EDITORIAL - Revista Sobrape

VOL. 18 - Nº 03
SETEMBRO 2008
EDITORIAL
Prezados leitores,
é com grande prazer que apresentamos mais uma edição de nosso periódico. E, nessa oportunidade, gostaríamos de agradecer
imensamente a colaboração que nossa equipe tem recebido a partir de nossos autores, revisores e associados para aprimorar seu
conteúdo e limites de circulação. Sabemos que ainda existe um longo caminho a ser trilhado, mas temos a certeza de estarmos na
direção correta.
Pedimos a todos que mais que críticas nos estendam as mãos em colaboração. E, aguardem por mais novidades...
Uma ótima leitura!
Abraços,
Sheila Cavalca Cortelli
Editora-chefe

REVISTA PERIODONTIA
SOBRAPE - SOCIEDADE BRASILEIRA
DE PERIODONTOLOGIA
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Revista Periodontia
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Jornalista Responsável: Sueli dos Santos (MTB 25034) SP
Editoração e Produção Gráfica: SP ARTE
Impressão:
Tiragem da Revista: 000 Exemplares
Periodicidade: Trimestral
ÍNDICE
7
20
28
34
40
REVISÃO DE LITERATURA
PRINCIPAIS MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
ENVOLVIDOS NA FISIOPATOLOGIA DA
PERIODONTITE – PAPEL DE MODULADORES
FARMACOLÓGICOS
Main inflammatory mediators involved in the physiopathology
of periodontitis – Role of pharmacological modulators
Vilma Lima1, Mirna Marques Bezerra, Renata Ferreira de
Carvalho Leitão, Gerly Anne de Castro Brito, Francisco Airton
Castro da Rocha, Ronaldo de Albuquerque Ribeiro
PRODUTOS FINAIS DE GLICOSILAÇÃO
AVANÇADA (AGE) E A EXACERBAÇÃO DA
DOENÇA PERIODONTAL EM DIABÉTICOS –
REVISÃO DE LITERATURA
Advanced glycation end products (AGE) and the exacerbation
of periodontal disease in diabetics patients - Review
Warley David Kerbauy, Fernando Reno de Lima, Fernando
Augusto Perrella, José Benedito Oliveira Amorim
TRANSMISSÃO DE BACTÉRIAS PERIODONTAIS
Transmission of periodontal bacteria
Anne Carolina Eleutério Leite, Daniela Corrêa Grisi, Maria do
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Francisco Valter Freitas, Daniela Ferreira Araújo
COMPORTAMENTO DA PROTEÍNA C REATIVA
EM PACIENTES COM DOENÇA PERIODONTAL
Serum levels of c-reactive protein in patients with periodontal
disease
Roberta Catapano Naves, Camila Oliveira Texeira de Freitas,
Mônica Dourado Silva Barbosa, Urbino da Rocha Tunes, Denis
Thiago Costa, Thiago da Silva Vieira
CASOS CLÍNICOS
FIBROMATOSE GENGIVAL HEREDITÁRIA:
RELATO DE CASO CLÍNICO
Hereditary Gingival Fibromatosis: a case report
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Pugliesi Alves de Lima, Francisco Emílio Pustiglioni, Roberto
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ARTIGOS ORIGINAIS
PRODUTOS QUÍMICOS EM
ENXAGUATÓRIOS COMERCIALIZADOS
EM CAMPINAS, BRASIL
Chemicals in commercial mouthwashes available in
Campinas, Brazil
Kleber Leilsson dos Santos, Camila Oliveira Lopes,
José Carlos Morais de Oliveira, Raquel Soares
Binotti, Celso Henrique de Oliveira
LESÕES PROLIFERATIVAS NÃO
NEOPLÁSICAS NO PERIODONTO:
ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO
Non neoplastic proliferative lesions on the
periodontum: an epidemiological study
Bruna Lavinas Sayed Picciani, Bruna Michalsky dos
Santos, Andréa Braga Moleri, Henrique Guilherme
de Castro Teixeira, Denise Gomes da Silva, Eduardo
Muniz Baretto Tinoco, Márcio Eduardo Vieira
Falabella
NORMATIZAÇÃO DO SUS E PASTORAL
DA CRIANÇA QUANTO À DOENÇA
PERIODONTAL E CONDIÇÃO
PERIODONTAL DAS GESTANTES
ACOMPANHADAS
Brasilian Plubic Health Care Sistem (SUS) and
Children Pastoral Care normatizations for
periodontal disease and evaluation of the attended
pregnant periodontal conditions
Juliana Madureira de Souza Lima Alonso, Luciana de
Fátima Custódio, Sigmar de Mello Rode, Jorge
Alberto Cordón Portillo
RELAÇÃO ENTRE A PERDA ÓSSEA
PERIODONTAL E A RESPOSTA CLÍNICA
DA POLPA DENTAL AO ESTÍMULO
TÉRMICO
Relation between periodontal bone loss and clinical
response of dental pulp to thermal stimulation.
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo, Elizangela
Partata Zuza, Ana Emília Farias Pontes, Juliana Rico
Pires, Ana Luiza Vanzato Carrareto, Osvaldo
Eduardo Aielo
46
52
57
63
Reduction of IL-18 levels in the crevicular gingival
fluid after non surgical periodontal treatment
Bernardo Oliveira de Campos, Marília da silva
Bittencourt, Ricardo Guimarães Fischer & Carlos
Marcelo da Silva Figueredo
EFEITO DA PRÓPOLIS NO
CRESCIMENTO IN VITRO DE
MICRORGANISMOS ASSOCIADOS À
PERIODONTITE EM PACIENTES HIV-
POSITIVO
Effect of propolis on in vitro growth of
microrganisms associated with periodontitis in HIV
positive patients
Eliana Cristina Fosquiera, João Paulo Steffens, Stella
Maria Glaci Reinke, Ricélia Cecília Possagno, Vitoldo
Antonio Kozlowski Junior, Eluise Cristina de
Rezende, Elizabete Brasil dos Santos
EFEITOS ANTIPLACA E ANTI-GENGIVITE
ASSOCIADOS AO USO DE UM ANTI-
SÉPTICO BUCAL CONTENDO ÓLEOS
ESSENCIAIS NO PROTOCOLO
TERAPÊUTICO “DESINFECÇÃO DE
BOCA-TOTAL EM ESTÁGIO ÚNICO”
Anti-plaque and anti-inflammatory effects
associated with an essential-oils containing
mouthrinse in the “one-stage full-mouth
disinfection” therapeutic protocol
Juliana Guimarães dos Santos, Davi Romeiro Aquino,
Aline Mantovane, Karina Machado, José Roberto
Cortelli, Gilson César Nobre Franco, Fernando de
Oliveira Costa, Sheila Cavalca Cortelli
PALITO DENTAL: RAZÕES PARA SUA
UTILIZAÇÃO E PERFIL CULTURAL DE
USUÁRIOS
Dental toothpick: reasons for its utilization and
cultural profile of users
Fabrício Batistin Zanatta, Eduardo Machado, Sabrina
Carvalho Gomes, Cassiano Kuchenbecker Rösing
EDITORIAL
77
83
90
3
REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE IL-18 NO
FLUIDO GENGIVAL APÓS TRATAMENTO
PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO
69
RELAÇÃO DE REVISORES
NORMAS PARA PREPARAÇÃO E
PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
97
98

VOL. 18 - Nº 03 - SETEMBRO 2008
REVISTA PERIODONTIA v. 18, n. 03, 2008. São Paulo: Sociedade Brasileira de
Periodontologia.
TRIMESTRAL
ISSN 0103-9393
CDD 617.6
CDD 617.632005
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6

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
PRINCIPAIS MEDIADORES INFLAMATÓRIOS
ENVOLVIDOS NA FISIOPATOLOGIA DA PERIODONTITE –
PAPEL DE MODULADORES FARMACOLÓGICOS
Main inflammatory mediators involved in the physiopathology of periodontitis – role of
pharmacological modulators
Vilma Lima 1 , Mirna Marques Bezerra 2 , Renata Ferreira de Carvalho Leitão 3 , Gerly Anne de Castro Brito 4 , Francisco Airton
Castro da Rocha 5 , Ronaldo de Albuquerque Ribeiro 6
RESUMO
A periodontite é uma doença inflamatória caracterizada
por infiltrado leucocitário, perda de tecidos de sustentação,
reabsorção do osso alveolar e formação de bolsas
periodontais. A gravidade da doença está associada com
os mecanismos de resposta do hospedeiro a fatores
microbianos uma vez que componentes dessas bactérias
são capazes de ativar as células de defesa do hospedeiro
determinando a liberação de mediadores que estimulam o
dano tecidual. Esses mediadores incluem uma variedade
de moléculas tais como citocinas, especialmente IL-1β e
TNF-α; prostaglandinas, como PGE 2
; enzimas hidrolíticas,
como as metaloproteinase de matriz (MMP) e o óxido nítrico
(NO), um mediador importante que determina eventos de
sinalização extra e intracelular, produzindo dentre outros
efeitos biológicos, relaxamento da musculatura lisa, com a
conseqüente vasodilatação e broncodilatação. Além disso,
o NO atua em eventos inflamatórios afetando o metabolismo
ósseo. Em conjunto, esses mediadores são responsáveis
pela extensão e gravidade da doença. O objetivo
dessa revisão foi discutir os principais mediadores inflamatórios
envolvidos na patogênese da doença periodontal e
o papel de moduladores farmacológicos nesse processo,
na perspectiva de contribuir para a compreensão dos fenômenos
associados com a lise óssea e a busca de tratamentos
que possam alterar o curso evolutivo da doença
periodontal.
UNITERMOS: periodontite, citocinas, prostaglandinas,
metaloproteinases, óxido nítrico. R Periodontia 2008;
18:07-19.
Recebimento: 31/10/07 - Correção: 04/03/08 - Aceite: 31/05/08
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia da Periodontite
A periodontite é uma doença inflamatória crônica
caracterizada por infiltração de leucócitos, perda
de tecido conjuntivo, reabsorção de osso alveolar e
formação de bolsa periodontal. Neste processo, o
papel da bactéria e a resposta do hospedeiro na
periodontite foram reconhecidos há muito tempo.
Juntos, estes dois fatores conduzem à liberação de
mediadores inflamatórios e, finalmente, perda de
osso alveolar (ASSUMA et al., 1998).
Os processos inflamatórios e imunológicos se instalam
nos tecidos orais para protegê-los contra a presença,
invasão e disseminação de microrganismos e
seus produtos. Em alguns casos, essas reações de
defesa do hospedeiro podem ser prejudiciais por serem,
também, passíveis de danificar as células e estruturas
vizinhas do tecido conjuntivo. Ademais, as
reações imunoinflamatórias, cuja extensão alcança
os níveis mais profundos do tecido conjuntivo, indo
além da base do sulco gengival, poderão envolver o
osso alveolar nesse processo destrutivo. Dessa forma,
tais processos “defensivos” podem, paradoxalmente,
responder pela maior parte da lesão tecidual
observada na gengivite e na periodontite
(MADIANOS et al., 2005).
7

R. Periodontia - 18(3):7-19
Uma vez instalada a doença, diversos fatores podem,
eventualmente, interferir na progressão da inflamação, agravando-a.
A extensão e a gravidade da lesão estão relacionadas
com o nível de resistência do hospedeiro aos fatores
microbianos, pois bactérias e seus produtos são capazes de
iniciar respostas locais do hospedeiro. Estas respostas envolvem
geração de alguns mediadores inflamatórios como
citocinas e prostaglandinas; fatores de crescimento; elaboração
de enzimas líticas; além do recrutamento de células
inflamatórias e ativação de osteoclastos, as quais formam a
base da destruição periodontal (WAHL et al., 1993;
ALEXANDER et al., 1996; ASSUMA et al., 1998).
Metabolismo ósseo
O osso é um tecido que contém células vitais que produzem
e respondem a vários estímulos externos e internos.
Assim como outros tecidos conjuntivos, depois de formado,
é continuamente destruído e renovado por atividade celular,
em resposta a diversos fatores sistêmicos e locais e estresse
mecânico. Esse processo de remodelagem ocorre através de
ações coordenadas dos osteoclastos e dos osteoblastos que
agem em porções discretas do tecido. Os fatores que regulam
estes efeitos são gerados sistemicamente ou produzidos
no local, tais como os metabólitos do ácido araquidônico,
os fatores de crescimento e as citocinas (MUNDY, 1991;
DIZIAK, 1993).
Num estado fisiológico normal existe um acoplamento
entre reabsorção e formação relacionadas com a
remodelagem óssea. Entretanto, em várias doenças metabólicas
que podem acometer os ossos ocorrem anormalidades
nesta coordenação. Isso é comumente causado pelo
desequilíbrio entre os processos de reabsorção e
neoformação óssea (MUNDY, 1991). Como por exemplo, nas
osteoporoses há um relativo excesso de destruição óssea,
comparada com sua respectiva formação. Nesse caso, o osso
é gradativamente perdido durante o avanço da idade ou após
o período da menopausa. Em algumas fases da doença, tal
alteração pode ser devida a um aumento absoluto na
reabsorção e, em outras fases, a um decréscimo absoluto
na formação óssea (WACTAWSKI-WENDE et al., 1996).
Os mecanismos que afetam o balanço entre reabsorção
e formação não são completamente compreendidos. No entanto,
há crescente evidência de que uma cascata complexa
de eventos relacionando fatores autócrinos e parácrinos do
hospedeiro estejam envolvidos na regulação desse metabolismo
(MUNDY, 1991).
O primeiro evento celular da seqüência de remodelagem
óssea consiste na formação e ativação dos osteoclastos. Os
osteoblastos, entretanto, exercem um papel regulatório em
apoio a essa atividade. O tecido que é removido é, subseqüentemente,
reposto pela ação das células osteoblásticas,
o que leva à formação de elementos da matriz orgânica e
sua eventual mineralização (DIZIAK, 1993).
Os eventos relacionados com a formação óssea incluem
atração dos precursores de osteoblastos para o sítio do
defeito ósseo, a partir de um processo de quimiotaxia, e
estimulação da proliferação e maturação destes precursores,
os quais são capazes de sintetizar as proteínas ósseas,
ou seja, colágeno tipo I, osteocalcina, osteopontina, fosfatase
alcalina, proteoglicanos e outros componentes estruturais.
Além disso, ocorre também a síntese de fatores regulatórios
de crescimento, os quais são estocados dentro da matriz
óssea por curto período de tempo, quando então, acontece
a mineralização dessa estrutura (MUNDY, 1991).
Quanto à destruição óssea, está claro que os
osteoclastos podem tornar-se ativados por mudanças na
superfície mineral do osso. São formados a partir de precursores
hematopoiéticos da medula, os quais interagem com
os elementos formados do sangue, como linfócitos,
monócitos e granulócitos. Após a maturação dos progenitores,
a fase de reabsorção óssea osteoclástica ocorre por
um período de dez dias (MUNDY, 1991).
Nos últimos anos tem existido um aumento marcante
na compreensão sobre o papel das citocinas geradas no ambiente
ósseo. Estas citocinas podem ser geradas por células
imunes, tais como os linfócitos e monócitos na cavidade medular
ou por outras células ósseas, particularmente as células
da linhagem osteoblástica. Elas incluem as IL-1α e β, o
TNF (TNF-α), a linfotoxina (TNF-β), a IL-6, o Fator de Indução
de Diferenciação, também chamado de Fator Inibitório de
leucemia, a 1,25 dihidroxivitamina D, o IFN-γ, o TGF-β e,
ainda, o antagonista de receptor de IL-1, IL-1ra (MUNDY,
1991).
A PGE 2
é o principal metabólito do ácido araquidônico e
pode ser produzida pela maioria das células. Possui efeito
significante sobre o metabolismo ósseo e seu possível papel
na reabsorção óssea estimulada por IL-1 tem sido extensivamente
estudado com resultados conflitantes (TATAKIS, 1993).
Alguns estudos in vitro têm mostrado que a inibição da síntese
de PG não tem efeito sobre a atividade de reabsorção
óssea mediada por IL-1 (THOMSON et al., 1986). Outros
achados in vitro sugerem que, embora as PGs contribuam
para o processo de reabsorção através do aumento do efeito
da IL-1, esta não requer PGs para seu efeito de reabsorção
(TATAKIS, 1993).
As PGs estão envolvidas no recrutamento de osteoclastos
estimulados por IL-1, podendo afetar as células progenitoras
dos mesmos, além de promover sua diferenciação. De modo
8

R. Periodontia - 18(3):7-19
geral, as evidências sugerem que a IL-1 tem efeitos sobre a
reabsorção dependentes e independentes de PGs (TATAKIS,
1993).
REVISÃO DA LITERATURA
Citocinas e periodontite
Diversos estudos apontam as citocinas como importantes
mediadores associados à patogênese da periodontite.
Produtos bacterianos induzem a síntese de citocinas pró-inflamatórias,
como interleucina-1 beta (IL-1β), interleucina-6
(IL-6), interleucina-8 (IL-8) e fator de necrose tumoral (TNF)
principalmente por macrófagos (GARRINSON et al. 1988,
LINDEMANN et al. 1988, AGARWAL et al., 1995).
Dentre as várias citocinas, destacam-se o TNF e a IL-1,
mediadores que podem potencialmente participar nesse processo.
Tais citocinas estimulam a reabsorção óssea diretamente
por induzir a proliferação de progenitores de
osteoclastos, e indiretamente por estimular a atividade de
reabsorção dos osteoclastos maduros (ASSUMA et al., 1998),
e por aumentar a síntese de colagenases (McGEE et al.,
1998).
Tem sido demonstrado que o bloqueio de TNF-α ou de
IL-1 contribui sobremaneira para a inibição de aproximadamente
80% do recrutamento de células inflamatórias e redução
de 60% da perda óssea que ocorre na periodontite. A
magnitude dessa inibição deveria ser inesperada devido ao
papel primário atribuído às prostaglandinas nesse processo
durante muitos anos (ASSUMA et al., 1998). Contudo, sabese
que o papel das citocinas é de suma importância para o
desencadeamento e perpetuação das periodontites.
Além das citocinas IL-1 e TNF, um papel relevante para
IL-6 tem sido sugerido na regulação da reabsorção mediada
por citocinas, visto que IL-6 aumenta a reabsorção óssea estimulada
por IL-1 e por TNF (MUNDY, 1991). Kurihara et al.,
(1990) demonstraram que IL-6 é capaz de estimular a formação
de osteoclastos a longo prazo em culturas de medula
humana, além da diferenciação de precursores
osteoclásticos em osteoclastos maduros, não apresentando,
porém, efeitos diretos em osteoclastos maduros (DZIAK,
1993). Da mesma forma, IL-1, TNF-α e TNF-β apresentam
efeitos similares a IL-6 na estimulação da formação de células
osteoclásticas (PFEILSCHIFTER et al., 1989). Isso implica
dizer que a IL-6 pode ser um importante alvo na modulação
da resposta osteoclástica observada na periodontite.
Adicionalmente, atenção especial vem sendo dada a IL-
10, uma citocina antiinflamatória, também conhecida por
suas propriedades imunossupressoras no controle da perda
óssea periodontal. A IL-10 pode ser produzida por linfócitos
T e B, monócitos e macrófagos ativados e tem sido implicada
na supressão da destruição tecidual (GOUTOUDI et al.,
2004). Sabe-se que agentes como as metilxantinas, a exemplo
da pentoxifilina, apresentam além de suas propriedades
inibidoras de citocinas pró-inflamatórias, capacidade de aumentar
a síntese de IL-10. Vale salientar, que os níveis dessa
citocina podem ser críticos na regulação imune, controlando
o balanço entre as respostas inflamatórias inatas e as
respostas humorais adquiridas (YAMAZAKI et al., 2001). Dessa
forma, as citocinas podem participar da fisiopatologia das
periodontites desencadeamento e perpetuação de mediadores
imunoinflamatórios.
Apesar da extensa literatura a esse respeito, falta ainda
uma definição exata do papel da imunoinflamação na
periodontite em respostas aos agentes patogênicos, especialmente
por que a periodontite é mais facilmente estudada
retrospectivamente no homem e, ainda, marcadores clínicos
confiáveis, utilizados para detectar a atividade da doença,
não são avaliáveis na prática clínica (GRIFFITHS et al.,
1988). Nesse sentido, o uso de um modelo animal, no qual
determinados parâmetros locais e sistêmicos possam ser estudados
prospectivamente são bastante interessantes
(KLAUSEN, 1991). Existem várias maneiras de se induzir doença
periodontal em ratos, como, por exemplo, introduzindo
experimentalmente bactérias específicas ou seus próprios
produtos no sulco gengival (BAB et al., 1979; IJUHIN,
1988). Outro modo de se induzir a periodontite nestes animais
é através da inserção de fio de sutura, em torno do
colo de um dos dentes molares (LIMA et al., 2000; Bezerra
et al., 2000). Assim, seja como corpo estranho ou como fator
retentivo à microbiota oral, a presença do fio incita uma
resposta local que muito se assemelha à periodontite humana
(BEZERRA et al., 2000).
Nos últimos anos, foram realizados diversos estudos utilizando
um modelo animal onde a periodontite pode ser
induzida, reproduzida e facilmente mensurável. Assim, utilizando
fio de náilon em torno dos molares superiores de ratos
Wistar, a perda óssea alveolar é induzida de forma
significante com pico entre sete e onze dias (BEZERRA et al.,
2000; LIMA et al., 2000). Vale salientar que, sendo o náilon
um material que menos contribui para acúmulo microbiano,
o fio utilizado especialmente em monofilamento deve atuar,
sobretudo, como um corpo estranho estimulando a resposta
local. Nesse aspecto, demonstrou-se também o quão interessante
tem sido o uso de agentes farmacológicos enquanto
moduladores da resposta inflamatória.
Diante do fato que a periodontite pode tanto contribuir
para alterações sistêmicas importantes, favorecendo o aumento
do risco de doença cardiovascular (VETTORE, 2003),
9

R. Periodontia - 18(3):7-19
diabetes (PUCHER & STEWART, 2004) ou nascimento de bebês
prematuros (OFFENBACHER, 1996), como também pode
sofrer influências de condições sistêmicas, parece interessante
verificar o efeito de determinados medicamentos utilizados
na prática clínica com objetivos terapêuticos diversos à abordagem
periodontal.
Prostaglandinas e Periodontite
As prostaglandinas (PG) exercem várias funções nas reações
inflamatórias, contribuindo principalmente nos fenômenos
de aumento de permeabilidade vascular e
vasodilatação na microcirculação (MONCADA et al., 1973).
A formação das PG está sob o controle das isoenzimas
cicloxogenases 1 e 2 (COX-1 e COX-2). COX-1 é expressa
constitutivamente no estômago, rins, musculatura lisa
vascular e plaquetas, levando à formação de pequenas quantidades
de PG necessárias para a homeostase (SMITH et al.,
1994). Por outro lado, a expressão de COX-2 pode ser
induzida em diferentes células (neutrófilos, monócitos,
macrófagos, células endoteliais) por estímulos inflamatórios
(IL-1, TNF, LPS) contribuindo para produção de grandes quantidades
de PGs nos sítios inflamatórios (VANE & BOTING,
1995). Recentemente, foi descrita uma terceira isoenzima
ciclooxigenase (COX-3) que compartilha características
catalíticas e estruturais tanto da COX-1 como da COX-2
(CHANDRASEKHARAN et al., 2002). Entretanto, mais estudos
ainda são necessários para esclarecer o papel de COX-3,
caracterizando o padrão específico da expressão da COX-3
em condições fisiológicas e patológicas.
Com base nessas observações foi sugerido que COX-2 é
o alvo relevante para os efeitos terapêuticos de fármacos
antiinflamatórios não esteroidais (AINES), enquanto a inibição
de COX-1 seria responsável pelos efeitos colaterais comuns
dos AINES (ulcerações e hemorragia da mucosa gástrica,
redução do fluxo sanguíneo renal e alterações na coagulação
sanguínea (VANE & BOTING, 1996).
Embora a relação entre COX-1/COX-2 e efeitos colaterais
e terapêuticos dos AINES pareça elucidada é interessante
avaliar esses achados sob a luz de estudos animais que revelaram
um papel protetor da COX-2 no estômago, rim, coração,
vasos e sistema reprodutor (CORUZZI et al., 2004). De
fato, recentemente foi demonstrada a associação entre agentes
seletivos para COX-2 (rofecoxib) e distúrbios
cardiovasculares graves (DAVIES & JAMALI, 2004). Com base
nesses achados, é válido considerar que cada uma das
isoformas da COX parece exercer papéis importantes na fisiologia
celular, sendo também provável que ambas isoformas
participem do processo inflamatório, cada uma sob circunstâncias
particulares.
As principais alterações inflamatórias observadas na
periodontite incluindo eritema gengival, edema e reabsorção
óssea podem ser, pelo menos em parte, mediadas por ações
diretas das prostaglandinas, particularmente aquelas da série
E (PGE 2
) (OFFENBACHER et al., 1993; CHOI et al., 2005).
De fato, estudos sugerem que a concentração de PGE 2
no
fluido gengival pode ser utilizada como um marcador da
periodontite (HEASMAN et al., 1998; CHOI et al., 2005). Foi
demonstrado que pacientes com periodontite apresentam
elevados níveis de PGE 2
no fluido gengival (OFFENBACHER
et al., 1986).
As prostaglandinas possuem efeito significante sobre o
metabolismo ósseo e seu potencial papel na reabsorção óssea
através da atividade da IL-1 tem sido extensivamente
estudado (TATAKIS, 1993, RUWANPURA et al., 2004). Alguns
estudos in vitro têm demonstrado que a inibição da síntese
de prostaglandinas não possui efeito sobre a atividade de
reabsorção óssea mediada por IL-1 (THOMSON et al., 1986).
Isto pode ser explicado por outros achados in vitro os quais
sugerem que embora as prostaglandinas possam contribuir
para o processo de reabsorção através do aumento do efeito
da IL-1, ela não é essencial para a reabsorção via esta
citocina. De modo geral, as evidências sugerem que a IL-1
tem efeitos sobre a reabsorção dependentes e independentes
de prostaglandinas (TATAKIS, 1993).
Vários estudos demonstram que a concentração de PGE 2
no fluido gengival pode ser utilizada como um marcador clínico
e subclínico da periodontite tendo em vista a elevação
progressiva desse mediador a partir de gengivas saudáveis
até formas mais graves da doença periodontal
(OFFENBACHER et al. 1984, 1986,1989, 1993; HEASMAN
et al., 1998).
Uma das maneiras de se inibir a síntese de
prostaglandinas é através da inibição da COX pelos AINES.
Esses agentes são usados como adjuvantes na terapia
periodontal e alguns autores sugerem que a capacidade dos
AINES de reduzir a reabsorção óssea da periodontite se deve
à inibição de PGE 2
. Foi demonstrado que indometacina, um
clássico e potente antiinflamatório não esteroidal não-seletivo,
reduz a magnitude da periodontite (DIONNE &
BERTHOLD, 2001). De forma interessante, demonstrou-se
que IL-1 induz a produção de PGE 2
em fibroblastos e outras
células do tecido conjuntivo, o que levaria à expressão e ativação
de genes para metaloproteinases (MMP). Se a produção
de PGE 2
é inibida não haveria efeitos sobre a expressão
dos genes das MMP. Este pode ser um mecanismo pelo qual
os AINES retardariam a degradação de osso e colágeno
(WANG et al., 2005).
Embora a reabsorção óssea seja reduzida pelos AINES,
10

R. Periodontia - 18(3):7-19
sua abolição completa nem sempre é observada
(OFFENBACHER et al., 1992; PAQUETTE et al., 2000). Essa
observação está de acordo com as evidências que implicam
outros mediadores (IL-1, TNF-α) na periodontite e que tais
mediadores são freqüentemente dependentes da presença
de PGE 2
, o que sugere a atuação conjunta desses mediadores
deve ser mais importante que a ação isolada de cada um
desses (PAGE, 1991; RUWANPURA et al., 2004).
O principal objetivo da terapia periodontal é controlar a
lesão inflamatória de tal forma que a destruição progressiva
do periodonto possa ser interrompida ou, pelo menos, retardada.
O bloqueio da resposta do hospedeiro juntamente
com o controle das bactérias periodontopatogênicas representa
um conceito emergente no tratamento da periodontite.
Tais estratégias terapêuticas têm sido empregadas a partir
da observação de que mediadores inflamatórios (IL-1, PGE 2
)
podem desempenhar importante papel na patogênese da
periodontite (PAGE, 1991; AIRILA-MANSSON et al., 2006).
Metaloproteinases e Periodontite
A perda progressiva dos constituintes da matriz levando
à perda óssea é uma etapa comum na patogênese de doenças
ósseas inflamatórias como a periodontite (PRESHAW
et al., 2004). Evidências crescentes sugerem que a ativação
de enzimas proteolíticas, incluindo uma família de enzimas
metal-dependentes chamadas metaloproteinases de matriz
(MMP), é responsável pela destruição do colágeno durante
doenças inflamatórias (SORSA et al., 2004). Provavelmente,
um descompasso entre a ativação das MMP e a inibição de
seus inibidores endógenos promove a destruição patológica
dos componentes da matriz extracelular (PAGE, 1991; SORSA
et al., 2004).
A colagenase e outras MMP estão presentes nos tecidos
e fluidos gengivais cronicamente inflamados, observando-se
após tratamento periodontal redução significativa da
atividade colagenolítica no fluido gengival (MANCINI et al.,
1999; SORSA & GOLUB, 2005).
As MMP são produzidas por macrófagos, fibroblastos residentes,
queratinócitos e a enzima pré-formada está presente
nos polimorfonucleares (PMNs) (MANCINI et al., 1999).
Essas células desempenham importante papel na destruição
tecidual periodontal. Progressos na elucidação da
fisiopatologia de doenças inflamatórias crônicas têm levado
a um novo conceito envolvendo a inibição das MMP como
alternativa terapêutica para o tratamento da periodontite
(SORSA et al., 2004; SORSA & GOLUB, 2005). A produção e
liberação das MMP são reguladas por citocinas tais como
TNF-α e IL-1β (NAITO & YOSHIKAWA, 2005). Estas citocinas
liberam MMP por um mecanismo dependente de PGE 2
.
Observou-se que baixos níveis de PGE 2
são requeridos para
uma liberação ótima de MMP. Entretanto, a liberação de IL-
1β e TNF-α, assim como a atividade dos genes das MMP
são suprimidas por altos níveis de PGE 2
. A análise deste último
mecanismo mostra que altos níveis de PGE 2
parecem ter
um papel inibitório, controlando a degradação da matriz
extracelular que ocorre na periodontite. Essas respostas variadas
das células à PGE 2
sugerem que esse mediador desempenha
ações supressoras e estimulatórias na progressão
da periodontite (NAITO & YOSHIKAWA, 2005).
As tetraciclinas têm sido largamente usadas como terapia
adjuvante nas periodontites (GOLUB et al., 2001;
PRESHAW et al., 2004). Embora inicialmente atribuída a suas
propriedades antimicrobianas, a eficácia clínica das
tetraciclinas modificadas na periodontite parece se dever a
sua atividade antiinflamatória intrínseca, uma vez que baixas
doses (não antimicrobianas) de doxiciclina, uma
tetraciclina semi-sintética reduz a perda de inserção e a atividade
excessiva de colagenase no fluido gengival de pacientes
com periodontite (THOMAS et al., 2000; CATON et al.,
2000; PRESHAW et al., 2004). Desta forma, a inibição da atividade
das MMP seria então responsável pelos efeitos protetores
das tetraciclinas na periodontite. Ademais, estudos in
vivo e in vitro mostraram que as tetraciclinas modificadas disponíveis
comercialmente, como a doxiciclina, podem inibir a
atividade de colagenases por um mecanismo independente
de sua eficácia antimicrobiana (SORSA & GOLUB, 2005).
Embora os mecanismos dessa inibição não sejam compreendidos,
o bloqueio das MMP pelas tetraciclinas pode
ser relacionado à capacidade de ligação dessas drogas a íons
metálicos (Ca +2 , Zn +2 ), uma vez que essas enzimas
(colagenase e gelatinase) requerem íons Zn +2 no seu sítio
ativo e íons Ca +2 para estabilizar a sua conformação
molecular. Além de suas propriedades anticolagenase, as
tetraciclinas são também potentes inibidores da função
osteoclástica e da reabsorção óssea (SORSA & GOLUB, 2005).
Óxido Nítrico e Periodontite
O óxido nítrico (NO) é um mensageiro molecular com
múltiplas funções biológicas produzido por diversos tipos de
células. Desempenha papel relevante em várias áreas, como
na transmissão de estímulos nervosos, na fisiologia pulmonar,
na coagulação sanguínea, na defesa e imunidade, incluindo
a modulação de respostas inflamatórias (MONCADA
et al., 1991). É formado a partir do aminoácido L-arginina
por um grupo de enzimas denominadas NO sintetases (NOS).
Três isoformas distintas de NOS foram identificadas: uma
isoforma neuronal (NOSn), inicialmente isolada do cérebro
(BREDT et al., 1991; SESSA et al., 1992), uma endotelial
11

R. Periodontia - 18(3):7-19
(NOSe), isolada do endotélio (LAMAS et al., 1992) e uma
isoforma induzida (NOSi), isolada inicialmente de macrófagos.
Ambas NOSe e NOSn são constitutivamente expressas em
seus leitos de origem e, por essa razão, são referidas como
enzimas NOS constitutivas (NOSc) (EVANS & RALSTON,
1996).
A atividade das NOSc é dependente da concentração
citosólica de cálcio (Ca 2+ ) que aumenta em decorrência de
vários estímulos fisiológicos, liberando NO em pequenas
quantidades (concentrações picomolares) (MONCADA et al.,
2001). A NOSi é regulada em nível transcripcional em resposta
a estímulos inflamatórios, como citocinas pró-inflamatórias,
endotoxinas, hipóxia e estresse oxidativo, ao passo
que glicocorticóides, citocinas antiinflamatórias, como
interleucina-4 (IL-4), interleucina-10 (IL-10) e o fator de transformação
de crescimento (TGF-β) suprimem a produção de
NO (MONCADA et al., 1991; BOGDAN et al., 1994). A ativação
da NOSi, independe da concentração do cálcio
intracelular, resulta na liberação de maior quantidade de NO
(concentrações nanomolares) por períodos mais longos
(NATHAN & XIE, 1994). O NO produzido em altas concentrações
atua como uma molécula citotóxica contra fungos,
bactérias, protozoários e células tumorais (MONCADA et al.,
1991; WONG & BILLIAR, 1995). Por outro lado, essa liberação
de NO produz outras conseqüências biológicas, as quais
incluem vasodilatação e danos aos tecidos do hospedeiro,
resultando em apoptose, lesão tecidual e dor (MONCADA
et al., 1991; BOGDAN et al., 1994; SZABÓ, 1996). Os
metabólitos ativos de NO, como nitrito, nitrato, nitrosaminas
e, principalmente, peroxinitrito, ânion citotóxico formado pela
reação do NO com o superóxido são responsáveis por muitos
dos efeitos tóxicos de NO, como inibição da respiração
mitocondrial e danos a proteínas e DNA. Como resultado,
ocorrem alterações genéticas, perda da função protéica,
necrose e apoptose (WINK et al., 1998; LALA &
CHAKRABORTY, 2001, BEZERRA et al., 2004).
Os efeitos paradoxais do NO têm sido apontados em
várias pesquisas que envolvem essa molécula, em tecidos e
circunstâncias diversas, participando tanto das funções fisiológicas
normais, como da injúria tecidual. No metabolismo
ósseo, a produção constitutiva de pequenas quantidades
de NO por osteoblastos desempenha um importante papel
na regulação do crescimento dessas células, enquanto altas
concentrações de NO, produzidas pela NOSi, via ativação
de citocinas, estão associadas à redução da formação óssea,
observada em algumas condições clínicas, como na
osteopenia inflamatória (PFEILSHIFTER et al., 1987). Resultados
semelhantes foram obtidos em estudos sobre a atividade
osteoclástica. Esses estudos sugerem que uma produção
basal de NO por osteoclastos, via NOSc, exerce uma ação
supressiva autócrina na atividade de reabsorção óssea dessas
células (KASTEM et al., 1994), e que a inibição desses
níveis basais pode ter um impacto dramático na perda óssea
localizada e na integridade de todo o osso (SUNYER et al.,
1996). Por outro lado, grandes quantidades de NO podem
atuar como estimulador da reabsorção óssea, uma vez que
inibidores da NOS suprimiram a atividade de osteoclastos
isolados e inibiram a reabsorção óssea estimulada por IL-1 e
TNF (RALSTON et al., 1995).
Na cavidade oral, acredita-se que quantidades de NO
presente nos tecidos periodontais e saliva façam parte dos
mecanismos naturais não específicos de defesa contra bactérias
patogênicas, enquanto maiores concentrações de NO
contribuam para a destruição tecidual, inclusive periodontal
(UÐAR-CANKAL & OZMERIC, 2006).
Sabe-se que a doença periodontal possui um caráter
imunoinflamatório associado a bactérias gram-negativas,
como Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia e
Aggregatibacter actinomycetemcomitans (SOCRANSKY &
HAFFAJEE, 1992). Demonstrou-se maior produção de NO
por macrófagos de ratos, induzida por essas bactérias
periodontopatogênicas (BLIX et al., 1998; FROLOV et al.,
1998; SHAPIRA et al., 1998). O LPS dessas bactérias estaria
induzindo diretamente células residentes ou células imigrantes
a expressar NOSi ou desencadeando uma resposta imune
com liberação de citocinas com, subseqüentemente, expressão
de NOSi (PAGE, 1991; SEYMOUR et al., 1993). Dessa
forma, as bactérias da cavidade oral e citocinas inflamatórias
induzem maior síntese de NO nos tecidos periodontais.
A conseqüência local da alta produção de NO não apenas
está envolvida com os mecanismos de defesa do hospedeiro,
mas também contribui para o dano tecidual, causando
destruição dos tecidos de sustentação do dente (LOHINAI
et al., 1998). É provável que componentes da parede de bactérias
gram-negativas mortas por NO ou pelo peroxinitrito
(ânion citotóxico formado pela reação do NO com o
superóxido) exerçam um feedback positivo na produção de
NO. Da mesma forma, a produção de citocinas e outros
mediadores inflamatórios contribuem para uma amplificação
local da resposta imune que é, em parte, responsável
pela destruição do periodonto durante a progressão da doença
periodontal (LOHINAI et al., 1998). Ainda demonstrouse
a expressão e ativação de metaloproteinases (MMP) por
NO, o que contribui para a destruição tecidual observada
na doença periodontal (BRENNAN et al., 2003).
Corroborando com os estudos citados, tem sido detectada
maior expressão da NOSi em tecidos com doença
periodontal em relação a tecidos sadios na periodontite em
12

R. Periodontia - 18(3):7-19
humanos (LAPPIN et al., 2000; BATISTA et al.,2002; SKALERIC
et al., 2006;) ou em modelos com roedores (LOHINAI &
SZABÓ, 1998; RODINI et al., 2008), assim como níveis maiores
de L-arginina e L-citrulina, precursor e co-produto da síntese
de NO, respectivamente (MATEJKA et al., 1998). Uma
vez que a L-citrulina está relacionada à formação de NO,
quantidades elevadas de L-citrulina indicam aumento dos
níveis de NO nos tecidos periodontais. De fato, um estudo
recente sugeriu que a excreção de NO na saliva pode ser
utilizado como um potencial marcador biológico no diagnóstico
e monitoramento da doença periodontal crônica,
uma vez que altos níveis de NO foram detectados na saliva
de portadores dessa doença (REHER et al., 2007).
Os efeitos do excesso de NO na mucosa gengival contribuem
para o desenvolvimento dos sintomas mais freqüentes
da periodontite em humanos. Nesse caso, o rubor
gengival pode ser explicado pelo seu efeito vasodilatador; o
inchaço gengival devido ao aumento da permeabilidade
vascular. Ademais, o sangramento à sondagem pode ser atribuído
ao efeito inibitório do NO na agregação plaquetária.
Além disso, a reabsorção óssea pode ser resultado do efeito
estimulatório de NO na atividade de osteoclastos
(HUKKANEN et al., 1995; LOHINAI et al., 1998), visto o NO
ter sido apontado como mediador adicional aos efeitos das
citocinas no metabolismo ósseo e o fato das citocinas serem
importantes reguladores da síntese de NO em vários tipos
celulares (MAcINTYRE et al., 1991; LOWIK et al., 1994;
RALSTON et al., 1996; EVANS & RALSTON, 1996). Nesse
contexto, vários estudos demonstraram o envolvimento de
NO como mediador da reabsorção óssea em condições associadas
à ativação de citocinas, como na artrite reumatóide,
osteoporose pós-menopausa (EVANS & RALSTON, 1996) e
periodontite (LAPPIN et al., 2000; KATO et al., 2001; LOHINAI
et al., 2001, LEITÃO et al., 2004, LEITÃO et al., 2005).
Todas essas evidências sugerem a participação do NO
na resposta inflamatória da periodontite, porém, o modo de
ação desse radical livre ainda requer maiores investigações.
DISCUSSÃO
Mediadores inflamatórios, como citocinas,
prostaglandinas e óxido nítrico, participam na fisiopatologia
da periodontite, o que torna bastante razoável considerar
sua relevância na amplificação e perpetuação do processo à
luz de estudos que buscam avaliar a atividade desses mediadores
inflamatórios no curso evolutivo da periodontite a
partir de modulações farmacológicas relevantes na prática
clínica,
A clorpromazina, um fármaco clinicamente utilizado
como um neuroléptico, tem demonstrado possuir também
a capacidade de reduzir diversas citocinas, radicais livres e
outros mediadores (KOMODA et al., 1985b). Um outro aspecto
interessante desse fármaco consiste no seu potencial
em alterar o metabolismo ósseo, seja aumentando a perda
óssea (KOMODA et al., 1985b; KOMODA et al., 1988) ou
inibindo a reabsorção óssea, de uma maneira concentraçãodependente,
sem afetar a sobrevivência dos osteoclastos,
nem a das células tipo osteoblastos (HALL et al., 1996).
Considerando que muitos pacientes que fazem uso rotineiro
dessa classe de medicamento mostram um quadro
inconclusivo sobre as alterações no seu metabolismo ósseo,
o estudo da clorpromazina na perda óssea periodontal foi
bastante pertinente, uma vez que também exibe importantes
atividades antiinflamatórias. De fato, quando se utilizou
a clorpromazina no modelo de periodontite em ratos, observou-se
redução significante da perda óssea alveolar induzida
em molares superiores de ratos durante 11 dias (LIMA et al.,
2000).
Devido à relativa inespecificidade da clorpromazina em
inibir diferentes mediadores, foram utilizadas, a seguir, a
pentoxifilina, um inibidor de algumas citocinas pró-inflamatórias,
como o TNF-α e a IL-1β, e a talidomida, como um
inibidor seletivo do RNAm de TNF-α, nesse modelo de
reabsorção óssea.
A pentoxifilina, um agente hemorreológico importante,
reduz o acúmulo de RNA m
de TNF-α através da inibição da
transcrição de seu gene (DOHERTY et al., 1991; SCHMIDT-
CHOUDHURY et al., 1996), além de inibir a fosfodiesterase,
resultando em elevação dos níveis de AMP c
(YANG et al.,
1995). Tem sido mostrado que a pentoxifilina é capaz de
prevenir a osteoporose induzida experimentalmente e aumentar
a produção de AMPc e a recaptação de cálcio em
culturas de osteoblastos (ROBIN & AMBRUS, 1984). A
talidomida, adicionalmente aos seus efeitos hipnosedativo e
imunossupressor, possui outras ações importantes. Inibe
seletivamente a produção de TNF-α (SAMPAIO et al., 1991),
através do aumento da degradação do RNA m
desta citocina,
sem afetar a produção de IL-1β, IL-6 ou GM-CSF (SAMPAIO
et al., 1991). Assim, semelhante ao observado com a
clorpromazina, ambas pentoxifilina e talidomida foram capazes
de reduzir, de forma significante e dose-dependente,
a perda óssea e o processo inflamatório subjacente a
periodontite induzida, sugerindo fortemente a participação
de citocinas nesse modelo animal (LIMA et al., 2004).
Apesar de não haver até o presente momento nenhum
estudo clínico prospectivo utilizando tais agentes em pacientes
com periodontite, seus efeitos são, no mínimo, consideráveis,
visto que estes agentes são utilizados em diversas
13

R. Periodontia - 18(3):7-19
patologias crônicas, como no tratamento de distúrbios psiquiátricos
pela clorpromazina, nas alterações vasculares pela
pentoxifiina, ou mesmo no tratamento do eritema nodoso
da lepra pela talidomida. Dessa maneira, é lícito considerar
que esses pacientes poderiam ser beneficiados indiretamente
por tais agentes na prevenção da perda óssea periodontal,
e não o contrário pensado, não prescindindo, obviamente,
do controle local da doença.
Com relação às prostaglandinas, demonstrou-se em modelo
de periodontite em ratos que a administração de
indometacina, um potente inibidor não seletivo das COXs,
reduziu de forma dose-dependente a reabsorção óssea
alveolar. Na análise histopatológica observou-se ainda redução
significante do infiltrado celular e do número de
osteoclastos, associada com preservação do processo alveolar
e cemento (BEZERRA et al., 2000). Além disso, a indometacina
reduziu a neutrofilia e a linfomonocitose observadas nos ratos
não tratados (BEZERRA et al., 2000). Neste mesmo estudo,
no intuito de investigar o efeito de uma inibição preferencial
de COX-2, grupos de animais foram tratados com
meloxicam, pertence à primeira geração de Coxibs, sendo
considerado moderadamente seletivo para COX-2 (SPEKTOR
& FUSTER, 2005). Observou-se que o meloxicam foi tão eficaz
quanto indometacina na redução da perda óssea alveolar
e dos demais parâmetros inflamatórios. Considerando que
tem sido descrito que o meloxicam, quando utilizado em
doses até 2,47 mg/kg em ratos, age principalmente via inibição
de COX-2 (PAIRET et al., 1998), sugere-se que seus efeitos
sobre a reabsorção óssea possivelmente ocorreram via
inibição de COX-2 (BEZERRA et al., 2000). Nesse caso, a inibição
da COX-2 seria a responsável não apenas pelos seus
efeitos no controle da perda óssea, mas também na redução
dos efeitos adversos gastrintestinais. Desse modo, quando
da análise da mucosa gástrica, verificou-se que os animais
tratados com meloxicam não apresentaram alterações
macroscópicas significativas, exceto raras petéquias isoladas
de mucosa no grupo que recebeu a maior dose (3 mg/kg),
enquanto que nos grupos que receberam indometacina (1
ou 2 mg/kg) observaram-se lesões hemorrágicas graves (BE-
ZERRA et al., 2000).
Considerando que a produção e liberação das
metaloproteinases de matriz (MMP) é regulada por citocinas
tais como TNF-α e IL-1β (NAITO & YOSHIKAWA, 2005) e que
estas estão implicadas na liberação das MMP por um mecanismo
dependente de PGE 2
, buscou-se então esclarecer a
participação dessas enzimas na fisiopatologia da periodontite.
A observação de que tetraciclinas modificadas, como a
doxiciclina, podem inibir a atividade de colagenases por um
mecanismo independente de sua eficácia antimicrobiana,
tem justificado estudos desse agente na periodontite experimental,
especialmente doxiciclina pois parece ser a mais
potente anti-colagenase das tetraciclinas disponíveis comercialmente
(BURNS et al., 1989). De fato, usando-se um modelo
de periodontite em ratos, observou-se que o tratamento
com doxiciclina, nas doses de 2,5, 5 ou 10 mg/kg/d durante
7 dias, reduziu, de forma significante, a perda óssea
alveolar neste modelo. A redução na perda óssea foi acompanhada
por redução no número de osteoclastos e preservação
do cemento (BEZERRA et al., 2002). Essa redução pode
ser devido a um efeito direto de doxiciclina sobre estas células,
promovendo apoptose destas células, como descrito
anteriormente (BETTANY et al., 2000). Outros dados da literatura
sugerem que nessas doses, a doxiciclina não parece
possuir atividade antimicrobiana, uma vez que em um modelo
de periodontite infecciosa doxiciclina na dose de 5 mg/
kg/d reduziu a atividade de MMP gengival sem alterar a
microbiota da cavidade oral (GOLUB et al., 1994).
Clinicamente, administrações de 20 mg doxiciclina durante
6 meses, estão relacionadas com a redução da gravidade
de danos aos tecidos periodontais (CROUT et al., 1996;
CATON et al., 2001). Nessa dose, doxiciclina produziu níveis
sanguíneos máximos de 0,2-0,3 µg/ml. Nesse esquema não
se alterou a microbiota oral, nem se observaram efeitos
colaterais comumente observados com os antibióticos, como
surgimento de microorganismos resistentes (CROUT et al.,
1996), possivelmente pelo fato de que os níveis sanguíneos
necessários para eficácia antibiótica de 1-3 µg/ml não foram
alcançados com a dose estabelecida. Corroborando ainda
esses achados, estudos clínicos sobre periodontite mostram
que doxiciclina só apresenta plena eficácia antimicrobiana
quando administrada na dose de 100 mg/kg por dia, durante
um período não inferior a 13 dias (MANDELL et al., 1986).
De fato, o uso de tetraciclinas quimicamente modificada,
como a CMT-8, desprovida de atividade antimicrobiana, tem
sido capaz de reduzir a perda óssea alveolar em modelo de
periodontite por endotoxina (LLAVANERAS et al., 2001). Foi
também demonstrado que doxiciclina aplicada localmente,
onde se pode observar mínimos efeitos sistêmicos, apresentou
efeitos benéficos sobre a osteogênese em cães submetidos
à lesão óssea induzida mecanicamente (CHANG &
YAMAD, 2000) e reduziu a produção de colagenase por
osteoblastos e osteoclastos após cirurgia dental (GREVSTAD
& BOE, 1995). Ratificando outros estudos, demonstrou-se
que baixas doses de doxiciclina são capazes de reduzir a perda
óssea inflamatória e que esse efeito não está relacionado a
sua atividade antimicrobiana, evitando, desta forma, o risco
do surgimento de resistência bacteriana e minimizando os
efeitos colaterais gastrintestinais geralmente associados com
14

R. Periodontia - 18(3):7-19
a administração prolongada de doxiciclina (BEZERRA et al.,
2002).
Um outro aspecto importante entre os mediadores envolvidos
na fisopatogenia da peridodontite tem sido ainda a
expressão e ativação de MMPs por óxido nítrico. Tais eventos
contribuem para a destruição tecidual adicional observada
na doença periodontal (BRENNAN et al., 2003). O NO
tem sido apontado como mediador adicional aos efeitos das
citocinas no metabolismo ósseo (MAcINTYRE et al., 1991;
LOWIK et al., 1994; RALSTON et al., 1995; EVANS &
RALSTON, 1996). Vários estudos demonstram o
envolvimento de NO como mediador da reabsorção óssea
em condições associadas à ativação de citocinas, como na
artrite reumatóide, osteoporose pós-menopausa (EVANS &
RALSTON, 1996) e periodontite (LAPPIN et al., 2000; KATO
et al., 2001; LOHINAI et al., 2001, LEITÃO et al., 2004, LEI-
TÃO et al., 2005).
Em corroboração a esses estudos, foi demonstrado que
o uso da aminoguanidina, assim como da
mercaptoetilguanidina, inibidores seletivos da NOSi, reduziram
significantemente a reabsorção óssea em modelo de
periodontite em ratos (LOHINAI et al., 1998; LEITÃO et
al.,2005). Essas observações em conjunto sugerem fortemente
que citocinas, prostaglandinas e NO parecem desempenhar
um importante papel na fisiopatologia da periodontite,
portanto, passíveis de modulação farmacológica. Entretanto
os eventos moleculares que formam as bases desse
processo patológico destrutivo ainda carecem de maiores
estudos.
CONCLUSÃO
A periodontite é uma doença relacionada com o nível
de resistência do hospedeiro aos fatores locais. Estas respostas
envolvem mediadores imunoinflamatórios como
citocinas, especialmente IL-1β e TNF-α, prostaglandinas, fatores
de crescimento, elaboração de enzimas líticas, recrutamento
de células inflamatórias, ativação de osteoclastos e,
mais recentemente, o óxido nítrico (NO), com repercussões
no metabolismo ósseo e que, em conjunto, formam a base
da destruição periodontal (Figura 1). Fármacos que modulem
a resposta inflamatória podem, de forma racional, representar
uma importante ferramenta no controle da
reabsorção óssea alveolar.
Figura 1: Desenho esquemático da reabsorção óssea alveolar. Endotoxinas (LPS) são
liberadas no periodonto e ativam macrófagos e linfócitos a sintetizarem mediadores químicos,
como citocinas, prostaglandinas, metaloproteinases e óxido nítrico, dentre outros, os quais vão
ativar osteoblastos e osteoclastos, cujo desbalanço resulta em reabsorção óssea.
ABSTRACT
Periodontitis is an inflammatory disease characterized by
leukocyte infiltration, connective tissue loss, alveolar bone
resorption and periodontal pocket formation. The disease
severity is associated with host resistance to microbial factors
since bacteria have the capacity to activate host defense cells,
which in turn produce and release mediators that stimulate
connective tissue breakdown. These mediators are a wide
array of molecules including cytokines, especially IL-1β and
TNF-α; prostaglandins, such as PGE 2
; hydrolytic enzymes,
such matrix metalloproteinases (MMP) and nitric oxide (NO),
a key mediator which elicits both extra and intracellular
signaling events, producing among other effects relaxation
of smooth musculature, causing vase and broncodilation as
biological action. Furthermore, NO is considered to act during
inflammatory process affecting bone metabolism. Together,
those mediators determine the extent and duration of
degradative activity. The objective of this review was to discuss
the main inflammatory mediators involved in periodontitis
pathogenesis and the role of pharmacological modulators
in severity disease making an effort to understand the
mechanism involved in bone destruction highlighting
treatments that may change the periodontal disease severity.
UNITERMS: periodontitis, cytokines, prostaglandins,
metalloproteinases, nitric oxide.
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Endereço para correspondência:
Vilma Lima e Ronaldo A. Ribeiro
Rua Coronel Nunes de Melo, 1127 - Rodolfo Teófilo
CEP: 60420-270 – Fortaleza-Ceará.
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R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
PRODUTOS FINAIS DE GLICOSILAÇÃO AVANÇADA (AGE)
E A EXACERBAÇÃO DA DOENÇA PERIODONTAL EM
DIABÉTICOS – REVISÃO DE LITERATURA
Advanced glycation end products (AGE) and the exacerbation of periodontal disease in diabetics
patients - Review
Warley David Kerbauy 1 , Fernando Reno de Lima 1 , Fernando Augusto Perrella 2 , José Benedito Oliveira Amorim 3
RESUMO
Os estudos sobre a patogênese das complicações do
diabete têm se direcionado a investigar o papel de compostos
biologicamente ativos formados através de ligação
da glicose com proteínas ou lipídios, conhecido como AGEs
(produtos finais de glicosilação avançada) e a interação com
receptores específicos na superfície de membrana celulares
(RAGE). Esses compostos e seus receptores estão drasticamente
aumentados em indivíduos diabéticos e possuem
um papel biopatológico extremamente importante no desenvolvimento
e na exacerbação das complicações diabéticas.
Sendo o diabete uma condição sistêmica considerada
um fator de risco na prevalência e severidade da doença
periodontal, faz-se necessário entender os mecanismos
dessa interação entre essas doenças e as possíveis alternativas
de tratamento. O objetivo desse trabalho é esclarecer
o mecanismo de formação de AGEs, bem como suas implicações
no processo inflamatório, inclusive na patogenia
da doença periodontal e enfatizar as pesquisas que visam
interferir na formação ou interação dessas moléculas, a fim
de minimizarmos os efeitos da condição sistêmica dos diabéticos.
UNITERMOS: Diabete melito, periodontite, complicação
diabética, fator de risco, produtos finais de glicosilação.
R Periodontia 2008; 18:20-27.
Recebimento: 23/11/07 - Correção: 04/03/08 - Aceite: 26/06/08
INTRODUÇÃO
O diabetes mellitus ou diabete melito (DM) é
uma doença crônica evolutiva que se caracteriza pelas
alterações dos metabolismos de carboidratos, gorduras
e proteínas devido à falta de insulina ou de
sua capacidade de agir na transferência de glicose
do plasma para o citoplasma das células. Atinge aproximadamente
5% da população mundial (THE
EXPERT COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND
CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 2002) e,
em 1980, segundo dados do Ministério da Saúde, a
sua prevalência no Brasil era de 7,6% (MALERBI &
FRANCO, 1992), porém, dados internacionais sobre
a projeção dessa doença no século XXI revelam quadro
alarmante (ZIMMET, 2003).
Atualmente, o DM está classificado, de acordo
com a American Diabetes Association (ADA), 1997,
em dois tipos principais, o tipo 1 e o 2, além do
gestacional e tipos específicos (THE EXPERT
COMMITTEE ON THE DIAGNOSIS AND
CLASSIFICATION OF DIABETES MELLITUS, 2002). O
DM tipo 1 ocorre geralmente nas crianças e jovens e
se caracteriza pela absoluta falta de insulina, em geral
decorrente de destruição das células beta (tipo 1
a), havendo necessidade de sua reposição nesses
pacientes. O tipo 2, previamente conhecido como
20

R. Periodontia - 18(3):20-27
não-insulino dependente, corresponde a aproximadamente
85% dos casos e caracteriza-se como uma doença poligênica,
além de estar relacionada com o moderno estilo de vida, em
que a obesidade constitui um dos principais fatores de risco.
O DM gestacional é caracterizado pelo seu aparecimento
durante a gravidez e após o parto requer reclassificação.
Outros tipos específicos de DM são raros e de naturezas variadas
(ZAMBON et al., 1988).
O resultado dessas alterações metabólicas do diabete
se define como uma elevação crônica da glicose no sangue
(hiperglicemia) e está associada à disfunção em longo prazo
e danos em vários órgãos, especialmente rins, olhos, coração,
nervos e vasos sangüíneos (MEALEY, 2000).
Está bem estabelecido que o diabete é um fator de risco
para o desenvolvimento de doença periodontal em humanos.
Estudos em grandes populações, como as realizadas
na comunidade indígena Pima do Arizona, onde há a maior
prevalência de diabete tipo 2 do mundo, foram claros ao
demonstrar que pacientes diabéticos apresentavam maior
perda de inserção e perda óssea alveolar quando comparados
aos controles não-diabéticos em todas as idades
(EMRICH et al., 1991; SHLOSSMAN et al., 1990). PAPAPANOU,
1996, através de meta-análise que incluiu um total de 3.524
adultos com mais de 18 anos de idade, chegou a conclusão
que havia associação significativa entre as doenças, sendo
que o diabete pode influenciar não apenas a prevalência e a
gravidade da periodontite, como também o progresso da
doença.
A doença periodontal é caracterizada pela perda de tecido
conjuntivo ao redor dos dentes e atualmente é considerada
multifatorial. Embora esteja amplamente comprovado
que o agente causador é o biofilme bacteriano e seus
subprodutos, está muito claro que a resposta
imunoinflamatória do hospedeiro é de fundamental importância
para a progressão da doença. Não havendo diferenças
entre a composição do biofilme bacteriano entre pacientes
diabéticos e não diabéticos (SASTRAWIJOTO et al., 1989;
ZAMBOM et al., 1988), o mecanismo pelo qual pacientes
diabéticos apresentam maiores índices de perda de inserção
e perda óssea resume-se à resposta do hospedeiro. Desta
maneira, a doença periodontal é similar às clássicas complicações
do diabete.
Estudos que objetivam entender os mecanismos de
interação do diabete com suas complicações têm se voltado
aos AGEs (Produtos finais de glicosilação avançada), que
compreendem vários compostos biologicamente ativos resultantes
da ligação não enzimática entre carboidratos e proteínas,
carboidratos e lipídeos, de forma irreversível, intimamente
relacionada com a hiperglicemia e que se depositam
no plasma e nos tecidos dos indivíduos, inclusive no tecido
gengival (GROSSI & GENCO, 1998).
A interação entre os AGEs e seus receptores (RAGE) na
superfície de determinadas células parece ser um dos maiores
responsáveis pelas complicações do diabete, tanto nas
macrovasculares, como a aterosclerose e acidentes
cardiovasculares e cerebrovasculares prematuros, como nas
microvasculares, como a retinopatia e a insuficiência renal.
Várias células já mostraram apresentar esses receptores em
suas superfícies, como as células endoteliais, macrófagos e
fibroblastos, e cada tipo celular apresenta uma resposta diferente,
mas todas alteram a resposta inflamatória e cicatricial
normal do hospedeiro (PEPPA & VLASSALA, 2005).
Uma vez que o DM é um fator de risco para as doenças
periodontais e estas para a saúde global do indivíduo,
nesta revisão procuramos esclarecer o processo de
formação dos AGEs e sua interação com seus receptores
(RAGE) nas superfícies das membranas celulares, bem como
suas conseqüências no periodonto e os novos rumos das
pesquisas nessa área, já que muitos resultados parecem
promissores.
Mecanismo de formação e implicações biológicas
dos AGEs
No último século, acreditava-se que não havia relação
causal entre a hiperglicemia e as complicações do diabete.
Entretanto, nas últimas três décadas, estudos
epidemiológicos em modelos animais e estudos bioquímicos
sugeriram fortemente que essa relação existe (BROWNLEE
& CERAMI, 1981; GROOP et al., 2005; TANGI et al., 2000).
Embora saiba-se que o grau de hiperglicemia está diretamente
correlacionado com a extensão das complicações do
diabete, os estudos estão apenas no início da compreensão
dos mecanismos desses processos. Atualmente, porém,
muitos autores já afirmam que os produtos finais de
glicosilação avançada (AGEs) têm o papel principal na
patogênese das complicações do diabete.
A formação dos AGEs inicia-se com a ligação nãoenzimática
da glicose com o grupo amina das proteínas e
formam uma base Schiff instável. Através de um processo
bioquímico lento, estes produtos são convertidos em glicoseproteína
aduzida estável, mas, ainda sim reversível, conhecido
como Amadori product. Um exemplo é a conhecida
Hemoglobina glicosilada (Hbc) utilizada na mensuração da
glicose. Nesse estágio, se houver uma diminuição dos níveis
glicêmicos, o processo pode ser interrompido e não há a
formação de AGEs; entretanto, na manutenção da
hiperglicemia, os Amadori products tornam-se altamente
estáveis e formam AGEs (MEALEY, 2000). (Fig 1)
21

R. Periodontia - 18(3):20-27
Glicose
+
proteína
AGEs
(Produtos finais de
glicosilação
avançada)
xx
Base Schiff
(proteína glicada)
Amadori
product
Fig.1. Formação dos AGEs. A glicose liga-se à parte final do radical amino das proteínas para
formar uma base Schiff instável. Em semanas, esse produto se estabiliza porém ainda de forma
irreversível sendo chamado de Amadori product. Na permanência de hiperglicemia, esse Amadori
product se rearranja e torna-se um AGE irreversível. Extraído de Mealey BL. Diabetes Mellius.
In: Medicina Periodontal. Rose LF, Genco RJ, Mealey BL, Cohen DW. Hamilton, Ontário,
BC: Ed. Santos Jr, 2000: 121-150.
Tabela 1
PROPRIEDADES QUÍMICAS PATOLOGICAMENTE RELEVANTES DOS AGES
(VLASSARA, 1997)
A formação de AGEs ocorre em proteínas, lipídeos e
ácidos nucléicos
A modificação por AGEs é irreversível
A formação de AGEs com proteínas confere uma alta
resistência a digestão proteolítica
AGEs são substâncias altamente reativas que causam
a) Formação cruzada (cross-linking) entre polipetídeos
da mesma proteína, por exemplo, colágeno
b) Capturação de proteínas não glicosiladas, como
imunoglobulinas, LDL
A formação de AGEs com lipídeos induz oxidação
desses lipídeos
AGEs inativam quimicamente o óxido nítrico (NO)
De acordo com WALTIER & GUILLAUSSEAU, 2001, além
da formação endógena, os AGEs podem ser gerados em
inúmeras condições, como na fermentação, no cozimento
de alimentos ou apenas na oxidação da atmosfera. Várias
moléculas já foram encontradas, entretanto, em humanos,
os principais AGEs descritos são a carboximetil-lisina (IKEDA
et al., 1996) e a pentosidina (SELL & MONNIER, 1989).
Os AGEs são irreversíveis: uma vez formados mantêmse
ligados às proteínas por toda a sua meia-vida e, mesmo
que a hiperglicemia retorne á normalidade, os níveis de AGEs
nos tecidos afetados são mantidos. Constantemente são
formados AGEs no organismo de indivíduos saudáveis, de
forma lenta, desde o período embrionário, acumulando-se
com a idade; porém, em indivíduos diabéticos, devido a maior
disponibilidade de glicose, formam-se de maneira acelerada
(PEPPA & VLASSALA, 2005). Estudos histoquímicos em animais,
utilizando anticorpos AGE-específicos mostraram que
a amostra de ratos diabéticos tinha de 10-45 vezes mais AGEs
do que amostra não diabética após 45 dias de indução do
diabete (MITSUHASHI et al., 1993). Da mesma forma, indivíduos
diabéticos com bom controle glicêmico demonstraram
apresentar menor formação de AGEs e menos complicações
que indivíduos diabéticos hiperglicêmicos crônicos (SEPPÄLÄ
et al., 1997). Algumas propriedades químicas dos AGEs foram
relatadas na tabela 1.
Basicamente, três são os mecanismos principais pelos
quais os AGEs podem interferir na patogênese das complicações
do diabete. Primeiramente, os AGEs podem reagir
com o colágeno da matriz extracelular formando uma reação
cruzada (cross-linking), resultando na formação de
macromoléculas de colágeno altamente estáveis e que são
resistentes à degradação enzimática normal e às modificações
teciduais (MONNIER et al., 1996). Esta reação ocorre
nas paredes tanto dos vasos maiores, favorecendo a formação
de placas de ateromas, quanto dos vasos menores, alterando
o transporte difusional normal através da membrana
basal desses vasos (BROWNLEE, 1994).
Outro processo decorrente da formação de AGEs é a
sua ligação com receptores específicos na membrana de diferentes
tipos celulares, principalmente macrófagos, linfócitos,
fibroblastos e células endoteliais. Esses receptores são conhecidos
como RAGE (receptor de produtos finais de
glicosilação avançada) e a sua expressão está aumentada
nos indivíduos diabéticos (BRETT et al., 1993). A interação
dos AGEs com RAGE nas superfícies celulares amplificam suas
respostas inflamatórias frente ao desafio microbiano, como
ocorre na doença periodontal e outras doenças crônicas. Isso
ocorre basicamente porque as células, como macrófagos,
fibroblastos e endoteliais, quando ativadas pelos AGEs, produzem
maior quantidade de citocinas como IL-1 (interleucina
1), IL-6 (interleucina 6) e TNF-α (fator de necrose tumoral
alfa), além de enzimas como as MMPs (metaloproteinases
de matriz), responsáveis pela reabsorção óssea. Ao se ligar
ao seu receptor na célula, os AGEs alteram o metabolismo
celular, causando liberação de radicais de oxigênio, induzindo
o chamado estado de estresse oxidativo celular, responsável,
em parte, por injúrias vasculares e também pelo aumento
da expressão da molécula de adesão VCAM-1, capaz
de agregar monócitos na parede endotelial, aumentando
a chance de formação de trombos e aterosclerose
22

R. Periodontia - 18(3):20-27
Tabela 2
PRINCIPAIS PROPRIEDADES BIOLÓGICAS PATOLOGICAMENTE
RELEVANTE DOS AGES (VLASSARA, 1997)
AGEs induzem migração transendotelial de
monócitos e macrófagos
AGEs estimulam liberação de citocinas e fatores de
crescimento pelos macrófagos
AGEs ligam-se a moléculas não glicosiladas, levando
a formação de complexos imunes, ativação de complemento
AGEs, na presença de co-estimulantes, induzem
liberação de Interferon-y pelos linfócitos-T
AGEs aumentam a permeabilidade das células
endoteliais e sua atividade pró-coagulante
AGEs aumentam a síntese de componentes da
matriz extracelular
AGEs aumentam proliferação celular (células musculares
lisas, fibroblastos)
AGEs aumentam taxa de mutação de DNA
(SCHMIDT et al., 1996). SCHMIDT et al., 1996, comprovaram
aumento de heme-oxigenase (marcador de aumento
de estresse oxidativo) em biópsias de tecido gengival de diabéticos,
quando comparadas as de indivíduos normais. Os
autores sugeriram que esse aumento de estresse oxidativo
relacionado com AGEs está relacionado com o aumento da
resposta inflamatória do hospedeiro na doença periodontal,
acelerando seu processo disfuncional em pacientes diabéticos.
O terceiro mecanismo através do qual os AGEs podem
influir na resposta do hospedeiro é quando ocorre a sua formação
dentro do citoplasma de algumas células. A
glicosilação intracelular não é exclusiva da glicose; outros
carboidratos, como a frutose, podem reagir para formar AGEs
(NASSAR et al., 2007). A formação intracelular de AGEs ocorre
mais rapidamente que a extracelular. A união dos
carboidratos às proteínas dentro das células pode alterar profundamente
a função da proteína alvo, sendo muito deletéria
em alguns casos na resposta imunoinflamatória. A tabela
2 relaciona algumas propriedades biológicas patologicamente
importante dos AGEs.
Estudos com inibidores de AGEs estão sendo desenvolvidos
e os resultados têm sido promissores. O primeiro a ser
estudado foi a aminoguanidina, um pequeno composto derivado
da hidrazina, que não previne a formação de Amadori
products, mas inibe sua transformação em produtos finais
de glicosilação (AGEs). Os efeitos desta molécula na
patogênese das complicações do diabete foram investigados
em vários órgãos de animais, como retina, rim, nervos e
artérias apresentando bons resultados (BROWNLEE, 1994;
SOULIS-LIPAROTA et al., 1991; VLASSARA, 1994). Recentemente
outros compostos têm sido estudados na inibição da
formação dos AGEs e suas conseqüências sobre os tecidos,
como a piridoxamina, que inibe a formação de AGEs a partir
dos Amadori products, a pimagedina, que reage com produtos
intermediários da glicose e o alagebrium que quebra
a ligação cruzada (cross-linking) com o colágeno (WILLIAMS,
2004). Nenhum estudo com substâncias inibidoras de AGEs
foi testado para se avaliar redução da doença periodontal
em diabéticos, em modelo animal ou humano.
AGE-RAGE na doença periodontal
Durante muitos anos tentou-se explicar os motivos pelos
quais pacientes diabéticos apresentavam doença
periodontal de uma forma mais acelerada e severa que pacientes
não diabéticos. Várias hipóteses foram pesquisadas
no intuito de se estabelecer uma relação biológica para essa
exacerbação da doença em diabéticos (LALLA et al., 1998;
SALVI et al., 1998). Atualmente, com o avanço nas pesquisas
com os AGEs e suas implicações na patogenia das complicações
do diabete, pode-se afirmar que o aumentos dos
AGEs nos diabéticos e sua relação com seus receptores é o
principal fator de amplificação da resposta imunoinflamatória
pelo hospedeiro frente ao desafio microbiano na doença
periodontal (LALLA et al., 2001; NASSAR et al., 2007).
Dentre os mecanismos patológicos dos AGEs, o que está
mais relacionado às doenças periodontais é a sua interação
com seu receptor, RAGE, na superfície de algumas células,
alterando a resposta celular. LALLA et al., 1998, criaram um
modelo animal onde foram induzidos diabete e doença
periodontal em ratos, e perceberam que ratos diabéticos
apresentavam uma aceleração da doença periodontal, maior
acumulação de AGEs e maior expressão de RAGE nas células
inflamatórias. Os autores afirmaram que o aumento de
AGE e RAGE no tecido gengival é potencialmente um mecanismo
de maior destruição periodontal em diabéticos.
O receptor para AGE (RAGE) é um membro das
superfamílias das imunoglobulinas da superfície celular e é
altamente expressivo em células vasculares e inflamatórias
de diabéticos (RITTHALER et al., 1995). KATZ et al., 2005,
avaliando a expressão de RAGE em gengiva de pacientes
diabéticos e saudáveis, relatou que diabéticos apresentavam
um aumento de 50% na expressão de mRNA para RAGE
comparado com o controle. Concomitante ao aumento do
acúmulo de AGEs nos tecidos dos diabéticos, há também
um aumento na expressão de seu receptor (RAGE) na superfície
de algumas células desses mesmos tecidos (SCHIMDT
23

R. Periodontia - 18(3):20-27
et al., 1995a). Tem sido proposto que a interação de AGEs
com o receptor celular (RAGE) resulta na perturbação das
propriedades celulares, muitas das quais associadas ao desenvolvimento
de doenças vasculares, bem como à sustentação
do processo inflamatório observado em defeitos de
cicatrização de feridas e doenças inflamatórias crônicas, como
a doença periodontal avançada (LALLA et al., 2001).
Nas células endoteliais, o aumento da interação AGE-
RAGE resulta em hiperpermeabilidade vascular e aumento
da expressão de moléculas de adesão pró-inflamatórias,
como VCAM-1, visto como fator de risco para o desenvolvimento
de doenças vasculares no diabético (SCHMIDT et al.,
1995b). Isto pode ocorrer também na microcirculação, como
nos capilares periodontais e de acordo com LALLA et al.,
1998, a interação de AGEs com RAGE das células endoteliais
poderia resultar, em parte, na perpetuação do processo inflamatório
periodontal, devido ao aumento da expressão de
VCAM-1, que aumentaria a migração e saída dos monócitos
para o periodonto.
Os macrófagos, portanto, sofrem um estímulo na migração
para locais onde há aumento de AGEs, imobilizamse
nesses locais e podem interagir com o AGE disponível,
através de seu receptor (RAGE). Essa interação provoca distúrbios
intra-celulares, levando a um aumento da liberação
de citocinas pró-inflamatórias (IL-1α, IL-6, TNFα), além de
alterar a capacidade dos macrófagos de realizar renovação
tecidual (LALLA et al., 1998; WEHBA et al., 2004). Esses dados
corroboram com o estudo de SALVI et al., 1998, que
provaram que macrófagos de pacientes diabéticos apresentavam
níveis mais elevados de secreção de TNFα (4.6-fold),
IL-1α (4.4-fold) e PGE 2
(prostaglandina E 2
) (4.2-fold) no fluido
gengival crevicular. Além disso, os autores afirmaram que
em presença de LPS (lipopolissacárides) de Porphyromonas
gingivalis, pacientes diabéticos tinham secreção anormal de
monócitos inflamatórios em relação a pacientes não-diabéticos
periodontais.
Em estudo animal, SCHIMDT et al., 1996, relacionou a
formação de AGEs com o aumento de estresse oxidativo na
gengiva. A infusão de albuminas-AGE em ratos gerou um
aumento no nível de TBARS (substâncias reativas ao ácido
tiobarbitúrico), um marcador molecular indicativo de estresse
oxidativo, comparado ao grupo em que foi aplicado apenas
albumina não glicosilada. No entanto, esse processo foi inibido
quando foram utilizados bloqueadores de RAGE ou
agentes antioxidantes.
Entretanto, de acordo com LALLA et al., 2001, a ligação
dos RAGE com a doença periodontal pode ser ainda mais
complexa. Isto porque este grupo de pesquisadores identificou
que o RAGE é o receptor principal de superfície celular
para uma molécula denominada EN-RAGE (proteínas
extracelulares recém-identificadas de ligação ao RAGE) e para
outros membros da S100/calgranulina (família das citocinas
pró-inflamatórias). Essas proteínas intracelulares localizamse
em células-chaves na resposta inflamatória (como
leucócitos polimorfonucleares e monócitos) e podem ter acesso
ao espaço extracelular num ambiente inflamatório. Uma
vez liberadas, estas moléculas têm habilidade de interagir
com o RAGE celular e isto parece ser importante na propagação
e sustentação da perturbação celular e injúria tecidual
crônica, mesmo em normoglicemia (HOFMANN et al., 1999).
Todas essas alterações celulares, mediadas pela interação
de AGEs e outras moléculas, com o EN-RAGE e a S100/
calgranulina ao receptor celular RAGE, contribuem para a
exacerbação do processo inflamatório e danos teciduais em
resposta à infecção bacteriana na doença periodontal em
diabéticos.
Apesar de ainda não estar exatamente determinado o
papel destes receptores no processo inflamatório das complicações
do diabete, muitas pesquisas começam a investigar
se bloqueadores de RAGEs podem atenuar o aparecimento
dessas complicações.
Pode-se intervir nos receptores de diversas maneiras,
porém a forma mais pesquisada atualmente é a utilização
de RAGE solúvel extracelular. RAGE solúvel ou sRAGE é a
parte ligante extracelular do receptor original e serve como
um chamariz para AGE e outras moléculas, que ao se unirem,
acabam reduzindo a interação destas com os RAGEs
das superfícies celulares (LALLA et al., 2001). RAGE solúvel
são desenvolvidos em laboratórios e são espécies-específicos.
Estudos in vivo em animais têm mostrado resultados
animadores. O bloqueio da interação com RAGE utilizando
sRAGE em animais diabéticos apontou diminuição da
hiperpermeabilidade vascular e suprimiu aterosclerose acelerada
em ratos (HOFMANN et al., 1999; PARK et al., 1998;
WALTIER et al., 1996). GOOVA et al., 2001, observaram que
ratos diabéticos tiveram uma cicatrização tecidual acelerada
quando administrado sRAGE, comparado ao placebo.
Esses resultados levaram os pesquisadores a investigar
se todas as complicações do diabete eram reduzidas, ou no
mínimo amenizadas, ao se utilizar dos bloqueadores de
RAGE. Em periodontia não foi diferente: LALLA et al., 1998,
criaram um modelo animal em ratos de diabete e doença
periodontal, utilizando estreptozotocina, um agente que
causa uma destruição seletiva das células beta do pâncreas,
responsáveis pela produção de insulina, análogo ao diabete
tipo 1 em humanos, e inoculando nesses animais cepas de
Porphyromonas gingivalis, um dos patógenos da doença
periodontal. Observaram ao fim da pesquisa que animais
24

R. Periodontia - 18(3):20-27
do grupo-teste apresentaram maior perda óssea alveolar,
maior acumulação de AGEs nos tecidos e maior expressão
de RAGE nas células gengivais, quando comparados aos grupo-controle.
Uma segunda etapa deste trabalho foi avaliar o
efeito da administração de sRAGE nesse modelo animal de
diabete e doença periodontal. A equipe de pesquisadores
chegou a conclusão que ratos do grupo-teste (diabete +
periodontite + sRAGE) apresentaram menor perda óssea,
menor expressão de citocinas pró-inflamatórias, como o TNFα
e IL-6 e redução da produção de metaloproteinases da
matriz, enzimas responsáveis pela destruição óssea e
conjuntiva na periodontite, quando comparado aos ratos
do grupo-controle (diabete + periodontite) (LALLA et al.,
2000).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Sendo o diabete uma doença de considerável prevalência
e de alta morbidade e que influencia varias especialidades
na área médica e odontológica, é de grande valia todos os
esforços da ciência para a melhoria da qualidade de vida
desses indivíduos. Dessa forma a elucidação da patogênese
das complicações diabéticas vem contribuir para uma melhor
investigação dos seus mecanismos, sendo o objetivo
chegar a uma terapia eficaz.
A intervenção na formação dos AGEs e o bloqueio dos
receptores RAGE tanto para AGEs quanto para outros ligantes
como S100/calgranulina, além de ter grande plausibilidade
biológica, tem obtido bons resultados in vivo em animais
(LALLA et al., 2001; KIM et al., 2005). Entretanto, não foram
realizados estudos em humanos, portanto, nenhum protocolo
terapêutico foi testado e, segundo BROWNLEE, 2005,
a patogenia das complicações do diabete depende de outros
fatores além dos AGEs e receptores, sendo um mecanismo
altamente complexo.
Embora muito ainda deva ser pesquisado no intuito
elucidar o papel dos AGEs e receptores nas complicações do
diabete, afirmamos que futuramente existirão drogas capazes
de inibir sua formação e interação, minimizando assim
as doenças crônicas que são agravadas pelo diabete, inclusive
a doença periodontal, melhorando a qualidade de vida
desses pacientes.
ABSTRACT
The complications of diabetes mellitus have been
extensively investigated by studies on the pathology of this
disease, with the purpose to understand the role of AGEs
(advanced glycation end products), active biological
components formed through association of glucose with
proteins or lipids, as well as their interaction with specific
receptor localized in the cellular membrane (RAGE). It has
been shown that the AGE-RAGE system increased remarkably
in diabetic conditions and has an important participation in
the development or exacerbation of diabetic complications.
Since the diabetic status is a risk factor in the prevalence and
severity of periodontal disease, efforts are necessary to
understand the cellular mechanisms involved with AGEs and
RAGE in the periodontal disease and possible alternatives of
dental treatment. Thus, the aim of this review addresses
concerns about how the AGE-RAGE system is produced as
well as its implications in the inflammatory process, including
the pathogenesis of periodontal disease. We emphasize the
ongoing research concerning the formation or interaction of
the AGE-RAGE system in order to improve quality of life
among patients in the diabetic status.
UNITERMS: Diabetes mellitus, periodontal disease, diabetes
complications, risk factor, Advanced Glycation End
Products.
25

R. Periodontia - 18(3):20-27
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Endereço para correspondência:
Warley David Kerbauy
Universidade Estadual Paulista/UNESP – Faculdade de Odontologia de
São José dos Campos
Departamento de Diagnóstico e Cirurgia
Disciplina de Periodontia
Av. Francisco José Longo, 777
CEP: 12245-000 - São José dos Campos – SP
E-mail: warley@fosjc.unesp.br
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R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
TRANSMISSÃO DE BACTÉRIAS PERIODONTAIS
Transmission of periodontal bacteria
Anne Carolina Eleutério Leite 1 , Daniela Corrêa Grisi 2 , Maria do Carmo Machado Guimarães 3 , Valéria Martins de Araújo 4 ,
Francisco Valter Freitas 5 , Daniela Ferreira Araújo 6
RESUMO
Periodontite corresponde a uma diversidade de doenças
clinicamente diferentes, associadas com uma microbiota
subgengival variável entre os diferentes grupos de
pacientes. A maioria das espécies bacterianas subgengivais
é indígena à cavidade bucal. Aggregatibacter
actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis são
considerados patógenos periodontais importantes que
apresentam características de patógenos exógenos e não
são freqüentemente detectados em indivíduos com
periodonto sadio. A transmissão de microrganismos entre
pais e filhos (transmissão vertical) é particularmente evidente.
Técnicas de genética molecular têm demonstrado que se
uma criança é colonizada por uma espécie potencialmente
patogênica, então um dos pais comumente abriga a bactéria
idêntica genotipicamente. Os dados também indicam
que transferência de bactéria entre cônjuges (transmissão
horizontal) ocorre, embora não freqüentemente. Todavia,
a transferência de microrganismos não resulta necessariamente
em colonização ou infecção do hospedeiro. Além
disso, há indivíduos que abrigam periodontopatógenos e
não manifestam qualquer sinal de doença periodontal. O
propósito deste artigo é apresentar uma revisão da literatura
sobre a transferência de bactérias associadas com as
doenças periodontais entre membros da família.
UNITERMOS: patógenos periodontais; transmissão;
periodontite; infecção. R Periodontia 2008; 18:28-33.
Recebimento: 12/11/07 - Correção: 23/01/08 - Aceite: 22/07/08
INTRODUÇÃO
A transmissão de microrganismos bucais de mãe
para filho ocorre durante a gravidez, durante o parto
e após o nascimento (Slavkin, 1997). Várias bactérias
consideradas indígenas à cavidade bucal são
detectadas anteriormente à erupção dos dentes,
conquanto outras, após a emergência da dentição
decídua (Zambon, 1994). Durante a infância, a aquisição
de certas bactérias é influenciada por contatos
familiares próximos (Asikainen et al, 1997; Greenstein;
Lamster, 1997; Irfan et al, 1999). Análises fenotípicas
e genotípicas têm sido usadas para diferenciar microrganismos
da mesma espécie, especialmente novas
técnicas de análise molecular, facilitando, assim,
a análise da via de transmissão percorrida (Barsotti
et al, 1993; Van Steenbergen et al, 1993). Estas técnicas
têm demonstrado evidências de transmissão
vertical (pai-filho), transmissão horizontal (entre cônjuges)
e transmissão entre irmãos. A maioria dos estudos
sobre transmissão de bactérias periodontais
tem focalizado nas espécies Aggregatibacter
actinomycetemcomitans e Porphyromonas gingivalis.
Estas têm sido selecionadas devido à forte associação
com diferentes formas de doença periodontal
destrutiva (Asikainen et al, 1997). Porém, ainda existem
controvérsias quanto a estes
28

R. Periodontia - 18(3):28-33
periodontopatógenos serem habitantes exógenos
(não fazem parte da microbiota residente) ou endógenos
(microbiota residente) na cavidade bucal (Greenstein;
Lamster, 1997). Microrganismos tais como A.
actinomycetemcomitans e P. gingivalis são considerados
exógenos por alguns pesquisadores devido às seguintes
razões: detecção destes microrganismos é freqüentemente
associada com doença; não estão presentes na maioria
dos indivíduos saudáveis; freqüentemente provocam
uma eminente resposta humoral; e o tratamento
usualmente resulta na eliminação destes na cavidade
bucal. Uma vez que A. actinomycetemcomitans e
P. gingivalis são consideradas importantes contribuintes
para o desenvolvimento da doença periodontal, o
conhecimento das vias de transmissão destes
microrganismos é importante para a prevenção e tratamento
da doença periodontal, melhor compreensão da
epidemiologia da doença e do papel de espécies patogênicas
na progressão da doença. Por conseguinte, o objetivo deste
trabalho foi revisar a evidência de transmissão de bactérias
periodontais de pessoa -para- pessoa, a significância da saliva
como veículo de transmissão e as implicações terapêuticas
e profiláticas da dispersão de bactérias periodontais entre
indivíduos.
Saliva como veículo da transmissão
Bactérias periodontais são encontradas nas bolsas
periodontais, mas podem também residir sobre a língua e
superfícies da mucosa e saliva (Asikainen et al, 1997). A saliva
é o principal vetor da transmissão de bactérias (Asikainen
et al, 1997; Rosa et al, 2002). Evidência que bactéria
periodontal pode ser transmitida via aerossóis não existe, no
entanto, objetos inanimados (sondas dentais, escovas de
dente) podem servir como veículo para transmissão, além
do contato entre mucosas (Van Winkelhoff; Boutaga, 2005).
Níveis elevados de P. gingivalis na saliva foram notados em
cônjuges que moravam juntos por longo período (Petit et al,
1994). Similarmente, a avaliação da saliva de 30 mães exibiu
maiores valores e maior positividade do que as amostras
subgengivais quanto à presença de A.
actinomycetemcomitans, Prevotella nigrescens, P. gingivalis
e Treponema denticola (Rosa et al, 2002). Adicionalmente,
na saliva foram encontrados os mesmos clones de A.
actinomycetemcomitans e P. gingivalis achados na bolsa
periodontal. Kulekci et al (2008) detectaram, por meio da
reação em cadeia da polimerase (PCR), P. nigrescens (80%),
T. denticola (32%), A. actinomycetemcomitans (24%) e P.
gingivalis (12%) na saliva de crianças saudáveis com idade
entre 6 e 13 anos.
Transmissão de bactérias entre cônjuges
Morfotipos bacterianos testados em 14 casais revelaram
que a presença de espiroquetas de tamanho médio em um
dos cônjuges aumentava três vezes a probabilidade do outro
cônjuge apresentar espiroquetas similares, quando comparados
a outros indivíduos (Offenbacher et al, 1985). Similarmente,
a presença de organismos filamentosos em um
cônjuge aumentava em 30% a probabilidade de o parceiro
abrigar o mesmo microrganismo. Os autores sugeriram que
o achado de morfotipos bacterianos similares em casais seja
atribuído, possivelmente, a hábitos comparáveis de higiene
bucal ou outros fatores (fonte comum de dieta) que não
foram quantitativamente mensurados ou analisados no estudo.
Análises sorotípicas e robotípicas indicaram a transmissão
de A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis entre
cônjuges e que estas podem ser transmitidas entre adultos
que vivem próximos e têm microbiota bucal estabelecida
(Saarela et al, 1993). No estudo de Van Steenbergen et al
(1993), padrões indistinguíveis do DNA de cepas de P.
gingivalis foram isolados em seis de oito casais em um total
de 18 indivíduos. Estes resultados sugerem fortemente que
a transmissão deste microrganismo ocorreu nos seis casais
avaliados. O conceito que a ocupação de um nicho ecológico
por um tipo clonal previne ou inibe a colonização por
microrganismos genotipicamente diferentes da mesma espécie
é suportado por vários estudos (Van Steenbergen et
al, 1993; Preus et al, 1994; Asikainen et al, 1997). Preus et al
(1994) avaliaram famílias com doença periodontal crônica e
relataram que apenas um de sete casais infectados apresentou
A. actinomycetemcomitans com o mesmo padrão
genotípico. Os autores concluíram que o estabelecimento
dos tipos bacterianos ocorreu previamente à coabitação. A
situação conjugal a respeito dos patógenos A.
actinomycetemcomitans e P. gingivalis foi também examinada
por Asikainen et al (1996). A co-ocorrência de A.
actinomycetemcomitans foi significativamente elevada entre
cônjuges, no entanto, não houve diferença significativa
em relação a P. gingivalis. Aproximadamente dois terços dos
casais abrigavam A. actinomycetemcomitans em ambos os
cônjuges, e metade daqueles pares duplamente infectados
partilharam genótipos idênticos. Similarmente, ambos os
cônjuges foram infectados por P. gingivalis em dois terços
dos casais, com cerca de um terço destes partilhando
genótipos idênticos. Então, este estudo provê evidência de
transmissão de A. actinomycetemcomitans em aproximadamente
um terço dos casais e transmissão de P. gingivalis em
aproximadamente 20% dos casais. Van Winkelhoff et al (2007)
relataram que, em uma população da Indonésia, P. gingivalis
foi isolada em 13 casais. No entanto, nenhum dos cônjuges
29

R. Periodontia - 18(3):28-33
apresentou a bactéria com genótipo idêntico. Amano et al
(2004) relataram que variações genômicas na estrutura das
fímbrias de P. gingivalis estão, provavelmente, envolvidas na
iniciação e progressão da doença periodontal, sendo que na
maioria dos pacientes com periodontite foram encontrados
microrganismos fimA tipo II. A transmissão de P. gingivalis e a
associação desta espécie com os tipos fimA foi investigada
por Asano et al (2003). Em seis de 14 casais, os autores observaram
padrões idênticos em géis de eletroforese conduzidos
por campo elétrico (PFGE). A freqüência de fimA tipo II
nas cepas dos seis casais com padrões idênticos PFGE foi de
83,3% (cinco casais). Adicionalmente, os autores sugeriram
que fimA tipo II pode representar um papel na transmissão
de P. gingivalis. Em conclusão, os dados suportam a afirmação
que cônjuges têm o risco aumentado para serem colonizados
pelos mesmos patógenos periodontais, porém a incidência
de transmissão, utilizando-se técnicas de genética
molecular, é usualmente baixa (Saarela et al, 1993; Van
Steenbergen et al, 1993; Petit et al, 1994; Preus et al, 1994).
Além disso, os resultados sugerem que a microbiota bucal
estabelecida não aceita facilmente novos invasores
bacterianos.
Transmissão de bactérias de pai para filho
A. actinomycetemcomitans cultivável ocorre em pelo
menos 10% de crianças com dentição primária e periodonto
sadio, enquanto P. gingivalis é ausente ou não
freqüentemente detectada (Asikainen; Chen, 1999). Crianças
que adquirem A. actinomycetemcomitans podem abrigar
apenas temporariamente a bactéria (Asikainen et al,
1997). Os achados sugerem que a colonização bucal por A.
actinomycetemcomitans torna-se estabelecida nos cinco a
sete anos de idade, enquanto P. gingivalis coloniza a boca
principalmente após a puberdade, e tão somente na presença
de doença periodontal (Asikainen; Chen et al, 1999).
No entanto, Kobayashi et al (2008) detectaram presença de
P. gingivalis em crianças com idade entre três e nove anos e
relataram níveis aumentados da bactéria após os seis anos
de idade. Sabe-se que a transmissão pai-filho de P. gingivalis
é menos provável do que de A. actinomycetemcomitans
(Asikainen et al, 1997). Tais bactérias mostram menor
heterogeneidade genética dentro de um indivíduo, do que
aquelas bactérias periodontais consideradas como membros
da microbiota bucal residente (Könönen et al, 1994; Asikainen
et al, 1997; Van Steenbergen et al, 1997; Suchett-Kaye et al,
1999). Könönen et al (2000) examinaram 23 pares mãe-filho
quanto à presença de Prevotella intermedia, Prevotella
nigrescens e Prevotella pallens em relação ao estado
periodontal materno (I: saúde periodontal; II: periodontite
inicial; e III: periodontite avançada). P. intermedia não foi detectada
nas crianças, mas quase exclusivamente nas mães
do grupo III, com presença desta bactéria em números moderados
a altos na saliva, assim confirmando sua associação
com a periodontite. P. nigrescens e P. pallens foram
freqüentemente encontradas nas mães e filhos. Além disso,
os resultados da tipificação do genótipo sobre o grupo de
microrganismos P. intermedia mostraram que a transmissão
bacteriana entre mãe-filho foi mais evidente no grupo com
ausência de doença periodontal. Baseado na variação do
DNA das cepas de A. actinomycetemcomitans expressa por
meio da AP-PCR (amplificação do DNA por meio da reação
em cadeia da polimerase com primers arbitrários), Preus et al
(1994) observaram que oito de 33 crianças infectadas por
esta bactéria tinham o mesmo padrão de bandas conforme
um de seus pais, sugerindo que a criança adquiriu a bactéria
dos pais durante a infância. Asikainen et al (1996) encontraram
que um terço das crianças de pais A.
actinomycetemcomitans positivo foi infectado e todos foram
similares genotipicamente. Por outro lado, os autores
sugeriram que os pais podem não ser importante fonte de
infecção de P. gingivalis para as crianças. O fenômeno da
transmissão vertical de A. actinomycetemcomitans não foi
observado no estudo realizado por Tinoco et al (1998). Pacientes
brasileiros com periodontite juvenil (atualmente
periodontite agressiva) serviram como teste. Nenhum par
pai-filho mostrou genótipos idênticos desta bactéria. A presença
de múltiplos clones bacterianos nos indivíduos do estudo
e a situação sócio-econômica pode explicar este resultado
discrepante. A distribuição de espécies do complexo
vermelho (P. gingivalis, T. forsythensis e T. denticola) na saliva
apresentou taxa significativamente mais alta em crianças
cujas mães apresentaram as mesmas espécies bacterianas,
quando comparadas às taxas observadas em crianças de
mães com espécies diferentes (Tamura et al, 2006). Em resumo,
a infecção manifestada nos pais provê uma plausível
explicação para a fonte de colonização por bactérias
periodontais nos filhos (Watson et al, 1994; Greenstein;
Lamster, 1997; Tuite-Mcdonnell et al, 1997; Yang et al, 2002).
Contudo, estes resultados são, em essência, relatos de caso
e/ou estudos observacionais, e experimentos bem-controlados
sobre transmissão não existem na literatura. Assim,
como estes achados não estão documentados em estudos
longitudinais, a cronologia da contaminação não pode ser
confirmada (Greenstein; Lamster, 1997; Irfan et al, 1999).
Transmissão de bactérias entre irmãos
Tinoco et al (1998) relataram que em quatro de sete (57%)
famílias com irmãos positivos para A.
30

R. Periodontia - 18(3):28-33
actinomycetemcomitans, os irmãos demonstraram pelo
menos um genótipo idêntico desta espécie. Russo et al (1998)
avaliaram o efeito da transmissão bacteriana entre irmãos
em um par de gêmeos americanos, com descendência africana
e com periodontite avançada, e que não moravam juntos
por 26 anos. Por meio da técnica AP-PCR demonstrou-se
que cepas idênticas de A. actinomycetemcomitans foram
detectadas no par de gêmeos, sugerindo uma fonte única
do microrganismo e uma possível persistência deste em cada
gêmeo por pelo menos 26 anos. Genótipos idênticos de P.
gingivalis foram observados em seis de treze famílias que
apresentaram a bactéria (Van Winkelhoff et al, 2007). A
constatação da transmissão de bactérias entre irmãos é complicada,
uma vez que os pais usualmente possuem o
patógeno suspeito. Todavia, alguma evidência circunstancial
para a transmissão entre irmãos pode ser derivada da avaliação
de famílias em que crianças foram colonizadas, enquanto
os pais não foram. Nesta situação, é também possível
que as crianças tenham sido infectadas por uma fonte
extrafamilial independente (Greenstein; Lamster, 1997).
Conseqüências da transmissão
Aquisição de periodontopatógenos é pré-requisito para
o desenvolvimento da doença periodontal, entretanto, sua
colonização não necessariamente produz infecções que causam
destruição do periodonto (Greenstein; Lamster, 1997).
Subseqüente à colonização, a capacidade patogênica dos
microrganismos infectantes, competição entre bactérias, bem
como interações entre estas e o hospedeiro determinarão
se os microrganismos serão eliminados, permanecerão em
níveis não patogênicos, ou proliferarão e provocarão lesões
inflamatórias. Além disso, indivíduos que abrigam
periodontopatógenos e não manifestam qualquer sinal da
doença periodontal podem servir como fonte de transmissão.
A persistência de A. actinomycetemcomitans por período
de tempo prolongado, em indivíduos com periodonto
saudável ou em pacientes com gengivite, após a eliminação
deste patógeno de membros familiares doentes, foi avaliada
em 14 pacientes com periodontite e em 37 membros familiares
destes (Kleinfelder et al, 1999). Os resultados indicaram
que A. actinomycetemcomitans é capaz de persistir no
hábitat bucal de indivíduos com periodonto saudável por pelo
menos 12 meses, após a eliminação deste patógeno dos
membros familiares doentes. Os autores questionaram a necessidade
da eliminação de A. actinomycetemcomitans em
membros familiares saudáveis, que poderiam ser fonte de
transmissão deste microrganismo para pacientes tratados,
previamente membros doentes da mesma família. Entretanto,
segundo os autores existem vários pontos que fazem
esta consideração delicada. A não detecção desta
bactéria por técnicas de cultura nos pacientes com
periodontite após a terapia antibiótica auxiliar, não significa
que este organismo foi eliminado do paciente. Este pode
somente ter sido suprimido abaixo dos níveis detectáveis por
meio da técnica de cultura utilizada. Portanto, um dos aspectos
pode estar implicado: a recorrência de A.
actinomycetemcomitans em pacientes periodontais tratados
é causada por transmissão ou reinfecção por meio dos membros
familiares positivos para este microrganismo, ou a terapia
periodontal tem falhado na eliminação completa desta
bactéria do paciente.
Implicações terapêuticas e profiláticas
A fonte de infecção, o número de microrganismos requerido
para infectar o hospedeiro, a sobrevivência do invasor
no ambiente, e a freqüência de contatos efetivos são
fatores essenciais para a transmissão (Van Winkelhoff;
Boutaga, 2005). Além disso, a transmissão depende de fatores
genéticos dos microrganismos, por exemplo, algumas
cepas de certas espécies são mais prontamente transmitidas
do que outras. Não se sabe qual a dimensão do inóculo
existente ou quantos eventos de exposição são necessários
para maximizar a possibilidade de sucesso para a transmissão
dos patógenos A. actinomycetemcomitans e P. gingivalis
(Asikainen; Chen, 2000). Entretanto, é provável que quanto
maior a carga destes na saliva, maior o risco de colonização
do hospedeiro. Portanto, supressão dos microrganismos na
saliva pode prevenir que estes se espalhem entre indivíduos.
Adicionalmente, para erradicar estas bactérias por meio da
terapia periodontal, é essencial esclarecer a fonte de infecção
e com isso, evitar a reinfecção de pacientes previamente
tratados e recorrência da doença. A monitoração destes
pacientes deve incluir a avaliação microbiológica, após conclusão
da terapia, e avaliações bacteriana e clínica dos membros
familiares repetidamente expostos ao indivíduo
infectado. É necessário estabelecer que nem todos os tipos
clonais de uma espécie patogênica são virulentos (Haffajee;
Socransky, 2005). Portanto, o conhecimento da diversidade
genética intra-individual, entre cepas da mesma espécie, ajuda
na determinação de quantas cepas por indivíduo deveriam
ser examinadas para obtenção de resultados confiáveis
sobre a transmissão de espécies particulares de uma pessoa
para outra (Asikainen; Chen, 1999). Além disso, fatores de
risco tais como hábitos de higiene bucal, cuidado
odontológico profissional e hábitos de fumar ou mascar tabaco
podem influenciar potencialmente a condição
periodontal do indivíduo e ter impacto sobre a transmissão
bacteriana entre membros familiares.
31

R. Periodontia - 18(3):28-33
CONCLUSÃO
A infecção periodontal quando presente em um dos
cônjuges ou em membros da mesma família pode aumentar
a probabilidade de transmissão de periodontopatógenos.
Embora a transmissão de A. actinomycetemcomitans e P.
gingivalis não implique necessariamente em manifestação
dos sintomas da doença periodontal, o conhecimento das
vias de transmissão é fundamental e deve ser considerado
na prevenção e tratamento da doença periodontal, uma vez
que há maior possibilidade de infecção, reinfecção e
recolonização em pacientes suscetíveis.
ABSTRACT
Periodontitis corresponds to a variety of clinically different
diseases associated with a variable subgingival microbiota
among different patient groups. The majority of subgingival
bacterial species are indigenous to the oral cavity.
Aggregatibacter actinomycetemcomitans and
Porphyromonas gingivalis are adjudged as important
periodontais pathogen that presents characteristics
of exogenous pathogens and are infrequently
detected in subjects with healthy periodontium.
The transmission of microorganisms between parents
and children (vertical transmission) is particularly
evident. Molecular genetic techniques have
demonstrated that if a child is colonized by a
potentially pathogenic species, then one of the parents
usually harbor genotypically identical bacteria. The data also
indicate that transfer of bacteria between spouses (horizontal
transmission) occurs, although infrequently. However, the
transfer of microorganisms does not necessarily result in
colonization or infection of the host. Furthermore, there are
individuals who harbor periodontopathogens and do not
manifest any signs of periodontal disease. The purpose of
this article is to present a review of the literature about the
intra-familial transfer of bacteria associated with periodontal
diseases.
UNITERMS: periodontal pathogens; transmission;
periodontitis; infection.
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33

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
COMPORTAMENTO DA PROTEÍNA C REATIVA EM
PACIENTES COM DOENÇA PERIODONTAL
Serum levels of c-reactive protein in patients with periodontal disease
Roberta Catapano Naves 1 , Camila Oliveira Texeira de Freitas 2 , Mônica Dourado Silva Barbosa 3, , Urbino da Rocha Tunes 4 ,
Denis Thiago Costa 5 , Thiago da Silva Vieira 6
RESUMO
A proteína C reativa (PCR) é um marcador inflamatório
que vem sendo utilizado na cardiologia para avaliar o risco
de eventos ateroscleróticos. Estudos demonstram que a
doença periodontal, uma infecção crônica, leva a alterações
sistêmicas pela produção de citocinas e
lipopolissacarídeos liberados para a corrente sanguínea.
Estas susbtâncias, ao atuarem nos hepatócitos, promovem
a resposta da fase aguda com conseqüente produção de
biomarcadores como a PCR que, por sua vez, se relaciona
com alterações no endotélio vascular. O objetivo desta revisão
de literatura é relacionar a doença periodontal com
os níveis séricos da PCR.
UNITERMOS: Proteína C-Reativa, Periodontite, Doenças
Periodontais. R Periodontia 2008; 18:34-39.
Recebimento: 06/11/07 - Correção: 22/04/08 - Aceite: 25/07/08
INTRODUÇÃO
A proteína C reativa (PCR) é produzida pelos
hepatócitos na resposta de fase aguda do organismo
frente a alguma inflamação ou infecção, sendo
sua secreção regulada por citocinas, principalmente
a interleucina seis (IL-6) (LIMA et al., 2002; PEPYSS &
HIRSCHFIELD, 2003). A resposta de fase aguda libera
para a corrente sanguínea, além da proteína C
reativa (PCR), outras substâncias como lipoproteínas
e fibrinogênio, considerados fatores de risco para doença
cardiovascular (DCV) (LOESCHE, 2000). Pela facilidade
da determinação da concentração sérica e
melhor correlação clínico-epidemiológico, a PCR é um
marcador inflamatório de especial interesse. Esta proteína
provoca alterações endoteliais contribuindo
para a formação da placa ateromatosa (ZWAKA et
al., 2001). Por isto, a PCR é usada como preditora
para doença cardiovascular ateriosclerótica (LIMA et
al., 2002).
Como infecções crônicas provocadas por
Helicobacter pylori (gastrite) e Chlamydia
pneumoniae (pneumonia) foram cientificamente associadas
com aumento do risco à doença cardíaca
isquêmica (KINANE & LOWE, 2000), a comunidade
científica odontológica passou a questionar uma
possível associação da DP e o nível da PCR
34

R. Periodontia - 18(3):34-39
(JOSHEPURA et al., 2004; SAITO et al., 2003, NOACK et al.,
2001; SLADE et al., 2000). Desta forma, a doença periodontal
vem sendo investigada como uma possível causadora da elevação
do nível sérico da PCR (NOACK et al., 2001), pois a
periodontite é uma infecção crônica que envolve um grande
número de espécies bacterianas gram-negativas, produtoras
de endotoxinas e que estimulam a produção de citocinas
pró-inflamatórias pelo hospedeiro (KINANE & LOWE, 2000).
Os lipopolissacarídeos (LPS), presentes constantemente na
infecção periodontal, podem contribuir para a resposta da
fase aguda, agindo diretamente sobre os hepatócitos ou
indiretamente pela via da produção de citocinas (LOESCHE,
2000). Com base nesta fundamentação biológica, vários estudos
suportam a relação de que infecção crônica oral e inflamação
periodontal contribuem para resposta inflamatória
sistêmica e podem alterar o nível sérico da PCR (EBERSOLE
et al., 2002; BECK & OFFENBACHER, 2001; D‘AIUTO et al.,
2004). O objetivo desta revisão de literatura é relacionar a
doença periodontal com os níveis séricos da PCR.
DOENÇA PERIODONTAL
Periodontite é uma doença inflamatória causada por
biofilme que se acumula na unidade dentária. É uma doença
complexa e de natureza multifatorial. Sua ocorrência depende
basicamente do desequilíbrio entre a qualidade e a
quantidade da microbiota e a resposta do hospedeiro. A sua
cronicidade leva a perda de inserção devido à destruição do
tecido conjuntivo e ósseo provocado pelas reações inflamatórias
e imunológicas ao biofilme. Esta resposta
imunoinflamatória resulta na liberação de citocinas como IL-
1, IL-6, TNF-α que estão envolvidas com a reabsorção óssea
e destruição do tecido conjuntivo do periodonto (VAN DYKE,
2007).
As endotoxinas ou lipopolissacarídeos das bactérias
gram-negativas presentes na bolsa periodontal são capazes
de iniciar uma resposta inflamatória local e sistêmica (KINANE
& LOWE, 2000). Esta alteração sistêmica é possível devido
aos LPSs e às citocinas (IL-1, IL-6, TNF-α) liberadas no processo
imunoinflamatório serem capazes de, através da corrente
sanguínea, estimular no fígado a produção de proteínas
da fase aguda, como a PCR (GENCO et al., 1998;
ENGEBRETSON et al., 1999; KINANE & LOWE, 2000; PEPYSS
& HIRSCHFIELD, 2003).
PROTEÍNA C REATIVA
A PCR é um marcador bioquímico da inflamação não
específico e sua quantificação contribui para o screening de
doenças orgânicas e para o monitoramento da resposta ao
tratamento de infecções e inflamações (HIRSCHFIELD &
PEPYS, 2003). Esta proteína é empregada no diagnóstico de
necrose aguda, infecções bacterianas e processos inflamatórios
(LIMA et al., 2002).
A PCR pode ser influenciada por vários fatores que não
devem ser negligenciados durante a sua análise (Tabela 1).
O seu nível aumenta com a obesidade, pois em tecido
adiposo existe mais IL-6. Reposições hormonais e anticoncepcionais
também aumentam o nível sérico da PCR, assim
como o uso de insulina, hipertensão e o fumo (MATT & KLUFT,
2001; PEPYSS & HIRSCHFIELD, 2003). A PCR não sofre variações
de turnos, mas o uso de antiinflamatórios diminui o
seu nível (MATT & KLUFT, 2001; PEPYSS & HIRSCHFIELD,
2003).
Quanto maior a idade do paciente, mais elevado o nível
de PCR. Em mulheres este marcador inflamatório é mais elevado
por causa das citocinas liberadas no período menstrual.
Atividade física intensa ou regular diminuem o nível de
PCR, porém, em maratonas, este nível aumenta, pois exercícios
extremos levam a uma resposta da fase aguda (MATT &
KLUFT, 2001; PEPYSS & HIRSCHFIELD, 2003). A PCR está relacionada
com triglicérides, mas uma relação negativa com
lipoproteína de alta densidade (HDL) tem sido observada
(MATT & KLUFT, 2001; PEPYSS & HIRSCHFIELD, 2003). O uso
de antioxidantes diminui o nível de PCR e o nível de
lipoproteína de baixa densidade (LDL) (MATT & KLUFT, 2001;
PEPYSS & HIRSCHFIELD, 2003). Acredita-se também que a
condição socioeconômica pode estar relacionada com o nível
de PCR assim como a raça e etnia, provavelmente, por
causa de fatores genéticos (NAZMI & VICTORIA, 2007).
Ultimamente, com a utilização de metodologias mais
sensíveis (RIDKER et a.l, 1997; LIMA et al., 2002) e práticas
das quais se destacam a nefelometria, detectam-se concentrações
mínimas de PCR (até 0,15 mg/L), o que possibilita a
identificação de processos inflamatórios mais discretos e crônicos
(NAZMI & VICTORIA, 2007; LIMA et al., 2002). Desta
forma, a análise de PCR de alta sensibilidade torna-se a mais
proeminente indicação da resposta inflamatória, podendo
ser uma importante preditora de um futuro evento
coronariano em homens e mulheres aparentemente sadios
(LIMA et al., 2002).
Uma pequena elevação sérica da PCR já é um indicador
de risco para ateriosclerose, contudo, a causa de pequena
elevação sérica em indivíduos aparentemente sadios ainda
não está clara (SAITO, 2003).
A PCR participa da cardiopatia, pois esta substância forma
depósitos nos vasos sanguíneos lesados. Isto une as células
parcialmente danificadas e ativa o sistema complemento,
responsável pela ativação de fagócitos, incluindo os
neutrófilos, os quais liberam óxido nítrico que contribui para
35

R. Periodontia - 18(3):34-39
Tabela 1
FATORES QUE INTERFEREM NO NÍVEL SÉRICO DA PCR
FATORES QUE AUMENTAM O NÍVEL SÉRICO DA PCR FATORES QUE DIMINUEM O NÍVEL SÉRICO DA PCR
Hipertensão, fumo, obesidade, insulina, exercícios extremos,
reposição hormonal, uso de anticoncepcional, ciclo classe socioeconômica mais favorecida, descendentes de
Atividade física, uso de antioxidante e antiinflamatório,
menstrual, idade mais avançada, descendentes de latinos, europeus.
asiáticos e negros.
Tabela 2
Genco et al, 1998
Waikai et al,1999
Slade et al, 2000
Loss et al, 2000
Noack et al, 2001
Slade et al, 2003
Saito et al, 2003
Takami et al, 2003
Iwamoto et al, 2003
Joshipura et al, 2004
D‘Aiuto et al, 2004 e 2005
Bittencourt et al, 2006
Tonneti et al, 2007
Tüter et al, 2007
Pitiphat et al, 2008
RESULTADOS DOS PRINCIPAIS ESTUDOS QUE ASSOCIAM DP COM O NÍVEL SÉRICO DA PCR
Em pacientes controles sem DP, nem DP, o nível médio de PCR era de
1,14 ug/ml, enquanto naqueles que tinham tanto a DCV quanto a DP, o nível foi de
8,7 ug/ml, uma diferença estatisticamente significante.
Indivíduos com altos escores do índice CPI tiveram um alto nível sérico de PCR.
Nível de PCR foi de 4,5 mg/l nos pacientes com mais de 10% de bolsas periodontais com
profundidade maior que 4 mm.
Periodontite aumenta o nível sistêmico da PCR, IL-6 e neutrófilos
Indivíduos com perda de inserção maior que 3 mm e com porcentagem de sítios com
profundidade de sondagem maior que 5mm apresentaram uma correlação positiva
com a PCR.
Indivíduos com mais de 30% dos sítios com profundidade de sondagem 4 mm tiveram
um nível sérico mais alto de PCR.
Perda óssea também está associada ao nível sérico de PCR.
Indivíduos com altos escores do índice CPI tiveram altos níveis séricos de PCR.
Após terapia não cirúrgica em indivíduos com periodontite o nível sérico da PCR reduziu.
DP mostrou uma associação com biomarcadores da disfunção endotelial. O nível sérico
da PCR nestes pacientes foi elevado em relação aos indivíduos sem DP.
Após terapia não cirúrgica em indivíduos com periodontite o nível sérico da PCR reduziu.
Não encontraram relação entre gengivite e periodontite com PCR.
Houve uma redução do nível sérico de PCR e uma melhora na disfunção endotelial
após terapia periodontal não cirúrgica.
Média de PCR no grupo com periodontite:1,80 ± 0,42. A média de PCR no grupo
sem periodontite:0,52 ± 0,37 p < 0.05.
Média de PCR em indivíduos sem DP: 0.25(0.08-0.51). média de PCR em indivíduos
com periodontite crônica generalizada: 1,78 (0,45-3,51) p < 0,001.
a formação do ateroma (GENCO et al., 1998). A PCR regula
a expressão de moléculas de adesão das células endoteliais
e aumenta a expressão de fator tecidual (efeito prócoagulante),
além de estar presente em células espumosas
da placa ateromatosa, pois regula a entrada de LDL nos
macrófagos, facilitando a oxidação de LDL na lesão
aterosclerótica (ZWAKA et al., 2001).
Academia Americana de Cardiologia determinou que a
PCR deve ser interpretada de acordo com o risco das doenças
cardiovasculares em alto risco (> 3 mg/L), médio risco (1
a 3mg/L) e baixo risco (< 1 mg/L). (AHA, 2002). Assim os
cardiologistas passaram a solicitar os níveis séricos da PCR
como exame de rotina para avaliar o risco de desenvolver
DCV (AHA, 2002).
PROTEÍNA C REATIVA E DOENÇA PERIODONTAL.
Acredita-se que a DP leva à liberação de biomarcadores,
como a PCR, que aumentam o risco de DCV (JOSHEPURA et
al., 2004). Estudos indicam que o nível sérico de PCR em
indivíduos com DP seja elevado. Profundidade de sondagem,
perda de inserção severa, microbiota subgengival e perda
óssea foram associadas com o nível sérico desta proteína
36

R. Periodontia - 18(3):34-39
(SAITO et al., 2003; NOAK et al., 2001; SLADE et al., 2000).
Não somente a extensão da DP demonstrou estar
relacionada com o nível de PCR, mas também a sua severidade
(SLADE et al., 2000; NOACK et al., 2001).
Indivíduos com perda de inserção maior que 3 mm e com
uma elevada porcentagem de sítios com profundidade de
sondagem maior que 5 mm apresentaram uma correlação
positiva com a PCR (NOACK et al., 2001). Estes achados são
indícios de que a destruição periodontal e a progressão da
DP levam a mudanças de componentes séricos da resposta
da fase aguda como o aumento da PCR (CRAIG et al., 2003).
(Tabela 2)
A bacteremia possivelmente ocorre em lesões crônicas
periodontais enquanto ativas e durante abscessos crônicos
ou agudos. O resultado é a presença de LPSs livres no sangue
que podem ativar leucócitos, plaquetas ou se fixar no
endotélio. Estes LPSs atuam no metabolismo de lipídios. Além
disto, estes têm alta afinidade por proteínas plasmáticas através
de ligações nos receptores CD14m, presentes em
monócitos, macrófagos e neutrófilos, também nas células
endoteliais e epiteliais (CD14s), resultando em ativação celular
com produção de citocinas. Esta ativação resulta em uma
auto-regulação das moléculas de adesão. (KINANE & LOWE,
2000) O LPS presente constantemente no tecido gengival
pode contribuir para a resposta de fase aguda, agindo diretamente
sobre os hepatócitos ou indiretamente pela via da
produção de citocinas (IL-6, IL-1, TGB-1, TNF-α), levando assim
a resposta de fase aguda com produção de PCR
(LOESCHE, 2000; KINANE & LOWE, 2000).
Em 1998, GENCO et al estudaram a relação entre DP,
DCV e mediadores de células inflamatórias, incluindo a PCR.
Em pacientes controles com nenhuma das doenças, o nível
médio de PCR era de 1,14 ug/ml, enquanto naqueles que
tinham tanto a DCV quanto a DP, o nível foi de 8,7 ug/ml,
uma diferença estatisticamente significante. Em 2002,
GLURICH et al também chegaram à mesma conclusão de
que pacientes com DP e DCV apresentavam um maior nível
sérico de PCR do que os indivíduos somente com DP ou DCV
ou nenhuma das doenças.
Um estudo realizado por CZERNIUK et al, em 2006, avaliaram
um grupo de 50 indivíduos com menos de 60 anos
que haviam sofrido alterações cardíacas, como infarto e angina.
Os autores observaram que os indivíduos com doença
periodontal leve apresentaram um nível menor de PCR do
que aqueles com DP severa”.
Em 2007, TÜTER KURTIS & SERDAR pesquisaram a PCR
no fluido gengival, porém não encontraram um aumento
da sua concentração estatisticamente significante nos indivíduos
com periodontite. Contudo, quando avaliou o nível
sérico deste marcador, ele se apresentava mais elevado em
indivíduos com periodontite e com DCV em relação aos pacientes
apenas com DP.
A maioria das pesquisas já citadas nesta revisão associa
a periodontite com o nível de PCR e, consequentemente,
com DCV, contudo poucos estudos relacionam a gengivite
com esses fatores. O trabalho de BAZILE et al, 2002, sugere
que a inflamação gengival, pode estar associada a pacientes
com DCV. Em 2006, BITTENCOURT et al, não encontraram
relação entre gengivite e periodontite com PCR. Neste
estudo, porém, a amostra foi de apenas 15 pacientes e o
índice gengival médio (IG) foi discreto (17,3%) para se considerar
o efeito sistêmico da gengivite.
Estudos transversais mostraram que indivíduos com altos
índices CPITN e CPI apresentam um alto nível sérico de
PCR (TAKAMI et al., 2003, WAIKAI et al., 1999). Nos Estados
Unidos uma pesquisa epidemiológica mostrou que o nível
de PCR foi de 4,5 mg/l nos indivíduos com mais de 10% de
bolsas periodontais com profundidade maior que 4mm
(SLADE et al., 2000). Um estudo na Ásia concluiu que os
níveis de PCR foram mais altos em pacientes com periodontite
e que apresentavam Phorphyromonas gingivalis no biofilme
subgengival (PITIPHAT et al., 2008). Os estudos
intervencionais demonstraram uma redução do nível de PCR,
após terapia periodontal não cirúrgica em pacientes com
periodontite (IWAMOTO et al., 2003; D‘AIUTO et al., 2004,
D‘AIUTO et al., 2005). Em 2007, TONNETI et al analisaram
marcadores infamatórios 1, 7, 30, 60 e 180 dias após o tratamento
e concluíram que o tratamento periodontal resultou
em uma resposta inflamatória sistêmica imediata de caráter
agudo de curto prazo e alteração da função endotelial,
porém houve uma redução nos valores dos marcadores inflamatórios
a partir de sete dias e grande melhora da função
endotelial.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A plausibilidade biológica do aumento da PCR sérica pela
DP é observada na literatura. Porém, a dificuldade de demonstrar
essa associação está na característica da DP em
ser multifatorial, tendo fatores de risco semelhantes aos da
DCV, e na vulnerabilidade da PCR que se altera com pequenas
mudanças no organismo. Estudos apontam para uma
correlação positiva entre a DP e a PCR, porém espera-se que
os avanços científicos e tecnológicos, aliados ao desenvolvimento
de trabalhos longitudinais e intervencionais, futuramente
esclareçam de maneira definitiva o comportamento
da PCR em pacientes com doença periodontal.
37

R. Periodontia - 18(3):34-39
ABSTRACT
The C- reactive protein (PCR) is a serum marker of
inflammatory has been used in cardiology to evaluate the
risk of atherosclerotic complications. Studies have suggested
that the periodontal disease, as chronic infection, promotes
systemic implications by cytokines and lipopolysaccharides
production released to the blood peripheral. When these
substances act in the hepatocytes, induce the acute-phase
response, producing biomarkers as C-reactive protein that
affect the vascular endothelium. The aim of this literature
review is relate the periodontal disease with the serum levels
of C- reactive protein.
UNITERMS: C-Reactive Protein, Periodontitis,
Periodontal diseases.
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Endereço para correspondência:
Roberta Catapano Naves
Rua Afonso Rui de Souza, 487 – Itaigara
CEP: 41815-300 – Salvador - BA
Tel: (71) 3359-2593
E-mail: catapanonaves@hotmail.com
39

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
FIBROMATOSE GENGIVAL HEREDITÁRIA: RELATO DE
CASO CLÍNICO
Hereditary gingival fibromatosis: a case report
Mariana Schutzer Ragghianti Zangrando 1 , Luiz Antônio Pugliesi Alves de Lima 2 , Francisco Emílio Pustiglioni 3 , Roberto Fraga
Moreira Lotufo (in memorian) 4
RESUMO
A fibromatose gengival hereditária (FGH) é uma desordem
genética rara, caracterizada pelo crescimento fibroso
acentuado do tecido gengival maxilar e mandibular. Geralmente,
desenvolve-se como uma desordem isolada, mas
pode estar presente em outras síndromes. O presente artigo
relata o caso clínico de paciente, gênero masculino, 34
anos, apresentando crescimento gengival generalizado,
envolvendo maxila e mandíbula, com recobrimento parcial
das coroas dentárias. Por apresentar alteração cardíaca, os
procedimentos cirúrgicos deste paciente foram realizados
em várias etapas. Devido ao comprometimento estético e
a pedido do paciente, o tratamento cirúrgico iniciou-se pela
região anterior da maxila. Foram realizados procedimentos
a retalho com excisão da margem gengival para remover o
excesso de tecido gengival. A avaliação histológica das
biópsias gengivais confirmou o diagnóstico clínico de FGH.
O pós-operatório cirúrgico foi satisfatório com melhora considerável
da aparência do paciente.
UNITERMOS: Fibromatose gengival hereditária.
Hiperplasia gengival. Gengivectomia. Retalho
mucoperiostal. R Periodontia 2008; 18:40-45.
Recebimento: 08/05/08 - Correção: 30/07/08 - Aceite: 18/07/08
INTRODUÇÃO
A fibromatose gengival hereditária (FGH) é uma
desordem rara (1 caso/750.000 pessoas) caracterizada
pelo crescimento fibroso acentuado do tecido
gengival. É conhecida também como hiperplasia
gengival hereditária, fibromatose idiopática e
hipertrofia gengival (Fletcher, 1966). Geralmente,
desenvolve-se como desordem isolada, mas pode ser
uma característica de muitas síndromes como
Rutherfurd, Jones, Cross, Ramon, Zimmerman-
Laband, entre outras (Wynne et al., 1995; Harrison
et al., 1998; Hart et al., 2000, Hart et al., 1998). As
características associadas com maior frequência a
FGH são hipertricose e epilepsia com ou sem retardo
mental (Gorlin et al., 1990). Foram relatadas também
perda de audição, anormalidades em dedos,
unhas, nariz, orelhas e dentes supra-numerários
(Haytac & Ozcelik, 2007).
A FGH é caracterizada por crescimento lento e
progressivo da gengiva na maxila e mandíbula (Neville
et al., 1995). O crescimento do tecido gengival geralmente
se inicia com a erupção dos dentes permanentes,
mas pode também se desenvolver na dentição
decídua. É uma ocorrência raramente presente
no nascimento (Ramer et al., 1996). Homens e mulheres
são igualmente afetados (Seymour et al., 1992).
40

R. Periodontia - 18(3):40-45
Esta condição é normalmente identificada como autossômica
dominante, embora formas recessivas já tenham sido descritas
(Bozzo et al., 1994; Gunhan et al., 1995; Colleta et al;
1998, Harrison et al., 1998).
O aumento do tecido gengival geralmente apresenta
coloração normal, consistência firme e nodular à palpação e
pontilhado (stippling) acentuado. As superfícies vestibulares,
linguais e palatinas podem estar envolvidas, na maxila e
mandíbula. Esta anomalia é classificada em dois tipos: forma
nodular localizada, caracterizada pela presença de múltiplos
aumentos do tecido gengival e forma simétrica, desordem
mais comum, resultando em crescimento uniforme da
gengiva. Ambas as modalidades variam em forma e volume,
podendo recobrir as coroas dentárias (Bozzo et al., 1994;
Bittencourt et al., 2000).
Histologicamente, o tecido conjuntivo fibroso apresenta
feixes de fibras colágenas espessas e alto grau de diferenciação
com fibroblastos jovens e vasos sanguíneos escassos.
O epitélio é espesso com hiperqueratose e papilas alongadas
(Ramer et al., 1996; Tipton et al., 1997). Em casos prévios já
foram observadas pequenas partículas calcificadas, ilhas de
metaplasia óssea, ulceração da mucosa de revestimento,
deposição de amilóide e ilhas de epitélio odontogênico
(Gunhan et al., 1995).
Os mecanismos relacionados ao crescimento gengival
ainda permanecem obscuros. A FGH é uma condição geneticamente
heterogênea sendo que não há evidências precisas
se o crescimento gengival é causado pelo aumento no
número de células, no colágeno extracelular ou em outros
constituintes extracelulares (Lee et al., 2006).
A extensão e severidade do comprometimento clínico
podem variar entre diferentes famílias com FGH e também
entre membros de uma mesma família (Raeste et al., 1978).
Segundo Hart et al. (2002), as formas isoladas de FGH podem
ser resultado de uma única mutação genética e as formas
associadas a síndromes decorrentes de múltiplas alterações
genéticas. Na ausência de marcadores
imunohistoquímicos específicos disponíveis, o diagnóstico da
FGH é baseado na história médica e no exame clínico do
paciente (Häkkinen et al., 2007).
Os sinais clínicos mais comuns, relacionados ao crescimento
gengival, são diastemas e mau posicionamento
dentário, porém, em casos severos há comprometimento
funcional e estético (Bittencourt et al., 2000). O aumento
gengival pode interferir na fala, no selamento labial,
na mastigação, oclusão e na aparência facial (Kather
et al., 2008).
O tratamento consiste em excisão cirúrgica do tecido
aumentado para restaurar o contorno gengival. Muitas técnicas
podem ser empregadas como o uso de laser de dióxido
de carbono utilizado com sucesso em vários estudos (Miller
& Truhe, 1993; Pick, 1993). A gengivectomia convencional
pode ser utilizada nas áreas com falsas bolsas, ou seja, sem
perda de inserção periodontal (Howe & Palmer, 1991). Procedimentos
a retalho com excisão da margem gengival devem
ser utilizados quando há necessidade de remoção de
volume gengival muito acentuado, evitando áreas cruentas
extensas no pós-operatório e para acesso ao tecido ósseo
subjacente (Sengün et al., 2007). Quando possível, o tratamento
cirúrgico deve ser realizado após a erupção dos dentes
permanentes. A recorrência é uma característica comum,
em diferentes intervalos de tempo (Baptista, 2002).
CASO CLÍNICO
O paciente A.A.A., gênero masculino, 34 anos,
leucoderma, apresentou-se a clínica de pós-graduação da
disciplina de Periodontia da Faculdade de Odontologia-USP
queixando-se de dores nos dentes e aumento da gengiva. A
história médica do paciente incluía comprometimento cardíaco
(fibrilação atrial crônica e insuficiência mitral discreta)
controlado com a utilização de medicamento anticoagulante
(Marcoumar, Roche - Rio de Janeiro) e beta-bloqueador
(Atenolol, Novartis - São Paulo).
O aumento gengival foi observado pelo paciente aos 12
anos, na região anterior, e aos 20 anos, na região posterior,
antes da utilização de medicamentos. O paciente relatou
caso semelhante na irmã e tio paterno, porém estes casos
não puderam ser confirmados.
A avaliação extra-bucal revelou perfil protruído da maxila
com dificuldade no selamento labial devido ao volume do
tecido gengival na região vestibular anterior (Fig 01). O paciente
demonstrou bastante constrangimento ao sorrir, já que
o lábio superior prendia-se acima da área com aumento
gengival (Fig. 02).
Ao exame intra-bucal, observou-se crescimento gengival
Fig 01: Perfil protruído do paciente demonstrando dificuldade de selamento labial.
41

R. Periodontia - 18(3):40-45
Fig 03: Vista intra-bucal do aumento gengival em região anterior de maxila.
Fig 02: Sorriso do paciente demonstrando comprometimento estético devido ao aumento do
tecido gengival em região anterior de maxila.
severo envolvendo principalmente face vestibular de dentes
anteriores e faces vestibular e palatina de dentes posteriores,
na maxila. Na mandíbula, havia aumento gengival severo
circundando dentes posteriores. A maioria dos dentes
encontrava-se com as coroas clínicas, parcial ou completamente,
recobertas por tecido gengival, havendo mau
posicionamento de alguns elementos dentários. O tecido
gengival apresentou consistência firme e fibrosa a palpação,
coloração rósea e alguns sinais inflamatórios, devido à dificuldade
no controle de placa pelo paciente (Fig. 03).
As radiografias periapicais mostraram a presença de raízes
residuais e reabsorção óssea localizadas no dente 37 sendo
que em outras regiões não foram observadas perdas ósseas
significativas.
Antes do início do tratamento periodontal, solicitou-se
avaliação e liberação por escrito pelo médico cardiologista
responsável. Foram realizados os procedimentos básicos com
remoção do cálculo supra e subgengival com ultra-som e,
posteriormente, sessões de raspagem, alisamento e polimento
corono-radicular com instrumentos manuais. Após
reavaliação do paciente, iniciou-se a fase de complementação
cirúrgica.
O tratamento cirúrgico deste paciente tem sido realizado
em ambulatório, em várias etapas, devido à sua condição
sistêmica. A medicação anticoagulante foi interrompida
pelo médico responsável para realização dos procedimentos
cirúrgicos. Optou-se por realizar primeiramente cirurgia a
retalho com excisão de margem gengival para remoção de
altura e espessura gengival, evitando-se leito cirúrgico cruento
extenso. Numa segunda etapa, quando necessária, será
realizada gengivectomia convencional. O tratamento cirúrgico
foi iniciado pela região anterior superior por razões estéticas
e a pedido do paciente.
Os pós-operatórios realizados mostraram um padrão
satisfatório de reparação, havendo bom controle de placa
pelo paciente. Até o momento foram realizados dois procedimentos
cirúrgicos na região anterior da maxila (Fig. 04).
Amostras do tecido gengival removidas foram submetidas
à avaliação histológica. O resultado revelou presença de
mucosa revestida por epitélio pavimentoso estratificado,
paraceratinizado, exibindo acantose, degeneração hidrópica
e áreas de exocitose, além de projeções digitiformes longas
e finas que se estendem profundamente na lâmina própria
subjacente. Esta última é constituída por tecido conjuntivo
denso, com feixes de fibras colágenas entrelaçadas em diversas
direções, vasos sanguíneos de diversos tamanhos e
discreto infiltrado inflamatório crônico, predominantemente
justaepitelial e perivascular. Foi observada, também, área restrita
de intenso infiltrado crônico, que se estendia profundamente
na lâmina própria (Fig. 05).
DISCUSSÃO
O aumento gengival pode apresentar diferentes
etiologias tais como formas adquiridas que incluem inflamação
pela presença de placa bacteriana, infiltração leucêmica
e uso de medicações como: fenitoína, ciclosporina e
bloqueadores de canais de cálcio (Rees & Levine, 1995). Este
artigo descreveu caso de FGH que se desenvolveu como uma
desordem isolada. Esta anomalia pode estar também associada
a diferentes síndromes e a características freqüentes
como hipertricose, epilepsia e retardo mental. Neste caso, o
paciente apresentava fibrilação atrial crônica e insuficiência
mitral discreta, fazendo utilização de medicamentos como
bloquedores de canal de cálcio e anticoagulantes para evitar
a ocorrência de formação de trombos. Ao avaliar a literatura
pertinente ao assunto, não foi encontrado nenhum relato
de FGH associada a desordens cardíacas.
Ao realizar a anamnese e ao primeiro exame clínico do
paciente, suspeitou-se de aumento gengival adquirido pela
utilização de beta-bloqueadores. No entanto, o paciente
relatou que o aumento gengival era preexistente à utilização
da medicação e referiu a ocorrência de um quadro clíni-
42

R. Periodontia - 18(3):40-45
Fig 04: Pós-operatório cirúrgico da região anterior de maxila.
co semelhante na irmã e no tio paterno. Bozzo et al. (1994)
relataram dominância autossômica em uma avaliação de
quatro gerações, havendo 50 indivíduos, dos 105 avaliados,
com FGH. Baptista (2002) descreveu um caso no qual a paciente
tinha a mãe, irmã e sobrinha com as mesmas condições.
Kelekis-Cholakis et al. (2002) encontraram envolvimento
na mãe, tio materno e avô materno da menina avaliada.
O desenvolvimento gengival ocorre normalmente com
a erupção dos dentes permanentes (Ramer et al., 1996) ou,
menos freqüentemente, com a dentição decídua (Bittencourt
et al., 2000). Neste caso, o paciente notou o aumento
gengival na adolescência.
A extensão e severidade do comprometimento clínico
podem variar entre diferentes famílias com FGH e também
podem variar consideravelmente entre os membros da mesma
família (Raeste et al., 1978). Há evidência clara da existência
de heterogeneidade genética para FGH (Hart et al.,
1998; Colleta et al., 1998). O estudo genético de Hart et al.
(2002) demonstrou mutação de apenas um gene, Son of
sevenless-1 (SON-1), identificado como fator etiológico da
FGH não associada a síndromes. O SON-1 é um fator de
troca do nucleotídeo guanina que funciona na transdução
dos sinais que controlam o crescimento e diferenciação celular.
As formas isoladas de FGH estariam relacionadas a uma
única mutação genética e as formas associadas a síndromes,
decorrentes de múltiplas alterações genéticas (Hart et al.,
2002).
Segundo Lee et al. (2006), na FGH, o crescimento
gengival pode ser causado pelo aumento no número de células,
no colágeno extracelular ou em outros constituintes
extracelulares. Os autores observaram maior número de
fibroblastos presentes no tecido conjuntivo e maior taxa
proliferativa dos mesmos nas amostras de FGH comparadas
aos controles. No estudo de Martelli-Junior et al. (2000), foram
observadas diferenças morfológicas e proliferativas dos
fibroblastos de FGH comparados aos da gengiva normal. A
capacidade proliferativa de fibroblastos de FGH foi maior.
Os mecanismos relacionados ao aumento do tecido
Fig 05: Foto da lâmina para avaliação histológica: presença de epitélio pavimentoso estratificado
e tecido conjuntivo denso.
gengival ainda não foram completamente esclarecidos, mas
a variação na expressão clínica da FGH pode ser resultado
de diferentes etiologias (Kather et al., 2008).
Sendo assim, o diagnóstico da FGH á baseado na história
médica e no exame clínico já que ainda não há marcadores
imunohistoquímicos específicos disponíveis (Häkkinen et al.,
2007).
O exame histológico dos cortes de tecidos oriundos deste
paciente confirmou as características da FGH já descritas previamente:
tecido conjuntivo denso com fibras colágenas finas
e espessas alternadamente, epitélio hiperplásico exibindo
aparência pseudo-epiteliomatosa com projeções longas
e finas dentro do tecido conjuntivo (Kelekis-Cholakis et al.,
2002; Sengün et al., 2007). Em outros casos foram detectadas
calcificações distróficas, ilhas de metaplasia óssea, ulceração
e inflamação da mucosa (Gunhan et al., 1995; Nevile
et al., 1995). Nesta avaliação, observou-se a presença de
discreto infiltrado inflamatório crônico, justaepitelial e
perivascular e intenso infiltrado crônico que se estendia profundamente
na lâmina própria. A FGH geralmente não envolve
inflamação, o acúmulo local de células inflamatórias
pode ser encontrado em casos com formação de falsas bolsas
e acúmulo de placa bacteriana (Häkkinen et al., 2007).
No estudo de Kather et al. (2008), a avaliação histológica
dos tecidos gengivais de integrantes de três diferentes famílias
com FGH demonstrou aumento do volume do tecido
conjuntivo rico em fibras colágenas com extensões longas e
finas das cristas epiteliais na lâmina própria subjacente. No
entanto, o número relativo de fibroblastos gengivais diferiu
entre as famílias com FGH. Este resultado demonstra as possíveis
diferenças na etiologia das diversas formas de FGH,
consistente com a heterogeneidade genética que caracteriza
esta condição.
43

R. Periodontia - 18(3):40-45
Os tratamentos sugeridos para esta condição variam de
acordo com o grau de severidade e extensão do aumento
gengival. Em crescimentos mínimos, a raspagem e alisamento
radicular e um bom controle de placa podem ser suficientes
para manutenção de boa higiene bucal. Em casos mais severos,
há comprometimento estético e funcional, havendo a
necessidade de intervenção cirúrgica (Ramer et al., 1996).
Em casos de comprometimento generalizado pode-se optar
por procedimentos cirúrgicos em todos os quadrantes, sob
anestesia geral. Alguns autores recomendam a excisão do
tecido associada à extração de todos os dentes em casos
severos, já que não há recidiva na ausência dos dentes
(Seymour et al., 1992). Outros autores (Odessey et al., 2006)
sugeriram um protocolo mais agressivo para esses acometimentos,
com remoção cirúrgica em âmbito hospitalar do
tecido gengival, dentes e do processo alveolar para evitar
recidivas freqüentes.
Nos comprometimentos passíveis de tratamento em
ambulatório, os procedimentos mais extensamente utilizados
são a gengivectomia e gengivoplastia. Segundo Baptista
(2002), a gengivectomia pode ser utilizada apesar da presença
de doença periodontal em dentes posteriores, no entanto
procedimentos a retalho são priorizados em acometimentos
com grandes áreas de crescimento gengival ou perda
de inserção e defeitos ósseos. No presente caso, optouse
por procedimentos a retalho devido à presença de extenso
crescimento gengival. Comparado a gengivectomia, os
retalhos periodontais são mais favoráveis devido ao menor
desconforto pós-operatório e por apresentar cicatrização por
primeira intenção (Sengün et al., 2007). Além destes fatores,
o extenso crescimento gengival dificulta a raspagem e
alisamento radicular durante os procedimentos básicos, os
retalhos periodontais melhoram o acesso para completa remoção
do cálculo subgengival que possa ter permanecido.
Pela condição sistêmica do paciente e recomendação médica,
o tratamento cirúrgico foi realizado em várias etapas.
Até o presente momento foram realizados dois procedimentos
cirúrgicos a retalho em região anterior de maxila,
proporcionando melhor estética e satisfação do paciente, que
tem aperfeiçoado seu controle de placa progressivamente.
O paciente está ciente da possibilidade de recidivas, no entanto,
do ponto de vista psicológico, o ganho estético supera
o receio de recorrências (Baptista, 2002). Em algumas
publicações não foram observadas recorrências em períodos
de 2 (Ramer et al., 1996), 3 (Bittencourt et al., 2000) e 14
anos (Gunhan et al., 1995). No entanto, outros estudos demonstraram
recidivas após 20 meses (Baptista, 2002) e 2 anos
(Sengün et al., 2007).
ABSTRACT
Hereditary gingival fibromatosis (HGF) is a rare genetic
oral disorder, characterized by a gradually progressive
enlargement of the maxillary and mandibular gingiva. It
usually develops as an isolated disorder but can be present
in other syndromes. A case of a 34-year-old man is reported
who presented a generalized gingival overgrowth, involving
the maxillary and mandibular arches and covering part of
the teeth. Due to cardiac condition, surgical procedures in
this patient were carried out per sextants. Due to the
aesthetic involvement and patient’s request, the surgical
treatment was initiated in the anterior region of maxilla.
Surgical procedures included mucoperiostal flaps with internal
bevel incision to remove the excess tissue. Histological
examination of gingival specimens supported the clinical
diagnosis of HGF. The postoperative course was uneventful
and patient’s appearance improved considerably.
UNITERMS: Hereditary gingival fibromatosis. Gingival
hyperplasia. Gingivectomy. Mucoperiostal flap.
44

R. Periodontia - 18(3):40-45
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Endereço para correspondência:
Av. Professor Lineu Prestes, 2227
Cidade Universitária
CEP: 05508-000 - São Paulo - SP
Email: mragghi@usp.br
45

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
PRODUTOS QUÍMICOS EM ENXAGUATÓRIOS
COMERCIALIZADOS EM CAMPINAS, BRASIL
Chemicals in commercial mouthwashes available in Campinas, Brazil
Kleber Leilsson dos Santos 1 , Camila Oliveira Lopes 1 , José Carlos Morais de Oliveira 1 , Raquel Soares Binotti 2 , Celso Henrique
de Oliveira 1
RESUMO
Esse estudo teve por objetivo avaliar os diferentes componentes
químicos de enxaguatórios comercializados na
cidade de Campinas/SP. Dezessete produtos foram analisados.
O estudo demonstrou um total de 82 produtos químicos
diferentes, relacionados em 195 citações. Os produtos
químicos mais prevalentes foram anti-sépticos,
conservantes, aditivos, corantes e produtos derivados de
plantas. O presente estudo mostrou que vários componentes
químicos presentes na formulação dos
enxaguatórios podem contribuir para o aparecimento de
reações adversas e sensibilização em humanos.
UNITERMOS: Enxaguatório; Mentha piperita; Saúde
Bucal; Higiene Bucal. R Periodontia 2008; 18:46-51.
1
School of Medicine, São Francisco University – USF – Bragança Paulista (SP), Brazil
School of Medicine, State University of Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brazil
Recebimento: 16/04/08 - Correção: 18/06/08 - Aceite: 28/07/08
INTRODUCTION
Mouthwashes are commonly used to keep the
mouth clean and smelling fresh, and are prescribed
by dentists and physicians for treating halitosis,
gingivitis, recurrent aphthous ulcers, and prevention
of dental caries (Marsh, 1992; Barrons, 2001; Drisko,
2001; FDI Commission, 2002). These products
became progressively available for purchase in Brazil
in recent years. However, little information is available
about the most important chemicals in these
products, as well, the differences among them.
Mouthwashes can be constituted by several
chemicals such as antiseptics, preservatives, additives,
dyes, sweeteners, and solvents. Despite being
considered safe and effective, mouthwashes can
cause many adverse effects and human sensitization
(Garvey et al, 2007; Morken & Gjerdet, 2006;
Krautheim et al, 2004; Soo Hoo et al, 2003).
The aim of this study was to analyze the
chemicals present in mouthwashes commercially
available in Brazil, commonly used for mouth hygiene
by children and adults.
MATERIAL AND METHODS
Seventeen different commercially available
products were purchased in stores in Campinas, São
46

R. Periodontia - 18(3):46-51
Table 1
LIST OF MOUTHWASHES PURCHASED IN CAMPINAS - SP, BRAZIL
Trade Name Industry Country Lot # Vol. (ml)
1 Malvona ® Laboratório Primá Brazil 1103H02 100
2 Scope ® Procter & Gamble US NA 250
3 Plax ® Kolynos do Brasil Brazil 09 250
4 Anapyon ® DM Indústria Farmacêutica Brazil 503 100
5 Malvatricin ® Laboratório Daudt Oliveira Brazil 30304 100
6 Kolynos ® Kolynos do Brasil Brazil 12 250
7 Dental Fresh ® Kley Hertz Brazil 3010 300
8 Cepacol ® Aventis Pharma Brazil 302202 300
9 Listerine ® Warner-Lambert US 02433L 250
10 Tom and Jerry ® Johnson & Johnson Brazil 01 250
11 Oral-B ® Gillette Argentina Argentine Y-140-2 350
12 Biotene ® Laclede US 84175 250
13 Fluotrat ® Biolab Sanus Farmacêutica Brazil 302590 240
14 PerioGard ® Kolynos do Brasil Brazil 10 250
15 Sorriso Herbal ® Kolynos do Brasil Brazil 09 250
16 Fluordent ® Johnson & Johnson Brazil 03 250
17 Enxaguatório Bucal Big ® Sonae Distribuição Brasil Brazil 07B03D 250
NA = not available
Paulo/Brazil, from September to October, 2003. All chemicals
described in mouthwash labels were listed and discussed.
The data were analyzed by descriptive statistics.
RESULTS
Table 1 presents a list of 17 mouthwashes. Their labels
showed 82 different chemicals, a total of 195 citations. The
Chemicals prevalence among the total of citations on labels
from mouthwashes are presented in Figure 1. Interestingly,
the most frequently observed chemicals listed were
antiseptics and/or preservatives, herbally derived compounds,
additives, and dyes [Tables 2 to 4].
A median of 12 chemicals was observed for each product.
Furthermore, the average and the standard deviation were
11.5 ± 4.5 chemicals for product (ranging from 2 to 16
chemicals). In one case, the product label listed only 2
chemicals (product #7); neither the solvent(s) nor the aroma
described in front-label as ‘Strong Peppermint’ were listed as
compounds. This fact shows that information on chemicals
listed on labels of mouthwashes may be incomplete.
Herbally derived compounds were observed in 12
different mouthwashes (70.6%). An average of 1.8 herbal
derived chemicals were observed per product (range of 0 to
6 and median of 1). Eleven different plants were listed. The
most prevalent was Peppermint (Mentha piperita),
representing 48.4% of herbal citations. In addition, 11
products (64.7%) had Peppermint-derived compounds in their
composition (not included the product # 7 – see the previous
paragraph).
Eucalyptus (Eucalyptus globulus) was also habitually
cited, representing 12.9% of herbal derived compounds. Less
Figure 1 - Chemicals prevalence among the total of citations on labels from mouthwashes (%)
47

R. Periodontia - 18(3):46-51
Table 2
LIST OF CHEMICALS DESCRIBED IN LABELS FROM 17 MOUTHWASHES PURCHASED IN BRAZIL
Chemicals + % Chemicals + %
Acidulating / Alkalizing Agents
Antiseptics / Preservatives
Sodium phosphate monobasic 4 23.5 Cetylpyridinium chloride 7 41.2
Citric acid 2 11.8 Sodium benzoate 5 29.4
Lactic acid 1 5.9 Benzoic acid 3 17.6
Sodium hidroxide 1 5.9 Methylparaben 3 17.6
Additives Propylparaben 3 17.6
Sodium fluoride 7 41.2 EDTA disodium 2 11.8
Sorbitol 6 35.3 Tyrothricin 2 11.8
Starch 1 5.9 Triclosan 2 11.8
Zinc gluconate 1 5.9 Sodium borate 1 5.9
Sodium lactate 1 5.9 Domiphen bromide 1 5.9
Lactoferrin 1 5.9 Chlorhexidine digluconate 1 5.9
Sodium methyltaurate 1 5.9 Chinosol 1 5.9
Povidone 1 5.9 Thymol 1 5.9
Sweeteners
Surfactants
Saccharin sodium 10 58.8 Poloxamers 402 or 407 4 23.5
Xylitol 2 11.8 Polysorbates 20 / 80 3 17.6
Sodium cyclamate 1 5.9 Sodium lauryl sulfate 2 11.8
Sucralose 1 5.9 Pluronic F-108 or F-127 2 11.8
Emulsifiers Copolymer 1 5.9
Glycerin 9 52.9 Polyoxyl 40 stearate 1 5.9
Disodium phosphate 6 35.3 Surfon R-400 1 5.9
Sorbitan laurate 1 5.9 Others
Enzymes Aroma 4 23.5
Glucose oxidase 1 5.9 Methyl salicylate 2 11.8
Lactoperoxidase 1 5.9 Tannic acid 1 5.9
Lysozyme 1 5.9 Benzocaine 1 5.9
Solvents Zinc chloride 1 5.9
Water 15 88.2 Fenosalil 1 5.9
Ethanol 11 64.7 Hydrolized 1 5.9
Propylene glycol 1 5.9 Ethyl hydroxyethyl cellulose 1 5.9
(+) = number of products in which the chemical was listed. Dyes and herbally derived chemicals not included.
popular plants such as Erva-de-Bugre (Casearia sylvestris)
were also listed. Table 4 shows the plants listed on
mouthwash labels.
DISCUSSION
In conjunction with regular tooth cleaning, over-thecounter
mouthwashes are dental care products that can be
used to treat halitosis, gingivitis, periodontitis, recurrent
aphthous ulcers, and for dental caries prevention (Marsh,
1992; Barrons, 2001; Drisko, 2001; FDI Commission, 2002).
In intensive care units, oral decontamination with 2%
chlorhexidine solution for the prevention of ventilator-
48

R. Periodontia - 18(3):46-51
Table 3
LIST OF DYES DESCRIBED IN LABELS FROM 17
MOUTHWASHES PURCHASED IN BRAZIL.
Dyes Present in ‘n’ Products %
Blue (CI 42090) 7 41.2
Yellow (CI 19140) 5 29.4
Red (CI 16035) 2 11.8
Yellow (CI 15985) 1 5.9
Blue 1 5.9
(CI not available)
Caramel 1 5.9
(CI not available)
Green (CI 42053) 1 5.9
Red (CI 17200) 1 5.9
CI = International Colour Index (The Merck Index, 2003)
associated pneumonia showed to be significantly effective
(Tantipong et al, 2008).
In recent years, mouthwash use has increased in Brazil.
Despite the fact that their use can generally be considered
safe, few studies have evaluated the adverse effects of
mouthrinsing (Moghadam et al, 1991; Gagari & Kabani,
1995). Adverse or allergic events after mouthwash use are
considered to be rare. However, several adverse events have
already been described after mouthwashing, such as
angioedema, anaphylaxis, skin rash, urticaria, or contact
dermatitis (Garvey et al, 2007; Morken & Gjerdet, 2006;
Krautheim et al, 2004; Moghadam et al, 1991; Gagari &
Kabani, 1995). Phenolic compound (such as eucalyptol,
menthol, and thymol) toxicity was suspected to be associated
to a case of fatal large-volume mouthwash ingestion (Soo
Hoo et al, 2003).
The present study reviewed that several chemicals
present in mouthwashes can contribute to adverse effects
and sensitization, with the most prevalent chemicals being
antiseptics, preservatives, additives, and dyes. These
chemicals are recognized to be frequently related to human
sensitivity and irritant lesions in skin and mucous membranes
(Garvey et al, 2007; Guin, 1995).
Herbal compounds were habitually listed mouth-rinse
labels. Many studies have studied the effect of herbal
compounds in oral diseases such as gingivitis and gingival
bleeding, or as an antimicrobial agent (Walker, 1988;
Wennstrom, 1988; Kaim et al, 1998; Pistorius et al, 2003). A
double-blind, placebo controlled, parallel-study with 40
healthy adult volunteers showed that Herbal Mouth and
Gum Therapy significantly reduced gingivitis and gingival
Table 4
PREVALENCE OF HERBALLY DERIVED COMPOUNDS DESCRIBED
IN LABELS FROM 17 MOUTHWASHES PURCHASED IN BRAZIL.
Herbal Citations Present in %
‘n’ Products
Peppermint 11 64.7
(Mentha piperita)
Eucalyptus 4 23.5
(Eucalyptus globulus)
Clove (Syzygium 2 11.8
aromaticum)
High Mallow 2 11.8
(Malva sylvestris)
Aloe (Aloe vera) 1 5.9
Chamomile (Matricaria 1 5.9
chamomilla)
Chinese Cinnamon 1 5.9
(Cinnamomum cassia)
Erva-de-Bugre 1 5.9
(Casearia sylvestris)
Tea Tree (Melaleuca 1 5.9
alternifolia)
Myrrh 1 5.9
(Commiphora spp.)
Salvia (Salvia officinalis) 1 5.9
bleeding scores compared to the control group (Scherer et
al, 1998).
Finally, it is noteworthy that products # 2, 6, 8, 15, and
16 listed the dye tartrazine (CI 19140) in their composition
as requested by the newer Government Resolution RE #572
(re-published in April, 4 th 2002). This Resolution requests that
labels must inform the consumer that tartrazine can lead to
allergic reactions (Agência Nacional de Vigilância Sanitária,
2004).
CONCLUSION
The study showed that mouthwashes are quite different
in their chemical composition. Antiseptics and preservatives
were the most frequently observed chemicals. Herbally
derived compounds (mainly from Peppermint), additives, and
dyes are also common. Several chemicals present in
mouthwash formulas can contribute to adverse effects and
human sensitization to mouthwashes.
ABSTRACT
The aim of this study was to investigate chemicals in
commercial mouthwashes purchased in the city of Campi-
49

R. Periodontia - 18(3):46-51
nas/SP. Seventeen different mouthwashes were analyzed. The
study showed a total of 82 different chemicals listed on labels
with 195 citations. The most prevalent chemicals listed were
antiseptics, preservatives, additives, dyes, and herbal related
compounds. The present study showed that several
chemicals present in mouthwash formulas can contribute
to adverse effects and human sensitization to mouthwashes.
UNITERMS: Mouthwashes; Mentha piperita; Oral
health; Oral hygiene
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R. Periodontia - 18(3):46-51
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Endereço para correspondência:
Celso Henrique de Oliveira
Av. Orosimbo Maia, 570 - 51
CEP: 13010-918 – Campinas - SP, Brazil
Phone: + 55 (19) 3233-5319
Fax number: + 55 (19) 3236-5759
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51

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
LESÕES PROLIFERATIVAS NÃO NEOPLÁSICAS NO
PERIODONTO: ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO
Non neoplastic proliferative lesions on the periodontum: an epidemiological study
Bruna Lavinas Sayed Picciani 1 , Bruna Michalsky dos Santos 2 , Andréa Braga Moleri 3 , Henrique Guilherme de Castro Teixeira 4 ,
Denise Gomes da Silva 5 , Eduardo Muniz Baretto Tinoco 6 , Márcio Eduardo Vieira Falabella 7
RESUMO
Foi realizado um estudo epidemiológico com 212 casos
de lesões proliferativas não neoplásicas localizadas no
periodonto, obtidas a partir do arquivo do Laboratório de
Histopatologia Bucal da UNIGRANRIO, no período de Janeiro
de 1994 a Julho de 2006. A idade, o sexo, a raça, a
localização anatômica e o diagnóstico histopatológico
foram analisados em lesões de fibroma ossificante periférico,
granuloma periférico de células gigantes, granuloma
piogênico e hiperplasia fibrosa inflamatória. O granuloma
piogênico foi a lesão mais freqüente, sendo que 152 lesões
(71,69%) do total das 212 estiveram na faixa etária entre
21 e 60 anos e apenas 19 (8,96%) estiveram acima dos 61
anos. A raça branca foi a mais prevalente com exceção dos
casos de fibroma ossificante periférico. A maxila foi a localização
anatômica predominante no granuloma piogênico
e na hiperplasia fibrosa inflamatória e a mandíbula mais
freqüente no fibroma ossificante periférico e no granuloma
periférico de células gigantes.
UNITERMOS: lesões proliferativas, periodonto,
epidemiologia. R Periodontia 2008; 18:52-56.
Recebimento: 16/05/08 - Correção: 26/06/08 - Aceite: 30/07/08
1. INTRODUÇÃO
As lesões proliferativas não neoplásicas (LPNN),
ocorrem comumente na mucosa gengival devido a
sua exposição a constantes estímulos (forças
mastigatórias, placa dentária e fatores iatrogênicos).
São caracterizadas por uma resposta tecidual exagerada
e uma reação inflamatória proliferativa não
específica (Fowler et al. 1996 e Fortes et al. 2002).
As LPNN em região gengival foram divididas em
quatro: granuloma piogênico, fibroma ossificante
periférico, hiperplasia fibrosa inflamatória e granuloma
periférico de células gigantes (Neville et al. 2004).
Clinicamente, estas lesões podem se apresentar
muito semelhantes, visualizadas como elevações
nodulares, de coloração variada, superfície lisa ou
lobulada, pediculada ou séssil, de crescimento lento
e limitado e podendo mostrar áreas de ulceração (Fortes
et al. 2002), O diagnóstico diferencial é feito através
do aspecto histopatológico.
O granuloma piogênico histopatologicamente
apresenta-se como uma massa exofítica de tecido
semelhante à granulação, ocasionalmente ulcerada
e com proliferação de vasos (Al-Khateeb & Ababneh
2003, Homstrup & Reibel 1998 e Keer 1951).
O fibroma ossificante periférico é uma lesão
reacional exclusiva da gengiva onde no aspecto
52

R. Periodontia - 18(3):52-56
Tabela 1
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE LPNN, SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA DOS PACIENTES
IDADE GP FOP HFI GPCG
0-10 03 0 0 02
11-20 10 15 04 07
21-30 17 13 0 0
31-40 28 13 05 09
41-50 22 09 05 0
51-60 12 10 08 01
61-70 04 02 03 0
71-80 03 01 05 01
TOTAL 99 63 30 20
GP– Granuloma Piogênico, FOP– Fibroma ossificante periférico, HFI– Hiperplasia Fibrosa Inflamatória, GPCG– Granuloma Periférico de Células Gigantes
histopatológico observa-se proliferação fibroblástica e deposição
focal de material calcificado (Chiu-Kwan Poon et al.
1995, Buchner & Hansen 1987 e Moreira et al. 1998).
A hiperplasia fibrosa inflamatória apresenta-se como um
tecido firme fibroso, ocasionalmente ulcerado, que se desenvolve
na face vestibular do rebordo alveolar. Ao exame
microscópico, revela-se como uma hiperplasia do tecido conjuntivo
e do epitélio de recobrimento com áreas focais de
ulceração (Vicente et al, 2001 e Neville et al. 2004).
O granuloma periférico de células gigantes pode ser originado
do ligamento periodontal ou do mucoperiósteo. Ao
exame histológico observaram células gigantes
multinucleadas, hemorragia, deposição de hemossiderina,
alguns fagócitos, proliferações de células mesenquimais, e
um estroma fibromatoso. Essa lesão é coberta por epitélio
escamoso estratificado contendo uma zona de tecido conjuntivo
fibroso dentro, entre esse epitélio e a lesão propriamente
dita (Chaparro-Avendano, 2005, Gandara et al. 2002,
Bodner et al. 1997).
O objetivo do presente estudo foi avaliar lesões
proliferativas não neoplásicas localizadas no periodonto com
relação a sexo, idade, raça e localização anatômica.
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Foi realizado um estudo descritivo dos casos de fibroma
ossificante periférico, granuloma periférico de células gigantes,
granuloma piogênico e hiperplasia fibrosa inflamatória,
localizados em região de periodonto, registrados e diagnosticados
histopatologicamente, no período de Janeiro de 1994
a Julho de 2006 no Laboratório de Histopatologia Bucal da
Faculdade de Odontologia da Universidade do Grande Rio,
UNIGRANRIO – Duque de Caxias – RJ.
As informações contidas nas fichas do laboratório foram
avaliadas com o relato dos seguintes dados: ano do exame
histopatológico, idade, sexo, raça, localização anatômica e
diagnóstico histopatológico.
Tendo em vista tratar-se de um estudo epidemiológico,
o método estatístico adotado para o tratamento dos dados
foi o descritivo. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética
da Unigranrio (nº 043/06).
3. RESULTADOS
Das 212 LPNN analisadas, a prevalência de granuloma
piogênico foi de 46,7% (99 casos), de fibroma ossificante
periférico 29,7% (63 casos), de hiperplasia fibrosa inflamatória
14,2% (30 casos) e de granuloma periférico de células
gigantes 9,4% (20 casos).
3.1. IDADE
152 lesões (71,69%) do total das 212 estiveram na faixa
etária entre 21 e 60 anos e apenas 19 (8,96%) estiveram
acima dos 61 anos. Observou-se que a faixa etária variou de
6 a 75 anos para o granuloma piogênico, de 10 a 60 anos
para o fibroma ossificante periférico, de 12 a 73 anos para a
hiperplasia fibrosa inflamatória e para o granuloma periférico
de células gigantes de 5 a 75 anos (Tabela 1).
O granuloma piogênico e o granuloma periférico de células
gigantes ocorreram com maior freqüência na quarta
década com 28 casos (28.3%) e 9 casos (45.0%) respectivamente,
enquanto o fibroma ossificante periférico ocorreu mais
na segunda década de vida, com 15 (23.8%) e a hiperplasia
fibrosa inflamatória teve sua maior prevalência na sexta década
de vida com 8 casos (26.6%) e apenas 4 (13,3%) ocorreram
antes dos 30 anos de idade (Tabela 1).
53

R. Periodontia - 18(3):52-56
Tabela 2
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE LPNN, SEGUNDO O SEXO DOS PACIENTES
SEXO GP FOP HFIGPCG
Masculino 41 19 07 03
Feminino 58 44 23 17
GP– Granuloma Piogênico, FOP– Fibroma ossificante periférico, HFI– Hiperplasia Fibrosa Inflamatória, GPCG– Granuloma Periférico de Células Gigantes
Tabela 3
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE LPNN, SEGUNDO A RAÇA DOS PACIENTES
RAÇA GP FOP HFIGPCG
Leucoderma 37 21 15 11
Melanoderma 35 24 07 01
Faioderma 27 18 08 08
GP– Granuloma Piogênico, FOP– Fibroma ossificante periférico, HFI– Hiperplasia Fibrosa Inflamatória, GPCG– Granuloma Periférico de Células Gigantes
3.2. SEXO
Quanto ao sexo as quatro lesões apresentaram predileção
pelo sexo feminino. Do total de casos de granuloma
piogênico 58 foram constatados neste sexo perfazendo
58.6% do total, enquanto no fibroma ossificante periférico,
44 casos (69.8%) ocorreram no sexo feminino, na hiperplasia
fibrosa inflamatória, 23 (76.7%) acometeram o sexo feminino,
e no granuloma periférico de células gigantes, 17 casos
(85.0%) incidiram o sexo feminino (Tabela 2).
3.3. RAÇA
Houve predomínio da raça branca no granuloma
piogênico com 37 casos (37.4%), na hiperplasia fibrosa inflamatória
com 15 casos (50.0%) e no granuloma periférico de
células gigantes com 11 casos (55.0%). A raça negra prevaleceu
no fibroma ossificante periférico com 24 casos (38.1%).
(Tabela 3).
3.4. LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
A maxila foi à área de maior ocorrência do granuloma
piogênico com 55 casos (55.6%) e da hiperplasia fibrosa inflamatória
com 18 (60.0%). O fibroma ossificante periférico
com 34 casos (54.0%) e o granuloma periférico de células
gigantes com 17 (85.0%) ocorreram com maior freqüência
na mandíbula (Tabela 4). Avaliando o total das lesões, 105
delas estavam localizadas na maxila e 107 na mandíbula.
4. DISCUSSÃO
Neste estudo foi observado, que o granuloma piogênico
foi a lesão mais freqüente, seguido do fibroma ossificante
periférico, hiperplasia fibrosa inflamatória e granuloma periférico
de células gigantes. A maior freqüência do granuloma
piogênico foi também relatada por Buchner et al. (1977) que
encontraram 32% dos casos em um total de 302, por Fortes
et al. (2002) que observaram 271 casos de granuloma
piogênico em um total de 425 e por Kfir et al. (1980) que
verificaram em 741 casos uma freqüência de 26.8% desta
lesão.
O sexo feminino foi predominante na avaliação dos quatro
tipos de lesões o que corrobora com os trabalhos de Fortes
et al. (2002), Eversole & Rovin (1972) e Anneroth &
Sigurdson (1983). De acordo com Nedir et al (1997) e
Diaz-Guzman & Castellanos Suarez (2004) a possibilidade
da ação de fatores hormonais poderia explicar esta
predominância.
O granuloma piogênico foi mais prevalente na quarta
década de vida. Contradizendo com os trabalhos de Vilmann
et al. (1986), Lawoyin et al. (1997) e Al-Khateeb & Ababneh
(2003), que encontraram maior freqüência na segunda década
de vida. Al-Khateeb & Ababneh (2003) e Bhaskar &
Jacoway (1966) observaram que o granuloma piogênico acometeu
mais freqüentemente a maxila e o sexo feminino, o
que corroboram os nossos resultados, onde se obteve uma
freqüência de 55.6% em tal localização e 58.6% neste sexo.
A raça branca foi a mais prevalente, totalizando 37.4% dos
99 casos de granuloma piogênico, estando de acordo com
Fortes et al. (2002) e Bhaskar & Jacoway (1966).
O fibroma ossificante periférico foi mais encontrado na
segunda década de vida, coincidindo com os trabalhos de
Buchner & Hansen (1987), Buchner et al. (1977) e Lindhe et
al. (1999). Contudo, se contradiz com os estudos de Kfir et
al. (1980) e Regezi & Sciubba (1999) que encontraram uma
maior freqüência na terceira década de vida. Estudos de
Freidlander et al. (1973) e Poon et al. (1995) observaram que
54

R. Periodontia - 18(3):52-56
Tabela 4
DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS DE LPNN, SEGUNDO A LOCALIZAÇÃO ANATÔMICA
Localização GP FOP HFIGPCG
Maxila 55 29 18 03
Mandíbula 44 34 12 17
GP– Granuloma Piogênico, FOP– Fibroma ossificante periférico, HFI– Hiperplasia Fibrosa Inflamatória, GPCG– Granuloma Periférico de Células Gigantes
estas lesões têm uma maior ocorrência na maxila e no sexo
feminino, diferente do que foi analisado por Regezi & Sciubba
(1999) e por este estudo, onde a região mais acometida foi a
mandíbula. Quanto a raça, a negra foi a que prevaleceu,
somando 38.1% dos casos de fibroma ossificante periférico
igualando-se aos estudos de Fortes et. al. (2002) e Buchner
& Hansen (1987), que cita a raça negra como a mais freqüente.
Foi observado em inúmeros achados (Buchner et al. 1977
e Stablein & Silverglade 1985), que a hiperplasia fibrosa inflamatória
tem seu pico de incidência na sexta década de vida,
no sexo feminino e na região de maxila, condizendo com os
resultados este estudo. A variação dos resultados em
relação a este tipo de lesão pode estar relacionada com o
fato de que em alguns estudos foram consideradas aquelas
derivadas de traumas pelo uso de próteses removíveis. No
nosso estudo foram consideradas apenas lesões no
periodonto.
O granuloma periférico de células gigantes foi mais
prevalente na quarta década de vida (45.0%), semelhante
ao trabalho de Giansanti & Waldron (1969). No entanto, os
autores, Dayan et al. (1990) e Mighell et al. (1995) relataram
que o pico de incidência foi na sexta década de vida. O gênero
feminino foi o de maior acometimento, com 85.0% dos
casos verificados, de acordo com os achados de Bodner et
al. (1997), Dayan et al. (1990) e Buchner et al. (1977), contradizendo
os de Bhaskar et al. (1971), que mencionaram o
sexo masculino como o mais prevalente.A área de maior
ocorrência foi a mandíbula, totalizando 85.0%, concordando
com os relatos de Bodner et al. (1997), Dayan et al. (1990),
Bhaskar et al. (1971) e Lindhe et al. (1999). No entanto,
Mighell et al. (1995) encontraram maior ocorrência na maxila.
A raça branca teve a maior representatividade, corroborando
com os trabalhos de Mighell et al. (1995), Bhaskar et
al. (1971) e Bhaskar & Levin (1973).
Esta grande variação nos resultados com relação a sexo,
idade, localização e raça, provavelmente está diretamente
relacionada ao tamanho das amostras analisadas.
CONCLUSÕES
O granuloma piogênico foi a lesão mais freqüente e todas
as lesões prevaleceram mais no sexo feminino. Existem
inúmeras diferenças em relação a localização anatômica, a
idade e a raça, entre as patologias estudadas.
AGRADECIMENTOS
Trabalho realizado com apoio de Bolsa de Iniciação Científica
fornecida pela FUNADESP.
ABSTRACT
An epidemiological study was performed on 212 cases
of non neoplastic proliferative lesions on the periodontum
obtaine in the archives of the Oral Histology Laboratory from
Unigranrio, in a period between january of 1994 - july of
2006. Age, sex, race, anatomic localization and
histopatological diagnostics were analysed in lesions of
peripheral ossifying fibroma, peripheral giant cell granuloma,
pyogenic granuloma and inflamatory fibrous hyperplasy.
Pyogenic granuloma was the most frequent lesion, and 152
from 212 lesions were from individuals between 21-60 years
old and only 19 cases were > 61 years old. Lesions in
Caucasians were more prevalent, except in cases of peripheral
ossifying fibroma. The maxilla was the predominant anatomic
localization in cases of pyogenic granuloma and inflammatory
fibrous hiperplasy, and the mandibula was the predominant
site in cases of peripheral ossifying fibroma and in peripheral
giant cell granuloma.
UNITERMS: proliferative lesions, periodontum,
epidemiology
55

R. Periodontia - 18(3):52-56
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Endereço para correspondência:
Márcio Eduardo Vieira Falabella
Doutor em Periodontia – UERJ - RJ
Professor de Periodontia – UNIGRANRIO – RJ
E-mail: marciofalabella@uai.com.br / perioflb@powerline.com.br
56

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
NORMATIZAÇÃO DO SUS E PASTORAL DA CRIANÇA
QUANTO À DOENÇA PERIODONTAL E CONDIÇÃO
PERIODONTAL DAS GESTANTES ACOMPANHADAS
Brasilian Plubic Health Care Sistem (SUS) and Children Pastoral Care normatizations for periodontal
disease and evaluation of the attended pregnant periodontal conditions
Juliana Madureira de Souza Lima Alonso 1 , Luciana de Fátima Custódio 2 , Sigmar de Mello Rode 3 , Jorge Alberto Cordón
Portillo 4
RESUMO
Os profissionais de saúde e instituições assistenciais
geralmente priorizam o atendimento às gestantes durante
o pré-natal garantindo a elas atenção necessária para que
seus filhos nasçam saudáveis. Entretanto, nota-se que as
ações são limitadas por não informarem o impacto que a
condição periodontal pode ter sobre a prematuridade e o
baixo peso ao nascer. Este estudo avaliou a normatização
da pastoral da criança e do Sistema Único de Saúde e verificou,
por meio de questionário e exame periodontal, gestantes
cadastradas na Pastoral da Criança do Município de
Pindamonhangaba, interior de São Paulo, quanto à presença
da doença periodontal e orientação recebida sobre
o risco na gestação. Foi observado que mesmo sendo portadoras
de periodontite, havia desconhecimento por parte
das gestantes, sobre o risco da doença periodontal na gestação.
A gestante merece especial atenção no pré-natal,
uma vez que a doença periodontal materna é um fator de
risco para o nascimento de bebês prematuros e/ou com
baixo peso.
UNITERMOS: gravidez; mortalidade, prematuridade,
periodontite, fator de risco, cuidado pré-natal. R Periodontia
2008; 18:57-62.
Recebimento: 23/06/08 - Correção: 27/07/08 - Aceite: 04/08/08
INTRODUÇÃO
Recentemente evidenciou-se relação bidirecional
entre periodontite e doenças sistêmicas. A
periodontite pode conferir um risco sete vezes maior
de nascimento de bebês prematuros com baixo peso
(Paquette, 1999; Offenbacher et al., 2006).
A relação ocorre quando uma infecção
geniturinária e/ou periodontal materna existe e não
é tratada adequadamente, causando elevação do
nível de prostaglandinas (que deveria se manter
estável ao longo da gravidez e aumentar no
momento da preparação do colo uterino e trabalho
de parto) com possível indução de parto prematuro
(Bogess, 2005). Adicionalmente tem sido relatado um
componente genético ou ambiental desconhecido
que atua como fator predisponente da doença
periodontal e do baixo peso ao nascimento (Zina et
al., 2005).
O baixo peso ao nascer aumenta a
susceptibilidade para outras complicações médicas
como má nutrição, diabetes, processos infecciosos,
doenças cardiorrespiratórias e muitas outras, sendo
importante fator de risco para o óbito do recémnascido
(Cruz et al., 2005; Yeo et al., 2005).
Infecções periodontais têm muito em comum
com infecções geniturinárias. Ambas podem ser
57

R. Periodontia - 18(3):57-62
causadas por microrganismos gram-negativos, que liberam
lipopolissacarídeos (Boggess, 2005; Molitermo et al., 2005).
Segundo Boggess (2005), as infecções periodontais
afetam mais que 50% da população com proporção
relativamente alta em gestantes. A profundidade da bolsa
periodontal e o nível de inserção clínica são proporcionais ao
risco de nascimento de bebês prematuros e com baixo peso.
Molitermo et al. (2005) examinaram os dados de registros
hospitalares e entrevistaram 76 mães que deram à luz bebês
com peso inferior a 2500 g e tempo de gestação inferior a
37 semanas e 75 mães (grupo controle) com bebês que, ao
nascer, pesavam mais que 2500 g e tempo de gestação
superior a 37 semanas. Dentre os principais fatores de risco
para o nascimento de bebês com baixo peso ou parto
prematuro, a seguinte variação amostral de prevalência de
fator de risco (odds ratio) foi citada nos grupos investigados
e controles: hemorragia durante a gravidez (10,8),
hipertensão arterial (9,65), periodontite moderada a severa
(3,48), infecção geniturinária (3,21) e número insuficiente de
exames pré-natais (0,10). A periodontite (cuja perda de
inserção clínica era maior ou igual a 3 mm) foi considerada
como fator de risco para o nascimento de bebês com baixo
peso e parto prematuro, da mesma forma que a infecção
geniturinária.
Pizzo et al. (2005) e Zina et al. (2005) observaram na
literatura que o tratamento periodontal pode diminuir
significativamente o risco de parto prematuro e o nascimento
de crianças com baixo peso.
Segundo Offenbacher et al. (2006), em estudo
prospectivo com 1.020 gestantes que receberam avaliação
periodontal pré e pós-parto, a progressão da doença
periodontal durante a gestação é importante fator de risco
para a prematuridade do bebê (6,4% para portadoras de
doença periodontal progressiva durante a gestação e 1,8%
para não portadoras, independente da presença de outros
fatores de risco como o tabagismo, a etnia e variáveis de
domínio social).
Conforme observado por Yeo et al. (2005), para que
a gestante possa compreender a totalidade do processo
saúde-doença periodontal, é necessária a realização de um
pré-natal com equipe multiprofissional, incluindo
odontólogos, colocando em prática o conceito de trabalho
em equipe.
O presente estudo objetivou verificar, em grupos de
gestantes, a condição clínica periodontal e se, durante o
acompanhamento pré-natal, receberam orientação sobre o
risco da doença periodontal atuar como fator predisponente
do parto prematuro e do nascimento de bebês com baixo
peso.
METODOLOGIA
Este estudo foi submetido à análise do Sistema Nacional
de Ética em Pesquisa (SISNEP), com projeto identificado pelo
código - CAAE - 0007.0.012.000-06, conforme resolução
CNS 196/96.
Foram avaliadas as orientações sobre as possíveis medidas
preventivas e curativas da patologia periodontal durante
a gestação por meio de estudo bibliográfico do “O Guia do
Líder da Pastoral da Criança” (Pastoral da Criança, 2000) e
“Caderno de Acompanhamento das Gestantes e Crianças”
(Pastoral da Criança, 2003), utilizados para capacitação do
líder das Pastorais da Criança, e da leitura das cartilhas “ABC
do SUS – doutrinas e princípios”, 1990; “Sistema de Informação
do Programa de Humanização no Pré-Natal e no Nascimento”,
2000 e “O SUS de A a Z”, 2005.
Participaram do estudo 36 gestantes registradas na
Pastoral da Criança do Município de Pindamonhangaba, em
São Paulo, que foram aleatoriamente selecionadas, e
representavam 50% das gestantes acompanhadas pela
entidade entre julho de 2006 a abril de 2007.
Após concordarem em participar da pesquisa, as
gestantes responderam um questionário com perguntas
abertas sobre as possíveis informações oferecidas pela
Secretaria de Saúde e Pastoral da Criança a respeito da relação
da doença periodontal com a gestação.
O questionário incluía as seguintes questões: 1) Alguém
informou você sobre a relação entre a doença periodontal e
a gestação?; 2) Se sim, quem deu esta informação?; 3) Você
foi informada sobre alguma medida preventiva/curativa para
doenças que possam afetar a gengiva?
Em seguida, foi realizado exame periodontal das
participantes do estudo, sendo excluídas as que tinham
menos de dois dentes por sextante da boca ou que eram
portadoras de aparelho ortodôntico fixo.
Os exames foram realizados por um único examinador,
anteriormente calibrado por dois pesquisadores gold
standard com a finalidade de obter uma estimativa da
extensão e da natureza diagnóstica, até que uma constância
aceitável fosse alcançada e permanecesse acima de
0,91, mensurada por meio da estatística KAPPA.
Conforme recomendado por Cruz et al. (2005), para
fidelizar os resultados do estudo foram obtidos os valores
de nível de inserção clínica em seis sítios para cada
unidade dentária. Todas as medidas foram realizadas
com sonda milimetrada tipo Williams e espelho clínico
número 05. A severidade da condição periodontal foi
determinada pelos critérios propostos pela Academia
Americana de Periodontia, conforme citado por Lindhe
et al., 1999.
58

R. Periodontia - 18(3):57-62
RESULTADOS
Como resultado da análise da documentação proposta
foi observado constar dos cadernos utilizados para a
capacitação do líder das Pastorais da Criança:
a) A afirmativa de que no pré-natal a gestante, entre
outras coisas, tem o direito de ser informada dos sinais e
perigos durante a gravidez e receber cuidados para a saúde
da boca.
b) Orientações preventivas relacionadas com cárie e doença
periodontal abordando o controle mecânico do biofilme
dental.
c) Referência sobre a importância da alimentação conter
vitamina C para prevenção de infecções e sangramentos
gengivais.
d) Relato de que o consumo de álcool, drogas e alguns
medicamentos são considerados como risco ao desenvolvimento
do feto ou baixo peso ao nascer. Os sinais de risco a
gravidez são descritos como “sangramento, perda de água,
contrações fortes, febre alta, barriga que parou de crescer ou
cresceu demais e falta de movimento do bebê”, sendo
indicado o encaminhamento da gestante ao SUS o mais cedo
possível.
Em relação ao Sistema Único de Saúde (SUS), de que
trata a Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990, as cartilhas do
Ministério da Saúde relatam que:
a) É considerada prioritária no âmbito do SUS, a atenção
às urgências em Saúde tendo sido fundamentada, a partir
de 2003, pela Política Nacional de Atenção às Urgências (Portaria
nº 1.863 de 2003), nos seguintes objetivos: 1) garantir
a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento
às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas,
pediátricas, fundamentada, dentre vários aspectos,
no desenvolvimento de estratégias promocionais da
qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger
a vida, educar para a defesa e a recuperação da saúde,
protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de
indivíduos e coletividades. (ACD do SUS, Ministério da Saúde,
1990; SUS de A a Z, Ministério da Saúde, 2005)
b) Conforme a Constituição Federal de 1988, no seu
art. 6º, assim como o Estatuto da Criança e do Adolescente
de 1993, no seu art. 8º e parágrafos, são garantidos à gestante
e à criança benefícios necessários para seu filho nascer
saudável. (SUS de A a Z, Ministério da Saúde, 2005).
c) No Sistema de Informação do Programa de
Humanização no Pré-Natal e no Nascimento (SIS Pré-Natal),
instituído pelo Ministério da Saúde, através da Portaria/GM
nº 569, de 01/06/2000, está definido o elenco mínimo de
procedimentos para uma assistência pré-natal adequada,
para o acompanhamento das gestantes inseridas no SUS,
desde o início da gravidez até a consulta de puerpério. São
listados e detalhados procedimentos que facilitam a
operacionalização do programa em todos os níveis de
atenção.
d) Constam do Programa de Humanização no Pré-
Natal e no Nascimento (SIS Pré-Natal) (Capítulo 3 – Assistência
pré-natal, páginas 6 e 7) as seguintes recomendações:
“a equipe de cada unidade deve ser sensibilizada para o Programa
de Humanização no Pré-Natal e Nascimento, seus
fundamentos e a importância de humanizar e qualificar a
atenção à gestante e suas repercussões positivas: maior adesão
ao pré-natal; melhor qualidade na assistência; melhores
resultados obstétricos e perinatais com mãe e recém-nascidos
saudáveis. É importante estabelecer e efetivar as rotinas
para: captação precoce das gestantes; ações educativas com
gestantes; oferta do teste anti HIV; oferta de exames de urina,
glicemia e VDRL no primeiro trimestre e retorno da
puérpera à unidade de saúde para a consulta puerperal”;
“a classificação do risco gestacional deverá ser realizada na
primeira consulta e nas subseqüentes. Se for considerada de
risco, a gestante deve ser encaminhada para a referência de
alto risco que consta no termo de adesão”.
Com relação ao questionário aplicado às gestantes, para
a questão 1 (“Alguém informou você sobre a relação entre a
doença periodontal e a gestação?”), 2,78% das respostas
obtidas foram positivas. Quando perguntado, “Quem deu
esta informação?”, a resposta foi: “Minha vizinha disse que
a gengiva incha na gravidez”. A referida resposta foi
desconsiderada por não caracterizar uma informação
profissional.
Quando se buscou saber se a gestante havia sido informada
de alguma medida preventivo-curativa para o problema
periodontal que estava sofrendo, somente 2,78% responderam
afirmativamente e, em todos os casos, o cirurgiãodentista
havia solicitado para que mantivesse boa higiene
bucal e usasse enxaguatório bucal diariamente.
Após o exame periodontal completo das gestantes e classificação
do diagnóstico periodontal, foi estabelecida a freqüência
e porcentagem das condições periodontais encontradas
(Tabela 1).
DISCUSSÃO
Segundo Martins (2004) a importância do pré-natal na
área médica teve início em 1928. Desde então, os profissionais
de saúde vêm buscando valorizar durante o período
gestacional os cuidados da mãe e do bebê.
Este estudo permitiu observar a existência de
preocupação com os possíveis fatores de risco associados à
gravidez e com o baixo peso ao nascer, conforme registros
59

R. Periodontia - 18(3):57-62
Tabela 1
FREQÜÊNCIA E PORCENTAGEM DAS CONDIÇÕES PERIODONTAIS
OBSERVADAS NAS GESTANTES DE PINDAMONHANGABA, SP. 2007
Condição Observada n %
Periodontite leve localizada 2 7%
Periodontite leve generalizada 11 30%
Periodontite moderada localizada 16 44%
Periodontite severa localizada 7 19%
Total 36 100%
constantes no Guia do Líder da Pastoral da Criança. Ou seja,
os líderes devem compartilhar com seus colaboradores e
gestantes, permitindo que mães acompanhadas sejam
agentes promotores de saúde de si mesmas, incorporando
princípios como solidariedade e responsabilidade, valorizando
entre as famílias a organização e a participação comunitária
na busca dos direitos e cumprimento dos deveres.
Do mesmo modo o SUS, que reflete a responsabilidade
do Estado pela saúde do cidadão, considera que a adequada
atenção à gestação mostra repercussões positivas na saúde
da criança e que o período gestacional é um momento único
para informar, orientar e, sobretudo, educar as mulheres
grávidas que se encontram mais receptivas e ávidas por
conhecimento. É também considerado oportuno ressaltar
para o médico, ou profissional de saúde, a necessidade de
conversar com a gestante durante as visitas sobre o que está
acontecendo e quais os cuidados considerados necessários
para uma gestação saudável.
Considerando que, dentre os vários fatores de risco para
o baixo peso ao nascer e para o parto prematuro segundo
Molitermo et al. (2005), a periodontite foi considerada fator
de risco similar a outros fatores reconhecidos pelos obstetras,
seria natural que todos eles fossem “trabalhados” pelos
profissionais de saúde e agentes voluntários da Pastoral da
Criança na mesma intensidade. Porém, durante o
desenvolvimento deste estudo, foi observado que 100% das
gestantes não tinham recebido qualquer orientação dos
profissionais do SUS ou pastoral sobre a saúde periodontal,
provavelmente por falta de cirurgiões-dentistas na equipe
ou ainda, pela ausência de encaminhamento para avaliação
odontológica.
Com base no observado, as duas instituições não
cumprem, de forma integral seus objetivos. O guia do líder
da pastoral da criança ficaria mais completo se incluísse a
doença periodontal juntamente com outros fatores de risco
como o consumo de álcool, drogas e alguns medicamentos.
Também deveria incluir a doença periodontal aos principais
sinais de perigo que indicam a necessidade de encaminhar a
gestante ao posto de atendimento médico e, principalmente,
odontológico. Os profissionais da equipe pré-natal deveriam
interagir para que a gestante fosse visualizada como um todo,
demonstrando responsabilidade coletiva pelos resultados do
trabalho.
De imediato seria importante que a família interviesse
(mesmo que temporariamente) para corrigir as ações
deficientes; porém, seria necessário que conhecesse o real
alcance do risco da doença periodontal na gestação e que
ações não estão sendo cumpridas pelo Estado, de forma
que pudessem buscar parcerias com a indústria privada, a
fim de evitar maiores perdas, frente ao processo lento que é
a adequação política social brasileira e mundial. Contudo,
muitas pessoas desconhecem a importância de cuidar da
saúde bucal, especialmente nesse período da vida da mulher
em que inúmeras transformações fisiológicas acontecem.
De acordo com Albuquerque et al. (2004) gestantes de
um mesmo grupo etário visitam o cirurgião-dentista com
freqüência diferente. De fato, existem várias dúvidas e crenças
em relação ao atendimento odontológico durante a gravidez,
desaconselhando-o e piorando ainda mais a situação.
Contudo, na maioria dos casos, os riscos dos procedimentos
são inferiores aos que os problemas bucais podem causar à
mãe e ao bebê, sendo dever dos profissionais de saúde
desmistificar o tratamento odontológico durante a gravidez.
Outra consideração é o fato de que se a gestante não
tem uma saúde bucal adequada e não sabe “o que é saúde”.
Ela terá dificuldade em fazer que o próprio filho cresça com
essa preocupação, pois o modelo materno é determinante
nesta situação.
No presente estudo, seis sítios de cada dente foram
examinados, permitindo verificar prevalência de periodontite.
Do total da amostra, 44% tinha periodontite moderada e
19% periodontite severa (perda de inserção clínica entre 1 a
2 mm e 3 e 4 mm respectivamente). Esta alta prevalência de
periodontite está de acordo com os resultados obtidos por
Molitermo et al. (2005), que verificaram presença significativa
de periodontite nas gestantes. Também Boggess (2005), em
revisão de literatura, citou alta prevalência da doença
periodontal em gestantes.
Se o profissional de saúde elaborasse uma anamnese
em busca de um diagnóstico de risco gestacional mais amplo
e preciso, além de verificar o risco materno a doenças
sexualmente transmissíveis, hipertensão arterial e diabetes,
possivelmente detectariam sinais da doença periodontal,
podendo então motivar e encaminhar as gestantes para uma
avaliação odontológica mais detalhada. Desta forma,
considerando o caráter crônico e, por vezes assintomático
60

R. Periodontia - 18(3):57-62
da doença periodontal, o ideal seria que o exame periodontal
estivesse integrado ao SIS Pré-natal, permitindo uma visão
integrada do paciente.
É relevante que as mães tenham cuidados com elas
próprias durante a gestação para que o modelo preventivo
seja estendido para outras fases do crescimento e
desenvolvimento infantil. Cabe ressaltar que as modificações
no comportamento individual são mais fáceis e têm grande
reflexo na prevenção de várias enfermidades, porém a
afirmação não torna a responsabilidade pública menos
importante do que a responsabilidade individual.
Os profissionais de saúde e grupos sociais têm maior
responsabilidade na mediação entre os diferentes interesses
em relação à saúde de uma comunidade, assim como a
comunidade deve participar e se responsabilizar pela
multiplicação dos esforços preventivos, de maneira que o
indivíduo tenha acesso a informações corretas e seja
capacitado a decidir sobre suas ações. Ainda neste contexto,
vale ressaltar que os indivíduos têm direito de tomar decisões
informadas sobre assuntos que dizem respeito a sua vida.
Em termos legais, o princípio da autonomia se baseia na
doutrina de consentimento informado que exige
intervenções sobre a saúde sejam baseadas na transmissão
de todas as informações relevantes e no consentimento do
indivíduo; caso contrário ela poderá mover uma ação de
negligência ou erro profissional. Do mesmo modo admitese
que, nos casos em que as decisões pessoais possam afetar
de forma negativa a outras pessoas, a inclusão ao
atendimento a saúde se superpõe ao direito de autonomia.
A literatura não relata que uma pessoa possa ser
responsabilizada por erro ou por uma atitude tomada em
caso de desinformação, cabendo ao profissional de saúde
esta responsabilidade.
CONCLUSÃO
Todas as gestantes examinadas apresentaram algum
grau de periodontite. Mesmo diante de acompanhamento
pré-natal e da Pastoral da Criança, elas não foram
informadas da gravidade ou da prevenção da doença
periodontal na gravidez, embora as normalizações da Pastoral
e SUS incentivem indiretamente os cuidados com a
gestante, especialmente com os fatores associados ao risco
gestacional.
Agradecimentos
A Pastoral da Criança do Município de Pindamonhangaba,
na pessoa de sua coordenadora Cícera
Santana, pela oportunidade e contribuição.
ABSTRACT
The health professionals and Assistant Institutions usually
give priority to attend pregnant during the period previous
to birth, securing to pregnant woman necessarily care to
her baby be born healthful. However it is noticed that actions
or activities are limited and don’t inform the impact of
periodontal disease has on the prematurity and the low birth
weight. This study evaluated the normative judgment of “Pastoral
da Criança” (religion organization that gives children
pastoral care) and “Sistema Único de Saúde” (public health
care, Brazil) and registered by means of questionnaire and
evaluation of periodontal condition in pregnant in “Pastoral
da Criança” of Pindamonhangaba-SP, Brazil, how much the
presence of the periodontal disease and orientation received
about the risk of periodontitis in pregnancy. The unfamiliarity
was observed, on the part of the pregnant with periodontitis,
on the risk of the periodontal disease in the gestation. The
pregnant deserves special attention; a time that moderate
to severe periodontitis disease is a factor of risk for the birth
of premature babies or with low weight.
UNITERMS: pregnancy; mortality; prematurity;
periodontitis; risk factor; periodontitis; prenatal care.
61

R. Periodontia - 18(3):57-62
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Endereço para correspondência:
Juliana Madureira de Souza Lima ALONSO
Rua Major José dos Santos Moreira, 866
CEP: 12410-050 – Pindamonhangaba - SP
Tels.: (12) 3643-2104 – (12) 9168-1092
E-mail: jumadureira@uol.com.br
62

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
RELAÇÃO ENTRE A PERDA ÓSSEA PERIODONTAL E A
RESPOSTA CLÍNICA DA POLPA DENTAL AO ESTÍMULO
TÉRMICO
Relation between periodontal bone loss and clinical response of dental pulp to thermal stimulation
Benedicto Egbert Corrêa de Toledo 1 , Elizangela Partata Zuza 2 , Ana Emília Farias Pontes 2 , Juliana Rico Pires 2 , Ana Luiza
Vanzato Carrareto 3 , Osvaldo Eduardo Aielo 4
RESUMO
O objetivo deste estudo foi verificar a inter-relação existente
entre polpa e periodonto, avaliando-se a sensibilidade
pulpar em dentes com diferentes graus de perda óssea
periodontal. Avaliou-se 98 dentes uniradiculares, portadores
de periodontite crônica não tratada, isentos de cárie,
atrição, erosão ou restaurações, quanto à Perda Óssea
Periodontal (PO) e presença/ausência de Sensibilidade Pulpar
(SP). A PO foi registrada, considerando-se uma distância
radiográfica da crista óssea à junção cemento-esmalte (JCE)
> 2 mm e, classificada em leve (3 a 4 mm), moderada (5 a
6 mm) ou severa (> 6 mm). A SP foi verificada por um teste
de estímulo a frio, utilizando-se um controle positivo contra-lateral.
Os dados foram analisados estatisticamente pelo
teste de Qui-quadrado (X 2 ). Os achados mostraram SP positiva,
respectivamente em 100% das PO leves e moderadas,
enquanto a SP negativa esteve presente em 48% das
PO severas. O valor de X 2 (25, 104) foi significante porque p
< 0,0001, com 2 graus de liberdade. Diante dos limites
deste estudo, sugere-se haver uma associação entre o grau
de perda óssea e a resposta ao teste de sensibilidade pulpar.
UNITERMOS: perda óssea alveolar, Teste da polpa dental,
Doença periodontal, Doença da polpa dental. R
Periodontia 2008; 18:63-68.
Recebimento: 30/04/08 - Correção: 23/06/08 - Aceite: 31/07/08
INTRODUÇÃO
A Academia Americana de Periodontia (AAP) incluiu
na Classificação das Doenças Periodontais e
Condições Decorrentes (Armitage, 1999), um grupo
de lesões periodontais-endodônticas combinadas,
quando dentes com periodontite também apresentam
lesões endodônticas (Lang et al., 1999). Essa
terminologia adotada pela AAP não elimina as
indefinições das utilizadas até o momento, já que
não é baseada na etiologia inicial e, não diferencia
aquelas lesões que são primariamente pulpares ou
periodontais em sua origem, daquelas que são produzidas
tanto por doença periodontal quanto pulpar,
com a unificação de duas lesões distintas (Simon et
al., 1972; Bergenholtz & Hasselgren, 1997; Meng,
1999).
É importante, portanto, estabelecer o diagnóstico
apropriado dos vários distúrbios que afetam o
tecido pulpar e periodontal, isolados ou combinados,
considerando-se especialmente a necessidade
de um diagnóstico diferencial (Toledo et al., 2001).
O diagnóstico das diferentes possibilidades da presença
de uma inter-relação periodontal-endodôntica,
deve ser baseado na combinação da história obtida
do paciente, dos achados do exame clínico, das observações
radiográficas e do resultado de algum tes-
63

R. Periodontia - 18(3):63-68
te adicional. Estes testes geralmente estão relacionados à
determinação da presença ou ausência de sensibilidade
pulpar (Christie & Holthuis, 1990; Becerra, et al, 1993), à utilização
de contrastes radiográficos (Mandel, et al, 1993;
Meng, 1999), ao tipo de comunicação com a margem
gengival (Belk & Gutmann, 1990; Guldener & Langeland,
1988; Mandel, et al, 1993) e às análises microbiológicas (Trope
et al., 1988).
De acordo com Hirsch & Clarke (1993), a patologia pulpar
pode ocasionar lesões severas em qualquer nível do
periodonto e, não somente no ápice radicular. Meng (1999)
também confirma existir uma ampla evidência de que a infecção
pulpar potencialmente influencia o periodonto em
outras localizações além do ápice radicular, freqüentemente
em volta da abertura de um canal acessório lateral à raiz ou
na região de furcas (Zehnder et al., 2002).
O papel da infecção endodôntica como um fator de risco
local modificante da doença periodontal foi analisado em
alguns estudos clínicos (Jansson et al, 1993; Jansson et al.,
1995a; Jansson et al., 1995b; Jansson & Ehnevid, 1998).
Estes autores verificaram que em dentes uniradiculares, com
lesão radiolúcida periapical, havia presença de bolsas
periodontais profundas e extensa perda óssea radiográfica.
Em um estudo retrospectivo, Santiago et al. (2005) verificaram
que o estado de sensibilidade da polpa parece influenciar
as condições do osso de suporte dentário, já que os
dentes com polpa necrosada mostraram maior porcentagem
de osso apical rarefeito, bem como maior perda do nível da
crista óssea.
Levando-se em consideração a atuação da doença
periodontal sobre a resposta pulpar, poucos estudos são
encontrados na literatura. Czarnecki & Shilder (1979) compararam
polpas de dentes hígidos, livres de cáries,
periodontalmente saudáveis, com polpas de dentes semelhantes,
mas acometidos por doença periodontal. Os autores
observaram que a polpa dos dentes hígidos, livres de
cárie e com periodontite, estava histologicamente dentro dos
limites de normalidade, independentemente da severidade
da doença periodontal. Em contrapartida, Langeland et al.
(1974) estudaram, histologicamente, a polpa de 60 dentes
livres de cáries, com diferentes graus de periodontite e, demonstraram
que mudanças histológicas podem ocorrer nos
tecidos pulpares quando a doença periodontal está presente,
entretanto, a necrose pulpar só ocorreria com o
envolvimento do forame apical.
Como muito bem salientam Zehnder et al. (2002), existe
uma clara ausência de documentação recente que esclareça
a relação entre as alterações periodontais e endodônticas e,
no dizer de Harrington et al. (2003), duas questões básicas
ainda precisam de esclarecimento: se a periodontite causa
necrose pulpar e se um dente desvitalizado pode ser causa
de uma doença periodontal. Dessa forma, o objetivo
deste estudo foi verificar a inter-relação entre polpa e
periodonto, avaliando-se a sensibilidade pulpar em dentes
com diferentes graus de perda óssea periodontal.
MATERIAL E MÉTODO
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
do Centro Universtário da Fundação Educacional de
Barretos, processo n o 047/2006. Os pacientes só foram incluídos
na pesquisa após assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Foram avaliados 98 dentes uniradiculares, selecionados
de pacientes que procuraram a Clínica de Periodontia do
Curso de Odontologia da UNIFEB para tratamento
periodontal, com idades entre 18 e 40 anos, independente
de sexo ou raça. Para serem incluídos no estudo, os dentes
deveriam apresentar os seguintes requisitos: serem portadores
de periodontite crônica, isentos de cárie ou restaurações,
atrição ou erosão, trauma oclusal e, não terem recebido
tratamento periodontal há menos de 6 meses.
Radiograficamente, os dentes que apresentavam calcificação
ou atresiamento pulpar foram excluídos do estudo.
Um examinador (EPZ) foi calibrado para a medição dos
parâmetros periodontais, enquanto o outro (ALVC) para a
avaliação da sensibilidade pulpar. Os critérios foram explicados
e um treinamento foi realizado, considerando um examinador
experiente como “padrão ouro”.
A determinação do estado periodontal foi verificada com
a utilização dos seguintes parâmetros clínicos: presença ou
ausência de placa, presença ou ausência de sangramento
gengival ou à sondagem, profundidade clínica de sondagem,
recessão gengival e nível de inserção clínica. A presença de
periodontite crônica foi considerada positiva quando o
dente apresentasse uma perda de inserção e > 3 mm e profundidade
clinica de sondagem e > 4 mm (Al-Zahrani,
et al., 2003).
Após as medições periodontais, verificou-se a presença
ou ausência de sensibilidade pulpar (SP), com auxílio de um
teste de estímulo a frio Endo Frost (Cold Spray, ROEKO, P.O.
Box 1150, Langenau, Germany). Para aplicação do teste, inicialmente
realizou-se isolamento relativo com rolo de algodão
e secagem do elemento dental. Em seguida, utilizou-se
uma pinça clínica e uma bolinha de algodão pequena, a qual
foi embebida com o jato de ar frio (ativada pela pressão da
válvula por aproximadamente 3 segundos) e colocada na
parte central da coroa dental, no terço cervical (Donald et al,
1994). Um controle positivo contra-lateral (uniradicular) foi
64

R. Periodontia - 18(3):63-68
Tabela 1
FREQÜÊNCIA DA RESPOSTA PULPAR AO ESTÍMULO DE ACORDO COM O GRAU DE PERDA ÓSSEA RADIOGRÁFICA
(LEVE: 3 A 4 MM; MODERADA: 5 A 6 MM; SEVERA: >6MM)
Perda Óssea N o de dentes com N o de dentes com
Radiográfica sensibilidade positiva (%) sensibilidade negativa (%)
Leve 10 (100%) 0 (0%)
Moderada 26 (100%) 0 (0%)
Severa 32 (52%) 30 (48%)
Teste Qui-quadrado com X 2 = 25,104; 2 graus de liberdade; p < 0,0001.
considerado para avaliar a sensibilidade do paciente ao estímulo.
Caso o dente contra-lateral não respondesse ao estímulo,
um outro dente vizinho era testado.
Para a avaliação do grau de perda óssea periodontal (PO),
realizou-se tomadas radiográficas dos dentes selecionados,
utilizando-se filmes Ekta-speed (Kodak®, São Paulo, Brasil)
com exposição de 0,4 segundos, com a técnica do
paralelismo com posicionadores (Jon®, São Paulo, Brasil). A
medida da extensão da perda óssea foi realizada com um
paquímetro de precisão em negatoscópio adequado, medindo-se
da junção cemento-esmalte (JCE) até o ponto mais
apical da crista óssea alveolar (COA), considerada pela maior
perda óssea proximal do dente avaliado.
Essas medições foram feitas em negastoscópio, sobre o
qual foi acomodada uma máscara escura que eliminasse a
passagem de luz ao redor da radiografia, em um local com a
mínima luminosidade possível. Para as mensurações
radiográficas, as películas foram codificadas e analisadas por
um único examinador. A codificação das radiografias foi adotada,
no intuito de cegar o examinador em relação ao paciente
examinado, sendo que eram realizadas no máximo 15
mensurações por dia, para que não houvessem vieses decorrentes
de cansaço visual e/ou mental. Sob boa visualização
da crista óssea alveolar e identificação da junção cemento/
esmalte, a perda óssea foi registrada como existente quando
a distância JCE/COA era > 2 mm e classificada nos seguintes
graus: Leve = de 3 até 4 mm; Moderada = de 5 a 6
mm; Severa = > que 6 mm.
Para a verificação da relação entre perda óssea
periodontal radiográfica (PO) e a sensibilidade pulpar (SP),
realizou-se análise estatística com o programa BioEstat 5.0
pelo teste de Qui-quadrado (x 2 ), considerando α=0,05.
RESULTADOS
Em relação à PO, verificou-se SP positiva respectivamente
em 100% das leves e moderadas e 52% dos casos severos,
enquanto a SP negativa foi determinada em 48% dos casos
severos (Tabela 1). Ao nível de significância de 5%, e com 2
graus de liberdade, o valor crítico de x 2 foi de 5,99. O valor
calculado neste estudo foi de X 2 = 25,104, sendo assim,
significante. A resposta ao teste de sensibilidade pulpar, portanto,
foi dependente do grau de perda óssea.
DISCUSSÃO
Apesar de alguns estudos mostrarem claramente a interrelação
entre polpa e periodonto (Pilatti & Toledo, 2000; Zuza
et al., 2006), ainda há controvérsias em até que ponto a
patologia de um tecido tem influência sobre o outro. Autores
como Mazur & Massler (1964) relataram que a doença
periodontal não exerceria influência sobre a polpa e, sugeriram
que a degeneração pulpar seria decorrente de fatores
sistêmicos. Entretanto, estudos histológicos (Rubach &
Mitchell, 1965; Langeland et al., 1974) confirmam a existência
de alterações pulpares na presença de doença periodontal.
A possibilidade de que uma alteração periodontal influencie
a polpa não é tão evidente quanto à influência da polpa
sobre as estruturas periodontais, porém considera-se que
se a polpa sofrer estímulos de baixa intensidade freqüentes
e de longa duração, apresentaria reação de caráter crônicodegenerativo
lento e assintomático, com conseqüente
necrose pulpar (Bombana, 2003). Este estímulo poderia ser
o da presença da doença periodontal, devido ao seu caráter
crônico acumulativo.
Este fato foi verificado em nosso estudo, já que se observou
que a PO severa esteve estatisticamente relacionada
à resposta pulpar negativa ao estímulo. Estes achados sugerem
que a sensibilidade pulpar depende do grau de severidade
da doença periodontal ativa, com reabsorção óssea
progressiva, concordando com Cardon et al. (2007), que
encontraram uma correlação negativa estatisticamente
significante entre a perda de inserção e a sensibilidade pulpar.
Para se determinar a influência da doença periodontal
sobre a polpa, desconsiderou-se fatores de confusão, tais
como, trauma oclusal, dentes cariados, com presença de
restaurações e/ou coroas protéticas. Outro fator importante
para a veracidade dos resultados foi a inclusão apenas de
dentes uniradiculares, descartando-se a possibilidade de falsos
positivos que poderiam ocorrer em elementos
65

R. Periodontia - 18(3):63-68
multiradiculares (Donald et al.,1994; Zehnder et al., 2002).
Para a verificação da sensibilidade pulpar, optou-se pela aplicação
de um estímulo térmico a frio, que de acordo com
Zehnder et al. (2002) possibilita um diagnóstico confiável,
permitindo que uma reação negativa represente uma polpa
necrótica em 90% dos casos, com poucos falso-negativos,
embora não se exclua a possibilidade de respostas falso-positivas
(Hirsch et al.,1989).
A perda óssea periodontal radiográfica (PO) foi julgada
leve a partir de 3 mm, já que a distância entre a Junção
Cemento-Esmalte (JCE) e a Crista Óssea Alveolar (COA) é
considerada normal até 2 mm (Gjermo et al., 1984; Aass et
al., 1994, Barroso et al, 2000). Não foram verificadas situações
de necrose pulpar (sensibilidade negativa) nos casos de
perda óssea leve ou moderada, mas em 30 dentes estiveram
relacionadas à perda óssea severa (48%), com envolvimento
mais próximo da região apical, o que está de acordo com o
estudo de Langeland et al. (1974) e de Aguiar (1999). A
relação entre a patologia periodontal avançada e o comprometimento
pulpar também foi motivo do estudo de Becerra
et al. (1993). Neste estudo avaliou-se o estado pulpar pelo
teste de sensibilidade, em dentes com periodontite avançada,
e verificou-se uma resposta negativa ao estímulo em
46,15% dos casos, porcentagem próxima aos nossos achados
(48%).
Jansson et al. (1995 a,b) encontraram que os dentes
uniradiculares com lesão radiolúcida periapical,
correlacionavam-se significativamente a bolsas periodontais
profundas e à maior perda óssea radiográfica, o que também
foi confirmado em nossos resultados, pela presença significativa
de sensibilidade pulpar negativa associada à PO
severa. Em contrapartida, todos os dentes avaliados em nossa
amostragem, com PO leves e moderadas (100%), apresentaram
sensibilidade pulpar positiva.
Estes resultados devem ser interpretados com cautela,
pois uma resposta positiva ao frio indica que a polpa apresenta-se
com vitalidade, o que não significa que se encontra
em perfeitas condições de normalidade, ou seja, sem nenhum
grau de inflamação pulpar. Como os pacientes foram
selecionados nas clínicas de Periodontia da UNIFEB, não se
observou nenhum caso de quadro pulpar agudo irreversível,
porém, em alguns casos com perda óssea severa, verificouse
resposta negativa ao estímulo. Em casos inflamatórios
irreversíveis, um dos principais problemas no diagnóstico
pulpar é identificar os dentes sintomáticos, devido ao caráter
difuso da dor (Donald et al., 1994), no entanto, nenhum
caso de pulpite aguda foi observado. De acordo com Rotstein
& Simon (2007), a aplicação de um único teste não é suficiente
para se chegar a um diagnóstico conclusivo, o que demonstra
uma das limitações de nosso estudo.
Assim, concordamos com Cardon et al. (2007) quando
afirmam que em dentes que não apresentam outras razões
para alteração da normalidade pulpar, a associação entre a
presença de condições patológicas periodontais e pulpares
deve ser considerada. A escassez de evidências científicas
recentes que analisem os diferentes aspectos da relação entre
as alterações periodontais e endodônticas (Zehnder et al.,
2002, Harrington et al., 2003), especialmente do grau em
que a doença periodontal possa influenciar a polpa (Solomon
et al., 1995), justifica a realização de pesquisas que busquem
esclarecer esses aspectos.
Diante de tais considerações, o conteúdo deste estudo
é pertinente e, auxilia na evolução de geração de dados científicos.
Sugere-se que outros estudos sejam realizados, com
a associação de métodos clínicos e histológicos, no intuito
de melhor esclarecer a inter-relação entre polpa e periodonto.
CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e os limites
do estudo, pode-se concluir que, houve uma dependência
entre o grau de perda óssea periodontal e a resposta pulpar
ao teste de sensibilidade.
ABSTRACT
The aim of the present study was to analyze the
interrelation between pulp and periodontium, by evaluating
the clinical pulp sensitivity, in teeth with different degrees of
periodontal bone loss. For this study, 98 single-rooted teeth
were included, with no signs of caries, attrition, erosion,
restoration, nor report of previous periodontal treatment, but
with signs of chronic periodontitis. The following parameters
were evaluated: periodontal bone loss (PBL) and pulp
sensibility (PS). PBL was recorded if the distance between the
crestal bone and cemento-enamel junction were > 2 mm,
and then classified in light (3 to 4 mm), moderate (5 to 6
mm), and severe (> 6 mm). PS was evaluated after a cold
stimulus, considering a contralateral tooth as positive control.
Data was analyzed by Chi squared test (X 2 ). PS was positive
in 100% of sites with light and moderate PBL. On the other
hand, PS was negative in 48% of sites with severe PBL. The
X 2 value (25, 104) was significant because p

R. Periodontia - 18(3):63-68
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Endereço para correspondência:
Elizangela Partata Zuza
Rua Anselmo Marques Rodrigues, 801 - casa 303 (Condomínio Jatobá)
Jd. Manoel Penna
CEP:14098-322 - Ribeirão Preto - SP
Tels.: (16) 3961-1400 / 9994-9868
E-mail: elizangelazuza@yahoo.com.br
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R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
REDUÇÃO DOS NÍVEIS DE IL-18 NO FLUIDO GENGIVAL
APÓS TRATAMENTO PERIODONTAL NÃO-CIRÚRGICO
Reduction of IL-18 levels in the crevicular gingival fluid after non surgical periodontal treatment
Bernardo Oliveira de Campos, Marília da silva Bittencourt, Ricardo Guimarães Fischer & Carlos Marcelo da Silva Figueredo
RESUMO
O objetivo desse estudo foi avaliar o efeito do tratamento
não-cirúrgico sobre os níveis da IL-18 em sítios inflamados
de pacientes com doença periodontal. Foram avaliados
14 pacientes com doença periodontal, sendo 9 pacientes
com periodontite crônica generalizada (média 48,8
± 7,4 anos) e 5 pacientes com gengivite (43,6 ± 11,8 anos).
Os sítios coletados foram divididos em: sítios com gengivite
(GP) e sítios com periodontite (PP) em pacientes com
periodontite, e sítios com gengivite em pacientes com
gengivite apenas (GG). Os pacientes foram avaliados no
dia 0, receberam tratamento periodontal não-cirúrgico, e
foram novamente avaliados 30 dias depois. Os parâmetros
clínicos utilizados no dia 0 e dia 30 foram: Índice de Placa
(IP), Índice gengival (IG), Índice de placa visível (IPV),
sangramento gengival a sondagem (SGS), profundidade de
bolsa a sondagem (PBS) e nível de inserção (NI). Foram realizadas
coletas de fluido gengival em 5 sítios GP, 5 sítios PP
e em 5 sítios GG por paciente no dia 0 e dia 30. Nos pacientes
com periodontite, o IPV reduziu significantemente
de 33,7% para 10,7%, e o número de sitios com PBS >4
mm reduziu significantemente de 81,7% para 53,4%.
Quando todos os sítios (GG, GP, PP) foram analisados juntos,
houve uma redução significante para os níveis de IL-
18, IP, IG e PBS no dia 30. Sendo assim, podemos concluir
que houve uma redução significante dos níveis de IL-18
nos sítios inflamados de pacientes com doença periodontal
após a terapia periodontal não-cirúrgica, acompanhado por
uma melhora significante nos parâmetros clínicos
periodontais.
UNITERMOS: Periodontite; interleuquina-18; tratamento
periodontal. R Periodontia 2008; 18:69-76.
Departamento de Periodontia, Faculdade de Odontologia da UERJ
Recebimento: 13/05/08 - Correção: 27/07/08 - Aceite: 01/08/08
INTRODUÇÃO
A periodontite é uma doença inflamatória crônica
induzida por bactérias localizadas na placa. O
acúmulo de placa no sulco gengival leva a um aumento
da reação inflamatória, que pode se restringir
aos tecidos gengivais ou progredir e levar a uma degradação
de fibras conjuntivas, migração apical do
epitélio juncional e reabsorção óssea. Esse estágio
pode ser considerado como a fronteira entre a
gengivite e a periodontite. Tem sido sugerido que a
progressão de doença é o resultado da combinação
de alguns fatores, incluindo a presença de
periodontopatógenos, fatores genéticos
(Michalowvicz, 1994), ambientais, como o fumo
(Harber, 1994), sistêmicos, como a diabetes (Salvi et
al, 1997) e altos níveis de citoquinas pró-inflamatórias
(Gemmell & Seymour , 2004).
Várias citoquinas tem sido associadas à
periodontite, tais como a Interleuquina 1β (IL-1β)
(Figueredo et al, 1999), fator de necrose tumoral (TNFα)
(Graves, 1999; Engebretson et al, 2007) e mais
recentemente a Interleuquina 18 (IL-18) (Orozco et
al, 2006). A IL-18 é uma citoquina pró-inflamatória
da família da Interleuquina 1 (IL-1) (Okamura et al,
1995) produzida por macrófagos, queratinócitos,
células epiteliais, células intestinais, células
69

R. Periodontia - 18(3):69-76
dendríticas, osteoblastos e células do córtex adrenal (Dinarello
et al, 1999; Gracie, 1999; Dinarello & Fantuzzi, 2003). A IL-
18, juntamente com a interleuquina – 12 (IL-12), estimula a
resposta imune Th1, que tem um papel importante na defesa
do hospedeiro contra infecções através da indução de
INF-α (Nakanishi et al, 2001). Porém, outros estudos mostram
que na ausência da IL-12, a IL-18 tem a capacidade de
estimular citoquinas tipo Th2 (IL-4 e IL-13) (Delaleu et al,
2004), como pode ser observado em reações alérgicas
(Yoshimoto et al., 1999; Nakanishi et al., 2001).
A presença dessa citoquina parece ser um fator importante
na manutenção da inflamação crônica em regiões fora
da cavidade oral, como em reações alérgicas, artrite e em
doenças inflamatórias intestinais. IL-18 pode ser um fator de
progressão da inflamação, pois possui propriedades
quimiotáticas, pró-inflamatórias e angiogênicas. IL-18 aumenta
a concentração de moléculas de adesão, mediadores inflamatórios
(como o óxido nítrico) e é capaz de ativar
neutrófilos, ampliando funções como a degranulação e o
pico respiratório, contribuindo para a degradação tecidual
(Leung et al., 2001).
Johnson & Serio (2005) foram um dos primeiros a associar
a IL-18 com o grau de destruição periodontal. Eles analisaram
a concentração da IL-18 em gengivas com e sem
inflamação através de biópsia tecidual e observaram que a
IL-18 estava aumentada em regiões de bolsas com profundidade
>6 mm quando comparadas a sítios saudáveis.
Orozco et al., (2006) mostraram que a concentração de IL-
18 era maior em pacientes com periodontite do que nos
pacientes com gengivite. Figueredo et al, (in press), através
da coleta do fluido gengival, demonstraram que os níveis de
IL-18 eram maiores nos pacientes com periodontite, quando
comparados à pacientes com gengivite. Com alguns estudos
demonstrando que a concentração e o nível de IL-18
são mais elevados em pacientes com periodontite, seria interessante
analisar o efeito da terapia periodontal sobre essa
citoquina.
A terapia periodontal não cirúrgica tem se demonstrado
eficaz em reduzir profundidade de bolsa, nível de placa,
sangramento à sondagem e aumentar o ganho de inserção
clínica (Badersten et al., 1984; Al-Shammari et al., 2001;
Claffey et al., 2004). Porém, sabe-se que nem todos os pacientes
(ou sítios) respondem da mesma forma ao tratamento
periodontal (Drisko, 2001). É possível que tal fato possa estar
relacionado a alterações nos níveis locais de algumas
citoquinas pró-inflamatórias. Alguns estudos têm demonstrado
que o tratamento periodontal é eficaz em reduzir os
níveis e a concentração de algumas citoquinas pró-inflamatórias,
tanto no plasma (Iwamoto et al., 2001; Iwamoto et
al., 2003) quanto no fluido gengival (Gamonal et al., 2000;
Goutoudi et al., 2004).
Sendo assim, o objetivo desse estudo foi avaliar o efeito
do tratamento periodontal não-cirúrgico sobre os níveis da
IL-18 em sítios inflamados de pacientes com doença
periodontal.
MATERIAL E MÉTODOS
Participantes
Foram tratados 14 pacientes, sendo 9 com periodontite
crônica generalizada (idade média 48,8, DP ± 7,4 anos) e 5
com gengivite associada a placa (idade média: 43,6 DP ±
11,8), de ambos os sexos (12 mulheres e 2 homens), classificados
de acordo com a Academia Americana de
Periodontologia 1999 (AAP).
Os pacientes foram tratados na Faculdade de Odontologia
do Estado do Rio de Janeiro (FO-UERJ) e no Instituto
de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio
de Janeiro (IOPUC). Nenhum paciente apresentava patologia
sistêmica relatada e não haviam utilizado antibióticos e/
ou antiinflamatórios nos seis meses anteriores ao início do
estudo. As pacientes que participaram do estudo não estavam
grávidas ou eram lactantes. Os pacientes com
periodontite deveriam possuir no mínimo 20 dentes e pelo
menos 36 sítios com perda de inserção igual ou superior a 4
mm, evidência radiográfica de perda óssea vertical e horizontal
em múltiplos sítios e inflamação generalizada. Os
pacientes com gengivite não deveriam apresentar sinais clínicos
de perda de inserção periodontal e sinais radiográficos
de perda óssea. Pacientes com recessões gengivais na face
vestibular sem a presença de placa, foram incluídos desde
que não extrapolasse 2 mm. Todos relataram ainda não terem
sido submetidos a tratamento periodontal prévio. O
objetivo do estudo foi explicado e um termo de consentimento
foi assinado por todos. O protocolo deste estudo
(1006-CEP/ HUPE) foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
do Hospital Pedro Ernesto.
Parâmetros clínicos utilizados
Para caracterização dos pacientes, os exames clínicos
incluíram: (1) Índice de Placa Visível (IPV); presença ou ausência
(Ainamo & Bay, 1975); (2) Sangramento Gengival a
Sondagem (SGS): presença ou ausência de sangramento; (3)
Medida de Profundidade de Bolsa a Sondagem (PBS), caracterizada
pela distância da margem gengival até o fundo da
bolsa ou sulco; (4) Medida do Nível de Inserção a Sondagem
(NI); caracterizada pela distância da junção amelo-cementária
até o fundo da bolsa ou sulco.
Para a caracterização dos sítios coletados, os exames clí-
70

R. Periodontia - 18(3):69-76
nicos incluíram: (1) Índice de Placa (IP) de Silness & Löe (1964);
(2) Índice Gengival (IG) de Löe (1967); (3) Medida de Profundidade
de Bolsa a Sondagem (PBS), caracterizada pela distância
da margem gengival até o fundo da bolsa ou sulco;
(4) Medida do Nível de Inserção a Sondagem (NI), caracterizadas
pela distância da junção amelo-cementária até o fundo
da bolsa ou sulco.
Todas as medidas de PBS e NI foram determinadas com
o mesmo tipo de sonda periodontal manual, do tipo Williams
da marca HU-Friedy ® (Pepis, Chicago, EUA). Tais medidas
foram realizadas em seis pontos (mesio-vestibular, bucal, disto-vestibular,
mesio-lingual/palatino, lingual/palatino e disto-lingual/palatino)
de todos os dentes presentes. Para o
monitoramento longitudinal dos pacientes, foram confeccionadas
moldeiras individuais de acetato (placas de 1,0mm,
BIOART ® ) que foram marcadas com o objetivo de padronizar
os locais de sondagem para reavaliações futuras. O exame
periodontal foi realizado por um examinador treinado.
Sítios Selecionados para Coleta de Fluido
Gengivite
Para cada paciente foram coletadas amostras de 5 sítios
sem perda de inserção e com profundidade de bolsa menor
ou igual a 3 mm (GG). As amostras foram colocadas em um
único Eppendorf.
Periodontite
Foram selecionados 10 sítios por paciente, sendo 5 sítios
com gengivite no paciente com periodontite (GP) e 5 sítios
com periodontite no paciente com periodontite (PP). Os
sítios PP apresentavam níveis de inserção (NI) e profundidades
de bolsa (PB) maior ou igual a 5 mm. Essas amostras
coletadas foram separadas em dois Eppendorf por paciente
(um com as 5 amostras dos sítios GP e o outro com as 5
amostras dos sítios PP). Foram selecionados os sítios com
maior perda de inserção e maior profundidade de bolsa em
cada paciente.
Dados Relativos à Coleta
Os sítios selecionados eram isolados com rolete de algodão,
a placa supragengival era removida quando necessário,
e a região era secada com jato de ar. Aguardava-se 30
segundos para que houvesse afluxo de fluido gengival. Amostras
do sítio avaliado foram coletadas por um aparelho denominado
de Fill-Master ® tipo 251 (Delta Scientific medical,
Dinamarca) para liberação controlada de solução salina
tamponada, conectada a unidade suctora. O cabo coletor
era gentilmente aproximado da margem gengival. O sulco
ou bolsa era lavado gentilmente através de liberação lenta
de 0,5 ml de solução salina tamponada (pH 7.4) que era,
simultaneamente, drenada através do cabo coletor para dentro
do tubo de Eppendorf. Após a coleta, o tubo era preenchido
até 1,0 ml com a solução salina tamponada. Em um
intervalo máximo de 30 minutos, o tubo de Eppendorf era
centrifugado durante 5 minutos a 3000 rpm. O sobrenadante
era transferido para um novo tubo de Eppendorf e transportado
para um freezer com temperatura de -20° C, sendo
estocado até o momento da análise. Após o término das
coletas, o material foi embarcado sob condições adequadas
para o Instituto Karolinska em Estocolmo, Suécia, onde foram
feitas as análises bioquímicas. As coletas foram feitas
antes e após o tratamento periodontal.
A IL-18 foi medida através de um Kit comercialmente
disponível para ELISA (IL-18, MBL, Nagoya, Japão), seguindo
as instruções do fabricante. Os dados para IL-18 foram
expressos em quantidade total por sítio (pg/sítio).
Tratamento Periodontal
Todos os pacientes foram submetidos a tratamento
periodontal não-cirúrgico que consistiu de instrução de higiene
oral e controle de placa, raspagem supragengival, polimento
coronário para todos os sítios, e raspagem subgengival
seguida de alisamento radicular nos sítios com periodontite.
A raspagem supragengival foi realizada através de instrumentos
manuais, como curetas do tipo McCall Trinity ® (Jaraguá,
São Paulo, Brasil), Hu-Friedy ® (Pepis, Chicago, EUA) e instrumento
ultra-sônico (Bob Cat®, Dentsply Rio de Janeiro, Brasil),
enquanto que a raspagem subgengival e o alisamento
radicular foram feitos somente através de instrumentos manuais,
como curetas do tipo Gracey e McCall Trinity ® (Jaraguá,
São Paulo, Brasil) e Hu-Friedy® (Pepis, Chicago, EUA), e limas
de Hirschfeld Trinity ® (Jaraguá, São Paulo, Brasil). A
afiação do instrumental era feita antes das raspagens e durante
o procedimento, sempre que necessário. Todo o tratamento
foi realizado por um único operador. Dois pacientes
não retornaram para a consulta de reavaliação no dia 30.
Os pacientes com periodontite foram tratados em 2 consultas
de 40 minutos com intervalo de uma semana. Os
pacientes com gengivite foram tratados em uma única sessão
de 40 minutos.
Reavaliações Clínicas
Consulta para reavaliação foi feita 30 dias após o término
do tratamento. Com o auxílio de moldeiras individuais de
acetato, novas medidas de PBS e NI foram realizadas. Os
índices de placa (IP) e gengival (IG); e Índice de placa visível
(IPV) e sangramento gengival a sondagem (SGS) também
foram registrados. Raspagem supragengival, subgengival,
71

R. Periodontia - 18(3):69-76
Tabela 1
COMPARAÇÃO DOS VALORES MÉDIOS (± DESVIO PADRÃO) PARA ÍNDICE DE PLACA VISÍVEL (IPV), SANGRAMENTO GENGIVAL A SONDAGEM (SGS), PROFUNDIDADE DE
BOLSA A SONDAGEM > 4MM (PBS > 4MM) E NÍVEL DE INSERÇÃO > 4MM (NI > 4MM), NOS PACIENTES COM PERIODONTITE. DADOS INICIAIS (AT) E PÓS-TRATAMENTO (PT)
Periodontite AT (n:9)
Periodontite PT (n:9)
N o dentes 27,1 (± 3,2) 27,8 (± 3,3)
N o de sítios 162,7 (± 19,3) 167,1 (± 19,7)
Idade 48,8 (± 7,4) 51,4 (± 6,1)
IPV (%) 33,7 (± 15,9) 10,7 (± 11,6)*
SGS (%) 49,8 (± 16,0) 32,0 (± 18,8)
PBS > 4mm 81,7 (± 32,6) 53,4 (± 27,6)*
NI > 4mm 99,6 (± 30,5) 91,2 (± 25,9)
*diferença estatisticamente significante; P< 0.05 (Wilcoxon Signed Ranks Test)
polimento coronário e reforço das medidas de higiene oral
foram executados quando necessário.
Análises Estatísticas
Os resultados foram apresentados em média e desvio
padrão. O teste de Wilcoxon foi usado para comparar valores
obtidos nos diferentes exames no mesmo indivíduo. O
teste de Mann Whitney U test foi utilizado para comparações
entre diferentes indivíduos e para a análise dos grupos
juntos. O nível de significância foi determinado em 5%
(p4 mm reduziu significantemente de 81,7 (± 32,6) para 53,4
(± 27,6), porém não houve melhora significante em relação
ao SGS e NI (Tabela 1). Já nos pacientes com gengivite, o
valor inicial de SGS 61,1% (± 17,6) reduziu para 27,7% (±
12,8). O valor de IPV reduziu significantemente de 36,4% (±
18,4) para 12,8% (± 7,2) e o valor de PBS=4 mm reduziu
significantemente de 8,2 (± 5,4), para 5,0 (± 6,1) após o tratamento
periodontal (Tabela 2).
Quando os dados foram analisados por sítios coletados,
houve uma redução significante do IP de 1,0 (±0,4) para 0,5
(±0,2) nos sítios GG. Nos sítios GP, o IP reduziu de 1,2 (±0,3)
para 0,5 (±0,3) e o IP dos sítios PP reduziu de 1,3 (±0,4)
para 0,7 (±0,3). Também houve uma redução significante
do IG nos sítios GG de 1,3 (±0,3) para 0,7 (±0,4). O valor
inicial de PBS nos sítios GG que era de 2,4 (±0,6) reduziu
significantemente para 1,9 (±0,1). PBS nos sítios PP também
reduziu significantemente de 6,7 (±1,1) para 5,2 (±0,9).
(Tabela 3)
Quando todos os 15 sítios (GG, GP, PP) foram analisados
juntos, houve uma redução significante dos níveis de IL-
18 de 12,9 pg/site (±7,2) para 10,0 (±3,1) (P= 0,048). No IP
de todos os sítios também houve uma redução significante
de 1,2 (± 0,4) para 0,6 (± 0,3). O IG reduziu
significantemente de 1,1 (± 0,4) para 0,8 (± 0,5). A PBS de
todos os sítios antes do tratamento era de 4,1 (± 2,2) e reduziu
significantemente para 3,2 (± 1,6) após o tratamento.
(Tabela 3).
DISCUSSÃO
No presente estudo, é possível verificar uma diminuição
significante nos níveis de IL-18 no fluido gengival após o tratamento
periodontal não-cirúrgico. Esse resultado é inédito,
sendo assim até o momento não é possível compará-lo a
outros estudos. Com relação ao efeito do tratamento
periodontal sobre outras citoquinas, Iwamoto et al, (2003)
avaliaram os níveis de TNF-α no plasma de pacientes com
periodontite crônica antes e após a terapia periodontal nãocirúrgica,
e observaram que os níveis de TNF-α baixaram
significantemente após o tratamento. Gamonal et al, (2000)
avaliaram a presença de IL-1β e IL-8 no fluido gengival antes
e após o tratamento periodontal, e mostraram que o tratamento
reduziu o grau de inflamação e o total dessas
citoquinas presentes no fluido. Resultados semelhantes foram
obtidos por Goutoudi et al., (2004), que observaram
uma diminuição da quantidade total da IL-1β após a terapia
periodontal.
Tem-se buscado uma possível relação entre as citoquinas
72

R. Periodontia - 18(3):69-76
Tabela 2
COMPARAÇÃO DOS VALORES MÉDIOS (± DESVIO PADRÃO) PARA ÍNDICE DE PLACA VISÍVEL (IPV), SANGRAMENTO GENGIVAL A SONDAGEM (SGS), PROFUNDIDADE DE
BOLSA A SONDAGEM (PBS) E NÍVEL DE INSERÇÃO (NI), NOS PACIENTES COM GENGIVITE. DADOS INICIAIS (AT) E PÓS-TRATAMENTO (PT)
Gengivite AT (n:5)
Gengivite PT (n:5)
N o dentes 27,4 (±3,2) 27,2 (±3,4)
N o de sítios 163,2 (±20,5) 162,0(±22,0)
Idade 43,6 (±11,8) 43,6(±11,8)
IPV (%) 36,4 (± 18,4) 12,8(±7,2)*
SGS (%) 61,1 (± 17,6) 27,7(± 12,8) *
PBS 1 – 3 mm 155,0 (±21,0) 157,4(± 20,2)
PBS e” 4 mm 8,2 (± 5,4) 5,0 (± 6,1) *
NI 0 mm 157,8 (±19,7) 157,0 (±20,3 )
NI e”1 mm 5,4 (±3,5) 5,0 (± 4,9)
*diferença estatisticamente significante; P< 0.05 (Wilcoxon Signed Ranks Test)
pró-inflamatórias e o mecanismo que envolve o processo de
injúria tecidual e conseqüentemente, a perda de inserção
periodontal. A relação entre a IL-1β e a periodontite tem sido
reportada (Figueredo et al., 1999; Graves, 1999) mostrando
que a IL-1β possa funcionar como fator modificador da
gengivite para a periodontite, principalmente por ser uma
citoquina pré-estimuladora de neutrófilos. Leung et al., (2001)
mostraram que a IL-18 tem um papel importante na
estimulação dos neutrófilos, e isso poderia aumentar a produção
de IL-1β (Jablonska et al., 2001). Essa relação sugere
a necessidade de comparação de sítios com diferentes extensões
de doença dentro do mesmo paciente.
Nesse estudo, foi observado que os níveis de IL-18 nos
sítios GG e PP eram bem semelhantes tanto antes quanto
após o tratamento, o que diferencia dos resultados obtidos
por Figueredo et al., (in press), onde os níveis de IL-18 apresentavam
mais elevados nos sítios mais profundos dos pacientes
com periodontite (PP), do que nos sítios com gengivite
em pacientes com periodontite (GP) e que nos sítios dos
pacientes com gengivite (GG). Johnson & Serio (2005), mos-
Tabela 3
VALORES MÉDIOS (±DP) DOS SÍTIOS COLETADOS PARA ÍNDICE DE PLACA (IP), ÍNDICE GENGIVAL (IG), PROFUNDIDADE DE BOLSA A
SONDAGEM (PBS) EM MILÍMETROS (MM), NÍVEL DE INSERÇÃO (NI) EM MM E NÍVEL DE IL-18 EM PICOGRAMAS POR SÍTIO (PG/SÍTIO)
Antes do tratamento
Após o tratamento
GG (= 5) GP (n=9) PP (n= 9) GG (n=5) GP (n= 9) PP (n= 9)
IP 1,0 (±0,4) 1,2 (±0,3) 1,3 (±0,4) 0,5 (±0,2) # 0,5 (±0,3) # 0,7 (±0,3) #
IP todos os sítios 1.2 (± 0.4) 0.6 (± 0.3) #
IG 1,3 (±0,3) 1,1 (±0,4) 1,0(±0,4) 0,7 (±0,4) # 0,8 (±0,6) 0,8 (±0,5)
IG todos os sítios 1.1 (± 0.4) 0.8 (± 0.5) #
PBS (mm) 2,4 (±0,6) 2,7 (±0,6) 6,7 (±1,1) Ó § 1,9 (±0,1) # 2,3 (±0,4) 5,2 (±0,9) # Ó §
PBS todos os sítios 4.1 (± 2.2) 3.2 (± 1.6) #
NI (mm) 0,5 (±1,0) 1,1 (±0,8) 7,8 (±1,5) Ó § 0,6(±1,0) 1,3(±0,9) 7,2 (±1,3) Ó §
NI todos os sítios 3.5 (± 3.6) 3.1 (± 3.2)
IL-18 (pg/sítio) 15,0 (±8,3) 9,3 (±3.4) 15.3 (±8.4) 11.5 (±2.1) 8.0 (±3.1) 11.0 (±3.0)
IL-18 todos os sítios 12,9 (±7,2) 10.0 (±3.1) #
# diferença estatisticamente significante antes e após o tratamento (Mann Whitney U test e Wilcoxon Signed Ranks Test)
§ diferença estatisticamente significante entre GP e PP (Wilcoxon Signed Ranks Test)
Ó diferença estatisticamente significante entre GG e PP (Mann Whitney U test)
P< 0.05
73

R. Periodontia - 18(3):69-76
traram que a concentração de IL-18 era maior em sítios
com profundidade de 3 a 6 mm, quando comparados a
sítios < do que 3 mm, e a concentração era maior ainda em
sítios com profundidade > 6 mm. Resultados semelhantes
também foram relatados por Orozco et al., (2006). A
razão dessa discrepância é desconhecida, porém acreditamos
que diferenças nos níveis inflamatórios e um número
de amostras reduzido possam ter influenciado os nossos
resultados.
Nós observamos clinicamente uma melhora significante
nos valores do índice de placa e profundidade de bolsa a
sondagem após o tratamento periodontal não-cirúrgico nos
pacientes com periodontite. Resultados semelhantes foram
obtidos por Garrett (1983) e Badersten et al., (1984).
Badersten et al., (1984) mostraram que a terapia periodontal
não-cirúrgica era capaz de reduzir o índice de placa e
sangramento a sondagem para menos de 20% independente
do valor avaliado inicialmente e que a redução da profundidade
de bolsa pode ser acompanhada por uma combinação
de recessão gengival e ganho de inserção clínica. Claffey
et al., (2004) mostraram que bolsas iniciais de 7 mm, reduzem
cerca de 2 a 3 mm, sendo de 1 a 2 mm de ganho de
inserção clínica e 1 a 2 mm de recessão gengival; Bolsas de 4
a 6,5 mm teria uma redução de 1 a 2 mm, sendo 1 mm de
ganho de inserção e 1 mm de recessão gengival; Bolsas rasas
(< 3,5 mm) não haveria nenhuma redução e ainda poderia
ter uma perda de inserção de 0,5 mm. Com relação ao
Índice gengival e nível de inserção, nosso estudo não mostrou
melhora significante. Resultados que diferem dos achados
de Al-Shammari et al., (2001) e Faria-Almeida et al., (2006),
que mostraram que tanto o nível de inserção quanto o Índice
de placa, profundidade de bolsa e o sangramento a sondagem
melhoraram significantemente após o tratamento
não-cirúrgico quando comparados ao dia 0. É possível que
não tenhamos atingido diferença significante nesses itens
devido ao tamanho reduzido da amostra.
Sendo assim, podemos concluir que, após o tratamento
periodontal não-cirúrgico, houve uma redução significante
dos níveis de IL-18 nos sitios inflamados de pacientes com
doença periodontal, acompanhado por uma melhora
significante nos parâmetros clínicos periodontais. Torna-se
necessário a realização de um trabalho utilizando um grupo
de pacientes maior e um acompanhamento mais longo para
confirmarmos a relevância da IL-18 na patogênese e na terapia
periodontal.
ABSTRACT
Our aim was to evaluate the effect of non surgical periodontal
treatment in the gingival crevicular fluid (GCF) levels of IL-18
in inflamed sites from patients with periodontal disease.
Fourteen patients with periodontal disease, 9 patient with
chronic periodontitis (mean age 48,8 ± 7,4 years) and 5
patients with gingivitis (mean age: 43,6 ± 11,8), were
analyzed in this study. The sampled sites were divided in:
gingivitis sites from periodontitis patients (GP), periodontitis
sites from periodontitis patients (PP), and gingivitis sites from
patients having gingivitis alone (GG). The patients were
evaluated at baseline and 30 days after receiving non surgical
periodontal treatment. The clinical parameters used was:
Plaque Index (PI), gingival lndex (GI), visible plaque Index (VPI),
bleeding on probing (BOP), pocket depth (PD) and
attachment loss (AL). GCF was collected from 5 GP and 5 PP
sites from each Periodontitis patients, and from 5 GG sites
from gingivitis patients. In periodontitis patients, VPI reduced
significantly from 33,7% to 10,7%, and the number of sites
with PBS >4 mm reduced significantly from 817% to 53,4%.
When all sites (GG, GP, PP) were analyzed together, there
was a significant reduction in the levels of IL-18, and in the
percentage of VPI, GI and PBS. Therefore, we concluded that
a significant reduction of IL-18 levels can occur in inflamed
sites from patients with periodontal disease. This reduction
is followed by a significant improvement in the periodontal
clinical parameters.
UNITERMS: Periodontitis. interleukin-18. periodontal
treatment.
74

R. Periodontia - 18(3):69-76
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Endereço para correspondência:
Carlos Marcelo da Silva Figueredo, PhD
Faculdade de Odontologia - Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Av. Boulevard 28 de Setembro, nº 157 – Vila Isabel
CEP: 20551-030 Rio de Janeiro- RJ
Tel.: (21) 2587-6313 / 9946-6114.
E-mail: cmfigueredo@hotmail.com
76

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
EFEITO DA PRÓPOLIS NO CRESCIMENTO IN VITRO DE
MICRORGANISMOS ASSOCIADOS À PERIODONTITE EM
PACIENTES HIV-POSITIVO
Effect of propolis on in vitro growth of microrganisms associated with periodontitis in HIV positive
patients
Eliana Cristina Fosquiera 1 , João Paulo Steffens 1 , Stella Maria Glaci Reinke 1 , Ricélia Cecília Possagno 1 , Vitoldo Antonio
Kozlowski Junior 2 , Eluise Cristina de Rezende 3, Elizabete Brasil dos Santos 4
RESUMO
A própolis tem demonstrado ser um bom
antimicrobiano frente a diferentes microrganismos. O objetivo
deste estudo foi avaliar in vitro a eficácia da própolis
no controle de microrganismos que podem estar associados
à periodontite em pacientes HIV-positivo. Para isto, foram
utilizadas soluções de própolis marrom aquosa e alcoólica
a 12%, própolis verde alcoólica a 12% e controle positivo
com clorexidina 0,12%. Avaliaram-se o halo de inibição
e as unidades formadoras de colônia eliminadas na presença
da própolis que demonstrou resultados estatisticamente
semelhantes à clorexidina sobre os microrganismos
testados, sendo que a própolis verde apresentou ação
antimicrobianas maior que a própolis marrom. A própolis
apresentou poder antimicrobiano sobre P. aeruginosa e S.
aureus semelhantes à clorexidina (p>0,05). Em relação a
C. albicans, o poder antifúngico da própolis, apesar de inferior
ao da clorexidina, não deve ser desconsiderado. Os
dados obtidos indicam que a própolis pode ser usada como
coadjuvante no controle do biofilme dental em pacientes
HIV-positivo, evitando os efeitos adversos da clorexidina.
UNITERMOS: Própolis, Periodontite, Infecções Oportunistas
relacionadas com a AIDS. R Periodontia 2008;
18:77-82.
Recebimento: 06/05/08 - Correção: 22/07/08 - Aceite: 06/08/08
INTRODUÇÃO
O uso de produtos naturais na odontologia vem
crescendo a cada ano, com resultados promissores
no tratamento de diversas infecções na cavidade
bucal, sendo que a Fitoterapia é a ciência que utiliza
as plantas para o tratamento e prevenção de diversas
doenças. É caracterizada pela utilização de plantas
medicinais em suas diferentes formas farmacêuticas,
sem o uso de substâncias ativas isoladas. O
Brasil tem uma das mais ricas biodiversidades do planeta,
com milhares de espécies em sua flora, contando
com mais de 55.000 espécies catalogadas. As
plantas são importantes fontes de produtos naturais
biologicamente ativos, muitos dos quais são princípios
para síntese de um grande número de
fármacos e são mundialmente empregadas na medicina
popular (Marchese et al., 2004). Uma grande
porcentagem da população brasileira (82%) faz uso
de produtos à base de ervas. Conforme a Organização
Mundial da Saúde, 80% da população mundial
utiliza desta terapêutica (fitoterapia) no atendimento
à saúde.
Um tipo de substância natural que tem merecido
destaque na pesquisa científica devido às suas
propriedades benéficas à saúde é a própolis. A
própolis é uma substância composta por material
77

R. Periodontia - 18(3):77-82
resinoso e balsâmico coletado pelas abelhas. Tem como principais
componentes as ceras, sais minerais, vitamina C e, principalmente,
flavonóides, responsáveis pela ação bactericida
(Torres et al., 2000; Martins et al., 2002). Há variações, portanto,
na sua composição, que são determinadas principalmente
pela flora da área ecológica, pelos ciclos evolutivos
das plantas provedoras de resinas, pelos microrganismos presentes
em torno da região e fatores climatológicos. Almeida
et al. (1997) verificaram em seu estudo sobre determinação
de flavonóides totais em amostras de própolis, que os níveis
de flavonóides presentes na própolis variam em quantidade
e qualidade, devido a essa grande variabilidade nas composições
da própolis. A própolis tem sido empregada na forma
sólida; na forma de ungüento à base de vaselina, lanolina,
manteiga, azeite de oliva, ou extrato óleo-alcoólico; na forma
de extrato alcoólico; e extrato hidroalcoólico. Conforme
a variação da proporção própolis/veículo, ela apresentará resultados
bacteriostáticos ou bactericidas (Geraldini et al.,
2000; Fernandes et al., 2006). Consequentemente, quanto
mais características e composições de diferentes amostras
de própolis são conhecidas, mais estudos na área da saúde
são necessários para determinar sua aplicação no tratamento
ou prevenção de várias doenças.
Na Odontologia, diversos estudos estão sendo realizados
para demonstrar a aplicação e uso da própolis em diversas
áreas como Periodontia (periodontites e doenças
gengivais necrosantes), Endodontia (infecções pulpares),
Patologia Oral (aftas), Cariologia e Cirurgia Oral (feridas cirúrgicas
pós-extrações dentárias) (Manara et al., 1999; Torres
et al., 2000). As funções biológicas da própolis são bactericida,
bacteriostática, antiviral, fungicida, fungistática, antiflogística,
antialérgica, bioestimuladora, dermatoplástica e anestésica
local. Apresenta atividade citotóxica, cicatrizante do tecido
ósseo, tecido cartilaginoso, polpa dental, entre outros
(Martins et al., 2002).
Alguns estudos demonstraram a presença de microrganismos
“superinfectantes” e oportunistas em pacientes HIV
positivos (Nakou et al., 1997; Botero et al., 2007). A concordância
destes estudos sobre a presença destes microrganismos
pode ser explicada pela baixa imunidade destes pacientes,
que permite a colonização de patógenos que normalmente
não estariam associados à periodontite em pacientes
sistemicamente saudáveis.
As infecções fúngicas da cavidade bucal são comuns em
indivíduos infectados pelo vírus do HIV, sendo a candidose a
lesão mais comum. Dentre as espécies de Candida, C.
albicans é a espécie mais freqüentemente isolada de
candidoses bucais, entretanto outras espécies também podem
ser responsáveis pelas infecções bucais em indivíduos
HIV positivo ou não (Moran et al, 1997, Jabra-Rizk et al, 2000).
As espécies de Candida são geralmente encontradas como
microrganismos comensais normais na cavidade bucal. Porém,
tendem a aumentar em qualquer circunstância onde a
resistência do hospedeiro está comprometida, como no caso
de pacientes HIV-positivo (Ramos et al., 1999; Wingeter et
al., 2007). Alguns patógenos como Staphylococcus aureus,
Candida albicans e Pseudomonas aeruginosa, mesmo raramente
associados a tipos comuns de periodontites, estavam
presentes em pacientes HIV-positivo com periodontite
(Nakou et al., 1997; Botero et al., 2007).
Estudos observaram in vitro a ação da própolis sobre S.
aureus, C. albicans e P. aeruginosa verificando que ela inibe
significativamente o crescimento desses microrganismos (Koo
et al., 2000; Martins et al., 2002; Fernandes et al., 2006,
Santos et al., 2007).
Considerando-se as excelentes propriedades da própolis
e tendo em vista inúmeros relatos sobre sua aplicação clínica
tanto na área médica quanto odontológica, o objetivo
deste estudo foi verificar, in vitro, o efeito antimicrobiano da
própolis sobre S. aureus, C. albicans e P. aeruginosa, os quais
podem estar associados a periodontite em pacientes HIVpositivo.
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizadas própolis marrom extrato aquoso a 12%,
manipulada na Farmácia Erva Farma (Ponta Grossa – PR),
própolis marrom extrato alcoólico a 12% - Propolina® do
fabricante Breyer & Cia, Extrato de própolis verde alcoólica
12%® - fabricante Apis Flora. Como controle positivo utilizou-se
o digluconato de clorexidina 0,12% - Periogard®
(Colgate-Palmolive) e como controle negativo, solução fisiológica.
Foram preparadas suspensões com microrganismos S.
aureus ATCC 25923, C. albicans ATCC 10231 e P. aeruginosa
ATCC 27853 padronizadas, correspondendo à escala 0,5 de
McFarland. As suspensões foram semeadas em duplicata,
com auxilio de swab, em ágar Müeller Hilton. As placas foram
incubadas à 37ºC/10 minutos para secagem e a seguir,
papéis de filtro foram embebidos com 3µL das soluções a
serem testadas e depositadas sobre o ágar. As placas foram
novamente incubadas a 37 o C/24hs e a seguir mediu-se o
halo de inibição do crescimento microbiano quando presente,
com auxílio de uma régua milimetrada e lupa
estereoscópica.
Para se determinar o número de unidades formadoras
de colônias (ufc) eliminadas após contato com as diferentes
amostras de própolis e clorexidina, 1mL da suspensão padronizada
em 10 8 células/mL de S. aureus, P. aeruginosa e
78

R. Periodontia - 18(3):77-82
C. albicans foi pipetado em tubos de ensaio, aos quais foi
adicionado 0,1mL da solução de própolis e clorexidina. Após
homogeneização e descanso por 5 minutos, alíquotas de
10 µL foram semeadas, em duplicata, em ágar BHI (Brain
Heart Infusion agar) e as placas incubadas a 37 o C/24 h. Após
incubação, determinou-se o número de colônias viáveis dos
microrganismos estudados.
Os resultados foram analisados estatisticamente pelos
métodos ANOVA, teste de Tukey e teste t-student. Correlação
de Pearson foi utilizada para verificar a associação e
efeito das variáveis halo de inibição e log[ufc] dos microrganismos
viáveis frente às amostras testadas ao nível de
significância de 5%.
RESULTADOS
Os resultados das atividades antibacteriana e antifúngica
in vitro dos extratos aquoso e alcoólico da própolis marrom,
própolis verde alcoólica e clorexidina obtidos com a avaliação
do halo de inibição estão demonstrados na tabela 1. O
resultado da contagem de ufc viável dos microrganismos
testados após contato com os produtos está demonstrado
na tabela 2. Os testes de difusão em ágar realizados com o
álcool de cereais, que constitui o veículo usado no preparo
dos extratos da própolis, não apresentaram atividade
antimicrobiana. A própolis verde teve a ação mais significativa
sobre os microrganismos, produzindo halo de inibição
maior do que do controle positivo em ambas as bactérias
testadas, e foi o único tipo de própolis que teve ação sobre
o crescimento fúngico.
O uso da própolis se mostrou eficaz em relação à atividade
antimicrobiana in vitro para P. aeruginosa, C. albicans e
S. aureus. No teste de difusão em ágar, a própolis verde
mostrou eficácia estatisticamente semelhante a da clorexidina
frente a P. aeruginosa (p>0,05), enquanto que para a C.
albicans, a clorexidina demonstrou ser mais efetiva que todas
as amostras de própolis testadas sem ser estatisticamente
diferente (p>0,05). Não houve diferença estatisticamente
significante entre as amostras testadas frente a S. aureus
(p>0,05), embora os maiores halos de inibição tenham sido
observados para as amostras de própolis marrom e verde
em veículo alcoólico.
Quanto ao log do número de ufc viável de P. aeruginosa,
após o contato com as amostras, verificou-se que apenas
não houve diferença significante entre o controle positivo
(clorexidina) e a solução de própolis verde extrato alcoólico
(p>0,05). Para o S. aureus, todas as amostras inibiram a
formação das unidades de colônias, com exceção da própolis
marrom extrato aquoso não sendo, entretanto, o log[ufc]
diferente do controle positivo (p>0,05). Embora a contagem
observada para C. albicans tenha sido menor para a própolis
verde extrato alcoólico, ela foi estatisticamente diferente da
clorexidina a 0,12% (p

R. Periodontia - 18(3):77-82
Tabela 1
Halo de inibição a
HALO DE INIBIÇÃO DE CRESCIMENTO BACTERIANO E FÚNGICO EM MM DAS DIFERENTES SOLUÇÕES FRENTE A MICRORGANISMOS
FREQUENTEMENTE RELACIONADOS À PERIODONTITE EM PACIENTES HIV-POSITIVO
Microrganismos Própolis marrom Própolis marrom Própolis verde Clorexidina
Testados extrato aquoso extrato alcoólico extrato alcoólico 0,12%
P. aeruginosa 12,50 (6,50) ns 7,50 (7,50) ns 16,00 (4,00) ns 11,50 (3,50)
S. aureus 0,00 (0,00) 17,50 (2,50) ns 17,50 (2,50) ns 14,00 (4,00)
C. albicans 0,00 (0,00) 0,00 (0,00) 15,50 (1,50) ns 19,50 (8,50)
(p=0.045, ANOVA)
a
Valor em mm obtido da média de duas repetições (erro padrão da média).
ns
Não significante versus clorexidina 0,12%
Tabela 2
LOG DO NÚMERO DE UFC VIÁVEL DOS MICRORGANISMOS TESTADOS APÓS CONTATO COM OS EXTRATOS DE PRÓPOLIS
Unidades formadoras de colônia viáveis a
Microrganismos Própolis marrom Própolis marrom Própolis verde Clorexidina
Testados extrato aquoso extrato alcoólico extrato alcoólico 0,12%
P. aeruginosa 2,49 (0,05) 2,08 (0,27) 0,30 (0,30) ns 0,35 (0,35)
S. aureus 0,39 (0,39) ns 0,00 (0,00) ns 0,00 (0,00) ns 0,00 (0,00)
C. albicans 8,00 (0,00) 2,27 (0,02) 1,49 (0,06) 0,00 (0,00)
(p

R. Periodontia - 18(3):77-82
demonstrou maior sensibilidade a todas as soluções testadas
(Tabela 2).
Mesmo com o amplo aceite pela literatura disponível
sobre as variações no potencial antimicrobiano da própolis
de acordo com a região geográfica da coleta, espécie de
abelha coletora ou sua forma de preparo, a formulação utilizada
neste estudo demonstrou efeitos semelhantes aos
achados em outros estudos. Martins et al. (2002) e Fernandes
et al. (2006), também verificaram propriedades
antimicrobianas da própolis. Ota et al. (1998), demonstraram
sensibilidade de S. aureus à própolis alcoólica através de
halo de inibição, concordando com o presente estudo. Também
Endler et al. (2003) através de antibiograma com própolis
alcoólica, verificou halo de inibição de crescimento bacteriano
para P. aeruginosa e S. aureus, mesmo utilizando concentrações
diferentes.
Azevedo et al.(1999) e Kujumgiev et al.(1999), observaram
potencial antifúngico da própolis frente a espécies de
Candida, o que também pôde ser observado neste estudo
através da diminuição no número de colônias frente a própolis
em extrato alcoólico, apesar de se evidenciar através do halo
de inibição importante efeito apenas para a própolis verde
(Tabela 1), o que pode ter ocorrido devido ao maior contato
do produto com as células fúngicas ou uma maior disponibilidade
dos fitofármacos ou princípios ativos presentes neste
tipo de própolis.
Apesar de bem aceito que o controle negativo com solução
alcoólica pura demonstra resultados muito inferiores a
solução alcoólica de própolis (Santos et al., 2007), observaram-se
neste estudo diferenças significativas entre extrato
aquoso e alcoólico de própolis. Outros estudos devem ser
realizados para se avaliar qual o real efeito do álcool sobre
estes microrganismos ou sobre o extrato de própolis na
metodologia utilizada.
A ação antimicrobiana da própolis demonstrada neste
estudo frente a microrganismos que podem estar associados
a periodontite em pacientes HIV-positivo, algumas vezes
comparável com a da clorexidina, pode representar uma
opção de adição em dentifrícios, pastilhas ou soluções para
bochechos, evitando-se os efeitos colaterais da clorexidina
como manchamento dental, alteração de paladar e
descamação da mucosa, podendo ser utilizada como coadjuvante
no controle do biofilme dental nestes pacientes.
Apesar da diferença entre o poder antimicrobiano de um
produto sobre um microrganismo isolado e em biofilme, sugerem-se
mais estudos para verificar se esta propriedade pode
ser extrapolada para estas estruturas complexas presentes
na cavidade bucal.
CONCLUSÃO
A própolis apresentou poder antimicrobiano sobre
P. aeruginosa e S. aureus semelhantes à clorexidina
(p>0,05). Em relação à C. albicans, o poder antifúngico da
própolis, apesar de inferior ao da clorexidina, não deve
ser desconsiderado sendo que a própolis verde apresentou
ação antimicrobiana maior que a própolis marrom.
Os dados obtidos indicam que a própolis pode ser usada
como coadjuvante no controle do biofilme dental em
pacientes HIV-positivo, evitando os efeitos adversos da
clorexidina.
ABSTRACT
It has been demonstrated that propolis is a good
antibiotic against different microorganisms. The purpose of
this study was to evaluate in vitro the efficiency of propolis
against microorganisms that can be related to periodontitis
in HIV-positive patients. 12% alcoholic and aqueous brown
propolis solutions, 12% alcoholic green propolis solution and
0.12% chlorhexidine were used. The halos of microbial
growth inhibition and CFU eliminated in contact with propolis
were determined. The results demonstrated differences not
statistically significant between propolis and the clorhexidine
on the microorganisms tested. Green propolis was more
effective than brown propolis. Propolis, showed an
antimicrobial effect against P. aeruginosa and S. aureus similar
to clorhexidine (p>0,05). In relation to C. albicans, the
antifungal effect, although inferior to clorhexidine, should
not disregarded. The data obtained suggest that propolis
may be used as a good substitute for chlorhexidine without
its adverse effects in controlling microorganisms from HIVpositive
patients.
UNITERMS: Propolis, Periodontitis, AIDS-Related
Opportunistic Infections
81

R. Periodontia - 18(3):77-82
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TIE Identificação microbiológica e sensibilidade in vitro de Candida
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Endereço para correspondência:
Elizabete Brasil dos Santos
Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG - Campus Uvaranas
Av. Carlos Cavalcanti, 4748 - Departamento de Odontologia Bloco M
CEP: 84030-900 - Ponta Grossa – PR – Brasil
E-mail: bete.brasil@terra.com.br
82

R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
EFEITOS ANTIPLACA E ANTI-GENGIVITE ASSOCIADOS
AO USO DE UM ANTI-SÉPTICO BUCAL CONTENDO
ÓLEOS ESSENCIAIS NO PROTOCOLO TERAPÊUTICO
“DESINFECÇÃO DE BOCA-TOTAL EM ESTÁGIO ÚNICO”
Anti-plaque and anti-inflammatory effects associated with an essential-oils containing mouthrinse
in the “one-stage full-mouth disinfection” therapeutic protocol
Juliana Guimarães dos Santos 1 , Davi Romeiro Aquino 2 , Aline Mantovane 3 , Karina Machado 3 , José Roberto Cortelli 4 , Gilson
César Nobre Franco 5 , Fernando de Oliveira Costa 6 , Sheila Cavalca Cortelli 4
RESUMO
Objetivos: Avaliar os efeitos antiplaca e antigengivite
de um anti-séptico bucal contendo óleos essenciais no protocolo
“desinfecção de boca-total em estágio único”.
Metodologia: Índice de placa (IP) e Índice gengival modificado
(IGM) foram mensurados pelo mesmo examinador
treinado e calibrado, em todos os dentes presentes, de 50
indivíduos com periodontite leve. Adicionalmente, foi obtido
o nível de proteína total em amostras de saliva não estimulada.
Os indivíduos foram distribuídos aleatoriamente em
um dos seguintes grupos: “desinfecção de boca-total em
estágio único” associada aos óleos essenciais (n = 25) ou
“desinfecção de boca-total em estágio único” associada a
placebo (n = 25). Após a realização dos procedimentos
mecânicos os participantes realizaram bochechos duas vezes
ao dia por sessenta dias consecutivos. Os parâmetros
clínicos e salivares foram obtidos inicialmente (T0), aos dois
(T1) e seis meses (T2). Resultados: A análise intergrupos
demonstrou uma redução significativa dos parâmetros
periodontais clínicos (IP e IGM) no grupo teste em relação
ao placebo (ANOVA e teste t Student, p < 0,05). Além disso,
o grupo teste apresentou maior redução de gengivite
do que de acúmulo de placa (Mann-Whitney, p

R. Periodontia - 18(3):83-89
Quadro 1
PROFISSIONAL
PESSOAL
DESCRIÇÃO DO PROCEDIMENTO DE DESINFECÇÃO DE BOCA-TOTAL EM ESTÁGIO ÚNICO
Raspagem e aplainamento radicular (dentição completa em 2 consultas consecutivas em período de
24 horas, isto é, 2 manhãs consecutivas) sob anestesia local.
Polimento dos quadrantes tratados com pasta abrasiva.
Fricção do dorso da língua com swab de algodão estéril embebido em 0,2mL de óleos essenciais ou
placebo por 1 minuto.
Bochechos 2 vezes ao dia com 20mL de óleos essenciais ou placebo por 30 segundos (durante os
últimos 10 segundos, o indivíduo gargarejou).
Irrigação subgengival de todas as bolsas periodontais (PS=4mm), por 3 vezes consecutivas, com
óleos essenciais ou placebo (5mL/irrigação/bolsa) após ambas sessões de raspagem e aplainamento
radicular e no 8º dia.
Instruções de higiene bucal e doação mensal de kits padronizados
No período de 60 dias: bochechos caseiros 2 vezes ao dia com 20mL de óleos essenciais ou placebo
durante 30 segundos.
Escovação dos dentes e da língua, limpeza interproximal com fio e/ou escova interdental.
se de prostaglandinas e a quimiotaxia para neutrófilos, reduzindo
os sinais clínicos de inflamação (Mendes et al. 1995).
E, ao contrário dos colutórios a base de clorexidina, os óleos
essenciais podem ser utilizados por longos períodos de tempo,
tanto em protocolos terapêuticos curativos quanto preventivos.
Bauroth et al. (2003) analisaram a eficácia no uso
de fita dental e bochecho contendo óleos essenciais no controle
da placa e gengivite. Em função das reduções significativas
observadas para ambos os parâmetros os autores sugeriram
a importância do uso de bochechos contendo óleos
essenciais. Sharma et al. (2008) testaram a ação de anti-sépticos
bucais (extrato de Azadirachta indica, óleos essenciais,
iodo povidine e clorexidina) sobre o índice gengival modificado
além dos níveis de interleucina 2 e interferon gama em
80 adolescentes com gengivite crônica. Os resultados demonstraram
que após duas semanas de uso os óleos essenciais
além de reduzirem o índice gengival modificado também
acarretaram redução significativa nas citocinas pró-inflamatórias.
Finalmente, Tufekci et al. (2008) testaram em
estudo longitudinal (acompanhamento durante seis meses)
o efeito da incorporação de bochechos contendo óleos essenciais
na higiene bucal diária de cinqüenta pacientes com
aparelho ortodôntico. Os pacientes foram divididos em dois
grupos: escovação e uso de fio dental ou, escovação, uso
do fio dental e bochechos com óleos essenciais. Inicialmente,
todos os pacientes foram instruídos sobre a correta
higienização dos dentes. Os resultados demonstraram que
o emprego dos óleos essenciais reduziram significativamente
a quantidade de placa e gengivite.
Devido aos conhecimentos sobre os padrões de
recolonização microbiana bem como dos efeitos dos procedimentos
periodontais sobre a microbiota supra e
subgengivais, foi proposto por Quirynen et al. (1995) o protocolo
terapêutico - periodontal designado “desinfecção de
boca-total em estágio único” no qual os procedimentos
mecânicos são efetuados em intervalo de tempo reduzido
em associação ao agente químico clorexidina. Todavia, a
literatura é muito escassa em relação à utilização dos óleos
essenciais nesse protocolo.
O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos antiplaca
e antigengivite associados ao uso de um anti-séptico bucal
contendo óleos essenciais no protocolo terapêutico
periodontal designado “desinfecção de boca-total em estágio
único”.
MATERIAIS E MÉTODOS
O número de participantes desse estudo clínico longitudinal
duplo-cego randomizado foi determinado com base
em estudo piloto (Cortelli et al., 2008). Assim, após aprovação
pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos
(protocolo 328/2006) a amostra de conveniência foi
composta por 50 indivíduos que se apresentaram para tratamento
na Clínica de Periodontia do Departamento de
Odontologia da Universidade de Taubaté, entre setembro
de 2006 e fevereiro de 2007 e que atenderam aos critérios
abaixo descritos.
Critérios de inclusão: Os seguintes critérios de inclusão
foram considerados neste estudo: gênero: feminino ou
masculino; idade: entre trinta e cinqüenta anos; número
mínimo de dentes: 15; gravidade da doença:
periodontite crônica leve (AAP, 1999); distribuição da doença:
generalizada (mais que 30% dos sítios periodontais
84

R. Periodontia - 18(3):83-89
Tabela 1
DESCRIÇÃO DOS ESCORES QUE CARACTERIZAM O ÍNDICE GENGIVAL MODIFICADO PROPOSTO POR LOBENE ET AL. (1986)
0 Ausência de inflamação;
1 Inflamação leve: Ligeira mudança de cor, pequena mudança na textura sem comprometimento total da papila ou
gengival marginal;
2 Inflamação leve: Ligeira mudança de cor com envolvimento de toda a unidade da papila ou gengiva marginal;
3 Inflamação moderada: Brilho, vermelhidão, edema, e ou hipertrofia da papila gengival marginal;
4 Inflamação avançada: Vermelhidão marcante, edema e ou hipertrofia da unidade gengival marginal ou papilar
com espontâneo sangramento, congestão ou ulceração.
comprometidos pela doença).
Critérios de exclusão: Foram excluídos pacientes que
apresentassem pelo menos um dos seguintes critérios: tabagismo,
etilismo; diabete melitus, imunossupressão, gestação
e lactação; envolvimento de bifurcação: classes I, II ou III; dispositivos
ortodônticos ou protéticos extensos, móveis ou fixos;
tratamento periodontal prévio: período de 12 meses;
antibióticoterapia local ou sistêmica: nos seis meses prévios
ao início do estudo; uso esporádico ou freqüente de antisépticos
bucais: nos seis meses que antecederam o início do
estudo.
Análise da atividade antiplaca e antigengivite
Clínica
Um único examinador cegado em relação ao grupo e
previamente calibrado (K = 0,85) mensurou em seis pontos
por dente (mésio-vestibular; médio-vestibular; disto-vestibular;
mésio-palatino; médio-palatino e disto-palatino), em
todos os dentes presentes, excetuando-se os terceiros molares,
o índice de placa (Silness & Löe, 1964) e o índice gengival
modificado proposto por Lobene et al. (1986) (Tabela 1).
Proteína total salivar
Amostras de saliva não estimulada foram coletadas entre
9:00 e 11:00 da manhã para evitar efeitos do ciclo
circadiano. A ingestão de alimentos líquidos ou sólidos foi
suprimida nas duas horas que antecederam as coletas.
Durante a coleta de saliva, realizada em ambiente calmo,
ventilado e privativo, os voluntários permaneceram sentados
com a cabeça ligeiramente inclinada a 45°. Inicialmente,
o pesquisador instruiu cada participante a coletar a saliva
não estimulada produzida no período de um minuto em um
copo descartável. Essa primeira amostra foi desprezada e em
seguida uma segunda amostra foi coletada em tubo de plástico
tipo Falcon por um período de cinco minutos (Navazesh
et al., 1992).
Após intervalo de cinco minutos, os voluntários foram
re-instruídos a mascar um bloco de parafilm ® por mais 5 minutos.
O pesquisador solicitou então que os indivíduos expelissem
a saliva produzida a cada minuto. O fluido acumulado
nos dois primeiros minutos foi desprezado e a análise
então realizada com o volume adicional produzido nos três
minutos subseqüentes (Navazesh et al., 1992). Anteriormente
à análise as amostras de saliva foram centrifugadas a
12.000rpm por 5 min. e o sobrenadante coletado e utilizado
nas análises subseqüentes.
A quantificação de proteína total foi realizada pelo método
do biureto com auxílio de kit específico (Gold Analisa
Diagnóstica, MG - Brazil). O método se baseia na reação
entre as pontes peptídicas da proteína e Cu 2+ para produzir
um complexo azul violáceo. A absorbância foi lida em
espectofotomêtro em comprimento de onda de 540 nm.
Terapia periodontal
Os pacientes foram distribuídos de forma aleatória em
um dos seguintes grupos experimentais: Listerine ® cool mint
ou placebo. A desinfecção de boca-total em estágio único
foi conduzida conforme descrito no quadro 1. Mensalmente
cada participante recebeu instrução de higiene bucal e um
kit para controle mecânico do biofilme supragengival contendo
um tubo de dentifrício fluoretado (Colgate tripla ação),
uma escova de dentes multitufos com cabeça pequena e
cerdas macias (Johnson & Johson – Reach – profesional
extreme 30) e um rolo pequeno de fio dental (Johnson &
Johnson – Reach – expansion plus).
Com a finalidade de contribuir para o cegamento dos
participantes, tanto os óleos essenciais como a solução
placebo, foram dispensados em frascos plásticos idênticos
com o volume suficiente para uma semana. Após esse período,
cada participante recebeu um novo frasco contendo o
mesmo volume anterior. Além disso, todos os participantes
receberam copos plásticos com uma marca indicando o volume
de 20mL. O primeiro bochecho foi realizado no próprio
local do estudo de forma supervisionada.
A solução placebo (solução de sorbitol 15%; álcool
21,6%; sacarina sódica 0,05%; ácido benzóico 0,1%; essên-
85

R. Periodontia - 18(3):83-89
Tabela 2
COMPARAÇÃO DOS INDICADORES INFLAMATÓRIOS ENTRE OS GRUPOS TESTE E CONTROLE CONSIDERANDO-SE OS TEMPOS EXPERIMENTAIS
Tempo Indicador Média ± DP Pré-tratamento (T0) 2 meses (T1) 6 meses (T2)
IPl Teste 2,11 ± 0,61A a 0,48 ± 0,41B a 0,52 ± 0,43B a
Controle 2,12 ± 0,63A a 1,23 ± 0,68B b 1,3 ± 0,66B b
IGM Teste 2,74 ± 0,23 A a 0,47 ± 0,36 B a 0,56 ± 0,39B a
Controle 2,52 ± 0,55 A a 1,39 ± 0,62B b 1,48 ± 0,66 B b
ProteínaTotal Teste 97,07±142,36 A 758,22 ± 241,22 A 629,95 ±132,17 B
Controle 679,77 ± 130,34B 981,86 ± 241,06A 654,31 ± 116,80B
IPl - índice de placa; IGM - índice gengival modificado; DP - desvio padrão
Teste - desinfecção de boca-total em estágio único (Listerine(r) cool mint)
Controle - desinfecção de boca-total em estágio único (Placebo)
Análise intra-grupo revelarou diferenças estatisticamente significativas entre os tempos experimentais (letras maiúsculas diferentes em uma mesma linha) [(ANOVA e teste t-Student - dados clínicos)
(Kruskal Wallis - dados salivares)]
Análise intergrupos, em cada tempo experimental, revelou diferenças estatisticamente significativas para os dados clínicos (ANOVA e teste t-Student)
cia de menta QS; corante verde QS e água QSP para um
litro) foi manipulada (Byofórmula, São José dos Campos, Brasil)
de acordo com a fórmula do Listerine ® excluindo-se os
ingredientes ativos (timol 0,064%; mentol 0,042%; eucaliptol
0,092% e salicilato de metila 0,06%).
A aderência dos participantes foi avaliada por questionário
mensal e ligações telefônicas: realizadas diariamente,
pela manhã e a noite durante os 60 dias de auto-controle
químico do biofilme. Ligações adicionais foram realizadas
quinzenalmente até 6 meses.
Análise estatística
Como os valores médios iniciais não apresentaram diferenças
entre os grupos e apresentaram distribuição normal
os índices de placa e gengival modificado foram analisados
utilizando-se os testes ANOVA e t-Student, enquanto os
dados salivares foram analisados pelo teste Kruskal Wallis. As
diferenças entre as reduções obtidas por ambos os índices
foram testadas utilizando-se o teste Mann-Whitney. As diferenças
entre os grupos teste e controle e entre os tempos
experimentais foram consideradas estatisticamente significativas
quando p < 0,05. A análise estatística foi conduzida
com auxílio dos softwares Biostat 5.0 e SPSS ® 11.5.
RESULTADOS
Inicialmente, os grupos foram homogêneos em relação
à idade (teste - 40,68 ± 7,04 anos; placebo - 41,22 ± 6,71
anos) e gênero (teste - 11 homens: 11 mulheres; placebo –
13 homens: dez mulheres). Três (12%) participantes do grupo
teste e dois (8%) do grupo controle não completaram o
estudo. O número de participantes que completou a avaliação
de seis meses (22 teste/23 placebo) foi superior ao mínimo
estabelecido pelo cálculo amostral.
Em relação aos índices de placa e gengival modificado,
a análise intragrupo revelou reduções tanto para o grupo
teste como para o grupo controle (T0 > T1 = T2). Entretanto,
a análise intergrupos demonstrou que o grupo teste apresentou
maiores reduções nos dois tempos de avaliação após
o término da terapia periodontal considerando-se ambos os
índices. Apenas o grupo teste apresentou redução do nível
total de proteína na saliva. Os dados numéricos relativos aos
parâmetros mensurados antes da terapia e durante o seu
monitoramente estão dispostos na Tabela 2.
A Tabela 3 exibe as reduções médias dos índices clínicos
avaliados. O teste Mann-Whitney apontou que para o grupo
teste a redução entre pré-terapia e 2 meses foi maior
para o índice gengival modificado do que para o índice de
placa.
DISCUSSÃO
Sabe-se que nem todos os indivíduos executam o controle
mecânico da placa supragengival adequadamente mesmo
sendo esclarecidos sobre sua fundamental importância.
Mesmo ao esquema tradicional de condução da terapia
periodontal inicial muitos pacientes não aderem eficazmente,
talvez pelo tempo que ele requer, em geral compreende
de 2 a 3 meses. Assim, produtos químicos com ação antiplaca
e antigengivite que possam ser incorporados à rotina diária
de higiene bucal parecem apresentar um campo promissor
na pesquisa periodontal. Adicionalmente, protocolos efetivos
que possam ser finalizados em menos tempo também
podem contribuir para a maior adesão por parte dos pacientes
periodontais. Assim, o objetivo do presente estudo foi
avaliar se as ações antiplaca e antigengivite dos óleos essenciais
reportadas pela literatura também seriam observadas
mediante sua aplicação no protocolo “desinfecção de boca-
86

R. Periodontia - 18(3):83-89
Tabela 3
REDUÇÃO MÉDIA DOS ÍNDICES DE PLACA E GENGIVAL PARA OS GRUPOS TESTE E CONTROLE
Tempo/grupo Comparação entre os exames Comparação entre os
Índices iniciais e de 2 meses exames de 2 e 6 meses
Controle Teste Controle Teste
Índice de placa 0,93 ± 0,76 1,62 ± 0,57 -0,07 ± 0,20 -0,04 ± 0,09
Índice gengival modificado 1,16 ± 0,78 2,27 ± 0,45 -0,08 ± 0,17 -0,09 ± 0,15
valor p 0,3392 0,0005 0,5385 0,4047
Análise intergrupos apontou diferença estatisticamente significativa (teste Mann-Whitney)
total em estágio único”. Bollen et al. (1996) comparam o
protocolo tradicional com o estágio único, e após o acompanhamento
por oito meses, observaram melhores resultados
em relação ao índice gengival e ao índice de placa para
o grupo tratado por “desinfecção de boca-total em estágio
único”.
No presente estudo, ambos os grupos apresentaram
redução significativa na quantidade de placa e melhora do
IGM, mas, os óleos essenciais acarretaram maiores reduções
quando comparado ao grupo controle. Embora a própria
redução do índice de placa possa influenciar o controle da
gengivite, ao final do período experimental os valores médios
de IGM foram 0,56 e 1,48 para os grupos teste e controle,
respectivamente. Assim, comparando-se com as reduções
do acúmulo de placa, os indivíduos do grupo teste parecem
ter se beneficiado do uso coadjuvante dos óleos essenciais
uma vez que a média do grupo aos 6 meses foi inferior a 1,
escore a partir do qual inicia-se a detecção clínica de
processo inflamatório.
Os resultados do presente estudo parecem corroborar
as ações anti-placa e anti-gengivite dos óleos essenciais previamente
demonstradas por outros estudos clínicos (Mendes
et al., 1995; Charles et al., 2001; Charles et al., 2004;
Witt et al., 2005). Todavia, é importante relembrar que a
manutenção das reduções alcançadas até os seis meses provavelmente
sofreu influência do controle mecânico meticuloso.
Foi previamente demonstrado que o controle mecânico
ou químico da placa na área supragengival tem um impacto
importante inclusive na área subgengival (Fine et al.,
2007). Entretanto, tal efeito não parece ser suficiente para
promover a saúde dos tecidos gengivais (Nogueira Moreira
et al. 2000). Similarmente aos nossos achados, Sharma et al.
(2004) também reportaram benefícios adicionais decorrentes
do uso de óleos essenciais por pacientes com gengivite
os quais utilizaram fio dental e escova multitufos
regularmente.
Por se tratar de técnica simples e não invasiva de coleta,
aliada a uma rica constituição do fluido corpóreo as análises
salivares tem crescido em periodontia. Para reforçar a ação
antigengivite dos óleos essenciais monitorou-se os níveis
totais de proteína na saliva uma vez que esses podem atuar
como possíveis indicadores de inflamação bucal (Nieminem
et al., 1993). Interessantemente, apenas o grupo teste
apresentou redução do nível total de proteína na saliva o
que parece ser compatível com a maior redução do índice
gengival modificado também demonstrada por esse grupo.
Especificamente em relação a uma possível ação
anti-inflamatória. Sekino & Ramberg (2005) reportaram
efeitos mais pronunciados sobre a gengivite do que sobre a
placa por bochechos contendo óleos essenciais. Nossos
resultados estão de acordo com Sekino & Ramberg (2005)
pelo fato da redução de gengivite ter sido mais acentuada
(valor médio inicial = 2,74 e valor médio final = 0,56) que a
redução sobre o acúmulo de placa (valor médio inicial = 2,11
e valor médio final = 0,51) no grupo que usou óleos
essenciais. Em 2008, Sharma et al. realizaram um trabalho
com pacientes portadores de gengivite crônica e os que fizeram
uso dos óleos essenciais alcançaram reduções nos
níveis das citocinas pró-inflamatórias IL 2 e IFN-gamma,
confirmando a atividade anti-inflamatória previamente
sugerida.
CONCLUSÕES
As ações antiplaca e antigengivite previamente demonstradas
pelos óleos essenciais também foram observadas
quando da sua aplicação no protocolo “desinfecção de bocatotal
em estágio único”. A atividade anti-inflamatória previamente
demonstrada também pareceu ocorrer nessa população,
uma vez que as reduções de gengivite foram mais
evidentes para o grupo que usou óleos essenciais, grupo
esse no qual foi encontrada redução no nível total de
proteína salivar.
Agradecimento
Ao Prof. Dr. Celso Silva Queiroz pelo auxílio na análise
salivar. À Johnson & Johnson Consumer & Personal Products
87

R. Periodontia - 18(3):83-89
Worldwide a Division of Johnson & Johnson Consumer
Companies Inc., Morris Plains, NJ, USA. pelo Independent
Investigator Research Grant.
ABSTRACT
Objectives: To evaluate anti-plaque and anti-gingivitis
effects of an essential-oils containing mouth-rinse in the “onestage
full-mouth disinfection” protocol. Methods: The same
calibrated examiner measured plaque and modified gingival
indices of all teeth in fifty subjects with mild periodontitis. In
addition, total level of protein in unstimulated whole saliva
was determined. The subjects were randomly allocated in
either: “one-stage full-mouth disinfection” plus essential oils
(n= 25) or “one-stage full-mouth disinfection” plus placebo
(n= 25). After finishing the mechanical procedures subjects
rinsed at home twice a day for the following sixty days. All
parameters were monitored at baseline (T0), 2- (T1) and 6-
months (T2). Results: The inter-group analysis showed higher
reductions of PlI and MGI in the test-group compared to the
placebo group (ANOVA and Student-t test, p

R. Periodontia - 18(3):83-89
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Endereço para correspondência:
Sheila Cavalca Cortelli
Rua Expedicionário Ernesto Pereira, 110 - Centro
CEP: 12020-330 – Taubaté - SP
Tel.: (12) 3625-4149
E-mail: cavalcacortelli@uol.com.br
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R. Periodontia - Setembro 2008 - Volume 18 - Número 03
PALITO DENTAL: RAZÕES PARA SUA UTILIZAÇÃO E
PERFIL CULTURAL DE USUÁRIOS
Dental toothpick: reasons for its utilization and cultural profile of users
Fabrício Batistin Zanatta 1 , Eduardo Machado 2 , Sabrina Carvalho Gomes 3 , Cassiano Kuchenbecker Rösing 4
RESUMO
Objetivos: De maneira geral, o palito dental tem seu
uso bastante difundido na população, apesar de sua comprovada
efetividade antiplaca e antigengivite limitadas.
Desse modo, esse estudo observacional transversal teve
como objetivo avaliar as razões para uso e relacionar o nível
cultural dos usuários de palito dental.
Materiais e Métodos: A amostra foi constituída de 100
participantes que responderam a dois questionários referentes
à higiene oral e ao nível cultural.
Resultados: Os resultados demonstram que 62% dos
indivíduos utilizavam apenas o palito dental, enquanto 38%
utilizavam palito e fio dental. Entretanto, o uso do fio dental
foi encontrado ser muito mais eventual do que diário.
O nível cultural esteve bastante variado. Entretanto, foi
observado que à medida que o nível cultural foi aumentando,
o uso do fio dental foi sendo mais freqüente. Usuários
apenas do palito dental justificaram seu uso principalmente
na remoção de restos alimentares e a escolha
pelo fio/fita dental foi devido ao fio/fita dental desfiar e a
técnica do palito ser fácil e rápida. Nos indivíduos que utilizavam
palito e fio dental, a preferência do palito se deu
pela dificuldade técnica do fio.
Conclusões: A principal razão do uso do palito dental
parece estar bastante relacionada à necessidade de remoção
de restos alimentares e a facilidade da técnica. Portanto,
é importante a conscientização do paciente acerca das
limitações da utilização isolada do palito dental como meio
de limpeza interdental e maiores informações a respeito
da etiopatogenia das doenças cárie e periodontal.
UNITERMOS: Instrumentos odontológicos; Higiene
bucal; cultural; nível de saúde. R Periodontia 2008;
18:90-96.
Recebimento: 05/05/08 - Correção: 09/06/08 - Aceite: 24/07/08
INTRODUÇÃO
O ser humano convive com inúmeras bactérias
que estão, na maior parte do tempo, em equilíbrio
com o seu hospedeiro. O fato de não haver
descamação da superfície dental cria condições para
o estabelecimento de um biofilme bacteriano
composto por diversas colônias bacterianas
permeadas por uma matriz intermicrobiana e, se
medidas mecânicas e/ou químicas forem empregadas
corretamente, impedindo o acúmulo e organização
destas bactérias na superfície dental, o controle deste
biofilme será atingido. Entretanto, falhas nestas
medidas podem proporcionar uma sucessão
bacteriana no biofilme, com aumento da população
de bactérias mais virulentas e a conseqüente
formação de um biofilme bacteriano patogênico,
podendo acarretar um desequilíbrio no processo
saúde-doença nos tecidos moles e duros (Cury, 1999;
Oppermann & Rösing, 1999).
Normalmente, o controle mecânico do biofilme
supragengival é alcançado através da remoção
mecânica realizada pelo paciente, por meio de
recursos de controle de placa, especialmente
escovação e limpeza interdental (Lövdal et al., 1961;
Axelsson & Lindhe, 1981; Halla Jr. & Oppermann,
2000; Cachapuz, 2001; Piccinin, 2005). Contudo, a
90

R. Periodontia - 18(3):90-96
manutenção da saúde periodontal está intimamente ligada
à capacidade que o indivíduo tem de realizar os
procedimentos de higiene bucal (Axelsson & Lindhe, 1981)
o que, invariavelmente, dependerá de fatores relacionados
ao indivíduo como interesse, motivação, destreza e habilidade
(Rodrigues & Serpa, 2001). Em muitos casos, tais medidas
são de difícil implementação e podem acabar por
comprometer a manutenção da saúde periodontal e dental.
Vários estudos mostram que as áreas interdentais
apresentam maiores médias de índice de placa e gengivite,
maiores perdas de inserções e profundidade de sondagem,
além de índices mais elevados de lesões de cárie, mesmo em
pacientes bem motivados e recebendo complementação
profissional (Axelsson & Lindhe, 1978; Ferjeskov & Thylstrup,
1994; Ramberg et al., 1995). Isso pode ser explicado pelo
fato de que essas áreas têm acesso limitado, necessitando
de recursos adicionais a escovação convencional (Barton &
Abelson, 1987).
A remoção mecânica de placa interproximal pode ser
realizada através da utilização de diferentes dispositivos como
fio ou fita dental, escova interdental e palito. Estudos
comparativos da eficácia destes recursos foram realizados
ao longo dos últimos anos. Os resultados desses estudos
mostram que o fio dental é o mais eficaz no controle do
biofilme e gengivite em áreas com ameias pequenas, e para
as ameias amplas, a melhor opção é a escova interdental
(Gjermo & Flötra, 1970; Schmid et al., 1976; Kiger et al., 1991;
Festugatto et al., 1997; Rösing et al., 2006). Embora o fio
dental mostre bons resultados no controle do biofilme e
gengivite, a utilização do mesmo é limitada na população
(Hamilton & Coulby, 1991; Payne & Locker, 1996; Macgregor
et al., 1998). Esta observação pode ser justificada pela
dificuldade da prática do seu uso que requer habilidade,
destreza manual, tempo e motivação individual, bem como
seu custo elevado, limitando o seu uso a classes sociais
economicamente mais favorecidas (Finkelstein & Grossman,
1979; Mauriello et al., 1987; Furuichi et al., 1992; Maruniak
et al., 1992; Cancro & Fischman, 1995).
Dentre os recursos disponíveis de remoção mecânica de
placa está o palito dental. Não há estudos representativos
do Brasil sobre a utilização deste instrumento, entretanto,
Chiapinotto et al. (2001) demonstraram numa população de
uma clínica privada que 45% dos pacientes são usuários do
palito dental. Uma prevalência muito parecida de usuários
de palito dental foi encontrada numa amostra representativa
da cidade de Porto Alegre (54%) (Abegg, 1997). Este
instrumento é encontrado sem dificuldades pela população
devido ao baixo custo, fácil acesso e utilização (Christen &
Christen, 2003). O uso do palito apresenta algumas
limitações. Estudos que testaram a efetividade do uso do
palito dental em relação ao fio dental na capacidade de
remoção de placa das áreas interdentais consideram o palito
ineficaz quando utilizado isoladamente e efetivo quando
utilizado com o complemento de uma escova unitufo
(Gjermo & Flötra, 1970; Brasil & Oppermann, 1987). Alguns
autores consideram o palito tão eficaz quanto o fio dental
na higiene das superfícies proximais vestibulares,
principalmente palitos de madeira triangulares (Anaise, 1976;
Bergenholtz & Brithon, 1980).
Considerando que o palito dental, quando utilizado
individualmente como meio de limpeza interdental, não se
mostra eficaz para prevenir a gengivite e, a despeito disso,
seu uso é bastante prevalente na população, este trabalho
teve por objetivo analisar o perfil de usuários do palito dental,
bem como os motivos vinculados a utilização do instrumento
como coadjuvante ao controle de placa supragengival.
MATERIAIS E MÉTODOS
Descrição dos participantes
Participaram deste estudo observacional transversal, 100
indivíduos voluntários (32 homens com idades médias de 42
± 13 (desvio padrão) anos e 68 mulheres com idades médias
de 36 ± 10 anos) que foram triados para serem atendidos
nas clínicas integradas do Curso de Odontologia do Centro
Universitário Franciscano (UNIFRA), em Santa Maria, Rio
Grande do Sul, Brasil. Cada participante da pesquisa deveria
se adequar aos critérios de inclusão da mesma. Após
explicação dos objetivos, os pacientes concordaram em
participar do estudo e assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido. O presente estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFRA (CEP/UNIFRA:
204.2006.2).
Critérios de Inclusão na pesquisa:
Cada voluntário deveria utilizar, eventual ou
rotineiramente, o palito dental, ter, no mínimo, 18 anos,
apresentar no mínimo dois dentes adjacentes que necessitem
de limpeza interproximal com a utilização de algum
dispositivo e ter a capacidade cognitiva mínima que permitisse
a compreensão do questionário.
Desenvolvimento Experimental:
Previamente, ao início do estudo, foi realizado um piloto
do experimento para adequação dos questionários a serem
aplicados aos participantes. Nesta fase, 15 indivíduos que
não fizeram parte da amostra do estudo, responderam as
perguntas. Após o término dos questionários, cada resposta
91

R. Periodontia - 18(3):90-96
foi discutida com os autores para que possíveis adaptações
fossem realizadas para tornar as perguntas mais claras
possíveis. Depois dos questionários terem suas versões finais,
deu-se início ao estudo onde foram aplicados questionários
após os participantes terem sido triados para os critérios de
inclusão na pesquisa. Antes de receberem qualquer
atendimento odontológico, dois questionários foram
aplicados para todos os participantes do estudo. Estes
questionários foram estruturados com uma série de
perguntas fechadas, onde os voluntários poderiam marcar
mais de uma resposta, se fosse o caso, por pergunta. No
questionário 1, as perguntas estavam relacionadas com a
freqüência de escovação diária, utilização de algum outro
instrumento de higiene bucal, além da escova, e aspectos
relacionados às razões da utilização do palito e/ou fio dental.
Os participantes poderiam marcar quantas opções
desejassem. No questionário 2, as perguntas tinham como
objetivo conseguir informações do grau de instrução dos
participantes. Caso algum participante não soubesse ler, foi
feita uma leitura dos questionários para permitir a inclusão
do mesmo no estudo.
Análise dos resultados:
Os resultados do presente estudo foram analisados
descritivamente por distribuição de freqüência das respostas
dos questionários, associando as respostas dos questionários
1 e 2.
RESULTADOS
Todos os participantes responderam os questionários na
íntegra, o que resultou numa taxa de resposta de 100%.
Dentre a quantidade de vezes que os voluntários relataram
escovar os dentes, três vezes por dia foi a opção mais
marcada, obtendo 64% das respostas, seguidos por 23%
duas vezes por dia e 13% quatro vezes por dia. Dentre os
instrumentos adicionais para limpeza dentária, 23% dos
indivíduos relataram utilizar apenas o palito dental todos os
dias, 39% utilizavam apenas eventualmente, 19% usavam
palito e fio/fita dental eventualmente, 14% fazia uso do palito
todos os dias e fio/fita dental eventualmente e 5% relataram
utilizar palito eventualmente e fio/fita dental todos os dias.
A pergunta 3 referia-se as razões de utilização do palito dental
em usuários apenas do palito dental. Foram obtidos três
padrões de respostas. Assim, 68% dos entrevistados
marcaram a opção 1 “utilizo para remover restos alimentares
após as refeições” e opção 4 “prefiro o palito dental ao fio/
fita dental porque o fio/fita desfia quando vou usar e o palito,
não”. Já 26% dos entrevistados marcaram a opção 3 “prefiro
o palito dental ao fio dental porque o palito limpa melhor os
Figura 1 - Tipo de instrumento utilizado de acordo com o grau de instrução
restos alimentares” e a opção 5 “prefiro o palito dental que o
fio/fita dental porque o palito é mais fácil e rápido de usar”.
Ainda 6% dos entrevistados marcaram a opção 1, 5 e 6
“prefiro o palito ao fio/fita dental porque o fio/fita dental faz
a gengiva sangrar”. A pergunta 4 referia-se as razões do uso
do palito dental em usuários do palito e fio/fita dental. Foram
obtidos dois padrões de respostas. Assim, 34% marcaram a
opção 1 “utilizo fio/fita dental nos dentes que consigo e palito
dental nos dentes que não consigo usar o fio” e 66%
marcaram a opção “utilizo fio/fita dental quando apenas com
a utilização do palito dental não consegui remover todos os
resíduos entre os dentes”. A análise das respostas do
questionário 2 foi feita correlacionando-se com as respostas
do questionário 1. Na Figura 1, encontra-se a freqüência do
tipo de instrumental utilizado de acordo com o grau de
instrução.
A Figura 2 distribui os resultados de acordo com as
respostas encontradas na pergunta relacionada às razões
da utilização de palito dental, respondidas pelos indivíduos
que utilizam rotineiramente apenas palito dental e o grau
de instrução dos mesmos, enquanto a Figura 3 correlaciona
as respostas referentes à pergunta para os indivíduos que
utilizam palito e fio/fita dental e o grau de instrução dos
mesmos.
DISCUSSÃO
O presente estudo buscou investigar qual(is) razão(ões)
de preferências do uso de palitos dentais e/ou fio/fita dental
em indivíduos que buscavam o serviço de atendimento
odontológico do Curso de Odontologia da UNIFRA. Os
resultados mostraram alguns achados interessantes.
Primeiramente, observou-se que 62% da amostra utilizava
apenas palito dentário. Interessantemente, dentre estes 62%
92

R. Periodontia - 18(3):90-96
Figura 2 - Tipo de instrumento utilizado de acordo com o grau de instrução em indivíduos que
utilizam apenas palito dental
da amostra, havia presença de pessoas com variados graus
de instrução, que variaram desde analfabeto até indivíduos
pós-graduados. Já os outros 38% da amostra utilizam fio/
fita dental e palito dental nas rotinas de higiene bucal. O
grau de instrução neste grupo variou de 1º grau incompleto
a pós-graduados. Não há estudos que tenham diferenciado
indivíduos usuários somente de palito dental de usuários de
palito e fio dental, o que dificulta uma comparação específica
com nosso estudo. Entretanto, Madléna et al. (2007),
utilizando uma metodologia parecida, verificaram que apenas
11% e 7% de indivíduos adultos Húngaros utilizavam palito
e fio dental, respectivamente. Já o estudo de Chiapinotto et
al. (2001), verificou que 45% das pessoas que freqüentavam
uma clínica privada utilizavam palito dentário, 34% fio dental
e 20.2% não utilizavam nenhum meio de limpeza
interproximal. As razões que podem explicar estas diferenças
nas prevalências de indivíduos que utilizam dispositivos
interdentais incluem diferenças metodológicas referentes ao
tamanho da amostra avaliada. Ainda, devido a diferenças
de nível sócio-econômico-cultural, na medida em que este
pode influenciar uma série de fatores na vida das pessoas,
os quais podem refletir nos hábitos e comportamentos,
como, por exemplo, o aspecto preventivo em relação às
doenças bucais.
A análise da Figura 1 revelou que os indivíduos de menor
grau de instrução utilizavam apenas eventualmente o palito
dental e que, à medida que o grau de instrução foi
aumentando, foi observada a introdução do fio/fita dental
como instrumento para limpeza dental. Não há evidências
diretas que mostrem esta relação dentro da mesma
população. Entretanto, Kirtiloglu & Yavuz (2006),
demonstraram que estudantes provenientes de países
subdesenvolvidos apresentam um comportamento
Figura 3 - Tipo de instrumento utilizado de acordo com o grau de instrução em indivíduos que
utilizam palito e fio dental
preventivo menor que estudantes de países desenvolvidos.
Abegg (1997) demonstrou numa população proveniente da
região de Porto Alegre (RS), Brasil, que a utilização de palito e
fio dental esteve fortemente associada ao nível econômico,
onde a utilização do fio dental era mais comum em indivíduos
com nível econômico mais alto e o uso do palito em
indivíduos com nível econômico mais baixo. Esta diferença,
condicionada ao nível econômico, pode ser atribuída ao fio
dental ser um produto caro e acessível apenas para uma
parcela da população brasileira.
Não existem evidências claras sobre as razões da
utilização dos dispositivos interdentais para comparar com
os achados do presente estudo, os quais revelaram que,
dentre as razões atribuídas para a utilização apenas do palito
dental, a opção “devido ao palito ser mais fácil e rápido de
usar que o fio dental” foi mais freqüente em indivíduos com
terceiro grau completo. Ainda, a opção que justificava a
escolha do palito ao invés do fio, devido ao fato do fio/fita
desfiar quando utilizado, recebeu freqüências de respostas
maiores em indivíduos com terceiro grau incompleto. É
importante ressaltar que a razão de que o palito dental é
utilizado para remoções de restos alimentares recebeu a mais
alta freqüência de resposta, sem diferenças significativas entre
os diferentes graus de instrução. A razão de utilizar o palito
dental para remoção de alimentos impactados e melhorando
a sensação desagradável de alimentos entre os dentes,
parece ser a razão mais associada ao uso do palito dental
(Mandel, 1990; Fischman, 1997; Christen & Christen, 2003).
Um aspecto interessante da pesquisa foi de que a razão da
necessidade de utilização do palito dental para a remoção
de placa bacteriana não recebeu nenhuma resposta entre
os indivíduos entrevistados. Já nos indivíduos que utilizam
93

R. Periodontia - 18(3):90-96
palito e fio/fita dental, observou-se que, quanto maior o
grau de instrução, mais freqüente foi a resposta de que
o palito dental era utilizado somente nos dentes que
o indivíduo não conseguia utilizar o fio/fita. Por outro
lado, foi observado que quanto menor o grau de instrução,
mais freqüente foi à resposta de que o fio dental só era
utilizado quando apenas a utilização do palito dental não
conseguia remover os restos alimentares. Novamente, a
razão de que o palito dental é um instrumento utilizado para
remoção de restos alimentares esteve bastante presente,
sendo a remoção da placa bacteriana pela utilização tanto
do palito quanto pelo fio/fita dental uma resposta
infreqüente. Assim, maiores informações a respeito da
etiopatogenia das doenças cárie e periodontal e do papel
dos instrumentos para controle de placa necessitam ser
disseminadas para otimizar os potenciais de cada
instrumento.
CONCLUSÕES
Baseado na análise realizada sobre as respostas aos
questionários podem ser extraídas as seguintes conclusões:
- Indivíduos que utilizam apenas palito dental justificam
seu uso na remoção de restos alimentares. Ainda, a sua
escolha sobre o fio/fita dental é devido ao mesmo desfiar e
devido à técnica do palito ser fácil e rápida;
- Indivíduos que utilizam palito e fio/fita dental objetivam
prioritariamente a remoção de restos alimentares;
- A utilização do fio/fita dental mostra-se mais freqüente
na medida em que o grau de escolaridade aumenta;
- Em indivíduos usuários de palito dental com ou sem
coadjuvar a utilização do fio/fita dental, independente do
grau de instrução, a razão de sua utilização baseia-se
basicamente na remoção de restos alimentares e não da
placa bacteriana.
ABSTRACT
Objectives: Toothpicks, culturally, are widely used in the
populations, regarding its limited effectiveness related to
plaque and gingivitis. Thus, the aim of this cross-sectional
observational study was to analyze reasons for use and relate
the cultural level of toothpick users.
Materials and methods: The sample comprised 100
participants that answered two inquires related to oral
hygiene practices and cultural level.
Results: The results demonstrated that 62% of the
individuals utilized only toothpicks while 38% used toothpick
and dental floss. However, dental floss was found to be much
more eventual instead daily. Cultural level was found to be
very variable. However, as the cultural level was raising dental
floss was being more frequent. Toothpick just users justified
its use mainly for food remove and its choice over the use of
floss is due to breakness of floss less timing and technique
facility required for toothpicks. In the individuals that used
toothpick and eventually dental floss the preference of
toothpick was due to the technique difficulty of dental floss.
Conclusions: Thus, the mainly reason for toothpick seems
to be related to the foods removal and technique facility.
Thus, it is important to provide understanding of the patients
about the limitations of toothpicks as an interdental cleaning
agent and the pathogenesis of caries and periodontal
diseases.
UNITERMS: Dental instruments; Oral hygiene; Cultural;
health status.
94

R. Periodontia - 18(3):90-96
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Endereço para correspondência:
Fabrício B. Zanatta
Rua Humberto de Campos, 250/302
CEP: 97095-230 - Santa Maria - RS - Brasil
Tel.: (55) 3221-2225
Fax: +55 51 3338- 4221
Email: fabriciobzanatta@yahoo.com.br
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VOL. 18 - Nº 03 - SETEMBRO 2008
REVISORES
Alex Nogueira Haas
Ana Christina Claro Neves
Celso da Silva Queiroz
Claudio Mendes Pannuti
Cristiane Mariote Amaral
Denise Pontes Raldi
Eduardo Muniz Barreto Tinoco
Elerson Gaetti Jardim Junior
Elton Gonçalves Zenóbio
Fernanda V. Ribeiro
Francisco Groppo
José Luiz de Lorenzo
Karina Cogo
Luciene Cristina de Figueiredo
Luís Otavio de Miranda Cota
Márcio Zaffalon Casati
Marinella Holzhausen
Mário Taba Junior
Maurício Guimarães Araújo
Maurício Ribeiro Costa
Mônica Cesar do Patrocínio
Priscila Corraini
Saulo Geraldeli
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VOL. 18 - Nº 03 - SETEMBRO 2008
NORMAS PARA PREPARAÇÃO E PUBLICAÇÃO DE ARTIGOS
As informações sobre a missão, o escopo, o público e a política editorial da Revista podem ser encontradas em
www.revistaperiodontia.com.br.
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Os artigos para a publicação na REVISTA PERIODONTIA da SOBRAPE deverão ser inéditos e redigidos em português,
inglês ou espanhol. Artigos originais de pesquisa terão prioridade para apreciação mas, artigos de revisão e relatos de casos ou
técnicas, de interesse na Periodontia, também poderão ser incluídos. A REVISTA PERIODONTIA reserva todos os direitos autorais
do trabalho publicado. As informações contidas nos originais e publicadas na revista são de inteira responsabilidade do(s) autor(es),
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deverão ter em média 1.600 toques (26 linhas de toques), perfazendo no máximo 20 páginas (excluindo gráficos, figuras e
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SELEÇÃO DE ARTIGOS
A seleção dos artigos enviados à REVISTA PERIODONTIA será realizada pelo Conselho Editorial, que dispõe de autoridade
para decidir sobre sua aceitação. No processo de revisão e aprovação, que será realizado em pares, serão avaliados: originalidade,
relevância metodologia e adequação às normas de publicação.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Estudos que envolvam seres humanos deverão estar de acordo com a RESOLUÇÃO 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
e terem sido aprovados pela Comissão de Ética da Unidade /Instituição em que foram realizados. As mesmas considerações são
feitas para estudos em animais. O número de aprovação do comitê deverá estar presente no artigo.
ESTRUTURA DO ARTIGO
Os trabalhos devem ser divididos conforme os itens abaixo:
1- Página de título (Português e Inglês ou Espanhol e Inglês): deverá conter o título do artigo em negrito, o nome dos
autores numerados de acordo com a filiação (instituição de origem, cidade, país), a principal titulação dos autores de forma
resumida (sem nota de rodapé) e endereço do autor correspondente. As demais páginas devem ser na forma de texto contínuo.
Exemplo:
Associação do PDGF e IGF na Regeneração Periodontal – Revisão de Literatura
Fernando Hayashi 1 , Fernando Peixoto 1 , Chistiane Watanabe Yorioka 1 , Francisco Emílio Pustiglioni 2
1
Mestrandos em Periodontia da FOUSP
2
Professor titular de Periodontia da FOUSP
2- Resumo: deve fornecer uma visão concisa e objetiva do trabalho, incluindo objetivos, material e métodos, resultados e as
conclusões. Deve conter no máximo 250 palavras (incluindo pontos, vírgulas etc).
3- Palavras-chave: são palavras ou expressões que identificam o conteúdo do texto. Para sua escolha, deverá ser consultada
a lista “Descritores em Ciências de Saúde – DECS”, da BIREME. Número de palavras-chave: máximo 6.
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VOL. 18 - Nº 03 - SETEMBRO 2008
4- Abstract e Keywords: cópia precisa e adequada do resumo e palavras-chave em Inglês. Deverá ser consultada a lista
“Medical subject headings”. Disponível em www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Número de Keywords: máximo 6.
5- Introdução: é o sumário dos objetivos do estudo, de forma concisa, citando as referências mais pertinentes. Também
deve apresentar as hipóteses em estudo e a justificativa do trabalho.
6- Material e Métodos: devem ser apresentados com suficientes detalhes que permitam confirmação das observações
encontradas, indicando os testes estatísticos utilizados , quando existirem.
7- Resultados: as informações importantes do trabalho devem ser enfatizadas e apresentadas em seqüência lógica no
texto, nas figuras e tabelas, citando os testes estatísticos. As tabelas e figuras devem ser numeradas (algarismo arábico) e citadas
durante a descrição do texto. Cada tabela deve conter sua respectiva legenda, citada acima, em espaço duplo, em página
separada, no final do artigo depois das referências. As figuras também devem estar localizadas em páginas separadas, no final do
texto, porém, as legendas devem estar localizadas a baixo.
8- Discussão: os resultados devem ser comparados com outros trabalhos descritos na literatura, onde também podem ser
feitas as considerações finais do trabalho.
9- Conclusão: deve responder: objetivamente aos questionamentos propostos.
10- Agradecimentos (quando houver): apoio financeiro de agências governamentais, assistências técnicas, laboratórios,
empresas e colegas participantes.
11- Referências Bibliográficas: Essa seção será elaborada de acordo com as Normas Vancouver (disponíveis em:
www.icmje.org), devendo ser numeradas seqüencialmente conforme aparição no texto. E, as abreviações das revistas devem
estar em conformidade com o Index Medicus/ MEDLINE.
Todos os autores da obra devem ser mencionados.
Exemplos – Normas Vancouver:
Artigo de Revista:
1. Lima RC, Escobar M, Wanderley Neto J, Torres LD, Elias DO, Mendonça JT et al. Revascularização do miocárdio sem
circulação extracorpórea: resultados imediatos. Rev Bras Cir Cardiovasc 1993; 8: 171-176.
Instituição como Autor:
1. The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines.
Med J Aust 1996; 116:41-42.
Sem indicação de autoria:
1. Cancer in South Africa. [editorial]. S Af Med J 1994; 84-85.
Capítulo de Livro:
1. Mylek WY. Endothelium and its properties. In: Clark BL Jr, editor. New frontiers in surgery. New York: McGraw-Hill; 1998.
p.55-64.
Livro:
1. Nunes EJ, Gomes SC. Cirurgia das cardiopatias congênitas. 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1961. p.701.
Tese:
1. Brasil LA. Uso da metilprednisolona como inibidor da resposta inflamatória sistêmica induzida pela circulação extracorpórea
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VOL. 18 - Nº 03 - SETEMBRO 2008
[Tese de doutorado]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de Medicina, 1999. 122p.
Eventos:
1. Silva JH. Preparo intestinal transoperatório. In: 45° Congresso Brasileiro de Atualização em Coloproctologia; 1995; São
Paulo. Anais. São Paulo: Sociedade Brasileira de Coloproctologia; 1995. p.27-9.
2. Minna JD. Recent advances for potential clinical importance in the biology of lung cancer. In: Annual Meeting of the
American Medical Association for Cancer Research; 1984 Sep 6-10. Proceedings. Toronto: AMA; 1984;25:293-4.
Material eletrônico:
Artigo de revista:
1. Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];
1(1):[24 screens]. Disponível em: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
Livros:
1. Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies too [monograph online]. New York: Health On
the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em : URL: http://www.sinuses.com
Capítulo de livro:
1.Tichenor WS. Persistent sinusitis after surgery. In: Tichenor WS. Sinusitis: treatment plan that works for asthma and allergies
too [monograph online]. New York: Health On the Net Foundation; 1996. [cited 1999 May 27]. Disponível em: URL: http://
www.sinuses.com/postsurg.htm
Tese:
1. Lourenço LG. Relação entre a contagem de microdensidade vasal tumoral e o prognóstico do adenocarcinoma gástrico
operado [tese online]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 1999. [citado 1999 Jun 10]. Disponível em: URL:http://
www.epm.br/cirurgia/gastro/laercio
Eventos:
1. Barata RB. Epidemiologia no século XXI: perspectivas para o Brasil. In: 4° Congresso Brasileiro de Epidemiologia [online].;
1998 Ago 1-5; Rio de Janeiro. Anais eletrônicos. Rio de Janeiro: ABRASCO; 1998. [citado 1999 Jan 17]. Disponível em: URL: http:/
/www.abrasco.com.br/epirio98
Informações adicionais podem ser obtidas no seguinte endereço eletrônico: http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html
12- Citações no texto: Ao longo do texto, deve ser empregado o sistema autor-data. Segundo as normas Vancouver,
apenas a primeira letra do sobrenome do autor é grafada em maiúscula, sendo o ano da publicação apresentado entre parênteses.
Trabalhos com até dois autores, tem ambos os sobrenomes mencionados no texto, separados por “&”. Trabalhos com três
ou mais autores, terão ao longo do texto mencionado apenas o primeiro seguido da expressão “et al”.
Se um determinado conceito for suportado por vários estudos, para a citação desses, deverá ser empregada a ordem cronológica
das publicações. Nesse caso, o ano de publicação é separado do autor por vírgula (“,”) e as diferentes publicações separadas
entre si por ponto e vírgula (“;”).
13 - Figuras e Tabelas
As tabelas e figuras deverão ser apresentadas em folhas separadas após a secção: Referências Bibliográficas (uma tabela/
figura por folha com a sua respectiva legenda).
Fotografias em formato digital (arquivo JPG ou TIFF): Resolução de 300 DPIs.
As imagens serão publicadas em preto e branco. Caso haja interesse dos autores há possibilidade de impressão colorida das
imagens, havendo custo adicional de responsabilidade dos autores.
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