamento com toxina botulínica melhorou os sintomas de olho

seco em pacientes com distonias faciais. Apesar da porção aquosa da lágrima

ter diminuído, as alterações no piscar aumentaram a estabilidade e melhoraram

a drenagem da lágrima.

Descritores: Blefarospasmo; Espasmo hemifacial; Toxina botulínica tipo A;

Distúrbios distônicos; Síndromes do olho seco; Drenagem; Lágrimas; Agentes

neuromusculares/uso terapêutico; Questionários

ABSTRACT

Purpose: To analyze the influence of botulinum toxin on the lacrimal function of

patients with facial dystonias.

Methods: Patients with the diagnosis of hemifacial spasm or benign essential

blepharospasm were evaluated and invited to answer the Ocular Surface

Index Disease (OSID) questionnaire. All patients underwent Schirmer I and

basal tests; break-up time (BUT) test and lacrimal clearance evaluation. On the

following day, the patients were treated with botulinum toxin. The Ocular

Surface Index Disease questionnaire and all the initial tests were reapplied 30

days after the treatment by the same examiner.

Results: Twenty-six patients were enrolled in this study, 15 (57.7%) with hemifacial

spasm and 11 (42.3%) with benign essential blepharospasm. The

mean age of patients with hemifacial spasm was 70.9 ± 13.3 years and the

male:female ratio was 1:1.5. In the group of patients with benign essential

blepharospasm, the mean age was 68.9 ± 8.4 years with a female preponderance

(90.0%). After the treatment, the Ocular Surface Index Disease score,

Schirmer I and basal tests score decreased in both groups. The mean of Break-up

time test increased significantly in both groups. The lacrimal clearance evaluation

showed a greater number of eyes that achieved a complete drainage

of the tears after the treatment in both groups.

Conclusion: The treatment with botulinum toxin improved dry eye symptoms

in patients with facial dystonia. Despite of the aqueous portion of tear have

decreased, blink modifications improved the tear stability and drainage.

Keywords: Blepharospasm; Hemifacial spasm; Botulinum toxin type A; Dystonic

disorders; Dry eye syndromes; Drainage; Tears; Neuromuscular agents/therapeutic

use; Questionnaires

INTRODUÇÃO

Blefaroespasmo essencial (BE) é caracterizado por contrações

involuntárias, espasmódicas, bilaterais e simétricas

dos músculos perioculares e pode causar cegueira funcional

com limitação das atividades sociais (1-4) . Seu mecanismo

patogênico não está totalmente esclarecido, porém existem

evidências de que ocorre um aumento da descarga excitatória

nos gânglios da base (3) .

Departamento de Oftalmologia, Setor de Plástica Ocular, Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

1

Médico, Departamento de Oftalmologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal

de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Angelino Julio Cariello, Rua Botucatu, 820 - São

Paulo (SP) - CEP 04023-062 - E-mail: angelino65@yahoo.com

Recebido para publicação em 24.11.2009

Última versão revisada recebida em 01.08.2010

Aprovação em 18.08.2010

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência

da Dra. Mônica de C. Alves Paula sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos

sua participação neste processo.

Espasmo hemifacial (EH) apresenta contrações tônico-clônicas

dos músculos inervados pelo nervo facial ipsilateral, respeitando

a linha média, podendo menos frequentemente ser

bilateral e, neste caso, com contrações assimétricas (2-6) . Sua

etiologia pode estar associada à compressão vascular do nervo

facial próximo a sua emergência no tronco cerebral. Deste

modo é mandatória a investigação neurológica minuciosa (5) .

Os pacientes com estas distonias apresentam frequentemente

queixas de olho seco e alteração dos testes objetivos

de avaliação do filme lacrimal (1,7-8) , além de sintomas como fotofobia,

dor ocular, queixas visuais e incapacitação social (2-5) .

A toxina botulínica tipo A, considerada tratamento de

eleição, age bloqueando a liberação de acetilcolina na junção

neuromuscular, causando paralisia muscular temporária (1,4-6) .

Seus efeitos no filme lacrimal ainda não foram estabelecidos.

Alguns autores encontraram melhora dos sintomas de olho

seco e modificações nos valores de testes objetivos (7-8) , porém

existem trabalhos na literatura que descrevem piora dos sintomas

de olho seco após este tratamento (1-4,9) .

O objetivo do presente estudo foi avaliar modificações no

filme lacrimal de pacientes com distonias faciais submetidos a

tratamento com toxina botulínica tipo A.

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):405-8 405


INFLUÊNCIA DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA FUNÇÃO LACRIMAL DE PACIENTES COM DISTONIAS FACIAIS

MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa

da instituição e seguiu as diretrizes da Declaração de Helsinque

de 1964, suas versões posteriores e da resolução 196/96

do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde para pesquisa

em seres humanos.

Pacientes com diagnóstico clínico de BE ou EH, oriundos do

Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de

São Paulo, após assinarem termo de consentimento livre e

esclarecido, foram submetidos a exame clínico ectoscópico e

biomicroscópico. Foram considerados critérios de exclusão:

alergia conhecida à toxina botulínica ou componentes da medicação,

presença de qualquer outra doença sistêmica ou ocular

prévia que poderiam interferir com os resultados do estudo,

uso de medicações sistêmicas ou tópicas que poderiam modificar

o filme lacrimal e tratamento prévio com toxina botulínica

há menos de seis meses.

No primeiro dia do estudo foi aplicado um questionário

específico para olho seco. O Ocular Surface Disease Index

(OSDI) é um questionário que inclui três escalas para medir

desconforto, função visual e fatores desencadeantes. Sua pontuação

varia de 0 a 100, sendo que escores mais altos representam

maior desconforto. Este questionário apresentou boa especificidade

e sensibilidade na comparação entre pacientes

normais e com olho seco (10) . Após aplicação do questionário,

foram realizados testes para avaliação da função lacrimal, sempre

na mesma sala, com portas e janelas fechadas, ar condicionado

desligado e controle de temperatura e umidade relativa

do ar por meio de termo-higrômetro digital (Barigo ® , Villingen-

Schwenningen, Alemanha). Os exames foram realizados pelo

mesmo examinador em todas as etapas do estudo. Nos pacientes

com EH foram realizados testes apenas no olho com

espasmo. A avaliação obedeceu a seguinte sequência:

TEMPO DE RUPTURA DO FILME LACRIMAL

(BREAK UP TIME - BUT)

Com o paciente posicionado na lâmpada de fenda, 5 μl de

fluoresceína foram instilados no fundo de saco inferior de

ambos os olhos. Foi solicitado ao paciente piscar algumas vezes

e interromper o piscar por 10 segundos. O tempo do aparecimento

do primeiro ponto de ruptura do filme lacrimal visualizado

com luz azul de cobalto foi cronometrado. Foram colhidas

três medidas para cada olho e considerada para análise a

média aritmética das três medidas.

TESTE DE SCHIRMER I

O teste foi realizado simultaneamente em ambos os olhos.

No terço lateral de cada uma das pálpebras inferiores, foi

posicionada uma tira estéril, padronizada e milimetrada de

papel de filtro Wathmann número 41 (tira de Schirmer, Ophthalmos,

São Paulo, Brasil). O paciente foi orientado a permanecer

com os olhos fechados durante cinco minutos e após este

período, o nível de lágrima que umidificou a tira de Schirmer

expressa em milímetros foi registrado.

TESTE DE SCHIRMER BASAL

Foram instilados 5 μl de cloridrato de proxicaína no fundo

de saco inferior de ambos os olhos dos pacientes. Após dez

minutos, foi posicionada uma tira de Schirmer no terço lateral

de cada uma das pálpebras inferiores e os pacientes orientados

a permanecerem com os olhos fechados durante cinco

minutos. A medida em milímetros da lágrima impressa na tira

de Schirmer foi registrada.

TESTE DO CLEARANCE LACRIMAL

Foram instilados 5 μl de cloridrato de proxicaína em ambos

os olhos e após a remoção do excedente, foi instilado 5 μl de

fluoresceína em ambos os olhos. Em seguida, os pacientes

foram orientados a piscarem normalmente por 5 minutos. Finalmente,

tiras de Schirmer foram posicionadas no terço lateral

das pálpebras inferiores e mantidas por 1 minuto com o

paciente piscando naturalmente. Esse procedimento foi realizado

no tempo zero (após 5 minutos da instilação do colírio) e

repetido por três vezes com intervalos de 10 minutos. As

medidas registradas em cada tira foram analisadas sob iluminação

azul de cobalto.

A sequência de realização foi estabelecida para minimizar

interferência entre os testes aplicados. Pacientes foram primeiro

submetidos ao BUT, pois este exame poderia ser influenciado

pelo trauma das tiras de Schirmer ou pela ação do

anestésico. Após 30 minutos foi realizado o teste de Schirmer I

(sem colírio anestésico) e com uma hora de diferença entre

cada exame, na sequência foi realizado o teste de Schirmer

basal (com colírio anestésico) e o clearance lacrimal.

No segundo dia do estudo todos os pacientes foram tratados

com toxina botulínica (Prosigne ® , Cristália Ltda, Itapira,

Brasil) pelo mesmo médico conforme protocolo de aplicação

clínica padronizada (2,5 unidades por ponto de aplicação) (11) . No

trigésimo dia após o tratamento, o questionário sintomatológico

foi reaplicado pelo mesmo entrevistador inicial e todos

os exames para avaliação do filme lacrimal foram repetidos.

Com auxilio do programa SPSS ® (Windows, versão 16) foi

empregado o teste T pareado para comparar as médias antes

e depois do tratamento.

RESULTADOS

Foram selecionados 31 pacientes, sendo 14 (45,2%) com BE e

17 (54,8%) com EH. Dos 14 pacientes com BE, foram excluídos 3

(21,4%), pois em um deles foi diagnosticado síndrome de

Sjögren, outro realizou blefaroplastia após o tratamento com

toxina botulínica e o terceiro abandonou o acompanhamento.

Dos 17 pacientes com EH, foram excluídos 2 (11,8%), pois em um

foi detectado carcinoma espinocelular conjuntival e outro sofreu

um infarto agudo do miocárdio 20 dias após o tratamento,

situação em que não foi estabelecido nexo causal com a aplicação.

No grupo de 15 pacientes com EH, a idade variou de 50 a

91 anos com média de 70,9 ± 13,3 anos. A relação masculino/

feminino foi de 1:1,5. O lado esquerdo foi acometido em 10

pacientes (66,6%). O tempo de doença foi em média 10,7 ±

4,7 anos. Todos os pacientes relatavam tratamento prévio com

toxina botulínica. A média do número de aplicações prévias

foi de 4,46 ± 3,4 aplicações. O intervalo desde a última aplicação

foi de 18,4 ± 9,6 meses, variando de 6 e 42 meses. Dois

pacientes (13,3%) apresentaram ptose palpebral após o tratamento

(Figura 1), sendo que um caso também apresentou

assimetria facial por desvio de rima bucal, que melhoraram

espontaneamente após aproximadamente 3 meses.

No grupo de 11 pacientes com BE, a idade variou de 59 a

72 anos com média de 68,9 ± 8,4 anos. Predominou o sexo

feminino (90,9%). O início dos sintomas foi em média há 11,4 ±

5,4 anos. A média de tratamentos prévios foi de 8,1 ± 5,4

aplicações, sendo que o intervalo desde a última aplicação foi

em média de 11,7 ± 4,6 meses, variando entre 6 a 20 meses.

Um paciente (9,1%) apresentou ptose palpebral.

Todos os pacientes relataram melhora nas queixas de olho

seco segundo o questionário de Ocular Surface Disease Index

(OSDI) e estavam satisfeitos com o tratamento. Nos pacientes

com EH o escore antes do tratamento foi de 37,5 e após o

tratamento diminuiu para 27,8. Nos pacientes com BE o escore

antes foi de 50,0 diminuindo para 37,5 após o tratamento.

O teste de Schirmer I apresentou média de 9,1 ± 8,4 mm

antes da toxina botulínica e 8,9 ± 7,9 mm após o tratamento nos

406

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):405-8


OLIVEIRA FC, OLIVEIRA GC, ET AL.

pacientes com BE, porém, esta variação não foi estatisticamente

significante (p=0,35). Nos pacientes com HE o Schirmer I foi

de 11,2 ± 9,4 antes e 7,2 ± 6,1 mm após a aplicação, sendo essa

diminuição estatisticamente significante (p=0,008). Quanto ao

teste de Schirmer basal, ambos os grupos mostraram uma

diminuição significante, com média antes e depois do tratamento

nos pacientes com BE de 9,3 ± 8,8 e 6,7 ± 7,3 mm

(p=0,007) e nos pacientes com HE de 10,8 ± 8,4 e 5,1 ± 2,1 mm

(p=0,026), respectivamente.

O tempo de ruptura do filme lacrimal apresentou aumento

estatisticamente significante nos dois grupos, sendo que

em pacientes com BE a média variou de 4,8 ± 2,8 para 7,3 ± 3,8

segundos (p=0,01) e, no grupo de HE de 5,9 ± 3,6 para 8,9 ±

4,6 segundos (p=0,002) - tabela 1.

Antes do tratamento, o teste do clearance da lágrima nos

pacientes com BE mostrou que 4 olhos (18,2%) apresentaram

drenagem completa da lágrima aos 10 minutos, 9 olhos

(40,9%) aos 20 minutos e 14 olhos (63,6%) aos 30 minutos.

Após o tratamento com a toxina botulínica os olhos que

apresentaram drenagem completa da fluoresceína foram 9

(40,9%), 15 (68,2%), 16 olhos (72,7%) em 10, 20 e 30 minutos,

respectivamente – figura 2. No grupo de pacientes com EH,

aos 10 minutos nenhum olho apresentou drenagem completa

da fluoresceína, aos 20 minutos 2 olhos (15,3%) drenaram

completamente e 8 olhos (53,3%) aos 30 minutos. Após

o tratamento a quantidade de olhos com drenagem completa

aumentou para 4 olhos (26,7%), 6 olhos (40,0%) e 11

olhos (73,3%), respectivamente aos 10, 20 e 30 minutos –

figura 3.

Figura 1. Ptose palpebral à esquerda após aplicação de toxina botulínica A para

tratamento de espasmo hemifacial.

DISCUSSÃO

As distonias faciais acometem pessoas entre a sexta e sétima

década, com predomínio de mulheres na razão de 1,8 (1,4,6) .

Encontramos dados epidemiológicos semelhantes aos da literatura,

considerando que nossos pacientes tinham mais de 10

anos de início dos sintomas.

Foi utilizada toxina botulínica tipo A da marca Prosigne ®

oferecida pelo sistema público de saúde brasileiro para este

tipo de tratamento. Um estudo comparando esta medicação

com Botox ® não encontrou diferenças significativas na melhora

global dos pacientes, respostas ao tratamento, duração

do efeito, incidência e gravidade dos efeitos colaterais, demonstrando

que estas drogas apresentam eficácia e segurança

similar (9) .

Neste estudo foi observada boa resposta ao tratamento,

porém, com incidência maior de ptose palpebral (11,5%),

quando comparado com dados da literatura (3,8%) (12) . Outras

possíveis complicações como diplopia, lagoftalmo, infecções

de pele, edema ou equimose persistente (13-14) não foram observados

na amostra estudada.

O questionário OSDI mostrou que todos os pacientes se

beneficiaram do tratamento, com redução das queixas e melhora

no desempenho das atividades diárias. O escore médio

do OSDI mostrou-se, tanto antes quanto após o tratamento,

mais elevado no BE que no EH. Este dado pode ser parcialmente

explicado pelos resultados dos testes de olho seco

serem piores nos pacientes com BE em comparação com EH.

Além disso, o BE, por ser bilateral é uma doença funcionalmente

mais debilitante.

A redução dos valores do teste de Schirmer basal, que

avalia o fluxo lacrimal sem influência do lacrimejamento reflexo

induzido, por exemplo, pela tira de Schirmer, sugere que

sob efeito da toxina, ocorreu redução na produção do componente

aquoso do filme lacrimal. Sabe-se que a toxina botulínica

tem efeito inibitório na secreção de glândulas exógenas,

sendo utilizada para o tratamento de lacrimejamento reflexo

por regeneração aberrante de paralisia de nervo facial (síndrome

das lágrimas de crocodilo) (15) e na hiperhidrose (16-17) . É possível

que a toxina aplicada na região pré-septal da pálpebra

possa difundir para as glândulas lacrimais acessórias e principal

causando diminuição da secreção aquosa e justificando a redução

nos valores de Schirmer basal.

O teste de Schirmer I também apresentou uma tendência

à redução, porém sem alcançar significância estatística no

grupo de pacientes com BE. A diferença encontrada entre o

Schirmer I e basal pode ser explicada pelo lacrimejamento

reflexo induzido pela fita, assim podendo compensar parcialmente

a redução dos valores de Schirmer basal observada.

Este fato sugere que mesmo sob efeito da toxina os pacientes

poderiam ainda usufruir o lacrimejamento reflexo como mecanismo

compensatório.

Maior estabilidade do filme lacrimal demonstrada pelo

aumento do BUT pode ser responsável pela melhora dos

sintomas de olho seco. A diminuição dos espasmos provavelmente

leva à regularização do reflexo do piscar, melhor distribuição do

filme lacrimal pela pálpebra e melhor ação da bomba lacrimal.

Tabela 1. Médias dos resultados do Schirmer I e basal e BUT dos pacientes com

blefaroespasmo e espasmo hemifacial antes e após 30 dias do tratamento com toxina

botulínica. Comparação realizada pelo teste T não pareado

BE (n=11)

EH (n=15)

Antes do Após Valor Antes do Após Valor

tratamento 30 dias p tratamento 30 dias p

Schirmer I (mm) 9,09 8,87


INFLUÊNCIA DA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A NA FUNÇÃO LACRIMAL DE PACIENTES COM DISTONIAS FACIAIS

BE = blefaroespasmo essencial

Figura 2. Teste do clearence da lágrima nos pacientes com blefaroespasmo

essencial: quantidade dos olhos com drenagem completa da lágrima aos 10, 20

e 30 minutos antes e após 30 dias do tratamento com toxina botulínica tipo A.

EH = espasmo hemifacial

Figura 3. Teste do clearence da lágrima nos pacientes com espasmo hemifacial:

quantidade dos olhos com drenagem completa da lágrima aos 10, 20 e 30

minutos antes e após 30 dias do tratamento com toxina botulínica tipo A.

Costa et al. publicou dados semelhantes com tendência a

redução dos valores de Schirmer I de 13,3 mm para 11,5 mm e

tendência a aumento no BUT de 6,3 para 9,2 segundos após um

mês do tratamento de pacientes com distonias (18) . Essa tendência

à redução do Schirmer e o aumento do BUT também foi encontrada

por Horwath-Winter em um estudo com 16 pacientes com

blefaroespasmo (19) .

O clearance lacrimal mensura o tempo necessário para

drenar a lágrima. Foi constatado em estudos prévios que inflamações

oculares, olho seco, obstruções nas vias lacrimais, alterações

palpebrais e modificações do piscar causam um atraso

na drenagem lacrimal, superando o tempo de 20 minutos para

a completa drenagem (20-21) . No presente estudo, após a aplicação

da toxina botulínica, em pacientes com BE houve um aumento

de 66,7% na quantidade de olhos que aos 20 minutos

haviam drenado completamente a lágrima e um aumento mais

expressivo foi encontrado em pacientes com HE. Estes achados

sugerem que os espasmos atrasam a drenagem do filme

lacrimal provavelmente por interferirem com o mecanismo da

bomba lacrimal palpebral.

A duração média do efeito da toxina botulínica é de 4,5

meses em pacientes com EH e 2,7 meses em pacientes com BE (22) .

Após a aplicação da toxina botulínica sugerimos reavaliação do

paciente entre 7 e 14 dias para identificar e tratar possíveis

complicações, seguido de acompanhamento mensal. Uma nova

aplicação deve ser considerada quando os espasmos retornarem.

As distonias faciais são doenças pouco frequentes (1-4) e

outros trabalhos envolvendo estas doenças apresentam tamanho

amostral semelhante (8,13,19) . Mesmo com um número reduzido

de pacientes foi possível encontrar mudanças significantes

no filme lacrimal induzidas pelo tratamento com toxina

botulínica. Estes dados também poderão ser utilizados no

futuro em revisões sistemáticas no tema.

O tratamento com toxina botulínica tipo A melhorou os

sintomas de olho seco em pacientes com distonias faciais. A

despeito da redução no conteúdo aquoso do filme lacrimal

após o tratamento, fatores como melhora no piscar, com consequente

prolongamento do contato entre o filme lacrimal e

a superfície ocular e melhora do padrão de drenagem do filme

foram determinantes para alívio nos sintomas oculares.

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408

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):405-8


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Relationship between visual field sensitivity loss and quadrantic macular

thickness measured with Stratus-Optical coherence tomography

in patients with chiasmal syndrome

Correlação entre defeito de campo visual e espessura macular quadrântica avaliada através da

tomografia de coerência óptica em pacientes com compressão quiasmática

FREDERICO CASTELO MOURA 1 , LUCIANA VIRGINIA FERREIRA COSTA-CUNHA 1 , ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA 1 , MÁRIO LUIZ RIBEIRO MONTEIRO 1

ABSTRACT

Purpose: To correlate visual field sensitivity (VFS) loss on standard automated

perimetry (SAP) and quadrantic macular thickness on optical coherence tomography

(OCT) in patients with permanent temporal hemianopia from chiasmal

compression.

Methods: Forty eyes from 40 patients with chiasmal compression and 40

healthy eyes were submitted to standard automated perimetry and Stratus-

OCT scanning. Raw data of the fast macular thickness scanning protocol were

exported and macular thickness measurements were recorded and averaged

for each quadrant and half of the central area. The correlation between visual

field sensitivity loss and optical coherence tomography measurements was

tested with Pearson’s correlation coefficients and with linear regression analysis.

Results: A significant association was found between each macular thickness

parameter and the corresponding central VF mean sensitivity. The strongest

association was observed between superonasal macular thickness and the

inferotemporal mean defect measured both in decibel (R=0.47; p=0.001) and

in 1/Lambert (R=0.59; p


RELATIONSHIP BETWEEN VISUAL FIELD SENSITIVITY LOSS AND QUADRANTIC MACULAR THICKNESS MEASURED WITH

STRATUS-OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CHIASMAL SYNDROME

Macular thickness may provide important structural parameters

to correlate with visual field sensitivity (VFS) loss in

patients with anterior optic pathway diseases. Since the ganglion

cell layer and its axons account for up to 35% of the

thickness in the macular area (14) , estimates of macular thickness

can be used to investigate possible RGC loss. In previous studies,

we showed good correlation between macular thickness in

the nasal retina and VFS loss estimated from the temporal mean

defect in patients with long-standing chiasmal loss, although

we measured the macula according to a circular map with

values presented in sectors that did not respect the vertical

meridian (11,15) . Therefore, the relationship between VFS loss

and macular thickness measurements could not be evaluated

in different quadrants as would be desirable for evaluating

structure-function relationship in patients with chiasmal syndrome.

Although the equipment output refers to a circular area,

it is possible to obtain quadrantic measurements by analyzing

the raw data from the individual scans of the fast OCT macular

thickness protocol. Thus, the purpose of this study was (1) to

evaluate the ability of quadrantic macular thickness measurements

based on raw Stratus-OCT data to detect neuronal damage

and (2) to assess the correlation between such measurements

and SAP-measured VFS in eyes with temporal field defect

and BA of the optic nerve.

METHODS

This was an observational, prospective cross-sectional

study that followed the principles of the Declaration of Helsinki.

Approval from the Institutional Review Board Ethics Committee

was obtained and all participants gave their informed

consent.

Forty eyes from 40 patients (20 male) with temporal hemianopia

and 40 eyes from 40 (20 male) normal age-matched

controls were studied. The mean ± standard deviation age

was 43.75 ± 12.4 years in BA group, and 43.97 ± 11.9 years in

control group (P=0.93, Student’s test). All patients with history

of chiasmal lesions had been submitted to previous treatment

of the suprasellar lesion and had stable VF defects and visual

acuity (VA) for at least 1 year prior to study entry. Subjects underwent

SAP using the full threshold 24-2 test of the Humphrey

Field Analyzer (Carl-Zeiss Meditec, Dublin, CA). VF and

OCT examinations were performed within a maximum period

of 1 week. The inclusion criteria for the study were best corrected

VA of 20/30 or better in the study eye; spherical refraction

within ± 5 D and cylinder refraction within ± 4 D;

intraocular pressure


MOURA FC, COSTA-CUNHA LVF, ET AL.

Average thickness was calculated for the inferonasal, superonasal,

inferotemporal and superotemporal quadrants by joining

two half scans and averaging values from each test point

within the respective quadrants. A total of 108 A-scan points

per quadrant were averaged. To calculate the average thickness

of the nasal and temporal hemiretinas, the horizontal scan

was weighted-averaged with measures from the corresponding

quadrants (inferonasal and superonsal quadrants for the

nasal hemiretina; the superotemporal and inferotemporal

quadrants for temporal hemiretina).

Macular thickness parameters measurements from patients

with BA and normal controls were compared using

Student’s t test. Pearson’s correlation coefficient (r) was used

to evaluate the strength of relationship between the macular

thickness parameters and corresponding VFS loss. Subsequently,

the relationship between OCT-measured macular thickness

and VF sensitivity loss was described with linear regression

analysis. VF data were treated as dependent variables and

FD-OCT measurements as independent variables in all regressions.

To evaluate the dependence between variables from a

same patient and to provide valid statistical inferences, intraclass

correlation coefficient (ICC) was performed (16) . Values of ICC lower

than 0.3 were considered as a weak association (17) . P values of less

than 0.05 were considered statistically significant.

RESULTS

A total of 40 eyes with temporal hemianopia and 40

control eyes were studied. Thirty-three patients had pituitary

adenoma, four had craniopharyngioma and three had parasellar

meningioma. Table 1 shows the deviation from normal

values in each quadrant and hemifield of the 16 central VF

points both in dB and 1/L scale in eyes with BA. The greatest

loss of sensitivity measured in dB was observed in the superotemporal

quadrant. When expressed in the 1/L scale, the

inferotemporal quadrant was the most severely depressed.

The mean (SD) macular thickness in the nasal hemiretina

was 231.23 (12.98) μm and 260.91 (19.34) μm in eyes with BA

Table 1. Central mean sensitivity in decibels (dB) and

1/Lambert (1/L) for visual field zones in the eyes with

band atrophy of the optic nerve

Visual field zone dB 1/L

Superotemporal central quadrant -20.81 ± 12.03 765.28 ± 993.24

Inferotemporal central quadrant -17.65 ± 13.87 786.68 ± 1137.45

Superonasal central quadrant -0.78 ±1.94 1.27 ± 0.66

Inferonasal central quadrant -1.01 ± 1.61 1.29 ± 0.54

Temporal central 8 points -19.22 ± 12.46 616.91 ± 946.45

Nasal central 8 points -0.89 ± 1.68 1.26 ± 0.58

and controls, respectively. Corresponding values for the temporal

hemiretina was 231.71 (11.25) μm and 257.18 (19.36) μm. In eyes

with BA, quadrantic values of macular thickness were 232.16

(13.69); 233.96 (13.43); 232.99 (11.92) and 231.68 (11.76) in the

inferonasal, superonasal, inferotemporal and superotemporal

quadrants respectively. Corresponding values for normal eyes

were: 260.41 (19.02); 262.62 (19.33); 258.86 (19.91) and 256.49

(17.81), respectively. All measurements were significantly lower

in eyes with BA compared to normal eyes (p


RELATIONSHIP BETWEEN VISUAL FIELD SENSITIVITY LOSS AND QUADRANTIC MACULAR THICKNESS MEASURED WITH

STRATUS-OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY IN PATIENTS WITH CHIASMAL SYNDROME

Figure 2. Scatterplots of the three strongest correlation between macular thickness values versus visual field sensitivity (VFS) loss measured in

decibel (dB, upper row) and 1/Lambert (1/L) units (lower row) in the 40 eyes with temporal hemianopia from chiasmal compression.

ments in image resolution have made segmentation and measurement

of individual retinal layers possible improving the

reliability of macular thickness measurements when compared

to RNFL thickness measurements for detecting axonal loss

in glaucoma (25,28) .

In the present study, macular thickness parameters were

confirmed to be significantly lower in eyes with BA of the optic

nerve than in healthy control eyes (11) (Table 1). However, more

than evaluating the ability of Stratus-OCT measurements to

identify eyes with BA, we assessed the correlation between

such measurements and SAP-measured VFS loss in eyes with

temporal field defect and BA of the optic nerve by analyzing

macular thickness measurements in quadrants. These findings

support the structure-function correlation in patients with

chiasmal compression, as opposed to structure-function relationship

using VFS loss and RNFL thickness estimates. The

rationale for expecting a better potential for structure-function

relationship with macular parameters and VF sensitivity

loss when compared to the RNFL thickness measurements is

because of the anatomical disposition of the RNFL on the disc.

With the exception of the nasal area of the disc, all other

sectors receive retinal nerve fibers from both nasal and temporal

hemiretina. The result is a lack of specificity between VF

loss and optic disc sectors in patients with lesions of the optic

chiasm. For example, when a VF defect affecting the superotemporal

quadrant is present, it results in RNFL loss in the

nasal, temporal and inferior regions of the optic disc. Since the

inferior region of the optic disc also receives nerve fibers from

the unaffected nasal VF, there is presumably a lack of specificity

in the structure-function relationship. On the other hand,

with macular thickness measurements, a superotemporal VF

defect may be related to reduced macular thickness below

and nasally to the fovea, with direct correspondence to the

quadrantic VF defect.

Although the macula remained unsegmented in our study,

macular thickness measurements were found to be as capable

of discriminating eyes with BA of the optic nerve as RNFL

thickness measurements were in previous studies. Considering

the fact that the radial scans used to obtain macular

thickness parameters were not ideally designed to evaluate

the macula in quadrants and that we did not use the SAP 10-2

test strategy (which would more closely match the area covered

by the 6-mm scans of the Stratus-OCT scanning protocol), our

results offer promising perspectives for macular thickness

measurements as a quantifier of neuronal loss in anterior visual

pathway diseases. More advanced scanners using Fourier-domain

OCT are likely to make OCT macular scans even more

useful by obtaining thickness data in different quadrants. Our

study indicated a significant structure-function correlation

when assessed using the linear model evaluated by Pearson’s

correlation coefficients, especially when VFS loss was expressed

in 1/L. These findings are similar to those of previous studies

on glaucoma (3,29) and other neuro-ophthalmic conditions (5-6) ,

412

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):409-13


MOURA FC, COSTA-CUNHA LVF, ET AL.

suggesting the existence of a possible linear correlation between

visual loss and axonal damage.

In our study, although all quadrantic measurements in BA

eyes differed significantly from normals, the best structurefunction

correlation was found between the superonasal macular

thickness and inferotemporal VFS, and not between

inferonasal thickness and the superotemporal VFS, the correlation

which was smaller than expected. One possible explanation

for this is that the VF defect was much more severe in the superior

temporal quadrant than in any other segment of the VF. Thus, in

the studied sample, the superior temporal VF quadrant was

significantly more affected than the inferior temporal VF quadrant

(p


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Perfil epidemiológico e nível de conhecimento de pacientes diabéticos sobre

diabetes e retinopatia diabética

Epidemiologic profile and level of knowledge among diabetic patients about diabetes

and diabetic retinopathy

ALANA FERREIRA GOMES DIAS 1 , MÁRCIO FRAGOSO VIEIRA 2 , MARCUSSI PALATA REZENDE 1 , AKIOSHI OSHIMA 1 , MARIA EMÍLIA WENDLER MULLER 1 ,

MARIA EMÍLIA XAVIER DOS SANTOS 1 , PEDRO DURAES SERRACARBASSA 1

RESUMO

Objetivo: Conhecer o perfil epidemiológico e nível de conhecimento de

pacientes diabéticos sobre diabetes e retinopatia diabética (RD).

Métodos: Estudo transversal com pacientes atendidos no Ambulatório de

Retina e Vítreo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, os quais

foram divididos em dois grupos: pacientes diabéticos encaminhados para

primeira avaliação oftalmológica (G1) e pacientes já acompanhados no Ambulatório

(G2). Os pacientes responderam questionário e submeteram-se a

exame oftalmológico. Foram utilizados os testes x², exato de Fisher e não

paramétricos de Mann-Whitney, presumindo nível de significância de 5%.

Resultados: A amostra total foi composta por 357 pacientes (109 no G1 e 248

no G2). A maioria dos pacientes era do sexo feminino, casada, com ensino

fundamental incompleto, com média de idade de 63,3 anos e afirmou saber o

que é diabetes. Entretanto, 53,2% não sabiam qual o seu tipo de diabetes. As

complicações visuais do diabetes são as mais conhecidas. Menos de um terço

dos pacientes já tinha ouvido falar em RD e 77,3% não sabiam se eram

acometidos. A maioria dos pacientes nunca havia recebido alguma explicação

ou algum tipo de material escrito sobre diabetes ou RD. Somente 3,6% dos

pacientes participavam de algum programa de educação sobre diabetes. A

AV média na amostra, em logMAR, foi de 0,57 no OD e 0,51 no OE. Metade dos

pacientes não tinha RD.

Conclusão: A maioria dos pacientes, apesar de receber acompanhamento

multidisciplinar, apresentou pouco conhecimento sobre o diabetes e suas

complicações.

Descritores: Diabetes mellitus; Retinopatia diabética; Perfil de saúde; Conhecimentos,

atitudes e prática em saúde; Epidemiologia

ABSTRACT

Purpose: To assess the epidemiologic profile and level of knowledge of diabetic

patients about diabetes and diabetic retinopathy (DR).

Methods: Cross-sectional study with patients seen at Retina and Vitreous sector

of Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo. The subjetcs were

assigned into two groups: diabetic patients sent for first ophthalmologic

evaluation (G1) and patient already followed in the sector (G2). The patients

answered a questionnaire and were submitted to ophthalmologic examination.

It had been used chi-square (x²), exact of Fisher and non-parametric of Mann-

Whitney tests, with level of significance of 5%.

Results: The total sample was composed for 357 patients (109 in G1 and 248

in G2). The majority of the patients were female, married, with incomplete

basic education, age average of 63.3 years and affirmed to know what it is

diabetes. However, 53.2% did not know their type of diabetes. The visual

complications of diabetes are most known. Less of one third of the patients had

heard of DR and 77.3% did not know if they had it. The majority of the patients

had never received any explanation or lecture about diabetes or DR. Only 3.6%

of the patients had participated of programs of education on diabetes. The

visual acuity, in logMAR scale, was of 0.57 in OD and 0.51 in the OS. Half of the

patients did not have DR.

Conclusion: The majority of the patients have low knowledge about diabetes

and its complications.

Keywords: Diabetes mellitus; Diabetic retinopathy; Health profile; Health

knowledge, attitudes, practice; Epidemiology

INTRODUÇÃO

Odiabetes mellitus (DM) é uma doença crônica e multissistêmica

de importância crescente em saúde pública.

Sua incidência e prevalência vêm aumentando, alcançando

proporções epidêmicas (1) .

Acredita-se que o número de portadores de DM no mundo,

estimado em aproximadamente 180 milhões em 2000, mais

que dobrará até o ano de 2030 (2) . No Brasil, estima-se que 7,6%

Trabalho realizado no Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira”

HSPE-FMO - São Paulo (SP), Brasil.

1

Médico, Hospital do Servidor Público Estadual “Francisco Morato de Oliveira” HSPE-FMO -

São Paulo (SP), Brasil.

2

Médico, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Alana Ferreira Gomes Dias. Av. Gerardo Rangel,

801- Apto. 1.301 - Sobral (CE) - CEP 62041-380 - E-mail: alana-dias@bol.com.br

Recebido para publicação em 03.12.2008

Última versão recebida em 26.07.2010

Aprovação em 18.08.2010

da população urbana entre 30 e 69 anos apresentem DM,

sendo que 46% destes não sabem ser portadores (3) .

Vários órgãos podem ser acometidos pelo DM, sendo comum

a presença de nefropatia, neuropatia e retinopatia (4) . As

afecções oculares são frequentes e graves no paciente diabético,

sendo a retinopatia diabética (RD) a mais comum, presente

em 29 a 40% dos casos (5) . É considerada a principal causa de

cegueira legal em adultos em idade produtiva (6) . Estima-se que

o número de pessoas com risco de sofrer perda de visão decorrente

do diabetes dobre nos próximos 30 anos (7) .

A RD é uma das maiores causas de cegueira irreversível no

mundo, e a principal entre pessoas em idade produtiva (8) , sendo

considerada uma das complicações mais temidas pelos pacientes

diabéticos. Estima-se que, após 15 anos de doença, 80%

dos portadores de DM tipo 2 e 97% dos DM tipo 1 apresentem

algum grau de retinopatia (9-10) .

A eficácia do tratamento para DM com controle adequado

de complicações a curto e longo prazo não depende apenas

da intervenção médica. O conhecimento, assim como as crenças

do paciente sobre sua condição, influenciam o processo. A

414

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):414-8


DIAS AFG, VIEIRA MF, ET AL.

Tabela 1. Descrição das medidas sociodemográficas para cada grupo e resultado do teste de associação

Grupo

G1 G2 Total

Variável n % n % n % Valor de p

Sexo 0,819

Feminino 73 67,0 163 65,7 236 66,1

Masculino 36 33,0 85 34,3 121 33,9

Estado civil 0,117

Solteiro 4 3,7 29 11,7 33 9,2

Casado 73 67,0 150 60,5 223 62,5

Viúvo 24 22,0 53 21,4 77 21,6

Divorciado 8 7,3 16 6,5 24 6,7

Escolaridade 0,789

Fundamental incompleto 59 54,1 134 54,0 193 54,1

Fundamental completo 8 7,3 14 5,6 22 6,2

Médio incompleto 2 1,8 7 2,8 9 2,5

Médio completo 17 15,6 43 17,3 60 16,8

Superior incompleto 1 0,9 7 2,8 8 2,2

Superior completo 19 17,4 40 16,1 59 16,5

Analfabeto 3 2,8 3 1,2 6 1,7

Total 109 100,0 248 100,0 357 100,0

Teste x²

educação dos pacientes diabéticos e seus parentes constitui

ponto fundamental na assistência médica e encoraja rastreamentos

mais regulares para RD (11) .

Antes de se planejar alguma ação visando a melhoria do

atendimento aos pacientes é importante conhecer seu nível

de entendimento sobre o próprio estado de saúde. Portanto,

este trabalho tem por objetivo estudar o perfil epidemiológico

e nível de conhecimento sobre o diabetes e suas complicações,

com ênfase na retinopatia diabética, presente nos

pacientes diabéticos acompanhados no ambulatório de Retina

e Vítreo do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo

(HSPE).

MÉTODOS

Realizou-se estudo do tipo transversal descritivo com pacientes

atendidos no ambulatório de Retina e Vítreo do HSPE.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da

instituição. A amostra de conveniência foi composta por pacientes

atendidos durante um período de seis meses (agosto

de 2007 a janeiro de 2008).

Os pacientes incluídos no estudo foram divididos em dois

grupos: o primeiro (G1) composto por pacientes com diagnóstico

firmado de DM encaminhados para primeira avaliação

oftalmológica e o segundo (G2), por pacientes já acompanhados

no ambulatório, com ou sem diagnóstico de RD. Foram

excluídos pacientes com outras retinopatias que não a causada

pelo diabetes ou aqueles inaptos a responder o questionário.

Todos os pacientes foram convidados a participar voluntariamente

do estudo e, após esclarecidos sobre os objetivos e a

forma de realização do mesmo, os que aceitaram participar

assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

Todos os pacientes foram submetidos a uma entrevista

por um único médico (Dias AFG), durante a qual responderam

a um questionário especialmente elaborado para este estudo.

O questionário contemplava idade, sexo e grau de escolaridade,

prosseguindo em perguntas com respostas fechadas que

buscavam avaliar o nível de conhecimento dos pacientes sobre

a doença.

Ao final, todos foram submetidos à medida da acuidade

visual (AV) para longe, expressa em logMAR, e tiveram suas

pupilas dilatadas com colírio de tropicamida a 1% e fenilefrina

A= dieta; B= hipoglicemiantes orais; C= insulina; D= dieta + hipoglicemiantes

orais; E= dieta + insulina; F= hipoglicemiantes orais + insulina; G= dieta +

hipoglicemiantes orais + insulina

Gráfico 1. Tipos de tratamento, distribuídos por grupos.

a 10% para realização do mapeamento de retina e biomicroscopia

de fundo. Após estes exames foi realizado o diagnóstico

oftalmológico do paciente.

Todas as informações foram armazenadas em banco de

dados no programa Excel 2007 ® (Microsoft ® ) e depois analisadas

no programa SPSS ® versão 11.5 para Windows ® . Para responder

os objetivos do estudo foram calculadas as frequências

absolutas (contagens) e relativas (porcentuais) para as

variáveis categorizadas segundo grupo e realizados testes

qui-quadrado (x²) ou teste exato de Fisher. Para as variáveis

numéricas foram calculadas as medidas resumo, expressas

em média ± desvio padrão, segundo grupo e comparadas

com uso de testes não paramétricos de Mann-Whitney.

Todos os testes foram realizados no nível de significância

de 5%.

RESULTADOS

A amostra total foi composta por 357 pacientes. O G1 foi

formado por 109 pacientes e o G2 por 248. A distribuição por

sexo, estado civil e grau de escolaridade dos grupos se apresenta

na tabela 1.

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):414-8 415


PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NÍVEL DE CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS SOBRE DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA

Tabela 2. Complicações do DM referidas pelos pacientes, distribuídas por grupo e resultado do teste de associação

Grupo

Quais problemas

G1

o diabetes pode

G2 Total

causar? n % n % n % Valor de p

Coração


DIAS AFG, VIEIRA MF, ET AL.

Gráfico 4. Diagnóstico oftalmológico final dos pacientes, distribuídos por grupos.

Perguntados se haviam ouvido falar sobre retinopatia diabética,

somente 32,5% dos pacientes afirmaram que sim. Destes,

22% eram do G1 e 37,1% do G2 (p=0,005). Em relação ao

conhecimento de serem portadores de retinopatia diabética,

77,3% referiram não saber; 89,0% do G1 e 72,2% do G2.

Em relação aos tipos de tratamento para complicações

visuais do diabetes, 42% não conheciam nenhum tipo de tratamento,

sendo 46 (42,2%) do G1 e 104 (41,9%) do G2. Os outros

tipos de tratamento são mostrados no gráfico 3.

Foi perguntado aos pacientes se já haviam recebido alguma

explicação ou assistido palestra sobre DM de algum profissional

de saúde. No total, 59,1% dos pacientes responderam

que não, 39,2% que sim e 1,7% não sabiam. Quando comparados

os grupos, os resultados foram de 67,0%, 32,1% e 0,9% no G1;

e 55,6%, 42,3% e 2,0% no G2 (p=0,122).

Quando perguntado se já haviam recebido algum tipo de

material escrito sobre DM, 66,1% disseram que não, 33,6% que

sim e 0,3% não sabiam. Analisando-se por grupos, 72,5% disseram

que não e 27,5% que sim no G1; e 63,3% afirmaram que

não, 36,3% que sim e 0,4% que não sabiam no G2 (p=0,209).

Após indagados se já haviam procurado por conta própria

se informar sobre DM, 43,5% dos pacientes afirmaram que

sim. Destes, 33,3% eram do G1 e 48,0% do G2 (p=0,010).

Foi perguntado aos pacientes se haviam participado ou

participavam de algum programa de educação sobre DM. Setenta

e cinco por cento dos pacientes afirmaram que não,

sendo 79,8% do G1 e 73,8% do G2. Três por cento dos pacientes

responderam que participavam, sendo 2,8% do G1 e 3,6%

do G2. Vinte e um por cento disseram que já haviam participado.

Destes, 17,4% eram do G1 e 22,6% do G2 (p=0,474).

A acuidade visual média na amostra, em logMAR, foi de

0,57 ± 0,82 no OD e 0,51 ± 0,71 no OE. No G1 foi de 0,33 ± 0,52

no OD e 0,33 ± 0,53 no OE. No G2 foi de 0,67 ± 0,91 no OD e

0,58 ± 0,76 no OE (p


PERFIL EPIDEMIOLÓGICO E NÍVEL DE CONHECIMENTO DE PACIENTES DIABÉTICOS SOBRE DIABETES E RETINOPATIA DIABÉTICA

parte da nossa amostra também nunca havia participado de

programas de educação sobre DM.

CONCLUSÃO

Apesar de terem acompanhamento multidisciplinar, os

pacientes da amostra apresentam baixo nível de conhecimento

sobre o DM e suas complicações. Dentre estes, os pacientes

já acompanhados apresentaram melhor nível de conhecimento,

embora ainda distante do ideal.

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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):414-8


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Facoemulsificação e ciclofotocoagulação endoscópica como tratamento

primário para catarata e glaucoma coexistentes

Phacoemulsification and endoscopic cyclophotocoagulation as primary surgical

procedure in coexisting cataract and glaucoma

FRANCISCO EDUARDO LOPES LIMA 1 , DURVAL MORAES DE CARVALHO 2 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 3

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia e segurança da facoemulsificação associada à ciclofotocoagulação

endoscópica (CFE) no tratamento cirúrgico primário para

catarata e glaucoma coexistentes.

Métodos: Trezentos e sessenta e oito olhos de 243 pacientes portadores de

glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e catarata foram incluídos no

estudo. Todos os pacientes submetidos à facoemulsificação e CFE, no mesmo

ato cirúrgico, no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos, entre outubro de 1998 e

dezembro de 2006 com, no mínimo, dois anos de seguimento, foram retrospectivamente

avaliados. As cirurgias foram realizadas por um único cirurgião (FEL).

Os pacientes eram excluídos se apresentassem história de qualquer cirurgia

ocular ou laserterapia para o glaucoma, prévia ao procedimento. Sucesso qualificado

foi definido como 5 mmHg < pressão intraocular (Pio) < 21 mmHg com

ou sem medicações antiglaucomatosas tópicas, e sucesso total como 5 mmHg

< Pio < 21 mmHg sem o uso de medicações antiglaucomatosas em todas as

visitas de acompanhamento. A necessidade de outras intervenções antiglaucomatosas

durante qualquer período do acompanhamento caracterizava falência.

Resultados: O período médio de seguimento foi de 35,15 + 8,14 meses. A Pio

prévia (23,07 + 5,52 mmHg) foi significativamente maior que no primeiro pósoperatório

(13,14 + 6,09 mmHg), e meses 1 (11,03 + 2,59 mmHg), 6 (12,33 +

3,01 mmHg), 12 (12,19 + 2,19 mmHg), 24 (12,14 + 2,89 mmHg) e na última

consulta (12,29 + 2,44 mmHg) (p


FACOEMULSIFICAÇÃO E CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA COMO TRATAMENTO PRIMÁRIO

PARA CATARATA E GLAUCOMA COEXISTENTES

Recentemente, foi disponibilizado um novo instrumento

para cirurgia ocular endoscópica que além do endoscópio, possibilita

o tratamento de estruturas oculares com laser (8) . Apresenta

a peculiar capacidade de tratar o corpo ciliar diretamente, não

danificando as estruturas adjacentes. O procedimento, ciclofotocoagulação

endoscópica (CFE), apresenta boa eficácia e

tolerabilidade no tratamento de glaucomas refratários (9-10) e em

procedimentos cirúrgicos combinados (facoemulsificação e CFE)

quando comparada à trabeculectomia (11-12) .

Esse estudo foi desenvolvido para avaliar a segurança e a

eficácia, a médio prazo, de CFE associada a facoemulsificação.

MÉTODOS

Todos os pacientes submetidos, no mesmo tempo cirúrgico,

à facoemulsificação e CFE, como tratamento cirúrgico primário

para glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e catarata

com, no mínimo, 2 anos de seguimento, entre outubro de 1998

e dezembro de 2006, no Centro Brasileiro de Cirurgia de Olhos

(CBCO), foram retrospectivamente avaliados. Todos os pacientes

eram portadores de GPAA com alterações típicas do disco

óptico e repercussão correspondente na perimetria computadorizada

Humphrey estratégia 24-2 “full-threshold”, de acordo

com os critérios propostos por Hodapp-Parrish-Anderson (13) . Os

pacientes foram excluídos se apresentassem história de qualquer

cirurgia intraocular ou laserterapia para o glaucoma prévia ao

procedimento, ou complicações intraoperatórias inerentes à

cirurgia de catarata (como ruptura de cápsula posterior e perda

vítrea) e ainda aqueles sem seguimento pós-operatório mínimo

de dois anos. De acordo com o protocolo previamente

aprovado pelo comitê de ética do CBCO, todos os pacientes

assinaram o Termo de Consentimento Esclarecido e foram

submetidos a exame oftalmológico geral pré-operatório que

constou da anotação de dados demográficos, da acuidade

visual em logMAR (14) , tonometria de aplanação com tonômetro

de Goldmann, biomicroscopia de segmento anterior, gonioscopia

dinâmica com lente de quatro espelhos de Susmann,

biomicroscopia de fundo com lente de 78 dioptrias e oftalmoscopia

indireta sob midríase medicamentosa. O número

de medicações (associações de drogas tópicas foram consideradas

como 2) pré-operatórios, no primeiro dia, e aos 1, 6,

12, 24, 36 meses e na última consulta foram anotados. Ainda foram

avaliados nas visitas de seguimento acuidade visual, biomicroscopia

de segmento anterior e posterior, tonometria de aplanação

com tonômetro de Goldmann, gonioscopia dinâmica,

bem como eventuais complicações. Sucesso qualificado foi definido

como Pio entre 5 mmHg e 21 mmHg com ou sem medicações

antiglaucomatosas tópicas, e sucesso total como Pio entre

5 mmHg e 21 mmHg, sem a utilização de medicamentos antiglaucomatosos

em qualquer uma das visitas durante o estudo.

Foi considerada hipotonia transitória Pio inferior a 6 mmHg por

tempo superior a 60 dias e inferior a 6 meses.

Todas as cirurgias foram realizadas por um único cirurgião

(FEL). A facoemulsificação foi realizada através de incisão em

córnea clara, na região temporal superior, de cerca de 2,8 milímetros

(mm) e paracentese na região nasal superior. Após a

facoemulsificação do núcleo e aspiração das massas, realizouse

uma segunda paracentese, de cerca de 1,5 mm, às 9 horas

no olho direito e às 3 horas no olho esquerdo. Injetou-se viscoelástico

(Celoftal, ALCON, USA) entre o saco capsular e a íris e no

interior do saco capsular. Introduziu-se o endoscópio (comercialmente

disponível; MicroProbe, ENDOOPTIKS, Little Silver,

NJ, USA) na câmara anterior por uma das paracenteses, e dirigiu-se

o endoscópio para o interior do saco capsular em direção

ao corpo ciliar. Após a identificação e focalização dos processos

ciliares, a ciclofotocoagulação endoscópica (CFE) foi realizada

em aproximadamente 210 o contínuos do corpo ciliar, incluindo

o terço anterior da pars plana. Durante a CFE, realizou-se

depressão escleral com pinça de ponto angulada, para facilitar

a exposição dos processos ciliares, o espaço entre eles e o

terço anterior da pars plana e, ainda, demarcar a área a ser

tratada. No olho direito, fotocoagulou-se das 3 às 10 horas e,

no olho esquerdo, das 2 às 9 horas. O laser de diodo foi aplicado

em modo contínuo, potência de 0,5 W, até produzir tanto encolhimento

como mudança da coloração dos processos ciliares

para branco. Em seguida, a lente intraocular dobrável de acrílico

era implantada. Rotineiramente, injetou-se 0,1 mililitros (ml)

de dexametasona na câmara anterior, e 1 ml de corticóide de

depósito em espaço subtenoniano. Colírios de tropicamida

1% e a associação de dexametasona e ciprofloxacino foram

instilados antes da oclusão com pomada oftálmica.

A análise estatística foi realizada através do software SPSS,

versão 10,1 (SPSS Inc, Chicago, IL). O teste de Komogorov-Smirnov

foi utilizado para verificar a normalidade na distribuição

das amostras. Para comparar dados contínuos foi realizado o

Teste T de Student Pareado, e o Teste de Wilcoxon quando as

amostras apresentaram distribuição não-Gaussiana. A curva de

Kaplan-Meier foi utilizada para se obter tempo de sucesso

total dos olhos submetidos ao procedimento cirúrgico. O erro

alfa foi corrigido de acordo com o método proposto por Cross

e Chaffin (15) , Porque todos os valores de p foram representativos,

p 40 mmHg no pósoperatório

imediato em 14,4% (53/368) dos olhos quando da

retirada do curativo oclusivo 3 horas após o término da cirugia.

Estes olhos foram submetidos à drenagem da câmara anterior

na lâmpada de fenda. Exsudato inflamatório organizado na

câmara anterior ocorreu em 7,06% (26/368), sendo que 4,34%

(16/368) evoluíram com edema macular cistóide (EMC) e baixa

da acuidade visual (BAV). Apesar do tratamento para EMC,

4 (1,08%) olhos ainda apresentavam BAV na última visita. Hipotonia

transitória foi observada em 2,17% (8/368) dos olhos.

Estes olhos foram mantidos sob instilação de colírio de dexametasona

1%, 4 vezes ao dia, até normalização da Pio, que ocorreu

em todos estes 8 olhos antes de 6 meses de pós-operatório.

Íris bombé, como consequência da formação de sinéquias posteriores

com a lente intraocular, foi observada em 1,08% (4/368)

dos olhos, sendo que todos foram submetidos à iridectomia

com Nd: YAG laser e evoluíram com normalização da configuração

iriana.

420

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):419-22


LIMA FEL, CARVALHO DM, ET AL.

Tabela 1. Comportamento da pressão intraocular e número de medicações antiglaucomatosas durante o estudo. Comparação com

valores pré-operatórios

Prévia 1 dia 1 mês 6 meses 1 ano 2 anos Última consulta

Pio (mmHg) 23,07 + 5,52 13,14 + 6,09 11,03 + 2,59 12,33 + 3,01 12,19 + 2,19 12,14 + 2,89 12,29 + 2,44

p* -


FACOEMULSIFICAÇÃO E CICLOFOTOCOAGULAÇÃO ENDOSCÓPICA COMO TRATAMENTO PRIMÁRIO

PARA CATARATA E GLAUCOMA COEXISTENTES

4. Rockwood EJ, Larive B, Hahn J. Outcomes of combined cataract extraction, lens

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implant in refractory glaucoma. J Glaucoma. 2004;13(3):233-7.

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de Oftalmologia

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422

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):419-22


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Post-visit at ophthalmology emergency service: frequency and

perception of the doctors on duty and users

Pós-consulta em serviço de emergência oftalmológica: frequência e

percepção dos plantonistas e usuários

REGINA DE SOUZA CARVALHO 1 , NEWTON KARA-JOSÉ 2 , NEWTON KARA-JUNIOR 3

ABSTRACT

Purpose: To check the occurrence of post-visit, the patient’s understanding

and the assessments of the doctor on duty about the efficacy of the process, at

the ophthalmology emergency sector.

Methods: It was conducted a transversal, analytical research among doctors

on duty and patients being seen consecutively in the ophthalmology emergency

sector of Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Results: The sample was made of 28 doctors on duty and 561 patients, 51.3%

male and 48.7% female, with a mean age of 39.8 years old. From 34.1% of the

patients who were previously seen by other sectors, 8.4% looked for two

services and 5.7% three or more services. In the previous visits, 56.9% of the

patients mentioned that they did not receive any explanation about their

diagnostic. From the patients seen at Hospital das Clínicas, Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo - FMUSP, 95.1% mentioned that the

ophthalmologists explained the diagnostic and from those 84.0% understood

what was explained. Among 40.4% of the patients who received medicine

prescriptions in the previous services, 85.5% mentioned that they received

explanation about its use and 82.9% followed the orientation. At Hospital das

Clínicas - FMUSP 95.0% of the patients understood how and why to use the

medicine. At the ophthalmologists point of view, more than 90.0% of the

patients understood the diagnostic and the prescribed treatment.

Conclusion: According to this research, for most of the patients, it was provided

post-visit orientation and patients’ understanding about the disease and the

treatments proposed.

Keywords: Emergency Service, Hospital; Eye Diseases; Referral and consultation;

Physician-patient relations; Emergency medical services

RESUMO

Objetivo: Verificar a ocorrência de pós-consulta, a compreensão pelo paciente

e a avaliação do plantonista sobre a eficácia do processo, em pronto-socorro

de oftalmologia.

Métodos: Foi realizada pesquisa transversal, analítica em plantonistas e pacientes

atendidos consecutivamente no pronto-socorro de oftalmologia do

Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo.

Resultados: A amostra foi composta por 28 plantonistas e 561 pacientes,

51,3% do sexo masculino e 48,7% do sexo feminino, com média de idade de

39,8 anos. Dos 34,1% pacientes que passaram previamente por outros serviços,

8,4% procuraram dois serviços e 5,7% três ou mais serviços. No atendimento

dos serviços prévios, 56,9% dos pacientes mencionaram não ter recebido

explicação sobre o diagnóstico. Dos pacientes atendidos no Hospital das

Clínicas da FMUSP, 95,1% referiram que os oftalmologistas explicaram o

diagnóstico e desses 84,0% entenderam o que foi explicado. Dentre os 40,4%

pacientes que receberam prescrição de medicação nos serviços prévios,

85,5% mencionaram terem recebido explicação do seu uso e 82,9 % seguiram

a orientação. No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo - FMUSP, 95,0% dos pacientes entenderam como e porque

usar a medicação. Na percepção dos oftalmologistas, mais de 90,0% dos

pacientes entenderam o diagnóstico e o tratamento prescrito.

Conclusão: Nas condições desta pesquisa, para grande maioria dos pacientes,

houve o fornecimento de orientação pós-consulta e a compreensão do paciente

sobre a doença e tratamento propostos.

Descritores: Serviço Hospitalar de Emergência; Oftalmopatias; Referência e

consulta; Relações médico-paciente; Serviços médicos de emergência

Work carried out at the Emergency Sector of Hospital das Clínicas, São Paulo University School

of Medicine - USP.

1

Pedagogue, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP),

Brazil.

2

Physician, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Faculdade de Ciências

Médicas da Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brazil.

3

Physician, Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP),

Brazil.

Correspondence address: Regina de Souza Carvalho. Rua Barão do Triunfo, 1.220 - Apto.

122 - São Paulo SP - CEP 04602-005 - E-mail: regina-sc@uol.com.br

Recebido para publicação em 21.12.2009

Última versão recebida em 05.09.2010

Aprovação em 12.10.2010

The research was part of the Ph.D. Dissertation in Sciences presented to Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo, 2006; subsidized by Fundação de Amparo à

Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP - nº 55408-8.

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência

do Dr. Joaquim Pereira Paes sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua

participação neste processo.

INTRODUCTION

T

he medical visit is a representative moment in the doctorpatient

relationship, consisting of history collection of the

patient (anamnesis), physical exam, diagnostic impression

formulation, prescription and therapeutic explanation to be

used (1) .

The word visit, with a wide significance, can be perceived as

“to have listening for your complaints”, to get advice, to meditate.

The two first designations mean the relationship of the patient

with the professional, integrating an action of externalizationtalk

about yourself, and other of internalization-listening what

the other person is saying (2) .

The doctor-patient relationship is considered a key aspect

in a medical visit. It has effects not only in the users’ satisfaction,

but also exerts direct influence over its health state (3) .

The interaction between patient and professional will

depend on, in one side, factors related to the patient: his/her

need, therapeutic in use, his/her expectations, believes, fears

and concerns, psychosocial and educational conditions, and

his/her previous experiences with other physicians and, on the

other side, factors related to the Health professional: the influence

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7 423


POST-VISIT AT OPHTHALMOLOGY EMERGENCY SERVICE: FREQUENCY AND PERCEPTION OF THE DOCTORS ON DUTY AND USERS

of other professionals, his/her personality, his/her psychological

factors (stress, anxiety, frustration, communication difficulty),

his/her technical training (professional experience and

skills) and his/her human side (4) .

The efficient interchange of information between the

patient and the Health professional is very important to the

comprehension, acceptance, adherence to the recommendations

and clinical results (5) .

The final moment of the visit, when the doctor explains to

the patient about the disease and the procedure to be used,

requires competence, patience, use of appropriate language

and time to listen and answer to the patient about the possible

doubts he/she may have.

In a research accomplished in 2001, the author states that

it is hard to understand the scarce number of publications,

either nationally or internationally, related to the ophthalmologic

patients’ emotional reactions and the peculiarities of the doctorpatient

relationship (6) .

This study notices the occurrence of post-visit orientation,

the patients’ understanding and the assessment of the doctor

on duty about the efficacy of the process, at ophthalmology

emergency sectors.

METHODS

An analytical transversal research was performed with

patients seen at the Ophthalmology Emergency Room (ER) of

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

de São Paulo - HC-FMUSP, for one week considered as

“typical”, (01 to 08/04/2006) and doctors on duty (5) .

It is considered that the better practical period for data

collection of activities production is the “typical week”, as it

presents a definite and representative time of activities production

they want to assess (7) . So, it is possible to get data

which enable to know the situation and which allow building

a baseline for the assessment process.

It was set a non-probabilistic sample, promptly accessible,

formed by subjects attended and doctors on duty of the

mentioned service.

The research instrument was made of two semi-structured

questionnaires. The first one, was applied by interviewers

(nurses), previously trained. The second one was directly completed

by the ophthalmologist on duty.

The application of the questionnaires was performed

within the week from April 1 st , 2006 to April 8 th , 2006, comprehending

24 hours a day.

The patients were interviewed in two time points: in the

first one, within the waiting period previous to the visit and in

the second one, out of the visit place, at the hospital exit. The

ophthalmologists did not know about the questionnaire

applied to the patients.

For the ophthalmologists’ answers, the questionnaire was

directly completed in the exam room, after the patient’s visit,

without his/her presence. There were included in the study,

all patients sawn within the period and who agreed to participate

and all ophthalmologists on duty.

Patients who presented communication problems or were

< 14 years old were assisted by the company and/or responsible.

Patients who had: lucidity loss; with multiple traumatisms

and those who refused to participate were excluded.

The diagnostics were classified and distributed into five

categories: trauma, inflammation and/or infection, degenerative

diseases, “other ophthalmologic diagnostics” (8) and with no

“ocular changes”. Return cases were mentioned, but did not

enter in the mentioned categories.

People interviewed and the ophthalmologists were asked

about the availability and acceptance in participating of the

research and informed, in writing, upon an Informed Consent

Form, that the participation was voluntary. For the patients it

was renewed that the participation would not affect the visit

waiting time and that the refusal would not provoke in any

damage to the medical visits. The information obtained was

typed in a database using the program EpiData (version 9.0).

For statistical analysis, it was allowed a significance level of

p≤0.05. The research was approved by the Research Ethics

Committee/Investigational Review Board of Hospital das Clínicas

da FMUSP nº 530/05.

RESULTS

The sample had 28 doctors on duty (2 doctors on duty for

each period of 12 hours) and 561 patients (95.2% from those

who were present at the service during the week of research),

being 51.3% male and 48.7% female. The age of the patients

ranged from 27 days to 91 years old (mean=39.8 years old;

standard deviation=20.9 years old). Sixty-three (11.3%) patients

did not attend school and 301 (53.9%) concluded the elementary

school. Diagnostic of 549 (97.9%) from the 561 cases was

obtained. Three hundred and three (55.2%) were in the diagnostic

group of inflammation/infection; 19.1% trauma. A group

of 3.6% did not present ocular changes and 1.1% of the patients

were considered as follow-up visits.

One hundred ninety-one patients referred that they looked

for other services before going at the Ophthalmology ER of

HC-FMUSP; 85.9% looked for only one service, 8.4% looked for

two services, 3.1% looked for three services, and 2.6% looked

for four services or more.

One hundred and eighty-eight (188) patients answered to

questions concerned other received treatments (Table 1). From

those patients, 79 (41.8%) mentioned that explanation about

the diagnostic was given in the only (or last) medical service

they looked for. Seventy-six (76) patients (40.4%) referred that

some medicine was prescribed in this service (Table 1).

Among the patients who mentioned that received a prescription

of some medicine, 65 (85.5%) declared that they

received explanations about how to use it and 63 (82.9%) mentioned

that they used it as recommended. One hundred and

sixty-four patients (87.2%) assessed the problem evolution after

they looked for another service. Approximately 50.0% referred

worsen of the symptoms or remained the same (Table 2).

Five hundred and nine (90.7%) patients answered the

questions that assessed the explanations given by the doctors

who examined him/her at the Ophthalmology ER of HC-FMUSP

during the typical week. From those, 484 (95.1%) reported

Table 1. Explanation about the diagnostic and medicine

prescription in the previous visit to the Ophthalmology ER

of HC-FMUSP - April 2006

(n=188)

Previous visit in other medical services N %

Receiving of diagnostic explanation

Yes 79 42.0

No 107 56.9

Not informed 2 01.1

Medicine prescription

Yes, he/she knows which medicine

it was prescribed 45 23.9

Yes, but he/she does not

know which medicine was prescribed 31 16.5

No prescription 112 59.6

424

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7


CARVALHO RS, KARA-JOSÉ N, ET AL.

that the doctor explained to them what they had in the eyes

(Table 3). The explanation was understood by 404 (84.0%)

patients who stated that received some explanation.

Five hundred (89.1%) patients answered whether they

had received or not prescription of some medicine. From

these, 382 (76.4%) received prescription of some medicine.

Among those who received prescription of some medicine,

361 (95.0%) understood how and why to use it (Table 3).

According to the ophthalmologists, more than 90% of the

patients understood their diagnostics and how to follow the

prescription (Table 4).

DISCUSSION

Medical exam is completed with the post-visit. Both determine

the adherence degree and patient satisfaction.

In a research with general practioners, surgeons and

patients in the United States of America, the authors referred

that the patients give much value to the interest, attention,

advices and information given by the doctor during the visit (9) .

Table 2. Explanation about the use of the medication at the

unique (or last) service searched before the Ophthalmology

ER of HC-FMUSP and auto-assessment about the problem

evolution - April 2006

Medicine prescribed in other services N %

Explanation given about the medicine (n=76)

Yes 65 85.5

No 10 13.2

Do not remember 01 01.3

Medication used according to the orientation (n=76)

Yes, used as the doctor recommended 63 82.9

Bought, but did not use 03 03.9

Did not buy the medicine 07 09.2

Do not remember 03 04.0

Ocular problem evolution (auto-assessment) (n=164)

Improved 14 08.5

Worsen 65 39.6

Stayed the same 80 48.9

Do not know 05 03.0

Table 3. Explanation about the diagnostic and medicine

prescribed and understanding of the information received

at the Ophthalmology ER of HC-FMUSP - April 2006

Assessment 1 N %

Explanation about the diagnostic (n=509)

Yes 484 95.1

No 025 4.9

Explanation understanding (n=481)

Yes 404 84.0

Not completely 036 7.5

No 041 8.5

Medicine prescribed (n=500)

Yes 382 76.4

No 118 23.6

Explanation about the use of the medicine (n=380)

Yes, and understood 361 95.0

Yes, but did not understand 005 01.3

Did not explain completely 003 0.8

Did not explain 011 2.9

1

n= ranged due to the provided answers

Doctor-patient relationship is extremely complex as it

depends on several variables, such as communication, availability,

tolerance, but two factors are crucial: understanding and

confidence (10) .

In an Emergency Room, the doctor-patient relationship

can suffer additional interferences from the great demand,

not much time to see the patient, stress related to the emergency

process, lack of suitable physical structure for the visit,

constant movement and internal organization problems from

this type of service.

It is also important to highlight that the available time for

the ER visit is not enough for the patient to express his/her

doubts and to get answers (11) .

The ER of HC-FMUSP received 28.585 patients in the year

previous to this research, representing 13.6% of the service of

the entire ER HC, counting on with only one ophthalmologist

on duty, one resident and one assistant at each shift (12) .

Even in this limited setting for a proper doctor-patient

relationship, 95.1% of the patients seen at the Ophthalmology

ER of HC-FMUSP mentioned that the doctors on duty explained

“what had in the visits”, and from those 84.0% understood

what was explained (Table 3).

From the 34.1% of the patients who visited other services

previous to the ER of HC-FMUSP, 56.9% mentioned that they

did not received explanations about the diagnostic (Table1).

In a study about the quality of assistance and satisfaction of

the patient in a university hospital, it was noticed that 45.3% of

the outpatient service stated that they did not received orientation

during the post-visit (13) .

Japanese researchers in 1999 (14) mentioned the lack of orientation

in the post-visit; the disability of some doctors in explaining

or of some patients in understanding; the uncertainty of

the diagnostic and the prescribed treatment, and a certain

degree of psychic changes diagnosed, lead the patient to look

for a second opinion. They also mentioned that, from the 40.0%

of the patients who looked for a second opinion, 21.9% went

to more than two places (14) .

In this research, from the 34.1% of the patients who visited

other services previously to HC, 85.9% looked for one service,

8.4% looked for two services, 3.1% looked for three services,

and 2.6% looked for four services or more. Patients who search

for opinions in different services are not satisfied with the

obtained results and/or need better explanations about the

disease and treatment proposed. It is important to notice that,

from the patients who searched other services, 48.9% mentioned

that “their visits were the same”; 39.6% referred worsening

of the status after the treatment and only 8.5% referred

improvement (Table 2). The lack of explanation about how to

act provokes few or none adherence to the medical prescription,

postponing the effective treatment and overloading the

reference centers.

A research conducted in the ER of UNICAMP, reported that

87.5% of the patients coming from other services were unnecessarily

referred to specialized reference centers and/or came

by their own initiative to check the treatment, which shows

little confidence in the first service (15) .

In Brazil, researchers (16) found that 32.0% of patients in the

ophthalmologic sector were searching for a second opinion,

being the main reasons of this management: confirmation of

the diagnostic (43.0%); lack of confidence in the first doctor

(33.0%) and perception of lack of interest from the professionals

(24.0%).

Information exchange between professional and patient

should be encouraged to make the patients participation in

the treatment process effectively collaborative.

A 2000 study noticed the importance of physicians as

prescribers, since the prescription is based on the interpreta-

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7 425


POST-VISIT AT OPHTHALMOLOGY EMERGENCY SERVICE: FREQUENCY AND PERCEPTION OF THE DOCTORS ON DUTY AND USERS

Table 4. Ophthalmologists opinion about the

understanding of diagnostic and treatment by the patients

of the Ophthalmology ER of HC-FMUSP - April 2006

Ophthalmologists’ opinion N %

The patient understoodwhat he/she presents (n=523) 1

Yes 479 91.6

No 023 04.4

Do not know/is not sure 021 04.0

The patient understood how to follow the treatment (n=523) 2

Yes 500 95.6

No 011 02.1

Do not know/is not sure 012 02.3

1

n = variation was due to the lack of answer in 38 questionnaires

2

n= variation was due to the lack of answer in 38 questionnaires

tion of what patients inform (17) . Patients importance lays on the

description of what he/she is feeling and if he/she will adhere

the medical indication or not.

The physician should use an appropriate language in order

to make the patient understand his/her problem and the

proposed treatment, keeping in mind that there is a difference

between what the physician explained and what the patient

understood. Frequently, patients do not understand what

physicians explain, and do not express themselves in a way

physicians understand his/her doubts and complaints.

It is noticed in this paper that even with the diagnostic

clarification, 4.9% of the patients said that they did not receive

any explanation and 16.0% understood a bit or did not understand

the provided explanation (Table 3), totalizing 20.9% of

patients who need better clarifications. However, in the ophthalmologists’

opinion, only 4.4% of the patients did not understand

the explanations about the diagnostic and the

physicians are not sure about the real understanding of 4.0% of

the patients (Table 4).

It is worth to emphasize that 95% of the patients understood

how and why to use the prescribed medicine, however,

2.1% did not understand or poorly understood what was

prescribed, and 2.9 % mentioned that did not receive explanations

about the medicine use (Table 3). Those patients will

have a lower adherence to the treatment, consequently, none

or low resolution capability; and probably will look for another

service.

It is important to evaluate the reason of this lack of communication

and to improve supplement in this process. The

lack of understanding of the problem and its treatment can

postpone its resolution, worsen the disease and lead to the

search of other opinion, with damages to the subject’s health

and higher expenses of the public service. On the other side,

the service and the hospital are subjected to lawsuit of the

Medical Ethics Code (18-19) , which states that the doctor on duty

needs to provide necessary information and to obtain the

patient and/or his/her family comprehension.

The emergency services can use strategies as provision of

written material, assessment of patients’ perception; continuous

improvement of the doctor on duty who, besides providing

a technical-diagnostic support, should increase in value

the doctor-patient relationship through communication and

pursuance of strategies together with the patient to easy the

understanding of the required care to promote adequate

ocular health. They can also use nurse assistants, nurses and

ophthalmology assistants duly trained and supervised by the

doctor on duty to perform the post-visit when the patients

flow is exacerbated (20) .

A 1991 survey (21) verified that users feel better assisted at

hospitals (private, medical insurance or not), followed by public

emergency services. The authors registered the importance

attributed to the “good relationship between doctor

and patient” in the service assessment. The establishment of

human relationships with patients contribute to develop the

feeling of medical responsibility, as well as to improve the

results and the treatment adherence, increasing patients satisfaction

degree (22) .

In this study, from the patients who received drugs prescription

in other services, 85.5% informed that received explanation

about how to use the medicine (Table 1 and 2). However,

17.1% of the patients did not adhere the treatment because

they did not follow correctly the doctor guidelines; did not buy

the medicine or did not remember to use the drug (Table 2).

Probably, some of the 39.6% of the patients who mentioned

worsening of the symptoms or that remained unchanged

(48.9%) after the previous service visit (Table 2) have not used

the medicine as explained.

Patients understanding about ocular disease concepts, their

believes and medicine used is deficient as well as in relationship

to the ability required to use the medicine and actions to a better

disease control, renewing the need of constant educational intervention

and well trained professionals for health care (23) .

In a study performed at a university hospital emergency (24) ,

it was found that 29.4% of the patients use homemade products

as the first management for the treatment of ocular

diseases. Information about what people know and do regarding

ocular problems is an important data for prevention and

educational health programs (25) . The post-visit should stimulate

the adoptions of correct managements before appeals.

Researchers (4) mentioned that the medical education is

mainly guided to aspects related to anatomy, physiology, clinics,

and pathology, not considering the history of the diseased

and the moral and psychological support. In order to have

a better doctor-patient relationship, there is a need to check

the physician’s attitude, his or her professional background

and graduation.

It is important to emphasize the greater responsibility of

HC-FMUSP ER as, besides the service rendered to the patients;

it is a standard for residents and fellows who will have their

future management influenced by the system where they have

learned to interact with others.

One of the differences between a college and a university is

the greater responsibility the latter has regarding education,

service rendering, researches, and communities problems (26) .

The university should examine the type of health assistance that

is being offered to the community on its influence area. Without

those data, it is not possible to provide health managers reproducible

templates to solve problems. The assessment which

can indicate the formation model to be taught to Medicine and

post-graduation students can also be impaired.

CONCLUSION

Most of the patients seen at the Emergency Room of Hospital

das Clínicas da Universidade de São Paulo considered that

they were well guided at the post-visit about the diagnostic

and the prescribed treatment. However, 20.9% considered that

they were not guided or did not understand what they had in

the eyes. According to the ophthalmologists, more than 90% of

the patients understood their diagnostics and how to comply

with the treatment.

A considerable number of patients came for a second opinion,

and most of them mentioned that they did not receive

orientation about the disease and its treatment.

426

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7


CARVALHO RS, KARA-JOSÉ N, ET AL.

Notes: This study, despite the representative number of

the assessed cases, collected information from patients who

visited the Ophthalmology ER of HC-FMUSP and thus cannot

be generalized to all Brazilian Ophthalmology ERs.

The cases of second opinion represent only those unsatisfied

and do not present evidenced relationship with the total

of patients previously seen at ER-HC FMUSP.

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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):423-7 427


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Lente de contato escleral na reabilitação ocular de pacientes

com síndrome de Stevens-Johnson

Scleral contact lens for ocular rehabilitation in patients with Stevens-Johnson syndrome

ANA CAROLINA PUNZI DE SIQUEIRA 1 , MYRNA SERAPIÃO DOS SANTOS 2 , CHARLES COSTA DE FARIAS 2 , TELMA REGINA MARIA PEREIRA BARREIRO 2 ,

JOSÉ Á LVARO PEREIRA G OMES 2

RESUMO

Objetivo: Avaliar a eficácia do uso das lentes de contato esclerais no manejo

das sequelas oculares de pacientes portadores de síndrome de Stevens-

Johnson.

Métodos: Foram avaliados, retrospectivamente, pacientes com sequelas oculares

da síndrome de Stevens-Johnson que iniciaram o uso de lente de contato

escleral. Os pacientes foram submetidos a avaliação subjetiva dos sintomas

através de um questionário; exame oftalmológico (medida da acuidade visual,

biomicroscopia, coloração da superfície ocular com colírio de fluoresceína,

teste de Schirmer).

Resultados: Dez olhos de 7 pacientes foram analisados. A acuidade visual dos

pacientes variou de movimentos de mão a 20/25. Todos os pacientes apresentavam

algum grau de opacidade corneal e simbléfaro leve. A lente de

contato escleral foi adaptada com sucesso em 90% dos olhos. Em todos estes

casos os pacientes referiram melhora dos sintomas e da visão. Com relação

aos achados biomicroscópicos observou-se melhora da hiperemia conjuntival

e da ceratite, e diminuição da secreção mucosa em 90% dos olhos.

Conclusões: Foi possível uma adaptação bem sucedida da lente de contato

escleral em grande parte dos pacientes, com melhora dos sintomas e da

acuidade visual provavelmente consequentes à melhora da regularização da

superfície ocular. As lentes de contato esclerais representam uma importante

e acessível alternativa para a redução da limitação ocasionada pelos danos

sequelares da síndrome de Stevens-Johnson.

Descritores: Lente de contato; Esclera; Olho seco; Síndrome de Stevens-

Johnson/terapia

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the efficacy of scleral contact lenses use on the management

of ocular sequelae from Stevens-Johnson syndrome patients.

Methods: In a retrospective study, patients who suffered sequelae of Stevens-

Johnson syndrome and started the use of scleral contact lenses were followed.

Patients were submitted to an evaluation of symptoms through a questionnaire;

ophthalmologic exam (visual acuity measurement, biomicroscopy, ocular surface

staining with fluorescein drops, Schirmer test).

Results: Ten eyes of seven patients were analyzed. Visual acuity varied from

hand movements to 20/25. All patients presented some degree of corneal

opacity and slight symblepharon. In patients whose adaptation to scleral

contact lenses was successful (90%), they all refered improvement of symptoms

and sight. As for the biomicroscopic findings it was observed an improvement

of conjunctival hyperemia and keratitis and a reduction of the mucous secretion

in 90% the cases.

Conclusions: A successful adaptation to scleral contact lenses was feasible on

most patients, with relief of symptoms and better visual acuity, probably due

to regularization of the surface. Scleral contact lenses represent an important

and accessible alternative to reduce the limitations inferred by the damages

from Stevens-Johnson syndrome.

Keywords: Contact lenses; Sclera; Dry eye; Stevens-Johnson syndrome/therapy

INTRODUÇÃO

Asíndrome de Stevens-Johnson, também chamada de

eritema multiforme maior, faz parte de um conjunto de

alterações de pele e mucosas (1) desencadeada por reação

de hipersensibilidade tipo 3 após uso de determinadas

drogas (por exemplo, as sulfonamidas, anti-inflamatórios, penicilina,

barbitúricos, alopurinol e vacinas) ou contato com

micro-organismo (Mycoplasma pneumoniae, vírus como Herpes

simplex, entre outros). O quadro clínico é acompanhado

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo -

UNIFESP.

1

Médico, Setor de Cirurgia Refrativa e Setor de Córnea e Doenças Externas, Departamento de

Oftalmologia, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo

(SP), Brasil.

2

Médico, Setor de Córnea e Doenças Externas, Departamento de Oftalmologia, Instituto da

Visão, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Ana Carolina Punzi de Siqueira. Rua Bartolomeu de

Gusmão, 302 - Apto. 61 - São Paulo (SP) - CEP 04111-020

E-mail: anacarolinapunzi@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 04.06.2009

Última versão recebida em 24.08.2010

Aprovação em 20.10.2010

por comprometimento sistêmico com febre, vômitos, cefaléia

e prostração e pode durar até seis semanas. Pode ainda se

apresentar sob a forma de necrólise epidérmica tóxica (NET)

ou síndrome de Lyell, entidade rara caracterizada por necrose

extensa da epiderme (2) . O comprometimento ocular inicia-se

com conjuntivite catarral ou mucopurulenta bilateral (3) . Após o

quadro agudo, surgem cicatrizes conjuntivais e olho seco. Nos

casos mais graves, podem ocorrer alteraçõs palpebrais (como

por exemplo, triquíase e entrópio), simbléfaro, deficiência

límbica, neovascularização e até queratinização corneal, comprometendo

a acuidade visual dos pacientes (4) .

Não há um tratamento específico na fase aguda. Recomenda-se

higiene palpebral, lubrificantes, corticosteróide e antibioticoterapia

profilática tópica. Corticosteróide e imunossupressão

sistêmicos são controversos. Para os quadros crônicos,

medidas adjuvantes, como lubrificação ocular e epilação de

cílios, podem ajudar (4) . Correção cirúrgica das alterações palpebrais

é importante, assim como tarsorrafia para diminuir a

evaporação lacrimal. O transplante de membrana amniótica

na fase aguda pode auxiliar na redução da inflamação e suas

sequelas (5) . Nos quadros com comprometimento corneal, outros

procedimentos, como transplante de células tronco do

428

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):428-32


SIQUEIRA ACP, SANTOS MS, ET AL.

limbo, transplante de córnea e transplante de membrana

amniótica, podem ser necessários (4) . No entanto, o prognóstico,

principalmente nos casos com olho seco severo, continua

reservado.

Uma opção terapêutica não invasiva para casos de síndrome

de Stevens-Johnson na fase crônica é o uso de lente de

contato escleral, a qual é composta por uma porção óptica que

recobre a córnea e uma porção escleral (6-7) . Além da função

óptica, protege do trauma palpebral e dos cílios e forma uma

câmara úmida, mantendo a córnea lubrificada por um tempo

maior. Sua centração independe da topografia corneal, o que

facilita a adaptação em córneas irregulares. Além de ser indicada

em casos de olho seco severo, também pode ser usada

em ectasias corneais (como ceratocone e degeneração marginal

pelúcida) e outras doenças que afetam as pálpebras e a

superfície ocular (6) .

MÉTODOS

PACIENTES

Foram avaliados retrospectivamente todos os pacientes

portadores de sequelas oculares de síndrome de Stevens-

Johnson no Ambulatório de Córnea e Doenças Externas Oculares

da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), que iniciaram

o uso da lente de contato escleral. Estes pacientes foram

acompanhados durante um ano.

Os critérios de inclusão foram um ou mais dos que seguem:

• História de síndrome de Stevens-Johnson diagnosticada

na UNIFESP ou em outro serviço de referência;

• Ausência de opacidade corneal total que comprometesse

toda a espessura da córnea;

• Presença de olho seco severo diagnosticado com teste

de Schirmer (


LENTE DE CONTATO ESCLERAL NA REABILITAÇÃO OCULAR DE PACIENTES COM SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

comprimento e 5 mm de largura, que foi colocado em

terço lateral da pálpebra inferior no fundo de saco conjuntival.

Os pacientes foram orientados a manter os olhos

fechados. Após 5 minutos, foram retiradas as tiras de papel

filtro e foi feita a medida da irrigação lacrimal usando

escala milimetrada.

• O teste de Schirmer I avalia a produção basal + reflexa

da lágrima e foi feito sem a instilação de colírio anestésico.

Para avaliação dos resultados foram considerados os

seguintes valores:

- Positivos para olho seco: para valores inferiores ou

iguais a 5 mm;

- Suspeitos para olho seco: para valores de 6 a 10 mm;

- Negativos para olho seco: para valores maiores que

10 mm.

RESULTADOS

Foram avaliados 10 olhos de 7 pacientes em uso de lente

de contato escleral. A acuidade visual dos pacientes variou de

movimentos de mão a 20/25. Destes pacientes, todos apresentavam

algum grau de opacidade corneal e simbléfaro leve.

Sete olhos (70%) apresentavam neovascularização corneal, 9

olhos apresentavam simbléfaro (90%) e 1 olho (10%) apresentava

triquíase (Tabela 1).

As principais queixas dos pacientes antes do uso das lentes

de contato esclerais foram: irritação ocular em 6 olhos (60%),

fotofobia em 6 olhos (60%), sensação de corpo estranho em 5

olhos (50%), secreção em 3 olhos (30%) e embaçamento visual

em 1 olho (10%) (Tabela 1).

Algumas medidas foram tomadas para melhorar a superfície

ocular e facilitar a adaptação das lentes de contato esclerais.

Destacam-se recobrimento da superfície ocular com

membrana amniótica em 2 olhos, transplante de limbo em 2

olhos, lise de simbléfaro em 4 olhos, oclusão dos pontos lacrimais

em 1 olho, e transplante de glândula salivar em ambos os

olhos de um mesmo paciente (Tabela 2).

Após a adaptação das lentes de contato esclerais, observou-se

as seguintes intercorrências: um paciente apresentou

intolerância à lente de contato escleral, mesmo após lise de

simbléfaro, e teve que interromper seu uso (10%); um olho de

um paciente apresentou dor e hiperemia ocular, sendo necessária

readaptação da lente de contato (10%); um paciente

apresentou dacriocistite, que foi tratada, havendo resolução

completa do quadro (Tabela 2).

Tabela 1. Avaliação dos pacientes portadores de sequelas oculares da síndrome de Stevens-Johnson antes do uso das lentes de

contato esclerais

Paciente Olho AV Achados biomicroscópicos Schirmer I Sintomas oculares

1 OE 20/300 Opacidade corneal difusa 30 mm Secreção

Neovasos corneais

Irritação

Simbléfaro

Sensação de corpo estranho

Fotofobia

2 OE 20/100 Opacidade corneal central 7 mm Embaçamento visual

Neovasos corneais

Irritação

Simbléfaro

Triquíase

3 OE Cd 1 m Opacidade corneal difusa 10 mm Fotofobia

Neovasos corneais

Simbléfaro

4 OD MM Pós-membrana amniótica e 1 mm Irritação

transplante de limbo

Opacidades corneais periféricas

Neovasos corneais

Simbléfaro

Hiperemia conjuntival

Secreção mucosa

4 OE Cd 2 m Hiperemia conjuntival 2 mm Irritação

Córnea conjuntivalizada

Simbléfaro

5 OD 20/160+1 Hiperemia conjuntival 35 mm Sensação de corpo estranho

Opacidade corneal difusa, discreta

Fotofobia

Simbléfaro

Triquíase

6 OD Cd 1,5 m Opacidade corneal 21 mm Fotofobia

Neovasos corneais

7 OD 20/63 Neovasos corneais 4 mm Dor

Simbléfaro

Secreção ocular

Sensação de corpo estranho/irritação

Fotofobia

7 OE 20/63 Neovasos corneais 3 mm Dor

Simbléfaro

Secreção ocular

Opacidade corneal

Sensação de corpo estranho/irritação

Fotofobia

AV= acuidade visual; OD= olho direito; OE= olh o esquerdo; Cd= conta dedos; m= metros; MM= movimentos de mão; mm= milímetros

430

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):428-32


SIQUEIRA ACP, SANTOS MS, ET AL.

Tabela 2. Avaliação dos pacientes portadores de sequelas oculares da síndrome de Stevens-Johnson após uso das lentes de

contato esclerais

Paciente Olho AV Procedimentos Evolução dos sintomas Readaptação da lente de

adjuntos oculares contato escleral

1 OE 20/150 Tratamento Melhora parcial dos Suspendeu uso da LCE

de dacriocistite sintomas por sensação de corpo estranho

Resolução completa

(após LCE ser traumatizada)

da dacriocistite

mas paciente não

procurou readaptação

2 OE 20/100 Oclusão de pontos Melhora parcial dos

lacrimais

sintomas

3 OE Cd 3 m Lise de simbléfaro Intolerância à LCE Não conseguiu

Recobrimento corneal com (sensação de corpo estranho) Readaptação por manter

membrana amniótica

intolerância à LCE

4 OD 20/200 Recobrimento corneal com Melhora total dos

membrana amniótica

sintomas

Transplante de limbo

4 OE 20/160 Melhora total

5 OD 20/200 Lise de simbléfaro Melhora total dos

sintomas

5 OE 20/30 Melhora total dos

sintomas

6 OD 20/200 3 transplantes de limbo Melhora parcial dos

sintomas

7 OD 20/25 Lise de simbléfaro Melhora parcial dos

Transplante de glândula salivar

sintomas

7 OE 20/25 Lise de simbléfaro Melhora parcial dos

Transplante de glândula salivar

sintomas

AV= acuidade visual; OD= olho direito; OE= olho esquerdo; Cd= conta dedos; m= metros; LCE= lente de contato escleral

Do total de 10 olhos, a adaptação das lentes de contato

esclerais foi possível em 9 deles (90%), sendo que todos referiram

melhora dos sintomas e da visão (Tabela 2). À biomicroscopia,

observou-se melhora da ceratite e da hiperemia conjuntival, e

diminuição da secreção mucosa em todos os pacientes.

DISCUSSÃO

Adolf Eugen Fick projetou as primeiras lentes de contato

com propósito óptico para correção de distorções corneais

em 1888 (7) . No entanto, sua adaptação só se tornou possível

com o advento do polimetilmetacrilato (PMMA) após a segunda

Guerra Mundial, em 1945. Em casos de ectasias periféricas

extremas, alterações palpebrais importantes e olho seco severo,

indica-se adaptação de lentes de contato maiores, adaptadas

na esclera. Essas lentes, além de melhorarem a acuidade

visual, promovem a retenção de uma reserva lacrimal pré-corneal

com total proteção contra o meio externo, margens palpebrais e

cílios, extremamente desejável nos casos das ceratoconjuntivites

cicatrizantes (8-9) . Num estudo realizado na “The Boston Foundation

for Sight”, os autores descreveram melhora da visão e

redução da dor e fotofobia em olhos com alterações severas da

superfície ocular, evitando realização de procedimentos cirúrgicos,

como transplante de córnea (9-10) .

Nessa série de casos de pacientes portadores de sequelas

oculares de síndrome de Stevens Johnson, destacamos a alta

porcentagem de adaptação bem-sucedida das lentes de contato

esclerais, com melhora dos sintomas de irritação ocular,

secreção e fotofobia em 85% dos casos. O Laboratório de Imunologia

Hilles do Departamento de Oftalmologia, em Massachusetts,

em pesquisa sobre uso de lentes de contato esclerais

em pacientes portadores de alterações severas da superfície

ocular, verificou que a indicação mais comum do seu uso foi na

síndrome de Stevens-Johnson (71%) (7) . Dos pacientes que eles

avaliaram, 92% reportaram melhora na qualidade de vida devido

à redução de fotofobia e desconforto (7) .

Além da melhora dos sintomas, a maioria dos nossos pacientes

referiu diminuição do embaçamento e melhora da visão, o

que pudemos constatar com a melhora da acuidade visual nos

casos. Esse aspecto correlaciona-se com a melhora da qualidade

da superfície ocular em função das lentes de contato esclerais

promoverem lubrificação, oxigenação, e consequentemente

regularização da superfície ocular.

Procedimentos cirúrgicos adjuvantes, como oclusão de

pontos lacrimais, lise de simbléfaro, recobrimento da superfície

ocular com membrana amniótica, transplantes de limbo e transplante

de glândulas salivares foram realizados em nossos pacientes

para melhorar as condições da superfície ocular e facilitar

a adaptação das lentes de contato esclerais, assim como

no estudo de Massachusetts (7) . Esses procedimentos também

devem ter contribuído para a melhora dos sintomas e da

acuidade visual. Analisando o estudo realizado pela “The Boston

Foundation for Sight” com lentes de contato esclerais em olhos

com alteração severa da superfície ocular, observou-se que

estas lentes promoveram restabelecimento de defeitos epiteliais

persistentes refratários a outros tratamentos e preveniram

a recorrência desses defeitos epiteliais em córneas com deficiência

límbica e em córneas neurotróficas (9) . Embora dois dos

nossos pacientes necessitasse de transplante de limbo durante

o seguimento, nos outros casos notamos melhora importante

da superfície ocular, que acompanhou a melhora dos sintomas

e da acuidade visual. Ambos os olhos de um mesmo

paciente foram submetidos a transplante de glândula salivar e

o paciente evoluiu com melhora dos sintomas. Neste paciente

a acuidade visual passou de 20/63 em cada olho para 20/25.

Esse resultado pode ter sido influenciado pelo incremento da

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):428-32 431


LENTE DE CONTATO ESCLERAL NA REABILITAÇÃO OCULAR DE PACIENTES COM SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON

lubrificação pela glândula salivar transplantada. No entanto,

acreditamos que a lente de contato escleral teve participação

fundamental na melhora dos sintomas e da acuidade visual,

uma vez que também contribui para melhor lubrificação e

correção do astigmatismo irregular corneal.

As primeiras lentes esclerais de polimetilmetacrilato (PMMA)

eram vedadas, criando um ambiente anaeróbico quando o oxigênio

da lágrima se extinguia. Com o objetivo de criar um fluxo

lacrimal oxigenado sobre a córnea, surgiram com Ezekiel, em

1983, as lentes de contato esclerais fenestradas. Estas tinham o

inconveniente da formação de bolhas no espaço retrolental,

causando desconforto visual entre outras complicações. Schein

et al. (10) descreveu em 1990 o uso da lente escleral gás-permeável

não ventilada com material altamente permeável a oxigênio,

evitando os inconvenientes das fenestrações.

As lentes de contato esclerais por nós utilizadas foram

confeccionadas artesanalmente pelo protético. Para tal, o paciente

necessitava ir até o laboratório, onde era realizada a adaptação

personalizada. Notamos que, mesmo lentes de contato de

PMMA bem adaptadas e que permitiam troca do filme lacrimal

pré-corneal, possibilitavam melhora dos sintomas e da

acuidade visual, assim como as lentes de material gás-permeável.

As vantagens aparentes residem no menor custo, melhor

visão e, aparentemente, menor formação de secreção.

Diante das graves consequências das ceratoconjuntivites

cicatrizantes, em especial da síndrome de Stevens-Johnson,

também agravadas pelo afastamento do convívio social e do

mercado de trabalho pessoas em plena idade produtiva, tornam-se

importantes medidas de fácil acesso que possam melhorar

a visão e qualidade de vida desses pacientes. Lembramos

a dificuldade em se manter os resultados a longo prazo

de procedimentos cirúrgicos para reconstrução da superfície

ocular e das ceratopróteses nesses pacientes (11-12) . No sentido

de minimizar esse quadro, as lentes de contato esclerais representam

uma importante e acessível alternativa para redução

da limitação ocasionada pelos danos desta doença.

REFERÊNCIAS

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Johnson syndrome. Am J Ophthalmol. 2008;145(3):438-44.

V Congresso Brasileiro de

Estrabismo e Oftalmologia Pediátrica

9 a 11 de junho de 2011

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Ouro Preto - MG

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432

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):428-32


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Tracoma em crianças do ensino fundamental no município de Bauru -

Estado de São Paulo, Brasil

Prevalence of trachoma among school children in Bauru - São Paulo State, Brazil

LUCIENI CRISTINA BARBARINI FERRAZ 1 , SILVANA ARTIOLI SCHELLINI 1 , CARLOS ROBERTO PADOVANI 2 , NORMA HELEN MEDINA 3 , IVETE DALBEN 4

RESUMO

Objetivo: Foi realizado um estudo transversal, por amostragem de escolares,

frequentadores das escolas estaduais de Bauru, São Paulo, com o objetivo de

detectar possíveis portadores de tracoma.

Métodos: Foram examinadas 1.749 crianças do ensino fundamental, de 6 a 14

anos, durante o ano de 2005. As escolas foram escolhidas por sorteio, de

acordo com o número de estudantes e com a localização da escola dentro do

setor da cidade (centro, região intermediária e periferia). O diagnóstico dos

casos foi clínico, seguindo as normas da Organização Mundial de Saúde (OMS),

confirmado laboratorialmente pelo método da imunofluorescência direta para

detecção de Chlamydia trachomatis.

Resultados: A prevalência de tracoma inflamatório foi de 3,8%, tendo sido

diagnosticado tracoma folicular em 3,7% e tracoma intenso em 0,06% das

crianças examinadas. As crianças com tracoma moravam principalmente na

região intermediária e periférica da cidade, áreas onde o fornecimento de água

pode ser descontínuo e o tratamento do esgoto pode estar ausente. Um programa

de controle foi desenvolvido e os comunicantes foram diagnosticados

e tratados.

Conclusão: A prevalência de tracoma inflamatório em Bauru - Estado de São

Paulo - é de 3,8%. Além da oportunidade de reconhecer e tratar os portadores

e contatantes, os autores realçam o fato positivo da mobilização da comunidade

bauruense no sentido de prevenir a cegueira pelo tracoma.

Descritores: Tracoma/epidemiologia; Tracoma/diagnóstico; Cegueira/prevenção

& controle; Saúde ocular; Imunofluorescência; Azitromicina/uso terapêutico;

Tracoma/quimioterapia; Fatores socioeconômicos; Pré-escolar; Criança

ABSTRACT

Purpose: A survey was carried out with schoolchildren in Bauru, São Paulo State.

The purpose of this study was to determine the prevalence of trachoma.

Methods: One thousand, seven hundred and forty-nine children from 6 to 14

years old were examined during the year of 2005. The schools were randomly

chosen, according to the number of schoolchildren and the school region

according to the local of the city (downtown, middle and periphery). The diagnosis

was performed according to the World Health Organization (WHO) protocol

and patients with clinical trachoma detection were submitted to laboratory

confirmation by direct smear fluorescent antibodies cytology for Chlamydia

trachomatis.

Results: Trachoma prevalence was 3.8%. Follicular trachoma was diagnosed in

3.7% of children, and intense trachoma in one child (0.06%). Children with

trachoma were living mainly in the middle and peripheral region of the city,

places with discontinuous water supply and absence of sewerage system in

part of the residences.

Conclusion: Trachoma prevalence in Bauru - São Paulo State - is 3.8%. The

authors point out the survey results and also treated trachoma carriers. Other

positive aspect of the survey was the community mobilization to prevent

trachoma blindness.

Keywords: Trachoma/epidemiology; Trachoma/diagnosis; Blindness/prevention

& control; Eye health; Fluorescent antibody technique; Azithromycin/therapeutic

use; Trachoma/drug therapy; Socioeconomic factors; Child, preschool;

Child

INTRODUÇÃO

Otracoma é uma ceratoconjuntivite crônica, causada

pela bactéria Chlamydia trachomatis. A doença é contagiosa

e, potencialmente, causa cegueira (1-2) .

O tracoma foi considerado “erradicado” do Estado de São

Paulo desde a década de 70. Entretanto, a partir de 1982,

novos casos começaram a ser diagnosticados no município de

Bebedouro, região noroeste do estado (3) .

Trabalho realizado na Faculdade de Medicina de Botucatu, Botucatu (SP) - Brasil.

1

Médico, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista - UNESP,

Bauru (SP), Brasil.

2

Médico, Departamento de Estatística, Instituto de Biociências, Universidade Estadual Paulista -

UNESP, Bauru (SP), Brasil.

3

Médico, Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,

São Paulo (SP), Brasil.

4

Médica, Departamento de Saúde Pública, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade

Estadual Paulista - UNESP, Botucatu (SP), Brasil.

Endereço para correspondência: Silvana Artioli Schellini. DEP. OFT/ORL/CCP - Faculdade

de Medicina de Botucatu - UNESP - Distrito de Rubião Jr, s/n - Botucatu (SP)

CEP 18618-970 - E-mail: sartioli@fmb.unesp.br

Recebido para publicação em 05.02.2010

Última versão recebida em 18.10.2010

Aprovação em 20.10.2010

A cidade de Bauru está localizada na região centro-oeste

do Estado de São Paulo, sendo um importante polo de desenvolvimento

para a região. O primeiro dado oficial sobre tracoma

em Bauru data de 1936, quando houve um inquérito em

escolas primárias, entre crianças de 7 a 13 anos, em municípios

do norte e oeste do Estado. A prevalência em escolares de Bauru

era de 6,5%, enquanto outras cidades ao redor registravam:

10,0% em Botucatu, 43,5% em Jaú, 26,1% em Barra Bonita e 31,3%

em Ribeirão Preto; as taxas mais altas aconteceram justamente

onde a produção cafeeira foi mais proeminente (4-5) .

Entretanto, desde ano 2000 não houve nenhum caso notificado

na cidade de Bauru, havendo registros de casos esporádicos

na região, principalmente em cidades como Cafelândia e

Pirajuí, que fazem parte da Regional de Saúde de Bauru.

Desta forma, foi realizado este estudo que teve por objetivo

conhecer se a doença está presente e a prevalência de

tracoma em escolares na cidade de Bauru, São Paulo.

MÉTODOS

O presente estudo foi analisado pelo Comitê de Ética em

Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Medicina de

Botucatu, tendo sido aprovado para execução, sendo também

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7 433


TRACOMA EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DE BAURU - ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL

autorizado pela Diretoria Regional de Ensino de Bauru. A participação

dos alunos foi feito mediante assinatura do Termo de

consentimento livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis

legais.

Este foi um estudo transversal, utilizando amostra estratificada

e aleatória de escolares que frequentavam as escolas

estaduais do Município de Bauru (São Paulo), pesquisando-se a

presença do tracoma.

O tamanho da amostra foi determinado pela estimativa da

população de alunos para o ano de 2005, fornecida pela Diretoria

Regional de Ensino, pela qual o total naquele ano seria de

14.057 alunos.

No município de Bauru existiam 51 escolas estaduais, das

quais, 30 possuiam ensino de primeira à quarta série. As escolas

investigadas foram escolhidas por sorteio, que levou em conta

o número de escolas, o número de classes e o número de

alunos da região de estudo, além de considerar os setores da

cidade (centro, intermediário e periferia), conforme apresentado

na figura 1. Assim, foram sorteadas 12 escolas, 3 no centro,

4 na região intermediária e 5 na periferia.

Nos meses de abril a maio, foram examinadas 1.749 crianças

com idade entre 6 a 14 anos, que frequentam o ensino

fundamental, de primeira à quarta séries.

Considerou-se caso de tracoma a criança portadora do

diagnóstico clínico da doença.

O exame clínico foi realizado com uma lupa de 2,5 vezes

de magnificação, sob iluminação com lanterna, avaliando-se

alterações das pálpebras, cílios, conjuntiva tarsal e bulbar e

córnea. As pálpebras superiores foram evertidas e a conjuntiva

tarsal superior cuidadosamente examinada. O tracoma foi

diagnosticado e classificado de acordo com os critérios da

OMS para detecção epidemiológica da doença, apresentados

no quadro 1.

O exame laboratorial para comprovação do agente etiológico

foi feito usando-se a imunofluorescência direta com

anticorpos monoclonais (IFD), tendo sido realizado em 13

amostras, escolhidas aleatoriamente, de crianças com diagnóstico

clínico de tracoma inflamatório.

Foi elaborado junto ao Geoprocessamento do Departamento

de Água e Esgoto (DAE) da cidade de Bauru um mapa

das escolas estudadas, com a intenção de avaliar distribuição

da moradia dos casos de escolares detectados como portadores

de tracoma.

Os comunicantes foram examinados, tratados e acompanhados,

seguindo normas da Organização Mundial da Saúde

(OMS).

Os dados foram armazenados em planilha Excel. O processamento

das análises estatísticas foi realizado utilizando o

pacote estatístico SAEG-4.0 (Sistema de Análise Estatística e

Genética) desenvolvido pela Universidade Federal de Viçosa,

Minas Gerais. O estudo da associação entre tracoma e variáveis

relativas foi realizado utilizando o teste de Goodman para

contrastes entre e dentro de populações multinominais (6-7) .

Todas as conclusões, no presente trabalho, foram discutidas

no nível de 5% de significância.

RESULTADOS

A amostra pretendida para a pesquisa foi calculada em

1.054 crianças. Entretanto, o total de crianças examinadas foi

de 1.749, pois para atingir o número desejado, muitas vezes

havia necessidade de examinar uma nova classe e desta sala

todas as crianças eram examinadas. A amostra aumentou para

não rejeitarmos nenhuma criança, não poderíamos causar frustração

em pais e alunos.

Figura 1. Mapa da cidade de Bauru, divisão dos três setores e representação das doze escolas estaduais que participaram da

amostragem.

434

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7


FERRAZ LCB, SCHELLINI SA, ET AL.

Quadro 1. Classificação clínica do tracoma para diagnóstico epidemiológico, segundo a Organização Mundial de Saúde

Forma clínica

TF

TI

TS

TT

CO

Descrição

Presença de 5 ou mais folículos > 0,5 mm na conjuntival tarsal superior

Espessamento inflamatório da conjuntiva tarsal superior que obscurece mais da metade dos vasos tarsais profundos

Presença de cicatriz na conjuntiva tarsal superior

Presença de pelo menos um cílio tocando bulbo ocular ou indícios de epilação recente de cílio invertido

Opacidade corneana que atinge a área pupilar

A prevalência de tracoma na população estudada foi de 3,8%,

ou seja, foram detectados 66 casos entre 1.749 crianças examinadas.

Um caso foi diagnosticado como tracoma folicular/

tracoma intenso (TF/TI) e os demais, como TF.

A probabilidade da população do estudo ter tracoma,

adotando-se intervalo de confiança de 95% esteve entre 2,9%

a 4,7%. A probabilidade de qualquer olho ter tracoma nesta

mesma população esteve entre 2,3% a 3,5%.

A positividade para tracoma no exame laboratorial foi de

23,1% das amostras colhidas, comprovando-se a existência do

agente etiológico na população estudada.

A chance de se encontrar uma criança com tracoma foi maior

nas regiões intermediária e periférica da cidade (Tabela 1).

A avaliação da distribuição espacial dos portadores de

tracoma mostrou que a maioria das crianças que estudam no

centro da cidade e que foram detectadas como portadoras de

tracoma, residiam em outros setores, principalmente na região

intermediária e periférica (Figura 2).

Todas as crianças receberam tratamento (Azitromicina

20 mg/kg de peso em dose única) e acompanhamento como

preconizado pela OMS. Os comunicantes foram examinados

entre abril de 2005 e abril de 2006 e também receberam

tratamento. O número de casos na cidade de Bauru para o

período estudado contabilizava 261 casos.

DISCUSSÃO

A escolha da cidade de Bauru para a pesquisa se deu pelo

fato dos registros de tracoma serem nulos para este município

desde 2000. A doença muitas vezes é assintomática. Classicamente,

o início da manifestação clínica é uma conjuntivite

folicular que pode evoluir para cicatrização conjuntival, entrópio,

triquíase, afinamento corneano e ulceração. Alguns pacientes

desenvolvem cicatrizes corneanas que podem levar à

baixa visão. O diagnóstico e o tratamento precoce na criança

podem evitar a cegueira.

O trabalho de campo foi realizado no período de dois

meses. Este fato é importante, tendo em vista que a população

pode migrar e não se conseguir ter todos os participantes

examinados caso o tempo entre o início e término da pesquisa

seja grande.

As pesquisas que envolvem o tracoma em sua forma inflamatória

podem ser realizadas em crianças, tanto em fase préescolar,

quanto em escolares, o que motivou a realização da

pesquisa nas escolas. Esta abordagem da população infantil é

facilitada pelo fato das crianças frequentarem estabelecimentos

de ensino, uma vez que o acesso a elas seria muito mais

difícil se fossem realizados inquéritos epidemiológicos na

comunidade. Desta forma, as escolas funcionam como aglomerados

e este é o sistema de investigação preferido para os

estudos de prevalência do tracoma inflamatório.

Os escolares em Bauru frequentavam estabelecimentos

estaduais, municipais e particulares. A escolha das escolas

estaduais foi feita, por se ter nestes estabelecimentos o maior

número de alunos, o que daria uma abrangência maior para a

Tabela 1. Distribuição dos portadores de tracoma segundo

setor de amostragem. Bauru, 2005

Tracoma

Setor Ausente Presente Total

Centro 542 (98,2%) bB 10 (1,8%) aA 552

Intermediário 512 (94,5%) aB 30 (5,5%) bA 542

Periferia 629 (96,0%) aB 26 (4,0%) bA 655

pesquisa. Outro fator que nos fez optar por estas escolas e por

não realizar a pesquisa nas escolas particulares foi que nestas

últimas as pesquisas são mais dificilmente realizadas, muitas

vezes por logística de abordagem que é mais difícil nesta

população.

A amostra, portanto, foi baseada na distribuição das escolas

estaduais, a que detém a maior parte dos alunos da cidade

e possui estabelecimentos nas três regiões do estudo, não

havendo prejuízo na intenção do planejamento.

A prevalência de tracoma foi de 3,8%, que segundo a OMS,

coloca Bauru entre as regiões com baixa prevalência da doença

(8) . Assim como Botucatu, cidade próxima, onde a prevalência

no ano de 2005 entre escolares foi de 2,9% (9) .

O diagnóstico clínico é o mais importante para a constatação

do tracoma, sendo considerado o melhor critério para o

diagnóstico de casos (10) . Entretanto, para confirmação da existência

de tracoma em locais onde não haviam casos anteriormente

relatados, a Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo

preconiza a realização de exames laboratoriais, o que foi feito

usando o método da imunofluorescência direta (IFD) (10) .

Assim, foram colhidas, durante a investigação epidemiológica,

lâminas de raspado conjuntival de indivíduos com diagnóstico

clínico de TF/TI realizando-se IFD, exame que é considerado

o mais adequado para a identificação do agente etiológico,

empregado para confirmação da circulação deste

agente em uma comunidade e para o estabelecimento da

existência de focos do tracoma (11) .

Portanto, os 23,07% de positividade no exame laboratorial

foram suficientes para comprovar a existência do agente na

população estudada. Outro estudo mostrou taxa muito menor

de positividade no exame laboratorial (8%) (12) , apesar de taxas

maiores também serem possíveis (70%) (12) .

É conhecido que o tracoma afeta mais pessoas de baixo

nível socioeconômico e que vivem em condições de pobreza

(13) . Desta forma, a maioria dos relatos da doença aponta para

“bolsões” de tracoma, localizados, em geral, nas regiões periféricas

da cidade ou da zona rural onde existem mais pessoas

carentes (14-15) . Este tipo de distribuição da doença que apresenta

particularidades do meio ambiente e da condição das

pessoas que nele habitam, fez com que tivéssemos a preocupação

de definir regiões da cidade para a realização da pesquisa.

Com relação a este ponto, foi muito interessante ter sido

realizado um estudo prévio também de prevalência, na cida-

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7 435


TRACOMA EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL NO MUNICÍPIO DE BAURU - ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL

Figura 2. Distribuição dos casos de tracoma (triângulo) e escolas sorteadas (círculos) segundo setores: periferia (cinza claro),

intermediária (preto) e centro (cinza escuro).

de de Bauru, e que definiu a existência de três setores distintos

no Município, diferindo entre si pela condição socioeconômica

e saneamento básico (16) . Os setores que foram utilizados

no presente estudo seguiram exatamente a definição feita

no estudo de Lombardi: região central, intermediária e periferia

(16) . Assim, a amostra do presente estudo foi estratificada

nos setores para avaliar a possibilidade de distribuição preferencial

da doença nas diferentes regiões da cidade, demonstrando-se

que o tracoma foi mais frequente nas regiões intermediária

e periférica da cidade de Bauru. Casos residuais e

fontes de infecção podem persistir nas camadas mais pobres

da população, que apresentam hábitos de higiene inadequados,

e entre familiares de migrantes de áreas endêmicas que

mantenham vínculo social com suas comunidades de origem

(17) .

Outro ponto importante foi o geoprocessamento que

apontou o local de moradia dos alunos detectados. Muitas

vezes a moradia não é próxima da escola, como pudemos

constatar.

A detecção dos contatantes, assim como o tratamento dos

mesmos faz parte da normativa da OMS para o tracoma. O

tratamento e seguimento dos casos positivos devem ser feitos

até a alta clínica, atitude que sempre deve ser tomada quando

se cuida desta afecção.

Para a realização de pesquisas semelhantes a esta que está

sendo apresentada é muito importante ter a colaboração da

comunidade e de ter os membros das escolas trabalhando em

conjunto com a equipe executora. Também é importante

sincronizar as ações com a Diretoria Regional de Saúde e

Secretaria de Estado de Saúde do Estado de São Paulo, que dá

suporte, orienta e fornece material (manual e folheto explicativo).

Este é o tipo de atitude necessária para que os projetos

investigativos possam ser realizados a contento e que a

população possa realmente receber os benefícios por ter

participado da investigação.

CONCLUSÃO

A prevalência de tracoma em escolares de primeira à

quarta série em escolas estaduais, na cidade de Bauru, São

Paulo, é de 3,8%. O estudo possibilitou que os profissionais de

saúde passassem por treinamento para detecção e tratamento

do tracoma, tendo sido elaborado um programa de controle

de tracoma em Bauru - São Paulo. Desta forma, a pesquisa estimulou

medidas de prevenção da cegueira em Saúde Ocular.

AGRADECIMENTOS

A Secretaria de Saúde do Município, ao Departamento de

Água e Esgoto, a Diretoria Regional de Ensino de Bauru pelo

apoio no planejamento e execução da pesquisa.

REFERÊNCIAS

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www.scielosp.org/pdf/csp/v21n6/07.pdf

XXXVI Congresso Brasileiro

de Oftalmologia

5 a 8 de setembro de 2011

Centro de Convenções da FIERGS

Porto Alegre - RS

Informações:

CCM Eventos

Tels.: (51) 3086-9115

E-mail: contato@ccmeventos.com.br

Ste: www.cbo2011.com.br

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):433-7 437


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Impacted foreign bodies in orbital region: review of nine cases

Corpo estranho impactado na região orbital: revisão de nove casos

THIAGO DE SANTANA SANTOS 1 , AUREMIR ROCHA MELO 1 , HÉCIO HENRIQUE ARAÚJO DE MORAES 1 , PAULO ALMEIDA JÚNIOR 2 , EDWALDO DOURADO 1

ABSTRACT

Orbital injuries with a foreign body may result in severe structural and functional

damage to the eye or orbital contents. Management and prognosis depend on

the composition and location of the foreign body and whether there is secondary

infection. Metallic objects and glass are the most frequently encountered and

well-tolerated, whereas organic foreign bodies can elicit an inflammatory

reaction and lead to serious complications. Despite the modern imaging methods,

it is often difficult to identify and locate organic intraorbital foreign

bodies. This paper presents a review of nine cases of impacted foreign bodies

in the orbital region and discusses the diagnosis and treatment of this kind of

injury. The following data were collected: age, gender, etiology of injury, occurrence

of fracture, anatomical location of fracture, type of object, signs and symptoms,

type of imaging exam used, approach, transoperative complication and occurrence

of death. Foreign body injuries in the orbital region can be treated with

a combination of clinical suspicion, basic knowledge and diagnostic tests and

depend on the skill and experience of the surgeon, thereby decreasing the

surgical risk of iatrogenic injury in relation to the inherent risk of retaining an

organic intraorbital foreign body.

Keywords: Orbital fractures; Eye foreign bodies; Maxillofacial injuries/surgery;

Case reports; Human; Male; Adult

RESUMO

A apresentação clínica do corpo estranho orbitário é variável. Traumatismos

orbitários com um corpo estranho podem provocar danos estruturais e funcionais

graves para os olhos ou o conteúdo orbital. O tratamento e o prognóstico

dependem da composição, localização e presença ou não infecção secundária.

Objetos metálicos e de vidro são os mais frequentes e bem tolerados,

enquanto corpos estranhos orgânicos podem provocar reação inflamatória

que leva a sérias complicações. É frequentemente difícil identificar e localizar

corpos estranhos orgânicos intraorbitais, apesar de modernos métodos de

exames de imagens. Com vista a ilustrar e discutir o diagnóstico e tratamento

deste tipo de lesão, este estudo apresenta uma revisão de nove casos de corpos

estranhos impactados na região orbital. Os seguintes dados foram coletados:

idade, sexo, etiologia, ocorrência de fratura, localização anatômica da fratura,

tipo de objeto, sinais e sintomas, tipo de exame de imagem utilizado, abordagem,

complicação trans-operatória e a ocorrência de morte. Ferimentos provocados

por corpos estranhos na região orbital podem ser tratados pela combinação

da suspeita clínica, testes de conhecimentos básicos de diagnóstico, habilidade

e experiência do cirurgião. A soma de tais fatores leva à redução do risco

de iatrogenia em relação ao risco inerente de retenção intraorbitária de corpo

estranho orgânico.

Descritores: Fraturas orbitárias; Corpos estranhos no olho; Traumatismos maxilofaciais/cirurgia;

Relatos de casos; Humanos; Masculino; Adulto

INTRODUCTION

Orbital injuries with a foreign body may result in severe

structural and functional damage to the eye or orbital

contents. Amaurosis, fulminant orbital phlegmon leading

to enucleation and orbital fracture with possible brain

injury and meningitis have been reported following accidents

with wooden intraorbital particles (1-4) . A metallic foreign body

in the intraocular region may be associated to a rare condition

known as ocular siderosis, which is clinically characterized by

heterochromia, mydriasis, pigmentation of the structures of the

anterior chamber, an increase in intraocular pressure, etc (5-6) .

The clinical presentation of an orbital foreign body is

variable. Management and prognosis depend on the composition

and location of the object and whether there is secondary

infection. Metallic objects and glass are the most frequently

encountered and well-tolerated, whereas organic

foreign bodies can elicit an inflammatory reaction and lead to

serious complications. Despite modern imaging methods, it is

Work carried out at Hospital da Restauração em Recife.

1

Physician, Faculdade de Odontologia de Pernambuco - FOP - Recife (PE), Brazil.

2

Physician, Universidade Tiradentes - UNIT - Aracajú (SE), Brazil.

Correspondence address: Edwaldo Dourado. Faculdade de Odontologia de Pernambuco/Universidade

de Pernambuco. Av. General Newton Cavalcanti, 1.650 - Camaragibe

(PE) - CEP 54753-220 - E-mail: thiago.ctbmf@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 13.03.2010

Última versão recebida em 12.07.2010

Aprovação em 15.10.2010

often difficult to identify and locate organic intraorbital foreign

bodies (7) .

A wooden intraorbital foreign body is usually difficult to

detect through conventional diagnostic methods (8-9) . When

such a body is not detected during an initial ophthalmological

exam, it may be retained for a long time until it is recognized

through some ocular symptom or through plain x-rays, computed

tomography (CT) or echography. Some authors reported

two cases of suspected intraorbital wooden foreign bodies

using CT scans, in both of which magnetic resonance imaging

(MRI) clearly showed a well-delineated, low-intensity,

intraorbital injury (8) .

Unlike small foreign bodies, which are generally located

completely within the orbit, large impacted objects in the orbital

region cause severe visual impact and require specialized

care within as short a period of time as possible (9) . The approach

to this kind of injury should be sequential and multidisciplinary,

beginning with the trauma unit, which provides maintenance

of the airways and hemodynamic stabilization, followed by

neurological, ophthalmologic and vascular evaluation (10-11) .

This paper presents a review of nine cases of impacted

foreign bodies in the orbital region and discusses the diagnosis

and treatment of this kind of injury.

METHODS

Nine patients consecutively treated at the Oral and Maxillofacial

Surgery Department of a public hospital in the city

438

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42


SANTOS TS, MELO AR, ET AL.

of Recife (Pernambuco, Brazil), presenting to the emergency

unit with impacted foreign bodies in the orbital region

between January, 2008 and January, 2010 were evaluated

retrospectively. These patients had been submitted to the

surgical removal of foreign bodies with different degrees of

severity. Following general anesthesia by orotracheal or nasotracheal

intubation, the foreign body was removed back

along its path of insertion, with care being taken with hemostasis.

The patients received tetanus prophylaxis and antibiotic

therapy. The following data were collected: age,

gender, etiology of injury, occurrence of fracture, anatomical

location of fracture, type of object, signs and symptoms, type

of imaging exam used, approach and transoperative complications.

RESULTS

Table 1 displays the collected data from the nine patients.

Mean age was 31.4 years. All patients were male. The main etiological

factor was physical aggression in three cases (33.3%).

Accidents involving firearms and falls accounted for two cases

(22.2%) each. There was one case of a motorcycle accident and

one case of a work-related accident involving a saw.

CT was used in all cases for the exact localization of the

foreign body, determination of possible deep tissue damage

and surgical planning. In three cases, x-rays of the head and

face were initially taken, but visualization using CT was needed

for a better assessment of the extension of the object and

its location, even with the foreign body exposed externally.

The foreign body caused fractures in the orbital and

adjacent regions in five patients. Pain was reported by all patients,

with the exception of one case in which there was

severe neurological impairment (Case 5). Amaurosis was detected

in four cases (44.4%) and ophthalmoplegia was detected

in two cases (22.2%). A wooden rod was the most common

foreign body (5 cases). The only transoperative complication

was associated with one case with brain injury and

death of the patient.

DISCUSSION

Most eye injuries involving the penetration of a foreign

body exhibit minimal surface damage, which may often be

undervalued by the physician during the initial evaluation.

Orbital fat tends to conceal the trajectory, making it difficult

to identify a point of entry. Thus, suspicion is crucial to defining

the diagnosis (12-13) .

The possibility of a foreign body should be considered

following a history of trauma with persistent signs of inflammation,

limited eye movement, difficulty healing or deterioration

of the clinical condition (14-16) . The cause of limited eye

movement should be assessed with care, as it may have been

caused by the presence of a foreign body, trauma to the

oculumotor, trochlear and abducent nerves or muscle imprisonment

on fractures in the orbital walls.

A prospective study carried out over a two-year period at

the Getúlio Vargas Hospital in Recife (PE, Brazil) involving 713

patients with ocular trauma due to foreign bodies revealed

that 96.21% were male, with a predominance of the third

decade of life; the majority of the cases occurred during work

activities (61.29%) and metal was the most common type of

foreign body type found (75.17%) (17) . In the present study, all cases

involved males and the mean age was 30.25 years, with four

cases in the third decade of life. Only one case (Case 9) involved

work-related activities. An organic foreign body (wood) was

the most common type of object, occurring in five cases.

The clinical examination of patients with an impacted object

in the face should be carried out in a systematic fashion (11) .

Active wound bleeding, increasing hematoma, a low level of

hemoglobin and signs of hypovolemic shock upon admission

are indications of an associated vascular injury (18) . Ocular acuity

and mobility should be investigated, as penetrating wounds

in the orbit are frequently associated with severe ocular trauma

(10,19) . In this review of cases, five patients had fractures.

However, the presence fracture proved not to be a premise

for establishing that the wound would induce amaurosis, as

three of the four cases with amaurosis had no fractures. Despite

not having a direct injury to the optic nerve, two victims of

Table 1. Characterization of patients

Signal and Image Approach Intra-operative

Case Age Gender Etiology Fracture Localization Object type symptoms exam complication Death

1 15 M Accident No Right orbit Fragment Pain, CT Same path No No

with rifle from rifle amaurosis as insertion

2 12 M Fall Yes Right orbital floor Wood rod Pain, CT Same path No No

ophtalmoplegia

as insertion

3 37 M Physical No Right orbit Wood rod Pain, CT Same path No No

aggression amaurosis as insertion

4 37 M Physical No Right orbit Wood rod Pain, CT Same path as No No

aggression ophtalmoplegia insertion

5 35 M Motorcycle Yes Left orbital apex Motorcycle Brain injury PA, lateral Same path as Bleeding Yes

accident and sphenoid handlebars x-ray skull, CT insertion + coronal

6 31 M Physical Yes Right orbital floor Wood rod Pain, amaurosis PA, lateral Same path No No

aggression x-ray skull, CT as insertion

7 51 M Fall Yes Right orbital floor Wood rod Pain CT Same path No No

as insertion

+ infraorbital

8 24 M Accident No Left orbit Fragment Pain, CT Same path No No

with rifle from rifle amaurosis as insertion

9 41 M Accident Yes Left orbital roof Tile saw Pain, brain PA, lateral x-ray Same path as No No

with tile saw Left ethmoid and injury skull, CT insertion

sphenoid

+ coronal

CT = computed tomography, PA = posterior-anterior

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42 439


IMPACTED FOREIGN BODIES IN ORBITAL REGION: REVIEW OF NINE CASES

A

B

C

Figure 1. A) Impacted foreign body in right orbit; B) Amaurosis evident by absence of myosis with

exposure to light in right eye; C) Computed tomography (axial view) showing integrity of optic nerve.

A

B

C

Figure 2. A) Wooden splinter in right orbit; B) Soft tissue window in computed tomography (axial view)

showing space similar to air in right orbit; C) Hard tissue window in computed tomography (axial view)

showing space similar to air in right orbit.

firearm accidents (Cases 1 and 8) exhibited amaurosis, likely

due to the penetration of a foreign body at a high temperature.

The other two patients were victims of aggression with a

wooden object (Cases 3 and 6) and exhibited amaurosis due

to direct trauma to the ocular globe (Figures 1A, 1B, 1C). In the

only case with deep penetration of the foreign body (Case 5),

the CT revealed the presence of the object in the region of the

apex of the orbit (optic nerve). This patient exhibited neurological

impairment as well as vascular injury and subsequently

died. It was therefore not possible to clinically assess the occurrence

of amaurosis.

Plain radiography is usually the first additional exam to be

requested due to its low cost and easy access. This imaging

exam may be useful in identifying and locating intraorbital

foreign bodies, with detection rates of 69 to 90% for metallic

foreign bodies and 71 to 77% for glass; however, the detection

rate for organic material, such as wood, is low (0 to 15%) (20-21) .

Two x-rays (frontal and lateral) should be taken to determine

the location of the foreign body and its relationship with the

cranial fossa (10,22-23) . In more complex cases, CT is essential and is

an important means of diagnosing neurological injuries. When

vascular injury or the anatomical proximity to large vessels is

suspected, angiography can be performed (18,22) . In cases of hemorrhage

in inaccessible sites, angiography can locate the

blood vessel involved and obstruct it through selective embolization.

(24) In the present case review, posterior-anterior and

lateral skull x-rays were obtained to confirm the descending

trajectory of the foreign body, however, it was not possible to

identify precisely the foreign body location (cases 5, 6 and 9).

So the CT was used in all cases.

440

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42


SANTOS TS, MELO AR, ET AL.

A

B

C

Figure 3. A) Impacted foreign body in left orbit; B) Computed tomography (axial view) showing

fracture in ethmoid cells; C) Lateral x-ray of skull with a radiopaque object.

A

B

C

Figure 4. A) Foreign body in left orbit; B) Computed tomography (coronal view) showing object in right

orbit; C) Lateral x-ray of skull showing object in sella turcica region.

CT is reported to be the best method for the detection of

a metallic foreign body (21) . However, dry wood may present a

similar CT density as that of air, making its identification difficult

(2) . Cases 3 (Figures 2A, 2B, 2C) and 9 (Figures 3A, 3B, 3C)

exemplify the differences between metallic and organic

structures in imaging exams. The authors of this paper suggest

the use of magnetic resonance imaging, but this method

should be avoided when there is the suspicion of metallic

foreign body, as the magnetic field may lead to the movement

of the metallic structure. Specht et al. report a case of a

boy with a history of trauma involving an organic foreign body

for which surgical exploration and the CT scan were negative.

CT showed a finding compatible with air, suggesting orbital

emphysema. The granulation tissue surrounding the wooden

foreign body could not be distinguished from the moist

foreign body by means of CT scanning (2) . The percentage of

water content may be different in each case (25) . In the present

review, five cases involved a wooden rod, but plain radiography

and CT were enough to plan the treatment, as the foreign

bodies were partially outside of the insertion path in all cases.

The orbit provides access to the cranial cavity, making it

vulnerable to penetrating trauma, which can involve the meninges

and central nervous system. Penetrating cranio-orbital

trauma has a much higher mortality rate than other types of

trauma (26) . In the present review, Case 5 involved a foreign

body penetrating the orbital region, with a subsequent brain

injury and bleeding complication, resulting in the death of

the patient (Figures 4A, 4B, 4C).

Foreign body injuries in the orbital region can be treated

with a combination of clinical suspicion, basic knowledge and

diagnostic tests and depend on the skill and experience of the

surgeon, thereby decreasing the surgical risk of iatrogenic

injury in relation to the inherent risk of retaining an organic

intraorbital foreign body.

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XVIII Curso Pan-americano da

Associação Pan-americana de Oftalmologia,

Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

I Encontro de Dois Continentes

7 a 9 de abril de 2011

Centro de Congressos de Estoril

Estoril - Portugal

Informações:

Site: www.paaoeurope.org

442

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):438-42


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Use of CD25 as an immunohistochemical marker

for acquired ocular toxoplasmosis

Uso do CD25 como um marcador imuno-histoquímico de toxoplasmose ocular adquirida

CRISTINA MIYAMOTO 1,2 , RUBENS BELFORT MATTOS NETO 2 , SEBASTIAN DI CESARE 1 , RUBENS BELFORT JUNIOR 2 , MIGUEL N. BURNIER JR. 1,2

ABSTRACT

Purpose: Toxoplasmosis is the most common cause of posterior infectious

uveitis worldwide. It is often impossible to determine its congenital or acquired

nature. Interleukin-2 (IL-2) in peripheral blood has been described as a possible

marker for acquired toxoplasmosis. The purpose of this study is to evaluate the

histopathological characteristics of ocular toxoplasmosis cases using CD25 as

a marker for the expression of interleukin-2.

Methods: Ten formalin-fixed, paraffin-embedded enucleated globes from ten

immunocompetent patients with clinical diagnosis of toxoplasmosis were

evaluated. Four patients had the acquired form of ocular toxoplasmosis (positive

IgM) while six were IgM negative and IgG positive for toxoplasmosis. Histopathological

slides were reviewed for the extension of the retinal necrosis,

number of toxo cysts, the granulomatous inflammatory reaction, the presence

of T and B cells within the choroid and the IL-2 expression. Immunohistochemistry

using monoclonal antibodies was performed to observe the expression of

CD4, CD8, CD20, CD25, and CD68.

Results: The histopathological evaluation disclosed no differences between

acquired and the other ocular toxoplasmosis cases regarding the characteristics

studied. However, CD25 showed a higher expression of IL-2 on the 4 acquired

cases of ocular toxoplasmosis compared to the remainders.

Conclusions: To the best of our knowledge, this is the first report showing that

the use of CD25 as a marker for interleukin-2 could differentiate acquired ocular

toxoplasmosis.

Keywords: Toxoplasmosis, ocular/immunology; Immunohistochemistry, Toxoplasmosis,

ocular/congenital; Toxoplasmosis, ocular/diagnosis; Interleukon-2/

diagnostic use; Antigens, CD5; Diagnosis, differential; Antigens, differentiation

RESUMO

Objetivo: Toxoplasmose é a causa mais comum de uveíte posterior no mundo.

Em grande parte dos casos, não é possível determinar se a doença ocular é

devida a um quadro congênito ou adquirido. Interleucina-2 (IL-2) no sangue

periférico foi descrita como um possível marcador de toxoplasmose adquirida.

O objetivo deste estudo foi avaliar as características de casos de toxoplasmose

usando CD25 como um marcador da expressão de interleucina-2.

Métodos: Dez olhos enucleados fixados com formalina e embebidos em parafina

de dez pacientes imunocompetentes com diagnóstico clínico de toxoplasmose

ocular foram examinados. Quatro pacientes tinham a forma adquirida

(IgM positivo) enquanto 6 eram IgM negativo e IgG positivo para toxoplasmose.

Cortes histopatológicos foram avaliados quanto a extensão de

necrose retiniana, número de cistos de T. gondii, reação granulomatosa e

presença de células B e T na coróide, bem como a expressão de interleucina-

2. Estudo imuno-histoquímico utilizando anticorpos monoclonais foi realizado

para determinar a expressão de CD4, CD8, CD20, CD25 e CD68.

Resultados: A avaliação histopatológica não mostrou diferenças entre os

casos de toxoplasmose ocular com relação às características avaliadas mencionadas

anteriormente. Entretanto, CD25 revelou maior expressão de interleucina-2

nos 4 casos adquiridos comparado com os demais.

Conclusões: Expressão elevada de CD25 foi encontrada em todos os casos de

toxoplasmose ocular adquirida. Assim, o uso de CD25 como marcador da

interleucina-2 pode ser uma ferramenta útil para diferenciar toxoplasmose

ocular congênita de adquirida.

Descritores: Toxoplasmose ocular/imunologia; Imuno-histoquímica; Toxoplasmose

ocular/congênito; Toxoplasmose ocular/diagnóstico; Interleucina-2/uso

diagnóstico; Antígenos CD5; Diagnóstico diferencial; Antígenos de diferenciação

INTRODUCTION

T

oxoplasmosis is caused by the intracellular protozoan Toxoplasma

gondii (1) , that infects up to a third of the world’s

population (2) . Infections may be acquired congenitally or

through the ingestion or handling of undercooked or raw infected

meat, contaminated vegetables or water (1-3) . The disease is

asymptomatic in many immunocompetent hosts, however

ocular lesions may be present in up to 20% of infected individuals

(1) . In immunocompromised patients, the disease often

manifests as encephalitis and also ophthalmic lesions (4-6) .

Ocular involvement occurs in either congenital or acquired

infection. In the United States, infection occurs in 2/1000

Work carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo and

Mc Gill University, Canada.

1

Physician, The Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, McGill University, Canada.

2

Physician, Departament of Ophthalmology, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP,

São Paulo (SP), Brazil.

Correspondence address: Cristina Miyamoto, Departament of Ophthalmology Universidade

Federal de São Paulo. Rua Botucatu, 821 - 2º Andar - São Paulo (SP) - CEP 04023-062

E-mail: crismiyamoto@yahoo.com

Recebido para publicação em 28.04.2010

Última versão recebida em 09.08.2010

Aprovação em 23.10.2010

pregnancies, with a transplacental infection rate ≤ 50% (6-7) . In

France, the estimated yearly incidence of contamination in

women during pregnancy is 6-7/1000 and of congenital toxoplasmosis

is approximately 0.1% of births (8) . Seventy percent of

infants with congenital infection show chorioretinal scars (7) .

Although most of the cases in adults were thought to be a

consequence of the reactivation of congenital lesions (9) , several

studies indicate that ocular disease may be caused by T. gondii

infection after birth (1,6,10-12) . In fact, most cases in Brazil are a consequence

of post-natal infection (6) .

Ocular toxoplasmosis is characterized by a necrotizing

retinitis with oval or circular lesions (4) . It is often impossible to

determine the congenital or acquired nature of this particular

uveitic process (1-2,13-15) . Late onset acquired ocular toxoplasmosis

may manifest itself up until at least thirteen years after primary

infection (16 -17) .

Interleukin-2 (IL-2) plays an important role in the proliferation

and survival of recently activated effector T cells (18) . IL-2

in peripheral blood has been described as a possible marker for

acquired toxoplasmosis (7) . Yamamoto et al. evaluating blood

samples from 136 subjects with positive and negative titers of

antibody (IgM and IgG) to T. gondii, found that production of

IL-2 and interferon-g by peripheral blood mononuclear cells

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):443-6 443


USE OF CD25 AS AN IMMUNOHISTOCHEMICAL MARKER FOR ACQUIRED OCULAR TOXOPLASMOSIS

from patients with probable congenital toxoplasmosis was decreased,

compared to patients with presumed acquired infection

(7) .

CD25 is a transmembrane protein which forms the alpha

chain of the IL-2 receptor (19-20) . It plays a crucial role in IL-2 homeostasis

(20) . The goal of this study was to examine the immunohistochemistry

expression of CD25 in enucleated eyes of patients

with toxoplasmosis, considering the possibility of evaluating

histopathologic specimens (Yamamoto et al. studied blood samples

by ELISA (7) . In addition we aimed to determine whether

CD25, as a marker for the expression of IL-2, could differentiate

acquired from congenital ocular toxoplasmosis.

METHODS

Ten formalin-fixed paraffin-embedded enucleated globes

from ten immunocompetent patients with clinical diagnosis

of toxoplasmosis were evaluated. The globes were obtained

from the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory. All

the subjects had the titers of antibody (IgM or IgG) to T. gondii

determined. Age, gender and number of recurrences was also

retrieved.

Histopathological slides were reviewed by one experienced

ocular pathologist (MNB) for the extension of the retinal

necrosis, number of toxo cysts, the granulomatous inflammatory

reaction and the presence of T and B cells within the choroid,

as well as the IL-2 expression.

Expression of CD4, CD8, CD20, CD25 and CD68 was also

evaluated by the avidin-biotin complex (ABC) immunohistochemistry

method, using monoclonal antibodies (CD4, CD8,

CD 20, CD 25 and CD68) from Dako Laboratory (SPA-830; Stressgen,

Victoria, BC, Canada).

The study protocol followed the precepts of the Declaration

of Helsinki and was approved by the Research Institute of

the McGill University Hospital Centre.

RESULTS

Clinical information for all ten patients included in the

study is summarized in table 1. Histopathological examination

of the enucleated eyes revealed extensive areas of retinal

necrosis with accompanying choroidal inflammation (Figure 1).

Toxo cysts could be identified within the necrotic retina.

Eosinophilic deposits between the retinal pigmented epithelium

and the Bruch’s membrane could be seen, representing

areas of necrosis. However, there were no differences between

acquired and IgM negative ocular toxoplasmosis regarding

the extension of retinal necrosis and the number of toxo cysts.

The granulomatous choroiditis and the presence of T and B

lymphocytes were also similar in all cases.

Table 1. Clinical data of the patients whose eye globes were

enucleated

Case Sex Age Laboratory Recurrence

1 M 37 IgM+ 3

2 F 61 IgM+ 4

3 F 58 IgM+ 3

4 M 63 IgM+ 2

5 M 72 IgM- 2

6 F 56 IgM- 4

7 F 43 IgM- 2

8 F 47 IgM- 3

9 M 56 IgM- 2

10 F 74 IgM- 2

Figure 1. Retinal necrosis containing viable and necrotic toxo cysts (between white

arrows). The asterisk shows the sub-RPE eosinophilic deposits corresponding to

areas of necrosis. The choroid is infiltrated with lymphocytes and macrophages

characterizing a chronic granulomatous inflammation (X 50 magnification).

Regarding immunohistochemical profiling (Graph 1), CD25

was positive (Figure 2) in all (4) IgM positive cases, but only in

two out of the six IgM negative patients. No differential expression

was seen for CD4 (Figure 3) and CD68.

DISCUSSION

Infection by T. gondii can be diagnosed indirectly with

serological methods or directly by histology, isolation of the

parasite or its material (polymerase chain reaction (PCR), hybridization)

(2,6,21) .

The diagnosis of ocular toxoplasmosis is mainly clinical (3,22) .

The presence of anti T. gondii IgG antibodies does not confirm

the toxoplasmic etiology, but a negative IgG generally discards

the possibility (3) . IgG antibodies are detectable for the

life of the individual and there is a high prevalence of such

antibodies in the general population. On the other hand, IgM

antibodies may be detectable for many years in certain patients

(22-25) .

Pathological diagnosis of ocular toxoplasmosis can be established

by chorioretinal biopsies or diagnostic enucleation

(3,26) . The toxoplasma cysts are identified with haematoxylin

and eosin, immunohistochemistry using polyclonal or monoclonal

antibodies (3,27) , or by PCR (17) . Histologically, ocular toxoplasmosis

often presents extensive granulomatous inflammatory

infiltration of the choroid and areas of necrosis under the

retinal pigment epithelium (3,26) . Furthermore, the parasite’s

DNA can be identified in vitreous and humour samples using

PCR (21,28) . Serum levels of chemokines (CXCL8) can also be used,

mainly during follow-up (29) .

In our study, there were no differences between the cases

of ocular toxoplasmosis regarding the extension of retinal

necrosis, the number of T. gondii cysts, the granulomatous choroiditis

and the presence of T and B lymphocytes. However,

CD25 showed a differential expression, depending on IgM

status. All known cases of acquired toxoplamosis (IgM positive)

were positive, while IgM negative cases were mostly negative.

It has been previously reported that patients with a diagnosis

of congenital ocular toxoplasmosis secrete significantly

less IL-2 in response to soluble toxoplasma tachyzoite antigen

(STAg) than do patients with a diagnosis of acquired toxoplasmosis

(7) . The detection of IL-2 in the serum has been used to

444

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):443-6


MIYAMOTO C, MATTOS NETO RB, ET AL.

Graph 1. Immunohistochemistry expression of CD4, CD68 and CD25.

Figure 3. Section of a ocular specimen in a case of toxoplasmosis showing the

inflammatory infiltrate and positive immunohistochemical expression of CD4 ( X

400 magnification).

better outcome. Considering that ocular toxoplasmosis is a

recurrent disease, especially the congenital form (30) , having a

method to distinguish both forms can be very useful, helping

in treatment and also in the management with different prophylactic

measures for recurrent lesions, for instance. Our findings

suggest a possible laboratory tool to distinguish them.

Figure 2. High magnification demonstrating the immunohistochemical expression

of CD25 (in green) ( X 400 magnification).

distinguish congenital from late acquired cases. Congenital

cases are consistently IL-2 negative while acquired toxoplasmosis

are positive.

Our study is unique because we had enucleated eyes, so

we chose to study the expression of CD25, which is the transmembrane

protein of the receptor of IL-2. As expected, all

confirmed acquired cases were positive for CD25. It is indeed

impossible to determine whether the cases of patients IgM

negative were congenital or late acquired ones. Interestingly,

we saw that four patients were negative, while two were positive.

Considering the previous findings of Yamamoto et al. (7) , it

is plausible that in this pilot study we were able to distinguish

acquired from congenital cases based on CD25 expression.

Consequently, further studies comparing confirmed cases of

congenital ocular toxoplasmosis to acquired ones are warranted

to substantiate our conclusions.

It has been suggested that the mechanisms involved in

the development of ocular lesions may be different in the two

forms of toxoplasmosis (congenital and acquired), despite the

similarity in the pathological characteristics (7) . One hypothesis

proposes that patients with congenital disease could have

been T. gondii-specific T cells deleted or anergized through

exposure to toxoplasma antigens during the prenatal period,

which could explain the diminished response of T cells from

patients with congenital disease (7) .

If the mechanisms of response to ocular toxoplasmosis

differs regarding it is congenital or acquired, it would be useful

to have specific treatments for each one, in order to obtain a

CONCLUSIONS

High expression of CD25 was found exclusively in acquired

cases of ocular toxoplasmosis.

To the best of our knowledge, this is the first report

showing that the use of CD25 as a marker for IL-2 is helpful to

differentiate acquired ocular toxoplasmosis. It further supports

the theory that the IL-2 signalling axis may differ between

congenital and acquired cases of ocular toxoplasmosis.

Our findings are important because they provide a laboratory

tool that could be used to differentiate between acquired

and congenital disease, and they may reinforce the hypothesis

that the mechanisms involved in the development of

ocular lesions may be different in the two forms of disease,

despite the similarity in the pathologic features.

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VI Congresso Brasileiro de Catarata

e Cirurgia Refrativa

IV Simpósio Brasileiro de

Administração em Oftalmologia

I Congresso Internacional de

Cirurgia Plástica Ocular

01 a 4 de junho de 2011

Porto de Galinhas - PE

Informações:

Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011

446

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):443-6


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Gene transfer to primary corneal epithelial cells with an

integrating lentiviral vector

Transferência de genes heterólogos para células corneanas epiteliais primárias

utilizando vetor lentivírus

LAURO AUGUSTO DE OLIVEIRA 1,2 , CHARLES KIM 2,3 , LUCIENE BARBOSA DE SOUSA 1 , IVAN R. SCHWAB 2 , MARK I. ROSENBLATT 3

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the transfer of heterologous genes carrying a Green

Fluorescent Protein (GFP) reporter cassette to primary corneal epithelial cells

ex vivo.

Methods: Freshly enucleated rabbit corneoscleral tissue was used to obtain

corneal epithelial cell suspension via enzymatic digestion. Cells were plated

at a density of 5×10 3 cells/cm 2 and allowed to grow for 5 days (to 70-80%

confluency) prior to transduction. Gene transfer was monitored using fluorescence

microscopy and fluorescence activated cell sorter (FACS). We evaluated

the transduction efficiency (TE) over time and the dose-response effect of

different lentiviral particles. One set of cells were dual sorted by fluorescence

activated cell sorter for green fluorescent protein expression as well as

Hoechst dye exclusion to evaluate the transduction of potentially corneal

epithelial stem cells (side-population phenotypic cells).

Results: Green fluorescent protein expressing lentiviral vectors were able to

effectively transduce rabbit primary epithelial cells cultured ex vivo. Live cell

imaging post-transduction demonstrated GFP-positive cells with normal

epithelial cell morphology and growth. The transduction efficiency over time

was higher at the 5 th post-transduction day (14.1%) and tended to stabilize

after the 8 th day. The number of transduced cells was dose-dependent, and at

the highest lentivirus concentrations approached 7%. When double sorted by

fluorescence activated cell sorter to isolate both green fluorescent protein

positive and side population cells, transduced side population cells were

identified.

Conclusions: Lentiviral vectors can effectively transfer heterologous genes

to primary corneal epithelial cells expanded ex vivo. Genes were stably expressed

over time, transferred in a dose-dependence fashion, and could be

transferred to mature corneal cells as well as presumable putative stem cells.

Keywords: Gene therapy; Corneal diseases; Lentivirus/genetics; Transgenes/

genetics; Stem cells; Epithelium corneal/physiology; Gene expression

RESUMO

Objetivo: Avaliar a transferência de genes heterólogos expressando a proteína

“Green Fluorescent Protein” (GFP) para células corneanas epiteliais primárias ex

vivo utilizando vetor lentivírus.

Métodos: Tecido corneoescleral de coelhos foi usado para obtenção de suspensão

de células corneanas epitelias. As células foram semeadas na densidade de

5×10 3 células/cm 2 e expandidas por 5 dias até uma confluência de 70-80% antes

de serem transduzidas. A transferência genética foi monitorada por microscopia

fluorescente e por um separador de células ativadas por fluorescência. Foram

avaliadas a eficiência de transdução ao longo do tempo e o efeito dose-resposta

de diferentes quantidades de partículas virais. Um grupo de células foi analisado

pelo separador de células ativadas por fluorescência para avaliar a transdução

de células com fenótipo de células tronco do epitélio corneano (baseado na

exclusão do corante “Hoechst dye”).

Resultados: Os vetores lentivírus foram efetivos na transdução de células corneanas

epiteliais primárias de coelhos ex vivo. Fotodocumentação das células

vivas demonstrou células epiteliais de morfologia normal e expressando o gene

fluorescente (GFP). A eficiência de transdução ao longo do tempo foi maior no

quinto dia após a transdução (14,1%) e demonstrou uma tendência à estabilidade

a partir do oitavo dia após a transdução. O número de células transduzidas foi

dose-dependente e atingiu 7% com as maiores concentrações de partículas

virais. Quando analisadas pelo separador de células ativadas por fluorescência

para detecção de células transduzidas e também de células que excluíram o

corante “Hoechst dye”, foi detectado que células com fenótipo de células tronco

do epitélio corneano (“side-population”) também foram transduzidas.

Conclusões: Os vetores lentivirais podem transferir genes heterolólogos para

células corneanas epiteliais primárias expandidas ex vivo de forma eficiente. Os

genes foram expressos de forma estável ao longo do tempo e puderam ser

transferidos tanto para células epiteliais maduras como para presumíveis células

tronco epiteliais. A eficiência de transdução foi obtida de forma dose-dependente.

Descritores: Terapia de genes; Doenças da córnea; Lentivírus/genética; Trangenes/genética;

Células tronco; Epitélio anterior; Expressão gênica

Work carried out at the University of California - Davis, California, USA.

1

Physician, Department of Ophthalmology, Escola Paulista de Medicina, Universidade

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Department of Ophthalmology and Visual Science, University of California -

Davis (California), USA.

3

Physician, Department of Ophthalmology, Weill Cornell Medical College, New York - USA.

Correspondence address: Lauro Augusto de Oliveira, Avenida 11 de Junho, 685 - São

Paulo (SP) - CEP 04041-052 - E-mail: laopadilha@hotmail.com

Recebido para publicação em 23.06.2010

Última versão recebida em 07.09.2010

Aprovação em 07.09.2010

This work was sponsored in part by an unrestricted grant from Research to Prevent Blindness,

the National Eye Institute (NIH) grants K08EY015829 (to MIR) and P30EY12576

(Microscopy Module of Core Grant to U.C. Davis), and by CAPES Ministry of Education,

Brazil (PDEE - 0718/05-0).

INTRODUCTION

Great progress has been made in molecular cell biology

and genetics to understand the basic cellular mechanism

and the potential for genetic therapy. Technological

advances in that field, especially in recombinant DNA techniques,

have enabled scientists to develop gene therapy techniques for

the treatment of human diseases. It is an approach that offers

potential to cure diseases or abnormal medical conditions by

transferring new genetic material to target cells/tissue. Gene

therapy has the advantage of modulating pathophysiological diseases

at the molecular level, which offers the potential to cure

them, or at least to promote long term therapeutical benefits,

instead of transient benefits with conventional pharmacotherapy.

An efficient gene delivery system is essential to transfer

genes to live cells and tissues. Vectors can be distinguished by

their ability to integrate genetic material in the target cell geno-

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53 447


GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR

me. Gene transfer can be stable or transient according to the

vectors’ ability to integrate the genetic material into the host

genome or not (1-2) .

Basically, gene delivery systems can be broadly classified in

two categories: methods mediated by viral vectors and methods

using non-viral vectors. Viral methods are capable of

delivering genes at high efficiency for longer periods of time

compared to the non-viral methods. Nevertheless, these methods

may pose safety threats to patients and the environment.

Genes can also be delivered using non-viral methods. These

methods require plasmid vector for delivery of genes of interest

into cells. Several methods have been developed, including

mechanical, electrical, and chemical approaches. Synthetic DNA

delivery systems are versatile and safe, but substantially less

efficient in delivering genetic material than viral vectors. In general,

these methods are non-toxic and non-pathogenic and do not

trigger strong immune responses in the host. They still may be very

useful for situations where only transient gene expression is

required such as in corneal wound healing (1-2) .

The cornea is an excellent candidate for gene therapy

because of its accessibility and immune-privileged nature.

Furthermore, the cornea epithelium can be maintained in standard

culture conditions for extended periods of up to 1 month

prior to transplantation, which allows opportunities for genetic

modification prior to reintroduction into patients. The epithelial

layer, which is renewed by corneal epithelial stem cells,

plays a relevant role promoting protection and refractive properties

essential for vision (3-7) . As current techniques for reconstructing

the ocular surface damaged by stem cell deficiency

involve transplantation of expanded corneal epithelial

cells ex vivo (8-9) , the epithelial layer, including presumed limbal

stem cells, becomes an attractive target for gene therapy to

ocular surface diseases.

This study investigates the feasibility of transducing rabbit

primary corneal epithelial cells as well as side population phenotypic

corneal epithelial cells using a lentiviral vector carrying

a green fluorescent protein (GFP) reporter cassette ex vivo. We

sought to evaluate the expression of transduced genes over

time and the dose-response effect of lentiviral particles (cfu/mL)

used for transduction.

METHODS

PREPARATION OF RABBIT LIMBAL EPITHELIAL CELL SUSPENSION

All investigations were carried out in accordance with the

ARVO Statement for the Use of Animals in Ophthalmic and

Vision Research and with federal, state, and local regulations.

New Zealand white rabbits were euthanized with an overdose

of 50 mg/kg ketamine and 7.5 mg/kg xylasine intramuscularly

and an additional air injection in the ear vein (5cc).

Conjunctival peritomy was performed and the entire cornea

was excised including a 1.0 mm scleral rim. Rabbit keratolimbal

tissue was divided into quadrants and placed epithelium

side down in 50mg/mL Dispase II solution (37°C and 5% CO 2

)

for one hour. After chemical digestion, the limbal epithelial

sheets were released from the explants using a sterile spatula

with a blunt blade. The sheets were pelleted by centrifugation

at 1000g for five minutes and after removal of the supernatant,

they were incubated for 15 minutes at 37°C and 5%

CO 2

in a 0.25% trypsin and 0.1% EDTA 0.1% solution. Trypsin

was neutralized and the cells resuspended in EpiLife ® Medium

(Cascade Biologics, Portland, OR) supplemented with 1%

Human Keratinocyte Growth Supplement (Cascade Biologics,

Portland, OR; containing 0.2% bovine pituitary extract + 5 μg/mL

bovine insulin + 0.18 μg/mL hydrocortisone 0.18 + 5 μg/mL

bovine transferrin + 0.2 ng/mL human epidermal growth factor),

with 1% PSG + amphotericin B (penicillin G sodium 10000 μg/mL,

streptomycin sulfate 25 μg/mL, amphotericin B in 0.85%

saline - Gibco - Invitrogen Corporation), 5% fetal bovine

serum (FBS), 10 μg/mL mouse epidermal growth factor, and

10 -10 M cholera toxin A. The cells were plated at a density of

5 x 10 3 cells/cm 2 on 35 mm tissue culture dishes with cover

glass bottoms (World Precision Instruments, Inc.). Cells were

cultured up to 4 days and the medium changed every 48

hours. Transduction was performed when cells were 70% - 80%

confluent.

GENERATION OF LENTIVIRUS VECTOR

Using a TOPO ® Cloning Reaction (Invitrogen) we cloned

our insert DNA (pIRES-AcGFP) containing a green fluorescent

protein (GFP) reporter cassette into an entry clone pENTR

TOPO ® vector (following manufacturer’s instructions). The insert

DNA was transferred into the destination vector pLenti4/

TO/V5-DEST (Invitrogen) by performing the LR recombination

reaction (LR Clonase II enzyme mix, Invitrogen) using One

Shot ® Stbl3 Competent E. coli (Invitrogen), resulting in the

generation of our pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-AcGFP vector.

We used the ViraPower Packaging Mix (Invitrogen), which

contains an optimized mixture of three plasmids, pLP1, pLP2,

and pLP/VSVG, to produce the lentivirus. Replication-defective

VSV-G pseudotyped viral particles were produced by threeplasmid

transient cotransfection with the pLenti4/TO/V5-DEST

containing GFP-gene into the 293T cell line. Viral supernatants

were harvested 48 and 72 hours after transfection, centrifuged

at 3000 rpm for 15 minutes at 4°C, filtered trough 0.45 μm pore

size filters (Millipore Corporation) and stored at -80°C.

Viral vector titers were determined by transduction of

HT1080 cells with serially diluted virus supernatants. Transduced

cells were counted based on expression of the green fluorescent

protein.

CYTOFLUORIMETRIC ANALYSIS OF TRANSDUCED CELLS

Transduction efficiency of pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-

AcGFP on rabbit corneal epithelial cells was determined by

using a fluorescence-activated cell sorter (FACS) (DakyoCytomation

MoFlo Cell Sorter, Ft. Collins, CO) and a FACScan

Cytometer (BD Biosciences, San Jose, CA). For the sorting, we

used Summit software, the Enterprise laser with 200 mW of

488 nm, and a 530/30 band-pass filter to detect GFP. For the

FACScan, we used CellQuest software, a laser with 15 mW of

488 nm, and a 530/30 band-pass filter to detect GFP.

TRANSDUCTION EFFICIENCY (TE) OVER TIME

After 4-5 days post-transfection, cultured cells were

harvested and incubated with 2 μg/mL propidium iodide (PI)

(to exclude non-viable cells). They were then analyzed on the

FACScan for evaluation of the percentage of the GFP-expressing

cells. Infected cells were detected on the basis of GFP

fluorescence relative to uninfected control. The TE was analyzed

at days 0, 3, 5, 8, 11, and 15 post-transfection. We used

four cell culture dishes for each analyzed day (n=4).

DOSE-RESPONSE EFFECT ON LENTIVIRAL TRANSDUCTION EFFICIENCY

Transfection was performed using different lentiviral particles

(0 cfu/mL, 10 2 cfu/mL, 10 3 cfu/mL, 5 x 10 3 cfu/mL, 10 4 cfu/mL,

2 x 10 4 cfu/mL). The cells were harvested and incubated with

2 μg/ml PI prior to analysis by FACScan. They were then

analyzed on the FACScan (5 th post-transduction day) for evaluation

of the percentage of the GFP-expressing cells. Infected

cells were detected on the basis of GFP fluorescence relative

to uninfected control. We used three cell culture dishes for

each lentiviral dilution analyzed (n=3).

448

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53


OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL.

TRANSDUCTION OF SIDE POPULATION (SP) PHENOTYPIC CELLS

After 4 days post-transfection, cells were prepared for the

Hoechst 33342 assay. Hoechst 33342 exclusion assay and FACS

for SP were performed according to a previously described

method for isolating a SP for hematopoietic stem cells (8) using

Hoechst 33342. Transduced cells isolated from their primary

cultures were used for the Hoechst 33342 exclusion assay to

identify SP. The SP is characterized by low blue and low red

fluorescence intensity on a dot-plot displaying dual wavelength

of Hoechst blue versus red. This double sorting procedure

would allow isolation of presumed corneal epithelial

stem cells transduced with GFP-gene.

STATISTICAL ANALYSIS

The inferential analysis used in order to confirm or refute

the descriptive results was analysis of variance (ANOVA) to

compare the means of TE from different days analyzed in the

experiment “Transduction efficiency over time” and the

means of TE from different lentiviral particles analyzed in the

experiment “Dose-response effect on lentiviral transduction

efficiency”. α ≤ 0.05 was considered significant.

RESULTS

Viable cultures of rabbit corneal epithelial cells were obtained

before transduction. GFP expressing lentiviral vectors

pLenti4/TO/V5-Dest/IRES-AcGFP were able to effectively transduce

primary rabbit corneal epithelial cell culture ex vivo. Live

cell imaging post-transduction demonstrated GFP-positive cells

with normal epithelial cell morphology and growth (Figure 1).

TRANSDUCTION EFFICIENCY OVER TIME

When measuring the TE over time we observed that it was

close to 7% at day 3 post-transduction and presented a peak of

efficiency at day 5 (14.1%). After that, the TE notably decreased

tending to stability around 4% to 5%. (Figure 2). The differences

in the median values among the different days analyzed

were statistically significant (p=0.002).

The inferential results from ANOVA revealed that the six

analyzed days in the experiment A do not present the same

logarithmic mean of the measurements (p


GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR

Figure 2. Representative histograms (propidium iodide X GFP) demonstrating the identification of GFP (+) cells by FACS for

each analyzed day. R3 corresponds to the gate used for isolation of cells expressing GFP. R4 corresponds to the gate used

for exclusion of dead cells. Box plot demonstrating the TE over time. The graphic demonstrates the percentage of viable GFP

(+) cells for each analyzed day (0, 3, 5, 8, 11, and 15).

ween days 3 and 5. A few studies described that TAC increase

in number after injury stimulation (4, 21) . We believe that the TAC

cells were initially stimulated by lentiviral contact and increased

their number. That would explain the TE’s peak between

days 3 and 5 post-transduction. After a few more days in

culture, and without other stimuli to differentiation, they

achieved maximum differentiation and started to become

nonviable cells. This might explain the TE’s decrease and its

tendency to stability after day 5. The inferential results between

the analyzed days did not show statistically significantly

differences in the TE between days 8 and 11 (p=0.6857),

neither between days 8 and 15 (p=0.1052) (Figure 2). Bradshaw

et al also observed an early peak of transduction potentially

related to TAC transduction. They reported a peak of TE

at day 7 post-transduction (using retrovirus) which decreased

from the first to the second week and then tended to stability

until 9 weeks (16) . The tendency to stability is associated to the

lentiviral ability to integrate DNA to the host cells genome

and consequently to their progeny.

Another hypothesis for the peak observed between days 3

and 5 is that it might require some time for the lentivirus to

get into the cells and integrate their DNA. Also, the cell

machinery requires some time to express the genetic material

inserted. We have not yet examined this hypothesis since our

first point of analysis was on day 3.

Once we studied and characterized our vector’s ability to

transduce primary corneal epithelial cells ex vivo, we analyzed

the dose-effect response. The results demonstrated that the

TE was dose dependent comparing different lentiviral particles

(p=0.008). The highest TE(s) were obtained with 5 x 10 3 cfu/mL

and 10 4 cfu/mL lentiviral particles. The paired comparisons

450

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53


OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL.

Figure 3. Representative histograms (propidium iodide X GFP) demonstrating the identification of GFP (+) cells by FACS for

each lentiviral particles dilution used. R3 corresponds to the gate used for isolation of cells expressing GFP. R4 corresponds to

the gate used for exclusion of dead cells. Box-plot demonstrating the dose-response effect in TE using different lentiviral

particles. It demonstrates the percentage of viable GFP (+) cells for each lentiviral dilution used in the Experiment B (0 cfu/mL, 10 2

cfu/mL, 10 3 cfu/mL, 5 x 10 3 cfu/mL, 10 4 cfu/mL, 2 x 10 4 cfu/mL).

between the two lentiviral particle dilutions with the other

dilutions showed statistically higher TE than the other lentiviral

particles dilutions. Wang et al demonstrated a positive

correlation between the amount of lentiviral particles used to

transduce corneal cells and the TE obtained (18) . It is relevant to

note in our study that higher virus concentration (2 x 10 4 cfu/mL)

did not result in higher TE. The TE obtained with this amount of

viral particles was lower than those obtained with 5 x 10 3 cfu/mL

and with 10 4 cfu/mL (p=0.0040 and p=0.0046, respectively).That

observation leads the suspicion of lentiviral toxicity to cultured

primary corneal epithelial cells. However, we did not observe

morphological cell changes and neither growth rate decrease

when we used higher lentivirus particles (data not shown). Also,

we did not consider the exclusion of nonviable cells by propidium

iodide assay as a parameter for toxicity. Two different

studies reported the possible GFP toxicity inducing cell apoptosis

when measuring the activity of CPP32, a relevant protease in

the apoptotic process (16,22) . The probability of lentiviral toxicity

associated with GFP toxicity might justify why the TE was not

higher when we used higher amounts of lentiviral particles.

Given the eventual desire to achieve long lasting gene

expression in the setting of gene therapy, we evaluated the

ability of our lentiviral vector to transduce a putative stem

cell population. The quest for unique markers of corneal epi-

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53 451


GENE TRANSFER TO PRIMARY CORNEAL EPITHELIAL CELLS WITH AN INTEGRATING LENTIVIRAL VECTOR

A

B

C

Figure 4. Representative histograms demonstrating the identification of transduced side population phenotypic

cells by FACS. A) Histogram (propidium iodide X forward scatter) isolating viable cells (gate R1: 43.80%). B)

Histogram (GFP X forward scatter) isolating GFP(+) cells (gate R4: 4.61%). C) Histogram (Hoechst blue X Hoechst red)

isolating side population phenotypic cells (gate R3: 1.67%). D) Histogram (Hoechst blue X Hoechst red) after

incubation with verapamil isolating the subpopulation “side population” (gate R3: 0.47%).

D

thelial stem cells continues, however, a number of investigators

have isolated putative stem cells functionally as side

population cells based on their ability to efflux the Hoechst

33342 dye when sorted by FACS (10,23) . Both human (24-25) and

rabbit limbal epithelial cells (26) have been sorted in order to

isolate the side population (SP) phenotypic cells. Additionally,

strong correlations with the expression of ABCG2 markers

for human side population limbal cells have been reported

reinforcing the characterization of phenotypic corneal

epithelial stem cells (24-25) . Our results are similar to others comparing

the size of the side-population phenotypic cells found.

We detected that 0.47% of the cells in our cell suspension,

which was obtained from the limbal and whole cornea epithelial

layer, demonstrated that phenotype. Some authors,

using a cell suspension from rabbit’s limbal area, reported

that 0.40% of the cells demonstrated the side-population

phenotype (27) . When double sorted by FACS using two different

channels simultaneously, one to isolate GFP positive cells

and the other to isolate side population phenotypic cells,

transduced side population cells were identified.

While gene delivery to differentiated corneal epithelial cells

will likely have utility for a number of ocular surface diseases,

genetic modification of presumed corneal epithelial stem cells

may be promising by enabling the production of gene products

in their progeny or by providing bioactive proteins to

the epithelium early in the repair process.

The use of transduced corneal epithelial cells may augment

our ability to treat severe ocular surface disease. Depletion of

stem cells leads to cornea vascularization, fibrous tissue growth,

and cornea opacification (28) . Current techniques for reconstructing

the ocular surface damaged by stem cell deficiency involve

transplantation of expanded corneal epithelial cells ex vivo, as

previously reported (8-9) . Cell therapy is a typical example of

regenerative medicine. Gene therapy makes regenerative medicine

more attractive, since it allows modification of cellular

properties by gene introduction before transplanting the

tissue to the host. This combination allows exploration of the

potential to genetically transform cells that would promote

biochemical signals influencing cell proliferation and differentiation,

relevant steps in functional tissue repair.

CONCLUSIONS

Lentiviral vectors can effectively transfer heterologous genes

to primary corneal epithelial cells expanded ex vivo. Genes

were stably expressed over time and could be transferred to

mature corneal cells as well as presumable putative stem cells.

Transduction efficiency was dose-dependent, however

concerns regarding toxicity need further investigation.

452

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53


OLIVEIRA LA, KIM C, ET AL.

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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):447-53 453


ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES

Anel corneano intraestromal assimétrico no tratamento do ceratocone

Asymmetric intrastromal corneal ring for the treatment of keratoconus

MARCELO ALVES VILAR DE SIQUEIRA¹, JHONNY DE POLO 1 , MANUELA BENITES GOMES 1 , HAMILTON MOREIRA 2

RESUMO

Objetivos: Analisar as alterações na curvatura corneana e acuidade visual

após o implante de anéis intraestromais assimétricos, modificando o nomograma

proposto pelo fabricante.

Métodos: Foram estudados sete olhos, de sete pacientes portadores de

ceratocone nos quais foram implantados segmentos de anéis assimétricos

(350 a 100 micra de espessura).

Resultados: Constatou-se através do estudo que em todos os pacientes

houve um aplanamento da ceratometria corneana média com aumento da

assimetria corneana no pós-operatório.

Conclusões: O implante de anel corneano intraestromal assimétrico leva à

melhora da acuidade visual pós-operatória tanto sem correção quanto com

correção. Resulta no aplanamento da curvatura corneana nos pontos estudados,

obtendo assim, diminuição das distorções centrais pelo aplanamento

topográfico da região central da córnea.

Descritores: Ceratocone; Substância própria; Acuidade visual; Transplante

de córnea

ABSTRACT

Purpose: To analyze corneal curvature and visual acuity after asymmetric intrastromal

corneal rings implantation, not following the nomogram proposed

by the manufacturer.

Methods: Seven eyes of seven keratoconus patients which had asymmetric

corneal rings implanted in their corneal stroma were studied.

Results: A flattening of the average corneal keratometry was noted in all

patients, as well as an increase of the postoperative corneal asymmetry.

Conclusions: Asymmetric intrastromal corneal ring implant improves the postoperative

visual acuity with and without correction. As a result we noticed

flattening of the corneal curvature at the thicker ring implantation spot and

increase of corneal asymmetry.

Keywords: Keratoconus; Corneal stroma; Visual acuity; Corneal transplantation

INTRODUÇÃO

Oceratocone é uma doença bilateral, assimétrica, progressiva

e não inflamatória da córnea. É caracterizada por afinamento

e ectasia do tecido corneano (1) . Apesar de inúmeras

pesquisas clínicas e laboratoriais, sua etiologia permanece

incerta ( ² ) . Estudos sugerem predisposição genética representada

por anomalias no cromossomo 21 (3) e possíveis

formas de transmissão familiar (4) .

Seus sintomas iniciam-se geralmente na adolescência com

baixa acuidade visual e tendem a estabilizar-se por volta da

terceira ou quarta década de vida.

O uso de óculos e lentes de contato rígidas constitui as

principais formas de tratamento nas fases iniciais da doença (5) ,

porém com o aumento do astigmatismo e a diminuição da

transparência corneana, a eficácia dessas modalidades terapêuticas

diminui e o transplante penetrante de córnea passa a ser

uma das alternativas para se restabelecer a visão do paciente (6) .

Na tentativa de prevenir ou adiar o transplante de córnea, o

implante de anel intraestromal tem sido descrito como uma

Trabalho realizado no Hospital de Olhos do Paraná - HOP - Curitiba (PR), Brasil.

1

Médico, Hospital de Olhos do Paraná - HOP - Curitiba (PR), Brasil.

2

Médico, Universidade Federal de Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brasil; Faculdade Evangélica

do Paraná - Curitiba (PR), Brasil.

Endereço para correspondência: Manuela Benites Gomes. Rua Brigadeiro Franco,

1.652 - Apto. 172 - Curitiba (PR) - CEP 80420-250 - E-mail: mfbenites@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 28.04.2010

Última versão recebida em 22.07.2010

Aprovação em 20.10.2010

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência

da Dra. Luciane Bugman Moreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos

sua participação neste processo.

opção menos invasiva no tratamento do ceratocone em paciente

sem opacificações corneanas e intolerantes a lentes de contato (7) .

Os anéis intraestromais visam alterar a curvatura corneana,

sendo que pesquisas demonstram que quanto maior a espessura

dos segmentos, maior o aplanamento central obtido (8) e

consequentemente maior a correção da miopia e do astigmatismo

irregular (9-12) .

Técnicas com incisões únicas para o implante dos anéis intraestromais

simétricos foram desenvolvidas nos últimos anos,

havendo uma melhora da média da acuidade visual corrigida

no pós-operatório, aplanamento corneano e menores riscos

pós-cirúrgicos (13) .

Estudos recentes têm mostrado que implante de segmentos

assimétricos pode reduzir ainda mais a irregularidade corneana

e melhorar de forma satisfatória a acuidade visual em

pacientes com ceratocone (14) .

Estudos experimentais realizados em coelhos demonstraram

que o implante de um segmento de anel, produziu a

indução de astigmatismo assimétrico, devido ao encurvamento

maior no setor do implante. Com o implante do segundo

segmento de anel, observou-se aumento significativo da curvatura

no setor do corpo deste anel, gerando astigmatismo

simétrico e aplanamento corneano onde foram posicionadas

as extremidades dos segmentos de anel intraestromal (15) .

O objetivo do presente estudo foi analisar, as alterações

corneanas com o implante de anel intraestromais assimétricos,

invertendo o nomograma proposto pelo fabricante e avaliar

os efeitos sobre a curvatura corneana.

MÉTODOS

Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética do Hospital

Universitário Evangélico de Curitiba, e os procedimentos

454

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):454-8


SIQUEIRA MAV, POLO J, ET AL.

cirúrgicos realizados no Hospital de Olhos do Paraná, em outubro

de 2006.

Todos os pacientes assinaram termo de consentimento

específico, estando ciente da característica experimental da

técnica cirúrgica proposta, das alternativas de tratamento, complicações

possíveis e dispostos a fazer o acompanhamento por

um período de três meses.

Os critérios de inclusão utilizados foram: diagnóstico de

ceratocone, intolerância ao uso de lentes de contato, ausência

de qualquer outra doença ou cirurgia ocular prévia, ausência

de opacidade corneana, topografia com ápice de ceratocone

menor de 65 dioptrias, paquimetria superior a 400 micra no

local da incisão e idade superior a 18 anos.

Foi realizado no pré-operatório o exame oftalmológico

completo seguido de topografia corneana (Eye Sys Technologies,

Dallas, EUA) e ORBSCAN II (Bausch & Lomb Surgical, Salt

Lake City, Utah, EUA), para análise do ápice corneano e mapa

paquimétrico.

Foi estabelecida a equivalência das medidas da acuidade

visual com e sem correção entre as escalas de Snellen e logMAR,

para a comparação entre os resultados pré e pós-operatórios.

Todas as cirurgias foram realizadas no Hospital de Olhos

do Paraná, pelo mesmo cirurgião e seguindo a mesma técnica

cirúrgica, utilizando-se microscópico cirúrgico, campo cirúrgico

estéril, sob anestesia tópica. Nenhum dos pacientes foi

submetido à cirurgia bilateral.

Foi determinado o centro óptico corneano com o paciente

olhando para a luz e marcado a zona óptica de 3-5-7 mm,

entre as marcas 5-7 mm foi realizada uma única incisão radial,

com auxílio de bisturi de diamante, na posição de maior curvatura

da topografia corneana, atingindo 80% da espessura

encontrada no paquímetro. Pela incisão foi introduzida uma

espátula (Spreader) para iniciar o túnel. Após, um tunelizador

circular foi introduzido e rodado 180 graus, primeiro no sentido

horário e depois no sentido anti-horário. Em seguida, os segmentos

de anel foram introduzidos, um de cada lado da incisão.

O anel utilizado consistia de dois segmentos compostos

de PMMA (polimetilmetacrilato) (Mediphacos, Keraring Technologies,

Minas Gerais, Brasil) com espessura variando entre

100, 300 e 350 micra. Cada segmento possuía comprimento

de 150 graus de arco e diâmetro de ápice de 5 milímetros,

apresentando uma secção triangular, cuja base era constante

para todas as espessuras.

O posicionamento dos anéis seguiu um nomograma estabelecido

para este estudo (Quadro 1), que consistiu na divisão

da superfície corneana em 5 pontos, sendo X, Y, W, Z e C. O

ponto X sendo o local da incisão (superior), no eixo mais curvo;

o ponto Y a 180° de “X”, também no eixo mais curvo; o ponto

W perpendicular à linha “X” e “Y”, na hemicórnea compreendendo

a área mais curva do ceratocone e o ponto Z perpendicular

à linha “X” e “Y”, na hemicórnea compreendendo a

área mais plana do ceratocone. O ponto C equivalendo à

região central do mapa topográfico (Figura 1).

Os segmentos de anel intraestromal foram introduzidos,

um de cada lado da incisão, na hemicórnea mais curva de

todos os pacientes, ponto W, posicionou-se o anel mais delgado

(100 micra).

Na hemicórnea mais plana, ponto Z, foi posicionado o anel mais

espesso. Baseando-se na curvatura do ápice da córnea, até 59 D

anel de 300 micra e entre 60 e 65 D anel de 350 micra (Figura 1).

Ao término da cirurgia, foi utilizada uma lente de contato

terapêutica (Acuvue ® , Johnson & Johnson) dispensando a necessidade

de curativo oclusivo. No pós-operatório, foi prescrito

colírio de associação de dexametasona 0,1% e tobramicina

0,3% (Tobradex ® , Alcon Laboratórios do Brasil Ltda) de 4/4 horas

por uma semana, depois 6/6 horas por mais duas semanas, e

cetorolaco de trometamina 0,5% (Acular ® , Allergan produtos

Farmacêuticos Ltda) de 8/8 horas por dois dias. As avaliações

pós-operatórias foram feitas no 1º dia, 7º dia, 1º mês e 3º mês,

pós-operatórios respectivamente.

Foram coletados dados do pré-operatório, 1º mês pós-operatório

(chamado de pós-precoce) e 3º mês pós-operatório

(pós-tardio), referentes à análise topográfica da córnea nos

cinco pontos analisados e a acuidade visual com e sem correção.

Recorreu-se à análise descritiva dos dados de tabela e

gráficos. Para a comprovação do objetivo desse trabalho foi

utilizado a Análise de Variância para Medidas Repetidas (Repeated

Measures Anova) e os testes paramétrico “t de Student

para amostras independentes e pareadas” e os não-paramétricos

“Friedman-amostras relacionadas e “Wilcoxon-amostras

relacionadas“. O nível de significância (probabilidade de significância)

adotado foi menos que 5% ( p


ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL ASSIMÉTRICO NO TRATAMENTO DO CERATOCONE

Tabela 1. Acuidade visual (logMAR) sem correção e com correção pré e pós-operatória

N Av pré-op S/C AV pós-op S/C (1 mês) AV pós-op S/C (3 meses) AV pré-op C/C AV pós-op C/C (3 meses)

1 1,0 0,7 0,7 1,0 0,3

2 0,7 0,3 0,3 0,3 0,1

3 1,0 0,7 0,6 0,7 0,5

4 0,7 0,5 0,6 0,5 0,3

5 1,0 1,0 1,0 1,0 0,5

6 1,0 1,0 0,5 0,1 0,3

7 1,3 1,0 0,7 1,0 0,3

Tabela 2. Refração e acuidade visual (logMAR) com

correção pré e pós-operatória de 3 meses

N Refração pré-operatória Refração pós-operatória 3º mês

1 -3,25 -4,50 a 170 -2,75 -4,25 a 150

2 -4,50 -7,50 a 180 -0,75 -2,50 a 130

3 -4,25 -6,00 a 165 +0,25 -1,00 a 20

4 -2,50 -1,50 a 140 +0,75 -4,00 a 10

5 plano -4,50 a 110 -4,50 -6,75 a 70

6 -2,50 -2,00 a 105 -4,00 -2,00 a 10

7 -6,00 -5,75 a 175 -5,50 -4,50 a 105

Quando fazemos a comparação da AV sem correção, no

pré-operatório com o pós-operatório de 1 mês, houve melhora

em 5 olhos (71,4% ) e 2 olhos (28,6%) mantiveram a mesma

visão. Houve melhora da AV de um paciente entre o pósoperatório

de 1 mês e 3 meses, por isso quando fazemos a

comparação do pré-operatório com o pós-operatório de 3 meses

evidenciamos uma melhora em 6 olhos (85,7%) obtiveram

melhora visual.

Os resultados estatísticos valem tanto para avaliação sem

correção como para com correção. Com relação à AV não corrigida,

os valores do período pós-operatórios precoce (p


SIQUEIRA MAV, POLO J, ET AL.

Figura 2. Evolução média de cada ponto.

Figura 3. Análise dos pontos ceratométricos X, Y, W, Z e C , pelo boxplot, em cada

período.

Quadro 2. Dados estatísticos de todos os pontos

separadamente, comparando entre os períodos estudados

Pré Pré Pós-precoce

x x x

Ponto Pós-precoce Pós-tardio Pós-tardio

X 0,085 0,091 0,553

Y 0,953 0,939 0,982

Z 0,030 0,054 0,694

W 0,884 0,917 0,751

C 0,074 0,045 0,028

P- valores para cada comparação utilizando o teste F

* = suposição de esfericidade rejeitada. Valor corrigido de Greenhouse-Geisser

mente e o segmento mais fino inferiormente (14) . Em nosso

trabalho implantamos o anel mais espesso no ponto Z, o qual

se localiza na hemicórnea mais plana, estando geralmente

inferior e da mesma forma, obtivemos bons resultados.

No ponto X, local onde se confeccionou a incisão, nota-se

uma melhora das medidas ceratométricas do pré-operatório

para o pós-tardio, assim como no ponto Z, local que se implantou

o anel de maior espessura. Já nos pontos W, local do

implante do anel de menor espessura, não foi observado tal

mudança na curvatura corneana, assim como no ponto Y. Isso

leva a concluir que o maior aplanamento ocorreu próximo à

incisão ( ponto X ) e no local em que foi implantado o anel de

maior espessura ( ponto Z), obtendo assim, diminuição das

distorções pelo aplanamento topográfico da região central da

córnea proporcionando melhor qualidade visual ao paciente.

Apesar disso, nota-se um aumento da assimetria corneana

no local de implante dos anéis intraestromais que pode estar

relacionado a distribuições desiguais das forças produzidas

por estes segmentos de anéis assimétricos, onde o segmento

mais espesso produziria forças centrífugas (em direção à periferia)

de maior intensidade, aplanando o centro e a hemicórnea

deste segmento (ponto Z), sem proporcionar modificação

topográfica na região da hemicórnea mais curva (ponto W),

local da inserção do segmento mais delgado. Tal resultado

pode ser atribuído a uma incompetência do anel mais delgado

em aplanar o setor mais curvo ou ainda, a possíveis diferenças

de bioelasticidade preexistentes em pacientes com ceratocone.

Percebemos como limitações deste estudo uma amostragem

restrita de pacientes e tempo de acompanhamento pequeno

para se avaliar a estabilização da acuidade visual e aplanamento

corneano, quando comparado com outros estudos.

Entretanto, esse trabalho não encontrou diferença estatística

entre os resultados pós-operatórios precoce e tardio, ou seja,

entre 1 e 3 meses, assim acreditamos não haver diferenças

significativas em um período maior de evolução.

Mais pesquisas devem ser realizadas com o objetivo de

esclarecer controvérsias, ainda existentes, a respeito do posicionamento

dos anéis, das incisões e da bioelasticidade da

córnea em pacientes com ceratocone.

CONCLUSÃO

Baseado nos dados desse estudo pode-se concluir que o

implante de anel intraestromal assimétrico, proporciona melhora

da acuidade visual pós-operatória tanto sem correção

quanto com correção e uma redução ceratométrica em todos

os pontos, obtendo assim, diminuição das distorções pelo aplanamento

topográfico da região central da córnea.

pré-operatório com o pós-operatório de 3 meses evidenciamos

uma melhora em 85,7%.

Colin et al. demonstram que houve aplanamento médio

de 4,0 D, muito próximo ao encontrado no estudo de Moreira

et al., que foi de 4,4 D (7,12) . Nos resultados de nosso estudo,

demonstramos uma modificação global da ceratometria levemente

menor, com aplanamento médio de 2,43 D da curvatura

corneana, de todos os pontos, nos períodos estudados.

Outros autores descreveram uma modificação no implante

de INTACS (anéis corneanos intraestromais) no tratamento do

ceratocone com melhora da AV e reduzindo o astigmatismo

assimétrico. Fizeram implantes com segmentos assimétricos

sendo que o segmento mais espesso foi implantado superior-

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ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL ASSIMÉTRICO NO TRATAMENTO DO CERATOCONE

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intrastromal corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg. 2003;

19(6):645-53.

V Congresso da Sociedade

Brasileira de Lentes de Contato,

Córnea e Refratometria-SOBLEC

15 a 17 de abril de 2011

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458

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):454-8


RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

Dupla fosseta unilateral de disco óptico: relato de caso

Unilateral double optic disc pit: case report

NIKIAS ALVES DA SILVA¹, MARIA FERNANDA DE SOUSA LIMA BEDRAN 2 , FELÍCIO ARISTÓTELES DA SILVA 3 , GUILHERME MOURÃO SOARES DA ROCHA 3

RESUMO

O presente caso refere-se a um paciente do sexo masculino, 72 anos de idade

com quadro de baixa acuidade visual no olho esquerdo de longa data, e em

uso de maleato de timolol 0,5% em ambos os olhos devido a uma suspeita de

glaucoma. Observou-se à oftalmoscopia uma dupla fosseta de disco óptico no

olho esquerdo. O colírio hipotensor foi suspenso e a pressão intraocular continuou

normal em ambos os olhos. O paciente foi então submetido a uma tomografia de

coerência óptica, que se mostrou compatível com o quadro apresentado.

Descritores: Oftalmoscopia; Disco óptico/anormalidades; Glaucoma; Tomografia

de coerência óptica; Relatos de casos

ABSTRACT

The patient was a 72-year-old male with a 1 year history of low visual acuity in

the left eye. He was in use of 0.5% timolol maleate in both eyes due to

glaucoma suspicion. Ophthalmoscopic examination of the left eye revealed a

double optic disc pit. The hypotensive agent was discontinued and the intraocular

pressure remained in the normal range in both eyes. The patient was

submitted to an optical coherence tomography, which was correlated with the

presented case.

Keywords: Ophthalmoscopy; Optic disc/abnormalities; Glaucoma; Tomography,

optical coherence; Case reports

INTRODUÇÃO

Afosseta de disco óptico é uma anomalia congênita rara

descrita pela primeira vez em 1882 por Wiethe (1) . Tal

anomalia foi atribuída a um fechamento imperfeito da

fissura embrionária (2) . Embora congênita em sua grande maioria,

a mesma também pode ser adquirida (3-5) . Dentre as complicações

associadas à fosseta do disco óptico encontra-se o

descolamento seroso macular (6) , cuja patogênese ainda é desconhecida,

apesar de que alterações vítreas são postuladas

como as grandes responsáveis pelo mesmo (7) . Alterações de

campo visual também foram correlacionadas às fossetas do

disco óptico, inclusive escotomas arqueados e paracentrais (3-4) .

Observa-se ainda uma maior prevalência da fosseta do disco

óptico em portadores de neuropatia óptica glaucomatosa (3) .

O presente caso trata de uma fosseta dupla unilateral do

disco óptico, ocorrência esta muito rara na literatura mundial.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Trata-se de um paciente do sexo masculino, 72 anos de

idade, natural e residente em Belo Horizonte, com uma história

de baixa acuidade visual no olho esquerdo de longa data.

Negava comorbidades, e relatava ter uma irmã com glaucoma.

Encontrava-se em acompanhamento na unidade de catarata e

glaucoma da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte há

cerca de 1 ano, onde fora prescrito maleato de timolol 0,5%

Trabalho realizado na Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - Belo

Horizonte (MG), Brasil.

1

Médico, Centro de Oftalmologia Avançada Hospital das Clínicas, Universidade Federal de

Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte (MG), Brasil.

2

Médica, Unidade de Catarata e Glaucoma, Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia

de Belo Horizonte - Belo Horizonte (MG), Brasil.

3

Médico, Clínica de Olhos da Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte - Belo Horizonte

(MG), Brasil.

Endereço para correspondência: Nikias Alves da Silva, Rua Júlio Vidal, 11- Apto 1.201 -

Belo Horizonte (MG) - CEP 30310-440 - E-mail: nikiasa@hotmail.com

Recebido para publicação em 29.06.2009

Última versão recebida em 12.01.2010

Aprovação em 30.01.2010

em ambos os olhos, colírio este que o paciente vinha instilando

até a presente avaliação. Sua melhor acuidade visual era 20/30

no olho direito (OD) com +2,00~ -0,75x65°, e 20/50 no olho

esquerdo (OE) com +0,25~ -0,75x75°. À biomicroscopia, observava-se

leve opacificação cristaliniana e câmara anterior profunda

em ambos os olhos . A pressão intraocular (PIO) era 11 mmHg

no OD e 12 mmHg no OE às 14 horas com maleato de timolol 0,5%

nos dois olhos, e a espessura corneana central média ultrassônica

523 μ e 526 μ, respectivamente, no OD e OE. À oftalmoscopia,

os discos ópticos eram bem corados e a camada de

fibras nervosas da retina exibia estriação normal. As escavações

papilares eram ao redor de 0,5 V x 0,5 H no OD, com discreto

estreitamento da rima neural superior, e 0,6 V x 0,5 H no OE com

uma fosseta nasal e outra temporal, esta maior e mais profunda

que a primeira (Figura 1-A). No polo posterior do OE havia ainda

uma atrofia do epitélio pigmentar, inclusive na região macular,

achados estes confirmados na angiofluoresceinografia. Na campimetria

computadorizada, realizada com o Octopus 1-2-3 (estratégia

TOP/Normal, 30-2), observou-se no olho esquerdo alguns

escotomas relativos paracentrais temporais e outros absolutos

mais periféricos, inclusive conectados à mancha cega (Figura 1-B).

No olho direito, este exame encontrava-se dentro da normalidade.

O colírio hipotensor (maleato de timolol 0,5%) foi então

suspenso em ambos os olhos, e o paciente submetido a uma

tomografia de coerência óptica (Stratus OCT 3), que demonstrou

um leve aumento da espessura da camada de fibras nervosas

no setor de 3 h no olho esquerdo, e diâmetro horizontal aumentado

do disco óptico deste mesmo olho (2,01 mm) em relação

ao OD (1,5 mm) (Figura 2). A PIO era de 10 mmHg nos dois

olhos sem medicação.

DISCUSSÃO

A fosseta de disco óptico foi descrita como uma anomalia

congênita rara e de patogenia parcialmente conhecida, possivelmente

secundária a defeitos no fechamento da fissura fetal

(2) . Mais recentemente alguns estudos demonstraram que,

embora em sua grande maioria as fossetas de disco óptico

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):459-61 459


DUPLA FOSSETA UNILATERAL DE DISCO ÓPTICO: RELATO DE CASO

A

B

Figura 1. A) Fosseta dupla de disco óptico (setas); B) Campo visual computadorizado: escotomas relativos paracentrais temporais, e escotomas absolutos

temporais mais periféricos conectados à mancha cega.

Figura 2. Aumento do diâmetro horizontal do disco óptico do olho esquerdo (OS=2,01 mm) em relação ao olho direito

(OD=1,5 mm).

460

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):459-61


SILVA NA, BEDRAN MFSL, ET AL.

sejam congênitas, nem sempre isso ocorre. Fossetas adquiridas

foram descritas em indivíduos glaucomatosos (3-5) . Alguns

autores demonstraram uma maior prevalência da fosseta de

disco óptico em portadores de glaucoma (3) , mormente no

glaucoma de pressão normal (5) . Healey (3) avaliou a prevalência

da fosseta de disco óptico e sua correlação com o glaucoma

numa população de 3.654 indivíduos por um período de 48

anos, e observou uma prevalência maior que a esperada tanto

na população geral (0,19%), quanto nos portadores de glaucoma

primário de ângulo aberto (2,8%). Neste mesmo estudo, 9

olhos apresentaram fosseta de disco óptico: 4 centrais, 4 no

polo inferior e 1 temporal, de maneira que dos 4 olhos com

fosseta no polo inferior, 3 eram portadores de glaucoma primário

de ângulo aberto, enquanto naqueles com fosseta central

apenas 1 apresentava a doença. Diferenças estruturais na

arquitetura da lâmina crivosa nos polos superior e inferior do

disco óptico poderiam explicar uma maior susceptibilidade

de tais regiões aos efeitos da pressão intraocular, e consequentemente

a preferência por estas localizações pelas fossetas

adquiridas (8) .

Dentre as complicações associadas à fosseta de disco óptico,

a principal delas é o descolamento seroso macular da

retina, presente em aproximadamente 25% a 75% dos casos (6) .

A patogênese do descolamento seroso macular ainda é desconhecida.

Embora as alterações vítreas sejam consideradas

como as grandes responsáveis pelo mesmo, outras teorias

foram postuladas, como por exemplo alterações vasculares (6-7) . No

presente caso, a retina do polo posterior do OE mostrava uma

atrofia do epitélio pigmentar na região macular, possivelmente

sequela de um descolamento seroso. Alterações campimétricas

também podem estar correlacionadas às fossetas

de disco óptico, como escotomas arqueados e paracentrais,

que não tendem a progredir nos exames subsequentes (3-4) .

Exames de imagem, como a tomografia de coerência óptica,

têm sido utilizados, não só no diagnóstico, como também no

acompanhamento do descolamento seroso macular (9) . Além

de alterações retinianas, é possível observar na tomografia de

coerência óptica algumas alterações estruturais no nervo

óptico compatíveis com fosseta. Dentre estas alterações,

pode-se observar um aumento no tamanho do disco óptico,

seja no sentido horizontal ou vertical, o que depende da localização

da fosseta, e diminuição da espessura da camada de

fibras nervosas no local correspondente à fosseta (10) .

No presente caso o paciente foi inicialmente diagnosticado

como glaucomatoso, e prescrito maleato de timolol 0,5%

em ambos os olhos, colírio este que o paciente usou até a

presente consulta. Possivelmente o aspecto do nervo óptico à

oftalmoscopia associado às alterações observadas no campo

visual computadorizado, embora não caracterizando um defeito

tipicamente glaucomatoso, induziram o colega ao diagnóstico

de glaucoma. No segundo exame (consulta atual) após

o diagnóstico de dupla fosseta de disco óptico no OE, e realização

da tomografia de coerência óptica, chegou-se à conclusão

que não se tratava de glaucoma, e o colírio hipotensor foi,

então, suspenso. É importante salientar que a localização das

fossetas também foi um fator contribuinte para suspeitar que

as mesmas seriam congênitas e não adquiridas, já que estas

últimas ocorrem principalmente nos polos superior e inferior (3-4) .

Krivoy (9) descreveu caso semelhante em uma paciente de 63

anos com história de glaucoma em ambos os olhos há cerca de

20 anos tratado com pilocarpina. A PIO era 18 mmHg em

ambos os olhos. A mesma apresentava dupla fosseta bilateral

de disco óptico, sendo uma ínfero-nasal e outra temporal.

Observou-se ainda uma atrofia do epitélio pigmentar na região

macular, principalmente no OD, possivelmente sequela

de um descolamento seroso. A campimetria computadorizada

mostrou um defeito arqueado superior no OD, e um degrau

nasal no OE. A tomografia de coerência óptica (protótipo)

demonstrou uma escavação profunda e ampla correspondente

à dupla fosseta.

Este caso ilustra a dificuldade em se fazer o diagnóstico

diferencial entre fossetas adquiridas e congênitas. Deve-se lembrar

que as fossetas adquiridas têm preferência pelos polos do

disco óptico, enquanto as congênitas são geralmente temporais,

e frequentemente acompanhadas por um descolamento

seroso macular. O reconhecimento desta alteração é fundamental

para que a mesma não seja equivocadamente associada

a uma neuropatia óptica glaucomatosa, como ocorreu

neste caso.

REFERÊNCIAS

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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):459-61 461


RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

Intraretinal worm documented by optical coherence tomography in a patient with

diffuse unilateral subacute neuroretinitis: case report

Larva intrarretiniana documentada pela tomografia de coerência óptica em um paciente com

neurorretinite subaguda difusa unilateral: relato de caso

LEONARDO PROVETTI CUNHA 1 , LUCIANA VIRGÍNIA FERREIRA COSTA-CUNHA 1 , EDUARDO CUNHA DE SOUZA 2 , MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO 1

ABSTRACT

Our purpose is to report a case of diffuse unilateral subacute neuroretinitis

(DUSN) in which an ophthalmoscopically visible worm was found and optical

coherence tomography (OCT) scans allowed the precise localization of the

parasite in the intraretinal layers. Our findings suggest that the parasite moves

in the inner portions of the retina possibly explaining the severe degenerative

neural changes that it causes.

Keywords: Retinitis/parasitology; Optic neuritis/pathology; Eye infections, parasitic;

Tomography, optical coherence; Visual acuity; Nerve fibers/pathology; Human;

Male; Adult; Case reports

RESUMO

Nosso objetivo é relatar um caso de neurorretinite subaguda unilateral difusa

(DUSN), onde uma larva oftalmoscopicamente visível foi detectada e, através

do escaneamento pela tomografia de coerência óptica (OCT), foi possível estabelecer

a localização precisa do parasita entre as camadas da retina. Nossos

resultados sugerem que o movimento do parasita nas camadas mais internas

da retina possa explicar as graves alterações neuronais degenerativas encontradas.

Descritores: Retinite/parasitologia; Neurite óptica; Infecções oculares parasitárias;

Tomografia de coerência óptica; Acuidade visual; Fibras nervosas; Humanos;

Masculino; Adulto; Relatos de casos

INTRODUCTION

Diffuse unilateral subacute neuroretinitis (DUSN) is a

clinical syndrome characterized initially by visual loss,

vitreitis, papillitis, retinal vasculitis and recurrent crops

of evanescent grey-white outer retinal lesions and later, by

progressive visual loss, optic atrophy, retinal vessel narrowing

and diffuse retinal epithelium pigment degeneration occurring

in one eye of otherwise healthy patients (1-2) . DUSN is caused by a

single nematode that may wander in the retina but the exact

location of the worn has not been definitively proven. We

report a case of DUSN in which an ophthalmoscopically visible

worm was found and optical coherence tomography (OCT)

scans allowed the precise localization of the parasite in the intraretinal

layers.

CASE REPORT

A 24-year-old man presented with an 11-month history of

decreasing vision on his left eye (OS). On examination visual

acuity was 20/20 in right eye (OD) and hand motion (HM) in OS.

Pupils were equal in size and there was a severe relative afferent

Work carried out at the Department of Ophthalmology, São Paulo University - USP.

1

Physician, Division of Ophthalmology, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brazil.

2

Physician, Ophthalmology Department, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São

Paulo (SP), Brazil.

Correspondence address: Leonardo Provetti Cunha. Av. Rio Branco, 4.051 - Juiz de Fora

(MG) - CEP 36021-630 - E-mail: leonardo_provetti@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 14.09.2009

Última versão recebida em 16.11.2009

Aprovação em 25.12.2009

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência

dos Drs. André Romano e Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seus nomes como

revisores, agradecemos suas participações neste processo.

papillary defect in OS. Slit lamp examination and intraocular

pressure measurements were unremarkable. Fundus examination

was normal in OD and revealed marked optic atrophy,

diffuse retinal vessels narrowing and diffuse pigmentation in

the retina (Figure 1A). A non-mobile circle worn was observed

in the infra nasal peripapillary area (Figure 1B). Using external

fixation and with the line scan protocol of Stratus-OCT passing

through the worm location, we were able to document two

hyper reflective points in intraretinal space above the pigment

ephithelium-choriocapillary complex (Figure 2). The retinal nerve

fiber layer and macula thickness were severely reduced (Figure 2).

Laser photocoagulation of the worm was performed but visual

improvement was not achieved.

DISCUSSION

DUSN is a challenging ocular disease with many unanswered

questions regarding its etiopathogeny. Some authors (3) in a

histopathological analysis of a patient with DUSN demonstrated

an extensive retinal degeneration, gliosis, inflammatory cell infiltration

and pigment-laden macrophages affecting all retinal layers,

with partial loss of the ganglion cell layer and receptor elements.

These changes are in agreement with our findings. In our case,

OCT showed that both retinal nerve fiber layer (RNFL) and macular

thickness measurements were severely reduced, suggesting

that changes in later stages of disease were secondary to

diffuse inflammatory or toxic process involving both the inner and

outer retinal layers as well the optic nerve. The reduction of RNFL

thickness measurements in patients with DUSN was previously

demonstrated in others studies (4-5) .

Many authors have tried to establish the exact location of

the nematode in the ocular fundus using non invasive methods

but have been unsuccessful (6-7) . Other authors (8) surgically extracted

a nematode through a retinotomy after pars plana vi-

462

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):462-3


CUNHA LP, COSTA-CUNHA LVF, ET AL.

A

B

Figure 1. A) Fundus examination showing marked optic atrophy, diffuse retinal vessels narrowing and diffuse pigmentation in the retina. B) Note a

non-mobile circle worn in the infra nasal peripapillary area (white circle).

Figure 2. Above: The line scan protocol of Stratus-OCT passing through the worm location (horizontal white arrow), documenting two hyper

reflective points in intraretinal space above the pigment ephithelium-choriocapillary complex (vertical white arrows). Below: OCT showing that

retinal nerve fiber layers and macular thickness measurements was severely reduced.

trectomy in a case of DUSN and suggested that the worn was

presumably located in the sub-retinal space. However, questions

remain regarding on which layer of the retina mobile

larva was located and no previous addressed this issue.

Our case is interesting because we were able to demonstrate

for the first time the exact location in the retina of the

worm using Stratus-OCT. Our findings suggest that the parasite

moves in the inner portions of the retina possibly explaining

the severe degenerative neural changes that it causes. Whether

the parasite moves always in the inner retina or travels freely in

different areas of the posterior pole, however, remains unclear.

REFERENCES

1. Gass JD, Gilbert WR Jr, Guerry RK, Scelfo R. Diffuse unilateral subacute neuroretinitis.

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transvitreal surgical removal of a subretinal nematode. Ophthalmology. 1995;

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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):462-3 463


RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

Choroidal melanoma in a patient with congenital bilateral chorioretinal

coloboma: a case report of an extremely rare association of ocular comorbities

Melanoma de coróide em um paciente com coloboma congênito coriorretiniano bilateral:

relato de caso de uma extremamente rara associação de comorbidades oculares

JOÃO BORGES FORTES FILHO¹, ANDREA CUNHA MAGNANI 2 , ANA PAULA TONIETTO 2 , FERNANDA VERÇOZA LOVATO 2 , HUMBERTO LUBISCO FILHO 3

ABSTRACT

Clinicopathologic findings of a 44-year-old Caucasian male who presented

with a congenital bilateral chorioretinal coloboma and later developed a large

choroidal melanoma in his best seeing eye. The eye containing the malignant

tumor was enucleated and the histopathologic findings confirmed the clinical

diagnosis of choroidal melanoma, and in this case, an epithelioid cell type.

Keywords: Coloboma/diagnosis; Eye abnormalities; Melanoma/secondary;

Choroide neoplasms; Case reports

RESUMO

Achados clinicopatológicos de um paciente de 44 anos, branco, do sexo masculino,

que apresentava coloboma bilateral congênito de retina e coróide e

que, posteriormente, desenvolveu um grande melanoma da coróide no seu

olho de melhor visão. O olho contendo o tumor maligno foi enucleado e os

achados histopatológicos confirmaram o diagnóstico clínico de melanoma de

coróide, neste caso do tipo celular epitelióide.

Descritores: Coloboma/diagnóstico; Anormalidades do olho; Melanoma/secundário;

Neoplasias da coróide; Relatos de casos

INTRODUCTION

Colobomata are congenital malformations that result from

an anomaly of the embryonic fissure. This anomaly can occur

in the iris, lens, ciliary body, retina, choroid, and optic

nerve. Retinochoroidal colobomas are frequently associated to

numerous ocular and systemic anomalies, especially with

retinal detachment in the affected eyes (1-2) .

Choroidal melanomas are the most frequent primary malign

intraocular tumors occurring much more commonly in white

adults. The prevalence of this lesion reaches 5 or 7 cases per one

million inhabitants per year (3) .

This report describes the clinicopathologic findings of a patient

who presented a congenital bilateral retinochoroidal coloboma

and latter developed a large choroidal melanoma in his

best seeing eye. The eye containing the malignant tumor was

enucleated and the histopathologic findings disclosed a

melanocytic epithelioid cell-type choroidal melanoma.

CASE REPORT

Approximately 3 years ago, a 44-year-old man presented

with a complaint of blurred vision in his left eye (OS) for the

Work carried out at the Retina Service - Ophthalmology Course, Porto Alegre Eye Bank

Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil.

1

Physician, Medical School, Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - Porto

Alegre (RS), Brazil.

2

Physician, Porto Alegre Eye Bank Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil.

3

Physician, Porto Alegre Eye Bank Hospital - Porto Alegre (RS), Brazil.

Correspondence address: João Borges Fortes Filho. Hospital Banco de Olhos de Porto

Alegre. Rua Eng. Walter Boehl, 285 - Porto Alegre (RS) - CEP 91360-090

E-mail: jbfortes@cursohbo.com.br

Recebido para publicação em 13.05.2008

Última versão recebida em 09.12.2009

Aprovação em 25.12.2009

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência

da Dra. Martha Maria Motono Chojniak sobre a divulgação de seu nome como revisora,

agradecemos sua participação neste processo.

past 30 days. The patient reported during his first visit that his

left eye was always his best seeing eye. During the ophthalmic

exam, both eyes presented low visual acuity, hand motion in

OD, and counting fingers in OS. Anterior segment biomicroscopy

was unremarkable in both eyes. Intraocular pressure

measured by Perkins applanation tonometer was 18 mmHg in

OD and 22 mmHg in OS. Fundus exam OD revealed a typical

chorioretinal coloboma located inferiorly and extending from

the periphery to the posterior pole also affecting the papillomacular

region. This finding explains the very low vision detected

in this eye (Figure 1, right). Indirect ophthalmoscopy OS

also disclosed a large chorioretinal coloboma inferiorly that

spared the papillo-macular region. Furthermore, a large pigmented

choroidal mass underlying the superotemporal vascular

arcade of the retina with an associated serous retinal

detachment was affecting the macular region of the OS. The

clinical appearance of the mass was consistent with the diagnosis

of choroidal melanoma. The lesion was located in the

superior retina and far from the colobomatous area (Figure 1,

left). Fluorescein angiography of the presumed tumor showed

many described features of choroidal melanoma such as an

independent vascular system or double-circulation; diffuse

hyperfluorescence with blurred margins with leakage of dye

from the vascular tumor network; many hyperfluorescent

small spots (pin-points); late increase of leakage of dye and

partial blocked fluorescence with irregular leakage into the

subretinal space. The B-scan ultrasound of the OS revealed a

large ocular mass consistent with choroidal melanoma measuring

approximately 8.5 mm in thickness, 17 mm in basal vertical

dimension, and 15.5 mm in basal horizontal dimension and with

a suspicious image suggestive of scleral invasion by the tumor.

Kappa-angle, suggestive for choroidal melanoma by echoes

attenuation, was identified in the A-scan. The patient was

referred to the Oncology Service where the hypothesis of metastatic

dissemination of the circumscribed intraocular choroidal

melanoma was ruled-out. After that, and due to the

464

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):464-6


FORTES FILHO JB, MAGNANI AC, ET AL.

large size of the lesion coupled with the absence of any visual

potential, enucleation was indicated. The eye containing the

malignant tumor was enucleated with a good surgical outcome.

After surgery, the macroscopic assessment of the enucleated

globe revealed a 10 mm thick melanocytic mass associated

with a serous retinal detachment. The basal size of the

lesion was 17 mm by 16 mm. Tumor dimension findings were

similar to the previous imaging study. Microscopic evaluation

showed a tumor composed of approximately 95% epithelioid

cells with scleral invasion as suggested by the ocular ultrasound

(Figure 2).

A few weeks after enucleation, the patient was adapted

with an external ocular prosthesis that presented a satisfactory

cosmetic result, and was able to perform most of his daily tasks

with the remaining subnormal vision of his right eye. Neither

tumor recurrence nor metastatic disease was detected until

July 2009.

DISCUSSION

Ocular coloboma is a congenital, common, and heterogeneous

malformation which includes a spectrum of anomalies

ranging from iris coloboma to clinical anophthalmos. As an

isolated defect, it is usually inherited as an autosomal dominant

disorder, although autosomal recessive inheritance also occurs.

Patients with multiple malformations and coloboma may have a

recognized malformation syndrome of unknown etiology, a

single gene disorder, or chromosomal abnormality (2) .

The typical coloboma occurs in the inferonasal quadrant,

caused by defective closure of the fetal fissure. Congenital

anomalies by defective embryogenesis can involve all layers of

the eye and have numerous causes, most commonly of developmental

genetic origin (4) . Some patients with many malformations

can have severely impaired vision, whereas others

have only a cosmetic manifestation, and still others may have

no symptoms and may go undiagnosed or may be detected

incidentally on routine eye examination. Although chorioretinal

colobomas may be totally asymptomatic, and may be

present early in life, in most cases a hereditary pattern could

not be established, as in the patient described herein.

Choroidal melanomas are known to be the most frequent

primary malignant intraocular tumor occurring mainly in

adults (3) . Melanomas exhibit metastatic dissemination in the

first five years after being diagnosed in approximately 50% of

patients. The factors that are known risk factors for metastatic

disease include the tumor size, ciliary body location, scleral

and/or extra-scleral extension, histological cell type, among

others. Large size choroidal melanomas not only have the po-

Left

Right

Figure 1. Left: Color fundus photography of the left eye showed a typical retinochoroidal coloboma affecting posterior pole

including optic disk and macula; Right: Left eye fundus examination disclosed a typical inferior retinochoroidal coloboma sparing

the papillo-macular region, and a large superior pigmented choroidal mass underlying the superotemporal arcade of retinal

vessels with an associated sectorial serous retinal detachment affecting the macular region.

Left

Right

Figure 2. Histology disclosed the tumor to be composed almost entirely of epithelioid cells (left) and an area of scleral invasion was also

present (right).

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):464-6 465


CHOROIDAL MELANOMA IN A PATIENT WITH CONGENITAL BILATERAL CHORIORETINAL COLOBOMA:

A CASE REPORT OF AN EXTREMELY RARE ASSOCIATION OF OCULAR COMORBITIES

tential to cause severe visual loss, but also high risk of metastasic

disease to the liver, the lung, and rarely other organs (5-6) .

Once metastasis occurs, the death rate is 80% in the first year

and 92% by two years (7) .

Enucleation has been the treatment of choice for many years

in eyes with large size choroidal melanomas. Eyes containing

large lesions and no potential of visual recovery such as the one

we described, do not have features that justify an attempt to

salvage the eye. Because it is known that treating large tumors

with radiation would require a high dose to the sclera and

tumor base, eyes with an ocular malformation such as a coloboma

would pose a higher risk of severe complications such as

scleral necrosis and extra-scleral/orbital tumor extention (8) .

We presented a rare association of bilateral congenital

chorioretinal coloboma that affected the fovea and optic nerve

in one eye, and that was associated with a large size choroidal

melanoma occurring in the best seeing eye. To the best of our

knowledge, this association has never been described before.

We used literature search in Medline, PubMed and LILACS databases

to search related clinical cases using keywords as

choroidal and chorioretinal coloboma, and melanoma or

choroidal melanoma, which leads us to assume that the association

of both ocular comorbities in this patient most likely

happened by chance. Furthermore, it seems very strange that

in spite of both clinical entities as colobomas and melanomas

being of frequent appearance in ophthalmic daily practice,

their association in the same patient seems to be extremely

rare.

REFERENCES

1. Pagon RA. Ocular coloboma. Surv Ophthalmol. 1981;25(4):223-36. Review.

2. Onwochei BC, Simon JW, Bateman JB, Couture KC, Mir E. Ocular colobomata. Surv

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7. Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Assessment of metastatic disease

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Ocular Melanoma Study (COMS): COMS report nº 15. Arch Ophthalmol. 2001;

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8. Bedikian AY, Legha SS, Mavligit G, Carrasco CH, Khorana S, Plager C, et al. Treatment

of uveal melanoma metastatic to the liver: a review of the M. D. Anderson Cancer

Center experience and prognostic factors. Cancer. 1995;76(9):1665-70.

XXXIV Simpósio Internacional

Moacyr Álvaro - SIMASP

17 a 19 de fevereiro de 2011

Maksoud Plaza Hotel

São Paulo - SP

Informações:

E-mail: ceo@oftalmo.epm.br

Site: www.oftalmologiaunifesp.com.br

466

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):464-6


RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS

Choroidal metastasis of gastric adenocarcinoma as a first sign of systemic

disease recurrence: case report

Metástase de adenocarcinoma gástrico para a coróide como um primeiro sinal

de recorrência de doença sistêmica: relato de caso

DANIEL HARDY MELO 1 , PAULO DE TARSO PONTE PIERRE FILHO 2 , PAULO ROGERS PARENTE GOMES 2 , ANDRÉA GIFONI SIEBRA DE HOLANDA 2 ,

LARISSA PEREIRA DA PONTE AMADEI 3

ABSTRACT

To describe a patient with unilateral metastatic choroidal gastric adenocarcinoma

as a first sign of systemic dissemination. A 54-year-old woman presented

with a 7-month history of progressive pain and decrease in vision in her left eye.

She had undergone total gastrectomy due to gastric adenocarcinoma two years

previously. Examination of the left eye revealed an elevated creamy yellow

choroidal tumor infiltrating the macular area and extending around the optic

nerve head, suggesting metastasis. Treatment was enucleation of the affected

eye. There was orbital recurrence of the tumor, leading to exenteration. Orbital

and intraocular metastasis are generally associated with a bad prognosis. This

patient represents a rare occurrence of metastatic gastric adenocarcinoma to

the choroid, developing as a first sign of systemic recurrence.

Keywords: Stomach neoplasms; Adenocarcinoma; Choroid neoplasms/secondary;

Neoplasm metastasis; Neoplasm recurrence, local; Orbit evisceration;

Humans; Female; Middle aged; Case reports

RESUMO

Descrever um paciente com metástase coroidal de um adenocarcinoma gástrico

como primeira manifestação de disseminação sistêmica. Uma mulher de 54

anos apresentou história de dor e diminuição progressiva da visão no olho

esquerdo há sete meses. Ela havia sido submetida a uma gastrectomia total há

dois anos devido a um adenocarcinoma gástrico. Exame do olho esquerdo

revelou uma massa coroidal de coloração amarelada infiltrando a área macular

e estendendo-se ao redor do disco óptico, sugerindo metástase. Foi realizada

enucleação do olho afetado. Posteriormente, houve recorrência orbitária do

tumor, levando à exenteração. Metástases orbitárias e intraoculares estão

geralmente associadas a um grave prognóstico. Esta paciente representa

uma rara ocorrência de adenocarcinoma gástrico metastático para a coróide,

apresentando-se como um primeiro sinal de recorrência sistêmica.

Descritores: Neoplasias gástricas; Adenocarcinoma; Neoplasias da coróide/secundária;

Metástase neoplásica; Recidiva local de neoplasia; Exenteração

orbitária; Humanos; Feminino; Meia-idade; Relatos de casos

INTRODUCTION

Metastatic disease is the most frequent intraocular malignancy

in adults. Metastatic carcinomas originated from gastrointestinal

tract are rare, occurring in only 4% of cases (1) .

Intraocular metastasis of gastric adenocarcinoma have been

reported in only a few cases in the literature (2-6) . A patient with

unilateral metastatic choroidal gastric adenocarcinoma that also

showed optic nerve invasion is reported. This isolated ocular

metastasis was the first manifestation of systemic dissemination

of the disease.

Work carried out at the Instituto da Visão, Santa Casa de Sobral, Sobral (CE) - Brazil.

1

Physician, Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery Department, Santa Casa of

Sobral, Sobral (CE), Brazil.

2

Physician, Ophthalmology Department, Santa Casa of Sobral, Sobral (CE), Brazil.

3

Physician, Oncology Department, Santa Casa of Sobral, Sobral (CE), Brazil.

Correspondence address: Paulo Pierre Filho. Av. Gerardo Rangel 801/1001 - Sobral (CE) -

CEP 62041-380 - E-mail: paulopierre@hotmail.com

The authors have no financial conflict of interest regarding this manuscript.

Recebido para publicação em 06.07.2008

Última versão recebida em 21.12.2009

Aprovação em 25.12.2009

CASE REPORT

A 54-year-old woman presented to the outpatient ophthalmology

department of our hospital in December 2005 with a

7-month history of progressive pain and decrease in vision in her

left eye. She had been diagnosed with gastric adenocarcinoma

2 years previously and had undergone total gastrectomy.

On presentation, her visual acuity was 20/25 in the right eye

and light perception in the left eye. The intraocular pressure

was within normal limits in both eyes. There was a relative

afferent pupillary defect in the left eye. Anterior segment

examination did not reveal any other abnormalities. Fundoscopic

examination of the left eye revealed an elevated creamy

yellow choroidal tumor infiltrating the macular area and extended

around the optic nerve head causing swelling. The

vitreous was clear. There was an exudative retinal detachment

involving the macula. Ecography disclosed a mass with strong

internal echoes in the same region, suggestive of a subretinal

tumor. Computed tomography of the orbits demonstrated a

large well-circumscribed subretinal mass (Figure 1A). The diagnostic

impression on clinical and radiological findings was of a

probable metastatic neoplasm. The right eye was unremarkable.

Since investigations did not reveal metastasis at any other

site, enucleation of the left eye was performed. The histopathological

findings of the choroidal metastasis resembled the

patient’s primary tumor and were consistent with a moderately

well-differentiated gastric adenocarcinoma. The patient

refused radiation therapy or adjuvant systemic chemotherapy.

Eight months after the enucleation, the patient was admitted

with intense pain and edema in the left orbit. Computed tomography

scan showed a diffuse irregular soft tissue mass involving

in the left orbit (Figure 1B). An exenteration of the left

orbit was performed without complications and the specimen

was submitted to histological evaluation. Histopathological

evaluation showed a highly cellular lesion (Figure 2). The cells

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):467-8 467


CHOROIDAL METASTASIS OF GASTRIC ADENOCARCINOMA AS A FIRST SIGN

OF SYSTEMIC DISEASE RECURRENCE: CASE REPORT

A

node metastasis and endoscopy showed an irregular narrowing

of the esophagojejunal anastomosis, and recurrence of

gastric cancer was diagnosed pathologically by biopsy. She was

referred to the oncologist for possible palliative therapy. However,

she elected not to pursue any form of treatment. The

patient subsequently lost follow-up.

B

Figure 1. A) Computed tomography of the orbits revealed a well-circumscribed

choroidal mass. B) Computed tomography of the orbits

showed a large mass filling the left orbit.

DISCUSSION

Malignant tumors from other parts of the body can spread

in and around the eye. Breast and lung carcinomas for women

and lung and gastrointestinal carcinomas for men most commonly

metastasize to the eye and orbit (1) . Metastatic disease is

usually intraocular, with choroid being the commonest site,

though extraocular or orbital cases have been reported (1,7) . In

others cases similar to our patient, choroidal metastasis were

the first sign of a disseminated disease (4-5) .

The most common presenting symptoms and signs of ocular

metastasis are ocular pain, exophthalmos, retinal detachment,

mass lesion, uveitis, secondary glaucoma, and decreased

vision (1) . The diagnosis can be suggested by prior medical history,

ocular evaluation, orbital imaging studies, and systemic evaluation

and confirmed with a biopsy and histopathology.

The recognition of metastatic disease and early treatment

are important in maximizing the quality of life in these patients.

Management of ocular metastasis should take into account the

patient’s systemic status. Chemotherapy, hormonal therapy, external

beam radiotherapy, or plaque radiotherapy may be therapeutic

options. Enucleation is reserved for large tumors and relief

of pain in blind eyes as a palliative therapy (1) .

Orbital and intraocular metastasis are generally associated

with a bad prognosis, and most patients succumb to widespread

systemic disease within months (2-5) . Metastatic involvement

of the optic nerve has been shown to have a poor visual

prognosis. It is also a rare presentation of systemic carcinoma and

in most cases there appears to be a tendency for a direct extension

and invasion from a neighbouring peripapillary metastatic

tumor (2) . The usual presentation in these cases was optic disc

swelling. This clinical sign was present in our case.

In conclusion, intraocular metastasis is a significant and under-recognized

clinical problem for the practicing ophthalmologist

and oncologist. The rare case described in this report

highlights the follow-up of a patient who underwent enucleation

for a choroidal metastasis with extension into the optic

nerve head from gastric adenocarcinoma. In addition, there was

orbital recurrence of the tumor, leading to exenteration.

ACKNOWLEDGEMENTS

The authors thank Dr. Rui Celso Mamede for his assistance

in the preparation of the manuscript and Dr. José Jackson A.

Soares for his comments on histological evaluation.

Figure 2. Microphotograph of the orbital tumor showing metastatic

carcinoma (hematoxylin and eosin; Original magnification, X 200).

were predominantly arranged in glands, follicles, and in small

clusters and infiltrating tissue planes and vascular structures. On

periodic-acid Schiff (PAS) staining, a PAS-positive mucinous

secretory material was seen within the gland-like structures.

These features were suggestive of a metastatic adenocarcinoma.

A systemic work-up revealed multiple retroperitoneal lymph

REFERENCES

1. Shields CL, Shields JA, Gross NE, Schwartz GP, Lally SE. Survey of 520 eyes with

choroidal metastases. Ophthalmology. 1997;104(8):1265-76.

2. Imamura Y, Suzuki M, Nakajima KI, Murata H. Gastric signet ring cell adenocarcinoma

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3. Sung JU, Lam BL, Curtin VT, Tse DT. Metastatic gastric carcinoma to the optic nerve.

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4. Liszauer AD, Wiens JJ, Brownstein S, Deschenes J. Gastric linitis plastica metastatic

to the uvea. Can J Ophthalmol. 1991;26(6):325-7.

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6. Saornil MA, Blanco G, Sarasa JL, Gonzalez-Sansegundo C, Rabano G. Isolated

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7. Shields CL, Shields JA, Peggs M. Tumors metastatic to the orbit. Ophthalmol Plast

Reconstruct Surg. 1988;4(2):73-80.

468

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):467-8


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE

Blefaroespasmo essencial: revisão da literatura

Essential blepharospasm: literature review

ANDRÉ GUSTAVO BOMBANA NICOLETTI 1 , LÍSIA AOKI 1 , TATIANA RIZKALLAH NAHAS 2 , SUZANA MATAYOSHI 1

RESUMO

O blefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada por contrações

involuntárias, espasmódicas e bilaterais dos músculos orbicular da pálpebra,

corrugador, prócerus e depressor do supercílio. Trata-se de uma doença

rara, cujo diagnóstico é frequentemente tardio, o que permite a progressão

dos sintomas até quadros de cegueira funcional. Nesse estudo, por meio de

revisão da literatura, descreve-se as principais características da doença, incluindo

os seguintes aspectos: histórico, epidemiologia, etiologia, quadro clínico,

diagnóstico diferencial e tratamento.

Descritores: Blefarospasmo/etiologia; Blefarospasmo/diagnóstico; Blefarospasmo/epidemiologia;

Blefarospasmo/quimioterapia; Doenças palpebrais;

Diagnóstico diferencial

ABSTRACT

Essential blepharospasm is a focal distonia characterized by involuntary, spasmodic,

bilateral contractions of eyelid protractors. This is a rare disease, which

diagnosis is frequently late and symptoms may progress until functional blindness.

In this article, we perform a review and describe the most important

features of the disease, including historical aspects, epidemiology, etiology,

clinical findings, differential diagnosis and treatment.

Keywords: Blepharospasms/etiology; Blepharospasms/diagnosis; Blepharospasms/epidemiology;

Blepharospasms/drug therapy; Eyelid diseases; Diagnosis,

differential

INTRODUÇÃO

Oblefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada

por contrações involuntárias, espasmódicas e bilaterais

dos músculos orbicular da pálpebra (porção orbital

e palpebral pré-septal e pré-tarsal), corrugador, prócerus e

depressor do supercílio (1) . Inicialmente, os sintomas costumam

ser intermitentes, com períodos de remissão e exacerbação.

Porém, com a progressão da doença, há grave comprometimento

da qualidade de vida, evoluindo, em alguns casos, para

cegueira funcional (2) . Dessa forma, o impacto psicológico da

doença pode ser muito grande - sintomas de depressão, ansiedade,

obsessivo-compulsivos frequentemente estão associados

aos espasmos (2-3) .

No entanto, por ser uma doença rara, muitos médicos não a

conhecem e encaminham o paciente para avaliação psiquiátrica.

Em média, nos Estados Unidos da América, os doentes visitam 4

médicos até que o diagnóstico correto seja estabelecido (2) .

Com o intuito de alertar os colegas sobre essa doença e

portanto permitir uma abordagem adequada desses pacientes,

realizou-se extensa revisão da Literatura, enfocando os principais

aspectos relacionados ao histórico da doença, epidemiologia,

etiologia, quadro clínico, diagnóstico diferencial e

tratamento.

Trabalho realizado na Clínica Oftalmológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.

1

Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina,

Universidade de São Paulo - USP - São Paulo (SP), Brasil.

2

Médico, Departamento de Plástica Ocular, Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São

Paulo (SP), Brasil.

A pesquisa foi desenvolvida sem fontes de auxílio.

Endereço para correspondência: André G. B. Nicoletti. Rua 1º de Maio, 184 - Apto. 60 -

Santo André (SP) - CEP 09015-030

E-mail: agbnicoletti@yahoo.com.br

Recebido para publicação em 20.04.2009

Aprovação em 07.06.2010

HISTÓRICO

Até a metade do século XX, poucos avanços tinham sido

feitos para a compreensão e o tratamento do blefaroespasmo

e das distonias associadas e a maioria dos pacientes ainda era

considerada mentalmente instável.

O primeiro registro do blefaroespasmo na Literatura Médica

foi em 1870, quando *Talkow, citado por Anderson (2) , descreveu

pacientes com espasmos faciais e palpebrais.

Henderson (1) , baseado nos registros da Clínica Mayo, descreve

o tratamento que vinha sendo oferecido aos pacientes

na primeira metade do século XX. Diversas medicações foram

utilizadas de forma empírica, tais como antiparkinsonianos,

hipnóticos e anfetaminas, com resultados pouco duradouros e

acompanhados por diversos efeitos colaterais. Alguns pacientes

também foram submetidos a sessões de psicoterapia, sem

resultados práticos. Os procedimentos cirúrgicos se limitavam

a injeções de álcool, eletrocoagulação e ressecções cirúrgicas

do nervo facial e músculo orbicular. Entretanto, os pacientes

sofriam com altas taxas de recorrência e importantes efeitos

colaterais decorrentes da disfunção desse nervo, como perda

da expressão e/ou movimentação facial, de tal forma que o tratamento

podia ser tão debilitante quanto à doença.

EPIDEMIOLOGIA

Poucos são os estudos epidemiológicos disponíveis sobre

blefaroespasmo essencial. Em uma revisão da literatura, Defazio

e Livrea (4) relacionaram cinco estudos populacionais que

estimaram que a prevalência de blefaroespasmo varia entre 16 e

133 casos por milhão. Em uma avaliação mais recente, Cossu et al. (5)

estimaram a prevalência do blefaroespasmo essencial na ilha

de Sardenha em 32,2 casos por milhão de habitantes.

* Talkow (1870) apud (2)

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73 469


BLEFAROESPASMO ESSENCIAL: REVISÃO DA LITERATURA

A incidência de blefaroespasmo essencial foi calculada em

apenas dois estudos do mesmo grupo. Entre os anos de 1950

a 1982, Nutt et al. (6) estimaram a incidência anual da doença em

Olmsted County, Minnesota (Estados Unidos da América) em 0,47

casos/100.000 habitantes. Posteriormente, Bradley et al. (7) detectaram

a ocorrência anual de 1,2 casos/100.000 habitantes na

mesma população, entre os anos de 1976 a 1995.

A idade média do início dos sintomas de blefaroespasmo

é de 56 anos, conforme o registro inicial de Henderson (1) . Anderson

et al. (2) avaliaram retrospectivamente através de questionários,

1.653 pacientes com blefaroespasmo, sendo o maior

grupo de doentes já estudado. Esses autores encontraram uma

idade média de 55,5 anos.

Há predominância do sexo feminino nessa doença, e a proporção

de casos femininos/masculinos varia entre 2 e 3/1 na

maioria dos estudos realizados (2,4,8) .

ETIOLOGIA

A etiologia do blefaroespasmo essencial permanece desconhecida.

Anderson et al. (2) afirmam que os inúmeros estudos,

relatos e a observação de pacientes indicam que essa doença

tem uma origem multifatorial. Esses autores acreditam na inexistência

de um centro específico causador da doença; essa

ocorreria por um circuito superativado, que não estaria sendo

modulado. Esse circuito se constitui em uma via aferente, um

centro de controle e uma via eferente. A via aferente recebe

estímulos diversos, como luz, irritação ocular, dor, estresse,

fatores emocionais, etc. Esses estímulos são transmitidos a um

centro de controle, ainda não identificado, mas provavelmente

dentro ou próximo dos gânglios da base. Mesencéfalo ou

tronco cerebral seriam outras localizações possíveis. A via eferente

é transmitida via núcleo facial, nervo facial e músculos

protratores, determinando a contração palpebral. Esse circuito

poderia entrar em um ciclo vicioso, no qual ocorrendo uma

maior aferência, haveria uma maior eferência. E, quanto mais

espasmos, mais estresse, irritação ocular, reiniciando-se o ciclo.

O centro de controle, seja por predisposição genética, seja por

lesão, seria incapaz de modular este circuito superativado.

McCann et al. (9) observaram que diversos estudos sobre pacientes

com blefaroespasmo referem que a maioria desses pacientes

apresentam sintomas sensitivos oculares (irritação, olho

seco e principalmente fotofobia) e que esses poderiam ser

mantidos pelo sistema nervoso simpático, implicado na manutenção

de algumas síndromes de dor crônica. Dezenove pacientes

foram submetidos a bloqueios simpáticos cervicais com

lidocaína e 13 deles (68,4%) apresentaram melhora dos sintomas

oculares e também 13 pacientes (68,4%) passaram a tolerar

estímulos luminosos por maiores períodos de tempo. Os autores

especularam que o sistema simpático faria parte de uma via

que produz fotofobia e causa hiperativação de interneurônios

do tronco cerebral que modulam o reflexo do piscar.

Elston et al. (10) avaliaram os registros de prontuários de 170

pacientes com blefaroespasmo e identificaram 69 pacientes

(40,6%) que apresentaram doenças oculares inicialmente e que

foram sucedidas pelos espasmos. Dezenove pacientes foram

atendidos com doença ocular unilateral, aguda e dolorosa, com

boa resposta ao tratamento. Esses indivíduos geralmente piscavam

excessivamente como parte do complexo de sintomas

que experimentavam e os espasmos palpebrais se iniciaram em

até seis meses após o tratamento em 16 deles. Os autores afirmam

que essa estreita relação temporal pode sugerir que quadros

oculares ou palpebrais dolorosos podem ter sido responsáveis

pelo início da distonia. Outros 50 pacientes foram atendidos

inicialmente por doença ocular bilateral, sendo que a

maior parte dos casos foi por blefarite ou síndrome do olho

seco. O desenvolvimento dos espasmos, nesses casos bilaterais, foi

mais tardio, ocorrendo após dois anos em 37 casos (média: 3,7 anos).

Alguns autores aplicaram métodos de imagem, como tomografia

por emissão de pósitrons (PET) (11) e ressonância nuclear

magnética funcional (fMRI) (12-13) para tentar elucidar os mecanismos

envolvidos na fisiopatologia do blefaroespasmo. Schmidt et

al. (12) realizaram exames de fMRI em 6 pacientes com a doença e

em todos eles puderam correlacionar ativação uni ou bilateral do

putâmen com os espasmos palpebrais. Os autores não detectaram

qualquer sinal de ativação de gânglios da base ou do tálamo de

indivíduos sadios durante contrações voluntárias das pálpebras.

Outra evidência da participação de núcleos da base na fisiopatologia

do blefaroespasmo é fornecida pelo relato de Grandas

et al. (14) , que descrevem o caso de uma paciente que apresentou

blefaroespasmo secundário bilateral reflexo após sofrer

acidente vascular cerebral, com infarto do corpo estriado

direito (envolvia putâmen e núcleo caudado).

Diversos estudos forneceram evidências de que o blefaroespasmo

pode se manifestar em famílias (15-17) , sendo que os

casos familiares variaram entre 12 a 29%. Defazio et al. (17) descreveram

duas famílias italianas com membros acometidos pela

doença e concluíram que o padrão de envolvimento sugeria

herança autossômica dominante, com baixa penetrância. Esses

mesmos autores, em um estudo posterior (16) , submeteram a

exame neurológico 233 parentes de primeiro grau de 56 pacientes

com blefaroespasmo essencial, ainda que fossem completamente

assintomáticos. Entre os 56 pacientes com a doença,

15 (27%) tinham pelo menos um parente de primeiro grau

afetado por alguma distonia de início no adulto, sendo que

apenas 5 deles tinham um parente com blefaroespasmo essencial.

Os outros 10 pacientes tinham parentes afetados por

outras distonias, tais como distonia oromandibular focal, distonia

craniocervical segmentar, distonia cervical focal e distonia

focal de mãos. Os autores afirmam que essa heterogeneidade

do fenótipo da distonia sugere que famílias de pacientes com

blefaroespasmo podem ser mais susceptíveis ao desenvolvimento

das distonias de início no adulto do que em relação ao

blefaroespasmo essencial. Além disso, como cerca de um

quarto dos pacientes com espasmos tem parentes de primeiro

grau com a doença, os autores concluem que se a história

familiar resulta de fatores genéticos, o padrão provável de transmissão

é autossômico dominante, com uma penetrância reduzida

de cerca de 20%.

Muitos pacientes relatam um estresse importante como

causa do blefaroespasmo (2) . Johnson et al. (18) estudaram pacientes

com blefaroespasmo essencial e espasmo hemifacial e os

compararam a um grupo controle, em relação à ocorrência de

grandes eventos estressantes da vida (“stressful life events”), tais

como: morte do cônjuge, infidelidade conjugal, divórcio, incêndio

residencial, sérias dificuldades no trabalho e falência. Esses

autores não encontraram diferenças estatisticamente significantes

entre os grupos em relação ao número de eventos estressantes

ocorridos durante a vida, mas observaram que os

espasmos faciais começaram dentro de um ano após um desses

eventos em 16 de 23 (70%) participantes do estudo. Além

disso, 18 (90%) em 20 indivíduos tinham tido 2 eventos estressantes

separados por um período de um ano ou menos.

Defazio et al. (8) , em um estudo multicêntrico de caso-controle,

avaliaram a influência do tabagismo e da ingestão de

café sobre o risco do desenvolvimento do blefaroespasmo essencial.

Empregando questionários, encontraram uma associação

inversa significante entre a ocorrência da doença e o

consumo de café. Uma xícara de café a mais por dia aumenta a

idade de início dos espasmos em 1,7 anos. Os autores também

encontraram uma associação inversa com tabagismo, porém

não significante quando ajustada pelas variáveis de confusão.

470

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73


NICOLETTI AGB, AOKI L, ET AL.

QUADRO CLÍNICO

O blefaroespasmo essencial é uma distonia focal caracterizada

por contrações involuntárias, espasmódicas e bilaterais dos

músculos orbicular da pálpebra (porção orbital e palpebral préseptal

e pré-tarsal), corrugador, prócerus e depressor do supercílio

(1) (Figura 1).

No início do quadro, os pacientes referem sintomas insidiosos,

com aumento da frequência ou duração do ato de piscar

ou mesmo dificuldade em manter os olhos abertos. No estudo

de Anderson et al. (2) , os sintomas iniciais incluíram um aumento

da frequência de piscar em 77% dos casos.

A maioria dos pacientes com blefaroespasmo também

apresenta uma produção de lágrimas deficiente (2,9-10) , o que tende

a causar irritação ocular e consequentemente agravar os espasmos.

Elston et al. (10) avaliaram 272 doentes e em 154 indivíduos

(57%) haviam queixas oftalmológicas no início do quadro, incluindo

irritação, fotofobia, sensação de olhos secos ou de corpo

estranho. McCann et al. (9) observaram que 52,6% dos pacientes

com blefaroespasmo essencial apresentavam ceratopatia ponteada

superficial em pelo menos um dos olhos e 95% dos casos

tinham doença da superfície ocular documentada por teste de

Schirmer, tempo de rompimento da lágrima e ceratopatia ponteada.

Costa et al. (19) avaliaram o filme lacrimal de pacientes com

blefaroespasmo e descreveram que todos os pacientes referiram

pelo menos algum sintoma de olho seco.

Alguns fatores podem agravar o blefaroespasmo, tais como:

claridade, estresse, fadiga, dirigir, ler e assistir televisão. Nas

maiores séries, a maioria dos pacientes apresentam queixas de

fotofobia ou irritação ocular que precede ou acompanha os

espasmos palpebrais (1-2,10) . Ao contrário, dormir, relaxar, falar,

andar e o uso de colírios lubrificantes costumam melhorar os

espasmos (1-3) . Alguns pacientes aprendem a evitar situações

que agravam a condição, enquanto outros desenvolvem maneirismos

que envolvem o uso de outros músculos inervados

pelo nervo facial ou atos de concentração mental para diminuir

a frequência e intensidade dos espasmos. Estes maneirismos

incluem cantar, bocejar, tossir, abrir a boca, apertar o

nariz, mascar chicletes, comer, falar continuamente, esfregar as

pálpebras, cobrir um dos olhos, pressionar outras áreas da face,

tocar piano ou resolver palavras-cruzadas (1,20) .

Os espasmos palpebrais vão ficando cada vez mais frequentes

e intensos e os pacientes podem se tornar funcionalmente

cegos, socialmente reclusos e incapazes de trabalhar

ou de cuidar de si próprios. Henderson (1) classificou 12% dos

pacientes de sua série como funcionalmente cegos. No estudo

de Anderson et al. (2) , a progressão dos sintomas para um envolvimento

debilitante ocorreu ao longo de semanas em 11%,

meses em 37% e anos em 52% dos pacientes.

Figura 1. Músculos importantes para a função palpebral, intactos e identificados

por letras. A) Frontal. B) Corrugador do supercílio. C) Orbicular, porção orbital. D)

Orbicular, porção pré-septal. E) Orbicular, porção pré-tarsal. (F) Prócerus. Adaptado

de Jordan et al. (3)

Um curso oscilante entre remissões e exacerbações é comum

e durante a progressão pode haver o comprometimento dos

músculos da região inferior da face ou de músculos cervicais (3) .

Os músculos protratores (corrugador, prócerus e orbicular)

são responsáveis pela oclusão palpebral; os músculos retratores

(levantador da pálpebra superior, músculo de Müller e frontal)

abrem as pálpebras superiores. A ação constante dessas forças

oponentes, concomitante a tentativas manuais de abertura palpebral,

causam diversas alterações palpebrais, tais como: dermatocálase,

ptose palpebral ou dos supercílios, ectrópio ou entrópio

das pálpebras inferiores. Essas deformidades palpebrais

secundárias à doença podem ser funcionalmente tão debilitantes

quanto os espasmos em si (3) .

O comprometimento das atividades de vida diária dos pacientes

pode ser importante. Cinquenta e oito por cento dos

1.653 pacientes que responderam ao questionário de Anderson

et al. (2) declararam estar incapazes de dirigir veículos, 46%

incapazes de ler, 41% de assistir televisão, 29% de trabalhar e

18% de sair de casa sozinhos. Apenas 14% dos pacientes com

blefaroespasmo essencial afirmaram não apresentar comprometimento

significante de suas atividades de vida diária.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Avaliação oftalmológica completa e exame neurológico são

importantes para se estabelecer o diagnóstico de blefaroespasmo

essencial (3) . Espasmos palpebrais reflexos podem ser secundários

a irritações corneanas presentes em pacientes com síndrome

do olho seco, entrópio espástico, triquíase, blefarite, entre

outras condições. Indivíduos com dor ocular ou fotofobia decorrente

de quadros de uveíte anterior ou catarata subcapsular posterior

também podem apresentar um blefaroespasmo reflexo.

Fasciculações do músculo orbicular, conhecidas como mioquimia,

são geralmente unilaterais e temporárias, ocorrendo especialmente

em períodos de estresse físico ou emocional, fadiga

ou consumo excessivo de café (21) .

No caso de fasciculações do músculo orbicular, que se iniciam

na região periocular e gradualmente envolvem músculos

inferiores da face, inervados pelo nervo facial, o diagnóstico é

espasmo hemifacial. Esses espasmos são involuntários, agravados

por estresse e podem persistir durante o sono (22) . Frequentemente

há fraqueza dos músculos da face, achado não presente

no blefaroespasmo, em que a força da musculatura facial

é normal ou mesmo aumentada (3) . Assim como a neuralgia do

trigêmio, o espasmo hemifacial é considerado uma síndrome de

“loop” vascular, por ser resultante da compressão da emergência

do nervo facial por um vaso sanguíneo com curso anormal (23) .

Embora muito menos comum, a compressão do nervo facial

também pode ocorrer dentro do osso temporal, devido a presença

de tumores (24) .

A apraxia de abertura palpebral é uma anormalidade motora

caracterizada pela dificuldade em iniciar o movimento de

elevação da pálpebra superior. Por ação do músculo frontal,

ocorre elevação dos supercílios, sem que ocorra a abertura palpebral.

Alguns autores acreditam que a apraxia seja o resultado

de contrações persistentes, de baixa intensidade do músculo

orbicular, que se opõe à ação do músculo levantador da pálpebra

superior (25-26) .

Tique facial constitui diagnóstico de exclusão. Em contraste

com o blefaroespasmo, está sob controle voluntário, não melhora

com repouso e é geralmente observado em pacientes jovens (3) .

TRATAMENTO

FARMACOTERAPIA

Várias drogas têm sido testadas no manejo de pacientes

com blefaroespasmo, com resultados limitados e temporários

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73 471


BLEFAROESPASMO ESSENCIAL: REVISÃO DA LITERATURA

na maioria dos casos (27) . A lista inclui antipsicóticos, antidepressivos,

ansiolíticos, estimulantes, sedativos, parassimpaticomiméticos,

antimuscarínicos, inibidores da síntese de catecolaminas,

anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,

entre outras (3) .

No estudo de Anderson et al. (2) , dos 1.653 pacientes com

blefaroespasmo, 1.162 (70%) tinham sido tratados com alguma

medicação oral e apenas 43% destes referiram ter experimentado

alguma melhora. Entre estes, 52% perceberam melhora

inferior a 50%, 22% notaram melhora entre 50% e 75%,

14% entre 75% e 90% e apenas 12% observaram melhora

superior a 90%.

DENERVAÇÃO QUÍMICA DO MÚSCULO ORBICULAR

Doxorrubicina é uma droga antimitótica e antimetabólica,

com propriedades miotóxicas (28) . Wirtschafter e McLoon (29) descreveram

os resultados obtidos após aplicação de doxorrubicina

no músculo orbicular de 18 pacientes com blefaroespasmo.

Apenas 10 pacientes completaram o tratamento, sendo que

9 (90%) desses foram considerados curados, permanecendo

entre 1 a 6 anos (média=3 anos) sem a necessidade de tratamento

adicional dos espasmos. As principais razões para a descontinuidade

do tratamento, ocorrida em 8 (45%) de 18 pacientes,

foram uma esperança (injustificável, segundo os autores)

de cura com apenas uma aplicação e pelas alterações cutâneas

importantes em relação à redução dos espasmos após a

primeira administração.

Trata-se de um método eficaz para o tratamento do blefaroespasmo,

embora tenha o seu uso bastante limitado pelas

reações cutâneas e seja empregado por poucos profissionais

atualmente.

TOXINA BOTULÍNICA

O uso da toxina botulínica foi introduzido por Scott (30) em

1980, como uma alternativa para o tratamento do estrabismo.

Atualmente, a toxina é a terapia de escolha para pacientes com

blefaroespasmo (31) .

Aplicações subcutâneas na pálpebra superior e inferior têm

alto grau de aceitação por parte dos pacientes (3) . A maioria dos

pacientes com blefaroespasmo essencial requer nova aplicação

após 12 a 16 semanas (3,32-33) . Em nosso meio, Costa et al. (34)

avaliaram a eficácia desse tratamento por meio de questionários

e 15 em 25 pacientes (60%) com blefaroespasmo essencial

ou síndrome de Meige referiram tempo de remissão entre 3 e

4 meses e 10 em 15 pacientes (40%) disseram apresentar efeito

por apenas 1 a 2 meses. Hsiung et al. (35) estudando diversos

tipos de distonias, observaram que os pacientes com blefaroespasmo

são aqueles que mantêm as melhores respostas à

toxina ao longo do tratamento, sendo que 33 em 36 (92%) e

18 em 20 (90%) pacientes apresentam boas respostas após 2 e

5 anos respectivamente.

Alguns autores referem que as primeiras aplicações trazem

melhores resultados (3,32-33) . Após algumas aplicações, os pacientes

requerem doses maiores, que têm menos efeito e duram

menos tempo. Ainsworth e Kraft (33) observaram que pacientes

com blefaroespasmo necessitaram de um aumento de 50% da

dose nas primeiras 12 aplicações. Entretanto, o intervalo livre de

sintomas não diminuiu significativamente ao longo do tratamento,

embora tenha havido tendência a declínio discreto na

duração do alívio. Essa alteração da dose pode ser necessária

devido à formação de anticorpos circulantes neutralizadores da

toxina botulínica, conforme postulado por diversos autores (36-38) .

A resistência à aplicação ao longo do tempo (resistência

secundária) pode ser devida às suas propriedades imunológicas,

que estimulam a produção de anticorpos, tornando os

tratamentos adicionais ineficazes (36) . Essa imunogenicidade depende

da dose por injeção, da aplicação de doses adicionais em

curtos espaços de tempo, da dose acumulada e da frequência

de injeções. Entretanto, a dose mínima exata e a frequência necessária

para induzir a formação de anticorpos ainda é desconhecida

(37) . Jankovic e Schwartz (38) descreveram uma diferença

significante na dose acumulada do tratamento, entre pacientes

com anticorpos e sem anticorpos contra a toxina botulínica. De

fato, Greene et al. (36) observaram que pacientes resistentes à

toxina receberam doses mais altas no início do tratamento ou

aplicações adicionais em curto espaço de tempo, quando comparados

com pacientes respondedores e os primeiros também

tinham alta prevalência de anticorpos neutralizadores. A

resposta ao tratamento foi perdida em 15,6 meses em média,

mas a soropositividade foi documentada somente após cerca

de 22,5 meses de tratamento. Aparentemente, injeções de pequenos

volumes, com altas doses, que localizam a toxina são

superiores aos tratamentos com grandes volumes e doses baixas,

em que ocorre difusão da toxina para os músculos adjacentes.

Esses achados foram confirmados por Jankovic et al. (38) , que

demonstraram a associação entre altas doses e injeções frequentes

com antigenicidade e aumento da produção de anticorpos

neutralizadores da toxina.

A resistência primária à toxina botulínica (pacientes que não

respondem ao tratamento, desde a primeira aplicação) é inferior

a 10% dos casos (35) .

Huang, Foster (39) demonstraram que diversas medicações

sistêmicas usadas cronicamente podem interferir no efeito terapêutico

da toxina.

No estudo de Anderson et al. (2) , 1.083 pacientes (66%) foram

submetidos ao tratamento com toxina botulínica. Oitenta e seis

por cento dos indivíduos referiram melhora dos espasmos.

Entre esses, 24% apresentaram melhora inferior a 50%, 32%

entre 50 e 75% e 44% descreveram entre 75 e 90% de melhora

dos sintomas. Curiosamente, nenhum paciente referiu melhora

funcional superior a 90% nesse estudo. Em relação à duração do

efeito terapêutico, esse foi inferior a 2 semanas em 8% dos pacientes,

entre 2 e 4 semanas em 5%, 1 a 2 meses em 22%, 3 a 4

meses em 44% e superior a 4 meses em 22% dos pacientes.

Os efeitos colaterais da toxina botulínica do tipo A são geralmente

bem tolerados pela maioria dos pacientes (3,32) . Ptose

transitória é a complicação mais frequente (31,35) .

Lagoftalmo e ceratite de exposição são comuns e geralmente

duram até duas semanas. Lacrimejamento pode ser secundário

a ceratite ou por falha da bomba lacrimal. Essas complicações

podem ser tratadas com lubrificantes oculares (3) . Diplopia

transitória, por envolvimento de músculos extraoculares,

também pode ser observada (3,32) .

Ainda não se descreveu nenhum efeito sistêmico em função

do uso da toxina botulínica, bem como não há relatos de

anafilaxia ou óbito por uso dessa medicação.

TRATAMENTO CIRÚRGICO

Pacientes com quadros debilitantes de blefaroespasmo e

que não toleram ou não responderam bem ao tratamento com

toxina botulínica são candidatos ao tratamento cirúrgico.

Os principais objetivos da cirurgia são: A) corrigir as alterações

funcionais e eventualmente cosméticas que podem estar

associadas (ptose de supercílios, ptose palpebral, dermatocalase,

ectrópio, distopia cantal, etc.); B) reduzir a intensidade

dos espasmos; C) diminuir a dosagem de toxina botulínica ou

intervalo entre as aplicações; e, D) melhorar apraxia de abertura

palpebral.

A miectomia originalmente descrita por Gillum e Anderson (40)

envolvia a completa remoção dos músculos protratores ao redor

das pálpebras. Os músculos orbicular da pálpebra superior

e inferior e sua extensão na região da rafe temporal, corrugador

do supercílio e prócerus eram ressecados através de uma

472

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73


NICOLETTI AGB, AOKI L, ET AL.

incisão sobre o supercílio. Entretanto, esse procedimento tinha

alta morbidade, com linfedema e posições imprevisíveis das

pálpebras no pós-operatório. Mais recentemente, preconiza-se

apenas a realização da miectomia superior em um primeiro

tempo, a fim de se prevenir o linfedema. A miectomia inferior tem

sido reservada para os pacientes que persistem com espasmos

importantes da pálpebra inferior e terço médio da face e deve

ser realizada pelo menos seis meses após a primeira cirurgia (26) .

No estudo de Anderson et al. (2) , 330 pacientes (20% da

amostra) foram submetidos a miectomia superior. Metade desses

pacientes foram também submetidos a miectomia inferior. Entre

os pacientes operados, 88% referiram melhora. Vinte e sete por

cento dos pacientes experimentaram menos de 50% de melhora,

21% referiram entre 50 e 75% de melhora, 29% entre 75 e 90%

de melhora e 23% referiram melhora dos sintomas superior a

90%. Dezoito por cento dos pacientes necessitaram de ressecções

adicionais ou de uma revisão após a cirurgia. Trinta e oito por

cento dos pacientes precisaram de aplicações de toxina botulínica

após a cirurgia (segundo o autor, provavelmente a maioria

destes pacientes eram provenientes do grupo não submetido a

miectomia inferior).

Anderson et al. (2) enumera as complicações ocorridas em

mais de 500 miectomias realizadas: infecção, hematoma ou hemorragia,

queda dos pelos da sobrancelha, perda de pele (necessitando

de enxerto), ptose, retração de pálpebra superior e

inferior, triquíase e deformidades de canto. O autor ainda pondera

que a maioria das complicações foram pequenas e passíveis

de correção, excetuando-se alguns casos de deformidade permanente.

Além disso, apesar do porte da cirurgia e da idade avançada

de muitos pacientes, ele não refere nenhum caso de óbito ou

de deficiência permanente após o procedimento.

Linfedema crônico é a complicação mais difícil de lidar, podendo

durar mais de um ano e é muito mais intenso quando se

realiza a miectomia superior e inferior no mesmo tempo cirúrgico

(2-3,27) .

Patel (27) descreveu uma técnica de miectomia que associa

endoscopia à técnica aberta convencional, evitando-se a incisão

sobre o supercílio, na tentativa de se minimizar os efeitos colaterais,

como a anestesia regional por dano do nervo supraorbital.

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Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):469-73 473


ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE

Possible mechanisms of retinal function recovery with the use of

cell therapy with bone marrow-derived stem cells

Possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com uso de terapia celular

com células tronco derivadas da medula óssea

RUBENS CAMARGO SIQUEIRA 1,3 , JÚLIO CESAR VOLTARELLI 2 , ANDRÉ MARCIO VIEIRA MESSIAS 1 , RODRIGO JORGE 1

ABSTRACT

Bone marrow has been proposed as a potential source of stem cells for regenerative

medicine. In the eye, degeneration of neural cells in the retina is a hallmark

of such widespread ocular diseases as age-related macular degeneration

(AMD) and retinitis pigmentosa. Bone marrow is an ideal tissue for studying

stem cells mainly because of its accessibility. Furthermore, there are a number

of well-defined mouse models and cell surface markers that allow effective

study of hematopoiesis in healthy and injured mice. Because of these characteristics

and the experience of bone marrow transplantation in the treatment

of hematological disease such as leukemia, bone marrow-derived stem cells

have also become a major tool in regenerative medicine. Those cells may be

able to restore the retina function through different mechanisms: A) cellular

differentiation, B) paracrine effect, and C) retinal pigment epithelium repair. In

this review, we described these possible mechanisms of recovery of retinal

function with the use of cell therapy with bone marrow-derived stem cells.

Keywords: Retinitis pigmentosa; Retinal degeneration; Stem cell; Bone marrow

RESUMO

As células tronco derivadas da medula óssea têm sido propostas como uma

fonte em potencial de células para medicina regenerativa. No olho, a degeneração

de células neurais da retina são a marca de doenças difusas, como a

degeneração macular relacionada com a idade (DMRI) e a retinose pigmentar.

A medula óssea é um tecido ideal para estudar as células tronco por causa da sua

acessibilidade. Devido a estas características e a experiência do transplante de

medula óssea no tratamento de doenças hematológicas, como as leucemias,

as célulastronco derivadas da medula óssea têm se tornado a maior ferramenta

na medicina regenerativa. Essas células podem ser capazes de restaurar a

função da retina através dos seguintes mecanismos: A) diferenciação celular; B)

efeito parácrino; C) reparo do epitélio pigmentado da retina. Nesta revisão nós

descrevemos os possíveis mecanismos de recuperação da função da retina com

uso de terapia celular com células tronco derivadas da medula óssea.

Descritores: Retinose pigmentar; Degeneração retiniana; Células tronco; Medula

óssea

INTRODUCTION

Stem cell therapy is not a new concept. Aftermath of the

bombings in Hiroshima and Nagasaki in 1945, researchers

discovered that bone marrow transplanted into irradiated

mice produced haematopoiesis (1) . Haematopoietic stem

cells were first identified in 1961 and their ability to migrate

and differentiate into multiple cell types was documented (2) .

Bone marrow transplants are still used today as an adjunct

therapy, which enables physicians to increase chemotherapeutic

doses in cancer patients (3) .

Distinct stem cell types have been established from embryos

and identified in the fetal tissues and umbilical cord

blood (UCB) as well as in specific niches in many adult mammalian

tissues and organs such as bone marrow (BM), brain,

skin, eyes, heart, kidneys, lungs, gastrointestinal tract, pancreas,

liver, breast, ovaries, prostate and testis (2) . All stem cells

Work carried out at Centro de Pesquisa Rubens Siqueira, São José do Rio Preto (SP).

1

Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade

de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

2

Physician, Department of Clinical Medicine, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto,

Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), Brazil.

3

Physician, Department of Ophthalmology, Faculdade de Medicina de Catanduva, Catanduva

(SP), Brazil.

Correspondence address: Rubens Camargo Siqueira. Rua Saldanha Marinho, 2.815 -

Sala 42 - São José do Rio Preto (SP) - Zip Code 15010-100

E-mail: rubenssiqueira@terra.com.br.

Recebido para publicação em 07.02.2010

Última versão recebida em 23.08.2010

Aprovação em 23.08.2010

Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a

anuência do Dr. Leonardo Provetti Cunha sobre a divulgação de seu nome como revisor,

agradecemos sua participação neste processo.

are undifferentiated cells that exhibit unlimited self renewal and

can generate multiple cell lineages or more restricted progenitor

populations which can contribute to tissue homeostasis

by replenishing the cells or tissue regeneration after injuries (4) .

Several investigations (Mimeault M) (4) (Ortiz-Gonzalez XR) (5)

(Trounson A) (6) have been carried out with isolated embryonic,

fetal and adult stem cells in a well-defined culture microenvironment

to define the sequential steps and intracellular pathways

that are involved in their differentiation into the specific

cell lineages. More particularly, different methods for in vitro

culture of stem cells have been developed, including the use

of cell feeder layers, cell-free conditions, extracellular matrix

(ECM) molecules such as collagen, gelatin and laminin and

diverse growth factors and cytokines (4-7) .

Adult stem cells are present in most organs and tissues

such as brain, bone marrow, blood vessels, skin, teeth, and

heart. These stem cells are in the tissues that they are going to

become, an area called the “stem cell niche” (8-14) . The inherent

variety of stem cells has caused much debate on what constitutes

a stem cell. In an ongoing effort to better classify stem

cells and to understand their patterns of gene expression such

that they might later be manipulated for gene therapies,

scientists have begun genetically mapping stem cells. In general

terms, a stem cell may be defined as an undifferentiated

cell capable of self-renewal and of giving rise to one or more

differentiated cell types (4) .

BONE MARROW DERIVED STEM CELL

BM-derived SCs have been proposed as a potential source

of cells for regenerative (8-9) . This was based on the assumption

A

474

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9


SIQUEIRA RC, VOLTARELLI JC, ET AL.

that HSCs isolated from BM are plastic and are able to “transdifferentiate”

into tissue-committed stem cells (TCSCs) for

other organs (e.g., heart, liver, or brain). Unfortunately, the

concept of SC plasticity was not confirmed in recent studies

and previously encouraging data demonstrating this phenomenon

in vitro could be explained by a phenomenon of cell

fusion or, as postulated by our group, by the presence, of

heterogeneous populations of SCs in BM (11-12) . The identification

of VSELSCs (primitive, very small, embryonic-like) in BM

supports the notion that this tissue contains a population of

primitive stem cell, which, if transplanted together with

HSCs, was able to regenerate damaged tissues in certain

experimental settings. Cells from BM could be easily and safely

aspirated. After administering local anesthesia, about 10 ml of

the bone marrow is aspirated from the iliac crest using a

sterile bone marrow aspiration needle, and mononuclear bone

marrow stem cells is separated using the Ficoll density

separation method (14-17) (Figure 1). Stem cell–based therapy

has been tested in animal models for several diseases, including

neurodegenerative disorders, such as Parkinson disease,

spinal cord injury, and multiple sclerosis. The replacement of

lost neurons that are not physiologically replaced is pivotal for

therapeutic success. In the eye, degeneration of neural cells in

the retina is a hallmark of such widespread ocular diseases as

age-related macular degeneration (AMD) and retinitis pigmentosa

(RP). In these cases the loss of photoreceptors that occurs

as a primary event (RP) or secondary to loss of RPE (AMD) leads

to blindness (8-9) .

Bone marrow is an ideal tissue for studying stem cells

because of its accessibility and because proliferative doseresponses

of bone marrow-derived stem cells can be readily

investigated. Furthermore, there are a number of well-defined

mouse models and cell surface markers that allow effective

study of hematopoiesis in healthy and injured mice. Because

of these characteristics and the experience of bone

marrow transplantation in the treatment of hematological cancers,

bone marrow–derived stem cells have also become a

major tool in regenerative medicine. The bone marrow harbors

at least two distinct stem cell populations: hematopoietic stem

cells (HSC) and multipotent marrow stromal cells (MSC).

1) HEMATOPOIETIC STEM CELLS (HSCS)

Hematopoietic stem cells (HSCs) are multipotent stem

cells that give rise to all the blood cell types including myeloid

(monocytes and macrophages, neutrophils, basophils, eosinophils,

erythrocytes, megakaryocytes/platelets, dendritic

cells), and lymphoid lineages (T-cells, B-cells, NK-cells).

HSCs are found in the bone marrow of adults, which

includes femurs, hip, ribs, sternum, and other bones. Cells can

be obtained directly by removal from the hip using a needle

and syringe (Figure 1), or from the blood following pretreatment

with cytokines, such as G-CSF (granulocyte colonystimulating

factors), that induce cells to be released from the

bone marrow compartment. Other sources for clinical and

scientific use include umbilical cord blood and placenta (10-11) .

In reference to phenotype, hematopoeitic stem cells are

identified by their small size, lack of lineage (lin) markers, low

staining (side population) with vital dyes such as rhodamine

123 (rhodamine DULL , also called rho lo ) or Hoechst 33342, and

presence of various antigenic markers on their surface, many of

which belong to the cluster of differentiation series: CD34,

CD38, CD90, CD133, CD105, CD45 and also c-kit, the receptor

for stem cell factor (12-17) .

2) MULTIPOTENT MESENCHYMAL STROMAL CELLS

(MESENCHYMAL STEM CELLS)

Mesenchymal stem cells (MSCs) are progenitors of all

connective tissue cells. In adults of multiple vertebrate species,

MSCs have been isolated from bone marrow (BM) and

other tissues, expanded in culture, and differentiated into

several tissue-forming cells such as bone, cartilage, fat, muscle,

tendon, liver, kidney, heart, and even brain cells.

Accordingly to the International Society for Cellular Therapy

(18) there are three minimum requirements for a population

of cells be classified as MSC. The first is that MSCs are

isolated from a population of mononuclear cells on the basis of

their selective adherence to the surface of the plastic of culture

dishes, differing in this respect with bone marrow hematopoietic

cells, a disadvantage of this method is a possible

contamination by hematopoietic cells and cellular hetero-

A

B

C

D

Figure 1. Sequence of photos showing the collection of bone marrow (A) and initial separation of the

mononuclear cells using Ficoll’Hypaque gradient centrifugation (B)(C)(D).

C

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9 475


POSSIBLE MECHANISMS OF RETINAL FUNCTION RECOVERY WITH THE USE OF CELL THERAPY WITH BONE MARROW- DERIVED STEM CELLS

geneity with respect to the potential for differentiation. The

second criteria is that the expressions of CD105, CD73 and

CD90 are present, and that CD34, CD45, CD14 or CD11b,

CD79, or CD19 and HLA-DR are not expressed in more than

95% of the cells in culture. Finally, the cells can be differentiated

into bone, fat and cartilage (19) .

APPLICATION OF BONE MARROW (BM)-DERIVED STEM

CELLS IN RETINAL DISEASES

Bone marrow (BM)-derived stem cells may be able to

restore the functioning of the retina through different mechanisms:

A) cellular differentiation, B) paracrine effect, and C)

retinal pigment epithelium repair.

A) CELLULAR DIFFERENTIATION

The mechanisms for SC-mediated differentiation events,

including documented functional recovery, are still under

considerable scientific debate. For adult SCs, the controversy

between transdifferentiation and fusion has still to be solved

(11,14) . Recently, it was reported that BMSCs are able to “transdifferentiate”

or change commitment into cells that express early

heart, skeletal muscle, neural, or liver cell markers (8-9,11,14-15) . Similarly,

SCs from the BM contributed to the regeneration of infracted

myocardium. This was supported by the observations in humans

that transplantation of SCs from mobilized peripheral

blood expressing the early hematopoietic CD34 + antigen led

to the appearance of donor-derived hepatocytes, epithelial

cells, and neurons (8-10) . Therefore, it was initially presumed the

repair seen in damaged host tissues following SC transplantation

or homing was due to incorporation and transdifferentiation

of the BMSCs at the sites of damage. However, a number

of studies have challenged this concept, providing evidence

that BMSCs may instead incorporate into host tissues via fusion

with host cells. Intravitreally injected, lineage-negative (Lin - )

hematopoietic stem cells (HSCs) have been reported to rescue

retinal degeneration in rd1 and rd10 mice. In the study, exogenous

Lin - HSCs prevented retinal vascular degeneration and this

vascular rescue correlated with neuronal rescue (20) . Although

this approach showed a dramatic rescue effect, there was a

limitation in that intravitreally injected bone marrow (BM)-

derived stem cells were effectively incorporated into the retina

only during an early, postnatal developmental stage, but not in

adult mice. Directly injected exogenous Lin - HSCs only targeted

activated astrocytes that are observed in neonatal mice or in an

injury-induced model in the adult (20-22) .

A1) THE ROLE OF BM DERIVED MICROGLIA

Microglial activation in the retina provides an early response

against infection, injury, ischemia, and degeneration.

In retinal degeneration, activated microglia migrate into

the deeper retina with the expression of tumor necrosis

factor-α before the onset of photoreceptor cell death, suggesting

that microglial activation may trigger neuronal cell

death (22) . On the other hand, microglia secrete neurotrophic

factors and promote photoreceptor survival in a light-induced

retinal degeneration model, and promote vascular repair in

an oxygen-induced retinopathy model (22-23) .

The precise mechanisms of retinal protection by BM derived

microglia remain elusive. One hypothesis is that microglia

phagocytes cellular debris and clear the degenerative environment.

Another possible mechanism is that microglia secrete

neurotrophic factors to promote residual cell survivel (22-23) .

In the light-induced retinal degeneration model, microglia

secrete nerve growth factor or ciliary neurotrophic factor and

modulate secondary neurotrophic factor expression in Muller

glia, contributing to the protection of photoreceptor cells (22-24) .

B) PARACRINE EFFECT

Paracrine signaling is a form of cell signaling in which the

target cell is near (“para” = near) the signal-releasing cell.

A distinction is sometimes made between paracrine and

autocrine signaling. Both affect neighboring cells, but whereas

autocrine signaling occurs among the same types of cells,

paracrine signaling affects other types of (adjacent) cells.

Cells communicate with each other via direct contact (juxtacrine

signaling), over short distances (paracrine signaling), or

over large distances and/or scales (endocrine signaling).

Some cell-to-cell communication requires direct cell-cell

contact. Some cells can form gap junctions that connect their

cytoplasm to the cytoplasm of adjacent cells. In cardiac muscle,

gap junctions between adjacent cells allows for action

potential propagation from the cardiac pacemaker region of

the heart to spread and coordinately cause contraction of the

heart.

Below we will mention the possible paracrine effects of

stem cells (Figure 2) and their mechanisms in accordance with

the classification proposed by Crisostomo et al. (2008) (25) .

B1) INCREASED ANGIOGENESIS

First, stem cells produce local signaling molecules that

may improve perfusion and enhance angiogenesis to chronically

ischemic tissue. Although the particular growth factors

contributing to this neovascular effect remain to be defined,

the list includes vascular endothelial growth factor (VEGF),

hepatocyte growth factor (HGF), and basic fibroblast growth

factor (FGF2) (2-3) . VEGF is a strong promoter of angiogenesis.

Although originally associated with liver regeneration, HGF also

exerts beneficial effects on neovascularization and tissue remodeling.

FGF2, a specific member of the FGF signaling

family is involved intimately with endothelial cell proliferation

and may be a more potent angiogenic factor than VEGF (25) . When

exposed to either insult or stress, mesenchymal stem cells

(MSC) in cell culture and in vivo significantly increase release

of VEGF, HGF, and FGF2, which may improve regional blood

flow as well as promote autocrine self survival. Increased

perfusion due to the production of stem cell angiogenic

growth factor has also been associated with improved end

organ function. Further, VEGF overexpressing bone marrow

stem cells demonstrate greater protection of injured tissue

than controls. Thus, VEGF, HGF, and FGF2 may be important

paracrine signaling molecules in stem cell-mediated angiogenesis,

protection, and survival (26-30) .

Figure 2. Diagram showing the paths of the paracrine effect.

476

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9


SIQUEIRA RC, VOLTARELLI JC, ET AL.

B2) DECREASED INFLAMMATION

Stem cells appear to attenuate infarct size and injury by

modulating local inflammation When transplanted into injured

tissue, the stem cell faces a hostile, nutrient-deficient, inflammatory

environment and may release substances which limit

local inflammation in order to enhance its survival. Recent

studies implicate the release of the anti-inflammatory cytokine

IL-10 as playing an integral role in modulating the activity

of innate and adaptive immune cells, such as dendritic cells, T

cells, and B cells. Transforming growth factor beta (TGF-β)

appears to be involved in suppression of inflammation by

stem cells. TGF-β1 plays a role in T cell suppression, and its

anti-inflammatory effect may be further potentiated by concomitant

HGF.

Modulation of local tissue levels of pro-inflammatory cytokines

by anti-inflammatory paracrine factors released by stem

cells, thus, are important in conferring improved outcome

after stem cell therapy (25-31) .

B3) ANTI-APOPTOTIC AND CHEMOTACTIC SIGNALING

Stem cells in a third pathway promote salvage of tenuous

or malfunctioning cell types at the infarct border zone. Injection

of MSC into a cryo-induced infarct reduces myocardial

scar width 10 weeks later (29-30) . MSCs appear to activate an antiapoptosis

signaling system at the infarct border zone which

effectively protects ischemia-threatened cell types from

apoptosis.

Evidence also exists that both endogenous and exogenous

stem cells are able to “home” or migrate into the area of injury

from the site of injection or infusion (26,30,32-38) . MSC in the bone

marrow can be mobilized, target the areas of infarction, and

differentiate into target tissue type.

Furthermore, expression profiling of adult progenitor cells

reveals characteristic expression of genes associated with

enhanced DNA repair, upregulated anti-oxidant enzymes, and

increased detoxifier systems. HGF has been observed to improve

cell growth and to reduce cell apoptosis (33) .

Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) has been

studied widely and promotes the mobilization of bone marrowderived

stem cells in the setting of acute injury. This homing

mechanism may also depend on expression of stromal cellderived

factor 1 (SDF-1), monocyte chemoattractant protein-3

(MCP-3), stem cell factor (SCF), and / or IL-8 (25,32-33) .

B4) BENEFICIAL REMODELING OF THE EXTRACELLULAR MATRIX

Fourth, stem cell transplantation alters the extracellular

matrix, resulting in more favorable post-infarct remodeling,

strengthening of the infarct scar, and prevention of deterioration

in organ function (34-37) . Acute human and murine MSC

infusion prior to ischemia improve myocardial developed pressure,

contractility, and compliance after ischemia/reperfusion

(I/R) injury and decrease end diastolic pressure. Similarly,

direct injection of human MSC into ischemic hearts decreased

fibrosis, left ventricular dilation, apoptosis, and increased

myocardial thickness with preservation of systolic and diastolic

cardiac function without evidence of myocardial regeneration.

MSCs appear to achieve this improved function by increasing

acutely the cellularity and decreasing production of extracellular

Table 1. Table showing clinics and experimental studies using cell therapy for retinal diseases

Type of study Type of injury or illness Route used Type and source of cells

Atsushi Otani Experimental Mice with retinal Intravitreous Adult bonemarrow-derived

et al. (18) study in animals degenerative disease transplantation lineage-negative hematopoietic stem cells

Wang S et al. (39) Experimental Retinitis Tail vein Pluripotent bone marrow-derived

study in animals pigmentosa mesenchymal stem cells (MSCs)

Li Na & Li Xiao-rong Experimental Rat injured by Intravitreous Bone-marrow mesenchymal

& Yuan Jia-qin (27) study in animals ischemia/reperfusion transplantation stem cells

Uteza Y, Rouillot JS, Experimental study Photoreceptor cell degeneration Intravitreous Encapsulated

Kobetz A, et al. (41) in animals in Royal College of Surgeons rats transplantation fibroblasts

tZhang Y, Wang W (40) Experimental study Light-damaged Subretinal Bone marrow mesenchymal

in animals retinal structure space stem cells

Tomita M (42) Experimental study Retinas mechanically injured Intravitreous Bone marrow-derived

in animals using a hooked needle transplantation stem cells

Meyer JS et al. (43) Experimental study Retinal Intravitreous Embryonic stem

in animals degeneration transplantation (ES) cells

Siqueira RC et al (44-45) Experimental study Chorioretinal injuries caused by Intravitreous Bone marrow-derived

in animals laser red diode 670N-M transplantation stem cells

Wang HC et al. (46) Experimental study Mice with laser-induced Intravitreous Bone marrow-derived

in animals retinal injury transplantation stem cells

Johnson TV et al. (47) Experimental study Glaucoma Intravitreous Bone marrow-derived

in animals transplantation mesenchymal stem cell (MSC)

Castanheira P et al. (48) Experimental study Rat retinas submitted Intravitreous Bone marrow-derived

in animals to laser damage transplantation mesenchymal stem cell (MSC)

Jonas JB et al. (49) Case report Patient with atrophy of the Intravitreous Bone marrow-derived

retina and optic nerve transplantation mononuclear cell transplantation

Jonas JB et al. (50) Case report 3 patients with diabetic retinopathy, Intravitreous Bone marrow-derived

age related macular degeneration transplantation mononuclear cell transplantation

and optic nerve atrophy (glaucoma)

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POSSIBLE MECHANISMS OF RETINAL FUNCTION RECOVERY WITH THE USE OF CELL THERAPY WITH BONE MARROW- DERIVED STEM CELLS

matrix proteins such as collagen type I, collagen type III, and

TIMP-1 which result in positive remodeling and function (25,35) .

B5) ACTIVATION OF NEIGHBORING RESIDENT STEM CELLS

Finally, exogenous stem cell transplantation may activate

neighboring resident tissue stem cells. Recent work demonstrated

the existence of endogenous, stem cell-like populations

in adult heart, liver, brain, and kidney (33-39) .

These resident stem cells may possess growth factor receptors

that can be activated to induce their migration and

proliferation and promote both the restoration of dead tissue

and the improved function in damaged tissue. Mesenchymal

stem cells have also released HGF and IGF-1 in response to injury

and when transplanted into ischemic myocardial tissue may

activate subsequently the resident cardiac stem cells.

Although the definitive mechanisms for protection via

stem cells remains unclear, stem cells mediate enhanced angiogenesis,

suppression of inflammation, and improved function

via paracrine actions on injured cells, neighboring resident

stem cells, the extracellular matrix, and the infarct zone.

Improved understanding of these paracrine mechanisms may

allow earlier and more effective clinical therapies (25,36-37) .

C) RETINAL PIGMENT EPITHELIUM (RPE) REPAIR WITH BM

DERIVED STEM CELL

RPE dysfunction has been linked to many devastating eye

disorders, including age-related macular degeneration, and to

hereditary disorders, such as Stargardt disease and retinitis

pigmentosa (38-40) . Attempts to repair the RPE include transplantation

of RPE cells into the subretinal space (39-44) . Animal studies,

RPE transplantation in humans, and macular relocation surgery

have all shown that replacing diseased RPE with healthier RPE

can rescue photoreceptors, prevent further visual loss, and even

promote visual (45) . Also, recent work on human RPE patch graft

transplantation demonstrates survival and rescue of photoreceptors

for a substantial time after grafting and holds some

promise (38) . Rescue of RPE and photoreceptors beyond the area

of donor cell distribution suggests that diffusible factors are also

involved in the rescue process. However, some problems exist,

including the ability to obtain an adequate source of autologous

RPE and that homologous cells have been associated with

rejection. Fetal or adult transplanted RPE cells attach to Bruch’s

membrane with poor efficiency and do not proliferate. These

transplantation procedures are complex, associated with high

complication rates, and often result in only short-term (45) .

Recently, it has been reported that the bone marrowderived

cells regenerated RPE in two different acute injury

models (39-44,46-48) .

Based on the above mentioned mechanisms, experimental

and human studies with intravitreal bone-marrow derived

stem cells have begun (Table 1).

Recently, some reports demonstrated the clinical feasibility

of intravitreal administration of autologous bone marrowderived

mononuclear cells (ABMC) in patients with advanced

degenerative retinopathies (49-52) . More recently, our group

conducted a prospective phase I trial to investigate the safety

of intravitreal ABMC in patients with RP or cone-rod dystrophy,

with promising results (53-55) . The history starts to be written

in this very promising therapeutic field. Welcome!

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XIV Simpósio da Sociedade

Brasileira de Glaucoma

26 a 28 de maio de 2011

Minas Centro

Belo Horizonte - MG

Informações:

JDE Comunicação e Eventos

Tels.: (11) 5082-3030/5084-5284

Site: www.jdeeventos.com.br

Arq Bras Oftalmol. 2010;73(5):474-9 479


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Os ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (Arq Bras Oftalmol.)

ISSN 0004-2749, órgão oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia,

é publicado bimestralmente, tendo como objetivo registrar a

produção científica em Oftalmologia, fomentar o estudo, o aperfeiçoamento

e a atualização dos profissionais da especialidade. São aceitos

trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol, sobre experimentação

clínica e aplicada, relatos de casos, análises de temas específicos,

revisões de literatura, cartas ao editor ou comentários contendo

críticas e sugestões sobre as publicações, devendo ser categorizados

pelos seus autores. Artigos com objetivos meramente propagandísticos

ou comerciais não serão aceitos. Todos os trabalhos, após

aprovação prévia pelos editores, serão encaminhados para análise e

avaliação de dois ou mais revisores, sendo o anonimato garantido em

todo o processo de julgamento. Os comentários serão devolvidos aos

autores para as modificações no texto ou justificativas de sua conservação.

Somente após aprovação final dos revisores e editores, os trabalhos

serão encaminhados para publicação. Os trabalhos devem destinar-se

exclusivamente aos Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, não

sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, nem

sua reprodução, mesmo que parcial, como tradução para outro idioma,

sem autorização dos Editores.

Recomenda-se que os textos em português sigam as normas da Nova

Ortografia da Língua Portuguesa (2009).

As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo

International Committee of Medical Journal Editors e publicadas no

artigo: Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical

journals, atualizado em 2008 e disponível no endereço eletrônico http://

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O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho

seja considerado para análise.

Todos os trabalhos, assim que submetidos à publicação, deverão ter

obrigatoriamente os seguintes formulários encaminhados à Secretaria

dos ABO pelo correio:

• cessão de direitos autorais;

• contribuição de autores e patrocinadores;

• declaração de isenção de conflitos de interesses;

• comprovante de aprovação de um Comitê de Ética em Pesquisa da

Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a Artigos

Originais.

Os formulários poderão ser obtidos para impressão na página do

ABO online (www.aboonline.com.br) link Formulários e Cartas.

A falta de qualquer destes documentos implicará na retenção do

artigo na Secretaria Editorial aguardando até que os mesmos sejam

recebidos para que se dê a liberação do trabalho para análise.

PREPARO DO ARTIGO

REQUISITOS TÉCNICOS

1. O texto deve ser digitado em espaço duplo, fonte tamanho 12,

margem de 2,5 cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos

arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página, na sequência:

página de identificação, resumo e descritores, “abstract” e

“keywords”, texto (Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/

Comentários), Agradecimentos (eventuais), Referências, tabelas, figuras

e legendas.

2. Página de identificação: Deve conter: a) Título do artigo, em

português (ou espanhol) e Título em inglês, que deverá ser conciso,

porém informativo; b) nome completo de cada autor, sem abreviações,

com o mais elevado título acadêmico e afiliação institucional

(nome completo da instituição que está filiado) ou, na falta deste, o

título obtido na própria especialidade ou nível do curso universitário.

Recomenda-se que o número de autores seja limitado a 5 para Relato

de casos e a 8 para Artigos originais; c) indicação do departamento e

nome oficial da Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d)

nome, endereço, telefone e e-mail do autor a quem deve ser encaminhada

correspondência; e) fontes de auxilio à pesquisa (se houver).

3. Resumo e descritores: Resumo em português (ou espanhol)

e Abstract em inglês, de não mais que 3.000 caracteres. Para os artigos

originais, deve ser estruturado, destacando os objetivos do estudo,

métodos, principais resultados apresentando dados significativos e as

conclusões. Para as demais categorias de artigos, o resumo não necessita

ser estruturado, porém deve conter as informações importantes

para reconhecimento do valor do trabalho. Especificar cinco descritores,

em português e em inglês, que definam o assunto do trabalho. Os

descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da

Saúde) publicado pela BIREME, traduzidos do MeSH (Medical Subject

Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço

eletrônico: http://decs.bvs.br. Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios

Clínicos, o número de registro na base de Ensaios Clínicos (http:/

/clinicaltrials.gov)*.

4. Texto: a) Artigos originais: devem apresentar as seguintes partes:

Introdução, Métodos, Resultados, Discussão/Comentários, Conclusões

e Referências. As citações no texto deverão ser numeradas

sequencialmente em números arábicos sobrescritos, evitando-se a

citação nominal dos autores. As citações no texto deverão ser numeradas

sequencialmente em números arábicos sobrescritos, devendo

evitar a citação nominal dos autores. O trabalho deverá ter no máximo

3.000 palavras, 4 imagens, 4 tabelas e conter até 30 referências; b)

Relatos de casos: devem apresentar Introdução, com breve revisão da

literatura, relato do caso, mostrando os exames importantes para o

diagnóstico e o diferencial, se houver, Comentários e Referências. Ele

deverá ter no máximo 1.500 palavras, 2 imagens, 2 tabelas e conter até

10 referências; c) Em artigos de Atualização (sobre um tema, um

método, etc.), nos de proposições teóricas, comunicações, análises

de temas específicos ou com outras finalidades, divisões diferentes

podem ser adotadas, devendo conter um breve histórico do tema,

seu estado atual de conhecimento e as razões do trabalho; métodos

de estudo (fontes de consulta, critérios), hipóteses, linhas de estudo,

etc., incluindo Referências. O manuscrito deverá ter até 4.000 palavras,

4 imagens, 4 tabelas e conter até 40 referências; d) Cartas ao Editor

devem ser limitadas a duas páginas.

5. Agradecimentos: Colaborações de pessoas que mereçam

reconhecimento mas que não justificam suas inclusões como autores

e, ou por apoio financeiro, auxílio técnico, etc.

6. Referências: Em todas as categorias a citação (referência) dos autores

no texto deve ser numérica e sequencial, na mesma ordem que

foram citadas e identificadas por algarismos arábicos entre parênteses

e sobrescrito. A apresentação deverá estar baseada no formato proposto

pelo International Committee of Medical Journal Editors "Uniform

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" atualizado

em outubro de 2008, conforme exemplos que se seguem. Os

títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo

apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da National

Library of Medicine e disponibilizados no endereço: http://www.

ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos

com mais autores, cite apenas os seis primeiros, seguidos da expressão

et al.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIAS:

Artigos de Periódicos

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da mitomicina

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de 4 p.]. Disponível em: http://www.abonet. com.br/abo/abo63511.htm

Artigos de periódicos eletrônicos em pdf

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2000 [citado 2005 Jan 31];

63(5):387-9. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v63n5/

9631.pdf

Artigos de periódicos eletrônicos com Digital Object Identifier (DOI)

Oliveira BF, Bigolin S, Souza MB, Polati M. Estrabismo sensorial: estudo de

191 casos. Arq Bras Oftalmol [Internet]. 2006 [citado 2009 Fev 9]; 69(1):71-4.

Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&

pid=S0004-27492006000100014&lng=en DOI 10.1590/S0004-2749200

6000100014

7. Tabelas: A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as

tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé

da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos

utilizados, e a fonte bibliográfica quando extraída de outro trabalho.

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros): O arquivo deve

conter a identificação das figuras, como por exemplo: Gráfico 1, Tabela

1, Figura 1. No caso de figuras desmembradas (Figura 1A, 1B) deverão

também ser identificadas uma em cada arquivo.

Os gráficos, figuras e tabelas deverão ser encaminhados em arquivo

separado do texto, apenas sendo indicada sua localização no corpo do

artigo. Apresentar gráficos simples e de fácil compreensão. Uniformizar o

tamanho e o conteúdo (corpo e formato das letras) dos gráficos e tabelas.

Fotografias e ilustrações deverão ter boa resolução e enquadramento

apenas dos elementos importantes. Preferencialmente em formato

JPG, podendo ser enviadas também em PDF, TIFF/GIF, EPS. A resolução

precisa ser acima de 300 dpi. Observar a importância do enfoque porque

serão submetidas à redução para uma ou duas colunas na diagramação

do texto.

Cada figura deve vir acompanhada de sua respectiva legenda em espaço

duplo e numerada em algarismo arábico, correspondendo a cada

item e na ordem em que foram citados no trabalho.

Será cobrado do Autor do artigo, o excedente de imagens e tabelas

coloridas que ultrapassarem o número máximo estipulado pela revista.

9. Abreviaturas e Siglas: Devem ser, também, precedidas do correspondente

nome completo ao qual se referem, quando citadas pela

primeira vez, ou quando nas legendas das tabelas e figuras. Não devem

ser usadas no título e no resumo.

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos nos

padrões do Sistema Internacional de Unidades, disponível no endereço:

http://www.inmetro.gov.br/infotec/publicacoes/Si/si.htm

11. Linguagem: É essencial que o trabalho passe previamente por

revisão gramatical, evitando-se erros de concordância, pontuação, etc.

Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente necessário,

ela deve aparecer entre aspas (exceto a expressão et al, na referência).

Agentes terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos

evitando-se, tanto quanto possível, as citações de marcas comerciais;

cabe(m) ao(s) autor(es) a responsabilidade por elas.

Quando forem citados instrumentos e/ou aparelhos de fabricação

industrial é necessário colocar o símbolo (sobrescrito) de marca registrada

® ou .

ENVIO DO TRABALHO

Os trabalhos deverão ser enviados pelo sistema de gerenciamento

eletrônico de artigos científicos disponível no endereço eletrônico

www.aboonline.com.br.

Após as correções sugeridas pelos revisores, a forma definitiva do

trabalho deverá ser encaminhada online (ícone "trabalho com as modificações")

acompanhada de carta indicando as modificações realizadas

ou o motivo pelos quais não estão sendo incorporadas. Artigos ressubmetidos

que não vierem acompanhados da carta aos revisores ficarão

retidos aguardando o recebimento da mesma.

*Nota importante: Os Arquivos Brasileiros de Oftalmologia, em

apoio às políticas para registro de ensaios clínicos da Organização

Mundial de Saúde (OMS) e do International Committee of Medical

Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas

para o registro e divulgação internacional de informação sobre estudos

clínicos, em acesso aberto, somente aceitará para publicação os artigos

de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de identificação

em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados pelos critérios

estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível no endereço: http://

clinicaltrials.gov, no site do Pubmed (www.pubmed.com) ou no registro

do SISNEP - http://portal.saude.gov.br/sisnep/pesquisador.

O número de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.

Mais informações e detalhamentos estão no endereço eletrônico

www.aboonline.com.br -

subitem .

Endereço para correspondência:

Arquivos Brasileiros de Oftalmologia

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar -

Vila Olímpia - São Paulo - SP -

CEP 04546-004

Editada por

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CEP 04225-030 - São Paulo - SP

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557

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Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf;

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A.

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.700 exemplares

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OFTALMOLOGIA

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia -

São Paulo - SP - CEP 04546-004

Contato: Fabrício Lacerda

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Nosso estilo de vida mudou muito desde a década de 90: novas tecnologias simplificaram nossas vidas mas

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