melanose racial e outras lesões pigmentadas da ... - Revista Sobrape

R. Periodontia - Setembro 2009 - Volume 19 - Número 03
MELANOSE RACIAL E OUTRAS LESÕES PIGMENTADAS
DA CAVIDADE BUCAL - REVISÃO DE LITERATURA
Racial Melanosis and pigmentation of melanin in the oral cavity - Review of Literature
Natália Soares de Oliveira Egg 1 , Carmine D’ Luca Silva Castro 1 , Fernanda Natali Rodrigues 1 , Vanessa Frazão Cury 2
RESUMO
As lesões pigmentadas na cavidade bucal podem ser
desencadeadas por uma série de fatores locais e sistêmicos,
fisiológicos ou patológicos. A melanina é um pigmento granular
endógeno que pode apresentar colorações que variam
do amarelo ao negro sendo produzida pelos melanócitos
presentes na camada basal do epitélio bucal. As alterações
ou distúrbios relacionados à melanina e outros pigmentos
podem ser iniciados por trauma, infecção, hábitos (fumo,
gomas, alimentos), uso de medicamentos (antimaláricos,
minociclinas) e por alguns fatores sistêmicos como a doença
de Addison, síndrome de Peutz-Jeghers e tumores. A
pigmentação melânica fisiológica gengival, também chamada
de melanose racial, é uma condição não patológica
com prevalência variável em diferentes grupos étnicos. Recentemente,
várias técnicas cirúrgicas de despigmentação
gengival têm sido propostas com o objetivo de remover
lesões pigmentadas fisiológicas do tecido gengival. Entretanto,
a decisão e indicação para a sua remoção devem ser
baseadas, principalmente, em um correto diagnóstico de
pigmentação fisiológica, determinando diagnósticos diferenciais
com outras alterações que também podem manifestar
lesões pigmentadas na cavidade bucal. O objetivo
deste trabalho é apresentar uma revisão de literatura das
possíveis alterações locais e sistêmicas que podem apresentar
lesões pigmentadas na mucosa bucal, auxiliando o
cirurgião-dentista no correto diagnóstico dessas alterações.
UNITERMOS: Gengiva, Pigmentação, Melanose, Cavidade
bucal, Diagnóstico diferencial. R Periodontia 2009;
19:49-55.
1
Graduandas do curso de Odontologia do Centro Universitário Newton Paiva, Belo Horizonte, Minas
Gerais, Brasil.
2
Doutora em Farmacologia Bioquímica e Molecular. Professora de Periodontia do Centro Universitário
Newton Paiva, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
Recebimento: 07/07/08 - Correção: 30/09/08 - Aceite: 19/03/09
INTRODUÇÃO
As lesões pigmentadas na cavidade bucal representam
um grupo de diversas entidades clínicas que
podem variar desde a pigmentação fisiológica até
lesões mais graves, como o melanoma maligno.
A pigmentação melânica gengival é bem documentada
na literatura e é considerada uma condição
fisiológica ou patológica causada por diferentes
fatores locais ou sistêmicos. É caracterizada por manchas
escurecidas devido ao excesso de deposição de
melanina na camada basal do epitélio, e que na cavidade
bucal acometem especialmente a gengiva
marginal livre e gengiva inserida (Deepak et al., 2005).
A melanose racial representa uma condição
gengival não patológica, sem predileção por sexo e
é influenciada pelas características étnicas das pessoas
de raça negra, asiática e seus descendentes
(Ashri et al., 1990). A intensidade da pigmentação é
resultante da quantidade de grânulos de melanina
produzidos pelos melanócitos. Quanto maior for a
atividade dos melanoblastos, maior será a quantidade
de melanina depositada.
As lesões pigmentadas da cavidade bucal podem
ser divididas em dois grupos de acordo com
sua origem: endógena e exógena. A variedade
endógena pode ser causada por diversas razões, se-
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jam elas relacionadas a distúrbios sistêmicos ou não. Em caso
de deposição fisiológica pode-se citar o exemplo de melanose
racial que acomete mais comumente indivíduos de origem
africana. A pigmentação melânica pode ainda indicar presença
de síndromes, como a síndrome de Peutz-Jeghers e a
doença de Addison. A variedade exógena está associada ao
uso do tabaco, medicamentos como a fenolftaleína e também
com a implantação acidental de resíduos de amálgama
nos tecidos gengivais (Gaeta et al., 2002; Mobio et al., 2008).
Em algumas culturas existe o costume de fazer o uso de
ervas para substituir a escovação. Essas plantas são usadas
para a mastigação e/ou colocadas no fundo do vestíbulo
durante horas, promovendo uma pigmentação bem localizada,
servindo como um possível diagnóstico diferencial para
outros tipos de pigmentação (Ashri et al., 1990).
A demanda pela despigmentação geralmente ocorre por
aspectos estéticos e, particularmente, em pacientes que
possuem a linha do sorriso alta. Apesar da pigmentação racial
ser benigna, é grande o desejo dos pacientes de fazer
sua remoção (Deepak et al., 2005).
Várias técnicas cirúrgicas têm sido propostas com a finalidade
de promover a despigmentação gengival. Entretanto,
é importante que o cirurgião-dentista estabeleça um correto
diagnóstico da lesão pigmentada determinando ainda
diagnósticos diferenciais com outras lesões pigmentadas que
também acometem os tecidos bucais, especialmente o tecido
gengival.
Assim, o objetivo deste trabalho é fazer uma revisão de
literatura sobre as principais lesões pigmentadas que podem
acometer os tecidos bucais, orientando o cirurgião-dentista
em um correto diagnóstico dessas alterações.
REVISÃO DE LITERATURA
1. Alterações Melanóticas Fisiológicas
1.1 - Pigmentação Racial (Melanose Racial)
A pigmentação fisiológica racial da mucosa bucal é
a alteração mais comum, sem predileção por sexo,
caracterizada como pigmentação melânica multilocal e difusa
com prevalência variável em diferentes grupos étnicos,
especialmente indivíduos de raça negra, asiática,
mediterrânea e seus descendentes (Amir et al., 1991; Meleti
et al., 2008).
Embora a pigmentação melânica seja o tipo mais comum,
caroteno, hemoglobina e oxihemoglobina, foram identificados
também como causadores da mudança de cor dos
tecidos gengivais (Perlmutter et al., 1986). A pigmentação
melânica é um resultado da deposição de grânulos de
melanina, produzidos pelos melanócitos dispostos entre as
Figura 1 – Melanose Racial
células epiteliais, na camada basal do epitélio. Os
grânulos são observados em todos os níveis do epitélio
gengival. A pigmentação clínica da gengiva pode ou não ser
vista, mas as células formadoras de melanina estão
presentes. O grau de pigmentação depende da atividade
dos melanoblastos (Perlmutter et al., 1986). É geralmente
limitada à gengiva inserida (Westbury & Najera, 1997)
(figura 1).
Esta pigmentação é adquirida geneticamente. A quantidade
e a distribuição dos grânulos são determinadas por
vários genes. Fatores físicos, químicos e hormonais podem
aumentar a quantidade de melanina. Não há necessidade
de tratamento, a não ser por razões exclusivamente estéticas
(Gaeta et al., 2002; Meleti et al., 2008). Atualmente,
várias técnicas cirúrgicas têm sido propostas para a
despigmentação melânica gengival. Entretanto esta
indicação poderá ser realizada após a queixa do paciente,
associado ao correto diagnóstico de melanose racial (Rosa
et al., 2007).
1.2 – Efélides
São máculas que variam de um tom castanho-amarelado
ao marrom, com tamanho menor que 5 mm. Aparecem
devido à exposição solar da região oral, perioral e da pele. A
luz ultravioleta escurece estas lesões e as mesmas se tornam
mais claras no período de não exposição (Gaeta et al., 2002).
Não existe tratamento indicado para esta lesão. Sua importância
é insignificante, a menos que esteja associada a condições
sistêmicas (Bastiaens et al., 1999).
1.3 - Mácula Melanótica
É uma lesão que envolve lábios, gengiva, mucosa vestibular,
palato duro e palato mole. É uma lesão plana, de
coloração marrom, produzida pelo aumento local de deposição
de melanina e, possivelmente, um concomitante au-
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Figura 3 – Melanose Induzida pelo Tabaco
de reversibilidade já foi previamente documentada, mas esse
evento é considerado raro (Contreras & Carlos, 2005).
Figura 2 – Mácula Melanótica
mento do número de melanócitos (Gaeta et al., 2002; Meleti
et al., 2008). Esta lesão não é dependente da exposição solar.
É caracterizada por um depósito bem circunscrito de
melanina e na grande maioria das vezes a lesão é única,
com um diâmetro que pode variar até 7 mm (figura 2). A
mácula melanótica não necessita de nenhum tipo de terapia
(Carlos-Bregni et al., 2007), entretanto, como o melanoma
precoce apresenta características clínicas semelhantes, uma
biópsia excisional pode ser requerida para o diagnóstico diferencial
(Kaugars et al., 1993).
1.4 – Melanoacantoma
É uma lesão pigmentada incomum, benigna, caracterizada
por melanócitos dendríticos dispersos através do
epitélio, podendo apresentar células inflamatórias com
eosinófilos no tecido subjacente (Contreras & Carlos, 2005).
Clinicamente é caracterizada por lesões negras, planas ou
levemente elevadas, com predileção pelo sexo feminino,
geralmente manifestando-se na terceira ou quarta década
de vida. O sítio mais comum de aparecimento da lesão é a
mucosa bucal (Carlos-Bregni, 2007). A lesão apresenta um
rápido crescimento de tamanho, alcançando vários centímetros
em poucas semanas. Por causa desse rápido crescimento,
muitas vezes uma biópsia incisional deve ser indicada
no sentido de descartar outras entidades, como o melanoma.
Uma vez estabelecido o diagnóstico de melanoacantoma
não há necessidade de tratamento (Landwehr et al., 1997;
Fatahzadeh et al., 2002). É uma lesão reativa e sua natureza
2. Alterações Induzidas por Agentes Químicos
2.1 - Melanose Induzida pelo Tabaco
Também conhecida por melanose do fumante está relacionada
aos componentes do tabaco que estimulam a produção
de melanina. Existe uma predileção pelo sexo feminino,
provavelmente pela presença dos hormônios femininos.
Tradições e hábitos variam em diferentes sociedades, como
na Índia e no Paquistão, com o hábito de mastigar ervas
diferentemente dos latino-americanos, que fazem uso do
cigarro comum (Ashri et al., 1990; Nwhator et al., 2007).
Embora qualquer superfície da cavidade bucal possa ser acometida,
existe uma predileção pelo tecido gengival vestibular
da bateria labial anterior (figura 3). As áreas de pigmentação
aumentam com o aumento do consumo de tabaco. Os
indivíduos devem ser encorajados a parar de consumir o tabaco
(Hedin et al., 1993; Ramer & Burakoff, 1997). A remoção
desta pigmentação não é indicada caso o paciente não
cesse completamente o hábito de fumar.
2.2 - Melanose Induzida por Drogas
O uso crescente de drogas tem sido relacionado com a
hiperpigmentação da mucosa bucal. Embora muitos medicamentos
estimulem a produção de melanina, outras substâncias
podem ser depositadas, alterando a coloração
tecidual (Thavarajah et al., 2006).
Algumas drogas como: antimaláricos, antivirais (AZT),
minociclinas, tranquilizantes, estrógeno e fenotiazinas podem
causar hiperpigmentação, especialmente na mucosa
gengival e bucal. As drogas antimaláricas podem produzir
pigmentos que variam do azul ao negro, especialmente no
tecido gengival (Gazi et al., 1986). A ciclofosfamida, um agen-
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Figura 5 – Tatuagem de Amálgama
Figura 4 – Pigmentação Induzida por Ciclofosfamida
te imunossupressor, também pode causar pigmentação nos
tecidos bucais (figura 4). Como na maioria dos casos de
hiperpigmentação, as mulheres são mais afetadas, especialmente
pelas interações sinérgicas com hormônios sexuais
(Granstein & Sober, 1981).
2.3 - Tatuagem de Amálgama
A tatuagem de amálgama é um tipo de pigmentação
exógena, facilmente reconhecida pelo dentista, geralmente
localizada próxima a áreas onde foram realizadas restaurações
em amálgama (Westbury & Najera, 1997;
Buchner, 2004).
O amálgama produz uma pigmentação preto-azulada,
geralmente bem localizada e circunscrita (Gazi et al., 1986).
A reação tecidual contra os restos de amálgama varia com o
tamanho das partículas implantadas. Pouco se sabe sobre a
ativação de células inflamatórias nesse tipo de lesão (Leite et
al., 2004). Na maioria dos casos um sítio isolado é afetado,
embora múltiplos sítios também possam estar presentes.
As regiões mais comuns são a mucosa gengival e
mucosa alveolar (figura 5). Radiografias da região pigmentada
podem ser importantes no diagnóstico da lesão
(figura 6). Uma vez diagnosticada como tatuagem de
amálgama, não há necessidade de tratamento. Entretanto,
se houver dúvida quanto ao diagnóstico, uma biópsia
pode ser indicada (Buchner & Hansen, 1980; Martín
et al., 2005).
3. Melanose Associada a Condições Patológicas
3.1 - Melanoma Oral (Maligno)
Origina-se da transformação neoplásica de melanócitos
ou de células névicas. A quantidade de exposição à luz solar,
o grau de pigmentação natural e de lesões precursoras como
nevos de junção, são fatores predisponentes para o
melanoma. Não há predileção por sexo e melanoma bucal é
pouco comum. Quando em boca, essa lesão acomete palato
duro e gengiva, mas também pode ser localizada na
mucosa jugal e lábios. A hiperpigmentação pode variar entre
castanho, negro, azul e vermelho, e sua margem é irregular
(Gaeta et al., 2002, Kemp et al., 2008).
Este tipo de câncer deve sempre ser considerado em
casos de lesões pigmentadas. Algumas características clínicas
importantes devem ser consideradas para o diagnóstico
do melanoma, denominada características clínicas “ABCD”:
A de assimetria; B (Border) contorno irregular; C de coloração
variada entre marrom, preto, azul, vermelho e branco e
D de diâmetro maior que 6.0 mm (Friedman et al., 1985). Na
maioria dos casos as lesões são preto-azuladas ou marrons
escuras e começam como uma lesão macular focal que progride
rapidamente (Westbury & Najera, 1997; Mobio et al.,
2008).
3.2 - Doença de Addison
É causada pela diminuição na produção do hormônio
corticosteróide devido à destruição do córtex adrenal. À
etiologia relacionam-se os seguintes eventos: destruição
autoimune; infecções (principalmente tuberculose e doen-
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Figura 6 – Exame radiográfico mostrando fragmentos de amálgama
ças fúngicas) em pacientes portadores da síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS); e mais raramente tumores
metastásicos, sarcoidoses, hemocromatose ou amiloidose
(Shah et al., 2005). As características clínicas da Doença de
Addison aparecem apenas em fase avançada, quando o tecido
glandular já foi destruído quase totalmente. Com isso
pode-se observar a diminuição da produção de ACTH, a presença
de irritabilidade, depressão, hipotensão e fraqueza após
alguns meses (Brosnan & Gowing, 1996; Gavren et al., 2002).
Na cavidade bucal máculas e placas marrons difusas podem
ser observadas na mucosa geralmente como uma manifestação
primária da doença, sendo seguida pela pigmentação
cutânea. Alguns autores caracterizam esta pigmentação oral
sob a forma de manchas “café com leite”, podendo ser mais
frequentemente observadas na gengiva, língua, mucosa jugal
e palato duro (Gaeta et al., 2002). As lesões são
amarronzadas, multi-locais ou difusas e ocorrem devido
à diminuição do hormônio adenocorticotrófico.
A hiperpigmentação é proeminente nos cotovelos,
joelhos, nuca, etc. (Westbury & Najera, 1997; Gavren
et al., 2002).
3.3 - Síndrome de Peutz-Jeghers
A síndrome de Peutz-Jeghers (SP-J) é uma rara condição
de base genética que integra quatro importantes aspectos:
(1) pólipos gastrointestinais múltiplos de tipo hamartoma,
(2) pigmentação melânica mucocutânea, (3) transmissão
autossômica dominante, e (4) risco significativo de
malignização em múltiplos órgãos (Lopes et al., 2004).
As manifestações clínicas são bem definidas, caracterizadas
por lesões pigmentadas nas mãos, pés, região
periorofacial e mucosa oral em conjunto com a polipose intestinal.
Os pólipos intestinais podem sofrer transformação
maligna para adenocarcinomas. Podem ainda sofrer ulcerações
e hemorragias e causar dores abdominais e melena,
bem como obstrução intestinal e vômitos (Goldberg &
Goldhaber, 1954; Pereira et al., 2005).
As lesões de pele são muito semelhantes às sardas, sendo
as lesões orais representadas por uma extensão dessas
sardas. As manchas melânicas caracterizam-se por sua cor
acastanhada, são planas e de superfície lisa, geralmente ovaladas
e irregulares. Localizam-se preferencialmente nos lábios
inferiores e mucosa bucal, poupando a língua (Costa et
al., 1987; Gutierrez et al., 2001).
Microscopicamente o epitélio é caracterizado como normal,
exceto por uma área de moderada acantose. O tecido
mostra áreas com proliferação e elementos de outros tecidos
e com áreas de inflamação crônica (Goldberg &
Goldhaber, 1954). A localização perioral de máculas
multifocais de pigmentação melânica é o diagnóstico essencial
(Westbury & Najera, 1997).
3.4 - Nevo Melanocítico
É uma lesão congênita pigmentada composta de células
névicas. Estas células que se diferem dos melanócitos,
pela tendência de formar “ninhos”, podem ser encontradas
em tecido epitelial, conjuntivo de sustentação ou em ambos.
A origem não é bem compreendida, mas supõe-se que
sejam células derivadas da migração da crista neural do
epitélio do córion (Gaeta et al., 2002; Mobio et al., 2008).
Nevos intrabucais são lesões raras que se apresentam como
pápulas elevadas, às vezes não pigmentadas, no palato duro.
São menos frequentes na mucosa jugal, labial, na gengiva,
crista alveolar e no vermelhão dos lábios (Ide et al., 2007).
Aproximadamente dois terços das lesões são encontradas
em mulheres, cuja média de idade está em torno de 35 anos
(Buchner et al., 1990).
CONCLUSÃO
Esta revisão de literatura enfatiza a importância de um
correto diagnóstico das lesões pigmentadas na cavidade
bucal, tendo em vista a grande variedade etiológica das
mesmas.
A decisão e indicação para a remoção das lesões
pigmentadas devem ser baseadas principalmente na queixa
do paciente, associadas ao correto diagnóstico de pigmentação
fisiológica, estabelecendo assim diagnósticos diferenciais
com outras alterações locais e sistêmicas que também
podem manifestar lesões pigmentadas na cavidade bucal.
AGRADECIMENTOS
Agradecemos ao professor Leandro Napier pelas
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fotos dos casos apresentados. Ao professor Rodrigo da
Costa Seabra e a professora Diele Carine Barreto pelas
contribuições.
ABSTRACT
Pigmented lesions in the oral cavity can be caused by a
number of local and systemic factors, either physiological or
pathological. Melanin is an endogenous granular pigment,
producing colors that may range from yellow to black,
secreted by basal layer melanocytes of the oral epithelium.
Melanin and other pigment related changes can be triggered
by trauma, infection, habits (smoking, gum chewing, types
of food), medicine intake (antimalarials, minociclin) and some
systemic factors such as Addison’s disease, Peutz Jeghers
Syndrome and tumors. The physiological gingival melanotic
pigmentation, also called Racial Melanosis, is not
a pathological condition, which prevalence varies
according to ethnic groups. Several surgical techniques for
gingival depigmentation have been recently proposed,
aiming at removing physiological pigmentation from
gingival tissue. However, decision and indications for
its removal should be based on a precise differential
diagnosis, established against other findings that may also
express pigmented lesions in the oral cavity. The purpose of
this paper is to present a literature review on local and
systemic changes that may lead to the occurrence of
pigmented lesions in the oral mucosa, helping the dental
surgeon (or practitioner) on finding the correct diagnosis for
these changes.
UNITERMS: Gingival, Pigmentation, Melanosis, Oral
cavity, Differential diagnosis.
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Endereço para correspondência:
Dra. Vanessa Frazão Cury
Rua Olímpio de Assis, 406 - Cidade Jardim
CEP: 30380-150 - Belo Horizonte - Minas Gerais - Brasil
E-mail: vanessafg@bol.com.br
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