avaliação prospectiva da periodontite materna e ... - Revista Sobrape

R. Periodontia - Dezembro 2009 - Volume 19 - Número 04
AVALIAÇÃO PROSPECTIVA DA PERIODONTITE MATERNA
E BAIXO PESO AO NASCER
Prospective evaluation of maternal periodontitis and low birth weight
Isaac Suzart Gomes-Filho¹, Simone Seixas da Cruz², Johelle Santana Passos³, Ana Claudia Morais Godoy Figueiredo 4 , Luise
Maria Souza 5
RESUMO
Na tentativa de aumentar o corpo de evidências sobre
o tema controverso da doença periodontal materna e desfechos
gestacionais indesejáveis, essa investigação teve por
objetivo avaliar se a doença periodontal em gestantes está
associada ao baixo peso ao nascer. Realizou-se um estudo
de coorte prospectiva em uma amostra que consistiu de
198 gestantes: 53 do Grupo Exposto (portadora de
periodontite) e 145 do Grupo Não exposto (sem
periodontite). As mulheres do Grupo Exposto optaram por
não receber o tratamento periodontal (dado que este estudo
foi aninhado a um estudo de intervenção), ao passo
que aquelas do Grupo Não Exposto foram acompanhadas
pelo mesmo período. Após o parto, foram obtidas as informações
do recém-nascido referentes ao peso ao nascer.
Os procedimentos de análise consistiram de regressão
logística precedida de análise estratificada. A frequência do
baixo peso ao nascer no grupo de mulheres com
periodontite foi de 24,53%, enquanto no grupo sem a referida
doença foi de 13,10%. A diferença não se mostrou
estatisticamente significante quando a associação bruta
(RR bruto
= 1,87 [0,98 4,27]) foi estimada. Porém ao se efetuar
os devidos ajustes por idade, número de consultas de
pré-natal, hábito de fumar e renda houve significância estatística
na associação (RR ajustado
=2,43 IC 95% [1,04 5,68]).
Esses achados sugerem, assim, que a doença periodontal
é um fator de risco para peso ao nascer.
UNITERMOS: Periodontite, Recém-Nascido de Baixo
Peso, Epidemiologia. R Periodontia 2009; 19:121-128.
1
Doutor em Periodontia/Professor Titular da Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia, Brasil
2
Doutora em Epidemiologia/Professora Adjunta da Universidade Federal do Vale do São Francisco,
Pernambuco, Brasil
3
Mestre em Saúde Coletiva/Professora Visitante da Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia, Brasil
4
Graduanda em Enfermagem da Universidade Federal do Vale do São Francisco, Pernambuco, Brasil
5
Cirurgiã-Dentista
Recebimento: 10/09/09 - Correção: 13/11/09 - Aceite: 03/12/09
INTRODUÇÃO
Inúmeros fatores associados à prematuridade e
ao baixo peso ao nascer, tais como condições
socioeconômicas desfavoráveis, atenção pré-natal
inadequada, gravidez em idades extremas,
primiparidade, estado nutricional materno, hábito de
fumar e presença de infecção, particularmente a do
trato geniturinário (Beck, 1988; Offenbacher et al.,
2006; Tarannum et al., 2007; Agueda et al., 2008a),
têm sido amplamente estudadas, em função de sua
relevância no cenário de morbimortalidade neonatal.
No entanto mesmo quando considerados em seu
conjunto, os determinantes supracitados não explicam,
plenamente, esses eventos gestacionais indesejáveis,
sendo cerca de 50% deles ainda desconhecidos
nos respectivos processos de causalidade (Barros
et al., 1992).
Interagindo sinergicamente com alguns desses
fatores de risco, a doença periodontal poderia induzir
nascimentos prematuros (López et al., 2005), uma
vez que segundo alguns estudiosos a periodontite
atuaria como um reservatório de bactérias,
endotoxinas e mediadores inflamatórios (IL-1 beta,
TNF, PGE-2) que levariam a irritação do útero grávido
e consequente estimulação das contrações uterinas,
bem como rompimento precoce da membrana, res-
121

R. Periodontia - 19(4):121-128
ponsáveis pelo parto pré-termo (Offenbacher et al. 2001;
Agueda et al., 2008a).
Porém, essa hipótese de que a doença periodontal constitui
um fator de risco para estes desfechos adversos da gravidez
ainda tem sido alvo de inúmeros debates. Diversos estudos
têm encontrado associação positiva entre infecção
periodontal e prematuridade/baixo peso ao nascer (Moreu
et al., 2005; Xiong et al., 2006; Saddki et al., 2008; Cruz et
al. 2009a). Em recente estudo de coorte, Agueda et al.
(2008b) detectaram uma associação moderada na ordem de
1,77 (IC95%: 1,08 - 2,88) apenas para o desfecho
prematuridade. No entanto, outros trabalhos semelhantes
evidenciaram ausência de associação com estes eventos
gestacionais (Holbrook et al. 2004; Rajapakse et al. 2005;
Vettore et al. 2008) seja avaliando a influência da progressão
da doença periodontal no período gestacional (Michalowicz
et al., 2009) ou do tratamento não cirúrgico periodontal no
risco de nascidos prematuros/baixo peso (Michalowicz et al.,
2006).
Assim este trabalho pretende apresentar um estudo de
coorte prospectiva testando a hipótese referida, em tempo
que apresenta alguns dilemas metodológicos e éticos envolvidos
no percurso de uma investigação com esse delineamento,
sendo o mais relevante deles a seguinte questão: é
ético acompanhar mulheres com doença periodontal não
tratada para avaliar o risco de prematuridade/baixo peso ao
nascer?
MATERIAL E MÉTODO
Processo seletivo dos grupos de comparação
Foram formados dois grupos de gestantes, do município
de Feira de Santana, Bahia, Brasil, a saber: 1) Grupo exposto
composto por 53 mulheres diagnosticadas com
periodontite durante a gestação, que optaram por não serem
tratadas durante a gravidez; 2) Grupo não exposto formado
por 145 mulheres sem periodontite durante a
gestação.
Contexto do estudo
Ambos os grupos foram constituídos por mulheres no
início da gestação (até 16 semanas) que buscaram atendimento
pré-natal, no período de novembro de 2005 a março
de 2007, em doze unidades municipais de saúde da zona
urbana de Feira de Santana, Bahia, Brasil. Foram selecionadas
por conveniência operacional, dentre as 15 unidades básicas
de saúde, e as 74 unidades do Programa de Saúde da
Família localizadas na sede do município, distribuídas entre
as áreas da cidade e que oferecem atenção pré-natal, em
geral, destinada a uma clientela de baixo nível
socioeconômico.
Aspectos Éticos
Aquelas mulheres que se interessaram em ingressar no
estudo foram cadastradas, bem como receberam informação
adicional sobre o protocolo da pesquisa. Este estudo foi
previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Estadual de Feira de Santana, Bahia, Brasil (Protocolo
Nº 020/2002).
Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídas no estudo gestantes que se encontravam
no início da gravidez (até 16 semanas) e buscaram atendimento
pré-natal, no período de novembro de 2005 a agosto
de 2007, em 12 (doze) unidades municipais de saúde da
zona urbana da cidade de Feira de Santana, Bahia, Brasil,
portadoras de periodontite durante a gestação, que optaram
por não serem tratadas durante a gravidez, bem como
aquelas sem doença periodontal nesta fase da vida.
Os critérios de exclusão para os dois grupos compreenderam
história de doença cardiovascular ou alguma outra
alteração sistêmica que necessitasse de profilaxia antibiótica
para os procedimentos odontológicos, uso atual de
corticosteroide, doença renal crônica e gravidez múltipla,
avaliada por ultrassonografia. Também foram excluídas
mulheres com mais de 16 semanas de gestação e com menos
de cinco dentes.
PROCEDIMENTOS DE COLETA DA MEDIDA DE
EXPOSIÇÃO
O fator exposição (periodontite) foi definido através de
exame clínico periodontal completo padronizado realizado
em todas as participantes do estudo, com o emprego dos
seguintes descritores clínicos periodontais obtidos nos seis
sítios de unidade dentária (disto-vestibular, médio-vestibular,
mesio-vestibular, disto-lingual, médio-lingual, mesio-lingual):
profundidade de sondagem, recessão gengival, nível
de inserção e sangramento à sondagem. Todas as medidas
clínicas foram obtidas por um único examinador, dentista
clínico geral, para todos os grupos, o qual recebeu treinamento
prévio de um experiente especialista em periodontia.
A reprodutibilidade das medidas clínicas foi assegurada pela
concordância intra-examinador do diagnóstico de
periodontite calculada através do índice kappa, obtendo-se
um valor de 0,823, para um diferença de +/- 1 mm.
O critério diagnóstico de periodontite adotado considerou
apenas como doente a mulher com pelo menos quatro
122

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dentes, nos quais um ou mais sítios tinham uma profundidade
de sondagem maior ou igual a 4 mm, com perda de
inserção clínica maior ou igual a 3 mm no mesmo sítio, e
presença de sangramento à sondagem (Gomes-Filho et al.,
2007).
Medida de desfecho
A variável desfecho (baixo peso ao nascer) foi avaliada
de acordo com os critérios definidos pela Organização Mundial
de Saúde. O baixo peso ao nascer foi considerado como
positivo quando o recém-nascido apresentou um peso inferior
a 2.500 g. Após o parto, o registro do peso ao nascer foi
coletado do certificado de nascimento ou cartão do recémnascido.
Quanto à qualidade do exame pré-natal, salientase
que foi teoricamente a mesma para todas as participantes,
visto que o protocolo de atendimento para mulheres
gestantes é seguido dentro do serviço municipal de saúde.
Medidas de co-variáveis
As mulheres gestantes responderam ainda a um questionário,
elaborado para este estudo, estruturado em duas
seções temáticas, cujo conteúdo engloba dados de: 1) identificação
e sócio-demográficos; 2) história gestacional; 2.1)
hábitos de vida; 2.2) aspectos relacionados com a saúde
bucal.
Procedimentos estatísticos
A análise do estudo compreendeu basicamente uma
comparação de risco de nascimentos de baixo peso nos dois
grupos de estudo. Inicialmente, foi procedida a análise de
distribuição percentual de todas as co-variáveis consideradas
relevantes a temática. A aplicação dos testes estatísticos
Qui-quadrado ou Exato de Fisher, com nível de significância
de 5%, auxiliou na avaliação de diferenças estatísticas entre
as freqüências das co-variáveis supracitadas para os grupos
do estudo.
Dada a impossibilidade de lançar mão da alocação aleatória
dos estudos experimentais, alguns procedimentos de
controle e ajuste de covariáves devem ser utilizados nesses
tipos de estudo. A análise estratificada é um desses recursos
que serve para identificar os potenciais confundidores e
modificadores de efeito. Neste estudo, o critério de interação
adotado foi o da não colapsibilidade dos estratos, em que
cada uma das medidas estrato-específica não deve estar
contida no intervalo de confiança do estrato complementar.
Nas situações limítrofes utilizou-se o teste de homogeneidade
(Breslow-Day), com significância de 20%. A seleção dos fatores
de confundimento foi realizada com base na fundamentação
teórica em torno da hipótese, bem como através
do critério empírico, no qual foi considerada confundidora
aquela variável que promoveu uma diferença proporcional,
entre as medidas ajustadas e a medida de associação bruta,
de pelo menos 10%. Na análise bivariada, adotou-se como
medida de efeito o Risco Relativo (RR) bruto, com intervalo
de confiança de 95% (IC95%).
O procedimento de análise multivariada escolhido foi
o de regressão de Poisson, normalmente indicado para
modelar dados de coorte, retrospectivos ou prospectivos,
uma vez que a odds ratio obtida com a regressão logística
pode superestimar a medida de associação quando o risco é
muito alto (>10%). As co-variáveis significantes na
análise bivariada foram testadas para confundimento,
empregando-se os procedimentos backward. Toda a análise
dos dados foi realizada usando programa estatístico STATA,
versão 9.0.
RESULTADOS
Algumas características sociodemográficas e de estilo de
vida são apresentadas na Tabela 01, detectando diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos expostos e não
expostos a doença periodontal apenas para a covariável
primiparidade (p

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Tabela 1
ALGUMAS CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS, OBSTÉTRICAS E DE ESTILO DE VIDA (Nº E %) DOS GRUPOS EXPOSTO E NÃO EXPOSTO .
FEIRA DE SANTANA, BAHIA, BRASIL, 2008. (N=198)
Características Exposto (n=53) Não Exposto (n=145) P
Nº % Nº %
Situação Conjugal
Não 4279,25 106 73,10 0,38
Sim 11 20,75 39 26,90
Nº de Pessoas no Domicílio
Menor ou igual a 4 41 77,36 11277,23 0,98
Mais que 5 12 22,64 33 22,77
Idade (em anos)
15 – 19 43 81,13 11277,24 0,57
20-35 7 13,21 26 17,93
36 ou mais 1 3 5,66 7 4,83
Diabetes
Sim 23,77 1 0,69 0,12
Não 51 96,23 144 99,31
Hábito de Fumar 0,43
Sim 5 9,43 9 6,21
Não 48 90,57 136 93,79
Primiparidade
Não 41 77,36 7249,66

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Tabela 2
DISTRIBUIÇÃO DE VARIÁVEIS DA CONDIÇÃO PERIODONTAL, NO INÍCIO DO
ESTUDO, DOS GRUPOS COM DOENÇA PERIODONTAL (COM DP) E SEM DOENÇA
PERIODONTAL (SEM DP).
Características Com DP Sem DP
Sangramento à
Sondagem (%)
Mediana 53 15,2
Média ± DP 53,8 ± 24,9 19,5± 10,7
Limites 19,4 a 97,0 0,0 a 87,0
Profundidade de
Sondagem (mm)
Mediana 2,6 1,9
Média ± DP 2,7 ± 0,6 2,0 ± 0,3
Limites 1,7 to 3,9 1,6 to 2,7
apenas as co-variáveis acima referidas para evitar um
superajustamento e conseqüentemente interferências na
medida de associação final.
Por outro lado, na tentativa de assegurar maior rigor
metodológico, tanto a medida de exposição (Gomes-Filho
et al., 2007) quanto a de desfecho (Organização Mundial de
Saúde) para o presente estudo, foram cuidadosamente escolhidas
por serem critérios clínicos reconhecidos na literatura
sobre o tema em questão.
Quanto a definição da doença periodontal, evidenciase
a ausência de consenso na literatura sobre o ponto de
corte mais apropriado para as medidas clínicas periodontais
em estudos de associação com doenças sistêmicas ( Manau
et al. 2008). No presente trabalho, o exame periodontal completo
da boca, em todos os seis sítios de cada dente, foi
empregado visando minimizar a subestimação da doença,
como observada em exames parciais. A prevalência da doença
e a magnitude da associação também são influenciadas
pelo número mínimo de sítios e dentes doentes estabelecidos
para definição de um caso. Neste estudo, foram consideradas
mulheres com diagnóstico de periodontite apenas
aquelas que tivessem pelo menos quatro dentes envolvidos,
com pelo menos um sítio, pelos critérios estabelecidos
no método, além da combinação de três parâmetros
clínicos. Desse modo, a gravidade da doença foi considerada
para dar robustez ao método de classificação.
Em Lunaderlli & Peres (2005), a não associação pode ter
sido decorrente do frágil critério escolhido para a periodontite
(apenas um sítio com profundidade de sondagem > 3,5 mm),
mesmo tendo realizado exame periodontal completo nos
seis sítios. Empregar critérios diagnósticos mais robustos
Tabela 3
RISCO RELATIVO (RR) E INTERVALO DE CONFIANÇA (IC 95%) OBTIDOS MEDIANTE
REGRESSÃO DE POISSON PARA A ASSOCIAÇÃO ENTRE DOENÇA PERIODONTAL EM
GESTANTES E BAIXO PESO AO NASCER, NOS GRUPOS EXPOSTO E NÃO EXPOSTO.
FEIRA DE SANTANA, BAHIA, BRASIL, 2008. (N=198)
MODELOS N RR 2 IC 95%
Bruto 198 1,87 [0,98 4,27 ]
ajustado 1 198 2,34 [1,04 5,68]
1 – Ajustado por idade, número de consultas pré-natais, e hábito de fumar, renda;
2- A medida de associação foi convertida de OR para RR com modelo de Poisson
como o adotado por este estudo diminuem a ocorrência de
falsos positivos na amostra e conseqüentemente as
distorções dos achados.
Todavia, no cenário em que um estudo de coorte é desenhado
para testar a hipótese de que a doença periodontal
é um fator de risco para baixo peso ao nascer surge uma
questão importante: é ético acompanhar mulheres grávidas,
em geral de baixo poder sócio-econômico, portadoras de
doença periodontal com a possibilidade de intervenção sem
o fazê-lo? Essa preocupação justifica-se, independente de
haver ou não a associação referida, por ser essa enfermidade
definida como infecção dos tecidos em torno dos dentes,
que promove sangramento, edema, halitose, mobilidade
dentária e, eventualmente, processos dolorosos acompanhados
da perda dentária. Justifica-se, ainda, pela existência
de possíveis associações causais da infecção
periodontal com outras doenças, tais como complicações
cardiovasculares.
Para aproximação desta questão com mais propriedade,
pode ser tomada como exemplo, uma pesquisa desenvolvida
no Alabama, EUA, por Jeffcoat et al. (2001). Nesta investigação,
sob a égide de que os estudos de caso-controle são
vulneráveis a vieses de seleção, pela dificuldade de escolher
um grupo controle adequado, o estudo foi realizado no desenho
de coorte prospectiva. Assim, foram recrutadas 1313
mulheres entre a 21ª e 24ª semanas de gestação. Os autores
desse trabalho defendem através de seus resultados, claros
e de boa qualidade metodológica, que a hipótese em
estudo é verdadeira.
Retoma-se, então, a questão supracitada: diagnosticar
a doença periodontal em gestante, acompanhá-las e
iniciar o tratamento após o parto poderia ferir a ética em
pesquisa?
Embora a ética seja culturalmente dependente, uma resposta
negativa a tal indagação, parece ir de encontro às recomendações
éticas pautadas por órgãos internacionais
quando expressam orientações para a pesquisa em popula-
125

R. Periodontia - 19(4):121-128
ções de países em desenvolvimento, como o Council for
International Organization of Medical Sciences (CIOMS) em
que devem ser oferecidos benefícios aos participantes, em
tempo que deve ser respeitado o princípio da não
maleficência (Cioms, 2002).
De acordo com as interpretações das recomendações
desse órgão para todos os participantes da pesquisa, devem
ser garantidos os mais efetivos procedimentos para controle
da doença detectada. Ou seja, o benefício mais justo às gestantes
com diagnóstico de doença periodontal seria, portanto,
a realização da terapia simultânea à gestação, tendo
em vista que a gravidade da infecção pode ser em função
do tempo pelo qual o indivíduo é exposto às injúrias
periodontais (Lindhe et al., 2005).
Considerando que a maioria dos estudos que investigam
a temática, incorporam em suas amostras gestantes
com dificuldades de acesso ao tratamento odontológico,
parece razoável propor um estudo aninhado a um estudo
de intervenção não randomizado (Cruz, 2008). Assim, no
estudo aqui apresentado, participaram da coorte as gestantes
que não se submeteram, por vontade própria, ao tratamento
periodontal.
A investigação, assim desenhada, passaria a assumir o
ônus de dificultar a operacionalização da pesquisa, vez que
haveria necessidade de desenvolver simultaneamente um
estudo de intervenção não randomizado (Cruz, 2008) elevando
os custos da investigação, no entanto, sem tornar o
grupo estudado, apenas um instrumento para satisfazer as
necessidades e interesses da investigação. Para essa conduta,
seria demandado um esforço adicional para captação de
recursos junto a órgãos financiadores de pesquisa acerca do
tema.
Por outro lado, sob o ponto de vista metodológico, os
estudos de coorte são considerados padrão-ouro entre estudos
observacionais por modelarem as medidas de incidência,
consideradas a melhor medida para avaliar o risco de
uma exposição determinar o desfecho, pois se respeita
um dos princípios de causalidade de Hill - antecedência
temporal.
Tal princípio é claramente ferido nos estudos transversais,
e considerado duvidoso em estudo de caso-controle,
visto que nos primeiros a exposição e o desfecho são
medidos no mesmo momento, não havendo preocupação
com a linha do tempo. Já nos estudos de caso-controle,
embora se almeje determinar, retrospectivamente, a
temporalidade entre a “causa” e o “efeito” por algumas vezes,
essa temporalidade se mostra duvidosa. Por exemplo,
em estudos dessa natureza, que em tese, as mulheres são
examinadas no puerpério, garantir que a periodontite esteve
presente, desde o início da gestação, não constitui uma
tarefa fácil.
Outra limitação do estudo de caso-controle, diz respeito
à escolha do grupo controle, o que torna esse desenho
vulnerável a vieses de seleção e, conseqüentemente,
distorções da medida, em geral para uma superestimação
da mesma cuja ordem é função da magnitude do viés incorporado.
Um exemplo clássico dessa situação encontra-se em
estudo publicado por Gazolla et al. (2007). A medida de associação,
estimada em Odds Ratio, foi da ordem da centena
com intervalo de confiança bastante elástico (OR e IC), isto
é, segundo o estudo de caso-controle a mulher que é portadora
de doença periodontal tem 100 vezes mais chances
de ter filho de baixo peso que a mulher com periodonto
saudável. Já, no estudo de coorte, aqui apresentado, a
medida de associação encontrada foi em torno de dois,
o que equivale a dizer que a mulher com doença
periodontal tem o dobro do risco de ter filho de baixo peso
ao nascer.
Esse resultado, além de depor contra os estudos de casocontrole,
causa estranheza à comunidade epidemiológica,
já que na grande maioria das vezes as medidas de associação
encontram-se numa faixa inferior a dezena, para quase
todas as hipóteses de associações causais investigadas pela
comunidade científica. Reforçando assim, a superioridade
metodológica de estudos de seguimentos para avaliação da
hipótese, desde que sejam guardados os elementos essenciais
da ética, visto que a amostra, formada por mulheres
grávidas, não deve ser tomada apenas como instrumento,
mesmo sob o argumento do almejado desenvolvimento
científico.
Desse modo, esta investigação apresenta mais elementos
para adicionar ao campo de conhecimento sobre a possível
associação entre a doença periodontal materna e baixo
peso ao nascer.
CONCLUSÃO
Observou-se uma associação marginal estatisticamente
significante entre periodontite e baixo peso ao nascer, somente
quando se incluiu idade, número de consultas de prénatal,
hábito de fumar e renda no modelo estatístico, sugerindo
que a doença periodontal é um potencial fator associado
ao referido desfecho gestacional.
AGRADECIMENTOS
À Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado da Bahia
(FAPESB) pelo suporte financeiro.
126

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ABSTRACT
In an attempt to increase the body of evidence regarding
the controversial topic of maternal periodontal disease and
undesirable gestational outcomes, this investigation had
the aim of evaluating whether periodontal disease in
pregnant women is associated with low birth weight.
A prospective cohort study was conducted on a sample of
198 pregnant women: 53 in the exposed group
(with periodontitis) and 145 in the non exposed
group (without periodontitis). The women in the
exposed group had chosen not to receive periodontal
treatment (given that this study was nested inside
an intervention study), whereas the women in the non
exposed group were followed up over the same period. After
delivery, information on the newborns’ birth weight was
obtained. The analysis consisted of logistic regression
preceded by stratified analysis. The frequency of low birth
weight among the women with periodontitis was 24.53%,
while among those without periodontitis, it was 13.10%.
This difference was not statistically significant in the crude
comparison (RR crude
= 1.87; [0.98 4.27]), but after making
the due adjustments for age, number of prenatal
consultations, smoking habit and income, the association
presented statistical significance (RR adjusted
= 2.43; 95% CI [1.04
5.68]). These findings suggest that periodontal disease is a
risk factor for birth weight.
UNITERMS: Periodontitis; Infant, Low Birth Weight ;
Epidemiology.
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Endereço para correspondência:
Isaac Suzart Gomes Filho
Av. Getúlio Vargas, 379 – Centro
CEP: 44025-010 - Feira de Santana – Bahia - Brasil
E-mail: isuzart@gmail.com
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