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VOL. 20 - Nº 03 - SETEMBRO 2010

VOL. 20 - Nº 03

SETEMBRO 2010

EDITORIAL

Caros leitores,

A produção científica brasileira vem crescendo nos últimos anos. Além do aumento no número de artigos publicados,

observa-se também uma melhora significativa da qualidade do produto científico gerado em nosso País.

Nesse contexto a revista Periodontia tem sido aprimorada e constantemente modificada para se tornar um veículo

adequado de ciência.

Acreditamos no potencial de crescimento da revista Periodontia nos próximos anos baseado na oferta ainda modesta

de periódicos que temos no Brasil proporcionalmente à nossa demanda. E mais, acreditamos no potencial da Revista por ser

esta o veículo oficial de uma Sociedade forte que se firma cada vez no cenário latino-americano por sua posição de destaque

em relação à exportação de conhecimento.

No sentido de inovar mais uma vez, a partir da próxima edição iremos inaugurar mais uma seção da revista Periodontia

chamada de passo a passo da pesquisa onde iremos sanar muitas dúvidas e contribuir para o desenvolvimento da pesquisa

brasileira.

Em nome da SOBRAPE agradeço a todos que tem atendido aos nossos chamados para publicar na revista Periodontia.

Boa leitura!

Sheila Cavalca Cortelli

Editora-chefe

3

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REVISTA PERIODONTIA

SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA

DE PERIODONTOLOGIA

SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA DE

PERIODONTOLOGIA

Fundada em 05/10/1970 Gestão 2010/2011

Sede: Rua Tres Pontes, 52

CEP: 05042-020 - São Paulo - SP

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Diretoria Executiva

Presidente: Joaquim Resende - MG

Vice-Presidente: Ricardo Guimarães Fischer - RJ

1º Secretário: Lívio de Barros Silveira - MG

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2º Tesoureira: Telma Campos Medeiros Lorentz - MG

Revista Periodontia

Editora: Sheila Cavalca Cortelli - SP

Editores Associados: Alcione Maria Soares Dutra de Oliveira, Davi

Romeiro Aquino,Fernando de Oliveira Costa, Gilson César Nobre

Franco, Luis Otávio de Miranda Cota, Marinella Holzhausen, Mônica

César do Patrocínio

Corpo Editorial: Alexandre Prado Scherma – SP, Ângela G. Martins

- BA, Arthur B. Novaes Jr. - SP, Bruno C. De V. Gurgel - RN, Cristiano

Susin - RS, Delane M. Rêgo - RN, Eduardo Feres - RJ, Élcio Marcantonio

Júnior - SP, Estela S. Gusmão - PE, Francisco E. Pustiglioni - SP,

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Roberto Cortelli - SP, Karina Cogo – SP, Karina Silverio - SP, Lívio de

Barros Siveira - MG, Luciene Figueiredo - SP, Luis A. P. de Lima - SP,

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Mauricio Araújo - PR, Patrícia Furtado Gonçalves - MG, Plínio Macedo -

PI, Poliana M. Duarte - SP, Raul G. Caffesse - (EUA), Ricardo G. Fischer -

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Alves - PE, Rodrigo O. C. C. Rêgo - CE, Rosenês L. dos Santos - PB, Rui

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Conselho Fiscal: Marcos Vinicius Moreira de Castro - GO, Charles

Menezes Leahy - AL, Carlos Roberto Martins - MG

Suplentes: José Márcios Falabella - MG, Guido de Oliveira - MG,

Ibajay Brito de Oliveira - MG

índice

7

13

20

28

revisão de literatura

TERAPIA FOTODINÂMICA EM PERIODONTIA

CLÍNICA

Photodynamic therapy in periodontics

Verônica Franco de Carvalho, Mariana Albolea Lubisco,

Vanessa Tubero Euzebio Alves, Carla Castro Julio de Sousa

Gonçalves, Marina Clemente Conde, Cláudio Mendes Pannuti,

Marco Antônio Paupério Georgetti, Giorgio De Micheli

APLICAÇÃO DO LASER ER,CR:YSGG EM

PERIODONTIA E IMPLANTODONTIA: REVISÃO

DE LITERATURA

Er,Cr:YSGG laser in periodontics and implant dentistry: review

of literature

Chaine Pavone, Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira,

Livia Rodrigues Perussi, Elcio Marcantonio Júnior, Rosemary

Adriana Chiérici Marcantonio

USO DE BIFOSFONATOS EM PACIENTES

COM CÂNCER E SUA ASSOCIAÇÃO COM

OSTEONECROSE DOS OSSOS MAXILARES –

UMA REVISÃO DE LITERATURA

Use of bisphosphonates in patients with cancer and its

association with osteonecrosis of the maxillary bones – a

literature review

Vítor Nunes, Bruna Lopes, Rodrigo Xisto Ferreira Lordani,

Joel Alves, Renato Rocha5 Walter Machado, Luiz Claudio

Borges Silva de Oliveira

ESTRESSE COMO POSSÍVEL FATOR DE RISCO

PARA A DOENÇA PERIODONTAL – REVISÃO DA

LITERATURA

Stress as possible risk factor for periodontal disease – literature

review

Lauro Garrastazu Ayub, Arthur Belém Novaes Júnior, Márcio

Fernando de Moraes Grisi, Sérgio Luís Scombatti de Souza,

Daniela Bazan Palioto, Christie Ramos Andrade Leite-Panissi,

Mário Taba Júnior

Representantes Estaduais

Anne Michelle Lima Ferreira-AM, Mario Jardeo Diniz da Silvia-PA,

José Américo Gonçalves Fagundes-AC, Mário Umezawa-RO, Eduardo

Gomes Seabra-RN, Charles Menezes Leahy-AL, Safy Rodrigues Pires-

BA, Dejanildo Jorge Veloso-PB, Renata Cimões-PE, Raimundo Nonato

Soares de Castro-CE, Plínio da Sílva Macêdo-PI, Fábio Matos Chiarelli-

ES, Neide Tinoco-RJ, Vanessa Frazão Cury-MG, José Roberto Cortelli-SP,

Marcos Vinícius Moreira de Castro-GO, Joana Estela Rezende Vilela-TO,

José Peixoto Ferrão Junior-MS, Emilio Barbosa e Silva-DF, Ricardo Luiz

Grein-PR, José Luiz do Couto-SC, Cassiano Huchenbecker Rosing-RS

Jornalista Responsável: Sueli dos Santos (MTB 25034) SP

Impressão:

Tiragem da Revista: 500 Exemplares

Periodicidade: Trimestral

Os conceitos e opiniões contidos neste veículo são de responsabilidade do(s)

autor(es) e não expressam, a priori, os interesses da Sobrape. É proibida a

reprodução total ou parcial dos artigos sem a devida autorização.

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Casos Clínicos

HOMEOPATIA COMO COADJUVANTE NA

TERAPIA PERIODONTAL DE SUPORTE

EM PACIENTE COM PERIODONTITE

CRÔNICA: RELATO DE CASO CLÍNICO

Homeopathy as adjunct periodontal therapy in

support in patient with chronic periodontitis: case

report

Edivaldo Barbosa da Silva, Ricardo Guimarães Fischer,

Marilisa Lugon Ferreira Terezan

37

AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO GENGIVAL

EM RESPOSTA AOS PICOS HORMONAIS 60

DO CICLO REPRODUTIVO DA MULHER:

ESTUDO CLÍNICO CONTROLADO

Evaluation of the gingival condition in response to

the hormonal peaks of the women’s reproductive

cycle: controlled clinical trial

Elizangela Partata Zuza, Juliana Rico Pires, Alex

Tadeu Martins, Maria Fernanda da Costa Albaricci,

Michele Cristina David, Benedicto Egbert Corrêa de

Toledo

PLANEJAMENTO REVERSO NA

CORREÇÃO DE SORRISO GENGIVAL

Reverse planning on the correction of gummy smile

42

PREVALÊNCIA DE PATÓGENOS

PERIODONTAIS EM TABAGISTAS

67

Pedro Henrique Duarte França de Castro, Luana

Pontes Barros Lopes, Maurício Crispin, Suellen de Lima

e Silva, Miriam Raquel Ardigó Westphal

Prevalence of periodontal pathogens among

smokers

Davi Romeiro Aquino, Gilson Cesar Nobre Franco,

José Roberto Cortelli, Ana Paula Grimião Queiroz,

Juliana Guimarães dos Santos, Sheila Cavalca Cortelli

ORIGINAIS

Dental Students’ Overall

Knowledge Regarding Oral

Antiseptics

EDITORIAL

47 3

Conhecimento geral de estudantes de odontologia a

respeito de antissépticos bucais

Alex Nogueira Haas, Manuela Furtado Flores, José

Pelino, Angela Della Gatta

Relação de Revisores

73

PHASE II STUDY WITH MOUNTHRINSE

CONTAINING 5% OF PROPOLIS FOR

THREE-MONTHS: COMPLIANCE,

APPRECIATION AND ACCEPTABILITY OF

THE PRODUCT

53

Normas para preparação e

publicação de artigos

74

Estudo fase II com colutório contendo própolis 5%:

aderência, apreciação e aceitabilidade do produto

Elizete Maria Rita Pereira, Carolina Morsani Mordente,

Fernando Freitas Silva, Mariana Passos De Luca,

Efigênia Ferreira e Ferreira, Maria Esperanza Córtes

Segura, Telma Campos Medeiros Lorentz, Vagner

Rodrigues Santos

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VOL. 20 - Nº 03 - SETEMBRO 2010

REVISTA PERIODONTIA v. 20, n. 03, 2010. São Paulo: Sociedade Brasileira de

Periodontologia.

TRIMESTRAL

ISSN 0103-9393

CDD 617.6

CDD 617.632005

A Revista Periodontia (ISSN 0103-9393) é uma publicação trimestral da Sociedade Brasileira de Periodontologia. Os artigos

publicados são de responsabilidade dos seus autores. As opiniões e conclusões explicitadas nos artigos não necessariamente

correspondem às opiniões da Revista e/ou da SOBRAPE. O material vinculado à publicidade é de inteira responsabilidade do

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Associação e assinaturas: sobrape@sobrape.org.br

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

TERAPIA FOTODINÂMICA EM PERIODONTIA CLÍNICA

Photodynamic therapy in periodontics

Verônica Franco de Carvalho 1 , Mariana Albolea Lubisco 2 , Vanessa Tubero Euzebio Alves 2 , Carla Castro Julio de Sousa

Gonçalves 3 , Marina Clemente Conde 4 , Cláudio Mendes Pannuti 4 , Marco Antônio Paupério Georgetti 4 , Giorgio De Micheli 5

RESUMO

O objetivo do tratamento periodontal é restabelecer

a saúde dos tecidos periodontais, através da eliminação

e controle dos fatores etiológicos, reduzindo a agressão

microbiana. Alguns microrganismos persistem na superfície

radicular mesmo após a raspagem. Dessa maneira, o

tratamento mecânico convencional pode falhar em reduzir

o número dos periodontopatógenos a níveis compatíveis

com saúde. O objetivo deste estudo é analisar estudos

clínicos que empregaram a Terapia Fotodinâmica (PDT) no

tratamento não-cirúrgico da periodontite. A literatura atual

mostrou seis ensaios clínicos que empregaram a PDT como

coadjuvante ao tratamento não-cirúrgico de periodontite

crônica, que apresentaram resultados controversos em

relação ao benefício adicional da PDT no tratamento

periodontal. Mais estudos são necessários para que se

estabeleça um consenso a respeito do uso da PDT na

prática clínica.

UNITERMOS: doenças periodontais, terapia fotodinâmica,

laser. R Periodontia 2010; 20:07-12.

1

Doutoranda em Periodontia pela FOUSP

2

Mestranda em Periodontia da FOUSP

3

Aluna de iniciação científica de Periodontia da FOUSP

4

Professor Doutor de Periodontia da FOUSP

5

Professor Associado de Periodontia da FOUSP

Recebimento: 01/07/10 - Correção: 18/08/10 - Aceite: 03/09/10

INTRODUÇÃO

A Doença Periodontal tem como causa principal

o acúmulo de placa bacteriana ou biofilme dental

nas superfícies dentais, que é capaz de produzir uma

reação inflamatória nos tecidos periodontais 1,2 . O

tratamento das doenças periodontais consiste no

controle dos microrganismos presentes neste biofilme,

por meio da raspagem e alisamento radicular 3,4 e

rigoroso controle de higiene bucal pelo paciente 5 .

Em alguns casos, a infecção periodontal não

é resolvida apenas com a instrumentação das

superfícies dentais. Isso se atribui à presença de alguns

patógenos periodontais - como Aggregatibacter

actynomycetencomitans e Porphyromonas gingivalis

- que possuem a capacidade de invasão tecidual,

podendo penetrar em tecidos moles 2 . Além disso,

outros microrganismos podem colonizar tecidos

duros 6 , sítios não periodontais 7 e locais de difícil acesso

para instrumentação 8 . A persistência dessas espécies

bacterianas na superfície radicular pode facilitar a

recolonização de sítios já tratados 9 , e levar a recidiva

da doença 10 .

A bolsa periodontal residual, ou seja, sítio

com profundidade clínica de sondagem (PCS)

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R. Periodontia - 20(3):7-12

maior ou igual a 5mm, fornece um ambiente favorável a

recolonização por periodontopatógenos e tem maior risco

de perda de inserção 11-13 e de perda do respectivo dente 14 .

Nessas circunstâncias, a obtenção de parâmetros clínicos

compatíveis com saúde requer, eventualmente, a execução de

procedimentos complementares, como cirurgias para redução

de bolsa 15 ou uso de antimicrobianos 16 .

A antibioticoterapia sistêmica como coadjuvante ao

tratamento periodontal busca eliminar os microrganismos

persistentes da bolsa periodontal após a instrumentação

radicular 2 . Essa terapia, entretanto, está associada a diversos

eventos adversos além da possibilidade de resistência

bacteriana e da sua limitação em penetrar na matriz

extracelular do biofilme dental 17 . Uma alternativa seria o uso

da antibioticoterapia local, através de dispositivos contendo

antimicrobianos, inseridos na bolsa periodontal 18 , mas os

estudos realizados deixam em dúvida o benefício adicional

no emprego de antimicrobiano local 19-22 .

Terapia Fotodinâmica

A Terapia Fotodinâmica envolve a associação da luz laser

a um corante fotoativo, o fotossensibilizador. O biofilme

subgengival é impregnado pelo fotossensibilizador que

penetra nas células bacterianas, e quando irradiado pelo laser

se torna excitado. A reação gera energia, a qual é transferida

às moléculas de oxigênio da célula bacteriana. O oxigênio

singleto e radicais livres formados são altamente reativos e

capazes de destruir sistemas biológicos, levando à morte

celular 23 . Dessa maneira, a PDT pode ser um coadjuvante ao

tratamento periodontal possibilitando melhor desinfecção da

superfície radicular.

Os corantes azul de metileno, azul de toluidina e verde

de malaquita atuam como agentes fotossensibilizadores

capazes de provocar morte celular de periodontopatógenos

- A. actinomycetencomitans, F. nucleatum, P. gingivalis, P.

intermedia 24-27 . Estes fotossensibilizadores são moléculas

catiônicas de baixo peso molecular, e penetram no biofilme

rapidamente 28 .

Estudos in vitro 29, 30 demonstraram que a PDT é capaz

de atuar em biofilme. Estes estudos mostraram que o

oxigênio singleto age diretamente nas moléculas da matriz

extracelular do biofilme, degradando polissacarídeos,

deixando os microrganismos vulneráveis ao efeito fotoquímico,

diferentemente dos antibióticos 31, 32 .

A efetividade da PDT na redução de periodontopatógenos

foi confirmada por estudos em animais 33-35 , e ainda observouse

uma redução significativa da atividade osteoclástica, tanto

em ratos tratados com raspagem como em ratos tratados

com PDT 36 .

Estudos indicam a segurança do método para os tecidos.

Foi demonstrado que a penetração do corante no tecido

epitelial não provocar ulceração nem inflamação no tecido

conjuntivo 33 . Além disso, a densidade de energia necessária

para matar S. sanguis é muito menor do que a necessária

para reduzir a viabilidade de fibroblastos e queratinócitos 37 .

Para superar as limitações da raspagem e alisamento

radicular, e com o intuito de reduzir ainda mais a carga

bacteriana de sítios acometidos pela doença periodontal tem

sido investigada a Terapia Fotodinâmica (PDT) em Periodontia.

Esta revisão de literatura pretende abordar estudos clínicos

que empregaram a PDT como coadjuvante ao tratamento

periodontal não-cirúrgico, discutir resultados e a eficácia da

terapia na clínica periodontal até o presente momento.

MATERIAIS E MÉTODOS

A pesquisa da literatura foi conduzida através do acesso

à base de dados Medline-PUBMED. Foram selecionados

artigos originais de ensaios clínicos, que utilizaram a PDT

no tratamento de doenças periodontais. As palavras-chave

utilizadas para a busca foram “photodynamic therapy”,

periodontal diseases” e “laser”.

RESULTADOS

Até março de 2010, estavam disponíveis no Medline-

PUBMED oito ensaios clínicos que avaliaram o uso da PDT

como coadjuvante ao tratamento periodontal não-cirúrgico,

em pacientes portadores de periodontite crônica 38-43 e

periodontite agressiva 44,45 .

O estudo de Andersen et al. 38 foi conduzido em 33

indivíduos portadores de periodontite crônica, com bolsas

de 6 mm ou mais. Os 5 primeiros indivíduos receberam PDT

apenas, os outros 28 receberam raspagem e alisamento

radicular, e subseqüentemente foram alocados para o grupo

raspagem ou grupo raspagem associada a PDT. Neste

estudo, foi utilizado o fotossensibilizador azul de metileno

a 0,005% e laser diodo de 660 nm, com 150 mW por 60

segundos em cada sítio. Após 12 semanas de observação,

os autores verificaram resultado estatisticamente superior

no grupo raspagem associada a PDT, tanto para redução da

profundidade clínica de sondagem, quanto para o ganho

clínico de inserção, quando comparado ao grupo raspagem.

Chondros et al. 39 avaliaram 24 pacientes que receberam

um único episódio de PDT, como coadjuvante à manutenção

periodontal. Foram selecionados sítios com PCS ≥ 4mm,

de pacientes que receberam tratamento não-cirúrgico de

periodontite crônica e estavam sob manutenção periodontal.

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Após a instrumentação ultra-sônica, houve a alocação entre

os grupos teste e controle. Para o grupo teste, utilizou-se o

fotossensibilizador azul de toluidina a 10mg/m, e um aparelho

de laser de diodo, com comprimento de onda de 670 nm

e potência 75 mW/cm 2 , cuja fibra óptica que permanecia

no interior da bolsa por 60s. Foram observados parâmetros

clínicos e microbiológicos inicialmente, 3 e 6 meses após.

Não houve benefícios adicionais em relação à redução

de profundidade clínica de sondagem e ganho clínico de

inserção, mas houve maior redução do índice de sangramento

no grupo que recebeu PDT. No exame microbiológico de 3

meses, observou-se uma maior redução de Fusobacterium

nucleatum e, Eubacterium nodatum que no grupo teste.

Mas, na avaliação de 6 meses foram detectados maiores

números de Treponema denticola, Eikenella corrodens e

Capnocytophaga spp no grupo teste.

Christodoulides et al. 40 realizaram um estudo clínico

aleatório e controlado de delineamento paralelo, avaliando

a PDT como coadjuvante do tratamento periodontal não

cirúrgico em 24 pacientes com periodontite crônica. A PDT

foi aplicada uma única vez nos dentes experimentais teste,

logo após o procedimento de raspagem (manual e ultrasônica).

Utilizou-se o laser diodo com comprimento de onda

de 670 nm e potência de 75 mW, através de uma fibra óptica

introduzida na bolsa periodontal por 60 segundos por dente.

A avaliação clínica e microbiológica não mostrou benefício

adicional no grupo que recebeu a PDT, aos 3 e 6 meses de

observação. Mas houve redução significativa dos índices de

sangramento no grupo teste em relação ao controle.

Braun et al. 41 aplicaram a PDT como coadjuvante a

raspagem em pacientes com periodontite crônica, num

estudo clínico aleatório de boca dividida. Foram incluídos

20 pacientes, que possuíssem um pré-molar ou molar com

PCS maior ou igual a 4mm, todos receberam raspagem. Nos

dentes do grupo teste foi utilizado um fotossensibilizador

fenotiazínico, e o laser diodo (660nm a 100mW) por 60 s

por dente . Os autores observaram benefícios adicionais

significantes no grupo teste em relação ao índice de

sangramento, PCS, NCI e taxa do fluxo do fluido gengival, no

acompanhamento de 3 meses. Os autores concluíram que

a PDT como adjunto no tratamento da periodontite crônica

traz efeitos positivos.

Polansky et al. 42 avaliaram a redução microbiana do

tratamento periodontal através da raspagem com ultrasom,

associada ou não à PDT. Participaram do ensaio clínico

aleatório controlado 58 indivíduos com periodontite crônica

com pelo menos três sítios com PCS ≥ 5mm, sangramento à

sondagem e presença de Pg. Após a raspagem, os pacientes

do grupo teste receberam a PDT, com o fotossensibilizador

fenotiazínico e laser de diodo (680nm, 75mW). Os resultados

clínicos (PCS, SS) e microbiológicos (Porphyromonas gingivalis,

Tannerella forsythia, Treponema denticola) foram analisados

em 3 meses, quando observou-se que não houve diferença

estatisticamente significante entre os grupos.

Lulic et al. 43 avaliaram a terapia fotodinâmica em pacientes

com periodontite crônica a longo prazo. Indivíduos que foram

previamente tratados e estavam em manutenção periodontal,

foram incluídos se apresentassem bolsas residuais (PCS ≥

5mm). Este ensaio clínico aleatório controlado paralelo avaliou

10 pacientes, que receberam instrumentação manual seguida

da PDT (grupo teste, n= 5) ou placebo (n=5). Utilizou-se

laser de diodo (670nm, 75mW/cm2) e fotosenssibilizador

fenotiazínico, em 5 repetições (1, 2, 7 e 14 dias após).

Os pacientes foram avaliados com 1, 3, 6 e 12 meses de

acompanhamento. Houve benefício adicional no grupo teste

em relação à PCS, SS e NCI principalmente aos 6 meses de

acompanhamento.

O uso da PDT em substituição ao tratamento mecânico

convencional em periodontite agressiva foi avaliado por

Oliveira et al. 44 , em estudo preliminar, aleatório controlado.

Foram tratados 10 indivíduos com diagnóstico de periodontite

agressiva, sendo que nos dentes teste foi aplicada somente

a PDT, usando laser diodo (660nm, 60mW, 1min/dente). Nos

dentes controle foi feito o tratamento por meio de raspagem

e alisamento radicular. Após 3 meses não foram observadas

diferenças clínicas estatisticamente significantes entre os 2

grupos, sendo que ambos apresentaram melhora em relação

ao exame inicial.

Num trabalho seguinte, Oliveira et al. 45 avaliaram o efeito

da PDT na redução de marcadores inflamatórios como TNF-α

e RANKL.O mesmo protocolo foi empregado, e os autores

concluíram que ambos os tratamentos foram capazes de

reduzir significativamente os níveis destes marcadores em

pacientes com periodontite agressiva.

DISCUSSÃO

Dentre os estudos clínicos publicados até o presente,

Braun et al. 41 e Lulic et al. 43 demonstraram resultados clínicos

superiores com o emprego da PDT associada à raspagem

em pacientes portadores de periodontite crônica, quando

comparados com pacientes que receberam apenas raspagem.

Tais estudos não realizaram avaliação microbiológica.

Lulic et al. 43 , ao empregar a PDT cinco vezes nas primeiras

duas semanas de manutenção após a instrumentação,

observaram os melhores resultados de longo prazo. Aos

12 meses de acompanhamento, houve a manutenção da

redução do índice de sangramento no grupo PDT associada

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R. Periodontia - 20(3):7-12

à raspagem. Aos 6 meses, também foi observada maior

redução de profundidade clínica de sondagem e nível clínico

de inserção neste grupo. Porém, o estudo acompanhou

apenas 10 indivíduos.

Braun et al. 41 relataram o acompanhamento de curto

prazo com um número maior de indivíduos (n= 20). Aos 3

meses, observaram melhores resultados no grupo teste em

relação aos parâmetros clínicos (sangramento à sondagem,

profundidade clínica de sondagem e nível clínico de inserção).

Andersen et al. 38 apresentaram resultados favoráveis

da associação PDT e raspagem, porém, foi incluído número

pequeno de sujeitos no grupo PDT (n=5), e, portanto, este

grupo foi excluído da análise estatística. Além disso, não

houve cegamento do examinador. Dessa maneira, o estudo

não preenche totalmente os quesitos de confiabilidade de

um ensaio clínico 46 .

Chondros et DT associada à raspagem ou apenas

raspagem, em relação aos parâmetros clínicos e microbiológicos,

quando da avaliação das bactérias do complexo vermelho

Pg, Td e Tf 2 . Os autores concluíram que a PDT não trouxe

benefícios adicionais ao tratamento convencional.

Pacientes portadores de periodontite agressiva foram

avaliados unicamente por Oliveira et al. 44,45 Neste estudo

o grupo submetido a aplicação somente de PDT mostrou

parâmetros clínicos similares ao grupo em que foi realizado,

exclusivamente, procedimentos de raspagem.

Quanto à técnica empregada, todos os estudos utilizam

fibra óptica para a irradiação subgengival, e nenhum dos

autores questionam a possível influência da presença de

sangramento durante a irrigação e irradiação. Sabe-se que

a presença de sangue pode alterar o efeito fotodinâmico 47 .

Ainda não existem dados clínicos e microbiológicos

suficientes que suportem o uso da PDT como antimicrobiano

adjunto a terapia mecânica. Mais estudos clínicos são

necessários para demonstrar os benefícios adicionais da PDT

em relação ao tratamento convencional, e determinar suas

melhores condições de aplicação.

health through the elimination and control of etiologic factors,

reducing the microbial aggression. Some microorganisms

persist in the root surface even after scaling. Thus, the

conventional mechanical treatment may fail to reduce the

number of periodontal pathogens to levels compatible with

health. The objective of this study is to analyze clinical studies

that used Photodynamic Therapy (PDT) in non-surgical

treatment of periodontitis. The current literature showed six

clinical trials that used PDT as an adjuvant to non-surgical

treatment of chronic periodontitis, which showed controversial

results regarding the added benefit of PDT in treating

periodontal disease. More studies are needed to establish a

consensus regarding the use of PDT in clinical practice.

UNITERMS: periodontal diseases, photodynamic therapy,

laser.

CONCLUSÕES

A PDT não pode ser o único método para tratamento

de pacientes com periodontite crônica, mas pode trazer

benefícios adicionais ao tratamento convencional de

periodontite crônica.

A PDT pode ser uma alternativa à antibioticoterapia para

tratamento de pacientes com periodontite agressiva.

ABSTRACT

The goal of periodontal treatment is to restore tissue

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Endereço para correspondência:

Verônica Franco de Carvalho

Departamento de Estomatologia – Disciplina de Periodontia

Cidade Universitária Av. Prof. Lineu Prestes, 2227

CEP: 05508-000 - São Paulo - SP

E-mail: vfc@usp.br

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

APLICAÇÃO DO LASER ER,CR:YSGG EM PERIODONTIA E

IMPLANTODONTIA: REVISÃO DE LITERATURA

Er,Cr:YSGG laser in periodontics and implant dentistry: review of literature

Chaine Pavone 1 , Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira 1 , Livia Rodrigues Perussi 1 , Elcio Marcantonio Júnior 2 , Rosemary

Adriana Chiérici Marcantonio 3

RESUMO

Os lasers são ferramentas amplamente utilizadas

em diversas modalidades terapêuticas em áreas médicas

podendo ser divididos em lasers de baixa e alta intensidade.

Para o tratamento da doença periodontal, os lasers

de baixa intensidade estão relacionados com redução

no número de bactérias, propriedades analgésicas e

antiinflamatórias e os de alta intensidade podem ser

aplicados em procedimentos cirúrgicos, melhorando a

hemostasia, promovendo cortes mais precisos, remoção

de cálculos dentários, além de interações termomecânicas

e fotoquímicas com os tecidos. O laser de alta intensidade

Érbio impregnado por Cromo:YSGG tem demonstrado

resultados satisfatórios quando aplicado em tratamentos

endodônticos, restauradores, cirúrgicos e como terapia

coadjuvante ao tratamento básico periodontal. O objetivo

dessa revisão de literatura foi avaliar os estudos que

pesquisaram sobre os efeitos do laser de Er,Cr:YSGG

sobre a morfologia e biocompatibilidade de superfícies

radiculares e de titânio irradiadas com esse lasers, além do

efeito do mesmo no tratamento da doença periodontal e

periimplantar.

UNITERMOS: lasers, periodontia, terapia a laser, implante

dentário. R Periodontia 2010; 20:13-19.

1

Doutorandos em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP

2

Professor Livre docente do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Disciplina de

Periodontia, Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP

3

Professora Doutora do Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Disciplina de Periodontia,

Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP

Recebimento: 30/06/10 - Correção: 02/08/10 - Aceite: 27/08/10

INTRODUÇÃO

Laser é uma abreviatura para a expressão

inglesa Light Amplification by Stimulated Emission

of Radiation (amplificação da luz por emissão

estimulada de radiação) e seus princípios físicos

foram inicialmente propostos por Einstein em 1916

(Brugnera & Pinheiro, 1998); entretanto, foi somente

em 1960 que o físico americano Theodore H. Maiman

desenvolveu o primeiro aparelho de laser, emitindo

luz através da estimulação dos elétrons de um cristal

de rubi (Maiman, 1960;Brugnera & Pinheiro, 1998).

A primeira aplicação do laser de rubi na odontologia

clínica foi realizada em 1965, pelo médico Leon

Goldman e a partir dos seus resultados, pequisadores

passaram a estudar a utilização desses aparelhos em

procedimentos odontológicos (Brugnera & Pinheiro,

1998).

Nos anos seguintes, surgiram os lasers a gás

(CO2, HeNe), a diodo (GaAs, InGaAsP), os excímeros

(ArF, XeCl) e os lasers em estado sólido (Nd:YAG,

Ho:YAG, Er:YAG, Er,Cr:YSGG) que atualmente podem

ser classificados em dois grandes grupos: os lasers

de baixa intensidade ou LILT (Low-Intensity Laser

Treatment) e os de alta intensidade ou HILT (High-

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R. Periodontia - 20(3):13-19

Intensity Laser Treatment)(Aoki et al,. 2000).

Os lasers de baixa intensidade promovem bioestimulação,

provocando efeitos sobre processos moleculares e bioquímicos,

favorecendo a cicatrização e o reparo de feridas devido a ações

analgésicas e antiinflamatórias, além de atuar na redução no

número de bactérias por meio da fotossensibilização (Braun

et al., 2008). Estudos em animais(Almeida et al., 2008; Garcia

et al., 2010) e em humanos(Braun et al., 2008; Cristidoulides

et al., 2008; Oliveira et al., 2009; Pejcic et al., 2010) tem

confirmado efeitos benéficos dessas lasers como adjuntos

ao tratamento periodontal não-cirúrgico.Os lasers de alta

intensidade estão relacionados com interações fototérmicas

e processos termomecânicos nos tecidos(Israel et al., 1997;

Theodoro et al., 2006; Herrero et al., 2010). Podem ser

utilizados para manuseio de tecidos moles, cortes precisos,

osteotomias, plastias e remoção de biofilme bacteriano das

superfícies radiculares, promovendo hemostasia, diminuição

no tempo de reparo tecidual e maior conforto para o paciente.

( Eversole & Rizoiu, 1995; Fujii et al., 1998;Folwaczny et al.,

2000; Kluger et al., 2004 ; Kelbauskiene & Maciulskiene, 2007

; Soares et al., 2008).

Dentre os lasers de alta intensidade, o laser de Er,Cr:YSGG

tem recebido destaque quanto a sua aplicaçao em diversas

especialidades da odontologia. No ano de 2001, a FDA

(Food and Drug Administration) (FDA, 2001) liberou o uso

desse laser para incisões, excisões, vaporização e coagulação

em tecidos moles orais. Um ano depois (FDA, 2002), ele foi

liberado para procedimentos nos tecidos ósseos, tais como

ressecções, osteotomias e plastias. Inúmeras pesquisas têm

demonstrado as diferentes aplicações desse aparelho, seja

para terapias preventivas( Freitas et al., 2008), preparos

cavitários(Gutknecht et al., 2001; Botta et al., 2004;

Harashima et al., 2005; Obeidi et al., 2010), procedimentos

endodônticos (Eversole et al., 1997; Ishizaki et al., 2004; Jahan

et al., 2006; Franzen et al., 2009), cirurgias periodontais(Soares

et al., 2001) e periimplantares (Azzeh, 2008).

O objetivo desta revisão de literatura foi demonstrar

os resultados, vantagens e diferentes aplicações do laser

Er,Cr:YSGG em Periodontia e Implantodontia, por meio da

pesquisa de artigos publicados entre 2000 e 2010 nas bases

Scopus e Pubmed.

Revisão de Literatura

Estudos in vitro que avaliaram morfologia do tecido

dentinário e remoção de cálculo

Meister et al., 2006 avaliaram a influência da água contida

nos tecidos e a água da irrigação na ablação do esmalte e da

dentina através da irradiação com os lasers de Er:YAG e com

o laser de Er,Cr:YSGG. 192 amostras provenientes de dentes

bovinos foram utilizadas nesse estudo, sendo que a metade

foi desidratada antes do experimento. O laser de Er:YAG foi

utilizado com potência de 1W em esmalte, e com 0.5 W em

dentina, e o laser de Er,Cr:YSGG foi utilizado com 3W em

esmalte e com 2 W em dentina. Ambos os lasers utilizaram

3 parâmetros quanto a irrigação externa (Sem irrigação;

irrigação com 0.8ml/s; irrigação com 3ml/s). Foi verificado

que a água contida nos tecidos influenciou a ablação da

dentina apenas com o laser de Er:YAG, enquanto que a

irrigação externa foi importante para a ablação do esmalte

e da dentina com ambos os lasers.

Buscando avaliar os efeitos da irradiação com o laser de

Er,Cr:YSGG na morfologia e no desgaste do tecido dentinário,

Ekworapoj et al., 2007 avaliaram por microscopia eletrônica

de varredura (MEV) 4 diferentes potencias de irradiação

(3W, 3.5W, 4W, 4.5W). Os resultados demonstraram que

o desgaste observado foi diretamente proporcional com o

aumento da potência de irradiação. As superfícies irradiadas

apresentaram-se rugosas, com túbulos dentinários abertos e

com ausência de smear layer. Porém foi verificada a presença

de danos térmicos como derretimento e condensação do

tecido dentinário.

Procurando determinar a potência apropriada do laser

de Er:Cr;YYSG que leve a mínimas alterações na morfologia

radicular com remoção eficiência de cálculos dentários Ting et

al., 2007 fizeram estudo in vitro com dentes. Foram utilizados

65 dentes, sendo que 22 dentes foram avaliados quanto a

rugosidade, 8 foram utilizados para avaliação da morfologia

e 35 dentes foram utilizados para avaliação da eficiência da

remoção de cálculos dentários. Para cada avaliação os dentes

foram divididos em 2 grupos de acordo com presença ou

ausência de irrigação e dividos em 4 subgrupos de acordo

com a potência do laser aplicada durante a irradiação (0.5W;

1.0W; 1.5W e 2.0W). Os autores concluíram que a aplicação

do laser de Er;Cr:YYSG na potência de 1.0W com irrigação não

leva a grandes alterações na morfologia radicular e remove

cálculo com eficiência aceitável.

Noori et al., 2008 compararam a morfologia de superfícies

radiculares após a irradiação com o laser com as superfícies

radiculares instrumentadas com ultrassom magnetoestritivo.

Para isso, foram utilizados 30 dentes com cálculo extraídos

por doença periodontal, as raízes foram divididas em duas

partes iguais, sendo que uma metade foi irradiada com laser

de Er,Cr:YSGG com potência de 1.0 W, e a outra metade

foi raspada com ultrassom magnetoestritivo e após os

tratamentos, a morfologia radicular foi avaliada por MEV.

As superfícies radiculares irradiadas com laser de Er,Cr:YSGG

apresentaram a maior presença de crateras, porém menos

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R. Periodontia - 20(3):13-19

trincas em relação as superfícies radiculares raspadas com

ultrassom magnetoestritivo.

O estudo de Chou et al., 2009 teve como um dos

objetivos a análise da morfologia e rugosidade da dentina

após a irradiação pelo laser de Er,Cr:YSGG . Os parâmetros

de potência e tempo de irradiação foram as variáveis desse

estudo, e as análises demonstraram que as amostras irradiadas

apresentaram-se rugosas com túbulos dentinários abertos

e com ausência de smear layer. Os valores de rugosidade

variaram de 3.14-6.16µm, porém os parâmetros de irradiação

não influenciaram na morfologia e na rugosidade da dentina

irradiada.

Hakki et al., 2010.a com o propósito de avaliar a eficiência

na remoção de cálculo dentário com a irradiação com laser

de Er;Cr:YSGG, utilizaram 32 dentes uniradiculares que foram

tratados por 1) Raspagem manual, 2) raspagem manual

e tratamento com tetraciclina, 3) Irradiação com laser de

Er,Cr:YSGG com pulso de 140µs, 4)Irradiação com laser de

Er,Cr;YSGG com pulso de 400µs, e a remoção de cálculo e a

morfologia da superfície radicular foram avaliadas por MEV.

A irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG foi eficaz na remoção

de cálculo, porém as superfícies radiculares se apresentaram

mais rugosas que as superfícies raspadas com instrumentos

manuais, sendo que o laser com pulso largo proporcionou

o maior grau de rugosidade as superfícies radiculares.

Nenhum dos tratamentos causou danos térmicos aos tecidos

dentários.

Oliveira et al., 2010 avaliaram a influência do ângulo de

irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG sobre o desgaste, a

rugosidade, a morfologia e a adesão de elementos sanguíneos

em superfícies radiculares. 45 dentes foram utilizados sendo

que 20 foram utilizados para a análise de rugosidade e de

desgaste e 25 foram utilizados para a análise de morfologia e

adesão de elementos sanguíneos. Os dentes foram divididos

em 5 grupos: 1)Raspagem manual; 2)Laser Er,Cr:YSGG(30º);

3)Laser Er,Cr:YSGG (45º); 4)Laser Er,Cr:YSGG(60º); 5)Laser

Er,Cr:YSGG(90º). As superfícies radiculares irradiadas com o

laser de Er,Cr:YSGG no ângulo de 45º , 60º e as amostras

raspadas com instrumentos manuais apresentaram maior

adesão de elementos sanguíneos que o grupo onde o laser

de Er,Cr:YSGG foi irradiado com ângulo de 30º e 90º. As

amostras irradiadas com o laser de Er,Cr:YSGG apresentaramse

mais rugosas que as amostras raspadas com instrumentos

manuais. O grupo que foi irradiado com laser de Er,Cr:YSGG

com ângulo de 30º apresentou o menor desgaste em relação

a todos os outros tratamentos. As superfícies radiculares

irradiadas apresentaram-se mais rugosas que as raspadas

com instrumentos manuais, entretanto, a irradiação com os

ângulos de 45º e 60º proporcionaram resultados de adesão

de elementos sanguíneos e desgaste radicular comparáveis

com os obtidos com a instrumentação manual.

Hakki et al.,2010.b avaliaram a adesão de fibroblastos em

superfícies radiculares irradiadas com o laser de Er,Cr:YSGG.

Foram confeccionadas 45 amostras que foram divididas em

5 grupos. 1) controle sem tratamento em raízes saudáveis;

2) controle sem tratamento em raízes contaminadas; 3)

Raspagem manual; 4) Laser de Er,Cr:YSGG com pulso curto-

140µs; 5) Laser de Er,Cr:YSGG com pulso longo-400µs. A

densidade de adesão de fibroblastos foi maior no grupo

irradiado com laser de Er,Cr:YSGG com pulso curto quando

comparado com os outros grupos. Na análise da morfologia

dos fibroblastos, o grupo com o laser de Er,Cr:YSGG de

pulso curto e o grupo controle apresentaram fibroblastos

bem orientados e aderidos a superfície radicular. Os autores

concluíram que o laser de Er,Cr:YSGG é uma ferramenta

promissora para o tratamento periodontal promovendo

uma superfície radicular biocompatível com o processo de

regeneração/reparo dos tecidos periodontais.

Estudos in vitro que avaliaram biocompatibilidade

de discos de titânio

Schwarz et al., 2006 avaliaram a influência do laser

de Er,Cr:YSGG sobre a morfologia e biocompatibilidade

de superfícies de implantes de titânio, bem como o

restabelecimento da biocompatibilidade de implantes

contaminados. Na primeira parte do estudo, 88 discos de

titânio modificados por ácidos foram utilizados, 40 implantes

foram irradiados com o laser na freqüência de 20Hz, outros

40 implantes foram irradiados com o laser na freqüência de

25Hz, e 8 discos serviram como controle. Dentro dos grupos

irradiados, 5 graus de potência foram utilizados (0.5W, 1.0W,

1.5W, 2.0W, 2.5W), e após os tratamentos os discos foram

submetidos à adesão de osteoblastos. Na segunda parte

do estudo, 36 discos de titânio modificados por ácido,

previamente contaminados foram utilizados, sendo que 30

deles foram irradiados com o laser de Er,Cr:YSGG com 25Hz

de freqüência e 6 deles não foram irradiados, para servir como

controle. Dentro dos discos irradiados, foram utilizados 5

graus de potencia (0.5W, 1.0W, 1.5W, 2.0W, 2.5W), e após a

irradiação foi também avaliado a adesão de osteoblastos aos

discos. Os autores concluíram que apesar da boa remoção

de biofilme sobre os discos irradiados, o laser de Er,Cr:YSGG

não foi eficaz em restabelecer a biocompatibilidade dos discos

de titânio contaminados

Huang et al., 2007 avaliaram a biocompatibilidade de

superfícies de titânio irradiadas com o laser de Er,Cr:YSGG

comparado com superfícies de titânio não tratadas. Foi

avaliada a adesão de células semelhantes a osteoblastos e a

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morfologia das superfícies irradiadas. A análise morfológica

revelou que as superfícies irradiadas apresentavam-se

com derretimento, e a avaliação da biocompatibidade

demonstrou uma maior adesão de osteoblastos às superfícies

irradiadas. Devido a isso, os autores chegaram à conclusão

de que a irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG aumenta a

biocompatibilidade das superfícies de titânio.

Lee et al., 2008 avaliaram a adesão, proliferação e

diferenciação de células semelhantes a osteoblastos em

discos de titânio que foram irradiados com laser de Er,Cr:YSGG

e com o laser de CO 2.

48 discos de titânio anodizados foram

divididos em 4 grupos de acordo com o tipo de tratamento:

1) controle sem tratamento; 2) Laser de CO 2

; 3) Laser de

Er;Cr:YSGG com potência de 1.5W; 4) Laser de Er,Cr:YSGG

com potência de 2.5W. A proliferação de osteoblastos e a

atividade de fosfatase alcalina foram avaliadas com 1 e 3

dias após os tratamentos. Os resultados dessa pesquisa

demonstraram que ambos os tipos de laser foram eficazes

na proliferação e diferenciação das células semelhantes a

osteoblastos em superfícies de titânio irradiadas.

Tratamento de doença periodontal

Em 2007, Kelbauskiene & Maciulskiene realizaram um

estudo piloto comparando raspagem e alisamento (RAR)

à aplicação do laser Er,Cr:YSGG associado (Laser-RAR) no

tratamento de periodontite juvenil e moderada (atualmente

classificada como Periodontite Agressiva). Foram selecionados

10 pacientes, tratados pelo método de boca dividida com o

Protocolo A (apenas RAR) ou com o Protocolo B (associação

laser + RAR), as avaliações foram realizadas no início e 3 meses

após os tratamentos, analisando os parâmetros clínicos de

sangramento à sondagem (SS), profundidade de sondagem

(PS) e o índice de placa (IP). Os resulados demonstraram que

no início, não houve placa em 3,8% dos dentes tratados

com Laser-RAR e em 7,7% daqueles tratados com RAR

apenas; Após 3 meses, a porcentagem de faces livres de

placa aumentou para 47,4% no grupo RAR e para 34,6% no

grupo Laser-RAR. No inicio das avaliações, 88,5% dos dentes

no grupo Laser-RAR e 76,9% do grupo RAR apresentaram

sangramento a sondagem, no entanto, após 3 meses houve

redução de 68% para o grupo Lase-RAR e 60% para o grupo

RAR. Redução da profundidade de sondagem ocorreu em

ambos os grupos sendo que nos pacientes tratados pelo

protocolo B, essa tendência foi maior. Os autores concluiram

que os dois tipos de tratamento não-cirúrgicos foram

eficientes, melhorando de maneira significativa os parâmetros

clínicos avaliados, porém a associação Laser-RAR demonstrou

maiores vantagens quando comparada com a RAR sozinha.

Tratamento de doença periimplantar

O trabalho de Azzeh, 2008 avaliou a aplicação clínica do

laser de Er,Cr:YSGG em implantodontia através um relato de

caso clinico sobre o tratamento de periimplantite. Paciente

não-fumante do sexo masculino com 28 anos de idade

apresentava recessão gengival de 2mm e profundidade

de sondagem de 7mm na face vestibular do implante que

substituía o dente 21. Foi executado cirurgia óssea regenerativa

onde o laser de Er,Cr:YSGG foi utilizado no rebatimento do

retalho, na remoção do tecido de granulação, perfuração do

tecido ósseo e na limpeza da superfície do implante e após

esse debridamento, enxerto ósseo heterogêno e membrana

foram associadas ao defeito. Durante o acompanhamento de

3, 6, 12 e 18 meses não foi encontrada nenhuma complicação

e dessa forma o laser de Er,Cr:YSGG foi eficaz na cirurgia óssea

regenerativa para tratamento de periimplantite.

DISCUSSÃO

A utilização do laser de Er,Cr:YSGG tem recebido destaque

nos últimos tempos devido sua utilização tanto em tecidos

duros (dente e osso) como dos tecidos moles.

Diversos estudos in vitro avaliaram a capacidade e as

características das superfícies radiculares após a irradiação

do laser de Er,Cr:YSGG em remover o cálculo das superfícies

dentárias associado ou não com procedimentos de raspagem

e alisamento radicular com instrumentos manuais. Ting et

al., 2007 demonstraram que a potência de 1W foi eficiente

na remoção do cálculo de dentes extraídos, sem causar

efeitos deletérios (carbonização, trincas ou condensação) na

superfície radicular, já na potência de 3W Ekworapoj et al.,

2007 observaram a presença de trincas e condensação no

tecido dentinário resultado semelhante ao encontrado por

Yamazaki et al., 2001 quando aplicou esse mesmo laser em

dentes sem irrigação. Sugerindo que a presença de irrigação

externa é importante para se evitar superaquecimentos

durante a irradiação, além de ser um fator de grande influência

no processo de ablação tecidual, corroborado por Ishizaki et

al., 2004; Meister et al.,2006.

A remoção tecidual com ausência de danos térmicos nas

superfícies irradiadas se deve ao mecanismo de ação deste

laser (Ting et al., 2007) 33 . O comprimento de onda do laser

de Er,Cr-YSGG (2.78µm) é altamente absorvido pela água.

Dessa forma a irradiação com esse laser promove a rápida

evaporação da água causando microexplosões na superfície

dentinária removendo os cristais de hidroxiapatita em

temperatura abaixo de seu ponto de fusão em um mecanismo

denominado de ablação fotomêcanica(Harashima et al., 2005;

Oliveira et al., 2010).

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Alguns estudos (Noori et al., 2008; Oliveira et al., 2010;

Hakki et al., 2010.b) observaram a presença de rugosidade

após irradiação do laser Er,Cr:YSGG, fato este, relacionado com

a interação entre o laser e os tecidos dentários. Clinicamente

a presença de rugosidades ao irradiar a superfície radicular

com o laser de Er,Cr:YSGG pode facilitar o acúmulo de

biofilme bacteriano em superfícies supragengivais(Tsuzuki

et al., 2009), e , devido a isso, ao se utilizar esse laser em

superfícies radiculares situadas no meio supragengival se faz

necessário que se execute um polimento nessa superfície após

a irradiação(Kocher et al., 2001;Oliveira et al., 2010).

A utilização do Er,Cr:YSGG no tratamento de superfície

de implantes foi avaliada por Miller, 2004, que demonstraram

uma eficiente descontaminação da superfície do implante,

sem causar super aquecimento ou alterações nas superfície

do titânio. No entanto, em relação à capacidade deste laser

de melhorar a biocompatibilidade de superfícies de implantes

contaminadas ainda não foi bem definida. Enquanto

alguns autores acreditam que essa biocompatibilidade seja

possível após irradiação com o laser de Er,Cr:YSGG (Park

et al., 2005), outros indicam falha desse tratamento em

restabelecer a biocompatibilidade de superfícies de titânio

contaminadas(Schwarz et al., 2006).

Um estudo piloto in vivo (Kelbauskiene & Maciulskiene,

2007) avaliou a eficácia desse laser associado ou não à

raspagem e alisamento radicular no tratamento de pacientes

com periodontite agressiva e os melhores resultados

foram obtidos com a associação entre laser e a raspagem,

demonstrando diminuição na profundidade de sondagem,

redução no sangramento à sondagem e pronunciada

diminuição nos níveis de placa. Os bons resultados clínicos

demonstrados nesse estudo estão de acordo com estudos

in vitro que demonstraram que as superfícies radiculares

irradiadas com laser de Er,Cr:YSGG são compatíveis com

adesão de elementos sanguíneos(Oliveira et al., 2010) e de

fibroblastos(Hakki et al., 2010). No tratamento cirúrgico de

periimplantite, os resultados mostraram acesso satisfatório

ao defeito ósseo, eficiente remoção do tecido fibroso de

granulação e debridamento da superfície do implante, menor

sangramento, ausência de infecção e melhor conforto do

paciente (Azzeh, 2008).

cientifíco para o correto uso clínico desse equipamento no

tratamento periodontal e em implantodontia.

ABSTRACT

Lasers are widely used tools in many therapeutic

modalities in medical lasers and can be divided into low and

high intensity. For the treatment of periodontal disease, lowintensity

lasers are related to reduce the number of bacteria

and to induce inflammatory and analgesic properties. The high

intensity lasers can be used in surgical procedures, improving

hemostasis, promoting more accurate cuts, removal of dental

calculus as well as thermomechanical and photochemical

interactions with tissue. The high-intensity laser Erbium

impregnated with chromium: YSGG laser has shown

satisfactory results when applied in endodontic, restorative

denstistry, surgical procedures and non-surgical periodontal

treatment. The purpose of this review is to evaluate the

studies that investigated the effects of Er, Cr: YSGG laser on

the morphology and biocompatibility of titanium and root

surfaces irradiated with these lasers, even beyond the effect

on the treatment of periodontitis and periimplantitis.

UNITERMS: lasers, periodontology, lasertherapy, dental

Implants.

CONCLUSÃO

De acordo com os trabalhos pesquisados, os resultados

encontrados foram em sua maioria satisfatórios e impulsionam

o interesse de diversos pesquisadores pela busca de novas

aplicações do laser Er,Cr:YSGG, bem como a definição de

parâmetros seguros que proporcionem embasamento

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R. Periodontia - 20(3):13-19

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Endereço para correspondência:

Prof.Dra Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio

Departamento de Diagnóstico e Cirurgia

Faculdade de Odontologia de Araraquara

Universidade de São Paulo - UNESP

Rua Humaitá, 1680 CEP: 14801-903 - Araraquara - SP

Tels.: 55-16-3301-6378 Fax: 55-16-3301-6369

E-mail: adriana@foar.unesp.br

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

USO DE BIFOSFONATOS EM PACIENTES COM CÂNCER

E SUA ASSOCIAÇÃO COM OSTEONECROSE DOS OSSOS

MAXILARES – UMA REVISÃO DE LITERATURA

Use of bisphosphonates in patients with cancer and its association with osteonecrosis of the

maxillary bones – a literature review

Vítor Nunes 1 , Bruna Lopes 2 , Rodrigo Xisto Ferreira Lordani 3 , Joel Alves 4 , Renato Rocha 5 , Walter Machado 6 , Luiz Claudio Borges

Silva de Oliveira 7

RESUMO

Esta revisão buscou evidenciar uma possível relação entre

tratamento cirúrgico odontológico, uso de bifosfonatos e o

risco de desenvolvimento de osteonecrose em mandíbula

e maxila. Foi observado através dos artigos selecionados

para revisão que o uso de bifosfonatos através de via

oral e/ou via intravenosa podem ser considerados como

fator de risco para desenvolvimento de osteonecrose

concomitantemente ao tratamento cirúrgico odontológico.

Este fato parece ocorrer não somente baseado em um

único fator de risco isoladamente, mas sim da inter-relação

entre alguns fatores como indicação do uso, tempo que o

bifosfonato foi ministrado ao paciente, via de administração,

tipo de bifosfonato e tratamento odontológico proposto,

independente de demais fatores de risco clássicos como

terapia adjunta de corticosteróides. Desta forma, as

possíveis evidências encontradas devem ser levadas em

consideração quanto ao planejamento de novas condutas

com medidas preventivas à osteonecrose associada aos

bifosfonatos, maximizando desta forma a previsibilidade

do tratamento odontológicos em pacientes com uso de

bifosfonatos.

UNITERMOS: bifosfonatos, fatores de risco, osteonecrose.

R Periodontia 2010; 20:20-27.

1

Especializando em Periodontia da Odontoclínica Central do Exército (OCEx)

2

Especialista em Periodontia pela Odontoclínica Central do Exército (OCEx)

3

Cirurgião-Dentista Graduado pela UFRJ

4

Doutorando em Periodontia pela UERJ

5

Mestrando em Periodontia pela Universidade Veiga de Almeida (UVA)

6

Livre - Docente em Periodontia pela UERJ

7

Doutor em Periodontia pela UERJ

Recebimento: 09/07/10 - Correção: 17/08/10 - Aceite: 08/09/10

INTRODUÇÃO

Osteonecrose (ONC) da mandíbula ou da maxila

tem sido relatada em vários estudos retrospectivos

com pacientes que fizeram uso de bifosfonatos via

intravenosa (IV) e/ou via oral (Migliorati et al., 2005;

Van Poznack & Estilo, 2006; Marx & Sternl, 2003) .

Os bifosfonatos (BFs) são análogos sintéticos do

pirofosfato inorgânico que apresentam alta afinidade

pelo cálcio (Migliorati et al., 2005; Russel et al., 1999).

Sua estrutura química é baseada em fósforo-carbono

e fósforo, similar ao pirofosfato endógeno, porém

apresenta o carbono no lugar da molécula central de

oxigênio. Um lado da cadeia que apresenta o grupo

hidroxila tem alta afinidade pelos cristais de cálcio

do osso mineral (Body, 2006; Boonyapakorn et al.,

2008). O carbono aumenta a resistência a hidrólise,

levando a degradação dos osteoclastos, inibindo a

reabsorção óssea.

A deposição do fármaco ocorre principalmente

nos locais de formação óssea. Se não forem

incorporados a matriz óssea são eliminados pela

urina (Migliorati et al., 2005; Russel et al., 1999). Os

BFs são divididos em dois grupos: a primeira geração,

como o etidronato, que tem sido usado há mais de

30 anos este grupo possui um lado da cadeia com

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R. Periodontia - 20(3):20-27

um carbono central com fracas ações na reabsorção óssea. A

segunda geração corresponde aos bifosfonatos nitrogenados

-aminobifosfonatos - como o pamidronato e o alendronato,

que possui um lado alifático adicional da cadeia que contem

um átomo de hidrogênio. O zoledronato corresponde

ao mais potente da segunda geração, com 2 átomos de

nitrogênio, aumentando sua eficácia (Boonyapakorn et al.,

2008; Ashcroft et al., 2003).

Os compostos de bifosfonatos se acumulam por longos

períodos de tempo na matriz óssea e dependendo da duração

do tratamento e da droga prescrita, a droga pode ficar no

organismo por anos(Migliorati et al., 2005) .

Desta forma o objetivo desta revisão é avaliar uma possível

associação entre o uso de BFs, tratamento odontológico

cirúrgico e ONC dos maxilares.

MATERIAIS E MÉTODOS

Os artigos desta revisão de literatura foram selecionados

através dos site PubMed e banco de dados do CRO/RJ,

entre os meses de fevereiro de 2009 e março de 2010,

utilizando-se das palavras-chave: bifosfonatos; fatores de

risco; osteonecrose, os quais foram publicados entre os anos

de 1989 e 2009.

REVISÃO DE LITERATURA

O uso de bifosfonatos

Os bifosfonatos intravenosos são usados principalmente

no tratamento e manejo das condições relacionadas ao

câncer, como hipercalcemia, e eventos esqueléticos associadas

com metástases ósseas de tumores sólidos, como câncer de

mama, próstata, pulmão e mieloma múltiplo (Ruggiero et al.,

2009; Nussbaum et al., 1993; Hortobagyi et al., 1998).

Embora os bifosfonatos não tenham revelado aumento

na taxa de sobrevivência, eles tiveram um significativo efeito

positivo sobre a qualidade de vida para pacientes com

câncer (Ruggiero et al., 2009). Os benefícios dos bifosfonatos

associados à metástase óssea incluem principalmente a

prevenção de neoformação tumoral no esqueleto e redução

da dor óssea (Body, 2006; Boonyapakorn et al., 2008).

Os BFs para uso oral, como alendronato e risedronato são

farmacologicamente menos potentes e menos eficazes para

o tratamento de metástase óssea. Desta forma são utilizados

no tratamento da osteoporose e para tratar osteopenia. Eles

também são usados para uma variedade de condições menos

comuns como a doença de Paget (Delams & Meunier, 1997;

Letocha et al., 2005).

Tabela I

Nomes comerciais e uso de bisfosfonatos

Genérico Comercial Nitro Indicação Dose Potencia Via

Etidronato Didronel Não Paget 5mg/kg,400mg/dia 1 x IV

Tiludronato Skelid Não Neoplasia 400mg/dia 10 x O

Clodronato Bonefos Não 300mg/dia-IV 10 x IV/OV

Pamidronato Aredia Sim Paget/Neopla. 60mg 100 x IV

Alendronato

Fosamex

Alendil

Recalfe

Endrox

Cleveron

Osteoral

Osteoform

Osteonan

Osteotrat

Osteofar

Bonalen

Endronax

Minusorb

Sim

Osteoporose

Paget

P/ osteoporose

70mg/semana

10mg/dia

P/ Paget

40mg/dia/6 meses

500 x VO

Ibandronato Bodronat boniva Sim Osteoporose 150mg/mês 1000 x IV/VO

Residronato Actonel Sim Osteoporose 35mg/semana; 5mg/dia 2000 x VO

Zolendronato Zometa aclasta Sim Paget/Neopla. 5 mg dose única 10000 x IV

(Fonte: Berenson et al., 2002; Brumsen et al., 1997)

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O protocolo sugerido pela sociedade americana de

oncologia clínica descreve que bifosfonatos intravenoso, como

pamidronato e zoledronato, em conjunto com quimioterapia

anticancerígena, representam o “gold standart” para

tratamento de hipercalcemia de malignidade e lesões com

metástase óssea associadas com mieloma múltiplo, incluindo

mama, próstata e pulmão (Berenson et al., 2002; Brumsen

et al., 1997) . (Tabela I)

Mecanismo de ação

O Mecanismo de ação dos bifosfonatos no osteoclasto

envolvem os seguintes mecanismos: inibição do seu

desenvolvimento a partir dos monócitos (Hughes et al., 1995;

Marx, 2003 ; aumento na indução a apoptose (Hughes

et al., 1995; Marx , 2003) ; estimulação da ação do fator

inibitório (Vitte et al., 1996; Marx, 2002) ; diminuição do

desenvolvimento a partir de precursores de medula óssea

(Hughes et al., 1995; Marx, 2003); redução da sua atividade

metabólica osteoclástica (Sato & Grasser, 1990; Marx, 2003)

e alteração da regulação de metaloproteinases da matriz

(Teronen et al., 1999; Marx, 2002).

Durante a reabsorção óssea os BFs são liberados podendo

ser reincorporados para nova formação óssea (Migliorati

et al., 2005; Ott, 2005; Licata, 2005). A internalização da

droga pelos osteoclastos altera o tráfego vesicular, levando

a diminuição da apoptose (Wood et al., 2002; Ficarra et al.,

2005) e hipercalcemia reduzindo desta forma episódios de

dor, fraturas e a necessidade de radiação no tratamento

oncológico melhorando a qualidade de vida dos pacientes

(Saad et al., 2006; Walter et al., 2008).

Os bifosfonatos também possuem a propriedade de

inibir a função das células endoteliais aumentando a taxa

de apoptose e reduzindo a neoformação de tubos capilares.

Estas propriedades antiangiogênicas são decorrentes da

redução dos níveis de circulação do fator de crescimento de

células endoteliais (Wood et al., 2002; Fournier et al., 2002;

Ruggiero et al., 2009).

Tabela II

A Influência do uso de bifosfonatos na prática

odontológica

Wood et al. (2002) reportaram em seu estudo, os efeitos

do uso dos bifosfonatos nos pacientes que desenvolveram

Osteonecrose (ONC), os aspectos clínicos e histopatológicos

demonstraram semelhança com a osteorradionecrose.

Clinicamente ocorreram dor, infecção, exposição e seqüestro

ósseo, que não responderam ao tratamento cirúrgico

convencional.

Em 2009, Ruggiero et al., (2009) delinearam características

clinicas da ONC., as quais foram definidas como: paciente

com terapia de bisfosfonato atual ou anterior; osso necrótico

exposto da região maxilo-facial que tem persistido para > 8

semanas e não ocorreu nenhuma irradiação da maxila nem da

mandíbula. Ainda de acordo com os autores, em áreas com

osso exposto pode ter ocorrido algum fator de catalisação,

tais como: procedimentos cirúrgicos pregressos, histórico de

doença periodontal ou trauma por prótese total ou parcial

com adaptação deficiente (Walter et al., 2008; Ruggiero et

al., 2009; Walter et al., 2006). Dependendo do estágio de

desenvolvimento da ONC, a avaliação radiográfica pode não

contribuir significativamente para o processo de diagnóstico

(Badros et al. ,2006).

Segundo Migliorati et al., (2005) os pacientes podem

ser assintomáticos, embora, em alguns casos, possam

desenvolver dor severa associado à exposição de osso

necrótico com infecção secundária ocorrendo perda da

sensação sensorial.

Ainda de acordo com Estilo et al. (2009) , as características

mais presentes consistem em: osso exposto não vital;

assintomático (confirmando a natureza necrótica do osso);

tecidos moles circundantes normalmente eritematosos e

edemaciados. Nos casos sintomáticos os sinais mais comuns

são: dor, edema, drenagem de tecido mole e mobilidade

dental. Nas biópsias ósseas, a flora bacteriana encontrada

era de Actinomyces com infiltrado inflamatório, quantidades

variáveis de osteoclastos e espaços medulares circundantes

(Tabela II)

Classificação diagnóstica de Osteonecrose induzida por Bisfosfonato

Paciente de Risco

Fazem uso de bifosfonatos, porém não apresentam Osseonecrose com exposição óssea

Pacientes com OAB

Estágio 1: Osteonecrose com exposição e assintomático e sem sinais de infecção.

Estágio 2: Osteonecrose com exposição e sinais de infecção.

Estágio 3: Osteonecrose com exposição, infecção, presença de fratura patológica, fístula

extra-oral, seqüestros ósseos.

(Fonte: Estilo et al. 2009)

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A incidência de ONC relacionada ao uso de bifosfonatos

tem aumentado nos últimos anos devido o uso de drogas

mais potentes, ministradas de forma intravenosa (Migliorati et

al., 2005). Nestes pacientes oncológicos a incidência de ONC

varia entre 0,8 % a 10 % (Durie et al., 2005; Hoff et al., 2006),

entretanto a incidência em pacientes sem câncer com uso

oral de BFs ainda permanece incerta (Migliorati et al., 2005;

Van Poznack & Estilo, 2006; Estilo et al., 2009) .

Fatores de Risco relacinados a ONC

O tratamento do Câncer associado com BFs tem sido

descrito como fator de risco para o desenvolvimento de

osteonecrose. A área mais comum para o desenvolvimento de

ONC é a cabeça do fêmur, principalmente após quimioterapia

(Oh et al., 2004; Schwartz et al., 1982). Recentemente, a

ONC foi relatada após tratamento com pamidronato e o

zoledronato (Barmias et al., 2005) .

Segundo Barmias et al. (2005), o tempo de exposição

para a droga e o número de infusões são os fatores de risco

mais significativos para o desenvolvimento de ONC. Em sua

pesquisa nenhum dos pacientes que receberam menos de 12

infusões de BFs desenvolveu ONC. Entretanto, a exposição

média para os pacientes que desenvolveram ONC foi quase

o dobro. Dados semelhantes foram relatadas por Durie

et al. (2005). Sendo assim, ambos observaram incidência

semelhante de ONC após 5 anos de exposição aos BFs.

Segundo alguns autores o tipo de BFs pode desempenhar

um papel no desenvolvimento de ONC (Boonyapakorn et al.,

2008; Durie et al., 2005). Durie et al. (2005) sugeriram que o

risco é maior com zoledronato do que com pamidronato e,

de acordo com o autor, o maior fator de risco é a potência

do fármaco, sendo o zoledronato mais potente que o

pamidronato. Desta forma, segundo Boonyapakorn et al.

(2008) tanto o zoledronato quanto pamidronato são mais

potentes que os BFs de uso oral como o alendronato e

risendronato e, portanto, há maior risco de catalisar uma ONC

no paciente. Com esta visão Ficarra et al. (2005) demonstraram

que a via intravenosa (IV) de administração resulta em maior

exposição de droga que a via oral, aumentando o risco de

ONC entre os pacientes na razão de 2.7 a 4.2 vezes mais do

que aqueles que não fazem uso desta forma de tratamento.

O tempo de duração da terapia com BFs também

parecem constituir um maior risco para o desenvolvimento

de ONC (Wang et al., 2003). Com esta visão, alguns autores

(Hauge et al., 2001) sugeriram que há risco de desenvolver

ONC associado com BFs de uso oral, embora este seja

pequeno. Apesar do baixo risco, este parece aumentar

quando a duração da terapia excede três anos e está

associado com uso de corticoesteróides (Whyte et al., 2003).

Segundo a, American Association of Oral and Maxillofacial

Surgeons (Ruggiero et al., 2009) e a American Academy of Oral

Medicine (Migliorati et al., 2005), a indicação na literatura é

a prevenção, independente da via de administração do BFs.

Como já descrito (Migliorati et al., 2005; Barmias et al., 2005

e Ruggiero et al., 2009) os fatores locais são considerados os

principais fatores de risco.

Para Migliorati et al. (2005) a adequação do plano

de tratamento odontológico é um importante fator de

prevenção. Desta forma, a AAOM sugeriu o protocolo de

exame em pacientes apresentado na Tabela III.

Tabela III

Recomendações para tratamento preventivo da ONC

Exame intra-oral, extra-oral, e exame radiográfico para auxiliar no diagnóstico de cáries, doença periodontal, evolução de

terceiros molares, identificação de metástases cancerígenas e outras patologias;

Exame periodontal, para diagnosticar algum tipo de doença periodontal. É importante eliminar qualquer fator de

retenção de placa, como excesso de restauração e cálculo. Se diagnosticada, a doença deve ser tratada de forma

adequada;

As extrações devem ser feitas o mais breve possível;

Restaurações defeituosas ou cáries devem ser restauradas;

Coroas ou pontes fixas não são apropriadas para este tipo de paciente. As próteses removíveis devem ser reavaliadas

quanto à forma, estabilidade e oclusão. Se necessário, ajustes devem ser feitos;

Deve ser feita uma boa profilaxia, juntamente com instrução de higiene oral. O paciente também deve ser informado

sobre o risco de desenvolver ONC e deve ser orientado sobre os primeiros sinais e sintomas da mesma;

Ao término do tratamento, o paciente deve ser mantido em terapia de suporte.

(Fonte: Migliorati et al., 2005)

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Tabela IV

Tratamento odontológico para pacientes com ONC

Restaurações de rotina devem ser feitas da maneira mais atraumática possível;

Raspagem e profilaxia devem ser feitas o mais atraumático possível, com cuidado com os tecidos moles;

Evitar exodontias, exceto em dentes com mobilidade grau III ou mais. O pós-operatório do paciente deve ser monitorado

semanalmente, nas primeiras 4 semanas, até que o alvéolo esteja cicatrizado por completo;

Dentes com cáries extensas devem ser considerados para terapia endodôntica;

A área com ONC deve ser tratada apenas com o objetivo de eliminar espículas ósseas que podem traumatizar tecidos

moles. Pode ser feito debridamento, se necessário, para evitar traumatismo de tecidos adjacentes. Se houver, na área

ao redor do osso exposto, eritema e supuração, deve ser utilizado antibioticoterapia e Gluconato de Clorexidina 0,12%

até cicatrização da área;

Próteses com material resiliente podem ajudar a cobrir o osso necrosado evitando traumas nos tecidos moles;

Próteses já existentes devem ser reavaliadas. Se necessário, deve ser realizado o ajuste de forma e contorno, minimizando

o trauma e pressão nos tecidos moles;

Infecções odontogênicas devem ser tratadas com antibiótico sistêmico. Penicilina é o antibiótico de primeira escolha,

podendo ser associado, se necessário, à Clindamicina.

(Fonte: Migliorati et al., 2005)

Ainda segundo o mesmo autor, para os pacientes com

diagnóstico definido de ONC , o Cirurgião-Dentista deverá

seguir o protocolo de atendimento odontológico segundo

a AAOM apresentado na Tabela IV.

Interrupção da terapia com BFs

Não há ainda na literatura estudos que comprovem o

efeito positivo da interrupção do tratamento com BFs. A

interrupção da terapia por poucos meses pode ter pequeno

efeito sobre o bifosfonato já incorporado ao osso (Migliorati

et al., 2005; Ruggiero et al., 2009). Entretanto, outro efeito do

bifosfonato, como a atividade antiangiogênica (Migliorati et

al., 2005; Wood et al., 2002; Fournierr et al., 2002; Ruggiero et

al., 2009), pode ser reduzido, sendo este um fator importante

para a cicatrização da mucosa. Segundo a AAOM (Migliorati

et al., 2005) para pacientes que fazem uso há mais de três

anos ou se o associam ao uso de corticóides, é necessário

interromper a administração de BFs por, no mínimo, três meses

antes do procedimento cirúrgico, e só retornar ao uso após

total e completa cicatrização dos tecidos envolvidos. Não

há evidências científicas até o momento que afirmem que

a interrupção do tratamento por poucos meses pode vir a

aumentar desordens ósseas, como fraturas.

DISCUSSÃO

Apesar de vários estudos sobre ONC, sua prevalência

entre os pacientes com uso de BFs é incerta. Pesquisas

divergem entre os resultados, como entre Badros et al. (2006)

que encontraram 24.2%, resultado substancialmente mais

elevado do que os Bagan et al. (2006) 6,7 % , Durie et al.

(2005) 6,2 % e Barmias et al. (2005) que apontaram taxa

de 7,4 %

Segundo vários autores (Boonyapakorn et al., 2008; Marx

& Sternl, 2003; Ruggiero et al., 2004) a ONC pode ocorrer

espontaneamente, mas o risco aumenta em pacientes

submetidos a procedimentos cirúrgicos odontológicos,

especialmente extrações (Bagan et al., 2006; Ruggiero

et al., 2004). De acordo com estudos elaborados por

Boonyapakorn et al. (2008) a extração dentária durante a

terapia com bisfosfonato foi fortemente associada com o

desenvolvimento de ONC, uma vez que 22 pacientes que

apresentaram quadro de ONC, 77 % tinham uma história de

extrações dentárias. Segundo Marx et al. (2005) a ONC ocorre

mais freqüentemente na mandíbula que na maxila (68.1 %

e 27.7 %, respectivamente). Estes dados corroboram com

os relatados por Ruggiero et al. (2004) que em sua pesquisa

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descreveram 23 pacientes com envolvimento maxilar, 39

pacientes com envolvimento mandibular; e um acometimento

de maxila e mandíbula concomitantemente.

O tipo de bisfosfonato pode desempenhar um papel

significativo na ocorrência da ONC. O Zoledronato

(Boonyapakorn et al., 2008; Ruggiero et al., 2004) é

considerado o mais potente bifosfonato apresentando

um risco mais elevado de desencadear uma ONC que o

pamidronato (Durie et al., 2005) .

Uma provável explicação para este fato é o efeito inibitório

mais potente do zoledronato na remodelação óssea, além

de uma atividade anti-reabsortiva cerca de 100 a 1000

vezes mais intensa quando comparado com o pamidronato,

alendronato, risedronato, clodronato ou etidronato (Rosen et

al., 2001; Vicenzi et al., 2005).

Outro fator importante de risco para desenvolvimento

de ONC é o tempo de exposição aos BFs. Segundo

Bagan et al. (2006) o tempo médio de uso nos pacientes

que desenvolveram ONC foi de 29,9 meses. Pesquisas

como a de Melo & Obeid (2005) e Boonyapakorn et al.

(2008) encontraram uma variação entre 30 e 34 meses,

respectivamente.

O período exato para suspensão do uso de BFs continua

pouco claro na literatura, devido a permanência prolongada

no tecido ósseo. Entretanto foi sugerido uma interrupção

prévia de pelo menos 2 meses no uso de BFs antes de

procedimento cirúrgico (Fleisch, 1991). De acordo com Lacy

et al. (2006) a recomendação para realização de cirurgias

eletivas em pacientes com padrão planalto de resposta aos

BFS é de 2 anos.

A AAOM sugere para a prevenção da ocorrência de ONC

em pacientes com uso de BFs um completo exame clínico,

incluindo raio x panorâmico e periapical completo, visando

o tratamento prévio a terapia de uso de BFs (Migliorati et al.,

2005). Em dentes com prognóstico sombrio e que devam

ser extraídos, a ferida cirúrgica deve estar completamente

cicatrizada antes da terapia com BFs, especialmente os de

via intravenosa (Migliorati et al., 2005; Boonyapakorn et al.,

2008).

Em pacientes com suspeita de ONC a orientação é

procurar um periodontista imediatamente para iniciar o

tratamento adequado (Migliorati et al., 2005; Boonyapakorn

et al., 2008; Ruggiero et al., 2009).

CONCLUSÃO

A ONC é uma ocorrência associada ao uso de BFs, e

está relacionada com o tempo de exposição, tipo e indicação

médica do uso deste fármaco. O tratamento odontológico

cirúrgico concomitante ao uso deste tipo de fármaco pode

funcionar como um agente catalisador de ONC, visto que

o metabolismo ósseo foi alterado pelas propriedades deste

tipo de medicamento. A identificação dos fatores de risco,

avaliação do procedimento odontológico proposto e contato

com o médico responsável proporcionará uma melhor gestão

do tratamento, maximizando a previsibilidade do mesmo.

Futuras pesquisas envolvendo BFs, ONC e tratamento

odontológico deverão abordar não só propriedades

farmacológicas envolvendo esta classe de medicamento,

como também uma melhor avaliação da meia-vida e

metabolismo ósseo, visando sobretudo a qualidade de

vida dos pacientes que fazem uso de BFs e necessitam de

tratamentos cirúrgicos odontológicos.

ABSTRACT

The purpose of this literature review was to show the

relationship between dental surgery procedures and the

use of bisphosphonates as a risk factor for necrosis of bone

jaw. It was shown that bisphosphonate administrated,

orally or intravenous, previously or during the dental surgical

treatment may be considered as a risk factor for osteonecrosis.

This fact seems to be related to many factors such as:

prescription, duration of the bisphosphonate therapy, type

of administration, type of bisphosphonate, invasiveness of

dental proceedings. Other recognized risk factors such as an

adjunct corticosteroids therapy also influence the outcome

of bisphosphonate use. All these evidences must to be

considered in order to plan new preventive measures for

osteonecrosis related to bisphosphonates usage, increasing

the foresee ability of dental therapy in patients under

bisphosphonates therapy.

UNITERMS: bisphosphonates, osteonecrosis, risk factors.

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Endereço para correspondência:

Vitor Hugo Silva Nunes

Av. Vicente de Carvalho, 111 - Apartamento 201 – Vila da Penha

CEP 21210-003 - Rio de Janeiro - RJ – Brasil

E-mail: vitornunes136@hotmail.com

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

ESTRESSE COMO POSSÍVEL FATOR DE RISCO PARA A

DOENÇA PERIODONTAL – REVISÃO DA LITERATURA

Stress as possible risk factor for periodontal disease – literature review

Lauro Garrastazu Ayub 1 , Arthur Belém Novaes Júnior 2 , Márcio Fernando de Moraes Grisi 2 , Sérgio Luís Scombatti de Souza 2 ,

Daniela Bazan Palioto 2 , Christie Ramos Andrade Leite-Panissi 3 , Mário Taba Júnior 2

RESUMO

Ao longo dos anos os estudos epidemiológicos têm

demonstrado que a doença periodontal não afeta os

pacientes de uma forma padrão. Isso fez com que os

pesquisadores propusessem classificações para as diferentes

formas da doença. Além disso, fatores de risco como

diabetes mellitus, tabagismo, dentre outros, vêm sendo

identificados como possíveis razões para as diferentes

formas de progressão da doença. A relação entre estresse

e doença periodontal é estudada desde a metade do

século passado, sendo, a maioria dos casos, associados a

formas necrosantes da doença. Nos últimos anos, estudos

observacionais têm encontrado uma relação positiva entre

o estresse e formas mais frequentes da doença, como a

periodontite crônica. Esses estudos apontam o estresse

como um possível fator de risco para a doença periodontal

uma vez que, frequentemente, os fatores já conhecidos não

são suficientes para explicar o início e progressão da doença.

Assim, o objetivo desta revisão foi avaliar o estado atual de

entendimento do estresse como um fator de predisposição

ao desenvolvimento da doença periodontal.

UNITERMOS: estresse, fatores de risco, doença periodontal.

R Periodontia 2010; 20:28-36.

1

Especialista e Mestrando em Periodontia da FORP – USP

2

Professor do Departamento de CTBMF e Periodontia da FORP – USP

3

Professora do Departamento de Morfologia, Estomatologia e Fisiologia da FORP - USP

Recebimento: 30/06/10 - Correção: 04/08/10 - Aceite: 01/09/10

INTRODUÇÃO

A busca por causas que possam explicar variações

nas formas de progressão das doenças inflamatórias,

principalmente quando estas não podem ser

atribuídas a fatores de risco já conhecidos, levou os

pesquisadores a iniciarem estudos sobre a influência

do estresse na doença periodontal (Moulton et al.

1952; Giddon et al. 1964;)

Apesar de ainda não se conhecer amplamente

a magnitude das alterações provocadas por um

evento estressante, sabe-se que tal acontecimento

tem a capacidade de induzir modificações no

sistema imunológico e no comportamento do

indivíduo. A intensidade dessas alterações pode

variar, consideravelmente, entre as pessoas. Uma

das possíveis explicações para isto é a forma como

cada indivíduo lida ou interpreta diferentes estímulos

estressantes (Genco et al. 1998, 1999; Hugoson et al.

2002; Wimmer et al. 2002).

Assim, a evolução das pesquisas sobre estresse

e sistema imunológico é relevante não apenas nos

estudos da doença periodontal como também das

diversas doenças inflamatórias. Ao mesmo tempo,

outro ponto relevante questiona se as alterações

imunológicas provocadas por um fato estressante

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R. Periodontia - 20(3):28-36

levam a uma mudança comportamental, ou ao contrário.

A importância desta questão reside em elucidar a base de

atuação de um evento estressante.

Além disso, o entendimento dos termos fator e indicador

de risco têm extrema relevância. Fatores de risco podem ser

definidos sucintamente como características, reconhecidos

por estudos longitudinais, que aumentam a probabilidade de

início e progressão da doença periodontal. Os efeitos sobre a

patogênese da doença revelados por estudos prospectivos e

caso-controle, como o estresse, até o presente momento são

referidos como indicadores de risco (Albandar, 2002).

Esta revisão aborda o conhecimento atual sobre este

tema e discute a sua relevância. O critério estabelecido

para inclusão dos artigos baseou-se no fato dos mesmos

encontrarem relação direta ou não do estresse com a doença

periodontal.

REVISÃO DA LITERATURA

Relação entre o estado psicológico e diferentes

formas de doença periodontal

A ideia de que alterações no estado psicológico causem

um distúrbio no equilíbrio fisiológico ou na homeostase,

podendo deixar um indivíduo mais susceptível a desenvolver

doenças infecciosas, como a doença periodontal, não é nova.

Muitos estudos já propuseram essa relação e, na Periodontia,

desde a metade do século 20, o estresse vem sendo associado

a formas necrosantes da doença periodontal (Moulton et al.

1952, Giddon et al. 1964, Johnson et al. 1986). Na última

década, muitos estudos foram publicados mostrando uma

possível relação entre estresse, depressão e/ou eventos

negativos da vida e diferentes formas da doença periodontal

(Monteiro da Silva et al. 1996, Genco et al. 1999).

Na década de 1980, com o desenvolvimento da

Psiconeuroimunologia, termo proposto por Robert Ader

em 1975, alguns estudos mostraram associação entre

solidão e uma pobre função imunológica induzindo maior

vulnerabilidade ao desenvolvimento de doenças (Kiecolt-

Glaser et al. 1984a, b, Glaser et al. 1985, Kiecolt-Glaser and

Glaser 1991). Isso possibilitou uma evolução no entendimento

das alterações sistêmicas provocadas pelo estresse, levando

em consideração o tempo e a intensidade deste evento.

A partir da metade da década de 1990, muitos estudos

começaram a ser publicados na tentativa de esclarecer a

relação entre fatores psicológicos, psicossociais e doença

periodontal. Esses estudos têm como intuito verificar se o

estresse poderia ser considerado um fator de risco real para

a doença periodontal, uma vez que algumas variações de

progressão e severidade da doença não são explicadas por

fatores de risco biológicos e comportamentais já conhecidos.

Os resultados obtidos por Monteiro da Silva et al. (1996),

apesar de não permitirem fortes conclusões, são consistentes

com a hipótese de que fatores psicossociais são importantes

para o início e evolução da periodontite de progressão rápida.

Esses autores concluíram que o controle imunológico, em nível

sistêmico ou local, é um importante fator no desenvolvimento

da periodontite crônica, e poderia explicar, pelo menos em

parte, variações de destruição periodontal entre pacientes.

Alguns pesquisadores analisaram o impacto de problemas

no emprego e conjugais no status periodontal. Uma

significante associação entre esses eventos e o grau de saúde

periodontal foi verificada, mesmo após serem ajustadas

possíveis influências comportamentais (Croucher et al. 1997).

Além disso, Croucher et al., neste mesmo trabalho, relataram

uma importante descoberta; enquanto eventos negativos

foram associados com periodontite, eventos positivos

refletiam uma melhor saúde periodontal.

Ao mesmo tempo, quando se procura definir o tipo de

evento negativo, e em seguida analisar sua influência no

início ou progressão de doenças infecciosas, nota-se que

a gravidade deste acontecimento tem forte relação com o

início e o desenvolvimento da doença. No entanto, a maneira

como cada pessoa lida com essas situações estressantes

tem-se mostrado determinante. Enquanto uma atitude

positiva poderia proteger o indivíduo, uma visão negativa ou

pessimista poderia causar alterações no sistema imunológico

e endocrinológico. Tal fato aumentaria a susceptibilidade ao

desenvolvimento da doença periodontal (Genco et al. 1998,

1999, Hugoson et al. 2002, Wimmer et al. 2002). Já existem

na literatura algumas evidências de que fatores psicossociais

estressantes, como por exemplo, pressões financeiras

e exames de rendimento estão associados à doença

periodontal. Uma das relações estudadas atualmente está

entre os níveis de cortisol na saliva e a perda óssea alveolar

em pacientes com doença periodontal avançada. Uma direta

correlação entre esses parâmetros já foi demonstrada em

pacientes com pobres estratégias para combater o estresse

(Hugoson et al. 2002).

A relevância do atendimento multidisciplinar para

pacientes com quadros de depressão em idade avançada

foi enfatizada por Friedlander e Norman (2002). Esses

pesquisadores alertam para a ocorrência frequente desses

casos e destacam o alto risco ao desenvolvimento de doença

periodontal grave, aumento do consumo de tabaco e uma

resposta imunológica alterada. A xerostomia em função de

medicações e a higiene oral negligenciada são apontadas

como as principais causas.

A hipótese de que fatores psicológicos, como o estresse,

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R. Periodontia - 20(3):28-36

estariam associados a periodontite não é confirmada por

todos os estudos. Apesar disso, algumas pesquisas que

não encontraram relação podem ter incluído pacientes com

características inadequadas para essa análise, e esse fato foi

relatado pelos pesquisadores (Solis et al. 2004).

Entretanto, os trabalhos que relatam uma estreita relação

entre fatores psicossociais e o desenvolvimento da doença

periodontal, também reconhecem a necessidade de estudos

longitudinais que confirmem esses achados (Dolic et al. 2005).

Estresse como possível fator de risco para a doença

periodontal

Uma vez que variações na severidade da doença

periodontal não podem ser completamente explicadas por

condições sistêmicas, genéticas, tabagismo, higiene bucal

deficiente ou idade avançada, pesquisadores têm proposto

que uma parte dessas variações pode ser compreendida pela

atuação de fatores psicológicos como o estresse.

Atualmente, o foco das pesquisas relacionadas ao

estresse como possível fator de risco para a doença

periodontal está no entendimento de como essas alterações

ocorrem em nível endócrino-imunológico. Para isso a

evolução no campo da Psiconeuroimunologia é de grande

importância.

Há algum tempo já se conhece a importância da

placa dental (fatores de virulência bacterianos) para o

início e desenvolvimento da gengivite e da periodontite,

tanto em pacientes saudáveis como em pacientes

imunocomprometidos. Sabe-se também que fatores de

defesa do hospedeiro podem determinar a progressão e

severidade da doença periodontal. Portanto, se ocorrer uma

diminuição da efetividade da resposta do hospedeiro frente

a esse constante desafio bacteriano, o indivíduo estará mais

susceptível ao surgimento da doença periodontal.

Nesse sentido, um número expressivo de estudos tem

demonstrado que o estresse emocional pode alterar a

secreção de produtos de defesa do hospedeiro. Um exemplo

seria a diminuição da produção de imunoglobulina-A (IgA).

Este é o anticorpo predominante na saliva e pode ser

considerado o agente antibacteriano mais importante em um

quadro de saúde (McCleland et al. 1985). A sua diminuição

provoca destruição tecidual ativada por produtos bacterianos,

provavelmente, mediada por meio de citocinas liberadas por

células do sistema imune ativadas, entre outras, levando a

um desequilíbrio na relação parasita–hospedeiro.

Um evento estressante é considerado a chave para a

exacerbação ou diminuição das defesas do hospedeiro. Ambos

os processos predispõem ao indivíduo o desenvolvimento de

um processo inflamatório, como também a evolução da

doença periodontal.

Os efeitos do estresse emocional na imunidade e,

consequentemente, em doenças infecciosas como a doença

periodontal já foram relatados. O evento estressante se

mostrou capaz de alterar os diferentes sistemas envolvidos

e prejudicar com isso, o equilíbrio entre a resposta do

hospedeiro e a agressão dos micro-organismos (Breivik et

al. 1996).

Lamey et al. (1998) observaram em pacientes com

desordens mentais que a resposta individual a um evento

estressante é determinante e não ocorre de maneira uniforme

entre os indivíduos. Tais evidências indicam que além de

conhecer os mecanismos de interação entre os diferentes

sistemas, deve-se entender também que as respostas a

esses estímulos podem variar consideravelmente. Esta

discrepância de respostas entre diferentes indivíduos pode

ser pelo menos em parte, explicada pelo trabalho de Genco

et al. (1999). Nesse estudo, os autores encontraram uma

associação positiva entre eventos estressantes (problemas

financeiros) e indicadores clínicos da doença periodontal

(altos níveis de perda de inserção e perda óssea alveolar). O

estudo mostrou que aqueles indivíduos que possuíam boas

estratégias emocionais para lidar com situações estressantes

exibiram pouco ou não exibiram índices superiores aos

indivíduos que não experimentaram eventos estressantes. A

variável “pobre cuidado com a higiene” foi ajustada por meio

de visitas periódicas ao dentista. Desse modo, essa pesquisa

foi a primeira a observar a influência de diferentes formas de

encarar situações de estresse emocional.

De acordo com Le Moal (2007) o estresse é resultado

não específico de qualquer demanda exacerbada sobre o

organismo, sendo seu efeito somático ou emocional, onde

a natureza do agente estressor é irrelevante. Dentro desse

contexto, Breivik et al. (1996) acrescenta que o estresse não

é o acontece com alguém, mas sim como alguém reage ao

que acontece.

Ao analisar a imunidade humoral, Lopatin et al. (1999)

encontraram uma evidente relação entre concentrações

séricas de proteínas relacionadas ao estresse e a atividade

periodontal.

A evolução da periodontite baseada na reatividade do

eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (eixo HPA) também foi

estudada. Para isso, os autores de um estudo dividiram,

didaticamente, os efeitos da variação na reatividade do eixo

HPA em três passos. O primeiro descreve como ocorre a

ativação do eixo por meio de um estímulo estressante. O

segundo passo elucida as alterações ocorridas no sistema

imune provocadas pela ativação do eixo HPA. Em linhas

gerais, pode-se dizer que a modulação da resposta imune

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R. Periodontia - 20(3):28-36

acontece através de dois subtipos de células T-auxiliares

(Th1 e Th2). As células Th1 estimulam a imunidade celular

através da produção de interferon-γ (IFN-γ) e interleucina-2

(IL-2), enquanto as células Th2 promovem a diferenciação

das células B e a imunidade humoral por meio da liberação

da IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (Mosmann e Sad 1998). Esses

pesquisadores acreditam que, após a ativação do eixo HPA,

a resposta imune é conduzida pelas células Th2, sendo a

liberação dos glicocorticóides modulada por essas células.

Por fim, o terceiro passo discute as consequências do

domínio das células Th2 na resposta imunológica. Apesar

de ser considerada mais eficiente, a resposta proporcionada

por essas células provoca maior destruição tecidual. Assim,

os autores concluem o trabalho propondo que maior

susceptibilidade à periodontite pode ser dependente do

domínio das células Th2 na resposta imunológica (Breivik

et al. 2000).

Diversos estudos têm demonstrado a relação do estresse

e doença periodontal. Assim, os achados de Genco et al.

(1999) foram confirmados por outros estudos, sugerindo-se

que adequadas formas de lidar com situações estressantes

seriam capazes de anular os possíveis efeitos maléficos

causados pelo estresse (Wimmer et al. 2002). Além disso,

esses autores abordaram a ideia atual de que dois conceitos

hipotéticos poderiam explicar a influência do estresse em

pacientes que apresentam pobres estratégias para controle

do mesmo; o modelo psiconeuroimunológico e o modelo

comportamental.

A possibilidade de o estresse causar um efeito pró ou

antiinflamatório dependente de sua intensidade também foi

relatada. Nesse sentido, a ativação do sistema imune pelo

aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias circulantes

(por exemplo, IL-1 e IL-6), estimularia a secreção de ACTH

(hormônio adenocorticotrópico) pela glândula pituitária

(lobo anterior) e cortisol pela glândula adrenal – os maiores

moduladores do estresse (LeResche e Dworkin, 2002).

Em um estudo de caso-controle foi encontrada uma

relação desigual dos efeitos do estresse nos indicadores

clínicos de doença. Os autores justificaram esses achados

pelo fato dos pacientes, possivelmente, apresentarem graus

diferentes de estresse. Ainda assim, o estudo demonstrou

uma correlação positiva entre ansiedade e parâmetros clínicos

da doença periodontal (Vettore et al. 2003).

A relevância das estratégias para lidar com eventos

estressantes voltou a ser afirmada na resposta a terapia

periodontal não-cirúrgica em pacientes com periodontite

crônica. Os autores sugerem nesse estudo que os pacientes

com estratégias passivas no controle de situações estressantes

possuem forte impacto na resposta ao tratamento e na

manutenção dos resultados obtidos, levando a acreditar que

o mesmo efeito pode ser esperado no tratamento cirúrgico

(Wimmer et al. 2005).

No ano seguinte, um estudo transversal utilizando o

nível de cortisol na saliva para avaliar a relação estresse -

periodontite crônica em 235 pacientes com idade a partir

de 50 anos, encontrou elevados níveis de cortisol associados

com a extensão e o grau de severidade da doença, mesmo

após serem ajustadas importantes variáveis. Os autores,

também, associaram os resultados com a maneira como os

indivíduos lidam com o estresse e ressaltaram a importância

de avaliar o papel da hiperativação do eixo HPA na doença

periodontal por níveis salivares de cortisol (Hilgert et al. 2006).

Uma revisão sistemática foi publicada nos últimos anos,

na tentativa de definir se o estresse e fatores psicológicos

poderiam ser considerados fatores de risco para a doença

periodontal (Peruzzo et al. 2007). Foram analisados 14

estudos com humanos (sete estudos de caso-controle, seis

estudos transversais e um estudo de acompanhamento

clínico por um período de dois anos). Os resultados foram

contundentes, uma vez que, oito estudos (57,1%) mostraram

uma associação positiva entre fatores psicossociais/estresse

e doença periodontal, quatro estudos (28,5%) encontraram

uma relação positiva pelo menos para algumas características

e, apenas dois trabalhos (14,2%) verificaram um resultado

negativo quando analisaram essa possível relação.

Apesar disso, deve-se levar em consideração a falta de

padronização das metodologias aplicadas nesses estudos,

tanto na análise dos indicadores clínicos, quanto na

mensuração do estresse, além dos fatores comportamentais

e variações entre pacientes na forma de encarar situações

adversas.

A hipótese de o estresse crônico modular a progressão

da doença periodontal foi avaliada em estudo com animais.

Foram analisados, através da técnica de extração de RNA

os níveis de alguns biomarcadores da doença relacionados

ao estresse crônico. Os autores concluíram que o estresse

crônico aumenta significativamente a perda óssea,

ocasionada pela periodontite induzida, por aumento local de

fatores pró-inflamatórios (IL-1β, -6, IFN-γ) e pró-reabsorção

(RANKL) (Peruzzo et al. 2008).

Mais recentemente, Rosania et al. (2009) discutiram se os

mecanismos do estresse e da depressão que influenciam a

doença periodontal são resultados de alterações na resposta

inflamatória e imunológica, mudanças comportamentais, ou

ainda, pela atuação simultânea desses processos. Além das

análises dos dados clínicos e psicológicos, foram coletadas

amostras de saliva para medição dos níveis de cortisol. Os

autores relataram que o cortisol, um glicocorticóide que ajuda

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R. Periodontia - 20(3):28-36

a regular a resposta inflamatória e a atividade linfocitária,

parece estar relacionado com o estado periodontal,

uma vez que, pacientes com níveis elevados de cortisol

apresentavam um número maior de sítios com profundidade

de sondagem e nível clínico de inserção entre 5 e 7 milímetros.

Os pesquisadores justificaram esses resultados baseados

na ideia de que elevações nos níveis de cortisol, por um

curto período de tempo, reduzem a inflamação através da

imunoestimulação. Contudo, quando esses níveis persistem

por um período de tempo maior, o que se observa, é um

quadro de imunossupressão, pois o glicocorticóide perde a

habilidade de inibir a resposta inflamatória (Glassman e Miller,

2007). Assim, o estudo conclui que o estresse, a depressão

e o cortisol influenciam diretamente a doença periodontal,

independentemente dos hábitos de higiene do paciente.

Desse modo, é provável, que o estresse e a depressão estejam

relacionados com a destruição periodontal por mecanismos

fisiopatológicos e comportamentais.

Alterações mediadas por eventos estressantes nos

sistemas nervoso, endócrino e imunológico

Nos últimos anos, alguns pesquisadores vêm propondo

que o estresse, além de causar imunossupressão em quadros

crônicos, pode também proporcionar uma maior proteção ao

indivíduo, através de melhora da função imune em casos de

estresse agudo. Além de o estresse agudo induzir significativa

redistribuição de leucócitos dos vasos sanguíneos para os

tecidos por influência de hormônios adrenais (Dhabhar et al.

1996), alguns estudos têm mostrado também melhora da

imunidade humoral, através do aumento dos níveis de alguns

anticorpos, como das imunoglobulinas G e M (IgG e IgM)

(Carr et al. 1992); como também melhora de parâmetros da

imunidade inata (barreiras físicas e aspectos vascular e celular

das respostas inflamatórias) (Dhabhar & McEwen 2008).

Todavia, quando um quadro de estresse se prolonga por

um tempo maior, tornando-se crônico, o que se observa,

na maioria das vezes, é a supressão das funções imunes,

aumentando com isso, a susceptibilidade a infecções. Neste

caso, os hormônios glicocorticóides, como o cortisol, exercem

efeitos imunossupressivos, inibindo a produção ou as ações

das moléculas pró-inflamatórias. Ocorre, portanto, um

desequilíbrio, levando a um domínio das células Th2 (resposta

por anticorpos) sobre as células Th1 (resposta celular),

promovendo aumento na produção da interleucina-4 (IL-4)

e diminuição na produção da interleucina-2 (IL-2) (Dhabhar

& McEwen 2008).

Além disso, é importante lembrar que a maior parte dos

efeitos do estresse é mediada por dois sistemas principais:

o sistema nervoso simpático (SNS) e o eixo hipotálamopituitária-adrenal

(eixo HPA). A ativação do primeiro (SNS)

causa a produção, em maior escala, das catecolaminas,

enquanto a ativação do segundo (eixo HPA) resulta em

maior produção de glicocorticóides. Os glicocorticóides,

além de continuar estimulando o hipotálamo a produzir o

hormônio liberador de corticotropina (CRH), seguindo o ciclo

de ativação do eixo, também atuam na redução da resposta

inflamatória (imunossupressão). O CRH, além de estimular

a produção de ACTH, estimula a liberação de citocinas por

células imunes, como a interleucina-1 (IL-1) pelos macrófagos.

Com isso, aumenta a proliferação das células T-auxiliares

(Th1 e Th2), ocorrendo uma maior produção e liberação dos

seus produtos. As células Th1 produzem IL-2 e interferon-γ

(IFN-γ) e as células Th2 produzem IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 e IL-

13. Como já foi discutido anteriormente, parece haver um

domínio da resposta mediada por anticorpos (Th2) em um

determinado momento, acarretando maior dano tecidual

pela especificidade, efetividade e tempo de atuação dessa

resposta.

Mudanças comportamentais provocadas pelo

estresse

Como já foi abordado anteriormente existem duas

linhas de pesquisa sobre a influência do estresse no

desenvolvimento de doenças infecciosas. Uma sugere que

isto ocorra em função de alterações imunológicas que

poderiam, inclusive, levar a mudanças comportamentais. A

outra linha, aposta que essa maior predisposição acontece

em função de mudança nos hábitos dos pacientes. Há ainda

outra, e nova hipótese, que indica que isso ocorra por uma

associação, ou uma sobreposição, desses processos (Rosania

et al. 2009).

Sabe-se que é difícil determinar se um acontecimento leva

ao desenvolvimento do outro ou vice-versa, uma vez que,

essas alterações, provavelmente, iniciam no mesmo momento

do evento estressante e são determinadas pela forma como

cada indivíduo contorna tal situação (Genco et al. 1999).

Levando-se em consideração o comportamento do indivíduo,

está bastante claro que uma higiene bucal deficiente, assim

como, uma dieta rica em carboidratos, fumo, alta ingestão

de álcool e medicamentos, aumentam, sem dúvida alguma, a

chance de um indivíduo desenvolver alguma forma de doença

periodontal. Portanto, assim como se deve buscar um melhor

entendimento da relação entre psiconeuroimunologia e

doença periodontal; deve-se, sobretudo, orientar os pacientes

quanto à prática de hábitos saudáveis, evitando com que

esses indivíduos fiquem expostos aos demais fatores de risco.

A Tabela 1 e Quadro 1 apresentam de forma esquemática

os resultados observados nos estudos analisados.

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Tabela 1

Autores Resumo Conclusões

Monteiro da Silva et al. 1996

Grupo 1: periodontite de progressão rápida

Grupo 2: periodontite crônica

Grupo 3: sem periodontite

Há relação (Grupo 1).

Breivik et al. 1996

Influência do estresse emocional sobre imunidade,

gengivite e periodontite.

Há relação (estresse modula a

resposta imune).

Croucher et al. 1997 Influência de eventos estressantes na periodontite. Há relação.

Lamey et al. 1998

Revisão sobre: “Desordens mentais e periodontia”

Há relação (estresse aumenta

susceptibilidade).

Genco et al. 1999 Estresse e formas severas da doença periodontal. Há relação.

Lopatin et al. 1999 Nível de proteínas do estresse e doença periodontal. Há relação.

Breivik et al. 2000

Hugoson et al. 2002

Friedlander e Norman 2002

Wimmer et al. 2002

Reativação do eixo HPA no desenvolvimento da

periodontite (modelo animal).

Eventos negativos (fatores psicológicos) e doença

periodontal.

Implicações de fatores psicológicos na odontologia

(doença periodontal)

Periodontite crônica e inadequadas formas de lidar

com o estresse

Há relação.

Há relação.

Há relação.

Há relação.

LeResche e Dworkin 2002 Estresse e doenças inflamatórias (doença periodontal). Há relação.

Vettore et al. 2003

Grupo 1: periodontite crônica leve e moderada Grupo

2: periodontite crônica grave

Grupo 3: controle.

Não há relação (estresse)

Há relação (ansiedade)

Solis et al. 2004 Estresse psicossocial e doença periodontal. Não há relação.

Dolic et al. 2005 Estresse psicológico e perda óssea alveolar severa. Há relação.

Wimmer et al. 2005

Estresse e tratamento periodontal não-cirúrgico

(periodontite crônica).

Há relação.

Hilgert et al. 2006 Níveis de cortisol na saliva e periodontite. Há relação.

Peruzzo et al. 2007

Peruzzo et al. 2008

Estresse e fatores psicológicos e doença periodontal

(revisão sistemática).

Estresse crônico e aumento da perda óssea alveolar

(modelo animal).

Há relação.

Há relação.

Rosania et al. 2009 Estresse, depressão, cortisol e doença periodontal. Há relação.

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Quadro 1

O gráfico representa os 19 trabalhos analisados nesta revisão de literatura dividindo-os em

trabalhos que mostraram ou não relação entre o estresse e a doença periodontal.

DISCUSSÃO

Sabe-se que a doença periodontal acontece apenas

quando ocorre um desequilíbrio entre a resposta do

hospedeiro e a agressão causada pelos microrganismos.

Assim, sempre que se estuda se determinado hábito ou

alteração sistêmica seja ela congênita ou adquirida, deve

ser visto como um fator de risco para a doença periodontal

deve-se considerar o que isto pode acarretar na resposta/

resistência do hospedeiro.

Quando se analisa um quadro de estresse, não restam

dúvidas de que este é capaz de levar a uma “quebra” da

homeostase, através da ativação do eixo hipotálamopituitária-adrenal

(eixo HPA) e do sistema nervoso simpático

(SNS), além de mudanças comportamentais, muitas vezes,

maléficas à resistência do hospedeiro. Portanto, fica-se diante

de uma situação capaz de modificar a resposta do indivíduo.

Porém, é importante ressaltar que essas modificações não

ocorrem de maneira uniforme entre os indivíduos, sendo

este talvez, o motivo pelo qual ainda se encontre diferenças

significativas entre os estudos.

É necessário, portanto, o estabelecimento de padrões

de pesquisa e de seleção de pacientes, para que seja possível

realizar análises comparativas e, dessa forma, determinar a

real participação do estresse no início e desenvolvimento de

diferentes formas da doença periodontal. Contudo, é bastante

provável que o estresse atue como um fator de risco real para

todas as formas desta doença, assim como já é considerado,

desde a metade do século vinte, para os casos de doença

periodontal necrosante (Moulton et al. 1952, Giddon et al.

1964, Johnson et al. 1986).

Ainda não existe na literatura estudos longitudinais com

um grande número de pacientes, fato que impossibilita a

obtenção de evidências mais contundentes da relação entre

estresse e doença periodontal. Em função disso, fatores

psicossociais como o estresse, depressão e ansiedade são

considerados atualmente indicadores de risco, sendo capazes

de contribuir com a evolução da periodontite.

Na revisão sistemática realizada por Peruzzo et al. (2007),

inicialmente, foram identificados 58 artigos, porém apenas 14

puderam ser incluídos, em função dos critérios, mostrando a

dificuldade que ainda existe em se encontrar trabalhos com

metodologias padronizadas.

Assim como Peruzzo et al. (2007) que encontraram em

57,1% dos estudos analisados, uma associação positiva entre

estresse e doença periodontal e em 28,5% uma associação

positiva para pelo menos alguma característica, essa revisão,

que analisou 19 trabalhos, encontrou em apenas dois deles

(Vettore et al. 2003 e Solis et al. 2004), uma falta de relação

entre o estresse e diferentes formas da doença periodontal

(Tabela 1) (Quadro 1).

CONCLUSÕES

A importância do estresse como um possível fator de

risco para a doença periodontal é indiscutível. Os trabalhos

publicados até o momento, em sua grande maioria, têm

mostrado que quadros de estresse que acometem indivíduos

com pobres estratégias para o seu manuseio podem alterar

significativamente a resposta do hospedeiro, tanto pela via

imunológica, como pela via comportamental.

Tendo conhecimento de que uma maior susceptibilidade

para a doença ocorre em função de um desequilíbrio

entre a resposta do hospedeiro e a ação patogênica dos

microrganismos, pode-se concluir que essas alterações

devem predispor o indivíduo ao desenvolvimento da doença

periodontal.

Assim, é bem provável que o estresse deva ser considerado

um fator de risco real para as diferentes formas da doença

periodontal assim que se obtiverem evidências científicas mais

sólidas através de estudos longitudinais com metodologias

padronizadas.

Portanto, é de fundamental importância levar em

consideração o estado emocional dos pacientes quando se

planeja um tratamento periodontal. Mesmo os pacientes que

realizam Terapia Periodontal de Suporte podem, em um dado

momento, apresentar quadros de exacerbação da doença

provocados por eventos estressantes capazes de ocasionar

alterações fisiológicas e comportamentais.

ABSTRACT

A long of the years epidemiological studies have been

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demonstrated that periodontal disease do not affect patients

in the same pattern way. Because of this fact, classifications

have been proposed for researchers for different kinds of the

disease. Beyond that, risk factors have been identified such as,

diabetes mellitus, smoking, and others, have been identified as

possible reasons for different ways of the disease progression.

The relation between stress and periodontal disease has been

studied since the middle of last century. Most of the times,

it is related with necrotizing forms of the disease. In the last

years, observational studies have found a positive relation

between stress and more common forms of the disease, such

as chronic periodontites. Those studies indicated the stress as

a possible risk factor for periodontal disease, once, in many

cases, the risk factors already known are not enough to explain

the beginning and progression of the periodontal disease.

Thus, the aim of this study was to evaluate the actual status

about stress as a factor of predisposition to the development

of periodontal disease.

UNITERMS: stress, risk factors, periodontal disease.

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2005;76:90-98.

Endereço para correspondência:

Mário Taba Júnior

Avenida do Café s/n, Departamento de Cirurgia e Traumatologia Buco

Maxilo Facial e Periodontia –

Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto

Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto

CEP: 14040-904 – São Paulo, Brasil

E-mail: mtaba@forp.usp.br

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

HOMEOPATIA COMO COADJUVANTE NA TERAPIA

PERIODONTAL DE SUPORTE EM PACIENTE COM

PERIODONTITE CRÔNICA: RELATO DE CASO CLÍNICO

Homeopathy as adjunct periodontal therapy in support in patient with chronic periodontitis: case

report

Edivaldo Barbosa da Silva 1 , Ricardo Guimarães Fischer 2 , Marilisa Lugon Ferreira Terezan 3

RESUMO

Na Periodontia, a individualidade e a suscetibilidade do

paciente são importantes pontos no início e progressão

das periodontites, atributos esses também considerados

pela Homeopatia. O objetivo deste trabalho foi relatar o

tratamento periodontal de um paciente com periodontite

crônica em que, concomitantemente à terapia de

manutenção, foi utilizada a prática da Homeopatia. A

terapia básica foi associada a consultas homeopáticas,

e um medicamento homeopático único foi prescrito. Os

resultados mostraram uma redução de 55% de sítios

com bolsas periodontais. De acordo com os resultados

observados no presente caso clínico, os autores concluíram

que a utilização da Homeopatia como terapia complementar

ao tratamento periodontal mecânico contribuiu para a

redução do número de sítios com bolsas periodontais. No

entanto, são necessários estudos clínicos controlados para

avaliar o real benefício da Homeopatia como coadjuvante

no tratamento das periodontites crônicas.

UNITERMOS: periodontite crônica, terapia periodontal

de suporte, homeopatia. R Periodontia 2010; 20:37-41.

1

Cirurgião-dentista habilitado em Homeopatia pelo CFO e Especialista em Periodontia

2

Professor Titular de Periodontia da FOUERJ e Diretor do IOPUC-Rio

3

Professora-Adjunta e Coordenadora do Curso de Especialização em Periodontia da

FOUERJ

Recebimento: 14/07/10 - Correção: 16/08/10 - Aceite: 02/09/10

INTRODUÇÃO

Apesar da presença de certos microrganismos

ser necessária para iniciar a doença periodontal (DP),

ela não é suficiente para explicar a severidade da

DP 1 . Nos últimos anos, elementos da suscetibilidade

do hospedeiro, como a resposta imune ou doenças

sistêmicas, e fatores ambientais não microbianos

como o fumo, têm demonstrado serem importantes

para contribuir para o desenvolvimento da doença

periodontal 1,2,3 . Evidências suportam que a expressão

genética influencia na predisposição e progressão

da doença periodontal 4,5 e que os processos de

destruição, na periodontite, são derivados do

indivíduo 6 . Portanto, o papel central na patogênese

da doença periodontal é exercido pela resposta do

hospedeiro através do controle das respostas imune

inata e adaptativa 7 .

Segundo Figueredo (2002) 8 , a diferença entre

o paciente com periodontite e o indivíduo saudável

estaria na produção excessiva de citocinas durante

o processo inflamatório. Possíveis mecanismos para

a relação infecção-inflamação locais e alterações

sistêmicas estariam relacionados com a capacidade de

inflamação crônica, como a periodontite, de iniciar e

manter níveis sistêmicos elevados de diversas citocinas

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R. Periodontia - 20(3):37-41

relacionadas com a resposta da fase aguda da inflamação,

em especial, a proteína C-reativa 9 .

O tratamento da periodontite pode alcançar sucesso

por meio de instruções de higiene oral, eliminação de fatores

retentivos do biofilme dental, remoção mecânica daquele

biofilme e do cálculo dental na maioria dos casos 10 , mas

uma parcela da população não responde de forma efetiva à

terapêutica periodontal, apesar de receberem tratamento e

manutenção adequados 11 .

A terapia periodontal de suporte é parte integrante da

terapêutica periodontal 12 e deve incluir uma atualização da

história médica e odontológica do paciente, a análise dos

exames clínicos e radiográficos, a remoção do biofilme dental

e cálculo supragengival e, intervenção subgengival, quando

necessário 13 .

A homeopatia é um sistema terapêutico complexo,

vitalista, ou seja, não só aceita como sustenta que todo ser vivo

tem, além de seu corpo material, um princípio vital imaterial

de atenção integral à saúde 14 , entendendo-se o processo de

adoecimento como um enfraquecimento dos mecanismos

normais de adaptação e compensação, correlacionando este

desequilíbrio orgânico às diversas manifestações sintomáticas

do indivíduo (pensamentos, sentimentos, sensações, desejos

e aversões, predisposições climáticas, aspectos do sono, além

dos aspectos clínicos habituais), utilizando esta “totalidade de

sintomas” como referencial para diagnosticar o padecimento

da força vital (predisposição individual, suscetibilidade mórbida

ou desequilíbrio homeostático) e para prescrever, segundo o

princípio da similitude, os medicamentos que despertam um

conjunto de sintomas semelhantes nos indivíduos sadios -

Similia similibus curentur 15 .

A Periodontia tem valorizado a individualidade e a

suscetibilidade do paciente na instalação e progressão das

periodontites 1,16 . A definição de critérios de suscetibilidade à

periodontite constitui uma busca constante e importante da

Periodontia moderna. Inúmeros trabalhos científicos têm sido

publicados na identificação de indivíduos suscetíveis, entre

eles, avaliando-se características do sistema imune inato e

adquirido, como alterações em neutrófilos 17 , alterações na

quantidade e especificidade de anticorpos 18 , polimorfismos

genéticos de citocinas IL1 19 , IL4 20 e TNFa 21 e tipos de HLA 22 .

Esta valorização da individualidade e suscetibilidade há

muito tempo são atributos defendidos pela Homeopatia 12 .

Esta racionalidade médica individualiza os sintomas

homeopáticos antes da prescrição e tem como um dos seus

embasamentos, que se os indivíduos são diferentes, seus

medicamentos deverão ser também diferentes, o que é oposto

à medicina enantiopática, ou seja, à medicina tradicional, que

trata as patologias com um mesmo medicamento ou grupo

de medicamentos, sem individualizar o paciente 12 .

Assim, o objetivo deste estudo é relatar um caso de

paciente com diagnóstico de periodontite crônica não

respondida satisfatoriamente à terapia periodontal, onde

foi usada terapia homeopática como coadjuvante à terapia

periodontal de suporte.

MATERIAL E MÉTODOS

A paciente foi atendida na Clínica de Especialização

de Periodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ,

por alunos do Curso de Especialização em Periodontia. As

consultas homeopáticas com duração média de duas horas

constaram de coletas de sintomas homeopáticos que foram

hierarquizados, repertorizados e comparados com as Matérias

Médicas Homeopáticas Puras e Comparadas.

O acolhimento do doente foi respaldado pela aprovação

do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário

Pedro Ernesto, da Universidade Estadual do Rio de Janeiro,

Processo 1952-CEP/HUPE/2008, tendo o paciente lido e

assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Para se evitar o viés de aviamento do medicamento,

nas várias doses prescritas, em farmácias homeopáticas

diferentes, o medicamento foi produzido, exclusivamente,

pela Magistrallis Homeopática Ltda (Magistrallis Homeopatia).

Relato de Caso

Paciente do gênero feminino, 49 anos, fumante de mais

de um maço de cigarros/dia há mais de cinco anos, portadora

de osteoporose fazendo reposição de Cálcio, apresentando

21 dentes, iniciou o tratamento periodontal em julho de

2005 com diagnóstico de periodontite crônica generalizada.

Naquela ocasião, foi realizada a terapêutica periodontal com

orientação das técnicas de higienização bucal, raspagens

supra e subgengivais e foram aferidos o Índice de Placa (IP) 23

e o Percentual de Sangramento à Sondagem (SS), o qual foi

mensurado através do método dicotômico 24, preconizado

pela clínica de Especialização de Periodontia da FOUERJ,

isto é, aquele que leva em consideração se houve ou não

sangramento á sondagem (tempo 1, Quadro 1). A partir

de 2006, a paciente foi submetida à terapêutica periodontal

de suporte com intenso controle profissional da placa (em

intervalos menores que três meses) porque seu controle

caseiro de placa não era suficiente (IP > 30%). Além disso,

foram realizadas raspagens supra e subgengivais, quando

necessários. Em março de 2008, apesar de todo o esforço

clínico, muitas bolsas periodontais permaneciam profundas

e o controle caseiro de placa continuava insuficiente (IP >

30%.), conforme a distribuição dos sítios sondados, em seis

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Quadro 1

Resultado das Profundidades de Sondagens de Bolsas (PSB), do Índice de Placa (IP) e do Percentual

de Sangramento à Sondagem (SS) ao longo do tempo.

TEMPO 1

(07/2005)

Exame inicial

TEMPO 2

(03/2008)

Reavaliação pré-homeopatia

TEMPO 3

(11/2009)

Reavaliação pós-homeopatia

IP 84,5% 69,0% 29,8%

SS 26,1 10,2% 4,5%

PSB SÍTIOS (n) SÍTIOS (n) SÍTIOS (n)


R. Periodontia - 20(3):37-41

menores que três meses.

Portanto, pode-se depreender que a paciente apresentou

redução significativa do PSB, IP e SS após a administração do

medicamento homeopático (Quadro 1).

A Homeopatia com uma abordagem mais globalizante,

considera os diversos aspectos da individualidade humana

(psíquicos, emocionais, sócio-ambientais, climáticos,

alimentares, etc.) como parte constituinte ou desencadeadora

dos distúrbios orgânicos. Isso acontece porque a interação

entre esses diversos fatores interfere no adoecer e no

estar saudável. A Homeopatia se propõe a atuar nessas

várias esferas de forma integrada, englobando as diversas

suscetibilidades do indivíduo no diagnóstico do desequilíbrio

vital e na escolha do medicamento homeopático 26 .

Segundo Teixeira (2007) 15 , ao valorizar a totalidade de

sintomas característicos na individualidade enferma, tanto

no entendimento da doença, quanto na escolha do meio de

cura, pressupõem-se fundamentos da fisiologia integrativa

moderna, priorizando as manifestações sintomáticas do

estado psíquico-emocional por observar, segundo uma

concepção psicossomática ou holística do adoecimento

humano, que “em todas as doenças físicas, a disposição

psíquica e mental está sempre se modificando e, em todos

os casos de doença, que devem ser curados, o estado

psíquico deve concorrer como um dos mais notáveis no

conjunto característico dos sintomas se quisermos traçar

um quadro fidedigno da doença, a fim de poder tratá-la

homeopaticamente com êxito”.

the results of this case report, the authors concluded that

homeopathy as adjunct therapy to mechanical periodontal

treatment contributed to the reduction of the number of

sites with probing pocket depths. However, further controlled

clinical studies are necessary to evaluate the real benefit

of Homeopathy as adjunct to the treatment of chronic

periodontitis.

UNITERMS: chronic periodontitis, support periodontal

therapy, homeopathy.

CONCLUSÕES

De acordo com os dados clínicos apresentados, pode-se

sugerir que a Homeopatia pode ser eficaz para auxiliar no

sucesso da terapia periodontal de suporte. Mais estudos são

necessários para se estabelecer se o uso da Homeopatia deve

ser associado ao tratamento periodontal de suporte.

ABSTRACT

In Periodontology, the patient´s individuality and

susceptibility are important points on the initiation and

progression of periodontitis, attributes also considered by

Homeophaty. The aim of this study was to describe the

periodontal treatment of a patient with chronic periodontitis in

which, together with the maintenance program, homeophaty

treatment was introduced. The basic therapy was associated

with homeophatic appointments, and a single homeophatic

medication was prescribed. The results showed a 55%

reduction of sites with periodontal pockets. According to

40

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Endereço para correspondência:

Edivaldo Barbosa da Silva

Rua Conde de Bonfim, 310 - sala 702 - Tijuca

CEP 20520-054 - Rio de Janeiro - RJ

E-mail: edivaldo_barbosa@hotmail.com

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

R. Periodontia - Data 2009 - Volume 00 - Número 00

PLANEJAMENTO REVERSO NA CORREÇÃO DE SORRISO

GENGIVAL

Reverse planning on the correction of gummy smile

Pedro Henrique Duarte França de Castro 1 , Luana Pontes Barros Lopes 1 , Maurício Crispin 2 , Suellen de Lima e Silva 3 , Miriam

Raquel Ardigó Westphal 4

42

RESUMO

Este trabalho objetiva destacar a importância do planejamento

reverso para correção de sorriso gengival. Levanta-se

o tema a partir de um relato de caso, com o diagnóstico

de erupção passiva alterada. O tratamento de escolha

foi o aumento de coroa clínica no sextante superior

anterior com planejamento reverso. O planejamento reverso

consiste na confecção de um guia cirúrgico que possui

diversas funções, tais como definir plano e arquitetura

gengival para as incisões iniciais, estabelecer referência para

osteoplastia e determinação da posição do zênite, e ainda

simular o resultado esperado. Assim, é possível avaliar o

impacto do tratamento proposto e, além disso, o paciente

pode interagir e avaliar os resultados esperados. Para a confecção

do guia cirúrgico executou-se moldagem com

silicone de adição Adsil®, objetivando copiar fielmente os

detalhes anatômicos dos dentes e gengivas. O modelo foi

confeccionado em gesso especial e, aplicando os princípios

estéticos de zênites sobre o modelo, foi realizado o

enceramento das faces vestibulares até a área cervical a ser

removida. A prensagem do guia foi feita com resina acrílica,

não diferindo dos passos de prensagem de uma prótese

total. Foi realizada a cirurgia e após 45 dias observou-se

que o resultado almejado foi alcançado sem necessidade

de cirurgias adicionais. Conclui-se que o planejamento reverso

confere ao procedimento alto grau de precisão e

previsibilidade.

UNITERMOS: Periodontia; cirurgia plástica; estética

dentária. R Periodontia 2010; 20:42-46.

1 Graduandos em em Odo Odontologia da da FAO-UFAM

2 Especialista em Periodontia pela pela USP-SP

3 Especialista em Periodontia pela pela USP-BA

4 Mestre em Periodontia –- SL Mandic, Doutoranda em em Biotecnologia – UFAM, - UFAM, Professora Auxiliar Auxuliar de de

Periodontia -- UFAM

Recebimento: 20/07/10 00/00/00 -- Correção: 19/08/10 00/00/00 - - Aceite: 03/09/10 00/00/00

INTRODUÇÃO

Os padrões atuais de beleza estão ganhando

maior importância e cada vez mais a estética é exigida

pelos pacientes nos consultórios odontológicos. A

exposição de 3 mm de gengiva além dos limites

cervicais do dente é aceitável sob o ponto de vista

estético. Um sorriso é tido como gengival se mais de

3mm de gengiva é visível durante um sorriso moderado.

O sorriso forçado permite confirmar essa impressão.

Uma quantidade excessiva de tecido mole

não é antiestética em si, dependendo sobremaneira

da forma cujo excesso está disposto em relação aos

dentes e lábios, e essencialmente da autopercepção

do paciente (Borghetti, 2002). Todo caso de sorriso

gengival pode ser corrigido, podendo integrar várias

especialidades da odontologia, uma vez que a causa

pode ser bastante variada (Fosquiera, 2009). O

crescimento vertical da maxila - que pode ser diagnosticado

através de radiografias cefalométricas pela

discrepância do osso maxilar - pode ser corrigido através

de cirurgia ortognática. Outra possível causa é a

hiperfunção dos músculos elevadores do lábio ou

lábios curtos, que podem ser corrigidos apenas com

aplicação de toxina botulínica. E outra etiologia bastante

relatada é a erupção passiva alterada dos dentes,

onde o periodonto não migra satisfatoriamente

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R. Periodontia - 20(3):42-46

Quadro 1

CLASSIFICAÇÃO MCGUIRE (1998) DE ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA E A PREVISIBILIDADE DE TRATAMENTO

Classificação McGuire (1998) Conjugação Tratamento

Tipo I: JMG apical à crista óssea Subtipo A – pelo menos 2 mm Gengivoplastia

entre a JAC e a crista óssea

Subtipo B – menos de 2mm Gengivoplastia e osteotomia

entre a JAC e a crista óssea

Tipo II: JMG no nível ou Subtipo A – pelo menos 2 mm Retalho de espessura parcial

coronal à crista óssea entre a JAC e a crista óssea deslocado apicalmente

Subtipo B – menos de 2mm

entre a JAC e a crista óssea

Retalho de espessura total

deslocado apicalmente e

osteotomia

em sentido apical, recobrindo assim a junção

amelocementária (JAC), deixando uma coroa clínica pequena

e o sorriso semelhante ao de uma criança. Além dessas

causas a literatura se refere, em menor freqüência, à extrusão

dentoalveolar e a combinação de vários fatores (Silva, 2007).

A erupção passiva alterada foi classificada por McGuire em

1998, tendo como parâmetros a junção mucogengival (JMG)

e a crista óssea (In: Suzuki, 2008). A classificação confere

uma previsibilidade de tratamento para cada tipo estabelecido

(Quadro 1).

Convencionalmente, este procedimento cirúrgico vem

sendo realizado tendo como parâmetro, para as incisões iniciais

e osteotomia, a JAC. Para tal, utiliza-se uma sonda

milimetrada para localização da JAC e transferência da profundidade

para a gengiva marginal. Pode-se nestes casos

lançar mão de um método auxiliar para o ato cirúrgico: o

planejamento reverso, que consiste na confecção de um guia

cirúrgico com diversas funções, tais como: 1) definir plano e

arquitetura gengival para as incisões iniciais; 2) estabelecer

referência para osteoplastia e a posição do zênite; e 3) simular

o resultado esperado. Assim, podemos avaliar o impacto

do tratamento proposto e, além disso, o paciente pode

interagir e avaliar os resultados esperados (Gusmão, 2006;

Suzuki, 2008).

Antes do exame intrabucal, uma anamnese do paciente

é imprescindível em um contexto tão subjetivo quanto o

estético. Para isso, é valido questionar o que o paciente acha

da estética de sua gengiva e o que espera do tratamento.

(Chen, 1998). Os tecidos gengivais devem ser avaliados por

sua dimensão, seu estado de saúde, forma, contorno e cor.

Os dentes também devem ser examinados, avaliando o comprimento

da coroa clínica dos dentes (da borda incisal à gengiva

marginal), e da coroa anatômica (da borda incisal até a

JAC), sendo esta aferível pela sonda periodontal no sulco,

salvo as exceções onde esta está abaixo da crista óssea

(Borghetti, 2002).

RELATO DE CASO

Paciente R.M, gênero feminino, 20 anos, compareceu à

clínica de periodontia da UFAM, tendo como queixa principal

o sorriso gengival (Fig. 1). Ao exame clínico foi observada

profundidade de sondagem média de 2,5mm, ausência de

sangramento gengival, bom controle de biofilme dental e

abaulamento ósseo vestibular acentuado. Por meio de sondagem

clínica não foi possível identificar a JAC, sendo

Fig.1 - Aspecto inicial.

78

Fig. 2 – Radiografias periapicais iniciais.

43

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VOL. 00 - Nº 00 - DATA 2008

Fig. 3 - Princípios estéticos de zênites sobre o modelo.

Fig. 6 – Guia cirúrgico obtido após a prensagem com resina acrílica.

Fig. 4 - Enceramento das faces vestibulares até a área cervical a ser removida.

Fig. 7 – O apoio para a lâmina de bisturi tangenciar com precisão a incisão inicial.

Fig. 5 - Cera na oclusal dos primeiros molares para conferir estabilidade ao guia – modelo já

incluído na mufla.

identificada apenas em radiografia periapical, considerando

que esta se localizava abaixo da crista óssea alveolar (Fig. 2),

fechando o diagnóstico de erupção passiva alterada tipo IB.

O tratamento de escolha foi o aumento de coroa clínica

no sextante superior anterior, com planejamento reverso. Para

a confecção do guia cirúrgico, executou-se moldagem com

silicone de adição Adsil®, material indicado para copiar com

detalhes a anatomia de dentes e gengiva. O modelo foi confeccionado

em gesso especial. Aplicaram-se os princípios

Fig. 8 – Pós operatório de 45 dias.

estéticos de zênites sobre o modelo com lápis cópia (Fig. 3)

e foi realizado o enceramento das faces vestibulares até a

área cervical a ser removida (Fig. 4).

O enceramento teve espessura aproximada de 2 mm e

o término cervical apresentando ângulo de 90º com a superfície

de gesso. Essa borda serviu de apoio para a lâmina

de bisturi tangenciar com precisão a incisão inicial (Fig. 7).

44 79

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Acrescentou-se cera na oclusal dos primeiros molares

para conferir estabilidade ao guia (Fig. 5).

A prensagem do guia foi feita com resina acrílica

autopolimerizável, não diferindo dos passos de prensagem

de uma prótese total (Fig. 6). Após o preparo básico, foi realizada

a cirurgia, consistindo de gengivectomia, osteotomia

e osteoplastia.

RESULTADOS

O caso foi acompanhado até o 45º dia de pós-cirúrgico,

quando se notou que o resultado almejado foi alcançado

sem necessidade de cirurgias adicionais (Fig. 8). A paciente

relatou grande satisfação com o resultado.

DISCUSSÃO

Para o planejamento cirúrgico, se faz necessário o diagnóstico

da causa do sorriso gengival (Fosquiera, 2009; Suzuki,

2008; Araújo, 2007; Silva, 2007; Gusmão 2006). Segundo

classificação de McGuire (1998), o caso de R. M. enquadrouse

como erupção passiva alterada Tipo I Subtipo B, por apresentar

larga faixa de gengiva inserida, margem gengival

recobrindo a JAC e JMG apical à crista óssea. Portanto, a

opção cirúrgica passou a ser aquela que permitiria acesso

aos tecidos de sustentação, para realizar osteotomia e

osteoplastia. Neste caso clínico, optou-se pela técnica de

Retalho de Widman Modificado, possibilitando assim corrigir

altura gengival, ter acesso ao tecido ósseo e corrigir o volume

ósseo na face vestibular da maxila. O que não seria possível

se houvesse um planejamento errôneo com a execução

da técnica de gengivectomia, que permitiria trabalhar

somente em tecido periodontal de proteção, sem acesso aos

tecidos periodontais de suporte (Suzuki, 2008; Carranza,

2004; Lindhe, 2003). Convencionalmente, este procedimento

cirúrgico vem sendo realizado tendo como parâmetro, para

as incisões iniciais e osteotomia, a JAC (Rossi, 2008; Suzuki,

2008; Silva, 2007). Porém, o planejamento reverso oferece

benefícios frente à abordagem convencional como: definição

da arquitetura gengival bilateralmente; utilização de proporções

estéticas nas dimensões da coroa clínica dos dentes,

estabelecimento de referência para osteotomia, diminuição

do tempo operatório e alto grau de precisão e

previsibilidade nos resultados (Pires, 2010; Joly, 2009; Araújo,

2007). A confecção do guia cirúrgico pode ser realizada

com silicone, um material transparente (Pires, 2010). Entretanto,

a resina acrílica foi escolhida por possibilitar a simulação

do resultado almejado e a interação do paciente no planejamento

(Joly, 2009; Araújo, 2007).

CONCLUSÃO

O planejamento reverso está indicado para a cirurgia de

correção de sorriso gengival por erupção passiva alterada,

uma vez que oferece ao profissional mais segurança no ato

cirúrgico, por conferir ao procedimento alto grau de precisão

e previsibilidade, além de apresentar benefícios frente à abordagem

convencional como: definição harmônica da arquitetura

gengival de forma bilateral, possibilidade de aplicação

de proporções estéticas nas dimensões dos dentes e por

permitir ao paciente vislumbrar o resultado esperado.

ABSTRACT

This paper aims to highlight the importance of reverse

planning to the correction of gummy smile which is raised

from a case report. With the diagnosis of altered passive

eruption, the choosen treatment was the increase of the

clinical crown in the upper anterior sextant with reverse

planning. The reverse planning consists in preparing a surgical

guide that has many functions, such as plan and gingival

architecture for initial incisions, act as a reference to

osteoplasty and to the position of the zenith and to simulate

the expected results. Thus, it is possible to assess the impact

of the proposed treatment and, moreover, the patient can

interact and evaluate the possible outcome. To prepare the

surgical guide, it was used polysiloxane Adsil ®, to copy

faithfully the anatomic details of teeth and gums. The model

was made of special plaster and applying the principles of

esthetic zenith on the model, the waxing of the buccal faces

was performed until the cervical area to be removed. The

pressing of the guide was made with acrylic resin, not differing

from the steps of pressing of a denture. Surgery was

performed, and after 45 days it was observed that the desired

results were achieved without the need for additional

surgeries. It can be concluded that the reverse planning gives

to the procedure a high degree of precision and predictability.

UNITERMS: Periodontics, plastic surgery and cosmetic

dentistry.

80

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R. Periodontia - 20(3):42-46

VOL. 00 - Nº 00 - DATA 2008

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Endereço para correspondência:

Pedro Henrique Duarte França de Castro

Alameda Alaska, nº201, apto. 1502, Ponta Negra

Manaus - Amazonas – Brasil

Tel.: 55 92 8239-2556

E-mail: phcastro44@hotmail.com

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

Dental Students’ Overall Knowledge Regarding

Oral Antiseptics

Conhecimento geral de estudantes de odontologia a respeito de antissépticos bucais

Alex Nogueira Haas 1 , Manuela Furtado Flores 2 , José Pelino 3 , Angela Della Gatta 4

RESUMO

O objetivo deste estudo observacional transversal foi

avaliar o conhecimento de estudantes de Odontologia

a respeito de antissépticos bucais. De um total de 93

estudantes elegíveis, 80 (média de idade 22,3 anos; 66,2%

mulheres) participaram respondendo a um questionário

estruturado de perguntas fechadas sobre antissépticos

bucais. Estudantes do 5 o e 8 o semestres participaram

do estudo respondendo ao questionário em sala de aula

durante um dia regular de aulas. Os antissépticos avaliados

foram clorexidina, óleos essenciais, cloreto de cetilpiridíneo

e triclosan por serem dominantes no mercado brasileiro e

possuírem maior número de artigos científicos disponíveis

na literatura. 46,2% dos estudantes responderam que

raramente indicam ou indicariam antissépticos a um

paciente com gengivite, sem diferença significativa entre

os semestres. Cerca de 85% dos estudantes consideraram

clorexidina o agente com maior substantividade, sendo

que houve maior variabilidade nas respostas dos alunos

do 5 o comparados aos do 8 o semestre (Qui-quadrado

p=0,02). Todos os alunos consideraram clorexidina o

agente padrão-ouro para prescrição após cirurgias bucais.

Triclosan foi considerado por 62,8% dos estudantes como

o antisséptico com maior benefício clínico, todavia, mais

de um quarto dos estudantes não soube responder qual

o agente mais benéfico. Mas 62,5% dos estudantes não

souberam responder qual a prescrição correta de óleos

essenciais. Pode-se concluir que existiu alta variabilidade

no conhecimento de estudantes de odontologia sobre

antissépticos bucais.

UNITERMOS: antissépticos bucais, estudantes de

odontologia, educação em odontologia. R Periodontia

2010; 20:47-52.

1

DDS, MSc, PhD. Adjunct Professor of Periodontology, Federal University of Rio Grande do Sul.

Porto Alegre, Brazil.

2

DDS. MSc student, Periodontology, Federal University of Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Brazil.

3

DDS, MSc, PhD. Scientific and Professional Affairs Manager, Research & Development at Johnson

& Johnson, São Paulo, Brazil.

4

DDS, MSc. Dental Science Liason, Johnson & Johnson, São Paulo, Brazil. Assistant Professor of

Restorative Dentistry, FMU, São Paulo, Brazil

Recebimento: 01/06/10 - Correção: 23/07/10 - Aceite: 30/08/10

INTRODUction

Oral antiseptics are recognized to provide clinical

benefits in terms of reduction of plaque and gingivitis

(Gunsolley, 2006; Stoeken et al., 2007). They are mostly

present in mouthwashes for daily use as adjuvants to

mechanical plaque control. There are numerous active

agents that had been tested over the decades and

are available in the market (Barnett, 2006; Silverman

& Wilder, 2006). These comprise mainly chlorhexidine,

essential oils, triclosan and cetylpirydine chloride. In

Brazil, there still are some natural agents claiming to

have anti-plaque and anti-gingivitis effects, although

the evidences are weak and sparse (Lotufo et al.,

2005).

Besides there is a plethora of evidence regarding

the clinical efficacy of oral antiseptics, personal

communications indicate that clinicians still

demonstrate some concerns about the clinical

relevance of such agents. One of the possible

explanations for such concerns may be the lack of

knowledge of dentists regarding properties, efficacy,

safety and clinical outcomes of oral antiseptics.

Nevertheless, this issue has not yet been studied

systematically in the literature. Thus, the aim of the

present study was to evaluate the knowledge of

47

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R. Periodontia - 20(3):47-52

dental students from a public dental school in the south Brazil

regarding oral antiseptics.

MATERIAL AND METHODS

Study design and sample

This was a cross-sectional observational study. The sample

consisted of dental students from the Faculty of Dentistry of

the Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto

Alegre, Brazil. The course at this public university has 5 years

of length and is divided into 10 semesters. Students coursing

the 5 th and the 8 th semesters were invited to participate. The

reason for selecting students from two distinct moments in the

course is that these semesters are composed by the first and

the last disciplines, respectively, in which the students attend

patients under supervision of professors. As a consequence,

the present sample comprises two groups of students with

different clinical backgrounds.

A total of 93 students were eligible for the study, 53 and

40 from the 5 th and 8 th semesters, respectively. Overall, 13

(14%) students were absent in the day of the study, resulting in

a sample of 80 (86%) students. Table 1 describes age, gender

and the distribution of students according to semester.

Questionnaire

A structured questionnaire (Table 2) was applied to

evaluate students’ self-reported knowledge regarding oral

antiseptics. End-closed questions were formulated. The

questionnaire approached indication/recommendation,

posology, the concept of substantivity, clinical outcomes of

agents, and the link between antiseptics and brands.

Target oral antiseptics

The Brazilian market of oral antiseptics has a broad

spectrum of active agents, including industrialized and natural

agents. It would be not feasible to evaluate knowledge

regarding all possibilities in the market. Thus, we developed

questions about agents presenting the highest amount of

evidence and also dominating the market in the country:

chlorhexidine, essential oils, triclosan and cetylpirydine

chloride.

Setting

Students answered the questionnaire into a classroom in

the Faculty in an ordinary class day. They were informed that

participation in the study would not imply in any negative

impact in their grades during the semester. Each participant

Table 1

Characteristics of study participants according to semester of dental education

Variable 5 th semester 8 th semester Total

N 46 (57.5%) 34 (42.5%) 80 (100%)

Age 21.5 ± 1.7 23.4 ± 2.0 22.3 ± 2.1

Gender

Male 32 (69.6%) 21 (61.8%) 53 (66.2%)

Female 14 (30.4%) 13 (38.2%) 23 (33.8%)

Table 2

End-closed questions included in the questionnaire.

Questions

1- Do you or would you recommend daily use oral antiseptics to a patient with gingivitis?

2- Which of the following active agents demonstrates the highest substantivity?

3- Which of the following active agents is considered the gold-standard to be used after oral surgery?

4- Which of the following active agents is present in (BRAND NAMES)?

5- Which of the following active agents demonstrates the largest clinical benefit according to the scientific literature?

6- Which of the bellow prescriptions does the manufacturer of essential oils recommend?

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was voluntary and the present study followed the ethical

guidelines. They were distributed in the room to avoid any

discussion between one to each other in case of doubts.

Students’ names were not provided in the questionnaire.

Statistical analysis

Data were presented in percentage distributions and cross

tabulation. Comparisons between the 5 th and 8 th semesters

were made by the Chi-square and Fisher’s exact test whenever

indicated. The level of significance was set at 5%.

RESULTS

The answers regarding indication of oral antiseptics were

provided in a Likert scale (question 1; Table 3). The majority of

students (46.2%) answered that they rarely indicate an oral

antiseptic for a patient with gingivitis. Similar percentages of

students reported sometimes (24.4%) and never (28.4%).

None of the students reported to always indicate an oral

antiseptic. There was no significant difference between

students in the 5 th and 8 th semester in the distribution of

answers regarding indication for patients with gingivitis.

The majority of students (85%) considered chlorhexidine

the agent with the highest substantivity (question 2; Table

4). However, students from the 5 th semester demonstrated

higher variability in the answers compared to those from

the 8 th semester (p=0.02). 15.2% of the students from the

5 th semester did not know to answer the question about

substantivity. On the contrary, independently of the semester

all students agreed to answer that chlorhexidine should be

the gold-standard alternative for post-operative prescription

after oral surgery (question 3).

Table 3

Students’ knowledge regarding recommendation of oral antiseptics for gingivitis patients according to semester of dental education.

Answers 5 th semester 8 th semester Total

Always 0% 0% 0%

Sometimes 27.3% 20.6% 24.4%

Rarely 47.7% 44.1% 46.2%

Never 22.7% 35.3% 28.2%

Don’t know 2.3% 0% 1.2%

Chi-square: p=0.52

Table 4

Students’ knowledge regarding substantivity of oral antiseptics according to semester of dental education.

Answers 5 th semester 8 th semester Total

Essential oils 0% 0% 0%

Chlorhexidine 73.9% 100% 85%

Cetylpirydine chloride 2.2% 0% 1.3%

Triclosan 8.7% 0% 5.0%

Don’t know 15.2% 0% 8.7%

Chi square: p= 0.02

Table 5

Students’ knowledge regarding the link between active agents and brands of oral antiseptics (percentage of right answers

according to semester of dental education).

Answers 5 th semester 8 th semester p*

Plax 54.4% 85.3% 0.004

Listerine 45.4% 78.8% 0.005

Periogard 89.1% 94.1% 0.69

Cepacol 37.0% 52.9% 0.18

*Between groups comparison, Fisher’s exact test.

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Table 5 demonstrates the distribution of answers about

the knowledge of students regarding the link between active

agents and brands in the two semesters (question 4). Most of

the students in the two semesters gave the right answer for a

brand of antiseptic with chlorhexidine (89.1% and 94.1% for

the 5 th and 8 th semester, respectively; p=0.69). Although there

was no significant difference between the two semesters,

the lowest percentages of right answers were observed for

an antiseptic with cetylpirydine chloride (37% and 52.9%;

p=0.18). Significant differences were observed between

the 5 th and 8 th semesters regarding triclosan (p=0.004) and

essential oils (p=0.005), with higher percentages of students

from the 8 th semester answering correctly about these two

agents (85.3% and 78.8%, respectively).

For the question about the largest clinical benefit observed

in the literature (question 5), essential oils, cetylpirydine

chloride, triclosan and hydrogen peroxide were included as

possible answers (Table 6). The majority of students (62.8%)

answered that triclosan has the largest clinical effect. More

than one fourth of them did not know what to answer. None

of the students answered considered hydrogen peroxide to

have the best clinical benefit. No significant difference was

observed between semesters (p=0.26).

To evaluate the knowledge regarding posology, question 6

was formulated taking essential oils as an example. 62.5% of

the students did not know the correct answer (Table 7). Only

8.8% provided the right answer, and a statistically significant

difference was observed between semesters (p=0.03).

Table 6

Students’ knowledge regarding clinical benefit of oral antiseptics observed in the literature according to semester of dental education.

Answers 5 th semester 8 th semester Total

Hydrogen peroxide 0% 0% 0%

Essential oils 6.8% 5.9% 6.4%

Cetylpirydine chloride 4.6% 5.9% 5.1%

Triclosan 54.5% 73.5% 62.8%

Don’t know 34.1% 14.7% 25.7%

Chi -square: p= 0.26

Table 7

Students’ knowledge regarding posology of essential oils according to semester of dental education.

Answers 5th semester 8th semester Total

15ml, 1min, 12/12h 6.5% 17.7% 11.3%

10ml, 1min, 12/12h 19.6% 5.9% 13.7%

20ml, 30s, 12/12h 13.0% 2.9% 8.8%

10 ml diluted 6.5% 0% 3.7%

Don’t know 54.3% 73.5% 62.5%

Chi-square: p=0.03

DISCUSSION

The present cross-sectional study demonstrated that the

knowledge of dental students from a Brazilian dental school

regarding some issues about oral antiseptics varies consistently.

Students demonstrated good knowledge about chlorhexidine.

On the contrary, a high proportion of students demonstrated

lack of knowledge about essential oils, cetylpirydine chloride

and triclosan. Moreover, some differences were observed

between more and less experienced students.

A search in the literature for studies that evaluated

knowledge regarding oral antiseptics by dental professionals

and students retrieved no results in medline and Lilacs. To the

best of our knowledge, this study seems to be the first to be

published. As a consequence, there are no data available in

the literature for comparisons. Contrarily, other studies that

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R. Periodontia - 20(3):47-52

evaluated knowledge regarding caries management (Nainar &

Straffon, 2006), prevention (Tseveenjav et al., 2003; Khami et

al., 2007; Autio-Gold & Tomar, 2008) and medical emergencies

(Carvalho et al., 2008) could be found. This may indicate a lack

of interest of the dental scientific and academic community to

study knowledge and perceptions of the dental professionals.

Dental students demonstrated lack of knowledge

regarding the indication/recommendation of oral antiseptics

for patients with gingivitis. The majority of the students

answered that rarely indicate an oral antiseptic for gingivitis

patients. Additionally, almost one third of them answered that

never indicate an oral antiseptic in this situation. This attitude

is in contrast to what has been demonstrated in the literature.

It is well documented that gingivitis patients benefit from oral

antiseptics use (Gunsolley, 2006; Stoeken et al., 2007).

Chlorhexidine is considered the gold-standard agent for

chemical control of the dental biofilm. One of the reasons

why chlorhexidine has the highest anti-plaque and antigingivitis

effect is its high substantivity (Gjermo et al., 1970;

Gjermo, 1974). These concepts were well demonstrated by

the participants of this study. All students answered that

chlorhexidine is the first choice agent for prescription after oral

surgery and 85% of the students answered that chlorhexidine

has the highest substantivity. Moreover, most students (89.1%

and 94.1% in 5 th and 8 th semesters respectively) knew to

link chlorhexidine to one of its brands in Brazil. According to

these data, it may be suggested that the highest knowledge

about an agent, the more the students knew how, when

and why to use it.

Dental students consistently demonstrated lack of

knowledge regarding oral antiseptics for daily use such as

essential oils, cetylpirydine chloride and triclosan. The majority

of participating students answered that triclosan is the agent

that provides the largest clinical benefit observed in the

literature. On the contrary, meta-analyses have demonstrated

that the use of essential oils gives the highest anti-plaque and

anti-gingivitis effect (Gunsolley, 2006; Stoeken et al., 2007;

Gunsolley, 2010). Additionally, most of the students did not

know to answer how to prescribe one of the daily use oral

antiseptics.

Another interesting finding of the present study was the

significant differences observed between students from 5 th

and 8 th semesters for answers about the link between active

agents and brands of Plax and Listerine. High percentages

of students from the 8 th semester knew the exact agent

present in these two brands of oral antiseptics. This may

indicate that accumulating clinical expertise may influence in

the knowledge of these students.

It can be concluded from the present study that dental

students present high variability regarding the knowledge

about oral antiseptics. The findings from the present study

suggest the need for a revision of concepts of oral antiseptics

and chemical control of dental biofilm teached in this and

similar dental schools in Brazil.

ABSTRACT

The aim of the present cross-sectional observational

study was to evaluate the knowledge of dental students

regarding oral antiseptics. From a total of 93 students, 80

(mean age 22.3 years; 66.2% women) participated in the

study by answering to a structured questionnaire with closed

questions regarding oral antiseptics. Students from the 5 th and

8 th semesters participated by answering the questionnaire into

the classroom in an ordinary class day. Evaluated antiseptics

were chlorhexidine, essential oils, cetylpyridine chloride and

triclosan, since these agents dominate the Brazilian market

and have the highest number of published scientific papers in

the literature. 46.2% of the students answered that they rarely

indicate an oral antiseptic for a patient with gingivitis, whit

no significant difference between semesters. Approximately

85% considered chlorhexidine the agent with the largest

substantivity, and a higher variability of answers was observed

in the 5 th compared to the 8 th semester (Chi-square p=0.02).

All students considered chlorhexidine the gold-standard agent

to be prescribed after oral surgery. Triclosan was considered

by 62.8% of students as the antiseptic with the largest clinical

benefit, although more than one fourth of them did not know

to answer. 62.5% of the students did not know the correct

posology of essential oils. It can be concluded from the present

study that dental students present high variability regarding

the knowledge about oral antiseptics.

UNITERMS: oral antiseptics, dental students, dental

education

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R. Periodontia - 20(3):47-52

REFERENCES

1- Gunsolley JC. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and

antigingivitis agents. J Am Dent Assoc. 2006 Dec;137(12):1649-57.

2- Stoeken JE, Paraskevas S, van der Weijden GA. The long-term effect of

a mouthrinse containing essential oils on dental plaque and gingivitis:

a systematic review. J Periodontol. 2007 Jul;78(7):1218-28.

3- Barnett ML. The rationale for the daily use of an antimicrobial

mouthrinse. J Am Dent Assoc. 2006 Nov;137 Suppl:16S-21S.

4- Silverman S, Jr., Wilder R. Antimicrobial mouthrinse as part of a

comprehensive oral care regimen. Safety and compliance factors. J

Am Dent Assoc. 2006 Nov;137 Suppl:22S-6S.

5- Lotufo RFM, Haas AN, Rodrigues AS, Pannuti CM, Pustiglioni FE,

Nogueira-filho GR, et al. Tratamento antimicrobiano em periodontia

- Tratamento não-cirúrgico. Revista Periodontia. 2005;15:100-16.

6- Nainar SM, Straffon LH. Predoctoral dental student evaluation of

American Academy of Pediatric Dentistry’s Caries-Risk Assessment

Tool. J Dent Educ. 2006 Mar;70(3):292-5.

7- Tseveenjav B, Vehkalahti M, Murtomaa H. Time and cohort changes

in preventive practice among Mongolian dental students. Eur J Dent

Educ. 2003 Nov;7(4):177-81.

8- Khami MR, Murtomaa H, Jafarian M, Virtanen JI. Knowledge and

attitude of Iranian dental school educators towards prevention. Oral

Health Prev Dent. 2007;5(3):181-6.

9- Autio-Gold JT, Tomar SL. Dental students’ opinions and knowledge

about caries management and prevention. J Dent Educ. 2008

Jan;72(1):26-32.

10- Carvalho RM, Costa LR, Marcelo VC. Brazilian dental students’

perceptions about medical emergencies: a qualitative exploratory

study. J Dent Educ. 2008 Nov;72(11):1343-9.

11- Gjermo P, Baastad KL, Rolla G. The plaque=inhibiting capacity

of 11 antibacterial compounds. Journal of periodontal research.

1970;5(2):102-9.

12- Gjermo P. Chlorhexidine in dental practice. J Clin Periodontol.

1974;1(3):143-52.

13- Gunsolley JC. Clinical efficacy of antimicrobial mouthrinses. J Dent.

2010 Jun;38 Suppl 1:S6-10.

Corresponding author:

Alex Nogueira Haas

Rua Corte Real, 82/801

CEP: 90630-080 - Bairro Petrópolis, Porto Alegre-RS

Email: alexnhaas@gmail.com

52

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

PHASE II STUDY WITH MOUNTHRINSE CONTAINING

5% OF PROPOLIS FOR THREE-MONTHS: COMPLIANCE,

APPRECIATION AND ACCEPTABILITY OF THE PRODUCT

Estudo fase II com colutório contendo própolis 5%: aderência, apreciação e aceitabilidade do

produto

Elizete Maria Rita Pereira¹, Carolina Morsani Mordente¹, Fernando Freitas Silva¹, Mariana Passos De Luca¹, Efigênia Ferreira e

Ferreira², Maria Esperanza Córtes Segura¹, Telma Campos Medeiros Lorentz¹, Vagner Rodrigues Santos¹

RESUMO

A placa dentária é considerada um fator etiológico

chave associado a gengivite decorrente. A sua remoção

pode ser difícil em pacientes que possuam coordenação

motora deficiente ou quaisquer outros problemas. Então, o

uso do bochecho como adjunto da escovação no controle

da placa bacteriana e da gengivite pode aumentar os

benefícios no controle de placa dental. Um estudo de

fase II foi utilizado para avaliar a aderência, a apreciação

e a aceitabilidade de um enxaguatório bucal sem álcool

contendo 5% de própolis verde (EPV 5%) no controle de

placa e gengivite durante três meses. Cada indivíduo, ao

final do estudo, respondeu a um questionário sobre a

apreciação e aceitabilidade do enxaguante bucal. Vinte e

um pacientes completaram o estudo, apesar de a maioria

deles terem considerado o sabor do EPV 5% desagradável.

Eles ficaram satisfeitos com o produto e apontaram as

mudanças positivas na saúde bucal após o período de

tratamento. Sendo assim, a adesão foi satisfatória (≥

80%) sem diferença estatisticamente significante entre os

períodos de bochecho da manhã da noite.

UNITERMOS: aderência ao tratamento, satisfação do

paciente, enxaguante bucal, própolis. R Periodontia 2010;

20:53-59.

¹ Laboratory of Microbiology and Biomaterials, Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

² Department of Public Health, Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de

Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.

Recebimento: 07/06/10 - Correção: 15/07/10 - Aceite: 26/08/10

INTRODUction

Dental plaque-induced gingivitis is the most

prevalent disease that affects the periodontium.

Microbial dental plaque is considered the key

etiological factor associated with the development

of gingivitis (1). Plaque removal by mechanical means

(mostly a toothbrush combined with dentifrice) seems

to be a common way of controlling plaque. However,

factors such as dexterity and motivation, can limit the

effectiveness of daily self-performed oral hygiene (2).

To overcome deficiencies in mechanical tooth cleaning

as practiced by many individuals and some minority

groups, the use of an effective antiseptic agent, could

have clear benefits (3).

Thus, the use of a chemical plaque-inhibitory

mouthwash as a substitute or an adjunct to

toothbrushing may have a major effect on improving

the oral health of the individual (4). Although

considerable attention has been given to improve oral

care pratices in recent years, stinging sensation and

taste acceptability and tolerability of oral rinse agents

is a continuing problem in oral care (5). Some patients

may discontinue the oral care regimens prematurely,

affecting their compliance. Outcomes including

compliance and perception of taste by patients using

53

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R. Periodontia - 20(3):53-59

mouthwash are important in studies that determine the

feasibility and efficacy of these products.

Natural products have been used for folk medicine

purposes throughout the world for thousands of years. Many

of them have demonstrable pharmacological properties, such

as antimicrobial, anti-inflammatory and cytostatic, among

others.

Propolis, a nontoxic natural resinous substance collected

by Apis mellifera bees from various plant sources, has been

recognized to have several properties that may confer health

benefits to humans, including prevention of oral diseases.

However, its chemical composition and pharmacological

activity are highly variable depending on its botanical origin (6).

The use of propolis in dental practice in Eastern Europe has

been widely described, being advocated as an antiseptic agent

in endodontics and periodontics (7, 8, 9, 10,11). However,

reports of its use are to be found, generally, in publications

which are not widely available. Thus, the use of propolis has

not been assessed by dental researchers outside these areas

to any significant extent (12).

Currently, few studies have been traced to assess the

compliance and subject’s attitudes with regard to the

mouthwash used (2, 3, 5). Besides, there are no published

studies evaluating the compliance of individuals using

a mouthwash containing propolis and their perception.

Then, aim of this study was to determine the compliance,

appreciation and acceptance by the patient in relation to

the use of an alcohol-free mouthwash containing 5% green

propolis for three months.

MATERIAL AND METHODS

Product tested

The alcohol-free mouthwash containing 5% green

propolis (MGP 5%) used in that study was handled according

to our request by PharmaNéctar ® (Belo Horizonte), within

the standards required by ANVISA (Brazil, 2000) and within

the requirements of ISO 9001 and GMP International (Table 4).

Study Design and Subjects

This was an interventional phase II study of three months,

conducted at Faculdade de Odontologia da Universidade

Federal de Minas Gerais, Brazil, from August 2009 to April

2010, after approval from the ethics committee of the

same institution (0600/09). This study is also registered at

ClinicalTrials.gov (NCT01142843).

According to Haynes (13) and ClinicalTrials.gov (14) phase

II study are controlled clinical studies conducted to evaluate

the effectiveness of the drug for a particular indication or

indications in patients with the disease or condition under

study and determine the common side effects and risks in

the short term. You can employ several different designs in

phase II, from case series to randomized controlled trials (RCTs)

or parallel crossed.

Table 4

Chemical composition and markers of Brazilian green propolis obtained by High Performance Liquid Chromatography (HPLC)

Nº COMPOUNDS UNIT (mg/g) RESULTS

1 CUMARINIC ACID mg/g 3.56

2 CINNAMIC ACID mg/g 1.66

3 QUERCENTIN mg/g 1.38

4 KAEMPFEROL mg/g 1.77

5 ISORHAMNETIN mg/g 0.91

6 SAKURANETIN mg/g 5.57

7 PINOBANSKIN-3-ACETATE mg/g 13.92

8 CHRYSIN mg/g 3.51

9 GALANGIN mg/g 9.75

10 KAEMPFERIDE mg/g 11.60

54

11

Pharmanectar®,2007.

ARTEPILLIN C

(3,5-DIPRENYL-4-HIDROXYCINNAMIC ACID)

mg/g 82.96

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R. Periodontia - 20(3):53-59

Figure 1 - Design study

Figure 1

Design study

Assessed for eligibility n = 73.

Excluded n = 48.

Not suitable for inclusion criteria n = 30.

Refused participation n = 18.

Included in the study n = 25.

Discontinued the study n = 1.

Excluded from the study after the 2 nd

exam n = 1 (antibiotic use). Data from

1 st and 2 nd were used.

Excluded from the study before the

2 nd exam n = 2 ( probably allergy,

carry out dental treatment).

Completed the study n = 21.

Analysed n = 22 (21 completed the study and a left after the 2 nd exam).

Twenty five subjects, age varying from 18 to 60 years, in

generally good health, not pregnancy and not breastfeeding,

who met the following inclusion criteria, were entered into

the study: a minimum of 20 sound, natural teeth; a mean

modification plaque index (PI) (15,16)of at least 1.5; a mean

modification gingival index (GI) (17,18) of at least 1.0. Subjects

with orthodontic appliances or removable prostheses, tumors

of the soft or hard oral tissues, advanced periodontal disease,

or that received antibiotic therapy during 2 weeks before

the start of the study or that presented hipersensibility of

propolis confirmed were excluded. Third molars and teeth

with cervical restorations or prosthetic crowns were not

included in the tooth count. All subjects read and signed

informed consent forms before the start of the study.

Examinations were performed in three moments: baseline,

45 e 90 days by a single dental examiner trained (Figure 1).

After baseline examination, each subject received a complete

oral prophylaxis, including the removal of supragingival and

subgingival plaque and calculus deposits. Soon after, the

subjects received an alcohol-free mouthwash containing

5% green propolis (Baccharis dracunculifolia) (MGP 5%),

toothbrush and were instructed to rinse their mouths, twice

daily, with 10 ml of the mouthrinse for a minute, immediately

after the brushing in the morning and at night.

Assessing Compliance, appreciation and

acceptability

Participants were required not to use another mouthrinse

throughout the duration of the study. When new supplies

were issued, subjects returned their used materials, so that

compliance with product use could be monitored. It was

also evaluated by a diary of frequency of use and by the

subjects’ self reports. These data was computed based on

the sum of the rinses made with the test product during the

period of 90 days divided by 180 (total number of rinses for 3

months), finding the percentage of individual mouth rising.

Then, performed the average of the percentages found by

considering the level for adequate compliance ≥ 80%. (total

number of rinse) (5). The appreciation and acceptability were

assessed through a questionnaire at the last examination. This

questionnaire contained issues to evaluate subjects’ attitudes

with regard to the product used. For each subject, was

recorded demographic and clinical data (gender, age, usual

oral care pratice, smoking and frequency of sugar on the diet).

Statistical analysis

The program statistic Excel 2007 and BioEstat 4.0 was

used to make the analysis of the study. The compliance,

appreciation and acceptability were analysed by percentage.

To verify statistically significant differences between the

number of rinses performed in the morning and evening,

featuring a parametric distribution, was used the t-test. The

criteria for statistical significance was set p≤ 0.05 (5).

RESULTS

Subjects

During the period of study, from August 2009 to

April 2010, 73 subjects were eligible after a selection by

convenience and, because of the inclusion and exclusion

criteria and availability to participate in the study, only a sample

of 25 individuals was possible include in that study, being in

55

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R. Periodontia - 20(3):53-59

agreement with (13), for phase II trials. Twenty one subjects

(10 males and 11 female) completed the period of study. Two

individuals were excluded from the search before the second

exam. One subject visited other dentist during the study

and the other individual had allergy to the product tested.

One subject was excluded after the second exam, because

of taking antibiotics due to illness. One person gave up the

study due to personal issues. Data related to behavior and

habits of life of each patient were recorded (Table 1).

Table 1

Compliance

All subjects that completed the three months of study

achieved an acceptable treatment compliance ≥ 80%. There

was no significant difference between the rinses performed in

the morning and at night, although some participants related

it was hard to follow the protocol to rinse at night (Table 2).

By the time subjects returned their used bottles, the

remaining mouthwash was compared to what they have

registered on the frequency diary, showing accordance

between the both.

Behavior and habits of life.

Oral care pratices Any 1 time/day 2 times/day 3 times/day 4times/day sometimes/w

toothbrushing 0 1 4 14 5 1

Use of floss 4 8 8 1 0 4

Consumption of sugar Always Often Sometimes Scarcely Never

7 11 4 1 2

Smokers Yes No ex-smoker

0 20 5

Used some mouthrinse 21 4

Table 2

Compliance to the program of mouthwash.

Percentage mean and standard deviation of the number of rinses performed *

Morning Night Total

95.33 (3.7)** 92 (12.1)** 93,61 (6.91)

Appreciation and Acceptability

The table 3 summarizes and displays results obtained.

About staining of teeth and tongue, 19% of participants

answered that tongue remained green during use of the

mouthrinse. Some subjects reported feeling a dryness mouth

due to the use of the mouthrinse. Participants were asked

if the personal relationship improved after using the product

and the 28.5% gave a positive response. They were also

questioned about changes in the breath and taste. Most

of them reported that felt changes in the breath and one

patient answered that had loss of taste during three days

of use. Fifty two percent of individuals noted changes in the

oral cavity, but the majority, 54, 5%, were positives changes

(data not showed). They said their oral health became better.

Although most subjects reported the unpleasant taste of the

mouthwash, they said they were satisfied with the product

and would recommend its use to others. Only 23.8% of

individuals reported difficulties on following the protocol of

use.

DISCUSSION

The evaluation of the compliance, appreciation and

acceptance of mouthwash containing 5% green propolis

by subjects in the control of plaque and gingivitis, to date,

had not been assessed in any study (12,19,20,21). The use

of mouthwash should be considered a useful adjunct to

oral hygiene (22). It is important that the product is not

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Table 3

End interview

Questions

Yes

No

n % n %

Stain of teeth or tongue 4 19% 17 81%

Dryness of mouth 3 14% 18 86%

Better personal relationship 6 28,5% 15 71,5%

Change in taste 1 4,7% 20 95,3%

Change in mouth 11 52% 10 48%

Change in breath 12 57% 9 43%

Better oral health 20 95,3% 1 4,7%

Good taste 5 23,8% 16 76%

Satisfaction with the product 21 100% 0 0%

Difficulties in following the protocol 5 23,8% 16 76%

Recomend its use to other 21 100% 0 0%

only effective but also, it should be acceptable. Currently,

although some researchers do not consider the acceptability

and tolerability of oral hygiene measures or antiseptic agents

of clinical significance, attention to this type of evaluation

is important for subjects. So, attention to the acceptability,

tolerability and preference are integral parts of treatment

compliance (5).

The MGP 5% was accepted and tolerated by subjects that

concluded this study. The level of compliance was high, more

than 80%. The periods of using the mouthwash (day/night)

were not mandatory. Individuals were faithful in the reports of

compliance, because these were in agreement with the notes

of frequencies and with the content present on the bottles

returned by them. The protocol of use of the mouthwash and

the amount that was used daily by each subject (10 ml MGP

5%) can be considered as an adequate therapeutic dosage,

in face to the obtained results.

After the last exam (90 days), subjects answered a

questionnaire that assessed appreciation and acceptability

regarding the mouthrinse provided. According to the results,

the changes reported by subjects are in agreement with those

reported in other studies about mouthwashes (23,24,25,26).

There was a little percentage of individuals who reported

changes such as staining of the tongue, dryness mouth and

loss of taste. Most reports on changes in the mouth and

breath were positive changes, and most subjects think they

acquired a better oral health after using the mouthwash.

These are factors that contribute to the acceptability of the

product by the subject. Few individuals reported difficulty

on following the protocol and it was not due to some

type of repulsion to the product or to have a complicated

administration. According to subjects, this difficulty was due

to the forgotness or discouragement of having to rinse before

they slept, sometimes late at night. Although most patients

have found the taste of the mouthrinse unpleasant, it did

not influence the compliance of them to treatment (≥ 80%).

Because of the high satisfaction for the product, based on

the observation of positive changes and oral health after

treatment, these subjects said they would recommend MGP

5% for others.

In conclusion, the mouthwash containing 5% green

propolis was accepted and tolerated by individuals. Although

most subjects find the taste of unpleasant MGP 5%, they

were satisfied with the product, considering the occurrence

of positive changes and oral health which performed better

after the treatment period. The changes mentioned by the

subjects in the questionnaire of perception, due to the use

of MGP 5% were both negative and positive, but positive

occurred more than the negatives. The negative changes were

not serious and are in accordance to those observed during

the use of other mouthwashes. Despite negative changes

mentioned and some individuals have reported difficulty on

following the protocol of mouthwash, adherence to treatment

was satisfactory (≥ 80%) having any statistically significant

difference between the periods of mouthwash in the morning

and at night. The small sample size available for the study

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R. Periodontia - 20(3):53-59

limits the generalization of the results.

Investigations using a large sample size are needed to

obtain more information about compliance, appreciation and

acceptability of subjects using the mouthwash containing 5%

of green propolis.

Acknowledgements

The authors are grateful to the Conselho Nacional de

Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), Fundação

de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG)

and to Silvana Maria de Souza and Bruno Ferreira Lourenço

for technical support.

ABSTRACT

Then, the use of mouthrinse as adjunct to toothbrushing in

control of plaque and gingivitis might increase the benefits

of controlling dental plaque. A phase II study was used to

evaluate the compliance, appreciation and acceptability of

an alcohol-free mouthwash contain 5% green propolis (MGP

5%) in control of plaque and gingivitis for three months. Each

subject, at the end of the study, answered a questionnaire

about appreciation and acceptance of the mouthwash.

Twenty one subjects completed the study, although most

of them felt the taste of MGP 5% unpleasant. They were

satisfied with the product, pointing positive changes in the oral

health after the treatment period. Then, the compliance was

satisfactory (≥ 80%) with no statistically significant difference

between the periods of rinsing in the morning and at night.

Dental plaque is considered a key etiological factor

associated with arising gingivitis. Its removal can be difficult

in pacients with lack of coordination or any other problems.

UNITERMS: propolis mouthrinse, adherence to treatment,

satisfaction, antiseptic agent

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For reprints and all correspondence:

Dr. Vagner Rodrigues Santos

Laboratório de Microbiologia, Faculdade de Odontologia,

Universidade Federal de Minas Gerais, Campus Pampulha.

Av. Presidente Antônio Carlos, 662

CEP: 31270-901 - Belo Horizonte – MG - Brasil

Tel.: + 55-31- 3409-2497; fax: + 55-31-3409-2430

E-mail: vegneer2003@yahoo.com.br / vegnerrsanto@uai.com.br

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO GENGIVAL EM RESPOSTA

AOS PICOS HORMONAIS DO CICLO REPRODUTIVO DA

MULHER: ESTUDO CLÍNICO CONTROLADO

Evaluation of the gingival condition in response to the hormonal peaks of the women’s

reproductive cycle: controlled clinical trial

Elizangela Partata Zuza 1 , Juliana Rico Pires 1 , Alex Tadeu Martins 1 , Maria Fernanda da Costa Albaricci 2 , Michele Cristina David 3 ,

Benedicto Egbert Corrêa de Toledo 4

RESUMO

Vários autores consideram que os hormônios podem

influenciar significativamente as doenças periodontais,

particularmente em períodos de desequilíbrio do nível de

hormônios sexuais relacionados ao ciclo da vida reprodutiva

da mulher, desde a puberdade até a menopausa. O

objetivo deste estudo foi avaliar as características gengivais

relacionadas às alterações hormonais do ciclo mensal da

mulher. Foram incluídas no estudo 32 mulheres, com

idades entre 18 e 30 anos, independente de raça, com

bom controle de placa bacteriana que foram avaliadas

em três períodos distintos: 4 a 5 dias após o início da

menstruação (Período controle – PC), 12 dias após o início

da menstruação (Pico de estrogênio - PE) e 24 dias após

o início da menstruação (Pico de progesterona - PP). Um

questionário foi aplicado e em cada período de avaliação

foram realizados os índices gengivais (IG) e os índices de

placa (IPL). Os resultados demonstraram que não houve

alterações estatisticamente significativas nos níveis de IG

entre os períodos PC e PE do ciclo menstrual (p > 0,05),

porém no PP verificou-se um aumento nos graus de

sangramento gengival (p < 0,05). O IPL não demonstrou

diferenças significativas em nenhum período experimental,

com excelentes níveis de controle de placa (p > 0,05). Diante

dos achados obtidos, pode-se concluir que os hormônios

do ciclo menstrual, especialmente a progesterona, exercem

alguma influência sobre os tecidos gengivais clinicamente

saudáveis, com aumento dos sinais inflamatórios locais.

UNITERMOS: gengiva, hormônios, ciclo menstrual.

R Periodontia 2010; 20:60-66.

1

Professores do Curso em Ciências Odontológicas, áreas de concentração em Periodontia e

Implantodontia, do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB).

2

Cirurgiã-Dentista formada pelo Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos

(UNIFEB).

3

Aluna de graduação em Odontologia do Centro Universitário da Fundação Educacional de

Barretos (UNIFEB).

4

Coordenador do Curso em Ciências Odontológicas, áreas de concentração em Periodontia e

Implantodontia, do Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos (UNIFEB).

Recebimento: 21/06/10 - Correção: 29/07/10 - Aceite: 25/08/10

INTRODUÇÃO

Apesar do grande volume de conhecimento

relativo à etiologia primária microbiana das doenças

periodontais, existem fatores secundários sistêmicos

que exercem seus efeitos alterando a resistência

dos tecidos à agressão provocada pelas bactérias

(Klokkevold, 2004). Dentre esses fatores, considera-se

que os hormônios podem influenciar significativamente

as doenças do periodonto, particularmente em

períodos de desequilíbrio dos hormônios sexuais

relacionados ao ciclo de vida reprodutiva da mulher,

desde a puberdade até a menopausa (Otomo-Corgel

& Steinberg, 2002). Assim, durante os períodos de

puberdade, ciclo menstrual, gravidez e menopausa,

parecem ocorrer maior incidência de inflamação nos

tecidos periodontais relacionados aos efeitos dos

hormônios sexuais sobre o periodonto normal ou

previamente inflamado (Rossa Jr., 1994; Orrico et al.,

1997; Oh et al., 2002).

Durante o ciclo menstrual na mulher ocorre

a secreção alternada dos hormônios folículoestimulante

(FSH), luteinizante (LH), estrógeno e

progesterona. O FSH e o LH são secretados pela

pituitária anterior (adenohipófise), o estrogênio e a

progesterona pelos ovários. Quando a menstruação

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R. Periodontia - 20(3):60-66

se inicia a pituitária anterior secreta maiores quantidades

de FSH, juntamente com pequenas quantidades de LH.

Juntos, esses hormônios promovem o crescimento de diversos

folículos nos ovários e acarretam uma secreção considerável

de estrogênio. Este hormônio faz com que as taxas de FSH

e LH declinem e, por volta do décimo segundo dia do ciclo,

há um pico desses dois hormônios. É nessa fase que há o

desenvolvimento final de um dos folículos ovarianos, sendo

que sua ruptura ocorre cerca de dois dias após ocorrendo a

ovulação no décimo quarto dia (Otomo-Corgel & Steinberg,

2002).

Geralmente o ciclo menstrual é por volta de 28 dias mas

este pode ser menor ou maior. O processo de ovulação conduz

ao desenvolvimento do corpo lúteo, que secreta quantidade

elevada de progesterona e quantidades consideráveis de

estrogênio, diminuindo a taxa de secreção dos hormônios

FSH e LH. Sem esses hormônios para estimulá-lo, o corpo

lúteo involui, de modo que a secreção de estrogênio e

progesterona cai para níveis muito baixos. Esse súbito declínio

na secreção de ambos os hormônios dá início à menstruação.

Nessa ocasião, a pituitária anterior (que estava inibida pelo

estrogênio e progesterona) começa a secretar outra vez

grandes quantidades de hormônio folículo-estimulante (FSH),

iniciando um novo ciclo. Esse processo continua durante toda

a vida reprodutiva da mulher (Laufer et al., 1982; Mascarenhas

et al., 2003; Mealey & Moritz, 2003).

Achados comuns entre as mulheres que procuram

tratamento dental e periodontal podem ser verificados tais

como, o aumento da inflamação gengival e um desconforto

durante seu ciclo menstrual, mais comumente no período

de menstruação (Machtei et al., 2004. No entanto, esse

fenômeno ainda não foi completamente esclarecido, sendo

necessários mais estudos para melhor compreensão dos

efeitos dos hormônios sexuais sobre os tecidos gengivais

(Mealey & Moritz, 2003).

Dessa forma, com a aplicação de índices sensíveis de

medidas das alterações gengivais, espera-se detectar quais

os momentos de atuação das influências hormonais, que

mais possam influenciar no estado dos tecidos gengivais

das mulheres. Assim, o objetivo deste trabalho foi estudar

as alterações gengivais que possam ocorrer sob a influência

das alterações hormonais, que ocorrem durante o ciclo

reprodutivo mensal da mulher.

MATERIAL E MÉTODOS

Participaram do presente estudo 32 mulheres jovens,

com idade entre 18 e 30 anos, independente de raça,

estudantes dos cursos de graduação em Odontologia do

Centro Universitário da Fundação Educacional de Barretos

(UNIFEB). Todas as voluntárias deveriam assinar um Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido para serem incluídas

no estudo e, enfim, serem submetidas à anamnese e exame

clínico. Inicialmente, foram entrevistadas 118 voluntárias.

No entanto, 86 mulheres foram excluídas do estudo,

principalmente por fazerem uso de contraceptivos orais,

apresentarem ciclos menstruais irregulares ou por serem

fumantes. Outras razões diversas também foram causas de

exclusão tais como: cardiopatias, diabetes, problemas renais,

alterações hepáticas, discrasias sanguíneas, desequilíbrios

ou alterações hormonais, gravidez, uso de antibioticoterapia

nos últimos 3 meses, uso de corticosteróides ou qualquer

outro medicamento hormonal nos últimos 3 meses, fatores

de retenção de placa, como por exemplo, aparelhos

ortodônticos, cáries ou próteses extensas.

Para serem incluídas no estudo, as participantes deveriam

apresentar ciclos menstruais regulares, boa higienização bucal

e, profundidade de sondagem ≤ 3 mm em todos os sítios

examinados, sem sinais de perda de inserção periodontal ou

inflamação gengival aparente ao exame clínico inicial. Essa

pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

UNIFEB (Protocolo no 004/08).

As mulheres foram examinadas em três momentos

distintos. Assim, considerando-se um ciclo regular de 28 dias,

os índices gengivais e os índices de placa foram aplicados nos

seguintes períodos (Rossa Jr, 1994): 4 a 5 dias após o início

da menstruação (Período controle - PC); 12 dias após o início

da menstruação (Pico de estrogênio - PE) e 24 dias após o

início da menstruação (Pico de progesterona - PP) (Figura

1). Os períodos foram proporcionalmente aumentados ou

diminuídos, de acordo com o aumento ou diminuição de dias

do ciclo menstrual mensal, seja 26, 30 ou 32 dias, desde que

fossem regulares.

Um questionário foi aplicado a todas as participantes do

estudo, a fim de se verificar os principais sinais e sintomas

que pudessem estar relacionados ao ciclo menstrual,

principalmente durante o período de menstruação ativa.

Exame Clínico

Para avaliação da saúde gengival das voluntárias, foram

utilizados o Índice Gengival (IG) (Löe, 1967) e o Índice de Placa

(IPL) (Löe, 1967), os quais foram aplicados sempre pelo mesmo

examinador, auxiliado por um anotador, empregando-se uma

sonda periodontal do tipo Williams (Hy-Friedy, Chicago, EUA).

Foram obedecidos os parâmetros de biossegurança, sendo

que o instrumental clínico encontrava-se estéril, tendo seu

uso individualizado para cada paciente.

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R. Periodontia - 20(3):60-66

Figura 1. Representação esquemática do ciclo reprodutivo feminino de 28 dias (Otomo-Corgel & Steinberg, 2002).

Treinamento e calibragem do examinador

Os exames clínicos foram realizados por um único

pesquisador, devidamente treinado e calibrado por um

examinador experiente (“padrão ouro”). Especial atenção

foi dispensada nas definições dos parâmetros clínicos e na

correta execução dos procedimentos. O pesquisador foi

treinado, aplicando-se o índice gengival em 10 pacientes

distintos, sendo que o treinamento foi repetido a cada três

meses do estudo, a fim de reafirmar se o pesquisador ainda

se encontrava calibrado e relembrar os conceitos e serem

avaliados.

Índice Gengival (IG)

O sangramento gengival marginal foi avaliado utilizandose

uma sonda milimetrada do tipo Williams (Hy-Friedy,

Chicago, EUA), a qual foi inserida aproximadamente 1 mm

intra-sulcular, percorrendo-se as superfícies gengivais de distal

para mesial. A presença de sangramento gengival era anotada

em ficha especificamente elaborada para esta finalidade. Os

diferentes graus de inflamação foram avaliados, isto é, grau

0: Gengiva normal – a gengiva apresentava-se firme, com

coloração rósea, superfície opaca, grau variado de ponteado e

sem sangramento à sondagem; grau 1: Inflamação Suave – a

margem gengival apresentava ligeira mudança de coloração

(avermelhada) e levemente edemaciada. Não sangrava

à sondagem; grau 2: Inflamação Moderada – a gengiva

apresentava-se edemaciada (margem arredondada), brilhante

e avermelhada, havendo sangramento à sondagem; grau 3:

Inflamação Severa – a gengiva apresentava-se edemaciada e

aumentada, marcadamente vermelha, com ulcerações e com

tendência ao sangramento espontâneo.

Índice de Placa (IPL)

O índice de placa foi avaliado da seguinte forma: grau 0

- Não havia placa visível na área gengival da superfície dental,

mesmo ao passar a sonda clínica; grau 1 - Havia uma película

de placa aderida à margem gengival livre e na área adjacente

ao dente. A placa poderia ser reconhecida passando-se uma

sonda sobre a superfície do dente, não sendo visível a olho

nu; grau 2: Havia um fino e moderado acúmulo de depósitos

moles na margem gengival ou na superfície dental adjacente,

podendo ser visto a olho nu; grau 3: Havia um abundante

acúmulo de depósitos moles, preenchendo o nicho na

margem gengival e na superfície dental adjacente.

RESULTADOS

Os resultados do índice Gengival (IG) demonstraram

que no período da menstruação, considerado como período

controle (PC) por não haver picos hormonais, não se verificou

diferenças estatisticamente significantes entre os graus de

IG, apesar de haver uma predominância do grau 0. Quando

houve o pico de estrogênio (PE), também se verificou ausência

de diferenças estatísticas entre os diferentes graus de IG,

embora tenha ocorrido um ligeiro aumento no grau 1 quando

comparado ao PC. Ao se avaliar os graus de IG no período

de pico de progesterona (PP), verificou-se um aumento

significativo nos graus 1 e 2 com relação aos graus 0 e 3 (Teste

de Friedman, p < 0,05) (Figura 2).

Na figura 3 pode-se verificar que a porcentagem de Índice

de Placa (IPL) grau 0 manteve-se em excelentes níveis com

médias superiores a 80% em todos os períodos experimentais.

Dessa forma, houve diferença estatisticamente significativa

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Figura 2. Porcentagem média ± desvio-padrão dos graus de Índice Gengival (IG) observados nos diferentes períodos experimentais. * Diferença estatisticamente significante entre os graus 0 e 1 e entre

os graus 1 e 3; ** Diferença estatisticamente significante entre os graus 0 e 2 e entre os graus 2 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05).

Figura 3. Porcentagem média ± desvio-padrão dos graus de Índice de Placa (IPL) observados nos diferentes períodos experimentais. * Diferença estatisticamente significante entre o grau 0 com

relação aos graus 1, 2 e 3 (Teste de Friedman, p < 0,05).

do grau 0 com relação aos demais graus (1, 2 e 3) desde o

período controle até a fase de pico de progesterona (Teste

de Friedman, p< 0,05). Não se verificou nenhum caso de

grau 3, devido ao excelente controle de placa dos pacientes.

Com relação ao questionário aplicado às participantes,

a prevalência de alguns sinais e sintomas pode ser verificada

na Tabela 1.

DISCUSSÃO

Um dos sinais clínicos relatados por alguns autores

como decorrentes do curso do ciclo menstrual é um ligeiro

aumento da mobilidade dental (Friedman, 1972; Steinberg,

2001), entretanto, nenhuma paciente relatou perceber

alguma mobilidade dental e esta também não foi observada

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R. Periodontia - 20(3):60-66

Table 1

Sinais e Sintomas

Sinais e sintomas relatados pelas pacientes decorrentes do ciclo menstrual

Sim

N (%)

Não

N (%)

Fluxo menstrual excessivo 11 (34,4%) 21 (65,6)

Tensão Pré-Menstrual 16 (50%) 16 (50%)

Sintomas de depressão 5 (15,6%) 27 (84,4%)

Irritabilidade 23 (71,9%) 9 (28,1%)

Dificuldade de concentração 4 (12,5%) 28 (87,5%)

Cefaléia 12 (37,5%) 20 (62,5%)

Sensibilidade à dor 18 (56,25%) 14 (43,75%)

Distúrbio gastro-intestinal 7 (21,9%) 25 (78,1%)

Náuseas 0 (0%) 32 (100%)

Mobilidade dental 0 (0%) 32 (100%)

Edemaciamento gengival 7 (21,9%) 25 (78,1%)

Herpes labial 0 (0%) 32 (100%)

Úlceras aftosas 0 (0%) 32 (100%)

durante os exames clínicos. Da mesma forma, em nenhuma

paciente foi verificada a presença de herpes labial e úlceras

aftosas nos períodos avaliados, o que também contraria a

afirmação de Steinberg (2001) e Otomo-Corgel & Steinberg

(2002). De acordo com Otomo-Corgel & Steinberg (2002),

em alguns casos pode-se verificar na fase lútea a presença

de úlceras intra-bucais recorrentes, lesões de herpes labial e

infecções por Cândida.

O aumento dos hormônios sexuais durante o ciclo

menstrual pode modular o desenvolvimento de inflamações

gengivais localizadas (Lapp et al., 1995; Gornstein et al., 1999;

Machtei et al., 2004). Gengivites localizadas foram verificadas

nos nossos resultados, porém no dia da menstruação (PC) e no

dia do pico de estrogênio (PE) não houve diferença significativa

entre os diferentes graus do índice gengival. Por outro lado,

verificou-se um aumento nos níveis de inflamação no dia do

pico de progesterona (PP), com maiores níveis de sangramento

gengival graus 1 (57 ± 0,9) e 2 (36 ± 0,4). Nossos achados

concordam em parte com os encontrados por Machtei et al.

(2004), devido esses autores terem observado maiores índices

de sangramento gengival no período pré-menstrual (0,5 ±

0,08), correspondente ao pico de progesteron. No entanto,

demonstrou-se também maiores níveis gengivais no período

de ovulação, próximo ao pico de estrogênio (0,54 ± 0,07), o

que não foi verificado em nossos resultados.

Os nossos resultados mostraram que o controle de placa

manteve-se em níveis excelentes, sendo que em todos os

períodos experimentais 80% das participantes apresentaramse

com ausência de biofilme dental, estando de acordo com

os achados de Machtei et al. (200), que demonstraram que

a média de índice de placa (0,85 ± 0,06) foi quase idêntica

em todos os períodos, ou seja, no período de ovulação, prémenstrual

e durante a menstruação. Este fato demonstra

que a gengiva normal, ou seja, aquela clinicamente saudável

pode ser afetada de alguma forma pelos hormônios

sexuais femininos, mesmo na ausência de biofilme dental.

Contrariando os nossos achados, Holm-Pedersen & Löe (1967)

afirmaram que as diferentes fases do ciclo menstrual não

influenciaram a condição da gengiva clinicamente saudável, ao

passo que uma gengivite é-existente foi exacerbada durante

a fase de menstruação ativa.

O aumento do sangramento gengival observado em

nosso estudo no período do pico de progesterona pode

ser explicado devido este hormônio estar associado a um

aumento da permeabilidade microvascular, alterando a

produção de colágeno gengival (Otomo-Corgel & Steinberg,

64

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R. Periodontia - 20(3):60-66

2000). Além do mais, este hormônio atua no aumento do

metabolismo do folato (Thomson & Pack, 1982), estimula a

produção de prostaglandinas (PGE), que agem na resposta

do hospedeiro frente às inflamaçõese, aumenta a quimiotaxia

dos leucócitos polimorfonucleares (Miyagi et al., 1992).

Nosso estudo não demonstrou diferença estatística nos

níveis de sangramento gengival quando se avaliou a condição

da gengiva no período de pico do estrogênio. Tem sido

especulado que os níveis normais de estrogênio circulantes

podem ser essenciais para a proteção dos tecidos periodontais.

Dessa forma, a quantidade de estradiol circulante parece

estar inversamente correlacionada com a prevalência das

doenças periodontais (Plancak et al., 1998). Outros efeitos

do estrogênio sobre o periodonto podem ser verificados, tais

como, inibição das citocinas pró-inflamatórias liberadas pelas

células da medula humana (Gordon et al., 2001), redução da

inflamação mediada pelas células T (Josefsson et al., 1992)

e inibição da quimiotaxia dos leucócitos polimorfonucleares

(PMNs) (Ito et al., 1995). Por outro lado, estudos demonstraram

que um dos efeitos do estrógeno sobre os tecidos periodontais

seria uma diminuição da queratinização e um aumento do

glicogênio epitelial, que resultaria na redução da efetividade

da barreira epitelial (Manson, 2004).

Como foram verificados em nossos achados, alguns

sintomas podem ocorrer durante o ciclo menstrul, tais

coo, irritabilidade (71,9%), tensão pré-menstrual (50%),

dificuldade de concentração (12,5%), depressão (15,6%),

dentre outros; concordando com o relato de Otomo-Corgel

& Steinberg (2002) de que alguns sintomas podem ocorrer

durante o período menstrual, sendo que alguns casos

podem ser explicados devido à possibilidade de redução nos

neurotransmissores.

30 years, regardless of race, with good control of plaque,

which were evaluated in three different periods: 4 to 5 days

after onset of menstruation (Control period - PC), 12 days after

the menstruation period (peak of estrogen - PE) and 24 days

after the menstruation period (peak of progesterone - PP). A

questionnaire was applied, and the gingival index (GI) and

plaque index (IPL) were performed in each period of evaluation.

The results showed no statistically significant differences in the

levels of GI between the periods PC and PE of the menstrual

cycle (p> 0.05), but there was an increase in the degree of

gingival bleeding in the condition of PP (p< 0.05). The IPL

showed no significant differences in any experimental period,

with excellent levels of plaque control in all of them (p>

0.05). Considering Our findings, it can be concluded that the

hormones of the menstrual cycle, especially the progesterone,

can exert some influence on the clinically healthy gingival

tissues, with increased of the local inflammatory signs.

UNITERMS: gingiva, hormones, menstrual cycle.

AGRADECIMENTOS

Os autores gostariam de agradecer à Fundação

Educacional de Barretos (UNIFEB), pela concessão de bolsa

de iniciação científica (PIBIC/UNIFEB) para o desenvolvimento

desta pesquisa.

CONCLUSÃO

Diante dos achados, pode-se concluir que os hormônios

do ciclo menstrual, especialmente a progesterona, exercem

alguma influência sobre os tecidos gengivais clinicamente

saudáveis, com um aumento dos sinais inflamatórios locais.

ABSTRACT

Several authors consider that hormones may significantly

influence the periodontal diseases, particularly in times of

imbalance in the level of sex hormones related to the women’s

reproductive cycle, from puberty to menopause. The aim of

this study was to evaluate the characteristics of the gingiva

related to hormonal changes during the mensal woman’s

cycle. This study included 32 women, aged between 18 and

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R. Periodontia - 20(3):60-66

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Cohen DW, eds. Periodontal medicine and the female patient.

Periodontal Medicine. Hamilton, Ontario, BC: Decker Inc; 2000. p.

Endereço para correspondência:

Elizangela Partata Zuza

Rua Buarque, 67 - Campos Elíseos.

CEP: 14080-530 - Ribeirão Preto - SP

E-mail: elizangelazuza@yahoo.com.br

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R. Periodontia - Setembro 2010 - Volume 20 - Número 03

PREVALÊNCIA DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM

TABAGISTAS

Prevalence of periodontal pathogens among smokers

Davi Romeiro Aquino 1 , Gilson Cesar Nobre Franco 1 , José Roberto Cortelli 1 , Ana Paula Grimião Queiroz 2 , Juliana Guimarães

dos Santos 3 , Sheila Cavalca Cortelli 1

RESUMO

A influência do tabagismo sobre a microbiota

periodontal ainda é bastante controversa. Com base nesta

premissa, o objetivo deste estudo foi comparar a presença

de A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T.

forsythia e C. rectus em adultos tabagistas e não tabagistas

e relacioná-la com a condição clínica periodontal. O estudo

foi composto por 214 indivíduos adultos divididos de acordo

com a condição periodontal e o hábito de fumar: grupo

periodontalmente saudável [fumante (n=51) e não fumante

(n=52)] e grupo com periodontite [fumante (n=53) e

não fumante (n=58)]. Indivíduos com no mínimo 4 sítios

periodontais com Profundidade à Sondagem (PS) ≥ 4mm

e Nível Clínico de Inserção (NCI) ≥ 3mm, distribuídos em

dentes diferentes, foram considerados periodontalmente

doentes. Foram realizadas coletas do dorso da língua e

amostras intra-sulculares dos cinco sítios que apresentaram

maiores valores de PS. No grupo saudável, foram coletadas

amostras subgengivais dos sítios mésio-vestibulares dos

dentes 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Para análise estatística foi

utilizado o teste Qui-Quadrado. Neste estudo transversal,

não foi observada diferença estatisticamente significativa na

microbiota periodontopatógena de tabagistas em função

da condição periodontal.

UNITERMOS: tabagismo, periodontopatógenos, periodontite.

R Periodontia 2010; 20:67-72.

1

Professor(a) de Periodontia dos Cursos de Graduação e Pós-graduação da UNITAU- Taubaté-SP.

2

Professora de Periodontia da USS – Vassouras-RJ. Mestranda em Odontologia, subárea

Periodontia, na UNITAU- Taubaté-SP.

3

Técnica do laboratório de Biomol.

Recebimento: 15/06/10 - Correção: 27/07/10 - Aceite: 31/08/10

INTRODUÇÃO

A periodontite é o resultado de complexas

inter-relações entre agentes infecciosos e a resposta

imunológica do hospedeiro, podendo sua expressão ser

modificada por fatores de risco genéticos, ambientais

ou adquiridos, que afetam seu início e progressão.

Dentre os fatores de risco, o tabagismo encontrase

fortemente relacionado com a periodontite

KINANE et al., 1997; STOLTENBERG et al., 1993).

Dados da Organização Mundial da Saúde afirmam

que um bilhão e duzentos milhões de pessoas sejam

fumantes (Ministério da Saúde, 2010), sendo o

tabagismo o maior causador de mortes evitáveis no

mundo, com um total de 4,9 milhões anuais, o que

corresponde a mais de dez mil mortes por dia. Caso as

atuais tendências de aumento do seu consumo sejam

mantidas, em 2030 espera-se que esse número anual

de mortes chegue a 10 milhões (Ministério da Saúde:

dados e números, 2010).

Os efeitos do tabaco nos tecidos periodontais

dependem do número de cigarros fumados por dia e

da duração do hábito, parecendo ser mais evidentes

nos homens do que nas mulheres (CALSINA et al.,

2002). A nicotina e seus metabólitos, como a cotidina,

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R. Periodontia - 20(3):67-72

quando absorvidos pelos tecidos, se ligam a receptores

específicos, induzindo a liberação de epinefrina que provoca

vasoconstricção periférica, reduzindo a capacidade de

drenagem dos catabólitos teciduais. Hwa-Jeong et al.,

2009, demonstraram o efeito citotóxico da nicotina sobre os

tecidos periodontais, mais especificamente sua ação sobre

os fibroblastos.

A variabilidade entre as diferentes periodontopatias

representa uma inter-relação entre um hospedeiro suscetível

e uma microbiota periodontopatogênica, constituída

principalmente de bastonetes Gram-negativos anaeróbios

e microaerófilos. É possível que a maior gravidade das

periodontopatias em fumantes possa ser reflexo da ação dos

componentes do tabaco sobre a resposta imunológica celular,

no que se refere à modulação das citocinas e quimiocinas

deflagradas no processo inflamatório (RYDER, 2007; HEENS et

al., 2009). O cigarro pode aumentar as variações genéticas,

como por exemplo, o polimorfismo da interleucina 1-b,

desencadeando assim um efeito potencializador sobre a

periodontite, facilitando a colonização e persistência dos

patógenos nas bolsas periodontais. (LI et al., 2004).

A possibilidade da microbiota em fumantes albergar

periodontopatógenos em maiores proporções foi estudada por

Zambon et al., (1996) que demonstraram estreita correlação

entre a ocorrência de Aggregatibacter actinomycetemcomitans,

Tannerella forsythia e Porphyromonas gingivalis e o uso de

tabaco. Eggert et al., (2001) observaram que em fumantes,

mesmo as bolsas rasas (< 5mm de PS) representam um

habitat favorável para espécies patogênicas ao periodonto.

Contudo, outros estudos não confirmaram esses resultados

(PREBER et al., 1992; STOLTENBERG et al., 1993; DARBY et

al., 2000; BROSTÖN et al., 2001). A frequência do isolamento

dos bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro,

Fusbacterium nucleatum e bactérias produtoras de sulfeto de

hidrogênio foram similares entre fumantes e não fumantes,

sendo mais elevada nos pacientes com doença periodontal.

Já Aggregatibacter actinomycemtecomitans foi isolado mais

frequentemente em fumantes periodontalmente saudáveis

do que em sadios não fumantes (GAETTI & ZANOLI, 1998).

Embora o tabaco tenha um impacto negativo sobre a

condição clínica periodontal, sua relação com a microbiota

subgengival permanece obscura (GOMES et al., 2006). Apesar

de reconhecido fator de risco para a periodontite, as alterações

microbiológicas que acompanham seu uso ainda precisam ser

esclarecidas. A questão em foco é se o principal responsável

pelos efeitos maléficos do cigarro nos tecidos periodontais

seja originado por fatores microbiológicos ou pela resposta

imunológica de defesa do hospedeiro. Assim, o objetivo deste

estudo foi comparar a presença de periodontopatógenos em

indivíduos adultos tabagistas e não tabagistas e relacioná-las

com a condição clínica periodontal.

METODOLOGIA

População

Inicialmente, para a condução de estudo piloto, foram

obtidas amostras microbiológicas de dez adultos, cujos

resultados foram estatisticamente analisados pelo teste Quiquadrado,

que determinou como mínimo o número de 50

indivíduos por grupo.

Assim, a população do presente estudo foi composta por

214 indivíduos adultos divididos de acordo com a condição

periodontal e o hábito de fumar: grupo periodontalmente

saudável [fumante (n=51) e não fumante (n=52)] e grupo

com periodontite [fumante (n=53) e não fumante (n=58)].

Periodontite foi definida segundo os critérios de López et al.

(2002), devendo o indivíduo apresentar no mínimo quatro

sítios periodontais com Profundidade à Sondagem (PS) ≥

4mm e Níveo Clínico de Inserção (NCI) ≥ 3mm, distribuídos

em dentes diferentes.

Foram excluídos indivíduos submetidos a antibioticoterapia

local e/ou sistêmica nos últimos seis meses e/ou tratamento

periodontal nos 12 meses que antecederam o início do

estudo, assim como participantes com menos de dez dentes;

pacientes diabéticos descompensados, imunossuprimidos,

gestantes, portadores de alterações hormonais, usuários de

aparelho ortodôntico e próteses fixas extensas.

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética

em Pesquisa da Universidade de Taubaté sob o protocolo n o

0317/07.

Exame clínico periodontal

Os valores (PS) (mm), (NCI) (mm), Índice de Placa (IP) e

Índice de Sangramento Gengival (ISG), dicotômicos de acordo

com Ainamo & Bay (1975) foram mensurados com sonda

periodontal manual (Carolina do Norte PCPUNC15BR, Hu-

Friedy ® ), por dois examinadores treinados e calibrados. Na

calibração foi aplicado o método Erro Padrão da Medida (EPM)

para as variáveis contínuas, PS e NCI, e o índice estatístico

Kappa (K) para as variáveis categóricas, IP e ISG (Araujo et

al., 2003).

Análise microbiológica

Foram realizadas coletas do dorso da língua com swab

tamponado de algodão previamente umedecido com

solução de Ringer. Para esta coleta, o swab foi rotacionado

6X na área central da língua, obtendo-se uma única amostra

extra-sulcular por adulto. Adicionalmente, foram coletadas

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R. Periodontia - 20(3):67-72

amostras microbiológicas intra-sulculares com cone de

papel autoclavado n°30 (Dentsply ® ) dos cinco sítios que

apresentaram os maiores valores de PS. Para o grupo saudável,

foram coletadas amostras subgengivais dos sítios mésiovestibulares

dos dentes 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Quando os

mesmos não estavam presentes, foram utilizados os dentes

imediatamente adjacentes (17, 21, 27, 37, 41 e 47). Os swabs

e os cones de papel foram colocados em microtubos tipo

Eppendorf contendo 1,5ml de solução de Ringer reduzida

e transportados ao laboratório de biologia Molecular da

UNITAU. As amostras foram mantidas a temperatura de -80°

C até o seu processamento.

Os microtubos foram homogeneizados em agitador

mecânico (Vortex ® , Phoenix, AP56) e então 300µL foram

centrifugados por 10 minutos (4690 X g). Após remoção

do sobrenadante, 200µL de matriz comercial de extração e

purificação de DNA (Instagene, Bio-Rad ® ) foram adicionados

ao pellet formado.

A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi realizada

em termociclador tipo Mastercycler Gradient (Eppendorf ® )

na seguinte condição: Um ciclo inicial a 95ºC/5 minutos , 35

ciclos 95ºC/30 segundos, 55ºC/30 segundos, 72ºC/1minuto, e

um ciclo final de 72ºC/5minutos. A partir de DNA extraído de

todas as amostras, a presença de A. actinomycetemcomitans,

P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythia e C. rectus foi avaliada

empregando primers específicos.

Para a análise dos produtos amplificados pela PCR foi

empregada eletroforese conduzida a 10V/cm 2 em solução

tamponada (TBE) por uma hora empregando-se gel de

agarose a 1,5% corados com Brometo de Etídio. A visualização

foi realizada em câmara de irradiação ultravioleta (UV) e

comparada com os produtos amplificados a partir de cepas

padrão, cedidas pelo Instituto Fio Cruz, RJ.

Análise estatística

A associação entre a ocorrência de bactérias

periodontopatógenas e a condição clinica periodontal em

adultos foi analisada pelo teste Qui-Quadrado, utilizando

o programa estatístico SPSS for Windows Release 12.0; SPSS

Inc., Chicago, IL.

RESULTADOS

Foram incluídos no presente estudo 214 indivíduos, sendo

103 periodontalmente saudáveis e 111 portadores de doença

periodonrtal (Tabelas 1 e 2).

Foi proposta inicialmente uma comparação intragrupo

da frequência dos patógenos periodontais em função do

hábito de fumar. Não foi observada diferença estatisticamente

significativa quando da avaliação isolada dos grupos saúde

(Figura 1) e doença periodontal (Figura 2).

DISCUSSÃO

O uso do tabaco está associado a alterações patológicas

no periodonto, sendo um importante fator de risco para

periodontite. Segundo a Third Nacional Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES) indivíduos fumantes têm

quatro vezes mais chances de desenvolver periodontite que

não fumantes (TOMAR, 2000). A associação entre tabagismo

e doença periodontal é mais evidente após 10 anos do

hábito, independente da idade e índice de placa, afetando

Tabela 1

Distribuição da população estudada. MI – Média de Idade; DP – Desvio Padrão

Fumante

Saúde periodontal

Não-fumante

Total

Masculino 18 22 40

Feminino 33 30 63

Total

(MI±DP)

51

(32,53±8,29)

52

(31,13±7,97)

Doença periodontal

Fumante

Não-fumante

103

(31,81±8,09)

Masculino 26 24 50

Feminino 27 34 61

Total

69

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R. Periodontia - 20(3):67-72

Tabela 2

Distribuição média dos valores de Profundidade de Sondagem (PS), Nível Clínico de Inserção (NCI), Índice de Placa (IP) e Índice de Sangramento

Gengival (ISG), de acordo com a condição periodontal e o hábito de fumar. M – Média; DP – Desvio Padrão; Teste t de Student e Mann-whitne

Saúde periodontal

PS (mm) NCI (mm) IP (0/1) ISG (0/1)

Fumante

3,45

±1,65

2,94

±1,64

0,61

±0,33

0,47

±0,32

Não-fumante

3,41

±1,45

3,21

±1,47

0,62

±0,30

0,61

±0,29

Total

(M±DP)

Fumante

3,43

±1,54

3,08

±1,55

0,61

±0,31

0,54

± 0,31

Doença Periodontal

PS (mm) NCI (mm) IP (0/1) ISG (0/1)

4,65

±1,54

4,70

±1,62

0,62

±0,32

0,55

±0,29

Não-fumante

4,65

±1,69

4,69

±1,70

0,66

± 0,30

0,54

±0,30

Total

(M±DP)

4,65

±1,62

4,69±1,70

±1,66

0,64

±0,31

0,54

± 0,30

Figura 1 Figura 2

Figura 1 – Distribuição da freqüência dos patógenos periodontais nos indivíduos do grupo saúde

periodontal de acordo com o hábito de fumar

S – Amostras de sulco gengival, C – Amostras de mucosa jugal; Teste Qui-quadrado

Figura 2 – Distribuição da freqüência dos patógenos periodontais nos indivíduos do grupo doença

periodontal de acordo com o hábito de fumar

S – Amostras de sulco gengival, C – Amostras de mucosa jugal; Teste Qui-quadrado

mais severamente os homens que as mulheres (CALSINA et

al., 2002).

No presente estudo, não foi observada maior prevalência

de periodontotopatógenos em pacientes tabagistas, tanto na

condição de saúde ou de doença periodontal, o que também

foi confirmado por Shiloah et al. 2000, van der Velden et al.,

2003. Isso reforça a ideia de que grande parte da destruição

tecidual encontrada em pacientes fumantes e portadores de

periodontite possa estar relacionada à resposta imunológica

e atividade dos monócitos, bem como dos mediadores

inflamatórios (VAN WINKELHOFF et al., 2001; SALVI et al.,

2005; RYDER et al., 2007; HEENS et al., 2009; JOHNSON

et al., 2010).

Medidas clínicas de PS, NCI, IP e ISG apresentaram valores

aproximados. Müller et al, (2002) também não constataram

diferença no sangramento à sondagem de indivíduos

fumantes. Os mecanismos pelo qual o cigarro pode afetar os

tecidos periodontais, aumentando a perda de inserção clínica

e a profundidade à sondagem como visto por Baljoon et al.,

2005 e Ryder, 2007 não foram confirmados neste estudo.

Diversos estudos têm observado uma maior colonização

de patógenos periodontais no biofilme subgengival de

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fumantes (GOMES et al., 2006; VAN WINKELHOFF et al.,

2001). Em 2000, Hanioka et al. constataram que a tensão

de oxigênio nas bolsas periodontais era menor em fumantes,

resultado que, ao menos em parte, favorece essa colonização.

Este fato pode ser reforçado pelo pressuposto de que a

presença da nicotina e seu subprodutos cria um micoambiente

favorável para a colonização de patógenos, com visto por Li

et al, 2004.

A disponibilidade de novas metodologias pode auxiliar

no entendimento da interação dos componentes do tabaco

com o biofilme bacteriano e o impacto desta relação na

ecologia do biofilme. Além da questão microbiológica, o fator

hospedeiro tem chamado muita atenção, pois ele determina

a suscetibilidade de cada paciente à infecção bacteriana.

CONCLUSÃO

Neste estudo transversal não foi obser vada

diferença estatisticamente significativa na microbiota

periodontopatógena de tabagistas em função da condição

periodontal.

ABSTRACT

the present study aimed to compare the presence of A.

actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T.

forsythia and C. rectus in smoking and in no smoking adults

and to relate it with periodontal clinical condition. The study

comprised 214 adults divided according to their periodontal

condition and smoking status: group of healthy periodontal

condition [smokers (n=51) and non smokers (n=52)] and

group with periodontitis [smokers (n=53 and non smokers

(n= 58)]. Subjects presenting at least 4 periodontal sites

with Pocket Depth (PD) ≥ 4mm and Clinical Attachment

Level (CAL) ≥ 3mm, distributed over different teeth, were

considered periodontally diseased. Saliva was collected

from the dorsum of the tongue and intrasulcular samples

were obtained from the five sites presenting the highest

PD values. In the healthy group, subgingival samples were

collected from the mesiobuccal sites of teeth 16, 11, 26, 36,

31 and 46. Chi-square was used for the statistical analysis. No

statistically significant distinction was observed through this

cross-sectional study in periodontopathogenic microbiota of

smokers in relation to periodontal condition.

UNITERMS: smoking status, periodontopathogens,

periodontitis.

The impact of tobacco use on periodontal microbiota

is still quite controversial. Based on this assumption,

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Endereço para correspondência:

Ana Paula Grimião Queiroz

Rua Expedicionário Ernesto Pereira, 110 – Centro

CEP: 12020-330 – Taubaté - SP

Email: apgrimiao@gmail.com

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REVISORES

Alcione Maria Soares Dutra de Oliveira

Karina Cogo

Sheila Cavalca Cortelli

Alexandre Prado Scherma

Luciana Salles B. de Almeida

Daiane Cristina Peruzzo

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VOL. 20 - Nº 03 - SETEMBRO 2010

NORMAS PARA PREPARAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS

As informações sobre a missão, o escopo, o público e a política editorial da Revista podem ser encontradas em

www.revistaperiodontia.com.br.

Normas gerais

Os artigos para a publicação na REVISTA PERIODONTIA da SOBRAPE deverão ser inéditos e redigidos em português,

inglês ou espanhol. Artigos originais de pesquisa terão prioridade para apreciação mas, artigos de revisão e relatos de casos ou

técnicas, de interesse na Periodontia, também poderão ser incluídos. A REVISTA PERIODONTIA reserva todos os direitos autorais

do trabalho publicado. As informações contidas nos originais e publicadas na revista são de inteira responsabilidade do(s) autor(es),

não refletindo necessariamente, a opinião do Corpo Editorial da revista ou a posição da SOBRAPE.

Envio do Material

O material deve ser enviado exclusivamente para o e-mail revistaperiodontia@sobrape.org.br

Apresentação do material

Os artigos deverão ser digitados em Word para Windows, com fonte Arial, tamanho 12, justificado, em folhas de papel A4

numeradas consecutivamente. Deve ser usado espaço duplo com margem de 2,5 centímetros de todos os lados. As laudas

deverão ter em média 1.600 toques (26 linhas de toques), perfazendo no máximo 20 páginas (excluindo gráficos, figuras e tabelas).

Seleção de artigos

A seleção dos artigos enviados à REVISTA PERIODONTIA será realizada pelo Conselho Editorial, que dispõe de autoridade

para decidir sobre sua aceitação. No processo de revisão e aprovação, que será realizado em pares, serão avaliados: originalidade,

relevância metodologia e adequação às normas de publicação.

Considerações Éticas

Estudos que envolvam seres humanos deverão estar de acordo com a RESOLUÇÃO 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,

e terem sido aprovados pela Comissão de Ética da Unidade /Instituição em que foram realizados. As mesmas considerações são

feitas para estudos em animais. O número de aprovação do comitê deverá estar presente no artigo.

Estrutura do artigo

Os trabalhos devem ser divididos conforme os itens abaixo:

1- Página de título (Português e Inglês ou Espanhol e Inglês): deverá conter o título do artigo em negrito, o nome dos

autores numerados de acordo com a filiação (instituição de origem, cidade, país), a principal titulação dos autores de forma

resumida (sem nota de rodapé) e endereço do autor correspondente. As demais páginas devem ser na forma de texto contínuo.

Exemplo:

Associação do PDGF e IGF na Regeneração Periodontal Revisão de Literatura

Fernando Hayashi 1 , Fernando Peixoto 1 , Chistiane Watanabe Yorioka 1 , Francisco Emílio Pustiglioni 2

1 Mestrandos em Periodontia da FOUSP

2 Professor titular de Periodontia da FOUSP

2- Resumo: deve fornecer uma visão concisa e objetiva do trabalho, incluindo objetivos, material e métodos, resultados e

as conclusões. Deve conter no máximo 250 palavras (incluindo pontos, vírgulas etc).

3- Palavras-chave: são palavras ou expressões que identificam o conteúdo do texto. Para sua escolha, deverá ser consultada

a lista “Descritores em Ciências de Saúde DECS”, da BIREME. Número de palavras-chave: máximo 6.

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4- Abstract e Keywords: cópia precisa e adequada do resumo e palavras-chave em Inglês. Deverá ser consultada a lista

“Medical subject headings”. Disponível em www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Número de Keywords: máximo 6.

5- Introdução: é o sumário dos objetivos do estudo, de forma concisa, citando as referências mais pertinentes. Também

deve apresentar as hipóteses em estudo e a justificativa do trabalho.

6- Material e Métodos: devem ser apresentados com suficientes detalhes que permitam confirmação das observações

encontradas, indicando os testes estatísticos utilizados , quando existirem.

7- Resultados: as informações importantes do trabalho devem ser enfatizadas e apresentadas em seqüência lógica no

texto, nas figuras e tabelas, citando os testes estatísticos. As tabelas e figuras devem ser numeradas (algarismo arábico) e citadas

durante a descrição do texto. Cada tabela deve conter sua respectiva legenda, citada acima, em espaço duplo, em página

separada, no final do artigo depois das referências. As figuras também devem estar localizadas em páginas separadas, no final

do texto, porém, as legendas devem estar localizadas a baixo.

8- Discussão: os resultados devem ser comparados com outros trabalhos descritos na literatura, onde também podem ser

feitas as considerações finais do trabalho.

9- Conclusão: deve responder: objetivamente aos questionamentos propostos.

10- Agradecimentos (quando houver): apoio financeiro de agências governamentais, assistências técnicas, laboratórios,

empresas e colegas participantes.

11- Referências Bibliográficas: Essa seção será elaborada de acordo com as Normas Vancouver (disponíveis em: www.

icmje.org), devendo ser numeradas seqüencialmente conforme aparição no texto. E, as abreviações das revistas devem estar em

conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE.

Todos os autores da obra devem ser mencionados.

Exemplos Normas Vancouver:

Artigo de Revista:

1. Lima RC, Escobar M, Wanderley Neto J, Torres LD, Elias DO, Mendonça JT et al. Revascularização do miocárdio sem

circulação extracorpórea: resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1993; 8: 171-176.

Instituição como Autor:

1. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med

J Aust 1996; 116:41-42.

Sem indicação de autoria:

1. Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med J 1994; 84-85.

Capítulo de Livro:

1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGraw-Hill; 1998.

p.55-64.

Livro:

1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701.

Tese:

1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea

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VOL. 20 - Nº 03 - SETEMBRO 2010

[Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p.

Eventos:

1. Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São

Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9.

2. Minna JD. Recent advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the

American Medical Association for Cancer Research; 1984 Sep 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984;25:293-4.

Material eletrônico:

Artigo de revista:

1. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun

5]; 1(1):[24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

Livros:

1. Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On

the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em : URL: http://www.sinuses.com

Capítulo de livro:

1.Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies

too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em: URL: http://www.

sinuses.com/postsurg.htm

Tese:

1. Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico

operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://

www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio

Eventos:

1. Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].;

1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em: URL:

http://www.abrasco.com.br/epirio98

Informações adicionais podem ser obtidas no seguinte endereço eletrônico: http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_

requirements.html

12- Citações no texto: Ao longo do texto, deve ser empregado o sistema autor-data. Segundo as normas Vancouver,

apenas a primeira letra do sobrenome do autor é grafada em maiúscula, sendo o ano da publicação apresentado entre parênteses.

Trabalhos com até dois autores, tem ambos os sobrenomes mencionados no texto, separados por “&”. Trabalhos com três ou

mais autores, terão ao longo do texto mencionado apenas o primeiro seguido da expressão “et al”.

Se um determinado conceito for suportado por vários estudos, para a citação desses, deverá ser empregada a ordem

cronológica das publicações. Nesse caso, o ano de publicação é separado do autor por vírgula (“,”) e as diferentes publicações

separadas entre si por ponto e vírgula (“;”).

13 - Figuras e Tabelas

As tabelas e figuras deverão ser apresentadas em folhas separadas após a secção: Referências Bibliográficas (uma tabela/

figura por folha com a sua respectiva legenda).

Fotografias em formato digital (arquivo JPG ou TIFF): Resolução de 300 DPIs.

As imagens serão publicadas em preto e branco. Caso haja interesse dos autores há possibilidade de impressão colorida das

imagens, havendo custo adicional de responsabilidade dos autores.

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