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VOL. 20 - Nº 03 - SETEMBRO 2010
VOL. 20 - Nº 03
SETEMBRO 2010
EDITORIAL
Caros leitores,
A produção científica brasileira vem crescendo nos últimos anos. Além do aumento no número de artigos publicados,
observa-se também uma melhora significativa da qualidade do produto científico gerado em nosso País.
Nesse contexto a revista Periodontia tem sido aprimorada e constantemente modificada para se tornar um veículo
adequado de ciência.
Acreditamos no potencial de crescimento da revista Periodontia nos próximos anos baseado na oferta ainda modesta
de periódicos que temos no Brasil proporcionalmente à nossa demanda. E mais, acreditamos no potencial da Revista por ser
esta o veículo oficial de uma Sociedade forte que se firma cada vez no cenário latino-americano por sua posição de destaque
em relação à exportação de conhecimento.
No sentido de inovar mais uma vez, a partir da próxima edição iremos inaugurar mais uma seção da revista Periodontia
chamada de passo a passo da pesquisa onde iremos sanar muitas dúvidas e contribuir para o desenvolvimento da pesquisa
brasileira.
Em nome da SOBRAPE agradeço a todos que tem atendido aos nossos chamados para publicar na revista Periodontia.
Boa leitura!
Sheila Cavalca Cortelli
Editora-chefe
3
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REVISTA PERIODONTIA
SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PERIODONTOLOGIA
SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA DE
PERIODONTOLOGIA
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Revista Periodontia
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Menezes Leahy - AL, Carlos Roberto Martins - MG
Suplentes: José Márcios Falabella - MG, Guido de Oliveira - MG,
Ibajay Brito de Oliveira - MG
índice
7
13
20
28
revisão de literatura
TERAPIA FOTODINÂMICA EM PERIODONTIA
CLÍNICA
Photodynamic therapy in periodontics
Verônica Franco de Carvalho, Mariana Albolea Lubisco,
Vanessa Tubero Euzebio Alves, Carla Castro Julio de Sousa
Gonçalves, Marina Clemente Conde, Cláudio Mendes Pannuti,
Marco Antônio Paupério Georgetti, Giorgio De Micheli
APLICAÇÃO DO LASER ER,CR:YSGG EM
PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA: REVISÃO
DE LITERATURA
Er,Cr:YSGG laser in periodontics and implant dentistry: review
of literature
Chaine Pavone, Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira,
Livia Rodrigues Perussi, Elcio Marcantonio Júnior, Rosemary
Adriana Chiérici Marcantonio
USO DE BIFOSFONATOS EM PACIENTES
COM CÂNCER E SUA ASSOCIAÇÃO COM
OSTEONECROSE DOS OSSOS MAXILARES –
UMA REVISÃO DE LITERATURA
Use of bisphosphonates in patients with cancer and its
association with osteonecrosis of the maxillary bones – a
literature review
Vítor Nunes, Bruna Lopes, Rodrigo Xisto Ferreira Lordani,
Joel Alves, Renato Rocha5 Walter Machado, Luiz Claudio
Borges Silva de Oliveira
ESTRESSE COMO POSSÍVEL FATOR DE RISCO
PARA A DOENÇA PERIODONTAL – REVISÃO DA
LITERATURA
Stress as possible risk factor for periodontal disease – literature
review
Lauro Garrastazu Ayub, Arthur Belém Novaes Júnior, Márcio
Fernando de Moraes Grisi, Sérgio Luís Scombatti de Souza,
Daniela Bazan Palioto, Christie Ramos Andrade Leite-Panissi,
Mário Taba Júnior
Representantes Estaduais
Anne Michelle Lima Ferreira-AM, Mario Jardeo Diniz da Silvia-PA,
José Américo Gonçalves Fagundes-AC, Mário Umezawa-RO, Eduardo
Gomes Seabra-RN, Charles Menezes Leahy-AL, Safy Rodrigues Pires-
BA, Dejanildo Jorge Veloso-PB, Renata Cimões-PE, Raimundo Nonato
Soares de Castro-CE, Plínio da Sílva Macêdo-PI, Fábio Matos Chiarelli-
ES, Neide Tinoco-RJ, Vanessa Frazão Cury-MG, José Roberto Cortelli-SP,
Marcos Vinícius Moreira de Castro-GO, Joana Estela Rezende Vilela-TO,
José Peixoto Ferrão Junior-MS, Emilio Barbosa e Silva-DF, Ricardo Luiz
Grein-PR, José Luiz do Couto-SC, Cassiano Huchenbecker Rosing-RS
Jornalista Responsável: Sueli dos Santos (MTB 25034) SP
Impressão:
Tiragem da Revista: 500 Exemplares
Periodicidade: Trimestral
Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidade do(s)
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Casos Clínicos
HOMEOPATIA COMO COADJUVANTE NA
TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE
EM PACIENTE COM PERIODONTITE
CRÔNICA: RELATO DE CASO CLÍNICO
Homeopathy as adjunct periodontal therapy in
support in patient with chronic periodontitis: case
report
Edivaldo Barbosa da Silva, Ricardo Guimarães Fischer,
Marilisa Lugon Ferreira Terezan
37
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO GENGIVAL
EM RESPOSTA AOS PICOS HORMONAIS 60
DO CICLO REPRODUTIVO DA MULHER:
ESTUDO CLÍNICO CONTROLADO
Evaluation of the gingival condition in response to
the hormonal peaks of the women’s reproductive
cycle: controlled clinical trial
Elizangela Partata Zuza, Juliana Rico Pires, Alex
Tadeu Martins, Maria Fernanda da Costa Albaricci,
Michele Cristina David, Benedicto Egbert Corrêa de
Toledo
PLANEJAMENTO REVERSO NA
CORREÇÃO DE SORRISO GENGIVAL
Reverse planning on the correction of gummy smile
42
PREVALÊNCIA DE PATÓGENOS
PERIODONTAIS EM TABAGISTAS
67
Pedro Henrique Duarte França de Castro, Luana
Pontes Barros Lopes, Maurício Crispin, Suellen de Lima
e Silva, Miriam Raquel Ardigó Westphal
Prevalence of periodontal pathogens among
smokers
Davi Romeiro Aquino, Gilson Cesar Nobre Franco,
José Roberto Cortelli, Ana Paula Grimião Queiroz,
Juliana Guimarães dos Santos, Sheila Cavalca Cortelli
ORIGINAIS
Dental Students’ Overall
Knowledge Regarding Oral
Antiseptics
EDITORIAL
47 3
Conhecimento geral de estudantes de odontologia a
respeito de antissépticos bucais
Alex Nogueira Haas, Manuela Furtado Flores, José
Pelino, Angela Della Gatta
Relação de Revisores
73
PHASE II STUDY WITH MOUNTHRINSE
CONTAINING 5% OF PROPOLIS FOR
THREE-MONTHS: COMPLIANCE,
APPRECIATION AND ACCEPTABILITY OF
THE PRODUCT
53
Normas para preparação e
publicação de artigos
74
Estudo fase II com colutório contendo própolis 5%:
aderência, apreciação e aceitabilidade do produto
Elizete Maria Rita Pereira, Carolina Morsani Mordente,
Fernando Freitas Silva, Mariana Passos De Luca,
Efigênia Ferreira e Ferreira, Maria Esperanza Córtes
Segura, Telma Campos Medeiros Lorentz, Vagner
Rodrigues Santos
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VOL. 20 - Nº 03 - SETEMBRO 2010
REVISTA PERIODONTIA v. 20, n. 03, 2010. São Paulo: Sociedade Brasileira de
Periodontologia.
TRIMESTRAL
ISSN 0103-9393
CDD 617.6
CDD 617.632005
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
TERAPIA FOTODINÂMICA EM PERIODONTIA CLÍNICA
Photodynamic therapy in periodontics
Verônica Franco de Carvalho 1 , Mariana Albolea Lubisco 2 , Vanessa Tubero Euzebio Alves 2 , Carla Castro Julio de Sousa
Gonçalves 3 , Marina Clemente Conde 4 , Cláudio Mendes Pannuti 4 , Marco Antônio Paupério Georgetti 4 , Giorgio De Micheli 5
RESUMO
O objetivo do tratamento periodontal é restabelecer
a saúde dos tecidos periodontais, através da eliminação
e controle dos fatores etiológicos, reduzindo a agressão
microbiana. Alguns microrganismos persistem na superfície
radicular mesmo após a raspagem. Dessa maneira, o
tratamento mecânico convencional pode falhar em reduzir
o número dos periodontopatógenos a níveis compatíveis
com saúde. O objetivo deste estudo é analisar estudos
clínicos que empregaram a Terapia Fotodinâmica (PDT) no
tratamento não-cirúrgico da periodontite. A literatura atual
mostrou seis ensaios clínicos que empregaram a PDT como
coadjuvante ao tratamento não-cirúrgico de periodontite
crônica, que apresentaram resultados controversos em
relação ao benefício adicional da PDT no tratamento
periodontal. Mais estudos são necessários para que se
estabeleça um consenso a respeito do uso da PDT na
prática clínica.
UNITERMOS: doenças periodontais, terapia fotodinâmica,
laser. R Periodontia 2010; 20:07-12.
1
Doutoranda em Periodontia pela FOUSP
2
Mestranda em Periodontia da FOUSP
3
Aluna de iniciação científica de Periodontia da FOUSP
4
Professor Doutor de Periodontia da FOUSP
5
Professor Associado de Periodontia da FOUSP
Recebimento: 01/07/10 - Correção: 18/08/10 - Aceite: 03/09/10
INTRODUÇÃO
A Doença Periodontal tem como causa principal
o acúmulo de placa bacteriana ou biofilme dental
nas superfícies dentais, que é capaz de produzir uma
reação inflamatória nos tecidos periodontais 1,2 . O
tratamento das doenças periodontais consiste no
controle dos microrganismos presentes neste biofilme,
por meio da raspagem e alisamento radicular 3,4 e
rigoroso controle de higiene bucal pelo paciente 5 .
Em alguns casos, a infecção periodontal não
é resolvida apenas com a instrumentação das
superfícies dentais. Isso se atribui à presença de alguns
patógenos periodontais - como Aggregatibacter
actynomycetencomitans e Porphyromonas gingivalis
- que possuem a capacidade de invasão tecidual,
podendo penetrar em tecidos moles 2 . Além disso,
outros microrganismos podem colonizar tecidos
duros 6 , sítios não periodontais 7 e locais de difícil acesso
para instrumentação 8 . A persistência dessas espécies
bacterianas na superfície radicular pode facilitar a
recolonização de sítios já tratados 9 , e levar a recidiva
da doença 10 .
A bolsa periodontal residual, ou seja, sítio
com profundidade clínica de sondagem (PCS)
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R. Periodontia - 20(3):7-12
maior ou igual a 5mm, fornece um ambiente favorável a
recolonização por periodontopatógenos e tem maior risco
de perda de inserção 11-13 e de perda do respectivo dente 14 .
Nessas circunstâncias, a obtenção de parâmetros clínicos
compatíveis com saúde requer, eventualmente, a execução de
procedimentos complementares, como cirurgias para redução
de bolsa 15 ou uso de antimicrobianos 16 .
A antibioticoterapia sistêmica como coadjuvante ao
tratamento periodontal busca eliminar os microrganismos
persistentes da bolsa periodontal após a instrumentação
radicular 2 . Essa terapia, entretanto, está associada a diversos
eventos adversos além da possibilidade de resistência
bacteriana e da sua limitação em penetrar na matriz
extracelular do biofilme dental 17 . Uma alternativa seria o uso
da antibioticoterapia local, através de dispositivos contendo
antimicrobianos, inseridos na bolsa periodontal 18 , mas os
estudos realizados deixam em dúvida o benefício adicional
no emprego de antimicrobiano local 19-22 .
Terapia Fotodinâmica
A Terapia Fotodinâmica envolve a associação da luz laser
a um corante fotoativo, o fotossensibilizador. O biofilme
subgengival é impregnado pelo fotossensibilizador que
penetra nas células bacterianas, e quando irradiado pelo laser
se torna excitado. A reação gera energia, a qual é transferida
às moléculas de oxigênio da célula bacteriana. O oxigênio
singleto e radicais livres formados são altamente reativos e
capazes de destruir sistemas biológicos, levando à morte
celular 23 . Dessa maneira, a PDT pode ser um coadjuvante ao
tratamento periodontal possibilitando melhor desinfecção da
superfície radicular.
Os corantes azul de metileno, azul de toluidina e verde
de malaquita atuam como agentes fotossensibilizadores
capazes de provocar morte celular de periodontopatógenos
- A. actinomycetencomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P.
intermedia 24-27 . Estes fotossensibilizadores são moléculas
catiônicas de baixo peso molecular, e penetram no biofilme
rapidamente 28 .
Estudos in vitro 29, 30 demonstraram que a PDT é capaz
de atuar em biofilme. Estes estudos mostraram que o
oxigênio singleto age diretamente nas moléculas da matriz
extracelular do biofilme, degradando polissacarídeos,
deixando os microrganismos vulneráveis ao efeito fotoquímico,
diferentemente dos antibióticos 31, 32 .
A efetividade da PDT na redução de periodontopatógenos
foi confirmada por estudos em animais 33-35 , e ainda observouse
uma redução significativa da atividade osteoclástica, tanto
em ratos tratados com raspagem como em ratos tratados
com PDT 36 .
Estudos indicam a segurança do método para os tecidos.
Foi demonstrado que a penetração do corante no tecido
epitelial não provocar ulceração nem inflamação no tecido
conjuntivo 33 . Além disso, a densidade de energia necessária
para matar S. sanguis é muito menor do que a necessária
para reduzir a viabilidade de fibroblastos e queratinócitos 37 .
Para superar as limitações da raspagem e alisamento
radicular, e com o intuito de reduzir ainda mais a carga
bacteriana de sítios acometidos pela doença periodontal tem
sido investigada a Terapia Fotodinâmica (PDT) em Periodontia.
Esta revisão de literatura pretende abordar estudos clínicos
que empregaram a PDT como coadjuvante ao tratamento
periodontal não-cirúrgico, discutir resultados e a eficácia da
terapia na clínica periodontal até o presente momento.
MATERIAIS E MÉTODOS
A pesquisa da literatura foi conduzida através do acesso
à base de dados Medline-PUBMED. Foram selecionados
artigos originais de ensaios clínicos, que utilizaram a PDT
no tratamento de doenças periodontais. As palavras-chave
utilizadas para a busca foram “photodynamic therapy”,
“periodontal diseases” e “laser”.
RESULTADOS
Até março de 2010, estavam disponíveis no Medline-
PUBMED oito ensaios clínicos que avaliaram o uso da PDT
como coadjuvante ao tratamento periodontal não-cirúrgico,
em pacientes portadores de periodontite crônica 38-43 e
periodontite agressiva 44,45 .
O estudo de Andersen et al. 38 foi conduzido em 33
indivíduos portadores de periodontite crônica, com bolsas
de 6 mm ou mais. Os 5 primeiros indivíduos receberam PDT
apenas, os outros 28 receberam raspagem e alisamento
radicular, e subseqüentemente foram alocados para o grupo
raspagem ou grupo raspagem associada a PDT. Neste
estudo, foi utilizado o fotossensibilizador azul de metileno
a 0,005% e laser diodo de 660 nm, com 150 mW por 60
segundos em cada sítio. Após 12 semanas de observação,
os autores verificaram resultado estatisticamente superior
no grupo raspagem associada a PDT, tanto para redução da
profundidade clínica de sondagem, quanto para o ganho
clínico de inserção, quando comparado ao grupo raspagem.
Chondros et al. 39 avaliaram 24 pacientes que receberam
um único episódio de PDT, como coadjuvante à manutenção
periodontal. Foram selecionados sítios com PCS ≥ 4mm,
de pacientes que receberam tratamento não-cirúrgico de
periodontite crônica e estavam sob manutenção periodontal.
8
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Após a instrumentação ultra-sônica, houve a alocação entre
os grupos teste e controle. Para o grupo teste, utilizou-se o
fotossensibilizador azul de toluidina a 10mg/m, e um aparelho
de laser de diodo, com comprimento de onda de 670 nm
e potência 75 mW/cm 2 , cuja fibra óptica que permanecia
no interior da bolsa por 60s. Foram observados parâmetros
clínicos e microbiológicos inicialmente, 3 e 6 meses após.
Não houve benefícios adicionais em relação à redução
de profundidade clínica de sondagem e ganho clínico de
inserção, mas houve maior redução do índice de sangramento
no grupo que recebeu PDT. No exame microbiológico de 3
meses, observou-se uma maior redução de Fusobacterium
nucleatum e, Eubacterium nodatum que no grupo teste.
Mas, na avaliação de 6 meses foram detectados maiores
números de Treponema denticola, Eikenella corrodens e
Capnocytophaga spp no grupo teste.
Christodoulides et al. 40 realizaram um estudo clínico
aleatório e controlado de delineamento paralelo, avaliando
a PDT como coadjuvante do tratamento periodontal não
cirúrgico em 24 pacientes com periodontite crônica. A PDT
foi aplicada uma única vez nos dentes experimentais teste,
logo após o procedimento de raspagem (manual e ultrasônica).
Utilizou-se o laser diodo com comprimento de onda
de 670 nm e potência de 75 mW, através de uma fibra óptica
introduzida na bolsa periodontal por 60 segundos por dente.
A avaliação clínica e microbiológica não mostrou benefício
adicional no grupo que recebeu a PDT, aos 3 e 6 meses de
observação. Mas houve redução significativa dos índices de
sangramento no grupo teste em relação ao controle.
Braun et al. 41 aplicaram a PDT como coadjuvante a
raspagem em pacientes com periodontite crônica, num
estudo clínico aleatório de boca dividida. Foram incluídos
20 pacientes, que possuíssem um pré-molar ou molar com
PCS maior ou igual a 4mm, todos receberam raspagem. Nos
dentes do grupo teste foi utilizado um fotossensibilizador
fenotiazínico, e o laser diodo (660nm a 100mW) por 60 s
por dente . Os autores observaram benefícios adicionais
significantes no grupo teste em relação ao índice de
sangramento, PCS, NCI e taxa do fluxo do fluido gengival, no
acompanhamento de 3 meses. Os autores concluíram que
a PDT como adjunto no tratamento da periodontite crônica
traz efeitos positivos.
Polansky et al. 42 avaliaram a redução microbiana do
tratamento periodontal através da raspagem com ultrasom,
associada ou não à PDT. Participaram do ensaio clínico
aleatório controlado 58 indivíduos com periodontite crônica
com pelo menos três sítios com PCS ≥ 5mm, sangramento à
sondagem e presença de Pg. Após a raspagem, os pacientes
do grupo teste receberam a PDT, com o fotossensibilizador
fenotiazínico e laser de diodo (680nm, 75mW). Os resultados
clínicos (PCS, SS) e microbiológicos (Porphyromonas gingivalis,
Tannerella forsythia, Treponema denticola) foram analisados
em 3 meses, quando observou-se que não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos.
Lulic et al. 43 avaliaram a terapia fotodinâmica em pacientes
com periodontite crônica a longo prazo. Indivíduos que foram
previamente tratados e estavam em manutenção periodontal,
foram incluídos se apresentassem bolsas residuais (PCS ≥
5mm). Este ensaio clínico aleatório controlado paralelo avaliou
10 pacientes, que receberam instrumentação manual seguida
da PDT (grupo teste, n= 5) ou placebo (n=5). Utilizou-se
laser de diodo (670nm, 75mW/cm2) e fotosenssibilizador
fenotiazínico, em 5 repetições (1, 2, 7 e 14 dias após).
Os pacientes foram avaliados com 1, 3, 6 e 12 meses de
acompanhamento. Houve benefício adicional no grupo teste
em relação à PCS, SS e NCI principalmente aos 6 meses de
acompanhamento.
O uso da PDT em substituição ao tratamento mecânico
convencional em periodontite agressiva foi avaliado por
Oliveira et al. 44 , em estudo preliminar, aleatório controlado.
Foram tratados 10 indivíduos com diagnóstico de periodontite
agressiva, sendo que nos dentes teste foi aplicada somente
a PDT, usando laser diodo (660nm, 60mW, 1min/dente). Nos
dentes controle foi feito o tratamento por meio de raspagem
e alisamento radicular. Após 3 meses não foram observadas
diferenças clínicas estatisticamente significantes entre os 2
grupos, sendo que ambos apresentaram melhora em relação
ao exame inicial.
Num trabalho seguinte, Oliveira et al. 45 avaliaram o efeito
da PDT na redução de marcadores inflamatórios como TNF-α
e RANKL.O mesmo protocolo foi empregado, e os autores
concluíram que ambos os tratamentos foram capazes de
reduzir significativamente os níveis destes marcadores em
pacientes com periodontite agressiva.
DISCUSSÃO
Dentre os estudos clínicos publicados até o presente,
Braun et al. 41 e Lulic et al. 43 demonstraram resultados clínicos
superiores com o emprego da PDT associada à raspagem
em pacientes portadores de periodontite crônica, quando
comparados com pacientes que receberam apenas raspagem.
Tais estudos não realizaram avaliação microbiológica.
Lulic et al. 43 , ao empregar a PDT cinco vezes nas primeiras
duas semanas de manutenção após a instrumentação,
observaram os melhores resultados de longo prazo. Aos
12 meses de acompanhamento, houve a manutenção da
redução do índice de sangramento no grupo PDT associada
9
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R. Periodontia - 20(3):7-12
à raspagem. Aos 6 meses, também foi observada maior
redução de profundidade clínica de sondagem e nível clínico
de inserção neste grupo. Porém, o estudo acompanhou
apenas 10 indivíduos.
Braun et al. 41 relataram o acompanhamento de curto
prazo com um número maior de indivíduos (n= 20). Aos 3
meses, observaram melhores resultados no grupo teste em
relação aos parâmetros clínicos (sangramento à sondagem,
profundidade clínica de sondagem e nível clínico de inserção).
Andersen et al. 38 apresentaram resultados favoráveis
da associação PDT e raspagem, porém, foi incluído número
pequeno de sujeitos no grupo PDT (n=5), e, portanto, este
grupo foi excluído da análise estatística. Além disso, não
houve cegamento do examinador. Dessa maneira, o estudo
não preenche totalmente os quesitos de confiabilidade de
um ensaio clínico 46 .
Chondros et DT associada à raspagem ou apenas
raspagem, em relação aos parâmetros clínicos e microbiológicos,
quando da avaliação das bactérias do complexo vermelho
Pg, Td e Tf 2 . Os autores concluíram que a PDT não trouxe
benefícios adicionais ao tratamento convencional.
Pacientes portadores de periodontite agressiva foram
avaliados unicamente por Oliveira et al. 44,45 Neste estudo
o grupo submetido a aplicação somente de PDT mostrou
parâmetros clínicos similares ao grupo em que foi realizado,
exclusivamente, procedimentos de raspagem.
Quanto à técnica empregada, todos os estudos utilizam
fibra óptica para a irradiação subgengival, e nenhum dos
autores questionam a possível influência da presença de
sangramento durante a irrigação e irradiação. Sabe-se que
a presença de sangue pode alterar o efeito fotodinâmico 47 .
Ainda não existem dados clínicos e microbiológicos
suficientes que suportem o uso da PDT como antimicrobiano
adjunto a terapia mecânica. Mais estudos clínicos são
necessários para demonstrar os benefícios adicionais da PDT
em relação ao tratamento convencional, e determinar suas
melhores condições de aplicação.
health through the elimination and control of etiologic factors,
reducing the microbial aggression. Some microorganisms
persist in the root surface even after scaling. Thus, the
conventional mechanical treatment may fail to reduce the
number of periodontal pathogens to levels compatible with
health. The objective of this study is to analyze clinical studies
that used Photodynamic Therapy (PDT) in non-surgical
treatment of periodontitis. The current literature showed six
clinical trials that used PDT as an adjuvant to non-surgical
treatment of chronic periodontitis, which showed controversial
results regarding the added benefit of PDT in treating
periodontal disease. More studies are needed to establish a
consensus regarding the use of PDT in clinical practice.
UNITERMS: periodontal diseases, photodynamic therapy,
laser.
CONCLUSÕES
A PDT não pode ser o único método para tratamento
de pacientes com periodontite crônica, mas pode trazer
benefícios adicionais ao tratamento convencional de
periodontite crônica.
A PDT pode ser uma alternativa à antibioticoterapia para
tratamento de pacientes com periodontite agressiva.
ABSTRACT
The goal of periodontal treatment is to restore tissue
10
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Endereço para correspondência:
Verônica Franco de Carvalho
Departamento de Estomatologia – Disciplina de Periodontia
Cidade Universitária Av. Prof. Lineu Prestes, 2227
CEP: 05508-000 - São Paulo - SP
E-mail: vfc@usp.br
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
APLICAÇÃO DO LASER ER,CR:YSGG EM PERIODONTIA E
IMPLANTODONTIA: REVISÃO DE LITERATURA
Er,Cr:YSGG laser in periodontics and implant dentistry: review of literature
Chaine Pavone 1 , Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira 1 , Livia Rodrigues Perussi 1 , Elcio Marcantonio Júnior 2 , Rosemary
Adriana Chiérici Marcantonio 3
RESUMO
Os lasers são ferramentas amplamente utilizadas
em diversas modalidades terapêuticas em áreas médicas
podendo ser divididos em lasers de baixa e alta intensidade.
Para o tratamento da doença periodontal, os lasers
de baixa intensidade estão relacionados com redução
no número de bactérias, propriedades analgésicas e
antiinflamatórias e os de alta intensidade podem ser
aplicados em procedimentos cirúrgicos, melhorando a
hemostasia, promovendo cortes mais precisos, remoção
de cálculos dentários, além de interações termomecânicas
e fotoquímicas com os tecidos. O laser de alta intensidade
Érbio impregnado por Cromo:YSGG tem demonstrado
resultados satisfatórios quando aplicado em tratamentos
endodônticos, restauradores, cirúrgicos e como terapia
coadjuvante ao tratamento básico periodontal. O objetivo
dessa revisão de literatura foi avaliar os estudos que
pesquisaram sobre os efeitos do laser de Er,Cr:YSGG
sobre a morfologia e biocompatibilidade de superfícies
radiculares e de titânio irradiadas com esse lasers, além do
efeito do mesmo no tratamento da doença periodontal e
periimplantar.
UNITERMOS: lasers, periodontia, terapia a laser, implante
dentário. R Periodontia 2010; 20:13-19.
1
Doutorandos em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
2
Professor Livre docente do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Disciplina de
Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
3
Professora Doutora do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Disciplina de Periodontia,
Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP
Recebimento: 30/06/10 - Correção: 02/08/10 - Aceite: 27/08/10
INTRODUÇÃO
Laser é uma abreviatura para a expressão
inglesa Light Amplification by Stimulated Emission
of Radiation (amplificação da luz por emissão
estimulada de radiação) e seus princípios físicos
foram inicialmente propostos por Einstein em 1916
(Brugnera & Pinheiro, 1998); entretanto, foi somente
em 1960 que o físico americano Theodore H. Maiman
desenvolveu o primeiro aparelho de laser, emitindo
luz através da estimulação dos elétrons de um cristal
de rubi (Maiman, 1960;Brugnera & Pinheiro, 1998).
A primeira aplicação do laser de rubi na odontologia
clínica foi realizada em 1965, pelo médico Leon
Goldman e a partir dos seus resultados, pequisadores
passaram a estudar a utilização desses aparelhos em
procedimentos odontológicos (Brugnera & Pinheiro,
1998).
Nos anos seguintes, surgiram os lasers a gás
(CO2, HeNe), a diodo (GaAs, InGaAsP), os excímeros
(ArF, XeCl) e os lasers em estado sólido (Nd:YAG,
Ho:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG) que atualmente podem
ser classificados em dois grandes grupos: os lasers
de baixa intensidade ou LILT (Low-Intensity Laser
Treatment) e os de alta intensidade ou HILT (High-
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Intensity Laser Treatment)(Aoki et al,. 2000).
Os lasers de baixa intensidade promovem bioestimulação,
provocando efeitos sobre processos moleculares e bioquímicos,
favorecendo a cicatrização e o reparo de feridas devido a ações
analgésicas e antiinflamatórias, além de atuar na redução no
número de bactérias por meio da fotossensibilização (Braun
et al., 2008). Estudos em animais(Almeida et al., 2008; Garcia
et al., 2010) e em humanos(Braun et al., 2008; Cristidoulides
et al., 2008; Oliveira et al., 2009; Pejcic et al., 2010) tem
confirmado efeitos benéficos dessas lasers como adjuntos
ao tratamento periodontal não-cirúrgico.Os lasers de alta
intensidade estão relacionados com interações fototérmicas
e processos termomecânicos nos tecidos(Israel et al., 1997;
Theodoro et al., 2006; Herrero et al., 2010). Podem ser
utilizados para manuseio de tecidos moles, cortes precisos,
osteotomias, plastias e remoção de biofilme bacteriano das
superfícies radiculares, promovendo hemostasia, diminuição
no tempo de reparo tecidual e maior conforto para o paciente.
( Eversole & Rizoiu, 1995; Fujii et al., 1998;Folwaczny et al.,
2000; Kluger et al., 2004 ; Kelbauskiene & Maciulskiene, 2007
; Soares et al., 2008).
Dentre os lasers de alta intensidade, o laser de Er,Cr:YSGG
tem recebido destaque quanto a sua aplicaçao em diversas
especialidades da odontologia. No ano de 2001, a FDA
(Food and Drug Administration) (FDA, 2001) liberou o uso
desse laser para incisões, excisões, vaporização e coagulação
em tecidos moles orais. Um ano depois (FDA, 2002), ele foi
liberado para procedimentos nos tecidos ósseos, tais como
ressecções, osteotomias e plastias. Inúmeras pesquisas têm
demonstrado as diferentes aplicações desse aparelho, seja
para terapias preventivas( Freitas et al., 2008), preparos
cavitários(Gutknecht et al., 2001; Botta et al., 2004;
Harashima et al., 2005; Obeidi et al., 2010), procedimentos
endodônticos (Eversole et al., 1997; Ishizaki et al., 2004; Jahan
et al., 2006; Franzen et al., 2009), cirurgias periodontais(Soares
et al., 2001) e periimplantares (Azzeh, 2008).
O objetivo desta revisão de literatura foi demonstrar
os resultados, vantagens e diferentes aplicações do laser
Er,Cr:YSGG em Periodontia e Implantodontia, por meio da
pesquisa de artigos publicados entre 2000 e 2010 nas bases
Scopus e Pubmed.
Revisão de Literatura
Estudos in vitro que avaliaram morfologia do tecido
dentinário e remoção de cálculo
Meister et al., 2006 avaliaram a influência da água contida
nos tecidos e a água da irrigação na ablação do esmalte e da
dentina através da irradiação com os lasers de Er:YAG e com
o laser de Er,Cr:YSGG. 192 amostras provenientes de dentes
bovinos foram utilizadas nesse estudo, sendo que a metade
foi desidratada antes do experimento. O laser de Er:YAG foi
utilizado com potência de 1W em esmalte, e com 0.5 W em
dentina, e o laser de Er,Cr:YSGG foi utilizado com 3W em
esmalte e com 2 W em dentina. Ambos os lasers utilizaram
3 parâmetros quanto a irrigação externa (Sem irrigação;
irrigação com 0.8ml/s; irrigação com 3ml/s). Foi verificado
que a água contida nos tecidos influenciou a ablação da
dentina apenas com o laser de Er:YAG, enquanto que a
irrigação externa foi importante para a ablação do esmalte
e da dentina com ambos os lasers.
Buscando avaliar os efeitos da irradiação com o laser de
Er,Cr:YSGG na morfologia e no desgaste do tecido dentinário,
Ekworapoj et al., 2007 avaliaram por microscopia eletrônica
de varredura (MEV) 4 diferentes potencias de irradiação
(3W, 3.5W, 4W, 4.5W). Os resultados demonstraram que
o desgaste observado foi diretamente proporcional com o
aumento da potência de irradiação. As superfícies irradiadas
apresentaram-se rugosas, com túbulos dentinários abertos e
com ausência de smear layer. Porém foi verificada a presença
de danos térmicos como derretimento e condensação do
tecido dentinário.
Procurando determinar a potência apropriada do laser
de Er:Cr;YYSG que leve a mínimas alterações na morfologia
radicular com remoção eficiência de cálculos dentários Ting et
al., 2007 fizeram estudo in vitro com dentes. Foram utilizados
65 dentes, sendo que 22 dentes foram avaliados quanto a
rugosidade, 8 foram utilizados para avaliação da morfologia
e 35 dentes foram utilizados para avaliação da eficiência da
remoção de cálculos dentários. Para cada avaliação os dentes
foram divididos em 2 grupos de acordo com presença ou
ausência de irrigação e dividos em 4 subgrupos de acordo
com a potência do laser aplicada durante a irradiação (0.5W;
1.0W; 1.5W e 2.0W). Os autores concluíram que a aplicação
do laser de Er;Cr:YYSG na potência de 1.0W com irrigação não
leva a grandes alterações na morfologia radicular e remove
cálculo com eficiência aceitável.
Noori et al., 2008 compararam a morfologia de superfícies
radiculares após a irradiação com o laser com as superfícies
radiculares instrumentadas com ultrassom magnetoestritivo.
Para isso, foram utilizados 30 dentes com cálculo extraídos
por doença periodontal, as raízes foram divididas em duas
partes iguais, sendo que uma metade foi irradiada com laser
de Er,Cr:YSGG com potência de 1.0 W, e a outra metade
foi raspada com ultrassom magnetoestritivo e após os
tratamentos, a morfologia radicular foi avaliada por MEV.
As superfícies radiculares irradiadas com laser de Er,Cr:YSGG
apresentaram a maior presença de crateras, porém menos
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trincas em relação as superfícies radiculares raspadas com
ultrassom magnetoestritivo.
O estudo de Chou et al., 2009 teve como um dos
objetivos a análise da morfologia e rugosidade da dentina
após a irradiação pelo laser de Er,Cr:YSGG . Os parâmetros
de potência e tempo de irradiação foram as variáveis desse
estudo, e as análises demonstraram que as amostras irradiadas
apresentaram-se rugosas com túbulos dentinários abertos
e com ausência de smear layer. Os valores de rugosidade
variaram de 3.14-6.16µm, porém os parâmetros de irradiação
não influenciaram na morfologia e na rugosidade da dentina
irradiada.
Hakki et al., 2010.a com o propósito de avaliar a eficiência
na remoção de cálculo dentário com a irradiação com laser
de Er;Cr:YSGG, utilizaram 32 dentes uniradiculares que foram
tratados por 1) Raspagem manual, 2) raspagem manual
e tratamento com tetraciclina, 3) Irradiação com laser de
Er,Cr:YSGG com pulso de 140µs, 4)Irradiação com laser de
Er,Cr;YSGG com pulso de 400µs, e a remoção de cálculo e a
morfologia da superfície radicular foram avaliadas por MEV.
A irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG foi eficaz na remoção
de cálculo, porém as superfícies radiculares se apresentaram
mais rugosas que as superfícies raspadas com instrumentos
manuais, sendo que o laser com pulso largo proporcionou
o maior grau de rugosidade as superfícies radiculares.
Nenhum dos tratamentos causou danos térmicos aos tecidos
dentários.
Oliveira et al., 2010 avaliaram a influência do ângulo de
irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG sobre o desgaste, a
rugosidade, a morfologia e a adesão de elementos sanguíneos
em superfícies radiculares. 45 dentes foram utilizados sendo
que 20 foram utilizados para a análise de rugosidade e de
desgaste e 25 foram utilizados para a análise de morfologia e
adesão de elementos sanguíneos. Os dentes foram divididos
em 5 grupos: 1)Raspagem manual; 2)Laser Er,Cr:YSGG(30º);
3)Laser Er,Cr:YSGG (45º); 4)Laser Er,Cr:YSGG(60º); 5)Laser
Er,Cr:YSGG(90º). As superfícies radiculares irradiadas com o
laser de Er,Cr:YSGG no ângulo de 45º , 60º e as amostras
raspadas com instrumentos manuais apresentaram maior
adesão de elementos sanguíneos que o grupo onde o laser
de Er,Cr:YSGG foi irradiado com ângulo de 30º e 90º. As
amostras irradiadas com o laser de Er,Cr:YSGG apresentaramse
mais rugosas que as amostras raspadas com instrumentos
manuais. O grupo que foi irradiado com laser de Er,Cr:YSGG
com ângulo de 30º apresentou o menor desgaste em relação
a todos os outros tratamentos. As superfícies radiculares
irradiadas apresentaram-se mais rugosas que as raspadas
com instrumentos manuais, entretanto, a irradiação com os
ângulos de 45º e 60º proporcionaram resultados de adesão
de elementos sanguíneos e desgaste radicular comparáveis
com os obtidos com a instrumentação manual.
Hakki et al.,2010.b avaliaram a adesão de fibroblastos em
superfícies radiculares irradiadas com o laser de Er,Cr:YSGG.
Foram confeccionadas 45 amostras que foram divididas em
5 grupos. 1) controle sem tratamento em raízes saudáveis;
2) controle sem tratamento em raízes contaminadas; 3)
Raspagem manual; 4) Laser de Er,Cr:YSGG com pulso curto-
140µs; 5) Laser de Er,Cr:YSGG com pulso longo-400µs. A
densidade de adesão de fibroblastos foi maior no grupo
irradiado com laser de Er,Cr:YSGG com pulso curto quando
comparado com os outros grupos. Na análise da morfologia
dos fibroblastos, o grupo com o laser de Er,Cr:YSGG de
pulso curto e o grupo controle apresentaram fibroblastos
bem orientados e aderidos a superfície radicular. Os autores
concluíram que o laser de Er,Cr:YSGG é uma ferramenta
promissora para o tratamento periodontal promovendo
uma superfície radicular biocompatível com o processo de
regeneração/reparo dos tecidos periodontais.
Estudos in vitro que avaliaram biocompatibilidade
de discos de titânio
Schwarz et al., 2006 avaliaram a influência do laser
de Er,Cr:YSGG sobre a morfologia e biocompatibilidade
de superfícies de implantes de titânio, bem como o
restabelecimento da biocompatibilidade de implantes
contaminados. Na primeira parte do estudo, 88 discos de
titânio modificados por ácidos foram utilizados, 40 implantes
foram irradiados com o laser na freqüência de 20Hz, outros
40 implantes foram irradiados com o laser na freqüência de
25Hz, e 8 discos serviram como controle. Dentro dos grupos
irradiados, 5 graus de potência foram utilizados (0.5W, 1.0W,
1.5W, 2.0W, 2.5W), e após os tratamentos os discos foram
submetidos à adesão de osteoblastos. Na segunda parte
do estudo, 36 discos de titânio modificados por ácido,
previamente contaminados foram utilizados, sendo que 30
deles foram irradiados com o laser de Er,Cr:YSGG com 25Hz
de freqüência e 6 deles não foram irradiados, para servir como
controle. Dentro dos discos irradiados, foram utilizados 5
graus de potencia (0.5W, 1.0W, 1.5W, 2.0W, 2.5W), e após a
irradiação foi também avaliado a adesão de osteoblastos aos
discos. Os autores concluíram que apesar da boa remoção
de biofilme sobre os discos irradiados, o laser de Er,Cr:YSGG
não foi eficaz em restabelecer a biocompatibilidade dos discos
de titânio contaminados
Huang et al., 2007 avaliaram a biocompatibilidade de
superfícies de titânio irradiadas com o laser de Er,Cr:YSGG
comparado com superfícies de titânio não tratadas. Foi
avaliada a adesão de células semelhantes a osteoblastos e a
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morfologia das superfícies irradiadas. A análise morfológica
revelou que as superfícies irradiadas apresentavam-se
com derretimento, e a avaliação da biocompatibidade
demonstrou uma maior adesão de osteoblastos às superfícies
irradiadas. Devido a isso, os autores chegaram à conclusão
de que a irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG aumenta a
biocompatibilidade das superfícies de titânio.
Lee et al., 2008 avaliaram a adesão, proliferação e
diferenciação de células semelhantes a osteoblastos em
discos de titânio que foram irradiados com laser de Er,Cr:YSGG
e com o laser de CO 2.
48 discos de titânio anodizados foram
divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de tratamento:
1) controle sem tratamento; 2) Laser de CO 2
; 3) Laser de
Er;Cr:YSGG com potência de 1.5W; 4) Laser de Er,Cr:YSGG
com potência de 2.5W. A proliferação de osteoblastos e a
atividade de fosfatase alcalina foram avaliadas com 1 e 3
dias após os tratamentos. Os resultados dessa pesquisa
demonstraram que ambos os tipos de laser foram eficazes
na proliferação e diferenciação das células semelhantes a
osteoblastos em superfícies de titânio irradiadas.
Tratamento de doença periodontal
Em 2007, Kelbauskiene & Maciulskiene realizaram um
estudo piloto comparando raspagem e alisamento (RAR)
à aplicação do laser Er,Cr:YSGG associado (Laser-RAR) no
tratamento de periodontite juvenil e moderada (atualmente
classificada como Periodontite Agressiva). Foram selecionados
10 pacientes, tratados pelo método de boca dividida com o
Protocolo A (apenas RAR) ou com o Protocolo B (associação
laser + RAR), as avaliações foram realizadas no início e 3 meses
após os tratamentos, analisando os parâmetros clínicos de
sangramento à sondagem (SS), profundidade de sondagem
(PS) e o índice de placa (IP). Os resulados demonstraram que
no início, não houve placa em 3,8% dos dentes tratados
com Laser-RAR e em 7,7% daqueles tratados com RAR
apenas; Após 3 meses, a porcentagem de faces livres de
placa aumentou para 47,4% no grupo RAR e para 34,6% no
grupo Laser-RAR. No inicio das avaliações, 88,5% dos dentes
no grupo Laser-RAR e 76,9% do grupo RAR apresentaram
sangramento a sondagem, no entanto, após 3 meses houve
redução de 68% para o grupo Lase-RAR e 60% para o grupo
RAR. Redução da profundidade de sondagem ocorreu em
ambos os grupos sendo que nos pacientes tratados pelo
protocolo B, essa tendência foi maior. Os autores concluiram
que os dois tipos de tratamento não-cirúrgicos foram
eficientes, melhorando de maneira significativa os parâmetros
clínicos avaliados, porém a associação Laser-RAR demonstrou
maiores vantagens quando comparada com a RAR sozinha.
Tratamento de doença periimplantar
O trabalho de Azzeh, 2008 avaliou a aplicação clínica do
laser de Er,Cr:YSGG em implantodontia através um relato de
caso clinico sobre o tratamento de periimplantite. Paciente
não-fumante do sexo masculino com 28 anos de idade
apresentava recessão gengival de 2mm e profundidade
de sondagem de 7mm na face vestibular do implante que
substituía o dente 21. Foi executado cirurgia óssea regenerativa
onde o laser de Er,Cr:YSGG foi utilizado no rebatimento do
retalho, na remoção do tecido de granulação, perfuração do
tecido ósseo e na limpeza da superfície do implante e após
esse debridamento, enxerto ósseo heterogêno e membrana
foram associadas ao defeito. Durante o acompanhamento de
3, 6, 12 e 18 meses não foi encontrada nenhuma complicação
e dessa forma o laser de Er,Cr:YSGG foi eficaz na cirurgia óssea
regenerativa para tratamento de periimplantite.
DISCUSSÃO
A utilização do laser de Er,Cr:YSGG tem recebido destaque
nos últimos tempos devido sua utilização tanto em tecidos
duros (dente e osso) como dos tecidos moles.
Diversos estudos in vitro avaliaram a capacidade e as
características das superfícies radiculares após a irradiação
do laser de Er,Cr:YSGG em remover o cálculo das superfícies
dentárias associado ou não com procedimentos de raspagem
e alisamento radicular com instrumentos manuais. Ting et
al., 2007 demonstraram que a potência de 1W foi eficiente
na remoção do cálculo de dentes extraídos, sem causar
efeitos deletérios (carbonização, trincas ou condensação) na
superfície radicular, já na potência de 3W Ekworapoj et al.,
2007 observaram a presença de trincas e condensação no
tecido dentinário resultado semelhante ao encontrado por
Yamazaki et al., 2001 quando aplicou esse mesmo laser em
dentes sem irrigação. Sugerindo que a presença de irrigação
externa é importante para se evitar superaquecimentos
durante a irradiação, além de ser um fator de grande influência
no processo de ablação tecidual, corroborado por Ishizaki et
al., 2004; Meister et al.,2006.
A remoção tecidual com ausência de danos térmicos nas
superfícies irradiadas se deve ao mecanismo de ação deste
laser (Ting et al., 2007) 33 . O comprimento de onda do laser
de Er,Cr-YSGG (2.78µm) é altamente absorvido pela água.
Dessa forma a irradiação com esse laser promove a rápida
evaporação da água causando microexplosões na superfície
dentinária removendo os cristais de hidroxiapatita em
temperatura abaixo de seu ponto de fusão em um mecanismo
denominado de ablação fotomêcanica(Harashima et al., 2005;
Oliveira et al., 2010).
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Alguns estudos (Noori et al., 2008; Oliveira et al., 2010;
Hakki et al., 2010.b) observaram a presença de rugosidade
após irradiação do laser Er,Cr:YSGG, fato este, relacionado com
a interação entre o laser e os tecidos dentários. Clinicamente
a presença de rugosidades ao irradiar a superfície radicular
com o laser de Er,Cr:YSGG pode facilitar o acúmulo de
biofilme bacteriano em superfícies supragengivais(Tsuzuki
et al., 2009), e , devido a isso, ao se utilizar esse laser em
superfícies radiculares situadas no meio supragengival se faz
necessário que se execute um polimento nessa superfície após
a irradiação(Kocher et al., 2001;Oliveira et al., 2010).
A utilização do Er,Cr:YSGG no tratamento de superfície
de implantes foi avaliada por Miller, 2004, que demonstraram
uma eficiente descontaminação da superfície do implante,
sem causar super aquecimento ou alterações nas superfície
do titânio. No entanto, em relação à capacidade deste laser
de melhorar a biocompatibilidade de superfícies de implantes
contaminadas ainda não foi bem definida. Enquanto
alguns autores acreditam que essa biocompatibilidade seja
possível após irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG (Park
et al., 2005), outros indicam falha desse tratamento em
restabelecer a biocompatibilidade de superfícies de titânio
contaminadas(Schwarz et al., 2006).
Um estudo piloto in vivo (Kelbauskiene & Maciulskiene,
2007) avaliou a eficácia desse laser associado ou não à
raspagem e alisamento radicular no tratamento de pacientes
com periodontite agressiva e os melhores resultados
foram obtidos com a associação entre laser e a raspagem,
demonstrando diminuição na profundidade de sondagem,
redução no sangramento à sondagem e pronunciada
diminuição nos níveis de placa. Os bons resultados clínicos
demonstrados nesse estudo estão de acordo com estudos
in vitro que demonstraram que as superfícies radiculares
irradiadas com laser de Er,Cr:YSGG são compatíveis com
adesão de elementos sanguíneos(Oliveira et al., 2010) e de
fibroblastos(Hakki et al., 2010). No tratamento cirúrgico de
periimplantite, os resultados mostraram acesso satisfatório
ao defeito ósseo, eficiente remoção do tecido fibroso de
granulação e debridamento da superfície do implante, menor
sangramento, ausência de infecção e melhor conforto do
paciente (Azzeh, 2008).
cientifíco para o correto uso clínico desse equipamento no
tratamento periodontal e em implantodontia.
ABSTRACT
Lasers are widely used tools in many therapeutic
modalities in medical lasers and can be divided into low and
high intensity. For the treatment of periodontal disease, lowintensity
lasers are related to reduce the number of bacteria
and to induce inflammatory and analgesic properties. The high
intensity lasers can be used in surgical procedures, improving
hemostasis, promoting more accurate cuts, removal of dental
calculus as well as thermomechanical and photochemical
interactions with tissue. The high-intensity laser Erbium
impregnated with chromium: YSGG laser has shown
satisfactory results when applied in endodontic, restorative
denstistry, surgical procedures and non-surgical periodontal
treatment. The purpose of this review is to evaluate the
studies that investigated the effects of Er, Cr: YSGG laser on
the morphology and biocompatibility of titanium and root
surfaces irradiated with these lasers, even beyond the effect
on the treatment of periodontitis and periimplantitis.
UNITERMS: lasers, periodontology, lasertherapy, dental
Implants.
CONCLUSÃO
De acordo com os trabalhos pesquisados, os resultados
encontrados foram em sua maioria satisfatórios e impulsionam
o interesse de diversos pesquisadores pela busca de novas
aplicações do laser Er,Cr:YSGG, bem como a definição de
parâmetros seguros que proporcionem embasamento
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Endereço para correspondência:
Prof.Dra Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio
Departamento de Diagnóstico e Cirurgia
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Universidade de São Paulo - UNESP
Rua Humaitá, 1680 CEP: 14801-903 - Araraquara - SP
Tels.: 55-16-3301-6378 Fax: 55-16-3301-6369
E-mail: adriana@foar.unesp.br
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
USO DE BIFOSFONATOS EM PACIENTES COM CÂNCER
E SUA ASSOCIAÇÃO COM OSTEONECROSE DOS OSSOS
MAXILARES – UMA REVISÃO DE LITERATURA
Use of bisphosphonates in patients with cancer and its association with osteonecrosis of the
maxillary bones – a literature review
Vítor Nunes 1 , Bruna Lopes 2 , Rodrigo Xisto Ferreira Lordani 3 , Joel Alves 4 , Renato Rocha 5 , Walter Machado 6 , Luiz Claudio Borges
Silva de Oliveira 7
RESUMO
Esta revisão buscou evidenciar uma possível relação entre
tratamento cirúrgico odontológico, uso de bifosfonatos e o
risco de desenvolvimento de osteonecrose em mandíbula
e maxila. Foi observado através dos artigos selecionados
para revisão que o uso de bifosfonatos através de via
oral e/ou via intravenosa podem ser considerados como
fator de risco para desenvolvimento de osteonecrose
concomitantemente ao tratamento cirúrgico odontológico.
Este fato parece ocorrer não somente baseado em um
único fator de risco isoladamente, mas sim da inter-relação
entre alguns fatores como indicação do uso, tempo que o
bifosfonato foi ministrado ao paciente, via de administração,
tipo de bifosfonato e tratamento odontológico proposto,
independente de demais fatores de risco clássicos como
terapia adjunta de corticosteróides. Desta forma, as
possíveis evidências encontradas devem ser levadas em
consideração quanto ao planejamento de novas condutas
com medidas preventivas à osteonecrose associada aos
bifosfonatos, maximizando desta forma a previsibilidade
do tratamento odontológicos em pacientes com uso de
bifosfonatos.
UNITERMOS: bifosfonatos, fatores de risco, osteonecrose.
R Periodontia 2010; 20:20-27.
1
Especializando em Periodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx)
2
Especialista em Periodontia pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx)
3
Cirurgião-Dentista Graduado pela UFRJ
4
Doutorando em Periodontia pela UERJ
5
Mestrando em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA)
6
Livre - Docente em Periodontia pela UERJ
7
Doutor em Periodontia pela UERJ
Recebimento: 09/07/10 - Correção: 17/08/10 - Aceite: 08/09/10
INTRODUÇÃO
Osteonecrose (ONC) da mandíbula ou da maxila
tem sido relatada em vários estudos retrospectivos
com pacientes que fizeram uso de bifosfonatos via
intravenosa (IV) e/ou via oral (Migliorati et al., 2005;
Van Poznack & Estilo, 2006; Marx & Sternl, 2003) .
Os bifosfonatos (BFs) são análogos sintéticos do
pirofosfato inorgânico que apresentam alta afinidade
pelo cálcio (Migliorati et al., 2005; Russel et al., 1999).
Sua estrutura química é baseada em fósforo-carbono
e fósforo, similar ao pirofosfato endógeno, porém
apresenta o carbono no lugar da molécula central de
oxigênio. Um lado da cadeia que apresenta o grupo
hidroxila tem alta afinidade pelos cristais de cálcio
do osso mineral (Body, 2006; Boonyapakorn et al.,
2008). O carbono aumenta a resistência a hidrólise,
levando a degradação dos osteoclastos, inibindo a
reabsorção óssea.
A deposição do fármaco ocorre principalmente
nos locais de formação óssea. Se não forem
incorporados a matriz óssea são eliminados pela
urina (Migliorati et al., 2005; Russel et al., 1999). Os
BFs são divididos em dois grupos: a primeira geração,
como o etidronato, que tem sido usado há mais de
30 anos este grupo possui um lado da cadeia com
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R. Periodontia - 20(3):20-27
um carbono central com fracas ações na reabsorção óssea. A
segunda geração corresponde aos bifosfonatos nitrogenados
-aminobifosfonatos - como o pamidronato e o alendronato,
que possui um lado alifático adicional da cadeia que contem
um átomo de hidrogênio. O zoledronato corresponde
ao mais potente da segunda geração, com 2 átomos de
nitrogênio, aumentando sua eficácia (Boonyapakorn et al.,
2008; Ashcroft et al., 2003).
Os compostos de bifosfonatos se acumulam por longos
períodos de tempo na matriz óssea e dependendo da duração
do tratamento e da droga prescrita, a droga pode ficar no
organismo por anos(Migliorati et al., 2005) .
Desta forma o objetivo desta revisão é avaliar uma possível
associação entre o uso de BFs, tratamento odontológico
cirúrgico e ONC dos maxilares.
MATERIAIS E MÉTODOS
Os artigos desta revisão de literatura foram selecionados
através dos site PubMed e banco de dados do CRO/RJ,
entre os meses de fevereiro de 2009 e março de 2010,
utilizando-se das palavras-chave: bifosfonatos; fatores de
risco; osteonecrose, os quais foram publicados entre os anos
de 1989 e 2009.
REVISÃO DE LITERATURA
O uso de bifosfonatos
Os bifosfonatos intravenosos são usados principalmente
no tratamento e manejo das condições relacionadas ao
câncer, como hipercalcemia, e eventos esqueléticos associadas
com metástases ósseas de tumores sólidos, como câncer de
mama, próstata, pulmão e mieloma múltiplo (Ruggiero et al.,
2009; Nussbaum et al., 1993; Hortobagyi et al., 1998).
Embora os bifosfonatos não tenham revelado aumento
na taxa de sobrevivência, eles tiveram um significativo efeito
positivo sobre a qualidade de vida para pacientes com
câncer (Ruggiero et al., 2009). Os benefícios dos bifosfonatos
associados à metástase óssea incluem principalmente a
prevenção de neoformação tumoral no esqueleto e redução
da dor óssea (Body, 2006; Boonyapakorn et al., 2008).
Os BFs para uso oral, como alendronato e risedronato são
farmacologicamente menos potentes e menos eficazes para
o tratamento de metástase óssea. Desta forma são utilizados
no tratamento da osteoporose e para tratar osteopenia. Eles
também são usados para uma variedade de condições menos
comuns como a doença de Paget (Delams & Meunier, 1997;
Letocha et al., 2005).
Tabela I
Nomes comerciais e uso de bisfosfonatos
Genérico Comercial Nitro Indicação Dose Potencia Via
Etidronato Didronel Não Paget 5mg/kg,400mg/dia 1 x IV
Tiludronato Skelid Não Neoplasia 400mg/dia 10 x O
Clodronato Bonefos Não 300mg/dia-IV 10 x IV/OV
Pamidronato Aredia Sim Paget/Neopla. 60mg 100 x IV
Alendronato
Fosamex
Alendil
Recalfe
Endrox
Cleveron
Osteoral
Osteoform
Osteonan
Osteotrat
Osteofar
Bonalen
Endronax
Minusorb
Sim
Osteoporose
Paget
P/ osteoporose
70mg/semana
10mg/dia
P/ Paget
40mg/dia/6 meses
500 x VO
Ibandronato Bodronat boniva Sim Osteoporose 150mg/mês 1000 x IV/VO
Residronato Actonel Sim Osteoporose 35mg/semana; 5mg/dia 2000 x VO
Zolendronato Zometa aclasta Sim Paget/Neopla. 5 mg dose única 10000 x IV
(Fonte: Berenson et al., 2002; Brumsen et al., 1997)
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O protocolo sugerido pela sociedade americana de
oncologia clínica descreve que bifosfonatos intravenoso, como
pamidronato e zoledronato, em conjunto com quimioterapia
anticancerígena, representam o “gold standart” para
tratamento de hipercalcemia de malignidade e lesões com
metástase óssea associadas com mieloma múltiplo, incluindo
mama, próstata e pulmão (Berenson et al., 2002; Brumsen
et al., 1997) . (Tabela I)
Mecanismo de ação
O Mecanismo de ação dos bifosfonatos no osteoclasto
envolvem os seguintes mecanismos: inibição do seu
desenvolvimento a partir dos monócitos (Hughes et al., 1995;
Marx, 2003 ; aumento na indução a apoptose (Hughes
et al., 1995; Marx , 2003) ; estimulação da ação do fator
inibitório (Vitte et al., 1996; Marx, 2002) ; diminuição do
desenvolvimento a partir de precursores de medula óssea
(Hughes et al., 1995; Marx, 2003); redução da sua atividade
metabólica osteoclástica (Sato & Grasser, 1990; Marx, 2003)
e alteração da regulação de metaloproteinases da matriz
(Teronen et al., 1999; Marx, 2002).
Durante a reabsorção óssea os BFs são liberados podendo
ser reincorporados para nova formação óssea (Migliorati
et al., 2005; Ott, 2005; Licata, 2005). A internalização da
droga pelos osteoclastos altera o tráfego vesicular, levando
a diminuição da apoptose (Wood et al., 2002; Ficarra et al.,
2005) e hipercalcemia reduzindo desta forma episódios de
dor, fraturas e a necessidade de radiação no tratamento
oncológico melhorando a qualidade de vida dos pacientes
(Saad et al., 2006; Walter et al., 2008).
Os bifosfonatos também possuem a propriedade de
inibir a função das células endoteliais aumentando a taxa
de apoptose e reduzindo a neoformação de tubos capilares.
Estas propriedades antiangiogênicas são decorrentes da
redução dos níveis de circulação do fator de crescimento de
células endoteliais (Wood et al., 2002; Fournier et al., 2002;
Ruggiero et al., 2009).
Tabela II
A Influência do uso de bifosfonatos na prática
odontológica
Wood et al. (2002) reportaram em seu estudo, os efeitos
do uso dos bifosfonatos nos pacientes que desenvolveram
Osteonecrose (ONC), os aspectos clínicos e histopatológicos
demonstraram semelhança com a osteorradionecrose.
Clinicamente ocorreram dor, infecção, exposição e seqüestro
ósseo, que não responderam ao tratamento cirúrgico
convencional.
Em 2009, Ruggiero et al., (2009) delinearam características
clinicas da ONC., as quais foram definidas como: paciente
com terapia de bisfosfonato atual ou anterior; osso necrótico
exposto da região maxilo-facial que tem persistido para > 8
semanas e não ocorreu nenhuma irradiação da maxila nem da
mandíbula. Ainda de acordo com os autores, em áreas com
osso exposto pode ter ocorrido algum fator de catalisação,
tais como: procedimentos cirúrgicos pregressos, histórico de
doença periodontal ou trauma por prótese total ou parcial
com adaptação deficiente (Walter et al., 2008; Ruggiero et
al., 2009; Walter et al., 2006). Dependendo do estágio de
desenvolvimento da ONC, a avaliação radiográfica pode não
contribuir significativamente para o processo de diagnóstico
(Badros et al. ,2006).
Segundo Migliorati et al., (2005) os pacientes podem
ser assintomáticos, embora, em alguns casos, possam
desenvolver dor severa associado à exposição de osso
necrótico com infecção secundária ocorrendo perda da
sensação sensorial.
Ainda de acordo com Estilo et al. (2009) , as características
mais presentes consistem em: osso exposto não vital;
assintomático (confirmando a natureza necrótica do osso);
tecidos moles circundantes normalmente eritematosos e
edemaciados. Nos casos sintomáticos os sinais mais comuns
são: dor, edema, drenagem de tecido mole e mobilidade
dental. Nas biópsias ósseas, a flora bacteriana encontrada
era de Actinomyces com infiltrado inflamatório, quantidades
variáveis de osteoclastos e espaços medulares circundantes
(Tabela II)
Classificação diagnóstica de Osteonecrose induzida por Bisfosfonato
Paciente de Risco
Fazem uso de bifosfonatos, porém não apresentam Osseonecrose com exposição óssea
Pacientes com OAB
Estágio 1: Osteonecrose com exposição e assintomático e sem sinais de infecção.
Estágio 2: Osteonecrose com exposição e sinais de infecção.
Estágio 3: Osteonecrose com exposição, infecção, presença de fratura patológica, fístula
extra-oral, seqüestros ósseos.
(Fonte: Estilo et al. 2009)
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A incidência de ONC relacionada ao uso de bifosfonatos
tem aumentado nos últimos anos devido o uso de drogas
mais potentes, ministradas de forma intravenosa (Migliorati et
al., 2005). Nestes pacientes oncológicos a incidência de ONC
varia entre 0,8 % a 10 % (Durie et al., 2005; Hoff et al., 2006),
entretanto a incidência em pacientes sem câncer com uso
oral de BFs ainda permanece incerta (Migliorati et al., 2005;
Van Poznack & Estilo, 2006; Estilo et al., 2009) .
Fatores de Risco relacinados a ONC
O tratamento do Câncer associado com BFs tem sido
descrito como fator de risco para o desenvolvimento de
osteonecrose. A área mais comum para o desenvolvimento de
ONC é a cabeça do fêmur, principalmente após quimioterapia
(Oh et al., 2004; Schwartz et al., 1982). Recentemente, a
ONC foi relatada após tratamento com pamidronato e o
zoledronato (Barmias et al., 2005) .
Segundo Barmias et al. (2005), o tempo de exposição
para a droga e o número de infusões são os fatores de risco
mais significativos para o desenvolvimento de ONC. Em sua
pesquisa nenhum dos pacientes que receberam menos de 12
infusões de BFs desenvolveu ONC. Entretanto, a exposição
média para os pacientes que desenvolveram ONC foi quase
o dobro. Dados semelhantes foram relatadas por Durie
et al. (2005). Sendo assim, ambos observaram incidência
semelhante de ONC após 5 anos de exposição aos BFs.
Segundo alguns autores o tipo de BFs pode desempenhar
um papel no desenvolvimento de ONC (Boonyapakorn et al.,
2008; Durie et al., 2005). Durie et al. (2005) sugeriram que o
risco é maior com zoledronato do que com pamidronato e,
de acordo com o autor, o maior fator de risco é a potência
do fármaco, sendo o zoledronato mais potente que o
pamidronato. Desta forma, segundo Boonyapakorn et al.
(2008) tanto o zoledronato quanto pamidronato são mais
potentes que os BFs de uso oral como o alendronato e
risendronato e, portanto, há maior risco de catalisar uma ONC
no paciente. Com esta visão Ficarra et al. (2005) demonstraram
que a via intravenosa (IV) de administração resulta em maior
exposição de droga que a via oral, aumentando o risco de
ONC entre os pacientes na razão de 2.7 a 4.2 vezes mais do
que aqueles que não fazem uso desta forma de tratamento.
O tempo de duração da terapia com BFs também
parecem constituir um maior risco para o desenvolvimento
de ONC (Wang et al., 2003). Com esta visão, alguns autores
(Hauge et al., 2001) sugeriram que há risco de desenvolver
ONC associado com BFs de uso oral, embora este seja
pequeno. Apesar do baixo risco, este parece aumentar
quando a duração da terapia excede três anos e está
associado com uso de corticoesteróides (Whyte et al., 2003).
Segundo a, American Association of Oral and Maxillofacial
Surgeons (Ruggiero et al., 2009) e a American Academy of Oral
Medicine (Migliorati et al., 2005), a indicação na literatura é
a prevenção, independente da via de administração do BFs.
Como já descrito (Migliorati et al., 2005; Barmias et al., 2005
e Ruggiero et al., 2009) os fatores locais são considerados os
principais fatores de risco.
Para Migliorati et al. (2005) a adequação do plano
de tratamento odontológico é um importante fator de
prevenção. Desta forma, a AAOM sugeriu o protocolo de
exame em pacientes apresentado na Tabela III.
Tabela III
Recomendações para tratamento preventivo da ONC
Exame intra-oral, extra-oral, e exame radiográfico para auxiliar no diagnóstico de cáries, doença periodontal, evolução de
terceiros molares, identificação de metástases cancerígenas e outras patologias;
Exame periodontal, para diagnosticar algum tipo de doença periodontal. É importante eliminar qualquer fator de
retenção de placa, como excesso de restauração e cálculo. Se diagnosticada, a doença deve ser tratada de forma
adequada;
As extrações devem ser feitas o mais breve possível;
Restaurações defeituosas ou cáries devem ser restauradas;
Coroas ou pontes fixas não são apropriadas para este tipo de paciente. As próteses removíveis devem ser reavaliadas
quanto à forma, estabilidade e oclusão. Se necessário, ajustes devem ser feitos;
Deve ser feita uma boa profilaxia, juntamente com instrução de higiene oral. O paciente também deve ser informado
sobre o risco de desenvolver ONC e deve ser orientado sobre os primeiros sinais e sintomas da mesma;
Ao término do tratamento, o paciente deve ser mantido em terapia de suporte.
(Fonte: Migliorati et al., 2005)
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Tabela IV
Tratamento odontológico para pacientes com ONC
Restaurações de rotina devem ser feitas da maneira mais atraumática possível;
Raspagem e profilaxia devem ser feitas o mais atraumático possível, com cuidado com os tecidos moles;
Evitar exodontias, exceto em dentes com mobilidade grau III ou mais. O pós-operatório do paciente deve ser monitorado
semanalmente, nas primeiras 4 semanas, até que o alvéolo esteja cicatrizado por completo;
Dentes com cáries extensas devem ser considerados para terapia endodôntica;
A área com ONC deve ser tratada apenas com o objetivo de eliminar espículas ósseas que podem traumatizar tecidos
moles. Pode ser feito debridamento, se necessário, para evitar traumatismo de tecidos adjacentes. Se houver, na área
ao redor do osso exposto, eritema e supuração, deve ser utilizado antibioticoterapia e Gluconato de Clorexidina 0,12%
até cicatrização da área;
Próteses com material resiliente podem ajudar a cobrir o osso necrosado evitando traumas nos tecidos moles;
Próteses já existentes devem ser reavaliadas. Se necessário, deve ser realizado o ajuste de forma e contorno, minimizando
o trauma e pressão nos tecidos moles;
Infecções odontogênicas devem ser tratadas com antibiótico sistêmico. Penicilina é o antibiótico de primeira escolha,
podendo ser associado, se necessário, à Clindamicina.
(Fonte: Migliorati et al., 2005)
Ainda segundo o mesmo autor, para os pacientes com
diagnóstico definido de ONC , o Cirurgião-Dentista deverá
seguir o protocolo de atendimento odontológico segundo
a AAOM apresentado na Tabela IV.
Interrupção da terapia com BFs
Não há ainda na literatura estudos que comprovem o
efeito positivo da interrupção do tratamento com BFs. A
interrupção da terapia por poucos meses pode ter pequeno
efeito sobre o bifosfonato já incorporado ao osso (Migliorati
et al., 2005; Ruggiero et al., 2009). Entretanto, outro efeito do
bifosfonato, como a atividade antiangiogênica (Migliorati et
al., 2005; Wood et al., 2002; Fournierr et al., 2002; Ruggiero et
al., 2009), pode ser reduzido, sendo este um fator importante
para a cicatrização da mucosa. Segundo a AAOM (Migliorati
et al., 2005) para pacientes que fazem uso há mais de três
anos ou se o associam ao uso de corticóides, é necessário
interromper a administração de BFs por, no mínimo, três meses
antes do procedimento cirúrgico, e só retornar ao uso após
total e completa cicatrização dos tecidos envolvidos. Não
há evidências científicas até o momento que afirmem que
a interrupção do tratamento por poucos meses pode vir a
aumentar desordens ósseas, como fraturas.
DISCUSSÃO
Apesar de vários estudos sobre ONC, sua prevalência
entre os pacientes com uso de BFs é incerta. Pesquisas
divergem entre os resultados, como entre Badros et al. (2006)
que encontraram 24.2%, resultado substancialmente mais
elevado do que os Bagan et al. (2006) 6,7 % , Durie et al.
(2005) 6,2 % e Barmias et al. (2005) que apontaram taxa
de 7,4 %
Segundo vários autores (Boonyapakorn et al., 2008; Marx
& Sternl, 2003; Ruggiero et al., 2004) a ONC pode ocorrer
espontaneamente, mas o risco aumenta em pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos odontológicos,
especialmente extrações (Bagan et al., 2006; Ruggiero
et al., 2004). De acordo com estudos elaborados por
Boonyapakorn et al. (2008) a extração dentária durante a
terapia com bisfosfonato foi fortemente associada com o
desenvolvimento de ONC, uma vez que 22 pacientes que
apresentaram quadro de ONC, 77 % tinham uma história de
extrações dentárias. Segundo Marx et al. (2005) a ONC ocorre
mais freqüentemente na mandíbula que na maxila (68.1 %
e 27.7 %, respectivamente). Estes dados corroboram com
os relatados por Ruggiero et al. (2004) que em sua pesquisa
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R. Periodontia - 20(3):20-27
descreveram 23 pacientes com envolvimento maxilar, 39
pacientes com envolvimento mandibular; e um acometimento
de maxila e mandíbula concomitantemente.
O tipo de bisfosfonato pode desempenhar um papel
significativo na ocorrência da ONC. O Zoledronato
(Boonyapakorn et al., 2008; Ruggiero et al., 2004) é
considerado o mais potente bifosfonato apresentando
um risco mais elevado de desencadear uma ONC que o
pamidronato (Durie et al., 2005) .
Uma provável explicação para este fato é o efeito inibitório
mais potente do zoledronato na remodelação óssea, além
de uma atividade anti-reabsortiva cerca de 100 a 1000
vezes mais intensa quando comparado com o pamidronato,
alendronato, risedronato, clodronato ou etidronato (Rosen et
al., 2001; Vicenzi et al., 2005).
Outro fator importante de risco para desenvolvimento
de ONC é o tempo de exposição aos BFs. Segundo
Bagan et al. (2006) o tempo médio de uso nos pacientes
que desenvolveram ONC foi de 29,9 meses. Pesquisas
como a de Melo & Obeid (2005) e Boonyapakorn et al.
(2008) encontraram uma variação entre 30 e 34 meses,
respectivamente.
O período exato para suspensão do uso de BFs continua
pouco claro na literatura, devido a permanência prolongada
no tecido ósseo. Entretanto foi sugerido uma interrupção
prévia de pelo menos 2 meses no uso de BFs antes de
procedimento cirúrgico (Fleisch, 1991). De acordo com Lacy
et al. (2006) a recomendação para realização de cirurgias
eletivas em pacientes com padrão planalto de resposta aos
BFS é de 2 anos.
A AAOM sugere para a prevenção da ocorrência de ONC
em pacientes com uso de BFs um completo exame clínico,
incluindo raio x panorâmico e periapical completo, visando
o tratamento prévio a terapia de uso de BFs (Migliorati et al.,
2005). Em dentes com prognóstico sombrio e que devam
ser extraídos, a ferida cirúrgica deve estar completamente
cicatrizada antes da terapia com BFs, especialmente os de
via intravenosa (Migliorati et al., 2005; Boonyapakorn et al.,
2008).
Em pacientes com suspeita de ONC a orientação é
procurar um periodontista imediatamente para iniciar o
tratamento adequado (Migliorati et al., 2005; Boonyapakorn
et al., 2008; Ruggiero et al., 2009).
CONCLUSÃO
A ONC é uma ocorrência associada ao uso de BFs, e
está relacionada com o tempo de exposição, tipo e indicação
médica do uso deste fármaco. O tratamento odontológico
cirúrgico concomitante ao uso deste tipo de fármaco pode
funcionar como um agente catalisador de ONC, visto que
o metabolismo ósseo foi alterado pelas propriedades deste
tipo de medicamento. A identificação dos fatores de risco,
avaliação do procedimento odontológico proposto e contato
com o médico responsável proporcionará uma melhor gestão
do tratamento, maximizando a previsibilidade do mesmo.
Futuras pesquisas envolvendo BFs, ONC e tratamento
odontológico deverão abordar não só propriedades
farmacológicas envolvendo esta classe de medicamento,
como também uma melhor avaliação da meia-vida e
metabolismo ósseo, visando sobretudo a qualidade de
vida dos pacientes que fazem uso de BFs e necessitam de
tratamentos cirúrgicos odontológicos.
ABSTRACT
The purpose of this literature review was to show the
relationship between dental surgery procedures and the
use of bisphosphonates as a risk factor for necrosis of bone
jaw. It was shown that bisphosphonate administrated,
orally or intravenous, previously or during the dental surgical
treatment may be considered as a risk factor for osteonecrosis.
This fact seems to be related to many factors such as:
prescription, duration of the bisphosphonate therapy, type
of administration, type of bisphosphonate, invasiveness of
dental proceedings. Other recognized risk factors such as an
adjunct corticosteroids therapy also influence the outcome
of bisphosphonate use. All these evidences must to be
considered in order to plan new preventive measures for
osteonecrosis related to bisphosphonates usage, increasing
the foresee ability of dental therapy in patients under
bisphosphonates therapy.
UNITERMS: bisphosphonates, osteonecrosis, risk factors.
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Endereço para correspondência:
Vitor Hugo Silva Nunes
Av. Vicente de Carvalho, 111 - Apartamento 201 – Vila da Penha
CEP 21210-003 - Rio de Janeiro - RJ – Brasil
E-mail: vitornunes136@hotmail.com
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
ESTRESSE COMO POSSÍVEL FATOR DE RISCO PARA A
DOENÇA PERIODONTAL – REVISÃO DA LITERATURA
Stress as possible risk factor for periodontal disease – literature review
Lauro Garrastazu Ayub 1 , Arthur Belém Novaes Júnior 2 , Márcio Fernando de Moraes Grisi 2 , Sérgio Luís Scombatti de Souza 2 ,
Daniela Bazan Palioto 2 , Christie Ramos Andrade Leite-Panissi 3 , Mário Taba Júnior 2
RESUMO
Ao longo dos anos os estudos epidemiológicos têm
demonstrado que a doença periodontal não afeta os
pacientes de uma forma padrão. Isso fez com que os
pesquisadores propusessem classificações para as diferentes
formas da doença. Além disso, fatores de risco como
diabetes mellitus, tabagismo, dentre outros, vêm sendo
identificados como possíveis razões para as diferentes
formas de progressão da doença. A relação entre estresse
e doença periodontal é estudada desde a metade do
século passado, sendo, a maioria dos casos, associados a
formas necrosantes da doença. Nos últimos anos, estudos
observacionais têm encontrado uma relação positiva entre
o estresse e formas mais frequentes da doença, como a
periodontite crônica. Esses estudos apontam o estresse
como um possível fator de risco para a doença periodontal
uma vez que, frequentemente, os fatores já conhecidos não
são suficientes para explicar o início e progressão da doença.
Assim, o objetivo desta revisão foi avaliar o estado atual de
entendimento do estresse como um fator de predisposição
ao desenvolvimento da doença periodontal.
UNITERMOS: estresse, fatores de risco, doença periodontal.
R Periodontia 2010; 20:28-36.
1
Especialista e Mestrando em Periodontia da FORP – USP
2
Professor do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP – USP
3
Professora do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da FORP - USP
Recebimento: 30/06/10 - Correção: 04/08/10 - Aceite: 01/09/10
INTRODUÇÃO
A busca por causas que possam explicar variações
nas formas de progressão das doenças inflamatórias,
principalmente quando estas não podem ser
atribuídas a fatores de risco já conhecidos, levou os
pesquisadores a iniciarem estudos sobre a influência
do estresse na doença periodontal (Moulton et al.
1952; Giddon et al. 1964;)
Apesar de ainda não se conhecer amplamente
a magnitude das alterações provocadas por um
evento estressante, sabe-se que tal acontecimento
tem a capacidade de induzir modificações no
sistema imunológico e no comportamento do
indivíduo. A intensidade dessas alterações pode
variar, consideravelmente, entre as pessoas. Uma
das possíveis explicações para isto é a forma como
cada indivíduo lida ou interpreta diferentes estímulos
estressantes (Genco et al. 1998, 1999; Hugoson et al.
2002; Wimmer et al. 2002).
Assim, a evolução das pesquisas sobre estresse
e sistema imunológico é relevante não apenas nos
estudos da doença periodontal como também das
diversas doenças inflamatórias. Ao mesmo tempo,
outro ponto relevante questiona se as alterações
imunológicas provocadas por um fato estressante
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R. Periodontia - 20(3):28-36
levam a uma mudança comportamental, ou ao contrário.
A importância desta questão reside em elucidar a base de
atuação de um evento estressante.
Além disso, o entendimento dos termos fator e indicador
de risco têm extrema relevância. Fatores de risco podem ser
definidos sucintamente como características, reconhecidos
por estudos longitudinais, que aumentam a probabilidade de
início e progressão da doença periodontal. Os efeitos sobre a
patogênese da doença revelados por estudos prospectivos e
caso-controle, como o estresse, até o presente momento são
referidos como indicadores de risco (Albandar, 2002).
Esta revisão aborda o conhecimento atual sobre este
tema e discute a sua relevância. O critério estabelecido
para inclusão dos artigos baseou-se no fato dos mesmos
encontrarem relação direta ou não do estresse com a doença
periodontal.
REVISÃO DA LITERATURA
Relação entre o estado psicológico e diferentes
formas de doença periodontal
A ideia de que alterações no estado psicológico causem
um distúrbio no equilíbrio fisiológico ou na homeostase,
podendo deixar um indivíduo mais susceptível a desenvolver
doenças infecciosas, como a doença periodontal, não é nova.
Muitos estudos já propuseram essa relação e, na Periodontia,
desde a metade do século 20, o estresse vem sendo associado
a formas necrosantes da doença periodontal (Moulton et al.
1952, Giddon et al. 1964, Johnson et al. 1986). Na última
década, muitos estudos foram publicados mostrando uma
possível relação entre estresse, depressão e/ou eventos
negativos da vida e diferentes formas da doença periodontal
(Monteiro da Silva et al. 1996, Genco et al. 1999).
Na década de 1980, com o desenvolvimento da
Psiconeuroimunologia, termo proposto por Robert Ader
em 1975, alguns estudos mostraram associação entre
solidão e uma pobre função imunológica induzindo maior
vulnerabilidade ao desenvolvimento de doenças (Kiecolt-
Glaser et al. 1984a, b, Glaser et al. 1985, Kiecolt-Glaser and
Glaser 1991). Isso possibilitou uma evolução no entendimento
das alterações sistêmicas provocadas pelo estresse, levando
em consideração o tempo e a intensidade deste evento.
A partir da metade da década de 1990, muitos estudos
começaram a ser publicados na tentativa de esclarecer a
relação entre fatores psicológicos, psicossociais e doença
periodontal. Esses estudos têm como intuito verificar se o
estresse poderia ser considerado um fator de risco real para
a doença periodontal, uma vez que algumas variações de
progressão e severidade da doença não são explicadas por
fatores de risco biológicos e comportamentais já conhecidos.
Os resultados obtidos por Monteiro da Silva et al. (1996),
apesar de não permitirem fortes conclusões, são consistentes
com a hipótese de que fatores psicossociais são importantes
para o início e evolução da periodontite de progressão rápida.
Esses autores concluíram que o controle imunológico, em nível
sistêmico ou local, é um importante fator no desenvolvimento
da periodontite crônica, e poderia explicar, pelo menos em
parte, variações de destruição periodontal entre pacientes.
Alguns pesquisadores analisaram o impacto de problemas
no emprego e conjugais no status periodontal. Uma
significante associação entre esses eventos e o grau de saúde
periodontal foi verificada, mesmo após serem ajustadas
possíveis influências comportamentais (Croucher et al. 1997).
Além disso, Croucher et al., neste mesmo trabalho, relataram
uma importante descoberta; enquanto eventos negativos
foram associados com periodontite, eventos positivos
refletiam uma melhor saúde periodontal.
Ao mesmo tempo, quando se procura definir o tipo de
evento negativo, e em seguida analisar sua influência no
início ou progressão de doenças infecciosas, nota-se que
a gravidade deste acontecimento tem forte relação com o
início e o desenvolvimento da doença. No entanto, a maneira
como cada pessoa lida com essas situações estressantes
tem-se mostrado determinante. Enquanto uma atitude
positiva poderia proteger o indivíduo, uma visão negativa ou
pessimista poderia causar alterações no sistema imunológico
e endocrinológico. Tal fato aumentaria a susceptibilidade ao
desenvolvimento da doença periodontal (Genco et al. 1998,
1999, Hugoson et al. 2002, Wimmer et al. 2002). Já existem
na literatura algumas evidências de que fatores psicossociais
estressantes, como por exemplo, pressões financeiras
e exames de rendimento estão associados à doença
periodontal. Uma das relações estudadas atualmente está
entre os níveis de cortisol na saliva e a perda óssea alveolar
em pacientes com doença periodontal avançada. Uma direta
correlação entre esses parâmetros já foi demonstrada em
pacientes com pobres estratégias para combater o estresse
(Hugoson et al. 2002).
A relevância do atendimento multidisciplinar para
pacientes com quadros de depressão em idade avançada
foi enfatizada por Friedlander e Norman (2002). Esses
pesquisadores alertam para a ocorrência frequente desses
casos e destacam o alto risco ao desenvolvimento de doença
periodontal grave, aumento do consumo de tabaco e uma
resposta imunológica alterada. A xerostomia em função de
medicações e a higiene oral negligenciada são apontadas
como as principais causas.
A hipótese de que fatores psicológicos, como o estresse,
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estariam associados a periodontite não é confirmada por
todos os estudos. Apesar disso, algumas pesquisas que
não encontraram relação podem ter incluído pacientes com
características inadequadas para essa análise, e esse fato foi
relatado pelos pesquisadores (Solis et al. 2004).
Entretanto, os trabalhos que relatam uma estreita relação
entre fatores psicossociais e o desenvolvimento da doença
periodontal, também reconhecem a necessidade de estudos
longitudinais que confirmem esses achados (Dolic et al. 2005).
Estresse como possível fator de risco para a doença
periodontal
Uma vez que variações na severidade da doença
periodontal não podem ser completamente explicadas por
condições sistêmicas, genéticas, tabagismo, higiene bucal
deficiente ou idade avançada, pesquisadores têm proposto
que uma parte dessas variações pode ser compreendida pela
atuação de fatores psicológicos como o estresse.
Atualmente, o foco das pesquisas relacionadas ao
estresse como possível fator de risco para a doença
periodontal está no entendimento de como essas alterações
ocorrem em nível endócrino-imunológico. Para isso a
evolução no campo da Psiconeuroimunologia é de grande
importância.
Há algum tempo já se conhece a importância da
placa dental (fatores de virulência bacterianos) para o
início e desenvolvimento da gengivite e da periodontite,
tanto em pacientes saudáveis como em pacientes
imunocomprometidos. Sabe-se também que fatores de
defesa do hospedeiro podem determinar a progressão e
severidade da doença periodontal. Portanto, se ocorrer uma
diminuição da efetividade da resposta do hospedeiro frente
a esse constante desafio bacteriano, o indivíduo estará mais
susceptível ao surgimento da doença periodontal.
Nesse sentido, um número expressivo de estudos tem
demonstrado que o estresse emocional pode alterar a
secreção de produtos de defesa do hospedeiro. Um exemplo
seria a diminuição da produção de imunoglobulina-A (IgA).
Este é o anticorpo predominante na saliva e pode ser
considerado o agente antibacteriano mais importante em um
quadro de saúde (McCleland et al. 1985). A sua diminuição
provoca destruição tecidual ativada por produtos bacterianos,
provavelmente, mediada por meio de citocinas liberadas por
células do sistema imune ativadas, entre outras, levando a
um desequilíbrio na relação parasita–hospedeiro.
Um evento estressante é considerado a chave para a
exacerbação ou diminuição das defesas do hospedeiro. Ambos
os processos predispõem ao indivíduo o desenvolvimento de
um processo inflamatório, como também a evolução da
doença periodontal.
Os efeitos do estresse emocional na imunidade e,
consequentemente, em doenças infecciosas como a doença
periodontal já foram relatados. O evento estressante se
mostrou capaz de alterar os diferentes sistemas envolvidos
e prejudicar com isso, o equilíbrio entre a resposta do
hospedeiro e a agressão dos micro-organismos (Breivik et
al. 1996).
Lamey et al. (1998) observaram em pacientes com
desordens mentais que a resposta individual a um evento
estressante é determinante e não ocorre de maneira uniforme
entre os indivíduos. Tais evidências indicam que além de
conhecer os mecanismos de interação entre os diferentes
sistemas, deve-se entender também que as respostas a
esses estímulos podem variar consideravelmente. Esta
discrepância de respostas entre diferentes indivíduos pode
ser pelo menos em parte, explicada pelo trabalho de Genco
et al. (1999). Nesse estudo, os autores encontraram uma
associação positiva entre eventos estressantes (problemas
financeiros) e indicadores clínicos da doença periodontal
(altos níveis de perda de inserção e perda óssea alveolar). O
estudo mostrou que aqueles indivíduos que possuíam boas
estratégias emocionais para lidar com situações estressantes
exibiram pouco ou não exibiram índices superiores aos
indivíduos que não experimentaram eventos estressantes. A
variável “pobre cuidado com a higiene” foi ajustada por meio
de visitas periódicas ao dentista. Desse modo, essa pesquisa
foi a primeira a observar a influência de diferentes formas de
encarar situações de estresse emocional.
De acordo com Le Moal (2007) o estresse é resultado
não específico de qualquer demanda exacerbada sobre o
organismo, sendo seu efeito somático ou emocional, onde
a natureza do agente estressor é irrelevante. Dentro desse
contexto, Breivik et al. (1996) acrescenta que o estresse não
é o acontece com alguém, mas sim como alguém reage ao
que acontece.
Ao analisar a imunidade humoral, Lopatin et al. (1999)
encontraram uma evidente relação entre concentrações
séricas de proteínas relacionadas ao estresse e a atividade
periodontal.
A evolução da periodontite baseada na reatividade do
eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (eixo HPA) também foi
estudada. Para isso, os autores de um estudo dividiram,
didaticamente, os efeitos da variação na reatividade do eixo
HPA em três passos. O primeiro descreve como ocorre a
ativação do eixo por meio de um estímulo estressante. O
segundo passo elucida as alterações ocorridas no sistema
imune provocadas pela ativação do eixo HPA. Em linhas
gerais, pode-se dizer que a modulação da resposta imune
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acontece através de dois subtipos de células T-auxiliares
(Th1 e Th2). As células Th1 estimulam a imunidade celular
através da produção de interferon-γ (IFN-γ) e interleucina-2
(IL-2), enquanto as células Th2 promovem a diferenciação
das células B e a imunidade humoral por meio da liberação
da IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (Mosmann e Sad 1998). Esses
pesquisadores acreditam que, após a ativação do eixo HPA,
a resposta imune é conduzida pelas células Th2, sendo a
liberação dos glicocorticóides modulada por essas células.
Por fim, o terceiro passo discute as consequências do
domínio das células Th2 na resposta imunológica. Apesar
de ser considerada mais eficiente, a resposta proporcionada
por essas células provoca maior destruição tecidual. Assim,
os autores concluem o trabalho propondo que maior
susceptibilidade à periodontite pode ser dependente do
domínio das células Th2 na resposta imunológica (Breivik
et al. 2000).
Diversos estudos têm demonstrado a relação do estresse
e doença periodontal. Assim, os achados de Genco et al.
(1999) foram confirmados por outros estudos, sugerindo-se
que adequadas formas de lidar com situações estressantes
seriam capazes de anular os possíveis efeitos maléficos
causados pelo estresse (Wimmer et al. 2002). Além disso,
esses autores abordaram a ideia atual de que dois conceitos
hipotéticos poderiam explicar a influência do estresse em
pacientes que apresentam pobres estratégias para controle
do mesmo; o modelo psiconeuroimunológico e o modelo
comportamental.
A possibilidade de o estresse causar um efeito pró ou
antiinflamatório dependente de sua intensidade também foi
relatada. Nesse sentido, a ativação do sistema imune pelo
aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes
(por exemplo, IL-1 e IL-6), estimularia a secreção de ACTH
(hormônio adenocorticotrópico) pela glândula pituitária
(lobo anterior) e cortisol pela glândula adrenal – os maiores
moduladores do estresse (LeResche e Dworkin, 2002).
Em um estudo de caso-controle foi encontrada uma
relação desigual dos efeitos do estresse nos indicadores
clínicos de doença. Os autores justificaram esses achados
pelo fato dos pacientes, possivelmente, apresentarem graus
diferentes de estresse. Ainda assim, o estudo demonstrou
uma correlação positiva entre ansiedade e parâmetros clínicos
da doença periodontal (Vettore et al. 2003).
A relevância das estratégias para lidar com eventos
estressantes voltou a ser afirmada na resposta a terapia
periodontal não-cirúrgica em pacientes com periodontite
crônica. Os autores sugerem nesse estudo que os pacientes
com estratégias passivas no controle de situações estressantes
possuem forte impacto na resposta ao tratamento e na
manutenção dos resultados obtidos, levando a acreditar que
o mesmo efeito pode ser esperado no tratamento cirúrgico
(Wimmer et al. 2005).
No ano seguinte, um estudo transversal utilizando o
nível de cortisol na saliva para avaliar a relação estresse -
periodontite crônica em 235 pacientes com idade a partir
de 50 anos, encontrou elevados níveis de cortisol associados
com a extensão e o grau de severidade da doença, mesmo
após serem ajustadas importantes variáveis. Os autores,
também, associaram os resultados com a maneira como os
indivíduos lidam com o estresse e ressaltaram a importância
de avaliar o papel da hiperativação do eixo HPA na doença
periodontal por níveis salivares de cortisol (Hilgert et al. 2006).
Uma revisão sistemática foi publicada nos últimos anos,
na tentativa de definir se o estresse e fatores psicológicos
poderiam ser considerados fatores de risco para a doença
periodontal (Peruzzo et al. 2007). Foram analisados 14
estudos com humanos (sete estudos de caso-controle, seis
estudos transversais e um estudo de acompanhamento
clínico por um período de dois anos). Os resultados foram
contundentes, uma vez que, oito estudos (57,1%) mostraram
uma associação positiva entre fatores psicossociais/estresse
e doença periodontal, quatro estudos (28,5%) encontraram
uma relação positiva pelo menos para algumas características
e, apenas dois trabalhos (14,2%) verificaram um resultado
negativo quando analisaram essa possível relação.
Apesar disso, deve-se levar em consideração a falta de
padronização das metodologias aplicadas nesses estudos,
tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na
mensuração do estresse, além dos fatores comportamentais
e variações entre pacientes na forma de encarar situações
adversas.
A hipótese de o estresse crônico modular a progressão
da doença periodontal foi avaliada em estudo com animais.
Foram analisados, através da técnica de extração de RNA
os níveis de alguns biomarcadores da doença relacionados
ao estresse crônico. Os autores concluíram que o estresse
crônico aumenta significativamente a perda óssea,
ocasionada pela periodontite induzida, por aumento local de
fatores pró-inflamatórios (IL-1β, -6, IFN-γ) e pró-reabsorção
(RANKL) (Peruzzo et al. 2008).
Mais recentemente, Rosania et al. (2009) discutiram se os
mecanismos do estresse e da depressão que influenciam a
doença periodontal são resultados de alterações na resposta
inflamatória e imunológica, mudanças comportamentais, ou
ainda, pela atuação simultânea desses processos. Além das
análises dos dados clínicos e psicológicos, foram coletadas
amostras de saliva para medição dos níveis de cortisol. Os
autores relataram que o cortisol, um glicocorticóide que ajuda
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a regular a resposta inflamatória e a atividade linfocitária,
parece estar relacionado com o estado periodontal,
uma vez que, pacientes com níveis elevados de cortisol
apresentavam um número maior de sítios com profundidade
de sondagem e nível clínico de inserção entre 5 e 7 milímetros.
Os pesquisadores justificaram esses resultados baseados
na ideia de que elevações nos níveis de cortisol, por um
curto período de tempo, reduzem a inflamação através da
imunoestimulação. Contudo, quando esses níveis persistem
por um período de tempo maior, o que se observa, é um
quadro de imunossupressão, pois o glicocorticóide perde a
habilidade de inibir a resposta inflamatória (Glassman e Miller,
2007). Assim, o estudo conclui que o estresse, a depressão
e o cortisol influenciam diretamente a doença periodontal,
independentemente dos hábitos de higiene do paciente.
Desse modo, é provável, que o estresse e a depressão estejam
relacionados com a destruição periodontal por mecanismos
fisiopatológicos e comportamentais.
Alterações mediadas por eventos estressantes nos
sistemas nervoso, endócrino e imunológico
Nos últimos anos, alguns pesquisadores vêm propondo
que o estresse, além de causar imunossupressão em quadros
crônicos, pode também proporcionar uma maior proteção ao
indivíduo, através de melhora da função imune em casos de
estresse agudo. Além de o estresse agudo induzir significativa
redistribuição de leucócitos dos vasos sanguíneos para os
tecidos por influência de hormônios adrenais (Dhabhar et al.
1996), alguns estudos têm mostrado também melhora da
imunidade humoral, através do aumento dos níveis de alguns
anticorpos, como das imunoglobulinas G e M (IgG e IgM)
(Carr et al. 1992); como também melhora de parâmetros da
imunidade inata (barreiras físicas e aspectos vascular e celular
das respostas inflamatórias) (Dhabhar & McEwen 2008).
Todavia, quando um quadro de estresse se prolonga por
um tempo maior, tornando-se crônico, o que se observa,
na maioria das vezes, é a supressão das funções imunes,
aumentando com isso, a susceptibilidade a infecções. Neste
caso, os hormônios glicocorticóides, como o cortisol, exercem
efeitos imunossupressivos, inibindo a produção ou as ações
das moléculas pró-inflamatórias. Ocorre, portanto, um
desequilíbrio, levando a um domínio das células Th2 (resposta
por anticorpos) sobre as células Th1 (resposta celular),
promovendo aumento na produção da interleucina-4 (IL-4)
e diminuição na produção da interleucina-2 (IL-2) (Dhabhar
& McEwen 2008).
Além disso, é importante lembrar que a maior parte dos
efeitos do estresse é mediada por dois sistemas principais:
o sistema nervoso simpático (SNS) e o eixo hipotálamopituitária-adrenal
(eixo HPA). A ativação do primeiro (SNS)
causa a produção, em maior escala, das catecolaminas,
enquanto a ativação do segundo (eixo HPA) resulta em
maior produção de glicocorticóides. Os glicocorticóides,
além de continuar estimulando o hipotálamo a produzir o
hormônio liberador de corticotropina (CRH), seguindo o ciclo
de ativação do eixo, também atuam na redução da resposta
inflamatória (imunossupressão). O CRH, além de estimular
a produção de ACTH, estimula a liberação de citocinas por
células imunes, como a interleucina-1 (IL-1) pelos macrófagos.
Com isso, aumenta a proliferação das células T-auxiliares
(Th1 e Th2), ocorrendo uma maior produção e liberação dos
seus produtos. As células Th1 produzem IL-2 e interferon-γ
(IFN-γ) e as células Th2 produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-
13. Como já foi discutido anteriormente, parece haver um
domínio da resposta mediada por anticorpos (Th2) em um
determinado momento, acarretando maior dano tecidual
pela especificidade, efetividade e tempo de atuação dessa
resposta.
Mudanças comportamentais provocadas pelo
estresse
Como já foi abordado anteriormente existem duas
linhas de pesquisa sobre a influência do estresse no
desenvolvimento de doenças infecciosas. Uma sugere que
isto ocorra em função de alterações imunológicas que
poderiam, inclusive, levar a mudanças comportamentais. A
outra linha, aposta que essa maior predisposição acontece
em função de mudança nos hábitos dos pacientes. Há ainda
outra, e nova hipótese, que indica que isso ocorra por uma
associação, ou uma sobreposição, desses processos (Rosania
et al. 2009).
Sabe-se que é difícil determinar se um acontecimento leva
ao desenvolvimento do outro ou vice-versa, uma vez que,
essas alterações, provavelmente, iniciam no mesmo momento
do evento estressante e são determinadas pela forma como
cada indivíduo contorna tal situação (Genco et al. 1999).
Levando-se em consideração o comportamento do indivíduo,
está bastante claro que uma higiene bucal deficiente, assim
como, uma dieta rica em carboidratos, fumo, alta ingestão
de álcool e medicamentos, aumentam, sem dúvida alguma, a
chance de um indivíduo desenvolver alguma forma de doença
periodontal. Portanto, assim como se deve buscar um melhor
entendimento da relação entre psiconeuroimunologia e
doença periodontal; deve-se, sobretudo, orientar os pacientes
quanto à prática de hábitos saudáveis, evitando com que
esses indivíduos fiquem expostos aos demais fatores de risco.
A Tabela 1 e Quadro 1 apresentam de forma esquemática
os resultados observados nos estudos analisados.
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R. Periodontia - 20(3):28-36
Tabela 1
Autores Resumo Conclusões
Monteiro da Silva et al. 1996
Grupo 1: periodontite de progressão rápida
Grupo 2: periodontite crônica
Grupo 3: sem periodontite
Há relação (Grupo 1).
Breivik et al. 1996
Influência do estresse emocional sobre imunidade,
gengivite e periodontite.
Há relação (estresse modula a
resposta imune).
Croucher et al. 1997 Influência de eventos estressantes na periodontite. Há relação.
Lamey et al. 1998
Revisão sobre: “Desordens mentais e periodontia”
Há relação (estresse aumenta
susceptibilidade).
Genco et al. 1999 Estresse e formas severas da doença periodontal. Há relação.
Lopatin et al. 1999 Nível de proteínas do estresse e doença periodontal. Há relação.
Breivik et al. 2000
Hugoson et al. 2002
Friedlander e Norman 2002
Wimmer et al. 2002
Reativação do eixo HPA no desenvolvimento da
periodontite (modelo animal).
Eventos negativos (fatores psicológicos) e doença
periodontal.
Implicações de fatores psicológicos na odontologia
(doença periodontal)
Periodontite crônica e inadequadas formas de lidar
com o estresse
Há relação.
Há relação.
Há relação.
Há relação.
LeResche e Dworkin 2002 Estresse e doenças inflamatórias (doença periodontal). Há relação.
Vettore et al. 2003
Grupo 1: periodontite crônica leve e moderada Grupo
2: periodontite crônica grave
Grupo 3: controle.
Não há relação (estresse)
Há relação (ansiedade)
Solis et al. 2004 Estresse psicossocial e doença periodontal. Não há relação.
Dolic et al. 2005 Estresse psicológico e perda óssea alveolar severa. Há relação.
Wimmer et al. 2005
Estresse e tratamento periodontal não-cirúrgico
(periodontite crônica).
Há relação.
Hilgert et al. 2006 Níveis de cortisol na saliva e periodontite. Há relação.
Peruzzo et al. 2007
Peruzzo et al. 2008
Estresse e fatores psicológicos e doença periodontal
(revisão sistemática).
Estresse crônico e aumento da perda óssea alveolar
(modelo animal).
Há relação.
Há relação.
Rosania et al. 2009 Estresse, depressão, cortisol e doença periodontal. Há relação.
33
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R. Periodontia - 20(3):28-36
Quadro 1
O gráfico representa os 19 trabalhos analisados nesta revisão de literatura dividindo-os em
trabalhos que mostraram ou não relação entre o estresse e a doença periodontal.
DISCUSSÃO
Sabe-se que a doença periodontal acontece apenas
quando ocorre um desequilíbrio entre a resposta do
hospedeiro e a agressão causada pelos microrganismos.
Assim, sempre que se estuda se determinado hábito ou
alteração sistêmica seja ela congênita ou adquirida, deve
ser visto como um fator de risco para a doença periodontal
deve-se considerar o que isto pode acarretar na resposta/
resistência do hospedeiro.
Quando se analisa um quadro de estresse, não restam
dúvidas de que este é capaz de levar a uma “quebra” da
homeostase, através da ativação do eixo hipotálamopituitária-adrenal
(eixo HPA) e do sistema nervoso simpático
(SNS), além de mudanças comportamentais, muitas vezes,
maléficas à resistência do hospedeiro. Portanto, fica-se diante
de uma situação capaz de modificar a resposta do indivíduo.
Porém, é importante ressaltar que essas modificações não
ocorrem de maneira uniforme entre os indivíduos, sendo
este talvez, o motivo pelo qual ainda se encontre diferenças
significativas entre os estudos.
É necessário, portanto, o estabelecimento de padrões
de pesquisa e de seleção de pacientes, para que seja possível
realizar análises comparativas e, dessa forma, determinar a
real participação do estresse no início e desenvolvimento de
diferentes formas da doença periodontal. Contudo, é bastante
provável que o estresse atue como um fator de risco real para
todas as formas desta doença, assim como já é considerado,
desde a metade do século vinte, para os casos de doença
periodontal necrosante (Moulton et al. 1952, Giddon et al.
1964, Johnson et al. 1986).
Ainda não existe na literatura estudos longitudinais com
um grande número de pacientes, fato que impossibilita a
obtenção de evidências mais contundentes da relação entre
estresse e doença periodontal. Em função disso, fatores
psicossociais como o estresse, depressão e ansiedade são
considerados atualmente indicadores de risco, sendo capazes
de contribuir com a evolução da periodontite.
Na revisão sistemática realizada por Peruzzo et al. (2007),
inicialmente, foram identificados 58 artigos, porém apenas 14
puderam ser incluídos, em função dos critérios, mostrando a
dificuldade que ainda existe em se encontrar trabalhos com
metodologias padronizadas.
Assim como Peruzzo et al. (2007) que encontraram em
57,1% dos estudos analisados, uma associação positiva entre
estresse e doença periodontal e em 28,5% uma associação
positiva para pelo menos alguma característica, essa revisão,
que analisou 19 trabalhos, encontrou em apenas dois deles
(Vettore et al. 2003 e Solis et al. 2004), uma falta de relação
entre o estresse e diferentes formas da doença periodontal
(Tabela 1) (Quadro 1).
CONCLUSÕES
A importância do estresse como um possível fator de
risco para a doença periodontal é indiscutível. Os trabalhos
publicados até o momento, em sua grande maioria, têm
mostrado que quadros de estresse que acometem indivíduos
com pobres estratégias para o seu manuseio podem alterar
significativamente a resposta do hospedeiro, tanto pela via
imunológica, como pela via comportamental.
Tendo conhecimento de que uma maior susceptibilidade
para a doença ocorre em função de um desequilíbrio
entre a resposta do hospedeiro e a ação patogênica dos
microrganismos, pode-se concluir que essas alterações
devem predispor o indivíduo ao desenvolvimento da doença
periodontal.
Assim, é bem provável que o estresse deva ser considerado
um fator de risco real para as diferentes formas da doença
periodontal assim que se obtiverem evidências científicas mais
sólidas através de estudos longitudinais com metodologias
padronizadas.
Portanto, é de fundamental importância levar em
consideração o estado emocional dos pacientes quando se
planeja um tratamento periodontal. Mesmo os pacientes que
realizam Terapia Periodontal de Suporte podem, em um dado
momento, apresentar quadros de exacerbação da doença
provocados por eventos estressantes capazes de ocasionar
alterações fisiológicas e comportamentais.
ABSTRACT
A long of the years epidemiological studies have been
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demonstrated that periodontal disease do not affect patients
in the same pattern way. Because of this fact, classifications
have been proposed for researchers for different kinds of the
disease. Beyond that, risk factors have been identified such as,
diabetes mellitus, smoking, and others, have been identified as
possible reasons for different ways of the disease progression.
The relation between stress and periodontal disease has been
studied since the middle of last century. Most of the times,
it is related with necrotizing forms of the disease. In the last
years, observational studies have found a positive relation
between stress and more common forms of the disease, such
as chronic periodontites. Those studies indicated the stress as
a possible risk factor for periodontal disease, once, in many
cases, the risk factors already known are not enough to explain
the beginning and progression of the periodontal disease.
Thus, the aim of this study was to evaluate the actual status
about stress as a factor of predisposition to the development
of periodontal disease.
UNITERMS: stress, risk factors, periodontal disease.
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36- Wimmer G, Kohldorfer G, Mischak I, Lorenzoni M, Kallus KW.
Coping with stress: Its influence on periodontal therapy. J Periodontol
2005;76:90-98.
Endereço para correspondência:
Mário Taba Júnior
Avenida do Café s/n, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco
Maxilo Facial e Periodontia –
Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto
Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto
CEP: 14040-904 – São Paulo, Brasil
E-mail: mtaba@forp.usp.br
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
HOMEOPATIA COMO COADJUVANTE NA TERAPIA
PERIODONTAL DE SUPORTE EM PACIENTE COM
PERIODONTITE CRÔNICA: RELATO DE CASO CLÍNICO
Homeopathy as adjunct periodontal therapy in support in patient with chronic periodontitis: case
report
Edivaldo Barbosa da Silva 1 , Ricardo Guimarães Fischer 2 , Marilisa Lugon Ferreira Terezan 3
RESUMO
Na Periodontia, a individualidade e a suscetibilidade do
paciente são importantes pontos no início e progressão
das periodontites, atributos esses também considerados
pela Homeopatia. O objetivo deste trabalho foi relatar o
tratamento periodontal de um paciente com periodontite
crônica em que, concomitantemente à terapia de
manutenção, foi utilizada a prática da Homeopatia. A
terapia básica foi associada a consultas homeopáticas,
e um medicamento homeopático único foi prescrito. Os
resultados mostraram uma redução de 55% de sítios
com bolsas periodontais. De acordo com os resultados
observados no presente caso clínico, os autores concluíram
que a utilização da Homeopatia como terapia complementar
ao tratamento periodontal mecânico contribuiu para a
redução do número de sítios com bolsas periodontais. No
entanto, são necessários estudos clínicos controlados para
avaliar o real benefício da Homeopatia como coadjuvante
no tratamento das periodontites crônicas.
UNITERMOS: periodontite crônica, terapia periodontal
de suporte, homeopatia. R Periodontia 2010; 20:37-41.
1
Cirurgião-dentista habilitado em Homeopatia pelo CFO e Especialista em Periodontia
2
Professor Titular de Periodontia da FOUERJ e Diretor do IOPUC-Rio
3
Professora-Adjunta e Coordenadora do Curso de Especialização em Periodontia da
FOUERJ
Recebimento: 14/07/10 - Correção: 16/08/10 - Aceite: 02/09/10
INTRODUÇÃO
Apesar da presença de certos microrganismos
ser necessária para iniciar a doença periodontal (DP),
ela não é suficiente para explicar a severidade da
DP 1 . Nos últimos anos, elementos da suscetibilidade
do hospedeiro, como a resposta imune ou doenças
sistêmicas, e fatores ambientais não microbianos
como o fumo, têm demonstrado serem importantes
para contribuir para o desenvolvimento da doença
periodontal 1,2,3 . Evidências suportam que a expressão
genética influencia na predisposição e progressão
da doença periodontal 4,5 e que os processos de
destruição, na periodontite, são derivados do
indivíduo 6 . Portanto, o papel central na patogênese
da doença periodontal é exercido pela resposta do
hospedeiro através do controle das respostas imune
inata e adaptativa 7 .
Segundo Figueredo (2002) 8 , a diferença entre
o paciente com periodontite e o indivíduo saudável
estaria na produção excessiva de citocinas durante
o processo inflamatório. Possíveis mecanismos para
a relação infecção-inflamação locais e alterações
sistêmicas estariam relacionados com a capacidade de
inflamação crônica, como a periodontite, de iniciar e
manter níveis sistêmicos elevados de diversas citocinas
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R. Periodontia - 20(3):37-41
relacionadas com a resposta da fase aguda da inflamação,
em especial, a proteína C-reativa 9 .
O tratamento da periodontite pode alcançar sucesso
por meio de instruções de higiene oral, eliminação de fatores
retentivos do biofilme dental, remoção mecânica daquele
biofilme e do cálculo dental na maioria dos casos 10 , mas
uma parcela da população não responde de forma efetiva à
terapêutica periodontal, apesar de receberem tratamento e
manutenção adequados 11 .
A terapia periodontal de suporte é parte integrante da
terapêutica periodontal 12 e deve incluir uma atualização da
história médica e odontológica do paciente, a análise dos
exames clínicos e radiográficos, a remoção do biofilme dental
e cálculo supragengival e, intervenção subgengival, quando
necessário 13 .
A homeopatia é um sistema terapêutico complexo,
vitalista, ou seja, não só aceita como sustenta que todo ser vivo
tem, além de seu corpo material, um princípio vital imaterial
de atenção integral à saúde 14 , entendendo-se o processo de
adoecimento como um enfraquecimento dos mecanismos
normais de adaptação e compensação, correlacionando este
desequilíbrio orgânico às diversas manifestações sintomáticas
do indivíduo (pensamentos, sentimentos, sensações, desejos
e aversões, predisposições climáticas, aspectos do sono, além
dos aspectos clínicos habituais), utilizando esta “totalidade de
sintomas” como referencial para diagnosticar o padecimento
da força vital (predisposição individual, suscetibilidade mórbida
ou desequilíbrio homeostático) e para prescrever, segundo o
princípio da similitude, os medicamentos que despertam um
conjunto de sintomas semelhantes nos indivíduos sadios -
Similia similibus curentur 15 .
A Periodontia tem valorizado a individualidade e a
suscetibilidade do paciente na instalação e progressão das
periodontites 1,16 . A definição de critérios de suscetibilidade à
periodontite constitui uma busca constante e importante da
Periodontia moderna. Inúmeros trabalhos científicos têm sido
publicados na identificação de indivíduos suscetíveis, entre
eles, avaliando-se características do sistema imune inato e
adquirido, como alterações em neutrófilos 17 , alterações na
quantidade e especificidade de anticorpos 18 , polimorfismos
genéticos de citocinas IL1 19 , IL4 20 e TNFa 21 e tipos de HLA 22 .
Esta valorização da individualidade e suscetibilidade há
muito tempo são atributos defendidos pela Homeopatia 12 .
Esta racionalidade médica individualiza os sintomas
homeopáticos antes da prescrição e tem como um dos seus
embasamentos, que se os indivíduos são diferentes, seus
medicamentos deverão ser também diferentes, o que é oposto
à medicina enantiopática, ou seja, à medicina tradicional, que
trata as patologias com um mesmo medicamento ou grupo
de medicamentos, sem individualizar o paciente 12 .
Assim, o objetivo deste estudo é relatar um caso de
paciente com diagnóstico de periodontite crônica não
respondida satisfatoriamente à terapia periodontal, onde
foi usada terapia homeopática como coadjuvante à terapia
periodontal de suporte.
MATERIAL E MÉTODOS
A paciente foi atendida na Clínica de Especialização
de Periodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ,
por alunos do Curso de Especialização em Periodontia. As
consultas homeopáticas com duração média de duas horas
constaram de coletas de sintomas homeopáticos que foram
hierarquizados, repertorizados e comparados com as Matérias
Médicas Homeopáticas Puras e Comparadas.
O acolhimento do doente foi respaldado pela aprovação
do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário
Pedro Ernesto, da Universidade Estadual do Rio de Janeiro,
Processo 1952-CEP/HUPE/2008, tendo o paciente lido e
assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Para se evitar o viés de aviamento do medicamento,
nas várias doses prescritas, em farmácias homeopáticas
diferentes, o medicamento foi produzido, exclusivamente,
pela Magistrallis Homeopática Ltda (Magistrallis Homeopatia).
Relato de Caso
Paciente do gênero feminino, 49 anos, fumante de mais
de um maço de cigarros/dia há mais de cinco anos, portadora
de osteoporose fazendo reposição de Cálcio, apresentando
21 dentes, iniciou o tratamento periodontal em julho de
2005 com diagnóstico de periodontite crônica generalizada.
Naquela ocasião, foi realizada a terapêutica periodontal com
orientação das técnicas de higienização bucal, raspagens
supra e subgengivais e foram aferidos o Índice de Placa (IP) 23
e o Percentual de Sangramento à Sondagem (SS), o qual foi
mensurado através do método dicotômico 24, preconizado
pela clínica de Especialização de Periodontia da FOUERJ,
isto é, aquele que leva em consideração se houve ou não
sangramento á sondagem (tempo 1, Quadro 1). A partir
de 2006, a paciente foi submetida à terapêutica periodontal
de suporte com intenso controle profissional da placa (em
intervalos menores que três meses) porque seu controle
caseiro de placa não era suficiente (IP > 30%). Além disso,
foram realizadas raspagens supra e subgengivais, quando
necessários. Em março de 2008, apesar de todo o esforço
clínico, muitas bolsas periodontais permaneciam profundas
e o controle caseiro de placa continuava insuficiente (IP >
30%.), conforme a distribuição dos sítios sondados, em seis
38
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R. Periodontia - 20(3):37-41
Quadro 1
Resultado das Profundidades de Sondagens de Bolsas (PSB), do Índice de Placa (IP) e do Percentual
de Sangramento à Sondagem (SS) ao longo do tempo.
TEMPO 1
(07/2005)
Exame inicial
TEMPO 2
(03/2008)
Reavaliação pré-homeopatia
TEMPO 3
(11/2009)
Reavaliação pós-homeopatia
IP 84,5% 69,0% 29,8%
SS 26,1 10,2% 4,5%
PSB SÍTIOS (n) SÍTIOS (n) SÍTIOS (n)

R. Periodontia - 20(3):37-41
menores que três meses.
Portanto, pode-se depreender que a paciente apresentou
redução significativa do PSB, IP e SS após a administração do
medicamento homeopático (Quadro 1).
A Homeopatia com uma abordagem mais globalizante,
considera os diversos aspectos da individualidade humana
(psíquicos, emocionais, sócio-ambientais, climáticos,
alimentares, etc.) como parte constituinte ou desencadeadora
dos distúrbios orgânicos. Isso acontece porque a interação
entre esses diversos fatores interfere no adoecer e no
estar saudável. A Homeopatia se propõe a atuar nessas
várias esferas de forma integrada, englobando as diversas
suscetibilidades do indivíduo no diagnóstico do desequilíbrio
vital e na escolha do medicamento homeopático 26 .
Segundo Teixeira (2007) 15 , ao valorizar a totalidade de
sintomas característicos na individualidade enferma, tanto
no entendimento da doença, quanto na escolha do meio de
cura, pressupõem-se fundamentos da fisiologia integrativa
moderna, priorizando as manifestações sintomáticas do
estado psíquico-emocional por observar, segundo uma
concepção psicossomática ou holística do adoecimento
humano, que “em todas as doenças físicas, a disposição
psíquica e mental está sempre se modificando e, em todos
os casos de doença, que devem ser curados, o estado
psíquico deve concorrer como um dos mais notáveis no
conjunto característico dos sintomas se quisermos traçar
um quadro fidedigno da doença, a fim de poder tratá-la
homeopaticamente com êxito”.
the results of this case report, the authors concluded that
homeopathy as adjunct therapy to mechanical periodontal
treatment contributed to the reduction of the number of
sites with probing pocket depths. However, further controlled
clinical studies are necessary to evaluate the real benefit
of Homeopathy as adjunct to the treatment of chronic
periodontitis.
UNITERMS: chronic periodontitis, support periodontal
therapy, homeopathy.
CONCLUSÕES
De acordo com os dados clínicos apresentados, pode-se
sugerir que a Homeopatia pode ser eficaz para auxiliar no
sucesso da terapia periodontal de suporte. Mais estudos são
necessários para se estabelecer se o uso da Homeopatia deve
ser associado ao tratamento periodontal de suporte.
ABSTRACT
In Periodontology, the patient´s individuality and
susceptibility are important points on the initiation and
progression of periodontitis, attributes also considered by
Homeophaty. The aim of this study was to describe the
periodontal treatment of a patient with chronic periodontitis in
which, together with the maintenance program, homeophaty
treatment was introduced. The basic therapy was associated
with homeophatic appointments, and a single homeophatic
medication was prescribed. The results showed a 55%
reduction of sites with periodontal pockets. According to
40
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R. Periodontia - 20(3):37-41
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Endereço para correspondência:
Edivaldo Barbosa da Silva
Rua Conde de Bonfim, 310 - sala 702 - Tijuca
CEP 20520-054 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: edivaldo_barbosa@hotmail.com
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
R. Periodontia - Data 2009 - Volume 00 - Número 00
PLANEJAMENTO REVERSO NA CORREÇÃO DE SORRISO
GENGIVAL
Reverse planning on the correction of gummy smile
Pedro Henrique Duarte França de Castro 1 , Luana Pontes Barros Lopes 1 , Maurício Crispin 2 , Suellen de Lima e Silva 3 , Miriam
Raquel Ardigó Westphal 4
42
RESUMO
Este trabalho objetiva destacar a importância do planejamento
reverso para correção de sorriso gengival. Levanta-se
o tema a partir de um relato de caso, com o diagnóstico
de erupção passiva alterada. O tratamento de escolha
foi o aumento de coroa clínica no sextante superior
anterior com planejamento reverso. O planejamento reverso
consiste na confecção de um guia cirúrgico que possui
diversas funções, tais como definir plano e arquitetura
gengival para as incisões iniciais, estabelecer referência para
osteoplastia e determinação da posição do zênite, e ainda
simular o resultado esperado. Assim, é possível avaliar o
impacto do tratamento proposto e, além disso, o paciente
pode interagir e avaliar os resultados esperados. Para a confecção
do guia cirúrgico executou-se moldagem com
silicone de adição Adsil®, objetivando copiar fielmente os
detalhes anatômicos dos dentes e gengivas. O modelo foi
confeccionado em gesso especial e, aplicando os princípios
estéticos de zênites sobre o modelo, foi realizado o
enceramento das faces vestibulares até a área cervical a ser
removida. A prensagem do guia foi feita com resina acrílica,
não diferindo dos passos de prensagem de uma prótese
total. Foi realizada a cirurgia e após 45 dias observou-se
que o resultado almejado foi alcançado sem necessidade
de cirurgias adicionais. Conclui-se que o planejamento reverso
confere ao procedimento alto grau de precisão e
previsibilidade.
UNITERMOS: Periodontia; cirurgia plástica; estética
dentária. R Periodontia 2010; 20:42-46.
1 Graduandos em em Odo Odontologia da da FAO-UFAM
2 Especialista em Periodontia pela pela USP-SP
3 Especialista em Periodontia pela pela USP-BA
4 Mestre em Periodontia –- SL Mandic, Doutoranda em em Biotecnologia – UFAM, - UFAM, Professora Auxiliar Auxuliar de de
Periodontia -- UFAM
Recebimento: 20/07/10 00/00/00 -- Correção: 19/08/10 00/00/00 - - Aceite: 03/09/10 00/00/00
INTRODUÇÃO
Os padrões atuais de beleza estão ganhando
maior importância e cada vez mais a estética é exigida
pelos pacientes nos consultórios odontológicos. A
exposição de 3 mm de gengiva além dos limites
cervicais do dente é aceitável sob o ponto de vista
estético. Um sorriso é tido como gengival se mais de
3mm de gengiva é visível durante um sorriso moderado.
O sorriso forçado permite confirmar essa impressão.
Uma quantidade excessiva de tecido mole
não é antiestética em si, dependendo sobremaneira
da forma cujo excesso está disposto em relação aos
dentes e lábios, e essencialmente da autopercepção
do paciente (Borghetti, 2002). Todo caso de sorriso
gengival pode ser corrigido, podendo integrar várias
especialidades da odontologia, uma vez que a causa
pode ser bastante variada (Fosquiera, 2009). O
crescimento vertical da maxila - que pode ser diagnosticado
através de radiografias cefalométricas pela
discrepância do osso maxilar - pode ser corrigido através
de cirurgia ortognática. Outra possível causa é a
hiperfunção dos músculos elevadores do lábio ou
lábios curtos, que podem ser corrigidos apenas com
aplicação de toxina botulínica. E outra etiologia bastante
relatada é a erupção passiva alterada dos dentes,
onde o periodonto não migra satisfatoriamente
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Quadro 1
CLASSIFICAÇÃO MCGUIRE (1998) DE ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA E A PREVISIBILIDADE DE TRATAMENTO
Classificação McGuire (1998) Conjugação Tratamento
Tipo I: JMG apical à crista óssea Subtipo A – pelo menos 2 mm Gengivoplastia
entre a JAC e a crista óssea
Subtipo B – menos de 2mm Gengivoplastia e osteotomia
entre a JAC e a crista óssea
Tipo II: JMG no nível ou Subtipo A – pelo menos 2 mm Retalho de espessura parcial
coronal à crista óssea entre a JAC e a crista óssea deslocado apicalmente
Subtipo B – menos de 2mm
entre a JAC e a crista óssea
Retalho de espessura total
deslocado apicalmente e
osteotomia
em sentido apical, recobrindo assim a junção
amelocementária (JAC), deixando uma coroa clínica pequena
e o sorriso semelhante ao de uma criança. Além dessas
causas a literatura se refere, em menor freqüência, à extrusão
dentoalveolar e a combinação de vários fatores (Silva, 2007).
A erupção passiva alterada foi classificada por McGuire em
1998, tendo como parâmetros a junção mucogengival (JMG)
e a crista óssea (In: Suzuki, 2008). A classificação confere
uma previsibilidade de tratamento para cada tipo estabelecido
(Quadro 1).
Convencionalmente, este procedimento cirúrgico vem
sendo realizado tendo como parâmetro, para as incisões iniciais
e osteotomia, a JAC. Para tal, utiliza-se uma sonda
milimetrada para localização da JAC e transferência da profundidade
para a gengiva marginal. Pode-se nestes casos
lançar mão de um método auxiliar para o ato cirúrgico: o
planejamento reverso, que consiste na confecção de um guia
cirúrgico com diversas funções, tais como: 1) definir plano e
arquitetura gengival para as incisões iniciais; 2) estabelecer
referência para osteoplastia e a posição do zênite; e 3) simular
o resultado esperado. Assim, podemos avaliar o impacto
do tratamento proposto e, além disso, o paciente pode
interagir e avaliar os resultados esperados (Gusmão, 2006;
Suzuki, 2008).
Antes do exame intrabucal, uma anamnese do paciente
é imprescindível em um contexto tão subjetivo quanto o
estético. Para isso, é valido questionar o que o paciente acha
da estética de sua gengiva e o que espera do tratamento.
(Chen, 1998). Os tecidos gengivais devem ser avaliados por
sua dimensão, seu estado de saúde, forma, contorno e cor.
Os dentes também devem ser examinados, avaliando o comprimento
da coroa clínica dos dentes (da borda incisal à gengiva
marginal), e da coroa anatômica (da borda incisal até a
JAC), sendo esta aferível pela sonda periodontal no sulco,
salvo as exceções onde esta está abaixo da crista óssea
(Borghetti, 2002).
RELATO DE CASO
Paciente R.M, gênero feminino, 20 anos, compareceu à
clínica de periodontia da UFAM, tendo como queixa principal
o sorriso gengival (Fig. 1). Ao exame clínico foi observada
profundidade de sondagem média de 2,5mm, ausência de
sangramento gengival, bom controle de biofilme dental e
abaulamento ósseo vestibular acentuado. Por meio de sondagem
clínica não foi possível identificar a JAC, sendo
Fig.1 - Aspecto inicial.
78
Fig. 2 – Radiografias periapicais iniciais.
43
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Fig. 3 - Princípios estéticos de zênites sobre o modelo.
Fig. 6 – Guia cirúrgico obtido após a prensagem com resina acrílica.
Fig. 4 - Enceramento das faces vestibulares até a área cervical a ser removida.
Fig. 7 – O apoio para a lâmina de bisturi tangenciar com precisão a incisão inicial.
Fig. 5 - Cera na oclusal dos primeiros molares para conferir estabilidade ao guia – modelo já
incluído na mufla.
identificada apenas em radiografia periapical, considerando
que esta se localizava abaixo da crista óssea alveolar (Fig. 2),
fechando o diagnóstico de erupção passiva alterada tipo IB.
O tratamento de escolha foi o aumento de coroa clínica
no sextante superior anterior, com planejamento reverso. Para
a confecção do guia cirúrgico, executou-se moldagem com
silicone de adição Adsil®, material indicado para copiar com
detalhes a anatomia de dentes e gengiva. O modelo foi confeccionado
em gesso especial. Aplicaram-se os princípios
Fig. 8 – Pós operatório de 45 dias.
estéticos de zênites sobre o modelo com lápis cópia (Fig. 3)
e foi realizado o enceramento das faces vestibulares até a
área cervical a ser removida (Fig. 4).
O enceramento teve espessura aproximada de 2 mm e
o término cervical apresentando ângulo de 90º com a superfície
de gesso. Essa borda serviu de apoio para a lâmina
de bisturi tangenciar com precisão a incisão inicial (Fig. 7).
44 79
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Acrescentou-se cera na oclusal dos primeiros molares
para conferir estabilidade ao guia (Fig. 5).
A prensagem do guia foi feita com resina acrílica
autopolimerizável, não diferindo dos passos de prensagem
de uma prótese total (Fig. 6). Após o preparo básico, foi realizada
a cirurgia, consistindo de gengivectomia, osteotomia
e osteoplastia.
RESULTADOS
O caso foi acompanhado até o 45º dia de pós-cirúrgico,
quando se notou que o resultado almejado foi alcançado
sem necessidade de cirurgias adicionais (Fig. 8). A paciente
relatou grande satisfação com o resultado.
DISCUSSÃO
Para o planejamento cirúrgico, se faz necessário o diagnóstico
da causa do sorriso gengival (Fosquiera, 2009; Suzuki,
2008; Araújo, 2007; Silva, 2007; Gusmão 2006). Segundo
classificação de McGuire (1998), o caso de R. M. enquadrouse
como erupção passiva alterada Tipo I Subtipo B, por apresentar
larga faixa de gengiva inserida, margem gengival
recobrindo a JAC e JMG apical à crista óssea. Portanto, a
opção cirúrgica passou a ser aquela que permitiria acesso
aos tecidos de sustentação, para realizar osteotomia e
osteoplastia. Neste caso clínico, optou-se pela técnica de
Retalho de Widman Modificado, possibilitando assim corrigir
altura gengival, ter acesso ao tecido ósseo e corrigir o volume
ósseo na face vestibular da maxila. O que não seria possível
se houvesse um planejamento errôneo com a execução
da técnica de gengivectomia, que permitiria trabalhar
somente em tecido periodontal de proteção, sem acesso aos
tecidos periodontais de suporte (Suzuki, 2008; Carranza,
2004; Lindhe, 2003). Convencionalmente, este procedimento
cirúrgico vem sendo realizado tendo como parâmetro, para
as incisões iniciais e osteotomia, a JAC (Rossi, 2008; Suzuki,
2008; Silva, 2007). Porém, o planejamento reverso oferece
benefícios frente à abordagem convencional como: definição
da arquitetura gengival bilateralmente; utilização de proporções
estéticas nas dimensões da coroa clínica dos dentes,
estabelecimento de referência para osteotomia, diminuição
do tempo operatório e alto grau de precisão e
previsibilidade nos resultados (Pires, 2010; Joly, 2009; Araújo,
2007). A confecção do guia cirúrgico pode ser realizada
com silicone, um material transparente (Pires, 2010). Entretanto,
a resina acrílica foi escolhida por possibilitar a simulação
do resultado almejado e a interação do paciente no planejamento
(Joly, 2009; Araújo, 2007).
CONCLUSÃO
O planejamento reverso está indicado para a cirurgia de
correção de sorriso gengival por erupção passiva alterada,
uma vez que oferece ao profissional mais segurança no ato
cirúrgico, por conferir ao procedimento alto grau de precisão
e previsibilidade, além de apresentar benefícios frente à abordagem
convencional como: definição harmônica da arquitetura
gengival de forma bilateral, possibilidade de aplicação
de proporções estéticas nas dimensões dos dentes e por
permitir ao paciente vislumbrar o resultado esperado.
ABSTRACT
This paper aims to highlight the importance of reverse
planning to the correction of gummy smile which is raised
from a case report. With the diagnosis of altered passive
eruption, the choosen treatment was the increase of the
clinical crown in the upper anterior sextant with reverse
planning. The reverse planning consists in preparing a surgical
guide that has many functions, such as plan and gingival
architecture for initial incisions, act as a reference to
osteoplasty and to the position of the zenith and to simulate
the expected results. Thus, it is possible to assess the impact
of the proposed treatment and, moreover, the patient can
interact and evaluate the possible outcome. To prepare the
surgical guide, it was used polysiloxane Adsil ®, to copy
faithfully the anatomic details of teeth and gums. The model
was made of special plaster and applying the principles of
esthetic zenith on the model, the waxing of the buccal faces
was performed until the cervical area to be removed. The
pressing of the guide was made with acrylic resin, not differing
from the steps of pressing of a denture. Surgery was
performed, and after 45 days it was observed that the desired
results were achieved without the need for additional
surgeries. It can be concluded that the reverse planning gives
to the procedure a high degree of precision and predictability.
UNITERMS: Periodontics, plastic surgery and cosmetic
dentistry.
80
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R. Periodontia - 20(3):42-46
VOL. 00 - Nº 00 - DATA 2008
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Endereço para correspondência:
Pedro Henrique Duarte França de Castro
Alameda Alaska, nº201, apto. 1502, Ponta Negra
Manaus - Amazonas – Brasil
Tel.: 55 92 8239-2556
E-mail: phcastro44@hotmail.com
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
Dental Students’ Overall Knowledge Regarding
Oral Antiseptics
Conhecimento geral de estudantes de odontologia a respeito de antissépticos bucais
Alex Nogueira Haas 1 , Manuela Furtado Flores 2 , José Pelino 3 , Angela Della Gatta 4
RESUMO
O objetivo deste estudo observacional transversal foi
avaliar o conhecimento de estudantes de Odontologia
a respeito de antissépticos bucais. De um total de 93
estudantes elegíveis, 80 (média de idade 22,3 anos; 66,2%
mulheres) participaram respondendo a um questionário
estruturado de perguntas fechadas sobre antissépticos
bucais. Estudantes do 5 o e 8 o semestres participaram
do estudo respondendo ao questionário em sala de aula
durante um dia regular de aulas. Os antissépticos avaliados
foram clorexidina, óleos essenciais, cloreto de cetilpiridíneo
e triclosan por serem dominantes no mercado brasileiro e
possuírem maior número de artigos científicos disponíveis
na literatura. 46,2% dos estudantes responderam que
raramente indicam ou indicariam antissépticos a um
paciente com gengivite, sem diferença significativa entre
os semestres. Cerca de 85% dos estudantes consideraram
clorexidina o agente com maior substantividade, sendo
que houve maior variabilidade nas respostas dos alunos
do 5 o comparados aos do 8 o semestre (Qui-quadrado
p=0,02). Todos os alunos consideraram clorexidina o
agente padrão-ouro para prescrição após cirurgias bucais.
Triclosan foi considerado por 62,8% dos estudantes como
o antisséptico com maior benefício clínico, todavia, mais
de um quarto dos estudantes não soube responder qual
o agente mais benéfico. Mas 62,5% dos estudantes não
souberam responder qual a prescrição correta de óleos
essenciais. Pode-se concluir que existiu alta variabilidade
no conhecimento de estudantes de odontologia sobre
antissépticos bucais.
UNITERMOS: antissépticos bucais, estudantes de
odontologia, educação em odontologia. R Periodontia
2010; 20:47-52.
1
DDS, MSc, PhD. Adjunct Professor of Periodontology, Federal University of Rio Grande do Sul.
Porto Alegre, Brazil.
2
DDS. MSc student, Periodontology, Federal University of Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Brazil.
3
DDS, MSc, PhD. Scientific and Professional Affairs Manager, Research & Development at Johnson
& Johnson, São Paulo, Brazil.
4
DDS, MSc. Dental Science Liason, Johnson & Johnson, São Paulo, Brazil. Assistant Professor of
Restorative Dentistry, FMU, São Paulo, Brazil
Recebimento: 01/06/10 - Correção: 23/07/10 - Aceite: 30/08/10
INTRODUction
Oral antiseptics are recognized to provide clinical
benefits in terms of reduction of plaque and gingivitis
(Gunsolley, 2006; Stoeken et al., 2007). They are mostly
present in mouthwashes for daily use as adjuvants to
mechanical plaque control. There are numerous active
agents that had been tested over the decades and
are available in the market (Barnett, 2006; Silverman
& Wilder, 2006). These comprise mainly chlorhexidine,
essential oils, triclosan and cetylpirydine chloride. In
Brazil, there still are some natural agents claiming to
have anti-plaque and anti-gingivitis effects, although
the evidences are weak and sparse (Lotufo et al.,
2005).
Besides there is a plethora of evidence regarding
the clinical efficacy of oral antiseptics, personal
communications indicate that clinicians still
demonstrate some concerns about the clinical
relevance of such agents. One of the possible
explanations for such concerns may be the lack of
knowledge of dentists regarding properties, efficacy,
safety and clinical outcomes of oral antiseptics.
Nevertheless, this issue has not yet been studied
systematically in the literature. Thus, the aim of the
present study was to evaluate the knowledge of
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R. Periodontia - 20(3):47-52
dental students from a public dental school in the south Brazil
regarding oral antiseptics.
MATERIAL AND METHODS
Study design and sample
This was a cross-sectional observational study. The sample
consisted of dental students from the Faculty of Dentistry of
the Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto
Alegre, Brazil. The course at this public university has 5 years
of length and is divided into 10 semesters. Students coursing
the 5 th and the 8 th semesters were invited to participate. The
reason for selecting students from two distinct moments in the
course is that these semesters are composed by the first and
the last disciplines, respectively, in which the students attend
patients under supervision of professors. As a consequence,
the present sample comprises two groups of students with
different clinical backgrounds.
A total of 93 students were eligible for the study, 53 and
40 from the 5 th and 8 th semesters, respectively. Overall, 13
(14%) students were absent in the day of the study, resulting in
a sample of 80 (86%) students. Table 1 describes age, gender
and the distribution of students according to semester.
Questionnaire
A structured questionnaire (Table 2) was applied to
evaluate students’ self-reported knowledge regarding oral
antiseptics. End-closed questions were formulated. The
questionnaire approached indication/recommendation,
posology, the concept of substantivity, clinical outcomes of
agents, and the link between antiseptics and brands.
Target oral antiseptics
The Brazilian market of oral antiseptics has a broad
spectrum of active agents, including industrialized and natural
agents. It would be not feasible to evaluate knowledge
regarding all possibilities in the market. Thus, we developed
questions about agents presenting the highest amount of
evidence and also dominating the market in the country:
chlorhexidine, essential oils, triclosan and cetylpirydine
chloride.
Setting
Students answered the questionnaire into a classroom in
the Faculty in an ordinary class day. They were informed that
participation in the study would not imply in any negative
impact in their grades during the semester. Each participant
Table 1
Characteristics of study participants according to semester of dental education
Variable 5 th semester 8 th semester Total
N 46 (57.5%) 34 (42.5%) 80 (100%)
Age 21.5 ± 1.7 23.4 ± 2.0 22.3 ± 2.1
Gender
Male 32 (69.6%) 21 (61.8%) 53 (66.2%)
Female 14 (30.4%) 13 (38.2%) 23 (33.8%)
Table 2
End-closed questions included in the questionnaire.
Questions
1- Do you or would you recommend daily use oral antiseptics to a patient with gingivitis?
2- Which of the following active agents demonstrates the highest substantivity?
3- Which of the following active agents is considered the gold-standard to be used after oral surgery?
4- Which of the following active agents is present in (BRAND NAMES)?
5- Which of the following active agents demonstrates the largest clinical benefit according to the scientific literature?
6- Which of the bellow prescriptions does the manufacturer of essential oils recommend?
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was voluntary and the present study followed the ethical
guidelines. They were distributed in the room to avoid any
discussion between one to each other in case of doubts.
Students’ names were not provided in the questionnaire.
Statistical analysis
Data were presented in percentage distributions and cross
tabulation. Comparisons between the 5 th and 8 th semesters
were made by the Chi-square and Fisher’s exact test whenever
indicated. The level of significance was set at 5%.
RESULTS
The answers regarding indication of oral antiseptics were
provided in a Likert scale (question 1; Table 3). The majority of
students (46.2%) answered that they rarely indicate an oral
antiseptic for a patient with gingivitis. Similar percentages of
students reported sometimes (24.4%) and never (28.4%).
None of the students reported to always indicate an oral
antiseptic. There was no significant difference between
students in the 5 th and 8 th semester in the distribution of
answers regarding indication for patients with gingivitis.
The majority of students (85%) considered chlorhexidine
the agent with the highest substantivity (question 2; Table
4). However, students from the 5 th semester demonstrated
higher variability in the answers compared to those from
the 8 th semester (p=0.02). 15.2% of the students from the
5 th semester did not know to answer the question about
substantivity. On the contrary, independently of the semester
all students agreed to answer that chlorhexidine should be
the gold-standard alternative for post-operative prescription
after oral surgery (question 3).
Table 3
Students’ knowledge regarding recommendation of oral antiseptics for gingivitis patients according to semester of dental education.
Answers 5 th semester 8 th semester Total
Always 0% 0% 0%
Sometimes 27.3% 20.6% 24.4%
Rarely 47.7% 44.1% 46.2%
Never 22.7% 35.3% 28.2%
Don’t know 2.3% 0% 1.2%
Chi-square: p=0.52
Table 4
Students’ knowledge regarding substantivity of oral antiseptics according to semester of dental education.
Answers 5 th semester 8 th semester Total
Essential oils 0% 0% 0%
Chlorhexidine 73.9% 100% 85%
Cetylpirydine chloride 2.2% 0% 1.3%
Triclosan 8.7% 0% 5.0%
Don’t know 15.2% 0% 8.7%
Chi square: p= 0.02
Table 5
Students’ knowledge regarding the link between active agents and brands of oral antiseptics (percentage of right answers
according to semester of dental education).
Answers 5 th semester 8 th semester p*
Plax 54.4% 85.3% 0.004
Listerine 45.4% 78.8% 0.005
Periogard 89.1% 94.1% 0.69
Cepacol 37.0% 52.9% 0.18
*Between groups comparison, Fisher’s exact test.
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Table 5 demonstrates the distribution of answers about
the knowledge of students regarding the link between active
agents and brands in the two semesters (question 4). Most of
the students in the two semesters gave the right answer for a
brand of antiseptic with chlorhexidine (89.1% and 94.1% for
the 5 th and 8 th semester, respectively; p=0.69). Although there
was no significant difference between the two semesters,
the lowest percentages of right answers were observed for
an antiseptic with cetylpirydine chloride (37% and 52.9%;
p=0.18). Significant differences were observed between
the 5 th and 8 th semesters regarding triclosan (p=0.004) and
essential oils (p=0.005), with higher percentages of students
from the 8 th semester answering correctly about these two
agents (85.3% and 78.8%, respectively).
For the question about the largest clinical benefit observed
in the literature (question 5), essential oils, cetylpirydine
chloride, triclosan and hydrogen peroxide were included as
possible answers (Table 6). The majority of students (62.8%)
answered that triclosan has the largest clinical effect. More
than one fourth of them did not know what to answer. None
of the students answered considered hydrogen peroxide to
have the best clinical benefit. No significant difference was
observed between semesters (p=0.26).
To evaluate the knowledge regarding posology, question 6
was formulated taking essential oils as an example. 62.5% of
the students did not know the correct answer (Table 7). Only
8.8% provided the right answer, and a statistically significant
difference was observed between semesters (p=0.03).
Table 6
Students’ knowledge regarding clinical benefit of oral antiseptics observed in the literature according to semester of dental education.
Answers 5 th semester 8 th semester Total
Hydrogen peroxide 0% 0% 0%
Essential oils 6.8% 5.9% 6.4%
Cetylpirydine chloride 4.6% 5.9% 5.1%
Triclosan 54.5% 73.5% 62.8%
Don’t know 34.1% 14.7% 25.7%
Chi -square: p= 0.26
Table 7
Students’ knowledge regarding posology of essential oils according to semester of dental education.
Answers 5th semester 8th semester Total
15ml, 1min, 12/12h 6.5% 17.7% 11.3%
10ml, 1min, 12/12h 19.6% 5.9% 13.7%
20ml, 30s, 12/12h 13.0% 2.9% 8.8%
10 ml diluted 6.5% 0% 3.7%
Don’t know 54.3% 73.5% 62.5%
Chi-square: p=0.03
DISCUSSION
The present cross-sectional study demonstrated that the
knowledge of dental students from a Brazilian dental school
regarding some issues about oral antiseptics varies consistently.
Students demonstrated good knowledge about chlorhexidine.
On the contrary, a high proportion of students demonstrated
lack of knowledge about essential oils, cetylpirydine chloride
and triclosan. Moreover, some differences were observed
between more and less experienced students.
A search in the literature for studies that evaluated
knowledge regarding oral antiseptics by dental professionals
and students retrieved no results in medline and Lilacs. To the
best of our knowledge, this study seems to be the first to be
published. As a consequence, there are no data available in
the literature for comparisons. Contrarily, other studies that
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R. Periodontia - 20(3):47-52
evaluated knowledge regarding caries management (Nainar &
Straffon, 2006), prevention (Tseveenjav et al., 2003; Khami et
al., 2007; Autio-Gold & Tomar, 2008) and medical emergencies
(Carvalho et al., 2008) could be found. This may indicate a lack
of interest of the dental scientific and academic community to
study knowledge and perceptions of the dental professionals.
Dental students demonstrated lack of knowledge
regarding the indication/recommendation of oral antiseptics
for patients with gingivitis. The majority of the students
answered that rarely indicate an oral antiseptic for gingivitis
patients. Additionally, almost one third of them answered that
never indicate an oral antiseptic in this situation. This attitude
is in contrast to what has been demonstrated in the literature.
It is well documented that gingivitis patients benefit from oral
antiseptics use (Gunsolley, 2006; Stoeken et al., 2007).
Chlorhexidine is considered the gold-standard agent for
chemical control of the dental biofilm. One of the reasons
why chlorhexidine has the highest anti-plaque and antigingivitis
effect is its high substantivity (Gjermo et al., 1970;
Gjermo, 1974). These concepts were well demonstrated by
the participants of this study. All students answered that
chlorhexidine is the first choice agent for prescription after oral
surgery and 85% of the students answered that chlorhexidine
has the highest substantivity. Moreover, most students (89.1%
and 94.1% in 5 th and 8 th semesters respectively) knew to
link chlorhexidine to one of its brands in Brazil. According to
these data, it may be suggested that the highest knowledge
about an agent, the more the students knew how, when
and why to use it.
Dental students consistently demonstrated lack of
knowledge regarding oral antiseptics for daily use such as
essential oils, cetylpirydine chloride and triclosan. The majority
of participating students answered that triclosan is the agent
that provides the largest clinical benefit observed in the
literature. On the contrary, meta-analyses have demonstrated
that the use of essential oils gives the highest anti-plaque and
anti-gingivitis effect (Gunsolley, 2006; Stoeken et al., 2007;
Gunsolley, 2010). Additionally, most of the students did not
know to answer how to prescribe one of the daily use oral
antiseptics.
Another interesting finding of the present study was the
significant differences observed between students from 5 th
and 8 th semesters for answers about the link between active
agents and brands of Plax and Listerine. High percentages
of students from the 8 th semester knew the exact agent
present in these two brands of oral antiseptics. This may
indicate that accumulating clinical expertise may influence in
the knowledge of these students.
It can be concluded from the present study that dental
students present high variability regarding the knowledge
about oral antiseptics. The findings from the present study
suggest the need for a revision of concepts of oral antiseptics
and chemical control of dental biofilm teached in this and
similar dental schools in Brazil.
ABSTRACT
The aim of the present cross-sectional observational
study was to evaluate the knowledge of dental students
regarding oral antiseptics. From a total of 93 students, 80
(mean age 22.3 years; 66.2% women) participated in the
study by answering to a structured questionnaire with closed
questions regarding oral antiseptics. Students from the 5 th and
8 th semesters participated by answering the questionnaire into
the classroom in an ordinary class day. Evaluated antiseptics
were chlorhexidine, essential oils, cetylpyridine chloride and
triclosan, since these agents dominate the Brazilian market
and have the highest number of published scientific papers in
the literature. 46.2% of the students answered that they rarely
indicate an oral antiseptic for a patient with gingivitis, whit
no significant difference between semesters. Approximately
85% considered chlorhexidine the agent with the largest
substantivity, and a higher variability of answers was observed
in the 5 th compared to the 8 th semester (Chi-square p=0.02).
All students considered chlorhexidine the gold-standard agent
to be prescribed after oral surgery. Triclosan was considered
by 62.8% of students as the antiseptic with the largest clinical
benefit, although more than one fourth of them did not know
to answer. 62.5% of the students did not know the correct
posology of essential oils. It can be concluded from the present
study that dental students present high variability regarding
the knowledge about oral antiseptics.
UNITERMS: oral antiseptics, dental students, dental
education
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R. Periodontia - 20(3):47-52
REFERENCES
1- Gunsolley JC. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and
antigingivitis agents. J Am Dent Assoc. 2006 Dec;137(12):1649-57.
2- Stoeken JE, Paraskevas S, van der Weijden GA. The long-term effect of
a mouthrinse containing essential oils on dental plaque and gingivitis:
a systematic review. J Periodontol. 2007 Jul;78(7):1218-28.
3- Barnett ML. The rationale for the daily use of an antimicrobial
mouthrinse. J Am Dent Assoc. 2006 Nov;137 Suppl:16S-21S.
4- Silverman S, Jr., Wilder R. Antimicrobial mouthrinse as part of a
comprehensive oral care regimen. Safety and compliance factors. J
Am Dent Assoc. 2006 Nov;137 Suppl:22S-6S.
5- Lotufo RFM, Haas AN, Rodrigues AS, Pannuti CM, Pustiglioni FE,
Nogueira-filho GR, et al. Tratamento antimicrobiano em periodontia
- Tratamento não-cirúrgico. Revista Periodontia. 2005;15:100-16.
6- Nainar SM, Straffon LH. Predoctoral dental student evaluation of
American Academy of Pediatric Dentistry’s Caries-Risk Assessment
Tool. J Dent Educ. 2006 Mar;70(3):292-5.
7- Tseveenjav B, Vehkalahti M, Murtomaa H. Time and cohort changes
in preventive practice among Mongolian dental students. Eur J Dent
Educ. 2003 Nov;7(4):177-81.
8- Khami MR, Murtomaa H, Jafarian M, Virtanen JI. Knowledge and
attitude of Iranian dental school educators towards prevention. Oral
Health Prev Dent. 2007;5(3):181-6.
9- Autio-Gold JT, Tomar SL. Dental students’ opinions and knowledge
about caries management and prevention. J Dent Educ. 2008
Jan;72(1):26-32.
10- Carvalho RM, Costa LR, Marcelo VC. Brazilian dental students’
perceptions about medical emergencies: a qualitative exploratory
study. J Dent Educ. 2008 Nov;72(11):1343-9.
11- Gjermo P, Baastad KL, Rolla G. The plaque=inhibiting capacity
of 11 antibacterial compounds. Journal of periodontal research.
1970;5(2):102-9.
12- Gjermo P. Chlorhexidine in dental practice. J Clin Periodontol.
1974;1(3):143-52.
13- Gunsolley JC. Clinical efficacy of antimicrobial mouthrinses. J Dent.
2010 Jun;38 Suppl 1:S6-10.
Corresponding author:
Alex Nogueira Haas
Rua Corte Real, 82/801
CEP: 90630-080 - Bairro Petrópolis, Porto Alegre-RS
Email: alexnhaas@gmail.com
52
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
PHASE II STUDY WITH MOUNTHRINSE CONTAINING
5% OF PROPOLIS FOR THREE-MONTHS: COMPLIANCE,
APPRECIATION AND ACCEPTABILITY OF THE PRODUCT
Estudo fase II com colutório contendo própolis 5%: aderência, apreciação e aceitabilidade do
produto
Elizete Maria Rita Pereira¹, Carolina Morsani Mordente¹, Fernando Freitas Silva¹, Mariana Passos De Luca¹, Efigênia Ferreira e
Ferreira², Maria Esperanza Córtes Segura¹, Telma Campos Medeiros Lorentz¹, Vagner Rodrigues Santos¹
RESUMO
A placa dentária é considerada um fator etiológico
chave associado a gengivite decorrente. A sua remoção
pode ser difícil em pacientes que possuam coordenação
motora deficiente ou quaisquer outros problemas. Então, o
uso do bochecho como adjunto da escovação no controle
da placa bacteriana e da gengivite pode aumentar os
benefícios no controle de placa dental. Um estudo de
fase II foi utilizado para avaliar a aderência, a apreciação
e a aceitabilidade de um enxaguatório bucal sem álcool
contendo 5% de própolis verde (EPV 5%) no controle de
placa e gengivite durante três meses. Cada indivíduo, ao
final do estudo, respondeu a um questionário sobre a
apreciação e aceitabilidade do enxaguante bucal. Vinte e
um pacientes completaram o estudo, apesar de a maioria
deles terem considerado o sabor do EPV 5% desagradável.
Eles ficaram satisfeitos com o produto e apontaram as
mudanças positivas na saúde bucal após o período de
tratamento. Sendo assim, a adesão foi satisfatória (≥
80%) sem diferença estatisticamente significante entre os
períodos de bochecho da manhã da noite.
UNITERMOS: aderência ao tratamento, satisfação do
paciente, enxaguante bucal, própolis. R Periodontia 2010;
20:53-59.
¹ Laboratory of Microbiology and Biomaterials, Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.
² Department of Public Health, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.
Recebimento: 07/06/10 - Correção: 15/07/10 - Aceite: 26/08/10
INTRODUction
Dental plaque-induced gingivitis is the most
prevalent disease that affects the periodontium.
Microbial dental plaque is considered the key
etiological factor associated with the development
of gingivitis (1). Plaque removal by mechanical means
(mostly a toothbrush combined with dentifrice) seems
to be a common way of controlling plaque. However,
factors such as dexterity and motivation, can limit the
effectiveness of daily self-performed oral hygiene (2).
To overcome deficiencies in mechanical tooth cleaning
as practiced by many individuals and some minority
groups, the use of an effective antiseptic agent, could
have clear benefits (3).
Thus, the use of a chemical plaque-inhibitory
mouthwash as a substitute or an adjunct to
toothbrushing may have a major effect on improving
the oral health of the individual (4). Although
considerable attention has been given to improve oral
care pratices in recent years, stinging sensation and
taste acceptability and tolerability of oral rinse agents
is a continuing problem in oral care (5). Some patients
may discontinue the oral care regimens prematurely,
affecting their compliance. Outcomes including
compliance and perception of taste by patients using
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R. Periodontia - 20(3):53-59
mouthwash are important in studies that determine the
feasibility and efficacy of these products.
Natural products have been used for folk medicine
purposes throughout the world for thousands of years. Many
of them have demonstrable pharmacological properties, such
as antimicrobial, anti-inflammatory and cytostatic, among
others.
Propolis, a nontoxic natural resinous substance collected
by Apis mellifera bees from various plant sources, has been
recognized to have several properties that may confer health
benefits to humans, including prevention of oral diseases.
However, its chemical composition and pharmacological
activity are highly variable depending on its botanical origin (6).
The use of propolis in dental practice in Eastern Europe has
been widely described, being advocated as an antiseptic agent
in endodontics and periodontics (7, 8, 9, 10,11). However,
reports of its use are to be found, generally, in publications
which are not widely available. Thus, the use of propolis has
not been assessed by dental researchers outside these areas
to any significant extent (12).
Currently, few studies have been traced to assess the
compliance and subject’s attitudes with regard to the
mouthwash used (2, 3, 5). Besides, there are no published
studies evaluating the compliance of individuals using
a mouthwash containing propolis and their perception.
Then, aim of this study was to determine the compliance,
appreciation and acceptance by the patient in relation to
the use of an alcohol-free mouthwash containing 5% green
propolis for three months.
MATERIAL AND METHODS
Product tested
The alcohol-free mouthwash containing 5% green
propolis (MGP 5%) used in that study was handled according
to our request by PharmaNéctar ® (Belo Horizonte), within
the standards required by ANVISA (Brazil, 2000) and within
the requirements of ISO 9001 and GMP International (Table 4).
Study Design and Subjects
This was an interventional phase II study of three months,
conducted at Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal de Minas Gerais, Brazil, from August 2009 to April
2010, after approval from the ethics committee of the
same institution (0600/09). This study is also registered at
ClinicalTrials.gov (NCT01142843).
According to Haynes (13) and ClinicalTrials.gov (14) phase
II study are controlled clinical studies conducted to evaluate
the effectiveness of the drug for a particular indication or
indications in patients with the disease or condition under
study and determine the common side effects and risks in
the short term. You can employ several different designs in
phase II, from case series to randomized controlled trials (RCTs)
or parallel crossed.
Table 4
Chemical composition and markers of Brazilian green propolis obtained by High Performance Liquid Chromatography (HPLC)
Nº COMPOUNDS UNIT (mg/g) RESULTS
1 CUMARINIC ACID mg/g 3.56
2 CINNAMIC ACID mg/g 1.66
3 QUERCENTIN mg/g 1.38
4 KAEMPFEROL mg/g 1.77
5 ISORHAMNETIN mg/g 0.91
6 SAKURANETIN mg/g 5.57
7 PINOBANSKIN-3-ACETATE mg/g 13.92
8 CHRYSIN mg/g 3.51
9 GALANGIN mg/g 9.75
10 KAEMPFERIDE mg/g 11.60
54
11
Pharmanectar®,2007.
ARTEPILLIN C
(3,5-DIPRENYL-4-HIDROXYCINNAMIC ACID)
mg/g 82.96
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R. Periodontia - 20(3):53-59
Figure 1 - Design study
Figure 1
Design study
Assessed for eligibility n = 73.
Excluded n = 48.
Not suitable for inclusion criteria n = 30.
Refused participation n = 18.
Included in the study n = 25.
Discontinued the study n = 1.
Excluded from the study after the 2 nd
exam n = 1 (antibiotic use). Data from
1 st and 2 nd were used.
Excluded from the study before the
2 nd exam n = 2 ( probably allergy,
carry out dental treatment).
Completed the study n = 21.
Analysed n = 22 (21 completed the study and a left after the 2 nd exam).
Twenty five subjects, age varying from 18 to 60 years, in
generally good health, not pregnancy and not breastfeeding,
who met the following inclusion criteria, were entered into
the study: a minimum of 20 sound, natural teeth; a mean
modification plaque index (PI) (15,16)of at least 1.5; a mean
modification gingival index (GI) (17,18) of at least 1.0. Subjects
with orthodontic appliances or removable prostheses, tumors
of the soft or hard oral tissues, advanced periodontal disease,
or that received antibiotic therapy during 2 weeks before
the start of the study or that presented hipersensibility of
propolis confirmed were excluded. Third molars and teeth
with cervical restorations or prosthetic crowns were not
included in the tooth count. All subjects read and signed
informed consent forms before the start of the study.
Examinations were performed in three moments: baseline,
45 e 90 days by a single dental examiner trained (Figure 1).
After baseline examination, each subject received a complete
oral prophylaxis, including the removal of supragingival and
subgingival plaque and calculus deposits. Soon after, the
subjects received an alcohol-free mouthwash containing
5% green propolis (Baccharis dracunculifolia) (MGP 5%),
toothbrush and were instructed to rinse their mouths, twice
daily, with 10 ml of the mouthrinse for a minute, immediately
after the brushing in the morning and at night.
Assessing Compliance, appreciation and
acceptability
Participants were required not to use another mouthrinse
throughout the duration of the study. When new supplies
were issued, subjects returned their used materials, so that
compliance with product use could be monitored. It was
also evaluated by a diary of frequency of use and by the
subjects’ self reports. These data was computed based on
the sum of the rinses made with the test product during the
period of 90 days divided by 180 (total number of rinses for 3
months), finding the percentage of individual mouth rising.
Then, performed the average of the percentages found by
considering the level for adequate compliance ≥ 80%. (total
number of rinse) (5). The appreciation and acceptability were
assessed through a questionnaire at the last examination. This
questionnaire contained issues to evaluate subjects’ attitudes
with regard to the product used. For each subject, was
recorded demographic and clinical data (gender, age, usual
oral care pratice, smoking and frequency of sugar on the diet).
Statistical analysis
The program statistic Excel 2007 and BioEstat 4.0 was
used to make the analysis of the study. The compliance,
appreciation and acceptability were analysed by percentage.
To verify statistically significant differences between the
number of rinses performed in the morning and evening,
featuring a parametric distribution, was used the t-test. The
criteria for statistical significance was set p≤ 0.05 (5).
RESULTS
Subjects
During the period of study, from August 2009 to
April 2010, 73 subjects were eligible after a selection by
convenience and, because of the inclusion and exclusion
criteria and availability to participate in the study, only a sample
of 25 individuals was possible include in that study, being in
55
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R. Periodontia - 20(3):53-59
agreement with (13), for phase II trials. Twenty one subjects
(10 males and 11 female) completed the period of study. Two
individuals were excluded from the search before the second
exam. One subject visited other dentist during the study
and the other individual had allergy to the product tested.
One subject was excluded after the second exam, because
of taking antibiotics due to illness. One person gave up the
study due to personal issues. Data related to behavior and
habits of life of each patient were recorded (Table 1).
Table 1
Compliance
All subjects that completed the three months of study
achieved an acceptable treatment compliance ≥ 80%. There
was no significant difference between the rinses performed in
the morning and at night, although some participants related
it was hard to follow the protocol to rinse at night (Table 2).
By the time subjects returned their used bottles, the
remaining mouthwash was compared to what they have
registered on the frequency diary, showing accordance
between the both.
Behavior and habits of life.
Oral care pratices Any 1 time/day 2 times/day 3 times/day 4times/day sometimes/w
toothbrushing 0 1 4 14 5 1
Use of floss 4 8 8 1 0 4
Consumption of sugar Always Often Sometimes Scarcely Never
7 11 4 1 2
Smokers Yes No ex-smoker
0 20 5
Used some mouthrinse 21 4
Table 2
Compliance to the program of mouthwash.
Percentage mean and standard deviation of the number of rinses performed *
Morning Night Total
95.33 (3.7)** 92 (12.1)** 93,61 (6.91)
Appreciation and Acceptability
The table 3 summarizes and displays results obtained.
About staining of teeth and tongue, 19% of participants
answered that tongue remained green during use of the
mouthrinse. Some subjects reported feeling a dryness mouth
due to the use of the mouthrinse. Participants were asked
if the personal relationship improved after using the product
and the 28.5% gave a positive response. They were also
questioned about changes in the breath and taste. Most
of them reported that felt changes in the breath and one
patient answered that had loss of taste during three days
of use. Fifty two percent of individuals noted changes in the
oral cavity, but the majority, 54, 5%, were positives changes
(data not showed). They said their oral health became better.
Although most subjects reported the unpleasant taste of the
mouthwash, they said they were satisfied with the product
and would recommend its use to others. Only 23.8% of
individuals reported difficulties on following the protocol of
use.
DISCUSSION
The evaluation of the compliance, appreciation and
acceptance of mouthwash containing 5% green propolis
by subjects in the control of plaque and gingivitis, to date,
had not been assessed in any study (12,19,20,21). The use
of mouthwash should be considered a useful adjunct to
oral hygiene (22). It is important that the product is not
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Table 3
End interview
Questions
Yes
No
n % n %
Stain of teeth or tongue 4 19% 17 81%
Dryness of mouth 3 14% 18 86%
Better personal relationship 6 28,5% 15 71,5%
Change in taste 1 4,7% 20 95,3%
Change in mouth 11 52% 10 48%
Change in breath 12 57% 9 43%
Better oral health 20 95,3% 1 4,7%
Good taste 5 23,8% 16 76%
Satisfaction with the product 21 100% 0 0%
Difficulties in following the protocol 5 23,8% 16 76%
Recomend its use to other 21 100% 0 0%
only effective but also, it should be acceptable. Currently,
although some researchers do not consider the acceptability
and tolerability of oral hygiene measures or antiseptic agents
of clinical significance, attention to this type of evaluation
is important for subjects. So, attention to the acceptability,
tolerability and preference are integral parts of treatment
compliance (5).
The MGP 5% was accepted and tolerated by subjects that
concluded this study. The level of compliance was high, more
than 80%. The periods of using the mouthwash (day/night)
were not mandatory. Individuals were faithful in the reports of
compliance, because these were in agreement with the notes
of frequencies and with the content present on the bottles
returned by them. The protocol of use of the mouthwash and
the amount that was used daily by each subject (10 ml MGP
5%) can be considered as an adequate therapeutic dosage,
in face to the obtained results.
After the last exam (90 days), subjects answered a
questionnaire that assessed appreciation and acceptability
regarding the mouthrinse provided. According to the results,
the changes reported by subjects are in agreement with those
reported in other studies about mouthwashes (23,24,25,26).
There was a little percentage of individuals who reported
changes such as staining of the tongue, dryness mouth and
loss of taste. Most reports on changes in the mouth and
breath were positive changes, and most subjects think they
acquired a better oral health after using the mouthwash.
These are factors that contribute to the acceptability of the
product by the subject. Few individuals reported difficulty
on following the protocol and it was not due to some
type of repulsion to the product or to have a complicated
administration. According to subjects, this difficulty was due
to the forgotness or discouragement of having to rinse before
they slept, sometimes late at night. Although most patients
have found the taste of the mouthrinse unpleasant, it did
not influence the compliance of them to treatment (≥ 80%).
Because of the high satisfaction for the product, based on
the observation of positive changes and oral health after
treatment, these subjects said they would recommend MGP
5% for others.
In conclusion, the mouthwash containing 5% green
propolis was accepted and tolerated by individuals. Although
most subjects find the taste of unpleasant MGP 5%, they
were satisfied with the product, considering the occurrence
of positive changes and oral health which performed better
after the treatment period. The changes mentioned by the
subjects in the questionnaire of perception, due to the use
of MGP 5% were both negative and positive, but positive
occurred more than the negatives. The negative changes were
not serious and are in accordance to those observed during
the use of other mouthwashes. Despite negative changes
mentioned and some individuals have reported difficulty on
following the protocol of mouthwash, adherence to treatment
was satisfactory (≥ 80%) having any statistically significant
difference between the periods of mouthwash in the morning
and at night. The small sample size available for the study
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R. Periodontia - 20(3):53-59
limits the generalization of the results.
Investigations using a large sample size are needed to
obtain more information about compliance, appreciation and
acceptability of subjects using the mouthwash containing 5%
of green propolis.
Acknowledgements
The authors are grateful to the Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)
and to Silvana Maria de Souza and Bruno Ferreira Lourenço
for technical support.
ABSTRACT
Then, the use of mouthrinse as adjunct to toothbrushing in
control of plaque and gingivitis might increase the benefits
of controlling dental plaque. A phase II study was used to
evaluate the compliance, appreciation and acceptability of
an alcohol-free mouthwash contain 5% green propolis (MGP
5%) in control of plaque and gingivitis for three months. Each
subject, at the end of the study, answered a questionnaire
about appreciation and acceptance of the mouthwash.
Twenty one subjects completed the study, although most
of them felt the taste of MGP 5% unpleasant. They were
satisfied with the product, pointing positive changes in the oral
health after the treatment period. Then, the compliance was
satisfactory (≥ 80%) with no statistically significant difference
between the periods of rinsing in the morning and at night.
Dental plaque is considered a key etiological factor
associated with arising gingivitis. Its removal can be difficult
in pacients with lack of coordination or any other problems.
UNITERMS: propolis mouthrinse, adherence to treatment,
satisfaction, antiseptic agent
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For reprints and all correspondence:
Dr. Vagner Rodrigues Santos
Laboratório de Microbiologia, Faculdade de Odontologia,
Universidade Federal de Minas Gerais, Campus Pampulha.
Av. Presidente Antônio Carlos, 662
CEP: 31270-901 - Belo Horizonte – MG - Brasil
Tel.: + 55-31- 3409-2497; fax: + 55-31-3409-2430
E-mail: vegneer2003@yahoo.com.br / vegnerrsanto@uai.com.br
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO GENGIVAL EM RESPOSTA
AOS PICOS HORMONAIS DO CICLO REPRODUTIVO DA
MULHER: ESTUDO CLÍNICO CONTROLADO
Evaluation of the gingival condition in response to the hormonal peaks of the women’s
reproductive cycle: controlled clinical trial
Elizangela Partata Zuza 1 , Juliana Rico Pires 1 , Alex Tadeu Martins 1 , Maria Fernanda da Costa Albaricci 2 , Michele Cristina David 3 ,
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo 4
RESUMO
Vários autores consideram que os hormônios podem
influenciar significativamente as doenças periodontais,
particularmente em períodos de desequilíbrio do nível de
hormônios sexuais relacionados ao ciclo da vida reprodutiva
da mulher, desde a puberdade até a menopausa. O
objetivo deste estudo foi avaliar as características gengivais
relacionadas às alterações hormonais do ciclo mensal da
mulher. Foram incluídas no estudo 32 mulheres, com
idades entre 18 e 30 anos, independente de raça, com
bom controle de placa bacteriana que foram avaliadas
em três períodos distintos: 4 a 5 dias após o início da
menstruação (Período controle – PC), 12 dias após o início
da menstruação (Pico de estrogênio - PE) e 24 dias após
o início da menstruação (Pico de progesterona - PP). Um
questionário foi aplicado e em cada período de avaliação
foram realizados os índices gengivais (IG) e os índices de
placa (IPL). Os resultados demonstraram que não houve
alterações estatisticamente significativas nos níveis de IG
entre os períodos PC e PE do ciclo menstrual (p > 0,05),
porém no PP verificou-se um aumento nos graus de
sangramento gengival (p < 0,05). O IPL não demonstrou
diferenças significativas em nenhum período experimental,
com excelentes níveis de controle de placa (p > 0,05). Diante
dos achados obtidos, pode-se concluir que os hormônios
do ciclo menstrual, especialmente a progesterona, exercem
alguma influência sobre os tecidos gengivais clinicamente
saudáveis, com aumento dos sinais inflamatórios locais.
UNITERMOS: gengiva, hormônios, ciclo menstrual.
R Periodontia 2010; 20:60-66.
1
Professores do Curso em Ciências Odontológicas, áreas de concentração em Periodontia e
Implantodontia, do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB).
2
Cirurgiã-Dentista formada pelo Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos
(UNIFEB).
3
Aluna de graduação em Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de
Barretos (UNIFEB).
4
Coordenador do Curso em Ciências Odontológicas, áreas de concentração em Periodontia e
Implantodontia, do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB).
Recebimento: 21/06/10 - Correção: 29/07/10 - Aceite: 25/08/10
INTRODUÇÃO
Apesar do grande volume de conhecimento
relativo à etiologia primária microbiana das doenças
periodontais, existem fatores secundários sistêmicos
que exercem seus efeitos alterando a resistência
dos tecidos à agressão provocada pelas bactérias
(Klokkevold, 2004). Dentre esses fatores, considera-se
que os hormônios podem influenciar significativamente
as doenças do periodonto, particularmente em
períodos de desequilíbrio dos hormônios sexuais
relacionados ao ciclo de vida reprodutiva da mulher,
desde a puberdade até a menopausa (Otomo-Corgel
& Steinberg, 2002). Assim, durante os períodos de
puberdade, ciclo menstrual, gravidez e menopausa,
parecem ocorrer maior incidência de inflamação nos
tecidos periodontais relacionados aos efeitos dos
hormônios sexuais sobre o periodonto normal ou
previamente inflamado (Rossa Jr., 1994; Orrico et al.,
1997; Oh et al., 2002).
Durante o ciclo menstrual na mulher ocorre
a secreção alternada dos hormônios folículoestimulante
(FSH), luteinizante (LH), estrógeno e
progesterona. O FSH e o LH são secretados pela
pituitária anterior (adenohipófise), o estrogênio e a
progesterona pelos ovários. Quando a menstruação
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R. Periodontia - 20(3):60-66
se inicia a pituitária anterior secreta maiores quantidades
de FSH, juntamente com pequenas quantidades de LH.
Juntos, esses hormônios promovem o crescimento de diversos
folículos nos ovários e acarretam uma secreção considerável
de estrogênio. Este hormônio faz com que as taxas de FSH
e LH declinem e, por volta do décimo segundo dia do ciclo,
há um pico desses dois hormônios. É nessa fase que há o
desenvolvimento final de um dos folículos ovarianos, sendo
que sua ruptura ocorre cerca de dois dias após ocorrendo a
ovulação no décimo quarto dia (Otomo-Corgel & Steinberg,
2002).
Geralmente o ciclo menstrual é por volta de 28 dias mas
este pode ser menor ou maior. O processo de ovulação conduz
ao desenvolvimento do corpo lúteo, que secreta quantidade
elevada de progesterona e quantidades consideráveis de
estrogênio, diminuindo a taxa de secreção dos hormônios
FSH e LH. Sem esses hormônios para estimulá-lo, o corpo
lúteo involui, de modo que a secreção de estrogênio e
progesterona cai para níveis muito baixos. Esse súbito declínio
na secreção de ambos os hormônios dá início à menstruação.
Nessa ocasião, a pituitária anterior (que estava inibida pelo
estrogênio e progesterona) começa a secretar outra vez
grandes quantidades de hormônio folículo-estimulante (FSH),
iniciando um novo ciclo. Esse processo continua durante toda
a vida reprodutiva da mulher (Laufer et al., 1982; Mascarenhas
et al., 2003; Mealey & Moritz, 2003).
Achados comuns entre as mulheres que procuram
tratamento dental e periodontal podem ser verificados tais
como, o aumento da inflamação gengival e um desconforto
durante seu ciclo menstrual, mais comumente no período
de menstruação (Machtei et al., 2004. No entanto, esse
fenômeno ainda não foi completamente esclarecido, sendo
necessários mais estudos para melhor compreensão dos
efeitos dos hormônios sexuais sobre os tecidos gengivais
(Mealey & Moritz, 2003).
Dessa forma, com a aplicação de índices sensíveis de
medidas das alterações gengivais, espera-se detectar quais
os momentos de atuação das influências hormonais, que
mais possam influenciar no estado dos tecidos gengivais
das mulheres. Assim, o objetivo deste trabalho foi estudar
as alterações gengivais que possam ocorrer sob a influência
das alterações hormonais, que ocorrem durante o ciclo
reprodutivo mensal da mulher.
MATERIAL E MÉTODOS
Participaram do presente estudo 32 mulheres jovens,
com idade entre 18 e 30 anos, independente de raça,
estudantes dos cursos de graduação em Odontologia do
Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos
(UNIFEB). Todas as voluntárias deveriam assinar um Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido para serem incluídas
no estudo e, enfim, serem submetidas à anamnese e exame
clínico. Inicialmente, foram entrevistadas 118 voluntárias.
No entanto, 86 mulheres foram excluídas do estudo,
principalmente por fazerem uso de contraceptivos orais,
apresentarem ciclos menstruais irregulares ou por serem
fumantes. Outras razões diversas também foram causas de
exclusão tais como: cardiopatias, diabetes, problemas renais,
alterações hepáticas, discrasias sanguíneas, desequilíbrios
ou alterações hormonais, gravidez, uso de antibioticoterapia
nos últimos 3 meses, uso de corticosteróides ou qualquer
outro medicamento hormonal nos últimos 3 meses, fatores
de retenção de placa, como por exemplo, aparelhos
ortodônticos, cáries ou próteses extensas.
Para serem incluídas no estudo, as participantes deveriam
apresentar ciclos menstruais regulares, boa higienização bucal
e, profundidade de sondagem ≤ 3 mm em todos os sítios
examinados, sem sinais de perda de inserção periodontal ou
inflamação gengival aparente ao exame clínico inicial. Essa
pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UNIFEB (Protocolo no 004/08).
As mulheres foram examinadas em três momentos
distintos. Assim, considerando-se um ciclo regular de 28 dias,
os índices gengivais e os índices de placa foram aplicados nos
seguintes períodos (Rossa Jr, 1994): 4 a 5 dias após o início
da menstruação (Período controle - PC); 12 dias após o início
da menstruação (Pico de estrogênio - PE) e 24 dias após o
início da menstruação (Pico de progesterona - PP) (Figura
1). Os períodos foram proporcionalmente aumentados ou
diminuídos, de acordo com o aumento ou diminuição de dias
do ciclo menstrual mensal, seja 26, 30 ou 32 dias, desde que
fossem regulares.
Um questionário foi aplicado a todas as participantes do
estudo, a fim de se verificar os principais sinais e sintomas
que pudessem estar relacionados ao ciclo menstrual,
principalmente durante o período de menstruação ativa.
Exame Clínico
Para avaliação da saúde gengival das voluntárias, foram
utilizados o Índice Gengival (IG) (Löe, 1967) e o Índice de Placa
(IPL) (Löe, 1967), os quais foram aplicados sempre pelo mesmo
examinador, auxiliado por um anotador, empregando-se uma
sonda periodontal do tipo Williams (Hy-Friedy, Chicago, EUA).
Foram obedecidos os parâmetros de biossegurança, sendo
que o instrumental clínico encontrava-se estéril, tendo seu
uso individualizado para cada paciente.
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R. Periodontia - 20(3):60-66
Figura 1. Representação esquemática do ciclo reprodutivo feminino de 28 dias (Otomo-Corgel & Steinberg, 2002).
Treinamento e calibragem do examinador
Os exames clínicos foram realizados por um único
pesquisador, devidamente treinado e calibrado por um
examinador experiente (“padrão ouro”). Especial atenção
foi dispensada nas definições dos parâmetros clínicos e na
correta execução dos procedimentos. O pesquisador foi
treinado, aplicando-se o índice gengival em 10 pacientes
distintos, sendo que o treinamento foi repetido a cada três
meses do estudo, a fim de reafirmar se o pesquisador ainda
se encontrava calibrado e relembrar os conceitos e serem
avaliados.
Índice Gengival (IG)
O sangramento gengival marginal foi avaliado utilizandose
uma sonda milimetrada do tipo Williams (Hy-Friedy,
Chicago, EUA), a qual foi inserida aproximadamente 1 mm
intra-sulcular, percorrendo-se as superfícies gengivais de distal
para mesial. A presença de sangramento gengival era anotada
em ficha especificamente elaborada para esta finalidade. Os
diferentes graus de inflamação foram avaliados, isto é, grau
0: Gengiva normal – a gengiva apresentava-se firme, com
coloração rósea, superfície opaca, grau variado de ponteado e
sem sangramento à sondagem; grau 1: Inflamação Suave – a
margem gengival apresentava ligeira mudança de coloração
(avermelhada) e levemente edemaciada. Não sangrava
à sondagem; grau 2: Inflamação Moderada – a gengiva
apresentava-se edemaciada (margem arredondada), brilhante
e avermelhada, havendo sangramento à sondagem; grau 3:
Inflamação Severa – a gengiva apresentava-se edemaciada e
aumentada, marcadamente vermelha, com ulcerações e com
tendência ao sangramento espontâneo.
Índice de Placa (IPL)
O índice de placa foi avaliado da seguinte forma: grau 0
- Não havia placa visível na área gengival da superfície dental,
mesmo ao passar a sonda clínica; grau 1 - Havia uma película
de placa aderida à margem gengival livre e na área adjacente
ao dente. A placa poderia ser reconhecida passando-se uma
sonda sobre a superfície do dente, não sendo visível a olho
nu; grau 2: Havia um fino e moderado acúmulo de depósitos
moles na margem gengival ou na superfície dental adjacente,
podendo ser visto a olho nu; grau 3: Havia um abundante
acúmulo de depósitos moles, preenchendo o nicho na
margem gengival e na superfície dental adjacente.
RESULTADOS
Os resultados do índice Gengival (IG) demonstraram
que no período da menstruação, considerado como período
controle (PC) por não haver picos hormonais, não se verificou
diferenças estatisticamente significantes entre os graus de
IG, apesar de haver uma predominância do grau 0. Quando
houve o pico de estrogênio (PE), também se verificou ausência
de diferenças estatísticas entre os diferentes graus de IG,
embora tenha ocorrido um ligeiro aumento no grau 1 quando
comparado ao PC. Ao se avaliar os graus de IG no período
de pico de progesterona (PP), verificou-se um aumento
significativo nos graus 1 e 2 com relação aos graus 0 e 3 (Teste
de Friedman, p < 0,05) (Figura 2).
Na figura 3 pode-se verificar que a porcentagem de Índice
de Placa (IPL) grau 0 manteve-se em excelentes níveis com
médias superiores a 80% em todos os períodos experimentais.
Dessa forma, houve diferença estatisticamente significativa
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R. Periodontia - 20(3):60-66
Figura 2. Porcentagem média ± desvio-padrão dos graus de Índice Gengival (IG) observados nos diferentes períodos experimentais. * Diferença estatisticamente significante entre os graus 0 e 1 e entre
os graus 1 e 3; ** Diferença estatisticamente significante entre os graus 0 e 2 e entre os graus 2 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05).
Figura 3. Porcentagem média ± desvio-padrão dos graus de Índice de Placa (IPL) observados nos diferentes períodos experimentais. * Diferença estatisticamente significante entre o grau 0 com
relação aos graus 1, 2 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05).
do grau 0 com relação aos demais graus (1, 2 e 3) desde o
período controle até a fase de pico de progesterona (Teste
de Friedman, p< 0,05). Não se verificou nenhum caso de
grau 3, devido ao excelente controle de placa dos pacientes.
Com relação ao questionário aplicado às participantes,
a prevalência de alguns sinais e sintomas pode ser verificada
na Tabela 1.
DISCUSSÃO
Um dos sinais clínicos relatados por alguns autores
como decorrentes do curso do ciclo menstrual é um ligeiro
aumento da mobilidade dental (Friedman, 1972; Steinberg,
2001), entretanto, nenhuma paciente relatou perceber
alguma mobilidade dental e esta também não foi observada
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R. Periodontia - 20(3):60-66
Table 1
Sinais e Sintomas
Sinais e sintomas relatados pelas pacientes decorrentes do ciclo menstrual
Sim
N (%)
Não
N (%)
Fluxo menstrual excessivo 11 (34,4%) 21 (65,6)
Tensão Pré-Menstrual 16 (50%) 16 (50%)
Sintomas de depressão 5 (15,6%) 27 (84,4%)
Irritabilidade 23 (71,9%) 9 (28,1%)
Dificuldade de concentração 4 (12,5%) 28 (87,5%)
Cefaléia 12 (37,5%) 20 (62,5%)
Sensibilidade à dor 18 (56,25%) 14 (43,75%)
Distúrbio gastro-intestinal 7 (21,9%) 25 (78,1%)
Náuseas 0 (0%) 32 (100%)
Mobilidade dental 0 (0%) 32 (100%)
Edemaciamento gengival 7 (21,9%) 25 (78,1%)
Herpes labial 0 (0%) 32 (100%)
Úlceras aftosas 0 (0%) 32 (100%)
durante os exames clínicos. Da mesma forma, em nenhuma
paciente foi verificada a presença de herpes labial e úlceras
aftosas nos períodos avaliados, o que também contraria a
afirmação de Steinberg (2001) e Otomo-Corgel & Steinberg
(2002). De acordo com Otomo-Corgel & Steinberg (2002),
em alguns casos pode-se verificar na fase lútea a presença
de úlceras intra-bucais recorrentes, lesões de herpes labial e
infecções por Cândida.
O aumento dos hormônios sexuais durante o ciclo
menstrual pode modular o desenvolvimento de inflamações
gengivais localizadas (Lapp et al., 1995; Gornstein et al., 1999;
Machtei et al., 2004). Gengivites localizadas foram verificadas
nos nossos resultados, porém no dia da menstruação (PC) e no
dia do pico de estrogênio (PE) não houve diferença significativa
entre os diferentes graus do índice gengival. Por outro lado,
verificou-se um aumento nos níveis de inflamação no dia do
pico de progesterona (PP), com maiores níveis de sangramento
gengival graus 1 (57 ± 0,9) e 2 (36 ± 0,4). Nossos achados
concordam em parte com os encontrados por Machtei et al.
(2004), devido esses autores terem observado maiores índices
de sangramento gengival no período pré-menstrual (0,5 ±
0,08), correspondente ao pico de progesteron. No entanto,
demonstrou-se também maiores níveis gengivais no período
de ovulação, próximo ao pico de estrogênio (0,54 ± 0,07), o
que não foi verificado em nossos resultados.
Os nossos resultados mostraram que o controle de placa
manteve-se em níveis excelentes, sendo que em todos os
períodos experimentais 80% das participantes apresentaramse
com ausência de biofilme dental, estando de acordo com
os achados de Machtei et al. (200), que demonstraram que
a média de índice de placa (0,85 ± 0,06) foi quase idêntica
em todos os períodos, ou seja, no período de ovulação, prémenstrual
e durante a menstruação. Este fato demonstra
que a gengiva normal, ou seja, aquela clinicamente saudável
pode ser afetada de alguma forma pelos hormônios
sexuais femininos, mesmo na ausência de biofilme dental.
Contrariando os nossos achados, Holm-Pedersen & Löe (1967)
afirmaram que as diferentes fases do ciclo menstrual não
influenciaram a condição da gengiva clinicamente saudável, ao
passo que uma gengivite é-existente foi exacerbada durante
a fase de menstruação ativa.
O aumento do sangramento gengival observado em
nosso estudo no período do pico de progesterona pode
ser explicado devido este hormônio estar associado a um
aumento da permeabilidade microvascular, alterando a
produção de colágeno gengival (Otomo-Corgel & Steinberg,
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R. Periodontia - 20(3):60-66
2000). Além do mais, este hormônio atua no aumento do
metabolismo do folato (Thomson & Pack, 1982), estimula a
produção de prostaglandinas (PGE), que agem na resposta
do hospedeiro frente às inflamaçõese, aumenta a quimiotaxia
dos leucócitos polimorfonucleares (Miyagi et al., 1992).
Nosso estudo não demonstrou diferença estatística nos
níveis de sangramento gengival quando se avaliou a condição
da gengiva no período de pico do estrogênio. Tem sido
especulado que os níveis normais de estrogênio circulantes
podem ser essenciais para a proteção dos tecidos periodontais.
Dessa forma, a quantidade de estradiol circulante parece
estar inversamente correlacionada com a prevalência das
doenças periodontais (Plancak et al., 1998). Outros efeitos
do estrogênio sobre o periodonto podem ser verificados, tais
como, inibição das citocinas pró-inflamatórias liberadas pelas
células da medula humana (Gordon et al., 2001), redução da
inflamação mediada pelas células T (Josefsson et al., 1992)
e inibição da quimiotaxia dos leucócitos polimorfonucleares
(PMNs) (Ito et al., 1995). Por outro lado, estudos demonstraram
que um dos efeitos do estrógeno sobre os tecidos periodontais
seria uma diminuição da queratinização e um aumento do
glicogênio epitelial, que resultaria na redução da efetividade
da barreira epitelial (Manson, 2004).
Como foram verificados em nossos achados, alguns
sintomas podem ocorrer durante o ciclo menstrul, tais
coo, irritabilidade (71,9%), tensão pré-menstrual (50%),
dificuldade de concentração (12,5%), depressão (15,6%),
dentre outros; concordando com o relato de Otomo-Corgel
& Steinberg (2002) de que alguns sintomas podem ocorrer
durante o período menstrual, sendo que alguns casos
podem ser explicados devido à possibilidade de redução nos
neurotransmissores.
30 years, regardless of race, with good control of plaque,
which were evaluated in three different periods: 4 to 5 days
after onset of menstruation (Control period - PC), 12 days after
the menstruation period (peak of estrogen - PE) and 24 days
after the menstruation period (peak of progesterone - PP). A
questionnaire was applied, and the gingival index (GI) and
plaque index (IPL) were performed in each period of evaluation.
The results showed no statistically significant differences in the
levels of GI between the periods PC and PE of the menstrual
cycle (p> 0.05), but there was an increase in the degree of
gingival bleeding in the condition of PP (p< 0.05). The IPL
showed no significant differences in any experimental period,
with excellent levels of plaque control in all of them (p>
0.05). Considering Our findings, it can be concluded that the
hormones of the menstrual cycle, especially the progesterone,
can exert some influence on the clinically healthy gingival
tissues, with increased of the local inflammatory signs.
UNITERMS: gingiva, hormones, menstrual cycle.
AGRADECIMENTOS
Os autores gostariam de agradecer à Fundação
Educacional de Barretos (UNIFEB), pela concessão de bolsa
de iniciação científica (PIBIC/UNIFEB) para o desenvolvimento
desta pesquisa.
CONCLUSÃO
Diante dos achados, pode-se concluir que os hormônios
do ciclo menstrual, especialmente a progesterona, exercem
alguma influência sobre os tecidos gengivais clinicamente
saudáveis, com um aumento dos sinais inflamatórios locais.
ABSTRACT
Several authors consider that hormones may significantly
influence the periodontal diseases, particularly in times of
imbalance in the level of sex hormones related to the women’s
reproductive cycle, from puberty to menopause. The aim of
this study was to evaluate the characteristics of the gingiva
related to hormonal changes during the mensal woman’s
cycle. This study included 32 women, aged between 18 and
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R. Periodontia - 20(3):60-66
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Cohen DW, eds. Periodontal medicine and the female patient.
Periodontal Medicine. Hamilton, Ontario, BC: Decker Inc; 2000. p.
Endereço para correspondência:
Elizangela Partata Zuza
Rua Buarque, 67 - Campos Elíseos.
CEP: 14080-530 - Ribeirão Preto - SP
E-mail: elizangelazuza@yahoo.com.br
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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03
PREVALÊNCIA DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM
TABAGISTAS
Prevalence of periodontal pathogens among smokers
Davi Romeiro Aquino 1 , Gilson Cesar Nobre Franco 1 , José Roberto Cortelli 1 , Ana Paula Grimião Queiroz 2 , Juliana Guimarães
dos Santos 3 , Sheila Cavalca Cortelli 1
RESUMO
A influência do tabagismo sobre a microbiota
periodontal ainda é bastante controversa. Com base nesta
premissa, o objetivo deste estudo foi comparar a presença
de A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T.
forsythia e C. rectus em adultos tabagistas e não tabagistas
e relacioná-la com a condição clínica periodontal. O estudo
foi composto por 214 indivíduos adultos divididos de acordo
com a condição periodontal e o hábito de fumar: grupo
periodontalmente saudável [fumante (n=51) e não fumante
(n=52)] e grupo com periodontite [fumante (n=53) e
não fumante (n=58)]. Indivíduos com no mínimo 4 sítios
periodontais com Profundidade à Sondagem (PS) ≥ 4mm
e Nível Clínico de Inserção (NCI) ≥ 3mm, distribuídos em
dentes diferentes, foram considerados periodontalmente
doentes. Foram realizadas coletas do dorso da língua e
amostras intra-sulculares dos cinco sítios que apresentaram
maiores valores de PS. No grupo saudável, foram coletadas
amostras subgengivais dos sítios mésio-vestibulares dos
dentes 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Para análise estatística foi
utilizado o teste Qui-Quadrado. Neste estudo transversal,
não foi observada diferença estatisticamente significativa na
microbiota periodontopatógena de tabagistas em função
da condição periodontal.
UNITERMOS: tabagismo, periodontopatógenos, periodontite.
R Periodontia 2010; 20:67-72.
1
Professor(a) de Periodontia dos Cursos de Graduação e Pós-graduação da UNITAU- Taubaté-SP.
2
Professora de Periodontia da USS – Vassouras-RJ. Mestranda em Odontologia, subárea
Periodontia, na UNITAU- Taubaté-SP.
3
Técnica do laboratório de Biomol.
Recebimento: 15/06/10 - Correção: 27/07/10 - Aceite: 31/08/10
INTRODUÇÃO
A periodontite é o resultado de complexas
inter-relações entre agentes infecciosos e a resposta
imunológica do hospedeiro, podendo sua expressão ser
modificada por fatores de risco genéticos, ambientais
ou adquiridos, que afetam seu início e progressão.
Dentre os fatores de risco, o tabagismo encontrase
fortemente relacionado com a periodontite
KINANE et al., 1997; STOLTENBERG et al., 1993).
Dados da Organização Mundial da Saúde afirmam
que um bilhão e duzentos milhões de pessoas sejam
fumantes (Ministério da Saúde, 2010), sendo o
tabagismo o maior causador de mortes evitáveis no
mundo, com um total de 4,9 milhões anuais, o que
corresponde a mais de dez mil mortes por dia. Caso as
atuais tendências de aumento do seu consumo sejam
mantidas, em 2030 espera-se que esse número anual
de mortes chegue a 10 milhões (Ministério da Saúde:
dados e números, 2010).
Os efeitos do tabaco nos tecidos periodontais
dependem do número de cigarros fumados por dia e
da duração do hábito, parecendo ser mais evidentes
nos homens do que nas mulheres (CALSINA et al.,
2002). A nicotina e seus metabólitos, como a cotidina,
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R. Periodontia - 20(3):67-72
quando absorvidos pelos tecidos, se ligam a receptores
específicos, induzindo a liberação de epinefrina que provoca
vasoconstricção periférica, reduzindo a capacidade de
drenagem dos catabólitos teciduais. Hwa-Jeong et al.,
2009, demonstraram o efeito citotóxico da nicotina sobre os
tecidos periodontais, mais especificamente sua ação sobre
os fibroblastos.
A variabilidade entre as diferentes periodontopatias
representa uma inter-relação entre um hospedeiro suscetível
e uma microbiota periodontopatogênica, constituída
principalmente de bastonetes Gram-negativos anaeróbios
e microaerófilos. É possível que a maior gravidade das
periodontopatias em fumantes possa ser reflexo da ação dos
componentes do tabaco sobre a resposta imunológica celular,
no que se refere à modulação das citocinas e quimiocinas
deflagradas no processo inflamatório (RYDER, 2007; HEENS et
al., 2009). O cigarro pode aumentar as variações genéticas,
como por exemplo, o polimorfismo da interleucina 1-b,
desencadeando assim um efeito potencializador sobre a
periodontite, facilitando a colonização e persistência dos
patógenos nas bolsas periodontais. (LI et al., 2004).
A possibilidade da microbiota em fumantes albergar
periodontopatógenos em maiores proporções foi estudada por
Zambon et al., (1996) que demonstraram estreita correlação
entre a ocorrência de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,
Tannerella forsythia e Porphyromonas gingivalis e o uso de
tabaco. Eggert et al., (2001) observaram que em fumantes,
mesmo as bolsas rasas (< 5mm de PS) representam um
habitat favorável para espécies patogênicas ao periodonto.
Contudo, outros estudos não confirmaram esses resultados
(PREBER et al., 1992; STOLTENBERG et al., 1993; DARBY et
al., 2000; BROSTÖN et al., 2001). A frequência do isolamento
dos bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro,
Fusbacterium nucleatum e bactérias produtoras de sulfeto de
hidrogênio foram similares entre fumantes e não fumantes,
sendo mais elevada nos pacientes com doença periodontal.
Já Aggregatibacter actinomycemtecomitans foi isolado mais
frequentemente em fumantes periodontalmente saudáveis
do que em sadios não fumantes (GAETTI & ZANOLI, 1998).
Embora o tabaco tenha um impacto negativo sobre a
condição clínica periodontal, sua relação com a microbiota
subgengival permanece obscura (GOMES et al., 2006). Apesar
de reconhecido fator de risco para a periodontite, as alterações
microbiológicas que acompanham seu uso ainda precisam ser
esclarecidas. A questão em foco é se o principal responsável
pelos efeitos maléficos do cigarro nos tecidos periodontais
seja originado por fatores microbiológicos ou pela resposta
imunológica de defesa do hospedeiro. Assim, o objetivo deste
estudo foi comparar a presença de periodontopatógenos em
indivíduos adultos tabagistas e não tabagistas e relacioná-las
com a condição clínica periodontal.
METODOLOGIA
População
Inicialmente, para a condução de estudo piloto, foram
obtidas amostras microbiológicas de dez adultos, cujos
resultados foram estatisticamente analisados pelo teste Quiquadrado,
que determinou como mínimo o número de 50
indivíduos por grupo.
Assim, a população do presente estudo foi composta por
214 indivíduos adultos divididos de acordo com a condição
periodontal e o hábito de fumar: grupo periodontalmente
saudável [fumante (n=51) e não fumante (n=52)] e grupo
com periodontite [fumante (n=53) e não fumante (n=58)].
Periodontite foi definida segundo os critérios de López et al.
(2002), devendo o indivíduo apresentar no mínimo quatro
sítios periodontais com Profundidade à Sondagem (PS) ≥
4mm e Níveo Clínico de Inserção (NCI) ≥ 3mm, distribuídos
em dentes diferentes.
Foram excluídos indivíduos submetidos a antibioticoterapia
local e/ou sistêmica nos últimos seis meses e/ou tratamento
periodontal nos 12 meses que antecederam o início do
estudo, assim como participantes com menos de dez dentes;
pacientes diabéticos descompensados, imunossuprimidos,
gestantes, portadores de alterações hormonais, usuários de
aparelho ortodôntico e próteses fixas extensas.
O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade de Taubaté sob o protocolo n o
0317/07.
Exame clínico periodontal
Os valores (PS) (mm), (NCI) (mm), Índice de Placa (IP) e
Índice de Sangramento Gengival (ISG), dicotômicos de acordo
com Ainamo & Bay (1975) foram mensurados com sonda
periodontal manual (Carolina do Norte PCPUNC15BR, Hu-
Friedy ® ), por dois examinadores treinados e calibrados. Na
calibração foi aplicado o método Erro Padrão da Medida (EPM)
para as variáveis contínuas, PS e NCI, e o índice estatístico
Kappa (K) para as variáveis categóricas, IP e ISG (Araujo et
al., 2003).
Análise microbiológica
Foram realizadas coletas do dorso da língua com swab
tamponado de algodão previamente umedecido com
solução de Ringer. Para esta coleta, o swab foi rotacionado
6X na área central da língua, obtendo-se uma única amostra
extra-sulcular por adulto. Adicionalmente, foram coletadas
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R. Periodontia - 20(3):67-72
amostras microbiológicas intra-sulculares com cone de
papel autoclavado n°30 (Dentsply ® ) dos cinco sítios que
apresentaram os maiores valores de PS. Para o grupo saudável,
foram coletadas amostras subgengivais dos sítios mésiovestibulares
dos dentes 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Quando os
mesmos não estavam presentes, foram utilizados os dentes
imediatamente adjacentes (17, 21, 27, 37, 41 e 47). Os swabs
e os cones de papel foram colocados em microtubos tipo
Eppendorf contendo 1,5ml de solução de Ringer reduzida
e transportados ao laboratório de biologia Molecular da
UNITAU. As amostras foram mantidas a temperatura de -80°
C até o seu processamento.
Os microtubos foram homogeneizados em agitador
mecânico (Vortex ® , Phoenix, AP56) e então 300µL foram
centrifugados por 10 minutos (4690 X g). Após remoção
do sobrenadante, 200µL de matriz comercial de extração e
purificação de DNA (Instagene, Bio-Rad ® ) foram adicionados
ao pellet formado.
A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi realizada
em termociclador tipo Mastercycler Gradient (Eppendorf ® )
na seguinte condição: Um ciclo inicial a 95ºC/5 minutos , 35
ciclos 95ºC/30 segundos, 55ºC/30 segundos, 72ºC/1minuto, e
um ciclo final de 72ºC/5minutos. A partir de DNA extraído de
todas as amostras, a presença de A. actinomycetemcomitans,
P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythia e C. rectus foi avaliada
empregando primers específicos.
Para a análise dos produtos amplificados pela PCR foi
empregada eletroforese conduzida a 10V/cm 2 em solução
tamponada (TBE) por uma hora empregando-se gel de
agarose a 1,5% corados com Brometo de Etídio. A visualização
foi realizada em câmara de irradiação ultravioleta (UV) e
comparada com os produtos amplificados a partir de cepas
padrão, cedidas pelo Instituto Fio Cruz, RJ.
Análise estatística
A associação entre a ocorrência de bactérias
periodontopatógenas e a condição clinica periodontal em
adultos foi analisada pelo teste Qui-Quadrado, utilizando
o programa estatístico SPSS for Windows Release 12.0; SPSS
Inc., Chicago, IL.
RESULTADOS
Foram incluídos no presente estudo 214 indivíduos, sendo
103 periodontalmente saudáveis e 111 portadores de doença
periodonrtal (Tabelas 1 e 2).
Foi proposta inicialmente uma comparação intragrupo
da frequência dos patógenos periodontais em função do
hábito de fumar. Não foi observada diferença estatisticamente
significativa quando da avaliação isolada dos grupos saúde
(Figura 1) e doença periodontal (Figura 2).
DISCUSSÃO
O uso do tabaco está associado a alterações patológicas
no periodonto, sendo um importante fator de risco para
periodontite. Segundo a Third Nacional Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) indivíduos fumantes têm
quatro vezes mais chances de desenvolver periodontite que
não fumantes (TOMAR, 2000). A associação entre tabagismo
e doença periodontal é mais evidente após 10 anos do
hábito, independente da idade e índice de placa, afetando
Tabela 1
Distribuição da população estudada. MI – Média de Idade; DP – Desvio Padrão
Fumante
Saúde periodontal
Não-fumante
Total
Masculino 18 22 40
Feminino 33 30 63
Total
(MI±DP)
51
(32,53±8,29)
52
(31,13±7,97)
Doença periodontal
Fumante
Não-fumante
103
(31,81±8,09)
Masculino 26 24 50
Feminino 27 34 61
Total
69
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R. Periodontia - 20(3):67-72
Tabela 2
Distribuição média dos valores de Profundidade de Sondagem (PS), Nível Clínico de Inserção (NCI), Índice de Placa (IP) e Índice de Sangramento
Gengival (ISG), de acordo com a condição periodontal e o hábito de fumar. M – Média; DP – Desvio Padrão; Teste t de Student e Mann-whitne
Saúde periodontal
PS (mm) NCI (mm) IP (0/1) ISG (0/1)
Fumante
3,45
±1,65
2,94
±1,64
0,61
±0,33
0,47
±0,32
Não-fumante
3,41
±1,45
3,21
±1,47
0,62
±0,30
0,61
±0,29
Total
(M±DP)
Fumante
3,43
±1,54
3,08
±1,55
0,61
±0,31
0,54
± 0,31
Doença Periodontal
PS (mm) NCI (mm) IP (0/1) ISG (0/1)
4,65
±1,54
4,70
±1,62
0,62
±0,32
0,55
±0,29
Não-fumante
4,65
±1,69
4,69
±1,70
0,66
± 0,30
0,54
±0,30
Total
(M±DP)
4,65
±1,62
4,69±1,70
±1,66
0,64
±0,31
0,54
± 0,30
Figura 1 Figura 2
Figura 1 – Distribuição da freqüência dos patógenos periodontais nos indivíduos do grupo saúde
periodontal de acordo com o hábito de fumar
S – Amostras de sulco gengival, C – Amostras de mucosa jugal; Teste Qui-quadrado
Figura 2 – Distribuição da freqüência dos patógenos periodontais nos indivíduos do grupo doença
periodontal de acordo com o hábito de fumar
S – Amostras de sulco gengival, C – Amostras de mucosa jugal; Teste Qui-quadrado
mais severamente os homens que as mulheres (CALSINA et
al., 2002).
No presente estudo, não foi observada maior prevalência
de periodontotopatógenos em pacientes tabagistas, tanto na
condição de saúde ou de doença periodontal, o que também
foi confirmado por Shiloah et al. 2000, van der Velden et al.,
2003. Isso reforça a ideia de que grande parte da destruição
tecidual encontrada em pacientes fumantes e portadores de
periodontite possa estar relacionada à resposta imunológica
e atividade dos monócitos, bem como dos mediadores
inflamatórios (VAN WINKELHOFF et al., 2001; SALVI et al.,
2005; RYDER et al., 2007; HEENS et al., 2009; JOHNSON
et al., 2010).
Medidas clínicas de PS, NCI, IP e ISG apresentaram valores
aproximados. Müller et al, (2002) também não constataram
diferença no sangramento à sondagem de indivíduos
fumantes. Os mecanismos pelo qual o cigarro pode afetar os
tecidos periodontais, aumentando a perda de inserção clínica
e a profundidade à sondagem como visto por Baljoon et al.,
2005 e Ryder, 2007 não foram confirmados neste estudo.
Diversos estudos têm observado uma maior colonização
de patógenos periodontais no biofilme subgengival de
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fumantes (GOMES et al., 2006; VAN WINKELHOFF et al.,
2001). Em 2000, Hanioka et al. constataram que a tensão
de oxigênio nas bolsas periodontais era menor em fumantes,
resultado que, ao menos em parte, favorece essa colonização.
Este fato pode ser reforçado pelo pressuposto de que a
presença da nicotina e seu subprodutos cria um micoambiente
favorável para a colonização de patógenos, com visto por Li
et al, 2004.
A disponibilidade de novas metodologias pode auxiliar
no entendimento da interação dos componentes do tabaco
com o biofilme bacteriano e o impacto desta relação na
ecologia do biofilme. Além da questão microbiológica, o fator
hospedeiro tem chamado muita atenção, pois ele determina
a suscetibilidade de cada paciente à infecção bacteriana.
CONCLUSÃO
Neste estudo transversal não foi obser vada
diferença estatisticamente significativa na microbiota
periodontopatógena de tabagistas em função da condição
periodontal.
ABSTRACT
the present study aimed to compare the presence of A.
actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T.
forsythia and C. rectus in smoking and in no smoking adults
and to relate it with periodontal clinical condition. The study
comprised 214 adults divided according to their periodontal
condition and smoking status: group of healthy periodontal
condition [smokers (n=51) and non smokers (n=52)] and
group with periodontitis [smokers (n=53 and non smokers
(n= 58)]. Subjects presenting at least 4 periodontal sites
with Pocket Depth (PD) ≥ 4mm and Clinical Attachment
Level (CAL) ≥ 3mm, distributed over different teeth, were
considered periodontally diseased. Saliva was collected
from the dorsum of the tongue and intrasulcular samples
were obtained from the five sites presenting the highest
PD values. In the healthy group, subgingival samples were
collected from the mesiobuccal sites of teeth 16, 11, 26, 36,
31 and 46. Chi-square was used for the statistical analysis. No
statistically significant distinction was observed through this
cross-sectional study in periodontopathogenic microbiota of
smokers in relation to periodontal condition.
UNITERMS: smoking status, periodontopathogens,
periodontitis.
The impact of tobacco use on periodontal microbiota
is still quite controversial. Based on this assumption,
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Endereço para correspondência:
Ana Paula Grimião Queiroz
Rua Expedicionário Ernesto Pereira, 110 – Centro
CEP: 12020-330 – Taubaté - SP
Email: apgrimiao@gmail.com
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REVISORES
Alcione Maria Soares Dutra de Oliveira
Karina Cogo
Sheila Cavalca Cortelli
Alexandre Prado Scherma
Luciana Salles B. de Almeida
Daiane Cristina Peruzzo
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As informações sobre a missão, o escopo, o público e a política editorial da Revista podem ser encontradas em
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técnicas, de interesse na Periodontia, também poderão ser incluídos. A REVISTA PERIODONTIA reserva todos os direitos autorais
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Seleção de artigos
A seleção dos artigos enviados à REVISTA PERIODONTIA será realizada pelo Conselho Editorial, que dispõe de autoridade
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relevância metodologia e adequação às normas de publicação.
Considerações Éticas
Estudos que envolvam seres humanos deverão estar de acordo com a RESOLUÇÃO 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
e terem sido aprovados pela Comissão de Ética da Unidade /Instituição em que foram realizados. As mesmas considerações são
feitas para estudos em animais. O número de aprovação do comitê deverá estar presente no artigo.
Estrutura do artigo
Os trabalhos devem ser divididos conforme os itens abaixo:
1- Página de título (Português e Inglês ou Espanhol e Inglês): deverá conter o título do artigo em negrito, o nome dos
autores numerados de acordo com a filiação (instituição de origem, cidade, país), a principal titulação dos autores de forma
resumida (sem nota de rodapé) e endereço do autor correspondente. As demais páginas devem ser na forma de texto contínuo.
Exemplo:
Associação do PDGF e IGF na Regeneração Periodontal Revisão de Literatura
Fernando Hayashi 1 , Fernando Peixoto 1 , Chistiane Watanabe Yorioka 1 , Francisco Emílio Pustiglioni 2
1 Mestrandos em Periodontia da FOUSP
2 Professor titular de Periodontia da FOUSP
2- Resumo: deve fornecer uma visão concisa e objetiva do trabalho, incluindo objetivos, material e métodos, resultados e
as conclusões. Deve conter no máximo 250 palavras (incluindo pontos, vírgulas etc).
3- Palavras-chave: são palavras ou expressões que identificam o conteúdo do texto. Para sua escolha, deverá ser consultada
a lista “Descritores em Ciências de Saúde DECS”, da BIREME. Número de palavras-chave: máximo 6.
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4- Abstract e Keywords: cópia precisa e adequada do resumo e palavras-chave em Inglês. Deverá ser consultada a lista
“Medical subject headings”. Disponível em www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Número de Keywords: máximo 6.
5- Introdução: é o sumário dos objetivos do estudo, de forma concisa, citando as referências mais pertinentes. Também
deve apresentar as hipóteses em estudo e a justificativa do trabalho.
6- Material e Métodos: devem ser apresentados com suficientes detalhes que permitam confirmação das observações
encontradas, indicando os testes estatísticos utilizados , quando existirem.
7- Resultados: as informações importantes do trabalho devem ser enfatizadas e apresentadas em seqüência lógica no
texto, nas figuras e tabelas, citando os testes estatísticos. As tabelas e figuras devem ser numeradas (algarismo arábico) e citadas
durante a descrição do texto. Cada tabela deve conter sua respectiva legenda, citada acima, em espaço duplo, em página
separada, no final do artigo depois das referências. As figuras também devem estar localizadas em páginas separadas, no final
do texto, porém, as legendas devem estar localizadas a baixo.
8- Discussão: os resultados devem ser comparados com outros trabalhos descritos na literatura, onde também podem ser
feitas as considerações finais do trabalho.
9- Conclusão: deve responder: objetivamente aos questionamentos propostos.
10- Agradecimentos (quando houver): apoio financeiro de agências governamentais, assistências técnicas, laboratórios,
empresas e colegas participantes.
11- Referências Bibliográficas: Essa seção será elaborada de acordo com as Normas Vancouver (disponíveis em: www.
icmje.org), devendo ser numeradas seqüencialmente conforme aparição no texto. E, as abreviações das revistas devem estar em
conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE.
Todos os autores da obra devem ser mencionados.
Exemplos Normas Vancouver:
Artigo de Revista:
1. Lima RC, Escobar M, Wanderley Neto J, Torres LD, Elias DO, Mendonça JT et al. Revascularização do miocárdio sem
circulação extracorpórea: resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1993; 8: 171-176.
Instituição como Autor:
1. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med
J Aust 1996; 116:41-42.
Sem indicação de autoria:
1. Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med J 1994; 84-85.
Capítulo de Livro:
1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGraw-Hill; 1998.
p.55-64.
Livro:
1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701.
Tese:
1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea
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[Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p.
Eventos:
1. Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São
Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9.
2. Minna JD. Recent advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the
American Medical Association for Cancer Research; 1984 Sep 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984;25:293-4.
Material eletrônico:
Artigo de revista:
1. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun
5]; 1(1):[24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Livros:
1. Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On
the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em : URL: http://www.sinuses.com
Capítulo de livro:
1.Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies
too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em: URL: http://www.
sinuses.com/postsurg.htm
Tese:
1. Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico
operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://
www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio
Eventos:
1. Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].;
1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em: URL:
http://www.abrasco.com.br/epirio98
Informações adicionais podem ser obtidas no seguinte endereço eletrônico: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_
requirements.html
12- Citações no texto: Ao longo do texto, deve ser empregado o sistema autor-data. Segundo as normas Vancouver,
apenas a primeira letra do sobrenome do autor é grafada em maiúscula, sendo o ano da publicação apresentado entre parênteses.
Trabalhos com até dois autores, tem ambos os sobrenomes mencionados no texto, separados por “&”. Trabalhos com três ou
mais autores, terão ao longo do texto mencionado apenas o primeiro seguido da expressão “et al”.
Se um determinado conceito for suportado por vários estudos, para a citação desses, deverá ser empregada a ordem
cronológica das publicações. Nesse caso, o ano de publicação é separado do autor por vírgula (“,”) e as diferentes publicações
separadas entre si por ponto e vírgula (“;”).
13 - Figuras e Tabelas
As tabelas e figuras deverão ser apresentadas em folhas separadas após a secção: Referências Bibliográficas (uma tabela/
figura por folha com a sua respectiva legenda).
Fotografias em formato digital (arquivo JPG ou TIFF): Resolução de 300 DPIs.
As imagens serão publicadas em preto e branco. Caso haja interesse dos autores há possibilidade de impressão colorida das
imagens, havendo custo adicional de responsabilidade dos autores.
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